Kehamilan Ekstra Uteri Terganggu

A. Definisi

Dalam keadaan normal kehamilan akan terjadi di intrauterine, nidasi akan terjadi pada

endometrium korpus uteri. Dalam keadaan abnormal ovum yang dibuahi (hasil konsepsi)

berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni terjadi di luar endometrium

rahim, kejadian semacam inilah yang disebut dengan “kehamilan ekstra uterin”. Namun

karena kehamilan pada pars intertisial tuba dan kehamilan pada kanalis servikalis masih

terdapat dalam rahim dan merupakan kehamilan yang abnormal dan ektopik, seningga

kehamilan ekstra uterin ini lebih tepat disebut dengan kehamilan ektopik.

Kehamilan ektra uterin atau yang biasa disebut dengan kehamilan ektopik dapat terjadi di

beberapa tempat, diantaranya:

a. Kehamilan ektopik di tuba falopii : pars interstisialis, isthmus, ampulla,

infundibulum, dan fimbria.

b. Kehamilan ektopik di uterus : kanalis servikalis, divertikulum, kornua, tanduk

rudimenter.

c. Kehamilan ektopik di ovarium

d. Kehamilan ektopik di intraligamenter

e. Kehamilan ektopik di abdominal : primer dan sekunder.

f. Kombinasi kehamilan ektopik dalam dan luar uterus.

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun

dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang terjadi 0-14,6%.

Kehamilan ektopik adalah implantasi hasil konsepsi pada tempat di luar rongga uterus

(misalnya, di tuba fallopi, ovarium, serviks, atau rongga peritoneum). (Barbara R

Stright:2005)

Kehamilan ektopik atau kehamilan extrauterine ialah kehamilan yang dapat terjadi di luar

rahim, misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut,tetapi dapat terjadi di dalam

cervix, pars interslitialis tubae atau dalam tanduk rudimenter rahim. (Obstetric Patologi)

B. Etiologi

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur

(ovarium) ke rahim (uterus). Penyebab dari kehamilan ektopik ada yang diketahui ada

pula yang tidak diketahui. Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan

kehamilan ektopik, namun kehamilan ektopik dapat juga terjadi pada wanita tanpa faktor

risiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah :

a. Faktor riwayat kehamilan ektopik sebelumnya. Risiko paling besar untuk

kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik

pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.

b. Faktor penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan

kontrasepsi spiral (3 – 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga

meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu

pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah

dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.

c. Faktor kerusakan dari saluran tuba. Telur yang sudah dibuahi mengalami

kesulitan melalui saluran tersebut sehingga menyebabkan telur melekat dan

tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan

gangguan saluran tuba diantaranya adalah :

1) Merokok : kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 – 3,5 kali

dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena

merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari

indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan

penurunan kekebalan tubuh.

2) Penyakit Radang Panggul : menyebabkan perlekatan di dalam saluran

tuba, gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena

infeksi kuman TBC, klamidia, gonorea.

3) Endometriosis tuba : dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran

tuba.

4) Tindakan medis : seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah panggul,

pengobatan infertilitas seperti bayi tabung, menyebabkan parut pada rahim

dan saluran tuba.

5) Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing.

6) Tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk.

7) Gangguan fungsi rambut getar ( silia ) tuba.

8) Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna.

9) Struktur tuba.

10) Divertikel tuba dan kelainan congenital lainnya.

11) Perleketan peritubal dan lekukan tuba

12) Tumor lain menekan tuba.

13) Lumen kembar dan sempit

C. Patofisologi

Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii. Tempat yang paling umum

terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian berturut-turut adalah isthmus

(12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial tuba (2%), dan seperti

yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non tuba sangat jarang. Kehamilan

pada daerah intersisial sering berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru

mengeluarkan gejala yang muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di diagnosis,

dan biasanya menghasilkan perdarahan yang sangat banyak bila terjadi rupture.

Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan

halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada

yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan

telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini

dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot

endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh

lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena

pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak,

dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot

tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya

bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan

banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.

Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan

trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah

menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang

disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik,

hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-

lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi

pada sebagian kehamilan ektopik.

Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba.

Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak

mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba

terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu.

D. Manifestasi klinis

a. Nyeri perut

Gejala ini yang paling sering dijumpai dan terdapat pada hampir semua penderita.

Nyeri perut ini datang setelah mengangkat berat,buang air besar tapi kadang

kadang juga waktu pasien sedang beristirahat. Gejala ini berhubungan dengan

apakah kehamilan ektopik sudah ruptur.

b. Shock karena hypovolaemia (obstetri William international edition, hal: 890)

c. Amenorhoe

d. Perdarahan pervaginam

Dengan matinya telur desidua mengalami degenerasi dan nekrose dan dikeluarkan

dengan perdarahan. Perdarahan ini pada umumnya sedikit, perdarahan yang

banyak dari vagina harus mengarahkan pikiran kita ke abortus yang biasa

e. Nyeri bahu dan leher Karen perangsangan digfragma

f. Nyeri pada palpasi

Perut pendeita biasanya tegang dan agak gembung, ada tanda – tanda perdarahan

intra abdominal(shifting dullness).

g. Tanda – tanda akut abdomen : nyeri tekan yang hebat (defance musculair),

muntah, gelisah, pucat, anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tidak

terukur (syok).

h. Tanda Cullen : sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam.

i. Pada pemeriksaan dalam :

Adanya nyeri ayun: dengan menggerakkan porsio dan serviks ibu akan

merasa sakit yang sangat

Douglas crise : rasa nyeri hebat pada penekanan kavum douglasi

Kavum douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah, begitu pula

teraba masa retrouterin (masa pelvis)

E. Pemeriksaan Diagnostik

Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnsosi kehamilan ektopik :

1. HCG-β

Pengukuran subunit beta dari HCG (Human Chorionic Gonadotropin-Beta)

merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. Pemeriksaan ini dapat

membedakan antara kehamilan intrauterine dengan kehamilan ektopik

2. Kuldosintesis

Tindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. Adanya yang diisap berwarna hitam

(darah tua) biarpun sedikit, membuktikan adanya darah di kavum Douglasi

3. Dilatasi dan Kuretase

Biasanya kuretase dilakukan setelah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama

tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus.

4. Laparaskopi

Laparaskopi hanya digunakan sebagi alat bantu diagnosis terakhir apabila hasil –

hasil penilaian prosedur diagnotik lain untuk kehamilan ektopik terganngu

meragukan. Namun beberpa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi.

5. Ultrasonografi

Keunggulan cara pemeriksaan ini terhadap laporaskopi ialah tidak invasive,

artinya tidak perlu memasukkan rongga kedalam rongga perut. Dapat dinilai

kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa dikanan kiri

uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.

6. Tes Oksitosin

Pemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya

kehamilan ektopik lanjut. Dengan pemerikasaan bimanual, diluar kantong janin

dapat diraba suatu tumor.

7. Foto Rontgen

Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. Pada

foto lateral tampak bagian- bagian janin menutupi vertebra ibu.

8. Histerosalpingografi

Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa, dengan

janin diluar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik

terganggu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono Graphy) dan MRI

(Magnetic Resonance Imagine). Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri

abdomen, perdarahan vagina abnormal, dan amenore.

F. Penatalaksanaan dan Pencegahan

Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal, antara lain lokasi

kehamilan dan tampilan klinis.

a. Penatalaksanaan Ekspektasi

Penatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada fakta bahwa sekitar 75% pasien -

hCG. Padabdengan kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadar -hCG

yang b penatalaksanaan ekspektasi, kehamilan ektopik dini dengan kadar stabil

atau cenderung turun diobservasi ketat. Oleh sebab itu, tidak semua pasien dengan

kehamilan ektopik dapat menjalani penatalaksanaan seperti ini.

b. Penatalaksanaan Medis

Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas

jaringan dan sel hasil konsepsi. Sehingga keadaan pasien harus diperhatikan

sebelum diberikan penatalaksanaan medis. Penatalaksanaan medis yang diberikan

yaitu : Methotrexate, Actinomycin, Larutan Glukosa Hiperosmolar

c. Penatalaksanaan Bedah

Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan

tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Pembedahan tersebut

dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh

ke dalam syok atau tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi pembedahan per

laparoskopi.

d. Salpingostomi

Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang

berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada

prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil

konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera

terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati.

e. Salpingotomi

Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada

salpingotomi insisi dijahit kembali.

f. Salpingektomi

Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun

yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun

laparoskopi.

g. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi

Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari

fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah

tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong

dan lepas dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi

berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan

bertekanan.

G. Penanganan

Penderita yang disangka KET harus segera dirawat inap dirumah sakit untuk

penanggulanggannya

Bila wanita dalam keadaan syok perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian

cairan yang cukup ( dekstrose 5%, glukosa 5%, garam fisiologis) dan transfusi darah.

Setelah didiagnosis jeals atau sangat disangka KET dan keadaan umum baik atau

lumayan, segera lakukan laparatomi untuk menghilangkan sumber perdarahan ;

dicari,diklem dan dieksisi sebersih mungkin ( salpingektomi ) kemudian diikat

sebaik-baiknya.

Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan

lebih cepat

Berikan antibiotika sesuai indikasi dan obat anti inflamasi

H. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a) Identitas Pasien

b) Alasan Dirawat

c) Keluhan utama : mual, muntah, nyeri abdomen

d) Riwayat penyakit

- menanyakan penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya

- menanyakan penyakit yang sedang dialami sekarang

- menanyakan apakah pasien pernah menjalani operasi

e) Riwayat keluarga

- menanyakan apakah di keluarga pasien ada anggota keluarga yang

menderita penyakit menular kronis

- menanyakan apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya ada

yang memiliki penyakit keturunan

- menanyakan apakah dari pihak keluarga ibu atau suaminya pernah

melahirkan atau hamil anak kembar dengan komplikasi.

f) Riwayat obstetric

- menanyakan siklus menstruasi apakah teratur atau tidak

- menanyakan berapa kali ibu itu hamil

- menanyakan berapa lama setelah anak dilahirkan dapat menstruasi

dan berapa banyak pengeluaran lochea

- menanyakan jika datang menstruasi terasa sakit

- menanyakan apakah pasien pernah mengalami abortus

- menanyakan apakah di kehamilan sebelumnya pernah mengalami

kelainan

- menanyakan apakah anak sakit panas setelah dilahirkan

- menanyakan apakah pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam

rahim

-

g) Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Data Fokus)

1) Makan minum

tanda : nafsu makan menurun (anoreksia), mual muntah, mukosa

bibir kering, pucat.

2) Eliminasi

tanda : konstipasi, nyeri saat BABàBABSering kencingàBAK

3) Aktivitas

tanda : nyeri perut saat mengangkat benda berat, terlihat oedema

pada ekstremitas bawah (tungkai kaki)

h) Pemeriksaan Umum

1) Inspeksi :

- terlihat tanda cullen yaitu sekitar pusat atau linia alba

kelihatan biru, hitam dan lebam,

- terlihat gelisah, pucat, anemi, nadi kecil, tensi rendah

2) Pada palpasi perut dan perkusi

- terdapat tanda-tanda perdarahan intra abdominal (shifting

dullness)

- nyeri tekan hebat pada abdomen

Douglas crisp: rasa nyeri hebat pada penekanan kavum

Douglasi

- Kavum douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya

darah.

- Teraba massa retrouterin (massa pelvis)

- Nyeri bahu karena perangsangan diafragma

- Nyeri ayun saat menggerakkan porsio dan servik ibu akan

sangat sakit

i) Pemeriksaan Diagnostic

1) Pemeriksaan laboratorium

- pemeriksaan Hb setiap satu jam menunjukkan penurunan

kadar Hb

timbul anemia bila telah lewat beberapa waktu

- leukositosis ringan ( < 15000)

2) Pemeriksaan tes kehamilan

- tes baru yang lebih sensitive berguna karena lebih mungkin

positif pada kadar HCG yang lebih rendah

3) Pemeriksaan kuldosintesis

- untuk mengetahui adakah darah dalam kavum douglasi

- untuk memastikan perdarahan intraperitonial dan dapat

memberikan hasil negative palsu atau positif palsu

4) Diagnostic laparoskopi

- untuk mendiagnosis penyakit pada organ pelvis termasuk

kehamilan ektopik

5) Ultra sonografi (USG)

- untuk mendiagnosis kehamilan tuba dimana jika kantong

ketuban bisa terlihat dengan jelas dalam kavum uteri maka

kemungkinan kehamilan ektopik terjadi

6) Diagnostic kolpotomi

- infeksi langsung tuba fallopi dan ovarium. Prosedur ini

tidak dilakukan lagi karena hasil kurang memuaskan

7) Diagnostic kuretase

- pembedahan antara abortus iminens atau inkomplitus pada

kehamilan intrauteri dengan kehamilan tuba.

Ditemukannya desidua saja dalam hasil kuret uterus yang

menunjukan kehamilan ekstrauteri.

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan ruptur tuba fallopi

Intervensi :

Kaji rasa nyeri klien, meliputi sifat, lokasi, dan durasi

Kaji respon emosional klien

Beri lingkungan yang nyaman dan tenang, serta ajarkan aktivitas

untuk mengalihkan rasa nyeri dengan menggunakan metode

relaksasi (napas dalam, visualisasi,dan distrkasi)

Kolaborasi pemberian analgetik seperti sedativ atau opioid

b. Kekurangan volume cairan b.d ruptur kehamilan ektopik

Intervensi :

Evaluasi, catat dan laporkan jumlah serta sifat kehilangan darah

Lakukan tirah baring. Instruksikan klien untuk menghindari calsava

maneuver dan coitus

Posisikan klien telentang dengan panggul ditinggikan

Catat TTV, capillary refill, warna kulit dan suhu tubuh

c. Resiko infeksi b.d perdarahan dan luka insisi.

Intervensi :

Kaji dan pantau TTV terutama suhu

Kaji tanda – tanda infeksi

Kaji derajat luka, daerah luka, cairan yang diluka

Lakukan perawatan luka dengan benar 2 kali sehari

d. Proses berduka berhubungan dengan kehilangan kehamilan

Intervensi :

Diskusi situasi dan pemahaman tentang kondisi kesehatan dengan

klien dan pasangan

Pantau respon verbal dan nonverbal klien dan pasangan

Daftar Pustaka

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

Arif Mansyoer,DKK,1999, Kapita selecta Kedokteran, Penerbit media aeskulapius FKUI.

Helen Varney,DKK, 2002, Buku Saku Bidan, cetakan I, EGC, Jakarta

Lynda Jual Carpenito, 2001, Buku Saku Diagnosa keperawatan edisi 8,EGC,Jakarta.

 Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

TUGAS KEGAWAT DARURATAN II

MATERNAL DAN NEONATAL

Di Susun Oleh :

Kelompok 2

Bayu Agung Kusuma 1002009

Catarina Titis Wulandari 1002014

Catur Desi Ari Asih 1002015

Chrismawanti Kusuma Dewi 1002016

Christiyanto Aji Nugroho 1002019

Dewi Purnamasari 1002026

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2013