UNIVERSIDAD VERACRUZANA ANESTESIOLOGÍA

IMSS

UNIVERSIDAD VERACRUZANAINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD H.E. No. 14 "ADOLFO RUIZCORTINES"

FENTANIL vs SUFENTANIL EN PACIENTES DE INTERVALO

SOMETIDAS A OBSTRUCCIÓN TUBARIA BILATERAL

(OTB) CON ANESTESIA LOCAL

TESISPARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD EN:

ANESTESIOLOGÍA

P R E S E N T A :

Dra. Xóchitl Fabiola Cano Bonilla

A S E S O R E S :

Dr. Trinidad López Ceballos Lie. Miguel Ángel Pedraza Zárate

H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2013

ÍNDICE

RESUM EN.................................................................................................................................... 03

INTRO DUCCIÓ N.........................................................................................................................04

ANTECEDENTES C IE N TIF IC O S ..........................................................................................05

MATERIAL Y M E TO D O S ......................................................................................................... 15

RESULTADOS.............................................................................................................................19

TABLAS Y GRAFICAS............................................................................................................. 20

D ISCUSIÓN................................ 25

CO NCLUSIONES......................................................................................................... 28

A NEXO S................................................................. 29

BIBLIOGRAFIA........................................................................................................................... 34

AGRADECIM IENTO S....................................................... 36

Página 2

RESUM EN

“FENTANIL VS SUFENTA NIL EN PACIENTES DE INTERVALO SOM ETIDAS A O BSTRUCCIO N TUBARIA B ILATERA L (OTB) CON A NESTESIA LO C AL”

OBJETIVO: Determinación de analgesia fentanil vs sufentanil en pacientes de intervalo sometidas a obstrucción tubaria bilateral con anestesia local.

T IPO DE ESTUDIO: Experimental

M ATERIAL Y M ETODOS: Se determinaron 2 grupos, grupo “A” fentanil (50% ) y el grupo “B” sufentanil (50%), en pacientes femeninos con diagnóstico de paridad satisfecha, entre 20 y 40 años de edad, se analizó diferencia entre ambos tratamientos, en una unidad IMSS. Análisis estadístico descriptivo y T de Student para diferencia de medias con p de 0.05 en SPSS versión 20.

RESULTADO S: Se analizaron dos grupos; el grupo “A” Fentanil y el grupo “B” Sufentanil cada grupo con 25 pacientes. La media de las variables demográficas de edad en años, talla en centímetros y peso en kilogramos fueron similares. Tanto la presión arterial diastólica, sistólica y frecuencia cardiaca no existió significancia estadística en ambos grupos (p:>0.05). En la S P 0 2 si existió significancia estadística en todos los tiempos (p: 0.04). Descripción general de la escala visual análoga (EVA) por grupos en minutos. No existió significancia estadística en la escala de Ramsay por grupos en minutos, (p > 0.05).

CONCLUSIONES: Cada grupo analizado correspondió a un 50 %, no existió diferencia de medias entre grupos respecto a edad, talla y peso, respecto a la presión diastólica, sistólica, frecuencia cardiaca y Escala de Ramsay no existió significancia estadística por grupos, en la S P 02 si existió significancia estadística en todos los tiempos.

PALABRAS CLAVES: Fentanil, sufentanil, obstrucción tubaria bilateral, anestesia local.

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INTRO DUCCIÓ N

La oclusión tubaria bilateral (OTB) es un procedimiento quirúrgico muy

frecuente el cual puede realizarse con anestesia local pero requiere también

analgesia, sedación e hipnosis. Su manejo anestésico es un reto ya que requiere

de una pronta recuperación y menos efectos secundarios permitiendo a la

paciente reintegrarse a sus actividades cotidianas lo más pronto posible.

En la actualidad los procedimientos quirúrgicos de OTB son muy

frecuentes y se han utilizado varios medicamentos para conseguir una sedación

óptima, se han utilizado hipnóticos, benzodiacepinas y opioides, o solamente un

medicamento hipnótico y opioide, por lo mismo surge la inquietud de evaluar el

grado de sedación y la respuesta del paciente a dos grupos de medicamentos.

El Fentanil es un opioide derivado de la Fenilpiperidina siendo 100 veces más

potente que la Morfina, se comienza a popularizar su uso clínico para proveer

analgesia desde 1969 en combinación con óxido nitroso y posteriormente en dosis

altas y sin la adición de óxido nitroso. Se ha comparado al Fentanil con otros

opioides en su tiempo de recuperación y aparición de efectos indeseables corno

náusea y vómito en pacientes para esterilización tubaria laparoscópica

encontrando que es más rápida la recuperación y menor la aparición de efectos

indeseables en el postoperatorio. (1,2). El objetivo del presente estudio fue

Determinación de fentanil vs sufentanil en pacientes de intervalo sometidas a

obstrucción tubaria bilateral con anestesia local.

Página 4

ANTECEDENTES

La sobrepoblación mundial tiene sus consecuencias más graves en los

paises subdesarrollados; por tal motivo, la regulación de la fertilidad es uno de los

aspectos prioritarios en la búsqueda de soluciones a la problemática actual. (3)

En México la tasa global de fecundidad, es decir, el número de hijos que en

promedio tiene una mujer durante su vida reproductiva, se redujo de 4.4 en 1980,

a 3.3 en 1990 y a 2.5 en 1998.(4)

Los primeros indicios de control natal datan de la antigua cultura egipcia, entre los

años 1900 y 1100 aC, cuando se utilizaba, con fines anticonceptivos, una pasta

elaborada a base de excremento de cocodrilo y de murciélago fermentado, miel y

carbonato de sodio; esta pasta se aplicaba en la vulva de la mujer para evitar la

concepción.

En el siglo X V ya se utilizaba el preservativo, que madame de Savigne describió

en un carta a su hija como “una armadura contra el gozo y una telaraña contra el

peligro”. Este método también fue usado por Casanova para prevenir

enfermedades venéreas. (3)

La esterilización quirúrgica se viene practicando desde el siglo pasado, cuando

Blundell, en 1823, en Londres, propone la salpingectomía durante la cesárea para

evitar la necesidad de una nueva cesárea; sin embargo, no fue sino hasta 1881,

cuando Samuel Lungren publica su experiencia. Madlener, en 1910, en Alemania,

propone su técnica, pero debido a la alta tasa de fracasos es sustituida por la

- Página 5

técnica que realizaba Rali Pomeroy, que fue dada a conocer por los asociados de

éste en 1929, a los 4 años de su muerte. Frederick Irving, en 1924, describe la

técnica que lleva su nombre y Ushida, en 1946, describe la suya. La vía vaginal

fue descrita por primera vez por Duhrssen, en 1895, en Alemania. El uso de

sistemas ópticos especiales es más reciente y, aunque la técnica abdominal

conocida como “Laparoscopia” fue descrita por Jacobaeus en 1910, no fue sino

hasta 1937, cuando Anderson la propuso como método.

Durante el siglo pasado y comienzos de éste, era una operación peligrosa con

todos los riesgos que involucraba una cirugía abdominal en esa época. Por eso,

no fue sino hasta la década de los 60’ cuando se popularizó el abordaje de las

trompas por vía abierta y aparecieron diferentes técnicas.(3)

La esterilización quirúrgica del hombre o de la mujer es el método de planificación

familiar utilizado más ampliamente en el mundo. La esterilización implica una

técnica quirúrgica que hace imposible la fertilización, al interrumpir el transporte

del óvulo desde el folículo al útero. La indicación para la esterilización es la

prevención definitiva del embarazo por razones puramente contraceptivas. Las

indicaciones médicas son secundarias a ello y pueden incluir todas las

contraindicaciones médicas para el embarazo, junto con la intolerancia a otros

métodos anticonceptivos. (3)

Existen diferentes vías de abordaje y estas dependerán del momento en que se

realice la OTB que puede ser postparto, postaborto, postcesarea o de intervalo,

las vías son: minilaparotomia suprapubica, minilaparotomia infraumbilical,

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colpotomia posterior y vía endoscópica. Dependiendo de esta vía es el método

anestésico que se puede emplear ya sea anestesia local con sedación, anestesia

general, anestesia regional 4; y dependiendo de cada uno de los métodos

anestésicos utilizados será el tiempo de recuperación de nuestra paciente,

recordando que es una cirugía ambulatoria y debemos tener en cuenta los costos

que implica una larga estancia en sala de recuperación anestésica.

La minilaparotomia suprapúbica tipo Pfannestiel es ideal para las pacientes en el

intervalo cuando el útero tiene su tamaño original. También se puede realizar en el

postparto pero es más laboriosa. Se realiza una incisión transversal de 2 a 5 cm

sobre la región del vello pubiano, aunque se puede realizar entre los vellos, pero

se debe respetar la distancia de 2 cm sobre el borde superior del hueso púbico. Es

difícil de realizar en pacientes obesas o cuando hay adherencias importantes en la

pelvis por infección o cirugías pélvicas anteriores porque es necesaria la

manipulación y exteriorización de la trompa por fuera de la cavidad abdominal. Por

esto, debe obtenerse una cuidadosa historia de enfermedades pélvicas, cirugías y

antecedentes médicos de importancia. Se debe realizar un examen físico

cuidadoso, con énfasis en los órganos pélvicos, se verifica la posición y movilidad

del útero, presencia de infección y masas pélvicas. Se procede a vaciar la vejiga y

a colocar la paciente en posición de litotomía, se verifica la posición del útero y se

coloca el manipulador uterino que permite movilizar las estructuras pélvicas. El

lugar de la incisión no debe ser muy alto para evitar que las trompas se desgarren

durante la tracción, ni muy bajo, por la posibilidad de lesionar la vejiga. La

manipulación quirúrgica debe ser suave, lenta y sensible a los reclamos de la

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paciente, porque este procedimiento se puede hacer con anestesia local y

sedación.

Se toma la trompa con una pinza de Babcock, se busca la estructura deseada,

que debe ser de forma tubular, con la fimbria en su parte distal que la diferencia de

las demás estructuras, sobre todo del ligamento redondo. Las técnicas más

recomendadas son las de Pomeroy o Parkland, aun cuando se puede utilizar los

clips o los anillos y también la electrocoagulación. (5)

En relación a la farmacología de los agentes opioides, los estudios clínicos

consideran que su administración es de utilidad en todos los escenarios donde el

paciente debe recibir tratamiento médico, diagnóstico y quirúrgico; siempre como

componente analgésico independiente; esto implica que dentro del manejo

transoperatorio, la coadministración de otros fármacos induce los otros

componentes del estado anestésico adecuado, que se requiere para ofrecer

calidad y seguridad en el manejo perioperatorio.(6)

El control del dolor es una de las prioridades del personal de Anestesiología, por

tal razón la asociación y/o combinación de diversas técnicas anestésicas, tales

como sedación consciente, anestesia local y sedación, técnicas tronculares y

sedación, técnicas locorregionales y sedación e incluso la anestesia general, sea

ésta balanceada y/o intravenosa, dependen de la administración racional de la

combinación de fármacos para alcanzar un efecto clínico multimodal, eficaz,

seguro, profundo y reversible.(5)

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OPIOIDES

Los opioides actúan a través de los receptores m, d y k; fentanil y sufentanil son

agonistas m, este tipo de receptores se encuentran principalmente en la sustancia

gris periacueductal, núcleo trigeminal, núcleo caudado, geniculado, tálamo y

cordón espinal. La activación de este tipo de receptores a través de segundos

mensajeros que activan señalizaciones intracelulares, produciendo bloqueo de la

transmisión sinóptica, estabilización de membranas al ocasionar hiperpolarización

neuronal, generando efectos tales como: analgesia, euforia, depresión respiratoria,

náusea, miosis y disminución de la motilidad gastrointestinal. Mientras que la

afinidad del fentanyl al receptor m es de 7 nmol/L, la afinidad de sufentanil es de

1.6 nmol/L. (7)

Es el opioide sintético más empleado en México en todo tipo de procedimientos ya

que su titulación tiene gran versatilidad en relación a diferentes vías de

administración, sin embargo su perfil farmacocinético no es el más indicado para

perfusión continua intravenosa, por el amplio contexto sensitivo de vida media que

posee.

Sintetizado por Paul Jansen, e introducido a la práctica clínica por Joris de Castro,

pertenece a la familia de las 4 anilinopiperidinas, es 80 a 100 veces más potente

que la morfina, se une fuertemente a la a1 glicoproteína ácida, por su alta

liposolubilidad a pH fisiológico, se distribuye ampliamente en órganos y tejidos,

alcanzando altas concentraciones en órganos bien perfundidos después de su

administración intravenosa. Se metaboliza principalmente por N dealquilación a

norfentanil. Para fines prácticos se considera que el clearance es hepático,

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pudiendo estar entre 0.3 L/min hasta 1.2 L/min, teniendo presente siempre las

influencias perioperatorias e individuales según el estado físico del paciente. (7)

La gran potencia y la baja toxicidad lo dotan de un índice terapéutico muy

favorable, por lo que es el fármaco de elección para las modernas técnicas de

anestesia con opioides en cirugía cardiovascular y en las unidades de vigilancia

intensiva

La cinética del fentanilo sigue un patrón tricompartimental, en que el

compartimiento central está formado por los órganos más vascularizados (cerebro,

corazón, pulmón, hígado y riñón) y el más periférico, por los tejidos muscular y

adiposo. Tras la administración IV, penetra con gran rapidez en el SNC,

alcanzándose el máximo de acción central en 4-5 min; enseguida se redistribuye a

plasma, tejidos muscular y adiposo, donde se acumula, constituyendo órganos de

depósito desde los cuales irá de nuevo difundiendo en función de los gradientes.

Todo ello condiciona que la analgesia y demás acciones centrales desaparezcan

en 30 min; pero al administrar dosis elevadas o sucesivas, la semivida de

eliminación aumenta, los efectos son más duraderos e incluso puede haber

acumulación, con signos de depresión central diferida (p. ej., en postoperatorios).

Se metaboliza por N-desalquilación (norfentanilo), hidrólisis del grupo amida,

diversas hidroxilaciones y conjugación. No se han observado modificaciones

farmacocinéticas en pacientes cirróticos, con insuficiencia renal o ancianos. El

fentanilo se emplea principalmente en anestesia. Pero la disponibilidad de nuevas

vías de administración permite obtener concentraciones más estables en la

médula espinal (vía epidural) o en sangre (vías transmucosa oral y transdérmica),

___________________________________P á g in a _______________________ _______ _10

razón por la que se está utilizando también para controlar el dolor (agudo y

crónico). Por v í a e s p i n a l , su elevada liposolubilidad facilita la rápida penetración en

la médula, donde alcanza altas concentraciones, pero también es más rápida la

salida, así como el escape del opioide hacia los vasos sanguíneos medulares,

perimedulares y peridurales. Por todo ello, la analgesia es rápida y profunda, pero

menos duradera (máximo: 1-4 horas) que con morfina. Por la v í a t r a n s m u c o s a

o r a l , la biodisponibilidad es de casi el 50 %, con un tmáx de 25 min y una Cmáx de

1,4-3,8 ng/ml; la semivida de eliminación es de 7 horas. Por v í a t r a n s d é r m i c a , la

absorción es buena, aunque lenta. La biodisponibilidad llega a ser del 90 %; los

niveles plasmáticos alcanzados se estabilizan hacia las 14 horas y muestran gran

variedad interindividual, con una semivida de unas 17 horas debida probablemente

al lento proceso de absorción. (8)

El sufentanil, Fenilpiperidina N-[4 - (metoximetil) -1 - [2 - (2-tienilo) etil]- 4-

piperidinilo]-N-2-hidroxi-1 fenilpropanoamida-citrato: 2-hidroxi- 1, 2, 3-

propanotricarboxilato, es 7 a 10 veces más potente que el fentanil, con alta

afinidad al receptor mu y una lenta disociación de éste. Más del 90% de la droga

se une a la a1 glicoproteína ácida, representando una alta unión con respecto al

fentanil, además de que alcanza un rápido equilibrio tricompartimental,

favoreciendo la baja posibilidad de que se acumule, teniendo un contexto sensitivo

de vida media menor que el fentanil, lo que le permite una eliminación más rápida

del compartimento plasmático. El metabolismo es hepático a través de O -

desmetilación y N dealquilación, excretando metabolitos inactivos por orina y bilis.

___________________________________ P á g in a ____________________________________11

Los opiáceos intraoperatorios más usados son: morfina, fentanil, sufentanil,

remifentanil y alfentanil, los cuales a diario son utilizados en combinación con otros

agentes, analgésicos o no, para mejorar su eficacia o bien disminuir sus efectos

indeseables. (8)

Efectos indeseables: Los opiodes pueden producir depresión respiratoria,

náuseas, vómitos, constipación, incremento de la presión del tracto biliar, disforia,

confusión mental, tora leñoso, retención urinaria, tolerancia y dependencia

Ocasionalmente puede observarse excitación e insomnio, principalmente en la

mujer. Son raros los fenómenos alérgicos. Existe un marcado incremento a las

acciones de la morfina en recién nacidos por lo que su uso debe ser restringidos

en esa edad y en el momento del parto. Los pacientes con asma o enfermedad

pulmonar obstructiva crónica pueden verse agravados bruscamente con el uso de

opiodes. (8)

Midazolam

El midazolam, es un derivado del núcleo 1 -4 benzodiacepinico, tiene una

estructura química que se modifica con el pH; así a un pH < 4 es hidrosoluble y al

pH fisiológico se convierte en altamente liposoluble. Se presenta en una solución

buffer, acuosa, a un pH ácido de 3.5 a diferencia de otras benzodiacepinas que

precisan un pH de 6-7. Tiene un peso molecular de 362 gmol, un pKa de 6.2, es

hidrosoluble y tiene una fijación a proteínas del 96%, es metabolizado en el hígado

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a 4-hidroximidazolam poco activo y a alfa hidroximidazolam. (8)

M ecanism o de acción del midazolam

Actúa potenciando la acción inhibitoria del neurotransmisor GABA en el

sentido de deprimir la actividad del sistema nervioso central (SNC). Causa

ansiólisis y amnesia sin analgesia ni simpáticolisis. Sin embargo, ésta clase de

compuestos pueden tener efecto paradójico aumentando la agitación de los

pacientes, particularmente en los ancianos. (10). Este fármaco tiene una latencia y

duración corta y su eliminación del organismo depende mínimamente de la función

renal, tiene una vida media de menos de 5 h y alcanza una concentración

plasmática máxima en 30 minutos. Cuando se suministra rápidamente y a

concentraciones altas (dosis de 0.15 mg/kg) el midazolam provoca depresión

respiratoria y en caso de insuficiencia respiratoria crónica la depresión respiratoria

es más importante y prolongada (11). Los efectos cardiovasculares en el hombre

sano son mínimos, pero puede provocar disminución de las resistencias

vasculares periféricas por descenso moderado de la tensión arterial (a dosis de

0.2-0.3 mg/kg), manteniéndose la frecuencia cardiaca, la presión de llenado y el

débito cardiaco Estos efectos son potenciados por la coadministración de

opioides. Los efectos hemodinámicos del midazolam son dosis dependientes

hasta alcanzar un valor meseta a partir del cual no se incrementan, este valor

corresponde a una concentración plasmática de 100 ng/ml (12).

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A nivel del sistema nervioso central (SNC), produce en un intervalo de 2-3 minutos

sedación y disminución del conocimiento y posteriormente sueño en relación con

la dosis. Puede provocar verborrea y desinhibición psicomotrlz, otra acción

interesante a destacar es la importante amnesia que produce, además, disminuye

el consumo de oxígeno cerebral y del flujo sanguíneo cerebral, manteniéndose su

relación constante; este efecto parecer tener techo a partir del cual un incremento

de dosis no tiene más repercusión (13).

A n e s t e s i a l o c a l p o r i n f i l t r a c i ó n

Es la técnica de elección en cirugías circunscritas a una zona pequeña y que

normalmente no implique a planos profundos. La infiltración de anestésico local es

intradérmica o subcutánea y puede ser utilizado cualquier anestésico local,

eligiendo uno u otro según la duración del proceso a realizar. Puede plantearse el

uso de la anestesia local en cirugía mayor mediante el soporte de una sedación

monitorizada. Por ejemplo, cuando son necesarios manguitos de isquemia para

realizar las técnicas quirúrgicas, o cuando es necesaria la infiltración de planos

más profundos (hernia inguinal, varicoceles...). Lo que se pretende es evitar el

dolor producido por los manguitos de isquemia, evitar los reflejos vasovagales por

dolor o por la tracción de estructuras muy reflexógenas, y al mismo tiempo

disminuir la ansiedad del paciente en quirófano. Como ya hemos comentado,

todos los anestésicos locales pueden ser utilizados para la anestesia local. Puede

usarse soluciones con adrenalina para prolongar el efecto, pero debe hacerse con

precaución, pues puede producir isquemia de la zona infiltrada (13).

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M A TER IA L Y MÉTODOS

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

TIPO DE ESTUDIO: Ensayo clínico.

Como materiales y métodos se utilizaron el ensayo clínico aleatorizado en

pacientes con estado físico ASA (Anexo 1) I y II programados para realización de

Oclusión Tubaria Bilateral de Intervalo que cumplan con los criterios de inclusión

para este estudio, en HRO 61 Chicontepec, Veracruz. Se estudiaron 50 pacientes

del género femenino, repartidos en dos grupos de pacientes de edades

comprendidas entre los 20 y 40 años. Previo consentimiento informado,

considerando los principios de la Declaración de Helsinki los pacientes fueron

asignados, por medio de una tabla de números aleatorios para una asignación de

los siguientes grupos de tratamiento: Grupo el grupo “A” corresponden a Fentanil

dosis de 3mcg/kg con anestesia local y el grupo “B” a Sufentanil a dosis de 0.5

mcg/kg con anestesia local. A todas las pacientes se les canalizó con punzocat 16

o 18 en vena periférica de miembro torácico sol Hartman y durante el

trananestésico se administro una carga hídrica c10ml/kg de peso, se les

premedicó una hora antes de su intervención quirúrgica con Ranitidina 50mg IV, y

Metoclopramida 10mg, además una vez dentro de quirófano se administro

Midazolam a dosis de Sedación 0.03 mg/kg de peso. Se administro anestesia local

por el médico quirúrgico Lidocaína simple al 2%. A todas las pacientes se les

coloco oxigeno por puntas nasales a 3lts por min previo a la sedación. Para

obtener el tamaño de muestra, se utilizó la técnica de diferencia de proporciones.

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CRITER IO S DE SELECCIÓN

CRITER IO S DE INCLUSIÓN

• Pacientes programados para realización de Oclusión Tubaria bilateral en la

HRO 61 Chicontepec, Veracruz de 1o de Enero al 31 de Agosto del 2012.

• Género femenino estado físico de ASA I y II

• Edad entre 20 y 40 años

• Pacientes que aceptan participar en el estudio y firmaron la carta de

consentimiento informado

• Contar con valoración preanestésica y exámenes de laboratorio vigentes

CRITER IO S DE EXCLUSIÓN

• Edad menor de 19 años o mayor de 41 años

• Pacientes con reacciones alérgicas documentadas a alguna de las drogas

utilizadas en el estudio

• Enfermedad psiquiátrica

• Abuso de alcohol o drogas

• Obesidad importante (índice de masa corporal > 30% )

• Pacientes con cirugía abdominal previa

CRITER IO S DE ELIMINACIÓN

• Cambio de técnica anestésica

• Pacientes que además de OTB se realice otro procedimiento

___________________________________ P á g i n a ___________________________________16

Pacientes que fallezcan

CLASIFICACIÓ N Y DEFINICIÓN DE VAR IABLES

DEFIN IC IO N DE VARIABLES

Variable independiente:

Tipo de anestesia

V ariable dependiente:

Escala de sedación Ramsay (Anexo 2)

Escala visual análoga del dolor (EVA) (Anexo 3)

Frecuencia cardiaca

Presión arterial

Saturación arterial de oxígeno

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS

El análisis estadístico de las variables demográficas se realizó mediante medición

de frecuencias y porcentajes, para variables nominales se utilizó Ji2; se utilizó

también con promedios, desviación estándar y para comparación de ambos

grupos la prueba T de Student para grupos independientes, con una significancia

estadística de valor de P: 0.05. Análisis estadístico en el paquete de SPSS versión

20 .

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CONSIDERACIONES ETICAS

Se explica a todas las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión

cuál es la finalidad del estudio y las implicaciones que representa el participar en

el mismo. Se solicitó autorización escrita ( Anexo 4) el cual deberá llenar cada

sujeto de estudio con su puño y letra previo a su inclusión en el estudio, salvo los

casos en los cuales el sujeto sea analfabeto en el cual es llenado por el

responsable del estudio con el aval de un testigo. Se respetara la identidad de las

pacientes.

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RESULTADOS

Se analizaron dos grupos; el grupo “A” Fentanil y el grupo “B” Sufentanil

cada grupo con 25 pacientes. Gráfica 1.

La media de las variables demográficas de edad en años, talla en

centímetros y peso en kilogramos fueron similares. Tabla 1.

Tanto la presión arterial diastólica como sistólica y frecuencia cardiaca no

existió significancia estadística en ambos grupos, (p > 0.05). Tabla 2,3, 4.

En la S P 0 2 si existió significancia estadística en todos los tiempos (p: 0.04).

Tabla 5.

Descripción general de la escala visual análoga (EVA) por grupos en

minutos. Tabla 6.

No existió significancia estadística en la escala de Ramsay por grupos en

minutos, (p > 0.05). Tabla 7.

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TABLAS Y G RAFICAS

GRAFICA 1. D ISTRIBUCIÓN POR G RUPO

GRUPO

TABLA 1. DATOS DEM OGRAFICOS POR G RUPO

G RUPO EDAD EN AÑOS TALLA EN CM. PESO EN KG.

FENTANYL

n:25

MEDIA

DS

IC 95 %

31.36

5.29

29.24-33.60

1.53

0.03

1.51-1.54

60.36

6.6

57.87-62.71

SUFENTANYL

n:25

MEDIA

DS

IC 95 %

30.76

3.41

29.38-32.09

1.51

0.04

1.50-1.53

59.96

6.65

57.22-62.68

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TABLA 2. TENSIÓN A RTERIAL S ISTO LIC A PO R GRUPOS

VALOR DE P INFERIO RIC 95 %

SUPERIOR

TAS BASAL 0.66 -9.93 6.38

TAS 05 MIN. 0.64 -11.64 7.23

TAS 10 MIN. 0.81 -10.9 8.57

TAS 15 MIN. 0.71 -6.85 9.98

TAS 20 MIN. 0.62 -5.58 9.2

TAS 25 MIN. 0.38 -3.66 9.41

TAS 30 MIN. 0.36 -3.62 9.77

T de Student para muestras independientes

TABLA 3. TENSIÓN A RTERIAL D IASTO LICA POR GRUPOS

VALO R DE P INFERIO RIC 95 %

SUPERIOR

TAD BASAL 0.95 -6.50 6.11

TAD 05 MIN. 0.54 -3.91 7.28

TAD 10 MIN. 0.16 -1.39 8.00

TAD 15 MIN. 0.36 -2.44 6.45

TAD 20 MIN. 0.74 -4.08 5.64

TAD 25 MIN. 0.88 -4.2 4.93

TAD 30 MIN. 0.58 -5.47 3.14


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TABLA 4. FREC UENCIA C A R DIAC A POR GRUPOS

V ALO R DE P

IC 95%

INFERIOR SUPERIOR

FC BASAL 0.83 -7.24 8.92

FC 05 MIN. 0.69 -5.83 8.71

FC 10 MIN. 0.24 -2.73 10.49

FC 15 MIN. 0.72 -5.14 7.30

FC 20 MIN. 0.65 -4.23 6.71

FC 25 MIN. 0.98 -5.54 5.62

FC 30 MIN. 0.73 -4.27 6.03


TABLA 5. S P 0 2 POR G RUPO S

V A LO R DE P * IC 95%

INFERIOR SUPERIOR

S P 0 2 BASAL 0.04 -1.25 -0.02

S P 0 2 05 MIN. 0.00 -2.24 -0.71

S P 0 2 10 MIN. 0.00 -4.02 -1.97

S P 0 2 15 MIN. 0.00 -5.13 -2.70

S P 0 2 20MIN. 0.00 -5.18 -2.33

S P 0 2 25 MIN. 0.00 -4.32 -1.84

S P 0 2 30 MIN. 0.00 -4.13 -1.46

T de Student para muestras independientes * S IGNIFICANCIA ESTADISTICA

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TABLA 6. ESCALA V IS U A L ANÁLOGA (EVA) POR G RUPO S EN M INUTOS

EVA 5 MIN. TOTAL

0 1 2 3 4

FENTANYL 9 10 4 2 0 25GRUPO

SUFENTANIL 10 10 2 3 0 25

TOTAL 19 20 6 5 0 50

EVA10 MIN. TOTAL

0 1 2 3 4



TOTAL 34 3 5 8 0 50

EVA15MIN. TOTAL

0 1 2 3 4 25

GRUPO FENTANYL 14 4 6 0 1 25


TOTAL 34 4 10 1 1 50

EVA 20 MIN. TOTAL

0 1 2 3 4



TOTAL 34 11 4 1 0 50

EVA 25 MIN. TOTAL

0 1 2 3 4

GRUPO FENTANYL 15 8 2 0 0 25


TOTAL 35 12 3 0 0 50

EVA 30 MIN. TOTAL0 1 2 3 4

GRUPOFENTANYL 16 6 3 0 0 25


TOTAL 39 8 3 0 0 50

Página23

TABLA 7. ESCALA DE RAM SAY POR GRUPO S EN M INUTOS

valor de p IC 95 %

Inferior S uperior

RAM SAY BASAL 0.85 -0.46 0.38

RAM SAY 05 MIN. 0.46 -0.74 0.34

RAM SAY 10 MIN. 0.22 -0.94 0.22

RAM SAY 30 MIN. 0.35 -0.88 0.32


Página24

DISCUSIÓN

El uso de anestesia local más sedación y analgesia intravenosa es un

procedimiento que se ha llevado a cabo en quirófano con vigilancia del médico

anestesiólogo y con monitoreo similar al que se usa en anestesia general,

nuestras pacientes sometidas a este tipo de anestesia se monitorizaron con

pulsioximetria, presión arterial no invasiva, electrocardioscopio, y vigilancia

anestesiológica.

No existen estudios en donde se compare la analgesia de Fentanil y Sufentanil

para realización de OTB. Hay reportes en donde se compara Fentanil-Midazolam

contra Nalbufina-Midazolam en donde se observo mayor eficacia con el uso de

Fentanil-Midazolam y se apoyan este tipo de combinaciones (14). Los datos

encontrados revelaron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa

entre los dos grupos estudiados, en cuanto a FC, se considera que con el uso de

Sufentanil esta tiende a tener una disminución más marcada que con el Fentanil

(15), aunque en pacientes sanos esta diferencia no parece ser tan marcada,

mostrándose en nuestro estudio que no existió diferencia entre la FC de ambos

grupos (p <0.05).

En cuanto a la TA sistólica y diastólica no se mostraron diferencias estadísticas

significativas para la comparación de los dos medicamentos por lo tanto se

demuestra que con ambos grupos se presenta estabilidad hemodinámica.

La saturación de oxigeno medida por oximetría de pulso mostro respecto a la

Página25

basal una p estadísticamente significativa >0.04 dado que el uso de opioides

ocasiona depresión respiratoria dosis dependiente, que con dosis elevadas

amerita el apoyo ventilatorio del paciente, las dosis usadas en nuestro estudio por

ser bajas no requirieron de mas maniobras para mantener una adecuada

saturación de oxigeno (14).

La comparación entre ambos grupos de estudio, en los cuales las carecteristicas

entre peso, talla y edad fueron similares, no mostró una diferencia aun

conociendo que la potencia de sufentanll es mayor que la de Fentanil, las dosis

utilizadas fueron menores con el uso de Fentanil. En ambos grupos se mostro un

adecuado control del dolor durante el transanestesico medido por la EVA a pesar

de las diferentes potencias de los medicamentos empleados.

La sedación al salir del quirófano medida por la escala de Ramsay fue similar en

ambos grupos, lo cual permitió su rápida recuperación y egreso a su domicilio, lo

cual es benéfico ya que reduce costos por estancias prolongadas en la

recuperación.

Aunque no fue objeto de nuestro estudio en ambos gropos de pacientes no se

encontró la presencia de efectos secundarios indeseables secundario al uso de

opioides.

La analgesia causada por los opioides deja Intactas otras modalidades sensitivas y

motoras; las pacientes pueden estar conscientes del estimulo, pero lo describen

como minimo o no dolores. Nuestro estudio, de acuerdo con las escalas de

Página26

medición de analgesia y sedación, coincide con esta afirmación. Se concluye

entonces que la anestesia local más sedación y analgesia en nuestras pacientes

fue satisfactoria según las mediciones fisiológicas llevadas a cabo; las mediciones

de autoinforme y conductuales; las de Ramsay sobre el nivel de despierto y de

dormido en respuesta a un fuerte estímulo auditivo.

Página27

CONCLUSIONES

• Cada grupo analizado correspondió a un 50 %.

• No existió diferencia entre grupos respecto a edad, talla y peso.

• Respecto a la presión diastólica, sistólica y frecuencia cardiaca no hubo

significancia estadística por grupos.

• En la S P 0 2 si existió significancia estadística en todos los tiempos.

• La Escala de Ramsay por grupos en minutos no existió significancia

estadística.

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ANEXO S

Anexo 1

Clasificación del estado fís ico preoperatorio de los pacientes de acuerdo con

la Am ericam Society o f A nesthesiologists (ASA)

Clase Definición

1 Paciente saludable, normal

2 Paciente con enfermedad sistémica leve

3Paciente con una enfermedad sistémica grave que limita la

actividad

4Paciente con una enfermedad incapacitante que es una amenaza

constante a la vida

5Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 hrs. con o

sin cirugía.

6Un paciente con muerte cerebral, cuyos órganos serán

recolectados para trasplante

Página29

Anexo 2

Escala de sedación de Ramsay

1 Despierto ansioso, inquieto

2 Despierto, no ansioso, cooperador

3 Responde a órdenes verbales

4 Dormido responde al estimulo auditivo intenso

5 Dormido, responde al estimulo táctil intenso

6 No responde

Página30

Anexo 3

Escala visual análoga del dolor (E .V.A.)

Esta escala permite que un paciente trate de objetivizar su dolor

asignándole un valor numérico. Consta de una línea horizontal de 10 cm de largo

con topes en las puntas, sobre la cual el Individuo marca cuanto dolor tiene como

se muestra en la figura 1 .A.

Figura 1.A.

Escala visual análoga del dolor (E.V.A.)

Página31

A n e x o 4

CENTRO MEDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORUÑES DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA

VERACRUZ, VER.

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EN PROYECTO DE INVESTIGACION

CIENTIFICA

Chicontepec, Ver a ________ de__________________ del2012

Por medio de la presente capto participar en el proyecto de investigación titulado: “USO DE FENTANYL VS SUFENTANYL EN PACIENTES DE INTERVALO SOMETIDAS A OBSTRUCCION TUBARIA BILATERAL MAS ANESTESIA LOCAL”Declaro que se me ha informado ampliamente sobre el objetivo de dicho proyecto así como los objetivos derivados de mi participación en la investigación médica. El investigador principal me informa también de los medios alternativos para el manejo de mi procedimiento anestésico si fuera necesario. Entiendo que conservo el derecho de no aceptar ser incluido en cualquier momento de dicho proyecto y cuando lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención medica que recibo del instituto.

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DELTESTIGO PACIENTE

Anexo 5

Página32

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

"FENTANYL VS SUFENTANYL EN PACIENTES DE INTERVALO SOMETIDAS A OBSTRUCCION TUBARIA BILATERAL (OTB) CON ANESTESIA LOCAL”

Nombre:Edad: Sexo:Peso: Talla: ASA:IMC: ______________________________________

TA sistólica TA diastólica TA media FC SP02 EVA

BASAL

5 min

10 min

15 min

20 min

25 min

30 min

DOSIS DE FENTANIL: MidazolamDOSIS DE SUFENTANIL: Midazolam

0’ 10’ 15’ 30'

RAMSAY

EVA

Página33

BIBLIOG RAFÍA

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Chicago PP. 30-31.

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14.Sánchez B, Bada P, Oclusión Tubaria Bilateral Bajo Anestesia Local Más

Sedación Y Analgesia: Midazolam-Fentanyl Vs. Midazolam-Nalbufina

Estudio Comparativo. Rev. Anest. Mex. 1998; 45-55

15. Venegas A. Anestesia Analgesia con Sufentanil.Rev Col Anest.1980, 1-6

Página35

AGRADECIM IENTO S

A m i s m a e s t r o s q u e m e e n s e ñ a r o n l o m u c h o d e s u c o n o c i m i e n t o y e x p e r i e n c i a s i n

e s p e r a r n a d a a c a m b i o s o l o p o r e l g u s t o d e e n s e ñ a r . G r a c i a s p o r l a c o n f i a n z a d e p o s i t a d a

e n m í a p e s a r d e n o c o n o c e r m e . S i n e l l o s n o s e r í a l a p r o f e s i o n i s t a q u e h o y e n d í a s o y . N o

s a b r í a c ó m o e x p r e s a r l e s m i s m á s s i n c e r o s a g r a d e c i m i e n t o s y n o q u i e r o m e n c i o n a r a

a l g u i e n e n p a r t i c u l a r p o r q u e n o m e a l c a n z a r í a e l e s p a c i o y p o d r í a o m i t i r s i n q u e r e r a

a l g u n o d e m i s m a e s t r o s .

A m i m a d r e p o r s e r m i p r i n c i p a l e j e m p l o e n l a v i d a p o r e n s e ñ a r m e s i e m p r e q u e

t o d o s e p u e d e c o n e m p e ñ o , d e d i c a c i ó n y e s t u d i o , e l d e s e o d e s u p e r a c i ó n p e r s o n a l y l o

m á s i m p o r t a n t e p o r t r a e r m e a e s t e m u n d o y d a r m e e l m e j o r r e g a l o d e l m u n d o , l a v i d a y a

q u e s i n e l l a n o p o d r í a d i s f r u t a r d e t o d o s l o s m o m e n t o s b u e n o s y m a l o s .

A m i e s p o s o p o r s o p o r t a r m i s a u s e n c i a s p o r t a n t o t i e m p o , m i s d e s v e l o s , m a l h u m o r ,

p o r c o m p a r t i r c o n m i g o l a s a l e g r í a s y t r i s t e z a s d e m i s t r i u n f o s y m i s f r a c a s o s , e n e l á m b i t o

l a b o r a l y p e r s o n a l . P o r s e r u n o d e m i s m á s g r a n d e s a p o y o s e n e s t o s 3 a ñ o s t a n d i f í c i l e s ,

q u i e r o q u e s e p a s q u e s i n t i n o l o h u b i e r a l o g r a d o .

A m i h i j a q u i e n l l e g o a c a m b i a r m i m u n d o , q u i e n e s m i m o t o r p r i n c i p a l p a r a s e r

m e j o r c a d a d í a , s i n e l l a y a n o e n t e n d e r l a e l m u n d o . Q u e v a l e l a p e n a n o d o r m i r , n o c o m e r ,

s o l o p o r v e r l a s o n r e í r y q u e v e r l a d e s c a n s a n d o a m i l a d o e s l o m e j o r a l t e r m i n a r e l d í a .

G r a c i a s a e l l a s o y l o q u e s o y p o r q u e c a d a v e z q u e p e n s é e n r e n d i r m e y a b a n d o n a r l a

r e s i d e n c i a e n p e n s a r e n o f r e c e r l e a l g o m e j o r m e h a c i a c o n t i n u a r .

A m i s a m i g o s y c o m p a ñ e r o s q u e a p e s a r d e l o s b u e n o s y m a l o s m o m e n t o s

s i e m p r e m e a y u d a r o n e n l o s m o m e n t o s m á s d i f í c i l e s , g r a c i a s p o r s u s p a l a b r a s d e a p o y o

e n e l m o m e n t o j u s t o .

Página36

A m i s h e r m a n a s p o r q u e m e h a n a c o m p a ñ a d o a l o l a r g o d e m i v i d a s i n i m p o r t a r n a d a . L a s

q u i e r o m u c h o , y e s p e r o q u e a s í c o m o e l l a s s o n m i e j e m p l o y o p u e d a s e r t a m b i é n e j e m p l o

p a r a e l l a s .

Página37

UNIVERSIDAD VERACRUZANA ANESTESIOLOGÍA

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