Formulir Asuhan Gizi
3
Rumah Sakit Kartika Pulomas Jl. Pulo Mas Timur K No.2 Jakarta Timur FORMULIR ASUHAN GIZI Nomor RM Nama : Jenis kelamin : L P Tgl Lahir Tanggal Diagnosa Medis ASESMEN GIZI ANTROPOMETRI BB = kg BB Ideal = kg TB = cm BB/U = % IMT = kg/cm 2 TB/U = % LiLA = cm BB/TB = % Tinggi lutut = cm LiLA/U = % ULNA = cm BIOKIMIA KLINIK / FISIK RIWAYAT GIZI Alergi makanan - Telur Ya Tidak - Susu sapi & produk olahannya Ya Tidak - Kacang tanah / kedelai Ya Tidak - Gandum / gluten Ya Tidak
description
asuhan gozo
Transcript of Formulir Asuhan Gizi
Rumah Sakit Kartika PulomasJl. Pulo Mas Timur K No.2Jakarta Timur
FORMULIR ASUHAN GIZI
Nomor RM
Nama :
Jenis kelamin : L P Tgl Lahir
Tanggal
Diagnosa Medis
ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI BB = kg BB Ideal = kg TB = cm BB/U = % IMT = kg/cm2 TB/U = % LiLA = cm BB/TB = % Tinggi lutut = cm LiLA/U = % ULNA = cm
BIOKIMIA
KLINIK / FISIK
RIWAYAT GIZI Alergi makanan- Telur Ya Tidak- Susu sapi & produk
olahannya Ya Tidak
- Kacang tanah / kedelai Ya Tidak- Gandum / gluten Ya Tidak- Udang Ya Tidak- Ikan Ya Tidak- Hazelnut / Almond Ya Tidak
Pola makan :
TOTAL ASUPAN Nilai Kebutuhan % Perhitungan KebutuhanEnergi (kkal)
Protein (gram)
Lemak (gram)
Karbohidrat (gram)
Rumah Sakit Kartika PulomasJl. Pulo Mas Timur K No.2Jakarta Timur
RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING & EVALUASI
Dietisien
…………………………………..
