LAPORAN JAGA

“Seorang anak 9 tahun dengan keluhan nyeri pada tungkai”

ASTRID AVIDITAH2A010007

Identitas pasien

Nama anak : An. RUmur : 9 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : IslamNo RM : 481660Tgl masuk bangsal : 7-8-2015Tgl periksa : 7-8-2015

Nama bapak : Tn. SUmur : 35 tahunAgama : IslamPekerjaan : SwastaAlamat : Ngabean

3/III, Boja, kendal

Nama ibu : Ny. kUmur : 32 tahunAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah

tanggaAlamat : Ngabean

3/III, Boja, kendal

Anamnesisdilakukan pada tanggal 7-82015 jam 22.00 WIB. Di Bangsal Melati RSUD

Tugurejo Semarang

• Keluhan utama : Nyeri tungkai ± 1 bulan• DDx : trauma,, inf.leptospirosis, hematologi (thalasemia,

keganasan)

• RPS : nyeri pada tungkai sudah 1 bulan. Nyeri terutama pada bahu kiri dan punggung kaki kiri, terasa sangat nyeri dan linu.

• Demam (+) 1 bulan, naik turun. Naik terutama jika malam. Turun jika diberi penurun panas. Mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAB darah/hitam (-), BAK seperti teh (-), nyeri saat BAK (-)inf. leptospirosis, ISK, ISPA

Riwayat penyakit dahulu

• mengalami keluhan yang sama (-)• pasien memiliki riwayat opname dengan kejang demam sebelumnya. • Riwayat jatuh (-)

Riwayat penyakit keluarga

• keluarga dan lingkungan sekitar mengalami keluhan yang sama (-)

Riwayat pribadi sosial ekonomi

• Pekerjaan ayah pasien swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.• Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan adik. • Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup

Riwayat pranatal

• An.R adalah anak pertama. Ibu rutin periksa kehamilan lebih dari 4 kali di bidan. mengkonsumsi obat-obatan Vitamin dan Zat Besi dari bidan, tidak mengkonsumsi alkohol, maupun rokok. Suntik TT sebanyak dua kali. kehamilan cukup bulan.

Riwayat persalinan

• Lahir spontan, langsung menangis kuat, dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat badan saat lahir 2700 gram, panjang badan tidak ingat

Riwayat post natal

• Tidak ada perdarahan post partum

Riwayat imunisasi

Macam imunisasi Frekuensi Umur Keterangan

Imunisasi dasar BCGDPTHepatitis BPolioCampak

1 kali 3 kali 4 kali4 kali1 kali

0 bulan2,3,4 bulan0,2,3,4 bulan1,2,3,4 bulan9 bulan

Dilakukan di BidanLengkapLengkapLengkapLengkapLengkap

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat makan minum

Umur Makanan dan Minuman Jumlah Frekuensi

0 – 5 bulan ASI saja Semau anak Semau anak5 – 9 bulan ASI Semau anak Semau anak

9 – 12 bulan ASI Semau anak Semau anak

12 – 24 bulan ASISusu bebelac

Nasi tim sayur wortel, bayam, kangkung,

tahu/tempe, daging, ayam, ikan, telur

Semau anak1 botol

1 mangkok kecil

Semau anak2 – 3 kali/hari2-3 kai/hari

24 bulan – sekarang

Nasi, sayur wortel, bayam, kangkung, tahu/tempe,

daging, ayam, ikan, telur

1 mangkok 3 kali/hari

Kesan : ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat tumbuh dan kembangUmur Perkembangan2 bulan Senyum sosial3 bulan Mengangkat kepala5 bulan Berguling6 bulan Duduk tanpa dibantu, tengkurap dan berbalik sendiri

11 bulan Berjalan2 tahun Naik turun tanggaKesan : Perkembangan sesuai umur

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Juli 2015 jam 13.00 WIB. Di Bangsal

Melati RSUD Tugurejo Semarang.

1. Keadaan Umum : lemah, kesakitan2. Kesadaran : Compos mentis3. Status Gizi

BB : 23 kgZ Score :BB/Umur : - 1,7 NormalStatus gizi : kesan Normal

4. Tanda VitalNadi : 120 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 36 x/menitSuhu : 37,4° C (aksiler)

Tampak kuning (-), pucat (+)

pada ekstremitas

Mesocephal,

distribusi rambut merata,

tidak mudah rontok

Mata cowong (-),

Konjungtiva palpebra

anemis (-/-), konjungtiva bulbi injeksi (+), berair.

Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (Ø

3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil

indirek (+/+)

discharge (-),Darah

(-/-), nyeri tekan

mastoid (-/-), gangguan

fungsi pendengaran

(-/-).

secret (-), napas cuping

hidung (-)

Bibir dan mukosa

basah, bibir sianosis (-), sariawan (-), bercak koplik (-),

lidah kotor (-), gusi

berdarah (-), Tonsil

T1-T1, faring

hiperemis (-)

pembesaran kelenjar

getah bening (-), simetris,

penggunaan otot

bantu nafas (-)

COR• I : iktus kordis tampak• P :ictus cordis teraba, tidak kuat angkat• P : konfigurasi jantung dalam batas normal• A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO• I : datar, simetris statis dinamis• P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki• P : sonor seluruh lapang paru• A : suara dasar vesikuler, hantaran (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN• I :Permukaan datar, warna kemerahan, ruam makulopapular (+)• A : Bising usus (+) normal• P : timpani seluruh regio• P : Supel, nyeri tekan (-), turgor baik

EKSTREMITAS• Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), pucat (+/+), CRT <2”• Nyeri tekan bahu (+), dorsum pedis (+)

Pemeriksaan penunjangDarah Rutin tanggal 7-8-2015

Jenis Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit 7,6 103/ul 5.0 – 14.5

Hemoglobin 5,00 g/dl 10.8 – 15.6

Hematokrit 16,6 % 33 – 45

Trombosit 148 103/ul 184 – 488

Widal o -

Widal H -

SGOT 17

SGPT 6

Ureum 26

Creatini 0,38

Daftar masalah Anamnesis: Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Penunjang:

1. Demam 3 hari2. Batuk 3 hari3. Bercak merah di kulit

1 hari4. Sariawan 5. BAB cair 2 hari6. Status imunisasi

tidak diketahui

7.KU : sakit sedang8.Suhu : 38,50C9.Kulit:ruam makulopapular pada

wajah,leher,dada,perut,tangan10. Mata: injeksi konjungtiva11.Mulut: sariawan, faring

hiperemis12.Paru: ronkhi (+/+)

13. Eosinopenia (0 %)14. Limfopenia (23,7%)15. Monositosis (9,49%)

Analisis masalah masalah aktif Masalah pasif

1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15 Morbili -

Diagnosis kerja

• Diagnosis Klinis Morbili

• Diagnosis Tumbang Tumbuh kembang sesuai usia

• Diagnosis Gizi Gizi baik

• Diagnosis ImunisasiImunisasi dasar tidak lengkap

Initial plan 1) Morbili• DDx :

– Rubella– Varicella

• Ip Dx : -• Ip Tx :

– Inf. RL 15 tpm– Inj. Ranitidin 2 x 1/3 Ampul– PCT syr 3x ¼ cth – Salisyl talc– Ambroxol syr 3 x cth 1– Imunos 1 x cth 1– Vit A 200.000 IU– Inj. Cefotaxim 500 mg/12 jam– candistatin 3 x 1 cth– L bio 2 x 1 sachet.

• Ip Mx :– Keadaan umum & tanda vital– Keluhan / keadaan klinis

• Ip Ex :– Demam dan ruam yang dialami pasien

kemungkinan besar disebabkan oleh virus morbili yang ditularkan melalui percikan ludah (droplet)

– Gejala yang ditimbulkan bisa berupa demam, batuk, ruam pada kulit, radang pada selaput lendir mata, radang tenggorokan, diare, sariawan.

– Penyakit tersebut bisa menyebabkan komplikasi seperti kejang demam, pneumonia, otitis media akut, ensefalitis

– Penyakit ini sangat menular sehingga pasien diharapkan dirawat di rumah sakit sampai benar-benar pulih sehingga tidak menularkan virus ke lingkungan sekitar.

– Status imunisasi pasien yang tidak diketahuidiharapkan pasien segera melanjutkan dan mengejar kekurangan.

ANALISA KASUS

Dasar diagnosis morbili • ANAMNESIS1. demam tinggi terus menerus 38,50 atau lebih disertai batuk, pilek, nyeri

menelan, mata merah, dan silau bila terkena cahaya (fotofobia), seringkali diikuti diare

2. Pada hari ke 4-5 demam, timbul ruam kulit, didahului oleh suhu yang meningkat lebih tinggi dari semula.

3. Saat ruam timbul, batuk dan diare dapat bertambah parah sehingga anak mengalami sesak nafas atau dehidrasi. Adanya kulit kehitaman dan bersisik (hiperpigmentasi) dapat merupakan tanda penyembuhan

An. ADemam 2 hari, batuk (+), diare (+)

Hari ke 3 demam, timbul ruam, saat panas tinggi

Ruam (+), bertahan 6-7 hari, timbul pada wajah

dan kepala, menyebar ke

badan dan extremitas

Keadaan umum tampak sakit.

Mata biasanya terdapat

konjungtivitis

Demam 2-4 hari, diikuti

dengan batuk pilek, mata

merah

Dapat terjadi sariawan, hari

ke 3 dapat muncul bercak koplik, radang tenggorokan

Virus menular setelah 4 hari

setelah munculnya ruam

• Stadium prodromal• Stadium enantema • Stadium konvalesen

• Pemeriksaan penunjangDiagnosis campak hampir selalu berdasarkan tanda klinis dan epidemiologi. Penemuan laboratorium pada fase akut termasuk menurunnya jumlah leukosit, menurunnya limfosit.

Eosinofil absolute L 0.0 103/ul 0.045 – 0.44

Eosinofil L 0.00 % 2 – 4

Limfosit L 23.70 % 25 – 50

Monosit H 9.49 % 1 – 6

• Gold standart – dapat ditemukan sel raksasa berinti banyak dari

apusan mukosa hidung. – Serum antibodi dari virus campak dapat dilihat

dengan pemeriksaan Hemagglutination-inhibition (HI), complement fixation(CF), neutralization, immune precipitation, hemolysin inhibition, ELISA, serologi IgM-IgG, dan fluorescent antibody (FA).

Terapi • Pasien diisolasi untuk mencegah penularan• Perawatan yang diperlukan terutama kebersihan kulit, mulut dan mata• Pengobatan bersifat suportif dan simptomatis,

– Istirahat– pemberian cairan yang cukup– suplemen nutrisi,– antibiotik diberikan bila terjadi infeksi sekunder,– anti konvulsi apabila terjadi kejang– antipiretik bila demam– vitamin A 100.000 Unit untuk anak usia 6 bulan hingga 1 tahun dan 200.000 Unit

untuk anak usia >1 tahun. • Indikasi rawat inap bila

– hiperpireksia (suhu >39,5˚C)– dehidrasi,– Kejang– asupan oral sulit atau adanya penyulit.

• TERAPI an. A– Inf. RL 15 tpm– Inj. Ranitidin 2 x 1/3 Ampul– PCT syr 3x ¼ cth – Salisyl talc– Ambroxol syr 3 x cth 1– Imunos 1 x cth 1– Vit A 200.000 IU– Inj. Cefotaxim 500 mg/12 jam– candistatin 3 x 1 cth– L bio 2 x 1 sachet.

terapiSudah sesuai

Pada pasien ini status imunisasi belum jelas, sehingga pasien dianggap rentan terinfeksi. Pasien diharapkan segera mengejar ketertinggalan imunisasi.

• DPTBerikan dT pada anak > 7 tahun, jangan DPwT atau DPaT walaupun vaksin tersedia. Bila terlambat, jangan mengulang pemberian dari awal, tetapi lanjutkan dan lengkapiimunisasi seperti jadwal, tidak peduli berapapun jarak waktu/interval keterlambatan dari pemberian sebelumnya

• Hepatitis BBila terlambat, jangan mengulang pemberian dari awal, tetapi lanjutkan dan lengkapi imunisasi seperti jadwal, tidak peduli berapapun jarak waktu/interval dari pemberian sebelumnya.

• CampakBila umur anak > 1 tahun berikan MMR

• PolioBila terlambat, jangan mengulang pemberiannya dari awal tetapi lanjutkan dan lengkapi imunisasi seperti jadwal, tidak peduli berapapun jarak waktu/ interval keterlambatan dari pemberian sebelumnya.

TERIMAKASIH