Post on 25-Dec-2015
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. I.D
Jenis Kelamin : laki-lakiMasuk Tgl : 30 April 2012
Umur : 70 tahun
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : sidodadi, mojogedang
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 1 mei 2012 di RSUD
Karanganyar.
Keluhan utama : Kencing tidak lancar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kencing tidak lancar selama
seminggu ini. Pada awalnya yaitu setahun yang lalu pasien mulai merasa
susah untuk berkemih, harus mengejan terlebih dahulu, setelah menunggu
agak lama kencing baru bisa keluar, keluar sedikit, terkadang keluar
seperti biasa tetapi tiba tiba terputus saat berkemih, Kencing menetes saat
akhir kencing, tidak merasa tidak tuntas dalam berkemih. karena belum
terlalu mengganggu pasien mengabaikan keluhannya tersebut dan berobat
ke dokter setempat dengan dipasang selang, Selang dilepas masih bisa
kencing kembali
Seminggu belakangan keluhan semakin bertambah, frekuensi
berkemih semakin sering, terkadang pasien tidak dapat menahan kencing
hingga terbangun untuk kencing pada saat tidur malam hari, tidak sakit
saat berkemih, tidak pernah didapatkan kencing yang berwarna merah.
Empat hari sebelum masuk rumah sakit dipasang selang, namun ketika
selang dilepas kencing kembali tidak lancar.
Pasien juga mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan sehari
sebelum masuk rumah sakit, batuk kecil saat malam hari tetapi tidak
pilek. Sebelumnya pasien juga merasakan keluhan sesak terlebih ketika
berjalan jauh, naik tangga, dan bekerja berat, pasien sering merasa
ndredeg ( berdebar-debar), ketika tidur pasien menggunakan dua atau tiga
bantal agar tidak sesak. Nafsu makan menurun, buang air besar normal,
tidak mual.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit serupa : ± 1 tahun yang lalu, kambuh-kambuhan
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal
• Riwayat Peny. Jantung :disangkal(tidak pernah periksa sebelumnya)
• Riwayat trauma/ jatuh terduduk: disangkal
Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat penyakit serupa pada keluarga : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat kanker : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok : diakui, baru berhenti saat masuk rumah sakit
Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal : Sensasi nyeri baik, gemetaran (-), sulit tidur
(-), mengantuk yang berlebihan (-), kejang (-)
Sistem Cardiovascular : nyeri dada (-), dada berdebar-debar (+)
Sistem Respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), pilek (-)
Sistem gastrointestinal : kembung (-), mual ( - ), muntah (-), kentut
(+), BAB + normal, nyeri perut ( - )
Sistem urogenital : Menunggu pada permulaan miksi (+),
pancaran miksi terputus-putus (+), Urin
menetes pada akhir miksi, Kencing mengedan
kuat (+), Pancaran miksi melemah (+),
Frekuensi miksi meningkat (+), terbangun
untuk kencing pada saat tidur malam hari (+),
Hematuria (-), tidak dapat menahan kencing
(+).
Sistem Integumen : gatal-gatal (-), ruam (-)
Sistem Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak bawah (-), nyeri
otot (-), nyeri tulang (-)
III. RESUME ANAMNESIS
Seorang laki-laki, usia 70 tahun, pekerjaan petani, datang ke IGD dengan
keluhan kencing tidak lancar sejak 1 tahun yang lalu, setiap ingin kencing harus
mengejan dan menunggu kencing keluar agak lama terlebih dahulu, kadang air
kencing keluar sedikit, dan terputus-putus saat kencing, Kencing menetes saat
akhir berkemih, kadang-kadang pasien tidak dapat menahan kencingnya dan
pancarannya terasa lebih lemah dari sebelumnya. Seminggu ini keluhan
semakin bertambah hingga menggaggu aktifitas pasien, dipasang DC 4 hari
yang lalu, ketika selang dilepas kencing kembali tidak lancar. Tidak ada darah
pada urin.
Pasien juga mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan sehari sebelum
masuk rumah sakit, batuk kecil saat malam hari. Sebelumnya pasien juga
merasakan keluhan sesak terlebih ketika berjalan jauh, naik tangga, dan bekerja
berat, pasien sering merasa ndredeg (berdebar-debar), ketika tidur pasien
menggunakan dua atau tiga bantal agar tidak sesak nafas, nafsu makan pasien
menurun,
IV. PEMERIKSAAN FISIK
• Vital sign :
o TD : 130 / 80mmHg
o N : 92 x/mnt
o R : 28 x/mnt
o S : 36,3 ºC
• Keadaan umum : compos Mentis, GCS 15
• Status Generalis
• Kepala : Bentuk dan ukuran normal, simetris
• Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks
cahaya +/+, isokor
• Pemeriksaan hidung
nafas cuping hidung (-/-)
deformitas (-/-)
darah (-/-)
sekret (-/-).
• Pemeriksaan telinga
deformitas (-/-)
darah (-/-)
sekret (-/-).
• Pemeriksaan mulut
• bibir kering (-)
• sianosis (-)
• lidah kotor (-)
• lidah simetris (+)
• lidah tremor (-)
• stomatitis (-)
• mukosa pucat (-)
• gusi berdarah (-).
• Pemeriksaan Leher
Bentuk : normal
Kelenjar thyroid : tidak membesar
Kelenjar limfe : tidak membesar,
nyeri tekan (-)
JVP (dbn)
• Pemeriksaan Dada
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra,
kuat angkat (-).
Perkusi : redup
Auskultasi: bunyi jantung 1-2 ireguler, bising (-), gallop
(-), murmur (-).
Paru :
Inspeksi : simetris, retraksi (-),
Palpasi : ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri
sama.
Perkusi : sonor.
Auskultasi: vesikuler, wheezing (-), ronki basah (-),
ronki kering (-).
• Abdomen :
Inspeksi : simetris, darm contour (-), darm steifung
(-), tidak ada bekas operasi, kembung (-)
Auskultasi: peristaltik usus (+), metallic sound (-)
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan ( - ),
defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, buli-buli tak teraba membesar
ekstremitas :
Superior : deformitas (-/-), edema (-/-), akral hangat (+)
Inferior : deformitas (-/-), edema (+/+), akral hangat (+)
Status lokalis
Regio Flank
Inspeksi: bulging (- / -), simetris ( +/+ )
Palpasi: nyeri tekan (-/-), balotemen (-/-)
Perkusi: nyeri ketok costophrenikus: (- / - )
Regio suprapubic
Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada,
Palpasi : Nyeri tekan (-), buli-buli tak teraba membesar, massa tumor tidak teraba.
Perkusi : redup
Regio Genitalia Eksterna
Penis
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, tampak penis sudah
disunat, Ostium Urethra Eksterna di ujung penis, massa tumor
tidak ada, hematom tidak ada.
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan
Skrotum
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, hematom tidak ada, udem tidak ada, massa tumor tidak ada.
Palpasi : Teraba dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
Perineum
Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan
Pemeriksaan Rectal Toucher
M. Sphincter ani mencengkram baik
Mukosa licin
Ampulla kosong, kolaps (-)
Prostat
o Teraba prostat dengan:
Konsistensi kenyal
Permukaan rata
Simetris
Tidak teraba nodul
Sulcus medianus tidak dapat teraba
Pool superior tidak dapat dicapai
Nyeri tekan tidak ada.
Handscoen
o Faeces ada
o Lendir tidak ada
o Darah tidak ada
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Rontgen thoraks PA
• COR: CTR: > 50%
• Apeks beranjak kelaterokaudal
• Batas jantung sisi dekstra> 1/3 hemithoraks
• Batas jantung sisi sinistra > ½ hemithoraks
• Pinggang jantung masih nampak
• Aurikle tidak prominent
• Arcus aorta: elongatio ddg arcus aorta, bercak kalsifikasi
• PULMO: apeks paru kanan tenang, lobus superior paru kiri tenang
• Corakan bronkovaskuler meningkat, kasar dan mengabur
JENIS HASIL NILAI NORMAL
WBC 7.4 103 X µL
RBC 4.16 106 x µLHGB 11.7 g / dl
HCT 36.5 %
MCV 87,7 Fl
MCH 28.1 pg
MCHC 32.1 g / dl
PLT 300 103 / µL
LY 26.3 0.9
MO 3.6 0.0
GR 70.1 11.4
CT 03,00” BT 02,00”
GDS 121 70-150Ur 68.2 10-50
Cr 1.34 0.6- 1.1SGOT 58 0-37
SGPT 39.9 0-42
HBsAg Negatif
• sinus costophrenikus: kanan tumpul kiri lancip
• Trakea disentral
• Diaphragma kanan letak tinggi Sinus costophrenikus ka, ki krg
jelas
KESAN:
• COR : kardiomegali
• Pulmo : oedem paru intra avlveoler
• Struktur tulang rusuk porotik grade sedang
V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK dan PENUNJANG
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bunyi jantung 1-2 ireguler, pitting
oedem pada kedua tungkai, pemeriksaan Rechtal toucher didapatkan M.
Sphincter ani mencengkram baik, mukosa licin, ampulla kosong, pada
pemeriksaan prostat, teraba prostat dengan konsistensi kenyal, permukaan
rata, simetris, tidak teraba nodul, sulcus medianus tidak dapat teraba, pool
superior tidak dapat dicapai dan nyeri tekan tidak ada. Pada handscoen ada
faeces tetapi tidak ada lendir dan darah. Pemeriksaan laboratorium terdapat
peningkatan ureum kreatinin, dan pemeriksaan rontsen thoraks PA didapatkan
kardiomegali dan oedem paru.
VI. DIAGNOSA AKHIR
Pembesaran Kelenjar Prostat suspek BPH ( Benigna Prostat Hiperplasi )
dengan dekompensatio cordis
VII. DIAGNOSA BANDING :
Ca Prostat
VIII. PENATALAKSANAAN
A. Rencana pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan IVP
Pemeriksaan kadar PSA
B. Nonmedikamentosa
Monitor KU & VS dan Raber Sp.PD
C. Medikamentosa post op
Antibiotik : injeksi Cefotaxim 1gr/12 jam,
Analgetik : injeksi Ketorolac Amp 1A/8 jam
D. Operatif
Open TURP ( jika memungkinkan / ASA III)
IX. PROGNOSIS
Ad sanam : Dubia Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia Ad bonam
Ad vitam : Dubia Ad bonam
Ad cosmeticam : Dubia Ad bonam
PEMBESARAN KELENJAR PROSTAT SUSPEK BENIGNA
PROSTAT HIPERPLASI (BPH) dengan DEKOMPENSATIO
CORDIS
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Orientasi dan Ujian dalam
Menyelesaikan Pendidikan Profesi Dokter Pada Bagian Bedah di RSUD Karanganyar
Pembimbing: dr. Haryono, Sp.B
Oleh:
AVYSIA TRI MARGA WULAN,
S.Ked
J500050052
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UMS
2012
LEMBAR PENGESAHAN
CASE REPORT
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASI
Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Bedah Bagian Program
Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Oleh:
AVYSIA TRI MARGA WULAN, S.Ked
J500050052
Menyetujui dan mengesahkan
Pembimbing:
dr. Hakimansyah, Sp.B
Mengetahui,
Ketua Program Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
dr. Hj. Yuni Prasetyo Kurniati, M.M Kes.
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
BATU SALURAN KEMIH
Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Bedah Bagian Program
Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Oleh:
AVYSIA TRI MARGA WULAN, S.Ked
J500050052
Menyetujui dan mengesahkan
Pembimbing:
dr. Haryono,Sp.B (………………………)
Dipresentasikan dihadapan
dr. Haryono,Sp.B (………………………)
Mengetahui,
Ketua Program Profesi Dokter
dr. Hj. Yuni Prasetyo Kurniati, M.M Kes. (………………………..)
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan………………………………………………………………i
Daftar Isi……………………………………………………………………...…..ii
I. Identitas Pasien……………………………………………………...………..1
II. Anamnesis……………………………………………………………………1
III. Resume Anamnesis………………………………...……………………….3
IV. Pemeriksaan Fisik……………………………………………………..……3
V. Pemeriksaan Laboratorium…………………………………..…………….8
VI. Resume Pemeriksaan Fisik…………………………………………….…..9
VII. Diagnosa Akhir…………………………………………………………….9
VIII. Diagnosa Banding……………………………………..………………….9
IX. Penatalaksanaan…………………………………………………...……….9
X, Prognosis……………………………………………..……………………..10