Post on 18-Jan-2016
description
LAPORAN KASUS
Pendahuluan
Latar Belakng• Artritis gout adalah suatu proses
inflamasi (pembengkakan) yang terjadi karena deposisi, deposit atau timbunan kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi atau tofi.
• American College of Rheumatology (2002), gout adalah suatu penyakit dan potensi keterbatasan pergerakan sendi akibat peradangan yang disebabkan oleh deposisi kristal asam urat pada tofi.
• Di Indonesia, sekitar 15% kasus yang menderita artritis gout berakhir dengan kecacatan
Etiologi• Pembentukan asam urat yang berlebihan/hiperurisemia :
kadar asam urat pada laki-laki sebesar > 7 mg% dan pada perempuan sebesar > 6 mg%- Gout primer metabolik, peningkatan kecepatan sintesa asam urat- Gout sekunder metabolik, disebabkan penyakit lain seperti leukemia/mielofibrosis
• Kurangnya eksresi asam urat melalui ginjal- Gout primer renal, ggx ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal- Gout sekunder renal, glomerulonefritis/GGK
Faktor Resiko• Prevalensi hiperurisemia kira-kira 2,6-4,72% yang
bervariasi pada berbagai populasi• Pada umur < 65 tahun prevalensi hiperusemia yang
bermanifestasi sebagai gout pada laki-laki 4 kali lebih tinggi dibandingkan perempuan
• Pada usia > 65 tahun rasio hipeurisemia 1 : 3 (wanita : pria)
• Konsumsi makanan tinggi purin– hati, ginjal, otak, jantung, paru, jeroan, udang, remis,
kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), serta makanan dalam kaleng
• Konsumsi alkohol – Konsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena
alkohol meningkatkan produksi asam urat. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum
Patofisiologi
(Harper, 2006; Silbernagl Lang, 2007)
Produksi dan Eksresi Asam Urat
Hiperurisemia Asimptomatik
Presipitasi dan Manifestasi
Patofisiologi
(Harper, 2006; Silbernagl Lang, 2007)
Produksi dan Eksresi Asam Urat
Hiperurisemia Asimptomatik
Presipitasi dan Manifestasi
Patofisiologi
(Harper, 2006; Silbernagl Lang, 2007)
Produksi dan Eksresi Asam Urat
Hiperurisemia Asimptomatik
Presipitasi dan Manifestasi
Gambaran Klinis
Tahapan Artritis Gejala Gambaran Klinis
Tahap 1Hiperurisemia Asimptomatik
Tanpa gejala atau tanda klinis
Tahap 2Artritis Gout Akut
• Pembengkakkan mendadak
• Nyeri sendi pagi hari
Gambaran Klinis
Tahapan Artritis Gejala Gambaran Klinis
Tahap 3Intercritical
• Secara klinis tidak ditemukan tanda radang akut
• Pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat
Tahap 4Gout Kronis
Terbentuk tofi
Gambaran Klinis
Manifestasi hiperurisemia pada ginjal :• Terjadi pada sekitar 20-40%
penderita gout• Terdapat tiga bentuk kelainan ginjal:
1. Nefropati urat, yaitu deposisi kristal urat di interstitial medulla dan pyramid ginjal2. Nefropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah yang besar pada duktus kolektivus dan ureter, menimbulkan gagal ginjal akut3. Nefrolitiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25% dengan gout primer
Pemeriksaan Penunjang• Peningkatan asam urat serum (>7,5 mg/dl)• Meningkatnya kadar alkalin fosfatase (50%) –
menggambarkan proses inflamasi, imobilisasi, dan resorbsi tulang.
• Rheumatoid factor negatif• Kristal asam urat pada sedimen urin• Kelainan fungsi ginjal karena adanya nefropati urat.
Laboratorium
Radiologis
Pemeriksaan Penunjang
• Fase awal didapatkan soft tissue sweeling• Fase kronis didapatkan gambaran khas (erosi punched
out)Laboratorium
Radiologis
Diagnosis
Kriteria ACR 1977 (Minimal 6 kriteria)
Kriteria diagnosis untuk artritis gout
kronik
• Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau • Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau • Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis
sebagai berikut :– terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut – Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari – Arthritis monoartikuler – Kemerahan pada sendi – Bengkak dan nyeri pada MTP-1 – Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1 – Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal – Kecurigaan terhadap adanya tofus – Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis) – Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis) – kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi
Diagnosis
Kriteria ACR (Minimal 6 kriteria)
Kriteria diagnosis untuk artritis gout
kronik
• Riwayat bengkak pada sendi MTP-1 diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas gejala
• Resolusi sinuvitis dengan cepat dengan pengobatan kolkisin
• Hiperurisemia
Menegakan diagnosis berdasarkan kriteria ini perlu pemeriksaan klinis dan penunjang yang cermat
Diagnosis Banding• Artritis reumatoid (AR) merupakan suatu penyakit
autoimun sistemik, kronis dan eksaserbasi yang menyerang persendian dengan target jaringan sinovial
Artritis Rematoid
ARTRITIS GOUT ARTRITIS REUMATOID
Panas, bengkak , kemerahan dan nyeri
Gejala pada sendi Nyeri, bengkak dan kaku
Biasanya mengenai sendi MTP 1, juga bisa
Sendi yang terlibat Biasanya mengenai sendi2 kecil, simetrik
- Kaku sendi waktu pagi Kaku pagi >1jam
Demam,nyeri berat, malaisia, inflamasi
Gejala sistemik Kerap fatig dan mudah rasa sakit
Pembentukan tofus dan peningkatan asam urat
Gejala penyerta Rasa nyeri, demam, penurunan berat badan, gangguan organ lain
35 tahun ke atas(L), setelah menopaus (P)
Usia rentan awitan Tidak mengira usia
ARTRITIS GOUT ARTRITIS REUMATOID
MSU (seperti jarum) ditemukan pada cairan sinovial (dilihat menggunakan mikroskop)
Konfirmasi + reumatoid faktor pada tes darah
Akut: Inflamasi kapsular dan pembengkakan jaringan lunakMenahun: deposit MSU, tidak simetris
Gambaran radiologi Pembengkakan berbentuk fusiform sekitar sendi (di jaringan lunak), penyempitan sendi, deformitas sendi, perubahan simetris
Putih susu Cairan sendi Kuning jernih
Osteoartritis• Osteoartritis merupakan penyakit sendi
degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi
ARTRITIS GOUT OSTEOARTRITIS
Panas, bengkak, kemerahan, nyeri
Gejala pada sendi terlibat Nyeri tanpa pembengkakan
- Kaku sendi waktu pagi < 1 Jam
Demam,nyeri berat, malaisia, inflamasi
Gejala sistemik -
Pembentukan tofus (bisa terbentuk di telinga), dan peningkatan asam urat
Gejala penyerta
35 tahun ke atas(L), setelah menopaus (P)
Usia awitan Usia tua
Putih susu Cairan sendi Kuning jernih
ARTRITIS GOUT OSTEOARTRITIS
MSU (seperti jarum) ditemukan pada cairan sinovial (dilihat menggunakan mikroskop)
Konfirmasi X-ray (penipisan rongga sendi)
Akut: Inflamasi kapsular dan pembengkakan jaringan lunakMenahun: deposit MSU, tidak simetris
Radiologi Penyempitan sendi
Tata Laksana
• Pasien harus diedukasi untuk mengendalikan kadar asam urat jangka panjang
• Tujuannya untuk mencegah kembalinya gejala akut• Kontrol hiperurisemia dilakukan dengan diet rendah
purin, serta menghindari obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat
• Selanjutnya diperlukan urate lowering agent, pada hiperurisemia asimptomatik terapi farmakologik dimulai jika asam urat > 9 mg/dL
(Rudy, 2011)
Edukasi & Diet
Terapi Serangan Akut
Kontrol Hiperurisemia
Tata Laksana• Pasien harus diedukasi untuk mengendalikan kadar
asam urat jangka panjang• Kontrol hiperurisemia dilakukan dengan diet rendah
purin, serta menghindari obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat
• Tinggi purin : Kadar purin 150-1000mg/100gr (Gol A)• Sedang : Kadar purin 100-150mg/100gr (Gol B)• Rendah purin : Kadar purin 0-50 mg/100 gr (gol C)
Edukasi & Diet
Medikamentosa
Kontrol Hiperurisemia
Golongan A Golongan B Golongan C
hati, ginjal, otak, jantung, paru, jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng
ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung
keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan
Tata Laksana
Edukasi & Diet
Medikamentosa
Kontrol Hiperurisemia
Tata Laksana
Tata Laksana
• Menghindari obat diuretik/agen hiperurisemik
• Urate lowering agent (XO inhibitor)Allopurinol diberikan mulai 100 mg/hari dan dinaikkan per minggu sampai tercapai target (rata-rata diperlukan minimal 300 mg/hari)
• Uricosuric agentProbenesid diberikan 0,5-3 gram dibagi 2-3 kali/hariSulfinpirazon 300-400 mg dibagi 3-4 kali/hari
Edukasi & Diet
Terapi Serangan Akut
Kontrol Hiperurisemia
KASUS
IDENTITASIDENTITAS
• Nama/Inisial : DKR• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 76 tahun• Status nikah : Menikah • Agama : Hindu• Suku/Bangsa : Bali/Indonesia• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Tidak bekerja• Alamat : Silungan, Lod Tunduh• Tgl MRS : 3 Agustus 2014 /17.00wita• Ruang Rawat : Sahadwea
• Nama/Inisial : DKR• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 76 tahun• Status nikah : Menikah • Agama : Hindu• Suku/Bangsa : Bali/Indonesia• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Tidak bekerja• Alamat : Silungan, Lod Tunduh• Tgl MRS : 3 Agustus 2014 /17.00wita• Ruang Rawat : Sahadwea
ANAMNESISANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri dirasakan sejak 1 minggu YLL.• Nyeri seperti tertusuk-tusuk terutama
pada sendi di jari-jari tangan kanan dan kedua kaki sehingga menyebabkan pasien sulit beraktifitas.
• Nyeri ini sebelumnya sudah pernah dialami oleh pasien, biasanya akan hilang apabila pasien istirahat dan memberat apabila pasien beraktifitas, namun dalam seminggu terakhir keluhannya dirasakan bertambah berat dan tidak berkurang walaupun pasien beristirahat, hingga membuat pasien kesakitan dan tidak dapat berjalan.
• Terdapat bejolan-bejolan pada persendian jari tangan kanan dan kaki kiri yang terasa panas dan nyeri.
• Nyeri dirasakan sejak 1 minggu YLL.• Nyeri seperti tertusuk-tusuk terutama
pada sendi di jari-jari tangan kanan dan kedua kaki sehingga menyebabkan pasien sulit beraktifitas.
• Nyeri ini sebelumnya sudah pernah dialami oleh pasien, biasanya akan hilang apabila pasien istirahat dan memberat apabila pasien beraktifitas, namun dalam seminggu terakhir keluhannya dirasakan bertambah berat dan tidak berkurang walaupun pasien beristirahat, hingga membuat pasien kesakitan dan tidak dapat berjalan.
• Terdapat bejolan-bejolan pada persendian jari tangan kanan dan kaki kiri yang terasa panas dan nyeri.
Keluhan utama
Nyeri Sendi
Riwayat Terdahulu Riwayat
Terdahulu
• Selain nyeri sendi, pasien juga megeluhkan lemas dan mual.
• Untuk makan minum pasien mengalami penurunan oleh karena mual.
• BAK pasien dikatakan baik, dengan frekuensi berkemih sekitar 3-4 kali sehari, volume tiap berkemih sampai 1 gelas aqua, warna jernih kekuningan.
• Untuk BAB terakhir dikatakan normal, frekuensi rata-rata sekali sehari, warna kuning, konsistensi padat.
• kira-kira 2 minggu yang lalu pasien mengaku sempat BAB berwarna kehitaman seperti kopi.
• Selain nyeri sendi, pasien juga megeluhkan lemas dan mual.
• Untuk makan minum pasien mengalami penurunan oleh karena mual.
• BAK pasien dikatakan baik, dengan frekuensi berkemih sekitar 3-4 kali sehari, volume tiap berkemih sampai 1 gelas aqua, warna jernih kekuningan.
• Untuk BAB terakhir dikatakan normal, frekuensi rata-rata sekali sehari, warna kuning, konsistensi padat.
• kira-kira 2 minggu yang lalu pasien mengaku sempat BAB berwarna kehitaman seperti kopi.
• memiliki riwayat asam urat kurang lebih sejak 1 tahun.
• Pasien juga mengaku sering mendapat suntikan di bidan jika asam uratnya kumat.
• Sempat dirawat ± 3 bulan yang lalu dengan hematemesis.
• Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, asma, jantung, dan ginjal disangkal oleh pasien.
• memiliki riwayat asam urat kurang lebih sejak 1 tahun.
• Pasien juga mengaku sering mendapat suntikan di bidan jika asam uratnya kumat.
• Sempat dirawat ± 3 bulan yang lalu dengan hematemesis.
• Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, asma, jantung, dan ginjal disangkal oleh pasien.
Riwayat SosialRiwayat Sosial
Riwayat KeluargaRiwayat Keluarga
• Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami pasien
• Riwayat penyakit kronis di keluarga disangkal
• Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami pasien
• Riwayat penyakit kronis di keluarga disangkal
• Pasien tidak bekerja dan hanya melakukan aktifitas ringan di rumah.
• Pasien juga mengaku jarang berolahraga teratur, dan suka mengkonsumsi seafood, jeroan dan kacang-kacangan.
• sedangkan untuk riwayat minum-minuman beralkohol dan merokok disangkal
• Pasien tidak bekerja dan hanya melakukan aktifitas ringan di rumah.
• Pasien juga mengaku jarang berolahraga teratur, dan suka mengkonsumsi seafood, jeroan dan kacang-kacangan.
• sedangkan untuk riwayat minum-minuman beralkohol dan merokok disangkal
PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK
Status GeneralStatus General
Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT : Mukosa bibir basah, Stomatitis Angularis(-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
kelenjar tiroid tidak terabaJVP PR +2 cmH2O
Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT : Mukosa bibir basah, Stomatitis Angularis(-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
kelenjar tiroid tidak terabaJVP PR +2 cmH2O
• KU : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• TD : 110/70 mmHg• Nadi : 90x/menit• Respirasi : 20x/menit• Tax : 36,5 OC• BB : 60 kg• TB : 170 cm
• KU : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• TD : 110/70 mmHg• Nadi : 90x/menit• Respirasi : 20x/menit• Tax : 36,5 OC• BB : 60 kg• TB : 170 cm
Status PresentStatus Present
ThoraxPulmo :- Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis- Palpasi : FV N/N- Perkusi : sonor/sonor- Auskultasi : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor : - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S- Perkusi : kanan SL ICS 4, Atas SL ICS 2, Kiri MCL ICS 5- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)
ThoraxPulmo :- Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis- Palpasi : FV N/N- Perkusi : sonor/sonor- Auskultasi : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor : - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S- Perkusi : kanan SL ICS 4, Atas SL ICS 2, Kiri MCL ICS 5- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)
Abdomen Inspeksi : Distensi (-) RT : Melena (-) Auskultasi : BU (+) normal Perkusi: Timpani Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Koilonesia Hangat Edema
Abdomen Inspeksi : Distensi (-) RT : Melena (-) Auskultasi : BU (+) normal Perkusi: Timpani Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Koilonesia Hangat Edema - -
- -+ +
+ +
O
O
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 11,7 103/μL H 4,00-10,00
RBC 3,67 106/μL N 4,0 – 5,9
HGB 8,9 g/dL L 13,2 – 17,3
HCT 29,1 % L 37,0-54,0
MCV 79,3 fL L 84,0 – 96,0
MCH 24,3 pg L 28,0 – 34,0
PLT 331 103/μL L 150 – 440
• Gout Artritis Kronis• Susp. Melena ec. Gastropati NSAID • Anemia Sedang H-M ec. ACD• Observasi transaminitis • AKI Renal
• Gout Artritis Kronis• Susp. Melena ec. Gastropati NSAID • Anemia Sedang H-M ec. ACD• Observasi transaminitis • AKI Renal
• Diet rendah purin• IVFD RL 24 tpm• Cefotaxime 3x1gr IV• Antasida 3xC1• Pranza 1xI amp• Neurobion 1xI• Allopurinol 1x300 mg• Neurodex 3xI• Hepatin 3xI• Asam Tranexamat 3xI amp• Transfusi PRC 3 kolf hingga Hb
>10
• Diet rendah purin• IVFD RL 24 tpm• Cefotaxime 3x1gr IV• Antasida 3xC1• Pranza 1xI amp• Neurobion 1xI• Allopurinol 1x300 mg• Neurodex 3xI• Hepatin 3xI• Asam Tranexamat 3xI amp• Transfusi PRC 3 kolf hingga Hb
>10
• Planning Foto Rontgen Manus D,
Pedis S EGD TIBC Serum Feritin Serum Iron BUN/SC Serial UL
• Monitoring Keluhan, Vital Sign
• Planning Foto Rontgen Manus D,
Pedis S EGD TIBC Serum Feritin Serum Iron BUN/SC Serial UL
• Monitoring Keluhan, Vital Sign
PEMBAHASAN
Teori kasus
Etiologi/ Faktor Resiko
• Usia > 65 tahun rasio hipeurisemia 1 : 3 (wanita : pria)
• Konsumsi Makanan tinggi purin : hati, ginjal, otak, jantung, paru, jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), makanan dalam kaleng
• Konsumsi Alkohol
• Pasien usia 75 tahun• Riwayat konsumsi makanan :
Seafood, Jeroan, dan kacang-kacangan.
• Konsumsi Alkohol disangkal
Diagnosis • Kriteria ACR 1977 (Minimal 6 kriteria) • terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut
• Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari
• Arthritis monoartikuler • Kemerahan pada sendi • Bengkak dan nyeri pada MTP-1 • Arthritis unilateral yang
melibatkan MTP-1 • Arthritis unilateral yang
melibatkan sendi tarsal • Kecurigaan terhadap adanya
tofus
Teori kasus
Gambaran klinis Tahap 1Hiperurisemia Asimptomatik :Tanpa gejala atau tanda klinis
Tahap 2Artritis Gout Akut :•Pembengkakkan mendadak•Nyeri sendi pagi hari
Tahap 3Intercritical•Secara klinis tidak ditemukan tanda radang akut•Pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat
Tahap 4Gout KronisTerbentuk tofi
Pada pasien ditemukan adanya tofi dan tanda radang akut.Gambaran Klinis :Gout Kronis serangan Akut
Teori Kasus
Penunjang•Laboratorium
• Peningkatan asam urat serum (>7,5 mg/dl)
• Meningkatnya kadar alkalin fosfatase (50%) – menggambarkan proses inflamasi, imobilisasi, dan resorbsi tulang.
• Rheumatoid factor negatif
• Kristal asam urat pada sedimen urin
• Kelainan fungsi ginjal karena adanya nefropati urat.
• Asam urat serum 10.6 mg/dl
• Tidak dilakukan pemeriksaan alkalin fosfatase
• Tidak dilakukan pemeriksaan rheumatoid faktor
• Tidak dilakukan pemerksaan UL
• Ditemukaan adanya penungkatan Ureum 55 mg/dL
teori kasus
Radiologi • Fase awal didapatkan soft tissue sweeling
• Fase kronis didapatkan gambaran khas (erosi punched out)
Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
Penaatalaksanaan • Non Medikamentosa• Edukasi• Diet rendah purin
• Medikamentosa• NSAID• Streoid• Cholcicene• Urate lowering agent
Allopurinol
• Pada pasein, edukasi sudah diberikan.
• Diet rendah purin dengan menghindari makanan Golongan A dan B
• Terapi medikamentosa diberikan hanya dengan Urate lowering agent Allopurinol
• NSAID, steroid dan Cholcicene tidak diberikan, dengan alasan kontra indikasi.
KESIMPULAN• Gout dengan latar belakang masalah gangguan metabolik
yaitu hiperurisemia, masih menjadi masalah yang serius• Hal ini karena manifestasinya yang tidak hanya terbatas pada
sendi, namun juga bisa menimbulkan gangguan fungsi ginjal hingga kondisi gagal ginjal kronik, jantung dan mata
• Penegakkan diagnosis dan penanganan yang tepat diperlukan untuk meminimalisir berbagai komplikasi akibat keadaan ini
• Edukasi yang baik dan perubahan pola hidup termasuk diet harus dilakukan selanjutnya diperlukan juga terapi farmakologis, namun harus dilakukan dengan berbagai pertimbangan oleh karena efek samping dan kontra indikasinya.
TERIMA KASIH