Anamnesa THT

Post on 30-Nov-2015

236 views 7 download

description

anamnesa

Transcript of Anamnesa THT

TEKNIK ANAMNESA THT

WIDYA ASTRI LINTERAEKA NUR ASIA

I KOMANG GEDE WHENDRA SUKMAWAN

HERDIAN WAHYU

Tahap komunikasi dokter-pasien meliputi :

1. Memulai wawancara (initiating the session)2. Mengumpulkan informasi (gathering information)3. Penjelasan dan perencanaan (explanation and planning)4. Menutup wawancara (closing the session)

Pada saat melaksanakan tahap – tahap komunikasi dokter pasien tersebut adadua hal yang harus selalu diperhatikan, yaitu :

• Kemampuan menjalin hubungan / sambung rasa dengan pasien (building the relationship).

• Kemampuan menstruktur wawancara (structuring the consultation).

ANAMNESIS• Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang

sistematis, yaitu dengan berpedoman pada empat pokok pikiran (The

Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred

Seven).

• Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan

anamnesis dengan cara mencari data :

1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan adalah

Identitas pasien, yaitu :• umur, • jenis kelamin, • ras, • status pernikahan, • agama dan pekerjaan.

1. Riwayat Penyakit Sekarang,• Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis

lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan

• Keluhan utama ini sebaiknya tidak lebih dari satu keluhan.

• Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis dengan menggunakan tujuh butir mutiara anamnesis, yaitu :

1. Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)2. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya?

berapa lama?)3. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering

terjadi ?)4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.6. Faktor-faktor yang meringankan keluhan.7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.

2. Riwayat Penyakit Dahulu• Ditanyakan adakah penderita pernah sakit

serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik, perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan

3. Riwayat Penyakit Keluarga• Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada

tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga atau riwayat penyakit yang menular.

4. Riwayat sosial dan ekonomi• Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien,

yang meliputi pendidikan, pekerjaan,pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obatobatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan)

KETERAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI DALAM MELAKUKAN ANAMNESIS

KETERAMPILAN MENGEKSPLORASI MASALAH PASIEN :

1. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan permasalahan yang

dihadapinya (dengan kata – kata pasien sendiri).

2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan

terbuka terlebih dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan tertutup.

3. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah kesempatan pada pasien untuk

menyelesaikan ceritanya, dan jangan menginterupsi.

4. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal

maupun nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian dukungan/ dorongan,

adanya pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.

5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang ditunjukkan oleh pasien.

6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas, atau yang

membutuhkan suatu keterangan tambahan.

7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang dibuat

pasien untuk memverifikasi pengertian anda. Mintalah pasien

untuk mengkoreksi pernyataan anda, atau mintalah pada pasien

untuk memberikan keterangan tambahan bila diperlukan.

8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami. Hindari

menggunakan istilah –istilah medis yang tidak dipahami pasien.

9. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.

TELINGA

• Anamnesis sedikitnya harus menyakan tentang gangguan pendengaran, kebisingan dalam kepala (tinitus), pusing (vertigo), atau ketidakseimbangan, sekret telinga dan nyeri telinga.

KERUSAKAN PENDENGARAN

• Keluhan2 yang khas adalah “saya dapat mendengar bila hanya ada satu orang saja, tidak dapat dalam keadaaan berisik”. “Anak saya sudah berusia lebih dari 1 tahun, namun belim masih dapat bicara”.

Pertanyaan2 Spesifik ttg kerusakan pendengaran

1. Kapan terjadinya, mendadak atau perlahan2? Lamanya?

2. Telinga mana yang terkena? Apakah menyerang keduanya?

3. Apakah pendengaran membaik/ memburuk bergantian?

4. Apakah yang terdengar menjadi sunyi atau adakah juga gangguan dalam pemahaman dan pada keadaan apa?

5. Apakah berhubungan dengan penyakit lain, trauma, paparan suara ribut atau penggunaan obat2an seperti aspirin?

6. Apakah ada riwayat kerusakan pendengaran dalam keluarga?

7. Adakah kesulitan atau penyakit pra dan pascanatal, atau kesulitan dalam persalinan?

8. Adakah penyakit atau pembedahan pada telinga sebelumnya?

9. Apakah ada paparan dalam pekerjaan?10. Adakah riwayat campak, mumps, influenza, meningitis,

sifilis, penyakit virus yang berat, atau penggunaan obat2 ototoksik (Canamycin, Streptomycin, Gentamycin)

11. Hambatan (sosial, pekerjaan, pendidikan) yg ditimbulkan hilangnya pendengaran.

Kebisingan Kepala

1. Bagaimana sifat2 bising? Apakah berdering, bernada tinggi, mengaum, menggumam, mendesis, atau berdenyut?

2. Apakah bisingnya terdengar sepanjang waktu atau hanya pada ruangan yang sangat sunyi?

3. Apakah terdengar setelah suatu paparan bising ditempat kerja atau ditempat lain?

Pusing

1. Perasaannya bagaimana terasa ringan, ketidakseimbangan, rasa berputar, atau cenderung untuk jatuh?

2. Apakah pusingnya saat berbaring?3. Bagaimana lamanya dan frekuensi serangan?4. Apakah pusing bersifat terus menerus atau

episodik?5. Mintalah pasien menceritakan serangan

pertama. Berapa lama setelah waktu antar serangan?

6. Gejala lain yg timbul bersamaan spt mual, muntah, tinitus, rasa penuh dalam telinga, fluktuasi pendengaran, atau kehilangan kesadaran?

7. Adakah riwayat infeksi telinga?8. Apakah ada riwayat penyakit umum spt DM,

gguan neurologik, arteriosklerosis, HT, gguan tiroid, sifilis, anemia, dll.

9. Adakah riwayat gguan alergi?

Sekret Telinga

1. Apakah disertai gatal atau nyeri?2. Apakah sekret berdarah atau purulen?

Apakah berbau?3. Sudah berapa lama? Apakah sekret pernah

keluar sebelumnya?4. Apakah didahului oleh ISPA atau suatu

keadaan dmn telingan menjadi basah?

Nyeri Telinga

1. Tentukan sifat2 nyeri2. Apakah merupakan masalah berulang? Brp

sering terjadi?3. Apakah nyeri hanya pada telinga atau

menyebar dari tempat lain?4. Adakah yg mencetuskn nyeri misalnya

mengunyah, menggigit, atau batuk?5. Adakah gejala2 kepala dan leher lainnya?

HIDUNG

• Sekret 1.Apakah dari satu sisi atau keduanya?2.Lamanya? Terus-menerus atau intermitten,

dan bgmn terjadinya?3.Apakah encer atau kental? Purulen atau

berdarah?4.Apakah ada hubungan dengan perubahan

lingkungan atau musim?

Hidung Tersumbat

1. Apakah satu sisi atau keduanya?2. Lamanya? Terus-menerus atau intermitten, dan

bgmn terjadinya?3. Adakah riwayat trauma?4. Adakah riwayat operasi hidung atau operasi THT

lainnya?5. Adakah riwayat gguan alergi?6. Apakah pasien menggunakan semprotan hidung

atau obat2an?

Perdarahan

1. Brp lama? Frekuensi? Kapan serangan yg terakhir?

2. Apakah perdarahan unilateral / bilateral?3. Apakah perdarahan berasal dari nares

anterior, posterior, atau keduanya?4. Apakah terjadi hanya pada musim dingin?5. Adakah riwayat trauma?

6. Apakah px mempunyai kecenderungan berdarah?

7. Apakah px menggunakan suatu pengobatan?8. Apakah ada HT?

Kehilangan atau perubahan dalam membau (Anosmia)

1. Apakah berkaitan dgn trauma, ISPA, atau penyakit sistemik?

2. Apakah kehilangan atau perubahan pembauan sebagian atau sama sekali?

3. Adakah riwayat penyakit hidung atau sinus?4. Apakah ada gejala sistemik lainnya?

Mulut, Faring, dan Kelenjar Ludah

1. Apakah gejala bersifat akut/kronik? 2. Daerah mana yg terlibat?3. Adakah gejala atau penyakit lokal / sistemik

penyetan?4. Adakah trauma atau tindakan pada gigi geligi

baru2 saja?

Sakit Tenggorokan

1. Frekuensi?2. Lamanya tiap serangan?3. Apakah sakit tenggorokan disertai demam,

sekret, ekspektorasi, kesulitan menelan, kesulitan bernapas?

4. Lokasi dan lamanya pembengkakan eksterna?5. Apakah ada nyeri alih? Misalnya nyeri

telinga? Jika ada sisi yg mana?

6. Pengobatan apa yg diberikan sebelumnya?7. Apakah px perokok? brp byk?

Sekret di Tenggorokan

1. Lamanya sekret2. Apakah sekretnya mukoid, purulen, atau

bercampur darah? 3. Apakah banyak atau sedikit?4. Apakah sekret dibatukkan atau diludahkan?5. Apakah bertambah buruk pada saat bangun

pagi?

Kesulitan Menelan1. Lamanya2. Apakah semakin sulit menelan?3. Apakah disertai atau tanpa nyeri pada saat

menelan, termasuk juga nyeri ulu hati?4. Bgmn dgn makanan biasa? Apakah sumbatan

bertambah dgn menelan cairan atau makanan padat?

5. Dmn kira2 letak sumbatan6. Apakah ada regurgitasi? Apakah berbau?7. Apakah BB turun?

Gejala2 penyakit kelenjar ludah

1. Apakah gejala bersifat akut/kronik?2. Apakah melibatkan satu atau lebih kelenjar

ludah?3. Apakah terdapat gejala atau penyakit lokal/

sistemik yg behubungan?4. Apakah px mengalami trauma/ ekstraksi gigi

baru2 ini?

Laring dan Hipofaring• Merasa ada massa, rasa penuh, atau

pembengkakkan1. Lamanya2. Lokasi3. Apakah perasaan tsb intermitten atau terus

menerus?4. Nyeri atau tidak? Jika nyeri apakah ada nyeri alih

spt nyeri telinga?5. Apakah ada kesulitan menelan atau bernapas?6. Apakah px gelisah dan mencemaskan kanker?

Kesulitan menelan (disfagia)

1. Lamanya (minggu, bulan, atau tahun)2. Apakah kesulitan ini bertambah?3. Apakah px memiliki rasa nyeri?4. Seberapa jauh px dpt menelan makanan biasa,

apakah sumbatan semakin berat saat menelan cairan atau makanan padat?

5. Dmn kira2 letak sumbatan ( mintalah px menunjukkan letaknya)

6. Apakah ada regurgitasi? Jika ada apakah berbau?7. Apakah px kehilangan BB? Jika benar brp banyak?

Suara Serak

1. Lamanya (minggu, bulan, atau tahun)2. Apakah timbul mendadak atau perlahan2?3. Apakah suara hilang sama sekali pada setiap

waktu? Jika pernah brp lama berlangsungnya?

4. Apakah px pernah serak sebelumnya? Jika pernah kapan dan brp lama?

5. Apakah serak didahului pilek atau sakit tenggorokan?

6. Apakah rasa tidak nyaman di daerah laring?7. Apakah px batuk? Dapatkah px

mengeluarkan sekret?8. Apakah nyeri sehubungan dengan

menggunakan suara? Adakah ketidaknyamanan waktu bernapas?

9. Adakah riwayat minum alkohol berlebihan atau merokok?

Batuk

1. Lamanya (minggu, bulan, tahun)2. Apa yg dibatukkan?3. Apakah ada keadaan tertentu dmn batuk

menjadi lebih buruk, misalnya selama paparan thd udara dingin, asap, debu, atau iritan lain? Apakah bertambah buruk pada malam hari saat berbaring atau selama beraktivitas?

4. Apakah px kehilangan BB? Jika benar brp banyak?

5. Apakah ada kehilangan nafsu makan?6. Adakah hemoptisis?7. Adakah riwayat merokok?