Post on 12-Jan-2016
description
Congestive Heart Failure NYHA IVDengan Atrial fibrilasi NVR
Laporan Kasus
Oleh :Nurul Yennita, S.Ked
Preseptor :dr. Mawaddah Fitria, Sp.
PD
Identitas pasien IDENTITAS Nama : Tn.S Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 76 Tahun Alamat : Tanah Luas Pekerjaan : Petani Agama : Islam No. MR : 40.64.65 TMRS : 10 April 2015 Tanggal Pemeriksaan : 10 April 2015
anamnesisKeluhan Utama : Sesak napasKeluhan Tambahan :
Mudah lelah,nyeri dada dan kaki bengkak.
Lanjutan anamnesis..
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSCM dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak satu malam sebelum masuk RS. Sesak dirasakan saat pasien beristirahat. Sebelumnya pasien sudah mengeluhkan sesak sejak ±2 bulan belakangan yang dirasakan saat pasien beraktifitas.
Pasien merasakan sesak napas bila tidur terlentang dan sering tidur menggunakan 2-3 bantal untuk menghilangkan sesak napasnya. Pasien juga sering terbangun ditengah malam karena sesak napas.
Pasien juga mengeluhkan mudah lelah sejak
±2 bulan yang lalu yang timbul saat pasien
beraktifitas ringan dan berkurang bila pasien
istirahat. Nyeri dada juga sering dirasakan pasien
sejak ±2 bulan ini yang dirasakan diulu hati yang
menjalar sampai ke dada bahagian tengah seperti
rasa terbakar setiap kali pasien melakukan
pekerjaan ringan selama 10-15 menit dan nyeri
dada berkurang ketika pasien istirahat
Pasien juga mengalami bengkak di kedua belah kakinya. Bengkak sudah dialami sejak ±1 bulan belakangan yang hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan batuk dimalam hari terutama sejak ±1 bulan yang lalu, batuk disertai dengan dahak yang berwarna putih.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Pengobatan
Belum mendapat pengobatan sebelumnya
Riwayat Pola MakanPasien memiliki pola makan 3 kali sehari. Pasien juga sering mengkonsumsi makanan-makanan bersantan dan goreng-gorengan, serta jarang berolahraga.
Pemeriksaan fisikStatus Present Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Pengukuran Tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 62 kali/menit
Irama : irreguler
Tipe : kuat angkat
Isi : pulsus devisit
Suhu : 36,5° C
Respirasi : 32 kali/menit
Status Generalis Kulit : Sawo matang (tidak ada
petekie) Sianosis : tidak ada Turgor : baik Kelembaban : cukup Pucat : tidak ada Lain-lain : tidak ada Kepala : normosefali Lain-lain : tidak ada Rambut : hitam Tebal/tipis : tebal Distribusi : merata Lain-lain : tidak ada
Mata : Palpebra : edem (-/-)
Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Produksi air mata : cukup
Pupil : Diameter : isokor, normal
Reflek cahaya :(+/+)
Kornea : jernih/jernih
Telinga : Bentuk : simetris
Sekret : tidak ada
Serumen : minimal
Nyeri : tidak ada
Hidung : Bentuk : simetris
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Sekret : tidak ada
Mulut : Bentuk : simetris
Bibir : mukosa bibir basah
Gusi : pembengkakan tidak ada, berdarah tidak ada
Gigi-geligi : normal
Lidah :
Bentuk : normal
Pucat/tidak : tidak pucat
Tremor/tidak : tidak tremor
Kotor/tidak : tidak kotor
Warna : kemerahan
Faring : Hiperemis : tidak ada
Edema : tidak ada
Tonsil : Warna : kemerahan
Pembesaran : T1/T1
Abses/tidak : tidak ada
Leher :
tekanan Vena Jugularis : 5+3 cmH2O
Pembesaran kelenjar : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Massa : tidak ada
Toraks :
Dinding dada/paru :
Inspeksi : Bentuk : simetris
Retraksi : tidak ada
Pernafasan : thorakal-abdominal
Palpasi : Fremitus fokal : simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi :
Suara Napas Dasar :VesikulerSuara Napas Tambahan : Rhonki basah halus di basal kedua paru (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung :Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ics V linea
axilla anterior sinistraPalpasi : Apeks teraba di ICS V linea axilla
anterior sinistra, thrill(-)Perkusi : Batas Atas : ICS II linea parasternal (S)Batas Kanan : ICS V, 1cm lateral linea parasternal (D)Batas Kiri : ICS V, 1cm lateral linea mid clavicula (S)Auskultasi : Desah sistolik (+) di mitral, heart rate irreguler 90x/menit, pulsus devisite
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : datar, simetris, benjolan
(-)
Palpasi : Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Massa : tidak ada
Perkusi : Timpani/pekak : timpani
Asites : tidak ada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas :Umum : akral hangat,
Oedem pretibia (+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABORATORIUM
11 april 2015HEMATOLOGI KLINIK
Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHb 11,1 g% 13-18
LED -L : <15P : <20
Eritrosit 4,1 x 103/mm3L : 4,5-6,5P : 3,8-5,8
Leukosit 8,3 x 103/mm3 4-11Hematokrit 35,4 % 37-47
MCV 84 fl 76-96MCH 26,7 pg 27-32
MCHC 31,8g% 30-35RDW 11,2,1 % 11-15
Trombosit 170 x 103/mm3 150-450
URINALISA12 april 2015
Makroskopis Hasil Nilai NormalKekeruhan Jernih Jernih
Warna Kuning muda Kuning mudaBerat Jenis 1,015 1,010-1,035
pH 6 4,6-8,0Protein 25 mg (+) Negatif
Glukosa (Reduksi) Negatif NegatifBillirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif NegatifKeton Negatif Negatif
Blood dan Hb Negatif NegatifLeukosit Negatif Negatif
MikroskopisEritrosit 0-2 0-3/LPBLeukosit 0-2 0-5/LPB
Epitel 2-5 0-5/LPKKristal 0 0-2/LPK
METABOLISME KARBOHIDRATGlukosa Puasa 107 mg/dl 70-126
FUNGSI GINJALUreum 84 mg/dl 20-40
Creatinin 1,51 mg/dl 0,6-1,6
Uric Acid 8,8 mg/dlL <7,2P <6,8
EKG
Irama irreguler, Heart Rate 74x/menit, T Inverted di lead II, III, AVF, PR interval 0,2 detik tidak ditemukan, V1 atrial fibrilasi.Kesan :atrial fibrilasi dan iskemik di inferior
FOTO THORAX
Kesan : Cardiomegali ( CTR >56 %)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Echocardiography• Pemeriksaan Enzim
Jantung (CK, CK-MB, Troponin T & I)
• Angiografi koroner
DD
Congestive Heart Failure NYHA IV dengan Atrial fibrilasi NVR DD 1.PJK2.kardiomiopati
TERAPI
Non Farmakologi
• Istirahat
• Diet (hindarkan obesitas)
• Diet rendah garam
Farmakologi Oksigen 2-4 liter IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/menit makro Injeksi furosemide 40 mg 1amp/12 jam Injeksi Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam Injeksi Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1 Aspilet 80 mg 1x1 Neurodex 1x1 Ambroxol 3x1C
PROGNOSIS
Quo ad vitamDubia ad bonam
STATUS FOLLOW UP
Tanggal S O A P
Sabtu 11-4- 2015H+2
Sesak (+), cepat lelah (+),nyeri dada (+),Kaki bengkak (+) mual setiap makan (+), batuk (+)BAK (+), BAB (+)
Sens : CMTD : 90/60 mmHgHR : 70x/iNadi : 60x/iRR : 24x/iTemp 36.5oC
Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+)
Congestive Heart Failure NYHA IV dengan Atrial fibrilasi NVR DD 1.PJK2.kardiomiopati
Oksigen 2-4 liter
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/menit makro
Injeksi furosemide 40 mg 1amp/12 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam
Injeksi Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1x1
Neurodex 1x1
Ambroxol 3x1C
Minggu 12-4- 2015H+3
Sesak (+), cepat lelah (+),nyeri dada (+), Kaki bengkak (↓) mual setiap makan (-), batuk (+)BAK (+), BAB (+)
Sens : CMTD:90/70 mmHgHR : 72x/iNadi : 60x/iRR : 24x/iTemp 36.5oC
Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+)
Congestive Heart Failure NYHA IV dengan Atrial fibrilasi NVR DD 1.PJK2.kardiomiopati
Oksigen 2-4 liter
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/menit makro
Injeksi furosemide 40 mg 1amp/12 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam
Injeksi Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1x1
Neurodex 1x1
Ambroxol 3x1C
Senin 13-4- 2015H+4
Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+),Kaki bengkak (-), Nyeri kepala (+) mual setiap makan (-), batuk (+) BAK (+), BAB (+)
Sens : CMTD : 80/60mmHgHR : 72x/iNadi : 61x/iRR : 22x/iTemp 36,7oC Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),
Congestive Heart Failure NYHA III dengan Atrial fibrilasi NVR DD 1.PJK2.kardiomiopati
Oksigen 2-4 liter Aff
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/menit makro
Injeksi furosemide 40 mg 1amp/12 jam Aff
Injeksi Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam
Injeksi Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1x1
Neurodex 1x1
Ambroxol 3x1C
Selasa14-4- 2015H+5
Lemas (+), Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+↓), batuk (+)BAK (+), BAB(+)
Sens : CMTD : 80/60mmHgHR : 68x/iNadi : 54x/iRR : 22x/iTemp 36,6oC Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),
Congestive Heart Failure NYHA III dengan Atrial fibrilasi NVR DD 1.PJK2.kardiomiopati
Oksigen 2-4 liter
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/menit makro
Injeksi Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam
Injeksi Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam
Digoxin 0,25 mg 1x1
Aspilet 80 mg 1x1
Neurodex 1x1
Ambroxol 3x1C
Rabu15-4- 2015 H+6
Lemas (+), Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+↓), batuk (+)BAK (+), BAB(+)
Sens : CMTD : 110/90 mmHgHR : 74x/iRR : 22x/iNadi : 60x/iTemp : 36.5 C Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),
CHF e.c PJKNYHA III
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInjeksi Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jamInjeksi Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam
Digoxin 0,25 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1Neurodex 1x1Ambroxol 3x1C
Kamis 16-4- 2015 H+7
Lemas (↓), Sesak (↓), cepat lelah (↓),nyeri dada (↓),batuk (+↓) BAK (+), BAB(+)
Sens : CMTD : 110/80mmHgHR : 70x/iRR : 62x/iNadi : 62x/iTemp : 36,6oC Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (↓),
CHF e.c PJK NYHA II
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInjeksi Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jamInjeksi Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam
Digoxin 0,25 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1Neurodex 1x1Ambroxol 3x1C
Jum’at 17-4- 2015 H+8 PBJ
Lemas (-), Sesak (↓), cepat lelah (↓),nyeri dada (-),batuk (+↓)BAK (+), BAB(+)
Sens : CM TD : 90/80mmHg HR : 72x/i RR : 60 x/i Nadi : 62Temp :36,5O
C Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (↓),
CHF e.c PJKNYHA II
Ranitidin 150 mg 1x1Digoxin 0,25 mg 1x ½ Aspilet 80 mg 1x1Ambroxol 3x1C
Definisi
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Ciri-ciri yang penting dari definisi ini adalah pertama, definisi gagal adalah relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh. Kedua, penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan.
etiologi
Ada beberapa penyebab dimana fungsi jantung dapat
terganggu. Yang paling sering menyebabkan kemunduran dari
fungsi jantung adalah kerusakan atau berkurangnya otot jantung,
iskemik akut atau kronik, meningkatnya resistensi vaskuler
dengan hipertensi, atau adanya takiaritmia seperti atrial fibrilasi
(AF).
Penyakit jantung koroner
adalah yang paling sering
menyebabkan penyakit
miokard, dan 70% akan
berkembang menjadi gagal
jantung. Masing -masing 10%
dari penyakit jantung katup
dan kardiomiopati akan
menjadi gagal jantung juga.
FRAMINGHAM STUDY
patofisiologi
Gagal jantung kiri: bila isi sekuncup ventrikel kiri menurun dan darah terakumulasi di ventrikel kiri, atrium kiri dan sirkulasi pulmoner.Etiologi: hipertensi, infark miokard, stenosis aorta atau mitral
Gagal jantung kanan:ketidakmampuan jantung kanan mengosongkan isinya, menyebabkan aliran balik ke sirkulasi sistemik.Etiologi: gagal ventrikel kiri, hipertensi
pulmoner (kelainan kongenital, infeksi paru berat, emboli pumoner) stenosis katub trikuspid atau pulmoner
Patofisiologi
Gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri → curah jantung ↓ → tekanan dan volume akhir diastolik dalam ventrikel ↑ → beban & tekanan atrium kiri ↑ → hambatan masuk dari vena pulmonalis → bendungan paru → edema paru
Gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kanan → isi sekuncup ↓ → tekanan dan volume akhir diastolik ventrikel kanan ↑ → beban tekanan atrium kanan ↑ → hambatan masuk dari vena kava superior & inferior → bendungan vena-vena sistemik (bendungan vena jugularis dan hepar) : tekanan vena jugularis ↑, hepatomegali → bila berlanjut → bendungan lebih berat : asites dan edema tungkai
Pada penyakit jantung
koroner terdapat kerusakan otot
jantung. Kerusakan otot jantung
terjadi karena adanya sumbatan
pada arteri koroner sehingga
terjadi gangguan aliran darah
dan suplai oksigen menjadi
berkurang.
Diagnosis
Kriteria Framingham dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif:
Kriteria mayor Kriteria minor
Paroxysmal nocturnal dyspnea Edema malleolus bilateral
Distensi vena leher Dyspnea pada exersi biasa
Ronki basah basal Takikardia(.120/min)
S3 gallop Batuk nocturnal
Kardiomegali (rasio kardiotorak .50%
pada rontgen torak)
Hepatomegaly
Edema pulmonal akut Efusi pleura
Reflux hepatojugular Penurunan dalam kapasitas
vital dalam 1/3 dari
maksimal
Peningkatan tekanan vena sentral
Penurunan berat badan .4,5 kg dalam
5 hari sebagai respon terhadap
pengobatan
Diagnosis gagal
jantung ditegakkan
minimal ada 1 kriteria
major dan 2 kriteria
minor.
Klasifikasi New York Heart Association (NYHA)Kelas I : sesak nafas ketika aktivitas berat
Kelas II : sesak nafas ketika aktivitas sedang
Kelas III : sesak nafas ketika aktivitas ringan
Kelas IV : sesak nafas ketika istirahat
Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Laboratorium Rutin : Pemeriksaan darah rutin lengkap, elektrolit, blood urea nitrogen (BUN), kreatinin serum, enzim hepatik, dan urinalisis. Juga dilakukan pemeriksaan gula darah, profil lipid.
Elektrokardiogram (EKG)Kepentingan utama dari EKG adalah untuk menilai ritme, menentukan adanya left ventrikel hypertrophy (LVH) atau riwayat MI (ada atau tidak adanya Q wave).
Radiologi : Pemeriksaan ini memberikan informasi berguna mengenai ukuran jantung dan bentuknya, distensi vena pulmonalis, dilatasi aorta, dan kadang-kadang efusi pleura
EchocardiogramBerguna untuk menilai gagal jantung dengan EF yang normal. Jika EF normal (> 50%), fungsi sistolik biasanya adekuat, dan jika EF berkurang secara bermakna (<30-40%)
penatalaksanaan
Non Farmakalogi Anjuran umum : 1. Edukasi : terangkan hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.2. Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan seperti biasa.
Sesuaikan kemampuan fisik dengan profesi yang masih bisa dilakukan.
Tindakan Umum : 3. Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan dan 1 g
pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
4. Hentikan rokok5. Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari pada yang lainnya. 6. Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau
sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang).
7. Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut
farmakoterapi
1. Diuretik. loop diuretik atau tiazid. Diuretik hemat kalium, spironolakton, dengan dosis 25-50 mg/hari dapat mengurangi mortalitas pada pasien dengan gagal jantung sedang sampai berat (klas fungsional IV) yang disebabkan gagal jantung sistolik.
2. Penghambat ACE bermanfaat untuk menekan aktivitas neurohormonal, dan pada gagal jantung yang disebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri.
3. Penyekat Beta bermanfaat sama seperti penghambat ACE. Biasa digunakan bersama-sama dengan penghambat ACE dan diuretik. Biasanya diberikan bila keadaan sudah stabil
4. Angiotensin II antagonis reseptor dapat digunakan bila ada intoleransi terhadap ACE ihibitor.
5. Digoksin diberikan untuk pasien simptomatik dengan gagal
jantung disfungsi sistolik ventrikel kiri dan terutama yang dengan
fibrilasi atrial, digunakan bersama-sama diuretik, ACE inhibitor,
beta blocker.
6. Antikoagulan dan antiplatelet. Aspirin diindikasikan untuk
pencegahan emboli serebral pada penderita dengan fibrilasi atrial
dengan fungsi ventrikel yang buruk.
7. Pemberian nitrat (sublingual, buccal dan intravenus)
mengurangi preload serta tekanan pengisian ventrikel dan
berguna untuk pasien dengan angina serta gagal jantung. Pada
dosis rendah bertindak sebagai vasodilator vena dan pada dosis
yang lebih tinggi menyebabkan vasodilatasi arteri termasuk arteri
koroner
prognosis
Prognosis gagal jantung yang tidak mendapat terapi tidak diketahui.
Sedangkan prognosis pada penderita gagal jantung yang mendapat
terapi yaitu:
1. Kelas NYHA I : mortalitas 5 tahun 10-20%
2. Kelas NYHA II : mortalitas 5 tahun 10-20%
3. Kelas NYHA III : mortalitas 5 tahun 50-70%
4. Kelas NYHA IV : mortalitas 5 tahun 70-90%
TERIMA KASIH