ABSTRAK

Latar Belakang

Gangren payudara sangat jarang dalam praktek bedah. Gangren pada payudara dapat terjadi

secara idiopatik atau karena beberapa factor sekunder. Antibiotik dan debridement digunakan

pada penatalaksanaannya. Inflamasi infiltrat akut, nekrosis masif jaringan payudara,

necrotizing arteritis, dan trombosis vena diamati pada histopatologi. Tujuan adalah untuk

mempelajari pasien yang memiliki gangren payudara.

Metode

Sebuah studi prospektif dari 10 pasien yang memiliki gangren payudara selama 6 tahun telah

dianalisa.

.Hasil

Semua pasien dalam kelompok studi adalah perempuan. Sebanyak 10 pasien yang memiliki

gangren payudara. Enam pasien dengan gangren payudara pada payudara kanan sedangkan

empat yang lain di payudara kiri. Dari 10 pasien, tiga memiliki abses payudara akibat gigitan

gigi yang menjadi gangren, salah satunya mendapat trauma iatrogenik yang diakibatkan

dilakukan aspirasi pada area payudara yang mengalami erymatous dalam kondisi septik.

Empat memiliki riwayat pengunaan belladonna topikal pada abses cutaneus payudara lalu

mengalami gangren. Semuanya pada perempuan menyusui.dan diantara mereka terdapat dua

wanita lansia, salah satunya gangren payudara diakibatkan oleh diabetes dan tidak memiliki

riwayat pengunaan belladonna. Semua pasien kecuali satu orang yang dilakukan

debridement dengan menggunakan antibiotik spektrum luas. Tiga pasien dilakukan grafting

pada area yang terkena.

Kesimpulan

Kasus gangren payudara jarang terjadi. Etiologinya bervariasi dan mutifaktorial. Tergigitnya

payudara saat menyusui dan trauma iatrogenik karena aspirasi abses payudara dalam kondisi

tidak steril bisa menjadi penyebab. Diabetes yang tidak terkontrol dapat menjadi salah satu

faktor penyebab utama untuk gangren payudara. Penggunaan Belladonna sebagai obat topikal

dapat menjadi faktor pencetus. Terkadang gangren payudara dapat terjadi secara idiopatik.

Penatalaksaannya adalah antibiotik dan debridement.

Kata kunci: Gangren payudara, diabetes, belladonna, laktasi

Kata pengantar

Gangren payudara merupakan kasus yang jarang ditemukan [1]. Hanya sedikit kasus gangren

payudara dilaporkan dalam literatur. Hal ini dianggap sebagai cacat kosmetik dan penderitaan

bagi perempuan. Gangren payudara dapat terjadi secara idiopatik atau terjadi karena beberapa

factor penyebab sekunder. Terjadinya gangren payudara pada diabetes, setelah penerapan

agen topikal atau penyebab idiopatik jarang dilaporkan dalam literatur. Manajemen medis-

bedah adalah keadaan darurat [2]. Penatalaksanaanya meliputi debridement, antibiotik dan

kadang mastektomi. Tujuannya adalah untuk mempelajari presentasi klinis dan manajemen

pasien dengan gangren payudara.

Metode

Studi dari 10 pasien wanita dengan gangren payudara 2005-2011 dilakukan di Sheri-Kashmir

Institute of Medical Sciences. Prosedurnya usia, situs, ukuran, pengobatan dan bedah

dipelajari.

Hasil

Sebanyak 10 pasien diteliti. Dalam kelompok studi, enam pasien mengalami gangren pada

payudara kanan, sementara empat memiliki gangren pada payudara kiri. Usia berkisar bentuk

23 tahun sampai 64 tahun. 8 wanita diantaranya sedang menyusui, dalam periode laktasi 3

minggu sampai 7 bulan. Dalam kelompok menyusui, 2 wanita primipara dan 6 multipara.

Salah satunya adalah wanita lansia berusia 58 tahun dengan diabetes dan satu lagi adalah

seorang wanita lansia non diabetes berusia 64 tahun. Gangren payudara yang didahului oleh

lactional mastitis terdapat dalam 8 kasus (Gambar 1A, 2A, 3A), payudara dari 3 diantaranya

tergigit oleh bayi saaat menyusui (Gambar 2A).

Gambar 1 : (A) Gangren payudara setelah penggunaan salep belladonna pada seorang wanita yang

menyusui; (B): payudara setelah didebridement dan grafting ( cangkok ).

Salah satunya dikarenakan trauma iatrogenik dengan aspirasi jarum di daerah payudara yang

eritematosa dalam kondisi tidak steril (Gambar 3A). Di antara perempuan dengan gangren

payudara, dua perempuan memiliki gangren payudara dalam masa nifas, keduanya tidak

terlihat sepsis pada masa nifas. Dua wanita lansia memiliki abses payudara sebelum

timbulnya gangren. (Gambar 4A, 5A). Empat pasien menggunakan salep lokal belladonna

pada area mastitis payudara dengan interval waktu sejak penerapan topikal sampai timbulnya

gangren bervariasi antara 48 jam sampai 96 jam.

Gambar 2 : (A) Gangren payudara setelah tergigit oleh bayi pada wanita menyusui, (B) bekas

gangren pada wanita menyusui akibat gigitan bayi

Gambar 3 : (A) Gangren pada payudara setelah di aspirasi jarum untuk memastikan adanya nanah

dan berkembang menjadi necrotizing fascitis pada wanita menyusui, (B) Payudara setelah di

debridement.

(Gambar 1A) pasien diabetes dengan gangren payudara yang tidak memiliki riwayat

penggunaan salep topikal, gangren tampak 120 jam setelah munculnya abses payudara

(Gambar 4A). Pada wanita lansia non diabetik memiliki gangren payudara idiopatik setelah

mastitis 48 jam. (Gambar 5A). Seluruh kulit dan subkutan mengalami gangren. Jenis dan

ukuran lesi bervariasi di tiap-tiap kasus dimana daerah dan regio yang terlibat dapat mulai

dari satu regio dengan luas kecil hingga seluruh regio, dalam hal ini areola mammae tidak

selalu terkena.

Gambar 4 : (A) Gangren payudara pada wanita diabetes yang berlanjut ke necroting fascitis, (B)

Payudara setelah terkontrol gula darahnya dan dilakukan debridement serial.

Gambar 5 : (A) Gangren payudara pada wanita lansia penyebab idiopatik, (B) Payudara setelah

pengobatan antibiotik tanpa debridement.

Sedangkan dua pasien memiliki penyebaran yang luas dari jaringan mamae dan keterlibatan

jaringan lemak dengan toksisitas sistemik berkembang menjadi necrotizing fascitis payudara.

Salah satunya diabetes dan yang lain adalah seorang wanita menyusui. (Gambar 3A, 4A)

Tidak ada limfadenopati aksila pada kasus ini. Semua antibiotic spektrum luas dimulai saat

masuk di rumah sakit setelah mengambil kultur luka dan darah. Impinem-silastatin

vankomisin digunakan pada semua pasien.

Hasil kultur luka dalam kasus-kasus payudara yang tergigit dan diabetes mengungkapkan

pertumbuhan staphylococcus aureus yang peka terhadap linzeolid, Methicillin dan

Vancomycin. Hasil kultur luka dari pasien lain memiliki flora kulit polymicrobial (E. Coli,

bakteroid, Proteus, Enterococcus dan anaerobik streptokokus) dalam semua kasus. Hasil

kultur darah tumbuh E. Coli pada wanita diabetes sedangkan pasien lain memiliki kultur

darah steril.

Debridement dilakukan di 9 kasus, tiga digraft, satu diantaranya menolak di grafting dan

menolak grafting kedua kalinya. (Gambar 1B & 2B). Pasien diabetes yang memiliki diabetes

tidak terkontrol telah diterapi dengan insulin. Multipel serial debridement dilakukan pada 3

pasien (Gambar 2B, 3B & 4B). Satu kasus, wanita lansia yang memiliki gangren payudara

idiopatik, ditangani secara konservatif dengan antibiotik spektrum luas dan tidak

membutuhkan debridement. (Gambar 5B). Histopatologi jaringan debridement menunjukkan

fitur abses payudara dan nekrosis, infiltrat inflamatory dengan trombosis.

Diskusi

Gangren payudara jarang ditemui dalam praktek bedah [1]. Fakta bahwa gangrene kasus ini

tidak disebutkan dalam sebagian besar literatur baru atau manograf pada penyakit payudara

merupakan bukti jarangnya gangren payudara.[3]. Terjadinya komplikasi diabetes seperti

gangren payudara, tampaknya layak dilaporkan [4]. Sifat alami dari keadaan ini sangat jelas

dan masih harus diselidiki dan belum ditemukan. Gangren payudara digolongkan sebagai

gangren fournier yang disebabkan oleh infeksi fulminat yang hebat yang merupakan

komplikasi dari arthritis obliteratif . Gangren payudara biasanya unilateral, dan jarang dapat

terjadi di kedua payudara. Mastitis atau abses payudara atau tanpa mastitis, nampak terlebih

dahulu sebelum terjadinya gangren. Jenis nekrosis di gangren payudara adalah nekrosis

coagulative atau jenis nekrosis kering. Gangren payudara banyak dilaporkan, penggunaan

terapi antikoagulan, trauma, tromboflebitis, sepsis nifas, kehamilan, menyusui, diabetes

melitus, infeksi streptokokus beta hemolitik, atau keracunan karbon monoksida adalah

penyebab lain yang dapat memicu gangren payudara [1,4-8] . Baru-baru ini telah terlihat

dilaporkan pada infeksi HIV [9]. Gangrene payudara terkadang idiopatik, setelah mengambil

biopsi inti payudara atau dapat terjadi setelah operasi [10]. Pada idiopatik, manifestasi awal

adalah nyeri payudara yang tidak memiliki riwayat trauma atau infeksi dan pada pasien

daerah kulitnya dapat muncul peau d’ orange. Kejadian spontan gangren payudara

etiologinya tidak diketahui dilaporkan oleh Cutter dalam kasusnya apoplexy payudara [11].

Infark spontan jaringan payudara dengan hiperplasi fisiologis dengan sisa kulit atas yang

meyerupai tumor payudara telah dilaporkan terjadi dalam kehamilan dan menyusui [12,13]

Tidak ada riwayat penggunaan kontrasepsi oral atau mengkonsumsi obat – obatan lainnya

yang signifikan, atau bukti kejadian tromboemboli yang ada pada setiap pasien. Pada 3 pasien

terdapat riwayat trauma berupa gigitan bayi saat menyusui dan trauma iatrogenik dengan

jarum suntik yang kering di bawah kondisi septik untuk mengkonfirmasi nanah di daerah

payudara yang eritematosa. Penggunaan salep belladona di daerah eritematosa payudara pada

4 pasien. Gangren payudara pada diabetes diakui sebagai komplikasi kematian. Pada pasien

diabetes, hiperglikemia, risiko infeksi dan peningkatan aterosklerosis pembuluh darah

berkontribusi terhadap peningkatan kerentanan terhadap gangren.

Pada kejadian yang terlihat adalah setelah awal mastitis payudara dengan atau tanpa

penggunaan topikal belladonna dan echymosis hitam abses kulit diamati. Nekrosis ini selalu

dimulai di kulit dan pada bagian-bagian perifer daerah mastitis atau abses payudara. Waktu

munculnya gangren bervariasi dalam 48-96 jam, gangren timbul setelah penerapan salep

topikal. Pada pasien diabetes, gangrene timbul 120 jam setelah dimulainya abses kulit.

Setelah permulaan dari gangren kulit, terjadi penyebaran gangren ke segala arah dari dibatasi

untuk abses kulit dan sering kali berkembang cepat ke noda hitam. Sebuah eschar penuh

membentuk di akhir. Kadang-kadang gangren berlanjut ke dalam jaringan payudara yang

mendasari lobulus lemak dan jaringan kelenjar tampak sebagai necrotizing fasciitis. Pada non

diabetes, gangrene timbul 48 jam setelah mastitis. Rupanya tidak ada sejarah dari setiap

faktor pencetus hadir dan dikelola pada antibiotik spektrum luas tanpa debridement apapun.

Ada laporan di mana ekstrak belladona diterapkan pada abses payudara yang mengancam dan

pasien telah pulih [14]. Obat ini sudah dipastikan memiliki sifat galactifuge, dimana sediaan

yang dipakai sehari-hari beberbentuk cairan ekstrak maupun salep yang dioleskan terutama

pada areola mammae yang mengalami peradangan dimana dalam hal ini rekasi obat dapat

menurunkan reaksi radang dengan cepat. Hingga kini di daerah yang jauh seperti di pedesaan

yang tidak memiliki akses mudah ke fasilitas medis, sejauh ini pemberian belladona secara

topikal pada beberapa kasus non-gangrene maupun gangrene dapat membantu namun tidak

selalu menunjukkan hasil yang memuaskan. Variasi respon kulit dan hipersensitivitas

terhadap pemberian belladonna tidak dapat diprediksi, hal ini ditunjukkan oleh beberapa hasil

penelitian dengan metode kohort

Sebuah bukti oklusi vena luas yang didokumentasikan secara histologis telah dilaporkan di

sebagian besar kasus infark payudara berhubungan dengan panarteritis nonspesifik, obliterans

endarteritis fokal, dan radang pembuluh darah kecil [13]. Microthrombi sering menyebabkan

nekrosis. [15]. Trombosis yang luas dalam pembuluh subkutan di gangren payudara

menunjukkan bahwa antibiotik diberikan tidak mencapai daerah yang terinfeksi dalam jumlah

yang cukup untuk menjadi efektif pada diabetes dengan gangren payudara [16]. Pada

gangrene payudara tipe hemorrargik sekali nekrosis jaringan kotor atau infeksi sekunder

terjadi, biopsi menjadi non-spesifik dan non-diagnostik dan ada kurangnya berbeda dengan

arteriol trombosis dan tidak ada bukti peradangan pembuluh darah atau perivaskular

dibandingkan dengan gangren payudara setelah mastitis dimana diantara keduanya vessel

trombosis dan adanya bukti inflamasi infiltrat. Bercampurnya kedua flora anaerob dan aerob

sering bertanggung jawab untuk infeksi pada gas gangren payudara [2].

Hasil pembedahan yang berhasil biasanya diharapkan untuk intervensi bedah yang cepat

dalam bentuk eksisi lokal luas pada gangren payudara dengan jaringan yang tepat bersama

dengan antibiotik spektrum luas diikuti oleh prosedur rekonstruksi. Debridements diperlukan

pada beberapa pasien. Grafting dilakukan di mana ada defisit besar Terkadang mastektomi

mutlak dilakukan pada keterlibatan jaringan yang luas.

KESIMPULAN

Gangren payudara jarang dan ketidaktahuan dari pasien memberikan kontribusi untuk

penyakit ini. Penerapan belladonna topikal pada abses kulit pada wanita menyusui bisa

menjadi faktor pemberat. Dalam kasus diabetes yang tidak terkontrol abses payudara

memiliki kecenderungan untuk menjadi gangren. Kadang-kadang gangren payudara dapat

terjadi secara idiopatik. Debridement menjadi gold standar pada gangren payudara.

PERSETUJUAN

Informed consent tertulis diperoleh dari pasien untuk publikasi naskah dan gambar yang

menyertainya. Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk ditinjau oleh Editor-in-Kepala jurnal

ini '

KEPENTINGAN YANG BERSAING

Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.

KONTRIBUSI PENULIS

IW merancang penelitian, memberikan kontribusi dalam pencarian literatur, analisis data,

penulisan naskah. IB, FP, AM dan RW membantu dalam desain penelitian, analisis data,

penulisan naskah dan mengedit. MS, IH, AM SW dan WS berpartisipasi dalam desain

penelitian, mengawasi menulis naskah dan diedit naskah sebelum diajukan. Semua penulis

membaca dan menyetujui naskah akhir

Daftar Singkatan

Tidak ada

Ucapan Terima Kasih

1) Kami berterima kasih kepada MA Memon atas dukungan mereka dalam menyediakan

referensi untuk naskah.

2) Tidak ada sumber pendanaan hadir dari lembaga manapun atau lembaga apapun

Referensi

1. Sahoo SP, Khatri A, Khanna AK: Idiopathic partial gangrene of the breast.

Tropical Doctor 1998, 28:178-179. PubMed Abstract

2. Delotte J, Karimdjee B, Cua E, Pop D, Bernard J, Bongain A, Benchimol B: Gas

gangrene of the breast: management of a potential life-threatening infection.

Arch Gynecol Obstet 2008, 279(1):79-81. PubMed Abstract | Publisher Full Text

3. Charles S: Kipen Gangrene of the Breast --a Complication of Anticoagulant Therapy

-- Report of Two Cases.

N Engl J Med 1961, 265:638-640. PubMed Abstract | Publisher Full Text

4. Probstein J: Gangrene of the breast complicating diabetes.

Ann Surg 1924, 79(4):634-636. PubMed Abstract | PubMed Central Full Text

5. Helfman RJ: Gangrene of the Breast.

N Engl J Med 1962, 266:55-56.

6. Nudelman H, Kempson R: Necrosis of the breast: A rare complication of

anticoagulant therapy.

Am J Surg 1966, 111(5):728-733. PubMed Abstract | Publisher Full Text

7. Sameer R, Quentin N, Ashish R, Abhay N: Breast gangrene as a complication of

purperial sepsis.

Arch Surg 2002, 137:1441-1442. PubMed Abstract | Publisher Full Text

8. Saira N, Kamran M, Mohsin A, Hasnan Z, Memon A: Necrotising fasciitis of the

breast.

The Breast Journal 2006, 12:168-169. PubMed Abstract | Publisher Full Text

9. Venkatramani V, Pillai S, Marathe S, Rege S, Hardikar J: Breast Gangrene in an

HIV-Positive Patient.

Ann R Coll Surg Engl 2009, 91(5):409.

10. Flandrin A, Rouleau C, Azar C, Dubon O: Pierre Giacalone L First Report of a

Necrotising Fasciitis of the Breast Following a Core Needle Biopsy.

The Breast Journal 2009, 15(2):199-201. PubMed Abstract | Publisher Full Text

11. Cutter EC: Apoplexy of breast.

JAMA 1924, 82:1763.

12. Hasson J, Pope H: Mammary infarcts associated with pregnancy presenting as

breast tumours.

SURGERY 1961, 49:313-316. PubMed Abstract

13. Robitaillmed Y, Seemayekm T, Thelmmod W, Cumberlidgmed M: Infarction of the

mammary region mimicking carcinoma of the breast.

Cancer 1974, 33:1183-1189. PubMed Abstract | Publisher Full Text

14. Hughes R: Cases illustrative of the influence of belladonna.

BMJ 1860, 8:706.

15. Cham C, Chan D, Copplestone J, Prentice A, Lyons C, Jones P, Watkins R: Necrosis

of the female breast: a complication of oral anticoagulation in patients with

protein S deficiency The Breast. 1994, 3(2):116-118. Publisher Full Text

16. Archer C, Rosenberg W, Scott W, MacDonald D: Progressive bacterial synergistic

gangrene in patient with diabetes mellitus.

J R Soc Med 1984, 4:77.

Supplement PubMed Abstract | PubMed Central Full Text