Post on 16-Nov-2015
description
Beasiswa Studi Sarjana Indonesia
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BINAAN CT FOUNDATION TAHUN PELAJARAN 2014 2015 1. IDENTITAS DIRI
1. NAMA LENGKAP : ___________________________________________________L/P*)
2. TEMPAT TGL LAHIR : ________________________________________________________
3. NO HANDPHONE : _____________________________/___________________________
4. ALAMAT RUMAH : JL __________________________________________No._________
a. DESA/KELURAHAN : ________________________________________________________
b. KECAMATAN : ________________________________________________________
c. KABUPATEN : ________________________________________________________
5. ALAMAT KOS/KONTRAK : JL __________________________________________No._________
a. DESA/KELURAHAN : ________________________________________________________
b. KECAMATAN : ________________________________________________________
c. KABUPATEN : ________________________________________________________
6. ALAMAT EMAIL : ________________________________________________________
7. ALAMAT FACEBOOK : ________________________________________________________
8. PERGURUAN TINGGI : ________________________________________________________
9. FAKULTAS : ________________________________________________________
10. JURUSAN : ________________________________________________________
11. UKURAN KAOS : S / M / L / XL / XXL / XXXL *)
2. DATA KELUARGA
2.1. DATA ORANG TUA: *Apabila calon siswa tinggal dengan wali selain bapak dan ibu kandung, informasi di bawah ini adalah informasi wali siswa. NAMA AYAH/ORANG TUA WALI:
________________________________________
NAMA IBU/ORANG TUA WALI:
_________________________________________
USIA AYAH:
_________________________________________
USIA IBU:
_________________________________________
PENDIDIKAN AYAH:
_________________________________________
STATUS AYAH:*Masih hidup/Wafat
_________________________________________
PENGHASILAN PER BULAN:
_________________________________________
PENDIDIKAN IBU:
_________________________________________
STATUS IBU: *Masih hidup/Wafat
________________________________________
PENGHASILAN PER BULAN:
_________________________________________
Pas foto berwarna
Ukuran 6x4 cm
PENGHASILAN LAIN LAIN / BULAN:
BANTUAN PEMERINTAH __________________
BANTUAN KELUARGA ____________________
BEASISWA _____________________________
LAIN-LAIN ______________________________
DETAIL AYAH DAN IBU: *Nama profesi, tempat bekerja, berapa lama sudah bekerja, jadwal kerjanya 2.2. DATA TANGGUNGAN KELUARGA: *Apabila tinggal dengan Wali, seluruh tanggungan juga dimasukkan dalam data tanggungan keluarga NO NAMA USIA STATUS (LINGKARI) BIAYA PER BULAN
(SPP+Transport+jajan)
1 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH
2 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH
3 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH
4 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH
5 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH
6 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH
7 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA / MENIKAH
Pengeluaran rutin lainnya NO NAMA BIAYA PER BULAN
1 Biaya makan
2 Biaya pembayaran rekening listrik
3 Biaya pembayaran rekening PAM (jika ada)
4 Biaya sewa rumah/cicilan lainnya (jika ada)
TOTAL PENGHASILAN / BULAN:
_______________________________________
TOTAL PENGELUARAN / BULAN: ____________________________________
INFORMASI TAMBAHAN MENGENAI ORANG TUA/WALI: *Kondisi fisik, kesehatan atau status perkawinan
3. DATA ASET KELUARGA
3.1 RUMAH / TEMPAT TINGGAL (LINGKARI) STATUS KEPEMILIKAN RUMAH HAK MILIK / WARISAN / SEWA / MENUMPANG / DINAS / KPR LUAS TANAH ________ M2 HARGA SAAT INI _______________________ LUAS BANGUNAN ________ M2 HARGA SAAT INI _______________________ BAHAN PEMBUAT RUMAH BATU / KAYU / ANYAMAN BAMBU / __________ BAHAN ATAP ASBES / KAYU / GENTENG / ANYAMAN BAMBU / __________ MANDI CUCI KAKUS MILIK SENDIRI DIDALAM RUMAH / DILUAR RUMAH / UMUM LANTAI KERAMIK / PLESTER SEMEN / TANAH /__________ SUMBER LISTRIK PLN / GENSET / BELUM ADA LISTRIK DAYA LISTRIK ________ WATT BIAYA PERBULAN _____________________ SUMBER AIR UTAMA SUMUR / PAM / ________ JARAK DARI PUSAT KOTA KAB. ________ KM
3.2 INVESTASI TABUNGAN /GIRO /.. _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________ EMAS / BERLIAN /.. _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________ SAWAH / KEBUN / _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________ RUMAH / RUKO/.. _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________ ASURANSI / ARISAN / . _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________ BINATANG TERNAK _________________ NILAI SAAT INI Rp. _______________
3.3 FASILITAS (RUMAH TANGGA, HIBURAN, KOMUNIKASI, ELEKTRONIK, TRANSPORTASI)
NAMA BARANG MERK / TYPE KONDISI BARANG TAHUN BELI HARGA JUAL (ESTIMASI SAAT INI)
3.4 RIWAYAT PEREKONOMIAN
CICILAN HUTANG PER BULAN:
TOTAL HUTANG:
CICILAN PIUTANG PER BULAN:
TOTAL PIUTANG:
4.1. PRESTASI (AKADEMIK DAN NON AKADEMIK MINIMAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA) NO. NAMA KEGIATAN JENIS
(INDIVIDUAL /
GRUP)
TINGKAT TAHUN JUARA
4.2. PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH TINGKAT NAMA SEKOLAH KOTA TAHUN LULUS NILAI UN
SD
SMP
SMA
4.4. PENGALAMAN ORGANISASI SELAMA DI SMA
NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN
NO. JENIS PENYAKIT TAHUN LAMA
DIDERITA PENANGANAN MEDIS
6. PERNYATAAN KAMI MENYATAKAN BAHWA SELURUH DATA DI ATAS ADALAH BENAR DAN BERSEDIA BERTANGGUNG JAWAB SEKIRANYA ADA DATA-DATA YANG TIDAK BENAR SERTA MENANGGUNG SANKSI YANG DIBERIKAN OLEH CT FOUNDATION. TANGGAL:_____________________________
MAHASISWA NAMA:__________________________________
ORANG TUA/WALI NAMA:__________________________________
4. DATA PRESTASI, PENDIDIKAN DAN ORGANISASI MAHASISWA
5. RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA 3 TAHUN TERAKHIR (Ditulis Per Kasus)