LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Demam typhoid

Pembimbing :dr. Ali Santosa, Sp. PD

Oleh :Aditha Satria MaulanaNIM: 062010101019

 

IDENTITAS Pasien…Nama : Sdr. RUmur : 13 tahunJenis Kelamin : Laki -lakiAgama : IslamSuku : Jawa Pekerjaan : siswaPendidikan : SDAlamat : Jl. Danau toba gang VII blok 1/ 35

Tegalgede, JemberTanggal MRS : 9 April 2010Tanggal KRS :12 April 2010Tanggal Pemeriksaan :10 April 2010No. RM : 28.78.98

Riwayat Penyakit ...

1. Keluhan Utama : demam, tubuh lemas2. Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien mengeluhkan tubuhnya demam,

kepalanya pusing, dan tubuhnya lemas sejak 4 hari yang lalu, Demam bertambah tinggi saat malam hari dan pasien merasa tubuhnya menggigil. Pagi harinya pasien berkeringat banyak, demam berangsur turun dan naik kembali siang harinya.

• Pasien mengeluhkan nyeri dada kanan atas, mual dan nafsu makannya menurun.

• Air seni pasien berwarna seperti teh dan pasien susah buang air besar semenjak tubuhnya demam (5hari yang lalu).

• Ikterus +.

• Riwayat Penyakit Dahulu tidak adaRiwayat penyakit keluarga• Kakak pasien yang tinggal serumah

mengalami gejala serupa dan demam yang lebih lama (2 minggu) dari pasien

Riwayat Pengobatan• Pertama kali dirawat di RSD dr. Soebandi

dan belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya.

Riwayat Sosial• Pasien adalah seorang siswa kelas 6 SD. Pasien

tinggal di rumah dengan ukuran 5x9 meter persegi dengan kedua orang tua dan 2 orang kakak. Ayah pasien bekerja sebagai kuli bangunan dengan penghasilan 600.000 sebulan dan ibu pasien sebagai PRT dengan penghasilan 150.000 sebulan. Untuk kebutuhan MCK menggunakan air sumur., BAK, BAB di kamar mandi.

Riwayat gizi• Makan 3 kali sehari dengan menu biasanya sayur

bayam dan tahu tempe, Semenjak 5 hari yang lalu Nafsu makan pasien berkurang dan pasien mengkonsumsi bubur.

Perkembangan/ hari …• MRS 1 Nyeri dada sebelah kanan demam (390 C),

nyeri epigastrium-hipokondrium dekstra, ikterik.• MRS 2 Nyeri dada tetap, demam turun (35.10 C),

nyeri epigastrium-hipokondrium dekstra berkurang, ikterik, pasien berkeringat terus

• MRS 3 Nyeri berkurang, suhu tubuh (36.10 C), nyeri epigastrium-hipokondrium dekstra menghilang,ikterik berkurang

• MRS 4 Nyeri dada hilang, suhu tubuh (36.20 C), keluhan membaik, ikterik menghilang

• MRS 5 suhu tubuh (36.30 C), tidak ada keluhan

Anamnesis sistem• Sistem serebrospinal : demam• Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan• Sistem pernafasan : tidak ada keluhan• Sistem gastrointestinal : Mual• Sistem Urogenital : Poliuria(warna

kuning kecoklatan)

• Sistem integumen : tidak ada keluhan• Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Umum◦ KU : sedang◦ Kesadaran : Compos Mentis◦ Vital Sign : Tensi = 90/60 mmHg◦ Nadi = 88 x/mnt◦ RR = 18x/mnt◦ Suhu = 35,1 0C◦ K/L a/i/c/d = -/+/-/-◦ Pernapasan : normal ◦ Kulit : tidak ada ikterus.◦ Kelenjar Limfe : Limfonodi leher, aksila, dan inguinal tidak membesar.◦ Otot : dalam batas normal◦ Tulang : tidak ada deformitas krepitasi ataupun gangguan

pergerakan, nyeri sendi (-). ◦ Berat Badan = 36 Kilogram◦ Tinggi Badan = 150 cm◦ Status gizi

IMT = 36 = , 16(IMT kurang) (1,50)2

Kesan : Didapatkan keadaan umum pasien sedang, kesadaran composmentis, suhu 35,1 o C, status gizi kurang.

Pemeriksaan Khusus Kepala

◦Bentuk : bulat, lonjong, simetris◦Rambut : hitam, lurus ◦Mata : konjungtiva anemis -/-

ikterus +/+ minimal Odem palpebra -/- Pupil isokor Φ 2 mm, Reflek cahaya +/+

◦Hidung : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-), pernafasan cuping hidung (-)

◦Telinga : Sekret (-), bau (-), Perdarahan (-)◦Mulut : Sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat

(+)

Leher :KGB : tidak ada pembesaran.Tiroid : tidak ada pembesaranKaku kuduk : (-)JVP : dalam batas normalThoraxCor : I = Ictus cordis tidak tampak P = Ictus cordis tidak teraba

P = Redup di ICS IV PSL dextra s/d di ICS V MCL sinistra

A = S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

Kesan: cor dalam batas normal

Pemeriksaan pulmo …

VENTRALIS ( D / S ) DORSALIS ( D / S )

Inspeksi: Inspeksi:Bentuk dada normal, simetris Retraksi supra klavikularis (-), retraksi intercostalis (-/-), retraksi subkosta (-)Gerak nafas tertinggal (-)Ujud kelainan kulit (-)

Bentuk dada normal, simetris Retraksi intercostalis (-/-), retraksi subkosta (-)

Gerak nafas tertinggal (-)Ujud kelainan kulit(-)

Palpasi: anterior Palpasi:posterior

Fremitus rabaN N

N N N N

Fremitus raba N N N N N N N N

Perkusi: anterior Perkusi: posterior

D S

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor

S D

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi: Anterior Auskultasi: Posterior

D S

Vesikuler Rh -, Wh -

Vesikuler Rh -, Wh -

Vesikuler, Rh -, Wh -

Vesikuler Rh -, Wh -

VesikulerRh -, Wh -

Vesikuler Rh -, Wh -

Vesikuler, Rh -, Wh -

Vesikuler, Rh -, Wh –

Vesikuler Rh -, Wh -

Vesikuler Rh -, Wh -

Vesikuler, Rh -, Wh -

Vesikuler, Rh -, Wh -

S D

Vesikuler Rh -, Wh -

Vesikuler Rh -, Wh -

Vesikuler, Rh -, Wh -

Vesikuler Rh -, Wh -

VesikulerRh -, Wh -

Vesikuler Rh -, Wh -

Vesikuler, Rh -, Wh -

Vesikuler, Rh -, Wh –

Vesikuler Rh -, Wh -

Vesikuler Rh -, Wh -

Vesikuler, Rh -, Wh -

Vesikuler, Rh -, Wh -

Kesan: Pulmo tampak dalam batas normal.

AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : Bising usus (+) 12x/menit Perkusi : Timpani Palpasi : soeple, Nyeri hipokondrium dektra +

Ekstremitas Superior : Akral hangat +/+ , Odema -/- Inferior : Akral hangat +/+ , Odema -/-

Kamis, 8 April 2010…09.44 WIB

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normalHEMATOLOGI Hasil pemeriksaan Nilai normal

1. hemoglobin 12.7 L: 13,4-17.7; P : 11,4-15,1 g/dl2.Laju endap darah 35/63 L: 0-15; P:0-25mm/ jam

3. lekosit 6.8 L: 4,3 - 10,3; P : 4,3-11,3 x 109

4. Hitung jenis -/-/-/56/48/6 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5

Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

4 Hematokrit 38.0 L : 38-42%; P : 40-47%5. Trombosit 333 150 – 450 x 109

SEROLOGI/ IMUNOLOGISalmonella Thypi O Positip 1/320 Negatip

Salmonella Thypi H Positip 1/320 Negatip

Sel Paratypi A Positip 1/320 Negatip

Sel Paratypi B R/habis

FAAL HATI1. bilirubin direk 0.30 0,2 – 0,4 mg/dl2. bilirubin total 0.95 < 1,2 mg/dl3. SGOT 79 L : 10-35 ; P : 10-314. SGPT 65 L : 9-43 ; P : 9-46

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

FAAL HATI

1. bilirubin direk 0.22 0,2 – 0,4 mg/dl

2. bilirubin total 0.74 < 1,2 mg/dl

3. SGOT 59 L : 10-35 ; P : 10-31

4. SGPT 51 L : 9-43 ; P : 9-46

5 GAMA GT 18 L : 11-50 ; P : 7-32

6 Albumin 3.4 3,4 – 4,8

FAAL GINJAL

1. kreatinin serum 0.9 L : 0,6-1,3 ; P : 0,5-1,1

2. BUN 7 6-20 mg/dl

3. urea 16 10-50 mg/dl

4. Asam urat 2.0 L : 3,4-7 ; P : 2,0-5,7 mg/dl

Kadar gula darah

1. Sewaktu 120 <200 mg/ dL

Jumat, 9 April 2010…10.05 WIB

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

HEMATOLOGI Hasil pemeriksaan Nilai normal

1. hemoglobin 12 L: 13,4-17.7; P : 11,4-15,1 g/dl

2. Laju endap darah Sampel tidak cukup untuk diperiksa 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5

Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

3. lekosit 5.5 L: 4,3 - 10,3; P : 4,3-11,3 x 109

4.Hitung jenis -/-/-/54/55/1 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5

Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

3. Hematokrit 36.8 L : 38-42%; P : 40-47%

4. Trombosit 308 150 – 450 x 109

SEROLOGI / IMUNOLOGI

Salmonella Thypi O Positip 1/320 Negatip

Salmonella Thypi H Positip 1/320 Negatip

Sel Paratypi A Positip 1/320 Negatip

Sel Paratypi B R/habis

FAAL HATI

1. bilirubin direk 0.22 0,2 – 0,4 mg/dl

2. bilirubin total 0.74 < 1,2 mg/dl

3. SGOT 59 L : 10-35 ; P : 10-31

4. SGPT 51 L : 9-43 ; P : 9-46

5. GAMA GT 18 L : 11-50 ; P : 7-32

8. Albumin 3.4 3,4 – 4,8

FAAL GINJAL

1. kreatinin serum 0.9 L : 0,6-1,3 ; P : 0,5-1,1

2. BUN 7 6-20 mg/dl

3. urea 16 10-50 mg/dl

4. Asam urat 2.0 L : 3,4-7 ; P : 2,0-5,7 mg/dl

KADAR GULA DARAH

Sewaktu 120 <200 mg/dL

Jumat, 9 April 2010…17.43

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

URINE LENGKAP

Warna Kuning agak keruh

pH 6.5 4.8-7.5

BJ 1.020 1.015-10.25

Protein Negatip Negatip

Glukosa Normal Normal

Urobilin +1 Normal

Bilirubin +1 Negatip

Nitrit Negatip Negatip

Eritrosit 0-2 0-1 sel/Lpb

Lekosit 2-5 1-4 sel/Lpb

Epitel skuamous 0-2 5-15/Lpb

Epitel Renal Negatip Negatip

Kristal Negatip Negatip

Silinder Negatip Negatip

Bakteri/ Y?east/ Trichomo Negatip Negatip

Sabtu, 10April 2010…12.07 WIB

Parameter 8/4/2010 9/4/2010 9/4/2010 10/4/2010 Nilai rujukan

DARAH

Hb 12.7 12 L: 13,4-17.7; P : 11,4-15,1 g/dl

LED 35/63 Sampel krg L: 0-15; P:0-25mm/ jam

Hematokrit 38 36.8 L : 38-42%; P : 40-47%

Leukosit 6.8 5.5 L: 4,3 - 10,3; P : 4,3-11,3 x 109

Trombosit 333 308 150 – 450 x 109

Hitung jenis

Eo/Bas/Stab/Seg/Lim/mono

-/-/-/56/48/1 - -/-/-/59/51/1 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

FAAL HATI

Bilirubin direct 0.3 0.22 0.22 0,2 – 0,4 mg/dl

Bilirubin Total 0.95 0.74 0.74 < 1,2 mg/dl

SGOT 79 59 59 L : 10-35 ; P : 10-31

SGPT 65 51 51 L : 9-43 ; P : 9-46

SEROLOGI

S. Typhi O + 1/320 - +1/320 Negatip

S. Typhi H +1/320 - +1/320 Negatip

S. Paratyphi A +1/320 - +1/320 Negatip

S. Paratyphi B R/habis - R/habis

URINE

Bilirubin +1 Negatip

Resume pemeriksaan laboratorium …

RESUME

•Seorang pasien berusia 13 tahun datang dengan keluhan demam, kepalanya pusing, dan tubuhnya lemas. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada di sebelah kanan, mual dan nafsu makannya menurun. Air seni pasien berwarna seperti teh dan pasien susah buang air besar semenjak tubuhnya demam (5hari yang lalu).•Keluarga serumah ada yang menderita sakit serupa.•Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum pasien sedang, kesadaran composmentis, suhu 35,1o C, status gizi kurang. •Pada pemeriksaan khusus pasien didapatkan sklera ikterik minimal, organ paru-paru dan jantung dalam batas normal, terdapat nyeri tekan pada hipokondrium dekstra.•Pada pemeriksaan laboratorium : didapatkan anemia , limfositosis, gangguan faal hati, dan peningkatan titer pada tes widal•Pada pemeriksaan urine lengkap: didapatkan peningkatan bilirubin dalam urin  

Diagnosis :Demam typhoid

Penatalaksanaan… PengobatanInfus Rl:D5 = 2:2 (20 tpm)Injeksi :

cefotaxim 3x1 gram (IV) ranitidin 2x1 Amp (IV)Antrain 3x1 (IV)Chloramphenicol 3x1

Oral :Chloramphenicol 50 mg u/ 7 hari

» Kebutuhan diet Pemberian Gizi (prinsip diet TKTP

rendah lemak)

• PROGNOSIS Dubia ad bonam

Demam typhoid…adalah suatu infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi.

DIAGNOSIS :• Anamnesis&Manifestasi klinis : demam ± 5-7 hari. Step ladder

febris, disertai badan lesu, malas, nyeri kepala, nyeri otot, punggung dan sendi, perut kembung kadang-kadang nyeri, obstipasi atau diare, mual muntah, batuk

• Gejala lain:Demam bradikardi relatif, pendengaran menurun, tifoid tongue, rose spots, bronchitic chest, tidak enak di perut, kembung, hepatomegali, splenomegali.

Laboratorium…• DARAH LENGKAP :-Leukopeni/leukopeni

relatif,kadang leukositosis

- Netropeni- Limfositosis- aneosinofilia- Anemia- LED- SGOT/SGPT

meningkat

• Serologi :TES WIDAL (+) bila titer O widal I 1/320 Atau titer O widal II naik 4 kali lipat atau titer O widal I negatif, widal II positif berapapun angkanya.

• Biakan darah:diagnosis pasti demam tifoid

Penatalaksanaan…1. Non medika mentosa :• Bed rest7-10 hari.• Diit( nasi + lauk pauk+sayur rendah serat), suplemen protein.2. Medikamentosa :• Chloramphenicol :DOC • Quinolone • Alternatif :• Kotrimoxasole (160/800mg), 2X2 tablet atau 2X1 tablet

(forte) per hari selama 14 hari• Thiamphenicol, 4X500mg/hari selama 14 hari• Sefalosporin generasi ke III, 1X1 gram iv selama 14 hari• Ampicillin 4X500mg/hari selama 14 hari• Kortokosteroid (hanya diberikan dalam keadaan gawat:

Dexamethason 3mg/kg iv disusul 1mg/kg tiap 6 jam selama 2 hari (pemberian terlalu lama bisa relaps).

Komplikasi…A. Komplikasi intestinal: Perdarahan usus; Perforasi usus;

Ileus paralitikB. Komplikasi ekstra intestinal :• Kardiovaskuler : syok septik, miokarditis,

trombophlebitis• Darah : anemia hemolitik, trombositopeni, DIC, sind.

Uremia hemolitik• Paru : empyema, pleuritis• Hati dan kandung empedu : hepatitis dan kolesistitis.• Ginjal : glomerulonefritis, pyelonefritis, perinefritis.• Tulang : osteomyelitis, periostitis, spondilitis, dan

arthritis.• Neuropsikiatri: delirium, meningismus, meningitis,

polyneuritis, GBS, psikosis, sind.katatonik.