PENGKAJIAN ANAKPRODI KEPERAWATAN NERS STIKES KHARISMA KARAWANG

A. Riwayat kesehatan anak

1. Identitas Pasien Nama klien

: An. N

Tempat/tanggal lahir : Karawang, 20-11-2013

Alamat/telephon : Dusun Krajan Barat Rt02/04, Cilamaya Kulon, Karawang

Ras/suku bangsa

: SundaJenis kelamin

: Perempuan

Agama

: IslamNama ayah

: Karjaya

Nama ibu

: Nani

Pendidikan ayah

: SMPPendidikan ibu

: SMPTanggal pengkajian : 02-12-2014Tanggal masuk

: 20-11- 2014

Diagnosa medis

: Susp Encephalitis2. Keluhan utama :Ibu pasien mengatakan anaknya panas, terkadang kejang dengan durasi waktu sekitar 2menit dan berulang hampir 3x/hari.3. Riwayat penyakit sekarang :

An. N awalnya panas sudah 2 hari SMRS dan mengalami kejang pada 1hari SMRS dengan durasi waktu sekitar 5-10menit berulang hingga 3x dengan jeda waktu sekitar jam hingga tidak sadarkan diri. Kemudian berobat ke klinik dan dianjurkan untuk rujuk. Pada tanggal 20-11-2014 An. N dibawa ke UGD RSUD dengan keluhan panas masih ada dan kejang saat dirumah serta dengan kesadaran somnolen. Keesokan harinya An. N dipindahkan ke ruang rawat inap Rawamerta tepatnya di ruang HCU selama 1minggu masih dengan keadaan lemah dan kesadaran somnolen, setelah itu pindah ke kamar 155 . 4. Riwayat penyakit dahulu

An. N sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit apapun dan tidak pernah dirawat di RS.

5. Riwayat penyakit keluargaGenogram

Ket :

: Laki-laki

: Garis perkawinan: Perempuan

: Garis keturunan

: Pasien

.........: Tinggal serumah: Meninggal

An. N adalah anak pertama. An. N tinggal satu rumah bersama kakek, nenek, om, ayah, dan ibu. Keluarga An. N tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti An. N.6. Riwayat imunisasiSejak lahir hingga sekarang umur 1th, An. N hanya 1 kali mendapatkan imunisasi dari bidan, yaitu hepatitis saat lahir.

7. Riwayat pengobatan keluarga

Jika dalam ada salah satu anggota keluarga yang sakit, keluarga An. N biasanya sering membeli obat di warung, dan terkadang pergi berobat hanya ke puskesmas atau klinik

8. Riwayat keluarga

a. Komposisi keluarga : An. N adalah anak pertama yang tinggal satu rumah bersama kakek, nenek, om, ayah, dan ibu.b. Lingkungan rumah : Rumah terletak jauh dari perkotaan. Kondisi rumahnya kurang bersih karena lingkungan sekitar banyak yang memelihara ayam termasuk keluarga An. N. Kemudian rumah An. N sempit, dan kurang ventilas. Sarana menuju rumah sakit jauh dengan rumahnya.c. Tradisi budaya dan agama : keluarga masih percaya dengan berbagai mitos sehingga sering keluarga yang sakit dibawa berobat ke alternatif, tetapi dalam merawat An. N keluarga tidak mempunyai tradisi budaya yang khusus hanya lebihdekat dengan agamanya terlihat adanya al-quran di kasur An. N.

d. Fungsi dan hubungan peran : sebagai seorang anak, An. N sangat dekat dengan ibunya yang selalu memahami setiap pertumbuhan dan perkembangan anaknya9. Alasan kunjungan ke RS : karena rujukan dari klinik atau puskesmas.

10. Riwayat kehamilan dan persalinan :

a. Prenatal :

Selama ibu An. N hamil tidak merasakan atau mengalami keluhan penyakit apapun dan ibu rutin melakukan pemeriksaan USG ke bidan. Tetapi pola nutrisi ibu An. N kurang baik yang tidak teratur makan dan kurang memperhatikan komposisi makanan terutama kurang mengkonsumsi susu dan buah.b. Intranatal :

Ibu An. N melahirkan tidak sesuai bulan yaitu 11 bulan tetapi dilakukan secara normal atau spontan di bidan.c. Postnatal :BBL : 3200gramPBL : 48cmTidak terdapat masalah setelah An. F lahir.

B. Riwayat tumbuh kembang

1. BBa. Saat lahir : 3200gram(3,2kg)b. Sebelum sakit : 10kgc. Saat ini : 8kg

2. TB : 72cm3. Lingkar kepala : 47cm4. LLA : 13cm5. Pertumbuhan gigi pada usia : An. N tumbuh gigi pada usia 9bulan, sekarang jumlah gigi ada 6 (atas 4, bawah 2)6. Perkembangan personal sosial : Sebelum sakit : masih mampu bersosialisai dengan lingkungan sekitar, seperti diajak bermain keluar rumah bersama ibu dan teman-temannya.

Saat sakit : terhambat, hanya terbaring karena faktor penyakit.

7. Perkembangan motorik halus : Sebelum sakit : hanya mampu menggenggam dan memasukan benda ke mulut (usia 4bulan).

Saat sakit : terhambat, hanya terbaring sejak 11 hari.8. Perkembangan motorik kasar :

Sebelum sakit : hanya mampu telungkup, kapala tengadah, dan berguling-guling (usia 8bulan)

9. Perkembangan bahasa : sebelum sakit, An. N sudah mampu mengeluarkan kata-kata seperti mamah saat usia 10bulan.C. Riwayat nutrisi

1. Jenis makanan yang diberikan : ASI, bubur/nasi tim mulai usia 6bulan.a. Frekuensi makanan : 3x/hari

b. Jenis makanan yang disukai : nasi tim ati ampela

c. Kemampuan diri untuk pemenuhan nutrisi : makan selalu dibantu sejak lahir hingga sekarang

D. Kebutuhan dasar saat ini

1. Kebutuhan oksigen : menggunakan nasal kanul 2liter/mnt

2. Kebutuhan cairan : dibantu melalui OGT dan terpasang infuse jenis D-10.3. Kebutuhan nutrisi : dibantu melalui OGT dengan diberikan susu formula sebanyak 450cc/24jam.4. Kebutuhan eliminasi : dibantua. Pola BAB : 1-2x/hari, konsistensi cair dan warna kuningb. Pola BAK : terpasang pampers dengan jumlah 3pampers/hari (penuh)5. Kebutuhan aktivitas/istirahat :a. Jumlah jam tidur saat ini : tidak teratur, tetapi sering tertidur karena kesadaran somnolen sekitar >8jam/hari.b. Keluhan saat tidur/menjelang tidur : tidak ada c. Aktivitas yang dapat dilakukan saat ini : hanya terbaring6. Interaksi sosial :Kemampuan anak berkomunikasi dengan orang lain : Sebelum sakit : mampu berkomunikasi dengan orang lain

Saat sakit : ada hambatan, karena penyakit infeksi yang menurunkan kesadaran An. N dan mempengaruhi sistem saraf di otak.

7. Pencegahan penyakit :Personal hygiene : dibantu (mandi, keramas, gunting kuku, sikat gigi)8. Peningkatan hidup sosial :An. N belum mengikuti kegiatan pendidikan hanya sering bermain dengan temannya sebelum An. N sakit, teapi saait ini hubungan dengan orang lain terhambat karena kondisi/keadaannya.E. Pemeriksaan fisik1. Keadaan umum : lemahKesadaran : somnolen

Nadi : 110x/mntRR : 32x/mntSuhu : 38,70C2. Kepala :

a. Bentuk : normalb. Fontanel anterior : cembung, belum menutup

c. Fontanel posterior : sudah menutup

d. Lingkar kepala : 47cm3. Mata :

Bentuk simetris, kelopak mata cekung, konjungtiva anemis, reflek cahaya pupil +/+, isokhor dengan ukuran 1mm/1mm.4. Hidung : Bentuk simetris, terdapat penafasan cuping hidung 5. Mulut : Mukosa membrane kering

6. Leher : adanya kaku kuduk

7. Dada :

Inspeksi : retraksi dinding dada sesak

Palpasi : tidak ada krepitasi

Auskultasi : Bunyi paru vesikulerPerkusi : sonor

8. Abdomen : Inspeksi : bentuk flatPalpasi : turgor kulit kurang elastic, lingkar perut : 40cmAuskultasi : bising usus 5x/mntPerkusi : timpani

9. Ekstremitas

Pergerakan/ROM : pasif

Inspeksi : pucat

Palpasi : hangat

F. Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratoriumTanggalJenis pemeriksaanHasil Nilai satuan

04-12-2014Hematologi

Hb

Leukosit

Trombosit

Hematokrit

Kimia

Natrium

Kalium

Clorida 8,318,662126,41265,18911,5-13,5g/dl

5-14,5x103/uL150-440x103/uL34-40%

135-145mmol/L3,5-5,6mmol/L

98-108mmol/L

21-11-2014Transudat/eksudatWarna

Kejernihan

Bekuan

Hitung jumlah sel leukosit

Hitung jumlah sel BMN

Hitung jumlah sel MN

Nonne

Pandy

Glukosa Tidak berwarnaJernih

-/negative

73/3sel

5%

95%

+/positif

+/positif

25mg/dl-/negative

-/negative

-/negative

-/negative

-/negative