PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bp. I.D

Jenis Kelamin : laki-lakiMasuk Tgl : 30 April 2012

Umur : 70 tahun

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Alamat : sidodadi, mojogedang

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 1 mei 2012 di RSUD

Karanganyar.

Keluhan utama : Kencing tidak lancar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan kencing tidak lancar selama

seminggu ini. Pada awalnya yaitu setahun yang lalu pasien mulai merasa

susah untuk berkemih, harus mengejan terlebih dahulu, setelah menunggu

agak lama kencing baru bisa keluar, keluar sedikit, terkadang keluar

seperti biasa tetapi tiba tiba terputus saat berkemih, Kencing menetes saat

akhir kencing, tidak merasa tidak tuntas dalam berkemih. karena belum

terlalu mengganggu pasien mengabaikan keluhannya tersebut dan berobat

ke dokter setempat dengan dipasang selang, Selang dilepas masih bisa

kencing kembali

Seminggu belakangan keluhan semakin bertambah, frekuensi

berkemih semakin sering, terkadang pasien tidak dapat menahan kencing

hingga terbangun untuk kencing pada saat tidur malam hari, tidak sakit

saat berkemih, tidak pernah didapatkan kencing yang berwarna merah.

Empat hari sebelum masuk rumah sakit dipasang selang, namun ketika

selang dilepas kencing kembali tidak lancar.

Pasien juga mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan sehari

sebelum masuk rumah sakit, batuk kecil saat malam hari tetapi tidak

pilek. Sebelumnya pasien juga merasakan keluhan sesak terlebih ketika

berjalan jauh, naik tangga, dan bekerja berat, pasien sering merasa

ndredeg ( berdebar-debar), ketika tidur pasien menggunakan dua atau tiga

bantal agar tidak sesak. Nafsu makan menurun, buang air besar normal,

tidak mual.

Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat penyakit serupa : ± 1 tahun yang lalu, kambuh-kambuhan

• Riwayat hipertensi : disangkal

• Riwayat DM : disangkal

• Riwayat alergi : disangkal

• Riwayat batuk lama : disangkal

• Riwayat Peny. Jantung :disangkal(tidak pernah periksa sebelumnya)

• Riwayat trauma/ jatuh terduduk: disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat kanker : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok : diakui, baru berhenti saat masuk rumah sakit

Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal : Sensasi nyeri baik, gemetaran (-), sulit tidur

(-), mengantuk yang berlebihan (-), kejang (-)

Sistem Cardiovascular : nyeri dada (-), dada berdebar-debar (+)

Sistem Respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), pilek (-)

Sistem gastrointestinal : kembung (-), mual ( - ), muntah (-), kentut

(+), BAB + normal, nyeri perut ( - )

Sistem urogenital : Menunggu pada permulaan miksi (+),

pancaran miksi terputus-putus (+), Urin

menetes pada akhir miksi, Kencing mengedan

kuat (+), Pancaran miksi melemah (+),

Frekuensi miksi meningkat (+), terbangun

untuk kencing pada saat tidur malam hari (+),

Hematuria (-), tidak dapat menahan kencing

(+).

Sistem Integumen : gatal-gatal (-), ruam (-)

Sistem Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak bawah (-), nyeri

otot (-), nyeri tulang (-)

III. RESUME ANAMNESIS

Seorang laki-laki, usia 70 tahun, pekerjaan petani, datang ke IGD dengan

keluhan kencing tidak lancar sejak 1 tahun yang lalu, setiap ingin kencing harus

mengejan dan menunggu kencing keluar agak lama terlebih dahulu, kadang air

kencing keluar sedikit, dan terputus-putus saat kencing, Kencing menetes saat

akhir berkemih, kadang-kadang pasien tidak dapat menahan kencingnya dan

pancarannya terasa lebih lemah dari sebelumnya. Seminggu ini keluhan

semakin bertambah hingga menggaggu aktifitas pasien, dipasang DC 4 hari

yang lalu, ketika selang dilepas kencing kembali tidak lancar. Tidak ada darah

pada urin.

Pasien juga mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan sehari sebelum

masuk rumah sakit, batuk kecil saat malam hari. Sebelumnya pasien juga

merasakan keluhan sesak terlebih ketika berjalan jauh, naik tangga, dan bekerja

berat, pasien sering merasa ndredeg (berdebar-debar), ketika tidur pasien

menggunakan dua atau tiga bantal agar tidak sesak nafas, nafsu makan pasien

menurun,

IV. PEMERIKSAAN FISIK

• Vital sign :

o TD : 130 / 80mmHg

o N : 92 x/mnt

o R : 28 x/mnt

o S : 36,3 ºC

• Keadaan umum : compos Mentis, GCS 15

• Status Generalis

• Kepala : Bentuk dan ukuran normal, simetris

• Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks

cahaya +/+, isokor

• Pemeriksaan hidung

nafas cuping hidung (-/-)

deformitas (-/-)

darah (-/-)

sekret (-/-).

• Pemeriksaan telinga

deformitas (-/-)

darah (-/-)

sekret (-/-).

• Pemeriksaan mulut

• bibir kering (-)

• sianosis (-)

• lidah kotor (-)

• lidah simetris (+)

• lidah tremor (-)

• stomatitis (-)

• mukosa pucat (-)

• gusi berdarah (-).

• Pemeriksaan Leher

Bentuk : normal

Kelenjar thyroid : tidak membesar

Kelenjar limfe : tidak membesar,

nyeri tekan (-)

JVP (dbn)

• Pemeriksaan Dada

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tak terlihat

Palpasi : teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra,

kuat angkat (-).

Perkusi : redup

Auskultasi: bunyi jantung 1-2 ireguler, bising (-), gallop

(-), murmur (-).

Paru :

Inspeksi : simetris, retraksi (-),

Palpasi : ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri

sama.

Perkusi : sonor.

Auskultasi: vesikuler, wheezing (-), ronki basah (-),

ronki kering (-).

• Abdomen :

Inspeksi : simetris, darm contour (-), darm steifung

(-), tidak ada bekas operasi, kembung (-)

Auskultasi: peristaltik usus (+), metallic sound (-)

Perkusi : timpani (+)

Palpasi : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan ( - ),

defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, buli-buli tak teraba membesar

ekstremitas :

Superior : deformitas (-/-), edema (-/-), akral hangat (+)

Inferior : deformitas (-/-), edema (+/+), akral hangat (+)

Status lokalis

Regio Flank

Inspeksi: bulging (- / -), simetris ( +/+ )

Palpasi: nyeri tekan (-/-), balotemen (-/-)

Perkusi: nyeri ketok costophrenikus: (- / - )

Regio suprapubic

Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada,

Palpasi : Nyeri tekan (-), buli-buli tak teraba membesar, massa tumor tidak teraba.

Perkusi : redup

Regio Genitalia Eksterna

Penis

Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, tampak penis sudah

disunat, Ostium Urethra Eksterna di ujung penis, massa tumor

tidak ada, hematom tidak ada.

Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan

Skrotum

Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, hematom tidak ada, udem tidak ada, massa tumor tidak ada.

Palpasi : Teraba dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

Perineum

Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada

Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan

Pemeriksaan Rectal Toucher

M. Sphincter ani mencengkram baik

Mukosa licin

Ampulla kosong, kolaps (-)

Prostat

o Teraba prostat dengan:

Konsistensi kenyal

Permukaan rata

Simetris

Tidak teraba nodul

Sulcus medianus tidak dapat teraba

Pool superior tidak dapat dicapai

Nyeri tekan tidak ada.

Handscoen

o Faeces ada

o Lendir tidak ada

o Darah tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Rontgen thoraks PA

• COR: CTR: > 50%

• Apeks beranjak kelaterokaudal

• Batas jantung sisi dekstra> 1/3 hemithoraks

• Batas jantung sisi sinistra > ½ hemithoraks

• Pinggang jantung masih nampak

• Aurikle tidak prominent

• Arcus aorta: elongatio ddg arcus aorta, bercak kalsifikasi

• PULMO: apeks paru kanan tenang, lobus superior paru kiri tenang

• Corakan bronkovaskuler meningkat, kasar dan mengabur

JENIS HASIL NILAI NORMAL

WBC 7.4 103 X µL

RBC 4.16 106 x µLHGB 11.7 g / dl

HCT 36.5 %

MCV 87,7 Fl

MCH 28.1 pg

MCHC 32.1 g / dl

PLT 300 103 / µL

LY 26.3 0.9

MO 3.6 0.0

GR 70.1 11.4

CT 03,00” BT 02,00”

GDS 121 70-150Ur 68.2 10-50

Cr 1.34 0.6- 1.1SGOT 58 0-37

SGPT 39.9 0-42

HBsAg Negatif

• sinus costophrenikus: kanan tumpul kiri lancip

• Trakea disentral

• Diaphragma kanan letak tinggi Sinus costophrenikus ka, ki krg

jelas

KESAN:

• COR : kardiomegali

• Pulmo : oedem paru intra avlveoler

• Struktur tulang rusuk porotik grade sedang

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK dan PENUNJANG

Pada pemeriksaan fisik didapatkan bunyi jantung 1-2 ireguler, pitting

oedem pada kedua tungkai, pemeriksaan Rechtal toucher didapatkan M.

Sphincter ani mencengkram baik, mukosa licin, ampulla kosong, pada

pemeriksaan prostat, teraba prostat dengan konsistensi kenyal, permukaan

rata, simetris, tidak teraba nodul, sulcus medianus tidak dapat teraba, pool

superior tidak dapat dicapai dan nyeri tekan tidak ada. Pada handscoen ada

faeces tetapi tidak ada lendir dan darah. Pemeriksaan laboratorium terdapat

peningkatan ureum kreatinin, dan pemeriksaan rontsen thoraks PA didapatkan

kardiomegali dan oedem paru.

VI. DIAGNOSA AKHIR

Pembesaran Kelenjar Prostat suspek BPH ( Benigna Prostat Hiperplasi )

dengan dekompensatio cordis

VII. DIAGNOSA BANDING :

Ca Prostat

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Rencana pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan IVP

Pemeriksaan kadar PSA

B. Nonmedikamentosa

Monitor KU & VS dan Raber Sp.PD

C. Medikamentosa post op

Antibiotik : injeksi Cefotaxim 1gr/12 jam,

Analgetik : injeksi Ketorolac Amp 1A/8 jam

D. Operatif

Open TURP ( jika memungkinkan / ASA III)

IX. PROGNOSIS

Ad sanam : Dubia Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia Ad bonam

Ad vitam : Dubia Ad bonam

Ad cosmeticam : Dubia Ad bonam

PEMBESARAN KELENJAR PROSTAT SUSPEK BENIGNA

PROSTAT HIPERPLASI (BPH) dengan DEKOMPENSATIO

CORDIS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Orientasi dan Ujian dalam

Menyelesaikan Pendidikan Profesi Dokter Pada Bagian Bedah di RSUD Karanganyar

Pembimbing: dr. Haryono, Sp.B

Oleh:

AVYSIA TRI MARGA WULAN,

S.Ked

J500050052

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UMS

2012

LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASI

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Bedah Bagian Program

Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Oleh:

AVYSIA TRI MARGA WULAN, S.Ked

J500050052

Menyetujui dan mengesahkan

Pembimbing:

dr. Hakimansyah, Sp.B

Mengetahui,

Ketua Program Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

dr. Hj. Yuni Prasetyo Kurniati, M.M Kes.

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

BATU SALURAN KEMIH

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Bedah Bagian Program

Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Oleh:

AVYSIA TRI MARGA WULAN, S.Ked

J500050052

Menyetujui dan mengesahkan

Pembimbing:

dr. Haryono,Sp.B (………………………)

Dipresentasikan dihadapan

dr. Haryono,Sp.B (………………………)

Mengetahui,

Ketua Program Profesi Dokter

dr. Hj. Yuni Prasetyo Kurniati, M.M Kes. (………………………..)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan………………………………………………………………i

Daftar Isi……………………………………………………………………...…..ii

I. Identitas Pasien……………………………………………………...………..1

II. Anamnesis……………………………………………………………………1

III. Resume Anamnesis………………………………...……………………….3

IV. Pemeriksaan Fisik……………………………………………………..……3

V. Pemeriksaan Laboratorium…………………………………..…………….8

VI. Resume Pemeriksaan Fisik…………………………………………….…..9

VII. Diagnosa Akhir…………………………………………………………….9

VIII. Diagnosa Banding……………………………………..………………….9

IX. Penatalaksanaan…………………………………………………...……….9

X, Prognosis……………………………………………..……………………..10