Anesthesia For

Ophthalmic Surgery

DR.FATMA ALDAMMAS

Aditia Retno Fitri

INFLAMASI

RADANGADALAH RESPON VASCULER

DAN SELULER DARI JARINGAN HIDUP TERHADAP CIDERA

Inflamasi

Tujuan radang :

dalam rangka menghancurkan dan mengeliminasi agen penyebab

Perbaikan jaringan yang cidera

Penyebab Radang

• Keberadaan Benda Asing Dalam

Jaringan: - Jaringan donor - Agen Biologis - Benda mati

• Kerusakan Jaringan yang menimbulkan Nekrosa; Infark; Hemoragi; Thrombus

Terkait infeksi : Trauma fisik, Radiasi,

Racun, Suhu Ekstrim, Respon Imun.

CIRI – CIRI RADANG

• Rubor ( Redness ) = Kemerahan• Kalor ( Heat ) = Panas• Tumor ( Swelling ) = Bengkak• Dolor ( Pain ) = rasa Sakit• Fungsio laesa ( Loss Of Function ) = Fungsi jaringan / organ terganggu

PROSES INFLAMASI

• Agen kausatif, respon jaringan sekitar agen serta sel nekrotik di daerah radang akan menghasilkan mediator inflamasi

• Mediator Inflamasi menginduksi vascula, aliran darah, dan mengaktifkan leukosit

• Terjadinya vaso dilatasi arterioli maupun kapiler disekitar daerah radang menimbulkan perlambanan aliran darah dan leukosit mengalir ditepi lumen vasculer. ( Aliran non axial )

• Endothel kapiler meregang, timbul rongga, permiabilitas meningkat, plasma darah keluar terakumulasi di jaringan perivasculer.

• Endothel menjadi lengket, leukosit menggelinding dan melekat ( adhesi ) pada permukaan endothel

• Leukosit masuk ruang antar endothel (diapedesis) dan keluar dari vasculer (ekstravasasi)

• Leukosit akan bergerak (migrasi) menuju agen causatif inflamasi

PROSES INFLAMASI

• Leukosit memfagosit baik agen asing, sel inang terinfeksi, maupun jaringan inang yang nekrotik degradasi agen secara enzymatik.

PROSES INFLAMASI

PROSES INFLAMASI

Respon Radang

Respon VaskulerCidera aktivasi media inflamasi

vasodilatasi kapiler--------------------------------------------------------------Respon Seluler Aktivasi Leucosit

fagositosis

CIRI – CIRI RADANG

• Rubor ( Redness ) = Kemerahan• Kalor ( Heat ) = Panas• Tumor ( Swelling ) = Bengkak• Dolor ( Pain ) = rasa Sakit• Fungsio laesa ( Loss Of Function ) = Fungsi jaringan / organ terganggu

CIRI – CIRI RADANG

• Rubor ( Redness ) = Kemerahan• Kalor ( Heat ) = Panas• Tumor ( Swelling ) = Bengkak• Dolor ( Pain ) = rasa Sakit• Fungsio laesa ( Loss Of Function ) = Fungsi jaringan / organ terganggu

ANTI-INFLAMASI

Anti-inflammatory

corticosteroid NSAIDNon Steroid Antiinflammation Drugs

Pembagian Antiinflamasi

Anti-inflammatory

corticosteroid NSAIDNon Steroid Antiinflammation Drugs

Pembagian Antiinflamasi

Kortikosteroid

• Bersifat kurang spesifik, dan telah digunakan bertahun-tahun untuk terapi inflamasi dan penyakit imunologis pada mata.

• Untuk mencegah efek inflamasi: pembentukan jaringan ikat &neovaskularisasi

• Lebih efektif pada fase akut

Genevieuve N; Clinical and Experimental Optometry 2006Genevieuve N; Clinical and Experimental Optometry 2006

Kortikosteroid: Mekanisme Kerja

Peran pada hampir semua aspek inflamasi:Vaskular:•Permiabilitas pembuluh darah ↓

Selular :•Penghambatan proliferasi limfosit (limfosit T), dengan imunitas selular ↓•Penekanan kerja limfokin dalam migrasi makrofag dan produksi faktor pertumbuhan •Inhibisi degranulasi netrofil granulosit, makrofag, sel mast, dan basofil•supresi sintesis asam arakidonat produksi prostaglandin ↓

Genevieuve N; Clinical and Experimental Optometry 2006Genevieuve N; Clinical and Experimental Optometry 2006

Kortikosteroid: Indikasi

Genevieuve N; Clinical and Experimental Optometry 2006Genevieuve N; Clinical and Experimental Optometry 2006

Kortikosteroid: Preparat

Prednisolone

Studi menunjukkan bahwa Prednisolone memiliki efektivitas anti-inflamasi terbesar dibanding steroid topikal mata lainnya.

Prednisolone acetate 1% merupakan steroid topikal mata yang paling efektif untuk terapi uveitis dan inflamasi kornea.

Dapat digunakan pada inflamasi berat mata seperti episkleritis, iritis, luka bakar kimiawi atau thermal pada kornea.

Reveiw of optamometry; June 2006Reveiw of optamometry; June 2006

Kortikosteroid: Preparat

Dexamethasone

Pada konsentrasi yang sesuai, Dexamethasone secara klinis kurang efektif dibanding prednisolone dan berpotensi lebih besar dalam menaikkan Tekanan Intra Okular drug of second choice.

Reveiw of optamometry; June 2006Reveiw of optamometry; June 2006

Kortikosteroid: Preparat

Fluorometholones

Memiliki sifat antiinflamasi yang cukup baik, tetapi juga menyebabkan peningkatan TIO sekunder.

Terdapat dalam dua bentuk formulasi: fluorometholone alkohol dan asetat.

Reveiw of optamometry; June 2006Reveiw of optamometry; June 2006

Kortikosteroid: Preparat

Fluorometholone alkohol

Digunakan untuk menangani kondisi inflamasi sedang pada permukaan mata, memerlukan lama terapi yang panjang (hingga 3-4 minggu) seperti pada iridosiklitis kronik dan alergi.

Bermanfaat pada kondisi kronis o.k. Kurang menimbulkan peningkatan TIO

Reveiw of optamometry; June 2006Reveiw of optamometry; June 2006

Kortikosteroid: Preparat

Fluorometholone acetate

Merupakan bentuk klinis yang lebih aktif. Menimbulkan efektivitas yang lebih besar.

Indikasi: bila terdapat efek samping dengan preparat kortikosteroid yang lain

Reveiw of optamometry; June 2006Reveiw of optamometry; June 2006

Kortikosteroid: Preparat

Rimexolone

Cukup poten dan relatif aman, tapi tidak seefektif prednisolone acetate1% ; pengaruh pada TIO menyerupai fluorometholones.

Reveiw of optamometry; June 2006Reveiw of optamometry; June 2006

Kortikosteroid

• Bentuk Sediaan:– Topikal– Sistemik– Periokular

Kortikosteroid Topikal

• Keuntungan: – Dapat diberikan didekat

lokasi yang memerlukan indikasi untuk inflamasi segmen anterior

– Dapat digunakan untuk salah satu mata saja

– Menghindari efek sistemik

• Kerugian:– Terkadang dapat terjadi

supresi adrenal– Ulkus dendritik– Menimbulkan residu

keputihan– Keratopati epitel bila

penggunaan terlalu sering

– Terkadang menimbulkan infeksi konjungtiva

Efek Samping Steroid Topikal

• Peningkatan TIO – Dapat menimbulkan kebutaan permanen bila tidak terdeteksi/

diterapi • Meningkatkan kerawanan terhadap infeksi virus atau

jamur– Berpotensi menimbulkan kebutaan

• Penipisan sklera/kornea– Berpotensi menimbulkan kebutaan

• Penundaan atau gangguan penyembuhan luka • Katarak

• Digunakan pasca operasi untuk inflamasi pada mata

• Hanya boleh digunakan dibawah panduan dokter spesialis mata

• Dosis diturunkan bertahap sebelum dihentikan sepenuhnya• Dihentikan mendadak: rebound

effectMenimbulkan relaps

Tetes Mata Kortikosteroid

Kortikosteroid Topikal: Ringkasan

• Topikal– Preparat:

• prednisolone, dexamethasone, fluorometholone, remixolone – Mekanisme:

• menghambat pelepasan asam arakidonat dari fospolipid dengan cara menghambat fosfolipase A2

– Indikasi kegunaan inflamasi segmen anterior• pasca operasi, uveitis anterior, konjungitvitis alergi berat,

konjungtivitis vernal, pencegahan reaksi penolakan graft kornea, episkleritis, skleritis

– Efek samping: • rawan terhadap infeksi, glaukoma, katarak, ptosis, midriasis,

pelunakan sklera, atrofi kulit• Prednisolone dan Dexamethasone paling poten menimbulkan

tekanan intraokular (TIO)

Kortikosteroid Sistemik

• Keuntungan: – Mudah pemberiannya:

dengan tablet– Dapat mencapai seluruh

mata dengan lebih baik

• Kerugian:– Terkadang dapat terjadi

supresi adrenal– Efek sistemik

Kortikosteroid Sistemik: Efek Samping

• Peningkatan TIO• Hipertensi• Gula darah >>• Berat badan >/edema• Gangguan sal cerna• Gangguan psikiatrik• Infeksi oportunistik

• Osteoporosis• Katarak• Supresi adrenal•

Kortikosteroid

• Sistemik:– Preparat:

• prednisolone, cortisone, triamcinolone, depomedrol

– Indikasi : inflamasi segmen posterior• Uveitis posterior, neuritis optikus, arteritis temporal anterior

dengan neuropathy iskemik

– Efek samping: • Lokal: posterior subcapsular cataract, glaukoma, central serous

retinopathy• Sistemik: supresi aksis hipofisis-adrenal, hyperglikemia,

osteoporosis, ulkus peptikum, psikosis

Kortikosteroid : Kontraindikasi

• Pada pasien DM, gagal ginjal, hipertensi• Sistemik: KI pada ulkus peptikum,

osteoporosis, psikosis• Topikal: KI pada glaukoma• KI pada sebagian besar infeksi, oleh karena:

– Tidak membunuh bakteri– Menurunkan resistensi terhadap mikroorganisme– Menyamarkan progresivitas infeksi

Anti-inflammatory

corticosteroid NSAIDNon Steroid Antiinflammation Drugs

Pembagian Antiinflamasi

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

• Merupakan inhibitor sintesis prostaglandin dan berperan sebagai antiinflamasi dan analgesik

• Keuntungan NSAID dibanding KS adalah bahwa NSAID tidak memicu penurunan aktivitas sistem pertahanan tubuh dan tidak meningkatkan TIO

• NSAID tidak berinteraksi dengan sistem hemodinamik

Tissue Damage or Inflammatory pain

Stimulus

Chemical mediator “inflammatory soup”

Tissue Damage or Inflammatory pain

Stimulus

Chemical mediator “inflammatory soup”

• Mekanisme kerja:– menghambat cyclooxygenase (COX) menghambat

produksi prostaglandin

Terdapat 2 jenis COX:• COX-1 – penting dalam kondisi non inflamasi

penghambatan COX1 dapat menghindari ESO (misal ESO lambung)

• COX-2 – diinduksi pada kondisi inflamasi inhibisi COX-2 berperan dalam antiinflamasi

– Aspirin, ibuprofen – menghambat COX-1 & COX-2

NSAID: Mekanisme Kerja

NSAID: Mekanisme Kerja

• Sebagian besar NSAID menghambat COX-1 dan COX-2• Penghambatan jalur sintetik dari asam arakidonat menjadi

prostaglandin dapat menimbulkan peningkatan leukotrien yang dapat menimbulkan inflamasi

• Hal ini dapat menimbulkan konsekuensi serius pada beberapa pasien mis. Serangan asthma

Genevieuve N; Clinical and Experimental Optometry 2006Genevieuve N; Clinical and Experimental Optometry 2006

- Efek Penghambatan Prostaglandin

Efek Antiinflamasi• Prostaglandins merupakan mediator utama

inflamasi.

Efek Analgesik• Penurunan inflamasi penurunan nyeri. • Prostaglandin juga merupakan mediator nyeri

pada jaringan perifer inhibisi PG menimbulkan analgesi

Efek antipiretik (=penurunan panas)

Saat inflamasi, endotoksin bakteri merangsang makrofag untuk melepaskan IL-1, suatu pyrogen (=agen yang menimbulkan demam) yang menstimulasi pembentukan prostaglandin E di hipotalamus dan meningkatkan set-point pengatur temperatur tubuh.

NSAID: Indikasi

Saat ini digunakan pada kondisi intra- dan pasca-operasi untuk menurunkan miosis pada saat operasi dan inflamasi yang mengikut operasi katarak dan laser trabeculoplasty.

Juga digunakan pada terapi dan pencegahan cystoid macular oedema dan konjungtivitis alergika.

Vale J; Ophthalm Physiol Opt 1998Vale J; Ophthalm Physiol Opt 1998

NSAID: Indikasi

- Inflamasi segmen anterior mata, yang belum dapat ditentukan penyebabnya apakah dari virus atau bakteri, seperti pada edema kornea, edema konjungtiva dan skleritis.

- Reaksi inflamasi oleh karena trauma- Neovaskularisasi kornea karena penggunaan lensa kontak

dan peradangan yang ditimbulkan

Vale J; Ophthalm Physiol Opt 1998Vale J; Ophthalm Physiol Opt 1998

NSAID: Preparat

Preparat topikal NSAID yang dikenal:- Diclofenac sodico- Flubiprofene sodico- Ketorolac trometamina- Piroxicam- Indometacina- Suprofene

Genevieuve N; Clinical and Experimental Optometry 2006Genevieuve N; Clinical and Experimental Optometry 2006

• Pada mata, preparat NSAID topikal lebih disukai daripada sistemik, oleh karena NSAID topikal memberikan konsentrasi obat yang lebih besar dengan kurang menimbulkan efek samping sistemik.

• NSAID digunakan sebagai antiinflamasi dan antinyeri pada kondisi inflamasi non infeksi atau pasca trauma operasi.

NSAID: Keamanan

• Topikal NSAID: jarang menimbulkan toksisitas sistemik

• Toksisitas lokal: sensasi terbakar, tersengat, iritasi dan hiperemia konjungtiva kerusakan epital, penipisan kornea perforasi

• Komplikasi kornea: pelunakan kornea (Diklofenak)

NSAID: Precaution

NSAID : Kontraindikasi

NSAID: Interaksi Obat

NSAIDs: Indikasi

• Inflamasi (perioperatif)• CME (cystoid macular edema)• Nyeri (operasi refraktif) • Alergi pada mata (jarang) • Antiinflamasi pre-operatif dan • Pasca operatif

Efek Samping NSAID (topikal)

• Reaksi lokal (rasa terbakar) • Tidak menimbulkan peningkatan TIO • Tidak menimbulkan potensiasi infeksi

HSV dan jamur • Dapat menimulkan regresi pada operasi

refraktif• Jarang: kerusakan kornea (diklofenak)

NSAID: Ringkasan

• E.g. ketorolac, diclofenac, flurbiprofen• Mekanisme: inaktivasi of cyclo-oxygenase • Indikasi: pasca operasi, konjungtivitis alergika

ringan, episkleritis, uveitis rignan, cystoid macular edema, pra operasi untuk mencegah miosis pada saat operasi.

• Efek Samping: reaksi lokal

Terima K asih