BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat karena yang terjadi adalah

hiperplasia kelenjar periuretra yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer

dan menjadi kapsul bedah. Prostat adalah jaringan fibromuskuler dan jaringan

kelenjar yang terlihat persis di inferior dari kandung kencing. Prostat normal beratnya +

20 gr, di dalamnya berjalan uretra posterior + 2,5 cm. Pada bagian anterior difiksasi oleh

ligamentum puboprostatikum dan sebelah inferior oleh diafragmaurogenitale.

Pada prostat bagian posterior bermuara duktus ejakulatoris yang berjalan

miring dan berakhir pada verumontanum pada dasar uretra prostatika tepat

proksimal dari spingter uretra eksterna. Proses pembesaran prostat terjadi secara

perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara

perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadinya pembesaran prostat, resistensi

pada leher buli- buli dan daerah prostat meningkat, serta otot destrusor menebal

dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan

destrusor ini disebut fase kompensasi.

Apabila keadaan berlanjut, maka destrusor menjadi lelah dan akhirnya

mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga

terjadi retensio urin yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan

disfungsi saluran kemih atas.

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 1

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

Hiperplasia prostat adalah pembesanan prostat yang jinak bervariasi berupa

hiperplasia kelenjar atauhiperplasia fibromuskular. Namun orang sering

menyebutnya dengan hipertropi prostat namun secarahistologi yang dominan

adalah hyperplasia (Long, 2006). Pembesaran atau hypertropi prostat. Kelenjar

prostat membesar, memanjang ke arah depan ke dalam kandung kemih dan

menyumbat aliran keluar urine, dapat menyebabkan hydronefrosis dan

hydroureter. Istilah Benigna Prostat Hipertropi sebenarnya tidaklah tepat karena

kelenjar prostat tidaklah membesar atau hipertropi prostat, tetapi kelenjar-kelenjar

periuretra lah yang mengalami hiperplasian (sel-selnya bertambah banyak).

Kelenjar-kelenjar prostat sendiri akan terdesak menjadi gepeng dan disebut kapsul

surgical. Maka dalam literatur di benigna hiperplasia of prostat gland atau

adenoma prostat, tetapi hipertropi prostat sudah umum dipakai.

Hipertropi Prostat adalah hiperplasia dari kelenjar periurethral yang

kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai

bedah.

BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat ( secara umum pada

pria lebih tua dari 50 tahun ) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan

pembatasan aliran urinarius. Hiperplasia prostat jinak (BPH) adalah penyakit yang

disebabkan oleh penuaan (Soeparman, 2000).

Kelenjar prostat bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu uretra

Pars Prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urine keluar dari buli-buli.

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 2

B.     Anatomi Dan Fisiologi Sistem Urogenital

1. Ureter

Uerter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi

mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa

panjangnya kurang lebih 20 cm. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi

oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat

melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke buli-

buli.

Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi

kontrksi otot polos yang berlebihan yang bertujuan untuk

mendorong/mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih. Kontraksi itu

dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama

peristaltik ureter.

Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi

menjadi dua bagian yaitu: ureter pars abdominalis, yaitu yang berada dari pelvis

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 3

renalis sampai menyilang vasa iliaka, dan ureter pars pelvika, yaitu mulai dari

persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke buli-buli. Di samping itu secara

radiologi ureter dibagi dalam tiga bagian, yaitu (1) ureter 1/3 proksimal mulai dari

pelvis renalis sampai batas atas sakrum, (2) ureter 1/3 medial mulai dari batas atas

sakrum sampai masuk ke buli-buli.

2. Buli-buli

Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang

saling beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah

merupakan otot sirkuler, dan paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa

buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa

pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara

ureter dan meatus internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum

buli-buli.

Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1)

permukaan superior yaang berbatasan dengan rongga peritoneum, (2) dua

permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior

merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli.

Buli0-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian

mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam

menampung urine, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya

untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300-450 ml: sedangkan kapasitas buli-

buli pada anak menurut formula dari koff adalah;

kapasitas buli-buli = { Umur (tahun) +2 } x 30 ml

pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat

penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli

yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan

kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra

sehingga terjadilah proses miksi.

Normal pengeluaran urine 1cc/jam.

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 4

3. Uretra

Uretra merupakan tabung yg menyalurkan urine keluar dari buli-buli

melalui proses miksi.

Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra

diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-

buli dan uretra, dan sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra

anterior dan posterior. Pada saat buli-buli penuh sfingter uretra interna akan

terbuka dengan sendirinya karena dindingnya terdiri atas otot polos yang disarafi

oleh sistem otonomik. Sfingter uretra ekterna terdiri atas otot bergaris yang dapat

diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini

terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing.

Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian yaitu uretra posterior dan

uretra anterior. Kedua uretra ini dipisahkan oleh sfingter uretra eksterna. Panjang

uretra wanita ± 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa ± 23-25 cm. Perbedaan

panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih

sering terjadi pada pria. Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars

prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra

pars membranasea.

Dibagian posterior lumen uretra prostatika terdapat suatu benjolan

verumontanum, dan disebelah kranial dan kaudal dari veromontanum ini terdapat

krista uretralis. Bagian akhir dari pars deferens yaitu kedua duktus ejakulatorius

terdapat dipinggir kiri dan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar

prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika.

Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus

spongiosum penis. Uretra anterior terdiri atas pars bulbosa, pars pendularis, fossa

navikulare dan meatus uretra eksterna.

Di dalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang

berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar Cowperi berada di dalam

diafragma urogenitalis bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar littre yaitu

kelenjar parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis.

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 5

2.    Kelenjar Postat

Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak tepat dibawah leher

kandung kemih, di belakang simfisis pubis dan di depan rektum ( Gibson, 2002,

hal. 335 ). Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4 x 3 x 2,5 cm dan

beratnya + 20 gr, kelenjar ini mengelilingi uretra dan dipotong melintang oleh

duktus ejakulatorius, yang merupakan kelanjutan dari vas deferen.

Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskular dan gladular yang terbagi

dalam beberapa daerah arau zona, yaitu perifer, sentral, transisional, preprostatik

sfingter dan anterior. ( Purnomo, 2000, hal.7, dikutip dari Mc Neal, 1970)

Asinus setiap kelenjar mempunyai struktur yang rumit, epitel berbentuk

kuboid sampai sel kolumner semu berlapis tergantung pad atingkat aktivitas

prostat dan rangsangan androgenik. Sel epitel memproduksi asam fostat dan

sekresi prostat yang membentuk bagian besar dari cairan semen untuk tranpor

spermatozoa. Asinus kelenjar normal sering mengandung hasil sekresi yang

terkumpul berbentuk bulat yang disebut korpora amilasea. Asinus dikelilingi oleh

stroma jaringan fibrosa dan otot polos. Pasokan darah ke kelenjar prostat berasal

dari arteri iliaka interna cabang vesika inferior dan rectum tengah. Vena prostat

mengalirkan ke pleksus prostatika sekeliling kelenjar dan kemudian ke vena iliaka

interna.

Prostat berfungsi menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu

komponen dari cairan ejakulat. Cairan kelenjar ini dialirkan melalui duktus

sekretoriusmuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan

semen yang lain pada saat ejakulasi. Cairan ini merupakan + 25 % dari volume

ejakulat.

Jika kelenjar ini mengalami hiperplasi jinak atau berubah menjadi kanker

ganas dapat membuntu uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi

saluran kemih. Kelenjar prostat dapat terasa sebagai objek yang keras dan licin

melalui pemeriksaan rektal. Kelenjar prostat membesar saat remaja dan mencapai

ukuran optimal pada laki-laki yang berusia 20-an. Pada banyak laki-laki,

ukurannya terus bertambah seiring pertambahan usia. Saat berusia 70 tahun, dua

pertiga dari semua laki-laki mengalami pembesaran prostat yang dapat

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 6

menyebabkan obstruksi pada mikturisi dengan menjepit uretra sehingga

mengganggu perkemihan.

C.      Etiologi

Penyebab yang pasti dari terjadinya BPH sampai sekarang belum

diketahui. Namun yang pasti kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon

androgen. Faktor lain yang erat kaitannya dengan terjadinya BPH adalah proses

penuaan Ada beberapa factor kemungkinan penyebab antara lain :

1.       Dihydrotestosteron

Peningkatan 5 alfa reduktase dan reseptor androgen menyebabkan epitel dan

stroma dari kelenjar prostat mengalami hiperplasi .

2.       Perubahan keseimbangan hormon estrogen – testoteron

Pada proses penuaan pada pria terjadi peningkatan hormon estrogen dan

penurunan testosteron yang mengakibatkan hiperplasi stroma.

3.       Interaksi stroma – epitel

Peningkatan epidermal gorwth factor atau fibroblast growth factor dan

penurunantransforming growth factor beta menyebabkan hiperplasi stroma dan

epitel.

4.      Berkurangnya sel yang mati

Estrogen yang meningkat menyebabkan peningkatan lama hidup stroma dan epitel

dari kelenjar prostat.

5.      Teori sel stem

Teori sel steam menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel steam

sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi

berlebihan (Poernomo, 2000, hal 74-75).atau Sel stem yang meningkat

mengakibatkan proliferasi sel transit (Hardjowidjoto,2000).

D.      Patofisiologi

Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan seiring dengan

bertambahnya usia sehingga terjadi perubahan keseimbangan hormonal yaitu

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 7

terjadi reduksi testosteron menjadi Dehidrotestosteron dalam sel prostat yang

kemudian menjadi faktor terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti sel. Hal ini dapat

menyebabkan inskripsi pada RNA sehingga menyebabkan terjadinya sintesis

protein yang kemudian menjadi hiperplasia kelenjar prostat (Mansjoer, 2000 hal

329; Poernomo, 2000 hal 74).

Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, maka akan terjadi

penyempitan lumen uretra prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan

ini menyebabkan peningkatan tekanan intra vesikel. Untuk dapat mengeluarkan

urine buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan tersebut,

sehingga akan terjadi resistensi pada buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta

otot detrusor menebal dan meregang sehingga timbul sakulasi atau divertikel.

Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut,

maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak

mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urine (Mansjoer, 2000, hal

329; Poernomo, 2000 hal 76).

Tekanan intravesikel yang tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-

buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter

ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau terjadi

refluks-vesiko ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan

hidroureter, hidronefrosis bahkan akhirnya dapat terjadi gagal ginjal

Sjamsuhidajat (2005)

E.       Manifestasi Klinik

Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun

keluhan di luar saluran kemih.

1.          Keluhan pada saluran kemih bagian bawah

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Lower Urinari Tract Symptoms

(LUTS) terdiri atas gejala iritatif dan gejala obstruktif.

Gejala iritatif meliputi:

(frekuensi) yaitu penderita miksi lebih sering dari biasanya dapat terjadi pada

malam hari (Nocturia) dan pada siang hari.

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 8

(nokturia),  terbangun untuk miksi pada malam hari

(urgensi)  perasaan ingin miksi yang sangat mendesak dan sulit di tahan

(disuria).nyeri pada saat miksi

Gejala obstruktif meliputi:

rasa tidak puas sehabis miksi.

(hesitancy), yaitu memulai kencing yang lama dan seringkali disertai dengan

mengejan yang disebabkan oleh karena otot destrussor buli-buli memerlukan

waktu beberapa lama meningkatkan tekanan intravesikal guna mengatasi

adanya tekanan dalam uretra prostatika.

(straining)  harus mengejan

(intermittency)  yaitu terputus-putusnya aliran kencing yang disebabkan karena

ketidakmampuan otot destrussor dalam pempertahankan tekanan intra vesika

sampai berakhirnya miksi dan waktu miksi yang memanjang yang akhirnya

menjadi retensi urine dan inkontinensia karena overflow. Untuk menilai tingkat

keparahan dari keluhan saluran kemih sebelah bawah, beberapa ahli urology

membuat sistem scoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung sendiri

oleh pasien.

2.            Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan akibat penyulit hiperplasia prostat pada saluran kemih bagian

atas, berupa gejala obstruksi antara lain: nyeri pinggang, benjolan di pinggang

(yang merupakan tanda dari hidronefrosis), yang selanjutnya dapat menjadi gagal

ginjal dapat ditemukan uremia, peningkatan tekanan darah, perikarditis,

foetoruremik dan neuropati perifer.

3.            Gejala di luar saluran kemih

Pasien yang berobat ke dokter biasanya mengeluh adanya hernia

inguinalis dan hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan

pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal

4.            warna urin merah cerah, pada hari ke-2 dan ke-3 post operasi menjadi lebih tua.

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 9

Berdasarkan gambaran klinik hipertrofi prostat dapat dikelompokan dalam empat

(4) derajat gradiasi sebagai berikut :

Derajat Colok Dubur Sisa Volume

Urine

I

II

III

IV

Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba.

Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat

mudah dicapai.

Batas atas prostat tidak dapat diraba

< 50 ml

50 – 100 ml

> 100 ml

Retensi urine total

Menurut Long (1996, hal. 339-340), pada pasien post operasi BPH,

mempunyai tanda dan gejala:

1. Hemorogi

a. Hematuri

b. Peningkatan nadi

c. Tekanan darah menurun

d. Gelisah

e. Kulit lembab

f. Temperatur dingin

2. Tidak mampu berkemih setelah kateter diangkat

3. Gejala-gejala intoksikasi air secara dini:

a. bingung

b. agitasi

c. kulit lembab

d. anoreksia

e. mual

f. muntah

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 10

F.   Komplikasi

1.         Retensi Urine

2.         Perdarahan

3.         Perubahan VU; trabekulasi, divertikulasi

4.         Infeksi saluran kemih akibat kateterisasi

5.         Hidroureter

6.         Hidronefrosis

7.         Cystisis, prostatitis, epididymitis, pyelonefritis.

8.         Hipertensi, Uremia

9.         Prolaps ani/rectum, hemorroid.

10.     Gagal ginjal

G.      Pemeriksaan Diagnostik

1.      Laboratorium

Meliputi ureum (BUN), kreatinin, elekrolit, tes sensitivitas dan biakan urin.

2.      USG dan MRI

Gambar. USG prostat

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 11

Gambar. Perhatikan VU dan Prostat. Prostat terjadi perbesaran. Besarnya

dapat kita ukur dan beratnya 46,9 gram. Berat normalnya sebesar 20 gram.

Perbesaran prostat ini cenderung BPH (benign prostate hypertrophy)

Gambar. MRI prostat

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 12

3.      Prostatektomi Retro Pubis

4.      Pembuatan insisi pada abdomen bawah, tetapi kandung kemih tidak dibuka,

hanya ditarik dan jaringan adematous prostat diangkat melalui insisi pada anterior

kapsula prostat.

5.      rostatektomi Parineal

Yaitu pembedahan dengan kelenjar prostat dibuang melalui perineum

       Prostatektomy

Merupakan tindakan pembedahan bagian prostate (sebagian/seluruh) yang

memotong uretra, bertujuan untuk memeperbaikialiran urin dan menghilangkan

retensi urinaria akut.

H.      Penatalaksanaan

1.         Non Operatif

a. Pembesaran hormon estrogen & progesteron

b. Massase prostat, anjurkan sering masturbasi

c. Anjurkan tidak minum banyak pada waktu yang pendek

d. Cegah minum obat antikolinergik, antihistamin & dengostan

e. Pemasangan kateter.

2.         Operatif

Indikasi : terjadi pelebaran kandung kemih dan urine sisa 750 ml

a.    TUR (Trans Uretral Resection)

b.    STP (Suprobic Transersal Prostatectomy)

c.    Retropubic Extravesical Prostatectomy)

d.   Prostatectomy Perineal

3.    Terapi medikamentosa

a.    Penghambat adrenergic alfa, contoh: prazosin, doxazosin, terazosin, afluzosin.

b.    Penghambat enzim 5 alfa reduktasi, contoh: firasterid (proscar).

c.    Fitoterapi

Pengobatan fototerapi yang ada di Indonesia antara lain: eviprostat. Substansinya

misalnya pygeum africanum, sawpalmetto, serenoa repelus.

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 13

4.    Terapi bedah

a.    TURP

b.    TUIP

c.    Prostatektomi terbuka

5.    Terapi invasif minimal

a.    TUMT (Trans Urethral Micro web Thermotherapy)

b.    Dilatasi balon trans uretra (TUBD)

c.    High Intensity Focus Ultrasound

d.    Ablasi jarum trans uretra

e.    Stent Prostat

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 14

BAB III

PENUTUP

    Kesimpulan

Walaupun Benigna Prostat Hipertropi selalu terjadi pada orang tua, tetapi

tak selalu disertai gejala-gejala klinik, hal ini terjadi karena dua hal yaitu:

1. Penyempitan uretra yang menyebabkan kesulitan berkemih

2. Retensi urin dalam kandung kemih menyebabkan dilatasi kandung kemih,

hipertrofi kandung kemih dan cystitis.

Adapun gejala dan tanda yang tampak pada pasien dengan Benigna Prostat

Hipertrofi: Retensi urin, Kurangnya atau lemahnya pancaran kencing, Miksi yang

tidak puas, Frekuensi kencing bertambah terutama malam hari (nocturia), Pada

malam hari miksi harus mengejan. Terasa panas, nyeri atau sekitar waktu miksi

(disuria), Massa pada abdomen bagian bawah, Hematuria, Urgency (dorongan

yang mendesak dan mendadak untuk mengeluarkan urin), Kesulitan mengawali

dan mengakhiri miksi, Kolik renall, Berat badan turun.

Anemia Kadang-kadang tanpa sebab yang diketahui, pasien sama sekali

tidak dapat berkemih sehingga harus dikeluarkan dengan kateter. Karena urin

selalu terisi dalam kandung kemih, maka mudah sekali terjadi cystitis dan

selaputnya merusak ginjal.

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 15

DAFTAR PUSTAKA

Basuki B Purnomo. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua.Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Malang. 2009.

Hardjowidjoto, S. (2000). Benigna Prostat Hiperplasi. Airlangga University Press: Surabaya

Long, Barbara C. (2006). Perawatan Medikal Bedah. Volume 1. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran: Bandung.

Sjamsuhidayat, (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.Jakarta: EGC

Soeparman. (2000). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2. FKUI: Jakarta

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR (KKS) ILMU RADIOLOGI[Type text] Page 16