CBD Gung Duta Cardio Tabanan

7/23/2019 CBD Gung Duta Cardio Tabanan

http://slidepdf.com/reader/full/cbd-gung-duta-cardio-tabanan 1/14

STATUS PASIEN CASE BASED DISCUSSION

Nama / NIM : A. A. G. Duta Maha Putra / 0902005063

Pembimbing: dr. I Gst. Md. Sugiada S!. "P

#$$ A!ri% & $' A!ri% 20$3(

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : I)M

"enis *e%amin : +a,i-%a,i

mur : tahun

Su,u : a%i

Agama : 1indu

A%amat : r. Puseh *ediri abanan

II. ANAMNESIS KHUSUS

*e%uhan utama : Sesa, Naas

A. 4iaat Pena,it Se,arang:Pasien datang ,e rumah sa,it dengan ,e%uhan sesa, naas se7a, hari sebe%um masu,

rumah sa,it dan sema,in memberat. Pasien merasa sesa, na!as saat bangun dari tidur.

Sesa, dirasa,an se!erti tertindih benda ang berat. 1a% ini membuat !enderita su%it untu,

menari, na!as. Sesa, dirasa,an terus menerus dan tida, ber,urang dengan !erubahan

!8sisi.

Pasien 7uga menge%uh dadana sering berdebar se!erti 8rang ang ,eta,utan. Debaran

mening,at saat !asien me%a,u,an a,tiitas dan tida, hi%ang dengan beristirahat. 4asa

berdebar ini munu% se!an7ang hari dan tida, teratur. 4asa neri !ada u%u hati 7uga

di,e%uh,an 8%eh !asien. 4asa neri ini tid, bisa ditun7u,,an dengan !asti 8%eh !asien.

Neri ang !asien rasa,an tida, berubah dengan !erubahan !8sisi.

A* !asien di,ata,an biasa re,uensi ber,emih se,itar 3 ,a%i tia! harina ,ening

arna ,uning 7ernih tida, dida!at,an adana darah dan 7uga tida, berbuih. A !asien

di,ata,an biasa re,uensi $ ,a%i tia! hari arna ,uning ,e8,%atan dengan ,8nsistensi

!adat tida, ada darah mau!un %endir.

. 4iaat Pena,it Sebe%umnaDi,ata,an se,itar 3 minggu sebe%umna !asien menderita batu,. atu, disertai daha,

berarna !utih ,e,uningan dengan 8%ume ;-$/2 send8, ma,an tia! ,a%i batu,. atu,

tida, beram!ur darah.

Pasien !ernah men7a%ani raat ina! di rumah sa,it dengan diagn8sis D1< 2 minggu

ang %a%u. 4iaat !ena,it 7antung hi!ertensi !ena,it hati gin7a% dan DM disang,a%

8%eh !asien.

=. 4iaat *e%uarga

ida, ada angg8ta ,e%uarga !asien ang memi%i,i ,e%uhan ang sama. 4iaat angg8ta

,e%uarga ang menderita DM hi!ertensi atau !ena,it gin7a% 7uga disang,a%.

$



D. 4iaat Pribadi dan S8sia%

Pasien menga,u memi%i,i riaat sebagai se8rang !er8,8, a,ti dan te%ah berhenti untu,

saat ini. 4iaat meng,8nsumsi a%,8h8% disang,a% 8%eh !asien.

III. ANAMNESIS UMUM

A. KELUHAN UMUM

Perasaan neri : ada eng,a, : tida, ada

4asa %e%ah : tida, ada I,terus : tida, ada

<aa% umum : terganggu Nasu ma,an : menurun

A,tiitas ,er7a : terganggu 4asa haus : tida, ada

erat badan : >0 ,g =e!at %a!ar : tida, ada

Panas badan : tida, ada idur : biasa

B. KELUHAN DI KEPALA

Peng%ihatan di a,tu siang : n8rma% 1idung : darah : tida, ada

Peng%ihatan di a,tu ma%am : n8rma% neri : tida, ada

Sa,it !ada mata : tida, ada +idah : n8rma%

Pendengaran : n8rma% Gigi : n8rma%

*eseimbangan : n8rma% Gangguan biara : tida, ada

*8t8ran te%inga : tida, ada Gangguan mene%an : tida, ada

C. KELUHAN DI LEHER

*a,u ,udu, : tida, ada

Pembeng,a,an %eher : tida, ada

Pembesaran/neri ,e%. +ime : tida, ada

Pembesaran/neri ,e%.tir8id : tida, ada

D. KELUHAN DI DADA

Sesa, naas : ada Neri daerah 7antung : tida, ada

Sesa, naas di ma%am hari : ada erdebar-debar : ada

Sesa, naas ,umat-,umatan : ada Neri retr8sterna% : ada

?rt8!nea : tida, ada atu, : ada

Neri a,tu naas : tida, ada 1em8!t8e : tida, ada

Naas berbuni : tida, ada

2



E. KELUHAN DI PERUT

Membesar : tida, ada <eses : berair : tida, ada

Mengei% : tida, ada arna: ,uning ,e8,%atan

Pembeng,a,an : tida, ada diare : darah : tida, ada

Neri s!8ntan : tida, ada %endir : tida, ada

Neri te,an : ada Air ,ening : arna : ,uning

Neri bi%a : re,uensi: 2-3 @/hari

Ma,an : tida, ada 7um%ah : 200 /,a%i

era, : tida, ada n8,turia : tida, ada

+a!ar : tida, ada In,8ntinensia a%i : tida, ada

Mua% : tida, ada In,8ntinensia urine : tida, ada

Muntah : tida, ada

*8nsti!asi : tida, ada

Me%ena : tida, ada

Neri u%u hati : ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gera,an ,a,i terganggu : tida, ada Gera,an tangan terganggu : tida, ada

Neri s!8ntan : tida, ada Gangguan sendi : tida, ada

Neri te,an : tida, ada +u,a-%u,a : tida, ada

Ganggren : tida, ada

*esemutan : tida, ada Ne,r8sis : tida, ada

Mati rasa : tida, ada *e%ainan ,u,u : tida, ada

+ebih ,urus : tida, ada *e%ainan ,u%it : tida, ada

Bdema : tida, ada e,as garu,an : tida, ada

G. KELUHAN LAIN

A%at %8,8m8t8ri, : n8rma% *e%uhan hi!ertir8id : tida, ada

u%ang : n8rma% *e%uhan hi!8tir8id : tida, ada

?t8t : n8rma% *e%uhan end8,rin : tida, ada

*e%. +ime : n8rma%

IV. ANAMNESIS TAMBAHAN

Ma,anan : ,ua%itas : u,u! ?bat-8batan : tida, ada

3



*uantitas : u,u! *e%uarga

Int8,si,asi : tida, ada Pena,it menu%ar : tida, ada

Mer8,8, : ada Pena,it ,eturunan : tida, ada

Pe,er7aan : !egaai sasta

A%,8h8% : tida, ada

=andu : tida, ada

V. PEMERIKSAAN UMUM

A. *BSAN MM

*esan sa,itna : sedang *esadaran : BC5M6

inggi badan : $'0 m *eadaan gii : bai,

Suhu badan : 36 0= Anemi : -/-

erat adan : >0 ,g I,terus : -/-

idur dengan : 2 banta% Sian8sis : tida, ada

idur miring ,iri : bisa Bdema : tida, ada

idur miring ,anan: bisa *eadaan ,u%it : n8rma%

Pergera,an : n8rma% rem8r : tida, ada

enang : tenang

ida, tenang : tida, ada

*e7ang : tida, ada

. *BADAAN PB4BDA4AN DA4A1

e,anan darah : $$0/'0 mm1g *e%ainan nadi : ada

Nadi : $29 & $56 @/menit iregu%er

Isi : u,u!

Ge%8mbang : ,uat

Irama : tida, teratur

*e%ainan arteri di %engan : tida, ada

*e%. Nadi art. <em8ra%is : tida, di!eri,sa

*e%ainan art. D8rsa%is !edis : tida, di!eri,sa

*e%ainan art. Abd8mina%is : tida, di!eri,sa

*u%it : hangat

=. *BADAAN *+I



Pena,it ,u%it : tida, ada Pete,hie : tida, ada

+u,a-%u,a : tida, ada 1emat8m : tida, ada

Pigmentasi : tida, ada ?dema : tida, ada

Anemia : tida, ada Dehidrasi : tida, ada

I,terus : tida, ada B%astisitas ,u%it: n8rma%

Derm8grai : tida, ada urg8r : n8rma%

D. *BADAAN PB4NA<ASAN

i!e : esi,u%er *e%ainan !ernaasan : ada

<re,uensi : 2 @/menit ?%ig8!n8e : tida, ada

eratur : teratur P8%i!n8e : tida, ada

ida, teratuir : tida, ada ?rt8!n8e : tida, ada

B,s!irasi : n8rma% Dis!n8e : ada

Ins!irasi : n8rma% Naas u!ing hidung : tida, ada

Strid8r : tida, ada Pernaasan berbuni : tida, ada

VI. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. *BPA+A

engg8r8,an Mata

entu, : n8rma% +eta, : n8rma%

Neri te,an : tida, ada Pergera,an : N/N

+ain-%ain : tida, ada Anemia : -/-

Mu,a Sian8sis : -/-

?t8t : n8rma% I,terus : -/-

*e%. *u%it : tida, ada 4e%e, ahaa : E/E

um8r : tida, ada Pu!i% : is8,8r

?edem : tida, ada *8rnea : N/N

*a,he,sia : tida, ada *8nergensi : E/E

*e%. Par8tis : n8rma% *8n7ungtia : N/N

1idung *e%. +a,rima%is : N/N

Seret : tida, ada e,. Intra8,u%er : N/N

Meatus : n8rma%

Sadd%e n8se : tida, ada

+idah e%inga

5



esar : n8rma% =airan : -/-

entu, : n8rma% Pendengaran : N/N

Pa!i% : n8rma% Pr8esus mast8ideus : N/N

<renu%um : n8rma%

Pergera,an : n8rma% <aring

Permu,aan : n8rma% Mu,8sa : n8rma%

ibir : n8rma% 8nsi% : $/$

Gigi F gusi : n8rma% Dinding : n8rma%

u%a : n8rma%

. +B1B4

Ins!e,si

+aring :

+8,a%isasi : n8rma% Pem.,e%.+im!e : tida, ada

esarna : n8rma% endungan ena : tida, ada

Gera,an saat mene%an : n8rma% Denutan : n8rma%

Pa%!asi

"CP : P4 E2 m12?

*a,u ,udu, : tida, ada u%ang : n8rma%

um8r : tida, ada +aring : n8rma%

*e%. ir8id : n8rma%

=. *BIA*

*u%it *etia, : N8rma%

um8r : ida, ada

Pembeng,a,an ,e%en7ar : ida, ada

D. 1?4A* DBPAN

Inspeksi

<8ssa su!ra,%ai,u%a ,anan : n8rma% *%ai,u%a : N/N

,iri : n8rma% Sternum : n8rma%

+eng,ung sudut e!igastrium : 908 *u%it : N/N

Simetri th8ra, : simetris S!ider nei : tida, ada

Pergera,an a,tu bernaas : N/N Mamma : N/N

Pembu%uh darah ,u%it : N/N

6



Denutan itus 8rdis : ida, tam!a,

PalpasiPergera,an naas : simetris I,tus 8rdis : eraba

C8,a% remitus : N/N +8,a%isasi : I=S CI

*u%it : n8rma% *uat denutan : ,uat ang,at

?t8t : n8rma% +uasna : ter%8,a%isir

u%ang : n8rma% Irama : tida, teratur

hri%% : tida, ada

Perkusi

Paru : "antung :

atas baah ,anan : I=S CI atas ,anan : PS+ de@tra

atas baah ,iri : I=S C atas ,iri : AA+ sinistra

Pergera,an : N/N atas atas : I=S II sinistra

Perbandingan !er,usi : s8n8r/s8n8r atas baah : I=S CI sinistra

Auskultasi

Paru an!un"

Suara naas : esi,u%er E/E uni 7antung : S$ S2 iregu%er

Suara naas tambahan : Murmur : su%it diea%uasi

4h8n,i : - -

E E

E E Pun,tum ma,simum : -

*ua%i/,uantitas : -

)heeing : - - Dera7at : -

- - Penebaran : -

- -

E. h8ra, e%a,ang

Inspeksi Pa#pasi

entu, : Simetris Neri te,an : -/-

'



Pergera,an : Simetris C8,a% <remitus : N/N

u%ang : N/N u%ang : N/N

?t8t : N/N ?t8t : N/N

*u%it : N/N *u%it : N/N

Perkusi Auskultasiatas baah ,anan : h HI Suara !ernaasan : es/es

Peran7a,an : $ 7ari Suara tambahan : rh8n,i

atas baah ,iri : h IH r8n,8!8ni : tida, ada

F. Abd8men

Inspeksi

entu, : N8rma%

*u%it : N8rma%

?t8t : N8rma%

Pergera,an a,tu bernaas : N8rma%

Auskultasi

Suara usus : n8rma%

Suara a%iran da%am !embu%uh darah : tida, ada

PalpasiDinding !erut : n8rma% 1ati teraba : tida, teraba

Denutan e!igastrium : ada - ,8nsistensi : -

Neri : tida, ada - !ermu,aan : -

*andung em!edu : tida, teraba - te!i : -

Gin7a% : tida, teraba - neri te,an : -

+ien : tida, teraba - aites : tida, ada

PerkusiShiting du%%ness : tida, ada

G. 4egi8 Inguina% dan Genita%ia

+i!atan !aha : tida, di!eri,sa

>



Geneta%ia : tida, di!eri,sa

Sa,rum : tida, di!eri,sa

4e,tum : tida, di!eri,sa

1. *a,i dan angan

*u%it : n8rma% Sendi-sendi : n8rma%

?t8t : n8rma% Pembu%uh darah arteri : n8rma%

u%ang : n8rma% "ari dan te%a!a, tangan : n8rma%

Neri te,an : tida, ada Britema Pa%maris : tida, ada

Neri s!8ntan : tida, ada "ari tabuh : tida, ada

?edem : tida, ada *u,u send8, : tida, ada

enaga : n8rma% rem8r : tida, ada

I. Sara

4e%e,

*nee : EE/EE

Ahi%es : EE/EE

ise! : EE/EE

4e%e, Pat8%8gis : -/-

Perasaan di tangan : N/N

Perasaan di ,a,i : N/N

es 48mberg : tida, di%a,u,an

=ara ber7a%an : tida, di%a,u,an

es sensibi%itas : n8rma%

VII. PEMERIKSAAN PENUNANGPemeri,saan Darah +eng,a! #9 A!ri% 20$3(

PA4AMBB4 1ASI+ NI+AI

4"*AN

SAAN *BB4ANGA

N

$BC '20 52-$2 $03/+

RBC 5> '-6$ $06/+ rendah

HGB $3' $-$> g/D% rendah

HCT 363 2-52 J rendah

MCV '93 >0-9 +

MCH 29> 2'-3$ !gMCHC 3'6 33-3' g/d+ tinggi

9



CHMC 30> 33-3' g/d+ rendah

CH 23 !g

RD$ $2 $$5-$5 J

HD$ 336 22-32 g/d+ tinggi

PLT 252 $30-00 $03/+

MPV '0 '2-$$$ + rendah

NEU % 636 0-' J

L&MPH % $99 $9-> J

MONO % 90 3-9 J

EOS % 50 0-' J

BASO % 03 0-$5 J

LUC % 2 0- J

NEU ' 5> $9-> $03/+

L&MPH ' $3 09-52 $03/+

MONO ' 065 0$6-$ $03/+

EOS ' 036 0-0> $03/+

BASO ' 002 0-02 $03/+

LUC ' 0$' 0-0 $03/+

*imia *%ini, #9 A!ri% 20$3(

PARAMETER HASIL NILAI RUUKAN KETERANGAN

Gu#a (ara) se*ak!u >6 '0-$$0 mg/d+

SGOT+AST 35 $5-3' /+

SGPT+ALT 65 $2-'> /+

BUN 9 '-$> mg/d+

Crea!inin 09 06-$3 mg/d+

Na!riu, -Na/ $39 $36-$5 mm8%/+

Ka#iu, -K/ 39 35-5$ mm8%/+

C#0ri(a -C#1/ $05 9>-$09 mm8%/+

+ier <unti8n est #$0 A!ri% 20$3(

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL KETERANGAN

A#2u,in $ 35-50 gr/d+

<8t8 h8ra@ AP

=8r : *esan Membesar

$0



Mitra% heart 8nigurati8n

=4 625J

Pu%m8: Perse%ubungan !erias,u%er !ada ,edua

%a!ang !aru

Sinus !%eura ,anan-,iri ta7am

Diaragma ,anan-,iri n8rma%

u%ang-tu%ang tida, tam!a, ,e%ainan

*esan : =ardi8mega%i

Bdema !aru

B%e,tr8,ardi8grai

− Irama : Atria% <ibri%%ati8n

− 1eart 4ate : $29 & $56 @/menit irregu%ar

− A@is : N8rma%

− Ge%8mbang P : -

− Intera% P4 : -

− K4S 8m!%e@ : -

− S segment : N8rma%

− Ge%8mbang : N8rma%

*esim!u%an: - Atria% <ibri%ati8n 4C4

VIII. RESUME

Ana,nesis

Pasien %a,i-%a,i tahun datang ,e rumah sa,it dengan ,e%uhan sesa, naas !ada dada bagian

,iri se7a, hari sebe%um masu, rumah sa,it dan sema,in memberat. Pasien merasa sesa,

na!as saat bangun dari tidur. Sesa, dirasa,an se!erti tertindih benda ang berat. 1a% ini

$$



membuat !enderita su%it untu, menari, na!as. Sesa, dirasa,an terus menerus dan tida,

ber,urang dengan !erubahan !8sisi.

Pasien 7uga menge%uh dadana sering berdebar se!erti 8rang ang ,eta,utan. Debaran

mening,at saat !asien me%a,u,an a,tiitas dan tida, hi%ang dengan beristirahat. 4asa

berdebar ini munu% se!an7ang hari dan tida, teratur. 4asa neri !ada u%u hati 7uga

di,e%uh,an 8%eh !asien. 4asa neri ini tid, bisa ditun7u,,an dengan !asti 8%eh !asien. Neri

ang !asien rasa,an tida, berubah dengan !erubahan !8sisi.

A* !asien di,ata,an biasa re,uensi ber,emih se,itar 3 ,a%i tia! harina ,ening arna

,uning 7ernih tida, dida!at,an adana darah dan 7uga tida, berbuih. A !asien di,ata,an

biasa re,uensi $ ,a%i tia! hari arna ,uning ,e8,%atan dengan ,8nsistensi !adat tida, ada

darah mau!un %endir.

Pasien !ernah men7a%ani raat ina! di rumah sa,it dengan diagn8sis D1< 2 minggu ang

%a%u. 4iaat !ena,it 7antung hi!ertensi !ena,it hati gin7a% dan DM disang,a% 8%eh

!asien.

ida, ada angg8ta ,e%uarga !asien ang memi%i,i ,e%uhan ang sama. 4iaat angg8ta

,e%uarga ang menderita DM hi!ertensi atau !ena,it gin7a% 7uga disang,a%.

Pasien menga,u memi%i,i riaat sebagai se8rang !er8,8, a,ti dan te%ah berhenti untu, saat

ini. 4iaat meng,8nsumsi a%,8h8% disang,a% 8%eh !asien.

Pe,eriksaan Fisik

*esadaran : =8m!8s mentis

e,anan darah : $$0/'0 mm1g

Nadi : $29 & $56 @/menit irregu%ar

4es!irat8r rate : 2 @/menit

Suhu A@i%%a : 36 8=

: >0 *g

: $'0 m

MI : 2'6>

Mata : anemis -/- i,terus -/- 4e%e@ !u!i% E/E is8,8r

1 : Da%am batas n8rma%

+eher : "CP P4 E2 m 12? !embesaran ,e%en7ar #-(

$2



h8ra@ :

=8r :

Ins!e,si : i,tus ,8rdis tida, tam!a,

Pa%!asi : i,tus ,8rdis teraba !ada I=S CI Sinistra

Per,usi : atas Atas : I=S II sinistra

atas baah : I=S CI Sinistra

atas ,anan : PS+ De@tra

atas ,iri : A++ sinistra

Aus,u%tasi : S$ S2 iregu%er murmur su%it diea%uasi

Pu%m8 :

Ins!e,si : Simetris

Pa%!asi : <8a% !rremitus N/N

Per,usi : S8n8r/S8n8r

Aus,ut%asi : Cesi,u%ar E/E rh8n,i )heeing

Abd8men :

Ins!e,si : distensi #-(

Aus,u%tasi : ising usus #E( n8rma%

Pe,rusi : im!ani #E(

Pa%!asi : Neri te,an #-(

1e!ar F %ien tida, teraba

B,stremitas : 1angat

+¿+¿

+¿+¿

¿

¿

Bdema

−¿−¿

−¿−¿

¿

¿

I3. ASSESSMENT

?bserasi A< 4C4 #res!8n e!at( sus!. 41D

Bdema !aru

3. PENATALAKSANAAN

IC<D Na=% 09J 20 t!m

<%u@um 2 @ 06 sub,utan !eriumbi%ia%Ca%8 $ @ '5 mg I?

$3



Dig8@n $ @ 025 mg I?

P%asmin $ @ $ I?

<ur8semide $ @ $ am!u%

=eir8m 2 @ $ IC

3I. RENCANA DIAGNOSTIK

Bh8ardi8gra!h

=e, titer Serum Antri Stre!t8%isin ? #AS?(

3II. RENCANA MONITORING

Cita% Sign

*e%uhan

$

CBD Gung Duta Cardio Tabanan

Documents

Transcript of CBD Gung Duta Cardio Tabanan