Post on 07-Feb-2016
SURAT RUJUKAN PESERTA
230707020514Y000016:No. Rujukan
KOTA MATARAM 0240
:
:Kabupaten/Kota
PAGESANGANPuskesmas/Dokter Keluarga 23070702
Kode :
Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Penyakit Mata
BKMM PROVINSI NTB
HAMINAH, SE
0000976261465
Low vision, both eyes
Tahun
( L / P )Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
13-Mar-1970
05 May 2014
dr. Juli Ardani
44
P3
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
MATARAM
Divisi Regional REGIONAL XI - DENPASAR
Kantor Cabang