Anamnesa THT

download Anamnesa THT

of 37

  • date post

    30-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    167
  • download

    3

Embed Size (px)

description

anamnesa

Transcript of Anamnesa THT

  • TEKNIK ANAMNESA THT WIDYA ASTRI LINTERAEKA NUR ASIA I KOMANG GEDE WHENDRA SUKMAWANHERDIAN WAHYU

  • Tahap komunikasi dokter-pasien meliputi :

    1. Memulai wawancara (initiating the session)2. Mengumpulkan informasi (gathering information)3. Penjelasan dan perencanaan (explanation and planning)4. Menutup wawancara (closing the session)

  • Pada saat melaksanakan tahap tahap komunikasi dokter pasien tersebut ada dua hal yang harus selalu diperhatikan, yaitu :Kemampuan menjalin hubungan / sambung rasa dengan pasien (building the relationship).Kemampuan menstruktur wawancara (structuring the consultation).

  • ANAMNESISAnamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven).Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan anamnesis dengan cara mencari data :1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)3. Riwayat Kesehatan Keluarga4. Riwayat Sosial dan Ekonomi

  • Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan adalahIdentitas pasien, yaitu :umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan.

  • 1. Riwayat Penyakit Sekarang,Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolonganKeluhan utama ini sebaiknya tidak lebih dari satu keluhan.

  • Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis dengan menggunakan tujuh butir mutiara anamnesis, yaitu :

    1. Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)2. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?)3. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.6. Faktor-faktor yang meringankan keluhan.7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.

  • 2. Riwayat Penyakit DahuluDitanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik, perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan

  • 3. Riwayat Penyakit KeluargaAnamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga atau riwayat penyakit yang menular.

    4. Riwayat sosial dan ekonomiHal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan, pekerjaan,pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obatobatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan)

  • KETERAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI DALAM MELAKUKAN ANAMNESISKETERAMPILAN MENGEKSPLORASI MASALAH PASIEN :1. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan permasalahan yang dihadapinya (dengan kata kata pasien sendiri).2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan terbuka terlebih dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan tertutup.3. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah kesempatan pada pasien untuk menyelesaikan ceritanya, dan jangan menginterupsi.4. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal maupun nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian dukungan/ dorongan, adanya pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang ditunjukkan oleh pasien.

  • 6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas, atau yang membutuhkan suatu keterangan tambahan.7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang dibuat pasien untuk memverifikasi pengertian anda. Mintalah pasien untuk mengkoreksi pernyataan anda, atau mintalah pada pasien untuk memberikan keterangan tambahan bila diperlukan.8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami. Hindari menggunakan istilah istilah medis yang tidak dipahami pasien.9. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.

  • TELINGAAnamnesis sedikitnya harus menyakan tentang gangguan pendengaran, kebisingan dalam kepala (tinitus), pusing (vertigo), atau ketidakseimbangan, sekret telinga dan nyeri telinga.

  • KERUSAKAN PENDENGARANKeluhan2 yang khas adalah saya dapat mendengar bila hanya ada satu orang saja, tidak dapat dalam keadaaan berisik. Anak saya sudah berusia lebih dari 1 tahun, namun belim masih dapat bicara.

  • Pertanyaan2 Spesifik ttg kerusakan pendengaranKapan terjadinya, mendadak atau perlahan2? Lamanya?Telinga mana yang terkena? Apakah menyerang keduanya?Apakah pendengaran membaik/ memburuk bergantian?Apakah yang terdengar menjadi sunyi atau adakah juga gangguan dalam pemahaman dan pada keadaan apa?

  • Apakah berhubungan dengan penyakit lain, trauma, paparan suara ribut atau penggunaan obat2an seperti aspirin?Apakah ada riwayat kerusakan pendengaran dalam keluarga?Adakah kesulitan atau penyakit pra dan pascanatal, atau kesulitan dalam persalinan?Adakah penyakit atau pembedahan pada telinga sebelumnya?Apakah ada paparan dalam pekerjaan? Adakah riwayat campak, mumps, influenza, meningitis, sifilis, penyakit virus yang berat, atau penggunaan obat2 ototoksik (Canamycin, Streptomycin, Gentamycin) Hambatan (sosial, pekerjaan, pendidikan) yg ditimbulkan hilangnya pendengaran.

  • Kebisingan KepalaBagaimana sifat2 bising? Apakah berdering, bernada tinggi, mengaum, menggumam, mendesis, atau berdenyut?Apakah bisingnya terdengar sepanjang waktu atau hanya pada ruangan yang sangat sunyi?Apakah terdengar setelah suatu paparan bising ditempat kerja atau ditempat lain?

  • PusingPerasaannya bagaimana terasa ringan, ketidakseimbangan, rasa berputar, atau cenderung untuk jatuh?Apakah pusingnya saat berbaring?Bagaimana lamanya dan frekuensi serangan?Apakah pusing bersifat terus menerus atau episodik?Mintalah pasien menceritakan serangan pertama. Berapa lama setelah waktu antar serangan?

  • Gejala lain yg timbul bersamaan spt mual, muntah, tinitus, rasa penuh dalam telinga, fluktuasi pendengaran, atau kehilangan kesadaran?Adakah riwayat infeksi telinga?Apakah ada riwayat penyakit umum spt DM, gguan neurologik, arteriosklerosis, HT, gguan tiroid, sifilis, anemia, dll.Adakah riwayat gguan alergi?

  • Sekret TelingaApakah disertai gatal atau nyeri?Apakah sekret berdarah atau purulen? Apakah berbau?Sudah berapa lama? Apakah sekret pernah keluar sebelumnya?Apakah didahului oleh ISPA atau suatu keadaan dmn telingan menjadi basah?

  • Nyeri TelingaTentukan sifat2 nyeriApakah merupakan masalah berulang? Brp sering terjadi?Apakah nyeri hanya pada telinga atau menyebar dari tempat lain?Adakah yg mencetuskn nyeri misalnya mengunyah, menggigit, atau batuk?Adakah gejala2 kepala dan leher lainnya?

  • HIDUNGSekret Apakah dari satu sisi atau keduanya?Lamanya? Terus-menerus atau intermitten, dan bgmn terjadinya?Apakah encer atau kental? Purulen atau berdarah?Apakah ada hubungan dengan perubahan lingkungan atau musim?

  • Hidung TersumbatApakah satu sisi atau keduanya?Lamanya? Terus-menerus atau intermitten, dan bgmn terjadinya?Adakah riwayat trauma?Adakah riwayat operasi hidung atau operasi THT lainnya?Adakah riwayat gguan alergi?Apakah pasien menggunakan semprotan hidung atau obat2an?

  • PerdarahanBrp lama? Frekuensi? Kapan serangan yg terakhir?Apakah perdarahan unilateral / bilateral?Apakah perdarahan berasal dari nares anterior, posterior, atau keduanya?Apakah terjadi hanya pada musim dingin?Adakah riwayat trauma?

  • Apakah px mempunyai kecenderungan berdarah?Apakah px menggunakan suatu pengobatan?Apakah ada HT?

  • Kehilangan atau perubahan dalam membau (Anosmia)Apakah berkaitan dgn trauma, ISPA, atau penyakit sistemik?Apakah kehilangan atau perubahan pembauan sebagian atau sama sekali?Adakah riwayat penyakit hidung atau sinus?Apakah ada gejala sistemik lainnya?

  • Mulut, Faring, dan Kelenjar LudahApakah gejala bersifat akut/kronik? Daerah mana yg terlibat?Adakah gejala atau penyakit lokal / sistemik penyetan?Adakah trauma atau tindakan pada gigi geligi baru2 saja?

  • Sakit TenggorokanFrekuensi?Lamanya tiap serangan?Apakah sakit tenggorokan disertai demam, sekret, ekspektorasi, kesulitan menelan, kesulitan bernapas?Lokasi dan lamanya pembengkakan eksterna?Apakah ada nyeri alih? Misalnya nyeri telinga? Jika ada sisi yg mana?

  • Pengobatan apa yg diberikan sebelumnya?Apakah px perokok? brp byk?

  • Sekret di TenggorokanLamanya sekretApakah sekretnya mukoid, purulen, atau bercampur darah? Apakah banyak atau sedikit?Apakah sekret dibatukkan atau diludahkan?Apakah bertambah buruk pada saat bangun pagi?

  • Kesulitan MenelanLamanyaApakah semakin sulit menelan?Apakah disertai atau tanpa nyeri pada saat menelan, termasuk juga nyeri ulu hati?Bgmn dgn makanan biasa? Apakah sumbatan bertambah dgn menelan cairan atau makanan padat?Dmn kira2 letak sumbatanApakah ada regurgitasi? Apakah berbau?Apakah BB turun?

  • Gejala2 penyakit kelenjar ludahApakah gejala bersifat akut/kronik?Apakah melibatkan satu atau lebih kelenjar ludah?Apakah terdapat gejala atau penyakit lokal/ sistemik yg behubungan?Apakah px mengalami trauma/ ekstraksi gigi baru2 ini?

  • Laring dan HipofaringMerasa ada massa, rasa penuh, atau pembengkakkanLamanyaLokasiApakah perasaan tsb intermitten atau terus menerus?Nyeri atau tidak? Jika nyeri apakah ada nyeri alih spt nyeri telinga?Apakah ada kesulitan menelan atau bernapas?Apakah px gelisah dan mencemaskan kanker?

  • Kesulitan menelan (disfagia)Lamanya (minggu, bulan, atau tahun)Apakah kesulitan ini bertambah?Apakah px memiliki rasa nyeri?Seberapa jauh px dpt menelan makanan biasa, apakah sumbatan semakin berat saat menelan cairan atau makanan padat