REGISTRASIN TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)

Nama UPK : UPTD PUSKESMAS PURWOASRINo. Kode UPK : Kabupaten Kota : KEDIRIProvinsi : JAWA TIMUR

No

No. Nama Lengkap Jenis Umur Alamat LengkapRegistrasi TB

PasienKelamin

(Thn) (desa)Kab. /Kota (L/P)

1 SUPIATUN P 56 Mayan 5/2 Kranding2 KHOIRUN P 17 Kedawung 2/23 SUPRIYANTO L 29 Ngetrep 5/44 ZAENAL MUSTOFA L 38 Tamban 2/5 Kedawung5 MULYONO L 60 Daringan 02/08 Maesan6789

10111213141516171819202122232425262728293031

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

323334353637383940

Pembuat Data

( ENIK SRIHASTUTIK )

Tahun : 2015Triwulan 1Bulan : JANUARI, FEBRUARI, MARETJumlah Suspek :

Tgl Dirujuk Paduan Klasifikasi Tipe Pasienmulai

OlehOAT yg (Paru/Ekstra Baru Kambuh Default Gagal

Pengobatan diberikan Paru)(B) (K) (D) (G)

1/16/2015 Inisiatif pasien Kategori 1 P B1/19/2015 Inisiatif pasien Kategori 1 P B1/26/2015 Inisiatif pasien Kategori 1 P B2/10/2015 Inisiatif pasien Kategori 1 P B2/17/2015 Inisiatif pasien Kategori 1 P B

: JANUARI, FEBRUARI, MARET

Tipe Pasien Pemeriksaan LaboratoriumPindahan Kronik Lain- Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2

(P) (KR) lain (L)Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/No HasilReg Lab Dahak Foto Thoraks Reg Lab Dahak

024 2 (+) KP far Advanced 129 Negatif029 2 (+) TB Paru 132 Negatif045 2 (+) TB Paru 145 Negatif080 2 (+) KP far Advanced 169 Negatif092 2 (+) KP far Advanced 189 Negatif

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobatAkhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan

SembuhTgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No HasilReg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak

297 Negatif 374 Negatif 01-07-2015310 Negatif 375 Negatif 03/07/2015325 Negatif361 Negatif376 Negatif

Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Layanan Konseling dan Test SukarelaPengobatan

Default Gagal Pindah MeninggalTanggal Tanggal Tempat Tanggal

LengkapDianjurkan Pre Test

Test TestVCT Konseling

1. Lembar 2, Tgl 2. Lembar 3, Tgl 3. Lembar 4, Tgl

Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan PDP

KeteranganHasil Tanggal No Reg Pra Tanggal Tanggal Mulai

PPKTest

Post TestART

Rujukan keLayanan PDP

Konseling Layanan PDP

Lembar ASLI, ditinggal di UPK

Lembar 1

Data Diterima : 1. Lembar 2, Tgl Oleh : ( 2. Lembar 3, Tgl Oleh : ( 3. Lembar 4, Tgl Oleh : (

REGISTRASIN TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)

Nama UPK : UPTD PUSKESMAS NGADINo. Kode UPK : Kabupaten Kota : KEDIRIProvinsi : JAWA TIMUR

No

No. Nama Lengkap Jenis UmurRegistrasi TB

PasienKelamin

(Thn)Kab. /Kota (L/P)

1 WIJIATI P 602 FIKA P 1.53 KASTUR L 524 UMI NURHIDAYATI P 415 EDI PURNOMO L 376 YUDA SYAFII L 167 PATOYAH P 758 JAUHAROTUL F P 319

10111213141516171819202122232425262728293031323334

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

353637383940

Pembuat Data

( ENIK SRIHASTUTIK )

Alamat Lengkap Tgl Dirujuk Paduan

(desa)mulai

OlehOAT yg

Pengobatan diberikan

Kaliwagah 02/10 Kedawung 4/27/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Babal 01/04 Ngadi 04/05/2015 Inisiatif pasien Kategori AnakKunci 4/1 Pamongan 04/05/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Ngadi 01/02 5/20/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Maesan 02/05 5/21/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Tumpak Doro 18/06 Pamongan 03/06/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Tambak 02/09 Ngadi 08/06/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Pelem 02/02 Maesan 6/19/2015 Inisiatif pasien Kategori 1

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Tahun : 2015 Triwulan : 2Bulan : APRIL, MEI, JUNIJumlah Suspek :

Klasifikasi Tipe Pasien(Paru/Ekstra Baru Kambuh Default Gagal Pindahan Kronik Lain-

Paru)(B) (K) (D) (G) (P) (KR) lain (L)

Paru BExtra Paru BParu BParu BParu BParu BParu BParu B

Pemeriksaan LaboratoriumSebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan

Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/No Hasil Tgl/NoReg Lab Dahak Foto Thoraks Reg Lab Dahak Reg Lab

220 2 (+) Inisiatif pasien 344 Negatif

242 2 (+)274 2 (+)279 2 (+)312 2 (+)324 3 (+)355 2 (+)

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobatAkhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan

SembuhPengobatan

Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No HasilLengkap

Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak

Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Layanan Konseling dan Test Sukarela

Default Gagal Pindah MeninggalTanggal Tanggal Tempat Tanggal Hasil

Dianjurkan Pre TestTest Test Test

VCT Konseling

1. Lembar 2, Tgl 2. Lembar 3, Tgl 3. Lembar 4, Tgl

Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan PDP

KeteranganTanggal No Reg Pra Tanggal Tanggal Mulai

PPKPost TestART

Rujukan keLayanan PDP

Konseling Layanan PDP

Lembar ASLI, ditinggal di UPK

Lembar 1

Data Diterima : Oleh : ( )Oleh : ( )Oleh : ( )

REGISTRASIN TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)

Nama UPK : UPTD PUSKESMAS NGADINo. Kode UPK : Kabupaten Kota : KEDIRIProvinsi : JAWA TIMUR

No

No. Nama Lengkap Jenis Umur Alamat LengkapRegistrasi TB

PasienKelamin

(Thn) (desa)Kab. /Kota (L/P)

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031323334

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

353637383940

Pembuat Data

(ENIK SRIHASTUTIK )

Tahun : 2015Triwulan : 3Bulan : JULI, AGUSTUS, SEPTEMBERJumlah Suspek :

Tgl Dirujuk Paduan Klasifikasi Tipe Pasienmulai

OlehOAT yg (Paru/Ekstra Baru Kambuh Default Gagal

Pengobatan diberikan Paru)(B) (K) (D) (G)

: JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER

Tipe Pasien Pemeriksaan LaboratoriumPindahan Kronik Lain- Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2

(P) (KR) lain (L)Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/NoReg Lab Dahak Foto Thoraks Reg Lab

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobatAkhir bln ke 2 Akhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan

SembuhHasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No HasilDahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak

Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Layanan Konseling dan Test SukarelaPengobatan

Default Gagal Pindah MeninggalTanggal Tanggal Tempat

LengkapDianjurkan Pre Test

TestVCT Konseling

1. Lembar 2, Tgl 2. Lembar 3, Tgl 3. Lembar 4, Tgl

Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan PDPTanggal Hasil Tanggal No Reg Pra Tanggal Tanggal Mulai

PPKTest Test

Post TestART

Rujukan keLayanan PDP

Konseling Layanan PDP

Lembar ASLI, ditinggal di UPK

Lembar 1

Data Diterima : 1. Lembar 2, Tgl Oleh : ( )2. Lembar 3, Tgl Oleh : ( )3. Lembar 4, Tgl Oleh : ( )

Keterangan

, ditinggal di UPK

Lembar 1

REGISTRASIN TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)

Nama UPK : UPTD PUSKESMAS NGADINo. Kode UPK : Kabupaten Kota : KEDIRIProvinsi : JAWA TIMUR

No

No. Nama Lengkap Jenis Umur Alamat LengkapRegistrasi TB

PasienKelamin

(Thn) (desa)Kab. /Kota (L/P)

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031323334

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

353637383940

Pembuat Data

( ENIK SRIHASTUTIK )

Tahun : 2015Triwulan : 4Bulan : OKTOBER, NOVEMBER, ESEMBERJumlah Suspek :

Tgl Dirujuk Paduan Klasifikasi Tipe Pasienmulai

OlehOAT yg (Paru/Ekstra Baru Kambuh Default Gagal Pindahan

Pengobatan diberikan Paru)(B) (K) (D) (G) (P)

: OKTOBER, NOVEMBER, ESEMBER

Tipe Pasien Pemeriksaan LaboratoriumKronik Lain- Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan

(KR) lain (L)Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/No Hasil Tgl/NoReg Lab Dahak Foto Thoraks Reg Lab Dahak Reg Lab

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobatAkhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan

SembuhPengobatan

Default GagalHasil Tgl/No Hasil Tgl/No HasilLengkap

Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak

Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Layanan Konseling dan Test Sukarela

Pindah MeninggalTanggal Tanggal Tempat Tanggal Hasil Tanggal

Dianjurkan Pre TestTest Test Test

Post TestVCT Konseling Konseling

Data Diterima1. Lembar 2, Tgl Oleh2. Lembar 3, Tgl Oleh3. Lembar 4, Tgl Oleh

Layanan PDP

KeteranganNo Reg Pra Tanggal Tanggal Mulai

PPKART

Rujukan keLayanan PDP

Layanan PDP

Lembar ASLI, ditinggal di UPK

Lembar 1

Data Diterima : : ( : ( : (