T.C. İstanbul Üniversitesi

Sağlık Bilimleri Enstitüsü Psikiyatri Anabilim Dalı

Tez Yöneticisi: Prof.Dr.Adnan ZİYALAR

PSIKOSOMATİK DERİ HASf ALARINDA

VE ŞİZOFRENLERDE

SEMBOLİK FONKSİYONLAR

DOKTORA TEZİ

T 6o'3'f S

Psikolog Zehra KARABURÇAK

İstanbul - 1987

ÖNSÖZ

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim

Dalı'nda gerçekleştirmiş olduğum doktora çalışmamda destek ve yardımlarını

benden esirgemeyen, araştırmalarımda bana yol gösteren bütün değerli Hocala­

rıma; teşvikleriyle beni cesaretlendiren Psikolog ve Doktor arkadaşlarıma bura­

da teşekkür etmeyi borç bilirim.

t Ç 1 N D E K 1 L E R

Sayfa

GİRİŞ ································································································ 1 ÇOCUKTA KOGNITtF GELiŞiM .. . . ....... ......... ... . . . ...... .. .. . .... ... .. . ... .. . .. ... 4

1. Sensori-Motor Dönem .................•.....•..•..••........•••............. 6

2. İşlem Öncesi Dönem . . .... ... ••. ... . .. .. .. .. ... .. . ... . .. . . .... .•. . . . ..• . . . . . 6

3. Somut İşlemler Dönemi ..•...•..•.•....•...••..•.•..........••...........•.. 7

4. Form el Mantık Dönemi ..•...•......•...•..•.•..••........ .................. 8

SEMBOLİK FONKSİYON . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 9

A. Giriş ............................................................. ................... 9

B. Psikanalitik Yaklaşımda Sembolün Tanımı ve Sembolik Fonksiyonun Oluşumu ......................................... 1 O

C. Kognitif-Gelişimsel Yaklaşımda Sembolik Fonksiyonunun Tanımı ve Oluşumu ......•..••........•..•..........•... ...•............ ..... 14

D. Psikanalitik Yaklaşım ile Kognitif-Gelişimsel Yaklaşımın Sentezi ..•... .................... ...•.•.•.........•...•............ 16

ŞiZOFRENİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

I) Kavram ve Kısa Tarihçe .............................. .................... 19

il) Şizofrenide Gerileme ve Ego Gelişimi İle İlişkisi ............... 23

III) Şizofrenide Düşünce Bozukluklarının Primer Süreçlerle ve İşlem Öncesi Düşünce Biçimiyle İlişkileri ...... 25

IV) Şizofrenide Sembolik Fonksiyonun Durumu .......•.•.•.............. 29

PSIKOSOMA TIK HASf ALIKLAR .. . . . . ... ...... ... ..... .. . .. ......... .. . .. . . .. ... . . .. . ... .. 33

I) Psikosomatik Kavramı ve Kısa Tarihçe ............................. 33

il) Çeşitli Teorik Yaklaşımlar ........................... ...................... 34

A. Kişilik Teorileri •.. . . . . ... ..••.. •.. . .. .. . . ... ..•... .• ...•. ....... •. . .. ... .... 34

B. Psikanalitik Teoriler .................................................... 35

a) Konversiyon Modeli ....................................... .....•.... 35

b) Dinamik Spesifik Çatışma Modeli ............................. 35

c) De-Resomatizasyon ve Regresyon Teorileri .............. 37

C. Gelişimsel Teoriler ...................................................... 38

a) Psikosomatiğin Fonksiyonel Gelişim Modeli ................ 38

b) Psikanalitik Öğrenme Teorisi .................................... 39

D. Psikanalitik Olmayan Teoriler ....................................... 39

a) Kortiko-Viseral Yaklaşım .................. ....................... 39

ii

b) Stres Teorileri

c) Psiko-Sosyal Yaklaşımlar

E) Spesifik Ego Bozukluğu Teorisi

PS1KOSOMATİK DERİ HASf ALIKLARI ................................................ .

KENDİ

SONUÇ

ÇALIŞMAMIZ ........................................................................... .

I) Amaç ve Hipotezler ......•••..•................•..•......•....•....•.•........

II) Denekler . ·············· ............................................................ . 111) Materyel .............................................................................. .

A) Piaget'nin Gelişimsel Test Bataryası •........•••...•..•.•...•....

a) Üçlü Sınıflandırma ...•....................••.•....•••..........•.•.•..

b) İkili Eşleştirme ........................................................ .

B) Rorschach Kişilik Testi .•.•..••.••.•.•.•••••••.••..•.••••...•...•.••..••.

IV) Prosedür .............................................................................. .

V) Sonuçların Dökümü ve

Tartışılması VI) Sonuçların

Kantitatif Analiz ........................... .

VE YORUM ............................................................................ .

ÖZEf .................................................................................................. .

KAYNAKLAR ...................................................................................... .

Sayfa

40

41

41

44

48

48

51

52

52

56

58

59

60

64

77

89

93

97

GiRiŞ

Aff ektif hayat ile kognitif hayat insan davranışının birbirinden ayırd­

edilemeyen, birbirini tamamlayan iki yönünü oluşturmaktadır. Bir davranışın ge­

rek duyduğu teknik veya araçlar zeka tarafından karşılanırken davranışın ger­

çekleşmesine sebep olan itici güç, amaçlar ve değer yargıları affektif hayatın,

yani duyguların birer ürünüdürler. Bu yüzden insanın kişiliği hem zihinsel fonk­

siyonları hem duygusal yaşantılarıyla belirlenmekte; bu iki yön birbirini karşı­

lıklı etkileyerek bir bütün oluşturmaktadır.

Normal gelişimde affektif ve kognitif alanlarlar birbirine paralel bir

şekilde, basit davranışlardan daha üst düzey davranışlara doğru ilerleyen bir

çizgi doğrultusunda gelişirler. Gerçeklerin tanınıp öğrenilmesi, insanlararası

duygusal alışverişlerin oluşması, kişinin kendi duygu ve isteklerini farketmesi

bu gelişimin doğal sonucudur. Biz araştırmamızda aff ektif alan ile kognitif

alan arasındaki bu paralellik ve karşılıklı etkileşimin hasta kişide, yani bir

semptom geliştirmiş kişide hangi mekanizmalarla işlediğini incelemek istiyoruz.

Buradan yola çıkarak semptom oluşumunu kognitif ve aff ektif yönleriyle ele

almayı, özellikle de psikosomatik semptomun dinamiklerini incelemeyi amaçlı­

yoruz.

Bilindiği gibi semptom, kişinin çeşitli duygusal çatışmalarına karşı geliş­

tirmiş olduğu savunmaların çözülmesi sonucu ortaya çıkan bir dekompansasyon

olayıdır. Bu dekompansasyonun nevrotik veya psikotik yönde olması, çocukluk­

tan beri oluşmuş ego organizasyonunun niteliğine bağlıdır. Nevrotik semptom

ödipal sorunlara ve kastrasyon anksiyetesine karşı geliştirilmiş savunmaların,

özellikle de bastırma mekanizmasının işe yaramaz hale gelmesiyle; psikotik

semptom ise pregenital dönemlerdeki çeşitli saplantı ve anksiyetelere karşı ge-

- 2 -

liştirilen savunmaların yapılandırdığı bir egonun parçalanmasıyla ortaya çıkmak­

tadır. Nevrozlarda semptom, bastırılmış bir dürtüsel isteğin biçim veya yer de­

ğiştirmiş bir sübstitüsüdür ve bu yüzden çok belirgin bir sembolik ifade taşı­

maktadır. Bu kadar belirgin olmasa bile, diğer hastalıklarda da semptom sonuç

olarak bir mesaj iletmektedir: bu mesaj kişinin sübjektif gerçeğiyle ilgilidir.

Örneğin şizofren hallüsinasyonlarıyla, hezeyanlarıyla kendi dünyasını ortaya ser­

mekte, dış dünyayı nasıl algıladığını anlatmakta ve çevresindekilerle, otistik

bir tarzda olsa bile bir komünikasyon kurmaktadır. Şizofrenin kendine özgü bir

dili vardır ve bütün dillerde olduğu gibi bu dil de işaretler sistemini yani sem­

bolik fonksiyonu kullanmaktadır.

Aynı şekilde psikosomatik hastanın gerek iç dünyasından, gerek dış dün­

yadan kaynaklanan çeşitli algılamalarını değişik bir dille, organ diliyle ifade

ettiği düşünülebilir. Ancak bu dil, hastayla konuşulduğunda, hastalığı ve geçmiş

yaşantıları arasında bir bağlantı kurulmaya çalışıldığında hastanın duygu ve ça­

tışmalarından uzak hatta kopukmuş izlenimini vermektedir. Bu durum psikoso­

matik semptomu, yine bir organ dili kullanan ancak bunu gerçekten bir çatış­

mayı ifade etmek amacıyla kullanan konversiyon histerisinden de ayırmaktadır.

Semptomu bu yönüyle, yani sembolik fonksiyon çerçevesi içinde ele al­

dığımızda onu hem affektif mekanizmalar hem de kognitif mekanizmalar açı­

sından inceleme gereği ortaya çıkmaktadır. Araştırmamızda şizofrenik semp­

tom ve psikosomatik semptom ile ifade, yani sembolik fonksiyon arasındaki

ilişkileri incelemeyi; iki hastalık arasında, sembolik fonksiyon açısından benzer­

lik veya farklılıklara değinmeyi amaçladık. Bu konuyu yeterince araştırabilmek

için gelişimsel metodun, insanın gerek affektif gerek kognitif gelişimi sırasın­

da geçtiği evrelerden yola çıkarak bunların altındaki mekanizmaları inceleme

metodunun en geçerli yol olduğunu düşünüyoruz. Bu durumda her iki hastalık

grubunu gelişimsel testler araılığıyla ve daha da önemlisi gelişimsel bakış açı­

sıyla inceledik; hastalıklarda görülen çeşitli zihinsel ve aff ektif süreçlerle ço­

cuk düşüncesi ve affektivitesi arasındaki paralelliklerden yola çıktık.

Bu teorik çerçeve içinde araştırma planımızı şöyle özetleyebiliriz:

İlk olarak, gelişimsel metodu kullandığımız için, çocuğun kognitif geli­

şiminden ve Piaget'ci yaklaşımdan kısaca söz ettik. Ardından, sembolü gerek

- 3 -

psikanalitik gerek kognitif açıdan ele alıp her iki yaklaşımın genel bir sembo­

lik fonksiyon çerçevesinde sentezini yapmaya çalıştık. Araştırma gruplarımızı

oluşturan şizofrenler ve psikosomatik deri hastaları hakkında bir teorik hatır­

latma yaptıktan sonra bu iki hastalığı da düşünce süreçleri ve sembolik fonksi­

yon açısından inceledik. Araştırmamızın kontekstini oluşturan bu teorik bölüm­

den sonra kendi çalışmamızı, amaç ve hipotezlerimizi ortaya koyarak sunmaya

ve tartışmaya çalıştık.

- 4 -

ÇOCUKTA KOGNtrlF GELiŞİM

Piaget ve öğrencilerinin çok ayrıntılı bir şekilde tanımlamış oldukları

kognitif gelişim basamaklarını ele almadan önce Piaget'nin teorisinin bazı te­

mel kavramlarını, bunlara araştırmamız boyunca sık sık atıf ta bulunacağımızdan

özetlemek istiyoruz.

Piaget'ci yaklaşım, büyüyen bir organizmadaki biyolojik yapıların gelişi­

mi ve uyum sağlamasıyla yakından ilgili olduğundan biyolojik bir temele dayan­

maktadır. Bu teori organizmanın spesifik uyum sağlayıcı fonksiyonlarını yerine

getirebilmek için ihtiyaç duyduğu yapı değişikliklerinin hangi süreçlerden geçti­

ğini incelemektedir: "eski davranış biçimlerinin dış uyaranların getirdiği yeni

şartlara uyum sağlayabilmeleri için yeni yapılara ihtiyaçları vardır. Organizma

çevreden gelen beklentilere uyum sağlama ve bu beklentileri, uyumun gerçek­

leşebilmesi için değiştirme gücüne sahip olmalıdır"(29). Piaget bu biyolojik ger­

çeği insan davranışına da uygulamaktadır. Herbir gelişim basamağına özgü ya­

pıları otaya çıkarmayı, bu yapıların çevreden gelen beklentilere nasıl uyum

gösterdiklerini, aynı zamanda çevreyi ve beklentilerini nasıl değiştirdiklerini

açıklamayı amaçlar. Zihinsel gelişimi belirleyen uyum mekanizması ise, birbiri­

ni tamamlayan asimilasyon ve akomodasyon süreçleri aracılığıyla gerçekleşmek­

tedir. Asimilasyon, organizmanın yeni durumlarla önceden edinmiş olduğu kogni­

tif yapılarını kullanarak başedebilme yeteneğidir. Burada dış objeler kişinin da­

ha önceden oluşmuş yapılarıyla bütünleşirler. Akomodasyon ise organizmanın,

yeteneklerini aşan yeni durumlarla başedebilmek için kendi yapılarını değiştire­

bilme yeteneğidir. Burada da organizma dış objelerin bütünleştiği yapılarını, ge­

çirdiği değişimler yönünde yeniden düzenlemektedir. Anlaşılabileceği gibi birin­

ci mekanizmada kişinin sübjektif gerçeği dış gerçeğe hakim olmakta ve dış

gerçek değiştirilmekte; ikinci mekanizmada ise kişi kendi gerçeğini göz önüne

- 5 -

almadan sadece dış gerçeği taklit etmektedir. Dolayısıyla uyumun sağlanabilme­

si için her asimilasyon mekanizmasının, yöneldiği unsurlara kendini uydurması,

başka bir değişle "kendi sürekliliğini ve asimilasyon yeteneklerini kaybetmeden

kendini, yöneldiği unsurların özelliklerine göre ayarlayabilmesi gerekmekte­

dir"(35). Diğer taraftan her asimilasyon mekanizması kendini beslemeye, dışın­

da kalan, tabiatına uygun unsurları kendi bünyesine katmaya yöneliktir. Dolayı­

sıyla uyum bu asimilasyon mekanizmasının yarım kaldığı durumlarda kendini

gösterir. Tamamlanmamış bir asimilasyon mekanizması kendini değişmeye, ge­

lişmeye zorlar ve akomodasyon mekanizmasının devreye girmesini gerektirir.

Piaget buradan çıkarak gelişmenin uyumsuzluklardan daha üstün uyumlara, baş­

ka bir değişle dengesizliklerden daha üst düzeydeki dengelenmelere doğru bir

ilerleyiş olduğu sonucuna varmaktadır. Piaget gelişmeyi sürekli bir dengelenme

olarak ele almakla birlikte, her dönemde bazı davranış paternlerinin bulunduğu­

nu ve bunları, gelişimlerinden bağımsız olarak, kendi içlerinde incelemek gerek­

tiğini savunmaktadır. Dolayısıyla teorisinin çok temel kavramlarından birini de

davranışın organizasyon biçimlerini ifade eden şema kavramı oluşturmaktadır.

Piaget'ye göre eylemler birbirlerini rastgele izlemezler, kendiliklerinden tek­

rarlanarak birbirine benzer durumlara benzer şekilde uygulanabilirler. Aynı

amaçlara aynı durumlar tekabül ettiğinde bu eylemler kendilerini değiştirme­

den tekrarlamakla yetinirler; ancak ihtiyaçlar ve durumlar değiştiğinde eylem­

ler de farklılaşırlar ve kendi aralarında değişik şekillerde organize olurlar. İş­

te, eylem şemaları "bir eylemdeki bir durumdan bir diğerine aktarılabilen, ge­

nelleştirilebilen ya da farklılaşabilen özelliklerin tümüdür"(35). Tanımından da

anlaşılabileceği gibi şema belirli bir uyarana kilitlenmiş olmaktan çok, esnek

bir niteliğe sahiptir. Şema geliştikten ve yerleştikten sonra çeşitli objelere uy­

gulanabilir. Bu tür bir esneklik şemanın, amaca yönelik eylemlerde araç ola­

rak kullanılmasını sağlar. Nitekim Piaget biyolojideki organların yerini psikolo­

jide şemaların aldığını savunur: "onlar organizmanın materyel alışveriş araçla­

rıyken, şemalar da kişi ve çevresi arasındaki fonksiyonel alışverişlerin araçları­

dır"(29). Piaget kognitif şemaların yanında affektif şemaları da tanımlamıştır;

kognitif şemalar düşünce ve objelere yönelirlerken affektif şemalar da insanlar

arası duygusal alışverişlere yöneliktirler(34,35,36).

Bu temel kavramları kısaca gözden geçirdikten sonra Piaget'nin tanım­

lanmış olduğu kognitif gelişim basamaklarını şu şekilde sıralayabiliriz:

- 6 -

1. Sensori-Motor Dönem (0-2 yaş) (Sembol öncesi dönem)

Bu dönem doğumdan, çocuğun konuşmayı öğrendiği ikinci yıla kadar sü­

rer ve yoğun bir zihinsel faaliyetle belirlenir. Çocuk bu dönemde algıları ve

eylemleri aracılığıyla kendisini çevreleyen dış dünyayı tanımayı öğrenir. Bebek

ilkönceleri dış dünya ve kendi bedeni arasındaki ayırımı yapamazken bu döne­

min sonunda artık kendisinin dışında bir dünyanın var olduğunu ve kendisinin de

bu dünyadaki cisimlerden birini oluşturduğunu kavrar duruma gelir. Ayrıca her

şeyi kendi eylem ve algılarına bağlı olarak algılamaktan kurtularak, sebep so­

nuç ilişkilerinin eylemlerden bağımsız olarak algılanabildiği ve davranışların so­

nuçlarının önceden tahmin edilebildiği (anticipation) yeni bir evrene kavuşur.

Bu süreçte en önemli rolü çocuğun sensori- motor egosantrizminden sıyrılabil­

mesi oynar. Bebeğin çok erken devrelerdeki zihinsel hayatı sensoryel uyaran­

lara verilen motor tepkilerdir. Refleks olarak da nitelendirilebilen bu tepkiler

mekanik ve pasif olmayıp, yukarıda sözü edilen asimilasyon mekanizmalarının

varlığını gösteren gerçek eylemlerdir. Dolayısıyla ilk dönemlerdeki kaba ref­

leksler, çocuk geliştikçe spesifikleşen, yönelmiş cisimleri pratik açıdan ayırd­

edebilen, tanıyabilen ve en sonunda genelleşebilen eylemlere dönüşürler. Ey­

lemlerin bu nitelikleri sensori-motor dönemin sonlarına doğru çocuğun, yeni du­

rumlara uygulanabilecek yeni davranış şekillerini keşfetmesine ve daha da

önemlisi gerçekleştirdiği eylemlerin sonuçlarını önceden tahmin etmesine yol

açar. Bu durum ise çocuğun artık kendi eylemine saplanıp kalmaktan kurtuldu­

ğunu ve tahmin etme yeteneğini geliştirdiğini göstermektedir. Tahmin etme

ise bir objeyi, obje ortada olmadığında da zihinde canlandırmayı gerektirdiğin­

den, eyleme dayalı sensori- motor zeka dönemi kapanmış olur; eylemler içe

alınarak imaj ve sembo Herin oluşmasını sağlarlar.

2. işlem Öncesi Dönem (2-7 yaş)

Bu dönemin en önemli özelliğini konuşmanın öğrenilmesi ve böylece ço­

cuğun geçmişteki eylemlerini hikayeler şeklinde yeniden oluşturabilmesi, gele­

cekteki eylemlerini ise yine kelimeler aracılığıyla önceden tahmin edebilmesi

oluşturur. Çocuğun bu dönemde kaydettiği ilerlemeler Uç önemli sonuç doğur­

maktadır: bunlardan birincisi kişilerarası alışverişin gelişmesi, eylemlerin sosya­

lize olmaya başlaması; ikincisi kelimelerin içselleştirilmesiyle işaretler sistemi­

ne dayanan gerçek düşüncenin ortaya çıkması; üçüncüsü ise o ana kadar per-

- 7 -

septüel-motor düzeyde kalan eylemin, olduğu gibi içe alınmasıyla sezginin ve

mental imajın ortaya çıkmasıdır. Bu dönemde sensori motor dönemde görülen

ve çocuğun kendi algı ve eylemlerine saplanması şeklinde kendini gösteren ego­

santrizmin yerini düşünce alanında egosantrizm almıştır. Bu egosantrik düşünce

şekline çocuğun sembolik oyunlarında, gündelik konuşmalarında ve olayları de­

ğerlendirme tarzında rastlanılır. En önemli özelliği tabiatta tesadüfi hiçbir şe­

yin olmadığı, her şeyin insanlar ve çocuklar için, insanoğlunun oluşturduğu bir

plan çerçevesinde düzenlendiği görüşüne yer vermesidir. Bu dönemin düşünce

biçimi, egosantrizmin sonucunda, animist özellikler taşımaktadır: Çocuk, objele­

rin kendisi gibi canlı olduklarına hepsinin bir amacının olduğuna inanır. Ayrıca

her şeyin insan ya da insan gibi işleyen bir büyülü güç tarafından yaratıldığı

inancı hakimdir. Sebep-sonuç ilişkileri de bu entellektüel egosantrizmin izlerini

taşır. Dolayısıyla bu dönemdeki çocuğun düşüncesi aynı zamanda majik bir dü­

şüncedir. Sonuç olarak işlem öncesi dönemdeki düşünce biçiminin temel özelliği­

ni çocuğun dış gerçeği çarpıtarak kendine uydurması oluşturmaktadır. Bu yüz­

den asimilasyon mekanizmasının ön planda olduğu ve akomodasyon mekanizma­

sıyla tamamlanmadığı söylenebilir.

3. Somut işlemler Dönemi (7-12,13 yaş)

Bu dönemde de gerek toplumsal davranışlarda gerek düşüncede çok be­

lirgin ilerlemeler kaydedilir. Toplumsal davranışlar açısından ortaya çıkan en

önemli yeniliği işbirliği kavramı oluşturur. Bu işbirliği çocuğun kendi görüşleriy­

le arkadaşlarının görüşlerini birbirine karıştırmayıp, bunları ayrı ayrı ele ala­

rak aralarındaki ilişkileri kavrayabilmesi sayesinde gerçekleşir. Buna paralel

olarak egosantrik konuşma biçimi de kaybolur, çocuğun kurduğu cümlelerin gra­

matikal yapılarında fikirleri birbirine bağlama çabaları ve mantık arayışları gö­

rülür. Yine bu gelişim dönemindeki çocuğun dış gerçeği değerlendirirken sebep­

sonuç ilişkilerini belirlemede majik ve animist düşünce biçimini terkettiği, bu­

nun yerine, ilk önceleri idantite yoluyla açıklama yollarına başvurduğu, ardın­

dan da yetişkininkine çok beze.yen "atomistik düşünceyi" benimsediği görülür.

Atomistik düşüncede bütün, bölümlerinin kendi aralarındaki ilişkileri aracılığıyla

kavranır; bu da bölme, ayırma veya tersine toplama, birleştirme gibi gerçek

işlemleri gerektirmektedir. Entellektüel egosantrizmin sona erişi, atomistik dü­

şünce biçiminin ortaya çıkışı ve düşüncenin sadece perseptüel statik özellikle­

re değil de değişimlere ulaşabilmesi sonucu ortaya çıkan reversibilite (Geriye

- 8 -

dönülebilirlik) ilkesinin kazanılması çocuğun kognitif hayatında yeni bir devrim

yaratır. "Mantık, farklı kişilerin farklı görüşlerinin veya aynı kişinin farklı algı

ve sezgilerinin birbirleriyle olan ilişkilerini belirleyen bir ilişkiler sistemi­

dir"(36). Bu ilişkiler sisteminin gerçekleşmesini sağlayan zihinsel araçlar ise re­

versibilite niteliğini kazanmış zihinsel işlemlerdir. Ancak bu dönemin bir yeter­

sizliği çocuğun zihinsel işlemlerinin yalnızca gerçeğin kendisiyle, elinin altında­

ki objelerle ilgili olması, yani somut kalmasıdır.

4,. Fonnel Mantık Dönemi (12-16, 17 yaş)

12 yaşlarından itibaren mantık işlemleri somut düzeyden, herhangi bir

dille ifade edilebilen soyut düşünceler düzeyine kayar. Formel ya da soyut dü­

şünce yalnızca gerçek gözlemlerden değil, hipotezlerden bile sonuçlar çıkarta­

bilecek yetenektedir. Bu yüzden formel dönemin işlemleri düşüncenin, realite­

nin sınırlamalarından kurtularak özgürce yeni hipotezler geliştirebilmesini müm­

kün kılar. Bununla birlikte zihinsel hayatın her yeni fonksiyonu ilk olarak dün­

yayı egosantrik bir asimilasyon mekanizmasıyla kendi bünyesine katmaya çalı­

şır. Ancak bunu başardıktan sonradır ki dış gerçeğe kendini uydurarak dengeyi

sağlaması mümkün olur. Dolayısıyla ergenlik çağındaki çocukta da, bebeğin bü­

tün evreni kendi bedensel eylemlerine, küçük çocuğun da bütün objeleri yeni

yeni oluşmakta olan düşüncesine indirgediği (asimilasyon mekanizması) egosant­

rizme benzer yeni bir entellektüel egosantrizm görülmektedir: Bu egosantrizm,

düşüncenin kayıtsız şartsız egemenliğine inanmak şeklinde kendini gösterir. Bu

yaşlardaki çocuğa ·göre sistemler dış gerçeğe değil de tüm dış dünya sistemle­

re ve teorilere boyun eğmelidir. Piaget "gerçek dengenin, düşüncenin kendi

fonksiyonunun deneyleri yalanlamak değil yorumlamak olduğunu anladığı an ger­

çekleşebileceğini" söylemektedir(36). Böylesine bir denge ise somut işlemler dö­

neminin ulaştığı dengeden, esnekliği ve içerdiği unsurların zenginliği bakımın­

dan çok daha üst bir seviyede yer almaktadır(34,35,36).

- 9 -

SEMBOLiK FONKSİYON

A. Giriş

Sembolik fonksiyon herhangi bir şeyi (obje, olay ya da düşünce) başka

bir şeyle temsil etme yeteneği olarak tanımlanmaktadır(14). Bu tanım temsil

edilen şey (gösterilen) ile onu temsil eden şey (gösteren) arasında bir ayırım

gerektirmektedir. Bunun gerçekleşebilmesi için ilk şart çocuğun kendi bedeniy­

le dış objeler arasındaki ayırımı yapabilmesi, ardından da sensori-motor dönem­

den çıkarak eylemlerini içselleştirebilmesidir. Sensori-motor dönemdeki göste­

renler (endis ve sinyaller) gösterilenlerinden henüz ayrılmamışlardır; gösterile­

nin yalnızca bazı bölüm ya da yönlerini oluşturmakta olup gösterilenleri, onla­

rın olmadığı durumlarda da hatırlatan tasarımlar-temsilciler niteliğine daha

kavuşmamışlardır. Buna karşılık konuşmanın da öğrenildiği döneme tekabül

eden sensori-motor dönemin sonlarında çocuk eylemlerini içselleştirerek mental

imajı oluşturmakta ve bu yolla çeşitli obje, olay ya da düşünceleri, onların fi­

ziksel varılğına gerek duymaksızın yalnızca mental imajlarına dayanarak hatır­

layıp temsil edebilmektedir.

Dilbilimciler gösteren ile gösterilen arasındaki ilişkinin niteliğinden ha­

reketle iki tür temsil sistemi tanımlamışlardır(S). Bunların birinde gösteren ile

gösterilen arasındaki ilişki hiçbir benzerlik ilişkisine dayanmayan, tesadüfi ve

sosyal anlaşmayla belirlenmiş konvansiyonel bir ilişkidir. Bu temsil sistemine

örnek olarak dildeki kelimeler veya bazı trafik işaretleri verilebilir. Bunun ya­

nında göstereni ile gösterileni arasında benzerliğe dayanan sübjektif bir ilişki­

nin kurulduğu diğer bir temsil sistemine ise sembol adı verilmektedir. Bu ge­

nel anlamdaki sembollere metaforlarda çok sık rastlanılmaktadır. Buna örnek

olarak güvercinin barışı ifade etmesi veya çok cesur birinden bahsedilirken

- 10 -

arslan yürekli denilmesi verilebilir. Bu sembol sisteminin bir kolunu ise göste­

ren ile gösterilen arasındaki ilişkinin bilinçdışı bir süreçle kurulduğu bilinçaltı

sembol oluşturmaktadır. Psikanalitik ekolün üzerinde durduğu bu sembolik fonk­

siyonda gösteren gösterilene bir benzerlik ilişkisiyle bağlanmakla birlikte, amaç

gösterilenin gerçek anlamını gizlemek olduğundan, bu bağ kişi tarafından bilin­

memektedir(43).

Sosyal olması nedeniyle işaret (signe) genelleştirilebilmekte, kişisel tec­

rübelerden soyutlanarak akılcı, pragmatik düşüncenin oluşmasını, bilimselliğe

geçmeyi sağlamaktadır. Ancak bu tür bir nesnellik kişinin duygularını, özel ya­

şantısını ifade etmede yetersiz kaldığından bu alandaki boşluğu sembol doldur­

maktadır. Dolayısıyla sembol entellektüel dildeki düşünceleri ifade etmekten

çok yaşanmış duygu ve tecrübeleri, duygusal dilin düşüncelerini ifade etmekte­

dir.

Özetleyecek olursak, sembolik fonksiyon yalnızca, düşüncenin nesnelle­

şerek, mantıklı ve akılcı niteliklere kavuşarak zekayı geliştirmesinde önemli rol

oynamaz; kişinin kendisi ve çevresiyle komünikasyon kurmasında, duygusal uyu­

munu sağlamasında da en önemli faktördür.

B. Psikanalitik. Yaklaşımda SembolDn Tanımı ve Sembolik Fonksiyonun

Oluşumu

Jones (1916) sembolü şu şekilde tanımlamaktadır:

- Sembol, bilinçdışına itilmiş herhangi bir imaj veya düşünceyi temsil

eder; bütün sembolleştirme süreci bilinçdışında gerçekleşir.

- Sembollerin temsil ettikleri düşünceler benlik, yakın kan bağları olan

kişiler ve doğum, hayat, ölüm olaylarıyla ilgilidir.

- Bir sembolün değişmez, kalıcı bir anlamı vardır. Aynı bastırılmış dü­

şünceyi temsil etmek için çeşitli semboller kullanılabilir, ancak tek

bir sembol evrensel olan değişmez bir anlama sahiptir.

- Sembolleştirme bastırıcı eğilimler ile bastırılmış olan düşünce arasın­

daki intra-psişik çatışmaların bir sonucu olarak ortaya çıkar. Sadece

bastırılmış olan sembolleştirilir. Dolayısıyla herhangi bir istek, çatış-

- 11 -

ma yüzünden bastırılmak zorunda kaldığında, kendisini sembolik bir

yolla ifade etmekte ve vazgeçilmesi gereken istek objesinin yerini

onu temsil eden bir sembol almaktadır(45).

Melanie Klein'in teorisi sembolün tanımına ve oluşumuna yeni bir yak­

laşım getirmiştir. Bu araştırmacıya göre sembol çocuğun annesinin bedeniyle

olan ilişkilerinde yaşadığı çatışmalardan kaynağım almaktadır. Anne ve daha

sonraları her iki ebeveynin bedenlerine yönelik libidinal ve agresif ilgi çocukta

kaygı ve suçluluk duyguları uyandırmakta; bu durum çocuğun ilgisini ana baba­

sının bedenlerinden dış dünyaya kaydırmasına ve bu yolla dış dünyaya sembo­

lik bir anlam yüklemesine yol açmaktadır. Melanie Klein sembol oluşumunda

anksiyetenin oynadığı rol üzerinde önemle durmuştur. Yazara göre anksiyete

sembol oluşumunu teşvik etmekte ancak aşırı olduğunda bu oluşumu inhibe et­

mektedir. Bilindiği gibi Melanie Klein çocuğun gelişimi sırasında paranoid-şizoid

ve depresif olmak üzere iki devreden geçtiğini söylemektedir. Birinci devrede

çocuk dış objelerle olan ilişkilerini projektif idantifikasyonlar aracılığıyla sür­

dürmektedir. Bu devrede Ben ile obje arasındaki ayırım henüz gerçekleşmedi­

ğinden çocuk kendi varlığının bir devamı olarak algıladığı objeler üzerinde om­

nipotant bir etkisinin olduğuna inanır. Ben ile obje ayırımı gerçekleştiğinde ve

çocuk kendi varlığının dışında da objelerin var olduğunu anladığında omnipotan­

sını yitirir ve depresif devreye girer(44). Segal sembol oluşumunun da paranoid­

şizoid devreden depresif devreye doğru aşamalı bir gelişme gösterdiğini öne sür­

müştür. Semboller projektif idantifikasyonlar aracılığıyla gerçekleştirildiğinde

ortaya bir sembolik eşitleme (symbolic equation) çıkmaktadır. Egonun bir bölü­

mü obje ile idantifiye olduğundan sembol temsil ettiği şeyle eşitlenmiştir. Bu

durumda sembol objeyi temsil etmemekte ve objenin kendisiymiş gibi ele alın­

maktadır. Buna karşılık depresif dönemde obje egonun bir devamı olarak algı­

lanmadığından ve kaybedilmiş objenin yası tutulduğundan ortaya, objeyi temsil

etme fonksiyonunu yüklenmiş sembol çıkmaktadır. Sembolik eşitleme süje ile

obje arasındaki ayırımı inkar etmek için kullanılırken, sembol bu kabul edilmiş

ayırımı ve obje kaybım telafi etmeye yöneliktir(45).

Melanie Klein sembolleştirme sürecinde fantazmın çok önemli bir rol

oynadığını ileri sürmüştür. Yazara göre fantazmatizasyon insanın en önemli psi­

şik faaliyetini oluşturmakta; obje dahi fantazmdan yola çıkarak gerçekleşmek­

tedir(44). Susan lsaacs (1943) bilinçdışı fantazmı dürtünün zihinsel ifadesi ola-

- 12 -

rak tanımlamaktadır. Fantazmlar dürtülerin zihinsel temsilcileri olmanın yanı

sıra anksiyeteyi kontrol etme ve isteğin hallüsinasyonlu bir şekilde gerçekleş­

mesini sağlama fonksiyonunu yüklenmişlerdir. Isaacs'a göre fantazmların içeri­

ği, kelimelerden ya da bilinçli akılcı düşünceden oluşmamakta; fantazmlar duy­

guların mantığıyla belirlenmekte ve otonom bir psişik faaliyet göstermektedir­

ler. Zihinsel hayatın çok ilkel bir faaliyetinin temsilcileri olup, ancak gelişi­

min daha ileri dönemlerinde verbal bir ifade biçimi bulabilmektedirler. İlk fan­

tazmlar bedensel dürtülerden doğmakta, fiziksel duyu ve duygularla birlikte

gitmektedirler. Sembolün oluşumundaki önemleri ise ulaşılamayan istek objesini

ve isteği hallüsinasyonlu bir şekilde gerçekleştirerek geçici bir rahatlama sağla­

malarından ileri gelmektedir. Çocuk gerçek objenin elde edilmesiyle ulaşılan

gerçek doyum ile hallüsinasyonlardaki gerçek olmayan doyum arasındaki kanti­

tatif farkı algılamaya başladıkça, kendi dışında objelerin varlığını kabullenmek­

te ve gerçek sembolün ortaya çıktığı depresif devreye geçebilmektedir(44).

Sembolün oluşumunda çok erken dönemlerdeki anne-çocuk etkileşimi ve

komünikasyon süreçleri üzerinde de durulmuştur. Bu konuda Spitz'in araştırma­

ları önem kazanmaktadır(50). Spitz objesiz, primer narsisizm döneminde dahi

çocuğun açlık, soğuk gibi rahatsızlıkların oluşturduğu iç gerilimi hafifletmek

için gösterdiği ağlama, bağırma gibi bazı tepkilerin anne-çocuk arasında bir ko­

münikasyon ağının kurulmasına yol açtığını öne sürmektedir. Ancak bu dönem­

de çocuk, kendi dışında objelerin varlığını algılayamadığından tepkileri herhangi

bir şeyi iletme amacım taşımamaktadırlar. Anne çocuğunun reaksiyonlarını ken­

dine göre yorumlayarak bunlara bir anlam yüklemekte ve bu anlam doğrultu­

sunda cevap vermektedir. Dolayısıyla bir endis (hiçbir amaca yönelik olmayıp

yalnıza bir gerilim durumunu belirten işaret) anne tarafından bir anlam yükle­

nerek bir sinyal olarak ele alınmaktadır. Spitz bu dönemde annenin çocuğun

dış egosunu oluşturduğunu, organize olmuş bir ego yapısı tamamlanana kadar ço­

cuğun egosunun tüm fonksiyonlarını yüklendiğini ileri sürmektedir. Anne bebek

adına, onun bazı eylemlerini gerekleştirmekte; isteklerini kendi yüklediği an­

lamlar doğrultusunda doyurmaktadır. Annenin bu eylemleri ise kendisinin bazı

niyet ve isteklerini çocuğa iletmektedir. Bütün olarak ele alınan bir objeyle

ilişkiye geçilebildiği objeli dönemde komünikasyon sembolik alanda gerçekleş­

mektedir. Çocuk yürümeyi öğrendiğinde konuşma öncesi birtakım seslenmelerin

yerini emirler ve yasaklamalar alır. Anne çocuğunun herhangi bir şeyi yapması­

nı engellemek için başıyla hayır işaretini yapar. Çocuk idantifikasyon mekaniz-

- 13 -

masıyla bu yasaklamaları anlar ve anne tarafından konulan engellenmenin sem­

bolünü oluşturan hayır işaretini taklit etmeye başlar. Böylelikle negasyonun se­

mantik nitelik kazanması, çocuğun reddini artık yalnızca bir duygusal deşarj

hareketi olarak ele alınan bir kaçış davranışıyla değil, ilk motor şemalarla hiç­

bir benzerlik göstermeyen ye sembolik bir anlam taşıyan bir hareketle ifade

edebildiğini gösterir. 15 ile 18 aylar arasında ortaya çıkan bu hareket çocuğun

dış dünyayı sadece eylemle değil bir sembolik komünikasyon sistemiyle kontrol

edebilmesini sağlamaktadır •. Bu ilk sembolün ortaya çıkışında idantifikasyon me­

kanizması en önemli rolü oynamaktadır. Birinci yılın sonuna doğru çocuk ana

babasının bazı hareketlerini, onlar yanı başındayken taklit edebilir. Ancak bura­

da hiçbir sembolik anlamdan söz etmek mümkün değildir. Daha sonraları ço­

cuk ana babasının yokluğunda dahi onların bazı tutumlarını taklit etmeye baş­

lar; bu durum çocuğun sevgi objelerinde gözlemlemiş olduğu bazı hareketleri

hafızasına yerleştirebildiğini göstermektedir. Dolayısıyla bu taklitlerde gerçek

anlamda bir idantifikasyonun varlığından söz edilebilir. Aynı dönemlerde ço­

cuk yetişkinlerden gelen emir ve yasaklamaların anlamını da kavramaya

başlar. Her yasaklama beraberinde engellenmenin olumsuz duygusal yükünü

de getirmektedir. Diğer taraftan yasaklama çocuk tarafından hoşa gitme­

yen, haz ilkesine zıt bir durum olarak ele alındığından çocuğun yasaklamayı

koyan sevgi objesine öfke beslemesi çok doğaldır. Çocuk sevgi objesine yönelik

sevgi ve öfkesi, kendi istekleri ve anneden gelen yasaklamalar, annenin sevgi­

sini kaybetme korkuları arasında bocalayacak bu çatışmayı çözümleyebilmek

için A.Freud'ün "saldırganla idantifikasyon" olarak tanımladığı savunma meka­

nizmasına başvuracaktır(9). Saldırganla idantifikasyon çocuğun ego ile dış obje

arasındaki çatışmayı içselleştirmesini sağlamaktadır. Spitz'e göre "hayır" yasak­

lamalar koyması nedeniyle engelleyici olarak algılanan sevgi objesiyle bir idanti­

fikasyon bağını temsil etmektedir. Bu yolla çocuk öfkesini sembolik düzeyde,

komünikasyon düzeyinde ifade edebilmekte ve kendini "diğeri" karşısında kanıt­

layabilrnektedir. Bunun önemini ise, bebeklikteki egosantrik komünikasyonun ye-.. rini verbal veya harekete dayalı sembollerin kullanımıyla dışa yönelik bir ko-

münikasyonun alması oluşturmaktadır(2,20,40,50}.

- 14 -

C. Kognitif - Gelişimsel Yaklaşımda Sembolik Fonksiyonun Tanımı ve

Oluşumu

Kognitif gelişimsel yaklaşım sembolü genel bir sembolleştirme fonksiyo­

nu çerçevesinde ele almış ve ilk sembollerin çocuğun konuşmayı öğrendiği ikin­

ci yılın başlarında (18-24 ay) ortaya çıktığım ileri sürmüştür. Sembolün oluşu­

munda belirleyici ilk şartı "object consistancy" ilkesinin kavranılması, diğer bir

değişle çocuğun kendi eylem ve algılamalarının dışında da objenin varlığını sür­

dürdüğünü anlaması oluşturmaktadır. Çocuk ancak bu aşamaya vardıktan sonra

objeyi içselleştirebilmekte ve sembolün çok ilkel bir biçimi olan mental imaj

ortaya çıkabilmektedir. Sembolleştirme sürecinde en önemli mekanizmayı, çocu­

ğun dış çevreye kendini uydurması sayesinde (akomodasyon) gerçekleşen taklit

oluşturmaktadır. Ancak taklit de çocuğun gelişimi sırasında birçok aşamadan

geçerek, en sonunda objeleri ve ardından kavramları, onların yokluğunda da

taklit edebilme düzeyine varmaktadır.

O ile 4,5 aylar arasında çocuğun dış obje karşısında 3 türlü tutumu ol­

duğu göze çarpmaktadır:

- Refleksler: ya hoşa giden uyaranlar tarafından çekilme (emme, bakış­

ları bir objeye dikme, izleme) ya da hoşa gitmeyen uyaranlar karşı­

sında kaçınma (deri refleksleri, ışık karşısında göz kırpma).

- Hoşa giden uyaranları arama reaksiyonları (objeyi arama, ses karşı­

sında hareketlerin inhibisyonu ve dikkatli bir bekleyiş içine girme, 2-

3 aylıkken annenin sesinin geldiği yere doğru başını çevirme).

- Tesadüfen hoşa giden bir durumla sonuçlanan beden pozisyonlarını

tekrarlama (başın sağa sola sallanması).

Bütün bu davranışlardan çocuğun henüz dbjelerden oluşmuş bir dış dün­

yanın varlığını algılayamadığı anlaşılmaktadır. Çocuk yalnızca kalıcılığı olmayan

bazı izlenimler almakta, daha önce karşılaşmış olduğu tanıdık sensoryel tablo­

lar karşısında bunları tanıdığına dair ipuçları verse dahi, bu tablolardaki en

ufak bir değişiklik bebeğin bunları tanımadığı objeler sınıfına sokmasına yol aç­

maktadır. Dolayısıyla 0-4,5 aylar arasında objeler ve kişiler yalnızca bir görün­

tü veya sinyal niteliğini taşımaktadırlar. Bunlar rahatlıkla birbirlerinin yerine

kullanılabilmekte ve her zaman için beslenme, korunma ya da güvenlik gibi ha­

yati ihtiyaçlara bağlı olarak algılanmaktadırlar.

- 15 -

Taklite gelince, bu dönemde taklit bebeğin yalnızca yapmasını bildiği

bazı hareketleri, dışarıdan gelen uyaranların da güçlendirmesiyle, bıkıp usanma­

dan tekrarlamasından ibaret kalmaktadır. Burada taklit edilen şey bebeğin za­

ten kendi bedeninde algılamış olduğu hareketlerdir.

5 ile 9 aylar arasında çocuğun, gördüğü objeleri yakalama yeteneğini

kazanması vizüel dünyasıyla dokunma dünyasını bağdaştırabilmesini, dolayısıy­

la da objeyi kullanımı açısından tanımayı öğrenmesini sağlamaktadır. Ancak bu

dönemde de objeler henüz kesin bir kalıcılık kazanmamışlardır. Obje çocuğun

vizüel alanının dışına çıktığı an çocuk onu aramak için hiç bir çaba gösterme­

mektedir. Dolayısıyla obje çocuğun eli altında olduğu sürece, çocuk onu mani­

püle edebildiği sürece varlığını korumaktadır. Başka bir değişle çocuğun bede­

ninden ayrı olarak algılanmakla birlikte henüz kendi eylemine bağlı olmaktan

kurtulamamaktadır.

Bu dönemde taklit, bir önceki döneme göre çok daha sistemli olmakta,

ancak yine de üç yönden kısıtlı kalmaktadır: çocuk yalnızca daha önceden ken­

di başına gerçekleştirmeyi başardığı bazı hareketlere benzeyen modelleri taklit

edebilir; taklit edebildiği hareketleri yalnızca kendi bedeninin görebildiği kısım­

larıyla yapılan hareketler oluşturur; taklit ettiği hareketler sadece kendi dürtü­

sel isteklerine uygun olan hareketlerdir.

9-12 aylar arasında çocuk kendi vizüel alanının dışına çıkan bir objeyi

aramaya başlayacaktır. Bu olay obje kavramının oluşumunda çok önemli bir dö­

nüm noktasıdır. Ancak obje bu dönemin sonunda dahi çocuğun eylem ve algıla­

malarından tümüyle bağımsızlaşmamıştır. Örneğin bir obje, çocuğun gözü önün­

de ilk önce A ekranının ardına saklanır, sonra oradan çıkartılarak B ekranının

arkasına konulursa çocuk ilk önce B ekranının arkasına bakacaktır; ancak ob­

jeyi, çok derine gizlendiği için, orada bulamayacak olursa aramalarını B ekranı­

nın arkasında sürdüreceğine yeniden A ekranının arkasına bakacaktır. Bu dö­

nemde taklit alanında çok önemli aşamalar kaydedilmektedir. Bebek yine daha

önceden yapmasını öğrendiği ancak bedeninin göremediği kısımlarıyla da ger­

çekleştirilebilen hareketleri taklit edebilmektedir. Bir süre sonra yeni hareket­

leri içeren bazı modelleri, bedeninin görebildiği kısımlarıyla taklit etmeyi öğre­

nir. Dolayısıyla bu dönemde taklit sadece çocuğun kendi eylemlerinin tekrar­

lanmasından ibaret kalmamakta, çevreye daha iyi bir uyumun sağlanmasına yar-

- 16 -

dımcı olacak yeni eylemlerin gerçekleştirilmesine yol açmaktadır.

12-18 aylar arasında çocuk bir önceki dönemin tersine objeyi, peşpeşe

gelen yer değiştirmelerini de hesaba katarak arayacaktır. Ancak bu yer değiş­

tirmeleri görmüş olması gerekmektedir; bunun tersi bir durumda çocuk yine ob­

jeyi bulamayacaktır. Örneğin hoşuna giden bir obje çocuğun gözü önünde bir

kutu içine konulur, bu kutu halının altına sokulduktan sonra çocuğun göremeye­

ceği şekilde tersine çevrilerek objenin halının altında kalması sağlanır ve boş

kutu çocuğa verilirse, çocuk obeyi kutunun içinde arar, bulamayınca sinirlenir

ancak halının altına bakmayı akıl edemez.

Taklit alanında bu dönemdeki çocuk birtakım yeni hareketleri içeren

modelleri bedeninin göremediği bölümleriyle de taklit edebilmektedir. Çocuk

bu hareketleri gerçekleştirirken deneme yanılma metodlarına değil, aktif ve

sistemli bir araştırma metoduna başvurmaktadır.

18-24 aylar arasında ise obje, çocuğun onu kendi eylem, görüş ve bek­

lentilerinden bağımsız olarak algılayabilmesiyle birlikte, gerçek kalıcılığına ka­

vuşmaktadır. Bu yeteneğin kazanılması çocuğun obeyi zihninde bir vizüel imaj

olarak saklayabilmesi sayesinde gerçekleşir. Taklit alanında da, o ana kadar ço­

cuk yalnızca gözü önündeki objeleri taklit edebilirken, objeyi zihninde temsil

etme yeteneğini kazanmış olmasından dolayı, artık obje fiziksel olarak ortada

yok iken bile onu, sadece zihinsel imajına dayanarak taklit edebilmektedir.

Sembolik fonksiyonun ortaya çıkması çocuğun sırf eylem ve duyulara

dayanan sensori-motor dönemden mentalizasyon dönemine geçmesiyle gerçekle­

şir. Bu da çocuğun gerçek obje algısını?. bu objeleri temsil eden unsurlardan

ayırmasını, ardından da objeleri olayları temsil eden kelimelerin, konuşmanın

ortaya çıkmasını sağlamaktadır(18,36,38).

D. Psikanalitik Yaklaşım ile Kognitif-Gelişimsel Yaklaşımın Sentezi

Amaçlı bir gösteren, diğer bir değişle gösterdiği şeye bir benzerlik iliş­

kisiyle bağlı bir gösteren olarak tanımladığımız sembol psikanalitik anlamdaki

sembol kavramına çok yakın bir kavramdır. Daha önce de belirttiğimiz gibi

psikanalitik yaklaşımdaki sembol hem içeriğinden farklı bir anlam taşımakta

- 17 -

hem de gösteren ile gösterilen arasında az çok direkt bir benzerliğe rastlanıl­

maktadır. Bu tür bir sembolizm çocuğun sembolik oyunlarında da çok sık göz­

lemlenmektedir(30). Oyun sırasında çocuğun bilinçli olarak herhangi bir objeyi

başka bir şeyin yerine kullandığı (kedi yerine taş parçası gibi) bilinçli bir sem­

bolizmin yanı sıra, yine oyunlarında ortaya çıkan bilinçsiz bir sembolizme de

rastlanılmaktadır. Burada çocuk bir obje ya da eylemi başka bir obje ya da ey­

lem yerine kullanırken ikisinin arasındaki ilişkiyi kendisi de kavrayamamaktadır.

Bu bilinçsiz sembolizm psikanalistlerin tanımlamış oldukları sembolle aynı ama­

ca yöneliktir: dürtüyü gerçek objesinden kaydırarak dürtünün yarattığı korku,

suçluluk gibi olumsuz duyguları uzaklaştırmak. Psikanalitik ekol bu tür bir sem­

bolik düşünceyi verbal işaretlerden bağımsız, hatta yapısı ve işleyişi bakımın­

dan işaretleri kullanan akılcı düşünceye zıt bir düşünce biçimi olarak ele al­

maktadır.

Sorun çocuğun bilinçli sembolizmi ile bu bilinçsiz sembolizm arasındp

kesin bir sınırın olup olmadığı sorunudur. Piaget'ye göre bu tür bir sınırdan söz

etmek mümkün değildir, sembolik düşünce sembolik fonksiyon olarak tek bir

bütün oluşturmaktadır. Piaget kendine özgü bir yapıya sahip, rasyonel ilişkileri

reddeden bilinçaltı sembolizm ile çocuğun mantık öncesi, senkretik düşüncesi

arasında benzerlikler olduğunu gösermiştir. Araştırmacıya göre küçük çocuğun

düşüncesi bilinçaltı sembolizm ile rasyonel düşünce arasındaki geçiş dönemini

oluşturmaktadır. Ancak bu durumda hangi düşünce biçiminin ilk önce ortaya

çıktığı sorusuyla karşılaşılmaktadır. İlk başta rüya ve bilinçaltının büyük kaosu

olabilir; buradan çocuk düşüncesi ve ardından mantıksal düşünce türeyebilir.

Ancak Piaget'ye göre çocuğun bilinçli düşüncesi ilk olgudur. "Bu düşünce kendi­

sini ilk olarak sensori-motor zekanın eylem biçimlerinde, ardından yarı sosyal­

leşmiş ancak henüz mantık öncesi bir düşünce biçiminde göstermekte; en so­

nunda da, bu düşüncedeki yüksek düzeyde sezgisel faaliyetlerin ve sosyal haya­

tın yardımıyla, mantıksal işlemler şeklinde ortaya çıkmaktadır"(30). Bu gelişim

çizgisi içinde akomodasyon mekanizmasının asimilasyon mekanizmasına hakim

olmasına ya da tersine asimilasyonun akomodasyona hakim olmasına göre orta­

ya, birinci durumda taklit ve basit imaj, ikinci durumda ise oyun, rüya ve bu­

nun en uç noktasında bilinçdışı sembolizm çıkmaktadır. Piaget affektif hayatın

da kognitif hayatın kurallarıyla yönetildiğini ifade etmektedir. Kognitif hayat

gibi affektif hayat da sürekli bir dengelenmedir. Her iki alandaki denge sade­

ce birbirine paralel bir şekilde gelişmekle kalmaz, aynı zamanda aralarında

- 18 -

karşılıklı bir bağımlılık vardır. Duygular eylemin amaç ve değerlerini ifade

ederken zeka eylemin yapısını oluşturmaktadır. Dengelenme, dolayısıyla uyum

olduğuna göre, aff ektif hayat şimdiki duygusal durumların geçmişteki duygusal

durumlara asimile edilmesini gerektirir. Bu asimilasyon aff ektif şemaların, ya­

ni bazı değişmeyen hissetme ve tepki verme biçimlerinin oluşmasını sağlar.

Uyumun olabilmesi için bu aff ektif şemaların o an yaşanan gerçeklere akomo­

de edilmeleri şarttır. Asimilasyon ile akomodasyon arasındaki denge sağlanabil-

, diği ölçüde duyguların bilinçli olarak yaşanabilmeleri ve düzenlenmeleri müm­

kün olur. Ancak denge sağlanamazsa şimdiki zamanın geçmişe asimile edilmesi

mecburiyeti doğar; bu da bilinçli sembolizme tamamen zıt düşen bilinçaltı

sembolizmin ortaya çıkmasına sebep olur. İşte bu duruma çocuklarda ve regres­

yonun olduğu patolojik durumlarda rastlanılır. Çocuk gerek kognitif gerek af­

fektif yönden geliştikçe gerçeklerden kopuk sembolik düşünce, gerçeğe uyum

göstermeye başlamakta; bilinçdışı sembolizmin yerini bilinçli sembolizm almak­

tadır. Bu bilinçli sembolizm ise genel olarak zekayla bütünleşerek yaratıcı ha­

yal gücünü oluşturmaktadır. Bu düşünce biçimi sadece somut objelerle uğraş­

maktan kurtularak soyut olaylar, teoriler üzerinde akıl yürütebildiğinde yani

formel düşünce dönemine geçildiğinde, semboller hem bilimsel teorilerin kavra­

nıp oluşturulabilmesini hem de duygusal hayatın çok daha üst düzeyde organi­

ze edilip iç komünikasyonun kurulabilmesini; duyguların doyurucu, kişiliği zen­

ginleştirici bir tarzda ifade edilebilmesini ve benlik kavramının (self-concept)

oluşabilmesini sağlamaktadır(14,25,56,30).

Biz de araştırmamızda semptomu, psikanalistlerin ele aldıkları dar an­

lamdaki sembol çerçevesi içinde değil, bu sembolü de içeren geniş kapsamlı

bir sembolik fonksiyon konteksti içinde incelemeye çalışacağız.

- 19 -

ŞİZOFRENİ

I. Kavram ve Kısa Tarihçe

Şizofreninin teorik açıdan kavramsallaştırılması hastalığın anlaşılmasın­

da son derecede önemli bir rol oynamaktadır. Şizofreninin ele alınışında, bir

tarafta bu hastalığı reddetme ve onu, toplumca kabul edilmeyen birtakım dav­

ranışların hekimler tarafından hastalık olarak etiketlendirilmesi şeklinde gör­

me; diğer tarafta da bu hastalığı beyindeki bir takım bozuklukların düşünce,

duygu ve eylem alanlarında ortaya çıkarttıkları bir sapma olarak ele alma tar­

zında ifade bulan iki zıt yaklaşımdan söz etmek mümkündür. Bu iki yaklaşım­

dan hangisinin benimseneceği yalnızca hastalığın anlaşılmasında değil, tedavi­

sinde rol oynayan ahlaki ilkelerin belirlenmesinde de etken olmaktadır. Bu se­

beple günümüzde şizofreniyi sebepleri, patogenezi, klinik tablosu, gidişi, teda­

viye cevabı ve sonuçları açısından çok büyük farklılıklar gösteren bir sendrom

olarak ele alma eğilimi giderek yaygınlaşmaktadır(12). Bu biçimiyle sendrom

ise sosyal normlara uymayan bir davranış modeli olarak değil de bir hastalık

ya da bozukluk olarak kabul edilmektedir.

Şizofreni, özne ile obje ayırımının, dürtü, gerçeklik ve hayal arasındaki

farkın kaybedilmesi sonucu ego sınırlarının ortadan kalkması şeklinde kendini

gösteren ve hezeyanlar, hallüsinasyonlar, davranışın ilkelleşmesi gibi belirtiler­

le birlikte gidebilen bir akıl hastalığı olarak tanımlanmaktadır(8,51 ). Ayrıca

duygusal tepkilerin azalması, zevk alma yeteneğinin kaybolması, duyarlılığın

küntleşmesi, sosyal ilişkilerin ve gerçeklerle bağlantının kaybolması hastalık

tablosunu tamamlayıcı unsurlar olarak ortaya çıkmaktadır(Sl).

- 20 -

1852'de Morel ilk kez ergenlik çağında başlayıp ciddi bir zihinsel yı­

kımla sonuçlanan bir hastalıktan söz ederek, buna demence precoce adını ver­

miştir. Ardından 1871 'de Hecker yine ergenlik çağında başlayıp hızla kişilik

yıkımına götüren bir hastalığı hebephrenia olarak adlandırmış 1874'de ise

Kahlbaum hareket ve konuşma kaybıyla belirlenen bir hastalığa katatonia ismi­

ni vermiştir. Ancak 1896'da Kraeplin dementia praecox deyimini bu tabloların

üçünü birden içeren, ayrıca paranoid psikozlar ve dementia praecox

simplex'i de kapsayan geniş bir hastalık grubunun ortak adı olarak öner­

miştir. Yukarıda sözü edilen araştırmacıların tümü şizofreniyi zekada ve

önermiştir. Yukarıda sözü edilen araştırmacıların tümü şizofreniyi zekada ve

kişilikte mutlak bir yıkılmayla birlikte giden bir hastalık olarak tanımlarken,

Bleuler l 911 'de dementia praecox'un temel özelliğinin yıkılma olmadığını ve

bu hastalığın her zaman ergenlik çağında başlamadığını öne sürmüştür. Bleuler

Kraeplin ve Freud'den etkilenmiş; Freud'ün semptomların temelindeki bilinçdışı

anlamlar yaklaşımını psikotik semptomlara da uygulamıştır. Diğer taraftan

Meyer'in (1919) ruh hastalıklarının hastanın çevresindeki olaylara karşı tepki­

sinden oluştuğuna dair düşüncelerini de kendi fikirleriyle bağdaştırmıştır.

Bleuler'in çıkış noktası dementia praecox'un bir hastalık bütünü olmaktan çok

bir sendro□ olarak ele alınmasıdır. Bu sendromun temel özelliğini ise yarılma,

diğer bir değişle kognitif, duygusal alanlarda çeşitli fonksiyonlar arasındaki

ilişkilerin kopması, bütünlüğün bozulup düzenliliğin ortadan kalkı:ı.asıdır. Bleuler

bu durumu akıl yarılması anlamına gelen schizophrenia terimiyle açıklamış­

tır(8).

Şizofreniyi açıklamaya yönelik birçok teorik yaklaşımdan söz edilebilir.

Bunlar arasında fizik Biyolojik Model, Deskriptif Sınıflandırmacı Model, Var­

oluşçu Fenomenolojik Model, Şartlandırmaya Dayanan Davranışçı Model, Sosyo­

lojik Model, Antipsikiyatrik Model ve Psikodinamik Etkileşim Modelini sayabi­

liriz. Burada bizim araştırma konumuzla ilgili olduğu için bu son modeli açıkla­

mak istiyoruz.

Psikodinamik Etkileşim Modeli gözlenen psikopatolojinin anlaşılması ve

teorik açıdan açıklanabilmesi amacına yöneliktir. Modelin getirdiği açıklamalar

deneylerden çok kişiler arası ilişkiler ve intrapsişik dinamiklere dayanmaktadır.

freud şizofreniyi bir gerileme, dış objelerle ilişkilerden kişiliğin fazla ayrışma­

mış olduğu narsistik döneme geri dönüş şeklinde nitelendirmiş ve hastanın te-

- 21 -

rapistle aktif bir transferans ilişkisine geçememesi yüzünden, psikoterapiye

cevap vermeyen bir narsistik nevroz olarak tanımlamıştır. Şizofrenide görülen

değişik belirtiler ise erken dönemlerdeki psişik travmaların sebep olduğu anksi­

yeteyi uzaklaştırmaya yönelik savunma mekanizmaları olarak ele alınmıştır( 12).

Bu kategori içinde yer alan bir başka yaklaşım (Melanie Klein) çocuğun, geli­

şimi sırasında bazı dönemlerden geçtiğini (paranoid, depresif) ve herbir gelişim

basamağının kendine özgü bir algılama sisteminin olduğunu ileri sürmekte­

dir(2). Dolayısıyla yetişkin çağda kendini gösteren bir paranoid psikoz daha il­

kel bir gelişim dönemine gerilemiş olmanın sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.

Bu gerileme ise, söz konusu gelişim döneminde bozuk obje ilişkilerinin yol aç­

tığı bir saplantıyla belirlenmektedir.

Günümüzde yaygın olarak benimsenen başka bir psikodinamik yaklaşım

ise kişiler arası ilişki bozukluklarını vurgulayan yeni Freud'cü modeldir. Bu mo­

delin savunucuları aile içi komünikasyon ve etkileşir:ı bozukluklarını şizofreni­

nin sebebi olarak ele almaktadırlar. Çevre etkilerinin üzerinde duran bu yakla­

şım aynı zamanda gelişimsel teorilerden ve ego bozuklukları yaklaşımından et­

kilenmiştir.

Bowlby (1954) hayatın ilk beş yılında anneden yoksun kalmanın veya an­

ne figürünün değişmesinin egoda önemli bozukluklara yol açtığını öne sürmüş­

tür. Rutter (1972) bu gözlemleri genişleterek anneden yoksunluğun çok değişik

biçimlerinin olabileceğini ve bunların tümünün aynı ciddilikte sorunlara yol aç­

mayacağını vurgulamıştır. Buradan çıkarak şizofreninin oluşumunda dağılmış

aile, anne babanın boşanr.ıaları, aşırı koruyucu veya reddedici anne figürlerinin

daha önemli rol oynadıkları sonucuna varılmıştır.

Alanen (1958) şizofrenlerin anneleri üzerinde yaptığı araştırmalarda,

bunların nevrotiklik sınırlarını aşan bazı bozukluklar gösterdiklerini gözlemle­

miştir. Kişilik olarak ele alındıklarında ise bu annelerin duygusal hayatlarında

bir daralma, kendilerini kontrol etmede güçlük ve kendilerini başkalarının yeri­

ne koyamama gibi özellikler taşıdıkları görülmüştür. Kişiler arası ilişkilerinde

şizoid bir davranış biçimi gösterdikleri, çevrelerine hakim olmaya çalıştıkları,

anlayıştan yoksun oldukları ve çocuklarını kendilerinden bağımsız bir varlık

olarak göremedikleri tespit edilmiştir(l 2).

- 22 -

Başka araştırmacılar şizofreninin oluşumunda yalnızca anne faktörü üze­

rinde durmayıp genel olarak aile içi ilişkileri ele almışlardır. Singer ve Wynne

(1965) şizofrenik hastaların anne babalarının kendi aralarında komünikasyon

kuramadıklarını, hatta konuşmalarında bile belirsizlik, gizli imalar, uygunsuz

çağrışımlar gibi garipliklerin bulunduğunu gözlemlemişlerdir. Lidz ise (1968)

şizofreniyi, irrasyonelliği teşvik eden bir aile çevresinin yarattığı halledileI!1ez

çatışmalardan kaçmak için hastanın benimsediği bir hayat tarzı olarak tanımla­

mışlardır. Bateson (1956) ise aile çocuk ilişkisinde anne babanın çocuklarını

kontrol etmek için "double-bind" tekniğini kullandıklarını öne sürmüştür. Bu

tekniğe göre aile ilk önce çocuğa bir şeyi yapmaması gerektiğine dair verbal

bir ifadede bulunmakta ancak aynı zamanda, verbal olmayan bir tarzda, bu bi­

rinci ifadeye tamamen ters düşen başka bir mesaj vermektedir. Böylelikle ço­

cuk çift anlamlı, mantık dışı düşünmeye alışmakta ve sonunda şizofren olmak­

tadır(8).

Aile dinamiklerine yönelik bu yaklaşımlar şizofreninin oluşumunda çev­

reden gelen etkilerin egoda yol açtıkları bozuklukları incelemişlerdir. Bu bozuk­

luklar uyum yeteneğinde, düşüncede, kişiler arası ilişkilerde ve dürtü kontro­

lünde kendini göstermektedir. federn (1952) şizofrenideki en önemli ego bozuk­

luğunun Ben ile objenin birbirinden ayrılamayışı olduğunu söylemiş; bunun sonu­

cunda araştırmalar psikotik obje ilişkileri konusunda yoğunlaşmıştır (Mahler,

Elkisch 1953; J akobson 1954; Mahler ve Furer 1960). Çocukluktaki otistik ve

sembiyotik psikozların incelenmesi bu konudaki düşünceleri güçlendirmektedir:

gerçekten de otistik çocuklar çevrelerinde canlı objeler yokmuş gibi davran­

makta ve annelerini kendilerinden ayrı, bağımsız bir varlık olarak algılayama­

maktadırlar. Sembiyotik psikozlarda ise çocuklar, bebeklik dönemlerinde anne­

leriyle olan ilişkilerini belirleyen yoğun bağımlılık ve fiziki yakınlık döneôin­

den kurtulamamaktadırlar. Hastalık annelerinin yokluğunda ortaya çıkan bir pa­

nik, öfke ve ajitasyon; yıkıcılık epizodlarıyla birlikte giden haz ve eksitasyon

belirtileriyle nitelenmektedir(2). Semptor.ılar çocukların canlı ve cansız objeleri

birbirinden ayırdedemediklerini, iç uyaranlarla dış uyaranları karıştırdıklarını,

yetişkinlere yoğun bir şekilde dayanma ihtiyacı duyduklarını ve sihirli, gerçek

dışı düşünce süreçlerini kullandıklarını gösterr.ıektedir(8, 12,39).

- 23 -

iL Şizofrenide Gerileme ve Ego Gelişimiyle ilişkisi

Psikanalitik teori kişinin, çevreye uyumunu tamamen bozan bir çatış­

mayla karşılaştığı durumlarda, bu çatışmayı halletmesini sağlayacak üst düzey­

deki savunma mekanizmalarını kullanma gücünü bulamayıp çok daha rahatlıkla

uyum sağlayabileceği ilkel davranış modellerine dönmesini gerileme olarak ta­

nımlamaktadır(S 1 ). Gerileme ise normal obje ilişkileri dünyasını psişizmine yö­

nelik yoğun bir tehlike olarak algılayan şizofrenin en önemli savunma meka­

nizmasını oluşturmaktadır.

Şizofrenide davranışların ilkelleşmesi, düşüncenin mantık dışı özellikler

taşıması ile ortaya çıkan bu gerileme normal ego gelişimiyle büyük benzerlik­

ler göstermektedir(43). Bilindiği gibi şizofrenideki gerileme erken narsistik dö­

nemlere kadar uzanabilmektedir. Bu dönemin en önemli özelliğini ise çocuğun

kendisi ile dış objeleri birbirinden ayırdedemernesi ve kendi bedeninin dışında

bir dünyanın varlığından haberdar olmamasıdır. Çocuk tüm objeleri kendi bede­

ninin bir uzantısı olarak algılamakta, dolayısıyla da isteklerinin kendi güçleriy­

le sihirli bir şekilde yerine getirildiğine inanmaktadır. Bu dönemde çocuğun dış

dünyayla ilişkisi içe alma mekanizmasıyla sürdürülmektedir. Bu primer omnipo­

tans dönemi çocuğun dünyanın sadece doyum ve haz kaynağı olmayıp yoksun­

luklar ve reddedişler kaynağı da olduğunu anlamasına kadar sürer. Aradaki ge­

çiş dönemi sevgi objelerinin bir belirip bir kaybolmalarıyla yakından ilgilidir.

Çocuk zamanla sevgi objelerini, onların yokluğunda, fantazmlarında bulmaya

çalışacak ve böylelikle bu hallüsinasyonlu gerçekleştirmelerden elde edilen do­

yum yavaş yavaş sevgi objesinin gerçekten var olduğu durumlarda elde edilen

doyumdan farklılaşmaya başlayacaktır. Bu fark çocuğun kendi dışında da objele­

rin varolduğunu anlamasına yol açacaktır. Ancak bu hallüsinasyonlu gerçekleş­

tirmeler döneminde çocuk kendi dışında objelerin varlığına inansa bile bunları

kendi varlığının bir devamı olarak algılayacaktır. Dolayısıyla objeler üzerinde

omnipotan etkisini sürdürecek onları uzaktan kendi düşünce ve eylemleriyle

kontrol edebildiğine inanacaktır. Bu d~nemin savunma mekanizmasını ise pro­

jeksiyon oluşturmaktadır: Çocuk dış dünyaya kendi egosunun özelliklerini atfet­

mekte, objeleri ve olayları kendisiyle çok yakından ilişkiliymiş gibi görmekte­

dir.

Şizofreninin en gerilemiş biçimi olan otizm ele alındığında hastanın dış

objelerle doyurucu ilişkiler kuramamanın getirdiği yoğun travmadan kaçabilmek

- 24 -

için objesiz bir dünyaya geri çekildiği görülmektedir(2). Böylelikle çocuğun ana

rahmindeki primer omnipotans dönemine gerileyen şizofren yalnızca dış dünyay­

la olan bütün ilişkilerini koparmakla kalmamakta, her türlü zihinsel yaşantının

yok olduğu, sırf eyleme dayanan biyolojik bir yaşantıya dönmektedir. Buna kar­

şılık hallOsinasyonların ve hezeyanların görüldüğü paranoid şizofreni durumların­

da, hastanın yukarıda sözü edilen hallüsinasyonlu gerçekleştirmeler dönemine

gerilediği düşünülmektedir(2). Bu durumda hasta tamamen objesiz bir dünyada

yaşamamakla birlikte gerçek obje ilişkisine de geçememektedir. Obje hastanın

varlığının bir uzantısı olarak algılandığından obje ile onun hallüsinasyonlu tem­

sili; dolayısıyla gerçek ile fantazi, objektif ile sübjektif arasındaki ayırım be­

lirgin değildir. Dış dünyanın egoya asirnile edilmesiyle, Ego'nun dış dünyaya

kendini uydurması (akomodasyon) arasındaki dengesizlik arttıkça şizofren hasta

kendi sübjektivitesinin farkına varamamaktadır. İçten gelen izlenimlerinin far­

kında olmayışı bunları dış dünyaya yansıtmasına yol açmaktadır. Acı çekme,

korku, öfke gibi iç duygular cansız objelere ve hastanın kendi hareketleriyle

benzerlik gösterdiğini düşündüğü bazı fiziksel hareketlere (rüzgar, yağmur v.s.)

atfedilmektedir. Bu tutum Piaget'nin mantık öncesi dönemlerdeki çocuklarda

tanımlamış olduğu sembolik-animistik-majik düşünceyle büyük bir benzerlik gös­

termektedir(43).

Şizofrenideki gerileme süreci obje ilişkilerinin kaybıyla birlikte gittiğin­

den, şizofren bu ilişkileri yeniden kurmaya çalışacaktır. Bu yüzden şizofrenide,

gerilemeye bağlı semptomların yanında kaybedilen obje ilişkilerini kurmaya yö­

nelik savunmalardan oluşan semptomlar da görülecektir. Şizofrenide gerileme

realite duygusunun tamamen ortadan kalktığı bir zihinsel organizasyon düzeyi­

ne kadar varabileceğinden semptom oluşumları da arkaik fonksiyonların yeni­

den devreye girmesiyle gerçekleşmektedir. Nevrozlarda semptom çatışmanın

uzlaştırılması sonucu ortaya çıkarken, şizofrenide çatışmanın çözümü onu ve

giderek bütün dış gerçeği inkar etmek yoluyla başarılabilmektedir. Diğer taraf­

tan hallüsinasyonlar, depersonalizasyonlar, hezeyanlar, dereistik, paralojik dü­

şünce biçimi, hebefrenik serıptonlar, hatta bazı katatonik semptomlar regresif

davranış paternleri, savunmalar olarak ortaya çıkmatadırlar(8).

- 25 -

III. Şizofrenide Düşünce Bozukluklarının Primer Süreçlerle ve Mantık

Öncesi Düşünce Biçimiyle İlişkileri

Şizofrenideki düşünce bozuklukları düşüncenin biçiminde, akışında,

kontrolünde ve içeriğinde görülmektedir(60). Ancak konumuz daha çok düşünce

biçimi, bunun birincil süreçlerle ve çocuğun düşünce biçimiyle ilişkisi olduğun­

dan, diğer alanlardan burada söz edilmeyecektir.

Şizofrenideki düşünce biçimi bozuklukları kavramsal düşüncenin bozul­

ması olarak tanımlanmaktadır(60). Ancak bu tür bir bozukluktan söz edebilmek

için kişinin organik bir beyin hastalığı olmadığının ve hastalanmadan önce nor­

mal bir zeka düzeyine sahip olduğunun belirlenmesi gerekmektedir.

Bleuler 1924'de şizofrenik düşüncenin en önemli özelliğinin çağrışımlar­

da gevşeme ve bozukluk olduğunu ileri sürmüştür. Temel, belirleyici bir fikrin

bulunmayışı düşünce akışının gürültü, önemsiz ayrıntılar gibi bazı tesadüfi çağ­

rışımlara bağlı kalmasına yol açmakta, dolayısıyla birbirini izleyen iki düşünce

arasındaki bağlantı kopuk kalmaktadır. Bu çağrışım bozukluğu kondansasyon,

yer değiştirme ve sembolizasyon mekanizmalarıyla hatalı olarak oluşan kavram­

larda değişkenliğe ve belirsizliğe neden olmaktadır. Diğer taraf tan çağrışımlar­

daki zayıflama duygularınm düşünce akışına hakim olr:ıalarına ve otistik-dereis­

tik düşüncenin, yani amaca yönelik olmayan fantazi düşüncenin ön plana çık­

masına yol açmaktadır.

Goldstein (1944) ise şizofreninin soyut düşünce bozukluğu gösteren bir

hastalık olduğunu, soyut düşüncenin yerini sor::ıut düşünce biçiminin aldığını

ileri sürmüştür(59). Somut tutumu olan kişi karşı karşıya bulunduğu obje ya da

durumun dışına çıkamamakta; bu yüzden de davranışı obje ya da durumun bazı

özelliklerinin kendisi üzerinde yarattığı anlık etkilerle belirlenmektedir. Buna

karşılık soyut tutumu olan kişi olaylara kavramsal yönden yaklaşmakta ve ob­

jeleri sadece tek tek özellikleriyle değil, sınıfların ya da kategorilerin temsil­

cileri olarak ele almaktadır. Şizofren dış uyaranlara, bunlar yaşamakta olduğu

gerçekle bağlantılı oldukları sürece aşırı bir şekilde bağımlı kalmaktadır. Bu

somut tutumun bir sonucu olarak kelimelerin jenerE, anlam taşıma fonksiyonla­

rı kaybolmakta; tersine bunlar tek başlarına, anlamlarından kopmuş olarak ele

alınmaktadırlar. Dolayısıyla kategorileri ya da sınıfları belirten kelimeler nor-

- 26 -

malde ifade ettikleri genellemelere uymayan bir tarzda kullanılmaktadırlar.

Hasta kelimeleri herhangi bir obje ya da durum karşısında yaşamakta olduğu

garip tecrübeler doğrultusunda seçmektedir. Cameron (1944) bunu idiosenkretik

konuşma '!:ıiçimi olarak adlandırmış ve şizofrenin toplumsal kurallara ters düşen

sübjektif bir dil kullandığını söyler:ıiştir(42). Cameron' un düşünce biçimi bozuk­

luklarına getirdiği bir diğer yaklaşım ise aşırı kapsar.ılı düşünce kavramı (over­

inclusive thinking) olmuştur. Bu tür bir düşünce biçimine sahip şizofren bir me­

selenin sınırlarını sabit tutrıakta ve bu meseleyi çözmeye yönelik işlemlerini

belirli sınırlar içinde gerçekleştirr:ıekte zorluk çekmektedir. Dolayısıyla hasta,

düşünce işlemlerini kısıtlayamamakta; ortaya organize olmuş davranışlar ve

spesifik tepkiler koyamar.ıa!<tadır. Bu tür bir düşünce bozukluğu şizofrenin ge­

nellemeler yapmasına, hatta bazı hipotezler kurarak birinden diğerine geçmesi­

ne engel olmamaktadır. Ancak bu genellemeler aşırı ve kişinin sübjektif fanta­

zileriyle fazla içiçe olduklarından yarar sağlayamamaktadırlar. Sidney ve Barry

(1974) aşırı kapsamlı düşünce biçiminin akut şizofrenide sık görüldüğünü buna

karşılık kronik şizofrenlerde, Goldstein'in tanımlamış olduğu somut düşünce

biçimine rastlanıldığını vurgulamaktadır(3, 13).

Şizofren düşüncesiyle primer süreçler ve çocuk düşüncesi arasındaki

benzerlikler birçok araştırmaya konu olmuştur{6, 15,39). Bilindiği gibi çocuk, ge­

lişimi sırasında, gerek duygusal gerek entellektüel açıdan organize olmamış bir

işleyiş tarzından, dürtülerin doyumunun geciktirilebildiği, duyguların daha sos­

yal bir nitelik kazandığı ve düşüncenin belirli mantık kuralları çerçevesinde iş­

lediği organize olmuş bir işleyiş tarzına geçmektedir. Bilinçaltı zihinsel haya­

tın organize olmamış zihinsel faaliyeti(50) olarak tanımlanan primer süreçler

çocuk düşüncesinde ve rüyalarda açık seçik bir şekilde ortaya çıkmaktadır. En

önemli özelliğini psişik enerji ve eksitasyonun, gerçeğin ve mantığın beklenti­

leri göz önüne alınmaksızın, serbestçe boşaltılması oluşturmaktadır. Bu yüzden

rüya, hallüsinasyon veya majik düşünce yoluyla da olsa sadece hazzın elde

edilmesinin ve elemden kaçınılmasının önemli olduğu tek bir sübjektif gerçeği

tanıyan İd'in hizmetindedir. Primer süreçlerin hakim olduğu düşünce biçimi sa­

dece dürtüsel boşalmaların sağlanması fonksiyonuyla değil bazı kendine özgü

formel özellikleriyle de tanınmaktadır. Bu formel özellikler otistik düşünce,

çağrışımlar arasındaki ilişkilerin anlamsızlığı ve gevşekliği, dış gerçeklerin çe­

şitli yollarla çarpıtılması şeklinde özetlenebilir. Rüyaların incelenmesi bu sü­

reçlerin başvurdukları Uç temel mekanizmayı ortaya çıkarmıştır: Birden fazla

- 27 -

düşünce ya da imajın birbirine karışması (kondansasyon), ilginin bir zihinsel

içerikten bir başkasına kayması (yer değiştirme) ve bir düşünce ya da imajın

bir başkasıyla temsil edilmesi (sembolleştirme). Bu son durumda sembol, temsil

ettiği şeyle birçok açıdan benzerlik göstermekle birlikte, onun anlamını gizle­

mektedir( 11 ).

Olgunlaşmayla birlikte dürtünün doyumu, dış dünyanın beklenti ve kı­

sıtlamalarına uyum sağlanılabilmesi için geciktirilebilmektedir. Olgunlaşmanın

ve yetişkin düşüncesinin belirtisi olan sekonder süreçlerde düşünceler arasında­

ki ilişkiler artık aynı dürtüye ait olmam getirdiği bir bağla değil; alan, zaman,

süreklilik, benzerlik gibi realite alanına giren elemanlarca belirlenmektedir. Bu­

nun sonucunda kişi objektif düşünme, muhakeme etme, seçme, karar verme ye­

teneklerine kavuşmaktadır(41 ).

Kişilikte yoğun bir gerilemeyle belirlenen şizofrenide gerçeklik ilkesi­

nin ve onun hizmetindeki sekonder süreçlerin büyük ölçüde ortadan kalkarak

yerlerini haz ilkesine ve primer süreçlere bıraktığı düşünülmektedir. Bunun so­

nucunda dış gerçeklerin hastanın kendi algı, eylem ve düşünceleri doğrultusun­

da çarpıtıldığı kuvvetli bir egosantrizm ortaya çıkmaktadır. Objesiz ya da ger­

çek obje ilişkilerinin bulunmadığı bir döneme gerilemesi ise, hastanın iç ile

dış, obje ile onun sembolü, kendisi ile kendisi olmayanı birbirinden ayırdede­

mesine yol açmaktadır. Dolayısıyla normal sağlıklı düşüncedeki kavramlar orta­

dan kalkmakta, otistik, idiosenkretik bir düşünce biçimi gelişmektedir. Bu dü­

şünce biçiminin Piaget'nin tanımlamış olduğu mantık öncesi veya işlem öncesi

düşünceyle birçok ortak yönü vardır. Burada bir parantez açarak Goldstein'in

soyut düşünce olarak adlandırdığı zeka fonksiyonuyla Piaget'nin soyut-formel

düşünce olarak adlandırdığı fonksiyonun birbirinden farklı olduklarını belirtmek

istiyoruz. Goldstein'in soyutlama yeteneği, kavramlarla düşünebilme, olay ve

objelerin somut özelliklerinden kurtularak genellemeler ve kategoriler kullana­

bilme anlamına gelmektedir. Somut düşünce ise kavramsal olmayan perseptüel

düşüncedir ve Piaget'nin mantık öncesi düşünce biçimi olarak tanımladığı dü­

şünceye tekabül etmektedir. Piaget, mantıksal işlemlerin oluşmasından önce

(2-6, 7 yaş) çocuğun olayları kendi algılamalarından hareketle değerlendirdiğini

ve bu algılamaların da obje ya da olayların somut özelliklerinin basit bir tak­

lidinden ibaret olduğunu söylemektedir. Örneğin çocuğun önüne aynı boyutlarda

iki kap (A ve B) konulur ve bu kapların içine aynı miktarda su doldurulursa

- 28 -

çocuk, iki kaptaki su seviyesının eşit olduğunu görerek su miktarlarının aynı

olduğunu söyleyecektir. Ancak kaplardan birindeki (B) suyu daha basık .fakat

daha geniş bir kabın (C) içine, çocuğun gözü önünde boşaltacak olursak, çocuk

su seviyesinin daha aşağıda oludğunu görerek C kabındaki su miktarının daha

azolduğuna karar verecektir. Görüldüğü gibi çocuk tamamen perseptüel bir de­

ğerlendirme yapmaktadır. Reversibilite ilkesi kazanılmamıştır, yani çocuk, su

tekrar ilk kaba (B) dökülecek olursa seviyesi yine A kabındakiyle aynı olacak­

tır muhakemesini (ters işlem) yapamamaktadır. Ayrıca C kabı daha basık ama

aynı zamanda daha geniş (anülasyon işlemi: a-a=O) muhakemesin yürütemeye­

cektir. Bu tutumu onun kavramlar ve genellemelerle akıl yürütemediğini, sade­

ce obje ya da olayların somut, gözle görülür özelliklerini manipüle edebildiğini

göstermektedir. Goldstein'in somut düşünce olarak adlandırdığı düşünce biçimi

işte bu kavram öncesi ya da işlem öncesi düşünce biçimine denk düşmektedir.

Bunun yanında Paget'nin soyut ya da formel düşünce olarak adlandırdığı fonk­

siyon ise kavramsal düşüncenin gelişmiş biçimidir. Burada çocuk kavramlar, ka­

tegoriler kullanabildiği gibi, sonucunu göremediği olaylar hakkında yani hipotez­

ler ve ihtimaller üzerinde de akıl yürütebilmektedir.

Şizofren düşüncesiyle çocuk düşüncesi arasındaki paralelliklere rağmen

şizofren düşüncesi çocuk düşüncesine indirgenemez. Ancak her iki düşünce biçi­

minde ortak bir mekanizmanın rol oynadığı söylenebilir. Bu mekanizma ise asi­

milasyon meaknizmasının akomodasyon mekanizmasına baskın olması ve denge­

nin bozulması şeklinde ifade edilebilir. Gerçekten de mantık öncesi dönemdeki

çocuk gerçekleri ya kendi algı ve eylemlerine ya da sembolik düşüncesine ben­

zeterek (asimile ederek) algılamaktadır. Kendi algı ve eylemlerine saplanıp

kalmış olması reversibilite ilkesinin edinilmesine izin vermemektedir, bunun so­

nucunda çocuk mantıksal ya da işlemsel düşünceyle fonksiyon yapamamaktadır.

Diğer taraftan olaylar arasında yine kendi modelinden yola çıkarak bazı sebep­

sonuç ilişkileri kurması, onun ihtimaller ya da tesadüfler üzerinde akıl yürüte­

memesine ve sembol kullanamamasına yol açmaktadır. Şizofren düşüncesini be­

lirleyen kavramsal düşünce bozukluğunun temelinde işte bu tür bir mekanizma­

nın yer aldığı düşünülebilir.

- 29 -

IV. Şizofrenide Sembolik Fonksiyonun Durumu

Psikanalizde sembol, bilinçdışı bir düşünce, çatışma ya da isteğin indi­

rekt bir temsili olduğuna göre sembolik fonksiyon da kişinin çevresindeki obje­

lerle olan ilişkisi sırasında ortaya çıkan istek ve korkularının Ego tarafından

ele alınıp işlenmesi aracılığıyla ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla ego ile obje

arasındaki ayırımın bozulması sembol ile onun temsil etitği şey arasındaki ayı­

rımın da bozulmasına yol açmaktadır. Şizofrenide obje öncesi narsistik döneme

gerilemeyle birlikte sembolik fonksiyonda da sembol ile onun temsil ettiği ob­

je arasındaki ayırım kaybolmakta ve sembolün temsil etme özelliği ortadan

kalkmaktadır. Segal bu durumu sembolik eşitlik olarak tanımla maktadır(45). Bu­

rada "sembol" objenin sadece bir taklidini, kopyasını oluşturduğundan doğrudan

doğruya temsil ettiği objenin yerini almakta, obje olmaktadır. Segal bir kema­

nın ve keman çalmanın nevrotik ve psikotik hasta için aynı sembolik anlamı

(genital organlar ve mastürbasyon) taşıyabileceğini söylemektedir; ancak psiko­

tik için keman genital organın yerini aldığından herkesin önünde keman çal­

mak herkesin önünde mastürbasyon yapmak anlamına gelecektir. Buna karşılık

nevrotik hasta için keman, serbest çağrışımları sırasında, genital organlarını

temsil eden bir unsur olarak ortaya çıkacak ve gerçek hayatta keman çalmak

mastürbatuar eğilimlerine karşı önemli bir yüceltme mekanizması oluşturacak­

tır. Sembolik eşitlik durumunda bir şeyin yerine geçen obje başlangıçtaki ger­

çek objenin kendisi olarak yaşanmaktadır. Sembolik eşitlik ideal objenin yoklu­

ğunu inkar etmek için kullanılmaktadır ve gelişimin en erken dönemlerine (er­

ken oral dönem ya da Melanie Klein'in paranoid-şizoid devresi) ait bir fonksi­

yondur. Yüceltme amacıyla kullanılabilen ve Ego'nun normal gelişimini sağla­

yan gerçek sembol ise objeyi temsil eden bir unsur olarak yaşanmaktadır. Bu

sembol, paranoid-şizoid duyguların yerini depresif duyguların aldığı, Ego ile

non-Ego ayırımının gerçekleşebildiği, arnbivalansın, suçluluk duygularının ve ob­

jeyi kaybetme korkularının yaşanıp benimsenebildiği daha ileri bir dönemde

gerçekleşmektedir. Bu durumda sembol obje kaybını inkar etmek için değil, bu

duruma tahammül edebilmek için kullanılmaktadır. Depresif korkulara karşı

projek tif idantifikasyon mekanizmaları kullanıldığında, daha önceden oluşmuş

semboller yeniden sembolik eşitlikler şekline dönüşebilirler; bu durum şizofreni­

yi karakterize etmektedir(45).

- 30 -

Komünikasyon da semboller aracılığıyla gerçekleştirilebildiğinden sem­

bol oluşumu kişinin gerek çevresi gerek kendisiyle komünikasyon kurmasında

çok önemli bir rol oynamaktadır. Obje ilişkilerindeki bozukluklar komünikasyon

kurma yeteneğinde de bozukluklara yol açmaktadır. Bunda özne ile obje arasın­

daki ayırımın yetersiz kalması kadar sembollerin somut olarak yaşanmaları ve

dolayısıyla komünikasyon amacıyla kullanılmamaları da önemli bir faktör oluş­

turmaktadır. Psikotiklerde görülen komünikasyon bozuklukları kelimelerin obje

ya da eylemler olarak yaşanmaları sebebiyle komünikasyon amacıyla kullanılma­

malarından kaynaklanmaktadır(2). İnsanın kendisiyle komünikasyonunda da bü­

yük ölçüde sembollere ihtiyaç vardır. Bir kişinin kendisiyle olumlu bir komü­

nikasyon kurabilmesi için dürtüleri ve duyguları hakkında hiç olmazsa sezgi­

sel bir bilgisinin olması gerekmektedir. Bunu da ancak, ilkel fantazilerini sem­

bolik ifadelerle serbestçe kontrol edebilmesi sayesinde gerçekleştirebilir. Şizof­

ren ise sadece çevresiyle değil, kendisiyle de komünikasyon kuramamakta ve

insight'tan yoksun kalmaktadır(2).

Sonuç olarak psikotikteki sembolik mesafe alma yeteneğinin olmayışı,

onun, dürtülerini direkt olarak ifade etmesini sağlayacak başka sistemler geliş­

tirmesine yol açmaktadır. Bu sistemde gerçek bir zihinselleştirme, gerçek bir

düşünce veya istek söz konusu değildir. Tersine her türlü zihinselleştirme giri­

şiminin cisimleştirilmesine, somutlaştırılmasına rastlanılmaktadır(2). Düşüncenin

normal zamandaki temsil edebilme özelliği kaybolmuş, yerini bir hallüsinasyon­

lu veya hezeyanlı somutlaştırmaya bırakmıştır. Bu sistem aracılığıyla da yeni

ve sahte bir realite gerçek düşüncenin yerini almaktadır.

Çeşitli yazarlar psikotik Ego gelişimi sırasında anne-çocuk ilişkisinin

sembol oluşumunda çok önemli, belirleyici bir rol oynadığını savunmuşlardır.

Araştırmacılar 3 tip anne tanımlamışlardır(44): Bunların birincisini, her zaman

çocuğun yanında bulunarak çocuğun isteklerini, daha bunlara ortaya çıkma fır­

satı vermeden doyuran aşırı koruyucu anne oluşturmaktadır. Bu tür anne bu tu­

tumuyla çocuğun, isteğin ne olduğunu anlamasını engellemektedir. İkinci anne

tipi ise hiçbir zaman çocuğun isteklerini doyurmaya çalışmayan, yoksun kılıcı

annedir. Bu anne çocuğa, acı veren bekleme dönemi ile istek objesinin temsil­

cilerini bağdaştırma imkanı tanımaz. Böylelikle ara zaman veya bekleme döne­

mi, hiçbir sonuca ulaşamadığından, ortadan kalkmakta ve dürtü ile bu dürtü­

nün objesi arasındaki anlamlılık ilişkisi bir türlü kurulamamaktadır. Nihayet

- 31 -

üçüncü anne tipi ise çocuğunun isteklerini anlamayan anne olarak tanımlanmış­

tır. Bu tür anne çocuğunun ne istediğini kavrayamadığından ona sadece kendi

isteklerini zorla kabul ettirmeye çalışmaktadır. Böylelikle çocuğun fizyolojik

ihtiyacıyla annenin buna getirdiği anlam arasında uyuşmazlık olmaktadır. Başka

bir deyişle, anr,ıe çocuğunun isteğini tanıyıp adlandıramamakta ve ona gerekli

anlamı atfedememektedir. Burada dürtüleri zihinselleştirme, bunları temsil et­

me ve verbalize etme eksikliğinin temelleri atılmış olmaktadır.

Lacan sembiotik ilişkinin anne tarafından sona erdirilememesinin getir­

diği sorunların sembol oluşumunu ne yönden inhibe ettiği konusu üzerinde dur­

muştur(2). Psikotiğin annesi çocuğuyla ilişkisinde çocuk için tek varlık olma ih­

tiyacını duymaktadır. Bu patolojik ihtiyacı yönünde davranarak çocuğunun kendi­

sinden kopmasını, bağımsızlaşmasını engellemektedir. Bu tür bir davranış ve dü­

şünüş biçimi çocuğun her türlü dışa açılımını ve özellikle de babanın temsil

ettiği "öbürüne" (other) açılımını inhibe etmektedir. Annenin omnipotan varlığı

çocuğun babayla ilişki kurmasını engellediği gibi, fantazi alanında da çocuğa

üçüncü kişiyi, öbürünü yani babayı hatırlatabilecek her türlü işareti saf dışı bı­

rakmaktadır. Böylece çocuk fantazi alanında da, annenin tutum ve konuşmala­

rında tanınıp ayırdedilebilen üçüncü kişinin oluşturduğu üçlü boyuta girememek­

tedir. Eğer bu durumda baba da yetersiz kalır ve kendi girişimiyle çocuğun an­

neden kopmasına yardımcı olamazsa çocuk sonsuza kadar, doyurucu bir obje

ilişkisinin kurulmasına ve normal bir zihinsel faaliyetin gerçekleşmesine izin

vermeyen tek kutuplu, kaynaşmış bir seviyede kalacaktır(2). Obje arayışında ve

bağımsızlığının kazanılmasında engellenen psikotik kendi ihtiyaçlarını karşılaya­

bilecek objeyi arayamamakta ve tamamen yabancılaşmış kalarak, birbirinden

kopuk 2 farklı seviyede fonksiyon yapmaktadır:

- Dürtülerin giderek artan i timinin oluşturduğu bir iç kutup. Bu kutup

sadece dürtülerin anlık boşalımlarını amaçlamaktadır, dolayısıyla acting out'lar

görülür, eylem ziniselleştirilmemiştir. Bu fonksiyon yapma tarzı Piaget'nin O

ile 2 yaş arasında yer aldığını söylediği sensori motor döneme denk düşmekte­

dir.

- Temsil etme ve sahnelemeden oluşmuş bir dış kutup. Ancak bu sahne­

leme, dürtünün anlamından sapmış olması ya da anlamlılık ilişkisinin kurulama­

mış olması yüzünden psikotiğin gerçek dürtü ve isteklerini ifade etmekten çok

- 32 -

uzaktır. "Temsil edilen şey sadece tamamen yabancı bir dış dünyanın yabancı­

laşmış bir yankısıdır. Nasıl bir bilgisayar aldığı mesajları, kişisel bir veri kat­

maksızın, dışarıdan kendisine verilmiş bir program çerçevesinde organize eder­

se, psikotik de aynı şekilde imaj ve algıları, kendi istek ve kişisel tercihlerini

kullanamdan organize etmektedir"(2)~

- 33 -

PSİKOSOMArtK HASf ALIKLAR

ı. Psikosomatik Kavramı ve Kısa Tarihçe

Psikosomatik terimi Yunanca Psyche (ruh, soluk, duman) ve Soma (be­

den) kelimelerinden türetilmiştir. Antik çağlardan beri duyguların bedeni etkile­

dikleri bilinmekteydi; ancak hastalığın oluşumunda duyguların hangi mekanizma­

lardan geçtiğini öğrenebilmek için modern tıbbın gelişmesini beklemek gerek­

miştir. Psikosomatik terimi ilk kez 1818'de Heinroth tarafından kullanılmış; son­

raki yüzyılda Freud'ün buluşları psikosomatik süreçlerin daha iyi anlaşılmasını

sağlamıştır. Freud'ün bu konudaki görüşleri daha sonraları Deutsch, Dunbar,

Alexander, Weiss ve English tarafından yeniden ele alınarak geliştirilmiştir. An­

cak günümüzde Psikosomatik hareket bu derece yaygın oluşunu J ackson, Cannon

ve Hess gibi nörofizyologların, Pa vlov ve Bykov'un ardından kortiko viseral

yaklaşıma yönelen Rus Ekolünün, Alman araştırmacıları Yon Uexküll, Mitscher­

lich, M.Boss'un, Fransız araştırmacıları Fain, Marty, de M'Uzan, David'in ve

İngiltere'de M.Balint'in çalışmalarına borçludur.

Günümüzde Psikosomatik tutum tıbbın belirli bir yaklaşımına uymakta­

dır. Bu yaklaşımda hasta organ üzerinde durulmaktan çok, hasta kişi ve hasta

organizma kendi bütünlüğü içerisinde genel olarak ele alınmaktadır. Hipokrat

ekolünün de savunduğu bu yaklaşım kişinin psikosomatik bütünlüğünü vurgula­

makta ve kişide ortaya çıkabilecek bütün bozuklukların bazen psikolojik bazen

fizyolojik açıdan ele alınabileceğini savunmaktadır(28). Dolayısıyla bu yaklaşım

bütün hastalıkların psikosomatik olduğunu ileri sürmeye kadar varabilmektedir.

Ancak diğer bir yaklaşım, psikosomatik tıbbı ruhsal olayları ve bunların beden­

de oluşan bazı hastalıkların gelişmesindeki rolünü inceleyen bir tıp dalı olarak

ele almaktadır.Hipertansiyon, astım, ülser gibi somatik belirtiler veren bazı

- 34 -

hastalıkların etyolojisinde psikolojik faktörlerin ve kişilik yapılarının önemli rol

oynadıkları gözlemlenmiştir. Bu hastalıklarda klinik anamnez intra psişik çatış­

maların varlığını da ortaya koymaktadır. Sonuç olarak, bir yanda psikosomatik

tıbbın bütün tıp alanına yaygınlaştırılması, diğer yanda sadece bazı spesifik bo­

zuklukları içermesi şeklinde ortaya çıkan bu iki farklı görüşün bağdaştırılması

güç olmakta ve psikosomatiğin alanının belirlenmesinde kargaşaya yol açmakta­

dır. Ayrıca psikosomatik hastalık grubunun varlığını kabul etmek beden-ruh

düalizmini yeniden gündeme getirmek anlamına gelmektedir. Bu da tıbbın glo­

bal yaklaşımına ters düşmektedir. Artık psikosomatik yaklaşım giderek bireyi

bio-psiko-sosyal bir varlık olarak ele almakta ve bu alandaki kargaşayı bu yol­

dan bertaraf etmeye çalışmaktadır(37,57).

il. Çeşitli Teorik Yaklaşımlar

A. Kişilik Teorileri

Psikosomatik tıpta belirli kişilik yapılarının belirli hastalıklara yatkın

oldukları eski çağlardan beri bilinmektedir. Daha sonraları Kretschmer'in yapı

teorisi de zamanında belirli bir önem kazanmıştı. Kretschmer leptozomların

akciğer tüberkülozuna ve mide ülserine; pikniklerin kronik romatizma, arterio­

skleroz ve safra kesesi hastalıklarına; atletiklerin ise epilepsi ve migrene yatkın

olduklarını gözlemlemiştir. 1960'dan bu yana ise psikosomatik hastalıklar ala­

nında kişilik yapılarına yönelik çalışmalar ABD'li doktor Flandere Dunbar tara­

fından yürütülmüştür. Araştırmacı çeşitli organik şik~yetleri olan hastaların ba­

zı kişilik profillerine sahip olduklarını gözlemlemiş ve buradan çıkarak ülserli

kişilik, koroner yetmezliği olan kişilik, artritli kişilik gibi çeşitli psikosomatik

hastalıkların kişilik tanımlamalarını yapmıştır. Bu alandaki çalışmalar soru an­

ketleri (MMPI) ve projektif teknikler aracılığıyla belirli kişilik özelliklerini tes­

pit etme; bu özellikler ile belirli hastalıklar arasında bir ilişki kurma temeline

dayanmaktadır. Teşhis, prognoz ve tedavi açısından anlamlı olmakla birlikte

psikosomatik hastalıkların psikodinamiklerini ve hastanın hayat hikayesini ele

almamaları sebebiyle yüzeysel kalmaktadırlar.

- 35 -

B. Psikanalitik Teoriler

a) Konversiyon Modeli

Freud'ün çalışmalarında psikosomatik tıp terimine rastlanılmamaktadır.

Bedensel değişimler ve semptomlar histerik konversiyon modeline indirgenmiş­

tir. Bu modele göre: - ruhsal alandan bedensel alana bir kayma söz konusudur,

- bilinç altındaki bastırılmış dürtü tasarımları somatik bir innervasyon enerjisi­

ne dönüştürülerek bilinçten uzaklaştırılmaktadır, - ortaya çıkan semptomların

sembolik anlamları olduğundan yoruma açıktırlar, - bozukluklar vejetatif siste­

mi değil, iradt hareketleri ilgilendirmektedir, - klasik konversiyon belirtileri ile

ödipal çatışmalar arasında ilişki vardır(28).

Daha sonraları Groddeck, Ferenczi, Deutsch histerik konversiyon mode­

lini diğer psikosomatik hastalıkların açıklanmasında da kullanmışlardır. Ferenczi

organ nevrozlarından söz ederken, Deutsch organ seçimi üzerinde durmuş ve

locus minoris resistensia kavramını ortaya atmıştır. Bu araştırmacılar çatışma­

ların daha çok fallik dönemden kaynaklandığını düşünürlerken, Melanie Klein

süperego çatışmalarının oral ve anal devrelerde de ortaya çıkabileceğini, bu

sebeple yalnızca genital konversiyonlardan değil pregenital konversiyonlardan

da söz edilebileceğini söylemişUr(28). Garına, Melanie Klein'dan da bir adım

ileri giderek, gerilemenin sadece psişik olaylar alanında değil fizyolojik alanda

da gerçekleştiğini savunmuş; örneğin introjeksiyon gibi bir zihinsel mekanizmay­

la içe alınmış saldırgan anne imajının yarattığı anksiyetenin, gastrointestinal

fonksiyonlarda bozulma tarzında, sembolik bir ifade bulabileceğini öne sürmüş­

tür(28). Böylece gerek histerik konversiyonlarda gerek psikosomatik hastalıklar­

da semptomun bir çatışmayı sembolize ettiği, ancak histerik konversiyonların

çatışmalarının kökeninde ödipal ve genital dürtüler rol oynarken, psikosomatik

semptomlarda pregenital dürtülerin aktif olduğu görüşü ön plana geçmiştir. Bu­

nun sonucunda konversiyon kavramı vejetatif sistemin etkisindeki iç organlara

da aktarılmıştır.

b) Dinamik Spesifik Çatışma Modeli

Psikosomatik hastalıkların oluşum mekanizmalarını, fizyolojik ve psiko­

lojik unsurları bağdaştırarak daha bilimsel bir temele oturtan Franz Alexander

- 36 -

olmuştur. Alexander organizmanın yaşantısını bir milletin savaş ve barış du­

rumlarındaki yaşantısına benzetmektedir. Organizmanın acil durumlarla başet­

mesi gerektiği dönem savaşa, dinlenip gevşemesi gerektiği dönem ise barışa uy­

maktadır. Savaş durumu sırasında bazı organlar uyarılırken diğerleri inhibe ol­

makta, barış zamanında ise bunun tersi gerçekleşmektedir. Otonom Sinir Siste­

minin Sempatik Sistemi acil durumlarda, yani savunma veya kaçınma durumla­

rında aktif olmaktadır. Sempatik sinirlerin uyarılması da kalbin hızlanması, pu­

pillanın genişlemesi, mide salgılamalarının inhibe olması gibi bazı bedensel de­

ğişimlere yol açmaktadır. Bu faaliyetlerin yanı sıra bunların etkinliklerini art­

tırmak amacıyla adrenalin de salgılanmaktadır. Genişlemiş pupilla, derinin sarar­

ması, hızlı nabız korku ya da öfke sırasında verilen tepkilerin gözlemlenebilen

belirtilerini oluşturmaktadır. Bunların fonksiyonu ise savaşma veya kaçınma

şeklinde ortaya çıkan eylemin daha aktif bir hale getirilmesidir. Organizma

dinlenme durumundayken ise, Parasempatik Sistemin uyarılmasıyla, tam tersi

değişiklikler ortaya çıkmaktadır: kalp atışları yavaşlamakta, mide sindirim

faaliyetine geçmekte, deri kızarmakta ve karaciğerde şeker depolanmaktadır.

Sempatik faaliyet bir olayı sonlandırma, kesme anlamında katabolik bir süreç

oluştururken, parasempatik faaliyet ise yapıcı, tamir edici olması bakımından

anabolik bir süreçtir. Bu iki temel fizyolojik reaksiyon organizmayı eyleme ve­

ya dinlenmeye hazırlamak açısından bütün hayvanlar için gereklidir. Ancak hay­

vanlarda bu fizyolojik değişimler, bunlara ihtiyaç olduğu sürece varlıklarını

sürdürürler. İnsan ise geçmişi zihinsel olarak canlandırma, geleceği tasarlama

yeteneğine sahip olduğundan geçmişteki ya da gelecekteki bir tehlike durumuna

karşı da endişe veya öfke duyabilir. Sempatik uyarılma, kişi gerçek bir tehli­

keyle karşılaştığında veya artmış bir faaliyete gerek duyulduğunda gerçekleş­

mektedir. Ancak kişi geçmişteki ya da gelecekteki muhtemel tehlikeler karşı­

sında öfke veya endişe duyduğunda korunma reaksiyonu olması gereken bu fiz­

yolojik faaliyet kronik bir uyarılmaya dönüşmektedir. Ayrıca insan sadece ha­

yatına kasteden tehlikeleri değil, öz beğenisini, gururunu tehdit eden tehlikele­

re karşı da duyarlıdır. Normal şartlarda sempatik sistemi uyarılmış kişi, içinde

bulunduğu acil duruma, harekete geçerek son vermeye çalışır. Eylemini savaş­

ma, kaçma, öfkesini verbal olarak ifade etme veya daha yapıcı bir davranışa

kanalize etme oluşturabilir. Ancak duygularını bastıran kişide eyleme geçiş de

gerçekleşmediğinden acil durum ortadan kaldırılamaz. Bu kişi tamamen sübjek­

tif olabilen bir tehlike karşısında bile sürekli olarak hazır durumda kalır. So­

nuçta yukarıda sözü edilen fizyolojik değişiklikler, geçici özelliklerini kaybede-

- 37 -

rek, kalıcı bir hal alırlar ve psikosomatik semptomu oluştururlar. Psikosomatik

semptomların oluşumunu Parasempatik ve Sempatik sistemlerin uzun süreli ve

uygunsuz uyarılmaları aracılığıyla açıklayan Alexander organ seçiminde rol oy­

nayan faktörler üzerinde de durmuştur. Organların sembolik anlam taşıma ni­

teliklerinden çok, seçimde belirli bir kişilik modelinin varlığı üzerinde durmuş­

tur. Alexander'a göre bir tehlike durumuyla karşılaştığında buna eylemle karşı­

lık veren (Sempatik Uyarılma) ve vejetatif geri çekilmeyle karşılık veren (Pa­

rasempatik Uyarılma) kişi olmak üzere iki uç kişilik bulunmaktadır. Birinci du­

rumdaki kişi saldırgan dürtülerini bastıracak olursa yüksek tansiyon, diabet, ro­

matoid artrit gibi psikosomatik belirtiler verecektir. Parasempatik sistemin

uyarıldığı ikinci durumda ise kişi tehlike karşısında eyleme geçmeyip yoğun bir

bağımlılık durumuna girmektedir. Bunun sonucunda organlar, harekete geçmele­

ri gerekirken, dinlenme durumunda kalmaktadırlar. Bu kişilerde ise Parasempa­

tik Sistemin snrekli uyarılmasından doğan düodenum ülseri, kolit, kabızlık tü­

ründen psikosomatik belirtilere rastlanılacaktır. Sonuç olarak ilk önce

Alexander'in daha sonraları French ve Pollack'ın geliştirmiş oldukları Psikodina­

mik Spesifik Çatışma Modeli psikosomatik semptomların oluşumunda yine bas­

tırılmış duygusal çatışmaların varlığını ileri sürmektedir. Ancak burada bu ça­

tışmalara bağlı fantazmların sembolik ifadesinden söz edilemez; bu nokta ise

psikosomatik hastalıkları histerik konversiyonlardan ayırmak açısından çok bü­

yük önem taşımaktadır(l 2,21,28).

c) De-resomatizasyon ve Regresyon Teorisi

Psikanalitik teoriye göre somaya daha yakın bilinç altı ile daha geliş­

miş bilinçli algı ve tasarımlar arasında iki yönlü bir gidiş geliş söz konusudur.

Schur buradan yola çıkarak psikosomatik belirtileri topik veya genetik bir geri­

leme olarak ele almaktadır(28): Çocukların haz ve elemle ilgili tepkileri en il­

kel dönemlerde henüz koordine olmamış kas hareketlerinde ortaya çıkmaktadır.

Gelişim suresi içinde korku, öfke, elem içselleştirilmekte yani duygular, düşün­

ce ve konuşmada bir boşalım yolu bulmakadır. Böylece başlangıçtaki çırpınma­

ların yerini gerçeğe daha uygun, amaçlı işlemler almaktadır. İlkel dönemlerde­

ki çırpınmalar ve bedensel hareketlerle sağlanan bu boşalım biçiminin aşılması­

na desomatizasyon denmekedir. Desomatizasyon aracılığıyla sexüel ve agresif

dürtüler de egoya ve gerçeklere uygun bir faaliyete dönüşmektedir. Ancak ego

fonksiyonlarının sınırlanması ve pregeni tal isteklerin ağırlık kazanması durumla-

- 38 -

rında resomatizasyon gerçekleşmektedir. Bu süreç, ilk çocukluk dönemlerinde

sık sık tarvmalar yaşamış ve ego sınırlarını daraltmış kişilerde daha çok görül­

mektedir. Organ seçimi ise hem geçirilmiş travmalara hem de genetik faktör­

lere bağlıdır.

Grinker ve Margolin çıkış noktası olarak ayrışmamış bir biyolojik alanı

ele almaktad.ırlar(28).Büyüme ve gelişme süreci içinde hipersekresyon, hipermo­

tilite ve hiperemia gibi ilkel, ayrışmamış paternlerin yerini daha üst düzeydeki

nöral kontrollar almaktadır; ancak daha önceki mekanizmalar tümüyle ortadan

kalkmamaktadırlar. Organizma geliştikçe üç gelişim yolu ortaya çıkmaktadır:

iradt olmayan, iradi-iradl olmayan ve iradl dönemler. Gelişimsel açıdan bu dö­

nemler oral, anal ve genital dönemlere uymaktadır. Organizma karşısına çıkan

bir uyaranla başedemediğinde daha ilkel gelişim, basamaklarına gerilemektedir.

Ancak bütün organizma gerilememekte, bazı bölümleri değişik ölçülerde gerile-• mektedir. Bu modelden hareketle, araştırmacılar psikosomatik bozuklukların

stresle belirlenen regresif, ayrışmamış fizyolojik tepkiler olduğunu ve bu tepki­

lerin psikolojik bir gerilemeye birlikte gittiğini savunmaktadırlar.

C. Gelişimsel Teoriler

Gelişim psikolojisine bağlı psikosomatik ekoller organların fonksiyonu

ile çocukluk deneyleri ve ruhsal tutunlar arasındaki etkileşimlerin üzerinde dur­

maktadır. Bu ekoller psikosomatik hastalığı bir organ dili olarak kabul etmek­

tedirler.

a) Psikosomatiğin Fonksiyonel Gelişim Modeli

Bu modelin savunucuları Erickson, Schulz+ıenke ve Duhrssen psikanalitik

teoride psiko-sexüel gelişim basamaklarının herbir döneme ait organlar ve bun­

lara bağlı dürtüler ile birlikte tanımlanmalarından yola çıkmışlardır(21 ). Örneğin

oral dönemde ağız, deri, solunum yolları ön plana geçmekte ve emme, içe al­

ma, ısırma gibi dürtülerle birlikte gitmektedir. Herbir organ sisteminin belirli

bir ruhsal davranış ya da tutumla alakası vardır. Yine oral dönem ele alınacak

olursa bu dönemin ruhsal davranış biçimi emme, içe alma ısırma gibi dürtülere

bağlı olarak ahcllık, benimsenme, kabul etme, başkalarına güvenme veya zorla

sahip olm~ talep etme şeklinde ortaya çıkmaktadır. Araştırmacılar belirli or-

- 39 -

ganlara bağlı bu ruhsal tutumları organ modaliteleri olarak tanımlamışlardır.

Organ modaliteleri ilk çocukluk dönemlerinde travmalara uğrayabilirler. Örne­

ğin, annesiyle ilişkisini bir travma olarak yaşayan, dokunma ve okşanmayı şef­

kat gösterisi yerine cezalandırılma olarak algılayan bir çocuk yetişkin çağa

vardığında deri temasıyla ilgili her konuda gerçek dışı bir korku geliştirebilir.

Bu korku kronikleştiğinde deriyi ilgilendiren psikosomatik semptomlar ortaya

çıkabilir.

b) Psikanalitik Öğrenme Teorisi

Deutsch'e göre çocuklukta bir organ sistemini etkileyen herhangi bir

hastalık aynı döneme rastlayan bir psikolojik çatışmayla birlikte ortaya çıkmış­

sa, o organ sisteminin fonksiyonu ve psikolojik ,çatışma kalıcı olarak birbirine

bağlanmaktadır. Yetişkinlikte bilinçaltındaki bu çatışmayı yeniden gündeme ge­

tiren bir dış uyaranla karşılaşıldığında, bu çatışmaya br.şlanmış durut11da olan or­

gan sisteminin fonksiyonu da etkilenmekte ve ortaya psikosomatik bir semp­

tom çıkmaktadır.

D. Psikanalitik Olmayan Teoriler

a) Kortiko-Viseral Yaklaşım

Doğu Avrupa'da ve özellikle Sovyetler Birliğinde yaygın olan kortiko­

viseral yaklaşım, pavlov'un nöro-fizyolojik çalışmalarından kaynaklanmakta olup

kortikal impulsların iç organlara ulaştırılma (exteroseptif şartlanma) ve iç or­

ganlarda oluşan impulsların kortexe ulaştırılma (interoseptif şartlanma) meka­

nizmalarını ele almaktadır. Bu görüşün savunucularına göre (Bykov, Kurtsin)

psikofizyolojik bozukluklar hatalı bir exteroseptif işaretleme sisteminden doğ­

maktadır{21). Bu hatalı işaret sistemine yolaçan mekanizmalar, çok az, çok

fazla ya da çelişkili uyaranların gelmesi; kortikal analiz ve sentez yetenekle­

rinde bozulma ve interoseptif şartlanmanın kendine özgü bazı karakteristikleri

şeklinde özetlenebilir. lnteroseptif şartlanmanın yarattığı soma tik fonksiyon bo­

zuklukları konusunda hayvanlarla deneyler yapılmıştır. Myasnikov, Cernoruckij

ve Bulatov kortikoviseral mekanizmaların hipertansiyon, peptik ülser, astım gi­

bi psikosomatik hastalıklara uygulanabileceğini göstermişlerdir(21). Bu konuda

insanlarla yapılan deneyler az olmakla birlikte, araştırmaların sayısı giderek

- 40 -

artmaktadır. Sosyal çevrenin kişiyi aynı anda gelen bir çok uyarana açık kıldı­

ğı ve onu bu uyaranlar arasından seçim yapmaya zorladığı düşünülmektedir.

b) Stres Teorileri

Stres yaratan duyguların hastalık oluşumunda çok önemli bir rol oyna­

dıkları kesindir. Beden bir tehlikeyle karşılaştığında, bununla başedebilmek için

harekete geçmektedir. Bu durum hayatın sürdürülebilmesi için son derecede ge­

rekli olduğu halde, bu harekete geçiş için yeterli sebep bulunmadığı zamanlar­

da, gereksiz ve hatta zararlı olmaktadır. Modern hayatın günlük şartlarının

özelliği olan devamlı stres durumlarına maruz kalan kişi bu tekrarlanan uyaran­

lara gittikçe artan bir yoğunlukta cevap verecektir. Stres devam ettikçe reak­

siyonlar otonom fonksiyonlardaki homeostasisi YE:niden kurmayı başaramayacak,

cevap eşiği gittikçe düşecek ve sonunda artık sürekli bir uyarı hali oluşacak­

tır{52). Selye zararlı veya stres yaratan unsurlar karşısında ortaya çıkan birey­

sel fizyolojik reaksiyonların hepsini, stres unsurunun türüne bakmaksızın, genel

bir savunma sendromu bünyesinde toplamaktadır. Araştırmacı bu savunma sen­

dromunu Genel Adaptasyon Sendromu {GAS) olarak adlandırmış ve ortaya çıkı­

şında üç aşama tanımlamıştır: alarm, direnç ve bitkinlik dönemleri. Stres duru­

mu ve bedenin buna karşı geliştirmiş olduğu savunmalar alarm durumundan bir

sonraki direnç durumuna kadar uzanacak olursa, değişik doku bozuklukları orta­

ya çıkmaktadır. Selye bu bozuklukları adaptasyon bozuklukları olarak ele almış­

tır. Bedenin direnç durumunda kalması ise bedensel savunmaların işe yaramaz

hale gelmelerine yol açmakta ve sonunda bitkinlik, ardından da ölüm gelmekte­

dir. 8edensel savunma dışarıdan gelen tehlikenin ciddiliğiyle orantılı olduğunda

Genel Adaptasyon Sendromunun yeterli ve etkili bir fonksiyon yaptığı söylene­

bilir. Ancak bazı durumlarda, dışarıdan gelen saldırıyla başetmek için bedensel

reaksiyon tehlikenin ciddiliğiyle orantılı olmamaktadır. Bu durumda reaksiyonun

kendisi dış saldırıdan daha büyük bir tehlike oluşturmaktadır. Ayrıca Selye,

organizmayı bütünüyle kapsayan Genel Adaptasyon Sendromunun yanında bir de

Lokalize Aaptasyon Sendromunun bulunduğunu söylemektedir. "LAS herhangi

bir spesifik olmayan uyaranın öncelikle belirli bir beden bölgesi içinde sınırlan­

mış kaldığı hallerde görülen, yer bakımından sınırlanmış stres reaksiyonu­

dur"(52). Wolff psikosomatik bozuklukların sembolik tehdidlere karşı geliştirilen,

uyum sağlamaya yönelik biyolojik cevaplar olarak ele alınmaları gerektiğini sa­

vunmaktadır. Fizik veya sembolik bir stres altındayken kişi, terleyerek ya da

- 41 -

aşırı hareket ederek reaksiyon vermektedir. Burada stres sembolleştirilmiştir

ve hangi organın hangi sembolü temsil ettiğini kültür belirlemektedir. Ruesch

psikosomatik bozukluk geliştiren kişilerin olgunlaşmamış kişilikleri üzerine dik­

kati çekmiş ve bozukluğun oluşmasında bu kişilerin sembolik fonksiyonu komü­

nikasyon amacıyla kullanamadıklarını göstermiştir. Araştırmacının görüşüne gö­

re psikosomatik hastalar daha çok pre-verbal bir dönemde, Otonom Sinir Sis­

temleri aracılığıyla komünikasyon kurmakadırlar.

c) Psiko Sosyal Yaklaşımlar

Halliday ve Mead antropolojiden ve halk sağlığına ilişkin araştırmalar­

dan yola çıkarak sosyo kültürel çevrenin psikosomatik bozuklukların oluşumuna

etkilerini araştırmışlardır. Halliday, ekonomik bunalım ve değişmekte olan de­

ğer yargıları ile anne çocuk ilişkilerinin değişimi arasındaki ilişkileri incelemiş­

tir(l 2). Psikolojik faktörlerin çok önemli rol oynadığı romatizma, peptik ülser,

anjina pektoris gibi hastalıkların bu değişmelere paralel olarak büyük artış gös­

terdiklerine işaret etmiştir. Margaret Mead, çalışmalarında psikosomatik bozuk­

lukların sıklığı ile ilkel toplumlaıtlki anne çocuk ilişkileri arasında paralellikler

kurmuştur. Hinkle ve Liopwski modern teknoloji toplumunun beden ve ruh üze­

rinde yarattığı değişimleri incelemişler ve çalışma şartları, şehirleşme, kitle

taşımacılığı, gürültü ve kalabalık gibi bu toplumlara özgü temel ögelerin psiko­

somatik bozukluklarla ilişkilerini araştırmışlardır.

E. Spesifik Ego Bozukluğu Teorisi

Araştırmamızda bu teorik yaklaşımı esas alacağımızdan, bu konu üze­

rinde daha ayrıntılı ve özel olarak durmak istiyoruz.

Spesifik ego bozukluğu modeli, egonun çeşitli dürtüsel istek ve çatışma­

ları zihinsel işlenmeden (elaborasyondan) geçirmede yetersiz kaldığı hipotezine

dayanmaktadır. Mac Dougal psikosomatiklerde yetersiz tasarımlama ve azalmış

duygusal cevaplar sebebiyle psişik işlenmeden geçemeyen dürtü boşalımlarının

varlığını vurgulamıştır. Dürtüsel isekleri ve bunların gerçeklerle olan çatışmala­

rım sembolleştirememe, uygun fantazmlarla doyuramama sonucu dürtüsel ener­

ji psişik cihazdan geçmeksizin, doğrudan doğruya somayı etkilemektedir(58).

Sifneos "psikosomatik semptomun bir fantazm ifadesi olmadığını, tersine çatış-

- 42 -

malan zihinsel düzeyde ele alamamanın, bunları işleyememenin sonucu olarak

ortaya çıktığını" söylemektedir(49).

Bu modelin savunucuları, affektif tepki oluşturan bir dış olay karşısında

insanda ortaya çıkan iç süreçleri incelemişler ve iki temel reaksiyonun üzerin­

de durmuşlardır: perseptuel-kognitif reaksiyon ve duygusal reaksiyon. İlkönce

dış olayların çeşitli öğelerinin bilinçli algılanması ve kognitif olarak değerlen­

dirilmesi söz konusudur. Diğer taraftan duyguların somatik komponentleri

(emosyon) belirmekte; bunlar da birçok unsurdan oluşan bu psişik işlenmeden

geçmektedir. Bu süreçteki aşamalar şöyle özetlenebilir:

a) Çiğ emosyonların nitelik açısından birbirinden farklı nüanslar oluştu­

racak şekilde ayrışmaları ve işlenmeleri; böylelikle öfke, korku, sevinç, üzüntü

gibi bilinçli duygular haline dönilşmeleri,

b) duyguların, onları ifade eden kelimelere bağlanmaları,

c) duyguları ifade eden fantazmların ve imajların oluşması,

d) duygularla ilgili hatıra ve çağrışımların ortaya çıkması(24).

Psikosomatik hastalarda affektin somatik komponenclerinden affektin

psişik işlenmesine giden yollarda bir bozukluk ya da blokaj olduğu düşünülmek­

tedir. Sistemdeki bu blokaj dış uyaranların yol açtığı enerjinin iletilmesinde

bir kısa devre oluşturmaktadır: enerji normal bir duygusal ifadeyle taşınacağı­

na, sistemdeki diğer unsurların (somatik-emosyonel komponentler) faaliyetinde

bir artış görülebilmekte veya somatik semptomlar olarak ortaya çıkan anormal

deşarjlar oluşabilmektedir. Bu enerjinin iletilebilmesindeki bozukluğun kökenin­

de ise psikolojik savunmalar ve bozukluklar olabileceği gibi psikolojik süreçle­

rin anatomik alt yapısını oluşturan nöral yapılar ve yollardaki fiziksel aksaklık­

ların da rol oynayabileceği düşünülmektedir(24).

Sifneos, Nemiah gibi araştırmacılar psikosomatik hastaların duygularını

uygun sözlerle ifade edemediklerini öne sürmüşlerdir. Alexithymia olarak adlan­

dırdıkları bu bozukluk beraberinde kendine özgü bir düşünce biçimini, opera­

tuar düşünceyi de getirmektedir. Marty ve de M'Uzan operatuar düşünceyi

"şimdiki zamanı ilgilendiren, birbiri ardınca sıralanan eylemleri sadece tarif et­

mekle yetinen, dolayısıyla da eylemlere gerçek bir anlam yüklemeyen, bilinçal­

tından ve fantazmlardan kopuk bir düşünce biçimi" olarak tanımlamışlardır(22).

- 43 -

Bu düşünce biçimine sahip kişi sürekli olarak davranış seviyesinde fonksiyon

yapmakta, dOşüncesi olayların maddi yönüne ve objelerin kullanımına bağlı kal­

maktadır. Kişi güncel olana saplanmakta, gelecek hakkında bir düşünce ileri

sürecek ya da geçmişi zihninde canlandıracak olsa, gerek geleceği gerek geç­

mişi şimdiki zamanın parçaları haline getirmekte, zamanı sadece olayların bir­

biri ardınca sıralanması şeklinde algılamaktadır. Bu dOşünce gerçekleştirilen ey­

leme uyum gösterdiğinden pratik bir düşünce olarak nitelendirilmiştir. "Ancak

bu uyum düşüncenin sınırlarının genişlemesini ve yeterli bir komünikasyon ku­

rulmasını sağlayan imkanlardan yoksundur; kısıtlı ve tek yönlü olup duygusal

ya da hayali düzeydeki daha değişik gerçekliklere ulaşamadan yoluna devam

eder. Bunun sonucunda, bir can simidine tutunur gibi gerçeğe sıkı sıkı yapışan

kişi fantazm faaliyetlerinin sağladığı mesafe alma imkanlarından yararlanama­

yacağı için gerçeği yaşayacağına, ona yalnızca seyirci kalır, bu gerçeğe sade­

ce ampirik olarak katılabilir"(24,48).

- 44 -

PSlK.OSOMAnK DERİ HASTALIKLARI

Deri insanın dış yüzünü kaplayan, onu dış ortam içinde sınırlandıran ve

dıştan ilk göze çarpan organdır. Deri aynı zamanda duygularımızın yarattığı

kızarma, sararma, terleme, ürperme vs... gibi vejetatif tepkilerin en görülür

biçimde yeraldığı organdır(l6). Bu belirtiler Otonom Sinir Sisteminin bir deşar­

jı olarak düşünülebilirler. Otonom Sinir Sisteminin deride kan damarları, ter

bezleri ve düz kaslar gibi effektör organları vardır. Bu açıdan deride emosyon­

larla ilgili olarak oluşan bu reaksiyonlardan bir kısmının adrenerjik yapıda olup

vazokonstriksiyona sebep olduğu ve bunun da solukluğa ve ayrıca düz kasların

kasılmasıyla pilo-reaksiyon belirtilerine yol açtığı; diğer taraftan ise bir kısmı­

nın kolinerjik yapıda olup vazodilatasyona ve buna bağlı olarak kızarıklık ve

hiperhidroza sebep olduğu görülmektedir. Bunlar fizyolojik ve gelip geçici ol­

makla birlikte, sürekli bir durum aldıklarında predispoze bir duruma ve psiko­

kütan lezyonların oluşumuna yol açmaktadırlar(l).

Anjiyonörotik ödemi ilk defa 1681 yılında tanımlayan Sydenham daha

o zaman Acne Rozasseayı bir hastasının kocasının ölümünden sonra ortaya çı­

kan üzüntüye bağlamıştır. Geçen yüzyılda Fransız dermatologları Brocq ve

J acquet kronik egzemaları ruhsal faktörlerle ilişkili bulmuş ve bunlar için Nö­

rodermitis terimini kullanmışlardır(28). İkinci Dünya Savaşından önce ve sonra

psikosomatik tıbbın gittikçe artan önemiyle birlikte deri hastalıkları da derma­

tolog, psikosomatikçi ve psikanalistlerin inceleme alanına girmiştir.

Konu çocuğun gelişimi açısından ele alındığında çocuğun doğumundan

itibaren dış ortamla ilişkisini deri yoluyla gerçekleştirdiği, derinin duyarlılığı

aracılığıyla da dış çevreyi yavaş yavaş tanımaya başladığı görülmektedir. Dola­

yısıyla beden gelişiminin yanı sıra aklın gelişimi ve ego non-ego'nun ayırdedile-

- 45 -

bilmesi deri yoluyla olmaktadır. Aynı zamanda anne ile çocuk arasındaki deri

temasına dayalı ilişki, çocuğun ilk sevgi ihtiyaçlarının karşılanmasında ve güven

duygusunun oluşmasında çok önemli yer tutmaktadır. Sonuçta bu pre-ödipal,

oral dönemdeki ana çocuk ilişkisinin ni tetiği, gelişmekte olan çocuğun Ego ya­

pısında önemli izler bırakacağından, ilerki kişilik yapısında da önemli rol oyna­

yacak ve onun insanlarla ilişki kurma yeteneğini etkileyecektir(16).

Koptagel ve arkadaşlarının deri hastalıkları üzerinde yaptıkları psikolo­

jik incelemenin bulguları şu sonuçları göstermiştir(l 7): -psikosomatik deri hasta­

lığı gösteren kimselerin psiko-sexüel gelişimlerinde preödipal dönemdeki ana ço­

cuk ilişkileri bozuk bulunmuştur; -bu hastaların sosyal çevreyle ilişkileri bozuk

olmakta, kişilik yapıları da daha çok içe kapanık, savunucu, tutuk ve fakir ni­

telikte görülmektedir; -stres yaşantıları deri hastalığı üzerinde etkin olmakta,

hastalığın ortaya çıkışıyla yaşanılan stres olayı arasında direkt bir zaman ilişki­

si bulunmaktadır; -psikosomatik deri hastalıklarının duygusal hayatları ile sevgi

ihtiyaçları ve saldırganlık duygularında bozukluk olup bunlar daha çok baskı al­

tında tutulmaktadır; -çeşitli deri hastalıkları arasında psiko-dinamik mekaniz­

ma açısından büyük bir farklılık bulunmamakta ancak psoriasis, pelad, pruri tus

gibi vakalar daha çok içe dönük bir yapı, kendine yönelik bir agresyon ve dış

çevreyle ilişkilerden kaçınma gösterirlerken, ürtiker hastalarından dışa yönelik

bir eğilim görülmektedir.

Deri hastalıkları arasında gerek görünümü, gerek tedaviye direnci ve

tekrarlamaları bakımından hem hasta hem hekim için oldukça zor ve üzücü

hastalıklardan biri psoriasisir. Etyolojisindeki sırrın yanısıra, psoriasisin gün­

celliğini sürdüren sebeplerden biri de günümüz insanının dış görünüşüne eskisin­

den daha çok önem vermesi ve vücudundaki bu çirkin görünümlü belirtilerin

bir an önce kaybolmasını istemesidir. Bu durumuyla psoriasis, hastaların sade­

ce kişisel sorunları olmaktan çıkmakta, onların çevreleriyle olan ilişkilerini de

bozmaktadır. Psoriasisli hasta sosyal ilişkileri içinde kendini reddedilmiş, itil­

miş hissetmektedir. Bu durumun bilincinden doğan endişe ise yeniden bir stres

doğurarak kişiyi daha fazla etkilemektedir. Diğer bir deyişle, burada bir kısır

döngü hakim olmakta, başlangıçta sosyal çevreyle ilişkilerdeki duygusal bozuk­

luğa bağlı stres psikosomatik hastalığı doğururken, ortaya çıkan psikosomatik

deri belirtisi bu defa kendisi başlı başına bir stres olmaktadır. Zaten sosyal

ilişkileri bozuk olan psoriasisli hasta, bu deri belirtileri yüzünden daha da içi-

- 46 -

ne kapanmaktadır.

1916 yılında psoriasisin ruhsal faktörlerle alakası tanınmıştır; Smith

Ely, J ellif e ve Elitle Evans psoriasisi bir histerik konversiyon türü olarak ele

almışlardır. Bolgert ve Soule şaşkınlık, çaresizlik, çekingenlik ve sıkıntı ile ba­

şarısızlıkla sonuçlanan çabalardan duyulan hayal kırıklığı gibi duyguların psoria­

sise sebep olan duygusal bozukluklar arasında yer alabileceğini söylemişlerdir.

Bauqhmann ve Sobel 1971 'de 252 psoriasis hastası üzerinde yaptıkları araştır­

malarda bu hastalığa özgü belirli kişilik profillerinin, ya da belirli bir duygusal

çatışma tipinin bulunmadığını; ancak bu hastaların hepsinin de normal kişilere

göre daha zeki ve affektif açıdan daha duyarlı kişiler olduklarını öne sürmüş­

lerdir. Ülkemizde de psoriasisli hastalar konusunda yapılan araştırmalarda bu

hastalığın başlangıcında ve alevlenme devrelerinde psikojen faktörlerin rol oy­

nadıkları vurgulanmıştır(54}. Diğer taraf tan bu hastaların psiko-sexüel gelişim­

leri ve kişilikleri açısından yapılan incelemelerde, psoriasis hastalarının çocuk­

luktaki ruhsal gelişimlerinin ana çocuk ilişkilerinde bir takılma gösterip, sosyal

çevreyle i I işki Ierirrle kendine güvensiz ve başarısız kişiler oldukları, duygusal ih­

tiyaçlarını açığa vurmaktan kaçınıp kendi içine kapanmış bir kişilik yapısına

sahip oldukları; ancak bunu dış hayatlarında aşırı bir çabayla bastırarak çeşit­

li savunma mekanizmaları kullandıkları; bu pek de yeterli olmayan savunma ça­

balarının kendilerini, hastanın dış çevresini katı bir zırh gibi kaplayan psoriasis

belirtileriyle gösterdiği öne sürülmüştür( 16).

Yine psikosomatik yönü ağır basan deri hastalıklarından biri olan pelad

için birçok etyolojik faktör öne sürülmüş ancak henüz tek ve kesin bir sebep

bulunamamıştır. Çeşitli araştırmalar sürmenaj, depresyon gibi psikiyatrik belir­

tileri peladın etyolojik faktörleri arasında en önemlileri olarak sınıflandırmakta­

dır. Saborrand bazı peladların depresyon ve üzüntüden ileri geldiğini öne sür­

müştür. Günümüzde, peladın ortaya çıkması için predispoze bir zeminin gerekli

olduğu; bu zemin için sempatik ve endokrinolojik bozuklukların sorumlu tutula­

bileceği; predispoze zemin üzerinde çeşitli etyolojik faktörlerin bir veya bir

kaçının etkin olabileceği; etyolojik faktörler arasında en fazla etkin olanın da

üzüntü olduğu görüşleri önem kazanmaktadır(27).

Kişinin dış görünümünü oldukça önemli boyutlarda etkileyen vittiligo,

yarattığı olumsuz görüntüden dolayı her geçen gün biraz daha önemli bir has-

- 47 -

talık olarak karşımıza çıkmaktadır. Tıpkı psoriasisde olduğu gibi vitiligo, hangi

sebeple ortaya çıkarsa çıksın, çarpıcı dış görünümünden ötürü kişinin çevresiy­

le ilişkilerini bozmaktadır. Buna bağlı olarak yeniden bir stres gelişerek hasta­

yı hayatı boyunca etkilemektedir. 1955'de Obermayer'in ilk sınıflandırmasından

itibaren vittiligoyu psikosomatik dermatozlar arasında görmekteyiz. Obermayer

vittiligoyu zaman zaman emosyonel faktörlerle birlikte ortaya çıkan dermatoz­

lardan kabul etmektedir. Vallejo Nagerra kendi sınıflamasında da vittiligoyu

psiko emosyonel fakörlerle oluşan değişik dermatozlar arasına sokmaktadır.

Rook, Wilkkinson gruplamasında ise vittiligo bazen emosyonel faktörlerin etki­

siyle ortaya çıkan dermatozlar sınıfına alınmıştır. N.Onsun'un araştırmasında

(1981) elde edilen bulgular ise, vakaların % 58'inde ruhsal streslerle hastalığın

başlangıcı ve lezyonların alevlenmesi arasında direkt ilişki olduğunu, kişiliğin

vakaların büyük bir kısmında nevrotik yönde geliştiğini; hastalığın başlangıcın­

dan sonra hastaların çoğunda anksiyete görüldüğünü ve bunun sosyal ilişkileri

bozduğunu göstermiştir. Yazarlar bu bulguların ışığı altında bütün vittiligo va­

kalarında stres faktörünün kesinlikle tetikleyici faktör olarak rol oynadığının

söylenemeyeceğini; ancak hastalık hangi sebebe bağlı olarak ortaya çıkarsa çık­

sın, kendi başına bir stres oluşturduğunu ve anksiyeteyi arttırdığını ifade etmiş­

lerdir(26).

- 48 -

KENDi ÇALIŞMAMIZ

L Amaç ve Hipotezler

Daha önceki sayfalarda yeralan sembolik fonksiyon konusundaki teorik

incelemelerin sonunda sembolün, tüm diğer kognitif fonksiyonlarla birlikte da­

ha ilkel, ayrışmamış bir düzeyden daha üst bir düzeye doğru gelişme gösterdi­

ğini vurgulamıştık.

Çocuğun işlem öncesi (mantık öncesi) dönemde kullandığı sembollerin

dış gerçeği kendi istek ve beklentileri doğrultusunda değiştirmeyi amaçladığını;

dolayısıyla çocuğun dış gerçek ile onu temsil eden sembol arasında son derece­

de sübjektif bir bağ kurarak hoşa gitmeyen gerçeği inkar ettiğini, bunun sonu­

cunda da gösteren ile gösterilen arasındaki ayırımın ortadan kalktığını belirt­

miştik. Bu durumda asimilasyon mekanizması akomodasyon mekanizmasına haklın

olduğundan çocuk dış gerçeği kendi eylem ve düşünceleriyle bir tutmakta; an­

cak bu arada, uyum sağlayıcı bir davranışın gerçeklemesi için gerekli olan ako­

modasyon mekanizmasını kullanamamaktadır. Diğer bir değişle çocuk dış gerçe­

ğin üzerinde yrıptığı değişikliklere göre kendi zihinsel yapılarını düzenleyeme­

mektedir. Bunun sonucunda sembol uzlaştırıcı, çözümleyici fonksiyonunu yerine

getirememektedir. Diğer taraftan işlem öncesi dönemdeki çocuğun düşünce bi­

çiminde haz ilkesinin hizmetinde olan primer süreçlerin baskın olduğunu da be­

lirtmiştik. Bu sebeple düşünce yine, gerçeklere boyun eğmenin yerine, bunları

çocuğun haz duymasına imkan verecek şekilde ve onun egosantrik eğilimlerine

uygun bir tarzda değiştirme yoluna başvurmaktadır. Sonuçta ortaya animist,

majik özellikler taşıyan prelojik bir düşünce biçimi çıkmaktadır.

Somut işlemler dönemine geçildiğinde ise, basit mantık işlemleriyle bir­

likte dış gerçeklerin çok daha objektif bir değerlendirilmesine ulaşılmaktadır.

- 49 -

Bu durumda sembolik fonksiyon herkesin kavrayabileceği olayları herkesin anla­

yabileceği bir şekilde ifade etme özelliğine kavuşmaktadır ve sembol toplum­

sallaşmaktadır. Sembol artık dış gerçekleri çocuğun istekleri doğrultusunda çar­

pıtmaktan uzaklaşarak bilimsel düşüncenin tekniği, aracı haline gelmektedir.

Ancak somut işlemler dönemi, adından da anlaşılacağı gibi, insanın hemen eli­

nin altındaki, gözüyle görebileceği objeler üzerinde gerçekleşebilen işlemleri

içermektedir. Bu yüzden ihtimaller üzerinde düşünme, soyutlamalar yapma, ku­

rallar ve genellemeler keşfetme gibi kognitif fonksiyonlar bu dönemdeki çocuk

tarafından gerçekleştirilememektedir. Dolayısıyla bu dönemin sembolü de dış

gerçeklere, eyleme, somut objelere bağımlı; düşünceye fazla özgürlük tanıma­

yan ve en önemlisi iç yaşantıyı, duyguları, çatışmaları ifade etmeye elverişsiz

bir sembol olarak ortaya çıkmaktadır. Düşünce süreçleri açısından bakıldığında,

kişinin gerçeklere uyum sağlamasına yönelik sekonder süreçlerin bu dönemde

baskın oldukları görülmektedir. Nitekim bu devre psiko-seksüel gelişimin latens

devresine uymaktadır. Bilindiği gibi latens döneminde çocuk dürtülerini, çeşitli

çatışmalarını bastırarak liidosunu öğrenmeye, sosyal ilişkilere yöneltmektedir.

Formel düşünce döneminde ise, ilkönceleri tıpkı işlem öncesi dönemde

olduğu gibi düşüncenin dış gerçeklere, asimilasyonun akomodasyona hakim oldu­

ğu bir dönemla karşılaşılmaktadır. Ancak artık düşünce objektif ve somut gerçek­

lerden uzaklaşabilme, hipotezler üzerine akıl yürütebilme imkanına sahip oldu­

ğundan zamanla gerçekler üzerinde yaptığı değişikliklerin sonuçlarından çıkarak

sistemler geliştirme imkanına kavuşmaktadır. Bir taraftan bilimsel düşüncenin

gelişmesini sağlarken diğer taraftan metaforlar kullanarak duygusal hayatın

doyurucu bir şekilde ifade edilmesine, iç ve dış komünikasyonun kurulmasına

imkan sağlamaktadır. Sembol bu dönemde kişiye çatışmalarını uzlaştırma, içgö­

rü kazanma yolları sağladığı gibi, soyut işlemlerin katkısıyla yaratıcılığın kapı­

larını da açmış olmaktadır. Primer ve sekonder süreçler açısından bakıldığında

ise her iki sürecin dengeli bir şekilde kullanılabildiği; primer süreçlerin kişi ta­

rafından gerçeklerden kopmak için değil, bilinçli bir uzaklaşma, kendini yenile­

me ve çocuksu dürtü ya da ihtiyaçlarını daha üst düzeyde sekonder süreçler le

bütünleştirerek yaratıcı, orijinal davranışlarda bulunma amacıyla kullanıldığı gö­

rülmekteı:'L·.

Sembolik fonksiyonun yukarıda özetlemeye çalıştığımız gelişimi, regres­

yona uğramamış ya da daha ilkel dönemlerde herhangi bir takılma gösterme-

- 50 -

miş kişilerde beklenen ideal gelişimdir. Oysa biz araştırmamızda bir semptom

gösteren, dolayısıyla da kognitif ve aff ektif gelişimlerinde bir aksaklık olan ki­

şilerde sembolik fonksiyonun durumunu incelemeye çalıştık. Daha önceki bölüm­

lerde şizofreni ile regresyon, primer süreçler ve sembolik fonksiyon arasındaki

ilişkilere değinmiştik. Şizofren düşüncesinin çocuğun mantık öncesi düşüncesiy­

le benzerlik gösterdiğini; sembolik fonksiyonun ise gösteren ile gösterilen ara­

sındaki ayırımın kaybolmasıyla bozulduğunu; sembolün uzlaştırıcı ve çözümleyici

görevini yerine getiremediğini belirtmiştik. Psikosomatik hastalıklarda ise ope­

ratuar düşünce kavramını açıklarken, bunun somut olaylara ve eylemlere yapışık

bir düşünce biçimi olduğunu; duyguları ifade etmede yetersiz kaldığını vurgu­

lamıştık.

Buradan yola çıkarak, biz bu iki hastalığın sembolik fonksiyondaki bazı

bozukluklar ya da yetersizlikler çerçevesinde ele alınabileceğini; bu konudaki

bozuklukların her iki hastalıkta değişik gelişim dönemlerindeki aksaklıklara te­

kabül edebileceğini düşündük: psikosomatik hastalarda somut mantık işlemleri

döneminde bir takılmanın söz konusu olduğunu,· bu hastaların formel düşünce

dönemine ulaşamadıklarını; buna karşılık şizofrenlerde homojen olmayan bir ge­

rilemeden söz edilebileceğini dolayısıyla bu hastalarda üst düzey kognitif fonk­

siyonların yanısıra mantık öncesi dönemin düşünce özelliklerine rastlanılacağını

varsayıyoruz. Ayrıca aff ektif gelişim açısından psikosomatik hastalarda somut

gerçekleri taklit etmekle yetinen, yaratıcı olmayan, duygusal katılıma yer ver­

meyen, daha çok konformist ve sekonder süreçlerin katı kontrolünde bir yakla­

şımdan bahsedilebileceğini; buna karşılık şizofrenlerde primer süreçlerin hakim

olduğunu, ancak aynı zamanda psikosomatiklere göre daha orijinal ve .yaratıcı'

özelliklere sahip bir affektif tutuma rastlanılacağını varsayıyoruz. Dolayısıyla

psikosomatik deri hastalarında hem kognitif hem affektif gelişim açısından so­

mut mantık dönemine saplanma; şizofrenlerde ise hem kognitif hem affektif

gelişim açısından mantık öncesi döneme gerilemeyle birlikte diğer döne1"1lere

özgü dinamiklere rastlanılacağını öngörüyoruz.

Bu durumda hipotezlerimizi şu şekilde formüle edebiliriz:

1- Kognitif testlerde psikosomatikler somut mantık işlemleri döneminin

testini başaracaklar buna karşılık formel işlemler testinde başarısız kalacaklar.

Şizofrenler ise özellikle somut mantık işlemleri testinde başarısız olup daha

- 51 -

çok mantık öncesi düşünce biçimine göre fonksiyon yapacaklardır. Ancak şizof­

renler formel düşünce testinde psikosomatiklere göre daha başarılı olacaklar­

dır.

2- Psikosomatik hastaların Rorschach testindeki tepkilerinde primer sü­

reçlerin hakimiyetine rastlanılmayacak, ancak daha çok organizasyon seviyesi

vasat, yaratıcılık ve orijinallikten uzak banal tepkiler görülecektir. Buna karşı­

lık şizofren protokollerinde ise primer süreçlere rastlanılacak ama bunun yanın­

da daha az da olsa üst seviyede organizasyon gösteren orijinal tepkiler de görü­

lecektir.

iL Denekler

Araştırma grubumuzu oluşturan denekler Aralık 1980-Ekim 1983 tarihle­

ri arasında Deri Kliniğinden Kliniğimize gönderilmiş Deri hastaları arasından

seçilmiştir. Bu seçim, bir taraftan deneklerin eğitim seviyeleri (en az lise me­

zunu) diğer taraf tan da hastalıklarının süresi (yeni başlamış ve çocukluktan be­

ri ya da uzun yıllardan beri süren) göz önüne alınarak gerçekleştirilmiştir. Psi­

kosomatik deri hastalarının semptomları psoriasis, pelad ve vittiligo olmak üze­

re üç grupta toplanmıştır.

Araştırma konumuzun daha çok kognitif fonksiyonlarla ilgili oluşu zeka

geriliklerinin yol açabileceği farklılıkları saf dışı bırakmak istememize yol aç­

mıştır. Türkiye şartlarında liseyi bitirebilmiş bir kişinin en az normal bir zeka

düzeyine sahip olduğu düşünülmüştür. Zeka faktörü herhangi bir zeka testinin

uygulanması ve Z.B. 'ü 90'ın altında bulunan deneklerin araştırmaya alınmaması­

yoluyla da kontrol edilebilirdi. Ancak elimizde her sosyo-ekonomik ve eğitim

düzeyine uygun standardize edilmiş bir zeka testinin olmaması bizi birinci yo­

lu izlemeye itmiştir.

Diğer taraftan deneklerimizin tümünün, formel düşünce düzeyine ulaşıl­

dığı 15-16 yaşın üstünde olmalarına dikkat edilmiştir. Daha küçük yaştakiler

araştırmaya alınmamıştır.

Araştırma grubumuzu oluşturan bu 30 hasta, yaşları 18 ve 50 arasında

değişen 13 kadın ve 17 erkekten oluşmaktadır. Ayrıca bu hastaların 14'ü kro-

- 52 -

nik, 16'sı da kronik olmayan psikosomatikler şeklinde iki grupta toplanmışlar­

dır. Kronik olmayan psikosomatikler stres yaratan bir olay karşısında ilk kez

semptom veren ve süre geçmeden hastaneye başvuran hastalar arasından seçil­

miştir. Kronikleri ise uzun yıllardan beri aynı semptomu ya sürekli ya da ara­

lıklarla gösteren hastalar oluşturmaktadır (Tablo 1).

Karşılaştırma grubumuzu oluşturan denekler ise yine Aralık 1980-Ekim

1983 tarihleri arasında Psikiyatri Kliniğine başvuran şizofrenler arasından se­

çilmiştir. Bu grupta da eğitim düzeyi en az lise mezunu olarak belirlenmiş ve

15-16 yaşın altındakiler araştırmaya alınmamışır. Şizofreni teşhisi klinik teşhis­

ten yola çıkarak konulmuş ve yine kliniğe göre belirlenen kronik ve kronikleş­

memiş kategorileri esas alınmıştır.

Karşılaştırma grubumuz yaşları 17 ile 42 arasında değişen 25'i erkek,

S'i kadın 30 hastadan oluşmaktadır. Hastaların 12'si kronik, 18'i ise kronikleş­

memiş olarak değerlendirilmiştir (Tablo D).

Araştırma ve Karşılaştırma gruplarımızın cinsiyet, yaş ve eğitim sevi­

yesi açısından karşılaştırılması Tablo m-IV-V'de gösterilmiştir.

DL Materyel

Bu bölümde, her iki gruba uygulanan psikolojik testlerin tanıtımı yapı­

lacak; bunları seçmekteki sebep ve amaçlar açıklanacaktır.

A. Piaget'nin Gelişimsel Test Bataryası

Piaget'ci yaklaşımda "normal" zekanın gelişimini yeterli bir şekilde

araştırabilmek için sadece performansın tespit edilmesi değil, düşüncedeki dina­

mik süreçlerin analizi yoluyla bu performansın altında yatan strüktürel meka­

nizmaların açığa çıkarılması gerekmektedir. Bu nedenle Piaget'nin klinik-eleş­

tirel (clinique-critique) metodunun psi..ko patolojide kullanımı, hasta kişilerin dü­

şüncelerinin işleyiş biçimini ve dolayısıyla kognitif gelişimlerinin dinamik yönle­

rini incelemek açısından diğer kognitif testlere oranla daha büyük bir avantaj

sağlamaktadır. Sembol oluşumu gibi düşüncenin dinamik yönünü kapsayan bir

alanı Piaget'nin gelişimsel test bataryasının bir bölümünü kullanarak araştır­

mak istememizde rol oynayan birinci sebep buradan kaynaklanmaktadır.

- 53 -

TABLO I

PSIKOSOMATIK DERİ HASf ALARI* (Araştırma Grubu)

DENEKLER :t_!§_ CİNSİYET EĞI.TtM DÜZEYİ HASrALIK SÜRESİ

1. A.G. 30 K Lise Kronik değil

2. c.ı. 41 E Üniv. Mezunu Kronik değil

3. E. Y. 24 E Lise Kronik

4. M.Y. 18 K Üniv. öğrenci Kronik değil

5. A.E. 24 K Üniv. mezunu Kronik değil

6. R.T. 27 E Üniv. mezunu Kronik

7. M.Ü. 21 K Lise Kronik

8. N.T. 26 K Lise Kronik değil

9. N.G. 50 K Lise Kronik

10. N.Ç. 21 K Üniv. öğrenci Kronik

11. M.B. 21 E Lise Kronik değil

12. P.G. 35 K Üniv. mezunu Kronik

13. B.A. 32 E Üniv. mezunu Kronik

14. M.G. 26 E Lise Kronik

15. C.E. 25 E Lise Kronik değil

16. M.ô. 24 E Üniv. mezunu Kronik değil

17. V.Ş. 28 E Lise Kronik

18. N.E. 24 K Üniv. öğrenci Kronik değil

19. M.T. 23 E Üniv. öğrenci Kronik

20. N.Ş. 20 K Lise Kronik değil

21. A.S. 24 K Üniv. mezunu Kronik değil

22. N.A. 23 E Üniv. mezunu Kronik

23. Ş.E. 25 K Lise Kronik değil

24. A.O. 21 E Lise Kronik

25. Y.B. 19 E Üniv. öğrenci Kronik değil

26. M.T. 45 K Lise Kronik

27. N.A. 23 E Üniv. öğrenci Kronik değil

28. Y.A. 27 E Lise Kronik değil

29. H.H. 25 E Lise Kronik

30. M.K. 23 E Üniv. öğrenci Kronik değil

*Hastaların isim, soyadı ve protokolleri bizde saklıdır.

- 54 -

TABLO Il

ŞİZOFRENLER (Karşılaştırma Grubu)*

DENEKLER ~ CiNSiYET EĞiTiM DÜZEYİ HASI'ALIK SÜRESİ

1. S.D. 26 E Lise Kronikleşmemiş

2. A.B. 22 E Lise Kronik

3. M.G. 34 E Üniv. terk Kronik

4. C.ô. 21 E Üniv. öğrenci Kronik

5. C.A. 42 E Lise Kronik

6. S.Z. 33 E Üniv. mezun Kronikleşmemiş

7. N.G. 21 E Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş

8. T.M. 26 E Üniv. mezun Kronikleşmemiş

9. T.E. 23 K Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş

10. F.E. 26 K Üniv. terk Kronikleşmemiş

11. F.Y. 24 K Üniv. öğrenci Kronik

12. H.A. 27 E Lise Kronik

13. H.K. 20 E Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş

14. H.E. 22 E Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş

15. O.ô. 27 E Üniv. terk Kronikleşmemiş

16. U.Ç. 22 E Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş

17. O.K. 26 E Üniv. mezun Kronikleşmemiş

18. R.ô. 32 E Lise Kronik

19. M.Ü. 32 E Lise Kronikleşmemiş

20. M.K. 33 E Üniv. mezun Kronikleşmemiş

21. Y.A. 29 E Lise Kronik

22. İ. Y. 25 E Üniv. öğrenci Kronik

23. H.P. 38 E Lise Kronik

24. ô.s. 22 E Üniv. öğrenci Kronikleşmiş

25. AA. 22 E Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş

26. G.G. 17 K Lise Kronikleşmemiş

27. S.A. 21 K Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş

28. R.A. 36 E Üniv. mezun Kronik

29. H.Ö. 30 E Üniv. öğrenci Kronik

30. E.Ş. 26 E Üniv. mezun Kronikleşmemiş

*Hastaların isim, soyadı ve protokolleri bizde saklıdır.

Kadın

Erkek

TOPLAM

Lise

Üniv. Öğrenci

Üniv. Terk

Üniv. Mezun

TOPLAM

17-24

25-30

31-40

41-50

TOPLAM

- 55 -

TABLO m ARAŞTIRMA - KARŞILAŞTIRMA GRUPLARI

CiNSiYET DAĞILIMI

ARAŞTIRMA GRUBU KARŞILAŞTIRMA GRUBU TOPLAM

13

17

30

5

25

30

TABLO IV

ARAŞTIRMA - KARŞILAŞTIRMA GRUPLARI

EĞiTiM DÜZEYİ DAĞILIMI

ARAŞTIRMA GRUBU KARŞILAŞTIRMA GRUBU

15 9

7 12

o 3

8 6

30 30

TABLO V

ARAŞTIRMA - KARŞILAŞTIRMA GRUPLARI

YAŞ DAĞILIMI

ARAŞTIRMA GRUBU KARŞILASTIRMA GRUBU

16 12

9 10

2 7

3 1

30 30

18

42

60

TOPLAM

24

19

3

14

60

TOPLAM

28

19

9

4

60

- 56 -

Diğer taraftan deneklerimiz en az 17 yaşında, yetişkin kişiler arasın­

dan seçildiğine göre, hepsinin zihinsel gelişimlerini tamamlamış oldukları, yani

hipotezler üzerinde düşünme ve soyut fikirler hakkında akıl yürütebilme özel­

likleriyle tanımlanan formel mantık sistemine ulaştıkları kabul edilmektedir.

Hastalıkları ya da premorbid kişilikleri nedeniyle bu deneklerin kognitif geli­

şimlerinde daha ilkel gelişim dönemlerine bir gerileme veya bir saplantı olup

olmadığını araştırmanın en sağlıklı yolunun yine gelişimsel testlerin kullanımın­

dan geçtiği düşüncesi bu metodu seçmemizde ikinci belirleyici sebep olmuş­

tur(6, 14, 15).

Bu amaçla her 2 denek grubumuzda, Piaget 'nin gelişimsel test batarya­

sından seçilen 2 test uygulanmıştır. Bunlardan birincisi, somut mantıksal işlem­

lerin incelenmesini sağlayan ve kesin başarının somut işlemler döneminde (10-

11 yaş) elde edildiği "Üçlü Sınıflandırma" (Trichotomie) testidir; diğerini ise

formel mantık işlemlerini incelemeyi sağlayan ve kesin başarının formel man­

tık döneminin sonunda (15-16 yaş) elde edilidği "İkili Eşleştirme" (Arran­

gements) testi oluşturmaktadır.

a) Üçlü Sınıflandırma

Bu testte bir büyük karton üzerine dağınık olarak yapıştırılmış geomet­

rik şekiller bulunmaktadır. Bu şekiller, çapları 6 cm ve 3 cm'den oluşan 3 bü­

yük, 3 küçük daire; köşeleri yine 6 ve 3 cm'den oluşan 3 büyük, 3 küçük kare

ve yine kenarları 6 ve 3 cm 'den oluşan 3 büyük ve 3 küçük eşkenar üçgeni

içermektedir. Ayrıca her üçlüden kırmızı, mavi ve sarı renklerden bulunmak­

tadır. Kartondaki şekillerin aynıları, kesilmiş olarak bir zarfın içinde ayrıca de­

neğe verilmektedir. Birinci bölümde denekten, kartona yapıştırılmış durumda

olan şekilleri zihninden çeşitli sınıflara ayırması istenilir. Burada amaç, bütün

şekillerin geometrik şekillerine göre 3 (daireler, üçgenler, kareler), renklerine

göre 3 (kırmızılar, maviler, sarılar), boyutlarına göre 2 (büyükler, küçükler)

grupta toparlanmalarını sağlamaktır. Denek 3'den fazla gruplandırma yaptığın­

da, grup sayısının küçültülmesi söylenir. Her sınıflandırmada, denekten kaç

grup kullandığını, herbir gruba ne ad verdiğini söylemesi ve herbir gruba dahil

ettiği şekilleri kartonun üstünden göstermesi istenilir. Testin ikinci bölümünde

deneğin önündeki karton kaldırılarak, onun yerine zarfın içindeki kesilmiş şe­

killer verilir ve denekten karton üzerinde yapmış olduğu gruplandırmaları bu

- 57 -

şekillerle gerçekleştirmesi istenilir.

Testin değerlendirilmesinde Piaget'in temel mantıksal yapılarla ilgili

araştırmalarında belirlemiş olduğu gelişim dönemleri esas alınmıştır(33):

1. Dönem (4-5 yaş)

Denek gerçekleştirilmesi düşünülen gruplandırma için tasarımlama yo­

luyla bir ortak kriter bulamaz ya da bunu uzun süren deneme yanılmalardan

sonra gerçekleştirebilir. Testin ikinci bölümünde (gerçek sınıflandırma) daha ba­

şarılı değildir. Burada biraz daha iyi bir performans vermekle birlikte gerç':lk­

leştirdiği sınıflandırmalar, ilk bölümdeki davranışlarından tamamıyle kopuktur.

Zihinden sınıflandırma ile gerçekten sınıflandırma arasında hiç bir ilişki görül­

mez. Kriter değiştirme yeteneğine gelince, denek burada ya tamamen başarı­

sızdır (perseverasyonlar görülür) ya da ilk kriterini değiştirirken şekillerin bir­

çok perseptüel özelliğini birden ele almak durumunda kalır (over inclusive

thinking).

2. Dönem (5-6 yaş)

Bu dönemin en önemli özelliğini yarı tasarımlama yeteneğinin ortaya

çıkması oluşturur. Denek şekilleri benzerlikleri açısından bir araya getirmesi

gerektiğini düşünür. Dolayısıyla bu dönemde sınıflandırma değişimleri değil de,

statik kümeleri ilgilendirir. Denek daha çok büyük kümelere (renk, şekil) yöne­

lirken şekillerin boyutlarını göz önüne alamaz. Gerçek sınıflandırmada ise ge­

nellikle bunun tersi bir tutuma rastlanılmaktadır; denek işe küçük kümelere el

atmakla başlar: küçük kareler bir tarafa, büyük kareler bir tarafa vs... Bunu

yaparken de küçük kümelerden büyüklere varmakta yani kriterlerden birini sa­

bit tutup diğerlerini bundan ayırmakta zorluk çeker. Sonuç olarak kriter değiş­

tirme çok yavaş ve deneme yanılma metoduyla gelişir.

3. Dönem

3 A (7-9 yaş)

Tasarımlama alanındaki en önemli aşama deneğin büyük kümelerden kü­

çük kümelere varma yeteneği ile küçük kümelerden çıkarak büyük kümelere

- 58 -

varma yeteneğini birarada kullanabilmesidir. Böylece gerek tasarımlama gerek

gerçek sınıflandırma aşamalarındaki performans arasında tutarlılık görülür. An­

cak bu dönemde 3 sınıflandırmadan yalnızca ikisi (renk ve şekil) deneme yanıl­

ma olmaksızın keşfedilir. Büyükler - Küçükler sınıflandırmasına ancak gerçek

sınıflandırma bölümündeki denemelerden sonra varılabilir.

3 B (9-11 yaş)

3 kriter de tasarımlama bölümünde kendiliğinden keşfedilir.

b) İkili F.şleştinne

Herbirinden 30'ar adet olmak üzere, üzerlerinde 1 'den 6'ya kadar sayı­

lar yazılı 6 deste karttan oluşan bu testte deneğe ilk önce sadece l 'ler ve 2'­

leri kullanarak kaç değişik 2 haneli sayı yapılabileceğini tahmin etmesi ve bu

tahmini doğrulaması söylenilir. Denek bir tahmin yürüttükten sonra ise, karton­

ları eşleştirerek sayıları gerçekten oluşturması istenilir. Bunu yaparken, deneğe

sürekli olarak hiçbir sayıyı unutmadığından veya hiçbir sayıyı tekrarlamadığın­

dan emin olmak için ne yapılması gerektiği sorulur. Bu birinci aşamadan sonra

3'lerle, 4'lerle ve S'lerle de aynı yol izlenir. Testin amacı deneğin sayıları

ikişer ikişer eşleştirirken belirli bir sistem kullanıp kullanmadığını ve bu sis­

temden çıkarak ortak bir formüle varıp varamadığını görmektir. Buradaki geli­

şim basamakları ise aşağıdaki gibi sıralanmıştır(31,32):

1. Dönem (5-7 yaş)

Denek bir sistemin varlığından kuşkulanmaksızın eşleştirmelerini dene­

me yanılma metoduyla gerçekleştirir. Herhangi bir kartı herhangi bir başkasıy­

la rastgele eşleştirir ve bunu yaptıktan sonra, oluşturduğu çiftin daha önceden

yapılıp yapılmadığına bakar.

2. Dönem (7-10 yaş)

Eşleştirmeleri sistemleştirme, belirli bir düzene sokma çabaları vardır.

Ancak denek kendiliğinden bir sistem bulamaz, dolayısıyla da bir genelleme

yapamaz.

- 59 -

3. Dönem (10-11, 12 yaş)

Denek eşleştirmelerini az çok sistemli bir şekilde gerçekleştirerek ya

da daha önceki sonuçlardan çıkarak kare formülünü keşfeder, fakat bunun se­

bebini kavrayamaz.

4. Dönem ( 12-16 yaş)

Denek, her sayı hem kendisiyle hem de geri kalan sayılarla birer kere

eşleştirilir şeklinde akıl yürüterek, kare formülünün sebebini keşfeder.

B. Rorschach Kişilik Testi

Kişiliğin değerlendirilmesinde kullanılan projektif teknikler içinde özel

bir yere sahip olan Rorschach Testi, İsviçreli Psikiyatr Hermann Rorschach ta­

rafından, uzun süreli araştırmalar sonunda geliştirilmiştir. H. Rorschach kişinin

yaratıcı yeteneklerini incelemek ve bunların kişilik dinamiğinde ne tür bir rol

oynadıklarını anlamak amacıyla yola çıkmıştır. On yıl boyunca, belirsiz şekille­

rin serbest yorumuyla ilgili psikolojik deneyler yapmış, bunların sonucunda teş­

his ve teorik araştırmalar açısından çok önemli bulgular elde etmiştir. Daha

sonra, bu deney için geliştirmiş olduğu belirsiz şekillerin arasından en anlamlı­

larını seçerek bugün kullandığımız Rorschach testini geliştirmiştir. Uzun bir dö­

nem boyunca bu test sadece psikiyatrik teşhise katkıda bulunmak için kullanıl­

mış ve bu amaçla bir puanlama sistemi geliştirilerek standardizasyon çabaları­

na gidilmiştir. 1939'da Dworetzki ve Beizmann bu testi algının gelişimini araş­

tırmak amacıyla kullandılar. Böylece algı ve duyular arasındaki ilişkilerin ince­

lenmesine başlandı. Daha sonra Oberholzer, Lagache ve Minkowska ile birlikte

test, kişiliğin gizli dinamiklerini ortaya çıkarma fonksiyonunu yüklendi. Bu yüz­

den cevapların sembolik anlamları üzerine eğilindi. Günümüzde Rorschach Tes­

ti tek başına teşhis, algının organizasyon biçimi ya da sembollerin dinamik yo­

rumunu araştırmak için değil, bütün bu faktörlerin birarada ele alınmasıyla va­

rılacak bir sentez sonucu kişiliğin tanımlanması için kullanılmaktadır(SS).

Üçü renkli, iki tanesi kırmızı lekeler içeren 10 mürekkep lekesinden

oluşmuş bu testte, deneğe gördüğü şekilleri nelere benzettiği sorulmakta; alı­

nan cevaplar ise lokalizasyon (şeklin bütününe Veya parçalarına verilmiş cevap-

- 60 -

lar), belirleyici (şekil, hareket, renk, gölge unsurlarının kullanımı), içerik (in­

san, hayvan, bitki, eşya vs ..• cevapları) ve cevapların sık ya da ender rastlanı­

lır nitelikleri (banal, oriinal) açısından 4 kategoride puanlanmaktadır. Deneğin

test uyaranlarına verdiği cevaplar sübjektif unsurlarla tamamlanan sensoryel

algtlaı:ıdır. Bu sübjektifliğin derecesi kişiden kişiye değişmektedir. Bu, basit bir

şekil benzediği, çağrışımı olabileceği gibi; yaşanılan bir gerçeğin, duygusal ola­

rak hissedLlen istenilen ya da korkulan bir gerçeğin yarattığı çağrışımlar da

olabilir. Dolayısıyla deneğin kullandığı belirleyiciler bir taraf tan uyaranın per­

septüel özelliklerine uyum gösterme yeteneğini, diğer taraf tan bu perseptüel

özelliklerden uzaklaşıp kendi tecrübelerinden, yaşadığı olaylardan gelen çağrı­

şımları kullanma ve cevaplarını zenginleştirme yeteneğini yansıtacaktır. Patolo­

jik durum1aroa, iç yaşantı perseptüel özelliklere hakim olacak ve deneğin uya­

rana uyum yapma yeteneğini bozacaktır. Sonuç olarak denek, belirsiz uyaran­

lar karşısında, bunlarla başedebilmek için çeşitli uyum çabalarına başvuracak­

tır. Rorschaclı testinin en önemli katkısı da deneğin olaylar karşısındaki tutumu;

çatışmalaruu.. duygularını ele alış biçimi; bunlarla başedebilme yeteneği; anxie­

tesi karşısında kullandığı savunma mekanizmaları; dış gerçekleri objektif ve

rasyonel tarzda değerlendirme kapasitesi alanlarında görülür(55).

Araştırmamızda Rorschach Testini kullanma amacımız, kişiliğin hem

kognitif hem affektif yönünü birbirine paralel bir şekilde değerlendirmek ol­

muştur. Böylece, hastalığın kişinin olayları algılama, organize etme, gerçekleri

değerlendirip muhakeme etme biçimini; dürtü ve çatışmalarını zihinsel meka­

nizmalarla 'kontrol etme tarzını; primer ve sekonder süreçlerin karşılıklı ilişki­

lerini incelemek istedik. Bu konuyu araştırmak için kullandığımız metod, prose­

dür bölümünde ayrıntılı bir şekilde açıklanacaktır.

iV. Prosednr

Her ilci denek grubuna materyel bölümünde açıklanmış olan psikolojik

testler, ilk gQn Rorschach ikinci gün ise Üçlü Sınıflandırma ve İkili Eşleştirme

olmak üzere, iki seansta aynı sırayla uygulanmıştır.

Gelişimsel testlerden elde edilen veriler Piaget ve okulunun tanımlamış

oldukları gelişim basamakları esas alınarak değerlendirilmiştir. Bu gelişim basa­

maklarını şu şekilde özetleyebiliriz(14):

- 61 -

1A - 1B İşlem veya mantık öncesi dönem (5-7 yaş).

IIA - 11B Somut işlemler dönemi, basit mantık (7-9 yaş).

IIIA - 111B Somut işlemler dönemi, üst mantık (9-12 yaş).

IVA - IVB Formel işlemler dönemi {12-16 yaş).

Böylelikle, her testte görülen davranış biçimlerinin tekabül ettikleri

yaşlar ele alınarak, denekler yukarıda sıralanan gelişim dönemlerine yerleştiril­

miştir. Örneğin, Üçlü Sınıflandırma Testinde il. dönemin (6-7 yaş) özelliklerini

gösteren denekler, 6-7 yaşın tekabül ettiği IA - 1B İşlem öncesi döneme konul­

muştur. HA - IIB ve IIIA - 11IB dönemleri işlem kavramının oluştuğu somut

mantık dönemine tekabül ettiklerinden, araştırmamızda bu iki dönemi birleşti­

rip tek bir dönem olarak ele aldık (somut mantık dönemi). Bu şekilde denekler

Üçlü Sınıflandırma için I (işlem öncesi dönem) ve il (somut mantık dönemi);

İkili Eşleştirme için ise I (işlem öncesi dönem), il (somut mantık dönemi) ve

111 (formel mantık dönemi) rakamlarıyla temsil edilen gelişim dönemlerine yer­

leştirilmiş oldular.

Rorschach Testinin değerlendirilmesinde ise 3 Faktör ele alınmış ve 3'­

lü bir ölçek üzerinden değerlendirilmiştir:

Fi: Algının Organizasyon Biçimi

Burada Friedman'ın Rorschach'daki G ve D cevaplarının organizasyonu

konusunda yaptığı araştırmalardan yararlanarak G ve D'leri en ilkel bi­

çimlerinden en gelişmiş biçimlerine doğru 3 grupta topladık(55):

1. Hiçbir şekil özelliği olmayan, sınırları belirsiz ya da şekil özelliği

olsa da şeklin çok az seçilebildiği bozuk cevaplar (siyah leke, karan­

lık, sis, kaya, arazi vs ••• ).

2. Kapalı bir lekeye verilen ve bütünleştirme çabaları gerektirmeyen

basit - vasat cevaplar (kuş, yarasa, post vs ••• )

3. Birçok unsurun mantıklı ilişkilerle birleştirilmesinden oluşmuş, yük­

sek sentez yeteneği gerektiren gelişmiş cevaplar.

F2: Algının Kontrolü ve Zenginliği

Klopfer'in çalışmalarından hareketle algının lekeye uygunluğu ve belir-

- 62 -

leyicilerin ayrıntılı, zengin oluşları açısından yine 3'lü bir sınıflandırma

yapılmıştır(41 ).

1. Algının lekeye hiçir şekilde uygunluk göstermediği ve tümüyle dene­

ğin sübjektif yaşantısından etkilendiği durumlar. Burada idiosenkretik­

otistik algılama biçimi; deneğin kendisiyle Rorschach uyaranları ara­

sındaki mesafeyi tamamen kaybettiğini gösteren cevaplar; kontami­

nasyonlar, konfabülasyonlar söz konusudur (bu karnımın acıktığını ha­

tırlatıyor, bu babam üzerime geliyor, at kulaklı yılan burunlu insan

vs •.• )

2. Algının lekeye uygun olduğu ancak hareket, renk, gölge gibi zengin­

leştirici belirleyicilerin eşlik etmediği durumlar. Banal cevaplar (ya­

rasa, post, ağaç, hayvan vs ... ).

3. Algının hem lekeye uygun olduğu hem de yukarıda sözü edilen be­

lirleyicilerin zenginleştirdiği ayrıntılı algılamalar.

F3: Dürtü İfadeleri

Bu faktörde incelemek istediğimiz konu primer ve sekonder süreçlerin

ne dereceye kadar hakim oldukları, früstrasyona tahammül, savunma

mekanizmalarının etkinliği olarak özetlenebilir(l 1).

1. Hiçbir şekil özelliği taşımayan hareket ve renklerden oluşmuş ilkel

cevaplar (mavi kırmızıyı yiyiyor, patlama); renk ve hareket unsurla­

rı olmaksızın içeriklerinde çok yoğun bir dürtü ifadesi taşıyan cevap­

lar (V. kartın bütününe kocaman bir ağız, VI. kartın bütününe cinsel

ilişki).

2. a) Hayvan ve obje hareketleriyle birlikte şekil unsurunun da yer al­

dığı cevaplar (fırlayan füze, selale, döğüşen hayvanlar); yine şekil

unsurunun bulunduğu renk tepkileri (başı kanayan hayvan, atom

bombası, alevler çıkıyor vs ... ).

b) K, kan, kobj çok az. Renk çok az. F+ % ve F % yüksek. İçerik

fakir.

- 63 -

3. İnsan hareketlerinin ve renk unsurunun birlikte görüldüğü, algının le­

keye uygunluk gösterdiği cevaplar (kavga eden insanlar, yüzleri öfke­

den kızarmış); entellektüalizasyon, rasyonalizasyon gibi üst düzey sa­

vunma mekanizmalarının kullanıldığı cevaplar (Mitolojideki savaş tan­

rısı).

Derecelendirme sırasında her Rorschach protokolü, yukarıda sayılan 3

faktör açısından genel olarak l 'den 3'e kadar derecelendirilmiştir. Derecelen­

dirme, açıklanan tutumların sıklığı ve baskınlığı kriter alınarak gerçekleştiril­

miştir.

- 64 -

V. Sonuçların Döknmo. ve Kantitatif Analiz

PİAGET TFSf BATARYASI - ŞiZOFREN GRUBU (Döküm)

Kronik Şizofrenler ÜçUi Sınıflandırma

il

ikili F,şleştirıne

1. A.B. 2. M.G. 3. C.ö. 4. C.A. 5. f. Y. 6. H.A. 7. R.Ö. 8. Y.A. 9. İ. Y.

10. H.P. 11. R.A. 12. H.Ö.

Kronikleşmemiş Şizofrenler

1. S.D. 2. S. z. 3. N.G. 4. T .M. 5. T.E. 6. F.E. 7. H.K. 8. H.E. 9. O.ö.

10. U.Ç. 11. 0.K. 12. M.Ü. 13. M.K. 14. Ö.S. 15. A.A. 16. G.G. 17. S.A. 18. E.Ş.

il I il I il il il I I I I

I I il il il il il il I il I I I il il il II I

I il il il il I il il I I

il il

il I il

III 111 il

111 il

111 111 il il il il

111 111 il I

- 65 -

PlAGET TFSf BATARYASI - PSİKOSOMATIK GRUBU (Döküm)

Kronik Psikosomatik

1. E. Y. 2. R.T. 3. M.0. 4. N.G. 5. N.Ç. 6. P.G. 7. B.A. 8. M.G. 9. V.Ş.

10. M. T. 11. N.A. 12. A.O. 13. M.T. 14. H.H.

Kronik Olmayan Psikosomat.

1. A.G. 2. C.i. 3. M.Y. 4. A.E. 5. N. T. 6. M.B. 7. C.E. 8. M.Ö. 9. N.E.

10. N.S. 11. A.S. 12. Ş.E. 13. Y.B. 14. N.A. 15. Y.A. 16. M.K.

Oçltl Sımflandırma İkili Eşleştirme

II II I ili I ll I ll il II II I I I I il il I I II il I il III il il II II

II il II II il II II ll I

II I I

ll II ll ll

II III III III ili ili III 111 il II il ll

III II ili II

- 66 -

KOGNlTIF TESTLERDE DÖNEMLERE DAĞILIM

ÜÇLÜ SINIFLANDIRMA

I il (Mantık Öncesi) (Somut Mantık)

Kronik Psikosomatik 6

Kronik Olmayan Psikosom. 3

Psikosomatik Toplam 9

Kronik Şizofren 6

Kronikleşmemiş Şizofren 7

Şizofren Toplam 13

KOGNtrlF TFSfLERDE DÖNEMLERE DAĞILIM

iKiLi EŞLEŞTİRME

I II

8

13

21

6

11

17

III (Mantık Öncesi) (Somut Mantık) (Fonnel Mantık)

Kronik Psikosomatik 4 8 2

Kronik Olmayan Psikosom. o 7 9

Psikosomatik Toplam 4 15 11

Kronik Şizofren 4 8 o Kronik Olmayan Şizofren 2 9 7

Şizofren Toplam 6 17 7

Kronik Şizofrenler

1. A.B. 2. M.G. 3. C.ö. 4. C.A. 5. F.Y. 6. H.A. 7. R.Ö. 8. Y.A.

. 9. İ.Y. 10. H.P. 11. R.A. 12. H.Ö.

- 67 -

RORSCHACH

ŞİZOFREN GRUBU (Döküm)

Fl

1 3 2 2 1 1 2 1 n ,t,

1 2 1

Kronikleşmemiş Şizofrenler

ı. S.D. 1 2. s.z. 1 3. N.G. 2 4. T.M. 3 5. T.E. 2 6. F.E. 2 7. H.K. 1 8. H.E. 2 9. 0.Ö. 1

1 O. U.Ç. 2 1 ı. O.K. 2 12. M.Ü. 2 13. M.K. 2 14. Ö.S. 1 15. A.A. 2 16. G.G. 1 1 7. S.A. 1 18. E.Ş. 2

F2 F3

2 3 3 1 3 2 2 3 1 1 1 2 1 2 1 '2 3 2 1 1 2 3 2 3

2 1 1 2 2 3 3 2 1 3 3 3 2 2 2 3 1 2 3 2 3 3 1 1 2 2 1 2 3 3 1 2 1 1 2 3

- 68 -·

RORSCHACH PSİKOSOMATIK GRUBU

(Döküm)

Kronik Psikosomatik Fl F2 F3

1. E. Y. 1 2 1 2. R. T. 1 2 3 3. M.O. 2 2 2 4. N.G. 1 1 2 5. N.Ç. 1 2 2 6. P.G. 3 2 3 7. B.A. 1 1 2 8. M.G. 2 2 3 9. V.Ş. 1 1 2

10. M. T. 2 2 2 11. N.A. 1 2 2 12. A.O. 2 2 1 13. M. T. 3 3 3 14. H.H. 1 2 1

Kronik Olmayan Psikosomatik

1. A.G. 2 2 2 2. c.ı. 2 2 3 3. M.Y. 1 1 1 4. A.E. 2 3 2 5. N.T. 2 3 2 6. M.B. 2 2 3 7. C.E. 1 2 3 8. M.Ö. 1 2 2 9. N.E. 2 3 3

10. N.S. 2 2 3 11. A.S. 2 2 3 12. Ş.E. 2 2 1 13. Y.B. 1 1 1 14. N.A. 3 2 3 15. Y.A. 2 3 3 16. M.K. 2 2 3

- 69 -

RORSCHACH GELİŞiM DAÖILIMI

Fl

Kronik Psikosomatik Kronik Olmayan Psikosomatik

Psikosomatik Toplam

Kronik Şizofren Kronik Olmayan Şizofren

Şizofren Toplam

ı.

8 4

12

6 7

13

2. 4

11

15

5 10

15

RORSCHACH GELİŞiM DAÖILIMI

F2

Kronik Psikosomatik Kronik Olmayan Psikosomatik

Psikosomatik Toplam

Kronik Şizofren Kronik Olmayan Şizofren

Şizofren Toplam

ı.

3 2

5

5 7

12

2.

10 10

20

4 6

10

RORSCHACH GELiŞiM DAÖILIMI

F3

Kronik Psikosomatik Kronik Olmayan Psikosomatik

Psikosomatik Toplam

Kronik Şizofren Kronik Olmayan Şizofren

Şizofren Toplam

ı.

-3 3

6

3 3

6

2.

7 4

11

5 8

13

3. 2 1

3

1 1

2

3.

1 4

5

3 5

8

3.

4 9

13

4 7

11

- 70 -

KOGNtrlF TFSTLERE iLiŞKiN X2 TABLOLARI (VI)

Üçlü Sımflandırma

İkili Eşleştirme

Üçlü sımflandırma

İkili Eşleştirme

Üçlü Sınıflandırma

İkili Eşleştirme

ŞİZOFRENi PSIKOSOMATİK

x2 = 0,4 x2 = 4,8

p>0.05 anlamsız p<0.05 anlamlı

(somut işl.dön.)

x2 = 7,4 x2 = 6,2

p<0.05 anlamlı p<0.05 anlamlı

(somut işl.dön.) (somut ve formel)

KRONİK KR.OLMAYAN ŞİZOFRENLER ŞİZOFRENLER

x2 = o x2 = 0,88

p>Q.05 anlamsız p>0.05 anlamsız

x2 = 8 x2 = 4,26

p<Q.01 anlamlı p>0.05 anlamsız

(somut ve işlem önesi dön.)

KRONİK KR.OLMAYAN PSIKOSOMA TIK PSIKOSOMATİK

x2 = 0,41 x2 = 6,2

p>0.05 anlamsız p<o.05 anlamh

(somut dönem)

x2 = 4,03 x2 = 8,3

p>0.05 anlamsız p<o.05 anlamlı

(formel ve somut)

FARK

x2 = 1,14

p>0.05 anlamsız

x2 = 1,4

p>0.05 anlamsız

FARK

x2 = 1,2

p>0.05 anlamsız

x2 = 6,75

p<ü.05 anlamlı

FARK

x2 = 2, 1

p>0.05 anlamsız

anlamsız

x2 = 6,8

p<o.05 anlamlı

- 71 -

RORSCHACH TFSTİNE İLİŞKİN x2 TABLOLARI (Vll)

ŞiZOFREN PSIKOSOMATIK FARK

Fi x2 = 9,8=9,8 x2 = 7,8 = 7,8 x2 = 0,6

p< 0,01 anlamlı p< 0.02 anlamlı p> 0.05 anlamsız

F2 x2 = 0,6 x2 = 15 x2 = 8,18

p > 0.05 anlamsız p <O.Ol anlamlı p < 0.001 anlamlı

F3 x2 = 3,2 x2 = 2,6 x2 = 1,2

p > 0.05 anlamsız p > 0.05 anlamsız p> 0.05 anlamsız

KRONİK KR.OLMAYAN ŞiZOFREN ŞiZOFREN FARK

Fl x2 = 13,8 x2 = 23,5 x2 = 1,8

p <O.Ol anlamlı p <O.Ol anlamlı p> 0.05 anlamsız (1 ve 2) (2 ve 1)

F2 x2 = 0,5 x2 = 0,5 x2 = 0,5

p > 0.05 anlamsız p > 0.05 anlamsız p> 0.05 anlamsız

F3 x2 = 0,5 x2= 3 x2 = 3

p > 0.05 anlamsız p > 0.05 anlamsız p> 0.05 anlamsız

KRONiK KR.OLMAYAN PSIKOSOMATIK PSIKOSOMATIK FARK

Fl x2 = 0,5 x2 = 7,64 x2 = 3

p > 0.05 anlamsız p <O.Ol anlamlı p> 0.05 anlamsız (2)

F2 x2 = 9 x2 = 6,4 x2 = 0,5

p <O.Ol anlamlı p <0.05 anlamlı p> 0.05 anlamsız (2) (2)

F3 x2 = 2,7 x2 = ı, 7 x2 = 0,5

p > 0.05 anlamsız p > 0.05 anlamsız p> 0.05 anlamsız

- 72 -

Her iki hastalık grubunun, hem kognitif testlerde hem de Rorschach

testinde dönemlere dağılımlarını incelemek üzere x2 testi uygulanmıştır. Sonuç­

lar Tablo VI-Vll'da özetlenerek gösterilmiştir. Burada, dağılımlar arasındaki

fark ve benzerlikler deskriptif olarak analiz edilecektir:

1) Psikosomatik grubunun ~<.ognitif testlerde dönemlere dağılımı:

- PSİKOSOMATİKLER somut mantık testinde dönemlere dağılım açı­

sından anlamlı olarak somut mantık döneminde yer aldılar. Formel

mantık testinde ise dönemlere dağılım açısından yine anlamlı bir

fark bulundu: Bu grup, işlem öncesi dönemin düşünce özelliklerini

göstermezken daha çok somut, ardından da formel dönemlerin dü­

şünce özelliklerini gösterdiler.

- KRONİK PSİKOSOMATİKLER somut mantık testinde dönemlere da­

ğılım açısından anlamlı bir fark göstermediler: hem somut hem de

işlem öncesi dönemin düşünce özelliklerine eşit oranlarda rastlanıl­

dı. Formel mantık testinde dönemlere dağılım açısından anlamlı

bir fark görülmedi: işlem öncesi, somut mantık ve formel düşünce

özelliklerine eşit oranlarda rastlanıldı.

- KRONİK OLMAYAN PSİKOSOMATİKLER somut mantık testinde

anlamlı olarak somut mantık döneminde yer aldılar. Formel man­

tık testinde ise yine anlamlı bir dağılım görüldü: işlem öncesi dö­

nemin düşünce özelliklerine rastlanılmazken daha çok formel, ar­

dından da somut r.ıantık döneminin düşünce özellikleri görüldü.

2) Psikosomatik grubunun Rorschach testinde gelişim düzeylerine dağı­

lımı:

Fl: Algının organizasyon düzeyi anlamlı olarak 2. ve 1. kategori­

lerde yer aldı. Dolayısıyla vasat bir sentez düzeyi, senkretik

algılama, genellemelere dayalı basit bir algılama biçiminin,

hatta giderek bozuk algılamaların varlığı görüldü. Üst düzey

organizasyonlara hemen hemen hiç rastlanılmadı. Aynı tutuma

kronikleşmemiş psikosomatik grubunda da rastlanıldı; kronik

psikosomatiklerde bu alanda istatistiki açıdan bir anlamlılık

- 73 -

görülmemekle birlikte bu durumun denek sayısının azlığından

kaynaklandığı düşünülmektedir. Nitekim kronik psikosomatikler­

de sadece 2 denek 3. kategoride yer alırken 8 denek 1. kate­

goride gruplandılar.

- F2: Denekler, dış gerçeklerin test edilmesi, değerlendirilmesi ala­

nında anlamlı olarak 2. kategoride yer aldılar. Düşünce patolo­

jilerine ve mantık dışı değerlendirmelere rastlanılmamakla bir­

likte orijinal, yaratıcı, sübektif yaşantının mantıksal değerlen­

dirmeyle uyumlu bir şekilde bütünleştiği bir gerçeklerle başet­

me biçimine rastlanılmadı. Olaylar karşısında konformist bir

tutum ve düşünce biçiminin ön planda olduğu görüldü. Gerek

kronik gerek kronik olmayan psikosomatikler bu alanda aynı

tutumu sergilediler.

- F3: Dürtü kontrolü açısından gelişim düzeylerine dağılımda anlam­

lı bir farklılık görülmedi. Regresif dürtü patlamaları, çocuksu

tutumlar ve Ost düzey kontroller hemen hemen eşit bir dağı­

lım gösterdiler. Gerek kronik, gerek kronik olmayan psikoso­

matikler bu alanda aynı tutumu sergilediler.

3) Şizofren grubunun kognitif testlerde dönemlere dağılımı:

- ŞİZOFRENLER somut mantık işlemleriyle ilgili testte dönemlere

dağılım açısından anlamlı bir fark göstermediler. Bu testte hem

işlem öncesi hem somut mantık işlemleri dönemlerinin düşünce

özelliklerini gösterdiler. Formel mantıkla ilgili testte ise dönemle­

re dağılım açısından anlamlı bir fark görüldü: şizofrenler anlamlı

olarak somut mantık dönemine özgü düşünce özelliklerini göster­

diler.

- KRONİK ŞİZOFRENLER somut mantık işlemleri testinde dönemle­

re dağılım açısından anlamlı bir fark göstermediler. Hem işlem ön­

cesi hem somut mantık döneminin düşünce özelliklerini sergiledi­

ler. Formel mantık işlemleriyle ilgili testte ise dönemlere dağılım­

da anlamlı bir fark görüldü: kronik şizofrenler formel dönemin dü-

- 74 -

şünce özelliklerini göstermezken hem somut mantık hem mantık

öncesi dönemlerin düşünce özelliklerini gösterdiler.

- KRONİK OLMAYAN ŞİZOFRENLER somut mantık testinde dönem­

lere dağılımda anlamlı bir fark göstermediler. Hem işlem öncesi

hem somut mantık döneminin düşünce özelliklerini gösterdiler. Far­

mel mantık testinde ise dönemlere dağılım açısından anlamlı bir

fark görülmedi. Bu grup hem formel, hem somut mantık hem de

işlem öncesi dönemlerin düşünce özelliklerini eşit oranlarda göster­

diler.

4) Şizofren grubunun Rorschach testinde gelişim düzeylerine dağılımı:

- Fl: Algının organizasyon düzeyi alanında anlamlı olarak 2. ve 1.

kategorilerde toplanma görüldü. Dolayısıyla algının organizas­

yon düzeyi vasat ya da senkretik bulundu; sentez yeteneğinin

yetersiz olduğu, genellemelere kaçan bir organizasyon biçimi­

nin bulunduğu görüldü. Üst düzey organizasyonlara rastlanılma­

dı. Bu alanda kronikleşmemiş şizofrenler kronik şizofrenlere

oranla daha çok 2. kategoride yer aldılar. Kronikleşmemiş şi­

zofrenlerin algı organizasyonu daha çok vasat düzeyde bulun­

qu; ilkel regresif bir algılamaya, kronik şizofrenlerin tersine,

pek rastlanılmadı.

- F2: Gerçeğin değerlendirilmesi, gerçeklerle zihinsel süreçlerle baş­

edebilme alanında gelişim düzeyleri arasında anlamlı bir dağı­

lım farkı görülmedi. Düşünce patolojisi belirten cevapların ya­

nısıra üst düzey, zengin değerlendirmelere de aynı oranlarda

rastlanıldı. Aynı durum gerek kronik şizofrenler gerek kronik

olmayan şizofrenler için de geçerliydi.

- F3: Dürtü kontrolü açısından gelişim düzeylerine dağılımda anlam­

lı bir farklılık görülmedi. Regresif dürtü patlamalarının yanısı­

ra üst düzey savunmalara da rastlanıldı. Aynı durum hem kro­

nik şizofrenler hem de kronik olmayan şizofrenler için ge...:

çerliydi.

- 75 -

Yukarıdaki bilgilerden yola çıkarak, araştırma ve kontrol gruplarımızın

karşılaştırılmasından şu genel değerlendirmeye varabiliriz:

1) Kognitif Testlerde

Somut işlemlerle ilgili testte psikosomatik grubu genel olarak şi­

zofren grubundan daha başarılı. Ancak kronikleşmiş psikosomatik­

ler genel psikosomatik grubundan bu konuda ayrılıyorlar: bu grubun

performansı şizofren grubunun performansına uyuyor. Başka bir de­

yişle, kronik şizofrenler, kronik olmayan şizofrenler ve kronik psi­

kosomatikler somut mantık işlemlerinde hem mantık öncesi hem

somut mantık döneminin düşünce özelliklerini aynı oranlarda göste­

riyorlar. Oysa kronikleşmemiş psikosomatik grubu, genel psikosoma­

tik grubunun performansına uygun olarak, bu testte somut mantık

döneminin düşünce özelliklerini gösteriyor.

Formel işlemlerde ise psikosomatik grubu yine şizofrenlere oranla

daha başarılı. Ancak bunda kronik şizofrenlerin formel dönemin

düşünce özelliklerini hemen hemen hiç göstermemeleri önemli rol

oynuyor. Dolayısıyla, genel olarak ele alındığında şizofren grubu

bu testte somut mantık döneminin düşünce özelliklerini gösteriyor

(kronik olmayan şizofrenlerde formel döneme özgü düşünce özellik­

lerinin yer almasına rağmen). Psikosomatik grubu hem somut hem

formel dönemin düşünce özelliklerini gösteriyor. Mantık öncesi dö­

neme özgü düşünce biçimlerine rastlanılmıyor. Ancak burada da

kronik psikosomatikler toplam psikosomatik grubundan, bu testte

mantık öncesi döneme özgü düşünce biçimleri de sergilemeleri açı­

sından, ayrılıyorlar.

2) Rorschach Testinde

- Algının organizasyonu, analiz sentez yetenekleri, olaylara çok yön­

lü yaklaşım gibi alanlarda her iki grup da 2. ve 1. gelişim düzeyle­

rinde yer alıyorlar. Dolayısıyla bu faktörler açısından vasat ve/ve­

ya ilkel bir performans gösteriyorlar. Alt gruplar ele alındığında

ise bu alanlarda kayda değer bir tutum farkı görülmüyor.

- 76 -

- Gerçeklerin değerlendirilmesi, psişik fonksiyonlarla kontrolü açısın­

dan psikosomatik grubu uygunsuz, mantık dışı, otistik bir düşünce

biçimi göstermiyor. Ancak zengin bir hayal gücüne, yaratıcılığa,

düşünce esnekliğine de rastlanılmıyor. Daha çok konformist, ger­

çekleri hiç değiştirmeye çalışmaksızın kabul eden, kısır ve rijid

bir düşünce biçimi sergiliyor. Dolayısıyla, patolojik düşüncenin ya­

nında zengin, hayal gücü yüksek bir düşünce biçimi gösteren şizof­

ren grubundan ayrılıyor.

- Dürtü ifadelerinde ise her iki grup da hem çiğ, ilkel hem de daha

üst düzey mekanizmalarla kontrol edilen dürtü ifadelerini aynı

oranlarda gösteriyorlar.

- 77 -

VI. Sonuçların Tartışılması

Bu aşamada hipotezlerimizi yeniden ele alarak, hangilerinin doğrulandı­

ğını, hangilerinin doğrulanmadığını görmek istiyoruz:

1. Hipotez

Kognitif testlerde psikosomatikler belirgin bir biçimde somut mantık

döneminde yer alacaklar, bu sebeple de somut mantık işlemleriyle ilgili testte

başarılı olacaklar, formel mantık testinde ise somut mantık dönemine özgü dü­

şünce özelliklerini sergileyecekler; formel döneme geçememiş olduklarından bu

testte başarısız kalacaklar. Buna karşılık şizofrenler belirli bir döneme saplan­

ma göstermeyecekler: Mantık öncesi, somut mantık ve formel mantık dönemle­

rine özgü düşünce özelliklerine aynı oranlarda rastlanılacak.

Bu hipotez psikosomatik grubu için doğrulanmadı. Psikosomatikler so­

mut mantıkla ilgili testte genellikle başarılı oldularsa da formel mantık işlem­

lerinde formel döneme özgü düşünce özelliklerini de gösterdiler. Dolayısıyla so­

mut mantık dönemine saplanma gibi bir durum söz konusu olmadı. Psikosoma­

tik grubu, birinci testin başarılmasının da gösterdiği gibi, mantık öncesi döne­

me özgü düşünce özellikleri sergilemedi ancak bu grubun somut mantık döne­

mini de aştığı görüldü. Bu arada çok önemli bir nokta da kronik psikosomatik­

lerin hipotezimize tümüyle ters düşmeleri oldu. Bu grup somut mantık işlemle­

rinde başarısız kaldığı gibi, formel mantık işlemlerinde de mantık öncesi döne­

me özgü düşünce özellikleri sergiledi.

Şizofrenler için hipotezimiz bir ölçüde doğrulandı: Somut mantık testin­

de genellikle başarısız oldular ve dönemlere dağılım açısından belirli bir odak­

lanma göstermediler. Formel mantık testinde ise hipotezimize ters biçimde so­

mut mantık döneminde odaklanma görüldü. Bu durum kronik şizofrenlerin çok

anlamlı olarak formel düşünce biçimi göstermemelerinden kaynaklanıyor. Kro­

nik olmayan şizofrenler ise hipotezimizi tümüyle doğrular tarzda performans

gösterdiler.

- 78 -

2. Hipotez

Rorschach testinde psikosomatikler, ego fonksiyonlarının gelişimi açısın­

dan 2. düzeyde yer alacaklar; başka bir değişle ne çok regresif, ilkel fonksi­

yonlara ne de bütünleştirici, zengin üst düzey fonksiyonlara rastlanılmayacak.

Buna karşılık şizofrenlerde belirli bir kategoride toplanma görülmeyecek: ilkel,

regresif fonksiyonların yanında daha az da olsa üst düzey fonksiyonlara da

rastlanılacak.

Bu hipotezimiz psikosomatikler için yarı yarıya doğrulandı. Psikosoma­

tikler gerçeklerin mental kontrolünde ve zenginleştirilmesinde daha çok konfor­

mist, yaratıcılıktan yoksun, kişisel düşünce ve inisyatif e pek yer vermeyen,

duygusal katılım göstermeyip olaylara pasif bir şekilde seyirci kalan bir tutum

sergilediler. Ancak algı organizasyonunun gelişiminde vasat/ilkel bir organizas­

yon düzeyi; dürtü ve heyecanların kontrolünde ise, beklediğimizin tersine çok

çiğ ilkel dürtü ifadelerinin yanında üst düzey savunma mekanizmalarıyla (süb­

limasyon, entellektüalizasyon, rasyonalizasyon vs ••. ) kontrol edilen dürtü ifade­

lerine rastlanıldı. Bu tutumda kronik ve kronik olmayan psikosomatikler açısın­

dan her hangi bir farklılık görülmedi.

Şizofrenler için ise hipotezimiz tümüyle doğrulanmış durumda: Şizofren

hastalar gerçeklerin değerlendirilmesinde regresif tutumların yanında üst düzey

kontrol mekanizmaları da sergilediler. Diğer bir değişle sübjektif, otistik, idi­

yosenkretik düşünce özelliklerinin yanında yüksek düzeyde soyutlama, bütünleş­

tirme, yaratıcıl~ zengin hayal gücü, duygusal katılım gibi özelliklere de rast­

lanıldı. Dürtü ifadelerinde de, hipotezimizi doğrular tarzda, çiğ regresif dürtü

ifadelerinin yanında ost düzey savunma mekanizmalarına da rastlanıldı.

Sonuç olarak şizofrenler kognitif ve affektif gelişim düzeyleri açısından

son derecede heterojen bir tutum sergilediler. Dolayısıyla belirli bir döneme

saplanma ve o dönemin özelliklerine göre fonksiyon yapma türünden bir tutu­

ma rastlanılmadı. Yalnız kronik şizofrenler kognitif testlerde formel düşünce

özelliklerini hiç göstermeyerek ve mantık öncesi dönemin düşünce özelliklerini

daha sık göstererek kognitif gelişimin en alt düzeyinde yer aldılar. Aynı tutu­

ma Rorschach testinde rastlanılmadı. Kronik olmayan şizofrenler ise aynı hete­

rojen tutumu hem kognitif testlerde hem de Rorschach testinde gösterdiler.

- 79 -

Psikosomatik hastalar ise kognitif testlerde ve Rorschach testinde fark­

lı tutumlar sergilediler. Kognitif testlerde mantık öncesi döneme özgü düşünce

biçimine rastlanılmadı ve hastalar formel düzeyde de fonksiyon yapabildiler

(kronik psikosomatikler hariç). Buna karşılık Rorschach'da hem somut mantık

düzeyine paralel bir tutum gösterdiler (özellikle F.2 için}; hem de dürtü kont­

rolündeki ve algı organizasyonundaki performansları şizofrenlerin performansıy­

la aym paralelde gitti, yani primer süreçlerin de görüldüğü, daha regresif-ilkel

bir tutumları oldu.

Bu sonuçlardan iki kayda değer nokta çıkartıyoruz:

Kronik psikosomatikler Rorschach'da, genel psikosomatik örneklemine

uygun bir tutum içindeyken, kognitif testlerde şizofren grubunun performansına

tümüyle benzer bir performans gösterdiler.

Kronik şizofrenler genel şizofren örnekleminin tersine, kognitif testler­

de hiç formel döneme özgü düşünce özellikleri göstermediler. Buna karşılık

Rorschach testindeki tutumları genel olarak şizofrenlerin tutumuna paralel git­

ti.

Sembolik fonksiyonu genel anlamıyla, yani gösteren ve gösterilen ilişki­

sinin varolduğu bir temsil sistemi olarak ele aldığımızda, bu fonksiyonun çocu-/

ğun kognitif ve affektif gelişimine paralel olarak ilkel düzeyden üst düzeylere

doğru geliştiğini söylemiştik. Ego-nonego ayırımının yapılamadığı adüalist dö­

nemde gösteren ile gösterilen (temsil eden ve temsil ettiği şey) de birbirinden

ayrılmadığı için sembolik fonksiyondan SÖZ edilemiyordu. Bu dönem Piaget'nin

tanımlamış olduğu Sensori-motor döneme, yani zekanın sadece sensoryel uya­

ranlara verilen motor tepkilerden, dolayısıyla sadece eylemden ibaret olduğu

döneme tekabül ediyordu. Eylemin içe alınması ve ego-nonego ayırımının yapıl­

masıyla birlikte sembolik fonksiyon başlıyordu. Bu fonksiyon 2-7 yaş arasında,

çocuğun mantık öncesi döneme özgü düşünce biçimine paralel olarak, symbolic

equation'lar şeklinde ortaya çıkıyordu: asimilasyon mekanizmasının hakim olma­

sı sonucu gösteren ile gösterilen aynı şey oluyor, gerçek egoyla idantifye olu­

yordu. Bu durumda sembol dış gerçeğin yerini alıyor ve hiçbir sosyal niteliğe

sahip olmaksızın çocuğun sübjektif yaşantısını ifade eden bir araç özelliğini ta­

şıyordu. Mantıksal işlemler dönemine geçişle birlikte sembolik fonksiyon da sos-

- 80 -

yalleşiyordu. Ancak, 7-10 yaş çocuklarında aynı zamanda latens dönemine teka­

bül eden bu dönemde sembolik fonksiyon iç yaşantıyı ifade eden bir araç ol­

maktan çok sosyal kural ve normlara sıkı sıkı bağlı kalarak gerçeklere kendini

uydurma özelliğini taşıyordu. Normal gelişimde, bu yaştaki çocukların içinde

bulundukları sosyal ortamın normlarını sorgusuz sualsiz benimsedikleri, kendile­

rini bu normlara uygun bir biçimde geliştirdikleri bilinmektedir. Çatışmalar

normalde askıya alınmıştır ve libidinal enerji öğrenmeye, sosyalleşmeye yönelik­

tir. Adolesansla birlikte çocukta tüm değerler altüst olurken, yeni bir kimlik

arayışı ortaya çıkmaktadır. Artık sosyalleşme ikinci plana atılmış, gerçeğe

uyum yerine gerçeği değiştirmeye çalışma süreci başlamıştır. Kognitif alanda

bu dönemde formel işlemler ortaya çıkmaktadır. Çocuk sadece somut nesneler

üzerinde değil düşünceler, teoriler ve ihtimaller üzerinde de akıl yürütmeye

başlar. Buna paralel olarak sembolik fonksiyon da çok daha üst düzeyde bir so­

yutlamaya ulaşır ve sadece objektif gerçeklere yönelmez, kişinin iç yaşantısı

ve duygularını da ifade etme aracı olarak ortaya çıkar. Bu konuda M.Okun ve

Sarfy'nin yaptıkları araştırma(25) benlik kavramının (self concept) ancak for­

mel işlemler düzeyine varıldığı dönemde oluştuğunu göstermektedir. Benlik kav­

ramı ise duyguların farkında olabilmeyi, introspeksiyon yapabilmeyi beraberinde

getirmektedir.

Araştırmamızda şizofren ve psikosomatik hasta gruplarımızı sembolik

fonksiyonun işleyişi açısından ele almaya çalışmış ve bunun semptom oluşumun­

daki rolünü görmeyi amaçlamıştık.

Şizofrenlerde regresyonun işlem öncesi (mantık öncesi) hatta sensori­

motor dönemlere kadar ulaşması sonucu ortaya sosyal niteliğini tümüyle kay­

betmiş bir sembol biçiminin çıkacağını varsaymıştık. Dolayısıyla çocuktaki sem­

bolik düşünceye özgü mekanizmalar ön plana çıkacak, sembol gerçeğe uyum

göstermek yerine gerçeğin yerini alacaktı. Kuşkusuz şizofreni homojen bir geri­

leme olmadığından, yani şizofren hastayı çocuğa indirgemek mümkün olmadığın­

dan, çeşitli gelişim dönemlerine özgü dinamikler birarada bulunacaktı. Nitekim

araştırma bulguları şizofrenlerdeki bu heterojen gerilemeyi hem kognitif hem

affektif alanda doğrulamış oldu. Yalnız kronik şizofrenler formel işlemlerde ta­

mamen başarısız kalarak, daha çok somut mantık ve mantık öncesi dönemlerin

düşünce özelliklerini gösterdiler. Bunu kronik şizofrenlerde görülen zeka yıkı­

mıyla bir ölçüde açıklayabiliriz. Yıkım en son edinilen becerilerin kaybolmasıy-

- 81 -

la kendini gösteriyor olabilir; bu durumda soyutlama yeteneğinin zarar görmesi

beklenebilir. Nitekim Kilburg ve Siegel'de yaptıkları araştırmada kronik şizof­

renlerde formel işlemlerin kronik olmayan şizofrenlerdekinden daha fazla bozul­

muş olduğunu saptamışlardır(l3).

Asıl araştırma grubumuzu oluşturan psikosomatik hastalarda ise, defisit

modelinden yola çıkarak, durumun farklı olacağını öngörmüştük. Tekrar hatırla­

talım, defisit modelinde araştırmacılar psikosomatik hastaların duygularının far­

kında olmada ve bunları ifade etmede çok yetersiz kaldıklarını öne sürmüşler­

di. Aleksitimya olarak adlandırılan bu defisitle birlikte giden bir düşünce biçi­

mine de operatuar düşOnce adı verilmişti. Bu terimleri önceki bölümlerde açık­

ladığımızdan yeniden tanımlamayacağız. Diğer taraftan Shands psikosomatik

hastalarla yaptığı araştırmaların sonucunda, bu hastaların duygularını eylemde

gösterdiklerini (ağlama, bağırıp çağırma vs.) ancak introspeksiyonla duyguları­

nın farkına varamadık.tarını söylemiştir(47). Hastalar duygularını ancak dışarı­

dan bir gözlemci gibi izleyebilmektedirler. Duygu davranışa dönüşmediği takdir­

de yani bir ihtimal olarak kaldığında bunun farkına varamamaktadırlar. Yazar

bu durumu bir soyutlama yetersizliği şeklinde ele almış ve psikosomatiklerde

bu alanda bir bozukluk olduğunu ileri sürmüştür.

Bizim amacımız araştırmacıların tespit etmiş oldukları bu özellikleri

kognitif alanda da sınamaya çalışmaktı. Böylelikle Piaget'nin kognitif şemaları­

na paralel olarak bir affektif şema geliştirecektik. Nitekim şemalar kişinin dı­

şarıdan ya da içeriden gelen uyaranları işleme biçimleri olarak ele alınmakta­

dırlar. Kognitif şemalar obje ve düşüncelere yönelirlerken affektif şemalar da

insanlararası ilişkiler ve duygulara yöneliktirler. Araştırmamızda psikosomatik

hastaların dış ve iç verileri işleme biçimlerinde gerek kognitif gerek affektif

alanda Piaget'nin tanımlamış olduğu somut mantık dönemine özgü dinamikleri

göstereceklerini varsaymıştık. Sifneos'un Aleksitimya'sı, Marty ve de M'Uzan'­

ın Pensee Operatoire'ı ve Shands'in Self Concept oluşturma yetersizliği, kanı­

mızca somut mantık dönemine özgü dinamiklerdi; prelojik, sembolik düşünce

ve formel düşünce bu kavramlar içinde yer alamazlardı.

Oysa araştırmamızdan çıkan bulgular Psikosomatik hastaların, öngörüle­

nin tersine, somut mantık döneminde takılmadıklarını, formel düşünce özellikle-.

rine de sahip olduklarını gösterdi. Ayrıca !<ronikleşmiş psikosomatiklerde, yine

- 82 -

öngörülenin tersine, prelojik döneme özgü düşünce biçimlerine de rastlanıldı.

Bununla birlikte affektif gelişimi değerlendirmek amacıyla uyguladığımız

Rorschach testinde hastaların duygusal uyaranları ele alış, işleyiş biçimlerinde

"pensee operatoire'a" uygun bir tutum sergilediklerini gördük: gerçeklere, duy­

gusal bir anlam yüklemeden katı konformist bir şeklide yaklaşma, hayal gücü

kısırlığı, yaratıcılıktan yoksunluk, kişisel inisyatif kullanmadan olaylara pasif

bir şekilde maruz kalma. Ancak Rorschach'da çıkan bir başka özellik, bu has­

taların duygusal gelişim açısından tümüyle somut mantık dönemine tekabül

eden bir affektif gelişim düzeyinde kalmadıklarını da belirtiyordu. Nitekim al­

gı organizasyonu düzeyi vasat olmanın yanı sıra ilkel, senkretik özellikler de

taşıyordu; bu durum kronik psikosomatiklerde büsbütün belirgindi. Ayrıca dürtü

ve heyecanların ifadesinde son derecede regresif, hiçbir sekondarizasyon işle­

minden geçmemiş, sembolleştirilmemiş dürtü patlamalarına da rastlanılıyordu.

Bu durumda iki önemli nokta ortaya çıkmış oldu:

1) Kognitif gelişim ile affektif gelişim arasında paralellik görülmedi.

Kognitif gelişim affektif gelişime göre daha üst düzeydeydi.

2) Psikosomatiklerde prelojik düşünce biçimlerine ve primer süreçlere

de rastlanıldı.

Bu aşamada tartışmamızı yukarıda belirttiğimiz iki noktayı ele alarak

sürdürmek istiyoruz.

Birinci noktayı ele aldığımızda, bu sonuç M.Okun ve Sarfy'nin savun­

dukları self kavramı ile formel mantık işlemleri arasındaki determinist ilişkiyi

ilk bakışta yalanlıyor gibi gözüküyor. Ancak yazarlar normal denekler üzerinde

yapmış oldukları bu araştırmada, normal seyreden bir gelişimde formel mantık

işlemleriyle benlik kavramının oluşumu arasında belirleyici bir ilişki bulmuşlar.

Oysa bizim grubumuz bir semptom gösteren hastalardan oluşuyor. Dolayısıyla,

gelişimsel açıdan bakacak olursak affektif gelişimle kognitif gelişim arasında

bir uyuşmazlık olabileceğini düşünebiliriz. Yani psikosomatik hastalar kognitif

alanda form el düzeye ulaşmış olabilirler, ancak aff ek ti f alanda bir regresyon

ya da saplanma söz konusu olabilir. Bu konuda yine Shands'in psikosomatik has­

talarla yapmış olduğu bir araştırmayı örnek gösterebiliriz(46): Araştırmasında

- 83 -

yazar; 1) organik temele dayanmayan ağrı reaksiyonu gösteren hastalar, 2) fo­

bik hastalar, ve 3) psikosomatik hastalar olmak üzere 3 grubu, Piaget testleri

ve kişilik testleri aracılığıyla incelemiş. Bunun sonucunda,

1) Ağrı reaksiyonu gösteren kişilerin (genellikle göçmen işçiler) hem

kognitif şemalarının hem affe!<tif şemalarının gelişimi çok ilkel düzeyde bulun­

muş. Bu kişiler somut mantık işlemlerinde başarısız kalarak prelojik döneme

özgü dinamikler göstermişler. Afektif alanda ise duygularını tanımlamada tü­

müyle yetersiz kalmışlar ve benlik kavramlarını adeta kaybetmişçesine davran­

mışlar.

2) Fobik hastalar ise kognitif alanda formel düzeye ulaşmanın yanı sı­

ra, duyguları tanımlamada, duyguların psişik komponentlerini ortaya çıkartmada

büyük bir beceri gösermişler.

3) Psikosomatikler ise kognitif testlerde genellikle formel dönemin

özelliklerini göserdikleri halde, affektif alanda duygularının farkına varamaya­

rak, introspeksiyon yapamayarak kognitif alandaki somut mantık dönemine te­

kabül eden bir affektif şema gelişimi göstermişler.

Shands insight kazanmanın .bir taraftan düşünceler üzerine düşünebilme

(2. düzey soyutlama), diğer taraftan başkalarıyla olan duygusal alışverişlerin

üzerinde, değişik bakış açılarını koordine ederek düşünebilme yeteneğinin kaza­

nılmasıyla gerçekleşebileceğini öne sürmüştür. Dolayısıyla psikosomatik hasta­

larda düşünceler •üzerine düşünebilme yeteneğinin gelişmiş olmasına rağmen in­

sanlararası duygusal alışverişler üzerine düşünebilme yeteneğinin geri kaldığını

varsaymıştır(46).

Bizim hastalarımız kognitif testlerde, Shands'in araştırmasında elde edi­

len bulgulara uygun olarak form el dönemde de fonksiyon yapabilmişlerdir. An­

cak Rorschach testi psi~cosomatiklerin tamamen, somut mantık dönemine teka­

bül eden bir affektif şemayla fonksiyon yapmadıklarını, algı organizasyonu ve

dürtü kontrolü alanlarında prelojik döneme tekabül eden bir affektif şemaya

göre de davrandıklarını göstermiştir. Bu durum bizi ikinci tartışma konumuza,

yani psikosomatik hastalarda prelojik döneme özgü düşünce özelliklerine ve

primer süreçlere rastlanıldığı konusuna getirmektedir. Bu aşamada "pens~e

- 84 -

operatoire" kavramını yeniden ele alma mecburiyetini hissediyoruz; ancak bu

konuya geçmeden önce bizim psikosomatik grubumuzun sadece deri hastaların­

dan oluştuğunu ve deri hastalıklarının kendilerine özgü bazı dinamiklere sahip

olabileceklerni belirtmek istiyoruz. Bu konuya tartışma bölümünün daha sonra­

ki aşamalarında yeniden değineceğiz.

Marty ve de M'Uzan "pensee operatoire'ı" tanımlarlarken, bu düşünce­

nin sensori motor "düşünce" biçimiyle olan benzerliği üzerinde durmuşlardır.

Pensee operatoire'ın amacını anksiyetenin, elem veren bir uyaranın yol açtığı

her türlü gerilimin anında, adeta eyleme geçerek giderilmesini sağlamak şeklin­

de tarif eden yazarlar bu düşünceyi eylemin bir tür basit taklidi olarak gör­

müşlerdir. Dürtüler sekondarizasyon, fantazmatizasyon, sembolizasyon gibi psi­

şik işlenmelerden geçmeksizin ya çiğ bir şekilde ortaya çıkmakta ya da soma­

tize edilmektedirler. Bu durumda yazarlar pensee operatoire ile primer süreç­

ler arasında bir sürekliliğin olduğunu belritmişlerdir: "operatoire düşünce sem­

bollere ya da kelimelere refere olmamaktadır. Bu düşüncenin bilinçaltıyla iliş­

kisi en düşük, en az işlenmiş düzeyde gerçekleşmektedir. Operatoire düşünce

dürtüleri işleyen fantazm faaliyetlerinin adeta üzerinden atlayarak, dürtülerin

ilk başlardaki biçimlerine, yani işlenmemiş, çiğ neredeyse biyolojik hallerine

ref ere olmaktadır"(22,23). Bu gözlemlerin sonucunda araştırmacılar bu düşünce

biçimine nevrotiklerde veya genital döneme ulaşmış kişilerde rastlanılamayaca­

ğı düşüncesine varmışlardır. Buna sebep olarak da, her iki durumda eyleme eş­

lik eden düşünce biçiminin sadece elle tutulabilir, şimdiki zamanla ilgili ger­

çeklere refere olmakla yetinmeyeceğini göstermektedirler.

J .McDougall psikotik, nevrotik ve psikosomatik dünyaları karşılaştırır­

ken nevrotiğin bilinçaltındaki canavarlarını sembolleştirme yoluyla evcilleştirile­

bildiğini; psikotiğin canavarlarının ise tamamen vahşi ve kontrolsüz olduklarını

ifade etmektedir. "Psikosomatik hasta ise canavarlarını kaybetmiştir. Bunlar

bir takım arkaik fantazmlar şeklinde çok derinlere gömülmüşlerdir ve burada,

tamamen tecrid edilmiş bir vaziyette ve sembol öncesi bir durumda hapsolmuş­

lardır"(l 9).

Ancak operatuar düşüncenin duyguların psişik komponentlerini ifade et­

mede bu denli yetersiz kalması bu düşünce biçiminin kısır ve verimsiz olduğu

anlamına gelmemektedir. Çok karmaşık ve teknik bir nitelik taşıyabileceği gibi,

- 85 -

olaylara pratik ve pragmatik yaklaşımda son derecede verimli olabilir, işbitiri­

ci-çözümleyici bir düşünce olma özelliğine de sahiptir. Buna karşılık sembolik

fonksiyon açısından ele alındığında operatuar düşüncenin işaretleri (signe) kul­

landığı, konvansiyonel işaretler sistemine refere olduğu ve amblemler yarattığı

söylenebilir. Metaforlar ve iç objelere ref ere olan semboller yaratmada ise ye­

tersiz kalmaktadır. Bu durumda sanat ve gerçek yaratıcılık alanında pek fazla

bir fonksiyonu olduğu söylenemez(l0,23).

Bu tür bir yetersizliği kognitif testlerde yakalamanın hemen hemen im­

kansız olduğu da apaçık ortadadır. En azından bu yetersizliğin kendisini somut

mantık dönemine saplanma biçiminde göstermemesi gerekir. Eğer bir defisit

varsa bu, sembolik fonksiyonun ilk oluşum aşamalarında aranmalıdır. Belki de

bizim psikosomatik hastalarımızın (özellikle kronik olanların) kognitif testlerin­

de zaman zaman ortaya çıkan mantık öncesi döneme özgü düşünce özellikleri

bu oluşum aşamasındaki bozuklukları yansıtmaktadır.

Psikosomatik kavramıyla ilgili araştırmaların bir bölümü psikosomatik

semptom oluşumunu psikotik süreçlerle karşılaştırarak açıklamaya çalışmakta­

dır. Bu konuda Stephanos'un "Gelişimin İlk Dönemlerindeki Patolojik İdantifi­

kasyonların Psikosomatik Ekonomi Üzerindeki Etkilerini" inceleyen bir yazısını

örnek gösterebiliriz(53): Yazar bu araştırmasında psikosomatik sürecin nevrotik

süreçten tamamen farklı olduğunu ve psikosomatik saplanmaların çok derinler­

de, biyolojik sistemde yer aldıklarını ifade ediyor. "Bizim görüşümüze göre

psikosomatiklerde söz konusu olan, çocukluk dönemlerine ait psişik çatışmala­

rın harekete geçmesi değildir. Bu duruma nevrotiklerde rastlanılır. Psikosoma­

tik semptom kişinin psiko-biyolojik sistemindeki bir bozukluğun etkisiyle ortaya

çıkar. Bu bozukluğun daha ileri dönemlerde yeniden gündeme gelmesi sonucu,

kişinin psişik savunma mekanizmaları yıkılınca hastalık meydana gelir. Böyle

bir süreçte kişi bir an için kendi intrapsişik yaşantısından kopar. Vücudu fizyo­

lojik bozuklukların ve somatik bir deteryorasyona hatta ölüme kadar varabile­

cek yıkıcı biyolojik güçlerin etkisi altına girer"(53). Stephanos böylesine labil

bir biyo-psişik dengenin oluşumunu erken bebeklik dönemindeki patolojik idanti­

fikasyonlara, yani anne bebek ilişkilerindeki bozukluklara bağlamaktadır. Çocu­

ğun anneyi içe alıp fantazmlarında yaşatabilme yeteneğine sahip olmaya başla­

dığı dönemde, gerilimli-früstre edici ilişkiler biyo-psişik homeostazisin ve geli­

şimin bozulmasına sebep olmaktadır. Psikosomatik belirtiler veren kişi fantaz-

- 86 -

matizasyon sürecinde sorunlarla karşılaşmış, bu alanda çok ciddi inhibisyonlara

uğramış kişidir. Fantazmatizasyon, früstrasyonun yol açtığı anksiyeteyi gideri­

ci bir savunmadır; bu tür bir savunmadan yoksun olan psikosomatik hasta dür­

tülerinin yarattığı anksiyeteyi somatik yollarla boşaltacaktır. Semptomu sadece

boşalım sağlamakta, hiç bir uzlaştırıcı, sembolik fonksiyon görmemektedir. Has­

ta bir früstrasyon durumuyla karşılaştığında ilkel dönemlerdeki psiko-biyolojik

korunma mekanizmalarına başvurmaktan başka bir şey yapamaz. Yazar psikoso­

matik fenomeni narsistik bozukluklara ve psikotik yapıya benzetmektedir. Üçü­

nün de obje ilişkilerinde pregenital bir bozukluğu yansıttıklarını ileri sürmekte­

dir.

Spitz, Diatkine ve Siman da Stephanos'un görüşlerine paralel bir şekil­

de, psikosomatik semptomun soma-psişe ayırımının yapılmadığı çok ilkel bir dö­

neme gerilemeyle ortaya çıktığını ileri sürmektedirler. Bu durumda semptomu

oluşturacak olan savunma mekanizmalarının psişik mekanizmalar değil, fizyolo­

jik mekanizmalar olacağını savunuyorlar(2, 7).

Psikosomatik semptomun oluşum sebeplerini anlamaya yönelik gelişim­

sel araştırmaların yanında psikosomatik kişilik kavamıyla ilgili araştırmalar da

bulunmaktadır. Bunların bir bölümünde psikosomatik kişilik şizofenik kişilik özel­

likleriyle karşılaştırılmakta ve aradaki ortak noktalara dikkat çekilmektedir.

Pope ve Scott yukarıda sözü edilen araştırmacılar gibi, psikosomatik hastalığa

yatkın kişinin hayatının çok erken dönemlerinde ciddi bir tehdit oluşturan uya­

ranlarla karşılaştığını ve bu tür tehlikelere karşı korunmak için gerekli olan

psişik savunma mekanizmalarını geliştiremediğini ifade etmektedirler. "Psikoso­

matik hasta tehlikelerle mücadele edeceğine, yaşantısını dar kalıplar içine so­

karak bu tehlikelerden her ne pahasına olursa olsun uzak durmaya çalışır. Kişi­

liğinin zayıf ve kritik bölgesi böylelikle korunma altına alınmıştır; ancak hasta

ne iç güvensizliğine karşı duyarsızlaşmış ne de içinde bulunduğu zor durumu

ortadan kaldırmaya yönelik psişik mekanizmalar geliştirebilmiştir"(59). Bizim

hastalarımızın F-2 faktöründe, yani gerçeklerin ego fonksiyonlarıyla ele alınış

biçiminde anlamlı olarak ikinci gelişim düzeyinde yer almaları bu tespiti doğru­

luyor. Bizim psikosomatiklerimiz de gerçekler karşısında kendilerinden hiçbir

şey katmayan, duygularını ifade edemeyen ve olaylar karşısında kesin mesafe­

ler alıp bunlara adeta seyirci kalan bir tutum gösterdiler. Ayrıca araştırmacı­

lar psikosomatik hastaların psikolojik testlerde kronik, gerilemiş psikotik hasta-

- 87 -

ların verdikleri tepkilere benzer tepkiler verdiklerini gözlemlemişlerdir. Testler­

de düşünce bozukluklarının, idiosenkretik algılamaların varlığını gösteren kuv­

vetli belirtiler bulunmakta, ancak hastaların gözlemlenen davranışlarında bu

tür bozukluk belirtilerine rastlanılmamaktadır(38). Bu bulgular bizim hastaları­

mızda da primer süreçlerin, çiğ ilkel dürtü ifadelerinin varlığıyla doğrulanmak­

tadır. Yine ayrıca psikosomatik hastalarda algı gelişimi açısından bizim bulgu­

larımızı destekleyen ortak özellikler de görülmüştür. Duygusal bir uyaran karşı­

sında bu hastalar beklenmedik ve aşırı bir duyarlılık gösterebilmektedirler.

Uyarana tepkileri ölçOsüz ve mübalağalı olmaktadır. Normalde kişi bir duygu­

sal uyaran karşısında uyaranın yoğunluğuyla doğru orantılı yoğunlukta bir duy­

gusal tepki verirken psikosomatik hastaların tepkisi çiğ ve ayrışmamış olarak

ortaya çıkmak.tadır. Hasta düşük ve yüksek düzeydeki bir uyaran arasındaki far­

kı algılayamamakta ve her ikisine de aynı şiddette tepki vermektedir. Bu tes­

pitler Cleanes, Tanons ve Kantor'un psikosomatiklerde gözlemledikleri ilkel

perseptüel algı düzeyini de desteklemektedir(4). Yazarlar algı gelişiminin, baş­

langıçtaki yaygın, belirsiz ve global reaksiyonlardan bütünleşmiş, farklılaşmış

paternlere doğru ilerlediğini ifade etmektedirler. Psikosomatiklerdeki ilkel al­

gılama biçiminin ise onları stres karşısında zayıf bıraktığını, çünkü zıt duygula­

rı, çatışmalı durumları entegre edemediklerini, olaylar arasındaki bağlantıları

algılayamadıklarından stres yaratabilecek durumları önceden sezemediklerini ve

son olarak da algının sınırlarının belirsiz oluşu nedeniyle stres durumlarını izo­

le edemediklerini, bütün hayatlarına genelleştirdiklerini savunmaktadırlar. Bi­

zim araştırmamızda da psikosomatik hastalar algının organizasyon düzeyi açı­

sından ya vasat-basit ya da sınırları belirsiz, entegre edilmemiş, parça-bütün

ilişkileri bozuk bir algılama düzeyi gösterdiler.

Son olarak, psikosomatik süreç-şizofrenik süreç paralelliği konusunda

organik bir görüşe de yer vermek istiyoruz: Nemiah, Freyberger ve Sifneos,

Steven'in şizofrenideki yetersiz filtraj hipotezinden yola çıkarak, psikosomatik­

lerdeki aleksitimiya, duygu ifadesi ve fantazi eksikliğini beyindeki paleostria­

tral dopamin yolunun bozuk işleyişine bağlamışlardır. Şizofrenide duygu ve dü­

şünce alanlarında görülen aşırı ve gevşek akış nasıl yetersiz bir filtraja bağlıy­

sa, psikosomatiklerdeki bu sözü edilen özellikler duygu ve düşünceleri ileten

nöral impulsların aşın filtrajından, hatta bloke edilmesinden kaynaklanmakta­

dır. Bu yönüyle aleksitimik fenomen ve buna bağlı olarak ortaya çıkan psiko­

somatik hastalık şizofreninin ters yüz edilmiş şeklidir(48). Yazarlar bu konuda-

- 88 -

ki hipotezlerini güçlendirmek üzere Pedder'in (1969) Londra'da, hastanede yap­

tığı gözlemi örnek olarak göstermektedirler: Hospitalize edilen şizofrenler ara­

sında psikosomatik bozukluk gösterenlerin sayısı, bu grupla eşleştirilmiş kontrol

grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Ayrıca aynı kişi­

de şizofrenik belirtiler ortadan kalktığında, psikosomatik bozuklukların ortaya

çı.'ttığını ya da tersi olduğunu gösteren araştırmalar yine bu yazarların hipotez­

lerini doğrular yöndedir(48).

- 89 -

SONUÇ VE YORUM

Araştırmamızda psikosomatik deri hastalarını şizofrenlerle karşılaştırma

fikri, klinikte yürütülen çalışmalar sırasında bu 2 hastalık grubunun Rorschach

testinde birbirine benzer tepkiler verdiklerini gözlemlememiz üzerine doğmuş­

tu. Bunun sonucunda psikosomatik deri hastalarını ve şizofrenleri hem kognitif

hem affektif açıdan, gelişimsel bir bakış açısıyla incelemeye çalıştık. Amacı­

mız, giriş bölümünde de belirttiğimiz gibi, psikosomatik semptom formasyonu­

na sembolik fonksiyonun gelişimi konteksti içinde bir açıklama getirmeye ça­

lışmaktı.

Sonuçta araştırma bulgularımız psikosomatik deri hastalığıyla şizofreni

arasında, incelenen dinamikler açısından bazı benzerlikler ve bazı farklılıklar

olduğunu gösterdi.

Benzerlikleri şöyle özetleyebiliriz:

a) Psikosomatik deri hastaları, tıpkı şizofrenlerde olduğu gibi, affektif

fonksiyonlar açısından primer süreçlerin, çiğ dürtü ifadelerinin ve ilkel bir algı­

lama biçiminin varlığını gösteren tepkiler verdiler.

b) Kronik psikosomatik deri hastaları cognitif alanda da, şizofrenlerde

olduğu gibi, prelojik, sembolik döneme özgü düşünce özellikleri gösterdiler.

Farklara gelince:

a) Kronik olmayan psikosomatik deri hastaları şizofrenlere oranla çok

daha tutarlı ve üst düzeyde bir kognitif gelişim gösterdiler.

- 90 -

b) Gerçeklerin affektif kontrolü, gerçeklerle başetme açısından psikoso­

matik deri hastaları daha çok, duygusal katılıma yer vermeyen, olaylara pasif

bir şekilde seyirci kalan, aşırı objektif olmaya çabalayan ve içgörüden yoksun

bir tutum sergilediler. Buna karşılık şizofrenlerde ise hem aşırı sübjekitf tu­

tumlara hem de duyguların kullanılabildiği daha zengin ve kişisel bir fonksiyon

biçimine rastlanıldı.

Bu bulguları sembolik fonksiyon ve buna bağlı olarak semptom formas­

yonu açısından yorumlayacak olursak:

Şizofrenlerde sembolik fonksiyonun gösteren ile gösterilen arasındaki

ayırımın kalktığı bir "symbolic equation" şeklinde ortaya çıktığını teorik bölü­

mümüzde açıklamıştık. Bunun belirtilerini kavramsal düşünce alanındaki bozuk­

luklarda, mantık öncesi döneme özgü düşünce biçimlerinde, somutlaştırmalarda,

kontaminasyonlarda, over-inclusive thinking'de v.s. görmekteyiz. Kognitif alan­

daki bu belirtilerin yanısıra affektif alanda primer süreçlerin varlığı, ego - non

ego ayırımının ortadan kalkmış olması, sübjektif yaşantının objektif yaşantının

yerini alması gibi belirtiler de symbolic equation'ın varlığına işaret etmekte­

dir. Sonuç olarak hallüsinasyonlar, hezeyanlar, otizm gibi şizofrenik semptom­

lar bu tür bir sembolik fonksiyonun varlığına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Piaget'nin terminolojisinden yola çıkarak, şizofrenlerde dengelenmenin asimilas­

yon mekanizmasının baskın oluşu sonucu bozulduğu söylenebilir(l4). Dolayısıyla

mantık öncesi dönemindeki çocuğun sembolik düşünce biçimi bütün alanlarda

kendini göstermektedir. Psikanalitik anlamdaki sembolün ise gösteren ile göste­

rilen arasındaki sübjektif ve bilinçaltı ilişkisi ortadan kalkmış, sembol sembol­

leştirdiği şeyin kendisi olarak algılanmaya başlanmıştır. İşte bu nedenle şizof­

renik semptom temsil etme özelliğini yitirmiştir; bilinçaltının çiğ bir şekilde

ortaya çıkmasından ibarettir(2). Ancak şizofrenlerde ilk önce dürtü ile onun

psişik temsilcisi arasında ayırım olmuş, ardından regresyon nedeniyle bu ayırım

ortadan kalkmıştır.

Psikosomatik deri hastalarına bu açıdan yaklaştığımızda ise sembolik

fonksiyonun kognitif alanda ve aff ektif alanda farklı bir şekilde işlediğini görü­

yoruz. Kognitif alanda sembolik fonksiyon, hastaların formel işlemleri kullana­

bilmelerinin de gösterdiği gibi, bozulmamıştır. Yüksek düzeyde bir entellektüel

soyutlamaya, hipotezler ve ihtimaller üzerinde akıl yürütmeye imkan verecek

- 91 -

bir düzeydedir. Ancak affektif alanda farklı bir tutum gözlemlenmektedir: duy­

guların psişik komponentleri temsil edilememekte, dolayısıyla sembolleştirileme­

mektedir. Hastaların ya, duyguları yokmuş farzederek tamamen kognitif düzey­

de fonksiyon yaptıkları (f2 faktörünün anlamlı olarak 2. kategoride yer alma­

sı), ya da duyguların işlenmemiş olarak çiğ dürtüsel bir şekilde ortaya çıktık­

ları (F3 faktörünün aynı zamanda 1. kategoride yer alması) görülmektedir.

Sembolik fonksiyonla ilgili teorik bölümde iki tür temsil sisteminden söz etmiş­

tik: bunlardan birincisi daha çok sosyalleşmiş, entellektüel dilin temsil sistemi

olan işaret (signe) idi. Duygusal dilin, dolayısıyla da daha az sosyalleşmiş bir

dilin temsil sisteminin ise sembol olduğunu belirtmiştik. Bu ayrımdan yola çı­

karak psikosomatik hastaların işaretler sistemini kullanmada güçlükleri olmadı­

ğı, ancak sembol kullanmada yetersiz kaldıkları söylenebilir. Bu hastalarda sem­

bolik fonksiyon metaforlara değil sadece metonimlere bağlı kalmakta ve ger­

çek yaratıcılık ile orijinal düşüncenin yolları tıkanmış olmaktadır. Bu durumda

psikosomatik semptom da temsil edici bir özelliğe sahip değildir; duyguların

içselleştirilmemiş yani psişik temsilciler haline gelmemiş bir ifadesinden ibaret

kalmaktadır. Yine buradan yola çıkarak psikosomatik semptomun eylemden baş­

ka bir şey olmadığını söyleyebiliriz. Piaget'ci gelişim dönemleri açısından ola­

ya bakacak olursak, psikosomatik semptom sensori-motor dönemin bir fonksi­

yon biçimi olarak ortaya çıkmaktadır. Semptom duygusal eylemin (ağlama, kız­

ma v.s.) basit bir taklidi olmaktan öteye gitmemektedir. Burada da egonun

psişik fonksiyonları gerçeği assimile etmemekte, sadece ona akomode olmakta­

dır. Denge bu sefer de akomodasyon mekanizmasının ön plana çıkmasıyla bo­

zulmaktadır. Psikosomatik hasta duygularına bir anlam yükleyememekte, yani

bunları daha önceden yaşanmış ve içselleştirilmiş duygusal şemalara assimile

edememekte, böylece bunlara sübjektif bir değerlendirme getirememekte, duy­

guları hiçbir şekilde değiştirmeden, fizyolojik biçimleriyle bıkıp usanmadan tek­

rarlamaktadır.

Duyguların ele alınışı alanında bu tür bir tutum gösteren psikosomatik

hasta, olayların kognitif yönden ele alınışında herhangi bir bozukluk gösterme­

diğinden gerçekleri test etme, gerçeklere uyum gösterme konularında "normal"

bir tutum içinde olmaktadır. Hasta "yoğun regresif eğilimlerini toplumca kabul

edilebilir bir şekilde, organik hastalık görUntüsü altında yaşayabilmektedir"(38).

Bu hipotez, bizim araştırmamızda kronik psikosomatik deri hastalarının kogni­

tif testlerde de şizofrenlerin tepkilerine benzer tepkiler vermelerini bir ölçüde

- 92 -

açıklayabilir. Hastalığın uzun sürmesi ve hastalık aracılığıyla regresif eğilimle­

rin sürekli yaşanabilmesi (yakın fiziki temas isteklerinin merhem ve diğer fi­

ziksel tedavi yöntemleriyle karşılanması, itici görüntünün bahane edilerek sos­

yal çevreyle ilişkilerin en aza indirgenmesi ve bir tür otizm içine girilmesi

v.s.) belki de bu hastaların algılama, muhakeme gibi kognitif fonksiyonlarında

da bir gerilemeye yol açmaktadır.

Nihayet bizim psikosomatik grubumuzda sadece deri hastalarının yer

aldığını kaydetmek istiyoruz. Alexander ve psikanalitik görüşü benimsemiş di­

ğer yazarların psikosomatik teorileri, tutulan organ ile psiko-sexüel gelişim ba­

samakları ve bu basamaklara özgü fonksiyon biçimleri arasında bir ilişki oldu­

ğunu vurgulamaktadır. Bu durumda deri primer narsistik dönemin, yani anob­

jektal-adüalist dönemin erojen organı olarak ortaya çıkmakta ve psiko-sexüel

gelişimin en alt basamağında yer almaktadır. Diğer taraftan, çeşitli deri has­

talıkları gösteren bir hasta grubuyla yapılmış bir araştırma bu hastaların obje

ilişkilerinin narsistik bir düzeyde biçimlendiğini göstermiştir. "Deri döküntüleri­

nin ortaya çıkması ise kişinin bir sevgi objesiyle gerçekleştirmiş olduğu narsis­

tik homeostazisi tehdit eden olayların hemen akabinde olmaktadır". Yazarlar

deri hastalarındaki ilişki biçimini "ilkel ayrışmazlık durumunu (anobjektal duru­

mu). aşmış, ancak sevgi objesindeki, onu kendisinden ayıran özellikleri kabul

edemediği için, gelişimi durmuş bir ilişki" olarak değerlendirmektedirler. "Psiko­

somatik deri hastalığı olan kişi ilişkisini sürdürebilmek için sürekli olarak kar­

şısındaki ile kendisi arasında bir aynı olma fantazisini geliştirmek zorunda­

dır"{l 2). Bu fantazi ise Melanie Klein1in tanımladığı şizo-paranoid dönemin ob­

je ilişkisine çok benzemektedir.

Araştırmamızda psikosomatik grubuyla şizofren grubu arasındaki para­

lellikler bir ölçüde, deri hastalığının bu ilkel karakteristiklerinden de kaynakla­

nabilir. Bu yüzden araştırmanın, diğer psikosomatik hastalıkları (örneğin oral

saplantı için ülser ve astım, anal saplantı için kolit, genital saplantı için ame­

nore v.s.) kapsayacak şekilde yapılması kuşkusuz çok daha zengin bulguların el­

de edilmesini sağlayacaktır.

- 93 -

ÖZET

Araştırmamızda Psikosomatik Deri Hastalıkları ile Şizofrenleri, sembo­

lik fonksiyonun işleyişi açısından karşılaştırdık. Amacımız bir komünikasyon

tarzı, yani işaretler sistemini kullanan bir temsil mekanizması olarak ele aldı­

ğımız semptomu (özellikle psikosomatik semptomu) hem kognitif hem affektif

açıdan incelemekti. Bunu gerçekleştirebilmek için gelişimsel metoddan yola

çıktık. İki hasta grubuna da Piaget Test Bataryasından seçtiğimiz Üçlü Sınıf­

landırma (Somut mantık işlemleri) ve İkili Eşleştirme (Formel mantık işlemle­

ri) Testlerini uyguladık. Ayrıca semptomun affektif dinamiklerini inceleyebil­

mek için Rorschach Testini kullandık.

Araştırmadan elde edilen bulguları şu şekilde özetleyebiliriz:

1- Psikosomatik Deri Hastaları kognitif testlerde Formel Döneme özgü

düşünce özelliklerini sergilediler; dolayısıyla da, hipotezimizde öngördüğümüz

gibi somut mantık döneminde takılmadıklarını gösterdiler.

2- Buna karşılık kronikleşmiş psikosomatik deri hastaları kognitif test­

lerde şizofrenlerinkine benzer bir tutum sergileyerek mantık öncesi döneme öz­

gü düşünce özelliklerini gösterdiler.

3- Psikosomatik Deri Hastalarının Rorschach Testindeki performansları,

gerçeklere affektif yaklaşımın son derecede kısır olduğunu, hastaların olaylara

duygusal bir katılım göstermeden pasif ve konformist bir şekilde seyirci kal­

dıklarını gösterdi. Bu açıdan Piaget'nin Somut Mantık Dönemine tekabül eden

bir affektif şemaya uygun tarzda hareket ettiler.

- 94 -

4- Bunun yanında deri hastaları, yine şizofrenlerin tutumuna çok ben­

zer şekilde, algı organizasyonu, dürtü kontrolü ve primer süreç - sekonder sü­

reçlerin kullanımı açısından ise ilkel bir gelişim düzeyinde yer aldılar.

Sonuç olarak Psikosomatik Deri Hastalarını sembolik fonksiyonun işleyi­

şi açısından ele aldığımızda, bu hastaların temsil sistemini kullanmada kognitif

yönden bir güçlükleri olmadığı (kronikleşmişler hariç), ama buna karşılık sembo­

lik fonksiyonun affektif kullanımında çok yetersiz kaldıkları; hatta şizofrenle­

rin gerilemiş oldukları seviyeden de geriye, belki sensori-motor döneme kadar

geriledikleri düşünülmektedir. Böylelikle psikosomatik semptomun gerçek bir

sembol olmadığı, duygu ve dürtülerin biyolojik-fizyolojik bir boşalımından iba­

ret kaldığı hipotezi bizim araştırmamızda da dğrulanmış olmaktadır.

- 95 -

RESUME

Dans cette recherche nous avans essaye de comparer du point de vue

de la fonction symbolique un groupe de malades dermatologiques psychosoma­

tiques avec un groupe de schizophrenes.

Notre but etait d'etudier le symptôme (precisement le symptôme

psychosomatique) que nous envisageons comme un mode de communication,

done un mecanisme de representation utilisant le systeme des signes, selon

son double aspect a la fois cognitif et aff ectif.

Nous avons choisi comme methode de recherche la methode genetique

- developpementaliste. Notre procedure consistait en l'application a nos deux

groupes de patients 2 tests cognitifs choisis parmis les testS'. piagetiens: la

Trichotomie pour etudier les operations logiques concretes; les Arrangements

pour etudier les operations logiques formelles. En outre, pour pouvoir mieux

entrevoir les dynamiques affectifs sous-jacent au symptôme, nous avans fait

recours au test de Rorschach.

Les resultats obtenus peuvent etre resumes comme suit:

1- Nous avons pu rencontrer chez les patients dermatologiques psycho­

somatiques des caracteristiques propre a la pensee formelle. Ceci est en

contradiction avec notre hypothese dans laquelle nous avions prevu que ces

patients devaient etre fixes au stade des operations logiques concretes.

2- Par contre les malades dermatologiques chroniques ont montre une

attitude comparable a celle des schizophrenes au cours des test cognitif s.

- 96 -

C'est a dire nous avons observe chez

la pensee preoperatoire-symbolique.

eux des caracteristiques propre a

3- En ce qui concerne les resultats obtenus au test de Rorschach,

nous avons remarque que les patients psychosomatiques avaient un mode

d'apprehension du reel assez rigide et pauvre. İls ne demontraient pas une

approche affective et restaient passifs devant les evenements sans pouvoir

s'y engager emotionnellement et sans pouvoir faire preuve d'initiative. tıs

adoptaient devant leurs emotions une attitude d'observateur passif et

conformiste. De ce point de vue nous pouvons dire, en nous appuyant sur la

formulation de Shands qu'ils se situent a un stade affectif correspondant au

stade des operations concretes decri t par Piaget.

4- En outre ces memes malades faisaient preuve, tres semblablement

aux resultats obtenus par les schizophrenes, d'un mode d'organisation

perceptuel tres primitif. Du point de vue contrôle des impulsions et utilisa­

tion des processus primaires et secondaires nous avons pu mettre en evidence

des ressemblances assez importantes avec les performances des schizophrenes.

En conclusion nous pouvons deduire que, pris en ce qui concerne la

fonction symbolique, les malades dermatologiques psychosomatiques n'ont pas

de dif ficultes a utiliser le systeme de representations sous son aspect

cognitif. Cependant l'utilisation de ce meme systeme sous son aspect affectif

reste tres insuffisant. Ceci nous permet de penser que les malades dermato­

logiques psychosomatiques ont regresse a un stade peut-etre inferieur a celui des schizophrenes, voir jusqu'au stade sensori moteur. Mais nous voulons

bien preciser que cette regression porte uniquement sur la representation des

affects et emotions et non pas sur la pensee. De cette façon l'hypothese

selon laquelle le symptôme psychosomatique ne serait pas un vrai symbole

representant un conflit quelconque et qu'il se reduirait a une simple decharge

bio-physiologique des impulsions se revele etre verifiee egalement dans notre

recherche.

- 97 -

KAYNAKLAR

1- A YDEMİR,E.H.: Psoriasis Vulgaris'in Etyolojisinde Fokal Enfeksiyon Odakla­

rının Rolü. Uzmanlık Tezi.

2- BERGERET,J.: Psychologie Pathologique. Masson. 2. Baskı.

3- BLATT,S.J.: Thought Disorder and Boundary Disturbances in Psychoses. J.

Consult. Clin. Psychol. 42:370-81, 1974.

4- CLEMES,S., TANONS,J., · KANTOR,R.: Level of Perceptual Development

and Psychosomatic Illness. J. Project. Techniques 27:279-87, 1967.

5- COLLOQUİUM on Symbol Formation. Int. J. Psychoanal. 59 (2-3): 321-8,

1978.

6- DUDEK,S.Z.: A Longitudinal Study of Piaget's Developmental Stages and

the Concept of Regression il. J. Pers. Assess. 36:468-78, 1972.

7- F AİN,M.: Regression et Psychosomatique. Revue Française de Psych­

analyse. 451-456, 1966.

8- FISH,F.J.: "Schizophrenia". Bristol: J ohn Wright and Sons Ltd. 1962.

9- FREUD,A.: Le Normal et le Pathologique chez l'Enfant. Gallimard, 1968.

Paris.

- 98 -

10- GARDNER,H.: Development Psychology after Piaget: an Approach in

Terms of Symbolization. Hum. Dev. 22(2), 73-88, 1979.

11- HOLT,R.: Methods in Clinical Psychology, Yol. 1: Projective Assessment.

Plenum Press 1978.

12- KAPLAN: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Sadok-Kaplan. 4. Ed.

Vol. I.

13- KILBURG,R.R.: Formal Operations in Reactive and Process Schizophrenics.

J. Consult. Clin. Psychol. 40:371-6, 1973.

14- KİTSİKİS,E.: Quelques Aspects des Activites Cognitives du Schizophr~ne.

Annales Medico-Psychologiques. No. 2, 197-236. Yıl 133, Cilt 1.

15- KİTSİKİS,E.: Piagetian Theory and its Approach to Psychopathology. Am.

J. Ment. Deficit. 77:694-705, 1973.

16- KOPTAGEL-İlal,G.: Psoriasis'in Psikosomatik Yönü. VII. Ulusal Dermatoloji

Kongresi Ki tabı. Bursa 198x0.

17- KOPTAGEL,G., NEMLİOĞLU,F.: Dermatolojik Hastaların Psikosomatik İnce­

lemesi. VII. Ulusal Dermatoloji Kongresi Kitabı. Bursa 1980.

18- KOUPERNİK,Dailly: Developpement Neuro-Psychique du Nourrisson. P.U.F.

1972.

19- LERNER,M.: Psychosomatics from Developmental Aspects; Psychotherapy

with a Girl with Ulcerative Colitis. 13. Avrupa Psikosomatik Kongresi Ki­

tabı. S.343-353, İstanbul 1981.

20- LESTER,E.: Symbol and Symptom in Childhood. Can. Psychiatr. Assoc. J. 18:42-6, 1973.

21- LİPOWSKİ,Lipsitt, Whybrow: Psychosomatic Medicine. Current Trends and

Clinical Applications. Oxford University Press 1977.

- 99 -

22- MARTY, de M'uzan: La Pensee Operatoire. Revue Française de Psych­

analyse. XXIIL Congres des Psychanalystes de Langues Romanes.

23- de M'UZAN: Psychodynamic Mechanisms in Psychosomatic Symptom

Formation. Psychother. Psychosom. 23(1-6):103-10, 1974.

24- NEMİAH,J.: Alexithymia. Psychother. Psychosom. 28: 199-206, 1977.

25- OKUN,M.A.: Adolescence the Self Concept and Forma! Operations. Adoles­

cence, 12 (47):373-9, 1977.

26- ONSUN,N.: Vitiligo Etyopatogenezinde Psikosomatik Faktörlerin Rolü. Uz­

manlık Tezi. İstanbul 1981.

27- ORAL,Ö.: Peladın Etyopatogenezine Genel Bir Bakış. Uzmanlık Tezi.

28- ÖZBEK,A., ODAĞ,C.: Psikosomatik Tıp. A.O. Tıp Fakültesi Yayınlarından.

No 366, 1978. Tercüme.

29- PİAGET,J.: Biologie et Connaissance. Gallimard, 1967.

30- PİAGET,J.: La Formation du Symbole chez l'Enfant. Delachaux. et Niestle,

Paris 1978.

31- PİAGET,J.: La Genese de l'İdee de Hasard chez l'Enfant. P.U.F. 1974.

32- PİAGET,J.: La Genese du Nombre chez l'Enfant. Delachaux et Niestle. Pa­

ris 1980.

33- PİAGET,J.: La Genese des Structures Logiques Elementaires. Delachaux

et Niestle. Paris 1980.

34- PİAGET,J.: La Psychologie de I'Enfant. Que-Sais-je, P.U.F.

35- PİAGET,J.: La Psychologie Genetique. Que-Sais-je, P.U.F.

- 100 -

36- PİAGET,J.: Six Etudes de Psychologie. Ed. Gonthier SA Geneve, 1964.

37- PİERLOOT,R.A.: Recent Research in Psychosomatics. Introduction. Psych­

other. Psychosom. 18:1-11, 1970.

38- POPE,Scott: Psychological Diagnosis in Clinical Practice. Oxford Univer­

sity Press, 1967.

39- RODRİGUEZ,R.: La Fonction Symbolique chez l'Enfant Psychotique.

Schweizerische Geselschaft für Psychiatrie Protokol der 147. Versaalung

vom 4. bis 1970.

40- ROSALATO,G.: Symbol Formation. Int. J. Psychoanal. 59-303, 1978.

41- SCHAFER,R.: Psychoanalytic Interpretation in Rorschach Testing. Grune

and Stratton ine., 1954.

42- SCHIMKANAS,A.M.: Conceptual Deficit in Schizophrenia: a Repraisal. Br.

J. Med. Psychol. 45:149-57, 1972.

43- SEGAL,H.: on Symbolism. Int. J. Psychoanal. 59, 315, 1978.

44- SEGAL,H.: Notes on the Formation of the Symbol. Rev. Française Psych­

analytique. 34:685-96, 1970.

45- SEGAL,H.: On Symbolism. Int. J. Psychoanal. 59, 315, 1978.

46- SHANDS,H.: Disability, Psychosomatic Disease and Psychoneurosis.

Psychother. Psychosom. 27: 179-187, 1977.

47- SHANDS,H.: Psychosomatic Disorder: a Disorder of lndividuation? 13. Av­

rupa Psikosomatik Kongresi Kitabı. S.89-96, İstanbul 1981.

48- SIFNEOS, Apfel, Savitz: Phenomenon of Alexithymia. Psychother.

Psychosom. 28:47-57, 1977.

- 101 -

49- SIFNEOS,E.: A Reconsideration of Psychodynamic Mechanism in Psycho­

somatic Symptom Formation in View of Recent Clinical Observations.

Psychother. Psychosom. 24: 150-155, 1974.

50- SMIRNOFF,U.: La Psychanalyse de l'Enfant. P.U.F. 1974.

51- SONGAR,A.: Psikiyatri. Modern Psikobiyoloji ve Ruh Hastalıkları. Birinci

Baskı, Geçit Kitabevi. Ocak 1977.

52- SONGAR,A.: Temel Psikiyatri. Minnetoğlu Yayınları. 1981.

53- STEPHANOS,S.: Pathological Primary Identifications and their Eff ects on

the Psychosomatic Economy of the Individual. Psychother. Psychosom. 30:

56-67, 1978.

54- TANELİ,P., TANELl,S.: Psoriasis ve Psikojen Faktör. VII. Ulusal Dermato­

loji Kongresi Kitabı. Bursa 1980.

55- TRAUBENBERG,N.R.: La Pratique du Rorschach. P.U.F. 1973.

56- VONECHE,lnhelder, B.: Le Symbolisme selon Piaget. Cenevre Üniversitesi

Psikoloji ve Eğitim Bilimleri Fakültesi. 1973-1974 Seminer Arşivi.

57- VON Uexküll,Th.: The Problem of a Psychosomatic Theory and the Mind­

Body-Unity Model. Psychother. Psychosom. 18: 103-116, 1970.

58- VOGT, Bürckstümmer, Ernst.: Differences in Phantasy Life of Psychoso­

matic and Psychoneurotic Patients. Psychother. Psychosom. 28:98-105,

1977.

59- WOOD et al.: Psychoticism and Thinking. Br. J. Soc. Clin. Psychol. 16(3):

241-8, 1977.

60- ZİY ALAR,A.: Psikiyatrik Semioloji ve Medikal Psikoloji. İ.Ü. Cerrahpaşa

Tıp Fak. Psik. Klin. Vakfı Yayınları. No 5, İstanbul 1981.