LAPORAN JAGARUANGBADAR

Tanggal : 06 Januari 2015

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka PutihJakarta Pusat

IDENTITAS PASIEN

No. RM : 858xxx

Nama : An. Nhatan

Jenis Kelamin : L

Usia : 1 thn 8 bln

Alamat : JL. Kalibaru, jakpus

Tanggal MRS: 6 januari 2015

Jam MRS : 19.00

Tanggal 07 Desember 2015

Keluhan Utama : lecet pada tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang :

ANAMNESIS

Saat masuk RS

OS datang ke RSIJ diantar oleh orangtuanya, OT pasien mengatakan OS terserempet mobil dan terdapat lecet pada anggota tubuh lengan,, kaki dan punggung,

muntah (-), pingsan (-), nyeri kepala (-), keluar darah dari hidung, mulut dan telinga (-), sesak (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Os belum pernah seperti ini sebelumnyaOs Tidak pernah di rawat di RS sebelumnya

Riwayat Pengobatan :

Os tidak sedang mengkonsumsi OAE ataupun OAT.

Ibu Os ANC rutin ke dokter dan bidan.Selama hamil ibu Os tidak pernah sakit.

Riwayat Kehamilan :

Riwayat Persalinan : - Pasien lahir spontan dengan BBL 3000 gr dan PB 48 cm. Pola Makan : - ASI ekslusif sampai 1 tahun-Diberi makanan tambahan usia 1 tahun -Saat ini mengkonsumsi susu formula- Makan 3x sehari

Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang : - Os merangkak di usia 4 bulan- Dapat berjalan dan berlari usia 1 thn.

Riwayat Alergi : R.alergi disangkal

Riwayat Psikososial : Lingkungan rumah bersih.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda-tanda vital

Suhu : 37,2oC axilla

Nadi : 110 x/mnt, kuat angkat, isi cukup

Pernapasan : 22 x/menit, reguler

Tekanan Darah : -

Antropometri Antropometri

Berat Badan : 11 kg

Tinggi Badan : 83 cm

Status Gizi

BB/U : 11 / 12 x 100 % = 91 % ( baik)

TB/U : 83/ 85 x 100 % = 97,6 % ( baik )

BB/TB : 11/ 11,5 x 100 % = 95,6% ( Baik)

Kesan : Gizi baik

Status GeneralisKepala : Normochephal

ubun-ubun sudah tertutup, cekung (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

mata cekung (-/-), air mata (+/+)

Hidung : deviasi septum (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Telinga : Normotia, sekret (-/-)

Mulut : Mukosa bibir lembab, perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, tonsil hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-/-), kaku kuduk (-)

Paru-Paru Inspeksi : Simetris, retraksi (-)Palpasi : Tidak ada bagian dada yang tertinggal, Vocal fremitus +/+Perkusi : Sonor Auskultasi : vesikuler; wheezing (-),ronkhi (-)

JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis terabaPerkusi : Tidak dilakukanAuskultasi : BJ 1 & 2 reguler murni

Abdomen Inspeksi : Tidak tampak membuncit, Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi : Timpani Auskultasi : BU baikTurgor kulit : Baik

Ekstremitas atas Akral : Hangat Edema : -/-Sianosis : -/-RCT : <2 detik

Ekstremitas bawahAkral : Hangat Edema : -/-Sianosis : -/-RCT : <2 detik

Kelenjar inguinal : NormalAnus dan rectum : NormalGenitalia : Laki-lakiRefleks : Baik

Status Lokalis

04/19/23

Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan  

Hasil  

Nilai rujukan  

Satuan  

Hematologi RutinHemoglobin

13,1   10,8 – 15,6

 g/dl

Hematokrit 37 33 - 45 %

Trombosit 418.000 184 – 488 103 /uL

Leukosit 19.650 5.00 – 14.50 103 /uL

Eritrosit 5,12

Rontgen thorax

04/19/23

Resume An. Laki-laki, 1 thn 8 bln, datang karena terserempet mobil, terdapat fulnus eksoratikum at regio labia oris inferior, lengan kanan, kaki kanan dan kiri dan punggung Pemeriksaan fisik : Suhu 37.2'C AxillaPemeriksaan laboratorium: leukosit : 19.650

15

Assasment :

Multiple fulnus eksoratikum

Diagnosis :

Multiple fulnus

PENATALAKSANAANInfus Assering 8 tpm (makro)

Cefixime syrup 2 x ½ cdt

Sanmol syrup 3 x 1 cdt