contoh format informed consent pelayanan KB

BPS "AS SYIFA"Ds. Mekar Indah Kab. SemarangTelp 085640 xx xxxx/ Fax : xxxxxxx

PERSETUJUAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : …....………………………  Umur : …………… thAlamat              : ………………….....……………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :Nama               : ……………………………  Umur : …………… thAlamat              : ..............…………………………………………...

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan KELUARGA BERENCANA dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :

Suntik KB, Pemasangan /Pelepasan IUD, Pemasangan /Pelepasan Implant/................... 

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Semarang,…………………….2012Pukul :………………….WIB

Yang memberi penjelasan,                            Bidan,                                                                                         Penderita,

Diah Widyatun,   S .SiT                                                                    …………………….

NIP.19711119 199003 x xxx

Keluarga/Saksi

…………………….

Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/05/contoh-format-informed-consent.html#ixzz2m0bjU4pN

Bunda (RSAB) Harapan Kita

Jalan Letnan Jenderal S Parman Kav. 87 (Slipi)

Jakarta Barat, DKI Jakarta 11420 ➔

Phone+62 21 5684085Websitersab-harapankita.co.idHours Likely open (See when people check in)

RS RAJAWALI CITRA

Alamat

Jalan Pleret KM. 2,5, Banjardadap Ptorono, Banguntapan

Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

55198

Telepon

0274-7482003

Email

rsrajawali-citra@yahoo.com

Website

http://rajawali-citra.blogspot.com

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama : (L/P)

Umur/Tgl Lahir

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa…………………………………………………………………………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan

dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana

pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Jakarta,………………….20……

Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Ttd ttd

(……………………) (…………………………..)

*Coret yang tidak perl

Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

RSUP………..                                                    Surat pernyataan / persetujuan   pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             :

…………………………………………………………………………….

Umur / Jenis kelamin     : …………………………………….tahun /  L/P

Alamat                           :

……………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita

oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan

Nama                             :

…………………………………………………………………………….

Umur / Jenis kelamin     : ………………………………..tahun /  L/P

Alamat                           :

…………………………………………………………………………….

Dirawat di ruang            :

…………………………………………………………………………….

Nomor rekam medis      :

……………………………………………………………………………..

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non

operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup

dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan

tanpa paksaan.

...................,................................2012

Saksi-saksi Dokter yang memberi

penjelasan Yang membuat pernyataan

/persetujuan             

1( …………..…)        (………………)                           (………………….)

Nama jelas                Nama jelas                               Nama jelas    

2(………………)

Nama jelas                                       

Catatan  :  

Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIA

Jalan Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta 55584

Telp. (0274) 896448

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . .

Umur/Jenis kelamin : . .

Alamat : . .

Bukti diri/ KTP : . .

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa : . .

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama : . .

Umur/ Jenis Kelamin : . .

Alamat : . .

Dirawat di : . .

Nomor Rekam Medik : . .

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Dokter

Tanda Tangan

. .

Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit

Tanda Tangan

. .

Nama Lengkap

* Lingkari Jawabannya dan coret yang tidak perlu

Yogyakarta, Tgl___Bulan________Tahun____

Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan

. .

Nama Lengkap

Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan

. .

Nama Lengkap