KULIAH DIAGNOSA FISIKKHUSUS ANAMNESA---------------------------------------------dr. PANDJI MOELJONO, Sp.PD, K-EMD

DATA PRIBADI

KELUHAN UTAMA

ANAMNESIS (Autoanamnesis Heteroanamnesis)III. 1.Anamnesis khusus :- Riwayat peny. sekarang- Riwayat peny. diagnosis bandingIII. 2.Anamnesis medik dan penyakit dahuluAnamnesis penyakit keluargaAnamnesis psikososial (pendidikan & sosio-ekonomi)Anamnesis makanan (keadaan gizi)Anamnesis umum (review of sistim).

IV.PEMERIKSAAN FISIK (Infeksi, Auskultasi , Palpasi, dan Perkusi)IV. 1.Keadaan umumIV. 2.Kepala dan leherIV. 3.Payudara dan aksilaIV. 4.Jantung dan paruIV. 5.Abdomen IV. 6.Genetalia-anus-rectumIV. 7.Ekstremitas

ALAT-ALAT UNTUK DIAGNOSTIK FISIK

StetoskopOtoskopFlash lightTongueTermometerJam tanganTensi meterSarung tangan karet & lubricantReflex HammerGarpu talaSpidol.

ANAMNESA

Setelah benar-benar mengerti arti keluhan penderita, dokter melanjutkan wawancara dengan maksud mendapatkan keterangan mengenai : Gambaran penyakit yang sedang diderita, keadaan badan seluruhnya, keadaan dan kesehatan keluarganya keterangan mengenai kesenangan dan kebiasaan pasien.

Untuk menentukan sumber keluhan, dokter perlu keterangan-keterangan mengenai 7 hal penting, yaitu :

Dimana tempat yang menyebabkan keluhan ? (Lokalisasi)Bagaimana jenis keluhan itu ? (Kualitas)Seberapa hebatnya keluhan itu ? (Kuantitas)

Menentukan Sumber Keluhan

Kapan timbulnya dan bagaimana perkembangan keluhan itu selanjutnya (Kronologi)Bagaimana permulan timbulnya keluhan itu ?Hal-hal apa yang meringankan /memberatkan keluhan itu?Gejala apakah yang menyertai ?

Sub 1. Dimana tempat yang menyebabkan keluhan itu ?

Secara kasar:Batuk-batuk Saluran pernafasanDiare Saluran gastrointestinalGatal-gatal Sytem kulit

Tetapi bila keluhan perasaan seperti nyeri, letih dan lain-lain ;

Dokter :bagian perut mana yang sakit ? bila tidak jelas ?bagian badan mana yang letih /pegal ?

Ax harus mengarah, tidak boleh introgasi untuk mengakui keluhan-keluhan yang dipancing-pancing dokter ( contoh : Bagaimana warna kencing saudara hari ini ? Tidak boleh Apakah warna kencing saudara kuning ?

Sebagai Ilustrasibatuk yang datangnya sekali-kali, akan tetapi bila datang serangan batuk terus menerus, tidak banyak menghasilkan banyak dahak, melelahkan badannya => Brochitis Kronis.Batuk timbul tidak terus-terusan, hanya sebentar-sebentar saja namun sering dan disertai nyeri di bgian thoraks yang terkena => PnemoniaBatuk tidak berdahak, timbul malam / waktu sedang tidur, sehingga sering terbangun, dan sukar untuk tidur kembali => Decom Cordis

Sub 2. Bagaimana Kualitas keluhan itu ?

Dokter: Seperti apakah nyeri itu ? Seperti apakah pusing itu ? Seperti apakah beraknya ?

Contoh : nyeri sumbatan ureter => seperti ditusuk dari pinggang atas mendadak menjalar ke pelipatan paha.Nyeri sumbatan saluran empedu => seperti melilit mendadak di hipochondrium kanan, berangsur-angsur menghebat

Nyeri sumbatan koroner => seperti ditindas /diperas / tercekik / seperti dipukul mendadak, waktu dari detik, bermenit-menit dapat menetap / menjalar ke lengan kiri, kerongkongan, leher, rahang bawah / antar scapula

Mencret => setelah beberapa hari tidak dapat buang air besar, tinja yang keluar banyak sekali dan sangat berbau => sumbatan di colon akibat ca.colonMencret sejak bayi sampai dewasa, berlemak => malabsorbsiMencret nyeri, mules demam, dst => inflamasi

Sub 3. Seberapa hebatnya (Kwantitas) keluhan itu ?

Bisa di Ax secara langsung dan tidak langsung

Sub 4. KronologisUntuk mengetahui :bila keluhanitu terjadi pertama kaliberapa lama keluhan itu mengganggu pasienkerapkah keluhan itu terjadi ?bagaimana perkembangan selanjutnya

contoh :A. Muntahmuntah-muntah beberapa menit 30 menit setelah makan => keracunan makananmuntah-muntah terjadi 6 jam setelah makan => toksin bakterimuntah-muntah terjadi 12 -24 jam setelah makan => infeksi salmonella dsb

B. Berapa lama ?

lama keluhan berlangsung dapat mengungkapkan beberapa sebab

contoh :

sakit di dada beberapa detik saja selama batuk => rangsangan pada pleuranyeri substernal kiri < 30 menit => angina pektorisnyeri substernal kiri >20 menit dan AMIkejang2 beberapa waktu => epilepsykejang2 berlangsung lama => status epileptikus, gawat

C. Kerapkah keluhan terjadi ? Contoh : nyeri epigastrium => makanan nyeri bulanan

D. Bagaimana perkrmbangan selanjutnya

Keluhan2 yang tidak bertambah buruk =>proses patologi tidak aktif lagiKeluhan2 yang lambat laun membaik =>bukan suatu neoplasmaKeluhan2 yang bertambah gawat dengn cepat mencerminkan penyebab masih aktif

Contoh :batuk darah terjadi berbulan-bulan, badan lesu, nafsu makan menurun, sewaktu-waktu timbul batuk kering => tanda adanya proses di paru yang berkembang secara tersembunyi, pelan2 tapi progresip (seperti tuberkulosa paru, Ca. paru)batuk darah timbul setelah gejala prodromal, timbul batuk produktif => proses akut seperti pnemonia

Sub 5. Bagaimana permulaan timbulnya keluhan (ONSET)

Contoh CVA, PJK dsb / Psikosomatik

Sub 6. Hal-hal yang meringankan /memperberat ?

Jawaban terhadp pertanyaan diatas dapat menerangkan jenis-jenis penyebabnya apakah mekanis, biokimiawi, psikosomatik, organis, dll.

Contoh : nyeri disepanjang tungkai bagian belakang yang menghebat waktu batuk => tekanan pada berkas syaraf di canalis vertebralis batuk2 => ketegangan mental nyeri dada => PJK nyeri substernal (meningkat waktu berbaring dan menurun waktu duduk/berdiri => Hernia oesofagus

Sub 7. Gejala2 apakah yang menyebabkan keluhan ?

Tiap keluhan merupakan gejala suatu penyakit dan tiap penyakit mempunyai berbagai gjala. Gejala yn menimbulkan keluhan merupakan gejala yang sangat mengganggu.

Anamnesa bidang keseluruhan :

Ingat .. semua system badan berhubungan satu sama lain.Ada 3 kepentingan praktis :Kemungkinan adanya sesuatu yang tidak terbahas oleh ke-7 pertanyaan pokok.Kemungkinan bahwa penyakit yang sedang diderita merupakan kelanjutan penyakit yang pernah diderita.Ada proses patologis yang menimbulkan gejala padatempat yang jauh dari sumbernya sehingga luput dari pemeriksaan.

Pertanyaan2 singkat yang menyangkut gejala2 penting tiap organKulit; warna kulit berubah,gatal,petechiae,tandalahir, rash, rambut rontok atau bertabah secara berlebihan, perubahan pada kuku.Kepala dan Muka; nyeri kepala,pusing kepala, trauma kepala,nyeri pada wajah.Telinga; pendengaran baik atau tidak, tinnitus, nanah keluar dari liang telinga, nyeri di telinga

Mata; kunang-2, penglihatan kabur, buta, diplopia, photophobia scotoma, nyeri di mata atau dibelakang mata.Hidung dan Sinus; nyeri didalam hidung, epistaxis, ingus, sering pilek, sering bersin, tidak dapat mencium bau.Mulut, Pharynx, Larynx; nyeri,gusi berdarah, gigi rusak,lidah pedih, tidak dapat mengecap rasa, sakit kerongkongan, suara serak, suara hilang, sukar menelan.Payudara; nyeri,bernanah atau keluar cairan, adanya tumor.

Sistema Haemopoetik; anemia, transfuse darah, mudah berdarah atau berdarah banyak bila menggosok gigi, kelenjar2 Lympha membesar, pendarahan dibawah kulit.Sistema respiratorius; batuk,jenis ludah, nyeri, sesak nafas, nafas pendek, gejala-gejala TBC.Sistema Kardiovaskuler; sakit didada, dyspnoea deffort, batuk-batuk, orthopnoe paroxysmal, nocturna, oedema kaki, palpitasi.

Sistema gastrointestinal; nafsu makan, rasa mual, muntah, haematemesis, sering salah telan, sakit di daerah epigastrium, sakit perut, diare, konstipasi, alergi makanan, bentuk dan warna tinja, wasir.Sistem Saluran kencing; sembab muka-kaki, dysuria, polyuria, kencing batu, warna air kencing, kencing nanah, tidak bisakencing, kencingnya tidak lancer.Sistema Kelamin; mensis, menarche, menopause, metrorrhagia, leucorrhea, nyeri, koreng.Sistema Skelet; sakit tulang, sakit sendi, sakit pinggang, sendi kaku, sendi bengkak.

Sistema Endokrin; polyuria, polydypsia, polyphagia, tremor, tahan dingin atau panas, banyak berkeringat, suara serak, bentuk badan berubah, pertumbuhan rambut tak wajar, impotensi, frigiditas, menggunakan pil kontraseptif.Sistema Saraf; kejang, pusing kepala, sakit kepala, muntah proyektil, ataxia, tremor, gerakan spontan, perasaan terganggu, paresis, dysarthria, dysphasia.Status mental; nerves, cepat marah, cepat lupa, imsomnia, perbuatan kompulsif.

Keadaan Kesehatan keluarga

Ingat .. penyakit menular / keturunan. Kerukunan dalam rumah tangga ( sifat pribadi, Ax harus hati2 ).Keterangan mengenai Kesenangan dan kebiasaan Pasien.Ax. a. Suka merokok ?b. suka minum bir ?c. suka narkoba,dsb ?d. suka hubungan sex diluar perkawinan ?e. suka /hobby olah raga ?Penyakit2 terdahulu apa ? dicatat, barangkali terkait dengan penyakit sekarang ?

ResumeResume Ax diambil dari SUB I,II, III dan IV, keluhan-2 yang sangat berhubungan dengan Diagnosis / Diferensial Dx.

ResumeResume Ax diambil dari SUB I,II, III dan IV, keluhan-2 yang sangat berhubungan dengan Diagnosis / Diferensial Dx.