Form Pengkajian Keperawatan Berbasis Taksonomi Nanda

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERBASIS TAKSONOMI NANDA

Tanggal : Nama Perawat:

Nama Klien : Jenis Kelamin / Umur :

Pekerjaan : Dokter / Apoteker :

Alasan berkunjung :

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan

Arti sehat : Tahu Tidak tahuStatus Kesehatan : Sejahtera Sehat sekali Sehat normal

Agak Sakit Sakit Sakit kronis

Promosi Kesehatan Makanan dan Minuman : Pernah Tidak pernah Latihan dan Olahraga : Pernah Tidak pernah Gaya hidup dan Kebiasaan: Pernah Tidak pernah Manajemen stres : Pernah Tidak pernah

Perlindungan kesehatan Program skrining : Tidak Pernah Hipertensi PKU Lain-lain Kunjungan ke pusat pelayanan kesehatan profesional : Teratur Sering Jarang Tidak pernah Diet : Khusus Biasa Lain-lain Olahraga : Aerobik Atletik Akuatik Lain-lain Frekuensi : Teratur Sering jarang Pada saat tertentu Manajemen Stres : Efektif Sedang Cukup Tak Efektif Istirahat : Cukup Sedang Kurang Faktor ekonomi : Mapan Sedang Kurang

Pemeriksaan diri sendiri Payudara / testis : Teratur Sering Jarang Tidak pernah Tekanan Darah : Teratur Sering Jarang Tidak Pernah Lain-lain (sebutkan) : Frekuensi :

Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri :Tahu dan mampu Tahu Agak tahu Tidak tahu sama sekali

Riwayat medis : Tidak ada Ada (sebutkan)Riwayat hospitalisasi dan pembedahan : Tidak ada Ada (sebutkan)Riwayat medis keluarga : Tidak ada Ada (sebutkan)

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

Diet : Tidak ada perubahan Berubah sesuai masalah kesehatan Latihan dan olahraga : Tidak ada perubahan Berubah sesuai masalah kesehatan Pengobatan : Tidak ada Ada Terapi : Tidak ada Ada

Obat-obatan yang digunakan : Diresepkan Bebas Nama : Generik (sebutkan) Non-generik (sebutkan) Dosis : mg/ml/ b.i.d t.i.d q.i.d Lain (sebutkan) Aturan minum : Post prandial Ante Prandial lain-lain

Faktor resiko yang berhubugan dengan kesehatan Riwayat keluarga (sebutkan) : Meninggal Depresi Hipertensi Lain-lain Gaya hidup : Workaholic Alkoholisme Rokok aktif Lain-lain Status sosie-ekonomi : Rendah Sedang Tinggi

Data pemeriksaan fisik Keadaan umum, Penampilan umum, Perilaku Tingkat kesadaran : CM Apatis Samnolen Delirium

Sopor/semikomatosa Koma Tingkat perkembangan : Neonatus Batita Balita Prasekolah

Sekolah Praremaja Remaja Dewasa awalDewasa Dewasa akhir Usila

Ras : Kulit putih Kulit hitam Kulit berwarna Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Faktor resiko : Fatique Bau badan Emosi Sikap Lain-lain TTV Suhu (oral/rektal/aksila) (sebutkan) : Hipertermi Normal Hipotermi Nadi (sebutkan) : Takikardi Normal Bradikardi Tekanan darah (sebutkan) : Hipertensi Normal Hipotensi Respirasi (sebutkan) : Takipnoe Normal Bradipnoe

Kepala Inspeksi Bentuk : Bulat Oval Lonjong Lain (sebutkan) Kesimetrisan : Simetris Tak simetris Kulit Kepala : Bersih Kotor Terkelupas Lain (sebutkan) Distribusi rambut : Merata Tidak merata Botak Lain (sebutkan) Ketebalan : Sangat tebal Tebal Tipis Sangat tipis Kebersihan : Bersih Kotor Berminyak Kering Tekstur : Halus Kasar Bercabang Lain (sebutkan) Warna : Hitam Cokelat Pirang Lain (sebutkan) Palpasi Mobilitas : Baik Sedang Buruk Lain (sebutkan) Nodul (sebutkan) : Ada Tidak ada Bekas Luka (sebutkan) : Ada Tidak ada Nyeri tekan : Ada Tidak ada

Provokatif : Trauma Edema Lesi Lain (sebutkan)Quality/Quantity : Tajam Tumpul Sering Jarang

Region : Seluruh Sebagian (sebutkan) Menyebar Tak menyebarScale (sebutkan) : 1 – 3 4 – 7 8 – 10Timing : Periodik (sebutkan) Akut Kronis Lain (sebutkan)

Mata dan Penglihatan Inspeksi Kelopak mata

Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan)Reflek berkedip : Cepat Sedang Lambat

Konjungtiva dan SkleraSekret / pus : Ada Tidak adaWarna (konjungtiva) : Anemis An-anemisWarna (Sklera) : Ikterik An-ikterik

KorneaKejernihan : Jernih Keruh Lain (sebutkan)

Pupil dan IrisUkuran Pupil : Midriasis Isokhor MeiosisRefleks cahaya : Baik BurukAkomodasi : Baik BurukIris : Jernih Keruh

Pergerakan Bola MataNistagmus : Ada Tidak adaFrekuensi : Cepat LambatAmplitudo : Luas SempitFungsi otot mata : Baik Buruk

Medan Penglihatan (sebutkan) : Ketajaman penglihatan : 6/6 6/60 6/300 6/∞ Buta Penglihatan warna : Mampu Buta warna total Buta warna parsial Palpasi Nyeri tekan : Ada Tidak ada

Provokatif : Trauma Edema Lesi Lain (sebutkan)Quality/Quantity : Tajam Tumpul Sering JarangRegion : Seluruh Sebagian (sebutkan) Menyebar Tak menyebarScale (sebutkan) : 1 – 3 4 – 7 8 – 10Timing : Periodik (sebutkan) Akut Kronis Lain (sebutkan)

Telinga dan Pendengaran Inspeksi Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Ukuran : Normal Besar Kecil Kesimetrisan : Simetris Tak sismetris (jelaskan) Lesi : Tidak ada Ada (jelaskan) Hygiene : Bersih Pus Sekret Serumen Lain Palpasi Nyeri tekan : Ada Tidak ada


Hidung dan sinus Inspeksi Hygiene : Bersih Sekret Darah Sumbatan Lain Palpasi sinus : Nyeri tekan : Ada Tidak ada


Mulut dan Pharing/tenggorokan Gigi : Susu Tetap Lengkap Lain (sebutkan) Mukosa mulut : Lembab Kering Lain (sebutkan) Tonsil : Normal Meradang Tidak ada Lain (sebutkan) Hygiene : Bersih Pus Darah Lain (sebutkan) Alat bantu pengunyah : Tidak ada Ada (sebutkan) Palpasi Permukaan : Halus Kasar Lain (sebutkan)

Leher Inspeksi Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Jaringan parut : Tidak ada Ada (sebutkan) Nodules : Tidak ada Ada (sebutan) Pembesaran kel. Tyroid : Tidak ada Ada ROM pada servikal : Tidak mampu (sebutkan) Mampu Palpasi Panas/ Reaksi peradangan : Normal Hipertermi Hipotermi Nyeri tekan : Ada Tidak ada


Wajah Inspeksi Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Struktur wajah : Tidak lengkap (sebutkan) Lengkap

Kesimetrisan : Tidak simetris (sebutkan) Simetris Palpasi Nyeri tekan : Ada Tidak ada


Thorax / Dada dan Paru-paru Inspeksi Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Skar : Tidak ada Ada (sebutkan) Lesi : Tidak ada Ada (sebutkan) Nodules : Tidak ada Ada (sebutkan) Gangguan Vertebrae : Tidak ada Skoliosis Fraktur Lain (sebutkan) Tipe pernapasan : Hidung Diafragma Retraksi otot bantu : Tidak ada Ada (sebutkan) Kelainan yang ditemui : Batuk Sputum Dispnue Hemapnue

Chest pain Pruritus Merokok Lain Palpasi Nyeri tekan : Ada Tidak ada


Kesimetrisan getaran dada : Tidak simetris (sebutkan) Simetris Perkusi Bunyi yang dihasilkan : Resonan Hiperresonan Flatness Dullness Auskultasi Bunyi napas : Bronko – vesikuler Bronkeal Trakea Ronki kering

Rales Crackles Wheezing Pleural friction rub Jantung Inspeksi Pulsasi : Tidak ada Ada Frekuensi : Normal Bradikardi Takikardi Palpasi Impuls apikal : Tidak teraba Teraba Perkusi : Perbesaran otot jantung Dalness Cardiac Auskultasi A : BJ I BJ II BJ III BJ IV P : BJ I BJ II BJ III BJ IV T : BJ I BJ II BJ III BJ IV M : BJ I BJ II BJ III BJ IV

Payudara dan Ketiak

Inspeksi Ukuran : Kecil Sedang Besar Kesimetrisan : Tidak simetris (sebutkan) Simetris Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Warna Aerola : Kecoklatan Merah Lain (sebutkan) Keadaan puting susu : Normal Sekret Lesi Lain (sebutkan) Distribusi rambut aksila : Tidak ada Merata Jarang Nodules pada aksila : Tidak ada Ada (sebutkan) Palpasi Nyeri tekan : Ada Tidak ada


Abdomen Inspeksi Bayangan Vena : Tidak ada Ada (sebutkan) Nodules : Tidak ada Ada (sebutkan) Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Pertumbuhan rambut : Tidak ada Merata Jarang

Palpasi Nodules : Ada (sebutkan) Tidak ada Nyeri tekan : Ada Tidak ada


Turgor kulit : Baik Buruk Palpasi Hepar : Perbesaran (sebutkan) Keras Lunak Biasa

Permukaan rata nyeri tekan Lain (sebutkan) Palpasi Lien : Perbesaran (sebutkan) Nyeri tekan Lain (sebutkan) Perkusi : Timpani Hipertimpani Resonan Auskultasi Bising usus : Normal <5/i >35/i Peristaltik negatif Pemeriksaan lain : Bruit aorta Bruit arteri renalis Bruit A.Femoralis

Alat genitalia Inspeksi Pertumbuhan rambut (sesuai perkembangan) : Tidak ada Jarang Merata Lesi : Tidak ada Ada (sebutkan) Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Sekret : Tidak ada Pus Darah Lain (sebutkan) Nodules : Tidak ada Ada (sebutkan) Palpasi

Nyeri tekan : Ada Tidak adaProvokatif : Trauma Edema Lesi Lain (sebutkan)Quality/Quantity : Tajam Tumpul Sering JarangRegion : Seluruh Sebagian (sebutkan) Menyebar Tak menyebarScale (sebutkan) : 1 – 3 4 – 7 8 – 10Timing : Periodik (sebutkan) Akut Kronis Lain (sebutkan)

Nodules : Tidak ada Ada (sebutkan)

Rectum Inspeksi dan Palpasi Lesi : Tidak ada Ada (sebutkan)


Nodules : Tidak ada Ada (sebutkan) Kelainan yang ditemukan : Hemoroid Polip Bekuan darah Lain Integumen Kulit Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Kelembaban : Lembab Kering Turgor kulit : Baik Buruk Kelainan yang ditemukan : Lesi Erupsi Skar Ruam

Pruritus Kanker kulit Oedema Lain (sebutkan) Rambut Warna : Normal Merah Cyanosis Lain Distribusi rambut : Tidak ada Merata Jarang Tekstur : Halus Kasar Tebal Tipis Kelembaban : Berminyak Kering Kuku Bentuk : Normal Clubbing Lain (sebutkan) Warna : Normal Cyanosis Anemis Lain (sebutkan) Lesi : Tidak ada Ada (sebutkan) Tekstur : Halus Kasar Lain (sebutkan) Kapiler refil : <3 detik >3 detik

Musculusceletal Otot Ukuran : Normal Hipertrofi Atrofi Kesimetrisan : Tidek simetris (sebutkan) Simetris Tremor : Tidak ada Ada (sebutkan) Kekuatan otot : 0 1 2 3 4 5

Tulang

Susunan tulang : Tidak lengkap (sebutkan) Lengkap


Persendian Kesimetrisan : Tidak simetris (sebutkan ) Simetris Nodul : Tidak ada Ada (sebutkan) ROM : Tidak mampu (sebutkan) Mampu Refleks tendon : Bisep Trisep Achiles Patella Babinski Aktifitas refleks : 0 1 2 3 4

Neurologis Olfaktorius (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal Optikus (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal Oculomotorius (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal Trochlear (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal Trigeminal (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal Abducen (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal Facialis (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal Glosopharingeal (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal Akustikus (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal Vagus (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal Accesorius-spinal (sebutkan): Tidak berfungsi Terganggu Normal Hypoglosus (sebutkan) : Tidak berfungsi Terganggu Normal

2.Pola Metabolik – Nutrisi

Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan>2000 kal ± 2000 kal > 2000 kal Lain (sebutkan)

Jenis Makanan : Padat Encer Cair Lain (sebutkan)Jenis minuman : Air mineral Alkohol Soda Lain (sebutkan)Pola makan 24 jam terakhir Porsi : 1 Piring 2 Piring 3Piring Lain (sebutkan) Timing : 1 x sehari 2 x sehari 3 x sehari Lain (sebutkan) Gangguan makan : Mual Muntah Tidak nafsu Lain (sebutkan)Kebiasaan belanja dan memasak

Selalu Sering Kadang On custom Tidak permahKepuasan akan berat badan

Sangat puas Puas Kurang puas Tidak puasPengaruh pada pemilihan makanan :

Agama Etnis Budaya Ekonomi LainFaktor yang berhubungan (sebutkan) Aktivitas : Berat Sedang Ringan Penyakit : Akut Kronis Degeneratif Lain Stres (faktor) : Aktivitas Penyakit Ekonomi LainFaktor pencernaan : Nafsu makan :

Sangat tinggi Tinggi Sedang Rendah Sangat rendah Mukosa mulut : Kering Sedang Lembab Gigi : Suhu Tetap Lengkap Tidak lengkap (sebutkan) Pembatasan makanan

KH Lemak Protein Mineral Lain (sebutkan) Alergi makanan : Tidak ada Udang Kacang Lain (sebutkan) Ketidaknyamanan : Tidak ada Mual Muntah Lain (sebutkan) Riwayat berkaitan dengan masalah fisik dan / fisiologis :

Tidak ada Anoreksia Bulimia Def. Saliva Lain (sebutkan)

Data pemeriksaan fisik yang berkaitanKeadaan umum, Penampilan umum, Perilaku Tingkat kesadaran : CM Apatis Samnolen Delirium




Abdomen Inspeksi Bayangan Vena : Tidak ada Ada (sebutkan) Nodules : Tidak ada Ada (sebutkan) Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Pertumbuhan rambut : Tidak ada Merata Jarang





Integumen Kulit Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Kelembaban : Lembab Kering Turgor kulit : Baik Buruk Kelainan yang ditemukan : Lesi Erupsi Skar Ruam

Pruritus Kanker kulit Oedema Lain (sebutkan) Rambut Warna : Normal Merah Cyanosis Lain Distribusi rambut : Tidak ada Merata Jarang Tekstur : Halus Kasar Tebal Tipis Kelembaban : Berminyak Kering Kuku Bentuk : Normal Clubbing Lain (sebutkan) Warna : Normal Cyanosis Anemis Lain (sebutkan) Lesi : Tidak ada Ada (sebutkan) Tekstur : Halus Kasar Lain (sebutkan) Kapiler refil : <3 detik >3 detik

3. Pola Eliminasi

Kebiasaan pola buang air kecil Frekuensi : < 5 x / hari ± 10 x / hari > 15 x / hari Jumlah : < 1,0 L / hari ± 1, 0– 1,5 L / hari > 15 L / hari Warna : Bening Kekuningan Merah Coklat Lain (sebutkan) Bau : Normal Busuk Amoniak Lain (sebutkan) Nyeri tekan : Ada Tidak ada


Nokturia : Tidak pernah Jarang Sering Lain Kemampuan mengontrol buang air kecil : Tidak mampu (jelaskan) Mampu Ganguan berkemih :

Inkontinensia (jenis) Hematuria Urgensi Distensi Lain (sebutkan)

Kebiasaan pola buang air besar Frekuensi : 1 x / hari 2 x / hari 2 hari sekali Lain (sebutkan) Warna : Kecoklatan Merah tua Merah segar Putih Lain (sebutkan) Jumlah (sesuaikan diet) : Konsistensi : Keras Lembek Agak lembek Cair Nyeri tekan : Ada Tidak ada


Kemampuan mengontrol buang air besar : Tidak mampu (jelaskan) Mampu Gangguan : Konstipasi Diare Urgensi Lain (sebutkan)Kemampuan perawatan diri : Tidak mampu (sebutkan) MampuPenggunaan bantuan untuk ekskresi : Tidak Obat-obatan (sebut) EnemaTindakan untuk mencegah sistitis : Tidak ada Antibiotik LainData pemeriksaan fisikAbdomen Inspeksi Bayangan Vena : Tidak ada Ada (sebutkan) Nodules : Tidak ada Ada (sebutkan) Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Pertumbuhan rambut : Tidak ada Merata Jarang


Provokatif : Trauma Edema Lesi Lain (sebutkan)Quality/Quantity : Tajam Tumpul Sering JarangRegion : Seluruh Sebagian (sebutkan) Menyebar Tak menyebar

Scale (sebutkan) : 1 – 3 4 – 7 8 – 10Timing : Periodik (sebutkan) Akut Kronis Lain (sebutkan)



Alat genitalia Inspeksi Pertumbuhan rambut (sesuai perkembangan) : Tidak ada Jarang Merata Lesi : Tidak ada Ada (sebutkan) Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Sekret : Tidak ada Pus Darah Lain (sebutkan) Nodules : Tidak ada Ada (sebutkan) Palpasi Nyeri tekan : Ada Tidak ada



4. Pola Aktivitas dan Latihan

Aktivitas sehari-hari yang dilakukanBekerja Sekolah Bermain Tidur Lain (sebutkan)

Olahraga Tipe : Aerobik Atletik Akuatik Lain (sebutkan) Frekuensi : Setiap hari 3 x / minggu 2 x / minggu 1x/minggu Lain (sebutkan) Durasi : 60 m 45 m 30 m 15 m Lain (sebutkan) Intensitas : Selalu Sering Jarang Tidak pernahAktivitas menyenangkan : Piknik Belanja Memancing LainKeyakinan tentang latihan dan olahraga : Tidak yakin Ragu-ragu YakinKemampuan untuk merawat diri sendiri Berpakaian : Tidak mampu Bergantung Butuh bantuan Mandiri Mandi: Tidak mampu Bergantung Butuh bantuan Mandiri Makan : Tidak mampu Bergantung Butuh bantuan Mandiri Ke kamar mandi : Tidak mampu Bergantung Butuh bantuan Mandiri Penggunaan alat bantu : Tidak ada Kruk Kaki tiga Lain (sebutkan)Data pemeriksaan fisik :Thorax / Dada dan Paru-paru Inspeksi Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Skar : Tidak ada Ada (sebutkan) Lesi : Tidak ada Ada (sebutkan) Nodules : Tidak ada Ada (sebutkan) Gangguan Vertebrae : Tidak ada Skoliosis Fraktur Lain (sebutkan) Tipe pernapasan : Hidung Diafragma Retraksi otot bantu : Tidak ada Ada (sebutkan) Kelainan yang ditemui : Batuk Sputum Dispnue Hemapnue

Chest pain Pruritus Merokok Lain Palpasi Nyeri : Ada Tidak ada


Kesimetrisan getaran dada : Tidak simetris (sebutkan) Simetris Perkusi Bunyi yang dihasilkan : Resonan Hiperresonan Flatness Dullness Auskultasi Bunyi napas : Bronko – vesikuler Bronkeal Trakea Ronki kering

Rales Crackles Wheezing Pleural friction rub

Jantung Inspeksi Pulsasi : Tidak ada Ada Frekuensi : Normal Bradikardi Takikardi

Palpasi Impuls apikal : Tidak teraba Teraba Perkusi : Perbesaran otot jantung Dalness Cardiac Auskultasi A : BJ I BJ II BJ III BJ IV P : BJ I BJ II BJ III BJ IV T : BJ I BJ II BJ III BJ IV M : BJ I BJ II BJ III BJ IVMusculusceletal Otot Ukuran : Normal Hipertrofi Atrofi Kesimetrisan : Tidek simetris (sebutkan) Simetris Tremor : Tidak ada Ada (sebutkan) Kekuatan otot : 0 1 2 3 4 5 Tulang Susunan tulang : Tidak lengkap (sebutkan) Lengkap




Istirahat - tidurKebiasaan tidur sehari-hari Jumlah jam tidur : > 8 jam ± 8 jam < 8 jam Jam tidur/bangun : 8/4 9/5 10/6 11/ 7 Lain (sebutkan) Ritual menjelang tidur : Berdoa Sikat gigi Membaca Lain (sebutkan) Lingkungan tidur : Nyaman Berisik Berantakan Lain (sebutkan) Tingkat kesegaran setelah bangun

Segar Mengantuk Pegal Pening LainPenggunaan alat bantu tidur (sebutkan)

Tidak ada Obat-obatan Musik Alat pijat LainJadwal istirahat dan relaksasi

Tidak ada Akhir pekan Sore hari Malam hari LainGangguan pola tidur

Tidak ada Insomnia Nokturia Hot - flusses LainFaktor yang berhubungan Nyeri : Ada Tidak ada


Suhu : Panas Dingin Proses penuaan : Ya Tidak

Data pemeriksaan fisikKeadaan umum, Penampilan umum, Perilaku Tingkat kesadaran : CM Apatis Samnolen Delirium




5. Pola Persepsi – Kognitif

Gambaran tentang indra khusus Penglihat : Baik Penurunan fungsi Terganggu Tidak berfungsi Pendengar : Baik Penurunan fungsi Terganggu Tidak berfungsi Perasa: Baik Penurunan fungsi Terganggu Tidak berfungsi Peraba : Baik Penurunan fungsi Terganggu Tidak berfungsi Pencium : Baik Penurunan fungsi Terganggu Tidak berfungsi

Penggunaan alat bantu : Tidak ada Kacamata Alat bantu dengar Lain (sebutkan)

Perubahan indra baru – baru ini Penglihat : Peningkatan fungsi Penurunan fungsi Tidak ada Lain (sebutkan) Pendengar : Peningkatan fungsi Penurunan fungsi Tidak ada Lain (sebutkan) Perasa : Peningkatan fungsi Penurunan fungsi Tidak ada Lain (sebutkan) Peraba : Peningkatan fungsi Penurunan fungsi Tidak ada Lain (sebutkan) Pencium : Peningkatan fungsi Penurunan fungsi Tidak ada Lain (sebutkan)

Persepsi ketidaknyamanan / nyeri Nyeri : Ada Tidak ada


Alat bantu untuk menurunkan rasa tidak nyaman :Penglihat : Tidak ada Obat-obatan Alat refleksi Lain (sebutkan)Pendengar : Tidak ada Obat-obatan Alat refleksi Lain (sebutkan)Perasa : Tidak ada Obat-obatan Alat refleksi Lain (sebutkan)Peraba : Tidak ada Obat-obatan Alat refleksi Lain (sebutkan)Pencium : Tidak ada Obat-obatan Alat refleksi Lain (sebutkan)

Tingkat pendidikan Tidak sekolah Tidak tamat SD Tamat SD Tidak tamat SMPTamat SMP Tidak tamat SMA Tamat SMA Diploma / SarjanaLain (sebutkan)

Kemampuan mengambil keputusanSangat baik Baik Sedang Buruk


Sopor/semikomatosa Koma

Tingkat perkembangan : Neonatus Batita Balita PrasekolahSekolah Praremaja Remaja Dewasa awalDewasa Dewasa akhir Usila



6. Pola Konsep diri – Persepsi diri

Keadaan sosial Pekerjaan : Wiraswasta PNS Pegawai swasta Tidak bekerja

Belum bekerja Lain (sebutkan) Situasi keluarga : Sangat baik Baik Cukup baik Buruk Amat buruk Kelompok sosial (jenis) : Keagamaan Etnik Pekerjaan Lain(sebutkan) Identitas personal Penjelasan tentang diri sendiri

Lengkap Lengkap (tidak lancar) Kurang lengkap Tidak lengkapTidak mampu menjelaskan

Kekuatan dan kelemahanTahu Tahu sebagian Tidak tahu sama sekali

Keadaan fisik Segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh

Tahu Tahu sebagian Tidak tahu sama sekali Hal yang disukai / tidak sukai (catat yang paling)

Tahu Tahu sebagian Tidak tahu sama sekali

Harga diri Perasaan mengenai diri sendiri

Bangga Biasa Menolak Tidak tahu

Ancaman terhadap konsep diri Sakit (sebutkan) : Akut Kronik Terminal Tidak ada Perubahan peran : Peningkatan peran Penurunan peran Tidak ada





7. Pola Hubungan – Peran

Gambaran tentang peran berkaitan dengan Keluarga : Maksimal Baik Cukup baik Buruk Teman : Maksimal Baik Cukup baik Buruk Rekan kerja : Maksimal Baik Cukup baik Buruk

Kepuasan / ketidakpuasan menjalani peranSangat puas Puas Cukup puas Tidak puas Tidak tahu

Efek terhadap kesehatanPositif Negatif Tidak ada Tidak tahu

Pentingnya keluargaSangat penting Penting Cukup penting Tidak penting Tidak tahu

Struktur dan dukungan keluarga Struktur

Ket. Laki-laki Generasi II Klien

Perempuan Generasi III

Generasi I Generasi IV

Dukungan keluargaMaksimal Baik Cukup Buruk Tidak tahu

Proses pengambilan keputusan keluargaMusyawarah Voting Individual Tidak tahu Lain (sebutkan)

Masalah dan/atau keprihatinan keluargaEkonomi Konflik keluarga Tidak tahu Lain (sebutkan)

Pola membesarkan anakDisiplin Lembut Sangat Lembut Tidak tahu Lain (sebutkan)

Hubungan dengan orang lainSangat baik Baik Cukup baik Buruk Tidak tahu

Hubungan dekatAda Tidak ada Tidak tahu





8. Pola Reproduksi – Seksualitas

Masalah atau perhatian seksualFungsi organ Identitas Orientasi Tidak ada Lain (sebutkan)

Gambaran perilaku seksualIntercourse Oral seks Masturbasi Berfantasi Lain (sebutkan)

Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksiFungsi organ Perawatan Penggunaan Tidak ada Lain (sebutkan)

Efek terhadap status kesehatanPositif Negatif Tidak ada Tidak tahu

Riwayat menstruasi dan reproduksi Menstruasi : Sudah Belum Tidak bisa Reproduksi : Hidup Meninggal Belum Tidak bisa





Payudara dan Ketiak Inspeksi Ukuran : Kecil Sedang Besar Kesimetrisan : Tidak simetris (sebutkan) Simetris Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Warna Aerola : Kecoklatan Merah Lain (sebutkan) Keadaan puting susu : Normal Sekret Lesi Lain (sebutkan) Distribusi rambut aksila : Tidak ada Merata Jarang Nodules pada aksila : Tidak ada Ada (sebutkan) Palpasi Nyeri tekan : Ada Tidak ada

Provokatif : Trauma Edema Lesi Lain (sebutkan)Quality/Quantity : Tajam Tumpul Sering JarangRegion : Seluruh Sebagian (sebutkan) Menyebar Tak menyebar

Scale (sebutkan) : 1 – 3 4 – 7 8 – 10Timing : Periodik (sebutkan) Akut Kronis Lain (sebutkan)




Rectum Inspeksi dan Palpasi Lesi : Tidak ada Ada (sebutkan)


Nodules : Tidak ada Ada (sebutkan) Kelainan yang ditemukan : Hemoroid Polip Bekuan darah Lain

9. Pola Toleransi Terhadap Stres – Koping

Sifat pencetus stres yang dialami baru – baru iniPositif Negatif Tidak tahu

Tingkat stres yang dipersepsikanRingan Sedang Berat Tidak tahu

Gambaran respon umum dan khusus terhadap stresCemas Marah Depresi Inflamasi Lain (sebutkan)

Strategi mengatasi stres yang biasa digunakan dan efektifitasnyaOlahraga Makan Manajemen waktu Relaksasi Lain(sebutkan)

Efektivitas : Sangat efektif Efektif Cukup Tidak

Perubahan kehidupan dan kehilanganMenikah Melahirkan Amputasi organ Meninggal Lain (sebutkan)

Strategi koping yang biasa digunakan↓ ansietas ↑ harga diri Berdoa Dukungan keluarga Lain (sebutkan)

Penilaian kemampuan pengendalian akan kejadian yang dialamiMampu Cukup mampu Tidak mampu

Pengetahuan dan penggunaan tekhnik manajemen stresTahu/mampu Tahu/tak mampu Tidak tahu

Hubungan antara manajemen stres dengan dinamika keluargaSangat mempengaruhi Mempengaruhi Cukup mempengaruhiTidak mempengaruhi





10. Pola Keyakinan – Nilai

Latar belakang budaya / etnikBarat Timur Lain (sebutkan)

Status ekonomiAtas Menengah Bawah

Perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya / etnikSirkumsisi Jamu Pijat/urut Tidak ada Lain (sebutkan)

Pengetahuan akan tujuan kehidupanTahu Ragu Tidak tahu Tidak ada

Apa yang penting bagi klien dan keluargaPekerjaan Pendidikan Agama Keturunan Lain (sebutkan)

Pentingnya agama / spiritualitasSangat penting Penting Cukup Tidak penting

Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitasMeningkatkan Menurunkan Tidak berdampak

Data pemerikasaan fisikKeadaan umum, Penampilan umum, Perilaku Tingkat kesadaran : CM Apatis Samnolen Delirium




11. Pola Keamanan – Perlindungan

Agen penyebab infeksi yang dialami baru – baru iniVirus Bakteri Protista Jamur Lain (sebutkan)

Tindakan yang dilakukan untuk menanggulangiObat – obatan Istirahat Tidak ada Lain

Cedera fisik yang pernah dialamiTerbakar Tertusuk Terjatuh Terkilir Lain (sebutkan)

Tindakan yang dilakukan untuk meringankanObat-obatan Istirahat Tidak ada Lain (sebutkan)

Pengetahuan dan kemampuan penggunakan alat pelindung diriTahu dan mampu Tahu / tidak mampu Tidak tahu/ tidak mampu

Pengalaman terhadap perilaku kekerasanSering Jarang Pernah Tidak pernah

Gambaran pengetahuan terhadap perilaku kekerasanTahu Sedikit tahu Tidak tahu

Gambaran pengetahuan tentang pertahanan tubuhTahu Sedikit tahu Tidak tahu

Tindakan untuk mempertahankan suhu tubuh normalObat-obatan Istirahat Tidak ada





Musculusceletal Otot Ukuran : Normal Hipertrofi Atrofi

12. Pola Kenyamanan

Gangguan kenyamanan fisik yang sering dialamiMual Nyeri Alergi Lain (sebutkan)

Tekhnik yang digunakan untuk menaggulangiObat – obatan Istirahat Tidak ada Lain (sebutkan)

Gangguan kenyamanan lingkungan yang sering dialamiPolusi air Polusi udara Polusi suara Tidak ada Lain (sebutkan)

Tekhnik yang digunakan untuk menanggulangiObat-obatan Modifikasi lingkungan Tidak ada Lain (sebutkan)

Gangguan kenyamanan sosial yang sering dialamiPerubahan adat/budaya Isolasi sosial Tidak ada Lain (sebutkan)

Tekhnik yang digunakan untuk menanggulangiAdaptasi Modifikasi lingkungan Tidak ada Lain (sebutkan)





13. Pola Pertumbuhan – Perkembangan

Gambaran pengetahuan tentang tingkat pertumbuhan-perkembangan klienTahu Sedikit tahu Tidak tahu

Tindakan yang dilakukan untuk mendukung pertumbuhanPemenuhan Gizi Olahraga Tidak ada Lain (sebutkan)

Gangguan pertumbuhan – perkembanganKerdil Gigantisme Imaturasi organ (sebutkan) Lain (sebutkan)

Faktor yang mempengaruhiEkonomi : Baik Sedang RendahBudaya : Pembatasan makanan Isolasi wilayah Tidak ada Lain (sebut)Proses patologis penyakit

Gangguan hormon Proses inflamasi Kerusakan organ Tidak adaLain (sebutkan)

Kepuasan klien terhadap hasil tumbuh – kembang nyaSangat puas Puas Cukup puas Tidak puas

Hasil data pemeriksaan fisikKeadaan umum, Penampilan umum, Perilaku Tingkat kesadaran : CM Apatis Samnolen Delirium




Payudara dan Ketiak Inspeksi Ukuran : Kecil Sedang Besar Kesimetrisan : Tidak simetris (sebutkan) Simetris Warna : Normal Merah Cyanosis Lain (sebutkan) Warna Aerola : Kecoklatan Merah Lain (sebutkan) Keadaan puting susu : Normal Sekret Lesi Lain (sebutkan) Distribusi rambut aksila : Tidak ada Merata Jarang Nodules pada aksila : Tidak ada Ada (sebutkan) Palpasi Nyeri tekan : Ada Tidak ada





Musculusceletal Otot Ukuran : Normal Hipertrofi Atrofi Kesimetrisan : Tidek simetris (sebutkan) Simetris Tremor : Tidak ada Ada (sebutkan) Kekuatan otot : 0 1 2 3 4 5 Tulang Susunan tulang : Tidak lengkap (sebutkan) Lengkap



Form Pengkajian Keperawatan Berbasis Taksonomi Nanda

Documents

Transcript of Form Pengkajian Keperawatan Berbasis Taksonomi Nanda