Post on 03-Aug-2015
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Tujuan belajar :
Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik abdomen secara sistematis
dan benar.
PENDAHULUAN
Pemeriksaan fisis abdomen merupakan bagian dari pemeriksaan fisis umum
secara keseluruhan.
Secara umum tujuan pemeriksaan abdomen yaitu untuk mencari atau
mengindetifikasi kelainan di sistem gastrointestinal, atau sistem ginjal dan saluran kemih
atau genitalia/perineum (jarang). Sebelum melakukan pemeriksaan fisis abdomen
sangatlah diperlukan pengambilan anamnesis yang berhubungan dengan kelainan sistem
saluran cerna/gastrointestinal atau sistem lainnya di abdomen.
Yang dimaksud abdomen adalah yaitu suatu rongga dalam badan dibawah
diafragma sampai dasar pelvis. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan fisis
abdomen yaitu pemeriksaan daerah abdomen atau perut di bawah arkus kosta kanan-kiri
sampai garis lipat paha atau daerah inguinal.
PEMBAGIAN REGIONAL
Ada beberapa cara untuk membagi permukaan dinding perut dalam beberapa
region :
1. Dengan menarik garis tegak lurus terhadap garis median melalui umbilikus
Dengan cara ini dinding depan abdomen terbagi atas 4 daerah atau lazim disebut
sebagai berikut :
a. Kuadran kanan atas
b. Kuadran kiri atas
c. Kuadran kanan bawah
d. Kuadran kiri bawah
Kepentingan pembagian ini yaitu untuk menyederhanakan penulisan laporan,
misalnya untuk kepentingan konsultasi atau pemeriksaan kelainan yang mencakup
daerah yang cukup jelas.
2. Pemeriksaan yang lebih rinci atau lebih spesifik
Yaitu dengan menarik dua garis sejajar dengan garis median dan dua garis
transversal yaitu yang menghubungkan dua titik paling bawah dari arkus kosta dan satu
garis lagi yang menghubungkan kedua spina iliaka interior superior (SIAS). Berdasarkan
pembagian yang lebih rinci tersebut permukaan depan abdomen terbagi atas 9 regio :
1). Regio epigastrium
2). Regio hipokondrium kanan
3). Regio hipokondrium kiri
4). Regio umbilicus
5). Regio lumbal kanan
6). Regio lumbal kiri
7). Regio hipogastrium atau regio suprapubik
8). Regio iliaka kanan
9). Regio iliaka kiri
Kepentingan pembagian ini yaitu bila kita meminta pasien untuk menunjukkan
dengan tepat lokasi rasa nyeri serta melakukan deskripsi penjalaran rasa nyeri tersebut.
Dalam hal ini sangat penting untuk membuat peta lokasi rasa nyeri beserta penjalarannya,
sebab sudah diketahui karakteristik dan lokasi nyeri akibat kelainan masing-masing organ
intraabdominal berdasarkan hubungan persarafan viseral dan somatik.
Secara garis besar organ-organ dalam abdomen dapat diproyeksikan pada
permukaan abdomen walaupun tidak setepat dada antara lain : a). Hati atau hepar berada
didaerah epigastrium dan didaerah hipokondrium kanan, b). Lambung berada di daerah
epigastrium, c). Limpa berkedudukan di daerah hipokondrium kiri, d). Kandung empedu
atau vesika felea seringkali berada pada perbatasan daerah hipokondrium kanan dan
epigastrium, e). Kandung kemih yang penuh dan uterus pada orang hamil dapat teraba di
daerah hipogastrium, f). Apendiks berada di daerah antara daerah iliaka kanan, lumbal
kanan dan bagian bawah daerah umbilikal.
Ginjal, duodenum dan pankreas merupakan organ posterior (retroperitoneal),
sehingga tidak mungkin teraba pada orang dewasa. Pada anak-anak, dimana otot perutnya
belum berkembang, massa ginjal dapat diraba.
Selain peta regional tersebut terdapat beberapa titik dan garis yang sudah
disepakati:
* Titik Mc Burney : yaitu titik pada dinding perut kuadran kanan bawah yang terletak
pada 1/3 lateral dari garis yang memhubungkan SIAS dengan umbilikus. Titik Mc Burney
tersebut dianggap lokasi apendiks yang akan terasa nyeri tekan bila terdapat apenditis.
* Garis Schuffner : yaitu garis yang menghubungkan titik pada arkus kosta kiri dengan
umbilikus ( dibagi 4 ) dan garis ini diteruskan sampai SIAS kanan yang merupakan titik
VIII. Garis ini digunakan untuk menyatakan pembesaran limpa.
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kepala rata atau
dengan satu bantal, dengan kedua tangan disisi kanan-kirinya. Usahakan semua bagian
abdomen dapat diperiksa termasuk xiphoideus sternum dan mulut hernia. Sebaiknya
kandung kencing dikosongkan dulu sebelum pemeriksaan dilakukan. Pemeriksaan
abdomen ini terdiri dari 4 tahap yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
1. Pemeriksaan Inspeksi
a. Evaluasi Penampilan Umum
Penampilan umum pasien sering memberikan informasi berharga mengenai sifat
penyakitnya. Pasien dengan kolik ginjal atau empedu benar-benat terlihat menggeliat di
tempat tidur mencoba mencari posisi yang nyaman. Pasien dengan peritonitis yang
menderita nyeri hebat jika bergerak secara khas tetap berdiam diri di tempat tidur karena
setiap gerakan sekecil apapun akan memperberat rasa sakitnya. Mereka mungkin
berbaring di tempat tidur dengan lutut di tarik ke atas untuk membantu merelaksasikan
otot-otot perut dan mengurangi tekanan intra-abdominal. Pasien dengan pucat dan
berkeringat mungkin menderita syok awal karena pankreatitis atau perforasi tukak
lambung.
b. Inspeksi Kulit
Periksalah kulit untuk melihat adanya ikterus (kuning). Jika mungkin, periksalah
adanya ikterus dengan menggunakan cahaya alamiah, karena lampu pijar akan menutupi
adanya ikterus.
Periksa pula ada tidaknya spider angioma, yang dapat ditemukan pada pasien
dengan sirosis alkoholik, namun tidak spesifik, karena dapat ditemukan pula pada
kehamilan dan penyakit vaskular kolagen.
c. Inspeksi Tangan
Apakah otot-otot kecil di tangan mengecil ? ini berkaitan dengan wasting.
Kuku di periksa dengan melihat adanya perubahan di dasar kuku, terutama
peningkatan ukuran lunula, misal pada jari-jari pasien dengan sirosis hati.
d. Inspeksi Wajah
Apakah matanya cekung? Apakah ada daerah temporal cekung ? ini merupakan
tanda-tanda kelemahan dan nutrisi buruk. Sklera ikterus atau tidak?
Kulit di sekitar mulut dan mukosa oral dapat memberikan petunjuk mengenai
gangguan saluran cerna. Telangiektasis (pelebaran pembuluh darah kapiler yang menetap
di kulit dan mukosa) pada bibir dan lidah mengarah pada sindrom Osler-Weber-Rendu.
e. Inspeksi Abdomen
Pemeriksaan inspeksi yaitu melihat perut baik bagian depan ataupun belakang
(pinggang). Inspeksi ini dilakukan dengan penerangan cahaya yang cukup sehingga
didapatkan keadaan abdomen seperti simetris atau tidak, bentuk atau kontur, ukuran,
kondisi dinding perut (kulit, vena, umbilikus, striae alba) dan pergerakan dinding perut.
Pada pemeriksaan tahap awal ini diperhatikan secara inspeksi kelainan-kelainan
yang terlihat pada perut seperti jaringan parut karena pembedahan, asimetris perut yang
menunjukkan adanya masa tumor, stria, vena yang berdilatasi. Cari kaput medusa (aliran
berjalan keluar dari umbilikus) atau obstruksi vena kava inferior, peristalsik usus, distensi
dan hernia.
Pada keadaan normal terlentang, dinding perut terlihat simetris. Bila ada tumor
atau abses atau pelebaran setempat lumen usus membuat perut terlihat tidak simetris.
Pada keadaan normal dan fisiologis, pergerakan dinding usus akibat peristaltik usus tidak
terlihat. Bila terlihat gerakan peristaltik usus maka dapat dipastikan adanya
hiperperistaltik dan dilatasi sebagai akibat obstruksi lumen usus. Obstruksi lumen usus ini
dapat disebabkan macam-macam kelainan antara lain tumor, perlengketan, strangulasi
dan skibala.
Bentuk dan ukuran perut dalam keadaan normal bervariasi tergantung habitus,
jaringan lemak subkutan atau intraabdomen dan kondisi otot dinding perut. Pada keadaan
starvasi bentuk dinding perut cekung dan tipis, disebut bentuk skopoid. Pada keadaan ini
dapat terlihat gerakan peristaltik usus. Abdomen yang membuncit dalam keadaan normal
dapat terjadi pada pasien gemuk. Pada keadaan patologis, perut membuncit disebabkan
oleh ileus paralitik, ileus obstruktif, meteorismus, asites, kistoma ovarii, dan kehamilan.
Tonjolan setempat menunjukkan adanya kelainan organ dibawahnya, misalnya tonjolan
regio suprapubis terjadi karena pembesaran uterus pada perempuan atau terjadi karena
retensi urin pada pria tua dengan hipertropi prostat atau perempuan dengan kehamilan
muda. Pada stenosis pilorus, lambung dapat menjadi besar sekali sehingga pada abdomen
terlihat pembesaran setempat.
Pada kulit perut perlu diperhatikan adanya sikatriks akibat ulserasi pada kulit atau
akibat operasi atau luka tusuk.
Adanya garis-garis putih sering disebut striae alba yang dapat terjadi setelah
kehamilan atau pada pasien yang mulanya gemuk atau bekas asites. Striae kemerahan
dapat terlihat pada sindrom Cushing. Pulsasi arteri pada dinding perut dapat terlihat pada
pasien aneurisma aorta atau kadang-kadang pada pasien yang kurus, dan dapat terlihat
pulsasi pada epigastrium pada pasien insufiensi katup trikuspidalis.
Kulit perut menjadi kuning pada berbagai macam ikterus. Adakala ditemukan
garis-garis bekas garukan yang menandakan pruritus karena ikterus atau diabetes melitus.
Pelebaran vena terjadi pada hipertensi portal. Pelebaran disekitar umbilikus
disebut kaput medusa yang terdapat pada sindrom Banti. Pelebaran vena obstruksi vena
kava interior terlihat sebagai pelebaran vena dari daerah inguinal ke umbilikus, sedang
akibat obstruksi vena kava superior aliran vena ke distal.
Darn steifung/maag steifung : pergerakan peristaltik dinding perut menyerupai
gelembung pada permukaan air yang berjalan dari kiri kekanan. Dapat dijumpai pada
pilorus stenosus.
Ikterus Caput Medusa
Asites Edema
2. Pemeriksaan Palpasi
Palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan ada tidaknya kelainan
dalam rongga abdomen. Palpasi dilakukan secara sistematis dengan seksama. Pertama
kali tanyakan apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan. Perhatikan ekspresi wajah
pasien selama pemeriksaan palpasi. Sedapat mungkin seluruh dinding perut terpalpasi.
Kemudian cari apakah ada pembesaran masa tumor, apakah hati, limpa dan kandung
empedu membesar atau teraba. Periksa apakah ginjal, ballottemen positif atau negatif.
Palpasi dilakukan dalam 2 tahap yaitu palpasi permukaan (superficial) dan palpasi dalam
(deep palpation). Palpasi dapat dilakukan dengan satu tangan dapat pula dua tangan
(bimanual) terutama pada pasien gemuk. Biasakan palpasi dengan seksama meskipun
tidak ada keluhan yang bersangkutan dengan penyakit traktus gastrointestinal.
Pasien diusahakan dalam posisi terlentang dengan bantal secukupnya, kecuali bila
pasien sesak nafas. Pemeriksaan berdiri pada sebelah kanan pasien, kecuali pada dokter
yang kidal. Palpasi superfisial : posisi tangan menempel pada dinding perut. Umumnya
penekanan dilakukan oleh ruas terakhir dan ruas tengah jari-jari, bukan dengan ujung jari.
Sistematika palpasi dilakukan dengan hati-hati pada daerah yang nyeri yang dikeluhkan
oleh pasien. Palpasi superfisial tersebut bisa juga disebut palpasi awal untuk orientasi
sekaligus memperkenalkan prosedur palpasi pada pasien.
Palpasi dalam : palpasi dalam dipakai untuk identifikasi kelainan/rasa nyeri yang
tidak didapat pada palpasi superfisial dan untuk lebih menegaskan kelainan yang didapat
pada palpasi superfisial dan yang terpenting yaitu untuk palpasi organ secara spesifik
misalnya palpasi hati, limpa, ginjal. Palpasi dalam juga penting pada pasien yang gemuk
atau pasien dengan otot dinding yang tebal.
Perinci nyeri tekan abdomen antara lain berat ringannya, lokasi nyeri yang
maksimal, apakah ada tahanan ( peritonitis), apakah ada nyeri rebound bila tak ada
tahanan. Perinci masa tumor yang ditemukan antara lain lokasi, ukuran (diukur dalam
cm), bentuk, permukaan (rata atau ireguler), konsistensi (lunak atau keras),pinggir ( halus
atau ireguler), nyeri tekan, melekat pada kulit atau tidak?, melekat pada jaringan dasar
atau tidak?, dapat di indent (tinja indentable), berpulsasi/exponsile (misal aneurisma
aorta), lesi-lesi satelit yang berhubungan (misal metastase ), transiluminasi (misal kista
berisi cairan) dan adanya bruit. Pada palpasi hati, mulai dari fosa iliaka kanan dan
bergerak keatas pada tiap respirasi, jari-jari harus mengarah pada dada pasien. Pada
palpasi kandung empedu, kandung empedu yang teraba biasanya selalu abnormal, pada
keadaan ikterus, kandung empedu yang teraba berarti bahwa penyebabnya bukan hanya
batu kandung empedu tapi juga harus dipikirkan karsinoma pankreas. Pada palpasi limpa,
mulai dekat umbilikus, raba limpa pada tiap inspirasi, bergerak secara bertahap keatas
dan kiri setelah tiap inspirasi dan jika tidak teraba, baringka pasien pada posisi left
lateral,dengan pinggul kiri dan lutut kiri ditekuk, dan ulangi. Pada posisi ginjal, palpasi
bimanual dan pastikan dengan pemeriksaan ballotement.
Usahakan dapat membedakan limpa dengan ginjal. Bila limpa : tidak dapat
mencapai bagian atasnya, bergerak dengan respirasi, redup-pekak pada perkusi, ada notch
atau insisura limpa, negatif pada ballotement. Sedangkan pada ginjal : dapat mencapai
bagian atasnya, tidak dapat digerakkan (atau bergerak lambat), beresonansi pada perkusi,
tidak ada notch atau insisura, dan positif pada ballotement.
Pemeriksaan Palpasi Organ Abdomen
1. Hati
Pada inspeksi harus diperhatikan apakah terdapat penonjolan pada regio
hipokondrium kanan. Pada keadaan pembesaran hati yang ekstrim (misal pada tumor
hati) akan terlihat permukaan abdomen yang asimetris antara daerah hipokondrium kanan
dan kiri. Untuk memudahkan perabaan hati diperlukan :
a. Dinding usus yang lemas dengan cara kaki ditekuk sehingga membentuk sudut
45-60o.
b. Pasien diminta untuk menarik napas panjang.
c. Pada saat ekspirasi maksimal jari ditekan kebawah, kemudian pada awal inspirasi
jari bergerak ke kranial dalam arah parabolik
d. Diharapkan, bila hati membesar akan terjadi sentuhan antara jari pemeriksa
dengan hati pada saat inpirasi maksimal.
Posisi pasien berbaring terlentang dengan kedua tungkai kanan dilipat agar
dinding abdomen lebih lentur. Palpasi dikerjakan dengan menggunakan sisi palmar radial
jari tangan kanan ( bukan ujung jari ) dengan posisi ibu jari terlipat dibawah palmar
manus. Lebih tegas lagi bila arah jari membentuk sudut 450 dengan garis median. Ujung
jari terletak pada bagian lateral muskulus rektus abdominalis dan kemudian pada garis
median untuk memeriksa hati lobus kiri.
Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan menuju ke tepi lengkung iga kanan.
Dinding abdomen ditekan kebawah dengan arah dorsal dan kranial sehingga akan dapat
menyentuh tepi anterior hati. Gerakan ini di lakukan berulang dan posisi digeser 1-2 jari
ke arah lengkung iga. Penekanan dilakukan pada saat pasien sedang inspirasi. Bila pada
palpasi kita dapat meraba adanya pembesaran hati, maka harus dilakukan deskripsi
sebagai berikut :
Beberapa lebar jari tangan /cm dibawah lengkung iga kanan ?
Bagaimana keadaan tepi hati. Misalnya tajam pada hepatitis akut atau tumpul
pada tumor hati.
Bagaimana konsistensinya ? Apakah kenyal (konsistensi normal) atau keras(pada
tumor hati) ?
Bagaimana permukaannya ? Pada tumor hati permukaannya teraba berbenjol.
Apakah terdapat nyeri tekan. Hal ini dapat terjadi pada kelainan antara lain abses
hati, tumor hati. Selain itu pada abses hati dapat dirasakan adanya fluktuasi.
Pada keadaan normal hati tidak teraba pada palpasi kecuali pada beberapa
kasus dengan tubuh yang kurus (sekitar satu jari). Terabanya hati 1-2 jari dibawah
lengkung iga harus dikompirmasikan apakah hal tersebut memang suatu pembesaran hati
atau adanya perubahan bentuk diafragma (misal emfisema paru). Untuk menilai adanya
pembesaran lobus kiri hati dapat dilakukan palpasi pada daerah garis tengah abdomen ke
arah epigastrium. Batas atas hati sesuai dengan pemeriksaan perkusi batas paru hati
(normal pada sela iga 6). Pada beberapa keadaan patologis misalnya emfisema paru, batas
ini akan lebih rendah sehingga besar hati yang normal dapat teraba tepinya pada waktu
palpasi. Perkusi batas atas dan bawah hati (perubahan suara dari redup ke timpani)
berguna untuk menilai adanya pengecilan hati (misal sirosis hati). Pekak hati menghilang
bila terjadi udara bebas di bawah diafragma karena perforasi. Suara bruit dapat terdengar
pada pembesaran hati akibat tumor hati yang besar.
2. Limpa
Teknik palpasi limpa tidak berbeda dengan palpasi hati. Pada keadaan normal
limpa tidak teraba. Limpa membesar mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati
umbilikus sampai regio iliaka kanan. Seperti halnya hati, limpa juga bergerak sesuai
inspirasi. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, melewati umbilikus digaris tengah
abdomen, menuju ke lengkung iga kiri. Pembesaran limpa diukur dengan menggunakan
garis Schuffner, yaitu garis yang dimulai dari titik dilengkung iga kiri menuju ke
umbilicus dan diteruskan sampai di spina iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Garis
tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama.
Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan memiringkan pasien 45 derajat
kearah kanan (kearah pemeriksa). Setelah tepi bawah limpa teraba, maka dilakukan
deskripsi sebagai berikut:
Berapa jauh berada dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner (S-I sampai
dengan S-VIII)?
Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal (splenomegali karena hipertensi
portal) atau keras seperti pada malaria?
Untuk meyakinkan bahwa yang teraba itu adalah limpa, harus diusahakan meraba
incisuranya.
3. Ginjal
Ginjal terletak pada daerah retroperitoneal sehingga pemeriksaan harus dengan
cara bimanual. Tangan kiri diletakkan pada pinggang bagian belakang dan tangan kanan
pada dinding abdomen di ventralnya. Pembesaran ginjal (akibat tumor atau hidronefrosis)
akan teraba diantara kedua tangan tersebut, dan bila salah satu tangan digerakkan akan
teraba benturannya ditangan lain. Fenomena ini dinamakan ballotement positif. Pada
keadaan normal ballotement negatif.
Menyingkirkan Kemungkinan Nyeri Tekan Ginjal
Untuk melakukan pemeriksaan ini, pasien harus dalam posisi duduk. Pemeriksa
mengepalkan tinjunya dan dengan lembut memukul daerah sudut kostovertebral di kedua
sisi. Pasien dengan pielonefritis biasanya merasakan nyeri hebat bahkan pada perkusi
ringan di daerah ini. Jika mencurigai adanya pielonefritis, pakailah tekanan dengan jari-
jari saja.
3. Pemeriksaan Perkusi
Perkusi abdomen dilakukan dengan cara tidak langsung, sama seperti pada
perkusi dirongga toraks tetapi dengan penekanan yang lebih ringan dan ketokan yang
lebih perlahan. Pemeriksaan ini digunakan untuk :
Mendeteksi kandung empedu atau vesika urinaria, dimana suaranya redup/pekak.
Menentukan ukuran hati dan limpa secara kasar.
Menentukan penyebab distensi abdomen : penuh gas (timpani), massa tumor
(redup- pekak) dan asites 1). Pekak pada pinggir dan timpani resonant pada bagian
tengah/sentral, 2). Shifting dullness menentukan letak pekak pada perkusi, miringkan
pasien pada sisi kanan/kiri, asites didemontrasikan dengan adanya timpani pada
perkusi setelah dimiringkan kembali, 3). Demontrasikan thrill cairan atau
pemeriksaan gelombang.
Dengan perkusi abdomen dapat diketahui:
a. Pembesaran organ
b. Adanya udara bebas
c. Cairan bebas didalam rongga abdomen
Perkusi abdomen sangat membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen
berisi lebih banyak cairan atau udara. Dalam keadaan normal suara perkusi abdomen
yaitu timpani, kecuali didaerah hati suara perkusinya adalah pekak. Hilangnya sama
sekali daerah pekak hati dan bertambahnya bunyi timpani diseluruh abdomen harus
dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas didalam rongga perut, misalnya pada
perforasi usus.
Cara pemeriksaan batas paru – hati : Pada linea mid clavicula kanan
1. Menentukan batas paru-hati relatif
Diperkusi dari atas kebawah, nada sonor berubah menjadi sonor memendek. Normal
didapati pada sela iga ke V atau costa ke V ( pada tinggi ini didapati cupula hati).
2. Menentukan batas paru-hati absolut
Diperkusi kebawah lagi, nada sonor memendek berubah menjadi pekak (Beda).
Normal disela iga ke VI atau costa ke VI.
3. Menentukan besarnya peranjakan batas paru-hati absolut
Pasien disuruh menarik napas yang panjang dan menahan dahulu. Jari yang tadi
ditempat batas paru-hati absolut, jangan digeser-geser lagi. Waktu pasien menahan
napasnya diperkusi kembali.
Normal : yang mula-mula pekak menjadi sonor memendek lagi, kira-kira dua jari
kebawah. Disebutkan batas paru-hati absolut sebesar dua jari.
NOTE: Peranjakan adalah Perubahan batas paru - hati selama respirasi
Dalam keadaan adanya cairan bebas di dalam rongga abdomen, perkusi diatas
dinding perut mungkin timpani dan di sampingnya pekak. Dengan memiringkan pasien
ke satu sisi, suara pekak ini akan berpindah-pindah (shifting dullness). Pemeriksaan
shifting dullnes sangat patognomonis dan dapat lebih dipercaya dari pada memeriksa
adanya gelombang cairan. Suatu keadaan yang disebut fenomena papan catur
(chessboard phenomen) dimana pada perkusi dinding perut ditemukan bunyi timpani dan
redup yang berpindah-pindah, sering ditemukan pada peritonitis tuberkulosa.
Beberapa cara pemeriksaan asites :
Cara pemeriksaan gelombang cairan. Cara ini dilakukan pada pasien dengan asites
yang cukup banyak dan perut yang agak tegang. Pasien dalam keadaan berbaring
terlentang dan tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi sedangkan tangan lainnya
mengetuk-ngetuk dinding perut pada sisi lainnya. Sementara itu mencegah gerakan yang
diteruskan melalui dinding abdomen sendiri, maka tangan pemeriksa lainnya (dapat pula
dengan pertolongan tangan pasien sendiri) diletakkan di tengah-tengah perut dengan
sedikit menekan.
Pemeriksaan menentukan adanya redup yang berpindah (shifting dullness):
Pasien berbaring telentang, cairan akan berkumpul pada tempat yang terendah yaitu
pada kedua sisi perut (cairan akan menghasilkan suara redup).
Jika perkusi redup disebabkan oleh cairan maka dengan memiringkan pasien kesisi
yang lain bunyi perkusi menjadi timpani, ini terjadi oleh karena berpindahnya cairan
ke tempat yang lain yang lebih rendah.
Bunyi perkusi redup yang hilang dengan merubah posisi pasien disebut shifting dullness.
.
Timpani
Dullness
Untuk cairan yang lebih sedikit dan meragukan dapat dilakukan pemeriksaan dengan
posisi pasien tengkurap dan menungging (knee-chest position). Setelah beberapa saat,
pada perkusi daerah perut yang terendah jika terdapat cairan akan didengar bunyi redup
Pemeriksaan Puddle Sign. Seperti pada posisi knee-chest dan dengan menggunakan
stetoskop yang diletakkan pada bagian perut terbawah didengar perbedaan suara yang
ditimbulkan karena ketukan jari-jari pada sisi perut sedangkan stetoskop digeserkan
melalui perut tersebut ke sisi lainnya.
Pasien pada posisi tegak maka suara perkusi redup didengar dibagian bawah.
4. Pemeriksaan Auskultasi
Pemeriksaan ini untuk memeriksa :
Suara/bunyi usus : frekuensi dan pitch meningkat pada obstruksi, menghilang
pada ileus paralitik
Succussion splash – untuk mendeteksi obstruksi pada tingkat lambung
Bruit arterial
Venos hum pada kaput medusa.
Dalam keadaan normal, suara peristaltik usus kadang-kadang dapat didengar
walaupun tanpa menggunakan stetoskop, biasanya setelah makan atau dalam keadaan
lapar. Dalam keadaan normal bising usus terdengar lebih kurang 3 kali permenit. Jika
terdapat obstruksi usus, suara peristaltik usus ini akan meningkat, lebih lagi pada saat
timbul rasa sakit yang bersifat kolik. Peningkatan suara usus ini disebut borborigmi.
Pada keadaan kelumpuhan usus (paralisis) misal pada pasien pasca operasi atau
pada keadaan peritonitis umum, suara ini sangat melemah dan jarang bahkan kadang-
kadang menghilang. Keadaan ini juga bisa terjadi pada tahap lanjut dari obstruksi usus
dimana usus sangat melebar dan atoni. Pada ileus obstruksi kadang terdengar suara
peristaltik dengan nada yang tinggi dan suara logam (metallic sound).
Suara murmur sistolik atau diastolik mungkin dapat didengar pada auskultasi
abdomen. Bruit sistolik dapat didengar pada aneurisma aorta atau pada pembesaran hati
karena hepatoma. Bising vena (venous hum) yang kadang-kadang disertai dengan
terabanya gerakan (thrill), dapat didengar di antara umbilikus dan epigastrium. Pada
keadaan fistula arteriovenosa intraabdominal kadang-kadang dapat didengar suara
murmur.
Aorta
Arteri renalis
Arteri iliaca
Arteri femoralis
Cheklist Skill Pemeriksaan Abdomen
No Aspek yang dinilaiSkor
0 1 21 Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan
stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik :Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaanMemberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan
2 Melakukan Inspeksi :a. Penampilan Umum : tenang/gelisah/diam menahan rasa sakit,
pucat/tidakb. Kulit : kuning (ikterus)/tidakc. Tangan : otot-otot kecil tangan mengecil/tidak, ada tidaknya
spider angioma, kuku (lunula melebar/tidak)d. Wajah : mata cekung/tidak, sklera ikterik/tidak, ada/tidaknya
telengiektasis/tidake. Abdomen :- Bentuk Perut : simetris atau tidak simetris, terlihat atau tidak
pembesaran setempat pada abdomen - Keadaan dinding perut / permukaan perut: sikatrik, striae alba,
kulit perut berwarna kuning, kaput medusa- Gerakan dinding perut : pergerakan peristaltik usus, dinding
perut tegang dan tidak bergerak, darm steifung- Pulsasi/denyutan pada dinding abdomen : pada dinding perut,
daerah epigastrium.3 Melakukan pemeriksaan palpasi :
- Palpasi hati- Palpasi limpa- Palpasi ginjal, termasuk ada/tidaknya nyeri ketok
kostovertebrae4 Melakukan pemeriksaan perkusi abdomen : batas paru – hati
relatif5 Melakukan pemeriksaan auskultasi abdomen : suara peristaltik
usus (terdengar normal, meningkat, melemah), bising pembuluh darah (murmur sistolik atau diastolik)
6 Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
Keterangan Banda Aceh, .......................20070 = tidak dilakukan1 = dilakukan tetapi kurang sempurna2 = dilakukan dengan sempurnaCakupan penguasaan keterampilan : Instrukturskor total /24x 100% = %
Anamnesis Sistem Pencernaan/organ Abdomen
Tujuan belajar :
Mahasiswa mampu menggali dan merekam dengan jelas keluhan-keluhan yang
berhubungan dengan sistem pencernaan / organ dalam abdomen.
Anamnesis organ /sistem perlu bagi dokter menanyakan apakah keluhan-keluhan
yang diutarakan pasien bersangkutan dengan organ /sistem yang akan ditanyakan.
Anamnesis ini juga dapat menjaring masalah pasien yang terlewat pada waktu pasien
menceritakan riwayat penyakit sekarang. Jika terdapat keluhan-keluhan yang
berhubungan dengan kelainan organ/sistem tersebut, dokter menuliskan tanda positif dan
jika tidak dijumpai keluhan/kelainan-kelainan tuliskan tanda negatif.
Anamnesis sistem bertujuan untuk mengumpulkan data-data positif dan negatif
yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang
sakit.
Didalam anamnesis sistem kemampuan eksplorasi dokter terhadap sistem-sistem
dalam tubuh pasien sangat ditentukan macam macam keluhan yang ada pada setiap
sistem tubuh.Lengkap tidaknya keluhan yang dapat digali oleh dokter dari pasiennya
akan lebih dapat mengarahkan pada diagnosa yang tepat.
Pada prakteknya penelusuran anamnesis sistem harus relevan dengan keluhan
utama pasien dan dugaan terhadap diagnosis yang akan ditegakkan, termasuk diagnosis
bandingnya. Tingkat relevansi keluhan umum dengan keluhan sistem yang akan digali
mencerminkan pemandangan seutuhnya dan kecermatan dokter kepada pasien. Untuk
menjaga agar proses anamnesis tidak bertele-tele terutama dalam menggali keluhan
dalam sistem tubuh, maka perlu dilatihkan dan dibiasakan menanyakan dengan lengkap
keluhan-keluhan pada masing-masing sistem tubuh.
Pada semester ini akan dipelajari mengenai anamnesis sistem yang berhubungan
dengan sistem pencernaan organ dalam abdomen.
Dibawah ini beberapa keluhan yang berhubungan dengan sistem pencernaan :
a. Lambung
- Jika makan rasanya lekas kenyang. Tidak ada nafsu makan (anoreksia).
- Rasa penuh diperut, rasa kembung ( meteorismus), suka “masuk angin”, tidak
bisa buang angin.
- Rasa sakit di epigastrium yang berhubungan dengan makanan, rasa sakit
sesudah makan atau sebelum makan (heart burn).
- Rasa sakit perut karena makan sesuatu yang tidak cocok : asam, pedas, rempah-
rempah yang terlalu merangsang dan lain-lain.
- Perut suka mengisap-ngisap rasanya seperti naik keatas, seperti ditusuk-tusuk,
rasanya panas seperti ada api didalamnya? Perut suka berbunyi-bunyi?
- Nausea: ada rasa mau muntah.
- Hematemesis: ada muntah keluar darah?
- Ructus:sendawa, banyak keluar angin dari mulut.
- Singultus: cekukan.
- Pyrosis : rasa panas atau asam dimulut.
b. Usus
- Sakit perut rasanya mulas-mulas.
- Borborigmi : perut suka berbunyi-bunyi.
- Defekasi : buang air besar, ditanyakan tentang frekwensinya, cara keluarnya
(keluar dengan pancaran yang kuat atau mencret keluar sedikit tetapi berulang
ulang), konsistensinya (keras, lembek, encer, cair) warnanya (seperti air beras?),
constituent (ada bahan-bahan makanan yang tidak dapat dicerna ?), baunya (bau
sekali, bau amis ?).
- Obstipasi : lebih dari 5 hari tidak buang air besar.
- Diare : buang air besar lebih dari > 3 x kali sehari
- Steatorrhoe : buang air besar bercampur dengan gelembung – gelembung
minyak.
- Tenesmus : rasa sakit dianus karena spasme diotot otot spincter ani oleh karena
buang air besar yang berulang-ulang.
- Melena : feses berwarna hitam seperti ter, agak lengket karena bercampur darah.
- Flatulensi : apakah pasien bisa buang angin (flatus)
c. Hati dan saluran empedu
- Apakah ada rasa sakit didaerah hati. Rasa sakit ini bersifat lokal atau
memancar?
- Apakah sakitnya bersifat kolik, yang datang dalam serangan (pasien dengan
batu empedu).
- Apakah ada ikterus ? sklera mata kuning. Buang air kecil seperti teh?
- Adakah rasa gatal - gatal dikulit ? (akibat pembendungan garam empedu).
- Apakah ada asites, yang disusul dengan timbulnya edema dikaki ?
- Apakah fesesnya berwarna seperti dempul.
Dalam melakukan anamnesis abdomen, metode atau sistematika yang baku dalam
anamnesis tidak boleh terlupakan yang bertujuan agar selama melakukan anamnesis
seorang dokter tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang
terlewat, dan dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang
membaca.
Sistematika tersebut terdiri dari:
1. Data umum pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
a. Kronologis atau perjalanan penyakit : 1. Waktu dan lamanya keluhan
berlangsung 2. Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan
lahan, terus-menerus, hilang-timbul, cenderung bertambah berat atau
berkurang dsb 3. Hubungan dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit dari
siang dan sore atau sebaliknya atau terus menerus tidak mengenal waktu. 4.
Hubungan dengan aktivitas, misalnya bertambah berat bila melakukan
aktivitas atau bertambah ringan waktu istirahat 5. Apakah keluhan baru
pertama sekali atau sudah berulang kali. 6. Faktor resiko atau pencetus
serangan termasuk faktor-faktor yang memperberat atau meringankan
serangan. 7. Riwayat perjalanan kedaerah endemis untuk penyakit tertentu.
b. Gambaran atau deskripsi keluhan utama
c. Keluhan atau gejala penyerta
d. Usaha berobat
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Anamnesis organ/sistem (System Review)
6. Riwayat penyakit keluarga
7. Riwayat kebiasaan / sosial.
Dan akhirnya dari anamnesis tersebut dokter sudah dapat membuat diagnosa
banding atau diagnosa sementaramengenai penyakit pasien,dengan data data yang
diperoleh dari hasil anamnesa berdasarkan organ-organ atau sistem yang terlibat.
Dalam melakukan anamnesis harus diperhatikan bahwa pengertian sakit ( illness)
sangat berbeda dengan penyakit ( disease) .
● Sakit (illness) adalah penilaian seseorang terhadap penyakit yang dideritanya,
berhubungan dengan pengalaman yang dialaminya, bersifat subjektif yang ditandai
dengan perasaan tidak enak.
● Penyakit (disease ) adalah suatu bentuk reaksi biologik terhadap suatu trauma,
mikroorganisme dan benda asing sehingga menyebabkan perubahan fungsi tubuh
atau organ tubuh. Oleh sebab itu penyakit bersifat objektif.
Tidak seluruh rasa sakit yang dialami oleh pasien merupakan tanda dari suatu
penyakit, sebaliknya seringkali suatu penyakit juga dapat tidak memberikan rasa sakit
kepada pasien, sehingga seringkali diabaikan oleh pasien dan ditemukan secara
kebetulan, misalnya pada waktu pasien melakukan general check up.
Dalam melakukan anamnesis, beberapa keterampilan komunikasi yang perlu
dimiliki dokter. Keterampilan tersebut adalah : menunjukkan empati , melakukan cross-
check dan mendapatkan umpan balik.
a. Menunjukkan empati
Empati adalah : Kemampuan untuk dapat merasakan dan memahami perasaan
orang lain. Empati dapat dilakukan melalui menjadi pembicara dan pendengar
yang baik,
dapat bertanya dengan baik, menjaga suasana, serta memahami bahasa verbal dan
non verbal.
b. Melakukan cross-check
Pada saat-saat tertentu seorang dokter perlu melakukan cross-check terhadap
pasien. Cross-check diperlukan agar dokter tidak tidak salah atau keliru
menangkap pembicaraan pasien.
Cross-check dapat dilakukan dengan:
1. Lakukan perfrase
Ulanglah beberapa bagian kalimat yang dinyatakan pasien
Contoh: Nyeri perutnya seperti diputar, begitu ibu Tuti?, bisa diceritakan lebih
lanjut sakitnya kapan saja?
2. Pengulangan bisa dilakukan dengan seluruh kalimat bila diperlukan terutama bila
menghadapi stagnasi (diam terlalu lama).
3. Pertanyaan dapat menggunakan cara dan bahasa yang benar dengan hasil yang
sama.
4. Dapat dilakukan diakhir anamnesis, dengan memberikan ringkasan terhadap data
yang telah diungkapkan pasien, contoh : Jadi ibu Tuti sudah menderita sakit perut
sejak dua hari ini, kumat – kumatan dan sudah pernah diobati sendiri, dan
seterusnya.
c. Mendapatkan umpan balik
Selain mendapatkan data yang diperlukan, seorang dokter juga memerlukan
umpan balik dari pasiennya. Umpan balik diperlukan agar dokter mengetahui,
pertanyaan dokter jelas atau tidak, informasi atau keterangan yang diberikan dapat
diterima dengan jelas atau tidak.
Cara mendapatkan umpan balik adalah sebagai berikut:
Bila ada pertanyaan mendapatkan jawaban "dahi berkerut" berarti pasien tidak
paham dengan pertanyaan yang diajukan. Tanyakan pada pasien : "Apakah
Ibu kurang begitu jelas dengan pertanyaan saya?" Bila jawabannya ya,
cobalah untuk bertanya kembali, gunakan bahasa yang lebih sederhana dan
singkat.
Setelah anda memberikan nasehat atau informasi, berikan kesempatan pasien
untuk bertanya, adakah informasi /nasehat yang kurang jelas.
Umpan balik dapat diberikan pasien setelah anamnesis. Tanyakan pada pasien
ada hal-hal yang kurang jelas atau pertanyaan yang kurang jelas.
PENGGUNAAN SKENARIO UNTUK LATIHAN
Gejala-gejala penyakit abdomen yang paling sering ditemukan adalah :
Nyeri
Mual dan/atau muntah
Perubahan buang air besar
Perdarahan rektum
Ikterus
Distensi abdomen
Massa
Pruritus
Cara latihan :
Andaikan saudara calon dokter dan dimohon melakukan anamnesis data pribadi, keluhan
utama dan keluhan sistem pencernaan pada pasien.
Contoh skenario :
1. Ny. Siti datang dengan keluhan nyeri di daerah kanan bawah perutnya, anamnesis
organ mencakup :
"Dimana nyerinya? "
"Apakah lokasi nyeri berubah jika dibandingkan dengan permulaan timbul?"
"Apakah anda merasa nyeri pada bagian tubuh lain? "
"Berapa lama anda menderita nyeri ini ? "
Apakah nyerinya timbul secara mendadak? "
"Apakah Anda mengalami episode nyeri ini yang berulang-ulang? ", Jika ya,
"berapa lama sekali? "
"Dapatkah anda melukiskan nyerinya? Apakah seperti di tusuk-tusuk/seperti di
bakar/kram? "
"Apakah nyerinya terus-menerus? "
"Apakah ada perubahan dalam berat atau sifat nyeri jika dibandingkan dengan
pada waktu permulaannya? "
"Apa yang membuatnya lebih buruk? "
"Apa yang membuatnya lebih baik? "
"Apakah nyeri itu berkaitan dengan mual / muntah, berkeringat / konstipasi / diare
/ tinja berdarah / distensi abdomen / demam / menggigil / makan ? " (tanyakan
kemungkinan gejala lain tersebut)
"Apakah anda pernah menderita batu empedu? Batu ginjal? "
Karena pasien wanita, tanyakan : " Kapan Haid terakhir anda? "
2. Ny. Tuti datang dengan keluhan mual dan muntah, anamnesis organ mencakup :
"Sudah berapa lama Anda menderita mual atau muntah ?"
"Apa warna bahan yang dimuntahkan? "
"Apakah bahan yang dimuntahkan berbau busuk luar biasa? "
"Berapa kali anda muntah dalam sehari ?"
"Apakah muntahnya berkaitan dengan makan?" Jika ya, "Berapa jarak waktu
muntah dengan makan? ". "Apakah Anda hanya muntah setelah makan makanan
tertentu ?
"Apakah anda merasa mual tanpa muntah ?"
"Apakah mual atau muntahnya berkaitan dengan nyeri
perut?....konstipasi?....diare?...(tanyakan kemungkinan adanya keluhan tambahan
nyeri perut/konstipasi/diare)
Pada pasien wanita, dapat ditanyakan : "Kapan haid terakhir anda?".
3. Tn. Adi datang dengan keluhan buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu,
tanyakanlah :
"Berapa lama Anda menderita buang air besar cair ini/mencret ? "
"Berapa kali Anda BAB ini dalam sehari? "
"Apakah timbul secara tiba-tiba? "
"Apakah diarenya timbul setelah makan ? ", jika iya "Apa yang anda makan? "
"Bagaimana isi BAB/ampas? "
"Apa warna tinja anda ? berdarah ? Berlendir ? Berbau busuk ? ". " Apakah
berkaitan dengan nyeri perut ? "
Tanyakan pula mual/muntah ?, selera makan ?
Contoh Anamnesa:
Anamnesa Pribadi:
Nama : Ny R
Jenis kelamin : Wanita
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Kawin/ tidak kawin : Janda Pensiunan PNS
Alamat Jln Malaka Banda aceh
Chek list Keterampilan Anamnesis
No ASPEK YANG DINILAISKOR
0 1 2I1
Membina hubungan baik :Menyapa/mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri 3 Mengklarifikasi tujuan pasien
4 Duduk berhadapan dengan pemisah (meja, dsb)
II Mampu mengumpulkan informasi yang dibutuhkan :
1 Menunjukkan keinginan untuk mengadakan kontak mata, ekspresi wajah dan bahasa tubuh untuk menunjukkan mendengar, terbuka dan perhatian
2 Mendorong pasien untuk menceritakan keluhannya
3 Menggunakan bahasa yang dimengerti pasien
4 Wawancara tidak terkesan menyelidiki atau interogasi
5 Melakukan cross check untuk meyakinkan jawaban pasien
6 Mampu mencatat dengan jelas
III Menggunakan metode anamnesis yang sistematis
1 Data umum pasien
2 Keluhan utama
3 Riwayat penyakit sekarang
4 Riwayat penyakit dahulu
5 Anamnesis organ/sistem
6 Riwayat Penyakit Keluarga
7 Riwayat Kebiasaan Sosial
5 Anamnesis organ /sistem
6 Riwayat Penyakit Keluarga
7 Riwayat Kebiasaan/sosial
Keterangan :
: Tidak dilakukan: Dilakukan, tetapi kurang benar: Dilakukan dengan benar
% cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/28 x 100% = %
Banda Aceh, .......................2006
Nama observer