Lapkas,Dafpus TB FIX

2625

BAB I

PENDAHULUANTuberkulosis (TB) sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan yang penting di seluruh dunia. Menurut laporan World Health Organization (WHO) tahun 2009 insidensi TB diseluruh dunia saat itu adalah 9,1 juta jiwa. Hal ini sebanding dengan 134 orang/100.000 penduduk. Angka ini mengalami peningkatan dengan perkiraan kasus TB pada tahun 2011 yaitu 9,3 juta jiwa. Menurut sumber yang sama sebagian besar kasus TB terdapat di benua Asia (55%) dan Afrika (30%).1Dilihat dari jumlah penderita TB maka Indonesia menempati urutan ke 4 diantara negara-negara dengan penderita TB terbanyak di seluruh dunia. Didapatkan data TB Indonesia, dimana 169.213 adalah kasus TB baru BTA positif, 108.616 adalah kasus TB BTA negatif, 11.215 adalah kasus TB Extra Paru, 3.709 adalah kasus TB kambuh, dan 1.978 adalah kasus pengobatan ulang diluar kasus kambuh.2Tuberkulosis sebenarnya dapat menyerupai penyakit paru lainnya seperti penumonia, penyakit paru interstitial bahkan keganasan akan tetapi dengan anamnesis yang baik, tuberculosis dapat dengan mudah di tegakkan. Pada dasarnya pasien dengan sistem imun yang baik biasanya terserang tuberkulosis hanya pada satu area saja misalnya pada paru atau salah satu organ ekstra paru sedangkan pada pasien dengan immunokompeten, tuberkulosis dapat terjadi lebih daripada satu organ.3WHO mendefinisikan penderita TB sebagai penderita yang terbukti secara positif terinfeksi tuberkulosis dengan menggunakan metode diagnosa apapun. TB paru didefinisikan sebagai TB yang menyerang parenkim paru dan berdasarkan hasil apusan tahan asam TB dibagi menjadi sputum positif atau sputum negatif.1BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiPenyakit tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman Mycobacterium tuberculosis menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lainnya.4Klasifikasi penyakit tuberkulosis berdasarkan organ tubuh yang diserang kuman Mycobacterium tuberculosis terdiri dari tuberkulosis paru dan tuberkulosis ekstra paru.52.2 Kuman Tuberkulosis

Gambar berikut ini adalah Mycobacterium tuberculosis yang dilihat dengan pewarnaan tahan asam berwarna merah. Sebagian besar bakteri ini terdiri atas asam lemak (lipid), peptidoglikan dan arabinoman. Lipid inilah yang menyebabkan kuman mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan sehingga disebut pula sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA). Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran sekitar 0,4 x 3 m.6Gambar 2.1Mycobacterium tuberculosis pada pewarnaan tahan asam

Sumber : Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al. Fishman's pulmonary disease and disorders 4th ed. New York: MGraw Hill. 20082.3 Cara Penularan

Sumber penularan adalah melalui pasien tuberkulosis paru BTA (+). Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Kuman yang berada di dalam droplet dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam dan dapat menginfeksi individu lain bila terhirup ke dalam saluran nafas. Kuman tuberkulosis yang masuk ke dalam tubuh manusia melalui pernafasan dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran pernafasan, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya.52.4 Risiko Penularan

Risiko penularan tiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-3 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1% mempunyai arti bahwa pada tiap tahunnya diantara 1000 penduduk, 10 orang akan terinfeksi. Sebagian besar orang yang terinfeksi tidak akan menderita tuberkulosis, hanya sekitar 10% dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita tuberkulosis.72.5 Patogenesis TuberkulosisM. tuberkulosis ditularkan melalui udara dalam bentuk aerosolisasi 3000 droplet nukleus berukuran 5-10 m yang dapat dikeluarkan pada saat batuk, bersin bahkan saat bercakap-cakap, terutama pada pasien dengan Tuberculosis saluran pernapasan. Droplet tersebut mengering dengan cepat, bertahan di udara selama beberapa jam dan masuk kedalam saluran nafas. Selain melalui udara, penularan melalui kulit dan plasenta juga dapat terjadi walaupun sangat tidak umum. Resiko terjangkitnya M. Tuberkulosis tergantung pada jumlah M. Tuberculosis yang masih bertahan hidup di udara. Penularan secara outdoor biasanya lebih rendah daripada diruangan tertutup dimana pertukaran udara diluar ruangan berlangsung baik dan ekspose trehadap sinar ultraviolet jauh lebih tinggi.8Perjalanan penyakit tuberculosis dimulai dengan inhalasi basil tuberculosis. Makrofag alveolar menelan basil dan seringkali menghancurkannya. Pada tahap ini destruksi mikobakterium tergantung kepada kapasitas mikrobisidal fagosit pejamu dan faktor virulensi dari mikobakterium. Mikobakterium yang bisa terlepas dari destruksi intraseluler inisial akan menggandakan diri dan hal ini menyebabkan penghancuran makrofag. Ketika hal ini terjadi maka monosit di dalam darah serta sel radang lain akan tertarik ke paru-paru (tahap dua). Monosit akan berdifrensiasi menjadi makrofag yang kemudian kembali siap untuk mengingesti namun tidak membunuh mikobakterium.6Dua sampai tiga minggu setelah infeksi, imunitas sel T terbentuk, melalui antigen-spesifik sel T yang masuk, sel T berproliferasi di dalam lesi awal atau tuberkel dan kemudian mengaktifkan makrofag untuk membunuh mikobakterium intraseluler. Setelah fase ini pertumbuhan logaritmik awal kumam TB terhenti. Nekrosis padat sentral pada lesi primer ini menghambat pertumbuhan mikrobakterium ekstraseluler. Sebagai akibatnya, infeksi menjadi terhenti atau disebut dormant.7Perkembangan dan penularan dapat terjadi dalam hitungan bulan atau tahun setelah tuberculosis primer pada keadaan imunitas menurun. Focus perkijuan yang mencair merupakan kondisi yang sempurna untuk pertumbuhan ekstraseluler bagi M. tuberculosis. Pembentukan kavitas dapat menyebabkan ruptur dekat bronkus, menyebabkan menyebar melalui saluran nafas ke bagian-bagian lain dan ke lingkungan sekitar.82.6 Diagnosis TuberkulosisDiagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis, dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologis.52.6.1 Diagnosis Banding

Banyak diagnosa banding yang dapat dikemukakan karena tuberculosis dapat menimbulkan infeksi yang sistemik yang menyerupai penyakit lainnya . Beberapa diagnosa banding Tuberculosis Paru yang mungkin dapat dipertimbangkan antara lain Aspergillosis, Bronchiectasis, Histoplasmosis, Abses paru, Keganasan, Nocardiosis, dan pneumonia.22.6.2 Diagnosis KlinisDiagnosis klinis adalah diagnosis yang ditegakkan berdasarkan ada atau tidaknya gejala pada pasien. Pada pasien TB paru gejala klinis utama adalah batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih. Gejala tambahan yang mungkin menyertai adalah batuk darah, sesak nafas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam/meriang lebih dari sebulan.52.6.3 Pemeriksaan FisikPemeriksaan pertama pada keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Temuan pemeriksaan fisis cukup terbatas pada TB paru. Terkadang abnormalitas tidak ditemukan pada pemeriksaan thorax. Bunyhi ronkhi biasa ditemukan terutama karena peningkatan produksi sputum. Bunyi wheezing juga terkadang ditemukan akibat obstruksi parsial bronkus dan bunyi amphoric klasik pada kavitas. Terkadang bunyi pernafasan terdengar redup yang berarti menunjukkan ada proses abnormalitas yang cukup parah sebagai komplikasi dari infeksi tuberculosis.6Pada TB paru lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot interkostal. Bila TB mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura sehingga paru yang sakit akan terlihat tertinggal dalam pernapasan, perkusi memberikan suara pekak, auskultasi memberikan suara yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. Dalam penampilan klinis TB sering asimtomatik dan penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif.22.6.4 Pemeriksaan RadiologisPada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi TB. Lokasi lesi TB umumnya di daerah apex paru tetapi dapat juga mengenai lobus bawah atau daerah hilus menyerupai tumor paru. Pada awal penyakit saat lesi masih menyerupai sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologinya berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas dan disebut tuberkuloma.5Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas dengan penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Gambaran tuberkulosa milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Pada TB yang sudah lanjut, foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus seperti infiltrat, garis-garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas maupun atelektasis dan emfisema.4Sebagaimana gambar Tuberkulosis paru yang sudah lanjut pada foto rontgen dada di bawah ini (Bayupurnama, 2007) :Gambar 2.2 Gambar kiri terdapat gambaran kavitas serta bercak berawan pada lapangan paru kanan atas dan tuberkulosis yang sudah lanjut

Sumber : Bayupurnama, Putut. Hepatoksisitas karena Obat dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Edisi IV. Jakarta: BPFKUI. 20072.6.5 Pemeriksaan BakteriologisA. Sputum

Tuberkulosis paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA positif pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga pemeriksaan dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif.5Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan spesimen SPS diulang. 1). Kalau hasil rontgen mendukung tuberkulosis, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif. 2). Kalau hasil rontgen tidak mendukung TB, maka pemeriksaan dahak SPS diulangi.5Bila ketiga spesimen dahak negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya, Kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS. 1). Kalau hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita tuberkulosis BTA positif. 2). Kalau hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB. a. Bila hasil rontgen mendukung TB, didiagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positifb. Bila hasil rontgen tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan TB. (PDPI, 2011)Diagnosis TB paru sesuai alur yang dibuat oleh Depkes RI (2008), sebagaimana bisa dilihat di bawah ini :

Sumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2011Kriteria pasien TB paru yaitu pasien dengan sputum BTA positif adalah pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan BTA, sekurang kurangnya pada 2 kali pemeriksaan/1 sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran TB aktif /1 sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif dan pasien dengan sputum BTA negatif adalah pasien yang pemeriksaan mikroskopis sputumnya tidak ditemukan BTA, tetapi pada biakannya positif.7B. Darah

Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan pergeseran hitung jenis ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah (LED) mulai meningkat.8C. Tes Tuberkulin

Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB terutama pada anak-anak (balita). Sedangkan pada dewasa tes tuberkulin hanya untuk menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainnya.82.7Komplikasi TuberkulosisPada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan.Beberapa komplikasi yang mungkin timbul yaitu batuk darah, pneumotoraks, luluh paru, gagal napas, gagal jantung, efusi pleura.92.8Tipe Penderita Tuberkulosis

Tipe penderita tuberkulosis berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi: 9a. Kasus Baru

Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulanb. Kasus Kambuh (relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan: Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll) TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosisc. Kasus defaulted atau drop outAdalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.d. Kasus gagalAdalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.e. Kasus kronik

Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan terapi kategori 2 dalam pengawasan yang baikf. Kasus bekas TB

Bila didapat hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. Kemudian pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tak ada perubahan gambaran radiologi.2.9 Pengobatan Tuberkulosis Paru2.9.1 Prinsip PengobatanProgram nasional pemberantasan TB di Indonesia sudah dilaksanakan sejak tahun 1950-an. Ada 6 macam obat esensial yang telah dipakai yaitu Isoniazid (H), Para Amino Salisilik Asid (PAS), Streptomisin (S), Etambutol (E), Rifampisin (R) dan Pirazinamid (Z).9Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita tuberkulosis BTA positif menjadi BTA negatif pada akhir pengobatan intensif. Pengawasan ketat dalam tahap ini sangat penting untuk mencegah terjadinya kekebalan obat.6Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit tetapi dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap ini bertujuan untuk membunuh kuman persisten (dormant) sehingga dapat mencegah terjadinya kekambuhan.2,42.9.2 Obat Anti Tuberkulosis (OAT)Obat yang dipakai menurut Persatuan Dokter Paru Indonesia adalah: 91. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah INH, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin dan Etambutol

2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) :Kanamisin, Amikasin dan Kuinolon

3. Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat

4. Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : Kapreomisin, Sikloserino, PAS (dulu tersedia), Derivat rifampisin dan INH, Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Tabel 2.1 Jenis dan dosis OAT ObatDosis(Mg/ KgBB/ Hari)Dosis yg dianjurkanDosis Maks (mg)Dosis (mg) / berat badan (kg)

Harian (mg/ kgBB/hari)Intermitten (mg/ KgBB/kali)< 4040-60>60

R8-121010600300450600

H4-6510300150300450

Z20-30253575010001500

E15-20153075010001500

S15-1815151000Sesuai BB7501000

R8-121010600300450600

Sumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2011Tabel 2.2 Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetapBerat Badan(Kg)Fase Intensif (2 bulan)Fase lanjutan (4 bulan)

Harian3x/mingguHarian3x/minggu

RHZE150/75/400/275RHZ150/75/400RHZ150/150/500RH

150/75RH

150/150

30-3722222

38-5433333

55-7044444

>7155555

Sumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 20112.9.3 Regimen pengobatan (metode DOTS)Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:9A. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks terdapat lesi luas.

Paduan obat yang dianjurkan yaitu 2 RHZE/4 RH, 2 RHZE/6HE, 2 RHZE/4R3H3

Paduan ini dianjurkan untuk: TB paru BTA (+), kasus baru TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru). Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi

B. TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE/4 RH, 6 RHE dan 2 RHZE/4R3H3

C. TB paru kasus kambuhSebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.

D. TB Paru kasus gagal pengobatanSebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (contoh paduan: 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak memungkinkan pada fase awal dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila hasil uji resistensi negatif dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan. Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal.E. TB Paru kasus putus berobat

Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut :

a. Berobat > 4 bulan1) BTA saat ini negatif

Klinis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.2) BTA saat ini positif

Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama

b. Berobat < 4 bulan

1) Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama2) Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan diteruskan.F. TB Paru kasus kronik

Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan RHZES. Jika ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil itu (minimal terdapat 4 macam OAT yang masih sensitif) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid dll. Pengobatan minimal dilakukan selama 18 bulan.

Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup. Pertimbangkan tindakan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan.Tabel 2.3 Ringkasan paduan obatKasusPaduan obat yang diajurkanKet

I TB paru BTA + BTA - , lesi luas2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6 HE*2RHZE / 4R3H3

II Kambuh

Gagal pengobatan-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHEBila streptomi-sin alergi, dapat diganti kanamisin

II TB paru putus berobatSesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau

*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

III TB paru BTA (-) lesi minimal2 RHZE / 4 RH atau 6 RHE atau*2RHZE /4 R3H3

IV- KronikRHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

V- MDR TBSesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup

Sumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 20112.9.4 Kombinasi ObatPemakaian obat kombinasi dosis tetap 4 obat sebagai dosis yang efektif dalam terapi TB untuk menggantikan paduan obat tunggal sebagai bagian dari strategi DOTS. Tersedia obat Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) untuk paduan OAT kategori I dan II. Tablet OAT-KDT ini adalah kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam 1 tablet. Dosis paduan OAT-KDT untuk kategori I, II dan sisipan dapat dilihat pada tabel berikut.5Tabel 2.4 Dosis Paduan OAT KDT Kategori I : 2(RHZE)/4(RH)3Berat badanTahap Intensif tiap hari selama 56 hari

RHZE (150/75/400/275)Tahap Lanjutan 3x seminggu selama 16 minggu

RH (150/150)

30 37 kg2 tablet 4KDT2 tablet 4KDT



> 71 kg5 tablet 4KDT5 tablet 4KDT

Sumber : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta. 2008Tabel 2.5 Dosis Paduan OAT KDT Kategori II: 2(RHZE)S/(RHZE)/5(HR)3E3

Berat

BadanTahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + STahap Lanjutan 3x seminggu

RH (150/150) + E (400)

Selama 58 hariSelama 28 hariSelama 2 Minggu

30 37 kg2 tab 4KDT + 500mg

Streptomisin inj2 tab 4KDT2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol

38 54 kg3 tab 4KDT + 750mg


55 70 kg4 tab 4KDT + 1000mg


> 71 kg5 tab 4KDT + 1000mg


Sumber : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta. 2008Tabel 2.6 Dosis OAT untuk Sisipan

Berat BadanTahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (150/75/400/275)

30 37 kg2 tablet 4KDT



71 kg5 tablet 4KDT

Sumber : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta. 20082.9.5 Efek Samping PengobatanTabel 2.7 Efek Samping Pengobatan dengan OAT

Jenis ObatEfek Samping RinganEfek Samping Berat

Isoniazid (H)nyeri otot, kesemutan dan gangguan kesadaran, defisiensi piridoksin dan kelainan kulit.Hepatitis, ikhterus

Rifampisin (R)gatal-gatal kemerahan kulit, sindrom flu, sindrom perut. Hepatitis, sindrom respirasi, kadang disertai syok, purpura, anemia hemolitik akut, gagal ginjal

Pirazinamid (Z)Reaksi hipersensitifitas : demam, mual dan kemerahanHepatitis, nyeri sendi, serangan arthritis gout

Streptomisin (S)Reaksi hipersensitifitas : demam, sakit kepala, muntah dan eritema pada kulitKerusakan saraf VIII yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran

Etambutol (E)Gangguan penglihatan Buta warna untuk warna merah dan hijau

Sumber : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta. 2008DAFTAR PUSTAKA1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: A Short Update to the 2014 Report. Geneva: World Health Organization. 20142. Bahar, A., Zulkifli Ami. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Edisi IV. Jakarta : BPFKUI. 20073. Bayupurnama, Putut. Hepatoksisitas karena Obat dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Edisi IV. Jakarta: BPFKUI. 20074. Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, et al. Fishman's pulmonary disease and disorders 4th ed. New York: MGraw Hill. 20085.Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta. 2008

6. Palomino JC, Leao SC, Ritacco C. Tuberkulosis : from basic science to patient care. Brazil: Bourcillier Camp. 2007

7. Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Alih Bahasa: Brahm U. Pendit, Huriawati Hartanto, Pita Wulansari, Dewi Asih Mahanani. Jakarta: EGC. 2005

8. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Harrisson's Principle of internal medicine 17th ed. New York: MGraw Hill companies. 2008

9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2011BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Nn. C

Umur

: 19 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Pekerjaan: Mahasiswa

Alamat

: Kp. Baro, Pidie

Masuk RS: 15 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan: 15 Desember 2014

B. ANAMNESA

Keluhan Utama: Batuk darah

Keluhan Tambahan: Nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan batuk darah 1 minggu, sebelum masuk rumah sakit, sebelum batuk darah os sudah sering batuk berdahak sejak 11 bulan yang lalu dan hanya minum obat yang diperoleh dari mantri setempat dan sembuh, kemudian hal tersebut berulang kembali. Os juga mengeluh 2 bulan ini demam naik turun, sembuh dengan obat hanya sementara, selain itu disertai dengan keringat malam. Menurut Os dan keluarga Os berat badan Os sejak 2 bulan ini makin lama makin menurun serta nafsu makan yang menurun, riwayat nyeri dada (-), sesak nafas (-).Riwayat Penyakit DahuluIspa (+), TB (-), Asma Brochial (-)Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Berobat

Pasien hanya berobat ke mantri bila sakit

Riwayat Penggunaan Obat Paracetamol Ambroxol AmoxicilinRiwayat Kebiasaan Sosial

Os sehari-harinya beraktivitas sebagai mahasiswa, merantau dan tinggal bersama kakaknya di Banda Aceh. Sehari-harinya os dan kakaknya makan tidak teratur karna masing masing sibuk dengan perkuliahan dan dibarengi dengan masalah ekonomi. Setiap minggunya os pulang ke kampung halaman, os tinggal di kawasan perkampungan yang padat penduduk, sangat jarang berolahraga bahkan tidak pernah. Sumber air minum, cuci dan masak dari sumur pompa listrik. Os menyangkal kebiasaan merokok.C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Present

Keadaan umum: Sedang

Kesadaran: Compos mentis

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi: 80x/menit

Pernafasan: 20x/menit

Suhu: 37,8 0C

2. Status Internus

Kulit:Kecoklatan, turgor (N), pucat (-)

Mata:Pupil bulat isokor, konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga:Meatus akustikus eksternus (N), nyeri tekan mastoid (-)

Leher:Pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-),tekanan vena jugular (N)Sistem Pernafasan

Inspeksi:Gerakan nafas simetris kiri dengan kanan, tidak ditemukan retraksi dinding dada

Palpasi:Stem fremitus (N/N)

Perkusi:Sonor/SonorAuskultasi:Suara pernapasan bronkovesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Sistem Kardiovaskular

Inspeksi: Cardiac bulging (-)

Palpasi:Ictus kordis teraba ICS V LMCS (Linea Mid Clavicula Sinistra)

Perkusi: Batas-batas jantung

Atas: ICR III Sinistra

Kanan: Linea parasternal dextra

Kiri: 1 cm media LMCS

Auskultasi: BJ I > BJ II, regular, bising (-)

Sistem Gastrointestinal

Inspeksi: Simetris, asites (-), distensi (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), Lien dan hepar tidak teraba

Perkusi: Timpani, pekak hati (-)

Auskultasi: Peristaltik (N)Sistem Urogenital: Miksi dan defekasi dalam batas normal

Ekstremitas:HangatEdema/ulkusSianosis

++----

++----

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Pemeriksaan Hematologi Tanggal 16/12/2014

Jenis PemeriksaanHasil PemeriksaanNilai Rujukan

Hemoglobin 13,213-18 gr/dl

Leukosit 7,24,1-10,5.103/ul

LED

170-15 mm/jam

Thrombosit 230150-400.103/ul

Hematokrit3040-55%

Gula darah sewaktu10260-110 mg/dl

E. FOTO ROENTGEN THORAX

Cor:Cor tampak normal

Pulmo:Tampak gambaran fibroinfiltrat pada paru kiriAorta:Elongasi (-), dilatasi (-)

Sinus Costophrenicus:Tajam

F. SPUTUM BTA SPS

Pemeriksaan sputum BTA 3x SPS (-)/(-)/(-)G. DIAGNOSA

Tuberkulosis Paru Kasus Baru BTA (-) + HemoptisisH. PENATALAKSANAANBerat Badan : 36 kg

IVFD RL + 1 ampul Asam Tranexamat drip 20 gtt/menit

Paracetamol 3x500 mg

Codein 3x15 mg

Vit C 3x1

4 FDC 1x2 EdukasiI. PROGNOSIS

Qua ad vitam: dubia ad bonam

Qua ad functionam: dubia ad bonam

Qua ad sanactionam: dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN16 Des 2014SUBJEKTIFBatuk darah (+), demam (+), nafsu makan (+)

OBJEKTIF TANDA VITAL

Kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg,HR: 86 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T : 37,30 C

PEMERIKSAAN FISIK

a/r paru : simetris, retraksi (-/-), stem fremitus ka=ki, ves (-/-), rhonki (+/+)

ASSESMENTTuberculosis Paru Kasus Baru BTA (-) + Hemoptisis

TERAPI IVFD RL +1 ampul Asam Tranexamat drip 20gtt/menit


Codein 3x15 mg

Vit C 3x1

4 FDC 1x2 Edukasi

17 Des 2014SUBJEKTIFBatuk darah (+), demam (+), keringat malam (+),

nafsu makan (+)


Kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg,

HR: 86 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T : 37,70 C

PEMERIKSAAN FISIK



TERAPI IVFD RL +1 ampul Asam Tranexamat drip20gtt/menit


Codein 3x15 mg

Vit C 3x1

4 FDC 1x2 Edukasi

18 Des 2014SUBJEKTIFBatuk darah (-), demam (-), keringat malam (-),

nafsu makan (+)



HR: 82 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T : 37,10 C PEMERIKSAAN FISIK



TERAPI IVFD RL 20 gtt/menit


Codein 3x15 mg

Vit C 3x1 4 FDC 1x2 Edukasi

19 Des 2014SUBJEKTIFBatuk darah (-), demam (-), keringat malam (-),

nafsu makan (+)



HR: 86 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T : 36,60 C

PEMERIKSAAN FISIK

a/r paru : simetris, retraksi (-/-), stem fremitus ka=ki, ves (-/-), rhonki (-/-)


TERAPI 4 FDC 1x2

Ambroxol 3x30 mg

Sohobion 1x 1 Edukasi

Hasil Mendukung TB

Periksa Dahak Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Bukan TBC, Penyakit Lain

Ada Perbaikan

TB BTA Negatif Rontgen Positif

Hasil Rontgen Negatif

Periksa Rontgen Dada

Hasil BTA

- - -

Hasil BTA

+ + +

+ + -

Penderita Tuberkulosis BTA Positif

Ulangi Periksa Dahak SPS

Hasil Tidak Mendukung TB

Hasil Mendukung TB

Periksa Rontgen Dada

Tidak Ada Perbaikan

Beri Antibiotik Spektrum Luas

Hasil BTA

- - -

Hasil BTA

+ - -

Hasil BTA

+ + +

+ + -

Gambar 2.3

Alur Diagnosis TB paru

Tersangka Penderita TB (suspek TB)

1

Lapkas,Dafpus TB FIX

Documents

Transcript of Lapkas,Dafpus TB FIX