Post on 28-Dec-2015
ABSTRAK
Latar Belakang
Gangren payudara sangat jarang dalam praktek bedah. Gangren pada payudara dapat terjadi
secara idiopatik atau karena beberapa factor sekunder. Antibiotik dan debridement digunakan
pada penatalaksanaannya. Inflamasi infiltrat akut, nekrosis masif jaringan payudara,
necrotizing arteritis, dan trombosis vena diamati pada histopatologi. Tujuan adalah untuk
mempelajari pasien yang memiliki gangren payudara.
Metode
Sebuah studi prospektif dari 10 pasien yang memiliki gangren payudara selama 6 tahun telah
dianalisa.
.Hasil
Semua pasien dalam kelompok studi adalah perempuan. Sebanyak 10 pasien yang memiliki
gangren payudara. Enam pasien dengan gangren payudara pada payudara kanan sedangkan
empat yang lain di payudara kiri. Dari 10 pasien, tiga memiliki abses payudara akibat gigitan
gigi yang menjadi gangren, salah satunya mendapat trauma iatrogenik yang diakibatkan
dilakukan aspirasi pada area payudara yang mengalami erymatous dalam kondisi septik.
Empat memiliki riwayat pengunaan belladonna topikal pada abses cutaneus payudara lalu
mengalami gangren. Semuanya pada perempuan menyusui.dan diantara mereka terdapat dua
wanita lansia, salah satunya gangren payudara diakibatkan oleh diabetes dan tidak memiliki
riwayat pengunaan belladonna. Semua pasien kecuali satu orang yang dilakukan
debridement dengan menggunakan antibiotik spektrum luas. Tiga pasien dilakukan grafting
pada area yang terkena.
Kesimpulan
Kasus gangren payudara jarang terjadi. Etiologinya bervariasi dan mutifaktorial. Tergigitnya
payudara saat menyusui dan trauma iatrogenik karena aspirasi abses payudara dalam kondisi
tidak steril bisa menjadi penyebab. Diabetes yang tidak terkontrol dapat menjadi salah satu
faktor penyebab utama untuk gangren payudara. Penggunaan Belladonna sebagai obat topikal
dapat menjadi faktor pencetus. Terkadang gangren payudara dapat terjadi secara idiopatik.
Penatalaksaannya adalah antibiotik dan debridement.
Kata kunci: Gangren payudara, diabetes, belladonna, laktasi
Kata pengantar
Gangren payudara merupakan kasus yang jarang ditemukan [1]. Hanya sedikit kasus gangren
payudara dilaporkan dalam literatur. Hal ini dianggap sebagai cacat kosmetik dan penderitaan
bagi perempuan. Gangren payudara dapat terjadi secara idiopatik atau terjadi karena beberapa
factor penyebab sekunder. Terjadinya gangren payudara pada diabetes, setelah penerapan
agen topikal atau penyebab idiopatik jarang dilaporkan dalam literatur. Manajemen medis-
bedah adalah keadaan darurat [2]. Penatalaksanaanya meliputi debridement, antibiotik dan
kadang mastektomi. Tujuannya adalah untuk mempelajari presentasi klinis dan manajemen
pasien dengan gangren payudara.
Metode
Studi dari 10 pasien wanita dengan gangren payudara 2005-2011 dilakukan di Sheri-Kashmir
Institute of Medical Sciences. Prosedurnya usia, situs, ukuran, pengobatan dan bedah
dipelajari.
Hasil
Sebanyak 10 pasien diteliti. Dalam kelompok studi, enam pasien mengalami gangren pada
payudara kanan, sementara empat memiliki gangren pada payudara kiri. Usia berkisar bentuk
23 tahun sampai 64 tahun. 8 wanita diantaranya sedang menyusui, dalam periode laktasi 3
minggu sampai 7 bulan. Dalam kelompok menyusui, 2 wanita primipara dan 6 multipara.
Salah satunya adalah wanita lansia berusia 58 tahun dengan diabetes dan satu lagi adalah
seorang wanita lansia non diabetes berusia 64 tahun. Gangren payudara yang didahului oleh
lactional mastitis terdapat dalam 8 kasus (Gambar 1A, 2A, 3A), payudara dari 3 diantaranya
tergigit oleh bayi saaat menyusui (Gambar 2A).
Gambar 1 : (A) Gangren payudara setelah penggunaan salep belladonna pada seorang wanita yang
menyusui; (B): payudara setelah didebridement dan grafting ( cangkok ).
Salah satunya dikarenakan trauma iatrogenik dengan aspirasi jarum di daerah payudara yang
eritematosa dalam kondisi tidak steril (Gambar 3A). Di antara perempuan dengan gangren
payudara, dua perempuan memiliki gangren payudara dalam masa nifas, keduanya tidak
terlihat sepsis pada masa nifas. Dua wanita lansia memiliki abses payudara sebelum
timbulnya gangren. (Gambar 4A, 5A). Empat pasien menggunakan salep lokal belladonna
pada area mastitis payudara dengan interval waktu sejak penerapan topikal sampai timbulnya
gangren bervariasi antara 48 jam sampai 96 jam.
Gambar 2 : (A) Gangren payudara setelah tergigit oleh bayi pada wanita menyusui, (B) bekas
gangren pada wanita menyusui akibat gigitan bayi
Gambar 3 : (A) Gangren pada payudara setelah di aspirasi jarum untuk memastikan adanya nanah
dan berkembang menjadi necrotizing fascitis pada wanita menyusui, (B) Payudara setelah di
debridement.
(Gambar 1A) pasien diabetes dengan gangren payudara yang tidak memiliki riwayat
penggunaan salep topikal, gangren tampak 120 jam setelah munculnya abses payudara
(Gambar 4A). Pada wanita lansia non diabetik memiliki gangren payudara idiopatik setelah
mastitis 48 jam. (Gambar 5A). Seluruh kulit dan subkutan mengalami gangren. Jenis dan
ukuran lesi bervariasi di tiap-tiap kasus dimana daerah dan regio yang terlibat dapat mulai
dari satu regio dengan luas kecil hingga seluruh regio, dalam hal ini areola mammae tidak
selalu terkena.
Gambar 4 : (A) Gangren payudara pada wanita diabetes yang berlanjut ke necroting fascitis, (B)
Payudara setelah terkontrol gula darahnya dan dilakukan debridement serial.
Gambar 5 : (A) Gangren payudara pada wanita lansia penyebab idiopatik, (B) Payudara setelah
pengobatan antibiotik tanpa debridement.
Sedangkan dua pasien memiliki penyebaran yang luas dari jaringan mamae dan keterlibatan
jaringan lemak dengan toksisitas sistemik berkembang menjadi necrotizing fascitis payudara.
Salah satunya diabetes dan yang lain adalah seorang wanita menyusui. (Gambar 3A, 4A)
Tidak ada limfadenopati aksila pada kasus ini. Semua antibiotic spektrum luas dimulai saat
masuk di rumah sakit setelah mengambil kultur luka dan darah. Impinem-silastatin
vankomisin digunakan pada semua pasien.
Hasil kultur luka dalam kasus-kasus payudara yang tergigit dan diabetes mengungkapkan
pertumbuhan staphylococcus aureus yang peka terhadap linzeolid, Methicillin dan
Vancomycin. Hasil kultur luka dari pasien lain memiliki flora kulit polymicrobial (E. Coli,
bakteroid, Proteus, Enterococcus dan anaerobik streptokokus) dalam semua kasus. Hasil
kultur darah tumbuh E. Coli pada wanita diabetes sedangkan pasien lain memiliki kultur
darah steril.
Debridement dilakukan di 9 kasus, tiga digraft, satu diantaranya menolak di grafting dan
menolak grafting kedua kalinya. (Gambar 1B & 2B). Pasien diabetes yang memiliki diabetes
tidak terkontrol telah diterapi dengan insulin. Multipel serial debridement dilakukan pada 3
pasien (Gambar 2B, 3B & 4B). Satu kasus, wanita lansia yang memiliki gangren payudara
idiopatik, ditangani secara konservatif dengan antibiotik spektrum luas dan tidak
membutuhkan debridement. (Gambar 5B). Histopatologi jaringan debridement menunjukkan
fitur abses payudara dan nekrosis, infiltrat inflamatory dengan trombosis.
Diskusi
Gangren payudara jarang ditemui dalam praktek bedah [1]. Fakta bahwa gangrene kasus ini
tidak disebutkan dalam sebagian besar literatur baru atau manograf pada penyakit payudara
merupakan bukti jarangnya gangren payudara.[3]. Terjadinya komplikasi diabetes seperti
gangren payudara, tampaknya layak dilaporkan [4]. Sifat alami dari keadaan ini sangat jelas
dan masih harus diselidiki dan belum ditemukan. Gangren payudara digolongkan sebagai
gangren fournier yang disebabkan oleh infeksi fulminat yang hebat yang merupakan
komplikasi dari arthritis obliteratif . Gangren payudara biasanya unilateral, dan jarang dapat
terjadi di kedua payudara. Mastitis atau abses payudara atau tanpa mastitis, nampak terlebih
dahulu sebelum terjadinya gangren. Jenis nekrosis di gangren payudara adalah nekrosis
coagulative atau jenis nekrosis kering. Gangren payudara banyak dilaporkan, penggunaan
terapi antikoagulan, trauma, tromboflebitis, sepsis nifas, kehamilan, menyusui, diabetes
melitus, infeksi streptokokus beta hemolitik, atau keracunan karbon monoksida adalah
penyebab lain yang dapat memicu gangren payudara [1,4-8] . Baru-baru ini telah terlihat
dilaporkan pada infeksi HIV [9]. Gangrene payudara terkadang idiopatik, setelah mengambil
biopsi inti payudara atau dapat terjadi setelah operasi [10]. Pada idiopatik, manifestasi awal
adalah nyeri payudara yang tidak memiliki riwayat trauma atau infeksi dan pada pasien
daerah kulitnya dapat muncul peau d’ orange. Kejadian spontan gangren payudara
etiologinya tidak diketahui dilaporkan oleh Cutter dalam kasusnya apoplexy payudara [11].
Infark spontan jaringan payudara dengan hiperplasi fisiologis dengan sisa kulit atas yang
meyerupai tumor payudara telah dilaporkan terjadi dalam kehamilan dan menyusui [12,13]
Tidak ada riwayat penggunaan kontrasepsi oral atau mengkonsumsi obat – obatan lainnya
yang signifikan, atau bukti kejadian tromboemboli yang ada pada setiap pasien. Pada 3 pasien
terdapat riwayat trauma berupa gigitan bayi saat menyusui dan trauma iatrogenik dengan
jarum suntik yang kering di bawah kondisi septik untuk mengkonfirmasi nanah di daerah
payudara yang eritematosa. Penggunaan salep belladona di daerah eritematosa payudara pada
4 pasien. Gangren payudara pada diabetes diakui sebagai komplikasi kematian. Pada pasien
diabetes, hiperglikemia, risiko infeksi dan peningkatan aterosklerosis pembuluh darah
berkontribusi terhadap peningkatan kerentanan terhadap gangren.
Pada kejadian yang terlihat adalah setelah awal mastitis payudara dengan atau tanpa
penggunaan topikal belladonna dan echymosis hitam abses kulit diamati. Nekrosis ini selalu
dimulai di kulit dan pada bagian-bagian perifer daerah mastitis atau abses payudara. Waktu
munculnya gangren bervariasi dalam 48-96 jam, gangren timbul setelah penerapan salep
topikal. Pada pasien diabetes, gangrene timbul 120 jam setelah dimulainya abses kulit.
Setelah permulaan dari gangren kulit, terjadi penyebaran gangren ke segala arah dari dibatasi
untuk abses kulit dan sering kali berkembang cepat ke noda hitam. Sebuah eschar penuh
membentuk di akhir. Kadang-kadang gangren berlanjut ke dalam jaringan payudara yang
mendasari lobulus lemak dan jaringan kelenjar tampak sebagai necrotizing fasciitis. Pada non
diabetes, gangrene timbul 48 jam setelah mastitis. Rupanya tidak ada sejarah dari setiap
faktor pencetus hadir dan dikelola pada antibiotik spektrum luas tanpa debridement apapun.
Ada laporan di mana ekstrak belladona diterapkan pada abses payudara yang mengancam dan
pasien telah pulih [14]. Obat ini sudah dipastikan memiliki sifat galactifuge, dimana sediaan
yang dipakai sehari-hari beberbentuk cairan ekstrak maupun salep yang dioleskan terutama
pada areola mammae yang mengalami peradangan dimana dalam hal ini rekasi obat dapat
menurunkan reaksi radang dengan cepat. Hingga kini di daerah yang jauh seperti di pedesaan
yang tidak memiliki akses mudah ke fasilitas medis, sejauh ini pemberian belladona secara
topikal pada beberapa kasus non-gangrene maupun gangrene dapat membantu namun tidak
selalu menunjukkan hasil yang memuaskan. Variasi respon kulit dan hipersensitivitas
terhadap pemberian belladonna tidak dapat diprediksi, hal ini ditunjukkan oleh beberapa hasil
penelitian dengan metode kohort
Sebuah bukti oklusi vena luas yang didokumentasikan secara histologis telah dilaporkan di
sebagian besar kasus infark payudara berhubungan dengan panarteritis nonspesifik, obliterans
endarteritis fokal, dan radang pembuluh darah kecil [13]. Microthrombi sering menyebabkan
nekrosis. [15]. Trombosis yang luas dalam pembuluh subkutan di gangren payudara
menunjukkan bahwa antibiotik diberikan tidak mencapai daerah yang terinfeksi dalam jumlah
yang cukup untuk menjadi efektif pada diabetes dengan gangren payudara [16]. Pada
gangrene payudara tipe hemorrargik sekali nekrosis jaringan kotor atau infeksi sekunder
terjadi, biopsi menjadi non-spesifik dan non-diagnostik dan ada kurangnya berbeda dengan
arteriol trombosis dan tidak ada bukti peradangan pembuluh darah atau perivaskular
dibandingkan dengan gangren payudara setelah mastitis dimana diantara keduanya vessel
trombosis dan adanya bukti inflamasi infiltrat. Bercampurnya kedua flora anaerob dan aerob
sering bertanggung jawab untuk infeksi pada gas gangren payudara [2].
Hasil pembedahan yang berhasil biasanya diharapkan untuk intervensi bedah yang cepat
dalam bentuk eksisi lokal luas pada gangren payudara dengan jaringan yang tepat bersama
dengan antibiotik spektrum luas diikuti oleh prosedur rekonstruksi. Debridements diperlukan
pada beberapa pasien. Grafting dilakukan di mana ada defisit besar Terkadang mastektomi
mutlak dilakukan pada keterlibatan jaringan yang luas.
KESIMPULAN
Gangren payudara jarang dan ketidaktahuan dari pasien memberikan kontribusi untuk
penyakit ini. Penerapan belladonna topikal pada abses kulit pada wanita menyusui bisa
menjadi faktor pemberat. Dalam kasus diabetes yang tidak terkontrol abses payudara
memiliki kecenderungan untuk menjadi gangren. Kadang-kadang gangren payudara dapat
terjadi secara idiopatik. Debridement menjadi gold standar pada gangren payudara.
PERSETUJUAN
Informed consent tertulis diperoleh dari pasien untuk publikasi naskah dan gambar yang
menyertainya. Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk ditinjau oleh Editor-in-Kepala jurnal
ini '
KEPENTINGAN YANG BERSAING
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
KONTRIBUSI PENULIS
IW merancang penelitian, memberikan kontribusi dalam pencarian literatur, analisis data,
penulisan naskah. IB, FP, AM dan RW membantu dalam desain penelitian, analisis data,
penulisan naskah dan mengedit. MS, IH, AM SW dan WS berpartisipasi dalam desain
penelitian, mengawasi menulis naskah dan diedit naskah sebelum diajukan. Semua penulis
membaca dan menyetujui naskah akhir
Daftar Singkatan
Tidak ada
Ucapan Terima Kasih
1) Kami berterima kasih kepada MA Memon atas dukungan mereka dalam menyediakan
referensi untuk naskah.
2) Tidak ada sumber pendanaan hadir dari lembaga manapun atau lembaga apapun
Referensi
1. Sahoo SP, Khatri A, Khanna AK: Idiopathic partial gangrene of the breast.
Tropical Doctor 1998, 28:178-179. PubMed Abstract
2. Delotte J, Karimdjee B, Cua E, Pop D, Bernard J, Bongain A, Benchimol B: Gas
gangrene of the breast: management of a potential life-threatening infection.
Arch Gynecol Obstet 2008, 279(1):79-81. PubMed Abstract | Publisher Full Text
3. Charles S: Kipen Gangrene of the Breast --a Complication of Anticoagulant Therapy
-- Report of Two Cases.
N Engl J Med 1961, 265:638-640. PubMed Abstract | Publisher Full Text
4. Probstein J: Gangrene of the breast complicating diabetes.
Ann Surg 1924, 79(4):634-636. PubMed Abstract | PubMed Central Full Text
5. Helfman RJ: Gangrene of the Breast.
N Engl J Med 1962, 266:55-56.
6. Nudelman H, Kempson R: Necrosis of the breast: A rare complication of
anticoagulant therapy.
Am J Surg 1966, 111(5):728-733. PubMed Abstract | Publisher Full Text
7. Sameer R, Quentin N, Ashish R, Abhay N: Breast gangrene as a complication of
purperial sepsis.
Arch Surg 2002, 137:1441-1442. PubMed Abstract | Publisher Full Text
8. Saira N, Kamran M, Mohsin A, Hasnan Z, Memon A: Necrotising fasciitis of the
breast.
The Breast Journal 2006, 12:168-169. PubMed Abstract | Publisher Full Text
9. Venkatramani V, Pillai S, Marathe S, Rege S, Hardikar J: Breast Gangrene in an
HIV-Positive Patient.
Ann R Coll Surg Engl 2009, 91(5):409.
10. Flandrin A, Rouleau C, Azar C, Dubon O: Pierre Giacalone L First Report of a
Necrotising Fasciitis of the Breast Following a Core Needle Biopsy.
The Breast Journal 2009, 15(2):199-201. PubMed Abstract | Publisher Full Text
11. Cutter EC: Apoplexy of breast.
JAMA 1924, 82:1763.
12. Hasson J, Pope H: Mammary infarcts associated with pregnancy presenting as
breast tumours.
SURGERY 1961, 49:313-316. PubMed Abstract
13. Robitaillmed Y, Seemayekm T, Thelmmod W, Cumberlidgmed M: Infarction of the
mammary region mimicking carcinoma of the breast.
Cancer 1974, 33:1183-1189. PubMed Abstract | Publisher Full Text
14. Hughes R: Cases illustrative of the influence of belladonna.
BMJ 1860, 8:706.
15. Cham C, Chan D, Copplestone J, Prentice A, Lyons C, Jones P, Watkins R: Necrosis
of the female breast: a complication of oral anticoagulation in patients with
protein S deficiency The Breast. 1994, 3(2):116-118. Publisher Full Text
16. Archer C, Rosenberg W, Scott W, MacDonald D: Progressive bacterial synergistic
gangrene in patient with diabetes mellitus.
J R Soc Med 1984, 4:77.
Supplement PubMed Abstract | PubMed Central Full Text