T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ...

T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

TEZ DANIŞMANI

PROF. DR. MELİKE ZEHRA BUĞRA

KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

İSTANBUL-2010

“DR. ERHAN TEKER”

“ROMATİZMAL KALP KAPAK HASTALIĞININ KAPAKLARDA NEDEN OLDUĞU HASARIN DERECESİ İLE İNTERFERON GAMA 874 T/A

POLİMORFİZMİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ”

(TIPTA UZMANLIK TEZİ)

ii

TEZ ONAYI

(Bu sayfa yerine, başarılı geçen Tez Sınavı sonrası sınav tutanağı ekinde yer alan Tez Onay sayfası gelecektir.)

iii

BEYAN

Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar

bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik

kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak

gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve

yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığı beyan ederim.

Dr. Erhan Teker

iv

İTHAF

Tezimi eşim’e ithaf ediyorum

v

TEŞEKKÜR

Kardiyoloji Anabilim Dalındaki uzmanlık eğitimim süresince bilgi, görgü ve

becerilerinden yararlandığım değerli hocalarım Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Kamil

Adalet’e, Prof. Dr. Faruk Erzengin’e, Prof. Dr. Mustafa Özcan’a, Prof. Dr. Nevrez Koylan’a,

Prof. Dr. Sabahattin Umman’a, Prof. Dr. Taner Gören’e, Prof. Dr. Dursun Atılgan’a, Prof. Dr.

Aytaç Öncül’e, Prof. Dr. Berrin Umman’a, Prof. Dr. Fehmi Mercanoğlu’na, Prof. Dr. Hüseyin

Oflaz’a, Doç. Dr. Murat Sezer’e, Doç. Dr. Ahmet Kaya Bilge’ye, emekli hocalarımız Prof. Dr.

Özen Güven’e, Prof. Dr. Ercüment Yılmaz’a ve birlikte çalıştığım Kardiyoloji Anabilim

Dalı’mızda görevli tüm asistan arkadaşlarım, hemşirelerimiz ve personelimize teşekkürlerimi

sunarım.

Moleküler kardiyoloji alanında beni cesaretlendiren ve bu alanda engin bilgilerinden

yararlandığım değerli hocam Prof. Dr. Yılmaz Nişancı’ ya ayrıca teşekkür ederim.

Klinik bilgi ve becerilerimi geliştirmemde büyük emeği olan ve tez çalışmamın her

aşamasında yakın ilgi ve desteğini gördüğüm tez danışmanı ve sorumlusu değerli hocam Prof.

Dr. Melike Zehra Buğra’ya teşekkürü bir borç ve görev bilirim.

Ayrıca çalışmamın genetik kısmında sabırla bana tam destekçi olan eşim Ayşegül

Başak Teker’e ve hem laboratuvar hemde istatistik alanlarında engin bilgisinden yararlandığım

değerli hocam Doç. Dr. Oğuz Öztürk’e teşekkür ederim.

Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından

desteklenmiştir. Proje No: 6963

vi

İÇİNDEKİLER

TEZ ONAYI ............................................................................................................... İİ

BEYAN ..................................................................................................................... İİİ

İTHAF ....................................................................................................................... İV

TEŞEKKÜR ................................................................................................................ V

İÇİNDEKİLER .......................................................................................................... Vİ

TABLOLAR LİSTESİ ............................................................................................ Vİİİ

ŞEKİLLER LİSTESİ .................................................................................................. İX

SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ ............................................................... X

ÖZET ........................................................................................................................ Xİİ

ABSTRACT ............................................................................................................ Xİİİ

1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................. 2

Romatizmal Ateş 2

Epidemiyoloji-Tanısı 2

2.1. ROMATİZMAL KALP KAPAK HASTALIĞI ................................................... 4

Romatizmal kalp kapak hastalığının patogenezi 5

OTOİMMUNİTE...................................................................................................... 6

Romatizmal kalp kapak hastalığında otoimmun reaksiyonlar 7

2.1.1. ROMATİZMAL KALP KAPAK HASTALIĞININ GENETİK TEMELLERİ 9

2.1.1.1. İNTERFERON GAMA ............................................................................ 11

İnterferon gama'nın moleküler etki mekanızması 13

İnterferon gama'nın gen ekspresyonunun regülasyonu 14

İnterferon gama geni üzerindeki polimorfizmler 16

3. GEREÇ VE YÖNTEM ........................................................................................... 18

3.1. Seçilen Örneklerin Tanımı ................................................................................. 18

3.1.1. Kullanılan Yöntemle ..................................................................................... 20

Periferik Kandan DNA İzolasyonu.......................................................................... 20

Elde Edilen DNA’nın Konsantrasyon ve Kalitesinin Tayini .................................. 21

3.1.1.1. IFN-gama geni Amplifikasyon Ürünlerinde Gen Polimorfizminin Tespiti: 22

IFN-gama Geninin PZR Yöntemi İle Çoğaltılması ................................................ 22

vii

IFN-gama PZR Sonuçlarının Agaroz Jel Elektroforezi ile Görüntülenmesi............ 23

4. BULGULAR .......................................................................................................... 25

5. TARTIŞMA ........................................................................................................... 36

KAYNAKLAR ........................................................................................................ 411

HAM VERİLER....................................................................................................... 488

FORMLAR .............................................................................................................. 733

ETİK KURUL KARARI .......................................................................................... 744

PATENT HAKKI İZNİ ............................................................................................ 755

TELİF HAKKI İZNİ ................................................................................................ 766

ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................. 777

viii

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 2-1:Güncelleştirilmiş Jones kriterleri ...................................................................3

Tablo 3-1: IFN-gama +874 A/T polimorfizminin gözlendiği bölgenin PZR reaksiyonu

için termal profil şartları .............................................................................................. 23

ix

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 3-1: IFN-γ ARMS PZR ürünlerinin %2’lik agaroz jeldeki görüntüsü. ................. 23

Şekil 4-1: Hasta ve kontrol grubu arasında yaş ve cinsiyet dağılımı ............................. 26

Şekil 4-2: Hasta ve kontrol grupları arasında IFN γ 874 T-A genotip dağılımı ........... 26

Şekil 4-3: Hasta ve kontrol grubu arasında T homozigot genotip dağılımı.................... 27

Şekil 4-4: Hasta ve kontrol grubu arasında T allel dağılımı .......................................... 27

Şekil 4-5: Hasta grubunda genotipe göre kapak hasarında ciddiyet dağılımı ................ 28

Şekil 4-6:Hasta grubunda T homozigot genotip ve kapak hasarında ciddiyet dağılımı .. 28

Şekil 4-7: Hasta grubunda T alleli taşıma ve kapak hasarında ciddiyet dağılımı ........... 29

Şekil 4-8: Hasta grubunda IFN γ 874T/A genotip ve romatizmal kapak tutulumunun

darlık veya yetersizlik ağırlıklı olmasına göre dağılımı ................................................ 30

Şekil 4-9: Hasta grubunda T homozigot genotip ve romatizmal kapak tutulumunun

darlık veya yetersizlik ağırlıklı olmasına göre dağılımı ................................................ 30

Şekil 4-10: Hasta grubunda; valvüloplasti öyküsü ve IFN γ 874T/A genotip dağılımı. . 31

Şekil 4-11: Hasta grubunda valvüloplasti öyküsü ve T homozigot genotip dağılımı ..... 31

Şekil 4-12: Hasta grubunda; kapak replasmanı öyküsü ile IFN γ 874T/A genotip

dağılımı. ...................................................................................................................... 32

Şekil 4-13: Hasta grubunda kapak replasmanı öyküsü ile A homozigot genotip

dağılımı ....................................................................................................................... 32

Şekil 4-14: Hasta grubunda kapak replasmanı öyküsü ile T homozigot genotip

dağılımı ....................................................................................................................... 32

Şekil 4-15: Kapak tutulumunun ön planda darlık ile seyrettiği hastalarda IFN γ 874T/A

genotip dağılımı .......................................................................................................... 33

Şekil 4-16: Kapak tutulumunun ön planda darlık ile seyrettiği hastalarda T homozigot

genotip dağılımı .......................................................................................................... 33

Şekil 4-17: Kapak tutulumunun ön planda darlık ile seyrettiği hastalarda T allel

dağılımı ....................................................................................................................... 34

Şekil 4-18: Penisilin proflaksisi-Kapak hasarı .............................................................. 35

x

SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ

RKKH: Romatizmal kalp kapak hastalığı

IFN-γ: İnterferon gama

RA: Romatizmal ateş

ASH: Antijen Sunucu Hücresi

IL-1RA: İnterlökin 1 reseptör antagonistini

IL-1: İnterlökin 1






IL-10 : interlökin 10



TNF-α: Tümör nekrozis faktör alfa

TNF-ß: Tümör nekrozis faktör beta

GM-CSF: Granülosit-Monosit koloni uyarıcı faktör

Th1: Yardımcı T Hücresi 1

Th2: Yardımcı T Hücresi 2

CD+4 T: Yardımcı T hücresi

HLA: Human Lökosit Antijeni

MBL: Mannoz bağlayıcı lectin

LTA: lipoteikoik asit

TLR: Tool-Like receptörler

NF-kß: Nükleer faktör kappa beta

IFNGR: İnterferon gama reseptörü

Jak : Janus aktive edici kinazlar

STAT: Sinyal iletici ve transkripsiyon aktivitörü

GAF: IFN γ aktive edici faktör

GAS: IFN γ aktive edici sensör

ISGF: İnterferon Stimüle eden Gen Faktörü

T bet: T Box ailesine ait nükleer faktör

MAF:Makrofaj aktivitör faktör

xi

NFAT: Aktif T hücresinin Nükleer Faktörü

AP-1: Aktivatör protein 1

STAR 4: sinyal iletici aktivitör reseptörü 4

ARMS- PZR:Amplifikasyon Refrakter Mutasyon Sistemi- Polimeraz Zincir Reaksiyonu

ACC/AHA: American College of Cardiology and American Heart Association

xii

ÖZET

Teker,E. (2010). Romatizmal Kalp Kapak Hastalığının Kapaklarda Neden Olduğu Hasarın

Derecesi İle İnterferon gama 874 T/A Polimorfizmi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı Tıpta uzmanlık Tezi. İstanbul.

Giriş: Romatizmal kalp kapak hastalığı grup A streptokoksik infeksiyonun otoimmun sekelidir.

Hem romatizmal ateş hem de romatizmal kalp hastalığının, grup A streptoksik infeksiyondan

sonra anormal immun cevap sonucu geliştiği düşünülmektedir. Enfeksiyon ajanının

yokluğunda bile kalp kapaklarında süregelen bir inflamasyon mevcuttur. Fakat kapak hasarının

şiddeti herkesde aynı değildir. Bazı hastalarda genç yaşta fibrozis ve kalsifikasyon nedenli

ciddi kalp kapak tutulumu mevcut iken bazı hastalarda bütün yaşamı boyunca hafif kapak

lezyonları mevcuttur. Çapraz reaktif T hücreleri ve inflamatuvar sitokinler hastalığın hem

tetiğinin çekilmesinde hem de kalp kapaklarında oluşan inflamasyonun sürekliliğinde önemli

role sahiptir. IFN-γ çok fonksiyonlu bir sitokin olup immun sistemin bütün fazlarının

düzenlenmesinde önemli rol oynamaktadır. IFN-γ, RKKH’nın patogenezindeki artmış fibrozis

ve kalsifikasyondan sorumlu olabilir. Buna rağmen, RKKH’ında IFN-γ nın genetik

varyasyonları günümüzde hala araştırılmamıştır. Bu çalışmamın amacı; Türk popülasyonunda

RKKH’daki kalp kapak hasarının şiddeti ve IFN-γ polimorfizmi arasındaki muhtemel ilişkiyi

araştırmaktır. Gereç ve yöntem: IFN-γ 874 T-A polimorfizmi, 152 RKKH ve 151 sağlıklı

kontrollerde ARMS PZR yöntemi kullanılarak tespit edilmiştir. Hasta grubu kapak hasarının

ciddiyetine göre iki gruba ayrılmıştır; ilk grup ciddi kapak hastalığı , kapak replasmanı ve balon

valvüloplasti ile daha önce tedavi görmüş olan şiddetli kapak hasarlı hastalardan oluşmaktadır.

İkinci grup hafif kapak hasarından oluşmaktadır. Sonuçlar: Hasta ve kontrol grubu

karşılaştırıldığında IFN-γ 874 T allel and TT genotipi hasta grubunda önemli olarak artmış

bulundu. (T allel için p=0.002,OR= 2.40 and TT genotip için p=0.018,OR= 2.14). Şiddetli

kapak hasarı olan hasta grubunda IFN-γ 874 TT genotip sıklığın artmış olarak bulundu.

(p=0.009, OR= 3.66) Ayrıca valvüloplasti öyküsü mevcut olan hastalarda da IFN-γ 874 TT

genotip sıklığı artmış olarak bulundu. (p=0.012, OR= 2.75). Dahası , kapak replasmanı öyküsü

olan hastalarda IFN-γ874 AA genotipinde azalma (p=0.01, OR= 3.06) bulundu. Yorum:Veriler

Türk popülasyonunda RKKH ile IFN-γ 874 T/A polimorfizmi arasındaki ilişkiyi ve bu

polimorfizmin şiddetli kapak hasarı ile ilişkisini gösterdi.A allelinin kapak hasarına karşı

koruyucu etkisi görüldü. Anahtar kelimeler: Romatizmal kalp kapak hastalığı , kapak hasarı,

IFN-γ polimorfizmi, genetik yatkınlık.

Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklenmiştir.

Proje No: 6963

xiii

ABSTRACT

Introductıon:Rheumatic heart disease (RHD) is an autoimmune sequela of group A

streptococcal infection complicated by rheumatic fever (RF).Both rheumatic fever and

rheumatic heart disease are considered as the results of abnormal immune response after a

Group A streptococcal infection. Persistent inflammatory process occurs in the heart tissue,

even in the absence of the infectious agent, but the severity of sequela on heart valves is not the

same. Some patients have severe valvular damage with fibrosis and calcification at younger

ages, while others have mild lesions for the rest of their lives. Cross reactive T cells and

inflammatory cytokines have a crucial role in both triggering and maintaining inflammation in

the heart. Interferon gamma (IFN-γ) is a multifunctional cytokine and plays an important role in

modulating almost all phases of the immune response.IFN-γ may be responsible for the

increased valvular fibrosis and calcification in the pathogenesis of RHD. However the role of

IFN-γ genetic variant in RHD has not been studied. The aim of this study is to investigate the

possible relationship between the IFN-γ gene polymorphisms and RHD in the Turkish

population.Methods:IFN-γ polymorphisms (positions -874) were determined with ARMS

(Amplification Refractory Mutation System) PCR in 152 RHD Turkish patients and 151

healthy controls. Patients were classified into two groups; first group consisted of patients with

severe valve damage (SVD) and were treated with valve replacement or balloon valvuloplasty,

second group consisted of mild valvular damage (MVL).Results: IFN-γ 874 T allele and TT

genotype were significantly increased in patients compared to healthy controls (for T allel

p=0.002, OR= 2.40 and for TT genotype p=0.018, OR= 2.14, respectively). Patients with SVD

showed increased frequencies of -874 TT (p=0.009, OR= 3.66)and patients with a history of

valvuloplasty showed increased frequencies of -874 TT (p=0.012, OR= 2.75). Moreover

decreased frequencies of INF gama 874 AA genotype (p=0.01, OR= 3.06) were found in

patients with a history of valve replacement .Conclusıon: The data demonstrated that RHD is

associated with IFN-γ 874 T-A polymorphism in the Turkish population and these

polymorphism (IFN-γ 874 T) has a relation with severe valve damage. A allel was found to

have a protective effect against severe valve damage.Keywords: Rheumatic heart disease, valve

damage, IFN-γ polymorphism, genetic susceptibility.

The present work was supported by the Research Fund of Istanbul University. Project No. 6963

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Romatizmal Kalp Kapak Hastalığının (RKKH) patogenezinde otoimmun reaksiyonlar

mevcuttur. Bu hastalıkta Streptokokus Pyogenes bakterisinin virulan faktörü olan M proteinine

karşı gelişen konakçı immunitenin, kardiyak proteinler ile çapraz reaksiyona girmesi sonucu

oluşan inflamasyon mevcuttur. Buradaki inflamasyon, M proteini olmaksızın otoimmun ataklar

halinde oluşmakta ve kalp kapaklarında ilerleyici hasarlara neden olmaktadır.

Kalp kapaklarında meydana gelen fibrotik ve inflamatuvar değişiklikler, kapaklarda

yapısal bozukluklar, kalınlaşma ve fonksiyon bozukluklarına neden olmaktadır. Fonksiyon

bozuklukları, klinikte kapak darlığı ve/veya kapak yetersizliği olarak ortaya çıkmaktadır.

RKKH’ ında kapaklardaki otoimmun inflamasyon, geçikmiş tip aşırı duyarlılık

reaksiyonu olup, bu reaksiyonun ana sitokini Interferon gama (IFN-gama) dır. IFN gama,

kapaklarda süregelen inflamasyonun şiddetini, karakterini ve iyileşme sürecindeki fibrotik

prosesleri, inflamatuvar hücrelerde ve fibroblastlarda bulunan reseptörleri aracılığıyla

etkilemektedir.

Akut ateşli romatizma geçirmiş, bunu takiben Romatizmal Kalp Kapak Hastalığı

gelişmiş, klinik takipte etkin Romatizmal Ateş sekonder profilaksisi yapılmış olan hastaların

tümünde romatizmal kapak tutulumunun ciddiyeti aynı düzeyde olmamaktadır. Aynı yaş

grubuna ulaşmış hastaların bir bölümünde kapak replasmanı veya balon valvuloplasti

endikasyonu oluşturacak ciddiyette kapak lezyonları mevcut iken diğerlerinde uzun süreli klinik

izlemeye rağmen aynı derecede kapak tutulumu görülmemektedir. Bu durum otoimmun

inflamasyona genetik zeminde farklı düzeylerde aşırı duyarlılık reaksiyonları olabileceğini akla

getirmektedir ve bu inflamatuar süreçteki ana sitokin INF gamadır.

Bu çalışmanın amacı, RKKH nın merkezinde rol oynayan IFN gama sitokininin genetik

olarak yapımını etkileyen 874 T-A polimorfizmi ile kalp kapaklarında oluşan romatizmal

hasarın ciddiyeti arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.

2

2. GENEL BİLGİLER

ROMATİZMAL ATEŞ

Günümüzde; özellikle gelişmiş ülkelerde romatizmal ateş (RA) yirminci yüzyılın erken

ve orta dönemlerine göre daha az sıklıkla görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde RA’nın

insidansının hızla azalmış olmasına rağmen dünya nüfusunun yaklaşık üçte ikisini oluşturan

gelişmekte olan ülkelerin bir çoğunda streptokok enfeksiyonları, RA ve romatizmal kalp kapak

hastalığı (RKKH) çok önemli bir halk sağlığı problemi olarak varlığını sürdürmektedir. Bir çok

ülkede RKKH çocuklarda ve 40 yaş altı genç erişkinlerde kardiyak mortalitenin en sık

sebebidir. Bizim ülkemizde de RA insidansı 20 / 100.000 olarak bildirilmiştir (1).

EPİDEMİYOLOJİ

Akut RA’nın epidemiyolojisi , A grubu streptokokların yaptığı üst solunum yolu

enfeksiyonlarınınki ile özdeştir. Streptokoksik farenjit gibi, akut RA da daha çok çocuklarda

ortaya çıkmaktadır ve insidansı 5-15 yaşları arasında en üst seviyeye ulaşmaktadır. İlk atak

erişkinde ortaya çıkmışsa bu çoğunlukla yaşamın 2. dekadının sonu ile 3. dekadının başında

meydana gelir. Ender olarak ilk atak 4. hatta 5. dekadlarda da görülebilmektedir.

Epidemiyolojik risk faktörleri; klasik olarak, bireysel ataklarla ve özellikle kalabalık

ortamlarda düşük yaşam standartlarına sahip bireylerdeki akut romatizmal ateş salgınlarıyla

ilişkilidir. Etkilenmiş bir toplumda yaygın serotiplere karşı genel konakçı immunitesinin

derecesi kadar, organizmanın kendisinin de eşit önemde bir risk faktörü olduğu sonucuna

varılabilir (1).

Çalışmalar, tedavi edilmemiş streptokoksik farenjiti olan kişilerin yaklaşık % 3’ ünde

RA geliştiğini göstermiştir. RA’nın epidemiyolojisi toplumda mevcut olan A grubu streptokok

serotipleri tarafından da etkilenmektedir. Bazı serotiplere sahip streptokokların romatojen

özellik gösterdiğine ilişkin epidemiyolojik kanıtlar vardır. Bu serotipler 1, 3, 5, 6, 18’ dir.

TANI

RA tanısı koydurabilecek özel bir laboratuar testi yoktur. Dolayısıyla tanı klinik olarak

konulmakta fakat klinik mikrobiyoloji ve klinik immünoloji laboratuarlarının desteğini

gerektirmektedir. RA sendromu ile ilişkili bulgu ve semptomların çeşitliliği nedeniyle ilk kez

1944’de Jones, klinisyenlerinin RA tanısı koymasını standardize etmeye yardımcı olacak

kriterleri ortaya koymuştur. Jones kriterlerinin en son modifikasyonu ( güncelleştirilmiş Jones

kriterleri) 1992 de Amerikan Kalp Derneği nin özel bir grubu tarafından yayınlanmıştır

3

(Tablo2- 1).

MAJÖR KRİTERLER : MİNÖR KRİTERLER :

Kardit

Gezici poliatrit

Eritema Marginatum

Sydenham Koresi

Subkutan nodüller

Ateş

Artralji

Akut faz reaktanlarının artışı(ESR,CRP)

Uzamış PR intervali

DAHA ÖNCE KANITLANMIŞ ROMATİZMAL ATEŞ GEÇİRENLERDE :

Bir major kriter + streptokok enfeksiyonu bulgusu

veya

ateş + artralji + akut faz reaktanlarında artış + streptokok enfeksiyonu bulgusu olması yeterlidir.

Tablo 2-1:Güncelleştirilmiş Jones kriterleri

RA hastalarında en sık bulunmaları nedeniyle beş kriter major olarak adlandırılmıştır.

Bunlar kardit, gezici poliartrit, Sydenham koresi, subkutan nodüller ve eritema marginatumdur.

Jones kriterlerinin sağlanabilmesi için iki major veya bir major iki minör kriterlerin yanısıra

geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtlarının olması gereklidir (1).

BUNLARA EK OLARAK;

Geçirilmiş A grubu beta hemolitik streptokok bulgusu olması (boğaz kültürü, ASO, boğaz

sürüntüsünde hızlı antijen testi, kızıl geçirme)

TANI İÇİN :

2 Majör + Streptokok enfeksiyonu bulgusu

VEYA

1 Majör +2 Minör +Streptokok enfeksiyonu bulgusu

Korea veya başka bir nedene bağlanamayan kardit tek başına yeterli kabul edilir.

4

Akut romatizmal ateşdeki kardit; perikard, miyokard ve endokardı tutan bir pankardittir.

Yayınlanmış serilerin çoğunda, akut romatizmal ateşli hastaların % 40-% 60’ ında sinüs

taşikardisi, mitral yetersizliği üfürümü, S3 gallop, perikardiyal frotman ve kardiyomegali

bulgularından biri veya daha fazlası ile karakterize olan kardit kanıtları vardır (1).

Ekokardiyografinin devreye girmesi mitral kapağındaki gizli bozuklukların açığa çıkarılmasında

yardımcı olmuştur. Hastalarda uzamış PR aralığı ve kalp yetersizliği kanıtları da mevcut

olabilmektedir.

Romatizmal ateşin neden olduğu valvulitin iyileşmesi sırasında kapaklarda gelişen

fibrozis, kalınlaşma ve yapışıklıklar, romatizmal ateşin en ciddi komplikasyonları olan kapak

darlığı ve yetersizlikleri ile sonuçlanmaktadır. En sık mitral kapak, daha sonra aort kapağı

tutulmaktadır. Akut romatizmal ateş sonucu ortaya çıkan izole aort kapağı hastalığı oldukça

seyrektir. Romatizmal ateş sonucu aort kapağı hastalığı olan hastalarda hemen her zaman eş

zamanlı olarak mitral kapağı da etkilenmektedir (1).

2.1. ROMATİZMAL KALP KAPAK HASTALIĞI

RKKH, akut romatizmal pankarditis’in iyileşme döneminde kalp kapaklarının

şekillerinin ve yapısal özelliklerinin bozulması sonucu oluşur. Bu deformasyon sürecinde

kapaklardaki inflamasyonun şiddeti önemlidir. RA’nın meydana getirdiği bu inflamatuvar hasar

kalp kapaklarının fonksiyonlarının bozulmasına (kapak yetersizliği ya da darlığı) yol açar.

Fonksiyonları bozulmuş kapaklar ise, hemodinamik değişikliklere neden olur. Bu hemodinamik

değişiklikler başta kalp ve akciğer olmak üzere diğer dokularda da organik ve fonksiyonel

değişikliklere neden olarak klinik tabloyu oluşturur.

İlk RA atağının başlangıcında ya da seyrinde veya hastalığın iyileşmesinden hemen

sonra tespit edilen ve devam eden aşikar bir kalp kapak hastalığı olabilir. Ancak vakaların bir

kısmında, ilk atak sırasında ya da sonrasında kalp kapaklarında herhangi bir bozukluk tespit

edilememesine rağmen yıllar sonra yeni atak olmaksızın RKKH görülebilir. Bununla beraber,

erişkin çağında kronik RKKH saptanan hastaların yaklaşık % 40’ında daha önce geçirilmiş bir

romatizmal ateş hikayesine rastlanmayabilir. Bütün bunlar, kapak hastalığında üzerinde durulan

otoimmun mekanizmaları destekleyen bulgulardır (1).

Gelişmiş ülkelerde RKKH’nın prevalansı bütün yaş grupları için % 0.7-1 arasında, 45

yaş üstündekilerde ise % 1.3 ‘tür. Gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağında görülen kalp

hastalığının en sık nedeni romatizmal kalp hastalığıdır. Bu ülkelerde 45 yaş üzerindeki toplum

bireylerinde iskemik ve hipertansif kalp hastalığına çok sık rastlanıldığından RKKH bu yaş

grubunda 3.sıraya düşmektedir.

5

RKKH başlıca, kalbin sol tarafındaki kapakları tutar. Bunlardan mitral kapağın tutulma

insidansı % 85, aort kapağının tutulma insidansı ise % 44 dür. Romatizmal triküspit lezyonu

diğerlerine nispeten seyrektir ( % 10-15), pulmoner kapak tutulumu ise çok nadirdir. RA

geçirmiş erişkinlerde en sık görülen valvülopati mitral darlığıdır. Bunu sıklık sırası ile mitral

yetersizliği, aort yetersizliği ve aort darlığı izler. RA ‘nın tek bir kalp kapağını tuttuğu vakalar

olmakla birlikte, birden fazla kapak tutulumu daha sık rastlanan bir bulgudur.

RKKH ‘da tutulmuş olan kalp kapağına göre de bir cinsiyet farkı dikkati çeker. RKKH

daha çok kadınlarda görülür. Bunlardan mitral darlığı olan kadınlar erkeklere oranla 2-9 kat

daha fazladır. Mitral darlığı ve mitral yetersizliğinin beraber olduğu durumlar yine kadınlarda,

erkeklere oranla 3 kat daha fazla görülür. Tek başına mitral yetersizliğinin görülme sıklığı her

iki cinsde de aynıdır. Diğer taraftan romatizmal aort kapak hastalığı erkeklerde kadınlara oranla

1.5 kat ,triküspit darlığı kadınlarda erkeklere oranla 1,5 kat daha fazla görülür. Otoimmunite

nedenli oluşan hastalıkların kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmesinin RKKH daki bu

tabloya uygun olduğu söylenebilir (1).

ROMATİZMAL KALP KAPAK HASTALIĞININ PATOGENEZİ

RA , insanda moleküler benzerlik nedeniyle oluşan çapraz reaksiyona bağlı otoimmun

hastalığa en çok uyan örnektir. Bu hastalığın tetiği streptokokus Pyogenes bakterisi tarafından

çekilir ve tedavi edilmemiş çocukların % 3-4’ ü etkilenir. Streptokoksik antijenlere karşı verilen

immun cevap , aynı zamanda bireyin kendi doku proteinleri ile çapraz reaksiyonu da başlatır.

Bu protein kalp kapağında laminindir. RKKH romatizmal ateşin en ciddi komplikasyonudur ve

grup A streptokoksik infeksiyondan 4-8 hafta sonra bireylerin % 30-40’ da görülür (2) .

GRUP A STREPTOKOKLAR

Grup A streptokoklar hafif seyirli boğaz ve deri infeksiyonundan ( farenjit, impedigo)

şiddetli hatta hayati tehlike oluşturabilen septik kan , kas, böbrek, karaciğer ( nekrozitan fasciit,

Scarlet ateşi ve sterptokoksik toksik şok sendromu) gibi infeksiyonlara neden olabilir (3) .

Ayrıca; hastalarda immun nedenli post streptokoksik sekel de gelişebilir (Örn: akut romatizmal

ateş ve akut glomerülonefrit). RA; artritis, Sydenham koresi ve karditis gibi manifestasyonlar ile

karşımıza çıkabilir. Coburn 1930’ da Streptokokus pyogenesin boğaz enfeksiyonundan sonra

RA’ya neden olduğunu açıklayan ilk hekimdir (4).

Lancefield, 1941’de streptokoksik bakterileri hücre duvarındaki polisakkarid yapılarına

göre serolojik olarak gruplandırmıştır ( grup A,B,C,F,G ). A grubu streptokoklar, hücre

duvarında tekrarlayan N-asetil ß-D- glukozamin karbonhidratları içerir. Streptokokus Pyogenes

A grubundandır. Ek olarak, grup A streptokoklar M, T, R yüzey proteinleri ve lipoteikoik asit

6

(LTA) de içerir. Bu proteinler, bakterinin boğaz epiteline tutunmasında, dolayısıyla

virulansında rol oynamaktadır. Hücre yüzeyindeki kompleks yapısı özellikle konak

kolonizasyonu, fagositozdan korunma ve konağın immun cevabından korunmada S. pyogenes

virulansını belirler. M proteini virulan faktör olarak özellikle önemlidir (5) .

M proteini, bakterinin hücre duvarında bulunur ve yapısında her biri 450 amino asit

içeren iki polipeptid zincir vardır. Bu proteinin N-terminal parçasında A ve B bölgesi olarak

adlandırılan tekrarlı amino asit dizileri mevcuttur. A bölgesi serolojik adlandırmada kullanılır

ve buna göre 130 adet sınıflandırılmıştır. B tekrarlayıcı bölgesi streptoksik seroloji hakkında

antijenik varyasyonlar oluşturur. Proteinin C-terminal parçası yapısal koruma görevi yapmakta

olup çoklu tekrar bölgeleri içermektedir (6). M proteini bakterinin antijenik yapısında

önemlidir ve konağın kendi dokuları ile çapraz reaksiyon göstermesine neden olur. Konak

dokuda bulunan Miyozin, tropomiyozin, keratin, laminin, vimentin gibi kardiyak proteinler ile

M proteininin α-helikal yapısı arasında yapısal benzerlik vardır ( 7-8-9-10-11). Bu benzerlik

çapraz reaksiyon nedenli otoimmuniteyi başlatarak konak dokusunda post streptokoksik

sekeller oluşturmaktadır.

OTOİMMUNİTE

Otoimmunite, immun toleransı düzenleyen temel mekanizmalardan bir veya daha

fazlasının disfonksiyonunu temsil eder. Otoimmun hastalıkların başlıca özelliği olan doku

hasarı, organizmanın kendi dokularına immunolojik reaksiyonundan kaynaklanır.

Normal süreçte immun toleransın bozulması, otoimmunite gelişmesine eğilimi arttırır.

Genel olarak bu anormal yanıtlar; genellikle bakteriyel uyarılar, viral ekzojen uyarılar veya

immun sistemdeki hücrelerin endojen anormallikleri ile ilişkilidir. Bu nedenle, otoreaktivite

self-antijenlere yanıtsızlığın düzenlenmesinin üstesinden gelecek tarzda immun sistemin

ekzojen stimülasyonundan kaynaklanır. Otoantijene reaktif T ve / veya B hücreleri reseptör

eksprese ederse otoimmunite gelişebilir. Tersine, moleküler benzerlik veya mikrobiyal ürün ile

herhangi bir self-antijen arası çapraz-reaktivite, otoreaktif lenfositlerin aktivasyonuna yol

açabilir. Moleküler benzerlikten kaynaklanan otoreaktivite ve otoimmun hastalığın en iyi

örneklerinden biri RA ve RKKH’ dır. Burada antikorlar; streptokokların M proteinlerine karşı

miyozin, laminin ve diğer matriks proteinleri ile çapraz reaksiyon verir. Bu otoantikorların

kalpte depolanması inflamatuvar bir yanıtı başlatır. T ve / veya B hücre aktivitelerinde, sitokin

dengesinde veya defektif immunregülatuvar döngülerdeki primer değişiklikler otoimmunitenin

oluşumuna katkıda bulunur. TNF-α, IL-10 ve IFN γ gibi sitokinlerin ekspresyon seviyelerindeki

kalıtılmış değişikliklerin, otoimmun hastalığa duyarlılığı arttırdığına dair kanıtlar mevcuttur (35

37-69).

7

ROMATİZMAL KALP KAPAK HASTALIĞINDA OTOİMMUN REAKSİYONLAR

RKKH nın patogenezindeki otoimmun reaksiyon geçikmiş tip aşırı duyarlılık

reaksiyonudur. Oluşumunda kazanılmış immunitenin rolü vardır. Kazanılmış immunite ,

yabancı bir antijen veya patojene verilen antijen-spesifik yanıtlarla karakterizedir ve ani ortaya

çıkan doğal immunite ile karşılaştırıldığında oluşumu birkaç gün veya daha uzun bir süreyi

içerir. Kazanılmış immunitede önemli rol oynayan hücre T hücresi olup ana sitokin IFN γ dır.

T hücreleri nativ protein veya karbonhidrat antijenlerini tanıyamazlar. Bunun yerine T

hücreleri yalnız antijen sunucu hücreler (ASH) tarafından taşınan veya üretilen protein

antijenlerinden türeyen peptid fragmanlarını tanırlar. Bu peptit fragmanları HLA antijenleri

olarak bilinir. RKKH ında rol oynayan HLA antijenleri sınıf II grubundadır.

HLA sınıf II moleküller ile T hücresine antijen tanıtıldıktan sonra T hücrelerinde aktivasyon

sinyalleri nükleus’a iletilir ve IFN γ , IL-2 gibi sitokinlerin gen eksresyonu başlar. IFN γ

ekspresyonu T hücresine otokrin etki yaparak TH1 yönünde farklılaşmasını sağlar. Ayrıca

makrofajlara etki ederek inflamasyonun şiddetini arttırır.

HLA ilişkili otoimmünitede , immün toleranstan kaçan ve external antijenik uyarıya

benzeyen kendi molekülleri ile çapraz reaksiyona girebilen periferik T hücrelerinin aktivasyonu

vardır (12). RKKH ında M proteini ile birçok kalp proteini çapraz reaksiyona girmektedir.

Böylece bu hastalarda moleküler benzerlik nedeniyle otoimmun reaksiyonun tetiği

çekilmektedir (13). Eğer INF-γ gen ekspresyonunda kalıtsal farklar mevcutsa bu sitokinin

miktarı bireyler arasında farklılıklara neden olur ve immün fonksiyon farklılık gösterebilir.

Yardımcı T hücreleri (Th) ürettikleri sitokinlerine göre alt gruplara ayrılır. Aktive Th1

tipi yardımcı T hücreleri; IFN γ,IL-2, IL-3,TNF-ß, GM-CSF; aktive Th2 tipi yardımcı T

hücreleri ise IL-3,-4,-5,-6,-10 ve -13 salgılar. Th1 hücreleri, IFN-γ aracılığı ile çeşitli

patojenlerin intrasellüler alanda öldürülmesi, antijen sunumunun arttırılması ve immün sistemin

yönlendirilmesinde merkezi bir rol oynar.

RA; eklem, santral sinir sistemi ve kalp inflamasyonuna neden olabilir. Akut romatizmal

kardit önce humoral immun cevap ile başlar. Otoantikorlar kalp kapağında ve bazal membranda

reksiyona girerek kalp dokusu içerisine hücresel infiltrasyonu kolaylaştırır (14-15). Romatizmal

kalp hastalığının patognomik bulgusu granülomatöz bir lezyon olan Aschoff nodülleri oluşur.

Burada T ve B hücreleri, makrofajlar, geniş mononükleer hücreler, multinükleer hücreler ve

polimorf nüveli lökositler hem miyokardiyumda hem de endokardiyumda görülür (16).

Miyokardiyum ve endokardiyumdaki bu gelişmeler muhtemelen endotel yoluyla hücresel

infiltrasyonun bir sonucudur. Romatizmal kalp kapak lezyonlarında CD+4 T hücre ağırlıklı

8

mononükleer hücre infiltrasyonunun varlığı romatizmal kalp kapak hastalığının ilk bulgusudur

(17-18).

RKKH’ında kapak lezyonlarının içinde T hücre kolonilerinde % 62 oranında baskın olan

reaktif M protein bölgesi M5(81-103) dir. Bu bölgede 22 amino asit rezidüsü mevcuttur. 3 adet

iç içe geçmiş peptid içermektedir, bunlar, M5( 81-96), M5( 83-103), M5( 91-103)’dir. Bazı M5

epitopları özellikle periferik T hücre kolonileri tarafından tanınabilir (12-13). Bu sonuçlar

RKKH’daki otoimmün reaksiyonların tetiğini çeken streptokoksik antijenlerden birinin M5( 81-

103) bölgesi olduğunu göstermiştir (13).

RKKH’ındaki inflamasyon gelişiminde sitokinlerin rolü büyüktür. Genel olarak Sitokinler,

çok çeşitli hematopoetik ve hematopoetik olmayan hücre tipleri tarafından üretilen çözünebilir

proteinlerdir ve hücresel aktivasyon, büyüme, farklılaşma, fonksiyonel hücre yüzeyi molekül

ekspresyonu ve hücresel efektör fonksiyona yol açan gen aktivasyonu üzerinden etkilerini

gösterirler. Bundan dolayı, sitokinlerin immun yanıtların düzenlenmesinde ve bir çok hastalığın

patogenezinde önemli etkileri vardır.

Streptokoksik antijen ile uyarılmasından sonra proinflamatuar sitokinlerin üretiminde

polimorf nüveli lökosit ve tonsiller mononükleer hücreler arasında farklar görülmüştür. TNF-α,

IL-1 ve IL-2’nin yapımı polimorf nüveli lökositler aracılığıyla arttırılırken, tonsillerdeki

mononükleer hücreler tarafından azaltılır (19). Akut RA ve RKKH olanlarda, IL-2’nin

yapımının artmış olduğu rapor edilmiştir. Bu hastalarda aktif inflamasyon varlığının göstergesi

olan Th hücreleri de görülmüştür.

RKKH olan hastalarda TNF-α plazma seviyeleri artmıştır. Kalp lezyonlarında,

romatizmal kalp hastalığının akut fazında, IL-1,TNF-α ve IL-2 üretimi ile Aschoff nodülünün

progresyonu arasında korelasyon mevcuttur (20). Kalp lezyonlarından alınan mononükleer

hücrelerin inflamasyon sürecinde baskın olarak IFN-γ ve TNF- α sekrete ettiği gösterilmiştir.

Bu sitokinler Th1 sitokinlerdir ve hem akut hem de kronik fazdaki RKKH’da sekrete edilir.

Kalp kapağını infiltre etmiş hücrelerde IL- 4 sekresyonu % 10 ‘dan daha azdır. Miyokardiyumu

infiltre etmiş hücrelerde IL- 4 sekresyonu % 50’ nin üzerindedir. Bu durum, kapak dokusundaki

IL-4 üretimindeki azalmanın kalp kapak hasarı progresyonuna katkıda bulunduğunu

göstermektedir (21). İn vitro analizlerde, miyokardiyumdaki T hücre kolonilerinin IL-4 ve IL-10

ürettikleri, buna karşın kalp kapak kaynaklı T hücrelerinin IL-4 ve IL-10 sitokinlerini

miyokardiyumdaki T hücre kolonilerine göre daha az ürettikleri görülmüştür. Geçikmiş tip aşırı

duyarlılık reaksiyonlarında artmış INF-γ düzeyi ile IL-4 arasında ters ilişki mevcuttur. Farklı

olarak, streptokoksik M5 antijeni ile uyarılmış T hücre kolonileri RKKH vakalarının % 85 ‘inde

T hücrelerinin lokalizasyonuna bakılmaksızın (miyokard ya da valvül) IFN-γ üretir. Bu

romatizmal kalp hastalığındaki iyileşmenin ya da kapak hasarının kalıcı veya ilerleyici

olmasında belirleyicidir (21).

9

2.1.1. ROMATİZMAL KALP KAPAK HASTALIĞININ GENETİK TEMELLERİ

AİLESEL YATKINLIK

RKKH’da ailesel ilişkiyi gösteren birkaç çalışma yapılmıştır ve bu çalışmaların

bazılarında hastalık dağılımının basit resesif geçişli olduğu rapor edilmiştir (22-23). Ancak

diğer çalışmalarda bu ilişki gösterilememiştir (24-25). Ailesel kalıtımla ilgili farklı sonuçlara

rağmen RA ve RKKH’da bireylerin genetik yatkınlığı üzerinde yıllarca durulmuştur. İkizlerde

yapılan çalışmaların sonuçlarına göre, monozigot ikizlerde (% 18.7) dizigot ikizlere (% 2.5)

göre RA ve RKKH görülme riski daha yüksek bulunmuştur (26) .

HLA DOKU ANTİJENLERİ

HLA molekülleri antijen sunan hücrelerde antijenin T hücrelerine tanıtılmasında rol oynayan

moleküllerdir. T hücresi yüzeyindeki reseptörlere bağlanarak inflamatuvar süreci başlatırlar.

Akut RA ve RKKH’da kalp dokularıyla benzer moleküler yapıya sahip olan M proteinin bazı

fraksiyonları ( M5 81-103) inflamatuvar süreçte bazı HLA molekülleri ile T hücrelerine sunulur.

Bu HLA molekülleri topluluklar arasında farklılık gösterebilir. HLA moleküllerindeki bu

farklılık RKKH’daki genetik yatkınlıkla ilişkilendirilebilir.

Bazı çalışmalarda, HLA sınıf I antijenlerden olan hem HLA-A hemde HLA-B ler ile

RA arasında ilişki kurulmasına rağmen, sonuçlar çelişki göstermiştir ( 27-28) . HLA sınıf I

antijenler hücre içerisindeki ya kendi antijenlerini ya da intrasellüler patojen antijenlerini T

hücre reseptörüne sunmada rol oynar. HLA Sınıf II antijenler extrasellüler antijenleri sunarak

kazanılmış immun sistemi aktive eder. M proteini ekstrasellüler antijen olup T hücresine HLA

sınıf II antijenler ile sunulur, dolayısıyla RA ve RKKH’a yatkınlık ile HLA sınıf I antijenler

arasında ilişki yoktur.

Romatizmal kalp hastalığı ile HLA sınıf II antijenleri arasındaki ilişkiyi ilk olarak Ayoub

ve arkadaşları göstermiştir (29). Bu çalışmada Afrika kökenli Amerikalılarda HLA-DR2,

Kafkas kökenli Amerikalılarda HLA-DR4 ilişkisi bulunduğu bildirilmiştir.

Farklı ırklarda yapılan çalışmalarda HLA sınıf II allelleri ile RKKH na yatkınlık arasında

2.3 kattan 13.6 kat a kadar ulaşan kuvvetli bir ilişki mevcuttur. Bu ilişki HLA sınıf II

alellerinin romatizmal kalp hastalığının gelişimindeki önemli rolünü göstermektedir.

10

RKKH’nın patogenezindeki antijen sunumunda HLA sınıf II antijenlerinin önemli rolünün

olmasından dolayı yapılan çalışmalardaki bu korelasyon şaşırtıcı değildir. Bu sonuçlar

RKKH’daki etnik dağılımı açıklamaya katkıda bulunmuştur.

HLA DIŞI MOLEKÜLLER

RKKH oluşumunda hem doğal hem de kazanılmış immunite rol oynar. Bu hastalığın

oluşum süresinde sadece HLA antijenleri değil doğal ve kazanılmış immunitede görevli diğer

moleküllerin de rolü vardır. Bu moleküller genel olarak HLA dışı moleküller olarak adlandırılır.

Bu moleküller Mannoz bağlayıcı lectin (MBL), Tool-Like reseptörler (TLR) ve bazı

sitokinlerdir. Bütün bu moleküller RKKH sürecindeki inflamasyonda rol oynar.

MBL çözünür haldeki patojenleri tanımaya yardımcı olan bir akut faz proteinidir. Bu

molekül birçok patojenin yüzeyinde bulunan şeker moleküllerini tanır ve patojenlere karşı

verilen doğal immunitede rol oynar. RKKH oluşumunda rol oynayan streptokokların

membranında bulunan N-asetil glikozamin‘e bağlanarak bakterinin fagosite edilmesini sağlar.

MBL 10. kromozom üzerinde bulunan MBL2 geni tarafından kodlanır. Bu genin 1.ekzonundaki

mutasyonlar MBL’nin plazma seviyelerine etki eder. Reason ve ark. tarafından yapılan

çalışmada MBL nin yüksek gen ekspresyonu ile korele genotipe sahip bireylerde RKKH

gelişimi riski arasında ilişki bulunmuştur (30) .

TLR patojenleri tanımaya yardımcı olan reseptördür. Patojenler algılandıktan sonra

doğal immüniteyi başlatırlar. Türk popülasyonunda bu reseptörlerdeki polimorfizm ile yapılmış

çalışmalarda RKKH yatkınlık açısından çelişkili sonuçlar rapor edilmiştir. Berdelli ve ark.’nın

yaptığı bu çalışmalarda TLR deki Arg 753 Gln değişimine neden olan TLR2 genindeki

polimorfim ile RA arasında çok kuvvetli ilişki rapor edilmiş fakat bu populasyondaki ikinci

çalışmada bu ilişki gösterilememiştir ( 31-32) .

RKKH sürecinde önemli rolü olan diğer bir molekül ise sitokinlerdir. Sitokinler

inflamatuvar sürecin her aşamasında rol oynar. IL-1 ailesi bu sitokinlerden biridir ve 2.

kromozom tarafından kodlanır. Bu gen proinflamauvar IL-1α ve IL-1ß ve onların inhibitörü IL-

1 reseptör antagonistini (IL-1RA) eksprese eder. IL-1ß ve IL-1 RA varyasyonları ile yapılmış

bir çalışmada RKKH arasında ilişki görülmemiştir ( 33).

TNF-α diğer bir inflamatuvar sitokindir. RKKH da IFN gama ile beraber ekspresyonu

en fazla olan sitokindir. TNF- α gen lokusu MHC sınıf III gen lokusuna yakındır. TNF–α gen

polimorfizmi ile yapılan 3 bağımsız çalışmada RKKH arasında ilişki gösterilmiştir. Brezilya

toplumunda, TNF- α allelleri’nin (-308 A ve – 238 A) RKKH gelişminde ilişkili olduğu

görülmüştür. Bu ilişkinin aort kapağının tutulduğu hastalarda daha kuvvetli olduğu rapor

edilmiştir (34).

11

Türk ve Meksikalılarda , TNF- α -308 A alleli RKKH ile ilişkili bulunmuştur ( 35).

Türk populasyonunda yapılan başka bir çalışmada bu ilişkiler görülmemiştir (36).

TNF- α -308 A aleli ile RKKH arasındaki ilişkinin altında yatan mekanizma tam

olarak bilinmemektedir ancak, TNF -308 A alelinin varlığı TNF- α gen ekspresyonunu NF-kß

aracılığı ile arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur (37) .

2.1.1.1. İNTERFERON GAMA ( INF γ )

1957 yılında, inaktive viruslar ile temas eden hücrelerin en az bir tane olmak üzere

eriyebilme özelliğine sahip bir faktör ürettikleri ve bunun yeni enfekte olmuş hücrelere

uygulandığında viral replikasyonu önlediği keşfedilmiştir. Bu faktöre İnterfer: mani olmak,

engel olmak kelimesinden esinlenerek interferon adı verilmiştir. İnterferonların sınıflandırılması

aminoasit sıralamasına, üretildiği hücreye, antijen için gerekli stimulus gibi kriterlere göre

yapılmaktadır. İnterferonların bir tanesi hemen hemen bütün özellikleriyle diğerlerinden ayrılır.

IFN-gama olarak isimlendirilen bu interferon diğerleri gibi antiviral etki göstermekle beraber en

önemli özelliği immünoregulatör bir molekül olmasıdır.

Tip II interferon; Gamma interferon veya immun IFN diye de adlandırılır. Molekül

ağırlığı 20000-25000 olan tek aktif IFN-γ türü vardır. IFN γ tek bir gen’e bağlı olarak

sentezlenir, kodlayan gen insanlarda 12. kromozom üzerinde bulunur, diğer interferonlar ile

hiçbir benzerlik göstermez. Bağlandıkları reseptörler, tip I interferonun reseptörlerinden

farklıdır. Anti-viral aktivitesi olmakla beraber, bu etkisi Tip I interferonlara göre çok düşüktür.

IFN-gama başlıca CD4+ T (özellikle Th1 grubu) hücreleri ve NK hücreleri tarafından sentez

edilir. Kazanılmış immunitede T hücreleri IFN γ’yı antijenin tanınmasına yanıt olarak salgılar

ve bu da yine IL-12 tarafından arttırılır. Neredeyse bütün hücre tipleri IFN γ için reseptör

taşırlar.

Sitokin’in reseptöre bağlanması STAT’ı aktive eder. Böylelikle IFN γ üretiminden

sorumlu genlerin transkripsiyonunu dolayısıyla da MHC molekülünü ve diğer sitokinleri

kodlayan genlerin transkripsiyonunu stimule eder. STAT1, IFN-γ’nın primer regülatörüdür. IFN

γ Sınıf II MHC proteinleri taşıyan hücrelerde bu proteinlerin miktarını arttırarak CD4+ T

lenfositlere karşı antijen sunumunu yükseltir.

IFN γ bilinen en güçlü makrofaj aktivatörüdür. IFN γ ’ya maruz kalma sonucunda;

makrofajların mikrobisidal aktiviteleri, daha düşük seviyede de sitotoksik kapasiteleri artar. IFN

γ makrofajları etkileyerek; IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α gibi sitokinlerin salınmasına yol açar.

Bunun yanısıra proteolitik enzimler, transkripsiyon faktörleri de sentezleyerek özellikle

intrasellüler bakterilerin yol açtığı hastalıkların kontrolünde önemli rol oynar. Th 1 hücrelerin

aktivitelerini arttırarak hücresel immüniteyi arttırır. Th-1 tip sitokinlerin en belirleyici olanıdır.

12

Buna karşılık Th-2 hücrelerinin proliferasyonunu inhibe ederek hümoral immünitenin

baskılanmasına sebep olur. IFN-gama normalde kanda dolaşmaz, fizyolojik olarak otokrin veya

parakrin mekanizmalarla etki eder. IFN γ ’nın immunoregulator mekanizmadaki görevleri şöyle

sıralanabilir:

1. Antijen sunumunun arttırılması.

2. Fagositlerdeki reaktif oksidan (superoksit, hidrojen peroksit ve nitrit oksit) üretiminde

kullanılan enzimlerin sentezini artırarak intrasellüler patojenlerin öldürülmesi.

3. İnfektif ajanların yok edilme kapasitesinin arttırılması

4. Makrofaj aktivitesinin arttırılması ve intrasellüler antimikrobiyal konsantrasyonun

arttırılması.

5. Antijen sunan hücrelerin üzerindeki Sınıf II MHC moleküllerinin sunumunun arttırılması.

6. T hücrelerinin Th1 tipine dönüşümünü arttırıp Tip 2 hücre proliferasyonunun inhibe

edilmesi.

7. Nötrofillerin aktive edilmesi ve NK hücrelerinin sitolitik aktivitesininin arttırılması.

IFN- γ’ NIN MOLEKÜLER ETKİ MEKANİZMASI

İnterferon γ pleiotropik etki gösteren bir sitokindir ve bütün hücrelerde reseptörü

mevcuttur. Tetramerik yapıdaki reseptörlerine (IFNGR1 ve IFNGR2) bağlanır. Reseptör

oligomerizasyonundan sonra Janus tirozin kinazlar ( Jak 1 ve 2) aktive edilir. Takiben STAT-1

fosforilasyonu gerçekleşir. STAT dimerleri IFN-γ aktive edici faktör (GAF) olarak

isimlendirilir. STAT dimeri (GAF) nücleusa transloke olur ve genin GAS (IF-γ aktive edici

sensör) bölgesinin promotör kısmına bağlanarak gen transkripsiyonunu uyarır (38-39). IFN γ

genellikle GAF yolunu kullanmasına rağmen, ISGF ve diğer transkripsiyon faktörlerini de

kullanabilir (40). STAT1 ile etkileşime girebilen moleküller IFN-γ ’nın transkripsiyonel

aktivitesini değiştirebilir (41).

IFN γ diğer sitokinlerin fonksiyonlarını ve ekspresyonunu etkileyebilir. Bundan dolayı,

direkt etkilerine ek olarak indirekt etkilerini de tanımak önemlidir. IFN-γ diğer sitokinler ile

arasında antagonistik ya da sinerjik ilişki nedeniyle immünite ve otoimmunite etkilenebilir.

IFN γ kendi ekspresyonunu arttırabildiği gibi TNF-α ile sinerjik etkileşerek MHC sınıf I

molekülünün ekspresyonunu da arttırabilir (42). Ayrıca; makrofaj ve monositlerden IL-12

yapımını sağlamaktadır (43).

IL-12’de T hücrelerine ve NK hücrelerine IFN γ yaptırmaktadır (44). IFN γ ve IL-6

fibroblastlar ve epitelyum hücreleri üzerine kemokin yapımı için sinerjik etki gösterirler. IL-6

kemokinler aracılığı ile inflamasyon bölgesine nötrofil toplanmasına neden olmaktadır (46).

IFN γ ve IL-4 biribirlerinin fonksiyonlarını ve expresyonunu antagonize edebilirler.

13

DOĞAL VE KAZANILMIŞ İMMUN CEVABIN REGÜLASYONUNDA IFN γ’ NIN

ROLÜ

IFN γ uyarımından sonra, farklılaşmamış T hücresinden STAT-4 ve T bet transkripsiyon

faktörleri aracılığıyla Th-1 ve T hafıza hücreleri farklılaşır. Th-1 hücresinden IFN γ başta

olmak üzere IL-18, IL-12 gibi inflamasyonda önemli rollere sahip sitokin salınımı gerçekleşir

(44) .

B hücrelerinde IFN γ uyarımı T bet transkripsiyon faktörünün expresyonunu artırır. Bu

uyarım immunglobulin dönüşümüne neden olur ve B hücrelerinde Ig-G ekspresyonu artar.

Ayrıca IL-4 etkisini antagonize ederek Ig-E oluşumunu engeller (47-48).

IFN γ MHC sınıf II moleküllerinin yapımını arttırarak antijen sunan hücre ile CD4+ T-

yardımcı hücreleri arasındaki etkileşimi arttırır (49).

ROMATİZMAL KALP KAPAK HASTALIĞI PATOGENEZİNDE ROL OYNAYAN

HÜCRELER İLE INF γ ETKİLEŞİMİ

RKKH ’da histolojik incelemelerde inflamasyon bölgesinde T hücresinden zengin

inflamasyon dikkati çekmektedir. T hücrelerinin alt-grup incelemelerinde, Th-1 tipindeki T

hücreleri çoğunluktadır. Ayrıca inflamatuvar bölgede mononükleer hücreler, NK hücreleri de

mevcuttur.

IFN- γ VE MAKROFAJLAR:

Mononükleer fagositler patojenlere karşı konağın savunulmasında önemli rollere

sahiptir. Makrofajlar hüçre içi patojenleri yok ederek ve T hücrelerine antijen sunarak immun

sistemde rol oynamaktadır. Makrofajlar bu fonksiyonlarını Makrofaj aktivitör faktör (MAF)

olarak adlandırılan ve önemli bir komponentini IFN γ ’nın yaptığı moleküller ile arttırırlar.

Böylece makrofajlarda İnflamatuvar süreçte IFN γ etkileşimi ile hücre içi patojenlerin yok

edilme yeteneği ve IFN γ etkisi ile MHC sınıf II gen ekspresyonu arttırılır (50-51-52) .

RKKH ‘da M proteininin makrofaj içerisinde degrade edilip HLA antijenleri ile T

hücresine sunulması, T hücrelerine M proteininin bazı fraksiyonlarını tanıma özelliği kazandırır.

Bunu takiben M proteinini tanıyabilen T hücreleri, vücutta bulunan M proteinine benzer

moleküller ile çapraz reaksiyona girerek otoimmun kapak hastalığını oluşturur. Bu süreçte IFN

γ, makrofajlarda HLA antijen sunulmasını artırarak RKKH oluşumunu kolaylaştırır.

14

IFN GAMA VE T HÜCRESİ

IFN- γ’nın en önemli yapım yeri T hücreleridir. İnflamatuvar süreçte T hücresinden

salınarak otokrin ve parakrin etki gösterir.

Otokrin etki ; T hücrelerine etki ederek T hücresini Th olarak diferansiye eder ve

inflamatuvar yolu Th-1’ e doğru yönlendirir. Bu yol otoimmün hastalıkların patogenezindeki

yoldur ve Th-1 proliferasyonunu sağlar. Ayrıca yine otokrin etkiyle T hücresinin gelişmini de

sağlamaktadır (53) .

Parakrin etki; T hücresine antijen sunulmasını kolaylaştırır. Antijen sunan hücrede

MHC sınıf II gen ekspresyonunu artırır. Ayrıca B hücresine etki ederek Ig G yapımını

artırmaktadır (54).

RKKH’ da inflamatuvar bölgede Th-1 baskınlığı mevcuttur ve buradaki inflamasyonda

IFN γ ’nın hem doku destrüksiyonunda hem de inflamasyonun şiddetinde rolünün olması

şaşırtıcı değildir.

IFN- γ VE ANTİJEN SUNUCU HÜCRELER

IFN-γ antijen sunan hücrelerde MHC sınıf II moleküllerinin yapımını artırır fakat

antijen sunumunda önemli olan diğer membran reseptör moleküllerinin yapımını inhibe eder (

ör: MHC sınıf I) ( 55). Antijen sunan hücrelerin aktivasyonunda IL-12 molekülü önemlidir.

IFN γ IL-12 yapımını arttırarak bu hücrelerin aktivasyonunda önemli rol oynar (56) .

RKKH’ da kapaklardaki inflamatuvar süreçte antijen sunucu hücreler görev alır ve M-

proteinine benzer moleküllerin ( laminin, vimentin.) T hücrelerine sunulmasını sağlar.

IFN- γ GEN EKSPRESYONUNUN REGÜLASYONU

Ökaryotik hücrelerde gen ekspresyonu genel olarak iki yolla düzenlenir. Bu genlerin

ürünleri ya sürekli eksprese edilirler (örneğin albumin koagülasyon faktörlerinin sentezi gibi) ya

da ihtiyaç halinde ekspresyonları gerçekleşir ( örneğin sitokinler gibi).

RKKH ‘da çapraz reaksiyon nedeniyle T hücrelerinin tetiğini çektiği ve yönettiği

inflamatuar cevap oluşmakta ve oluşan doku hasarının sınırlandırılması yine inflamatuvar

hücrelerdeki IFN γ gen ekspresyonunun regülasyonu ile sağlanmaktadır. İnflamatuvar süreçteki

birbiri içine geçmiş moleküler mekanizmalar dokuya uygun spesifik IFN γ gen ekspresyonunu

oluşturmak için geliştirilmiştir.

IFN γ gen ekspresyonunun kontrolünde epigenetik olaylar, transkripsiyonun indüklenmesi

(transkripsiyon faktörleri), post transkripsiyonel ve post translasyonel modifikasyonlar rol

oynamaktadır.

İnterferon 146 amino asitten oluşan bir proteindir. 12. kromozomun uzun kolunun 14.

segmentinde yer alan IFN γ geni tarafından kodlanır. ( 12q14). Bu gen 4 exon ve 3 introndan

15

oluşmaktadır. Eksonlarda polimorfizm gösterilmemiştir, ancak intronlarda polimorfizm

mevcuttur ( Naylor et all. 1983) .

TRANSKRİPSİYON FAKTÖRLERİ

IFN γ gen lokusunda kromatin yapısının farklı bölgelerinde DNA’ ya bağlanabilen ve

genin transkripsiyonunu regüle eden proteinler mevcuttur. Bu proteinlere transkripsiyon

faktörleri denir. Bu transkripsiyon faktörleri IFN γ ekspresyonunda major regülatör göreve

sahiptir. IFN- gama geninde proksimal promotor bölgeye ve 1. intronik bölgeye bağlanırlar.

Başlıcaları; NF-kß, NFAT,AP-1,T-bet,STAR4 olup bunlar IFN- gama ekspresyonunu regüle

ederler.

NF-Kß AİLESİ

NF-kß DNA’nın transkripsiyonunu kontrol eden protein kompleksidir ve bütün

hücrelerde bulunur. Sitokinler, serbest oksijen radikalleri, ultraviyole ışınları, okside LDL,

bakteriyal ve viral antijenler gibi uyarılar ile hücresel cevaba neden olur. Genel olarak NF-kß;

sitokinlerin gen ekspresyonunda rol oynayarak infeksiyona karşı immun cevabın

regülasyonunda önemli rol oynar.

Memeli hücresinde 5 adet NF-kß proteini bulunur. Bunlar sınıf 1; NF-kß1, NF-kß2 ve sınıf

II; RelA, RelB ve c-Rel proteinleridir. Bu proteinlerin N-terminal uçlarında DNA bağlayan

bölgeleri vardır (57).

IFN γ gen regülasyonundan sorumlu olan nükleer faktör NF-kß1 dir. Bu faktörün IFN γ geni

1. intronik bölgede bağlanma yeri mevcuttur. IFN γ ekspresyonuna direkt etki eder. NF-kß hem doğal hem de kazanılmış immun cevapta gen regülasyonundan sorumlu major

transkripsiyon faktörüdür. T hücresinin gelişimi, farklılaşması ve proliferasyonundan

sorumludur (58).

T-BET

T-Box ailesinin bir üyesidir. IFN γ ekspresyonunu düzenleyen nükleer faktörlerden biridir.

STAT-4’ e benzer. IFN γ geni promotör bölgelerinde birden fazla fonksiyonel T-bet bağlanma

bölgesi gösterilmiştir. ( Lee at Al 2004; Tong et al 2005). IFN-gama geni CNS 22 kb bölgesinde

T-bet bağlanma bölgesi vardır. Tbet eksik farelerde Th1 gelişmi ve IFN γ ekspresyonunda

defektler görülür.

16

STAT4

STAT-4 bir nükleer faktördür. IL-12/ STAT4 yolağı Th1 gelişimi ve IFN γ

ekspresyonunda önemli kritik regülatör özelliğe sahiptir. STAT-4 IFN γ geni promotor bölgeye

tutunur. STAT-4 diğer transkripsiyon faktörlerinin de IFN-γ geni promotör bölgesine

bağlanmasını kolaylaştırarak gen ekspresyonunu düzenler.

INF- γ GEN EKSPRESYONUN NFKB İLE DÜZENLENMESİ

NF-KB ilk olarak B lenfositlerince yapılan Kappa hafif zincirinin gen ekspresyonunun

regülatörü olarak tanımlanmış, fakat daha sonra bir çok farklı hücrede de bulunmuştur. Bir çok

farklı NF kB proteini bulunmasına rağmen, aktif olan heterodimer yapıda olanıdır. Yapısında iki

farklı protein bulunur. Bu proteinler P 65 ( rel A) ve P50 proteinleridir. İmmun uyarı yok

iken NF kB kompleksi sitoplazmada Ik Ba ve Ik B ß ya bağlı halde bulunur. Bu iki inhibitör

protein NF kB kompleksinin nükleus’a geçişini engeller. Hücre uyarıldığında, spesifik kinazlar

IkB proteinlerini fosfatlar. Hızlı olarak degrade olan pretozomlar NF Kb’ dan inhibitör

proteinleri ayırır, böylece serbestleşen NFkb nükleus’a transloke olur ve interferon gama gen

lokusundaki ilk intronun spesifik bölgesine bağlanarak inteferon gama ekspresyonunu başlatır.

NF kb özellikle + 874 T alleline bağlanır. Bu inteferon gama gen ekspresyonunun artışı ile

sonuçlanır. Bireyler arasındaki interferon gama yapabilme yeteneğinden dolayı otoimmun

hastalıklara yatkınlık açısından farklar oluşabilir

IFN- γ GENİ ÜZERİNDEKİ POLİMORFİZMLER

IFN-γ geni’nin ilk intronu CA dizilerinden oluşan mikrosatellik tekrarlamalar

içermektedir. Bu CA tekrarlamalarına göre 6 adet polimorfizm gösterilmiştir. Allel 2 olarak

adlandırılan 12 li CA tekrar dizilerinin varlığı gen ekspresyonunda artış ile yakından ilişkilidir.

(59). Ayrıca bu allel 2 tekrar dizileri ile tek nükleotid polimorfizmi arasında tam bir ilişki

mevcuttur. Bu tek nükleotid polimorfizmi 874 A/T polimorfizmidir. IFN γ’nın bu bölgesi gen

ekspresyonu için gerekli olan transkripsiyon faktörü NFkb’ nın bağlandığı bölgedir. Eğer T aleli

mevcutsa NFkb’nın bu bölgeye bağlanma afinitesi artar. Bu immun uyarı halinde interferon

gama ekspresyonun fazla yapımına neden olur (59-60).

Rossoum ve arkadaşları + 874 A-T polimorfizmi ile transkripsiyon faktörü olan NFkb

arasındaki ilişkiyi ve NF-kB’ nin spesifik gen bağlanma bölgesine bağlandığını göstermişlerdir

(61).

17

IFN-γ +874 A-T polimorfizmi ile romatoid artrit (69), akciğer transplantasyonundan

sonra gelişen akciğer fibrozisi (62), kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda gelişen akut

greft versus host hastalığı arasında ilişki bulunmuştur ( 70 ).

18

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmaya İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı

polikliniğince takip edilen ve ACC/AHA guidelines for the clinical application of

echocardiography kılavuzuna göre transtorasik ekokardiyografi ile RKKH tanısı konulmuş olan

152 hasta ile, ekokardiyografik incelemesi normal sınırlarda bulunmuş olan ve bilinen bir

immunolojik hastalığı olmayan 151 sağlıklı birey dahil edilmiştir.

3.1. Seçilen Örneklerin Tanımı

RKKH’ nın tanısı:

İlk RA hecmesini 15 yaşından önce geçirmiş olan ve “ACC/AHA guidelines for the

clinical application of echocardiography” klavuzuna uygun olarak yapılan transtorasik

ekokardiyografi ile RKKH tanısı konulmuş olan hastalar, semptomları ve ekokardiyografik

bulguları değerlendirilerek kalp kapak hasarı şiddetli veya hafif olmak üzere iki gruba ayrıldı.

RKKH ‘ nın Transtorasik Ekokardiyografik bulguları

Mitral kapaklarında; Fibrotik kalınlaşma

Komissürlerde füzyon

Diastolde ‘ doming ’ hareketi

Kordalarda kısalma, kalınlaşma, füzyon

Kapak hareket amplitüdleri ve açılımında azalma ve kısıtlanma

Kapaklarda kalsifik nodüller

Aort kapaklarında; Kalınlaşma ve komüssürlerde füzyon ve adezyonlar.

Kapakların serbest kenarlarında fibrotik kalınlaşma ve retraksiyonlar,

Kalsifik nodüller

Kapak hareketleri ve açılımında azalma

Kapak hasarının ciddiyetinin belirlenmesi, kapak replasmanı ve mitral balon

valvüloplasti endikasyonları, ACC/AHA 2008 guideline uptade on valvular heart disease

klavuzu esas alınarak değerlendirildi. Aynı kılavuz esas alınarak mitral balon valvüloplasti

yapılacak hastalarda uygun endikasyonlarda transözofageal ekokardiyografi de yapıldı.

19

Ciddi mitral darlığı: Ortalama mitral kapak gradiyentinin 10 mm Hg’nın üzerinde,

pulmoner arter basıncının 50 mm Hg’nın üzerinde, Pressure Half Time (PHT) veya planimetrik

yöntemle ölçülen kapak alanının 1 cm2 den dar olması

Ciddi mitral yetersizliği: Renkli Doppler inceleme ile 3(+) – 4(+) yetersizlik akımı

olması, 7 mm den büyük vena kontrakta ile beraber santral jet akımının sol atriyum alanının %

40 ından fazla olması ya da herhangi uzunlukta olan mitral yetersizliği jetinin sol atriyum

duvarına çarparak eksantrik, türbülan akım oluşturması, sol atriyumda ve sol ventrikülde

genişleme olması

Ciddi aort darlığı: Ortalama aort kapak gradientinin 40 mm hg den fazla olması, kapak

alanının 1 cm2 den dar olması

Ciddi aort yetersizliğİ: Renkli Doppler inceleme ile 3 (+) - 4 (+) aort yetersizliği

olması, santral yetersizlik jetinin sol ventrikül çıkış yolu alanının % 65 inden fazla olması, vena

kontraktanın 6 mm den fazla olması, sol ventrikülde genişleme olması kriterlerine göre

değerlendirildi.

Mitral balon valvüloplasti endikasyonları:

1. Semptomatik olan veya asemptomatik olup pulmoner arter basıncı istirahatte 50

mmHg’nın, egzersiz ile 60 mm Hg’nın üzerinde bulunan

2. Mitral kapak alanı 1.5 cm2’den dar

3. Mitral darlığına mitral yetersizliği eşlik ediyor ise orta derecenin altında mitral

yetersizliği olan

4. Transözofageal ekokardiyografi ile sol atriyum, sol atriyum apendiksi ve diğer kalp

boşlukarında trombüs görülmeyen

5. Wilkins skoru 8’in altında olan hastalar

Wilkins skoru hesaplanması;

• Kapak mobilitesinin derecesi

• Subvalvüler yapıların kalınlığı

• Kapağın kalınlığı

• Kalsifikasyon gibi parametreler, 1’den 4’e kadar puanlanarak, puanların toplamı

olarak değerlendirilir.

20

Şiddetli kapak hasarı olan birinci grupta; Semptomatik olup, en az bir kalp kapağında

cerrahi ya da invaziv girişim gerektirecek derecede hemodinamik bozukluğa yol açan kapak

darlığı ve / veya yetersizliği olan hastalar bulunmakta idi. Ciddi aort ve mitral kapak fonksiyon

bozukluğunun birlikte olması nedeniyle kapak replasmanı yapılan veya ciddi mitral darlığı

nedeniyle mitral balon valvüloplasti yapılan hastalar da bu gruba dahil edildi.

Hafif kapak hasarı olan ikinci grupta; Semptomu olmayan veya hafif semptomatik

olup transtorasik ekokardiyografi ile RKKH tanısı konulan ancak kapak lezyonunun cerrahi

veya invaziv yöntemlerle tedavi endikasyonu olmayan hastalar mevcuttu.

Proje kapsamında hasta ve/veya kontrol grubuna dahil edilen her birey için EDTA’lı

tüpe 3ml periferik venöz kan alındı. Kit manuelinde belirtilen şekilde DNA izole edildi (Roche

Diagnostic, GmbH, Mannheim, Almanya). İzole edilen örneklerin spektrofotometrik olarak

saflık tayinleri yapıldı ve çalışma zamanına kadar -20 C’de bekletildi. Elde edilen DNA

örneklerinden ARMS-PCR yapılarak IFN-gama genindeki hedef bölge çoğaltıldı. PCR

sonucunda her hasta için hazırlanmış olan iki ayrı tüp (A ve T allel) içindeki ürünler %2’lik

agaroz jelde yürütülerek UV altında görüntülendi ve bireylerin genotipleri belirlendi.

3.1.1. Kullanılan Yöntemler

Periferik Kandan DNA İzolasyonu

Genomik DNA izolasyonu için, alınan tam kan örneğinden kit manuelinde belirtilen şekilde

DNA izole edildi (Roche Diagnostic, GmbH, Mannheim, Almanya). İzolasyon sonrası DNA

miktar tayini 260 nm spektrofotometrik ölçümlerdeki absorbans oranlarına göre belirlendi.

DNA İzolasyonu

Ön hazırlık: Wash Buffer II (mavi kapaklı) e 40ml absolute etanol eklendi.

Wash Buffer I (siyah kapaklı) e 20ml absolute etanol eklendi.

1-Fankon tüpüne 200 µl (minimum) kan , 200 µl Binding buffer ve 40 µl Proteinaz K konularak

karıştırıldı ve 70C’de 10 dakika inkübe edildi .

2- İnkübasyon sonrasında isopropanol (100 µl) alkol eklenerek kısa bir vorteks uygulandı.

3- Collection tüplerinin içine High Pure Filter tüpleri (kolon) yerleştirildi.

4-Her bir örnek kolonlara pipetlendi. (kolonların kapasitesi maksimum 700 µl dir)

21

5-8000g de 1dk santrifüj edildi.

6-Collection tüplerinde biriken sıvı atıldı.

4- 500 µl (sabit miktar) inhibitör removal buffer eklendi.

5-8000g de 1dk santrifüj edildi.

6-Collection tüplerinde biriken sıvı atıldı.

7-500 µl (sabit miktar ) wash buffer eklendi Bu işlem 2 defa tekrarlandı.

8- 8000g de 1dk santrifüj edildi.

9-2dk maximum devirde santrifüj edildi.

10- Collection tüplerinde biriken sıvı atıldı.

11-Kolonlar 1,5ml lik steril, kapaklı, Dnase/RNase Free mikrosantrifüj tüplerine kondu.

12-50-100 µl Elution Buffer eklendi.

13-1dk 8000g de santrifüj edildi.

14-Tüpün içine süzülen elution buffer çekilip tekrar kolona yüklendi ( eğer kolonda DNA

kalmışsa 2 kere bu işlem yapılarak iyice süzülmesi sağlanmış olundu)

15 -1dk 8000g de santrifüj edildi.

16-Kolonlar atıldı.

Elde Edilen DNA’nın Konsantrasyon ve Kalitesinin Tayini

Elde edilen DNA örneklerinde konsantrasyon ve miktar tayini yapmadan önce her

örnekten 20µl alınarak üzeri 380µl 0.5X TE tamponu ile tamamlandı ve bu şekilde 1/20

dilüsyonu sağlandı. Bu dilüsyon örneklerinin daha sonra spektrofotometrede 260 nm ve 280 nm

dalga boylarında OD ölçümleri yapıldı.

Spektrofotometrede 260 nm ve 280 nm dalga boylarında yapılan ölçümlerle DNA’nın

saflığı ve konsantrasyonu belirlendi. 50µg/ml çift iplikçikli DNA içeriğinin 260 nm dalga

boyunda 1 optik densite (OD) verdiği kabul edilmektedir. 260 nm’deki ölçüm değeri aşağıdaki

formüle uygulanarak DNA konsantrasyonu hesaplandı.

DNA Konsantrasyonu: OD260 X 50µg/ml X Sulandırma oranı

DNA örneklerinin saflığı OD260/ OD280 oranı kullanılarak belirlendi. Yeterince iyi

saflıkta kabul edilen DNA’nın OD260/ OD280 değeri yaklaşık 1,8 idi. Ortamda fenol veya protein

mevcutsa bu oran 1,8’den küçük olacaktı. OD260/ OD280 değeri 2’den büyükse ortamda RNA

bulunduğu anlamına geliyor idi.

22

3.1.1.1. IFN- γ geni Amplifikasyon Ürünlerinde Gen Polimorfizminin Tespiti:

IFN- γ Geninin PZR Yöntemi İle Çoğaltılması

IFN- γ geninde +874 A/T polimorfizminin gözlendiği bölgeyi çoğaltmada kullanılan

primer dizileri: SSS

IFN- γ generic primer: 5’-TCAACAAAGCTGATACTCCA- 3’

IFN- γ T allel : 5’-TTCTTACAACACAAAATCAAATCT-3’

IFN- γ A allel : 5’-TTCTTACAACACAAAATCAAATCA-3’

Internal control1 : 5’-GCCTTCCCAACCATTCCCTTA-3’

Internal control2: 5’- TCACGGATTTCTGTTGTGTTTC-3’

DNA örneklerinden IFN- γ +874 gen bölgesinin çoğaltılması için toplam reaksiyon

hacmi 25 µl olacak şekilde, PZR karışımı 0,5 ml’lik steril tüpte her hasta için A ve T allelerine

ait iki tüp hazırlandı. 10 örnek çalışılacak ise pozitif ve negatif kontrol için birer tane ve

pipetleme hataları için de bir tane olmak üzere toplam 13 üzerinden reaksiyon karışımı

hazırlandı. PZR karışımının hazırlanma işlemlerinin hepsi buz üzerinde soğukta ve steril kabin

içerisinde yapıldı.

PZR karışımı :

ddH2O : 14,7 µL

Taq polimeraz tamponu 10x reaksiyon (NaSO4) çözeltisi : 1,5 µL

25mM MgCl2 : 1,5 µL

1mM dNTP (her bir bazdan) : 5,0 µL

Primer 1 (25µg/100µL) : 0,5µl





Taq polimeraz enzimi : 0,3 ünite

Taq polimeraz eklendikten sonra hiç vakit kaybetmeden tüp içine konan bileşenlerin

iyice karışması için pipetleme işlemi yapıldı. Örnek sayısı kadar 0,2 ml’lik tüplere 24 µl

reaksiyon karışımı dağıtıldı. Daha sonra her tüpe 1 µl DNA 500 ng eklenerek yeniden pipetleme

23

yapıldı ve daha önceden 96 ºC sıcaklığa çıkarıldı PZR cihazına (Termal Cycler) örnekler

yerleştirildi ve PZR işlemi başlatıldı. IFN-gama promotör gen bölgesi için kullanılan

amplifikasyon koşulu tablo 3-1’ de gösterilmiştir.

Tablo 3-1: IFN- γ +874 A/T polimorfizminin gözlendiği bölgenin PZR reaksiyonu için termal profil şartları

95 ºC 5 dakika

95 ºC

55 ºC

72ºC

45 saniye

45 saniye 35 döngü

45 saniye

72ºC 5 dakika

IFN- γ PZR Sonuçlarının Agaroz Jel Elektroforezi ile Görüntülenmesi

PZR sonrası oluşan amplifikasyon ürünlerinin incelenmesi için %2’lik agaroz jel

hazırlandı. Her PZR tüpünden elde edilen 10 µL amlikon örneği, agaroz jel elektroforezi için

hazırlanmış, %2’lik agaroz jele tatbik edilerek 120 voltluk elektrik akımında yürütüldü ve

polaroid kamera ile UV ışık altında jelin fotoğrafı çekilip PZR’nin başarısı tespit edildi.

Şekil 3-1: IFN-γ ARMS PZR ürünlerinin %2’lik agaroz jeldeki görüntüsü.

Üst kısımda bulunan şekil A alleli alt kısımda bulunan şekilde T alleli göstermektedir.Her ikisi içinde kontrol

bölgeleride çoğaltılmıştır.(1.hasta AT genotipi, 2.hasta AA genotipi, 3.hasta TT genotipi, 4.hasta AT genotipi)

Kontrol bantı A allel

T allel

24

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Hasta ve kontrol grubunda cinsiyet, genotip, kapak hasarın derecesi, valvüloplasti

öyküsü, kapak replasmanı öyküsü, penisilin proflaksisi kullanım öyküsü gibi numerik olmayan

veriler ki -kare testi kullanılarak değerlendirildi. P değerinin 0.05’ten küçük olduğu durumlar

istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

25

4. BULGULAR

Şiddetli kapak hasarı olan grupta: 97 hasta mevcuttu. Bu hastaların 54 ü daha önceden

valvüloplasti öyküsü olan, 52 hasta kapak replasmanı yapılmış olan hastalardı 9 hastada

valvüloplasti sonrası kapak replasmanı yapılmıştı. Hafif kapak hasarı olan grupta 55 hasta

mevcuttu.

Hasta ve kontrol grupları arasında IFN γ 874 T-A genotip dağılımında istatistiksel fark

bulundu. (Şekil 4-2 P= 0.002) T allelini taşımanın , taşımayanlara göre RKKH yatkınlık

açısından 2.4 kat risk oluşturduğu görüldü (şekil 4-3).

Hasta grubunda kapak hasarının ciddiyeti ile IFN γ 874 T-A genotip dağılımı

incelendiğinde, istatistiksel fark bulundu (şekil 4-5 P=0.001 ). Hasta grubunda T allelini

taşımanın, taşımayanlara göre kapaklardaki hasarın ciddiyeti arttırdığı bulundu. Bu artış T alleli

için 2.08, eğer hasta T homozigot ise 3.66 kat olarak bulundu (Şekil 4-6, 4-7).

RKKH’ında şiddetli kapak tutulumunun bir göstergesi olan valvüloplasti öyküsü ile

IFN γ 874 T-A genotip dağılımı arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (şekil 4-10 P=0.034)

T homozigot bireylerde diğer genotiplere sahip bireylere göre valvüloplasti öyküsü istatistiksel

olarak anlamlı derecede fazla bulundu (şekil 4-11 P= 0.012).

RKKH’ında kapak hasarının şiddetli bir göstergesi olan kapak replasmanı ile IFN γ 874 T-

A genotip dağılımı arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (şekil 4-12 P=0.01 ) A homozigot

bireylerde diğer genotip’lere sahip bireylerle karşılaştırıldığında kapak replasmanı anlamlı

derecede daha az sayıda bulundu ( Şekil 4-13 P= 0.015).

Kapak tutulumunun ön planda darlık ile seyrettiği hastalarda darlığın ciddiyeti ile

IFN γ 874 T-A genotip dağılımı arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (Şekil 4-15 P=0.002)

Bu hastalardan T homozigotlar diğer genotip’lere sahip hastalarla kıyaslandığında darlıkla

seyreden kapakların darlık derecesinin şiddeti anlamlı derecede daha fazla bulundu (Şekil 4-16

P= 0.012).

Hasta grubunda düzenli penisilin profilaksisi kullanımı ile kapak hasarının şiddeti

arasında anlamlı istatistiksel fark bulunmadı.( Şekil 4-18 P= 0. 613 )

26

125 124

27 27

49± 13 49± 13

0

20

40

60

80

100

120

140

Kadın Erkek Yaş

Hasta ve kontrol grubu arasında yaş ve cinsiyet

dağılımı

Hasta

Kontrol

Şekil 4-1: Hasta ve kontrol grubu arasında yaş ve cinsiyet dağılımı

Çalışmanın hasta grubu 152 ( 27 erkek ve 125 kadın; yaş ortalaması 49 ± 13), kontrol grubu 151 ( 27 erkek ve 124 kadın ; yaş ortalaması 49± 13) kişiden oluşmaktadır. Hasta ve kontrol grupları yaş ve cinsiyet açısından karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlılık bulunmamıştır ( p>0.05).

9788

24

47

31

16

0

20

40

60

80

100

AT AA TT

Hasta ve kontrol grupları arasında

IFN γ 874 T-A genotip dağılımı

Hasta

Kontrol

P: 0.002

Şekil 4-2: Hasta ve kontrol grupları arasında IFN γ 874 T-A genotip dağılımı

Hasta ve kontrol grupları arasında IFN γ 874 T-A genotip dağılımı açısından istatistiksel anlamlılık bulunmuştur (χ2: 12,673 P: 0.002).

27

121135

3116

0

20

40

60

80

100

120

140

AT/AA TT

Hasta ve kontrol grubu arasında

T homozigot genotip dağılımı

Hasta

Kontrol

P:0.018

Şekil 4-3: Hasta ve kontrol grubu arasında T homozigot genotip dağılımı

T allelini homozigot taşıma açısından hasta ve kontrol grupları karşılaştırıldığında T homozigot bireyler hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha fazla bulunmuşur (χ2: 5.550 P: 0.018, OR:2.16 (% 95 güven aralığında 1.12-4.14).

128

104

24

47

0

20

40

60

80

100

120

140

T allel(AT-TT) AA

Hasta ve kontrol grubu arasında

T allel dağılımı

Hasta

Kontrol

P: 0.002

Şekil 4-4: Hasta ve kontrol grubu arasında T allel dağılımı

T allelli taşıyanlarda taşımayanlara göre RKKH görülme riski 2.4 kat daha fazladır (χ2: 9.930 P: 0.002, OR:2.40 (% 95 güven aralığında 1.38- 4.20).

28

63

34

816

26

5

0

10

20

30

40

50

60

70

AT AA TT

Hasta grubunda genotipe göre

kapak hasarında ciddiyet dağılımı

Kapak hasarı şiddetli

Kapak hasarı hafif

P:0.001

Şekil 4-5: Hasta grubunda genotipe göre kapak hasarında ciddiyet dağılımı

Hasta grubunda; kapak hasarının derecesine göre genotip dağılımında istatistiksel fark vardır (χ2: 15,111 P: 0.001). T homozigot hastalarda kapak hasarı daha ciddi olma eğilimindedir.

71

50

26

5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

AT/AA TT

Hasta grubunda T homozigot genotip ve



Kapak hasarı hafif

P:0.009

Şekil 4-6:Hasta grubunda T homozigot genotip ve kapak hasarında ciddiyet dağılımı

T allelini homozigot taşıyan bireyler AA ve AT genotiplere sahip bireylerle karşılaştırıldığında kapak hasarının şiddeti T homozigot bireylerde, diğerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla bulunmuştur (χ2: 6,783 P: 0.009). OR: 3.66 ( % 95 güven aralığında 1.31-10.18).

29

89

39

816

0

20

40

60

80

100

T allel ( TT/AT) AA

Hasta grubunda T alleli taşıma ve



Kapak hasarı hafif

P:0.001

Şekil 4-7: Hasta grubunda T alleli taşıma ve kapak hasarında ciddiyet dağılımı

T allelli hasta grubunda T alleli taşımayanlara göre kapak hasarı daha şiddetli olup bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ( χ2: 11,468 P: 0.001). OR: 2. 08 ( % 95 güven aralığında 1.17-3.71).

30

60

37

17

7

27

4

0

10

20

30

40

50

60

AT AA TT

Hasta grubunda IFN γ 874 T-A genotip ve

romatizmal kapak tutulumunun darlık veya

yetersizlik ağırlıklı olmasına göre dağılımı

Darlık

Yetersizlik

P: 0.03

Şekil 4-8: Hasta grubunda IFN γ 874T/A genotip ve romatizmal kapak tutulumunun darlık veya yetersizlik ağırlıklı olmasına göre dağılımı

Hasta grubunda; kapakların romatizmal tutulumunun darlık veya yetersizlik olması ile IFN γ 874 T-A genotip arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur ( χ2: 7.004 P: 0.03).

77

44

27

4

0

20

40

60

80

AT/AA T homozigot (TT)

Hasta grubunda T homozigot genotip ve

romatizmal kapak tutulumunun darlık veya

yetersizlik ağırlıklı olmasına göre dağılımı

Darlık

Yetersizlik

P:0.012

Şekil 4-9: Hasta grubunda T homozigot genotip ve romatizmal kapak tutulumunun darlık veya yetersizlik ağırlıklı olmasına göre dağılımı

T homozigotlarda kapak deformitesi T homozigot olmayanlara göre ön planda darlık eğilimdedir (χ2: 6,286 P: 0.012) OR: 3.85 ( % 95 güven aralığında 1.26-11.74). T alleli taşıyan ve taşımayan hasta grupları arasında kapak deformitesinin tipinde darlık veya yetersizlik açısından fark bulunmamıştır ( P: 0.782).

31

31

66

6

18 1714

0

10

20

30

40

50

60

70

AT AA TT

Hasta grubunda valvüloplasti öyküsü ve


Valvüloplasti var

Valvüloplasti yok

P:0.034

Şekil 4-10: Hasta grubunda; valvüloplasti öyküsü ve IFN γ 874T/A genotip dağılımı.

Hasta grubunda; valvüloplasti öyküsü olanlar ile olmayanlar arasında genotip dağılımında farklılık vardır (χ2: 6,748 P: 0.034).

37

84

17 14

0

20

40

60

80

100

AT/AA TT ( T Homozigot)

Hasta grubunda valvüloplasti öyküsü ve


Valvüloplasti var

Valvüloplasti yok

P: 0.012

Şekil 4-11: Hasta grubunda valvüloplasti öyküsü ve T homozigot genotip dağılımı

T homozigot bireylerde diğer genotiplere sahip bireylere göre valvüloplasti öyküsü istatistiksel olarak anlamlı derecede fazladır (χ2: 6,341 P: 0.012). OR: 2.75 ( % 95 güven aralığında 1.23-6.17). Fakat T alleli taşıyan hastalar ile T alleli taşımayan hastalar arasında valvüloplasti öyküsü açısından fark yoktur ( P: 0.24).

32

33

64

3

2116 15

0

10

20

30

40

50

60

70

AT AA TT

Hasta grubunda kapak replasmanı öyküsü ile


Kapak replasmanı var

Kapak replasmanı yok

P: 0.01

Şekil 4-12: Hasta grubunda; kapak replasmanı öyküsü ile IFN γ 874T/A genotip dağılımı.

Hasta grubunda; kapak replasmanı yapılmış olanlar ile kapak replasmanı yapılmamış olanlar arasında genotip dağılımında anlamlı fark bulunmuştur ( χ2: 9,199 P: 0.01).

49

79

3

21

0

10

20

3040

50

60

70

80

TT/AT AA (A Homozigot)


A homozigot genotip dağılımı



P: 0.01

Şekil 4-13: Hasta grubunda kapak replasmanı öyküsü ile A homozigot genotip dağılımı

A homozigot bireylerde diğer genotip’lere sahip bireylerle karşılaştırıldığında kapak replasmanı anlamlı derecede daha az sayıda yapılmıştır (χ2: 5,969 P: 0.015). OR: 3.06 ( % 95 güven aralığında 1.03-9.02).

36

85

16 15

0

20

40

60

80

100

AA/AT TT





P:0.022

Şekil 4-144: Hasta grubunda kapak replasmanı öyküsü ile T homozigot genotip dağılımı

T homozigot bireyler diğer genotip’lere sahip bireylerle karşılaştırıldığında kapak replasmanı anlamlı derecede daha fazla sayıda hastada yapılmıştır (χ2: 5,240 P: 0.022). OR: 2.51 ( % 95 güven aralığında 1.12-5.63).

33

42

18

610

24

3

0

10

20

30

40

50

AT AA TT

Kapak tutulumunun ön planda darlık ile seyrettiği hastalarda


Şiddetli dar

Hafif dar

P:0.002

Şekil 4-15: Kapak tutulumunun ön planda darlık ile seyrettiği hastalarda IFN γ 874T/A genotip dağılımı

Hasta grubunda; darlık ile seyreden kapak hasarlarında hasarın derecesi ile genotip dağılımı arasında anlamlı fark bulunmuştur ( χ2: 12,611 P: 0.002).

48

2824

3

0

10

20

30

40

50

AT/AA TT ( T Homozigot)



Şiddetli dar

Hafif dar

P:0.012

Şekil 4-16: Kapak tutulumunun ön planda darlık ile seyrettiği hastalarda T homozigot genotip dağılımı

T homozigotlar diğer genotip’lere sahip bireylerle kıyaslandığında darlıkla seyreden kapakların darlık derecesinin şiddeti anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur (χ2: 6,270 P: 0.012). OR: 4.66 ( % 95 güven aralığında 1.28-16.91).

34

66

21

610

0

10

20

30

40

50

60

70

T Allel (AT/TT) AA


T allel dağılımı

Şiddetli dar

Hafif dar

P:0.002

Şekil 4-17: Kapak tutulumunun ön planda darlık ile seyrettiği hastalarda T allel dağılımı

T allelini taşıyan bireylerde ( Homozigot / Heterozigot) T alleli taşımayanlara göre dar kapaklarda darlığın şiddeti anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur (χ2: 9,453 P: 0.002). OR: 5.23 ( % 95 güven aralığında 1.70- 16.12).

35

26

50

29

47

0

10

20

30

40

50

Profilaksi Yok Profilaksi Var

Penisilin profilaksisi-Kapak hasarı

Hafif

Şiddetli

p:0.613

Şekil 4-18: Penisilin proflaksisi-Kapak hasarı

Hasta grubunda düzenli penisilin profilaksisi kullanımı ile kapak hasarının şiddeti arasında anlamlı istatistiksel fark bulunmamıştır ( P: 0. 613 ).

36

5. TARTIŞMA

Romatizmal ateş (RA) , akut streptokoksik farenjitli hastaların yalnız % 3 ‘ünde

görülür. Bu hastaların yarısında ilk atak sırasında kardit görülebilmesine rağmen tekrarlayan

ataklar sırasında bu risk artmaktadır (63, 64,65). RA, değişik coğrafik bölgeler ve farklı etnik

gruplar incelendiğinde toplumlarda farklı sıklıkta görülmektedir. Ülkelerin gelişmişlik durumu

ile hastalığın görülme sıklığı arasında ters orantı mevcuttur. Günümüzde gelişmiş toplumlarda

RA görülme sıklığı önemli ölçüde azalmıştır (1).

Akut romatizmal ateş ve Romatizmal kalp kapak hastalığının (RKKH) patogenezi

kompleks olup, hem çevresel hem de genetik faktörler etyolojide rol oynamaktadır. Hastalığın

fizyopatolojisi net olarak anlaşılamamasına rağmen çapraz reaksiyon sonucu gelişen otoimmun

hastalık üzerinde durulmaktadır.

A grubu streptokoklar M proteinlerine göre 100 den daha fazla subtipe ayrılabilirler ve

bunlardan bazıları romatojen M proteinine sahiptir (örneğin M3-5). Streptokoksik toksinlerin

yanı sıra süperantijen özellik gösteren M proteini, B ve T hücreleri ile ilişkili otoimmun

aktiviteyi, oluşan otoantikorlar kalp dokularında ,özellikle de kapaklarda inflamatuvar süreci

başlatır. İnflamatuar süreçte sadece humoral immun sistem elemanları rol oynamamaktadır.

Etkilenen organların histolojik incelenmesinden elde edilen verilere göre lezyon etrafında; T

hücre kolonileri, makrofajlar, monositler görülmüştür. Bu hücreler lezyonun oluşumunda ve

progresyonunda ürettikleri sitokinler ile önemli bir role sahiptirler (66).

Genetik olarak hassas bireylerde hedef dokular ile çapraz reaksiyona giren

streptokoksik antijenlere karşı aşırı immun cevap( humoral ve hücresel) oluşması durumunu

destekleyen veriler mevcuttur (66).

Romatizmal kalp kapak hastalığı (RKKH) romatojen A grubu streptokokus Pyogenes

enfeksiyonu ile tetiğin çekildiği otoimmun reaksiyonlar sonucu kalp kapaklarında oluşan

geçikmiş sekel olarak değerlendirilmektedir ve bu hastalığa genetik yatkınlıkla ilgili pek çok

çalışma yapılmıştır (10,11,12,13).

Romatizmal kalp hastalığı ile HLA sınıf II antijenleri arasındaki ilişkiyi ilk olarak Ayoub

ve arkadaşları göstermiştir (29). Bu çalımada Afrika kökenli Amerikalılarda HLA-DR2, Kafkas

kökenli Amerikalılarda HLA-DR4 ilişkisi mevcuttur.

Farklı ırklarda yapılan çalışmalarda HLA sınıf II allelleri ile RKKH na yatkınlık arasında

2.3 kattan 13.6 kat a kadar ulaşan kuvvetli bir ilişki mevcuttur. Bu ilişki HLA sınıf II

alellerinin romatizmal kalp hastalığının gelişimindeki önemli rolünü göstermektedir.

37

RKKH’nın patogenezindeki antijen sunumunda HLA sınıf II antijenlerinin önemli rolünün

olmasından dolayı yapılan çalışmalardaki bu korelasyon şaşırtıcı değildir. Bu sonuçlar

RKKH’daki etnik dağılımı açıklamaya katkıda bulunmuştur.

Sitokinler; inflamasyonda rol oynayan önemli proteinlerdir. RKKH ile pek çok sitokin

ilişkisi üzerine çalışmalar yapılmıştır. TNF-α üzerinde en fazla çalışılan sitokindir ve onu

kodlayan gen dizisindeki bazı polimorfik durumlar bu sitokinin inflamasyonda fazla eksprese

edilmesine neden olmaktadır. RKKH’da kapakların histokimyasal incelenmesinde artmış TNF-

α ve INF-γ miktarı dikkati çekmektedir. TNF-α 308 A alleli ile artmış TNF-α yapımı arasında

ilişki gösterilmiştir. TNF-α ile Meksikalı, Brezilyalı ve Türk ırklarında RKKH ‘ya yatkınlık

ilişkisi de yapılan çalışmalarda ortaya konulmuştur.

INF-γ; proinflamatuvar bir sitokindir. Kronik inflamatuvar süreçte

immunmodülasyonun primer sitokinidir. T hücrelerine NK hücreleri tarafından sekrete edilir.

Parakrin ve otokrin etki ile inflamasyonun yönünü tayin eder (TH1 veya TH2). Romatizmal

kalp kapak hastalarında kapaklardan elde edilen T hücrelerinin immun uyarıya artmış INF-γ

sekresyonu yaptığı bildirilmiştir. INF-γ 12 . kromozomun q kolunda 4 ekzonlu bir gen

tarafından kodlanır. 146 amino asitten oluşur. Bu gen dizisinde bilinen iki adet polimorfizm

vardır. 874 T/A polimorfizmi genin 1. intronik parçasında olup gen ekspresyonunda NF kb

bağlanmasını etkileyerek gen ekspresyonunun düzenlenmesine etki etmektedir. İmmun uyarı

halinde T alleline sahip bireylerde INF-γ ekspresyonu A alleline sahip bireylere göre daha

fazladır (59, 60).

Kalp lezyonlarında, Aschoff nodülleri patognomik bir bulgu olarak önemlidir. Bu

nodüller, miyokardiyal intertisyumun temel olarak endokardiyumunda , subendokardiyumunda

ve perivasküler bölgede yer alan granülomatöz lezyonlardır. Bu nodüller hastalığın seyri

süresince farklı evrede bulunabilirler. Fraser ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada IL1, TNF-

a,IL2 ve IFN- γ’ nın akut romatizmal ateşli hastalarda kapak lezyonlarında Aschoff nodül

progresyonu ve evresiyle olan ilişkisini göstermiştir. Buna göre 1 ve 2. evre de monosit ve

makrofajlardan , IL1 ve TNF α’ a sekrete edilir. 3.evrede T lenfositlerden IL2 ve IFN δ sekrete

edilir. Bu sonuçlar romatizmal ateşte kalp lezyonlarında proinflamatuar sitokinlerin rol

oynadığını göstermektedir (67). Romatizmal kalp kapak hastalarının kalp lezyonları, kalp ve

streptokok M proteinlerini tanıyan T hücre topluluklarını içerir. Yapılan in situ çalışmalarda bu

T hücrelerinin IFN δ, TNF α, IL4, IL 10 gibi bir çok sitokin ihtiva ettiği gösterilmiştir. Ayrıca

ex vivo çalışmalarda bu hücre toplulukları streptokoksik M proteinine maruz bırakıldığında yine

IFN δ, TNF α, IL4, IL 10 gibi bir çok sitokini ürettiği gösterilmiştir (67).

Sallakcı ve arkadaşlarının Türk popülasyonunda yapmış olduğu bir çalışmada INF-γ 874

T-A polimorfizmi ile akciğer tüberkülozu ve INF-γ cevabı arasındaki ilişki gösterilmiş olup

38

INF-γ üretiminde azalma ile sonuçlanan AA genotipli bireylerde tüberküloz hastalığının

progresyonu kötü seyrettiği rapor edilmiştir (68).

Awad ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada akciğer transplantasyonundan sonra

allograft fibrozis ile INF-γ 874 T-A polimorfizmi arasındaki ilişki gösterlimiştir. T alleline sahip

hastalarda allogreft fibrozisinde artış tespit edilmiştir (62).

Khani-Hanjani ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada otoimmun hastalık olan

Romatoid Artrit ile INF-γ 874 T-A polimorfizmi arasında ilişki gösterilmiştir (69).

Cavet ve arkadaşlarının kemik iliği transplantasyonu yapılmış olan hastalarda yapmış

oldukları bir çalışmada akut greft reddi ile INF-γ 874 T-A polimorfizmi arasında ilişki

gösterilmiştir (70).

RKKH nın patogenezinde fibrozis ile seyreden otoimmun inflamasyon mevcuttur. INF-γ

874 T-A polimorfiziminde T alleli bulunan bireylerde inflamasyonun abartılı seyretmesi nedenli

fibrotik mekanizmaların hızlı ve aşırı olması, kapakların erken ve şiddetli deformitesine zemin

hazırlıyor olabilir.

Bu çalışmada, RKKH grubunda INF-γ miktarını etkileyen INF-γ 874 T-A

polimorfizminin kapak hasarının şiddeti üzerine etkili olabileceği düşünülerek, RKKH

grubunda INF-γ 874 T-A polimorfizmi çalışılmıştır. Elde ettiğimiz bulgularda; T homozigot

bireylerin RKKH na yatkın olduğu görülmüştür. Hasta grupları incelendiğinde T allelini

taşımanın RKKH nda kapak lezyonlarının şiddetini arttırıcı yönde etkide olduğu görülmüştür.

Bu etki, hastaların T homozigot olması durumunda daha da belirginleşmektedir. Ayrıca T

allelini taşımanın kapakların erken deformitesi ve bu deformitenin darlık şeklinde olması ,

replasman veya balon valvüloplasti gerektirecek kritik düzeylere ulaşması açısından risk

oluşturduğu görülmüştür. Bir başka açıdan bakmak gerekise A alleli taşımak RKKH’na karşı

hem kapak tutulumu açısından hem de kapak hasarının şiddeti açısından koruyucu etkiye

sahiptir denilebilir.

Çalışmamızda ki-kare analizi ile yapılan istatistiksel incelemede INF-γ 874 T/A

polimorfizmine ait genotip dağılımlarının hasta ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak

anlamlı derecede farklı olduğu belirlenmiştir. T alleli taşıyan ya da T homozigot bireylerin

RKKH ‘ya genetik olarak daha yatkın olduğu sonucu çıkarılabilir. Başka bir açıdan bakmak

gerekirse A alleli ya da AA genotipi’ne sahip bireylerin RKKH’ya karşı koruyucu bir etkiye

sahip oldukları söylenebilir

Hasta grubu kapak hasarına göre incelendiğinde; INF-γ 874 T alleli yada T homozigot

genotip’e sahip bireylerde kapak hasarı diğer genotiplere göre daha şiddetli bulunmuştur. ( T

alleli için P= 0.001, T homozigot için P= 0.009)

39

Türk ırkında yapılmış olan çalışmada T alleli ile artmış INF-γ miktarı

ilişkilendirilmiştir. Bu ilişki farklı ırklarda da gösterilmiştir. RKKH’ da T alleli ya da T

homozigot genotip’e sahip bireylerde kapaklarda hasarın fazla olması kapak düzeyinde

inflamasyona yön veren ve inflamasyonun şiddetini belirleyen INF-γ düzeyi yüksekliğinin,

genetik yatkınlıktan kaynaklandığını düşündürmüştür. Bu yönü ile çalışmamızın sonuçları

şaşırtıcı değildir. Çalışmamızda kapak tutulumu ciddiyeti ile T aleline sahip bireyler

incelendiğinde , T alleli sahip bireylerde ciddi kapak hasarı T alleline sahip olmayanlara göre

2.08 kat daha fazla bulunmuştur. Ayrıca T homozigot bireylerde bu artış 3.66 kat olarak

bulunmuştur.

Kapak hasarının şiddetinin bir göstergesi olan valvüloplasti öyküsünün genotip ile

ilişkisi değerlendirildiğinde valvüloplasti öyküsü olanlar ile olmayanların genotip

dağılımlarında fark bulunmuştur (P= 0.034). TT genotip’e sahip bireylerde valvüloplastinin

diğer genotiplere sahip olan bireylere göre 2.75 kat daha fazla yapıldığı görülmüştür (P=

0.012). Ayrıca AA genotip’e sahip bireylerde valvüloplasti öyküsü diğer genotiplere göre

anlamlı derecede az bulunmuştur. Bu sonuç A allel ya da AA genotipinin RKKH’ da valvül

hasarında koruyucu etkisi olabileceği şeklinde yorumlanmıştır.

Kapak replasmanı yapılmış hasta grubunun genotip dağılımı da incelendiğinde; kapak

replasmanı yapılmış olan hastalar şiddetli kapak hasarının bir göstergesi olarak

değerlendirilmiştir. Kapak replasmanı yapılan ve kapak replasmanı olmayan RKKH olan

bireylerde genotip dağılımında fark bulunmuştur (P=0.01). A homozigot bireylerde diğer

genotiplere sahip olanlara göre kapak replasman sıklığı az bulundu (P: 0.01). Yine bu sonuç

valvüloplasti grubundaki gibi A allelinin RKKH’da kapak hasarının şiddetini korumaya eğilimli

olduğu şeklinde yorumlanmıştır.

RKKH’lı erişkin yaş grubu içinde genellikle kapak hasarı darlık şeklinde görülmektedir.

Yapmış olduğumuz çalışmada darlık ile seyreden kapak hasarında darlığın derecesi ile genotip

dağılımı incelendiğinde; darlığı şiddetli ve hafif olan hastalar arasında T homozigot ya da T

alleline sahip olmanın daralmış kapaklarda darlık şiddetini arttırıcı etkisi olduğu bulunmuştur

( T homozigot için P= 0.012, T allel için P= 0.002).

Çalışmamızda günümüzde RKKH nın progresyonunu engellemek ya da yavaşlatmak

için uygulanan bir tedavi yaklaşımı olan penisilin profilaksisi de değerlendirilmiştir. Kapak

hasarının şiddeti ile düzenli penisilin profilaksisi kullanan bireyler karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır ( P= 0.613). RKKH nın patofizyolojisinde

otoimmun inflamasyon mevcuttur. Otoimmun reaktivasyonlarda tekrar antijenik uyarıya

gereksinim yoktur ( Streptokoksik M proteini). Dolayısıyla tekrar antijenik bir uyarı

engellemek için kullandığımız penisilin profilaksisinin kapak hasarının progresyonu

engellenlediği bilgiside tartışmalı hale gelmektedir.

40

Sonuç olarak; Bu çalışma; INF-γ ‘nın ekspresyonunu etkileyen 874 T/A polimorfizmi

ile RKKH arasındaki ilişkiyi araştırmak için yapılmıştır. Çalışmamızda INF-γ ‘nın ekspresyon

seviyesindeki değişikliklerin hem RKKH’a yatkınlığa hem de kapak hasarının şiddetine olan

etkisini araştırmayı amaçladık.

INF-γ; kronik inflamatuvar süreçte immune modülasyonun primer sitokinidir ve

romatojen A grubu streptokokus Pyogenes enfeksiyonu ile tetiği çekilen otoimmun

reaksiyonların sonucu oluşan RKKH’a yatkınlıktaki aday genlerdendir.

Bulgularımız INF-γ 874 T alleli ya da T homozigot genotip’e sahip olmanın kapak

hasarını arttırdığı yönündedir. Kapak hasarının darlık yönünde şiddetini gösteren valvüloplasti

öyküsünün genotip ile ilişkisi değerlendirildiğinde de TT genotip’e sahip olmanın valvüloplasti

riskini 2.75 kat arttırdığı gösterilmiştir. Ayrıca A alleline sahip olmanın da kapak hasarı

açısından koruyucu olduğunu düşündürmüştür.

Yapmış olduğumuz çalışmada bazı sınırlılıklar da vardır. Bunlardan bazıları şöyledir;

RKKH patogenezinde birden fazla patofizyolojik mekanizmanın varlığı nedeniyle sadece INF-

γ ‘nın rolünü kabul etmek doğru olmayacaktır. Hasta ve kontrol popülasyonumuz genetik bir

çalışma için sınırlı sayılacak bir katılımdadır. RA hecmesi sayısı hastalar tarafından net olarak

belirtilemediğinden, incelenen parametreler arasına dahil edilememiştir. Teknik sınırlılıklar

nedeniyle RKKH ile INF-γ geni üzerindeki diğer polimorfizmler incelenememiştir. Yine

teknik sınırlılıklar nedeniyle INF-γ nın kantitatif miktar tayini yapılamamıştır.

Romatizmal ateş ve RKKH’nın halen ciddi bir toplum sağlığı sorunu olmaya devam ettiği

ülkemizde, INF-γ gen varyantları ile RKKH ilişkisinin daha kapsamlı ve ileri teknolojik

yöntemlerle araştırılmasının, hasta takibi, tedavi ve profilaksi açısından yol gösterici

olabileceği ve araştırmaya değer olduğu düşünülmüştür.

41

KAYNAKLAR

1) Braunwald, zipes DP, Libby P (eds). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine

8th ed.

2) Da Silva, C.H. (1999) Rheumatic fever: a multicenter study in the state of Sao Paulo.

Pediatric Committee—Sao Paulo Pediatric Rheumatology Society. Rev Hosp Clin Fac Med Sao

Paulo 54, 85-90, PubMed: 10668278

3) Cunningham, M.W. (2000) Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin Microbiol

Rev 13, 470-511, PubMed: 10885988

4) Taranta, A. (1999) A history of rheumatic fever. In Rheumatic Fever (Narula, J. et al., eds),

pp. 1-40, American Registry Pathology

5) Tylewska, S.K., Fischetti, V.A. and Gibbons, R.J. (1988) Binding of Streptococcus pyogenes

and M protein to epithelial cells differs from that of lipoteichoic acid. Curr Microbiol 16, 209-

216

6) Fischetti, V.A. (1991) Streptococcal M protein. Sci Am 264, 58-65, PubMed: 1857955

7) Manjula, B.N. and Fischetti, V.A. (1986) Sequence homology of group A streptococcal Pep

M5 protein with other coiled-coil proteins. Biochem Biophys Res Commun 140, 684-690,

PubMed: 3535794

8) Dale, J.B. and Beachey, E.H. (1985) Epitopes of streptococcal M proteins shared with

cardiac myosin. J Exp Med 162, 583-591, PubMed: 2410530

9) Fenderson, P.G., Fischetti, V.A. and Cunningham, M.W. (1989) Tropomyosin shares

immunologic epitopes with group A streptococcal M proteins. J Immunol 142, 2475-2481,

PubMed: 2466896

10) Gulizia, J.M., Cunningham, M.W. and McManus, B.M. (1991) Immunoreactivity of

antistreptococcal monoclonal antibodies to human heart valves. Evidence for multiple cross-

reactive epitopes. Am J Pathol 138, 285-301, PubMed: 1704188

42

11) Guilherme, L. et al. (1995) Human heartinfiltrating T-cell clones from rheumatic heart

disease patients recognize both streptococcal and cardiac proteins. Circulation 92, 415-420,

PubMed: 7634457

12) Manjula, B.N. et al. (1984) The complete amino acid sequence of a biologically active 197-

residuefragment of M protein isolated from type 5 group A streptococci. J Biol Chem 259,

3686-3693, PubMed: 6368549

13) Guilherme, L. et al. (2001) T-cell reactivity against streptococcal antigens in the periphery

mirrors reactivity of heart-infiltrating T lymphocytes in rheumatic heart disease patients. Infect

Immun 69, 5345-5351, PubMed: 11500404

14) Galvin, J.E. et al. (2000) Cytotoxic mAb from rheumatic carditis recognizes heart valves

and laminin. J Clin Invest 106, 217-224, PubMed: 10903337

15) Roberts, S. et al. (2001) Pathogenic mechanisms in rheumatic carditis: focus on valvular

endothelium. J Infect Dis 183, 507-511, PubMed: 11133385

16) Unny, S.K. and Middlebrooks, B.L. (1983) Streptococcal rheumatic carditis. Microbiol Rev

47, 97-120, PubMed: 6343829

17) Raizada, V. et al. (1983) Tissue distribution of lymphocytes in rheumatic heart valves as

defined by monoclonal anti-T cell antibodies. Am J Med 74, 90-96, PubMed: 6336893

18) Kemeny, E. et al. (1989) Identification of mononuclear cells and T cell subsets in rheumatic

valvulitis. Clin Immunol Immunopathol 52, 225-237, PubMed: 2786783

19) Miller, L.C. et al. (1989) Cytokines and immunoglobulin in rheumatic heart disease:

production by blood and tonsillar mononuclear cells. J Rheumatol 16, 1436-1442, PubMed:

2600943

20) Fraser, W.J. et al. (1997) Rheumatic Aschoff nodules revisited. II: Cytokine expression

corroborates recently proposed sequential stages. Histopathology 31, 460-464, PubMed:

9416487

43

21) Guilherme, L. et al. (2004) Rheumatic heart disease: proinflammatory cytokines play a role

in the progression and maintenance of valvular lesions. Am J Pathol 165, 1583-1591, PubMed:

15509528

22) Wilson MG, Schweitzer MD. Pattern of hereditary susceptibility in rheumatic fever.

Circulation 1954;10:699–704.

23) Gray FG, Quinn RW, Quinn JP. A long term survey of rheumatic and non-rheumatic

families; with particular reference to environment and heredity. Am J Med 1952;13:400–12.

24) Uchida IA. Possible genetic factors in the etiology of rheumatic fever. Am J Hum Genet

1953;5:61–9.

25) Stevenson AC, Cheeseman EA. Heredity and rheumatic fever; a study of 462 families

ascertained by an affected child and 51 families ascertained by an affected mother. Ann Eugen

1953;17:177–210.

26) Spagnuolo M, Taranta A. Rheumatic fever in siblings. Similarity of its clinical

manifestations. N Engl J Med 1968;278:183–8.

27) Falk JA, Fleischman JL, Zabriskie JB, Falk RE. A study of HL-A antigen phenotype in

rheumatic fever and rheumatic heart disease patients. Tissue Antigens 1973;3:173–8.

28) Matsumori A, Hirose K, Wakabayashi A et al. HLA in hypertrophic cardiomyopathy and

rheumatic heart disease. Jpn Circ J 1979;43:445–9.

29) Ayoub EM, Barrett DJ, Maclaren NK, Krischer JP. Association of class II human

histocompatibility leukocyte antigens with rheumatic fever. J Clin Invest 1986;77:2019–26.

30) Messias Reason IJ, Schafranski MD, Jensenius JC, Steffensen R. The association between

mannose-binding lectin gene polymorphism and rheumatic heart disease. Hum Immunol

2006;67:991

31) Berdeli A, Celik HA, Ozyurek R, Dogrusoz B, Aydin HH. TLR-2 gene Arg753Gln

polymorphism is strongly associated with acute rheumatic fever in children. J Mol Med

2005;83:535–41.

44

32) Duzgun N, Duman T, Haydardedeoglu FE, Tutkak H. The lack of genetic association of the

Toll-like receptor 2 (TLR2) Arg753Gln and Arg677Trp polymorphisms with rheumatic heart

disease. Clin Rheumatol 2007;26:915–9.

33) Chou HT, Tsai CH, Chen WC, Tsai FJ. Lack of association of genetic polymorphisms in the

interleukin-1beta, interleukin-1 receptor antagonist, interleukin-4, and interleukin-10 genes with

risk of rheumatic heart disease in Taiwan Chinese. Int Heart J 2005; 46:397–406.

34) Ramasawmy R, Fae KC, Spina G et al. Association of polymorphisms within the promoter

region of the tumor necrosis factoralpha with clinical outcomes of rheumatic fever. Mol

Immunol 2007;44:1873–8.

35) Sallakci N, Akcurin G, Koksoy S et al. TNF-alpha G-308A polymorphism is associated

with rheumatic fever and correlates with increased TNF-alpha production. J Autoimmun

2005;25:50–4.

36) Berdeli A, Tabel Y, Celik HA, Ozyurek R, Dogrusoz B, Aydin HH. Lack of association

between TNFalpha gene polymorphism at position -308 and risk of acute rheumatic fever in

Turkish patients. Scand J Rheumatol 2006;35:44–7.

37) Kroeger KM, Carville KS, Abraham LJ. The )308 tumor necrosis factor-alpha promoter

polymorphism effects transcription. Mol Immunol 1997;34:391–9.

38) Boehm U, Klamp T, Groot M, Howard JC. Cellular responses to interferon-gamma. Annu

Rev Immunol 1997;15:749–795.

39) de Veer MJ, et al. Functional classification of interferon-stimulated genes identified using

microarrays. J Leukoc Biol 2001;69: 912–920.

40) Schroder K, Hertzog PJ, Ravasi T, Hume DA. Interferon-gamma: an overview of signals,

mechanisms and functions. J Leukoc Biol 2004;75:163–189.

41) Ramana CV, Gil MP, Schreiber RD, Stark GR. Stat1-dependent and -independent pathways

in IFN-gamma-dependent signaling. Trends Immunol 2002;23:96–101.

45

42) Johnson DR, Pober JS. Tumor necrosis factor and immune interferon synergistically

increase transcription of HLA class I heavy- and light-chain genes in vascular endothelium.

Proc Natl Acad Sci USA 1990;87: 5183–5187.

43) Yoshida A, Koide Y, Uchijima M, Yoshida TO. IFN-gamma induces IL-12 mRNA

expression by a murine macrophage cell line, J774. Biochem Biophys Res Commun

1994;198:857–861.

44) Trinchieri G, Pflanz S, Kastelein RA. The IL-12 family of heterodimeric cytokines. New

players in the regulation of T cell responses. Immunity 2003;19:641–644.

45) Struyf S, et al. Synergistic induction of MCP-1 and -2 by IL-1beta and interferons in

fibroblasts and epithelial cells. J Leukoc Biol 1998;63: 364–372.

46) McLoughlin RM, et al. Interplay between IFN-gamma and IL-6 signaling governs

neutrophil trafficking and apoptosis during acute inflammation. J Clin Invest 2003;112:598–

607.

47) Glimcher LH, Murphy KM. Lineage commitment in the immune system: the

T helper lymphocyte grows up. Genes Dev 2000;14:1693–1711.

48) Peng SL, Szabo SJ, Glimcher LH. T-bet regulates IgG class switching and pathogenic

autoantibody production. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:5545–5550.

49) Mach B, Steimle V, Martinez-Soria E, Reith W. Regulation of MHC class II genes: lessons

from a disease. Annu Rev Immunol 1996;14:301–331.

50) Buchmu¨ ller Y, Mauel J. Studies on the mechanisms of macrophage activation. II. Parasite

destruction in macrophages activated by supernates from concanavalin A-stimulated

lymphocytes. J Exp Med 1979;150:359–70.

51) Nathan C, Murray HW, Wiebe ME, Rubin BY. Identification of interferon-gama as the

lymphokine that activates human macrophage oxidative metabolism and antimicrobial activity.

J Exp Med 1983;158:670–81.

46

52) Steeg P, Moore RN, Johnson HM, Oppenheim JJ. Regulation of murine macrophage Ia

antigen expression by a lymphokine with immune interferon activity. J Exp Med

1982;156:1780–93.

53) Pernis A, Gupta, Gollob KJ, Garfein E, Coffman RL, Schindler C, et al. Lack of interferon g

receptor b chain and the prevention of interferon gama signalling in TH1 cells. Science

1995;269:245

54) Rabin EM, Mond JJ, Ohara J, Paul WE. Interferon-gamma inhibits the action of B cell

stimulatory factor (BSF)-1 on resting B cells. J Immunol 1986;137:1573–6.

55) RongcunY,MaesH,Corsi M,Dellner F,WenT, Kiessling R. Interferon gamma impairs the

ability of monocyte-derived dendritic cells to present tumour-specific and allo-specific antigens

and reduces their expression of CD1A, CD80 AND CD4. Cytokine 1998;10:747–55.

56) Mosca PJ, Hobeika AC, Clay TM, Nair SK, Thomas EK, Morse MA, et al. A subset of

human monocyte-derived dendritic cells expresses high levels of interleukin-12 in response to

combined CD40 ligand and interferon-gamma treatment. Blood 2000;96:3499–504.

57) Nabel GJ, Verma IM (November 1993). "Proposed NF-κB/IκB family nomenclature".

Genes Dev. 7 (11): 2063.)

58) Livolsi A, Busuttil V, Imbert V, Abraham RT, Peyron JF (March 2001). "Tyrosine

phosphorylation-dependent activation of NF-κB. Requirement for p56 LCK and ZAP-70 protein

tyrosine kinases". Eur. J. Biochem. 268 )

59) Pravica V, Asderakis A, Perrey C, Hajeer A, Sinnott PJ,Hutchinson IV: In vitro production

of IFN-g correlateswith CA repeat polymorphism in the human IFN-g gene. Eur J Immunogenet

26:1, 1999.

60)Pravica, V., Perrey, C., Stevens, A., Lee, J.-H., Hutchinson, I. V. A single nucleotide

polymorphism in the first intron of the human IFN-gamma gene: absolute correlation with a

polymorphic CA microsatellite marker of high IFN-gamma production. Hum. Immun. 61: 863-

866, 2000. [PubMed: 11053629]

47

61) Rossouw, M., Nel, H. J., Cooke, G. S., van Helden, P. D., Hoal, E. G. Association between

tuberculosis and a polymorphic NF-kappa-B binding site in the interferon gamma gene. Lancet

361: 1871-1872, 2003. [PubMed: 12788577]

62) Awad M, Pravica V, Perrey C, El Gamel A, Yonan N,Sinnott PJ, Hutchinson IV: CA repeat

allele polymorphismin the first intron of the human interferon-g gene is associated with lung

allograft fibrosis. Hum Immunol60:343, 1999.

63) Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet. 1997;349:935–942

64) DiSciascio G, Taranta A. Rheumatic fever in children. Am Heart J. 1980;99:635–658

65) Dajani AS, Bisno AL, Chung KJ, Durack DT, Gerber MA, Kaplan EL, Millard HD,

Randolph MF, Shulman ST, J. Immunol., October 15, 2005; 175(8): 5448 – 5456

66) Luiza Guilherme, Kellen Faé, Sandra E. Oshiro and Jorge Kalil: Molecular pathogenesis of

rheumatic fever and rheumatic heart disease. expert reviews in molecular medicine 2005 Dec

8;7(28):1-15

67) Fraser WJ, Haffejee Z, Jankelow D, Wadee A, Cooper K: Rheumatic Aschoff nodules

revisited. II: Cytokine expression corroborates recently proposed sequential stages.

Histopathology 1997 Nov;31(5):460-4.

68)Sallakci N, Coskun M, Berber Z, Gürkan F, Kocamaz H, Uysal G, Bhuju S, Yavuzer U,

Singh M, Yeğin O: Interferon-gamma gene+874T-A polymorphism is associated with

tuberculosis and gamma interferon response.Tuberculosis (Edinb). 2007 May;87(3):225-30.

Epub 2007 Feb 2

69) Khani-Hanjani A, Lacaille D, Hoar D, Chalmers A, Horsman D, Anderson M, Balshaw R,

Keown PA. Association between dinucleotide repeat in non-coding region of interferon-gamma

gene and susceptibility to, and severity of, rheumatoid arthritis. Lancet. 2000 Sep

2;356(9232):820-5.

70) Dickinson AM, Cavet J, Cullup H, Wang XN, Jarvis M, Sviland L, Middleton PG. )

Predicting outcome in hematological stem cell transplantation. Arch Immunol Ther Exp

(Warsz). 2002;50(6):371-8. Review

48

HAM VERİLER

Genotip( Hasta)

Frequency Percent

Valid

Percent

Cumulative

Percent

Valid AT 97 32,0 63,8 63,8

AA 24 7,9 15,8 79,6

TT 31 10,2 20,4 100,0

Total 152 50,2 100,0

Missing System 151 49,8

Total 303 100,0

Genotip (kontrol)

Frequency Percent

Valid

Percent

Cumulative

Percent

Valid AT 88 29,0 58,3 58,3

AA 47 15,5 31,1 89,4

TT 16 5,3 10,6 100,0

Total 151 49,8 100,0

Missing System 152 50,2

Total 303 100,0

Statistics

Yas

Yaş ( Hasta

Grubu)

Yaş (

Kontrol

Grubu)

N Valid 302 152 151

Missing 1 151 152

Mean 49,58 49,7697 49,3907

Std. Deviation 13,164 13,42404 12,89340

Minimum 21 21,00 21,00

Maximum 81 81,00 81,00

49

Genotip * Hasta- Kontrol

Crosstab

Hasta- Kontrol Total

Kontrol Hasta Kontrol

Genotip AT Count 88 97 185

Expected Count 92,2 92,8 185,0

% within Genotip 47,6% 52,4% 100,0%

% within Hasta-

Kontrol 58,3% 63,8% 61,1%

AA Count 47 24 71


% within Genotip 66,2% 33,8% 100,0%

% within Hasta-

Kontrol 31,1% 15,8% 23,4%

TT Count 16 31 47


% within Genotip 34,0% 66,0% 100,0%

% within Hasta-

Kontrol 10,6% 20,4% 15,5%

Total Count 151 152 303


% within Genotip 49,8% 50,2% 100,0%

% within Hasta-

Kontrol 100,0% 100,0% 100,0%

Chi-Square Tests

Value Df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Pearson Chi-Square 12,673(a) 2 ,002

Likelihood Ratio 12,894 2 ,002

Linear-by-Linear

Association ,246 1 ,620

N of Valid Cases 303

50

T homozigot (Hasta-Kontrol) * Hasta- Kontrol

Crosstab

Hasta- Kontrol Total

Kontrol Hasta Kontrol

T homozigot

(Hasta-

Kontrol)

AA/A

T

Count 135 121 256


% within T homozigot

(Hasta-Kontrol) 52,7% 47,3% 100,0%

% within Hasta-

Kontrol 89,4% 79,6% 84,5%

TT Count 16 31 47



(Hasta-Kontrol) 34,0% 66,0% 100,0%

% within Hasta-

Kontrol 10,6% 20,4% 15,5%




(Hasta-Kontrol) 49,8% 50,2% 100,0%

% within Hasta-

Kontrol 100,0% 100,0% 100,0%

Chi-Square Tests

Value Df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Pearson Chi-Square 5,550(b) 1 ,018

Continuity

Correction(a) 4,827 1 ,028


Fisher's Exact Test ,026 ,014

Linear-by-Linear

Association 5,531 1 ,019


51

Risk Estimate

Value

95% Confidence

Interval

Lower Upper Lower

Odds Ratio for T

homozigot

(Hasta-Kontrol)

(AA/AT / TT)

2,162 1,127 4,146

For cohort

Hasta- Kontrol =

Kontrol

1,549 1,023 2,345

For cohort

Hasta- Kontrol =

Hasta

,717 ,562 ,913

52

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Genotip * Kapak Hasarý 152 50,2% 151 49,8% 303 100,0%

Genotip * Deformite Tipi 152 50,2% 151 49,8% 303 100,0%

Genotip * Kapak tutulumu 152 50,2% 151 49,8% 303 100,0%

Genotip * Valvüloplasti 152 50,2% 151 49,8% 303 100,0%

Genotip * Kapak Replasmaný 152 50,2% 151 49,8% 303 100,0%

Genotip * Genç Hastada

Kapak Hasarý (45 yas altý) 76 25,1% 227 74,9% 303 100,0%

Genotip * Þiddetli kapak

Hasarýnda Deformite

Zamaný

90 29,7% 213 70,3% 303 100,0%

Genotip * Daralmýþ

kapaklarda Hasar Tipi 103 34,0% 200 66,0% 303 100,0%

Genotip * Yetersiz

Kapaklarda Hasar Tipi 48 15,8% 255 84,2% 303 100,0%

Genotip * Replasmanlý

Kapaklarda Deformite Tipi 53 17,5% 250 82,5% 303 100,0%

Genotip * Þiddetli Hasarlý

Kapaklarda Tutulum 95 31,4% 208 68,6% 303 100,0%

Genotip * Erken Kapak

hasarýnda deformite Tipi 54 17,8% 249 82,2% 303 100,0%

T homozigot Hasta * Kapak

Hasarý 152 50,2% 151 49,8% 303 100,0%

T homozigot Hasta *

Deformite Tipi 152 50,2% 151 49,8% 303 100,0%


tutulumu 152 50,2% 151 49,8% 303 100,0%

T homozigot Hasta *

Valvüloplasti 152 50,2% 151 49,8% 303 100,0%


Replasmaný 152 50,2% 151 49,8% 303 100,0%

T homozigot Hasta * Genç

Hastada Kapak Hasarý (45

yas altý)

76 25,1% 227 74,9% 303 100,0%

53

T homozigot Hasta *

Daralmýþ kapaklarda Hasar

Tipi

103 34,0% 200 66,0% 303 100,0%

T homozigot Hasta * Yetersiz

Kapaklarda Hasar Tipi 48 15,8% 255 84,2% 303 100,0%

T homozigot Hasta *

Replasmanlý Kapaklarda

Deformite Tipi

53 17,5% 250 82,5% 303 100,0%

T homozigot Hasta * Þiddetli

Hasarlý Kapaklarda Tutulum 95 31,4% 208 68,6% 303 100,0%

T homozigot Hasta * Erken

Kapak hasarýnda deformite

Tipi

54 17,8% 249 82,2% 303 100,0%

Genotip * Kapak Hasarı

Crosstab

Kapak Hasarı Total

Hafif şiddetli



% within Genotip 35,1% 64,9% 100,0%

% within Kapak Hasarý 61,8% 64,9% 63,8%

AA Count 16 8 24


% within Genotip 66,7% 33,3% 100,0%


TT Count 5 26 31


% within Genotip 16,1% 83,9% 100,0%




% within Genotip 36,2% 63,8% 100,0%


Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear



54

T homozigot Hasta * Kapak Hasarı

Crosstab

Kapak Hasarý Total

Hafif Þiddetli Hafif

T homozigot

Hasta

AA/AT Count 50 71 121


% within T homozigot Hasta 41,3% 58,7% 100,0%


TT Count 5 26 31








Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)


Continuity Correction(a) 5,736 1 ,017



Linear-by-Linear



Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper Lower

Odds Ratio for T

homozigot Hasta

(AA/AT / TT)

3,662 1,316 10,188

For cohort Kapak

Hasarý = Hafif 2,562 1,117 5,877

For cohort Kapak

Hasarý = Þiddetli ,700 ,564 ,867


55

Genotip * Deformite Tipi

Crosstab

Deformite Tipi Total

Yetersizlik Darlýk Yetersizlik



% within Genotip 38,1% 61,9% 100,0%

% within Deformite Tipi 77,1% 57,7% 63,8%

AA Count 7 17 24


% within Genotip 29,2% 70,8% 100,0%


TT Count 4 27 31


% within Genotip 12,9% 87,1% 100,0%




% within Genotip 31,6% 68,4% 100,0%


Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear



56

T homozigot Hasta * Deformite Tipi

Crosstab

Deformite Tipi Total

Yetersizlik Darlýk Yetersizlik

T homozigot

Hasta





TT Count 4 27 31








Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





Linear-by-Linear



Risk Estimate


Lower Upper Lower

Odds Ratio for T homozigot

Hasta (AA/AT / TT) 3,857 1,267 11,745

For cohort Deformite Tipi =

Yetersizlik 2,818 1,096 7,247

For cohort Deformite Tipi =

Darlýk ,731 ,604 ,884


57

Genotip * Valvüloplasti

Crosstab

Valvüloplasti Total

Valvüloplasti Yok Valvüloplasti Var



% within Genotip 68,0% 32,0% 100,0%

% within Valvüloplasti 67,3% 57,4% 63,8%

AA Count 18 6 24


% within Genotip 75,0% 25,0% 100,0%


TT Count 14 17 31


% within Genotip 45,2% 54,8% 100,0%




% within Genotip 64,5% 35,5% 100,0%


Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear



58

T homozigot Hasta * Valvüloplasti

Crosstab

Valvüloplasti Total

Valvüloplasti Yok Valvüloplasti Var

T homozigot

Hasta





TT Count 14 17 31








Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





Linear-by-Linear



Risk Estimate


Lower Upper Lower

Odds Ratio for T homozigot

Hasta (AA/AT / TT) 2,757 1,231 6,173

For cohort Valvüloplasti =

Valvüloplasti Yok 1,537 1,025 2,306

For cohort Valvüloplasti =

Valvüloplasti Var ,558 ,367 ,846

59

Genotip * Kapak Replasmanı

Crosstab

Kapak Replasmanı Total

Replasman Yok Replasman Var



% within Genotip 66,0% 34,0% 100,0%

% within Kapak

Replasmaný 64,0% 63,5% 63,8%

AA Count 21 3 24


% within Genotip 87,5% 12,5% 100,0%

% within Kapak

Replasmaný 21,0% 5,8% 15,8%

TT Count 15 16 31


% within Genotip 48,4% 51,6% 100,0%

% within Kapak

Replasmaný 15,0% 30,8% 20,4%



% within Genotip 65,8% 34,2% 100,0%

% within Kapak

Replasmaný 100,0% 100,0% 100,0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear



60

A homozigot (Hasta) * Kapak Replasmanı

Crosstab

Kapak Replasmaný Total

Replasman Yok Replasman Var

T Aleli (Hasta) T. Alel Count 79 49 128


% within T Aleli (Hasta) 61,7% 38,3% 100,0%

% within Kapak Replasmaný 79,0% 94,2% 84,2%

A Homozigot Count 21 3 24








Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





Linear-by-Linear



Risk Estimate


Lower Upper Lower

Odds Ratio for T Aleli

(Hasta) (T. Alel / A

Homozigot)

,230 ,065 ,813

For cohort Kapak

Replasmaný =

Replasman Yok

,705 ,575 ,865

For cohort Kapak

Replasmaný =

Replasman Var

3,063 1,039 9,028


61

Genotip * Daralmış kapaklarda Hasar Tipi

Crosstab


Tipi Total

Hafif Şiddetli



% within Genotip 30,0% 70,0% 100,0%

% within Daralmýþ

kapaklarda Hasar Tipi 58,1% 58,3% 58,3%

AA Count 10 6 16


% within Genotip 62,5% 37,5% 100,0%

% within Daralmýþ


TT Count 3 24 27


% within Genotip 11,1% 88,9% 100,0%

% within Daralmýþ




% within Genotip 30,1% 69,9% 100,0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear



62

T homozigot Hasta * Daralmış kapaklarda Hasar Tipi

Crosstab


Tipi Total

Hafif Þiddetli Hafif

T homozigot

Hasta




% within Daralmýþ


TT Count 3 24 27



% within Daralmýþ





Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)





Linear-by-Linear



Risk Estimate


Lower Upper Lower

Odds Ratio for T

homozigot Hasta (AA/AT /

TT)

4,667 1,288 16,911

For cohort Daralmýþ

kapaklarda Hasar Tipi =

Hafif

3,316 1,096 10,028

For cohort Daralmýþ

kapaklarda Hasar Tipi =

Þiddetli

,711 ,572 ,883


63

Penisilin Profilaksisi Kullanımı * Kapak Hasarı

Crosstab

Count

Kapak Hasarı Total

Hafif Şiddetli

Penisilin Profilaksisi

Kulanımı

Profilaksi Yok 26 50 76

Profilaksi Var 29 47 76

Total 55 97 152

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square ,256(b) 1 ,613

Continuity Correction(a) ,114 1 ,736

Likelihood Ratio ,257 1 ,613


Linear-by-Linear

Association ,255 1 ,614


Risk Estimate


Lower Upper Lower

Odds Ratio for Penisilin

Profilaksisi Kullanýmý

(Profilaksi Yok / Profilaksi

Var)

,843 ,435 1,634

For cohort Kapak Hasarý =

Hafif ,897 ,587 1,369

For cohort Kapak Hasarý =

Þiddetli 1,064 ,837 1,352


64

Hasta

No

Gru

p

cins

iyet

Yaş

Gen

oti

p

Kap

ak h

asar

dere

ce

si

Valv

ülo

pla

st

öyk

üs

ü

Kap

ak

rep

lasm

an

öykü

sü

Pro

fila

ksi

1 Hasta Kadın 70 AT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Yok

2 Hasta Kadın 64 TT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Var

3 Hasta Kadın 65 TT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Yok Profilaksi Yok


5 Hasta Kadın 45 AT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Var

6 Hasta Kadın 29 TT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Yok Profilaksi Var

7 Hasta Kadın 49 AT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Yok Profilaksi Yok


9 Hasta Kadın 56 AT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Yok Profilaksi Var





14 Hasta Kadın 61 AA Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Yok Profilaksi Var






20 Hasta Erkek 40 TT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Yok Profilaksi Yok








28 Hasta Kadın 68 AA Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Yok Profilaksi Yok

29 Hasta Kadın 35 AA Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Yok Profilaksi Yok

30 Hasta Erkek 68 AT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Var


32 Hasta Erkek 44 TT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Yok

33 Hasta Erkek 37 AA Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Yok

34 Hasta Kadın 46 AA Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Yok

35 Hasta Erkek 50 AT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Yok










65




48 Hasta Erkek 54 TT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Var

49 Hasta Kadın 79 AA Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Yok



52 Hasta Kadın 39 TT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Var Profilaksi Yok

53 Hasta Erkek 55 AT Şiddetli Valvüloplasti Var Replasman Yok Profilaksi Yok


55 Hasta Erkek 69 TT Şiddetli

Valvüloplasti

Yok Replasman Var Profilaksi Yok

56 Hasta Kadın 45 TT Şiddetli

Valvüloplasti


57 Hasta Kadın 63 AT Şiddetli

Valvüloplasti



Valvüloplasti

Yok Replasman Var Profilaksi Var


Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


64 Hasta Erkek 40 AT Şiddetli

Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


70 Hasta Erkek 79 TT Şiddetli

Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


74 Hasta Kadın 27 AT Şiddetli Valvüloplasti Replasman Var Profilaksi Var

66

Yok


Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


80 Hasta Erkek 60 AA Hafif

Valvüloplasti

Yok Replasman Yok Profilaksi Yok

81 Hasta Kadın 72 AA Hafif

Valvüloplasti

Yok Replasman Yok Profilaksi Var


Valvüloplasti


83 Hasta Kadın 34 AT Hafif

Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


86 Hasta Erkek 57 AT Hafif

Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


91 Hasta Erkek 56 TT Hafif

Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


67

99 Hasta Erkek 70 TT Hafif

Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


103 Hasta Kadın 38 TT Hafif

Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


121 Hasta Erkek 42 AT Hafif

Valvüloplasti



Valvüloplasti


123 Hasta Erkek 61 AA Hafif Valvüloplasti Replasman Yok Profilaksi Yok

68

Yok


Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


130 Hasta Kadın 51 AA Şiddetli

Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


69

148 Hasta Erkek 64 AA Şiddetli

Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti



Valvüloplasti


153 Kontrol Kadın 66 AA . . . .

154 Kontrol Kadın 64 AT . . . .













167 Kontrol Kadın 64 TT . . . .





172 Kontrol Erkek 40 AT . . . .










182 Kontrol Erkek 61 AA . . . .


184 Kontrol Erkek 44 TT . . . .








70


























217 Kontrol Kadın . AT . . . .
























71


















































72















73

FORMLAR

74

ETİK KURUL KARARI

75

PATENT HAKKI İZNİ

76

TELİF HAKKI İZNİ

77

ÖZGEÇMİŞ

Kişisel Bilgiler

Adı Erhan Soyadı TEKER

Doğ.Yeri Giresun Doğ.Tar. 19/ 03/ 1981

Uyruğu TC TC Kim No 11231289850

Email [email protected] Tel 0535 569 25 33

Eğitim Düzeyi

Mezun olduğu okullar:

1987-1992 Giresun Cumhuriyet İlkokulu

1992-1995 Giresun Kanuni Sultan Süleyman Orta Okulu

1995-1998 Giresun Lisesi

2000-2005 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Yabancı Dilleri

Okuduğunu Anlama*

Konuşma* Yazma* KPDS/ÜDS

Puanı (Diğer) Puanı

İngilizce Çok iyi iyi orta

*Çok iyi, iyi, orta, zayıf olarak değerlendirin

Yayınları/Tebligleri Sertifikaları/Ödülleri

Semptomsuz miyokard iskemisi veya infarktüsünün erken tanısında ve

tedavisinin yönlendirilmesinde çok kesitli bilgisayarlı tomografik koroner

anjiografinin yeri ve önemi

T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ...

Documents

Transcript of T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ...