FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA KOPERASI PONPES SATU MUHARAM

No .................................................................

DATA PRIBADI

1. Nama : .........................................................................................................

2. jenis kelamin : .........................................................................................................

3. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................................

4. Alamat Sekarang : a. Kp .............................. Rt .......... Rw ..........

b. Desa ...........................

c. kec ..............................

d. Kab ..............................

e. Provinsi ........................

5. Status : a. Kawin b. Janda/Duda c. Belum Kawin

6. Pekerjaan : a ................................

b ...............................

c ................................

7. Penghasilan Perbulan: Rp. ...............................................

8. Teman Dekat : ................................................................

9. Nomor Hp Yang Bisa Dihubungi : ................................................

Tegal paridan ............................... 20

Nama & ttdPas photo

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