Form Pengkajian

download Form Pengkajian

of 23

  • date post

    21-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    13
  • download

    1

Embed Size (px)

description

pengkajian umm

Transcript of Form Pengkajian

FORMAT PENGUMPULAN DATA

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS

_____________________

DI RUANG _____________________RS_____________________________

Oleh:

Nama:

NIM:

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2015FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANPROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Tgl. Pengkajian:

Jam Pengkajian: Ruang/Kelas : No. Register :

Tgl. MRS :

I. BIODATA

1. Identitas Pasien

N a m a : ..

U m u r : ..

Jenis Kelamin : .

A g a m a : .

Pendidikan : .

Pekerjaan : .

A l a m a t : .

2. Identitas Penanggung Jawab

N a m a : ..

U m u r : ...Pekerjaan : ..

A l a m a t : ..

Hubungan dgn Klien : ....

II. DIAGNOSA MEDIS

.............................................................................................................................................................................

III. ANAMNESEA. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit: .............................................................................................................Saat Pengkajian

: .............................................................................................................B. Riwayat Penyakit Sekarang......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)

1. Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

NoIntensitas Nyeri

Diskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

2 Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.

Pasien nampak gelisah

3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan

atau sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam

Perawatan

4 Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan

atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau

sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ), putus asa.

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu ...D. Riwayat Kesehatan Keluarga

...E. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

NoPemenuhan Di RumahDi Rumah Sakit

1Jumlah / Waktu

2JenisNasi : Lauk : ...Sayur : .Minum : Nasi : ..................................

Lauk : .................................Sayur : ................................Minum/ Infus : ................

3Pantangan

4Kesulitan Makan / Minum

5Usaha-usaha mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi

NoPemenuhan

Eliminasi BAB /BAKDi RumahDi Rumah Sakit

BAK

1Jumlah / Waktu

2Warna

3Bau

4Konsistensi

5Masalah Eliminasi

6Cara mengatasi masalah

BAB

1Jumlah / Waktu

2Warna

3Bau

4Konsistensi

5Masalah Eliminasi

6Cara mengatasi masalah

c. Pola Istirahat Tidur

NoPemenuhan Istirahat TidurDi RumahDi Rumah Sakit

1Jumlah / Waktu

2Gangguan Tidur

3Upaya mengatasi gangguan tidur

4Hal Yang Mempermudah Tidur

5Hal Yang Mempermudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene:

NoPemenuhan Personal

HygieneDi RumahDi Rumah Sakit

1Frekuensi Mencuci Rambut

2Frekuensi Mandi

3Frekuensi Gosok Gigi

4Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain

NoAktivitas Yang DilakukanDi RumahDi Rumah Sakit

1

F. RIWAYAT SOSIAL a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan

: ................................................................................................

Teman dekat yang senantiasa siap membantu : ............................................................................. Konflik social yang dialami klien : ................................................................................................

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : .............................................................................G. RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ....

Tingkah laku yang menonjol :....

Suasana yang membahagiakan klien : ....

Stressor yang membuat perasaan klien tidak nyaman : ..................................................................b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya (spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat (ya / tdk ).

c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berespon : ...........................................................................................................

Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :..................................................................................

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup)d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya : ..........................................e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : ...................... .................................................................................................................................................................f. Kondisi emosi / perasaan klien

Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

g. Kebutuhan Spiritual Klien :

Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :............................................................ Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : .............................................h. Tingkat Kecemasan Klien :

NoKomponen Yang dikajiCemas

RinganCemas

SedangCemas

BeratPanik

1Orientasi terhadap

Orang,tempat,waktu Baik Menurun Salah Tdk ada reaksi

2Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau

3Kemampuan menyelesaikan masalah Mampu Mampu dengan bantuan Tidak mampu Tdk ada tanggapan

4Proses Berfikir Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baik Kurang mampu mengingat dan berkon- sentrasi Tidak mampu mengingat dan berkon- sentrasi Alur fikiran kacau

5Motivasi Baik Menurun Kurang Putus asa

i. Konsep Diri Citra Diri : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Identitas diri : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Peran : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ideal Diri : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Harga Diri : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : . e. BB :