Yara Hahr Marques Hökerberg

Demanda e controle no trabalho e hipertensão arterial:

validade dimensional e meta-análise

Rio de Janeiro

2010

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Centro Biomédico

Instituto de Medicina Social

Yara Hahr Marques Hökerberg

Demanda e controle no trabalho e hipertensão arterial:

validade dimensional e meta-análise

Tese apresentada, como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor, ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Epidemiologia.

Orientador: Prof Dr Eduardo Faerstein

Rio de Janeiro

2010

CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CBC

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese,

desde que citada a fonte.

________________________________________ _________________________

Assinatura Data

H721 Hökerberg, Yara Hahr Marques. Demanda e controle no trabalho e hipertensão arterial:

validade dimensional e meta-análise / Yara Hahr Marques Hökerberg. – 2010.

256f. Orientador: Eduardo Faerstein. Tese (Doutorado) – Universidade do Estado do Rio de

Janeiro, Instituto de Medicina Social. 1. Stress ocupacional – Questionários – Teses. 2. Questionários –

Teses. 3. Hipertensão – Teses. 4. Psicometria – Teses. 5. Estudos de validação. I. Faerstein, Eduardo. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. III. Título.

CDU 331.442:303.62

i.exe

Yara Hahr Marques Hökerberg

Demanda e controle no trabalho e hipertensão arterial:

validade dimensional e meta-análise

Tese apresentada, como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor, ao Programa de Pós- Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Epidemiologia.

Aprovada em 31 de março de 2010.

Banca Examinadora: ________________________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Faerstein (Orientador) Instituto de Medicina Social – UERJ _______________________________________________________ Prof. Dr. Michael Eduardo Reichenheim Instituto de Medicina Social – UERJ _______________________________________________________ Prof. Dr. Washington Leite Junger Instituto de Medicina Social – UERJ _______________________________________________________ Profª. Drª. Dora Chor Escola Nacional de Saúde Pública – FIOCRUZ _______________________________________________________ Prof. Dr. Luiz Antonio Bastos Camacho Escola Nacional de Saúde Pública – FIOCRUZ

Rio de Janeiro

2010

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Maria Helena e Nils Erik (in memoriam) que me ensinaram a

acreditar em sonhos

Aos queridos Zé, Erik, Isadora, Marina, Lars, Ingrid, Fredrik e Helena, cujo

apoio foi fundamental para a conclusão desta jornada.

AGRADECIMENTOS

Ao Eduardo Faerstein – orientador e amigo, que sempre me estimulou a seguir

os meus instintos, com carinho e dedicação.

Ao Michael Reichenheim – professor, que abriu as portas da área de validação

de escalas e esteve sempre disponível para tirar dúvidas até nos seus horários de folga.

Ao Washington Junger Leite – pelo cuidado e atenção na leitura e comentários

da tese.

de Vasconcellos Carvalhaes de Oliveira – parceiros do Laboratório de Epidemiologia

Clínica do IPEC, pelo apoio social no trabalho, pela divisão de tarefas (sempre a meu

favor), pelas discussões teóricas e afetivas, que por vezes transformaram os piores

momentos, nos mais divertidos.

À Claudia Teresa Vieira de Souza - chefe do Laboratório de Epidemiologia

Clínica, pelas providências adotadas junto à direção do IPEC que permitiram minha

liberação para aulas e viagens acadêmicas.

A todos que participaram do planejamento, organização, coleta, consolidação e

crítica dos bancos de dados, em especial: Luci, Brani, Elizabeth, Liliane, João, Marlene,

Jurema, Ronaldo, Verônica, Neuza, Fernanda, Bell, Simone, Tatiana e os estagiários de

farmácia, Andréia Menezes e Cícero.

À D. Dione, Luiz e Luana – pelo apoio técnico no IPEC.

Ao Johan Fritzell, Antonio Carlos Ponce de Leon e Susanna Toivanen –

respectivamente, orientador sueco durante estágio doutoral sanduíche, professor do IMS

e pesquisadora (e amiga) do CHESS (Center for Health Equity Studies, Karolinska

Institute/Stockholm University) pela oportunidade, apoio técnico, financeiro e afetivo

durante minha permanência em Estocolmo (I acknowledge Johan Fritzell, Ponce and

Susanna, respectively Swedish supervisor, IMS professor and CHESS researcher (and

friend) for technical, financial and emotional support during my doctoral period at

Stockholm).

A todos os trabalhadores do CHESS, pelo carinho, apoio técnico-científico e

atenção com que me receberam durante o período de estágio doutoral sanduíche, em

especial (I acknowledge all CHESS staff, who kindly support me during my doctoral

sandwich period, particularly): Prof, Olle, Prof. Denny, Profa. Britt, Cathrin, Reidar,

Camille, Maria, Mikael, Flamínia (amiga das aulas de sueco), Jennie Bacchus,

Gabriella, Ylva, Alexander, Kristina, Kerstin, Lisa, Adina, Anton, Jenny Eklund, Jennie

Moonga, Kristina, Alexander, Viveca, Bitte e Monica.

Ao Töres Theorell – pesquisador que, juntamente com Robert Karasek,

apresentou o modelo demanda e controle de estresse no trabalho, pelos comentários,

incentivo, disposição e alegria (I acknowledge professor Töres Theorell for his

comments, stimulus and good energy).

Aos trabalhadores brasileiros e suecos, participantes das pesquisas utilizadas

como fontes de dados para esta tese.

Ao IMS, IPEC, CAPES, CHESS e a Fundação STINT – Swedish Foundation for

International Cooperation in Research and Higher Education - pelo apoio técnico-

científico e financeiro.

A todos os colegas de pós-graduação (IMS, ENSP e UFPel) e à equipe do Pró-

Saúde, em especial: Odaleia, Roger, Márcia, Jaqueline, Jurema, Andreia, Danielle, João,

Gilberto, Karine, Flávio, Ana Paula, Paula, Carol, Mariana, Cesar, Cadu, Letícia,

Vyvian, Andréia Ayres, Carol e Jurema.

Aos membros da Secretaria Acadêmica do IMS/UERJ Márcia, Simone, Silvia e

Eliete, pelo apoio técnico-administrativo na UERJ.

À Milena e Christovam (mestres) e aos queridos amigos Penha, Renata, Aline,

Oswaldo, Claudia, Arnaldo e Stella, pelo apoio e incentivo.

Aos primos Susie, Terje, Marianne, Katarina, Peter, Kristofer e Malin, Carolin,

Adam e Theo, Kamila, que me fizeram sentir em casa durante meu doutorado sanduiche

(I acknowledge my cousins Susie, Terje, Marianne, Katarina, Peter, Kristofer and

Malin, Carolin, Adam and Theo, Kamila, for making me feel at home during my

doctoral sandwich period) e aos queridos Sheik, Bolinha e Caprichosa (in memoriam).

RESUMO

Hökerberg, Yara Hahr Marques. Demanda e controle no trabalho e hipertensão arterial: validade dimensional e meta-análise. 2010. 256f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010.

O modelo demanda e controle de Karasek, elaborado na década de 1970, postula que os trabalhadores expostos a situações de alta exigência no trabalho, decorrente da combinação entre altas demandas psicológicas e baixo controle sobre o processo de trabalho, tem maior risco de apresentar eventos em saúde relacionados ao estresse, em particular doenças cardiovasculares. Os objetivos desta tese incluíram: avaliar propriedades psicométricas do instrumento Demand-Control-Support Questionnaire (DCSQ) e conduzir uma meta-análise dos estudos publicados sobre a associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial. Três artigos foram elaborados. O primeiro artigo avaliou a validade dimensional e consistência interna da versão brasileira do instrumento DCSQ, quando aplicado a trabalhadores de um hospital e nove restaurantes no Rio de Janeiro. O segundo artigo comparou as propriedades psicométricas do DCSQ no contexto dos trabalhadores de hospital no Brasil e na Suécia. O terceiro artigo apresentou uma meta-análise dos estudos de associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial. Os resultados evidenciaram que o instrumento DCSQ tem estrutura tridimensional e equivalente nas versões brasileira e sueca (original), representada por demandas psicológicas, uso de habilidades e autonomia para a decisão. O modelo de melhor ajuste excluiu a dimensão apoio social no trabalho e o item trabalho repetitivo (uso de habilidades). A meta-análise revelou que os estudos foram heterogêneos, a população-alvo foi restrita a países da Europa, EUA e Japão, sem evidência de associação entre alta exigência no trabalho, demanda e controle, e hipertensão arterial. Palavras-chave: Estresse psicológico. Modelo demanda e controle. Estudos de validação. Hipertensão arterial

ABSTRACT

Proposed in the 1970´s, the demand control model stated that workers in high strain jobs, a combination of high levels of psychological demands and low levels of control, have an increased risk of stress-related outcomes, particularly cardiovascular diseases. The aim of this thesis is to evaluate the psychometric properties of the Demand-Control-Support Questionnaire (DCSQ) and to conduct a meta-analysis of published studies about the association of job strain and hypertension. Three articles were presented. The first article evaluated the dimensional validity and internal consistency of the Brazilian version of DCSQ, when applied to hospital and restaurant workers in Rio de Janeiro. The second article compared the psychometric properties of the Swedish and Brazilian versions of DCSQ, when applied to hospital workers. The third article presented a meta-analysis of the association studies of job strain and hypertension. The results evidenced a three-factor structure of the DCSQ, which was equivalent in the Brazilian and Swedish versions and closely related to psychological demands, skill discretion and decision authority dimensions. The best fit model was achieved by excluding the social support at work dimension and the item repetitive work (skill discretion). The meta-analysis revealed no association between high strain, and related dimensions, and hypertension in samples restricted to European countries, USA and Japan, in which heterogeneity between studies was evidenced. Keywords: Psychological stress. Demand control model. Validation studies. Hypertension.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Figuras 2 Figura 3 Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3

Quadrantes de Karasek (Karasek e Theorell, 1990).................... Definições de job strain (KARASEK; CHOI et al., 2007)......... Cobertura populacional do Estudo PROSEC, 2004-2005.......... Correspondência dos itens das dimensões demanda e controle nas diferentes versões da escala abreviada de demanda controle de Theorell.................................................................... Correspondência dos itens da dimensão apoio social no trabalho nas diferentes versões da escala abreviada de demanda controle de Theorell..................................................... Correspondência dos níveis de escolaridade nos diferentes bancos de dados: Estudo PROSEC, “impedimento das atividades laborais” e Estudo SLOSH.........................................

22

32

47

55

56

58

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AFC AFE CBO CFI CHESS DCSQ DSM-IV ESEM Fiocruz IBGE IC 95% IMS IPEC ISCED 97 ISCO 88 ISCO 88(COM) JCQ MAPA MONICA NHANES-I OR ORc

Análise Fatorial Exploratória Análise Fatorial Confirmatória Classificação Brasileira de Ocupações Comparative fit index Center for Health Equity Studies - Karolinska Institute/Stockholm University Demand Control (Support) Questionnaire Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition Exploratory structural equation modeling Fundação Oswaldo Cruz Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Intervalo de 95% de confiança Instituto de Medicina Social Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas International Standard Classification of Education 1997 International Standard Classification of Occupations 1988 European Socio-economic Classification Job Content Questionnaire Monitoramento ambulatorial de hipertensão arterial Multinacional Monitoring of Trends and Determinants of Cariovascular Disease National Health and Nutrition Examination Survey Odds-ratio Odds-ratio combinado

PROSEC RMSEA RP RR RRc SLOSH SSYK96 SUN 2000 SWES TLI UERJ VME WLSMV WRMR

Estudo de coorte em trabalhadores do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - Programa de Saúde no IPEC Root Mean Square Error of Aproximation Razão de prevalência Risco relativo Risco relativo combinado Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health Standard för svensk yrkesklassificering (Swedish Standard Classification of Occupations) Svensk utbildningsnomenklatur (nomenclatura sueca para nível de escolaridade) Swedish Environment Survey Tucker-Lewis index Universidade do Estado do Rio de Janeiro Variância Média Extraída Robust weighted least squares Weighted root mean square residual

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................... 15

1. ESTRESSE NO TRABALHO ............................................................................ 16

1.1. Conceito ................................................................................................................ 16

1.1.1.. Estresse .................................................................................................................. 16

1.1.1.1. Estresse no trabalho ............................................................................................... 18

1.2. Proposições teóricas ............................................................................................. 19

1.3. O Modelo Demanda Controle ............................................................................ 21

1.3.1 Alta exigência no trabalho (Job Strain): conceito e dimensões ............................ 21

1.3.2 Instrumentos para aferição de estresse no trabalho ............................................... 24

1.3.3 Validade e confiabilidade dos instrumentos Job Content Questionnaire (JCQ) e

Demand Control (Support) Questionnaire (DCSQ) ............................................. 28

1.3.4 Operacionalização da variável estresse no trabalho: limitações metodológicas ... 30

2 HIPERTENSÃO ARTERIAL ............................................................................ 33

2.1. Conceito ................................................................................................................ 33

2.2. Magnitude e fatores determinantes ................................................................... 34

3 ESTRESSE NO TRABALHO E HIPERTENSÃO ARTERIAL:

RELEVÂNCIA DO TEMA ................................................................................

38

3.1. Mecanismos biológicos propostos ...................................................................... 38

3.2. Exigência no trabalho (job strain) e hipertensão arterial ................................ 40

4. JUSTIFICATIVA .............................................................................................. 41

5. OBJETIVOS ....................................................................................................... 42

5.1. Geral .................................................................................................................... 42

5.2. Específicos ........................................................................................................... 42

5.2.1. Parte 1: Validade da escala abreviada de demanda controle ............................... 42

5.2.2. Parte 2: Associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial ......... 42

6. MÉTODOS ........................................................................................................... 43

6.1. Parte 1: Validade da escala abreviada de demanda-controle ......................... 43

6.1.1. Validade: conceito ................................................................................................. 43

6.1.2. Fontes de dados ..................................................................................................... 46

6.1.2.1. O Estudo PROSEC ................................................................................................ 46

6.1.2.2. “Aspectos Psicossociais do Impedimento Laboral por Motivos de Saúde em

Trabalhadores de Cozinhas Industriais” ................................................................ 49

6.1.2.3. O Estudo SLOSH 2006 ......................................................................................... 50

6.1.3. Instrumentos e variáveis ........................................................................................ 52

6.1.3.1. A escala abreviada de demanda controle de Theorell ........................................... 52

6.1.3.2. Variáveis sócio-demográficas ............................................................................... 57

6.1.4. Análise estatística .................................................................................................. 59

6.1.4.1. Validade dimensional ............................................................................................ 60

6.1.4.2. Análise de múltiplos grupos .................................................................................. 65

6.1.4.3. Validade convergente e discriminante da escala: componente interno ................. 67

6.1.4.4. Validade convergente e discriminante do construto: componente externo ........... 69

6.2. Parte 2: Associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial . 69

7. RESULTADOS .................................................................................................... 71

7.1. Parte 1: Validade da escala abreviada de demanda-controle ......................... 71

7.1.1. Artigo 1: Dimensional structure of the demand control support questionnaire: a

Brazilian context ………………………………………………………………… 71

7.1.2. Artigo 2: Cross-cultural validation of the demand-control questionnaire …… 72

7.2. Parte 2: Associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial . 73

7.2.1. Artigo 3: Demanda e controle no trabalho e hipertensão arterial: uma meta-

análise .................................................................................................................... 73

8. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO .......................................................................... 74

REFERÊNCIAS ................................................................................................. 80

APÊNDICE A – Artigos componentes da tese .................................................... 96

APÊNDICE B – Ficha da extração de dados utilizada no artigo 3 ...................... 168

APÊNDICE C – Escore de qualidade utilizado no artigo 3 ................................. 173

APÊNDICE D – Análises adicionais do artigo 3 (saídas do programa Stata) ..... 177

ANEXO A – Questionário do Estudo PROSEC .................................................. 194

ANEXO B – Manual de Operações do Estudo PROSEC .................................... 237

ANEXO C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e Termo de Sigilo

do Estudo PROSEC ...............................................................................................

250

ANEXO D – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do IPEC/FIOCRUZ ...... 255

15

INTRODUÇÃO

Esta tese aborda dois aspectos do modelo demanda e controle de estresse no trabalho:

a validade dimensional da escala abreviada de Theorell (parte 1) e a meta-análise dos estudos

de associação entre demanda e controle e hipertensão arterial (parte 2). Os seguintes capítulos

foram incluídos: a introdução apresenta a revisão sobre o tema, a justificativa do estudo os

objetivos, métodos, resultados, considerações finais, conclusões e referências bibliográficas.

Três artigos compõem esta tese: o primeiro (publicado) sobre validação da versão brasileira

da escala de demanda e controle, quando aplicada a trabalhadores de hospital e de

restaurantes; o segundo compara as propriedades psicométricas da referida escala quando

aplicada a trabalhadores de hospital no Brasil e na Suécia; e o último, uma revisão sistemática

e meta-análise dos estudos de associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão

arterial. No capítulo 7 – “Resultados” - estão apresentados os resumos em português dos três

artigos e no apêndice A - “Artigos componentes desta tese”, a versão completa destes artigos

no idioma de elaboração para publicação. Pelo fato do espaço editorial de publicação ser

restrito, as fontes de dados e as técnicas estatísticas adotadas foram detalhadas no capítulo 6 –

“Métodos”.

16

1 ESTRESSE NO TRABALHO

1.1 Conceito

1.1.1 Estresse

O estresse tem sido tema de interesse da ciência desde a década de 1930 (CANNON,

1935 apud GANZEL et al., 2010; SELYE, 1998). Segundo Selye, o organismo recebe e

integra uma diversidade de sinais cognitivos, emocionais, neurosensoriais e somáticos

periféricos, por diferentes mecanismos. A ativação do sistema decorrente do estresse

desencadeia mudanças físicas e comportamentais que conformam a chamada “síndrome do

estresse” (MC EWEN, 1998; CHARMANDARI et al., 2005).

As mudanças comportamentais decorrentes do estresse incluem o aumento no estado

de alerta e de vigilância, da capacidade cognitiva, atenção e euforia, enquanto as mudanças

físicas incluem analgesia, diminuição da temperatura e inibição das funções vegetativas como

o apetite, a alimentação e reprodução. Concomitantemente, a adaptação física promove um

redirecionamento da energia do organismo, oxigênio e nutrientes, para o cérebro, coração e

músculos, gerando um aumento do tônus cardiovascular, da frequência respiratória e do

metabolismo (gliconeogênese, lipólise) e, por outro lado, inibição de funções digestivas, de

crescimento, da tireoide, reprodutivas e da imunidade. Estas mudanças são reguladas pelo

sistema mesocorticolímbico, pelo complexo amígdala-hipocampo, pelo sistema neuronal, e

pelos sistemas de regulação de temperatura e de apetite (MC EWEN, 1998;

CHARMANDARI et al., 2005).

Durante o período de estresse, o organismo ativa sistemas que previnem uma resposta

exacerbada tanto dos componentes centrais quanto periféricos do complexo relacionado ao

estresse (GOLDSTEIN; MCEWEN, 2002). O estado de estresse gera na maioria das vezes

uma percepção subjetiva de controle pelo indivíduo. Porém, quando excessivo e duradouro

pode gerar uma sensação de perda de controle, desânimo, com consequências físicas e

comportamentais (CHARMANDARI et al., 2005). Este complexo mecanismo de ativação

paradoxal do organismo, tanto o protege quanto o prejudica, causando prejuízos a longo

prazo, como doenças cardiovasculares e diabetes (CHARMANDARI et al., 2005).

17

A homeostase é o conjunto de ações desenvolvidas pelo organismo para manter o

equilíbrio funcional e morfológico (GOLDSTEIN; MCEWEN, 2002). Na concepção de

Cannon (1935 apud GANZEL et al., 2010), este processo é desencadeado por sistemas

fisiológicos locais, independente do sistema nervoso central.

A alostase é uma extensão do conceito de homeostase e representa a capacidade do

organismo de conseguir estabilidade ativando e desativando os sistemas imune, nervoso

autônomo e neuroendócrino (GANZEL et al., 2010). Os sistemas de adaptação da alostase são

mais amplos do que da homeostase, permitindo-nos atender aos nossos estados físicos (sono,

acordado, de pé, exercitando-se) e competir com o ruído, isolamento, raiva, extremos de

temperatura, perigo, e infecções bacterianas e parasitárias. A resposta alostática do organismo

a situações de perigo gera uma adaptação que cessa após passada a ameaça.

O estado de desequilíbrio crônico provocado por respostas adaptativas prolongadas,

excessivas ou inadequadas, que garantem a sobrevivência do indivíduo, pode ter

consequências adversas (CHARMANDARI et al., 2005). O conceito de “carga alostática”

(MCEWEN; WINGFIELD, 2003) se refere ao desgaste resultante da hipo ou hiperatividade

crônica do sistema alostático e se reflete não apenas no impacto das experiências de vida, mas

também na carga genética, nos estilos de vida, tais como, dieta, exercício físico, abuso de

substâncias, nas experiências do desenvolvimento que modificam os padrões de

comportamento ao longo da vida e na reatividade fisiológica (MCEWEN, 1998a; b; 2000).

Os conceitos de alostase e carga alostática introduzem a ideia de que a exposição

prolongada a estímulos estressantes sobrecarrega o processo adaptativo da alostase, a “carga

alostática, com possíveis consequências adversas à saúde (LOGAN; BARKSDALE, 2008).

Estudos vêm sendo feitos para identificar os mecanismos que relacionam o estresse aos

desfechos em saúde, tais como, pesquisas biológicas para identificação dos biomarcadores

associados, como cortisol e adrenalina; as psicológicas para avaliação das alterações

emocionais, comportamentais e cognitivas, e as que avaliam de forma integrada os aspectos

biológicos, psicológicos e sociais relacionados ao estresse (KELLY et al., 1997;

SCHNEIDERMAN et al., 2005; CLARK et al., 2007; GANZEL et al., 2010).

18

1.1.1.1 Estresse no trabalho

Estresse no ambiente de trabalho é um tema que tem sido alvo de pesquisas sobre

saúde e trabalho com diferentes abordagens teórico-metodológicas, pelo provável impacto

negativo na saúde e bem-estar dos trabalhadores, que poderia prejudicar o funcionamento e a

efetividade das instituições (KARASEK; THEORELL, 1990). Variáveis de natureza pessoal e

situacional foram identificadas como fatores que poderiam influenciar o estresse ocupacional,

independente da definição adotada para aquele construto (THEORELL et al., 1988;

KARASEK; THEORELL, 1990; PICKERING, 1997; IWASAKI et al., 1998; SIEGRIST;

PETER, 2000; FERRIE et al., 2008).

Para Jex & Elacqua (1999), as definições de estresse ocupacional caracterizam-se por

três aspectos: a) os estressores organizacionais do ambiente de trabalho que exigem respostas

adaptativas por parte do empregado e que excedem a sua habilidade de enfrentamento; b) as

respostas individuais (psicológicas, fisiológicas e comportamentais) aos estressores

organizacionais; e c) os estímulos estressores-resposta, representados pelo processo geral em

que as demandas do trabalho geram consequências para os trabalhadores (JEX; ELACQUA,

1999).

A abordagem que enfoca os estressores organizacionais contribui para a identificação

de demandas potencialmente geradoras de estresse, mas vem sendo alvo de críticas, já que a

simples presença destes eventos no ambiente não caracteriza a síndrome do estresse. A

resposta aos eventos estressores é uma abordagem que possui contribuições para a

identificação e compreensão das consequências do estresse, porém é difícil estabelecer se

determinados comportamentos, estados afetivos e problemas de saúde são consequências de

estressores presentes no ambiente de trabalho ou de outros eventos de vida produtores de

estresse. Beehr (1998) propõe uma definição mais abrangente para o estresse ocupacional,

considerado um fenômeno complexo que reúne diversas variáveis interligadas, tais como

estímulos do ambiente de trabalho e os padrões de resposta dos indivíduos expostos.

As condições do trabalho podem influenciar diretamente o risco de doenças

cardiovasculares via ativação dos sistemas adrenal-cortical e adrenal-medular, promovendo

respostas catabólicas em detrimento das anabólicas, ou indiretamente, via fatores de risco

convencionais, ou ainda, por uma interação entre os dois mecanismos simultaneamente

(KARASEK, 1990; THEORELL, 2008).

19

No primeiro caso, o estresse crônico no ambiente de trabalho ativaria diretamente os

mecanismos fisiológicos, levando a um aumento prolongado e persistente nos níveis de

catecolaminas e de cortisol, que teria como consequência o aumento nos níveis de pressão

arterial, especialmente a sistólica, ativando o processo de aterosclerose, principal fator

envolvido no desencadeamento de doença coronariana (KELLY et al., 1997; KAMARCK et

al., 2005).

Na segunda situação, a hipótese é de que o estresse crônico estimularia ou

potencializaria a adoção de hábitos deletérios à saúde como tabagismo, abuso de álcool e

drogas, sedentarismo, dieta rica em gordura e sal (PICKERING, 1997; MATTHEWS et al.,

2010). A última hipótese é a de que existiria uma interação entre os fatores de risco

convencionais e os mecanismos psicofisiológicos diretos, como por exemplo, a resposta

cardiovascular consequente a uma condição de trabalho adversa poderia ser pior em um

fumante do que no não fumante, ou a elevação de pressão arterial resultante da alta exigência

no trabalho poderia ser agravada em uma pessoa que já tenha o hábito de ingerir alimentos

ricos em sal e gordura saturada. Neste caso, poderia atuar como um fator desencadeador

(“gatilho”) de doença coronariana (COLHOUN et al, 1998; PICKERING, 1999).

1.2 Proposições Teóricas

Os dois principais modelos teóricos propostos para estudar a associação entre estresse

no trabalho e doença cardiovascular incluem: a) o modelo demanda controle e b) o modelo

esforço recompensa.

O modelo demanda controle (Job Strain Model), proposto por Karasek em 1976,

considera que o estresse no trabalho é resultante da interação entre muitas demandas

psicológicas, menor controle no processo de produção de trabalho e menor apoio social

recebido de colaboradores e chefes (KARASEK, 1979). Para Karasek e Theorell (1990), o

termo “demandas psicológicas” refere-se ao ritmo de trabalho em termos quantitativos e ao

grau de dificuldade para o desempenho do mesmo, bem como os conflitos existentes nas

relações de trabalho. “Controle” foi definido como a amplitude ou margem de decisão que o

trabalhador possui em relação à autonomia para a tomada de decisões sobre o seu próprio

trabalho e a possibilidade de usar e desenvolver as suas habilidades, bem como de adquirir

novos conhecimentos.

20

O modelo esforço recompensa, proposto por Siegrist (1996), pressupõe que o estresse

no ambiente de trabalho é decorrente do desequilíbrio entre o esforço que o trabalhador

desempenha em suas tarefas e a recompensa advinda deste. A dimensão esforço consiste na

resposta individual ao estresse psicossocial gerado a partir das demandas externas e mediado

pelas expectativas do próprio trabalhador em relação ao seu desempenho, enquanto a

recompensa representa o retorno advindo do esforço realizado, seja em termos financeiro, de

autoestima ou de oportunidades na carreira profissional, incluindo estabilidade no emprego

(SIEGRIST, 1996; SIEGRIST; PETER, 2000). O excessivo comprometimento

(overcommitment), posteriormente incorporado ao modelo de Siegrist, foi definido como o

conjunto de atitudes, comportamentos e emoções que refletem o esforço excessivo combinado

ao forte desejo de ser aprovado e estimado (SIEGRIST; PETER, 2000).

Os modelos de Karasek e de Siegrist captam aspectos distintos, possivelmente

complementares, do ambiente de trabalho (BOSMA et al., 1998; PETER; SIEGRIST, 2000).

O primeiro modelo está focado no tipo e modo de organização do trabalho, em termos de

demandas psicológicas e de possibilidade de controle do trabalhador sobre seu processo de

trabalho. Já o modelo esforço recompensa (VAN VEGCHEL et al., 2005) está centrado na

ameaça de violação das recompensas legítimas, na reciprocidade, distingue características

pessoais e conjunturais e avalia a necessidade individual de controle (THEORELL;

KARASEK, 1996; PETER et al., 2002; SIEGRIST, 2002).

O modelo demanda controle testa duas hipóteses: a) os problemas de saúde do

trabalhador são decorrentes de alta exigência no trabalho; e b) o aprendizado no trabalho é

decorrente de altas demandas psicológicas combinadas a alto controle sobre o processo de

trabalho (KARASEK; THEORELL, 1990).

O modelo esforço recompensa propõe três hipóteses: a) problemas de saúde

ocorreriam em consequência do desequilíbrio entre esforço (alto) e recompensa (baixa); b)

trabalhadores excessivamente compromissados (overcommitment) teriam maiores chances de

adoecer; e c) e trabalhadores excessivamente compromissados que também vivenciam o

desequilíbrio entre esforço e recompensa teriam um risco ainda maior de adoecimento

(SIEGRIST; PETER, 2000).

Poucos estudos combinaram os dois modelos (BOSMA et al, 1998; DE JONGE et al,

2000; UTSUGI et al, 2008). O modelo demanda controle foi adotado nesta tese porque tem

sido mais amplamente adotado na literatura, o que possibilita comparações.

21

1.3 O Modelo Demanda Controle

1.3.1 Alta exigência no trabalho (Job Strain): conceito e dimensões

Karasek e Theorell (1990) argumentam que, sob condições em que o organismo sofre

demandas controláveis e previsíveis, mas pode exercer algum nível de controle sobre a

situação, os níveis de adrenalina aumentam, mas os de cortisol diminuem e uma sensação de

esforço sem estresse é experimentada. No entanto, nas situações de maiores demandas e

menor controle, tanto a adrenalina quanto o cortisol se elevam e o indivíduo experimenta uma

sensação de esforço com estresse. A manutenção de níveis elevados de catecolaminas e de

cortisol na circulação sanguínea pode gerar efeitos deletérios ao sistema cardiovascular

(THEORELL et al., 1988; ALDERLING et al., 2006).

A hipótese considera que a resposta catabólica no nível fisiológico corresponderia ao

mecanismo de desgaste psicológico condicionado a escassez de controle sobre a própria vida.

Analogamente, a resposta anabólica aconteceria quando o indivíduo experimentasse maior

controle sobre as situações que lhes fossem impostas (KARASEK et al., 1981; KARASEK;

THEORELL, 1990).

O pressuposto é que o ambiente psicossocial no trabalho predispõe a quatro situações

(KARASEK;THEORELL, 1990): a) alta exigência (high-strain), resultado da combinação de

altas demandas psicológicas e baixo controle sobre o processo de trabalho; b) baixa exigência

(low-strain), combinação de baixas demandas e alto controle; c) trabalho ativo (active), altas

demandas psicológicas e alto controle; e d) trabalho passivo (passive), baixas demandas e

baixo controle (figura 1).

22

Figura 1 – Quadrantes de Karasek (Karasek e Theorell, 1990)

23

Sintomas como fadiga, ansiedade e depressão seriam mais comuns nos indivíduos

expostos a ambientes de trabalho de maior exigência - job strain hypothesis – e, a continuidade

da exposição poderia desencadear morbidades físicas, como doença cardiovascular. Por outro

lado, a exposição a trabalhos mais ativos, active learning hypothesis, estimularia o

desenvolvimento de habilidades necessárias para lidar com a situação estressante, estimulando o

aprendizado e o crescimento do indivíduo (KARASEK; THEORELL, 1990).

Johnson e Hall (1988) acrescentaram ao modelo de Karasek a dimensão apoio social no

ambiente de trabalho, definido como os níveis globais de interação social disponível no trabalho,

tanto com colaboradores quanto com supervisores. Se por um lado níveis altos de apoio social no

trabalho amorteceriam o efeito deletério da alta exigência no trabalho na saúde, níveis baixos

potencializariam o efeito deletério de alta exigência no trabalho na saúde, situação denominada

como isostrain.

Alta exigência no trabalho vem sendo investigada como um dos fatores psicossociais

implicados na ocorrência de doenças cardiovasculares (KARASEK et al., 1981; SCHNALL et

al., 1994; KUPER; MARMOT, 2003; EVERSON-ROSE; LEWIS, 2005). A meta-análise de

estudos longitudinais realizada por Kivimaki et al. (2006) revelou que alta exigência no trabalho

esteve associada ao aumento na incidência de doença coronariana (RR combinado: RRc =1,43;

IC 95%: 1,15-1.84), mas a magnitude do efeito diminuiu e perdeu significância estatística após a

adição de covariáveis de interesse no modelo multivariado (RRc = 1,16; IC 95%: 0,94-1,43). A

revisão sistemática conduzida por Eller, Netterstrøm et al. (2009) mostrou uma associação direta

entre alta exigência no trabalho e incidência de doença isquêmica do coração em quadro de 11

estudos realizados em homens (HAAN, 1988; KIVIMAKI et al., 2002; KIVIMAKI et al., 2005;

NETTERSTRØM et al., 2006) e em quatro de quatro estudos com mulheres (LEE et al., 2002;

EAKER et al., 2004; KUPER et al., 2006; ANDRE-PETERSSON et al., 2007).

Quanto aos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares, a revisão sistemática

de Belkic et al. (2004) encontrou evidências em favor da associação direta entre alta exigência no

trabalho e tabagismo, mas não com obesidade, atividade física, hipercolesterolemia, intolerância

a glicose ou aterosclerose. A meta-análise de cinco estudos americanos revelou que controle no

trabalho esteve inversamente associado ao hábito de fumar (OR=0,88; IC 95%: 0,83-0,93) e

pressão arterial sistólica (β = −0,80; IC 95%: −1,17 - −0,44), mas não encontrou associação com

demanda ou para a interação demanda controle (PIEPER et al., 1989).

24

Investigações sobre a associação entre demanda e controle e outros fatores psicossociais

têm sido realizadas, particularmente por estarem relacionados ao aumento da morbimortalidade

por doenças cardiovasculares (EVERSON-ROSE;LEWIS, 2005). Um estudo de revisão (VAN

DER DOEF; MAES, 1999) evidenciou que alta exigência no trabalho está associada a transtornos

mentais em 28 de 41 estudos. A meta-análise de 14 estudos longitudinais mostrou que o risco de

depressão foi aproximadamente duas vezes maior em indivíduos com altas demandas

psicológicas, mas esta evidência foi limitada pela confirmação de viés de publicação

(NETTERSTRØM et al., 2008).

Kristensen (1996) identificou que a grande maioria dos estudos testou a hipótese de que

alta exigência no trabalho está associada a desfechos em saúde, quando comparada a situação de

baixa exigência. Porém, ainda são raros os estudos com objetivo de testar a hipótese de que o

trabalho ativo estaria associado ao melhor desempenho no aprendizado, em comparação ao

trabalho passivo (DE JONGE et al, 2000).

1.3.2 Instrumentos para aferição de estresse no trabalho

A aferição do ambiente psicosocial do trabalho envolve vários desafios. O primeiro se

refere à possibilidade de utilização de medidas que possam ser generalizáveis para os diferentes

grupos ocupacionais. O segundo diz respeito a que aspectos do trabalho devem ser medidos: a

carga horária, os papéis sociais, as características ou o modo de organização do trabalho. O

terceiro desafio está em estabelecer se as características do trabalho são próprias do indivíduo, da

profissão, da ocupação ou da organização. O quarto e último desafio reside na identificação de

quais teorias e instrumentos de medida são mais adequados para captar as exposições

psicossociais relacionadas aos desfechos em saúde a investigar (LANDSBERGIS et al., 2000).

De maneira geral, os instrumentos de coleta disponíveis para a aferição do ambiente

psicosocial do trabalho incluem: questionários autoadministrados, entrevistas e observações

diretas do ambiente de trabalho (THEORELL, 2000). Um estudo recente de revisão sistemática

realizado por Tabanelli et al. (2008) identificou 33 instrumentos, 26 questionários e sete

formulários, utilizados na observação dos ambientes de trabalho. Em relação ao modelo demanda

25

controle, três métodos diferentes têm sido utilizados: os questionários autoadministrados, a matriz

de ocupações e a avaliação por especialistas.

Os questionários autoadministrados são muito utilizados, por serem de fácil aplicação em

larga escala, e podem ser agrupados de acordo com duas dimensões distintas: pela categoria de

resposta – com respostas fechadas ou abertas; e pela finalidade do uso – uso generalizado por

toda a força de trabalho ou para uso restrito a determinados grupos ocupacionais. Em geral, as

entrevistas de uso generalizado aplicam questionários validados com base nos modelos teóricos

propostos.

O questionário proposto originalmente por Karasek, o Job Content Questionaire (JCQ),

possui 49 questões, abrangendo as dimensões “demandas psicológicas” (9 questões); “demandas

físicas” (5); “controle” (18), sendo seis sobre o “uso de habilidades” e 12 sobre “autonomia para

a decisão”; “apoio social no trabalho” (11), cinco sobre apoio de supervisores e seis de colegas; e

insegurança no trabalho (6). As instruções atuais de uso do JCQ recomendam a utilização de

apenas cinco, das nove questões sobre “demandas psicológicas”. As quatro opções de resposta

variam de “concordo totalmente” a “discordo totalmente” (Job content questionnaire center).

Uma versão abreviada do JCQ foi apresentada por Theorell et al. (1988), o Swedish

Demand Control (Support) Questionaire (DCSQ), com dezessete questões: cinco sobre

“demandas psicológicas”, seis sobre controle, sendo quatro sobre o “uso de habilidades” e duas

sobre “autonomia para a decisão”, e seis questões sobre “apoio social no trabalho”. As opções de

resposta para as dimensões “demandas psicológicas” e “controle” são baseadas em frequência,

variando de “frequentemente” a “nunca ou quase nunca”. As opções para a dimensão “apoio

social no trabalho” variam de “concordo totalmente” a “discordo totalmente”. No DCSQ, esta

dimensão está mais orientada à atmosfera no ambiente de trabalho, enquanto o JCQ avalia o

apoio de supervisores e de colegas de trabalho.

Estes dois questionários têm em comum três dimensões: “demandas psicológicas”,

“controle” e “apoio social no trabalho”. A dimensão “demandas psicológicas” aborda o ritmo de

trabalho e a quantidade de conflito existente nas relações de trabalho. A dimensão “controle”

aborda a amplitude ou margem de decisão que o trabalhador possui em relação à autonomia para

tomada de decisões e a possibilidade de uso e desenvolvimento de suas habilidades. Por último, a

dimensão “apoio social no trabalho” aborda os níveis de interação social presentes no ambiente

de trabalho (KARASEK, 1990; KARASEK et al., 2007).

26

O questionário adotado no estudo WHITEHALL aplicado a funcionários públicos

britânicos representa uma adaptação do JCQ, semelhante ao DCSQ, em que foram adicionadas

questões de “autonomia para decisão” e as opções de respostas são baseadas em frequência, como

no DCSQ (LANDSBERGIS et al., 2000).

O segundo método de avaliação de estresse no trabalho é a matriz de exposição

ocupacional (job-exposure matrix), elaborada com base em inquéritos nacionais com a população

trabalhadora de vários países, tais como Estados Unidos, Suécia, França e Inglaterra, nos quais as

ocupações foram classificadas segundo os escores obtidos na aplicação de questionários

(LANDSBERGIS et al., 2000). Niedhammer, Chastang et al. (2008) avaliaram a validade da

matriz de exposição ocupacional, em comparação ao JCQ, em um banco de dados representativo

da população francesa, usando o coeficiente de correlação de Pearson (ρ), o coeficciente Kappa

(κ), sensibilidade (s) e especificidade (e). Quando se utilizou a classificação de três e quatro

dígitos para ocupação, houve baixa concordância nas dimensões “demandas psicológicas” (ρ:

0,28-0,32 e κ: 0,16-0,22) e “apoio social no trabalho” (ρ: 0,14-0,22 e κ: 0,06-0,12), com maior

magnitude para “controle” (ρ:0,46-0,50 e κ 0,32-0,34), que se refletiu nos respectivos resultados

de sensibilidade (sd: 0,69-0,87, sa: 0,78-0,81 e sc: 0,58-0,80) e especificidade (ed: 0,27-0,52; ea:

0,27-0,32 e ec: 0,51-0,76).

O terceiro método é baseado no conhecimento sobre a organização do trabalho nas

diferentes ocupações e é referido como medidas “objetivas”. O estudo inglês WHITEHALL

recrutou especialistas independentes para avaliação dos locais de trabalho e comparou os

resultados obtidos com os provenientes das avaliações individuais dos trabalhadores. Apesar da

concordância entre as medidas objetivas e subjetivas não ser alta, especialmente para as

dimensões “demandas psicológicas” e “apoio social no trabalho”, a magnitude da associação

entre ambiente psicossocial de trabalho e doença coronariana foi semelhante (OSTRY et al,

2001).

Theorell (1996) propôs algumas regras gerais para a escolha do método de observação de

acordo com o objetivo da pesquisa: a) na situação cujas circunstâncias não foram ainda bem

exploradas ou quando a intenção é identificar novidades, como num cenário novo, seria preferível

utilizar entrevistas ou observações contendo questões abertas; b) quando o objetivo é promover

melhorias no ambiente de trabalho em longo prazo, a opção por metodologias que promovam o

engajamento dos trabalhadores no processo, ou seja, com questões abertas, permite que os

27

trabalhadores possam emitir opiniões e sugestões; c) métodos padronizados são preferíveis em

situações em que o objetivo é obter informações para a compreensão de como o fenômeno

psicossocial se relaciona com um determinado desfecho ou para alocação de recursos, porque

permitem comparações; d) a combinação de métodos pode auxiliar em situações em que se

percebe pouca motivação por parte dos empregados em participar da pesquisa, por exemplo, por

uma baixa frequência de participação ou pior qualidade das respostas; e) questionários anônimos

e autoadministrados podem ser preferíveis em ambientes de tensão ou na suspeita de que os

observadores/entrevistadores não são independentes.

Por serem avaliações subjetivas, os questionários autoadministrados podem interferir na

avaliação do desfecho estudado, especialmente se esse também for autoreferido, o que pode ser

particularmente grave nos estudos seccionais. Ou seja, indivíduos sabidamente doentes tendem a

perceber a realidade de uma forma diferente, o que levaria a viés por possível efeito recíproco,

mais evidente nos portadores de transtornos mentais (DE LANGE et al., 2005).

As alternativas consideradas mais objetivas, não necessariamente mais válidas, são a

matriz de imputação e a avaliação de especialistas (OSTRY et al., 2001; THEORELL;

HASSELHORN, 2005; NIEDHAMMER et al., 2008). A matriz de imputação pela ocupação é

elaborada com base nos resultados de inquéritos anteriores e a média das avaliações subjetivas

obtidas para cada grupo ocupacional, por faixa etária e sexo, é atribuída aos indivíduos a serem

estudados. Consequentemente, este método diminui a variância dentro dos grupos e parte do

pressuposto que o perfil de estresse atribuído às ocupações é estável ao longo do tempo. O

segundo método, a avaliação por especialistas, envolve percepções subjetivas do avaliador, mas

não do trabalhador (KRISTENSEN, 1996; DE JONGE et al., 1999; THEORELL;

HASSELHORN, 2005).

Avaliações detalhadas e minuciosas sobre questões especificas a um determinado grupo

ocupacional ou ambiente de trabalho, como por exemplo, profissionais de saúde, trabalhadores de

restaurantes, motoristas de ônibus ou trabalhadores da indústria, são valiosas para orientar

intervenções que promovam mudanças no estado de saúde daquele determinado grupo de

trabalhadores. Porém, por serem muito específicas, não permitem comparações entre diferentes

grupos ocupacionais ou entre ambientes de trabalho (LANDSBERGIS et al., 2000).

Abordagens capazes de captar características mais gerais do ambiente de trabalho, como

os níveis de demanda, controle e apoio social no trabalho, foram essenciais para o

28

desenvolvimento de teorias de estresse pela possibilidade de serem aplicadas a uma variedade de

ocupações. Estas abordagens são menos usadas nos estudos de intervenção porque se afastam da

experiência real de trabalho. Uma alternativa mais recente, o Occupational Stress Index (OSI),

engloba questões relacionadas ao modelo demanda e controle e outras questões mais especificas

da ocupação (BELKIĆ et al, 1994; LANDSBERGIS et al, 2000).

1.3.3 Validade e confiabilidade dos instrumentos Job Content Questionnaire (JCQ) e Demand

Control (Support) Questionnaire (DCSQ)

O Job Content Questionnaire (JCQ) é o instrumento mais amplamente utilizado na

literatura internacional, porém as versões utilizadas variaram em quantidade de itens (ALVES et

al., 2007). A técnica conhecida como análise fatorial foi aplicada para avaliar a estrutura

dimensional do JCQ em estudos que incluíram diferentes subgrupos ocupacionais na Europa

(ESCRIBÀ-AGÜIR et al., 2001; NIEDHAMMER, 2002; FERRARIO et al., 2005;

NIEDHAMMER et al., 2006), na América do Norte (BRISSON; LAROCQUE, 2001; SALE;

KERR, 2002) e na Ásia (KAWAKAMI et al., 1995; KAWAKAMI; FUJIGAKI, 1996; CHENG

et al., 2003; LI et al., 2004; EDIMANSYAH et al., 2006; EUM et al., 2007). A consistência

interna variou de 0,60 a 0,81 para a dimensão “demandas psicológicas”; de 0,68 a 0,83 para

“controle”; e de 0,79 a 0,84 para “apoio social no trabalho”. A análise fatorial corroborou as

dimensões propostas originalmente. De um modo geral, os resultados foram satisfatórios e

comparáveis nos diferentes grupos, com algumas exceções para a dimensão demanda.

Araújo e Karasek (2008) investigaram a estrutura dimensional da versão brasileira do JCQ

em trabalhadores de empregos formais e não formais em uma cidade na Bahia. Para os dois

setores, seis fatores extraídos na análise fatorial corresponderam às seguintes dimensões:

“demandas psicológicas”, “uso de habilidades”, “autonomia para decisão”, “apoio de

supervisores”, “apoio de colegas de trabalho” e “demandas físicas”. O item ‘uso de habilidades’

se correlacionou com “demandas psicológicas” em ambos os setores. O item ‘demandas

contraditórias’ não se correlacionou com nenhuma dimensão nos dois setores, da mesma forma

que ‘trabalho repetitivo’ no setor de empregos formais.

29

A versão brasileira do JCQ (ARAUJO, 1999; ALVES et al., 2004) foi aplicada em

estudos seccionais que descreveram o trabalho de professores (FERNANDES; ROCHA, 2009) e

de profissionais de saúde (FOGAÇA et al., 2009), e em estudos de associação (REIS et al., 2005;

MAGNAGO, 2008). A prevalência de distúrbios psíquicos foi maior nos trabalhadores em

situação de alta exigência no trabalho (Razão de prevalência: RP = 1,74; IC 95%: 1,40-2,10) e de

trabalho ativo (RP = 1,35; IC 95%: 1,10-1,60) em professores da Bahia, quando comparada à

situação de baixa exigência (REIS et al., 2005). A investigação sobre o trabalho de adolescentes

revelou que alta exigência no trabalho esteve diretamente associada ao relato de dores no corpo

(odds-ratio: OR = 3,30), a ocorrência de acidentes de trabalho (OR = 3,00) e inversamente

relacionada à duração do sono (p<0,01) (FISCHER et al., 2005).

O Demand Control (Support) Questionnaire (DCSQ) tem sido mais utilizado nos países

escandinavos. Como já exposto anteriormente, não se trata apenas de uma versão abreviada do

JCQ. As opções de resposta refletem a frequência dos acontecimentos e o cálculo do escore é a

soma simples das pontuações obtidas nos itens, ao contrário do JCQ cujo escore é obtido pela

soma ponderada. O estudo de Karasek et al. (2007) mostrou uma concordância moderada entre as

respostas, mesmo quando se testou diferentes pontos de corte para a definição de alta exigência

no trabalho. A avaliação das propriedades psicométricas do DCSQ restringiram-se às análises de

consistência interna (THEORELL, 1996) e a um estudo que confirmou o modelo tridimensional

(demandas, controle e apoio social no trabalho) na análise fatorial exploratória (SANNE et al.,

2005).

Mais recentemente, Griep et al. (2009) avaliaram as propriedades psicométricas da versão

brasileira do DCSQ e encontraram adequada consistência interna para as dimensões “demandas

psicológicas”, “controle” e “apoio social no trabalho” (α ≥ 0,50) e um ajuste adequado nos

modelos de análise fatorial confirmatória realizados para as dimensões “demandas psicológicas”

e “apoio social no trabalho” do DCSQ. Para a dimensão “demandas psicológicas”, o modelo com

melhor ajuste considerou uma correlação entre os itens ‘rapidez para a realização das tarefas’ e

‘intensidade do trabalho’. Um modelo de segunda ordem foi proposto para a dimensão

“controle”, considerando “uso de habilidades” e “autonomia para decisão” como dimensões de

primeira ordem, porém este modelo não convergiu, ou seja, não foi possível de ser estimado.

A versão brasileira do DCSQ foi adaptada por Alves et al. (2004) e utilizada em estudos

seccionais, para os quais, em geral, a exposição alta exigência no trabalho foi definida pelos

30

quadrantes de Karasek (KARASEK; THEORELL, 1990). Os estudos seccionais revelaram

ausência de associação com hipertensão arterial, em mulheres funcionárias públicas (RP = 0,93;

IC 95%: 0,70-1,20) (ALVES et al., 2009), com impedimento laboral por motivos de saúde em

trabalhadores de restaurantes (RP = 0,42; IC 95%: 0,4-1,7) (AGUIAR, 2009) e com acidente de

trabalho (coeficiente beta da razão demanda/controle: β = 0,05, p>0,05) (BRITO, 2007). Macedo

et al. (2007) encontraram associação direta com interrupção das atividades habituais, cuja

magnitude do efeito permaneceu estatisticamente significativa em homens após ajustar para

transtornos mentais comuns (RP = 1,69; IC 95%:1,30-2,20), mas não em mulheres (RP = 1,23; IC

95%: 1,00-1,50). Lopes et al. (2009) detectaram uma associação direta com transtornos mentais

comuns em mulheres (RP = 1,43; IC 95%: 1,20-1,70), mas não para homens (RP = 1,30; IC 95%:

1,00-1,70).

1.3.4 Operacionalização da variável estresse no trabalho: limitações metodológicas

A variável estresse no trabalho pode ser operacionalizada de diferentes maneiras.

Classicamente, Karasek (1990) propõe a avaliação em quadrantes, com pontos de corte definidos

pela média ou mediana da distribuição de demanda e controle. Uma alternativa para formulação

de “job strain” é a razão obtida pela divisão entre os escores de demanda e de controle, utilizada

com maior frequência na Ásia. Esta razão também vem sendo operacionalizada de diferentes

maneiras, mais comumente como uma variável contínua (MURATA et al., 2000) ou em percentis

da distribuição (KONDO et al., 2006). Poucos estudos avaliaram separadamente as dimensões

demanda e controle, notável nos estudos que imputaram os escores pela matriz de ocupações

(KARASEK et al., 1988; JOHNSON et al., 1996).

Com o intuito de mapear o cenário atual de operacionalização da variável estresse no

trabalho, procedeu-se uma revisão de artigos publicados no Pubmed que utilizaram o modelo

Demanda e Controle. Dos 231 artigos selecionados, 64% (141/221) definiram os quatro

quadrantes de Karasek, dos quais 70% utilizaram a mediana como ponto de corte nas dimensões

(ALVES et al., 2007). Para reduzir possíveis erros de classificação, alguns autores sugerem a

investigação em um mesmo estudo de diferentes pontos de corte (LANDSBERGIS et al., 1994;

31

COURVOISIER; PERNEGER, 2010), entre os quais tercis (GREEN; JOHNSON, 1990) ou

quartis (HALLQVIST et al., 1998), excluindo-se as categorias com valores de demanda e

controle próximos da média, como mostrado na figura 2 (KARASEK et al., 2007).

Até o momento, o modo de operacionalização da variável alta exigência no trabalho e

respectivas dimensões ainda é tema de investigação. Infelizmente, ainda são raros os estudos

comparativos entre os resultados obtidos por diferentes instrumentos e/ou formas de análise da

variável estresse no trabalho (LANDSBERGIS et al., 1994; KARASEK et al., 2007;

NIEDHAMMER et al., 2008).

Figuras 2 – Definições de job strain: variáveis binária e cotínua (KARASEK et al, 2007)

33

2 HIPERTENSÃO ARTERIAL

2.1 Conceito

Hipertensão arterial, assintomática na maioria de seus portadores, é um dos mais

importantes fatores de risco proximais para as doenças cardiovasculares, ao lado do tabagismo e

da hipercolesterolemia (STOKES et al., 1989; PICKERING, 1999). Níveis elevados de pressão

arterial, tanto sistólica quanto diastólica, estão associados à maior mortalidade e ocorrência de

doença coronariana, acidente vascular cerebral e doença renal, entre outras complicações

(LEWINGTON et al., 2002; HAJJAR et al., 2006).

A definição de hipertensão arterial essencial se modificou ao longo dos anos em razão dos

avanços no conhecimento da fisiopatologia da doença e dos estudos populacionais. O III

Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO

et al., 1999) define esta doença como uma “síndrome caracterizada pela presença de níveis

tensionais elevados, associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos tróficos

(hipertrofias cardíaca e vascular)”. Trata-se de uma doença crônica definida pela presença

persistente de pressão arterial elevada, em níveis iguais ou acima de 140 mmHg para pressão

sistólica ou de 90 mmHg para pressão diastólica, sem a evidência de causas primárias associadas,

tais como: hiperaldosteronismo primário por causa de hiperplasia da glândula supra-renal,

adenoma, carcinoma ou de causa genética; feocromocitoma; hiper e hipotireoidismo;

hiperparatireoidismo; ou doença renovascular. Estes limites tensionais foram corroborados na V

Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO et

al., 2007) e nas recomendações da Associação Médica Americana – JNC VII (CHOBANIAN et

al, 2003), da Sociedade Europeia de Hipertensão Arterial (EUROPEAN SOCIETY OF

HYPERTENSION; EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2003) e da Organização

Mundial de Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION; INTERNATIONAL SOCIETY OF

HYPERTENSION, 2003). Em estudos epidemiológicos, além dos níveis tensionais, o uso de

medicação anti-hipertensiva é considerado na definição de caso (HAJJAR et al., 2006).

O diagnóstico de hipertensão arterial se baseia no pressuposto de que foram adotadas as

técnicas apropriadas de aferição, com pelo menos duas medidas realizadas por profissionais de

34

saúde. Medidas realizadas na residência ou médias obtidas por monitoramento ambulatorial de

pressão arterial (MAPA) tendem a obter valores menores dos que as realizadas em serviços de

saúde. Por esse motivo, o MAPA é o procedimento considerado mais acurado, em relação às

medidas pontuais de pressão arterial, porque detecta flutuações diárias (EUROPEAN SOCIETY

OF HYPERTENSION; EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2003; FAGARD et al.,

2005; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO et al., 2005). Os níveis de pressão

arterial costumam ser mais altos durante o horário de trabalho em relação aos momentos de lazer,

e nos dias de trabalho em comparação aos dias de folga, finais de semana e feriados

(PICKERING, 1997; CARELS et al., 1998).

2.2 Magnitude e fatores determinantes

A maioria dos estudos de incidência ocorreu nos Estados Unidos, notadamente

representados pelos estudos NHANES-I - National Health and Nutrition Examination Survey

(HARLAN et al., 1984) e Framingham (DANNENBERG et al., 1988). Em adultos, a pressão

sistólica e a diastólica aumentaram progressivamente com a idade, independente do sexo e da

raça (HARLAN et al., 1984; MADANS et al., 1986; DANNENBERG et al., 1988). Porém, o

estudo MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinants of Cariovascular

Disease) mostrou que este padrão não é o mesmo para os paises não industrializados, talvez pelo

baixo teor de sal na dieta destas populações (HAJJAR et al., 2006).

A prevalência de hipertensão arterial variou de 29 a 55% nos países desenvolvidos, 25 a 43%

na América Latina, 20 a 37% na Ásia e 14 a 34% na África, sendo a menor prevalência registrada na

área rural da Índia (5,2%) e a maior na Polônia (70,7%) (KEARNEY et al., 2004). O estudo

MONICA foi o maior inquérito internacional sobre hipertensão arterial já realizado; revelou

prevalência alta em todos os 22 paises pesquisados, que variou de 20 a 50%, sendo menores nas

áreas rurais quando comparadas às urbanas (WOLF et al, 1997). Em países em desenvolvimento,

a tendência secular foi de aumento da prevalência, enquanto nos países desenvolvidos houve um

decréscimo que parece estar sendo revertido (HAJJAR et al., 2006).

35

No Brasil, nos poucos estudos realizados (com amostras que não representavam o

conjunto da população do país), a prevalência de hipertensão arterial se mostrou elevada,

variando de 22% a 44% da população urbana adulta. Embora tenha predominado na fase adulta,

sua prevalência em crianças e adolescentes não foi desprezível (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

HIPERTENSÃO et al., 2007). Como nos Estados Unidos, no Brasil a prevalência aumentou com

a faixa etária (HAJJAR et al., 2006; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO et al.,

2007).

Na maioria dos estudos, a prevalência foi maior em homens do que nas mulheres na faixa

etária pré-menopausa, porém, após a menopausa, este padrão se inverteu (HAJJAR et al., 2006).

Em relação à raça/etnia, a prevalência foi maior entre negros americanos (FRAZIER, 2000) do

que em negros nativos do Caribe e da África (COOPER et al., 2005). História familiar de

hipertensão arterial (VAN DER SANDE et al., 2001; KUPPER et al., 2005) e, mais

recentemente, fatores da vida precoce, como o baixo peso ao nascer, foram implicados

(FALKNER, 2002).

Fatores relacionados ao estilo de vida têm influência direta nos valores de pressão arterial,

sendo os principais: obesidade (COLHOUN et al., 1998; NEDER; BORGES, 2006), abuso de

álcool (BEILIN et al., 1999; HAJJAR et al., 2006), uso de cocaína e anfetamina (ZANCHETTI et

al., 2003), inatividade física (BLAIR et al., 1984; PUDDEY et al., 1992), uso de

anticoncepcionais (WILLIAMS et al., 2004) e uma variedade de componentes da dieta, como

excesso de sal (CUTLER et al., 1997) e de gordura saturada (CHAMPAGNE, 2006), e dieta

pobre em potássio (CAPPUCCIO; MAC GREGOR, 1991; STAMLER, 1997), frutas e vegetais

(BEILIN et al., 1999). Modificações em algumas combinações destes hábitos deletérios à saúde

podem produzir efeitos aditivos na redução dos níveis de pressão arterial, com resultados

importantes em todos os estágios de hipertensão arterial (HAJJAR et al., 2006).

O papel do tabagismo na pressão arterial é controverso. Alguns estudos seccionais

mostraram associação inversa (REED et al., 1982; HUGHES et al., 1993), enquanto os

longitudinais, uma associação direta independente do sexo (REED et al., 1982; HUGHES et al.,

1993). Considera-se que o efeito agudo direto e de pequena magnitude do tabagismo na pressão

arterial e os diferenciais encontrados para homens e mulheres ocorreram em virtude das

complexas relações entre tabagismo, consumo de álcool e índice de massa corporal, que

36

contribuiriam de modo mais importante para a ocorrência de doença cardiovascular do que para o

desenvolvimento de hipertensão arterial (PRIMATESTA et al., 2001).

Estudos mostraram uma relação inversa entre escolaridade e hipertensão arterial

(DUNCAN et al., 1993; PICKERING, 1999). Os mecanismos relacionados à determinação social

da hipertensão arterial e a direção da associação ainda não foram bem estabelecidos. As hipóteses

mais comumente consideradas postulam que essa relação é mediada por fatores de risco

proximais, tais como sedentarismo, obesidade, abuso de álcool, aspectos da dieta e/ou por

estressores de natureza psicossocial, entre os quais o controle sobre o processo de trabalho, apoio

social e hostilidade (COLHOUN et al., 1998).

As características individuais relacionadas ao modo de reação às situações da vida

cotidiana foram implicadas na determinação de alterações dos níveis pressóricos, de forma

distinta em homens e mulheres. Por exemplo, o padrão de comportamento tipo A, caracterizado

por sentimentos de urgência, impaciência, hostilidade, agressividade e competitividade, foi

associado a maiores níveis de pressão arterial em períodos de estresse, de atividades ou quando

combinado com outros traços comportamentais (CARELS et al., 1998). Mais recentemente, uma

meta-análise de seis estudos de coorte que avaliaram o efeito do estresse psicológico no aumento

da pressão arterial entre adultos (18 a 64 anos) mostrou que indivíduos com maior reatividade ao

estresse, caracterizada pela elevação e manutenção de níveis altos de pressão arterial mediante

exposição à situação de estresse (por exemplo, testes de matemática, exposição ao frio,

videogame), apresentaram maior risco para desenvolver hipertensão arterial (GASPERIN et al.,

2009).

Outros fatores do ambiente de trabalho avaliados incluíram: longas jornadas de trabalho,

trabalhos em turnos e exposição a riscos físicos e químicos. As longas jornadas de trabalho foram

associadas de forma direta com os níveis de pressão arterial, avaliada tanto pelo monitoramento

ambulatorial quanto pelo modo tradicional em um único momento (HAYASHI et al., 1996;

IWASAKI et al., 1998). O trabalho em turnos foi associado diretamente à elevação nos níveis de

pressão arterial por reversão do padrão pressórico usual do ciclo circadiano, ou seja, indivíduos

que trabalham em plantões noturnos apresentam picos de pressão arterial durante a noite de

trabalho com duração maior do que em períodos diurnos (CHAU et al., 1989; MORIKAWA et

al., 1999). Quanto aos riscos ocupacionais, a exposição cumulativa ao ruído foi a mais estudada e

37

apresentou resultados inconsistentes; estudos mostraram também associações entre as exposições

ao arsênico e ao chumbo e hipertensão arterial (SCHWARTZ et al., 2000).

38

3 ESTRESSE NO TRABALHO E HIPERTENSÃO ARTERIAL: RELEVÂNCIA DO

TEMA

Evidências empíricas sugerem uma associação causal entre estresse no trabalho, definido

pela combinação de altas demandas psíquicas e baixo controle sobre o processo de trabalho, e

doença cardiovascular (SCHNALL et al., 1994; BELKIĆ et al., 2004). Esta associação foi de

maior magnitude e mais consistente em homens, porém, foi pouco estudada em mulheres. Uma

meta-análise de 14 estudos prospectivos mostrou que alta exigência no trabalho esteve associada

a um excesso de risco para doença cardiovascular de 50% (KIVIMÄKI et al. 2006).

Os mecanismos biológicos propostos para explicar esta associação incluem alterações

cardiovasculares decorrentes da estimulação do sistema nervoso autônomo, dentre as quais,

elevações da pressão arterial, da frequência cardíaca e hipertrofia ventricular esquerda, que

combinados a história familiar (THEORELL, 1990) e outros fatores de risco, tais como

hipercolesterolemia, obesidade e tabagismo, contribuiriam para a ocorrência de doença

cardiovascular (SCHWARTZ et al., 2000; LOVALLO; GERIN, 2003; SCHWARTZ et al.,

2003).

3.1 Mecanismos biológicos propostos

Ainda são pouco conhecidos os mecanismos biológicos de elevação aguda dos níveis de

pressão arterial e aqueles pelos quais estes picos agudos se transformariam em um processo

crônico de hipertensão essencial (LOVALLO; GERIN, 2003; TREIBER et al., 2003). A reação

aguda ao estresse, conhecida como “luta e fuga”, geraria uma elevação transitória da pressão

arterial, que quando decorrente de exposições repetidas aos estressores ambientais poderia

resultar na manutenção destes níveis elevados, desencadeando o quadro de hipertensão arterial. A

ausência de atividade física de resposta ao estresse, frequente nos dias atuais, promoveria um

aumento na magnitude da resposta pressórica à ativação simpática (TREIBER et al., 2003).

A hipótese é de que os grupos de menor nível socioeconômico apresentariam maior

prevalência de hipertensão arterial por estarem frequentemente submetidos a níveis elevados de

39

estresse crônico, seja por carências materiais, conflitos sociais e/ou desgaste no trabalho

(SCHWARTZ et al., 2000). Os mecanismos apontados podem ser diretos, por aumento da carga

alostática e descarga simpática, e indiretos, ou seja, promovendo hábitos de vida deletérios,

fatores de risco para a hipertensão arterial (THEORELL et al., 1984; SCHWARTZ et al., 2003;

MC EWEN; GIANAROS, 2010).

Entre os mecanismos diretos, três modelos biológicos são considerados (SCHWARTZ et

al., 2000; SCHWARTZ et al., 2003). O primeiro mecanismo considera que a resposta pressórica

é decorrente da ativação simpática consequente a reação aguda ao estresse e estaria exacerbada se

não estiver acompanhada de um esforço físico, indutor de vasodilatação muscular (MCEWEN,

1998a; b). Desta forma, enquanto em curto prazo a reação é adaptativa, a longo prazo pode não

ser, dependendo da intensidade e do tempo de exposição aos estressores ambientais, além da

natureza destes (CARROLL et al., 2003; MC EWEN; GIANAROS, 2010).

Os fatores relacionados às alterações agudas nos níveis de pressão arterial não são os

mesmos que contribuem para as alterações crônicas (SCHWARTZ et al., 2003). O componente

“fásico” da pressão sanguínea está relacionado às flutuações que ocorrem durante o dia em

resposta às circunstâncias ambientais, enquanto as que ocorrem no período noturno, de descanso,

são conhecidas como o componente “tônico”, que está relacionado ao desencadeamento da

hipertensão essencial. A ativação repetida da reação aguda ao estresse, isto é, episódios repetidos

de aumento da pressão arterial, podem desencadear mudanças estruturais gradualmente no

sistema cardiovascular e resultar em níveis basais de pressão arterial elevados.

Neurotransmissores adrenérgicos e outras substâncias, como angiotensina e insulina, favorecem a

hipertrofia da musculatura lisa vascular e a hiperreatividade ao estímulo vasoconstritor (RUDIC;

FULTON, 2009).

O segundo mecanismo foi denominado de reação de frustração (learned helplessness).

Quando mantidas, podem provocar efeitos muito mais prejudiciais do que reações fortes e

prolongadas de defesa. A reação de frustração está relacionada à ativação do eixo hipotálamo-

hipofisário, com liberação gradual de glicocorticoides, que persiste em níveis elevados durante

muito mais tempo após a cessação do estimulo estressante do que as catecolaminas. Então, é

possível que os glicocorticoides desempenhem um papel mais importante nas situações de

estresse crônico (SCHWARTZ et al , 2000; STERN et al , 2009).

40

O terceiro mecanismo considera que o esforço seguido de frustração está associado a

elevações tanto de catecolaminas quanto de cortisol. Dados empíricos mostram que o esforço sem

frustração é modulado pelo controle sobre as ações, que age reduzindo os efeitos negativos. Este

modelo ainda não foi testado laboratorialmente (SCHWARTZ et al, 2003).

3.2 Exigência no trabalho (job strain) e hipertensão arterial

Desde a década de 1970, vários estudos têm investigado a associação entre alta exigência

no trabalho e fatores determinantes de doenças cardiovasculares, em especial doença coronariana.

Hipertensão e elevação da pressão arterial, juntamente com obesidade, uso de tabaco e álcool são

desfechos que têm feito parte desta agenda de investigação (SCHNALL et al., 1992;

LANDSBERGIS et al., 1994; THEORELL; KARASEK, 1996; PICKERING, 1999;

PRIMATESTA et al., 2001; CARROLL et al., 2003; KANG et al, 2005; MATTHEWS et al.,

2010).

Neste contexto, duas estratégias analíticas têm sido adotadas. A primeira avalia se alta

exigência no trabalho está associada a maior incidência ou prevalência de hipertensão arterial,

definida segundo critérios diagnósticos baseados nos níveis pressóricos e no uso de

medicamentos específicos (ALBRIGHT et al., 1992; ALFREDSSON et al., 2002). A segunda

hipótese avalia se os trabalhadores normotensos expostos a situação de estresse no trabalho

apresentam alterações nos níveis de pressão sistólica ou diastólica (KAWAKAMI et al., 1998;

SCHNALL et al., 1998).

Alguns estudos mostraram que alta exigência no trabalho esteve associada a elevações da

pressão arterial quando aferida por monitoramento ambulatorial de pressão arterial (BELKIĆ;

LANDSBERGIS et al., 2000), mas os resultados não foram consistentes quando a medida foi

realizada de forma casual, ou seja, o máximo de três aferições realizadas por profissionais

treinados em um único momento (SCHNALL et al., 1994).

41

4 JUSTIFICATIVA

O modelo demanda e controle foi idealizado na década de 1970 e desde então o mundo de

trabalho vem passando por mudanças profundas, não apenas no modo de organização e nas

relações de trabalho, na incorporação de novas ocupações e no perfil sociodemográfico dos

trabalhadores, caracterizado pelo envelhecimento e incorporação cada vez maior das mulheres no

mercado de trabalho (FERRIE et al., 2008). Este fato tem gerado discussões a respeito da

pertinência do modelo demanda controle, das dimensões relacionadas e dos instrumentos

disponíveis para aferição, no atual mundo do trabalho (CHOI et al., 2008; JOHNSON, 2008;

KARASEK, 2008).

O DCSQ é uma versão abreviada do JCQ e, portanto, mais facilmente aplicável no

contexto de estudos multidimensionais. A adaptação transcultural de instrumentos de aferição

deve investigar em que medida as diferentes versões do instrumento avaliam o construto do

mesmo modo que o originalmente proposto (HERDMAN et al., 1998). No entanto, a versão

original sueca do DCSQ foi avaliada exclusivamente pela consistência interna (THEORELL,

1996) e poucos estudos avaliaram as propriedades psicométricas de suas diferentes versões

(SANNE et al., 2005; GRIEP et al., 2009),

Revisões narrativas avaliaram a associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão

arterial e concluíram pela inconsistência dos achados (SCHNALL et al., 1994; BELKIĆ et al.,

2000). No entanto, apenas duas revisões sistemáticas foram identificadas: a primeira classificou

os estudos segundo a direção da associação, para desfechos de hipertensão ou elevação dos níveis

de pressão arterial (MANN, 2006); enquanto a segunda apresentou uma meta-análise dos estudos

prospectivos que avaliaram estresse ocupacional, caracterizado não apenas pelo modelo demanda

controle, mas também pela exposição aos ruídos e eventos produtores de estresse

(SPARRENBERGER et al., 2009). Nenhuma das revisões avaliou especificamente a associação

entre alta exigencia no trabalho e hipertensão arterial e explorou em que medida diferentes

métodos de avaliação da exposição ou desfecho influenciaram nos resultados encontrados.

42

5 OBJETIVOS

5.1 Geral

Avaliar a validade dimensional da escala abreviada de demanda e controle de Theorell e

os resultados dos estudos de associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial.

5.2 Específicos

5.2.1 Parte 1: Validade da escala abreviada de demanda controle

Avaliar a estrutura dimensional e consistência interna da versão brasileira da escala

abreviada de demanda controle, quando aplicada a trabalhadores de hospitais e de

restaurantes;

Comparar a validade dimensional da versão brasileira com a original da escala abreviada

de demanda controle a original sueca, quando aplicada a dois conjuntos de trabalhadores

de hospital no Brasil e na Suécia;

5.2.2 Parte 2: Associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial

Sintetizar os resultados dos estudos de associação entre alta exigência no trabalho (e

respectivas dimensões) e hipertensão arterial.

43

6 MÉTODOS

Nesta seção são apresentados maiores detalhes das fontes de dados, instrumentos,

variáveis e procedimentos estatísticos empregados, evitando repetir conteúdos já apresentados

nos artigos (apêndice A).

6.1 Parte 1: Validade da escala abreviada de demanda controle

6.1.1 Validade: conceito

Validade representa a capacidade de um instrumento de aferição em medir um construto1

de interesse para o qual foi proposto (LAST, 2001), de forma que, as diferenças obtidas no escore

total deste instrumento expressem graus diferentes da característica que se pretende medir

(STREINER; NORMAN, 2003).

Classicamente, três tipos de validade são considerados na avaliação de instrumentos de

aferição: de face (ou conteúdo), de critério e de construto (LANDY, 1986). A validade de face ou

conteúdo avalia a extensão em que os itens, as dimensões e as próprias escalas contemplam o

conteúdo do construto de interesse, com base em pressupostos teóricos e na avaliação por

especialistas. A validade de critério, frequentemente considerada na avaliação de novos testes

diagnósticos, mede a concordância entre os resultados obtidos pelo instrumento a ser validado

com os obtidos por outro considerado padrão de referência (gold standard). A validade de

construto, normalmente considerada quando não há um padrão aceito de referência, baseia-se em

hipóteses teóricas específicas, e mede a extensão em que os resultados obtidos pelo instrumento a

ser testado se correlaciona com outros instrumentos ou variáveis, (CRONBACH; MEEHL, 1955;

STREINER; NORMAN, 2003).

1 Construto é definido como uma variável latente (não observada diretamente) que representa uma característica ou processo psicológico que contribuiria para diferenças encontradas no comportamento individual ou do grupo (STRAUSS; SMITH, 2009)

44

Recentemente, o conceito de validade de construto se tornou mais abrangente,

compreendendo um conjunto de evidências que confirmam as hipóteses teóricas sobre o padrão

de inter-relações itens/dimensões do construto a ser aferido, e entre este e outros construtos.

Dentro desta perspectiva mais ampla, a validade de construto inclui, entre outras, a validade de

face ou conteúdo, a avaliação da estrutura dimensional (validade dimensional) e a avaliação sobre

o grau em que o instrumento a ser validado se correlaciona com outros construtos (STRAUSS;

SMITH, 2009). Em conjunto, estas evidências permitem assunções sobre a interpretação dos

resultados (ou dos escores da escala), particularmente, quando consistentes em diferentes

subgrupos da população. Sendo assim, validade de construto se refere a um processo de validação

de instrumentos de aferição de construtos e de teorias as quais estes construtos integram

(CRONBACH; MEEHL, 1955; STRAUSS; SMITH, 2009).

Com a validade dimensional, avalia-se se a estrutura uni ou multidimensional proposta

teoricamente para a escala a ser testada confirma-se empiricamente em um conjunto de dados

obtidos de amostras da população-alvo que contenham a característica que se quer medir (SMITH

et al., 2009). Para esta tese, a estrutura dimensional da escala demanda e controle foi analisada

por meio de análise fatorial exploratória e confirmatória, em amostras de trabalhadores brasileiros

e suecos, com o objetivo de avaliar em que medida a estrutura de inter-relações itens-dimensões

confirma o modelo teórico proposto para o construto estresse no trabalho, definido segundo o

modelo proposto por Karasek e Theorell (1990).

As evidências em favor de hipóteses teóricas sobre a relação entre dimensões e/ou

construtos latentes podem ser obtidas por meio de diferentes indicadores, dentre os quais, as

validades convergente e discriminante (CAMPBELL; FISKE, 1959). Segundo Campbell e Fiske

(1959), a correspondência entre construtos similares ou entre diferentes instrumentos concebidos

para avaliar o mesmo construto deveria se comprovar empiricamente (validade convergente). Em

contraste, a validade discriminante reflete a extensão em que o instrumento a ser testado, ou o

construto a que este se refere, não se correlaciona com (ou diverge de) outros construtos

teoricamente não relacionados (STRAUSS; SMITH, 2009).

Segundo Campbell & Fiske (1959), validade convergente e discriminante devem ser

avaliadas simultaneamente por meio da “matriz multitraço/multimétodo” (CAMPBELL; FISKE,

1959). Neste contexto, a validade convergente é definida pelas correlações entre medidas de uma

mesma característica - “traço” - obtidas por diferentes métodos. Por sua vez, a validade

45

discriminante se traduz em dois tipos de coeficientes de correlação: as correlações entre medidas

de “traços” diferentes que são fornecidas pelo mesmo método de aferição (“heterotrait-

monomethod coefficients”), e as correlações entre medidas de diferentes “traços” que são obtidas

usando diferentes métodos de aferição (“heterotrait-heteromethod coefficients”). Sendo assim,

espera-se que os coeficientes de correlação obtidos na avaliação de validade discriminante sejam

consistentemente menores do que os de validade convergente, ou seja, a correlação entre

indicadores de diferentes construtos/dimensões devem ser menores do que os propostos para um

mesmo construto ou dimensão (RAYKOV, 2010).

Nesta tese, a validade convergente e discriminante engloba dois componentes: 1) o

componente interno ao instrumento, referente à estrutura dimensional, diz respeito a

“convergência” entre itens de uma mesma dimensão e a “divergência” entre itens/dimensões

supostamente não correlacionados; e 2) o componente externo, relacionado ao processo

psicológico subjacente definido teoricamente, consiste da avaliação empírica sobre a relação

entre dois construtos teoricamente relacionados, ou seja, o grau em que o instrumento em questão

diferencia indivíduos que apresentam diferentes características, sejam estas sociodemográficas,

clínicas ou psicológicas.

As hipóteses consideradas nesta tese para avaliação da validade da escala abreviada de

demanda controle incluíram:

1) A escala abreviada de demanda e controle deve seguir um padrão de inter-relação

itens-dimensões compatível com o proposto no modelo teórico demanda controle;

2) A estrutura de dimensionalidade deve ser semelhante em diferentes contextos

socioculturais;

3) A correlação entre itens de uma mesma dimensão deve ser maior do que a

correlação entre as dimensões (fatores);

4) Os escores obtidos nas dimensões da escala abreviada de demanda e controle

devem permitir discriminar indivíduos de diferentes estratos socio-ocupacionais.

46

6.1.2 Fontes de dados

As análises constantes dos dois primeiros artigos desta tese utilizaram as seguintes fontes

de dados: a) “Estudo de coorte em trabalhadores do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas

- Programa de Saúde no IPEC (PROSEC)” (PASSOS et al., 2003), b) a tese de doutorado

“Aspectos Psicossociais do Impedimento Laboral por Motivos de Saúde em Trabalhadores de

Cozinhas Industriais” (AGUIAR, 2009) e, c) o Estudo SLOSH 2006 - Swedish Longitudinal

Occupational Survey of Health (KINSTEN et al., 2007).

6.1.2.1 O Estudo PROSEC

O Estudo PROSEC foi elaborado com o intuito de subsidiar ações em saúde do

trabalhador de unidades hospitalares. Foram utilizados os dados do inquérito aplicado ao censo

de trabalhadores em exercício no IPEC/Fiocruz, realizado no período de 2004 a 2005.

a) População de estudo, critérios de inclusão e exclusão

O total de 497 trabalhadores foram considerados elegíveis, entre os quais: servidores com

vínculo empregatício com a Fiocruz, cedidos de outras instituições públicas, pesquisadores

visitantes ou prestadores de serviço em efetivo exercício no ano de 2003, com permanência

mínima prevista de dois anos.

Foram excluídos do estudo os indivíduos com permanência prevista menor do que dois

anos. Na primeira etapa do estudo, a cobertura populacional foi de 85,3% para o preenchimento

dos questionários e de 80,7% para a aferição de pressão arterial (figura 3).

47

Figura 3 – Cobertura populacional do Estudo PROSEC, 2004-2005.

b) Etapas da pesquisa, instrumentos de coleta, treinamento e supervisão da equipe, e pré-testes

A coleta de dados foi realizada por meio de questionário autoadministrado e incluiu as

seguintes informações: dados sociodemográficos; transtornos mentais menores (General Health

Questionaire – GHQ-12); eventos estressores psíquicos nos últimos 12 meses (DSM – IV);

atividades, aspectos psicossociais (DCSQ) e práticas de segurança no ambiente de trabalho;

tabagismo (Fägestrom), consumo de álcool (Cage e Audit) e de medicamentos; hábitos

alimentares e prática de exercícios físicos; altura e peso autoreferidos; utilização de serviços de

saúde; situação vacinal; saúde da mulher; apoio social e qualidade de vida (WHOQOL-bref) (ver

anexo A). O pré-teste do questionário contou com a participação de 20 voluntários com

características semelhantes à população do estudo, cujo objetivo foi avaliar a compreensão,

formatação, suficiência de opções de respostas e aceitação do questionário.

48

O grupo de nove aplicadores foi constituído por estudantes universitários de Farmácia e

de Enfermagem, supervisionados por cinco servidores. O período de treinamento foi de

aproximadamente 80 horas e incluiu reuniões de apresentação da pesquisa, do questionário e do

termo de consentimento livre e esclarecido, enfatizando o compromisso e a responsabilidade em

promover a adesão da população alvo e garantir a qualidade das informações; treinamento para

recepção dos participantes, preservação do sigilo, aferição da pressão arteial (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO et al., 1999) e entrega do material. Foi elaborado um manual

de procedimentos e entregue aos aplicadores e supervisores (ver anexo B). Um estudo piloto foi

realizado com a participação de 10 voluntários, com diferentes níveis de escolaridade, para

observar o adequado cumprimento de todas as etapas da coleta de dados.

c) Recrutamento, registro, coleta de dados e cobertura populacional

A identificação da população de trabalhadores por setores de trabalho foi obtida no

serviço responsável pela gestão de recursos humanos. A cada indivíduo foi associado um número

de registro (código) aleatório por outro profissional técnico treinado que não participou da análise

dos dados. Este número foi utilizado para identificação dos questionários e dos envelopes que

foram lacrados ao final do preenchimento. Os nomes dos participantes foram excluídos do banco

utilizado para análise de dados. As informações que relacionavam o número do questionário e

nome dos participantes foram armazenadas em banco de dados com senha de segurança que

permanece sob a guarda do coordenador da pesquisa. Todos os pesquisadores, colaboradores e

técnicos envolvidos na análise do banco de dados assinaram um termo de sigilo (anexo C).

Os supervisores tinham as seguintes atribuições: observação e controle de frequência dos

aplicadores, conferência e distribuição do material; conferência e guarda do material devolvido,

que incluía os questionários preenchidos em envelopes lacrados e etiquetados, os estetoscópios,

os esfigmomanômetros, as fitas métricas e os formulários de frequência dos participantes.

A sala destinada ao preenchimento do questionário ficava fora do setor de trabalho da

maioria dos participantes, era reservada e sem acesso a telefone. Os aplicadores não tiveram

acesso às informações do questionário que, ao final de cada turno, eram encaminhados aos

supervisores. Os questionários foram lidos por meio de scanners utilizando o software

TELEform versão 8.0 e, após conferência por um técnico treinado, os dados foram consolidados

49

em um banco de dados no formato do programa Statistical Package for the Social Sciences

SPSS-WIN versão 15.

d) Controle de qualidade

O controle de qualidade dos dados foi feito por dois técnicos treinados, de modo

independente, por meio da conferência dos questionários preenchidos com o banco de dados.

Relatórios de consistência foram elaborados com para checar o cumprimento das regras de pulo,

o preenchimento de mais de uma opção de resposta para o mesmo item e incoerências das

respostas. Estes procedimentos foram realizados no programa Statistical Package for the Social

Sciences SPSS-WIN, versão 15.0.

e) Considerações éticas

Os trabalhadores participantes leram e assinaram o termo de consentimento livre e

esclarecido (anexo C). Todos os participantes receberam as orientações e encaminhamentos

necessários aos problemas de saúde detectados. Como dito anteriormente, para preservar a

confidencialidade atribuiu-se números aleatórios aos questionários, utilizou-se envelopes lacrados

e uma sala reservada para a coleta das informações. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da Fiocruz, sob o número

CAE 0024.0.009.000-03 (anexo D).

6.1.2.2 “Aspectos Psicossociais do Impedimento Laboral por Motivos de Saúde em

Trabalhadores de Cozinhas Industriais”

O estudo “Aspectos Psicossociais do Impedimento Laboral por Motivos de Saúde em

Trabalhadores de Cozinhas Industriais” teve como principal objetivo estimar a prevalência e

identificar os fatores determinantes de impedimento nas atividades laborais por motivos de saúde

nos trabalhadores de cozinhas industriais de nove restaurantes populares do Estado do Rio de

Janeiro que estavam em funcionamento em 2006. Adicionalmente, avaliou a confiabilidade teste-

50

reteste da escala abreviada de demanda e controle de Theorell (DCSQ) e descreveu as

características sociodemográficas, laborais e de saúde daqueles trabalhadores (AGUIAR, 2009).

Os métodos estão descritos na tese de Aguiar (2009). Resumidamente, trata-se de um

estudo seccional, cuja população alvo incluiu o censo dos trabalhadores das empresas

concessionárias do governo para a produção de refeições nos restaurantes populares que

totalizavam 463 indivíduos. Deste total, 28 foram excluídos porque estavam afastados por motivo

de saúde, quatro indivíduos gozavam férias, quatro recusaram participar e um estava ausente.

Entre dezembro de 2006 e março de 2007, os questionários foram aplicados por sete

entrevistadores treinados aos 426 trabalhadores que atenderam aos critérios de inclusão e

aceitaram participar da pesquisa. A opção por entrevistas foi feita com o intuito de evitar dados

faltantes, em virtude da falta de clareza à época sobre o nível de escolaridade dos participantes. O

questionário incluiu informações sociodemográficas, como idade, sexo, ocupação e formação

profissional; informações sobre uso de álcool e tabaco, acidentes de trabalho, eventos de vida

produtores de estresse, perfil de morbidade física e mental menor referida (GHQ-12) e o DCSQ.

Foram realizadas aferições de peso, altura e pressão arterial.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina

Social da UERJ e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido

(IMS/UERJ) (AGUIAR, 2009).

6.1.2.3 O Estudo SLOSH 2006

O estudo SLOSH – “Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health: a nationally

representative psychosocial survey of the Swedish working population”, é um estudo longitudinal

coordenado pelo Instituto de Pesquisa em Estresse da Universidade de Estocolmo (Stress

Research Institute - Stockholm University) cujo objetivo é investigar as relações entre o modo de

organização do trabalho, o ambiente de trabalho e a saúde dos trabalhadores (KINSTEN;

HANSON et al., 2007). Os dados utilizados para esta tese são oriundos do primeiro seguimento

realizado entre março e maio de 2006 pelo instituto Statistics Sweden, do inquérito sobre

ambientes de trabalho suecos (Swedish Environment Survey – SWES) realizado em 2003.

51

Em 2006, questionários de autopreenchimento foram enviados por correio aos

participantes do inquérito SWES 2003. Duas versões foram enviadas: uma para os respondentes

que estavam empregados e outra para os desempregados à época do inquérito. A primeira versão

incluiu informações sobre a organização e o ambiente de trabalho, o estilo de vida, a situação de

saúde e a situação social fora do trabalho, enquanto a segunda versão incluiu questões

consideradas relevantes para os indivíduos que por algum motivo estavam desempregados

temporariamente ou permanentemente, tais como, estudantes, idosos, licenciados por motivos de

saúde, com licença maternidade, donas de casa, aposentados e pensionistas.

Dos 9.214 participantes do SWES 2003 de 16 a 64 anos de idade, 50 indivíduos foram

excluídos por motivo de morte, emigração, endereço não localizado ou porque fizeram parte do

estudo piloto e 5.985 (65%) responderam os questionários em 2006, sendo 5.141 empregados e

844 desempregados temporariamente ou permanentemente. Dos 5.141 indivíduos que estavam

empregados em 2006, 40,2% eram trabalhadores manuais (blue-collar), 39,2% eram não-manuais

(white-collar) e 11,5% ocupavam cargos gerenciais.

Para efeito de comparação, foram selecionados os trabalhadores de setores em saúde que

mais se assemelhavam às atividades realizadas pelo IPEC/Fiocruz, a saber: trabalhadores de

hospitais, de laboratório e de unidades de atendimento ambulatorial e veterinário. A variável

‘setor de trabalho em 2004’ (ASTSNI2002004) foi utilizada para a seleção dos seguintes setores

para compor a amostra: 851119 (unidades de atenção primária - Sluten primärvård), 85112

(policlínicas de atenção especializada - Specialiserad sluten somatisk sjukvård), 85121 (hospitais

gerais - Öppen hälso- och sjukvård, på sjukhus), 85141 (laboratórios - medicinsk

laboratorieverksamhet.), 85142 (serviços de ambulâncias - Ambulanstransporter och

ambulanssjukvård), 85144 (outras unidades de saúde com atendimento médico - Annan öppen

hälso- och sjukvård, ej läkare) e 85200 (clínicas veterinárias - Veterinärverksamhet). Dos 426

respondentes, 362 estavam empregados e responderam ao DCSQ em 2006. Os trabalhadores de

restaurantes foram excluídos da amostra utilizada no segundo artigo da tese porque tiveram uma

participação muito baixa no SLOSH 2006, com apenas 61 respondentes empregados que

completaram o DCSQ (ver apêndice A).

O Estudo SLOSH foi financiado pelo Conselho Sueco Swedish Council for Working Life

and Social Research (FAS) e aprovado pelo Conselho Regional de Ética em Pesquisa – Regional

Research Ethics Board, em Estocolmo, Suécia (KINSTEN et al., 2007).

52

6.1.3 Instrumentos e variáveis

6.1.3.1 A escala abreviada de demanda controle de Theorell

A versão original em sueco da escala abreviada de demanda controle (DCSQ) foi aplicada

no estudo SLOSH em 2006. A adaptação para o português do Brasil foi feita com base na versão

em inglês disponibilizada por Theorell, autor da escala original (ALVES et al., 2004). O processo

de adaptação transcultural consistiu da avaliação de seis aspectos de equivalência entre a escala

original e a versão para o português, conforme proposto por Herdman (1998): equivalência

conceitual, semântica, operacional, de itens, de medidas e funcional. Resumidamente, consistiu

das seguintes etapas: a) revisão da literatura para explicitação dos conceitos, avaliação da

utilização e adaptação desta escala; b) tradução do inglês para o português por três tradutores

brasileiros independentes com fluência no idioma inglês; c) avaliação da adequação das traduções

por dois avaliadores brasileiros, epidemiologistas, com fluência no idioma inglês e que não

participaram da tradução; d) sondagem de termos cujas traduções não foram consideradas

satisfatórias mediante a aplicação das perguntas a seis respondentes de variados níveis de

escolaridade; e) retradução da versão obtida no idioma português para o inglês, por dois

tradutores ingleses com fluência no português; f) avaliação da retradução por cinco

epidemiologistas com fluência em ambos os idiomas; g) pré-testes para avaliar a adequação da

versão obtida nas etapas anteriores com grupos de voluntários com características semelhantes à

população do estudo; e, por fim, h) estudo de confiabilidade teste-reteste e análise da consistência

interna em 94 indivíduos que se mostraram adequados para as dimensões “demandas

psicológicas” (coeficiente de correlação intraclasse: CCI = 0,88 e α Cronbach = 0,79), “controle”

(CCI = 0,87 e α Cronbach = 0,67) e “apoio social no trabalho” (CCI = 0,85 e α Cronbach = 0,85)

(ALVES et al, 2004).

Esta versão brasileira da escada demanda controle foi aplicada aos trabalhadores de um

hospital e de nove restaurantes contemplados nas duas pesquisas utilizadas como fontes de dados

para os dois artigos da primeira parte da tese (PASSOS et al., 2003; AGUIAR, 2009). Os

dezessete itens estão distribuídos em três dimensões: a) “demandas psicológicas” - cinco itens; b)

53

“controle no processo de trabalho”: quatro itens sobre “uso de habilidades” e dois sobre

“autonomia para decisão”; e c) “apoio social no trabalho” - seis itens.

Os itens da dimensão “demandas psicológicas” são:

a) ‘Rapidez para a realização de tarefas’ ("Com que frequência tem que fazer suas tarefas de

trabalho com muita rapidez?");

b) ‘Intensidade do trabalho’ ("Com que frequência tem que trabalhar intensamente?");

c) ‘Exigência no trabalho’ ("Seu trabalho exige demais de você?");

d) ‘Tempo para a realização de tarefas’ ("Tem tempo suficiente para cumprir todas as tarefas

de seu trabalho?");

e) ‘Demandas contraditórias’ ("O seu trabalho costuma lhe apresentar exigências

contraditórias ou discordantes?").

As opções de resposta para esta dimensão são ordinais e a pontuação varia de 1 a 4,

distribuídas da seguinte forma: “frequentemente” (4 pontos), “às vezes” (3 pontos), “raramente”

(2 pontos), “nunca ou quase nunca” (1 ponto). A questão d – ‘tempo para a realização de tarefas’

- tem a pontuação invertida, ou seja: “frequentemente” (1 ponto), “às vezes” (2 pontos),

“raramente” (3 pontos), “nunca ou quase nunca” (4 pontos). O escore da dimensão é formado

pelo simples somatório do número de pontos obtidos em cada um dos cinco itens e varia de 5 a

20 pontos.

A dimensão “controle no processo de trabalho” consiste dos seguintes itens, distribuídos

nas seguintes subdimensões:

i. “Uso de habilidades”:

f) ‘Aprendizado’ ("Tem possibilidade de aprender coisas novas através do seu trabalho?");

g) ‘Uso de habilidades’ ("Seu trabalho exige muita habilidade ou conhecimento

especializado?");

h) ‘Iniciativa’ ("Seu trabalho exige que você tome iniciativas?");

i) ‘Trabalho repetitivo’ ("Tem que repetir muitas vezes as mesmas tarefas?”).

ii. “Autonomia para a tomada de decisão”:

j) ‘COMO fazer’ ("Pode escolher COMO fazer seu trabalho?");

k) ‘O QUE fazer’ ("Pode escolher O QUE fazer no seu trabalho?").

As opções de resposta, a pontuação e o cálculo do escore para esta dimensão são os mesmos

da dimensão “demandas psicológicas”. À exceção da questão i – ‘trabalho repetitivo’, com a

54

pontuação invertida, ou seja, varia de 1 (“frequentemente”) a 4 pontos (“nunca ou quase nunca”).

Esta dimensão assume escores que vão de 6 a 24 pontos.

A terceira e última dimensão, “apoio social no trabalho”, é formada pelos seguintes itens:

l) ‘Ambiente calmo’ ("Existe ambiente calmo e agradável onde trabalha");

m) ‘Relacionamento com os colegas de trabalho’ ("No trabalho, nos relacionamos bem uns

com os outros");

n) ‘Apoio dos colegas’ ("Posso contar com o apoio dos meus colegas de trabalho");

o) ‘Compreensão dos colegas’ ("Se não estiver num bom dia, meus colegas compreendem");

p) ‘Relacionamento com os chefes’ ("No trabalho, eu me relaciono bem com meus chefes");

q) ‘Satisfação ao trabalhar com os colegas’ ("Gosto de trabalhar com meus colegas").

As opções de resposta para esta dimensão e a pontuação das questões são: “concordo

totalmente” (4 pontos), “concordo mais do que discordo” (3 pontos), “discordo mais do que

concordo” (2 pontos) e “discordo totalmente” (1 ponto). Nenhum item desta dimensão tem a

pontuação invertida. O cálculo do escore é obtido da mesma forma que nas outras dimensões, ou

seja, pelo somatório de pontos obtidos em cada um dos itens constituintes. O escore da dimensão

“apoio social no trabalho” varia de 6 a 24 pontos.

A correspondência entre as perguntas em sueco, a tradução em inglês e a versão brasileira

estão descritas nos quadros 1 e 2.

Quadro 1 – Correspondência dos itens das dimensões demandas psicológicas e controle nas diferentes versões da escala abreviada de

demanda controle de Theorell

Itens /Dimensões Versão sueca Versão em inglês Versão brasileira Demandas Rapidez para a realização de tarefas

“Kräver ditt arbete att du arbetar fort?”

“Do you have to work very fast?” "Com que frequência tem que fazer suas tarefas de trabalho com muita rapidez?"

Intensidade do trabalho

“Kräver ditt arbete att du arbetar mycket hårt?”

“Do you have to work very intensively?”

"Com que frequência tem que trabalhar intensamente?"

Exigência no trabalho “Kräver ditt arbete en för stor arbetsinsats?”

“Does your work demand too much effort?”

"Seu trabalho exige demais de você?"

Tempo para a realização de tarefas

“Har du tillräckligt med tid för att hinna med arbetsuppgifterna?”

“Do you have enough time to do everything?”

"Tem tempo suficiente para cumprir todas as tarefas de seu trabalho?"

Demandas contraditórias

“Förekommer det ofta motstridiga krav i ditt arbete?”

“Does your work often involve conflicting demands?”

“O seu trabalho costuma lhe apresentar tarefas contraditórias?”

Controle Aprendizado “Får du lära dig nya saker i ditt

arbete?” “Do you have the possibility of learning new things through your work?”

“Tem possibilidade de aprender coisas novas através do seu trabalho?”

Uso de habilidades “Kräver ditt arbete skicklighet?” “Does your work demand a high level of skill or expertise?”

“Seu trabalho exige muita habilidade ou conhecimento especializado?”

Iniciativa 1 “Kräver ditt arbete påhittighet?” “Does your job require you to take the initiative?”

"Seu trabalho exige que você tome iniciativas?"

Trabalho Repetitivo “Innebär ditt arbete att man gör samma sak om och om igen?”

“Do you have to do the same thing over and over again?”

"Tem que repetir muitas vezes as mesmas tarefas?”

COMO fazer “Har du frihet att bestämma hur ditt arbete ska utföras?”

“Do you have a choice in deciding HOW you do your work?”

“Pode escolher COMO fazer seu trabalho?”

O QUE fazer “Har du frihet att bestämma vad som ska utföras i ditt arbete?”

“Do you have a choice in deciding WHAT you do at work?”

“Pode escolher O QUE fazer no seu trabalho?”

1 a versão em inglês apresentada na tabela corresponde a adotada no processo de adaptação transcultural da versão brasileira. A tradução da versão em sueco corresponde a “Does your work require creativity ?”

Quadro 2 – Correspondência dos itens da dimensão apoio social no trabalho nas diferentes versões da escala abreviada de demanda

controle de Theorell

Itens Versão sueca Versão em inglês Versão brasileira Ambiente calmo “Det är en lugn och behaglig

stämning på min arbetsplats” “There is a calm and pleasant atmosphere where I work”

“Existe ambiente calmo e agradável onde trabalha”

Relacionamento com os colegas de trabalho

“Det är god sammanhållning” “We get on well with each other where I work”

“No trabalho, nos relacionamos bem uns com os outros.”

Apoio dos colegas “Mina arbetskamrater ställer upp för mig”

“My co-workers support me” “Posso contar com o apoio dos meus colegas de trabalho”

Compreensão dos colegas “Man har förståelse för att jag kan ha en dålig dag”

“The others understand if I have a bad day”

“Se não estiver num bom dia, meus colegas compreendem”

Relacionamento com os chefes

“Jag kommer bra överens med mina överordnade”

“I get on well with my supervisors”

“No trabalho, eu me relaciono bem com meus chefes”

Satisfação ao trabalhar com os colegas

“Jag trivs med mina arbetskamrater” “I enjoy working with my co-workers”

“Gosto de trabalhar com meus colegas”

57

6.1.3.2 Variáveis sociodemográficas

O perfil demográfio foi descrito pelas variáveis idade e sexo que estavam disponíveis nos

três bancos de dados utilizados para esta tese. Uma variável setor de trabalho foi criada para

identificar os diferentes bancos nas análises de dados e classificada como restaurante e hospital,

para o artigo 1 e Brasil e Suécia, para o artigo 2.

As variáveis nível de escolaridade e ocupação foram utilizadas como marcadores de

posição socioeconômica.

a) Escolaridade:

No estudo PROSEC, a escolaridade foi informada utilizando-se sete opções de resposta:

primeiro grau completo, segundo grau incompleto, segundo grau completo, universitário

incompleto, universitário completo e pós-graduação.

No estudo de Aguiar (2009) a informação foi obtida em anos de estudo e a

correspondência para os níveis de escolaridade foi feita conforme orientações do Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE): alfabetização (0 anos de estudo), primeiro grau (1 a

8 anos), segundo grau (9 a 11 anos), superior incompleto (12 anos) e superior completo (13 anos

de estudo).

No estudo SLOSH (KINSTEN et al., 2007) o nível de escolaridade foi classificado de

acordo com o sistema de classificação SUN 2000 - Svensk Utbildningsnomenklatur

(STATISTICS SWEDEN, 2000), convertido para o sistema internacional de classificação de

educação ISCED 97 - International Standard Classification of Education (UNESCO, 1997), para

posterior correspondência com a classificação utilizada no banco PROSEC. A equivalência do

nível de escolaridade entre as três fontes de dados está apresentada no quadro 3.

Quadro 3 – Correspondência entre os níveis de escolaridade dos diferentes bancos de dados: Estudo PROSEC, Estudo de Aguiar

(2009) e Estudo SLOSH

Estudo PROSEC

Estudo de Aguiar (2009)

Estudo SLOSH ISCED 1997 Códigos integrados Variável escolaridade

1. 1º grau incompleto

1 a 7 anos de estudo

10. förgymnasial (< 9 anos)

0. pre-primary education 1. first stage of basic education

1.ensino fundamental incompleto

2. 1º grau completo

8 anos de estudo 20. förgymnasial (9/10 anos)

2. lower secondary education (second stage of basic education)

2.ensino fundamental complete

3. 2º grau incompleto

9 a 10 anos de estudo

31. gymnasial (< 2 anos) 32. gymnasial (2 anos)

- 3. ensino médio incompleto

1. < ensino médio

4. 2º grau completo

11 anos de estudo 33. gymnasial (3 anos) 3. (upper) secondary education 4. ensino médio completo

5. superior incompleto

12 anos de estudo 41. eftergymnasial (< 2 anos) 52. eftergymnasial (2-3 anos)

4. post-secondary non tertiary education

5. ensino superior incompleto

2. ensino médio completo

6. superior completo

13 anos de estudo 53. eftergymnasial (3-4 anos) 54. eftergymnasial (4-5 anos)

5. first stage of tertiary education 6. ensino superior completo

7. pós-graduação

- 55. eftergymnasial (5 ou + anos) 62. forskar, licentiat 64. forskar, doktors

6. second stage of tertiary education

7. > ensino superior completo

3. universitário completo ou mais

59

b) Ocupação:

No estudo PROSEC, o questionário incluiu perguntas sobre a ocupação atual, profissão e

atividades realizadas (ver anexo A). Estas variáveis foram utilizadas para classificar a ocupação

de acordo com o sistema de classificação de 4 dígitos da Classificação Brasileira de Ocupações –

CBO-2002 (BRASIL, 2002), que foi convertida para a Classificação Internacional de Ocupações

ISCO-1988 (INTERNATIONAL LABOUR ORGANIZATION, 1988).

No estudo de Aguiar (2009), a entrevista incluiu uma pergunta sobre ocupação atual,

“Você atualmente ocupa qual cargo?” e ofereceu 8 opções de resposta: auxiliar de serviços

gerais, copeiro, auxiliar de cozinha, cozinheiro, magarefe, estoquista, chefe de cozinhas e outras

ocupações. Da mesma forma que no PROSEC, as ocupações foram codificadas segundo a CBO-

2002 (BRASIL, 2002), posteriormente convertida para a ISCO-88 (INTERNATIONAL

LABOUR ORGANIZATION, 1988).

Finalmente, no estudo SLOSH, a variável ocupação foi coletada em 2003 utilizando-se o

sistema sueco de classificação de ocupações – SSYK96 (STATISTICS SWEDEN). Estes códigos

foram convertidos para a variante europeia da ISCO-88, denominada ISCO-88(COM)

(ELIAS;BIRCH, 1994), e posteriormente para a ISCO-88 (INTERNATIONAL LABOUR

ORGANIZATION, 1988).

A variável ocupação foi classificada em duas categorias nos dois primeiros artigos desta

tese (apêndice A). A primeira categoria foi representada pelos grandes grupos 1 a 4 da ISCO-88,

que incluiu legisladores, gerentes, profissionais, técnicos e administrativos. A segunda categoria

incluiu os grandes grupos 5 a 9 da ISCO-88, a saber, trabalhadores do comércio, da agricultura,

artesãos, operadores de máquinas e ocupações elementares.

6.1.4 Análise estatística

As amostras foram descritas segundo idade, sexo, escolaridade e ocupação. Média e

desvio-padrão foram usados para a descrição da idade, enquanto a proporção foi utilizada para as

demais variáveis. A análise foi realizada no programa STATA SE, versão 10.0.

60

6.1.4.1 Validade dimensional

A avaliação da estrutura dimensional da escala abreviada de demanda controle (DCSQ)

foi feita por meio de análise fatorial, classe de métodos estatísticos multivariados com o objetivo

de identificar a estrutura subjacente de inter-relações de uma matriz de dados, as variáveis

originais ou os itens de um questionário multidimensional, que definem um conjunto de

dimensões latentes, denominada de fatores (HAIR et al., 2006a). O uso de análise fatorial no

estudo de escalas data do início do século 20, quando Spearman (1904) desenvolveu um método

para a criação de um índice geral de inteligência (fator) baseado na aplicação de testes (escalas).

Desde então, este método tem sido um dos procedimentos estatísticos mais utilizados na

avaliação psicométrica de escalas multidimensionais.

A análise fatorial é classicamente denominada “exploratória” quando as técnicas

analíticas se baseiam nos dados da amostra analisada e não estabelecem restrição a priori sobre o

conjunto de itens que define cada fator e o número de fatores a serem extraídos. Porém, quando

se deseja confirmar hipóteses baseadas em um modelo teórico preconcebido, ou seja, avaliar em

que medida os dados satisfazem uma estrutura dimensional predefinida, a análise fatorial é

denominada confirmatória (HAIR et al., 2006a). Na análise fatorial dita “exploratória”, as cargas

fatoriais são livremente estimadas para todos os itens em todos os fatores (ou dimensões)

extraídos; na “confirmatória”, as cargas fatoriais são estimadas exclusivamente para as relações

item-fator teoricamente definidas e fixadas no valor zero para as demais. Ambas as estratégias

são geralmente adotadas para confirmar hipóteses sobre estruturas dimensionais de construtos

teoricamente definidos e, portanto, podem em princípio ser consideradas como confirmatórias.

O método de fatores comuns foi escolhido para a extração dos fatores para identificar as

dimensões latentes que refletem o que as variáveis têm em comum. No contexto da análise

fatorial “exploratória”, o modelo de fatores comuns postula que cada variável observada é

expressa como uma combinação linear dos fatores comuns e por um componente único aleatório

dessa variável, conforme fórmula abaixo (KLEINBAUM; KUPPER et al., 1988):

X1= j1F1 +j2F2 …………. +jcFc + Uj = Cj+Uj

61

Onde X representa cada variável, as cargas fatoriais (coeficientes), F1 a Fc os fatores, C

a combinação linear dos fatores (j1F1 + ... + n mFm ) e U a variância única.

A variância comum representa a quantidade total de variância que uma variável original

compartilha com todas as demais incluídas na análise. Para a utilização deste modelo, dois

pressupostos básicos devem ser respeitados. Os componentes únicos (U) não devem estar

correlacionados entre si e, também, não devem estar correlacionados com os fatores comuns

(HAIR; BLACK et al., 2006a).

A análise fatorial denominada “exploratória” é uma técnica de interdependência que

considera todas as variáveis simultaneamente e que são exploradas quanto ao inter-

relacionamento linear, para identificar a estrutura subjacente de fatores da forma mais

parcimoniosa possível (KLEINBAUM et al., 1988; HAIR et al., 2006a).

Pelo fato dos itens do DCSQ serem ordinais, assumindo valores que variam de um a

quatro, uma matriz de correlação policórica foi empregada em substituição a matriz de correlação

de Pearson, adequada para variáveis contínuas de distribuição normal (JÖRESKOG, 1994;

FINNEY; DI STEFANO, 2006).

O critério para extração de fatores foi baseado nos autovalores (eigenvalues ≥ 1) , no

gráfico dos auto-valores (scree plot) e na capacidade teórica de interpretação dos fatores. A

extração de fatores (sem rotação) ocorre na ordem de sua importância, ou seja, o primeiro fator

explica a maior parcela da variância e os demais, parcelas sucessivamente menores da variância

(KLEINBAUM et al., 1988; HAIR et al., 2006a).

A rotação de fatores é uma ferramenta usada para alterar os fatores iniciais com o objetivo

de simplificar a estrutura dimensional, que é alcançada quando cada uma das variáveis originais

está altamente correlacionada com apenas um fator, e quando cada fator possa ser identificado

como representante do que é comum a um conjunto pequeno de variáveis. Ou seja, trata-se da

rotação dos eixos das coordenadas de referência dos fatores em torno da origem até outra posição

que permita melhor interpretação teórica. A rotação ortogonal é a solução mais simples e

adequada para situações em que os fatores não estão correlacionados entre si, pois restringe o

ângulo entre os eixos dos fatores em 90 graus (KLEINBAUM et al., 1988; HAIR et al., 2006a).

Entretanto, para esta análise foram aplicadas as rotações oblíquas, ou seja, quando não há a

restrição ortogonal, porque não pareceu razoável supor a inexistência de correlação entre as

62

dimensões (fatores) para o modelo demanda controle (KARASEK; THEORELL, 1990; HAIR et

al., 2006a).

A análise fatorial dita “confirmatória” utiliza modelagem de equações estruturais para

avaliar simultaneamente o sistema completo de variáveis para determinar em que extensão a

estrutura dimensional proposta pelo modelo teórico (KARASEK; THEORELL, 1990) é

consistente com o conjunto de dados (BYRNE, 2001). A modelagem de equações estruturais é

uma extensão de diversas técnicas multivariadas, tais como regressão e análise fatorial, que

permite examinar uma série de relações de dependência simultaneamente (BROWN, 2006; HAIR

et al., 2006b).

As hipóteses testadas foram orientadas pelo modelo teórico proposto por Karasek e

Theorell (1990), pela revisão dos estudos publicados sobre validade dos instrumentos JCQ e

DCSQ e pela solução encontrada na análise fatorial tipo “exploratória” (HAIR et al, 2006b).

Inicialmente, três modelos foram avaliados:

a) O primeiro modelo foi expresso em três dimensões (variáveis latentes): “demandas

psicológicas”, “controle” e “apoio social no trabalho”;

b) O segundo, considerou quatro dimensões, valendo-se da subdivisão da dimensão

controle em “uso de habilidades” e “autonomia para decisão”; e

c) O terceiro modelo excluiu a dimensão “apoio social no trabalho” da análise, uma vez

que o pressuposto teórico original não considera esta dimensão, posteriormente

definida como potencial modificadora de efeito (Karasek & Theorell, 1990; Johnson

& Hall, 1988).

A matriz de correlação policórica e o estimador robusto de mínimos quadrados

ponderados WLMV (robust weighted least squares) foram utilizados por serem mais adequados

às variáveis categóricas, caso do DCSQ (MUTHÉN, 1993). Os parâmetros estimados pelo

modelo incluíram as cargas padronizadas, com os respectivos intervalos de 95% de confiança, as

correlações entre os fatores e as variâncias únicas dos itens (uniqueness) (BROWN, 2006).

A avaliação do modelo incluiu três aspectos: a) avaliação dos parâmetros estimados

quanto a magnitude, significância estatística e capacidade de interpretação teórica; b) presença ou

ausência de estimativas transgressoras, como por exemplo, cargas padronizadas que excedem o

valor 1 ou variância negativa de erros para qualquer dimensão; e c) avaliação da qualidade do

ajuste (BROWN, 2006; HAIR et al., 2006b).

63

As regras de decisão adotadas para aceitação ou rejeição dos modelos foram definidas

pelas estatísticas de qualidade do ajuste (HAIR et al., 2006b). Entretanto, estas regras podem ter

sido flexibilizadas em favor da teoria sobre a construção do construto. Sendo assim, o modelo foi

considerado com bom ajuste quando as cargas padronizadas assumiram valores absolutos maiores

ou igual a 0,40 e variâncias únicas dos itens e correlações entre fatores com valores menores do

que 0,50. Além disto, a presença de estimativas transgressoras, cargas padronizadas maiores do

que 1 e variâncias negativas, indicaram possível má especificação do modelo ou do estimador

(HAIR et al., 2006b).

Os critérios de avaliação da qualidade do ajuste estão baseados na comparação das

diferenças entre as correlações observadas e as preditas pelo modelo. Os indicadores de ajuste são

classificados em três categorias: ajuste absoluto, parcimonioso e incremental. As medidas de

ajuste absoluto avaliam apenas o ajuste geral do modelo, ou seja, a correspondência entre a

matriz de entrada de dados com a prevista pelo modelo proposto. A estatística qui-quadrado é a

mais comumente avaliada para modelos que utilizaram estimadores de máxima verossimilhança.

As medidas de ajuste icremental comparam o modelo proposto pelo pesquisador com um modelo

aninhado mais restrito, denominado modelo vazio, no qual as correlações entre todos os itens são

fixadas em zero. As medidas de ajuste parcimonioso penalizam o modelo com maior número de

parâmetros estimados livremente (BROWN, 2006).

Para esta análise utilizamos os seguintes indicadores de ajuste: a) o ajuste absoluto foi

avaliado pelo indicador Weighted Root Mean square Residual (WRMR), recomendado para o

estimador WLSMV (robust weighted least squares) (MUTHÉN, 1993); b) O ajuste incremental

foi avaliado pelos indicadores Tucker-Lewis index (TLI) e Comparative fit index (CFI); e c) o

ajuste parcimonioso foi avaliado pelo indicador Root Mean Square Error of Aproximation

(RMSEA) (BROWN, 2006; HAIR et al., 2006b).

Os índices de modificação, obtidos na modelagem de equações estruturais, são calculados

para cada parametro não estimado pelo modelo. Este índice representa a redução na estatística

qui-quadrado que aconteceria se aquele parâmetro não especificado pelo modelo passasse a ser

livremente estimado e pode orientar o pesquisador na re-especificação do modelo (BROWN,

2006).

As diferenças entre as análises de fatores “exploratória” (AFE) e “confirmatória” (AFC)

estão relacionadas à solução apresentada pelo modelo quanto à especificação do modelo, à

64

padronização das cargas fatoriais, quanto à rotação dos fatores e a possibilidade de avaliar

correlação entre erros de medida, denominadas variâncias únicas (BROWN, 2006). Ambos os

procedimentos utilizam o modelo de fatores comuns para a extração dos fatores, porém a AFE

fornece soluções completamente padronizadas para os parâmetros estimados, ou seja, as

variâncias dos fatores são fixadas no valor 1,0 e as cargas fatoriais são interpretadas como

correlações ou coeficientes de regressão padronizados. A AFC disponibiliza soluções

padronizadas, ou seja, as relações entre itens não padronizados e variáveis latentes padronizadas,

e soluções não padronizadas, cuja estimativa do parâmetro é apresentada na escala original de

medida dos itens, o que possibilita estimar erros-padrão e avaliar a significância estatística dos

parâmetros estimados. O terceiro aspecto se refere ao fato de que na AFE as cargas fatoriais são

livremente estimadas e a rotação dos fatores é empregada para forçar que cada item tenha carga

em apenas um fator, minimizando a magnitude de cargas cruzadas. Na AFC, a rotação de fatores

não é empregada porque o modelo a ser testado é mais parcimonioso, pois pressupõe que cada

item tenha carga em apenas em um fator. O terceiro aspecto se refere ao fato de que só é possível

avaliar a correlação entre erros de medida (variâncias únicas ou uniqueness) com modelo de

equações estruturais, tipicamente empregado em AFC e mais recentemente em AFE (MARSH et

al., 2009).

Os procedimentos de análise fatorial exploratória e confirmatória foram realizados no

pacote estatístico Mplus, versões 5.1 (artigo 1) e 5.2 (artigo 2), que disponibiliza o estimador

robusto de mínimos quadrados ponderados WLSMV, apropriado para variáveis (itens)

categóricas ou ordinais (MUTHÉN, 1993; MUTHÉN 1998-2007).

No artigo 1, a análise fatorial tipo “exploratória” foi aplicada para inspecionar

semelhanças na estrutura dimensional de cada amostra (Estudo PROSEC e de Aguiar, 2009).

Posteriormente, a análise fatorial tipo “confirmatória” foi empregada para a amostra total e

estratificada pelos setores de trabalho (hospital e restaurantes) (ver apêndice A).

No artigo 2, AFE e AFC foram empregadas para cada amostra para comparar a estrutura

dimensional do DCSQ entre trabalhadores de hospital da Suécia e do Brasil.

65

6.1.4.2 Análise de múltiplos grupos

A análise de múltiplos grupos consiste em explorar o grau de equivalência entre os

parâmetros estimados pelo modelo de análise fatorial em mais de um grupo de uma mesma

amostra (por exemplo, entre homens e mulheres) ou em amostras diferentes. Esta análise permite

avaliar se a estrutura fatorial é equivalente em termos de quantidade de fatores e do padrão de

configuração item-fator. Além disto, é possível testar equivalência de cargas fatoriais, dos

interceptos e dos resíduos dos itens (BROWN, 2006).

A avaliação da equivalência de mensuração é feita em etapas: (1) um modelo de análise

fatorial é especificado para cada amostra; (2) as amostras são avaliadas simultaneamente para

avaliar se a estrutura fatorial é idêntica e os parâmetros são estimados livremente; (3) apreciação

da invariância das cargas fatoriais, ou seja, estimadas livremente no grupo 1 e no grupo 2 estão

restritas a serem iguais às apresentadas no grupo 1; (4) invariância de interceptos e,

opcionalmente, (5) invariância dos resíduos dos itens. A heterogeneidade dos parâmetros

populacionais é avaliada pelas etapas adicionais de apreciação de (6) equivalência da variância

dos fatores e (7) das médias dos fatores (BROWN, 2006).

A apreciação da equivalência da estrutura dimensional e dos parâmetros é feita pela

comparação dos parâmetros estimados e dos indicadores de ajuste dos modelos. O modelo

definido na etapa 2 serve como base para comparação com os modelos das etapas subsequentes.

A hipótese de equivalência será confirmada se os indicadores de ajuste forem semelhantes nos

diferentes modelos. Além da inspeção visual dos parâmetros estimados nos diferentes modelos,

testes são empregados para avaliar se a diferença no ajuste dos modelos é estatisticamente

significativa, ou seja, se a imposição de uma determinada restrição, por exemplo de igualdade de

cargas fatoriais, aumenta de forma significativa a estatística do teste qui-quadrado do modelo,

avaliado pelo teste de qui-quadrado para a diferença (BROWN, 2006). Quando o aumento da

estatística qui-quadrado não é estatisticamente significativo, a hipótese nula não é rejeitada e

conclui-se pela equivalência dos parâmetros. Em oposição, quando a hipótese nula é rejeitada,

conclui-se pela falta de equivalência de pelo menos um parâmetro.

Tradicionalmente, a análise de múltiplos grupos é feita com AFC (JÖRESKOG, 1969;

BROWN, 2006). Mais recentemente, foi desenvolvido um método de análise fatorial exploratória

66

usando modelo de equações estruturais – Exploratory structural equation modeling (ESEM), já

disponível no pacote estatístico Mplus versão 5.2 (MUTHÉN; MUTHÉN, 1998-2007;

ASPAROUHOV; MUTHÉN, 2009) que reúne as vantagens da flexibilidade da AFE e os

recursos avançados da AFC, dentre os quais se destaca a avaliação da equivalência de estrutura

fatorial e dos parâmetros entre múltiplos grupos (MARSH et al., 2009).

Os dois métodos apresentam vantagens e desvantagens. A apreciação da equivalência de

mensuração só deve ser realizada após a confirmação do modelo teórico predefinido, que

especifica cada item como pertencente a um único fator e, neste sentido a AFC é o modelo ideal.

Além disto, a avaliação dos índices de modificação permite identificar itens com cargas em mais

de um fator (cargas cruzadas) e correlação entre erros de medida dos itens (uniqueness) que, se

considerados relevantes teoricamente, podem ser considerados na reespecificação do modelo

(BROWN, 2006; ASPAROUHOV; MUTHÉN, 2009). Na situação de invariância parcial, a

abordagem de múltiplos grupos com AFC permite identificar por meio dos índices de

modificação quais parâmetros são não invariantes entre os grupos e prosseguir a análise

mantendo um ou mais parâmetros livremente estimados em ambos os grupos (BYRNE, 2001).

Por outro lado, a restrição imposta nos modelos de AFC, cada item com carga estimada

em apenas um fator, pode não ser compatível com construtos subjetivos multidimensionais, nos

quais cargas cruzadas de pequena magnitude podem ser aceitáveis para o ajuste estatístico do

modelo e compatíveis com a teoria que os fundamenta. Como forma de compensação, os

modelos de AFC podem resultar em piores indicadores de ajuste e na superestimação da

correlação entre os fatores, violando a validade discriminante. Os construtos subjetivos

multidimensionais, como é o caso do modelo demanda controle, podem não se adaptar à restrição

imposta pela AFC e as estratégias normalmente adotadas de re-especificação do modelo, para

compensar a inadequação no ajuste e na correlação entre os fatores, podem resultar em uma

especificação errônea de cargas cruzadas e de correlação entre erros de medida sem relevância

teórica (MARSH et al., 2009; MARSH et al., 2009).

A estratégia ESEM é aplicável para as situações em que o construto avaliado tem

estrutura fatorial bem definida na AFE, mas não é representado adequadamente pela AFC

(MARSH et al., 2009), com a vantagem de ser mais flexível, possibilitar a rotação de fatores,

testar a significância estatística dos parâmetros especificados no modelo, possibilitar a avaliação

de várias fontes de invariância e apresentar os índices de modificação de efeito que auxiliam a

67

identificação do parâmetro não invariante. Por outro lado, ESEM apresenta limitações, por

exemplo, não permite explorar modelos com fatores de segunda ordem, a especificação de erros

de medida no modelo a priori deve ser evitada e só é possível testar invariância completa, ou

seja, não permite especificar modelos com uma ou mais cargas estimadas livremente e outras

invariantes (MARSH et al., 2009). Adicionalmente, o coeficiente de confiabilidade composta só é

possível estimar com a abordagem AFC (RAYKOV, 1997; 2001; BROWN, 2006).

No artigo 2, a análise de múltiplos grupos foi feita inicialmente pelos dois métodos, AFC

e ESEM, com o intuito de identificar o que melhor se adequava ao conjunto de dados amostrais.

6.1.4.3 Validade convergente e discriminante da escala: componente interno

No contexto de análise fatorial confirmatória para variáveis latentes, a validade

convergente avalia o grau em que indicadores de uma mesma dimensão/construto estão

correlacionados. Correlações altas indicam que o instrumento está medindo o que pretende medir.

Consequentemente, os itens representantes de uma mesma dimensão devem estar correlacionados

entre si e com a dimensão comum que representam (Byrne, 1994). Em contrapartida, a validade

discriminante avalia o grau em que dimensões diferentes não se correlacionam.

Validade convergente e discriminante foram avaliadas pela apreciação da magnitude das

cargas fatoriais, da consistência interna, da variância média extraída e da correlação entre os

fatores (dimensões).

A consistência interna (STREINER; NORMAN, 2003), tradicionalmente aferida por meio

do coeficiente alfa de Cronbach (CRONBACH, 1951), tem sido descrita nos estudos recentes

publicados sobre o DCSQ e JCQ (THEORELL, 1996; SANNE et al., 2005; KARASEK et al.,

2007; MAIZURA et al., 2009). Entretanto, este coeficiente subestima a confiabilidade na

presença de correlação entre erros de medida e na situação de violação do pressuposto de tau

equivalência, ou seja, quando os itens pertencentes a um mesmo fator têm cargas iguais, ainda

que as variâncias únicas sejam diferentes (RAYKOV, 1997; BROWN, 2006). Portanto, um

coeficiente de confiabilidade baseado na abordagem AFC, denominado confiabilidade composta

foi proposto por Raykov (2001) para ser utilizado em substituição ao alfa de Cronbach, nas

68

situações em que este não é aplicável. O cálculo da confiabilidade composta baseia-se nas

estimativas de cargas fatoriais, variância e covariância de erros de medida (RAYKOV, 2001) e é

calculado da seguinte forma:

k

i i

k

i

k

icc

1

2

1

2

1

Onde ρcc representa o indicador de confiabilidade composta, λ as cargas padronizadas e δ

a variância única dos itens (uniqueness). Como parâmetro inicial de avaliação, a consistência

interna foi considerada adequada quando a confiabilidade composta assumiu valores maiores ou

iguais do que 0,70 (BROWN, 2006; HAIR et al., 2006b).

A variância média extraída pelo modelo de mensuração (FORNELL; LARCKER, 1981)

representa a parcela de variância dos indicadores que é capturada pelo fator em relação à

variância atribuída ao erro de medida (HAIR et al., 2006b). O cálculo desta medida baseia-se nos

mesmos parâmetros utilizados para a confiabilidade composta:

k

i i

k

i

k

ivme 11

2

1

2

Da mesma forma que a confiabilidade composta, a variância média extraída (ρvme) assume

valores que variam de 0 a 1 e valores acima de 0,50 são considerados adequados, indicando que

pelo menos 50% da variância de um indicador é atribuída à variável latente subjacente (HAIR et

al, 2006b). De acordo com Fornell & Larcker (1981), a variância média extraída de magnitude

elevada sugere que os itens representam verdadeiramente a variável latente (ou dimensão) e,

portanto, indica validade convergente. Simultaneamente, validade discriminante é atribuída

quando a variância média extraída for maior do que o quadrado das correlações entre os fatores.

69

6.1.4.4 Validade convergente e discriminante do construto: componente externo

A capacidade da escala abreviada de demanda controle discriminar indivíduos com

diferentes características foi avaliada pela apreciação da distribuição dos escores médios de

demanda e controle nos estratos sociodemográficos e de apoio social no trabalho. A avaliação da

significância estatística para a diferença de médias entre os estratos foi examinada por meio do

teste T e ANOVA. Espera-se que indivíduos de maior nível socio-ocupacional tenham maiores

escores de controle, e que aqueles com menor nível, tenham maiores escores de demandas

psicológicas.

6.2 Parte 2: Associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial

Os métodos adotados nesta parte da tese se referem ao artigo 3 (apêndice A).

Resumidamente, trata-se de uma revisão sistemática e meta-análise dos estudos de associação

sobre alta exigência no trabalho, e respectivas dimensões, e hipertensão arterial.

A estratégia de busca incluiu todos os estudos publicados até o mês de julho de 2009, sem

restrição de idioma, nas bases de dados Pubmed, Lilacs, Scielo, Embase, PsycINFO Scopus e

Web of Science. Descritores (MeSH terms no Pubmed ou DeCS no Lilacs e Scielo) foram usados

em combinação com termos indicativos da exposição, demanda e controle, e do desfecho,

hipertensão arterial e pressão arterial. No Pubmed, após testar várias combinações, foi utilizada a

seguiinte estratégia de busca:

("job stress" OR "work stress" OR "work-stress" OR "job strain" OR iso-strain or karasek) AND (demand OR decision latitude OR control OR "skill discretion" OR "decision authority" OR "social support") AND ("blood pressure" OR hypertension OR "Blood Pressure"[Mesh] OR "Hypertension"[Mesh])

70

Foram incluídas as publicações completas que avaliaram a exposição estresse no trabalho

segundo o modelo demanda controle, aferido pelos questionários JCQ, DCSQ ou afins, cujo

desfecho avaliado era hipertensão arterial, em população de indivíduos em idade

economicamente ativa. Foram excluídos os estudos realizados em população de gestantes ou de

indivíduos que não estavam trabalhando no período de coleta de dados, estudos de intervenção,

de revisão e qualitativos, e os que não avaliaram a exposição segundo o modelo demanda

controle. Referências cruzadas foram buscadas nos artigos incluídos e nos estudos de revisão

sobre doenças cardiovasculares em geral.

As publicações de mesma autoria foram incluídas desde que a amostra, o desenho do

estudo, o período de coleta de dados ou as medidas de associação fossem diferentes. Caso

contrário, os estudos foram combinados na análise quando forneceram informações

complementares ou foram excluídos os estudos de menor tamanho amostral, menor tempo de

acompanhamento ou pior qualidade.

A seleção dos resumos e extração dos dados foi feita de forma independente por pelo

menos dois de três revisores que utilizaram uma ficha padronizada para a coleta de dados (ver

apêndice B). As seguintes informações foram extraídas das publicações: identificação da

publicação (autores, ano e título), desenho, tamanho da amostra, características

sociodemográficas da população do estudo (idade e sexo), métodos de aferição da variável de

exposição (instrumento, número de itens por dimensão) e de desfecho, modo de

operacionalização da variável de exposição com pontos de corte, modelo estatístico, medida de

associação e resultados.

Foi elaborado um escore de qualidade, com base no adotado por Belkic, Landsbergis et al.

(2004), que incluiu os seguintes critérios: informação sobre o tempo na ocupação, avaliação do

viés de seleção da amostra, análise da variável job strain, aferição da pressão arterial, análise da

qualidade dos dados de pressão arterial e o modelo estatístico empregado (ver apêndice C).

Após consenso entre os revisores, os dados foram consolidados em banco de dados do

programa Statistical Package for the Social Sciences SPSS-WIN, versão 17.0. As referencias

bibliográficas foram armazenadas no programa EndNote, versão X. A descrição dos resultados

seguiu a orientação contida no guideline PRISMA (MOHER et al., 2009) e a meta-análise foi

feita no programa Stata SE, versão 10.

71

7 RESULTADOS

7.1 Parte 1: Validade da escala abreviada de demanda controle

7.1.1 Artigo 1: Dimensional structure of the demand control support questionnaire: a Brazilian

context

Introdução: Segundo Karasek, estresse no trabalho é consequência da combinação entre altas

demandas psicológicas e baixo controle no processo de trabalho. Objetivos: Avaliar a estrutura

dimensional e a consistência interna do questionário Demanda controle-Apoio Social no Trabalho

(DCSQ), versão abreviada do Job Content Questionnaire (JCQ).

Métodos: O estudo investigou 825 trabalhadores que completaram o DCSQ no Rio de Janeiro,

Brasil. O questionário foi de autopreenchimento para 399 trabalhadores de um hospital (2004-

2005) e aplicado por entrevistas a 426 trabalhadores de nove restaurantes (2006-2007). Análise

fatorial confirmatória utilizando modelos de equações estruturais foi utilizada para confirmar a

estrutura dimensional postulada teoricamente. A consistência interna foi avaliada pelo indicador

de confiabilidade composta e a validade convergente,

pela variância média extraída. Resultados: a análise fatorial confirmatória resultou em três

fatores/dimensões: demandas, uso de habilidades e autonomia para decisão. O modelo de melhor

ajuste foi obtido após excluir a dimensão apoio social no trabalho e o item ‘trabalho repetitivo’

(“uso de habilidades”); adicionar uma estimativa de carga fatorial para o item ‘aprendizado’ no

fator correspondente a “demandas psicológicas”, além da proposta originalmente no fator “uso de

habilidades”; e adicionar uma correlação entre os erros de medida dos itens ‘rapidez’ e

‘intensidade’ (“demandas psicológicas”). O indicador de confiabilidade composta foi adequado

(>0,70), exceto na dimensão “demandas psicológicas” (0,58), que apresentou baixa variância

média extraída (0,32). Este modelo final foi confirmado em análises estratificadas pelo setor de

trabalho, porém as cargas fatoriais da amostra de restaurantes foram menores dos que as obtidas

no hospital. Conclusão: Os resultados indicaram que “uso de habilidades” e “autonomia para

decisão” constituem duas dimensões distintas. Além disso, sugerem que o item ‘trabalho

72

repetitivo’ seja revisto, assim como os itens ‘rapidez’ ou ‘intensidade’, da dimensão “demandas

psicológicas”. Estes achados requerem confirmação em pesquisas futuras.

7.1.2 Artigo 2: Cross-cultural validation of the demand-control questionnaire

Introdução: Demand Control Support Questionnaire (DCSQ) é uma versão abreviada do Job

Content Questionnaire, ambos utilizados para medir exigência no trabalho, definida pela

combinação entre altas demandas psicológicas e baixo controle no trabalho. Objetivo: Comparar

as propriedades psicométricas das versões brasileira e sueca do DCSQ. Métodos: A população de

estudo incluiu 2 amostras de trabalhadores de hospital que completaram o DCSQ: 399 brasileiros

(BR) de um hospital no Rio de Janeiro (2004-2005) e 362 suecos (SU) que participaram do

primeiro follow-up de um inquérito representativo da população nacional (2006). Análise fatorial

exploratória e confirmatória (AFE e AFC), usando modelos de equação estrutural, foram

aplicadas para avaliar a estrutura dimensional em cada amostra e testar invariância entre os

grupos. Consistência interna foi avaliada pela confiabilidade composta (CC), validade

convergente pela variância média extraída (VME) e validade discriminante pela inspeção das

correlações entre os fatores e da distribuição dos escores do DCSQ segundo variáveis

sociodemográficas. Resultados: AFE e AFC confirmaram a estrutura tri-dimensional do DCSQ,

equivalente nas duas amostras: “demandas psicológicas”, “uso de habilidades” e “autonomia para

decisão”. O modelo com melhor ajuste foi obtido após exclusão do item ‘trabalho repetitivo’

(“uso de habilidades”). A CC foi adequada nas três dimensões (>0,70). Os escores médios das

dimensões do DCSQ estiveram associados, em ambas as amostras, com escolaridade e apoio

social no trabalho, mas não com idade e sexo. Conclusão: A estrutura tri-dimensional foi

equivalente nas duas amostras de trabalhadores de hospital. “Uso de habilidades” e “autonomia

para decisão” formaram duas dimensões distintas e o item ‘trabalho repetitivo’ não contribuiu

para nenhuma dimensão.

73

7.2 Parte 2: Associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial

7.2.1 Artigo 3: Demanda e controle no trabalho e hipertensão arterial: uma meta-análise

Introdução: O modelo demanda controle postulado por Karasek define estresse no trabalho como

o resultado da interação entre demandas psicológicas e controle do processo de trabalho, em

quadrantes que classificam os trabalhos em alta exigência, ativo, passivo e baixa exigência.

Objetivos: Revisão sistemática e meta-análise dos estudos de associação entre alta exigência no

trabalho e hipertensão arterial. Métodos: Foram incluídos estudos publicados até julho de 2009

nas bases Pubmed, Lilacs, Scielo, PsycInfo, Embase e Web of Science. A extração de dados foi

realizada de forma independente por dois revisores, utilizando formulário padronizado. O modelo

de efeitos aleatórios foi utilizado para calcular o odds-ratio combinado (ORc) e intervalo de

confiança (IC 95%). Três meta-análises avaliaram: alta exigência no trabalho e, em separado,

altas demandas psicológicas e baixo controle. Resultados: A partir de 1377 resumos inicialmente

identificados, 14 estudos preencheram os critérios de elegibilidade: 6 na Europa, 5 nos EUA e 3

no Japão: 11 aplicaram o Job Content Questionnaire, 12 classificaram a exposição pelos

quadrantes de Karasek e 9 adotaram os pontos de corte de 140 (pressão sistólica) e 90 mmHg

(pressão diastólica) para classificar o desfecho. A meta-análise incluiu 9 estudos (5 seccionais, 1

caso-controle e 3 de coorte) e não identificou associação entre alta exigência no trabalho

(ORc=1,08, IC 95%: 0,98-1,19), altas demandas psicológicas (ORc=1,08, IC 95%: 0,98-1,19) ou

alto controle (ORc=1,02, IC 95%: 0,94-1,11) e hipertensão arterial. Não houve evidencia de viés

de publicação. Conclusão: Não existe evidência em favor da associação entre estresse no trabalho

e hipertensão arterial. Pesquisas futuras deveriam priorizar o desenho longitudinal e incluir

trabalhadores do sexo feminino e de países em desenvolvimento.

74

8. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

O modelo demanda e controle e os respectivos instrumentos vêm sendo adotados há três

décadas nos estudos de associação entre estresse no trabalho e desfechos em saúde, em especial

na Europa, Estados Unidos e Japão (SCHNALL et al., 1994; BELKIĆ et al., 2004; KIVIMÄKI et

al., 2006; NETTERSTRØM et al., 2008; ELLER et al., 2009). Este modelo foi concebido num

período em que o modo de produção era caracterizado pela especialização de tarefas,

burocratização e hierarquização, com o objetivo de diminuir os custos e aumentar a

produtividade. Nesta época, o estresse era admitido como decorrente da dificuldade de adaptação

do ser humano ao modo de organização do trabalho (JOHNSON, 2008).

Recentemente, a aplicabilidade do modelo e a revisão dos instrumentos de aferição têm

sido objeto de investigação frente às mudanças que vêm ocorrendo no mercado e nas relações de

trabalho, caracterizada pela globalização da economia, que aumentou a competitividade e

quebrou as fronteiras do capital, pela flexibilização das relações de trabalho e pela mudança no

perfil demográfico dos trabalhadores, particularmente pela maior participação feminina (FERRIE

et al., 2008; HVID et al., 2008; KARASEK, 2008; KORVER, 2008; OXENSTIERNA et al.,

2008).

Neste contexto, esta tese contribuiu para a avaliação de dois aspectos do modelo demanda

e controle: a validade dimensional da escala abreviada de demanda e controle de Theorell

(DCSQ) e a meta-análise dos estudos de associação entre estresse no trabalho e hipertensão

arterial à luz da metodologia adotada para a operacionalização da variável de exposição e

desfecho.

A validade de informação depende da adequação das variáveis, do instrumento ou versões

e respectivas propriedades psicométricas ao modelo teórico a investigar (SZKLÓ; JAVIER

NETO, 2004; ROTHMAN et al., 2008). Neste sentido, os dois primeiros artigos desta tese

avaliaram dois principais aspectos da escala abreviada de demanda e controle de Theorell, o

DCSQ: a) a validade e confiabilidade da versão brasileira da escala no contexto de dois setores de

trabalho, hospital e restaurantes; b) a comparação das referidas propriedades psicométricas

obtidas com a versão brasileira e a original sueca, quando o instrumento foi aplicado em

trabalhadores de hospitais.

75

Os artigos 1 e 2 desta tese corroboraram a estrutura tridimensional das versões brasileira e

sueca do DCSQ: demandas psicológicas, uso de habilidades e autonomia para decisão. O fato de

controle estar expresso claramente por duas dimensões, uso de habilidades e autonomia para

decisão, sugere que estas devam ser avaliadas em separado e não de forma combinada como

proposto no modelo teórico (KARASEK; THEORELL, 1990). Além disso, a adição de um item

na dimensão autonomia para decisão poderia contribuir para o mapeamento deste construto e o

tornaria mais adequadamente representado em modelos de análise fatorial. Futuros estudos

deveriam apresentar os resultados de medidas de associação relativos a estas duas dimensões.

Modelos de segunda ordem não foram avaliados na AFC (artigos 1 e 2) pois, como a

correlação entre uso de habilidades e autonomia para decisão foi de magnitude baixa, não havia

indicação para considerar um modelo em que controle representasse uma dimensão de primeira

ordem, composta por aquelas duas (sub)dimensões (segunda ordem).

O modelo de melhor ajuste foi obtido pela exclusão da dimensão apoio social no trabalho

(artigos 1 e 2), o que foi condizente com o modelo teórico que atribui a esta dimensão um papel

de variável modificadora de efeito na associação entre alta exigência no trabalho e doenças

relacionadas ao estresse (JOHNSON; HALL, 1988).

O artigo 1 identificou uma correlação entre os itens ‘rapidez na realização de tarefas’ e

‘intensidade no trabalho’, o que sugere que esses itens estão duplicados e merecem ser revistos,

com vistas a reformulação ou substituição dos mesmos. Entretanto, este achado não foi

confirmado na amostra sueca (artigo 2) e requer confirmação em pesquisas futuras. A análise

estratificada (artigo 1) revelou que quatro dos cinco itens da dimensão demandas psicológicas

apresentaram diferenças na magnitude das cargas fatoriais entre os dois setores avaliados,

hospital e restaurantes, sugerindo que esses itens, ou a dimensão, têm diferentes significados a

depender do nível socio-ocupacional. No artigo 2, o resultado da análise de múltiplos grupos

revelou que o item rapidez no trabalho da dimensão demandas psicológicas não foi equivalente

entre as amostras brasileira e sueca de trabalhadores de hospital, o que pode refletir problemas na

adaptação transcultural e que esse item tem função distinta nas duas amostras, ou seja, a área do

construto coberta pelo item não é equivalente nas duas culturas (BROWN, 2006).

O item trabalho repetitivo não se correlacionou com nenhuma dimensão e a remoção deste

resultou em melhor ajuste do modelo obtido para amostras de trabalhadores com diferentes níveis

socio-ocupacionais (artigo 1) e para as diferentes versões do instrumento (artigo 2). Este achado

76

foi consistente com outros estudos que utilizaram o JCQ (KARASEK et al., 1998;

NIEDHAMMER et al., 2006; EUM et al., 2007) e com um estudo que avaliou o DCSQ (GRIEP;

ROTENBERG et al., 2009). Portanto, parece plausível supor que este item de fato não pertença

ao construto demanda e controle e que, portanto, deva ser substituído.

A AFC da versão brasileira do DCSQ revelou que o item aprendizado, originalmente

proposto na dimensão uso de habilidades, também se correlacionou inversamente com a

dimensão demandas psicológicas, estimativa não visualizada na AFE. Este aspecto não foi

confirmado na amostra de trabalhadores suecos e foi pouco investigado. Pode ser plausível supor

que, no mundo do trabalho atual, aprender coisas novas represente demandas psicológicas, em

particular no trabalho em hospital (KAWAKAMI et al., 1995). Por outro lado, pode ser que este

achado seja um artefato de um modelo altamente restritivo, característico da AFC, em que cada

item tem carga estimada em apenas um fator (MARSH et al., 2009).

No artigo 2, na amostra de trabalhadores suecos, o item iniciativa se correlacionou não

apenas com uso de habilidades, como originalmente proposto, mas também com autonomia para

a decisão. Este achado parece teoricamente plausível, uma vez que iniciativa corresponde a um

atributo da autonomia para decisão sobre o que fazer e como realizar as tarefas. Entretanto, este

achado não foi confirmado na amostra brasileira. O motivo desta inconsistência nos achados pode

estar relacionado à adaptação transcultural da versão brasileira, obtida a partir da versão traduzida

para o inglês que não parece ser compatível com a original sueca (SW: Does your work require

creativity? e BR: Does your job require you to take the initiative?). A equivalência semântica

deste item pode ser recuperada após conferência com o autor da escala original, Theorell, para

posterior reavaliação.

Esta tese é o primeiro estudo que comparou as propriedades psicométricas do DCSQ em

diferentes contextos socioculturais, para o qual adotou-se o coeficiente de confiabilidade

composta para avaliar a consistência interna, mais adequado às situações de violação da tau

equivalêmcia e de ausência de correlação entre erros de medida (BROWN, 2006).

A principal limitação desta tese se refere à composição das amostras, restrita a dois grupos

ocupacionais brasileiros e a um único grupo sueco. Pode ser que os achados relevantes, entre os

quais a recomendação de revisão do item trabalho repetitivo, não sejam pertinentes a outros

grupos ocupacionais. Adicionalmente, o tamanho das amostras incluídas nos artigos 1 e 2 (BR -

77

hospital:399, BR - restaurantes:426 e SW- hospitais:362) não foi suficiente para análises

estratificadas por sexo e faixa etária.

Futuras pesquisas são necessárias para investigar a equivalência dimensional e de itens

entre homens e mulheres, entre grupos ocupacionais, assim como mudanças longitudinais na

estrutura dimensional do DCSQ. Além disto, o papel da dimensão apoio social no trabalho e a

aplicabilidade da estrutura bidimensional do controle requer confirmações posteriores e deve ser

considerada nos estudos de associação com desfechos relacionados ao estresse. Finalmente, o

modelo de mensuração (análise fatorial) pode ser combinado ao estrutural (de associação) no

modelo teórico-operacional a ser testado por meio da modelagem de equações estruturais

(BROWN, 2006; HAIR et al., 2006b), o que parece mais adequado para a avaliação do modelo

demanda controle.

O artigo 3 revelou que a meta-análise dos estudos epidemiológicos entre alta exigência no

trabalho, com as respectivas dimensões, e hipertensão arterial não confirmou a associação em

modelos multivariados, consistente com os achados de outras revisões (MANN, 2006;

SPARRENBERGER; CICHELERO et al., 2009) (SCHNALL et al., 1994; BELKIĆ et al., 2000).

A maioria dos estudos incluídos na revisão utilizou o instrumento JCQ, com diferentes

números de itens, e adotou os quadrantes de Karasek para classificar os indivíduos com alta

exigência no trabalho, utilizando como ponto de corte a mediana, que poderia sugerir erro de

classificação da variável de exposição (KRISTENSEN, 1996; THEORELL; KARASEK, 1996;

SZKLÓ; JAVIER NETO, 2004; KARASEK et al., 2007) Apesar de não haver consenso sobre o

ponto de corte adequado e o modo de operacionalização da variável de exposição, poucos estudos

incluídos na revisão apresentaram os resultados obtidos por outros métodos (LANDSBERGIS et

al., 1994; MARKOVITZ et al., 2004). Nenhum estudo incluído na revisão avaliou o efeito

isolado das (sub) dimensões uso de habilidades e autonomia para a decisão.

Em relação à variável de desfecho, a maioria dos estudos aferiu a pressão arterial de

forma casual, técnica considerado menos acurada para detecção de casos pelas diretrizes

nacionais e internacionais sobre hipertensão arterial (CHOBANIAN et al., 2003; SOCIEDADE

BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO et al., 2007). Landsbergis et al. (2008) sugerem o uso de

MAPA nos estudos para testar a hipótese de que a exposição crônica aos estressores do trabalho

provocariam, inicialmente, uma elevação nos níveis pressóricos durante o horário de trabalho,

possivelmente não detectável com as técnicas tradicionais de aferição. Esta hipótese tem sido

78

investigada em amostras de trabalhadores saudáveis e normotensos (SCHNALL et al., 1994;

BEEHR, 1998; BELKIĆ et al., 2000), porém ainda não foi realizada, ou publicada nas bases

eletrônicas de periódicos científicos, uma revisão sistemática ou meta-análise destes estudos.

Futuras pesquisas são necessárias para investigar a associação entre alta exigência no

trabalho e hipertensão em estudos de desenho longitudinal e com população feminina. A

apresentação dos resultados obtidos por diferentes formulações da variável alta exigência no

trabalho em novas publicações poderia contribuir na identificação do ponto de corte que melhor

expresse a associação com hipertensão arterial. Adicionalmente, os resultados da primeira parte

dessa tese sugerem que novos estudos devam considerar o efeito isolado das dimensões uso de

habilidades e autonomia para decisão nos desfechos relacionados ao estresse.

Os resultados dos estudos conduzidos no âmbito desta tese sugerem as seguintes

conclusões:

Parte 1: Validade da escala abreviada de demanda controle

A versão brasileira da escala abreviada de demanda controle de Theorell apresentou

estrutura tridimensional que correspondeu a: demandas psicológicas, uso de habilidades e

autonomia para decisão.

Esta estrutura tridimensional foi consistente para trabalhadores brasileiros (hospital e

restaurantes) e suecos (hospital).

O modelo que obteve melhor ajuste na análise fatorial excluiu a dimensão apoio social no

trabalho, proposto no modelo teórico como modificador de efeito da associação entre alta

exigência no trabalho e eventos de saúde relacionados ao estresse.

O item “trabalho repetitivo”, originalmente definido na dimensão uso de habilidades, não

se correlacionou com nenhuma das três dimensões em todas as amostras, sugerindo que

deva ser revisto ou substituído.

Os itens “trabalho rápido” e “trabalho intenso”, ambos da dimensão demandas

psicológicas, estiveram correlacionados entre si apenas na amostra de trabalhadores

brasileiros, ou seja, estes itens parecem captar o mesmo significado, mas este achado pode

79

estar relacionado a problemas na adaptação transcultural de um dos itens, uma vez que

este achado não foi confirmado na amostra de trabalhadores suecos.

Na amostra de trabalhadores suecos de hospital, o item “iniciativa” esteve correlacionado

com uso de habilidades, conforme proposto pelo modelo teórico, e com autonomia para a

decisão. Entretanto, apesar de parecer lógico considerar que a tomada de iniciativa é uma

característica também relacionada à autonomia de decisão, este achado não foi

confirmado entre trabalhadores brasileiros.

A consistência interna foi adequada para as três dimensões, nas versões sueca e brasileira

Os itens “trabalho rápido” (demandas psicológicas), “uso de habilidades” (uso de

habilidades) e “O QUE fazer” (autonomia para decisão) apresentaram diferentes limiares

mínimos de respostas (thresholds) na Suécia e no Brasil, sugerindo significados diversos

nessas amostras.

Parte 2: Associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial

Existe heterogeneidade entre os estudos.

A meta-análise dos estudos publicados até 2009 não sugere associação entre alta

exigência no trabalho, definida pela combinação de altas demandas psicológicas e baixo

controle sobre o processo de trabalho, e hipertensão arterial

A ausência de associação também foi detectada quando análises separadas avaliaram o

efeito isolado das dimensões demanda e controle

Não foi detectado viés de publicação

A participação feminina nas amostras foi baixa (35%), e os estudos restritos a países

europeus, Estados Unidos e Japão

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96

APÊNDICE A – Artigos componentes da tese

97

ARTIGO 1 - Hökerberg, YHM; Aguiar, OB; Reichenheim, M; Faerstein, E; Valente, JG;

Fonseca, MJ; Passos, SRL. (2009). Dimensional structure of the demand

control support questionnaire: a Brazilian context. International Archives of

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em 25 de maio de 2010.

98

Dimensional Structure of the Demand Control Support Questionnaire: a Brazilian

context

Yara Hahr Marques Hökerberg1,2, MsC; Odaleia Barbosa Aguiar2, 3, Ph. D, Michael

Reichenheim2, Ph. D; Eduardo Faerstein2, Ph. D; Joaquim Gonçalves Valente2,4, Ph. D;

Maria de Jesus Fonseca4, Ph. D Sonia Regina Lambert Passos1, Ph. D.

1. Evandro Chagas Clinical Research Institute, Oswaldo Cruz Foundation; 2. Institute of

Social Medicine, University of the Rio de Janeiro State; 3. Institute of Nutrition, University of

the Rio de Janeiro State; 4. National School of Public Health, Oswaldo Cruz Foundation.

Corresponding author: Yara Hahr Marques Hökerberg, Clinical Epidemiology Laboratory,

Evandro Chagas Clinical Research Institute - Oswaldo Cruz Foundation. Av. Brasil, 4365,

Manguinhos. Rio de Janeiro – RJ, 21045-900, Brasil.

Tel/Fax: +55-21-260 9749. E-mail: yarahahr@ipec.fiocruz.br

Running head: The Demand Control Support Questionnaire

99

ABSTRACT

According to Karasek, job strain results from an interaction between high demands and low

decision latitude, and has been associated to a variety of health outcomes. Demand Control

Support Questionnaire (DCSQ) is a shortened version of Job Content Questionnaire that was

not sufficiently evaluated in validation studies. Purpose: To reassess the dimensional

structure and to evaluate internal consistency of DCSQ. Methods: The study investigated

825 workers who completed the DCSQ in Rio de Janeiro, Brazil; to 399 the questionnaire was

self-administered at a hospital (2004-2005), and 426 were interviewed at nine restaurants

(2006-2007). Confirmatory Factor Analysis using Structural Equation Models was used to test

theoretical structure of dimensionality. Internal consistency was evaluated by composite

reliability and convergent validity by average variance extracted. Results: Confirmatory

factor analysis supported the instrument in three dimensions: demands, skill discretion and

decision authority. The best fit model was achieved by removing social support at work and

the item repetitive work (skill discretion). A cross-loading from learning new things on

demands and an error measurement correlation between work fast and work intense were

confirmed. Composite reliability was acceptable for all dimensions, except for demands

(0.58), which also showed inadequate average variance extracted (0.32). Conclusion: Our

results indicated that skill discretion and decision authority formed two distinct dimensions.

Additionally, the item repetitive work should be removed, as well as one of the items work

fast or work intense (demands). Future research is still required to confirm these findings,

including the role of social support at work.

Keywords: Validation Studies; Factor Analysis; Stress, Psychological; Demand Control

Model

100

INTRODUCTION

Proposed by Karasek (KARASEK, R., 1979), the Demand Control Model considers

that job strain is a consequence of an interaction between high psychological demands and

low job decision latitude, a combined measure of skill discretion and decision latitude. The

job strain model has been examined in relation to a variety of health outcomes, especially

cardiovascular disease (KARASEK, BAKER et al., 1981a; KARASEK e THEORELL, 1990;

SCHNALL, LANDSBERGIS et al., 1994; VAN DER DOEF e MAES, 1999; IBRAHIM,

SCOTT et al., 2001). Social support at work was added later to the model as a dimension that

may buffer the effect of high strain on stress-related illness (JOHNSON e HALL, 1988).

Several instruments have been used to measure job strain (LANDSBERGIS,

THEORELL et al., 2000a; TABANELLI, DEPOLO et al., 2008), most of which were

originally derived from secondary analyses of United States and Swedish surveys. The Job

Content Questionnaire (JCQ) has been widely used to measure self-reported psychosocial

work characteristics (LANDSBERGIS, THEORELL et al., 2000a). Several validation studies

have been carried out for JCQ in different subgroups of worker populations in Europe

(ESCRIBA-AGUIR, MAS PONS et al., 2001; NIEDHAMMER, 2002; FERRARIO,

FORNARI et al., 2005; NIEDHAMMER, CHASTANG et al., 2006), North America

(BRISSON e LAROCQUE, 2001a; SALE e KERR, 2002a), Asia (KAWAKAMI e

FUJIGAKI, 1996b; CHENG, LUH et al., 2003; LI, YANG et al., 2004b; EDIMANSYAH,

RUSLI et al., 2006; EUM, LI et al., 2007) and South America (DE ARAÚJO e KARASEK,

2008).

In 1988, Theorell proposed a short version of the JCQ, the Swedish Demand Control

Support Questionnaire (DCSQ), mostly used in Scandinavian countries, encompassing 17

items distributed in three dimensions: psychological demands, decision latitude, and social

support at work (THEORELL, PERSKI et al., 1988a). Only two validation studies of DCSQ

could be identified (THEORELL, 1996; SANNE, TORP et al., 2005a), one of them restricted

to internal consistency analysis (THEORELL, 1996). Exploratory factor analysis performed

on a representative sample of Norwegian workers confirmed the three-factor solution

described above (SANNE, TORP et al., 2005a). However, for men in the four high-status

occupations, 0 to 4 major occupational groups of International Standard Classification of

Occupations (ISCO, 1988), and for women in the low-status occupations (5 to 9 ISCO major

groups), the decision latitude dimension fitted better when subdivided into skill discretion and

decision authority in a four-factor solution.

101

Karasek and colleagues (KARASEK, R, CHOI, B et al., 2007) observed a strong

agreement between JCQ and DCSQ, which differ particularly in length and response

categories.

Confirmatory factor analysis (CFA) was not performed in none of these DCSQ

validation studies. CFA is a multivariate statistical technique that has been increasingly used

to test specific prior hypotheses about the structure underlying constructs and to compare

alternative measurement models with respect to explanatory power. It is also useful to

investigate relationships not previously identified in the model, such as error measurement

correlation and cross-loadings between items and dimensions. If ignored, they could affect not

only the acceptability of a model based on goodness-of-fit indices, but also the parameter

estimates (HAIR, BLACK et al., 2006).

A cross cultural adaptation process of the DCSQ for use in the Brazilian context

evaluated conceptual, semantic, item, operational, as well as measurement equivalences

(HERDMAN, FOX-RUSHBY et al., 1998; ALVES, CHOR et al., 2004b). However, the latter

assessment was restricted to test-retest reliability and internal consistency analysis, indicating

that further scrutiny would still be needed (ALVES, CHOR et al., 2004b). The purpose of this

study is to examine DCSQ additional psychometric properties, namely, the instrument’s

dimensional structure concerning number and indicator (item) patterns; potential cross-

loadings and error measurement correlations; CFA-based convergent validity and internal

consistency. The role of social support at work is evaluated in tandem.

METHODS

Data for the analysis came from two cross-sectional studies in Rio de Janeiro, Brazil.

The first one was a multidimensional study of hospital workers. Of 497 estimated active

workers in 2004, 424 agreed to participate and 399 (80.3%) completed the self-administered

DCSQ in 2004-2005. Workers aged less than 18 years and those who were inactive or had

been working for less than 2 years were excluded. The second study was performed to

evaluate work impairment at nine state-run restaurants. Of 463 active workers in 2006, 426

(92%) completed the DCSQ, which was applied by trained interviewers. Workers who were

absent, inactive or did not work directly in meal processing were excluded. Both studies were

approved by Research Ethics Committee (protocol nº 0024.0.009.000-03 and 15/2006,

respectively) and all participants signed a free informed consent form.

102

Both studies employed the Brazilian version of 17-DCSQ (ALVES, CHOR et al.,

2004b). Each item of psychological demands and decision latitude is scored on a Likert-type

ranging from 1 (never/almost never) to 4 (often). For two items, enough time and repetitive

work, scores are reversed. Social support at work consists of six items and its response

categories are also graded on a Likert-type ranging from 1 (strongly disagree) to 4 (strongly

agree). Dimension scores are the sum of items and ranged from 5 to 20 for demands and from

6 to 24 for decision latitude and social support at work (table 1).

[ Table 1 ]

Univariate analysis was used to describe the sample by age, gender and years of

schooling. Job titles were evaluated according to the major ISCO groups (ISCO, 1988).

Confirmatory Factor Analysis (CFA) using structural equation models was carried out

for the whole sample to test the original factor structure proposed by Karasek’s theory and

outlined in other validation studies (NIEDHAMMER, 2002; SANNE, TORP et al., 2005a).

Three models were tested. Model 1 predicted the existence of three correlated latent factors

representing psychological demands, decision latitude and social support at work. Model 2

consisted of four correlated latent factors (due to the subdivision of decision latitude in two

factors): psychological demands, skill discretion, decision authority and social support at

work. Finally, the third model was based on the original job strain concept (KARASEK e

THEORELL, 1990), which does not include social support at work a potential effect

modifier of the association between job strain and health outcomes.

The analyses were carried out in Mplus software, version 5.1 (MUTHÉN e MUTHÉN,

1998-2007), which provided the robust weighted least square parameter estimates using a

diagonal weight matrix with standard errors and mean- and variance- adjusted chi-square

statistics that use a full weight matrix (WLSMV) (MUTHÉN, 1993; MUTHÉN e MUTHÉN,

1998-2007). Polychoric correlation matrices were appropriately used for categorical variables

(FINNEY e DI STEFANO, 2006). Estimates of CFA model parameters included standardized

factor loadings with the respective 95% confidence interval (95% CI), factor correlations and

indicator error variances.

Goodness of fit was evaluated through four fit indices (BROWN, 2006). To evaluate

absolute fit, Weighted Root Mean Square Residual (WRMR) has been recommended when

using WLSMV (MUTHÉN, 1998-2004). Values below 0.90 represent adequate fit. Root

Mean Square Error of Approximation (RMSEA) incorporates a penalty function for poor

model parsimony, expressed by model degrees of freedom. Values under 0.06 are

103

recommended, whereas values above 0.10 indicate poor fit and that the model should be

rejected (MUTHÉN e MUTHÉN, 1998-2007). Comparative Fit Index (CFI) and Tucker-

Lewis index (TLI) represent incremental fit indices (BROWN, 2006) comparing the

hypothesized model to a more restricted nested baseline model, the “null model”. CFI and

TLI range from zero to one and values above 0.90 are indicative of adequate fit (BROWN,

2006). Nested models were compared using the difftest option of Mplus, which is adequate to

evaluate chi-square difference test when using the WLSMV estimator (MUTHÉN e

MUTHÉN, 1998-2007).

Modification indices (MI) were also explored in order to identify parameter misfit.

The modification index reflects how much the overall model chi-square would decrease if a

constrained parameter was freely estimated. Possible correlations between indicator

measurement errors or cross-loadings between indicators and factors not previously specified

in the model under inspection involving values of modification index equal or more than 10

would be further examined, as well as the magnitude of the corresponding expected parameter

changes for freely estimated parameters (BROWN, 2006).

Exploratory Factor Analysis (EFA) using WLSMV estimator and geomin oblique

rotation would be implemented to investigate plausible alternative dimensional structures to

be carried out in CFA-type analysis (MUTHÉN e MUTHÉN, 1998-2007).

Factor-based convergent validity (KLINE, 2005) was assessed through factor loadings,

internal consistency and average variance extracted (AVE). It was beyond the scope of this

article to investigate construct validity through the assessment of associations/correlations

between mean scores of DCSQ dimensions and socio-demographic characteristics or health

outcomes.

Composite reliability (CR) was used to estimate the overall scale internal consistency,

since the traditional Cronbach’s alpha coefficient tends to underestimate the reliability unless

under restricted assumptions of equal common factor loadings and uncorrelated measurement

errors. For each factor, 2 2

1 1 1

k k k

cr i i ii i i

, where i represents the

standardized factor loadings of i indicators and i is the related measurement error

(uniqueness) that refers to the portion of an indicator not explained by the latent factor. CR

ranges from 0 to 1 and values 0.70 indicates acceptable internal consistency (HAIR,

BLACK et al., 2006).

The AVE assess the amount of variance captured by a common factor in relation to the

amount of variance due to random measurement error (HAIR, BLACK et al., 2006). It is

104

calculated as 2 2 2

1 1 1

k k k

ve i i ii i i

, where i and i are defined as above. It

also vary from zero to one and a factor shows convergent validity if ve 0.50, which is

indicative that at least 50% of the variance in a measure is due to the hypothesized latent

variable. If AVE < 0.50, then the variance due to measurement error is greater than the

variance due to the construct and the convergent validity is questionable (HAIR, BLACK et

al., 2006). Factor-based discriminant validity (KLINE, 2005) was examined using the AVE as

benchmark (HAIR, BLACK et al., 2006). In multi-dimensional models, discriminant validity

is said to hold if, for a given factor, ve is above the absolute value of its correlation with

any other factor in the model (FORNELL e LARCKER, 1981). Ninety five percent

Confidence Intervals (95% CI) for AVE and CR were obtained via bootstrap method with

1000 replications (EFRON e TIBSHIRANI, 1993). If correlated measurement errors were

considered in the CFA model, the sum of nonzero error covariances multiplied by 2 was

added to the denominator (BROWN, 2006).

RESULTS

Of the 825 workers included in the study, 52.3% were females, mean age was 35.1

years (SD: 10.8), 62.7% had less than 12 years of schooling and 48.0% were in the highest

skill level occupational groups, which represent major ISCO groups 1 to 4 (ISCO, 1988). At

the hospital (H), there were more females (68.3%) and 30.2% had studied less than 12 years,

while at restaurants (R) there were more males (62.7%) and most of the workers had studied

less than 12 years (92.7%).

Mean scores for DCSQ were 13.3 for psychological demands (95% CI: 13.1; 13.5),

16.3 for decision latitude (95% CI: 16.1; 16.5) and 20.4 for social support at work (95% CI:

20.1; 20.6), with a significant difference (p<0.01) between the work settings for decision

latitude (H: 17.7 and R: 15.0).

The original three-factor solution showed low loadings for decision latitude, particularly

for initiative and repetitive work (0.39 and 0.19, respectively). Measurement errors were high

( 0.70) for all items of decision latitude and for enough time and conflicting demands of

psychological demands dimension (model 1, table 2).

[Table 2]

Factor correlation between psychological demands and decision latitude was not

statistically significant. All goodness-of-fit indices were inadequate (model 1, table 3).

105

[Table 3]

Average variance extracted was not acceptable for psychological demands (0.44) and

decision latitude (0.31), indicating that convergent validity was questionable for the first

model. However, composite reliability was adequate for all three dimensions (model 1, table

4).

[Table 4]

Since the first model showed misfit, a full EFA was implemented. Four empirical factors

with the following eigenvalues were disclosed: 4.21 (factor 1), 2.57 (factor 2), 2.36 (factor 3)

and 1.10 (factor 4). The ensuing CFA model thus included four factors: demands, skill

discretion, decision authority and social support at work. As in model 1, repetitive work

resulted in a low loading and in the current model it was not statistically significant, since the

95% confidence interval included the null value. Measurement errors decreased for skill level

and initiative of skill discretion (model 2, table 2). The correlation between skill discretion

and social support at work was low and non significant (model 2, table 3). Goodness-of-fit

indices were still inadequate, in spite of the improvements regarding the previous model

(difftest: 53.30, p<0.01). The average variance extracted was low for skill discretion, which

means that the variance due to measurement errors were greater than the one due to the latent

factor. Composite reliability was moderate for skill discretion (model 2, table 4).

Modification indices (MI) showed that freely estimating the loading of learning new

things on the psychological demands dimension would decrease the model’s chi-square by

83.3, with an expected parameter change (EPC) of −0.43. MI also showed that an error

measurement correlation between work fast and work intense would decrease the model’s chi-

square by 43.4 and yield an EPC of 0.40. Thus, an alternative four-factor model (data not

shown) was tested without the item repetitive work, in which the cross- loading from learning

new things on the psychological demands dimension (−0.44; 95% CI: −0.57, −0.31) and the

error measurement correlation between work fast and work intense were confirmed (0.50;

95% CI: 0.42, 0.57).

Since the original job strain concept does not include social support at work, this

dimension was removed from the analysis in the third model, wherein the same cross- loading

and error measurement correlation described before and detected by MI inspection were

considered. The results showed acceptable loadings for all items, particularly for skill

discretion (model 3, table 2). The cross-loading from learning new things on the

psychological demands dimension (−0.41; 95% CI: −0.53, −0.29) and the correlation between

work fast and work intense measurement errors (0.43; 95% CI: 0.33, 0.52) were sustained.

106

Goodness-of-fit indices improved vis-à-vis all previous models (model 3, table 3). The

average variance extracted and the composite reliability improved for skill discretion, but

decreased for psychological demands (model 3, table 4).

DISCUSSION

The factor pattern of this study corroborates the Demand Control model, in which a

clear two-factor solution for decision latitude is demonstrated and also detected by Sanne and

colleagues (SANNE, TORP et al., 2005a), but restricted to men in the high-status and women

in low-status occupation groups. Validation studies with JCQ corroborated the same

dimensional structure (KAWAKAMI e FUJIGAKI, 1996b; SMITH, TISAK et al., 1997b;

KARASEK, BRISSON et al., 1998; SCHREURS e TARIS, 1998; NIEDHAMMER, 2002).

Consistent with several JCQ studies, repetitive work showed a non significant loading

(KARASEK, R., 1979; SMITH, TISAK et al., 1997b; KARASEK, BRISSON et al., 1998;

ESCRIBA-AGUIR, MAS PONS et al., 2001; NIEDHAMMER, 2002; LI, YANG et al.,

2004b; NIEDHAMMER, CHASTANG et al., 2006; EUM, LI et al., 2007). The low loadings

of enough time and conflicting demands on the psychological demands dimension were also

observed (KARASEK, R., 1979; KARASEK, BRISSON et al., 1998; ESCRIBA-AGUIR,

MAS PONS et al., 2001; PELFRENE, VLERICK et al., 2001; NIEDHAMMER, 2002; SALE

e KERR, 2002a; LI, YANG et al., 2004b; NIEDHAMMER, CHASTANG et al., 2006).

Lack of correlation between the psychological demands and decision latitude

dimensions in model 1 was also observed for the Korean version of JCQ (LI, YANG et al.,

2004b) and in a cross-national comparative study including six samples from USA, Canada,

Netherlands and Japan (KARASEK, BRISSON et al., 1998). This finding was not

corroborated in larges samples of Belgian (PELFRENE, VLERICK et al., 2001) and French

workers (NIEDHAMMER, 2002), and also when DCSQ was filled out by Norwegian workers

(SANNE, TORP et al., 2005a).

A moderate correlation between skill discretion and decision authority was also

detected in four JCQ studies (KARASEK, R., 1979; PELFRENE, VLERICK et al., 2001;

NIEDHAMMER, 2002; LI, YANG et al., 2004b). A second order CFA model was performed

only for decision latitude with Canadian teaching hospital workers, and the best fit model was

the one without repetitive work and with correlated measurement errors within skill discretion

and between skill discretion and decision authority items (SALE e KERR, 2002a).

107

The role of social support at work is not well defined in validation studies of JCQ or

DCSQ, although the concept and the interaction effect are well established (JOHNSON e

HALL, 1988). The DCSQ validation study (SANNE, TORP et al., 2005a) and most of the

JCQ studies included this dimension in factor analysis (KAWAKAMI e FUJIGAKI, 1996b;

ESCRIBA-AGUIR, MAS PONS et al., 2001; PELFRENE, VLERICK et al., 2001;

NIEDHAMMER, 2002; LI, YANG et al., 2004b; EDIMANSYAH, RUSLI et al., 2006;

NIEDHAMMER, CHASTANG et al., 2006; EUM, LI et al., 2007), while others excluded

(BRISSON, BLANCHETTE et al., 1998; SCHREURS e TARIS, 1998; SALE e KERR,

2002a). In our study (models 1 and 2), this dimension presented high item loadings and high

internal consistency, which was consistent with Sanne and colleagues results (SANNE, TORP

et al., 2005a).

This is the first published study about psychometric properties of the Demand Control

Questionnaire using composite reliability as a measure of internal consistency, since the

assumptions for Cronbach´s alpha, common factor loadings and uncorrelated measurement

errors, were violated.

The final model showed acceptable levels of internal consistency measured by

composite reliability, except for the psychological demands dimension in which a correlated

measurement error between work fast and work intense was observed. This correlation was

also detected with hospital workers in Canada (SALE e KERR, 2002a). One study with a

wide range of Belgian workers (PELFRENE, VLERICK et al., 2001) extracted six factors in

EFA, where the sixth was represented by work fast and work intense. This finding might

represent a method effect, which means that this sixth factor is not substantively meaningful

but instead stemmed from artifacts of measurement (BROWN, 2006).

The fact that learning new things loaded not only on the skill discretion, but also on

the psychological demands dimension was also observed with Korean health care workers and

with Canadian white collar workers, who both filled out the JCQ (BRISSON, BLANCHETTE

et al., 1998; EUM, LI et al., 2007). This finding could indicate that learning new things might

represent psychological demands in modern working life (KAWAKAMI, KOBAYASHI et

al., 1995).

Limitations of this study include restricted sample composition to two work settings,

although there were workers from five and six of the nine major ISCO groups, at restaurants

and at the hospital, respectively. The study sample size was in accordance with what is

recommended in simulation research for CFA-based analyses (BROWN, 2006; GAGNÉ e

HANCOCK, 2006; HAIR, BLACK et al., 2006) and was similar to other validation studies

108

(KAWAKAMI, KOBAYASHI et al., 1995; KAWAKAMI e FUJIGAKI, 1996b; LI, YANG

et al., 2004b; EUM, LI et al., 2007). It has been shown that general rules of thumb are of

limited utility, neither for an absolute minimum sample size nor for a critical ratio of sample

size to number of indicators or sample size to number of free parameters (HAIR, BLACK et

al., 2006). In addition, simulation research has shown that WLSMV estimator performs well

with samples as small as 200 for non-normal variables (BROWN, 2006).

It is also possible that differing data collection methods (self administration for

hospital workers and face-to-face interview for restaurant workers), might have affected our

results; however, in separate EFA for each subpopulation we found similar results. In

addition, one international comparative study of the JCQ also included samples with different

data collection methods (KARASEK, BRISSON et al., 1998).

In summary, our results indicate that the psychometric properties of the three DCSQ

dimensions (psychological demands, skill discretion and decision authority) were satisfactory

in a Brazilian sample population. Furthermore, consistently with other studies, they underline

the fact that repetitive work should be removed from the skill discretion dimension. In this

study, work fast and work intense are duplicated, which means that one of them should be

removed from the psychological demands dimension, but this finding needs further

confirmation. Additionally, the results suggest that social support at work should not be

considered together with demand and control scales in factorial analyses, nevertheless it could

be considered in construct validity studies, by evaluating its association with the demand-

control scales, as well its role as an effect modifier in association studies of job strain and

stress-related health outcomes.

Further research is still required to confirm these findings in a Swedish sample where

DCSQ was originally developed. It would be also important to investigate item differential

function regarding gender and/or work setting through subgroup analysis.

Acknowledgments

The authors would like to thank the following persons: João Claudio Arnaldo Alves

and Liliane Alves Reis for their technical assistance; Maria Angelica Borges dos Santos for

the text revision; João Luiz Dornelles Bastos, Jurema Mota, Raquel de Vasconcellos

Carvalhães de Oliveira and Susanna Toivanen for their comments.

Author Contributions: All authors (YHMH, OBA, MR, EF, JV and SRLP)

participated of the conception and of the study design. MR, OBA and YHMH reviewed the

109

literature, conducted statistical analysis, interpreted the results, drafted and prepared the

manuscript. OBA and SRLP coordinated the data collection. All authors revised the

manuscript and gave the final approval.

Conflict of Interest: None.

Funding: This study was funded by Evandro Chagas Clinical Research Institute and

University of the Rio de Janeiro State and partially supported by FAPERJ - Carlos Chagas

Filho Foundation for research support of the Rio de Janeiro State, Brazil.

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Table 1: Confirmatory factor analyses of the Demand Control Support Questionnaire: standardized factor loadings (λi) with 95% Confidence Interval (95% CI), standardized measurement errors (δi) and goodness-of-fit indices

Model 11 Model 22 Model 33 Dimension/items

λi (95% CI) δi λi (95% CI) δi λi (95% CI) δi

Psychological Demands (PD)

1 work fast 0.72 (0.67, 0.77) 0.48 0.71 (0.66, 0.76) 0.49 0.60 (0.53, 0.67) 0.64 2 work intense 0.84 (0.80, 0.88) 0.29 0.84 (0.79, 0.88) 0.30 0.75 (0.68, 0.82) 0.44 3 work effort 0.71 (0.66, 0.76) 0.50 0.72 (0.67, 0.77) 0.48 0.81 (0.74, 0.87) 0.35 4 enough time 0.47 (0.38, 0.56) 0.78 0.47 (0.38, 0.56) 0.78 0.41 (0.32, 0.50) 0.83 5 conflicting demands 0.52 (0.45, 0.58) 0.73 0.51 (0.44, 0.58) 0.74 0.47 (0.40, 0.54) 0.78

Decision-latitude (DL)

Skill Discretion (SD)

6 learning new things 0.50 (0.43, 0.57) 0.75 0.51 (0.42, 0.59) 0.74 0.73 (0.62, 0.84) 0.58 7 skill level 0.44 (0.37, 0.52) 0.81 0.69 (0.61, 0.77) 0.52 0.66 (0.59, 0.74) 0.56 8 initiative 0.39 (0.31, 0.46) 0.85 0.62 (0.54, 0.70) 0.61 0.62 (0.54, 0.70) 0.61 9 repetitive work 0.19 (0.10, 0.28) 0.96 0.08 (? 0.02, 0.18) 0.99 . .

Decision authority (DA)

10 how to do the work 0.75 (0.68, 0.82) 0.44 0.78 (0.70, 0.87) 0.39 0.77 (0.68, 0.85) 0.41 11 what to do at work 0.83 (0.76, 0.90) 0.32 0.85 (0.76, 0.93) 0.28 0.87 (0.78, 0.95) 0.25

Social Support at Work

(SSW)

12 pleasant atmosphere 0.63 (0.58, 0.68) 0.60 0.63 (0.58, 0.68) 0.60 . . 13 relationship at work 0.81 (0.77, 0.84) 0.35 0.81 (0.77, 0.84) 0.35 . . 14 coworkers support 0.76 (0.71, 0.80) 0.43 0.76 (0.71, 0.80) 0.43 . . 15 coworkers helpful 0.71 (0.67, 0.76) 0.49 0.71 (0.67, 0.76) 0.49 . . 16 relationship with supervisors 0.64 (0.58, 0.70) 0.59 0.64 (0.58, 0.70) 0.59 . . 17 friendly coworkers 0.81 (0.76, 0.86) 0.34 0.81 (0.76, 0.86) 0.34

Cross loading of item 6 on PD 0.41 (0.53, 0.29) Error measurement correlation (item 1 item 2)

0.43 ( 0.33, 0.52)

Goodness-of-fit indices4

WRMR 2.108 1.869 1.073

RMSEA 0.099 0.090 0.062

CFI 0.865 0.889 0.968

TLI 0.881 0.902 0.961

Model 1: PDDLSSW; 2Model 2: PDSDDASSW; 3Model 3: PDSDDA without the item 9, with a cross loading of tem 6 on PD and a correlated measurement error between items 1 and 2.

4WRMR: weighted rood mean square residual; RMSEA: root mean square error of approximation; CFI: comparative fit index; and TLI: Tucker-Lewis index category not applicable

Table 2 – Confirmatory factor analysis of the Demand Control Support Questionnaire: average variance extracted (AVE), composite reliability (CR) and factor correlations, with the respective 95% confidence intervals.

Dimensions Model 11 Model 22 Model 33

Psychological Demands (PD)

AVE 0.44 (0.41, 0.48) 0.44 (0.41, 0.48) 0.32 (0.28, 0.36)

CR 0.79 (0.77, 0.82) 0.79 (0.77, 0.82) 0.58 (0.54, 0.63)

Decision Latitude (DL)

AVE 0.31 (0.28, 0.35) . . . .

CR 0.70 (0.66, 0.74) . . . .

Skill Discretion (SD)

AVE . . 0.28 (0.24, 0.32) 0.44 (0.38, 0.49)

CR . . 0.56 (0.50, 0.62) 0.70 (0.65, 0.75)

Decision Authority (DA)

AVE . . 0.66 (0.61, 0.72) 0.67 (0.62, 0.72)

CR . . 0.80 (0.76, 0.84) 0.80 (0.76, 0.84)

Social Support at Work (SSW)

AVE 0.53 (0.50, 0.57) 0.53 (0.50, 0.57) . .

CR 0.87 (0.86, 0.89) 0.87 (0.86, 0.89) . .

Factor correlations

PD DL – 0.01 (? 0.10, 0.08) . . . .

PD SSW – 0.32 (? 0.40,? 0.24) –0.32 (–0.40,–0.24) . .

DL SSW 0.10 ( 0.02, 0.19) . . . .

PD SD . . 0.28 ( 0.18, 0.37) 0.46 ( 0.36, 0.56)

PD DA . . –0.12 (–0.21,–0.03) –0.12 (–0.22,?0.03)

SD DA . . 0.53 ( 0.44, 0.62) 0.46 ( 0.36, 0.55)

SD SSW 0.03 (–0.07, 0.13) . .

DA SSW . . 0.11 ( 0.02, 0.20) . . 1Model 1: PDDLSSW; 2Model 2: PDSDDASSW; 3Model 3: PDSDDA without the item repetitive work, with a cross loading from learning new things on PD and a correlated measurement error between the items work fast and work intense . category not applicable

115

Table 3 – Confirmatory factor analysis of the final model1 stratified by work setting: standardized factor loadings (λi) with 95% confidence interval (95% CI), standardized measurement errors (δi) and goodness-of-fit indices.

Hospital Restaurants Dimension/items

λi (95% CI) δi λi (95% CI) δi

Psychological Demands (PD)

1 work fast 0.73 (0.65, 0.81) 0.46 0.48 (0.36, 0.60) 0.77 2 work intense 0.84 (0.79, 0.90) 0.29 0.64 (0.52, 0.76) 0.59 3 work effort 0.82 (0.75, 0.88) 0.33 0.84 (0.71, 0.97) 0.30 4 enough time 0.66 (0.58, 0.75) 0.56 0.16 (0.01, 0.32) 0.97 5 conflicting demands 0.56 (0.47, 0.64) 0.69 0.36 (0.25, 0.48) 0.87

Skill Discretion (SD)

6 learning new things 0.81 (0.63, 0.98) 0.54 0.62 (0.42, 0.82) 0.70 7 skill level 0.59 (0.48, 0.69) 0.66 0.74 (0.59, 0.88) 0.46 8 initiative 0.81 (0.70, 0.91) 0.35 0.48 (0.35, 0.60) 0.77

Decision authority (DA)

10 how to do the work 0.78 (0.67, 0.90) 0.39 0.69 (0.51, 0.87) 0.53 11 what to do at work 0.81 (0.70, 0.92) 0.34 0.88 (0.67, 0.99) 0.22

Cross loading of item 6 on PD 0.43 (0.63, 0.23) 0.40 (0.60, 0.20)

Error measurement correlation item 1 item 2

0.38 (0.22, 0.54) 0.41 (0.29, 0.53)

Goodness-of-fit indices2

WRMR 0.689 0.683

RMSEA 0.048 0.036

CFI 0.988 0.980

TLI 0.987 0.974 1Final model: PDSDDA without the item repetitive work (item 9 of SD), with a cross loading of item 6 on PD and a correlated measurement error between items 1 and 2.

2WRMR: weighted rood mean square residual; RMSEA: root mean square error of approximation; CFI: comparative fit index; and TLI: Tucker-Lewis index

116

Table 4 – Confirmatory factor analysis of the final model1 stratified by work setting: average variance extracted (AVE), composite reliability (CR) and factor correlations, with the respective 95% confidence intervals.

Dimensions Hospital Restaurants

Psychological Demands (PD)

AVE 0.43 (0.36, 0.50) 0.25 (0.20, 0.29)

CR 0.72 (0.67, 0.76) 0.45 (0.35, 0.54)

Skill Discretion (SD)

AVE 0.51 (0.43, 0.60) 0.38 (0.29, 0.46)

CR 0.76 (0.69, 0.82) 0.64 (0.55, 0.72)

Decision Authority (DA)

AVE 0.64 (0.55, 0.73) 0.63 (-8.45, 9.70)

CR 0.78 (0.71, 0.85) 0.77 (-4.90, 6.44)

Factor correlations

PD SD 0.55 (0.43, 0.66) 0.49 (0.33, 0.65)

PD DA ? 0.14 (? 0.26, ?0.02) ? 0.01 (?0.16, 0.13)

SD DA 0.37 (0.24, 0.50) 0.38 (0.23, 0.52) 1Final model: PD SD DA without the item repetitive work, with a cross loading from learning new things on PD and a correlated measurement error between the items work fast and work intense.

117

ARTIGO 2 - Hökerberg, YHM; Reichenheim, M; Faerstein, E; Passos, SRL; Fritzell, J;

Toivanen, S; Westerlund, h. Cross-cultural validation of the Demand-Control-

Support Questionnaire: a comparison between Swedish and Brazilian hospital

workers. (em fase de revisão)

118

Cross-cultural validation of the Demand-Control-Support Questionnaire: a comparison

between Swedish and Brazilian hospital workers

Yara Hahr Marques Hökerberg1,2, MsC; Michael Reichenheim2, Ph. D; Eduardo Faerstein2, Ph.

D; Sonia Regina Lambert Passos1, Ph. D; Johan Fritzell3, Ph. D; Susanna Toivanen3, Ph. D; Hugo

Westerlund4, Ph. D.

2. Evandro Chagas Clinical Research Institute, Oswaldo Cruz Foundation, Rio de Janeiro, Brazil;

2. Institute of Social Medicine, University of the Rio de Janeiro State, Rio de Janeiro, Brazil; 3.

Centre for Health Equity Studies, Stockholm University/Karolinska Institute, Stockholm,

Sweden; 4. Stress Research Institute, Stockholm University, Stockholm, Sweden.

Corresponding author: Yara Hahr Marques Hökerberg, Clinical Epidemiology Laboratory,

Evandro Chagas Clinical Research Institute - Oswaldo Cruz Foundation. Av. Brasil, 4365,

Manguinhos. Rio de Janeiro – RJ, 21045-900, Brasil.

Tel/Fax: +55 21 260 9749. E-mail: yarahahr@ipec.fiocruz.br

119

ABSTRACT

Background: The Demand Control Support Questionnaire (DCSQ) is an abridged version of Job

Content Questionnaire, both intended to measure job strain, a combination of psychological

demands and decision latitude. Objective: to compare the psychometric properties of the DCSQ

Swedish and Brazilian versions. Methods: The study population included hospital workers who

completed DCSQ: 399 Brazilian workers at a hospital in Rio de Janeiro city (PROSEC study,

2004-2005) and 362 Swedish hospital workers taking part in the the first follow-up of a

nationally representative psychosocial survey for the Swedish working population (SLOSH

study, 2006). Exploratory (EFA) and Confirmatory Factor Analysis (CFA) using Structural

Equation Models were used to test theoretical structure of dimensionality in each sample and to

test multiple group invariance. Internal consistency was evaluated by composite reliability (CR)

and convergent validity by average variance extracted (AVE). Discriminant validity was

evaluated by factor correlations and DCQ mean score distribution according to socio-

demographic characteristics. Results: EFA and CFA supported the instrument in three

dimensions, which were equivalent in both samples: psychological demands, skill discretion and

decision authority. The best-fit model was achieved by removing the item repetitive work (skill

discretion). CR was acceptable for all dimensions (>0.70), DCSQ mean scores were associated

with education level and social support at work, but not related to age or gender. Conclusion:

Our results supported equivalent dimensional structures for both these hospital workers in Brazil

and Sweden. Skill discretion and decision authority formed two distinct dimensions and the item

repetitive work is a candidate to be revised.

Keywords: Validation Studies; Factor Analysis; Stress, Psychological; Demand Control Model

120

INTRODUCTION

The demand-control model was proposed by Karasek in the 1970´s and states that

workers exposed to high job strain, an interaction of high psychological demands and low job

decision latitude, have an increased risk of ill health compared to those exposed to low

strain.(KARASEK e THEORELL, 1990) Social support was added later as a dimension that

would potentially buffer the association of high strain on stress-related illness.(JOHNSON e

HALL, 1988) The model has been tested mostly in association with cardiovascular diseases and

related risk factors.(KARASEK, BAKER et al., 1981a; HALLQVIST, DIDERICHSEN et al.,

1998; BELKIC, LANDSBERGIS et al., 2004; KIVIMAKI, VIRTANEN et al., 2006;

TOIVANEN, 2008) Other health outcomes were also investigated, such as psychological

disorders (VAN DER DOEF e MAES, 1999; KONDO, KOBAYASHI et al., 2006;

NETTERSTROM, CONRAD et al., 2008), sickness leave (VAHTERA, KIVIMAKI et al., 2000;

KONDO, KOBAYASHI et al., 2006; LIDWALL e MARKLUND, 2006) and musculoskeletal

disorders.(RUGULIES e KRAUSE, 2005)

Because work environments have importantly changed over the years, and

unemployment, part-time and temporary jobs are becoming more prevalent (FERRIE,

WESTERLUND et al., 2008; JOHNSON, 2008), questions have been raised on the applicability

of the demand control model to explain current workers’ health (DAI, COLLINS et al., 2008;

MAINA, BOVENZI et al., 2009; UTSUGI, SAIJO et al., 2009) and adequacy of the three core

dimensions and respective items should be revised (CHOI, CLAYS et al., 2008; KARASEK,

2008).

The Demand Control Support Questionnaire (DCSQ) is an abridged and modified version

of the Job Content Questionnaire (JCQ) that has been used in Scandinavian countries to measure

job strain.(THEORELL, PERSKI et al., 1988b; KARASEK e THEORELL, 1990;

LANDSBERGIS, THEORELL et al., 2000b) Several validation studies have been conducted

with different versions of the JCQ (KAWAKAMI e FUJIGAKI, 1996b; BRISSON e

LAROCQUE, 2001b; ESCRIBA-AGUIR, MAS PONS et al., 2001; NIEDHAMMER, 2002;

CHENG, LUH et al., 2003; FERRARIO, FORNARI et al., 2005; EDIMANSYAH, RUSLI et al.,

2006; EUM, LI et al., 2007; ARAÚJO e KARASEK, 2008), but only a few with DCSQ

121

(THEORELL, 1996; SANNE, TORP et al., 2005b; HÖKERBERG, AGUIAR et al., 2009), one

of them restricted to internal consistency analysis.(THEORELL, 1996)

Sanne and colleagues (SANNE, TORP et al., 2005b) conducted an exploratory factor

analysis of results obtained when DCSQ was completed by Norwegian workers, and fitted a

three-factor solution (demand, decision-latitude and social support at work). However, for white-

collar men and blue-collar women, decision latitude was split into skill discretion and decision

authority in a four-factor solution.

The best fit model of the Brazilian version of DCSQ by confirmatory factor analysis

(CFA) was achieved when psychological demands were combined with skill discretion and

decision authority in a three-factor solution, after the exclusion of social support at work. A

cross-loading from learning new things on demands and a correlated error measurement between

work fast and work hard (demands dimension) were confirmed in hospital and restaurant workers

(HÖKERBERG, AGUIAR et al., 2009).

International comparative assessment of the demand-control model has been performed in

association studies (KRISTENSON, KUCINSKIENE et al., 1998; TARIS e FEIJ, 2004) in spite

of the differences in work organizational cultures. Truly comparable scales assessed by cross-

national validity studies are still lacking, in which different versions of the same instrument

should be investigated if they achieve acceptable and equivalent parameters in terms of their

psychometric properties.(HERDMAN, FOX-RUSHBY et al., 1998). A computer-based search in

Pubmed electronic library retrieved only one cross-national validity study for the Demand

Control model (KARASEK, BRISSON et al., 1998), which compared JCQ scale mean values,

reliability, and validity were compared across six studies conducted in four different countries.

To our knowledge, no international comparative validity study specifically related to DCSQ has

been published so far.

The purpose of this study is to compare DCQ psychometric properties, evaluating

dimensional structure, internal consistency and convergent validity in two culturally different

societies: the Swedish context, a high income country where the questionnaire was originally

proposed and the Brazilian context of a middle-income country where work opportunities and

job-related social policies and rights are unevenly distributed (ARAÚJO e KARASEK, 2008;

GIATTI, BARRETO et al., 2008).

122

METHODS:

Study Samples

Hospital workers were considered for this study because they represent a relatively high

status occupational class despite socio-cultural differences. Databases in Brazil and Sweden were

available for the same period, had similar sample sizes and included relevant variables for the

present analysis.

Brazilian data (BR) came from a cross-sectional multidimensional study (2004-2005) that

investigated all workers at a hospital located at Rio de Janeiro city. Of 497 estimated active

workers in 2004, 424 agreed to participate and 399 (80.3%) completed the self-administered

DCQ in a private room at the workplace. Workers aged less than 18 years and those who were

inactive or had been working for less than 2 years were excluded (HÖKERBERG, AGUIAR et

al., 2009).

Swedish data (SW) came from the Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health

(SLOSH), a nationally representative psychosocial survey of the Swedish working population.

For the present study, we analyzed the data from the first follow-up of the Swedish Work

Environment Survey carried out in 2006. The self-administered questionnaires were sent by mail

to the participants. We selected hospital workers from health centers with occupational

characteristics similar to those of the Brazilian sample. Of the 391 workers who attended to the

follow-up in 2006, 362 (92.6%) completed the DCQ (KINSTEN, HANSON et al., 2007b).

Measures

DCSQ includes 17 items distributed in three main dimensions: psychological demands (5

items), decision latitude, subdivided into skill discretion (4 items) and decision authority (2

items), and social support at work (6 items). Scores represent the sum of items by dimension and

range from 5 to 20 for psychological demands and from 6 to 24 for decision latitude, in which the

4-point answer options vary from often to never/almost never.

Social support at work is a 4-point-Likert scale with six items that varying from strongly

agree to strongly disagree (score range from 6 to 24). This scale is applied as part of the DCSQ

dimension and is hypothesized to buffer the association between job strain and stress-related

disorders.

123

Social demographic characteristics include age, gender and education level (< college,

college and university level). Job titles were evaluated according to the major groups of the

International Standard Classification of Occupations (ISCO, 1988) and grouped as white-collar (1

to 4 major ISCO groups) and blue-collar workers (5 to 9 major ISCO groups).

Statistical analysis

Descriptive analyses were performed in Stata SE, version 10.0, to describe the sample by

age, gender, education level and occupation.

Factor analysis was carried out in Mplus software, version 5.2, which provided the robust

weighted least square parameter estimates using a diagonal weight matrix with standard errors

and mean- and variance- adjusted chi-square statistics that use a full weight matrix (WLSMV),

adequate for categorical variables (MUTHÉN e MUTHÉN, 1998-2007). In agreement with the

theoretical model and previous study results (Hökerberg et al, 2009), we excluded social support

at work dimension from the factor analysis.

Exploratory Factor Analysis (EFA) using WLSMV estimator and geomin oblique rotation

was firstly implemented for each sample to investigate common demand control dimensional

structures. Factor extraction criteria were based on eigenvalues, scree plot and the interpretability

of the given factor in terms of theoretical background (BROWN, 2006; HAIR, BLACK et al.,

2006).

Exploratory Structural Equation Modeling (ESEM) using WLSMV estimator and theta

parameterization was carried out for both samples altogether to evaluate factorial and

measurement invariance (Marsh et al, 2008). Factorial invariance evaluates whether the same

factorial structure is adequate for the two groups, while measurement invariance investigates

whether factor loadings and thresholds can be constrained to be equal across the two samples.

The model tested with the ESEM approach was based on the EFA solution. Nested models were

compared using the difftest option of Mplus, which is adequate to evaluate chi-square difference

test when using the WLSMV estimator (MUTHÉN e MUTHÉN, 1998-2007).

Confirmatory factor analysis (CFA) using structural equation model was carried out to

confirm the factor structure proposed by the original demand control model and outlined in EFA

analysis. Goodness-of-fit was assessed through the inspection of Weighted Root Mean Square

Residual (WRMR < 0.90), to evaluate absolute fit when using WLSMV estimator (MUTHÉN,

1998-2004); Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA<0.06) to evaluate model

124

parsimony (MUTHÉN e MUTHÉN, 1998-2007); and Comparative Fit Index (CFI>0.90) and

Tucker-Lewis index (TLI>0.90), which represent incremental fit indices (BROWN, 2006).

Factor-based convergent was assessed through CFA-based factor loadings (>0.40),

composite reliability and average variance extracted and discriminant validity through factor

correlations.(KLINE, 2005)

External construct validity assessment was evaluated when inspecting mean-score

distribution of demand and control dimensions according to socio-demographic characteristics

and social support at work strata. T-test and ANOVA were used to evaluate mean differences

across 2 or more independent groups.

RESULTS

Socio-demographic characteristics of the Brazilian and Swedish samples are presented in

table 1. The Brazilian sample is younger (mean age 35.7 SD 11.2) and shows lower proportion of

low educated and blue-collar workers. There were more women than men, particularly in the

Swedish sample.

[table 1]

Dimensional structure

Exploratory factor analysis (EFA) for DCSQ disclosed four empirical factors for each

sample (eigenvalues > 1.0) three of them clearly related to psychological demands, skill

discretion and decision authority (data not shown). The item repetitive work resulted in low

loadings (<0.25) and high uniqueness (>0.85) in both samples and was therefore deleted of a

revised EFA model, which disclosed three factors with the following eigenvalues for the Swedish

and Brazilian samples, respectively: 3.318 and 3.547 (factor 1), 2.244 and 2.256 (factor 2), 1.186

and 1.046 (factor 3).

EFA factor loadings were adequate for both samples, with the lowest value represented by

the item conflicting demands on F1. However, the item initiative loaded not only on F2 (0.525),

but also on F3 (0.382). Additionally, it seems that there is a difference throughout the samples in

the magnitude of the loadings work fast on F1 (SW: 0.565, BR: 0.868), how to do (SW: 0.730,

BR: 0.944) and what to do (SW: 0.965, BR: 0.586), the two last items on F3. Factors correlations

125

ranged from 0.195 to 0.334 (SW) and from 0.111 to 0.411 (BR), reflecting the ability of DCQ

appropriately distinguish between the factors (see table 2).

[table 2]

Factorial and measurement invariance

The two-group model with no invariance constrains (M1) provided a good fit to the data,

approximately the same as those based on the EFA for total group (M), with an increased

numbers of parameters (114 versus 27). These results support the configural invariance of the

DCSQ, which means that the same ESEM model is able to fit data from the Brazilian and

Swedish samples when no additional invariance constraints are imposed (table 3).

[table 3]

However, when factor loadings, thresholds or both were constrained to be invariant across

the two samples, the respective models do not provide a good fit to the data, with a significant

difference between the models (p<0.05 for difftest) (table 3).

Model M2 (table 5), in which the factor loadings were constrained to be equal, evidenced

a difference in the factor loadings magnitude for the items work fast on F1 (SW: 0.670, BR:

0.770) and how to do on F3 (SW: 0.810, BR: 0.654). When thresholds were constrained to be

equal, but factor loadings were freely estimated across the two samples, that difference was

shown to relate to the items work fast, skill level and what to do.

CFA-based convergent and discriminant validity

CFA-type analysis confirmed the three-factor solution, but the best fit model was

achieved by adding a cross-loading from initiative on the decision authority dimension (SW) and

another from learning new things on the psychological demands dimension (BR).

CFA-based factor loadings were adequate (>0,40) and statistically significant as well as

composite reliability. However, average variance extracted was inadequate, particularly for the

skill discretion dimension in both samples, where the cross-loadings described previously were

confirmed (table 4).

[table 4]

Factor correlations were adequate and statistically significant, except the one between

skill discretion and decision authority in the Swedish alternative model, which showed no

correlation (table 4).

126

External construct validity

Table 5 describes the mean scores distribution of the demand control components

according to socio-demographic variables and social support at work. Workers having university

degree presented higher scores of decision latitude and its components in the Brazilian sample

(p<0.001), but for the Swedish sample the scores for decision authority were similar across

educational groups (p>0.05). When compared to blue-collar workers, white-collar workers had

higher scores of decision latitude and its components (data not shown), but this difference was

not statistically significant for decision authority in the Swedish sample (p>0.05). We also

observed that workers with high levels of social support at work had lower scores of

psychological demands and higher scores for decision latitude, particularly for decision authority.

[table 5]

DISCUSSION:

Our study corroborated the dimensional structure, and the convergent and discriminant

validity of DCSQ, when applied to Brazilian and Swedish hospital workers. The three-factor

solution, represented by psychological demands, skill discretion and decision authority

dimensions, was also confirmed in previous studies of Brazilian restaurant workers

(HÖKERBERG, AGUIAR et al., 2009) and of Norwegian male workers of high-status

occupations (SANNE, TORP et al., 2005b). The same dimensional structure was also

corroborated in some JCQ studies (KAWAKAMI e FUJIGAKI, 1996a; SMITH, TISAK et al.,

1997a; KARASEK, BRISSON et al., 1998; SCHREURS e TARIS, 1998; NIEDHAMMER,

2002).

According to our findings, the item repetitive work does not belong to any of the

disclosed factors in both Brazilian and Swedish samples, which was not confirmed in a large

sample of Norwegian workers (SANNE, TORP et al., 2005b). Although several JCQ studies

corroborated this finding (KARASEK, R. A., 1979; SMITH, TISAK et al., 1997a; KARASEK,

BRISSON et al., 1998; ESCRIBA-AGUIR, MAS PONS et al., 2001; NIEDHAMMER, 2002; LI,

YANG et al., 2004a; NIEDHAMMER, CHASTANG et al., 2006; EUM, LI et al., 2007), these

results may not be comparable, since the pattern of that item’s response distribution differed

when DCSQ and JCQ were applied simultaneously to the same sample (KARASEK, R., CHOI,

B. et al., 2007).

127

Error measurement correlation between work fast and work intense was confirmed for the

Brazilian sample, which means that these items have the same meaning. This finding was also

detected when JCQ was applied to Canadian hospital workers (SALE e KERR, 2002b).

The cross-loadings added to the final CFA-models affected the convergent validity,

although internal consistency was adequate for all dimensions. For the Swedish sample, CFA-

type analysis confirmed that the item initiative loaded on both skill discretion and decision

authority dimensions, although the low magnitude of the cross-loading and the absence (non

statistical significant) factor correlation between those dimensions would suggest that EFA

approach is more appropriate for the job strain construct. Since this finding was exclusive of the

Swedish sample, we turned back to the item-wording of the different versions and identified a

cross-cultural meaning difference across the Swedish-English versions (“Does your work require

creativity?” and “Does your job require you to take the initiative?”) that might affect the

comparison between Swedish-Brazilian versions (ALVES, CHOR et al., 2004a; KINSTEN,

HANSON et al., 2007a).

The negative cross-loading from learning new things on psychological demands

dimension, exclusive for the Brazilian sample, was not evidenced when using the EFA approach.

It might be possible that this finding is a result of the CFA strict requirement of zero-loadings on

non-target factors, assessed through model’s modification indices used to compensate the poor

fit. (ASPAROUHOV e MUTHÉN, 2009; MARSH, LÜDTKE et al., 2009; MARSH, MUTHÉN

et al., 2009)

Patterns of mean score distribution for skill discretion (Sweden and Brazil) and decision

authority (Brazil) across education strata as well as for psychological demands across social

support strata (Brazil and Sweden) are in accordance with the theoretical model (KARASEK e

THEORELL, 1990) and with other JCQ validation studies (NIEDHAMMER, 2002).

Multiple group analyses did not confirm the assumption of DCQ equal factor loadings,

which seems to be rejected based on WRMR fit index. The inspection of EFA factor loadings

evidenced a different magnitude for the items work fast on the psychological demands and how to

do the work on the decision authority dimensions. It might mean that Brazilian and Swedish

hospital workers answer differently to those items (BROWN, 2006). Thresholds for work fast,

initiative and what to do were also different across groups, which probably indicate an item

128

differential function, which means that those items have a different meaning across the Brazilian

and Swedish samples .

This is the first comparative study using EFA and CFA approach on DCSQ psychometric

properties in two culturally different societies. To our knowledge, there is only one comparative

JCQ validation study of six samples from USA, Canada, the Netherlands and Japan.

The main limitation of our study its being restricted to hospital workers. Sample size for

each group is in accordance with what is recommended in simulation research for CFA and

ESEM-based multiple group analyses. WLSMV estimator for non-normal data has been shown to

work well for sample sizes of 200 observations. Additionally, we applied goodness-of-fit sample

size independent indices, such as RMSEA, CFI and TLI (BROWN, 2006; ASPAROUHOV e

MUTHÉN, 2009; MARSH, MUTHÉN et al., 2009).

Our results suggest that the demand control model may still be valid in contemporary

labor contexts and showed that DCSQ has the same dimensional structure in the Swedish and

Brazilian hospital workers. Consistently with several other DCSQ and JCQ studies, the item

repetitive work was not part of the demand control construct at least in our study work

environments. Additionally, some other items seem to have a different meaning across these

culturally different groups, such as work fast, initiative, how to do the work and what to do at

work. Since most of these items were hypothesized as part of the decision latitude dimension, this

could indicate that this dimension needs to be revised.

This study can contribute to internationally comparative association studies of job strain

and health-related outcomes based on truly comparable scales. Issues still unaddressed and which

could support the instrument revision include time-dependent differences in answer patterns,

better addressed with a longitudinal design, which could support the instrument revision. Further

research is still required to evaluate the applicability of these results to other occupational groups.

Acknowledgement:

The authors would like to thank the following persons:Töres Theorell, Ulle, Constanze

Leineweber and Gabriela Ollson for their comments; Catrin Wtisell and Reidar for their technical

assistance; Maria Angelica Borges dos Santos for text revision.

Author contributions: All authors (YHMH, MR, EF, SRLP, JF, ST and HW) participated in the

conception and the study design. HW and SRLP coordinated the data collection. YHMH and MR

129

reviewed the literature, conducted statistical analysis and interpreted the results. YHMH, EF, ST

and MR drafted and prepared the manuscript. All authors revised the manuscript and gave the

final approval.

This study was funded by CAPES, STINT, Evandro Chagas Clinical Research Institute and

University of the Rio de Janeiro State

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139

Table 1 – Demographic characteristics of the Brazilian and Swedish samples Variables Brazil Sweden Sample size 399 362 Age: mean (SD) 35.7 (11.2) 49.2 (9.8) Gender: nº (% column)

Male 126 (31.6%) 63 (17.4%) Female 272 (68.3%) 299 (82.6%)

Education level: nº (% column)

< college 44 (11.2%) 119 (32.9%) College 155 (39.3%) 122 (33.7%) University 195 (49.5%) 121 (33.4%)

Occupation: nº (% column)1 1 to 4 major ISCO-88 groups 309 (85.6%) 246 (68.0%) 5 to 9 major ISCO-88 groups 52 (14.4%) 116 (32.0%) 1 1 to 4 ISCO major groups: managers, senior officials, professionals, technicians and associate professionals and clerks; 5 to 9: service workers, machine operators and assemblers and elementary occupations SD: standard deviation

Table 2 – Rotated factor loadings and uniqueness (UNIQ) obtained in exploratory factor analyses using WLSMV1 estimator and geomin rotation, Sweden and Brazil.

Sweden Brazil Total Group Dimensions/Items F1 F2 F3 UNIQ F1 F2 F3 UNIQ F1 F2 F3 UNIQ

Demands (PD) Work fast 0.565 0.238 −0.041 0.521 0.868 −0.171 0.020 0.309 0.789 −0.037 0.067 0.419 Work intense 0.854 0.009 0.279 0.347 0.910 −0.012 −0.004 0.177 0.911 0.007 0.187 0.222 Work effort 0.899 −0.008 0.175 0.272 0.705 0.144 −0.181 0.384 0.705 0.156 -0.031 0.401 Enough time 0.656 −0.047 −0.002 0.587 0.632 0.007 −0.048 0.589 0.610 −0.022 -0.010 0.632 Conflicting demands 0.444 0.186 0.001 0.713 0.519 −0.011 −0.136 0.699 0.517 0.023 -0.024 0.718 Skill discretion (SD) Learning new things −0.092 0.613 −0.027 0.661 −0.138 0.665 0.014 0.584 −0.136 0.608 0.006 0.660 Skill level −0.104 0.856 0.022 0.306 0.006 0.819 −0.226 0.428 −0.011 0.725 -0.049 0.495 Initiative 0.019 0.525 0.382 0.498 0.334 0.540 0.009 0.489 0.167 0.562 0.214 0.508 Decision authority (DA) How to do −0.162 0.007 0.730 0.360 0.055 0.006 0.944 0.113 0.006 −0.023 0.949 0.112 What to do −0.005 −0.246 0.965 0.097 −0.012 0.205 0.586 0.515 −0.050 0.073 0.679 0.489

Factor correlations PD SD 0.333 0.288 0.303

PD DA −0.334 −0.111 −0.266

SD DA 0.195 0.411 0.267

1 WLSMV is a robust weighted least squares estimator using a diagonal weight matrix.

Tabela 3 – Summary of goodness-of-fit indices1 of multiple group analysis assessed through Exploratory Factor Analysis using Structural Equation Models (ESEM), Swedish and Brazilian hospital workers

Models No free parameters WRMR RMSEA CFI TLI M: ESEM total group 27 - 0.078 0.969 0.960 Sweden (S) 27 - 0.095 0.956 0.943 Brazil (B) 27 - 0.050 0.990 0.986 Measurement invariance M1: Factor loadings and thresholds free

114 0.740 0.074 0.974 0.968

M2: Equal factor loadings, thresholds free

93 1.189 0.077 0.967 0.965

M3: Free factor loadings, thresholds equal

84 2.047 0.138 0.903 0.888

M4: Equal factor loadings and thresholds

63 2.351 0.125 0.889 0.909

1 WRMR: weighted rood mean square residual; RMSEA: root mean square error of approximation; CFI: comparative fit index; and TLI: Tucker-Lewis index.

142

Table 4 - Confirmatory factor analysis for three-factor solution of the Demand Control Questionnaire without the item repetitive work: standardized factor loadings, goodness-of-fit indices, factor correlations, average variance extracted and composite reliability (with respective 95% confidence intervals). Dimension/items 3-factor solution (PD-SD-DA) Alternative models* Sweden Brazil Sweden

Brazil

Loadings Psychological Demands (PD) 0.54 – 0.84 0.53 – 0.91 0.54 – 0.84 0.56 – 0.84 Skill discretion (SD) 0.52 – 0.76 0.45 – 0.89 0.54 – 0.79 0.59 – 0.81 Decision authority (DA) 0.81 – 0.91 0.78 – 0.82 0.84 – 0.88 0.78 – 0.81 Cross loading: D – item 6 . . . ?0.43

(? 0.63, ? 0.23) Cross loading: DA – item 8 . . 0.31

(0.19, 0.43) .

Error measurement correlation item 1 item 2

. . . 0.38 (0.22, 0.54)

Goodness-of-fit indices WRMR 1.120 1.059 0.923 0.689 RMSEA 0.099 0.086 0.081 0.048 CFI 0.934 0.959 0.956 0.988 TLI 0.938 0.959 0.959 0.987 Factor correlations DSD 0.33

(0.20, 0.45) 0.43

(0.32, 0.54) 0.40

(0.27, 0.52) 0.55

(0.43, 0.66) DDA ? 0.34

(? 0.46, ?0.22)? 0.13

(? 0.24, ? 0.01)? 0.34

(? 0.45, ? 0.21) ?0.14

(? 0.26, ? 0.02) SDDA 0.31

(0.17, 0.44) 0.41

(0.28, 0.54) 0.09

(? 0.07, 0.25) 0.37

(0.24, 0.50) Composite Reliability Psychological Demands 0.82

(0.79, 0.86) 0.86

(0.84, 0.88) 0.82

(0.79, 0.86) 0.72

(0.67, 0.76) Skill discretion 0.72

(0.66, 0.78) 0.70

(0.61, 0.78) 0.73

(0.67, 0.79) 0.76

(0.69, 0.82) Decision authority 0.85

(0.80, 0.90) 0.78

(0.71, 0.85) 0.78

(0.71, 0.84) 0.78

(0.71, 0.85) Average variance extracted Psychological Demands 0.49

(0.43, 0.55) 0.56

(0.51, 0.60) 0.49

(0.43, 0.55) 0.43

(0.37, 0.50) Skill discretion 0.47

(0.39, 0.54) 0.45

(0.36, 0.54) 0.48

(0.40, 0.56) 0.51

(0.43, 0.60) Decision authority 0.74

(0.66, 0.82) 0.64

(0.54, 0.73) 0.55

(0.47, 0.64) 0.64

(0.55, 0.73) . category not applicable; PD: demands; DL: decision-latitude; SD: skill discretion; DA: decision-authority * Brazil: PDSDDA with a cross-loading PD-item 6 (learning new things) and an error measurement correlation between the items work fast work intense; Sweden: PDSDDA with a cross-loading DA-item 8 (initiative).

Table 5 - DCSQ mean scores (with standard deviations) by sociodemographic characteristics of the study samples Sweden Brazil

Variables Psychological demands

Decision latitude

Skill discretion

Decision authority

Psychological demands

Decision Latitude

Skill discretion

Decision authority

Gender * * * Male 13.56

(2.89) 18.44 (2.86)

12.35 (2.24)

6.10 (1.38)

12.89 (3.30)

17.21 (3.00)

11.89 (2.03)

5.32 (1.57)

Female 13.58 (2.56)

18.10 (2.42)

12.52 (1.57)

5.58 (1.48)

13.31 (3.22)

17.93 (2.47)

12.24 (1.51)

5.69 (1.56)

Age * <30 13.54

(2.30) 16.64 (2.42)

11.91 (1.92)

4.73 (0.90)

12.54 (3.08)

17.10 (2.73)

11.88 (1.80)

5.22 (1.55)

30-40 14.02 (2.51)

18.00 (2.67)

12.58 (1.95)

5.42 (1.30)

13.07 (3.19)

17.99 (2.58)

12.23 (1.68)

5.76 (1.41)

40-50 13.28 (2.52)

18.24 (2.66)

12.51 (1.78)

5.73 (1.47)

13.98 (3.35)

18.32 (2.37)

12.51 (1.40)

5.81 (1.64)

50 e + 13.58 (2.71)

18.26 (2.36)

12.49 (1.58)

5.78 (1.54)

13.51 (3.35)

17.58 (2.96)

11.82 (1.82)

5.76 (1.69)

Education * *** *** ** *** *** *** < College 13.26

(2.78) 17.29 (2.27)

11.75 (1.73)

5.55 (1.52)

13.50 (3.09)

15.61 (2.73)

10.77 (1.83)

4.84 (1.83)

College 13.35 (2.56)

18.24 (2.55)

12.57 (1.62)

5.67 (1.52)

12.47 (3.12)

16.95 (2.60)

11.74 (1.74)

5.22 (1.54)

University 14.12 (2.44)

18.93 (2.42)

13.14 (1.48)

5.79 (1.38)

13.64 (3.30)

18.74 (2.21)

12.72 (1.33)

6.02 (1.40)

Social support at work

***

*

***

***

**

***

Low (≤19) 13.99 (2.61)

17.92 (2.46)

12.45 (1.74)

5.47 (1.45)

14.25 (3.14)

17.26 (2.70)

12.07 (1.71)

5.19 (1.54)

High (>19) 12.93 (2.51)

18.55 (2.52)

12.56 (1.66)

5.99 (1.46)

12.38 (3.10)

18.02 (2.60)

12.16 (1.68)

5.86 (1.54)

* p<0.05; ** p<0.01; ***p<0.001 obtained by Student t-test *(gender, occupation and social support at work) or ANOVA (age, education)

144

ARTIGO 3 - Hökerberg, YHM; Faerstein, E; Andrade, CAF; Fernandes, R; Passos, SRL.

“Demanda e controle no trabalho e hipertensão arterial: uma meta-análise”

(em fase de revisão)

145

Demanda e controle no trabalho e hipertensão arterial: uma meta-análise

Meta-analysis of the association studies between job strain and hypertension

Estresse no trabalho e hipertensão

(Job strain and hypertension)

Yara Hahr Marques Hökerberg1, 2, MSc; Eduardo Faerstein2, Ph. D; Carlos Augusto Ferreira de

Andrade1, DSc; Ronaldo Fernandes1 ; Sonia Regina Lambert Passos1, DSc.

3. Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Changes, Fundação Oswaldo Cruz; 2. Instituto de

Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Correspondências para: Yara Hahr Marques Hökerberg, Clinical Epidemiology Laboratory,

Evandro Chagas Clinical Research Institute - Oswaldo Cruz Foundation. Av. Brasil, 4365,

Manguinhos. Rio de Janeiro – RJ, 21045-900, Brasil.

Tel/Fax: +55-21-260 9749. E-mail: yarahahr@ipec.fiocruz.br

146

RESUMO

Introdução: O modelo demanda controle postulado por Karasek define estresse no trabalho

como o resultado da interação entre demandas psicológicas e controle do processo de trabalho,

em quadrantes que classificam os trabalhos em alta exigência, ativo, passivo e baixa exigência.

Objetivo: Revisão sistemática e meta-análise dos estudos de associação entre alta exigência no

trabalho e hipertensão arterial. Métodos: Foram incluídos estudos publicados até julho de 2009

nas bases Pubmed, Lilacs, Scielo, PsycInfo, Embase e Web of Science. A extração de dados foi

realizada de forma independente por dois revisores, utilizando formulário padronizado. O modelo

de efeitos aleatórios foi utilizado para calcular o odds-ratio combinado (ORc) e intervalo de

confiança (IC 95%). Três meta-análises avaliaram: alta exigência no trabalho e, em separado,

altas demandas psicológicas e baixo controle. Resultados: A partir de 1377 resumos inicialmente

identificados, 14 estudos preencheram os critérios de elegibilidade: 6 na Europa, 5 nos EUA e 3

no Japão: 11 aplicaram o Job Content Questionnaire, 12 classificaram a exposição pelos

quadrantes de Karasek e 9 adotaram os pontos de corte de 140 (pressão sistólica) e 90 mmHg

(pressão diastólica) para classificar o desfecho. A meta-análise incluiu 9 estudos (5 seccionais, 1

caso-controle e 3 de coorte) e não identificou associação entre alta exigência no trabalho

(ORc=1,08, IC 95%: 0,98-1,19), altas demandas psicológicas (ORc=1,08, IC 95%: 0,98-1,19) ou

alto controle (ORc=1,02, IC 95%: 0,94-1,11) e hipertensão arterial. Não houve evidencia de viés

de publicação. Conclusão: Não existe evidência em favor da associação entre estresse no

trabalho e hipertensão arterial. Pesquisas futuras deveriam priorizar o desenho longitudinal e

incluir trabalhadores do sexo feminino e de países em desenvolvimento.

Palavras-chave: estresse psicológico, ambiente de trabalho, modelo demanda controle,

hipertensão arterial

147

ABSTRACT

Background: The demand control Karasek´s model postulates that job strain results of an

interaction between psychological demands and control at work, and its quadrants classify work

into high strain, active, passive and low strain jobs. Objective: Systematic review and meta-

analysis of the association studies of job strain and hypertension. Methods: Target studies were

published on Pubmed, Lilacs, SciELO, PsycInfo, Embase and Web of Science, until July 2009.

Data extraction was conducted independently by 2 reviewers using a standardized form. Random

effects model was used to obtain the combined odds ratio (ORc) and confidence interval (CI

95%). Three meta-analyses were performed according to: high strain, high psychological

demands and low control. Five studies were excluded: 3 evaluated systolic or diastolic blood

pressure separately and 2 did not report the odds ratio. Results: The search retrieved 1377 studies

and 14 fulfilled the eligibility criteria (6 in Europe, 5 in the USA and 3 in Japan): 11 applied the

Job Content Questionnaire, 12 used the Karasek’s quadrant categories and 9 used the blood

pressure cut-off points of 140 mmHg (systolic) and 90 mmHg (diastolic) for outcome definition.

Meta-analysis included 9 studies (5 cross-sectional, 1 case-control and 3 cohort) and did not find

association between high strain (ORc = 1.08, 95% CI: 0.98-1.19), high psychological demands

(ORc = 1.08, 95% CI: 0.98-1.19) or high control (ORc = 1.02, 95% CI: 0,94-1,11) and

hypertension. There was no evidence of publication bias. Conclusion: There was no evidence in

favor of the association between job stress and hypertension. Further research should include

studies with longitudinal study design, low and middle-income countries and female workers.

Keywords: psychological stress, workplace, demand control model, hypertension

148

INTRODUÇÃO

Hipertensão arterial é um dos mais importantes fatores de risco para outras doenças

cardiovasculares, ao lado de fumo e colesterol (PICKERING, 1999). Estudos mostram que a

elevação da pressão arterial representa um fator de risco independente para doença

cardiovascular, não apenas para os indivíduos considerados hipertensos, mas também para

aqueles cujos níveis de pressão arterial são considerados normais (LEWINGTON, CLARKE et

al., 2002).

A prevalência de hipertensão arterial variou de 29 a 55% nos países desenvolvidos, 25 a 43%

na América Latina e os fatores de risco associados foram idade, sexo, história familiar de

hipertensão arterial, obesidade, consumo de álcool, inatividade física e uma variedade de

componentes da dieta como, excesso de sal e de gordura saturada, dieta pobre em potássio, frutas

e vegetais (BEILIN, PUDDEY et al., 1999; KUPPER, WILLEMSEN et al., 2005; HAJJAR,

KOTCHEN et al., 2006). No entanto, estes fatores de risco, isolados ou em combinação

explicam somente parte do risco de hipertensão arterial essencial, ou seja, sem causa definida e

responsável por 90 a 95% dos casos.

Entre um conjunto de fatores de risco de natureza psicossocial, encontra-se o estresse no

ambiente de trabalho. Segundo um dos modelos teóricos existentes (demanda e controle),

estresse no trabalho resultaria da interação entre demandas psicológicas e controle sobre o

processo de trabalho (KARASEK, BAKER et al., 1981b). Tradicionalmente, os trabalhadores são

classificados pelos quadrantes de Karasek: a) alta exigência, definida pela combinação de níveis

elevados de demandas psicológicas e baixos de controle; b) baixa exigência, baixas demandas e

alto controle; c) trabalho ativo, níveis elevados de demandas e controle; e d) trabalho passivo,

níveis baixos de demanda e de controle. Outro modo de classificação consiste na avaliação da

razão entre os níveis de demanda e de controle (KAWAKAMI, HARATANI et al., 1989).

Evidências empíricas sugerem uma associação causal entre alta exigência no trabalho e

doença coronariana (BELKIĆ, LANDSBERGIS et al., 2004; KIVIMAKI, VIRTANEN et al.,

2006). O mecanismo sugerido é que alterações decorrentes da estimulação do sistema nervoso

autônomo, dentre as quais, elevações da pressão arterial e da frequência cardíaca, combinadas a

outros fatores de risco, como hipercolesterolemia, obesidade e tabagismo, contribuem para a

ocorrência de doença cardiovascular (SCHWARTZ, BELKIC et al., 2000).

149

Estudos realizados consideram a hipótese de que os estressores presentes no ambiente de

trabalho provocariam elevações nos níveis de pressão arterial durante o horário de trabalho

possíveis de serem detectados com monitoramento ambulatorial de pressão arterial (MAPA), mas

não pelas técnicas tradicionais de aferição (LANDSBERGIS, SCHNALL, BELKIĆ et al., 2008).

Os níveis de pressão arterial costumam ser mais altos durante o horário de trabalho em relação

aos momentos de lazer, e nos dias de trabalho em comparação aos dias de folga, finais de semana

e feriados (PICKERING, 1997; CARELS, SHERWOOD et al., 1998). Esta “hipertensão oculta”

tem sido observada em 10 a 30% dos adultos com pressão arterial considerada normal, quando

aferida em apenas uma ocasião (LANDSBERGIS, SCHNALL, BELKIĆ et al., 2008).

O modelo demanda e controle tem sido amplamente investigado nos estudos de associação

entre alta exigência no trabalho e pressão arterial (SCHNALL, LANDSBERGIS et al., 1994;

STEENLAND, FINE et al., 2000). No entanto, encontramos somente dois estudos de revisão

sistemática dedicados ao tema. Um estudo avaliou 48 estudos publicados em inglês (1982-2004),

com diferentes métodos de avaliação da exposição e/ou desfecho, dos quais 20 encontraram

associação direta (MANN, 2006).

Outra revisão identificou 14 estudos longitudinais, publicados até o ano 2007, para avaliar a

associação entre estresse psicossocial e hipertensão arterial (SPARRENBERGER, CICHELERO

et al., 2009). No entanto, estresse psicossocial foi definido não apenas por estressores do

ambiente de trabalho, como horas trabalhadas, demanda e controle, como também pelos não

relacionados ao trabalho, como afetividade, eventos de vida produtores de estresse e racismo

percebido. Entre os quatro estudos que avaliaram demanda e controle, um registrou associação

inversa (FAUVEL, M'PIO et al., 2003) e os demais associação direta.

As duas revisões agregaram estudos com diferentes métodos de coleta e análise da variável de

exposição e/ou desfecho sem explorar em que medida esta heterogeneidade influenciou os

resultados. De modo geral, os estudos que avaliaram hipertensão arterial utilizaram critérios de

inclusão bem distintos dos que avaliaram os níveis médios de pressão arterial. Para hipertensão

arterial, a definição de caso baseou-se na elevação dos níveis de pressão arterial acima de um

determinado nível (em geral, acima de 140 mmHg para pressão sistólica e de 90 mmHg para

diastólica) associada ao uso de medicamentos anti-hipertensivos, enquanto os estudos que

avaliaram os níveis médios de pressão arterial como desfecho, excluíram indivíduos com níveis

elevados de pressão arterial e/ou em uso de medicamentos anti-hipertensivos.

150

O objetivo da presente revisão sistemática e meta-análise é avaliar se alta exigência no

trabalho (definida pelo modelo demanda e controle) está associada à maior prevalência de

hipertensão arterial, identificando quais dimensões da exposição estão implicadas na associação e

em que medida diferentes estratégias metodológicas adotadas para definição da exposição e/ou

desfecho possam influenciar nos resultados.

MÉTODOS

A descrição desta meta-análise foi baseada na diretriz PRISMA (MOHER, LIBERATI et al.,

2009).

Critério de elegibilidade

Foram incluídos os estudos observacionais realizados em população economicamente

ativa, sem restrição de sexo ou faixa etária, publicados de forma completa sem restrição de

idioma, cuja variável de exposição foi definida pelo modelo demanda e controle e aferida pelos

instrumentos Job Content Questionnaire (JCQ) ou Demand Control Questionnaire (DCQ) ou

versões correlatas validadas para outros idiomas/culturas (LANDSBERGIS, THEORELL et al.,

2000b). A variável de desfecho foi definida como hipertensão arterial e os estudos deveriam

apresentar medida de associação oriunda de análises multivariadas. Foram excluídos os estudos

realizados em gestantes por envolver outros fatores de risco e consequências para a saúde.

Estratégia de busca

A busca bibliográfica foi realizada para os artigos publicados até julho de 2009, sem

restrição de idioma, nas bases de dados eletrônicas do Embase, Lilacs, Scielo, Pubmed,

PsycINFO, Scopus e Web of Science. Os seguintes termos e/ou descritores do artigo foram

pesquisados: 1) “job stress”, “work stress”, “job strain”, “isostrain”, “demand”, “control”,

“decision latitude”, “skill discretion” ou “decision authority”; e 2) “blood pressure” ou

“hypertension”. No Pubmed, a estratégia de busca foi: ("job stress" or "work stress" or "work-

stress" or "job strain" or iso-strain or karasek) and (demand or decision latitude or control or

"skill discretion" or "decision authority" or "social support") and ("blood pressure" or

hypertension or "Blood Pressure"[Mesh] OR "Hypertension"[Mesh]). Referências cruzadas

foram obtidas dos artigos selecionados. Os autores foram contatados por e-mail para

esclarecimentos adicionais, quando necessário. Quando havia evidência de duplicidade,

151

priorizaram-se os estudos de melhor qualidade, isto é, maior tamanho amostral, desenho

longitudinal e modelo estatístico multivariado.

Considerando que não havia descritores específicos para o modelo demanda e controle, a

busca não foi restrita a nenhum campo da publicação. O primeiro autor fez uma pré-seleção de

341 resumos, que foram avaliados de forma independente por pelo menos dois de três revisores

(CAFA, SRLP, YHMH). A extração independente dos dados foi baseada no preenchimento de

um formulário padronizado (apêndice B). As divergências foram resolvidas por discussão e

consenso.

Extração de dados

As seguintes variáveis foram extraídas: identificação da publicação (autores, ano);

desenho; população do estudo (faixa etária, distribuição por sexo, grupo ocupacional e tamanho

amostral final); exposição (instrumento utilizado, número de itens por dimensão, modo de

operacionalização da variável e pontos de corte); desfecho (técnica de aferição e ponto de corte

adotado); resultados (medida de associação com significância estatística).

A qualidade dos estudos foi avaliada mediante a elaboração de um escore adaptado do estudo

de revisão sobre estresse no trabalho e doença cardiovascular (BELKIĆ, LANDSBERGIS et al.,

2004). Os seguintes critérios foram avaliados: registro do tempo na ocupação, viés de seleção,

confiabilidade do questionário e análise da variável de exposição, técnica usada e controle de

qualidade da aferição do desfecho, avaliação de uso de medicamento anti-hipertensivo e modelo

estatístico. Foi criado um escore de qualidade baseado na soma da pontuação obtida em cada

item, ponderada pelo tamanho da amostra, assumindo valores de 4 a 23.

Análise estatística

Heterogeneidade foi avaliada pela estatística Q. Quando presente (p<0,10), o modelo de

efeitos aleatórios foi adotado para a análise (EGGER, SMITH et al., 2001; BORENSTEIN,

HEDGES et al., 2009). A medida sumária foi o odds-ratio combinado (ORc), com respectivo

intervalo de 95% de confiança. Os estudos foram combinados em duas etapas. Na primeira, uma

meta-análise avaliou a associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial. Em

seguida, duas meta-análises foram realizadas para avaliar o efeito de cada dimensão, demanda e

controle, no desfecho estudado. Os estudos que avaliaram separadamente pressão arterial sistólica

152

e diastólica foram excluídos da meta-análise. Um gráfico da magnitude dos efeitos (forest plot)

foi elaborado para cada uma das análises. Adicionalmente, foi avaliada a influencia da retirada de

cada estudo na medida sumária de cada meta-análise.

Viés de publicação foi avaliado pelo teste de Begg (BEGG e MAZUMDAR, 1994) e pelo

coeficiente de regressão de Egger (EGGER, SMITH et al., 1997). As análises foram feitas no

programa Stata SE, versão 10.

RESULTADOS

A figura 1 apresenta o fluxograma de seleção dos artigos. Dos 1377 resumos recuperados pela

estratégia de busca, 18 (1,3%) foram considerados perda porque não foram localizados ou os

revisores não conheciam o idioma de publicação. Entre os 134 artigos selecionados, 95 foram

excluídos: a maioria porque não preencheu os critérios de elegibilidade, 13 estudos não relataram

a medida de associação, 9 avaliaram a mesma amostra e não forneceram informações adicionais,

e um avaliou hipertensão auto-referida. A amostra final incluiu 14 estudos.

Descrição dos estudos e avaliação de qualidade

A tabela 1 apresenta as características sócio-demográficas, o desenho de estudo e as variáveis

de exposição e desfecho. Os 14 estudos incluídos avaliaram trabalhadores europeus (6), dos EUA

(5) e Japão (3): 8 tinham desenho seccional, 11 aplicaram o JCQ e 12 avaliaram a exposição

segundo os quadrantes propostos por Karasek, dos quais nove de forma dicotômica (alta

exigência versus demais categorias). Um estudo avaliou mais de um indicador para definição de

alta exigência no trabalho (LANDSBERGIS, SCHNALL et al., 1994), dois avaliaram a

exposição em mais de um momento no tempo (MARKOVITZ, MATTHEWS et al., 2004;

CHANDOLA, BRITTON et al., 2008) e oito avaliaram o efeito isolado das dimensões demanda

e controle, além do efeito combinado.

À exceção de um estudo que aferiu pressão arterial pelo MAPA (WHO e ISH, 2003), todos

realizaram de uma a três aferições com esfigmomanômetro digital ou de coluna de mercúrio.

Entretanto, os pontos de corte utilizados na definição de hipertensão arterial foram variados.

Nove estudos (ALBRIGHT, WINKLEBY et al., 1992; ALFREDSSON, HAMMAR et al., 2002;

MARKOVITZ, MATTHEWS et al., 2004; CHIKANI, REDING et al., 2005; KOBAYASHI,

HIROSE et al., 2005; RADI, LANG et al., 2005; DUCHER, CERUTTI et al., 2006; KIVIMÄKI,

HEAD et al., 2007; CHANDOLA, BRITTON et al., 2008) classificaram como hipertensos os

153

indivíduos com pressão sistólica maior do que 140 mmHg, diastólica maior do que 90 mmHg, ou

que faziam uso de medicação anti-hipertensiva. O ponto de corte foi de 160 mmHg para sistólica

e 90 ou 95 mmHg para diastólica em três estudos (TARUMI, HAGIHARA et al., 1993; CURTIS,

JAMES et al., 1997; TSUTSUMI, KAYABA et al., 2001; PELFRENE, DE BACKER et al.,

2002). Um estudo classificou os hipertensos com base apenas na pressão arterial diastólica acima

de 85 mmHg (LANDSBERGIS, SCHNALL et al., 1994).

A tabela 2 apresenta os resultados encontrados para cada estudo. A maioria fez a análise de

regressão logística multivariada. Entre os que classificaram os expostos de acordo com os

quadrantes de Karasek, dois encontraram associação apenas para homens, sendo um seccional

(TSUTSUMI, KAYABA et al., 2001) e outro de caso-controle (RADI, LANG et al., 2005). Dois

estudos longitudinais (DUCHER, CERUTTI et al., 2006; CHANDOLA, BRITTON et al., 2008)

encontraram associação direta, sendo que no artigo de Chandola, Britton et al (2008) a associação

só foi detectada nos indivíduos que se mantiveram expostos a alta exigência nos dois momentos

de aferição. Em dois estudos, alta exigência esteve inversamente associada à hipertensão arterial

(TARUMI, HAGIHARA et al., 1993) e à hipertensão sistólica isolada (CHIKANI, REDING et

al., 2005).

O escore médio de qualidade dos estudos foi 14,3 e variou de 12 (PELFRENE, DE BACKER

et al., 2002; CHANDOLA, BRITTON et al., 2008) a 18 (ALBRIGHT, WINKLEBY et al., 1992;

CURTIS, JAMES et al., 1997). A maioria dos estudos não informou o tempo na ocupação (9), a

confiabilidade da escala demanda-controle (6) e a avaliação dos dados obtidos na aferição de

pressão arterial (14).

Meta-análise

Cinco estudos foram excluídos da meta-análise: dois não usaram OR como medida de

associação (ALFREDSSON, HAMMAR et al., 2002; KIVIMÄKI, HEAD et al., 2007) e três

avaliaram separadamente hipertensão sistólica ou diastólica (LANDSBERGIS, SCHNALL et al.,

1994; CHIKANI, REDING et al., 2005; KOBAYASHI, HIROSE et al., 2005) (tabela 2).

A hipótese de homogeneidade foi rejeitada na meta-análise dos nove estudos (15 subgrupos

populacionais) que avaliaram alta exigência no trabalho (Q=32,4; p=0,004). A medida sumária

mostrou que não houve associação entre alta exigência no trabalho e hipertensão arterial

(ORc=1,08, IC95%: 0,98-1,19) (ver figura 2a). A análise de sensibilidade mostrou que a exclusão

154

de Chandola (2008) aumentou em 2% a magnitude da associação entre alta exigência no trabalho

e hipertensão arterial (ORc=1,10, IC95%: 1,01-1,21). A retirada dos demais estudos não alterou o

resultado sumário.

Na análise do efeito isolado das dimensões na associação com hipertensão arterial, a hipótese

de homogeneidade foi rejeitada tanto para demanda (Q=17,6; p=0,004), quanto para controle

(Q=9,5; p=0,091). Não foi identificada associação para altas demandas (ORc = 1,08, IC95%:

0,98-1,19) e baixo controle (ORc = 1,02, IC 95%: 0,94-1,112) (figura 2a e 2b). A exclusão de

Albright et al (1992) aumentou em quase 5% a magnitude da associação entre altas demandas e

hipertensão arterial (ORc=1,13; IC 95%: 1,01-1,27). Entretanto, para controle, a análise de

sensibilidade revelou que nenhum estudo alterou o resultado.

Viés de publicação não foi detectado para alta exigência no trabalho (Begg: p=0,216 e Egger:

p=0,33), demanda (Begg: p=0,57 e Egger: p=0,52) ou controle (Begg: 0,35 e Egger: p=0,47).

DISCUSSÃO

A presente meta-análise não encontrou evidência em favor da associação entre alta

exigência no trabalho (e respectivas dimensões) e hipertensão arterial. De nosso conhecimento,

este é a primeira meta-análise restrita ao modelo demanda e controle. Mann (2006) concluiu pela

inconsistência dos achados dos estudos publicados no Medline (1982 a 2004), utilizando critérios

amplos para a exposição e desfecho, sem restrição de questionário, modelo teórico ou definição

da variável de desfecho. Sparrenberg et al (2009) avaliaram estresse psicológico agudo ou

crônico e identificaram três estudos sobre o modelo demanda e controle: Schnall (1990) não foi

incluído na presente revisão por estar duplicado com Landsbergis (1994). Fauvel et al (2003)

avaliaram a média de pressão arterial em indivíduos que não faziam uso de medicação anti-

hipertensiva.

Revisões narrativas reportam inconsistência nos achados entre alta exigência no trabalho e

pressão arterial aferida por esfigmomanômetro (LANDSBERGIS, SCHNALL et al., 1994;

BELKIC, SCHNALL et al., 2001), mas relatam associação direta quando a aferição foi feita por

MAPA (LANDSBERGIS, SCHNALL, BELKIC et al., 2008). No entanto, estas conclusões se

basearam em estudos com critérios de elegibilidade muito variáveis para a seleção da amostra e

definição do desfecho.

155

Todos os estudos incluídos na meta-análise realizaram no máximo três aferições de

pressão arterial, técnica considerada menos precisa quando comparada ao monitoramento

ambulatorial (CHOBANIAN, BAKRIS et al., 2003), que é capaz de detectar elevações

temporárias durante o dia e no local de trabalho (BELKIĆ, LANDSBERGIS et al., 2000;

LANDSBERGIS, SCHNALL, BELKIC et al., 2008).

A heterogeneidade na magnitude das medidas de efeito é uma limitação deste estudo. A

influência da exclusão do estudo de Chandola et al (2008), para alta exigência no trabalho, e de

Albright et al (1982), para demandas psicológicas, produziu uma ligeira elevação no ORc, que

ficou estatisticamente significativo no nível de confiança de 95%.

Entre os cinco estudos excluídos da meta-análise, por motivos relacionados à medida de

associação (ALFREDSSON, HAMMAR et al., 2002; KIVIMÄKI, HEAD et al., 2007) ou ao

desfecho (LANDSBERGIS, SCHNALL et al., 1994; CHIKANI, REDING et al., 2005;

KOBAYASHI, HIROSE et al., 2005), a direção da associação não foi consistente com as

hipóteses do modelo teórico (KARASEK e THEORELL, 1990) em dois dos quatro estudos que

detectaram associação estatisticamente significativa com alta exigência no trabalho, demanda

e/ou controle (CHIKANI, REDING et al., 2005; KOBAYASHI, HIROSE et al., 2005).

A alta sensibilidade da estratégia de busca, confirmada pela não evidência de viés de

publicação, sugere que de fato poucos estudos avaliaram o modelo demanda-controle na

associação com hipertensão arterial, o que limita nossas conclusões. Houve baixa

representatividade de estudos de coorte (MARKOVITZ, MATTHEWS et al., 2004; DUCHER,

CERUTTI et al., 2006; CHANDOLA, BRITTON et al., 2008), de mulheres, aproximadamente

35% do total dos indivíduos considerados na meta-análise (38716), e de estudos realizados em

países em desenvolvimento.

Adicionalmente, poucos estudos informaram e/ou consideraram no modelo o tempo de

trabalho na ocupação, a qualidade ou confiabilidade das variáveis de exposição ou desfecho, o

que poderia introduzir um viés de informação nos estudos.

Os estudos que avaliaram os níveis médios de pressão arterial foram excluídos, pois,

apesar de utilizarem o MAPA para aferição do desfecho, excluíram indivíduos hipertensos da

análise o que tornou difícil a comparação com os estudos aqui incluídos. Vale lembrar que

elevações periódicas nos níveis de pressão arterial não se traduzem necessariamente em

hipertensão arterial futura (BELKIĆ, LANDSBERGIS et al., 2000; WHO e ISH, 2003).

156

Entretanto, uma meta-análise destes estudos poderia contribuir para esclarecimentos adicionais a

respeito dos mecanismos causais envolvidos na associação entre alta exigência no trabalho e

doença coronariana (LEWINGTON, CLARKE et al., 2002; KIVIMAKI, VIRTANEN et al.,

2006).

CONCLUSÕES

Os achados deste estudo não corroboram a existência de associação entre estresse no

trabalho avaliado pelo modelo demanda-controle e hipertensão arterial. Futuras pesquisas sobre o

tema deveriam priorizar o desenho longitudinal, aumentar a participação feminina e de

trabalhadores de países em desenvolvimento, priorizar aferições mais precisas e apresentar os

resultados segundo diferentes formas de análise da variável estresse no trabalho, o que poderia

contribuir para a identificação de um ponto de corte da exposição mais adequado para a avaliação

desta associação.

Contribuições

Y. H. M. Hökerberg, E. Faerstein C. A. F. Andrade e S. R. L. Passos participaram das discussões

para definição de critérios, das variáveis e das reuniões de consenso; Y. H. M. Hökerberg, C. A.

F. Andrade e S. R. L. Passos participaram da extração e análise dos dados; R. Fernandes

participou da busca, seleção de resumos, referência cruzada, elaboração e consolidação do banco

de dados. Todos os autores participaram da elaboração, revisão do manuscrito e aprovação final

Agradecimentos

Ao Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, pela infra-estrutura, e

ao Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, pelo apoio técnico-

científico.

157

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161

1377 resumos recuperados na estratégia de busca

1ª etapa: 1243 resumos excluídos: 758: não avaliaram hipertensão ou pressão arterial 204: outro modelo, outros questionários 237: estudos de revisão ou cartas/editoriais 26: população de estudo inadequada 18: sem resumo, em outro idioma, não localizado

134 artigos selecionados para extração de dados

2ª etapa: 95 artigos excluídos 29: PA/HAS não era desfecho 43: outro modelo, outro questionário 13: ausência de medida associação 9: estudos duplicados 1: hipertensão arterial auto-referida

39 artigos incluídos

Hipertensão arterial (8)

Hipertensão e média de pressão arterial (6)

27 artigos: média de pressão arterial

Figura 1 – Fluxograma de seleção dos estudos

2 artigos incluídos: referência cruzada

41 artigos incluídos

Tabela 1 – Características sócio-demográficas, desenho do estudo e descrição das variáveis alta exigência no trabalho e hipertensão arterial

1 JCQ: “Job Content Questinnaire”, DCQ: “Demand-Control Questionnaire”, WHITEHALL: questionário usado no estudo Whitehall, MOPSY: questionário utilizado no estudo MONICA; 2Variável dicotômica: alta (alta demanda e baixo controle) e demais; 3Variável categórica: alta exigência (alta demanda e baixo controle), trabalho ativo (alta demanda e alto controle), trabalho passivo (baixa demanda e baixo controle) e baixa exigência (baixa demanda e alto controle); 4 razão D/C: razão demanda/controle; 5 testou outros pontos de corte; 6 aferida em dois momentos do tempo; 7 PA casual: uma ou mais medidas aferidas com esfigmomanômetro em um momento e MAPA: monitoramento ambulatorial de pressão arterial 8avaliou separadamente hipertensão sistólica (PAS>140 mmHg) e diastólica (PAD>90 mmHg)

Exposição Desfecho Primeiro autor, ano publicação

País Período do estudo

Amostra: n (% homens)

Ocupação/ setor de trabalho

Faixa etária (média)

Questionário1 (nº itens)

Exigência no trabalho (definição e ponto de corte)

Dimensões (ponto de corte)

Técnica de aferição7

(ponto corte mmHg)

Escore de qualidade

Seccionais Albright, 1992

EUA 1983-1985 1396 (91) Motoristas de ônibus

20-65 (42)

JCQ Quadrantes (mediana)2

contínua e mediana

PA casual (140/90)

18

Alfredsson, 2002

Suécia 1992-1998 10382 (69) Trabalhadores em geral

15-64 DCQ (11) Quadrantes (mediana)2

mediana PA casual (140/90)

16

Chikani, 2005

EUA 1995-2001 1500 (100) Trabalhadores rurais/não rurais

25-71 (47,3)

JCQ (14) Quadrantes (mediana)3

tercis PA casual8 (140/90)

16

Curtis, 1997 EUA 1993 726 (38) Trabalhadores em geral

30-55 (38,8)

JCQ (14) Quadrantes (mediana)2

Quartis PA casual (160/95)

18

Kobayashi, 2005

Japão

2002 1401 (0) Comércio 35-63 JCQ (14) razão D/C (tercis)4

tercis PA casual (140/90)8

16

Pelfrene, 2002

Bélgica 1994-1998 21419 (76) Trabalhadores em geral

35-59 (45,5)

JCQ (18) Quadrantes (mediana)2 tercis

PA casual (160/95)

12

Tarumi, 1993

Japão 1991 461 (100) “white-collar workers”

20-59 JCQ (9) Quadrantes (mediana)2 -

PA casual (160/95)

16

Tsutsumi, 2001

Japão 1992-1994 6587 (48) Trabalhadores rurais

< 65 (50,8)

JCQ (11) razão D/C (tercis)4

- PA casual (160/90)

16

Tabela 1 – (continuação)

1 JCQ: “Job Content Questinnaire”, DCQ: “Demand-Control Questionnaire”, WHITEHALL: questionário usado no estudo Whitehall, MOPSY: questionário utilizado no estudo MONICA; 2Variável dicotômica: alta (alta demanda e baixo controle) e demais; 3Variável categórica: alta exigência (alta demanda e baixo controle), trabalho ativo (alta demanda e alto controle), trabalho passivo (baixa demanda e baixo controle) e baixa exigência (baixa demanda e alto controle); 4 razão D/C: razão demanda/controle; 5 testou outros pontos de corte; 6 aferida em dois momentos do tempo; 7 PA casual: uma ou mais medidas aferidas com esfigmomanômetro em um momento e MAPA: monitoramento ambulatorial de pressão arterial 8avaliou separadamente hipertensão sistólica (PAS>140 mmHg) e diastólica (PAD>90 mmHg)

Exposição Desfecho Primeiro autor, ano publicação

País Período do estudo

Amostra: n (% homens)

Ocupação/ setor de trabalho

Faixa etária (média) Questionário1

(nº itens)

Exigência no trabalho (definição e ponto de corte)

Dimensões (ponto de corte)

Técnica de aferição7

(ponto corte mmHg)

Escore de qualidade

Caso-Controle

Landsbergis, 1994

EUA ... 262

(100)

Trabalhadores em geral (8 locais)

30-60 (44,3)

JCQ (14)

Quadrantes (mediana)2,, 5 e razão D/C (contínua)

mediana MAPA (PAD>85)

17

Radi, 2005 França ... 609 (70)

Trabalhadores em geral

(42,6) JCQ (14) Quadrantes (mediana)3

PA casual (140/90)

16

Coorte Chandola, 2008

Inglaterra 1985-1993

4047 (33)

Fucionários públicos

35-55 WHITEHALL Quadrantes (mediana)2, 6 -

PA casual (140/90)

12

Ducher, 2006

França ... 903 (78)

Trabalhadores em geral

(41,0) JCQ (14) Quadrantes (mediana)2

- PA casual (140/90)

14

Kivimaki, 2007

Inglaterra 1985-2004

8086 (70)

Fucionários públicos

35-55 (44,3)

WHITEHALL (19)

Quadrantes (mediana)3 -

PA casual (140/90)

15

Markovitz, 2004

EUA 1987/88-1995/96

3200 (45)

Trabalhadores em geral

18-30 JCQ (14)

Quadrantes (mediana)2, 6 e razão D/C (contínua)4, 6

Contínua5 PA casual (140/90)

17

Tabela 2 – Resultados dos estudos de associação entre alta exigência no trabalho1, altas demandas psicológicas e baixo controle e hipertensão arterial: tamanho amostral, medida de associação e respectivo intervalo de 95% confiança (IC 95%) ou p-valor.

1variável definida pela combinação entre altas demandas psicológicas e baixo controle; 2 a distribuição em tercis foi adotada para avaliação das dimensões demanda e contole; 3 a análise de alta exigência no trabalho foi estratificada em categorias de alto e baixo apoio social no trabalho

Primeiro autor, ano de publicação

Amostra (n)

Exposição (ponto de corte)

Desfecho (ponto de corte em mmHg)

Medida de associação

Alta exigência no trabalho1

Altas demandas Baixo controle

Estudos Seccionais Albright, 1992

1396 Quadrantes (mediana)

140/90 OR

(IC 95%) 0,98 (0,86; 1,13) 0,95 (0,84; 1,03) 0,92 (0,81; 1,04)

Homens (n=7146)

Quadrantes (mediana)

140/90 RP

(IC 95%) 1,00 (0,9; 1,1) 0,90 (0.8; 1.0) 1,10 (1,0; 1,2)

Alfredsson, 2002 Mulheres

(n=3236) Quadrantes (mediana)

140/90 RP

(IC 95%) 0,90 (0,8; 1,1) 0,90 (0.8; 1.1) 1,30 (1,1; 1,5)

PAS > 140 OR

(IC 95%)

Alta: 0,63 (0,4; 0,9) Pass.: 0,78 (0,5; 1,1) Ativo: 0,52 (0,3; 0,8) Baixa : 1,0 (ref)

Alto: 0,49 (0,3; 0,7) Méd.: 0,72 (0,4; 1,0) Baixo: 1,00 (ref.)

Alto: 0,61 (0,4; 0,9) Méd.: 0,80 (0,5; 1,1) Baixo: 1,00 (ref.)

Chikani, 2005

Homens (n=1500)

Quadrantes (mediana), dimensões (tercis)2

PAD > 90 OR

(IC 95%)

Alta = 1,33 (0,8; 2,1) Pass. = 0,98 (0,5; 1,6) Ativo = 1,26 (0,7; 2,0) Baixa = 1,0 (ref)

Alto: 1,09 (0,7; 1,7) Média: 1,00 (0,6; 1,6) Baixo: 1,00 (ref.)

Alto: 0,77 (0,5; 1,1) médio.: 0,59 (0,3; 0,9) Baixo: 1,00 (ref.)

Homens (n=273)

Quadrantes (mediana) 160/95

OR (IC 95%)

1,30 (0,50; 3,29) 0,90 (0,51; 1,56) Alto: 0,46 (0,22; 0,96) Curtis, 1997

Mulheres (n=453)

Quadrantes (mediana) 160/95

OR (IC 95%)

1,10 (0,58; 2,22) 1,20 (0,69; 2,14) Alto: 1,0 (0,58; 1,73)

PAS > 140 OR

(IC 95%) alta: 1,12 (0,71; 1,77) média: 0,78 (0,49; 1,26)

alta: 0,71 (0,44; 1,16) média: 0,60 (0,37; 0,96)

alto: 0,43 (0,26; 0,71) médio: 0,75 (0,48; 1,15) Kobayashi,

2005 Mulheres (n=1401)

Razão demanda/ controle (tercis) PAD > 90

OR (IC 95%)

alta: 1,02 (0,64; 1,64) média: 0,79 (0,48; 1,28)

alta: 0,86 (0,53; 1,41) média: 0,45 (0,27; 0,76)

...

Pelfrene, 20023

Homens (n=16335)

Quadrantes (mediana), Dimensões2

(tercis)

160/95 OR

(IC 99%)

Baixo apoio: 1,07 (0,89; 1,28) Alto apoio: 1,20 (0,97; 1,48)

alta: 1,11 (0,97; 1,26) média: 1,00 (0,88; 1,13)

alto: 0,90 (0,79; 1,03) médio: 1,02 (0,90; 1,15)

Tabela 2 – continuação

1variável definida pela combinação entre altas demandas psicológicas e baixo controle; 2 a distribuição em tercis foi adotada para avaliação das dimensões demanda e contole; 3 a análise de alta exigência no trabalho foi estratificada em categorias de alto e baixo apoio social no trabalho

Primeiro autor, ano de publicação

Amostra (n)

Exposição (ponto de corte)

Desfecho (ponto de corte em mmHg)

Medida de associação

Alta exigência no trabalho1

Altas demandas Baixo controle

Estudos Seccionais

Pelfrene, 20023

Mulheres (n=5084)

Quadrantes (mediana), Dimensões2

(tercis)

160/95 OR

(IC 99%)

Baixo apoio: 0,96 (0,66; 1,40) Alto apoio: 1,01 (0,64; 1,60)

alta: 1,43 (1,08; 1,84) média: 1,13 (0,88; 1,44)

alto: 0,97 (0,74; 1,27) médio: 0,97 (0,77; 1,23)

Tarumi, 1993

Homens (n=461)

Quadrantes (mediana) 160/95

OR (IC 95%)

0,69 (0,50; 0,97) - -

Homens (n=2819)

Razão demanda/controle (tercis)

160/90 OR

(IC 95%) 1,18 (1,05; 1,32)

- -

Tsutsumi, 2001

Mulheres (n=3180)

Razão demanda/controle (tercis)

160/90 OR

(IC 95%) 1,01 (0,90; 1,13)

- -

Estudos caso-Controle Quadrantes (mediana) PAD>85)

OR (IC 95%)

2,9 (1,3; 6,6)

2,4 (1,1-5,0) 2,1 (1,0; 4,4) Landsbergis, 1994

Homens (n=262) Razão

demanda/controle (mediana)

Razão D/C (Bin.): 2,8 (1,2; 6,2)

Homens (n=399)

Quadrantes (mediana) 140/90

OR (IC 95%)

Alta:2,60 (1,15; 5,85) Pass.: 2,30 (1,01; 5,26) Ativo:2,39 (1,10; 5,18) Baixa: 1,00 (ref)

- -

Radi, 2005

Mulheres (n=166)

Quadrantes (mediana) 140/90

OR (IC 95%)

Alta:3,20 (0,92; 11,12) Pass.:4,73 (1,36;16,42) Ativo:4,51(1,24;16,43) Baixa: 1,00 (ref)

- -

Tabela 2 – continuação

1Variável definida pela combinação entre altas demandas psicológicas e baixo controle;4 coeficiente beta do incremento anual da prevalência de hipertensão arterial; 5 exposição aferida na linha de base e mudança em 8 anos, de níveis baixos para elevados.

Primeiro autor, ano de publicação

Amostra (n)

Exposição (ponto de corte)

Desfecho (ponto de corte em mmHg)

Medida de associação

Alta exigência no trabalho1

Altas demandas Baixo controle

Estudos de coorte

Chandola, 2008

4047 Quadrantes (mediana) 140/90

OR (IC 95%)

Alta (T1 e T2): 1,52 (1,06; 2,19) Alta (T1 ou T2): 0,95 (0,79; 1,14)

- -

Ducher, 2006

903 Quadrantes (mediana) 140/90

OR (IC 95%)

1,84 (1,28; 2,65) - -

Kivimaki, 2007

8086 Quadrantes (mediana) 140/90

Coeficiente beta4 (erro padrão)

Alta = 1,0 (0,03) Passi. = 1,0 (0,03) Ativo = 1,0 (0,03) Baixa = 1,1 (0,04) p heterogeneidade = 0,63

- -

Markovitz, 20045

3200 Razão demanda/controle (contínua)

140/90 OR

(IC 95%)

Linha de base: 1,27 (0,47;3,44) Mudança em 8 anos: 2,06 (1,01; 4,26)

Linha de base: 1,04 (0,99;1,09) Mudança em 8 anos: 1,05 (1,01; 1,09)

Baseline: 1,01 (0,96; 1,06) Mudança em 8 anos: 1,02 (0,98; 1,06)

167

odds ratio.1 1 10

C ombined

M arkov i tz

D uc her

C handola

R adi -fem

R adi -m as c

Ts utsumi-fem

Ts utsumi-m asc

Tarum i

P el frene-f em -baix oapoio

P el frene-f em -altoapoio

P el frene-m as c-baixoapoio

P el frene-m as c-a l toapoio

C ur tis -fem

C ur tis -mas c

A lbright

odds ratio.1 1 10

Combined

Markovi tz

Pelf rene-fem

Pelf rene-masc

Curt is-fem

Curt is-masc

Albright

odds ratio.1 1 10

C om bine d

M ar kovitz

Pe lfren e-f em

Pe lfren e-m as c

C urt is-fem

C urt is-m asc

Alb righ t

Figura 2 – Forest plot da meta-análise entre alta exigência no trabalho, altas demandas e baixo controle e hipertensão arterial.

Figura 2b – altas demandas psicológicas

Figura 2c – baixo controle

Figura 2a – alta exigência no trabalho

168

APÊNDICE B - Ficha da extração de dados utilizada no artigo 3

169

Ficha de extração de dados dos artigos revisados Revisão sistemática - estresse no trabalho x pressão arterial Revisor: ( ) Sonia ( ) Yara ( ) Carlos Identificação do Estudo: Nº: Autores (2 primeiros autores): Título: Periódico (abreviado): Ano de Publicação: Ano/período do Estudo: Local do estudo: Nome do Estudo (se houver):

Desenho do Estudo: (1) seccional (2) caso-controle (3) coorte (4) método qualitativo

(8) outros: qual _______________________ (9) ign População-alvo: amostragem de população geral (trabalhadora): (1) sim (2) não (9) ign grupo ocupacional: Tempo médio de trabalho na ocupação: (anos) (9) não informado

Tipo de amostra: (1) aleatória (2) não-aleatória (9) ign

Tamanho amostral (final): faixa etária: média de idade: DP idade:

Sexo: (1) só homens (2) só mulheres (3) ambos (9) ign

% homens Viés de seleção - escores: (9) ign (3) coorte - amostra de base populacional/trabalhadora, aleatória, perda<=25% (2) voluntários ou viés de sobrevivência (seccional ou caso-controle); ou coorte c/ perda entre 25-40% (1) crit. inclusão não informado; amostra não aleatória; não informou perdas ou coorte c/ perda>=40% (0) validade interna seriamente comprometida por viés de seleção Viés de não resposta (9) ign (3) tx resposta>=80% em cada grupo de comparação e registrou erro não diferencial (2) tx resposta de 60-79% ou não documentou que o erro é não diferencial (1) tx resposta<60%, não informada ou com grande discrepância entre os 2 grupos caso-contr ( ) se não descreveu a perda, perde 1 ponto Escore final deste item: Critério de Exclusão apropriado (3) grupo de comparação nos estudos prospectivos sem casos (ausência erro classif) (2) critério de classificação de caso auto-referido (1) presença de erro de classificação Exposição: (9) ign Modelo: (1) demanda-controle (Karasek) (2)esforço-recompensa (Siegrist) (3) outro, qual:

Método de coleta da Exposição: (1) JCQ (Karasek) (2) DCSQ (Theorell)

(3) Whitehall (4) Matriz Ocupações ("job exposure matrix") (5) outros: qual?

170

Questionário utilizado: Consistência interna (alpha Cronbach)

Total de itens: Demanda: nº itens demanda: Controle: SD: DA: nº itens controle: SD: DA: Apoio: nº itens apoio social no trabalho: não avaliou ( ) Escore de avaliação para a coleta da variável de exposição: (4) 2 ou + métodos validados (3) auto-referida (2) Matriz Ocupações/insuficiência itens por dimensão(1) apenas 1 item por dimensão/instrumento não validado Exposição - continuação: Método de análise da Exposição (1=S;2=N): ( ) dimensões isoladas ( ) quadrantes ( ) razão ( ) somente demanda ( ) somente controle ( ) termo interaçao D-C ( ) outro(s), qual(is): ( ) não informado Ponto de corte Dimensão: (1) mediana (2) média (3) tercis (4) quartis

(5) escores cont. (7) NSA (8)outro, qual: (9) ign

Ponto de corte Quadrante: (1) mediana (2) média (3) tercis (4) quartis

(5) escores cont. (7) NSA (8)outro, qual: (9) ign

Ponto de corte Razão: (1) mediana (2) média (3) tercis (4) quartis

(5) escores cont. (7) NSA (8)outro, qual: (9) ign

Apoio Social no Trabalho: (1) sim (2) não Isostrain: (1) sim (2) não (9) ign (1) análise estratificada (tradicional) (2) termo de interação Análise da variável job strain - escores (NÃO PREENCHER): (4) exploração detalhada da interação entre altas demandas e baixo controle, sugerindo o tipo de interação, identificando o limiar para a ocorrência do efeito (3) usou razão demanda/controle contínua ou um termo de interação multiplicativa ou testou vários pontos de corte para propor insights para efeito dose-resposta (2) só testou job strain dicotômica (potencial erro de classificação não diferencial) (1) não avaliou interação entre demanda e controle obs: Para receber a pontuação máxima, pelo menos 3 itens de demanda eram necessários (8) não se aplica, porque não usou o modelo demanda-controle Outras dimensões do ambiente de trabalho (4) explorou a interação entre job strain e ocupação/status de trabalho/emprego, trabalho em turnos e carga horária de trabalho (3) pelo menos 3 de outros estressores de trabalho (trabalho em turnos, carga horária, segurança no trabalho, demanda física, riscos ocupacionais) (2) menos de 3 outros estressores do trabalho avaliados (1) nenhum outro estressor do trabalho avaliado (9) ignorado/não se aplica Desfecho: (1) Pressão arterial (seccional) (2) Monitoramento ambultatorial de PA (MAPA) (3) registro med-hosp (4) HAS auto-referida (5) outros, qual: (9) ign Pressão arterial (seccional): Nº de aferições: _____ Hipertensão arterial: (1) sim (2) não

171

uso de medicamento HAS avaliado: (0) não avaliou tratamento (1) excluiu tratados (2) incluiu somente tratados

(3) estratificou trat/não tratado (9) ign

(4) controlou p/ tratamento na regressão (5) considerou tratamento = hipertenso ponto de corte PAS: ponto de corte PAD: Qualidade da medida: (4) 2/+ medidas padronizadas ou aferidores treinados ou MAPA (3) < 2 aferições (2) auto-aferição (1) registros hospital ou óbito ou auto-referido (8) outras, qual(is)? Avaliou qualidade da medida (missing, dígito terminal, confiabilidade, concordância)?: (1) sim (2) não (9) ignorado Modelo Estatístico: (4) ajustou para idade, sexo, raça/etnia, situação socio-econômica, determinantes biomédicos e comportamentais de hipertensão arterial (álcool, obesidade/colesterol, atividade física, dieta) (3) ajustou para idade, sexo e pelo menos um dos outros determinantes biomédicos e comportamentais (2) ajustou apenas para idade, sexo e situação socio-econômica (1) nenhum ajuste Resultados (para amostra total, homens ou mulheres separadamente): Escores totais médios/medianos c/ IC 95%: D = C= apoio= Escores homens médios/medianos c/ IC 95%: D = C= apoio= Escores mulheres médios/medianos c/ IC 95%: D = C= apoio= Resultados (para amostra total, homens ou mulheres separadamente):

Prevalência de hipertensão arterial na amostra total c/ IC 95%:

média de PAS (IC 95%): média de PAD (IC 95%):

Em homens prevalência de hipertensão arterial:

média de PAS (IC 95%): média de PAD (IC 95%):

Em mulheres: prevalência de hipertensão arterial:

média de PAS (IC 95%): média de PAD (IC 95%): Medida de associação: (1) OR (2) RP (3) RR (4) Beta da reg. linear (5) outra, qual: dimensões/indicador medida bruta medida ajustada

T H M T H M

demanda

controle

job strain - quadrante

razão

Apoio Social no Trabalho:

172

Isostrain:

outra (qual: ) Outros resultados: Conclusão: (1) encontrou associação para job strain (quadrantes) ou razão (2) encontrou associação somente para demanda (3) encontrou associação somente para controle (4) não encontrou associação nem para job strain, razão e nem para as dimensões D ou C isoladas (5) outra, qual: observações/comentários:

173

APÊNDICE C – Escore de qualidade utilizado no artigo 3

174

ESCORE DE QUALIDADE: itens (pontuação)

n0 Itens Categorias Pontos

1 Tempo na ocupação Informou 1

Não informou 0

2 Viés de seleção 1 Estudo de coorte em amostra de base populacional/trabalhadora,

amostra aleatória, com perda ≤ 25%

3

Voluntários ou viés de sobrevivência (estudo seccional ou caso-

controle) ou coorte com perda entre 25-40%

2

Critério de inclusão não informado, não informou perdas ou

coorte com perda ≥40%

1

3 Viés de seleção 2

(não-resposta)

Taxa de resposta ≥80% em cada grupo de comparação e

registrou erro não diferencial

3

Taxa de resposta de 60-79% ou não documentou que o erro é

não diferencial

2

Taxa de resposta < 60%, não informada ou com grande

discrepância entre os 2 grupos de comparação

1

Se não descreveu perdas − 1

4 Análise da variável

job strain

(exposição)

Exploração detalhada da interação entre altas demandas e baixo

controle, sugerindo o tipo de interação, identificando o limiar de

ocorrência do efeito

4

Usou razão demanda/controle contínua ou um termo de

interação multiplicativa ou testou vários pontos de corte para

propor insights para efeito dose-resposta

3

Testou apenas exigência no trabalho como variável dicotômica

(potencial erro de classificação)

2

Não avaliou a interação entre demanda e controle 1

5 Alfa Cronbach Informou 1

(demanda, controle) Não informou 0

175

6. Aferição do

desfecho

2 ou mais aferições por técnicas padronizadas, aferidores

treinados ou monitoramento ambulatorial de pressão arterial

4

(pressão arterial) menos de 2 aferições ou não informado 3

auto-aferição 2

informação obtida por registro hospitalar ou declaração de óbito

ou auto-referida

1

7. Controle de

qualidade pressão

arterial (PA)

Avaliou qualidade: descrição de estratégias para lidar com dados

faltantes e discrepantes (outliers), análise de

confiabilidade/concordância e/ou avaliação de escore de

dígito terminal

1

Não avaliou 0

8. Avaliação do uso de

medicamentos anti-

hipertensivos

Considerou tratado = hipertenso; ou controlou para tratamento

no modelo estatístico; ou estratificou os resultados tratados/não

tratados

2

(medicamento) Excluiu tratados (casos) nos estudos seccionais ou caso-controle

ou como desfecho nos estudos de coorte

1

Não avaliou a variável tratamento (ou não informou) 0

9. Modelo estatístico Ajustou para variáveis demográficas (idade e sexo),

sociodemográficas (cor/raça, renda, escolaridade ou ocupação),

determinantes biomédicos e comportamentais de

pressão/hipertensão arterial (álcool, obesidade/colesterol, dieta,

atividade física)

4

Ajustou para variáveis sociodemográficas e pelo menos um dos

demais determinantes biomédicos e comportamentais

3

Ajustou apenas para idade, sexo e situação socioeconômica 2

Nenhum ajuste, sem resultado de análise multivariada 1

O escore de qualidade final foi obtido por meio do somatório simples da pontuação obtida

em cada item. A média dos escores foi ponderada pelo tamanho da amostra de cada estudo.

Distribuição dos escores de qualidade segundo publicação

Primeiro autor, ano publicação

Tempo ocupação

Seleção Não

resposta Exposição

alfa de Cronbach

Aferição do

desfecho

controle de qualidade

PA medicamento

Modelo estatístico

Escore final

Tamanho da amostra

Albright, 1992 1 2 2 3 0 4 0 2 4 18 1396Alfredsson, 2002 0 2 2 2 0 4 0 2 4 16 10382Chandola, 2008 1 1 2 2 0 0 0 2 4 12 4047Chikani, 2005 0 2 3 2 0 4 0 2 3 16 1500Curtis, 1997 1 2 3 2 0 4 0 2 4 18 726

Ducher, 2006 0 2 2 2 0 4 0 1 3 14 903Kivimaki, 2007 0 2 2 2 1 4 0 2 2 15 8086Kobayashi, 2005 0 2 1 3 1 3 0 2 4 16 1401Landsbergis, 1994 1 2 0 4 1 4 0 1 4 17 262Markovitz, 2004 0 2 2 3 0 4 0 2 4 17 3200Pelfrene, 2002 0 1 0 2 1 4 0 2 2 12 21419Radi, 2005 1 2 1 2 0 4 0 2 4 16 609

Tarumi, 1993 0 2 2 2 1 3 0 2 4 16 461Tsutsumi, 2001 0 2 2 2 1 3 0 2 4 16 6587

177

APÊNDICE D – Análises adicionais do artigo 3 (saídas do programa Stata)

178

ANÁLISES ADICIONAIS DA REVISÃO SISTEMÁTICA

1) Meta-análise do efeito de alta exigência no trabalho na associação com hipertensão

arterial:

. meta logor_js ep_or_js , eform gr(f) cline xline(1) xlab(.1,1,10)

id(nomeestudo) b2title (odds ratio) print

Meta-analysis (exponential form)

| Pooled 95% CI Asymptotic No. of

Method | Est Lower Upper z_value p_value studies

-------+----------------------------------------------------

Fixed | 1.072 1.018 1.129 2.645 0.008 15

Random | 1.081 0.981 1.191 1.577 0.115

Test for heterogeneity: Q= 32.379 on 14 degrees of freedom (p= 0.004)

Moment-based estimate of between studies variance = 0.015

| Weights Study 95% CI

Study | Fixed Random Est Lower Upper

-------------------------+----------------------------------------

Albright | 189.39 49.22 0.98 0.85 1.13

Curtis-masc | 4.46 4.18 1.30 0.51 3.29

Curtis-fem | 7.79 6.97 1.10 0.55 2.22

Pelfrene-masc-altoapoio | 150.17 46.09 1.20 1.02 1.41

Pelfrene-masc-baixoapoio | 205.68 50.26 1.07 0.93 1.23

Pelfrene-fem-altoapoio | 31.21 21.24 1.01 0.71 1.43

Pelfrene-fem-baixoapoio | 46.40 27.33 0.96 0.72 1.28

Tarumi | 33.11 22.11 0.69 0.49 0.97

Tsutsumi-masc | 305.61 54.62 1.18 1.05 1.32

Tsutsumi-fem | 304.79 54.59 1.01 0.90 1.13

Radi-masc | 5.84 5.37 2.60 1.16 5.85

Radi-fem | 2.48 2.39 3.20 0.92 11.12

Chandola | 115.57 42.21 0.95 0.79 1.14

Ducher | 28.87 20.13 1.84 1.28 2.65

Markovitz | 3.87 3.66 1.27 0.47 3.44

179

a. Forest plot

odds ratio.1 1 10

Combined

Markovitz

Ducher

Chandola

Radi-fem

Radi-masc

Tsutsumi-fem

Tsutsumi-masc

Tarumi

Pelfrene-fem-baixoapoio

Pelfrene-fem-altoapoio

Pelfrene-masc-baixoapoio

Pelfrene-masc-altoapoio

Curtis-fem

Curtis-masc

Albright

180

b. Heterogenidade avaliada por meio da observação da influência da retirada de

cada estudo na medida combinada (ORc) (análise de sensibilidade)

. metainf logor_js ep_or_js , random eform print

e^co

ef.

Study omitted11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

.981252

1.08093

1.19074

181

. metainf logor_js ep_or_js , random eform print id(nomeestudo)

Meta-analysis Random-effects estimates

---------------------------------------------------------------------------

Study omitted | e^coef. [95% Conf. Interval]

-------------------+-------------------------------------------------------

1. Albright | 1.0970789 .98543411 1.2213726

2. Curtis-masc | 1.0978655 .98933488 1.2183019

3. Curtis-fem | 1.0813375 .97895312 1.1944298

4. Pelfrene-masc-altoapoio | 1.0794187 .97791398 1.1914593

5. Pelfrene-masc-baixoapoio| 1.051652 .96576017 1.1451827

6. Pelfrene-fem-altoapoio | 1.079941 .9783802 1.1920444

7. Pelfrene-fem-baixoapoio | 1.0860337 .98087996 1.2024603

8. Tarumi | 1.0911247 .98503822 1.2086363

9 Tsutsumi-masc | 1.0678374 .96130097 1.1861807

10.Tsutsumi-fem | 1.085991 .97168493 1.2137437

11.Radi-masc | 1.0732856 .97722358 1.1787906

12.Radi-fem | 1.0675263 .97445184 1.1694908

13.Chandola | 1.1025172 1.0078154 1.206118

14.Ducher | 1.0953029 .97947538 1.2248276

15.Markovitz | 1.0684016 .95956421 1.1895837

-------------------+-------------------------------------------------------

Combined | 1.080934 .98125178 1.1907425

---------------------------------------------------------------------------

182

c. Vies de publicação: teste de Begg, de Egger e funnel plot

. metabias logor_js ep_or_js , graph(begg)

Note: default data input format (theta, se_theta) assumed.

Tests for Publication Bias

Begg's Test

adj. Kendall's Score (P-Q) = 25

Std. Dev. of Score = 20.21

Number of Studies = 15

z = 1.24

Pr > |z| = 0.216

z = 1.19 (continuity corrected)

Pr > |z| = 0.235 (continuity corrected)

Egger's test

------------------------------------------------------------------------------

Std_Eff | Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]

-------------+----------------------------------------------------------------

slope | .0117925 .0702453 0.17 0.869 -.1399634 .1635483

bias | .6913507 .6871208 1.01 0.333 -.7930835 2.175785

Begg's funnel plot with pseudo 95% confidence limits

lo

gor_

js

s.e. of: logor_js0 .2 .4 .6

-1

0

1

2

183

2) Meta-análise do efeito de altas demandas psicológicas no aumento da ocorrência de

hipertensão arterial:

. meta logor_dem epor_dem , eform gr(f) cline xline(1) xlab(.1,1,10)

id(nomeestudo) b2title (odds ratio) print

Meta-analysis (exponential form)

| Pooled 95% CI Asymptotic No. of

Method | Est Lower Upper z_value p_value studies

-------+----------------------------------------------------

Fixed | 1.042 1.005 1.081 2.222 0.026 6

Random | 1.079 0.979 1.190 1.535 0.125

Test for heterogeneity: Q= 17.585 on 5 degrees of freedom (p= 0.004)

Moment-based estimate of between studies variance = 0.008

| Weights Study 95% CI

Study | Fixed Random Est Lower Upper

-------------------------+----------------------------------------

Albright | 587.66 106.02 0.95 0.88 1.03

Curtis-masc | 12.70 11.56 0.90 0.52 1.56

Curtis-fem | 11.48 10.54 1.20 0.67 2.14

Pelfrene-masc | 411.11 98.40 1.11 1.01 1.22

Pelfrene-fem | 103.93 57.63 1.43 1.18 1.73

Markovitz | 1742.25 120.42 1.04 0.99 1.09

184

a. Forest plot

odds ratio.1 1 10

Combined

Markovitz

Pelfrene-fem

Pelfrene-masc

Curtis-fem

Curtis-masc

Albright

185

b. Heterogenidade avaliada por meio da observação da influência da retirada de

cada estudo na medida combinada (ORc) (análise de sensibilidade)

. metainf logor_dem epor_dem , random

Coe

f.

Study omitted11 2 3 4 5 6

-.021138

.076303

.173744

. metainf logor_dem epor_dem , random eform print id(nomeestudo) Meta-analysis Random-effects estimates ------------------------------------------------------------------------------ Study omitted | e^coef. [95% Conf. Interval] -------------------+---------------------------------------------------------- 1. Albright | 1.130513 1.0063956 1.2699375 2. Curtis-masc | 1.0772204 .97333789 1.1921902 3. Curtis-fem | 1.0864531 .98163807 1.2024597 4. Pelfrene-masc | 1.110094 .94121462 1.3092748 5. Pelfrene-fem | 1.0286407 .96489054 1.0966029 6. Markovitz | 1.0764935 .94795007 1.2224677 -------------------+---------------------------------------------------------- Combined | 1.0792896 .9790836 1.1897515 ------------------------------------------------------------------------------

186

c. Vies de publicação: teste de Begg, de Egger e funnel plot

. metabias logor_dem epor_dem, graph(begg)

Note: default data input format (theta, se_theta) assumed.

Tests for Publication Bias

Begg's Test

adj. Kendall's Score (P-Q) = 3

Std. Dev. of Score = 5.32

Number of Studies = 6

z = 0.56

Pr > |z| = 0.573

z = 0.38 (continuity corrected)

Pr > |z| = 0.707 (continuity corrected)

Egger's test

------------------------------------------------------------------------------

Std_Eff | Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]

-------------+----------------------------------------------------------------

slope | .0080518 .0599521 0.13 0.900 -.158402 .1745055

bias | .9276229 1.311005 0.71 0.518 -2.712311 4.567556

187

Begg's funnel plot with pseudo 95% confidence limits

logo

r_de

m

s.e. of: logor_dem0 .1 .2 .3

-.5

0

.5

188

3) Meta-análise do efeito de baixo controle no aumento da ocorrência de hipertensão

arterial:

. meta logor_cont epor_cont , eform gr(f) cline xline(1) xlab(.1,1,10)

id(nomeestudo) b2

> title (odds ratio) print

Meta-analysis (exponential form)

| Pooled 95% CI Asymptotic No. of

Method | Est Lower Upper z_value p_value studies

-------+----------------------------------------------------

Fixed | 1.017 0.977 1.059 0.845 0.398 6

Random | 1.025 0.945 1.112 0.600 0.549

Test for heterogeneity: Q= 9.502 on 5 degrees of freedom (p= 0.091)

Moment-based estimate of between studies variance = 0.004

| Weights Study 95% CI

Study | Fixed Random Est Lower Upper

-------------------------+----------------------------------------

Albright | 255.57 127.70 0.92 0.81 1.04

Curtis-masc | 7.05 6.86 2.17 1.04 4.54

Curtis-fem | 13.06 12.43 1.00 0.58 1.72

Pelfrene-masc | 364.26 150.07 1.11 1.00 1.23

Pelfrene-fem | 90.24 66.67 1.03 0.84 1.27

Markovitz | 1645.45 220.95 1.01 0.96 1.06

189

a. Forest Plot

odds ratio.1 1 10

Combined

Markovitz

Pelfrene-fem

Pelfrene-masc

Curtis-fem

Curtis-masc

Albright

190

b. Heterogenidade avaliada graficamente através da observação da influência da

retirada de cada estudo na medida combinada (ORc) (análise de sensibilidade)

. metainf logor_cont epor_cont , random

Coe

f.

Study omitted11 2 3 4 5 6

-.056261

.024796

.105853

.

191

metainf logor_cont epor_cont , random eform print id(nomeestudo)

Meta-analysis Random-effects estimates

------------------------------------------------------------------------------

Study omitted | e^coef. [95% Conf. Interval]

-------------------+----------------------------------------------------------

1. Albright | 1.0548956 .96686769 1.150938

2. Curtis-masc | 1.0268182 .94042325 1.12115

3. Curtis-fem | 1.0166051 .95743054 1.079437

4. Pelfrene-masc | 1.0430183 .90665197 1.199895

5. Pelfrene-fem | 1.0262845 .93213379 1.1299449

6. Markovitz | .99693018 .90991348 1.0922685

-------------------+----------------------------------------------------------

Combined | 1.0251061 .94529219 1.111659

------------------------------------------------------------------------------

c. Vies de publicação: teste de Begg, de Egger e funnel plot

. metabias logor_cont epor_cont, graph(begg)

Note: default data input format (theta, se_theta) assumed.

Tests for Publication Bias

Begg's Test

adj. Kendall's Score (P-Q) = 5

Std. Dev. of Score = 5.32

Number of Studies = 6

z = 0.94

Pr > |z| = 0.348

z = 0.75 (continuity corrected)

Pr > |z| = 0.452 (continuity corrected)

Egger's test

------------------------------------------------------------------------------

Std_Eff | Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]

-------------+----------------------------------------------------------------

slope | -.0107748 .0455961 -0.24 0.825 -.1373699 .1158204

bias | .7308401 .9072808 0.81 0.466 -1.788175 3.249856

192

Begg's funnel plot with pseudo 95% confidence limits

logo

r_co

nt

s.e. of: logor_cont0 .2 .4

-1

-.5

0

.5

1

193

ANEXO A – Questionário do Estudo PROSEC

QUESTIONÁRIO -

ESTUDOS LONGITUDINAL DOS TRABALHADORES DO INSITUTO DE PESQUISA CLÍNICA EVANDRO CHAGAS -

PROGRAMA DE SAÚDE DO IPEC 2004

PROSEC

NÚMERO: ____________________ HORA INÍCIO: _____:______

DATA: _____ / _____/ ______

Av. Brasil, 4365 – Manguinhos Rio de Janeiro - RJ Brasil - CEP 21045-900E-Mail: ipec@ipec.fiocruz.br

http://www.ipec.fiocruz.br Tel: 21 – 3865 - 9554 Fax: : 21 – 2260 - 9749

INSTRUÇÕES

• Por favor; leia todas as opções de resposta até o final, antes de

responder a cada pergunta.

• Não deixe perguntas ou itens em branco, a não ser que o próprio

questionário o (a) instrua a “pular” perguntas.

• Mesmo que você não se lembre, com precisão, da situação abordada

na pergunta, tente responder da forma mais aproximada possível.

• Para todas as perguntas, há sempre uma resposta que se aplica melhor

ao seu caso.

Qualquer dúvida, consulte o aplicador.

Obrigado!

2

Para começar, algumas perguntas se referem a seu estado de saúde, e a alguns problemas de saúde que você possa ter tido ou tenha.

A1. De um modo geral, em comparação a pessoas da sua idade, como você considera o seu

próprio estado de saúde?

1 Muito bom 2 Bom 3 Regular

4 Ruim

A2. Nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, você apresentou algum problema de saúde? 1 Sim

2 Não

A3. Nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, você teve algum dos tipos de problema de saúde listados abaixo? Marque SIM ou NÃO para cada tipo de problema.

Dor de cabeça 1Sim 2Não

Dor nas costas ou coluna 1Sim 2Não

Outras dores 1Sim 2Não

Acidentes 1Sim 2Não

Resfriado ou outras infecções 1Sim 2Não

Tosse persistente 1Sim 2Não

Outros 1Sim 2Não

A4. Qual foi, ou quais foram, esse(s) outro(s) problema(s) de saúde que você teve, nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, que o(a) impediu de realizar alguma de suas atividades habituais (trabalho, estudo ou lazer)?

A5. Nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, você ficou impedido(a) de realizar alguma de suas atividades habituais (trabalho, estudo ou lazer) por algum destes problemas de saúde? 1 Sim _______________ dias no total

2 Não

3

A6. Alguma vez um médico lhe informou que você teve ou tem... Para CADA condição ou doença, marque SIM ou NÃO. Sempre que marcar SIM, informe COM QUE IDADE um MÉDICO lhe informou, pela primeira vez, que você teve ou tem a condição ou doença.

Colesterol alto (gordura no sangue)? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Diabetes (açúcar no sangue)? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Infarto do miocárdio (ataque do coração)? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Angina (isquemia, má circulação no coração)? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Acidente vascular cerebral (derrame)? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Asma (bronquite asmática)? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Enfisema ou bronquite crônica? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Cálculo (pedra) no rim? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Cálculo (pedra) na vesícula? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Úlcera no estômago ou duodeno? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Gastrite? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

LER (lesão por esforço repetitivo, tendinite/sinovite)? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Artrose (artrite, reumatismo)? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Hérnia de disco? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Hipertireoidismo (tireóide acelerada)? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Hipotireoidismo? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Tuberculose? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

Hipertensão arterial? 1 Sim Se SIM: ___ anos de idade 2 Não

4

A7 Agora, nós gostaríamos de saber como você tem passado, nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, em relação aos aspectos abaixo relacionados. Aqui, queremos saber somente sobre problemas mais recentes, e não sobre aqueles que você possa ter tido no passado.

Nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, você tem...

perdido muito sono por preocupação? 1 De jeito nenhum 2 Não mais 3 Um pouco mais 4 Muito mais que de costume que de costume que de costume

se sentido constantemente nervoso(a) e tenso(a)? 1 De jeito nenhum 2 Não mais 3 Um pouco mais 4 Muito mais que de costume que de costume que de costume

sido capaz de manter a atenção nas coisas que está fazendo? 1 Mais que de costume 2 O mesmo 3 Menos 4 Muito menos de sempre que de costume que de costume

sentido que é útil na maioria das coisas do seu dia-a-dia? 1 Mais que de costume 2 O mesmo 3 Menos útil 4 Muito menos útil de sempre que de costume que de costume

sido capaz de enfrentar seus problemas? 1 Mais que de costume 2 O mesmo 3 Menos capaz 4 Muito menos capaz de sempre que de costume que de costume

se sentido capaz de tomar decisões? 1 Mais que de costume 2 O mesmo 3 Menos capaz 4 Muito menos capaz de sempre que de costume que de costume

sentido que está difícil de superar suas dificuldades? 1 De jeito nenhum 2 Não mais 3 Um pouco mais 4 Muito mais que de costume que de costume que de costume

se sentido feliz de um modo geral? 1 Mais que de costume 2 O mesmo 3 Menos 4 Muito menos de sempre que de costume que de costume

tido satisfação nas suas atividades do dia-a-dia? 1 Mais que de costume 2 O mesmo 3 Menos 4 Muito menos de sempre que de costume que de costume

se sentido triste e deprimido(a)? 1 De jeito nenhum 2 Não mais 3 Um pouco mais 4 Muito mais que de costume que de costume que de costume

perdido a confiança em você mesmo? 1 De jeito nenhum 2 Não mais 3 Um pouco mais 4 Muito mais que de costume que de costume que de costume

se achado uma pessoa sem valor? 1 De jeito nenhum 2 Não mais 3 Um pouco mais 4 Muito mais que de costume que de costume que de costume

5

As próximas perguntas referem-se a alguns acontecimentos ou situações desagradáveis que podem ter ocorrido com você nos últimos 12 meses.

B1. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você teve algum problema de saúde que o(a) impediu de realizar alguma de suas atividades habituais (trabalho, estudo ou lazer) por mais de um mês?

1 Sim 2 Não

B2. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você esteve internado em hospital por uma noite, ou mais, em razão de doença ou acidente? 1 Sim 2 Sim, mais de uma vez 3 Não

B3. Nos últimos 12 meses, faleceu algum parente próximo seu

(pai, mãe, cônjuge, companheiro(a), filho ou irmão)?

1 Sim 2 Não

B4. Nos últimos 12 meses, você enfrentou dificuldades financeiras mais graves do que as habituais?

1 Sim 2 Não

B5. Nos últimos 12 meses, você foi forçado a mudar de casa contra sua vontade (por exemplo, por aumento de aluguel)?

1 Sim 2 Não

B6. Nos últimos 12 meses, você passou por algum rompimento de relação amorosa, incluindo divórcio ou separação?

1 Sim 2 Não

6

B7. Nos últimos 12 MESES, você foi assaltado ou roubado, isto é, teve dinheiro ou algum bem tomado, mediante uso ou ameaça de violência?

1 Sim, uma vez 2 Sim, mais de uma vez 3 Não

B8. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você foi vítima de alguma agressão física?

1 Sim, uma vez 2 Sim, mais de uma vez 3 Não

B9. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você se sentiu discriminado por alguma instituição ou pessoa, por alguma das razões abaixo? (Marque SIM ou NÃO para cada item)

Sua cor ou raça 1 Sim 2 Não

Ser homem ou mulher 1 Sim 2 Não

Sua religião ou culto 1 Sim 2 Não

Sua opção ou preferência sexual 1 Sim 2 Não

Doença ou deficiência física 1 Sim 2 Não

Sua idade 1 Sim 2 Não

Sua condição social ou econômica 1 Sim 2 Não

OUTRAS (especifique): _______________________________________

B10. Quando foi a última vez que você sofreu, pelo menos, uma das situações desagradáveis mencionadas nas páginas 05 e 06 (perguntas B 01 a B9)?

1 Não sofri nenhuma dessas situações 2 Há menos de 1 mês 3 Entre 1 e 3 meses atrás 4 Entre 4 e 6 meses atrás 5 Entre 6 e 12 meses atrás

B11. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você foi ferido(a) com arma de fogo (revólver, escopeta, pistola, etc.) ou arma branca (faca, navalha, etc.)?

1 Sim, uma vez 2 Sim, mais de uma vez 3 Não

7

B12. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você presenciou alguém ser ferido com arma de fogo

(revólver, escopeta, pistola, etc.) ou arma branca (faca, navalha, etc.)? 1 Sim, uma vez 2 Sim, mais de uma vez 3 Não

B13. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você não pode aceitar um paciente para tratamento ambulatorial ou internação no IPEC porque não preenchia critérios da instituição?

1 Sim

8

2 Não

B14. Não poder aceitá-lo trouxe algum sofrimento para você

1 Sim 2 Não

B15. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você teve contato com óbito

1 Sim 2 Não

B16. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você esteve em contato comterminal em seu ambiente de trabalho? 1 Sim 2 Sim, mais de uma vez 3 Não

B17. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você lidou com o sofrimentofaleceu(ram) na enfermaria do IPEC?

1 Sim 2 Não

As próximas perguntas referem-se ao consumo ou contato com

B18. Você convive com pessoas fumando na mesma sala de tr

1 Sim, tanto em casa como no trabalho 2 Sim, apenas em casa 3 Sim, apenas no trabalho

4 Não

Se NÃO, pule para a perguntaB 15

?

no ambiente de trabalho?

a família de um paciente

de paciente (s) terminal (is), que

pessoas que utilizam tabaco.

abalho ou em casa?

B19. Você é ou já foi fumante de cigarros, ou seja, já fumou, ao longo da vida, pelo menos 100 cigarros (cinco maços)?

1 Sim 2 Não

B20. Com que idade você começou a fumar?

____ anos

B21. Você fuma cigarros atualmente?

1 Sim 2 Não

B22. Com que idade você parou de fumar pela última vez?

____ anos

B23. Em geral, quantos cigarros por dia você fuma ou fumav

____ cigarros

1 Menos de 1 cigarro por dia

B24. Ao todo, durante quantos anos você fumou ou fuma? (Se for o caso, desconte os períodos em que você deixo

____ anos

1 Menos de 1 ano

B25. Você convive com pessoas fumando na mesma sala de tr

1 Sim, tanto em casa como no trabalho 2 Sim, apenas em casa 3 Sim, apenas no trabalho

4 Não

9

Se NÃO, pule para apergunta B 27

Se SIM, pule para a pergunta B23, nesta página

a?

u de fumar.)

abalho ou em casa?

B26. Se você fuma atualmente, responda as questões a seguir:

1. Quanto tempo decorre entre levantar-se pela manhã e fumar o primeiro cigarro? 2. Você acha difícil se manter sem fumar em

lugares que proíbem o fumo?

3. Que cigarro seria mais difícil de evitar? 4. Quantos cigarros fuma por dia? 5. Você fuma mais freqüentemente nas

primeiras horas após acordara do que no resto do dia?

6. Você fuma mesmo quando está doente e

passa a maior parte do seu dia na cama?

Menos de 56 a 30 minu31 a 60 minapós 60 min Sim Não O primeiro manhã Todos os ou 10 ou meno11-20 21-30 31 ou mais Sim Não Sim Não

10

Se NÃO, pule para apergunta B 27

minutos tos utos utos

da

tros

s

(3) (2) (1) (0) (1) (0) (1) (0) (0) (1) (2) (3) (1) (0) (1) (0)

As próximas perguntas referem-se ao consumo de cerveja, chopp, vinho, uísque, cachaça ou outro destilados, licores, batidas ou qualquer outro tipo de bebida alcoólica, seja consumida em refeições ou fora delas, em situações especiais ou apenas para relaxar.

ATENÇÃO: Um drinque (dose) de bebida alcoólica corresponde, por exemplo, a 1 lata ou meia garrafa grande de cerveja, ou a 1 chope, ou 1 copo de vinho, ou 1 dose de uísque ou cachaça ou outros destilados, ou 1 copo de caipirinha.

B 27 – Com que freqüência você ingere bebidas que contém álcool?

11

1 nunca

2 uma vez por mês ou menos

em caso de nunca, pular parapergunta 32

3 2 a 4 vezes por mês

4 2 a 3 vezes por semana

5 mais de 4 vezes por semana B 28 – Quantos drinques contendo álcool você ingere nos dias que você costuma beber?

1 nenhum

2 1 ou 2

3 3 ou 4

4 5 ou 6

5 7 ou mais B 29– Com que freqüência você bebe 5 ou mais drinques em uma ocasião (Homens); 4 ou mais drinques em uma ocasião (Mulheres)

1 nunca

2 menos que uma vez por mês

3 mensalmente

4 semanalmente

5 diariamente ou mais B 30– Alguma vez você sentiu que deveria parar quando estava bebendo?

1 Sim 2 Não

B 31 – Alguma pessoa te incomoda criticando você por estar bebendo?

1 Sim

2 Não B 32 – Você já se sentiu mal ou culpado por estar bebendo?

1 Sim

2 Não B 33 – Você alguma vez precisou dar um primeiro gole pela manhã para acalmar-se ou para ficar ligado? 1 Sim 2 Não

As próximas perguntas dizem respeito a seus hábitos alimentares e deexercícios.

B 34 - Qual é sua altura?_________ cm

B 35 - Qual é o seu peso atual? (mulheres grávidas: mencionar o peso antes da gravidez)

__________ Kg

B 36. Em relação ao peso que você acharia ideal para você, como você classifica o seu peso atual?

1 Muito acima do ideal 2 Um pouco acima do ideal 3 Ideal 4 Um pouco abaixo do ideal

5 Muito abaixo do ideal

B 37. Você pratica regularmente alguma atividade física?

1 Sim

12

2 Não Se não, pule para a pergunta B 40

B 38. Qual o motivo de praticar atividades físicas?

1 Lazer 2 Recomendação médica 3 Para manter a saúde 4 Estética

5 Outro

B 39. Qual o número médio de horas semanais dedicado ao lazer nos últimos quinze dias ? ________

B 40. Em relação às ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, para cada atividade abaixo, marque SIM ou NÃO. Sempre que SIM, informe o número total de vezes que você praticou a atividade nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS e o tempo gasto, em geral, cada vez (em minutos).

ATIVIDADE Número total de Tempo em geral vezes nas ÚLTIMAS gasto por vez DUAS SEMANAS? (em minutos)?

Caminhada devagar 1 Sim Se SIM 2 Não

Caminhada rápida 1 Sim Se SIM 2 Não

Ioga ou alongamento 1 Sim Se SIM 2 Não

Bicicleta ou natação 1 Sim Se SIM devagar 2 Não

Bicicleta ou natação 1 Sim Se SIM rápida 2 Não

Ginástica 1 Sim Se SIM 2 Não

Tênis 1 Sim Se SIM 2 Não

Vôlei 1 Sim Se SIM 2 Não

Musculação 1 Sim Se SIM 2 Não

Dança 1 Sim Se SIM 2 Não

Corrida 1 Sim Se SIM 2 Não

Futebol ou basquete 1 Sim Se SIM 2 Não

Remo 1 Sim Se SIM 2 Não

Lutas 1 Sim Se SIM 2 Não

13

Outras:

14

B 41. Com que freqüência, aproximadamente, você consome os alimentos listados abaixo? Alimento consumido

4 ou mais vezes por semana

1 a 3 vezes por semana

Menos de 1 vez por semana

Não consumo

NSI

1)Carnes salgadas: bacalhau; carne seca; carne de sol; paio; toucinho; costela etc.

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2) Produtos industrializados: enlatados; conservas; sucos engarrafados; sucos desidratados; sopas desidratadas; produtos em vidro etc.

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

3) Embutidos: lingüiça; salsicha; fiambre; presunto etc.

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

4) Frituras

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

5 Manteiga

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

6) Carne de porco: pernil; carré; costeleta etc..., ou carne de carneiro ou cabra.

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

7) Carne de vaca

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

8) Refrigerantes não dietéticos

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

9) Balas, doces, geléis, bombons ou chocolate.

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

10) Açúcar, mel ou melaço usados como adoçantes no café, chá, sucos etc.

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

11) Ovos: crus, cozidos fritos, pochê etc.

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

12) Verduras, legumes e frutas

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

15

B 42. Atualmente, você faz alguma(s) das dietas abaixo? a) Para perda de peso? 1( ) SIM Se SIM: Há quanto tempo? _____ anos ou ______ meses ou ______ semanas 2( ) NÃO b) Para controle de pressão arterial (pouco sal)? 1( ) SIM Se SIM: Há quanto tempo? _____ anos ou ______ meses ou ______ semanas 2( ) NÃO c) Para controle de colesterol? 1( ) SIM Se SIM: Há quanto tempo? _____ anos ou ______ meses ou ______ semanas 2( ) NÃO d) Para controle de diabetes? 1( ) SIM Se SIM: Há quanto tempo? _____ anos ou ______ meses ou ______ semanas 2( ) NÃO e) Para úlcera ou gastrite? 1( ) SIM Se SIM: Há quanto tempo? _____ anos ou ______ meses ou ______ semanas 2( ) NÃO f) Outro tipo? (Especifique) __________________________ 1( ) SIM Se SIM: Há quanto tempo? _____ anos ou ______ meses ou ______ semanas 2( ) NÃO B 43 - Quantas refeições você realiza durante o dia? ____________ Quais? ____________________________________________________________________________ B 44 -Você tem o hábito de substituir almoço e/ ou jantar por sanduíches/lanches? 1( ) Sim Se SIM: Com que freqüência: ______ vezes por semana 2( ) Não B 45 - Para almoçar você traz comida de casa ? 1( ) Sim Se SIM: Com que freqüência: ______ vezes por semana 2( ) Não B 46 -Quando você não traz comida de casa, em que tipo de restaurante você costuma almoçar? 1( ) Restaurante com comida a quilo 2( ) Restaurante com buffet (você se serve quantas vezes desejar pagando um preço fixo) 3( ) Restaurante que serve o prato já proporcionado “prato feito” 4( ) Serviço de entrega de comida no trabalho 6( ) Variável7( ) Outros:_______________________________________

As próximas perguntas se referem a realização de exame médico de rotina e uso de medicamentos

B 47. Você tem algum tipo de plano ou seguro saúde (particular, de empresa, ou órgão público)?

1 Sim, como titular 2 Sim, como dependente

3 Não

B 48. Você realiza exames periódicos de saúde? 1 Sim

2 Não

B 49. Ano do último exame periódico de saúde? __________

B 50. Quando foi a última vez que você fez exame de sangue?

1 Nunca fiz exame 2 Há mais de 3 anos 3 Entre 1 e 3 anos atrás 4 Há menos de 1 ano

5 Há menos de 3 meses

B 51. Em geral, com que freqüência você vai ao dentista para uma revisão de rotina?

1 Nunca fui ao dentista 2 Não costumo fazer revisão de rotina, só vou ao dentista quando tenho um problema 3 Menos freqüentemente que de 2 em 2 anos 4 De 2 em 2 anos

5 Pelo menos 1 vez por ano

B 52. Quando foi a última vez que você fez exame de vista?

1 Nunca fiz exame de vista 2 Há mais de 3 anos 3 Entre 1 e 3 anos atrás 4 Há menos de 1 ano

16

B 53. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você alguma vez fez uso das terapias ou práticas abaixo, com objetivo de cura ou manutenção da saúde? Marque SIM ou NÃO para cada item.

Homeopatia 1 Sim 2 Não

Acupuntura 1 Sim 2 Não

Fitoterapia 1 Sim 2 Não (chás ou tinturas de ervas ou plantas)

Massagem (shiatsu, outras) 1 Sim 2 Não

Simpatias 1 Sim 2 Não

Curas espirituais (cirurgia espiritual, passes 1 Sim 2 Não ou consulta em centro ou terreiro, oração.)

OUTRAS (especifique): ___________________________________

B 54. Quais vacinas você tomou nos últimos 10 anos?

Anti-tetânica? 1 sim 2 não

Gripe? 1sim 2não

Febre Amarela? 1sim 2não

Meningite? 1sim 2não

Hepatite B? 1sim 2não

B 55. Já foi vacinado com BCG? 1 Sim 2 Não

3 Não sabe informar

B56. Quando?

1 Na Infância 2 Outra época, informar data: ___/___/_____ 3 Não sabe informar (NSI)

17

18

Agora vamos falar um pouco sobre o uso medicamentos por você. Considere medicamento qualquer produto farmacêutico, incluindo também as vitaminas, remédios para gripe, os anticoncepcionais, os manipulados, os homeopáticos entre outros. Não é necessário considerar como medicamento os remédios feitos em casa, como os chás, ervas e raízes. B57. Nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS você utilizou algum medicamento? 1 Sim 2 Não B58. Se você está utilizando um ou mais medicamentos, gostaríamos que você fornecesse algumas informações sobre o(s) medicamento(s) que utiliza e como se dá este uso. Você irá fornecer as informações considerando UM MEDICAMENTO DE CADA VEZ. Caso tenha em mãos as embalagens, bulas ou receitas médicas, seria útil consultá-las para responder as próximas perguntas. Caso utilize mais do que 3 diferentes medicamentos, você pode solicitar folhas extras aos entrevistadores. MEDICAMENTO 1 a) Nome do medicamento __________________________________________________________ b) Concentração (dose do produto em grama (g) ou miligrama (mg) ou mililitro (ml) ou unidades (UI), etc.)________________________________________________________________ c) Forma Farmacêutica 1 comprimido/drágea/cápsula 2 solução oral/suspensão oral 3 spray nasal 4 pomada/loção 5 colírio 6 supositório 7 injetável d) Qual o motivo do uso deste medicamento?___________________________________________ _________________________________________________________________________________ e) Qual a periodicidade do uso? 1 uso todos os dias 2 dias alternados 3 semanal 4 mensal 5 outros (especificar)______________________________________________________________ f) Quantas vezes é usado em cada dia? 1 01- uma vez 2 02- duas vezes 3 03- três vezes 4 04- acima de três (especificar) __________________________________________________

19

g) Há quanto tempo está usando? 1 até 15 dias 2 entre 15 e 1 mês 3 entre 1 e 3 meses 4 entre 4 e 6 meses 5 entre 7 e 12 meses 6 mais de 12 meses 7 outros (especificar)____________________________________________________________ h) Este medicamento foi recomendado ou receitado 1 no rádio/tv 2 amigos/família/vizinhos 3 balconista da farmácia 4 médico 5 dentista 6 outros profissionais 7 tomo por conta própria 8 outros (especificar)____________________________________________________________ MEDICAMENTO 2 a) Nome do medicamento __________________________________________________________ b) Concentração (dose do produto em grama (g) ou miligrama (mg) ou mililitro (ml) ou unidades (UI), etc.)________________________________________________________________ c) Forma Farmacêutica 1 comprimido/drágea/cápsula 2 solução oral/suspensão oral 3 spray nasal 4 pomada/loção 5 colírio 6 supositório 7 injetável d) Qual o motivo do uso deste medicamento?___________________________________________ _________________________________________________________________________________ e) Qual a periodicidade do uso? 1 uso todos os dias 2 dias alternados 3 semanal 4 mensal 5 outros (especificar)______________________________________________________________ f) Quantas vezes é usado em cada dia? 1 01- uma vez 2 02- duas vezes 3 03- três vezes 4 04- acima de três (especificar) __________________________________________________

20

g) Há quanto tempo está usando? 1 até 15 dias 2 entre 15 e 1 mês 3 entre 1 e 3 meses 4 entre 4 e 6 meses 5 entre 7 e 12 meses 6 mais de 12 meses 7 outros (especificar)____________________________________________________________ h) Este medicamento foi recomendado ou receitado 1 no rádio/tv 2 amigos/família/vizinhos 3 balconista da farmácia 4 médico 5 dentista 6 outros profissionais 7 tomo por conta própria 8 outros (especificar)____________________________________________________________ MEDICAMENTO 3 a) Nome do medicamento __________________________________________________________ b) Concentração (dose do produto em grama (g) ou miligrama (mg) ou mililitro (ml) ou unidades (UI), etc.)________________________________________________________________ c) Forma Farmacêutica 1 comprimido/drágea/cápsula 2 solução oral/suspensão oral 3 spray nasal 4 pomada/loção 5 colírio 6 supositório 7 injetável d) Qual o motivo do uso deste medicamento?___________________________________________ _________________________________________________________________________________ e) Qual a periodicidade do uso? 1 uso todos os dias 2 dias alternados 3 semanal 4 mensal 5 outros (especificar)______________________________________________________________ f) Quantas vezes é usado em cada dia? 1 01- uma vez 2 02- duas vezes 3 03- três vezes 4 04- acima de três (especificar) __________________________________________________

21

g) Há quanto tempo está usando? 1 até 15 dias 2 entre 15 e 1 mês 3 entre 1 e 3 meses 4 entre 4 e 6 meses 5 entre 7 e 12 meses 6 mais de 12 meses 7 outros (especificar)____________________________________________________________ h) Este medicamento foi recomendado ou receitado 1 no rádio/tv 2 amigos/família/vizinhos 3 balconista da farmácia 4 médico 5 dentista 6 outros profissionais 7 tomo por conta própria 8 outros (especificar)____________________________________________________________ B59. Em alguns casos a utilização crônica de medicamentos pode ser desconfortável, não sendo infrequente a interrupção do uso por alguns períodos. a) Conhece os efeitos colaterais do(s) medicamento(s) que está utilizando? 1 Sim 2 Não b) Você interrompeu o uso de algum desses medicamentos que faz uso regular nos últimos 15 dias? 1 Sim 2 Não B60. Se você interrompeu o uso de um ou mais medicamentos, nas próximas perguntas gostaríamos que você fornecesse algumas informações sobre o(s) medicamento(s) que interrompeu o uso NOS ÚLTIMOS 15 DIAS.Você irá fornecer as informações considerando UM MEDICAMENTO DE CADA VEZ. MEDICAMENTO 1 Nome do medicamento__________________________________________________________ Qual foi o motivo da interrupção? 1 custo elevado do medicamento 2 passei mal 3 decidi parar 4 não encontrei na farmácia 5 o médico suspendeu 6 outros (especificar)____________________________________________________________

22

Por quanto tempo o uso do medicamento foi interrompido? 1 até 3 dias 2 entre 3 e 7 dias 3 entre 7 e 15 dias MEDICAMENTO 2 Nome do medicamento__________________________________________________________ Qual foi o motivo da interrupção? 1 custo elevado do medicamento 2 passei mal 3 decidi parar 4 não encontrei na farmácia 5 o médico suspendeu 6 outros (especificar)____________________________________________________________ Por quanto tempo o uso do medicamento foi interrompido? 1 até 2 dias 2 entre 3 e 7 dias 3 entre 7 e 15 dias MEDICAMENTO 3 Nome do medicamento__________________________________________________________ Qual foi o motivo da interrupção? 1 custo elevado do medicamento 2 passei mal 3 decidi parar 4 não encontrei na farmácia 5 o médico suspendeu 6 outros (especificar)____________________________________________________________ Por quanto tempo o uso do medicamento foi interrompido? 1 até 3 dias 2 entre 3 e 7 dias 3 entre 7 e 15 dias

As quatro próximas perguntas dirigem-se somente às mulheres.

B 61. Quando foi a última vez que você fez um exame preventivo do câncer do colo do útero, conhecido como “preventivo” ou teste de Papanicolau?

1 Nunca fiz esse exame 2 Há mais de 3 anos 3 Entre 1 e 3 anos atrás 4 Há menos de 1 ano

B 62. Quando foi a última vez que um médico examinou suas mamas?

1 Nunca tive minhas mamas examinadas por médico 2 Há mais de 3 anos 3 Entre 1 e 3 anos atrás 4 Há menos de 1 ano

B 63. Com que freqüência você mesma examina suas mamas (auto-exame), com o objetivo de descobrir caroços ou qualquer anormalidade?

1 Nunca 2 Raramente 3 Às vezes 4 Quase todo mês 5 Todo mês

B 64. Você já usou pílulas anticoncepcionais para evitar gravidez ou para tratamento ginecológico?

1 Sim, uso atualmente 2 Sim, já usei, mas não uso mais 3 Não

23

As perguntas desta página são sobre problemas de saúde que impediram alguma de suas atividades habituais (trabalho, estudo ou lazer), nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS.

C 1. Com que idade você começou a trabalhar? ____ anos Em que ano você começou a trabalhar no IPEC? |__|__|__|__| C 2. Qual a sua profissão? ________________________________________________________ C 3. Ocupação atual: ____________________________________________________________ C 4. Qual a lotação atual no IPEC: ________________________________________________ C 5. Qual (quais) local (locais) no IPEC você exerce a sua atividade: ______________________ C 6. Sua atividade principal no IPEC envolve:

1 Cuidado direto do paciente (higiene, aplicação de medicamentos) 2 Atendimento ao paciente (avaliação e prescrição) 3 Coleta de material biológico 4 Pesquisa / Ensino 5 Limpeza do Hospital 6 Cozinha e Lavanderia 7 Administrativo e Vigilância

8 Outros _______________________ C 7. Há quanto tempo você desempenha, no IPEC, as atividades listadas acima?

Há |__|__| anos 0 Menos de 1 ano

C 8. Atualmente, você trabalha em algum plantão noturno ou de 24 horas ?

1 Sim

24

2 Não Se SIM, com que freqüência?

1 Menos freqüentemente que 1 vez por mês 2 1 a 3 vezes por mês 3 1 vez por semana 4 2 a 3 vezes por semana 5 4 ou mais vezes por semana

C 9. No passado, você já trabalhou em algum plantão noturno ou de 24 horas?

1 Sim, mas parei por motivo de saúde (doença, problemas de sono, outros) 2 Sim, mas parei por outro motivo (sem relação com saúde) 3 Sim, e continuo trabalhando 4 Não

C 10. NO TOTAL, durante quantos anos você trabalhou ou vem trabalhando em regime de plantão

noturno ou de 24 horas no IPEC ou fora do IPEC? 1 NUNCA trabalhei em regime de plantão noturno ou de 24 horas 2 Trabalhei/venho trabalhando em regime de plantão noturno ou de 24 horas por |__|__| anos 3 Menos de 1 ano

C 11. Em geral, quantas horas no total você trabalha por semana? (inclua horas-extras e qualquer atividade remunerada em emprego ou por conta própria)

_____ horas por semana

C 12 . Quais trabalhos domésticos desenvolve na semana (assinale o mais pesado que executa) 1 Cozinha, lava e passa a roupa 2 Põe o jantar, lava a louça, pequena arrumação 3 Estuda com os filhos 4 Faxina da casa 5 Nenhum trabalho doméstico rotineiro ou específico.

C 13 . Quantas pessoas residem na sua casa: ______ C 14. Com quantas você conta para ajudar nas tarefas domésticas ______ C 15. No ambiente de trabalho, com que freqüência você usa os “equipamentos de proteção

individual” (EPIs) ( bota, luva, gorro, máscara, luva...) indicados para a realização de suas funções: 1 Sempre 2 Quase sempre 3 Às vezes 4 Raramente

5 Nunca 6 Não se aplica

25

C 16. Foi realizado “mapa de risco” no seu setor de trabalho do IPEC?

1 Sim , e eu tomei conhecimento do conteúdo do relatório 2 Sim , mas eu não fui informado do conteúdo do relatório. 3 Não 4 Não sei

C 17. Assinale todos os agentes aos quais você se considera exposto em seu ambiente de

trabalho:

1 Químicos (contato com produtos químicos) 2 Biológicos (contato com micro-organismos e materiais infectados) 3 Físicos (temperatura, ruídos, radiação, choque elétrico) 4 Ergonômicos (adaptação aos instrumentos de trabalho) 5 Psicossociais 6 Nenhum

26

C 18. Quais riscos físicos estão presentes no seu setor de trabalho?

1 temperatura ambiental inadequada

2 radiação ionizante 3 ruídos em excesso

4 choque elétricos C19. Características do processo de trabalho

a) Com que freqüência você tem que fazer suas tarefas de trabalho com muita rapidez?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca b) Com que freqüência você tem que trabalhar intensamente (isto é, produzir muito em

pouco tempo)?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca c) Seu trabalho exige demais de você?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca d) Você tem tempo suficiente para cumprir todas as tarefas de seu trabalho?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca

27

e) O seu trabalho costuma lhe apresentar exigências contraditórias ou discordantes?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca f) Você tem possibilidade de aprender coisas novas através de seu trabalho?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca g) Seu trabalho exige muita habilidade ou conhecimentos especializados?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca h) Seu trabalho exige que você tome iniciativas?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca i) No seu trabalho, você tem que repetir muitas vezes as mesmas tarefas?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca j) Você pode escolher COMO fazer o seu trabalho?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca k) Você pode escolher O QUE fazer no seu trabalho?

1 Freqüentemente 2 Às vezes 3 Raramente 4 Nunca ou quase nunca A seguir, por favor, responda até que ponto você concorda ou discorda das seguintes afirmações a respeito de seu ambiente de trabalho no IPEC. l) Existe um ambiente calmo e agradável onde trabalho.

1 Concordo totalmente

2 Concordo mais do que discordo

3 Discordo mais do que concordo

4 Discordo totalmente

m) No trabalho, nos relacionamos bem uns com os outros.

1 Concordo totalmente

2 Concordo mais do que discordo

3 Discordo mais do que concordo

4 Discordo totalmente

n) Eu posso contar com o apoio dos meus colegas de trabalho.

1 Concordo totalmente

2 Concordo mais do que discordo

3 Discordo mais do que concordo

4 Discordo totalmente

o) Se eu não estiver num bom dia, meus colegas compreendem.

1 Concordo totalmente

2 Concordo mais do que discordo

3 Discordo mais do que concordo

4 Discordo totalmente

p) No trabalho, eu me relaciono bem com meus chefes.

1 Concordo totalmente

2 Concordo mais do que discordo

3 Discordo mais do que concordo

4 Discordo totalmente

q) Eu gosto de trabalhar com meus colegas.

1 Concordo totalmente

2 Concordo mais do que discordo

3 Discordo mais do que concordo

4 Discordo totalmente

C 20. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você se licenciou por motivo de saúde relacionado ao

trabalho? 1 Sim, uma vez 2 Sim, mais de uma vez 3 Não C 21. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você sofreu algum acidente de trânsito, seja como motorista,

passageiro ou pedestre? 1 Sim, uma vez 2 Sim, mais de uma vez 3 Não a) Quando foi a ÚLTIMA VEZ que isso aconteceu?

1 Há menos de 1 mês 2 Entre 1 e 6 meses atrás 3 Entre 7 e 12 meses atrás

C 22. Algum desses acidentes ocorreu quando você estava indo para o trabalho ou voltando do

trabalho para casa ou para outro lugar? 1 Sim 2 Não

28

C 23: Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você sofreu algum dos ACIDENTES listados abaixo, enquanto estava trabalhando no IPEC? (Para cada tipo de acidente responda sobre aquele mais recente.)

TIPO DE

a) Perfuragulh

b) Perfuroutro

c) Corte

d) Queim

e) Choqu

f) Contudistenmuscu

g) Fraturou lux

h) Enveno ou intoxi

i) Outro(espec_____

Sempre que responder SIM, informe... se o acidente foi notificado, se você teve que procurar assistência médica, e se você teve que faltar ao trabalho por causa do acidente.

ACIDENTE

Este acidente foi comunicado ao IPEC ou NUST?

Por causa deste acidente, você teve que procurar assistência médica?

Por causa deste acidente, você teve que faltar ao trabalho por 1 dia ou mais?

ação com a

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

ação com objeto

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

adura 1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

e elétrico 1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

Se SIM

Se SIM

Se SIM

Se SIM

Se SIM

29

são ou são lar

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

Se SIM

a, entorse ação

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

enament

cação

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

Se SIM

Se SIM

s ifique):

________

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

1 Sim 2 Não

Se SIM

As próximas perguntas são sobre aspectos da sua vida com a família, amigos e algumas atividades em grupo.

D1. Com quantos PARENTES você se sente à vontade e pode falar sobre quase tudo? (Se for o caso, inclua esposo(a) companheiro(a) ou filhos nesta resposta.) _____ parentes

1 Nenhum

D2. Com quantos AMIGOS você se sente à vontade e pode falar sobre quase tudo? (Não inclua nesta resposta esposo(a), companheiro(a) e outros parentes.)

_____ amigos

1 Nenhum

D3. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você participou de atividades esportivas em grupo (futebol, vôlei, basquete, outros) ou atividades artísticas em grupo (grupo musical, coral, artes plásticas, outras)?

1 Sim

30

2 Não Se SIM, com que freqüência?

1 Mais de uma vez por semana 2 1 vez por semana 3 2 a 3 vezes por mês 4 Algumas vezes no ano 5 Uma vez no ano

D4. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você participou de reuniões de associações de moradores ou funcionários, sindicatos ou partidos?

1 Sim 2 Não Se SIM, com que freqüência?

1 Mais de uma vez por semana 2 1 vez por semana 3 2 a 3 vezes por mês 4 Algumas vezes no ano 5 Uma vez no ano

D5. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você participou de trabalho voluntário não remunerado, em organizações não-governamentais (ONGs), de caridade, ou outras?

1 Sim 2 Não

A seguir, apresentamos perguntas sobre situações em que as pessoas procuram por outras em busca de companhia, apoio ou ajuda.

D6. Se você precisar... Com que freqüência conta com alguém que o ajude, se ficar de cama? 1 Nunca 2 Raramente 3 Às vezes 4 Quase sempre 5 Sempre

D7. Se você precisar... Com que freqüência conta com alguém para levá-lo(a) ao médico?

1 Nunca 2 Raramente 3 Às vezes 4 Quase sempre 5 Sempre

D8. Se você precisar...Com que freqüência conta com alguém para se divertir junto?

1 Nunca 2 Raramente 3 Às vezes 4 Quase sempre 5 Sempre

D9. Se você precisar... Com que freqüência conta com alguém em quem confiar ou para falar de você ou sobre seus problemas?

1 Nunca 2 Raramente 3 Às vezes 4 Quase sempre 5 Sempre

D10. Se você precisar... Com que freqüência conta com alguém para compartilhar suas preocupações e medos mais íntimos?

1 Nunca 2 Raramente 3 Às vezes 4 Quase sempre 5 Sempre

31

D11. Se você precisar... Com que freqüência conta com alguém que você ame e que faça você se sentir querido?

1 Nunca 2 Raramente 3 Às vezes 4 Quase sempre 5 Sempre

32

As próximas perguntas são sobre aspectos da sua história pessoal e de sua família.

E1. Em que município e estado você nasceu?

Município: ______________ Estado: _________________ País (se não for nascido no Brasil): ____________

E2. Há quanto tempo você mora, sem interrupção, em seu município atual de residência? ____ anos

1 Há menos de 1 ano

E3. Há quanto tempo você mora em seu endereço atual?

____ anos

1 Há menos de 1 ano

E4. Qual o grau de instrução de seu pai ? 1 Não freqüentou escola 2 1º grau incompleto 3 1º grau completo 4 2º grau incompleto 5 2º grau completo 6 Universitário incompleto 7 Universitário completo 8 Não conheci/morreu cedo

E5. Qual o grau de instrução de sua mãe?

1 Não freqüentou escola 2 1º grau incompleto 3 1º grau completo 4 2º grau incompleto 5 2º grau completo 6 Universitário incompleto 7 Universitário completo 8 Não conheci/morreu cedo

33

E6. Comparado ao padrão de vida que você tem agora, como era o padrão de vida da sua família quando você tinha 12 anos?

1 Era melhor que o meu padrão de vida agora 2 Era igual ao meu padrão de vida agora 3 Era pior que o meu padrão de vida agora

E7. Em sua opinião, qual é a sua cor ou raça?

___________________

E8. Atualmente, você é...

1 Casado(a) ou vive em união 2 Separado(a), ou divorciado(a)

34

3 Viúvo(a) 4 Solteiro(a) (Nunca casou ou viveu em união)

E9. Há quanto tempo você está na situação conjugal atual?

Se NUNCA CASOU, ou NUNCA VIVEU EM UNIÃO, pule para a pergunta E10

____ anos

1 Menos de 1 ano

E10. Quantos filhos nascidos vivos você teve?

____ filhos

1 Não tive filhos/Meus filhos são todos adotivos

Se NÃO TEVE FILHOS, ou tem apenas filhos adotivos, pule para a pergunta E12, na página 28

E11. Em que mês e ano nasceu seu primeiro filho(a)?

_____/19____ mês ano

E12. Além de você, alguém mais mora em sua casa? Inclua cônjuge/companheiro(a), filhos e enteados, pais, outros parentes, amigos, agregados, pessoas ausentes temporariamente, e empregados que durmam na casa.

1 Sim

35

2 Não

E13. Em sua casa, quem é considerado o chefe da famíliou o principal responsável pela casa?

1 Eu mesmo(a) 2 Meu cônjuge ou companheiro(a) 3 Eu e meu cônjuge, igualmente 4 Meu pai ou minha mãe 5 Meu filho ou minha filha 6 Não tem chefe 7 Outra pessoa: ___________________

E14. Qual o grau de instrução do chefe da família ou (principal) responsável por sua casa?

1 Não freqüentou escola. 2 1º grau incompleto 3 1º grau completo 4 2º grau incompleto 5 2º grau completo 6 Universitário incompleto 7 Universitário completo 8 AMBOS CÔNJUGES SÃO CHEFES/MORO SÓ/

E15. Em sua casa trabalha alguma empregada doméstic

1 Sim, uma 2 Sim, mais de uma 3 Não

Se NÃO, pule para a pergunta E15, na página 29

a

NÃO TEM CHEFE

a mensalista?

E16. Qual a situação do imóvel em que você mora?

1 Alugado 2 Próprio – já pago 3 Próprio – ainda pagando 4 Cedido por pessoa ou empresa 5 Outra condição (especifique): ____________________________

E17. No mês passado, qual foi aproximadamente sua renda familiar líquida, isto é, a soma de rendimentos, já com os descontos, de todas as pessoas que contribuem regularmente para as despesas de sua casa? 1 Até 500 reais 2 Entre 501 e 1000 reais 3 Entre 1001 e 1500 reais 4 Entre 1501 e 2000 reais 5 Entre 2001 e 2500 reais 6 Entre 2501 e 3000 reais 7 Entre 3001 e 4000 reais 8 Entre 4001 e 5000 reais 9 Mais de 5000 reais

E18. Quantas pessoas (adultos e crianças), incluindo você, dependem dessa renda para viver? Se for o caso, inclua dependentes que recebem pensão alimentícia. Não inclua empregados domésticos aos quais você paga salário.

_____ pessoas

E19. Qual é o seu grau de instrução? 1 1º grau incompleto 2 1º grau completo 3 2º grau incompleto 4 2º grau completo 5 Universitário incompleto 6 Universitário completo 7 Pós-graduação

E20 . Qual a sua formação profissional? ______________________

36

E21. Atualmente, qual é a sua religião? (aquela com que você mais se identifica) 1 Adventista 2 Assembléia de Deus 3 Batista 4 Budista 5 Candomblé 6 Casa da Benção 7 Católica 8 Congregação Cristã do Brasil 9 Espírita Kardecista 10 Evangelho Quadrangular 11 Judaica 12 Luterana 13 Messiânica 14 Metodista 15 Presbiteriana 16 Testemunha de Jeová 17 Umbanda 18 Universal do Reino de Deus 19 Outra (especifique): ______________ 20 Não tenho religião

E22. Nos ÚLTIMOS 12 MESES (sem contar com situações como casamento, batizado, ou enterro), com que freqüência você compareceu a cultos ou atividades da sua religião ou de outra religião? 1 Mais de 1 vez por semana 2 1 vez por semana 3 2 a 3 vezes por mês 4 Algumas vezes no ano 5 Uma vez no ano 6 Não compareci nenhuma vez

37

E23. O Censo Brasileiro (IBGE) usa os termos preta, parda, branca, amarela e indígena para classificar a cor ou raça das pessoas. Se você tivesse que responder ao Censo do IBGE hoje, como se classificaria a respeito de sua cor ou raça? 1 Preta 2 Parda 3 Branca 4 Amarela 5 Indígena

E24. Qual é o seu sexo? 1 Masculino 2 Feminino

E25. Qual é a sua data de nascimento?

_____/_____/_____ dia mês ano

38

39

Essa parte do questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida e outras áreas da sua vida, tomando como referência as últimas duas semanas.

F1. Como você avaliaria sua qualidade de vida?

1 Muito ruim 2 Ruim 3 Nem ruim nem boa

4 Boa 5 Muito boa

____________________________________________________________________________ F2. O quanto você está satisfeito(a) com a sua saúde?

1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

____________________________________________________________________________

As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS.

________________________________________________________________________ F3. Em que medida você sente alguma dor física que o impede de fazer o que você precisa?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Mais ou menos 4 Bastante 5 Extremamente

____________________________________________________________________________ F4. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Mais ou menos 4 Bastante 5 Extremamente

____________________________________________________________________________ F5. O quanto você aproveita a vida?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Mais ou menos 4 Bastante 5 Extremamente

____________________________________________________________________________ F6. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Mais ou menos 4 Bastante 5 Extremamente

____________________________________________________________________________ F7. O quanto você consegue se concentrar?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Mais ou menos 4 Bastante 5 Extremamente

____________________________________________________________________________ F8. O quanto você se sente seguro(a) em sua vida diária?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Mais ou menos 4 Bastante 5 Extremamente

____________________________________________________________________________ F9. O quanto o seu ambiente físico é saudável (clima, barulho, poluição, atrativos)?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Mais ou menos 4 Bastante 5 Extremamente

40

As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS.

_________________________________________________________________________ F10. Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Médio 4 Muito 5 Completamente _________________________________________________________________________

F11. Você é capaz de aceitar sua aparência física?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Médio 4 Muito 5 Completamente _________________________________________________________________________

F12. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Médio 4 Muito 5 Completamente _________________________________________________________________________

F13. O quanto as informações que precisa no seu dia-a-dia estão disponíveis para você?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Médio 4 Muito 5 Completamente _________________________________________________________________________

F14. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer?

1 Nada 2 Muito pouco 3 Médio 4 Muito 5 Completamente _________________________________________________________________________

As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS.

____________________________________________________________________________ F15. Quão bem você é capaz de se locomover, isto é, caminhar com as próprias pernas ou

deslocar-se com a ajuda de aparelhos ou cadeira de rodas?

1 Muito mal 2 Mal 3 Nem mal nem bem

4 Bem 5 Muito bem

____________________________________________________________________________ F16. O quanto você está satisfeito(a) com o seu sono?

1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

____________________________________________________________________ F17. O quanto você está satisfeito(a) com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu

dia-a-dia? 1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

_________________________________________________________________________ F18. O quanto você está satisfeito(a) com sua capacidade para o trabalho?

1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

_________________________________________________________________________

41

F19. O quanto você está satisfeito(a) consigo mesmo? 1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

____________________________________________________________________________ F20. O quanto você está satisfeito(a) com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos,

colegas)? 1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

____________________________________________________________________________ F21. O quanto você está satisfeito(a) com sua vida sexual?

1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

____________________________________________________________________________ F22. O quanto você está satisfeito(a) com o apoio que você recebe de seus amigos?

1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

____________________________________________________________________________ F23. O quanto você está satisfeito(a) com as condições do local onde mora?

1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

____________________________________________________________________________ F24. O quanto você está satisfeito(a) com o seu acesso aos serviços de saúde?

1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

____________________________________________________________________________ F25. O quanto você está satisfeito(a) com o seu meio de transporte?

1 Muito insatisfeito

2 Insatisfeito 3 Nem satisfeito nem insatisfeito

4 Satisfeito 5 Muito satisfeito

_________________________________________________________________________

A questão seguinte refere-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS.

________________________________________________________________________ F26. Com que freqüência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero,

ansiedade, depressão? 1 Nunca

2 Algumas vezes

3 Freqüentemente 4 Muito Freqüentemente

5 Sempre

42

MUITO OBRIGADO POR

SUA COLABORAÇÃO!

Se quiser fazer algum comentário, por favor utilize o espaço abaixo.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

43

Para uso exclusivo da equipe:

Hora início _____:_____ Hora término_____:______ Digitador 1: ______________ Digitador 2:____________________ Revisor: __________________ Coordenador digitação: ________

PRESSÃO ARTERIAL 1 : ____X _____ PRESSÃO ARTERIAL2 : ____X _____

237

ANEXO B – Manual de Operações do Estudo PROSEC

238

PROSEC

MANUAL DE PROCEDIMENTOS

239

1. APRESENTAÇÃO

Este manual tem como objetivo descrever os procedimentos-padrão a serem adotados

na primeira fase do PROSEC.

2. FUNÇÃO DOS SUPERVISORES

Cabe aos supervisores:

- dar apoio aos aplicadores durante os turnos que estão sob sua responsabilidade,

conforme agenda diária, orientando, esclarecendo dúvidas e solucionando eventuais

problemas;

- estar sempre ao alcance dos aplicadores. Em caso de necessidade, solicitar um

substituto para a sua função e/ou para o aplicador;

- avaliar a possibilidade de inclusão de respondentes não previstos, quando solicitado;

- separar, conferir e organizar o material para ser entregue aos aplicadores e no

momento de sua devolução;

- organizar o material para a etapa de consolidação e análise dos dados.

3. FUNÇÃO DOS APLICADORES

Cabe aos aplicadores:

- conferir, responsabilizar-se pela integridade, segurança no transporte e guarda do

material;

- organizar e promover tranqüilidade ao ambiente que servirá para aplicação dos

questionários;

- notificar as ausências ao responsável pelo agendamento para remarcação;

- apresentar aos respondentes os objetivos da pesquisa e esclarecer quanto ao Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido;

- responsabilizar-se pelo sigilo das informações;

- orientar aos respondentes como manusear o material e forma de marcação das

respostas (X)

- esclarecer possíveis dúvidas dos respondentes, somente quando solicitado. Quando

necessário, ler as questões com/para o respondente.

240

4. AGENDAMENTO

O responsável pelo agendamento deve telefonar para os setores para marcar o horário

diretamente com os respondentes. Em caso de falta, o responsável pelo agendamento deverá

entrar em contato novamente com o respondente para remarcar o dia e hora.

5. QUESTIONÁRIO

O Questionário é composto de 43 páginas e 151 questões, dispostas em 6 blocos (A a F).

A = A1 a A7

B = B1 a B59

C = C1 a C23

D = D1 a D11

E = E1 a E25

F = F1 a F26

6. MATERIAL NECESSÁRIO NO MOMENTO DA APLICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO

6.1 MATERIAL QUE SERÁ ENTREGUE AOS RESPONDENTES:

- 1 questionário PROSEC com 1 etiqueta numerada

- 2 Termos de Consentimento Livre e Esclarecido

- 1 envelope

- 1 caneta

- 1 folha com a questão qualitativa

6.2 MATERIAL DO APLICADOR

- Agenda dos respondentes do dia/turno;

- 1 questionário para orientação do aplicador (em branco)

- 1 folha com a questão qualitativa

- 2 questionários adicionais

- folhas extras da pesquisa de medicamentos: 5 da questão B58 e 3 da questão B60

- 1 envelope grande para a guarda dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido

241

- 1 envelope para cada questionário

- Canetas esferográficas suficientes para o número de respondentes

- Listagem dos respondentes agendados com 2 etiquetas de mesma numeração ao lado

de cada nome: 1 para o questionário e 1 para o envelope

- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (2 vias para cada indivíduo)

7. INSTRUÇÕES

7.1 PARA O SUPERVISOR

1) Chegar à sala da chefia do Departamento de Epidemiologia e Antropologia do IPEC

(sala da Dra Sonia) com 30 minutos de antecedência para checar o material a ser

entregue para o aplicador (questionários, etiquetas, envelopes, etc.).

2) Comunicar eventuais faltas à secretaria do Departamento de Epidemiologia e

Antropologia do IPEC (Liliane ou D. Marlene), com a máxima antecedência e

providenciar, quando possível, sua própria substituição.

3) Conferir a presença dos aplicadores e providenciar eventuais substituições.

4) Quando necessário, providenciar um espaço alternativo e/ou materiais para aplicação

do questionário.

5) Fazer 3 a 4 rondas, por turno, de supervisão nos locais de aplicação.

6) Ao final do turno, receber, conferir e organizar o material para a etapa de consolidação

e análise.

7.2 PARA O APLICADOR

Antes da coleta:

1) Comparecer à sala da chefia do Departamento de Epidemiologia e Antropologia do

IPEC (sala da Dra Sonia) para pegar o material a ser utilizado.

2) Conferir a listagem dos respondentes do dia. Verificar se todos os nomes da listagem

têm duas etiquetas com números idênticos (etiqueta do questionário e etiqueta do

envelope)

3) Pegar com o supervisor o material a ser utilizado na coleta, além de 2 questionários

excedentes para respondentes adicionais (descrito no item 6).

4) Dirigir-se ao local da coleta com o material da pesquisa.

242

Na coleta:

1) Antes de iniciar a coleta, aguardar 15 minutos para que os respondentes possam

chegar.

2) Fazer uma leitura em voz alta do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

3) Orientar os respondentes quanto à preservação de suas identidades, ao sigilo de suas

respostas e que somente serão divulgados resultados agregados.

4) Solicitar que os respondentes assinem o termo em duas vias, caso concordarem em

participar da pesquisa. Recolher e guardar no envelope grande somente a primeira via

assinada, pois a segunda via é do respondente.

5) Conferir o nome do respondente com a listagem.

6) Após a conferência do nome, destacar uma etiqueta e colar no questionário.

7) Em seguida, entregar para o respondente o questionário etiquetado, a folha da questão

qualitativa e um envelope.

8) Com o questionário na mão, transmitir aos respondentes as seguintes instruções:

a) Recomendar a leitura atenta das instruções contidas no verso da folha de rosto

do questionário (mostrar a folha);

b) Enfatizar a necessidade de uma leitura atenta dos cabeçalhos do questionário,

tendo em vista que os mesmos fornecem instruções acerca das questões que os

seguem (mostrar um exemplo);

c) Informar aos respondentes que é importante responder a todas as questões, não

deixando questões em branco;

d) Solicitar aos respondentes que o avisem quando chegarem à seção do

questionário referente ao uso de medicamentos, de forma que possa auxiliá-los

no preenchimento de determinadas questões;

e) Enfatizar que não existem questões iguais, solicitando a leitura atenta e

colocando-se à disposição para esclarecer dúvidas;

f) Enfatizar que as perguntas se referem a tempos diferentes (algumas em meses,

dias, anos).

g) Informar que alguns questionários foram impressos sem o quadrado de

marcação. Orientar para que o respondente assinale um X no número

correspondente à opção desejada (mostrar).

h) Orientar os respondentes para, ao terminarem o preenchimento do

questionário, coloquem-no dentro do envelope e lacrem;

243

i) Colocar-se à disposição dos respondentes caso os mesmos tenham qualquer

dúvida. Ao ser questionado, o aplicador deverá ler novamente a questão para

o(s) respondente(s). Caso sejam necessários maiores esclarecimentos, procurar

fornecer apenas o sinônimo da palavra que não foi compreendida. NÃO

interpretar a questão para não induzir a nenhuma resposta.

j) Solicitar que os respondentes entreguem o envelope lacrado quando

terminarem.

9) Ao receber o envelope do respondente, colar a etiqueta numerada

CASO O RESPONDENTE NÃO QUEIRA RESPONDER PARTE DO QUESTIONÁRIO

Orientar para pular esta parte e continuar respondendo o questionário.

CASO O RESPONDENTE DESISTA

Encaminhar o mesmo para a Coordenação (Sonia, Yara, Paulo ou Tatiana), juntamente com o

questionário (caso este esteja parcialmente preenchido) e com o termo de Consentimento.

QUESTÕES

A1. De um modo geral, em comparação a pessoas da sua idade, como você considera o seu

próprio estado de saúde? (OU: Como você compara sua saúde com a saúde das pessoas

que você conhece, que têm a mesma idade que você?)

A4. Qual foi, ou quais foram, esse(s) outro(s) problema(s) de saúde que você teve,

nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, que o(a) impediu de realizar alguma de suas atividades

habituais (trabalho, estudo ou lazer)? (OU:Descrever os outros que impediram de realizar

algumas das atividades habituais)

A5. Nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, você ficou impedido(a) de realizar alguma de suas

atividades habituais (trabalho, estudo ou lazer) por algum destes problemas de saúde?

(Relacionadas com as perguntas A3 e A4)

B1. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você teve algum problema de saúde que o(a) impediu de

realizar alguma de suas atividades habituais (trabalho, estudo ou lazer) por mais de um mês?

(OU:No último ano, você ficou mais de 1 mês sem poder realizar atividades habituais?)

244

Atenção nestas perguntas (pág 7 e 8):

B11. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, VOCÊ FOI FERIDO(A) com arma de fogo (revólver,

escopeta, pistola, etc.) ou arma branca (faca, navalha, etc.)?

B12. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, VOCÊ PRESENCIOU ALGUÉM SER FERIDO com

arma de fogo (revólver, escopeta, pistola, etc.) ou arma branca (faca, navalha, etc.)?

B13 e B14. Caso o respondente não lide diretamente com paciente, instruí-lo para

marcar a opção NÃO.

Atenção nas questões B23 e B24 quanto às opções (são 2 opções, uma aberta e uma

fechada).

B23. Em geral, quantos cigarros por dia você fuma ou fumava?

____ cigarros

1 Menos de 1 cigarro por dia

B24. Ao todo, durante quantos anos você fumou ou fuma? (Se for o caso, desconte os

períodos em que você deixou de fumar.)

____ anos

1 Menos de 1 ano

B25. Na opção de resposta 3 “Sim, atingindo a abstinência definitiva”, o termo

ABSTINÊNCIA DEFINITIVA significa que o indivíduo conseguiu parar de fumar e não teve

nenhuma recaída até o momento atual.

Atenção na pergunta B26:

a) No item 3, se o respondente optar pela resposta “O primeiro da manhã”, deverá marcar (1).

Caso ele opte por “Todos os outros”, deverá marcar (0).

b) No item 5: erro de grafia acordara = acordar

B27. Prestar atenção nas opções (mês ou semana)

B34. Atenção: altura em cm. Orientar caso o respondente tenha dúvida.

245

B38. Orientar para marcar apenas 1 opção (aquela que o respondente achar a mais importante)

B39. Atenção: tempo medido em horas

B40. Atenção: tempo medido em minutos

B41. NSI = não sabe informar

B54. Anti-tetânica = contra tétano

B56. Se o respondente não souber a data precisa, pode colocar mês e ano ou somente ano.

B57. Não há opção de pulo. Mesmo que o respondente assinale a opção “Não”, solicitar que

ele responda a questão B58

B58. Complementar o enunciado: Se você deveria utilizar ou está utilizando um ou mais

medicamentos, gostaríamos que você fornecesse algumas informações sobre o(s)

medicamento(s) que utiliza e como se dá este uso.

Se o respondente não souber alguma informação, orientar para responder o que ele souber (o

máximo possível)

a) Nome do medicamento: Orientar para colocar ou o nome comercial, ou o nome do

princípio ativo ou o nome da classe farmacológica do medicamento

c) Forma Farmacêutica: Faltou a opção Outros (se for o caso do respondente, solicitar que

coloque ao lado e especificar. Ex.: adesivo (patch)

e) Qual a periodicidade do uso? (ou: Qual a freqüência do uso?) Ler as opções.

B 59. Em alguns casos a utilização crônica de medicamentos pode ser desconfortável, não

sendo infreqüente a interrupção do uso por alguns períodos (ou: não é raro interromper o

uso dos medicamentos)

a) Conhece os efeitos colaterais do(s) medicamento(s) que está utilizando? (OU: Você sabe se

os medicamentos que está utilizando dá alguma reação?)

246

b) Você interrompeu o uso de algum desses medicamentos que faz uso regular nos últimos 15

dias? (OU: Nos últimos 15 dias você interrompeu algum desses medicamentos que faz uso

regular?)

B60. Por quanto tempo o uso do medicamento foi interrompido? Falta opção outros

(especificar)

C6. Sua atividade principal no IPEC envolve: (O respondente pode assinalar quantas

opções desejar)

C17. Assinale todos os agentes aos quais você se considera exposto em seu ambiente de

trabalho: (O respondente pode assinalar quantas opções desejar)

C18. Quais riscos físicos estão presentes no seu setor de trabalho? (O respondente pode

assinalar quantas opções desejar)

C 20. Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você se licenciou por motivo de saúde relacionado ao

trabalho? (OU: Foi afastado?)

Atenção na pergunta D10 (pág 31): as opções estão na página 32.

Atenção nas questões E 4 e E5: Grau de instrução (grau escolaridade). 1o grau é o ensino

fundamental e 2o grau é ensino médio.

E13. Atenção na opção CÔNJUGE (marido ou esposa)

E20. Qual a sua formação profissional? (Complementar: formação técnica ou profissão)

F15. Quão bem você é capaz de se locomover, isto é, caminhar com as próprias pernas ou

deslocar-se com a ajuda de aparelhos ou cadeira de rodas? (OU: Considere sua capacidade de

movimentar-se, seja com as próprias pernas, com ajuda de aparelhos, ou cadeira de rodas).

247

PROCEDIMENTOS PARA MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL

A medida de Pressão Arterial (PA) deverá ser feita após o participante ter respondido ao

questionário.

1) Kit de material necessário:

- 1 fita métrica

- 1 estetoscópio

- 1 esfigmomanômetro

2) Cada peça do kit de material tem uma etiqueta que identifica o kit e está sob a guarda do

supervisor.

3) Explicar brevemente o procedimento de aferição de PA ao trabalhador e o que inclui:

a) medida da circunferência do braço

b) 2 aferições de PA com 1 minuto de intervalo

4) Solicitar que o participante vá ao banheiro, caso necessite. Questionar a respeito de

práticas de exercícios físicos nos 60 a 90 minutos anteriores, ingestão de café, alimentos,

álcool ou fumo até 30 minutos antes.

5) Medida da circunferência do braço:

a) O participante deverá estar de pé, com o braço direito (D) livre de roupas. O aferidor

deverá estar em pé ao seu lado D;

b) Caso o participante informe algum problema no braço D, conduza o procedimento no

braço esquerdo (E), posicionando-se ao lado E do participante e registre a ocorrência no

questionário;

c) Solicite que o participante dobre o braçõ junto ao tórax, em ângulo de 90º, com a palma da

mão voltada para cima. O braço deverá estar relaxado;

d) Localize com a ponta dos dedos o extremo do ombro (acrômio do omoplata) e o extremo

do cotovelo (olécrano do cúbito);

e) Com a fita métrica, meça a distância entre os 2 pontos citados acima, através da face

externa do braço e assinale com uma caneta, o ponto médio do braço;

f) Circunde o braço com a fita métrica sobre o ponto médio marcado por você. A fita deverá

estar em contato íntimo com a pele, sem pressioná-la;

g) Registre a medida da circunferência do braço, em centímetros, com apenas 1 casa

decimal;

248

h) Peça que o participante sente-se e permaneça relaxado e sem falar.

6) Medida da PA:

a) Deixe o participante descansar por 5 minutos;

b) Com o participante sentado, solicite que retire relógio ou pulseira e que permaneça com as

pernas descruzadas. Permaneça ao seu lado D;

c) Solicite que o participante apóie seu cotovelo direito no braço da cadeira ou na mesa, com

a palma da mão virada para cima;

d) Posicione-se de maneira confortável, de forma a que seus olhos fiquem no mesmo nível

do mostrador do manômetro aneróide;

e) Caso note que o participante está ansioso, procure descontraí-lo;

f) Coloque, de forma ajustada (nem apertado, nem frouxo) o manguito no braço D do

participante, de modo que a margem inferior fique cerca de 2 a 3 cm (2 dedos, indicador e

médio) acima da fossa antecubital (prega do cotovelo), centralizando a bolsa de borracha

sobre a artéria braquial;

g) Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa

antecubital (prega do cotovelo), evitando compressão excessiva;

h) Ajuste as olivas do estetoscópio aos seus canais auditivos, com a curvatura voltada para a

frente;

i) Palpe o pulso radial, com os dedos indicador e médio, e infle o manguito até o

desaparecimento do pulso, para a estimativa da pressão sistólica; abrir a válvula da pêra de

borracha (desinsuflar) rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente;

j) Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível

estimado da pressão sistólica. Abrir a válvula da pêra de borracha (desinsuflar) com

velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após a identificação do sum que

determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar

congestão venosa e desconforto para o participante;

k) Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som, seguido de

batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de esvaziamento da

pêra de borracha;

l) Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som. Auscultar cerca de 20 a 30

mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a

abertura rápida da válvula até o completo esvaziamento do manguito;

m) Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no

abafamento dos sons; em caso de dificuldade, repita o procedimento após 1 minuto;

249

n) Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, o lado do braço do participante e o

nº do kit de PA utilizado no local destinado a primeira medida;

o) Solicite ao participante que eleve o braço, verticalmente, por 5 segundos;

p) Peça que o participante permaneça sentado e aguarde 1 minuto, antes de realizar a

segunda medida;

q) Repita o procedimento, pelo método auscultatório, do passo j) ao n),

r) Registre novamente no questionário os valores das pressões sistólica e diastólica.

s) O registro dos valores de PA deverá ser feito com 3 algarismos, por exemplo, 130 de

sistólica e 090 de diastólica. Evite fazer arredondamentos ou aproximações. Sempre

registre o valor exato visualizado no manômetro.

ATENÇÃO: Caso precise repetir o procedimento, sempre esvazie completamente a pêra de

borracha e aguarde 1 minuto antes de medir novamente. Nunca recomece do “meio do

caminho”.

250

ANEXO C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e Termo de Sigilo do Estudo

PROSEC

251

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

INSTITUIÇÃO: Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas/Fiocruz

Título do Projeto: Estudo longitudinal em trabalhadores do Instituto de Pesquisa Clínica

Coordenador da Pesquisa: Dra. Sonia Regina Lambert Passos

Endereço: Av. Brasil, 4365, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ, CEP: 21045-900.

Departamento de Epidemiologia

Telefones: (0XX21) 2598.4498 / 2260.9749

Eu _____________________________________________________________ fui

convidado(a) a participar de um estudo que irá procurar identificar algumas doenças mais

freqüentes e possíveis fatores de risco associados a elas, entre trabalhadores do IPEC, com a

finalidade de aprimorar as ações de saúde preventivas direcionadas a nós trabalhadores. Sei

que o objetivo deste trabalho será investigar e conhecer melhor meu estado de saúde e hábitos

que podem estar contribuindo para ele. Esta pesquisa se insere no campo da Vigilância em

Saúde do Trabalhador.

Serão pesquisados diversos fatores ou exposições, tais como, práticas relacionadas a

segurança no ambiente de trabalho, exposição preferencial a agentes de risco, consumo de

fumo, álcool e de medicamentos, hábitos alimentares, prática de exercícios físicos e lazer,

eventos de vida produtores de estresse, rede social, situação sócio-econômica, situação

vacinal, realização de exames periódicos.

Este é um estudo de seguimento em que as entrevistas e exames se repetem uma vez

por ano. As doenças físicas agudas e crônicas de interesse não serão alvo de diagnóstico

nesta pesquisa, mas sim referidas por mim ao responder afirmativamente o questionário

baseado em diagnóstico prévio efetuado por médico.

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A minha participação implica na resposta ao questionário, o qual será anônima, e

complementarmente, permitir a coleta de sangue para realização de hemograma, bioquímica

(glicemia, colesterol sérico, HDL, LDL) e sorologia para hepatites virais (B e C); aferição de

peso, altura, pressão arterial por dois examinadores diferentes.

Para conhecer meu contato prévio com o bacilo da tuberculose será realizado um teste

PPD, caso eu não seja sabidamente reator forte. Para isto será injetado 0,1 ml de PPD com

agulha intradérmica em meu antebraço esquerdo e 72 horas depois feita a “leitura”

(verificação da presença de reação ou não). Quando ocorre, a reação costuma consistir de

pápula indolor com vermelhidão local, cujo tamanho varia de 1 a 10 mm (às vezes reações

maiores com pequenas bolhas), podendo ocorrer dor local, que, em geral, regride

espontaneamente.

Também, será realizado exames de sorologia para hepatite B com o objetivo de

conhecer a minha situação vacinal e hepatite C, para verificar se já entrei em contato com este

vírus.

Para os exames laboratoriais, eu preciso consentir que se retire 25 ml do meu sangue

na primeira entrevista, que será coletado por punção (agulha descartável) venosa por técnico

especializado do laboratório.

Os possíveis riscos e desconfortos da coleta são aqueles relacionados com a retirada de

sangue: dor ou vermelhidão (equimose) no local da punção não incorrendo em risco de vida.

Poderei obter benefícios advindos de informação sobre a presença ou não de

marcadores de hepatite e tuberculose em meu organismo e receber orientações adequadas.

Serei encaminhado para acompanhamento médico, caso indicado, ao Núcleo de Saúde do

Trabalhador (NUST), centros de referência para tratamento de hepatite, ou postos de saúde

mais perto da minha residência conforme meu problema médico e meu vínculo empregatício.

Os resultados obtidos desse estudo serão informados a mim e considerados

confidenciais, podendo, no entanto ser divulgado na forma de comunicação científica, de

forma consolidada, não sendo permitida minha identificação, o que garante minha

privacidade.

Estou ciente que sou livre para interromper a participação neste estudo a qualquer

momento, no todo ou em partes específicas dele, e sei que meu atendimento médico pode se

dar independente do mesmo, bem como o acesso ao Setor de Saúde do Trabalhador do IPEC.

Caso me recuse a participar deste estudo estarei a salvo de quaisquer constrangimentos ou

sanções de natureza trabalhista ou funcional.

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Declaro que li e entendi todas as informações sobre esta pesquisa e que todas as

minhas perguntas foram adequadamente respondidas pela equipe. Recebi uma cópia deste

termo de consentimento e pelo presente consinto, voluntariamente, em participar deste estudo.

Assinatura ______________________________________________Data: ___/___/___

Endereço: ________________________________________________________

Telefone para contato: ____________________

_______________________________________ Data: __ / ___/___

Assinatura do pesquisador responsável

_________________________________________ Data: ___/___/___

Assinatura testemunha 1

_________________________________________ Data: ___/___/___

Assinatura testemunha 2

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Termo de Sigilo / Compromisso do Pesquisador

INSTITUIÇÃO: Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas/Fiocruz -

Título do Projeto: Estudo Coorte Longitudinal em Trabalhadores do Instituto de Pesquisa

Clínica Evandro Chagas - Programa de Saúde no IPEC (PROSEC)

Coordenador da Pesquisa: Dra. Sonia Regina Lambert Passos

Endereço: Av. Brasil, 4365, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ, CEP: 21045-900.

Departamento de Epidemiologia

Telefones: (0XX21) 3865-9554 / 2260.9749

Eu _________________________________________________________________

comprometo-me a manter sigilo sobre as informações que possa ter acesso pela manipulação

de questionários, resultados de exames laboratoriais (hematológico), realização de PPD,

aferição de PA, peso e altura. Asseguro que os resultados de análise dos dados serão

consolidados sem ferir a privacidade e anonimato dos pacientes respeitando os preceitos

éticos vigentes para a pesquisa em seres humanos. Estou cientes que o objetivo deste trabalho

é descrever o perfil de morbidade e identificar os fatores de risco associados entre

trabalhadores do IPEC a fim de aprimorar as ações de saúde.

Assinatura ______________________________________________Data: ___/___/___ Endereço: ________________________________________________________ Telefone para contato: ____________________ _______________________________________ Data: __ / ___/___ Assinatura do pesquisador responsável _________________________________________ Data: ___/___/___ Assinatura testemunha 1 _________________________________________ Data: ___/___/___ Assinatura testemunha 2

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ANEXO D – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do IPEC/FIOCRUZ

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