CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (STEMI)

Disusun oleh:Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini1002005068

Pembimbing:dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP(K), FIHA

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYABAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANARUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH2015

CASE BASED DISCUSSIONDIVISI KARDIOLOGINama DM: Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini (1002005068)Pembimbing: dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP(K), FIHA

IDENTITAS PENDERITANama: IKSJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 70 tahunAlamat: Jalan Kampus Unv Ngr Rai Gang Jaya Raya No 1, DenpasarBangsa: IndonesiaSuku: BaliAgama: HinduPekerjaan: PensiunanStatus: MenikahPendidikan terakhir: SarjanaTanggal MRS: 6 Januari 2015Tanggal Pemeriksaan : 7 Januari 2015

ANAMNESISKELUHAN UTAMANyeri dada ANAMNESIS KHUSUSPasien datang ke IRD PJT RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri dada 4,5 jam sebelum masuk rumah sakit (6 Januari 2015 pukul 15.30 WITA). Pasien datang dengan kondisi sadar. Nyeri dikatakan muncul mendadak saat pasien sedang mengawasi tukang memasang tehel rumah dan dirasakan terus-menerus. Nyeri dirasakan di dalam seperti tertindih beban berat. Nyeri dirasakan menyebar hingga ke lengan kanan dan kiri sampai ke punggung. Kedua lengan dirasakan seperti kesemutan. Nyeri dikatakan tidak membaik dengan perubahan posisi maupun dengan istirahat. Pasien mengaku keluar keringat dingin dan gemetar bersamaan dengan keluhan nyeri dadanya muncul. Namun saat pemeriksaan, keluhan nyeri dada dikatakan sudah membaik oleh pasien. Nyeri dada beberapa kali dirasakan oleh pasien sejak sehari setelah Galungan (17 Desember 2014). Nyeri dada dirasakan saat pasien berjalan di tanjakan tetapi nyeri dikatakan hanya berlangsung beberapa menit, tidak terlalu berat, dan menghilang sendiri setelah pasien beberapa kali menekan dadanya.Pasien juga mengeluh merasakan sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak dikatakan muncul hilang timbul, terutama dirasakan pada malam hari saat pasien hendak berbaring. Pasien mengatakan sesaknya berkurang apabila pasien duduk. Saat itu, pasien sempat tidur menggunakan lebih dari 1 bantal. Pada saat pemeriksaan, pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan sesak tersebut.Pasien juga mengaku sering merasa berdebar sejak beberapa bulan yang lalu, dan sesekali jantungnya dirasakan seperti berhenti sejenak. Namun saat keluhan nyeri dada ini muncul, pasien mengatakan tidak ada keluhan berdebar. Keluhan lain seperti batuk, mual dan muntah disangkal oleh pasien. Buang air kecil dikatakan normal, berwarna kuning, 3-4x sehari sebanyak 1 gelas tiap berkemih. Buang air besar dikatakan lancar, sekali dalam sehari, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah atau lendir.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYAKeluhan nyeri dada ini dikatakan sudah pernah dirasakan oleh pasien sebelumnya. Pasien sudah didiagnosis dengan penyakit jantung sejak tahun 2011 di Surabaya dan melakukan pengobatan rawat jalan rutin. Keluhan dikatakan tidak pernah muncul lagi sampai beberapa bulan terakhir. Pasien sempat dirawat di Rumah Sakit Umum Wangaya pada tanggal 31 Desember 2014 karena keluhan nyeri pada dada dan sesak nafas. Pasien dirawat selama 2 hari kemudian dipulangkan karena keluhan sudah membaik.Pasien memiliki riwayat hipertensi dan terkontrol dengan obat. Riwayat penyakit sistemik lainnya, seperti diabetes melitus, asma, penyakit hati dan ginjal disangkal oleh pasien. Riwayat alergi terhadap obat atau pun makanan juga disangkal.

RIWAYAT PENGOBATANPada tahun 2011 pasien didiagnosis memiliki penyakit jantung dan mendapatkan medikasi berupa Clopidogrel dan Irbesartin di Rumah Sakit Surabaya.Pada tanggal 31 Desember 2014, pasien dirawat di RSUD Wangaya dan mendapatkan medikasi berupa Asetosal 1x80 mg, Bisoprolol 1x1,25 mg, Captopril 3x12,5 mg, dan ISDN 3x5 mg. Keluhan sempat membaik dan pasien dipulangkan. Keluhan muncul lagi dan dirasakan lebih berat dari sebelumnya pada tanggal 6 Januari 2015.

RIWAYAT KELUARGATidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien. Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat hipertensi dan meninggal karena terkena stroke. Riwayat penyakit sistemik lainnya, seperti diabetes melitus, asma, penyakit hati dan ginjal di keluarga disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIALPasien merupakan seorang pensiunan. Sebelumnya pasien bekerja di Kantor Kejaksaan di Surabaya dan kembali ke Bali setelah pensiun 2 tahun yang lalu. Pasien memiliki hobi masak. Pasien juga mengatakan beberapa kali melakukan aktivitas berat, salah satunya menggunting rumput di depan rumah. Pasien mengaku tidak memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan cepat saji. Pasien juga tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi, atau pun meminum minuman beralkohol.

ANAMNESIS UMUMA. Keluhan UmumPerasaan Nyeri : AdaRasa lelah: AdaFaal umum: MenurunNafsu kerja: MenurunBerat badan: TetapPanas Badan: Tidak adaBengkak: Tidak adaIkterus: Tidak adaNafsu Makan: TetapRasa Lemas: AdaCepat Lapar: Tidak ada Tidur: Merasa sesak

B. Keluhan di KepalaPenglihatan di waktu siang: NormalPenglihatan di waktu malam: NormalBerkunang-kunang: Tidak adaSakit pada mata: Tidak adaPendengaran: NormalKeseimbangan: NormalKotoran Telinga: Tidak adaHidung:darah: Tidak adanyeri: Tidak adaLidah: NormalGigi: NormalGangguan Bicara: Tidak adaGangguan Menelan: Tidak ada

C. Keluhan alat di leherKaku kuduk: Tidak adaSesak di leher: Tidak adaPembesaran/nyeri kelenjar limfe: Tidak adaPembesaran/nyeri kelenjar tiroid: Tidak adaPembengkakan leher: Tidak ada

D. Keluhan alat di dadaSesak nafas: AdaSesak nafas di malam hari: AdaSesak nafas kumat-kumatan: Tidak adaOrthopnea: AdaNyeri waktu bernafas: Tidak adaNafas bunyi: Tidak adaNyeri daerah jantung: Ada, terasa beratBerdebar-debar: Tidak adaNyeri retrosternal: AdaBatuk: Tidak adaRiak: Tidak adaHemoptoe: Tidak ada

E. Keluhan di perutMembesar: Tidak adaMengecil: Tidak adaPembengkakan: Tidak adaNyeri spontan: Tidak adaNyeri tekan: Tidak adaNyeri bila:Makan: Tidak adaBerak: Tidak adaKencing: Tidak adaLapar: Tidak adaMual: Tidak adaMuntah: Tidak adaObstipasi: Tidak adaMelena: Tidak adaFeses : berair: Tidak ada Warna: Kecoklatan Diare :Darah: Tidak adaLendir: Tidak ada Air kencingWarna: KuningFrekuensi: 3-4x/hariJumlah: 200 cc tiap buang air kecil Nokturia: Tidak adaInkontinensia alvi: Tidak adaInkontinensia urine: Tidak adaF. Keluhan kaki dan tanganGerakan kaki terganggu: Tidak adaNyeri spontan: Tidak adaGangguan sendi : Tidak adaNyeri dalam : Tidak adaKesemutan : AdaMati rasa: Tidak adaLebih kurus : Tidak adaGerakan tangan terganggu: Tidak adaNyeri tekan: Tidak adaLuka-luka: Tidak adaGangren: Tidak adaNekrosis: Tidak adaKelainan kulit: Tidak ada

G. Keluhan lainAlat lokomotorik: Tidak adaTulang : Tidak adaOtot: Tidak adaKelenjar limfe: Tidak adaKelenjar hipertiroid: Tidak adaKelenjar hipotiroid: Tidak adaLain-lain: Tidak ada

ANAMNESIS TAMBAHANMakanan: Kualitas : Lunak dan tidak lunakKuantitas: 3-4 piring, teraturIntoksikasi : Tidak adaMerokok : Tidak adaAlkohol: Tidak adaObat-obatan: Tidak adaKeluarga :Penyakit menular: Tidak adaPenyakit keturunan: Tidak adaPenyakit yang berhubungandengan pekerjaaan: Tidak ada

PEMERIKSAAN UMUMA. Kesan UmumKesan sakitnya: SedangKesadaran: E4V5M6Keadaan gizi: CukupAnemia: Tidak adaSuhu badan: 36CIkterus: Tidak adaTidur dengan bantal: >1 bantalSianosis: Tidak adaTidur miring kiri: bisaEdema: Tidak adaTidur miring kanan: bisaKeadaan kulit : NormalPergerakan: NormalOtot: NormalTenang: AdaAfoni: Tidak adaTidak tenang: Tidak adaAfasia: Tidak adaKejang: Tidak adaAnatria: Tidak adaTremor: Tidak ada

B. Keadaan Peredaran DarahTekanan darah : 130/90 mmHgKelainan nadi:Nadi : 78 x/mntPulsus different : Tidak adaIsi : cukupPulus paradok : Tidak adaGelombang : kuatPulsus parvus : Tidak adaIrama nadi : teraturPulsus magnus : Tidak adaPulsus alternant : Tidak adaKelainan arteri lengan: Tidak adaKelainan arteri abdominalis: Tidak adaKelainan nadi femoralis : Tidak ada

C. Keadaan kulitPenyakit kulit: Tidak adaPetekie: Tidak adaLuka-luka: Tidak adaHematom: Tidak adaPigmentasi: Tidak adaEdema: Tidak adaAnemia: Tidak adaDehidrasi: Tidak adaIkterus : Tidak adaElastisitas kulit: NormalDemografi: Tidak adaTurgor : Normal

D. PernapasanTipe: TorakoabdominalKelainan pernapasan:Frekuensi: 20x/ mntOligopneu: Tidak adaTeratur: AdaPolipneu: Tidak adaTidak teratur: Tidak adaOrthopneu: AdaEkspirasi: NormalDispneu: Tidak adaInspirasi: NormalNafas cuping hidung: Tidak adaStridor: Tidak adaPernafasan berbunyi: Tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUSA. KepalaTenggorokan:Mata: Bentuk: NormalLetak: NormalNyeri tekan: Tidak adaPergerakan: N/NLain-lain: Tidak adaAnemia: -/-

Muka:Sianosis: -/-Otot: NormalIkterus: -/-Kel. Kulit: Tidak adaReflek cahaya: +/+Tumor: Tidak adaPupil: IsokorEdema: Tidak adaKornea: N/NKakheksia: Tidak adaKonvergen: +/+Kel. Parotis: NormalKonjungtiva: N/NHidung:Kel. Lakrimalis: N/NIngus: Tidak adaTekanan intraokuler : -Meatus: NormalSaddle nose: Tidak adaLidah:Telinga:Besar, bentuk: NormalCairan: -/-Papil: NormalPendengaran: N/NFrenulum: NormalPro. mastoideus: N/NPergerakan: NormalFaring:Permukaan: NormalMukosa: NormalBibir: NormalTonsil: T1/T1Gigi dan gusi: NormalDinding: NormalUvula: NormalB. LeherInspeksiLaring:Kelenjar: NormalLokasi: NormalPem. Kel. Limfe: Tidak adaBesar: NormalBendungan vena: Tidak adaDenyutan: NormalGerakan saat menelan: NormalPalpasiTulang: NormalKaku kuduk: Tidak adaLaring: NormalTumor: Tidak ada Kel. Tiroid: Normal JVP : PR + 0 cmH2O C. KetiakKulit ketiak: NormalTumor: Tidak adaPembengkakan kelenjar: Tidak ada

D. Thorax DepanInspeksiFossa supraklavikular: NormalKlavikula: N/NSimetri toraks: SimetrisKulit : NormalPergerakan waktu bernafas: N/NSpider nevi: tidak adaPembuluh darah kulit: N/NDenyutan iktus cordis: Tidak tampakRambut ketiak: NormalPalpasiPergerakan nafas: SimetrisIktus kordis : Teraba di apeksVokal fremitus: NormalLokasi: MCL S ICS VKulit: NormalKuat denyutan : NormalOtot: NormalLuasnya: TerlokalisirTulang: NormalIrama: TeraturThrill: Tidak adaPerkusiParu:Jantung:Batas bawah kanan: ICS VIBatas kanan: PSL DextraBatas bawah kiri: ICS VBatas kiri: MCL S ICS VPergerakan: N/NBatas atas: ICS II SinistraPerbandingan Batas bawah: ICS V Sinistraperkusi: sonor/sonor AuskultasiParu: Jantung:Suara nafas: vesikuler +/+ Bunyi jantung: S1S2 tunggal regularSuara nafas tambahan : Rhonki -/-Murmur: Tidak ada Wheezing -/-

E. Thorak BelakangInspeksiPalpasiBentuk : SimetrisNyeri tekan: -/-Pergerakan: SimetrisVokal fremitus : Normal Tulang: N/NTulang: N/NOtot: N/NOtot: N/NKulit: N/NKulit: N/NPerkusiAuskultasiBatas bawah kanan: Th. XISuara pernafasan : Ves/vesPeranjakan kanan: 1 jariSuara tambahan : Tidak adaBatas bawah kiri: Th. IXBronkofoni : Tidak ada

F. AbdomenInspeksiBentuk: Normal Epigastrium:Kulit: NormalDenyutan: Tidak adaOtot: NormalPusar: NormalPergerakan saat bernafas : NormalAuskultasiSuara usus: NormalSuara aliran dalam pembuluh darah: Tidak adaPalpasiDinding perut: NormalHati: Tidak terabaDenyutan epigastrium: Tidak adaLien: Tidak terabaNyeri: Tidak adaGinjal: Tidak terabaKandung empedu: Tidak terabaAscites : Tidak adaPerkusiShifting dullness: Tidak ada

G. Regio Inguinal dan Genitalia Lipatan paha: Tidak diperiksaGenitalia: Tidak diperiksaSakrum: Tidak diperiksaRektum: Tidak diperiksa

H. Kaki dan TanganKulit: NormalSendi-sendi: NormalOtot: NormalPembuluh darah arteri : NormalTulang: NormalJari dan telapak tangan: NormalPergerakan aktif : NormalEritema Palmaris: Tidak adaPergerakan pasif : NormalJari tabuh: Tidak adaNyeri tekan: Tidak adaKuku sendok: Tidak adaNyeri spontan: Tidak adaTremor: Tidak adaEdema: Tidak ada

I. SarafReflekAchiles: +/+Dinding abdomen: +Bisep: +/+Reflek patologis: -/-Perasaan di tangan: N/NPerasaan di kaki: N/NTes Romberg: Tidak dilakukanCara berjalan : Tidak dilakukanAtaksia: Tidak dievaluasiTes sensibilitas: Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah lengkap (6 Januari 2015)ParameterHasilSatuanRemarksReferensi

WBC7,73103/L4,10-11,0

%Neutrofil79,7%40,0-80,0

%Limfosit14,8%13,0-40,0

%Monosit4,12%2,00-11,0

%Eosinofil0,886%0,00-5,00

%Basofil0,492%0,00-2,00

#Neutrofil6,16103/L2,50-7,50

#Limfosit1,14103/L1,00-4,00

#Monosit0,318103/L0,10-1,20

#Eosinofil0,068103/L0,10-0,50

#Basofil0,038103/L0,00-0,10

RBC4,79103/L4,50-5,90

HGB14,0g/dL13,5-17,5

HCT43,2%41,0-53,0

MCV90,3fL80,0-100

MCH29,1Pg26,0-34,0

MCHC32,3g/dL31,0-36,0

RDW11,7%11,6-14,8

PLT225103/L150-440

MPV9,46fL6,80-10,0

Kimia Darah (6 Januari 2015)ParameterHasilSatuanRemarksReferensi

Kimia Klinik

SGOT35,2U/LTinggi0-33,0

SGPT23,2U/L0-50,0

Albumin4,12g/dL3,40-4,80

Glukosa acak172mg/dL80-200

BUN11mg/dL8,00-23,0

Creatinin0,93mg/dL0,67-1,17

Natrium (Na)138mmol/L136-145

Kalium (K)3,47mmol/LRendah3,50-5,10

CKMB massa14,10IU/mLTinggi0-5,00

Troponin T320ng/mLAMI100 = AMI

EKG (6 Januari 2015)

Irama: SinusHeart Rate: 71 x/menitAxis: NormalGelombang P: 0,08Interval PR: 0,12Kompleks QRS :