Rumah Sakit Kartika PulomasJl. Pulo Mas Timur K No.2Jakarta Timur

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nomor RM

Nama :

Jenis kelamin : L P Tgl Lahir

Tanggal

Diagnosa Medis

ASESMEN GIZI

ANTROPOMETRI BB = kg BB Ideal = kg TB = cm BB/U = % IMT = kg/cm2 TB/U = % LiLA = cm BB/TB = % Tinggi lutut = cm LiLA/U = % ULNA = cm

BIOKIMIA

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI Alergi makanan- Telur Ya Tidak- Susu sapi & produk

olahannya Ya Tidak

- Kacang tanah / kedelai Ya Tidak- Gandum / gluten Ya Tidak- Udang Ya Tidak- Ikan Ya Tidak- Hazelnut / Almond Ya Tidak

Pola makan :

TOTAL ASUPAN Nilai Kebutuhan % Perhitungan KebutuhanEnergi (kkal)

Protein (gram)

Lemak (gram)

Karbohidrat (gram)

Rumah Sakit Kartika PulomasJl. Pulo Mas Timur K No.2Jakarta Timur

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING & EVALUASI

Dietisien

…………………………………..