Post on 29-Oct-2015
description
BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Otak adalah pusat kehidupan. Segala aktivitas kehidupan, hingga yang sekecil-kecilnya,
hanya bisa terjadi melalui mekanisme yang diatur oleh otak. Dalam waktu yang bersamaan
otak harus menjalankan beribu-ribu aktivitas sekaligus.
Otak memiliki banyak bagian yang memiliki fungsi berbeda-beda. Secara garis besar otak
terbagi atas tiga bagian, yaitu otak besar (cerebrum), otak kecil (cerebellum), dan batang otak
(brain stem). Masing-masing bagian terbagi lagi menjadi bagian-bagian yang lebih kecil,
lebih kecil lagi, dan lebih kecil lagi. Ruang antar bagian terisi oleh cairan otak (cerebrospinal
fluid), sedang bagian luarnya terlindungi oleh tiga lapis selaput otak (meninges) plus tulang
tengkorak.
Otak kecil (infratentorial atau otak belakang) terletak di bagian belakang kepala.
Fungsinya untuk mengkoordinasi gerakan otot sukarela dan untuk mempertahankan postur
tubuh, keseimbangan, dan equilibrium.
Tumor otak adalah lesi ekspansif benigna atau maligtna yang membentuk massa di inta
cranial atau spinal cord. Tumor otak baik primer ataupun sekunder merupakan salah satu
penyakit yang ditakuti masyarakat karena dapat menyebabkan kematian atau kecacatan.
Tumor otak primer apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri dan tumor
otak sekunder bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti kanker paru, payudara,
prostate, ginjal dan lain-lain.
Menurut Rubinstein (1972) lokasi tumor otak yang paling sering dijumpai pada orang
dewasa adalah di daerah supratentorial (80%-85%) sedangkan pada anak-anak di daerah
infratentorial (40%). Jenis tumor yang paling sering dijumpai pada amnak-anak adalah jenis
medulloblastoma dan cerebral astrositoma, sedangkan pada dewasa adalah jenis Glioma dan
Meningioma.
Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah
banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu :
1. Herediter
Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada
meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota
sekeluarga.
2. Sisa-sisa Sel Embrional
Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang
mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya
sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan
merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada
kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma.
3. Radiasi
-Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami
perubahan degenerasi, namun belum ada bukti
4. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang
dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses
terjadinya neoplasma.
5. Substansi-substansi Karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah
diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-
ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan
Diagnosa tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan
penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis
kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi membedakan yang benigna dan yang
maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan
pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek
dari masa tumor kejaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, infasi dan destruksi dari
jaringan otak. Walaupun demikian ada bebrapa jenis tumor yang mempunyai predileksi
lokasi sehingga memberikan gejala yang spesifik dari tumor otak. Dengan pemeriksaan
radiologi dan patologi anatomi hampir pasti dapat dibedakan tumor benigna dan maligna
Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan
yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5
tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahaun (10 years
survival) berkisar 30-40%.
II. Tujuan
Adapun tujuan penyusunan makalah ini adalah:
a. Sebagai sarana pembelajaran dan referensi bagi para mahasiswa, sehingga diharapkan
memiliki kompetensi yang bisa diandalkan ketika kelak terjun di masyarakat.
b. Sebagai salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik Ilmu Bedah
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan fisiologi Cerebellum
Letak : dibelakang pons dan medulla oblongata pada fossa cranii posterior dan diatas
tertutup oleh tentorium cerebelli. Terletak di bawah lobus occipitalis cerebri. Cerebellum
terpisah dengan cerebrum oleh sebuah alur melintang: Fissura Transversa.
Bentuk : Oval dan mengkerut di bagian tengah. Cerebellum merupakan bagian kedua
terbesar dari otak dan beratnya ± 1/8 dari massa otak (sebesar tinju).
B. Anatomi Permukaan
Cerebellum tersusun dari :
1. 2 tipe input akson : climbing fibers, dan mossy fibers
2. 5 tipe serabut neuron intrinsic : sel granula, sel stelate, sel basket, sel golgy tipe 2,
sel purkinje.
3. 1 tipe output neuron : sel dari nucleus cerebellar. Sebagian sel purkinje merupakan
output neuron yang berproyeksi ke nucleus vestibularis lateralis.
Secara umum cerebellum terbagi atas :
Bagian tengah yang tunggal : Vermis (dari permukaan, memang memperlihatkan
bentuk seperti cacing yang melingkar hamper sempurna)
Bagian samping sepasang : hemisphaerum cerebelli yang dibagi oleh adanya sulci dan
fissura, sehingga terbentuk lobi atau lobulli.
Hemisphaerum cerebelli terbagi 2 oleh adanya fissure posterolateral menjadi :
A. Corpus cerebelli yang secara filogenetik tergolong paleocerebelli maupun non
cerebelli
B. Corpus cerebelli terbagi 2 pula oleh adanya fissure primaries menjadi :
Lobus anterior (tergolong paleocerebellum) s.spino cerebellum
Lobus posterior (tergolong noncerebellum) s.cerebro cerebellum
1. Lobus anterior
Terletak di depan fissure primarius. Terdiri dari vermis anterior dan korteks
paravermian. Bagian ini dikenal juga sebagai spinocerebellum karena proyeksi
afferent utama berasal dari proprioseptif otot-otot dan tendon extremitas melalui
tractus spinocerebellaris. Fungsi utama bagian ini adalah untuk regulasi tonus otot dan
mempertahankan sikap badan. Seluruh lobus anterior bersama pyramis dan uvula
tergolong paleocerebelli. Lobus anterior ini menerima serabut aferen proprioseptif dan
exteroceptif dari kepala dan tubuh.
Bagian vermis yang sesuai dengan lobus anterior (dari depan ke belakang) ialah :
Lingula
Lobulus centralis culmen monticuli
Menerima input dari :
Muscle spindle (reseptor otot skelet)
Organon golgi (reseptor tendo)
Fungsi : menjaga tonus otot
2. Lobus posterior
Terletak antara fissure primarius dengan fissure posterolateralis. Terdiri dari
vermis dan bagian terbesar hemisfer cerebellum. Bagian ini menerima proyeksi
afferent dari korteks cerebri melalui nuklei pontis dan brachium pontis sehingga
disebut juga sebagai pontocerebellum. Fungsi utama bagian ini adalah koordinasi
berbagai gerakan lincah yang diawali dari korteks cerebri.
Seluruh lobus posterior kecuali pyramis dan uvula tergolong neocerebellum
Bagian paling depan dari lobus posterior disebut lobulus simplek (sering juga
disebut lobulus semilunaris posterior) yang dibelakang daibatasi oleh fissura
posterosuperior. Bagian vermis yang sesuai dengan lobulus simplek disebut :
Declive Vermis.
Dibelakang lobulus simplek terdapat lobulus semilunaris superior yang dibelakang
dibatasi oleh fissure horizontalis. Bagian vermis yang sesuai dengan lobulus
semilunaris superior adalah folium vermis.
Dibelakang lobulus semilunaris superior terdapat : lobulus semilunaris inferior
yang dibelakang dibatasi oleh fissure prepyramidalis. Bagian vermis yang sesuai
dengan lobulus tersebut ialah : tuber vermis.
Folium dan tuber vermis termasuk neocerebellum.
Kedua lobuli semilunaris superior dan inferior disebut lobus ansiformis
Dibelakang lobulus semilunaris inferior terdapat lobulus lobulus gracilis yang
dibelakang dibatasi oleh fissure prepyramidalis
Bagian vermis yang sesuai dengan lobulus tersebut adalah tuber vermis juga.
Dibelakang lobulus gracilis terdapat lobulus biventralis yang dibelakang dibatasi
oleh fissure post pyramidalis
Bagian vermis yang sesuai dengan lobulus tersebut ialah : pyramis
Bagian paling belakang dari lobus posterior adalah tonsil dengan ujung
membentuk sayap disebut Paraflocculus yang ke belakang dibatasi oleh fissure
posterolateralis.
Bagian vermis yang sesuai dengan tonsil ialah uvula, pyramis dan uvula vermis
termasuk aleocerebellum
Menerima input dari : neocortex via tractus cortico prontocerebellaris
Fungsi : mengatur koordinasi aktivitas otot skelet dan mempertahankan sikap
tubuh
Lobus Flocculonodularis (termasuk archicerebellum)
Secara filogenetis merupakan bagian yang tertua, maka disebut juga
archicerebellum, karena proyeksi afferent utama berasal dari nuklei vestibularis.
Fungsi utama bagian ini adalah mempertahankan keseimbangan.
Bagian tengahnya merupakan bagian dari vermis disebut : nodulus, sedang bagian
hemisphaerumnya disebut : Flocculus
Lobus flocculonodularis tergolong Archicerebelum (vestibulo cerebellum),
menerima input dari : Kompleks vestibuler
Fungsi : menjaga postur dan mempertahankan keseimbangan.
C. Vaskularisasi cerebellum
Arteri :
Arteri berasal dari cabang arteri vertebralis dan arteri basilaris.
1. Arteri Serebelaris Superior
Arteri ini berasal dari A. Basilaris. A. Serebelaris superior memberi cabang yang
kecil ke tektum dan bagian bawah mesencephalon. Cabang yang lebih besar menuju
ke pedunculus cerebelaris superior, terutama ke nukleus dentatus. Juga memberi
darah ke bagian ventral vermis dan daerah paravermis kedua sisi, kemudian
bercabang lagi untuk memberi suplai bagian rostral dan rostroventral kedua hemisfer
dan bagian rostral vermis.
2. Arteri Serebelaris Anterior Inferior
Arteri ini berasal dari A. Basilaris. Daerah yang mendapat suplai arteri ini paling
sedikit, yaitu bagian cortex dan substansia alba dari flokulus. Cabang arteri ini adalah
A. Auditori Interna, tetapi kadang-kadang arteri ini merupakan cabang langsung dari
A. Basilaris.
3. Arteri Serebelaris Posterior Inferior
Berasal dari A. Vertebralis. Arteri ini mensuplai bagian kaudal dari nukleus pada
serebelum dan korteks vermis inferior. Di daerah ini arteri tersebut bercabang-cabang
mensuplai korteks dan substansia alba dari setengah kaudal cerebellum.
Vena :
Setiap hemisfer cerebelli mempunyai empat kelompok besar vena yaitu :
1. Kelompok pertama adalah vena rostromedial cerebelli yang mengumpulkan darah-
darah dari bagian rostral vermis dan sekitarnya dan nukleus dentatus. Berakhir pada
vena basalis atau vena Galleni.
2. Kelompok kedua adalah vena rostrolateral cerebelli yang menerima darah dari bagian
rostro lateral korteks dan substansia alba infratentorial ke sinius transversus.
3. Kelompok ketiga adalah vena kaudal cerebelli yang menerima darah dari bagian
bawah hemisfere dan berakhir di sinus sigmoideus atau sinus petrosus superior.
4. Kelompok keempat menerima darah dari bagian ventral cerebellum, bersatu dan
membentuk vena flokularis yang menghubungkan sinus petrosus.
D. Bagian yang terdapat dalam cerebellum
Sebagaimana halnya cerebrum, cerebellum juga menampilkan struktur yang sama yaitu :
1. Cortex cerebelli (paling luar) : Substantia grisea
Hanya terdiri dari 3 lapis sel :
- Lapisan paling luar (lapis moleculare) terdiri dari sel stellatum dan sel keranjang
diantara kedua jenis sel tersebut terdapat sel neuralgia.
- Lapisan tengah (lapis sel purkinje) terdiri dari sel purkinje. Sel ini merupakan sel
golgi tipe I yang berbentuk seperti botol. Pada penampang melintang setinggi
folium, dendrit sel purkinje jalan memasuki lapisan moleculare. Dari bagian dasar
sel purkinje keluar axon jalan memasuki lapisan granulare. Waktu memasuki
substansia alba, axonnya akan terbungkus oleh selubung myelin dan akan
bersinapsis dengan sel neuron dalam substansia alba. Cabang kolateral dari akson sel
purkinje akan bersinaps dengan sel stellatum dan sel keranjang di lapis moleculare.
- Lapisan paling dalam (lapis granulare) terdiri dari sel-sel kecil (sel granulare). Setiap
sel mengeluarkan 4-5 dendrit yang akan bersinaps dengan serabut dari nuclei
cerebellum lainnya. Sedang axonnya akan memasuki lapis moleculare dan
bersinapsis dengan sel purkinje.
2. Medulla cerebelli (bagian dalam) : substansia alba, dimana di dalamnya terdapat 4
pulau-pulau substansia grisea
Nucleus Dentatus :
Paling besar, bentuk seperti karung kempes yang keriput dan melengkung, dengan
cekungannya membuka ke arah medial. Di daerah cekuntg tersebut terdapat
serabut eferen yang meninggalkan nucleus dentatus dan kemudian membentuk :
Pedunculus cerebelli posterior.
Nucleus Emboliformis :
Bentuk oval dan terletak postero-medial dari nucleus dentatus
Nucleus Globosus :
Nucleus emboliformis dan nucleus globossus bisa digabung menjadi NUCLEUS
INTERPOSITUS. Oleh karena itu cerebellum hanya punya 3 nuclei, terdiri dari
beberapa kelompok sel bundar yang terletak medialis dari nucleus emboliformis.
Nucleus Fastigialis :
Letak kiri-kanan linea mediana dari vermis dan sangat dekat dengan atap
ventriculus quartus (velum medulla posterior).
Substansia alba sendiri dalam vermis vermis sangat sedikit dan memperlihatkan
gambaran seperti pohon kayu (=Arbor Vitae)
E. Fisiologi cerebellum
Secara filogenetis, cerebellum adalah nukleus vestibularis yang mempunyai
spesialisasi tinggi. Cerebellum dan pusat vestibuler secara bersama-sama mempunyai
fungsi :
a. Mempertahankan keseimbangan tubuh
b. Orientasi dalam ruangan
c. Mengatur tonus otot
d. Mengatur postur tubuh
Pada umumnya fungsi utama cerebellum adalah mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan reaksi somatik. Impulsa motorik akan diperkuat dan disintesis
kembali sehingga menimbulkan kontraksi otot yang harmonis dan gerakan volunter yang
halus dan sinkron.
Cerebellum adalah bagian otak dimana korteks cerebri menerima impuls darinya
untuk melakukan koordinasi yang mengatur gerakan volunter, sehingga memegang
peranan penting pada setiap fungsi motorik.
Pada cerebellum juga terdapat daerah-daerah untuk taktil, pendengaran dan
penglihatan. Pusat-pusat motorik, taktil, pendengaran dan penglihatan baik kortikal
maupun subkortikal di cerebrum, diproyeksikan pada daerah yang sama di cerebellum,
yang kemudian memproyeksikannya kembali ke daerah yang sama di cerebrum.
Corteks cerebellum mendapat signal dari berbagai sumber. Mula-mula perintah dari
cortex cerebri dan sistem piramidal diterima melalui ketiga sistem cerebrocerebellar.
Yang terpenting adalah jaras cerebropontocerebellar yaitu jaras yang menyilang
menghubungkan hemisfer cerebri pada sisi yang berlawanan melalui tractus cortico
pontine dan pedunculus cerebelli media. Jaras lain berasal dari area motor cerebri yaitu
cerebroolivocerebellar, cerebroreticulocerebellar, juga dari tractus spinocerebellar.
Semua modalitas sensoris (taktile, auditori, visual) memberi impuls pada cerebellum,
mekanismenya masih belum jelas. Secara umum vermis menerima input aferen dari
medula spinalis, floculonoduler dari sistem vestibuler dan hemisfer cerebellum dari
cortex cerebri. Setelah menerima signal aferen, cerebellum mengoreksi kesalahan atau
kekurang akuratan dari gerak otot.
F. Definisi tumor serebelum
Tumor serebelum merupakan salah satu jenis tumor otak yang lesinya berlokasi di
cerebelum. Tumor otak itu sendiri adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak
(benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala
(intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada
jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-
sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal
dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan
lain-lain, disebut tumor otak sekunder
G. Klasifikasi tumor serebelum
Berikut ini adalah beberapa tumor yang berasal dari cerebelum dan dapat mengenai
cerebellum.
a. Medulloblastoma/Primitive Neuroectodemaltumor (PNET)
Tumor jenis ini sangat umum terjadi pada tumor otak anak-anak. Insiden 25 persen-35
persen dari kanker otak pada anak. Penyebab medulloblastoma masih belum diketahui.
Hampir selalu tumbuh di pertengahan lokasi cerebellum atau di belakang medulla
oblongata.
Gejala tergantung dari besar dan lokasi tumbuhnya tumor. Sering diketahui diderita
anak-anak saat terjadinya sumbatan aliran cairan serebro spinal atau yang disebut
hidrosefalus. Hal ini mengakibatkan sakit kepala, gangguan penglihatan, bahkan
gangguan kesadaran. Terdapatnya gangguan koordinasi, gait, ataxia, dan nystagmus.
Pada pemeriksaan imaging CT Scan atau MRI tampak lesi berbatas tegas yang
enhance dengan pemberian kontras di lokasi cerebellum.
b. Cerebellarastroytoma
Tumor yang berasal dari sel-sel otak yang bernama astrocyt. Terletak di fossa posterior
atau di cerebellum. Gejala dan tanda hampir menyerupai gejala dan tanda pada tumor
medulloblastoma atau ependymoma ventrikel IV. Dengan pemeriksaan CT scan,
bahkan MRI dapat ditemukan gambaran lesi kistik dengan modul di sekitarnya.
c. Hemangioblastoma
Hemangioblastoma merupakan tumor pembuluh darah yang berkista. Kista-kista itu
berisi cairan yang santokrom. Di samping medulla spinalis, maka predileksi tumor ini
di serebellum. Bila tumor ini disertai dengan hemangioblastoma di retina disebut
sebagai von Hippel-Lindau.
d. Epedimoma
Sel-selnya berasal dari ependim yang menutupi dinding ventrikel. Lokasinya selalu di
sekitar ventrikulus dan kanalis sentralis. Tumor ini juga dapat mengenai medulla
spinalis (60 %), filum terminale di tempat ini ia terbungkus rapi, sehingga mudah
dikeluarkan secara operasi.
Cerebellum terutama dihubungkan dengan jaras neuron pada sisi tubuh yang sama
sehingga lesi pada hemispherium cerebellum menimbulkan tanda dan gejala yang terbatas
pada sisi tubuh yang sama. Fungsi cerebellum yang terpenting adalah untuk
mengkoordinasikan, dengan kerja yang sinergis, semua refleks dan aktivitas otot voluntar.
Dengan demikian cerebellum mengatur tonus otot secara bertahap dan seimbang, serta
mempertahankan postur yang normal.
Cerebellum memungkinkan terjadinya gerakan voluntar seperti berjalan dengan
tangkas, tepat dan dengan usaha yang minimal. Gangguan pada cerebellum akibat tumor
dapat menyebabkan tremor intensional. Tremor intensional yaitu tremor osilasi (goyang)
yang paling jelas pada akhir gerakan halus seperti mengkancingkan baju, menulis, dan
bercukur. Hal ini terjadi karena otot-otot berkontraksi seperti lain dari biasanya dan lemah.
Kelompok otot tidak dapat bekerja secara harmonis dan terjadi gangguan gerakan.
Pada palpasi, otot-otot dapat kehilangan kekenyalanya. Terdapat penurunan resistensi
terhadap gerakan pasif pada sendi-sendi. Sentakan pada ektrimitas menimbulkan gerakan
yang berlebihan pada sendi-sendi terminal. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya pengaruh
cerebellum terhadap refleks regang sederhana.
Tumor Cerebelum menyebabkan timbulnya gangguan neurologik yang progresif.
Gangguan neurologis pada tumor cerebellum biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor
yaitu gangguan fokal akibat tumor dan kenaikan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi
apabila terjadi penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi atau invasi langsung pada
parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural. Perubahan suplai darah terjadi akibat
tekanan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah
arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai hilangnya fungsi secara akut dan mungkin dapat
dikacaukan dengan gangguan serebrovaskuler primer.
Serangkaian kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan
dengan kompresi, invasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Peningkatan tekanan
intrakranial dapat disebabkan oleh beberapa faktor : bertambahnya massa dalam tengkorak,
terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal.
Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor akan mendesak tulang
yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku.
Disdiakokokinensia merupakan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan berganti-
ganti secara teratur dan cepat. Pada sisi lesi cerebellum gerakan akan menjadi lambat,
tersendat, dan tidak lengkap. Tumor pada cerebellum dapat menimbulkan gangguan refleks.
Gerkan yang ditimbulkan oleh refleks tendon cenderung berlangsung lebih lama dari pada
normal. Hal ini disebabkan karena hilangnya pengaruh refleks regangan.
Nistagmus merupakan osilasi (goyangan) mata yang cepat saat memandang atau
melihat suatu daerah atau benda. Nistagmus terjadi karena posisi otot- otot mata bergantung
pada fungsi normal dua rangkaian jaras aferen. Yang pertama adalah jaras visual saat mata
memandang objek tertentu sedangkan yang kedua lebih rumit dan melibatkan labirin,nuclei
vestibularis, dan cerebellum.
Nyeri kepala akibat tumor cerebellum terjadi akibat traksi dan pergeseran struktur
peka nyeri dalam rongga intrakranial. Struktur-struktur peka nyeri ini adalah arteri, vena,
sinus-sinus vena dan saraf otak. Lokasi nyeri kepala cukup bernilai oleh karena sepertiga dari
nyeri kepala ini terjadi pada tempat tumor, sedangkan dua pertiga lainnya terjadi didekat atau
diatas tumor. Bila keluhan nyeri kepala terjadi secara menyeluruh maka kurang dapat
ditentukan lokasinya dan biasanya menunjukan pergeseran ekstensifkandungan intrakranial
akibatpeningkatan tekanan intrakranial.
Papila edema disebabkan oleh stasis vena yang menimbulkan pmbengkakan dan
pembesaran diskus optikus. Bila terlihat dengan pemeriksaan fuduskopi, tandaini
menginsyaratkan peningkatan tekanan intrakranial. Dapat terjadi gangguan penglihatan
akibat papilaedema. Gangguan ini adalah pemebsaran bintik dan amaurosis fugaks ( ketika
penglihatan berkurang).
H. Diagnosis Banding
Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan
intrakranial, kejang dan tanda defisit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak
ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor
otak dengan beberapa hal berikut :
a. Abses intraserebral
b. Epidural hematom
c. Hipertensi intrakranial benigna
d. Meningitis kronik
Diagnosis banding yang lebih spesifik untuk penyakit yang menyerang serebelum
selain tumor otak dapat dibagi menjadi 4 kategori etiologi yaitu:
a. Toksin (etanol, kemoterapi, antikonvulsan)
Ada beberapa toksin yang dapat menyerang cerebelum. Etanol dan obat-obatan
antikonvulsan seperti fenitoin dan carbamazepine bersifat toksik untuk serebelum.
Etanol dapat menyebabkan atrofi pada vermis serebelum. Hal ini berlaku bahkan
untuk paparan dalam rahim.
Beberapa jenis kanker kemoterapi, seperti sitosin arabinoside, juga bersifat toksik
untuk serebelum. Lithium yang diberikan untuk episode manik depresi juga bersifat
toksik untuk serebelum.
b. Autoantibodi (degenerasi serebelum paraneoplasti, penyakit autoimun)
Cerebelum dapat saja terganggu fungsinya oleh karena suatu proses autoimun dalam
tubuh yang menyebabkan timbulnya suatu antibodi yang merusak cerebelum seperti
pada degenerasi cerebelum paraneoplastik. Pasien dengan penyakit ini memiliki
gambaran serebelum yang normal pada pencitraan serebelumnya.
c. Lesi struktural (Stroke, Multiple Sclerosis)
Ada banyak potensi yang bisa mengganggu fungsi cerebellum. Stroke mungkin yang
paling umum karena cerebellum dipasok oleh tiga arteri utama pada setiap sisi yaitu
arteri serebelum superior, arteri serebelum anterior inferior, dan arteri serebelum
posterior inferior. Apabila terdapat stroke hemoragik maka akan tampak adanya
gambaran perdarahan pada gambaran otak.
Multiple sclerosis adalah penyebab lain terjadinya gangguan serebelum. Multiple
Sclerosis sering melibatkan koneksi cerebelum pada batang otak, dan khususnya
pedunculus cerebelum tengah. Pada gambaran MRI cerebelum dapat ditemukan
adanya gambaran plak pada cerebelumnya.
d. Degenerasi serebelum yang diwariskan (inherited cerebellar degeneration)
Semua gangguan ini menunjukkan disfungsi cerebelum secara bertahap dan progresif,
biasanya dimulai pada masa kanak-kanak, dan dapat dibedakan dengan keterlibatan
sistem saraf lainnya. Gangguan ini sebelumnya dikenal sebagai autosom dominan
ataxia serebelum. Prevalensinya sekitar 1-4/100000 dan diwariskan secara genetik.
Pada gambaran MRI didapatkan atrofi dari cerebelum.
I. Penatalaksanaan
a. Terapi steroid
Kortikosteroid secara bermakna menurunkan edema di sekitar tumor
intrakranial dan mengurangi tekanan intrakranial, tetapi tidak
mempengaruhhi pertumbuhan tumor. Efeknya mengurangi sakit kepala
dengan cepat.
Dexamethasone adalah korticosteroid yang dipilih karena
aktivitas mineralokorticoid yang minimal. Dapat diberikan loading
dose 12 mg iv deksamethasone yang diikuti dosis 4 mg secara oral
atau injeksi. Dosisinya juga dapat diberikan mulai dari 16 mg/h,
tetapi dosis ini dapat ditambahkan maupun dikurangi untuk
mencapai dosis yang dibutuhkan untuk mengontrol gejala
neurologik. Setelah terapi beberapa hari secara bertahap dosis
diturunkan agar tidak menimbulkan efek samping yang tidak
diharapkan.
b. Manajemen operatif
Berbagai pilihan pembedahan telah tersedia, dan pendekatan
pembedahan yang dipilih harus berhati-hati untuk meminimalisir
resiko deficit neurologic setelah operasi. Tujuan pembedahan :
(1)menghasilkan diagnosis histologis yang akurat
(2)mengurangi tumor primer
(3)memberikan jalan untuk CSF mengalir
(4)mencapai potensial penyembuhan.
Prosedur pembedahan yang dilakukan yaitu biopsi, dekompresi dengan
membuang seluruh atau sebagian tumor bergantung pada sifat tumor dan lokasinya.
Pengambilan tumor secara komplit pada tumor maligna primer yang bersifat infiltratif
dihindari dan operasi hanya berbatas pada biopsi atau dekompresi tumor. Prognosis
yang lebih baik terjadi pada tumor jinak jika dilakukan pembedahan tumor secara
komplit seperti pada meningioma atau kraniofaringioma. Jika beberapa jaringan
tumor ada yang terlewatkan atau terdapat fragmen tumor yang masih menempel pada
struktur yang lebih dalam maka akan terjadi kekambuhan.
Beberapa macam teknik pembedahan secara umum pada tumor
intrakranial yaitu:
(1) Kraniotomi: flap dari tulang, dipotong dan kemudian
dikembalikan
(2) Transphenoidal route : melalui sinus sphenoid untuk
mencapai fossa pituitary
(3) transoral route: pembuangan arcus atlas, odontoid peg, dan
clivus untuk akses ke aspek anterior batang otak dan atas
dari medulla spinal segmen servikal. Kadang dibutuhkan pada
pembedahan pada tumor yang berlokasi di anterior seperti
neurofibroma dan chordoma.
(4) Bur hole: untuk memegaang tangan dan unk biopsi
stereostatik
(5) Kraniektomi: burrhole diikuti dengan pembuangan tulang di
sekitarnya untuk memperluas lapang pandang. Secara rutin
digunakan sebagai pendekatan terhadap fossa posterior
c. Radioterapi
Terapi radiasi adalah terapi nonpembedahan yang paling
efektif untuk pasien dengan malignant glioma dan juga sangat penting
bagi pengobatan pasien dengan low-grade glioma.
Penggunaan radioterapi untuk terapi tumor intrakranial sekarang ini yaitu:
- Sinar X megavoltage
- Sinar gamma dari cobalt-60
- Sinar elektron dari akselerator
- Accelerated particles dari cyclotron, seperti neutron, inti helium, proton
Sebagai alternatif dapat diterapi dengan terapi dari dalam (brakhiterapi)
dengan implantasi bbahan radioaktif seperti dengan iodin.
Berkebalikan dengan metode yang lama pada terapi sinar X dalam, teknik
modern menghasilkan penetrasi jaringan yang luas dan mencegah kerusakan
akibat radiasi pada permukann kulit.
Efek radioterapi bergantung pada dosis total yang biasanya mencapai 60
Gy dan durasi terapi. Kedua hal tersebut harus seimbang untuk mencegah
krusakan pada jaringan yang sehat. Secara umum, lebih cepat tumor berkembang
maka semakin sensitif. Radioterapi bukan hanya merupakan bagian penting dalam
manajemen tumor maligna seperti astrositoma maligna, tumor metastasis,
medulloblastoma, dan germinoma tetapi juga memainkan peranan penting dalam
manajemen beberapa tumor jinak seperti adenoma hipofisis, kraniofaringioma.
Sejak beberapa sel tumor melewati jalur cairan serebro spinal seperti
medulloblastoma iradiasi aksis neural secara keseluruhan meminimalisir risiko
kekambuhan pada tempat yang jauh.
Komplikasi radioterapi:
(1) selama terapi: meningkatkan edema dan masih bersifat reversibel
(2) setelah beberapa minggu atau bulan: demielinisasi dan biasanya bersifat
reversibel
(3) 6 bulan-10 tahun: radionekrosis bersifat ireversibel
d. Kemoterapi
Agen kemoterapi telah digunakan selama beberapa tahun dalam
manajemen tumor otak maligna. kemoterapi hanya sedikit bermanfaat
dalam terapi pasien dengan malignant glioma.Kemoterapi tidak
memperpanjang rata-rata pertahanan semua pasien, tetapi
sebuah subgroup tertentu nampaknya bertahan lebih lama
dengan penambahan kemoterapi dan radioterapi. Kemoterapi
juga tidak berperan banyak dalam pengobatan pasien dengan
lowgrade astrocytoma. Sebaliknya, kemoterapi disarankan untuk
pengobatan pasien dengan oligodendroglioma.
Obat yang sering digunakan yaitu BCNU, CCNU, metil-CCNU,
procarbazine, vincristine, dan metotreksat. Pada pasien dengan tumor maligna,
beberapa studi membuktikan bahwa terapi kombinasi atau terapi tunggal
menghasilkan derajat remisi tumor, tetapi uji control acak menunjukkan hasil
yang mengecewakan. Pada astrositoma maligna BCNU dapat menghasilkan
manfaat yang sedang. Pada medulloblastoma, terapi kombinasi termasuk CCNU
dan vincristine dapat menunda kekambuhan. Kemoterapi jtidak bermanfaat pada
pasien dengan tumor jinak atau low grade.
e. Pendekatan baru
Target sel: dengan antibodi monoklonal telah digunakan dengan harapan
dapat digunakan sebagai pembawa, mengambil obat sitotoksik, toksin dan
radionulir langsung pada tempat tumornya. Penggunaan antibosi monoklonal
lebih bermanfaat pada meningitis karsinomatosa di mana memungkinkan untuk
akses ke intratekal secara langsung.
Peningkatan akses: modifikasi sawar darah otak dengan manitol atau
ikatan sebelumnya dengan liposome dapat meningkatkan perjalanan obat
sitotoksik dan antibodi monoklonal ke jaringan tumor. Seperti halnya dengan
injeksi langsung intrakarotis dapat meningkatkan efektivitas pemberian. Metode
ini membutuhkan evaluasi lebih lanjut.
Tes kemosensitivitas in vitro: penggunaan pendekatan kultur sel tumor
dari materi biopsi. Analisis in vitro meliputi inhibisi pertumbuhan, atau rata-rata
kematian sel menggunakan obat spesifik, inti dari sensitivas tumor terhadap obat
selama tes. Pada praktisnya teknik ini mempunyai nilai yang terbatas dan aktivitas
sitotoksik yang ditunjukkan secara in vitro pada metode ini tidak selalu
mencerminkan aktivitas obat secara in vitro.
f. Imunoterapi
Imunoterapi merupakan pengobatan baru yang masih
perlu diteliti lebih lanjut. Dasar pemikiran bahwa sistem imun
dapat menolak tumor, khususnya allograft, telah
didemonstrasikan lebih dari 50 tahun yang lalu. Hal itu hanya
sebuah contoh bagaimana sistem imun dapat mengendalikan
pertumbuhan tumor. Tumor umumnya menghasilkan level
protein yang berbeda (dibandingkan protein normal) disekitar
jaringan, dan beberapa protein mengandung asam amino
substitusi atau deletions, atau mengubah phosphorylation atau
glycosylation. Beberapa perubahan protein oleh tumor sudah
mencukupi bagi sistem imun untuk mengenal protein yang
dihasilkan tumor sebagai antigenik, dan memunculkan imun
respon untuk melawan protein-protein tersebut.
g. Pencegahan
Faktor risiko terjadinya tumor meliputi faktor genetik dan lingkungan.
Faktor genetik memegang peranan kurang dari 5% risiko terjadinya tumor dan
faktor lingkungan yang paling berpengaruh terhadap terjadinya tumor intrakranial
adalah radiasi kranial sebelumnya. Sehingga dapat dilakukan pencegahan
terhadap radiasi. Sedangkan gaya hidup tidak berpengaruh terhadap terjadinya
tumor intrakranial sehingga tidak perlu dilakukan pencegahan berdasar gaya
hidup.
h. Komplikasi tumor serebelum
(1) Tumor serebelum yang mengompresi jalannya cairan serebrospinal dapat
menyebabkan hidrosefalus dengan tanda dan gejala peningkatan TIK.
(2) Terdapat gangguan yang berkaitan dengan fungsi serebelum yaitu ataksia,
nistagmus, disartria, dan inkoordinasi. Hal tersebut dapat dijelaskan dari
masing-masing fungsi dari lobus pada serebelum. Fungsi dari lobus anterior
(paleoserebelum) menerima serat aferen dari jalur spinoserebelar yang
berfungsi untuk mengatur gaya berjalan (gait). Fungsi dari lobus posterior
(neoserebelum) menerima serat aferen dari dan ke korteks motorik atau
nuklei vestibular dan ganglia basalis dengan fungsi mengatur tonus postural
dan modulasi keterampilan motorik berkaitan juga dengan terjadinya
nistagmus. Lobus posterior (archiserebelum) menerima serat aferen dari
sistem vestibular dengan fungsi mengatur keseimbangan.
(3) Komplikasi yang terjadi pada tumor serebelum juga dapat melibatkan
gangguan pada batang otak dan nervus kranialis.
i. Prognosis
Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara
maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan
dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar
50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahaun (10 years survival) berkisar 30-40%.
BAB III
KESIMPULAN
Tumor serebelum merupakan salah satu jenis tumor otak yang lesinya berlokasi di
cerebelum.