FORM PENGKAJIAN RUMAH SEHAT

Tanggal Pengkajian :

Jam :

Tempat :

Oleh :

Nama KK

Item PemerisaanA. Umum

1. Lokasi

2. Luas lahan

B. Komponen Rumah

1. Atap Langit-langit

2. Dinding

3. Lantai

4. Jendela

5. Pintu/daun pintu

6. Ventilasi

7. Pencahayaan

8.9. Lbang

asp dapur

10. Kepdatan penghuni

11. Pengaturan Ruangan

C. Sarana Sanitasi lingkungan1. Sarana

air bersih (Sumur, PAM, PAH)

2. Jamban

3. Sarana pembuangan air limbh RT

4. Drainase

5. Serangga &Binatang pengganggu

6. Kandang ternak