CASE BASED DISCUSSIONDHF

 

Aris Maulana01.201.6092

Pembimbing:dr. Andriana lukmasari

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2015

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. A

• Umur : 2 tahun

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Alamat :Deras 1/2 Kedungjati Grobogan

• Nama orang tua : ny. Fatimah

ANAMNESIS• Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 26/11/2015• Keluhan Utama:

– Panas • Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan panas tinggi mendadak sejak 5 hari yang lalu (panas 2 hari sebelum masuk RS). Panas dirasakan terus menerus, tidak disertai menggigil, batuk dan sesak nafas. Sebelumnya penderita pernah dibawa berobat ke puskesmas dan sudah mengkonsumsi obat penurun panas. Panas dirasakan sempat turun , namun kemudian kembali panas lagi. Karena keluhan tak kunjung membaik, keluarga pasien memutuskan untuk membawa ke rumah sakit. Pasien juga mengeluh mual, muntah, nafsu makan menurun, nyeri kepala, nyeri perut bagian ulu hati dan badan lemas.

Penderita tidak mengalami mimisan, bintik pada kulit, gusi berdarah, serta pada BAB tidak ada warna kehitaman. BAK seperti biasa, tidak nyeri, warna kuning jernih dan jumlah cukup, BAB 2x/hari konsistensi lembek berwarna kuning. Tidak ada batuk, pilek

Riwayat mencret, kejang dan keracunan makanan disangkal. Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien dan anggota keluarga lainnya tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria.

– Riwayat Penyakit Dahulu:• Riwayat demam tinggi: (-)• Riwayat sakit telinga: (-)• Riwayat batuk pilek: (-)• Riwayat alergi: (-)• Riwayat radang tenggorokan: (-)

– Riwayat Penyakit Keluarga:• Keluarga pasien saat ini tidak ada yang sakit seperti ini.

– Riwayat Sosial Ekonomi:• Pasien anak pertama. Ayah bekerja sebagai pekerja wiraswasta dan ibu sebagai ib

u rumah tangga. Pengobatan pasien ditanggung umum kelas III, kesan ekonomi cukup.

• Didaerah sekitar rumah tidak ada yang sakit seperti ini, tidak ada yang menderita DBD

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PRENATAL CARE• Perawatan ANC : tidak rutin, dilakukan sebanyak 4

kali selama hamil dan diperiksakan ke bidan.

• Tempat kelahiran : klinik bersalin• Penolong kelahiran : bidan• Cara persalinan : Spontan, usia kehamilan 38 ming

gu• Keadaan bayi : sehat, langsung menangis• BBL : 3500 gram• Kelainan bawaan : (-)• Kesan: Neonatal Aterm• Riwayat ibu muntah berlebih (-), sakit kepala berat (-), riwayat

jatuh saat kehamilan (-), riwayat minum jamu dan pijat perut (-), selama hamil, ibu pasien hanya menerima dan mengkonsumsi vitamin penambah darah yang diberikan oleh bidan.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN• Pertumbuhan• BB lahir : 3500 gram• BB saat ini : 11 kg• BB bulan lalu : 11 kg• TB saat ini : 82 cm• Perkembangan• Mengangkat kepala : 2 bulan• Memiringkan kepala : 3 bulan• Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : 5 bulan• Duduk : 7 bulan• Merangkak : 8 bulan• Berdiri, bersuara : 10 bulan• Berjalan, memanggil mama : 11 bulan• Berbicara : 18 bulan• Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

•ANTROPOMETRIBB saat ini : 11 kgTB saat ini : 82 cmUsia : 2 tahun BMI : 16,41kesan : gizi baik

KESAN : GIZI BAIK

• Riwayat Imunisasi Dasar– 0-7 hari : Hb O– 1 bulan : BCG dan Polio 1– 2 bulan : DPT, HB1, Polio 2– 3 bulan : DPT, HB2, Polio 3– 4 bulan : DPT, HB3, Polio 4– 9 bulan : Campak (+)– Kesan: Imunisasi dasar lengkap

• Riwayat Pemberian Makan dan Minum• ASI hingga usia 1,5 tahun,tanpa meminum susu formula.• Nasi, sayur, buah, dan lauk di konsumsi setiap hari dengan baik serta

dalam jumlah yang cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit .• Kesadaran : komposmentis• Tanda vital:• HR : 128 x/menit,nadi teraba kuat• RR : 42 x/menit• T : 38.3oC• Kepala : mesocephal, rambut hitam tidak

kemerahan, tidak mudah dicabut.• Wajah : tampak kemerahan.• Mata : tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera i

kterik -/-, injeksi konjungtiva -/-, lakrimasi -/-• Telinga : otorhea -/-, hiperemis -/-• Hidung : nafas cuping hidung -, epistaksis -, sekret–• Mulut : bibir kering -, sianosis -, pucat -, perdarahan

gusi -, mukosa hiperemis -, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

• Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorax:Pulmo:

• Inspeksi: simetris, retraksi costa -/-• Palpasi : sterm fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)• Perkusi : sonor seluruh lapang paru• Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,

wheezing -/-

Cor:• Inspeksi : iktus kordis tak tampak• Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula

sejajar papilla mamae• Perkusi:

Batas kanan atas : ICS II linea parasternal kanan Batas kanan bawah :ICS III, linea parasternal kanan batas kiri atas :ICS II linea parasternal kiri batas kiri bawah :ICS IV linea midclavicula kiri.

• Auskultasi :BJ I dan II regular, bising jantung (-)

Abdomen: Inspeksi : datar, tidak tampak gerakan peristaltik Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen Palpasi : supel, turgor kembali cepat, tidak ada nyeri

tekan, hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas : Superior Inferior Akral dingin -/- -/- Capillary refill <2 detik <2detik Sianosis -/- -/- Rumple leed (+)

Pemeriksaan lab

Tanggal 26/11/2015 (H1)

• Hb : 9,6 g/dl (14 – 18) jam.• Leukosit : 2400/mm3 (4000 – 10.000) • Trombosit : 77.000/mm3 (150.000 – 500.000)

• Interpretasi : anemia, leukopeni, trombositopenia

Tanggal 27/11/2015 (H2)• Hb : 8,7 g/dl (14 – 18) jam. • Ht : 28,0 %• Trombosit : 48.000/mm3 (150.000 – 500.000) • Interprestasi : anemia, trombositopenia

• Tanggal 28/ 11/2015 (H 3)

• Hb : 8,7 g/dl (14 – 18) jam. • Ht : 28,7 %• Trombosit: 72.000/mm3 (150.000 – 500.000) • Interprestasi : anemia, trombositopenia

Daftar masalah

• Febris 5 hari• Mual • Muntah • Nyeri kepala• Nyeri perut daerah epigastrium• Lemas• Trombositopeni• Leukopeni• anemia• Rumple leed +

Diagnosis banding

Observasi febris 5 hari

•Demam Dengue

•Demam Berdarah Dengue

•Demam Chikungunya

DIAGNOSIS KERJA

•Demam Dengue

• INITIAL PLANInitial plan diagnosis :

• Tes serologis IgM dan IgG dengue• X- foto thorax (RLD)• Apusan darah perifer

initial plan therapy :• Terapi cairan,infus RL 10 tpm• paracetamol syr 3x cth 1• maltiron syr 1x1 cth 1

initial plan monitoring :• Cek ulang lab darah (Hb, trombosit, HT) tiap 24 jam.• Monitoring suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan,BAK• Monitoring sesak nafas

• Initial plan edukasi• Menjelaskan kepada keluarga pasien dan pasien sendiri tentang

perjalanan penyakit dan penatalaksanaannya terutama agar pasien dan keluarganya mengerti bahwa tidak ada medikamentosa pada penanganan DBD, terapi hanya bersifat imunosuportif dan pencegahan perburukan penyakit sedini mungkin. Sedangkan penyakit akan sembuh sendiri sesuai perjalanan alamiah penyakit.

• Menjelaskan pada keluarga pasien dan pasien sendiri untuk merubah gaya hidup menjadi lebih bersih. Menyarankan pasien dan keluarganya agar melakukan kegiatan 3M: menguras bak penampungan air minimal 3 kali seminggu, mengubur barang-barang bekas yang dapat menampung air agar tidak menjadi sarang nyamuk, dan menutup tempat penampungan air.

• Memotivasi pasien dan keluarganya agar mengkonsumsi makanan bergizi supaya meningkatkan daya tahan tubuh.

• PROGNOSIS

• QUO AD VITAM : AD BONAM

• QUO AD FUNGSIONAM : AD BONAM

• QUO AD SANAM : AD BONAM

• TERIMAKASIH