Tipologie di dispositivi vascolari e indicazioni alla scelta

Caratteristiche dei materiali e loro impiego

�  Non esiste il materiale perfetto per ogni impiego �  La scelta del materiale va fatta sulla base di un’analisi

completa di tutti i fattori del problema da risolvere: - tipo di terapia (infusione, monitoraggio, prelievi…) - durata della terapia, protocolli di ricambio della linea - caratteristiche del paziente (mobilità, livello di rischio…)

- numero degli accessi previsti - caratteristiche degli altri accessori richiesti - tipologia di gestione prevista - rapporto prezzo/costo di gestione/prestazioni

Quali materiali I principali composti attualmente utilizzati dalle

aziende produttrici di accessi vascolari sono:

PTFE o Teflon (Vialon®) per aghi cannula breve termine PUR (poliuretano) per cannule, Midline, P.I.C.C. e C.V.C.

breve termine PE (polietilene) per cannule arteriose e CVC breve termine PUR (Carbothane®,Chronoflex®,Pellethane®..) C.V.C., PICC, tunnellizzati, totalmente impiantabili per medio-lungo

termine SIL ( siliconi ) Midline, P.I.C.C., tunnellizzati e non, totalmente impiantabili a medio-lungo termine TITANIO , Polisulfone e P.O.M. (Delrin®) per la costruzione dei reservoire (camere dei port) Postaire E., “Les matèries plastiques à usage pharmaceutique”, EM Inter 1991

Silicone ○  Biocompatibilità ○  Biostabilità ○  Bassa interazione con composti chimici ○  Morbidezza (basso rischio trombosi) ○  Poca interferenza con i farmaci ○  Scarsa rugosità (minore adesione batterica)

Maggiore tendenza al kinking Maggiore spessore della parete Più rigidi e fragili a seconda della % di bario (porosità) Sensibilità verso i solventi (etere, acetone)

Poliuretani

ú  Polieter-uretani ú  Poliester-uretani ú  Policarbonati-uretani:

I.  Aromatici II.  Alifatici

I migliori (più stabili, più morbidi): …………i policarbonati-uretani alifatici (IV generazione)

Carbothane® (Thermedics ™), Corethane® (Corvita ™), Chronoflex® (CT Biomaterials ™) Pellethane® Tecoflex®

svantaggi dei poliuretani �  Sensibilità nei

confronti di alcool e acetone (disinfettanti)

�  Minore stabilità strutturale a sostanze chimiche (farmaci)

D’Arcy P.F., “Drug Interactions with medicinal plastics”, Adverse Drug React. Toxicol. Rev. 1996, 15(4): 207-219

Accessi vascolari

¨  Direttiva 93/42 CEE 14 giugno 1993

¨  Decreto Legislativo n° 46 del 24 febbraio 1997 concernente i dispositivi medici li classifica in: CVC a breve termine fino a 30 gg CVC a lungo termine oltre i 30 gg ¨  Nella pratica d’uso: CVC a breve termine fino a 30 gg CVC a medio termine fino a 1 anno CVC a lungo termine oltre 1 anno

Accessi vascolari ¨  Accessi venosi a breve termine

¡  cannule periferiche ¡ C.V.C. non tunnellizzati

¨  Accessi venosi a medio/lungo termine ¡ Cateteri ‘midline’ ¡ P.I.C.C. (cateteri venosi centrali ad

inserzione periferica) ¡ CVC non tunnellizzati (Hohn®) ¡ CVC tunnellizzati (Hickman®, Groshong®,

Broviac®) ¡  sistemi venosi totalmente impiantabili (port)

Accessi periferici a breve termine

Il 75 % degli accessi vascolari ospedalieri è costituito da aghi cannule. Le linee guida (CDC Atlanta) dispongono la loro sostituzione ogni 72/96 ore.

Aghi cannula ¨  Standard: durata 72/96 ore , materiale

teflon/PTFE

¨  Speciali: durata da 7 a 15 gg, materiale poliuretano

Aghi cannula ad uso speciale: sono specificamente costruiti per ottenere alto flusso con minor resistenza per infusione di mezzo di contrasto (m.d.c.) durante manovre diagnostiche in TAC o RMN

Agocannule: cosa dicono le linee guida

� Gli aghi metallici (butterfly) NON vanno utilizzati per infusioni prolungate

� Utilizzare agocannule in Teflon (o PUR o silicone)

� Nell’adulto, NON utilizzare le vene degli arti inferiori

� Rimuovere agocannula ogni 72-96 ore (LG CDC Atlanta 2002-RCN 2010)

Agocannule - complicanze

� Complicanze meccaniche (dislocazione + infiltrazione; ostruzione)

� C.d. ‘flebite’ ü ‘Flebite’ meccanica (flebotrombosi)

ü tipicamente da agocannula di ampio calibro in vena piccola

ü Flebite chimica (da danno endoteliale) ü da sostanze con pH <5 e >9 o iperosmolari)

ü Flebite batterica ü da inappropriata disinfezione alla inserzione

Accessi centrali a breve termine

Accessi centrali a breve termine

•  Poliuretano (PUR) di scarsa qualità •  Varie lunghezze : 8 – 30 cm •  Varie misure: 2-14 French •  Punta aperta •  Multilume: 1-5 •  Alti flussi •  Veloce da inserire: emergenza •  Basso costo

CVC a breve termine: cosa ci dicono le linee guida

�  CVC non tunnellizzati: indicati per terapie a breve termine che richiedono accesso centrale

�  Utilizzare numero di lumi minimo necessario �  Devono essere inseriti per via ECOGUIDATA �  Valutare bene i rischi dell’exit site (VG-VS-VF) �  Mantenere 1 lume dedicato a NP �  Rimuovere a fine uso o in caso di infezione �  Sostituire su guida soltanto in caso di danno

meccanico �  NON rimuovere/sostituire periodicamente

(cfr. LG CDC Atlanta, EPIC 2007, SHEA 2008, ESPEN 2009)

CVC a breve termine - vantaggi �  Basso costo (PUR aromatici) �  Massima comodità per il paziente

ü … ma dipende anche da tipo di accesso

�  Gradimento dell’infermiere �  Possibilità di utilizzare anche alte

concentrazioni e alte osmolarità �  Via relativamente stabile

ü … ma dipende anche da tipo di medicazione

CVC a breve termine - limiti

�  Inserzione gravata da potenziali complicanze pleuropolmonari, anche in mani esperte e anche con utilizzo dell’ecografo per puntura ecoguidata

�  Mantenimento gravato da alto rischio di infezioni batteriemiche (CR BSI), ad alto costo, alta morbilità, alta mortalità, anche quando il CVC è affidato a personale esperto ü Incidenza stimabile tra 2 e 5 CRBSI per 1000 gg

cat

Accessi a medio termine

Accessi a medio termine

� Alto costo (silicone o PUR alifatici) � Cateteri non tunnellizzati � Utilizzo discontinuo � Sia intraospedaliero che domiciliare � Sia periferici che centrali � Utilizzo per accesso protratto, ma non a

tempo indefinito

Accessi a medio termine

� Cateteri periferici ‘lunghi’ (silicone o PUR alifatici) – Midline

� Cateteri centrali a inserzione periferica (silicone o PUR alifatici) – P.I.C.C.

� Cateteri centrali a inserzione centrale (in silicone) - Hohn

Accessi centrali a medio termine: Hohn

Catetere in silicone di piccolo diametro (5F-18G; bilume 7 Fr) posizionato in vena succlavia e fissato con aletta alla cute.

Cateteri Midline

Sistemi venosi periferici a medio termine Utili in situazioni speciali:

Necessità di accesso venoso stabile a breve/medio termine (entro 3-4 settimane) in paziente non candidato a CVC

Vene periferiche agibili

Cateteri PICC

Sistemi venosi centrali a medio termine �  Stesse indicazioni dei CVC a lungo termine,

con le seguenti condizioni: �  Agibilità vene del braccio �  Durata del trattamento < 6 mesi �  Non necessità di alti flussi �  Staff addestrato ai PICC �  Controindicaz. alla venipuntura centrale �  Preferenza/consenso del paziente

CATETERE VENOSO CENTRALE A LUNGO TEMPO DI PERMANENZA CHE FUORIESCE DALLA CUTE E

DECORRE NEL SOTTOCUTE PRIMA DI ENTRARE NELLA VENA

CATETERE VENOSO CENTRALE TUNNELLIZZATO ESTERNO

Cateteri esterni tunnellizzati a lungo termine

Broviac ®

Groshong®

Accessi a lungo termine

� Da utilizzare per terapie endovenose > 3 mesi o a tempo indefinito

� Costo elevato � Cat. tunnellizzati opp. totalmente

impiantati � Silicone � Valvolati o non valvolati

PORT CATETERE VENOSO CENTRALE A LUNGO TEMPO DI PERMANENZA DI TIPO TOTALMENTE IMPIANTATO

SI DIFFERENZIA DAI CVC TUNNELLIZZATI PERCHE’ NON FUORIESCE DALLA CUTE

Applicazione ed rimozione dell’ago di huber

Sistemi totalmente impiantabili: port

Proactive Vs. Reactive IV Therapy

Proactive: Completa terapia infusionale attraverso un unico dispositivo vascolare

Reactive: Accesso venoso centrale dopo esaurimento del patrimonio periferico da eccessivo uso di aghi cannula

LINEE GUIDA CDC 2011

Usare Midline o PICC quando la durata della terapia endovenosa sarà con ogni probabilità superiore a 6 giorni. IB

Modello decisionale

Fattori legati alla terapia

l  Tipo di trattamento l  Tipo di farmaco l  Flusso / velocità

l  Lunghezza ed intervallo tra i trattamenti

l  Somministrazioni contemporanee e/o farmaci incompatibili

Linee guida dell’INFUSION NURSES SOCIETY (2011)

raccomandano la somministrazione per via

venosa periferica (es. ago cannula o Midline) solo di farmaci con PH tra 5 e 9

farmaci con PH >9 e <5

utilizzo di un accesso centrale (tipo PICC, CVC…)‏

pH di alcuni farmaci

Farmaco pH acido Farmaco pH basico

Gentamicina 3.0 – 5.5 Ampicillina 8.0 – 10.0

Vancomicina 2.5 – 4.5 5 fluorourac. 9.2

Vinorelbina 3.5 Aciclovir 10.5 -11.6

Morfina 2.5 – 6.0 Pentothal 11.0

Dopamina 2.5 – 4.5 Bactrim 10.0

Amiodarone 4.1 Phenytoine 12.0

Osmolarità �  Isotonico

�  I componenti della soluzione sono in equilibrio ○  250-350 mEq/Litro ○  Sangue 280-295 mEq/Litro

�  Ipotonico �  I componenti della soluzione non sono in equilibrio ○  < 250 mEq/Litro

�  Ipertonico �  I componenti della soluzione non sono in equilibrio ○  > 350 mEq/Litro

�  Somministrazione di soluzioni con osmolarità > a 800 mOsm/l, soprattutto se per lunghi periodi, tramite accesso venoso centrale

�  Le ultime linee guida dell’ INS (Infusion Nurses Society) revisionata nel 2011 danno come limite di osmolarità per i farmaci infusi in vena periferica 600 mOsm/l

�  Le società nazionali ed internazionali attive nel campo della nutrizione parenterale (SINPE, ESPEN…) consigliano, limitatamente alle soluzioni per nutrizione parenterale un limite di circa 750-850 mOsm/l.

Soluzioni e osmolarità Soluzione Concentrazione mOsm/l Ph

parentamin Aminoacidi al 10% 950 6.0

Mannitolo 20% 1098 4.5 – 7.0

Glucosio 10% 555 3,5 – 6,5

Glicerolo 10% 1394 5.0 - 7.0

Na Bicarbonato 5% 1190 7.0 – 8.5

NaCl-idrossietilam. 7,5% 2464 3.5 - 6.0

Fruttosio 10% 555 3,5 – 5,5

Soluzione: emodiluizione

� Grandi quantità di sangue consentono riduzione dei danni.

�  Vasi venosi grandi consentono flussi elevati e emodiluizione ottimale delle infusioni

Diametro dei vasi e loro flussi

Vessel Diameter Flow Rates

Digital/ Metacarpal veins 2.5 mm ≈ 10 ml/min

Forearm Cephalic / Basilic veins 6 mm ≈ 20 - 40 ml/min

Basilic upper arm vein 8 mm ≈ 90 - 150 ml/min

Axillary vein 16 mm ≈ 150 - 350 ml/min

Subclavian/Innominate vein 19 mm ≈ 350 - 1500 ml/min

SVC 20 mm ≈ 2000 ml/min

Farmaci con danno tissutale � Ci sono farmaci che nonostante pH e

Osm neutro possono creare danni anche in assenza di stravaso.

� Si possono suddividere in:

IRRITANTI ESFOLIANTI VESCICANTI

Modello decisionale

Fattori legati al paziente • Anatomia • Patologie concomitanti (stato coagulativo, infezioni ecc.) • Accettazione da parte del paziente • Stile di vita • Fobia per gli aghi • Grado di immunodepressione

Modello decisionale Fattori legati al Device

•  Minori complicanze •  Nursing richiesto •  Preferenza degli

Infermieri •  Costi totali •  Esperienza del centro

con i vari devices •  Servizio del fornitore

“Nuova” necessità

Resistenza alle pompe mezzo di contrastro

Alti flussi

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Resistenza alla pressione ¡  Resistenza del silicone: circa 40-60 psi ¡  Resistenza del poliuretano: circa 140 psi ¡  RISCHIO DI ROTTURA !! ¡  N.B. Attenzione anche ai port: rischio di rottura +

rischio di deconnessione catetere-reservoir �  Pressione esercitata mediante una siringa

da 1 ml (‘siringa da insulina’): fino a 200 psi �  Pompe di infusione per TAC possono

arrivare a 300 psi

Quando utilizzare un dispositivo Power Injection

I dispositivi power injection sono indicati nei pazienti che: ¨ Eseguono diverse stadiazioni tac durante il percorso terapeutico ¨ Devono eseguire protocolli terapeutici ad alti flussi

Quali dispositivi presenti sul mercato POWERPORT POWERPICC

POWER GLIDE Midline

Alcuni esempi di scelta proattiva

Pazienti oncologici: due scuole di pensiero

1° posiziono accesso che mi permetta la gestione del paziente fino alla fine

2° posiziono l’accesso meno invasivo e poi si

valuterà

1° scuola di pensiero Impianto un dispositivo che mi permetta di completare tutto il periodo

terapeutico che sarà di anni Port

Visto che rimarrà a lungo voglio poterlo usare per tutti esami diagnostici Power Port

Voglio anche che sia di facile gestione e biocompatibile con tutti i farmaci Power Port con groshong

2° scuola di pensiero Impianto un dispositivo per completare il il protocollo terapeutico che

sarà di mesi o poco superiore all’anno PICC

In poliuretano o silicone punta aperta o chiusa Power o no

Se/quando Ricaduta

Impianterò o un altro picc o tunnellizzato esterno o port in base alle vene, alle prospettive di vita, al tipo terapie, ecc..

medicina

Paziente con terapia venosa più lunga di 6gg

Con ph e osmolarità compatibili con vena periferica:

Midline punta aperta (power se TAC) Se il paziente continua terapia a domicilio Midline punta chiusa (più facile gestione anche da care

giver non esperto)

chirurgia

Paziente con post intervento con emotrasfusioni e vari giorni di infusione:

Midline power (alti flussi anche per

intervento) PICC power ( se terapie non compatibili

con periferiche)

VALUTAZIONI NON SANITARIE

Tempo di posizionamento accesso venoso periferico “difficile”

15/20 minuti operatore Generalmente due operatori

40% degli infortuni in ambito sanitario sono a rischio biologico

Il 75% di questi infortuni sono da taglienti aghi , bisturi, ecc..

Procedure più a rischio: prelievi

posizionamento aghi cannula, terapia endovenosa

VALUTAZIONI NON SANITARIE

responsabilità professionale per infusione fuori vena (sentenza n.31133/11)

venerdì, agosto 30, 2013   Gli Infermieri di turno hanno la responsabilità anche per cattivo funzionamento del dispositivo di allarme elettronico di una pompa di infusione che arresta la perfusione della soluzione, qualora l'infusione vada fuori vena. Sussiste la responsabilità penale per lesioni colpose dell' Infermiere (e la responsabilità civile per danni in concorso con la ASL) che per negligenza ometta di effettuare i dovuti controlli durante il proprio turno, per accertarsi della corretta posizione   dell’ago della flebo. Ciò non permette di accorgers i tempest ivamente de l l ' acc identa le fuor iusc i ta de l l ' ago da l lume venoso che ha cagionato lesioni cutanee da ustioni dalle quali derivava una malattia di durata superiore a 40 giorni.  Questi principi sono stati affermati dalla  Corte di Cassazione, quarta sezione penale, nella  sentenza n. 31133/11  con la quale è stato respinto il ricorso avanzato da due infermiere avverso la sentenza della Corte d’Appello di Lecce che aveva confermato la decisione del locale Tribunale che le aveva ritenute colpevoli del reato di lesioni colpose in danno di un piccolo paziente e condannate alla pena di 200,00 euro di multa, oltre al risarcimento, in solido con il responsabile civile Asl, dei danni da liquidarsi in separata sede, nonché al pagamento di una provvisionale di euro 10.000,00 in favore di ciascuna delle parti civili. 

VALUTAZIONI NON SANITARIE

VALUTAZIONI NON SANITARIE

La novità maggiore, secondo la Corte di Cassazione, è da individuare nel Decreto Balduzzi (n. 158 del 2012) e in particolare all’art. 3, dove si prevede che l’esercente una professione sanitaria, che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida ed a buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non possa essere chiamato a rispondere penalmente per colpa lieve. “Si tratta di novità evidentemente di non poco rilievo, atteso che, per un verso, viene introdotta per la prima volta nell’ambito della disciplina penale dell’imputazione soggettiva la distinzione tra colpa lieve e colpa grave e, per altro verso, risultano valorizzate le linee guida e le virtuose pratiche terapeutiche, purché corroborate dal sapere scientifico”,

Nella pronuncia è chiaramente affermato che l’efficienza del bilancio può e deve essere perseguita sempre garantendo il miglior livello di cura, al fine di assicurare il quale il sanitario ha il dovere di disattendere indicazioni stringenti dal punto di vista economico che si risolvano in un pregiudizio per il paziente”.

Responsabilità professionale in sanità. Un anno di sentenze della Cassazione. Ecco i nuovi orientamenti in materia

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