DOKTER PASIEN PERIKATAN KEWAJIBAN HAKMelakukan tindakan medis, berupa:Tindakan diagnosis:a. tindakan diagnosis Ab. tindakan diagnosis BTindakan terapetik:a. tindakan terapetik Xb. tindakan terapetik Y hubungan karena perjanjian terapetikTiap-tiap tindakan yang ada risikonya harus dilengkapi INFORMED CONSENT sendiri-sendiri KEWAJIBAN HAK

RUMAH SAKIT PASIEN PERIKATAN KEWAJIBAN HAKMelakukan tindakan medis, berupa:1. Tindakan diagnosis: a. tindakan diagnosis A b. tindakan diagnosis B2. Tindakan terapetik: a. tindakan terapetik X b. tindakan terapetik Y perjanjian terapetikTiap-tiap tindakan yang ada risikonya harus dilengkapi INFORMED CONSENT sendiri-sendiri KEWAJIBAN HAK DOKTER Hubungan karena hukum/UU

DEFINISI (1) Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. (Permenkes)

DEFINISI (2)

Persetujuan pasien atau yang mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi setelah menerima informasi yg cukup untuk dapat membuat persetujuan. (Konsil Kedokteran Indonesia)

DEFINISI (3) Pernyataan oleh PASIEN, atau dalam hal pasien tidak berkompeten*), oleh ORANG YANG BERHAK MEWAKILI, yang isinya berupa persetujuan kepada Dr untuk melakukan tindakan medik sesudah pasien atau orang yang berhak tersebut diberi informasi secukupnya **) mengenai rencana tindakan medik yang akan dilakukan Dr. (Sofwan Dahlan)

*) Tidak berkompeten: belum dewasa (21 th) atau belum pernah nikah atau tidak sehat akal.**) Informasi sekucupnya: kualitas dan kuantitas informasi cukup adekuat bagi pasien untuk dasar membuat keputusan (setuju atau tidak setuju).

PENJELASAN

Dari ketiga definisi tadi maka yang benar dari sudut legal drafting adalah definisi ketiga, sebab mampu menyampaikan pesan bahwa:

Pemegang hak utama untuk memberikan persetujuan ialah pasien. Hak keluarga untuk mewakili pasien bukan bersifat alternatif, tetapi kondisional, yaitu manakala pasien tidak berkompeten. Jika pasien sudah dewasa dan sehat akal maka keluarga tidak berhak samasekali !!!

BAGAIMANATINJAUAN TEORITISNYA ???

SEJARAH

Diawali munculnya doktrin a man is the master of his own body, oleh hakim Cardozo yang mengadili kasus Nateson v. Kline.

Karena di negara dengan common law system tidak ada statute law yang bisa dijadikan acuan dalam memutus perkara maka hakim harus mencari sendiri hukumnya, misalnya pada: 1. Kasus Schloendorf v. the Society of NY Hospital; 2. Kasus Mohr; 3. Kasus Forientino v. Wegner;4. Kasus Gerti; 5. Kasus-kasus lainnya.

Disini, isu IC mulai dikenal sejak IDI mengeluarkan Pernyataan IDI ttg Informed Consent yg kemudian dilembagakan dalam statute law (yaitu UUPK).

KASUS SCHLOENDORFF

Dr disalahkan mengangkat rahim sedangkan IC yg diberikan oleh pasien hanyalah tindakan diagnostik dg ether utk memastikan kalau-kalau tumor ganas.

KASUS MOHR

Dr beralih mengoperasi telinga kanan krn ternyata (setelah pasien dibius) ia melihat telinga kanan jauh lebih parah dari telinga yang telah mendapatkan IC.

KASUS GERTI

Dr dipersalahkan di pengadilan tingkat pertama sebab ia memotong kaki Gerti (10 th) yg tidak disetujui orangtuanya, tetapi MA membebaskan Dr atas dasar nyawa anak jauh lebih utama daripada keberatan orangtuanya (pertimbangan filosofis).

KASUS FORIENTINO

Dr dipersalahkan karena ia tidak memberikan informasi bahwa tindakan ECT memiliki risiko, yaitu dapat mengakibatkan rahang pasien patah atau lidah terpotong, meski pasien telah memberikan izin ECT.

Jadi persetujuan yang diberikan tanpa didahului informasi yang cukup (termasuk risikonya) maka persetujuan yang telah diberikan tersebut dianggap tidak sah demi hukum dan oleh sebab itu tidak bisa dianggap sebagai informed consent.

LATAR BELAKANG

Tindakan medik penuh uncertainty.Hasilnya tdk bisa diperhitungkan sec. matematik.Hampir semua tindakan medik memiliki risiko.Tindakan medik tertentu bahkan disertai akibatikutan yg tidak menyenangkan (kasus Schloendorff). Semua potential risks (jika benar-benar terjadi)atau semua akibat ikutan (yang pasti terjadi) akandirasakan sendiri oleh pasien, bukan orang lain.6. Risiko dan akibat ikutan tersebut biasanya sulit atau bahkan mustahil untuk dipulihkan kembali.7. Semakin kuatnya pola hidup konsumerisme yang prinsipnya He who pays the piper calls the tune.

LANDASAN FILOSOFIS Informed consent diperlukan karena:

Tuntutan dari patients autonomy.Melindungi status pasien sebagai human being.Mencegah pemaksaan dan tipu daya.Mendorong self-criticism dokter.Membantu proses rasional dalam pembuatan keputusan (process rational decision-making).Mengedukasi masyarakat.

Informed consent akan menjadi bermanfaat:a. manakala terjadi risiko medis atau akibat ikutan.b.merupakan penghormatan terhadap hak asasi manusia (dignity and rights of each human being).

LANDASAN ETIKA Etika menghendaki agar setiap Dr dalam menjalankan profesinya senantiasa memperhatikan empat prinsip dasar moral, yakni:

Beneficence (to do good).Non-maleficence (to do no harm).Justice (as a fairness or as distributive justice).Autonomy (the right to make decisions about ones health care).

Jadi informed consent bukan sekedar isu hukum, ttp juga isu moral dan etika sebab berkaitan erat dengan prinsip autonomy (hak pasien membuat keputusan).

LANDASAN HUKUM

Berbeda dari negara common law, informed consent disini diatur dalam Statute Law:

1. UU No. 36 Th. 2009 ttg Kesehatan: 2. UU No. 29 Th. 2004 ttg Praktik Kedokteran.3. UU No. 44 Th. 2009 ttg Rumah Sakit

4. PP ttg Tenaga Kesehatan. 5. Permenkes Persetujuan Tindakan Medik.

Permenkes No. 1419 / Menkes / PER / 2005 ttg Penyelenggaraan Praktik Dr & Drg.

KEBIJAKAN UUPK Bersifat non-selective (semua tindakan medik).

Harus didahului penjelasan yang cukup sebagai landasan bagi pasien dlm mengambil keputusan.

Dapat diberikan tertulis atau lisan (ucapan atau anggukan kepala?). anggukan itu body language!

Untuk tindakan medik berisiko tinggi, persetujuan harus diberikan secara tertulis.

Dalam keadaan emergensi tidak perlu informed consent, sesudah sadar wajib diberitahu dan diminta persetujuannya??? ini lucu kan???.

6. Ditandatangani oleh yang berhak.

KONSEKUENSI HUKUM Bila tindakan medik tidak disertai informed consent, konsekuensi hukumnya:

1. Merupakan bukti adanya unsur pidana, yaitu perbuatan tercela (actus reus) dan sikap batin yang salah (mens rea).

2. Merupakan bukti adanya unsur tindakan melawan hukum sehingga Dr bisa digugat.

3. Merupakan bukti adanya tindakan Dr yangtidak patuh pada Hukum Disiplin, sehingga Dr dapat diadili oleh MKDKI.

TINDAKAN MEDIK Y ANG MEMERLUKAN IC (1)

Operasi invasive, baik mayor atau minor.Semua bentuk tindakan medik yang punya risiko lebih besar.Semua bentuk terapi radiologi.Terapi kejang listrik (ECT).Semua tindakan medik eksperimental.Semua tindakan medik yang menurut UU diharuskan disertai informed consent.

(Roach, Chernoff dan Esley, 2000)

TINDAKAN MEDIK YANG MEMERLUKAN IC (2)

Operasi invasive, major dan minor, baik melalui incisi atau melalui liang-liang tubuh (natural body opening).2.Semua tindakan medik yang memakai anesthesia.Tindakan medik non-operatif yg punya risiko lebihbesar atau yang berisiko merubah struktur tubuh.Tindakan medik yg menggunakan cobalt & x-ray.Terapi kejang listrik (ECT).Terapi yang masih bersifat eksperimental.Semua bentuk tindakan medik yang memerlukanpenjelasan spesifik. (Mancini M.R, Gale A.T)

INFORMED CONSENT PENELITIAN

Pada penelitian dgn perlakuan (eksperimental),informed consent sangat diperlukan sebab:Keamanannya bagi subjek belum dapat dijamin sepenuhnya;Kemamfaatannya terhadap subjek juga belum dapat diandalkan; dan3. Risiko-risikonya belum dapat dikenali seluruhnya.

Jadi dalam setiap penelitian, asas yang lebih dulu dipertimbangkan adalah asas nonmaleficence, baru kemudian asas beneficence.

BAGAIMANA JIKA pasien dalam keadaan EMERGENSI?

APAKAHINFOMED CONSENT tetap perlu mengingat pelaksanaan informed consent memerlukan komunikasi sehingga dibutuhkan: a. waktu relatif lama; dan b. tingkat kesadaran compos mentis ???

PADAHALTINDAKAN emergency perlu dilakukan cepat untuk mencegah kematian dan kecacatan !!!

DEFINISI EMERGENSI 1. DIANGGAP EMERGENCY: setiap kondisi yang menurut pendapat pasien, keluarga atau orang-orang yg membawa pasien ke RS -------- bahwa pasien --------- memerlukan penanganan segera. (versi pihak pasien)

2. TRUE EMERGENCY: setiap kondisi yang setelah diperiksa secara klinis, memang memerlukan penanganan segera (immediate medical attention), guna mencegah pasien dari kematian / kecacatan. (versi Dr) (American Hospital Association)

EMTALA (EMERGENCY MEDICAL TREATMENT AND ACTIVE LABOR ACT)

(A). Suatu kondisi yang ditandai oleh adanya gejala berat dan akut (meliputi rasa sakit luar biasa), yang kalau tidak ditangani segera akan dapat mengakibatkan: (i) kesehatan pasien mengalami bahaya serius (termasuk wanita hamil atau bayi yg dikandungnya); (ii) kerusakan organ atau tubuh yang serius; atau (iii) kegagalan organ atau bagian tubuh yang serius; atau

(B). Suatu kondisi wanita hamil yg telah mengalami kontraksi, tetapi: (i). tidak memiliki waktu yang cukup untuk membawanya ke rumah sakit; atau (ii). transportasi wanita itu ke RS dapat membahayakan diri wanita itu atau bayinya.

TANGGUNGJAWAB DOKTER TERHADAP PASIEN EMERGENSIDokter diwajibkan oleh UU utk menolong seseorang yang berada dalam kondisi emergensi jika :

bentuk pertolongannya masih berada dlm kontekprofesinya.pasien berada dalam jarak dekat dengan dokter.dokter mengetahui bahwa ada kebutuhan akan bantuan emergensi atau ada pasien dgn kondisi serius.d.dokter dinilai layak memberikan bantuan serta memiliki peralatan yang diperlukan.

(Gorton, 2000)

BENTUK KEWAJIBAN

1. Diluar RS: - melakukan Good Samaritan (stabilisasi dan transfer ke RS). 2. Di Puskesmas: - stabilisasi. - transfer ke RS (jika sudah transferable).3. Di RS dg Initial Emergency Care: - stabilisasi. - transfer ke RS (jika sudah transferable).4. Di RS dg Definitive Emergency Care: - emergency treatment paripurna.

INFORMED CONSENT PADA PASIEN EMERGENSI

1. Jika keadaan pasien masih memungkinkan maka informed consent tetap penting, tetapi bukan prioritas. Meski penting, namun pelaksanaannya tidak boleh menjadi penghambat atau penghalang dilakukannya tindakan pertolongan penyelamatan (emergency care). Permenkes, UUPK dan UURS menyatakan bahwa dalamkondisi emergensi tidak diperlukan informed consent.Berbagai yurisprudensi di negara maju menunjukkan halyang sama, bahwa tindakan emergency care dapat dilakukan tanpa informed consent.Kasus Mohidin (Sukabumi), hakim membenarkan dokter mencopot mata pasien untuk menyelamatkan mata yang masih sehat tanpa informed consent (karena cacat dalam prosedur) atas dasar teori sympatico optalmia.

EMERGENCY CARE PADA ANAK TANPA IC ORANG TUA

Jika orangtua tak setuju, tindakan medik padaanak dapat dilakukan dgn syarat:

Tindakan tsb merupakan tindakan terapetik,bukan tindakan eksperimental.

Tanpa tindakan tsb anak akan mati.

Tindakan medik tsb memberikan harapanatau peluang pada anak yang bersangkutan untuk hidup normal, sehat dan bermanfaat. (Goldstein, Freud dan Solnit)

PENOLAKAN MEMBERIKAN INFORMED CONSENT

Jika pasien sudah dewasa dan sehat akal:Pasien bertanggungjawab sendiri atas kejadian buruk yang akan terjadi kelak.

Jika penolakan oleh orangtua dari pasien tak berkompeten maka penolakan tersebut dapat dipersoalkan dari sisi, apakah:Keputusannya merupakan keputusan yg bertanggungjawab? Telah menggunakan standar yang benar? Berhak mewakili kepentingan anaknya?

MATERI INFORMASI YANG WAJIB DISAMPAIKAN

Alasan perlunya tindakan medik. Sifat tindakan medik tsb (eksperimen atau non-eksperimen).3. Tujuan tindakan medik, yaitu diagnostik atau terapetik. Risiko dari tindakan medik. Akibat ikutan yang tidak menyenangkan. Ada tidaknya tindakan medik alternatif.Akibat yg mungkin terjadi di kemudian hari jika pasien menolak tindakan medik.

PEMBERIAN INFORMASI

Cukup lisan agar ada komunikasi dua arah.

Boleh ditambah dengan information sheets sebagai pelengkap.

Jika informasi tdk cukup atau tdk diberikan samasekali maka persetujuan yang telah diberikan tidak syah demi hukum.

Pada pasien dengan Dont tell me, doctor syndrome maka pasien dianggap setuju jika pasien menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter.

KEWAJIBAN MEMBERIKAN INFORMASI

Berada di tangan Dr yang hendak melakukantindakan medik sebab ia yang tahu persis kondisi pasien dan hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medik yang akan dilakukannya.2.Kewajiban tsb amat riskan apabila didelegasikankepada Dr lain, perawat atau bidan; tetapi bila hal itu dilakukan dan terjadi kesalahan pemberianinformasi maka tanggungjawabnya tetap pada Dr yang melakukan tindakan medik. Di negara maju, tanggungjawab memberikan informasi merupakan tanggungjawab yang tidak boleh didelegasikan (non-delegable duty).

HAK MEMBERIKAN CONSENT

Pasien dewasa & sehat akal pasien ybs.Pasien anak-anak keluarga / walinya.Pasien tak sehat akal keluarga / wali / kurator.Pasien nikah pasien yang bersangkutan, kecuali utk tindakan medik ttt (mis: sterilisasi KB).

Tindakan yang perlu persetujuan pasangan:

Tindakan medik yang punya pengaruh kepadapasien beserta pasangannya sbg satu kesatuan.Tindakan medik tsb non terapetik, bukan terapetik.Pengaruh dari tindakan medik tsb irreversible.

Sterilisasi KB, harus ada persetujuan suami.Sterilisasi terapetik (Ca Cervix), hanya oleh pasien!!!

CARA MEMBERIKAN IC

1. Secara terucap (oral consent).2. Secara tertulis (written consent).3. Secara tersirat (implied consent).

Yang paling aman adalah written consent, sebab ada bukti dokumen yang tidak dapat dipungkiri.

Jika diberikan terucap / tersirat sebenarnya tetap sah, hanya saja, demi keamanannya perlu:

Dibatasi hanya pada tindakan yg risikonya kecil.Perlu ada saksi (mis: perawat) utk jaga-jaga bila kelak dipungkiri.Dicatat dlm rekam medis, bahwa pasien mem-berikan persetujuan terucap/tersirat dg saksi .....

SYARAT PERNYATAAN

1. Subjek hukum: kompeten.

Kualitas pernyataan:a. voluntary: sukarela tanpa disertai unsur 3 F (force, fraud dan fear).b. unequivocal: disampaikan secara jelas, tegas dan tanpa keraguan.c. conscious: dalam kondisi psikologis yang penuh kesadaran (compos mentis).d. naturally: sesuai kewajaran sehingga tdk perlu ditambah kata-kata tidak akan menuntut jika terjadi sesuatu yg buruk.

HAKEKAT INFORMED CONSENT

Bagi pasien, merupakan media menentukan sikap atas tindakan Dr yang mengandung risiko / akibat ikutan.

Bagi Dr, merupakan sarana memperoleh legitimasi atas tindakannya yang bersifat offensive touching.

Dari sisi hukum merupakan transfer of liability dari Dr kpd pasien atas terjadinya risiko / akibat ikutan.

Bukan merupakan sarana yg dapat membebaskan Dr dari tanggungjawab malpraktek.Masalah malpraktek merupakan masalah lain yg sangat erat kaitannya dgn tindakan medik dibawah standar.

MASALAH

Informed consent tidak didahului informasi atau didahului informasi tetapi tidak adequat maka informed consent tsb dianggap tidak pernah ada (tidak sah demi hukum).

Informasi diberikan sejelas-jelasnya, namun jika akhirnya pasien menolak memberikan informed consent berarti Dr telah gagal dalam melakukan komunikasi. Jadi, keberhasilan memperoleh informed consent dari pasien sangat ditentukan oleh kemampuan DR dalam ber-KOMUNIKASI

KESULITAN

Proses untuk mendapatkan informed consent memerlukan penjelasan detail dan waktu yang cukup.

Communication skill Dr sangat beragam.

Kesediaan & kemampuan pasien dalam menyerap informasi & membuat keputu-tusan berbeda-beda.

Faktor kultur juga menambah kesulitan.

GUIDELINE

Informasi harus diberikan dalam bentuk dan carayang dapat membantu pasien untuk memahami masalah kesehatannya dan memahami alternatif-alternatif terapi yang mungkin dapat diberikan.

Dr harus mengambil posisi sebagai pemberi advis.

Tidak boleh ada paksaan-paksaan.

Pasien harus diberi kebebasan untuk menyetujui atau tidak menyetujui tindakan medik yg dianjurkan oleh Dr.

Pasien perlu didorong untuk membuat keputusan.

Dr dan pasien harus bersikap jujur & beriktikat baik.

PERLU DIPERHATIKAN

Dr harus meluangkan waktu untuk menemui pasien guna memberikan penjelasan.

Dr tidak boleh tergesa-gesa dan harus memberikan waktu cukup kepada pasien utk membuat decision.

Dr harus memberikan kesempatan kepada pasien utk bertanya, berkonsultasi kepada keluarga, teman atau penasehatnya.

Dr wajib membantu pasien mencari second opinionjika dikehendaki walau pendapatnya dpt menyulitkan.

Dalam keadaan tertentu perlu diskusi, dan ditutup dg pertanyaan Masih ada yang perlu ditanyakan?.

REDAKSI INFORMED CONSENT TERTULIS

Bebas sepanjang memenuhi persyaratannya, yaitu berisi:

PENGAKUAN, bahwa pasien atau orang yang berhak mewakili telah diberi penjelasan tentang: a. alasan perlunya tindakan medik; b. sifat tindakan medik (eksperimen/non eksperimen); c. tujuan tindakan medik; d. risiko tindakan medik; e. akibat ikutan yang tidak menyenangkan; f. ada tidaknya tindakan medik alternatif; dan g. akibat yang akan dialami jika menolak tindakan medik.

PENGAKUAN, bahwa ia telah memahami informasi tsb.

PERNYATAAN, bahwa ia MENYETUJUI tindakan medik.

REDAKSI INFORMED CONSENT TERTULIS (2)

Guna mengantisipasi hal-hal tak terduga maka bisa ditambah pernyataan bahwa pasien menyetujui:tindakan perluasan, jika dipandang perlu;

pengambilan organ atau jaringan yg sudah tidak dapat dipertahankan lagi (mis: memotong usus);

diambil gambarnya dengan photo atau video camera dgn syarat identitasnya tidak diungkap;

dimanfaatkannya sisa jaringan atau organ untuk kepentingan pendidikan dan atau penelitian.

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI (MANUAL KKI)Dokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPenerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis10 Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk untuk bertanya dan/ atau berdiskusiDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kololm kanan, dan telah memahaminya

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI) PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPenerima Informasi/PemberiPersetujuan

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis10 Alternatif & Risiko Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tanda-tangan sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ , umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________ ______________________________________________________________ ,dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ___________________________ terhadap saya / ________________ saya* bernama _________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat _______________________________________________________________________________________________________________________ .

Lanjutan ................................................. lihat halaman selanjutnya !!!

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

______________, tanggal _____________ pukul ________

Yang menyatakan * Saksi:

( _____________________ ) ( _________________ ) ( ________________ )

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI) PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanPemberi informasiPenerima Informasi/PemberiPenolakan

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis10 Alternatif & Risiko Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tanda-tangan sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ , umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________ ______________________________________________________________ ,dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ___________________________ terhadap saya / ________________ saya* bernama _________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat _______________________________________________________________________________________________________________________ .

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan kompli-kasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

______________, tanggal _____________ pukul _____

Yang menyatakan * Saksi:

( _____________________ ) ( ______________ ) ( _______________ )

HOSPITAL UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIAKEIZINAN PEMBEDAHANHospital _______________________________________________________________Saya _________________ beralamat _______________________________ dengan ini memberi keizinan untuk menjalani pembedahan ___________________________ menyerahkan anak / anak jagaan saya _______________________________ yang keadaan dan tujuannya telah diterangkan kepada saya oleh Dr ____________________________________________Saya juga memberi keizinan untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain se-bagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut diatas dan diberikan bius umum biasa, pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa jua untuk tujuan ini.Tidak ada jaminan yang telah diberikan kepada saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh mana-mana Pengamal Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan dijalankan oleh mana-mana Pengamal Bius yang tertentu.Tarikh : ___________________ Ditandatangani : _________________________ (Pesakit / Ibu Bapa / Penjaga) Tali Persaudaraan : ____________________________ No. Kad Pengenalan : __________________________PERINGATANJika seseorang itu memberi keizinan sebagai seorang penjaga, hendaklah tali persaudaraannya dijelaskan dibawah tandatangannya.Saya mengaku bahawa saya telah menerangkan keadaan dan tujuan pembedahan ini kepada Pesakit / Ibu Bapa / Penjaga.Tarikh : ____________________ Ditandatangani : _____________________________ (Pengamal Perubatan / Pergigian)Sebarang permohonan dan tambahan atau pindaan kepada borang ini hendaklah dibuat sebelum penerangan itu diberi dan borang ini ditandatangani. Potong mana yang tidak berkenan.

Consent to diagnostic procedureDate______________ Time _____ A.M/P.M.I authorize Dr. _______________________, and such assistants as he may designate, to perform upon _________________________ the following diagnostic (myself or name of patient)

procedure: __________________________________________________________________________________The nature of this procedure, possible alternative methods of diagnosis, and the risks of injury despite precautions have been explained to me. Signed ___________________________________ (patient or person authorized to consent for patient)Witness _______________________

Consent to radiation therapyDate______________ Time _____ A.M/P.M.I authorize Dr. ___________________, and such assistants as he may designate, to administer ________________________ therapy (x-ray, cobalt, radium, etc)to __________________ and to continue such treatment from time (name of patient)to time as he may deem advisable. The effect and nature of this treatment, possible alternative methods of treatment, and the risks of injury despite precautions have been explained to me. I know that radiation is potent in destroying tissue. No guarantee or assurance has been given by anyone as to the results that may be obtained. Signed _________________________________________ (patient or person authorized to consent for patient) Witness _______________________

Permission to use radioisotopes

Date______________ Time _____ A.M/P.M.I authorize Dr. __________________, and such assistants as he may designate, to administer a (tracer) (therapeutic) dose of _________________________ to ___________________________. (myself or name of patient)The uncertainties and nature of this treatment and the risks of injury despite precautions have been explained to me. I voluntarily accept the risks involved and agree that the above-named physician, his assistants, the hospital, and its personnel shall assume no responsibility for the results of this treatment or its interpretation.

Signed ____________________________________( patient or person authorized to consent for patient)

Witness ___________________________________

Consent for angiography with questionaire

Dear ________________________ :Your doctor has referred you for an angiogram, which is a study of your blood vessels. This is one of the most accurate studies we can make concerning the condition of your blood vessels. As with all medical procedures, it carries some risks about which we think you should be informed. Your doctor is aware of these risks and has determined that the benefit in diagnostic information that may be obtained from the arteriogram outweighs the potential risk of the procedure.In this procedure, a small tube (catheter) is introduced into one or several of your blood vessels. Through this tube, a solution will be injected that will enable us to see your blood vessels on x-rays. This tube is introduced into a blood vessel, either in your arm or your groin, by means of minor surgery under local anesthesia.

Patients, understandably, wonder what complications can occur from this procedure. It does involve some minor surgery and it does involve entering both the body and the bloodstream. The usual complications, which we would consider relatively minor but nevertheless can be distressing to patients, are accumulations of blood in the tissues where the catheter has been introduced (hematoma) or a small outpouching of the artery at the site where it was entered by the catheter. There are less frequent complications that we consider more serious, which might lead to serious damage or to loss of an organ. Surgery may be required to correct the complication.Very rarely, complications from the procedure have resulted in death. This has occurred ________ times in the ____________ angiograms we have performed.Our overall serious complications rate is approximately one in 500 angiograms.

It would be impractical, and probably misleading to the average person, to describe here in detail all of the complications that might possibly result from this procedure. If you would like more detailed information, we will be glad to discuss it with you.Sincerely yours,__________________________

I, ________________________________, have read the above and (name of patient)give my consent to have an angiographic procedure performed.Signed ____________________ Date ______________________

Do you regard the above information as useful? Yes _____ No _____ 2. Do you think all patients should receive the above information? Yes _____ No _____3. Do you desire futher information regarding specifics of possible medical complications of this procedure? Yes _____ No _____

4. Has this information caused you to change your mind as to whether to go through with this procedure? a. Makes me more comfortable going ahead with it. _________ b. Did not affect me one way or the other. _________________ c. Makes me less comfortable going ahead with the procedure. _________________________ d. Has caused me to decide not to go ahead with the procedure. _______________

**************************