Post on 26-Dec-2015
description
KARSINOMA TIROID
PENDAHULUAN
Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi diantara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan.1
Pertumbuhan dari kelenjar tiroid seringkali lebih dikenal dengan istilah nodul. Sebagian besar nodul tiroid (90%) adalah jinak (bukan kanker) dan sisanya merupakan nodul ganas (kanker)2
Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsy jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi.3
Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umunya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat cepat dengan prognosis yang buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecendrungan nodul tiroid ganas atau tidak, antara lain riwayat terekspos radiasi, usia saat nodul timbul dan konsistensi nodul.1
Dengan berbagai kemajuan tekhnologi kedokteran, seperti aplikasi biopsy aspirasi jarum halus (BAJAH) , USG, tiroid stimulating hormone (TSH) sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan untuk melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat sehingga sampai pada diagnosis nodul jinak atau ganas.1
Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi adalah operasi radiokatif Iodine dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didsarakan atas dasar faktor risiko prognotik pada masing-masing pasien. Untuk evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan petanda keganasan.1
1
Karsinoma tiroid dapat berasal dari sel folikel maupun sel C tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi
1. karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yaitu bentuk papilare, folikulare atau campuran, karsinoma
2. karsinoma medulare yang berasal dari sel parafolikuler (sel C) yang mengeluarkan kalsitonin
3. karsinoma berdiferensiasi buruk/tidak berdiferensiasi/anaplastik.Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan pada struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.3
EMBRIOLOGISecara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah :
kelenjar tiroid mulanya merupakan 2 buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen caecum, yang berada ventral di bawah cabang farings I.
pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui sistem saluran yang disebut thyroglossus
kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3 dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6 dan 7
namun pada kelaianan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.4
ANATOMI
Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trachea, esophagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis dan melingkari trakea 2/3 bahkan sampai ¾ lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan mungkin juga letak kelenjar ini sering bervariasi.3
2
Gambar 1. Glandula tiroid terdiri atas 2 lobus yang dihubungkan istmus4
Glandula tiroidea terdiri atas lobus kanan dan kiri yang dihubungkan oleh istmus yang sempit. Kelenjar ini merupakan organ vaskuler yang dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrakelis fasia profunda. Selubung ini melekatkan glandula pada laring dan trakea.5
Setiap lobus berbentuk seperti buah alpukat, dengan apexnya menghadap ke atas sampai linea oblik kartilago tiroidea, basisnya terletak di bawah setinggi cincin trakea keempat atau kelima.5
Istmus meluas melintasi garis tengah didepan cincin trakea 2, 3, dan 4. Sering terdapat lobus piramidalis yang menonjol ke atas dari istmus biasanya di seblah kiri garis tengah. Sebuah pita fibrosa atau muscular sering menghubungkan lobus piramidalis dengan Os. Hioideum. Bila pita ini muscular disebut m. levator galndula tiroidea.5
Batas-batas lobus :5
anterolateral : m. sternotiroideus, venter superior m. omohyoideus, m. sternohioideus dan pinggir anterior m. sternokleidomastoideus
3
posterolateral : selubung karotis dengan a. karotis komunis, v. jugularis interna dan n. vagus
medial : laring, trakea, faring dan esophagus. Dekat dengan struktur-struktur ini adalah m. krikotiroideus dan suplai sarafnya, n. laringeus eksternus. Di alur antara esophagus dan trakea terdapat n. laringeus rekurens
Batas-batas istmus :5
anterior : m. sternotioideus, m. sternohioideus, v. jugularis anterior, fasia dan kulit
posterior : cincin trakea 2, 3 dan 4
cabang- cabang terminal a. tiroidea superior beranastomosis sepanjang pinggir atas istmus.5
Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri :4
1. A. thyroidea superior (arteri utama)2. A. thyroidea inferior (arteri utama)
4
3. Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung dari aorta atau A. anonyma
Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena utama :4
1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis interna)2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis interna) 3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma kiri)
Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan :
1. Jalinan kelenjar getah bening intraglandularis2. Jalinan kelenjar getah bening extraglandularis
Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior.4
Persarafan kelenjar tiroid :
1. Ganglion simpatis ( dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.
vagus)4
HISTOLOGI
Secara hitologi,parenkim kelenjar tiroid terdiri atas :4,6
1. Folikel – folikel
Folikel adalah unit struktural dan unit fungsional,terdiri atas epitel
selapis kubis yang mengelilingi suatu ruangan yang berisi koloid ( massa
koloid ). Folikel – folikel bervariasi ukurannya dari diameter sekitar 50 µm
sampai 1mm dan yang terbesar tampak secara makroskopis. Folikel di
kelilingi oleh membrana basalis yang tipis dan jaringan ikat intrestisial
membentuk jala – jala retikulin sekekliling membrana basalis.Sel – sel folikel
biasanya terbentuk kubis,tetapi tingginya berbeda – beda,tergantung pada
5
keadaan fungsional kelenjar itu. Jika tiroid secara relatif tidak aktif,sel –
selnya hampir gepeng. Sedangkan dalam keadaan kelenjar sangat aktif,sel
epitel tesebut akan berkembang menjadi bentuk kolumner.
2. Cellula perifolliculares ( sel C ) yang terletak diantara membrana basalis dan
sel – sel folikel. Berbentuk lonjong,lebih besar dan lebih pucat dari pada sel
folikular dan juga berisi inti lebih besar dan lebih pucat.
Gambar 3. Histologi Kelenjar Tiroid4
6
FISIOLOGI
Tiroid memproduksi hormon :2,7
1. Hormen Tiroid: Hormon tiroid (thyroixine/T4;tri-iodothyronine/T3) dibuat
oleh sel folikel tiroid. Hormon ini mempengaruhi denyut jantung,tekanan
darah suhu tubuh,dan berat badan.
2. Kalsitonin: dibuat oleh sel – sel C dalam tiroid. Kalsitonin memainkan peran
kecil dalam menjaga kadar kalsium yang normal dalam tubuh.
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama,yaitu tiroksin ( T4 ).
Bentuk aktif hormon ini adalah tri-iodotironin ( T3 ),yang sebagian besar berasal dari
konversi hormon T4 anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakanbahan baku
hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30 – 40 kali yang afinitasnya
sangat tinngi di jaringan tiroid. Iodine anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk
organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam riroglobulin
sebagai monoiodotirosin ( MIT ) atau diindotirosin ( DIT ). Senyawa atau konjugasi
DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang
disimpan didalam koloid kelenjar toroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi,
sedangkan sisanya tetap di dalam mengalami deiodinisasi untuk selanjutnya
menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu
globulin pengikat tiroid ( thyroid-binding globulin,TBG ) atau prealbumin pengikat
tiroksin ( thyroxine-biding prealbumine,TBPA .3,6
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator tiroid
( thyroid stimulatting hormone,TSH ) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar
hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh
kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai negative feedback
terhadap sekresi thyroid releasing hormone ( TRH ) dari hipotalamus. Hormon tiroid
mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jeringan/organ tubuh yang
berhubungan dengan metabolisme sel.3,6
7
Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler yang menghasilkan
kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme
kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap
tulang.3,6
INSIDENS
Karsinoma tiroid agak jarang didapat,yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor
maligna. Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis
folikulare dan jenis anaplastik. Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan
puncak usia muda (7 – 20 tahun ) dan usia setengah baya (40 -60 tahun ). Insedens
pada pria adalah sekitar 3 per 100.000 per tahun dan wanita sekitar 8 per 100.000 per
tahun.1,3
Gharib H dalam laporannya mendapatkan angka 4,1% dan 4,7% masing –
masing prevalensi untuk nodul tunggal dan multipel.1
Karsinoma pepilare mewakili 60 – 80 % dari seluruh keganasan tiroid, jelas
karsinoma folikulare merupakan bentuk kedua terbanyak dengan 10 – 15 % dari
seluruh kasus, jenis karsinoma medulare 3 – 5 % jenis karsinoma anaplastik sebesar 1
– 2 %, dan jenis lainnya 1 – 3 %. Anak – anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul
tiroid dingin mempunyai resiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding kelompok
dewasa. Kelompok usia diatas 60 tahun, disamping mempunyai prevalensi keganasan
lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, yang
terlihat dan seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi.1,2,8
ETIOLOGI
Karsinoma tiroid timbul dari 2 jenis sel yang ada dalam kelenjar tiroid. Sel
folikel menimbulkan jenis papilare, folikulare, dan mungkin karsinoma anaplastik.
Sel C yang memproduksi kalsitonim menimbulkan jenis medulare.8
8
Faktor resiko karsinoma tiroid :
1. Jenis kelamin pria
Wanita hampir 2 – 3 kali lebih sering menderita karsinoma tiroid dibandingkan
pria. Namun, jenis kelamin pria lebih cenderung memiliki risiko keganasan
dibandingkan wanita. 1
2. Defisiensi yodium ( dipegunungan ) membuat risiko lebih besar.
Yodium ( iodine ) merupakan subtansi yang terkandung dalam garam dan ikan.
Asupan diet rendah yodium memiliki proporsi yang tinggi untuk kejadian
karsinoma folikulare dan anaplastik. Namun, beberapa penelitian juga
menunjukkan bahwa asupan yodium yang terlalu banyak dapat meningkatkan
risiko terjadinya karsinoma papilare.2,3,7,8
3. Nodul tiroid pada usia muda ( resiko keganasan sekitar 30%)
Mereka yang memiliki goiter atau nodul tiroid jinak mempunyai risiko tinggi
untuk mendapatkan karsinoma tiroid.2,3,7
4. Radiasi masa muda ( risiko tinggi )
Radiasi daerah leher merupakan salah satu risiko yang penting. Lebih kurang 25%
dari mereka yang menjalani radiasi dileher pada usia muda, kemudian hari,
memperlihatkan kelenjar tiroid yang berupa karsinoma tiroid, terutama tipe
papilare dan atau folikulare. Risiko mendapatkan karsinoma tiroid akibat radiasi
biasanya juga tergantung pada usia penderita. Bila radiasi terjadi pada usia lebih
dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin
lama sekali puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan penderita
lain yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya. Temuan ini diamati
pada anak yang terpajan radiasi setelah bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki
selama perang dunia II. Bukti tambahaan dikumpulkan setelah bom atom di uji di
Kepulauan Marshall, setelah kecelakaan di pabrik nuklir Chernobyl, dan pada
pasien yang menerima dosis rendah terapi radiasi untuk gangguan jinak ( misalnya
akne, hipertropi adenotonsillar ).2,7,8
9
5. Riwayat keluarga dengan karsinoma medulare tiroid.
Karsinoma medulare kadang diturunkan dalam keluarga. Perubahan dalam gen
yang disebut RET dapat diturunkan dari orang tua ke anak. Perubahan gen RET
dapat menghasilkan karsinoma medulare. Penyakit ini dapat muncul tersendiri
sebagai familial medulary thyroid cancer ( FMTC ) atau muncul bersama kanker
lain seperti sindrom multiple endocrine neoplassia ( MEN ) IIa ( Sipple’s syndrom
) atau IIb ( Wermer’s syndrom ).2
6. Riwayat keluarga dengan goiter atau pertumbuhan dalam colon.
Sekelompok kecil orang dengan riwayat keluarga menderita goiter dengan nodul
tiroid multipel berada pada risiko untuk berkembangnya karsinoma papilare. Juga,
beberapa orang dengan riwayat keluarga memiliki pertumbuhan multipel didalam
kolon atau rektum ( Famillial polyposis ) memiliki risiko berkembangnya
karsinoma papilare.2
KLASIFIKASI
Klasifikasi karisinoma tiroid dibedakan atas dasar : 1) asal sel yang
berkembang menjadi sel ganas, dan 2) tingkat keganasannya.2
1. Asal sel
a. Tumor berasal dari sel folikel tiroid
Jinak : Adenoma folikulare, konvensional, varian
Ganas : Karsinoma
Berdiferensiasi baik : karsinoma folikulare,karsinoma papilare
( konvensional,varian )
Berdiferensiasi buruk/tak berdiferensiasi : karsinoma anaplastik sel
kecil ,karsinoma anaplastik sel besar.
b. Tumor berasal dari sel C ( berhubungan dengan tumor neuroendokrin )
Karsinoma medulare
10
c. Tumor berasal dari sel folikel dan sel C
Sarkoma
Limfoma malignum ( neoplasma hematopoitik yang berhubungan)
Neoplasma miselaneus
2. Tingkat keganasan. Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid di bagi atas tiga
kategori,yaitu :
a. Tingkat keganasan rendah :
Karsinoma papilare,
Karsinoma folikulare ( dengan invasi luas )
b. Tingkat keganasan menengah :
Karsinoma folikulare ( dengan invasi luas )
Karsinoma medulare
Limfoma maligna
c. Tingkat keganasan tinggi
Karsinoma tidak berdiferensiasi ( anaplastik )
Haemangioendothelioma maligna ( angiosarcoma )
Karsinoma papilare
Karsinoma papilare adalah jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik yang
paling sering di temukan ( 60 – 80 % ). Karsinoma ini berasal dari sel folikel tiroid.
Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar limfe di leher. Karsinoma ini merupakan
karsinoma tiroid yang bersifat kronik , tumbuh lambat dan mempunyai prognosis
paling baik di antara jenis karsinoma lainya. Walaupun telah ada metastasis limfogen
di leher , dengan pengobatan yang baik dapat di capai ketahanan hidup sampai 20
tahun atau lebih. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik ialah usia dibawah 40
tahun, wanita dan jenis histologik papiler jarang bermetastases secara hematogen,
tetapi pada 10% kasus terdapat metastasis jauh3
Karsinoma folikulare
11
Karsinoma ini juga tumbuh dari sel folikel tiroid dan pertumbuhannya lambat.
Adenokarsinoma folikuler meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat
terutama pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar di
tulang seperti tengkorak atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari
adenokarsinoma folikuller yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala.2,3
Karsinoma medulare
Karsinoma ini berasal dari sel C tiroid dan memproduksi kalsitonin dalam
jumlah besar. Berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat
pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan
pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya.2,3
Karsinoma anaplastik
Karsinoma ini berasal dari sel folikel tiroid yang pertumbuhan dan
penyebarannya sangat cepat dan sangat sulit di kontrol. Jarang ditemukan tapi sangat
ganas. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar
dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan
suara serak karena infiltrasi ke n. rekurens. Biasanya waktu penderita sudah datang
terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya, seperti laring, faring dan esophagus
sehingga prognosisnya buruk2,3
PATOGENESIS
Tumor dapat berupa nodul lunak tetapi sering pula berupa tumor keras.
Karsinoma papilare biasanya bersifat multisentrik dan 50 % penderita
memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan lobus kontralateral.
Metastasis mula – mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya dapat menjadi
hematogen. 3
12
Karsioma folikulare biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke
kelenjar limfe leher. Karsinoma folikulare ini lebih sering menyebar secara
hematogen, antara lain ke tulang dan paru – paru.3
Karsinoma medulare berasal dari sel C/sel parafolikulare sehinnga kadang
mengeluarkan kalsitonin ( sel APUD ). Kadang terdapat hubungan dengan adenoma
endokrin lain dalam bentuk sindrom MEN II ( multi endocrine neoplasma II ). Pada
tahap dini juga dapat terjadi bisa terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional.3
Karsioma anaplastik, yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang agresif,
bertumbuh cepat dengan infiltrasi massif ke jaringan sekitrarnya. Pada tahap dini
sudah terjadi penyebaran hematogen dan penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma
anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernapas karena infiltrasi ke trakea sampai
ke lumen yang ditandai dengan dispnea dengan stridor inspurasi.3
Infiltrasi karsinoma tiroid dapat di temukan di trakea, laring,
faring,esophagus, rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain
dalam leher dan kulit. Metastasis limfogen dapat meliputi semua region leher,
sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama, di paru, tulang, otak, dan hati.3
HISTOPATOLOGI
1. Karsinoma papilare
Istilah ‘karsinoma papilare’ dipergunakan untuk semua keganasan tiroid yang
mempunyai bentukan papilare murni, atau campuran papilare dan folikulare, atau
untuk semua kanker tiroid yang tersusun dari sel – sel yang memiliki inti menyerupai
kaca susu, baik disertai dengan bentukan papilare ataupun tidak.8,9
Pada pemeriksaan patologis makroskopis, karsinoma papilare tampak sebagai
neoplasma padat dan keras yang berwarna putih keabu – abuan sampai kecoklatan
dengan batas yang jelas. Dibawah mikroskop, tumor merupakan neoplasma yang
tidak berkapsul yang tumbuh dengan papila yang mengandung tangkai hidrovaskular,
13
di tengahnya di lapisi sel – sel epitel kolumner ( alurnuklear ), dapat terdiri dari satu
lapis atau beberapa lapis. Biasanya sel memiliki inti,( nukleus ) seperti kaca
susu,selaput inti jelas,anak intinya kecil dan berbatas jelas,dan plasma intinya berisi
kromatin halus dan jernih. Mitosis jarang.8,9
Gambaran histopatologik lainnya ialah adanya badan psammoma pada ujung
pupil,yang terdapat pada 50 % dari karsinoma papilare. Badan psammoma
merupakan klasifikasi berbentuk laminasi sirkuler yang di temukan dalam stroma
tumor.8,9
Tumor dapat tumbuh dan menembus kapsul tiroid untuk menginvasi struktur
di sekitarnya. Pertumbuhan kedalam trakea dapat terjadi dan menghasilkan
hemoptisis. Keterlibatan yang luas dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. N.
Laryngeal rekurens dapat terlibat karena kedekatanya pada struktur trakeooesofagial.
Pasien datang dengan suara serak dan kadang – kadang disfagia. Karsinoma papilare
memiliki kecenderungan untuk meyebar kekelenjar limfe leher.8
2. Karsinoma folikulare
Sama dengan karsinoma papilare, karsinoma folikulare juga berasal dari
folikel. Istilah ‘karsinoma folikulare ‘ ditujukan pada kanker yang di bentuk oleh sel
– sel yang tersusun dalam folikel di sepanjang trabekula, atau lembaran – lembaran
serta tdak mempunyai papil ataupun inti yang seperti kaca susu.
Secara makroskopis, tumor ini dapat bebrbentuk bulat, berwarna abu – abu
putih atau kecoklatan, dan berkapsul dengan diameter sampai beberapa sentimeter.
Gambaran kapsul dapat menyerupai adenoma folikulare dan mikroskopisnyapun
hampir serupa. Perubahan fibrosis, hemoragig dan kistik dapat ditemukan pada
karsinoma folikulare. Secara mikroskopis tumor mengandung sel folikulare
neoplastik. Tumor memiliki pola pertumbuhan folikulare, trabekular atau lembaran –
lembaran utuh. Sel polikulare pada tumor ini tidak memiliki karakteristik seperti pada
karsinoma papilare.8,9
14
Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan lewat biopsi aspirasi jarum
halus ( BAJAH ) ialah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan
untuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya dari adenoma folikulare,
harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi
kapsul tumor atau invasi vascular.1
3. Karsinoma medulare
Tumor ini timbul dari sel C parafolikulare kelenjar tiroid ( termasuk dalam sel
APUD neorosekretorik ). Sama halnya dengan APUDoma yang lain yang
menghasilkan bahan bio aktif, karsinoma medulare mengeluarkan kalsitonim dan
karsinoembrionik anti gen ( CEA ). Sekitar 10 % dari kanker ini yang terjadi didalam
sindrom familial memiliki transmisi kuat autosomal, sisanya timbul secara sporadis.
Kelompok – kelompok genetik yang paling sering terjadi terdiri dari sindrom
neoplasma endokrin ganda ( MEN ).9
Pada pemeriksaan karsinoma medulare yang sporadis cenderung besar,
warnanya abu – abu putih, dan menempati atau mengganti satu lobus. Batasnya jelas
atau infiltratif, menyebar secara setempat dibawah tiroid dan terdapat pusat – pusat
pendaran dan nekrosis. Pada kelompok familial tumor cenderung multifokal dengan
beberapa dungkul yang ukurannya berkisar sampai beberapa senti meter, kadang –
kadang mengenai semua lobus dari kelenjarnya. Karsinoma medulare memiliki batas
yang cukup jelas meskipun tidak memiliki kapsul. Sebagian besar tumor timbul
disepertiga atas dan tengah dari lobus tiroid sesuai dengan lokasi sel parafolikulare C
dalam kelenjar tiroid.8,9
Karsinoma faskulare dapat memiliki gambaran mikroskopis yang bervariasi.
Tumor dapat memiliki pola pertumbuhan lobular, trabekular, isular, pola gambaran.
Beberapa tumor memiliki karakter fibrosis. Sel – sel ganas dapat berbentu bulat,
poligonal, atau seperti gelendong. Sitoplasmanya eosinofilik dan memiliki ular halus.8
Gambaran histologis yang paling sering ditandai dengan adanya sel – sel
neorosekretorik yang bulat kecil atau sartomakoid ( sel yang menyerupai tongakat )
15
kedua sel tersebut tersusun dalam saran kecil yang dipisahkan oleh stroma fibro
vaskuler yang memiliki deposit amiloid. Amiloid ini memiliki bias ganda kehijauan
yang khas pada pewarnaan merah Kongo ( Congo Red Staining ), dan ini merupakan
gambaran unit yang membedakan karsinoma antara keganasan tiroid. Pewarnaan
immunohistokimia untuk kalsitonim dan CEA secara mikroskopis untuk
membedakan karsinoma medulare dari tumor lainnya.8,9
4. Karsinoma anaplastik
Berlawanan dengan jenis karsinoma yang lain, jenis adalah tumor yang sangat
ganas yang biasanya hampir selalu menyebabkan dalam dua tahun berikutnya,
biasanya menyerang orang tua atas umur 60 tahun 8
Secara makroskopis tumor, biasanya merupakan bentukan yang besar yang
secara nyata sering mengadakan invasi diluar kapsul tiroid. Terdapat area hemoragi
dan mikrosis vokal. Gambaran mikroskopis, hampir seluruhnya tidak ada
diferensiasinya. Kadang-kadang selnya berbentuk tongkat, mengikatkan satu
sarkoma yang tidak berdiferensiasi, dimana yang lain lagi sel – selnya besar
ukurannya ( GIANT ) dan bentuknya sangat bermacam – macam dan sering berinti
ganda atau skuamoid.9
STAGING
Untuk menentukan stadium karsinoma tiroid, biasanya digunakan klasifikasi
TMN yang menggambar tahap pertumbuhan dan penyebarannya.1
T Tumor primer
T0 Tidak terbukti ada tumor
T1 < 1 cm
T2 1 – 4 cm
16
T3 > 4 cm
T4 Tumor ( biarpun kecil ) menembus tiroid
N Kelenjar getah bening/limfe regional
N0 Tidak ditemukan
N1 Pembesaran ( dapat dipalpasi )
N1a Hanya ipsilateral
N1b Kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastium
M Metastasis
M0 Tidak ada
M1 Ada
GAMBARAN KLINIK
Karsinoma tiroid pada awal perkembangannya biasanya tidak memiliki gejala.
Namun, bila kanker tumbuh membesar akan terdapat beberapa gejala.
1. Benjolan pada leher biasanya soliter, atau dapat multipel yang tidak nyeri.
Konsistensinya biasanya keras, dapat berbenjol – benjol dan terfiksasi.
2. Suara serak atau terjadi perubahan pada suara
3. Pembengkakan kelenjar limfe leher.
4. Kesulitan bernapas akibat penekanan pada trakea.
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali
keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan
minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar,
mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid
disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan kedalam nodul atau bila keinginannya
17
tirioditis akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara
serak.1,10
DIAGNOSIS
Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai struma monododuler dan
multinoduler. Dari nodul tunggal, sampai dengan 25 % merupakan karsinoma tiroid.
Sebagai konsekuensinya, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal,
perlu dipertimbangkan faktor resiko, dan ciri keganasan lain.3
Kunci pemeriksaan dari nodul tiroid soliter adalah untuk membedakan nodul
ganas dari jinak dan dengan demikian untuk menentukan pasien mana yang
membutuhkan intervensi dan yang mana yang perlu dipantau secara individual.
Anamnesis, pemeriksaan fisik, evaluasi laboratorium, pemeriksaan radiologi dan
biopsi aspirasi jarum halus dilakukan dalam evakuasi nodul tiroid. Diagnosa pasti
dapat ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus ( BAJAH ), kecuali karsinoma
folikulare.3,8
Anamnesis
Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali
keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan
minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar,
mengeluh adanya gejala penekanan pada esophagus dan trachea. Biasanya nodul
tiroid tidak disertai nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila
kelainannya tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain yang mungkin adalah suara serak.1
Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah ke
arah ganas atau tidak. Seperti usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan,
riwayat radiasi pada anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid
lebih rendah, tetapi kecendrungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada
wanita.1
Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk evaluasi
nodul tiroid ke arah ganas atau jinak. Sebagian pasien dengan karsinoma tiroid
18
medulare herediter juga memiliki penyakit lain yang tergabung dalam MEN (multiple
endocrine neoplasia) 2A atau MEN2B.1
Pemeriksaan Fisis
Tumor biasanya dapat dilihat dan dapat dipalpasi dengan mudah. Yang khas
untuk tumor tiroid ialah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada
stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi
terfiksasi dan seringkali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal ini sering
menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat.3
Pemeriksaan penunjang
1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus ( BAJAH ) /Fine Needle Aspiration ( FNA ) biopsy (
gold standard )
Biopsi insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah.
Biopsi aspirasi jarum halus merupakan cara diagnosis yang sangat baik dan
sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan. BAJAH
adalah alat diagnostik yang paling penting dalam nodul tiroid dan merupakan
intervensi pertama. Teknik ini murah dan mudah dilakukan. Sebuah perangkat USG
dapat membantu dalam penempatan jarum biopsi.2,3,7,8
Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertama
yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang terampil,
saat ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan jinak atau ganas
pada nodul soliter atau nodul dominan dalam saluran struma multinodular. Gharib
dkk melaporkan bahwa BAJAH mempunyai sensitifitas sebesar 83 dan spesifisitas
92%. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angak negatif palsu
kurang dari 5% dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi
menjadi 4 kategori, yaitu: jinak, mencurigakan ( adenoma ) folikulare, Hurthle dan
gambaran yang sugestif tidak konklusif karsinoma papilare tiroid, ganas dan tidak
adekuat.1,8
19
Jenis karsinoma yang dapat segara ditentukan ialah karsinoma papilare,
medulare, atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, untuk
membedakankannya dari adenoma, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang
dapat memperlihatkan invasi kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara
sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dsari karsinoma folikulare maka
keduanya dikelompokkan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious.
Pada kelompok suspcious, angka kejadian kersinoma fakulare berkisar 20% dengan
angka tertinggi terjadi pada kelompok ukuran nodul besar, usia bertambah dan
kelamin laki - laki.1
Pasien dengan neoplasma folikulare, seperti yang ditemukan dengan hasil
BAJAH harus menjalani operasi untuk lobektomi tiroid untuk diagnosa jaringan.
Pasien – pasien ini memerlukan tiroidektomi lengkap jika keganasan ditemukan pada
tinjauan dari patologi.8
Sekitar 15 – 20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadekuat dalam
hal materil dan sampel. Keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH
dengan bantuan USG ( guided USG ) sehingga pengambilan sampel menjadi lebih
akurat.1
Pemeriksaan potong beku (frozen secion ) pada saat operasi berlangsung,
tidak memberikan keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat
membantu mengkonfirmasi diagnosa papilare.1
Hasil BAJAH menetukan langkah berikutnya dalam mengelola tumor tiroid.
Sebuah diagnosa yang definitif di peroleh sebanyak 50% dari biopsi ulangan. Pasien
dengan tumor tiroid dengan temuan yang masih nondiagnostik meskipun telah
mengulangi biopsi dapat menjalani operasi lobektomi untuk diagnosis jaringan,atau
mereka dapat dipantau secara klinis. Dalam hal ini, pencitraan radioiodine dapat
bermanfat untuk menentukan status fungsional dari nodul, dimana sebagian besar
nodul hiperfungsional adalah jinak.8
20
Diagnosa ganas memerlukan intervensi bedah. Karsinoma tiroid papilare dan
medulare sering positif diidentifikasi berdasarkan hasil Bajah saja. Pada pasien
dengan karsinoma , pencernaan bedah defenitif dapat dilakukan di awal. 8
Komplikasi BAJAH sedikit dan umumnya kecil. Komplikasi yang paling
umum adalah hematoma kecil, ekimosis, dan ketidaknyamanan lokal. Hematoma
klinis yang signifikan dan pembengkakan sangat jarang. Tusukan yang tidak sengaja
mengenai trakea, arteri karotis, jugularis atau vena biasanya tidak menyebabkan
masalah klinis signifikan dan dapat dikelola dengan aplikasi tekanan lokal.8
2. Pemeriksaan Laboratorium
Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper
maupun hipotiroid. Oleh karena itu, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid
tidak dapat dengan sendirinya memnghilangkan kemungkinan keganasan. Sering
pada hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis
kronik hashimoto-pun masih mungkin terdapat keganasan. 1
Pemeriksaan kadar konsentrasi tiroid-stimulating hormone (TSH) adalah
ukuran yang sangat sensitif untuk hipertiroidisme. Sebuah uji TSH berguna dalam
evaluasi nodul tiroid suliter. Nilai TSH serum rendah menunjukkan suatu nodul
fungsional yang biasanya jinak. Namun, penyakit ganas tidak dapat
dikesampingkan berdasarkan tingkat TSH yang rendah atau tinggi.1
Tes fungsi tiroid lain biasanya tidak diperlukan dalam pemeriksaan awal.
Pengukuran tiroglobulin serum (tumor marker) tidak membantu diagnosa karena
dapat meningkat pada seluruh kelainan tiroid jinak. Pemeriksaan kadar
tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik,
karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroditis, penyakit
graves’ dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk
monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada karsinoma tiroid
medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak mengsekresi
tiroglobilin.1
21
Pada pasien denga riwayat keluarga karsinona tiroid medulare, tes genetik dan
pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan kearah
karsinoma tiroid medulare atau MEN II, pemeriksaan kadar kalsitonin tidak
dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Peningkatan kadar kalsitonin serum sangat
sugestif merupakan tanda dari karsinoma medulare. Pengukuran kalsitonin yang
pernah menjadi andalan dalam diagnosis karsinoma medulare telah digantikan
oleh pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) untuk mutasi gen RET proto-
onkogen. Mutasi ini hadir pada pasien dengan MEN II A dan II B, dan FMTC.
Namun, kadar kalsitonin dan yang lebih sensitif, kalsitonin distimulasi
pentagastrin digunakan sebagai penanda tumor (tumor marker) untuk memonitor
pasien yang telah dirawat sebagai karsinoma medulare. Karena insiden karsinoma
medulare yang rendah secara keseluruhan, penguji serum karsitonin tidak efektif
sebagai skrining dalam pemeriksaan utama dalam nodul tiroid. 1
Pemeriksaan imonuhistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi
jinak dan lesi ganas.1
3. Pemeriksaan Radiologi
Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi
dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau
ganas. Modalitas pencitraan yang paling sering digunakan pada nodul tiroid adalah
sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.
a. Pemeriksaan sidik radioaktif (sintigrafi tiroid)
Berdasarkan yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal adanya nodul
dingin yaitu nodul yang tidak menangkap atau sedikit menangkap yodium
dibandingkan dengan sel kelenjar normal. Nodul hangat menangkap yodium
radioaktif sama sebanyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul panas
menangkap yodium radioaktif lebih banyak.3
Nodul panas yang hiper fungsi biasanya bukan kanker, sedangkan nodul dingin
biasanya merupakan keganasan, seperti karsinoma papilare yang biasanya
kurang atau sama sekali tidak menangkap yodium.2,3
22
Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran hipo fungsi atau
nodul dingin, sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak doagnostik. Sintigrafi
tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam sotop, yaitu iodine
radioaktif (I- 123) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). I-123 lebih banyak
digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan
untuk evaluasi anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurang lebih 80 – 85% nodul
tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10 – 15 % dari kelompok ini
mempunyai kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemnukan sekitar 5%
dengan resiko ganas paling rendah, sedangkan nodul hangat (warm) terdapat 10
– 15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.1
b. Ultrasonografi
USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan unutk menentukan ukuran
nodul. Jumlah nodul, dan bentuk nodul (apakah nodul padat atau berisi
cairan/kistis). Nodul yang diisi dengan cairan bisanya bukan kanker. Nodul
yang padat mungkin kanker tetapi tidak menutup kemungkinan merupakan
nodul jinak.1,2,3
USG tidak dapat menbedakan nodul jinak dari yang ganas. USG pada nodul
tiroid yang dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran
solid-kistis dan sedikit kista simpel. Dari suatau seri penilitian USG nodul
tiroid, didapatka 69% solid, 12% campuran, dan 19% kista. Dari seluruh 19%
kista tersebut hanya 7% yang ganas, sedangkan kemungkinan ganas dari nodul
solid atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk menentukan
multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi,khususnya pada individu
dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher.nodul soliter atau
multiple yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya terdeteksi dengan USG
umumnya jinak dan tidak di perlukan pemeriksaan lanjutan lain kecuali
evaluasi USG ulang secara periodik.Nodul yang terdeteksi dengan USG pada
pasien graves di temukan 106 nodul ukuran 8 mm atau lebih pada evaluasi
sitologi hanya di temukan 1 kasus karsinoma.1
23
c. Rontgen
Pemeriksaan rontgen berguna untuk melihat dorongan,tekanan dan
penyempitan,pada trakea serta membantu diagnosis dalam melihat adanya
klasifikasi dalam jaringan tiroid.foto thoraks dibuat untuk melihat kemungkinan
ekstensi struma ke retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke
mediastinum bagian atas atau ke paru.3
d. CT-Scan
Pemeriksaan CT-scanbermanfaat terutama pada karsinoma thyroid stadium
lanjut,yaitu untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar,adanya
pembesaran,dan metastasis pada kelenjar limfe leher,CT-scan jga berguna
untuk merencanakan pembedahan,terjadi infiltrasi ke jaringan sekitar.3
e. MRI
Modalitas pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) tidak di
rekomendasikan untuk evaluasi keganasan thyroid,karena di samping tidak
memberikan keterangan untuk berarti diagnosis,juga sangat mahal.MRI baru
di perlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau
terdapat kompresi trakea.1
4. Terapi supresi tiroksin (untuk diagnostik)
Salah satu cara meminimalisasi hasil negatife palsu pada BAJAH ialah dengan
terapi supresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH berdasarkan bukti bahwa
TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi kelenjar thyroid dan
pertumbuhannya.cara ini di harapkan dapat memisahkan nodul yang
memberikan respond dan tidak, dan kelompok terakhir ini lebih besar
kemungkina ganasnya.tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma
thyrioid maka terapi tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul.oleh
karena itu ada atau tidak adanya respon terhadap supresi TSH tidak dengan
sendirinya secara pasti menyingkirkan keganasan.1
Berdasarkan data-data pada evaluasi klinis dan pemeriksaan penunjang maka
dapat di duga kecenderungan suatu nodul thyroid jinak atau ganas.
24
Tabel1.kecenderungan suatu nodul thyroid jinak atau ganas
Faktor resiko Risiko rendah Resiko tinggi
1 2 3 4 5
Usia tua x
Anak-anak x
Sex :pria x
Wanita x
Radiasi pengion dosis kecil x
Masa anak-anak
Riwaya keluarga x
Massa kistik x
Massa solid x
Nodul multiple x
Noodul soliter x
Berkembang cepat x
Berkembang lambat x
Nodul panas x
Nodul dingin x
Nodul hangat x
BAJAH (-) x
BAJAH (+) x
KGB servikal x
Respon komplite terapi supresi x
Respon parsial terapi supresi x
Respon negatife supresi x
PENATALAKSANAAN
25
Pemilihan terapi tergantung pada:2
Tipe karsinoma thyroid (papilare,folikulare,medulare,atau anaplastik)
Ukuran nodul
Umur
Penyebaran kanker
1. Intervensi bedah
Pembedahan terapeutik dapat berupa :
Lobektomi total
Lobektomi subtotal
Istmolobektomi
Tiroidektomi total
Tiroidektomi total merupakan intervensi bedah dimana dokter bedah
mengeluarkan seluruh kelenjar thyroid melalui insisi pada leher,bila tidak
memungkin pengangkatan seluruhnya, sisanya dapat dilakukan kemudian
dengan terapi berupa radioktif iodione. lobektomi merupakan pembedahan yang
di lakukan pada karsinoma jenis papilare atau folikualare dimana hanya sebagian
(satu lobus ) dari thyroid yang di keluarkan bersama itsmus.2,7,10
Untuk karsinoma berdiferensiasi baik pada usia muda, unilateral dengan
diameter kecil tanpa penyebaran ke kelenjar leher(dengan prognosis baik) dapat
di pertimbangkan untuk dilakukan itsmolobektomi, yaitu hemitiroidektomi.bila
prognosis buruk dianjurkan untuk melakukan thyroidektomi total. jika telah
terdapat pembesaran kelenjar limfe leher,kemungkinan besar telah terjadi
metastatis ke kelenjar limfe di leher,harus di lakukan tiroidektomi total di sertai
diseksi di sertai kelenjar leher pada sisi yang sama.3
Diseksi leher (radical neck dissection) merupakan pengangkatan semua
kelenjar limfe,leher dan plekus limfatikusnya. bila tidak ada infltrasi struktur
keluar dari kelenjar limfe diseksi dapat dibatasi pada kelenjar limfe dan
pleksusnya saja, artinya m.sternokleidmastoideus, n.asesorius dan v jugularis
26
interna tidak turut diangkat. diseksi yang disebut fungtioning radical neck
dissection ini menguntungkan karna dapat dihindari terjadinya atropi m.trapesiuz
akibatnya terputusnya n.asesorius, dengan demikian leher dan bahu tidak
terganggu secara kosmetik dan fungsi.3
Pada karsinoma thyroid medulare,setelah thyroidektomi total, mengingat
tingginya angka metastasis KGB regional dilanjutkan dengan central and
bilateral lateral node dissection. untuk karsinoma anaplastik mengingat
perkembangannya yang dapat dan umunnya diketahui setelah kondisinya lanjut,
biasanya tidak dapat dioperasi lagi.1
Penyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan n.laringeus inferior
(rekurens), n.laringeus superior dan kelenjar parathyroid. pada setiap
thyroidektomi, n.rekurens dan n.laringeus superior (ramus ekstenus) harus
diidentifikasi, dipisahkan dan dilindungi untuk mencegah cedera. pembedahan
thyroid pada keganasan, sekurang-kurangnya satu kelenjar parathyroid, bila
keadaan memungkinkan, harus dipertahankan beserta vaskularisasinya. kedua
syarat ini yaitu identifikasi kedua n.laringeus superior,nrekurens,dan kelenjar
para thyroid menuntut keahlian dan pengalamn ahli bedah.3
Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi
thyroidektomi total adalah sebagai berikut : 1
Fokus-fokus karsinoma papilare ditemukan di kedua lobus tiroid pada
60-85% pasien
Sesudah operasi unilateral(lobektomi),5-10% kekambuha karsinoma
tyroid papilare terjadi pada lobus kontralateral.
Efektifitas terapi ablasi iodione radiaktife menjadi lebih tinggi.
Spesifitas pemeriksaan tirogbulin sebagai marker kekambuhan
menjadi lebih tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan thyroid
sebanya-banyaknya.
27
Meskipun demikian kontriversi mengenai luasnya operasi masih terus
berlangsung,hingga kini.pada analisis retrosfektif dari 1685 pasien resiko
rendah,angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% disbanding
8% pada pasien yang menjalani thyroidektomi subtotal,yang menyisahkan
jaringn thyroid sebesar 5 gram,tidak memperoleh keuntungan-keuntungan seperti
disebutkan di atas.1
Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah tidak
adanya manfaat memperbaiki angka kelangsungan hidup ysng nyata dari
tindakan agresif disamping prosedur tiroidektomi unilateral dapat mengurangi
risiko hipoparathiroidisme dan kerusakan n.laringeus.pada penelitian 465 pasien
denhgan resiko rendah,angka kekambuhan local setelah follow up 20 tahun (4%
vs 1%) atau angka kegagalan menyeluruh (13% vs 8%) tidak berbeda pada 276
kasus lobektomi dan 90 kasus thiroidektomi total.1
Beberapa konsesus panatalaksanaan karsinoma thyroid menyebutkan bahwa
tiroidektomi total diperlukan karsinoma tiroid papilare primer dengan diameter
paling tidak 1 cm khususnya bila masa telah ekstensi ke luar kelenjar thyroid
atau di temukan metastasis.1
Pada karsinoma thyroid berdiferensisi baik yang ditemukan pada saat
kehamilan berlangsung menurut moosa m dkk, pengolahannya dapat ditunda
hingga selesai persalinannya.dalam laporannya, moosa m dkk menyebutkan
bahwa prognosis karsinoma throid berdiferensiasi baik sama baiknya antara
wanita hamil dan tidak hamil untuk kelompok usia yang sama dan bahwa
sebagian besar kasus,diagnosis dan pengelolahannya dapat di tunda hingga
selesai persalinan.1
Pada semua penderita pasca thyroidektomi total di berikan terapi hormone
thyroid seumur hidup,sebagai terapi subtitusi dan sebagai terapy supresi terhadap
TSH.3
28
2. Terapi radioaktif iodine
Radioaktif iodione (1-3)merupakan terapi pada karsinoma papilare dan
folikulare, terapi ini bertujuan dalam membunuh sel kanker yang masih tersisa
khususnya setelah diberikan operasi. terapi diberikan berupa pemberian cairan
atau kapsul yang mengandung iodione untuk di minum.1-13 akan masuk ke
aliran darah dan menuju ke sel kanker.sebagian besar radiasi dari 1-13
menghilang dalam waktu seminggu dan hanya sedikit yang tertinggal dalam
tubuh.2,7
Dosis 1-13 berkisar 80mci dianjurkan untuk diberikan, mengingat adanya
uptake spesifik iodione ke dalam sel folikulare, termasuk sel ganas thyroid yang
berasal dari folikulare. karsinoma medulare dan anaplastik tidak sensitife dengan
terapi ablasi 1-13. sekali terkontrasi di dalam sel,1-13 akan mengalami
penguraian,mengeluarkan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas radiasi
seperti pancaran sinar g pada sel thyroid.ada 3 alasan terapi ini di berikan pada
jaringan sisa setelah opersai yaitu :1
Merusak atau mematikan sisa mikro karsinoma
Meningkatkan spesifitas sintigrafi untuk mendeteksi kekambuhan atau
metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan thyroid normal.
Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum
yang dihasilkan hanya asal tyroid.
Terapi ini umumnya tidak direkomendasikan pada pasien dengan tumor
primer soliternya diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan adanya invasi
ekstratyroid atau metastasis.
Untuk memaksimalkan uptake radioaktife iodione setelah tiroidektomi total,
kadar hormone thyroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin,
sehingga TSH endogen terstimulasi hingga mencapai kadar diatas 25-30 mU/L.
mengingat waktu paruh L-tiroksin adalah 7 hari, biasanya diperlukan waktu 4-5
minggu untuk mencapai kadar TSH tersebut di atas. Pasien juga perlu
menghindari makanan yang mengandung tinggi iodine paling kurang 2 minggu
29
sebelum sintigrafi dikerjakan, karena peningkatan iodine non – radioaktif di
dalam sel tiroid menekan uptake radioaktif iodine.1
1. Radioterapi ( radiasi eksternal )
Merupakan jenis pengobatan yang digunakan pada karsinoma tiroid yang
tidak dapat dilakukan intervensi bedah ataupun terapi I – 131 juga digunakan
pada karsinoma tiroid yang rekuren setelah pengobatan. Radioterapi
menggunakan sinar energi tinggi untuk membunuh sel kanker, dimana radiasi
diarakan langsung ke bagian leher dan organ lain dimana kanker telah menyebar.
Pengobatan biasanya dilakukan 5 kali dalam seminggu selama beberapa
minggu2,7,10.
2. Terapi supresi L-Tiroksin
Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare maupun
folikulare merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid mempunyai tingkat
pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama
beberapa dekade sebelum dikatakan sembuh total. Selama periode tersebut,
diberikan terapi supresi dengan L-Tiroksin dosis suprafisiolgis untuk menekan
produksi TSH.1
Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan
karena adanya reseptor TSH di sel – sel ganas yang tertinggal. Harus
dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan antara manfaat terapi supresi
TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH pada
kelompok resiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid
adalah 0,01 mU/L. Dosis L-Tiroksin untuk terapi supresi bersifat individual, rata
– rata 2 ug/kgBB.1
Terapi supresi dengan L-Tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka
panjang dapat memberikan efek samping diberbagai organ target, seperti tulang
rangka dan jantung. Banyak penelitian akhir – akhir ini yang menghubungkan
keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu
meningkatnya bone turnover ; bone loss dan resiko fraktur tulang. Umumnya
30
pada kelompok usia tua lebih nyata efek sampingnya dibanding usia muda. Rata
– rata efek samping yang dilaporkan terjadi setelah pemberian L-Tiroksin dosis
supresi berkisar 7 – 15 tahun. Pengamatan pada kelompok pre dan post
menopause yang mendapat terapi L-Tiroksin dosis supresi jangka panjang
memberikan hasil yang bervariasi. Roti E, dkk melaporkan banyak studi
memperlihatkan penurunan densitas tulang sebagai reaksi terhadap terapi supresi
terjadi baik pada pre maupun post menopause. Salah satu penelitian pada pre
menopause yang mendapat terapi L-Tiroksin dosis supresi selama kurang lebih
10,7 tahun memperlihatkan penurunan densitas mineral tulang femoral neck yg
bermakna dan pada kelompok ini bone turnover juga meningkat. Gharib dkk
melaporkan hasil yang berbeda dimana penurunan densitas tulang tidak berbeda
bermakna antara kelompok premenopause dengan normal. Suatu studi meta –
analisis yang melibatkan 239 pasien, pada kelompok premenopause terdapat
kehilangan massa tulang sebesar 2,7% setelah 8,2 tahun, tidak berbeda dengan
yang dialami kelompok wanita normal. Sementara Schneider dkk melaporkan
bahwa terapi estrogen menghambat proses kehilangan massa tulang yang
diinduksi L-Tiroksin. Terapi teroksin yang tidak sampai menekan sekresi TSH
tidak menyebabkan osteopenia.1
3. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan pada karsinoma anaplastik atau dapat
juga dilakukan untuk mengurangi gejala merugikan pada karsinoma medulare
atau tipe lain.
Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan menggunakan obat
sitotoksik untuk membunuh sel – sel kanker namun dapat juga menyebabkan
kerusakan pada sel yang sehat. Kemoterapi jarang dilakukan pada pasien
karsinoma tiroid, biasanya diberikan sebagai terapi pada kanker yang telah
menyebar ( metastasis ) ke bagian lain tubuh.7,10
DIAGNOSIS BANDING
31
Untuk dapat memudahkan pendekatan diagnostik dan membedakan antara
nodul jinak dan ganas, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan
kemungkinan adanya keganasan, yaitu : 1
Riwayat keluarga tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimun
Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter
Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme
Nyeri dan kencang pada nodul
Lunak , rata dan tidak terfiksir
Struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama
Sedangkan di bawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
yang meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu : usia < 20 th atau > 60
th mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Nodul pada pria
mempunyai kemungkinan 2 kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita.1
Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfagia
Riwayat radiasi pengion pada saat kanak – kanak
Padat, keras, tidak rata dan terfiksir
Limfadenopati servikal
Riwayat keganasan tiroid sebelumnya
EVALUASI
Setelah berbagai terapi diberikan, perlu evaluasi secara berkala, agar dapat
segera diketahui adanya kekambuhan atau metastasis. Monitor standar untuk
keperluan itu adalah pencitraan (sintigrafi seluruh tubuh dan kalau perlu USG) dan
pemeriksaan pertanda keganasan ( tiroglobulin dan kalsitonin ) serum.1
Sintigrafi Seluruh Tubuh ( Whole Body Scanning/WBS )
32
WBS dengan iodine radioaktif perlu dikerjakan 6 – 12 bulan setelah terapi
ablasi pertama. Bila pada WBS tidak ditemukan abnormalitas, angka bebas
kekambuhan dalam 10 tahun diprediksikan sebesar 90%, sedangkan bila dari 2 kali
WBS berturut – turut tidak ada kelainan, angka bebas kekambuhan diprediksikan
sebesar 95%. Dalam hal tidak ada uptake yodium pada WBS tetapi terdapat
peningkatan kadar tiroglobulin serum, atau sebaliknya ditemukan uptake di daerah
tiroid pada WBS meskipun tiroglobulinnya tidak meningkat, direkomendasikan tetapi
ablasi I – 131 ulangan dosis sama, atau dosis 150 mCi bila ditemukan adanya
metastasis.1
Ultrasonografi ( USG )
Ultrasonografi berperan pada evaluasi adanya kekambuhan atau adanya
kelenjar getah bening ( KGB ) lokal atau metastasis regional. Walaupun USG ini
dapat digunakan untuk membedakan KGB jinak dari yang ganas (berdasarkan
ukuran, bentuk, ekogenisitas), tetapi BAJAH guided USG perlu dilakukan untuk
konfirmasi diagnostik adanya metastasis.1
Pencitraan Lain
Pemeriksaan pencitraan lain seperti CT Scan, rongent dada, MRI dan
fluorodeoxyglucose positron – emission tomography ( FDG – PET ) tidak secara rutin
diindikasikan.1
Pertanda Keganasan
Pemeriksaan pertanda keganasan seperti kadar tiroglobulin serum yang hanya
diproduksi oleh sel folikel tiroid pada karsinoma tiroid berdiferensiasi atau kalsitonin
pada karsinoma tiroid medulare dapat membantu mendeteksi adanya sisa,
kekambuhan dan metastasis. Tiroglobulin dan TSH diperiksa setiap 6 bulan selama 3
tahun pertama, selanjutnya setiap tahun. Sesudah tiroidektomi total dan terapi
sintigrafi yang berhasil, secara teoritis dalam waktu 3 bulan, meskipun kadang –
kadang bisa sampai 1 – 2 tahun tiroglobulin serum tidak akan terdeteksi lagi.1
Oleh karena itu, bila kadar tiroglobulin serum meningkat, merupakan bukti,
tak langsung adanya sisa jaringan tiroid normal atau tumor. Kadang ditemukan kadar
33
tiroglobulin meningkat tanpa diseratai hasil positif pada sintigrafi seluruh tubuh atau
dengan teknik pencitraan lainnya. Caplan dkk melaporkan dari observasi sendiri dan
dari observasi penelitian lain disimpulkan bahwa produksi tiroglobulin berhubungan
dengan tumor tiroid, yang kadang – kadang karena terlalu kecil, sehingga tidak dapat
dideteksi dengan berbagai macam teknik pencitraan.1
Sensitivitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau
metastasis sebesar 85 – 95% pada keadaan lepas hormon tiroid ( TSH terstimulasi ),
dan sensitivitasnya menurun sampai 50% pada keadaan TSH tersupresi atau pada
karsinoma tidak berdiferensiasi.1
PROGNOSIS
Prognosis tergantung jenis keganasan. Khusus untuk karsinoma tiroid
berdiferensiasi baik, dapat digunakan skor AMES ( age, metastase, extension, size ),
AGES ( age, grades, extension, size ), atau MACIS ( metastase, age, complete
excision, invasion, size ).3
Faktor resiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan
mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,
sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus
mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar dari
pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostik adalah sebagai
berikut :1
AMES ( Age, Metastasis, Extent, of primary cancer, tumor Size )1
Age : pria < 41 th, wanita < 51 th,/pria > 40 th, wanita > 50 th
Metastasis : metastasis jauh/ tanpa metastasis jauh
Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal/
papilare ekstratirodial atau folikulare dengan invasi mayor.
Size : 5 cm/ > 5 cm. Resiko Rendah : 1) Setiap usia resiko rendah tanpa
metastasis, 2) Usia resiko tnggi tanpa metastasis dan ekstensi. Dan ukuran tumor
34
resiko rendah. Resiko Tinggi : 1) Setiap pasien dengan metastasis, 2) Usia resiko
tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk resiko tinggi.
DAMES ( AMES + Pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry)1
AMES resiko rendah + DNA euploid : resiko rendah
AMES resiko rendah + DNA aneuploid : resiko sedang
AMES resiko tinggi + DNA aneuploid : resiko tinggi
AGES ( Age, tumor Grade, tumor Excent, tumor Size)1
Skor prognostik : 0,05 x usia ( kecuali usia < 40 th = 0 ), 1 ( grade 2 ) atau + 3 ( grade
3 atau 4 ), +1 ( jika ekstratiroidal ) atau +3 ( jika metastasis jauh ), +0,2 x ukuran
tumor dalam cm ( diameter maksimum ). Skala skor prognostik : 0 – 11,65, median
2,6. Kategori resiko : 0 – 3,99 ; 4 – 4,99 ; 5 – 5,99 ; 6.
MACIS ( Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size )1
Skor prognostik : 3,1 ( usia < 39 th ) atau 0,08 x usia ( jika usia > 40 th ), + 0,3 x
ukuran tumor dalam cm, +1 ( jika diangkat tidak komplit ), +1 ( jika invasi lokal ), +3
( jika metastasis jauh ). Kategori resiko skor prognostik : 0 – 5,99 ; 6 – 6,99 ; 7 – 7,99
; > 8
Dengan pengelompokkan faktor resiko prognostik tersebut, dapat diperkirakan angka
kelangsungan pasien keganasan tiroid, seperti pada table 2.
Tabel 2. Angka Kelangsungan Hidup Pasien Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi
Berdasarkan System Pengelompokkan Faktor Risiko Prognotik
35
AMES Risk Group Rendah Tinggi
Overall survival rate
Disease free survival rate
98%
95%
54%
45%
DAMES Risk Group Rendah Menengah Tinggi
Disease free survival rate
AGES PS
20-year survival rate
MAGIC PS
20-year survi val rate
92%
< 4
99%
< 6
99%
45%
4-5
80%
6-7
89%
0%
5-6
33%
7-8
56%
>6
13%
>8
24%
Dengan pengelompokkan seperti ini, dapat disarankan misalnya pada pasien dengan
angka kelangsungan hidup 20 tahun-nya 99%, tentu tidak memerlukan pengobatan
yang intensif, sehingga terhindar dari kemungkinan timbulnya penyulit akibat
pengobatan itu sendiri. 1
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 4th edition. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen IPD FKUI; 2006. P. 1981-4.
2. National Cancer Institute. What You Need To Know About Thyroid Cancer.
USA :
36
3. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd edition. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. P. 683-8, 691-4
4. Snell RS. Anatomi klinik. 6th edition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC ; 2006. P. 702-3, 705-6
5. Anonym. Kelenjar Tiroid dan hubungannya dengan Yodium [online] 2009
[cited 2011 Oktober][5 screens] Avalaible from :
URL: http://bigworld027.wordpress.com/2011/02/15/kelenjar-tiroid-dan-
hubungannya-dengan-yodium/
6. Anonym. Anatomi dan Fisiologi kelenjar Thyroid [online]2011[cited2011
Oktober[9screens].available from: URL:http//ilmubedah.info/anatomi-dan-
fisiologi-kelenjarthyroid-20110213.html
7. Wuellner L, editor. Understanding Thyroid Cancer. New South Wales: Cancer
Council;2008. P. 1-31
8. Sharma PK. Thyroid Cancer[online]2011[cited 2011];available from:
URL:http://emedicine.medscape.com/article/851968-overview#showall
9. Robbins & Kumar. Buku Ajar Patologi II. 4th edition. Jakarta : penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2006. P. 432-6
10. Mayo Clinic. Thyroid Cancer [online] 2011[cited 2011 Oktober] [6screens].
Available from: URL : http//www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS0
37