Editörler

Prof. Dr. Osman MEMİKOĞLUAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik MikrobiyolojiAnabilim Dalı

Prof. Dr. Volkan GENÇAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

COVID-19COVID

-19EditörlerProf. D

r. Osm

an MEM

İKOĞLU

Prof. Dr. Volkan GEN

Ç

GENİŞLETİLMİŞ İKİNCİ BASKI

Ankara Üniversitesi

Tıp Fakültesi COVID-19 (Genișletilmiș 2. Baskı)

Editörler Prof. Dr. K. Osman MEMİKOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Volkan GENÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Yazarlar

Öğr. Gör. Filiz AK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Arș. Gör. Gözde AK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Öğr. Gör. İrem Müge AKBULUT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Arș. Gör. Melek Pala AKDOĞAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Öğr. Gör. Ezgi Özalp AKIN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gelișimsel Pediatri Bilim Dalı Arș. Gör. Aykut AKINCI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Öğr. Gör. Çağrı AKPINAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Arș. Gör. Merve AKTAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Prof. Dr. Y.Serdar AKYAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Arș. Gör. Halit Emin ALICILAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Arș. Gör. Dostali ALİYEV Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Neslihan ALKIȘ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Doç. Dr. Namık Kemal ALTINBAȘ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Öğr. Gör. Șule ALTINER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı Prof. Dr. N. Defne ALTINTAȘ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Prof. Dr. Sevgi ARAS Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Arș. Gör. Gül ARGA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Prof. Dr. Saadet ARSAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Prof. Dr. İbrahim AȘIK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Cem ATABEKOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Prof. Dr. Șebnem ATAMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Huban ATİLLA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Doç. Dr. Volkan ATMIȘ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Arș. Gör. Saliha AYDIN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Prof. Dr. Yeșim Kurtaiș AYTÜR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Prof.Dr. Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. İsmail BALIK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Mustafa Kemal BAYAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Arș. Gör. Caner BAYSAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğr. Gör. Volkan BAYTAȘ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Arș. Gör. Muhammed Sezai BAZNA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Arș. Gör. Türker BEKAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Dr. Öğr. Üyesi A.Onat BERMEDE Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Arș. Gör. Pınar Karabak BİLAL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Doç. Dr. Mehmet Serhat BİRENGEL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Sinem Civriz BOZDAĞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Öğr. Gör. Sevcan BÜYÜK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Arș. Gör. Erkan BÜYÜKDEMİRCİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Arș. Gör. Murat BÜYÜKTEPE Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Doç. Dr. Bașar CANDEMİR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğr. Gör. Çağlar COȘARDERELİOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Prof. Dr. Y. Șükrü ÇAĞLAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Arș. Gör. Talal ÇAKMAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Prof. Dr. Bedriye Öncü ÇETİNKAYA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Dr. Öğr. Üyesi Güle ÇINAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Ergin ÇİFTÇİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Öğr. Gör. Burçin ÇOLAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Demet ÇORAPÇIOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Prof. Dr. Meltem ÇÖL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Prof. Dr. Ahmet DEMİRKAZIK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Erdinç DEVRİM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Doç. Dr. Özlem DOĞAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı

Öğr. Gör. Sadiye EKİNCİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı Doç. Dr. Müge Günalp ENEYLİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Öğr. Gör. Ramazan Erdem ER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Arș. Gör. Uğur ERCAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Prof. Dr. İlhan ERDEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Arș. Gör. Necati Alper ERDOĞMUȘ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Öğr. Gör. Süheyla Karadağ ERKOÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğr. Gör. Șiyar ERSÖZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. İlgi ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gelișimsel Pediatri Bilim Dalı Prof. Dr. Șehsuvar ERTÜRK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Doç. Dr. Ebru EVREN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Arș. Gör. Emine GEMCİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Doç. Dr. Aysun GENÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

Dr. Öğr. Üyesi Sinan GENÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. Volkan GENÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Doç. Dr. Bașak GÜLPINAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Ömer GÜLPINAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Öğr. Gör. Ezgi GÜLTEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Arș. Gör. Mesut GÜMÜȘSOY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Prof. Dr. Gülsen GÜNEȘ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğr. Gör. Seçilay GÜNEȘ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Aslıhan GÜRBÜZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Öğr Gör. Serdar GÜRLER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. Osman İLHAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Erdal İNCE Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Arș. Gör. Abdulvahap KAHVECİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Öğr. Gör. Yusuf KAHYA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Öğr. Gör. Erkan KALAFAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğr. Gör. İrem Akdemir KALKAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Z. Ceren KARAHAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Akın KAYA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Öğr. Gör. Aslıhan Gürün KAYA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Kenan KEVEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Prof. Dr. Gülay KINIKLI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Arș. Gör. Ekin KIRCALI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Erguvan Tuğba Özel KIZIL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Öğr. Gör. Pınar Bingöl KIZILTUNÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Öğr. Gör. Ayça KOCA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. Acar KOÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Arș. Gör. Özge KOÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Arș.Gör. Gamze KOÇAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Prof. Dr. Pelin KOÇYİĞİT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Arș. Gör. Hatice Kübra KONCA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Arș. Gör. Büșra Yürümez KORKMAZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Arș. Gör. Fatma Nur KORKMAZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Öğr. Gör. Elif Berna KÖKSOY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Öğr. Gör. Melahat KUL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Sim KUTLAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Prof. Dr. Șehim KUTLAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı

Prof. Dr. Osman MEMİKOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Öğr. Gör. Ayșe Nur Usturalı MUT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Arș. Gör. Adile Begüm Bahçecioğlu MUTLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Prof.Dr. Gökhan NERGİZOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Öğr. Gör. Ahmet Burak OĞUZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Emel OKULU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Öğr. Gör. Duygu ÖCAL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Öğr. Gör. Ayșe ÖKTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğr. Gör. Hilal ÖZAKINCI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Halil ÖZDEMİR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Prof. Dr. Güngör Enver ÖZGENCİL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı Arș. Gör. Çiğdem ÖZGÜN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Prof. Dr. Hasan ÖZKAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Dr. Öğr. Üyesi E. Bahar Bingöler PEKCİCİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gelișimsel Pediatri Bilim Dalı Dr. Öğr. Üyesi A.Gülsen Ceyhun PEKER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Prof.Dr. Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Prof. Dr. Hatice Ilgın RUHİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı

Arș. Gör. Rezzan Eren SADİOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Prof. Dr. Serpil Dizbay SAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı Arș. Gör. Merve SANCAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğr. Gör. Güldane Cengiz SEVAL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Arș.Gör. F. Gonca Șașal SOLMAZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Prof. Dr. Mustafa ȘAHİN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Öğr. Gör. Esra ȘAHLI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Hatice ȘANLI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Arș. Gör. Bilal ȘENGÜL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Prof. Dr. Șule ȘENGÜL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Öğr. Gör. Leyla TALAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Dr. Öğr. Üyesi A.Selda TEKİNER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Arș. Gör. Pınar Kubilay TOLUNAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Pervin TOPÇUOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Arș. Gör. Mustafa Anıl TURHAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. Mehmet UNGAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Prof. Dr. Ebru US Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Çağlar UZUN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Çağlar UZUN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Arș. Gör. Mustafa Anıl TURHAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. Mehmet UNGAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Prof. Dr. Ebru US Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Çağlar UZUN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Öğr. Gör. Sena ÜNAL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Evren ÜSTÜNER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Murat VARLI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Öğr. Gör. Sedat VEZİR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Doç. Dr. Ahmet YALÇIN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Arș. Gör. Enes YAYLA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Öğr. Gör. İncilay YILDIZHAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Ali Abbas YILMAZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Arș. Gör. Hülya YILMAZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Arș. Gör. Seher YİĞİT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Prof. Dr. Fügen YÖRÜK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Cabir YÜKSEL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Prof. Dr. Meltem YÜKSEL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Öğr. Gör. Murat ZAİMOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı Prof. Dr. Meral BEKSAÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

© Copyright 2021 Bu kitabın, basım, yayın ve satış hakları Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığına aittir. Anılan kuruluşun izni alınmadan kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kağıt ve/veya başka yöntemler ile çoğaltılamaz, basılamaz, dağıtılamaz. Tablo, şekil ve grafikler izin alınmadan, ticari amaçlı kullanılamaz. 

 

ISBN KapakTasarımı978-605-136-516-9 Savaş Çalışkan KitapAdı DizgiCOVID-19 Ankara Üniversitesi Basımevi Editörler YayınTürüProf. Dr. K. Osman Memikoğlu E-Kitap Prof. Dr. Volkan Genç

 

 

 

UYARIBu üründe yer alan bilgiler Tıp Fakültesi öğrencileri ve lisanslı tıbbi çalışanlar için kaynak olarak sunulmuştur. Bu ürün profesyonel tıbbi kararların eşleniği veya yedeği değildir. İlaçların veya başka kimyasalların reçete edildiği durumlarda, tavsiye edilen dozunu, ilacın uygulama süresi, yöntemi ve kontrendikasyonları belirlemek için, okuyucuya üretici tarafından her ilaca dair sunulan güncel ürün bilgisini kontrol etmesi tavsiye edilmektedir. Dozun ve hasta için en uygun tedavinin belirlenmesi, tedavi eden hekimin hastaya dair bilgi ve tecrübelerine dayanak oluşturması, hekimin kendi sorumluluğundadır. Ankara Üniversitesi Basımevi, üçüncü bir taraf tarafından yapılan ürüne dair değişikliklerden sorumlu değildir.   

 

 

AnkaraÜniversitesiBasımeviİncitaşıSokakNo.10,06510,Beşevler/ANKARA

Tel:0312‐2136655

AnkaraÜniversitesiTıpFakültesiDekanlığıHacettepeMahallesi,A.AdnanSaygunCad.No:35

06080Altındağ/Ankara/Türkiye+903123106370

www.medicine.ankara.edu.tr

COVID‐19ileSavaşırkenKaybettiğimizTümSağlıkÇalışanlarınınAnısına....

Ankara Üniversitesi

Tıp Fakültesi COVID-19

(Genișletilmiș 2. Baskı)

İÇİNDEKİLER

1 Bölüm 1 - COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș / Prof.Dr. Meltem Çöl, Prof.Dr. Gülsen Güneș

11 Bölüm 2 - COVID-19 Etkeni / Doç.Dr. Ebru Evren, Prof.Dr. Ebru Us

19 Bölüm 3 - Akciğerde İzlenen SARS-COV-2 İlișkili Histopatolojik Değișiklikler / Öğr.Gör. Hilal Özakıncı, Prof.Dr. Serpil Dizbay Sak

21 Bölüm 4 - Sitokin Fırtınası ve COVID-19 / Arș Gör. Gözde Ak, Prof.Dr. Mustafa Kemal Bayar

29 Bölüm 5 - COVID-19 ve Genetik Yatkınlık / Öğr.Gör. Sadiye Ekinci, Öğr.Gör. Șule Altıner, Prof.Dr. Hatice Ilgın Ruhi

37 Bölüm 6 - Genel Klinik Özellikler / Öğr.Gör. Güle Çınar, Doç.Dr. Mehmet Serhat Birengel

45 Bölüm 7 - Viral Sepsis / Arș.Gör. Çiğdem Özgün, Prof.Dr. Mustafa Kemal Bayar

55 Bölüm 8 - Klinik Yaklașım: Solunum Sistemi / Öğr.Gör. Aslıhan Gürün Kaya, Prof.Dr. Akın Kaya

65 Bölüm 9 - Klinik Yaklașım: Nöroloji / Doç.Dr. Mine Hayriye Sorgun

73 Bölüm 10 - Klinik Yaklașım: Kardiyovasküler Sistem/ Öğr.Gör. İrem Müge Akbulut, Doç.Dr. Bașar Candemir

81 Bölüm 11 - COVID-19 ve Gastrointestinal Sistem / Prof.Dr. Hasan Özkan, Öğr.Gör. Ramazan Erdem Er

89 Bölüm 12 - Oftalmolojide COVID-19 / Öğr.Gör. Pınar Bingöl Kızıltunç, Öğr.Gör. Esra Șahlı, Prof. Dr.Huban Atilla

95 Bölüm 13 - COVID-19 Deri Bulguları / Prof.Dr. Pelin Koçyiğit, Öğr.Gör. İncilay Yıldızhan

101 Bölüm 14 - COVID-19 Pandemisi Sırasında Ortaya Çıkan İkincil Deri Bulguları ve Deri Bakımı / Prof.Dr. Hatice Șanlı, Öğr.Gör. Ayșe Öktem

105 Bölüm 15 - SARS-COV-2 Enfeksiyonunun Endokrinolojik ve Metabolik Etkileri / Arș.Gör. Adile Begüm Bahçecioğlu Mutlu, Prof.Dr. Mustafa Șahin, Prof.Dr. Demet Çorapçıoğlu

115 Bölüm 16 - COVID-19 ve Diabetes Mellitus / Öğr.Gör. Fatma Nur Korkmaz, Prof.Dr. Mustafa Șahin, Prof.Dr. Demet Çorapçıoğlu

121 Bölüm 17 - Romatoloji Penceresinden COVID 19 / Arș. Gör. Enes Yayla, Prof. Dr. Gülay Kınıklı

127 Bölüm 18 - COVID-19 Pandemisinde Romatolojide Tedavilerin Yönetimi / Arș.Gör. Abdulvahap Kahveci, Prof.Dr.Șebnem Ataman

135 Bölüm 19 - COVID-19 ve Hipertansiyon / Öğr.Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Öğr.Gör. Merve Aktar, Prof.Dr. Șehsuvar Ertürk

137 Bölüm 20 - SARS-COV-2’nin Böbrekteki Etkileri / Öğr.Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Öğr.Gör. Merve Aktar, Prof.Dr. Șule Șengül

143 Bölüm 21 - Yoğun Bakım Ünitesi COVID-19 ve Akut Böbrek Hasarı / Prof.Dr.Mustafa Kemal Bayar, Arș.Gör. Bilal Șengül, Arș.Gör. Muhammed Sezai Bazna

157 Bölüm 22 - COVID-19 ve Tromboembolik Olaylar / Arș.Gör. Pınar Karabak Bilal, Prof.Dr. Mustafa Kemal Bayar

167 Bölüm 23 - Gebelik ve COVID 19 / Prof.Dr. Acar Koç, Prof.Dr. Cem Atabekoğlu, Öğr.Gör. Erkan Kalafat

171 Bölüm 24 - Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri / Öğr.Gör. Duygu Öcal, Öğr.Gör. Sedat Vezir, Prof.Dr. Z.Ceren Karahan

183 Bölüm 25 - Tanı ve İzlemde Laboratuvar Testleri / Doç.Dr. Özlem Doğan, Prof.Dr. Erdinç Devrim

189 Bölüm 26 - COVID-19 Hastalarında Hematolojik Parametrelerdeki Değișiklikler / Arș.Gör. Hülya Yılma, Prof.Dr. Meltem Yüksel

197 Bölüm 27 - Görüntülemenin Yeri ve Radyolojik Bulgular / Doç.Dr. Çağlar Uzun

207 Bölüm 28 - COVID-19 Pnömonisinde Yapay Zeka Uygulamaları / Doç.Dr. Bașak Gülpınar, Doç.Dr. Çağlar Uzun

211 Bölüm 29 - COVID-19 ve Ultrasonografi / Doç.Dr. Evren Üstüner, Doç.Dr. Namık Kemal Altınbaș

225 Bölüm 30 - COVID-19 Nöroradyoloji Bulguları / Öğr.Gör. Sena Ünal, Prof. Dr. İlhan Erden

229 Bölüm 31 - Tedavide Gelișmeler / Prof.Dr. Fügen Yörük, Prof.Dr. Osman Memikoğlu, Prof.Dr. İsmail Balık

241 Bölüm 32 - COVID-19 ve Yoğun Bakım / Öğr.Gör. Leyla Talan, Prof.Dr. N. Defne Altıntaș

249 Bölüm 33 - COVID-19’da Konvalesan Plazma Tedavisi / Arș.Gör. Özge Koç, Prof Dr. Pervin Topçuoğlu, Prof.Dr. Osman İlhan

255 Bölüm 34 - COVID-19 Tedavisinde Kullanılan İlaçların Böbrek Hastalarında Kullanımı / Öğr. Gör. Merve Aktar, Öğr. Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Prof. Dr. Șule Șengül

259 Bölüm 35 - Sürekli Renal Replasman Tedavileri ve COVID-19 / Öğr.Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Öğr.Gör. Merve Aktar, Prof.Dr. Sim Kutlay

261 Bölüm 36 - COVID-19 Enfeksiyonu Sonrası Post Akut Rehabilitasyona İlișkin Hususlar / Öğr.Gör. Seçilay Güneș, Prof.Dr. Șehim Kutlay

267 Bölüm 37 - Pulmoner Rehabilitasyon / Doç.Dr. Aysun Genç, Prof.Dr. Yeșim Kurtaiș Aytür

281 Bölüm 38 - COVID-19 Tedavisinde 25-OH D3 Vitamini ve C Vitamini Kullanımı / Arș.Gör. Melek Pala Akdoğan, Doç.Dr. Özlem Doğan, Prof.Dr. Aslıhan Gürbüz

289 Bölüm 39 - Viral Enfeksiyonlu Hastalarda Nütrisyon / Arș.Gör. Necati Alper Erdoğmuș, Arș. Gör. Uğur Ercan, Prof.Dr. Mustafa Kemal Bayar

297 Bölüm 40 - COVID-19’da Sedasyon ve Analjezi / Arș.Gör. F. Gonca Șașal Solmaz, Arș.Gör. Çiğdem Özgün, Prof.Dr. Mustafa Kemal Bayar

307 Bölüm 41 - COVID-19 Hastalarında Mekanik Ventilasyon Yaklașımı/ Arș.Gör. Pınar Karabak Bilal, Arș.Gör. Gamze Koçak, Prof.Dr. Mustafa Kemal Bayar

317 Bölüm 42 - COVID-19 Pandemisi ve Kronik Ağrı Yönetimi / Arș.Gör. Dostali Aliyev, Prof.Dr. Güngör Enver Özgencil, Prof.Dr. İbrahim Așık

323 Bölüm 43 - Yașlı COVID-19 Hastalarında Beslenme / Arș.Gör. Seher Yiğit, Arș.Gör. Mesut Gümüșsoy, Doç.Dr. Volkan Atmıș

327 Bölüm 44 - Yașlıda COVID-19 Tanı, Klinik ve Tedavi Özellikleri / Arș.Gör. Emine Gemci, Prof.Dr. Sevgi Aras

335 Bölüm 45 - Yenidoğan Döneminde COVID-19 / Doç.Dr. Emel Okulu, Prof.Dr. Saadet Arsan

343 Bölüm 46 - Pediatrik Riskli Hasta Grubunda COVID-19 / Arș.Gör. Hatice Kübra Konca, Prof.Dr. Erdal İnce

361 Bölüm 47 - Çocuklarda COVID-19 / Prof.Dr. Ergin Çiftçi, Arș.Gör. Gül Arga

373 Bölüm 48 - COVID-19 İlișkili Hiperinflamatuvar Yanıt Sendromu / Arș.Gör. Hatice Kübra Konca, Doç.Dr. Halil Özdemir

383 Bölüm 49 - Koronavirüs Hastalığı 2019 Pandemisi Döneminde 0-5 Yaștaki Çocukların Gelișiminin Desteklenmesi / Öğr.Gör. Ezgi Özalp Akın, Dr.Öğr.Üyesi E. Bahar Bingöler Pekcici, Prof.Dr. İlgi Ertem

389 Bölüm 50 - COVID-19'dan Korunmada Etkili Yaklașımlar/ Arș.Gör. Halit Emin Alıcılar, Prof.Dr. Meltem Çöl

395 Bölüm 51 - COVID-19 ve Așılama / Dr.Öğr. Üyesi Güle Çınar, Öğr.Gör. İrem Akdemir Kalkan, Öğr.Gör. Ezgi Gülten

401 Bölüm 52 - Birinci Basamak ve COVID-19 Pandemisi / Dr.Öğr. Üyesi A.Selda Tekiner, Dr. Öğr. Üyesi A.Gülsen Ceyhun Peker

415 Bölüm 53 - 3. Basamakta COVID-19 Hazırlığı/ Öğr.Gör. İrem Akdemir Kalkan, Öğr.Gör. Ezgi Gülten, Prof.Dr. Alpay Azap

419 Bölüm 54 - COVID-19 Pandemisi Sırasında Radyoloji Bölümünde Süreç Yönetimi ve Alınması Gereken Önlemler / Öğr.Gör. Melahat Kul, Doç.Dr. Çağlar Uzun, Prof.Dr. Y.Serdar Akyar

427 Bölüm 55 - COVID-19 Salgınında Acil Servis Organizasyonu ve Triaj / Öğr.Gör. Ahmet Burak Oğuz, Prof.Dr. Onur Polat

431 Bölüm 56 - Acil Serviste COVID-19 Hastasının Değerlendirilmesi ve Stabil Hasta Yönetimi / Dr.Öğr.Üyesi Sinan Genç, Öğr Gör. Serdar Gürler

437 Bölüm 57 - Acil Serviste COVID-19 Kritik Hasta Yönetimi / Öğr.Gör. Ayça Koca, Doç.Dr. Müge Günalp Eneyli

445 Bölüm 58 - Böbrek Hastasında COVID-19 / Arș.Gör. Merve Aktar, Arș.Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Prof.Dr. Gökhan Nergizoğlu

451 Bölüm 59 - Diyaliz Hastasında COVID-19 / Arș.Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Arș.Gör. Merve Aktar, Prof.Dr. Sim Kutlay

457 Bölüm 60 - Böbrek Nakli ve COVID-19 / Arș.Gör. Merve Aktar, Arș.Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Prof. Dr. Kenan Keven

459 Bölüm 61 - Maligniteli Hastalarda COVID-19 Yönetimi / Arș Gör. Pınar Kubilay Tolunay, Öğr.Gör. Elif Berna Köksoy, Prof.Dr. Ahmet Demirkazık

469 Bölüm 62 - COVID-19 Pandemisi Sürecinde Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HKHN) ve Hücresel Tedavi (HT) Uygulamaları / Prof. Dr. Meltem Kurt Yüksel

481 Bölüm 63 - COVID-19 Pandemisinde Hematolojik Kanserli Hastaların Yönetimi / Arș.Gör. Ekin Kırcalı, Öğr.Gör. Güldane Cengiz Seval, Doç.Dr. Sinem Civriz Bozdağ

495 Bölüm 64 - Bakım Evlerinde COVID-19 Yönetimi / Öğr.Gör. Büșra Yürümez Korkmaz, Doç.Dr. Ahmet Yalçın

503 Bölüm 65 - Sağlık Çalıșanları ve COVID-19 / Öğr.Gör. Burçin Çolak, Prof.Dr. Bedriye Öncü Çetinkaya

513 Bölüm 66 - COVID-19 Pandemisinde Yașlı Ruh Sağlığı / Öğr.Gör. Burçin Çolak, Prof.Dr. Erguvan Tuğba Özel Kızıl

517 Bölüm 67 - Anestezi Uygulamalarında Kișisel Koruyucu Ekipmanlar ve Peroperatif Yönetim / Öğr.Gör.Volkan Baytaș, Dr.Öğr.Üyesi A.Onat Bermede, Prof.Dr. Neslihan Alkıș

525 Bölüm 68 - Anestezi Uygulamalarında Hava Yolu Yönetimi / Öğr.Gör. Süheyla Karadağ Erkoç, Öğr.Gör. Sevcan Büyük, Prof.Dr. Ali Abbas Yılmaz

533 Bölüm 69 - Cerrahi Planlama / Öğr.Gör. Șiyar Ersöz, Arș.Gör. Mustafa Anıl Turhan, Prof. Dr. Volkan Genç

543 Bölüm 70 - COVID-19 Pandemisi Süresince Ürolojide Non-Onkolojik Hastalıklara Yaklașım / Öğr.Gör. Çağrı Akpınar, Doç.Dr. Ömer Gülpınar

547 Bölüm 71 - COVID-19 Pandemisinin, Çocuk Ürolojisi Uygulamalarındaki Etkileri / Arș.Gör. Aykut Akıncı, Prof.Dr. Tarkan Soygür

551 Bölüm 72 - COVID-19 Pandemisi ve Göğüs Cerrahisinde Planlama / Öğr.Gör. Yusuf Kahya, Prof.Dr. Cabir Yüksel

561 Bölüm 73 - COVID-19 Sürecinde Nöroșirurji Uygulamaları / Öğr.Gör. Murat Zaimoğlu, Prof.Dr.Y.Șükrü Çağlar, Arș.Gör. Murat Büyüktepe

565 Bölüm 74 - Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesișimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar / Öğr.Gör. Filiz Ak, Prof.Dr. Mehmet Ungan

587 Bölüm 75 - COVID-19 Salgını ve Vaka Fatalite Hızı Yorumlanması /Arș.Gör. Türker Bekar, Öğr.Gör. Ayșe Nur Usturalı Mut, Prof.Dr. Meltem Çöl

601 Bölüm 76 - Türkiye’de COVİD-19 Pandemisinin Kronolojik Olarak İncelenmesi / Arș.Gör. Merve Sancak, Prof.Dr. Meltem Çöl

609 Bölüm 77 - Dünya’da ve Türkiye’deki Yașlı COVID-19 Demografisi / Öğr.Gör. Çağlar Coșarderelioğlu, Prof.Dr. Murat Varlı

617 Bölüm 78 - COVID-19 Pandemisinin Bașlangıç Noktası Çin’e Özgü Bulgular ve Kontrol Önlemleri / Öğr.Gör. Ayșe Nur Usturalı Mut, Prof.Dr. Meltem Çöl

627 Bölüm79 - Güney Kore COVID-19 Salgın Süreci ve Yönetimi / Arș.Gör. Caner Baysan, Prof. Dr. Meltem Çöl

635 Bölüm 80 - COVID-19 Pandemisinin İspanya’ya Yansıması / Arș.Gör. Erkan Büyükdemirci, Prof. Dr. Meltem Çöl

645 Bölüm 81 - İtalya’daki COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș / Arș.Gör. Saliha Aydın, Prof.Dr. Meltem Çöl

657 Bölüm 82 - Almanya COVID-19 Salgını Değerlendirmesi / Arș.Gör.Talal Çakmak, Prof. Dr. Meltem Çöl

667 Bölüm 83 - COVID-19 Pandemisinde Teletıbbın Yeri / Arș. Gör. Ekin Kırcalı, Öğr. Gör. Güldane Cengiz Seval, Prof. Dr. Meral Beksaç

ÖNSÖZ

Yaklașık bir yıldır, inișleriyle çıkıșlarıyla, tam “bitiyor mu acaba?” derken tekrar birden alevlenmeleriyle iliklerimize kadar yașadığımız, bir yıl öncesine kadar sadece teorik olarak ne demek olduğunu bildiğimiz, pek çok meslektașımızı/sağlık çalıșanımızı da aramızdan alan/hayattan koparan PANDEMİ gerçeğini tüm acımasızlığıyla yașıyoruz.

Covid-19 pandemisi bize, teorik olarak bildiklerimizin dıșında, böyle bir pandeminin bilmediğimiz ve zaman içinde öğrenmemiz gereken pek çok yönünün olabileceğini (hastalık belirtilerine hergün yenilerinin ilave olması, hastalığın klinik seyrinin kișiden kișiye çok büyük değișkenlikler gösterebilmesi, tedavi yaklașımlarının pandemi ilerledikçe güncellenmesine ihtiyaç duyulması, günlük hayatla ilgili pek çok kısıtlamaların uygulanmasına ihtiyaç duyulması, vb.) fazlasıyla gösterdi.

Elinizdeki bu kitap Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyelerinin covid-19 ile ilgili olarak özene bezene hazırladığı ikinci kitap. Birincisi pandeminin bașlarında mayıs ayı içinde hazırlanmıștı. Bu ikinci kitapta Fakültemizin hemen hemen bütün Anabilim/Bilim Dallarının yazımında görev aldığı bölümler mevcut. Öğretim üyelerimizin pandemi sürecinde elde ettikleri tecrübelerini de katarak hazırladıkları bu kitabın covid-19 pandemisi hakkında hazırlanan bilimsel yayınlar içinde en önde gelenlerden biri olduğunu biliyorum.

Kitabın hazırlanmasında emeği geçen bütün öğretim üyelerimize verdikleri katkıdan dolayı teșekkür ediyor ve içtenlikle kutluyorum.

14.03.2021 Prof. Dr. H. Serdar Öztürk

Dekan

COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș

Bölüm

1 Prof. Dr. Meltem Çöl, Prof. Dr. Gülsen Güneș

1.GİRİŞ

SARS-CoV-2 enfeksiyonu salgını, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından Coronavirus Hastalığı 2019 (COVID-19) olarak adlandırılmıştır. COVID-19 hızla birçok ülkeye yayılmıştır ve 11 Mart 2020 tarihinde 4000'den fazla insanın ölümüne yol açmasıyla Dünya Sağlık Örgütü tarafından bu tarihte resmen pandemi olarak ilan edilmiştir (1). COVID-19 hastalığı yeni bir koronavirüsün neden olduğu ve ilk olarak Aralık 2019'da Çin’in Wuhan şehrinde tespit edilen bir solunum yolu hastalığıdır. Hastalık oldukça bulaşıcıdır ve ana klinik semptomları ateş, kuru öksürük, yorgunluk, kas ağrısı ve nefes darlığıdır. Çin’in Wuhan şehrinde 2019 ‘un sonunda ilk bildirilen COVID-19 vakasından bu yana, COVID-19 hızla Çin'in her yerine ve ardından dünyanın tüm ülkelerine yayılmıştır(2).

1.1.Etyoloji

Koronavirüsler (CoV), Coronaviridae familyasındaki Orthocoronavirinae alt familyasına ait olan tek zincirli, pozitif polariteli, zarflı RNA virüsleridir. Orthocoronavirinae alt ailesi içinde, CoV'lerin genomu zarflı, pozitif tek sarmallı RNA ve boyutu 26 kb ila 32 kb arasında değişen virüslerdir. Hem α- hem de β-CoV cinslerinin memelileri enfekte ettiği bilinmektedir; β-CoV'lerin neden olduğu son iki viral pnömoni salgını, şiddetli akut solunum sendromu (Severe Acute Respiratory Syndrome = SARS) ve Orta Doğu Solunum Sendromudur (Middle East Respiratory Syndrome = MERS). 2002 yılında, SARS-CoV’un patlak vermesi ilk olarak Çin'de bildirilmiş ve daha sonra dünya çapında hızla

yayılarak % 11 fatalite ile yüzlerce ölümle sonuçlanmıştır (3,4). 2012 yılında, MERS-CoV ilk olarak Suudi Arabistan'da ortaya çıkmış ve daha sonra (% 37 fatalite) diğer ülkelere yayılmıştır (5,6). COVID-19 hastalığına neden olan SARS CoV-2 de korona virüs ailesinden olup ciddi solunum yetmezliği oluşturan zarflı bir RNA virüsüdür. Önceki korona virusların ölüm oranları daha yüksektir, yeni karşılaştığımız koronavirusun ölüm oranı ise % 3-4 olarak tahmin edilmektedir(7). Koronaviruslar genel olarak dış ortama çok dayanıklı olmayan virüslerdir. Ortamın nem ve sıcaklığına, dışarı atıldığı organik maddenin miktarı, kontamine ettiği yüzeyin dokusu gibi faktörlere göre değişen bir dayanma süresi söz konusudur(8).

1.2. Bulaşma yolu

Salgının başlangıcında Wuhan’da yapılan araştırmaların çoğu ilk hastaların, Wuhan’da deniz ürünleri satan bir pazarda çalıştığını ya da ziyaret ettiğini göstermiştir. İlk önce yılanlardan kaynaklandığı düşünülmüş, daha sonraki çalışmalar ise yarasalarla ilgisi olduğunu göstermiştir. Salgın ilerledikçe bu virüs enfeksiyonunun insandan insana damlacık yoluyla ve kirlenmiş zeminlerle temas eden ellerin yüze sürülmesi yoluyla bulaştığı gösterilmiştir(9). Virüs, klinik semptomların başlamasından 1-2 gün önce ve hastalık semptomlarından iki hafta sonra hastaların solunum sekresyonlarında bulunabilir(10,11). Ayrıca virüsün varlığı tam kan, serum, idrar ve fekal örneklerde de saptanmıştır(7). SARS CoV-2 virüsü oldukça bulaştırıcı olup temel üreme sayısı 2’nin üzerindedir.

2 COVID-19  

1.3. Klinik Özellikler

Hastalığın inkübasyon süresi ortalama 4-6 gün arasındadır. 291 hastayı içeren Çin’de yapılan bir çalışmada inkübasyon süresi ortancası 4 gün olarak bulunmuştur(10). Hastalığın başlangıcında, ana belirtilerin yorgunluk, ateş, kuru öksürük, miyalji ve dispne olduğu ve daha az yaygın semptomların ise burun tıkanıklığı, baş ağrısı, burun akıntısı, boğaz ağrısı, kusma, ishal olduğu belirtilmiştir. Ağır vakalar genellikle başladıktan bir hafta sonra dispne ve / veya hipoksemiye sahiptir ve daha sonra septik şok, ve ardından Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) na girmişlerdir.

İlk yayınlanan çalışmalar arasında 2 ocakta Çin’de yapılan ve yaş ortalaması 49 olan bir grupta ilk belirtilerin ateş (% 98), öksürük (% 76), nefes darlığı (% 55), kas ağrısı veya yorgunluk (% 44), balgam (% 28), baş ağrısı (% 8), hemoptizi (% 5) ve ishal (% 3) olduğu görülmüştür. Hastalığın erken dönemlerinde sadece bir hastada ateş görülmemiştir. Oniki (% 29) olguda ilerleyen ARDS oluşmuştur (11). Wang ve ark’nın yaş ortalaması 56 olan 138 vakayı incelediği araştırmada hastaların 136’sında ateş semptomu bulundu (%99), 2 kişide ateş yoktu. Kuru öksürük % 59’unda, yorgunluk % 70’inde görülen semptomlardı, % 10’unda ise bulantı kusma gibi gastrointestinal semptomlar tespit edildi. Bu vaka serisinde 47 kişi (%34) taburcu olurken, 6 kişi ( % 4) hayatını kaybetmiştir (12).

Hastaların çoğunun göğüs BT’lerinde buzlu cam görüntüsü saptanmaktadır, burun akıntısı, boğaz ağrısı gibi üst solunum yolu enfeksiyonlarına ise nadiren rastlanmaktadır(13), bazı çalışmalarda konjunktivit de tanımlanmıştır(13,14).

2. EPİDEMİYOLOJİ

Aralık 2019'da Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi ve Wuhan şehir sağlık otoriteleri Wuhan Şehrinde nedeni bilinmeyen bir pnömoni salgını bildirdiler. 7 Ocak 2020'de Çin Hastalık ve Kontrol Merkezi, hastaların alt solunum yolu örneklerinden yeni bir koronavirüs tespit etti ve 11 Ocakta bunun genomik bir sekans gösterdiğini açıkladı. Bu yeni koronavirüs daha sonra şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2) olarak adlandırıldı. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), 2019'da

tanımlanan SARS-CoV-2'nin neden olduğu bu enfeksiyonu COVID-19 olarak adlandırdı (14,15).

Li ve ark’nın 425 hastada yaptığı çalışmada 15 yaş altı hasta bulunmuyordu. Hastaların % 56’sı erkek ve çoğunluğu 45 yaş ve üzerinde bulunmuştur. Daha sonraki çalışmalarda da hastalığın ileri yaşlarda ve erkek hastalarda daha ağır seyrettiği gözlemlenmiştir(15).

Bu hastalığın insandan insana bulaştığı, özellikle yetişkinlerin COVID-19'a duyarlı olduğu ve hastalığın ciddiyetinin yaşla ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler hastalık vb. komorbiditesi olan kişilerde hastalığın daha şiddetli seyrettiği gösterilmiştir. Chen ve ark’nın, aynı hastanede COVID-19 teşhisiyle yatan 99 hastayı incelediği çalışmada, yaşlı erkeklerin enfekte olma olasılığının daha yüksek olduğunu ve ARDS hızla girdiklerini ve bu durumun da hayatlarını tehdit edici bir durum yarattığını göstermişlerdir (16). Komorbiditelerin meta-analizinin yapıldığı bir çalışmada hastaların yaklaşık % 17'sinde hipertansiyonun, % 8’inde diyabet,% 5’inde kardiyovasküler hastalıklar ve % 2’sinde solunum sistemi hastalığının olduğu gösterilmiştir(17).

Bir çok solunum yolu virüsü mevsimsel özellik gösterir, bunlardan en iyi bilineni influenzadır. Bazı bilim adamları COVID-19’un mevsimsel bir özellik gösterebileceğini ve havaların ısınmasıyla azalacağını düşünürken, bazı bilim adamları bu virusun influenza virusuna benzemediğini ve mevsimden etkilenmeyeceğini düşünmekte, hastalığın sıcak bölgelerde de görülmesini destekleyici bir kanıt olarak sunmaktadırlar. Bu virusun mevsimsel bir özellik gösterebileceğini söylemek için yeterli kanıt yoktur(18).

Li ve ark’nın 425 vakada yaptığı çalışmada bulaştırıcılık katsayısı (R0) 2.2 olarak tahmin edilmiştir, bu da ortalama olarak her hastanın 2.2 kişiye enfeksiyon yaydığı anlamına gelmektedir. Genel olarak, bir salgın, R0 1'den büyük olduğu sürece artacaktır ve kontrol önlemleri R0 değerini 1'in altına düşürmeyi amaçlamaktadır.(15)

2.1. Dünya’da ve Türkiye’de Durum

Dünyada ilk COVID-19 vakasının Çin’de saptanmasından sonra Çin’de salgın kontrolu sağlanmaya çalışılırken Dünyanın değişik

COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș 3  

ülkelerine özellikle de Avrupaya hastalığın hızla yayıldığı görülmüştür. Halen dünyada 213 ülkede COVID-19 vakaları görülmektedir. Aşağıdaki grafik 1 de Dünyada en çok vaka görülen 30 ülkenin sıralanışı ve vaka sayıları yer almaktadır(19). Geldiğimiz noktada ABD nüfusunun fazlalığı ve önlemlerin uygulanmasındaki bazı sorunlar nedeniyle ve özellikle bazı eyaletlerde daha yoğun olmak üzere hem vaka sayısı hem ölüm sayısı açısından birinci sıradadır. Salgının ABD’de hızla yayıldığı söylenebilir. Salgının ilk zamanlarında ABD birinci sıraya yerleştikten sonra İspanya, İtalya, Fransa ve Almanya vaka ve ölüm sayıları açısından ABD’yi takip ediyorlardı. Aynı dönemde Türkiye 7.sıraya yükselmiş idi. Ancak daha sonrasında Brezilya, Hindistan, Rusya, Güney Afrika, Meksika, Peru, Şili gibi ülkelerde vaka sayılarının hızla arttığı görüldü. Resim 1’de görüldüğü gibi 5 Milyon civarında vaka görülen ABD’den sonra Brezilya 3 Milyona, Hindistan 2 Milyona yaklaşmış olup 2. ve 3.sırada yer almaktadırlar. Rusya, Güney Afrika, Peru ve Şili yüksek vaka sayılarıyla bu ülkeleri takip ederken İspanya, İtalya, Fransa, Almanya, İran ve Türkiyenin (250 bine yaklaşan vaka sayısı ile) daha alt sıralarda olduğu görülmektedir.

Tablo 1 de toplam vaka ve ölüm sayılarına göre ilk sıralarda yer alan ülkelerin vaka, ölüm, fatalite hızı ve test sayıları görülmektedir. Buna göre vaka sayısı sıralaması ve ölüm sayısı sıralaması genel olarak benzemekle birlikte bir miktar farklılıklar da bulunmaktadır. Örneğin Rusya vaka sayısı açısından 4.sırada yer almakla birlikte ölüm sıralamasında 11.sırada, Güney Afrika ise vaka sayısı açısından 5.sırada, ölüm sayısı açısından 13.sırada yer almaktadır. Bunlara benzer şekilde

Kolombiya, Şili, Suudi Arabistan gibi bazı ülkelerde ölüm sıralamasında vaka sayısına göre daha geride bulunmaktadır. Bu listeye göre 12 Ağustos itibarıyla Türkiye; vaka sayısı açısından 18.sırada, ölüm sayısı bakımından 22.sırada yer almıştır. Buna karşılık Meksika, Birleşik Krallık, İtalya, Fransa gibi bazı ülkeler ise vaka sayılarına oranla ölüm sıralamasında daha üstlerde yer almışlardır.

ABD’de uygulanan politikalar, nüfusun büyüklüğü ve sağlık sisteminin özellikleri nedeniyle COVID-19 büyük bir hızla yayılmış ve ABD 5 milyonu geçen vaka ve 160 bini geçen ölüm sayısıyla dünyada birinci sırada yer almıştır. Vaka sayıları Mart ve Nisan aylarında yatay seyretmiş, sonrasında Temmuz sonuna kadar artış devam etmiştir. Ağustos başından itibaren hafif bir düşüş eğilimi göstermektedir. Buna rağmen günlük vaka sayısı ortalaması 50 bin civarındadır (20,21). İkinci sırada yer alan Brezilya’da ise aşırı sağcı Devlet başkanı Bolsanaro’nun salgını küçümsemesi ve Halk Sağlığı yetkililerinin başlattığı uygulamalara ve önlemlere karşı çıkması, halka yanlış mesajlar vermesi bu sonucu doğurmuştur. Halen günlük vaka sayısı ortalaması 40 bini aşmaktadır(22,23). Hindistan ise kendine özgü bir salgın politikası geliştirememiştir. Bu ülkede işçilerin %95’inin kayıt dışı olması, sosyal ve ekonomik desteğin olmaması, küçük evlerde kalabalık bir şekilde yaşıyor olmaları ve sağlık sisteminin yetersizliği nedeniyle karantina uygulamasıyla virüs geçişi geciktirilmiş olsa da salgın kontrol edilememiştir. 2,5 milyona yakın toplam vaka sayısı ve 50 bine yakın ölüm sayısı ile halen 3.sırada yer alan Hindistan’da günlük vaka sayısı 60 bin civarındadır(24).

4 COVID-19

 

Resim 1. 6 Ağustos itibariyle en fazla COVID-19 vakası olan ilk 30 ülkenin vaka sayıları

Bu olumsuz örneklere karşılık Güney Kore ve Yeni Zelanda vb birçok ülkede de salgın kontrolünde başarılı sonuçlar alınmıştır. Yeni Zelanda’da başbakan Jajinda Adern’in topluma güven veren yaklaşımı, bakanların kendi maaşlarından %20 kesinti yapmaları, önlemler açısından hızlı harekete geçilmiş olması, küçük işletmelere yardım yapılması, etkili bir şekilde halka iletilen mesajlar, toplumun evde kalma uygulamalarına tam uyum göstermesi sonucunda salgın kontrolünde başarı elde edilmiştir. Mayıs ayında yeniden açılım süreci başlamış olup, Ağustosta günlük vaka sayıları 10’un altında seyretmektedir. Bu ülkede toplam vaka sayısı 1622, toplam ölüm sayısı 22’dir (25-27).

Bu salgın açısından toplam vaka ve ölüm sayısı önemli bir ölçüt olmakla birlikte, bu sayıların nüfus içerisindeki payı da değerlendirilebilir. Bunun dışında tabloda yer alan vaka-fatalite hızı da, hastalığın öldürücülüğü açısından önemli bir ölçüttür. Bu tabloda, Fatalite hızı mevcut ölüm sayısının, mevcut vaka sayısına bölünüp yüzde olarak ifade edilmesi

şeklinde hesaplanmış ve geriye giderek ölen hastaları içeren vaka sayısı üzerinden hesaplayarak bir düzeltme yapılmamıştır. Salgın bittiğinde hesaplanması daha iyi bir fikir verecektir. Rakamlar değerlendirildiğinde ilk sıralarda Fransa, İtalya, Belçika, Birleşik Krallık, Meksika ve Hollanda bulunmakta olup, fatalite hızları %10’un üzerindedir. Fatalite hızının en düşük olduğu ülkeler ise (%2’nin altında) Suudi Arabistan, Bangladeş, Rusya, Güney Afrika, Arjantin ve Hindistan olarak gözükmektedir. Bu ülkelerin veri güvenilirliği ayrıca değerlendirilebilir. Bunun dışında fatalite hızının çoğunlukla 2-4 arasında olduğu görülmektedir. Türkiye’de vaka fatalite hızı %2,41 olarak tespit edilmiş olup, vaka fatalite hızını etkenin virülansı, salgının yayılış özellikleri, konakçının direnci, tarama politikası, tedavi hizmetleri ve demografik yapı (özellikle yaş dağılımı) gibi faktörler etkilemektedir(28). Tedavi edici hizmet kapasitesinin aşılmamış olması ve bu hizmetlerin kamu eliyle veriliyor olması yanısıra nüfusumuzun yaş yapısının görece daha genç olması da etkilidir. 65 yaş üstü

88.86694.87594.882111.805115.899116.871118.187137.556194.029214.104220.682236.112246.674248.803281.136282.824307.184317.483345.714352.847364.723447.624449.961529.877

866.6271.963.239

2.862.7614.973.568

0 1.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000

EkvadorMısır

KazakistanKatar

FilipinlerEndonezya

KanadaIrak

FransaAlmanyaArjantinTürkiye

Bangladeşİtalya

PakistanSuudi ArabistanBirleşik Krallık

İranKolombiya

İspanyaŞili

PeruMeksika

Güney AfrikaRusya

HindistanBrezilya

ABD

COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș 5  

nüfusumuz, toplam nüfusun %9’unu oluştururken gelişmiş birçok ülkede bu oran %20 civarındadır. Ülkeleri vaka fatalite hızı açısından karşılaştırırken yaşa göre standardize edilmesi daha doğru bir fikir verecektir. Bazı çalışmalarda bu hızlar Türkiyeyi diğer ülkelerle karşılaştırarak COVID-19 için hesaplanmıştır(29). Ayrıca test negatif olan ancak klinik bulguları COVID-19 ile uyumlu olan ve buna göre tedavi uygulanan ve yaşamını kaybeden vakaların da oldukça önemli oranda olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla kayıtlarla ilgili sorunlar da bu hız üzerine yansıyabilir. Bu hızların salgın bittikten sonra hesaplanması daha doğru sonuç verecektir. Şu an için dikkatli yorumlanması daha uygundur.

Test sayısı açısından değerlendirilirken ülkenin nüfuslarına orantılı olarak bakarsak (milyon kişide) en yüksek oranda test yapan ülkeler Birleşik Krallık, Rusya, ABD olup bu ülkeleri Belçika, İspanya, İtalya, Kanada ve Almanya izlemektedir. Bu listede yer almayan ve vaka-ölüm sayıları açısından daha iyi durumda olan Güney Kore, Çin vb ülkelerde ise daha az sayıda test, salgın başlangıcında hızlı ve efektif kullanılmış olup vaka başına test oranı yüksek olmuştur. Türkiye’de testlerin efektif bir şekilde

kullanımı biraz geç başlamış ancak sayı giderek artmıştır. Güney Kore’de ilk aşamada çok sayıda test uygulanarak, vaka sayısı 14.269 ve ölüm sayısı 300 ile sınırlı kalmış ve 2.1 fatalite hızıyla salgın kontrol altına alınmıştır.

Türkiye’de toplam ve günlük vaka dağılımı Resim 2’de görülmektedir. 11 Mart’da Türkiye’de ilk vakanın saptanmasıyla başlayan süreçte, toplam vakalar 21 Mart’ta 1000’e yaklaşmış, 27 Mart’ta 5 binli rakamlara ulaşılmış, 30 Martta 10 bin, 10 Nisandan sonra 50 bin ve 60 binlerde, 15 Nisan sonrası 70-80 binlerde seyretmiştir. Nisan sonu itibarıyle toplam vakalar yüz bini aşmış, daha önce beş bine çıkmış yeni vaka sayıları giderek azalarak iki binli rakamlara gerilemiş, Mayıs ayında binli rakamlara ve daha altı değerlere inmiştir. Ancak 11 Mayıs’ta AVM lerin açılması ve 1 Haziranda açılımın boyutlarının genişlemesi sonrasında Haziran ayında vaka sayıları artmaya başlamış ve uzun süre Temmuz ayı boyunca bir plato çizmiş olup halen günlük binin üzerinde vaka sayısı ile devam etmektedir. 12 Ağustos itibarıyla toplam vaka sayısı 244.392 olmuştur.

Tablo 1. Toplam Vaka ve Ölüm Sayısına Göre Dünyada İlk 20 Ülke (12.08.2020)

Ülkeler Vaka Sayısı Sıra

Ölüm Sayısı Sıra

Toplam Vaka

Toplam Ölüm

Fatalite Hızı (%)

Test Sayısı

Test Sayısı/ Milyon Kişide

ABD 1 1 5.360.302 169.131 3,16 67.551.161 203.940 Brezilya 2 2 3.170.474 104.263 3,29 13.231.548 62.197 Hindistan 3 4 2.395.471 47.138 1,97 26.015.297 18.830 Rusya 4 11 902.701 15.260 1,69 31.307.764 214.522 Güney Afrika 5 13 568.919 11.010 1,94 3.295.434 55.484 Peru 6 9 498.555 21.713 4,36 2.643.464 80.047 Meksika 7 3 492.522 53.929 10,95 1.112.114 8.615 Kolombiya 8 12 422.519 13.837 3,27 2.023.256 39.714 Şili 9 14 378.168 10.205 2,70 1.908.964 99.762 İspanya 10 8 376.864 28.579 7,58 7.472.031 159.806 İran 11 10 333.699 18.988 5,69 2.763.225 32.850 Birleşik Krallık 12 5 313.798 41.329 13,17 18.868.566 277.774 Suudi Arabistan 13 30 293.037 3.269 1,12 3.933.427 112.787 Pakistan 14 19 285.921 6.129 2,14 2.186.442 9.877 Arjantin 15 25 268.574 5.213 1,94 891.817 19.711 Bangladeş 16 29 266.498 3.513 1,32 1.302.739 7.901 İtalya 17 6 251.713 35.225 13,99 7.369.576 121.910 Türkiye 18 22 244.392 5.891 2,41 5.454.988 64.599 Almanya 19 16 220.850 9.276 4,20 8.586.648 102.447 Fransa 20 7 206.696 30.371 14,69 5.500.000 84.239 Kanada 24 17 120.844 9.006 7,45 4.581.083 121.255 Ekvador 27 20 97.110 5.984 6,16 272.000 15.391 Belçika 37 15 75.008 9.885 13,18 1.888.690 162.880 Hollanda 42 18 60.627 6.161 10,16 1.195.475 69.750

Kaynak: https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries

6 COVID-19

 

Türkiye’de toplam ve günlük ölüm vakalarının dağılımı Resim 3’te görülmektedir. Türkiye’de ilk ölüm vakası 17 Martta gerçekleşmiş, Nisan ayı başlarında günlük ölen hasta sayısı 60-100 arasında değişmiş ve 14 Nisan itibarıyle 100’ün üzerine çıkarak seyretmiş, Nisan sonunda ise 100’ün altına inerek toplam sayı 3000’e ulaşmıştır. Mayıs ayında günlük ölüm sayılarının giderek artışına karşılık Haziran ayından başlayarak ölüm sayılarının 20

civarında seyrettiği görülmüştür. 12 Ağustos tarihi itibarıyla toplam ölüm sayısı 5891 olmuştur.

Türkiyede takip edilen ve bildirilen ölçütler Temmuz ayında değişmiş olup önceden entübe ve yoğun bakım hastaları ayrı ayrı bildirilirken 28 Temmuzdan sonra ağır hasta sayısı ve zatürre hastalarının sayısı bildirilmeye başlanmış ve süreç içindeki değişimlerin yorumlanması açısından sorunlu olarak görülmüştür.

Resim 2. Türkiye’de Toplam ve Günlük Yeni Vakaların Dağılımı (06 Ağustos 2020)

Resim 3. Türkiye’de Toplam ve Günlük Ölüm Sayılarının Dağılımı (06 Ağustos 2020)

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

0

50000

100000

150000

200000

250000

Kümülatif Vaka Günlük Vaka

0

20

40

60

80

100

120

140

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Kümülatif Ölüm Sayısı Günlük Ölüm Sayısı

COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș 7

 

3. KORUNMA VE KONTROL

Dünya Sağlık Örgütü 30 Ocak 2020 de COVID-19 hastalığını uluslararası öneme sahip Halk Sağlığı Acil Durumu olarak, 11 Mart 2020 de ise pandemi olarak ilan etti. Koronavirüse karşı mücadelede koronavirüsün çok bulaştırıcı olması ve hastalıktan korunmada en önemli strateji olan aşının henüz olmaması nedeniyle diğer önlemlerin çok hızlı ve en etkili biçimde uygulanması ön plana çıkmaktadır. Şu ana kadar bu virüs için onaylanmış spesifik bir tedavi yoktur. Koronavirüse karşı bir aşı da henüz geliştirilmemiştir, bununla ilgili Dünya’da pek çok merkezde çalışmalar yapılmaktadır. ABD, Rusya, İngiltere ve Çinde aşı ile ilgili çalışmalar yürütülmekte olup önemli ilerlemeler sağlanmıştır, ancak aşının henüz uygulama aşamasına gelmemesi ve tüm ülkelerin aşıya ulaşımının henüz belli olmaması nedeniyle hastalıktan diğer korunma yolları en önemli strateji olarak görülmektedir.

Salgının kontrolünde iki strateji önerilmektedir. Birisi baskılama (suppression) diğeri de azaltma (mitigation) stratejisidir. Baskılama stratejisinde koruyucu önlemler ve uygulamalar en yoğun şekilde ve hızla alınır. İkinci strateji olan hafifletme yaklaşımında ise salgının yayılımının yavaşlatılması ve salgının sağlık etkilerinin azaltılması amaçlanır. Yoğun bir baskılama stratejisi uygulanıldığında, daha çabuk vaka sayıları bir pik noktasına ulaşıp bundan sonra azalmaya başlayacaktır (30,31).

Hastalık insandan insana damlacık yoluyla ve enfeksiyon ajanıyla kirlenmiş objelerden eller aracılığıyla alınarak ağza buruna ve göze temas ile bulaştığı için insanlar arasında fiziksel mesafenin oluşturulması ve ellerin yıkanması en önemli korunma yoludur. Salgının yönetiminde hastaların hızla bulunup izole edilmesi ve tedavisi, kaynağın ve temaslıların bulunarak gerekli önlemlerin alınması, toplumda fiziksel mesafeyi azaltacak uygulamaların gündeme getirilmesi, seyahatler, toplu taşımların, toplantıların engellenmesi, işyerlerinin kapatılması gibi önlemlerin uygulanması önemlidir. Genel anlamda ülkede salgının kontrolu için pandemi kurullarının oluşturulması, merkezi ve yerel düzeyde alınan önlemlerin etkililiğinin değerlendirilmesi ve izlenmesi gerekir. Bu süreçte ayrıca halk ile etkili iletişim kurmak, riskli grupları belirlemek, iletişimi

engelleyecek faktörleri analiz etmek gerekmektedir (32).

3.1. Bireysel-Toplumsal önlemler

Bulaşma yoluna karşı alınacak bireysel önlemler içinde el yıkama önem göstermektedir. Elimize bulaşmış olan virusların etkisizleştirilmesi için 20 saniye boyunca sabun ve suyla yıkanmalıdır. Eğer su ve sabun yoksa alkol ve dezenfektanlarla el temizliği yapılabilir. Özellikle halka açık alanlarda bulunulduğunda veya başka insanlarla temas kurulduğunda el yıkamak çok önemlidir. Su ve sabuna ulaşılamayan durumlarda, en az %60 alkol içeren el dezenfektanlarının kullanımı önerilir. Olabildiğince eller burun, ağız ve gözlere dokundurulmamalıdır. Öksürür, hapşırırken ağzın mendil ile kapatılması ve mendilin çöpe atılması, mendil olmayan durumlarda dirsek içiyle kapatılması gereklidir. En önemli korunma yollarından biri insanlarla fiziksel mesafe koymaktır. Bu fiziksel mesafenin 1-2 metre olması önerilmektedir. Sık kullanılan kapı kolları, aydınlatma düğmeleri gibi yüzeylerin temizlenmesi ve ev, iş yeri gibi kapalı alanların sık sık havalandırılması de önerilmektedir (33-35).

Bu gibi önlemlerin yanı sıra sosyal mesafenin korunabilmesi için toplu bulunulan yerler ile ilgili önlemler alınması (restoran, spor salonları, AVM’lerin kapatılması vb) bu salgın sırasında gerekli olmuştur. Ayrıca toplu taşıma ile ilgili önlemler alınması, zorunlu sektörler dışında diğer faaliyetlerin durdurulması, zorunlu olan işyerlerinde sosyal mesafe dahil koruyucu önlemlerin alınarak çalışılması gerekmektedir. Bu salgın sürecinde ülkeler COVID-19 olan bölgelerden gelenlere karantina uygulanması gibi önlemleri de yerine getirmektedir. Sağlam kişilerin korunması açısından en önemli yaklaşım hastaların bulunup izolasyonu ve tedavilerinin yapılmasıdır. Hastaların büyük kısmı hafif ve asemptomatik vakalar olup bu vakaların evde takip ve izolasyonu da yapılmaktadır. Ancak bu durumda ev koşullarının izolasyon ilkelerine uygun olması sağlanmaya çalışılmalıdır. Bu nedenle bazı ülkeler, hafif vakaları da hastane veya belirlenmiş yerlerde takip ve izolasyon yapmayı tercih etmektedir.

Hastalık esas olarak damlacık yoluyla yayıldığı için özellikle hasta olan kişilerin ve hastaya bakan kişilerin de maske takması önemlidir (14). Ancak hastalığın belirtisiz seyretmesi de mümkün olduğu

8 COVID-19  

için fiziksel mesafeye uymanın yanında herkesin dış ortamlarda ve özellikle kapalı ortamlarda maske takması uygulaması tüm ülkelerde yaygınlaşmaktadır. Ülkemizde de market, eczane, sağlık kuruluşu, toplu ulaşım araçları gibi yerlerde ve açık alanlarda herkesin maske takması zorunlu hale getirilmiştir.

Hastalığın kontrolünde farklı ülkelerde benzer yöntemler kullanılmakla birlikte izlenen yol, sağlık sisteminin cevabı, sağlanan sosyal-ekonomik destek konularında farklılıklar bulunmaktadır. Salgının başında uçuşlar durdurulmuş, seyahatler kısıtlanmış, “Evde kal” çağrısı yapılmış, yurt dışından gelenler karantinaya alınmıştır. Ayrıca okulların kapatılması, kafe, lokanta, sinema, tiyatro, berber gibi toplu bulunulan yerlerin kapatılması, evden çalışma için esnek mesailerin uygulanması, şehirlerarası yolculukların yasaklanması gibi bir takım önlemler alınmıştır. Hastaların izolasyonu, temaslıların izlenmesi, başka ülkelerden gelenlerin 14 gün karantinada tutulması yanı sıra toplumdaki yaygınlık durumuna göre bölgelerin, şehirlerin karantina altına alınması, belli yaş gruplarının veya belli tarihlerde sokağa çıkmaya kısıtlamalar getirilmesi gibi önlemler gündeme getirilmiştir. Enfeksiyonu önlemek açısından salgının başlangıcından itibaren özellikle sağlık personelinin kişisel koruyucu ekipmanlarının sağlanması ve eğitim materyallerinin geliştirilmesi önem göstermiştir.

3.2. Açılım süreci

Dünyada ve ülkemizde birbirine yakın tarihlerde olmak üzere özellikle ekonomik kaygılar nedeniyle açılım süreci de başlatılmıştır. Bu süreç kimi ülkelerde salgının büyük ölçüde kontrol altına alınmasından sonra ya da açılım kriterlerinin sağlanmasından sonra başlatılırken kimi ülkelerde de hızlı bir açılım süreci yaşanmıştır. Açılım süreci ile birlikte vaka sayılarında artış olmasının çok iyi izlenmesi ve buna göre alınan önlemlerin yeniden uygulamaya sokulması gerekmektedir. Türkiyede Mayısta başlayan ve Haziranda yaygınlaştırılan bu süreç birinci dalga henüz kontrol altına alınamadan yeniden vaka artışlarına neden olmuştur. Diğer ülkelere bakıldığında da pek çok ülkede açılım sonrası vaka artışları olduğu gözlenmektedir. Bu süreç Çin, Güney Kore gibi ülkelerde kontrollü olarak yürütülmüş, Almanya ve İtalya gibi ülkelerde de küçük dalgalanmalarla

sürdürülmektedir. İspanya da Temmuz ve Ağustos aylarında biraz daha fazla vaka artışı gözlenmiştir.

Türkiyede salgının kontrol altına alınamaması ve vakalardaki artış, yapılan seroprevalans araştırmasıylada gösterildiği gibi, bilinenlerin yaklaşık 10 katı kadar vakanın olması salgının kontrolünü güçleştirmektedir. Ortaya çıkan bu iş yükü ve motivasyon eksikliği sağlık çalışanlarını da etkilemiş ve belli bir tükenmişlik durumu gözlenmeye başlanmıştır. Ayrıca açılım öncesi toplumda yaratılan iyimserlik havası, toplumda risk algısını değiştirmiş ve bireysel önlemlere uyumun azalmasına neden olmuştur. Bu süreçte bireylerin sorumluluğu ön plana çıkarılmış olmasına karşın merkezi otoritenin de mevcut durumu değerlendirerek bazı önlemleri alması, toplantı, açılış vb törenlerin kısıtlanması gerekli görülmektedir.

3.3. Salgın yönetiminin diğer boyutları

Salgın yönetimi açısından olgu tanımlarının belirlenmesi, salgının seyrinin raporlanması ve risk değerlendirmelerinin yapılması önemlidir. Epidemiyolojik analizlerin yapılabilmesi ve toplumun farkındalığının arttırılması için veriler şeffaf bir şekilde paylaşılmalıdır. Türkiyede verilerin paylaşımı konusunda salgının başından beri kısıtlı davranılmış, daha sonraki süreçte günlük ve haftalık raporlar yayınlanmaya başlamıştır. Ancak bu veriler analiz yapmak açısından yetersiz kalmaktadır. Buna karşılık birçok ülke veri şeffaflığı ilkesine uymuş ve tüm vakaların özelliklerini kamuoyu ile paylaşmıştır.

Salgının kontrol altına alınmasında etkili bir Sürveyans sistemi içinde, vakaların bulunmasının yanında hızlıca filyasyon çalışması yapılarak kaynağın ve tüm temaslıların bulunması, uygun önlemlerle izlenmesi ve yaygın test uygulamaları başarının anahtarıdır. Bazı ülkelerde önlemler aktif bir şekilde uygulanırken biyoteknoloji ve elektronik bilgi sistemlerinden de yararlanılmıştır. Bu konuda Türkiyede saha uygulamaları genel olarak yürütülmüş ancak uygulamalarda zaman zaman değişikliklere gidilmektedir. Örneğin son zamanlarda test kullanım kriterleri ve temaslıların izlenmesi gibi konularda değişiklikler olmuştur. Ağustos ayında tüm temaslılarda PCR çalışılması, evde izolasyon ve evde tedavinin ön plana çıkartılması gibi uygulamalar başlamıştır. Salgın kontrolü sürecinde tüm çalışanların ve toplumun

COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș 9  

sosyal ve ekonomik olarak desteklenmesi, sağlık çalışanlarının kişisel koruyucu ekipmanlarının, ek ödemelerinin ve çeşitli güvencelerinin sağlanması gereklidir.

Sonuç olarak 12 Ağustos itibariyle Dünyada 20 Milyonu aşan vaka sayısı ve 700 binin üzerine çıkmış ölüm sayıları ve Türkiye’de 250 bine yakın vaka sayısı ve 6 bine yakın ölüm sayısıyla COVID-19 salgını tüm Dünyada ve ülkemizde önemli bir sorun olmaya devam edecektir. Salgın kontrolünde toplumda alınan önlemlerle bulaş yollarının engellenmesi, hasta ve temaslıların belirlenmesi tedavi ve izlemi, izolasyonu, hastane olanakları ve

tedavi edici hizmetlerin yeterli olması en önemli noktalardır. Tüm dünyada hala önemini koruyan COVID-19 pandemisi için, aşı geliştirme çalışmalarının sonuç vermesi ve topluma ulaştırılması görece uzun bir süreçte umut olmakla birlikte, bunun yanı sıra mutlaka risk analizleriyle kısıtlamaların ve açılımın değerlendirilip gerekli müdahelelerin yapılması, toplumla iletişimin güçlendirilmesi ve sorumluluğun sadece bireylere yüklenmemesi gerekmektedir. Dolayısıyla bu salgın, tüm ülkeler tarafından, epidemiyolojik veriler doğrultusunda vaka ve ölümleri engellemeye odaklı bilimsel bir yaklaşımla yönetilmelidir.

KAYNAKLAR 1. Park SE (2020). Epidemiology,

virology, and clinical features of severe acute respiratory syndrome -coronavirus-2 (SARS-CoV-2; Coronavirus Disease-19). Clin Exp Pediatr. (Baskıda)

2. Cheng Laia C et all (2020). Global epidemiology of coronavirus disease 2019 (COVID-19): disease incidence, daily cumulative index, mortality, and their association with country healthcare resources and economic status. International Journal of Antimicrobial Agents. Available online 19 March 2020, In Press

3. Yesilbag K, Aytogu G. (2020) Coronavirus Host Divergence and Novel Coronavirus (Sars-CoV-2) Outbreak. Clin Exp Ocul Trauma Inf ect. 2(1) (accepted article)

4. Graham RL, Donaldson EF and Baric RS. (2013)A decade after SARS: strategies for controlling emerging coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 11:836-848.

5. Zumla A, Hui DS and Perlman S (2015). Middle East respiratory syndrome. Lancet. 386:995-1007

6. Heng Li , Shang-Ming Liu , Xiao-Hua Yu , Shi-Lin Tang , Chao-Ke Tang (2020). Coronavirus disease 2019 (COVID-19): current status and future perspective, International Journal of Antimicrobial Agents

7. Kurtulus B, Ozlu T (2020). New Coronavirus: SARS-CoV-2. Mucosa.(Baskıda)

8. T.C.Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, COVID-19

(SARS-CoV-2 ENFEKSİYONU). 2 Nisan 2020

9. World Health Organization. Novel coronavirus situation report-2. January 22,2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200122-sitrep-2-2019-ncov.pdf (Accessed on April 5, 2020).

10. Guan, W.Jet al. (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N. Engl. J. Med.

11. Huang C, Wang Y, Li X, et al.(2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. pii: S01406736(20)30183-5. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print]

12. Wang D, Hu B, Hu C, et al.(2020) Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585. [Epub ahead of print]

13. Chan JF, Yuan SF, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al.(2020) A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-toperson transmission: a study of a family cluster. Lancet.395(10223): 514e23

14. Singhal T (2020) A Review of Coronavirus Disease-2019 (COVID-19). The Indian Journal of Pediatrics . 87(4):281–286 https://doi.org/10.1007/s12098-020-03263-6

15. Li Q, Guan X, Wu P, et al. (2020) Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001316. [Epub ahead of print]

16. Chen L, Liu HG, Liu W, et al.(2020) Analysis of clinical features of 29 patients with 2019 novel coronavirus pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 43(0):E005. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1001-0939. 2020.0005. [Epub ahead of print]

17. Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, Ji R, Wang H, Wang Y, Zhou Y. (2020) Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis, International Journal of Infectious Diseases .

18. Xiaoyi Huang, MM; Fengxiang Wei, PhD; Liang Hu, MM; Lijuan Wen, MM; Ken Chen, MM (2020) Epidemiology and Clinical Characteristics of COVID-19. Arch Iran Med. 23(4):268-271

19. https://www.worldometers.info/ coronavirus/#countries

20. https://covid19.who.int/region/ amro/country/us

21. https://www.nbcnews.com/news /us-news/reopening-america-see-what-states-across-u-s-are-starting-n1195676

22. https://covid19.who.int/region/ amro/country/br

23. https://www.nytimes.com/article /brazil-coronavirus-cases.html#link-18c19854

10 COVID-19  

24. Jayati Ghosh. A critique of the Indian government’s response to the COVID-19 pandemic. Journal of Industrial and Business Economics https://doi.org/10.1007/s40812-020-00170-x.

25. Bremmer I. The Best Global Responses to COVID-19 Pandemic. Erişim Tarihi:16.08.2020 Erişim Adresi: https://time.com/5851633/best-global-responses-covid-19/

26. Cooke, Henry (6 May 2020). "Coronavirus: Jacinda Ardern unveils level 2, a safer version of normal".Erişim Adresi:https://www.stuff.co.nz/national/health/coronavirus/300007246/coronavirus-jacinda-ardern-unveils-level-2-a-safer-version-of-normal

27. https://www.who.int/westernpacific/news/feature-stories/detail/new-zealand-takes-early-and-hard-action-to-tackle-covid-19

28. Gordis L.(2009) Epidemiology. Measuring the occurence of

disease. pp:62-63. Fourth Edition.Saunders Elsevier.

29. Eser E. Türkiyedeki COVID-19 ölümlerinin diğer bazı ülkelerle standardize ölüm oranlarıyla karşılaştırılması. Sağlık ve Toplum COVID-19 Özel Sayısı. 2020;64-69

30. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand (2020, 10 Nisan) Erişim adresi: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf

31. Sakarya S. Covid 19 pandemisi toplum bağışıklığı yaklaşımı.(2020, 11 Nisan) Erişim adresi: https://t24.com.tr/yazarlar/sibel-sakarya/kovid-19-pandemisi-toplum-bagisikligi-yaklasimi-ve-kanita-dayali-politika-uzerine-kisa-bir-degerlendirme,25928

32. Hasuder. Yenikoronavirüs hastalığı (COVID-19) pandemisine

Türkiye’de hazırlıklılık ve yanıt: 28.gün değerlendirmesi. Erişim adresi: https://korona.hasuder.org.tr/pandeminin-28-gun-degerlendirmesi/

33. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) How to Protect Yourself. (Temmuz 2020) Erişim adresi:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prepare/prevention.html

34. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public. ( Temmuz 2020). Erişim adresi: https://www. who.int/ emergencies/diseases/ novel-coronavirus-2019/advice-for-public

35. Centers for Disease Control and Prevention. Environmental Cleaning and Disinfection Recommendations. (Temmuz 2020). Erişim adresi: https://www. cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/organizations/cleaning-disinfection.html

COVID-19 Etkeni

Bölüm

2 Doç. Dr. Ebru Evren, Prof. Dr. Ebru Us

1. GENEL BİLGİ

Koronavirüs hastalığı (COVID-19), yeni ortaya çıkan koronavirüsün sebep olduğu enfeksiyon hastalığıdır. CO ve VI koronavirüsten (İngilizce Coronavirus), “D”harfi İngilizce’de hastalık anlamına gelen “disease” kelimesinden, 19 ise vakaların görülmeye başladığı yıl olan 2019 yılından köken almaktadır.

Koronavirüsler, insanlar dahil olmak üzere pek çok canlıyı enfekte edebilen virüs ailesidir. Bu aileye ait pekçok virüs, yaklaşık olarak 50 yıldır bilinmektedir; örneğin bu grubun prototipi olan mürin koronavirüsü olan JHM 1947 yılında raporlanmıştır. Bazılarının moleküler replikasyon mekanizmaları ve patogenezi ise 1970’lerden beri bilinmektedir. Aslında bu aileye ait virüsler yaygın olarak bulunmakta olup, geçtiğimiz yıllara kadar soğuk algınlığının Rinovirüslerden sonra ikinci en sık sebebi olarak karşımıza çıkmaktaydılar. Virüs, insanda hastalık yapmasının yanı sıra sığır, domuz, at, hindi, kedi, köpek, sıçan ve fare gibi pek çok hayvanı da enfekte edebilmektedir. İnsan koronavirüsleri 1960’lı yılların ortalarında tespit edilmiş olup, yeni koronavirüs hariç insanları enfekte ettiği bilinen 7 adet koronavirüs bulunmaktadır.

2. TARİHÇE

Bu ailenin etkenleri göreceli olarak belirsiz semptomları olan virüsler arasında yer aldı, hatta yıllarca sadece insanda soğuk algınlığı etkenleri arasında sayıldı. Ancak 2002/2003 yılında Ciddi Akut Solunum Sendromu (SARS) tablosu ile yeni bir koronavirüsün hayatımıza girmesi ile etken daha iyi anlaşılır hale geldi, virüsün sadece soğuk algınlığına değil daha ciddi tablolara da yol açtığı görüldü. 2002/2003 yılında SARS ve 2012 yılında Orta Doğu Solunum Sendromu (MERS)’nun da görülmesiyle birlikte yeni çıkan koronavirüslerinin, hayvandan insana ve insandan insana geçme olasılığı da ortaya çıkmış oldu.

29 Aralık 2019’da Çin’in Wuhan şehrindeki deniz ürünleri ve canlı hayvan satan bir markette çalışan dört kişide ve aynı günlerde bu marketi ziyaret eden kişilerde akciğer enfeksiyonu (pnömoni) bulguları gelişmesi ile Çin hükümeti hem salgını kontrol altına almak hem de etkeni tanımlamak için çalışmalar yapmaya başladı. Çalışmaların sonucunda bu yeni virüsün koronavirüs ailesine ait olduğu tespit edildi. 12 Ocak 2020 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), virüse 2019-yeni koronavirüs (2019-nCoV) adını verdi. Artık hayatımızda tüm dünyayı tehdit eden yeni bir virüs bulunmakta olup, etkin tedavi ve aşı geliştirilmesine yönelik acil ihtiyaçları da beraberinde doğurmuştur.

12 COVID-19  

3. BULAŞ YOLLARI VE DEZENFEKTANLARA DUYARLILIK

Virüs, temel olarak damlacık yoluyla bulaşmaktadır. Her ne kadar iyi bilinen ve soğuk algınlığına yol açan koronavirüsler insandan insana bulaşsa da SARS etkeninin ortaya çıkmasıyla birlikte virüsün zoonotik olduğu, yani hayvandan(özellikle yarasa) insana da bulaşabildiği görülmüştür. 2019-nCoV de temel olarak damlacık yoluyla, hayvandan insana, insandan insana bulaşabilmektedir. Koronavirüsler zarflı virüsler olduğu için, dış ortama, dezenfektanlara duyarlı olmakla birlikte 2019-nCoV’ün dış ortamda, özellikle cansız objelerin üzerinde bir süre canlı kalabileceği belirlenmiştir. Bu sebeple virüs, temel olarak damlacık yoluyla bulaşmakta ayrıca enfekte objelerin ellendikten sonra ellerin göze, buruna, ağıza değdirilmesiyle de bulaş görülmektedir.

Koronavirüslere etkili olduğu bilinen dezenfektanlar ve konsantrasyonları Tablo-1 de özetlenmiştir.

Tablo-1. Koronavirüslere etkili dezenfektanlar ve konsantrasyonları

Dezenfektan Konsantrasyon Etanol %70 Sodyum hipoklorit %0.05-1 Povidon-iyot %10 Glutaraldehit %2 İzopropil alkol %50 Benzalkolyum klorid %0.05 Formaldehit %0.7

4. KORONAVİRAL GENOM YAPISI VE REPLİKASYONU

Koronavirüsler, Nidovirales takımı, Coronaviridae ailesi, Coronavirinae alt ailesi içerisinde yer almaktadır. Alt aile, içerisinde dört cins içermektedir ve bu cinsler Yunan harfleri ile ifade edilmektedirler: Alfakoronavirüs, Betakoronavirüs, Gamakoronavirüs ve Deltakoronavirüs. Sadece alfa ve betakoronavirüslerin, insanı enfekte ettiği bilinmektedir.

2019-nCoV filogenetik analizinde virüs; betakoronavirüsler ile benzer genoma sahiptir. Betakoronavirüsler de 5 altcinse ve 3 kabileye bölünmekte olup, 2019-nCoV Sarbechovirüs altcinsi ve kabile 2 içerisinde yer almaktadır.

İnsanı enfekte ettiği bilinen koronavirüs ailesi üyeleri Tablo-2’de listelenmiştir.

Koronavirüs ailesi, tek iplikçikli, pozatif polariteli, segmentsiz, zarflı pleomorfik RNA virüsleridir. Koronavirüsler en büyük pozitif polariteli RNA genomuna sahip virüs ailesidir. Genomun büyük olması, virüsün replikasyon sırasında konak hücreye daha az bağımlı olmasına yol açmaktadır. Replikasyonu solunum sistemi ve gastrointestinal sistem epitel hücrelerinin sitoplazmasında gerçekleşir. “Korona” terimi Latincede taç anlamına gelmekte olup virüs, adını yapısında bulunan taç benzeri yapılardan almaktadır.

Tablo 2. İnsanı enfekte ettiği bilinen Koronavirüs ailesi üyeleri Virüs Cins Konak Semptom İnsan CoV‐229E Alfakoronavirüs İnsan Hafif solunum yolu enfeksiyonu İnsan CoV ‐NL63 Alfakoronavirüs İnsan Hafif solunum yolu enfeksiyonu İnsan CoV-HKU1 Betakoronavirüs İnsan Pnömoni İnsan CoV-OC43 Betakoronavirüs İnsan Hafif solunum yolu enfeksiyonu SARS‐CoV Betakoronavirüs İnsan Ciddi akut solunum sistemi sendromu MERS‐CoV Beta Betakoronavirüs İnsan Ciddi akut solunum sistemi sendromu SARS-CoV-2 veya 2019-Yenikoronavirüs(2019-nCoV)

Betakoronavirüs İnsan Ciddi akut solunum sistemi sendromu

Virüs, pozitif polariteli olduğu için genom, direkt olarak kalıp olarak kullanılır ve çeşitli yapısal olmayan ve yapısal proteinler kodlanır.

Öncelikle genomik RNA kalıp olarak kullanılıp poliprotein 1a/1ab translasyonu gerçekleşir ki, buradan replikasyon-transkripsiyon kompleksini

(RTK) oluşturmak üzere yapısal olmayan proteinler (nsps) kodlanır. Daha sonra, iç içe geçmiş (nested) bir dizi subgenomik RNA (sgRNA), RTK tarafından aralıklı transkripsiyon tarzında sentezlenir. Transkripsiyonun sona ermesi ve yapısal proteinlerin kodlanacağı RNA eldesi,

COVID-19 Etkeni 13  

açık okuma çerçeveleri (open reading frame-ORF) arasına yerleşmiş olan transkripsiyon düzenleyici sekanslardan sağlanır. Bu negatif iplikçikli sgRNA’lar, subgenomik mRNA’ların üretimi için kalıp işlev görür.

Tipik bir koronavirüsün genomu ve subgenomları en az altı ORF içerir. İlk ORFler (ORF1a/b), tüm genom uzunluğunun yaklaşık olarak üçte ikisini oluşturur ve 16 adet yapısal olmayan protein kodlar (nsp 1-16), ancak bu durum Gamakoronavirüsler için farklıdır, bu grupta nsp-1 bulunmamaktadır. ORF1a ve ORF1b arasında görülen bir nükleotidlik çerçeve kayması iki polipeptit üretimi ile sonuçlanmaktadır: pp1a ve pp1ab. Bu polipeptitler; virüsün kodladığı kimotripsin benzeri proteaz (3CLpro) veya ana proteaz (Mpro) ve bir veya iki proteaz ile işlenerek 16 adet yapısal olmayan protein oluşur.

Genomun kalan üçte birini oluşturan diğer ORF bölgelerinden, en az dört adet yapısal protein kodlanır: spike-çıkıntı (S), membran (M), envelope-zarf(E) ve nükleokapsit (N) proteinleri. Farklı koronavirüslerde bu ana yapısal proteinlerin yanı sıra, o virüse özgü, HE proteini, 3a/b proteini, 4a/b proteini gibi yapısal ve aksesuar proteinler kodlanır.

Farklı koronavirüslerin genom sekansları incelendiği zaman, yapısal olmayan proteinleri kodlayan bölgeler arası %58, yapısal proteinleri kodlayan bölgeler arası %43 ve tüm genom düzeyinde ise %54 oranında benzerlik (identitiy) bulunmaktadır. Bu oranlar; yapısal olmayan proteinlerin daha fazla korunduğunu, yapısal proteinlerin ise yeni konaklara adaptasyon konusunda daha çeşitli olduğunu düşündürmektedir.

Genel bilgiler ışığında RNA virüslerinin replikasyonunda mutasyon oranları DNA virüslerinden çok daha yüksek olduğundan, RNA virüslerinin genom büyüklüğü genellikle 10 kb’den daha azdır. Ancak koronavirüs genomu, RNA virüsleri içerisinde en büyük genoma sahiptir ve uzunluğu 30 kb’dır. Genomun büyüklüğünün devamlılığının sağlanması; replikasyon-transkripsiyon kompleksinin (RTK) özel özellikleri ile ilişkilendirilmektedir.

Yapılan dizi analizi sonuçları, 2019 nCoV’nin tipik bir koronavirüs genom yapısına sahip olduğunu ve Yarasa‐SARS benzeri (SL) ‐ZC45, Yarasa‐SL ZXC21, SARS‐CoV ve MERS‐CoV içeren betacoronavirüs kümesine ait olduğunu göstermektedir. Koronavirüslerin filogenetik ağaç incelemesinde virüsün Yarasa‐SARS benzeri (SL)‐ZC45, Yarasa‐SL ZXC21 ile daha yakın ilişkili olduğu ancak SARS‐CoV ile daha az ilişkili olduğu belirlenmiştir.

5. YAPISAL OLMAYAN VE YAPISAL PROTEİNLERİN KORONAVİRÜS REPLİKASYONUNDA ÖNEMİ

Mevcut proteinlerin işlevleri daha önceden bilinen koronavirüslerin proteinleri temel alınarak açıklanmaktadır. Yapısal olmayan proteinlerin çoğunun viral replikasyondaki görevi tanımlanmış olmakla birlikte bazılarının görevi hala tam olarak açıklanamamıştır.

Dört yapısal protein, viriyonun bir araya getirilmesi ve koronavirüs enfeksiyon patogenezinde ve ilaç geliştirilmesi için hedef olabilmeleri açısından önemli yere sahiptir (Resim 1. Koronavirüsün şematik görünümü).

Yapısal olmayan ve yapısal proteinlerin işlevleri Tablo-3’de belirtilmiştir.

S proteini; virüs yüzeyinde, viral zarfın üzerinde çıkıntılar şeklinde olup, reseptöre bağlanma ve membran füzyonu ile virüsün konak hücreye tutunmasını sağlamaktadır. Konak hücre tropizmini belirleyen önemli viral proteindir. S proteininin S1 ve S2 ilmekleri vardır, temel olarak S1 proteini konak hücre reseptörüne bağlanmasından, S2 proteini ise membran füzyonundan sorumludur. 2019-nCoV’ün S2 proteini yarasa-SL-CoVZC45 ve yarasa-SL-CoVZXC21 ile %93 oranında benzerlik göstermektedir. S1 proteininde ise bu benzerlik yaklaşık olarak %68 oranındadır. S1 ilmeğinin hem N hem C terminal kısmı konak hücre reseptörüne bağlanabilir. 2019-nCoV ve SARS-CoV, farklı kabileler içerisinde yer almasına rağmen her iki virüs de S1 proteini içerisinde 50 adet korunmuş proteine sahiptir. Bu sonuç; yeni koronavirüsün de SARS-CoV da olduğu gibi anjiyotensin

14 COVID-19  

dönüştürücü enzim 2’yi (ACE 2) reseptör olarak kullanabileceğini düşündürmektedir.

M proteini; N protein ile birlikte virüs oluşumu ve salınımda çok önemli rolü olan zarf proteinleridir. Üç adet transmembran bölümü vardır ve viriyonları (Viriyon=tam virus partikülü) şekillendirir, membran kavsini arttırır ve nükleokapsite bağlanır. Nükleokapsit proteininin stabilizasyonunu sağlar. Böylece nükleokapsit-RNA kompleksinin oluşumu ve devamını sağlar. Viral hücre içi dengesinin ağlanmasında önemli rol oynar. Konak hücrenin virüs tarafından duyarlı hale gelmesinde bu protein önemlidir, Toll-like reseptör bağımlı mekanizma ile Interferon beta(IFN-beta) yolağının aktive edilmesini sağlar.

E proteini; viral parçaların bir araya getirilmesi (assembly), virüs salınımı ve patogenezde rol oynar. Patogenezdeki rolü tam olarak bilinmemekle birlikte E proteinlerinin oligomerizasyonu, iyon kanalı oluşumuna sebep olur. Bu protein, hücre içerisinde diğer proteinlerle

etkileşerek protein aktivasyonu yapar. E proteini, virüsün tomurcuklanarak hücreden ayrılmasında rol oynayan önemli bir virülans faktörüdür. Virüste E protein yok ise konakta viral yükün daha düşük olduğu tespit edilmiştir.

N proteini; M protein ile birlikte virüs oluşumu ve salınımda çok önemli rolü olan zarf proteinleridir. Viral genomu farklı mekanizmalar yoluyla bağlayabilen iki alan içerir. Bu protein, genomun RTK’ya bağlanmasına yardımcı olmak için nsp3 proteinine bağlanır ve viriyon oluşumuna katkıda bulunur. Viral RNA’nın replikasyon ve transkripsiyonunun düzenlenmesinde rol oynar. N proteini ayrıca, interferon antagonisti olarak davranır, böylece virüsün immün sistem tarafından yok edilmeye çalışılması da inhibe edilmiş olur.

Hemaglütinin Esteraz Proteini; zarf üzerinde bulunur, Daha spesifik olarak beta koronavirüslerde bulunan bir proteindir. Sialik asit içeren reseptörlere virüsün tutunmasını sağlar.

Resim 1. Koronavirüsün şematik görünümü

COVID-19 Etkeni 15  

Tablo 3. Yapısal olmayan ve yapısal proteinlerin işlevleri

Yapısal Olmayan Protein (nonstructural protein-nsp)

Görevi

nsp1 Hücresel mRNA degredasyonu, IFN sinyalinin inhibisyonu nsp2 Bilinmiyor nsp3 Konağın doğal bağışıklık sisteminin baskılanması, sitokin ekspresyonun artışı nsp4 Membranda vezikül oluşumu nsp5 IFN sinyalizasyonunun inhibisyonu nsp6 Otofagozom büyümesinin sınırlanması nsp7 nsp8 ve nsp12 ile kofaktör nsp8 nsp7 ve nsp12 ile kofaktör nsp9 Dimerizasyon ve RNA bağlanması nsp10 nsp14 ve nsp16 için destek proteini nsp11 Bilinmiyor nsp12 RNA bağımlı RNA polimeraz nsp13 RNA helikaz, 5’trifosfataz nsp14 Ekzoribonükleaz, N7metiltransferaz nsp15 Endoribonükleaz nsp16 2′‐O‐MTase; MDA5 tanımasından kaçmak,

Doğal bağışıklığın olumsuz yönde etkilenmesi Yapısal Protein S proteini Konak hücrede reseptöre bağlanma

Membran füzyonu Konak hücre tropizminin belirlenmesi ACE2 reseptörüne bağlanması

M proteini Viriyonun şekillenmesi Virüs salınımı Nükleokapsit proteininin stabilizasyonu Nükleopkapsit-RNA kompleksi oluşumu ve devamının sağlanması IFN-beta yolağının aktivasyonu

E proteini Viral parçaların biraraya getirilmesi Virüs salınımı

N proteini Viriyonun şekillenmesi Virüs salınımı IFN antagonisti

Hemaglütinin Esteraz proteini Sialik asit içeren reseptörlere tutunma

6. SARS-CoV-2’NİN KÖKENİ VE DEVAM EDEN GELİŞİMSEL SÜRECİ

Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) salgını 2019 Aralık sonunda Wuhan’da başlamıştır. Bu tarihten itibaren önce Çin’de sonra diğer ülkelerde hızla yayılarak dünya genelinde büyük bir sorun haline gelmiştir. Çin’den sonra dünyaya da yayılması, sınırlandırma tedbirlerinin başarısız olduğu ile ilgili ciddi şüphe uyandırmıştır. Bazı hastalardan izole edilen SARS-CoV-2 virüslerinin genomik dizi analizlerinde, dizi benzerliklerinin %99,9’un üzerinde bulunmuş olması virüsün insanlara geçişinin en önemli göstergesidir.

Koronavirüslerin doğal konağı yarasalardır ve gelişimleri yarasalarda şekillenir. Aslında insanlardaki koronavirüslerinin çoğunun yarasa rezervuarlardan türediği kabul edilmektedir. Çeşitli araştırma grupları tarafından SARS-CoV-2 ve sub-genus Sarbecovirus’a ait olan yarasa betacoronavirus’unun genetik benzerliği doğrulamıştır. Çin’in Yunnan eyaletinde toplanan yarasa SARS-ilişkili koronavirüslerin (SARSr-CoV; RaTG13) dizileri ile yeni virüsün tüm dizisi arasında %96,2 oranında benzerlik varken, SARS-CoV (yaklaşık %79) veya MERS-CoV (yaklaşık %50) genomları ile bu derece bir benzerlik bulunmamıştır.

16 COVID-19  

SARS-CoV-2’nin SARS-CoV ile aynı reseptörü yani anjiyotensin dönüştürücü enzim II (ACE2)’yi kullandığı doğrulanmıştır. Hem SARS-CoV hem de SARS-CoV-2, ACE2’ye spike proteinlerinin reseptöre bağlanan bölgesi (RBB) aracılığı ile tutunarak membran füzyonunu başlatırlar ve böylece insan hücrelerine girerler. RBB’deki altı adet önemli aminoasit (AA) rezidüsünün beşi, SARS-CoV-2 ve SARS-CoV’da farklı olarak bulunmuştur. Bu bölgenin üç boyutlu olarak yapısı incelendiğinde SARS-CoV-2’nin çıkıntısının ACE2’ye bağlanma eğiliminin SARS-CoV’dan daha yüksek olduğu görülmüştür. Bu altı önemli AA, GD Pangolin-CoV ve SARS-CoV-2’de aynıdır. SARS-CoV-2 ve RaTG13 genomları daha benzer olmasına rağmen altı fonksiyonel bölgenin sadece biri, iki virüs arasında benzer olarak bulunmuştur. SARS-CoV-2 spike proteinin RBB’sinin pangolinlerde yeni ortaya çıkan rekombinasyonlar nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Bu proteinde çok eski rekombinasyon olayları tanımlanmış olmakla birlikte SARS-CoV-2’deki ve GD Pangolin-CoV’daki benzer fonksiyonel bölgelerin aslında rastlantısal çakışan gelişim sonucu meydana gelmesi muhtemel görünmektedir.

SARS-CoV-2 RBB’deki AA rezidüleri, GD Pangolin-CoV’da yeni ortaya çıkan bir rekombinasyon sonucunda kazanıldıysa, bu bölgenin nükleotid dizisinin iki virüs arasında neredeyse aynı olması beklenir. Yapılan benzerlik yerine koyma oranı (u) hesaplamalarına göre bu rekombinasyonun yaklaşık 19.8-55.4 yıl önce olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle SARS-CoV-2’nin Pangolin-CoV’dan çok yakın bir zamanda meydana gelmiş bir rekombinasyon sonucunda geliştiği düşüncesi çok olası değildir. Başka bir düşünceye göre spike’daki yüksek mutasyon oranı ile güçlü bir doğal seçilmenin birlikte meydana gelmesi ile iki virüs arasında benzer fonksiyonel AA rezidülerinin oluşmuş olması daha muhtemeldir. Bu bölgeler SARS-CoV-2 ve GD Pangolin-CoV’da korunmuş olmasına rağmen, RaTG13 kökeni SARS-CoV-2’den farklılaştıktan sonra, RaTG13 kökenindeki rezidüler mutasyonlarla değişmiş olabilir. Özet olarak, önemli AA bölgelerinin SARS-CoV-2 ve GD Pangolin-CoV arasındaki benzer bölgeleri, rekombinasyon nedeniyle olmasa da doğal seleksiyon ve rastgele mutasyonlar sayesinde meydana gelmiş görünmektedir.

SARS-CoV2 virüsleri arasında rekombinasyon olduğuna dair bir kanıt bulunmamıştır. L ve S tipleri birbiriyle sıkı bağlı olan SNP’lere dayanarak tanımlanmıştır. SARS-CoV2 virüslerinin iki ana tipi söz konusudur; ana tip olan L tipi yaklaşık %70 ve minör tip olan S tipi ise %30 oranında bulunmaktadır. L tipi daha sık görülmekle birlikte aslında S tipi SARS-CoV-2’nin ata versiyonudur. L tipi S tipinden köken almaktadır ve daha sık görülmektedir. Bu da L tipinin, S tipine göre daha yüksek bir yayılım oranı olduğunu göstermektedir. Mutasyonel yük analiz çalışmalarına göre, L tipi, S tipinden daha fazla sayıda türemiş mutasyonlara sahiptir. L tipi yeni gelişmesine rağmen daha hızlı yayılır ve insanlarda daha hızlı replike olur. Bu da L tipinde, S tipine göre daha fazla mutasyonun birikmesine neden olur. Yani L tipi daha hızlı yayılma/replikasyon oranlarına sahiptir. Tang ve ark.’nın (2020) çalışmasına göre Çin’de Wuhan’da ve Wuhan dışı bölgelerde L tipi daha fazla oranda bulunmakla birlikte Wuhan’da da Wuhan dışı bölgelere göre daha sıktır. Ayrıca 7 Ocak 2020’den önce, 7 Ocak’tan sonrasına göre yine L tipi daha çok görülmüştür. Yani L tipi 7 Ocak 2020’den sonra azalmıştır. L tipinin göreceli sıklığı S tipine göre çokken, Wuhan dışı bölgelerde ve 7 Ocak’tan sonra azalmasının nedeni muhtemelen Ocak 2020’den beri Çin’deki merkezi ve yerel hükümetlerin hızlıca kapsamlı kontrol önlemleri almış olmalarıdır. Bu çabalar sonucunda L tipi ağır seçici bir baskılanmaya maruz kalmış ve bu da L tipinin daha hızlı yayılmasına neden olmuştur. Diğer taraftan S tipi daha zayıf olarak seçici baskılanmıştır ve SARS-CoV-2 virüsleri arasında artmıştır. Yine de bu analizler farklı bölgeler ve zamanlarda elde edilen sınırlı sayıda SARS-CoV-2 genomuna dayalı incelemeler olduğundan daha kapsamlı genomik veriye ihtiyaç vardır.

L tipinin S tipinden nasıl geliştiği şu anda belirsizdir. Bazı hastalarda SARS-CoV-2 ile ilgili heteroplazmiye rastlanmıştır. Yani bazı hastaların hem L hem de S tipi ile enfekte olduklarına düşündüren yeni mutasyonlar bulunmuştur. ABD vatandaşı bir hastada L ve S tiplerinin bir arada bulunmasının sebebinin Wuhan ziyareti sırasında birden fazla kere enfekte olması nedeniyle olabileceği de düşünülmektedir.

6.1. SARS-CoV-2’nin Kökeni İle İlgili Teoriler

Doğal rezervuarlardan insanlara spesifik geçiş yolu belirsiz olmakla beraber çeşitli çalışmalar

COVID-19 Etkeni 17  

pangolinlerin SARS-CoV-2’ye kısmi bir spike geni sağlamış olabileceklerini göstermiştir; SAR-CoV-2’nin spike proteinindeki kritik fonksiyonel bölgeler pangolinden izole edilmiş virüsteki ile neredeyse aynıdır.

SARS-CoV-2’nin, SARS-CoV-benzeri koronavirüslerin laboratuvar manipülasyonu ile ortaya çıkmış olması olası görünmemektedir. SARS-CoV-2’nin RBB’si insandaki ACE2’ye bağlanmak üzere uyum sağlamıştır. Ayrıca eğer genetik manipülasyon yapılmış olsaydı, muhtemelen betakoronavirüsler için mevcut olan çeşitli ters-genetik sistemlerden biri kullanılırdı. Bununla beraber genetik veriler SARS-CoV-2’nin daha önce kullanılan bir virüsten köken almadığını göstermektedir. Andersen ve ark.’nın (2020) çalışmasında SARS-CoV-2’nin kökenini açıklayabilecek üç hipotez sunulmuştur:

1) Bir hayvan konakta zoonotik transferden önce doğal seçilme

2) Zoonotik transferden sonra insanlarda doğal seçilme

3) Pasajlama sırasında seçilme

Bir hayvan konakta zoonotik transferden önce doğal seçilme: COVID-19’un erken olguları Wuhan’daki Huanan pazarı ile bağlantılı olduğundan, bu bölgede hayvan bir kaynağın var olması muhtemeldir. SARS-CoV-2 ve yarasa SARS-CoV-benzeri koronavirüslerdeki benzerlikler, yarasaların rezervuar olarak rol oynadığını düşündürmektedir. Rhinolophus affinis türü yarasadan örneklenen RaTG13, SARS-CoV-2 ile ~%96 benzer olmasına rağmen RBB’sindeki çıkıntıları insandaki ACE2’lere etkili bir şekilde bağlanamaz. Guangdong şehrine illegal olarak getirilen Malayan pangolinleri (Manis javanica) SARS-CoV-2’ye benzeyen koronavirüsleri bulundurur.

RaTG13 yarasa virüsü, SARS-CoV-2 genomuna en yakın olan virüs olsa da, bazı pangolin koronavirüsleri RBB’leri en güçlü benzerliğe sahiptirler. Bu da açık olarak göstermektedir ki SARS-CoV-2 spike proteininin insan-benzeri ACE2’ye bağlanmaya uygun hale gelmesi doğal seçilimin bir sonucudur.

Zoonotik transferden sonra insanlarda doğal seçilme: SARS-CoV-2’nin bir atasının,

adaptasyon yoluyla genomik özellikleri kazanarak insanlara geçmiş olması muhtemeldir. Bu bir defa mümkün olduğunda bu adaptasyonlar sonucunda pandemi ortaya çıkabilir. Pangolinde bulunan ve SARS-CoV-2’dekine çok benzeyen bir RBB’nin varlığı, insanlara geçen virüste de aynı durumun söz konusu olduğunu düşündürür. Güncel sekans verilerine dayanarak SARS-CoV-2’nin atasının çıkış tarihi 2019 Kasım sonu ile Aralık başıdır, bu tarihler doğrulanmış en erken olgu ile uyumludur.

Pasajlama sırasında seçilme: Tüm dünyada biyogüvenlik düzeyi 2 laboratuvarlarda hücre kültürü ve /veya hayvan modellerinde yıllardır yarasa SARS-CoV benzeri koronavirüslerin pasajlandığı temel araştırmalar yürütülmektedir. SARS-CoV ile ilgili laboratuvar kaçaklarına dair belgelenmiş örnekler de söz konusudur. Bu nedenle SARS-CoV-2 ile ilgili olarak da kaza sonucu laboratuvar kaçağı olması ihtimali gözden geçirilmelidir. SARS-CoV çalışmalarında gözlenen hücre kültüründe pasaja uyum sırasında kazanılmış RBB mutasyonlarının meydana gelme olasılığı teorik olarak SARS-CoV-2’de de söz konusudur. Pangolinlerde bulunan ve nerdeyse aynı RBB’ye sahip SARS-CoV benzeri koronavirüsler ile ilgili bulgular, SARS-CoV-2’nin bunları rekombinasyon veya mutasyon yolu ile nasıl kazandığı ile ilgili daha güçlü açıklamalar sağlar. Yeni polibazik bölünme bölgeleri düşük patojen avian influenza virüsün in vitro veya in vivo olarak uzun süreli pasajlardan sonra gözlenmiştir. Ayrıca bir hipoteze göre SARS-CoV-2’nin hücre kültürü veya hayvan pasajı ile çoğaltılması için yüksek derecede genetik benzerliği olan progenitör virüsün önceden izole edilmesi gerekmektedir. Polibazik bölünme bölgesinin oluşması için hücre kültüründe veya insanlardakine benzer ACE2 reseptörü olan hayvanlarda tekrarlayan pasajlara ihtiyaç vardır. O-bağlı glikanların oluşması hücre kültürü pasajı ile muhtemel değildir, bu durum immün sistemin olaya katıldığını gösterir.

Bir hayvan virüsünün tür sınırını geçerek insanları nasıl enfekte ettiğinin ayrıntılı olarak incelenmesi gelecekteki zoonotik olayları engellemeye yardımcı olacaktır. Hayvanlarda dolaşan SARS-CoV-2’ye en yakın virüsü tanımlamak virüslerin işlevleri ile ilgili çalışmalara büyük katkılar sağlayacaktır. RaTG13 yarasa dizisinin elde edilmiş olması, anahtar RBB mutasyonlarını ve

18 COVID-19  

polibazik bölünme bölgesini ortaya çıkarmaya yardım etmiştir. Kanıtlar SARS-CoV-2’nin kasıtlı olarak manüple edilmiş bir virüs olmadığını gösterse de, şu anda virüsün kökeni ile ilgili diğer teorileri kanıtlamak mümkün değildir. Laboratuvar

kaynaklı senaryolar kabul edilebilir görünmemektedir. Daha fazla bilimsel veri ile hipotezlerin desteklenmesi gereklidir. Hayvanlardan ilgili viral dizileri elde etmek viral orjini ortaya çıkarmanın en kesin yoludur.

KAYNAKLAR WHO. Coranovirus. Available on:

https://www.who.int/health-topics/coronavirüs#tab=tab_1

American Society for Microbiology. 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Update: Uncoating the Virus. Available on: https://asm.org/Articles/2020/January/2019-Novel-Coronavirüs-2019-nCoV-Update-Uncoating

Lu R, Zhao X, Li J, Niu P, et al (2020). Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirüs: implications for virüs origins and receptor binding. Lancet, Feb 22;395(10224):565-574. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30251-8.

Weiss SR, Navas-Martin S (2005). Coronavirüs pathogenesis and the emerging pathogen severe acute respiratory syndrome coronavirüs. Microbiol Mol Biol Rev, Dec;69(4):635-64.

Wang Q, Zhang Y, Wu L, et al. Structural and Functional Basis of SARS-CoV-2 Entry by Using Human ACE2. Cell, Apr 7. pii: S0092-8674(20)30338-X. doi: 10.1016/j.cell.2020.03.045.

Prajapat M, Sarma P, Shekhar N, et al (2020). Drug targets for corona virus: A systematic review. Indian J Pharmacol, Jan-Feb;52(1):56-65.

Tian HY (2020). 2019-nCoV: new challenges from coronavirus. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi, Mar 6;54(3):235-238.

Lai CC, Shih TP, Ko WC, et al (2020). Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19):The epidemic and the challenges. Int J Antimicrob Agents, Mar;55(3):105924.

Guo YR, Cao QD, Hong ZS, et al (2020). The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-

19) outbreak - an update on the status. Mil Med Res, Mar 13;7(1):11.

Guarner J (2020). Three Emerging Coronaviruses in Two Decades. Am J Clin Pathol, Mar 9;153(4):420-421.

Schoeman D, Fielding BC (2019). Coronavirus envelope protein: current knowledge. Virol J, May 27;16(1):69.

ECDC Technical Report 18 February 2020. Interim guidance for environmental cleaning in non-healthcare facilities exposed to SARS-CoV-2. Available on: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/interim-guidance-environmental-cleaning-non-healthcare-facilities-exposed-2019

Andersen KG, Rambaut A, Lipkin WI, et al (2020). Proximal origin of SARS-CoV-2. Nature Medicine, 26; 450–452.

Wu F, Zhao Su, Yu B et al (2020). A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature, 579: 265–269.

Huang C, Wang Y, Xingwang L et al (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395(10223): 497-506.

Ge XY, Li JL, Yang XL et al (2013). Isolation and characterization of a bat SARS-like coronavirus that uses the ACE2 receptor. Nature, 503: 535–538.

Lim PL, Kurup A, Gopalakrishna G et al (2004). Laboratory-acquired severe acute respiratory syndrome. N Eng J Med. 350, 1740–1745.

Ito T, Goto H, Yamamato E et al (2001). Generation of a Highly Pathogenic Avian Influenza A Virus from an Avirulent Field Isolate by Passaging in Chickens. J Virol, 75: 4439–4443.

Tang X , Wu C, Li X, et al (2020). On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. Nat Science

Review, nwaa036, https://doi.org/10.1093/nsr/nwaa036

Lu R, Zhao X, Li J, et al (2020). Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet, Epub 2020/02/03. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30251-8.

Benvenuto D, Giovanetti M, Ciccozzi A, et al (2020). The 2019-new coronavirus epidemic: Evidence for virus evolution. J Med Virol, Apr;92(4):455-459.

Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al (2020). Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin. bioRxiv, Jan 23. doi: https://doi.org/10.1101/2020.01.22.914952

Chan JF, Kok KH, Zhu Z,et al (2020). Genomic characterization of the 2019 novel human-pathogenic coronavirus isolated from a patient with atypical pneumonia after visiting Wuhan. Emerg Microbes Infect, 9(1):221-36.

Wei X, Li X, Cui J (2020). Evolutionary Perspectives on Novel Coronaviruses Identified in Pneumonia Cases in China. National Science Review, 7(2):239-242.

Gralinski LE, Menachery VD (2020). Return of the Coronavirus: 2019-nCoV. Viruses. 2020;12(2). Epub 2020/01/30. doi: 10.3390/v12020135.

Wong MC, Cregeen SJJ, Ajami NJ, Petrosino JF. Evidence of recombination in coronaviruses implicating pangolin origins of nCoV-2019. bioRxiv, 19 Feb. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.07.939207

Akciğerde İzlenen SARS-COV-2 İlișkili Histopatolojik Değișiklikler

Bölüm

3 Öğr. Gör. Hilal Özakıncı, Prof. Dr. Serpil Dizbay Sak

Koronavirüsler; tek zincirli, zarflı, çoğunlukla solunum yolu enfeksiyonlarına neden olan RNA virüsleridir. SARS-CoV-2 virüsü, koronavirüs ailesinin tanımlanmış en yeni üyesi olup, insanda meydana getirdiği hastalık COVID-19 olarak isimlendirilmektedir. SARS-CoV-2 virüsü; dıştan içe “spike” proteini, membran proteini ve zarf, RNA’yı saran nükleokapsid proteininden oluşmaktadır. SARS-CoV-2 virüsünün spike proteini ACE2 (“angiotensin-converting enzyme 2”) reseptörlerine bağlanarak hücre içine girer. Bu reseptörler kalp, böbrek, akciğer gibi birçok organda bulunur. COVID-19 hastalığında; en belirgin hasar akciğerde olsa da ACE2 reseptörünün bulunduğu birçok organda virüsün de bulunduğu moleküler çalışmalarla gösterilmiştir [1]. Ancak akciğer hasarına yol açan mekanizmalar hala tam olarak aydınlatılamamıştır [2].

Bu bölümde COVID-19 enfeksiyonunda akciğerde izlenen histopatolojik değişikliklikler özetlenecektir, ancak virüsün oluşturduğu değişiklikler akciğer ile sınırlı değildir. Karaciğerde mikro veya makroveziküler yağlanma, hepatosit nekrozu, portal inflamasyon; kalpte perikardit COVID-19 enfeksiyonunda izlenebilen histopatolojik değişiklikler arasındadır [2, 3]. Ayrıca COVID-19 hastalığında damarların içinde bulunan mikrotrombüslerin DIC (“Disseminated intravascular coagulation”) ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir[2].

1. Akciğer Bulguları

SARS-CoV-2 ilişkili erken dönem akciğer değişiklikleri genellikle akciğer tümörü nedeni ile opere edilen ve cerrahi sonrası tanı alan hastaların akciğer parankiminde izlenen değişikliklere; geç dönem değişiklikleri ise otopsi verilerine dayanmaktadır. SARS-CoV-2’nin akciğerde yarattığı değişiklikler SARS ve MERS enfeksiyonlarına benzerdir. Akciğerde izlenen değişikliklerin bir kısmı virüsün kendisinin oluşturduğu değişiklikler iken, özellikle nötrofil lökositlerin eşlik ettiği lezyonların bir kısmı ikincil bakteriyel enfeksiyonlar ile ilişkilidir[4].

Makroskopik olarak; plevral yüzde ve akciğer parankiminde hemoraji, tüm akciğer loblarında ödem, kitle görünümü olmadan diffüz sertleşme, bronşların sıvı ile dolu olması dikkati çekmektedir [2].

Mikroskopik olarak DAH (diffüz alveolar hasar), bronkopnömoni ve damar değişiklikleri (vaskülit,

hemoraji, arteriel tromboz vb.) en sık karşılaşılan bulgulardır [5]. DAH histopatolojik olarak nonspesifik bir süreçtir. Alveol epiteli ve endotel hasarı sonucu pulmoner ödem ve hyalin membranlar ile karakterli akut (erken) faz ve pnömosit hiperplazisi ve fibrozis ile sonuçlanabilen interstisyel fibroblastik proliferasyonun ön planda olduğu organize faz olmak üzere 2 fazı vardır [6, 7]. COVID-19 hastalığının erken döneminde erken faz DAH, ileri dönemde ise organize faz DAH ile uyumlu morfolojik bulgular izlenmektedir. Viral sitopatik etkiyi düşündüren; büyük nukleuslu, belirgin nükleollü, amfofilik granüler sitoplazmalı, büyük atipik pnömositler izlenebilir. Bu hücrelerde mitoz sıktır. Bronş epitelinde de reaktif değişiklikler (nükleer büyüme, mitoz) izlenebilir. Ayrıca diğer koronavirüs enfeksiyonlarında olduğu gibi makrofaj ve epitel kökenli multinükleer dev hücreler de izlenebilir[3].

20 COVID-19  

2. Dokuda COVID-19 Tanısı

SARS-CoV-2 virüsünün akciğerde yaptığı değişiklikler non-spesifiktir. COVID-19 tanısı için dokuda viral proteinlerin veya viral RNA’nın bulunduğunun gösterilmesi gerekmektedir. SARS-CoV-2 virüsüne ait proteinlerin dokularda gösterilebilmesini sağlayan immünohistokimyasal antikorların kullanıldığı yayınlar bulunsa da [8, 9], henüz valide edilmiş bir antikor bulunmamaktadır. Virüsün hangi hücreleri enfekte ettiğini anlamak için yapılan ve nükleokapsid veya “spike” proteinine karşı geliştirilmiş antikorların kullanıldığı çalışmalarda; pnömositlerde, alveol içi makrofajlarda, hyalen membranlarda, trakeada silyalı solunum yolu epiteli ve submukozal glandların seröz epitelinde viral proteinlerin bulunduğu gösterilmiştir [7, 9]. Özellikle hyalen membranların belirgin olduğu akut dönem DAD hastalarında immünohistokimyasal pozitifliğin daha belirgin olduğu saptanmıştır. Radyolojik olarak COVID-19 ile uyumlu, ancak RT-PCR ile SARS-CoV-2 pozitifliği saptanamayan ve morfolojik olarak akciğerde hyalen membranların belirgin olduğu hastalarda immünhistokimya ile viral protein (nükleokapsid veya spike) varlığının gösterilmesinin tanıya yararlı olabileceği belirtilmektedir[9]. Organize DAD fazında viral proteinlerin hücrelerde saptanamaması, bu fazda immün sistem hücreleri tarafından viral proteinlerin elimine edildiğini düşündürmektedir[7]. Akut dönem DAD vakalarında viral RNA’nın yeni nesil dizileme (YND) ile saptanabildiği, organize dönem DAD aşamasında ise dokuda PCR ile viral RNA pozitiflik oranının da

azaldığı bildirilmektedir[7].Patoloji Laboratuvar Güvenliği

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) önerilerine göre [10];

2.1. İntraoperatif inceleme: COVID-19 tanılı veya şüpheli hastalarda intraoperatif incelemeden kaçınılmalıdır. Mutlaka gereklilik var ise ayrı bir havalandırma sistemi veya HEPA filtresi olan odalarda, sıvı geçişine izin vermeyen eldiven, önlük, gözlük, N95 maske veya sıvı geçişine izin vermeyen cerrahi maske kullanılmalıdır. İntraoperatif inceleme esnasında doku dondurulurken sprey kullanılmamalıdır. İşlem sonrası mikrotom ve bıçaklar dezenfekte edilmelidir.

2.2. Rutin patolojik inceleme: Virüs; 56oC’nin üstündeki sıcaklıklarda, formalinle yaklaşık 1 günlük tespit sonrası, %0.1 derişimde sodyum hipoklorid ile veya %70’den fazla alkol içeren solüsyonlarda inaktive olmaktadır[11]. Bu nedenle rutin patolojik incelemelerde virüs kontaminasyon riskinin bulunmadığı düşünülmektedir. Ancak yine de COVID-19 tanılı veya şüpheli hastalara ait materyallerin makroskopik olarak incelemesinde kişisel koruyucu ekipman kullanımı önerilmektedir.

2.3. Tanı: Biyogüvenlik düzeyi en az 2 olan laboratuvarlarda sitolojik ve patolojik materyallerden SARS-CoV-2 tanısı için gerekli testler yapılabilir. 

KAYNAKLAR 1. Sekulic, M., et al., Molecular

Detection of SARS-CoV-2 Infection in FFPE Samples and Histopathologic Findings in Fatal SARS-CoV-2 Cases. Am J Clin Pathol, 2020. 154(2): p. 190-200.

2. Suess, C. and R. Hausmann, Gross and histopathological pulmonary findings in a COVID-19 associated death during self-isolation. Int J Legal Med, 2020. 134(4): p. 1285-1290.

3. Beigmohammadi, M.T., et al., Pathological Findings of Postmortem Biopsies From Lung, Heart, and Liver of 7 Deceased COVID-19 Patients. Int J Surg Pathol, 2020: p. 1066896920935195.

4. Shao, C., et al., Evolution of severe acute respiratory syndrome

coronavirus 2 RNA test results in a patient with fatal coronavirus disease 2019: a case report. Hum Pathol, 2020. 101: p. 82-88.

5. Konopka, K.E., et al., Diffuse Alveolar Damage (DAD) from Coronavirus Disease 2019 Infection is Morphologically Indistinguishable from Other Causes of DAD. Histopathology, 2020.

6. Katzenstein, A.L., C.M. Bloor, and A.A. Leibow, Diffuse alveolar damage--the role of oxygen, shock, and related factors. A review. Am J Pathol, 1976. 85(1): p. 209-28.

7. Sauter, J.L., et al., Insights into pathogenesis of fatal COVID-19 pneumonia from histopathology with immunohistochemical and viral RNA studies. Histopathology, 2020.

8. Yao, X.H., et al., [A pathological report of three COVID-19 cases by minimally invasive autopsies]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2020. 49(0): p. E009.

9. Schaefer, I.M., et al., In situ detection of SARS-CoV-2 in lungs and airways of patients with COVID-19. Mod Pathol, 2020.

10. Frequently Asked Questions about Coronavirus (COVID-19) for Laboratories. 6.8.2020]; Available from: https://www.cdc.gov/ coronavirus/ 2019-ncov/lab/faqs .html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Flab%2Fbiosafety-faqs.html.

11. Henwood, A.F., Coronavirus disinfection in histopathology. J Histotechnol, 2020. 43(2): p. 102-104.

Sitokin Fırtınası ve COVID-19

Bölüm

4 Arș. Gör. Gözde Ak, Prof. Dr. Mustafa Kemal Bayar

COVID-19 pandemisinin başladığı Aralık 2019 tarihinden bu yana hastalığın patofizyolojisini, klinik özelliklerini anlamak ve yeni tedavi yöntemleri geliştirmek için birçok çalışma yapılmıştır. Birçok klinik verinin derlenmesi ve yayınlanmasıyla ağır klinik tablosu olan hastalarda orta veya şiddetli düzeyde sitokin fırtınasının geliştiği ve bunun mortaliteye olumsuz etkisi olduğu yönünde bir düşünce oluşmuştur. Halen etkin bir tedavisi veya aşısı olmayan COVID-19’da sitokin fırtınasının geliştiğini anlamak ve anti-sitokin tedavi seçeneklerini göz önünde bulundurmak ağır COVID-19 hastalarının sağkalımını arttırmada önemlidir.

1.1.Tanım

Sitokin Salınım Sendromu kimerik antijen reseptör (CAR)-T hücre tedavisi, tedavi edici antikorlar ve haploidentik allojenik transplantasyona bağlı ortaya çıkan; ateş ve çoklu organ fonksiyon bozukluğu ile gözlenen akut sistemik inflamatuar bir sendromdur (1). COVID-19 ve influenza benzeri ciddi viral enfeksiyonlarla ortaya çıkan sitokin salınım sendromu benzeri tablo sitokin fırtınası olarak adlandırılır. Sitokin fırtınası sistemik dolaşıma hızlı ve çok fazla miktarda sitokinin salındığı ciddi bir immün sistem hiperreaksiyonudur. Enfeksiyonlara (özellikle viral enfeksiyonlar), otoimmün hastalıklara, ilaçlara ve immün sistem modülatörü tedavilere bağlı sitokin fırtınası oluşabilir; ateş ve çoklu organ fonksiyon bozukluğu bulguları gözlenir ve hipersitokinemi olarak da adlandırılır (2).

1.2.Patofizyoloji

Koronavirüs ile ilişkili şiddetli akut solunum sendromunun (SARS) patogenezinde, yüksek plazma inflamatuar sitokinler [interlökinler (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12), tümör nekroz faktörü (TNF-α) ve interferon (INF)] ve kemokinleri içeren bir sitokin fırtınası yer alır (3-4). Benzer şekilde, COVID-19'da, yoğun bakım ünitelerindeki

hastalarda IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, INF ile indüklenebilir protein (IP10), monosit kemoatraktan protein (MCP1), makrofaj inflamatuar protein (MIP1A) ve TNF-α plazma düzeyleri daha yüksek saptanmıştır ve sitokin fırtınası sendromunun hastalığın şiddeti ile ilişkili olduğu gözlenmiştir (5). Güncel verilere göre dolaşımdaki yüksek sitokin düzeyi, lenfopeni, tromboz ve mononükleer hücre infiltasyonu ile gözlenen sitokin fırtınasının ağır hastalardaki mortalitenin ana nedeni olduğu düşünülmektedir (6). Çin'in Wuhan kentinde doğrulanmış COVID-19 olgularını (150 hasta) içeren çok merkezli retrospektif çalışmada, yüksek ferritin ve IL-6 düzeylerinin mortalite belirteçleri arasında yer aldığı ve mortalitenin hiperinflamasyona bağlı olabileceği öngörülmüştür (7).

SARS-CoV-2'nin hücresel girişi, virüsün yüzeyinde yer alan S proteinlerinin hücresel ACE2 reseptörüne bağlanmasına ve bir membran serin proteaz TMPRSS2 tarafından S proteinin hazırlanmasına bağlıdır (8). SARS-CoV-2, alveoler ve gastrointestinal epitel hücrelerindeki reseptörlere bağlanarak doğal ve edinilmiş bağışıklık sistemini aktive ederek IL-6 da dahil olmak üzere çok sayıda sitokin salınmasına neden olur (9). T hücre ve monosit/makrofaj aktivasyonu ile gözlenen aşırı sitokin salınımının oluşturduğu

22 COVID-19  

inflamatuar yanıt, vasküler permeabiliteyi arttırır, alveollerde eksüdatif sıvı birikimine yol açar ve solunum yetmezliğine neden olur. Ayrıca Hirano ve arkadaşları anjiotensin II yolağına bağlı potansiyel bir sitokin fırtınası mekanizması öne sürmüşlerdir. SARS-CoV-2, molekül tanıyan reseptörler (PPRs) üzerinden NF-𝜅B’yi ve integrin ve ADAM17 üzerinden anjıotensin-ATR1, TNF-α ve eriyebilir IL-6’yı arttırır. Bu durum sitokin fırtınasına neden olur (10).

Sitokinler patofizyoloji ve klinik bulgularda önemli rol oynar (Resim 1). Aktive T hücrelerinden INF salınır ve IL-6, TNFα, IL-18, IL-2, IL-1α, IL-1β ve IL-10 gibi proinflamatuar ve antiinflamatuar sitokinleri üreten makrofajları aktive eder (11). Klasik sinyal ileti yolunda IL-6, transmembran IL-6 reseptörüne bağlanır ve bu kompleks hücre içi sinyal iletimini başlatmak için membran protein gp130'a bağlanır. Trans-sinyal ileti yolunda, IL-6 çözünür formdaki IL-6R'üne bağlanır ve bu kompleks, hücre içi sinyal iletimini başlatan gp130'a bağlanır. Bu sinyal iletimi, hücre dışı sgp130 tarafından baskılanır ve sgp130, sIL-6R'nin membrana bağlı gp130'a bağlanmasını önlemek için sIL-6R ile bir kompleks oluşturabilir. Bir sonraki adımda Janus kinazlar/sinyal iletici ve transkripsiyon aktivatörü (JAK-STAT, STAT1, STAT3 ve daha az oranda STAT5) yolu (12), ayrıca RAS-RAF (13), SRC-YAP-NOTCH (14) ve

AKTPI3K yolağı (15) aktive edilerek hücre içi sinyal iletimi sağlanır. IL-6’nın proliferasyon, oksidatif stres, diferansiyasyon ve immün regülasyon gibi biyolojik etkileri bu yolaklar üzerinden ortaya çıkmaktadır. Birçok hücre, düşük IL-6 düzeylerinde makrofaj, nötrofil T-hücreleri gibi IL-R’i eksperese etmediği için IL-6 sinyaline yanıt veremez. Çözünür IL-6R-IL-6 kompleksi ise hücreleri IL-6 sinyaline yanıt vermek için uyarabilir (16). IL- 6 düzeyi arttığında, IL-6 sinyali yaygın olarak iletilir, çünkü gp130 tüm hücrelerde bulunmaktadır.

IL- 6, aktive B hücrelerinden antikor salınımını uyarır. Sitotoksik T-hücreleri, megakaryositler ve diğer hemopoetik hücreler üzerinde proliferasyon ve diferansiyasyon sağlayıcı etkileri bulunmaktadır. Bununla birlikte, hepatik akut faz proteinlerinin salınımına, plazma hücreleri tarafından immünglobulinlerin yapımının uyarılmasına, megakaryositleri etkileyerek trombosit oluşumuna, vasküler endotelyal büyüme faktörünü (VEGFR) arttırarak anjiogeneze, mezenşial hücre proliferasyonuna ve kardiomiyopatiye neden olur. IL-6, DIC patofizyolojisinde de kompleman ve koagülasyon sistemini aktive edilmesinde rol alır. Bu özellikleri nedeniyle IL-6, sitokin fırtınasında anahtar moleküldür.

 

Resim 1. Sitokin fırtınasında rol alan sitokinler ve biyolojik etkileri.

IFN-α ve IFN-β, hücrelerde viral replikasyonu inhibisyonunda rol alırlar. NK hücrelerini aktive ederler, sınıf I MHC moleküllerinin salınımını arttırırlar. INF ateş, titreme, baş ağrısı, baş dönmesi ve halsizlik gibi etkilerden sorumludur. INF, başlıca Th1 hücreler tarafından üretilen hem doğal

hem edinilmiş immünitede rol oynayan önemli bir sitokindir. Granülosit, makrofaj, T hücreleri, NK epitel hücreleri, vasküler endotel ve karaciğer hücreleri ile endotel hücrelerinin aktivasyonundan sorumludur. Zayıf antiviral etkisi vardır, hücre bölünmesini yavaşlatır, hematopoezi baskılar,

Sitokin Fırtınası

IL-1 -Ateş -Hiperferritinemi -Sitokin/Kemokin salınımı -AFR artışı -Vazodilatasyon -Hematopoezin baskılanması -Adhezyon molekül salınımı

IL-6 -Ateş -Anemi -AFR artışı -T hücre aktivasyonu -Hipertrigliseritemi -Kardiyomiyopati -Kompleman aktivasyonu -B hücre proliferasyonu ve farklılaşması

IL-10 -T hücre aktivasyonu baskılanması -Sitokin salınımı baskılanması -Hemofagositoz baskılanması -İmmün yanıtın düzenlenmesi

IL-18 -Hepatik hasar -NK hücre aktivasyonu baskılanması

TNFα -Ateş -Kaşeksi -Hematopoezin baskılanması -Hipertrigliseritemi -NK hücre aktivasyonu baskılanması -Hipofibrinojenemi -Hipoalbüminemi -Transaminaz artışı -Yaygın damar içi pıhtılaşma

IFNγ -Ateş -Hemofagositoz -Hematopoezin baskılanması -Makrofaj aktivasyonu -Hipoalbüminemi -T hücre aktivasyonu -Yaygın damar içi pıhtılaşma

Sitokin Fırtınası ve COVID-19 23  

antijen sunumunu arttırır. TNF-α’nın 2 tip reseptörü bulunmaktadır. Ateş, halsizlik, kapiller permeabilite artışı, kardiyomiyopati, hepatik trigliserit oluşumuna ve sekresyonuna, akciğer hasarı ve akut faz proteinlerinin üretimine neden olur. IL-1, IL-6 ve kemokinlerin sentezini arttırırlar.Endotel hücrelerini adezyon molekülü üretmek üzere uyarırlar. IL-1α'nın öncü formu, keratinositler, mukoza zarı hücrelerinden eksprese edilirler. Patolojik durumlarda veya hücre ölümünde IL-𝛼 hücre yüzeyine taşınır veya salınır ve bitişik hücrelerde steril inflamasyonu başlatır (17). IL-1𝛽 salınımı için mikrobiyal bir üretim veya inflamazom yoluyla makrofajlardan salınan diğer kemokinlere gereksinim bulunmaktadır (18). Hem IL 1𝛼 hem de IL-1𝛽, reseptöre bağlandıktan sonra NF-𝜅B yolağı üzerinden inflamatuar sitokin ve TNF-α salınımını uyarırlar. IL-1 salınımı ateş, hiperferritinemi, vazodilatasyon, hemotopoezin baskılanması yanı sıra sitokinler, akut faz proteinleri, adhezyon molekülleri ve kemokinlerin salınımına neden olur. Kemokinler, lökositler ve diğer hücre tipleri tarafından üretilen kemotaktik sitokinlerdir. Bunlar, enfeksiyon bölgelerine lökositleri yönlendiren ve lenfosit göçünde rol oynayan büyük bir molekül ailesini oluştururlar. IL-5, IL-8, IL-10 ve granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (GM-CSF) de sitokin fırtınasında sürekli olarak yükselir ve patolojik yanıtın ortaya çıkmasında rol oynarlar.

1.3.Klinik

Sitokin fırtınası acil girişim gerektiren bir tablo olup tedavinin gecikmesi öngörülen yararı azaltmakta ve belli bir süre geçtikten sonra ise tedavi yararsız hale gelmektedir. Bu nedenlerle erken tanınması yarar görebilecek hastaların belirlenmesinde önemlidir. Tedaviye rağmen düşmeyen ateş varlığı, D-dimer yüksekliği, yüksek ferritin ve CRP değerleri, sitopenisi, hipofibrinojemisi, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulması olan hastalarda sitokin fırtınasını akla getirilmelidir (Tablo1). Tüm ağır COVID-19 olguları hiperinflamasyon açısından monitörize edilmesi (ferritin, CRP, KCFT, trigliserit, D-dimer, lenfosit sayısı, trombosit sayısı) ve sitokin fırtınasını erken tanımak ve immünsupresyondan yarar görebilecek alt grupların belirlenmesi önemlidir.

Tablo 1. Sitokin fırtınası düşündürecek özellikler Tedaviye rağmen düşmeyen ateş Trombositopeni Nötropeni Anemi KCFT yüksekliği Hipofibrinojenemi Hipertrigliseritemi Hiperferritinemi AFR yüksekliği

AFR; akut faz reaktanlar, KCFT; karaciğer fonksiyon testleri. 

1.4.Tedavi

COVID-19’da gözlenen aşırı immün yanıtın düzenlenmesini hedefleyen tedaviler arasında, antisitokinler, kök hücre uygulaması, konvelesan plazma transfüzyonu, hemoadsorbsiyon filtrelerinin kullanımı gibi birçok potansiyel tedavi seçeneği yer almaktadır (Resim 2). Bunların çoğu araştırma aşamasındadır ve kullanımlarına ilişkin rehberlerde belirgin öneriler bulunmamaktadır. Steroidler, H1N1 pandemisinde belirgin olmayan sonuçları nedeniyle sadece dirençli şok ve ARDS geliştiğinde uygulanması (0,5-1 mg/kg) önerilmekteydi (19). Fakat Recovery çalışmasının erken sonuçları deksametazonun 28 günlük mortaliteyi azalttığını göstermiştir (20).

1.4.1. Antisitokin Tedaviler

1.4.1.1. Tosilizumab: IL-6, sitokin ağının önemli bir üyesidir ve akut inflamasyonda anahtar rol oynar. Tosilizumab, romatoid artrit (RA) ve kimerik antijen reseptör (CAR) T hücre tedavisine bağlı gelişen sitokin salınım sendromunda kullanımı onayı almış rekombinant IL-6R antikorudur. Tosilizumabın etkisi ayrıca sepsis, Graft-versus-Host Hastalığı (GVHD) ve makrofaj aktivasyon sendromu (MAS) gibi aşırı sitokin salınımı ile ilişkili durumlarda da gösterilmiştir (21,22). Bu veriler tosilizumabın COVID-19 tedavisinde kullanılmasına yol açmıştır. COVID-19 hastasını içeren bir olgu serisinde (21 hasta),tosilizumab uygulamasının respiratuar fonksiyonları iyileştirdiği, CRP düzeyleri ile ateşi azalttığı ve başarılı taburculukla ilişkili olduğu bildirilmiştir (9, 23). Tosilizumab ile ilgili bu çalışmalar umut verici olmasına rağmen kontrol grubunun olmaması ve olgu sayısının az olması başlıca sınırlanma nedenidir. Bu çalışmanın olumlu sonuçlarından sonra tosilizumab ile ilgili

24 COVID-19  

çok merkezli bir çalışma (ChiCTR2000029765) başlatılmış ve ağır COVID-19 hastalarında tosilizumab kullanımının yararlı olduğu gösterilmiştir (23). Orta ve ağır COVID-19 olgularını içeren başka bir çalışmada (15 hasta), tosilizumab uygulaması IL- 6 düzeylerini

azaltmada başarılı bulunmuştur (24). COVID-19 hastalarında tosilizumab kullanımının olumlu etkilerini gösteren olgu sunumları da literatürde yer almaktadır. Tosilizumab ile ilgili birçok klinik araştırma ise devam etmektedir.

Resim 2: Sitokin fırtınasının mekanizması ve potansiyel tedavi seçenekleri

ACE; anjiotensin konverting enzim, ARDS; akut respiratuar distres sendromu, GI; gastrointestinal, MODS; çoklu organ fonksiyon bozukluğu sendromu, IVIG; intravenöz immungloblin.

1.4.1.2. Anakinra: RA, dirençli Ailesel Akdeniz Ateşi ve diğer otoinflamatuar, periyodik ateş sendromlarında kullanılan rekombinant IL1αR blokeridir. Makrofaj aktivasyon sendromunda uygulanmasının olumlu sonuçları olduğu gözlenmiştir. Sepsiste anakinranın etkinliğini araştıran faz 3 randomize kontrollü bir çalışmanın verilerinin yeniden analizinde, IL-1 blokajının hiperinflamasyon ile seyreden olgularda sağ

kalıma anlamlı katkısı olduğunu göstermiştir (25). İtalya’da yapılan 29 hastayı içeren retrospektif kohort çalışmada, anakinra kullanımının sağkalımı arttırması ve pulmoner fonksiyonları iyileştirmesi ile ilişkili olduğu belirlenmiştir (26).

1.4.1.3. TNF α blokerleri: COVID-19 tedavisinde kullanımına ait bir öneri bulunmamaktadır.

Alveol ACE II

GI epitel ACE II

Makrofaj

Dendritik hücre

T hücre

NF-𝜅B

Kemokinler CCL 2-7-5-12

Sitokinler TNFα IL-6 IL-18 INF α/β IL-2 IL-1α IL-1β IL-10 MCP1

ARDS Pulmoner Epitel/Endotel Apopitoz

MODS

TEDAVİ

İmmünite aktivasyonu IFN-λ

İmmün regülasyon IVIG, Kortikosteroid !

TLR/ antagonist CCR2 bloker

Anakinra IL-1β

Tosilizumab IL-6

TNF bloker TNF

Klorokin TNF, IL-6

INF α/β bloker antagonist INF α/β

Eritoran- Siponimod Sitokin, INF

Ulinastatin TNF, IL-6 , INF IL-10

Kök hücre Sitokin IL-10

Hemoadsorbsiyon Sitokin

Sitokin Fırtınası ve COVID-19 25  

1.4.1.4. Sfingosin-1-fosfat (S1P) reseptör blokeri: S1P, sitokin sentezini ve salgılanmasını arttıran bir sinyal lizofosfolipididir. İnfluenza virus enfeksiyonunda fare modellerinde S1P reseptör antogonistinin proinflamatuar sitokin ve kemokin salınımını baskılayarak mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir (27). Fingolimod (S1P reseptör antagonisti) ile ilgili klinik araştırma ise devam etmektedir.

1.4.1.5. COVID-19 tedavisinde araştırılan diğer anti inflamatuar biyolojik ajanlar: Bu ajanlar arasında sarilumab(IL-6R antagonisti), Siltuximab (anti IL-6), klazakizumab (anti IL-6), canakinumab (Anti-IL-1β), TJ003234 (Anti-GM-CSF), lenzilumab (Anti-GM-CSF), GM-CSF sargramostim (GM-CSF), leronlimab (Anti-CCR5), bevasizumab (anti VEGF), ekulizumab (monoklonal C5 antikoru), JAK inhibitörleri baricitinib, ruksolitinib ve tofacitinib yer almaktadır. Hastalardaki etkinliklerinin araştırılması devam etmektedir.

1.4.2.Diğer Tedavi Seçenekleri

1.4.2.1.IVIG tedavisi: COVID-19 olan 99 hastayı içeren epidemiyolojik verilerinin tedavi protokollerinin irdelendiği çalışmada, IVIG %27 oranında kullanılmış ve yararlı olduğu gözlenerek tedavide kullanılması önerilmiştir (5). Sağlık Bakanlığı COVID-19 rehberinde, 2 g/kg/gün dozda toplam 2 gün uygulanması (IgA eksikliğinde kullanılmamalıdır) şeklinde öneri bulunmaktadır (28).

1.4.2.2. Kan arındırma sistemleri: Bu sistemlerin uygulanması, plazmadan inflamatuar faktörlerin giderilmesini sağlayarak sitokin fırtınasını ve inflamatuar yanıtın oluşturduğu hasarı azaltabilirler. Kullanımlarının ciddi COVID-19 hastalarında prognoz iyileştirmesi ile ilişkili olduğunu belirten çalışmalar olmasına rağmen, tedavide uygulanmaları için kesin bir öneri bulunmamaktadır (29).

1.4.2.3.Konvelasan plazma transfüzyonu: Daha önce SARS, MERS, Ebola, H1N1 pandemisinde uygulanmıştır. SARS ve ağır influenza olgularında konvelesan plazma kullanımı ile ilgili yapılan 32 çalışmayı içeren meta analizde, erken uygulandığında mortaliteyi azalttığına ait veriler bulunmaktadır, ancak çalışmaların düşük kalitede olması, kontrollü olmaması ve yanlılık içermesi bu konuda kesin bir sonuca varmayı güçleştirmektedir (30). COVID-19 hastalarında kullanımına ilişkin

belirsizlik henüz devam etmektedir. Bu konudaki çalışmaların incelendiği bir derlemede, konvelesan plazma tedavisinin mortaliteyi azalttığı, güvenli olduğu ancak ileri çalışmalarla desteklenmesi gerektiği bildirilmiştir (31).

1.4.2.4. IFN λ: Tip 1 interferonların (IFN α/β) etkisini epitelyum hücrelerini aktive ederek azaltır ve nötrofillerin inflamasyon bölgesine göçünü inhibe ederek epitelyal hücrelerdeki antiviral genlerin immün sistemde aşırı uyarıma neden olmadan aktive edilir (32). SARS-CoV ve MERSCoV epitel hücrelerini etkilediği için bunların tedavisinde INF-λ denenmiş fakat farklı tedavi rejimleri ve uygulanma yöntemleri nedeniyle etkinliği farklı bulunmuştur. Erken uygulama viral yükü azaltmada yararlı gözlenirken mortaliteye etkisi gösterilememiştir (33). Aktif COVID-19 hastalarında uygulanmamasına rağmen, teorik olarak SARS-CoV-2’nin de akciğer epitel hücrelerini etkilediği düşünülürse tedavide yer alabileceği belirtilmiştir (34).

1.4.2.5. Ulinastatin: İnflamatuar mediatörlerin üretimini ve salınmasını engelleyerek vasküler endoteli koruyan vücutta doğal olarak bulunan antiinflamatuar maddedir. Ulinastatin, TNF-α, IL- 6 ve IFN-γ gibi proinflamatuar faktörlerin düzeylerini azaltır ve antiinflamatuar faktör IL-10 düzeylerini arttırır. Deneysel modellerde, yüksek doz ulinastatinin antiinflamatuar etkisinin hormonların etkisine eşdeğer ve yan etkilerinin glukortikoidlere göre daha az olduğu gösterilmiştir (35). Bu nedenle, ulinastatinin COVID-19 tedavisinde uygulanmasının beklentileri bulunmaktadır.

1.4.2.6. Kök hücre tedavisi: Mezenşimal kök hücreler (MSC) sadece kendini yenileme ve çok yönlü farklılaşma potansiyeline sahip olmaları yanı sıra güçlü antiinflamatuar ve immün modülatör fonksiyonlara da sahiptir. MSC, T lenfositlerinin ve makrofajların anormal aktivasyonunu baskılayabilir ve sırasıyla düzenleyici T hücresi (Treg) alt kümelerine ve antiinflamatuar makrofajlara farklılaşmasını indükleyebilir. Ayrıca IL-1, TNF-a, IL-6, IL-12 ve IFN-y gibi proinflamatuar sitokinlerin salgılanmasını baskılayarak sitokin fırtınalarının oluşumunu azaltabilir. Bununla birlikte, MSC, ARDS'yi iyileştrimesi, hasarlı akciğer dokularını yenilemesi ve onarılması ile fibrozisi önlemesi için IL-10, hepatosit büyüme faktörü, keratinosit büyüme

26 COVID-19  

faktörü ve VEGF’yi salgılayabilir. Bu nedenle, MSC'nin birçok fonksiyonunun COVID-19 tedavisi için etkili bir yöntem olması beklenmektedir. Ağustos 2020’de yayınlanan ve klinik çalışmaların sonuçlarını inceleyen bir derlemede, MSC ile tedavinin tamamlayıcı bir tedavi olarak kullanılabileceği, sitokin düzeylerini normalleşmesi ve akciğer fonksiyonlarının düzelmesine olumlu etkiye sahip olabileceği belirtilmektedir (36).

Sitokinler, immün sistem hücreleri ve diğer birçok hücre türünden salgılanan etkili immün yanıtın

oluşmasında ve düzenlenmesinde önemli rol oynayan hücreler arası mediatörlerdir. COVID-19 hastalarının bazılarında aşırı ve uzun süreli sitokin salınımı ile giden sitokin fırtınası olarak adlandırılan ARDS ve çoklu organ fonksiyon bozukluğuna yol açan klinik tablo oluşmaktadır. Sitokin fırtınasının immünomodülatörler ve sitokin antagonistleri gibi tedavilerle zamanında kontrol edilmesi, akciğer hasarını, COVID-19 mortalite ve morbiditesini azaltmada etkili olacağı görünmektedir.

KAYNAKLAR 1. Porter DL, Maloney DG. Cytokine

release syndrome (CRS). (2020). https:// www. uptodate.com/ contents/ cytokine-releasesyndrome-crs Apr 06.

2. Tisoncik JR, Korth MJ, Simmons CP et al (2012). Into the eye of the cytokine storm. Microbiol. Mol. Biol. Rev, 76(1); 16-32.

3. Wong CK, Lam CWK, Wu AKL et al (2004). Plasma inflammatory cytokines and chemokines in severe acute respiratory syndrome. Clin Exp Immun, 136(1); 95-103.

4. Conti P, Ronconi G, Caraffa A et al (2020). Induction of proinflammatory cytokines (IL-1 and IL-6) and lung inflammation by Coronavirus-19 (COVI-19 or SARS-CoV-2): anti-inflammatory strategies. J of Bio Reg and Homeo Agents, 14;34(2).

5. Chen N, Zhou M, Dong X et al (2020). Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet, 395(10223); 507-513.

6. Mehta P, McAuley DF, Brown M et al COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229):1033-4.

7. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L et al (2020). Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Int Care Med, doi: 10.1007/s00134- 020-05991-x.

8. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S et al SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020;181(2):271-80.e8.

9. Zhang C, Wu Z, Li JW et al (2020). The cytokine release syndrome (CRS) of severe COVID-19 and Interleukin-6 receptor (IL-6R) antagonist Tocilizumab may be the key to reduce the mortality. Int J of Antimicrobial Agents, doi: 10.1016/j. ijantimicag.2020.105954.

10. Hirano T, Murakami M (2020).COVID-19: A New Virus, but a Familiar Receptor and Cytokine Release Syndrome. Immunity. 52(5):731-3.

11. Carter SJ, Tattersall RS, Ramannan AV (2019). Macrophage activation syndrome in adults: recent advances in pathophysiology, diagnosis and treatment. Rheumatology, 58(1); 5-17.

12. Su H, Lei CT, Zhang C (2017). Interleukin-6 signaling pathway and its role in kidney disease: an update. Frontiers in Immunology, 8, 405.

13. Heinrich PC, Behrmann I, Haan S et al (2003). Principles of interleukin (IL)-6-type cytokine signalling and its regulation. Biochemical journal, 374(1); 1-20.

14. Taniguchi K, Wu LW, Grivennikov SI et al (2015). A gp130–Src–YAP module links inflammation to epithelial regeneration. Nature, 519(7541); 57-62.

15. Yamada O, Ozaki K, Akiyama M et al(2012). JAK–STAT and JAK–PI3K–mTORC1 pathways regulate

telomerase transcriptionally and posttranslationally in ATL cells. Molecular Cancer Therapeutics, 11(5); 1112-1121.

16. Johnson DE, O'Keefe RA, Grandis JR(2018). Targeting the IL-6/JAK/STAT3 signalling axis in cancer. Nature Rev Clin Oncology, 15(4); 234.

17. Baskar S, Klein AL, Zeft A (2016). The use of IL-1 receptor antagonist (anakinra) in idiopathic recurrent pericarditis: a narrative review. Cardiology Research and Practice, doi: 10.1155/2016 /7840724.

18. Zeft AS, Spalding SJ (2012). Autoinflammatory syndromes: fever is not always a sign of infection. Cleve Clin J Med, 79(8); 569-81.

19. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM et al (2020). Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med, 1-34.doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.

20. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report [published online ahead of print, 2020 Jul 17]. N Engl J Med. 2020; NEJMoa2021436. doi:10.1056/ NEJMoa2021436

21. Kennedy GA, Varelias A, Vuckovic S et al (2014). Addition of interleukin-6 inhibition with tocilizumab to standard graftversus-host disease prophylaxis after allogeneic stem-cell transplantation: a phase 1/2

Sitokin Fırtınası ve COVID-19 27  

trial. The Lancet Oncology, 15(13); 1451-1459.

22. Sheng F, Han M, Huang Z et al (2016). Interleukin 6 receptor inhibitor tocilizumab suppresses cytokine expression, inflammasome activation and phagocytosis in a cell model of sepsis. Die Pharm Int Journal of Pharm Sci, 71(11); 636-639.

23. Fu B, Xu X, Wei H (2020). Why tocilizumab could be an effective treatment for severe COVID-19?. Journal of Translational Med, 18(1); 1-5.

24. Luo P, Liu Y, Qiu L, et al (2020). Tocilizumab treatment in COVID‐19: a single center experience. Journal of Med Vir. DOI: 10.1002/jmv.25801.

25. Shakoory B, Carcillo JA, Chatham WW et al (2016). Interleukin-1 receptor blockade is associated with reduced mortality in sepsis patients with features of the macrophage activation syndrome: Re-analysis of a prior Phase III trial. Critical Care Med, 44(2); 275.

26. Cavalli G, De Luca G, Campochiaro C et al(2020). Interleukin-1 blockade with high-dose anakinra in patients with COVID-19, acute respiratory distress syndrome, and hyperinflammation: a retrospective cohort study. Lancet Rheumatol.

2(6):e325-e331. doi:10.1016/S2665-9913(20)30127-2.

27. Walsh KB, Teijaro JR, Wilker PR et al (2011). Suppression of cytokine storm with a sphingosine analog provides protection against pathogenic influenza virus. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(29); 12018-12023.

28. TC Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü '' Covid 19 Rehberi'' 2020. www.sağlık.gov.tr

29. Xu K, Cai H, Shen Y et al(2020). Management of corona virüs disease-19 (COVID-19): the Zhejiang experience. Journal of Zhejiang University (Medical Science), 49(1); 0-0.

30. Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK et al (2015). The effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis. The Journal of Infect Dis, 211(1); 80-90.

31. Rajendran K, Krishnasamy N, Rangarajan J et al(2020) Convalescent plasma transfusion for the treatment of COVID-19: Systematic review. J Med Virol. doi:10.1002/jmv.25961

32. Blazek K, Eames HL, Weiss M, Byrne AJ et al (2015). IFN-λ resolves inflammation via suppression of neutrophil infiltration and IL-1β production. Journal of Exp Med, 212(6;, 845-853.

33. Arabi YM, Shalhoub S, Mandourah Y et al (2020). Ribavirin and interferon therapy for critically ill patients with middle east respiratory syndrome: a multicenter observational study. Clin Infect Dis, 70(9); 1837-1844.

34. Ye Q, B Wang, J. Mao (2020) The pathogenesis and treatment of the `Cytokine Storm' in COVID-19. J Infection. Doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.037.

35. Ju M, He H, Chen S, Liu Y et al (2019). Ulinastatin ameliorates LPS-induced pulmonary inflammation and injury by blocking the MAPK/NF-κB signaling pathways in rats. Molecular Med Reports, 20(4); 3347-3354.

36. Esquivel D, Mishra R, Soni P et al(2020) Stem Cells Therapy as a Possible Therapeutic Option in Treating COVID-19 Patients [published online ahead of print, 2020 Aug 1]. Stem Cell Rev Rep. 2020;1-9. doi:10.1007/s12015-020-10017-6

COVID-19 ve Genetik Yatkınlık

Bölüm

5 Öğ. Gör. Sadiye Ekinci, Öğ. Gör. Șule Altıner, Prof. Dr. Hatice Ilgın Ruhi

Aralık 2019’da, Çin’in Hubei eyaletindeki Wuhan şehrinde, tedaviye dirençli pnömoni olguları ile ortaya çıkan ve devamında hızla yayılarak pandemiye yol açan yeni koronavirus salgını ülkemizi de etkisi altına almıştır. Kasım 2020 itibarıyla ülkemizde yeni tanı koyulan hasta sayıları 2500 civarında seyretmektedir. Tüm dünyada büyük bir sağlık sorunu oluşturan COVID-19 virüsü ve oluşturduğu enfeksiyonla ilişkili birçok yeni bilgi kazanımı ile tedavi ve aşı çalışmaları hızla devam etmektedir. Bütün bunlara rağmen, etken ve enfeksiyonun; bulaş, epidemiyoloji ve klinik seyri hakkında henüz anlaşılamayan birçok yönü bulunmaktadır. Bireyin kendine ve yer aldığı topluma ait genetik özelliklerin COVID-19 dinamiklerini şekillendirmede önemli roller üstlendiği düşünülmektedir. SARS-CoV-2’nin konakçı hücresine tutunması, replikasyonu ve immün yanıta neden olmasında çok sayıda genin etkisi olduğu bilinmektedir. Bu genlerdeki genetik varyasyonların COVID-19’un bireyler ve toplumlar arasında gösterdiği farklılıkların altında yatan nedenlerden birisi olduğu düşünülebilir. Bu bölümde ACE2, TMPRSS2’nin fonksiyonu ve varyantlarının COVID-19’daki muhtemel etkileri açıklandıktan sonra HLA başta olmak üzere immün yanıtta rol alan genetik faktörlerden bahsedilecektir. Son olarak da komplikasyonlarda etkili olduğu düşünülen genetik farklılıklara değinilecektir.

1. Genel Bilgi

Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2)’nin neden olduğu koronavirüs hastalığı (COVID-19), insanlık tarihindeki en önemli salgınlardan biri olarak ortaya çıkmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 11 Mart 2020 tarihinde korona virüs salgınını pandemi olarak ilan etmiştir. Tüm dünyada görülen bu salgın coğrafi bölgeler arasında farklılıklar göstermektedir. Kanıtlanmış enfekte birey sayısında Amerika ilk sıradadır. Amerika’yı, Avrupa, Güneydoğu Asya, Doğu Akdeniz, Afrika ve Batı Pasifik izlemektedir (1). Nüfus yoğunluğu yüksek olmasına rağmen, Güney Doğu Asya ve Afrika'daki ülkelerde COVID-19 enfeksiyonu daha az görülmüştür. Bu coğrafi varyasyonun arkasındaki nedenler bilinmemektedir. Bunun yanı sıra, hastalığın şiddeti ve komplikasyonları hastadan hastaya oldukça farklılık göstermektedir. COVID-19’un en belirleyici risk faktörü yaştır.

Bunu, komorbid hastalıklar olan diyabet, obezite, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar izler. Ayrıca immün fonksiyonda önemli rol alan insan lökosit antijeni (HLA) varyantları da bu farklılığa katkı sağlamaktadır. Fakat tüm bu faktörler salgındaki coğrafi farklılıkları açıklayamamaktadır (2).

Genel hatları ile, bireylerin farklı genetik lokuslarındaki zayıf etkili varyantların birlikteliği ya da henüz ortaya konmamış, daha nadir görülen, güçlü etkisi olan varyantların bulunması ve gen-çevre etkileşimleri bireysel farklılıklara yol açıyor olabilir. Sigara maruziyeti gibi çevresel faktörler de göz önüne alındığında gen-çevre etkileşimleri açısından oldukça kompleks bir durum ortaya çıkmaktadır (3).

Virüsün hücre içine girişinde rol oynayan hücre yüzey reseptörleri, konak proteazları ve konak immün yanıtında rol alan proteinleri kodlayan genlerde polimorfizm olarak adlandırılan bireysel

30 COVID-19  

farklılıklar bulunmaktadır. Bu farklılıklar bireyler arasında gözlenen klinik seyir çeşitliliğine muhtemelen katkı sağlamaktadır. Bahsedilen gen varyasyonlarının belirlenmesi ve hastalıkla ilişkisinin ortaya konması riskli bireylerin saptanmasında ve en uygun tedavinin geliştirilmesinde kısacası koronavirüs pandemisiyle mücadelede oldukça önemli bir aşamadır.

Koronavirüsler konakçı hücrelere girmek için önce hücre yüzey reseptörüne bağlanır, ardından endozomlara girer ve en sonunda viral ve lizozomal membranlar birleşir. Koronavirüsler

konak hücresine girmek için kendi hücre yüzeylerindeki spike proteinini kullanırlar. Spike proteininin reseptör bağlayıcı domaini konak hücrenin yüzeyinde bulunan anjiyotensin dönüştürücü enzim II (ACE2) reseptörüne bağlanır. ACE2’nin C-terminal segmenti hücre yüzey proteazı olan transmembran proteaz serin tip 2 (TMPRSS2) ile proteolitik ayrılmaya uğrar ve virüs hücre membranıyla birleşir (Resim 1). SARS-CoV-2’nin konakçı hücresine girişte kullandığı bu özellikler hastalığın hızlı yayılmasına, şiddetli semptomlara ve yüksek ölüm oranlarına katkıda bulunur (4).

Resim 1: SARS-CoV2’nin hücreye girişi ACE2 ve proteaz TMPRSS2 aracılığıyla olmaktadır.

2. ACE2 Geni ve Reseptörü

Biyokimyasal çalışmalar ve kristal yapı analizlerinde SARS-CoV spike proteininin ACE2’ye güçlü afinitesinin olduğu görülmüştür (5). SARS-CoV-2 ve SARS-CoV spike proteinlerinin aminoasit sekansları %76,5 oranında benzerdir ve yüksek derecede homoloji gösterirler. Bu benzerlikten dolayı SARS-CoV-2’nin de hücreye giriş için ACE2’yi kullandığı düşünülmüş ve devamında Zhou ve ark. tarafından SARS-CoV-2’nin de hücre yüzey reseptörü olarak ACE2’yi kullandığını gösterilmiştir (6).

ACE2 Xp22’de yerleşik 18 ekzonlu bir gendir. Kodladığı protein ACE ailesinin bir üyesidir. Çok

çeşitli biyolojik fonksiyonları olan ACE2 renin-anjiyotensin yolağının önemli bir bileşenidir ve kardiyak fonksiyonların regülasyonunda rol oynamaktadır (7). Kalp, akciğer, böbrek ve barsak gibi çeşitli dokularda eksprese olan ACE2, arteryel ve venöz endotelyal hücrelerde ve arteryel düz kas hücrelerinde de bulunur. Akciğerin ise tip I ve tip II alveolar epitel hücrelerinde ifadelenmektedir. Bu yaygın ekspresyonun COVID-19 hastalarındaki çoklu organ disfonksiyonuna katkı sağladığı düşünülmektedir (8).

İmai ve ark.’nın yaptığı çalışmada akut akciğer hasarında ACE2 knockout edilmiş farelerin akciğer fonksiyonlarının daha şiddetli bozulduğu

COVID-19 ve Genetik Yatkınlık 31  

bildirilmiştir. Aynı çalışmada ekzojen rekombinant ACE2’nin hem ACE2 knockout edilmiş hem de wild tip farelerde akut akciğer hasarını hafiflettiği gözlenmiştir (9). Başka bir çalışmada hACE2 transgenik farelerin SARS-CoV ile enfekte edildiğinde wild tip farelere kıyasla akciğerlerinde daha şiddetli patolojik değişiklikler gözlendiği bildirilmiştir (10). Bu çalışmalar ACE2’nin akciğer hasarında kritik bir rol oynadığını düşündürmektedir.

İnsanların taşıdıkları polimorfik genetik özellikler viral enfeksiyonlara duyarlılıklarını ve enfeksiyonların seyrini etkileyebilir. Örneğin; HIV virüsü gp120 viral glikoproteini ile CD4, CCXR veya CCR5 koreseptörlerine bağlanmaktadır. CCR5 koreseptör polimorfizmi homozigot Δ32 genotipli bireyler HIV enfeksiyonundan korunmaktadır. Başka bir örnek; MERS-CoV’un hücreye girişi için gerekli olan DPP4 transmembran proteinindeki bazı polimorfizmlerin MERS-CoV’un hücreye girişini, penetrasyonunu ve viral replikasyonu önemli oranda azalttığı gösterilmiştir (11). Benzer şekilde ACE2’nin ekspresyonunu, protein konformasyonunu ya da protein stabilitesini etkileyebilen ACE2 varyantlarının da COVID-19 duyarlılığını ve hastalığın seyrini değiştirdiği düşünülmektedir.

Stawiski ve ark.’nın yaptığı çalışmada 400’den fazla populasyon grubunun dahil edildiği geniş bir seride virüs konak etkileşimini değiştirdiği öngörülen ACE2 varyantları tanımlanmıştır. Özellikle S19P, I21V, E23K, K26R, T27A, N64K, T92I, Q102P ve H378R varyantlarının artmış hassasiyetle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Diğer ACE2 varyantları K31R, N33I, H34R, E35K, E37K, D38V, Y50F, N51S, M62V, K68E, F72V, Y83H, G326E, G352V, D355N, Q388L ve D509Y’nin SARS-CoV2 S-proteinine bağlanmayı azaltarak koruyucu rol oynayabileceği düşünülmektedir (12).

Renieri ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada İtalyan genom veri tabanındaki 7000 bireyin ekzom verilerinden ACE2 varyantları değerlendirilmiş ve bazı varyantların ACE2 protein stabilitesini etkileyebileceği öngörülmüştür. p.Asn720Asp, p.Lys26Arg, p.Gly211Arg varyantları Doğu Asya popülasyonunda saptanmamıştır. Bu çalışmada virüsün hücre içine alınmasını düzenleyen ender trunke varyantlar yanında, SARS-CoV-2 spike protein bağlanmasını değiştiren bir missense

varyant (p.Trp69Cys) da bulunmuştur. Her ne kadar deneysel çalışmalarla desteklenmemiş olsa da bu varyantların hastalık şiddetindeki bireysel farklılıklarla ilgili olabileceği düşünülmektedir (13).

Farklı popülasyonlarda ACE2 ekspresyonunu karşılaştıran çalışmalar bulunmakla birlikte sonuçları tartışmalıdır. Zhao ve ark.’nın yaptığı çalışmada Asyalılarda ACE2 ekspresyonunun Afroamerikalılardan daha yüksek olduğu bildirilmiştir (14). Başka bir çalışmada ise Asya ırklarının diğer ırklarla benzer ACE2 ekspresyonu gösterdiği belirtilmektedir (15). Yine de Doğu Asya popülasyonlarında ACE2 ile ilişkili kantitatif özellikli lokus varyantlarının alel sıklığının daha yüksek olması benzer koşullar altında farklı popülasyonların SARS-CoV-2’ye hassasiyet ve cevaplarının farklı olabileceğini düşündürmektedir. Ancak, S-protein bağlanma direnciyle ilgili ACE2’deki mutasyon ya da polimorfizmler diğer popülasyonlarda henüz bildirilmemiştir (16).

SARS-CoV-2 enfeksiyonunda mortalite riski yaşla birlikte artmaktadır. Erkeklerde kadınlara kıyasla insidans ve ölüm oranları daha yüksektir. COVID-19 şiddetinin her iki cinsiyet için de ilerleyen yaşla birlikte kötüleşmesi bağışıklık cevabında düzensizlik, seks hormonlarında cinsiyetler arasındaki farklılığın yaşla daha az belirgin hale gelmesi, pıhtılaşma / fibrinolitik sistem ve endotel disfonksiyonunda meydana gelen dengesizliklerle açıklanabilir.

İmmün yanıtta görev alan X kromozomu üzerine yerleşik genlerin kopya sayısındaki farklılık cinsiyet seçiliminde etkili olabilir. Burada ACE2 geni dikkat çekmektedir. ACE2 geni de X kromozomu üzerinde yerleşiktir. Gelişimin erken dönemlerinde dişi cinsiyetteki X kromozomlarından biri inaktive edilir. İnaktive olan X kromozomu üzerindeki genlerin çoğu epigenetik olarak susturulurken bazı genler inaktivasyondan kurtulur. ACE2 geni de inaktive edilmeyen genlerdendir. Ayrıca cinsiyet hormonlarından testosteron doğuştan gelen immün cevapları bastırırken, östrojenler daha yüksek seviyelerde immün baskılayıcı etkiye ve daha düşük seviyelerde immün stimülan aktiviteye sahiptir. Bu mekanizmaların kombinasyonu SARS-CoV2 enfeksiyonunda gözlenen yaş ve cinsiyet dağılımlarını etkiliyor olabilir (17).

32 COVID-19  

3. Bir Hücre Proteazı: TMPRSS2

Koronavirüslerin konakçı hücresine girişi ve konakçıya yayılmasında TMPRSS2 kritik bir role sahiptir. Transmembran proteaz serin tip 2 (TMPRSS2) tip II transmembran serin proteaz ailesindendir. Spike proteininde proteolitik ayrılma yaparak virüsün hücreye girişini ve aktivasyonunu kolaylaştırır. SARS-CoV ACE2’ye bağlandıktan sonra virüsün hücreye girişi için sistein proteaz katepsin B/L ya da TMPRSS2 aracılığıyla S proteininde proteolitik ayrılma olması gerekir. Her ikisi de SARS CoV Spike proteinini aktive etmekle birlikte, TMPRSS2 aktivitesinin virüsün konakta yayılımı için gerekli olduğu gösterilmiştir. TMPRSS2 serin proteaz inhibitörü verilen kemirgenler SARS-CoV’dan korunurken, aynı etki katepsin B/L sistein protez inhibitörü verilenlerde gözlenmemiştir (18).

TMPRSS2 akciğer, kalp, böbrek ve sindirim kanalı gibi COVID-19 hedefi olan çok sayıda dokuda eksprese olur. Mikrovasküler endotel hücrelerinde de eksprese olması endotelyal disfonksiyon, tromboz ve ilişkili komplikasyonlarda rol oynayabileceğini düşündürür.

TMPRSS2 varyantlarının da COVID-19 klinik çeşitliliğine katkı sağladığı düşünülmektedir. Asselta ve ark.’nın yaptığı çalışmada İtalyan popülasyonunda TMPRSS2 ekzonik varyant p.Val160Met ve iki haplotipin Doğu Asyalılardan daha yüksek sıklıkta saptandığı bildirilmiştir (19).

Prostat kanserinde TMPRSS2-ERG füzyonunun varlığı ve TMPRSS2'nin androjenler tarafından güçlü bir şekilde düzenlenmesi, COVID-19 pandemisinde erkeklerin daha çok etkilenmesinin kısmen TMPRSS2 ile açıklanabileceği hipotezini doğurmuştur (20).

TMPRSS2 polimorfizmlerinin viral duyarlılığa, hastalığın ilerlemesine ve mortaliteye katkıda bulunup bulunmadığı iyi tasarlanmış gözlemsel çalışmalarla araştırılmalıdır.

4. SARS-CoV-2 Enfeksiyonunda HLA’nın Rolü:

Çeşitli popülasyonlardaki HLA alel dağılımlarının SARS-CoV-2'ye karşı koruma sağlayıp sağlamadığı veya bu enfeksiyona yatkınlık yaratıp yaratmadığı araştırılmaktadır.

HLA molekülleri MHC genleri tarafından kodlanır ve oldukça polimorfiktir. MHC molekülleri viral peptitler için reseptör görevi görür. Bu nedenle HLA genlerindeki varyasyonların patojenlere karşı immün cevaptaki farklılıklarda rol oynadığı bilinmektedir. Yapılan genom boyu asosiyasyon çalışmasında (GWAS) HLA bölgesinde görülen polimorfizmlerin yaygın görülen çeşitli enfeksiyon hastalıklarında duyarlılıkla ilişkili olduğu saptanmıştır. (21).

Ağır solunum yetmezliği olan 28 hastada yapılan bir çalışmada HLA-DR ekspresyonu çok düşük bulunmuş ve HLA’nın COVID-19’da önemli bir immün düzenleyici olduğunu düşündürmüştür (22). Ayrıca çeşitli çalışmalarda yatkınlık artırıcı ya da azaltıcı HLA alelleri belirlenmeye çalışılmıştır. Alel çalışmaları yanında MHC sınıf I epitop çalışmaları da yapılmaktadır.

COVID-19’daki belirgin coğrafi varyasyon modeli göz önüne alındığında, popülasyona özgü HLA alellerinin SARS-CoV-2'ye karşı bağışıklıkta rol oynayabileceği düşünülmektedir. HLA alellerinden bazılarının SARS-CoV-2'yi etkilemesi ve bazı popülasyonlarda dikkate değer çeşitlilik göstermesi düşündürücüdür.

HLA genlerinin COVID-19 klinik seyri üzerine de etki ettiği düşünülebilir. Koku alma duyusunun etkilenmesi buna örnek olarak verilebilir. HLA genleri koku alma algısında önemlidir. COVID-19 geçiren bireyler arasında koku duyusu kaybı farklılık göstermektedir (23). Koku alma reseptör geni MHC ile aynı lokusta yerleşik olup birlikte aktarılmaktadır (24).

5. Sitokin Fırtınasıyla İlişkili Yolaklar ve COVID-19

SARS-CoV-2’den önce iki önemli CoV aile üyesi olan MERS-CoV ve SARS-CoV oldukça yıkıcı etkilere yol açmıştır. Ağır SARS-CoV-2 enfeksiyonlu hastalarda SARS-CoV enfeksiyonunda gözlenene benzer şekilde aşırı enflamatuvar aktivasyon, bronşial ve alveolar epitel harabiyetiyle birlikte ARDS (akut respiratuvar hastalık sendromu) gözlenmektedir. Virüs protein ligandları hücresel reseptörlerle etkileşmekte ve konak proteazları (TMPRSS2 gibi) virüsün hücre içine girmesinde rol oynamaktadır. İmmün cevap NF-KB aktivasyonuyla proinflamatuar ve antiviral sitokinleri aktive eden TLR (toll like reseptör) içermektedir. Virüsün hücre içine girişi ve immün cevap kontrolden

COVID-19 ve Genetik Yatkınlık 33  

çıktığında sitokin fırtınası adı verilen tablo ve çoklu organ yetmezliği gelişmektedir.

Sitokin üretimi bir immünolojik olaylar dizisi sonucunda gerçekleşir. T lenfositlerin gelişimi, aktivasyonu, farklılaşması ve sitokin üretimi genetik faktörlerle kontrol edilir. Sitokin gen polimorfizmlerinin üretilen sitokin düzeyleriyle ilişkili olduğu bilinmektedir ve bu polimorfizmlerle ilişkili etnik farklılıklar bildirilmiştir (25). Özellikle SARS ile IFNG ve IL12RB1 gen polimorfizmleri ilişkili bulunmuştur (26). Ancak henüz SARS-CoV2 riski ile sitokin gen polimorfizmleri ilişkisine yönelik bir veri bulunmamaktadır.

Sitokin ekspresyonunun regülasyonunda TLR sinyal yolakları da önemli rol oynamaktadır. SARS enfeksiyonuna immün cevapta TLR’lerin rol oynadığı gösterilmiştir. Özellikle TLR adaptör proteini Ticam2-/- olan farelerde SARS-CoV enfeksiyon duyarlılığının yüksek olduğu bildirilmiştir (27). Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada TLR7 sinyal yolağının COVID-19 enfeksiyonunda interferon I ve II cevabını indüklediği gösterilmiştir. Bu çalışmada ağır COVID-19 enfeksiyonu geçiren dört erkek hastada TLR7 geninde fonksiyon kaybına yol açan varyantlar tanımlanmıştır (28). TLR7 geni de X kromozomu üzerinde yerleşik ve X inaktivasyonundan kaçan bir gendir (29). Hastalık seyrindeki cinsiyet farklılığına katkı sağlıyor olabilir.

Enfeksiyon yatkınlığında etkili olduğu bilinen faktörlerden biri de D vitaminidir. Bireyler arasındaki serum 25(OH)D vitamini konsantrasyon farklılıklarında genetik faktörlerin etkili olduğu bilinmektedir. (30). Ayrıca popülasyonlar arasında da D vitaminiyle ilişkili genetik farklılıklar bulunmaktadır. Bu durum COVID-19 enfeksiyonunda görülen toplumlar arasındaki farklılıklara katkı sağlıyor olabilir. D vitamini TNF-α, IFN-γ gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimini azaltır ve antiinflamatuar sitokinlerin üretimini artırır. Vitamin D eksikliğinde otoimmün reaksiyonlar ve enfeksiyon yatkınlık riski artmaktadır. Bu bilgilere dayanarak vitamin D düzeyinin COVID-19 seyri ve sitokin fırtınasıyla ilişkili olması beklenir (2).

6. İmmün Sistem Genetik Varyasyonları ve COVID-19 İlişkisine Yönelik Diğer Çalışmalar

Mannoz bağlayıcı lektin (MBL) kollektin ailesinin bir üyesidir ve doğal immün cevapta önemli rol oynar. Düşük MBL üreten alellerin SARS enfeksiyonuna duyarlılıkta artışa yol açtığı bildirilmiştir. Kemokinler de immün yanıtta önemli rol oynar. Kemokin ailesinden, kemokin (C-C motif) ligand 2 (CCL2), monositler ve makrofajlar için güçlü bir kemoatraktandır. Tu ve ark.’nın yaptığı çalışmada CCL2 ve MBL polimorfizmlerinin kombinasyonunun SARS-CoV enfeksiyonuna belirgin duyarlılık artışıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir (31).

7. Varyantlar ve Komplikasyonlar

Mevcut literatüre göre; Afroamerikan bireylerde saptanan SCN5A genindeki p.Ser1103Tyr varyantının COVID-19 pandemisinde ilaç ve hipoksinin indüklediği ventriküler aritmi/ani kardiyak ölüm riskini artırdığı bildirilmiştir (32).

Başka bir çalışmada COVID-19 hastalarında Apolipoprotein A genindeki G1 varyantının (A342G ve I348M) kollapsla giden fokal segmentel glomerüloskleroz riskini artırdığı gösterilmiştir. Bu değişiklik daha önce HIV ile ilişkili nefropatide de tanımlanmıştır (33).

COVID-19 hastalığında çok sayıda organ tutulumu ve bunlarla ilişkili komplikasyonlar görülmektedir. Komormid hastalıklar da komplikasyon gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Bu organ tutulumları yaygın enflamatuvar cevapla ilişkili olabileceği gibi direkt viral tutulumla da ilişkili olabilir. Altta yatan bir takım kolaylaştırıcı genetik faktörler bulunabilir. Bazı komplikasyonlar ve genetik varyantların ilişkisine dair yayınlar bulunmakla birlikte olgu sayıları çok sınırlıdır.

8. Terapötik Hedefler

Gordon ve ark.’nın yaptığı çalışmada SARS-CoV-2 ve insan proteinleri arasında 332 protein-protein etkileşimi tanımlanmıştır (34). Pavel ve ark. bu çalışmadan elde edilen veriler ile enfekte akciğer ve diğer hücre tiplerinin transkriptom analizlerinden elde edilen verileri kullanarak SARS-CoV-2 enfeksiyonuyla ilişkili genleri ve

34 COVID-19  

yolakları belirleyerek tedavi hedefi olabilecek olası proteinleri saptamaya çalışmışlardır (35). SARS-CoV-2 ile etkileşen ve enfeksiyon sürecinde aktive olan proteinlerin oksidatif fosforilasyon ve lipid metabolizması, immün sistem, hücre farklılaşması ile ilişkili yolaklarda görev aldığı bildirilmiştir. Bunların arasında NFKB, WNT ve VEGF sinyal yolakları dikkat çekmektedir. WNT yolağı idiyopatik pulmoner fibrozis, pulmoner arteryel hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi kronik akciğer hastalıkları ile de ilgilidir. SARS-CoV-2 enfeksiyonunda WNT yolağıyla birlikte NFKB, IL6, INF, TGF mediyatörlerinin rol oynaması akciğerde fibrogenetik değişikler olabileceğini düşündürmektedir (35). SARS-CoV-2 enfeksiyonunda VEGF yolak aktivasyonu endotelyal yapının değişmesi ve disfonksiyonun göstergesi olabilir. Endotel disfonksiyonu, vazodilatasyon, fibrinoliz ve trombosit agregasyonuna eğilim dahil olmak üzere endotelin fizyolojik özelliklerini kaybettiği sistemik bir durumu ifade eder. SARS-CoV-2’nin ana hedeflerinden birinin endotel olduğu farklı çalışmalarda gösterilmiştir (36).

SARS-CoV-2 ilişkili yolaklardan NFKB yolağında görev alan LRRK2 (Leucine-rich repeat kinase 2) geninin kodladığı protein, NFKB inhibitör alfanın fosforilasyonunu artırarak NFKB’nin transkripsiyonel aktivitesini artırır. LRRK2’nin endotel disfonksiyonunun tedavisinde önemli bir hedef olduğu düşünülmektedir. LRRK2 HIV enfeksiyonunda anjiyogenez inhibitörü BAI1 düzeyini azaltarak proinflamatuar sitokinleri ve fagositozu artırır. COVID-19 hastalığında NFKB önemli bir rol oynadığından LRRK2 de akut ve uzun dönem etkiler üzerine katkı sağlıyor olabilir (35).

Ayrıca Cullin 3 (CUL3), Exportin 1 (XPO1) ve SMAD3, heat shock protein family A (Hsp70) member 4 (HSPA4), H2AX, ESR1 ve ESR2 genleri de tedavi hedefi olarak dikkat çekmektedir (34). CUL3, hem fizyolojik hem de patolojik koşullarda endotelyal yapının değişmesi ve anjiyogenezle ilişkilidir. XPO1 ve SMAD3 epitelyal mezenkimal

dönüşümde görev alır. SMAD3 TGF-beta’nın önemli bir downstream transkripsiyon faktörüdür. XPO1, SMAD3 ve TGF-beta akciğer fibrozisiyle yakından ilişkilidir. Bir şaperon proteini olan, HSPA4 transkripsiyon faktörü TWIST1 ekspresyonunu düzenler. TWIST1 epitelyal mezenkimal dönüşüm ve morfogenezin önemli bir regülatörüdür. H2AX histon varyantı DNA tamirinde önemli rol oynamasının yanısıra, hipoksinin indüklediği anjiyogenez ve endotelyal hücre proliferasyonunda önemli rol oynar. Akciğer epitel enfeksiyonu sırasında doğal ve adaptif immün sistemin ve doku tamir mekanizmalarının aktivasyonunda östrojen reseptörlerinin de rol oynadığı bilinmektedir. Östrojenlerin ayrıca, antiinflamatuar rolleri de vardır. ESR1 ve ESR2 de dahil olmak üzere bahsedilen genler SARS-CoV-2’nin olası uzun dönem etkilerinde rol oynayan vasküler endotelyal yapının değişmesi ve endotel disfonksiyonuyla ilgilidir ve terapötik hedef olarak ilgi çekmektedir.

Burada bahsedilen moleküller dışında patogenezde rol oynadığı düşünülen çok sayıda protein ve reseptör bulunmaktadır. SARS-CoV-2 virüsü ile konakçı organizmadaki protein etkileşimleri ve ilişkili yolaklar üzerine daha çok çalışma yapıldıkça çok sayıda tedavi hedefi gündeme gelecektir.

9. Son Söz

Bütün dünyayı etkisi altına alan koronavirüs enfeksiyonunun uzunca bir süre daha gündemde kalmaya devam edeceği öngörülebilir. Tedavi ve bağışıklamaya yönelik kaydedilecek ilerlemelerin viral/konakçı genom bilgisi ve koronavirüs-konakçı etkileşimine ilişkin moleküler ayrıntıların çözümlenmesiyle sağlanacağı açıktır. Günümüzde hem gelişmiş test sistemlerinin varlığı hem de biyoinformatik değerlendirmeler ışığında yapılacak modellemelerden elde edilecek bilgilerin daha kısa sürede pandemi ile baş etmede olumlu katkılar sağlaması beklenmektedir. 

COVID-19 ve Genetik Yatkınlık 35  

KAYNAKLAR 1. https://covid19.who.int/ erişim

tarihi:28.07.2020. 2. Debnath, M., Banerjee, M., Berk,

M. (2020). Genetic gateways to COVID‐19 infection: Implications for risk, severity, and outcomes, The FASEB Journal. 34:8787–8795. https://doi.org/10.1096/fj.202001115R

3. Darbeheshti , F., Rezaei, N. (2020). Genetic predisposition models to COVID-19 infection, Medical Hypotheses, 142:109818. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2020.109818

4. Shang, J., Wan, Y., Luo, C., et al. (2020) Cell entry mechanisms of SARS-CoV-2, Proc Natl Acad Sci USA. 117(21):11727-11734. https://doi.org/10.1073/pnas.2003138117.

5. Li, F., Li,W., Farzan, M., Harrison, S.C. (2005). Structure of SARS coronavirus Spike receptor-binding domain complexed with receptor, Science 309:1864–1868. https://doi.org/10.1126/science.1116480.

6. Zhou, P., Yang, X.L., Wang, X.G., et al. (2020). A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. https ://doi.org/10.1038/ s4158 6-020-2012-7

7. Crackower, M. A., Sarao, R., Oudit, G.Y., et.al. (2002). Angiotensin‐converting enzyme 2 is an essential regulator of heart function. Nature, 417(6891), 822–828. https://doi.org/10.1038/nature00786

8. Zhang, H., Penninger, J.M., Li, Y., Zhong, N., & Slutsky, A.S. (2020). Angiotensin‐converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS‐CoV‐2 receptor: Molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Medicine, 46(4), 586–590.

https://doi.org/10.1007/s00134-020-05985-9

9. Imai, Y., Kuba, K., Rao, S., et al. (2005). Angiotensin‐converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature, 436(7047), 112–116. https://doi.org/10.1038/nature03712.

10. Yang, X.H., Deng, W., Tong, Z., et al. (2007). Mice transgenic for human angiotensin‐converting enzyme 2 provide a model for SARS coronavirus infection. Comparative Medicine, 57(5), 450–459.

11. Kleine-Weber, H., Schroeder, S., Kruger, N., et al. (2020). Polymorphisms in dipeptidyl peptidase 4 reduce host cell entry of Middle East respiratory syndrome coronavirus. Emerg Microb Infect, 2020;9(1):155e68. https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1713705

12. Stawiski, E.W., Diwanji, D., Suryamohan, K., et al. (2020). Human ACE2 receptor polymorphisms predict SARS-CoV-2 susceptibility. BioRxiv, Preprint. https://doi.org/10.1101/2020.04.07.024752

13. Ghafouri-Fard, S., Noroozi R., Vafee R., et al. (2020). Effects of host genetic variations on response to, susceptibility and severity of respiratory infections. Biomed Pharmacother, Aug;128:110296 . https://doi.org/10.1016/j.biopha.2020.110296.

14. Zhao, Y., Zhao, Z., Wang Y., Zhou, Y.M., Wei Z., (2020). Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the putative receptor of Wuhan 2019-nCoV. bioRxiv. Preprint. https://doi.org/10.1101/2020.01.26.919985

15. Chen, Y., Shan, K., Qian, W. (2020). Asians and other races Express similar levels of and share the same genetic polymorphisms of the SARS‐CoV‐2 cell‐entry receptor. Preprints, 2020020258 https://doi.org/10.20944/preprints202002.0258.v2

16. Cao, Y., Li, L., Feng, Z., et al. (2020). Comparative genetic analysis of the novel coronavirus (2019‐nCoV/SARS‐CoV‐2) receptor ACE2 in different populations. Cell Discovery, 6(1), 1–4. https://doi.org/10.1038/s41421-020-0147-1

17. Gemmati, D., Bramanti, B., Serino, M.L., Secchiero, P., Zauli, G., Tisato, V. (2020). COVID-19 and Individual Genetic

Susceptibility/Receptivity: Role of ACE1/ACE2 Genes, Immunity, Inflammation and Coagulation. Might the Double X-chromosome in Females Be Protective against SARS-CoV-2 Compared to the Single X-Chromosome in Males?, Int J Mol Sci, 21(10):3474. https://doi.org/10.3390/ijms21103474

18. Zhou, Y., Vedantham, P., Lu, K., et al. (2015). Protease inhibitors targeting coronavirus and filovirus entry. Antiviral Res. 116:76-84. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2015.01.011

19. Asselta, R., Paraboschi, E.M., Mantovani, A., Duga, S. (2020). ACE2 and TMPRSS2 variants and expression as candidates to sex and country differences in COVID-19 severity in Italy. Aging (Albany NY), 12(11): 10087–10098. https://doi.org/10.18632/aging.103415

20. Stopsack, K.H., Mucci, L.A., Antonarakis, E.S., Nelson, P.S., Kantoff, P.W. (2020) TMPRSS2 and COVID-19: Serendipity or Opportunity for Intervention?, Cancer Discov 10(6):779-782. https://doi.org/10.1158/2159-8290.CD-20-0451

21. Tian, C., Hromatka, B.S., Kiefer, A.K., et al. (2017). Genome-wide association and HLA region fine-mapping studies identify susceptibility loci for multiple common infections. Nat Commun. 8(1):599. https://doi.org/10.1038/s41467-017-00257-5.

22. Giamarellos-Bourboulis, E.J., Netea, M.G,, Rovina, N, et al. (2020). Complex immune dysregulation in COVID-19 patients with severe respiratory failure. Cell Host Microbe. 27(6): 992–1000.e3. https://doi.org/10.1016/j.chom.2020.04.009

23. Kanjanaumporn, J., Aeumjaturapat, S., Snidvongs, K. , Seresirikachorn, K., Chusakul, S. (2020). Smell and taste dysfunction in patients with SARS-CoV-2 infection: A review of epidemiology, pathogenesis, prognosis, and treatment options, Asian Pac J Allergy Immunol 38(2):69-77. https://doi.org/10.12932/AP-030520-0826.

36 COVID-19  

24. Ehlers, A., Beck, S., Forbes, S.A., et al. (2000). MHC-Linked Olfactory Receptor Loci Exhibit Polymorphism and Contribute to Extended HLA/OR-Haplotypes, Genome Res. 10(12):1968–1978. https://doi.org/10.1101/gr.10.12.1968

25. Hoffmann, S.C., Stanley, E.M., Cox, E.D. et al. (2002). Ethnicity greatly influences cytokine gene polymorphism distribution. Am J Transplant. 2(6):560-7. https://doi.org/10.1034/j.1600-6143.2002.20611.x

26. Tang, F., Liu, W., Zhang, F., et al. (2008). IL-12RB1 genetic variants contribute to human susceptibility to severe acute respiratory syndrome infection among Chinese. PLoS One. 3(5): e218. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0002183

27. Gralinski, L.E., Menachery, V.D., Morgan, A.P., et al. (2017). Allelic variation in the Toll-like receptor adaptor protein Ticam2 contributes to SARS-coronavirus pathogenesis in mice. G3 (Bethesda). 7(6): 1653–1663. https://doi.org/10.1534/g3. 117.041434

28. Van Der Made, C.I., Simons, A., Schuurs-Hoeijmakers J., et al. (2020). Presence of Genetic Variants Among Young Men With Severe COVID-19, JAMA.

e2013719. https://doi.org/10.1001/jama.2020.13719.

29. Scully EP, Haverfield J, Ursin RL, Tannenbaum C, Klein SL. Considering how biological sex impacts immune responses and COVID-19 outcomes. Nat Rev Immunol. 2020 Jul;20(7):442-447. doi: 10.1038/s41577-020-0348-8. Epub 2020 Jun 11. PMID: 32528136; PMCID: PMC7288618.

30. Shea, M.K., Benjamin, E.J., Dupuis, J., et al. (2009). Genetic and nongenetic correlates of vitamins K and D. Eur J Clin Nutr. 63(4): 458–464. https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1602959

31. Tu, X., Chong, W.P., Zhai, Y., et al. (2015) Functional polymorphisms of the CCL2 and MBL genes cumulatively increase susceptibility to severe acute respiratory syndrome coronavirus infection. J Infect 71(1):101-9. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2015.03.006.

32. Giudicessi, J. R., Roden, D. M., Wilde, A. A. M., Ackerman, M. J. (2020). Genetic susceptibility for COVID-19–associated sudden cardiac death in African Americans (Accepted/In press). Heart rhythm. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.04.045

33. Huijuan, W.U., Larsen, C.P., Hernandez-Arroyo C.F. (2020). AKI and Collapsing Glomerulopathy Associated with COVID-19 and APOL1 High-Risk Genotype, J Am Soc Nephrol (8):1688-1695. https://doi.org/10.1681/ASN.2020050558.

34. Gordon, D.E., Jang, G.M., Bouhaddou, M., et al. (2020). A SARS-CoV-2 protein interaction map reveals targets for drug repurposing. Nature, 583, 459–468. 583(7816):459-468. https://doi.org/10.1038/s41586-020-2286-9.

35. Pavel, A., Del Guidice, G. Federico, A., (2020). Network analysis of host response to SARS-CoV-2 reveals a new set of genes with therapeutic and long term implications for COVID-19 disease. Preprint July 2020. https://doi.org/10.5281/zenodo.3961459

36. Ackermann, M., Verleden, S.E., Kuehnel, M., et al. (2020). Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N. Engl. J. Med. 383, 120–128. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2015432.

Genel Klinik Özellikler

Bölüm

6 Dr. Öğr. Güle Çınar, Doç. Dr. Mehmet Serhat Birengel

İNKÜBASYON SÜRESİ

SARS-CoV2 esas olarak damlacık yoluyla bulaşmaktadır. Ayrıca hasta kişilerin öksürmesi, hapşırması yoluyla ortaya saçtıkları damlacıklara diğer kişilerin elleri ile temas etmesi ve sonrasında ellerini ağız, burun veya göz mukozasına götürmesi ile de bulaşabilmektedir. Temastan sonra COVID-19 için inkübasyon süresinin 2-14 gün olduğu düşünülmektedir ve çoğu vakanın temastan yaklaşık 4 ile 5 gün sonra semptomatik olduğu görülmüştür.

Semptomatik COVID-19'u doğrulanmış 1099 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, ortanca kuluçka süresi 4 gün (2-7 gün) olarak bulunmuştur. Yine kesin COVID-19 tanısı konmuş 181 vakanın verileri kullanarak yapılmış bir modelleme çalışmasında, 2.2 gün içinde enfekte bireylerin yüzde 2.5'inde ve 11.5 gün içinde enfekte kişilerin yüzde 97.5'inde semptomların gelişeceği öngörülmüştür. Aynı çalışmada ortalama inkübasyon süresi 5.1 gün olarak belirlenmiştir.

Bununla birlikte, inkübasyon süresinin kesin belirlenmesi mümkün olmayabilir ve maruziyeti değerlendirme yöntemi ve tahmin için kullanılan özel hesaplamalara göre farklılık gösterebilir. Wuhan'a seyahat etmiş veya ikamet etmiş ve Wuhan'dan ayrıldıktan sonra COVID-19 teşhisi konmuş 1084 hastadan alınan verileri kullanarak inkübasyon süresini tahmin etmeye çalışan bir yayında, 7,8 günlük daha uzun bir ortanca inkübasyon süresi belirlenmiş; bireylerin yüzde 5 ile 10'unun ise, maruziyetten 14 gün veya daha sonra semptomlar geliştirdiği bildirilmiştir.

HASTALIK SPEKTRUMU

Semptomatik enfeksiyon, hafif seyirli klinik ile kritik hastalık arasında bir spektrumda seyretmekle birlikte; enfeksiyonların çoğu şiddetli değildir. Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'nden yaklaşık 44.500 kesin olgunun hastalık şiddetini değerlendiren bir çalışmada olguların:

%81’inde hafif seyirli klinik ( pnömoni yok veya hafif pnömoni)

%14’ünde şiddetli hastalık (örn. dispne, hipoksi veya 24 - 48 saat içinde görüntülemede %50'den fazla akciğer tutulumu) ve

%5’inde kritik hastalık (örn. solunum yetmezliği, şok veya multiorgan disfonksiyonu gibi) bildirilmiştir.

Aynı çalışmada genel vaka ölüm oranı %2.3 olarak saptanmış, ancak kritik olmayan (hafif seyirli ve şiddetli hastalık) vakalar arasında ölüm bildirilmemiştir.

Şiddetli veya ölümcül enfeksiyonların oranı bölgeye göre değişebilir. Örnek olarak, İtalya'da, tespit edilen COVID-19 vakalarının % 12'si ve hastaneye yatırılan hastaların % 16'sı yoğun bakım ünitesine kabul edilmiş; tahmini vaka ölüm oranı 2020 Mart ayı ortasında %7,2 olarak bulunmuştur. Buna karşılık, Güney Kore'de 2020 Mart ayı ortasında tahmin edilen vaka ölüm oranı %0,9 olarak bulunmuştur. Bu, enfeksiyonun farklı demografik özellikleri ile de ilgili olabilir; İtalya'da enfeksiyonlu hastaların ortalama yaşı 64 (+/-2) iken, Kore'de ortalama yaş 40 (+/- 2) olarak bildirilmiştir.

38 COVID-19  

ŞİDDETLİ HASTALIK İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

Yaş ve Komorbid Hastalıklar:

Herhangi bir yaştaki sağlıklı bireylerde şiddetli hastalık ortaya çıkabilir; ancak şiddetli hastalık tablosu ağırlıklı olarak ileri yaş veya altta yatan komorbiditesi olan yetişkinlerde görülmektedir.

Yapılan çalışmalarda kardiyovasküler hastalık, diyabetes mellitus, hipertansiyon, kronik akciğer hastalığı, kanser(özellikle hematolojik maligniteler, akciğer kanseri ve metastatik hastalık), kronik böbrek hastalığı, obezite (vücut kitle indeksi ≥30) ve sigara kullanmak şiddetli hastalık ve mortalite ile ilişkili bulunmuştur.

Bu komorbid durumlara ilaveten, Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), risklerine ilişkin spesifik verileri sınırlı olsa da, immün yetmezlik durumları, kalp yetmezliği, kardiyomiyopatiler ve orak hücreli anemiyi ciddi/şiddetli COVID-19 için kesinleşmiş, astım, serebrovasküler hastalık, kistik fibrozis, demans, karaciğer hastalığı, gebelik, pulmoner fibrozis ve talasemiyi de olası risk faktörleri olarak kabul etmektir.

İtalya'da COVID-19 ile ölen 355 hastanın incelendiği bir çalışmada, ortalama altta yatan hastalık sayısı 2.7 bulunmuş ve sadece 3 hastada altta yatan bir hastalığın olmadığı belirtilmiştir.

İleri yaş ve komorbiditesi olan hastalar arasında COVID-19 sıklıkla şiddetli seyretmektedir. Örneğin, Washington Eyaletindeki birçok uzun süreli yaşlı bakım tesisindeki SARS-CoV-2 salgınında, etkilenen 101 tesis sakininin ortalama yaşı 83 bulunmuş ve %94'ünün altta yatan kronik bir hastalığı olduğu belirlenmiştir. Bu vakalarda hastaneye yatış ve mortalite oranları ise sırasıyla %55 ve 34 olarak bildirilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri'nde bildirilen yaklaşık 300.000 doğrulanmış COVID-19 vakasının analizinde, ölüm oranı, bildirilen komorbiditeleri olan hastalar arasında hiç olmayanlara kıyasla 12 kat daha yüksek bulunmuştur.

Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'nden yaklaşık 44.500 doğrulanmış olguyu inceleyen bir raporda, hastaların % 87'si 30 ile 79 yaşları arasında bulunmuştur. Benzer şekilde, Çin anakarasındaki verilere dayanan bir modelleme çalışmasında, COVID-19 için hastaneye yatış

oranının yaşla birlikte arttığı, 20 - 29 yaş için % 1, 50 - 59 yaş için % 4 ve 80 yaşından büyükler için % 18 hastaneye yatış olduğu görülmüştür. Yaşlılık mortalite artışı ile de ilişkili bulunmuştur. Aynı raporda, tüm kohorttaki % 2,3 mortalite oranının aksine, 70 - 79 yaş arası ve 80 yaş ve üstü için vaka ölüm oranları sırasıyla % 8 ve 15 saptanmıştır. İtalya'dan da benzer bulgular bildirilmiş, vaka ölüm oranları sırasıyla 70-79 yaş ve 80 yaş ve üstü olanlar arasında sırasıyla % 12 ve 20 olarak bulunmuştur.

Çocuklarda semptomatik enfeksiyon nispeten nadir görülür; ciddi vakalar bildirilmesine rağmen, genellikle klinik hafif seyirlidir.

Bazı demografik özelliklerin de ciddi hastalıkla ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Çin, İtalya, Danimarka ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki yapılan çalışmalarda, erkekler arasında mortalitenin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Yine Amerika Birleşik Devletleri ve Birleşik Krallık’tan verilere bakıldığında beyaz olmayan ırktan, özellikle Siyah, Hispanik ve Güney Asyalı bireylerde orantısız şekilde yüksek sayıda ciddi hastalık ve ölüm gerçekleştiği görülmektedir.

Laboratuvar Verileri:

Hastaların belirli laboratuvar özelliklerinin de daha kötü klinik sonuçlarla ilişkili oldukları gösterilmiştir. Lenfopeni, trombositopeni, yüksek karaciğer enzimleri, yüksek laktat dehidrojenaz (LDH), yüksek inflamatuar belirteçler (örn., C-reaktif protein [CRP], ferritin), yüksek D-dimer (> 1 mcg / mL), protrombin zamanı (PT), troponin ve kreatin fosfokinaz (CPK) düzeyleri ile akut böbrek hasarı bu özellikler arasında bulunmaktadır. Yayınlanan bir çalışmada, ölümle sonuçlanan olgularda lenfosit sayılarında progresif düşüş ve D-dimerde zamanla artış olduğu bildirilmektedir.

Konakçı genetik faktörleri de şiddetli hastalıkla ilişkiler açısından değerlendirilmektedir. Örnek olarak, genom çapında bir ilişki çalışması, ABO kan grubunu kodlayan genlerdeki polimorfizmler ile COVID-19'dan kaynaklanan solunum yetmezliği (daha yüksek riskle ilişkili A tipi) arasında bir ilişki tanımlamıştır.

Şiddetli hastalığı olan hastaların solunum örneklerinde daha hafif hastalığı olanlara göre daha yüksek viral RNA düzeylerine sahip olduğu bildirilmiştir, ancak bu ilişki tükürük örneklerinde viral RNA'yı ölçen farklı

Genel Klinik Özellikler 39  

bir çalışmada görülmemiştir. Kanda viral RNA'nın saptanması, organ hasarı (örn., akciğer, kalp, böbrek), koagülopati ve mortaliteyi içeren ciddi hastalık seyriyle ilişkilendirilmiştir.

ASEMPTOMATİK ENFEKSİYONLAR

Asemptomatik olguların kesin sayıları bilinmemekle birlikte, yapılan birkaç çalışma yaygın olduklarını göstermektedir. Örneğin, neredeyse tüm yolcuların ve personelin SARS-CoV-2 için tarandığı bir gemideki COVID-19 salgınında, gemideki nüfusun yaklaşık yüzde 19'unun tarama anında pozitif olduğu; teyit edilen 712 COVID-19 vakasının yaklaşık %58’inin ise tanı anında asemptomatik olduğu belirlenmiştir. Hastaneye yatırılan ve izlenen asemptomatik bireylerin değerlendirilmelerinde, yaklaşık yüzde 80’inin asemptomatik kalmaya devam ettiği görülmüştür. New York’ta iki farklı hastanede doğum için başvuran hamile kadınların tarama programında, ateşsiz 210 asemptomatik kadının 29'unda (%14) nazofarengeal örneklerinin SARS-CoV-2 açısından pozitif olduğu görülmüştür. Dört kadının da ateşi veya başka semptomlarının olduğu ve ayrıca testlerinin pozitif olduğu saptanmıştır. Dolayısıyla, SARS-CoV-2 testi pozitif olan 33 kadından 29'unun (yüzde 88) başvuru sırasında asemptomatik olduğu belirlenmiştir.

Asemptomatik enfeksiyonu olan hastalarda bile objektif klinik anormallikler olabilir. Örnek olarak, bilgisayarlı tomografi (BT) ile akciğer görüntülemesi yapılan asemptomatik 24 hastanın %50'sinde tipik buzlu cam opasiteleri veya düzensiz gölgelenmeler olduğu ve %20'sinde de atipik görüntüleme bulguları olduğu saptanmıştır. Asemptomatik olan ve temas takibi nedeniyle tespit edilen 55 hastalık başka bir yayında, hastaların %67'sinde başvuru sırasında BT’de pnömoni bulguları olduğu; sadece iki hastada hipoksi geliştiği ve hepsinin iyileştiği bildirilmiştir.

KLİNİK BULGULAR

İLK BAŞVURU

Öncelikle ateş, öksürük, nefes darlığı ve akciğer görüntülemesinde bilateral infiltratlarla karakterize pnömoni tablosu, COVID-19’un en sık görülen ciddi belirtisidir. Bununla birlikte, üst solunum yolu semptomları, miyaljiler, ishal ve koku veya tat bozuklukları gibi diğer özellikler de yaygındır.

Bazı klinik özellikler (özellikle koku veya tat bozuklukları), COVID-19'da diğer viral solunum yolu enfeksiyonlarından daha yaygın olsa da, COVID-19'u diğer viral solunum yolu enfeksiyonlarından güvenilir bir şekilde ayırabilen spesifik bir klinik özellik yoktur. Bununla birlikte, ilk semptomların başlamasından yaklaşık bir hafta sonra dispne gelişimi, COVID-19'u düşündürebilir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde CDC'ye bildirilen semptom durumu bilinen 370.000'den fazla doğrulanmış COVID-19 hastayı inceleyen bir çalışmada, hastalığın başlangıcındaki en yaygın klinik özellikler:

Ateş %43 (≥38 ° C) Yorgunluk %70 Kuru öksürük %50 Anoreksiya %40 Miyalji %36 Başağrısı %34 Dispne %29 Boğaz ağrısı %20 İshal %19 Bulantı / kusma %12 Koku veya tat kaybı, karın ağrısı ve rinore

<%10 olarak bildirilmiştir.

Wuhan'dan COVID-19’u doğrulanmış hastalarla yapılan kohort çalışmaları da benzer bir dizi klinik bulgu bildirmiştir. Bununla birlikte, ateş evrensel bir bulgu olmayabilir. Bir çalışmada, ateş hemen hemen tüm hastalarda bildirilmiş, ancak yaklaşık %20'sinde çok düşük dereceli ateşin <38 °C olduğu saptanmıştır. Wuhan ve Çin'deki diğer bölgelerden gelen 1099 hasta üzerinde yapılan bir başka çalışmada ise, ateşin (37.5 °C'nin üzerinde ölçülen aksiller sıcaklık) başvuru sırasında hastaların sadece yüzde 44'ünde mevcut olduğu, ancak hastaneye yatış sırasında nihayetinde yüzde 89 oranında görüldüğü belirtilmiştir. New York'ta COVID-19 ile hastaneye yatırılan 5000'den fazla hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, ilk başvuruda yalnızca yüzde 31'inin vücut sıcaklığı > 38 ° C olarak saptanmıştır.

Çin'den yapılan ilk kohort çalışmalarında, COVID-19'lu hastalarda koku ve tat bozuklukları (anosmi ve disguzi) da yaygın semptomlar olarak bildirilmiştir. İtalya'da COVID-19 olan 59 hastayı kapsayan bir ankette, yüzde 34'ü ya koku ya da tat duyusu kaybı bildirmiş ve yüzde 19'u her ikisini de

40 COVID-19  

kaybettiğini belirtmiştir. COVID-19 ile ilişkili koku ve tat bozukluklarının çoğu kalıcı görünmemektedir; İtalya'da COVID-19 olan 202 hastayı kapsayan bir takip anketinde, koku veya tat değişikliklerini fark edenlerin yüzde 89'u, dört hafta içinde düzelme bildirmiştir.

Diğer, daha az yaygın semptomlar arasında baş ağrısı, boğaz ağrısı ve rinore yer alır.

Solunum semptomlarına ek olarak, gastrointestinal semptomlar (örneğin, bulantı ve ishal) da rapor edilmiştir; bazı hastalarda başvuru şikayeti bunlar da olabilir. COVID-19’u doğrulanmış hastalarda gastrointestinal semptomlar hakkında rapor veren çalışmaların sistematik bir meta-analizinde, gastrointestinal semptom prevalansı genel olarak yüzde 18; ishal, bulantı / kusma veya karın ağrısı ise sırasıyla yüzde 13, 10 ve 9 oranında bildirilmiştir.

COVID-19'lu hastalarda dermatolojik bulgular iyi tanımlanmamıştır. Ürtikeryal döküntüler ve geçici livedo retiküleris ile ilgili nadir raporlar bulunmaktadır. Bazı hastalarda ayakta distal kısımlarda kırmızımsı-mor nodüller tanımlanmıştır, bu bulgu "COVID ayak parmakları" olarak adlandırılmaktadır.

HASTALIĞIN SEYİRİ VE KOMPLİKASYONLAR

Başlangıçta ciddi olmayan semptomları olan bazı hastaların klinikleri bir hafta boyunca ilerleyebilir. Wuhan'da SARS-CoV-2'ye bağlı pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan 138 hastadan oluşan bir çalışmada, semptomların başlamasından ortalama beş günlük bir süreden sonra hastalarda dispne geliştiği ve yedi günlük bir süreden sonra ise hastaneye yatış gerektiği görülmüştür. Başka bir çalışmada, dispne için ortalama süre sekiz gün olarak belirlenmiştir.

Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) şiddetli hastalığı olan hastalarda önemli bir komplikasyondur ve dispne başladıktan kısa bir süre sonra ortaya çıkabilir. Yukarıda tarif edilen 138 hastanın çalışmasında ARDS’nin, semptomların başlamasından sekiz gün sonra ortalama yüzde 20 oranında geliştiği; hastaların yüzde 12,3'üne mekanik ventilasyon uygulandığı belirtilmiştir. Wuhan'da hastaneye yatırılan COVID-19'lu 201 hastanın bir başka çalışmasında

yüzde 41'inde ARDS gelişmiş; 65 yaş üstü, diyabetes mellitus ve hipertansiyon ARDS ile ilişkili faktörler olarak bulunmuştur. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan büyük çalışmalarda, hastanede yatan hastaların yüzde 12 ile 24'ü mekanik ventilasyona ihtiyaç duymuştur.

Diğer komplikasyonlar arasında aritmiler, akut kardiyak hasar ve şok bulunmaktadır. Bir çalışmada, bunlar sırasıyla yüzde 17, 7 ve 9 oranlarında bildirilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri'nde yoğun bakım ünitesine başvuran 21 ciddi hastadan oluşan bir seride hastaların üçte birinde kardiyomiyopati geliştiği gözlenmiştir. Pulmoner emboli ve akut inme dahil tromboembolik olaylar da bildirilen komplikasyonlar arasındadır.

Şiddetli COVID-19'lu bazı hastalarda, sitokin salım sendromuna benzer, inatçı ateşler, artmış enflamatuar belirteçler (örn. D-dimer, ferritin) ve yüksek proinflamatuar sitokinler ile birlikte aşırı bir inflamatuar yanıtın laboratuvar kanıtları vardır; bu laboratuvar anormallikleri kritik ve ölümcül hastalıklarla ilişkili bulunmuştur.

Diğer bazı inflamatuar komplikasyonlar ve oto-antikor aracılı belirtiler de tanımlanmıştır. Guillain-Barré sendromu, başlangıç semptomlarından 5 ile 10 gün sonra ortaya çıkabilir. Kawasaki hastalığı ve toksik şok sendromuna benzer klinik özelliklere sahip multisistem inflamatuar bir sendrom da COVID-19'lu çocuklarda tanımlanmıştır; bu sendrom yetişkinlerde de nadiren bildirilmiştir.

Veriler sınırlı olmasına rağmen, ikincil enfeksiyonlar genel olarak COVID-19'un yaygın komplikasyonları gibi görünmemektedir. Çoğunlukla Çin'den olmak üzere dokuz çalışmanın gözden geçirilmesinde, bildirilen bakteri veya fungal koenfeksiyon oranı yüzde 8 olmuştur (806 hastanın 62'sinde); bunlar başlıca solunum yolu enfeksiyonları ve bakteriyemiyi içermektedir.

Otopsi çalışmalarında, solunum yolu örneklerine ek olarak böbreklerde, karaciğerde, kalpte, beyinde ve kanda saptanabilir SARS-CoV-2 RNA'sı (ve bazı durumlarda antijen) saptanmış ve virüsün bazı durumlarda sistemik olarak yayıldığı düşünülmüştür; Bu bölgelerdeki doğrudan viral sitopatik etkilerin gözlenen komplikasyonlara katkıda bulunup bulunmadığı henüz belirsizdir.

Genel Klinik Özellikler 41  

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, hafif enfeksiyonlar için iyileşme süresi yaklaşık iki hafta ve ciddi hastalık için üç ile altı hafta gibi görünmektedir. Bununla birlikte, iyileşme süreci değişkendir ve hastalığın ciddiyetine ek olarak yaşa ve önceden var olan ek hastalıklara bağlıdır.

Amerika Birleşik Devletleri'nde COVID-19'u olan 350 hastayla yapılan bir ankette, hastaneye yatırılanların sadece yüzde 39'u tanıdan 14-21 gün sonra başlangıç sağlığına döndüğünü bildirmiştir. Benzer şekilde, İtalya'da COVID-19 nedeniyle hastaneye yatırılan 143 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada (bunlardan yedisine mekanik ventilasyon uygulanmıştı), hastalığın başlangıcından ortalama 60 gün sonra sadece yüzde 13'ü semptomsuz olarak belirlenmiştir. En sık görülen kalıcı semptomlar yorgunluk (yüzde 53), nefes darlığı (yüzde 43), eklem ağrısı (yüzde 27) ve göğüs ağrısı (yüzde 22); hiçbirinin ateşi

veya akut hastalıkla bağlantılı bulguları saptanmamıştır. Bununla birlikte, altta yatan immünosupresyonla ilişkili olarak haftalarca ateş ve pnömoni ile birlikte kalıcı şiddetli hastalık da bildirilmiştir.

COVID-19'un uzun vadeli sekelinin sistematik değerlendirmesi eksiktir, ancak ortaya çıkan veriler ve diğer koronavirüslerden elde edilen kanıtlar, devam eden solunum yetmezliği potansiyelini göstermektedir. Dahası, kardiyak görüntüleme çalışmaları, ayaktan tedavi edilen hastalar arasında bile COVID-19'dan sonra kardiyak sekel potansiyeli olduğunu öne sürmektedir. İnsidansı bilinmemekle birlikte, COVID-19 ile kritik derecede hasta olan hastalar, yoğun bakım sonrası sendromu (kritik hastalığın hayatta kalmasını takiben biliş, akıl sağlığı ve / veya fiziksel işlevde kalıcı bozukluklar) riski altında olabilir.

KAYNAKLAR 1. Li Q, Guan X, Wu P, et al (2020).

Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med; 382:1199.

2. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al (2020). A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet; 395:514.

3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al (2020). Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med.

4. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al (2020). The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med.

5. Wang D, Hu B, Hu C, et al (2020). Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA.

6. Qin J, You C, Lin Q, et al. Estimation of incubation period distribution of COVID-19 using disease onset forward time: a novel

cross-sectional and forward follow-up study. Sci Adn 2020.

7. Yang X, Yu Y, Xu J, et al (2020). Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med.

8. Wu Z, McGoogan JM (2020). Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA.

9. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M (2020). Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA.

10. Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, et al. Coronavirus Disease 2019 Case Surveillance - United States, January 22-May 30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:759.

11. Liang W, Guan W, Chen R, et al (2020). Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol; 21:335.

12. CDC COVID-19 Response Team (2020). Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected

Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 — United States, February 12–March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.

13. Lighter J, Phillips M, Hochman S, et al (2020). Obesity in patients younger than 60 years is a risk factor for Covid-19 hospital admission. Clin Infect Dis.

14. Onder G, Rezza G, Brusaferro S (2020). Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA.

15. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature 2020; 584:430.

16. Price-Haywood EG, Burton J, Fort D, Seoane L. Hospitalization and Mortality among Black Patients and White Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:2534.

17. McMichael TM, Currie DW, Clark S, et al (2020). Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. N Engl J Med.

18. Chen T, Wu D, Chen H, et al. (2020) Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ; 368:m1091.

42 COVID-19  

19. Wu C, Chen X, Cai Y, et al (2020). Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med.

20. Shi S, Qin M, Shen B, et al (2020). Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol.

21. Liu Y, Yan LM, Wan L, et al (2020). Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect Dis.

22. Zhou F, Yu T, Du R, et al (2020). Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet; 395:1054.

23. To KK, Tsang OT, Leung WS, et al (2020). Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis.

24. Huang C, Wang Y, Li X, et al (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet; 395:497.

25. Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al (2020). Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis.

26. Liu W, Zhang Q, Chen J, et al (2020). Detection of Covid-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med; 382:1370.

27. Ellinghaus D, Degenhardt F, Bujanda L, et al. Genomewide Association Study of Severe Covid-19 with Respiratory Failure. N Engl J Med 2020.

28. Xu D, Zhou F, Sun W, et al. Relationship Between serum SARS-CoV-2 nucleic acid(RNAemia) and Organ Damage in COVID-19 Patients: A Cohort Study. Clin Infect Dis 2020.

29. Qiu H, Wu J, Hong L, et al (2020). Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an

observational cohort study. Lancet Infect Dis.

30. Japanese National Institute of Infectious Diseases (2020). Field Briefing: Diamond Princess COVID-19 Cases, 20 Feb Update. https://www.niid.go.jp/niid/en/2019-ncov-e/9417-covid-dp-fe-02.html (Accessed on March 01, 2020).

31. Sutton D, Fuchs K, D'Alton M, Goffman D (2020). Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery. N Engl J Med.

32. Wang Y, Liu Y, Liu L, et al (2020). Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-Coronavirus-2 in Shenzhen, China. J Infect Dis.

33. Hu Z, Song C, Xu C, et al (2020). Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci.

34. Sakurai A, Sasaki T, Kato S, et al. Natural History of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med 2020; 383:885.

35. Chen N, Zhou M, Dong X, et al (2020). Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet; 395:507.

36. Pan F, Ye T, Sun P, et al (2020). Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia. Radiology; :200-370.

37. Shi H, Han X, Jiang N, et al (2020). Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis; 20:425.

38. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA 2020; 323:2052.

39. Struyf T, Deeks JJ, Dinnes J, et al. Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID-19 disease. Cochrane

Database Syst Rev 2020; 7:CD013665.

40. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, et al (2020). Self-reported olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study. Clin Infect Dis.

41. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, et al (2020). Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol.

42. Jin X, Lian JS, Hu JH, et al (2020). Epidemiological, clinical and virological characteristics of 74 cases of coronavirus-infected disease 2019 (COVID-19) with gastrointestinal symptoms. Gut.

43. Cheung KS, Hung IF, Chan PP, et al (2020). Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from the Hong Kong Cohort and Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology.

44. Recalcati S (2020). Cutaneous manifestations in COVID‐19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol.

45. Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R (2020). A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. J Am Acad Dermatol.

46. Restivo DA, Centonze D, Alesina A, Marchese-Ragona R. Myasthenia Gravis Associated With SARS-CoV-2 Infection. Ann Intern Med 2020.

47. Berzuini A, Bianco C, Paccapelo C, et al. Red cell-bound antibodies and transfusion requirements in hospitalized patients with COVID-19. Blood 2020; 136:766.

48. Toscano G, Palmerini F, Ravaglia S, et al. Guillain-Barré Syndrome Associated with SARS-CoV-2. N Engl J Med 2020; 382:2574.

49. Shaigany S, Gnirke M, Guttmann A, et al. An adult with Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19. Lancet 2020; 396:e8.

50. Rawson TM, Moore LSP, Zhu N, et al. Bacterial and fungal co-infection in individuals with coronavirus: A rapid review to support COVID-19

Genel Klinik Özellikler 43  

antimicrobial prescribing. Clin Infect Dis 2020.

51. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al (2020). Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA.

52. Cao J, Tu WJ, Cheng W, et al (2020). Clinical Features and Short-term Outcomes of 102 Patients with Corona Virus Disease 2019 in Wuhan, China. Clin Infect Dis.

53. Xie Y, Wang X, Yang P, et al (2020). COVID-19 Complicated by Acute Pulmonary Embolism. Images in Cardiothoracic Imaging.

54. Klok FA, Kruip MJHA, can der Meer, et al (2020). Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with. Thromb Res.

55. Puelles VG, Lütgehetmann M, Lindenmeyer MT, et al. Multiorgan and Renal Tropism of SARS-CoV-2. N Engl J Med 2020; 383:590.

56. Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann M, et al. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Prospective

Cohort Study. Ann Intern Med 2020; 173:268.

57. Solomon IH, Normandin E, Bhattacharyya S, et al. Neuropathological Features of Covid-19. N Engl J Med 2020; 383:989.

58. Lindner D, Fitzek A, Bräuninger H, et al. Association of Cardiac Infection With SARS-CoV-2 in Confirmed COVID-19 Autopsy Cases. JAMA Cardiol 2020.

59. Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al (2020). COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet; 395:1033.

60. Carfì A, Bernabei R, Landi F, Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA 2020; 324:603.

61. Huang Y, Tan C, Wu J, et al. Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase. Respir Res 2020; 21:163.

62. You J, Zhang L, Ni-Jia-Ti MY, et al. Anormal pulmonary function and residual CT abnormalities in

rehabilitating COVID-19 patients after discharge. J Infect 2020; 81:e150.

63. Mo X, Jian W, Su Z, et al. Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time of hospital discharge. Eur Respir J 2020; 55.

64. Hui DS, Wong KT, Ko FW, et al. The 1-year impact of severe acute respiratory syndrome on pulmonary function, exercise capacity, and quality of life in a cohort of survivors. Chest 2005; 128:2247.

65. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020.

66. Rajpal S, Tong MS, Borchers J, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering From COVID-19 Infection. JAMA Cardiol 2020.

Viral Sepsis

Bölüm

7 Arș. Gör. Çiğdem Özgün, Prof. Dr. Mustafa Kemal Bayar

Aralık 2019 ayında Wuhan’da etkeni bilinmeyen pnömoni olguları bildirildi ve ardından yeni β-koronavirüs olan Şiddetli Akut Solunum Sendromu Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) olarak etken tanımlandı. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) olarak adlandırdı.

SARS-CoV-2 enfeksiyonunun erken döneminde, genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri (ateş, yorgunluk, kuru öksürük, dispne, miyalji/artralji) gözlenirken, bazı hastalarda gastrointestinal belirtiler (bulantı, kusma, diyare) olduğu gözlenmiştir. Ciddi olguların %14’ünde ek belirtiler (solunum hızı >30/dk, SaO2 <%93) ve %5'inde solunum yetmezliği, septik şok ve/veya çoklu organ fonksiyon bozukluğu gözlenebilmektedir (1). Bu hastalar Sepsis-3 rehberine göre sepsis ve septik şok için tanı kriterlerini karşılamaktadır ve virüs genellikle tek etken olarak gözlenmektedir (2). Bu nedenle, viral sepsis kavramı, ciddi COVID-19 hastalarının klinik belirtilerini tanımlamak için daha doğru olacaktır.

Sepsis, vasküler endotel hasarı, hipoperfüzyon, dolaşım şoku, mitokondriyal yetersizlik ve ölüme yol açabilen sistemik ve düzensiz inflamasyon ile karakterizedir. Lenfosit apopitozu ve immün paralizi ile gözlenen antiinflamatuar yanıt, ikincil nazokomiyal enfeksiyonu ve latent viral aktivasyonu kolaylaştırır. Konakçı yanıtı virüse göre değişkenlik göstermektedir, ancak genellikle sitokin salınımı, endotel hasarı ve sitotoksisitenin birlikteliği ile sonuçlanır. Erken sepsis döneminde mortalite yaklaşık 3 ile 5 gün arasında artmaktadır. İmmün baskılanma, proinflamatuar kaynakların tükenmesinden sonraki birkaç gün içinde başlar. Sepsis başlangıcından 20-30 gün sonra, fırsatçı bakteriler nedeniyle ikincil enfeksiyona bağlı mortalite gözlenebilmektedir. Latent virüslerin yeniden aktivasyonu geç sepsisin yaygın komplikasyonudur ve sepsisin etkeni viral olmasa bile daha fazla morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Vireminin artması yüksek morbidite veya mortalite riskine yol açar (3).

1.1 Viral Sepsis

Viral enfeksiyonlar genellikle hem doğal hem de adaptif immün yanıtı tetiklerler. Virüsler, kapsid ile kaplanmış nükleik asit genomundan oluşan hücre içi patojenlerdir. Viral genom DNA veya RNA ve kapsid membranöz bir yapı ile kaplanmış veya kaplanmamış olabilir. Virüslerin çoğu yüzey reseptörüne bağlanarak hücre içine girer ve bunu viral genomun replikasyonu ile viral mRNA'ların sentezi izler. Bununla birlikte, tüm virüsler protein sentez mekanizmalarından yoksundur ve viral protein translasyonu ve yeni virion oluşumu için konakçı hücresini kullanırlar. Enfekte hücreden

salınan virionlar diğer hücrelere yönlenirler ve virüsün yayılmasına yol açan yeni replikasyon döngülerini başlatırlar. Kan dolaşımındaki virionlar ise sistemik olarak yayılabilirler. Virüsler, hücreleri etkisiz hale getirerek normal fonksiyonlarından yoksun bırakırlar. Viral enfeksiyona karşı bağışıklık yanıtı da dokulara zarar verebilir ve inflamasyona neden olarak immünopatik hastalığa neden olabilirler. Enfeksiyonunun başlangıcında, virüsün patojenitesi veya virülansına göre hafif veya şiddetli ancak kısa süreli olan akut bir hastalık gözlenir. Etkili bir immün yanıt ile virüs tamamen

46 COVID-19  

giderilebilir, ancak bu gerçekleşmediğinde kalıcı enfeksiyonlar oluşturmak için virüsler vücutta latent kalırlar. Kalıcı enfeksiyonlarda viral replikasyon düzeylerinin azalması kronik uzun süreli veya tekrarlayan hastalıklara neden olabilir ve etkili hücresel immün yanıt ile kronik hastalık belirtileri gözlenmeyebilir. Yaşlanma veya immün baskılanma nedeniyle hücresel immün yanıt bozulduğunda virüs yeniden aktifleşir, çoğalır ve akut hastalığa neden olabilir.

Günümüzde, COVID-19 nedeniyle oluşan immünolojik değişiklikler hakkında yeterli kanıtlar olmamasına rağmen, immün yanıt düzensizliği, anormal sitokin/kemokin üretimi, T hücrelerinin hiperaktivasyonu, aktive monosit, makrofaj ve nötrofil sayısında artış olduğu gözlenmektedir. Viral sepsisin proinflamatuar fazı bakteriyel sepsis ile benzerdir ve ciddi viral enfeksiyonlar bakteriyel sepsise özdeş septik sendromlara ve komplikasyonlara neden olabilir. Bakteriyel yanıttan farklı olan viral yanıtın ilk aşamasında, tip I α/β interferonun (IFN) ve proinflamatuar sitokin ve kemokin sinyallerinden sorumlu IFN-'nın aktivasyonu gerçekleşir. Bu proteinler, daha fazla IFN üretimini tetikleyen proteinlerin fosforilasyonu ile proinflamatuar yanıtı başlatırlar. IFN'ler bakteriyel sepsise karşı da koruyucu olmalarına rağmen, sepsisi engellemiyebilirler. Bazı virüsler interferon yanıtı aşağı düzenleyerek diğer patojenlerin sepsis oluşturmasına ve sitokinlerin yukarı düzenlenmesiyle inflamasyona neden olabilirler. Virüsler, erişkin sepsis olgularının % 5'inden daha azında kültürlerde saptanabilmektedirler (4). Viral sepsis riski en fazla olan çocuklar ve yaşlılardır ve ana tedavi destekleyici bakımdır, ancak antiviral tedavinin insanlarda olumlu etkisinin olduğu gösterilmiştir (5).

Koronavirüsler, ~ 30 kbaz çiftli, zarflı, pozitif polariteli, 60-140 nm uzunlukta tek sarmallı RNA virüsleridir ve dört (α, β, γ,δ) genomik yapıdan oluşmaktadır. Memelilerde sadece α ve β koronavirüsler (SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2 ) enfeksiyona neden olurlar. Spike (S), membran (M), zarf (E) ve nükleokapsid (N) olmak üzere dört yapısal proteinden oluşurlar. Spike’ların S1 alt birimi hücre reseptörüne bağlanmadan ve S2 ise viral ve hücresel zarların füzyonundan sorumludur. Anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) SARS-CoV için fonksiyonel bir reseptör olarak tanımlanmıştır (6) ve buna bağlandığı gösterilmiştir (7). ACE2 akciğer, kalp, ileum,

tiroid, beyin, böbrek, testis ve mesanede yüksek düzeyde bulunmaktadır (8). Virüsün konak proteine bağlanmasının ardından, spike proteinini aktive etmek için S2 alt biriminin aktivasyonu ve hazırlanması S1/S2 proteazın ayrışma modeli ile açıklanmaktadır (8). Daha sonra, S1 ve S2 alt birimleri kovalent olmayan bağ ile distal S1 alt birimi, membrana kenetli S2 alt biriminin stabilizasyonuna katkıda bulunur (7). S2 bölgesindeki ayrılma olası spikeların membrana geri dönüşümsüz füzyonunu herekete geçirir. SARS-CoV-2'ye özgü S1/S2 alanında furin bölünme bölgesi (“RPPA” sekansı) bulunmaktadır (7).(Resim 1) S1/S2 bölgesi, membran proteaz serin 2 (TMPRSS2) ve katepsin L gibi diğer proteazlar tarafından bölünmeye maruz kalmasına rağmen, furinin her hücre yüzeyinde bulunması bu virüsü patojenik hale getirmektedir (8). Viral reseptör füzyonundan sonra, konakçı TMPRSS2, katepsin B ve L, endozomal sistein proteazları, hücre içi virüs girişini sağlayan spike füzyon peptidinin salınmasına yol açan S proteinini ayırırlar (9). TMPRSS2'nin yanı sıra bağırsak epitel hücrelerinde bulunan TMPRSS4'ün de lokal doku enfeksiyonunun artmasına katkıda bulunduğu gösterilmiştir (10).

Virüs, reseptörüne bağlandıktan sonra hücrelere endositoz yoluyla girer, viral RNA sitozole salınır ve ekzositoz ile hücreden daha fazla atılırlar. ACE2’nin endositoz yoluyla hücre içine girmesi serum AngII'nin artmasına neden olur. AngI, AT1R yoluyla proinflamatuar sitokin olarak da işlev görür, ayrıca NF-ƙB'yi ve bunun olgun formunu üreten disintegrin ve metaloproteaz 17'yi (ADAM17) de aktive ederler(11). ADAM17, IL-6Ra'nın çözünür forma (sIL-6Ra) dönüşmesini, fibroblastlar, endotelyal ve epitelyal hücrelerde sIL-6Ra-IL-6 kompleksi aracılığıyla gp130 aracılı STAT3 aktivasyonununa neden olur (12). NF-ƙB yolak aktivasyonu için STAT3 gereklidir ve in vivo ana uyarıcısı IL-6 iken, in vitro olarak STAT3’ü aktive edebilen IL-6 familyasına ait dokuz üye bulunmaktadır. Solunum sistemindeki SARS-CoV-2 enfeksiyonu, hem NF-ƙB'yi hem de STAT3’ü ve NF- hiperaktivasyonu için IL-6 amplifikatörünü (IL-6 Amp) aktive edebilir (12).

Hücre içinde RNA virüsleri, model tanıma reseptörü (PRR) aracılığıyla (Toll-like [TLR-3/7/8], RIG-I benzeri [RLR'ler]ve NOD benzeri reseptörler [NLR'ler]doğal immün sistem

Viral Sepsis 47  

tarafından algılanır (13). TLR-7 ve 8, tek sarmallı viral genomik RNA'yı yeniden tanıyabilirken TLR-3 ve RIG-I/MDA5 gibi diğer sitozolik sensörler, çift sarmallı RNA da dahil olmak üzere hücre içi replikasyon sırasındaki virüsleri saptayabilirler (14) ve NF-ƙB ve IRF3/7'yi etkinleştirebilirler. NF-ƙB ise TNF-, IL-1β ve IL-6 gibi sitokinlerin

transkripsiyonunu aktive eder ve daha sonra IFN-γ ve IL-17'nin ayrılmasıyla Thl ve Th17 inflamatuar yanıtları uyarırlar. IRF3/7, tip I IFN üretimini uyaran JAK1/TYK2-STAT1/2 yolunu aktive eder. STAT1 ve 2, IRF9 ile nükleusa yerleşen ve IFN ile uyarılan genlerin (ISG) transkripsiyonunu başlatan bir kompleks oluştururlar (Resim 2).

Resim 1. SARS-CoV2 ‘nin ACE2 reseptörüne bağlanması

Resim 2.Virüsün hücre içine alınması ve hücrede oluşturduğu etkiler

48 COVID-19

 

Viral replikasyonu ve yayılımı baskılamak için erken ve güçlü bir Tip I IFN yanıtı gereklidir. Doğal immün yanıt sırasında NLR katılımının da olduğu kabul edilmiştir. NLR'ler, hücre içi homeostaz bozukluklarını veya ROS sinyallerinin belirlenmesinde önemli rol alırlar ve bazıları ise multimoleküler platform (inflamazom) oluşturarak proinflamatuar kaspaz-1'i aktive ederler ve birlikte IL-1β ve IL-18'i aktivasyonuyla gasdermin-D'nin ayrılmasıyla oluşan hiperinflamatuar hücre ölümü formunu (piropitoz) uyarırlar (15). IL-1 ailesinde yer alan IL-l, IL-18’in biyoyararlanımları, endojen kaynaklı veya tedavi edici girişimlerden kaynaklanan çözünür antagonistler (IL-1Ra, IL-18BP) tarafından düzenlenir (16). İnflamatuar sensör NLRP3, SARS-CoV enfeksiyonu sırasında çeşitli aktive edici yolaklarla inflamasyonu tetikler.

Sitozolik sensör RIG-I, antijen sunucu hücre (ASC) ile birleşerek, kanonik olmayan bir enflamozomu indükleyen kaspaz-1 aktivasyonuna, IL1-β/IL-18 salınmasına ve piroptoza neden olur (17). IL-1β salgılanması, TNF- ve IL-6 gibi sitokinlerin ekspresyonunu uyararak hipersitokinemiye katkıda bulunabilir. Kemotaksinin artması, akciğerlere immün hücrelerin gelmesi ve immün yanıtı sınırlamasıyla pulmoner merkezli hastalığın gelişmesinde önemli rol oynayabilir.

SARS-CoV-2 enfeksiyonu, akciğer hücrelerinin apapitozuna, T ve B hücresi immün yanıtının oluşmasına, sitokin salınımına, makrofajların ve monositlerin lokal immün yanıt olarak hedef dokuya toplanmasına neden olur. Bu süreç enfeksiyonun giderilmesini sağlayabilir, ancak bazı durumlarda, ciddi akciğer ve sistemik patolojiye neden olabilen işlevsiz bir immün yanıtı oluşturabilir. Havayolu epitel hücrelerinde viral enfeksiyon ve replikasyon saptanabilir ve vasküler sızıntının artması yüksek düzeyde piroptoza neden olabilir (18). Piroptoz, sitopatik virüslerde yaygın gözlenen programlanmış hücre ölümünün inflamatuar şeklidir ve sonraki inflamatuar yanıt için olası bir tetikleyicidir (19). Piroptoz sırasında salınan IL-1β, SARS-CoV-2 enfeksiyonu sırasında artar (15). PRR'ler, alveoler epitel ve makrofajlar ile viral RNA, patojenle ilişkili moleküler paternler (PAMP'ler) ve hasar ilişkili moleküler paternler (DAMP'ler) belirlenir. ATP, DNA ve ASC (antijen sunucu hücre) oligomerleri lokal inflamasyon oluşturarak proinflamatuar sitokinlerin ve

kemokinlerin (IL-6, IFNγ, MCP1, IP-10) kana salınımını arttırırlar (15).

1.2 Viral Enfeksiyona Karşı T Lenfosit İmmünitesi

SARS-CoV-2'ye karşı T ve B hücre yanıtları, belirtilerin başlamasından yaklaşık bir hafta sonra belirlenebilir. CD4+T hücreleri, CD8+T ve B hücrelerinin hazırlanmasında, CD8+T hücreleri ise virüs bulaşmış hücrelerin giderilmesi için önemlidir. CD4+T, immün hücre kemotaksisini sağlamak için sitokin üretiminden de sorumludur. SARS-CoV'ye özgü CD4+T hücrelerinin IFNy, TNF ve IL-2'yi eksprese etmesi, hastaların TH1 hücre yanıtı sergilediğini ve enfeksiyonu kontrol etmek için hücresel immünite kullandığını gösterir (20). Periferik kan örneklerinde ve çeşitli organların lenfoid dokusundan izole edilen T lenfositlerinde SARS benzeri viral partiküllerin ve SARS-CoV RNA'nın saptandığı belirtilmiştir (21). SARS-CoV-2’nin, Fas ve Fas ligand etkileşimi ve TNF ile ilişkili apopitozu indükleyen ligand ekseninin neden olduğu aktivasyonla hücre ölümüne ve doğrudan T hücrelerini enfekte etmesiyle antiviral yanıtı bozarak lenfopeniye neden olabileceği, lenfosit hücre ölümünü başlatabileceği veya destekliyeceği öngörülmektedir (22). Lenfopeni, viral enfeksiyonlardan kaynaklanabilir ve genellikle otoinflamatuar ve otoimmün hastalıklarla bereber gözlenir. Fizyolojik koşullarda T hücreleri, enfeksiyöz ajanların neden olduğu lenfopeni ataklarının ardından periferal kandaki düzeylerini geri kazanmak için proliferasyona uğrarlar. COVID-19 hastalarında lenfopeniyi açıklayan mekanizmalar arasında, 1- Lenfositlerin ACE2’i eksprese etmesi ve bunların viral enfeksiyon nedeniyle ölmesi, 2- Virüsün lenfatik organları doğrudan etkilemesi, 3- Sitokin fırtınasının lenfositlerin apopitozuna neden olarak lenfopoezi engellemesi, 4- Virüs enfeksiyonu ile indüklenen metabolik değişiklikler, lenfoid hücre tükenmesine neden olan moleküllerin üretilmesine yol açması yer almaktadır (23). Lenfopeni, efektör T hücrelerinin aktivasyonuna yol açan periferik toleransın korunmasında başarısızlığa neden olabilir. Enfeksiyondan sonra, CD4+T hücreleri sekonder lenfoid organlarda aktive edilir, ardından inflame dokuya göç ederler. Patojen klirensinden sonra, bu hücrelerin çoğu apopitoza uğrar, ancak küçük bir bölümü bellek hücreleri haline gelir ve sonraki bir enfeksiyon sırasında daha etkili ve hızlı şekilde yanıt verilmesini sağlar. CD8+T hücre alt biriminde

Viral Sepsis 49  

azalmanın olması (performans, granzimler ve IFN-y salgılanması yoluyla viral klerensin olmaması), COVID-19 şiddetinin bağımsız bir öngördürücüsüdür (24). Otoinflamatuar/otoimmün durumlarda, düzenleyici T hücrelerinin azalması, Th hücrelerinin artması ve CD8+T hücrelerinin yüksek sitotoksisitesi ile ortaya çıkan T hücrelerinin aşırı aktivasyonu gözlenir. Th17 alt birimi proinflamatuar özelliktedir ve bu iki hücre arasındaki denge oldukça önemlidir (25).

COVID-19'da daha az gözlenen iki yolak, IL-7 ve p53'ü içerir (24). COVID-19 sırasında periferik kanda IL-7 ekspresyonunun arttığı bildirilmiştir. IL-7, kemik iliğinde ve dentritik hücrelerde (DC) stromal hücreler tarafından salgılanan, lenfoid serideki tüm hücrelerin farklılaşmasını ve çoğalmasını uyaran hematopoietik bir büyüme faktörüdür ve ciddi olgularda artması, lenfopeniye karşı korunma girişimini belirtebilir. Hastalarının periferik kan mononükleer hücrelerindeki apopitoz, otofaji ve p53 ile ilişkili yolların yukarı düzenlenmesini gösterebilir. Lenfopeninin mortalite ile ilişkili olabileceği bildirmiştir (24). SARS-CoV-2, T hücrelerini enfekte edebilir, ancak bunların içinde çoğalmaz. Virüsün T hücre apopitozunu indükleyip indüklememesi için daha fazla araştırmaya gereksinim bulunmaktadır. COVID-19'da PD1, TIM-3 ve T hücrelerinin yüksek ekspresyonu yanısıra CD8+T hücreleri ile NKG2A'nın artmasının hastalarda T hücresi eksantrasyonuna neden olduğu gösterilmiştir (26)

1.3 Viral Enfeksiyona Karşı B Lenfosit İmmünitesi

Hastalarda genellikle nükleokapsid (N) proteine karşı olan B hücre yanıtları, belirtiler başladıktan yaklaşık 1 hafta sonra foliküler Th hücre yanıtları ile uyumlu olarak ortaya çıkar (27) ve S proteinine karşı nötralize edici antikor yanıtı gelişmeye başlar (27). Viral titrelerin, SARS-CoV’a göre SARS-CoV-2’de daha erken zirve yaptığı gözlenmesi nedeniyle antikor tepkileri de daha erken ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda SARS-CoV-2'ye karşı uzun süreli antikorların gelişmediği gözlenmiş ve hastaların yeniden enfeksiyona yatkın olup olmadığı henüz belirlenmemiştir. Antikorların, SARS-CoV-2'ye karşı etkili olması olasıdır ve daha önceki SARS tedavisinde başarıyla kullanılan konvelesan plazma uygulanmasının klinik sonuçlarının iyi olduğu gözlenmiştir (28).

İnsanlarda korunma ile ilişkisi günümüzde tanımlanmamış olmasına rağmen, virüsün nötralizasyonunda antikorların önemli bir rol aldığı düşünülmektedir, ancak gerekli olan antikor titresi ve özgüllüğü bilinmemektedir. Antikorların birincil hedefleri arasında, S protein-RBD 122 (193 amino asit bölgesi) ve ACE2 reseptörüne bağımsız olarak bağlanması yer almaktadır. SARS-CoV'de tanımlanan monoklonal antikorlar, SARS-CoV-2’de etkili nötralizasyon sağlayamamıştır (27). Bunun nedeni, SARS-CoV-2 ve SARS-CoV'nin RBD'lerindeki önemli farklılıklar olabilir.

S proteinine karşı oluşan nötralizan antikorların, inflamatuar yanıtları şiddetlendirerek potansiyel olarak akciğer hasarını arttırabildiği deneysel çalışmada belirtilirken (29), ARDS gelişiminin hastaların %80'inde antiviral IgG serokonversiyonu ile ilişkili olduğu gözlenmiştir (30). S proteinine karşı nötralizan antikorun erken gelişmesinin hastalığın şiddeti ile orantılı olduğu, ölen hastaların antikor aktivitesinin ortalama 14.7 günde en üst düzeye ulaştığı ve iyileşmeye devam eden hastalarda bu sürenin 20 gün olduğu gözlenmiştir (29). Antikor-virüs immün komplekslerinin, alveoler makrofajlar üzerindeki Fc reseptörlerine bağlanarak bunları aktive etmesi immün stümülan özellikli IL-8 ve MCP1 dahil olmak üzere proinflamatuar sitokinlerin ekspresyonunu indükleyebilir. Bu kompleksler aynı zamanda kompleman sistemini aktive edebilir ve daha fazla inflamasyona yol açabilir (31).

2. Hücresel Sitotoksisite

Viral kaynaklı sitotoksisiteye, virüsün sitopatik etkileri, hücresel yeniden programlanma ve/veya konakçı immün sitotoksik yanıtların başlatılması aracılık eder. Viral enfeksiyonun invazivliği ve yaygınlığı olası hücre tropizmi tarafından belirlenir. Daha fazla sitopatojeniteye sahip virüslerin immünokompetan konakçılarda sepsise neden olma olasılığı daha yüksektir (32).

Sistemik viral yayılımın, sepsisin etiyolojisinde önemli olduğu görünmektedir. Solunum veya barsak epitelinden izole edilen virüslerin kan dolaşımına geçiş mekanizmaları tam olarak açıklanamamıştır. Bununla birlikte, virusun çevresindeki vasküler yapılara ulaşması için epitel hücrelere doğrudan invazyonu akılcıdır. Virüs, matriks metalloproteinaz (MMP), heparinaz

50 COVID-19  

salgılayan lökositleri, trombositleri ve endotel hücrelerini aktive ederek endotel glikokaliks hasarını indükleyebilir (33) Endotel glikokaliks hasarı, selektinleri ve hücre içi adezyon moleküllerin açığa çıkmasına ve bunların lökosit adezyonu ve aktivasyonu için kullanılabilir hale gelmesine neden olabilir. Glikokaliks hasarı antitrombin III'ü bağlayabilen ve aktive edebilen heparan sülfatı salgılar ve trombositlerdeki P-selektinleri ve dolaşımdaki von Willebrand faktörünü ortaya çıkarır. Bununla birlikte, vasküler lümen ve subglikokaliks arasındaki mikrovasküler sıvı dengesini değiştirerek, sıvı ve makromoleküllerin endotelden interstisyuma doğru geçmesine neden olur (33). Glikokaliks hasarı ile organ fonksiyonunu tehlikeye atabilecek proinflamatuar yayılım ve vasküler geçirgenlik oluşur. Viral partiküller ayrıca endotel hücresinde yapısal değişikliklerle bariyerin bozulmasına ve daha fazla sıvının geçişine neden olabilir. Vasküler endotel (VE)-cadherin'den oluşan adherens kavşakları ile birbirine bağlanan endotel hücrelerinde anjiopoietin-1 (Angpt-1) ile aktive olan tirozin kinaz Tie2, VE-cadherin stabilizasyonunu sağlar. İnflamatuar aracılar (trombin, ROS, vasküler endotel büyüme faktörü) Tie2 antagonisti olan Angpt-2’i salarak endotel Weibel-Palade ekzositozunu uyarır, RhoA kinaz aktivitesini ve VE-cadherin destabilizasyonuna neden olur (34). Virüslerin endotel hasarını oluşturma mekanizmaları belirgin değildir, ancak viral sepsis ile kapiller geçirgenliğin gösterilmesi, endotel bütünlüğünün bozulmasının ortak bir yol olduğunu düşündürmektedir.

2.1 Gastrointestinal Etkiler

Virüs önce alveol epitelinin ardından sindirim sistemini etkilemektedir. Olguların bazılarında ilk semptom olarak diyare gözlenmektedir. SARS ile ilgili önceki çalışmalarda, koronavirüsün GI sistemde bir tropizme sahip olduğunu göstermiştir. Viral nükleik asit, SARS ile enfekte olmuş hastaların dışkı örneklerinde saptanabilir. Gastrik, duodenal ve rektal epitelyum sitoplazmasında viral nükleokapsid proteinin ekspresyonu olduğu görüntülenmiştir (35). GI sistemde SARS-CoV-2, ACE2 aracılığıyla hücrelere girer. ACE2 mRNA'nın sağlıklı yetişkinlerin özellikle proksimal ve distal bağırsak epitel hücrelerinde akciğerlere göre daha fazla oranda olduğu belirlenmiştir. Viral rna dizilimi ve ACE2’nin safra

kanalı hücrelerinde yüksek oranda olduğu belirlenmiş bu nedenle hastaların karaciğer ve safra kanalı fonksiyonunu izlemesi önerilmektedir (36).

2.2 Ürogenital Etkiler

SARS-CoV-2 hastalarında akut böbrek hasarının (AKI) oranı düşüktür, ancak mortalite ise yüksek olarak gözlenmektedir. SARS-CoV-2 olan 59 hastanın renal fonksiyonunun irdelendiği çalışmada, hastaların %19' unda serum kreatinini, %27'sinde üre düzeyinin arttığı, %63'ünde ise idrar proteinin pozitif (+ ila ++) ve renal tomografinin anormal olduğu saptanmıştır (37). Benzer şekilde, SARS-CoV-2 hastalarında, ciddi solunum fonksiyon bozukluğunun yanı sıra, hastaların %3-10'unda renal hasar ve %7'sinde AKI geliştiği gözlenmiştir (38). SARS-CoV-2 hastalarının idrar örneklerinde viral nükleik asidin izole edilmesi renal hasar insidansının yüksek olabileceğini göstermektedir. SARS-CoV-2 enfeksiyonunun üriner ve erkek üreme sistemi üzerindeki etkisini irdeleyen çalışmada, ACE2'nin böbrek tübüler, mezenkimal, testis ve vas deferens hücrelerinde yüksek oranda bulunduğu, ACE2 mRNA ve protein düzeylerinin testiste diğer organlardan daha fazla olduğu belirlenmiş ve bu durumun fonksiyon bozukluğuna neden olabileceği öne sürülmüştür (39). ACE2’nin ağırlıklı olarak spermatogoni, Leydig ve Sertoli hücrelerinde yer aldığı, testis hücrelerinin SARS-CoV-2 enfeksiyonuna savunmasız olabileceği ve hastaların üreme fonksiyonlarının izlenmesi gerektiği belirtilmiştir (40).

2.3 Santral Sinir Sistemi Etkileri

SARS-CoV-2, santral sinir sistemini (CNS) de enfekte edebilir. Hastaların otopsilerinde viral nükleik asitler beyin omurilik sıvısında ve beyin dokusunda tespit edilmiştir. Kan-beyin bariyeri, nörotropik virüslerin CNS'ye girmesinde önemli role sahiptir. Virüsler, duyusal veya motor sinir uçlarını enfekte ettikten sonra başka bölgelere yönlenebilirler. Solunum sistemi SARS-CoV-2 enfeksiyonunun ilk aşamalarında olfaktör sinir, burun epiteli ile CNS arasında beyine virüs bulaşması için önemli bir kanal haline gelmektedir (41) Bazı koronavirüsler akciğerlerden ve havayollarından bağlantılı bir yolla beyin sapını etkileyebilir. SARS-CoV-2'nin CNS'ye potansiyel ulaşımı, akut solunum yetmezliğinin bir nedeni olabilir. Bu nedenle, solunum yetmezliği

Viral Sepsis 51  

mekanizmasının pulmoner lezyonlardan veya beyin sapının viral enfeksiyonundan olup olmadığının belirlenmesi önem taşımaktadır. Olgularda, kafa içi enfeksiyon belirtilerine benzer baş ağrısı, epilepsi ve konfüzyon gözlenebilir ve bunlar pulmoner enfeksiyon belirtilerinden önce bulunabilir. İntrakraniyal belirtileri olan olgularda, beyin manyetik rezonans görüntüleme ve lomber ponksiyon (BOS’da SARS-CoV-2 nükleik asit testi) gerekli olabilir. Bu hastalarda, hidrasyon, intrakraniyal basıncın azaltılması ve epilepsi proflaksisi göz önüne alınmalıdır. Hipertansiyonu olan bazı hastalarda, SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası intrakranial kanama riski artabilir. Hipertansiyon nedeniyle ACE inhibitörleri ve ATII reseptör blokerleri alanlarda ilaç dozajlarının ayarlanması önemlidir. Diüretikler ve kalsiyum kanal blokerleri kan basıncının yönetimi için alternatiflerdir. Viral ensefalit, toksik ensefalopati ve akut serebrovasküler olay gibi klinik durumlar SARS-CoV-2 enfeksiyonlarıyla ilişkili olabilir. SARS-CoV-2’nin CNS’de meydana getirdiği patolojik mekanizmaların temelinde, ACE2 reseptörleri yer almaktadır. Hastalardaki hipoksi gelişmesi, beyin hücresi mitokondrisinde anaerobik metabolizma ve aşırı asit metabolitlerinin birikmesi beyin hücrelerinin şişmesine, interstisyel ödeme, serebral iskemiye ve BOS drenajının bozulmasına neden olabilir. CNS hasarının patofizyolojik süreçleri arasında Koronavirüsün glial hücreleri enfekte etmesi sonrası proinflamatuar sitokinlerin (IL-6, IL-12, IL-15 ve TNF-α,…) aşırı salınması da yer almaktadır (42,43).

2.4 Dolaşım Sistemi Etkileri

SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan hastaların (41 hasta) irdelendiği çalışmada, beş hastada yüksek hs-cTnl ile viral miyokardit gözlendiği, sistolik kan basıncının ciddi olgularda daha yüksek olduğu ve hastalarda başlangıç belirtilerinin çarpıntı, göğüste sıkışma hissi ve nefes darlığı olduğu gözlenmiştir (44) SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası oluşan immün bozukluklar, doğrudan veya dolaylı olarak kardiyovasküler belirti ve hastalık riskine yol açan inflamatuar yanıtı arttırabilirler. Miyokardiyal hasara miyositlerin direkt etkilenmesinin, ACE2 reseptör aracılığıyla inflamasyonun veya Th1/Th2 dengesizliğinin sitokin kaskadını uyarmasıyla büyük miktarda sitokin salınmasına neden olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, hipoksemi ve solunum fonksiyon bozukluğu da miyokardiyal

hücrelerde hasara neden olabilir. İnflamasyon belirteçlerinden plazma yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein (hsCRP) ve kardiyovasküler bağlantılı sitokin düzeyleri olumsuz sonuçlarla ilişkilidir (45)

2.5 Pulmoner Sistem Etkileri

Ciddi COVID-19 hastalarının en az %10'unda, hastalık başlangıcından sonraki 8 ila 14 gün içinde ARDS tablosu gelişebilmektedir. Pekin'de 50 yaşında COVID 19 ilişkili ARDS vakasının (14.gün) ilk ayrıntılı otopsisinde; her iki akciğerde hücresel fibromiksoid ile bilateral, eşit dağılım göstermeyen, eksüda ve hiyalen membran oluşumu gösteren pulmoner ödem raporlanmıştır (46).

Brezilya’da usg rehberliğinde postmortem AC biopsilerinin irdelendiği çalışmada (10 hasta), alveolar ve küçük hava yolu epitelinde lenfosit infiltrasyonunu içeren yoğun epitelyal viral sitopatik etkilere sahip yaygın alveolar hasar ve sekiz olguda ise hem hasar hem de daha fazla korunmuş akciğer parankim alanlarında küçük pulmoner arteriyollerde değişken sayıda küçük fibrinöz trombüslerin olduğu saptanmıştır (47). Diğer bir otopsi çalışmasında (7 hasta) ise, yaygın pulmoner vasküler trombozun influenzadan daha sık histopatolojik olarak belirlenmiştir (48). Aşırı alveolar ödem sıvısının zamanında ve etkin bir şekilde giderilmesi inflamasyonun önlenmesinde kritik öneme sahiptir (49).Hava yolu sıvı birikimi, epitelyal sodyum kanallarından (ENaC) sodyum alımına ve epitel hücrelerinde kistik fibroz transmembran iletkenlik düzenleyici (CFTR) klorür kanalından klorür salgılanmasına bağlıdır. Alveolar epitel hücrelerindeki bu kanallar Na ve Cl transportu ile hücrede ozmotik gradient oluşturur ve bu etki ile de alveolar boşluktan akuaporin kanalları (AQP5) ve para-selüler yolla akciğer sıvı klirensi gerçekleşir. ENaC ve CFTR fonksiyon bozukluğunda iyon emilimi azalır ve pulmoner ödem tablosu gelişir. COVID-19 ilişkili ARDS olgularında TNF alfa’nın neden olduğu inflamatuar yanıt ENaC ve CFTR'ye ve epitel, endotel bariyer fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır (50). Pulmoner kapiller endotelyal ve alveolar epitel bariyer fonksiyonu, aktin bazlı mikrofilamentler, mikrotübüller ve ara filamentlerden oluşan hücre iskeletinin bütünlüğüne bağlıdır. TNF alfa, transselüler geçirgenliğinde etkin olan endotelyal aktin mikrofilaman bozulmasına neden olarak hücreler arası boşluk oluşumunu indükler (51).

52 COVID-19  

3. Viral Sepsis Belirteçleri

Laktat, C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin (PCT) dahil olmak üzere çeşitli serum biyobelirteçleri, sepsis yönetiminin yönlendirilmesi ve erken hedefe yönelik tedavi için önemlidir. PCT, yoğun bakım ünitesinde sepsis için bakteriyel etiyoloji olasılığının erken belirlenmesi ve antimikrobiyal sürece rehberlik etmesi için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte, PCT'nin duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. Bu biyobelirteçler, bakteriyel ile viral enfeksiyonu ayırt etmede özellikli değildir.

Sonuç olarak, COVID-19 hastalarında doğal ve adaptif immün yanıtlar viral replikasyonu engelleyerek hastanın iyileşmesini sağlar. Ciddi COVID-19 olgularında, epitel-endotel bariyerinin bütünlüğü bozulmuştur ve pulmoner kapiller endotel hasar alveolar eksüdanın birikimine neden olur. SARS-CoV-2 enfeksiyonuna yanıt olarak, alveolar makrofajlar veya epitel hücreleri çeşitli proinflamatuar sitokinler ve kemokinler üretirler. Monositler ve nötrofiller daha sonra bu eksüdaları,

virüs parçacıklarını ve enfekte olmuş hücreleri gidermek için enfeksiyon bölgesine gelirler. Bu süreçte, lenfopeni ve işlev bozukluğundan dolayı, adaptif immün yanıt etkili bir şekilde başlatılamaz. Kontrolsüz virüs enfeksiyonu, daha fazla makrofaj infiltrasyonuna ve akciğer hasarının daha da kötüleşmesine neden olur. SARS-CoV-2'nin diğer organları doğrudan etkilemesi, sistemik sitokin fırtınasının neden olduğu immün patogenez ve mikrodolaşım bozuklukları ile birlikte viral sepsise yol açar. Bu nedenle, etkili antiviral tedavi ve doğal ve adaptif immün yanıtı düzenlemek için alınacak önlemler, kısır döngünün kırılmasını ve hastaların sonuçlarını iyileştirilmesini sağlayacaktır.

COVID-19'un ortaya çıkmasından günümüze, hastalığı anlamak için araştırmalar devam etmektedir. Viral sepsis olarak gözlenen COVID-19 hastalığında, virusun vasküler endotel hücrelerini, lenfositleri,adaptif immün yanıtı ve sitokin yanıtının kinetiğini nasıl etkilediği konusunun aydınlatılması için daha fazla araştırmaya gereksinim bulunmaktadır.

KAYNAKLAR 1. Wu Z, McGoogan JM (2020).

Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA.323(13):1239–1242.

2. Zhou F, Yu T, Du R, et al (2020). Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 395: 1054–62.

3. Rodríguez Y, Novelli L, Rojas M et al (2020). Autoinflammatory and autoimmune conditions at the crossroad of COVID-19. Journal of Autoimmunity. 102506.

4. Talbot HK, Belongia EA, Walsh et al (2016). Respiratory syncytial virus in older adults: a hidden annual epidemic. Infectious Diseases in Clinical Practice. 24(6), 295-302.

5. Yuki K, Fujiogi M,Koutsogiannaki S et al (2020). COVID-19 Pathophysiology: A review. Clinical İmmunology. 108427.

6. Zou X, Chen K, Zou J et al (2020). Single-cell RNA-seq data analysis

on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Frontiers of Medicine. 14(2), 185–192.

7. Ou X, Liu Y, Lei X et al (2020). Characterization of spike glycoprotein of SARS-CoV-2 on virus entry and its immune cross-reactivity with SARS-CoV. Nature Communications. 11(1), 1-12.

8. AC Walls, YJ Park, MA Tortorici et al (2020). Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike glycoprotein. Cell. Doi: 10.1016/j.cell.2020.02.058

9. M Hoffmann, H Kleine-Weber, S Schroeder et al (2020). SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 181(2):271-280

10. S Bertram, I Glowacka, P Blazejewska (2010). TMPRSS2 and TMPRSS4 facilitate trypsin-independent spread of influenza virus in Caco-2 cells. Journal of virology, 84(19): 10016-10025.

11. Hirano T, Murakami M (2020). COVID-19: A new virus, but a familiar receptor and cytokine release syndrome. Immunity.

Doi:10.1016/ j.immuni. 2020.04.003

12. Murakami M, Kamimura D, Hirano T et al (2019). Pleiotropy and specificity: insights from the interleukin 6 family of cytokines. Immunity. 50(4): 812-831.

13. Jensen S, Thomsen AR (2012). Sensing of RNA viruses: a review of innate immune receptors involved in recognizing RNA virus invasion. Journal of Virology, 86(6): 2900-2910.

14. Rehwinkel J, Gack MU (2020). RIG-I-like receptors: their regulation and roles in RNA sensing. Nature Reviews Immunology. Doi:10.1038/s41577-020-0288-3

15. Yang M (2020). Cell pyroptosis, a potential pathogenic mechanism of 2019-nCoV infection. Available at SSRN 3527420. Doi:10.2139/ssrn.3527420

16. Martinon F, Tschopp J (2007). Inflammatory caspases and inflammasomes: master switches of inflammation. Cell Death & Differentiation. 14(1): 10-22.

17. IY Chen, M Moriyama, MF Chang et al (2019). Severe acute respiratory syndrome coronavirus

Viral Sepsis 53  

viroporin 3a activates the NLRP3 inflammasome. Frontiers in microbiology. doi:10.3389/fmicb.2009.00050

18. Jamilloux Y, Henr T, Belot A et al (2020). Should we stimulate or suppress immune responses in COVID-19? Cytokine and anti-cytokine interventions. Autoimmunity Reviews. doi: 10.1016/ j.autrev. 2020.

19. Zhang H, Zhou P, Wei Y et al (2020). Histopathologic changes and SARS-CoV-2 immunostaining in the lung of a patient with COVID-19. Annals of İnternal Medicine. 172(9), 629-632.

20. HL Janice Oh, S Ken-En Gan, A Bertoletti et al (2012). Understanding the T cell immune response in SARS coronavirus infection. Emerging Microbes & İnfections. 1(1): 1-6.

21. Shin HS, Kim Y, Kim G et al (2019). Immune responses to Middle East respiratory syndrome coronavirus during the acute and convalescent phases of human infection. Clinical Infectious Diseases. 68(6): 984-992.

22. Peteranderl C, Herold S (2017). The impact of the interferon/TNF-related apoptosis-inducing ligand signaling axis on disease progression in respiratory viral infection and beyond. Frontiers in İmmunology. 8, 313.

23. Tan L, Wang Q, Zhang D et al (2020). Lymphopenia predicts disease severity of COVID-19: a descriptive and predictive study. Signal Transduction and Targeted Therapy. 5(1): 1-3.

24. Wang F, Nie J, Wang H et al (2020). Characteristics of peripheral lymphocyte subset alteration in COVID-19 pneumonia. The Journal of Infectious Diseases. 221(11): 1762-1769.

25. Su R, Li Z, Wang Y et al (2019). Imbalance between Th17 and regulatory T cells in patients with systemic lupus erythematosus combined EBV/CMV viraemia [published online ahead of print 20 November 2019]. Clin Exp Rheumatol.

26. Xiong Y, Liu Y, Cao L et al (2020). Transcriptomic characteristics of bronchoalveolar lavage fluid and

peripheral blood mononuclear cells in COVID-19 patients. Emerging Microbes & Infections. 9(1): 761-770.

27. Diao B, Wang C, Tan Y et al (2020). Reduction and functional exhaustion of T cells in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Frontiers in Immunology. 11, 827.

28. Thevarajan I, Nguyen TH, Koutsakos et al (2020). Breadth of concomitant immune responses prior to patient recovery: a case report of non-severe COVID-19. Nature Medicine. 26(4): 453-455.

29. Zhang L, Zhang F, Yu W et al (2006). Antibody responses against SARS coronavirus are correlated with disease outcome of infected individuals. Journal of Medical Virology. 78(1):1-8

30. Liu L, Wei Q, Lin Q et al (2019). Anti–spike IgG causes severe acute lung injury by skewing macrophage responses during acute SARS-CoV infection. doi: 10.1172 /jci. insight.123158

31. Peiris JS, M Chu, CM Cheng et al (2003). Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. The Lancet. 361(9371): 1767-1772.

32. Ruan Q, Yang K, Wang W et al (2020). Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Medicine. 46(5): 846-848.

33. Chen HR, Chao CH, Liu CC, et al (2018). Macrophage migration inhibitory factor is critical for dengue NS1-induced endothelial glycocalyx degradation and hyperpermeability. PLoS Pathog. doi: 10.1371/journal. ppat.1007033

34. Gupta N, Richter R, Robert S et al (2018). Viral sepsis in children. Frontiers in pediatrics. doi: 10.3389/fped.2018.00252

35. Mao R, Liang J, Shen J et al (2020). Implications of COVID-19 for patients with pre-existing digestive diseases. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 5(5): 426-428.

36. Chai X, Hu L, Zhang Y et al (2020). Specific ACE2 expression in cholangiocytes may cause liver

damage after 2019-nCoV infection. BioRxiv. doi:10.1101/2020.02.03.931766

37. Li Z, Wu M, Guo J. et al (2020). Caution on kidney dysfunctions of 2019-nCoV patients. MedRxiv. doi:10.1101/2020.02.20021212

38. Fan C, Li K, Ding Y et al (2020). ACE2 expression in kidney and testis may cause kidney and testis damage after 2019-nCoV infection. doi:10.1101/2020.02.12.20022418

39. Zhang Y, Geng X, Tan Y et al (2020). New understanding of the damage of SARS-CoV-2 infection outside the respiratory system. doi: 10.1016 / j.biopha. 2020.

40. Wang Z, Xu X (2020). scRNA-seq profiling of human testes reveals the presence of the ACE2 receptor, a target for SARS-CoV-2 infection in spermatogonia, Leydig and Sertoli cells. Cells. 9(4): 920.

41. SunT, Guan J (2020). Novel coronavirus and the central nervous system. European Journal of Neurology.27(9 ):e52

42. Wu Y, Xu X, Chen Z et al (2020). Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain, Behavior, and İmmunity. doi:10.1016/j.bbi. 2020.03.031

43. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T et al (2020). The neuroinvasive potential of SARS‐CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID‐19 patients. Journal of Medical Virology. 92(6): 552-555.

44. Huang C, Wang Y, Li X et al (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 395(10223): 497-506.

45. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon S et al (2020). Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: a review. JAMA cardiology. doi:10.1001 /jamacardio.2020.1286

46. Xu Z, Shi L, Wang Y et al (2020). Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir. Med. 8, 420–422. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X

47. Dolhnikoff M, Duarte-Neto AN, de Almeida Monteiro R et al (2020). Pathological evidence of pulmonary thrombotic phenomena

54 COVID-19  

in severe COVID-19. J. Thromb. Haemost. 18, 1517–1519.

48. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M et al (2020). Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid-19. J. Med. doi: 10.1056 / NEJMoa2015432

49. Wang Q, Zheng X, Cheng Y at al (2014). Resolvin D1 stimulates

alveolar fluid clearance through alveolar epithelial sodium channel, Na, K-ATPase via ALX/cAMP/PI3K pathway in lipopolysaccharide-induced acute lung injury. The Journal of Immunology. 192(8): 3765-3777.

50. Eisenhut M, Shın JI (2020). Pathways in the pathophysiology of coronavirus 19 lung disease

accessible to prevention and treatment. Frontiers in Physiology. 11, 872

51. Petrache I, Birukova A, Ramirez SI, Garcia JGN and Verin AD (2003). The role of the microtubules in tumor necrosis factor-induced endothelial cell permeability. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 28: 574–581.

Klinik Yaklașım: Solunum Sistemi

Bölüm

8 Öğr. Gör. Aslıhan Gürün Kaya, Prof. Dr. Akın Kaya

Çin’in Wuhan kentinde 2019’un sonlarında ortaya çıkan ve Dünya sağlık örgütü tarafından SARS-CoV-2 olarak adlandırılan virüs dünya çapında hızla yayılarak pandemiye neden olmuştur. COVID-19 (Corona virus disease 2019) olarak adlandırılan hastalık kimi kişide asemptomatik ya da hafif bulgular ile seyrederken, olguların yaklaşık % 20’sinde hastane yatışı gerektiren ağır hastalık bulguları görülmüştür. COVID-19’un morbidite ve mortalitesi ise en çok akut viral pnömoniler ve bununla ilişkili olarak ağır solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ile ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır.

SARS-CoV-2 sıklıkla damlacık ya da temas ile bulaştıktan sonra, primer viral replikasyonun öncelikle nazofarenks gibi üst solunum yollarının mukozal epitelinde meydana geldiği, daha sonra ise sıklıkla alt solunum yollarında replikasyonun devam ettiği kabul edilmektedir. Hücrelere giriş için anjiyotensin dönüştürücü enzimi (ACE-2) kullanan SARS-CoV-2 virüsüne, ACE-2 düzeyinin fazla olduğu nazal mukoza, bronşlar ve akciğer parankimi daha duyarlıdır. Bu nedenle solunum sistemi, hastalıktan sıklıkla etkilenmektedir. Akciğer dokusunda büyük ölçüde makraofaj ve granülositlerin aracılık ettiği inflamasyon hastalık seyrinde solunum bozukluklarının da esas nedenidir.

1. COVID-19’DA SOLUNUM SİSTEMİ

BULGULARININ GENEL KLİNİK SEYRİ

Semptomlar, virüse maruziyet sonrası 2 gün ile 2 hafta arasında ortaya çıkabilmektedir. Ancak olguların çoğunda bu süre dört ile beş gün arasındadır. Sıklığı kesin olarak bilinmiyor olsa da, asemptomatik seyreden enfekte kişiler bildirilmektedir. Hastalığın ilk bulguları genellikle kuru öksürük ve ateş olarak karşımıza çıkmaktadır. Yaklaşık 5-7 gün sonra akciğer fonksiyonları bozularak nefes darlığı ortaya çıkar. Bununla birlikte ek hastalıkları olan, daha düşkün kişilerde nefes darlığı daha erken ortaya çıkabilir. Genç, komorbiditesi olmayan kişilerde ise nefes darlığının ortaya çıkma süresi uzayabilir. Akciğerdeki inflamasyona sekonder olarak, gaz değişiminde bozulma ile oksijenizasyon bozulur, hipoksemi ortaya çıkar. Bu noktadan sonra

solunum fonksiyonlarında hızlı bir bozulma ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle, hipokseminin başladığı dönemde (Oksijen satürasyonu; SpO2 < % 93) ilk tedavi yaklaşımı oksijen tedavisi olmalıdır. Ancak bazı hastalarda erken dönemde oksijen tedavisine rağmen solunum yetmezliği gelişebilir. Bu hastalarda bir sonraki aşama non-invaziv ventilasyon (NIV) ya da yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi (HFNO) olmaktadır. NIV ya da HFNO tedavisi ile çoğunlukla parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO2)/ inspire edilen oksijen fraksiyonu (FiO2) değerinde hızlı bir düzelme izlenir. Buna rağmen kimi hastalarda klinik bozulma devam edebilmekte ve hastanın invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olabilmektedir. SARS-CoV-2 enfeksiyonunun zaman içerisinde solunum sistemi üzerinde seyri Resim 1’de gösterilmiştir.

56 COVID-19  

Resim 1. SARS-CoV-2 enfeksiyonunun zaman içerisinde solunum sistemi üzerinde seyri

Tablo 1. COVID-19 tanılı hastalarda solunumsal sistemi bulgularının görülme oranları

Yazar Çalışmadaki olgu sayısı Ateş öksürük Nefes darlığı balgam Göğüs ağrısı hemoptizi Wang ve ark 138 %98,6 %59,4 %31,2 %26,8 Chen ve ark 99 %83 %82 %31 %2 Xiao-Wei Xu ve ark 62 %77 %81 %2 %56 %2 Tian ve ark 262 %82,1 %45,8 %6,9 Guan ve ark 1099 +43.8 %67,8 %18,7 %33,7 %0,9 Chen ve ark 249 %87,1 %36,5 %7,6 Zhu ve ark 3062 %80,4 %63,1 %33,9 %41,8 %35,7

2. SOLUNUM SİSTEMİ SEMPTOMLARI

COVID-19’un başlıca solunum sistemi semptomları öksürük, nefes darlığı, balgam ve göğüs ağrısı olarak karşımıza çıkabilmektedir. Ancak bu semptomların sadece COVID-19’a spesifik olmadığı, diğer viral/bakteriyel enfeksiyonlar veya kronik akciğer hastalıklarının alevlenmeleri gibi tablolarla da ilişkili olabileceği unutulmamalıdır. COVID-19 hastalarında yapılmış bazı çalışmalarda semptomların görülme oranları Tablo 1’de gösterilmiştir.

2.1. Öksürük

Şu ana kadar yayınlanan hasta serileri incelendiğinde öksürük, ateşten sonra görülen en sık semptom olarak karşımıza çıkmaktadır. Olguların yaklaşık %36- 65,7'sinde ortaya çıkmakla birlikte, hafif seyirli hastalık tablosu olan hastalarda daha sık görülmektedir.

2.2. Nefes Darlığı

Nefes darlığı, özellikle orta-ağır şiddette hastalık tablosunda ortaya çıkan bir semptomdur. Toplam 30 çalışma ve 53000 Covid-19 hastasının değerlendirildiği Zhao ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir meta-analizde ağır hastalık bulunan grupta nefes darlığının görülme oranı % 44,2 olarak bulunmuşken, bu oran ağır hastalığı olmayan vaka grubunda %5,7’dir. Ancak eşlik eden pulmoner ya da kardiyovasküler hastalığı olan bireylerde, hafif şiddetteki hastalık durumunda da nefes darlığının ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.

2.3. Balgam

Balgam, COVID-19’da görülebilen solunum yolu semptomları arasındadır. Otuz sekiz çalışmadan, 3062 hastanın dahil edildiği bir meta-analizde, tüm hastaların %41,8’inde balgam semptomunun görüldüğü bildirilmiştir. Wuhan’da yapılan 138

Klinik Yaklașım: Solunum Sistemi 57  

COVID-19 pnömonisi gelişmiş hastanın dahil edildiği bir çalışmada ise hastaların, % 27’sinde balgam tespit edilmiştir.

2.4. Göğüs ağrısı

Hastalarda, özellikle nefes alıp vermek ile ortaya çıkan plöretik vasıfta göğüs ağrısı görülebilmektedir. Plevrayı da etkileyen inflamasyonun sonucunda geliştiği düşünülmektedir. Yayınlanan serilerde tüm hastalarda görülme oranı yaklaşık % 5 civarındadır. SARS-CoV-2 enfeksiyonunda kardiyovasküler systemin de etkilenenebileceği bilindiğinden, göğüs ağrısı varlığında olası kardiyak patolojiler de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

2.5. Hemoptizi

Daha önceki MERS/SARS gibi diğer coronavirus enfeksiyonlarında bildirilmemiş olan hemoptizi, COVİD-19 olgularında nadir olarak bildirilmiş olup, görülme oranı yayınlarda % 1-5 aralığındadır. Hemoptizi primer olarak COVID-19’un pulmoner tutulumu ile ilişkili olabileceği gibi, hastalığa ikincil gelişebilen pulmoner tromboemboli gibi süreçlerin de bulgusu olabileceği akılda tutulmalıdır.

3. SOLUNUM SİSTEMİ BULGULARININ ŞİDDETİ

Solunum sistemi bulguları farklı klinik şiddetlerde ortaya çıkabilmektedir. İleri, yaş, immünsupresyon varlığı, diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, kronik pulmoner hastalıklar, kronik renal hastalıklar, karaciğer hastalıkları, maligniteler ve ağır obezite varlığı ağır COVID-19 için risk oluşturabilir.

Çin hastalık kontrol ve önleme merkezinin raporunda 44500 doğrulanmış SARS-CoV-2 enfeksiyonunun %81’i hafif hastalık bulguları (hafif pnömoni veya pnömoni olmadığı durumlar), %14’ünde hipoksemi, nefes darlığı, akciğer radyolojisinde %50’den fazla tutulum olması gibi bulguları olan ileri hastalık bulguları, % 5’inde ise solunum yetmezliği, şok, multiorgan yetmezliği gibi kritik hastalık bulguları olduğu belirtilmiştir.

3.1. Komplike olmayan hafif hastalık

Hastalarda genellikle üst solunum yolu enfeksiyon bulguları mevcuttur. Ateş, kuru vasıfta öksürük,

boğaz ağrısı, nazal konjesyon bulguları görülebilir. Genellikle nefes darlığı eşlik etmez

3.2. Orta şiddette pnömoni

Ağır pnömoni bulguları olmaksızın, öksürük ve nefes darlığı görülebilmektedir. Çocuklarda takipne orta dereceli pnömonide de ortaya çıkabilmektedir. COVID-19 hastalarının takibi sırasında ortaya çıkan ikincil bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar görülebilmektedir. Sekonder enfeksiyonların, uzun süreli yoğun bakım ve hastane yatışları, uzun süreli mekanik ventilasyon gerekliliği, kronik akciğer hastalığı olan hastalarda daha önceden kolonize olan etkenler ve COVID-19 tedavisi sırasında yüksek doz steroid kullanımı gibi nedenlerle ilişkili olabileceği, düşünülmektedir.

3.3. Ağır şiddette pnömoni

Hastalarda ileri derecede nefes darlığı, solunum sıkıntısı, takipne (>30/dak) ve hipoksemi (oda havasında SpO2 < %90) mevcuttur. Klinik ve radyolojik bulgulara göre bu hastalar akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), sepsis ve septik şok açısından değerlendirilmelidir.

3.4. Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS)

ARDS varlığı klinik ve solunumsal parametrelere göre değerlendirilir. Akut gelişen solunum sıkıntısı ile birlikte kardiyojenik ödem ile açıklanamayan akciğer radyolojisinde iki taraflı infiltrasyonlar varlığında ARDS tanısı düşünülmelidir. Ağırlığı hipokseminin derecesine göre yapılır.

Hafif ARDS: PEEP 5 cmH20 altında 200 mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg

Orta ARDS: PEEP 5 cmH20 altında 100 mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg

Ağır ARDS: PEEP 5 cmH20 altında PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg

PaO2 değerine ulaşılamadığı durumlarda SpO2/FiO2 ≤ 315 mmHg olması ile de ARDS tanısı düşünülebilir.

COVID-19 komplikasyonu olarak ortaya çıkan ARDS tablosunda her ne kadar Berlin kriterleri tanımı karşılanıyor olsa da, bu hastaların bir kısmında ağır hipoksemiye rağmen akciğer mekaniklerinin korunması önemli bir farklılık oluşturmaktadır. Bu hastalarda, solunum sistemi

58 COVID-19  

kompliyası genellikle 50 ml/cmH2O üzerindedir. Bu hastalarda hipokseminin nedeninin pulmoner kan akımının bozulması ve hipoksik pulmoner vazokonstrüksüyonun ortadan kalkması sonucu ventilasyon/perfüzyon dengesinin bozulması sonucu olabileceği düşünülmektedir. Azalmış pulmoner kompliyans ile seyreden ağır ARDS bulguları olan hastalarda ise klinik standart ağır ARDS bulguları ile benzerlik gösterir ve tedavi de bu doğrultuda yapılır. Hastalarda hiperkapni nadir olarak ortaya çıkan bir bulgudur.

4. SOLUNUM DESTEK TEDAVİLERİ

COVID-19 da ortaya çıkan orta, ağır ve kritik hastalık tablolarında hipoksemi ve solunum yetmezliği en önemli klinik komplikasyon olup ve mortalite ve morbiditenin ana nedenini oluşturur. Solunum destek tedavileri bu hastalarda tedavinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu solunum desteği, konvansiyonel oksijen tedavisi, yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi, non-invaziv mekanik ventilasyon ve invaziv mekanik ventilasyon şeklinde uygulanabilmektedir. Ancak, bu destek tedavileri aerosol oluşumunu artırabildiği için, nozokomiyal yayılım için de risk oluşturmaktadır. Bu nedenle oksijen ve solunum destek tedavilerinin doğru hastada, doğru önlemler altında uygulanması gerekmektedir.

Oksijen tedavisi, COVID-19’da solunum sıkıntısı ve hipokseminin birinci basamak tedavisidir. Oksijenin uygulama yöntemi ise solunum sıkıntısı ve hastanın hipokseminin şiddetine göre değişmektedir. Bu konuda randomize kontrollü çalışmalar olmamakla birlikte, COVID-19 hastalarında ortaya çıkan solunum yetmezliğinde hedef oksijen satürasyonu % 92-96 olacak şekilde oksijen desteği sağlanması önerilmektedir. Hafif ve orta dereceli hastalık durumunda konvansiyonel yöntemler ile oksijen tedavisi uygulanmaktadır. Bu hastalar konvansiyonel oksijen tedavi uygulamaları altında, olası solunum destek ihtiyacının artması duruma yönelik yakın gözlem altında tutulmalıdır.

Pandemi sürecinde hasta sayısının çok olması ve hastane koşulları nedeniyle non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) ve yüksek akımlı nazal oksijen tedavileri servislerde yatan hastalarda da uygulanmak durumunda kalınabilmektedir. Solunum destek tedavilerinin uygulanması

sırasında hastalar mümkünse yoğun bakım ekipleri ile iş birliği içerisinde yakın monitörizasyon ile gözlenmelidir. Hastaların kliniklerinde bozulma olabileceği ve invaziv mekanik ventilasyona geçişte ortaya çıkabilecek bir gecikmenin, mortaliteyi artıracağı unutulmamalıdır

4.1. Düşük akımlı oksijen sistemleri

Nazal oksijen kanülü ile 1-6 lt/dk akım hızlarında yaklaşık % 24-44 aralığında FiO2 sağlanabilmektedir. Ancak bu değerler, hastanın dakika ventilasyonuna göre değişkenlik gösterebilmektedir. Nazal kanül ile oksijen uygulanması sırasında hastaya cerrahi/tıbbi maske takılması önerilmektedir. Basit yüz maskesi diğer bir düşük akımlı oksijen sistemi olup, 5-8 lt/dk akım ile %40-60 FiO2 desteği sağlayabilmektedir.

Geri solumasız rezervuarlı maske ise hastanın ekshale ettiği havayı geri soluması, maske üzerindeki tek yönlü valfler ile engellenir ve hastaya daha yüksek oksijen fraksiyonu sağlanabilmektedir. 15 lt/dk akım ile yaklaşık % 90 FiO2 uygulanabilir. Hiperkapninin engellenmesi için akımın en az 8 lt/dk olması gereklidir.

Yapılan model çalışmalarında nazal kanül ve basit yüz maskesinde aerosol yayılım mesafesi yaklaşık 40 cm civarında hesaplanmışken, geri solumasız rezervuarlı maskede 10lt/dk oksijen tedavisi verilirken, aerosol yayılım mesafesinin 10 cm’nin altında olduğu saptanmıştır. Her üç maske çeşidi kullanılırken üzerlerine, takılması damlacık yayılımının azaltılması amacıyla basit/cerrahi maske takılması önerilmektedir.

4.2. Yüksek akımlı oksijen sistemleri

Ventüri maskelerinin, hava ve oksijeni sabit oranda karıştıran adaptörleri mevcuttur ve bu sayede sabit FiO2 uygulanmasına olanak sağlar. Yüksek akım sağlayan oksijen desteği sistemlerindendir. Genellikle 2-15 lt/dk akımlar ile %24-60 arasında FiO2 uygulanabilir. Model testlerinde ventüri maske ile % 40 FiO2 uygulanması sırasında, ekshale edilen damlacık yayılımının 33 cm olduğu tespit edilmiştir.

Yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi, oksijenden zengin ısıtılmış ve nemlendirilmiş havanın sabit FiO2 sağlayacak şekilde yüksek akım hızı (60 lt/dk’ya kadar) ile hastaya nazal yoldan uygulandığı bir sistemdir. Ekshalasyon bu

Klinik Yaklașım: Solunum Sistemi 59  

sistemde oda havasına yapılır. Solunum yolarında ölü boşluğu azaltarak, düşük seviyelerde ekspirasyon sonu pozitif basınç (PEEP) sağlayarak solunum iş yükünü azaltır. Yapılan çalışmalarda hipoksemik solunum yetmezliğinde entübasyon ve mortalite oranlarını azalttığı gösterilmiştir.

Yüksek akımlı nazal oksijen tedavisinin kullanımından, COVID-19 pandemisinin ilk dönemlerinde aerosol yayılım riski açısından kaçınılmış olsa da, daha sonra yapılan model sonuçlarında 60 lt/dk akım hızlarında dahi yayılım mesafesinin yaklaşık 17 cm olduğu saptanmıştır. Daha sonra farklı merkezlerden yapılan çalışmalarda COVID-19 hastalarında başarılı sonuçlar gösterilmiştir. Birçok ulusal ve uluslararası rehberde COVID-19 hastalarında solunum yetmezliği varlığında yüksek akımlı nazal oksijen tedavisinin kullanımı önerilmektedir. Yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi sırasında ekshalasyon sırasında aerosol yayılımını azaltması amacıyla, nazal kanülün buruna iyi oturması, uygulama sırasında hastaya tıbbi/cerrahi maske takılması önerilmektedir.

Uygulama sırasında hastalar yakın monitörizasyon ile gözlenmelidir. Hastaların kliniklerinde bozulma olabileceği ve invaziv mekanik ventilasyona geçişte ortaya çıkabilecek bir gecikmenin, mortaliteyi artıracağı unutulmamalıdır

4.3. Non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV)

NIMV sistemleri, yüze ya da buruna oturan bir maske aracılığı ile pozitif havayolu basınçlarının uygulandığı solunum destek sistemleridir. Sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) ve iki seviyeli pozitif havayolu basıncı (BPAP) uygulanabilmektedir. Hasta bu basınçlar altında spontan solumaya devam eder. Uygulanan cihazın tipine bağlı olmakla birlikte % 100’e kadar artan FiO2 sağlanabilmektedir.

NIMV’de de aerosol oluşum ve yayılım miktarı maske tipi, devre tipi ve uygulama basınçlarına göre değişmektedir. Uygulanan basınç seviyesi arttıkça; damlacık yayılım mesafesi de artış göstermektedir. Yapılan araştırmalarda helmet maske kullanımının yüz maskelerine göre aerosol yayılımı açısından daha güvenli olduğu gösterilmiştir.

COVID-19 ilişkili solunum yetmezliği tedavilerinde de, NIMV tedavilerinin mümkünse

negatif basınçlı odada verilmesi önerilmektedir. Non-vented maske ile birlikte çift devreden oluşan kapalı devre sistemler üzerinde inspirasyon ve ekspirasyon devre hatlarına bakteriyel/viral filtreler yerleştirilerek uygulanmalıdır. Eğer tek devreli bir sistem kullanılmak zorunda ise, ekshalasyon portu ile maske arasına bakteriyel/viral filtre takılmalıdır.

Solunum destek tedavilerinin uygulanması sırasında, uyanık hastada da pron pozisyon uygulamalarının ventilasyonu iyileştirdiği, şant oluşumunu azalttığı ve oksijenizasyonu iyileşmesine katkıda bulunduğu görülmüştür.

5. SOLUNUM SİSTEMİ TUTULUMU PATOLOJİK BULGULAR

COVID-19 olgularının solunum sistemi patolojik incelemelerinde lenfositlerin baskın olduğu interstisyel mononükleer inflamatuar infiltratlar görülebilmektedir. Ayrıca viral hücresel değişiklilere işaret eden, alveoler boşluklarda belirgin nükleoller ile karakterize, atipik genişlemiş pnömositlere sahip çok çekirdekli sinsityal hücreler izlenebilmektedir. Bu bulgular SARS ve MERS enfeksiyonunda görülen bulgularla benzemektedir. Ancak SARS ve MERS olgularından farklı olarak, COVID-19 olgularında masif mukus sekresyonları izlenmiştir.

Literatürdeki SARS-CoV-2 enfeksiyonuna dair patolojik bulguların belirtildiği ilk olgunun verileri, hücresel fibromiksoid eksuda birikiminin olduğu bilateral diffüz alveoler hasar olduğunu göstermiştir. Sağ akciğerde ARDS yi düşündüren deskuame pnömositler ve hyalin membran formasyonu, sol akciğerde ise hyalin membran formasyonunun eşlik ettiği ödem bulguları izlenmiştir.

6. SOLUNUM SİSTEMİ RADYOLOJİK BULGULAR

Akciğer grafisi erken dönemde ya da hafif şiddetteki hastalıkta normal olabilmektedir. Akciğer grafisinde en sık saptanan bulgu ise genellikle alt zon hakimiyeti olan periferik, bilateral, hava bronkogramı içeren opasitelerdir. Akciğer grafisinde saptanabilen opasiteler sıklıkla konsolide alanlara işaret eder. Buzlu cam alanları ise akciğer grafisinde nadiren tespit edilir.

60 COVID-19  

Hafif/orta hastalık varlığında akciğer grafisi sıklıkla normaldir.

Akciğer tomografisinin duyarlılığı ise akciğer grafisine göre oldukça yüksektir. Akciğer tomografisinde sıklıkla, buzlu cam opasiteleri, interlobüler ve intralobüler kalınlaşmaların olduğu kaldırım taşı görünümü, hava bronkogramı içeren konsolidasyon alanları ve traksiyon bronşektazileri sık saptanan bulgulardandır. Buzlu cam alanları ve konsolide alanlar sıklıkla bilateral olup, periferik ve bazal bölgeler ağırlıklıdır. Mediastinal lenfadenopati, plevral sıvı, pulmoner nodül, tomurcuklu ağaç, pnömotoraks ve kavite varlığı ise COVID-19 hastalarında nadiren saptanan lezyonlar olup, saptandıklarında ayırıcı tanıda diğer enfeksiyoz nedenler ve maligniteler düşünülmelidir.

Akciğer ultrasonunun, özellikle yoğun bakım ünitesinde takibi gereken COVID-19 hastalarında kullanımı önerilmektedir. Akciğer ultrasonunda kalınlaşmış interlobüler septalara işaret eden artmış B çizgileri, düzensiz kalınlaşmış plevra, konsolide alanlara işaret eden dinamik ve statik hava bronkogramlarına işaret eden doku benzeri görünüm saptanabilir. Hastalığın iyileşme süresince A çizgilerinin ortaya çıkışı görülebilmektedir.

7. COVID-19 ve PULMONER TROMBOEMBOLİZM

COVID-19 tanısı alan hastalarda virüsün ACE2 reseptörlerine bağlanması ile endotel hasarı ortaya çıkarması, artmış inflamasyon, hipoksemi, immobilizasyon ve artmış intravasküler koagülasyon hem arteriyel hem venöz sistemde trombozlara neden olabilmektedir. Klok ve arkadaşlarının yoğun bakımda COVID-19 pnömoni tanısıyla takip edilen 184 hastanın dahil edildiği çalışmalarında hastaların venöz tromboembolizm profilaksisine rağmen %31’inde trombotik komplikasyonlar geliştiği bildirilmiştir. COVID-19 tanısı ile tedavi alan hastalarda, takipte ortaya çıkabilecek nefes darlığı, göğüs ağrısı, hipoksemi, hemodinamik değişiklikler veya hemoptizi gibi semptomlar varlığında pulmoner tromboembolizm açısından hasta değerlendirilmeli ve ileri tetkik düşünülmelidir.

COVID-19 tanısı alan hastalarda trombositopeni ya da aktif kanama gibi kontraendike durumlar haricinde rutin olarak düşük molekül ağırlıklı heparin ile venöz tromboembolizm profilaksisi uygulanması önerilmektedir. Heparin ilişkili trombositopeni öyküsü olan hastalarda fondaparinux tercih edilir. Kontraendikasyon durumlarının varlığında, pnömatik basınç uygulaması gibi mekanik tromboprofilaksi önerilmektedir.

8. KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI OLAN HASTALARDA COVID-19

Eşlik eden komorbid hastalık varlığının, hem SARS-CoV-2 ile enfekte olma hem de hastalığın şiddetinin artması için kolaylaştırıcı faktör olduğu bilinmektedir. En belirgin semptomlarının solunum sistemi üzerinde görüldüğü bilinen COVID-19’da da altta yatan kronik akciğer hastalığı varlığı hastalığın şiddetinin artmasına, prognozun kötüleşmesine neden olabilir. Bunun yanında, COVID-19 bulgularının, kronik akciğer hastalığın alevlenmesi bulguları ile karışabileceği unutulmamalıdır.

7.1 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ve COVID-19

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) akciğerde havayolu fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak bozulduğu, lokal/sistemik inflamatuar yanıtın bozulduğu, artmış mukus üretiminin olduğu, akciğerde yapısal hasara neden olan morbidite ve mortalitesi yüksek kronik bir akciğer hastalığıdır. KOAH’lı hastalarda toplum kökenli pnömonilerin de mortalitesinin yüksek olduğu bilinmektedir. Ayrıca SARS-CoV-2 virüsünün hücre içine girişini kolaylaştıran ACE-2 düzeyinin KOAH’lı hastalarda artmış olduğu bildirilmiştir. Mevcut kolaylaştırıcı faktörler nedeniyle COVID-19 gelişme riski KOAH hastalarında artmakta ve hastalık şiddeti ağır olarak seyretmektedir. Ayrıca bu hastalarda KOAH alevlenmeleri sırasında görülebilen öksürük, nefes darlığında artış, genel durum bozukluğu, hipoksemi, COVID-19’unda semptoları arasındadır ve ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. KOAH ve COVID-19 ilişkisinin değerlendirildiği bir meta-analizde, eşlik eden KOAH varlığının ağır COVID-19 için 5 kattan fazla risk oluşturduğu saptanmıştır. Bu nedenle KOAH tanılı hastalarda SARS-CoV-2’ye

Klinik Yaklașım: Solunum Sistemi 61  

potansiyel maruziyeti en aza indirmek için kısıtlayıcı tüm önlemler alınmalıdır. Ayrıca enfeksiyondan şüphelenilen KOAH hastaları yakın takip edilmelidir.

KOAH ile takip edilen bir hastanın, COVID-19 tanısı alması durumda almakta olduğu rutin tedavilerine devam edilmelidir. Daha önceden viral enfeksiyonlarda steroid kullanımı ile ilgili olumlu sonuçların olmaması nedeni ile de, KOAH alevlenmelerinin temel tedavilerinden olan sistemik steroidlerin kullanımı ile çekinceler olmuştur. Ancak RECOVERY çalışmasının ön sonuçlarında, COVID-19 hastalarında deksametazon tedavisinin mortaliteyi üçte bir oranında azalttığı gösterilmiş ve bu çekincelerin ortadan kalkmasına neden olmuştur.

KOAH tanılı hastaların hastaneye yatışları durumunda, mümkünse hastaların inhaler tedavileri ölçülü doz veya kuru toz inhaler şeklinde verilmeli, ölçülü doz inhalerler spacer aracılığı ile sağlanmalı, nebül tedavisi, yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi veya NIMV tedavisi uygulanırken sağlık çalışanlarının uygun kişisel koruyucu ekipmanı kullanması sağlanmalıdır.

Pandemi nedeniyle KOAH hastalarının rutin yüz yüze doktor kontrolleri aksamıştır. Bununla birlilkte KOAH hastalarının takibinde ve tele-tıp görüşmelerinin ve sanal ortamdaki pulmoner rehabilitasyon programlarının etkinliği, hastalık alevlenmesi, hastaneye yatış ve yaşam kalitesi üzerinde yüz-yüze takiplerine göre aşağı olmadığı gösterilmiştir.

Bu nedenle KOAH hastalarının COVID-19 tanısı alması durumunda mevcut tedavilerine devam edilmeli, ağır hastalık riskine karşın yakın monitörize edilmesi gereklidir.

7.2 Astım ve COVID-19

Astım varlığının COVID-19 gelişimi için risk faktörü olduğuna dair yeterli veri henüz bulunmamaktadır. Ancak, viral ve bakteriyel enfeksiyonların astım atağını tetikleyebileceği unutulmamalıdır. Astım atağında ortaya çıkabilen nefes darlığı, öksürük şikayetlerinin, COVID-19 kliniği ile benzer tablolar oluşturabileceği için akılda tutularak ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

COVID-19 pandemisi süresince astım hastaları, inhaler ya da sistemik steroid, bronkodilatör ya da omalizumab, mepolizumab gibi biyolojik ajanları

içeren rutin tedavilerine devam etmelidir. İyi kontrol edilen bir astımda, alevlenme gelişme olasılığı daha düşük olacaktır. Hastalar bilinen tetikleyicilerden kaçınmalıdır. Hastaların yüz-yüze yapılan rutin doktor kontrolleri, mümkünse tele-tıp sistemleri üzerinden yapılmalıdır.

Hastalık yayılım riskini azaltmak adına, hastanede yatan hastalarda mümkünse nebülize tedaviler yerine ölçülü doz veya kuru toz inhaler tedaviler tercih edilmelidir. Yeterli inspiratuar akım oluşturamayacak hastalarda, nebülizer tedaviler ağızlıklar veya yüksek akımlı nazal kanül tedavisi aracılığı ile uygulanabilir. Mesh nebülizerler yerine jet nebülizer sistemleri kullanılması önerilmektedir. Mutlak gerekli değil ise solunum fonksiyon testleri yapılmamalıdır. Orta-ağır astım atağı varlığında sistemik steroid kullanımı geciktirilmemelidir.

7.3 İnterstisyel akciğer hastalığı ve COVID-19

İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH) , akciğeri diffüz olarak etkileyen, akciğer parankiminde değişik derecelerde inflamasyon, fibrozis ve yapısal bozuklukla seyreden hastalıklardır.

COVID-19 pandemisi sürecinde interstisyel akciğer hastalıkların tanısı, tedavi başlanması ve tedavi takip süreçlerinde aksamalar yaşanmıştır. SARS-CoV-2 enfeksiyonu da akciğer parankimde çeşitli derecelerde inflamasyona yol açmaktadır. Genellikle İAH tedavisinde kullanılan steroid ve diğer immünsüpresif ajanlar, enfeksiyonların gelişimi için de kolaylaştırıcı faktör olmaktadır. Hastalar yeni gelişimli nefes darlığı, öksürük gibi semptomlar açısından mutlaka sorgulanmalıdır. İAH alevlenmelerinde ortaya çıkan semptomlar ve radyolojik bulgular, COVID-19 kliniği ve radyolojisi ile de benzerliği nedeniyle özellikle PCR negatif hastalarda ayırıcı tanıda zorluğa neden olabilmektedir.

COVID-19 pandemisi sürecinde İAH ön tanısı ile tetkik edilen hastalarda; anamnez, fizik muayene, serolojik testler yapıldıktan sonraki test ve girişimler hastanın bulgularına ve kliniğine göre kar-zarar çerçevesinde yapılmalıdır. Solunum fonksiyon testleri aerosol oluşumuna neden olan işlemler olduğu için, hastaya göre karar ver , uygulanması için hastaya göre karar verilmelidir. Bronkoskopik işlemlerde benzer şekilde aerosol oluşumuna neden olduğu için, hastanın klinik-

62 COVID-19  

radyolojik ön tanıları, kliniğinin stabil olup olmaması gibi durumlar göz önüne alınarak uygulanmalıdır. Cerrahi akciğer biyopsileri de ameliyathane şartları gerektirmesi, işlem sonrası hastane yatışı gerekmesi ve işlemin olası komplikasyonları göz önüne alınarak hastaya göre karar verilerek planlanmalıdır. Hastalara tedavi başlama kararı da olgu bazında verilmelidir. Hastanın klinik olarak stabil olup olmadığı, hastalığın ilerleme hızına göre tedavi başlanabilir ya da ertelenebilir

İAH tanısı ile takipli hastalar, enfeksiyon semptomları ortaya çıkana kadar mevcut tedavilerine devam etmelidir. COVID-19 pandemisi sırasında kullanılan immünsüpresif ilaçlarda doz değiştirilmesine yönelik herhangi bir kanıt bulunmamaktadır. Ancak hastalara, hastalığı kontrol altında tutabilecek en düşük dozda tedavi planlanmalıdır. Klinik bozulma ortaya çıkarsa veya alt solunum yolu enfeksiyon bulguları gelişirse COVID için tetkik/tedavi edilirken, erkenden geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır.

Hastaneye yatması gereken hastalarda enfeksiyon süresince ve iyileştikten sonraki 2 hafta süresince (veya hasta tolere edebiliyor ise daha uzun) immünsüpresif tedaviye ara verilir.

İdiyopatik pulmoner fibrozis (IPF) tanısı ile takipli hastaların kullanmakta olduğu antifibrotik tedavilerin, COVID-19 için ek risk oluşturmadığı bilinmektedir. SARS-CoV-2 enfeksiyonu saptanan IPF tanılı hastaların, antifibrotik tedavilerine 4-8 hafta süre ile ara verilebilir.

Sonuç olarak, SARS-CoV-2 enfeksiyonu ile ilgili çalışmalar devam etmekte ve bu konudaki bilgi sürekli güncellenmektedir. Solunum sistemi üzerinde, daha önce görülen coronavirüs ve diğer viral enfeksiyon etkenleriyle benzer etkileri var olsa da, beklenenden farklı klinik bulguları olduğu da görülmektedir. Yapılan araştırmalar doğrultusunda virüsün ve oluşturduğu hastalığın daha yakından tanınmasıyla, tanı ve tedavide gelişmeler sağlanması, morbidite ve mortalitede azalmaların elde edilmesi umut edilmektedir.

KAYNAKLAR Zhou M, Zhang X, Qu J. Coronavirus

disease 2019 (W. H. O. R. E. A. f. C.-T. W. Group et al.): a clinical update.(2020) Front Med. 2020 Apr 2. doi: 10.1007/s11684-020-0767-8.

Rothan HA, Byrareddy SN. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (W. H. O. R. E. A. f. C.-T. W. Group et al.) outbreak. (2020) J.Autoimmun.109:102433. doi: 10.1016/j.jaut.2020.102433.

Chen, J., Qi, T., Liu, L., et al. (2020). Clinical progression of patients with COVID-19 in Shanghai, China. J Infect, 80(5), e1-e6. doi:10.1016/j.jinf.2020.03.004

Guan, W. J., Ni, Z. Y., Hu, Y., et al. (2020). Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. doi:10.1056/NEJMoa2002032

Jin, Y., Yang, H., Ji, W., et al. (2020). Virology, Epidemiology, Pathogenesis, and Control of COVID-19. Viruses, 12(Docherty et al.). doi:10.3390/v12040372

Lauer, S. A., Grantz, K. H., Bi, Q., et al. (2020). The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (W. H.

O. R. E. A. f. C.-T. W. Group et al.) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. doi:10.7326/M20-0504

Wang, D., Hu, B., Hu, C., et al. (2020). Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. doi:10.1001/jama.2020. 1585

Tian, S., Hu, N., Lou, J., et al. (2020). Characteristics of COVID-19 infection in Beijing. J Infect, 80(Docherty et al.), 401-406. doi:10.1016/j.jinf.2020.02.018

British Thoracic Society Advice for Managing Interstitial Lung Disease Patients during COVID-19 pandemic. 23/3/2020. https://www. brit-thoracic.org.uk/media/455101/ bts-management-advice-for-ild-patients-v10-23-march-2020.pdf

Cascella, M., Rajnik, M., Cuomo, A., et al. (2020). Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (W. H. O. R. E. A. f. C.-T. W. Group et al.). In StatPearls. Treasure Island (FL).

Chen, N., Zhou, M., Dong, X., et al. (2020). Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus

pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet, 395(10223), 507-513. doi:10.1016/S0140-6736(20)30211-7

Rodrigues, J. C. L., Hare, S. S., Edey, A., et al. (2020). An update on COVID-19 for the radiologist - A British society of Thoracic Imaging statement. Clinical Radiology, 75(5), 323-325. doi:10.1016/j. crad.2020.03.003

Rotzinger, D. C., Beigelman-Aubry, C., von Garnier, C., et al. (2020). Pulmonary embolism in patients with COVID-19: Time to change the paradigm of computed tomography. Thromb Res, 190, 58-59. doi:10.1016/j.thromres.2020. 04.011

Cinkooglu, A., Bayraktaroglu, S., & Savas, R. (2020). Lung Changes on Chest CT During 2019 Novel Coronavirus (W. H. O. R. E. A. f. C.-T. W. Group et al.) Pneumonia. European Journal of Breast Health, 16(2), 89-90. doi:10.5152/ejbh.2020.010420

Gattinoni, L., Chiumello, D., & Rossi, S. (2020). COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care, 24(1), 154. doi:10.1186/s13054-020-02880-z

Klinik Yaklașım: Solunum Sistemi 63  

Halacli, B., Kaya, A., & Topeli, A. (2020). Critically-ill COVID-19 patient. Turk J Med Sci. doi:10.3906/sag-2004-122

Klok, F. A., Kruip, M., van der Meer, N. J. M., et al. (2020). Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.013

Li, K., Wu, J., Wu, F., et al. (2020). The Clinical and Chest CT Features Associated with Severe and Critical COVID-19 Pneumonia. Invest Radiol. doi:10.1097/RLI.00000000 00000672

Peng, Q. Y., Wang, X. T., Zhang, L. N., et al. (2020). Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive Care Medicine. doi:10.1007/s00134-020-05996-6

Wei, W. E., Li, Z., Chiew, C. J., et al. (2020). Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 - Singapore, January 23-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 69(14), 411-415. doi:10.15585/mmwr.mm6914e1

Wu, Z., & McGoogan, J. M. (2020). Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (W. H. O. R. E. A. f. C.-T. W. Group et al.) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.2648

Wong, H. Y. F., Lam, H. Y. S., Fong, A. H., et al. (2019). Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology, 201160. doi:10.1148/radiol.2020201160

Xu, Z., Shi, L., & Wang, Y. (2020). Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome (vol 8, pg 420, 2020). Lancet Respiratory Medicine, 8(Docherty et al.), E26-E26. Retrieved from <Go to ISI>://WOS:000522760200015

Yang, W., Cao, Q., Qin, L., et al. (2020). Clinical characteristics and imaging manifestations of the 2019 novel coronavirus disease (W. H. O. R. E. A. f. C.-T. W. Group et al.):A multi-center study in Wenzhou city, Zhejiang, China. J Infect, 80(Docherty et al.), 388-393. doi:10.1016/j.jinf.2020.02. 016

Zhu, J., Ji, P., Pang, J., et al. (2020). Clinical characteristics of 3,062 COVID-19 patients: a meta-analysis. Journal of Medical Virology. doi:10.1002/jmv.25884

Attaway, A., & Hatipoglu, U. (2020). Management of patients with COPD during the COVID-19 pandemic. Cleve Clin J Med. doi:10.3949/ccjm.87a.ccc007

Docherty, A. B., Harrison, E. M., Green, C. A., et al. (2020). Features of 20133 UK patients in hospital with covid-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol: prospective observational cohort study. Bmj-British Medical Journal, 369. doi:ARTN m1985 10.1136/bmj.m1985

Group, R. C., Horby, P., Lim, W. S., et al. (2020). Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. doi:10.1056/NEJMoa2021436

Group, W. H. O. R. E. A. f. C.-T. W., Sterne, J. A. C., Murthy, S., et al. (2020). Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality

Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.17023

Gurun Kaya, A., Oz, M., Erol, S., et al. (2020). High flow nasal cannula in COVID-19: a literature review. Tuberkuloz Ve Torak-Tuberculosis and Thorax, 68(2), 168-174. doi:10.5578/tt.69807

Hartmann-Boyce, J., Gunnell, J., Drake, J., et al. (2020). Asthma and COVID-19: review of evidence on risks and management considerations. BMJ Evid Based Med. doi:10.1136/bmjebm-2020-111506

Leung, J. M., Niikura, M., Yang, C. W. T., et al. (2020). COVID-19 and COPD. European Respiratory Journal, 56(2). doi:10.1183/13993003.02108-2020

Sarioglu, N. (2020). Asthma and COVID-19: What do we know? Tuberk Toraks, 68(2), 141-147. doi:10.5578/tt.69775

Siemieniuk, R. A. C., Chu, D. K., Kim, L. H., et al. (2018). Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ, 363, k4169. doi:10.1136/bmj.k4169

Whittle, J. S., Pavlov, I., Sacchetti, A. D., et al. (2020). Respiratory support for adult patients with COVID-19. J Am Coll Emerg Physicians Open. doi:10.1002/emp2.12071

Wong, A. W., Fidler, L., Marcoux, V., et al. (2020). Practical Considerations for the Diagnosis and Treatment of Fibrotic Interstitial Lung Disease During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. Chest, 158(3), 1069-1078. doi:10.1016/j.chest.2020. 04.019

Klinik Yaklașım: Nöroloji

Bölüm

9 Doç. Dr. Mine Hayriye Sorgun

Çin’in COVID-19 ilk olarak Aralık 2019’da Çin’de tanımlanmıştır ve hızlı bir şekilde tüm dünyaya yayılmıştır. Ardından Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından pandemi olarak ilan edilmiştir. Nörolojik tutulum ana problem olmamakla beraber COVID-19 hastalarında gelişen nörolojik semptomlar ve komplikasyonlar da bildirilmeye başlamıştır.

1. COVID-19 Hastalarında Nörolojik

Semptomlara ve Komplikasyonlara Yol Açabilecek Mekanizmalar

COVID-19, çoklu organ disfonksiyonu, yaygın damar içi trombozu ve sepsis ile sonuçlanabilecek ciddi bir klinik tabloya yol açabilmektedir. Bu nedenle sepsis kaynaklı hiperkoagülopati, inmeye yatkınlık oluşturmaktadır. Akut infeksiyonda gelişen erken inflamatuar süreçte, karotis plağının destabilizyonu veya atriyal fibrilasyonun tetiklenmesi sonucunda akut iskemik inme ortaya çıkabileceği düşünülmektedir. Aynı zamanda COVID-19’a bağlı başka kardiyak etkilenmeler de olabilmektedir ve buna bağlı olarak da iskemik inme riski artabilmektedir.

Anjiotensin-dönüştürücü enzim 2 (ACE2), SARS-CoV-2 için fonksiyonel reseptör olarak tanımlanmaktadır ve konak hücrelerine bu şekilde ulaşmaktadır. Bu enzim reseptörü, en fazla akciğer tip 2 alveollerinde yer almaktadır. Bununla birlikte, glial hücrelerin ve nöronlarında dahil olduğu birçok hücre tarafından da eksprese edilmektedir. ACE2'nin ekspresyonu ve dağılımı bize SARS-CoV-2'nin doğrudan veya dolaylı mekanizmalar yoluyla nörolojik tutuluma neden olabileceğini düşündürtmektedir. Özellikle ACE2 reseptörü sayesinde SARS-CoV-2’nin etmoid kemiğin kripriform laminasından geçerek olfaktor sinir aracılığı ile transnöronal ulaşımının gerçekleşebileceğinden bahsedilmektedir. Bununla birlikte ACE2, renin anjiyotensin sisteminin (RAS)

önemli bir parçasıdır ve anjiyotensin dönüştürücü enzim 1 (ACE1) ve anjiyotensin II'ye karşı bir denge oluşturmaktadır. Anjiyotensin II’nin proinflamatuar ve vazokonstriktif özellikleri sayesinde organ hasarını da arttırmaktadır. ACE2'nin SARS-CoV-2 tarafından tüketilmesi dengeyi zararlı olan ACE1 / anjiyotensin II ekseni lehine değiştirebileceği ve inmede de doku hasarını artırabileceği düşünülmektedir.

COVID-19'lu hastalarda kas semptomları da bildirilmektedir. Bu hastalarda, kreatin kinaz seviyelerinin yüksek bulunması iskelet kası hasarının göstergesi olabilir. ACE2'nin ekspresyonu kas hücreleri tarafından da yapılmaktadır. Aynı reseptörü kullanan SARS-CoV’de de iskelet kasındaki yaralanmanın ACE2 ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. Ama post-mortem incelemelerde iskelet kasında saptanmamıştır. Bu nedenle, SARS-CoV-2'nin ACE2 reseptörüne bağlanarak iskelet kası hücrelerini etkileyip etkilemediği araştırılmalıdır. Enfeksiyon aracılı immun yanıtın ve artmış proinflamatuar sitokinlerin de iskelet kası hasarına neden olabileceği düşünülmektedir.

COVID-19 ile ilişkili akut hemorajik nekrozitan ensefalopati olgusu Poyiadji ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Akut nekrozitan ensefalopati, influenza ve diğer viral infeksiyonlara bağlı görülen nadir bir komplikasyondur. İntrakraniyal sitokin fırtınasına bağlı olarak kan beyin bariyerinin bozulması sonucu meydana gelmektedir. COVID-19’un şiddetli geçtiği

66 COVID-19  

subgruplarda da sitokin fırtınası sendromuna ait olabilecek kanıtlar artmaktadır. Sekonder hemofagositik lenfohistiyositoz (sHLH), hipersitokinemi ile karakterize, az bilinen, hiperinflamatuar bir sendromdur ve multiorgan yetmezliğine yol açarak fulminan seyredebilir. Yetişkinlerde sHLH en sık viral enfeksiyonlarla tetiklenir ve sepsis vakalarının % 3.7-4.3'ünde görülür. sHLH'nin temel özellikleri aralıksız ateş, sitopeni ve hiperferritinemidir. Akciğer tutulumu hastaların yaklaşık % 50'sinde görülür. Artmış interlökin (IL)-2, IL-7, granülosit koloni uyarıcı faktör, interferon-γ indüklenebilir protein 10, monosit kemoatraktan protein 1, makrofaj enflamatuar protein 1-α ve ve tümör nekroz faktörü- α ile karakterize edilen sHLH'yi andıran sitokin profili, şiddetli COVID-19 ile de ilişkili bulunmuştur. Ruan ve arkadaşlarının yaptığı çok merkezli retrospektif çalışmada, 150 onaylı COVID-19 olgusunda fatalitenin belirleyicisi olarak yüksek ferritin ve IL-6 tespit edilmiştir. Mortalitenin de viral hiperinflamasyona bağlı olabileceği öne sürülmüştür.

COVID-19 hastalarında görülen nörolojik semptomlara ve komplikasyonlara yol açabilecek mekanizmalar şekil’de verilmiştir.

COVID-19 Hastalarında Nörolojik Semptomlar ve Bulgular

COVID-19’a bağlı hipoksik ensefalopati, yoğun bakım nöropatisi benzeri non-spesifik

komplikasyonlar gelişebileceği gibi virusun direkt veya indirekt etkilerine bağlı infeksiyöz, para-infeksiyöz veya post-infeksiyöz ensefalit, hiperkoagülabiliteye bağlı inme veya Guillian-Barré sendromu gibi akut nöropatiler görülebilmektedir.

İnme

Wuhan’da COVID-19'lu yatan 221 hastanın 13’ünde (%6) inme görülmüştür. Bu hastaların 11’i akut iskemik inme, 1’i intraserebral kanama ve 1’i de serebral venöz trombozu idi. Milano’dan bildirilen bir çalışmada ise laboratuar tanılı 388 COVID-19 hastasından 9 (%2)’unda inme tespit edilmiştir. İtalya'daki başka bir merkez ise nöroloji ünitesine kabul edilen 56 SARS-CoV-2 pozitif hastanın 43'ünde (% 77) inme bildirmiştir. Otuz beş hasta Akut iskemik inme 35, intraserebral kanama 3 ve geçici iskemik atak 5 hastada görülmüştür. Hollanda'da ise COVID-19 ile yoğun bakımda yatan 184 hastanın 3 (% 2)’ünde inme görülmüştür. Toplamda 88 iskemik inme ve 8 hemorajik inmeli hasta bildirilmiştir ve bunlardan 18'i (% 19) ölmüştür.

Hastaların çoğunluğu 60 yaş üstü olmakla beraber hipertansiyon, diabet, hiperlipidemi gibi inme risk faktörlerine de sahiplerdi. Bununla birlikte Oxley ve arkadaşları tarafından 50 yaş altı olan beş akut inme olgusu bildirilmiştir.

Şekil 1: COVID-19 hastalarında Nörolojik Semptomlara ve Komplikasyonlara Yol Açabilecek Mekanizmalar

Klinik Yaklașım: Nöroloji 67

 

Bildirilen akut inme hastalarının çoğunda nörolojik semptomlar, respiratuar semptomların başlangıcından ortalama 10 (0-33) gün sonra başlamıştır. Ancak bir hastada respiratuar semptomlar inme semptomları geliştikten sonra başlarken, 5 hastada sadece akut inme kliniği görülmüştür.

COVID-19’lu hastalarda düşük moleküler ağırlıklı heparin ile antikoagülan tedavinin hemen başlanmasının, trombotik hastalık riskini azalttığı öne sürülmektedir. Başlanan antikoagülan tedavinin COVID-19’lu hastalardaki inme insidansı üzerine etkisini öngörebilmek için randomize kontrollü çalışmaların (NCT04362085, NCT04345848, NCT04406389) sonuçları beklenmektedir.

Ensefalit

Mayıs 2020’e kadar COVID-19 ile ilişkili 24-78 yaş arasında 8 ensefalit hastası bildirilmiştir. Nörolojik semptomlar çoğunlukla respiratuar semptomların başlangıcından ortalama 17 gün sonra kadar başlamıştır. Ancak 60 yaşındaki erkek bir hastada bilinç bozukluğu, öksürük ve ateşten 2 gün önce başlamıştır. İki hastada da respiratuar semptom olmadan sadece ateş görülmüştür. Ensefalit için tiptik olan bilinç bozukluğu ve irritabilite hastaların çoğunluğunda görülürken bazen de nöbet eşlik etmiştir. Ense sertliği sadece 3 hastada bildirilirken, 1 hastada psikotik semptomlar tespit edilmiştir. Kırk yaşındaki bir erkek hastada da ataksi, osilopsi, hıçkırık ve bilateral fasiyal paralizide ek olarak görülmüştür.

Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi 6 hastaya yapılmıştır ve 5’inde lenfositik pleositoz tespit edilmiştir. Dört hastanın BOS örneğinde SARS-CoV-2 için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yapılmıştır ve sadece 1’inde SARS-CoV-2 saptanmıştır. BOS’ında SARS-CoV-2 saptanan 24 yaşındaki ensefalit hastasında minor solunum semptomları ve toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) buzlu cam görünümü mevcuttur ama alınan solunum sistemi örneğinde PCR ile SARS-CoV-2 tespit edilememiştir.

Bu hastaların çoğunda ensefalitin diğer nedenleri de detaylı bir şekilde araştırılmıştır. Altı hastanın yapılan kraniyal manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) normal iken, diğer ikisinde hiperintens lezyonlar tespit edilmiştir. Bir hastada temporal

lobta hiperintens lezyonlar görülürken, ataksisi olan diğer hastada spinal korda uzanan serebeller hiperintens lezyonlar bildirilmiştir.

Elektroensefalografi (EEG), 5 hastaya yapılmıştır. İkisinde yaygın yavaşlama ve ikisinde fokal anormallik görülmüştür. Psikotik semptomları olan hastada da nöbet aktivitesi tespit edilerek non-konvülzif status epileptikus tanısı konulmuştur.

Bir hasta yüksek doz steroide hızlı yanıt verirken, diğer 7 hasta için antiepileptik, antiviral ve antibiyotik tedavileri dışında spesifik bir tedavi verilmemiştir. COVID-19 ensefaliti için spesifik bir tedavi yoktur. Steroid tedavisi belki yararlı olabilir.

Akut dissemine ensefalomyelit ve myelit

Nazofarengeal sürüntü örneğinde SARS-CoV-2 tespit edilen 2 akut dissemine ensefalomyelit (ADEM) olgusu bildirilmiştir. Hastalardan birinde baş ağrısı ve myalji semptomları geliştikten 9 gün sonra disfaji, dizartri ve ensefalopati gelişmiştir. Diğer hasta ise nöbet ve bilinç bozukluğu kliniği ile başvurmuştur. Her 2 hastanın BOS bulguları normal iken kraniyal MRG’de, ADEM için tipik olan hiperintens lezyonlar görülmüştür. Bir hasta intravenöz immunglobulin ile tedavi edilirken, diğerine steroid tedavisi verilmiştir.

Zhao ve arkadaşları tarafından Wuhan’da yaşayan 66 yaşında ateş, halsizlik, akut flask paraparezi ve inkontinans ile başvuran bir myelit olgusu da bildirilmiştir. Hastanın nörolojik muayenesinde akut flask parapareziye ilaveten hiporefleksi ve T10’da seviye veren duyu kusuru tespit edilmiştir. Dekzametazon ve intravenöz immunglobulin ile tedavisi verilmiştir.

ADEM ve myelit çoğunlukla post-infeksiyöz görülürken SARS-CoV-2’de para-infeksiyöz olabileceği akılda tutulmalıdır. Eğer bu hastaların BOS’larında SARS-CoV-2 tespit edilirse verilen steroid ve diğer immunoterapötik ilaçlar, viruse karşı immun yanıtı azaltabileceği unutulmamalıdır.

Diğer ensefalopatiler ve nörolojik semptomlar

COVID-19’lu hastalarda hastalarda hipoksi, ilaçlar, toksinler ve metabolik bozukluklara bağlı ensefalopati tablosunun görülebileceği akılda tutulmalıdır.

68 COVID-19  

Wuhan’dan retrospektif olarak bildirilen 214 COVID-19 hastasının 53 (%25)'ünde santral sinir sistemi semptomu tespit edilmiştir. Baş dönmesi 36 (% 17), baş ağrısı 28 (% 13) ve bilinç bozukluğu 16 (%7) hastada bildirilmiştir ve bu hastaların 27'sinde (% 51) şiddetli respiratuar tutulum bulunmaktadır.

COVID-19'lu 58 yoğun bakım hastasından oluşan Fransız serisinde 49 (% 84) hastada nörolojik komplikasyon bildirilmiştir. Bu hastaların 40 (% 69)’ında ensefalopati ve 39 (% 67)’unda kortikospinal trakt bulguları mevcuttur. Kraniyal MRG’si yapılan 13 hastanın 8’inde leptomeningeal kontrastlanma ve 2’sinde akut iskemik değişiklikler görülmüştür. Yedi hastanın BOS incelemesi yapılmıştır ve pleiositoz tespit edilmemiştir. Taburcu edilen 45 hastanın 15'inde (% 33) diseksekütif sendrom bulunmaktadır.

Poyiadji ve arkadaşları tarafından COVID-19 ile ilişkili akut hemorajik nekrozitan ensefalopati olgusu bildirilmiştir. Üç gündür ateş, öksürük ve bilinç bulanıklığı tespit edilen hastada nazofarengeal sürüntü örneği alınmıştır ve real time PCR kullanılarak COVİD-19 tanısı konulmuştur. Beyin omurilik sıvısı (BOS) örneği alınmıştır. Bakteriyel ve diğer viral etiyolojiler (herpes simplex virus 1, herpes simplex virus 2, varisella zoster virus, batı Nil virusu) dışlanmıştır. Çekilen kontrastsız kraniyal BT’de bilateral medial talamuslarda hipodansite görülmüştür. BT angiografi ve venografi normal bulunmuştur. Kraniyal MRG’de, bilateral medial temporal loblar, talamuslar ve subinsular bölgede hemorajik transformasyon gösteren hiperintens lezyonlar görülmüştür. Hastaya intravenöz immunglobulin tedavisi verilmiştir.

SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan hastalarda özellikle çocuklarda nöbetler de tanımlanmıştır.

Periferik sinir sistemi ve kas tutulumu

Bugüne kadar Guillian-Barré sendromu veya varyantları olan 19 hasta bildirilmiştir. Respiratuar veya diğer sistemik semptomlar başladıktan sonra nörolojik semptomların ortaya çıkış süresi ortalama 7 (7-24) gündür. Üç hastada nörolojik semptomlar başlamadan önce ishal bildirilmiştir. Bununla birlikte, Guillian-Barré sendromu ile başvuran iki hastanın birinde rutin laboratuar

tetkiklerinde COVID-19 ile uyumlu olan lenfopeni ve trombositopeni görülmüş iken diğerinde sadece alınan nazofarengeal sürüntü örneğinde SARS-CoV-2 tespit edilmiştir. Bu nedenle COVID-19 ile ilişkili Guillian-Barré sendromunun klasik postinfeksiyöz paternin aksine parainfeksiyöz bir patern sergileyebileceği de akılda tutulmalıdır.

Guillian-Barré sendromu olan hastaların 11’inde dört ekstremitede güçsüzlük gelişirken, 3’ünde güçsüzlük sadece alt ekstremitelerde sınırlı kalmıştır. Bir hastada ise sadece alt ekstremitelerde paraestezi görülmüştür. Hastaların 4’ünde fasiyal sinir tutulumu, 5’inde disfaji ve 8’inde solunum yetmezliği gelişmiştir. Üç hastada da otonomik tutulum ortaya çıkmıştır. Guillian-Barré sendromunun Miller Fisher varyantı da 2 hastada görülmüştür.

Elektrofizyolojik inceleme 12 hastaya yapılmıştır. Hastaların 12’sinde demyelinizan ve 4’ünde aksonal etkilenme tespit edilmiştir. Lumbar ponksiyon yapılan 13 hastanın 11’inde BOS’da albuminositolojik dissosiasyon görülmüştür. On beş hastaya intravenöz immunglobulin tedavisi verilmiştir. Yoğun bakım ihtiyacı olan 8 hastanın 2’si kaybedilmiştir. Hastaların 12’si tamamen düzelirken, 5 hasta devam eden disabilite ile taburcu edilmiştir.

İskelet kası hasarına bağlı gelişen kreatinin kinaz yüksekliği, Mao ve arkadaşları tarafından bildirilen Wuhan serisinde %11 (23/214) olarak görülmüştür. COVID 19’a bağlı rabdomiyolizde bildirilmiştir.

Hiposmi ve hipoguzi, COVID-19’lu hastalarda sık görülmektedir. Bénézit ve arkadaşları, SARS-CoV-2 tespit edilen 259 hastanın 68’inde koku ve tat anormalliği bulmuştur. Lechien ve arkadaşları tarafından 417 COVID-19’lu hastanın 357 (%86)’sinde koku ve 342 (%82)’sinde tat disfonksiyonu olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle COVID-19 şüphesi olan hastalarda tanısal belirteç olabileceği öne sürülmüştür. Ama başka infeksiyonlara bağlı da gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

COVID-19 tanısı olan hastalarda görülen nörolojik semptomlar ve bildirilmiş olan nörolojik hastalıklar tabloda özetlenmiştir.

Klinik Yaklașım: Nöroloji 69

 

Tablo. COVID-19 Hastalarında Nörolojik Semptomlar ve Hastalıklar Nörolojik semptomlar Nörolojik hastalıklar Santral sinir sistemi ve medulla spinalis Baş dönmesi

Baş ağrısı Bilinç bozukluğu Ataksi Nöbet

Akut İskemik inme Akut serebral kanama Sinus ven trombozu Ensefalit Akut hemorajik nekrozitan ensefalopati Akut dissemine ensefalomyelit Myelit

Periferik sinir sistemi Hipoguzi Hiposmi

Guillian-Barré sendromu

Kas Myalji

2. Nörolojik Semptomları ve Bulguları Olan COVID-19 Hastalarında Tanı ve Tedavi

COVID-19 hastalarında nörolojik semptom ve bulgular geliştiği zaman, COVID-19 tanısında yapılan rutin tetkiklerin yanında varolan semptom ve bulgulara yönelik de uygun tetkiklerin yapılması sağlanmalıdır. COVID-19 ile ilişkili akut inme düşünülen hastalara kraniyal görüntüleme yapılarak inmenin, iskemik mi hemorajik mi olduğu ayırt edilmelidir. Risk faktörlerine yönelik rutin laboratuar tetkikleri ile birlikte inme etiyolojisine yönelik vasküler görüntüleme, elektrokardiyagrafi, ekokardiyografi ve gerekirse ritm Holter EKG yapılmalıdır. Ensefalit düşünülen olgularda ise kraniyal görüntüleme ve herhangi bir kontrendikasyon yok ise BOS incelemesi yapılması bize yol gösterici olacaktır. Diğer ensefalit nedenleri de araştırılmalıdır. Hastalarda görülen bilinç bulanıklığı, non-konvülzif status epileptikus açısından da mutlaka değerlendirilmelidir ve açıklayacak neden bulunmadığı takdirde EEG yapılmalıdır. Nöbet şüphesi olan veya nöbet geçiren hastalarda EEG yapılarak, tanının doğrulanması, nöbet tipinin belirlenmesi ve uygun antiepileptik tedavinin

seçilmesi sağlanmalıdır. ADEM öntanısı olan hastalarda kraniyal ve myelit öntanısı olan hastalarda da medulla spinalisin görüntülemesi yapılmalıdır. COVID-19 ile ilişkili olabilecek Guillian-Barré sendromu düşünülen hastalarda sinir iletim çalışması ve BOS incelemesi önemlidir.

Son dönemde bildirilen nörolojik semptomlar ve hastalıklar göz önüne alındığında nörolojik şikayetleri ve bulguları olan hastalarda gerekli tetkiklerin tamamlanarak değerlendirilmesi ve uygun tedavinin başlanması gerekmektedir.

Sonuç olarak; COVID-19, solunum sistemini enfekte edebildiği gibi santral ve periferik sinir sistemi ile beraber iskelet kaslarını da etkileyerek nörolojik semptom ve bulgulara yol açabilmektedir. COVID-19 tanısı ile takip edilen hastalarda nörolojik semptom ve bulgular gelişebileceği gibi, bazen de hastanın başvurusu sırasında ön planda olan şikayetinin sinir sistemine ait olabileceği bildirilmiştir.

COVID-19'lu hastaların takibi sırasında nörolojik belirtilere dikkat etmek gerekmektedir. Ayrıca ilk veya ön planda olan semptomun nörolojik olabileceği de akılda tutulmalıdır.

KAYNAKLAR Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al. for the

China Medical Treatment Expert Group for COVID-19 (2020) Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. N Engl J Med. doi:10.1056/NEJMoa20020 32

Baig AM, Khaleeq A, Ali U et al. (2020). Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution, Host-Virus Interaction, and Proposed

Neurotropic Mechanisms. ACS Chem Neurosci., 11: 995-998.

Netland J, Meyerholz DK, Moore S et al. (2008). Severe acute respiratory syndrome coronavirus infection causes neuronal death in the absence absence of encephalitis in mice transgenic for human ACE2. Journal of Virology, 82 (15) 7264-7275.

Filatov A, Sharma P, Hindi F et al. (2020). Neurological Complications of Coronavirus Disease (COVID-19):

Encephalopathy. Cureus 12(3): e7352. doi:10.7759/cureus.7352)

Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D et al. (2020). COVID-19 associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features. Radiology, 31:201187. doi: 10.1148/radiol.2020201187.

Cabello-Verrugio C, Morales MG, Rivera JC et al. (2015). Renin-Angiotensin System: An Old Player with Novel Functions in Skeletal Muscle. Med Res Rev, 35:437–63. doi:10.1002/med.21343

70 COVID-19  

Ding Y, He L, Zhang Q et al. (2004). Organ distribution of severe acute respiratory syndrome (SARS) associated coronavirus (SARS-CoV) in SARS patients: implications for pathogenesis and virus transmission pathways. J Pathol, 203:622-30. doi:10.1002/path.1560

Rossi A. (2008). Imaging of acute disseminated encephalomyelitis. Neuroimaging Clinics, 18(1):149-161.

Mehta P, McAuley DF, Brown M et al. (2020). COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet, pii: S0140-6736(20)30628-0. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0.

Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Lopez-Guillermo A et al. (2014). Adult haemophagocytic syndrome. Lancet, 383: 1503–16.

Karakike E, Giamarellos-Bourboulis EJ. (2019). Macrophage activation-like syndrome: a distinct entity leading to early death in sepsis. Front Immunol, 10: 55.

Seguin A, Galicier L, Boutboul D, et al. (2016). Pulmonary involvement in patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis. Chest, 149: 1294–301.

Huang C , Wang Y, Li X et al. (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395: 497–506.

Ruan Q, Yang K, Wang W et al. (2020). Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med, published online March 3. DOI:10.1007/s00134-020-05991-x.

Mao L, Wang M, Chen S et al. (2020). Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. JAMA Neurol. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127

WHO. (2020) Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: interim guidance. (accessed February 5, 2020)https://www.who.int/internal-publicationsdetail/clinical-management-of-severe-acute-

respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

Zhao H, Shen D, Zhou H et al. (2020). Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? Lancet Neurology. Published Online April 1, 2020 https://doi.org/10.1016/ S1474-4422(20)30109-5

Öztürk Ş. (2020). COVID-19 ve Nöroloji. Turk J Neurol. Published Online April 11, 2020. DOI:10.4274/tnd.galenos.2020.73384

Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. (2020) A first case of meningitis/ encephalitis associated with SARS-coronavirus-2. Int J Infect Dis, 94: 55–58.

Sohal S, Mossammat M. (2020) COVID-19 presenting with seizures. IDCases, 20: e00782.

Wong PF, Craik S, Newman P, et al. (2020) Lessons of the month 1: a case of rhombencephalitis as a rare complication of acute COVID-19 infection. Clin Med (Lond)., published online May 5. https://doi.org.10.7861/clinmed.2020-0182.

Pilotto A, Odolini S, Stefano Masciocchi S, et al. (2020) Steroid-responsive encephalitis in Coronoavirus disease 2019. Ann Neurol., published online May 17. https://doi.org.10.1002/ana.25783.

Duong L, Xu P, Liu A. (2020) Meningoencephalitis without respiratory failure in a young female patient with COVID-19 infection in downtown Los Angeles, early April 2020. Brain Behav Immun., published online April 17. https://doi.org.10.1016/ j.bbi.2020.04.024.

Vollono C, Rollo E, Romozzi M, et al. (2020) Focal status epilepticus as unique clinical feature of COVID-19: a case report. Seizure, 78: 109–12.

Bernard-Valnet R, Pizzarotti B, Anichini A, et al. (2020) Two patients with acute meningo-encephalitis concomitant to SARS-CoV-2 infection. Eur J Neurol., published online May 7. https://doi.org.10.1111/ ene.14298.

Dugue R, Cay-Martínez KC, Thakur KT, et al. (2020) Neurologic

manifestations in an infant with COVID-19. Neurology, published online April 23. https://doi.org.10.1212/ WNL.0000000000009653.

Paniz-Mondolfi A, Bryce C, Grimes Z, et al. (2020) Central nervous system involvement by severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2). J Med Virol 2020; 92: 699–702.

Zanin L, Saraceno G, Panciani PP, et al. (2020) SARS-CoV-2 can induce brain and spine demyelinating lesions. Acta Neurochir (Wien)., published online May 4. https://doi.org.10.1007/s00701-020-04374-x.

Zhang T, Rodricks MB, Hirsh E. (2020) COVID-19-associated acute disseminated encephalomyelitis: a case report. medRxiv., https://doi.org.2020.04.16.20068148 (preprint).

Zhao K, Huang J, Dai D, et al. (2020) Acute myelitis after SARS-CoV-2 infection: a case report. medRxiv., https://doi.org.2020.03.16.20035105 (preprint).

Camdessanche J-P, Morel J, Pozzetto B, et al. (2020) COVID-19 may induce Guillain-Barré syndrome. Rev Neurol (Paris), 176: 516–18.

Toscano G, Palmerini F, Ravaglia S, et al. (2020) Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2. N Engl J Med., published online April 17. DOI:10.1056/NEJMc2009191.

Gutiérrez-Ortiz C, Méndez A, Rodrigo-Rey S, et al. (2020) Miller Fisher Syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19. Neurology, published online April 17. https://doi.org.10.1212/ WNL.0000000000009619.

Dinkin M, Gao V, Kahan J, et al. (2020) COVID-19 presenting with ophthalmoparesis from cranial nerve palsy. Neurology, published online May 1. https://doi.org.10.1212/ WNL.0000000000009700.

Escalada Pellitero S, Garriga Ferrer-Bergua L. (2020) Report of a patient with neurological symptoms as the sole manifestation of SARS-CoV-2 infection. Neurologia, 35: 271–71.

Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, et al. (2020) Olfactory and gustatory dysfunctions as a

Klinik Yaklașım: Nöroloji 71

 

clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol., published online April 6. https://doi.org.10. 1007/s00405-020- 05965-1.

Avula A, Nalleballe K, Narula N, et al. (2020) COVID-19 presenting as stroke. Brain Behav Immun., published online April 28. https://doi.org.10.1016/j.bbi.2020.04.077.

Beyrouti R, Adams ME, Benjamin L, et al. (2020) Characteristics of ischaemic stroke associated with COVID-19. J Neurol Neurosurg Psychiatry, published online April 30. DOI:jnnp-2020-323586.

Li Y, Wang M, Zhou Y, et al. (2020) Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a single center, retrospective, observational study. https://media.tghn.org/ medialibrary/2020/06/Li_2020_Preprint_ Acute_cerebrovascular_

disease_COVID19.pdf (preprint). Morassi M, Bagatto D, Cobelli M, et al.

(2020) Stroke in patients with SARS-CoV-2 infection: case series. J Neurol., published online May 20. https://doi.org.10.1007/ s00415-020-09885-2.

Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, et al. (2020) Large-vessel stroke as a presenting feature of Covid-19 in the young. N Engl J Med., 382: e60.

Al Saiegh F, Ghosh R, Leibold A, et al. (2020) Status of SARS-CoV-2 in cerebrospinal fluid of patients with COVID-19 and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, published online April 30. https://doi.org .jnnp-2020-323522.

Solomon T, Michael BD, Smith PE, et al. (2012) Management of suspected viral encephalitis in adults—Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. J Infect., 64: 347–73.

Abdelnour L, Eltahir Abdalla M, Babiker S. (2020) COVID 19 infection presenting as motor peripheral neuropathy. J Formos Med Assoc., 119: 1119–20.

Galán AV, del Saz Saucedo P, Postigo FP, et al. (2020) Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection. Neurologia, 35: 268–69.

Marta-Enguita J, Rubio-Baines I, Gastón-Zubimendi I. (2020) Fatal Guillain-Barre syndrome after infection with SARS-CoV-2. Neurologia, 35: 265–67.

Alberti P, Beretta S, Piatti M, et al. (2020) Guillain-Barré syndrome related to COVID-19 infection. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm., 7: e741.

Virani A, Rabold E, Hanson T, et al. (2020) Guillain-Barré Syndrome associated with SARS-CoV-2 infection. IDCases., 20: e00771.

Padroni M, Mastrangelo V, Asioli GM, et al. (2020) Guillain-Barré syndrome following COVID-19: new infection, old complication? J Neurol., published online April 24. https://doi.org.10.1007/ s00415-020-09849-6.

El Otmani H, El Moutawakil B, Rafai M-A, et al. (2020) Covid-19 and Guillain-Barré syndrome: more than a coincidence! Rev Neurol (Paris)., 176: 518–19.

Coen M, Jeanson G, Culebras Almeida LA, et al. (2020) Guillain-Barré syndrome as a complication of SARS-CoV-2 infection. Brain Behav Immun., published online April 28. https://doi.org.10.1016 /j.bbi.2020.04.074.

Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. (2020) Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N Engl J Med., 382: e38

Jin M, Tong Q. (2020) Rhabdomyolysis as potential late complication associated with COVID-19. Emerg Infect Dis., published online March 20. https://doi.org.10.3201 /eid2607.200445.

Suwanwongse K, Shabarek N. (2020) Rhabdomyolysis as a presentation of 2019 novel coronavirus disease. Cureus, 12: e7561.

Bénézit F, Le Turnier P, Declerck C, et al. (2020) Utility of hyposmia and hypogeusia for the diagnosis of

COVID-19. Lancet Infect Dis., published online April 15. https://dx.doi.org/10.1016/ S1473-3099(20)30297-8.

Chacón-Aguilar R, Osorio-Cámara JM, Sanjurjo-Jimenez I, et al. (2020) COVID-19: fever syndrome and neurological symptoms in a neonate. An Pediatr, published online April 27. https://doi.org.10.1016/j.anpede.2020.04.001.

Garazzino S, Montagnani C, Donà D, et al. (2020) Multicentre Italian study of SARS-CoV-2 infection in children and adolescents, preliminary

Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, et al. (2020) Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb Res., 19: 9–14.

Benussi A, Pilotto A, Premi E, et al. (2020) Clinical characteristics and outcomes of inpatients with neurologic disease and COVID-19 in Brescia, Lombardy, Italy. Neurology, published online May 22. https://doi.org.10.1212/ WNL.0000000000009848.

Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. (2020) Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res., 191: 145–47.

González-Pinto T, Luna-Rodríguez A, Moreno-Estébanez A, et al. (2020) Emergency room neurology in times of COVID-19: malignant ischaemic stroke and SARS-CoV-2 infection. Eur J Neurol., published online April 30. https://doi.org.10.1111/ene.14286.

Thachil J, Tang N, Gando S, et al. (2020) ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost., 18: 1023–26. 023–26.

Ellul MA, Benjamin L, Singh B, et al. (2020) . Neurological associations of COVID-19. Lancet Neurol., 19(9):767-783.

Klinik Yaklașım: Kardiyovasküler Sistem

Bölüm

10 Öğr. Gör. İrem Müge Akbulut, Doç. Dr. Bașar Candemir

Çok yakın bir süreye kadar, hakkında çok fazla klinik bilginin bulunmadığı COVID-19 pandemisi ile beraber tüm dünyada klinisyenler, hastalığın kardiyovasküler sistem ve kardiyovasküler terapiler üzerine etkileri yanında, çeşitli küçük ölçekli yayınlar sonrasında, önemli çekince ve yeni bulgularla karşılaşmış olup, bu konular 4 temel başlık altında toplanabilir: - Bilinen kardiyovasküler risk faktörleri ve/veya hastalığı olanlarda SARS-CoV-2 enfeksiyonu - SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı kardiyovasküler komplikasyonlar - SARS-CoV-2 enfeksiyonu tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı kardiyovasküler yan etkiler - Anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörlerinin kullanımına dair çekinceler Bu derlemede mevcut bilgiler ışığında bu konular özetlenecektir.

1. BİLİNEN KARDİYOVASKÜLER RİSK

FAKTÖRÜ VE/VEYA HASTALIĞI OLANLARDA SARS-CoV-2 ENFEKSİYONU

SARS-CoV-2  ile  enfekte  semptomatik  hastaların %81’inde hafif enfeksiyon tablosu izlenirken, %14 hastada  şiddetli  hastalık,  %5  hastada  ise  kritik hastalık tablosu ortaya çıkmaktadır (1). Enfekte bir bireyde,  enfeksiyonun  şiddetini  belirleyen  en önemli  unsurlar;  hastanın  yaşı  ve  eşlik  eden  ko-morbiditeleridir. Şiddetli  hastalık  ve mortalite  ile ilişkili bulunan ko-morbiditeler sırasıyla;

- Kardiyovasküler hastalık (%10.5) - Diyabetes Mellitus (%7.3) - Kronik akciğer hastalığı (%6,3) - Hipertansiyon (%6) - Kanser - Kronik böbrek hastalığıdır.

COVID-19  nedeniyle  hospitalize  edilmiş  138 hastanın  yer  aldığı  bir  çalışmada,  komplikasyonlar nedeniyle  yoğun  bakıma  transfer  edilen  hastaların %31’inde  eşlik  eden  hipertansiyon, %14.5’inde  ise kardiyovasküler  hastalıkların  olduğu  bildirilmiştir 

(2). Çin’de 44672 kesin tanılı hastanın yer aldığı bir seride  ise,  kardiyovasküler  hastalığı  olanların  oranı %4.2  iken,  hipertansiyonu  olan  hastaların  oranı %12.8  olarak  izlenmiştir.  Bu  seride  fatal  seyreden hastaların  %22.7’sini,  eşlik  eden  kardiyovasküler hastalığı olanlar oluştururken bu oran, kronik akciğer hastalığı olanlar arasında sadece %6.3’tür (3).

Primer olarak akciğerleri etkileyen bir hastalık olan COVID-19’da,  kronik  akciğer  hastalığı  olanlara kıyasla, kardiyovasküler hastalığa  sahip olanlarda mortalite oranının daha yüksek olması şaşırtıcı bir durumdur. Bu durum, 2009 yılındaki primer olarak immün sistemi baskılı bireylerin etkilendiği H1N1 influenza salgınında görülenden de farklı bir tablo çizmektedir (1,4).

Kardiyovasküler  hastalıklarla  SARS-CoV-2 enfeksiyonu  ilişkisinin mekanizması  net  değildir. En olası mekanizmalardan birisinin; halihazırdaki düşük kardiyovasküler rezervin, viral enfeksiyonla birlikte  yaklaşık  4-8  kat  artan metabolik  ihtiyaca yanıt verememesi olduğu düşünülmektedir (5). Bir diğer  olası  mekanizma  ise,  SARS-CoV-2 virüsünün  konağın  kardiyak  dokularına saldırmasını  sağlayan  anjiyotensin-dönüştürücü 

74 COVID-19  

enzim 2’nin  (ACE2) bu hastalarda  fazla miktarda eksprese olmasıdır (6).

Bilinen kardiyovasküler hastalığı olan ve SARS-CoV-2 ile enfekte olan hastalarda görülen bir diğer problem  ise, COVID-19’un en sık belirtileri olan yorgunluk,  dispne  ve  öksürüğün,  hastanın  altta yatan  kronik  kardiyak  hastalığının  da  belirtileri arasında  yer  almasıdır. Bu  durum,  bu  hastalarda COVID-19  tanısının  geç  konmasına  neden olmaktadır (7).

Sonuç olarak, COVID-19’a bağlı kardiyak hasarın mekanizmalarının aydınlatılması, yüksek riskli bu hasta grubunda terapötik seçeneklerin gelişmesine ve mortalitenin düşmesine yardımcı olacaktır.

2. SARS-CoV-2 ENFEKSİYONUNA BAĞLI KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR

Şiddetli COVID-19 olan hastaların çoğunda çeşitli komplikasyonlar  meydana  gelmektedir.  Bu komplikasyonlar  arasında  en  sık  görülen;  çeşitli vaka serilerinde sıklığı %20-41 arasında bildirilen ARDS’dir (8,9). COVID-19’a bağlı görülen diğer komplikasyonlar  arasında  ise;  aritmiler  (%16.7), akut  kardiyak  hasar  (%7.2)  ve  şok  (%8.7)  yer almaktadır.  Bu  komplikasyonlar,  yoğun  bakım 

ünitesinde tedavi edilen hastalarda, yani şiddetli ve kritik hastalık tablosu olanlarda daha sıktır (8).

2.1. Akut Kardiyak Hasar ve Miyokardit

Akut kardiyak hasar, yüksek hassasiyetli troponin I (hs-cTnI) değerinin referans aralığın üst sınırından yüksek  olması  (>28  pg/ml)  olarak tanımlanmaktadır  ve  vakaların  yaklaşık  olarak %20’sinde  meydana  gelmektedir.  Akut miyokardiyal  hasarın  enfeksiyonla  ilişkili miyokardit  ve/veya  iskemiye  bağlı  geliştiği düşünülmektedir  ve  bu  durum  COVID-19’da önemli bir prognostik öneme sahiptir (2.10). Akut kardiyak hasar gelişen hastalarda, ARDS, malign aritmi,  akut  renal  hasar,  akut  koagülopati insidanslarının  ve  mortalite  oranlarının,  kardiyak hasarı olmayan hastalara göre daha yüksek olması, bunu doğrular niteliktedir. ARDS ve akut kardiyak hasar, COVID-19’da istatistiksel olarak anlamlı ve birbirinden bağımsız şekilde mortalite ile ilişkilidir. 

Benzer  şekilde,  Guo  ve  arkadaşlarının çalışmasında,  troponin  T  değeri  yüksek  olan hastaların mortalitesi, normal değere sahip olanlara göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur. Ayrıca, en  yüksek  mortalite  oranına  sahip  olan  hasta grubunun,  altta  yatan  kardiyovasküler  hastalığı bulunan  ve  enfeksiyon  seyrinde  troponin  T yüksekliği gelişen hastalar olduğu tespit edilmiştir. Altta yatan kardiyovasküler hastalığı bulunmasına rağmen, enfeksiyon seyrinde troponin T yüksekliği meydana  gelmeyen  hastalarda  ise  mortalite  riski daha düşüktür (11).

Akut  kardiyak  hasar  görülme  sıklığı  erkeklerde daha  yüksektir.  Akut  kardiyak  hasar  gelişen hastaların daha yaşlı ve eşlik eden daha  fazla ko-morbiditesinin olduğu, lökosit, C-reaktif protein, d-dimer,  prokalsitonin  ve  N-terminal  pro-BNP düzeylerinin  daha  yüksek  olduğu,  öte  yandan lenfosit  sayılarının  ise  daha  düşük  olduğu  tespit edilmiştir(10,11).  Bu  tabloda  her  ne  kadar  akut kardiyak hasar daha yaşlı ve daha  şiddetli kliniği olan hastalarda meydana geliyor gibi görünse de, tüm olası değişkenlere göre düzenleme yapıldıktan sonra dahi, akut kardiyak hasar önemli bir mortalite göstergesi  olmaya  devam  etmektedir  (8).  Akut kardiyak  hasar  ile  ilişkili  mortalite  riskinin,  yaş, diyabet  ve  kronik  pulmoner  hastalıkla  ilişkili mortaliteden  daha  yüksek  bulunması  da  bunu destekler niteliktedir (2).

Akut kardiyak hasar ve hatta ventriküler aritmiler, SARS-CoV-2  enfeksiyonun  ilk  bulgusu  olarak karşımıza çıkabilir (12,13). İtalya’da, göğüs ağrısı ve elektrokardiyografik değişiklikler nedeniyle acil olarak kateterizasyon laboratuarının aktive edildiği bir  olguda,  herhangi  bir  obstrüktif  koroner  arter hastalığı saptanmamış olup, yapılan test sonucunda hasta  COVID-19  tanısı  almıştır  (14).  Yine İtalya’da,  evde  karantina  altında  olan  hafif semptomatik  hastalarda  meydana  gelen  ani kardiyak ölüm vakaları bildirilmiştir. Bu nedenle, tüm  COVID-19  hastalarında  risk  sınıflaması amacıyla  miyokardiyal  belirteçlere  bakılmasında fayda vardır. 

Literatürde, SARS-CoV-2 ilişkili pek çok fulminan miyokardit vakası bildirilmiş olup bu vakaların tedavisinde; glukokortikoidler, insan immünglobulinleri, inotrop ajanlar ve mekanik destek tedavileri kullanılmaktadır (12).

Klinik Yaklașım: Kardiyovasküler Sistem 75  

Öte yandan, COVID-19 hastalarında troponin ve natriüretik peptid düzeylerinde izlenen artış miyokardit tanısı koymak için yeterli değildir. Tanı için, bu belirteçlerin yanı sıra miyokardit tanı algoritmasının kullanılması gerekmektedir (15). COVID-19 seyrinde miyokardit gelişen hastalarda yapılan otopsi serilerinde, makrofajlar ve daha

nadir olarak da CD4+ T hürelerden oluşan inflamatuar infiltratlar ve eşlik eden kardiyomiyosit nekroz alanları izlenmiştir (16,17). Şu ana kadar miyokardiyal doku içerisinde SARS-CoV-2 varlığı gösterilememiştir. SARS epidemisi sırasında hayatını kaybedenlerin kardiyak dokusundan yapılan post-mortem real-time PCR analizlerinde, vakaların %35’inde kardiyak dokuda viral genom tespit edilmiştir. Bu vakalarda aynı zamanda artmış kardiyak hipertrofi ve azalmış ACE2 düzeylerinin saptanması da dikkat çekicidir. Sonuç olarak, kardiyak hasarın ne kadarının direkt viral enfeksiyona, ne kadarının ise indirekt sistemik toksisiteye bağlı olarak meydana geldiği halen net değildir.

2.2. Kardiyak Aritmiler ve Kardiyak Arrest

Wang  D  ve  arkadaşlarının  çalışmasında, hospitalize  edilmiş  138  COVID-19  hastasında %16.7 oranında kardiyak aritmiler gözlenmiş olup yoğun bakımda  izlenen hastalarda bu oran, yoğun bakım  ihtiyacı  olmayanlara  göre  daha  fazladır (%44-%6).  Çalışmalarda  aritmiler  detaylı  olarak karakterize  edilmemiş  olup,  taşi-aritmilerden bradikardi ve asistole kadar geniş bir  spektrumda meydana gelebilir (8). Artmış aritmi prevalansının altta  yatan  metabolik  bozukluklara,  hipoksiye, nörohormonal  ve  inflamatuar  strese  bağlı  olduğu düşünülmektedir. Öte yandan troponin elevasyonu zemininde yeni ortaya çıkan malign taşi-aritmiler, akla  altta  yatan  miyokarditi  getirmelidir  (18,19). Tedavi  aritmi  ve  klinik  ciddiyete  göre  öncelikle konservatif  olarak  planlanmalı,  gerekirse  invaziv terapiler geç kalınmadan uygulanmalıdır.

2.3. Kardiyomiyopati ve Kalp Yetmezliği

Zhou ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, COVID-19’lu  hastaların  %23’ünde  kalp  yetmezliği izlenmiştir  (2). Kalp yetmezliğinin, daha önceden var  olan  sol  ventrikül  disfonksiyonunun alevlenmesinden  mi  yoksa  miyokardit  veya  stres 

kardiyomiyopatisine  bağlı  yeni  bir kardiyomiyopati gelişmesine bağlı olarak mı ortaya çıktığı  net  değildir  (20).  Aynı  zamanda,  şiddetli parankimal  akciğer hastalığı ve ARDS varlığında pulmoner  hipertansiyon  ve  eşlik  eden  sağ  kalp yetmezliği tablosu gelişebilir. Son olarak, mekanik respiratuvar  ve  dolaşım  desteği  için  ekstra-korporeal  membranöz  oksijenizasyon  (ECMO) veya diğer  teknikler kullanılacaksa, hastanın eşlik eden kardiyojenik yetmezliğinin olup olmadığının belirlenmesi, cihaz seçiminde değişikliklere (veno-venöz  yerine  veno-arteriyel  ECMO  kanülasyonu gibi) yol açacağı için oldukça önemlidir.

2.4. Venöz Tromboembolik Hastalık

COVID-19  ile  enfekte  hastalarda  anormal koagülasyon  parametreleri  ve  venöz tromboembolizm  riskinde artış olduğuna dair çeşitli vaka  bildirimleri  vardır  (21,22).  Zhou  F  ve arkadaşlarının  retrospektif  kohort  çalışmasında  ise, artmış d-dimer (>1 gr/L) düzeylerinin artmış hastane-içi  mortalite  ile  ilişkili  olduğu  tespit  edilmiştir(2). Tang  N  ve  arkadaşlarının  çalışmasında  ise,  fatal seyreden  hastaların  %71.4’ünde  dissemine intravasküler  koagülasyon  (DIC)  izlenmiştir  (21). DIC’in  yanı  sıra,  kritik  hastalığa  bağlı  uzun  süreli immobilizasyon nedeniyle de hastalar, artmış venöz tromboemboli riski ile karşı karşıyadır. Bu hastalarda aynı  zamanda,  vasküler  inflamasyon  ve  endotel disfonksiyonu  da  hiperkoagülabiliteye  katkıda bulunabilir.  Son  olarak,  kritik  hastalığa  sahip  bir COVID-19  vakasında,  ani  gelişimli  hipoksi  ve hemodinamik instabilite durumunda, tromboembolik olaylar mutlaka akla getirilmelidir.

2.5. Akut Koroner Sendromlar

COVID-19  hastalarında  akut  koroner  sendromlar da  meydana  gelebilir,  öte  yandan  bu  durumun insidansı  belirsizdir.  İnflamasyona  bağlı  aterom 

plağı  içerisinde  endotel  ve  düz  kas  hücre aktivasyonu, makrofaj aktivasyonu ve doku faktörü ekpsresyonu,  artmış  trombotik  eğilim  gibi faktörler,  COVID-19  esnasında  akut  koroner sendrom gelişme  riskini  arttıran  faktörlerdir  (23). Öte  yandan,  enfekte  hastaların  anjiyografi laboratuarına transferi bulaş açısından belli riskler taşımaktadır,  bu  nedenle  pek  çok  kurum  akut koroner  sendrom  tedavi  protokollerini  bu  dönem 

76 COVID-19  

için  yeniden  şekillendirerek  perkütan  tedaviden ziyade trombolitik tedaviye ağırlık vermiştir (24).

COVID-19’da  meydana  gelen  kardiyak komplikasyonların  patofizyolojisine  ilişkin bilgilerimiz  çok  kısıtlıdır.  Enfeksiyon  seyrinde kardiyak  belirteçlerde meydana  gelen  artış,  kritik tablodaki  hastalarda  yalnızca  sistemik  hastalığı yansıtan  bir  durum  bile  olabilir.  Öte  yandan, konuyla  ilişkili çeşitli hipotezler ortaya atılmıştır. Bunlardan  ilki; altta yatan kronik kardiyovasküler hastalığı  olan  bireylerde,  kısıtlı  bir  kardiyak rezervin,  enfeksiyonla  ilişkili  olarak  artan metabolik  ihtiyacı karşılayamamasıdır  (8). Ayrıca viral  enfeksiyonların  akut  koroner  sendromları, aritmileri  ve  kalp  yetmezliğini  tetikleyebileceği bilinen bir gerçektir. Bu durumun şiddetli sistemik inflamatuar  yanıta  ilaveten  arteriyel  plak seviyesinde  lokalize  vasküler  inflamasyona  bağlı 

olduğu  düşünülmektedir  (25-27).  Sunum-ihtiyaç dengesizliğinin yanı sıra abartılı inflamatuar yanıta bağlı olarak meydana gelen miyokardiyal hasarın, COVID-19  sırasında  meydana  gelen  kardiyak komplikasyonların nedeni olduğu düşünülmektedir. 

Öte  yandan,  miyokardiyal  ve  pulmoner  ACE2 yolaklarında meydana gelen hızlı ve şiddetli down-regülasyonun  da,  SARS-CoV-2  enfeksiyonunda ortaya çıkan miyokardiyal hasarı arttırabileceği öne sürülmektedir  (28).  ACE2  akciğerlerin  yanı  sıra kardiyovasküler  sistemde  de  yaygın  bir  şekilde bulunur  ve  ACE2  aracılı  sinyal  yolaklarının kardiyak  hasar  gelişmesinde  rolü  olabilir. Miyokardiyal  hasarın  gelişmesinde  rol  oynadığı düşünülen  diğer  mekanizmalar  arasında;  sitokin fırtınası, interferon aracılı şiddetli immünopatolojik olaylar ve respiratuar disfonksiyona bağlı meydana gelen hipoksemi yer alır (29,30) (Resim 1).

Resim 1. COVID-19 enfeksiyonu esnasında kardiyak hasar mekanizmaları

Son  20  yıldır,  kardiyak  hastalıkların  hücre  bazlı tedavilerine  ilişkin  klinik  çalışmalar  hız kazanmıştır. Bu  çalışmalarda  temel olarak  iskelet miyoblastları,  kemik  iliği mononükleer  hücreleri, mezenkimal  kök  hücreler  (MKH),  mezenkimal prekürsör hücreler, CD34+ hücreler, kardiopoiteik hücreler  ve  kardiyosfer  kökenli  hücreler  (KKH) kullanılmaktadır.  Bu  çalışmaların  bazılarında, hücre bazlı  tedavinin  inflamasyonu  azaltabileceği gösterilmiştir  (31).  Bu  durum,  COVID-19  için faydalı  olabilir.  Örneğin;  COVID-19’da  MKH 

infüzyonu  sonrası  pulmoner  fonksiyonlarda  ve periferik lenfosit sayısında iyileşmenin gösterildiği bir çalışma mevcuttur (32). 

Kardiyosfer  kökenli  hücreler  (KKH),  insan kardiyak  dokusundan  izole  edilebilen  stromal progenitör  hücrelerdir.  Daha  önceden  pek  çok farklı  kardiyak  patolojide  (miyokard  enfarktüsü, pulmoner hipertansiyon, hipoplastik sol ventrikül, 

vb.)  test  edilmiş  olup  anti-inflamatuar  ve immünomodülatör etkilerinin olduğu gösterilmiştir (33).  SARS-CoV-2  patogenezi  düşünüldüğünde, tedavide  hedef  olarak  kullanılabilecek  pek  çok KKH-sensitif yolak mevcuttur (34,35). Bu konuyla ilgili olarak, kritik hastalığı ve sitokin fırtınası olan çok  sayıda  COVID-19  hastasını  içeren  CdcS  for Cytokine Storm in COVID Syndrome Trial: (CS)3 

çalışması  aktif  olarak  yürütülmekte  olup, sonuçlandığı  zaman  COVID-19’da  hücre  bazlı tedavilerin  kullanımına  ilişkin  daha  detaylı bilgilerin açığa çıkması beklenmektedir.

COVID-19 ilişkili kardiyovasküler komplikasyonlar, akut  hastalık  tablosu  geçtikten  çok  sonra,  uzun vadede  de  ortaya  çıkabilir,  hatta  kronik  sekellere yol  açabilir  (gecikmiş  miyokardit,  pulmoner fibrozis, hiperlipidemi, vb). Öte yandan COVID-19 halen devam etmekte olan bir pandemi olduğu için, bu  konu  hakkındaki  bilgilerimiz  kısıtlıdır.  Öte 

Klinik Yaklașım: Kardiyovasküler Sistem 77  

yandan,  akut  semptomlar  geçtikten  sonra  ortaya çıkan  komplikasyonlara  dair  vaka  bildirimleri  de mevcuttur(13). 

Sonuç olarak, şu ana kadar elde ettiğimiz veriler ve COVID-19’un yoğun inflamatuar yüküne bakıldığı zaman, COVID-19 ile ilişkili ciddi kardiyovasküler komplikasyonların  meydana  gelmesi  kaçınılmaz görünmektedir.  COVID-19’a  bağlı  kısa  ve  uzun dönem kardiyovasküler etkilere ilişkin bilgilerimiz her  geçen  gün  gelişmekte  olup,  bu  konuyla  ilgili çalışmalar baş döndürücü bir hızla devam etmektedir.

3. SARS-CoV-2 ENFEKSİYONU TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLARA BAĞLI KARDİYOVASKÜLER YAN ETKİLER

Şu ana kadar bilinen kesin bir tedavisi olmamakla birlikte, her geçen gün pek çok farklı ajan SARS-CoV-2 enfeksiyonunun tedavisinde kullanılmaktadır. Bu  ilaçların pek  çoğu, olası kardiyak yan  etkileri nedeniyle dikkat çekmektedir.

Anti-viral  ajanlar  olan  ribavirin,  remdesivir  ve lopinavir/ritonavir,  COVID-19  tedavisinin  bel kemiğini  oluşturmaktadır.  Ribavirinin  bilinen  bir kardiyovasküler  toksisitesi  olmamasına  karşın, lopinavir/ritonavir QT ve PR uzamasına yol açabilir. Bazal QT mesafesinin uzun olması, QT mesafesini uzatan diğer başka ilaçların eş zamanlı kullanımı gibi faktörler  bu  riski  arttırır.  Gerek  ribavirin  gerekse 

lopinavir/ritonavir,  eş  zamanlı  kullanılan  anti-koagülan tedavi ile etkileşebilir. Ribavirinin warfarin üzerindeki  etkisi  değişkendir,  lopinavir/ritonavir kullanılırken  ise warfarin dozunun azaltılması, hatta rivaroksaban  ve  apiksaban  gibi  CYP3A  yolağını kullanan  anti-koagülanların  tamamen  kesilmesi gerekebilir  (36,37).  Lopinavir/ritonavir,  P2Y12 inhibitörlerinin  aktivitesini  de  etkileyebilir, klopidogrel  ve  prasugrelin  aktif  metabolitlerinin serum  konsantrasyonlarında  azalmaya  yol  açarken, tikagrelorun  serum konsantrasyonlarını  arttırır  (38). Bu nedenle, ABD ve Kanada’da  lopinavir/ritonavir kullanan  hastalarda  tikagrelor  kullanımı  artmış kanama riski nedeniyle önerilmemektedir.

HMG-CoA  redüktaz  inhibitörlerinin  de lopinavir/ritonavir  ile  etkileşime  girme  potansiyeli mevcuttur, bu durum statinlerin serum seviyelerinde ve  miyopati  riskinde  artışa  yol  açar.  Artmış rabdomiyoliz  riski  nedeniyle  lovastatin  ve simvastatinin,  lopinavir/ritonavir  tedavisi  ile birlikte kullanımı  kontra-endikedir.  Atorvastatin  ve rosuvastatin gibi diğer statinler ise, lopinavir/ritonavir tedavisi  altında  mümkün  olan  en  düşük  dozlarda verilmeye devam edilebilir. Remdesivir, COVID-19 hastalarında yeni kullanılmaya başlanan bir ajandır ve olası  kardiyovasküler  yan  etkilerine  dair  bir  veri henüz  bildirilmemiştir.  COVID-19  tedavisinde kullanılan diğer bazı ajanların olası kardiyovasküler ilaç  etkileşimleri  ve  yan  etkileri  Tablo  1’de özetlenmiştir.

Tablo 1. COVID-19 tedavisinde kullanılan bazı ajanların kardiyovasküler ilaç etkileşimleri ve olası kardiyovasküler yan etkileri Tedavi Kardiyovasküler 

(KV) İlaç Etkileşimi Olası KV Yan Etkileri

Favipiravir - Bilinmiyor Bevasizumab Bilinmiyor - Şiddetli hipertansiyon

- Tromboembolik olaylar - Direkt miyokardiyal toksisite ve altta yatan kardiyomiyopatinin alevlenmesi

Ekulizumab Bilinmiyor - Hipertansiyon, periferik ödem, taşikardi Fingolimod Anti-aritmikler - Hipertansiyon, 1. Ve 2. Derece AV blok, bradikardi, QTc uzaması

- Miyokard enfarktüsü, unstabil angina sonrası kontra-endike! - Yüksek dereceli AV blok, hasta sinüs sendromu, QTc>500 msn durumunda kontra-

endike! İnterferon Bilinmiyor - Direkt miyokardiyal toksisite ve altta yatan kardiyomiyopatinin alevlenmesi

- Bildirilmiş hipotansiyon, aritmi, kardiyomiyopati, miyokard enfarktüsü vakaları! Pirfenidon Bilinmiyor - Bilinmiyor Metilprednizolon Antikoagülanlar - Sıvı birikimi

- Elektrolit bozuklukları - Hipertansiyon

Tokilizumab Bilinmiyor - Hipertansiyon, serum kolesterol düzeylerinde artış

78 COVID-19

 

Hidroksiklorokin ve azitromisin, COVID-19 tedavisinde ve proflaksisinde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Her iki ilacın da QT interval uzamasına ve torsades des pointes riskine yol açtığı bilinmektedir (39-41). İleri yaş, kadın cinsiyet, diüretik kullanımı, hipokalemi, hipomagnezemi, ateş, bazal QTc mesafesinin uzun olması (>450 msn), kalp yetmezliği, iskemi ve sepsis, mevcut ilaçlar kullanılırken QTc aralığının uzama riskini arttıran risk faktörleri arasında yer almaktadır (42-44). Bu iki ajanın kombine kullanımının QTc uzaması veya aritmi riski üzerine etkilerini inceleyen bir çalışma henüz literatürde bulunmamaktadır. Aritmi riskini azaltmak için alınması gereken önlemler arasında;

- Bazal QTc≥500 msn olan veya bilinen konjenital uzun QT sendromu olan hastalarda bu tedavilerin verilmemesi

- Tedavi sırasında kalp ritminin ve QT intervalinin monitörize edilmesi ve QTc>500 msn veya QTc’de >60 msn artış durumunda tedavilerin kesilmesi

- Eşlik eden hipokalemi ve hipomagnezeminin düzeltilmesi sayılabilir (45).

Klorokin ve hidroksiklorokin aynı zamanda restriktif veya dilate kardiyomiyopati ve çeşitli iletim anormalliklerine de yol açabilir. Bu etkiler akut dönemde veya gecikmiş şekilde ortaya çıkabilir. >3 ay maruziyet, yüksek dozlarda

kullanım, altta yatan kardiyak hastalığın bulunması ve eşlik eden renal yetmezlik, klorokin ve hidroksiklorokinin miyokardiyal toksisitesini arttıran faktörlerdir (46).

4. ANJİYOTENSİN-DÖNÜŞTÜRÜCÜ ENZİM İNHİBİTÖRLERİNİN KULLANIMINA DAİR ÇEKİNCELER

SARS-CoV-2 ile ACE2 ilişkisi ortaya çıktığından beri, kamuoyunda ACE inhibitörlerinin ve anjiyotensin-reseptör blokörlerinin kullanımının devamına ilişkin çekinceler ve bilgi kirliliği ortaya çıkmıştır.

Anjiyotensin-dönüştürücü enzim 2 (ACE2), anjiyotensin 2’yi anjiyotensine dönüştüren ve kardiyovasküler homeostazda önemli rol oynayan bir enzimdir (47). ACE2 aynı zamanda SARS-CoV ve SARS-CoV-2’nin konak hücrelerinin içerisine girmesini sağlayan fonksiyonel bir reseptördür (48). Bu nedenle bazı yayınlarda, ACE inhibitörlerinin ve anjiyotensin reseptör blokörlerinin (ARB) kronik kullanımının ACE2’yi upregüle ederek virüse yatkınlığı arttıracağı öne sürülmüştür (49). Diğer bazı çalışmalarda ise, tam tersine, ACE inhibitörlerinin ve anjiyotensin reseptör blokörlerinin ACE2’nin akciğer koruyucu etkisini potansiyalize edeceği vurgulanmıştır (50-52) (Resim 2).

Resim 2. ACE inhibitörü ve anjiyotensin reseptör blokörlerinin SARS-CoV-2 enfeksiyonundaki olası etkileri

Klinik Yaklașım: Kardiyovasküler Sistem 79

 

Şu ana kadar COVID-19 vakalarında, ACE inhibitörlerinin ve ARB’lerin kullanımının spesifik bir fayda ya da risk oluşturduğunu gösteren deneysel ya da klinik hakemli bir veri yoktur. Bu nedenle COVID-19 tanılı hastalarda mevcut ilaçların kullanımına devam edilmesi önerilmektedir.

Sonuç olarak; COVID-19 pandemisiyle ilişkili her geçen gün yeni çalışmalar yapılmakta ve hastalığa ilişkin  bilgilerimiz  baş  döndürücü  bir  hızla güncellenmektedir. Hastalığın patogenezine, tedavi 

seçeneklerine  ve  kardiyak  komplikasyonlara  dair pek çok temel bilgiye sahip olmamıza karşın, halen cevaplanmayı  bekleyen  çok  sayıda  soru  vardır. Önümüzdeki  günlerde  sonlanacak  çalışmalardan elde  edeceğimiz  yeni  verilerle,  bu  soruların cevaplarına  ulaşmamız  mümkün  olacaktır. COVID-19  pandemisi  sona  erdikten  sonra,  bu dönemde  elde  ettiğimiz  tecrübelerin,  kalp  ve vasküler  yatağı  etkileyen  diğer  pek  çok hiperinflamasyon  sendromunu  anlamamıza yardımcı olacağı da bir gerçektir.

KAYNAKLAR 1. Wu Z, McGoogan JM (2020).

Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 323(13):1239-1242.

2. Zhou F, Yu T, Du R et al. (2020)Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 395(10229):1054.

3. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team (2020). The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19): China, 2020. China CDC Weekly, 2(8):113-122.

4. Yamauchi-Takihara K (2011). What we learned from pandemic H1N1 influenza A. Cardiovasc Res, 89:483-484.

5. Sack MN (2020). The enigma of anti-inflammatory therapy fort he management of heart failure. Cardiovasc Res, 116:6-8.

6. Zhang H, Penninger JM, Li Y et al (2020). Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med, 46:586-590.

7. Yang J, Zheng Y, Gou X et al (2020). Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan

coronavirus (COVID-19) infecion: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis, Mar 12. pii: S1201-9712(20)30136-3.

8. Wang D, Hu B, Hu C (2020). Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 323(11):1061-1069.

9. Wu C, Chen X, Cai Y et al (2020). Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patiens With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med, Published online March 13.

10. Shi S, Qin M, Shen B et al (2020). Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA, Published online March 25.

11. Guo T, Fan Y, Chen M et al (2020). Association of cardiovascular disease and miyocardial injury with outcomes of patients hospitalized with 2019-coronavirus disease (COVID-19). JAMA Cardiol, Published online March 27.

12. Hu H, Ma F, Wei X et al (2020). Coronavirus fulminant miyocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur Heart J, Published online March 16.

13. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G et al (2020). Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020.

14. Wood S (2020). TCT the Heart Beat: COVID-19 and the Heart:

Insights from the Front Lines. https://www.tctmd.com/news/COVID-19-anf-heart-insights-front-lines. Accessed March 15.

15. Aktoz M, Altay H, Aslanger E et al (2020). Türk Kardiyoloji Derneği Uzlaşı Raporu: COVID-19 Pandemisi ve Kardiyovasküler Hastalıklar Konusunda Bilinmesi Gerekenler. Turk Kardiyol Dern. Ars,;48 Suppl 1:1-48.

16. Yao XH, Li TY, He ZC et al (2020). A pathological report of three COVID-19 cases by minimally invasive autopsies. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi,49:E009.

17. Aretz HT (1987). Miyocarditis: The Dallas criteria. Hum Pathol,18:619-624.

18. Yang X, Yu Y, Xu J et al (2020). Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-

CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med, Feb 24. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5.

19. Chen C, Zhou Y, Wang DW (2020). SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant miyocarditis. Herz, Mar 5. doi: 10.1007/s00059-020-04909-z

20. Buzon J, Roignot O, Lemoine S (2015). Takotsubo Cardiomiyopathy Triggered by Influenza A Virus. Intern Med, 54:2017-9.

21. Tang N, Li D, Wang X et al (2020). Abnormal Coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost, Apr;18(4):844-847.

80 COVID-19  

22. Fan BE, Chong VCL, Chan SSW et al (2020). Hematologic parameters in patients with COVID-19 infection. Am J Hematol, Mar 4. Epub ahead of print.

23. Libby P, Simon DI (2001). Inflammation and thrombosis: The clot thickens. Circulation, 103:1718-1720.

24. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD et al (2020). Catheterization laboratory considerations during the coronavirus (COVID-19) pandemic: from ACC’s Interventional Council and SCAI. J Am Coll Cardiol, Epub ahead of print.

25. Madjid M, Miller CC, Zarubaev VV et al (2007). Influenza epidemics and acute respiratory disease activity are associated with a surge in autopsy-confirmed coronary heart disease death: results from 8 years of autopsies in 34,892 subjects. Eur Heart J, 28:1205-1210.

26. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA et al (2018). Acute miyocardial infarction after laboratory-confirmed inflenza infection. N Engl J Med,378(4):345-353.

27. Vardeny O, Solomon SD (2017). Influenza vaccination: a one-shot deal to reduce cardiovascular events. Eur Heart J, 38(5):334-337.

28. Oudit GY, Kassiri Z, Jiang C et al (2009). SARS-coronavirus modulation of miyocardial ACE2 expression and inflammation in patients with SARS. Eur J Clin Invest, 39:618-25.

29. Wong CK, Lam CW, Wu AK (2004). Plasma inflammatory cytokines in severe acute respiratory syndrome. Clin Exp Immunol, 136:95-103.

30. Cameron MJ, Bermejo-Martin JF, Danesh A et al (2008). Human immunopathogenesis of severe acute respiratory syndrome (SARS). Virus Res, 133:13-9.

31. Marban E (2018). A mechanistic roadmap for the clinical application of cardiac cell therapies. Nat Biomed Eng, 2:353-361.

32. Leng Z, Zhu R, Hou W et al (2020). Transplantation of ACE2-

mesenchymal stem cells improves the outcome of patients with COVIS-19 pneumonia. Aging Dis, Epub ahead of print.

33. Ibrahim AG, Cheng K, Marban E (2014). Exosomes as critical agnts of cardiac regeneration triggered by cell therapy. Stem cell reports. 2014;2:606-619.

34. De Couto G, Liu W, Tseliou E et al (2015). Macrophages mediate cardioprotective cellular post-conditioning in acute miyocardial infarction. J Clin Invest, 125:3147-3162.

35. Aminzadeh MA, Tseliou E, Sun B et al (2015). Therapeutic efficacy of cardiosphere-derived cells in a transgenic Mouse model of non-ischemic dilated cardiomiyopathy. Eur Heart J, 36:751-762.

36. DeCarolis DD, Westanmo AD, Chen YC et al (2016). Evaluation of a Potential Interaction Between New Regimens to Treat Hepatitis C and Warfarin. Ann Pharmacother, 50:909-917.

37. Mueck W, Kubitza D, Becka M (2013). Co-administration of rivaroxaban with drugs that share its elimination pathways: pharmacokinetic effects in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol, 76:455-66.

38. Prescribing information. Brilinta (ticagrelor). Wilmington, DE: AstraZeneca LP, 07/2011.

39. Chen CY, Wang FL, Lin CC (2006). Chronic hydroxychloroquine use associated with QT prolongation and refratory ventricular arrhythmia. Clin Toxicol (Phila), 44:173-175.

40. Choi Y, Lim H-S, Chung D et al (2018). Risk evaluation of azithromycin-induced QT prolongation in real-world practice. BioMed Research International, 1574806.

41. Huang BH, Wu CH, Hsia CP et al (2007). Azithromycin-induced torsade de pointes. Pacing Clin Electrophysiol, 30:1579-1582.

42. Yang Z, Prinsen JK, Bersell KR et al (2017). Azithromycin causes a novel proarrhythmic syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol, 10e003560.

43. Kauthale RR, Dadarkar SS, Husain R et al (2015). Assessment of temperature-induced hERG channel blockade variation by drugs. J Appl Toxicol, 35:799-805.

44. Aromolaran AS, Srivastava U, Ali A et al (2018). Interleukin-6 inhibition of hERG underlies risk for acquired long QT in cardiac and systemic inflammation. PloS One, 13:e0208321.

45. Giudicessi JR, Noseworthy PA, Friedman PA et al (2020). Urgent guidance for navigating and circumventing the QTc prolonging and torsadogenic potential of possible pharmacotherapies for COVID-19. Mayo Clin Proc, Published online March 25.

46. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation reports. April3, 2020. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/.

47. Turner AJ, Hiscox JA, Hooper NM (2004). ACE2: From vasopeptidase to SARS virüs receptor. Trends Pharmacol Sci, 25:291-294.

48. Li W, Moore MJ, Vasilieva N et al (2003). Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptır fort he SARS coronavirus. Nature, 426:450-454.

49. Page RL, O’Bryant CL, Cheng D et al (2016). Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Filure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 134:e32-69.

50. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY et al (2020). COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol,  Mar 5.doi: 10.1038/s41569-020-0360-5.

51. Imai Y, Kuba K, Rao S et al (2005). Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature,436:112-6.

52. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC et al (2005). Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation, 111:2605-10.

COVID-19 ve Gastrointestinal Sistem

Bölüm

11 Prof. Dr. Hasan Özkan, Öğr. Gör. Ramazan Erdem Er

1. SARS-CoV-2 HAKKINDA GENEL

BİLGİLER

Gastrointestinal ve hepatobiliyer sistem bölümünün daha iyi anlaşılabilmesi ve bütünlük sağlaması için kısaca açıklayıcı bazı temel bilgiler şunlardır. Koronavirüslerin 7 türü vardır. 4 tür insan koronavirüsü (HCoV) soğuk algınlığı yaparlar. 3 tür ise zoonozdur. Bunlar; SARS-CoV-1, MERS ve SARS-CoV-2’dir. Koronavirüsler 4 gruba ayrılır. Alfa, beta, gamma ve delta. Alfa ve beta memelilere bulaşır. Gamma ve delta kuşları infekte eder. SARS-CoV-2 virüsü beta grubundan olup yaklaşık 120 nanometre yani 0,12 mikronmetre çapında taça benzer görünümlü S spike denilen glikoprotein çıkıntıları olan bir virüstür. 1 milimetre=1000 mikronmetre= 1.000.000 nanometre’dir. SARS-CoV-2 bir RNA virüsüdür. SARS, MERS, HIV, EBOLA, Hepatit C, Polio ve Kızamık da RNA virüsleridir. Hepatit B ve Çiçek virüsü ise DNA virüsleridir.

En fazla bulaş yolu olan respiratuvar droplet (damlacık) boyutlarını iyi bilmek gerekir. Respiratuvar droplet ikiye ayrılır. 1. Büyük respiratuvar droplet: >5 mikronmetre olup havada 1 metre uzaklığa gidebilir. 2. Küçük aeresol droplet (virus leiden small aeresol droplet): <5 mikronmetren küçük olup havada 30 dk ila 3 saat asılı kalabilir ve normal şartlarda 1 metreden öteye gidebilir. Klimalı ortamlarda bu aeresol ve mikroaerosol parçacıklar 3 ila 13 metre uzağa ulaşabilirler (Şekil-1).

1.1.SARS-CoV-2’nin Başlıca Bulaş Yolları

1. Damlacıkla bulaş 2. Aeresol bulaş 3. Temasla (kontakt) bulaş 4. Fekal-oral kontaminasyon

Damlacıkla bulaş çoğunlukla; öksürük, hapşırık, aksırık, tıksırık ile çıkarılan damlacıkların inhalasyonu ile geçer. Aeresol bulaş; çıkarılan bu <5 mikronmetre çaplı olan dropletlerin hava ile miks olması sonucu aeresol formuna geçer. Bunlardan yüksek doz inhale edilirse bulaş olur. Kontakt bulaş; Virüs ihtiva eden damlacıkla bulaşmış yüzeylere dokunularak alınabilir. Kontamine elin ağza, buruna ve göze dokunulması ile bulaş olur. Fekal-oral bulaş %1’in altında olmakla beraber bugün için tartışmalıdır.

1.2. R0 Değeri Nedir?

Virüs bulaştırma katsayısı ya da kısa adıyla "R0" (R-naught) en basit haliyle bir kişinin virüsü bulaştıracağı kişi sayısını gösteriyor. Bilim insanları tarafından R0 bir virüsün ne kadar bulaşıcı olduğunun tespitinde kullanılıyor. Buradan hareketle de bulaşma hızına dayanarak salgının ne ölçüde ve ne kadar büyüklükte bir risk yaratacağı tahmin edilmeye çalışılıyor. R0 değeri hesaplanırken vaka sayısı ve can kaybı oranının yanı sıra kuluçka ve bulaşıcılık süresi, bulaşma yolu ve yöntemi gibi etkenler de hesaplamalara dahil ediliyor.

Bu sayı, virüsün kaç kişiye bulaşabileceği konusunda bir fikir vermesinin yanı sıra salgın sırasında alınan önlemlerin ne kadar etkili olduğunu da ortaya koyuyor. 1950'li yıllarda epidemiyolog George MacDonald, R0 sayısının sıtmanın yayılma potansiyelini göstermek amacıyla kullanılmasını önerdi. MacDonald geliştirdiği bu fikre göre, R0 sayısının 1'in altında olması durumunda, virüsün yayılımının zaman içerisinde sona ermesi öngörülüyor.

82 COVID-19  

Bu, virüsü taşıyan bir kişinin birden az kişiye bulaştırabileceği ve böylece hastalığın zamanla yok olacağı anlamına geliyor. R0 sayısının 1'in üzerinde olmasının da bulaşıcılığın ve salgının süreceğinin işareti olarak görülüyor. Bu nedenle, bugün birçok ülke koronavirüsle mücadelede hedef olarak R0'ı 1'in

altına çekmek istiyor. Dünya Sağlık Örgütü bu sayıyı COVID-19 için 2-2,5 olarak açıkladı. R0 değeri 1 ise, her bir enfeksiyon, ortalamada 1 diğer enfeksiyona yol açıyor demektir. Bu durumda hastalık varlığını koruyacak; ama ne salgına dönüşecek ne de sonlanacaktır.

Şekil 1: Büyük respiratuvar damlacıklar (Large droplet: >5 mikrometre) hastanın ağzından çıkınca 1 metre içinde yere düşerler (Droplet transmission). Küçük respiratuvar damlacıklar (Smal aeresol droplet) ise hastanın ağzından çıktıktan sonra hava içinde daha öteye gidebilir (Aeresol transmission) (1). Bu respiratuvar damlacıklar klimalı ortamlarda ise onlarca metre mesafelere ulaşabilirler (2).

1.3. Tükrükle Saçılan Damlacıkların İnfektif Kalma Süreleri

Tükürükle saçılan damlacıkların infektif kalma süreleri Tablo-1’de gösterilmiştir.

Tablo-1:Damlacıkların dış koşullara göre infekte kalma süreleri DURUM SICAKLIK NEM GÜNEŞ

IŞIĞI YARILANMA

ÖMRÜ Yüzey 21,1-23,8

Derece %20 Yok 18 saat

Yüzey 21,1-23,8 Derece

%80 Yok 6 saat

Yüzey 35 Derece %80 Yok 1 saat Yüzey 21,1-23,8

Derece %80 Yaz 2 dakika

Aeresol 21,1-23,8 Derece

%20 Yok 60 dakika

Aeresol 21,1-23,8 Derece

%20 Yaz 1,5 dakika

Amerikan CDC’ nin rehberlerine göre güneş ışığı virus transmisyonunu önlemektedir. Isı ve nem de COVID-19’u suprese eder.

1.4. SARS-CoV-2’nin Vücuda Girişi

Virus vücuda ACE-2 reseptörlerine bağlanarak girer. Virusun yüzeyindeki S-glikoprotein bir çeşit anahtar rolündedir. Vücutta organlarda bulunan kilit rolü oynayan ACE-2 reseptörlerine bağlanarak vücuda girer. ACE-2 reseptörlerinin vücutta oransal dağılımı aşağıdaki gibidir (Şekil 2,3).

1. İnce bağırsak 2. Kolon 3. Duodenum 4. Böbrek 5. Testis 6. Safra kesesi ve intra - ekstra hepatik safra

yolları kolanjiositler 7. Kalp kası 8. Tiroid 13. Pankreas 14. Rektum 15. Ovaryum 16. Özofagus 17. Karaciğerde hepatositler 22. Akciğer 27. Dil 28. Mide

COVID-19 ve Gastrointestinal Sistem 83

 

Şekil 2: ACE 2 reseptörlerinin vucutta dağılım miktarı

Şekil 3: İnsan mRNA ekspresyon profilleri. ACE2 ekspresyon profilleri 27 farklı insan dokusu göstermektedir. RPKM, milyon eşlenmiş okuma başına kilobaz (kB) transkript başına sayı okumasını ifade eder.

Yukarıdaki sıralama ve grafikte de görüldüğü gibi SARS-CoV-2’nin bağlandığı ACE-2 reseptörlerinin kahir ekseriyeti gastrointestinal sisteme serpilmiş durumdadır (3). Buradan şöyle bir çıkarım yapmak yerinde olur. Akut hastalık döneminde respiratuvar hastalık tablosunun ön planda olduğu yapılan yayınlar ve hasta takiplerinde tespit edilmiştir. Muhtemelen uzun takiplerde gastrointestinal sisteme dahil organlarda

kronik hastalıklara ya da taşıyıcılıklara şahit olacağız.

1.5. Hastalık Dört Değişik Klinik Tablo İle Kendini Gösteriyor

Hastaların büyük çoğunluğu (yaklaşık %80’i) hastalığı asemptomatik yani hiçbir bulgu vermeden geçirirken, %15’lik kısmı hastaneye, %5’lik kısmı ise yoğun bakıma yatış veya entübasyon gerektirecek kadar ağır geçiriyor.

84 COVID-19  

2. COVID-19 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM TUTULUMU

2.1.COVID-19’da Gastrointestinal Semptomlar

Bu hastalıkta görülen başlıca semptomlar: Yüksek ateş %88, öksürük %67, halsizlik %38, balgam %33, nefes darlığı %18, baş ağrısı %13’dür. Daha sonra tat ve koku kaybı semptomlar arasına eklendi. Hastalığın ilk haftasında respiratuvar semptomlar görülmeden önce hastaların %38’inde diyare görülür. Hastaların %20’sinde ateş ve ciddi sulu diyare olur. Diyare ortalama 3,7 gün sürer. Hastaların semptomlarının başlamasından 10 gün sonra kolonoskopi ile alınan biyopsi numunelerinde ve gaita kültürlerinde SARS-CoV-2 RNA izole edilebilir (4). Yine ABD’de COVID-19’lu bir hastanın gaita numunesinde SARS-CoV-2 RNA tespit edildi (5).

Wuhan’dan ilk günlerde bildirilen çalışmalarda COVID-19’lu hastaların % 2-10’unda gastrointestinal semptomlar; karın ağrısı, bulantı kusma görüldü (6,7).

2.2. Gastrointestinal Sisitem Tutulum Mekanizmaları

Önceki SARS çalışmalarından elde edilen kanıtlar, koronavirüsün gastrointestinal sisteme tropizmi olduğunu göstermiştir. SARS ‐ CoV RNA, SARS hastalarının dışkı örneklerinde kolayca tespit edilebilir, ayrıca biyopsi ve otopsi örnekleri üzerinde görülebilir (8). Elektron mikroskopisinde, hem ince hem de kalın bağırsaklarda aktif viral replikasyonlar gösterilmiştir (9). Benzer şekilde, insan bağırsak epitel hücreleri virüse karşı oldukça hassas olduğundan ve güçlü viral replikasyonu sürdürebildiğinden MERS CoV ile enterik enfeksiyon meydana gelebilir (10). Bu gastrointestinal yönelim koronavirüs enfeksiyonunda ishal hastalıklarının sık görülmesini açıklayabilir. Bu fekal kaynak, özellikle tuvaletten enfektif aerosoller üretildiğinde fomit iletimine yol açabilir (11).

SARS ile karşılaştırıldığında daha düşük sıklıkta olsa da, bazı COVID‐19 hastalarında hastalık seyri sırasında diyare gelişir. Bu, SARS ‐ CoV ‐ 2'nin gastrointestinal sisteme olası tropizmini göstermektedir. Genom sekansları, SARS ‐ CoV ‐ 2'nin SARS ‐ CoV ile % 79.6 sekans benzerliğini paylaştığını, hem insan hücrelerine girmek için

giriş reseptörü ACE-2'ye bağlanabilen S glikoproteinlerini kodladığını ve eksprese ettiğini gösterdi (12,13). SARS ‐ CoV ‐ 2 üzerindeki reseptör bağlanma domeini, insan ACE-2'sine yüksek afinite ile bağlanabilir (14,15); ACE2, akciğerlerde tip II alveoler hücrelerde (AT2) yüksek oranda eksprese edilirken, reseptör ayrıca gastrointestinal sistemde, özellikle ince ve kalın bağırsaklarda bol miktarda eksprese edilir (16,17). Viral nükleokapsid proteininin boyanması mide, duodenal ve rektal epitelyum sitoplazmasında gözlenmiştir (18). Bu veriler, alıcı hücrelere reseptör aracılı giriş hakkında değerli bilgiler sağlamakta ve dışkı içerikleri yoluyla olası bulaşma yolu için temel oluşturmaktadır.

3. GASTROENTEROLOJİK GİRİŞİMLERDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN KURALLAR

Bilindiği gibi endoskopi, kolonoskopi, EUS ve ERCP gibi gastroenterolojik girişimsel işlemler aeresol ve mikroaeresol damlacık üreten prosedürlerdir. Bu nedenle COVID-19’lu bir hastaya bu işlemleri yaparken mutlaka yeterli koruyucu ekipman kullanmak zorunludur.

Repici A ve ark. Tarafından bildirilen GI endoskopi için rehber bugün için dikkate almaya değerdir (19).

3.1. COVID-19: Gastrointestinal Endoskopi İçin Risk Sınıflaması

1 Gün öncesinden hasta ile telefon ya da diğer medya araçları ile randevusu hakkında irtibata geçin.

Yine işlemi yapacak hekime bilgi verin.

3.1.1.Soruşturulması Gerekenler:

Semptomları var mı? (ateş 37,5, boğaz ağrısı, öksürük, respiratuvar problemler)

Şüpheli ya da kanıtlanmış COVID-19’lu bir vaka ile teması oldu mu?

Riskli bir bölgeden mi geldi? Hastanın yanında ona eşlik eden kişi odaya

alınmaz.

Endoskopi öncesi risk sınıflaması ve risk sınıflamasına göre koruyucu ekipman önerisi tablo 2 ve 3’te gösterilmiştir.

COVID-19 ve Gastrointestinal Sistem 85

 

Tablo-2:Endoskopi öncesi risk grubuna giren hastaların sınıflaması Düşük Risk Semptom yok (Öksürük, ateş, nefes darlığı, diyare gibi)

SARS-CoV-2 pozitif biriyle teması yok 14 gün öncesinden yüksek riskli bölgede bulunmamış

Orta Derecede Risk Semptomlar mevcut ama - SARS-CoV-2 pozitif biriyle temas öyküsü yok - 14 gün öncesinden yüksek riskli bölgede bulunmamış

Semptomlar yok fakat - SARS-CoV-2 pozitif biriyle teması var - 14 gün öncesinden yüksek riskli bölgede bulunmuş

Yüksek Derecede Risk Hastanın hikayesine bakılmaksızın yapılan tüm acil endoskopik girişimler En az bir semptom + aşağıdakilerden en az biri

- SARS-CoV-2 pozitif biriyle teması var - 14 gün öncesinden yüksek riskli bölgede bulunmuş

Tablo-3:Risk sınıflaması ve personel koruyucu ekipman

Düşük Risk Orta Derecede Risk Yüksek Risk Cerrahi Maske Saç bonesi Tek kullanımlık önlük Eldiven Şeffaf yüz maskesi veya gözlük

Üst GİS Endoskopi Yüksek Risk

N95-FFP2 or FFP3 maske Saç Bonesi Gözlük yada Yüz Koruyucu Çift Eldiven Su Geçirmez Önlük

Alt GIS Endoskopi Düşük Risk

Batı ülkelerindeki sağlık çalışanlarının yaklaşık %10’u COVID-19 ile infekte oldular. Endoskopide infeksiyon riskini respiratuvar damlacıklar, konjoktival temas ve potansiyel fekal-oral bulaş oluşturmaktadır.

Endoskopi işlemi sırasında aerosolize infeksiyonlar rapor edilmiş olup bu durum üst GİS endoskopisini yüksek risk prosedürü haline sokmaktadır. Buna ilaveten canlı virüs gaitada bulunmuştur (20).

Sağlık çalışanları ve hastalar arasında bulaşı minimalize etmek için spesifik önlemler alınmalıdır. Son çalışma bu potansiyel tehditi SARS-CoV-2 RNA’nın özofagus, mide, duodenum ve rektumdan alınan endoskopik biyopsilerde bulunması göstermiştir (21). Dahası diyaresi olan Covıd-19’lu hastalarda fekal kalprotektin artışı tespit edilmiştir. Bu da SARS-CoV-2’nin GIS tutulumunu desteklemektedir. Bundan dolayı fekal numunelerde ve anal sürüntülerde viral RNA varlığı dolayısı ile hijyene ve dezenfeksiyona daha dikkat edilmesi gerekmektedir (22).

3.1.2. Endoskopi, Kolonoskopi, EUS ve ERCP İşlemlerinin Yapılmasında ESGE ve ESGENA’nın Önerileri:

3.1.2.1. Her Zaman Birincil Öncelikli Endikasyonlar:

Üst ve alt GIS kanaması

Acil kanamada kapsül ya da enteroskopi Hemodinamik bozukluğun eşlik ettiği anemi Özofagusta ve midede yutulmuş yabancı cisim

varlığı Tıkanma sarılığı Akut asendan kolanjit

3.1.2.2.Yüksek Öncelikli Endikasyonlar:

Yüksek dereceli displazi, erken intramukozal kanser ya da yüksek submukozal invazyon riski olan büyük kolonik polipler

Malign darlıklarda stentleme PEG/PEJ/NJ tüp Üst GI fistül yada kaçak varlığı Alarm semptomu mevcut olan disfaji ve

dispepside Hemodinamik bozulmanın eşlik etmediği üst

GIS kanaması Rektal kanama Üst GI endoskopisi negatif olan melenada

kolonoskopi Hemodinamik instabilite olmaksızın görülen

ciddi anemi Benign darlıklarda dilatasyon ya da stentleme Radyolojik kitle varlığı EUS ile lenf nodu biyopsisi

86 COVID-19  

Biliyer pankreatit, pankreatik kitle Biliyer darlık dilatasyonu Acil olmayan pankreatikobiliyer stent

yerleştirilmesi Uygun vakalarda nekrozektomi

3.1.2.3. Düşük Öncelikli Endikasyonlar:

Düşük dereceli özofageal ve gastrik displazide endoskopik tedavi

Duodenal polip Ampullektomi Acil olmayan band ligasyonu Demir eksikliği anemisi Pankreatik kist Acil olmayan biliyer darlık EUS ile submukozal lezyondan biyopsi Akalazyada POEM, balon dilatasyonu

3.1.2.4. COVID-19 Riski Devam Ettiği Sürece Her Zaman Ertelensin:

Takip ve kontrol için yapılacak:

Düşük dereceli displazili ya da displazi olmaksızın Barrett özofagus takibi

Gastrik atrofi ya da intestinal metaplazi İltihabi barsak hastalığı Primer Sklerozan Kolanjit Endoskopik ya da cerrahi rezeksiyon ya da

polipektomi sonrası takip Lynch sendromu ve diğer herediter sendromların

takibi İBS benzeri semptomların tanısı GÖRH ve alarm semptomsuz dispepsi Özofagus, mide, kolon ve pankreas kanserleri

için yüksek riskli hastalarda tarama Bariyatrik GI endoskopik prosedürler (23).

4. SONUÇLAR

Mart 2020 başından bu yana ülkemizdeki veriler dikkate alındığında COVID-19’da GİS tutulumuna ait semptom ve belirtiler yaklaşık %5 ila %10 civarındadır. Bu belirti ve semptomlarda ciddi seyir arz etmemektedir. SARS-CoV-2’nin negatifleşmesi ve COVID-19’un iyileşmesi ile GIS semptom ve belirtileri de kaybolmaktadır. Bununla birlikte bu vakaların 6 ay takibi ve sonrasında yapılacak değerlendirme daha doğru olacaktır.

KAYNAKLAR 1. Morawska L, Cao J : Airborne

transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality. Environ Int. 2020 Apr 10;139:105730.

2. Lu J, Gu J, Li K, Xu C, et. al.: COVID-19 Outbreak Associated with Air Conditioning in Restaurant, Guangzhou, China, 2020. Lu J et al. Emerg Infect Dis. (2020)

3. Fu J , Zhou B , Zhang L , et.al.: Expressions and Significances of the Angiotensin-Converting Enzyme 2 Gene, the Receptor of SARS-CoV-2 for COVID-19. Mol Biol Rep. 2020 May 14;1-10. doi: 10.1007/s11033-020-05478-4.

4. Leung WK, To KF, Chan PK, et.al: Enteric involvement of severe acute respiratory syndrome associated coronavirus infection.. Gastroenterology. 2003 Oct;125(4):1011-7.

5. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020 doi:

10.1056/NEJMoa2001191. published online Jan 31.

6. Wang D, Hu B, Hu C. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 doi: 10.1001/jama.2020.1585. published online Feb 7.

7. Chen N, Zhou M, Dong X. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507–513.

8. Hung IF, Cheng VC, Wu AK et al. Viral loads in clinical specimens and SARS manifestations. Emerg. Infect. Dis. 2004; 10: 1550– 1557.

9. Leung WK, To KF, Chan PK et al. Enteric involvement of severe acute respiratory syndrome‐associated coronavirus infection. Gastroenterology 2003; 125: 1011– 1017.

10. Zhou J, Li C, Zhao G et al. Human intestinal tract serves as an alternative infection route for Middle East respiratory syndrome

coronavirus. Sci. Adv. 2017; 3: eaao4966.

11. Yu IT, Li Y, Wong TW et al. Evidence of airborne transmission of the severe acute respiratory syndrome virus. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 1731– 1739.

12. Zhou P, Yang XL, Wang XG et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020; 579: 270– 273.

13. Lu R, Zhao X, Li J et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet 2020; 395: 565– 574.

14. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, function, and antigenicity of the SARS‐CoV‐2 spike glycoprotein. Cell 2020.

15. Wrapp D, Wang N, Corbett KS et al. Cryo‐EM structure of the 2019‐nCoV spike in the prefusion conformation. Science 2020; 367: 1260– 1263.

16. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for

COVID-19 ve Gastrointestinal Sistem 87

 

gastrointestinal infection of SARS‐CoV‐2. Gastroenterology 2020.

17. Harmer D, Gilbert M, Borman R, Clark KL. Quantitative mRNA expression profiling of ACE 2, a novel homologue of angiotensin converting enzyme. FEBS Lett. 2002; 532: 107– 110.

18. Zhao D, Yao F, Wang L et al. A comparative study on the clinical features of COVID‐19 pneumonia to other pneumonias. Clin. Infect. Dis. 2020. and SARS manifestations. Emerg. Infect. Dis. 2004

19. Repici A, Maselli R, Colombo M, et al,: Coronavirus (COVID-19)

outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc. 2020 Mar 14. pii: S0016-5107(20)30245-5. doi: 10.1016/j.gie.2020.03.019.

20. Gralnek IM, Hassan C, Beilenhoff U, et al. ESGE and ESGENA Position Statement on Gastrointestinal Endoscopy and the COVID-19 Pandemic. Endoscopy, 2020 Apr 17. doi: 10.1055/a-1155-62

21. Lin L, Jiang X, Zhang Z, et al. Gastrointestinal symptoms of 95 cases with SARS-CoV-2 infection. Gut.2020

22. Wiktor S, Maciej K J, Portincasa P et al. Covid-19: Focus on the lung but do not forget the gastrointestinal tract. Eur J Clin İnvest. https://doi.org/10.1111/eci. 13276

23. Gralnek IM, Hassan C, Beilenhoff U, et al. ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and COVID-19: An update on guidance during the post-lockdown phase and selected results from a membership survey. Endoscopy. 2020 July 8. doi: 10.1055/a-1213-5761.

Oftalmolojide COVID-19

Bölüm

12 Ögr. Gör. Pınar Bingöl Kızıltunç, Ögr. Gör. Esra Șahlı, Prof. Dr. Huban Atilla

Tüm dünya ülkelerini etkisi altına alan ve hızla pandemi ilan edilmesine neden olan yeni korona virüs enfeksiyonu olan Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19), erkekleri daha sık etkilemektedir. Bu enfeksiyon tüm yaş gruplarında görülmesine karşın ileri yaşta daha yüksek mortaliteye sahiptir. Solunum yolu şikayetlerinin ön planda olduğu bir klinik tablo olmasına karşın birçok organı ve sistemi etkileyebilmekte ve hastalar farklı semptom ve bulgularla başvurabilmektedirler. Düşük oranda olmasına rağmen etkilenen organlardan biri de gözdür. Hastalığın dünyaya duyurulmasında öncülük eden ve maalesef hayatını bu hastalıktan kaybeden Dr. Li Wenliang’ın göz hekimi olması da hastalığın göz ve göz hekimleri açısından önemini ayrıca vurgulamaktadır. Göz şikayetlerinin olması, gözün hem hedef organ olmasını, hem de göz şikayetleri olan kişilerden bulaşma riski sorusunu da akla getirmektedir.

1. SEMPTOM ve BULGULAR

COVID-19 enfeksiyonunda göz tutulumu nadir olmakla birlikte, bu enfeksiyon en sık konjonktivit olarak bulgu vermektedir. Korona virüs ailesi de birçok bakteriyel ve diğer viral enfeksiyonlar gibi kırmızı göze ya da ABD’de daha yaygın kullanımı ile pembe göze neden olabilir (1). COVID-19 hastalarında kızarıklık, oküler irritasyon, yabancı cisim hissi, sulanma ve kemozis gibi konjonktivite ait semptom ve bulgular görülebilir. Bu bulgular sıklıkla sistemik semptomlardan sonra ortaya çıksa da, nadiren hastalığın ilk bulgusu olarak da görülebilir (2-5). Bunun yanında yakın zamanda İtalya’da ateş, halsizlik ve solunum semptomları olmadan tek semptom ve bulgusu konjonktivit olan 5 vaka bildirilmiştir (4). Bu vakalardan şüpheli temas öyküsü nedeniyle alınan nazofarengeal sürüntü örneklerinden polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile hastalık doğrulanmıştır. Hastaların ev izolasyonu süresince de konjonktivit dışı başka bir semptomu olmamıştır. Bu durum, çok nadir de olsa konjonktivitin COVID-19 hastalığının ilk ve tek bulgusu olabileceğini göstermiştir.

COVID-19 hastalığının göz tutulumunda bulgular unilateral veya bilateral olabilir. Hastalarda

muayene bulgusu olarak sıklıkla palpebral konjonktivada foliküler reaksiyon, bulbar konjonktival enjeksiyon, göz kapağında ödem ve seröz akıntı görülmektedir. Fransa’dan bildirilen, yoğun bakımda tedavi edilen bir vakada, enfeksiyonun 17. gününde psödomembranöz ve hemorajik konjonkitivit gelişimi bildirilmiştir (6). Fakat bu vakanın alınan konjonktival sürüntü örneklerinde virüs izole edilememiştir. Hastalarda diğer göz bulguları olmadan sadece bilateral kemozis varlığının virüsün göz tutulumundan çok, ciddi hastalarda sistemik bozukluğa bağlı geliştiği düşünülmektedir. Göz tutulumunda görme keskinliğinde azalma, göz kapağında ekimoz ve konjonktival skar oluşumu bildirilmemiştir (7).

Hong ve ark.’nın yaptığı çalışmada, COVID-19 enfeksiyonu sonrası, konjonktivit görülmese de, hastaların %27’sinde kuru gözle ilişkili hafif oküler semptomların görüldüğü, enfeksiyon öncesinde kuru göz semptomları olan hastaların ise semptomlarının şiddetlendiği gösterilmiştir (8).

Her ne kadar COVID-19 enfeksiyonunda göz bulgusu sıklıkla konjonktivit şeklinde izlense de, Kanada’dan keratokonjonktivitli bir vaka bildirilmiştir (9). Bu vakada korneada subepitelyal

90 COVID-19  

infiltratlar, psödodendrit ve epitel defekti saptanmıştır. Çin’den bildirilen başka bir vakada ise hastalık ilk olarak tek taraflı izole okulomotor sinir felci şeklinde bulgu vermiştir (10). Chen ve ark. tarafından yapılan ve 535 hastayı içeren çalışmada ise %6,2 oranında konjonktivit, %4 oranında kuru göz ve %2,6 oranında keratit bildirilmiştir (11).

Wu ve ark. yaptıkları çalışmada, göz bulguları olan hastalarda, beyaz küre sayısı, nötrofil sayısı, C reaktif protein (CRP), prokalsitonin ve laktat dehidrogenaz değerlerini göz bulgusu olmayan hastalara göre daha yüksek bulmuştur (2).

2. EPİDEMİYOLOJİ

COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda konjonktivit insidansı konusunda farklı sonuçlar bildirilmiştir. Hastaların sadece %0,9’unda konjonktivit bulguları geliştirdiğini bildiren yayınların yanı sıra, hastanede yatan hastalarda bu oranı %31,6 olarak bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (2, 12). Çin’de yapılan üç çalışmayı (2, 12, 13) içeren bir meta-analizde 1167 COVİD-19 pozitif hasta incelenmiş ve hastaların %1.1’inde konjonktivit tespit edilmiştir (14). Bu oran ciddi hastalarda %3, ciddi olmayan hastalarda ise %0.7 olarak bulunmuştur. Bu meta-analiz sonucu ciddi COVID-19 enfeksiyonunun konjonktivit ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Farklı bir çalışmada ise göz doktorları tarafından muayene edilen 535 hastanın % 6,2’sinde konjonktivit saptanmıştır (11).

3. SARS-CoV-2’NİN GÖZ DOKULARINDA TESPİTİ

Wuhan’da çalışan bir göz doktoru olan Dr. Li Wenliang şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2) virüsünün salgın hastalığa neden olabileceğini söyleyen ilk doktordur. Kendisi asemptomatik bir glokom hastasını muayene ettikten sonra COVID-19 enfeksiyonuna yakalanmış ve hayatını kaybetmiştir (15). Bu durum SARS-CoV-2 virüsünün göz yoluyla bulaşabileceği düşüncesini gündeme getirmiştir. Fakat göz muayenesi sırasında hastaya daha yakın mesafeden çalışma gerekliliği de bulaşın damlacık yolu ile olma

ihtimalini de kuvvetle muhtemel düşündürmektedir.

Hastane kökenli epidemik keratokonjonktivitlerde göz kaşıma gibi el-göz temasının bulaş yollarından birisi olduğu bilinmektedir (16). Çin’de Pekin “Milli Uzman Paneli” üyesi olan Dr. Guangfa Wang, Wuhan’daki salgın sırasındaki ziyareti sonrasında COVID-19 enfeksiyonu geçirmiştir. Dr. Wang’ın sistemik semptomları ortaya çıkmadan birkaç gün önce, gözde kızarıklık bulgusu olmuş ve yapılan testin pozitif çıkması sonrasında COVID-19 enfeksiyonunun Wuhan ziyareti sırasında koruyucu gözlük kullanmamasına bağlı geliştiği düşünülmüştür (17). Benzer şekilde koruyucu gözlük hariç diğer tüm kişisel koruyucu ekipmanları doğru şekilde kullanan sağlık çalışanlarında hastalığın saptanması, bu düşünceyi desteklemektedir (18). Daha önce görülen SARS-CoV-1 salgınında da kişisel koruyucu ekipman olarak gözlük kullanılmamasının sağlık çalışanlarında virüs bulaş riskini çok büyük oranda arttırdığı gösterilmiştir (19). Bu nedenle bu respiratuar hastalıkların oküler sekresyonlar yoluyla bulaşabileceği düşünülmüştür.

SARS-CoV-2 virüsünün oküler sekresyonlarda nasıl biriktiği tam olarak bilinmemekle birlikte, bu konuda üç farklı hipotez öne sürülmektedir. Bu hipotezlerden en fazla kabul edileni virüs içeren solunum damlacıklarının ve aerosollerin direkt olarak göz dokularına inokülasyonudur (1). İnsan korona virüsleri diğer respiratuar sistem virüsleri gibi çoğunlukla enfekte kişiler tarafından atılan solunum damlacıkları ve virüs bulaşmış nesnelerle doğrudan temas yoluyla yayılır. Konjonktiva solunum virüsleri için önemli bir giriş kapısı olarak kabul edilirken, gözyaşı ve konjonktival sekresyonlar virüs içerebilir ve viral enfeksiyonun yayılmasında etkili olabilir (20). Fakat bu yayılım gözün mevcut savunma bariyeri tarafından büyük oranda engellenebilir. Gözün ön yüzeyini kaplayan sağlam bir gözyaşı filmi, dış ortamdan gelen bakteri ve virüsler gibi potansiyel patojenlere karşı güçlü bir bariyer oluşturur. Gözyaşında bulunan antimikrobiyal proteinler ve immunoglobulinler, bakteri ve virüslerin yayılmasını engeller. Ayrıca oküler yüzeyin gözyaşı ile sürekli yıkanması, yabancı partiküllerin epitel hücrelerine yapışma ve bu yüzeyleri istila etme riskini azaltır (21).

Oftalmolojide COVID-19 91  

Nazofarenkste bulunan virüsün nazolakrimal kanal yolu ile göze yayılımı ve hematojen yayılım ile virüsün lakrimal beze ulaşması, virüsün göz dokularına geçişi için öne sürülen diğer hipotezlerdir (1). Ancak nazolakrimal kanaldan yukarı doğru, yani burundan göze geçiş kanalın ve kanalın alt ucundaki Hassner valvın yapısı nedeniyle çok zor gözükmektedir.

Günümüzde merak edilen sorulardan bir tanesi de, gözde tespit edilen virüsün sistemik hastalığa neden olup olamayacağıdır. Gözde bulunan virüsün gözyaşı ile yıkanarak nazolakrimal kanal yoluyla respiratuar sisteme geçebileceği düşünülmektedir (22). Deng ve ark. yaptıkları hayvan deneyinde rhesus maymunlarının konjonktivalarını SARS-CoV-2 virüsü ile aşılamış ve aşılamadan 1 gün sonra virüsü solunum yollarında ve akciğerde tespit etmişlerdir (23). Fakat aşılamadan 2 gün sonra virüsü konjonktival kesede izole edememişlerdir. Bu kadar kısa sürede virüsün konjonktivada izole edilmemesinin nedeninin, virüsün konjonktivadaki replikasyonunun az olmasına bağlı olduğu ve böylece virüsün konjonktivadan geçerek sistemik hastalık yapabildiği fakat bu potansiyelin az olduğu düşünülmüştür.

SARS-CoV-2 virüsünün diğer beta koronavirüs ailesi üyeleri gibi hedef hücreye anjiotensin konverting enzim 2 (ACE-2) reseptörü ile tutunduğu bilinmektedir (24). Bu reseptörlerin insan gözünde retina, koroid, optik sinir, kornea ve konjonktiva epitel hücrelerinde olduğu gösterilmiştir (25-27). Konjonktiva hücrelerinde ACE-2 reseptörü bulunsa da, bu reseptörlerin solunum sistemine göre çok düşük oranda eksprese edilmesi, COVID-19 enfeksiyonunda konjonktivit sıklığının az olmasının nedeni olarak yorumlanabilir.

ACE-2 reseptörüne ek olarak, virüsün hücreye girişi sırasında konak hücrenin transmembran proteaz serin 2 (TMPRSS2) enzimi de rol oynamaktadır. Bu nedenle klinik ve moleküler olarak virüsün oküler etkilerinin anlaşılması için, oküler yüzey sisteminin dinamiği, ACE-2 ve TMPRSS2 proteinlerinin dağılımı dikkate alınmalıdır (28). ACE-2 ve TMPRSS2’nin kornea limbal hücrelerindeki koekspresyonu, bu virüsün oküler yüzeylere tutunabileceğini ve gözyaşında bulunabileceğini doğrulamaktadır (29). Bu nedenle, normal gözyaşı dinamiği olan gözlerde

(tipik olarak genç kişilerde) gözyaşı filmindeki viral yükün dağılımı, virüsü solunum sistemine taşıyabilirken, kuru bir gözde kornea ve konjonktiva epitel hücreleri virüsü daha kolay tutabilir (örneğin, bu bozukluğun çok sık görüldüğü yaşlı insanlarda), bu da keratokonjonktivite yatkınlığa yol açabilir.

4. GÖZ SIVILARINDA VİRÜSÜN İZOLE EDİLMESİ

SARS-CoV-2 virüsü alt göz kapağı forniksinden toplanan gözyaşı ve konjonktival sekresyonlardan PCR çalışılarak tespit edilebilir (13). Virüs izolasyonu ile ilgili yapılan çalışmalarda gözyaşında ve konjonktival sekresyonlarda virüsün tespit edilme oranı değişkendir. Xia (13) ve Wu’nun (2) çalışmalarını içeren meta-analizde konjonktivadan alınan örneklerde PCR ile toplam 68 hastanın 3’ünde (%4) virüs izole edilebilmiştir (14). Xia’nın çalışmasında hastanede yatan 30 hastadan sadece 1 hastada konjonktivit mevcutken, tüm hastalardan alınan konjonktival örneklerden virüs sadece bu hastada izole edilebilmiştir. Wu’nun çalışmasında ise hastanede yatan toplam 38 hastanın 12’sinde (%31.6) konjonktival hiperemi, kemozis ve epifora şeklinde oküler bulgular mevcutken, bu hastaların sadece 2 tanesinde konjonktival örnekte PCR ile virüs gösterilebilmiştir. Bu 2 hastadan bir tanesinde hastalığın ilk bulgusu konjonktivit olarak bildirilmiştir. Başka bir çalışmada ise 72 hastanın 2’sinde konjonktivit mevcutken, bu hastalardan 1’inde PCR ile virüs izole edilebilmiştir (18). Virüsün izole edildiği hasta Wuhan’da çalışan bir hemşire olup, koruyucu ekipmanlarını düzgün kullanmasına rağmen, koruyucu gözlüğünün tam olarak yüzüne oturmadığını bildirmiştir. Bu hastanın 4 gün sonra yapılan konjonktival PCR tekrarında virüsün negatif olduğu gösterilmiştir. Singapur’dan bildirilen bir çalışmada ise 17 COVID-19 pozitif hastadan sistemik semptomların başlangıcının 3-20. günleri arasında farklı zamanlarda çok sayıda gözyaşı örneği alınmış (1. haftada 12, 2. haftada 28, 3. haftada 24 örnek) ve PCR ile virüs izolasyonuna bakılmıştır. Hastaların nazofarenks örneklerinde PCR ile virüs izole edildiği halde, gözyaşı örneklerinin hiçbirinde virüs gösterilmemiştir (30).

92 COVID-19  

Konjonktiva örneklerinde ve gözyaşında SARS-CoV-2 virüsünün izole edildiği hasta sayısının düşük olmasının birkaç nedeni olabilir (31). Bunlardan birincisi bu hastalıkta göz tutulumunun nadir görülmesidir. İkincisi, hem alınan gözyaşı ve konjonktiva örneklerinin az miktarda olması hem de bu örneklerdeki virüs konsantrasyonunun düşük seviyede olmasıdır. Üçüncüsü örneklerin doğru zamanda ve doğru yöntemle alınmamasıdır. Bu hastaların büyük bir bölümünde COVID-19 enfeksiyonu tanısının birden fazla nazofarenks örneği sonrası konulması nedeniyle, konjonktivadan örnek alımı gecikmektedir, bu gecikmenin testin negatif çıkmasına neden olduğu düşünülmektedir (18). Ayrıca, örnek alınacak besi yerinin virüsü inhibe etmeyen özellikte olması gerekmektedir. Anestezik maddelerin virüsün viabilitesini etkileyebilmesi nedeniyle de, işlem sırasında topikal anestezik damla kullanılmadan alınması önerilmektedir.

Ayrıca virüsün oküler yüzeylerde kısa süreli kalmasının da sonucun negatif bulunmasını etkileyeceği göz önüne alınmalıdır (22). Wit ve ark. yaptıkları çalışmada diğer bir koronavirüs üyesi olan MERS-CoV virüsünün rhesus makaklarının konjonktivalarında enfeksiyonun 6. gününden sonra negatifleştiğini göstermiştir (32). Polimeraz zincir reaksiyonunun duyarlılığının düşük olması da, başka bir neden olabilir. Yapılan çalışmalarda bu duyarlılık %50-60 olarak rapor edilmiştir (33).

Son olarak, laktoferrin ve IgA gibi antimikrobiyal ajanların varlığı ve gözyaşının nazolakrimal kanal yoluyla drenajı virüsün gözden uzaklaştırılmasına katkıda bulunmaktadır. Laktoferrin, virüsün ACE-2 reseptörüne bağlanmasını inhibe eder. Gözyaşında bulunan IgA ise virüs ve bakterilere karşı etkili önemli bir antimikrobiyal ajandır. Konakçı immün sisteminin aktive olmasıyla, bu immün mekanizmalar virüsün elimine edilmesini sağlayarak, gözyaşı ve konjonktiva örneklerinden izolasyonunu önler.

Zhou ve ark. 63 kesin, 4 şüpheli COVID-19 hastasının konjonktiva örneklerinde PCR ile virüsü izole etmeye çalışmıştır (34). Bu hastalardan 3’ünde herhangi bir göz semptom ve bulgusu olmadan, test sonucu pozitif bulunmuştur. Bir hastada ise konjonktivit varlığına rağmen, virüs izole edilememiştir. Bu sonuç, herhangi bir göz bulgusu olmayan hastaların gözyaşı ve

konjonktivalarında virüsün bulunabileceğini göstermesi açısından önemlidir.

5. ÖNLEMLER

SARS-CoV-2 virüsünün konjonktival sekresyonlar ve gözyaşında tespit edilmesi, COVID-19 enfeksiyonunun oküler yüzeyden bulaşabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle, sağlık personeli ve yüksek riskli gruplarda (kötü havalandırması olan, kalabalık ortamlarda çalışanlar, oküler yüzey hastalığı olanlar gibi) enfeksiyonun bulaşını engellemek amacıyla, göz koruyucu ekipmanların kullanılması büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla koruyucu gözlükler ve yüz koruyucu siperlikler kullanılabilir. Bu koruyucu ekipmanlar kişileri öksürük, hapşırma gibi etrafa damlacık saçan durumlardan koruyacağı gibi, aynı zamanda hastaların nefesi ile yayılan kontamine damlacıklara maruz kalmayı da önler (35). El yıkama hijyeni, kirli eller ile göz temasından kaçınılması, gözlerin kaşınmaması ve sosyal mesafeye uyum dikkat edilmesi gereken diğer kurallardır.

Pandemi sürecinde kontakt lens kullanımının virüs yayılımını arttırabileceği yönünde mevcut bilimsel bir veri bulunmamaktadır. Bu nedenle, hijyen kurallarına ve sosyal mesafeye maksimum önem vermek şartı ile kontakt lens kullanılmaya devam edilebilir. Ancak, riskli ortamlarda bu kişilerin gözlük veya siperlik kullanması gerekmektedir. Bu koruyucu ekipmanlar aynı zamanda kişinin el-göz temasını da azaltacağı için, kontaminasyonu önler (36).

Göz hekimleri açısından ele aldığımızda ise pandemi sürecinde, oftalmolojik muayenenin yakın mesafeden yapılması nedeniyle göz doktorları enfeksiyon açısından yüksek risk altındadır. Bu nedenle göz doktorlarının kendilerini koruyabilmeleri için bazı önlemlerin alınması gerekmektedir. Muayene sırasında kişisel koruyucu ekipman olarak cerrahi maske, eldiven, koruyucu gözlük/siperlik, bone ve önlük kullanılması önerilmektedir. Diğer önlemler arasında biyomikroskoplar için nefes kalkanlarının kullanılması, muayene sırasında hastaların konuşmaması konusunda uyarılması, her muayene sonunda ellerin sabun ile en az 20 saniye yıkanması veya el dezenfektanı kullanılması yer alır. Mümkünse muayene sırasında tek kullanımlık

Oftalmolojide COVID-19 93  

malzemeler tercih edilmelidir. Aplanasyon tonometreleri, deneme çerçeveleri, yakın okuma kartları, muayene amaçlı kullanılan kontakt lensler ve ultrason probları gibi ortak kullanılan gereçler ise her hastadan sonra %75 etanol veya hidrojen peroksit ile dezenfekte edilmelidir (27). Göz içi basınç ölçümünde kullanılan non-kontakt tonometreler hastanın korneasına hava üfleyerek, aerosol oluşumuna neden olmakta, böylece virüsün yayılmasını kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle mümkün olduğu kadar göz içi basıncı ölçümünde bu yöntem tercih edilmemelidir. Lakrimal sondalama, direkt oftalmoskopi, oftalmik laser uygulamaları ve oküler cerrahiler gibi yüksek riskli işlemler sırasında ise cerrahi maske yerine N95 filtreli maskelerin kullanılması gerekmektedir.

6. TEDAVİ

COVID-19 enfeksiyonuna bağlı gelişen konjonktivit genellikle kendini sınırlar ve görmeyi tehdit etmez. Diğer viral konjonktivitlerde olduğu gibi tedavi semptomatiktir. Bu hastalarda prezervan içermeyen suni gözyaşlarının sık aralıklarla kullanılması, lubrikan jeller ve soğuk kompres uygulaması semptomatik rahatlama sağlamaktadır. Hastada eğer bakteriyel süperenfeksiyon gelişimi için kontakt lens kullanımı gibi risk faktörü varsa veya süperenfeksiyon gelişmişse topikal antibiyotik tedavisi verilebilir (7). Bu hastalarda göz tutulumu sonrası gelişen herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir.

KAYNAKLAR 1. Seah I, Agrawal R. Can the

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol Inflamm 2020; 28: 391-395.

2. Wu P, Duan F, Luo C, et al. Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol 2020; 138: 575-578.

3. Daruich A, Martin D, Bremond-Gignac D. Unilateral conjunctivitis as first presentation of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A telemedicine diagnosis. J Fr Ophtalmol 2020; 43: e167-e168.

4. Khavandi S, Tabibzadeh E, Naderan M, Shoar S. Corona virus disease-19 (COVID-19) presenting as conjunctivitis: atypically high-risk during a pandemic. Cont Lens Anterior Eye 2020.

5. Pascarella G, Strumia A, Piliego C, et al. COVID-19 diagnosis and management: a comprehensive review. J Intern Med 2020.

6. Navel V, Chiambaretta F, Dutheil F. Haemorrhagic conjunctivitis with pseudomembranous related to SARS-CoV-2. Am J Ophthalmol Case Rep 2020: 100735.

7. Hu K, Patel J, Patel BC. Ophthalmic Manifestations Of Coronavirus (COVID-19).

StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing LLC.; 2020.

8. Hong N, Yu W, Xia J, Shen Y, Yap M, Han W. Evaluation of ocular symptoms and tropism of SARS-CoV-2 in patients confirmed with COVID-19. Acta Ophthalmol 2020.

9. Cheema M, Aghazadeh H, Nazarali S, et al. Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Can J Ophthalmol 2020.

10. Wei H, Yin H, Huang M, Guo Z. The 2019 novel cornoavirus pneumonia with onset of oculomotor nerve palsy: a case study. J Neurol 2020; 267: 1550-1553.

11. Chen L, Deng C, Chen X, et al. Ocular manifestations and clinical characteristics of 535 cases of COVID-19 in Wuhan, China: a cross-sectional study. Acta Ophthalmol 2020.

12. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708-1720.

13. Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection. J Med Virol 2020.

14. Loffredo L, Pacella F, Pacella E, Tiscione G, Oliva A, Violi F.

Conjunctivitis and COVID-19: a meta-analysis. J Med Virol 2020.

15. Varu DM, Rhee MK, Akpek EK, et al. Conjunctivitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 2019; 126: P94-p169.

16. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, et al. Epidemic keratoconjunctivitis in a chronic care facility: risk factors and measures for control. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1177-1181.

17. Lu CW, Liu XF, Jia ZF. 2019-nCoV transmission through the ocular surface must not be ignored. Lancet 2020; 395: e39.

18. Zhang X, Chen X, Chen L, et al. The evidence of SARS-CoV-2 infection on ocular surface. Ocul Surf 2020; 18: 360-362.

19. Raboud J, Shigayeva A, McGeer A, et al. Risk factors for SARS transmission from patients requiring intubation: a multicentre investigation in Toronto, Canada. PLoS One 2010; 5: e10717.

20. Belser JA, Rota PA, Tumpey TM. Ocular tropism of respiratory viruses. Microbiol Mol Biol Rev 2013; 77: 144-156.

21. Akpek EK, Gottsch JD. Immune defense at the ocular surface. Eye (Lond) 2003; 17: 949-956.

22. Guo D, Xia J, Shen Y, Tong J. SARS-CoV-2 may be related to conjunctivitis but not necessarily spread through the conjunctiva SARS-CoV-2 and conjunctiva. J Med Virol 2020.

94 COVID-19  

23. Deng W, Bao L, Gao H, et al. Rhesus macaques can be effectively infected with SARS-CoV-2 via ocular conjunctival route. BioRxiv 2020.

24. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020; 579: 270-273.

25. Ma D, Chen CB, Jhanji V, et al. Expression of SARS-CoV-2 receptor ACE2 and TMPRSS2 in human primary conjunctival and pterygium cell lines and in mouse cornea. Eye (Lond) 2020: 1-8.

26. Senanayake P, Drazba J, Shadrach K, et al. Angiotensin II and its receptor subtypes in the human retina. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 3301-3311.

27. Napoli PE, Nioi M, d'Aloja E, Fossarello M. The Ocular Surface and the Coronavirus Disease 2019: Does a Dual 'Ocular Route' Exist? J Clin Med 2020; 9.

28. Yan R, Zhang Y, Li Y, Xia L, Guo Y, Zhou Q. Structural basis for the recognition of SARS-CoV-2 by full-length human ACE2. Science 2020; 367: 1444-1448.

29. Sun K, Gu L, Ma L, Duan Y. Atlas of ACE2 Gene Expression in Mammals Reveals Novel Insights in Transmission of SARS-Cov-2. BioRxiv 2020.

30. Seah IYJ, Anderson DE, Kang AEZ, et al. Assessing Viral Shedding and Infectivity of Tears in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Patients. Ophthalmology 2020.

31. Sun CB, Wang YY, Liu GH, Liu Z. Role of the Eye in Transmitting Human Coronavirus: What We Know and What We Do Not Know. Front Public Health 2020; 8: 155.

32. de Wit E, Rasmussen AL, Falzarano D, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) causes transient lower respiratory tract infection in

rhesus macaques. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110: 16598-16603.

33. Chan WM, Yuen KS, Fan DS, Lam DS, Chan PK, Sung JJ. Tears and conjunctival scrapings for coronavirus in patients with SARS. Br J Ophthalmol 2004; 88: 968-969.

34. Zhou Y, Zeng Y, Tong Y, Chen C. Ophthalmologic evidence against the interpersonal transmission of 2019 novel coronavirus through conjunctiva. 2020; medRxiv.

35. Leung NHL, Chu DKW, Shiu EYC, et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med 2020; 26: 676-680.

36. Jones L, Walsh K, Willcox M, Morgan P, Nichols J. The COVID-19 pandemic: Important considerations for contact lens practitioners. Cont Lens Anterior Eye 2020; 43: 196-203.

COVID-19 Deri Bulguları

Bölüm

13 Prof. Dr. Pelin Koçyiğit, Öğr. Gör. İncilay Yıldızhan

1.GİRİŞ

Dünya çapında COVID-19 hastalarının katlanarak artmasıyla birlikte hastalığın ilk tanımlanan klasik klinik spektrumuna farklı organ sistemlerinin tutulumu ile ilişkili yeni klinik bulgular eklenmektedir. Bunlardan biri de deri tutulumu olup, ardarda çıkan çok sayıda raporda COVID-19 hastalarında farklı deri bulguları tanımlanmaktadır.

Çin'den gelen ilk raporların çoğunda deri lezyonları birkaç istisna dışında genel olarak COVID-19 klinik spektrumuna dahil edilmemiştir. Pandeminin başında yapılan bildirimlerden birinde Guan ve ark. hastaneye yatırılan 1.099 hastanın sadece %0.2'sinde deri döküntüsü tanımlamışlardır (1). Bunu takip eden birçok yayında da deri bulguları ihmal edilebilir düzeylerde yer bulmuştur. Bu düşük oranların olası nedeni salgının başlangıcında hızla artan vaka oranları ve enfekte hastaların ciddi ve hayatı tehdit eden kritik sistemik bulguları arasında deri muayenesinin göz ardı edilmesi ve özellikle erken evrede deri lezyonlarının sürelerinin de çoğunlukla kısa olmasıdır. Tablonun bilinilirliğinin artmasını takiben Kuzey İtalya’dan yapılan ilk raporlamada ise hastaların %20.4 (18/88)’ünde deri bulgularının gözlendiği; lezyonların 8 hastada hastalığın başlangıcında, 10 hastada ise hastaneye yatıştan sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir (2). İlerleyen süreçte Tayland’dan bildirilen raporda ise COVID-19 tanılı hastaların hemen hepsinde deri bulguları olduğu belirtilmiştir (3). Genel literatür taraması yapıldığında COVID-19 deri bulgularının yayınların hemen hepsinde giderek artan oranlarda ve daha da detaylı bir şekilde yer aldığını

görmekteyiz. Hastalığın klinik özelliklerinin daha iyi tanımlanıyor olması, erken tanı ve tedavi süreçlerinin daha iyi yürütülmesi ve dermatologlar dahil farklı klinik branşların COVID-19 takip sürecine dahil olmaları ve yoğun bakımlar dahil hastaların tüm yönlerden daha yakın gözlemlenmeleri ile deri bulguların tanımlanması ve klinik önemleri çok daha net bir şekilde ortaya konulmaktadır (4).

Bu makalede dünyada pandemi dönemi başlangıcından itibaren tanımlanan COVID-19 deri bulguları, bunların klinik ve prognostik değerleri ve güncel sınıflamaları literatür verileri ve deneyimlerimiz çerçevesinde özetlenmiştir.

2. COVID-19 DERİ BULGULARININ SINIFLANDIRILMASI ve PATOGENEZE GENEL BAKIŞ

COVID-19 ile ilişkili deri bulgularının bildirildiği raporlarda lezyonların kliniği ve latent dönemleri büyük bir heterojenite göstermektedir. Şu ana kadar yüksek kanıt düzeyine sahip tek çalışma olan Galvan Casas ve ark.’nın yayınladığı İspanya’da ülke çapında deri döküntüsü olan 375 COVID-19 vakasının prospektif değerlendirildiği geniş kohort araştırma sonuçlarına göre COVID-19 ilişkili deri lezyonları 5 alt tipte sınıflandırılmıştır. Bunlar makülopapüler erüpsiyonlar (%47), ürtikeryal lezyonlar (%19), akral bölgelerde psödochilblain olarak da adlandırılan eritematöz lezyonlar (%19), diğer veziküler erüpsiyonlar (%9) ve livedoid lezyonlar/nekroz (%6) gelişimidir (5). Bu makaledeki verilere genel olarak bakıldığında veziküler lezyonların diğer bulgulardan önce

96 COVID-19  

ortaya çıktığı, chillblain benzeri lezyonların ise hastalığın geç döneminde ortaya çıktığı ve diğer bulgularla karşılaştırıldığında daha uzun süre devamlılık gösterdiği; chillblain benzeri lezyonların sıklıkla daha hafif klinik seyirle ilişkili olduğu ve livedoid lezyonların kötü prognoza işaret edebileceği yorumları yapılabilir.

Marzano ve arkadaşları Haziran ayında mevcut yayınlardaki kutanöz verileri derledikleri çalışmalarında deri lezyonlarını daha deteylandırılarak (bu makalede de temel alındığı gibi) iki büyük başlık altında 6 klinik paterne ayırmışlardır (6).

1. Ekzantemler ve diğer inflamatuvar döküntüler a. Ürtikeryal döküntü b. Konfluen eritematöz/ makülopapüler/

morbiliform döküntü c. Papüloveziküler ekzantem

2. Vaskülopatik ve vaskülitik lezyonlar a. Chillblain- benzeri akral patern b. Livedo retikülaris/rasemosa benzeri patern c. Purpurik ‘’vaskülitik’’ patern

Bu sınıflamada purpurik ‘’vaskülitik’’ patern, vaskülitik patogenezi nedeni ile vaskülopati ile seyreden livedo retikülaris /rasemosa benzeri paternden ayrı olarak sınıflandırılmıştır.

Bu farklı klinik özellikteki deri bulgularının bir kısmı direk viral hasar mekanizmalarıyla ilişkili olabileceği gibi bir kısmı da kullanılan ilaçlar, tedavi uygulamaları ve viral enfeksiyona sekonder sitokin salınımları ile ilişkilendirilmektedir. Direk viral etkiye bağlı gelişen deri lezyonları 2 temel patogenetik mekanizma ile açıklanabilir; birincisi SARS-CoV-2’nin deride herpes virüs ailesindekine benzer şekilde direk sitopatik etki oluşturması (veziküler, papüloveziküler lezyonlar), ikincisi ise arteriol ve venüllerde endotelial hücreler üzerinde sitopatik etki oluşturmasıdır ki bu ikinci etkiye bağlı gelişen vaskülitik ve vaskülopatik olaylar sıklıkla geç dönem bulguları olarak ortaya çıkmaktadır (7).

2.1. Ekzantemler ve diğer inflamatuvar erupsiyonlar

Bu grupta ürtikeryal lezyonlar, makülopapüler/ morbiliform erupsiyon ve papüloveziküler lezyonlar yer almaktadır. Makülopapüler erupsiyon COVID-19 hastalarında en sık tanımlanan bulgu olmakla birlikte

genel anlamda bu tür lezyonlar diğer viral enfeksiyonlar sırasında izlenen nonspesifik lezyonlarla hem klinik hem de dermatopatolojik olarak oldukça büyük benzerlik göstermektedir. Bu nedenle bu lezyonlar çoğunlukla spesifik tanı açısından anlamlı kabul edilmemektedirler.

2.1.1 Ürtikeryal lezyonlar

Ürtikeryal lezyonlar genellikle hastalığın erken fazında görülmektedir. Ateş ve öksürük gibi COVID-19 semptomları başlamadan önce gelişebileceği gibi sıklıkla ateş ile birlikte özellikle yüz ve gövdede ortaya çıkmakta ve yaklaşık 1 hafta sürmektedir. Şiddetli seyir izlenen hastalarda görülme oranının daha fazla olduğu saptanmıştır (5). COVID-19 ilişkili ürtikeryal lezyonların ayırıcı tanısında akut idiopatik ürtiker ve ilaç ilişkili ürtikeryal döküntü akılda tutulmalıdır.

2.1.2. Konfluen eritematöz/makülopapüler/ morbiliform erupsiyon

COVİD-19 hastalarında en sık görüldüğü bildirilen deri lezyonlarıdır. Fransa’dan yayınlanan bir derlemede COVID-19 tanısı doğrulanan ve deri lezyonları olan hastaların %36’sında, İspanya çalışmasında ise %49’unda bu tür lezyonlar tanımlanmıştır. Olguların yaklaşık yarısında tabloya kaşıntının eşlik ettiği, lezyonların yaklaşık 1 hafta içerisinde gerilediği ve çoğunlukla ciddi klinik seyirle ilişkili olduğu belirtilmektedir (5, 8). Bu grup içerisinde yaygın makülopapüler lezyonların yanı sıra perifoliküler yerleşimli papüller, eritemli skuamlı plaklar, pitriazis rozea benzeri lezyonlar, özellikle el dorsumuna yerleşen infiltre papüller ile seyreden eritema multiforme veya eritema elevatum diutinuma benzeyen bulgular tanımlanmıştır (1, 6). Ülkemizden bildirilen bir raporda ise deri bulguları izlenen 52 COVID-19 hastasının %32.7’sinde eritemli skuamlı döküntü, %23’ünde makülopapüler döküntü, %7.2’sinde ise peteşiyal purpurik döküntü izlenmiştir (9). Özellikle çocukluk döneminin asemptomatik olgularında ani ortaya çıkan ve başka bir deri hastalığı öyküsü ile ilişkilendirilemeyen eritemli skuamlı döküntüler hastalık açısından uyarıcı olmalıdır (Resim 1a-b).

Makülopapüler döküntüyü takiben bazı olgularda peteşiyel purpurik döküntüler görülmekle birlikte bunların çoğunlukla gerçek vaskülitik bulgulardan bağımsız olarak yoğun inflamasyona sekonder geliştiği öne sürülmektedir (10-12).

COVID-19 Deri Bulguları 97  

2.1.3. Papüloveziküler ekzantem

COVID-19 hastalarında ayrı bir grup olarak sınıflandırılan ve yine özellikle erken dönemde ortaya çıkan bir başka deri lezyonu da varisella benzeri veziküler veya papüloveziküler lezyonlardır. Bu lezyonlar tipik olarak gövdede dağınık yerleşen, tekli lezyonlar şeklinde olup çoğunlukla kaşıntısızdırlar (Resim 1c-d). Bazı olgularda göğüs altları veya gövde tek yanı gibi lokal yerleşimler de görülebilmektedir. Eritematöz ve ürtikeryal erupsiyonun aksine tanısal açıdan çok daha spesifik ve değerli olarak kabul edilmektedirler. Galvan-Casas ve ark.’nın raporunda veziküler lezyonların olguların %9’unda görüldüğü, bunların çoğunlukla orta yaşta hastalar oldukları ve yaklaşık %15’inde veziküllerin sistemik semptomlardan önce ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu çalışmada prognostik açıdan bakıldığında veziküler döküntü sıklıkla orta şiddette COVID-19 kliniği ile ilişkili bulunmuştur (5). İtalya’dan yapılan bir diğer bildirimde ise COVID-19 tanısı alan ve varisella benzeri döküntüsü olan hastalarda veziküler lezyonların sistemik semptomlardan yaklaşık 3 gün sonra belirdiği ve 1 hafta içerisinde skar bırakmadan kaybolduğu raporlanmıştır (13). Veziküler lezyonların olası ortaya çıkış mekanizması daha önce de belirtildiği gibi herpes-virüs ailesinin etkilerine benzer şekilde keratinoistlerdeki sitopatik etkilerin sonucu olarak değerlendirilmektedir.

2.2. Vaskülopatik ve vaskülitik döküntüler

Bu grupta chillblain-benzeri akral lezyonlar, livedo retikülaris benzeri lezyonlar ve purpurik-vaskülitik lezyonlar yer almaktadır. Bu lezyonların patogenezi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte disemine intravasküler koagülasyon, hiyaline trombüs formasyonları, trombositopeni ve immündisregülasyona bağlı gelişen vaskülit ve neoanjiogenez üzerinde durulan temel mekanizmalardır (14).

Peteşi purpuraların morbilliform döküntülere eşlik ettiği durumlarda daha önce de belirtildiği gibi genellikle trombotik bir olay saptanmamaktadır. Bu tür lezyonlar genellikle gövde ve ekstremite proksimallerine yerleşmekte, mukoza ve palmoplantar alanlar korunmaktadır.

2.2.1. Chillblain-benzeri akral patern

COVID-19 pandemisine paralel en tipik ve sık tanımlanan deri lezyonları chillblain-benzeri lezyonlar olmuştur (15-23). Tanımlanan vakaların bir kısmı PCR ile SARS-CoV-2 enfeksiyonu doğrulanmış, semptomatik hastalar olmakla birlikte, birçok hastanın PCR ile virüs saptanmayan, serolojik test sonuçları negatif veya asemptomatik hastalar olması oldukça dikkat çekicidir (24). Olguların çoğu genç hastalardır ve lezyonlar sıklıkla hastalığın geç dönemlerinde ortaya çıkmakta ve nispeten daha iyi bir seyire eşlik etmektedir. Geç dönem bulgusu olması nedeniyle tanısal olmaktan çok epidemiyolojik ve prognostik bir bulgu olarak önemlidir. Yine ayrıca geç dönem bulgusu olması bu bulguya istinaden yapılan PCR testlerindeki negatifliğin de sebebi olarak kabul edilebilir (19, 21, 22). Recalcati ve ark. bazı olgularda lezyonların haftalar sonra tekrarlama gösterdiğini tespit etmiş ve bu durumun sistemik bulgular olmasa bile devam eden inflamasyonun bir göstergesi olabileceğini öne sürmüşlerdir(25).

Karakteristik olarak lezyonlar genellikle akral bölgelerde asimetrik yerleşim gösteren kırmızı mor renkli maküllerdir. Bazı olgularda büllöz lezyonlar da eşlik edebilir. Ayaklar ellerden daha sık etkilenmekte ve akral bölge dışındaki alanların tutulumu nadir olarak gözlenmektedir. Ayak tutulumunun çok tipik olması nedeniyle bulgu “COVID-19 ayakları” olarak da adlandırılmıştır (Resim 1e) (26). Klasik chilblain tablosunu tetikleyen soğuk maruziyeti, eşlik eden hastalık veya ilaç alımı gibi ilişkili bulgular bu hastalarda genellikle saptanmamaktadır (21). Fernandez Nieto ve ark. akral lezyonu olan 132 hastayı (yaş ortalaması 19.9) retrospektif olarak değerlendirmiş ve akro-iskemik lezyonları chilblain-benzeri ve eritema mutiforme benzeri lezyonlar olmak üzere iki başlık altında toplamışlardır. Veziküler ve büllöz lezyonların eşlik etttiği eritema multiforme benzeri tabloda klasik hedef lezyonlar görülmemiş ve eritem multiformeyi tetikleyecek başka bir etiyolojik faktör saptanmamıştır. Bu olguların %14.4’ünde klinik olarak COVID-19 saptanırken %41’inde de COVID-19 hastaları ile temas öyküsü tespit edilmiştir. Hastaların 16’sında lezyonlar COVID-19 semptomlarından ortalama 9.2 gün sonra ortaya çıkmıştır. Deri lezyonlarından sonra 11 hastaya PCR yapılmış ve sadece 2 hastada PCR pozitifliği saptanmıştır (19). Docampo-Simon ve ark. 58 akral deri lezyonu olan ve prospektif olarak SARS‐CoV‐2 PCR testi uygulanan hastaların

98 COVID-19  

sadece %14.8’inde COVID-19 saptamışlardır (24). Galvan Casas ve ark. büyük İspanyol raporunda pseudochilblain lezyonlara özellikle dikkat çekerek asemptomatik hasta grubunun önemli bir bulgusu olabileceğini vurgulamıştır (5). Özellikle gençlerde pandemi döneminde alt ekstremitede tetikleyici belli bir sebep olmadan, aniden ortaya çıkan chillblain-benzeri lezyonların varlığında kişi diğer bulgular yönünden asemptomatik bile olsa aile öyküsü de dikkate alınarak COVID-19 yönünden dikkatle değerlendirilmelidir.

2.2.2. Livedo retikülaris/rasemosa benzeri patern

Livedo retikülaris benzeri lezyonların sıklığı farklı raporlarda %1 ile %6 arasında değişmektedir (5, 8, 27). Nispeten nadir görülen bu lezyonlar muhtemelen değişen şiddetteki oklüziv trombotik mikrovasküler hasar aracılığıyla meydana gelmekte olup özellikle yaşlı hastalarda görülmekte ve şiddetli seyirin de habercisi olarak kabul edilmektedirler (5). Çok hafif şiddetteki intravasküler koagülasyon ve mikrotrombüs geçici ve lokalize livedo retikülaris benzeri lezyonların oluşumuna neden olurken; şiddetli seyreden olgularda kalıcı belirgin vaskülopatik lezyonlar ve sistemik tutulumlar gelişebilmektedir. Manalo ve ark. geçici livedo retikülaris-benzeri lezyonları olan hastalarda trombosit sayısı, koagülasyon parametreleri ve fibrin yıkım ürünü ölçümlerinin yapılmasının bu hastaları daha iyi anlamak için yararlı olabileceğini belirtmişlerdir (28). Magro ve ark. ciddi COVID-19 kliniği olan akciğer ve/veya deride trombotik mikrovasküler hasarın histopatolojik olarak gösterildiği 5 hastanın üçünde inflamasyonun izlenmediği mikrotrombotik vaskülopati ile karakterize purpurik/livedoid lezyonlar tariflemişlerdir. Deri ve akciğerin mikrovasküler yapılarındaki kompleman depozitlerinin SARS-CoV-2'ye özgü spike glikoproteinleri ile birlikte aynı lokalizasyonda bulunduğu gösterilmiştir. Bu nedenle şiddetli hastalığın alternatif ve lektin kompleman yollarının aktivasyonuna ve prokoagülasyon ile ilişkili katastrofik jeneralize mikrovasküler hasar sendromuna yol açtığı öne sürülmüştür (29). Çin’in Wuhan kentindeki yoğun bakım ünitelerinde yatan COVID-19 ve hiperkoagülabilite ya da dissemine intravasküler koagülasyonun doğrulandığı

vakalarda el ayak parmaklarında siyanoz, deride veziküller ve nekroz ile karakterize deri lezyonları bildirilmiştir (30).

2.2.3. Purpurik ‘’vaskülitik’’ lezyonlar

Bu başlık altındaki lezyonlar ekzantematöz döküntünün veya oklüziv/mikrotrombotik vaskülopati ilişkili livedo benzeri lezyonların peteşiyal/purpurik komponentinden farklı spesifik purpurik bir paterni tanımlamaktadır (6). Oldukça nadir görülen bir tablodur. Marzano ve ark. dizlerde palpabl purpura ve alt bacaklarda purpurik nekrotik lezyonları olan ve klinik olarak kutanöz lökositoklastik vaskülite benzeyen iki hasta gözlemlediklerini bildirmişlerdir (15). İlginç bir şekilde, Magro ve ark. tarafından şiddetli COVID-19 kliniği ile vaskülopatik lezyonları olan üç hastada, retiform purpura lezyonlarında vaskülitik bir sürecin birarada olduğunu gösteren belirgin lökositoklazi izlenmiş ve dolayısıyla bazı vakalarda vaskülitik etiyolojinin patogenezde yer alabileceği ancak kesin yorumların yapılabilmesi için daha fazla vakada araştırma yapılmasına ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır (29).

Bugüne kadar COVID-19 hastalarında görülen birçok farklı deri bulgusu bildirilmekle birlikte lezyonların oluşumuna neden olan patojenik mekanizmalar halen tam olarak tanımlanabilmiş değildir. Patogenezde hiperaktif immün cevap, kompleman aktivasyonu ve mikrovasküler hasar suçlanmakla birlikte, hastaya eşlik eden komorbiditeler, hastanın immunolojik durumu, eş zamanlı aldığı tedaviler ve diğer enfeksiyöz ajanlar gibi faktörlerin rolünün de göz önünde bulundurulması gerektiği açıktır (6). Ancak özellikle pandemi döneminde hastalıkla birlikte göreceli sık ve/veya tipik olarak tanımlanan veziküler lezyonlar, chilblain benzeri lezyonlar ve livedoid lezyonlar gibi bulguların asemptomatik kişilerde bile dikkatle değerlendirilmesi, hastalığın tanınması, seyir konusunda fikir elde edilmesi ve belki de en önemlisi bulaşıcılık açısından önlemlerin alınabilmesi yönünden büyük önemi olduğu aşikardır. COVID-19 enfeksiyonu ile ilgili deneyimlerin artması ve özellikle dermatologların daha yoğun bir şekilde bu hastaların tanı ve takiplerine dahil olması deri bulgularının da daha net biçimde tanımlanmasını sağlayacaktır.

COVID-19 Deri Bulguları 99

 

Resim 1: COVID-19 hastalarında görülen a) eritemli skuamlı plaklar; b) makülopapüler erüpsiyon; c) ve d) papüloveziküler erüpsiyon; e) ‘’COVID ayağı’’, chillblain-benzeri erüpsiyon

KAYNAKLAR 1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH,

Ou CQ, He JX, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-20.

2. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2020;34(5):e212-e3.

3. Mungmunpuntipantip R WV. COVID-19 and Cutaneous manifestations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(6):246.

100 COVID-19  

4. Wollina U, Karadag AS, Rowland-Payne C, Chiriac A, Lotti T. Cutaneous signs in COVID-19 patients: A review. Dermatol Ther. 2020:e13549.

5. Galvan Casas C, Catala A, Carretero Hernandez G, Rodriguez-Jimenez P, Fernandez-Nieto D, Rodriguez-Villa Lario A, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. The British journal of dermatology. 2020;183(1):71-7.

6. Marzano AV, Cassano N, Genovese G, Moltrasio C, Vena GA. Cutaneous manifestations in patients with COVID-19: a preliminary review of an emerging issue. Br J Dermatol. 2020.

7. Criado PR, Abdalla BMZ, de Assis IC, van Blarcum de Graaff Mello C, Caputo GC, Vieira IC. Are the cutaneous manifestations during or due to SARS-CoV-2 infection/COVID-19 frequent or not? Revision of possible pathophysiologic mechanisms. Inflamm Res. 2020;69(8):745-56.

8. Matar S, Oules B, Sohier P, Chosidow O, Beylot-Barry M, Dupin N, et al. Cutaneous manifestations in SARS-CoV-2 infection (COVID-19): a French experience and a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.

9. Askin O, Altunkalem RN, Altinisik DD, Uzuncakmak TK, Tursen U, Kutlubay Z. Cutaneous manifestations in hospitalized patients diagnosed as COVID-19. Dermatol Ther. 2020.

10. Rivera-Oyola R, Koschitzky M, Printy R, Liu S, Stanger R, Golant A, et al. Dermatologic findings in two patients with COVID-19. JAAD Case Rep. 2020.

11. Jimenez-Cauhe J, Ortega-Quijano D, Prieto-Barrios M, Moreno-Arrones OM, Fernandez-Nieto D. Reply to "COVID-19 can present with a rash and be mistaken for dengue": Petechial rash in a patient with COVID-19 infection. J Am Acad Dermatol. 2020.

12. Diaz-Guimaraens B, Dominguez-Santas M, Suarez-Valle A, Pindado-Ortega C, Selda-Enriquez G, Bea-Ardebol S, et al. Petechial

Skin Rash Associated With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection. JAMA Dermatol. 2020.

13. Marzano AV, Genovese G, Fabbrocini G, Pigatto P, Monfrecola G, Piraccini BM, et al. Varicella-like exanthem as a specific COVID-19-associated skin manifestation: Multicenter case series of 22 patients. J Am Acad Dermatol. 2020;83(1):280-5.

14. Freeman EE, McMahon DE, Lipoff JB, Rosenbach M, Kovarik C, Takeshita J, et al. Pernio-like skin lesions associated with COVID-19: A case series of 318 patients from 8 countries. J Am Acad Dermatol. 2020;83(2):486-92.

15. Hedou M, Carsuzaa F, Chary E, Hainaut E, Cazenave-Roblot F, Masson Regnault M. Comment on "Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective " by Recalcati S. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.

16. Alramthan A, Aldaraji W. Two cases of COVID-19 presenting with a clinical picture resembling chilblains: first report from the Middle East. Clin Exp Dermatol. 2020.

17. Kolivras A, Dehavay F, Delplace D, Feoli F, Meiers I, Milone L, et al. Coronavirus (COVID-19) infection-induced chilblains: A case report with histopathologic findings. JAAD Case Rep. 2020.

18. Bouaziz JD, Duong T, Jachiet M, Velter C, Lestang P, Cassius C, et al. Vascular skin symptoms in COVID-19: a french observational study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.

19. Fernandez-Nieto D, Jimenez-Cauhe J, Suarez-Valle A, Moreno-Arrones OM, Saceda-Corralo D, Arana-Raja A, et al. Characterization of acute acral skin lesions in nonhospitalized patients: A case series of 132 patients during the COVID-19 outbreak. J Am Acad Dermatol. 2020;83(1):e61-e3.

20. Landa N, Mendieta-Eckert M, Fonda-Pascual P, Aguirre T. Chilblain-like lesions on feet and hands during the COVID-19 Pandemic. Int J Dermatol. 2020;59(6):739-43.

21. Recalcati S, Barbagallo T, Frasin LA, Prestinari F, Cogliardi A, Provero MC, et al. Acral cutaneous lesions in the time of COVID-19. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.

22. Piccolo V, Bassi A. Acral findings during the COVID-19 outbreak: Chilblain-like lesions should be preferred to acro-ischemic lesions. J Am Acad Dermatol. 2020.

23. Duong TA, Velter C, Rybojad M, Comte C, Bagot M, Sulimovic L, et al. Did Whatsapp((R)) reveal a new cutaneous COVID-19 manifestation? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.

24. Docampo-Simon A, Sanchez-Pujol MJ, Juan-Carpena G, Palazon-Cabanes JC, Vergara-De Caso E, Berbegal L, et al. Are chilblain-like acral skin lesions really indicative of COVID-19? A prospective study and literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.

25. Recalcati S, Fantini F. Chilblain-like lesions during the COVID-19 pandemic: early or late sign? International journal of dermatology. 2020;59(8):e268-e9.

26. Young S, Fernandez AP. Skin manifestations of COVID-19. Cleve Clin J Med. 2020.

27. Sachdeva M, Gianotti R, Shah M, Bradanini L, Tosi D, Veraldi S, et al. Cutaneous manifestations of COVID-19: Report of three cases and a review of literature. J Dermatol Sci. 2020;98(2):75-81.

28. Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R. A dermatologic manifestation of COVID-19: Transient livedo reticularis. J Am Acad Dermatol. 2020.

29. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, Nuovo G, Salvatore S, Harp J, et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl Res. 2020;220:1-13.

30. Zhang Y, Cao W, Xiao M, Li YJ, Yang Y, Zhao J, et al. [Clinical and coagulation characteristics of 7 patients with critical COVID-2019 pneumonia and acro-ischemia]. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2020;41(0):E006.

COVID-19 Pandemisi Sırasında Ortaya Çıkan İkincil Deri Bulguları ve

Deri Bakımı

Bölüm

14 Prof. Dr. Hatice Șanlı, Öğr. Gör. Ayșe Öktem

Covid-19 salgınında genel popülasyon ve sağlık çalışanları tarafından hijyen prosedürlerinin daha fazla uygulanması ve maske, eldiven, gözlük gibi koruyucu ekipmanların uzun saatler kullanımına bağlı olarak SARS-CoV-2 enfeksiyonuyla ilişkili primer deri lezyonlarının yanı sıra deri bariyerinin bozulmasına bağlı gelişen dermatit tabloları, halihazırda var olan dermatolojik hastalığın alevlenmesi ile koruyucu ekipmanlara bağlı deri hasarları gibi ikincil deri bulguları ile karşılaşılmaktadır.

Hijyen prosedürleri ve koruyucu ekipman kullanımına bağlı gelişen ikincil deri bulguları %97 oranında bildirilmiş olup en sık etkilenen bölge burun kökü; sonrasında yanak, eller ve alın olarak bildirilmiştir(1). Semptomlar ise en sık kuruluk, hassasiyet, kaşınma, yanma ve batma; dermatolojik muayene bulguları ise en sık deskuamasyon sonrasında eritem, maserasyon, fissür, erozyon ve ülser, vezikül ve bül olarak tespit edilmiştir(1). Altı saatten fazla N95 maske ve gözlük kullanan sağlık çalışanlarında deri hasarının ilgili bölgelerde daha az sürede kullananlara göre daha yüksek olduğu ancak uzun süreli siperlik kullanımının alın derisi hasarı için anlamlı risk faktörü olmadığı tespit edilmiştir(1). Daha sık uygulanan el hijyeninin (günde 10 kere ve daha fazla), uzun süreler eldiven kullanımına göre el derisinde hasar için daha yüksek risk teşkil ettiği saptanmıştır(1).

Başka bir anket çalışmasında ikincil deri bulguları %74 oranında bildirilmiştir(2)[2](Lin et al., 2020)(Lin et al., 2020)(Lin et al., 2020) ve yine en sık bildirilen bulgular deri kuruluğu veya deskuamasyon, papül veya eritem ve maserasyon olarak tespit edilirken; eller, yanaklar ve burun kökü en sık hasarlanan alanlar olarak belirtilmiştir(2).

Bu bölümde Covid-19 pandemisi sırasında ortaya çıkan ikincil deri bulguları ve deri bakım önerileri özetlenmeye çalışılmıştır.

1. EL HİYJENİ VE ELDİVEN KULLANIMI

İLE İLİŞKİLİ SORUNLAR VE ÖNERİLER

El hijyeni için su-sabun ile yıkama ve hidroalkolik sıvı antiseptikler kullanılmaktadır. Hidroalkolik sıvı antiseptikler etanol, n-propanol ve izopropanol gibi geniş antimikrobiyal spektrumlu alkolleri ve sürfaktanlar gibi nemlendirici özellikteki ek bileşenleri içerirler. Hidroalkolik sıvı antiseptikler 20-30 saniye gibi hızlı bir sürede etki gösterirken aynı zamanda su-sabun ile yıkamaya göre derideki kolonizasyonu azaltmada çok daha başarılıdırlar(3).

Uzamış su teması, sabun ve diğer deterjanlar ile yapılan el hijyeni yöntemleri iritan kontak dermatit için en büyük risk faktörüdür. Bu ürünler stratum korneum proteinlerinin denatürasyonu ve lipid tabakada değişikliklere neden olmaktadır. Sıcak su, nemlendirici kullanımının ihmal edilmesi gibi durumlar deri bariyerindeki hasarı artırmaktadır.

Alkollerin iritan etkisi bulunmamaktadır ve alkol bazlı antiseptikler en güvenli antiseptikler arasındadırlar(4, 5). Atopik ve non-atopik bireyler arasında alkollere karşı dermal toleransta farklılık yoktur ve iritasyona uğramış deride bile alkol

102 COVID-19  

aracılı hasar riski çok düşüktür. Yama testlerinde de propanol, etanol ile alerjik kontak dermatit riskinin ya da deri bariyerinde hasarın çok nadir olduğu sadece sporadik vakalar olduğu bilinmektedir.

Ancak sağlık çalışanları ve genel popülasyonda alkol bazlı antiseptiklerin iritasyon ve alerjik kontakt dermatit yaptığına dair yaygın bir yanlış inanış bulunmaktadır. Bu yanlış kanı genellikle daha önceden irite olmuş deride alkol ile oluşan yanma hissinden kaynaklanmaktadır ve subklinik iritan kontak dermatitin belirtisi olarak kabul edilmektedir. Nemlendiricili alkol bazlı el dezenfektanları, sabunlar ve sentetik deterjanlar ile karşılaştırıldığında çok düşük sensitizan ve iritan potansiyele sahip olduğu için covid-19 pandemisi sırasında da alkol bazlı antiseptiklerin kullanımı önerilmektedir(5, 6).

Özellikle su-sabun aracılı iritan kontak dermatit riskini azaltmak için eller sıcak su ile yıkanmamalı, alkol bazlı antiseptiklerin kullanımı öncesi ve sonrasında iritan kontak dermatit riskini artırdığı için eller yıkanmamalı (herhangi bir kontaminasyon olmaması halinde) ve alkolün evapore olması için yeterli süre beklenilmelidir. Açık yara varlığında alkol bazlı antiseptikler kullanılmamalıdır.

Her el hijyeni uygulamasından sonra el kremi kullanılmalıdır ve eğer uzun süreli eldiven kullanımı söz konusu ise hyalüronik asit, seramid gibi onarıcı içeriği olan kremler tercih edilmelidir. Üre içeren emülsiyonlar deri ragatlarını onarmak için önerilebilir.

Uzun süreli eldiven kullanımı maserasyon ve erozyona neden olabilir, yine lateks eldiven içeriğindeki kimyasal materyaller masere veya erozyona uğramış deride kontakt dermatit gelişimini kolaylaştırabilir. Eğer deri bariyerinde bir bozukluk yoksa ve eldiven bütünlüğünün bozulma riski yoksa tek kat lateks eldiven koruyucu ekipman için yeterlidir. Artmış eldiven tabakasının ek koruyucu katkısı olmayacağı gibi eldiven ilişkili deri reaksiyonları artabilir. Nemlendirici kullanılması ve uzun süreli eldiven kullanımından kaçınılması maserasyonun gerilemesini sağlayabilir. Eğer bu önlemler ile gerileme olmazsa, erozyon ve eksudasyon meydana gelirse %3 borik asit veya serum fizyolojik ile pansuman veya çinko oksit krem uygulaması önerilebilir(6). Yeni gelişen ya da

önceden var olan kontak dermatitin alevlenmesi halinde uygun topikal kortikosteroid kullanılmalıdır. Lateks eldiven içine pamuklu eldiven kullanımı da önerilebilir. Ellerin sık dezenfekte edilmesi ve lateks eldiven giyilmesi vezikül ve kaşıntı ile karakterli pomfolikse neden olabilir.

2. MASKE–GÖZLÜK İLİŞKİLİ BASI HASARLARI VE ÖNERİLER

Maske ve gözlük kullanımına bağlı gelişen sorunların başında bası hasarları ve yaraları gelmektedir. Bası yaralarının oluşumunu önlemek için uygun maske ve gözlük seçiminin yanı sıra maskenin farklı şekillerde takılarak friksiyon ve basınç etkisinin farklı bölgelere dağıtılması, maske ve gözlük takmadan önce arada koruyucu tabaka oluşturması için nemlendirici jel kullanılması önerilebilir.

Hafif derecedeki deri hasarlarında soğuk su ya da serum fizyolojik ile 3-4 katlı gazlı bez yardımıyla ıslak pansuman ve nemlendirici; erozyon ya da bül oluşumu gibi daha ciddi yaralanmalarda ise deri bütünlüğü bozulmuş alana topikal antibiyotik, intakt olan deri alanlarına nemlendirici kullanımı, 1:9 oranında serum fizyolojik ile dilüe edilmiş povidon iodin veya %3 borik asit ile ıslak pansuman önerilebilir(6).

Maske ve gözlük kullanırken yüz ve kulaktaki basınç noktalarına hidrokolloid yara örtüsü kullanılması ya da bu hidrokolloid örtülerin dimetikon polimerleri veya silikon jeller ile sabitlenerek kullanılması mekanik sürtünmenin yan etkilerinden koruyucu olabilir(7).

Ülser gibi daha ciddi deri yaralanmaları enfekte olarak daha büyük sorunlara da yol açabilir. Bası yaralarının tedavisinde sıkça kullanılan hidrojel örneğinde yola çıkarak uzun süre maske kullanan sağlık çalışanlarında aynı mantıkla hidrojel kullanımın etkinliği araştırılmıştır(8). Yüzün sol tarafına hidrojel yama ile sağ tarafına ise hidrojel yama olmadan en az 4 saat N95 kullanan sağlık çalışanlarının yüzlerinin fotoğraflanması, subjektif yakınmalarının kayıt alınması ile skorlama sistemi üzerinden gerçekleştirilen bu çalışmada hidrojel yama kullanılan tarafta kullanılmayan tarafa göre deri reaksiyonların daha az olduğu bu nedenle hidrojel yamaların deri yaralanmasının hem

COVID-19 Pandemisi Sırasında Ortaya Çıkan İkincil Deri Bulguları ve Deri Bakımı 103  

oluşması hem de ciddiyetini azaltabileceği öne sürülmüştür. Maske basısı nedenli en yüksek skorlanan deri hasarı basının deride oluşturduğu girinti üzerinden skorlanmış ve hidrojel kullanılmayan tarafta daha yüksek ortalama skorları tesbit edilmiştir. Ayrıca hidrojel yamaların deride girinti oluşumunda, kızarıklıkta ve ağrıda da belirgin azalma sağladığı da tesbit edilmiştir(8). Bül, ülser ve erozyon açısından hidrojel uygulaması yapılan ve yapılmayan tarafta anlamlı farklılık saptanmamıştır.

3. MASKE VE GÖZLÜK İLİŞKİLİ YENİ GELİŞEN DERMATOLOJİK HASTALIK, VAR OLAN DERMATOZUN ALEVLENMESİ VE ÖNERİLER

Maske ve gözlük kullanımı hali hazırda var olan ya da yeni gelişen akne vulgaris, seboreik dermatit, akne rozasea, perioral dermatit, alerjik kontakt dermatit ve basınç ürtikerine neden olabilmektedir. Bu dermatozların alevlenmesini önlemek için koruyucu ekipman kullanım süresinin mümkün olabildiğince en aza indirilmesi, uygun nemlendirici kullanımı önerilmektedir.

Özellikle maske gibi koruyucu ekipmanlar friksiyon ve oklüzyon etkileri ile akne vulgarise neden olabilmektedir. Hafif-orta derecede papülopüstüler akne için topikal antibiyotik, benzoil peroksit ya da topikal retinoidlerin kullanımı; daha şiddetli akne vulgaris lezyonlarının gelişimi halinde dermatolog yönetiminde sistemik izotretinoin veya sistemik antibiyoterapi açısından değerlendirme uygundur.

Yine hafif-orta seboreik dermatit için ketakonazol gibi topikal antifungaller, topikal kortikosteroid, topikal pimekrolimus-takrolimus gibi immünmodülatör ajanlar, selenyum sülfit içeren şampuanlar(9); hafif orta papülopüstüler rozasea için topikal metronidazol, topikal azaleik asit, topikal retinoid, ivermektin krem ve topikal pimeklorimus gibi tedaviler kullanılabilir(10).

Perioral dermatit primer bir ekzema olmadığı için tedavisinde topikal steroidler kullanılmamalıdır ve ilk basamak tedavi seçenekleri arasında metronidazol krem veya jel, topikal klindamisin/ eritromisin, sülfürlü majistral preparatlar, topikal azaleik asit, topikal pimekrolimus-takrolimus bulunmaktadır. Eğer topikal tedaviler ile başarılı

yanıt alınamaz ise dermatolog gözetiminde tetrasiklin, doksisiklin veya minosiklin gibi oral antibiyotik tedavisi veya düşük doz sistemik izotretinoin tedavisi başlanabilir(11).

Koruyucu ekipmanlar basınç ürtikerini de tetikleyebilir ve bu durumlarda koruyucu ekipmanın kullanım süresinin azaltılması ile setrizin ve loratadin gibi antihistaminikler tercih edilebilir.

Maskelerde bulunan polipropilenin degradasyonu sonucu ortaya çıkan eser miktardaki formaldehite; maske içindeki sünger şerit de dahil olmak üzere birçok üründe kullanılan poliüretanlara veya maskelerdeki elastik bantlara karşı yeni gelişen alerjik kontak dermatit olguları da bildirilmiştir(12-14). Bu gibi tablolar akne rozasea, seboreik dermatit ya da lupus eritematozus ile karışabilir ve akla geldiğinde yama testi yapılması tanıda yol göstericidir. Tedavide topikal steroid ve antihistaminik kullanılmaktadır.

Resim 1 (a)maske ilişkili seboreik dermatit ve perioral dermatit alevlenmesi, (b)maske ilişkili yeni gelişen perioral dermatit, (c)maske lastiğine bağlı hafif derecede bası hasarı.

104 COVID-19  

 

KAYNAKLAR 1. Lan J, Song Z, Miao X, Li H, Li Y,

Dong L, et al. Skin damage among health care workers managing coronavirus disease-2019. J Am Acad Dermatol. 2020;82(5):1215-6.

2. Lin P, Zhu S, Huang Y, Li L, Tao J, Lei T, et al. Adverse skin reactions among healthcare workers during the coronavirus disease 2019 outbreak: a survey in Wuhan and its surrounding regions. Br J Dermatol. 2020;183(1):190-2.

3. Suchomel M, Gnant G, Weinlich M, Rotter M. Surgical hand disinfection using alcohol: the effects of alcohol type, mode and duration of application. J Hosp Infect. 2009;71(3):228-33.

4. Batalla A, Garcia-Doval I, de la Torre C. [Products for hand hygiene and antisepsis: use by health professionals and relationship with hand eczema]. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(3):192-7.

5. Rundle CW, Presley CL, Militello M, Barber C, Powell DL, Jacob SE, et al. Hand Hygiene During

COVID-19: Recommendations from the American Contact Dermatitis Society. J Am Acad Dermatol. 2020.

6. Yan Y, Chen H, Chen L, Cheng B, Diao P, Dong L, et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for health-care workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther. 2020:e13310.

7. Balato A, Ayala F, Bruze M, Crepy MN, Goncalo M, Johansen J, et al. European Task Force on Contact Dermatitis statement on coronavirus disease-19 (COVID-19) outbreak and the risk of adverse cutaneous reactions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.

8. Dong L, Yang L, Li Y, Yang J, An X, Yang L, et al. Efficacy of hydrogel patches in preventing facial skin damage caused by mask compression in fighting against coronavirus disease 2019: a short-term, self-controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020.

9. Borda LJ, Perper M, Keri JE. Treatment of seborrheic dermatitis: a comprehensive review. J

Dermatolog Treat. 2019;30(2):158-69.

10. Engin B, Ozkoca D, Kutlubay Z, Serdaroglu S. Conventional and Novel Treatment Modalities in Rosacea. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:179-86.

11. Tolaymat L, Hall MR. Perioral Dermatitis. StatPearls. Treasure Island (FL)2020.

12. Navarro-Trivino FJ, Merida-Fernandez C, Rodenas-Herranz T, Ruiz-Villaverde R. Allergic contact dermatitis caused by elastic bands from FFP2 mask. Contact Dermatitis. 2020;83(2):168-9.

13. Aerts O, Dendooven E, Foubert K, Stappers S, Ulicki M, Lambert J. Surgical mask dermatitis caused by formaldehyde (releasers) during the COVID-19 pandemic. Contact Dermatitis. 2020;83(2):172-3.

14. Xie Z, Yang YX, Zhang H. Mask-induced contact dermatitis in handling COVID-19 outbreak. Contact Dermatitis. 2020;83(2):166-7.

SARS-CoV-2 Enfeksiyonunun Endokrinolojik ve Metabolik Etkileri

Bölüm

15 Arș. Gör. Adile Begüm Bahçecioğlu Mutlu, Prof. Dr. Mustafa Șahin,

Prof. Dr. Demet Çorapçıoğlu

SARS-CoV-2’nin hücrelere giriş için anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2)' yi reseptör olarak kullandığı gösterilmiştir. Başta solunum sistemi olmak üzere endokrin organların da dahil olduğu pek çok farklı dokuda ve organda ACE2 reseptörleri mevcuttur [1]. Hemen hemen tüm organ ve sistemler virüsün direk dokuyu hedeflemesi ile ya da indirekt yollarla SARS-CoV-2 enfeksiyonundan etkilenmektedir. Dokulardaki ACE2 reseptör miktarının o dokudaki veya organdaki hasarın şiddetini etkileyebileceği de düşünülmektedir.

Endokrin organlar viral enfeksiyondan direkt etkilenebilmekle birlikte, bazı endokrin hastalıkların varlığı da enfeksiyonun seyrini değiştirmektedir. SARS-CoV-2 hücreye giriş reseptörlerinin endokrin organlar da dahil olmak üzere birçok organ ve dokuda yaygın olarak bulunması, belli endokrinolojik ve metabolik hastalıklarda artmış proinflamatuar sitokin üretiminin ve endotel disfonksiyonunun halihazırda var olması, metabolik komorbiditeleri olanlarda COVID-19’un seyrinin daha olumsuz olmasına ve artmış mortaliteye neden olduğu bu dönemde yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Her ne kadar diyabet ve/veya obezitenin hastalarda SARS-CoV-2 enfeksiyonuna yatkınlık açısından risk oluşturduğuna dair henüz kanıt bulunmasa da, her iki hastalık da bozulmuş immuniteye sebep olduğundan, COVID-19 seyri açısından kötü prognostik faktörler oldukları ortaya konmuştur. Ayrıca SARS-CoV-2 enfeksiyonu sırasında kronik endokrin hastalıkların tedavisinde de uygun modifikasyonlar hastaneye yatışı ve mevcut kronik hastalığın dekompanzasyonunu engelleyecektir.

Kitabın bu bölümünde güncel literatür bilgileri ışığında SARS-CoV-2 enfeksiyonunun endokrin hastalıklarla ilişkisi her iki yönlü olarak değerlendirilecek ve belli endokrin hastalıklarda enfeksiyon dönemine özgü hastalık yönetimi, gerekli tedavi modifikasyonları anlatılacaktır.

1. COVID-19 VE OBEZİTE

Salgının başlangıç döneminde obezitenin COVID-19’un ağır seyri için risk faktörü olduğu bilinmemekteydi. Ancak ilerleyen dönemde hastalığın ağır seyri, yoğun bakım ve invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı ile yakın ilişkili olduğu gösterilmiştir. Çin’den yayınlanan bir çalışmada obezitenin SARS-CoV-2 ilişkili ağır pnömoni riskinde %142 artışa sebep olduğu tespit edilmiştir [2].

İngiltere’de yapılan bir çalışmada yoğun bakım hastalarının %72.1’inin aşırı kilolu veya obez olduğu, yoğun bakım ihtiyacı olan obez (Vücut kitle indeksi [VKI]> 30 kg/m2) hastaların %60.9’unun hastalık nedeniyle kaybedildiği gösterilmiştir [3].

New York’ta 4103 hastanın incelendiği bir çalışmada VKI>40 olmasının, hastaneye yatış ihtiyacı açısından ileri yaştan sonra ikinci güçlü bağımsız risk faktörü olduğu gösterilmiştir [4].

Fransa’da yapılan tek merkezli bir retrospektif çalışmada yoğun bakım ihtiyacı olan hastaların %30 ‘unun obez (VKI>30 kg/m2), %28.2’sinin ciddi obez (VKI>35 kg/m2) olduğu tespit edilmiştir [5].

Obezite ekspretuar rezerv volümü, fonksiyonel kapasiteyi ve respiratuvar sistem kompliyansını azaltmaktadır. Ciddi obezite uyku apne sendromuna neden olmakta ve abdominal obezite diyafragma hareketlerini kısıtlayarak pulmoner fonksiyonları olumsuz etkilemektedir. Ayrıca obezite; diyabet, kardiyovasküler hastalık ve artmış tromboz riski ile ilişki olması nedeniyle de

106 COVID-19  

COVID-19 olan hastaların ağır seyretmesine sebep olmaktadır [6, 7].

Obezite kronik inflamasyona sebep olmakta ve doğal ve adaptif immün yanıtları da olumsuz etkilemekte, böylece enfeksiyonlara yatkınlık oluşturmaktadır [8]. Obezitede adiposit hipoksisi ve disfonksiyonu nedenli düşük dereceli inflamasyon söz konusudur. Bu durum tümör nekrozis faktör (TNF- α), interlökin-1β(IL- 1β), interlökin-6 (IL-6) gibi proinflamatuar sitokinlerin sekresyonunun artışı ve makrofaj, B ve T

lenfosit gibi immün hücrelerin toplanması ile sonuçlanır [9].

Ayrıca dokuda M2 fenotipi T regülatuar ve T helper-2 hücreler gibi inflamasyonu sınırlayan lenfositler yerine M1 fenotipi Th1 ve Th 17 hücrelerin hakimiyeti görülür. COVID-19 seyrinde görülen sitokin fırtınasında proinflamatuar sitokin hipersekresyonu söz konusudur. Obezite halihazırda var olan bu inflamatuar ortamın, COVID-19 seyrinin ağırlaşması ile sonuçlandığı düşünülmektedir [10].

 

Şekil 1. SARS-CoV-2 enfeksiyonundan etkilenmesi ve enfeksiyon seyrini etkilemesi olası endokrin organlar ve hastalıklar:

1) Tiroid-ötiroid hasta sendromu, tiroidit 2) Pankreas: Diyabetik hastalarda kötü prognoz, yeni diyabet oluşumu 3) Adrenal: Adrenal yetmezliğe yatkınlık, Cushing sendromunda enfeksiyona yatkınlık 4) Hipofiz: Hipotalamo-pitüiter disfonksiyon ve ADH salınımındaki değişikliklere bağlı elektrolit bozukluğu 5) Hipogonadizm: Hipogonad erkeklerde kötü prognoz 6) D vitamini eksikliği: Kötü prognoz 7) Obezite: Kötü prognoz

*Özgün şekiller için Dr Burak Bilbay’a teşekkürlerimizle

SARS-CoV-2 Enfeksiyonunun Endokrinolojik ve Metabolik Etkileri 107

 

Obezitenin H1N1 seyrinde de hastaneye yatış ve mekanik ventilasyon ihtiyacını arttırdığını gösteren yayınlar mevcuttur. Ayrıca influenza enfeksiyonunda obezite sadece şiddeti arttırmakla kalmaz aynı zamanda viral çeşitliliği de arttırır. Obezite ile ilişkili değişen mikro ortam, daha virülan suşların ortaya çıkmasına da sebep olmaktadır. Bu durumun hem obez farelerde hem de obezlerden üretilen insan bronşiyal epitel hücre kültürlerinden deneysel modellerde görülen bozulmuş interferon yanıtı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir [11]. COVID-19 da aynı durumun söz konusu olabileceği düşünülmektedir.

Bir diğer yandan karantina dönemindeki fiziksel inaktivite, karbonhidrat tüketiminde görece artış, emosyonel stres, sonuç olarak ortaya çıkan kilo alımı, metabolik kontrolün bozulması ve sarkopeni de immun sistemi olumsuz etkileyebilecek diğer sebeplerdendir. Egzersizin immun sistemi ve anti-viral savunma mekanizmalarını etkilediği bilinmektedir. Yapılan hayvan deneylerinde de influenza bağlı solunum yolu enfeksiyonlarda, orta şiddetteki fizik aktivitenin enfeksiyonun mortalite ve morbiditesini azalttığı gösterilmiştir [12]. Ancak egzersizin ağır olmasının olumsuz etkilerinin olabileceği de bilinmektedir. Bu yüzden evde tedavi görmekte olan hastaların izolasyon dönemlerinde evde yapabilecekleri hafif fizik aktivitelerin faydalı olacağını düşünmekteyiz.

Özellikle VKI 40 kg/m2 sınırının mortalite artışı açısından oldukça kritik olduğu, bu kişilerin enfeksiyondan kaçınma konusunda çok daha dikkatli olması gerektiği literatür verilerince vurgulanmaktadır [4].

Ağır obezitesi olan hastalar için fiziki koşulları yeterli tasarlanmış tıbbi veya yoğun bakım ünitelerinin olmaması, aşırı kiloya bağlı olarak entübasyonun ve kateter takılmasının zorluğu terapötik adımlarda yavaşlamaya, obezite ve COVID-19 hastalarında prognozun kötüleşmesine neden olabilir [13].

2. COVID-19 – BESLENME VE VİTAMİN D

EKSİKLİĞİ COVID-19 seyrinde ağır akut inflamatuar süreç ve enerji ihtiyacın artması nedeniyle malnütrisyon riski yüksektir. Ayrıca bu dönemde hastalar hiporeksik duruma da geçtiklerinden negatif nutrisyonel denge söz konusudur. Bu dönemde ortalama günlük enerji

gereksinimi 25–30 kcal/kg/gün, protein ihtiyacı 1,5 gr/kg/gün’dür. Hastanede yatan vakalarda, günde 2-3 öğün şeklinde uygulanan ve öğün başına en az 18 g protein içeren, yüksek protein takviyeleri içeren, besleyici yoğun bir diyet önerilmektedir. Hastanede kalış süresince beslenme gereksinimleri karşılanamazsa, tamamlayıcı veya tam enteral beslenme gerekebilir ve gastrointestinal intolerans nedeniyle enteral beslenmenin mümkün olmaması durumunda da hastaya parenteral beslenme başlanması önerilmektedir. COVID-19 hastalarının sonuçlarının yeterli beslenme desteği ile iyileşmesi beklenmektedir [14].

Vitamin D eksikliğinin immün yanıtı bozarak sistemik enfeksiyonlara yatkınlık yaptığı ve otoimmun hastalık ortaya çıkma riskini arttırdığı bilinmektedir [15]. Ayrıca vitamin D takviyesinin solunum yolu enfeksiyonlarını engellediği, vitamin D eksikliğinin yoğun bakım hastalarının sonlanımlarını olumsuz etkilerken, düzeltilmesinin yoğun bakım hastalarında mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir [16, 17]. Vitamin D, enfeksiyon riskini azaltma mekanizmalarının başlıcaları katelisidin ve defensinlerin induksiyonu veya transkripsiyonu ile viral replikasyon hızının ve proinflamatuar sitokin konsantrasyonlarının azaltılması ve antiinflamatuar sitokin konsantrasyonlarının artırılmasıdır. Proinflamatuar sitokin konsantrasyonlarının azalmasının inflamasyonu, akciğer hasarını ve pnömoni gelişimini azalttığı bilinmektedir. Bu yüzden vitamin D eksikliğinin SARS-CoV-2 enfeksiyonuna yatkınlık oluşturabileceği ve hastalığın ağır seyretmesine sebep olabileceği düşünülmüştür [18].

Vitamin D eksikliğini COVID-19 enfeksiyonlarında artan morbidite ve mortalite ile ilişkilendiren çalışmalar mevcuttur[19]. Vitamin D eksikliğinin takviye edilmesinin de hastalığa karşı koruyucu olduğuna dair yayınlar mevcuttur [20]. Ancak 25-OH-vitamin D seviyeleri ve bunların COVID-19'daki prognostik rolü ve eksikliği olan kişilerde D vitamini takviyesinin potansiyel faydaları üzerine daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır, henüz yeterli kanıtlar mevcut değildir [21]. Bu döneme özgü bir 25-OH-vitamin D düzeyi hedefi bilinmemekle ve henüz belirlenmemiş olmakla birlikte, bu hastalarda vitamin D eksikliklerinin düzeltilmesini önermekteyiz. Özellikle 20 μg/L altı değerlerin replase edilerek 30 μg/L’nin üzerine çıkarılmasınn uygun olacağını düşünmekteyiz.

108 COVID-19

 

 

Şekil 2. Obezitede COVID-19’a yatkınlık oluşturan potansiyel mekanizmalar:

1) Obezite ilişkili komorbiditeler 2) Respiratuvar rezerv yetersizliği 3) Viral bulaş riskinin yüksekliği 4) Regülatuar hücreler ve inflamatuar hücreler arası dengenin inflamasyon yönüne kaymış olması

*Özgün şekiller için Dr. Burak Bilbay’a teşekkürlerimizle

3. COVID-19 VE LİPİD METABOLİZMASI

Literatürde COVID-19’la ilişkili 4 hipertrigliseridemi vakası bildirilmiştir. 2 vaka lopinavir/ritonavir tedavisi almakta iken, diğer ikisi de bu tedavi ile tocilizumab kombinasyonu almakta olan vakalardır [22, 23]. Lopinavir/ritonavir tedavisi lipid metabolizma bozuklukları, total kolesterol ve trigliserid yüksekliği rapor edilmiştir [24]. Romatoid artritte kronik tocilizumab kullanımının da özellikle trigliseridde olmak üzere lipid parametrelerinde artışa sebep olduğu gösterilmiştir [25].

Statinler bilinen immünomodülatör etkileri nedeniyle COVID-19 tedavisi konusunda etkisi araştırılması gereken bir ajandır. Statinler inflamasyon ve oksidatif stres üzerine pleiotropik etkiler gösterir, immün hücre yapışması ve göçü, antijen sunumu ve sitokin üretimi gibi farklı düzeylerde immün yanıtı modüle eder [26]. Gözlemsel çalışmalar, influenzaya bağlı hastaneye

yatışları ve ölümleri azaltmayı içeren bazı viral enfeksiyonlarda statin tedavisinin etkililiğini bildirmiştir [27].

Hastaların halihazırda almakta oldukları statin tedavisine herhangi bir kontrendikasyon yoksa devam edilmesini önermekteyiz. Bu dönemde akut stres ile tetiklenebilecek yeni bir kardiyovasküler olay açısından da güvenli tarafta kalmayı sağlayacağından mümkünse tedavisine ara verilmemesinin doğru olacağını düşünmekteyiz.

4. COVID-19 VE TİROİD

Koronavirüsün tiroid tutulumu hakkında veriler oldukça azdır. 2003 yılındaki SARS-CoV salgınından sonra virüsün tiroid bezi üzerine etkilerini araştırmak amacıyla histopatolojik çalışmalar yapılmıştır. SARS’lı hastalardan oluşan 5 vakalık otopsi serisinde tiroid folikül epitel ve parafoliküler hücrelerinde belirgin destrüksiyon

SARS-CoV-2 Enfeksiyonunun Endokrinolojik ve Metabolik Etkileri 109

 

gözlenmiştir [28]. SARS-CoV salgını döneminde yapılan bazı klinik çalışmalarda enfekte hastaların serum T3 ve T4 düzeylerinin kontrol grubuna göre düşük olduğu, bu durumun da destrüksiyondan ya da ötiroid hasta sendromundan kaynaklanmış olab leceğ bel rt lm şt r. Parafol küler hücreler n hasarının se teor k olarak düşük serum kals ton n sev yeler ne neden olab leceğ , SARS hastalarında görülen femur başı osteonekrozununda kalsitonin eksikliği ve buna bağlı olarak osteoklastik aktivitenin inhibe edilememesiyle ilişkili olabileceği düşünülmüştür [28].

SARS-CoV salgınında tiroid hormon değişikliklerinin iyileşme sonrası da devam edebileceğini gösteren çalışmalar yayınlanmıştır. Leow ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, SARS-CoV enfeksiyonu sonrası iyileşen hastaların %6.7’sinde 3 ay sonra biyokimyasal hipotiroidi geliştiği, %75’inin santral hipotiroidi, %25’inin otoantikor pozitif primer hipotiroidi olduğu tespit edilmiştir. Takibinde santral hipotiroidilerin düzeldiği gösterilmiştir. Santral hipotiroidi olan hastaların %66’sında santral hipokortizolemi tespit edilmiştir. Bu durum SARS-CoV enfeksiyonunda hipotalamo-hipofizer aks disfonksiyonu olduğunu düşündürtmektedir. Bu çalışma hastalığın hem akut fazında hem de iyileşme fazında tiroid fonksiyon testlerinin tiroid hormon replasmanı açısından değerlendirilmesini önermektedir [29].

SARS-CoV- 2 enfeksiyonunda tiroid patolojisine ait veriler otopsi çalışmalarına dayanmaktadır. Bu çalışmalarda tiroid folikül morfolojisinde herhangi bir anormallik bildirilmemiştir ancak interstisyumda lenfositik infiltrasyonu kaydedilmiştir. İmmünohistokimyasal değerlendirmede ve PCR analizlerinden hiçbiri tiroid bezinde SARS-CoV-2 tespit etmemiştir [30-33]. Patolojik bulguların aksine tiroid fonksiyon testlerindeki biyokimyasal değişikliklerin SARS-CoV'da bildirilenlerle benzer olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur. 274 COVID-19 hastasını inceleyen bir çalışmada TSH ve serbest T3 değerlerinin ölen hastalarda iyileşen hastalara göre daha düşük olduğu ve serbest T4 düzeyleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadığı gösterilmiştir [34]. 50 COVID-19 hastasının incelendiği bir diğer çalışmada da benzer şekilde TSH ve serbest T3 düzeylerinin sağlıklı kontrollere göre hastalık ağırlığı ile orantılı olarak anlamlı düşük olduğu tespit edilmiştir. İyileşme sonrası ise TSH, sT3 ve sT4 değerlerinde iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark

saptanmamıştır [35].

SARS-CoV-2 salgınında biri de ülkemizden olmak üzere, PCR pozitifliği ile eş zamanlı, pozitifliğin 1. haftasında ve 2. haftasında subakut tiroidit tanısı alan 3 ayrı vaka bildirimi yayınlanmıştır. Etyolojide sorumlu olup olmadığı net olmamakla birlikte olası etkenlerden olabileceği bu yazılarda belirtilmiştir [36-38]

Bilinen otoimmun tiroid hastalığı varlığının, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna yakalanma riskini arttırdığına ya da hastalık seyrini ağırlaştırdığına dair veri mevcut değildir[39]. İngiliz Tiroid Birliği ve Endokrinoloji Cemiyeti The British Thyroid Association and the Society for Endocrinology (BTA/SfE) tarafından bilinen tiroid disfonksiyonu olan hastaların SARS-CoV-2 enfeksiyonu sırasında reçeteli ilaçlarına her zamanki gibi devam etmeleri önerilmiştir. Bununla birlikte, anti-tiroid ilaçları (ATİ) alan hastalar, nadir de olsa agranülositoz riski altındadır. Agranülositoz semptomları genellikle COVID-19'unkilerle üst üste binebilir ve birbirinden ayırt etmek zor olabilir. Bu nedenle agranülositozu düşündüren semptomlar geliştiren hastaların ilacı derhal bırakması ve en erken dönemde tam kan sayımı yaptırması önerilir [40]. Ancak akut hastalık sırasında ötiroid hasta sendromu ile karışması olası olduğundan tiroid hastalığı ile ilgili şiddetli klinik şüphe olmadıkça tiroid fonksiyonlarına bakılmamasını öneren otörler de mevcuttur [39]. Ancak bilinen hipotiroidisi olan COVID hastalarının tiroid fonksiyon testlerinin kontrol edilip, replasman dozunun yeterliliğinin değerlendirilmesi tarafımızca önerilmektedir.

Graves orb topat s neden yle glukokort ko d veya farklı mmünosupres f tedav (m kofenolat, azatiop r n, teprotumumab, r tuks mab, toc l zumab g b ) alanlarda, t ro d kanser tanısı olup t roz n k naz nh b törü g b kemoterapöt k ajan kullananlarda

COVID-19’a yakalanma riski artmıştır, bunların dışındaki tiroid disfonksiyonlarında risk artışı bildirilmemektedir [39].

5. COVID-19 - HİPOTALAMO-PİTÜİTER-ADRENAL AKS VE ADRENAL BEZ

Adrenokortikal yetmezlik

SARS-CoV salgınında yapılan bazı çalışmalar, virüsün hipotalamo-pitüter-adrenal aksı birkaç mekanizma ile etkileyebileceğini öne sürmüştür. SARS nedeniyle kaybedilen 4 hastanın otopsi

110 COVID-19  

çalışmasında hipofiz ve adrenal dokudan virüs izole edilmiş ve bu nedenle hipofiz ve adrenal bezin virüsün hedef organlarından olabileceği düşünülmüştür[41]. 2004'te Wheatland tarafından SARS-CoV’un konağın immun sisteminden kaçmak için kullandığı yollardan biri sırasında insan adrenokortikotropik hormonunu (ACTH) taklit eden bir amino asit dizisi ürettiği gösterilmiştir. Bu aminoasit dizisinin ACTH'ye karşı otoantikorların üretimine sebep olarak adrenalin strese yeterli yanıt vermesini engellediğini ve rölatif adrenal yetmezlik tablosu oluşturduğunu öne sürmüştür. Bu hastalarda kortikosteroidlerle erken tedavinin, SARS'ın ACTH otoantikor mekanizmasına karşı koymak için gereken steroid dozunu düşüreceği, kortikosteroid tedavisi ertelenirse inflamatuar sitokin seviyeleri artarak, sitokin fırtınası nedeniyle daha yüksek doz steroide ihtiyaç duyulabileceği belirtilmiştir[42]. Leow ve arkadaşları tarafından yapılan, SARS-CoV enfeksiyonu sonrası iyileşen 61 hastanın incelendiği çalışmada hastaların %39.3’ünde hipokortizolizm olduğu, bunların da %83.3’ünün sekonder adrenokortikal yetmezlik olduğu tespit edilmiştir. Bu durumun SARS-CoV’un yaptığı olası bir hipofizit ya da direk hipotalamik hasar ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür[30].

SARS-CoV enfeksiyonunda hastalarda asteni, miyalji, mide bulantısı, anoreksi, ishal ve baş ağrısı ile karakterize göreceli bir adrenal yetmezlik durumu gözlenmiştir. ACTH benzeri aminoasit dizisi üretme yöntemini kullanmakta olan influenzada da ve diğer viral enfeksiyonlar sırasında da bu semptomlar yaygın olarak gözlenir. Ayrıca bu hastalarda ACTH fonksiyonu ile etkileşim aşırı inflamatuar sitokin üretimine (sitokin fırtınası) de katkıda bulunmaktadır. Bu nedenle glukokortikoid tedavisi geçerli bir terapötik strateji olarak önerilmiştir. Deksametazon kullanımının bu hastalarda faydası hem rölatif adrenal yetmezlik tablosunu hem de sitokin fırtınasını kontrol etmesinden kaynaklanıyor olabileceği düşünülmektedir. Bu gözleme göre düşük-orta dozlarda erken glukokortikoid uygulamasının önleyici olabileceği, tedavi gecikmesi halinde veya SARS'ın ciddi klinik tutulumu ortaya çıkması halinde oluşabilecek yüksek doz steroid ihtiyacını engelleyebileceği düşünülmüştür. SARS, MERS (Middle East respiratory syndrome), ağır influenza ve toplum

kökenli pnömonilerde glukokortikoid kullanılmakla birlikte bu kullanımı destekleyen veya desteklemeyen randomize kontrollü çalışma düzeyinde literatür verisi mevcut değildir[42].

SARS-CoV2 salgınında da hospitalize hastalarda yapılan RECOVERY çalışmasında, deksametazon kullanımının oksijen desteği veya invaziv mekanik ventilasyon alan hastalarda mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir ve günümüz itibariyle bu hasta grubuna deksametazon verilmektedir[43]. Ancak standart bir doz düşüm şeması netleştirilmediğinden ve viral mekanizmalarla olası HPA etkileniminden ötürü hastaların takipte olası adrenokortikal yetmezlik açısından izlenmesini öneren çalışmalar mevcuttur[44]. RECOVERY çalışmasında 6 mg deksametazon verilerek sağlanılan faydanın daha düşük dozlarda da elde edilip edilmeyeceği bilinmediğinden bu konuda da kontrollu çalışmalara ihtiyaç vardır.

SARS-CoV enfeksiyonu nedeniyle kaybedilen hastalarda yapılan otopsi çalışmalarında adrenal medullada monosit ve lenfosit infiltrasyonu ve bezde fokal nekroz gözlenmiştir. Ayrıca medullada küçük venlerde vaskülitle uyumlu tutulum gösterilmiştir. SARS-CoV-2 enfeksiyonunda da postmortem çalışmalar yapılmakla birlikte adrenal bezde henüz benzer sonuç gösterilememiştir. Ancak bu iki virüsün yapılarında, hücreye giriş mekanizmalarında ve ortaya çıkardıkları enfeksiyonlardaki benzerlik, benzer patolojik sonuçlar ortaya çıkarabileceklerini düşündürtmektedir[45].

Adrenal yetmezlik, nötrofil ve doğal öldürücü hücrelerin fonksiyonlarında bozulmaya yol açıp doğal immuniteyi olumsuz etkilemekte, bu nedenle de bu hasta grubunda infeksiyon hastalıklarının sıklığı hafif olarak artmış gözlenmektedir. Bu sebeplerle adrenal yetmezlik COVID-19’a yakalanma riskini arttırıyor olabilir. Ayrıca bu hastalarda enfeksiyon nedeniyle tetiklenebilecek bir adrenal kriz riski de mevcuttur. Ancak henüz adrenal yetmezlikli hastalarda SARS-CoV-2 enfeksiyonun daha sık izlendiğine ve daha ağır seyrettiğine dair net kanıtlar bulunmamaktadır [46, 47].

Bilinen adrenokortikal yetmezliği olan hastalarda enfeksiyon sırasında yeterli doz arttırımı yapılmaması da artmış mortalite ve morbidite sebebi olabilmektedir. Evde tedavi gören hastaların kendi kendine ‘hastalıklı günler’ kuralına göre dozu arttırması, ayrıca izolasyon dönemi için

SARS-CoV-2 Enfeksiyonunun Endokrinolojik ve Metabolik Etkileri 111

 

yeterli olacak dozda ilacı evinde hazır bulundurması önerilmelidir [48].

Adrenal yetmezliği olan hastaların evde takip edilemeyecek ağır COVID-19 kliniği olanlarının hastanede yatırılarak intravenöz glukokortikoid replasman ihtiyacı olabileceği unutulmamalıdır. Bu hastalar hipotansiyona eğilim açısından yakın takip edilmeli, yeterli hidrasyon sağlanmalı, elektrolit

dengesi düzelt lmel d r. Ş ddetl COVID-19'da d ssem ne ntravasküler koagülasyon sıklığı artmakta olduğu bilinmekte ve hastaların tedavisine düşük moleküler ağırlıklı heparin rutin olarak eklenmektedir. Glukokortikoid kullanımı ile ilişkili koagülopatiler de göz önünde tutularak düşük moleküler ağırlıklı hepar n n bu olgularda erken dönemde uygulanmaya başlanması önem arzetmektedir,[49-51].

Endojen cushing sendromlu veya altta yatan farklı hastalıklar neden yle 3 aydan uzun sürel glukokort ko d tedav alan hastalar mmünosüpres f durumları nedeniyle COVID-19'a karşı artan duyarlılığa sahip olabilirler. Ayrıca ekzojen steroid kullanımına bağlı adrenal supresyonu olan hastalarda da enfeks yon sırasında stero d ht yacı artmakta, tedav n n düzenlenmes hayat önem taşımaktadır. Bu hastalar COVID-19 seyrinde yakın takip edilmeli, glukokortikoid tedavi dozları ihtiyaca göre gözden geçirilmelidir [52].

6. COVID-19 - HİPOTALAMO-PİTUİTER-GONADAL AKS VE GONADLAR

SARS-CoV ya da SARS-Cov-2 virüsünün overler üzerine etkisi ile ilgili veri henüz bulunmamaktadır. Tek veri SARS-CoV

enfeksiyonu olan kadınlarda, sağlıklı kontrollere göre serum prolaktin, fol kül uyarıcı hormon (FSH) ve lüte n zan hormon (LH) seviyelerinin arttığı,17- estradiol (E2) ve progesteron düzeylerinin azaldığına dair sonuçları olan bir çalışmadır. Otopsi çalışmalarında da over dokusunda SARS-CoV virüsü de izole edilmemiştir. Hem SARS-CoV enfeksiyonunun hem de COVID-19’un otoimmunite başlangıcı ile ilişkili olduğu bilindiğinden enfeksiyon sonrası uzun dönemde ovaryan fonksiyonun takibini öneren otörler mevcuttur [45, 53, 54].

Test slerde yüksek düzeyde ACE2 ekspresyonu görüldüğü b l nmekted r. Leyd g hücreler , Sertol hücreler ve spermatogon a ACE2 eksprese etmektedir. SARS-CoV enfeksiyonu sonrası Ding ve ark. tarafından yapılan otopsi çalışmalarında testislerde virüs izole edilememiştir [45], Xu ve ark. tarafından yapılan otopsi çalışmasında ise testis biyopsilerinde orşit gösterilmiştir [55]. COVID-19'lu erkek hastalarda yapılan b r çalışmada, serum total testosteron düzey n n yaş benzer sağlıklı erkeklere göre daha düşük, serum LH düzey n n se yüksek olduğu göster lm ş olup, bu çalışmada serum testosteron: LH oranı COVID-19 olanlarda anlamlı olarak düşük bulunmuştur[56]. Herhangi bir akut kritik hastalıkta hipotalamo-p tü ter-gonadal aksın baskılanıp LH, FSH ve testosteron düzeyler n n azalabileceği bilinmektedir, ancak bu çalışmanın bulguları enfeksiyon nedenli aks baskılanmasını değil, SARS-CoV-2 aracılı olası leydig hücre hasarını düşündürtmektedir. Ancak henüz fertilite ile ilgili klinik çalışma var olmadığından, hastaların uzun dönemde bu açıdan da takiplerinin uygun olduğunu düşünmekteyiz.

KAYNAKLAR 1. Li, M.Y., et al., Expression of the

SARS-CoV-2 cell receptor gene ACE2 in a wide variety of human tissues. Infect Dis Poverty, 2020. 9(1): p. 45.

2. Cai, Q., et al., Obesity and COVID-19 Severity in a Designated Hospital in Shenzhen, China. Diabetes Care, 2020. 43(7): p. 1392-1398.

3. Auld, S., et al., ICU and ventilator mortality among critically ill adults with COVID-19. medRxiv, 2020.

4. Petrilli, C.M., et al., Factors associated with hospitalization and critical illness among 4,103 patients with COVID-19 disease in New York City. MedRxiv, 2020.

5. Simonnet, A., et al., High Prevalence of Obesity in Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) Requiring Invasive Mechanical Ventilation. Obesity (Silver Spring), 2020. 28(7): p. 1195-1199.

6. Guan, W.J., et al., Clinical Characteristics of Coronavirus

Disease 2019 in China. N Engl J Med, 2020. 382(18): p. 1708-1720.

7. Klok, F.A., et al., Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res, 2020. 191: p. 145-147.

8. Dhurandhar, N.V., D. Bailey, and D. Thomas, Interaction of obesity and infections. Obes Rev, 2015. 16(12): p. 1017-29.

9. Vieira-Potter, V.J., Inflammation and macrophage modulation in adipose tissues. Cell Microbiol, 2014. 16(10): p. 1484-92.

112 COVID-19  

10. Mraz, M. and M. Haluzik, The role of adipose tissue immune cells in obesity and low-grade inflammation. J Endocrinol, 2014. 222(3): p. R113-27.

11. Honce, R., et al., Obesity-Related Microenvironment Promotes Emergence of Virulent Influenza Virus Strains. mBio, 2020. 11(2).

12. Warren, K.J., et al., Exercise improves host response to influenza viral infection in obese and non-obese mice through different mechanisms. PloS one, 2015. 10(6): p. e0129713.

13. Muscogiuri, G., et al., Commentary: Obesity: The "Achilles heel" for COVID-19? Metabolism, 2020. 108: p. 154251.

14. Jin, Y.H., et al., A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res, 2020. 7(1): p. 4.

15. Bouillon, R., et al., Skeletal and Extraskeletal Actions of Vitamin D: Current Evidence and Outstanding Questions. Endocr Rev, 2019. 40(4): p. 1109-1151.

16. Martineau, A.R., et al., Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. Bmj, 2017. 356: p. i6583.

17. Christopher, K.B., Vitamin D and critical illness outcomes. Curr Opin Crit Care, 2016. 22(4): p. 332-8.

18. Giustina, A. and F. AM, Re: Preventing a covid-19 pandemic. Can high prevalence of severe hypovitaminosis D play a role in the high impact of Covid infection in Italy. BMJ, 2020. 368: p. m810.

19. Singh, S.K., R. Jain, and S. Singh, Vitamin D deficiency in patients with diabetes and COVID- 19 infection. Diabetes Metab Syndr, 2020. 14(5): p. 1033-1035.

20. McCartney, D.M. and D.G. Byrne, Optimisation of Vitamin D Status for Enhanced Immuno-protection Against Covid-19. Ir Med J, 2020. 113(4): p. 58.

21. Mitchell, F., Vitamin-D and COVID-19: do deficient risk a poorer outcome? Lancet Diabetes Endocrinol, 2020. 8(7): p. 570.

22. Rubel, A.R., et al., Lipemic serum in patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) undergoing treatment. J Med Virol, 2020.

23. Morrison, A.R., et al., Acute hypertriglyceridemia in patients with COVID-19 receiving tocilizumab. J Med Virol, 2020.

24. Montes, M.L., et al., Lipid disorders in antiretroviral-naive patients treated with lopinavir/ritonavir-based HAART: frequency, characterization and risk factors. J Antimicrob Chemother, 2005. 55(5): p. 800-4.

25. Giles, J.T., et al., Cardiovascular Safety of Tocilizumab Versus Etanercept in Rheumatoid Arthritis: A Randomized Controlled Trial. Arthritis Rheumatol, 2020. 72(1): p. 31-40.

26. Zeiser, R., Immune modulatory effects of statins. Immunology, 2018. 154(1): p. 69-75.

27. Fedson, D.S., Treating influenza with statins and other immunomodulatory agents. Antiviral Res, 2013. 99(3): p. 417-35.

28. Wei, L., et al., Pathology of the thyroid in severe acute respiratory syndrome. Hum Pathol, 2007. 38(1): p. 95-102.

29. Leow, M.K., et al., Hypocortisolism in survivors of severe acute respiratory syndrome (SARS). Clin Endocrinol (Oxf), 2005. 63(2): p. 197-202.

30. Barton, L.M., et al., COVID-19 Autopsies, Oklahoma, USA. Am J Clin Pathol, 2020. 153(6): p. 725-733.

31. Bradley, B.T., et al., Histopathology and ultrastructural findings of fatal COVID-19 infections in Washington State: a case series. Lancet, 2020. 396(10247): p. 320-332.

32. Yao, X.H., et al., [A pathological report of three COVID-19 cases by minimal invasive autopsies]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2020. 49(5): p. 411-417.

33. Menter, T., et al., Postmortem examination of COVID-19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings in lungs and other organs suggesting

vascular dysfunction. Histopathology, 2020.

34. Chen, T., et al., Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. Bmj, 2020. 368: p. m1091.

35. Chen, M., W. Zhou, and W. Xu, Thyroid Function Analysis in 50 Patients with COVID-19: A Retrospective Study. Thyroid, 2020.

36. Ippolito, S., F. Dentali, and M.L. Tanda, SARS-CoV-2: a potential trigger for subacute thyroiditis? Insights from a case report. J Endocrinol Invest, 2020. 43(8): p. 1171-1172.

37. Brancatella, A., et al., Subacute Thyroiditis After Sars-COV-2 Infection. J Clin Endocrinol Metab, 2020. 105(7).

38. Asfuroglu Kalkan, E. and I. Ates, A case of subacute thyroiditis associated with Covid-19 infection. J Endocrinol Invest, 2020. 43(8): p. 1173-1174.

39. Boelaert, K., et al., ENDOCRINOLOGY IN THE TIME OF COVID-19: Management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Eur J Endocrinol, 2020. 183(1): p. G33-g39.

40. Pal, R. and M. Banerjee, COVID-19 and the endocrine system: exploring the unexplored. J Endocrinol Invest, 2020. 43(7): p. 1027-1031.

41. Ding, Y., et al., Organ distribution of severe acute respiratory syndrome (SARS) associated coronavirus (SARS‐CoV) in SARS patients: implications for pathogenesis and virus transmission pathways. The Journal of Pathology: A Journal of the Pathological Society of Great Britain and Ireland, 2004. 203(2): p. 622-630.

42. Wheatland, R., Molecular mimicry of ACTH in SARS–implications for corticosteroid treatment and prophylaxis. Medical hypotheses, 2004. 63(5): p. 855-862.

43. Group, T.R.C., Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19—Preliminary Report. The New England journal of medicine.

44. Scaroni, C., M. Armigliato, and S. Cannavò, COVID-19 outbreak and

SARS-CoV-2 Enfeksiyonunun Endokrinolojik ve Metabolik Etkileri 113

 

steroids administration: are patients treated for Sars-Cov-2 at risk of adrenal insufficiency? Journal of Endocrinological Investigation, 2020: p. 1-2.

45. Ding, Y., et al., The clinical pathology of severe acute respiratory syndrome (SARS): a report from China. The Journal of Pathology: A Journal of the Pathological Society of Great Britain and Ireland, 2003. 200(3): p. 282-289.

46. Bancos, I., et al., Primary adrenal insufficiency is associated with impaired natural killer cell function: a potential link to increased mortality. European journal of endocrinology, 2017. 176(4): p. 471.

47. Arlt, W., et al., Endocrinology in the time of COVID-19: Management of adrenal insufficiency. European Journal of Endocrinology, 2020. 183(1): p. G25-G32.

48. Marazuela, M., A. Giustina, and M. Puig-Domingo, Endocrine and metabolic aspects of the COVID-19 pandemic. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, 2020: p. 1-13.

49. Isidori, A.M., et al., Use of glucocorticoids in patients with adrenal insufficiency and COVID-19 infection. Lancet Diabetes Endocrinol, 2020. 8(6): p. 472-473.

50. Prete, A., et al., Prevention of adrenal crisis: cortisol responses to major stress compared to stress dose hydrocortisone delivery. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020. 105(7): p. dgaa133.

51. Isidori, A.M., et al., The spectrum of haemostatic abnormalities in glucocorticoid excess and defect. Eur J Endocrinol, 2015. 173: p. R101-R113.

52. Kaiser, U.B., R.G. Mirmira, and P.M. Stewart, Our response to COVID-19 as endocrinologists and

diabetologists. 2020, Oxford University Press US.

53. Wei, L., et al., Endocrine cells of the adenohypophysis in severe acute respiratory syndrome (SARS). Biochemistry and Cell Biology, 2010. 88(4): p. 723-730.

54. Lyons-Weiler, J., Pathogenic priming likely contributes to serious and critical illness and mortality in COVID-19 via autoimmunity. Journal of Translational Autoimmunity, 2020: p. 100051.

55. Xu, J., et al., Orchitis: a complication of severe acute respiratory syndrome (SARS). Biology of reproduction, 2006. 74(2): p. 410-416.

56. Sardar, R., et al., Comparative analyses of SAR-CoV2 genomes from different geographical locations and other coronavirus family genomes reveals unique features potentially consequential to host-virus interaction and pathogenesis. bioRxiv, 2020.

COVID-19 ve Diabetes Mellitus

Bölüm

16 Arș. Gör. Fatma Nur Korkmaz, Prof. Dr. Mustafa Șahin,

Prof. Dr. Demet Çorapçıoğlu 1. GİRİŞ

Koronavirus hastalığı 2019 (COVID-19), şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2) virüsü enfeksiyonu sonucu gelişen, kasım 2019’da Çin’de ilk vaka görüldükten sonra tüm dünyada hızla yayılarak pandemi boyutuna ulaşan bir hastalıktır. Özellikle bronş epiteli, tip 2 pnömosit ve lenfosit hücrelerini enfekte etmekte, hafif üst solunum yolu semptomlarına sebep olabildiği gibi koronavirus pnömonisine sebep olmakta, ayrıca şiddetli seyreden vakalarda, akut respiratuar disstress sendromuna, sepsise ve çoklu organ yetmezliğine sebep olmaktadır.

Diabetes Mellitus (DM) Türk toplumunda ve dünyada son dekatlarda pandemi boyutunda görülen metabolik bir hastalıktır. DM ile artmış enfeksiyon sıklığı bilinmekte, özellikle ınfluenza ve pnömokok aşılarının DM tanısı alan tüm hastalarda önerilen şekilde yapılması gerekmektedir. DM varlığının COVID-19 hastalığı sıklığını arttırıp arttırmadığını net olarak bilmiyoruz fakat bir çalışmada arttırmadığı vurgulanmıştır ancak diyabet varlığı COVID-19 hastalık seyrinin önemli bir belirleyici faktörüdür(1-4). Hastalığın daha ciddi seyrinde, akut solunum ciddi solunum yetmezliği gelişme, yoğun bakım ihtiyacının gelişme riski ve mortalite DM tanısı olan hastalarda olmayanlara göre belirgin artmıştır(5-7). Çin’de 44,672 hastada mortalite %2,3 iken, DM tanılı hastalarda mortalite %7,3 olduğu saptanmıştır(8).

2. PATOFİZYOLOJİ

ACE2, 805 aminoasitten oluşan transmembran karboksipeptidaz aktivitesi olan ve S1 subüniti aracılığıyla antiyotensin 2’den vazodilatatör ve antiinflamatuar özellikteki Anjiyotensin (1-7)’nin oluşmasını sağlayan polipeptittir (Resim 2). ACE2, vasküler epitelde, pankreasta ve renal tübül epitelinde bulunur. SARS-CoV-2 hedef hücrelerine girmek için, zarf spike glikoproteini ile bu hücrelerde bulunan ACE2 reseptörlerini kullanır (Resim 1). Aynı zamanda ACE düzeyinde azalmaya sebep olarak hücre hasarına ve inflamasyonda artışa sebep olur. ACE2’nin pankreas adacık hücrelerinde varlığı saptanmış olsa da kan şekeri regülasyonu üzerine etkisi bilinmemektedir. Beta hücrelerinin SARS-CoV-2 ile enfekte olması ile yeni gelişen diyabete sebep olabileceği ve ketoasidoz sıklığında artışa sebep olabildiği gösterilmiştir(9-12). Ayrıca beta hücre fonksiyon bozukluğu enfekte DM hastalarında artmış insülin ihtiyacına diğer faktörlerin yanında katkı sağlıyor olabilir. Hiperglisemi varlığı COVID-19 hastalığının seyrini olumsuz etkilemekte, hipergliseminin düzeltilmesi ile bu olumsuz etki engellenebilmektedir(13, 14). Kronik hiperglisemi hücre yüzeyindeki ACE2 düzeyinde azalmaya sebep olarak artmış inflamasyona ve hücre hasarına sebep olur.

Bilinen DM tanısı olmayan COVID-19 hastalığı tanısı alan hastaların da hastaneye başvurusundaki kan şekeri yüksekliğinin, artmış 28 günlük mortaliteyle ilişkili olduğu gösterilmiştir(15).

116 COVID-19  

Dipeptil peptidaz-4 (DPP-4), 766 aminoasitten oluşan, immün sistemi düzenleyen intraselüler yanıtta rol alan hücresel proteinler, peptit hormonlar ve kemokinlerle etkileşimde bulunan hücre yüzey endopeptidazıdır(16). DPP-4, glukagon-like peptide-1 (GLP-1) gibi hormonların yıkımını sağlayarak glukoz bağımlı insülin sekresyonunu azaltarak kan şekeri düzenlenmesi üzerine önemli etkileri mevcuttur. Aynı zamanda immün hücre yüzeyinde bulunan CD26 olarak da bilinmekte ve T lenfosit aktivasyonu sağlayarak ve nukleer faktör kappa b yolağını aktive ederek immün sistem fonksiyonlarının düzenlenmesinde rol almaktadır (17). DPP-4 farklı bir koronavirius olan ve MERS hastalığından sorumlu olan human coronavirus-Erasmus Medical Centervirüsü (MERS-CoV)’nün hücreye girişte kullandığı reseptörüdür. SARS-CoV-2’nin hücreye giriş için kullandığı glikoproteinin S1 alt biriminin de DPP-4 ile etkileşimde bulunduğu ve ACE2’den sonra ikinci bir yolak olabileceği gösterilmiştir (18).

Furin, SARSCoV-2'nin spike proteininin S1 ve S2 alanlarını parçalayan ve muhtemelen viral girişi kolaylaştıran bir hücresel proteazdır. Tip 2 DM hastalarında Furin düzeylerinin arttığı gösterilmiştir (19, 20).

İleri yaştaki hastalarda, esansiyel hipertansiyonu, DM, obezite kardiyovasküler hastalığı olan

hastalarda COVID-19’un daha ağır seyrettiği, yoğun bakım ihtiyacının daha fazla olduğu ve mortalitesinin daha yüksek olduğu bilinmektedir(8, 21, 22). DM tanılı hastalarda kan şekeri kontrolü COVID-19 seyrini etkilemektedir. Kan şekeri kontrolü kötü olan DM tanılı hastalarda COVID-19 ilişkili sağ kalımın iyi kontrollü olan hastalara göre daha düşük olduğu (%89’a karşılık %98,9), daha fazla tıbbi müdahaleye ihtiyaç olduğu saptanmıştır (22).

 

Resim 1 SARS-CoV-2 virüsünün hücreye girişi

 

Resim 2 ACE2 etki mekanizması(16)

COVID-19 ve Diabetes Mellitus 117

 

DM’ta proinflmatuar sitokinlerde ve oksidatif streste artış ve doku inflamasyonu mevcuttur. Ayrıca doğal ve kazanılmış bağışıklıktaki immün disregulasyon sonucu makrofaj, nötrofil ve kompleman fonksiyonları bozulmuş buna bağlı enfeksiyon riski artmıştır(23, 24).

COVID-19 hastalığında da DM varlığında C-reaktif protein, interlökin 6, ferritin ve D-dimer gibi proinflamatuar ve protrombotik markerlar ve sitokin fırtınası DM olmayan hastalara göre daha fazladır. Bu durum DM hastalarındaki eşlik eden komorbiditelerin varlığıyla beraber daha ağır gidişin bir sebebidir(7).

DM’ta ACE 2 düzeyinin düşmesi anjiyotensin 1-7 yolağının inaktifleşmesine, AT1 reseptörleri üzerinden proinflamatuar ve fibrotik süreçlerin artmasına yol açarak mikro ve makro komplikasyonların gelişiminde önemli rol almaktadır (25). ACE-inhibitörleri, ARB ler , Pio, GLP-1 agonistleri, statin ACE2 expresyonunu

arttırırlar (26-28). Bu tedavilerin kardiyovaküler komplikasyonları önlemedeki etkileri ACE2 üzerine etkileriyle ilişkilendirilebilir. COVID-19’da da ACE2 düzeyinin düşmesi ve renin anjiyotensin aldosteron sisteminin proinflamatuar yönde ilerlemesi sitokin fırtınasına ilerleyişin ve COVID-19 enfeksiyonunu kötü seyrinin bir sebebi olabileceği söylenebilir (25, 26). Ancak bu durum hücre içine girişite kullanılan en önemli reseptör olması ACE2 düşünün enfeksiyondan koruyucu olacağı hipotezine ters düşmektedir. Furin düzeyinin yüksekliği, gecikmiş viral klirensi, immün disfonksiyon, eşlik eden komorbiditeler, ileri yaş, ACE2 düzeyine etki edebilecek tedavilerin kullanılması gibi faktörler ile DM hastalarında COVID-19 enfeksiyonunun kötü seyri açıklanabilir (29)(Resim 3)

Şu anki bilgilerimizle COVID-19 enfeksiyonuna yakalanma riskini gösteren klinik çalışma mevcut değildir.

 

Resim 3 DM ve eşlik eden komorbiditeler (38)

3. DM TEDAVİSİ

COVID-19 hastalığının kanıtlanmış spesifik bir tedavisi ve aşısı henüz geliştirilememiştir. DM hastaları da COVID-19 hastalığının primer korunma da maske, el yıkama ve sosyal mesafe kurallarını eksiksiz uygulamalı,hastaya özel kan basıncı, lipid ve kan şekeri düzeyleri sağlanmalıdır. DM hastalarında COVID-19 nedeniyle, günlük egzersiz kısıtlaması ve diyet uyumunun bozulması ayrıca artan strese bağlı olarak kan şekeri regülasyonunda bozulma görülebilmektedir. Bu nedenle hastaların evde kan şekeri takibini yapabilmesi, özellikle Tip 1 DM ve yeni tanı DM hastaları gibi yüksek riskli hastaların keton takibini yapabilmeleri bunun için hasta eğitimine önem

verilmesi ve mevcut tedavilerinin mutlaka düzenli kullanımı çok önemlidir. Hastaların takibinin mümkün olduğunca en az hastane başvurusu gerektirecek şekilde düzenlenmesi, gerekirse telefon internet gibi iletişim araçlarının kullanılması ile kan şekeri regülasyonu yetersizse tedavinin yeniden gözden geçirilmesi önerilir.

COVID-19 hastalığı tanısı alan hastalarda ise artmış inflamatuar yanıta, beta hücre fonksiyonlarındaki etkilenmeye ve kullanılan ilaçlara bağlı olarak bağlı olarak kan şekeri regülasyonu bozulabilmektedir. Ayrıca COVID-19 hastaları yeni gelişen DM açısından takip edilmelidir.

118 COVID-19  

Her ne kadar DPP4 enziminin immün fonksiyonları üzerine etkinliği bilinse de DPP-4i ile tedavinin şu anki bilgilerimize göre artmış enfeksiyon riski ile ilişkisi saptanmamıştır (30, 31). DPP-4i ile tedavinin COVID-19 hastalığı üzerine olumlu ya da olumsuz etkisi bilinmemektedir. DPP-4 inhibitörlerinin anti-inflamatuar etkileriyle özellikle solunum yetmezliğinin geliştiği COVID-19 hastalarında sebep olduğu düşünülen artmış İL-6 düzeyi engellenebilir. Ancak şu ana kadarki bilgilerimizle hafif seyreden COVID-19 hastalığı olan kişilerin DPP4i tedavilerini kesmek ya da ağır seyreden vakalarda DPP-4 inhibitörlerinin önerilmesi için yeterli kanıt yoktur. Volüm kaybı, sepsis gibi ağır bulgularla seyreden COVID-19 hastalığı olan kişilerde renal fonksiyonlar bozulabileceğinden bu durumda linagliptin dışında diğer DPP-4için doz azaltımı gerekecektir.

Sodyum glukoz kotransporter (SGLT-2)’leri DM tedavisinde en son kullanıma girmiş olan renal tübül epiteli üzerine etki ederek glukoz reabsorbsiyonunu, sodyum reabsorbsiyonuyla birlikte inhibe ederek kalori kaybını sağlayan kan şekeri kontrolü üzerine insülinden bağımsız olarak azaltan tedavi yöntmemidir. Etki mekanizmasına bağlı olarak aynı zamanda diüretik ve kan basıncı düşüşü sağlayarak etkilidir. Farklı çalışmalarda kardiyovasküler ve renal komplikasyonlar üzerine olumlu etkilerinin de gösterilmesiyle DM tedavisinde öne çıkan ilaçlar arasındadırlar. Ancak COVID-19 hastalığı tanısı alan ve özellikle ağır seyreden hastalarda, SGLT-2 inhibitörlerinin önemli bir yan etkisi olan diyabetik ketoasidoz, hipotansiyon, volüm kaybı riski daha da fazla artacağı ve böbrek fonksiyonları etkilenebileceğinden kesilmesi önerilmektedir(9). Ancak şu ana kadar COVID-19 hastalığı ve dapagliflozin üzerine yürütülen ve IL-6’yı azaltarak intertisiyel lakciğer ödemi ile seyreden ARDS üzerine faydalı olabileceği hipotezini test eden tek çalışma DARE-19 çalışmasıdır(32).

Sülfanilüreler ağır hastalığı olan yatan hastalarda hipoglisemi riski nedeniyle kesilmesi önerilir.

Metformin COVID-19 ‘da faydalı olabileceğini hatta mortaliteyi azaltabileceğine dair yayınlar mevcuttur(33, 34).

Hafif seyreden ve kan şekeri regüle COVID-19 hastalarında mevcut oral ajanların devamı önerilebilir. Ancak yüksek ateş ile seyreden,

septomatik ağır gidişli hastalarda, dehidratasyon, laktik asidoz,ılımlı hiperglisemik veya hiperglisemik ketoasidoz riski nedeniyle özellikle metformin ve sodyum glukoz kotranspoerter’larının kesilmesi, en güvenilir ajan olarak insülin tedavisinin seçilmesi önerilir(35). Çok yüksek doz insülin ihtiyacı olan ya da ARDS, çoklu organ yetersizliği saptanan hastalarda subkutan insülinin emilimi bozulabileceğinden intravenöz insülin infüzyonuna başlanması önerilir.

Klinik özellikleri göz önünde bulundurularak hastalarda hipoglisemi oluşturmadan kan şekerinin72-144 mg/dL, HbA1c %7 düzeyinde tutulması hedeflenebilir.Kritik hastalarda kan şekeri 90-144 aralığında tutulabilir(9). DM ile sık görülen hiperlipidemi, hipertansiyon tedavisinin uygun şekilde düzenlenmesi önemlidir. Anti hipertansif tedavi olarak ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin devamı önerilir(36).

DM ilişkili olabilecek retinopati, asemptomatik nöropati ve glomerular filtrasyon hızında kayba yol açmamış nefropati açısından yıllık taramaları ertelenebilir. Ancak COVID-19 ile DM komplikasyonlarının seyriile ilgili yeterli veri bu gün için yoktur.

SARS-CoV-2 enfeksiyonu pozitif hastalarda vitamin D düzeyi daha düşük olduğu, yoğun bakım ihtiyacı olan hastalarda daha da düşük olduğu saptanmıştır (37, 38).Genel olarak pandemi sürecinde evde kalınması nedeniyle tüm bireylerde vitamin D eksikliği kaçınılmazdır. Vitamin D’nin doğal ve kazanılmış bağışıklık sistemi ve ACE2 sistemi üzerine etkileriyle sitokin fırtınasını azaltabileceği, pulmoner epitelin rejenerasyonu ve bariyer fonksiyonuna katkı sağladığı ve sonuçta solunum yolu enfeksiyonlarını ve yoğun bakım ihtiyacını azaltabileceği gösterildiğinden, vitamin D eksikliği olan vakaların hiç vakit kaybetmeden en ekonomik şekilde replase edilmesi önemlidir (39, 40).

DM hastalarının COVID-19 hastalığına bağlı yetersiz tedavi, hastalığın kötü seyretmesi, yeterli tıbbi yardımı alamama, diyabet tedavisinin yetersiz yapılacağı gibi artmış kaygılarının olduğu saptanmıştır. Mental sağlıkları da kan şekeri kontrolü ve genel iyilik hali için önemlidir. Hastaların kaygı, anksiyete ve depresyon açısından değerlendirilmeli gereklilik halinde ilgili birime yönlendirilmelidir (41).

COVID-19 ve Diabetes Mellitus 119

 

KAYNAKLAR 1. Fadini GP, Morieri ML, Longato E,

Avogaro A. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2. Journal of endocrinological investigation. 2020;43(6):867-9.

2. Wang L, Gao P, Zhang M, Huang Z, Zhang D, Deng Q, et al. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013. Jama. 2017;317(24):2515-23.

3. Longato E, Di Camillo B, Sparacino G, Saccavini C, Avogaro A, Fadini GP. Diabetes diagnosis from administrative claims and estimation of the true prevalence of diabetes among 4.2 million individuals of the Veneto region (North East Italy). Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2020;30(1):84-91.

4. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, Rajagopalan H, O'Donnell L, Chernyak Y, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. Bmj. 2020;369:m1966.

5. Roncon L, Zuin M, Rigatelli G, Zuliani G. Diabetic patients with COVID-19 infection are at higher risk of ICU admission and poor short-term outcome. Journal of clinical virology : the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology. 2020;127:104354.

6. Huang I, Lim MA, Pranata R. Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19 pneumonia - A systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Diabetes & metabolic syndrome. 2020;14(4):395-403.

7. Guo W, Li M, Dong Y, Zhou H, Zhang Z, Tian C, et al. Diabetes is a risk factor for the progression and prognosis of COVID-19. Diabetes/metabolism research and reviews. 2020:e3319.

8. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a

Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. Jama. 2020.

9. Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, Mingrone G, Hopkins D, Birkenfeld AL, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. The lancet Diabetes & endocrinology. 2020;8(6):546-50.

10. Li J, Wang X, Chen J, Zuo X, Zhang H, Deng A. COVID-19 infection may cause ketosis and ketoacidosis. Diabetes, obesity & metabolism. 2020.

11. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, Lely AT, Navis G, van Goor H. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. The Journal of pathology. 2004;203(2):631-7.

12. Rubino F, Amiel SA, Zimmet P, Alberti G, Bornstein S, Eckel RH, et al. New-Onset Diabetes in Covid-19. The New England journal of medicine. 2020.

13. Ceriello A. Hyperglycemia and the worse prognosis of COVID-19. Why a fast blood glucose control should be mandatory. Diabetes research and clinical practice. 2020;163:108186.

14. Zhou J, Tan J. Diabetes patients with COVID-19 need better blood glucose management in Wuhan, China. Metabolism: clinical and experimental. 2020;107:154216.

15. Wang S, Ma P, Zhang S, Song S, Wang Z, Ma Y, et al. Fasting blood glucose at admission is an independent predictor for 28-day mortality in patients with COVID-19 without previous diagnosis of diabetes: a multi-centre retrospective study. Diabetologia. 2020.

16. Drucker DJ. Coronavirus Infections and Type 2 Diabetes-Shared Pathways with Therapeutic Implications. Endocrine reviews. 2020;41(3).

17. Julian MT, Alonso N, Colobran R, Sanchez A, Minarro A, Pujol-Autonell I, et al. CD26/DPPIV inhibition alters the expression of immune response-related genes in the thymi of NOD mice. Molecular

and cellular endocrinology. 2016;426:101-12.

18. Vankadari N, Wilce JA. Emerging WuHan (COVID-19) coronavirus: glycan shield and structure prediction of spike glycoprotein and its interaction with human CD26. Emerging microbes & infections. 2020;9(1):601-4.

19. Fernandez C, Rysa J, Almgren P, Nilsson J, Engstrom G, Orho-Melander M, et al. Plasma levels of the proprotein convertase furin and incidence of diabetes and mortality. Journal of internal medicine. 2018;284(4):377-87.

20. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Pohlmann S. A Multibasic Cleavage Site in the Spike Protein of SARS-CoV-2 Is Essential for Infection of Human Lung Cells. Molecular cell. 2020;78(4):779-84 e5.

21. Evidence used to update the list of underlying medical conditions that increase a person’s risk of severe illness from COVID-19 [updated June 25,2020; cited 2020 July 15, 2020]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/evidence-table.html.

22. Zhu L, She ZG, Cheng X, Qin JJ, Zhang XJ, Cai J, et al. Association of Blood Glucose Control and Outcomes in Patients with COVID-19 and Pre-existing Type 2 Diabetes. Cell metabolism. 2020;31(6):1068-77 e3.

23. Pearson-Stuttard J, Blundell S, Harris T, Cook DG, Critchley J. Diabetes and infection: assessing the association with glycaemic control in population-based studies. The lancet Diabetes & endocrinology. 2016;4(2):148-58.

24. Zoppini G, Fedeli U, Schievano E, Dauriz M, Targher G, Bonora E, et al. Mortality from infectious diseases in diabetes. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2018;28(5):444-50.

25. Gheblawi M, Wang K, Viveiros A, Nguyen Q, Zhong JC, Turner AJ, et al. Angiotensin-Converting Enzyme 2: SARS-CoV-2 Receptor and Regulator of the Renin-Angiotensin System: Celebrating the 20th Anniversary of the

120 COVID-19  

Discovery of ACE2. Circulation research. 2020;126(10):1456-74.

26. Wang K, Gheblawi M, Oudit GY. Angiotensin Converting Enzyme 2: A Double-Edged Sword. Circulation. 2020.

27. Jagat JM, Kalyan KG, Subir R. Use of pioglitazone in people with type 2 diabetes mellitus with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Boon or bane? Diabetes & metabolic syndrome. 2020;14(5):829-31.

28. Zhang LH, Pang XF, Bai F, Wang NP, Shah AI, McKallip RJ, et al. Preservation of Glucagon-Like Peptide-1 Level Attenuates Angiotensin II-Induced Tissue Fibrosis by Altering AT1/AT 2 Receptor Expression and Angiotensin-Converting Enzyme 2 Activity in Rat Heart. Cardiovascular drugs and therapy. 2015;29(3):243-55.

29. Azar WS, Njeim R, Fares AH, Azar NS, Azar ST, El Sayed M, et al. COVID-19 and diabetes mellitus: how one pandemic worsens the other. Reviews in endocrine & metabolic disorders. 2020.

30. Faillie JL, Filion KB, Patenaude V, Ernst P, Azoulay L. Dipeptidyl

peptidase-4 inhibitors and the risk of community-acquired pneumonia in patients with type 2 diabetes. Diabetes, obesity & metabolism. 2015;17(4):379-85.

31. Yang W, Cai X, Han X, Ji L. DPP-4 inhibitors and risk of infections: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes/metabolism research and reviews. 2016;32(4):391-404.

32. Dapagliflozin in respiratory failure in patients with COVID-19 (DARE-19) 2020 [cited 2020 20 July]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04350593.

33. Akkus E, Sahin M. Related molecular mechanisms of COVID-19, hypertension, and diabetes. American journal of physiology Endocrinology and metabolism. 2020;318(6):E881.

34. Crouse A, Grimes T, Li P, Might M, Ovalle F, Shalev A. METFORMIN USE IS ASSOCIATED WITH REDUCED MORTALITY IN A DIVERSE POPULATION WITH COVID-19 AND DIABETES. medRxiv : the preprint server for health sciences. 2020:2020.07.29.20164020.

35. Marazuela M, Giustina A, Puig-Domingo M. Endocrine and metabolic aspects of the COVID-19 pandemic. Reviews in endocrine & metabolic disorders. 2020.

36. Sanchis-Gomar F, Lavie CJ, Perez-Quilis C, Henry BM, Lippi G. Angiotensin-Converting Enzyme 2 and Antihypertensives (Angiotensin Receptor Blockers and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors) in Coronavirus Disease 2019. Mayo Clinic proceedings. 2020;95(6):1222-30.

37. Joensen LE, Madsen KP, Holm L, Nielsen KA, Rod MH, Petersen AA, et al. Diabetes and COVID-19: psychosocial consequences of the COVID-19 pandemic in people with diabetes in Denmark-what characterizes people with high levels of COVID-19-related worries? Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2020;37(7):1146-54.

38. Williams DM, Nawaz A, Evans M. Diabetes and Novel Coronavirus Infection: Implications for Treatment. Diabetes therapy : research, treatment and education of diabetes and related disorders. 2020.

Romatoloji Penceresinden COVID-19

Bölüm

17 Arș. Gör. Enes Yayla, Prof. Dr. Gülay Kınıklı

1.Giriş

Şiddetli akut solunum yolu sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) ilk olarak Çin’in Wu Han kentinde ortaya çıktıktan sonra kısa sürede dünya geneline yayılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hastalık Koronavirüs Hastalığı 2019 (COVID-19) olarak isimlendirilmiş ve 11 Mart 2020 tarihinde pandemi ilan edilmiştir (1).

SARS-CoV-2, β-Coronaviridae ailesinden bir RNA virüstür. Hücre içine girişini anjiotensin 2 konversiyon reseptörü (ACE2) üzerinden gerçekleştirdiği düşünülmektedir (2). ACE2, tip 1 membran proteinidir ve birçok hücrede bulunabildiği gibi akciğer epitel hücrelerinde de bulunmaktadır (3). SARS-CoV-2 enfeksiyonu ACE2 ekspresyonunu azaltmakta, bunun sonucunda anjiyotensin II ortamda artmaktadır. Anjiotensin II, tip 1a anjiotensin II reseptörüne bağlanıp, pulmoner vasküler geçirgenliği artırarak akciğer hasarına sebep olduğu görüşü hakimdir (4). Viral genomun hücreye girişiyle subgenomik RNA’ların transkripsiyonu ve viral genomun replikasyonu sonucunda proinflamatuvar sitokin ve kemokinler üretilir. Bu sitokin ve kemokinlerin kontrolsüz bir şekilde ortama salınımıyla da sitokin salınım sendromu dediğimiz durum meydana gelmektedir (5).

2. Sitokin Salınım Sendromu

Viral enfeksiyon sonrasında doğal ve kazanılmış immun yanıt cevabı, enfeksiyonu kontrol altına almak için önemlidir. Fakat viral enfeksiyon

sonucunda oluşan doku hasarı proinflamatuvar sitokinlerin kontrolsüz çoğalımına neden olabilir ve bu tabloya sitokin salınım sendromu denir. Enfeksiyöz hastalıklar dışında, romatolojik ve onkolojik hastalıklar gibi birçok durumda da bu durum gerçekleşebilir (1).

COVID-19 hastalarında interlökin (IL)-1β, IL-1RA, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, interferon (IFN)-γ, monosit kemoatraktan peptit (MCP)-1, makrofaj inflamatuvar protein (MIP)-1A, MIP-1B, granülosit stimüle edici faktör (G-CSF) ve tümör nekroz faktör (TNF) – α gibi sitokinlerin artmış olduğu gösterilmiştir (6). Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişimesi durumunda hastalarda pulmoner tutulumun yaygın oluşu ile IL-6 arasında da ilişki olduğu bildirilmiştir (7, 8).

COVID-19 enfeksiyonu sürecinde doğal ve kazanılmış bağışıklık sistemi birlikte rol alır. Nötrofil ve makrofaj hücreleri COVID-19 enfeksiyonunda artış gösterirken, lenfosit sayısındaki azalış hastalığın şiddeti ile ilişkili görünmektedir (9). SARS-CoV’un T lenfosit subtiplerini etkileyerek immun yanıtın düzenlenmesine engel olduğu bilinmektedir, aynı etkinin SARS-CoV-2 için de geçerli olabileceği düşünülebilir (10). Hem artmış proinflamatuvar sitokinler hem de proinflamatuvar sitokinlerin salınımını düzenleyecek olan bağışıklık sistemi elemanlarındaki düzensiz çalışma sitokin salınım sendromuna zemin hazırlamaktadır. Bu tabloyu engellemek için tabi ki öncelikli olarak SARS-CoV-2’ yi hedef alan anti-viral ilaçların kullanılması gereklidir. Şu an için elimizde SARS-

122 COVID-19  

CoV-2’ i için etkin bir antiviral tedavi olmadığından sitokin salınım sendromunu engelleyebilecek, romatologların günlük pratiklerinde sıkça kullanmakta oldukları anti-sitokin tedavi unsurları gündeme gelmektedir.

3. Romatolojik Hastalıklar ve COVID-19

Romatoloji, COVID-19 yönetiminde ön sıralarda yer almıyor gibi görünebilir fakat gerek hastaların komorbiditeleri ve kullanmış oldukları bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar gerekse COVID-19 tedavisinde kullanılan romatolojik ilaçların planlanması noktasında romatologlar önemli bir rol oynamaktadır. Otoimmun hastalıkları bulunanların COVID-19 bulaşı için daha riskli olduğunu ya da bu hastalarda COVID-19 prognozunun daha kötü seyrettiğini söylemek şu anki bildiklerimiz ile mümkün değildir. Fakat romatoid artrit (RA), sistemik lupus eritematozus (SLE), sistemik skleroz (SSc) ve vaskülitler gibi romatolojik hastalıklarda enfeksiyon sıklığının arttığı bilinmektedir. Bunun yanında hastaların birçok immunsupresif tedavi alıyor olması enfeksiyon açısından risk oluşturmaktadır (11). Bu nedenle hem romatizmal hastalığı olanların hem de romatologların COVID-19 pandemisi süresince yerinde endişeleri oluşmuştur.

Hastalığını bulaşını azaltmak amacıyla her bireyin alması gereken önlemler romatolojik hastalıkları bulunanlar için de geçerlidir. El yıkama, sosyal mesafe ve sosyal mesafenin korunamayacağı kalabalık alanlarda maske takma, gerekli olmayan seyahatlerin ertelenmesi gibi önlemlerin alınması gerekmektedir. Hastaların doktor randevularını yüz yüze görüşme yerine telefon ile ya da video konsültasyon şeklinde gerçekleştirmesi önerisi bu süreçte uluslararası rehberlerde yerini almıştır. Bunun yanında genel durumunda kötüleşme olan hastaların elbette ki hastaneye başvurması gereklidir (11, 12).

Romatoid artrit, (RA), kronik artrit ve eklem dışı tutulumlar ile karakterize otoimmun bir hastalıktır. Romatoid artritli hastalarda enfeksiyon riskinde artışın olduğu bilinen bir gerçektir. Bununla birlikte enfeksiyon sonrası eklem şikayetlerinde alevlenme görülebilmektedir. COVID-19 hastalığının kötü prognostik faktörlerinden olan diyabetes mellitus, kardiovasküler hastalıklar ve kronik akciğer hastalıkları RA’nın önemli

komorbiditeleri arasında yer almaktadır (5). Bu veriler doğrultusunda RA hastalarında COVID-19’dan korunma ve tedavinin önemi ortaya çıkmaktadır. RA ve COVID-19 sıklığı üzerine veriler ise sınırlı sayıdadır. İtalya’ dan bildirilen bir çalışmada kronik artritli olgularda COVID-19 sıklığının daha fazla olduğunu ya da prognozunun daha kötü seyrettiğini düşündürecek bir bilgi olmadığı belirtilmiş ve hastalığın RA semptomları üzerine kötü bir etkisi olabileceği ise vurgulanmamıştır (13).

Sistemik Lupus Eritematozus(SLE), birçok sistem ve organı etkileyebilen otoimmun kronik bir hastalıktır. Hastalar tedavilerinde immunsupresif ilaçlar kullanabilmekte ve bunun sonucunda artmış enfeksiyon riski ile karşı karşıya kalabilmektedirler (14). Bu durum COVID-19 için SLE hastalarını riskli gruba sokabilirken bunun yanında COVID-19 için SLE hastalarını koruyucu bazı faktörlerin varlığı da söz konusu olabilir. Örneğin, SLE patogenezinde tip 1 IFN’lar önemli bir rol oynar ve artmış tip 1 IFN ekspresyonu SLE için tipiktir (15). Antiviral savunmada da tip 1 IFN’ lar rol almaktadır. Ayrıca SLE tedavisinde sıkça kullanılan hidroksiklorokin COVID-19 tedavisinde de etkin olarak kullanılmaktadır (16). SLE hastalarında COVID-19 seyri bu yüzden merak konusudur. SLE hastalarının değerlendirildiği bir çalışmada %2,5 COVID-19 olgusu saptanmıştır ve COVID-19 prognozunu kötüleştirdiğine dair bir bilgi olmadığı yorumu yapılmıştır (17). Fakat bu veriler çok sınırlı olup kapsamlı vaka serileri ile SLE ve COVID-19 ilişkisinin daha net anlaşılabileceği umulmaktadır.

Sistemik skleroz (SSc); vasküler hasar, otoimmunite ve fibrozis ile karakterize sistemik bir hastalıktır. Ciltte ve birçok iç organda fibrozise neden olabilir (18). Bu hastalıkta mortalitenin önemli bir nedeni interstisyel akciğer hastalığıdır (İAH) (19). SSc ve İAH’ ı bulunan hastaların toraks bilgisayarlı tomografi bulguları, özellikle subplevral çizgilenmeler, buzlu cam opasitesi ve retikülasyonların varlığı, COVID-19 hastalarınınki ile benzerlik gösterebilmektedir. Sistemik skleroz ve İAH olan hastalarda hem kronik akciğer hasarının olması hem de siklofosfamid, mikofenalt mofetil, ritüksimab ve tosilizumab gibi güçlü immunsupresif ilaçların kullanılıyor olması, bu hastaların COVID-19 hastalığı için riskli grupta olabileceğini düşündürmektedir. Dünya

Romatoloji Penceresinden COVID-19 123  

Skleroderma Vakfı, SSc hastalarının, ülkelerinin sağlık otoritelerinin önerilerine uymalarını, doktorlarının önerileri almadan ilaçlarını kesmemelerini, vasküler nedenlerle aldıkları ACE inhibitörü tedavilerine devam etmelerini önermektedir. Ayrıca bu hastaları takip eden doktorların COVID-19 pandemisi süresince immunsupresif tedavi kararını, fayda ve olası zararlarını gözeterek almaları gerektiği bildirilmektedir (20). Sistemik skleroz ve COVID-19 ilişkisi hakkında veriler ise yeterli değildir. 43 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada sadece 1 hastada COVID-19 saptanmış, bu hastanın aynı zamanda İAH olduğu bildirilmiş ve tosilizumab tedavisi almasına rağmen hastalığın ölümle sonuçlandığı belirtilmiştir (21).

Vaskülitler, damar duvarında inflamasyon ile karakterize, genellikle tutulan damarların boyutuna göre sınıflandırılan kronik hastalıklardır (22). Büyük damar vaskülitlerinde COVID-19 sıklığını değerlendiren bir çalışmada, Takayasu ve dev hücreli arterit tanılı hastaların %1,2’ sinin COVID-19 tanısı aldığı tespit edilmiştir. Hastaların hiçbirinde ARDS gelişmemiş, vaskülit bulgularında ise relaps saptanmamıştır (23).

Romatolojik hastalıklarda COVID-19 sıklığı ve etkisi ile ilgili hem ulusal hem de uluslararası veri tabanları oluşum süreci devam etmektedir (24). Bu konuda geniş kohortların verileri sunulmadan kesin bir şey söylemek mümkün olmasa da şu ana kadar elde edilen verilerin romatolojik hastalıklarda COVID-19 sıklığının arttığını ya da prognozunun daha kötü seyrettiğini desteklemediğini belirtebiliriz.

4. Romatolojideki İlaçlar ve COVID-19

Romatolojik hastalıklarda basit analjeziklerden güçlü immunsupresanlara kadar geniş bir spektrumda ilaç kullanımı olabilmektedir. İmmunsupresif tedavilerin enfeksiyon için risk oluşturması, bunun yanında sitokin salınım sendromu üzerine olumlu etkilerinin varlığı ilaçların kullanımı noktasında klinisyenlerin ikilemde kalmasına zemin oluşturmuştur. COVID-19 pandemisi sürecinde hastaların ilaçlarını doktorların bilgisi olmadan azaltmaları ya da kesmeleri önerilmemektedir. Romatolojik pratikte sıkça kullanılan ilaçların COVID-19 üzerine etkilerini aşağıda özetlemeye çalışacağız.

Steroid yapılı olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), romatoloji pratiğinde analjezik ve antiinflamatuvar etkisi nedeniyle sıkça kullanılmaktadır. COVID-19 pandemisi sürecinde NSAİİ ile ilgili olarak COVID-19 kliniğine olumsuz etkisi olabileceği ve kullanımın sınırlandırılması gibi tavsiyeler olmuştur (25). Özellikle ibuprofenin diyabetik farelerde ACE2 ekspresyonunu artırması dolayısıyla COVID-19 prognozunu kötüleştirebileceği ön görülmüştür (26). Avrupa İlaç Ajansı (EMA) ise ibuprofenin COVID-19’u kötüleştirdiğine dair bilimsel bir kanıt olmadığını ve dikkatli bir izlemle kullanılabileceğini belirtmiştir (27). Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) COVID-19’ a bağlı renal, kardiyak veya gastrointestinal hasar gelişmesi durumunda ilacın kesilebileceğini aksi durumlarda NSAİİ’nin kullanılmasına devam edilmesini önermektedir (12).

Kortikosteroidler romatolojik birçok hastalıkta etkin bir tedavi ajanı olarak kullanılmaktadır. Randomize kontrollü çalışmalar romatolojik hastalıklarda kortikosteroid kullanımının enfeksiyon riskini artırmadığına yönelik bilgiler vermiştir, fakat gözlemsel çalışmalarda ve yüksek doz kortikosteroid kullanımında enfeksiyon riskinin arttığını belirten çalışmalar da mevcuttur (28). SARS ve influenza pnömonisinde tedavide kortikosteroidlerin etkili olabileceğini belirten yayınlar olduğu gibi kortikosteroid kullanımının viral klirensi azalttığını, prognozu kötüleştirdiğini bildiren yayınlar da mevcuttur (1, 5, 29). COVID-19 pandemisi sürecinde ARDS, akut kalp ve böbrek hasarı durumlarında ampirik kortikosteroid kullanımı denenmiştir. Dünya Sağlık Örgütü yetersiz kanıt düzeyi nedeniyle sistemik kortikosteroid kullanımını COVID-19’ bağlı gelişen ARDS tedavisinde önermemektedir (30). Ulusal ve uluslararası romatolojik hastalıklar tedavi rehberleri, kortikosteroidlerin aniden kesilmemesi gerektiğini, hastaların mevcut hastalığı kontrol altında tutan en düşük kortikosteroid dozu ile tedavilerine devamını, romatolojik hastalığına bağlı organ tutulumu ve yaşamı tehdit eden durumlarda yüksek doz kortikosteroid kullanımının gerekli olabileceğini belirtmektedirler (12, 31).

Hidroksiklorokin ve klorokin anti-malaryal ilaçlar olup aynı zamanda otoimmun hastalıkların tedavisinde de sıkça kullanılmaktadırlar. Ebola virüs, Zika Virüs ve SARS-CoV-1 gibi viral enfeksiyonların tedavisinde denenmişlerdir ve

124 COVID-19  

olumlu sonuçlara ulaşıldığı görülmüştür (1). Bundan dolayı COVID-19 pandemisinin başlangıç döneminden itibaren tedavide kullanılan ilaçlar arasında kendilerine yer edinmişlerdir. Etkilerini virusun hücre yüzey reseptörüne bağlanmasını bozarak, endozom ilişkili hücre içine girişlerini engelleyerek ve toll-like reseptör aktivitesini inhibe ederek gösterdikleri düşünülmektedir (32, 33). Klorokin tedavisinin COVID-19 pnömonisinin ilerlemesini engellediğine ve radyolojik iyileşme sağladığına yönelik veriler mevcuttur (1). ACR ve Türkiye Romatoloji Derneği tedavi önerilerinde romatolojik hastalığı bulunanlarda hidroksiklorkin kullanımının devamını önermektedir (12, 31).

Metotreksat (MTX), leflunomid (LEF) ve sulfasalazin (SLZ) başta RA olmak üzere birçok romatolojik hastalıkta kullanılmaktadır. Bu ilaçların düşük oranda enfeksiyon riski oluşturduğuna dair veriler mevcuttur (5, 28). COVID-19 kliniği üzerine veriler ise şu aşamada netliğe kavuşmamıştır. ACR ve Türkiye Romatoloji Derneği COVID-19 tanısı almış hastalarda MTX, LEF ve SLZ tedavisinin kesilmesini ve yüksek riskli SARS-CoV-2 maruziyetinde ise MTX ve LEF tedavisine ara verilmesini önermektedir. (12, 31).

Biyolojik ilaçlar (TNF-α inhibitörleri, ritüksimab, anakinra ve tosilizumab gibi) ve janus kinaz (JAK) inhibitörleri güçlü immunsupresif ilaçlar olup gerekli durumlarda romatoloji pratiğinde kullanılmaktadırlar. Bu ilaçların bakteriyel ve fırsatçı enfeksiyon riskini artırdığı bilinmektedir. Viral solunum yolu enfeksiyonları üzerine etkileri ise detaylıca araştırılmamıştır (12). Aynı zamanda, bu ilaçlardan JAK inhibitörleri, tosilizumab ve anakinranın COVID-19 nedeniyle oluşan sitokin salınım sendromunda kullanımları ile ilgili veriler de mevcuttur (5).

COVID-19 hastalarında serumda ve dokuda kontrolsüz TNF-α artışı görüldüğü bilinmektedir (34). Bu nedenle anti-TNF tedavinin etkili olabileceği öne sürülmüştür. COVID-19 tanılı hastalarda adalimumab kullanımı ile ilgili halihazırda yürüyen klinik bir çalışma da mevcuttur (ChiCTR2000030089). Anti-TNF tedavi alanlarda COVID-19 sıklığı ve prognozu üzerine veriler sınırlıdır. İnflamatuvar barsak hastalığı nedeniyle anti-TNF kullanan hastaların %15’inde COVID-19 saptanmış ve %3’ünde

yoğun bakım ihtiyacı olduğu görülmüştür. Kortikosteroid kullananlarda ise bu oranın daha fazla olduğunu saptamışlardır. Yazarlar anti-TNF tedavisinin dikkatli bir şekilde devam edilmesini önermişlerdir (35). Global veri tabanlarındaki sonuçları görmeden anti-TNF tedavisi ve COVID-19 ilişkisi hakkında net bir sonuca varmak mümkün görünmemektedir.

COVID-19 enfeksiyonu sonucunda sitokin salınım sendromu ve şiddetli ARDS tablosu gelişebileceği bilinen bir gerçektir. SARS-CoV ile NLRP3 aktivasyonu ve yine SARS-CoV-2 ile IL-1β artışı olduğu gösterilmiştir (36). IL-1 ve IL-6’ nın hiperinflamasyon durumlarında önemli bir rol aldığı da bilinmektedir (5). Bu yüzden COVID-19’ a bağlı sitokin salınım sendromlarında anti-IL-1 ve anti-IL-6 tedavileri denenmektedir. Anakinra insan IL-1’in rekombinant antagonistidir ve RA tedavisinde endikasyonu vardır (37). Daha önce sepsise bağlı hiperinflamasyon durumunun tedavisinde denenmiş ve hepatobiliyer disfonksiyonu veya dissemine intravasküler koagulapatisi olan hastalarda faydası olabileceği yorumu yapılmıştır (38). COVID-19 tedavisindeki yeri hakkında yürüyen ve henüz sonuçlanmamış çalışmalar mevcuttur (NCT04339712, NCT04330638). Tosilizumab, IL-6’ ya karşı geliştirilmiş hümanize monoklonal antikordur. Romatoid artrit, jüvenil idiopatik artrit ve büyük damar vaskülitlerinde kullanılmaktadır (39). COVID-19 tanılı 21 hastanın retrospektif analizinde tosilizumab tedavisi ile oksijen saturasyonu, lenfosit sayısı ve c-reaktif protein (CRP) seviyelerinde iyileşme olduğu belirtilmiştir (40). İtalya’ da gerçekleştirilen prospektif 100 hastalık bir çalışmada COVID-19 pnömonisinde tosilizumab ile klinik etkinlik elde edildiği rapor edilmiştir (41). Hali hazırda tosilizumabın COVID-19 pnömonisinde tedavideki yeri hakkında, yürüyen klinik araştırmalar mevcuttur (NCT04363853, NCT04332094, NCT04320615 ve NCT04346355).

JAK inhibitörleri (tofasitinib ve barisitinib gibi) RA tedavisinde kullanılan hedefe yönelik sentetik ilaçlardır. Klatrin bağımlı endositoz, virüslerin hücre içine girmeleri açısından önemlidir ve bazı kinaz enzim ailesi üyeleri (NAK gibi) burada görev almaktadır (42). Barisitinib bu kinaz üyelerinin inhibisyonunu sağlayarak JAK-STAT yolunun aktive olmasını engeller. Bu nedenle COVID-19’ un erken dönemlerinde sitokin salınım sendromunu önleyebileceği düşünülmektedir (43). Fakat JAK-

Romatoloji Penceresinden COVID-19 125  

STAT yolunun inhibisyonu ile anti-viral savunma mekanizmasında önemli rolü olan IFN sentezi de sekteye uğrayabilmektedir. JAK inhibisyonu sonrasında herpes zoster enfeksiyonunun da bu nedenle sık görüldüğü varsayılmaktadır (44). Barisitinib’in COVID-19’da kullanımına ilişkin yakın zamanda pilot bir çalışmanın sonuçları yayınlanmıştır ve hafif ve orta şiddetteki COVID-19 pnömonisinde klinik iyileşme sağladığı, yoğun bakım ihtiyacını azalttığı belirtilmiştir (45).

Biyolojik ajanlar ve hedefe yönelik sentetik ilaçların kullanımı ile ilgili olarak, Türkiye Romatoloji Derneği Covid-19 tanısı ve şüpheli teması olmayan hastaların pandemi öncesinde almış oldukları tedavilere aynen devam etmesini önermektedir. Hastaların altta yatan komorbid durumlarına ve Covid-19 için risk potansiyellerine göre doktor kontrollerinde tedavilerinin dozunun

azaltılabileceği ya da doz aralığının açılabileceği de belirtilmiştir. Hastaların 15 dakikadan uzun süre ve 2 metreden daha yakında bir Covid-19 hastası ile teması olması ya da Covid-19 tanısı alması halinde tedavilerinin kesilmesi açısından değerlendirilmesi önerilmiştir (31).

5. Sonuç

Covid-19 pandemisi toplum sağlını tehdit etmekte ve sağlıklı bireylerde dahi istenmeyen sonuçlara neden olabilmektedir. Romatolojik hastalığı bulunanların, hem immun mekanizmalarındaki düzensizlik hem bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanıyor olabilmeleri hem de komorbid hastalıkların sık eşlik etmesi nedeniyle bu süreçte dikkatle ve yakından takip edilmesi gereklidir. 

KAYNAKLAR 1. Zhang W, Zhao Y, Zhang F, et al.

The use of anti-inflammatory drugs in the treatment of people with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): The experience of clinical immunologists from China. Clin Immunol. 2020:108393. doi: 10.1016/j.clim.2020.108393.

2. Ji W, Wang W, Zhao X, et al. Cross‐species transmission of the newly identified coronavirus 2019‐nCoV. J Med Virol. 2020;92(4):433-40.

3. Zhao Y, Zhao Z, Wang Y, et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the receptor of SARS-CoV-2. BioRxiv. 2020. 01.26.919985; doi: https://doi.org/10.1101/2020.01.26.919985

4. Zou Z, Yan Y, Shu Y, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from lethal avian influenza A H5N1 infections. Nat Commun. 2014;5(1):1-7.

5. Favalli EG, Ingegnoli F, De Lucia O, et al. COVID-19 infection and rheumatoid arthritis: Faraway, so close! Autoimmun Rev.2020: May;19(5):102523. doi:10.1016/j.autrev.2020.102523

6. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.

7. Wan S, Yi Q, Fan S, et al. Characteristics of lymphocyte subsets and cytokines in peripheral blood of 123 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus pneumonia (NCP). MedRxiv. 2020.02.10.20021832; doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.10.20021832

8. Wang W, He J, Wu S. The definition and risks of cytokine release syndrome-like in 11 COVID-19-infected pneumonia critically ill patients: disease characteristics and retrospective analysis. Medrxiv. 2020. 02.26.20026989; doi: https://doi. org/10.1101/2020.02.26.20026989

9. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-9.

10. Li T, Qiu Z, Zhang L, et al. Significant changes of peripheral T lymphocyte subsets in patients with severe acute respiratory syndrome. J Infect Dis. 2004;189(4):648-51.

11. Pope JE. What Does the COVID-19 Pandemic Mean for Rheumatology Patients? Curr Treatm Opt Rheumatol.2020 Apr 30;1-4. doi: 10.1007/s40674-020-00145-y.

12. Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L, et al. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Adult Patients with

Rheumatic Disease During the COVID‐19 Pandemic. Arthritis Rheumatol. 2020 Apr 29. doi: 10.1002/art.41301.

13. Monti S, Balduzzi S, Delvino P, et al. Clinical course of COVID-19 in a series of patients with chronic arthritis treated with immunosuppressive targeted therapies. Ann Rheum Dis. 2020;79(5):667-8.

14. Zandman-Goddard G, Shoenfeld Y, Zandman-Goddard G, et al. Infections and SLE. Autoimmunity. 2005;38(7):473-85.

15. Banchereau J, Pascual V. Type I interferon in systemic lupus erythematosus and other autoimmune diseases. Immunity. 2006;25(3):383-92.

16. Horisberger A, Moi L, Ribi C, et al. Impact of COVID-19 pandemic on SLE: beyond the risk of infection. Lupus Sci Med. 2020;7(1):e000408. doi: 10.1136/lupus-2020-000408

17. Cassione EB, Zanframundo G, Biglia A, et al. COVID-19 infection in a northern-Italian cohort of systemic lupus erythematosus assessed by telemedicine. Ann Rheum Dis. 2020; annrheumdis-2020-217717.doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217717

18. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017;390(10103):1685-99.

126 COVID-19  

19. Ioannidis JP, Vlachoyiannopoulos PG, Haidich A-B, et al. Mortality in systemic sclerosis: an international meta-analysis of individual patient data. Am J Med. 2005;118(1):2-10.

20. Matucci-Cerinic M, Allanore Y, Czirják L, et al. The challenge of early systemic sclerosis for the EULAR Scleroderma Trial and Research group (EUSTAR) community. It is time to cut the Gordian knot and develop a prevention or rescue strategy. Ann Rheum Dis. 2009;68(9):1377-80.

21. Favalli EG, Agape E, Caporali R. Incidence and clinical course of COVID-19 in patients with connective tissue diseases: a descriptive observational analysis. J Rheumatol. 2020; jrheum. 200507. doi: 10.3899 /jrheum. 200507.

22. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Arthritis Rheum. 1994;37(2):187-92.

23. Tomelleri A, Sartorelli S, Campochiaro C, et al. Impact of COVID-19 pandemic on patients with large-vessel vasculitis in Italy: a monocentric survey. Ann Rheum Dis. 2020; annrheumdis-2020-217600. doi: 10.1136/ annrheumdis- 2020-217600.

24. Gianfrancesco MA, Hyrich KL, Gossec L, et al. Rheumatic disease and COVID-19: initial data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance provider registries. Lancet Rheumatol. 2020;2(5):e250-e3.

25. Food U, Administration D. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. (Accessed April 9th,2020, at https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-antiinflammatory-drugs-nsaids-covid-19.).

26. Qiao W, Wang C, Chen B, et al. Ibuprofen attenuates cardiac fibrosis in streptozotocin-induced diabetic rats. Cardiology. 2015;131(2):97-106.

27. Day M. Covid-19: European drugs agency to review safety of ibuprofen. BMJ.2020; 368:m1168. doi: 10.1136/bmj.m1168

28. Price E, MacPhie E, Kay L, et al. Identifying rheumatic disease patients at high risk and requiring shielding during the COVID-19 pandemic. Clin Med. 2020; clinmed.2020-0149. doi: 10.7861/clinmed.2020-0149.

29. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med. 2006;3(9): e343.doi: 10.1371/journal.pmed.0030343.

30. World Health Organization, Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: https://www. who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratoryinfection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected (accessed 28January 2020).

31. Babaoğlu H. Türkiye Romatoloji Derneği Romatoloji Uzmanları için Koronavirüs (Covid-19) salgını sırasında hastalık yönetimi önerileri.Ulus Romatol Derg. 2020;12 (1):1-2.

32. Wang L-F, Lin Y-S, Huang N-C, et al. Hydroxychloroquine-inhibited dengue virus is associated with host defense machinery. J Interferon Cytokine Res. 2015;35(3):143-56.

33. Devaux CA, Rolain J-M, Colson P, et al. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19? Int J Antimicrob Agents. 2020:105938. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105938

34. Wang L, He W, Yu X, et al. Coronavirus Disease 2019 in elderly patients: characteristics and prognostic factors based on 4-week follow-up. J Infect. 2020; 80(6):639-645. doi:10.1016/j.jinf.2020.03.019.

35. Tursi A, Vetrone LM, Papa A. Anti-TNF-α Agents in Inflammatory Bowel Disease and Course of COVID-19. Inflamm Bowel Dis. 2020 ;izaa114. doi: 10.1093/ibd/izaa114.

36. Yang Y, Peng F, Wang R, et al. The deadly coronaviruses: The 2003 SARS pandemic and the 2020 novel coronavirus epidemic in China. J Autoimmun. 2020:102434. doi: 10.1016/j.jaut.2020.

37. FDA (2001). Kineret® (anakinra) for injection, forsubcutaneous use: highlights of prescribıng information [online].Website https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/103950s5136lbl.pdf [accessed 10 April 2020].

38. Shakoory B, Carcillo JA, Chatham WW, et al. Interleukin-1 receptor blockade is associated with reduced mortality in sepsis patients with features of the macrophage activation syndrome: Re-analysis of a prior Phase III trial. Crit Care Med. 2016;44(2):275.

39. FDA (2010). Actemra® (tocilizumab) injection, for intravenous or subcutaneous use: highlights of prescribing information [online]. Website https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_ docs/label/2017/125276s114lbl.pdf [accessed 16 April 2020].

40. Xu X, Han M, Li T, et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020;117(20):10970-5.

41. Toniati P, Piva S, Cattalini M, et al. Tocilizumab for the treatment of severe COVID-19 pneumonia with hyperinflammatory syndrome and acute respiratory failure: A single center study of 100 patients in Brescia, Italy. Autoimmun Rev. 2020:102568. doi: 10.1016/j. autrev.2020.102568

42. Pu S-Y, Xiao F, Schor S, et al. Feasibility and biological rationale of repurposing sunitinib and erlotinib for dengue treatment. Antiviral Res. 2018;155:67-75.

43. Benucci M, Damiani A, Infantino M, et al. Old and new antirheumatic drugs for the treatment of COVID-19. Joint Bone Spine. 2020;87(3):195.

44. Favalli EG, Biggioggero M, Maioli G, et al. Baricitinib for COVID-19: a suitable treatment? Lancet Infect Dis. 2020; S1473-3099(20)30262-0. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30262-0.

45. Cantini F, Niccoli L, Matarrese D, et al. Baricitinib therapy in COVID-19: A pilot study on safety and clinical impact. J Infect. 2020; S0163-4453(20)30228-0.doi: 10.1016/j.jinf.2020.04.017.

COVID-19 Pandemisinde Romatolojide Tedavilerin Yönetimi

Bölüm

18 Arș.Gör.Abdulvahap Kahveci, Prof.Dr.Șebnem Ataman

1. GİRİŞ

Yeni tip Coronavirüs Hastalığı (COVID-19), ilk olarak Aralık 2019’da Çin’in Wuhan şehrinde ortaya çıkan hastalığı tanımlamaktadır (1). Ocak 2020’de akut solunum sendromu olan hastada alınan örneklemede hastalık etkeninin yeni bir tür koronavirüs olduğu tespit edilmiş ve SARS-CoV-2 olarak isimlendirilmiştir (2). Türkiye’de ise ilk COVID-19 vakası 11 Mart 2020’de tespit edilmiştir. COVID-19, kısa süre içerisinde tüm dünya ülkelerine yayılmış ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından 11 Mart 2020 tarihinde pandemi ilan edilmiştir (3). SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonucu oluşan akut solunum sendromu milyonlarca yaşamı etkilemiş ve dünya çapında milyonlarca ölüme neden olmuştur ve olmaya devam etmektedir.

Birçok romatolojik hastalığın takip süresince ortaya çıkan ciddi enfeksiyonlar, hastalar ve klinisyenler için önemli zorluk oluşturmaktadır (4). COVID-19 da pandeminin birinci yılına yaklaştığımız şu günlerde romatoloji pratiğinde önemli farklılıkları ve yeni yaklaşımları beraberinde getirmiştir (5, 6). Romatizmal hastalıklar ile uğraşan klinisyenlerin, sürekli değişen ve farklılaşan pandemi koşullarına uyum sağlayabilmek için kendisini bilimsel bilgiler ile güncellemesi gerektiği tartışılmaz bir gerçektir.

Pandemi sürecinde romatoloji alanında yayın yapan bilimsel dergiler sayfalarının büyük kısmını COVID-19 ile ilişkili yayınlara ayırmışlardır. Başlarda vaka raporları şeklinde olan yayınlar zamanla yerini randomize kontrollü çalışmalara, derlemelere ve rehberlere bırakmıştır (7-12). Tüm

bu süreçte bilimsel veriler çok dinamik ve hızlı olarak değişmiştir. COVID-19 pandemisinde romatizmal hastalıkların yönetimini konu alan rehberlerdeki öneriler de zamanla değişmiş ve farklılaşmıştır (5, 7-14). Romatizmal hastalıklar ile ilgilenen klinisyenler, her bir hasta özelinde eski tecrübeleri ile yeni bilimsel verileri kullanarak romatizmal hastalıkların yönetiminde kritik kararlar vermişlerdir.

Romatolojik hastalıklara sahip kişilerin, SARS-CoV-2'ye yakalanma riskinin romatolojik hastalığı olmayan bireylere göre daha fazla olduğuna veya yakalandıklarında daha kötü prognoza sahip olduklarına dair bilimsel kanıt net değildir (7-10) Birçok çalışmada COVID-19’da ileri yaş ve komorbidite varlığı kötü gidişin en önemli belirteçlerindendir (15-17). Retrospektif kohort çalışmalarına baktığımızda, COVID-19’da kötü sonuç için kronik akciğer hastalığı, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, kronik böbrek hastalığı, obezite, diabetes mellitus gibi komorbiditeler yer alır(16, 17). Romatizmal hastalıklar da önemli düzeyde morbidite ile ilişkili hastalık grubudur. Hastaneye yatan hastalar retrospektif incelendiğinde kötü sonucu gösteren biyobelirteçlerin; lenfopeni (özellikle düşük CD4 + T hücre) ve laktat dehidrojenaz, C-reaktif protein, IL-6 ve D-dimer düzeylerindeki yükselmeler olduğu tespit edilmiştir (18, 19). Bununla birlikte lenfopeni ve diğer biyobelirteçlerdeki yükselmenin önceden var olan riski mi yoksa hastanede yatan hastalarda daha şiddetli enfeksiyonun bir sonucu mu olduğu konusu belirsizdir (9). Şimdiye kadar, romatizmal hastalığa özgü COVID-19’da kötü

128 COVID-19  

sonuç ile ilişkili kesin kanıtlar mevcut değildir. Bununla birlikte romatizmal hastalarda enfeksiyon gelişimi için potansiyel risk faktörleri; immünsupresif ilaç kullanımı, kronik böbrek hastalığı (lupus nefriti vb.), kronik akciğer hastalığı (intersisyel akciğer hastalığı vb.), ileri yaş, gebelik, sigara kullanımı, hipertansiyon, obezite, diyabetes mellitus, yüksek hastalık aktivitesine sahip olma olarak tanımlanmıştır (14, 20, 21). Farklı biyobelirteçlerin kesin rolünü tanımlamak için ise daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. Ayrıca spesifik romatolojik tedavilerin COVID-19'a veya komplikasyonları üzerine olan etkisi konusunda bilimsel veriler eksik ve çelişkilidir (20, 21). Burada güncel veriler eşliğinde COVID-19 pandemisinde romatolojik hastalıkların yönetimi anlatılacaktır.

2. ROMATİZMAL HASTALIĞA SAHİP OLAN HASTALARDA GENEL ENFEKSİYON ÖNLEMLERİ

Romatolojik hastalığa sahip olan kişiler tüm toplumda olduğu gibi genel önleyici tedbirler (sosyal mesafe, maske kullanımı ve el hijyeni) konusunda eğitilmelidirler. Genel tedbirlerin yanı sıra her hasta özelinde değerlendirilmek üzere; SARS-CoV-2'ye maruz kalmayı azaltmak için hastaların hastaneye gelme sıklığını azaltan önlemler alınmalıdır. Bu önlemlere; laboratuvar izleme sıklığının azaltılması, uygun teletıp yönteminin kullanımı, intravenöz alınan ilaçların doz aralıklarının açılması örnek verilebilir. Bunların yanında hastalar evde egzersiz yapma konusunda bilinçlendirilmeli ve bu yönde tavsiyede bulunulmalıdır. Örnek olarak; Avrupa Romatoloji Derneği tarafından pandemi nedeni ile evde kalan hastalarda immobilizasyon nedeni ile kas-iskelet sisteminde oluşabilecek patolojileri önlemek amacıyla çeşitli egzersiz setleri ve videoları yayınlanmıştır (22). Ayrıca İngiliz Romatoloji Derneği, yeterli güneş ışığı alamayan kişilerin 10 mikrogram/gün D vitamini almasını önermektedir (23).

3. ROMATOLOJİK TEDAVİLERE GENEL YAKLAŞIM

Romatolojik hastalığı olan kişilerin tedavisinde kullanılan ilaçların mevcudiyeti, dağıtımı ve bunlara erişim hayati öneme sahiptir. Hastalık modifiye edici ilaçların (DMARD), COVID-19’u

olan ancak romatizmal hastalığı olmayanlarda endikasyon dışı (off-label) kullanımı bu ilaçlara gerçekten gereksinim duyan hastalar için sorun oluşturmaktadır. Bu nedenle, DMARD' ların COVID-19’da endikasyon dışı kullanımı klinik araştırmalar ile sınırlandırılmalıdır (9).

3.1. Glukokortikoidler

Literatürde glukokortikoid ile COVID-19 ilişkisi iki yönlüdür. 10 mg üzeri prednizon eşdeğeri alan hastalarda immünsupresif etkiye bağlı COVID-19’da kötü sonuç (pnömokok süperenfeksiyonu, influenza süperenfeksiyonu vb) ile ilişkili sonuçlar elde edilmiştir (15, 16, 20, 21). Daha sonraki çalışmalarda ise COVID-19’lu hastalarda akut solunum yolu sendromu, sitokin fırtınasında anti-inflamatuvar amaçlı kullanılan glukokortikoid tedavisinin sağ kalımı artırdığı, yoğun bakımda kalış süresini ve ventilatöre bağlı kalma süresini azalttığı gösterilmiştir (24). Bu veriler ışığında romatizmal hastalarda temas ve aktif enfeksiyon durumuna bakılmaksızın glukokortikoid tedavisi romatizmal hastalığı kontrol altına almak için mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı ve aniden kesilmemelidir (9, 11, 25). Ayrıca end organ tutulumunda (lupus nefriti, temporal arterite sekonder ani görme kaybı vb) gerektiğinde yüksek doz glukokortikoid kullanımından kaçınılmamalıdır (9, 11).

Glukokortikoid kullanan hastalarda önemli konulardan birisi de hipotalamo-hipozer-adrenal aksın supresyonudur. Adrenal bezi suprese olan hastalarda COVID-19 enfeksiyonu olduğunda stres dozunda glukokortikoid tedavi gerekebilir. Bu hastalarda adrenal yetmezliği önlemek için Avrupa Endokrinoloji Derneği tarafından bir rehber yayınlanmıştır (26). Bu rehbere göre semptomatik COVID-19 enfeksiyonu olan hastalara; günde 5-15 mg prednizolon eşdeğeri alıyorlarsa bu hastaların 12 saatte bir 10 mg prednizolon alması; prednizolon> 15 mg alan hastalar aldıkları dozlarına devam etmesi ancak her 12 saatte bir en az 10 mg'lık iki eşit dozda devam etmesi ve COVID-19 hastalarında hissedilmeyen su kayıpları olabileceği için hidrasyonu dikkat etmeleri tavsiye edilmektedir (26). Hastaneye yatış gerektiren (ağır pnömoni, sitokin fırtınası vb.) durumlarda adrenal yetmezliğin önlenmesi için gerekli glukokortikoid tedavisi ve diğer yaklaşımlar rehberde ayrıntılı olarak tarif edilmiştir (26).

COVID-19 Pandemisinde Romatolojide Tedavilerin Yönetimi 129  

3.2. Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri (ACE inhibitörleri) ve Anjiotensin Reseptör Blokörleri (ARB)

Pandeminin ilk aylarındaki spekülatif bilgilerin aksine romatolojik hastalarda endikasyon dahilinde anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE inhibitörleri) ve anjiotensin reseptör blokörleri (ARB) tam dozda kullanılmalıdır (9, 23, 25). Güncel çalışmalar, COVID-19 ile hastaneye yatırılan hipertansiyonlu hastalar arasında, ACE inhibitörlerinin veya ARB'lerin kullanımının sağ kalımı önemli ölçüde artırdığını göstermiştir (15, 16). Uluslararası önemli kardiyoloji dernekleri de benzer şekilde bu ilaçların hipertansiyon tedavisinde kullanılmaya devam edilmesini önererek, COVID-19 riski nedeni ile doz azaltılması veya kesilmesini önermemektektedir (27). Özellikle renal kriz geçmişi olan skleroderma hastalarında ve SLE nefritinde bu ilaçlar güvenle kullanılmaya devam edilebilir/edilmelidir (11).

3.3. Non-steroidal Antiinflamatuvar İlaçlar (NSAI)

Salgının başlarında NSAI kullanımının COVID-19’da kötü sonuçlar ile ilişkili olduğu belirtilmesine rağmen daha sonra bu endişeler doğrulanmamıştır. Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından 18 Mart 2020 yayınlanan, NSAI ilaçların COVID-19’da kullanımı tavsiyesinde; bu ilaçların kötü sonuçla ilişkisinin bilimsel kanıttan yoksun olduğunu ve yan etkileri göz önünde tutularak en düşük etkili dozda ve en kısa periyotta kullanımı önerilmektedir (28). Amerikan Romatoloji Derneği (ACR) son önerisinde şiddetli COVID-19 enfeksiyonu (ciddi solunum yolu semptomları, renal, hepatik, kardiyak ve gastrointestinal tutulum) varlığında NSAI’lerin kesilmesi bunun dışında romatolojik olarak endike olduğunda kullanılmasını önermektedir (9). Hafif-orta düzeyde COVID-19 enfeksiyonunda antipiretik-antiinflamatuvar etki amacıyla NSAI kullanımını öneren görüşlerin yanında NSAI yerine parasetamolün tercih edilmesini savunan görüşler de vardır (11, 13).

3.4. Konvansiyonel Sentetik Hastalık Modifiye Edici İlaçlar (ksDMARD)

Hidroksiklorokin, SSZ, LEF ve MTX tedavilerinin ciddi enfeksiyon riskleri, özellikle monoterapi olarak verildiğinde nispeten küçüktür (29). Özellikle HCQ ve SSZ ile enfeksiyon riski yok denecek kadar azdır. Bu yüzden COVID-19 teması

ya da enfeksiyonu olmayan hastalar ksDMARD tedavilerine devam etmelidirler (7-12).

Hidroksiklorokin, randomize kontrollü klinik çalışmalarda kanıt olmamasına rağmen, birçok ülkede COVID-19 tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Pandeminin başlarında preklinik ve sınırlı klinik verilere (olgu raporları, küçük hasta sayıları ile yapılan retrospektif çalışmalar) dayanılarak antiviral etkisi olduğu düşünülen (30-32) HCQ’nin daha sonraki randomize kontrollü çalışmalarda olumlu etkisi gösterilememiştir (33, 34). Daha sonra özellikle hastanede tedavi gören COVID-19 hastalarında artan kardiyak patolojiler (aritmiler, QT uzaması) HCQ ile ilişkilendirilmiştir (35, 36). Başlarda aktif COVID-19 olan romatizmal hastalarda kullanımına devam edilebilir olarak ifade edilirken güncel rehberlerde diğer ksDMARD’larda olduğu gibi kesilmesi gerektiği belirtilmiştir (7-9).

3.5. Hedefe Yönelik Sentetik Hastalık Modifiye Edici İlaçlar (hsDMARD)/ JAK İnhibitörleri

Romatoloji pratiğinde güncel olarak kullanılan JAK inhibitörleri tofasitinib ve barisitinib molekülleridir. Literatürde JAK inhibitörleri kullanımı ile özellikle herpes zoster enfeksiyon sıklığında bir miktar artış görülmektedir (37). Ayrıca antiviral etkide önemli tip 1 ve 2 interferon salınımı baskılayarak olası viral enfeksiyon sıklığına artırabileceği de belirtilmiştir (38). JAK inhibitörlerinde görülen bir başka yan etki ise venöz tromboz sıklığında artıştır. Bazı yazarlar bu durumun COVID-19 a bağlı görülen hiperkoagülopatide olumsuz bir etki gösterebileceğini bildirmişlerdir (13, 14). Barisitibin ise in-vitro ortamda SARS-CoV-2 ye karşı antiviral etkileri gösterilmiş, COVID-19’a bağlı solunum yetmezliği sendromunda ve sitokin fırtınasında vaka serilerinde faydalı olduğuna dair yayınlar çıkmıştır (39, 40). Barisitinib tedavisinin COVID-19’daki etkisi ile ilgili Clinicaltrials.gov sitesine kayıtlı klinik çalışmalar devam etmektedir. Bu belirsizliklerden dolayı ksDMARD tedavilerine cevapsız hastalarda JAK inhibitörleri bazı uzmanlar tarafından önerilmezken (9) bazı uzmanlar ise kısa yarı ömürleri nedeni ile kullanılabileceğini önermektedirler (11).

3.6. Biyolojik Hastalık Modifiye Edici İlaçlar (bDMARD)

Biyolojik DMARD kullanan romatizmal hastalarda enfeksiyon riskinin arttığı literatürde gösterilmiştir (41). Ancak COVID-19 riskini

130 COVID-19  

artırdıklarına dair kesin kanıtlar henüz yoktur (42-44). Bu yüzden teması veya aktif enfeksiyonu olmayan hastalar mevcut tedavilerine devam etmelidirler (9, 11, 23, 25). Burada tek istisna ritüksimab için verilebilir. Ritüksimab tedavisinin potansiyel olarak yaşamı tehdit edici belirtilerin olmadığı endikasyonlarda (komplike olmayan romatoid artrit vb), B lenfosit sayısının azaldığı ve/ya hipogamaglobulinemi olan hastalarda geciktirilmesi düşünülmelidir (11). Aynı zamanda uzun yarı ömrü olan ritüksimabın, COVID-19 aşılama yanıtında azalmaya yol açabileceği için aşılamanın yarılanma ömrü dikkate alınarak yapılması gerektiği bildirilmiştir (11, 23). Abataseptin de ritüksimab gibi aşılama yanıtında azalmaya yol açabileceği bildirilmektedir (11).

Biyolojik DMARD’ların COVID-19’a bağlı oluşan solunum yetmezliği sendromunda ve sitokin fırtınasında kullanımlarına bakacak olursak; anti-TNF’lerin COVID-19’da olumlu sonuç gösterdiğine dair sonuçlar tartışmalıdır (25). Randomize kontrollü çalışmalar devam etmektedir. Tosilizumab çok ağır vakalarda etkili olduğuna dair vaka serileri şeklinde yayınlar vardır (45, 46). Randomize kontrollü Faz-3 çalışmada önemli etkisi gösterilememiştir (47). IL-1 inhibitörlerinin vaka düzeyinde ağır vakalarda etkili olduğu gösterilmiştir (48). Randomize kontrollü çalışmalar devam etmektedir.

3.7. İmmünsupresanlar

İmmünsupresif tedavilere (mikofenolat mofetil, azatiyopürin, takrolimus, siklosporin A, siklofosfamid) bağlı enfeksiyon sıklığında artış gösterilmiştir (49). COVID-19 özelinde bir risk artışı konusunda yeterli kanıtlar yoktur. Özellikle hayatı tehdit eden organ tutulumunda kullanılan bu ilaçlar (skleroderma akciğer tutulumu, lupus nefriti, vaskülitik organ tutulumları vb.) kesilmemeli ve doz azaltımı yapılmamalıdır (9).

4. COVID-19 BAĞLAMINDA ROMATOLOJİK TEDAVİLERDE YÖNETİM

4.1. Aktif Enfeksiyonu veya Bilinen SARS-CoV-2 Teması Olmayan Stabil Romatizmal Hastalığı Olan Vakaların Yönetimi

Bu hastalar mevcut romatizmal tedavilerine; hidroksiklorokin (HCQ), sülfasalazin (SSZ),

metotreksat (MTX), leflunomid (LEF), immünosupresanlar (takrolimus, siklosforin A (CSA), mikofenolat mofetil (MMF) ve azatiyopürin (AZA), biyolojikler, JAK inhibitörleri ve NSAI'lere devam edilebilir (9). Klinik olarak etkili anti-romatizmal tedavinin dozu azaltıldığında romatizmal hastalığın alevlenme riski olduğundan ve artan hastalık aktivitesinin enfeksiyon riskinde artış oluşturduğundan doz azaltılması ya da ilacın kesilmesi düşünülmemelidir (11, 12). Ayrıca hayati organı tehdit eden romatizmal hastalık öyküsü olan hastalarda, immünosupresanlar ilaçlar tam dozda verilmelidir (9). Bunların yanında Sistemik lupus eritematozus özelinde yeni tanı konulan hastalara ve gebelere HCQ tedavisi tam dozda yapılmalıdır (9). Biyolojik ilaçlarda ritüksimab özelinde potansiyel olarak yaşamı tehdit edici belirtilerin olmadığı endikasyonlarda (komplike olmayan romatoid artrit vb), B lenfosit sayısının azaldığı ve/ya hipogamaglobulinemi olan hastalarda rituksimabın geciktirilmesini düşünülmelidir (11).

4.2 Aktif Enfeksiyonu veya Bilinen SARS-CoV-2 Teması Olmayan Yeni Teşhis Edilmiş veya Aktif Romatizmal Hastaların Yönetimi

İnflamatuvar artritler için, yeni tanı alan ya da aktif olan hastalarda uygun konvansiyonel sentetik DMARD (ksDMARD) tedavisi başlanılabilir ya da değişim yapılabilir. Endikasyon dahilinde glukokortikoid (≤10 mg/gün prednizon eşdeğeri) ve NSAI başlanılabilir. Konvansiyonel sentetik DMARD tedavisine rağmen orta-yüksek hastalık aktivitesi varsa uygun biyolojik tedaviye geçilebilir. Mevcut tedavileri HCQ ve tosilizumab olan hastalar mümkünse bu ilaçlar ile devam etmesi, bu tedavilere cevapsızlık durumunda diğer ksDMARD ya da biyolojik tedavilere geçiş önerilmektedir. Bu durumda JAK inhibitörlerinin kullanılması bazı uzmanlar tarafından belirsiz olarak ifade edilmektedir (9). Bununla birlikte en kısa yarı ömre sahip ilaçların (örn. Etanersept, JAK inhibitörü) kullanılmasını tavsiye eden öneri de vardır (23). Sistemik inflamatuvar durumlar veya hayati organı tehdit eden durumlarda (lupus nefriti, vaskülit vb.) yüksek doz steroid veya immünsupresif ilaçlar (AZA, MMF, siklofosfamid, siklosporin, takrolimus vb) endike ise kullanılmalıdır (9, 11, 23).

COVID-19 Pandemisinde Romatolojide Tedavilerin Yönetimi 131  

4.3 Aktif Enfeksiyonu Olan veya Bilinen SARS-CoV-2 Teması Olan Kişilerde Romatizmal Hastaların Yönetimi

Amerikan Romatoloji Derneği önerilerine göre SARS-CoV-2 teması olan kişiler SSZ ve NSAI tedavisine devam edebilirler (9). HCQ, immünsupresanlar (AZA, MMF, siklofosfamid, siklosporin, takrolimus vb), tosilizumab dışındaki biyolojikler ve JAK inhibitörleri 2 hafta semptomsuz dönem görülene kadar kesilmelidir. Bu hastalarda tosilizumab tedavisine belirli vakalarda geniş katılımlı karar verme süreçleri ile devam edilebilir. MTX ve LEF tedavisinin uzun yarılanma ömrü nedeni ile geçici olarak ara verilmesi konusu belirsizdir. Herhangi bir dozda uzun süreli glukokortikoid alan hastalar tedavilerine devam etmelidirler. 10 mg üzeri prednizon alan hastalarda hastaneye yatış oranlarının yüksek olduğu akılda tutulmalıdır (20, 21). Alman Romatoloji Derneği ise son önerisinde teması olan ancak semptomu olmayan hastaların mevcut tedavilerine devam etmesi gerektiğini belirtmektedir (11).

Güncel rehberlerin tamamında doğrulanmış COVID-19 tanısı olan hastalarda COVID-19 hastalık şiddetine bakılmaksızın HCQ, SSZ, MTX, LEF, immünosupresanlar, IL-6 olmayan biyolojikler ve JAK inhibitörleri kesilmelidir (6, 9, 11, 23, 25). Alman Romatoloji Derneği LEF için kolestiramin ile arınma da önermektedir (11). Herhangi bir dozda uzun süreli glukokortikoid alan hastalar tedavilerine devam etmeli ve bu hastalarda adrenal yetmezlik gelişme riski olduğundan Avrupa Endokrinoloji Derneği’nin yukarıda bahsedilen önerilerine uyulmalıdır (26). Şiddetli solunum yolu semptomları olan hastalarda NSAI tedavisi durdurulmalı, solunum yolu semptomları hafif ve orta düzeyde olan hastalarda NSAI kullanımı ile ilişkili kanıta dayalı tıp bağlamında kesin bir öneri bulunmamaktadır (9, 23). Temaslı hastalar ile benzer şekilde bu hastalarda da tosilizumab tedavisine belirli vakalarda geniş katılımlı karar verme süreçleri ile devam edilebilir (9). Farklı olarak Alman Romatoloji Derneği hafif semptomu olan ve ateşi olmayan hastaların mevcut tedavilerine devam etmesi gerektiğini belirtmektedir (11).

4.4 COVID-19 enfeksiyonu sonrası romatizmal tedavinin yönetimi

SARS-CoV-2 PCR testi pozitif olan, ancak asemptomatik olan ve takip eden süreçte semptomu

olmayan hastalara, romatizmal tedavilerin (örn. DMARD'lar, immünosupresanlar, biyolojikler ve JAK inhibitörleri) PCR test sonucundan 10–17 gün sonra yeniden başlanılması düşünülebilir (9).

Komplike olmayan COVID-19 enfeksiyonları olan hastalara (Hafif pnömoni ve ambulatuvar ortamda veya kendi kendine karantina ile tedavi edilen) romatizmal tedavilerinin (DMARD'lar, immünosupresanlar, biyolojikler ve JAK inhibitörleri) semptomlar çözüldükten 7-14 gün sonra yeniden başlanılması düşünülebilir (9). Daha şiddetli COVID-19 enfeksiyonu sonrası iyileşen hastalarda romatizmal tedavilerinin yeniden başlatılmasının zamanlaması ile ilgili kararlar vaka bazında alınmalıdır (9, 11, 23).

5. SONUÇ

Romatolojik hastalıkların yönetimi pandemi ile birlikte farklı boyutlar kazandı ve dinamik süreçte yeni boyutlar kazanmaya devam etmektedir. Bilimsel verilerin olabildiğince hızlı bir şekilde yayınlama ve paylaşma amacı ile bilim camiası adeta bir seferberlik ilan etmiştir. Bunun sonucu olarak pandeminin ilk aylarında literatüre bias oranının yüksek olduğu gözlemsel veriler hakim iken, son aylarda yayınlanan randomize kontrollü çalışmalar büyük ölçüde güven vermektedir. Şimdiye kadarki verilerde romatizmal hastalığı olan kişilerde özellikle yüksek hastalık aktivitesine bağlı solunum yetmezliği riskinin arttığına dair bir görüş olmasına rağmen, buna artmış bir ölüm riski eşlik etmemiştir. Genel popülasyona benzer şekilde, artan yaş ve komorbid durumlar romatizmal hastalığı olan bireylerde kötü sonuç için en büyük riski oluşturuyor gibi görünmektedir. Romatolojik tedavilerin, glukokortikoid kullanımı ve bazı özel durumlarda ritüksimab tedavisi dışında ciddi hastalık riskini artırdığına dair kesin kanıtlar yoktur. Bununla birlikte birçok romatolojik tedavinin ağır seyirli COVID-19’da kullanımı ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.

Tüm çalışmaların yanında romatizmal hastalığı olan kişiler için birinci öncelikli konu; tüm toplumda olduğu gibi genel önleyici tedbirlerin (sosyal mesafe, maske kullanımı ve el hijyeni) sıkı sıkıya uygulanmasıdır. Sonuç olarak; COVID-19 toplumsal aşılama çalışmaları büyük umut ve başarı ile devam etse de bireysel önleyici tedbirlerin uygulanması geçerliliğini korumaktadır.

132 COVID-19

 

KAYNAKLAR 1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X,

Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. New England journal of medicine. 2020.

2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The lancet. 2020;395 (10223): 497-506.

3. https://www.who.int/emergencies/ diseases/novel-coronavirus-2019.

4. Furer V, Rondaan C, Heijstek M, Van Assen S, Bijl M, Agmon-Levin N, et al. Incidence and prevalence of vaccine preventable infections in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (AIIRD): a systemic literature review informing the 2019 update of the EULAR recommendations for vaccination in adult patients with AIIRD. RMD open. 2019;5(2):e001041.

5. Leipe J, Hoyer BF, Iking-Konert C, Schulze-Koops H, Specker C, Krüger K. [SARS-CoV-2 & rheumatic disease : Consequences of the SARS-CoV-2 pandemic for patients with inflammatory rheumatic diseases. A comparison of the recommendations for action of rheumatological societies and risk assessment of different antirheumatic treatments]. Z Rheumatol. 2020;79(7):686-91.

6. Ladani AP, Loganathan M, Danve A. Managing rheumatic diseases during COVID-19. Clin Rheumatol. 2020;39(11):3245-54.

7. Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L, Arasaratnam RJ, Baden LR, Bermas BL, et al. American College of rheumatology guidance for the management of rheumatic disease in adult patients during the COVID‐19 pandemic: version 1. Arthritis & Rheumatology. 2020;72(8):1241-51.

8. Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L, Arasaratnam RJ, Baden LR, Bermas BL, et al. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Rheumatic Disease in Adult Patients During the COVID-19 Pandemic: Version 2. Arthritis Rheumatol. 2020;72(9):e1-e12.

9. Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L, Arasaratnam RJ, Baden LR,

Bermas BL, et al. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Rheumatic Disease in Adult Patients During the COVID-19 Pandemic: Version 3. Arthritis Rheumatol. 2021;73(2):e1-e12.

10. Landewé RB, Machado PM, Kroon F, Bijlsma HW, Burmester GR, Carmona L, et al. EULAR provisional recommendations for the management of rheumatic and musculoskeletal diseases in the context of SARS-CoV-2. Annals of the rheumatic diseases. 2020;79(7):851-8.

11. Schulze-Koops H, Krüger K, Hoyer BF, Leipe J, Iking-Konert C, Specker C. Updated recommendations of the German Society for Rheumatology for the care of patients with inflammatory rheumatic diseases in times of SARS-CoV-2 - methodology, key messages and justifying information. Rheumatology (Oxford). 2021.

12. Schulze-Koops H, Specker C, Iking-Konert C, Holle J, Moosig F, Krueger K. Preliminary recommendations of the German Society of Rheumatology (DGRh eV) for the management of patients with inflammatory rheumatic diseases during the SARS-CoV-2/COVID-19 pandemic. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):840-2.

13. Richez C, Flipo R-M, Berenbaum F, Cantagrel A, Claudepierre P, Debiais F, et al. Managing patients with rheumatic diseases during the COVID-19 pandemic: the French Society of Rheumatology answers to most frequently asked questions up to may 2020. Joint bone spine. 2020;87(5):431-7.

14. Tam LS, Tanaka Y, Handa R, Chang CC, Cheng YK, Isalm N, et al. Care for patients with rheumatic diseases during COVID‐19 pandemic: A position statement from APLAR. International Journal of Rheumatic Diseases. 2020.

15. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The lancet. 2020;395(10229):1054-62.

16. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al.

Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. Jama. 2020;323(20):2052-9.

17. Wu C, Chen X, Cai Y, Zhou X, Xu S, Huang H, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA internal medicine. 2020;180(7):934-43.

18. Sarzi-Puttini P, Giorgi V, Sirotti S, Marotto D, Ardizzone S, Rizzardini G, et al. COVID-19, cytokines and immunosuppression: what can we learn from severe acute respiratory syndrome? Clinical and experimental rheumatology. 2020;38(2):337-42.

19. Liu Z, Long W, Tu M, Chen S, Huang Y, Wang S, et al. Lymphocyte subset (CD4+, CD8+) counts reflect the severity of infection and predict the clinical outcomes in patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;81(2):318-56.

20. Gianfrancesco M, Hyrich KL, Al-Adely S, Carmona L, Danila MI, Gossec L, et al. Characteristics associated with hospitalisation for COVID-19 in people with rheumatic disease: data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry. Annals of the Rheumatic Diseases. 2020;79(7):859-66.

21. Strangfeld A, Schäfer M, Gianfrancesco MA, Lawson-Tovey S, Liew JW, Ljung L, et al. Factors associated with COVID-19-related death in people with rheumatic diseases: results from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry. Annals of the Rheumatic Diseases. 2021:annrheumdis-2020-219498.

22. https://www.eular.org/home_ exercises_for_rmd_patients.cfm.

23. https://www.rheumatology.org.uk/ practice-quality/covid-19-guidance.

24. Horby P, Lim W, Emberson J, Mafham M, Bell J, Linsell L. RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19—Preliminary Report. NEJM. 17 Juliol 2020. DOI: 10.1056/ NEJMoa 2021436.

COVID-19 Pandemisinde Romatolojide Tedavilerin Yönetimi 133  

25. Fitzgerald GE, Maguire S, Haroon N. COVID-19: What Do Rheumatologists Need to Know? Curr Rheumatol Rep. 2021;23(1):5.

26. Arlt W, Baldeweg SE, Pearce SHS, Simpson HL. ENDOCRINOLOGY IN THE TIME OF COVID-19: Management of adrenal insufficiency. European Journal of Endocrinology. 2020;183(1):G25.

27. Association AH. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. March 2020. URL: https://newsr oom heart org/news/patie nts-taking-ace-i-and-arbs-who-contr act-covid-19-should-conti nue-treat ment-unless-other wise-advis ed-by-their-physi cian.

28. https://www.ema.europa.eu/en/news ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19.

29. Bernatsky S, Hudson M, Suissa S. Anti-rheumatic drug use and risk of serious infections in rheumatoid arthritis. 2007.

30. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, et al. In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clinical infectious diseases. 2020;71(15):732-9.

31. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell research. 2020;30(3):269-71.

32. Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Bioscience trends. 2020.

33. Chen J, Liu D, Liu L, Liu P, Xu Q, Xia L, et al. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19). Journal of Zhejiang University (Medical Science). 2020;49(1):0-.

34. Molina JM, Delaugerre C, Le Goff J, Mela-Lima B, Ponscarme D,

Goldwirt L, et al. No evidence of rapid antiviral clearance or clinical benefit with the combination of hydroxychloroquine and azithromycin in patients with severe COVID-19 infection. Med Mal Infect. 2020;50(4):384.

35. Roden DM, Harrington RA, Poppas A, Russo AM. Considerations for drug interactions on QTc in exploratory COVID-19 treatment. Circulation. 2020;141(24):e906-e7.

36. Bessière F, Roccia H, Delinière A, Charrière R, Chevalier P, Argaud L, et al. Assessment of QT intervals in a case series of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection treated with hydroxychloroquine alone or in combination with azithromycin in an intensive care unit. JAMA cardiology. 2020;5(9):1067-9.

37. Winthrop KL, Curtis JR, Lindsey S, Tanaka Y, Yamaoka K, Valdez H, et al. Herpes zoster and tofacitinib: clinical outcomes and the risk of concomitant therapy. Arthritis & Rheumatology. 2017;69(10):1960-8.

38. Winthrop KL. The emerging safety profile of JAK inhibitors in rheumatic disease. Nature Reviews Rheumatology. 2017;13(4):234-43.

39. Richardson P, Griffin I, Tucker C, Smith D, Oechsle O, Phelan A, et al. Baricitinib as potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease. The Lancet. 2020;395(10223):e30-e1.

40. Stebbing J, Phelan A, Griffin I, Tucker C, Oechsle O, Smith D, et al. COVID-19: combining antiviral and anti-inflammatory treatments. The Lancet Infectious Diseases. 2020;20(4):400-2.

41. Singh JA, Cameron C, Noorbaloochi S, Cullis T, Tucker M, Christensen R, et al. Risk of serious infection in biological treatment of patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2015;386(9990):258-65.

42. Michelena X, Borrell H, López-Corbeto M, López-Lasanta M, Moreno E, Pascual-Pastor M, et al., editors. Incidence of COVID-19 in a cohort of adult and paediatric patients with rheumatic diseases

treated with targeted biologic and synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs. Seminars in arthritis and rheumatism; 2020: Elsevier.

43. Monti S, Balduzzi S, Delvino P, Bellis E, Quadrelli VS, Montecucco C. Clinical course of COVID-19 in a series of patients with chronic arthritis treated with immunosuppressive targeted therapies. Annals of the Rheumatic Diseases. 2020;79(5):667-8.

44. Pablos JL, Abasolo L, Alvaro-Gracia JM, Blanco FJ, Blanco R, Castrejón I, et al. Prevalence of hospital PCR-confirmed COVID-19 cases in patients with chronic inflammatory and autoimmune rheumatic diseases. Annals of the Rheumatic Diseases. 2020;79(9):1170-3.

45. Rojas-Marte G, Khalid M, Mukhtar O, Hashmi AT, Waheed MA, Ehrlich S, et al. Outcomes in patients with severe COVID-19 disease treated with tocilizumab: a case–controlled study. QJM: An International Journal of Medicine. 2020;113(8):546-50.

46. Somers EC, Eschenauer GA, Troost JP, Golob JL, Gandhi TN, Wang L, et al. Tocilizumab for treatment of mechanically ventilated patients with COVID-19. Clinical Infectious Diseases. 2020.

47. Furlow B. COVACTA trial raises questions about tocilizumab's benefit in COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020;2(10):e592.

48. Cavalli G, De Luca G, Campochiaro C, Della-Torre E, Ripa M, Canetti D, et al. Interleukin-1 blockade with high-dose anakinra in patients with COVID-19, acute respiratory distress syndrome, and hyperinflammation: a retrospective cohort study. The Lancet Rheumatology. 2020;2(6):e325-e31.

49. Singh JA, Hossain A, Kotb A, Wells G. Risk of serious infections with immunosuppressive drugs and glucocorticoids for lupus nephritis: a systematic review and network meta-analysis. BMC Med. 2016;14(1):137. 

COVID-19 ve Hipertansiyon

Bölüm

19 Arș. Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Arș. Gör. Merve Aktar,

Prof. Dr. Șehsuvar Ertürk

Dünya genelinde erişkin bireylerde hipertansiyon sıklığı %31,1 ve Çin Halk Cumhuriyeti’nde %23,2 iken, COVID-19 tanısı ile izlenen hastalarda %15 ile %50 arasında değişen oranlar saptanmıştır (1-3). Hipertansiyonu olan hastaların SARS-CoV-2 ile enfekte olma olasılığının daha yüksek olduğunu gösteren kesin bir kanıt olmamakla birlikte, konuyla ilgili çalışmalarda hipertansiyonun COVID-19’lu hastalarda rastlanan en sık eşlik eden durum olduğu ve hastalığın ciddi seyretmesi için bağımsız bir risk faktörü olabileceği ileri sürülmüştür (3, 4).

Renin-Anjiyotensin Sistemi (RAS), hipertansiyonda en önemli patofizyolojik mekanizmalardan biri olup, anjiyotensin-2’nin etkilerini azaltmak ve anjiyotensin 1-7’yi arttırmak adına RAS blokerleri hipertansiyon tedavisinde en sık kullanılan ajanlardır. RAS sistemi Resim’de özetlenmiştir.

Huang ve ark. (3), COVID-19’lu 310 hastadan, hipertansif olanlarda komorbid hastalıkların, yoğun bakım gereksiniminin ve ölüm oranının hipertansif olmayanlardakinden göre daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Aynı çalışmada hipertansif hastaların solunum semptomlarının daha sık olduğu ve laktat dehidrogenaz, fibrinojen, D-dimer seviyelerinin de hipertansif olmayan hastalardakinden daha yüksek olduğu saptanmıştır.

Antihipertansif ilaçların COVID-19 gelişmesine ve seyrine etkileri konusunda farklı görüşler mevcuttur. ACE inhibitörlerinin (ACEI) ve Anjiyotensin 2 tip 1 reseptör blokerlerinin (ARB), ACE düzeyini azaltıp akciğerdeki ACE-2 sunusunu arttırarak virüsün akciğer invazyonunda

artışa yol açabileceği ileri sürülmüştür. Aksine, artan ACE-2’nin Anjiotensin 2’yi parçalayıp Anjiotensin 1-7’ye dönüşümünü hızlandırarak vazodilatasyon ve antiinflamatuvar cevabı artırdığı ve ciddi akciğer hasarından koruduğu yönünde görüşler de mevcuttur (5). ARB’lerle tedavi edilen sıçanlarda da ACE-2 sunusunun artmış olduğu gösterilmiştir (6). Artan ACE-2’ye daha fazla bağlanan endojen Anjiyotensin 2’nin, ACE-2 üç boyutlu yapısında değişiklikler yaparak SARS-CoV-2’nin bağlanmasını zorlaştıracağı, ARB ve ACEI tedavilerinin bu mekanizmayla COVID-19 hastalığı için koruyucu rol oynayabilecekleri ileri sürülmüştür (7). Tüm yolak göz önünde bulundurulduğunda ACEI/ARB tedavilerinin COVID-19 seyrini olumlu yönde etkileyebileceğine dair kanıtların daha ağır bastığı düşünülebilir.

COVID-19’lu 1.128 hipertansif hastada yapılan bir çalışmada ACEI ya da ARB kullanan hastaların, kullanmayanlara göre tüm nedenlere bağlı mortalitesinin daha düşük olduğu saptanmıştır (8). European Society of Hypertension COVID-19 çalışma grubu COVID-19 hastalarında, ilacı kesmek için hiperpotasemi, akut böbrek hasarı gibi başka bir neden olmadıkça RAS blokerlerinin kesilmesini önermemektedir (9). Ek olarak, Essig ve ark. plazma Anjiyotensin-2 düzeyi ölçümünün, derin ACE-2 eksikliğini gösterebilecek bir biyobelirteç olabileceğini ve yüksek ölçülen ya da takipte yükselmeye devam eden hastalarda COVID-19’un ağır seyredebileceğini ve ARB tedavisinden fayda görebileceğini öngörmeye yarayabileceğini öne sürmüşlerdir (10).

136 COVID-19  

COVID-19’a eşlik eden endotelitin hiperkoagulasyona yatkınlık yapması sebebiyle sıklıkla kullanılan antikoagulan tedaviler, hipertansif hastalarda intrakraniyal kanamalarla sonuçlanabilmektedir (11). Bu hastalarda enfeksiyonun yayılması endişesiyle antihipertansif tedavinin kesilmesi durumunda, kanama riskinin kontrolsüz hipertansiyon ile birlikte çok daha fazla olabileceği de unutulmamalıdır.

Sonuç olarak, hipertansiyonu olan ve antihipertansif olarak RAS blokeri kullanan

hastalarda hiperpotasemi, akut böbrek hasarı gibi klasik ilaç kesme endikasyonları olmaksızın bu ilaçların kesilmesi önerilmemektedir. Diğer antihipertansif ilaçlar için de COVID-19 açısından kanıtlanmış bir risk veya olumlu etkiye dair herhangi bir kanıt olmadığından, mevcut bilgiler ışığında hipertansiyon hastalarının pandemi öncesi uygulamakta oldukları yaşam biçimi değişiklikleri dahil tedavilerinde hiçbir değişiklik yapmadan izlenmeleri uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir.

Resim. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi ve Etkileri

 

KAYNAKLAR 1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al.

(2020). Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. The New England journal of medicine, 382(18), 1708-20.

2. Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H. (2020). Clinical Characteristics of Patients Who Died of Coronavirus Disease 2019 in China. JAMA Netw Open, 3(4), e205619.

3. Huang S, Wang J, Liu F, et al. (2020). COVID-19 patients with hypertension have more severe disease: a multicenter retrospective observational study. Hypertens Res, 43(8), 824-831.

4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395(10223), 497-506.

5. Imai Y, Kuba K, Rao S, et al. (2005). Angiotensin-converting

enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature, 436(7047), 112-6.

6. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, et al. (2005). Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation, 111(20), 2605-10.

7. Perico L, Benigni A, Remuzzi G. (2020). Should COVID-19 Concern Nephrologists? Why and to What Extent? The Emerging Impasse of Angiotensin Blockade. Nephron, 144(5), 213-21.

8. Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. (2020). Association of Inpatient Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circ Res, 126(12), 1671-81.

9. Kreutz R, Algharably EAE, Azizi M, et al. (2020). Hypertension, the

renin-angiotensin system, and the risk of lower respiratory tract infections and lung injury: implications for COVID-19. Cardiovasc Res, 116(10), 1688-1699.

10. Essig M, Matt M, Massy Z. (2020). The COVID-19 outbreak and the angiotensin-converting enzyme 2: too little or too much? Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 35(6), 1073-5.

11. Benger M, Williams O, Siddiqui J, Sztriha L. (2020). Intracerebral haemorrhage and COVID-19: Clinical characteristics from a case series. Brain Behav Immun.[Epub ahead of print] doi:10.1016/j.bbi.2020.06.005

SARS-COV-2’nin Böbrekteki Etkileri

Bölüm

20 Arș. Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Arș. Gör. Merve Aktar,

Prof. Dr. Șule Șengül

Bu bölümde, tüm dünyayı etkisi altına almış SARS-CoV-2 pandemisinin günümüze kadar bildirilmiş böbrek üzerine olan etkilerini, yol açtığı hasarın mekanizmalarını ve izlemde yapılabilecekleri derlemek amaçlanmıştır.

1. SARS-COV-2’NİN HASAR YARATMA

MEKANİZMALARI

1.1. Renin-Anjiotensin-Aldosteron Sistemi ile İlişkisi

Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus, SARS-CoV), S (Spike) proteini aracılığıyla anjiotensin dönüştürücü enzim-2 (ACE-2)’yi hücre içine girişte reseptör olarak kullanmaktadır (1). SARS-CoV-2, SARS-CoV ile aynı reseptöre bağlanmaktadır. ACE-2’nin nazofarenks, akciğer, mide, ince barsak, kolon, cilt, beyin, karaciğer gibi birçok organda olduğu gibi böbrekte de özellikle podositlerde ve proksimal tübül fırçamsı epitel hücrelerinde eksprese olduğu gösterilmiştir (2). Çeşitli klinik örneklerle yapılan araştırmalarda, hastaların %7 sinde idrar örneklerinde, %1’inde de kan örneklerinde SARS-CoV-2 saptanmıştır (3). Bu kanıtlar virüsün akciğer dışında diğer organları da hedef alabileceğini ve enfeksiyonun sistemik hale gelebileceğini göstermiştir.

SARS-CoV enfeksiyonunda, akciğerde ACE-2 düzeyinin progresif azaldığı gösterilmiştir (4). Ayrıca, akut respiratuar distress sendromu (ARDS)’lu akciğerlerden alınan bronkoalveolar lavaj sıvısında ACE-1 seviyeleri artmıştır (5). Hipoksi, Renin-Anjiotensin Sistemi (RAS)’ni aktifleştirir. ACE-2, Anjiotensin 2’yi Anjiotensin 1-7’ye parçalar (Resim 1). Anjiotensin 1-7’nin birçok organ sisteminde olumlu etkileri olmakla birlikte başlıcaları; endotelde vazodilatasyon,

antitrombotik, antiproliferatif etki yapması, RAS’de kontrregulatuar görev üstlenmesi, akciğerde inflamasyonu ve fibrozisi azaltmasıdır (6). Parçalanmayan Anjiotensin 2, tip 1 anjiotensin 2 reseptörü aracılığıyla pulmoner inflamasyon ve kapiller sızıntıyı artırır ve ARDS kliniğinin başlamasına ya da kötüleşmesine katkıda bulunur (7). Sıçanlarda ACE-2 düzeyi yaşla birlikte azaldığı ve yaşlı erkek sıçanların akciğerlerindeki ACE-2 içeriği dişilerdekinden daha düşük ölçüldüğü (8) , diyabetli ve obezite kaynaklı hipertansif sıçanlarda da ACE-2’nin düşük aktivite gösterdiği saptanmıştır (9). Bu bulguların, COVID-19 seyrinin kötü gittiği gözlemlenen ileri yaş, diyabet, hipertansiyon, erkek cinsiyet gibi risk faktörlerinin altında yatan nedeni açıklayabileceği düşünülebilir.

ACE-2 reseptörü endotel hücrelerinde de eksprese edilmektedir (10). Varga ve ark. COVID-19 tanılı 3 hastanın çeşitli dokularının patolojik incelemelerinde endotel hücrelerinde viral inklüzyonlar, apoptotik parçacıklar ve lenfositik endotel inflamasyon saptayarak virüsün inflamatuar hücreler aracılığıyla ya da direkt olarak endotelyal disfonksiyon yaptığına dair kanıt elde etmişlerdir. COVID-19-endoteliti olarak tanımladıkları bu bulgunun önceden var olduğu bilinen endotel disfonksiyonu olan hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, obezite, kronik böbrek hastalığı, diyabet gibi hastalıklardaki kötü hastalık gidişatını açıklayabilecek diğer bir mekanizma olduğunu öne sürmüşlerdir (11).

138 COVID-19

 

 

Resim 1. SARS‐CoV‐2 bağlanması ve RAS ile ilişkisi (Kaynak 24’ten uyarlanmıştır) 

Kısaltmalar: Ang I, Anjiyotensin I; Ang II, Aniyotensin II; Ang( 1‐7), Anjiyotensinojen 1‐7; AT1R, Antiyotensin tip 1 reseptörü; AT2R, 

Anjiyotensin tip 2 reseptörü; sACE2, Serum anjiyotensinojen dönüştürücü enzim 2; SARS‐CoV‐2, Severe Acute Respiratory Sendrom‐ 

Coronavirus‐2 

 

 

Resim 2. Akut böbrek hasarı gelişiminin olası nedenleri (Kaynak 13’ten uyarlanmıştır.)

(Kısaltmalar: ARDS, akut respiratuar distress sendromu; ECMO, Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu; IL, interlökin; SARS-CoV-2, Severe Acute Respiratory Sendrom- Coronavirus-2)

SARS-COV-2’nin Böbrekteki Etkileri 139

 

Podositler lokal RAS homeostazisindeki değişikliklere çok duyarlıdır, eğer Anjiotensin 2 artarsa podositte nefronun hiperfiltrasyonuna neden olan değişikliklere yol açar ve sonuçta proteinüri gelişir (12). SARS-CoV-2’nin RAS üzerinden hasar oluşturma mekanizmasının bu şekilde olduğu düşünülmektedir (13).

1.2. Akut Böbrek Hasarı Gelişimi

SARS-CoV-2 enfeksiyonununun seyrinde görülen akut böbrek hasarı (ABH) salgının başındaki yayınlarda %3-%9 gibi düşük oranlarda belirtilse de (14, 15); daha sonraki yayınlarda renal sorunlar daha sık bildirilmeye başlanmıştır. 710 hasta içeren bir seride, proteinüri %44, hematüri %26, akut böbrek hasarı %15 saptanmıştır ve ABH’nın mortalite için bağımsız bir risk faktörü olduğu da ortaya konmuştur. Ayrıca yine bu çalışmada ABH sıklığının, bazal kreatinin değerleri yüksek olan hastalarda daha fazla ve yine bu hastalarda mortalitenin diğer hastalara göre anlamlı olarak daha yüksektir (%33,7) olduğu bulunmuştur (16). COVID-19 tanılı 5449 hastadaki ABH tablosunun değerlendirildiği başka bir çalışmada; ABH sıklığı %36,6 bulunmuş ve hastaların %14’ünde renal replasman tedavi gereği olduğu gösterilmiştir (17). ABH etiyolojisinde hipotansiyon, sepsise sekonder azalmış böbrek perfüzyonu gibi hemodinamik faktörler yanında COVID-19 ilişkili spesifik nedenler de söz konusu olabilmektedir.

SARS-CoV-2’nin, ACE-2’nin eksprese olduğu glomerüler ve tübüler hücrelerini direkt olarak da etkilediği düşünülmektedir. COVID-19 tanılı 26 hastanın postmortem böbrek dokusu incelemesini içeren çalışmada podositlerde ve tübüler epitelde viral partiküllerin gösterilmesi bu hipotezi desteklemiştir (18). Ancak, renal biyopsi ile kollabe edici glomerülopati tanısı koyulan COVID-19’lu bir hastanın böbrek dokusunda herhangi bir viral partikül gösterilememiştir (19).

Diao ve arkadaşları, COVID-19 nedeniyle ölen 6 hastanın böbreklerinin postmortem patolojik incelemesinde ciddi akut tübüler nekroz, tübülointerstisiyumda lenfosit ve makrofaj infiltrasyonu, kompleman C5-9 birikimi ve tübüllerde SARS-CoV-2 nükleokapsid antijeni varlığı saptamıştır (20). Yine 26 hastalık postmortem bir seride böbrekte, akut proksimal tübüler hasar, peritübüler eritrosit agregatları, glomerüler fibrin trombüsleri yanında hemosiderin

depozisyonu, rabdomyolize sekonder pigment silendirleri de gösterilmiştir. Bu serideki hastaların bir kısmında kreatinin yüksekliğinin olmayışı subklinik renal hasarın da bir göstergesi olarak düşünülebilir (18). Klinik izlemlerde mikroanjiopati ve mikrotrombüs gelişimini telkin eden dalak infarktı, miyokardit gibi deneyimler paylaşılmıştır, bu da böbrekte kortikal ve tübüler nekroz gelişmine yatkınlık oluşabileceğini düşündürebilir (21). Post ve ark. ABH’nın altta yatan nedenlerinden birinin renal enfarkt olabileceğine kanıt olarak; 1 hastada ABH’ya eşlik eden ani laktat dehidrogenaz artışı, diğer hastada ise mezenter iskemi, digital nekrozun eşlik ettiği ABH ve görüntülemede renal kortikal enfarkt varlığını 2 olguluk yayınlarında göstermişlerdir (22).

COVID-19’un ağır seyretmesinde, özellikle interlökin 6 (IL-6), IL-8, tümör nekroze edici faktör alfa (TNF-α) gibi proinflamatuar sitokinlerin kontrolsüz salınması ve makrofaj aktivasyonu ile karakterize olan sitokin salınım sendromunun etkisi olduğu bilinmektedir (15). Bu hastalarda ABH, intrarenal inflamasyon, artmış vasküler geçirgenlik ve volüm azalması sonucu gelişir. Ayrıca, RAS değişikliklerinin tübüllerdeki metabolik ihtiyacın değişimine bağlı olarak proinflamatuar değişikliklere neden olduğu da bilinmektedir. Büyük olasılıkla COVID-19’nun seyrindeki ACE-2 azalması bu değişiklikleri tetiklemektedir (13). ApoE-mutant ratlarda, ACE-2 delesyonunun renal inflamasyonu artırdığı ve rekombinant ACE-2 tedavisinin inflamasyonu ve glomerüler hasarı azalttığının gösterilmesi (23); RAS inhibitörü tedavisinin COVID-19’da ciddi glomerüler ya da tübüler hasarı azaltma potansiyelinin olabileceğini düşündürmektedir.

SARS-CoV-2 ilişkili böbrek hasarının patofizyolojisinde böbrek hücrelerinde virüsün direkt sitopatik etkisi, ACE-2 üzerinden lokal RAAS dengesini etkilemesi ve sistemik ve bölgesel immün yanıta sekonder gelişen değişikliklerin etkisi gibi birçok karmaşık neden rol oynamaktadır (Resim 2)(24). Böbrek hasarı oluşumundaki muhtemel patofizyolojik mekanizmalar Tablo’da gösterilmiştir.

140 COVID-19  

Tablo. SARS‐CoV‐2 seyrinde görülen böbrek 

hasarının muhtemel patofizyolojik 

mekanizmaları (13) 

Glomerüllerde 1. Direkt hücre invazyonu 2. Vakuolizasyon ve podosit ayrılması 3. Podositlerde hücre iskeleti hasarı, MAPK sinyali 4. Azalmış ACE2 ve artmış Anjiotensin 2’ye bağlı

hiperfiltrasyon ve shear stress Tübüllerde (filtre edilen viral partiküllerin ve sistemik dolaşımdan gelen faktörlerin ortak etkisi) 1. Direkt hücre invazyonu 2. Mitokondrial hasar 3. Hücre ölümü 4. Tübüllerde fırçamsı epitel kaybı 5. Sitokin fırtınası ve immün hücre birikimi 6. Eritrosit agregasyonu 7. Endotel aktivasyonu

Kısaltmalar: ACE2, Anjiotensin dönüştürücü Enzim; SARS‐

CoV‐2, Severe Acute Respiratory Sendrom‐ Coronavirus‐2 

1.3. Elektrolit bozuklukları

COVID-19’un seyrinde gözlemlenen diğer bir durum hipokalemidir. 175 hastanın incelendiği bir çalışmada, %22 hastada potasyum <3 mmol/L olarak bulunmuş ve oral potasyum replasmanına dirençli olduğu gözlemlenmiştir. İdrar potasyum/kreatinin oranlarının yüksek oluşu patofizyolojide üriner potasyum kaybı olduğuna kanıt olarak gösterilmiştir (25). SARS-CoV-2’nin ACE2 üzerindeki inhibitör etkisine bağlı artmış RAS aktivitesi ve artan aldosteronun epitelyal sodyum kanalının aktivitesine bağlı olarak potaysum kaybına yol açması mekanizma olarak öne sürülse de, primer aldosteronizmin her zaman hipokalemi ile sonuçlanmayacağı hatırlanmalıdır. Ek olarak, çalışmada hastalarda kullanılan ilaçların kaydedilmemiş olması, bu hastalarda kullanılmış olabilecek antihipertansifler, diüretikler potaysum kaybını tetiklemiş olabileceği düşüncesini kanıtlamayı olanaksız kılmaktadır. Bu durumda hipokalemi ile ilgili olarak, hastalarda potasyumu yakın takip etmek ancak kesin bir sonuca varmamak akıllıca olacaktır.

2. BÖBREK HASARININ YÖNETİMİ

COVID-19’un henüz spesifik bir tedavisinin olmayışı; tedavi yönetiminde böbrek fonksiyon kaybının erken tanınması, önleyici tedbirlerin erken alınması, destek tedavi ve yoğun bakım desteğini öne çıkarmaktadır (26). Implementation of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ABH kılavuzu önerileri (düzenli kreatinin ve idrar miktarı izlemi, nefrotoksik ajanların sınırlandırılması, hemodinamik monitorizasyon) COVID-19’lu hastalar için de uygulanmalıdır (27). Mekanik ventilatördeki hastalarda akciğer-koruyucu ventilasyon uygulamaları ile volütravma ve barotravmayı azaltmak, sitokin salınımı ve hemodinamik bozulmayı azaltarak ABH riskini azaltabilir ve var olan ABH’nin ilerlemesini engelleyebilir (28). ARDS yönetiminde sıklıkla kullanılan yüksek pozitif ekspiryum sonu basıncı sağlayan yaklaşımlar, hipovolemik hastalarda kardiyak debiyi olumsuz etkileyebilir (29). COVID-19 hastalarında da tanı başlangıcında ateş, takipne nedeniyle hipovolemi olabilir ancak oksijenizasyonu kötü etkileyeceği düşünülerek sıvı tedavisi sırasında hipervolemiden kaçınmak adına dikkatli olunması önerilmektedir. Konservatif tedavinin yetersiz kaldığı yerde, renal replasman tedavileri (RRT) gündeme gelir, erken RRT ve ekstrakorporeal organ destek tedavilerinin hastalık ciddiyetini azaltığı yönünde kanıtlar da vardır (26).

Sonuç olarak, günümüze kadar elde edilmiş olan verilere göre SARS-CoV-2 pek çok dokuda mevcut olan ACE-2 reseptörü aracılığı ile enfeksiyonu başlatmakta ve özellikle Anjiotensin 1-7’nin azalması ile sonuçlanan yolağın etkisi ile COVID-19 hastalığının klinik özelliklerini ortaya çıkarmaktadır. Virüs, böbrekte özellikle podositlerde ve proksimal tübül epitelinde direk etki ile, inflamatuar hücrelerin sitokinleri ile indirekt etki ile hasar oluşturmaktadır. Hastalık seyrinde, çeşitli etiyolojik nedenlerle, sıklıkla ABH gelişmekte ve hastalığın seyrini olumsuz etkilemektedir. COVID-19 tanılı hastaların izleminde böbrek fonksiyonları, idrar incelemesi ve sıvı-elektrolit dengeleri yakından izlenmeli ve erkenden nefroloji görüşü alınarak önleyici tedbirlerin planlanması gerekmektedir.

SARS-COV-2’nin Böbrekteki Etkileri 141

 

KAYNAKLAR 1. Zhou P, Yang XL, Wang XG, et al.

(2020). A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature, 579(7798), 270-273.

2. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, Lely AT, Navis G, van Goor H. (2004). Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol, 203(2), 631-7.

3. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. (2020).Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. Jama

4. Kuba K, Imai Y, Rao S, et al. (2005). A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury. Nat Med, 11(8), 875-9.

5. Idell S, Kueppers F, Lippmann M, Rosen H, Niederman M, Fein A. (1987). Angiotensin converting enzyme in bronchoalveolar lavage in ARDS. Chest, 91(1), 52-6.

6. Santos RAS, Sampaio WO, Alzamora AC, et al. (2018)The ACE2/Angiotensin-(1-7)/MAS Axis of the Renin-Angiotensin System: Focus on Angiotensin-(1-7). Physiol Rev, 98(1), 505-53.

7. Yang P, Gu H, Zhao Z, et al. (2014). Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) mediates influenza H7N9 virus-induced acute lung injury. Scientific reports, 4, 7027.

8. Xie X, Chen J, Wang X, Zhang F, Liu Y. (2006). Age- and gender-related difference of ACE2 expression in rat lung. Life Sci, 78(19), 2166-71.

9. Shoemaker R, Yiannikouris F, Thatcher S, Cassis L. (2015). ACE2 deficiency reduces beta-cell mass and impairs beta-cell proliferation in obese C57BL/6 mice. Am J Physiol Endocrinol Metab, 309(7), 621-31.

10. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, et al. (2005). Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac

angiotensin-converting enzyme 2. Circulation, 111(20), 2605-10.

11. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al. (2020). Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet, 395(10234), 1417-8.

12. Konigshausen E, Zierhut UM, Ruetze M, et al. (2016). Angiotensin II increases glomerular permeability by beta-arrestin mediated nephrin endocytosis. Scientific reports, 6, 39513.

13. Martinez-Rojas MA, Vega-Vega O, Bobadilla NA. (2020). Is the kidney a target of SARS-CoV-2? Am J Physiol Renal Physiol, 318(6), 1454-62.

14. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. (2020). Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. The New England journal of medicine, 382(18), 1708-20.

15. Chen N, Zhou M, Dong X, et al.(2020). Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet, 395(10223), 507-13.

16. Cheng Y, Luo R, Wang K, et al. (2020). Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int, 97(5), 829-38.

17. Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et al. (2020). Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int, 98(1), 209-18.

18. Su H, Yang M, Wan C, et al. (2020). Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China. Kidney Int, 98(1), 219-227. doi: 10.1016/j.kint.2020.04.003.

19. Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, Saqqa O, Sharshir MA. (2020). Collapsing Glomerulopathy in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Kidney Int Rep, 5(6), 935-939. doi: 10.1016/j.ekir.2020.04.002.

20. Diao B, Wang C, Wang R, et al. Human Kidney is a Target for Novel Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection 2020. MedRxiv

Preprint. [publishedonlineaheadofprint 10.04.2020] https://doi.org/10.1101/2020.03.04.20031120

21. Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, et al. (2020). Acute Kidney Injury in COVID-19: Emerging Evidence of a Distinct Pathophysiology. J Am Soc Nephrol, 31(7), 1380-1383. doi: 10.1681/ASN.2020040419.

22. Post A, den Deurwaarder ESG, Bakker SJL, et al. (2020). Kidney Infarction in Patients With COVID-19. Am J Kidney Dis, S0272-6386(20)30723-X.

23. Jin HY, Chen LJ, Zhang ZZ, et al. (2015). Deletion of angiotensin-converting enzyme 2 exacerbates renal inflammation and injury in apolipoprotein E-deficient mice through modulation of the nephrin and TNF-alpha-TNFRSF1A signaling. Journal of translational medicine, 13, 255.

24. Alhenc-Gelas F, Drueke TB. (2020). Blockade of SARS-CoV-2 infection by recombinant soluble ACE2. Kidney Int, 97(6), 1091-3.

25. Chen D, Li X, Song Q, et al. (2020). Assessment of Hypokalemia and Clinical Characteristics in Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wenzhou, China. JAMA Netw Open, 3(6), e2011122.

26. Ronco C, Reis T, Husain-Syed F. (2020). Management of acute kidney injury in patients with COVID-19. Lancet Respir Med, 8(7), 738-742. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30229-0.

27. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. (2012). Kidney inter, Suppl.(2), 1–138.

28. Joannidis M, Forni LG, Klein SJ, et al. (2020). Lung-kidney interactions in critically ill patients: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 21 Workgroup. Intensive Care Med, 46(4), 654-72.

29. Matthay MA, Aldrich JM, Gotts JE. (2020). Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19. Lancet Respir Med, 8(5), 433-4.

Yoğun Bakım Ünitesi COVID-19 ve Akut Böbrek Hasarı

Bölüm

21 Prof. Dr. Mustafa Kemal Bayar, Arș. Gör. Bilal Șengü,

Arș. Gör. Muhammed Sezai Bazna

Çin'de 2019 yılında yeni koronavirüs (2019-nCoV) olarak adlandırılan bu hastalık hızla küresel bir pandemiye dönüşmüştür (1). COVID-19'lu hastaların çoğunda belirtiler hafif gözlenmektedir, ancak hastaların yaklaşık %5'inde akut solunum sıkıntısı sendromu, septik şok ve çoklu organ yetmezliği gelişmektedir (2). COVID-19 hastalarında, başlangıç belirtilerinden itibaren ortalama 7-14 gün içinde akut böbrek hasarı insidansı %0,5 ile %23 arasında gözlenmektedir. COVID-19 hastalarında akut böbrek hasarı (ABH) prevalansının irdelendiği bir çalışmada, başvuru sırasında hastalarda proteinüri (%43,9), hematüri (%26,7), serum kreatinin (%14,4) ve BUN yüksekliği (%13,1) ile glomerüler filtrasyon hızının (60 ml/dak/1,73m2) azaldığı (%13,1) ve ABH gözlenenlerde de (%5,1) mortalite riskinin arttığı belirlenmiştir (3). Avrupa ve ABD'deki deneyimlere göre akut böbrek hasarının kritik hastalar (ARDS, mekanik ventilasyon), yaşlılar ve yandaş hastalığı (diyabet, hipertansiyon) olanlarda daha yaygın olduğu (4,5) görülmüş, yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilen hastaların yaklaşık %20-40'ını etkilediği gözlenmiştir. Hastaların başvuru öncesi böbrek fonksiyonları tam olarak bilinmediği için COVID-19 ile ABH ilişkisi belirgin olarak açıklanamamıştır. Renal hasarı olan hastalarda mortalite (%11,2), olmayanlara göre (%1,2) daha yüksektir (6). Hastalarda morbidite ve mortaliteyi azaltmak için renal hasarın erken tanınması ile ilerlemesini sınırlayacak önleyici ve tedavi edici yönetimlerin uygulanması önemlidir.

COVID-19 ve Akut Böbrek Hasarı

SARS-CoV-2'nin hedef hücrelere erişiminde renin anjiotensin aldosteron (RAAS) sisteminde önemli role sahip olan anjiyotensin dönüştürücü enzimin (ACE) homoloğu olan ACE-2 rol almaktadır (7,8). Karaciğerde üretilen anjiotensinojenden renin ile anjiotensin I (Ang I) oluşur, ardından ACE tarafından Ang II’e katalizlenir. Ang-II, etkilerini (vazokonstriksiyon, renal sodyum reabsorbsiyonu, potasyum atılımı, aldosteron sentezi, inflamatuar ve profibrotik yolakların uyarılması) başlıca tip I reseptörleri ile gösterir. Karboksipeptidaz olan ACE-2, Mas reseptörleriyle Ang-II’yi Ang 1-7’e (vazodilatatör, antifibrotik, antiinflamatuar) ve Ang l'i ACE ile Ang 1-7’e dönüştüren Ang 1-9’a ayırarak dolaşımdaki Ang II'yi azaltır (Resim 1). Ang-l ve Ang-II, ACE ve ACE-2 oluşumunu düzenler ve ACE:ACE-2 oranı akciğerlerde 20:1, böbreklerde ise 1:1 şeklindedir (9, 10). ACE-2 reseptörü başlıca alveolar epitel hücrelerde (%83

tip II alveol epiteli) olmasına rağmen, akciğer dışı dokularda da (kalp, böbrek, endotel, bağırsak) bulunmaktadır (11-15). Viral spike glikoprotein hücre yüzeyinde ACE-2'ye bağlandıktan sonra hücresel transmembran proteaz serin 2 (TMPRSS2), virüsün klatrin bağımlı endositoz yoluyla hücreye girmesine izin veren S proteinin hazırlanmasına aracılık eder. Virüsün endozomal hücre girişi, düşük pH ve pH'a bağlı endozomal sistein proteaz katepsinler ile kolaylaştırılır (16). ACE-2'nin ekspresyonun artması, SARS-CoV-2'nin hücre zarında sekestrasyonunu indükleyebilir ancak TMPRSS2'deki bir artışla paralel olmayabilir, sonuçta viral enfeksiyon sınırlanabilir. Membrana bağlı ACE-2, metaloproteinaz ADAM17 tarafından çözünür ACE2’ye dönüştürülür. ACE inhibitörleri ve anjitensin reseptör blokerlerinin (ARB) ACE-2 /Ang 1-7/Mas yolağındaki etkileri tartışmalıdır.

144 COVID-19  

Böbreklerde ACE-2, başlıca proksimal tübül fırçamsı kenarlarında daha az olmak üzere podositler ve parietal epitelyal hücrelerde bulunurken glomerüler epitel ve mezanşimal

hücrelerde gözlenmemiştir (17). Bununla birlikte viral RNA böbrek dokusu ve idrarda da saptanmıştır.

Resim 1. Renin anjiotensin aldosteron sistemi ve ACE 2’nin etki alanı. APA; aminopeptidaz, APAM; aminopeptidaz M, AT-R; anjitensin reseptör, Mas-R; mas reseptör, sACE-2; eriyebilir ACE-2, MCR; minerolokortikoid reseptör, ARB; anjitensin reseptör bloker, ACE-I; anjitensin dönüştürücü enzim inhibitör, TMPRSS2; transmembran proteaz serin 2.

2003'teki SARS salgını sırasında, ABH’nin enfekte olmuş kişilerin sadece %6'sında geliştiği ve ölen hastalarının neredeyse %92'sinde gözlendiği belirlenmiş ve SARS'ın ölümcül bir komplikasyonu olarak tanımlanmıştır (18). Tübüler hücrelerde yüksek düzeylerde ACE-2 ekspresyonunun, aktif SARS-CoV replikasyonuyla indüklenip indüklenmediğinin değerlendirildiği çalışmalarda, böbrek hasarının olası çoklu organ yetmezliği ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür (18,19).

YBÜ’de çeşitli faktörlere (sepsis, kardiyorenal sendrom, nefrotoksinler) bağlı olarak yüksek oranda ABH gözlenmektedir (20). COVID-19 hastalarında gözlenen miyokardiyal hasar (miyokardit, akut koroner sendrom, kalp yetmezliği) ile ventrikül fonksiyonlarının bozulması renal konjesyona, hipoperfüzyona ve ABH gelişimine neden olabilir (21). Hastalarda sitokin salınım sendromu (CRS) oluşması,

kardiyorenal sendrom tip 1’e (plevral efüzyon, ödem, intravasküler volüm azalması, intraabdominal hipertansiyon şeklinde gözlenen sistemik endotel hasar) yol açan kardiyomiyopati, volüm azalması, vasküler permebilite artışı ve intrarenal inflamasyonun sonucu olarak ABH’ye neden olabilir. CRS kardiyomiyopatisi ve akut viral miyokardit, renal venöz tıkanıklık, hipotansiyon ve renal hipoperfüzyona katkıda bulunarak GFR’de azalmaya neden olabilir. CRS’nin gelişmesinde, birçok faktöre (mekanik ventilasyon, ekstrakorporeal dolaşım sistemleri) bağlı olarak artan proinflamatuar IL-6’nın en önemli etken olduğu düşünülmektedir (22). Sitokin salınım sendromunun SARS'ta olduğu gibi ABH'ye yol açan SARS-CoV-2 enfeksiyonunun bir özelliği olup olmadığı tam olarak bilinmemektedir.

Günümüzde ARDS’de alveoler ve tübüler hasar arasındaki yakın ilişki (akciğer-böbrek ekseni)

Yoğun Bakım Ünitesi COVID-19 ve Akut Böbrek Hasarı 145  

organlar arasındaki etkileşim olarak gösterilmiştir. Sitokinlerin aşırı üretilmesi, iki yönlü akciğer-böbrek hasarında rol almaktadır. Tübüler epitel hasarının IL-6’nın artmasını indüklediği ve ABH’de yüksek IL-6 serum konsantrasyonunun, daha fazla alveolokapiller geçirgenlik ve pulmoner hemoraji ile ilişkili olduğu çalışmalarda gösterilmiştir. ARDS ayrıca tübüler hücrelere ek hasar oluşturan renal medüller hipoksiye de neden olabilir. Pozitif sıvı dengesi, alveolo-kapiller geçirgenliğin artmasına ve renal kompartman sendromuna yol açan renal venöz konjesyonuna neden olabilir. Hastalarda genellikle hemodinamik dengesizlikle ilişkili olarak rabdomiyoliz, metabolik asidoz ve hiperkalemi de gözlenmektedir.

COVID-19 Renal patofizyoloji-histopatoloji:

Hastalarda gözlenen renal hasar, böbrek fonksiyon bozukluğu gelişimine yatkınlık oluşturan SARS-CoV-2 tarafından doğrudan veya dolaylı olarak uyarılmış karmaşık mekanizmaların sonucudur. Virüs benzeri partiküllerin renal yapılarda belirlenmesi, virüsün direkt sitopatik yol ile ABH’ye neden olabileceğini göstermiştir. Virüsün önce podositleri etkileyerek böbreğe girebileceği ardından tübüler sıvıya ve ACE-2’ye bağlandığı proksimal tübül hücrelerine erişebileceği düşünülmüştür. Podositlerdeki viral replikasyon ve hasarlanma, proteinüri ve hematüriyi açıklayabilir. Renal fonksiyon bozukluğunun oluşması virüsün sadece direkt hasarı veya tetiklediği sistemik süreçlere sekonder gelişmesi tam olarak açıklanamamıştır (Resim 2).

COVID-19’da renal hasara, enfeksiyon ve replikasyon sırasında virüsün direkt olarak, bunun yanı sıra hücresel hasar ile tetiklenen immün mekanizmalar yoluyla da dolaylı olarak akut tübüler nekroza neden olduğu görülmüştür. Otopsi sonrası histopatolojik değerlendirmede tübüler hücrelerin sitoplazmasında viral antijenler ile aynı zamanda tübüler epitel hücrelerin apikal fırçamsı kenarlarında C5b-9 kompleman kompleksi ve tübülointerstisyel CD68+ makrofajların olduğu gözlenmiştir. Proinflamatuar sitokinlerin ve kompleman aktivasyonunun renal hasarın patogenezine katkıda bulunduğu ileri sürülmüştür (23, 24). TNF-α, tübüler hücre reseptörlerine direkt bağlanarak apopitozu tetikleyebilir. IL-6, renal

vasküler permeabilite artışına, proinflamatuar sitokin/kemokinlerin renal epitel hücrelerden salgılanmasına ve mikrodolaşımın bozulmasına neden olabilir.

Hastalarda ABH gelişiminde, T lenfosit (CD8+) azalması ve proinflamatuar sitokinlerin aracılık ettiği, inflamasyonun oluşturduğu ekstravasküler basınç artışı ve doku perfüzyonunun azalmasına neden olan doku ödemi de rol almaktadır. Uzun süreli mekanik ventilasyon uygulanan hastaların sepsise yatkın olması nedeniyle dirençli hipotansiyon ve inotrop ajanların yol açtığı vazokonstiksiyon, GFR’nin azalmasına ve bunun sonucunda akut tübüler nekroza katkıda bulunabilir.

COVID-19 hastalarının otopsi sonrası renal örneklerini irdeleyen çalışmada, peritübüler ve glomerüler kapillerlerin lümenini tıkayan trombosit veya fibrin parçaları olmaksızın eritrosit kümelerinin olduğu gözlenmiş ve bu durum endotel hasarıyla ilişkilendirilmiştir (25). İnflamasyon ve hipotansiyon ile uyarılan eritrosit kümeleri, oksidatif stresi, inflamasyonu ve kompleman aktivasyonunu arttırarak mikrovasküler hasarı kötüleştirebilir. Renal endotel hücrelerinde ACE-2’nin belirlenmemesi ve sadece ACE’nin eksprese edilmesi, SARS-CoV-2’nin bu hücreleri direkt enfekte edemiyeceğini gösterir ancak patolojik durumlar veya ilaçlarla ACE 2 ekspresyonu değişebilir. Bununla birlikte bu çalışmada, doku örneklerinde rabdomiyoliz nedeniyle yüksek kreatin fosfokinaz içeren pigment birikimlerinin olduğu gözlenmiştir. Kas hasarına bağlı miyoglobin salınması, renal vazokonstriksiyon, intratübüler birikim ve tübüler hücrelere direkt toksik etkisiyle akut tübüler nekroza neden olabilir (9).

Hastalarda tromboembolinin yüksek oranda gözlenmesi, SARS-CoV-2’nin koagülopatiyi uyarmada rol alabileceğini düşündürmektedir. Otopsi bildirimlerinde, bazı organlarda mikroanjiopatinin belirlenmesiyle SARS-CoV-2’nin yaygın damar içi pıhtılaşmaya (DIC) neden olduğu belirtilmiştir. COVID-19 ile ilişkili makrofaj aktivasyonu, sitokin fırtınası, patojen ve hasara bağlı moleküler paternler, doku faktörünün salınmasına ve hiperkoagülasyona yatkınlık oluşturan pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonuna neden olabilir (26). Bazı olgularda hiperkoagülopati durumu akut tübüler nekrozun

146 COVID-19  

kortikal nekroza dönüşmesine ve geri dönüşümsüz renal hasarın gelişmesine neden olabilir. Hastalarda bel ağrısı ve mikro hematürinin gözlenmesi, renal infarktın belirtisi olabilir. Virüse bağlı tübülo-glomerüler hasar ile oluşan proteinüri ve hematüri kronik geri dönüşümsüz süreci başlatabilir. Proteinürinin renal tübüler hücrelere direkt toksik etki yaptığı ve renal fibrozisi arttırdığı gözlenmiştir. Doğal bağışıklık ve koagülasyon yolları karmaşık bir şekilde bağlantılıdır ve SARS-CoV-2, lenfositleri de hedefleyebilir. Sonuç olarak hücre ölümü hem CD4+ hem de CD8+ T hücrelerinin kaybına yol açarak lenfopeni oluşturur (27).

Hemotoksilen ve eozin boyamasıyla ışık mikroskopisi incelemesi, renal hasarın histolojik belirteci ve renal yetersizliğin ilerlemesinin öngörücüsü olan tübüler atrofi ve interstisyel hasarın boyutunu gösterebilir. Işık

mikroskopisinde tübül lümeninde epitel ayrılması, fırçamsı kenar kaybı ve nekroz ile vakuoler dejenerasyon, nekroze hücre atıklarıyla birlikte tübüler lümen dilatasyonu şeklinde proksimal tübül hasarı olduğu gözlenmiştir. Bazı hastalarda tübül epitelinde hemosiderin granülleri ve bazılarında ise belirgin inflamasyon olmaksızın interstisyel alanın ödemli genişlemesiyle renal distal tübül ve toplayıcı kanallarda hücresel ödem olduğu saptanmıştır. Bununla birlikte, subkapsüler bölge dahil olmak üzere spesifik olmayan fibröz alanlarına lenfosit infiltrasyonu olduğu gözlenmiştir. Çeşitli derecede morfolojik değişiklikler (nodüler mezanşimal genişleme ve arteriolar hiyalinozis, diyabet ve hipertansiyonu olan yaşlı hastalarda epitel hücre şişmesi ve dejenerasyonu, podosit vakuolizasyonu ve glomerüler bazal membrandan ayrılması, fokal segmental glomeruloskleroz) ile glomerüllerin bozulduğu belirlenmiştir (25).

Resim 2. COVID-19 hastalarında akut böbrek hasarı mekanizmaları. Virüs, ACE-2 ile proksimal tübül hücrelerine girmesiyle akut tübüler nekroz, podosit fonksiyon bozukluğu, fokal segmental glomerüloskleroza ve dengesiz renin anjitensin aldosteron sistemi aktivasyonuyla vazokonstriksiyon, fibroz, inflamasyon ve glomerüler fonksiyon bozukluğune neden olur. COVID-19 enfeksiyonu, koagülasyon sistemini aktive ederek renal vasküler hasara yol açar ve eritrositler ile kapiller tıkanıklığı tetikler. Sitokinler ve YBÜ’nin diğer etkenleri renal hasar oluşumuna katkıda bulunur.

Yoğun Bakım Ünitesi COVID-19 ve Akut Böbrek Hasarı 147

 

İndirekt floresan mikroskopisi ve viral nüklokapsit proteine karşı antikor kullanılan immünohistokimyasal çalışmalarda, nüklokapsit protein antijeninin enfekte renal tübüler hücrelerde gözlenmiş ve bu durumun virüsün tübülleri direkt enfekte edebileceğini gösterdiği öne sürülmüştür. Virüsün varlığının, tübülointerstisyuma CD68+ makrofajların yüksek düzeyde infiltrasyonuna yol açtığı ve bu makrofajların proinflamatuar sitokinleri salıvermesiyle renal tübüler hasara neden olabileceği belirtilmiştir. İncelenen dokularda, CD8+ T hücreleri sadece orta düzeyde gözlenirken, CD4+ T hücreleri ve CD56+ doğal öldürücü (NK) hücrelerinin nadiren bulunduğu saptanmıştır. COVID-19 olgularının postmortem

elektron mikroskopi incelemesinde, podositler, podosit ayaksı çıkıntı ve glomerül bazal membranı yanı sıra proksimal ve distal tübül hücrelerin sitoplazmasında koronavirüs benzeri partiküllerin ve endotel ilişkili enflamatuar hücreler ile birlikte apopitotik hücrelerin olduğu gözlenmiştir (28). Enfekte renal doku hücrelerinin, mitokondri ve lizozomların genişlemesiyle şiştiği ve sitoplazmadaki parçalanmış lizozomlarda viral partüküllerin olduğu gözlenmiştir (29).

COVID-19’lu hastalarda ABH gelişiminde, sepsis ilişkili etkenlerin yanı sıra birçok faktörün yer aldığı ve bu nedenle erken tanınması ve tedavi edici önlemlerin alınması önemlidir (Resim 3).

Resim 3. COVID-19 ilişkili renal hasarın patofizyolojisi. ATN; akut tübüler nekroz, DIC; yaygın damar içi pıhtılaşma, NK; doğal öldürücü, PTC; proksimal tübül hücresi.

COVID-19’da ABH ve YBÜ Yönetimi

COVID-19 hastalarında, YBÜ gereksiniminde solunum sıkıntısının yanı sıra kardiyak hasar, aritmiler, şok ve ABH komplikasyonları da yer almaktadır. Hastaların yönetiminde özellikli tedavi seçeneklerinin olmaması, ABH’nin çoklu faktörlere (diyabet, kalp yetmezliği, ileri yaş, hipertansiyon) bağlı olması ve insidansının yüksek olduğu göz önüne alınırsa, renal fonksiyonu desteklemek için tüm önlemler dikkate alınmalıdır. Hastalar, daha öncesinde kronik böbrek hasarına (CKD) ve solunum yolu enfeksiyonu için risk oluşturan immün sistemde fonksiyonel bozukluk ile proinflamatuar duruma sahip olabilirler. Kronik diyaliz hastalarındaki üremik durum lenfosit ve

granülosit fonksiyonlarında bozulmayla ilşkilidir ve bu nedenle lenfopeni tanıda yardımcı olması olası değildir. CKD olanlarda renal komplikasyonlar daha olasıdır ancak ARDS hastalarında normal kreatinin düzeyi ile orta-ciddi ABH gözlenebilir. İmmün sistemi baskılayan ajanları kronik olarak kullanan renal transplantasyon hastalarında, immün yanıt (özellikle T hücre yanıtı) bozulmuştur ve viral enfeksiyon riski artmıştır.

Ciddi COVID-19 ve ABH olanlarda proteinüri ve hematüri insidansı ABH olmayanlara göre yüksek olduğu ve özellikle YBÜ’de yatanlarda başta olmak üzere kritik olguların yaklaşık %50’sinde ABH’nin geliştiği gözlenmiştir. Renal hasarın

148 COVID-19  

yüksek morbiditesine rağmen, hastaların kısa dönem prognozları iyidir. Mekanik ventilasyondaki hastalarda akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi ile barotravma, volütravma, hemodinamik etkiler ve sitokin yükü sınırlandırılabilir ve ABH’nin yeni gelişmesi veya kötüleşmesi riski azaltılabilir. COVID-19’lu ARDS hastalarında yüksek pozitif ekspirasyon sonu basınç ve rukruitment manevralarının uygulanması, rölatif hipovolemisi olanlarda kardiyak debinin kötüleşmesine neden olabilir (30).

Günümüzde KDIGO sınıflamasına göre ABH’nin standart değerlendirilmesi plazma kreatinin düzeyi ve idrar çıkışına göre düzenlenmiştir ancak bunlar sadece belirlenmiş renal hasarın göstergesidir. Bununla birlikte, ABH yönetimi ve gelişimini önlemek için renal hasar biyobelirteçleri (sistatin-C, IL-18, KIM-1, NGAL) de değerlendirilmelidir (31).

Sepsis olan hastalarda glikokaliks yapısındaki değişikliklere bağlı olarak verilen sıvıların ekstravasküler kompartmana dağılması istenmeyen sonuçlara yol açabilir, bu nedenle sıvı dengesi hastanın volümüne ve toleransına göre düzenlenmelidir. İnterstisyel ödem ve konjesyonun renal fonksiyonlar üzerine zararlı etkileri olmaktadır. Hastalar YBÜ öncesi belirtileri (ateş, bulantı, kusma, diyare) nedeniyle intravasküler volüm azalmasına ve prerenal ABH’ye eğilimlidirler. Bu hastalarda erken agresif volüm resüsistasyonu, uzun süreli renal hipoperfüzyona bağlı tübüler hasarın gelişmesini önlemek için gereklidir. Bununla birlikte, aşırı sıvı yüklenmesi, sağ atriyal basıncın artmasına ve retrograt olarak abdominal organlarda (böbrek, karaciğer, GİS) yüksek venöz basınca yol açar. Renal intrakapsüler tamponat, interstisyel basınç artışına ve tübüler kompresyona neden olur. Venöz duvarın gerilmesi, endotel aktivasyonunu ve inflamatuar sitokinlerin salınmasını uyararak interstisyel hasara ve fonksiyonel anormalliklere (tübüler reabsorbsiyon azalması, su ve sodyum retansiyonu) yol açar. Sıvı yüklenmesine bağlı abdominal basıncın artması, renal hemodinami ve fonksiyonun daha fazla kötüleşmesine katkıda bulunabilir. Pozitif sıvı dengesi olan sepsisli hastalarda negatif sıvı dengesinin sağlanması, sağkalımda iyileşmeyi artırabilir.

Septik şoklu hastalarda erken sıvı resüsitasyonu önerilmektedir ve şok dönemlerine (kurtarma, optimizasyon, stabilizasyon, deeskalasyon) göre erken sıvı resüsitasyonu ve deeskalasyon sırasında erken negatif sıvı dengesinin sağlanması mortalitenin azalmasına neden olur. Bu nedenle, sıvı resüsitasyonunda dinamik yaklaşım ve en uygun zamanlama önemli rol oynar. Hastalarda volüm durumunun invaziv ve invaziv olmayan yöntemlerle değerlendirilmesi yararlı olabilir. Sıvı yüklenmesinde loop diüretikleri sıklıkla kullanılmaktadır, ancak sonuçlar tutarlı değildir. Diüretik uygulamasının mekanik ventilasyon süresini uzattığı ve metabolik etkileriyle (metabolik alkaloz) weaning güçlüğüne neden olduğu bilinmektedir. Ciddi sıvı yüklenmesinde, metabolik alkalozda, diüretik direncinde ve pozitif sıvı dengesindeki oligürik ABH olan hastalarda renal replasman tedavisine (RRT) erken başlanılması önerilir (32).

Renal Replasman Tedavisi (RRT) ve Ekstrakorporeal Destek

Kritik hastalarda tedavi edilmeyen ciddi ABH, daha yüksek mortalite ile ilişkilidir. Bu nedenle konservatif sıvı tedavisi başarısız olduğunda, aşırı sıvı yüklenmesi ile dirençli hipoksemisi olanlarda, ABH'nin (hiperkalemi, pulmoner ödem, asidemi) hayatı tehdit eden komplikasyonlarının ortaya çıkmasını önlemek ve diğer organların fonksiyon bozukluğunun kötüleşmesini sınırlamak için RRT göz önüne alınmalıdır (31). COVID-19 ve ABH hastalarında RRT'nin erken başlaması ve ardışık ekstrakorporeal organ desteğinin (ECOS) yeterli olduğu ve hastalık şiddetinin ilerlemesini engellediği gözlenmiştir (33). Hemodinamik olarak dengeli olmayan COVID-19 hastalarında sürekli RRT (CRRT) uygulaması tercih edilen bir seçenek olarak görünmektedir.

ABH evre I ve II olan övolemik hastalarda furosemid stres testi, ABH’nin ilerleme olasılığını belirlemede ve RRT gereksinimi olanların belirlenmesinde yardımcı olabilir (34). COVID-19’lu övolemik ve hipovolemik olan hastalarda gerçek volüm durumunun saptanması güç olduğu için diüretik kullanılması renal hasarın artmasına yol açabilir. ABH riski olan hastalarda volüm resüsitasyonu gerekiyorsa normal salin yerine, RRT gereksinimini ve istenmeyen renal etkileri azaltması nedeniyle dengeli solüsyonlar tercih edilmelidir. Sıvı resüsitasyonu için nişasta, jelatin

Yoğun Bakım Ünitesi COVID-19 ve Akut Böbrek Hasarı 149  

ve hipotonik kristalloidler kullanılmamalıdır (35). Ciddi metabolik asidozu olanlarda sodyum bikarbonat solusyonu ve hiperpotesemik hastalarda potasyum bağlayıcıların uygulanması potansiyel olarak RRT’ye başlamak için zaman kazandırabilir.

Pandemi sırasında hastaların uygun diyaliz dozundan yararlanmasını sağlamak için RRT kaynaklarının uygun şekilde düzenlenmesi gerekir. RRT uygulaması sırasında hasta ve çalışan güvenliğine özen gösterilmeli ve uygun zamanda RRT sağlanmalıdır. COVID-19 ve ABH hastalarında, RRT’nin erken başlatılması için kanıtlar yetersizdir ve başlangıç modalitesi, doz, replasman ve diyalizat solüsyonlarının seçimi için KDIGO önerilerine uyulmalıdır (34, 35).

Sürekli RRT (CRRT), hemodinamik dengesizliği, sıvı yüklenmesi ve asit-baz dengesizliği olan ABH hastaları için önerilen bir yöntemdir. Sepsis hastalarında uygulanan stratejilerden farklı bir yöntemin önerilmesini destekleyen yeterli veri bulunmamaktadır. Bu nedenle, RRT dozu, modalitesi ve zamanlaması için COVID-19 olmayan veriler dikkate alınır. Rehberler, 20-25 ml/kg/saat atık dozunu önerir ve klirens mekanizmalarına göre sürekli venö-venöz hemofiltrasyon (CVVH, konnektif klirens), sürekli venö-venöz hemodiyaliz (CVVHD, difüzif klirens) ve sürekli venö-venöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF, konnektif ve difüzif klirens) uygulanır. Sadece sıvı yükü ile pulmoner ödemi olanlarda yavaş uzun süreli ultrafiltrasyon (SCUF) önerilir. Konnektif klirens uygulamasında yüksek filtrasyon fraksiyonu nedeniyle filtre pıhtılaşması sık olarak gözlenebilir. Hasta sayısındaki artışa bağlı talep-kaynak dengesizliğinde, metabolik kontrol sağlandıktan sonra doz (15 ml/kg/saat) azaltılarak solüsyonların korunması sağlanabilir. Hastalarda filtre pıhtılaşma riskini azaltmak için kan akım hızı standart uygulamaya göre daha yüksek olarak seçilebilir (35, 36).

Uzun süreli aralıklı renal replasman tedavisi (PIRRT), RRT’nin uzun süreli ancak aralıklı sağlanan hibrid yöntemdir ve CRRT veya aralıklı hemodiyaliz (IHD) yerine uygulanabilir. Hemodiyaliz cihazı PIRRT için kullanıldığında, sürekli düşük etkinlikli diyaliz (SLED) olarak adlandırılır. SLED, hemodinamik olarak dengesiz hastalarda RRT sağlamak için hemodiyaliz cihazının kullanılmasına olanak sağlar ve

hemodiyaliz hemşire gereksinimini azaltır. Bu yöntem genellikle daha düşük kan ve diyalizat akım hızlarıyla 8-12 saat sürede gerçekleştirilir (Qb= 200 ml/dk, Qd= 200-300 ml/dk, UF < 1 L). PIRRT, tedavi süresine bağlı olarak 2-3 hasta için bir CRRT cihazının kullanılmasına izin verir ve yeterli CRRT cihazı olmadığında RRT’nin zamanında uygulanmasında gecikmeleri önler. PIRRT için diğer bir seçenek, her 24 saatte bir iki hasta arasında bir cihazın yer değiştirilmesidir (34, 35).

Aralıklı hemodiyaliz, hemodinamik olarak dengeli hastalarda uygulanan geleneksel yöntemdir. Rehberler, seans başına Kt/Vüre=1.3 olacak şekilde haftada 3 kez IHD uygulamasını önermektedir. Uygulayıcının virüsle karşılaşmasını azaltmak için tedavi süresinin kısaltılması, diyaliz sıklığının haftada ikiye indirilmesi ve uzaktan monitörizasyon gibi stratejiler geliştirilmiştir. IHD süre ve sıklığının azaltılması, üremi ve metabolik bozukluklara neden olabilir ve hastalar yetersiz diyaliz belirtileri açısından dikkatle izlenmelidir.

Periton diyalizi (PD), erişkin ABH olan hastalarda genellikle kullanılmamaktadır, çünkü hemodinamnik olarak dengesiz hastalarda CRRT ile metabolik kontrol ve ultrafiltrasyonun düzenlenmesi daha iyidir. Pandemi sırasında kaynakların sınırlı olduğu yerlerde akut PD uygulanmıştır. Kaflı PD kateterinin yatak başı yerleştirilmesi tercih edilir. Erişkinler 2 L değişimi tolere ederler, ancak kateter çevresinden kaçak riskini azaltmak için ilk birkaç değişimde volüm azaltılabilir. Akut PD’nin etkinliğini arttırmak için 1-2 saatlik değişim süresi uygulanmalıdır. PD ile ultrafiltrasyon hızı öngörülemez ve solüt klirensi yetersiz kalabilir. Yüksek volümlü PD uygulaması, intrabdominal basıncı arttırabilir, diyafram hareketini ve solunum mekaniklerini bozabilir. Pron pozisyonunda PD uygulaması güç olabilir (34).

Pandemi süresince YBÜ’de RRT uygulaması için multidisipliner yaklaşım ile aşamalı yaklaşımların hazırlanması önerilir. RRT kaynak kullanımında, 7 gün süre ile gereksinimin %80’i aşıldığında acil eylem planı ve %100’ü aştığında kriz planının etkinleştirilmesi önerilir (Resim 4, 36).

RRT uygulamasında yeterli kan akımını sağlamak için ilk tercih olarak sağ internal juguler ven, ikinci

150 COVID-19  

olarak sol internal juguler ven veya femoral ven seçilir. Femoral ven yüksek enfeksiyon riski ile ilişkili olabilir ve kısa olan sol internal juguler ven kateteri kan akışı yetersizliğine yol açabilir. Son dönem renal hasarı olanlarda, CRRT için arteriyo-venöz fistül/greft kullanımı da tanımlanmıştır ancak ekstravazasyon riski, hasta izlenmesi, diyaliz ve YBÜ hemşireleri arasında koordinasyon

karmaşası nedeniyle uygulama sınırlıdır. Ekstrakorporeal membran oksijenizasyon (ECMO) uygulanan hastalarda, RRT için ECMO devresinden bağımsız venöz erişim yolu kullanılabilir. Bununla birlikte, ECMO akımını sınırlamadığı sürece, CRRT bağlantıları gaz embolisini azaltmak için oksijenatör öncesi devre içerisine de uygulanabilir (34, 37).

Resim 4. YBÜ’de RRT gereksinimi olan COVID-19 hastalarının artması durumunda aşamalı yaklaşım planı.

Hiperkoagülopati, Antikoagülasyon ve RRT:

Ciddi COVID-19 hastalarında, olası makrofaj aktivasyonu, fibrinolitik yolakta yetersizlik ve trombosit aktivasyonuna yol açan endotel hasarıyla daha yüksek trombotik komplikasyonlara neden olan hiperkoagülasyon durumu gözlenmektedir (38). Ekstrakorporeal devrenin pıhtılaşması, daha fazla kan kaybına ve filtre değiştirilmesine neden olur. Bu nedenle, hastanın gereksinimine göre antikogülasyon stratejisi belirlenmelidir. Filtre

tıkanmasını önlemek için filtrasyon fraksiyonu %20-25’i aşmamalıdır (FF % = UF / Kan akım hızı x (1 – hematokrit).

RRT uygulanan hastalarda kontraendikasyon olmadıkça kurum protokollerine göre rejyonal (sitrat) ve sistemik (heparin) antikoagülanlar birlikte veya tek başına uygulanabilir. Direkt trombin inhibitörleri (bivaluridin, argotraban) ve prostasiklin, RRT hastalarında sınırlı verilere rağmen alternatif olarak düşünülebilir.

Yoğun Bakım Ünitesi COVID-19 ve Akut Böbrek Hasarı 151  

Anfraksiyone heparin (UFH) uygulandığında aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) kontrole göre 1.5-2 kat (60-90 sn) hedeflenir. UFH ile kanama ve heparine bağlı trombositopeni gözlenebilir. Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) kullanılıyorsa, başlangıç dozunun 3.5 mg/sa ve sistemik anti-faktör Xa aktivitesinin 0.25–0.35 IU/mL olması önerilir. Heparinin sistemik etkilerini azaltmak için rejyonal heparin ve protamin uygulanabilir (35-37).

CRRT'de rejyonal sitrat antikoagülasyonu (RCA), ekstrakorporeal devre ömrünü uzatmak ve kanama riskini azaltmak açısından diğer antikoagülasyon yöntemlerinden daha etkilidir. Ekstrakorporeal devrenin başlangıcında verilen sitrat, iyonize

kalsiyumu bağlayarak koagülasyonu önler ve filtre sonrası iyonize kalsiyumun 0.25-0.5 mmol/L olması antikogülasyonun yeterli olarak baskılandığını göstermektedir. Kalsiyum-sitrat kompleksi filtreden geçerek atık veya ultrafiltrasyona geçeceği için sistemik kalsiyum infüzyonu gerekmektedir ve sistemik iyonize kalsiyum düzeyi 1.0-1.3 mmol/L, toplam kalsiyum/iyonize kalsiyum oranı <2.25 olarak hedeflenir. Başlangıç sitrat dozu genellikle 3 mmol/L şeklindedir {Sitrat akım hızı (mL/s) = [Kan akım hızı (ml/dk) x Sitrat dozu (mmol/L)] / Sitrat konsantrasyonu}. Hastanın sistemik ve filtre sonrası iyonize kalsiyum düzeyleri değerlendirilerek doz ayarlaması yapılır (Tablo 1, 35, 36).

Tablo 1. CRRT uygulamasında iyonize kalsiyum yönetimi.

Hastanın sistemik dolaşımına geçen kalsiyum-sitrat kompleksi, karaciğerde bikarbonata metabolize olur ve iyonize kalsiyum sistemik dolaşıma verilir. RCA uygulamasının metabolik alkaloz, hipernatremi (%4 trisodyum sitrat ile) ve hipokalsemi gibi istenmeyen etkileri nedeniyle hastanın asit-baz dengesi ve elektrolit düzeyleri izlenmelidir.

Sitokin fırtınası, ABH ve Kan arındırma:

Ciddi COVID-19 hastalarında plazma inflamatuar sitokinlerinin konsantrasyonları, ılımlı hasta olanlara göre belirgin olarak yüksektir. Organ hasarını azaltmak için sitokin arındırma işlemleri yararlı olabilir. Arındırma teknikleri arasında yüksek volüm HF, hemoperfüzyon, plazma değişimi, eşleşmiş plazma filtrasyon adsorbsiyon (CPFA) ve yüksek cut-off (HCO) membranların kullanılması yer almaktadır. Kan arındırma mekanizmasının etkisi tam olarak açıklanamamıştır ve bu uygulama bazı hastalara

yararlı olması yanı sıra etkisiz veya zararlı da olabilir. Biyouyumlu sorbent kolonlar ve adsorbtif filtreler (Cyto-Sorb, oXiris, Cytosorbent, HA380, Jafron, PMX), proinflamatuar sitokinlerin kandan arındırılmasında yararlı olabilir. Bu tedaviler “kurtarma” girişimi olarak kabul edilmesine rağmen, destekleyici tedavileri başarısız veya yetersiz olan ciddi COVID-19 hastalarında bir seçenek olabilir ancak yararlı olabileceklerini açıklayan mekanizmalar tam olarak belirlenmemiştir. İnflamatuar mediyatörlerin normalden beş kat veya 24 saat içinde bir kat artması durumunda kan arındırılması uygulanabilir. Uygulama süresi ve seansları, adsorbsiyon kapasitelerine, hiperinflamasyon belirteçlerinin izlenmesine göre düzenlenir. Ekstrakorporeal dolaşımda kullanılan filtrelerin özelliklerine göre ilaçların klirensi değişebilir. RRT ve hemoadsorbsiyonla uzaklaştırılan (yaklaşık 60 kDa) solütlere göre daha büyük moleküler ağırlığa sahip olan antiviraller (tosilizumab 148 kDa), intravenöz

152 COVID-19  

immünoglobulinler (IgG 150 kDa) ve konvalesen plazma antikor (>150 kDa) temelli tedavileri riske sokmaz. ABH gelişen hastalarda CRRT, ciddi ARDS olgularında VV-ECMO ve hiperkapnik olanlarda ekstrakorporeal karbondioksit alınması

(ECCO2R) ile birlikte uygulanabilir (A7). Bu uygulama, respiratuar asidozu gidererek proinflamatuar süreci etkileyen solunum stresinin sınırlanmasına ve akciğer koruyucu ventilasyonda tidal volümün azaltılmasına izin verir (Resim 5).

Resim 5. COVID-19 hastalarında, virüs ve diğer diğer faktörlerin (ARDS, kardiyak, rabdomiyoliz, sıvı yüklenmesi, endotel hasarı, sitokin fırtınası) neden olduğu ABH’de tedavi yaklaşımları. CMP; kardiyomiyopati, CPFA; eşleşmiş plazma filtrasyon adsorbsiyon, CRS; sitokin salınım sendromu, HCO/MCO; hüksek/orta cut-off membranlar, HP/HA; hemo perfüzyon/adsorbsiyon, HVHF; yüksek volüm hemofiltrasyon, MV; mekanik ventilasyon, LVAD; sol ventrikül destek cihazı, SCUF; yavaş sürekli ultrafiltrasyon, VA-VV ECMO; venöarteriyel-venövenöz ekstrakorporeal membran oksijenasyon.

ABH gelişen COVID-19’lu YBÜ hastalarında RRT’nin yönetiminde, multidisipliner yaklaşıma, izolasyon ve korunma önlemlerine özen gösterilmelidir. RRT için endikasyon, başlama zamanı, modalite ve doz seçimi deneyimli kişilerce ve kurum politikalarına göre düzenlenmelidir (Resim 6). Cihaz, hasta odası dışında hazırlanmalı, tedaviye başladıktan sonra monitörizasyon ve

tedavi düzenlemeleri belirlenmelidir. Tedavi sonlandıktan sonra cihaz dezenfekte edilmeli ve tek kullanımlık malzemeler (filtre, setler, solüsyon torbaları) hastane enfeksiyon kontrolü kurallarına göre atılmalıdır. Uygulayıcıların korunmasını arttırmak için uzaktan izleme (kamera, teletıp) yöntemleri de sağlanabilmelidir (39).

Yoğun Bakım Ünitesi COVID-19 ve Akut Böbrek Hasarı 153

 

Resim 6. COVID-19, ABH hastalarında renal replasman tedavisi yönetimi.

Sonuç:

COVID-19’lu hastalarda RRT gereksinimi olan ABH sıklıkla gözlenmektedir. Özellikli tedavisi belirlenmemesine rağmen, destekleyici ve

ekstrakorporeal tedaviler (IHD, CRRT, HF, HA vb) tamamlayıcı olarak olumlu sonuç olasılığını arttırır. Pandemi sırasında gereksinimi olan her hastaya güvenli ve etkili RRT kurumsal düzenlemelerle sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR 1. Huang  C, Wang  Y, Li  X et al

(2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet (London, England), 395(10223):497-506 doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5

2. Zhou F, Yu T, Du R, et al (2020). Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet; 395: 1054–62. ) doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

3. Yichun Cheng, Ran Luo et al ( 2020 ). Kidney Disease Is Associated With In-Hospital Death of Patients With COVID-19 Kidney Int. 97(5):829-838. doi: 10.1016/j.kint.2020.03.005

4. Wen C, Yali Q, Zirui G et al (2020). Prevalence of acute kidney injury in severe and critical COVID-19 patients in Wuhan, China. Social Science Research Network, doi:10.2139/3555223

5. Xu S, Fu L, Fei J et al (2020). Acute kidney injury at early stage as a negative prognostic indicator of patients with COVID-19: a hospital-based retrospective

analysis. medRxiv 2020.03.24.20042408. https://doi.org/10.1101/2020.03.24.20042408

6. Guangchang Pei, Zhiguo Zhang, Jing Peng et al (2020). Renal Involvement and Early Prognosis in Patients with COVID-19 Pneumonia www.jasn.org  doi: 10.1681/ASN.2020030276

7. Yan R, Zhang Y, Li Y et al (2020). Structural basis for the recognition of the SARS-CoV-2 by full-length human ACE2. Science. 367;1444-48. doi: 10.1126/science.abb2762

154 COVID-19  

8. Liu Z, Xiao X, Wei X et al (2020). Composition and divergence of coronavirus spike proteins and host ACE2 receptors predict potential intermediate hosts of SARS-CoV-2. J Med Virol. doi: 10.1002/jmv.25726

9. Paul Gabarre, Guillaume Dumas, Thibault Dupont, Michael Darmon, Elie Azoulay and Lara Zafrani (2020). Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19 Intensive Care Med 46:1339–1348 https://doi.org/10.1007/s00134-020-06153-9

10. Koka V, Huang XR, Chung AC et al (2008). Angiotensin II up-regulates angiotensin I-converting enzyme (ACE), but down-regulates ACE2 via the AT1- ERK/p38 MAP kinase pathway. Am J Pathol. 2008;172:1174–1183. doi: 10.2353/ajpath.2008.070762

11. Crackower MA, Sarao R, Oudit GY et al (2002). Angiotensin-converting enzyme 2 is an essential regulator of heart function. Nature 417(6891):822–828. doi: 10.1038/nature00786

12. Danilczyk U, Sarao R, Remy C et al (2006). Essential role for collectrin in renal amino acid transport. Nature 444(7122):1088–1091. doi: 10.1038/nature05475

13. Gu J, Gong E, Zhang B et al (2005) Multiple organ infection and the pathogenesis of SARS. J Exp Med 202(3):415–424. doi: 10.1084/jem.20050828

14. Ding Y, He L, Zhang Q et al (2004) Organ distribution of severe acute respiratory syndrome (SARS) associated coronavirus (SARS-CoV) in SARS patients: implications for pathogenesis and virus transmission pathways. J Pathol 203:622–630. doi: 10.1002/path.1560

15. Hamming I, Timens W, Bulthuis MLC et al (2004) Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus: a first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol 203:631–663. doi: 10.1002/path.1570

16. Zumla A, Chan JF, Azhar EI et al ( 2016) Coronaviruses - drug discovery and therapeutic options.

Nat Rev Drug Discov. 15(5):327–47. doi: 10.1038/nrd.2015.37

17. Ye M, Wysocki J, William J, et al (2006) Glomerular localization and expression of angiotensin-converting enzyme 2 and angiotensin-converting enzyme: implications for albuminuria in diabetes. J Am Soc Nephrol. 17(11):3067–75. doi: 10.1681/ASN.2006050423

18. Chu KH, Tsang WK, Tang CS et al (2005) Acute renal impairment in coronavirus-associated severe acute respiratory syndrome. Kidney Int. 67(2):698–705. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.67130.x

19. Tisoncik JR, Korth MJ, Simmons CP, Farrar J (2012) Into the eye of the cytokine storm. Microbiology and Molecular Biology Reviews :Microbiol Mol Biol Rev. 76(1):16, 32. doi: 10.1128/MMBR.05015-11

20. Ronco C, Bellomo R, Kellum JA (2019) Acute kidney injury. Lancet;394: 1949–64. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32563-2

21. Claudio Ronco, Thiago Reis, Faeq Husain-Syed (2020) Management of acute kidney injury in patients with COVID-19 Lancet Respir Med 2020 Published Online. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30229-0

22. Mugurel  Apetrii, Stefana  Enache, Dimitrie  Siriopol et al (2020) A brand-new cardiorenal syndrome in the COVID-19 setting Clinical Kidney Journal, Volume 13, Issue 3, Pages 291–296, doi.org/10.1093/ ckj/sfaa082

23. Panitchote, A. et al (2019) Factors associated with acute kidney injury in acute respiratory distress syndrome. Ann. Intensive Care 9, 74. doi: 10.1186/s12882-019-1439-2

24. Khouchlaa,  Aya; Bouyahya, Abdelhakim. Covid-19 nephropathy; probable mechanisms of kidney failure J. Nephropathol. ; 4(9)20201001. Article in English | ELSEVIER | ID: covidwho-456434

25. Hua Su, Ming Yang, Cheng Wan et al (2020) Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China Kidney International; doi.org/10.1016/

26. Delvaeye M, Conway EM (2009) Coagulation and innate immune

responses: Can we view them separately? Blood 114: 2367–2374, pmid:19584396. doi: 10.1182/blood-2009-05-199208

27. Chen G, Wu D, Guo W et al (2020) Clinical and immunological features of severe and moderate coronavirus disease 2019. J Clin Invest doi:10.1172/JCI137244

28. Zsuzsanna  Varga, Andreas  J Flammer, Peter Steiger et al (2020) Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19 Lancet. 2020 2-8 May; 395(10234): 1417-1418. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5

29. Bo Diao, Chenhui Wang, Rongshuai Wang et al(2020) Human Kidney is a Target for Novel Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)Infection. doi.org/10.1101/2020.03.04.20031120

30. Michael  A  Matthay, J  Matthew Aldrich, Jeffrey  E  Gotts  ( 2020) Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19 Lancet  Respir  Med. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30127-2

31. Vishal  S.Vaidya , Michael  A. Ferguson ,Joseph V.Bonventre(2008)   Biomarkers of Acute Kidney Injury Annu  Rev Pharmacol  Toxicol.  48:  463–493. doi: 10.1146/annurev.pharmtox.48.113006.094615.

32. Michael Joannidis, Lui G. Forni, Sebastian J. Klein et al (2020) Lung–kidney interactions in critically ill patients: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 21 Workgroup Intensive Care Med 46:654–672. doi.org/10.1007/s00134-019-05869-7

33. Husain-Syed F, Ricci Z, Brodie D et al( 2018) Extracorporeal organ support (ECOS) in critical illness and acute kidney injury: from native to artificial organ crosstalk. Intensive Care Med; 44: 1447–59.18. doi: 10.1007/s00134-018-5329-z

34. Sana Shaikh, Gonzalo Matzumura Umemoto, and Anitha  Vijayan

Management of Acute Kidney Injury in Coronavirus Disease 2019

Yoğun Bakım Ünitesi COVID-19 ve Akut Böbrek Hasarı 155  

Adv Chronic Kidney Dis. 2020 Aug 6 doi: 10.1053/j.ackd.2020.08.002

35. Sana Shaikh, Gonzalo Matzumura Umemoto, and Anitha Vijayan.(2020). Management of Acute Kidney Injury in Coronavirus Disease 2019 Adv Chronic  Kidney  Dis. doi: 10.1053/j.ackd.2020.08.002

36. Javier A. Neyra, Michael J. Connor, Jr, Ashita Tolwani (2020). Preparedness of Kidney Replacement Therapy in the Critically Ill During COVID-19

Surge Kidney Int Rep 5, 961–964; doi.org/10.1016/j.ekir.2020.05.029

37. Ronco C. Bagshaw SM, Bellomo R et al (2020) Extracorporeal Blood Purification and Organ Support in the Critically Ill Patient during COVID-19 Pandemic: Expert Review and Recommendation https://www.karger.com/Article Published online. doi: 10.1159/000508125

38. Mauro Panigada , Nicola Bottino , Paola Tagliabue et al (2020)

Hypercoagulability of COVID-19

Patients in Intensive Care Unit. A Report of Thromboelastography Findings and Other Parameters of Hemostasis J Thromb Haemost. doi: 10.1111/jth.14850.

39. American Society of Nephrology Release Date: March 21, 2020 https://www.asn-online.org/g/blast/ files/AKI_COVID-19_Recommendations_Document_03.21.2020.pdf

COVID-19 ve Tromboembolik Olaylar

Bölüm

22 Arș. Gör. Pınar Karabak Bilal, Prof. Dr. Mustafa Kemal Bayar

1. PATOFİZYOLOJİ

Ciddi akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) pandemisi morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olarak yayılmaya devam etmektedir. COVID-19'un seyri değişmekle birlikte en ciddi belirtiler; yaygın inflamasyon, mikrovasküler tromboz ve artmış venöz tromboembolizm riskiyle birlikte çoklu organ yetmezliğidir (1, 2). COVID-19 hastalarının yaklaşık %30’unda mortalite nedeni trombozlardır, patogenez tam olarak anlaşılamamıştır.

Trombüs oluşabilmesi için endotel hasarı, koagülasyona yatkınlık ve vasküler staz triadından oluşan temel mekanizma Virchow tarafından tanımlanmıştır. Potansiyel olarak hücre hasarına yol açan SARS-CoV-2 tarafından endotelyal hücrelerin doğrudan invazyonuna dair kanıtlar bulunmaktadır. Bazı uzmanlar, şiddetli COVID-19'lu hastalarda akut solunum sıkıntısı sendromu ve organ yetmezliğinin patogenezinde endotel hasarının merkezi bir rol oynadığını öne sürmektedir. SARS-CoV-2 akciğer alveoler hücreleri, kardiyak miyositler, vasküler endotelyum ve diğer hücrelerde yüksek oranda bulunan anjiyotensin dönüştürücü enzim 2’ye (ACE2) bağlanarak insan hücrelerine giren tek zincirli bir RNA koronavirüsüdür (3). Yapılan çalışmalarda transmembran serin proteaz 2 (TMPRSS2), siyalik asit reseptörleri ve hücre dışı matris metalloproteinaz indükleyicisi (CD147, bazigin olarak da bilinir) gibi diğer reseptörlerin de koronavirüslerin hücre içine girişinde rol oynadığı ileri sürülmüştür (4-7). Bu dört reseptörün ortak özelliği endotel hücreleri tarafından eksprese edilmeleridir. Bu virüsün ortaya çıkardığı

belirtilerin çok geniş olması (tromboz, pulmoner emboli, akut böbrek hasarı vb), virüsün insan vücudundaki en geniş organlardan biri olan endoteli hedeflediğini ve hastalığın başlıca endotel fonksiyon bozukluğu yapan bir hastalık olduğunu düşündürmektedir (8). Endotel fonksiyon bozukluğu nedeniyle endotelinin vazodilatasyon, fibrinoliz ve antiagregasyon dahil olmak üzere fizyolojik özelliklerini kaybettiği görülmektedir. Kanıtlı bir viral enfeksiyon ve solunum yetmezliği olması nedeniyle COVID-19 hastalarının çoğu Sepsis-3 kriterlerini karşılamaktadır. Sepsiste görülen kompleman aktivasyonu ile endotel hasarı yanında inflamatuar ve mikrotrombotik yolak aktivasyonu tromboza yatkınlık oluşturmaktadır. Mikrobiyal ürünler sepsis sırasında patojene bağlı moleküler paternler (PAMP) olarak adlandırılan inflamatuar aracıların sentezini ve alımını indükler. PAMP'lara ek olarak, hasara bağlı moleküler paternler (DAMP'lar) olarak bilinen proinflamatuar maddeler de aktif veya hasarlı konakçı hücrelerden salınır. Hem PAMP'lar hem de DAMP'lar, konakçı bağışıklık tepkisi ile birlikte koagülasyon sistemini aktive ederek Dissemine İntravasküler Koagülopatiye (DIC) yol açar. Enfeksiyon nedeniyle indüklenen endotelyal hücrelerin fonksiyon bozukluğu aşırı trombin üretimi ve fibrinolizin engellenmesi ile sonuçlanır, bu da COVID-19 gibi enfeksiyonlu hastada hiperkoagülabilite durumunu gösterir (9, 10). Bununla birlikte, ciddi COVID-19'da gözlenen hipoksi, sadece kan viskozitesini arttırmakla kalmaz, aynı zamanda hipoksi-uyarılmış transkripsiyon faktörlerine (HIF) bağlı bir sinyalleşme yolu ile trombozu uyarır (11) (Resim 1).

158 COVID-19  

COVID-19 hastaları baskın klinik ve laboratuvar verilerine göre hiperkoagülopati eğilimi gösterir. Bu eğilim, bazı uzmanlar tarafından tromboenflamasyon veya COVID-19 ile ilişkili koagülopati (CAC) olarak adlandırılmıştır (12, 13). Yoğun bakım ünitelerine yatan COVID-19 hastalarında proinflamatuar sitokinlerin (IL-2, IL-7, granülosit koloni uyarıcı faktör, IP10, MCP1, MIP1A ve TNF-α) arttığı gözlenmiştir. Birçok proinflamatuar sitokin pıhtılaşma sistemini aktive etmektedir. Zhou ve ark. IL-6 düzeylerinin hastalık başlangıcından sadece 13 gün sonra arttığını, D-dimer düzeylerinin ise o zamana kadar 10 kat yükseldiğini ve bu nedenle IL-6 ve D-dimer düzeyleri arasındaki artışların tutarsız olduğunu göstermişlerdir. COVID-19 hastalarında gözlenen çok yüksek D-dimer düzeylerinin sadece sistemik inflamasyona ikincil olmadığını, aynı zamanda

olası virüs tarafından tetiklenen hücresel aktivasyonun neden olduğu gerçek trombotik hastalığı yansıttığını göstermektedir. ARDS’li COVID-19 olan hastalarda Nötrofil Ekstraselüler Tuzakların (NET) trombosit-nötrofil ilişkisi ile mikro trombüslere neden olduğu ve bu nedenle immünotrombozu tetikleyen NET'lerin kısmen COVID-19'daki protrombotik klinik belirtileri açıklayabileceği düşünülmüştür (14). Hastanede yatış ve tedavi sürelerinin uzun olması nedeniyle koronavirüs hastaları uzun süre hareketsiz kalmaktadırlar. Hareketsizlik, COVID-19 olup olmadıklarına bakılmaksızın, hastaneye yatırılan ve kritik hastalığı olan tüm hastalarda vasküler staza neden olabilmektedir. Bununla birlikte, COVID-19'un tedavisinde kullanılan ilaçlar, antitrombositer ajanlar ve antikoagülanlarla olumsuz ilaç-ilaç etkileşimlerine neden olabilir.

Resim 1. Hipoksi-induced transkripsiyon faktörleri (HIF) ile koagülopati stimülasyonu. APC; aktive protein C, HIF; hipoksi indüklenebilir faktör, tPA; doku plazminojen aktivatör, uPA; ürokinaz plazminojen aktivatör, PAI-1; plazminojen aktivatör inhibitör.

K

O

A

G

Ü

L

A

S

Y

O

N

F

İ

B

R

İ

N

O

L

İ

Z

İntrensek yolak Ekstrensek yolak

Protein S

Protein C + trombomodülin

APC

Plazminojen Plazmin

HIF‐1 / HIF‐2

PAI‐1

Fibrin yıkım ürünleri 

uPA/tPA

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

VII VIIa

HIF‐1

X Xa

V Va

Fibrinojen

Fibrin

Protrombin Trombin

VIIIa VIII

HIF‐1

HIF‐2

TFPITF

COVID-19 ve Tromboembolik Olaylar 159

 

Edward M. Conway ve arkadaşları; COVID-19'un immün yanıtın kontrolden çıktığı diğer hızla ilerleyen, çoklu organ hasarına sebep olan trombotik mikroanjiyopati (TMA) ve atipik hemolitik üremik sendrom (aHÜS) gibi trombotik bozuklukları anımsattığını öne sürmüştür. Bu hastalıklarda immün sistemin bir parçası olan kompleman sistemi kontrolsüz olarak aktive olmaktadır. Kompleman sistemini hedef alan eculizumab’ın kullanılmaya başlanmasından önce, genellikle önceki bir viral hastalıkla tetiklenen aHÜS epizotları yüksek bir ölüm oranıyla birlikte mikrovasküler tromboz ve çoklu organ hasarı ile sonuçlanmaktaydı (15). SARS-CoV-2'ye bağlı çoklu organ hasarının patogenezi ve ilerlemesi aHÜS'den farklı olmasına rağmen, klinikopatolojik benzerlikler, COVID-19'un tromboinflamasyonun ve organ hasarının tedavisine yardımcı olmak için komplemanın tedavi edici bir hedef olarak düşünülmesine yol açmıstır, ancak bu konuda daha fazla çalışmaya gereksinim duyulmaktadır (16).

Sonuç olarak, şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2'nin (SARS-CoV-2) neden olduğu viral bir solunum yolu hastalığı olan COVID-19, hastaları hipoksi, aşırı inflamasyon, trombosit aktivasyonu, endotel fonksiyon bozukluğu ve staz nedeniyle hem venöz hem de arteriyel dolaşımda trombotik hastalığa yatkın hale getirebilir.

2. TANI

Rutin laboratuar testleri arasında tam kan sayımı (CBC), pıhtılaşma sistemi (protrombin zamanı [PT] ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı [aPTT]), fibrinojen ve D-Dimer düzeylerinin belirlenmesi yer alır. Güncel literatüre göre, COVID-19 enfeksiyonu olan tüm hastalarda D-dimer, protrombin zamanı, fibrinojen ve trombosit sayısının (azalan önem sırası) her gün veya gün aşırı değerlendirilmesi önerilmektedir (Resim 2).

Sepsis mortalitesinin bir göstergesi olarak kabul edilen trombositopeninin ciddi COVID-19 hastalarında hastalık şiddeti ve mortalite riskinin artması ile ilişkili olduğu ve hastalığın kötüleşmesinin belirteci olabileceği gösterilmiştir (17).

Tang ve ark, anormal pıhtılaşma parametrelerini irdeledikleri çalışmalarında, belirgin olarak yüksek D-dimer düzeylerinin mortalite belirleyicilerinden birisi olduğunu saptamışlardır (18). Benzer şekilde, Huang ve ark, kritik bakım desteğine gereksinim olan hastalarda başvuru sırasında D-dimer düzeyinin gereksinim olmayan hastalara göre daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir (19). Bu nedenle, trombin oluşumunun artmasının göstergesi olan D-dimer düzeyi belirgin bir şekilde yüksek olan hastaların, diğer şiddet belirtilerinin yokluğunda bile hastaneye kabul edilmeleri düşünülmelidir (20). Başvuru sırasında yüksek D-dimer ve zaman içinde belirgin şekilde artan D-dimer düzeyleri yüksek mortalite ile ilişkilidir ve enfeksiyon/sepsis, sitokin fırtınası ve yaklaşan organ yetmezliğinin belirteci olabilir (21).

Trombosit sayımı, PT ve D-dimer düzeylerine ek olarak, Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneğinin (ISTH) DIC rehberinde önerildiği gibi serum fibrinojen düzeyini belirlemek de yararlı olabilir. D-dimer ve PT düzeylerinin istatistiksel olarak anlamlı arttığı ve hayatta kalanlarda 10. ve 14. günlerde fibrinojen düzeylerinde bir azalma olduğu da gösterilmiştir (22). Septik koagülopati için PT, D-dimer, trombosit sayısı ve fibrinojen düzeylerinin izlenmesi konusundaki edinilen deneyimler, hastaneye yatırılması gereken COVID-19 hastalarında prognozun belirlenmesinde yardımcı olabileceğini göstermektedir. Bu parametrelerin kötüleşmesi durumunda, hastalara daha agresif kritik bakım desteği gerekli olabilir (23-25).

Resim 2. COVID-19 enfeksiyonunda koagülopatinin değerlendirilmesi. D-D; D-dimer, DIC; dissemine intravasküler koagülopati, FIB; fibrinojen, PLT; trombosit, PT; protrombin zamanı.

COVID‐19 Enfeksiyonu pre‐DIC DIC

Solunum yetmezliği Organ yetmezliği

FIB ↑, D‐D ↑ D‐D ↑↑, PT ↑ PT ↑↑, PLT ↓

160 COVID-19  

 

Hastalarda izlenen diğer testler arasında FVIII aktivitesi, anti trombin-3, doku faktörü, plazminojen aktivatör inhibitör-1, Protein S, Protein C, VWF, koagülasyonun viskoelastometrik değerlendirilmesi (TEG, ROTEM) ve miyokardiyal hasar belirteçleri yer almaktadır.

Hastalarda antitrombin-3 düzeylerinde azalma, serbest protein S'de ılımlı azalmalar, Protein C'de ılımlı artışlar da gösterilmiştir. Ancak bu parametrelerin rutin olarak izlenmesi önerilmemektedir. ARDS gelişmiş hastalarda plazma doku faktörü ve plazminojen aktivatör inhibitor-1 düzeylerinin, ARDS gelişmemiş hastalara göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir (26).

COVID-19 tanılı akut solunum yetmezliği bulguları olan ve YBÜ’de entübe olarak takip edilen hastalardan rastgele 24 kişinin seçilerek irdelendiği çalışmada, hastaların kan örneklerinin viskoelastik ve mekanik özellikleri TEG (tromboelastografi) cihazı ile değerlendirilmiştir. PT, aPTT, D-dimer, fibrinojen, anti-trombin, protein C aktivitesi, protein S, FVIII ve vonWillebrand faktör gibi diğer hemostaz parametrelerinin plazmadaki düzeyleri belirlenmiştir. Çalışma sonucunda TEG parametreleri değerlendirildiğinde hiperkoagulabilite ile uyumlu olarak referans değerlere göre R (dakika cinsinden pıhtılaşma süresi) ile K (pıhtı oluşum süresi) değerlerinin azaldığı, K açısı (pıhtı oluşma hızı) ile MA (mm cinsinden pıhtı kalınlığı) belirteçlerinin arttığı ve 30. dakikada pıhtılaşma (LY30) değerinin de fibrinoliz ile tutarlı olarak azaldığı saptanmıştır. Hemostaz parametreleri incelendiğinde trombosit sayısının normal veya arttığı, PT ve aPTT düzeylerinin normale yakın değerlerde olması yanı sıra fibrinojen, FVIII, vWF ve protein C düzeylerinin arttığı, antitrombin düzeyinin azaldığı ve D-dimer değerlerinin dramatik olarak yüksek olduğu belirlenmiştir. Bu çalışma hastalarda akut DIC tablosundan daha çok şiddetli inflamatuar süreç ve hiperkoagülabilite durumu olduğunu desteklemektedir (27).

Miyokardiyal hasar belirteçlerinin yüksek düzeylerde olması, çeşitli COVID-19 çalışmalarında kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermiştir (28). Bununla birlikte, COVID-19'da yüksek troponin düzeylerinin ayırıcı tanısında özellikli olmayan miyokard hasarlanması, böbrek

fonksiyon bozukluğu (troponin birikmesine yol açan), miyokardit, pulmoner emboli (PE) ve miyokard enfarktüsü yer almaktadır (29). Benzer şekilde, natriüretik peptit düzeylerinin yükselmesi de özellikli değildir (30). Tanısal görüntüleme yöntemleri arasında kompresyon ultrasonografi (CUS), ekokardiyografi (EKO), pulmoner anjiografi tomografisi yer almaktadır. Bu yöntemlerin uygulanması sırasında diğer hastalara veya sağlık çalışanlarına bulaş riskinin ve hastanın hemodinamik dengesiz olması gibi durumlar nedeniyle COVID-19 hastalarında tanısal görüntülemede zorluklar yaşanabilmektedir. Ciddi hastalıkta veya pron pozisyonunda olanlarda PE için görüntüleme yöntemleri, alt ekstremite ultrasonu da dahil olmak üzere kolay uygulanabilir değildir. Sağ ventrikül fonksiyonunun bozulması, PE tanısı ve tedavisinde kritik bir bulgu olabilir. Sağ ventrikül bulgularını, dolaşımı ve pıhtıyı değerlendirmek için EKO uygulanması potansiyel bir seçenek olabilir. Bununla birlikte, pron pozisyon gerektiren ARDS hastalarının prognozunda, VTE’nin araştırılması ve tanısının büyük bir değişiklik yaratmayabileceği unutulmamalıdır.

3. KLİNİK ÖZELLİKLER

COVID-19 hastalığında mekanizmalar kesin olarak belirlenmemesine rağmen, koagülopatiye yatkınlık ile arteriyel ve venöz trombozlara eğilim gösterilmiştir.

Venöz Tromboembolizm: Derin ven trombozu (DVT), pulmoner tromboemboli (PTE) ve kateter ilişkili trombozları içeren venöz tromboembolizm COVID-19 hastalarında yaygın olarak gözlenmektedir. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların yaklaşık üçte birinde profilaktik antikoagülan kullanıldığında bile venöz tromboembolizm saptanmıştır (31). İki otopsi çalışması, COVID-19 nedeniyle ölen hastalarda hiperkoagülabilite ve hiperinflamasyonun katkılarını vurgulamaktadır. Bu çalışmaların her ikisinde de altta yatan yandaş hastalıkların (obezite, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon,diyabet) insidansı yüksek olarak belirlenmiştir (3, 32, 33).

Arteriyel olaylar: Merkezi sinir sistemi (CNS) ve kardiyovasküler sistem dahil olmak üzere arteriyel tromboz ile ilgili bildirimler de bulunmaktadır.

COVID-19 ve Tromboembolik Olaylar 161

 

COVID-19 ile ilişkili beş akut iskemik inme olgusunun irdelendiği çalışmada, hastaların tümünün 50 yaş altında olduğu ve semptomların büyük damar tıkanıklığını düşündürdüğü bildirilmiştir (34). Başka bir olgu bildiriminde, tromboz nedeniyle akut ekstremite iskemisi olan ikisi genç ve yandaş hastalığı olmayan dört hasta sunulmuştur (35). Miyokardiyal hasar sıklığı COVID-19'lu hastanede yatan hastalar arasında %7-28 oranında değişmektedir. Bazı çalışmalar daha ağır hastalığı ve daha kötü sonuçları olan hastanede yatan hastalarda troponin yükselmelerinin daha sık olduğunu saptamıştır (36, 37). Bilinen kalp yetmezliği öyküsü olan hastalarda COVID-19 hastalığının gelişmesine bağlı olarak akut bir dekompansasyon gelişebilir.

Mikrovasküler trombozlar: COVID-19'dan ölen bazı bireylerde yapılan otopsi çalışmaları akciğerlerde mikrovasküler tromboz geliştiğini göstermiştir (38). Mekanizması henüz belirsizdir ve hiperkoagülabilite, doğrudan endotel hasarı, kompleman aktivasyonu veya altta yatan ek hastalıkları içerebilir.

Kanama: Hastane yatışından sonra D-dimer artışının devam etmesi multiorgan yetmezliği ve aşikar DIC gelişiminin belirteci olabilir ve hayatını kaybeden hastalarda yatışın 4. gününden itibaren yükselme belirgindir. Koagülopatiye rağmen kanama bulguları sık değildir (39). Kanama özellikle antikoagülasyon durumunda ortaya çıkabilir (kafa travması, ECMO hemorajik komplikasyonu, intrakranial kanamalar vb.).

4. TEDAVİ YÖNETİMİ

Tüm koagülopatiler için tedavide en önemlisi altta yatan durumun tedavi edilmesidir. Tromboembolik olaylar hastaneye yatan hastalarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. COVID-19 hastalarında koagülopati ortalama 7. günde karşımıza çıkmaktadır. Hastaların koagülopati belirteçleri tanı anından itibaren yakından izlenmelidir (Tablo 1). İzlem günlük veya gün aşırı DIC skoru hesaplanarak yapılmalıdır (Tablo 2).

Tablo 1. COVID-19 izlenmesi gereken koagülopati belirteçleri

Laboratuar Anlamlı sonuç Trombosit <100.000 / μl : (sepsis ve yüksek

mortalite) <150.000 / μl : (daha ağır seyir habercisi)

PT 3 saniye uzama: (YBÜ endikasyon olasılığı olan hasta)

aPTT 5 saniye uzama Fibrinojen <150mg/dk (ISHT’e göre DIC tanısı,

yüksek mortalite) D-Dimer X4 artışı (yüksek riskli hasta)

Tablo 2. ISTH DIC Kriteri (> 5 puan DIC olduğunu gösterir)

Trombosit x 109L >100 50-100 <50

Puan 0 Puan +1 Puan +2

D-dimer/fibrin yıkım ürünleri artışı

Yok Orta derece artış Şiddetli artış

Puan 0 Puan +2 Puan +3

PT uzamış <3 saniye 3-6 saniye >6 saniye

Puan 0 Puan +1 Puan +2

Fibrinojen g/L >1 <1

Puan 0 Puan +1

Herhangi bir kontrendikasyon olmayan, COVID-19 enfeksiyonu için hastaneye yatmayı gerektiren tüm hastalarda (kritik olmayan hastalar dahil) profilaktik doz düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) başlanması önerilir (Resim 3).

Şiddetli COVID-19 olan hastalarda, sepsis kaynaklı koagülopati (SIC) skoru belirlendiğinde (

Resim 4, Tablo 3) DMAH ile antikoagülan tedavinin belirgin şekilde daha iyi prognoz ile ilişkili olduğu gözlenmiştir (38). Heparinin bu başarısında antikoagülan etkisinin yanı sıra inflamatuar sitokinleri bağlaması, nötrofil kemotaksisini ve lökosit migrasyonunu inhibe etmesi, pozitif yüklü peptit C5a’yı nötralize etmesi ve akut faz proteinlerini sekestre etmesinin rolü de göz önüne alınmaktadır (40-42). COVID-19 ilişkili koagülopati yönetiminde (SIC kriterinin > 4, D-dimer artışı) heparin tedavisinin mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. DMAH veya fraksiyone olmayan heparin, daha kısa yarı ömürleri, intravenöz veya subkutan yoldan uygulanabilme özellikleri ve oral antikoagülanlara göre daha az ilaç-ilaç etkileşimi nedeniyle hastaneye yatırılan kritik hastalarda tercih edilmektedir.

162 COVID-19  

 

Resim 3. COVID-19 hastalarında farmakolojik tromboz profilaksisi. CrCl; kreatinin klirensi, BMI; beden kitle indeksi.  

Resim 4. Sepsis ilişkili koagülopati (SIC). AT; antitrombin, COX; siklooksijenaz, PAI; plazminojen aktivatör inhibitör, PAMP; patojen ilişkili moleküler patern, PRR; patern tanıyan reseptör, TAT; trombin antitrombin kompleksi, TGA; trombin oluşum analizi, tPA; doku plazminojen aktivatör.

Tromboz profilaksisinde 

DMAH

D‐dimer

< 1000ng/ml

BMI < 40kg/m²

CrCl ≥ 30 ml/dkEnoksaparin 40mg/gün sc

CrCl < 30 ml/dkstandart heparin 5000U sc 2x1 veya 

3x1

BMI ≥ 40kg/m²

CrCl ≥ 30 ml/dkEnoksaparin 40mg 

2x1 sc

CrCl < 30 ml/dk%50 dozu 

arttırılmış dmah

D‐dimer 

> 1000ng/ml

CrCl ≥ 30 ml/dkEnoksaparin:0.5m

g/kg 2x1 sc

CrCl < 30 ml/dkStandart heparin 5000U sc 2x1 veya 

3x1

Daha önceden atrial fibrilasyon veya venöz 

tromboz öyküsü

>90 gün: Heparin profilaksi dozu devam

≤ 90 gün: Heparin tedavi dozuna 

geçilir

COVID-19 ve Tromboembolik Olaylar 163  

 

Tablo 3. Sepsisin yol açtığı koagülopati (SIC) tanısı puanlaması ( >4 tanı konur).

0 puan 1 puan 2 puan PT <1.2 >1.3 >1.4 Trombosit (x109/L)

>150 <150 <100

Total SOFA (4 kriter)

0 1 >2

Heparin tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde aPTT, ACT, Anti-FXa, AT-III ve trombosit düzeyleri izlenmelidir. Aktif kanama, trombositopeni, heparine bağlı trombositopeni (HIT) ve alerjisi olanlarda heparin tedavisinden kaçınılmalıdır. Heparine bağlı trombositopeni (HIT) veya heparin alerjisi gözlendiğinde fondaparinuks kullanımı önerilir (Resim 5).

Resim 5. Fondaparinux ile profilaksi.

Atriyal fibrilasyon, inme veya venöz tromboembolizm öyküsü nedeni ile oral antikoagulan veya K vitamin antogonisti kullanılan hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparine geçilmesi düşünülmelidir. Hastalar COVID-19 için yüksek riskli ise (lenfopeni, ağır pnömoni, D-dimer yüksekliği, yandaş hastalık, ileri yaş) tedaviye DMAH ile devam edilir (Resim 6), hasta düşük riskli ise ve ilaç etkileşimi beklenmiyorsa oral antikoagülan ile tedaviye devam edilebilir.

USG ile doğrulanamamış, ancak derin ven trombozu açısından klinik şüphesi olan olgularda kontrendikasyon olmadığı sürece tam doz DMAH’e geçilmelidir. Pulmoner emboli şüphesi güçlü ise mümkünse USG veya EKO yapılması ile sağ kalp yetmezliği saptanması halinde tam doz antikoagulasyon önerilir. Her iki görüntülemenin çeşitli nedenlerle yapılamadığı durumlarda klinik olarak emboli düşündürüyorsa yine tam doz antikoagulasyona geçilir. Atrial fibrilasyon, serebrovasküler olay öyküsü olan yüksek risk

grubundaki hastalarda tromboemboli tedavisi düşünülmelidir (Resim 7).

Dipiridamol kullanımı antiinflamatuar, antiagregan ve olası antiviral etkinliği nedeniyle Sağlık Bakanlığı rehberinde hekim kararına bırakılmıştır. COVID-19 hastalığı için kesin bir öneri bulunmamaktadır.

Sitokin salınımı ve endotel hasarı ilişkili TTP benzeri trombotik mikroanjiyopatide C5a inhibitörü eculizumabın etkililiği henüz klinik çalışma aşamasındadır.

Aspirin, COX-1 ve COX-2 (prostaglandin-PG- H sentaz-1 ve 2 olarak da adlandırılır) enzim aktivitelerini geri dönüşümsüz olarak inhibe eder. COX-1 trombositlerde, COX-2 ise inflamatuar yanıt gösterebilen hücrelerde daha fazla oranda bulunur. COX izoenzimlerinin inhibisyonu aspirin dozu ile ilişkilidir ve COVID-19 olgularında düşük doz antiagregan amaçlı kullanılabilir. Ancak kanama riski yüksek hastalarda uzun süreli etkisi de göz önüne alınarak sakıncalı olabilir. Bu nedenle genellikle kullanımı önerilmemiştir.

Çin ve İtalya'daki deneyimler, COVID-19 enfeksiyonunun anormal pıhtılaşma parametrelerine rağmen, nadiren kanamaya yol açtığını göstermektedir. Kanama gelişirse, kan transfüzyonunda ISTH yönergelerine göre septik koagülopatiye benzer ilkeler izlenebilir. Kan bileşeni tedavisi sadece laboratuvar değerlerine bakılarak planlanmamalıdır. Kan ürünü replasmanları aktif kanaması olan, invaziv girişim gerektiren veya kanama komplikasyonları açısından yüksek risk altında olan kişiler için düşünülmelidir. Kanaması olmayan koagülopati/DIC hastalarında, laboratuvar parametrelerinin kan ürünleri ile düzeltilmesinin sonuçları iyileştirdiğine ait bir kanıt bulunmamaktadır. Majör kanamalı koagülopati veya DIC olan bir hastada, trombosit sayısı < 50x109/L ise trombosit süspansiyonu; PT ve/veya aPTT uzaması, INR > 1.8 ise taze donmuş plazma ve fibrinojen düzeyi < 1.5 g/L ise fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat uygulanabilir. Protein kompleks konsantresi, rekombinant FVIIa ve traneksamik asitin (TXA) etkinliği bilinmediği için önerilmemektedir. Farmakolojik profilaksinin kontrendike olduğu hastalarda aralıklı pnömotik kompresyon cihazları veya basınçlı çorap kullanımı ile mekanik tromboz profilaksisi önerilir. Mekanik profilaksi hareket kısıtlılığı olan hastalarda standart farmakolojik profilaksiye ek olarak da uygulanabilir.

Fondaparinux ile profilaksi(dmah yerine fondaparinux >50kg 

hastada önerilir)CrCl (ml/dk)

≥ 50

2.5mg sc 1x1

50‐30

1.25mg sc 1x1

< 30

önerilmez

164 COVID-19  

Resim 6. Oral antikoagülan kullanan hastalarda profilaksi.

Resim 7. COVID-19 hastalarında farmakolojik tromboz tedavisi.

COVID-19'lu gebe hastalarda VTE riskinin göz önünde bulundurulması daha fazla dikkat gerektirir. VTE riski hamilelik ve doğum sonrası dönemde artar (43, 44). VTE riskini değerlendirmek ve özellikle başka VTE risk faktörleri varsa farmakolojik tromboprofilaksi göz önüne alınmalıdır.

Heparin profilaksisinin süresine, hastanın tromboz riskine, mobilizasyonuna ve inflamasyon için belirteçlerin normal düzeylere dönmesine bakılarak karar verilir. Sağlık bakanlığı COVID-19 rehberinde taburculuk için önerilerde bulunmuştur.

Oral antikoagülan kullanan hastalarda profilaksi

Apixaban

2,5mg po 2x1

CrCl doz ayarı gerekmez

Rivaroxaban

10 mg po 1x1

CrCl <30ml/dk veya böbrek işlevleri stabil değilse 

önerilmez

Dabigatran

110mg po 2x1

CrCl <30ml/dk veya böbrek işlevleri stabil değilse 

önerilmez

Tromboz tedavi amaçlı antikoagülasyon önerileri

CrCl ≥ 30

Unfraksiyone heparin

AKS : ‐60mgkg bolus 

‐12U/kg/sa idame

Af/VTE : ‐80mg/kg bolus

‐18U/kg/sa idame

Enoksaparin

1mg/kg sc 2x1

Fondaparinux

‐ <50kg : 50mg sc‐ 50‐100kg: 7.5mg sc‐ >100kg: 10mg sc

CrCl < 30

Unfraksiyone heparin

Doz ayarı gerekmez

Enoksaparin

1mg/kg sc 2x1

Fondaparinux

Önerilmez

COVID-19 ve Tromboembolik Olaylar 165  

Resim 8. COVID-19 hastalarında tromboemboli için taburculuk önerileri. * Lenfopeni, ciddi pnömoni, D-dimer yüksekliği, ileri yaş/yandaş hastalığı olanlar.

KAYNAKLAR 1. Demelo-Rodriguez P, Cervilla-

Munoz E, Ordieres-Ortega L et al (2020). Incidence of Asymptomatic Deep Vein Thrombosis in Patients with COVID-19 Pneumonia and Elevated D-dimer Levels, Thrombosis Research.

2. Wichmann D, Sperhake JP, Lutgehetmann M et al. (2020). Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients with COVID-19: A Prospective Cohort Study, Annals of Internal Medicine.

3. Zhang H, Penninger JM, Li Y et al (2020). Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 Receptor: Molecular Mechanisms and Potential Therapeutic Target, Intensive Care Medicine.

4. Matsuyama S, Nao N, Shirato K et al (2020). Enhanced Isolation of SARS-CoV-2 by TMPRSS2-expressing Cells. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 117, 7001-7003.

5. Tortorici MA, Walls AC, Lang Y et al (2019). Structural Basis for

Human Coronavirus Attachment to Sialic Acid Receptors, Nature Structural and Molecular Biology, 26, 481-489.

6. Hulswit RJG, Lang Y, Bakkers MJG et al (2019). Human Coronaviruses OC43 and HKU1 Bind to 9-O-acetylated Sialic Acids via A Conserved Receptor-binding Site in Spike Protein Domain A. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 116, 2681-2690.

7. Chen Z, Mi L, Xu J, Yu J et al (2005). Function of HAb18G/CD147 in Invasion of Host Cells by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus. The Journal of Infectious Diseases, 191, 755-760.

8. Cooke, JP (2000). The Endothelium: A New Target for Therapy, Vascular Medicine, 5, 49-53.

9. Levi M, van der Poll T (2017). Coagulation and Sepsis, Thrombosis Research, 149, 38-44.

10. Schmitt FCF, Manolov V, Morgenstern J et al (2019). Acute Fibrinolysis Shutdown Occurs

Early in Septic Shock and is Associated with Increased Morbidity and Mortality: Results of an Observational Pilot Study, Annals of Intensive Care, 9(1), 19.

11. Gupta N, Zhao YY, Evans CE(2019). The Stimulation of Thrombosis by Hypoxia, Thrombosis Research, 181, 77-83.

12. COVID-19 and Coagulopathy: Frequently Asked Questions, 03 Ağustos 2020 tarihinde https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-coagulopathy adresinden alındı.

13. Connors JM, Levy JH (2020). Thromboinflammation and the Hypercoagulability of COVID-19, Journal of Thrombosis and Haemostasis.

14. Middleton EA, He XY, Denorme F, Campbell RA (2020). Neutrophil Extracellular Traps (NETs) Contribute to Immunothrombosis in COVID-19 Acute Respiratory Distress Syndrome, Blood.

15. Gruppo RA, Rother RP (2009). Eculizumab for Congenital Atypical Hemolytic-uremic

Taburculuk dönemi

Düşük riskli hasta

İnflamasyon belirteçleri:

Normal, Tromboz risk faktörü yok

Koagülopati profilaksisi 

taburculuk ile sonlandırılır.

İnflamasyon belirteçleri:

Normale dönmediTromboz risk faktörü 

var

Koagülopati profilaksisinin inflamasyon belirteçlerinin 

normale dönmesi ile ≥1 ay daha devamı 

önerilir.

Yüksek riskli hasta*

Yatış sırasında klinik belirgin tromboz yok

İnflamasyon belirteçlerinin ve D‐dimer normale 

dönmesi ile enoksparin 0.5mg/kg 1x1 sc aynı 

dozdan ≥1 ay daha devamı önerilir 

Yatış sırasında klinik belirgin tromboz 

tanımlandıİnflamasyon belirteçleri ve D‐dimer normale 

dönmedi

Enoksaparin 1mg/kg 2x1 sc inflamasyon 

belirteçlerinin ve D‐dimer'in normale 

dönmesi ile ≥3 ay daha devamı ve yeniden 

değerlendirme önerilir

166 COVID-19  

Syndrome, New England Journal of Medicine, 360(5), 544-546.

16. Conway EM, Pryzdial ELG (2020). Is the COVID-19 Thrombotic Catastrophe Complement-connected?, Journal of Thrombosis and Haemostasis. https://doi.org/ 10.1111/jth.15050.

17. Lippi G, Plebani M, Henry BM (2020). Thrombocytopenia is Associated with Severe Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infections: A meta-analysis, Clinica Chimica Acta, 506(2020), 145-148.

18. Tang N, Li D, Wang X et al (2020). Abnormal Coagulation Parameters are Associated with Poor Prognosis in Patients with Novel Coronavirus Pneumonia, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 14768.

19. Huang C, Wang Y, Li X et al (2020). Clinical Features of Patients Infected with 2019 Novel Coronavirus in Wuhan, China, The Lancet, 395(10223), 497-506.

20. Thachil J, Tang N, Gando S et al (2020). ISTH Interim Guidance on Recognition and Management of Coagulopathy in COVID‐19, Journal of Thrombosis and Haemostasis.

21. Taylor Jr, Toh CH, Hoots KW et al (2001). Towards Definition, Clinical and Laboratory Criteria, and A Scoring System for Disseminated Intravascular Coagulation, Thrombosis and Haemostasis, 86(11), 1327-1330.

22. Huang C, Wang Y, Li X et al. (2020). Clinical Features of Patients Infected with 2019 Novel Coronavirus in Wuhan, China, The Lancet, 395(10223), 497-506.

23. Levi M, Toh CH, Thachil J et al (2009). Guidelines for the Diagnosis and Management of Disseminated Intravascular Coagulation, British Journal of Haematology, 145(1), 24-33.

24. Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B et al (2012). Diagnosis and Treatment of Disseminated Intravascular Coagulation: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET), Thrombosis Research, 129(5), 177-184.

25. Iba T, Di Nisio M, Levy JH et al (2017). New Criteria for Sepsisinduced Coagulopathy (SIC) Following the Revised Sepsis

Definition: A Retrospective Analysis of A Nationwide Survey, BMJ Open, 7(9), e017046.

26. T.C. Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü '' Covid 19 Rehberi'', (2020). www.sağlık.gov.tr.

27. Panigada M, Bottino N, Tagliabue P et al (2020). Hypercoagulability of COVID-19 Patients in Intensive Care Unit, A Report of Thrombo-elastography Findings and Other Parameters of Hemostasis, Journal of Thrombosis and Haemostasis.

28. Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F(2019). Cardiac Troponin I in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Evidence From a Meta-analysis, Progress in Cardiovascular Diseases.

29. Zimmermann, FM, De Bruyne B, Pijls NH et al (2015). Rationale and Design of the Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) 3 Trial: A Comparison of Fractional Flow Reserve-guided Percutaneous Coronary Intervention and Coronary Artery Bypass Graft Surgery in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease, American Heart Journal, 170, 619-626.

30. Januzzi JL (2020). Troponin and BNP Use in COVID-19, Cardiology Magazine American College of Cardiology.

31. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer, NJM et al. (2020). Incidence of Thrombotic Complications in Critically Ill ICU Patients with COVID-19, Thrombosis Research.

32. Menter T, Haslbauer JD, Nienhold R et al (2020). Post-mortem Examination of COVID19 Patients Reveals Diffuse Alveolar Damage with Severe Capillary Congestion and Variegated Findings of Lungs and Other Organs Suggesting Vascular Dysfunction, Histopathology.

33. Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann, M et al (2020). Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients with COVID-19, Annals of Internal Medicine.

34. Oxley TJ, Mocco J, Majidi S et al (2020). Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of COVID-19 in the Young, New England Journal of Medicine, 382, e60.

35. Perini P, Nabulsi B, Massoni CB et al (2020), Acute Lİmb Ischaemia in Two Young, Non-Atherosclerotic Patients with COVID-19, The Lancet. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31051-5

36. Shi S, Qin M, Shen B et al (2020). Association of Cardiac Injury with Mortality in Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China, JAMA Cardiology.

37. Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F (2020). Cardiac Troponin I in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Evidence from a Meta-analysis. Progress in Cardiovascular Diseases.

38. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D et al. (2020). Complement Associated Microvascular Injury and Thrombosis in the Pathogenesis of Severe COVID-19 Infection: A Report of Five Cases, Translational Research.

39. Connors JM, Levy JH (2020). COVID-19 and its Implications for Thrombosis and Anticoagulation, Blood.

40. Huang C, Wang Y, Li X et al (2020). Clinical Features of Patients Infected with 2019 Novel Coronavirus in Wuhan, China, The Lancet, 395(10223), 497-506.

41. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al (2020). Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China, New England Journal of Medicine.

42. Poterucha TJ, Libby P, Goldhaber SZ (2017). More Than An Anticoagulant: Do Heparins Have Direct Antiinflammatory Effects, Thrombosis and Haemostasis, 117(03), 437-444.

43. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S et al (2018). Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Venous Thromboembolism in the Context of Pregnancy, American Society of Hematology, 2, 3317-3359.

44. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2015). Reducing The Risk of Venous Thromboembolism During Pregnancy and The Puerperium. Green-Top Guideline No. 37a, 01 Nisan 2020 tarihinde https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf adresinden alıntı..

Gebelikte COVID-19

Bölüm

23 Prof.Dr. Acar Koç, Prof.Dr. Cem Atabekoğlu, Öğr.Gör. Erkan Kalafat

Yeni koronavirüs (SARS-CoV-2) etkeninin sebep olduğu COVID-19 pandemisi 5 Mayıs itibariyle Dünya çapında 3.5 milyondan fazla insanı etkilemiştir. Fakat gebeler COVID-19 pandemisinde kendi yaş grubu insanlara göre çok daha az tanı almışlardır. Günümüzde raporlanan toplam gebe vaka sayısı ve hastane yatışları gebe olmayan insanlara kıyasla çok daha düşüktür (1). Gebelerin COVID-19 pandemisinde daha az etkilenmiş olmasının sebebi ise şu aşamada netlike kazanmamıştır. Koronavirüs ailesinden başka virüslerin etkeni olduğu diğer şiddetli akut solunum yolu sendromu hastalıkları SARS ve MERS’in gebelerde daha ağır seyrettiği raporlanmış olmakla birlikte, bu veriler oldukça kısıtlı vaka serilerinden ve vaka control çalışmalarından elde edilmiştir (2). SARS-CoV-2 yapısal olarak SARS ve MERS etkenlerine %79 ve %50 benzerlik göstermektedir ve klinik seyiri SARS ve MERS’e kıyasla oldukça farklıdır. Şu ana kadar raporlanan vaka serilerinde gebelerde benzer yaş grubuna göre daha şiddetli hastalık yaptığına dair herhangi bir kanıt rastlanmamıştır (3). Fakat literatürün büyük ölçüde vaka serilerinden oluştuğu ve yayın yanlılığına açık olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu derlemede gebelerde COVID-19 semptomları, tanı yöntemleri, klinik seyri, doğum sürecinin yönetimi ve tartışmalı olan konulardan bahsedilecektir.

Gebelikte COVID-19 semptomları, laboratuvar ve görüntüleme bulguları

Literatürde bildirilen gebelerin de yaklaşık %85’i semptomatik gebe vakalarından oluşmaktadır. Semptomatik COVID-19 vakalarında en sık

görülen şikayetler ateş (~%63), öksürük (~%71), kas ağrıları, yorgunluk, baş ağrısı ve nefes darlığıdır (%10-20). Gebelerde az raporlanmış olmakla beraber anosmi erişkin COVID-19 hastalarında yaygın ve karakteristik bir semptomdur. Gebelerde yapılan çalışmalar da ise yapılandırılmış semptom sorgulaması yaygın olmadığı için anosminin gerçek prevalansını bilmek şu aşamada mümkün değildir. İshal gibi semptomlar ise nadir olarak raporlanmıştır (%10’dan daha az). Rutin tarama yapılan ve salgının yoğun olduğu bölgelerde ise başvuruların yaklaşık %17’sinde COVID-19 saptandığı ve sadece başvuraların %2’lik bir kısmının semptomatik COVID-19 olduğu gözlenmiştir (4). Benzer bulgular Londrada yapılan bir tarama programında da gösterilmiş olup toplam vaka yüzdesi değişmekle beraberü semptomatik-asemptomatik vaka oranı benzer bulunmuştur (5). Bu bilgiler biize semptomatik COVID-19 hastalarının gerçek hastalık yükünün yaklaşık %10’luk bir kısmını oluşturduğunu telkin etmektedir.

Semptomatik COVID-19’lu gebelerde en sık görülen laboratuvar bulguları C-reaktif protein ve prokalsitonin artışıdır. Lenfopeni COVID-19 hastalığının önemli laboratuvar bulgusu olup gebelerde de sık gözlenmektedir. Fakat gebelerde lenfopeni tablosu değerlendirilirken gebelikle alakalı değişimler göz önüne alınmalıdır. Gebelerde absolüt lenfosit sayısının alt sınır gebelik haftasına göre değişmekte olup kabaca ilk iki trimester için 1.100/mm3 altı değerler ve üçüncü trimester için 1.000/mm3 altı değerler lenfopeni kabul edilmelidir. Hafif trombositopeni (50.000 ile

168 COVID-19  

100.000 arası) ve transaminaz artışı vakaların %7’si ve %20’sinde bildirilmiş olmakla birlikte bazu vakalarda preeklampsi gibi komplikasyonlarla birlikteliği söz konusudur. COVID-19 tanısı olan gebelerde bu bulgular gözlendiğinde preeklampsi ve HELLP sendromu gibi obstetrik komplikasyonlar dışlanmadan COVID-19’la ilişkilendirilmemelidir.

COVID-19’la ilişkili görüntüleme bulguları ilgili bölümde detaylandırılmıştır. Erişkin olmayan gebelerde görülen görüntüleme bulguları gebeler için de geçerlidir. Tomografiden kaynaklanacak radyasyon maruziyeti gebe hastalar için bir endişe kaynağıdır. Fakat akciğer görüntüleme için yapılacak bir göğüs tomografisi veya pulmoner anjiografi gibi tetkikler sonucu fetüsün aldığı radyasyon dozu gebelik haftası ve bebeğin pozisyonuna göre 0.01 ve 0.66 mGy arasında değişmektedir. Akciğer görüntülemesi için yapılan tomografi de karın bölgesinin radyasyondan korunması için kalkan kullanılması gebenin anksiyetesini azaltsa da, fetal maruziyeti büyük ihtimalle azaltmamaktadır (6). Teratojenite için gereken doz yine gebelik haftasına göre değişmekle birlikte 50mGy’den fazladır. Çocukluk çağı kanserlerinde artışla ilişkili olan dozlar ise 10mGy’den fazladır. Gereklilik duyulduğunda anneye gerekli bilgilendirilme yapılarak tomografi çekilmelidir. Tomografi için kullanılan damariçi kontrast ajanlarının ise gösterilmiş herhangi bir kötü etkisi bulunmamaktadır. Gebelerde kullanılabilecek diğer bir görüntüleme yöntemi ise akciğer ultrasonografisidir. Akciğer ultrasonografisinin tomografide gözlenen lezyonları benzer biçimde gösterebildiği ve akciğer grafisinden ise daha sensitif olduğu gösterilmiştir. Obstetrik incelemede kullanılan konveks probla yapılabilen bir inceleme olup öğrenmesi oldukça kolaydır. Tomografiye kıyasla daha pratik, uygulaması ve dezenfeksiyonu kolay bir yöntem olup, şüpheli vakaların değerlendirilmesinde önemli rol oynamaktadır (7,8).

Maternal komplikasyonlar

Gebeler aynı yaş grubu erişkinlere göre benzer prognoza sahip gözükmektedir. Yoğun bakım yatışı ve entübasyon oranları %5’in altındadır ve maternal ölüm vakaları bildirilmiştir. CDC verileriyle karşılaştırıldığında bu oran benzer yaş grubu erişkinlere benzer gözükmektedir (3). Fakat

kanıt kalitesi, sayısı ve olası etki büyüklüğü göz önüne alındığında hafif bir risk artışının dışlanamadığı vurgulanmıştır. Bildirilen ilk maternal ölüm vakası İrandan olup şiddetli akut respiratuvar distres sendromu bulguları ve sağ kalp yetmezliğiyle komplike olmuş bir gebeliktir (9). Vakada tarif edilen bulgular (respiratuvar alkaloz, şiddetli hipoksi, sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokontraktil myometrium) masif pulmoner emboliyi telkin etse de, yapılan otopsi de pulmoner emboli saptanmamıştır. Fakat COVID-19’da lupus antikoagülanı ilişkili tromboz yatkınlığı gösterilmiş olup gebe olmayan hastalara yapılan bir otopsi serisinde derin ven trombozu hastaların yaklaşık %60’nda gösterilmiştir. Gebelerin antenatal ve postpartum dönemde tromboz yatkınlığı göz önüne alındığında, COVID-19 tanısı alan hastalarda geçiçi süre antikoagülan tedavi empirik olarak başlanabilir. Bunların yanı sıra vakaların yaklaşık %5’nde bakteriyal veya viral yan enfeksiyonlar gözlenmiştir (3). Bu durum hastaların tedavisi düzenlenirken göz önünde bulundurulmalı ve prokalsitonin ve nötrofil sayısının artış gösterdiği durumlarda bakteriyal pnömoni göz önünde bulundurulmalıdır. Son olarak COVID-19’la ilişkili kardiyomyopati gebelerde gösterilmiş olup görece iyi durumda olan gebelerde ani kardiovasküler kollaps ve ölüm olguları bildirilmiştir (10).

Gebelik komplikasyonları ve vertikal geçiş

SARS ve MERS enfeksiyonları artmış erken doğum ve kötü perinatal sonuçlarla ilişkilendirilmiştir (3). Fakat vaka serilerinin kısıtlılığı bu ilişkinin nedenselliğini ortaya koymak için yeterli değildir. COVID-19’lu gebelerde artmış bir erken doğum sıklığı gözlenmekle beraber, erken doğum vakalarının çoğunun pnömoni nedeniyle doğurtulduğu gözükmektedir. Spontan preterm doğum insidansında belirgin bir atış gözlenmemiştir. Fakat COVID-19 enfeksiyonunun hiperinflamasyonla ilişkili olduğu bilinmektedir ve yaygın inflamasyon erken doğumu tetikleyebilmektedir. İsviçreden bildirilen bir 2. trimester erken doğum ve fetal kayıp vakasında, plasental SARS-CoV-2 RNA varlığı ve plasental inflamasyon bulguları gözlenmiştir (11). Yine İran’dan bildirilen anne ölümü vakasında, anne yoğun bakım yatışı sırasında erken doğum yapmıştır (9). Fakat bunların COVID-19’la nedenselliği göstermek şu an için mümkün olmayıp

Gebelikte COVID-19 169  

erken doğum başka sebeplerden de (spontan erken doğum, hipoksi kaynaklı sebepler) kaynaklanmış olabilir. Fetal büyüme geriliği yada düşük doğum ağırlığına herhangi bir yatkınlık şu aşamada gösterilmiş değildir. Fakat bildirilen vakaların çoğu 3. trimesterde tanı almış olup, tanıdan kısa bir süre sonra doğurtulmuştur. Erken haftalarda tanı alan ve gebeliği devam eden vakalar hakkında ise bilgi oldukça kısıtlıdır. COVID-19 tanılı gebelerde sezaryen doğum belirgin artış göstermektedir ve vakaların %50’ye yakını sezaryen doğum yapmıştır. Sezaryen endikasyonları ise daha çok maternal sebeplerden kaynaklanmış olup (pnömoni, vajinal doğumla vertikal geçiş korkusu vb.) oluşmaktadır (12).

Şu ana kadar yapılan çalışmalar vertikal geçişle ilgili net bir kanıt sunamamıştır. Benzer solunum yolu enfeksiyon etkeni RNA virüslerinin (metapnömovirüs, coronavirüs vb.) vertikal geçişi olmadığı bilinmektedir. COVID-19’lu gebelere doğum yapan bebeklerde kord kanı, amniyon sıvısı gibi örneklerde SARS-CoV-2 RNA’sı saptanmamıştır. Bazı bebeklerin serumlarında immunoglobulin-M antikorları gösterilmiştir (3). Yeni bildirilen bir ikinci trimester düşük vakasında, plasental kotiledonlarda SARS-CoV-2 RNA’sı gösterilmiştir fakat fetüsten alınan hiçbir örnekte enfeksiyon bulgusu saptanmamıştır (cilt ve nazofarenks sürüntüleri, iç organ örnekleri). Yenidoğanda nazofarengeal sürüntü pozitifliği az da olsa gözlenmektedir. Bunun yanı sıra PCR pozitifliği olmadan görüntülemede pnömoni bulgusu olan yenidoğan vakaları mevcuttur. Nazofarengeal sürüntüde PCR pozitifliğinin hastalığın dönemlerine göre farklılık gösterdiği bilinmektedir ve olası bir vertikal geçişte virüsün en sık hangi hücrelerde çoğalma yapacağı ve yüksek sensitivite ile saptanacağı bilinmemektedir. Güvenilir seroloji testlerinin varlığında tekrarlayan örneklemelerin bu konuya ışık tutacağı düşünülmektedir.

COVID-19 tanılı gebenin takibi, doğum planlaması ve doğum yönetimi

COVID-19 tanısı olan gebelerde antenatal takip için bir değişiklik önerilmemektedir. İki haftalık

izolasyon süresi sonrası rutin antenatal bakıma devam edilmelidir. Hafif vakalar evde izolasyonla takip edilebilir. Fakat, oksijen saturasyonunun %95 üzerinde tutulması için oksijen gereksinimi, ciddi nefes darlığı ve takipne durumları, ciddi görüntüleme bulguları olan vakalar, kötüleşme durumunda hastaneye başvurmakta zorlanacak gebeler yatırılarak takip edilmelidir. Fetüsün etkilenmesi annenin respiratuvar fonksiyonlarında tedaviye rağmen kötüleşme ve maternal hipoksi durumlarında gözlenebilir. Bu nedenle annenin saturasyonları 95% üzerinde tutulmalı ve metabolik durumu belli aralıklarla değerlendirilmelidir. Durumunda kötüleşme olan ve kritik COVID-19 nedeniyle yoğun bakım yatışı yapılacak gebelerde doğum seçeneği göz önüne alınmalıdır. Tanılı gebelerle temas edecek sağlık çalışalanları, temasın şekli ne olursa olsun (muayene veya doğum), standart damlacık izolasyonu önlemlerini almalıdır. Tedavi yerel protokollere göre düzenlenmeli ve düşük molekül ağırlıklı heparin ile tromboflaksi göz önünde bulundurulmalıdır. Hafif ve orta derecede COVID-19 hastalığı olan gebelerde doğum şekli için özel bir öneri bulunmamaktadır ve anneyle birlikte karar verilmelidir.

COVID-19 salgınının önlenmesi amacıyla alınan önlemlerin anne, çocuk sağlığı üzerine etkileri

COVID-19 salgını nedeniyle birçok sağlık hizmeti sekteye uğramıştır. Yapılan araştırmalar gebelerin acil başvurularında anlamlı derecede azalma ve ölü doğum oranlarında artış göstermiştir. Anne adaylarının rutin sağlık hizmetlerinin güvenli bir şekilde devamı için gerekli önlemlerin alınması ve acil durumlarda hastaneye başvurudan çekinmemeleri için gerekli bilgilendirilmelerin yapılması kritik önem taşımaktadır (13).

Sonuç

Gebelerde COVID-19 benzer yaş grubundan erişkinlere benzer seyretmektedir. Kötü gebelik ve perinatal sonuçlarla ilişkisi bu aşamada gösterilmemiştir. Vertikal geçiş için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. 

170 COVID-19

 

KAYNAKLAR 1. Tekbali A, Grünebaum A, Saraya

A, McCullough L, Bornstein E and Chervenak FA. Pregnant vs nonpregnant severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 and coronavirus disease 2019 hospital admissions: the first 4 weeks in New York. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2020;223:126-127.

2. Wong SF, Chow KM, Leung TN, Ng WF, Ng TK, Shek CC, Ng PC, Lam PWY, Ho LC, To WWK, Lai ST, Yan WW and Tan PYH. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2004;191:292-297.

3. Khalil A, Kalafat E, Benlioglu C, O'Brien P, Morris E, Draycott T, Thangaratinam S, Le Doare K, Heath P, Ladhani S, von Dadelszen P and Magee LA. SARS-CoV-2 infection in pregnancy: A systematic review and meta-analysis of clinical features and pregnancy outcomes. EClinicalMedicine. 2020;25:100446.

4. Sutton D, Fuchs K, D’Alton M and Goffman D. Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery. New England Journal of Medicine. 2020;382:2163-2164.

5. Khalil A, Hill R, Ladhani S, Pattisson K and O'Brien P. Severe

acute respiratory syndrome coronavirus 2 in pregnancy: symptomatic pregnant women are only the tip of the iceberg. American journal of obstetrics and gynecology. 2020;223:296-297.

6. Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol. 2017;130:e210-e216.

7. Kalafat E, Yassa M, Koc A and Tug N. Utility of lung ultrasound assessment for probable SARS-CoV-2 infection during pregnancy and universal screening of asymptomatic individuals. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;56:624-626.

8. Kalafat E, Yaprak E, Cinar G, Varli B, Ozisik S, Uzun C, Azap A and Koc A. Lung ultrasound and computed tomographic findings in pregnant woman with COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55:835-837.

9. Hantoushzadeh S, Shamshirsaz AA, Aleyasin A, Seferovic MD, Aski SK, Arian SE, Pooransari P, Ghotbizadeh F, Aalipour S, Soleimani Z, Naemi M, Molaei B, Ahangari R, Salehi M, Oskoei AD, Pirozan P, Darkhaneh RF, Laki MG, Farani AK, Atrak S, Miri MM, Kouchek M, Shojaei S, Hadavand F, Keikha F, Hosseini MS, Borna S, Ariana S, Shariat M, Fatemi A, Nouri B, Nekooghadam SM and Aagaard K. Maternal death due to COVID-19. American journal of

obstetrics and gynecology. 2020;223:109.e1-109.e16.

10. Pierce-Williams RAM, Burd J, Felder L, Khoury R, Bernstein PS, Avila K, Penfield CA, Roman AS, DeBolt CA, Stone JL, Bianco A, Kern-Goldberger AR, Hirshberg A, Srinivas SK, Jayakumaran JS, Brandt JS, Anastasio H, Birsner M, O'Brien DS, Sedev HM, Dolin CD, Schnettler WT, Suhag A, Ahluwalia S, Navathe RS, Khalifeh A, Anderson K and Berghella V. Clinical course of severe and critical coronavirus disease 2019 in hospitalized pregnancies: a United States cohort study. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2:100134-100134.

11. Baud D, Greub G, Favre G, Gengler C, Jaton K, Dubruc E and Pomar L. Second-Trimester Miscarriage in a Pregnant Woman With SARS-CoV-2 Infection. JAMA. 2020;323:2198-2200.

12. Khalil A, von Dadelszen P, Kalafat E, Sebghati M, Ladhani S, Ugwumadu A, Draycott T, O'Brien P, Magee L and Pregna Csg. Change in obstetric attendance and activities during the COVID-19 pandemic. Lancet Infect Dis. 2020:S1473-3099(20)30779-9.

13. Khalil A, von Dadelszen P, Draycott T, Ugwumadu A, O'Brien P and Magee L. Change in the Incidence of Stillbirth and Preterm Delivery During the COVID-19 Pandemic. Jama. 2020;324:705-6.

 

 

Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri

Bölüm

24 Öğr. Gör. Duygu Öcal, Öğr. Gör. Sedat Vezir,

Prof. Dr. Zeynep Ceren Karahan

Genel olarak enfeksiyonların tanısı; enfekte hastada enfeksiyon alanından alınan uygun klinik materyalde etkenin mikroskobik olarak gösterilmesi, üretilmesi, antijenlerinin veya nükleik asitlerinin tespitini sağlayan yöntemlerle doğrudan konulabileceği gibi, hasta serumunda etkene karşı oluşan spesifik antikorların gösterilmesi ile dolaylı olarak da konabilir. SARS-CoV-2 özelinde rutin mikrobiyolojik tanıda altın standart, uygun klinik örneklerde viral RNA varlığının gerçek zamanlı revers transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PZR) ile gösterilmesidir. Klinik örneklerde antijen varlığını araştıran testler bulunmakla birlikte, bu testlerin duyarlılık ve özgüllüklerinin düşük olması nedeniyle klinik tanıda kullanılması önerilmemektedir. Hastalarda IgM ve/veya IgG tipi özgül antikorların araştırılması, seçilmiş gruplarda (kuvvetli klinik şüpheye rağmen tekrarlayan RT-PZR negatifliği olan hastalar, vb.) ve epidemiyolojik araştırmalarda yarar sağlamaktadır. Henüz kesin bir tedavisi ve aşısı bulunmayan COVID-19’un zamanında ve doğru laboratuvar tanısının konması, enfekte bireylerin hızlı tanımlanması, tedavisi, izolasyonu ve temaslı sürveyansını da içeren hasta yönetimi, virüs yayılımının yavaşlatılması, enfeksiyon kontrol stratejilerinin belirlenmesi, dolayısıyla pandeminin yavaşlatılmasında büyük öneme sahiptir. Enfeksiyonun klinik tanısı, hastaların klinik özellikleri ile laboratuvar ve radyolojik bulgularının birlikte değerlendirilmesiyle konulabilse de COVID-19 semptom ve radyolojik bulgularının spesifik olmaması nedeniyle, SARS-CoV-2 enfeksiyonunun, RT-PZR gibi nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT) kullanılarak virüse spesifik bir veya birden fazla gen bölgesinin in-vitro olarak çoğaltılması ile laboratuvar tarafından doğrulanması gerekmektedir. Bununla birlikte, moleküler tanı için ideal örnek türü ve miktarı, örneğin alınması gereken ideal zaman, konaklar arası bağışık yanıt farkı, farklı yaş gruplarında ve farklı komorbiditeleri olan hastalarda hastalığın seyri ve virüs dinamikleri, viral yük-hastalık ilişkisi, virüs atılım yolları ve miktarı ile klinik evre ilişkisi, viral evrim ve bunun tanı yöntemleri üzerine etkisi gibi birçok bilinmeyenin bulunması, enfeksiyonun mikrobiyolojik tanısının konmasını zorlaştırmaktadır. COVID-19 ile beraber viral veya bakteriyel ko-enfeksiyonlar meydana gelebileceğinden, şüpheli vaka tanımını karşılayan tüm hastalar, başka bir solunum yolu patojeninin bulunup bulunmamasına bakılmaksızın SARS-CoV-2 açısından test edilmelidir. Gerekli görülen hastalarda, toplum kökenli pnömoni için kılavuzlarda önerildiği şekilde rutin laboratuvar prosedürleri kullanılarak diğer solunum patojenleri araştırılmalıdır. Hastalara uygulanan ek testler SARS-CoV-2 araştırılmasını geciktirmemelidir. Olası vaka tanımına uyan ve enfeksiyon bulguları ağırlaşarak devam eden kişilerden alınan bir veya birden fazla RT-PZR testi sonucunun negatif olması; COVID-19 enfeksiyonu şüphesini dışlamaz. Bu hastalarda klinik, radyolojik ve diğer laboratuvar bulguları doğrultusunda vaka yönetimi sağlanmalıdır.

1. ÖRNEK ALIMI, SAKLANMASI VE NAKLİ

1.1. Örnek Seçimi ve Alınması

COVID-19 için inkübasyon süresi ortalama 5,2 gün olmakla birlikte, bireyler arasında büyük farklılıklar (1-14 gün) olduğu ve virüs atılımının klinik bulgular başlamadan önceki asemptomatik evrede de gerçekleşebildiği bilinmektedir. Enfeksiyonun evresine göre virüsün vücuttan

atılma yolları ve farklı vücut bölgelerinde viral yük miktarı henüz net bir şekilde ortaya konmamış olsa da özellikle hastalığın başlangıç ve progresyon evrelerinde virüs, solunum yollarında tespit edilmektedir. Alt solunum yolu örneklerinde viral yük, üst solunum yolu örneklerinden daha yüksek olup özellikle bronkoalveoler lavaj sıvısı (BAL) ve balgam örneklerinde yüksek pozitiflik (sırasıyla %93, %69) tespit edilmektedir. Üst solunum yolu

172 COVID-19  

 

örneklerinde en fazla pozitiflik tespit edilen klinik örnek burun sürüntüleridir (vakaların yaklaşık üçte ikisinde). Faringeal sürüntülerde hastaların ancak üçte birinde virüs varlığı gösterilebilmiştir. Özellikle akciğer bulguları olan bazı ağır hastalarda virüs sadece alt solunum yolu örneklerinde tespit edilebilmektedir. Solunum sistemi dışında virüs dışkı (yaklaşık %30 vakada) ve nadire kan (%1 vakada) gibi diğer klinik örneklerde tespit edilebilir. İdrar, beyin-omurilik sıvısı, vajinal sekresyonlar ve diğer dokularda henüz virüs varlığı gösterilmemiştir.

Virüsün gastrointestinal sistemde aktif olarak replike olduğu ve dışkı ile canlı virüs atıldığı gösterilmişse de fekal-oral yolla SARS-CoV-2 bulaştığına dair kanıt bulunmamaktadır. Dışkı örneklerinde SARS-CoV-2 RNA’sı, klinik bulgular düzeldikten sonra uzun süre tespit edilmeye devam edebilmektedir. Solunum sistemi ve dışkı örneklerinde SARS-CoV-2 RNA’sı tespit edilen hastalarda yapılan çalışmada, solunum yolu örneklerinde SARS-CoV-2 RNA pozitifliğinin semptomların başlangıcından itibaren ortalama 16,7 gün, dışkı örneklerinde ise 27,9 gün devam ettiği belirtilmiştir. Faringeal sürüntülerin negatif hale gelmesinden sonra balgam ve dışkıda SARS-CoV-2 RNA varlığı sırasıyla 39 ve 13 güne kadar saptanmaya devam etmiştir. Bu çalışmalar, faringeal sürüntü örnekleri negatif bulunan hastaların gerçekten virüs taşıyıp taşımadığı ve bu hastalarda karantina şartlarının kaldırılmasından önce ek vücut bölgelerinin SARS-CoV-2 varlığı açısından örneklenmesinin gerekip gerekmediği konusunda tartışma yaratmıştır.

SARS-CoV-2 kanda nadiren bulunsa da transfüzyon ile virüsün aktarımına dair kanıt bulunmamaktadır. Donörlerden alınan plazma örneklerinde viral RNA tespit edilse bile bu donörlerden trombosit ya da eritrosit süspansiyonu almış alıcıların hiçbirinde SARS-CoV-2 RNA’sı tespit edilmemiştir. Dışkıda olduğu gibi, kanda da SARS-CoV-2 RNA’sının saptanmasının enfektivite göstergesi olup olmadığı halen belirsizliğini korumaktadır.

Mevcut bilgiler ışığında enfeksiyonun RT-PZR ile doğrudan tanısı için hastalardan öncelikle alınması gereken örnekler solunum yolu örnekleridir. Virüsün üst solunum yolu dokularında replikasyonu çok yüksektir. Dünya Sağlık Örgütü

(DSÖ), ayaktan tedavi gören hastalarda nazofaringeal ve orofaringeal sürüntü veya yıkama örneklerinin birlikte alınmasını önermektedir. Sürüntü örneklerinin alımında sadece plastik veya alüminyum şaftlı sentetik uçlu eküvyonlar (polyester veya Dacron) kullanılmalıdır. Kalsiyum alginat veya pamuk uçlu ve tahta şaftlı eküvyonlar PZR reaksiyonu üzerine inhibitör etki göstermesi ve virüsü doku içinde hapsederek transport vasatına yeterince virüs geçişine engel olması sonucunda yalancı negatif sonuçlara neden olabileceğinden kullanılmamalıdır. Hastalardan alınan orofaringeal ve nazofaringeal sürüntü veya yıkama örnekleri aynı tüp içinde birlikte gönderilmelidir. İdeal olarak önce orofaringeal sürüntü örneği alınmalı, sonrasında aynı eküvyon kullanılarak nazal/nazofaringeal sürüntü örneği alınmalı ve viral taşıma besiyerine konulmalıdır.

Sürüntü örneklerinin doğru şekilde alınması doğru tanı için çok önemlidir. Orofaringeal sürüntü örneği alınma işleminin, bir öğürme refleksini ortaya çıkarması gerekir, ancak öğürme refleksi kişiden kişiye değişkenlik göstermektedir. Özellikle tonsillerin üzeri ve orofarinksin tüm duvarlarından rotasyon hareketi ile örnek alınmalıdır. Nazofaringeal sürüntü örneğinin düzgün bir şekilde alınabilmesi için, eküvyonun burun boşluğuna derinlemesine yerleştirilmesi ve hastadan “gözyaşı” gelene kadar rotasyon hareketiyle burun mukoza epitelini toplayacak şekilde örnek alınması gereklidir. Hastaların işlemden duyduğu rahatsızlık, doğru şekilde örnek alındığının göstergesidir. Nazofaringeal ve orofaringeal örnek alınması aerosol oluşturması nedeniyle sağlık personelini de bulaş riski altında bırakabilmektedir. Solunum yolu örnekleri, uygun kişisel koruyucu ekipmana (KKE) sahip olmak kaydıyla, hastayı muayene eden hekim tarafından alınmalıdır. Örnek alacak hekimlere öncelikle, deneyimli kişiler (Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı veya Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri gibi) tarafından enfeksiyon kontrol önlemleri, KKE kullanımı ve uygun numune alımı konularında eğitim verilmesi gereklidir. Virüsün tükürükte de bulunduğu ve posterior orofaringeal (derin boğaz) tükürük örneklerinin tanıda kullanımına yönelik sınırlı çalışma bulunmakla birlikte rutin tanı için henüz tükürük örneklerinin kullanımı önerilmemektedir.

Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri 173  

 

Ciddi akciğer hastalığı olanlarda balgam (hasta çıkarabiliyorsa), endotrakeal aspirat (ETA) veya bronkoalveoler lavaj sıvısı (BAL) gibi alt solunum yolu örnekleri alınmalıdır. Bu işlemler yapılırken yüksek riskli aerosolizasyona dikkat edilmeli, uygun KKE kullanılmalı ve enfeksiyon kontrol önlemleri tam olarak alınmalıdır. Balgam örneğinde viral yükün ve buna bağlı olarak RT-PZR pozitiflik oranlarının daha yüksek olması nedeniyle balgam indüklenmesini öneren ve yöntemin daha non-invaziv ve sağlık çalışanına

bulaş riskinin daha düşük olduğunu ileri süren çalışmalar bulunmakla birlikte DSÖ, balgam çıkarmayan hastalarda balgam indüklenmesini önermemektedir.

Asemptomatik temaslılar (sağlık merkezi çalışanları, semptomatik veya COVID-19 tanısı almış hasta ile yoğun teması olanlar vb.) ve hastalardan alınması gereken uygun örnek türü ve örnek alım zamanını gösterir öneriler Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1. Semptomatik hastalardan ve temaslılardan alınacak örnekler

Hedef kitle Test Uygun Örnek Örnek Alım Zamanı

Hasta

NAAT Alt solunum yolu örnekleri (balgam, ETA*, BAL**) Üst solunum yolu örnekleri (nazofaringeal ve orofaringeal sürüntü, nazofaringeal yıkama/aspirat ve orofaringeal sürüntü) Diğer örnekler (dışkı, kan, idrar, otopsi materyalleri (akciğer dokusu), vb.)

Başvuru sırasında alınmalıdır. Özellikle ilk örneği negatif bulunan hastalarda takip için 24-48 saat arayla tekrar örnek alınmalıdır. Güncel kılavuzlar doğrultusunda örnek alınmalı ve sonuçlar yorumlanmalıdır.

Seroloji Serum Doğrulama için çift örnek (birinci örnek ideal olarak hastalığın ilk haftasında, ikinci örnek 2-4 hafta sonra) alınmalıdır.

Temaslı

NAAT Nazofaringeal ve orofaringeal sürüntü Son belgelenen temas sonrası inkübasyon süresi içinde Gereği halinde tekrarlayan örnekler alınmalıdır.

Seroloji Serum Temas sonrası inkübasyon süresi içerisinde mümkün olan en kısa sürede bazal serum örneği, temas sonrası 2-4 hafta sonra konvalesan serum örneği alınmalıdır.

*ETA: Endotrakeal aspirat, **BAL: Bronkoalveoler lavaj

Laboratuvara gönderilen solunum sistemi örnekleri, hem örnek alımının zorluğu hem de virüs atılımının farklı örnek alım zamanlarında farklılık göstermesi nedeniyle mümkün olduğunca reddedilmeden çalışmaya alınmalıdır. Ancak, aşağıdaki durumlarda örneğin reddedilerek ve hastadan yeni örnek gönderilmesinin sağlanması gereklidir:

Uygun koşullarda saklanmayan/gönderilmeyen örnekler

Yetersiz/yanlış etiketleme veya dokümantasyon

Uygun olmayan örnek türü Yetersiz örnek hacmi

1.2. Örneklerin Paketlenmesi, Nakli ve Güvenlik Prosedürleri

Alınan klinik örnekler 2-8°C’de saklanmalı ve laboratuvara mümkün olan en kısa sürede

ulaştırılmalıdır. Örneklerin laboratuvara ulaşmasında gecikme olacak ise örnekler mutlaka viral taşıma ortamına alınmalıdır. Örneklerin naklinde beş günden fazla gecikme olması bekleniyorsa, örnekler -20 °C’de ya da ideal olarak -70 °C’de dondurulmalı ve kuru buz üzerinde nakledilmelidir. Örneklerin tekrar tekrar dondurulup çözünmesinden kaçınılmalıdır. Örneklerin alımından çalışılana kadar geçen sürenin beş günden kısa olması durumunda örnekler 2-4 C’de saklanabilir. Çalışana kadar geçecek sürenin beş günden daha uzun olması durumunda örnekler -70 C’de saklanmalıdır. Ekstrakte edilen nükleik asitler -70 C’de saklanmalıdır.

Örneğe ait atıklar için tıbbi atık yönetmeliği gereklilikleri uygulanır.

174 COVID-19  

 

Örneklerin Kurum İçinde Taşınması:

Örneklerin doğru etiketlendiğinden, istem formlarının doğru bir şekilde doldurulduğundan ve klinik bilgilerin sağlandığından emin olunmalıdır.

Örnek alınacak primer tüp, kırılmaya dayanıklı, sızdırmaz vidalı kapaklı plastik malzemeden yapılmış olmalıdır. Örnek alındıktan sonra primer tüpün dış kısmı %70 alkol gibi uygun bir dezenfektan ile silinmeli ve kilitli poşet içerisine konulmalıdır.

Laboratuvara gönderilecek tüm örnekler muhtemel kırılma, saçılma veya sızıntıya karşı darbelere dayanıklı ve sızdırmaz özellikte sağlam bir ikinci koruyucu kap içine alınmalı ve laboratuvara bir personel ile gönderilerek elden teslim edilmelidir. Gözle görülür hasar olmayan ikincil taşıma kapları %70 alkol gibi uygun bir dezenfektan ile silindikten sonra tekrar kullanılabilir.

Hasta örneğini taşıyan kişilerin de enfeksiyondan korunma ve enfeksiyon kontrol prosedürlerine uyması gerekmektedir. Taşınan tüm örneklerin potansiyel olarak enfeksiyöz olduğu düşünülmeli, taşıma esnasında uygun kişisel koruyucu donanım (önlük, eldiven, maske) kullanılmalıdır.

Örnek transferinde pnömatik tüp taşıma sistemi (PTTS), içerisindeki yüksek basıncın içindeki tüplerin kapaklarının açılmasına-gevşemesine neden olması ve özellikle sıvı niteliğindeki biyolojik örneklerde ortaya çıkan sızdırma sonucu kontaminasyon riskini arttırması nedeniyle kullanılmamalıdır.

Örneklerin Kurum Dışına Nakli:

Kurum dışı transferlerde mutlaka üçlü taşıma kabı kullanılması gerekmektedir. Kurum dışına gönderilecek hasta örnekleri, UN3373 “Biyolojik örnek kategori B” standardına uygun koşullarda nakledilmelidir. Viral kültürler ve izolatlar ise UN2814 “İnsanı etkileyebilecek enfeksiyöz örnek kategori A” koşullarına uygun olarak üçlü paketleme yapılmalı, etiketlenmeli, uygun formlar doldurulup belgelendirildikten sonra gönderilmelidir.

Örnekleri göndermeden önce örneği teslim alacak laboratuvarı bilgilendirmek, örneklerin doğru ve zamanında işlenmesine ve zamanında raporlanmasına yardım edecektir.

Örnek alınması ve saklama koşulları Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2. Örnek alınması ve saklama koşulları Örnek türü Materyal Nakil Koşulları Saklama Koşulları

Nazofaringeal ve orofaringeal sürüntü Dacron ya da polyester uçlu eküvyonlar* 2-8°C ≤5 gün ise 2-8°C’de

>5 gün ise -70°C (kuru buz)

Bronkoalveoler lavaj Steril taşıma kabı* 2-8°C ≤2 gün ise 2-8°C’de >2 gün ise -70°C (kuru buz)

(Endo)trakeal aspirat, nazofaringeal ya da nazal yıkama/aspirat Steril taşıma kabı* 2-8°C ≤2 gün ise 2-8°C’de

>2 gün ise -70°C (kuru buz)

Balgam Steril taşıma kabı 2-8°C ≤2 gün ise 2-8°C’de >2 gün ise -70°C (kuru buz)

Akciğer dokusu (Biyopsi ya da otopsi) Salin içeren steril taşıma kabı ya da VTM* 2-8°C ≤24 saat ise 2-8°C’de

>24 saat ise -70°C (kuru buz)

Serum Serum ayrıştırma tüpleri 2-8°C ≤5 gün ise 2-8°C’de >5 gün ise -70°C (kuru buz)

Tam kan Steril tüp 2-8°C ≤5 gün ise 2-8°C’de >5 gün ise -70°C (kuru buz)

Gaita Gaita taşıma kabı 2-8°C ≤5 gün ise 2-8°C’de >5 gün ise -70°C (kuru buz)

İdrar İdrar taşıma kabı 2-8°C ≤5 gün ise 2-8°C’de >5 gün ise -70°C (kuru buz)

* Örnekleri taşımak için antibakteriyel ve antifungal içeren VTM (viral taşıma besiyeri) kullanılmalıdır. Tekrarlayan dondurma ve çözme işlemlerinden kaçınılmalıdır. Eğer VTM temin edilemediyse steril salin de kullanılabilir (Bu durumda 2-8°C’de saklama süresi yukarıda belirtilenden kısa olabilir).

Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri 175  

 

2. NÜKLEİK ASİT AMPLİFİKASYON TESTLERİ (NAAT)

Solunum sistemi örneklerinde SARS-CoV-2 RNA’sının gerçek zamanlı revers transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PZR) ile gösterilmesi enfeksiyonun tanısının doğrulanmasında altın standart yöntemdir.

Uygun klinik örneklerden RNA ekstraksiyonu ve RT-PZR işlemleri iyi laboratuvar uygulamaları ve prosedürleri uyarınca gerçekleştirilmeli, örnekler en az sınıf II biyogüvenlik kabinleri içinde ve biyogüvenlik düzey-2 şartlarına sahip laboratuvarlarda çalışılmalıdır. Testi çalışacak personelin uygun KKE (önlük, maske, eldiven, göz koruması vb.) kullanması ve bunların kullanımı konusunda eğitilmiş olması gereklidir.

Etiyolojisi bilinmeyen pnömoni olgularının DSÖ’ye ilk bildiriminin yapıldığı 31.12.2019 tarihinden bir hafta sonra etken, yeni tip koronavirüs olarak açıklanmış, 10 Ocak 2020’de virüsün genom dizisi belirlenerek erişime açık olacak şekilde yayımlanmıştır. Hemen ardından etkeni tanımlamaya yönelik RT-PZR testleri geliştirilmeye başlanmıştır. Bu testlerde sıklıkla kullanılan hedef gen bölgeleri RdRp, E, N ve S genleri üzerinde yer almaktadır. Tüm gen hedeflerine yönelik testler yüksek duyarlılığa sahip olmakla birlikte en iyi sonuçların E ve RdRp genleri ile alındığı bildirilmiştir. Testlerin hepsi, oligonükleotidlerin bağlanma bölgelerinde polimorfizm taşımayan SARS-CoV-2 suşlarını doğru olarak tanımlamaktadır.

SARS-CoV-2 enfeksiyonunun toplumda ilk tanımlanmasında en az iki farklı hedefe yönelik testlerle tarama yapılması, enfeksiyonun yaygın şekilde görüldüğü yerlerde ise tek bir tanımlayıcı hedefe yönelik PZR analizi ile tarama yapılmasının yeterli olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde üretilen ve Sağlık Bakanlığı tarafından yetkilendirilen tanı laboratuvarlarına ücretsiz olarak temin edilerek SARS-CoV-2 tanısında kullanılan kit RdRp genini hedef almakta olup kitin duyarlılığı %99,4, özgüllüğü %99 ve tespit eşik değeri 5,6 genom/reaksiyon olarak belirtilmiştir.

Klinik ve diğer laboratuvar/radyolojik bulguları ile COVID-19 şüpheli olguların ancak %30-60’ında RT-PZR testinin pozitif bulunabildiği

bildirilmektedir. Yalancı negatif sonuçlar, vakaların erken tanı alarak vaktinde tedaviye başlanmasını engellemenin yanı sıra bu hastaların izole edilememesi nedeniyle enfeksiyonun yayılımına da katkıda bulunabilir. Tanı almış hastaların konvalesan dönemde hatalı olarak “negatif” bulunması, bu hastalarda bulaştırıcılık henüz devam ederken karantina ve izolasyon şartlarının sona erdirilmesine yol açarak yine toplumda enfeksiyonun yayılmasına neden olabilir. Bu nedenle hastaların dikkatle değerlendirilmesi ve klinik-laboratuvar-radyolojik bulgularla vaka yönetiminin sağlanması önemlidir. Klinik şüpheli olgularda 24-48 saat arayla tekrarlayan örneklerin alınması, ciddi akciğer bulguları olan hastalarda moleküler tanı için alt solunum yolu örneklerinin tercih edilmesi gereklidir. Şüpheli olgularda bir veya daha fazla kere negatif bulunan SARS-CoV-2 RT-PZR testi, tanıyı dışlama ölçütü olarak kullanılmamalı, bu hastalarda temas öyküsü, klinik bulgular, tipik radyoloji bulguları ve dinamik değişikliklerin birlikte değerlendirilmesi ile COVID-19 tanısı konularak uygun tedaviye başlanmalıdır. SARS-CoV-2 RT-PZR testlerinde yalancı-negatif sonuç elde edilmesinde rol oynayan faktörler şunlardır:

Yeterli hasta materyali içermeyen kalitesiz örnekler

Özellikle uygun teknikle örnek alınmaması veya uygun olmayan eküvyonların (pamuk vb.) kullanılması ile örnek alınması durumunda laboratuvara gönderilen örnekte yeterli konak hücresi ve virüs bulunmaması nedeniyle yalancı negatif sonuçlar alınabilmektedir.

Örneğin enfeksiyonun çok erken veya çok geç döneminde alınmış olması

Enfeksiyonun farklı evrelerinde alınan klinik örneklerde viral yük, 103- 1011 kopya/ml arasında değişebilmektedir. Asemptomatik hastalarda viral yük, semptomatik hastalardakine benzer bulunmuştur. Balgam örneklerinde daha yüksek olmak kaydıyla solunum örneklerinde viral yük sıklıkla bulaştan sonraki 5-10. günlerde zirve yapmaktadır (104-107 kopya/ml). Üst solunum yolu örneklerinde en yüksek pozitiflik 3-21. günlerde tespit edilmekte olup bu süre alt solunum yolu örneklerinde daha uzundur. En yüksek viral yük,

176 COVID-19  

 

semptomların başlamasından sonra tespit edilmekte olup alt solunum yolu örneklerinde (BAL ve balgam), üst solunum yolu örneklerine (burun ve boğaz sürüntüsü) kıyasla daha yüksek bulunmaktadır. Birinci haftada en yüksek pozitiflik oranları balgamda, bunu takiben burun ve boğaz örneklerinde tespit edilmiştir. 8-14. günlerde ağır olgularda testin pozitiflik oranı özellikle alt solunum yolu örneklerinde (BAL ve balgam) daha yüksek bulunmuştur. Bu evrede boğaz sürüntüsü alınan ağır vakaların %50’si, hafif vakaların ise yaklaşık %30’u pozitif bulunmuştur. On beşinci günden sonra ağır olgularda BAL, balgam ve burun sürüntüsü örneklerinde pozitiflik oranı benzer bulunmuştur. Öte yandan enfeksiyonun seyri esnasında, aynı hastadan alınan aynı klinik örnekteki viral yükte 104 kata varan ciddi dalgalanmalar olabileceği ortaya konmuştur. Bu dalgalı seyir ve virüs atılımının aralıklı oluşu, tekrarlayan örnek alımının doğru tanı için önemini ortaya koymaktadır.

Örnekler arası duyarlılık farkı

Yapılan çalışmalar, alt solunum yolu örneklerinden (BAL, balgam vb.) virüs izolasyon oranının üst solunum yolu örneklerine (burun ve boğaz sürüntüsü) kıyasla çok daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur. En duyarlı örnek balgam olmakla birlikte hastaların ancak %28’inin balgam çıkartabiliyor olması bu değerle örneğe erişim şansını azaltmaktadır.

Boğaz sürüntüsü örneklerinde ortalama 8x104 kopya/ml, balgam örneklerinde 7,5x105 kopya/ml viral yük tespit edilmiştir. Özellikle akciğer tutulumu olan ağır vakaların burun ve boğaz sürüntü örneklerinde tespit edilen viral yük, hafif-orta vakalara kıyasla yaklaşık 2,5-2,8 daha düşük bulunmuştur. Bu nedenle COVID-19 şüphesi yüksek olan ve özellikle akciğer bulguları bulunan hastalardan üst solunum yolu örnekleri ile negatif sonuç elde edilmesi durumunda alt solunum yolu örneklerinin (balgam, ETA, BAL vb.) alınması önerilmektedir. Üst solunum yolu örnekleri içinde en yüksek viral yük, burun sürüntü örneklerinde tespit edilmiştir. Özellikle semptomların başlangıcından itibaren sekiz günden uzun süre geçen hastalarda boğaz sürüntüsü örneklerinde yalancı negatifliğin çok yüksek olduğu ve tek başına boğaz sürüntüsü alınmasının hastaların

kaçırılmasına neden olabileceği belirtilmiştir. Dışkı örneklerinde pozitiflik oranı yaklaşık %30 civarında iken kan örneklerinde bu oran çok daha düşüktür (%1).

Örneğin uygun taşıma ortamına alınmaması Örneğin uygun şartlarda ve uygun sürede

laboratuvara ulaştırılmaması Örnekte inhibitör varlığı Virüste, RT-PZR için primer bağlanma hedefi

olarak seçilen bölgede ortaya çıkan mutasyonlar

Örnek işlenmesinde ve analizindeki teknik hatalar

Kullanılan kitin analitik performansının yetersizliği

Testin tespit eşik değeri yükseldikçe özellikle düşük viral yüke sahip örneklerde viral RNA varlığını tespit edebilme yeteneği azalmaktadır.

RT-PZR ile elde edilen negatif sonuçların her zaman COVID-19 tanısını dışlamaya yetmemesi gibi, RT-PZR ile elde edilen pozitif sonuçlar da her zaman hastada canlı virüs bulunduğu veya o kişinin bulaştırıcı olduğu anlamına gelmeyebilir. Özellikle aynı anda çok sayıda örneğin çalışılması durumunda çapraz kontaminasyona bağlı yalancı pozitiflikler görülebilir. Klinik olarak uygun olmayan hastalardan gereksiz test istenmemesi, laboratuvar sonuçlarının klinik tabloyu desteklememesi durumunda yeni örnekle test tekrarı, bu tip sorunların çözümlenmesinde önemlidir.

3. SEKANS ANALİZİ

Özellikle RT-PZR ile elde edilen şüpheli pozitifliklerde sekans analizi yapılması, COVID-19 tanısının doğrulanmasına yardım edebilir. Sekans analizi ayrıca, virüs kaynağının belirlenmesi, yayılma yollarının izlenmesi, zaman içinde virüsün uğradığı değişikliklerin tanımlanarak bulaşıcılık-reseptöre tutunma-virülans-enfeksiyon seyri-tedavi alternatifleri vb. enfeksiyon parametrelerini etkileyebilecek mutasyonların belirlenmesini sağlayacağından, düzenli aralıklarla elde edilen örneklerden virüs sekans analizlerinin yapılması önerilmektedir.

Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri 177  

 

4. KÜLTÜR

Rutin tanıda viral kültür yapılması önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlarda canlı virüs içermesi nedeniyle kültür işlemlerinin yetkin personel tarafından ve biyogüvenlik düzey-3 şartlarında gerçekleştirilmesi gereklidir.

5. SEROLOJİK TESTLER

Artan hasta sayıları, moleküler testlerin kapasitesi ve her laboratuvarda moleküler tanı için gerekli yetkin personel ve donanımın olmadığı düşünüldüğünde; tanı için hızlı ve kullanımı kolay testlere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu testlerin çoğu, solunum sistemi örneklerinde (balgam, nazofaringeal sürüntü, boğaz sürüntüsü, vb.) SARS-CoV-2 proteinlerinin veya enfeksiyona yanıt olarak hasta tarafından üretilen antikorların serumda saptanmasına dayanmaktadır. Genel olarak COVID-19 tanısında hasta başı kromatografik testler ve immünoassay yöntemlere dayalı testler olmak üzere iki tip serolojik tanı testi kullanılmaktadır.

Hasta başı kullanılan kromatografik testlerde, klinik örneklerdeki viral antijenleri saptamak için monoklonal antikorlar (mAb) ya da virüse karşı oluşmuş antikorları saptamak için klonlanmış viral antijenler kullanılır. “Lateral akım” test yönteminde kasete gömülü bir şerit ve bu şerit üzerinde nitrosellüloz membrana sabitlenmiş reaktif (bir viral antijene yönelik bir mAb ya da hastada aranan antikorlar tarafından tanınan bir viral antijen) bulunur. Hasta örneği, şerit üzerine eklenir ve daha önce immobilize edilen reaktif ile reaksiyona girer. Araştırılacak örnekler serum, plazma veya bazı durumlarda tam kan olabilmektedir. Test çoğu zaman hastanın parmak ucundan alınan iki üç damla kan ile çalışılabilmektedir. Pozitif reaksiyon sonucunda şerit üzerinde renkli bir çizgi gözlenmektedir. Testlerin çoğu, sonuçların değerlendirilebilmesi için bir kontrol noktası veya bandı da içermektedir. Sonuçlar görsel olarak okunmaktadır ve dakikalar içinde kalitatif olarak sonuç vermektedir. Ülkemizde, Sağlık Bakanlığı tarafından dağıtılan SARS-CoV-2 için kullanılan antikor testleri arasında IgM ve IgG’yi ayrı ayrı iki bant, ya da ikisini birlikte (total antikor) tek bir bant oluşturacak şekilde göstererek sonuç veren testler bulunmaktadır.

Uygulama ve değerlendirmesinin kolay olmasına rağmen bu testlerin kullanıma sunulmadan önce uygun popülasyonlarda ve ortamlarda valide edilmesi gereklidir. Test şeridindeki antikorların SARS-CoV-2 dışındaki insan koronavirüsü (HCoV-HKU1, HCoV-NL63, HCoV-229E, HCoV-OC43, MERS-CoV, SARS-CoV) antijenleri veya diğer solunum sistemi enfeksiyonu etkeni olan virüslerle çapraz reaksiyon vermesi durumunda yalancı pozitif sonuçlar elde edilir. Analitik performansları (duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değeri vb.) yeterince iyi olmayan testlerin kullanılması, aktif enfeksiyonu olan hastaları kaçırabilir (yalancı negatiflik) veya gerçekte hasta olmayan kişilerin “hasta” olarak tanımlanmasına neden olabilir (yalancı pozitiflik). Her iki durum da hastalık kontrol çabalarını olumsuz etkileyebilir. Şu anda, mevcut kanıtlara dayanarak, DSÖ, bu tip hasta başı immünkromatografik testlerin sadece araştırmalarda kullanılmasını önermektedir. Klinik tanıyı koyma ya da diğer özgül endikasyonlar (plazma donörlerinde kullanım vb.) için kullanımını destekleyen yeterli kanıt olmadığı için bu amaçlarla testlerin kullanımı önerilmemektedir. DSÖ, ancak hastalık sürveyansı ve epidemiyolojik araştırmalarda yararlılıklarını belirlemek için bu testlerle yapılan çalışmaların devamını teşvik etmektedir.

Geliştirilmesi daha uzun süren enzim immünoassay (EIA) testler, moleküler yöntemlere göre daha az duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmakla birlikte, kullanımları kolaydır ve daha kısa sürede sonuç verirler. Ancak, validasyonları sırasında elde edilen sonuçların klinik ortamlarda tekrarlanamaması, testlerin sonucunun kesin olmaması, ciddi tanısal zorluklar yaratır. Geliştirilmekte olan veya ticarileştirilmiş antijen tespit testlerinden yeterli performans gösterenlerin tespit edilmesi bu testlerin, potansiyel olarak COVID-19 olma olasılığı yüksek olan hastaları hızlı bir şekilde tanımlamak ve pahalı moleküler doğrulayıcı test ihtiyacını azaltmak için tarama testleri olarak kullanımının önünü açabilir.

Enzim immunoassay yönteminde antijen-antikor kompleksine bağlanan antikor bir enzim ile işaretlenir ve enzim aktivitesi, reaksiyon sonucunda ortaya çıkan renk değişikliğinin (enzyme-linked immunosorbent assay-ELISA) veya ortaya çıkan ışığın (kemilüminesans immunoassay-CLIA)

178 COVID-19  

 

şiddetinin ölçülmesi ile tespit edilerek antijen antikor reaksiyonu saptanır. ELISA tekniği ile antijen aranmasında kullanılan direkt yöntem "sandviç" ya da "çift antikor" yöntemi olarak da bilinmektedir. Testlerde sıklıkla hedef olarak seçilen proteinler, replikasyon ve transkripsiyonda önemli rol oynayan nükleokapsid (N) proteini ve konak hücre yüzeyinde eksprese edilen anjiyotensin dönüştürücü enzim 2'yi (ACE2) bağlayarak hava yolu epitel hücrelerine viral girişi kolaylaştıran “Spike” (S) (bazı testlerde S1 ve S2) proteinidir.

Hastalarda SARS-CoV-2'ye karşı poliklonal antikorları tespit etmek için kullanılan testler, sadece hareketsiz rekombinant viral antijeni (virüse karşı mAb'lardan daha kolay üretilir) içerdiğinden, virüsün kendisini tespit etmek için yapılan testlerden daha hızlı geliştirilebilir. Ayrıca sonuçları da mAb tabanlı testlerle yaklaşık aynı doğruluk seviyelerindedir.

Antikor testlerinin, akut enfeksiyonda erken aşamada kullanılamadığı ve tedavi süresini etkilemediği için klinik tanıda kullanımları sınırlıdır. Antikor cevaplarını gösteren testler, COVID-19 için moleküler test sonucunun negatif olduğu ancak kuvvetli COVID-19 enfeksiyonu şüphesi olan hastalarda, hastalardan akut ve

konvalesan dönemlerde alınmış kan örneklerinde antikor seviyelerinin yükselişini göstererek retrospektif tanı için kullanılabilir (Şekil 1).

IgM ve IgG için serokonversiyon sıklığını araştıran üç çalışmada hastalarda IgM ve IgG tipi antikorların tespit sıklıkları sırasıyla, hastalığın erken evresinde (semptomlar başladıktan sonra 1-7. günler) %11,1-60 ve %3,6-50, aktif hastalık evresinde (8-14. günler) % 53,8 -86,7 ve % 57,1- 76,9, geç evrede ise % 74,2-96,7 ve % 93,3-100 olarak bildirilmiştir. SARS-CoV-2 enfeksiyonunda serokonversiyon için gereken süre konusunda çalışmalar arasında farklılıklar görülmüştür. Bazı çalışmalarda virüse özgül antikorların oluşması semptomların görülmesinden sonraki erken dönemde tespit edilirken, bazılarında daha geç dönemde tespit edilmiştir. Serokonversiyon için 9-14 gün arasında değişen süreler veren çalışmalar bulunmaktadır. Bir çalışma, IgM ve IgG'nin serokonversiyon hızlarının hastalığın klinik bulguları ve şiddetine göre değiştiğini ortaya koyarken, başka bir çalışmada antikor titrelerinin kötü klinik seyir ile ilgili olduğu ifade edilmiştir. COVID-19 tanısında çeşitli serolojik yöntemlerin kullanıldığı çalışmalardan derlenen ve IgM ve IgG serokonversiyonu için tespit edilen süreleri gösteren bulgular Tablo 3'te verilmiştir.

Şekil 1. Antikor düzeyleri ile hastalık seyri arasındaki ilişki

(http://www.diazyme.com/covid-19-antibody-tests web sayfasından uyarlanmıştır)

Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri 179  

 

Tablo 3: Çeşitli çalışmalarda tespit edilen serokonversiyon süreleri ve testlerin duyarlılıkları Çalışmadaki hasta sayıları ve özellikleri

Çalışmada kullanılan örnekler

Antikorların saptanması için

kullanılan yöntem, özellikleri

IgM IgG Toplam Antikor Kaynak

N=43 COVID 19 hastası N=33 kontrol

CLIA (N protein ve S protein)

Duyarlılık: % 48,1 Özgüllük: % 100

Duyarlılık: % 88,9 Özgüllük: %90,9

-

Jin Y et al, 2020

N=22 COVID 19 hastası

37 serum örneği: 1-7 g: 10 8-14 g: 13 14-24 g:14

CLIA, Gold Immunochromatographic Assay (GICA) ve ELISA (N protein ve S protein)

Üç testten herhangi birinde pozitiflik oranları 1-7 g: % 60 8-14 g: %53,8 14-24 g: %78,6

Üç testten herhangi birinde pozitiflik oranları 1-7 g: % 50 8-14 g: %76,9 14-24 g: %100

-

Gao HX et al, 2020

N=1 COVID 19 hastası

4 serum örneği

IFA Serokonversiyon: İlk semptomdan sonra 4.g: Negatif 9. g: Pozitif 10. g: Pozitif 20. g: Pozitif

Serokonversiyon: İlk semptomdan sonra 4.g: Negatif 9. g: Pozitif 10. g: Pozitif 20. g: Pozitif

-

Haveri et al, 2020

N=133 COVID 19 hastası Orta düzey: 44 Ağır:52 Kritik: 37

SARS-CoV-2 antikor testi

Hastalığın seyrine göre serokonversiyon oranları: Orta düzey vaka: % 79,55 Ağır vaka: % 82,69 Kritik vaka: % 72,97

Hastalığın seyrine göre serokonversiyon oranları: Orta düzey vaka: % 93,18 Ağır vaka: % 100 Kritik vaka: % 97,3

-

Liu et al, 2020

N=173 COVID 19 hastası Kritik: 32 Kritik olmayan:141

535 serum örneği

ELISA Duyarlılık % 82,7 1-7 g: % 28,7 8-14 g: %73,3 15-39 g: %94,3 Özgüllük % 99 Ortalama serokonversiyon: 12 g

Duyarlılık % 64,7 1-7 g: % 19,1 8-14 g: %54,1 15-39 g: %79,8 Özgüllük % 99 Ortalama serokonversiyon:14 g

Duyarlılık % 93,1 1-7 g: % 38,3 8-14 g: %89,6 15-39 g: %100 Özgüllük % 99 Ortalama serokonversiyon: 11 g

Zhao et al, 2020

N=105 klinik tanı N=67 RT- PZR ile tanı

134 serum örneği (78 hastadan bir, 25 hastadan iki, 2 hastadan 3 kere)

İmmunokromatografik ICG strip

Duyarlılık %55,8 1-7 g: %11,1 8-14 g: %78,6 >15 g: %74,2

Duyarlılık %54,7 1-7 g: %3,7 8-14 g: %57,1 >15 g: %96,8

Duyarlılık %68,6 1-7 g: % 11,1 8-14 g: %92,9 >15 g: %96,8

Pan et al, 2020

N= 214 COVID 19 hastası N=100 Kontrol

ELISA N protein ve S protein ayrı ayrı çalışılmış

Duyarlılık rN: %68,2 0-5 g: %31,8 6-10 g: %52,6 11-15 g: %72,2 16-20 g: % 81,8 21-30 g: %81,3 31-35 g: %83,3 > 35 g: %57,1

Duyarlılık rN %70,1 0-5 g: %31,8 6-10 g: %39,5 11-15 g: %72,2 16-20 g: % 87,3 21-30 g: %87,5 31-35 g: %100 > 35 g: %100

-

Liu et al, 2020

Duyarlılık rS %77,1 0-5 g: %36,4 6-10 g: %50 11-15 g: %83,3 16-20 g: % 96,4 21-30 g: %87,5 31-35 g: %100 > 35 g: %85,7

Duyarlılık rS %74,3 0-5 g: %40,9 6-10 g: %50 11-15 g: %75,9 16-20 g: % 92,7 21-30 g: %84,4 31-35 g: %83,3 > 35 g: %100

180 COVID-19  

 

KAYNAKLAR Advice on the use of point-of-care

immunodiagnostic tests for COVID-19: scientific brief, 8 April 2020, World Health Organization. (2020). World Health Organization. Erişim adresi: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of-care-immunodiagnostic-tests-for-covid-19

Ai, T., Yang, Z., Hou, H., et al (2020). Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: A report of 1014 cases. Radiology. doi:10.1148/radiol.2020200642.

Bruning, A. H. L., Leeflang, M. M. G., Vos, J. M. B. W., et al (2017). Rapid Tests for Influenza, Respiratory Syncytial Virus, and Other Respiratory Viruses: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis, 65(6), 1026–32. doi:10.1093/cid/cix461

Chang, L., Zhao, L., Gong, H., et al (2020). Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 RNA Detected in Blood Donations. Emerg Infect Dis, 26, 7. doi:10.3201/eid2607.200839

Che, X., Qiu, L., Liao, Z.-Y., et al (2005). Antigenic cross-reactivity between severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus and human coronaviruses 229E and OC43. J Infect Dis, 191(12) 2033–2037.

Chen, C., Gao, G., Xu, Y., et al (2020). SARS-CoV-2–Positive Sputum and Feces After Conversion of Pharyngeal Samples in Patients With COVID-19. Annals Internal Medicine. doi:10.7326/M20-0991

Corman, V., Landt, O., Kaiser, M et al (2020). Detection of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) by Real-Time RT-PCR. Euro Surveill, 25(3). doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045

Gao, H. X., Li, Y. N., Xu, Z. G., et al (2020). Detection of serum immunoglobulin M and immunoglobulin G antibodies in 2019-novel coronavirus infected cases from different stages. Chin

Med J (Engl). doi:10.1097/ CM9.0000000000000820

Gorse, G. J., Donovan, M. M., Patel, G. B. (2020). Antibodies to coronaviruses are higher in older compared with younger adults and binding antibodies are more sensitive than neutralizing antibodies identifying coronavirus-associated illnesses. J Med Virol, 92(5), 512-517. doi:10.1002/jmv.25715

Guan, W.-J., Ni, Z.-Y, Hu, Y., et al (2020). Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. NEJM, doi:10.1056/NEJMoa2002032

Han, H., Luo, Q., Mo, F., et al. (2020). SARS-CoV-2 RNA more readily detected in induced sputum than in throat swabs of convalescent COVID-19 patients. The Lancet. Infectious Diseases. doi:10.1016/ S1473-3099(20)30174-2

Hong, K. H., Lee, S. W., Kim, T. S., et al (2020). Guidelines for Laboratory Diagnosis of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Korea. Ann Lab Med. Retrieved from; https://www. researchgate.net/publication/340414078_Guidelines_for_Laboratory_Diagnosis_of_Coronavirus_Disease_2019_COVID-19_in_Korea

Jin, Y., Wang, M., Zuo, Z., et al (2020). Diagnostic value and dynamic variance of serum antibody in coronavirus disease 2019. Int J Infect Dis, doi:10.1016/j.ijid.2020. 03.065

Kamps, B. S., Hoffmann, C. (2020). Covid reference ENG 2020.2 www.CovidReference.com Erişim adresi: https://amedeo.com/Covid Reference02.pdf

Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği Koronavirüs Hastalığı (COVID-19) Laboratuvar Biyogüvenlik Rehberi. Erişim tarihi: 18/04/2020. Erişim adresi: https://www.klimudkoronavirus.org/wp-content/uploads/2020/03/ COVID-19-Laboratuvar-Biyog% C3%BCvenli%C4%9Fi-Rehberi-.pdf

Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği COVID-19 Pandemisi Sırasında Pnömatik tüp Taşıma

Sistemi kullanımına İlişkin Öneriler. Erişim tarihi: 18/04/2020. Erişim adresi: https://www.klimud.org/content/7815/covid-19-pandemisi-sirasinda-pnomatik-tup-tasima-sistemi-kullanimi

Kwon, S. Y., Kim, E. J., Jung, Y. S., et al (2020). Post-donation COVID-19 identification in blood donors. Vox Sanguinis. doi:10.1111/vox.12925

Laboratory testing for coronavirus disease 2019 (COVID-19) in suspected human cases: interim guidance. Updated on March 19, 2020). World Health Organization. Erişim adresi: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331501/WHO-COVID-19-laboratory-2020.5-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Li, Z., Yi, Y., Luo, X., et al (2020). Development and clinical application of a rapid IgM‐IgG combined antibody test for SARS‐CoV‐2 infection diagnosis. J Med Virol, doi:10.1002/jmv.25727

Lin, D., Liu, L., Zhang, M., et al (2020). Evaluation of serological tests in the diagnosis of 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) infections during the COVID-19 outbreak. Medxriv. doi:10.1101/2020.03.27.20045153

Linton, N. M., Kobayashi, T., Yang, Y., et al (2020). Incubation Period and Other Epidemiological Characteristics of 2019 Novel Coronavirus Infections with Right Truncation: A Statistical Analysis of Publicly Available Case Data. J Clin Med, 9(2), 538. doi:10.3390/jcm9020538

Liu, R., Liu, X., Han, H., et al (2020). The comparative superiority of IgM-IgG antibody test to real-time reverse transcriptase PCR detection for SARS-CoV-2 infection diagnosis. Medrxiv. doi:10.1101/2020.03.28.20045765

Liu, W., Liu, L., Kou, G., et al (2020). Evaluation of nucleocapsid and spike protein-based ELISAs for detecting antibodies against SARS-CoV-2. J Clin Microbiol, doi:10.1128/JCM.00461-20

Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri 181  

 

Liu, Y., Liu, Y., Diao, B., et al (2020). Diagnostic indexes of a rapid IgG/IgM combined antibody test for SARS-CoV-2. Medxriv. doi:10.1101/2020.03.26.20044883

Lou, B., Li, T., Zheng, S., et al (2020). Serology characteristics of SARS-CoV-2 infection since the exposure and post symptoms onset. Medxriv. doi:10.1101/2020.03.23.20041707

Okba, N. M. A., Muller, M. A., Li, W., Wang, C., et al (2020). SARS-COV-2 specific antibody responses in COVID-19 patients. Emerg Infect Dis, 8;26(7). doi:10.3201/eid2607.200841

Pan, Y., Li, X., Yang, G., et al (2020). Serological immunochromatographic approach in diagnosis with SARS-CoV-2 infected COVID19 patients. J Infect, doi:10.1016/j.jinf.2020.03.051

Pan, Y., Zhang, D., Yang, P., et al (2020). Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples. Lancet Infect Dis, 20(4), 411-412. doi:10.1016/ S1473-3099(20)30113-4

Qiu, L., Liu, X., Xiao, M., et al (2020). SARS-CoV-2 is not detectable in the vaginal fluid of women with severe COVID-19 infection. Clin Infect Dis. doi:10.1093/cid/ciaa375

Tang, Y.-W., Schmitz, J. E., Persing, D. H., et al (2020). The Laboratory Diagnosis of COVID-19 Infection: Current Issues and Challenges. Journal of Clinical Microbiology. doi:10.1128/JCM.00512-20

T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Rehberi Bilim Kurulu Çalışması 12 Nisan 2020, Ankara Erişim adresi:

https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/COVID-19_Rehberi.pdf

T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Laboratuvar Biyogüvenlik Rehberi. Geçici Rehber: 8 Nisan 2020. Erişim adresi: https://www.researchgate.net/ publication/340526100_COVID-19_SARS-CoV-2_ENFEKSIYONU _LABORATUVAR_BIYOGUVENLIK_REHBERI

To, K. K., Tsang, O. T., Leung, W. S., et al (2020). Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. doi:10.1016/S1473-3099(20)30196-1

Wang, X., Yao, H., Xu, X., et al (2020). Limits of detection of six approved RT-PCR kits fort he novel SARS-coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Clin Chem. doi:10.1093/clinchem/ hvaa099.

Wang, W., Xu, Y., Gao, R., et al (2020). Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. doi:10.1001/ jama.2020.3786

Wölfel, R., Corman, V. M., Guggemos, W.et al (2020). Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. doi: 10.1038/s41586-020-2196-x

Wu, Y., Guo, C., Tang, L., et al (2020). Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. Lancet Gastroenterol Hepatol, doi:10.1016/S2468-1253(20)30083-2

Yang, Y., Yang, M., Shen, C., et al (2020). Evaluating the accuracy of different respiratory specimens in the laboratory diagnosis and monitorin the viral shedding of 2019-nCoV infections. MedRxiv. doi:10.1101/2020.02.11.20021493

Yu, F., Yan, L., Wang, N., et al (2020). Quantitative Detection and Viral Load Analysis of SARS-CoV-2 in Infected Patients. Clin Infect Dis. doi:10.1093/cid/ciaa345.

Zhang, P., Gao, Q., Wang, T., et al (2020). Evaluation of recombinant nucleocapsid and spice protein serological diagnosis of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Medxriv. doi:10.1101/2020. 03.17.20036954

Zhang, W., Du, R.-H, Li, B., et al (2020). Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect, 9:1, 386-389. doi:10.1080/22221751.2020.1729071

Zhao, J., Yuan, Q., Wang, H., et al (2020). Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. doi:10.1093/cid/ciaa344

Zhou, P., Yang, X. L., Wang, X., et al (2020). A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature, 579(7798), 270-273. doi:10.1038/ s41586-020-2012-7

Zou, L., Ruan, F., Huang, M., et al (2020). SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. NEJM, 382;12, 1177-1179. doi:10.1056/NEJMc2001737

Tanı ve İzlemde Laboratuvar Testleri

Bölüm

25 Doç. Dr. Özlem Doğan, Prof. Dr. Erdinç Devrim

Koronavirüsler zarflı ve tek iplikli RNA virüsleri olup insan ve hayvanlarda enfeksiyon etkeni olan geniş bir virüs ailesidir. İlk olarak 2019 sonunda, Çin’in Hubei eyaletindeki Wuhan şehrinde yeni bir tip koronavirüs pnömoni nedeni olarak tanımlanmıştır. Hızla yayılım göstererek Çin genelinde genel bir salgına yol açan bu virüsün neden olduğu hastalık Şubat 2020’de Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2019 koronavirüs hastalığı anlamına gelen COVID-19 olarak adlandırılmıştır.

COVID-19 şiddetli akut solunum sendromu koronavirusü 2’nin (SARS-CoV-2) neden olduğu küresel bir pandemidir. COVID-19 ile enfekte olan bireylerin sayısı küresel olarak artmaya devam ettikçe ve sağlık sistemleri üzerindeki etkileri gözlendikçe, klinik laboratuvarların önemli bir rol oynayacakları, hasta taraması, tanı, izlem ve tedavilere katkı sağlayacakları açıktır.

Bu pandemide klinik laboratuvarların temel rolü COVID-19’un etiyolojik tanısının ötesine uzanmaktadır. COVID-19 hastalarının in vitro tanısal testlerle biyokimyasal açıdan izlenmesi, hastalık tanısını, şiddetini ve ilerlemesini değerlendirmenin yanı sıra terapötik müdahaleyi izlemek için de çok önemlidir. Aşağıda mevcut literatüre dayanan erişkin COVID-19 hastaları ile ilişkili biyokimyasal, hematolojik ve immünolojik test listesi, laboratuvar testlerinde gözlenen önemli değişiklikler ve olası klinik nedenleri ile birlikte sunulmuştur (Tablo 1). Rutinde yaygın olarak kullanılan laboratuvar testlerine ek olarak, yeni kanıtlar ciddi COVID-19 hastalarının sitokin fırtınası sendromu için risk altında olabileceğini düşündürmektedir. Hiperinflamasyondan şüphelenilen ciddi hastaları değerlendirmek için mümkünse sitokin testleri, özellikle kan interlökin-6 (IL-6) düzeylerinin ölçülmesi ve izlenmesi enfeksiyonun gidişini belirlemek için yararlı olabilir.

COVID-19 hastalarının tanı ve izlemlerinde katkı sağlayacak laboratuvar testlerinin tanımlanması tanı konulma aşamasına ek olarak şiddetli ve şiddetli olmayan vakalar arasında ayrım yapabilmek, düşük ya da yüksek mortalite riski olanları belirleyebilmek açısından oldukça önemlidir.

COVID-19 ve SARS arasında benzerlikler gözlense de Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre iki virüsün oluşturduğu klinik tabloda farklılıklar olduğu bildirilmiştir. Bunun yanı sıra, yetişkinlerden farklı olarak COVID-19 olan çocuklarda laboratuvar bulguları da net değildir. Yapılan çalışmaların ışığında çocuklarda şiddetli enfeksiyonu değerlendirmek için mutlak lenfosit sayısı ile serum C-reaktif protein düzeylerinin takip edilmesi ve bakteriyel ko-enfeksiyonun değerlendirilmesi için prokalsitonin düzeylerinin izlenmesi önerilmektedir. Pediatrik hastalarda kan IL-6 düzeylerinin potansiyel bir prognoz göstergesi olarak değerlendirilmesi de vurgulanmaktadır.

Laboratuvar bulgularının en önemli katkılarından biri COVID-19’un evrelenmesini, prognozunu ve terapötik izlenmesini kapsar. Birçok laboratuvar testi hastalık şiddetinin belirlenmesinde ve akut respiratuvar distres sendromu (ARDS), dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) ve çoklu organ yetmezliği tablolarının gelişim riskini belirlemede çok yardımcı olabilir.

1. BİYOKİMYASAL TESTLER

Albümin: Albümin kandaki temel protein olup karaciğerde üretilen bir negatif akut faz reaktanıdır. Albüminin SARS-CoV-2’nin hücreye giriş mekanizmasında rolü olduğu bilinen ACE2 reseptörlerinin ekspresyonunun down regülasyonunu sağladığı gösterilmiştir. COVID-19

hastaları ile yapılan çalışmalarda düşük serum albümin düzeylerinin artmış mortalite riski ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir.

Aminotransferazlar: Karaciğer hücreleri ve safra kanalı epitel hücrelerinin ACE2 enzim ekspresyonuna sahip oldukları gösterilmiştir. SARS-Cov-2’nin karaciğer safra kanalı endotel

184 COVID-19  

 

hücrelerini enfekte edebileceği ve karaciğerde inflamatuvar hasara yol açabileceği düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda karaciğer enzimlerinde genel olarak artış gözlenmiştir. Ancak enzimlerdeki artış miktarı ile hastalığın şiddeti arasında doğrudan bir ilişki olmadığı tespit edilmiştir. COVID-19’da karaciğer hasarının nedeni tam olarak anlaşılamamış olsa da karaciğer enzimlerinin yüksekliğinin sitokin fırtınası sendromundan ve ilaca bağlı karaciğer hasarından kaynaklandığı da ileri sürülmektedir.

Total Bilirubin: Hepatosellüler hasara ve kolestatik karaciğer hastalıklarına bağlı olarak bilirubin artışı da görülür. COVID-19 hastalarında aminotransferaz enzimleri ile birlikte genellikle arttığı gözlenmiştir. Cai ve ark. yaptıkları bir çalışmada 417 COVID-19 hastasında karaciğer testlerinde anormallikle birlikte karaciğer hasarı olduğunu, hastanede kalış süresinin uzaması ile bu durumun arttığını gözlemlemişlerdir. Karaciğer

testlerindeki anormalliğin ve karaciğer hasarının pnömoniye ilerleyen vakalarda artış gösterdiğini bulmuşlardır. Ancak bu zararlı ilerlemenin hastanede kalış süresinde kullanılan tedavi protokollerine bağlı olabileceği de vurgulanmıştır. Özellikle ALT, AST, total bilirubin ve gama-glutamil transferaz düzeylerinde üst sınırın üç katını aşan artışlar gözlenmiştir. Altta yatan herhangi bir karaciğer hastalığı olmadığı halde bu hastalarda görülen karaciğer hücre harabiyetinin direkt olarak viral enfeksiyondan kaynaklanabileceği de düşünülmektedir.

Böbrek Fonksiyon Testleri (BUN ve Kreatinin): COVID-19 böbrek hücrelerinde hasara yol açabilir. Yapılan çalışmalarda BUN ve kreatinin düzeylerinin genellikle yüksek olduğu ve glomerüler filtrasyon hızının da <60 mL/dk/1,73 m2 olduğu gözlenmiştir. Hastanede kalış süresi boyunca hastalarda kreatinin artışı ile birlikte proteinüri ve hematüri de gözlenmektedir.

Tablo 1: Şiddetli COVID-19 hastalarında kanda çalışılan laboratuvar testlerinde gözlenen değişimler ve klinik önemleri. Test adı Gözlenen değişim Klinik önemi Albümin Azalma Karaciğer yetmezliğinin tanımlanması Alanin aminotransferaz (ALT) Artma

Karaciğer hasarının gösterilmesi Aspartat aminotransferaz (AST) Artma Total bilirubin Artma

Elektrolitler Hiponatremi Hipokalemi Hipokalsemi Metabolik dengenin göstergesi

Glukoz Artma Laktat dehidrogenaz (LDH) Artma Akciğer hasarı ve/veya çoklu organ yetmezliği Kreatin kinaz Artma Kas hasarının gösterilmesi Kan üre azotu (BUN) Artma Böbrek hasarı ve yetersizliğinin gösterilmesi Kreatinin Artma Troponin T/I Artma Kardiyak hasarın tanı ve takibi BNP/NT-proBNP Artma Kardiyak yetersizlik Miyoglobin Artma Kardiyak hasarın takibi

Tam kan sayımı

Lökosit ve nötrofil sayısında artma Lenfosit ve platelet sayısında azalma

Lenfopeni, nötrofili ve trombositopeninin tanımlanması, nötrofil/lenfosit oranının belirlenmesi

CD4+ T hücre sayısı Azalma Hücresel immün yanıtın değerlendirilmesi CD8+ T hücre sayısı Azalma Protrombin zamanı Uzamış

Koagülopatinin tanımlanması Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) Uzamış

Fibrinojen Azalma Devam eden koagülopatinin tanımlanması D-Dimer Artma Devam eden tüketim ve trombotik koagülopatinin tanımlanması Ferritin Artma Enfeksiyon/inflamatuvar yanıt Eritrosit sedimantasyon hızı Artma Enfeksiyon ve inflamatuvar yanıtın izlenmesi C-reaktif protein (CRP) Artma Prokalsitonin Artma Bakteriyel ko-enfeksiyonların tanımlanması IL-6 Artma Sitokin fırtınasının tanımlanması PaO2 Azalma Akciğer hasarı ve yaygın organ hasarı Laktat Artma Akciğer hasarı ve yaygın organ hasarı Anjiotensin II Artma ACE2 reseptörlerinin down regülasyonu

Tanı ve İzlemde Laboratuvar Testleri 185  

 

Elektrolitler: COVID-19 hastalarında genel olarak plazma sodyum, potasyum ve kalsiyum konsantrasyonlarının düşük olduğu gözlenmiştir. Ancak bunun COVID- 19 açısından yüksek bir risk taşıyıp taşımadığı tam olarak kanıtlanamamıştır. Bununla birlikte Chen ve ark. genel bulguların tersine COVID-19 nedeniyle ölen 113 hastanın serum potasyum değerlerinin iyileşen gruba göre daha yüksek olduğunu tespit etmişlerdir.

Glukoz: Hastanede yatış süreci boyunca hastalığın prognozunu değerlendirmek için takip edilmesi gereken testlerden biridir. Özellikle diyabetli COVID -19 hastalarında ARDS, septik şok ve çoklu organ yetmezliğine ilerleme riski yüksektir. Bu hasta grubunda glukozun normal değerlerde tutulması ko-morbidite açısından dikkat edilmesi gereken parametrelerden biridir.

Laktat Dehidrogenaz (LDH): Birçok hastalığın özellikle enfeksiyonların ve kanserlerin prognozunu belirlemede kullanılan testlerden biridir. Şiddetli COVID-19 hastalarında yüksek LDH düzeylerinin akciğer hasarını ve doku harabiyetini gösteren potansiyel bir belirteç olabileceği düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada ileri yaş, hipertansiyon ve başvuru anındaki yüksek LDH düzeylerinin hastane ölüm oranlarındaki artış ile ilişkili olduğu gözlenmiştir.

2. İNFLAMASYON İLE İLGİLİ BELİRTEÇLER

C-reaktif Protein (CRP): Karaciğerde sentezlenen, enfeksiyon veya doku hasarına bağlı inflamasyonda artış gösteren akut faz reaktanıdır. COVID-19 hastalarının büyük çoğunluğunda yüksek olarak tespit edilmiş ve hastalığın şiddeti ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Sepsis ve mortalite açısından erken bir belirteç olabileceği de düşünülmektedir. Luo ve ark. yaptıkları retrospektif bir çalışmada özellikle başvuru anındaki CRP düzeyinin hastalığın şiddetinin derecelendirilmesinde önemli olabileceğini ileri sürmektedirler.

Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESH): Hastalığın gidişini ve tedaviye yanıtını değerlendirmek için kullanılır. Viral enfeksiyonlarda hafif yüksek seyredebilir. COVID-19’da özellikle CRP ile birlikte değerlendirilen ESH genellikle hafif yüksek olarak tespit edilmiştir. Tan ve ark. yaptıkları bir çalışmada ciddi COVID-19 hastalarında erken evrede ESH’nin

CRP düzeyi ile birlikte arttığını ve akciğer tomografisinde herhangi bir değişiklik olmadan ciddi ve orta şiddette COVID-19 olan hastalarda artış olduğunu göstermişlerdir. Eritrosit sedimantasyon hızı CRP ile birlikte tomografiden önce bulgu verebileceğinden önemli ve ucuz bir takip parametresi olabilir.

Sitokinler: Kritik COVID-19 hastalarında yüksek sitokin düzeylerinin, inflamatuvar fırtınanın etkisiyle hastalığın gidiş patogenezinin açıklanmasında önemli olduğu düşünülmektedir Yapılan çalışmalarda IL-6, IL-2, IL-10 ve IFN düzeylerinin arttığı tespit edilmiştir. Hiperinflamasyon özellikle IL-6 aracılığıyla sitokin fırtınası sendromuna yol açabilir.

Ferritin: Demir deposu işlevi gören bir protein olan ferritin COVID-19’da makrofaj ve hepatositlerin aktivasyonu sonucu artış gösterir. Diğer viral enfeksiyonlardan farklı olarak sitokin fırtınası sendromunda ferritin orta düzeyde bir artış gösterir. Sepsis mortalitesinde prediktif bir belirteç olarak kullanılabileceği düşünülmektedir.

Prokalsitonin (PCT): Akut faz reaktanıdır ve COVID-19’da az sayıda çalışmada artan prokalsitonin sonuçları gözlenmiştir. İlerleyici olarak artış gösteriyorsa bu kötü prognoza işaret edebileceği gibi sekonder bakteriyel enfeksiyona bağlı olarak da gelişmiş olabileceği düşünülmelidir.

3. HEMATOLOJİK TESTLER

Tam Kan Sayımı: Enfeksiyon hastalıklarında anemi sık karşılaşılan bir durumdur. Bununla birlikte tekrarlayan pnömoni gibi kronik akciğer hastalıklarında, hipoksemiye ikincil olarak gelişen eritropoietin artışı polisitemiye neden olabilir. Yapılan araştırmalarda COVID-19 hastalarında hemoglobin düzeylerinde anlamlı bir değişim olmadığı gözlenmiştir. COVID-19 hastalarında erken evrede lökosit sayısı normal veya normalden düşük bulunmuştur. Hastalığın şiddetine bağlı olarak lökosit sayısının artış gösterdiği gözlenmiştir. Çeşitli çalışmalarda lökositoza ek olarak nötrofillerde artış, lenfosit, monosit ve eozinofillerde azalma olduğu bulunmuştur. Bu bulgular nötrofil/lenfosit oranındaki (NLR) artış ile izlenebilir. İnflamatuvar süreç nötrofillerin sentezini uyarırken lenfositlerin apopitozisini hızlandırabilir. İmmün sistemin bu şekilde düzensiz yanıtı ve immünolojik anormallik ölümle sonuçlanan durumlara yol açabilir. Yapılan çalışmalarda COVID-19 hastalarında nötrofil/lenfosit

186 COVID-19  

 

oranının hastalığın şiddeti ve mortaliteyi göstermede önemli bir belirteç olabileceği gösterilmiştir.

Son yapılan çalışmalarda retikülosit dağılım genişliği (RDW) ve monosit dağılım genişliği (MDW) yüksek bulunmuştur.

Ayrıca ciddi klinik bulguları olan COVID-19 hastalarında CD4+ ve CD8+ T hücre sayılarında azalma olduğu gözlenmiştir. COVID-19 nedeniyle ölen hastalarda lenfopeni çok sık rastlanan bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır. CD4+ ve CD8+ T hücre sayıları ile birlikte lenfosit sayısının prognoz ve hastalığın şiddetini göstermede önemli bir belirteç olabileceği düşünülmektedir. Bunlara ek olarak, COVID-19 hastalarında düşük trombosit sayısının hastalığın şiddeti ve mortalite riski ile doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Koagülasyon Testleri: COVID-19 hastalarında pıhtılaşma bozukluğuna eğilim olduğu gözlenmiştir. Ancak kanama ve tromboz ile ilgili henüz yeterli veri yoktur. Özellikle yoğun bakım hastalarının D-dimer düzeylerinin yoğun bakımda olmayanlara göre anlamlı olarak yüksek olduğu gözlenmiştir. Protrombin zamanı ve D-dimer düzeyleri hastalığın şiddeti ile ilişkili belirteçler olarak öne çıkmaktadır. Ayrıca COVID-19 hastalarında önemli bir komplikasyon olan dissemine intravasküler koagülasyonun tanı ve değerlendirmesinde koagülasyon testleri önem taşımaktadır.

4. KARDİYAK TESTLER

B-tipi Natriüretik Peptit (BNP/NT-proBNP): Kardiyomiyositler tarafından ventrikülde eksprese edilen biyolojik aktif bir hormondur. Kardiyak disfonksiyon meydana geldiğinde, hızlı bir şekilde sentezlenir ve kan dolaşımına salınır. Kalp yetmezliği klinik tanısında ve inflamasyonu göstermede önemlidir. Chen ve ark. yaptıkları çalışmada kritik COVID-19 hastalarında NT-proBNP düzeylerinin anlamlı yüksek olduğunu gözlemlemişlerdir.

Kardiyak Troponinler (TnT/TnI): Kardiyak troponinler miyokard hasarının hassas göstergelerinden biridir. COVID-19 tromboz ve miyokard infarktüsünü arttırabilen ciddi inflamatuar olaylara yol açabilir. Virüsler veya inflamasyon doğrudan miyokard hasarına da neden olabilir. Kritik

COVID-19 hastalarında serum troponin I düzeylerinin yüksek olduğu gözlenmiştir.

Creatin Kinaz (CK/CK-MB): Kas kaynaklı kreatin kinaz özellikle miyokard hasarının değerlendirilmesinde kullanılır. COVID-19 hastalarında genellikle yüksek olduğu gözlenmiştir.

Miyoglobin: Çoğu dokuda yaygın olarak bulunmakta olup COVID-19 hastalarında oluşan kardiyak hasara bağlı olarak plazma düzeyinin artabileceği düşünülmektedir.

5. ARTERİYEL KAN GAZI TESTLERİ

Yoğun bakımda takip edilen hastaların oksijenasyonunu değerlendirme açısından oldukça önemlidir. Akciğerdeki hasara bağlı gelişen hipoksi sonucu hastalarda parsiyel oksijen basıncı (PaO2) azalmaktadır. Laktat düzeyi kan gazı cihazlarında ölçülen parametrelerden biri olarak riskli hastaların takibinde kullanılmaktadır.

6. PEDİATRİK HASTALARDA LABORATUVAR BULGULARI

Pediatrik hastalarda immatür immün yanıt sebebiyle laboratuvar bulguları belirgin değildir. Pediatrik hasta sayısı az olduğu için elde edilen veriler oldukça sınırlıdır. Erişkinlerde olduğu gibi enfeksiyon takibinde lenfosit sayısı, CRP ve PCT testleri önerilmektedir. Ayrıca pediatrik hastalarda prognozu değerlendirme IL-6 düzeyi kullanımı da önerilmektedir.

7. SONUÇ

Yapılan çalışmalar göstermektedir ki, laboratuvar testleri COVID-19 hastalarında hastalığın iyileşme oranları, şiddeti, mortalitesi ve tedavinin takibi açısından çok önemlidir. COVID-19 olan hastalarda özellikle hipoalbüminemi, lenfopeni ve trombositopeni ile aminotransferazlar, total bilirubin, D-dimer, CRP, eritrosit sedimantasyon hızı, kardiyak troponinler, kreatinin, protrombin zamanı ve prokalsitonin değerlerindeki artışlar gerek enfeksiyonun şiddeti gerekse prognoz açısından takip edilmesi gereken belirteçler olarak öne çıkmaktadırlar.

Tanı ve İzlemde Laboratuvar Testleri 187

 

KAYNAKLAR Henry BM, Benoit JL, Benoit S,

Pulvino C, Berger BA, Olivera MHS, Crutchfield CA, Lippi G. Red blood cell distribution width (RDW) predicts COVID-19 severity: a prospective, observational study from the Cincinnati SARS-CoV-2 emergency department cohort. Diagnostics 2020: 10(9), 618; doi: 10.3390/diagnostics10090618

Cai Q, Huang D, Yu H, et al. Characteristics of liver tests in COVID-19 patients. J Hepatol 2020; doi: 10.1016/j.jhep.2020.04.006

Chen T, Wu D, Chen H, Yan W, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 2020; doi: 10.1136/bmj.m1091

Fan BE, Chong VC, Chan SS, Lim GH, Lim KG, Tan GB, Mucheli SS, Kuperan P, Ong KH. Hematologic parameters in patients with COVID-19 infection. Am J Hematol 2020; doi: 10.1002/ajh.25774

Gao Y, Li T, Han M, Li X, Wu D, Xu Y, Zhu Y, Liu Y, Wang X, Wang L. Diagnostic utility of clinical laboratory data determinations for patients with the severe COVID‐19. J Med Virol 2020; doi: 10.1002/jmv.25770

Guan GW, Gao L, Wang JW, et al.exploring the mechanism of liver enzyme abnormalities in patients with novel coronavirus-infected pneumonia. Zhonghua Gan Zang Bing ZaZhi 2020;28(2): E002. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2020.02.002

Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, Wang H, Wan J, Wang X, Lu Z. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology 2020; doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017

Han H, Xie L, Liu R, Yang J, Liu F, Wu K, Chen L, Hou W, Feng Y, Zhu C. Analysis of heart injury laboratory parameters in 273 COVID-19 patients in one hospital in Wuhan, China. J Med Virol 2020; doi: 10.1002/jmv.25809

Henry BM, Lippi G, Plebani M. Laboratory abnormalities in

children with novel coronavirus disease 2019. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) 2020; doi: 10.1515/cclm-2020-0272

Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, Schiergens TS, Herrler G, Wu NH, Nitsche A, Müller MA, Drosten C, Pöhlmann S. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell 2020;181(2):271-280.e8. doi: 10.1016/j.cell.2020.02.052

IFCC Information guide on COVID-19 - Tuesday 14 April updates. https://www.ifcc.org/ifcc-news/2020-03-26-ifcc-information-guide-on-covid-19/19.04.2020

Li X, Xu S, Yu M, et al. Risk factors for severity and mortality in adult COVID-19 inpatients in Wuhan. J Allergy Clin Immunol 2020; doi: 10.1016/j.jaci.2020.04.006

Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Progress in Cardiovascular Diseases 2020; doi: 10.1016/j.pcad.2020.03.001

Lippi G, Plebani M, Henry BM. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin Chim Acta 2020;506:145-148. doi: 10.1016/j.cca.2020.03.022

Lippi G, Plebani M. Laboratory abnormalities in patients with COVID-2019 infection. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) 2020; doi: 10.1515/cclm-2020-0198

Lippi G, Plebani M. Procalcitonin in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clinica chimica acta 2020;505:190-191. doi: 10.1016/j.cca.2020.03.004

Lippi G, Plebani M. The critical role of laboratory medicine during coronavirus disease 2019 (COVID-19) and other viral outbreaks. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) 2020; doi: 10.1515/cclm-2020-0240

Liu BC, Gao J, Li Q, Xu LM. Albumin caused the increasing production of angiotensin II due to the dysregulation of ACE/ACE2 expression in HK2 cells. Clin Chim Acta 2009;403(1-2):23-30. doi: 10.1016/j.cca.2008.12.015

Liu Y, Du X, Chen J, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection 2020; doi: 10.1016/j.jinf.2020.04.002.

Liu Y, Yang Y, Zhang C, Huang F, Wang F, Yuan J, et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci. 2020;63(3):364-74; doi: 10.1007/s11427-020-1643-8

Luo X, Zhou W, Xiaojie Y et al. Prognostic value of C-reactive protein in patients with COVID-19. medRxiv 2020; doi: 10.1101/2020.03.21.20040360

McGonagle D, Sharif K, O'Regan A, Bridgewood C. The role of cytokines including interleukin-6 in COVID-19 induced pneumonia and macrophage activation syndrome-like disease. Autoimmunity Reviews 2020; doi: 10.1016/j.autrev.2020.102537

Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020;395(10229):1033-1034. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

Monteleone G, Sarzi-Puttini PC, Ardizzone S. Preventing COVID-19-induced pneumonia with anticytokine therapy. The Lancet Rheumatology 2020; doi: 10.1016/S2665-9913(20)30092-8

Pedersen SF, Ho YC. SARS-CoV-2: A Storm is Raging. The Journal of Clinical Investigation 2020; doi: 10.1172/JCI137647

Qin C, Zhou L, Hu Z, et al. Dysregulation of immune response in patients with COVID-19 in Wuhan, China. Clin Infect Dis 2020; doi:10.1093/cid/ciaa248

Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E, et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A

188 COVID-19  

 

systematic review and meta-analysis. Travel Medicine and Infectious Disease 2020; doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101623

Ruan Q, Yang K, Wang W, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020; doi: 10.1007/s00134-020-05991-x

Tan C, Huang Y, Shi F, et al. C-reactive protein correlates with CT findings and predicts severe COVID-19 early. Journal of Medical Virology 2020; doi: 10.1002/jmv.25871

Vaninov N. In the eye of the COVID-19 cytokine storm. Nature Reviews Immunology 2020; doi: 10.1038/s41577-020-0305-6

Wan S, Yi Q, Fan S, et al. Characteristics of lymphocyte subsets and cytokines in peripheral blood of 123 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus pneumonia (NCP). medRxiv. 2020; doi: 10.1101/2020.02.10.20021832

Xia W, Shao J, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID‐19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol 2020;55(5):1169-1174. doi: 10.1002/ppul.24718

Zhang C, Shi L, Wang FS. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5(5):428-430. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30057-1

Zhang JJ, Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020; doi:10.1111/all.14238

Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395(10229):1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

COVID-19 Seyrinde Hematolojik Parametrelerde Değişiklikler

Bölüm

Ars. Gör. Hülya Yilmaz, Prof. Dr. Meltem Kurt Yüksel

1.GİRİŞ

COVİD-19, ilk olarak Aralık 2019’da, Çin’in

Wuhan kentinde tespit edilmiştir. Basit üst

solunum yolu enfeksiyonu şeklinde ortaya

çıkabileceği gibi belli oranda pnömoni, akut

solunum sıkıntısı sendromu (ARDS: Acute

Respiratory Distress Syndrome), hatta ölüme

varan klinik tablolara yol açabilir (1). Dünya

Sağlık Örgütü (DSÖ), şiddetli akut solunum

sendromu koronavirüs 2’nin (SARS-CoV-2) neden olduğu hastalığı koronavirüs hastalığı 2019

(COVID-19) olarak tanımlamıştır (2). Yirmi dokuz Kasım 2020, DSÖ verilerine göre şu

zamana kadar yaklaşık 60 milyon vaka ve 1,4

milyon ölüm olduğu bildirilmiştir (4).

2.TAM KAN SAYIMINDA DEĞİŞİKLİKLER

Kan hücrelerinde morfolojik ya da fenotipik

değişiklikler çeşitli laboratuvar yöntemleri ile

tespit edilebilir. Hematolojik parametreler, enfeksiyöz, enflamatuar, akut , kronik, selim ve malin hastalık süreçlerinde tanı, tedavi, tedavi

yanıtı ya da izlem sırasında değişiklik

göstermektedir . Hematolojik parametreler, tam

kan sayımı, periferik yayma, akım sitometrik

inceleme kemik iliği aspirasyonu ve koagülasyon

testlerinden oluşmaktadır.

COVİD-19 enfeksiyonu sırasında bir çok

hematolojik parametrede değişiklik olabilir (Tablo 1). Hematolojik parametrelere yönelik testler

hızlı, ucuz, güvenilir ve birçok merkezde

uygulanabilir. Bu sebeple hastaların tanı ve

takibinde prognozun belirlenmesinde önemlidir.

Tablo 1. COVİD-19 olgularında laboratuvar parametrelerindeki değişimler

Lökosit Başlangıçta artış, sonra düşüş Lenfosit Azalır Nötrofil Başlangıçta artış, sonra düşüş Trombosit Hafif trombositopeni, nadiren

trombositoz Eozinofil Eozinofil sayısı azalır Monosit Monosit sayısı azalır Hemoglobin İnflamasyona bağlı anemi görülebilir

2.1. Lökositler ile İlgili Değişiklikler ve

Mekanizması

2.1.1.Granülosit: COVİD – 19 tanısı alan her dört hastadan birinde lökopeni (WBC<4×109

hücre/L) saptanır ve bunların çoğu lenfopeni (lenfosit sayısı <1×109 hücre/L) kaynaklıdır (5). Nötrofili az da olsa görülebilen bir bulgudur.

Nötrofili, hafif-orta şiddette hastalığı olan

hastaların % 4.8’inde saptanmışken, şiddetli

hastalığı olanların %11.4'ünde tanımlanmıştır. Bu

durum mevcut bakteriyel enfeksiyonu veya takipte gelişmiş süperenfeksiyonu düşündürür.

Viral enfeksiyonlarda nötrofilinin daha çok

hastalığın ağırlığını belirleyen, patogenezde önemli rolü olan sitokin fırtınası ve

hiperinflamatuvar durum sonucu olduğu

düşünülmektedir (5,6,7).

Hastaların kabulünde mutlak nötrofil sayısı artmıştır

ancak tedavinin başlamasında sonra yaklaşık bir

hafta içinde düşüş görülür. Nötrofillerde koyu, toksik

granülasyon benzeri bir görünüm olur, bazırlarında

periferal açık mavi agranüler alanlar görülebilir.

Olguların küçük bir kısmında hiposegmente,

190 COVID-19

hipogranüler görünüm belirgindir. Çomak

formlarında artış, apopitotik hücreler, pseudo-pelger morfolojisi gibi nükleer değişiklikler de

görülebilmektedir. İmmatür granülositler özellikte

küçük miyelosit ve metamiyelositler hastalığın erken

döneminde görülebilir. Periferik yaymada morfolojik

anormallikler, muhtemelen altta yatan hiperinflamatuvar durumla ilişkilidir (8).

Nötrofillerin bu hiper inflamatuvar ortamda tromboz

oluşumunu da kolaylaştırdığı düşünülmektedir.

Trombosit-nötrofil etkileşimi ve sitokin salınımı

sonucu nötrofil hücre dışı tuzakların (NET) oluşumu

ile mikro-trombüs formasyonu kolaylaşabilir (9,10). Aktive nötrofilden salınan NET'ler endotele daha

fazla zarar verir ve koagülasyon yolaklarını aktive

eder (11).

Hastalık şiddetinin tahmini için nötrofil / lenfosit

oranı (NLR) olarak ifade edilen bir oran kullanılır.

NLR yüksek olduğunda daha ciddi hastalık

tablosu ile ilişkilendirilen prognostik bir faktördür (12).

2.1.2.Mononükleer Hücreler (Lenfosit/Monosit): Lenfopeni, COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda yaygın bir bulgudur ve virüse karşı azalmış immün

yanıt ile sonuçlanır (13). Erişkin olguların

değerlendirildiği bir çalışmada lenfopeni (mutlak lenfosit sayısı <1.0×109/L olarak tanımlanır) olguların

%63’ünde görülmüşken (21/41), çocuklarda

lenfopeni çok daha az yaygındır. Çin literatüründe

bildirilen 66 vakanın meta-analizinde hastaların

%3’ünde lenfopeni tespit edilmiştir (5). COVID-19’da saptanan bu bulgu, lenfopeninin çocuklarda çok

daha yaygın olduğu SARS gibi diğer benzer viral

enfeksiyonlardan farklı bir durumdur (14).

Bir meta-analizde, lenfopeni COVID-19 sebebi ile ölenlerde daha sık görülmekle birlikte, olguların

yaklaşık %35-75’inde tespit edilmiştir (15). Bir başka çalışmada; COVID-19 tanılı 67 hastasının

%42’sine lenfopeni geliştiği ve lenfosit sayısının

<0.6x109/L olmasının yoğun bakım ünitesine

(YBÜ) kabul için öngördürücü olduğunu belirtildi (16). COVID-19 semptomlarının başlamasından

yaklaşık 7 ila 14 gün sonra, hastalığın klinik

belirtilerinde artış olduğu dönemde lenfopeni

ortaya çıkar. Altta yatan etiyoloji hakkında daha

derinlemesine araştırma gerekli olsa da, COVID-19 ile ilişkili lenfopeniye birçok faktör katkıda

bulunur. Lenfositlerin yüzeylerinde ACE2

reseptörü eksprese ettiği gösterilmiştir (17). Bu

nedenle SARS-CoV-2 doğrudan bu hücreleri

enfekte edip, direkt hücre lizisine yol açabilir.

Ayrıca, belirgin şekilde artmış interlökin ve TNF-alfa seviyeleri, lenfosit apopitozunu arttırabilir (18).

Artmış sitokin salınımı, dalak dahil olmak üzere

lenfoid organların atrofisi ile de ilişkili olabilir ve

lenfosit döngüsünü daha da bozabilir (19). COVID-19 komplikasyon riskinin yüksek olduğu

kanser hastalarında laktik asidoz daha yaygındır,

bu durumun lenfosit proliferasyonunu inhibe edebildiği gösterilmiştir (20).

Lenfopeni ile başvuran COVID-19 hastalarının

yüzdesinde bir miktar coğrafi değişkenlik

görülmektedir, bazı bölgelerde lenfopeni hastalarının

çok daha düşük bir yüzdesinde görülürken, aksine

bazı bölgelerde vakaların çoğunluğu lenfopeni ile başvurmaktadır (16,21). Bu ve benzeri tutarsızlıkların nedenleri muhtemelen viral genomik

mutasyonlar ve genetik kodun etnik farklılıkları

sebebi ile pandemi diğer ülkelere yayıldıkça virüse

verilen immünolojik yanıtın değişmesi ile

mümkündür. Diğer bir olasılık, hastaların tek tip test

ile değerlendirilmemesi ve başvuru zamanının farklı

olması durumunda lenfopeni boyutunun

değişebilmesidir.

2.2.Eritrositler ile İlgili Değişiklikler ve

Mekanizması

Başvuruda olguların yaklaşık %25’inde anemi

saptanmıştır ve bunların da yaklaşık %70’ini

inflamasyona bağlı anemi oluşturmaktadır (22).

Bazı viral proteinlerin porfirine bağlanabildiği

laboratuvar çalışması ile gösterilmiştir. Orf1ab,

ORF10 ve ORF3a proteinleri, hemoglobinin beta zincirindeki heme bağlanır ve demirin ayrışması ile

porfirin oluşumuna sebep olur. Deoksihemoglobin,

oksitlenmiş hemoglobine göre virüs saldırılarına karşı

daha savunmasızdır. Saldırı, oksijen ve karbondioksit

taşıyabilen daha az hemoglobine neden olacak ve

solunum sıkıntısını arttıracaktır (23). Bu verilerin elde edildiği preklinik çalışmaların klinik karşılıklarının

anlaşılması için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Literatürde hemolitik anemi ile başvuran COVID-19 olguları da bildirilmiştir (24,25). Hemolitik anemi gelişen 7 olgunun 4 tanesinde altta yatan indolen B-lenfoid malignite saptanmıştır (25). Bu sebeple COVID-19 tanılı hastalarda viral enfeksiyonun

kendisinin veya altta yatan henüz tanısı konulmamış

COVID-19 Seyrinde Hematolojik Parametrelerde Değişiklikler 191

lenfoproliferatif hastalıkların da hemolitik anemi

sebebi olabileceği unutulmamalıdır.

2.3.Trombositler ile İlgili Değişiklikler ve

Mekanizması

Trombosit düzeyi Çoklu Organ Disfonksiyon Skoru (MODS), Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji Skoru

(SAPS) II ve Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık

Değerlendirmesi (APACHE) II gibi skorlama

sistemleri tarafından kullanılır ve COVID-19 hastalarında ciddi hastalığın önemli bir göstergesidir (26,14). Dokuz çalışmadan elde edilen verilerin

değerlendirildiği bir meta-analizde, hastaların

yaklaşık % 55'inde trombositopeninin bildirildiği ve

şiddetli hastalık riskinin artmasıyla ilişkili olduğu

SARS salgınında bildirilen verilere benzerdir (14,26). Şiddetli enfeksiyonu olan hastalarda, trombositopeni sıklığı %57,7'ye kadar çıkarken,

hafif olguların %31’inde görülmüştür (OR 2.96, %95 CI, 2.07–4.22) (13). Trombositopeninin aksine, trombositoz vakaların yaklaşık % 4'ünde

bildirilmiştir (13).

Şiddetli hastalığı olan hastalarda trombositopeni

gelişme riski olsa da, bu durumun mekanizması

belirsizliğini korumaktadır (27). Trombositopeniden artmış sitokin salınımı sebebi ile kemik iliği öncü

hücrelerinin hasar görmesi, artmış antikor üretimi-immünkompleks oluşumu sebebi ile artmış trombosit

yıkımı, akciğer hasarı sonucu pulmoner vasküler

yatakta mikrotrombüslerin oluşumu sonucu artmış

trombosit tüketimi gibi mekanizmaların sorumlu

olduğu düşünülmektedir (28,29). Trombositoz için

olası mekanizmaların; sitokin fırtınasının

megakaryopoezi uyarması, vWF-GPIb megakaryoist-endotel etkileşiminin trombosit üretimini arttırması, trombopoetin salınımının megakaryositleri uyarması

olduğu düşünülmektedir (29). Trombosit değişikliklerinin potansiyel mekanizmaları ve

COVID-19'da trombositlerin rolü ile ilgili daha fazla

araştırmaya ihtiyaç vardır.

Hem trombositoz hem de trombositopeni durumunda periferik yaymada dev trombositler , anizotrombi ve nadir olamayarak psödopod

benzeri çıkıntılara sahip trombositler gibi

nonpesifik morfolojik bulgular görülebilir.

3.PERİFERİK YAYMA DEĞİŞİKLİKLERİ

Viral enfeksiyonlar çeşitli periferik yayma

bulgularına sebep olabilir. Merkezimizde takip

edilen COVID-19 tanılı hastaların periferik yayma

bulguları aşağıdaki gibidir:

- Eritrosit bulguları: Polikromazi,hipokrom-mikrositer eritrositler, hedef hücreler ,

bazofilik noktalanma, rulo formasyonu, ortokromatofilik eritroblast , akantosit (Resim 1).

- Mononükleer hücreler: Aktive monositler, LGL,

uyarılmış lenfosit, normal olgun lenfositler,

granüllü monositler, myelosit, metamiyelosit,

çomak, toksik granülasyon, hiposegmente ,

hipogranüle nötrofiller (Resim 2 ,Resim 3). - Trombosit değişiklikleri: Dev trombositler,

trombositlerde boyut değişiklikleri, bazı

olgularda trombositopeni (Resim 5).

4. AKIM SİTOMETRİK İNCELEMEDE

DEĞİŞİKLİKLER

Yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda belirgin

olarak daha düşük CD45+, CD3+, CD4+, CD8+, CD19+ ve CD16/56+ hücre düzeyleri tespit edilmiş,

ancak CD4/CD8 oranının HIV ve CMV gibi diğer

viral enfeksiyonların aksine tersine dönmediği

görülmüştür (30,31). Yukarıda virüsün ACE2

reseptörü aracılığı ile lenfositleri enfekte edip

apopitoza sebep olabileceğinden söz edilmişti. COVID-19 hastalarında CD3+ ve CD4+ T

hücrelerinin normal düzeyde olduğu, ancak CD8+ T

hücre düzeyinin normal referans değerine göre

azaldığı ve ağır olgularda CD8+T hücre düzeyindeki

düşüşün istatistiksel olarak daha anlamlı olduğu

gösterilmiş (p <0.05) (31). Virüse karşı

sitotoksisiteden CD8+ T hücrelerinin sorumlu olduğu

düşünülür ise bu sonuç çok şaşırtıcı gibi

görünmemektedir.

Ciddi ve orta düzeyde COVID-19 pnömonisi olan

123 hastanın incelendiği bir çalışma da B hücre

sayılarındaki azalma, orta ve ciddi düzeyde

COVID 19 pnömonisi olan hastalarda benzer

bulunmuş. Ancak ağır olguların %95 inde CD4+T

hücre sayısı azalmışken, orta olgularda bu azalma olguların %52 sinde görülmüş. CD8+T hücre

sayısının ağır olguların % 61’inde, orta olguların

%28’inde azaldığı saptanmıştır. Yine ağır

olguların %47’sinde NK hücre sayıların azaldığı

görülmüştür. Önemli 2 Bu sonuçlardan yola

çıkarak düşük doz IL2’nin intramuskuler uygulandığı CD4+,CD8+ ve NK hücrelerinde artış

ile sonuçlanan çalışmalar vardır (32).

192 COVID-19

Resim 1. Periferik yayma bulguları: A. Bazofilik noktalanma, B. Hipokromi, anizositoz, C. Ortokromatofilik

eritroblast, D. Rulo formasyonu

Resim 2. Periferik yayma bulguları: Aktive monositler

COVID-19 Seyrinde Hematolojik Parametrelerde Değişiklikler 193

Resim 3. Periferik yayma bulguları: A. Aktive monosit (kırmızı ok), eozinofil (siyah ok), B. Aktive monosit, C. Aktive monosit (kırmızı ok), D. LGL (large granular lymphocyte)

Resim 4. Periferik yayma bulguları: A. Dev trombosit (siyah ok), B. Trombositlerde boyut değişiklikleri

C.Trombositoz, trombosit kümeleri, D. Trombositopeni, polikromazi (kırmızı ok)

194 COVID-19

5. KOAGÜLASYON

PARAMETRELERİNDE

DEĞİŞİKLİKLER VE MEKANİZMASI

COVID-19 da majör bulgu kanama iken , yaygın

damar içi pıhtılaşmada (YDİP) kanamadır. Artmış

D-dimer düzeyleri ve hafif trombositopeni benzer

bulgulardır. COVID-19 da tipik olarak fibrinojen ve faktör 8 aktivitesi artmıştır ve bu durum

tüketime bağlı eksikliklerin görüldüğü YDİP’dan

farklıdır (33).

COVID-19 tanılı hastalarda protrombin zamanı

(PZ) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanında

(aPTZ) hafif uzamalar, trombositopeni , D-Dimer ve fibrinojen düzeylerinde yükseklik saptanmıştır.

SARS-CoV2, tercihen solunum epitelini hedef alıyor gibi görünmektedir, ancak ACE2

(angiotensin converting enzyme-2) reseptörüne

bağlanarak bir çok hücreyi enfekte eder ve farklı

organ bulgularına sebep olur (1,34). Yeni

başlayan ateş, öksürük nefes darlığı, diyare gibi

semptomlardan sistemik inflamatuvar yanıt

sendromu (SIRS: systemic inflammatuar response syndrome), ARDS, çoklu-organ yetersizliği,

yaygın damar içi pıhtılaşma (YDİP) ve şok gibi

ciddi hastalık tablolarına kadar geniş bir klinik

oluşturabilir. COVID-19 hastalarında

hiperkoagülabilite sıklıkla mevcuttur, venöz veya

arteriyel tromboembolizm gibi trombotik komplikasyonlar, bu hastalarda artmış ölüm

insidansı ile ilişkilendirilmiştir (35,36).

SARS-CoV-2 virüsü kendine özgü prokoagülan

etkilere sahip değildir, hastalarda görülen

pıhtılaşma testi anormallikleri, büyük olasılıkla

aşırı artmış inflamatuvar yanıtın bir sonucudur.

COVID-19 da baskın koagülasyon bozukluğu

hiperkoagülabilitedir kısaca tromboza yatkınlıktır,

kanama sık değildir. Bu durum bazı uzmanlar

tarafından tromboinflamasyon veya COVID-19 ile ilişkili koagülopati (CAC: COVID-19-associated coagulopathy) olarak adlandırılmıştır (37).

CAC altında yatan patofizyolojik mekanizmalar

hala tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak

endotel hasarı, staz ve hiperkoagülabiliteden

oluşan Wirchow triadının üç komponentini de

içeren mekanizmalar sorumlu tutulmuştur. SARS-CoV-2’nin direk endotel hücrelerini enfekte

ederek endotel hasarına sebep olduğu ARDS ve

organ yetersizliği tablolarından sorumlu

tutulmuştur (38,39). Yapılan bazı çalışmalarda

ölen veya ölmekte olan nötrofillerden salınan

nötrofil ekstrasellüler tuzakların (NET) tromboz

patogenezinde rol aldığını göstermiştir (40,41). Şiddetli COVID-19 hastalarında dolaşımda faktör

8, fibrinojen düzeylerinde artış, hücrelerden

salınan protrombotik mikropartiküller, NET

formasyonunda ve viskozitede artış görülmüştür (42-44). COVID-19’da endotel hasarı ile ilşkili

olarak VWF antijeni ve aktivitesi belirgin artmıştır ve bu durum tromboz ile

ilişkilendirilmiştir (33).

6.KEMİK İLİĞİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

COVID-19 tanılı hastalarda özellikle kemik iliği

incelemesi yapılmamıştır. Bu hastalarda artmış

sitokin salınımına bağlı bulgular görülebilir.

Makrofaj aktivasyon sendromu (MAS)/ sekonder hemofagositik lenfohistiyositoza (sHLH) benzer şekilde artmış IL-1β, IL-2, IL-6, IL-17, IL-8, TNF ve CCL2 düzeyleri görülmüştür (45). Sekonder sebeplerle ortaya çıkan MAS’a; ateş,

lenfadenopati, hepatosplenomegali, sitopeni ve pıhtılaşma bozuklukları eşlik eder. Yüksek CRP

ve ferritin düzeyleri olması hastaların önemli bir

özelliğidir, ancak ciddi COVID pnömonisi

olanlarda MAS olmadan da görülebilir.

Koagülopati ve bozulmuş karaciğer fonksiyon

testlerinin olması bu hastalarda altta yatan MAS’ı

düşündürebilir. Ancak COVID-19’da görülen

MAS’da daha çok akciğer tutulumu baskındır,

organomegali görülmez (46).

7.SONUÇ

COVID-19 bir çok organ sistemini etkiler ve ölümle sonuçlanabilir. Ölümden çoğunlukla aşırı

immün aktivasyona bağlı olarak pulmoner

mikrovasküler yatakta meydana gelen trombüsler

sebebi ile ARDS gelişimi sorumlu tutulmaktadır.

Enfeksiyon sırasında hematolojik parametrelerde

çeşitli değişiklikler görülür, ancak patogenezi

henüz aydınlatılamamıştır. Hematolojik

parametrelerdeki değişiklikler hem hastaların

prognozunu belirlemede hem de tedaviyi yönlendirmede önemli ve basit uygulanabilir

testlerdir.

COVID-19 Seyrinde Hematolojik Parametrelerde Değişiklikler 195

KAYNAKLAR

1- Zhang, H., Penninger, J. M., Li, Y., Zhong, N., & Slutsky, A. S. (2020). Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive care medicine, 46(4), 586-590.

2- Zhou, P., Yang, X. L., Wang, X. G., Hu, B., Zhang, L., Zhang, W., ... & Chen, H. D. (2020). A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. nature, 579(7798), 270-273.

3- Wu, F., Zhao, S., Yu, B., Chen, Y. M., Wang, W., Song, Z. G., ... & Yuan, M. L. (2020). A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature, 579(7798), 265-269.

4- ( https://covid19.who.int)

5- Huang, C., Wang, Y., Li, X., Ren, L., Zhao, J., Hu, Y., ... & Cheng, Z. (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The lancet, 395(10223), 497-506.

6- Chen, N., Zhou, M., Dong, X., Qu, J., Gong, F., Han, Y., ... & Yu, T. (2020). Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet, 395(10223), 507-513.

7- Qin, C., Zhou, L., Hu, Z., Zhang, S., Yang, S., Tao, Y., ... & Tian, D. S. (2020). Dysregulation of immune response in patients with COVID-19 in Wuhan, China. Clinical Infectious Diseases.

8- Zini, G., Bellesi, S., Ramundo, F., & d'Onofrio, G. (2020). Morphological anomalies of circulating blood cells in COVID‐19. American Journal of Hematology.

9- Middleton, E. A., He, X. Y., Denorme, F., Campbell, R. A., Ng, D., Salvatore, S. P., ... & Cody, M. J. (2020). Neutrophil extracellular traps contribute to immunothrombosis in COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 136(10), 1169-1179.

10- Merad, M., & Martin, J. C. (2020). Pathological inflammation in patients with COVID-19: a key role for monocytes and macrophages. Nature Reviews Immunology, 1-8.

11- SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor

12- Pourbagheri-Sigaroodi, A., Bashash, D., Fateh, F., & Abolghasemi, H. (2020). Laboratory findings in COVID-19 diagnosis and prognosis. Clinica Chimica Acta.

13- Lippi, G., & Plebani, M. (2020). The critical role of laboratory medicine during coronavirus disease 2019 (COVID-19) and other viral outbreaks. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 1(ahead-of-print).

14- Henry, B. M., Lippi, G., & Plebani, M. (2020). Laboratory abnormalities in children with novel coronavirus disease 2019. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 1(ahead-of-print).

15- Lippi, G., & Plebani, M. (2020). Laboratory abnormalities in patients with COVID-2019 infection. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 58(7), 1131-1134.

16- Fan, B. E., Chong, V. C. L., Chan, S. S. W., Lim, G. H., Lim, K. G. E., Tan, G. B., ... & Ong, K. H. (2020). Hematologic parameters in patients with COVID‐19 infection.

American journal of hematology, 95(6), E131-E134.

17-Xu, H., Zhong, L., Deng, J., Peng, J., Dan, H., Zeng, X., ... & Chen, Q. (2020). High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. International journal of oral science, 12(1), 1-5.

18- Aggarwal, S., Gollapudi, S., & Gupta, S. (1999). Increased TNF-α-induced apoptosis in lymphocytes from aged humans: changes in TNF-α receptor

expression and activation of caspases. The Journal of Immunology, 162(4), 2154-2161.

19- Chan, J. F. W., Zhang, A. J., Yuan, S., Poon, V. K. M., Chan, C. C. S.,

Lee, A. C. Y., ... & Liang, R. (2020). Simulation of the clinical and pathological manifestations of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in golden Syrian hamster model: implications for disease pathogenesis and transmissibility. Clinical Infectious Diseases.

20- Fischer, K., Hoffmann, P., Voelkl, S., Meidenbauer, N., Ammer, J., Edinger, M., ... & Renner, K. (2007). Inhibitory effect of tumor cell–derived lactic acid on human T cells. Blood, 109(9), 3812-3819.

21- Xu, X. W., Wu, X. X., Jiang, X. G., Xu, K. J., Ying, L. J., Ma, C. L., ... & Sheng, J. F. (2020). Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. bmj, 368.

22- Bellmann-Weiler, R., Lanser, L., Barket, R., Rangger, L., Schapfl, A., Schaber, M., ... & Weiss, G. (2020). Prevalence and predictive value of anemia and dysregulated iron homeostasis in patients with COVID-19 infection. Journal of clinical medicine, 9(8), 2429.

23- Liu, W., & Li, H. COVID-19: Attacks the 1-beta Chain of Hemoglobin and Captures the Porhyrin to Inhibit Heme Metabolism.

24- Zagorski, E., Pawar, T., Rahimian, S., & Forman, D. (2020). Cold Agglutinin Autoimmune Hemolytic Anemia Associated with Novel Coronavirus (COVID‐19). British journal of haematology.

25- Lazarian, G., Quinquenel, A., Bellal, M., Siavellis, J., Jacquy, C., Re, D., ... & Delmer, A. (2020). Autoimmune hemolytic anemia associated with Covid‐19

infection. British Journal of Haematology.

26- Lippi, G., Plebani, M., & Henry, B. M. (2020). Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: a meta-analysis. Clinica Chimica Acta.

27- Thachil, J., Cushman, M., & Srivastava, A. (2020). A Proposal for Staging COVID‐19

Coagulopathy. Research and

196 COVID-19

Practice in Thrombosis and Haemostasis.

28- Xu, P., Zhou, Q., & Xu, J. (2020). Mechanism of thrombocytopenia in COVID-19 patients. Annals of Hematology, 1-4.

29- Amgalan, A., & Othman, M. (2020). Hemostatic laboratory derangements in COVID-19 with a focus on platelet count. Platelets, 1-6.

30- Fan, B. E., Chong, V. C. L., Chan, S. S. W., Lim, G. H., Lim, K. G. E., Tan, G. B., ... & Ong, K. H. (2020). Hematologic parameters in patients with COVID‐19 infection.

American journal of hematology, 95(6), E131-E134.

31- Yuan, X., Huang, W., Ye, B., Chen, C., Huang, R., Wu, F., ... & Hu, J. (2020). Changes of hematological and immunological parameters in COVID-19 patients. International journal of hematology, 112(4), 553-559.

32- Sarkar, C., Mondal, M., Torequl Islam, M., Martorell, M., Docea, A. O., Maroyi, A., ... & Calina, D. (2020). Potential therapeutic options for COVID-19: current status, challenges, and future perspectives. Frontiers in Pharmacology, 11, 1428.

33- Panigada, M., Bottino, N., Tagliabue, P., Grasselli, G., Novembrino, C., Chantarangkul, V., ... & Tripodi, A. (2020). Hypercoagulability of COVID‐19

patients in intensive care unit. A report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. Journal of Thrombosis and Haemostasis.

34- Klok, F. A., Kruip, M. J. H. A., Van der Meer, N. J. M., Arbous,

M. S., Gommers, D. A. M. P. J., Kant, K. M., ... & Endeman, H. (2020). Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thrombosis research.

35- Middeldorp, S., Coppens, M., van Haaps, T. F., Foppen, M., Vlaar, A. P., Müller, M. C., ... & Smits,

L. P. (2020). Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID‐19. Journal

of Thrombosis and Haemostasis.

36- Connors, J. M., & Levy, J. H. (2020). Thromboinflammation and the hypercoagulability of COVID‐19. Journal of Thrombosis

and Haemostasis.

37- Teuwen, L. A., Geldhof, V., Pasut, A., & Carmeliet, P. (2020). COVID-19: the vasculature unleashed. Nature Reviews Immunology, 1-3.

38- Lowenstein, C. J., & Solomon, S. D. (2020). Severe COVID-19 is a Microvascular Disease. Circulation.

39- Libby, P., & Lüscher, T. (2020).

COVID-19 is, in the end, an endothelial disease. European heart journal, 41(32), 3038-3044.

40- Middleton, E. A., He, X. Y., Denorme, F., Campbell, R. A., Ng, D., Salvatore, S. P., ... & Cody, M. J. (2020). Neutrophil extracellular traps contribute to immunothrombosis in COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 136(10), 1169-1179.

41- Hidalgo, A. (2020). A NET-thrombosis axis in COVID-19. Blood, The Journal of the

American Society of Hematology, 136(10), 1118-1119.

42- Ranucci, M., Ballotta, A., Di Dedda, U., Bayshnikova, E., Dei Poli, M., Resta, M., ... & Menicanti, L. (2020). The procoagulant pattern of patients with COVID‐19 acute respiratory

distress syndrome. Journal of Thrombosis and Haemostasis.

43- Maier, C. L., Truong, A. D., Auld, S. C., Polly, D. M., Tanksley, C. L., & Duncan, A. (2020). COVID-19-associated hyperviscosity: a link between inflammation and thrombophilia?. The Lancet.

44- Helms, J., Tacquard, C., Severac, F., Leonard-Lorant, I., Ohana, M., Delabranche, X., ... & Fafi-Kremer, S. (2020). High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive care medicine, 1-10.

45- Wan, S., Yi, Q., Fan, S., Lv, J., Zhang, X., Guo, L., ... & Qiang, M. (2020). Characteristics of lymphocyte subsets and cytokines in peripheral blood of 123 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus pneumonia (NCP). MedRxiv.

46- Ruscitti, P., Berardicurti, O., Iagnocco, A., & Giacomelli, R. (2020). Cytokine storm syndrome in severe COVID-19. Autoimmunity Reviews.

Görüntülemenin Yeri ve Radyolojik Bulgular

Bölüm

27 Doç. Dr. Çağlar Uzun

1. GÖRÜNTÜLEMENİN YERİ:

Birçok akciğer hastalığının tanı ve takibinde görüntüleme yöntemleri anahtar role sahiptir. Her ne kadar dünya genelindeki hemen tüm profesyonel radyoloji organizasyonları ve dernekleri COVID-19 tanısında tarama amaçlı kullanımın karşısında olsa da çeşitli nedenlerle tanı aşamasında ve komplikasyonların değerlendirilmesinde görüntüleme yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır (1-3).

Yen korona v rüs SARS-CoV-2'n n neden olduğu enfeksiyonun tanısında gerçek zamanlı ters transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) testi altın standart olarak kabul edilmektedir. Testin laboratuvar ortamında duyarlılığı ve özgüllüğü oldukça yüksektir. Bununla birlikte Wuhan salgınından elde edilen verilere göre klinik uygulamadaki duyarlılık % 37 ile %71 arasında kalmaktadır (4,5). Örnek m ktarının yeterl l ğ , örneğ n t p , taşınması ve hastalığın hang dönem nde alındığı g b b r d z değ şken kl n k uygulamadaki duyarlılığı etkilemektedir (6,7). Test duyarlılığının yeterince yüksek olmaması ve teste ulaşmadaki zorluklar tanıda direkt grafi (DG) ve bilgisayarlı tomografinin (BT) kullanımını arttıran en önemli sebeplerdir.

Tanıya ve hastalık yönetimine katkısı yadsınamasa da görüntüleme yöntemlerinin çok ve yaygın kullanımının radyasyon maruziyeti ve hastalık yayılımına katkıda bulunma olasılığı gibi sakıncaları mevcuttur. Radyoloji ünitelerindeki hastalık bulaşma yolunun esas olarak damlacık yayılımı ve bunu takip eden yüzey kontaminasyonu olduğu bilinmektedir (8). Hastalık şüphesi ya da tanısı olan hastalar görüntülenirken hastalık

yayılımını sınırlamak ve sağlık personelini korumak için görüntüleme birimlerinde de sıkı enfeksiyon kontrol protokolleri uygulanmalıdır (9). Non-invaziv ventilasyon, entübasyon gibi aerosol oluşturan durumların varlığında hastanın mobilizasyonunu sınırlamak amacıyla görüntülemede mümkün olduğunca portabl görüntüleme yöntemleri (direkt grafi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi) tercih edilmelidir (10).

Rutin görüntülemeden farklı olarak her hastadan sonra mutlak uygulanması gereken enfeksiyon kontrol protokolleri bir sonraki görüntülemeye kadar geçen süreyi uzatmakta ve cihazın alabileceği hasta sayısını azaltmaktadır. Bu nedenle normal kapasitenin çok üzerinde inceleme yapılması gereken salgın gibi durumlarda kullanılacak görüntüleme yönteminin seçiminde hastanenin cihaz kapasitesi ve hasta sayısı da belirleyici olmaktadır.

Toraks radyolojisi alanında uluslararası ve çok disiplinli bir dernek olan Fleischner Derneği COVID-19 salgını sırasında hasta yönetimi ve görüntüleme yöntemlerinin kullanımıyla ilgili yol göstermeyi amaçlayan bir konsensüs bildirgesi yayınlamıştır. Bu bildirge toraks radyolojisi, göğüs hastalıkları, yoğun bakım, anestezi, patoloji, acil tıp, enfeksiyon hastalıkları ve laboratuvar bilimleri dallarındaki uzman görüşlerine dayanmaktadır. Solunum hastalığının şiddeti, enfeksiyonunun test öncesi olasılığı ve kaynak (yatak, ventilatör, sağlık personeli, kişisel koruyucu ekipman COVID-19 tanı testi) yeterliliklerine göre hazırlanan 3 farklı senaryo üzerinden görüntüleme yöntemlerinin (DG veya BT)

198 COVID-19  

kullanımıyla ilgili öneriler sunulmuştur. Bu üç parametre dışında her senaryo için hastalık progresyonu açısından risk faktörlerinin varlığı ve hastalık progresyon göstergelerine göre algotirmalar oluşturulmuştur. Hipoksemi ve orta-ciddi düzeyde dispnenin varlığına göre bulgular hafif ve orta-şiddetli olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. 65 yaş üstü olmak ve eşlik eden komorbid hastalıklar (kardiyovasküler hastalık, diyabet, kronik solunum yolu hastalığı, hipertansiyon, immün yetmelik) progresyon açısından risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Hangi görüntüleme yönteminin (BT ve DG) tercih edilmesi ile ilgili öneri bulunmamaktadır. Bu karar DG ve BT’nin tanı değeri, hastanenin görüntüleme imkanları ve radyolojik deneyim hesaba katılmak üzere, COVID-19 ile ilgilenen klinik ve radyoloji ekibine bırakılmıştır (3). Bu üç senaryo doğrultusunda Fleischner Derneği’nin COVID-19’da görüntülemenin kullanımı ile ilgili önerileri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1. Fleischner Derneği’nin COVID-19’da görüntülemenin kullanımı ile ilgili önerilerinin özeti

Görüntülemeyle İlgili Önerilerin Özeti Asemptomatik olgularda COVID-19 açısından

tarama testi olarak rutin görüntüleme gerekli değildir. Hastalık progresyonu açısından risk altında

olmadıkları sürece hafif şiddette klinik bulguları olan COVID-19 hastalarında görüntülemeye gerek yoktur.

COVID-19 ile uyumlu orta veya ciddi klinik bulguların varlığında test sonuçlarından bağımsız olarak görüntüleme gereklidir.

COVID-19 olgularında solunum semptomlarının kötüleştiği her durumda görüntüleme gereklidir.

BT’ye ulaşımın sınırlı olduğu kaynak kısıtlılıklarında solunum semptomlarının kötüleşmesi BT kullanımını gerektirmiyor ise direkt grafi ile görüntüleme tercih edilebilir.

Stabil entübe COVID-19 olgularında günlük rutin akciğer grafisi çekilmesine gerek yoktur.

COVID-19 olgularında iyileşme sonrası fonksiyonel bozulma ve/veya hipoksemi gelişmesi durumunda BT endikasyonu vardır.

BT incelemede rastlantısal olarak COVID-19’u düşündüren bulgular saptandığında COVID-19 testi yapılmalıdır.

COVID-19’da ağırlıklı olarak kullanılan görüntüleme yöntemleri DG ve BT’dir. Hastalığın daha çok subplevral akciğeri etkilemesi nedeniyle ultrasonografinin (US) COVID-19 triyajı ve tanısında kullanımı düşünülebilir (11,12).

2. DİREKT GRAFİ BULGULARI:

COVID-19 tanısında DG’nin duyarlılığı %33-69 arasında değişmektedir (13). Özellikle erken dönemde ve hafif şiddetteki hastalıkta duyarlılık azalmaktadır. Bu nedenle semptomların başlangıç döneminde hastaneye başvurmuş hastaların değerlendirilmesinde tanısal değeri düşüktür (14). Bununla birlikte düşük radyasyon nedeniyle çocuklarda ve gebelerde DG ile görüntüleme tercih edilmelidir (15). Portabl radyografi cihazlarının kullanımı enfekte hastanın BT ünitesine taşınması ve görüntüleme sırasında oluşabilecek bulaştırıcılığın önüne geçilmesi açısından avantaj oluşturmaktadır. Hastalık progresyonunun ve komplikasyonların takibinde mümkün olduğunca portabl grafiler kullanılmalıdır (1). Ayrıca COVID-19’u taklit eden bakteriyel enfeksiyonlar, pulmoner ödem, pnömotoraks ve plevral efüzyon gibi patolojilerin ayırt edilmesinde de DG faydalı olmaktadır (3). Semptomların başlamasından sonraki 10-12. günler grafideki bulguların en belirgin olduğu dönemdir. Sıklıkla iki taraflı, periferal ve alt zon ağırlıklı dağılım gösteren konsolidasyon ve buzlu cam opasiteleri (BCO) izlenir (Resim 1). Plevral effüzyon nadir görülür (%3) (14).

Resim 1. Direkt akciğer grafisinde sağ akciğer alt zonda ve sol akciğerin tüm zonlarında COVID-19 pnömonisine ait periferal yerleşimli konsolidasyon ve BCO izlenmektedir (kırmızı oklar).

3. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ BULGULARI:

Bugüne kadar yapılan çalışmalarda BT’nin duyarlılığı %60-98, özgüllüğü %25-53 arasında raporlanmıştır (4,16-18). Hasta grubunun yüksek test öncesi olasılığa sahip popülasyondan oluştuğu bir çalışmada pozitif ve negatif öngörü değerleri sırasıyla %92 ve %42’dir (16). Nispeten düşük negatif öngörü

Görüntülemenin Yeri ve Radyolojik Bulgular 199  

değeri özellikle hastalığın erken dönemlerinde BT’nin bir tarama testi olarak kullanılmasının uygun olmayacağını göstermektedir.

İncelemelerin hangi teknik parametreler ve protokoller kullanılarak yapılması gerektiği konusunda literatürde çok fazla makale bulunmamaktadır. Çoğu makalede COVID-19 tanısında intravenöz kontrast madde kullanılmadan tek fazlı inceleme önerilmektedir (19-21). Tanı aşamasında BT inceleme düşük doz ya da standart doz parametreleri ile gerçekleştirilebilir. Düşük doz BT’lerde BCO’nun görülemeyebileceği akılda tutulmalıdır. Bununla birlikte genç hastalarda ve kontrol BT incelemelerde mümkünse düşük doz parametrelerinin kullanımı önerilmektedir. Çocuk hastalarda ve gebelerde öncelikle direkt grafi ile görüntüleme tercih edilmelidir. Hastaların nefes darlığı ve öksürük nedeniyle uzun süre nefes tutamayacağı göz önünde bulundurularak hareketsiz görüntü elde edebilmek için yüksek gantri rotasyon zamanı ve yüksek pitch değerlerinin kullanıldığı hızlı tarama protokolleri ile görüntüleme yapılmalıdır. Başka patoloji düşünülmüyor ise COVID-19 pnömonisi tanısında iv kontrast madde kullanılmasına gerek yoktur (22). Ancak bu enfeksiyonda tromboembolik komplikasyonlara yatkınlık olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur ve pulmoner tromboemboli ön tanısı varsa inceleme pulmoner BT anjiyografi şeklinde gerçekleştirilmelidir (22-24).

COVID-19’un BT bulguları ve bulguların zaman içerisinde gösterdiği değişiklikler ile ilgili çok sayıda makale mevcuttur. Hastalık ağırlıklı olarak her iki akciğeri (%87,5), periferik akciğer parankimini (%76), akciğerlerin posterior bölümlerini (%80) etkilemektedir ve çoğunlukla yamalı, multifokal dağılım göstermektedir (%78,8) (Resim 2) (25). Alt zonların daha fazla tutulduğunu (%54,5) ve en az tutulan lobun sağ orta olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (26,27,28). Yamalı multifokal tutulum difüz tutulumdan daha sıktır (26). Bununla birlikte özellikle hastalığın erken döneminde tek taraflı tutulum veya tek lezyon görülebileceği akılda tutulmalıdır (Resim 3). Peribronşiyal tutulum nadir olarak görülmektedir (%4) ve atipik bir bulgu olarak kabul edilmelidir (29).

Resim 2. Aksiyel BT kesitinde her iki akciğerde, COVID-19 pnömonisi ile uyumlu, ağırlıklı olarak akciğerlerin periferik ve posterior bölümlerini etkileyen yamalı multifokal BCO izlenmektedir (kırmızı kutular).

Resim 3. Tanı testi ile doğrulanmış COVID-19 olgusuna ait aksiyel BT kesitinde sol akciğer alt lob posterior bazal segmentte periferik parankimal yerleşimli tek BCO mevcuttur (kırmızı oklar).

Periferik ve posterior yerleşimli nodül veya kitle şeklinde BCO COVID-19 pnömonisi için tipiktir (Resim 4). BCO hastalığın en sık görülen bulgusudur (%34-98) ve alveoler dolum ya da interstisyel kalınlaşmaya bağlı oluşan, içerisinde vasküler yapıların izlenebildiği silik yüksek atenüasyonlu alan olarak tanımlanmaktadır (25,30,31). BCO konfluens gösterebilir (Resim 5). BCO’ya konsolidasyon ve retikülasyon eşlik edebilmektedir (32). Daha çok hastalığın erken dönemlerinde ve hafif şiddetteki hastalıkta görülen bir bulgu olmakla birlikte ilerleyen dönemde yerini konsolidasyon ve kaldırım taşı görünümüne bırakabilir (33).

200 COVID-19  

Resim 4. Aksiyel BT kesitinde her iki akciğer alt lob süperior segmentte COVID-19 pnömonisine ait periferik ve posterior yerleşimli nodüler BCO mevcuttur (kırmızı oklar).

Resim 5. COVID-19 olgusuna ait aksiyel BT kesitinde her iki akciğer ağırlıklı olarak posterior ve periferik parankimal yerleşimli, konfluens göstermiş BCO izlenmektedir (kırmızı kutular). Az sayıda peribronkovasküler yerleşimli BCO mevcuttur (kırmızı ok).

Konsolidasyon alveollerin tümüyle dolmasıyla oluşan ve içerisinde yer alan vasküler yapıları örterek görünmez kılan hiperatenüe alan olarak tanımlanmaktadır (31). COVID-19’da ağırlıklı olarak periferal yerleşimli, yamalı, multifokal ve segmental konsolidasyonlar izlenir (29,34,35). Görülme oranı %69’a kadar çıkmaktadır (30). Yuvarlak şekilli konsolidasyonların özgüllüğü daha yüksektir (36). Genellikle konsolidasyona BCO eşlik eder ve BCO’ya sonradan eklenen konsolidasyon progresif hastalığı düşündürmelidir (33) (Resim 6). Konsolidasyonlalar ileri dönem hastalıkta ve yaşlılarda daha fazla görülmektedir (37-39).

Resim 6. Aksiyel BT kesitinde sol akciğer üst lob posterior segmentte konsolidasyon (kırmızı oklar) ve sol alt lob süperior segmentte BCO (kırmızı kutu) izlenmektedir.

İnterlobüler septumların ve intralobüler interstisyumun kalınlaşması olarak tanımlanan, BCO ve konsolidasyona göre nispeten geç dönem hastalık bulgusu olan retikülasyon bu hastalıkta %49-59 oranında görülmektedir (26,29,31,40). İyileşmiş hastalarda retikülasyonun kalıcı olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur (39). Pulmoner ödem ya da fibrozise bağlı olduğu düşünülen 1-3 mm kalınlıktaki subplevral körvilineer çizgiler hastalığın bir başka bulgusu olarak ortaya çıkabilir ve olguların yaklaşık %20’sinde görülmektedir (29,35) (Resim 7). Ark şeklinde ya da poligonal körvilineer opasiteler olarak izlenen perilobüler patern de COVID-19 pnömonisinde görülebilmektedir (Resim 8)(41).

Resim 7. Aksiyel BT kesitinde sağ akciğer orta ve alt lobda dağınık BCO ve her iki alt lobda plevraya paralel çizgisel opasiteler izlenmektedir (kırmızı oklar).

Görüntülemenin Yeri ve Radyolojik Bulgular 201  

Resim 8. COVID-19 olgusuna ait BT kesitinde sağ alt lob posterior ve medial bazal segmentte perilobüler opasiteler (kırmızı oklar), sol alt lobda konsolidasyon ve BCO mevcuttur.

Kaldırım taşı (‘‘carzy paving’’) paterni buzlu cam alanı içinde kalınlaşmış interlobüler septumların ve intralobüler çizgilerin görülmesi olarak tanımlanmaktadır (31). COVID-19 hastalarında %5-75 oranında görülmektedir ve alveoler ödem veya akut interstisyel inflamasyona bağlı olduğu düşünülmektedir (29,30).

Resim 9. Aksiyel BT kesitinde kaldırım taşı (‘‘crazy paving’’) görünümüne neden olan BCO ve içerinde kalınlaşmış interlobüler septumlar ile intralobüler interstisyum izlenmektedir (kırmızı oklar).

COVID-19 pnömonisindeki BCO ve konsolidasyonlar içinde %80’e varan oranda hava bronkogramı görülebilmektedir (Resim 10) (32). Bronşiyal-bronşioler dilatasyonlar ve bronş duvar kalınlaşmalarıyla klinik olarak daha ciddi ya da kritik COVID-19 hastalarında ve COVID-19 dışı viral pnömonilerde daha sık karşılaşılmaktadır (35, 42).

Resim 10. Aksiyel BT kesitinde konsolidasyon içerisinde hava bronkogramı izlenmektedir (kırmızı ok).

Hale işareti ve ters hale işareti COVID-19 hastalığında görülebilmekle birlikte her ikisi de çok fazla patolojide karşılaşılabilen özgüllüğü düşük bulgulardır. Hale işareti BCO ile çevrili nodül veya kitle, ters hale işareti de komplet ya da inkomplet halka şeklinde konsolidasyon ile çevrili BCO olarak tanımlanmaktadır (Resim 11 A ve B) (31). COVID-19’da bu bulguların görülme sıklığı sırasıyla %18-64 ve %2-15 olarak raporlanmaktadır (34,42,43).

Resim 11. Aksiyel BT kesitlerinde BCO ile çevrili nodül olarak tanımlanan hale işareti (A, kırmızı uzun ok) ve halka şeklinde konsolidasyon ile çevrili BCO olarak tanımlanan ters hale işareti (B, kısa kırmızı oklar) izlenmektedir.

202 COVID-19  

Nodüller ve hava kistleri nispeten nadir görülen parankimal bulgulardır. Nodül görülme sıklığı bir meta analizde %20 olarak raporlanmıştır. Nodüllerin tomurcuklanmış ağaç paterninde olması çok daha az görülen bir özelliktir (%4) ve bakteriyel süperenfeksiyon ya da aspirasyon gibi bu paternin daha sık görüldüğü patolojileri akla getrimelidir (44). Hava kisti akciğerde hava içerikli iyi sınırlı lüsensi olarak tanımlanmaktadır. Bir meta analizde kavite/kistik değişikliklerin COVID-19’da görülme sıklığı %0.7 oranında raporlanmıştır (44). Bununla birlikte literatürde hava kistlerinin %55’e kadar görülebildiğini gösteren makaleler de mevcuttur (38,45). Bu geniş aralığın incelemelerdeki teknik farklılıklara bağlı olabileceği düşünülmektedir.

Özellikle buzlu cam alanlarında olmak üzere, lezyona giden ya da lezyonun içindeki vasküler yapılarda çap artışı (> 3 mm) COVID-19’da diğer viral pnömonilere göre daha sık görülen bir bulgudur (Resim 12) (42). Görülme sıklığı %71-82 arasındadır (26,43). Fizyopatolojisi net olmamakla birlikte damar duvarındaki inflamasyon ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (26,42).

Resim 12. COVID-19 olgusuna ait aksiyel BT kesitinde sağ alt lob bazaldeki BCO içerisinde normal parankimdeki vasküler yapılara göre daha geniş izlenen vasküler yapılar mevcuttur (kırmızı oklar).

Plevral efüzyon, plevral kalınlaşma, perikardiyal efüzyon ve lenfadenopati ekstraplevral bulgular arasında sayılabilir. Bunlardan plevral kalınlaşma dışındakiler nadir görülen bulgular olup ciddi hastalık ve komplikasyonlarla birlikte görülmektedir (22,24,25). Plevral kalınlaşmanın görülme sıklığı %35’e kadar çıkmaktadır (44). Plevral efüzyon %5, perikardiyal efüzyon %2, lenfadenopati %5 oranında görülmektedir (44).

Bulguların yaygınlığı ve tipi hastanın enfeksiyonun hangi döneminde görüntülendiğine bağlı olarak

değişmektedir. Semptomların başladığı ilk iki günde hastaların önemli bir kısmında BT bulgusu görülmemektedir (28,36). Bu nedenle özellikle erken dönemde BT bulgusunun olmaması hastalığı dışlatmamalıdır. Semptomlar ortaya çıktıktan sonraki ilk 4 gün ‘‘erken evre’’ olarak tanımlanmaktadır. Bu evrede lezyonlar esas olarak alt loblarda, tek ya da iki taraflı, küçük, subplevral BCO şeklindedir. ‘‘Progresif evre’’ olan 5-8. günler arasında lezyonlar hızla ilerleyerek bilateral ve multilober dağılım gösteren difüz BCO, kaldırım taşı görünümü ve konsolidasyon halini alır. ‘‘Pik evresinde’’ (9-13. günler) lezyon artışı yavaşlar, konsolidasyonlar ve kaldırım taşı görünümü belirgin hale gelir. Parankimal bantlar ve yapısal distorsiyon bulguları eklenebilir (Resim 13). ‘‘Absorpsiyon evresi’’ 2. haftadan sonra başlar. Bu evrede konsolidasyonlar aşamalı olarak geriler, kaldırım taşı görünümü ortadan kalkar. Bu lezyonlar yerini rezidü BCO ve fibrozise bırakır (37).

Resim 13. COVID-19 pnömonisinde progresif evre (A) ve pik evresindeki (B) BT bulguları görülmektedir. Progresif evrede periferal yerleşimli BCO ve konsolidasyon alanları (kırmızı kutular) mevcuttur. Pik evresinde konsolidasyonlar belirginleşmiş olup (kırmızı kutular) orta lob ve lingulada yapısal distorsiyon bulguları ve parankimal bantlar gelişmiştir (kırmızı oklar).

Görüntülemenin Yeri ve Radyolojik Bulgular 203  

Lezyonların yaygın olması ve konsolidasyon alanlarının nispeten fazla olması daha kötü klinik seyir ve yüksek mortalite ile birlikte olmaktadır (28,33,35). Yaygınlık görsel (yarı-kantitatif) veya yapay zeka yöntemleri ile değerlendirilebilir.

COVID-19’un radyolojik bulguları akut akciğer hasarı ve organize pnömoni yapan başka birçok hastalığın radyolojik bulguları ile benzerlik göstermektedir. Bu durum COVID-19 ön tanılı hastalarda radyolojik bulguları yorumlamayı daha komplike hale getirmektedir. Ayrıca başka nedenlerle

çekilmiş BT’lerde COVID-19’u düşündüren bulguların görülmesi radyolojik ve klinik değerlendirmelerde kafa karışıklıklarına yol açmaktadır. ‘‘Radiological Society of North America’’ (‘‘RSNA’’) radyologların bulguları değerlendirmesini kolaylaştırmak, COVID-19 pnömonisi ile uyumlu bulguları raporlarken oluşabilecek belirsizlikleri azaltmak ve ilgili branşlar arasındaki iletişimi kolaylaştırmak için standart bir raporlama dili oluşturmayı önermektedir (36). Derneğin önerdiği yapılandırılmış raporlama sistemi Tablo 2’de yer almaktadır.

Tablo 2. ‘‘Radiological Society of North America’’ (‘‘RSNA’’)’nın COVID-19 BT bulguları için önerdiği yapılandırılmış raporlama sistemi

COVID-19 BT Bulguları için Önerilen Raporlama Dili COVID-19 pnömonisi

görüntüleme sınıflaması

Açıklama BT Bulguları Önerilen Raporlama Dili

Tipik görünüm COVID-19 pnömonisi için sıklıkla bildirilmiş, özgüllüğü yüksek görüntüleme özellikleri

Periferal, bilateral BCO* (konsolidasyon veya kaldırım taşı görünümü ile birlikte veya değil) Yuvarlak şekilli multifokal BCO (konsolidasyon veya kaldırım taşı görünümü ile birlikte veya değil) Ters halo işareti ya da organize pnömoninin diğer bulguları (hastalığın ilerleyen dönemlerinde görülür)

‘‘COVID-19 pnömonisinin sıklıkla bildirilen görüntüleme özellikleri mevcuttur. İnfluenza pnömonisi ve ilaç toksisitesi veya bağ doku hastalıkları ile birlikte görülebilen organize pnömoni benzer görüntü paternine sebep olabilir.’’

Belirsiz (indetermine) görünüm

COVID-19 pnömonisi için spesifik olmayan görüntüleme özellikleri

Tipik özelliklerin olmaması ve aşağıdakilerin varlığı: Spesifik dağılım paterni göstermeyen, yuvarlak şekilli olmayan veya periferal olmayan, multifokal, difüz, perihiler veya tek taraflı BCO (konsolidasyon ile birlikte veya değil) Yuvarlak şekilli olmayan ve periferal dağılım göstermeyen az sayıda çok küçük BCO

‘‘COVID-19 pnömoniside görülebilen görüntüleme bulguları mevcuttur ancak bulgular nonspesifiktir ve çeşitli enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz süreçlerde de görülebilir.’’

Atipik görünüm COVID-19 pnömonisi için nadiren bildirilmiş ya da hiç bildirilmemiş görüntüleme özellikleri

Tipik veya belirsiz özelliklerin olmaması ve aşağıdakilerin varlığı: BCO olmadan izole lober veya segmental konsolidasyon Ayrık küçük nodüller (sentrilobüler, tomurcuklanmış ağaç) Kavite Plevral efüzyon ile birlikte düzgün interlobüler septal kalınlaşma

‘‘Görüntüleme özellikleri COVID-19 pnömonisi için atipiktir veya nadiren bildirilmiştir. Alternatif tanılar düşünülmelidir.’’

Pnömoni açısından negatif

Pnömoni bulgusunun olmaması

Pnömoniyi düşündüren BT bulgusunun olmaması

‘‘Pnömoniye işaret eden BT bulgusu saptanmamıştır (COVID-19’un erken döneminde BT’nin negatif olabileceği akılda tutulmalıdır)’’

*BCO = buzlu cam opasitesi Yukarıda tanımlanan spesifik dağılım paterninin izlenmediği, yuvarlak şekilli olmayan, difüz veya perihiler yerleşimli multifokal lezyonlar, tek taraflı BCO ve konsolidasyon-BCO kompleksi COVID-19 açısından belirsiz (indetermine) bulgular olarak değerlendirilmelidir. Bu bulgular nonspesifiktir,

çeşitli enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz patolojilerde görülebilmektedir. BCO olmadan izole lober veya segmental konsolidasyon, ayrık küçük nodüller, sentrilobüler yerleşim, tomurcuklanmış ağaç görünümü, kavite, plevral efüzyon ile birlikte düzgün interlobüler septal kalınlaşma ise atipik

204 COVID-19  

görünüm kategorisinde yer almaktadır. Bu bulguların varlığında COVID-19 dışı patolojiler düşünülmelidir (Resim 14 ve 15).

Resim 14. Aksiyel BT kesitinde belirgin BCO eşlik etmediği izole segmental konsolidasyon izlenmektedir (kırmızı ok). Bu görünüm COVID-19 için atipik bir özelliktir. Öncelikle bakteriyel bir enfeksiyon ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Resim 15. Aksiyel BT kesitinde endobronşiyal yayılımın eşlik ettiği tüberküloz reaktivasyonunda, sol akciğer alt lob süperior segmentte kaviter nodül (kırmızı ok) ve çevresinde ‘‘tomurcuklanmış ağaç’’ görünümüne neden olan küçük nodüller izlenmektedir (kırmızı kutu) (A). Sol üst lobda da ‘‘tomurcuklanmış ağaç’’ görünümü mevcuttur (kırmızı kutular) (B). Kavite ve tomurcuklanmış ağaç COVID-19 pnömonisi için tipik bulgular değildir.

Sonuç olarak görüntüleme yöntemlerinin COVID-19 tanısında tarama amaçlı rutin kullanımı önerilmese de çeşitli nedenlerle DG ve BT tanı aşamasında ve komplikasyonların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle erken dönemde duyarlılığının çok düşük olması DG’nin önemli bir dezavantajıdır. BT’nin yaygın kullanımının en önemli dezavantajları ise artan radyasyon maruziyeti ve görüntüleme ünitelerinin hastalık yayılımına katkıda bulunma olasılığıdır. Bununla birlikte tanı testi duyarlılığının yeterince yüksek olmaması tüm dünyada görüntüleme yöntemlerinin yaygın olarak kullanılmasının en önemli nedeni olmaktadır. COVID-19 pnömonisinin tanısında ve takibinde BT bulgularının duyarlılığı yüksek olmakla birlikte özgüllüğü yeterli düzeyde değildir. Radyolojik bulgularının akut akciğer hasarı ve organize pnömoni yapan birçok hastalık ile benzerlik göstermesi değerlendirmeyi komplike hale getirmektedir. Standart bir raporlama dili kullanmak ilgili branşlar arasında iletişimi kolaylaştırarak radyolojik değerlendirmedeki belirsizlikleri azaltabilir.

KAYNAKLAR 1. ACR Recommendations for the use

of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection. https://www.acr.org/Advocacy-and- Economics/ACR- Position-

Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and- CT-for-Suspected- COVID19-Infection (2020). Accessed August 7.

2. Revel MP, Parkar AP, Prosch H, et al (2020). COVID-19 patients and the radiology department – advice

from the European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI). European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI). Eur Radiol. 20:1-7.

Görüntülemenin Yeri ve Radyolojik Bulgular 205  

3. Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB, et al (2020). The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society. Radiology. Chest. Jul;158(1):106-116.

4. Ai T, Yang Z, Hou H, et al (2020). Correlation of Chest CT and RT- PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology, 296(2):E32-E40.

5. Li Y, Yao L, Li J, et al (2020). Stability Issues of RT-PCR Testing of SARS-CoV-2 for Hospitalized Patients Clinically Diagnosed with COVID-19. J Med Virol, Jul;92(7):903-908.

6. Wang W, Xu Y, Gao R, et al (2020). Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA : the journal of the American Medical Association, Mar 11;323(18):1843- 1844.

7. Zou L, Ruan F, Huang M, et al (2020). SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med, 382:1177-1179.

8. Kooraki S, Hosseiny M, Myers L, et al (2020). Coronavirus (COVID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know. J Am Coll Radiol, Apr;17(4):447-451.

9. Mossa-Basha M, Meltzer CC, Kim DC, et al (2020). Radiology Department Preparedness for COVID-19: Radiology Scientific Expert Panel. Radiology, Aug;296(2):E106-E112

10. Centers for Disease Control and Prevention: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Interim Infection Prevention and Control Recommendations (2020). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control recommendations.html#adhere. Updated June 3, 2020. Accessed August 9.

11. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al (2020). Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic? J Ultrasound Med, Jul;39(7):1459-1462.

12. Erika Poggiali, Alessandro Dacrema, Davide Bastoni, et al

(2020). Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia?. Radiology, Jun;295(3):E6.

13. Yoon SH, Lee KH, Kim JY, et al (2020). Chest radio- graphic and CT findings of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19): analysis of nine patients treated in Korea. Korean J Radiol 21:494–50.

14. Wong HYF, Lam HYS, Fong AH, et al (2020). Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology. Aug;296(2):E72-E78.

15. Güneyli S, Atçeken Z, Doğan H, Altınmakas E, Atasoy KÇ (2020). Radiological approach to COVID-19 pneumonia with an emphasis on chest CT. Diagn Interv Radiol. Jul;26(4):323-332.

16. Wen Z, Chi Y, Zhang L, et al (2020). Coronavirus Disease 2019: Initial Detection on Chest CT in a Retrospective Multicenter Study of 103 Chinese Subjects. Epub ahead of print. Doi: 10.1148/ryct. 2020200092

17. Inui S, Fujikawa A, Jitsu M, et al (2020). Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship “Diamond Princess” with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Radiology Cardiothoracic Imaging , Radiology 2020 Mar 17. Epub ahead of print.

18. Fang Y, Zhang H, Xie J, et al (2020). Sensitivity of Chest CT for COVID- 19: Comparison to RT-PCR. Radiology. 19:200432

19. Kang Z, Li X, Zhou S (2020). Recommendation of low-dose CT in the detection and management of COVID-2019. Eur Radiol. Aug;30(8):4356-4357.

20. Agostini A, Floridi C, Borgheresi A et al (2020). Proposal of a low-dose, long-pitch, dual- source chest CT protocol on third-generation dual-source CT using a tin filter for spectral shaping at 100 kVp for coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients: a feasibility study. Radiol Med 125(4):365–373.

21. Caruso D, Zerunian M, Polici M et al (2020). Chest CT features of COVID-19 in Rome, Italy. Radiology Aug;296(2):E79-E85.

22. Kalra MK, Homayounieh F, Arru C, Holmberg O, Vassileva J (2020). Chest CT practice and protocols for COVID-19 from radiation dose management perspective. Eur Radiol. Jul 3:1-7.

23. Rotzinger D. C, Beigelman-Aubry C, von Garnier C, et al (2020) Pulmonary embolism in patients with COVID-19: Time to change the paradigm of computed tomography. Thrombosis Research, 190:58–59.

24. Kollias A, Kyriakoulis KG, Dimakakos E, et al (2020). Thromboembolic risk and anticoagulant therapy in COVID-19 patients: Emerging evidence and call for action. Br J Haematol, Jun;189(5):846-847.

25. Salehi S, Abedi A, Balakrishnan S, et al (2020). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. AJR Am J Roentgenol. Jul;215(1):87-93.

26. Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J (2020). Relation between chest CT findings and clinical conditions of coronavirus disease (COVID-19) pneumonia: a multicenter study. AJR Am J Roentgenol May;214(5):1072-1077.

27. Song F, Shi N, Shan F, et al (2020). Emerging 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) pneumonia. Radiology, 295:210–217.

28. Li K, Fang Y, Li W, et al (2020). CT image visual quantitative evaluation and clinical classification of coronavirus disease (COVID-19). Eur Radiol. Aug;30(8):4407-4416.

29. Wu J, Wu X, Zeng W, et al (2020). Chest CT findings in patients with coronavirus disease 2019 and its relationship with clinical features. Invest Radiol 2020; 55:257–261.

30. Hamer OW, Salzberger B, Gebauer J, Stro- szczynski C, Pfeifer M (2020). CT morphology of COVID-19: Case report and review of literature. Rofo. May;192(5):386-392.

31. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J (2020). Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008; 246:697–722.

206 COVID-19  

32. Song F, Shi N, Shan F, et al (2020). Emerging 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia. Radiology, 295:210- 217.

33. Chung M, Bernheim A, Mei X, et al (2020). CT imaging features of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). Radiology 295:202–207.

34. Bernheim A, Mei X, Huang M, et al (2020). Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology, Jun;295(3):200463.

35. Li K, Wu J, Wu F, et al (2020). The clinical and chest CT features associated with severe and critical COVID-19 pneumonia. Invest Radiol Jun;55(6):327-331.

36. Simpson S, Kay FU, Abbara S, et al (2020). Radiological Society of North expert consensus statement on reporting ches CT findings related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA. Radiology, Jul;35(4):219- 227.

37. Pan F, Ye T, Sun P, et al (2020). Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery From 2019 Novel Coronavirus (COVID-

19) Pneumonia. Radiology, Jun;295(3):715-721.

38. Zhu T, Wang Y, Zhou S, Zhang N, Xia L (2020). A comparative study of chest computed tomography features in young and older adults with corona virus disease (COVID-19). Journal of Thoracic Imaging Jul;35(4):W97-W101.

39. Xiong Y, Sun D, Liu Y, Fan Y, Zhao L et al (2020). Clinical and high-resolution CT features of the COVID-19 infection: comparison of the initial and follow-up changes. Investigative Radiology, Jun;55(6):332-339.40. Shi H, Han X, Jiang N, et al (2020). Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020; 20:425–434.

41. Hani C, Trieu NH, Saab I, et al (2020). COVID-19 pneumonia: A review of typical CT findings and differential diagnosis. Diagn Interv Imaging, May;101(5):263-268.

42. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, et al (2020). Performance of radiologists in differentiating COVID- 19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology, Aug;296(2):E46-E54.

43. Li Y, Xia L. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): role of chest CT in diagnosis and management. AJR Am J Roentgenol 2020; 1–7.

44. Adams HJA, Kwee TC, Yakar D, Hope MD, Kwee RM (2020). Chest CT Imaging Signature of COVID-19 Infection: In Pursuit of the Scientific Evidence. Chest. 2020 Jun 25:S0012- 3692(20)31733-5.

45. Zhou S, Wang Y, Zhu T, Xia L (2020). CT features of coronavirus disease 2019 (COVID-19) pneumonia in 62 patients in Wuhan, China. AJR American Journal of Roentgenology Jun;214(6):1287-1294.

46. Qi X, Lei J, Yu Q, Xi Y, Wang Y et al (2020). CT imaging of coronavirus disease 2019 (COVID- 19): from the qualitative to quantitative. Annals of Translational Medicine 2020; 8(5): 256.

47. Bai HX, Wang R, Xiong Z, Hsieh B, Chang K et al (2020). AI augmentation of radiologist performance in distinguishing COVID-19 from pneumonia of other etiology on chest CT. Radiology, Apr 27;201491.

COVID-19 Pnömonisinde Yapay Zeka Uygulamaları

Bölüm

28 Doç. Dr. Bașak Gülpınar, Doç. Dr. Çağlar Uzun

COVID- 19 pnömonisinde erken tanı ve izolasyon; hastalığın yayılmasını önlemek ve hastanın tedavi planını belirlemek için büyük önem taşımaktadır. COVID-19 enfeksiyonunda tanıdaki altın standart revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu ile virüsün gösterilmesidir. Ancak PCR testine ulaşmadaki güçlükler, sonuçların nispeten uzun sürede çıkması ve test duyarlılığının istenilen seviyelerde olmaması sebebiyle radyolojik görüntüleme COVID-19 enfeksiyonunun tanısında ve salgının yönetiminde önemli rol oynamaktadır (1). COVID-19 tanısında sıklıkla kullanılan görüntüleme yöntemleri direkt grafi ve bilgisayarlı tomografi (BT) dir . Direkt grafi hızlı ve ucuz bir yöntem olmasına karşılık hastalığın erken döneminde ve hafif şiddetteki hastalıkta duyarlılığı düşüktür. Yapılan pek çok çalışma BT’nin COVID-19 enfeksiyonunun akciğerde sebep olduğu hasarın tesbit edilebilmesinin yanı sıra hızlı ve güvenilir şekilde hastalığın tanısında da kullanılabileceğini göstermiştir (2,3,4). COVID-19 enfeksiyonun en sık görülen BT bulguları, daha çok orta ve alt zonlarda görülen periferik ve posterior yerleşimli buzlu cam , konsolidasyon, kaldırım taşı görüntüsüdür (4,5,6). BT bulgularının duyarlılığı oldukça yüksek olmakla birlikte özgüllüğü yeterli düzeyde değildir; akut akciğer hasarı ve organize pnömoni yapan başka pek çok hastalığın görüntüleme özellikleri ile benzerlik göstermektedir.

Yapay zeka sayısal mantık yürütebilme, konuşma, hareket ve ses algılama gibi yeteneklere sahip, kısacası bilgisayarların insan gibi düşünmesini sağlayan bilgisayar tabanlı çalışan algoritmaları ifade etmektedir. Yapay zekanın temelinde

istatistiksel tahmin yöntemleri kullanılmaktadır ve insan beyninin algılama, öğrenme, problem çözme gibi özelliklerinin bilgisayar programları tarafından kullanılarak yeni karşılaşılan durumlar hakkında öngörüde bulunan algoritmaları kapsamaktadır. Günümüzde güncel yapay zeka uygulamalarında çoğunlukla ‘Derin Öğrenme Yöntemi’ Kullanılmaktadır. Derin öğrenmenin temelini oluşturan yapay sinir ağları insan beynindeki nöronların bağlantıları taklit edilerek gerçekleştirilmiştir. Geleneksel algoritmalarda veri sayısı arttıkça belirli bir noktada doyum eşiğine ulaşılırken derin öğrenme programında veri sayısı arttıkça başarı oranı da doğru orantılı olarak artmaya devam edecektir (7). Yapay zeka pek çok alanda kullanılmakla birlikte özellikle son yıllarda sağlık alanında kullanımı artmıştır (8,9). PACS (Picture Archive Computer Sistems) içerdiği yüklü miktardaki dijital ve görsel veri yapay zeka uygulamaları için önemli bir kaynak oluşturmaktadır. Özellikle derin öğrenme teknolojisini kullanan yapay zeka uygulamaları ile tıbbi görüntüleme alanında umut veren sonuçlar elde edilmiştir (8,9,10). Radyolojik görüntülerin değerlendirilmesinde yapay zeka uygulamaları ile görüntüleme verilerindeki karmaşık kodlar ve farklı teknik parametreler kullanılarak daha nicel bir değerlendirme yapılabilmektedir (8,9,11). Son yıllarda özellikle pediatrik yaş grubunda yapay zeka yöntemleri kullanılarak göğüs radyogramlarında bakteriyel ve viral pnömoni ayırımını yapmayı hedefleyen çalışmalar bildirilmektedir. COVID-19 pandemisinde hızlı tanı ve tedavinin önemi nedeniyle bu yapay zeka yöntemlerine ilgi artmıştır. COVID-19

208 COVID-19  

pandemisinde yapay zeka uygulamaları ile; radyologların BT incelemelerinde dikkat edilmesi gereken görüntülere odaklanıp, hasarlanmış akciğer dokusunu saptayarak hızlı karar vermelerine yardımcı olmak hedeflenmektedir. Yapay zeka temelli BT uygulamalarında hızlı değerlendirmenin yanı sıra, doğru değerlendirme yapabilmek de çok büyük önem taşımaktadır.

Literatürde COVID-19 pnömonisinde yapay zeka kullanımı ile ilgili umut verici güncel çalışmalar bildirilmektedir. Li ve arkadaşlarının 2020 yılında yayımlanan güncel çalışmasında 3 boyutlu Derin Öğrenme Yönteminin kullanıldığı yapay zeka teknolojisi ile COVID-19 pnömonisinin saptanması ve COVID-19 pnömonisinin toplum kökenli pnömoniden ayırımının yapılması hedeflenmiş ve yapay zekanın COVID-19 pnömonisini saptamada yüksek duyarlılık ve özgüllük değerleri bildirilmiştir (sırasıyla 90%;%95 CI: 83-94 ve 96% ; %95 CI 93-98, p<0.001) (12).

Xu ve arkadaşları, yapay zekanın kullanıldığı 189 COVID-19 pnömonisi, 30 influenza pnömonisi ve 30 normal BT olgusunu sundukları çalışmalarında COVID-19 pnömonisinin saptanmasında %86.7 duyarlılık, %81.3 özgüllük değerleri bildirmişlerdir (13).

Bartsugan ve arkadaşlarının yaptığı bir diğer BT temelli yapay zeka çalışmasında COVID-19 pnömonisinin saptanmasında %93 duyarlılık ve %100 özgüllük değerleri bildirilmiştir (14).

Gozes ve arkadaşlarının yaptığı bir diğer güncel çalışmada da oldukça yüksek doğruluk oranları saptanmıştır (%98 duyarlılık, %92.2 özgüllük, AUC: 0.996) . Gozes ve arkadaşları sadece COVID-19 pnömonisinin tanısı için değil, tanı sonrasında takip için de kullanılan kantitatif değerler sunan yapay zeka programı geliştirmişlerdir (15).

Shi ve arkadaşlarının yaptığı 1658 COVID-19 pnömonisi ve 1027 toplum kökenli pnömoni olgusunun yer aldığı geniş serisinde COVID-19 pnömonisini ayırt etmede %90 duyarlılık, %83 özgüllük değerleri bildirilmiştir (16).

Wang ve arkadaşlarının 1203 normal vaka, 931 bakteriyel pnömoni, 660 COVID dışı viral pnömoni ve 68 COVID-19 pnömonisinin sonuçlarını sundukları çalışmada COVID 19 pnömonisinin saptanmasında %100 duyarlılık değerleri bildirilmiştir (17).

Apostolopoulos ve arkadaşları 224 COVID-19 pnömonisi, 700 diğer etkenlere bağlı pnömoni ve 504 normal görüntüleme bulgusu olan olguları değerlendirmiş ve COVID-19 pnömonisinin ayırımında oldukça yüksek duyarlılık (%99.1) ve özgüllük (%97.1) değerleri saptamışlardır (18).

Sonuç olarak; COVID-19 pandemisinde yapay zekanın kullanıldığı çalışmalar umut vericidir. Yapay zeka uygulamaları ile etkilenen akciğer dokusunun skorlaması daha nicel bir şekilde yapılabileceğinden özellikle triajın hızlı bir şekilde yapılması gereken durumlarda ve yoğun bakım ihtiyacı olan hastaların daha hızlı bir şekilde belirlenmesinde karar destek mekanizması sağlayarak hekimlere yardımcı olabilir. Ayrıca yapay zeka uygulamaları radyologların tanıyabileceği bulguları değerlendirebilmesinin yanı sıra uygun bir veri tabanı geliştirilebilirse COVID-19 geliştirme yatkınlığı veya ciddi komplikasyon geliştirme riski gibi radyologların tanıyamadığı bulguları da değerlendirebilir. Eğer bu yapay zeka uygulamaları COVID-19 ile enfekte olmadan önce yüksek risk grubundaki kişileri tespit etmek için geliştirilebilir ve kullanılabilirse, yüksek risk grubundaki kişileri korumak için sosyal mesafe daha etkin bir şekilde kullanılabilir ve hastalığın yayılım hızının azaltılmasında yardımcı olabilir.

COVID-19 Pnömonisinde Yapay Zeka Uygulamaları 209  

KAYNAKLAR 1. Ai T, Yang Z, Hou H, et al.

Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease-19 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology 2020 Feb 26;200642

2. ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection. https://www.acr.org/Advocacyand- Economics/ACR-PositionStatements/Recommendations-forChest-Radiography-and- CT-forSuspected-COVID19-Infection (2020). Accessed April 15.

3. Society of Thoracic Radiology/American Society of Emergency Radiology COVID-19 Position Statement, (2020). https://www.acr.org/Advocacyand- Economics/ACR-PositionStatements/Recommendations-forChest-Radiography-and- CT-forSuspected-COVID19-Infection. Accessed April 15. Ai T, Yang Z, Hou H, et al (2020).

4. Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB, et al (2020). The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society. Radiology, Apr 7:201365. doi: 10.1148/radiol.2020201365.

5. Chung M, Bernheim A, Mei X, et al (2020). CT Imaging Features of 2019 Novel Coronavirus (2019- nCoV). Radiology. 295:202-207.

6. Bernheim A, Mei X, Huang M, ET AL. Chest CT findings in coronavirus disease-19 (COVID-19): relationship to duration of infection. Radiology 2020 Feb 20;200463

7. Nabiyev V. Yapay Zeka. Seçkin Yayıncılık; 2016.

8. Erickson BJ, Korfatis P, Akkus Z. Et al, Machine learning for medical imaging. Radiographics. 2017; 37:506-e15

9. Fazal MI, et al. The past, present and future role of artificial intelligence in imaging. European Journal of Radiology. 2018; 105:246-250

10. Aher S, Kadir T, Gleeson F. Artificial intelligence and radiomics in pulmonary nodüle management; current status and future applications. Clinical Radiology

11. Higaki T, Nakamuta Y, Tatsugami F, Nakauta T, Awai K. Improvement of image quality at CT and MRI using deep learning. Jpn J Radiol 2019;37:73-80.

12. Li L, Qin L, Xu Z, Yin Y, et al. Artificial intelligence distinguishes COVID-19 from community acquired pneumonia on chest CT. Radiology 2020; 21:505-508

13. Xu X, Jiang X,Ma C, et al. Deep learning system to screen coronovirus disease 2019 pneumonia. ArXiv 2020. arXiv.09334

14. Barstugan M, Ozkaya U, Ozturk S. Coronavirus (COVID-19) classification using CT images by machine learning methods. ArXiv 2020; arXiv.200309424

15. Gozes O, Frid-Adar M, Greenspan H, et al. Rapid AI develpoment cycle fort he coronavirus (COVID-19) pandemic: initial results for automared detection &patient monitoring using deep learning CT image analysis. ArXiv 2020; arXiv:2003.05037.

16. Shi F, Xia L, Shan F et al. Large-scale screening of COVID-19 from community acquired pneumonia using infection size-aware classification. ArXiv 2020; arXiv:2003.09860

17. Wang L, Wong A. COVID-Net: A tailored deep convolutional neural network design for detection of COVID-19 cases from chest radiography images. ArXiv 2020; arXiv:2003.09871.

18. Apostolopous ID, Bessiana T. Covid-19: automatic detection from X-ray images utilizing transfer learning with convolutional neural networks. ArXiv 2020; arXiv:2003.11617.

COVID-19 ve Ultrasonografi

Bölüm

29 Doç. Dr. Evren Üstüner, Doç. Dr. Namık Kemal Altınbaș

SARS-CoV-2 virüsü 2019 yılının son aylarında, Çin’de ortaya çıkmış, çok kısa ve hızlı bir sürede, tüm dünyaya damlacık yolu ile yayılmış, COVID-19 adı verilen, akut gelişimli bir viral infeksiyon sürecine neden olmuştur. Coronavirus ailesinden olan SARS-CoV-2 virüsü hücre yüzeyinde bulunan ACE-2 (anjioyotensin 2) reseptörlerine tutunarak hücre içine girmektedir (1). ACE-2 hücreleri en yaygın olarak, sırası ile, akciğer alveolar epitelinde, vasküler endotelde ve ince barsak enterositlerinde ve biliyer sistemde bulunmaktadır. SARS-CoV-2’nin ağır etki gösterdiği hedef organ sistemleri, ACE-2 reseptör yoğunluğuna paralel olarak alveolar-respiratuar sistem, arteriyel ve venöz vasküler sistem ve enterobiliyer sistemdir (2-5). Ultrasonografi seçilmiş endikasyonlarda, bu hedef organlarda SARS-CoV-2 virüsünün meydana getirdiği hasarlanmaları göstermekte faydalıdır.

Teknik ve kısıtlamalar: Ultrasonografi (USG) hakkında bazı basit ve kısa teknik bilgiler uygun kullanım seçimlerinin yapılması açısından yararlı olacaktır. Ses dalgaları, birbirine benzer akustik dansiteye sahip yapıları geçerken daha az kırılmaya uğramakta ve bu sayede daha derine ilerleyebilmektedir. Ses dalgasının önünde metal, hava ve kemik yapılar gibi çok farklı akustik dansitede yapıların olması ses dalgasına karşı yansıtıcı-engelleyici bir bariyer oluşturmakta (akustik impedans) ve ses dalgasının derine ilerlemesini engellemektedir. Derinlik artması ve obezite; ses penetrasyonunun azalması, saçılma ve artefakt oluşumuna neden olmaktadır. USG yüzeyel yumuşak dokuların incelenmesinde çok başarılıdır. Bu durumda yüksek netlik için yüksek

frekanslı lineer problar (7,5-12 MHz) kullanılmaktadır. Derin yapıların incelendiği (örn: abdominal ve torakal incelemeler) durumlarda ise düşük frekanslı (2-4 Mhz) konveks problar tercih edilmektedir. Derin yapıların incelenmesi için prob frekansı düşürüldüğünde, rezolüsyon (netlik) da buna paralel olarak azalacaktır. Sesin “Doppler etkisi” proba doğru gelen ve giden vasküler yapılardaki kan hızlarının ölçülmesine ve görüntülenmesine olanak tanımaktadır. Renkli Doppler USG adı verilen bu sürekli dalga yöntemi ile vasküler yapılar incelenmektedir Gri skala olarak da bilinen USG görüntüleri B-mod (Brightness modu) olarak adlandırılmakta, Lineer hareket-zaman prensibi ile doku hareketinin incelenmesine yönelik olan M-mod (Motion modu) ise akciğer ve kardiak incelemelerde önem kazanmaktadır (6).

USG etkin, mobil, yatak başında uygulanabilir, sık tekrar edilebilir, zararsız ve ekonomik bir incelemedir. COVID-19 olgularında enfeksiyon riskinin ve bulaşın azaltılması açısından hastanın uygun maske takması ve uygulayıcının da n-95 maske, koruyucu önlük-başlık, eldiven ve yüz-göz koruyucu gibi uygun kişisel koruyucu ekipman ile işlemi en kısa sürede gerçekleştirmesi önemlidir. Aerosol üretimi olan hastalarda (örn.entübe hastalar) bulaşı önleyici ek koruyucu tedbirler alınması gereklidir. USG sonrası cihazlar uygun biçimde dezenfekte edilmelidir. Mümkünse bu hastaların cihazları ayrılmalıdır. USG yatak başı uygulandığı ve hasta mobilizasyonunu azalttığı için, uygulayıcı kendini koruduğunda, bulaşı azaltmakta ancak uygulayıcının direkt hasta yanında olması bulaş riski oluşturmaktadır (7).

212 COVID-19  

Entübe, bilinci kapalı ve obez hastalarda pozisyon verilmesindeki zorluk nedeni ile inceleme duyarlılığı düşebilmektedir.

Ultrasonografinin COVID-19 hastalığındaki kullanım yerlerini torakal (akciğer), abdominal (enterobiliyer sistem ve üriner sistem odaklı) ve vasküler sistem (özellikle ekstremitelerde arteriyel ve venöz sistem odaklı) olarak üç kategoride inceleyebiliriz. Ultrasonografi aynı zamanda COVID-19 enfeksiyon sürecine bağlı olarak ortaya çıkabilecek bakteriyel süperenfeksiyonlara ikincil plevral effüzyonlar, ampiyemler ve batın içi abselerin drenajlarında girişimsel işlemlere rehber görüntüleme yöntemi olarak da kullanılmaktadır.

TORAKAL UYGULAMALAR

COVID-19 'da akciğer tutulumu semptomatik olguların yaklaşık %85'inde gözlenmektedir. Ateş, burun akıntısı, öksürük ve dispne semptomları ile ortaya çıkabilmektedir. Tipik olarak erken dönemde, alveolit ve interlobuler septal kalınlaşmaya işaret eden bilateral, bazal ve periferik yamalı formda, tek veya multifokal buzlu cam lezyonları görülür. Primer görüntüleme yöntemi olarak toraks BT kullanılmaktadır (8,9).

Akciğer USG, periferik yerleşimli lezyonların ve plevral süreçlerin değerlendirilmesinde alternatif bir yöntem olarak kullanılabilir (10,11,12). Pnömoni olgularında yatak başı ultrasonun tanısallığı yaklaşık %90 düzeyindedir (11, 12). Normal bir akciğer USG'de parietal ve viseral plevra tek bir düz, ince, kesintisiz ekojen çizgi olarak görülmektedir. Akciğer alveol ve bronşları içindeki hava, artefakta neden olmakta, ses dalgasının ilerlemesine izin vermemekte, yansıtıcı plevra ses dalgasını ayna benzeri kırarak, birbirine eşit mesafede, proba paralel ilerleyen A dalgası olarak adlandırılan reverbasyon artefaktları oluşturmaktadır. Kot periostu ekojen lineer bir ses bariyeri ve arkasında akustik gölgelenme oluşturmaktadır. Akciğer soluk alıp verme ile "lung sliding" adı verilen prob altında hafif bir kayma hareketi yapmaktadır (13) (Resim 3 ve Resim 4).

Toraks sağ ve solda ön, lateral ve arka kesim üst ve alt olarak ayrılarak sağda 6 solda 6 olmak üzere 12 kadranda incelenmektedir (Resim 1). Bazal kadranlar PLABS noktaları, önde öm aksiller hat ile sternum arasında 2. kotu içine alan üst ön kesim BLUE noktaları olarak adlandırılmaktadır (10,12). (Resim 2).

Resim 1- 12 kadran ön, lateral ve arka toraks USG inceleme alanları.

COVID-19 ve Ultrasonografi 213  

Resim 2- Toraks ön üst kesimde 2 kot düzeyindeki 1. nolu BLUE noktası. Yatan hastalarda pnömotoraks gelişiminin incelenmesi açısından bu düzeyden başlayıp sağda doğru açılan incelemeler plevral aralıktaki hava ile karakterize hareketsiz alanın gösterilmesi ve bu alanın hareketli akciğere doğru ilerleyen geçiş-kayma noktasının gösterilmesi açısından önemlidir.

Resim 3- Normal hava dolu akciğerde izlenen proba paralel, birbirine eşit mesafede A çizgilenmeleri, kot gölgelenmesi ve ince plevral çizgi izlenmektedir

214 COVID-19

 

Resim 4- Normal akciğerde, M modu incelemede hareketsiz cilt-cilt altı yağ doku ve kaslar lineer "barkod" benzeri görünümde izlenirken, hareketli akciğer dokusu derinde dalgalı deniz benzeri bir görünüm oluşturmaktadır. Bu görünüm pnömotoraksın dışlanmasında önemlidir. Pnömotoraks olgularında "dalgalı deniz" görünümündeki derin hareketli akciğer dokusunun olması gereken alanda hareketsizliğe işaret eden tümü ile barkod bulgusunun görülmesi patolojik bir bulgudur

Semptom başlangıcından en erken 0-3 gün içinde oluşan periferik yerleşimli, yamalı, buzlu cam lezyonları; USG incelemede subplevradan derine ilerleyen ve A çizgilerini silen, A çizgilerine dik, B çizgilerini oluşturmaktadır. PLABS noktalarında akciğer kaymasının eşlik ettiği 1-2 adet B çizgisi normal olabilir. Özellikle akciğer kaymasının kaybolduğu, akciğerin fikse hale geldiği, düzensiz plevral kalınlaşmanın eşlik ettiği, birden fazla akciğer alanında 3'den fazla roket benzeri, kısa veya uzun B çizgisi veya şelale-perde olarak adlandırılan birleşmiş kalın ekojen B çizgileri patolojikdir. B çizgilerinin subplevral interlober kalınlaşma-alveolit süreçlerinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bilateral fokal veya multifokal, özellikle lateral ve posterior bazal düzeylerde daha belirginleşen B çizgilenmeleri COVID-19 için tipikdir (8, 13-16). Görünüm sadece Covid -19'a özel değildir. Alveolü dolduran ve interstisiyel septalarda kalınlaşmaya

neden olan pü, kan, transüda, inflamatuar sıvılar, lenfatik sıvı, tümöral hücreler, benzer görünüme neden olabilir (17). Örn. Plevral hattın düzgün olduğu yoğun B çizgilenmeleri kongestif kalp yetmezliği için daha tipikdir. (10,12). Diğer viral pnömoniler de benzer görünüm oluşturmaktadır. Süreç ilerlediğinde, 3 gün-2 haftalık bir sürede buzlu cam opasiteleri birleşerek subplevral yerleşimli C lezyonları, pnömonit olarak da adlandırılan mikrokonsolidasyonlar gelişebilmektedir (8,13-16). (Resim 5 ve Resim 6).

Resim 5. Buzlu cam lezyonlarına işaret eden B çizgilenmeleri ve irregüler plevra ve küçük bir pnömonit odağı (C lezyonu) olan COVID-19 olgusu.

Resim 6- Sağ bazal düzeyde B çizgileri ve irregüler plevranın izlendiği bir COVID-19 olgusu.

COVID-19 ve Ultrasonografi 215  

Süreç kötüleştikçe ve özellikle bakteriyel süperenfeksiyonların da eklenmesi ile birleşen konsolidasyon alanları, akciğer dokusunu daha solid hale getirir.Loblar ve bronşlarında katılması ile içinde bronş içinde hapsolmuş havanın neden olduğu hafif lineer formda veya noktasal ekojenitelerin gözlendiği, heterojen hipoekoik geniş konsolidasyon alanları gelişmeye başlar (13-16). Konsolide alanın periferinde düzensiz irregüler B çizgileri kırpık kağıt "shredded paper" görünümü oluşturur. Bronşların tıkanması ile akciğer dokusu tümü ile kollabe olmakta ve

hepatizasyon adı verilen komşu karaciğer dokusuna benzer içinde yer yer hava hapsi alanları olan ekojen lineer bronşial yapıların ve vasküler damarların seçildiği geniş kollabe akciğer lobları görülebilmektedir. Plevral aralıkta anekoik sıvı birikimi ile karakterize plevral effüzyon gelişimi , bronkopnömonik büyük konsolidasyonlar ve hepatizasyon bulgusu COVID-19 için tipik değildir ancak çok ilerlemiş, şiddetli olgularda ve superenfeksiyon gelişen pnömonik süreçlerde görülebilmektedir (12-17). (Resim7 ve Resim 8).

Resim 7- Akciğer Ca tanılı, covid gelişimi olan 70 yaşındaki erkek olguda, solda konsolidasyon alanı, irregüler ekojen B çizgileri ile karakterize "kırpık kağıt"-"shredded paper" görünümü irregüler diafram ve irregüler kalın plevra izlenmektedir. Hastada plevral effüzyon gelişimi gözlendi. Bu olguda plevral effüzyon US rehberliğinde drene edilmiştir.

Resim 8-Covid olmayan 72 yaşında erkek bir SCC akciğer ca olgusunda, sol ana bronşu obstrükte eden tümöre ikincil sol akciğerin tümü ile konsolide hale gelmesi ile karakterize hepatizasyon bulgusu.

216 COVID-19

 

İyileşme sürecine giren hastalarda ilk semptomlardan 2 hafta sonra tekrar A çizgileri görülmektedir. A çizgilerinin görülmesini klinik iyileşme takip etmektedir ve A çizgileri iyileşme sürecinin başladığına işaret eden önemli bir bulgudur. Bazı hastalarda iyileşme sürecinde periferik fibrozis gelişebilmekte ve bu plevrada irregüler kalınlaşma ve B çizgileri klinik iyileşme sonrasında sebat edebilmektedir (18).

USG plevraya ulaşan periferik lezyonları tespit edebilmektedir. Santralde, peribronşial alanlarda lokalize, prob ile arasında havalanan normal akciğer alanının olduğu lezyonlar USG ile görülememektedir (11,17). Bu nedenle bronş çevresinde, santral gelişen buzlu cam opasiteleri, pulmoner nodüller, "crazy paving" ters halo, "atol" bulgusu gibi BT bulguları US incelemede görüntülenememektedir (13-17).

Ultrasonografi yoğun bakımda mobilizasyonu zor olan COVID-19 olgularının progresyonunun takibinde, mekanik ventilasyon hastalarında pnömotoraks gelişimi takibinde, BT'ye ulaşımın yoğunluk ve uzaklık nedeni ile zor olduğu, acil ve hızlı triaj kararları verimesi gereken acil servislerde, PCR testi negatif ancak klinik bulguları COVID-19 pnömonisini destekleyen olgularda karar verilme sürecinde, radyasyonlu tetkik kullanımının çok yaygın olmadığı çocuk ve gebelerde yararlı bir alternatif görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir (13,17,19,20)

ABDOMİNAL UYGULAMALAR:

HEPATOBİLİYER-GASTROİNTESTİNAL SİSTEM:

Covid olgularınında olguların yaklaşık %30'unda karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare gibi abdominal semptomlar görülmektedir (5). Guan ve ark'larının 1099 hastalık serilerinde %5 olguda bulantı, %3.8 olguda kusma görülmüş, bu olguların %8.9'unda viral pnömoni gelişimi gözlenmemiştir (21). Pan ve ark'larının 204 hastalık serisinde ise bu oran %50 olarak raporlanmıştır (22). GİS semptomları ile prezente olan hastalarda, semptomların ortaya çıkışı ile tanı arasındaki sürenin daha uzun olduğu ve prognozun daha kötü olduğu gözlenmiştir (22). Yatan hastaların da yaklaşık %30’unda abdominal görüntüleme ihtiyacı doğmaktadır (5, 23,24). En sık ultrason görüntüleme endikasyonu karaciğer

enzim yükselmesi, ikincisi ise karın ağrısıdır. Karın ağrısı ve sepsis süreçleri ise genellikle abdominal BT inceleme ile değerlendirilmektedir (5,25,26).

Karaciğer enzim yükselmesinin sebebi tam olarak bilinmemektedir. Ağır hastalarda değişen beslenme rejimi ile oluşan safra stazı, virusün enterobiliyer sistem ve karaciğer parankim hücrelerine direkt etkisi sözkonusu olabilir (5,27). Favipiravir, Remdesivir, lopinavir ve tocilizumab kullanımı sonrasında da karaciğer fonksiyon testlerinde yükselmeler gözlenmiştir (27,28). American Association For the Study of Liver Diseases, karaciğer enzimlerinde hafif yükselmelerde ileri incelemelere gerek görmemektedir. Enzimlerin 5 kat yükselmesi ve eşlik eden hiperbilirubinemi, sağ üst kadran ağrısı ve hepatomegali gibi risk arttıran durumlarda görüntüleme önerilmektedir (27). Hepatobiliyer USG incelemede safra stazı en sık saptanan bulgudur (5). Safra kesesinde hafif distansiyon, boyut artışı (transvers kesitte 4 cm'den büyük çap), kese içinde çamur olarak tanımlanan gölge oluşturmayan ekojen debri ile karakterizedir. Dolu kesede 3 mm üstünde hafif duvar kalınlaşması ve prob basısı ile ağrı (Murphy bulgusu) gelişimi ile akalküloz kolesistit de görülebilmektedir. Taşları olan hastalarda taşlı akut kolesistit gelişimi de gözlenmektedir (5). Bhayana ve ark'larının yoğun bakım hastalarından oluşan serilerinde olguların %54'ünde safra stazı saptanmış, bu olguların 4'üne perkütan kolesistostomi işlemi yapılmış ve bakteriyel kültürleri negatif gelmiştir (5).

Hepatomegali ve buna bağlı akut karaciğer kapsül distansiyonu sağ üst kadran ağrısının nedenlerinden biri olabilir. Akut hepatit gelişimi nadirde olsa görülebilir (27). Hepatosteatoz COVID-19 hastalarında görülebilmektedir. Hepatosteatoz yani yağlı karaciğer, parankim ekosunun böbrek ve dalağa ve periportal ekojen yapılara göre artması, daha ekojenik hale gelmesi ile saptanmaktadır (5, 27). (Resim 9). Nadir olmakla birlikte ilgili vende RDUS incelemede akım sinyal kaybı ve nispi ekojenik intralüminal trombüs varlığı ile karakterize, portal ven trombozu, superior mezenterik ven trombozu, splenik ven trombozu ve Budd Chiari sendromu da RDUS incelemede gözlenebilir (29). Portal vende gaz, anekoik olması gereken portal ven akımında ekojen hava değerlerinin gözlenmesi ile

COVID-19 ve Ultrasonografi 217  

tespit edilmektedir ve barsak iskemisine işaret eden çok ciddi bir bulgudur (5).

Barsak başta olmak üzere abdominal problemler, direkt viral enterite bağlı inflamasyon, küçük damar trombozu, obstrüktif olmayan mezenterik iskemi, sistemik koagulopati, komplemana bağlı mikrovasküler hasar gibi nedenler ile ortaya çıkmaktadır (5,27). Bhyana ve ark'larının serilerinde barsak patolojileri nispeten daha sık görüntülenirken Goldberg-Stein ve ark ile Barkmeier ve ark'larının serilerinde çok az sıklıkla gözlenmişlerdir. (5, 23,24). Diyare çok en sık gözlenen bulgulardan biridir. COVID-19 enfeksiyonun ilk semptomu olabilir ve COVID-19'un fekal-oral geçişinin olduğu bilinmektedir. USG incelemede barsak anslarında, özellikle kolon içeriğinde sıvı miktarında belirgin artış ve barsak peristaltizminde artış ile kendini göstermektedir. İskemik anslarda distansiyon, ans duvarında kalınlaşma (distandü ansda 3 mm üstünde duvar kalınlaşması, kollabe ansda 5 mm üstünde duvar kalınlaşması) ve barsak çevresindeki mezenterik dokuda ekoda kirlenme görülebilir (5).

Superior mezenterik arter (SMA) trombozu COVID-19 olgularında raporlanmıştır (30). SMA proksimal ilk 5-12 cm segmenti sınırlı olarak RDUS incelemelerde görüntülenebilmektedir. Ancak yoğun gaz artefaktı, obezite ve hasta nefes kooperasyonunun olmaması işlemin başarısını düşürmektedir. İskemi düşünülen olgularda kontrastlı Abdomen BT inceleme tercih edilmelidir (30). Pnömatozis intestinalis (barsak duvarında mikrogaz varlığı) ve perforasyona sekonder batın içi serbest hava varlığı durumlarında US duyarlılığı nispeten düşüktür. Bu durumlarda US incelemede kirli batın ve barsak duvarında ve barsak dışındaki alanlarda amorf kirli formda, yoğun gaz artefaktı alanları ve barsak ansları arasında sıvar tarzda mayi ve barsak duvarında ödem ve kalınlaşma görülebilir. Serbest mayi yatan hastalarda pelvik ve parakolik alanlar ve Morisson poşu gibi dependan alanlarda aranmalıdır (5). COVID-19 olgularında kolon ve mide gibi barsağın iskemik perforasyon sürecine bağlı olarak pnömoperitoneum, pnömotoraks ve pnömomediastinum gelişimi raporlanmıştır (31,32).Yine nadiren iskemik süreç ve superenfeksiyona bağlı batın içi abse formasyonları da gelişebilmektedir. Abse alanları USG incelemelerinde kirli mezenter alanları ile çevrili, santralinde zaman zaman kirli düzensiz

hava değerleri olan, yoğun içerikli amorf hipoekoik kolleksiyon alanları olarak izlenirler. Barsak gazları ve anslar arasında derin yerleşimleri nedeni ile küçük boyutlu abseler USG incelemelerde tespit edilemeyebilirler. USG abselerin saptanmasında ve drenajlarında rehber olarak yardımcı olabilir ancak yoğun bakımda pozisyon verilmesi zor olan ve gaz artefaktı yoğun olan hastalarda duyarlılığı düşmektedir. Bu durumlarda BT incelemeler tercih edilmektedir (5).

Splenomegali COVID-19 hastalarında nadirdir (28). (Resim 10). Dalak kraniokaudal uzunluğunun 120 mm'den büyük, transvers çapının 45 mm'den büyük olması ile karakterizedir. Covid vaskülopatisine ikincil splenik enfarkt, splenik rüptür ve abdominal hemoraji literatürde raporlanmıştır (33,34). USG incelemede; kan genellikle kanama kaynağı olan organ çevresinde ve pelvik dependan bölgelerinde birikmektedir. Kanın koagulasyon evresi ile uyumlu olarak erken evrede yoğun, nispi hipoekoik, yer yer koagulum alanlarına işaret eden,katmanlı nispi ekojen solid alanlar içeren, hafif heterojen bir sıvı kolleksiyonu görülür iken, henüz koagule olmadığı hiperakut kanamalarda ve geç evrede defibrine olduğu durumlarda batın içi anekoik serbest mayi görünümündedir. Splenik enfarktlar sol karın ağrısına neden olabilir ve US incelemede parankimde avasküler, hipoekoik kama şekilli alanlar olarak görülebilirler. Bununla birlikte bir kısmı splenik ekoda hiç fark yaratmayabilirler ve tespitleri zordur. Kontrastlı abdomen BT incelemeler bu tip olgularda enfarkt tespitinde daha başarılıdı (34). Splenik abse gelişimi de tanımlanmıştır (35)

Amilaz ve lipaz enzimlerinde yükselme ve karın ağrısı ile prezente olan olan akut interstisiyel ödematöz pankreatit gelişimi COVID-19 viral enfeksiyonunda da raporlanmıştır. Bu durum kabakulak, EBV, kızamık, Hepatit A, B ve E ve H1N1 gibi viral enfeksiyon süreçlerinde de daha önce gözlenmiştir (36).USG incelemede pankreasta kalınlaşma, parankim ekosunda hipoekoikleşme, pankreas kontüründe düzensizleşme ve silikleşme, anterior peripankreatik fasyada ödem, kirlenme ve sıvı artışı ile tespit edilebilir. BT inceleme pankreatik değişiklikleri göstermede %90 duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir (36). Hiperglisemi, ketoasitoz, öglisemik ketozis COVID-19 hastalarında görülebilir. Diabetik hastalarda ve obezlerde hastalık prognozu daha kötüdür (27).

218 COVID-19

 

Resim 9- Karaciğer enzim yüksekliği ile başvuran 62 yaşında erkek COVID-19 olgusunda, safra kesesinde hafif duvar kalınlaşması ve hepatosteatoz ve hepatomegali izlenmektedir. Sağ lob vertikal uzunluğu 178 mm'dir ve karaciğer vertikal uzunluğu böbrek uzunluğunu geçmektedir.

Resim 10-COVID-19 pnömonisi geçiren 43 yaşındaki erkek olguda favipivavir kullanımı sonrası karaciğer enzim yüksekliği gelişmiştir. Hastaya yapılan USG incelemede dalak transvers ve kraniokaudal boyutlarında artış izlenmiş, splenomegali saptanmıştır. Parankim ekosu homojendir.

COVID-19 hastalarının bazılarında özellikle çocuk ve adolesanlarda, akut başlangıç sadece karın ağrısı ile görülebilmektedir Akut kolesisit ve Akut appendisit başta olmak üzere diğer akut batın nedenlerini taklit edebilmektedir (28,37). Akut appendisitin USG bulguları çapı 6 mm'den büyük, prob basısı ile kollabe edilemeyen, ödemli, çekum çıkışlı kör sonlanan barsak ansı ve çevresinde sıvar tarzda sıvı, kirli mezenter ve hafif büyümüş mezenterik lenf nodlarıdır. Hastaların USG incelemelerde safra keseleri ve appendiks normal olarak gözlenmekte, bazen hafif büyümüş mezenterik lenf nodları eşlik

edebilmektedir ancak abdomen BT incelmelerinde akut batın sürecini açıklayacak aşikar bir bulgu saptanmamaktadır. Hastaların tanıları klinik laboratuar bulgular ışığında klinik şüphe ve akabinde PCR testleri ile COVID-19 olarak koyulmaktadır (28,37). Bu tip olgularda abdomen BT incelemelerin toraks bazallerini de kapsayacak şekilde hafif yukarıdan başlatılması veya toraks BT çekimlerinin eklenmesi COVID-19 için tipik olan buzlu cam opasitelerinin görülmesi sağlayarak teşhise yardımcı olabilir (24,37).

COVID-19 ve Ultrasonografi 219  

ÜRİNER SİSTEM:

COVID-19 olgularında akut böbrek hasarı (ABH), hiperkalemi, hiponatremi ve hipernatremi gibi elektrolit anomalileri, proteinüri, hematüri ve metabolik asidoz sık olarak gözlenmektedir. Yatan hastalarda ABH Çin serilerinde % 0.5-29 oranında görülmekte, yatıştan 7 ile 14 gün sonra gözlenmektedir. USA serilerinde ise ABH daha yüksek oranda ve daha hızlı ortaya çıkmıştır. ABH varlığı prognozu kötüleştirmektedir. Hirsh ve ark'larının serilerinde ABH %37 oranında görülmüş ve %14'üne dializ gerekmiştir. Bu olguların %50'sinde hematüri de gözlenmiştir (38). Yoğun bakım hastalarında ise ABH oranı daha da yükselmektedir(39). Son evre kronik renal hastalığı olan olgularda ve böbrek transplantasyonlu olgularda COVID-19 enfeksiyonu genel populasyona göre daha yüksek mortalite oranlarına sahiptir (40-42). Fokal segmenter glomeruloskleroz COVID-19 olgularında sık olarak raporlanmaktadır. ABH olgularında fibröz inflamatuar reaksiyona bağlı olarak renal ekojenitede artış gözlenmekte daha karaciğere göre daha ekojen hale gelmektedirler. Akut olgularda böbrek kortikal kalınlığında genellikle artış gözlenirken kronik olgularda eko artışı ile birlikte renal kortikal kalınlıkta azalma gözlenmektedir. RDUS inceleme renal arter ve vende tromboz tespiti açısından önemlidir. RI indeksinde 0.7 üstünde yükselme genellikle tübüler hasar başta olmak üzere medikal parankimal hastalığa işaret etmektedir. RDUS incelemede periferik renal vaskülarizasyonda azalma da görülmektedir (43).

COVID-19 olgularında, dializ cihazlarında ve dializ kateterlerinde de pıhtılaşma da sık olarak gözlenen bir durumdur (44) Kateter yerleştirilmesi gereken durumlarda lineer USG probları internal juguler ven ve subklavian ven gibi kateterizasyon için kritik venlerde lümen açıklığını göstermekte ve iğne girişlerinde rehber rolü oynamaktadır.

VASKÜLER UYGULAMALAR:

COVID-19 enfeksiyonu vasküler endoteli etkilemekte ve endotelin antienflamatuar ve antitrombotik fonksiyonlarını bozmaktadır. Bu direkt viral toksik etki, endotel hücre hasarı, tromboinflamasyon, immun yanıtta disregülasyon ve renin anjiotensin sistemine bozulma ile

gelişmektedir (27).Devreye giren tromboinflamatuar, immunotrombotik kaskadlara, akciğer lezyonlarının neden olduğu hipoksinin de eklenmesi ile "COVID-19 koagulopatisi" olarak adlandırılan özel bir protrombotik süreç oluşmaktadır. Bu süreç laboratuar değerlerine D-dimer ve fibrinojen değerlerinde yükselme, PTZ ve APTZ değerlerinde uzama ile kendini göstermektedir (45) D-dimer ve fibrinojen'de gözlenen yükselmenin, enflamatuar süreç dolayısı ile hastalık prognozu ve hatta çok yüksek olduğu durumlarda, koagulasyonda bozulma ve mortalite ile direkt ilişkili olduğu düşünülmektedir (27,46). APTZ değerlerinde yükselme olan hastalarda da protrombotik özel bir lupus antikoagulanının varlığı da gösterilmektedir (47)

Venöz tromboz Chu ve ark'larının yoğun bakımda yatan 81 ağır COVID-19 hastasındaki çalışmada yaklaşık %25 oranında RDUS inceleme ile alt ekstremite venlerinde venöz tromboz varlığı saptanmıştır (48). Klok ve ark'ları bu oranı 184 yoğun bakım hastasında %31 olarak raporlamışlardır (49). Chu ve ark'larının çalışmasında D-dimer düzeyinin 1.5 mg/L düzeyinin üstünde olması alt ekstremitede venöz tromboz saptanması açısından %85 sensitivite ve %95 oranında negatif prediktif değer vermektedir (48). Witchmann ve ark'larıın 12 ardışık hastadan oluşan otopsi serilerinde 7 olguda bilateral derin ven trombozu ve 4 olguda fatal pulmoner emboli saptanmıştır. Bu olgularda trombüs alt ekstremite derin venlerinden gelmiştir (50). Llitjos ve ark'larının çalışmasında 26 mekanik ventile olgularda, 4 hastada yüzeyel, 14 hastada derin ven trombozu saptanmış, 6 hastada da pulmoner emboli varlığı gözlenmiştir (51).

RDUS incelemede, venöz tromboz derin veya yüzeyel venlerde lümen içi ekojen trombüs, ven içinde Doppler akım sinyalinin kaybı ve ven komprese edildiğinde venin kollabe olmaması ile saptanmaktadır (Resim 11). Akut trombüsler genellikle tüm veni doldururken, subakut trombozlarda rekanalizasyon ve buna sekonder trombüs içinde vaskülarizasyon ve parsiyel trombüs alanları gözlenebilir. (Resim 12 ve Resim 13). Lümen içi hareketli segmentleri olan, yüzen trombüs olarak da adlandırılan parsiyel trombüslerin kopmaları ve pulmoner emboli oluşturma riskleri daha yüksektir. Damar lümeninde incelme, lümen içi ince ağımsı fibrin septasyonlar, duvara empakte

220 COVID-19  

mikrotrombüsler ve parsiyel trombüsler genellikle subakut veya kronik trombotik süreçlerde gözlenmektedirler. Venöz trombozların ağrı ve ekstremitede ödem oluşturmaları yanı sıra en korkulan komplikasyonları IVK veya SVK yolu ile akciğer pulmoner artere embolizasyonları, dolayısı ile pulmoner embolidir (PE). PE mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. Kalp içinde sağdan sola şantları olan vakalarda arteriyel emboliler özellikle nörolojik sisteme emboliler gözlenebilmektedir. infrakarotid düzeylerde de distal periferik arteriyel ağaca emboli gelişebilir (27).

Akılda tutuluması gereken önemli bir durum; COVID-19 olgularında bazen RDUS incelemede alt ekstremite ve üst ekstremite ve diğer periferik düzeylerde venöz tromboz gösterilememesine rağmen pulmoner emboli görülebileceğidir. Pulmoner vasküler sistemin küçük damarlarında insitu trombüsler meydana gelmektedir ve

pulmoner intravasküler koagulopati olarak adlandırılmaktadır (27) . Otopsi serilerinde yüksek oranda olguda pulmoner mikro ve makrovasküler damalarda trombüs varlığı gösterilmiştir (27, 52, 53). Alveoler kapiller mikrotrombüs oluşumu influenza olgularından 9 kat daha fazla saptanmıştır (52).

Arteriyel sistemde tromboz lümen içi ekojenik trombüs materyalinin gözlenmesi, vasküler segmentte RDUS incelemede akım sinyalinin kaybı ve distal arteriyel ağaçta poststenotik monofazik veya postoklüzif pulsus parvus et tardus akımının görülmesidir.

Antikoagulan tedavilerin özellikle yoğun bakım hastalarında hastane mortalitesini azalttığı raporlanmıştır (54).

Resim 11. 62 yaşında erkek COVID-19 olgusunda büyük safen venin ana femoral ven ile birleştiği safenofemoral bileşke düzeyinde lümen içi tromboz gri skala incelemede lümen içi hipoekoik alan olarak gözlenirken RDUS incelemede bu alandan akım sinyali alınmamaktadır.

Resim 12. COVID-19 52 yaşındaki erkek olguda; büyük safen ven proksimalinde lümen duvar kalınlığı diffüz olarak artmış distalde ise lümen içi tromboz gelişmiştir. Küçük safen vende ise duvarda periferik konsentrik kalınlaşma formunda trombüs izlenmektedir.

COVID-19 ve Ultrasonografi 221  

Resim 13. 65 yaşında erkek COVID-19 olgusunda femoral vende trombüs izlenmekte, femoral arterde ise akım devam etmektedir.

ÖZEL DURUMLAR

COVID-19 enfekte gebelerde, gebe olmayanlara göre prognozda ağırlaşma tanımlanmamıştır. Gebelerde radyasyonlu incelmeler mümkün olduğu kadar minimumda tutulmaya çalışılmaktadır. Akciğer USG ile B çizgileri gösterilerek akciğer tutulumu değerlendirilebilir ve pnömoni süreci takip edilebilir. Doğum zamanının belirlenmesi, fetus iyi halinin gösterilmesi, fetal matürasyonun ve kardiak atımın gösterilmesi ve dolayısı ile fetüse transvers geçişin önlenmesi, anne ve fetus sağlığı açısından obstetrik USG incelemeler önemlidir (19).

Çocuk ve adolesan olgularda COVID-19 enfeksiyonları çoğunlukla asemptomatik veya hafif bulgular ile ortaya çıkmaktadır. Ancak pandeminin ileri dönemlerinde Avrupa ve Amerika serilerinde özellikle hastalığı geçirmiş çocuklarda atipik Kawasaki hastalığı veya toksik şok benzeri sendromlar görülmüştür Bu sendroma çocuklarda multisistem inflamatuar sendrom (MIS-C) adı verimiştir. Ateş, inflamasyon

laboratuar bulguları ve 2 veya daha fazla organın tutulumu ile karakterize yatış gerektiren ağır bir hastalıktır. Genellikle SARS-CoV2 PCR testleri negatif antikor testleri ise pozitifdir. IVIG, kortikosteroidler, IL-1 antagonistleri ile tedavi edilmektedir. Çocuklarda hem abdominal, hem de torakal USG sık kullanılan başarılı bir görüntüleme yöntemi olmaktadır. Karın ağrısı veya akut batın şikayeti ile başvurabilen MIS-C olgularında USG ve diğer görüntüleme yöntemleri ile herhangi bir anomali gösterilemeyebilir. Klinik şüphe ve laboratuar bulguları tanı koydurucu olmaktadır. Kawasaki olgularının da %25'inde koroner arter anevrizmaları gelişebilmektedir Kardiak eko incelemeler bu açından yararlı olabilir (27)

Özet olarak USG COVID-19 olgularında akciğer, abdominal ve vasküler sistemler ile ilgili seçili endikasyonlarda başarılı bir görüntüleme yöntemi olmaktadır.

222 COVID-19  

KAYNAKLAR 1. Hoffmann M, Kleine-Weber H,

Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell 2020;181(2):271–280.e8.

2. Zou X, Chen K, Zou J, Han P, Hao J, Han Z. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med 2020;14(2):185–192.

3. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology 2020;158(6):1831–1833.e3.

4. Chai X, Hu L, Zhang Y, et al. Specific ACE2 expression in cholangiocytes may cause liver damage after 2019-nCoV infection. bioRxiv 2020.02.03.931766v1 [preprint] https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.03.931766v1.

5. Bhayana R, Som A, Li MD, Carey DE, Anderson MA, Blake MA, Catalano O, Gee MS, Hahn PF, Harisinghani M, Kilcoyne A, Lee SI, Mojtahed A, Pandharipande PV, Pierce TT, Rosman DA, Saini S, Samir AE, Simeone JF, Gervais DA, Velmahos G, Misdraji J, Kambadakone A. Abdominal Imaging Findings in COVID-19: Preliminary Observations. Radiology 2020; 297:E207–E215. https://doi.org/10.1148/radiol.2020201908

6. Abu-Zidan FM, Henfy AF, Corr P. Clinical Ultrasound Physics. J Emerg Trauma Shock 2011, 4(4):501-503.

7. Basseal JM, Westerway SC, McAuley T. COVID-19: Infection prevention and control guidance for all ultrasound practitioners. AJUM 2020; 23(2):90-95.

8. Ai T, Yang Z, Hou H. et al. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology doi:10.1148/radiol.2020200642.

9. Fiala MJ. Ultrasound in COVID-19: a timeline of ultrasound findings in relation to CT. Clinical

Radiology 2020; doi: 10.1016/j.crad.2020.04.003

10. Lichtenstein DA, Meziere GA: Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008,134(1):117–125. 10.1378/chest.07-2800

11. Sezgin C, Gunalp M, Genç S, Acar N, Ustuner E, Oguz AB, Tanriverdi AK, Demirkan A, Polat O. Diagnostic value of bedside lung ultrasonography in pneumonia. J Ultrasound Med Biol 2020; 46(5):1189-1196.doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2020.01.014.

12. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, Mouhammad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo , Neri L, Storti E, Petrovic T. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38(4):577-91.

13. Jackson K, Butler R, Aujayeb A. Lung ultrasound in the COVID-19 pandemic. Postgraduate Medical Journal Published online First: 07 September 2020.doi:10.1136/ postgradmedj-2020-138137

14. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for patients with COVID-19: a simple, quantitative, reproducible method. J Ultrasound Med 2020; DOI: https://doi.org/10.1002/jum.15285.

15. Tan G, Lian X, Zhu Z, Wang Z, Huang F MD , Zhang Y, Zhao Y, He S, Wang X, Shen H, Lyu G. Use of lung ultrasound to differentiate COVID-19 pneumonia from community-acquired pneumonia, Ultrasound in Med Bio (2020), doi:https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2020.05.006.

16. Volpicelli G, Lamortez A, Villen T, What’s new in lung ultrasound during the COVID-19 pandemic. Intensive Care Med May 2020; https://doi.org/10.1007/s00134-020-06048-9.

17. Üstüner E. COVID-19 pnömonisi ve ultrasonografi. Savaş R, editör. Radyoloji ve COVID19.1.Baskı.

Ankara:Türkiye Klinikleri; 2020.p7-16.

18. Tung Chen Y, de Gracia MM, Parra-Gordo ML, Diaz-Tascon A, Agudo-Fernandez S, Ossaba-Velez S. Usefulness of lung ultrasound follow-up in patients who have recovered from coronavirus disease 2019. JUM 2020; doi:10.1002/jum.15556.

19. Kalafat E, Yaprak E, Cınar G, Varlı B, Ozışık C, Uzun C, Azap A, Koç A. Lung ultrasound and computed tomographic findings in pregnant woman with COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55:835-837. DOI: 10.1002/uog.22034

20. Denina M, Scolfaro C, Silvestro E, Pruccoli G, Mignone F, Zoppo M, Ramenghi U, Garazzino S. Lung ultrasound in children with COVID-19. Pediatrics June 2020, e20201157; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2020-1157.

21. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 382.

22. Pan L, Mu M, Ren HG et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. Am J Gastroenterol 20.3.2020. https:// journals.lww.com/ajg/Documents/COVID_Digestive_Symptoms_AJG_Preproof.pdf Accessed 25.10.2020.

23. Goldberg-Stein S, Fink A, Paroder V, Kobi M, Yee J, Chernyak V. Abdominopelvic CT findings in patients with novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Abdominal Radiology (NY) 2020;doi:10.1007/s00261-020-02669-2.

24. Barkmeier DT, Stein EB, Bojicic K, Otemuyiwa B, Vummidi D, Chughtai A, Ellis JH. Abdominal CT in COVİD-19 patients: incidence, indications and findings. Abdominal Radiology 2020; https://doi.org/10.1007/s00261-020-02747-5.

25. Cholankeril G, Podboy A, Aivaliotis VI, et al. High prevalence of concurrent gastrointestinal manifestations in

COVID-19 ve Ultrasonografi 223  

patients with SARS-CoV-2: early experience from California. Gastroenterology doi:10.1053/j.gastro.2020.04.008. Online: April 10, 2020.

26. Cheung KS, Hung IF, Chan PP, et al. Gastrointestinal manifestations of SARS-CoV-2 infection and virus load in fecal samples from the Hong Kong cohort and systematic review and meta-analysis. Gastroenterology doi:10.1053/j.gastro.2020.03.065. Online: April 3, 2020.

27. Gupta A, Madhavan MV, Seghal K, Nair N, Mahajan S et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nature Medicine 2020; doi: 10.1038/s41591-020-0968-3.

28. Noda S, Ma J, Romberg EK, Hernandez RE, Ferguson MR. Severe COVID-19 presenting as mesenteric adenopathy. Pediatric Radiology 2020;https://doi.org/10.1007/s00247-020-04789-9

29. Singh B, Kaur P, Maroules M. Splanchnic vein thrombosis in COVID-19: A review of literature. Digestive and Liver Disease 2020;doi:10.1016/j.dld.2020.09.025.

30. Cheung S, Quiwa JC, Pillai A, Onvu C, Tharayil ZJ, Gupta R. Superior mesenteric artery thrombosis and acute intestinal ischemia as a consequence of COVID-19 infection. Am J Case Rep 2020; 21:e925753. DOI: 10.12659/AJCR.925753

31. Poggiali E, Vercelli A, Demichele E, Ioannilli E, Magnacavallo A. Diaphragmatic rupture and gastric perforation in a patient with COVID-19 pneumonia. EJCRIM 2020;7: doi:10.12890/2020_001738.

32. Neto IJFC, Viana KF, Da Silva MBS, Da Silva LM, De Oliviera G, Cecchini ARD, Sa Rolim A, Robles L. Perforated acute abdomen in a patient with COVID-19: an atypical manifestation of disease. Journal of Coloproctology 2020;40(3):269-272.

33. Mobayen M, Yousefi S, Mousavi M, Anbaran AS. The presentation of spontaneous splenic rupture in COVID-19 patient: a case report. BMC Surgery 2020; 20:220.

34. Agha OQ, Berryman R. Acute splenic artery thrombosis and

infarction associated with COVID-19 disease. Case Reports in Critical Care 2020;doi:10.1155/2020/8880143.

35. Al-Ozaibi LS, Alshaikh MO, Makhdoom M, Alzoabi OM. Busharar HA, Keloth TR. Splenic abcess: an unusual presentation of COVID-19 . Dubai Medical Journal 2020; doi:10.1159/000509644.

36. Mazrouei SS, Saeed GA, Al Helali AA. COVID-19-associated acute pancreatitis: a rare cause of acute abdomen. Radiology Case Reports 2020; 15:1601-1603.

37. BastØe Sellevoll H, Saeed U, Young Solveig V, SandbÆk G, Gundersen K. Acute abdomen as an early symptom of COVID-19. Tidsskr Nor legeforen 2020; Doi:10.4045/tidsskr.20-0262.

38. Hirsch, J.S. et al. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int 2020; doi:10.1016/j.kint.2020.05.006

39. Argenziano, M. G. et al. Characterization and clinical course of 1000 patients with coronavirus disease 2019 in New York: retrospective case series. Br. Med. J 2020; 369, m1996.

40. Pereira, M.R. et al. COVID-19 in solid organ transplant recipients: initial report from the US epicenter. Am. J. Transplant 2020; doi:10.1111/ ajt.15941.

41. Valeri, A.M. et al. Presentation and outcomes of patients with ESKD and COVID-19. J. Am. Soc. Nephrol 2020; doi: 10.1681/ASN.2020040470

42. Akalin, E. et al. COVID-19 and kidney transplantation. N. Engl. J. Med 2020; doi: 10.1056/NEJMc2011117

43. Tancredi T, DeWaters A, McGillen KL. Renal ultrasound findings secondary to COVID-19 related collapsing focal segmental glomerulosclerosis-A case report. Clin Imaging 2020; doi: 10.1016/j.clinimag.2020.11.011.

44. Helms, J. et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med 2020; doi:10.1007/s00134-020-06062-x

45. Langer F, Kluge S, Klamroth R, Oldenburg J. Coagulopathy in COVİD-19 and its implications for

safe and efficacious thromboprophylaxis. Hämostaseologie 2020; 40:3. doi:10.1055/a-1178-3551.

46. Connors JM, Levy JH. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood 2020 (e-pub ahead of print) . Doi:10.1182/blood.2020006000

47. Bowles L, Platton S, Yartey N, et al. Lupus anticoagulant and abnormal coagulation tests in patients with COVID-19. N Engl J Med 2020; : 10.1056/NEJMc2013656

48. Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J ThrombHaemost 2020; doi: 10.1111/jth.14830

49. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020; doi:10.1016/j.thromres.2020.04.013

50. Wichmann D, Sperhake JP, Lütgehetmann M, et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19: a prospective cohort study. Ann Intern Med 2020 (e-pubahead of print) . Doi: 10.7326/M20-2003

51. Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. High incidence of venous thromboembolic events inanticoagulatedsevereCOVID-19patients. J ThrombHaemost 2020 (e-pub ahead of print) . Doi: 10.1111/jth.14869

52. Ackermann, M. et al. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in COVID-19. N. Engl. J. Med 2020; doi: 10.1056/ NEJMoa2015432

53. Fox, S.E. et al. Pulmonary and cardiac pathology in African American patients with COVID-19: an autopsy series from New Orleans. Lancet Respir. Med 2020; Doi: S2213-2600(20)30243-5

54. Paranjpe I, Fuster V, Lala A, et al. Association of treatment doseanticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol 2020 (e-pub ahead of print) . Doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.001

COVID-19 Nöroradyoloji Bulguları

Bölüm

30 Öğr. Gör. Sena Ünal, Prof. Dr. İlhan Erden

Koronavirüslerin esas hedeflerinin solunum yolu epiteli olduğu bilinmekle birlikte nörotropizm de gösterdiği bildirilmiştir. Virüsün hücrelerdeki hedef reseptörü olan ACE2 reseptörleri glial hücrelerde de bulunmaktadır (1). Santral sinir sistemine etki mekanizması net olmamakla birlikte hematojen yolla ulaştığı beyinde kan-beyin bariyerinde hasara yol açarak direkt girişi ile veya olfaktör bulbustan veya kribriform kemikten retrograd yayılım ile olabileceği düşünülmektedir (2). COVID-19 ağır pnömoniye ikincil hipoksik beyin hasarı ve sitokin fırtınasına bağlı immün aracılı hasar oluşturabilir. Hipoksik beyin hasarı beyin ödemine yol açarken, sitokin fırtınası dissemine intravasküler koagülasyona ve uç organ hasarına neden olur (1, 3). Santral sinir sistemi tutulumu olan hastalarda baş dönmesi, baş ağrısı, bilinç bozukluğu, tat ve koku alma duyusunda azalma, nevralji, inme, nöbet ve ataksi gibi bulgular görülebilir (1).

Bazı viral enfeksiyonların ensefalit, ensefalopati ve akut nekrotizan ensefalopati yapabilecekleri bilinmektedir. Akut nekrotizan ensefalopati viral enfeksiyonların nadir bir komplikasyonudur. Sitokin fırtınasının beyin parankiminde oluşturduğu hasar sonucu geliştiği düşünülmektedir. Beyin görüntülemesinde talamusları da tutan simetrik multifokal beyaz cevher lezyonları görülür. Ayrıca putamen, internal ve eksternal kapsüller, serebellar beyaz cevher ve beyin sapı tutulumu da olabilir. Tutulum olan bölgelerde bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde hipodens alanlar izlenir. Hemoraji ve kavitasyon da eşlik edebilir. Manyetik rezonans (MR) görüntülemede lezyonlar T1 ağırlıklı

görüntülerde (AG) hipointens, T2 AG’de hiperintens sinyal özelliğinde izlenirler. Diffüzyon kısıtlanması ve postkontrast görüntülerde halkasal kontrastlanma görülebilir (4, 5). Poyiadji ve ark. öksürük, ateş ve bilinç değişikliği şikayetleriyle başvuran, COVID-19 tanısı konulan bir kadın hastada BT’de bilateral talamik hipodens lezyonlar, MR’da hemorajik ve halkasal kontrastlanan, bilateral talamus, medial temporal lob ve subinsular bölge yerleşimli lezyonlar görülen akut hemorajik nekrotizan ensefalopati bildirmişlerdir (5).

Çin Wuhan’da 214 COVID-19 hastasında Mao ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, şiddetli enfeksiyonu olan hastaların yaklaşık % 6’sında akut serebrovasküler hastalık bildirilmiştir. Bu hastalarda D-dimer düzeylerinin diğer hastalara göre daha yüksek olduğu belirtilmiştir (6). Mekanizması net olarak bilinmemekle birlikte COVID-19’un hiperkoagülabiliteye yol açtığı düşünülmektedir. Zhou ve ark.’nın 119 hastada yaptığı çalışmada, COVID-19 hastalarında fibrin yıkım ürünü olan D-dimer ve inflamatuar cevapta rolü olan serum ferritin yüksekliğinin artmış ölüm riski ile ilişkili olduğunu öne sürmüşlerdir (7). Goldberg ve ark. COVID-19 pozitifliği bulunan 64 yaşında erkek bir hastanın inme bulgularıyla hastaneye başvurduğunu bildirmişlerdir. Hastaya yapılan kontrastsız BT incelemesinde sağ orta serebral arter ve bilateral anterior serebral arter sulama alanlarında hipodens alanlar görülmüş ve iskemi ön tanısı ile yapılan BT anjiografisinde sağ internal karotid arterde ciddi darlık, sağ orta serebral arter ve bilateral anterior serebral arter dallarında ciddi akım azalması görüldüğünü belirtmişlerdir (8). İnme bulguları ile hastaneye başvuran hastalarda

226 COVID-19  

yapılan retrospektif bir çalışmada, beyin BT veya MR ile infarkt tanısı konulmuş hastalar ile görüntüleme bulgularından inmenin ekarte edildiği hastalarda COVID-19 görülme oranları karşılaştırılmıştır. İnfarkt olan hastaların %46’sında COVID-19 pozitifliği saptanırken, kontrol grubunun %18’inde pozitiflik tespit edildiği bildirilmiştir (9).

Çeşitli viral enfeksiyonlar koagülasyon ve fibrinolitik sistemi bozarak koagülopatiye dolasıyla venöz tromboza yol açabilirler. COVID-19 hastalarında da kranial dural sinüs trombozu bildirilen vakalar mevcuttur. Dural sinüs trombozları kontrastsız BT’de sinüs trasesinde hiperdansite olarak izlenirler. Kontrastlı BT ve MR venografide dolum defekti, kontrastsız kranial MR veya MR venografide sinyal void kaybı görülür. Cavalcanti ve ark. öncesinde herhangi bir sağlık problemi olmayan 3 genç COVID-19 hastasında fatal seyirli dural sinüs trombozu bildirmiştir. Yazarlar COVID-19’un hiperkoagülasyona yol açtığını ve bu durumun hastalığın mortalitesini artırdığını öne sürmüşlerdir (10). Bir başka vakada ise inme ve nöbet ile başvuran, COVID-19 tespit edilen 72 yaşındaki erkek hastada derin serebral venöz tromboz ve eşlik eden hemorajik venöz infarkt tespit edilmiştir. Hastanın kontrastsız BT’sinde sağ serebral hemisferde derin beyaz cevherde hipodens alanlarla birlikte talamus, bazal ganglionlar, internal kapsül, korpus kallozum spleniumu ve derin beyaz cevherde kanamaya ait hiperdens alanlar görülmüştür. Galen veninde ve internal serebral venlerde de hiperdens görünüm olan hastaya yapılan kontrastlı BT venografide bu venlerde dolum defektleri izlenmiş ve bulgular hemorajik venöz infarkt ile komplike olmuş derin serebral ven trombozu olarak yorumlanmıştır. Hastanın MR incelemesinde de FLAIR sekansta derin gri ve beyaz cevherde asimetrik vazojenik ödem, SWI sekansta bu alanlarda ve intraventriküler yerleşimli kanamaya bağlı hipointensiteler, medüller venlerde dilatasyon, postkontrast görüntülerde nekrotik alanlar ve medüller venlerde körvilineer kontrastlanmalar olduğu belirtilmiştir. Chougar ve ark. bu bildiride kranial venöz tromboz için atipik olan bu radyolojik bulguların derin venöz tromboza eşlik eden vasküler ve/veya perivasküler tutulum ile ilişkili olabileceğini öne sürmüşlerdir (11).

COVID-19’da düşük oksijen satürasyonuna bağlı hipoksik-iskemik hasar gelişebileceği de düşünülmektedir. Hanafi ve ark. şiddetli hipoksemisi

olan ve oksijen satürasyonu düşük olan COVID-19 hastasında pulmoner fonksiyonlar düzeltildikten sonra sedasyon kesilmesine rağmen uyku halinin devam etmesi nedeniyle yapılan beyin görüntülemesinde, BT’de beyaz cevherde, bazal ganglionlarda ve serebellumda multipl hipodansiteler, bilateral globus pallidusta hiperdansiteler tespit etmişlerdir. Beyin MR incelemesinde diffüzyon kısıtlanması gösteren yaygın iskemik lezyonlar, postkontrast görüntülerde yamasal/noktasal kontrastlanmalar ve bilateral globus pallidusta T2* AG’de hemorajik alanlar görülmüştür. MR anjiografi incelemesinde büyük intra ve ekstrakranial damarlarda oklüzyon saptanmamış ve küçük intrakranial damarlarda hasarlanma olabileceği düşünülmüştür. Yazarlar iskemik ve hemorajik lezyonlar ile birlikte yamasal/noktasal kontrastlanma paterni görülmesinin vaskülit açısından anlamlı olabileceğini belirtmişlerdir (12).

Birçok COVID-19 hastasında koku duyusunda kayıp ve tat alma duyusunda değişiklikler bildirilmiştir. Mekanizması tam olarak aydınlatılamamakla birlikte virüsün olfaktör mukozada yer alan olfaktör duyusal nöronlar aracılığı ile kribriform kemikten geçerek olfaktör bulbuslara ulaşabileceği düşünülmektedir. Bir vakada MR görüntülemede 3D-CISS T2 AG’de olfaktör bulbuslarda belirgin genişleme ve T2 AG’de ödeme işaret eden sinyal artışı bildirilmiştir (13). Aragão ve ark. 5 COVID-19 hastasında MR görüntüleme ile olfaktör bulbusları değerlendirmiş ve olfaktör bulbuslarda mikrokanamalar olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Değerlendirilen hastaların 1’inde kontrastsız yağ baskılı T1 AG’de ve STIR sekansta olfaktör bulbusta hiperintensite görülmüş ve bunun methemoglobine ait olabileceğini düşünmüşlerdir (14).

COVID-19 hastalarında Guillain-Barré sendromu (GBS) ve varyantlarının da görülebildiği bilinmektedir. Hutchins ve ark. taburculuktan sonra yüzde uyuşma ve güçsüzlük şikayetiyle tekrar hastaneye başvuran 21 yaşında erkek bir hastada yapılan MR incelemesinde fasiyal, abdusens ve okülomotor sinirlerde anormal kontrastlanma tespit etmişlerdir. Hastada daha sonra ekstremitelerde güçsüzlük ve parestezi gelişmesi ve spinal korda yönelik MR incelemesinde patoloji saptanmaması nedeniyle postenfeksiyöz akut periferal polinöropati ile uyumlu olduğunu düşünmüşlerdir (15). Bir başka vakada ise Lantos ve ark. bulanık görme ve alt ekstremitelerde parestezi şikayeti olan ve COVID-19

COVID-19 Nöroradyoloji Bulguları 227  

tespit edilen 36 yaşında erkek bir hastada beyin MR görüntülemesinde okülomotor sinirde kalınlaşma, postkontrast görüntülerde kontrastlanma ve T2 AG’de intensite artışı bildirmişlerdir. Diğer kranial sinirlerde ve beyinde patoloji saptanmayan hastanın klinik ve radyolojik bulguları GBS varyantı olan Miller-Fisher sendromu (MFS) açısından anlamlı bulunmuştur (16).

Mahammedi ve ark.’nın yaptığı çok merkezli retrospektif çalışmada COVID-19 tespit edilen ve akut nörolojik semptom gelişerek görüntüleme ihtiyacı duyulan 108 hastanın 34’ünde akut iskemik infarkt, 6’sında intrakranial kanama, 2’sinde serebral venöz tromboz, 2’sinde multipl skleroz plak aktivasyonu, 2’sinde nonspesifik ensefalopati, 2’sinde GBS, 1’inde MFS, 1’inde PRES ve 1’inde akut ensefalopati bildirmişlerdir. Akut iskemik infarkt görülen hastaların çoğunda büyük damar oklüzyonu görülürken, bazal ganglionlarda ve ‘watershed’ bölgelerinde küçük infarktlar,

kardiyoembolik infarktlar ve hipoksik-iskemik ensefalopati de tespit etmişlerdir. Beyaz cevherde ve bazal ganglionlarda T2 AG ve FLAIR sekansta hiperintesiteler, kranial sinirlerde ve kauda ekuinada postkontrast görüntülerde kontrastlanmalar da bu çalışmada bildirilmiştir (17). Leptomeningeal ve parankimal kontrastlanma bildirilmemekle birlikte Helms ve ark. yaptıkları çalışmada ensefalopati kliniği olan 13 hastanın 8’inde leptomeningeal kontrastlanma tespit etmişlerdir (18).

Sonuç olarak, COVID-19 hastalarında nörolojik semptomlar ve bu semptomları açıklayacak nöroradyolojik görüntüleme bulguları bildirilmektedir. İnmeden periferik sinir nöropatisine kadar değişebilen nörolojik tutulumda BT ve MR görüntüleme, tanıda ve tedaviyi yönlendirmede önemli bir rol oynamaktadır. Bu hastalarda görüntüleme endikasyonları iyi belirlenmeli ve hastanın kliniğine en uygun çekim yapılmalıdır.  

KAYNAKLAR 1. Ahmad I, Rathore FA.

Neurological manifestations and complications of COVID-19: a literature review. J Clin Neurosci 2020; 77:8-12.

2. Montalvan V, Lee J, Bueso T, De Toledo J, Rivas K. Neurological manifestations of COVID-19 and other coronavirus infections: a systematic review. Clin Neurol Neurosurg 2020; 194:105921.

3. Mankad K, Perry MD, Mirsky DM, Rossi A. COVID-19: a primer for neuroradiologists. Neuroradiology 2020; 62:647-648.

4. Wong AM, Simon EM, Zimmerman RA, Wang HS, Toh CH, Ng SH. Acute necrotizing encephalopathy of childhood: correlation of MR findings and clinical outcome. Am J Neuroradiol 2006; 27:1919-1923.

5. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. COVID-19-associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI features. Radiology 2020; 296:E119-E120.

6. Mao L, Jin H, Wang M et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronovirus disease 2019 in

Wuhan, China. JAMA Neurol 2020; 77:1-9.

7. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054-1062.

8. Goldberg MF, Goldberg MF, Cerejo R, Tayal AH. Cerebrovascular disease in COVID-19. Am J Neuroradiol 2020; DOI:10.3174/ajnr.A6588.

9. Belani P, Schefflein J, Kihira S et al. COVID-19 is an independent risk factor for acute ischemic stroke. Am J Neuroradiol 2020; DOI:10.3174/ajnr.A6650.

10. Cavalcanti DD, Raz E, Shapiro M et al. Cerebral venous thrombosis associated with COVID-19. Am J Neuroradiol 2020; DOI:10.3174/ajnr.A6644.

11. Chougar L, Mathon B, Weiss N, Degos V, Shor N. Atypical deep cerebral vein thrombosis with hemorrhagic venous infarction in a patient positive for COVID-19. Am J Neuroradiol 2020; DOI:10.3174/ ajnr.A6642.

12. Hanafi R, Roger PA, Perin B et al. COVID-19 neurologic complication with CNS vasculitis-like pattern. Am J Neuroradiol 2020; DOI:10.3174/ajnr.A6651.

13. Laurendon T, Radulesco T, Mugnier J et al. Bilateral transient olfactory bulbs edema during COVID-19-related anosmia. Neurology 2020; 95:10.1212.

14. Aragão MFVV, Leal MC, Filho OQC, Fonseca TM, Valença MM. Anosmia in COVID-19 associated with injury to the olfactory bulbs evident on MRI. Am J Neuroradiol 2020; DOI:10.3174/ajnr.A6675.

15. Hutchins KL, Jansen JH, Comer AD et al. COVID-19-associated bifacial weakness with paresthesia subtype of Guillain- Barré syndrome. Am J Neuroradiol 2020; DOI:10.3174/ajnr.A6654.

16. Lantos JE, Strauss SB, Lin E. COVID-19-associated Miller Fisher syndrome: MRI findings. Am J Neuroradiol 2020; DOI:10.3174/ajnr.A6609.

17. Mahammedi A, Saba L, Vagal A et al. Imaging in neurological disease of hospitalized COVID-19 patients: an Italian multicenter retrospective observational study. Radiology 2020; DOI:10.1148/radiol.2020201933.

18. Helms J, Kremer S, Merdji H et al.Neurologic features in severe SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med 2020; 382:2268-2270.

Tedavide Gelişmeler

Bölüm

Prof. Dr. Fügen Yörük, Prof. Dr. Osman Memikoğlu, Prof. Dr. İsmail Balık

SARS-CoV-2’nin hücrdeki yaşam

döngüsü ve tedavide adı geçen başlıca ilaçların

virusun yaşam döngüsünde hedef aldığı yer Şekil

1’de belirtilmiştir.

HİDROKSİKLOROKİN (HCQ)

Antiromatizmal ilaç olarak uzun yıllardır

kullanılan ve SARS-CoV-2 tedavisi için yeniden konumlandırılan ilaçlardan birisi olan HCQ,

SARS-CoV-2’ye in vitro etkinliğinin gösterilmesi

üzerine klinikte kullanımı gündeme gelmiş bir

ilaçtır. Konak hücre reseptörü olan anjiyotensin

konverting enzim 2 (ACE2)’nin glikosilasyonunu

inhibe ederek virusun hücreye girişini engellerler.

Aynı zamanda HCQ zayıf alkali özelliktedir.

Endozom yoluyla hücreye giriş yapan viruslar

üzerine, endozom pH’sını değiştirip,

asidifikasyonu engelleyerek inhibitör etki gösterir.

Fransa’dan Gautert ve arkadaşları yayımladığı

gözlemsel çalışmalarda; HCQ’in COVID-19 vakalarında viral klirens sağlamada satndart

bakıma üstün bulunduğunu bildirmiş ancak bu

çalışmalar bilimsel çevrelerde bilimsellikten uzak

bulunup çok sayıda eleştiri almış ve ilk çalışma

yayımlandığı dergi tarafından geri çekilmiştir.

Amerika Birleşik Devletleri’nde sıkça politik

söylemlerde de yer bulan hidroksiklorokin, Mart

ayının sonunda FDA (Food and Drug Admiinistration)

tarafından acil kullanım onayı almıştır. Yapılan

çalışmalarda hidroksiklorokinin kullanım dozundaki

belirsizlik ve özellikle azitromisinle birlikte

kullanıldığında ortaya çıkan ve ölümcül olabilen

kardiyak yan etkiler gündeme gelmiştir.

Geniş çaplı gözlemsel bir çalışmada 1376 hasta

ortalama 22.5 gün süreyle takip edilmiştir. Hastaların

811’Inde (%58) HCQ kullanılmıştır (%85.9’unda

Acil Servis’e başvurudan sonraki 48 saat içinde).

HCQ kullanan grupta ne entübasyon ne de ölüm

açısından anlamlı bir azalma ya da artış saptanmadığı

belirtilmiştir. Bu çalışma sonuçlarıyla, HCQ’in

etkinliği randomize kontrollü çalışmalarla gösterilmediği sürece COVID-19 tedavisinde kullanılmaması gerektiği belirtilmiştir.

Çin’de yapılan ve ağırlıklı olarak orta/hafif 150

vakadan oluşan randomize kontrollü çalışmada

(RKÇ); standart bakımla (SB), SB + HCQ tedavisi

karşılaştırılmış. Çalışmada HCQ yüksek dozda ve

uzun süreli (birinci gün 1200 mg/gün, sonraki

günler 800 mg/gün, 2-3 hafta) kullanılmış. Standart

bakıma HCQ ilave edilmesinin 28 gün sonunda

viral klirens ve semptomların iyileşme hızı üzerine

etkisinin olmadığı belirlenmiş.

230 COVID-19

Şekil 1: Virusun konak hücredeki yaşam döngüsü ve tedavide adı geçen bazı ilaçların etki yerleri S: Spike,

ACE2: Anjiyotensin konverting enzim 2, TMPRSS2: Tip2 transmembran serin proteaz

İngiltere’de yapılan ve HCQ’in etkinliğini araştıran

RECOVERY çalışmasında; 1542 hasta HCQ

kolunda, 3132 hasta standart bakım kolunda

randomize edilmiştir. Yirmi sekiz günlük mortalite

açısından karşılaştırıldığında; iki grup arasında

anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (%25.7 HCQ,

%23.5 standart bakım, p=0.10). Hastaların

hastanede kalış süresi açısından da HCQ’in yararlı

bir etkisinin görülmediği belirtilmiştir.

HCQ’in temas sonrası profilakside etkinliğini

araştıran randomize kontrollü çalışmada; orta-yüksek riskli COVID-19 temaslarında, HCQ’in

temastan sonraki 4 gün içinde profilaksi için

kullanılmasının hastalık gelişimini engellemediği

gösterilmiştir.

Arka arkaya sonuçlanan RKÇ’larda HCQ’in

COVID-19 tedavi ve profilaksisinde etkili olmadığının anlaşılması üzerine, 15 Haziran 2020’de FDA daha önce HCQ için verdiği acil

kullanım iznini, ilacın anlamlı bir etkisi olmadan

ciddi yan etki potansiyeli taşıdığı gerekçesiyle iptal

etti.

17 Haziran 2020’de DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü)

SOLIDARITY çalışmasının HCQ kolunu, hastaneye yatırılan COVID-19 hastalarında

standart bakımla karşılaştırıldığında mortaliteyi

azaltmadığı için durdurduğunu açıklamıştır.

CQ ve HCQ’in tek başına veya azitromisinle

birlikte COVID-19 tedavisindeki etkinliği çok

sayıda klinik çalışmada değerlendirilmiştir. NIH

(National Institute of Health) rehberi, hastaneye yatan COVID-19 hastalarında bu ilaçların tek

başına veya azitromisinle birlikte kullanılmamasını

önermektedir (AI). Yine bu ilaçların ayaktan

hastalarda da, klinik çalışma haricinde, kullanılmamasını önermiştir (AI).

FAVİPİRAVİR

Bir nükleotid analoğu olan olan favipiravir

influenza ve Ebola’nın yanısıra pek çok RNA

SARS-CoV-2

MAKROFAJ

SolublIL-6reseptörü

ACE2 TMPRSS2

TokilizumabSarilumab

Kamostatmesilat

Membranfüzyonuveendositoz

Klorokin/hidroksiklorokinArbidol(Umifenovir)

Kılıfındansıyrılma

RNA

TranslasyonPolipeptidler

ProteolizYapısalolmayan

proteinlerRNAbağımlıRNApolimeraz

LopinavirDarunavir

RibavirinRemdesivirFavipiravir

RNAsentezi

RNA

Translasyon

Yapısalproteinler

Birleşme

Ekzositoz

Sprotein

KONAKHÜCRE

IL6

Tedavide Gelişmeler 231

virusuna etkilidir. Viral RNA polimerazı inhibe

ederek viral replikasyonu durdurmak yoluyla etki gösterir (16). Japonya’da (Avigan®), Çin’de

(Favilavir®) ismiyle yeni ya da yeniden ortaya

çıkan influenza salgınlarında kullanılacak

alternatif bir antiviral olarak piyasaya çıkartılmıştır.

Favipiravirin influenza için Vero E6 hücrelerinde

EC50 değeri daha düşükken, Ebola (EC50 67 M) ve SARS-CoV-2 (EC50 61.88 M) için daha yüksek

bulunmuştur Ancak bu yüksek EC50 değerine

rağmen fareleri Ebola’ya karşı korumada %100

etkili bulunmuştur. Favipiravirin hangi amaçla

kullanıldığına bağlı olarak farklı dozlanması söz

konusudur. COVID-19 tedavisi için yüksek dozlar

seçilmelidir. Yarılanma ömrü yaklaşık 5 saattir.

Genellikle iyi tolere edilen ve yan etkileri ılımlı

olan bir ilaçtır.

Çin’de yapılan, COVID-19 vakalarının tedavisinde

favipiravir (birinci gün 2x1600 mg/gün, sonraki

günler 2x600 mg/gün, 10 gün ) ile umifenoviri (3 x

200 mg/gün, 10 gün) karşılaştıran randomize

çalışmada 116 hasta favipiravir , 120 hasta

umifenovir kullanmıştır. Yedinci günde iyileşme

hızına bakıldığında tüm vakalarda iki ilaç arasında

anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.139). Ancak

favipiravirle ateş ve öksürüğün iyileşmesine kadar

geçen süre daha kısa bulunmuş (p<0.0001).

Favipiravirin yan etkilerinin ılımlı ve başa

çıkılabilir olduğu belirtilmiş.

Seksen COVID-19 hastasının tedavisinde;

favipiravir (birinci gün 2x1600 mg/gün sonra

2x600 mg/gün, 14 gün) + INF inhalasyon (2x 500 milÜ) ile lopinavir/ritonavir ( 2 x 400mg/100mg, 14gün) + INF inhalasyon (2x 500 milÜ)’un

karşılaştırıldığı çalışmada; hastalar, hastalığın

başlangıcından itibaren 7 gün içinde çalışmaya

dahil edilmiş, ağır vakalar hariç bırakılmış. Viral

klirens süresinin favipiravir grubunda, diğer gruba

göre daha kısa olduğu (4 güne, 11 gün, p<0.001) ve

yine favipiravir grubunda radyolojik iyileşme

hızının (%91.4) diğer gruptan (%62.2) daha iyi

olduğu belirtilmiştir. Favipiravir kolunda yan etki

sıklığının da daha az olduğu saptanmıştır.

Rusya’da yapılan çok merkezli randomize

çalışmada; orta şiddette 60 COVID-19 vakası, bir

grup standart doz favipiravir (birinci gün

2x1600mg, sonra 2x600mg, 14 gün), bir grup

yüksek doz favipiravir (birinci gün 2x1800mg,

sonra 2x800mg, 14 gün) bir grup da standart bakım

(%75 vaka CQ/HCQ, %5 vaka Lop/rit , %20 vaka

etkene yönelik tedavi kullanmamış) alacak şekilde

randomize edilmiş. Favipiravir alan gruplarda

ilacın ortalama kullanım süresi 10.9±2.8 gün olarak

belirtilmiş. Her iki dozlama şeklinde de

favipiravirle benzer virolojik yanıt elde edilmiş.

Tedavinin 5. gününde favipiravir alan vakaların

%62.5’inde, standart bakım gurubunda %30’unda

viral klirens sağlanmış (p=0.018). Onuncu günde

aynı oranlar sırasıyla; %92.5 ve %80 (p=0.155)

olarak bulunmuş. Favipiravirin hızlı antiviral

etkinlik gösterdiği ve tüm yan etkilerin hafif/orta

düzeyde olduğu belirtilmiş.

Japonya’dan yapılan randomize çalışmada;

asemptomatik / hafif semptomlu 69 COVID-19 hastasına 36’sı erken tedavi (birinci günde tedavi

başlanan) 33’ü geç tedavi (6. günde tedavi

başlanan) kolunda olacak şekilde favipiravir

başlanmış . İki grup arasında viral klirens ve klinik

semptomlarda düzelme açısından anlamlı bir

farklılık saptanmamış. En sık gözlenen yan etki

hiperürisemi (%84.1) olarak saptanmış.

Beklenenden yüksek olan bu oran, favipiravirin

standart dozdan daha yüksek dozda kullanılmış

olmasına bağlanmış.

Sağlık Bakanlığı’nın COVID-19 tedavi rehberinde; ayaktan izlenecek kesin COVID-19 olgularında, ayaktan izlenecek (komplike olmayan

veya hafif/orta pnömonisi olan) olası/kesin

COVID-19 olgularında, hastaneye yatış

endikasyonu olan (komplike olmayan, hafif/orta pnömonisi olan, ağır pnömonisi olan) olası/kesin

COVID-19 olgularında favipiravir önerilmektedir.

Ayrıca HCQ tedavisi alırken kliniği ağırlaşan ya da pnömoni bulguları ilerleyen olgularda da

önerilmiştir. Kullanım dozu; birinci gün 2x1600

mg/gün yükleme, sonra 2x600 mg/gün idame

şeklindedir.

Favipiravir gebe, lohusa ve emziren annelerde kullanılmamalıdır.

REMDESİVİR

Remdesivir bir monofosfat öncü ilaçtır. Metabolize

olarak aktif form olan C-adenozin nükleozid

trifosfat analoğuna dönüşür ve viral RNA

polimerazı inhibe eder. Remdesivirin farklı virus

ailesinden viruslara etkinliği gösterilmiştir;

232 COVID-19

filoviruslardan Ebola virusa, korona viruslardan SARS-CoV, MERS-CoV’a etkilidir. In vitro

çalışmalarda remdesivirin SARS-CoV-2 için Vero

E6 hücrelerinde EC50 değeri 0.77M’dür.

Remdesivirin ilk klinik kullanımı Ebola

tedavisinde olmuştur. Yarılanma ömrünün uzun

olması sayesinde günde tek doz kullanım kolaylığı

sağlar.

Remdesivirin SARS-CoV-2’e etkinliği hayvan

modelinde gösterilmiştir. Altışar rhesus

maymunundan oluşan 2 grup maymun SARS-CoV-2 infekte edilmiş. İnfekte maymunlar

hafif/orta şiddette, radyolojik olarak pulmoner

infiltratların görüldüğü , bulaşma şekli insanlardaki

COVID-19’a benzeyen solunum yolu hastalığı

geliştirmişler. Virusun replikasyonu pik düzeye

ulaşmadan hemen önce bir grup maymuna,

insandakine eşdeğer dozda remdesivir tedavisi

verilirken diğer gruba plasebo verilmiş.

Remdesivir verilen grupta ilk tedavi dozunu takiben 12 saat içinde bronkoalveoler lavaj

sıvısında virus titresi anlamlı şekilde azalmış,

solunum hastalığı belirtileri göstermemişler,

radyoloji ve akciğer histopatolojisinde düzelme

saptanmış. Araştırmacılar, maksimum etkinlik için,

remdesivirin COVID-19 hastalarının tedavisinde

mümkün olan en kısa sürede başlanmasının uygun

olacağını önermişler.

Remdesivir tedavisinin klinik sonuçları

değerlendirildiğinde; 53 vaka (oksijen saturasyonu

%94 olan veya oksijen desteği alan hastalar) yukarıda belirtilen dozda remdesivir kullanıp en az

28 gün süre ile izlenmişler. Vakaların %68’i

oksijen desteği açısından iyileşme gösterirken,

%15’i kötüye gitmiş. Entübe 30 hastanın %57’si

ekstübe edilmiş, ECMO (extracorporeal membrane

oxygenation) ’ya bağlı olan 4 hastanın 3’ünde

ECMO uygulamasına son verilebilmiş. Yirmi sekiz

günlük takip sonunda, kümülatif klinik iyileşme

insidansı %84 (%95CI, 70-99) olarak

değerlendirilmiş. Tedavi tamamlandıktan sonra

mortalite %13 bulunmuş. Vakaların %23’ünde

ciddi yan etkiye rastlanmış. En sık yan etkiler; ALT

yüksekliği, ishal, döküntü, renal fonksiyon

bozukluğu ve hipotansiyon olarak belirtilmiş. Bu

tedavi programında; remdesivirin antiviral etkisini

değerlendirecek viral yük verisi olmadığı için buna

ait bir değerlendirme yapılamamış. Kontrol grubu

olmayan bu verilerin, yürütülmekte olan RKÇ

sonuçları ile desteklenmesi gereği belirtilmiş.

Randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmada;

pnömonisi olan ve hastaneye yatırılan 1062

hastanın 541’I remdesivir, 521’I plasebo almış.

Remdesivir alanların (200 mg yükleme dozunu

takiben, 100 mg/gün ile idame, toplam tedavi

süresi 10 gün) ortalama iyileşme süresi 10 gün,

plasebo alanların ise 15 gün olarak belirlenmiş

(p<0.001). On beşinci ve 29. günlerde mortalite, sırasıyla; remdesivir grubunda %6.7 ve 11.4,

plasebo grubunda %11.9 ve %15.2 bulunmuş.

Remdesivirle yapılan bir diğer RKÇ’da; 584 hasta

5 gün veya 10 gün remdesivir veya plasebo alacak

şekilde randomize edilmiş. On birinci günde; 5 gün

remdesivir grubunda klinik iyileşme plasebo

grubundan daha iyi bulunmuş (p =0.02). Aynı süre

sonunda, 10 gün remdesivir grubunun klinik

iyileşmesi plasebo grubundan farklı bulunmamış.

FDA hastaneye yatış gerektiren erişkin ve çocuk

(≥12 yaş ve ≥40 kg) COVID-19 vakalarının

tedavisinde remdesivir kullanımını onaylamıştır.

NIH rehberinin remdesivirin klinik kullanımına

dair önerileri Tablo 1’de yer almaktadır.

Remdesivir ile gastrointestinal yan etkiler, karaciğer transaminazlarında ve protrombin

zamanında artış, hipersensitivite reaksiyonları

görülebilir. ALT düzeyi normalin 10 katından fazla

artış gösterirse remdesivir kesilmelidir. Glomerüler

filtrasyon hızı < 30 ml/dk olanlarda remdesivir

kullanımı önerilmez. İlacın kullanımı sırasında

böbrek fonksiyonları takip edilmelidir.

Tedavide Gelişmeler 233

Tablo 1: NIH (National Institute of Health)’in COVID-19 tedavi rehberinde hastalık şiddetine göre önerilen tedaviler

(güncelleme 3 Aralık 2020)

Ayaktan hafif/orta COVID-19 Antiviral/antikor önermek/önermemek için kanıtlar yetersizdir. Hastalık progresyonu için

yüksek riskli ayaktan hastalara, SARS-Cov-2 nötralizan antikorları

(bamlanivimab/casirivimab+imdevimab) acil kullanım izni ile temin edilebilir. Bu izin

hastanede yatan hastaları içermez Deksametazon kullanılmamalıdır (AIII)

Hastanede yatan, oksijen desteği

gerekmeyen hastalar Deksametazon kullanılmamalıdır (AIIa) Remdesivirin rutin kullanımını önermek/önermemek için kanıtlar yeterli değildir. Hastalık

progresyonu açısından yüksek riskli hastalarda, remdesivir kullanımı uygun olabilir. Hastanede yatan, oksijen desteği

gereken hastalar Aşağıdaki seçeneklerden biri kullanılır: Remdesivir: (Ör: Minimal oksijen desteği gereken hastalar) (BIIa) Deksametazon + Remdesivir: (Ör: Artan miktarda oksijen desteği gereken hastalar) (BIII) Deksametazon (Ör: Remdesivir ile kombine tedavinin uygulanamadığı veya ulaşılamadığı

durumlarda) (BI) Hastanede yatan ve yüksek

akımlı oksijen/non-invaziv ventilasyon ihtiyacı olan hastalar

Aşağıdaki seçeneklerden biri kullanılır: Deksametazon (AI) Deksametazon + Remdesivir (BIII)

Hastanede yatan ve invaziv mekanik ventilasyon veya ECMO gereken hastalar

Deksametazon (AI)

LOPİNAVİR/RİTONAVİR, RİBAVİRİN,

İNTERFERON

COVID-19 tedavisinde yeniden konumlandırılan

bu ilaçların tedavide yeri olup olmadığı, DSÖ’nün

yürüttüğü; 30 ülke, 405 hastane ve 11.266 erişkin

hastanın randomize edildiği SOLIDARITY

çalışmasında araştırılmıştır. Çalışma ilaçlarından

hiçbirinin hastane yatış süresini, ventilasyona

geçişi veya mortaliteyi azaltmakta anlamlı bir katkı

sağlamadığı belirtilmiştir.

SOLIDARITY çalışması dışında Lop/r’in klinik

etkinliğini değerlendiren 2 randomize kontrollü

çalışma daha yapılmıştır.

Yüz doksan dokuz COVID-19 vakası ile yapılan

çalışmada ; oksijen satürasyonu oda havasında

%94 olan veya PaO2 / FiO2 300 olan hastalar, SB + lop/r (2 x 400/100 mg/gün, 14 gün) veya sadece

SB almışlar. Semptomların başlangıcından

randomizasyona kadar geçen süre 13 gün olarak

belirtilmiş. Klinik iyileşmeye kadar geçen süre

açısından lop/r + SB’ın tek başına SB’dan farklı

olmadığı, 28 gün sonunda mortalitenin de iki grup

arasında benzer olduğu belirtilmiş (lop/r+SB

%19.2, SB %25). Vaka grupları arasında viral

klirens açısından da fark saptanmamış. Lop/r

grubunda gastrointestinal yan etkiler daha fazla bulunmuş ve bu grupta hastaların %13.8’inde yan

etki nedeniyle tedavi erken kesilmiş. Yazarlar

COVID-19 hastalarının tedavisinde lop/r’in

standart bakıma herhangi bir katkı sağlamadığını

belirtmişler. Ancak COVID-19 nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda genel olarak

mortalitenin %11-14.5 olarak belirtilmesine karşın,

bu çalışmada %22.1 gibi yüksek saptanmış

olmasının, çalışmaya dahil ettikleri hastaların ağır

hastalar olmasından kaynaklanabileceğini

belirtmişler.

RECOVERY çalışmasında; 1616 hasta Lop/r,

3424 hasta standart bakım almıştır. Tedavi kolunda

vakaların %23’ü, standart bakım kolunda vakaların

%22’i 28 gün içinde kaybedilmiştir (p=0.6).

Hastanede yatış süresi veya invaziv mekanik

ventilasyona /mortaliteye ilerleme açısından da iki

grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Bu

sonuçların; hastaneye yatan COVID-19 hastalarının tedavivisinde Lop/r’in kullanımını

desteklemediği belirtilmiştir.

IDSA kılavuzu; Hastaneye yatan COVID-19’lu

hastaların tedavisinde lop/r’in kullanımını

önermemektedir.

Sağlık bakanlığını COVID-19 tedavi rehberinde;

Gebelerde komplike olmayan COVID-19

enfeksiyonu için tedavisiz izlem seçeneğinin

düşünülmesini, olası tanı almış olan gebelerde risk

faktörü varsa veya ağır seyir söz konusu ise tedavi

verilmesini önermiştir. Gebelerde etkinliği

kanıtlanmış bir tedavi bulunmamakla birlikte lop/r

‘in güvenli olduğu belirtilmiştir.

TOSİLİZUMAB

Tosilizumab, membrana bağlı veya çözünür

interlökin-6 reseptörlerini (rIL-6) inhibe eden

234 COVID-19

monoklonal antikordur. Esas olarak romatoid artrit vakalarının tedavisinde kullanılmak üzere onay

almıştır. Ancak son zamanlarda CAR-T cell (chimeric antigen receptor T-cell) tedavisi alan kanser hastalarında ortaya çıkan sitokin salınım

sendromunun tedavisi için de kullanılmaktadır.

SARS-CoV-2 infeksiyonunun seyri sırasında,

genellikle viral infeksiyonların tetiklediği, sitokin

salınımı ve çoklu organ yetmezliği ile karakterize ölümcül bir tablo gelişebilmektedir (28). Bu tablo

ARDS (acute respiratory distress syndrome) olmadan da ortaya çıkabilmektedir. Sekonder

hemofagositik lenfohistiyositoz (sHLH) olarak adlandırılan bu klinik durum, dikkat edilmediği

takdirde gözden kaçırılabilmektedir. Bu

sendromun major bulguları; düşmeyen ateş,

sitopeniler, ferritin yüksekliğidir; vakaların %50

kadarında pulmoner tutulumla birlikte olur.

Hastaların bu aşamada tanınmasının önemli olduğu

ve tosilizumab gibi bir immunsupresif ajan kullanılarak kritik aşamaya geçmesinin

engellenebileceği düşünülmüştür. Ancak yapılan

randomize kontrollü çalışmalar, tosilizumabın

hastanede yatan COVID-19 vakalarında

mortaliteyi azaltmadığını göstermiştir.

Mekanik ventilasyon almayan COVID-19 pnömonili hastalar standart bakım+ bir veya iki doz

tosilizumab (8mg/kg) veya plasebo alacak şekilde

2:1 randomize edilmiş. Tosilizumab kolunda 249,

plasebo kolunda 128 hasta yer almış. 28 günde

mekanik ventilasyon ihtiyacı olan veya ölen

hastaların kümülatif oranı tosilizumab grubunda %12, plasebo grubunda %19.3 olarak bulunmuş.

28. güne ulaşıldığında herhangi bir nedene bağlı

ölüm, tosilizumab alanlarda %10.4, plasebo

grubunda %8.6 olarak saptanmış. Sonuç olarak;

tosilizumab mekanik ventilasyon ihtiyacı veya

ölüme ilerleme olasılığını azaltırken, sağkalımı

artırmada etkili bulunmamıştır.

Sistematik literatür değerlendirmesini sürekli

güncelleyerek yapan ve hastanede yatan hastalarda

tosilizumabın etkinliğini, standart bakım ya da

plasebo ile karşılaştıran literatürleri değerlendiren

bir çalışmada; 5 randomize kontrollü çalışma ve 19

kohorttan oluşan 24 çalışma değerlendirilmiş.

Kümülatif orta kanıt düzeyi, tosilizumabın

hastanede yatan COVID-19 vakalarında mekanik

ventilasyon riskini azalttığını göstermiş.

Randomize kontrollü çalışmalar kısa dönemde

tosilizumabın mortaliteyi azaltmadığını

göstermesine karşın, düşük kanıt düzeyli kohort

çalışmaları, tosilizumab ile düşük mortalite

arasında bir ilişki olabileceğini düşündürmüştür.

IDSA kılavuzu, tosilizumabın plasebo/standart bakım ile karşılaştırıldığı beş randomize kontrollü

çalışmanın değerlendirilmesi sonucunda;

hastaneye yatan COVID-19’lu hastalarda

tosilizumabın 28 günlük mortalite üzerine yararlı

etkisi olmadığını belirtmiştir. Tosilizumabın

COVID-19’lu hastalarda yaygın kullanımı için

daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu bildirilmiştir.

NIH rehberi, yapılan RKÇ’larda etkinliği

göstreilmediği için, IL-6 reseptör antagonistlerinin

(tosilizumab, sarilumab) klinik çalışma dışında

COVID-19 hastalarının tedavisi için kullanılmamasını önermiştir (BI).

ANTİ-IL1 (ANAKİNRA)

Vaka serileri dışında COVID-19 tedavisinde kullanımını destekleyen klinik çalışma verisi

bulunmamaktadır. ,Bu nedenle NIH kılavuzunda;

Interlökin-1 inhibitörlerinin COVID-19 tedavisinde kullanılmasını/kullanılmamasını

önermek için yeterli veri bulunmadığı

belirtilmiştir.

JANUS KİNAZ İNHİBİTÖRLERİ (JAK

İNHİBİTÖRLERİ)

Mayıs 2020’de randomize, çift kör, plasebo

kontrollü bir çalışma olan Adaptif COVID-19 Tedavi Çalışması (ACTT-1) hastaneye yatan COVID-19 pnömonili hastalarda remdesivirin

etkili olduğunu göstermiştir. Ancak bu yararlı

sonuçlara karşın COVID-19 morbidite ve mortalitesi yüksek bir hastalık olmaya devam

etmektedir. Bunda konağın düzensiz inflamatuvar

yanıtının rolü büyüktür. Konağın aşırı immun yanıtını hafifleterek hiper inflamatuvar aşamayı

Tedavide Gelişmeler 235

önlemenin, hastalığın kliniği üzerine olumlu etki

yapacağı düşünülmüştür.

Oral yolla uygulanan ve Janus kinaz (JAK) 1 ve 2’yi selektif olarak inhibe eden baricitinib, ağır

COVID-19 hastalarında artan interlökin-2, interlökin-6, interlökin 10, interferon-γ, GMCSF

gibi sitokinlerin hücre içi sinyal yollarını inhibe

eder.

Toplam 1033 hastanın 515’i baricitinib +

remdesivir grubu, 518’i kontrol grubu olarak

randomize edilmiş. Kombine tedavi grubunda,

iyileşmeye kadar geçen ortalama süre 7 gün,

kontrol grubunda 8 gün olarak belirlenmiş

(p=0.03). Randomizasyon sırasında yüksek akım

oksijen tedavisi veya non invaziv ventilasyon almakta olan hastalarda, kombine tedavi ile iyileşme süresi 10 gün, kontrol grubunda aynı süre

18 gün olarak bulunmuş. Yirmi sekiz günlük

mortalite, kombinasyon tedavisi alanlarda %5.1, kontrol grubunda %7.8 olarak değerlendirilmiş.

Ciddi yan etkiler yine kombinasyon grubunda, kontrol grubuna göre daha az bulunmuş (%16’ya,

%21)

NIH rehberi; hastanede yatan COVID-19 hastalarında kortikosteroidlerin kullanılabileceği

vakalarda, bunun yerine baricitinib +remdesivir kombine kullanımını önermek/önermemek için

kanıtların yetersiz olduğunu belirtmiştir (14 Aralık

2020). Kortikosteroidlerin kullanılamadığı nadir

durumlarda, baricitinib+remdesivir kombinasyonunun oksijen destek ihtiyacı olan,

entübe olmayan hastalarda kullanımı önerilmiştir

(BIIa).

19 Kasım 2020’de FDA; COVID-19 nedeniyle hastaneye yatan oksijen desteği, invaziv mekanik

ventilasyon veya ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) ihtiyacı olan erişkin ve ≥

2 yaş çocuklarda baricitinib’in remdesivir ile

birlikte kombine kullanımına acil kullanım izni

vermiştir.

KORTİKOSTEROİDLER

COVID-19 fizyopatolojisinde, konağın immun

yanıtı büyük rol oynamakta ve diffüz akciğer

hasarına yol açmaktadır. Glukokortikoidlerin

inflamasyon aracılıklı bu hasarı azaltabileceği

dolayısıyla solunum yetmezliği ve ölüme

ilerlemeyi engelleyebileceği düşünülmüştür.

Bununla birlikte salgının başlangıç dönemlerinde, COVID-19 tedavisinde kortikosteroid kullanımına

mesafeli yaklaşılmıştır.

Haziran 2020’de RECOVERY çalışmasında;

COVID-19 nedeniyle hastanede yatan 2104 hasta günde bir kez 6mg intravenöz deksametazon (10

güne kadar) alırken, kontrol grubundaki 4321 hasta standart bakım almış. Toplamda deksametazon

grubundaki hastaların %22.9’u, kontrol grubunda

ise %25.7’si randomizasyondan sonraki 28 gün

içinde kaybedilmiş (p<0.001). İnvaziv mekanik

ventilasyon alan hastalarda; deksametazon grubunda mortalite %29.3 iken, kontrol grubunda %41.4 olarak saptanmış. İnvaziv mekanik

ventilasyon gerektirmeden oksijen ihtiyacı olan

hastalarda deksametazon kolunda mortalite %23.3, kontrol grubunda %26.2 iken randomizasyon sırasında solunum desteği gerekmeyen haslarada

deksametazon kullanımı mortaliteyi azaltmamış

(%17.8 deksametazon grubu, %14 kontrol grubu). RECOVERY çalışmasının bu etkileyici sonuçları;

Hastanede yatan ve oksijen desteği veya mekanik

ventilasyon ihtiyacı olan COVID-19 hastalarında,

deksametazonun orta düzey dozları ile (6 mg/gün,

10 gün) mortalitenin azaltılabileceğini

göstermiştir. Bu veriler aynı zamanda hastanede

yatan ve oksijen ihtiyacı olmayan hastalarda

deksametazonun mortaliteyi artırdığını da

göstermiştir. Deksametazon tedavisi ile ilgili bu

olumlu sonuçlar, üç çalışma ile daha

desteklenmiştir ancak bu çalışmalar RECOVERY

sonuçları açıklandığı için tamamlanmadan

sonlandırılmıştır.

NIH rehberi, deksametazona ulaşılamayan

durumlarda prednizon, metilprednizolon, hidrokortizon gibi alternatif glukokortikoidlerin eşdeğer dozları dikkate alınarak

uygulanabileceğini belirtmiştir. Ciddi COVID-19 vakalarında, kortikosteroidlerin SARS-CoV-2’e

yönelik antiviral tedavi ile birlikte kullanılmasının

etkinlik ve güvenilirliği henüz klinik çalışmalarla

yeterince değerlendirilmemiş olsa da, böyle bir

236 COVID-19

kombine tedavinin yararlı olacağı düşünülebilir.

Rehber, hastaneye yatış gerektiren bazı COVID-19 hastalarında deksametazonun tek başına veya

remdesivir ile birlikte kullanılabileceğini

belirtmiştir.

KONVALESAN PLAZMA

Konvalesan plazma ya da immunoglobulin tedavisi 1900’lü yılların başından beri bilinen eski bir

yardımcı tedavi yöntemidir. Bin dokuz yüz on

sekiz İspanyol gribi salgınında tedavide

kullanılmıştır. Ayrıca kızamık, su çiçeği, viral

kanamalı ateşler, MERS-CoV, SARS-CoV gibi pek çok viral infeksiyon hastalığı için de

kullanılmış/denenmiş bir tedavi yöntemidir. Henüz

herhangi bir tedavisi ve aşısı bulunmayan SARS-CoV-2 salgınında, COVID-19 geçirerek iyileşen

hastaların kanından elde edilen antikorların, hasta

kişilerde klinik iyileşmeye ve virusun klirensine

yardımcı olacağı düşünülmüştür.

Plazma donörü olacak kişilerde aranacak kriterler

arasında; COVID-19 semptomu gösteren ve FDA

onaylı bir tanı testi ile COVID-19 tanısı almış

olanlar veya pozitif tanı testi ve /veya semptomu olmayan ama FDA onaylı iki farklı test ile SARS-CoV-2 antikorları pozitif olanlar, semptomların

tamamen düzelmesinin üzerinden en az 14 gün

geçmiş olması (COVID-19 testinin negatif olduğunun gösterilmesi gerekli değildir), erkek

donör veya hiç gebe kalmamış kadın donör veya en

son gebeliğinden sonra test yapılarak HLA antikor

negatif saptanmış kadın donör olması, donör

plazmasında SARS-CoV-2 nötralizan

antikorlarının uygunluğunun test edilerek

belirlenmesi gibi kriterler aranmaktadır.

Çin’de, kontrol grubu bulunmayan 5 kritik hasta ile

yayınlanan vaka serisinde; ELISA antikor titresi

1/1000, nötralizan antikor titresi 40 olan uygun koşullardaki beş donörden elde edilen 400 ml

konvalesan plazma, aynı gün alıcı 5 hastaya

transfüze edilmiş. Tedavi sonrası hastaların

inflamasyon biyo göstergelerinde düşme

gözlenmiş. Pulmoner lezyonlar üçüncü günde 1

hastada düzelme gösterirken, diğer 4 hastada yavaş

iyileşme meydana gelmiş. Konvalesan serumun

ARDS’li kritik 5 hastada klinik ve radyolojik

iyileşme sağladığı, bu gözlemin klinik çalışmalarla

test edilmesinin uygun olacağı belirtilmiş.

On ağır COVID-19 hastasına nötralizan antikor

titresi 1/640 olan konvalesan plazma, antiviral ajan ve destek tedavilere ilave olarak verilmiş.

Hastalık başlangıcından plazma verilmesine kadar

geçen süre ortalama 16.5 gün olarak belirtilmiş. Üç

gün içerisinde klinik semptomlarda belirgin

düzelme, laboratuvar parametrelerde iyiye gidiş

saptanmış. Yedi gün içinde akciğerdeki radyolojik

bulgularda değişen derecelerde toparlanma olmuş.

Yedi hastada viral klirens sağanmış. Ciddi bir yan

etki görülmediği belirtilmiş.

Şimdiki durumda, konvalesan plazmanın COVID-19 tedavisindeki etkinlik ve güvenilirliğini

değerlendirecek yeterince güçlü çalışma verisi

bulunmamaktadır. Mayo Klinik’in Expanded

Access Program (EAP)’ı çerçevesinde 70.000’in

üzerinde hasta COVID-19 konvalesan plazması

almıştır ancak bu erişim programında karşılaştırma

yapılabilecek tedavi almayan bir grup

bulunmamaktadır. Yine de bu verilerden yola

çıkarak yapılan retrospektif değerlendirmede; daha

yüksek titrede SARS-CoV-2 nötralizan antikoru

bulunan plazma alıcılarının, daha düşük antikor

titreli plazma alıcılarına göre daha iyi

sonuçlanacağı varsayılmıştır. Analizler sonucunda;

özellikle entübe olmayan hastalarda, COVID-19 tanısını takiben 72 saat içinde uygulanan yüksek

antikor titreli plazma ile daha yararlı sonuç

alınabileceği belirtilmiştir.

COVID-19’dan iyileşen hastaların plazmalarındaki

antikor titreleri çok değişkendir ve bu antikorları

ölçmek için yaygın kullanılabilecek iyi bir test

bulunmamaktadır. COVID-19 nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların kanında halihazırda plazma

donöründekine yakın düzeyde nötralizan antikor

bulunabilmektedir. Bu durum, bu hasta grubunda konvalesan plazmanın etkinliğini azaltmaktadır.

NIH rehberi, COVID-19 tedavisinde konvalesan plazma kullanılması/kullanılmaması önerisinde

bulunmak için verilerin yetersiz olduğunu

belirtmiştir.

Tedavide Gelişmeler 237

FDA, COVID-19 hastalarının tedavisinde

konvalesan plazma kullanımı ile ilgili verilerin,

acil kullanım izni kriterlerini karşıladığını

gerekçesiyle, hastanede yatan COVID-19 hastalarının tedavisinde konvalesan plazma

kullanımı için acil kullanım izni vermiştir. FDA

tarafından, Mount Sınai COVID-19 ELISA IgG test ile titresi ≥1/2880 olan serum örnekleri yüksek

antikor titreli, < 1/2880 olan serum örnekleri düşük

antikor titreli olarak kabul edilmiştir.

Konvalesan plazma uygulaması bazı riskler taşıyan

bir uygulamadır. Bilinen riskleri arasında; kan

ürünü transfüzyonu riskleri (infeksiyöz riskler,

allerjik reaksiyonlar) yer alır. Konvalesan plazma

tedavisi akciğer hastalığı olanlara verileceği için,

bu kişilerde plazma infüzyonu sonrası,

transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı

(Transfusion Related Acute Lung Injury-TRALI) gelişme riski de dikkatle alınmalıdır. Konvalesan

plazma çalışmaları, her yönüyle dikkatli ve tedbirli

olmayı gerektiren uygulamalardır.

MONOKLONAL ANTİKORLAR

(Casirivimab+İmdevimab, Bamlanivimab)

Casirivimab (REGN10933) ve imdevimab (REGN10987) SARS-CoV-2 ‘spike’ proteinin

reseptör bağlanma bölgesinde (receptor binding

domain-RBD-) örtüşmeyen antijenik

determinantlara (nonoverlapping epitopes) bağlanan iki rekombinant insan monoklonal

antikorudur. Casirivimab + imdevimab kombinasyonu, virusun RBD’sinin konak hücreye

bağlanmasını bloke ettiği için COVID-19 tedavisinde değerlendirilmesi gündeme gelmiştir.

Ayaktan hafif-orta düzeyde COVID-19 hastası

olup, ağır hastalığa ilerleme ve/veya hastaneye

yatış açısından yüksek risk taşıyan vakalarda,

casirivimab+imdevimab kullanımı için FDA 21

Kasım 2020’de acil kullanım izni vermiştir. Aynı

hasta grubu için, bir diğer monoklonal antikor olan

bamlanivimab için de FDA acil kullanım izni

vermiştir.

Şimdiki durumda, ayaktan hafif/orta COVID-19 vakalarının tedavisinde monoklonal antikorların

kullanımını önermek/önermemek için yeterli veri

bulunmamaktadır. Monoklonal antikor üretiminin

sınırlı ve yüksek maliyetli olduğu ve ilacın dağıtım

ve uygulanmasında güçlükler bulunduğu da

dikkate alındığında, verilen izin çerçevesinde

vakalarda önceliklendirme yapılaması gereği

belirtilmiştir. Ülkelerin gelir seviyeleri ve hastalık

yoğunlukları düşünüldüğünde, monoklonal antikor

tedavisine hakkaniyetli bir erişim sağlanamayacağı

açıktır.

Casirivimab +imdevimab’ın hastanede yatan

COVID-19 vakaları için, klinik çalışmalar

haricinde, kullanılmaması önerilmiştir.

SONUÇ

SARS-CoV-2 pandemisinde etkili bir antiviral tedaviye henüz ulaşılamamıştır. Bazı ilaç

çalışmaları üzerinde, spekülasyonlarla fazla zaman

kaybedilmiş ve yeniden konumlandırılmaya

çalışılan ilaçlardan bir yarar sağlanamamıştır. Bu

arada aşı çalışmaları antiviral ilaç çalışmaların

önüne geçmiş, farklı teknolojilerle üretilen ve Faz

3 çalışmaları tamamlanan aşılar topluma

uygulanma aşamasına gelmiştir. Aşıların ağır

hastalığı engellemesi ancak enfekte olmayı ve

bulaşmayı engelleyememesi halinde ya da aşıyı

etkisiz kılabilecek virus mutasyonlarının ortaya

çıkması veya aşının bazı risk gruplarında yeterli

koruyuculuk gösterememesi, koruyuculuk

süresinin kısa olması gibi olumsuzluklarda hala

etkili bir antiviral ilaca ihtiyacımız olduğu açıktır.

KAYNAKLAR

1. Wang M, Cao R, Zhang L, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020; 30:269–71.

2. Mc Creary EK, Pogue JM. Coronavirus disease 2019 treatment: A review of early and emerging options. Open Forum Infect Dis DOI: 10.1093/ofid/ofaa105 https://academic.oup.com/ofid/article-abstract/7/4/ofaa105/5811022

by guest on 12 April 2020

3. Liu J, Cao R, Xu M, et al. Hydroxychloroquine, a less toxic derivative of chloroquine is effective in inhibiting SARS-CoV-2 infection in vitro. Cell Discovery (2020) 6:16

238 COVID-19

https://doi.org/10.1038/s41421-020-0156-0

4. Kearny J. Chloroquine as a Potential Treatment and Prevention Measure for the 2019 Novel Coronavirus: A Review. Preprints202003.0275.v1.pdf (page 1 of 24) doi:10.20944/preprints202003.0275.v1

5. Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Bio Science Trends 2020; 14 (1): 72-73.

6. Gautret P, Lagier J-C, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020; DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.

7. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: a pilot observational study. Travel Med Infect Dis https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101663.

8. Tang W, Cao Z, Han M, et al. Hydroxychloroquine in patients with COVID-19: an open-label, randomized, controlled trial. medRxiv preprint doi:https://doi.org/10.1101/2020.04.10.20060558.

9. Recovery group. Effcet of hydroxychloroquine in hospitalized patients with COVID-19: Preliminary results from a multi centre, randomized controlled trial. MedRxiv 2020; 0720151852:15 https://doi.org/10.1101/2020.07.15.201518522020

10. Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS et al. A randomized trial of hydroxychloroquine as postexposure prophylaxis for Covid-19. N Engl J Med 2020; 383:517-525.

11. Mahévas M, Tran VT, Roumier M,

et al. No evidence of clinical

efficacy of hydroxychloroquine in patients hospitalised for COVID-19 infection and requiring oxygen: results of a study using routinely collected data to emulate a target trial. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.10.20060699.

12. Chen J, Liu D, Lui L, et al . A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with common coronavirus disease-19 (COVID-19) J Zhejiang Univ Sci, 03 (2020):03

13. Chen Z, Hu J, Zhang Z, et al. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19: results of a randomized clinical trial. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20040758.

14. Molina JM, Delaugerre C, Le Goff J, et al. No evidence of rapid antiviral clearance or clinical benefit with the combination of hydroxychloroquine and azithromycin in patients with severe COVID-19 infection. Mèdecine et Maladies Infectieuses

2020 https://doi.org/10.1016/j.medmal.2020.03.006.

15. Borba MGS, Val FFA, Sampaio VS, et al. Chloroquine diphosphate in two different dosages as adjunctive therapy of hospitalized patients with severe respiratory syndrome in the context of coronavirus (SARS-CoV-2) infection: Preliminary safety results of a randomized, double-blinded, phase IIb clinical trial (CloroCovid-19 Study). medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.07.20056424.

16. Mentré F, Taburet AM, Guedj J, et

al. Dose regimen of favipiravir for Ebola virus disease. Lancet Infect Dis. 2015;15(2):150-151. doi:10.1016/S1473- 3099(14)71047-

17. Wang M, Cao R, Zhang L, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Research 2020; 30: 269.

18. Chen C, Huang J, Cheng Z, et al. Favipiravir versus Arbidol for COVID-19: a randomized clinical trial. medRxiv. Preprint posted

March 27, 2020. doi: 10.1101/2020.03.17.20037432

19. Cai Q, Yang M, Liu D et al. Experimental treatment with favipiravir for COVID-19: An open-label control study. Engineering https://doi.org/10.1016/j.eng.2020.03.007

20. Ivashchenko AA, Dmitriev KA, Vostokova NV et al. Avifavir for treatment of patients with moderate coronavirus disease 2019 (COVID-19): Interim results of a phaseII/III multicenter randomized clinical trial. Clinical Infectious Diseases 2020, ciaa1176, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1176

21. Doi Y, Hibino M, Hase R, et al. A prospective, randomized, open-label trial of early versus late favipiravir therapy in hospitalized patients with COVID-19. Antimic Agent Chemother 2020 DOI: 10.1128/AAC.01897-20.

22. Sağlık Bakanlığı. COVID-19 Erişkin Tedavi Rehberi 9 Ekim

2020. https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/39061/0/covid-19rehberieriskinhastatedavisipdf.pdf

23. Grein J, Ohmagari N, Shin D, et al. Compassionate use of remdesivir for patients with severe COVID-19. N Engl J Med April 10, 2020, at NEJM.org. doi:10.1056/NEJMoa2007016

24. Williamson BN, Feldmann F, Schwarz B. Clinical benefit of remdesivir in rhesus macaques infected with SARS-CoV-2. bioRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.15.043166.

25. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the treatment of Covid-19- final report. N Engl J Med 2020; 383:1813-1826. DOI: 10.1056/NEJMoa2007764

26. Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of remdesivir vs standard care on clinical status at 11 days in patients with moderate covid-19. JAMA 2020; 324(11): 1048-57

27. Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al. Remdesivir for 5 or 10 days in

Tedavide Gelişmeler 239

patients with severe COVID-19. N Engl J Med. 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32459919.

28. Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2020;395(10236):1569-1578. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32423584.

29. Choy KT, Yin-Lam Wong A, Kaewpreedee P, et al. Remdesivir, lopinavir, emetine, and homoharringtonine inhibit SARS-CoV-2 replication in vitro. Antiviral Res 2020:104786. doi: 10.1016/j.antiviral.2020.104786 [published Online First: 2020/04/07]

30. Chan KS, Lai ST, Chu CM, et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with lopinavir/ritonavir: a multicentre retrospective matched cohort study. Hong Kong Med J 2003; 9:399–406

31. Lİ Y, Xie Z, Lin W, et al. An

exploratory randomized controlled study on the efficacy and safety of lopinavir/ritonavir or arbidol treating adult patients hospitalized with mild/moderate COVID-19 (ELACOI). medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.19.20038984

32. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe COVID-19. N Engl J Med Published online March 18, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001282

33. RECOVERY Collaborative Group, Horby PW, Mafham M, et al. Lopinavir–ritonavir in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. The Lancet 2020; 396(10259): 1345-52.

34. Pan H, Peto R, Karim QA, et al. Repurposed antiviral drugs for COVID-19; interim WHO SOLIDARITY trial results. MedRxiv 2020: Available at: https://doi.org/10.1101/2020.10.15.20209817

35. Martinez MA. Compounds with therapeutic potential againsat novel respiratory 2019

coronavirus. Antimig Agent Chemother 2020, doi:10.1128/AAC.00399-20.

36. Fu B, Xu X, Wei H. Why tocilizumab could be an effective treatment for severe COVID-19? J Transl Med 2020; 18: 164.

37. Stone JH, Frigault MJ, Serling-Boyd NJ, et al. Efficacy of tocilizumab in patients hospitalized with Covid-19. N Engl J Med 2020; 383:2333-2344 DOI: 10.1056/NEJMoa2028836

38. Tleyjeh IM, Kashour Z, Damlaj M, et al. Efficacy and safety of tocilizumab in Covid-19 patients: A living systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2020 https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.10.036

39. Hermine O, Mariette X, Tharaux PL, et al. Effect of Tocilizumab vs Usual Care in Adults Hospitalized With COVID-19 and Moderate or Severe Pneumonia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2020.

40. Rosas I, Bräu N, Waters M, et al. Tocilizumab in hospitalized patients with COVID-19 pneumonia. MedRxiv 2020. doi.org/10.1101/2020.08.27.20183442

41. Salama C, Han J, Yau L, et al. Tocilizumab in hospitalized patients with Covid-19 pneumonia. N Engl J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2030340

42. Salvarani C, Dolci G, Massari M, et al. Effect of Tocilizumab vs Standard Care on Clinical Worsening in Patients Hospitalized With COVID-19 Pneumonia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2020.

43. Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK, et al. Baricitinib plus remdesivir for hospitalized adults for Covid-19. N Engl J Med December 11, 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2031994 (2020).

44. Shang L, Zhao J, Hu Y, et al. On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. The Lancet https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30361-5

45. Recovery Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19:

Preliminary report. NEJM 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2021436

46. Matthay MA, Thompson BT. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19: addressing uncertainties. The Lancet Respiratory Medicine 2020 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30503-8

47. Dequin PF, Heming N, Meziani F et al. Effect of hydrocortisone on 21-day mortality or respiratory support among critically ill patients with COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA 2020; 324: 1298-1306

48. Tomazini BM Maia IS Cavalcanti AB et al. Effect of dexamethasone on days alive and ventilator-free in patients with moderate or severe acute respiratory distress syndrome and COVID-19: the CoDEX randomized clinical trial. JAMA. 2020; 324: 1307-1316

49. Angus DC Derde L Al-Beidh F et al. Effect of hydrocortisone on mortality and organ support in patients with severe COVID-19: the REMAP-CAP COVID-19 corticosteroid domain randomized clinical trial. JAMA. 2020; 324: 1317-1329

50. Marano G, Vaglio S, Pupella S, et al. Convalescent plasma: new evidence for an old therapeutic tool? Blood transfus 2016; 14:152.

51. Focosi D, Anderson AO, Tang JW, et al. Convalescent plasma therapy for COVID-19: State of the art. Preprints (www.preprints.org) 7April 2020 doi:10.20944/preprints202004.0097.v1

52. FDA. Investigational COVID-19 convalescent plasma: Guidance for Industry.November 16, 2020 https://www.fda.gov/media/136798/download

53. Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 critically ill patients with COVID-19 with convalescent plasma. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.4783

54. Duan K, Liu B, Li C, et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.2004168117 .

55. Convalescent Plasma NIH COVID-19 Treatment Guidelines

240 COVID-19

https://files.covid19treatmentguidelines.nih.gov/guidelines/covid19treatmentguidelines.pdf

56. Joyner MJ, Senefeld JW, Klassen SA, et al. Effect of convalescent plasma on mortality among hospitalized patients with COVID-19: Initial 3 months experience. medRxiv 2020 doi: https://doi.org/10.1101/2020.08.12.20169359

57. Food and Drug Administration. Convalescent plasma letter of

authorization. 2020. Available at: https://www.fda.gov/media/141477/download. Accessed August 31, 2020.

58. Casadevall A, Pirofski LA. The convalescent sera option for containing COVID-19. J Clin Invest 2020; 130(4): 1545.

59. NIH COVID-19 Treatment Guidelines. The COVID-19 Treatment Guidelines Panel’s

Statement on the Emergency Use Authorization of the Casirivimab

Plus Imdevimab Combination for the Treatment of COVID-19

60. Regeneron. Regeneron’s COVID-19 outpatient trial prospectively demonstrates that REGN-COV2 antibody cocktail significantly reduced virus levels and need for further medical attention. 2020. https://investor.regeneron.com/news-releases/news-release-details/regenerons-covid-19-outpatient-trial- prospectively-demonstrates

COVID-19 ve Yoğun Bakım

Bölüm

32 Ögr. Gör. Leyla Talan, Prof. Dr. N. Defne Altıntaș

SARS-CoV-2 ajanına bağlı gelişen COVID-19 hastalığı; ilk olarak Aralık 2019 tarihinde Çin’in Wuhan kentinde ortaya çıkmıştır. Bu tarihten itibaren hızla dünya üzerinde yayılmış ve milyonlarca kişiyi etkilemiştir. Mart 2020 tarihinde ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından viral pnömoni pandemisi ilan edilmiştir. Hastaların yaklaşık %80’i hafif bir tablo ile seyrederken, %15 hastada ağır pnömoniyle, % 5 hastada ise yoğun bakım gerektiren kritik hastalık tablosuyla seyretmektedir (1). Kritik hastalık tablosu yoğun bakımda izlem gerektiren ağır pnömoni, solunum yetmezliği, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), sepsis ve septik şoktan çoklu organ yetmezliğine kadar geniş bir yelpazede ortaya çıkabilmektedir (1-3). Solunum yetmezliği nedeniyle yoğun bakıma kabul edilen COVID-19 hastalarının izleminde de genel yoğun bakım prensipleri geçerli olmakla beraber, bazı noktalara dikkat edilmesi gerekmektedir:

1. ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ

Çin, İtalya ve İspanya gibi ülkelerden yapılan yayınlarda özellikle sağlık çalışanlarına bulaşın yüksek olduğu bildirilmiştir (4,5). Bu nedenle özellikle yoğun bakım ünitelerinde temas ve solunum izolasyonuna yönelik enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınması, çalışan tüm personele gerekli eğitimin verilmesi ve yeterli ekipmanın sağlanması önem kazanmıştır.

Hastalık kişiden kişiye damlacık yoluyla veya aerosoller ile bulaşabilmektedir. Ayrıca havaya saçılan damlacıkların yüzeylere tutunması ve bu yüzeylerle temas sonrası mukozal temas ile dolaylı yoldan da bulaş olabilmektedir. Damlacıklar daha büyük yapıda ve ağır olmaları nedeniyle bulaş daha kısıtlıyken, yoğun bakım ünitelerinde uygulanan işlemlerin çoğunluğu önemli miktarda 5 mikrondan küçük boyutta aerosol oluşturma potansiyeline sahiptir. Aerosollerin havada uzun süreli asılı kalabildiği ve damlacıklara göre daha uzun mesafe kat edebildiği bilinmektedir. Bronkoskopi, trakeal aspirat örneklemesi, nebulizasyon ile uygulanan tedaviler, nazal yüksek akımlı oksijen tedavisi, non-invaziv mekanik ventilasyon, ambu ile ventilasyon, trakeostomi önemli miktarda aerosol yaratabilecek işlemlerdir

(6,7). Cerrahi maskeler aerosollere karşı koruyucu değillerdir.

Bu nedenle yoğun bakımda hastaların izlemi sırasında yayılımı önlemek ve bulaşı azaltmak için hastalar mümkünse izole ve negatif basınçlı odalarda takip edilmelidir. Yüksek aerosol oluşumuna sebep olduğu bilinen işlemler uygulanacağında, odada mümkün olan en az sayıda personel bulunmalıdır. İşlemler en tecrübeli kişilerce N95 maske, gözlük, siperlik, tulum gibi tüm kişisel koruyucu ekipmanlar giyilerek uygulanmalıdır.

2. YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE YATIŞ ENDİKASYONLARI

Artan oksijen ihtiyacı, inflamatuar belirteçlerin yükselmesi, hiperferritinemi (>500 ng/mL), yüksek d-dimer (>1000 ng/mL) varlığı ve lenfopeni (<1000/mL) gelişimi riskli hastaları belirlemek açısından önemlidir. Klinik kötüleşme ile beraber akciğer grafisi veya toraks tomografisinde bilateral infiltrasyonların saptanması, dispne ile beraber solunum sayısının 30 soluk/dk üzerinde olması, 5 lt/dk ve üzerinde nazal oksijen desteğine rağmen periferik oksijen

242 COVID-19  

saturasyonunun %93 altında veya parsiyel oksijen basıncının 60 mm Hg altında olması, PaO2 /FiO2 değerinin 300 altında hesaplanması durumunda hastanın yoğun bakımda izlenmesi önerilmektedir.

Hipotansiyon (sistolik kan basıncının 90 mm Hg altında olması/ bazal sistolik kan basıncı değerine göre 40 mm Hg’dan fazla düşüş olması/ ortalama arter basıncının 65 mm Hg altında olması), hiperlaktatemi (> 4 mmol/lt), uzamış kapiller geri dolum zamanı ve mottling gibi hastanın hemodinamisinin bozulduğunu gösteren bulgular varlığında hasta yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir.

Çoklu organ disfonksiyonu ya da yetersizliğini düşündüren karaciğer ve/veya böbrek fonksiyon bozukluğu, trombositopeni, bilinç durumunda bozulma gibi hayati olabilecek organ tutulumları olan hastaların da yoğun bakımda izlemi uygun olacaktır.

3. OKSİJEN DESTEĞİNİN SAĞLANMASI

Periferik oksijen saturasyonu %90’ının altına ve/veya parsiyel oksijen basıncı 60 mm Hg’nın altına düşen hastalarda oksijen destek tedavisi başlanmalıdır. Hedef periferik oksijen saturasyonu %92-96 olarak planlanabilir. Oksijen desteği sağlanırken hastaya uygun arayüz seçilmelidir. Öncelikle nazal kanül tercih edilebilir. Ancak nazal konjesyon, şiddetli nazal deviasyon gibi burunda tıkanıklık yaratacak durumlarda bu yolla yeterli oksijenizasyon sağlanamayacağı bilinmelidir. Nazal kanül ile %40-44’ten daha yüksek Fio2 sağlamak mümkün olmayacaktır. 6 lt/dk oksijen desteğine rağmen oksijenizasyon hedefine ulaşılamayan hastalarda basit yüz maskesine geçilmelidir. Basit maske ile 4 – 8 lt/dk arasında oksijen tedavisi uygulanabilir. Basit maskenin de oksijenizasyon hedefine ulaşmakta yeterli olmadığı durumlarda geri solumasız rezervuarlı maskeye geçilebilir. Bu maske ile 10-15 litre oksijen verildiği takdirde %100’e yakın oksijen uygulanması mümkündür. Ancak hastanın bu düzeyde yüksek oksijen ihtiyacı olması durumunda, hasta mutlaka mekanik ventilasyon desteği ve entubasyon ihtiyacı açısından da değerlendirilmelidir. Oksijenin yüksek konsantrayonlarda akciğerler üzerine toksik etkisi olacağı ve geri dönüşsüz akciğer hasarına yol açabileceği unutulmamalıdır (8).

Oksijen tedavisi uygulanırken mutlaka yakın takip yapılmalıdır. COVID-19 vakalarında hastaların klinik durumlarının hızla bozulabildiği akılda tutulmalıdır.

Oksijen tedavisi uygulanması sırasında uyanık hastaların yatakta bulundukları süre boyunca pron (yüzüstü) pozisyonda yatmaları teşvik edilebilir. Pron pozisyonlama akciğerlerde dependan alanların havalanması sağlamakta, ventilasyon perfüzyon oranını düzeltmekte ve bunun sonucunda oksijenizasyonda iyileşme sağlamaktadır.

4. YÜKSEK AKIMLI NAZAL OKSİJEN

Yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi bir nazal kanül aracılığıyla 60 litre/dk’ya kadar çıkan akımla %100’e varan konsantrasyonlarda nemlendirilmiş oksijen tedavisinin hastalara uygulandığı invaziv olmayan bir yöntemdir. Verilen havanın aynı zamanda ısıtılması ve nemlendirilmesi de sağladığı için solunum yolu epitelini korur. Hafif ARDS tablosunda olan hastalarda entübasyon yerine ve non-invaziv mekanik ventilasyona alternatif olarak denenebilir (9). Ancak COVID-19 hastalığına bağlı gelişen akut solunum yetmezliğinde kullanımına ilişkin kısıtlı sayıda çalışma bulunmaktadır (10, 11). Çin’den Wang ve ark. retrospektif olarak yayınladığı küçük bir grup hastada PaO2/FiO2 >200 mm Hg olan hastalarda yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi uygulanması faydalı bulunmuştur. Ancak bu oran < 200 mm Hg olduğunda başarısızlık oranının arttığı ve hastaların entübasyon ihtiyacının ortaya çıktığı bildirilmiştir (10).

Dünya Sağlık Örgütü de yayınladığı kılavuzda seçilmiş hastalarda yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi uygulanmasını önermiştir (1). Ancak yakın monitorizasyon ile hastaların izlenmesi gerektiğinin ve hastanın kliniğinin hızlı bozulabileceği ve acil entübasyon ihtiyacı olabileceğinin unutulmaması gerektiği belirtilmiştir. Dispne hissinde azalma, solunum sayısında azalma, taşikardinin gerilemesi, oksijenizasyonun düzelmesi yanıt değerlendirmesinde kullanılabilir. Tolere eden hastalarda pron pozisyon uygulanmalıdır (12). Hastalarda yanıt alınamaması durumunda entübasyon geciktirilmemelidir. Genel ARDS popülasyonu ile yapılan çalışmalarda

COVID-19 ve Yoğun Bakım 243  

entübasyonun geciktirilmesinin artmış mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (13).

Uygulama sırasında aerosol oluşumu ve virüs saçılımına yönelik yapılan çalışmalarda; düşük akım uygulanırken basit oksijen uygulamalarıyla benzer sonuçlar çıkarken, akımın artması halinde saçılımın da arttığı izlenmiştir (14). Bu nedenle hastaların kanül üzerine cerrahi maske kullanmaları ve mümkünse işlemin negatif basınçlı izole odalarda uygulanması önerilmektedir.

5. NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON

Non-invaziv mekanik ventilasyon bir arayüz (maske, helmet) aracılığıyla hastaya mekanik ventilasyon uygulanması işlemidir. Özellikle pulmoner ödem ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmelerinde oldukça etkin bir uygulamadır. Ayrıca diğer organ yetmezliklerinin eşlik etmediği, hafif ARDS tablosunda entübasyon ihtiyacını azaltabileceği ancak orta ve ağır ARDS tablolarında entübasyonda gecikmeye sebep olarak mortaliteyi arttırabileceği bildirilen bir uygulamadır (15-16).

COVID19’lu hastalarda non-invaziv mekanik ventilasyon uygulanması sırasında aerosol oluşumunun ve dolayısıyla bulaş riskinin artabileceği bildirilmektedir (17). Bu nedenle uygulanmasının bulaş açısından güvenli olup olmadığı tartışılmaktadır. Ağır hipoksisi olmayan, seçilmiş hastalarda, mümkünse negatif basınçlı izole odalarda kullanılması önerilmektedir. Öncelikle helmet kullanımı önerilmektedir. Helmet olmayan durumlarda maske seçimi hastaya uygun olarak yapılmalı ve maskenin yüze tam oturması sağlanmalıdır. Tek devreli Bipap cihazları yerine öncelikli olarak inspirasyon ve ekspirasyon devreleri ayrı olan cihazlar tercih edilmelidir. İnspirasyon ve ekspirasyon hatlarına virüs tutucu özelliği olan filtreler yerleştirilmelidir. Uygulama sırasında hasta yakın takip edilmelidir. Solunum sayısı, kardiyak ritim, kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu monitorize edilmelidir. Uyumlu hastalarda non-invaziv mekanik ventilasyon sırasında da pron pozisyonlamanın da uygulanması ile daha hızlı düzelme olabileceği bildirilmektedir (18). Tedaviye yanıt alınamayan ve/veya klinik durumun ağırlaştığı durumlarda gecikmeden hasta

entübe edilerek invaziv mekanik ventilasyona başlanmalıdır.

Yoğun sekresyonu olan, hava yolu açıklığını koruyamayan, çoklu organ yetmezliği, hemodinamik instabilitesi olan veya bilinç bulanıklığı olan hastalarda non-invaziv mekanik ventilasyon uygulanmamalıdır.

6. İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON

Ağır hipoksi önemli ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna ve/veya intrapulmoner şant varlığına işaret eder. Eğer hipoksi oksijen desteği ile düzelmiyorsa bu durum şant gelişimine bağlıdır. Ortaya çıkan ağır solunum yetmezliğinin yönetimi ise entübasyon ve mekanik ventilasyon uygulanmasını gerektirir. Tek başına hipoksi, görüntülemede yaygın infiltrasyon varlığı veya artmış solunum sayısı entübasyon endikasyonu olmamalıdır.

Entübasyon yüksek miktarda aerosol oluşumuna sebep olan bir işlemdir (19). Bu nedenle mümkünse negatif basınçlı izole odada yapılmalıdır. Entubasyon işlemi en az sayıda kişiyle, bu konuda en deneyimli doktor tarafından gerçekleştirilmelidir. İşlem sırasında odada bulunacak herkes, yüksek aerosol riskine karşı, uygun kişisel koruyucu ekipmanını giyinmiş olmalıdır. Mümkünse ambu uygulamasından kaçınılmalı ve işlem öncesi preoksijenizasyon rezervuarlı maske ile yapılmalıdır. Ambu kullanılması gerekiyorsa, maske ile arasına virüs filtresi yerleştirilmelidir ve ambulama sırasında maskenin yüze tam oturduğundan emin olunmalıdır. Hızlı ardışık entubasyon uygulanmalı, nöromusküler blokaj ile tam kas gevşemesi sağlanmalı ve öksürük gibi aerosol oluşumuna yol açacak reflekslere izin verilmemelidir. Maruziyeti en aza indirmek için videolaringoskop kullanılması önerilmektedir. Endotrakeal tüpün balonu şişirilmeden hasta mekanik ventilatöre bağlanmamalı ve havalandırılmamalıdır.

Mekanik ventilasyon sırasında tidal volüm, hastanın boyuna göre hesaplanan tahmini vücut ağırlığının kilogramı başına 6-8 ml/kg olarak ayarlanmalıdır (20). Akciğer kompliyansı ve basınçları yakın izlenmelidir. Plato basıncının 30 cm H2O altında, sürücü basıncın (plato basıncı-PEEP) 15 cm H2O altında tutulması

244 COVID-19  

hedeflenmelidir. Orta ve ağır ARDS varlığında yüksek PEEP (>10 cm H2O) uygulanmalıdır (20). Hastanın periferik oksijen saturasyonu %90-92 olacak şekilde FiO2 mümkün olan en düşük alt sınıra çekilmelidir. Oksijen toksisitesinden kaçınılması önemlidir (8). Hastanın pH ve pCO2 değerlerine göre solunum sayısı ayarlanır. İntrakraniyal basınç artışı gibi kontraendike olabilecek durumların varlığı dışında, ağır olgularda pCO2 artışına izin verilebilir (permisif hiperkapni).

Aerosol saçılımını ve sağlık çalışanlarına bulaşı önlemek amacıyla invaziv mekanik ventilasyon uygulanması sırasında bir kapalı sistem oluşturulmalıdır ve bu sistem mecbur kalınmadığı sürece bozulmamalıdır. Kapalı devre aspirasyon sistemleri kullanılmalıdır. İnhaler tedavilerin kullanılması gereken durumlarda nebül tedavisi yerine, solunum devresine eklenecek bir aero-chamber aracılığıyla ölçülü doz inhaler cihazların kullanılması tercih edilmelidir (21).

Uzamış entübasyonla birlikte gelişecek sekonder enfeksiyonlar ve komplikasyonlar nedeniyle hastaların hazır oldukları en erken dönemde ventilatörden ayrılmaları gerekmektedir. Hastaların ekstübasyona hazır olup olmadıkları günlük olarak ayrıntılı değerlendirilmelidir. Bilinci açık ve kooperasyonu tam olan, hava yolu açıklığını koruyabilen, sekresyonunu atabilecek kas kuvvetine sahip ve oksijen ihtiyacı azalmış (PEEP 5 cm H2O ikenFiO2 % 40 ve altında olan) hastalar ventilatörden ayrılma (weaning) açısından değerlendirilmelidir. Bu hastalarda normalde uygulanan T-tüp denemesi aerosol oluşumunu arttırabileceği için önerilmez. Bu hastalar basınç destek modunda alındıktan sonra PEEP 5 cm H2O iken PEEP üstü basınç desteği 0 cm H2O olarak ayarlanarak ayrılma denemesi yapılabilir.

Ekstübasyon da yüksek aerosol oluşumuna yol açan bir işlemdir (19). Bu nedenle entübasyon gibi mümkün olan en az sayıda kişinin bulunması gerekmektedir. Mümkünse negatif basınçlı izole odada ve tüm kişisel koruyucu ekipman giyilerek uygulanmalıdır.

7. PRON POZİSYONLAMA

Akciğerlerin dependan bölgelerindeki ödemin azaltılması, kollabe alanların rekruit edilerek

solunuma katılan akciğer hacminin arttırılması ve ventilasyon/perfüzyon oranının düzeltilmesi hedeflenir. Ağır ARDS nedeniyle entübe hastalarda erken dönemde en az 16 saat/gün uygulanan pron pozisyonlamanın oksijenizasyonu düzelttiği ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (22,23). COVID-19 nedeniyle ağır pnömoni tablosunda olan hastalarda da erken dönemde entübe değilken bile uygulanan pron pozisyonlama ile oksijenizasyonda ve klinik bulgularda düzelme sağlanabilmektedir. Entübe olan hastalarda da kontraendike biri durum yok ise, pron pozisyonlama ile oksijenizasyonu düzelen hastalarda, oksijenizasyonda stabilizasyon sağlanana kadar düzenli olarak pron pozisyonlama önerilmektedir (24). Obezite bir kontraendikasyon olarak görülmemelidir (23).

8. KURTARICI TEDAVİLER

Derin hipoksisi olan, ARDS nedeniyle entübe hastalarda, ARDS konusundaki diğer tecrübeler dikkate alınarak, rekruitman manevraları, nöromusküler bloker infüzyonu (24-48 saat süreyle), sistemik kortikosteroidler, nitrik oksit inhalasyonu denemesi ve seçilmiş uygun hastalarda ECMO kullanımı düşünülebilir (1) Ancak faydaları konusunda kuvvetli kanıtlar henüz yoktur. Önerilen kriterleri karşılayan, seçilmiş hastalarda kardiyak tutulum ve hemodinamik durum dikkate alınarak VV ECMO ya da AV ECMO uygulanabileceği düşünülmektedir (25). Ancak, pandemi koşulları varlığında yüksek hasta sayısı ve kısıtlı imkanlar da dikkate alınarak karar verilmesi uygun olacaktır.

Kortikosteroidler: Viral etyolojiye bağlı olmayan ARDS hastalarında kortikosteroid kullanımıyla akciğerlerdeki inflamatuar yanıt baskılanmaktadır. Bu hastalarda mekanik ventilasyon uygulanma süresinde kısalma ve sağ kalımda artış olduğu gösterilmiştir (26). Ancak bugüne kadarki çalışmalarda viral etkenlere bağlı ağır pnömoni tablosunda viral yükte artış, viral klirenste gecikme, azalmış antikor yanıtı, artmış sekonder enfeksiyon riski bildirilmiştir (27). Bu nedenle mevcut kılavuzlarda başka bir endikasyon yoksa, özellikle hastalığın erken döneminde kullanımından kaçınılması önerilmektedir. Entübe, ağır ARDS hastalarında ise 1-2 mg/kg/gün

COVID-19 ve Yoğun Bakım 245  

dozunda metilprednizolon 5-7 gün süreyle kullanılabileceği önerilmekteydi (20).

Ancak yapılan yakın zamanlı yayınlanan, randomize kontrollü, RECOVERY çalışmasının ön sonuçlarında COVID-19 nedeniyle yatışı yapılarak, oksijen desteği ya da invaziv mekanik ventilasyon desteği uygulanan hastalarda 10 güne kadar süreyle 6 mg/gün deksametazon uygulaması ile 28 günlük mortalitenin azaldığı bildirilmiştir (28). Azalma mekanik ventilatördeki hastalarda daha belirgin olup, %35 oranında azalma bildirilmektedir. Oksijen desteği alan hastalarda ise mortalite beşte bir oranında azalmıştır. Oksijen ihtiyacı olmayan hastalarda ise herhangi bir fayda gösterilememiştir. Bu sonuçlar ile kılavuz önerilerinin değişebileceği düşünülebilir.

9. HEMODİNAMİK DESTEK

Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen COVID-19 hastalarında şok gelişimi çalışılan popülasyona göre değişen oranlarda (%1-35) bildirilmiştir. Şok varlığında sıvı tedavisinin planlanması büyük önem taşımaktadır. Özellikle ARDS gelişen hastalarda kontrolsüz sıvı yüklenmesi akciğer fonksiyonlarını bozabileceğinden dikkatli olunmalıdır. ARDS varlığında gelişen yaygın alveolar epitelyal ve kapiller endotelyal hasar nedeniyle uygulanacak liberal sıvı tedavisi akciğer ödemini arttırarak fonksiyonlarını olumsuz etkileyecektir. Sıvı tedavisi öncesi cilt sıcaklığı, kapiller geri dolum zamanı, serum laktat düzey tayini ve dinamik testlerle hastaların sıvı durumunun ve yanıtlılığının değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Sıvı olarak serum fizyolojik ve kolloidler yerine dengeli kristaloid sıvıların kullanımı önerilmektedir. Hemodinami kontrol altına alındıktan sonra idame sıvı tedavisi önerilmemektedir.

Bu hasta grubunda elimizde yeterli veri bulunmaması nedeniyle diğer şoktaki hasta grubuyla benzer şekilde hedef ortalama arteryel kan basıncı 60-65 mmHg olarak önerilmektedir. Vazopressör ajan olarak ilk tercih noradrenalin olmalıdır. İkinci tercih ajan adrenalindir. Sıvı resüsitasyonu ve vasopressör ajana rağmen hemodinamik stabilite sağlanamayan hastalarda zayıf bir öneri olarak düşük doz steroid tedavisi başlanabilir (20).

Bu hasta grubunda miyokardit ve diğer ciddi kardiyak komplikasyonlar sıklıkla gelişmektedir (29). Bu nedenle şok tablosu gelişen hastalar SARSCoV2 enfeksiyonuna bağlı kardiyak komplikasyonlar açısından da değerlendirilmelidir. Kardiyak disfonksiyonun eşlik ettiği hastalarda sıvı açığı varsa sıvı resüsitasyonu ve noradrenalin desteği sonrası dobutamin de kullanılabilir.

10. ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ

Yoğun bakım ünitesinde takip edilen çoğu kritik hastada sıklıkla eşlik eden yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ve immobilizasyon nedeniyle tromboembolik olaylara yatkınlık mevcuttur. Bu nedenle kritik hastalarda kontraendikasyon yoksa profilaksi dozunda düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalar, COVID-19 varlığında klasik risk faktörleri yanı sıra, endotel tutulumunun da etkisiyle mikrovasküler trombozların ön planda olduğunu, ve solunum yetmezliğine ve diğer organ yetersizliklerine önemli katkıda bulunabileceğini bildirmektedir (30). Özellikle artmış fibrinojen ve D-dimer seviyeleri ile olan hastaların prognozlarının da kötü olduğu bildirilmektedir (31). Bu belirteçlerin seviyelerinin hastalığın şiddetiyle arttığı izlenmiştir. Çeşitli çalışmalarda COVID-19 hastalığına bağlı ARDS tablosunda diğer nedenlere bağlı ARDS tablosundan belirgin olarak daha fazla oranda pulmoner emboli, iskemik serebrovasküler olay gibi trombotik komplikasyonların gözlendiği bildirilmiştir (32-34). Bu nedenle mevcut kılavuzlarda COVID-19 tanısıyla yoğun bakım ünitesinde takip edilmekte olan hastalara unfraksiyone heparin ya da düşük moleküler ağırlıklı heparin ile profilaksi başlanması, yüksek riskli hastalarda ve tromboz saptanan hastalarda tedavi dozuna çıkılabileceği önerilmektedir (35). Taburculuk sonrası da klinik duruma göre 1-3 ay arasında süreyle başlanmış olan profilaksi/ tedavinin devam etmesi önerilmektedir. Kontrendikasyon varlığında pnömotik kompresyon çorapları kullanılabilir, ancak medikal profilaksinin yerini tutmayacağı bilinmelidir.

246 COVID-19  

11. DİĞER TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

COVID19 seyrinde kullanılabilecek antiviral tedaviler, kan purifikasyon tedavileri, immünmodülatuar tedavi yaklaşımları, immün plazma, mezenkimal kök hücre tedavisi vb gibi birçok tedavi yöntemi ile ilgili olarak çalışmalar devam etmektedir. Ancak, henüz kesin tedavi yanıtı bildiren randomize kontrollü çalışma yoktur. Kılavuzlarda da bu tedavi yaklaşımları ile ilgili önerilerde bulunulmamaktadır.

COVID19 seyri sırasında, bir grup hastada akut kötüleşmenin, bir hiperiflamatuar sendrom ve artan sitokin salınımı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Bu klinik tablonun tedavisinde de kimerik T-hücre tedavisi ile ortaya çıkan, ancak daha gürültülü seyreden sitokin fırtınası durumunda kullanılan, IL-6 reseptörüne karşı geliştirilmiş bir monoklonal antikor olan tocilizumab başta olmak üzere farklı immünmodülatuar ilaçların kullanımı değerlendirilmektedir. Mekanik ventilatörde

izlenen hastalar için olumlu sonuçlar bildiren bazı gözlemsel çalışmalar mevcuttur (36-37) Randomize kontrollü çalışmaların sonlanmasıyla daha kesin önerilerde bulunulabilecektir.

12. SONUÇ

COVID-19 olgularının önemli bir kısmı ağır hastalık seyri nedeniyle yoğun bakım ünitesinde takip gerektirmektedir. Yakın monitorizasyon ve invaziv işlemlere ihtiyaçları olabilmekte, başta solunum sistemi olmak üzere tüm organ sistemlerinin yakın takibi ve desteği gerekmektedir. Multisistemik etkilenimin görülebildiği bu hastaların yönetiminde, hastanın bütüncül takibini yapabilecek deneyimli ekipler gerekmektedir. Hastalık seyri ve tedavi yaklaşımlarına yönelik çalışmalar yoğun olarak devam etmekte olup, güncel literatür ve kılavuzların yakın takibi de bu hastaların izlemi sırasında büyük önem taşımaktadır.

KAYNAKLAR 1. World Health Organization (2020)

Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when covid-19 disease is suspected: Interim guidance. March 14 2020. (https://www.who.int/ emergencies/diseases/novelcoronavirus-2019).

2. Halaclı B, Kaya A, Topeli A. (2020). Critically ill COVID-19 patient. Turk J Med Sci. 50(SI-1):585-591

3. Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, et al. (2020). Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med;46(4):579-582.

4. Wu Z, McGoogan JM, (2020) Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA; doi: 10.1001/jama.2020.2648

5. Livingston E, Bucher K, (2020) Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA;323(14):1335.

6. Turkoglu M. (2020). Personal Protective Equipment Use for COVID-19 Patients in Intensive Care Unit. J Crit Intensive Care; 11(Suppl. 1):1−3.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) or Patients Under Investigation for 2019-nCoV in Healthcare Settings. https:// www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html (Accessed on April 15, 2020).

8. Allardet-Servent J, Sicard G, Metz V, Chiche L. (2019). Benefits and risks of oxygen therapy during acute medical illness: Just a matter of dose! Rev Med Interne;40(10):670-676.

9. Papazian L, Corley A, Hess D, et al. (2016). Use of high-flow nasal cannula oxygenation in ICU adults: a narrative review. Intensive Care Med;42(9):1336-1349. doi:10.1007/s00134-016-4277-8

10. Wang K, Zhao W, Li J, et al. (2020). The experience of high-flow nasal cannula in hospitalized patients with 2019 novel

coronavirusinfected pneumonia in two hospitals of Chongqing, China. Ann Intensive Care, 10(1):37.

11. Agarwal A, Basmaji J, Muttalib F, et al. (2020). High-flow nasal cannula for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19: systematic reviews of effectiveness and its risks of aerosolization, dispersion, and infection transmission. Anaesth;67(9):1217-1248.

12. Xu Q, Wang T, Qin X, et al. (2020). Early awake prone position combined with high-flow nasal oxygen therapy in severe COVID-19: a case series. Crit Care;24(1):250.

13. Demoule A, Hill N, Navalesi P. (2016). Can we prevent intubation in patients with ARDS?. Intensive Care Med;42(5):768-771.

14. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. (2019). Exhaled air dispersion during highflow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J; 53:1802339.

15. Cheung TM, Yam LY, So LK, et al. (2004). Effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of acute respiratory failure in severe acute respiratory syndrome.

COVID-19 ve Yoğun Bakım 247  

Chest;126(3):845-850. doi:10.1378/chest.126.3.845

16. Rodríguez A, Ferri C, Martin-Loeches I, et al. (2017). Risk Factors for Noninvasive Ventilation Failure in Critically Ill Subjects With Confirmed Influenza Infection. Respir Care;62(10):1307-1315. doi:10.4187/respcare.05481

17. Hui DS, Chow BK, Ng SS, et al. (2009). Exhaled air dispersion distances during noninvasive ventilation via different Respironics face masks. Chest; 136: 998–1005.

18. Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, et al. (2020). Respiratory Parameters in Patients With COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit. JAMA;323(22):2338-2340.

19. Tran K, Cimon K, Severn M, et al. (2012). Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. Plos ONE;7(4):e35797.

20. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. (2020). Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med;48(6):e440-e469.

21. Ocal S. (2020). Management of Respiratory Support. J Crit Intensive Care; 11(Suppl. 1):8−9.

22. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. (2013). Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med;368(23):2159-2168. doi:10.1056/NEJMoa1214103

23. De Jong A, Molinari N, Sebbane M, et al. (2013). Feasibility and effectiveness of prone position in

morbidly obese patients with ARDS: a case-control clinical study. Chest;143(6):1554-1561. doi:10.1378/chest.12-2115

24. Chad T, Sampson C. (2020). Prone positioning in conscious patients on medical wards: A review of the evidence and its relevance to patients with COVID-19 infection. Clin Med (Lond);20(4):e97-e103

25. Shekar K, Badulak J, Peek G, et al.(2020). Extracorporeal Life Support Organization Coronavirus Disease 2019 Interim Guidelines: A Consensus Document from an International Group of Interdisciplinary Extracorporeal Membrane Oxygenation Providers. ASAIO J;66(7):707-721.

26. Villar J, Ferrando C, Martínez D, et al.(2020). Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med;8(3):267-276. doi:10.1016/S2213-2600(19)30417-5

27. Arabi YM, Fowler R, Hayden FG.(2020). Critical care management of adults with community-acquired severe respiratory viral infection. Intensive Care Med;46(2):315-328. doi:10.1007/s00134-020-05943-5.

28. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al (2020). Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report [published online ahead of print, 2020 Jul 17]. N Engl J Med;NEJMoa2021436.

29. Long B, Brady WJ, Koyfman A, Gottlieb M (2020). Cardiovascular complications in COVID-19. Am J Emerg Med;38(7):1504-1507.

30. Oudkerk M, Büller HR, Kuijpers D, et al (2020) . Diagnosis, Prevention, and Treatment of thromboembolic Complications in COVID-19:

Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands. Radiology;201629.

31. Tang N, Li D, Wang X, et al. (2020). Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Tromb Haemost;18(4): 844-847.

32. Helms J, Tacquard C, Severac F, et al (2020). High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med;46(6):1089-1098.

33. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al (2020). Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med;382(17):e38.

34. Gavriilaki E, Anyfanti P, Gavriilaki M, et al. (2020). Endothelial Dysfunction in COVID-19: Lessons Learned from Coronaviruses. Curr Hypertens Rep;22(9):63.

35. https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/covid-19-rehberi/COVID-19_REHBERI_ANTISITOKIN-ANTI_INFLAMATUAR_TEDAVILER_KOAGULOPATI_YONETIMI.pdf

36. Toniati P, Piva S, Cattalini M, et al. (2020). Tocilizumab for the treatment of severe COVID-19 pneumonia with hyperinflammatory syndrome and acute respiratory failure: A single center study of 100 patients in Brescia, Italy. Autoimmun Rev;19(7):102568.

37. Somers EC, Eschenauer GA, Troost JP, et al. (2020). Tocilizumab for treatment of mechanically ventilated patients with COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Jul 11]. Clin Infect Dis. 2020;ciaa954.

COVID-19’da Konvalesan Plazma Tedavisi

Bölüm

33 Arș. Gör. Özge Koç, Prof. Dr. Pervin Topçuoğlu, Prof. Dr. Osman İlhan

1. Giriş

Korona virüs-19 (SARS-CoV-2) ilk olarak Çin’in Vuhan bölgesinde görülmüş ve sonrasında tüm dünyada ciddi enfeksiyona yol açmış ve COVID-19 olarak tanımlanmıştır. Günümüzde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre 50 milyondan fazla insan COVID-19 ile enfekte olmuştur ve 1,5 milyona yaklaşan ölüm bildirilmektedir (1).

SARS-CoV-2 sferik yapıda olup çapı yaklaşık 125 nm olan bir RNA virüsüdür. Viral genomu toplamda 4 yapısal proteinden oluşup bunlar: Yüzey spike (S) glikoprotein; Membran (M) protein; Küçük zarf (envelope) (E) glikoprotein; Nükleokapsid glikoproteindir. Yüzey proteini – kısaca S protein yaklaşık 180 kD bir glikoprotein olup S1 ve S2 alt birimlerinden oluşmaktadır. S prtoteini özellikle virüsün hücre içine girişinde ve patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Hücreleri enfekte etmek için S proteininde oluşan konformasyonel değişim sonrası reseptör bağlayıcı alan (RBD=Receptor Binding Domain) açığa çıkar. RBD- Angiotensin Dönüştürücü Enzim-2 (ACE-2=Angiotensin Converting Enzyme) ile bağlanarak virüs hücre içine alınır (2). COVID-19’a neden olan SARS –CoV-2 proteinin RBD kısmının virüsün en değişken yeri olduğu çalışmalar ile gösterilmiştir. RBD proteinindeki amino asit mutasyonu, koronavirüslerdeki konakçı adaptasyonu ve virülansı ile ilişkilidir. Ou ve ark.ları (3) yaptıkları çalışmalarda dünya çapında 10 RBD mutant virüs tespit etmişlerdir. Bunları benzer ve yüksek afinite özelliğinde iki grupta incelenmiş olup, yüksek afinitesi olan virüslerde enfeksiyon şiddetinin arttığını gözlemlemişlerdir.

SARS-CoV-2’nin S proteinin virülansı ve hücre içine girişi patogenezde önemli rol oynaması ve daha önce ciddi akut solunum yolu sendromuna yol açan virüslerde konvalesan plazma tedavisi (KPT) ile alınan olumlu sonuçlar, KPT’nin COVID-19 enfeksiyonunda etkin olabileceği ön görülmektedir.

1.1. Konvalesan Plazma Tedavisi (KPT)

Konvalesan plazma aslında pasif antikorların kullanıldığı bir immun tedavi yöntemidir. Enfeksiyonu geçirmiş bireylerden enfeksiyon tamamen düzeldikten ve antikor geliştikten sonra elde edilen kan ürününe konvalesan plazma adı verilir. Belirli bir antijene karşı plazmada oluşan antikorların bu hastalığa duyarlı kişilere profilaksi ya da hasta kişilere tedavi amacıyla verilmesi işlemi ise konvalesan plazma tedavisi olarak adlandırılır (4). Vücuda yabancı bir mikroorganizma girmesi sonrası proteinleri antijen sunan hücreler (dendritik hücreler, Langerhans hücreleri, B hücreleri ve makrofajlar) tarafından yardımcı MHC-II (Major Histocompatibility Complex=Büyük Doku Grubu Uyuşumlu Kompleks) aracılığı ile T- hücrelerine sunulur. Yardımcı T-hücreleri aktifleşerek B hücrelerini uyarır ve antikor üretimi başlar. Kişi virüsle enfekte olduktan yaklaşık 7-10 gün sonra plazmada IgG ve IgM düzeyleri ölçülebilir hale gelmekte (5) olup günümüzde yüksek özgüllüğe ve duyarlığa sahip ticari kitler sayesinde ölçümler yapılabilmektedir.

Bilindiği üzere SARS-CoV-2 hücre içine yüzey proteini (S) proteini ve ACE 2- TMPRSS2

250 COVID-19  

reseptörlerini kullanarak girmektedir. Hastalığı geçirmiş olan kişilerden aferez yöntemiyle alınan plazma örneklerindeki virüse karşı gelişmiş nötralizan antikorlar S proteinine bağlanarak S- proteini-ACE2 etkileşimini engeller ve bu da virüsün hücre içine girmesinin engellenmesiyle sonuçlanır (2). (Resim 1) Konvalesan plazma

tedavisindeki amaç hastalığı geçirmiş kişilerin plazmalarındaki antikorlar kullanılarak viral nötralizasyonu sağlamaktır. Nötrolizan antikor enfeksiyondan sorumlu patojenin bir hücresi veya bir kısmını biyolojik olarak etkisizleştiren antikorlardır. Nötralizan antikorlarda SARS-CoV2 de virüsün hücre içine girişini engellemektedir.

Resim 1: Konvalesan Plazma Tedavisi Etki Mekanizmasının Şematik Gösterimi

1.2.Tarihsel Önemi

Konvalesan plazma tedavisi ilk olarak 1890’lı yıllarda difteri tedavisi için kullanılmıştır (6). Antibiyotik dönemi öncesinde de menenjit, pnömoni, botulizm gibi ölüm oranı yüksek enfeksiyonların tedavisinde yer almıştır. 1930’lu yıllarda sülfonamid grubu antibiyotiklerin keşfi ile kullanımı azalmış olup son 20 yılda ölüm oranı yüksek ve kesin tedavisi olmayan enfeksiyonlar ile yeniden gündeme gelmiştir. Bu tedavi yakın zamanda dünyayı etkileyen Ebola, H1N1 ve SARS-1 gibi enfeksiyonların tedavisinde küçük hasta gruplarında uygulanmış ve yüz güldürücü sonuçlar gözlenmiştir.

2005 yılında Hong-Kong’da SARS-1 hastalarında semptomların başlangıcından itibaren 7-30 gün içinde ortalama 14.günde plazma tedavisi uygulanmış, plazma tedavisi 14.günden önce uygulananların daha erken taburcu oldukları (11,67±2,3 güne karşın 16,04±6,0 gün, p<0,001) ve

ölüm sıklığında belirgin azalma (% 21,9 a karşın % 6,3, p=0,08) saptanmıştır. (7)

2009 yılında ortaya çıkan H1N1 salgınında yapılan KPT çalışmasında yoğun bakım ihtiyacı olan 93 hastadan 20 hastaya nötralizan antikor titresi > 1:60 olan bireylerden alınan konvalesan plazma verilmiş olup, transfüzyon alan grupta ölüm oranı verilmeyenlere göre anlamlı oranda azalmıştır (% 54,8’e karşı % 20,0, p=0,01) (8). Aynı çalışmada KPT uygulanan grupta viral yükte ve sitokin yanıtında da azalma gözlemlenmiştir (p<0,05).

Aralık 2014-Nisan 2015 tarihleri arasında bir Batı Afrika ülkesi olan Sierra Leone’da Ebola nedeniyle takip edilen 69 hastadan 44’üne ilk 24 saatte konvalesan tam kan transfüzyonu uygulanmıştır. Bu çalışmada ölüm oranları transfüzyon yapılan grupta %27,9 iken yapılmayan grupta 44% olarak saptanmıştır, bu farkın istatistiksel anlamlı olma eğiliminde olduğu bildirilmiştir (Risk oranı: 2,3; p=0,09) (9). Aynı zamanda transfüzyon alan grupta

COVID-19’da Konvalesan Plazma Tedavisi 251  

iyileşme süresi yaklaşık iki gün daha kısa sürede olmuştur. Viral yükün de transfüzyon sonrası 24.saatte anlamlı oranda azalığını gösterilmiştir (p<0,01). Ancak başka bir çalışmada ise Gine’de Ebola hastalarında konvalesan plazma kullanımının sağ kalımı değiştirmediği saptanmıştır (10).

1.3. SARS-CoV2 İlişkili Kullanımı

Çeşitli enfeksiyonlarda kullanım alanlarından yola çıkılarak KPT tedavisi COVID-19 için ilk defa Mart 2020’de Shen ve ark. (11) Vuhan’da Yoğun Bakım Ünitesindeki 5 hastada kullanılmıştır. Bu hastalar COVID-19 nedeni ile akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ile takipli olup, hastaların pnömonisi hızlı ilerleme gösterdiği için, daha önce COVID-19 geçirmiş ve iyileşmiş ayrıca SARS-CoV-2’ye özgü IgG antikoru pozitifleşmiş bağışçılardan aferez yöntemi ile topladıkları konvalesan plazma tedavisi uygulamışlardır. Bu çalışmada hastaların SOFA skorlarında gerileme, 12 günde PaO2 / FiO2 oranında artış gözlemlenmiştir. Ancak hasta sayısının az olması ve hastaların aynı zamanda çoklu tedavi alıyor olması nedeniyle KPT etkinliğinin değerlendirilmesi için yeterli olmadığını makalelerinde belirtmişlerdir.

Bunu takip eden başka bir çalışmada da yine az sayıda hasta grubunda (n=10) COVID-19 enfeksiyonu sonrası nötralizan antikor içeren plazma transfüzyonu uygulanmıştır. Bu hastalarda klinik olarak iyileşme, oksijen satürasyonlarında artma, C-reaktif protein (C-RP) düzeylerinde gerileme görülmüş ve ortalama bir hafta içinde ise çeşitli evrelerde olmak üzere akciğer lezyonlarında düzelme saptanmıştır (12).

Daha geniş vaka sayılı ve ilk randomize kontrollü çalışma Li ve ark.ları tarafından yapılmıştır (13). Bu çalışmada 103 hasta (51 hastaya standart tedavi; 52 hastaya standart tedaviye ilaveten KPT) ile Çin’in Vuhan bölgesinde tasarlanmıştır. COVID-19 pozitifliği PCR testi ile kanıtlanmış şiddetli kliniği olan hastalar çalışmaya dahil edilmiş ve birincil sonlanım noktası 28 gün içinde klinik düzelme olarak belirlenmiştir. Konvalesan plazma, uygun bağışçılardan toplanarak spesifik IgG düzeyleri >1:640 olan plazmalar tedavi için seçilmiştir. KPT 4-13 ml/kg dozunda ve tek doz olarak uygulanmıştır (ortalama 200-300 ml). Birincil sonlanım noktası 28 gün içinde klinik iyileşme olarak belirlenmiş ve KPT grubunda

%51,9 ve standart tedavi kolunda %43,1 olarak saptanmış, fark % 8,8 olmasına rağmen ancak istatistiksel bir fark oluşturmamıştır (p=0,26). 28 günlük ölüm ve taburculuk süresi gibi ikincil sonlanım noktalarında da anlamlı bir farklılık bulunmadığı için çalışma erken sonlandırılmıştır. Ancak KPT uygulanan hastaların tedavi sonrası 72. saatteki viral PCR’larındaki negatifleşme dikkati çekmiştir (KPT grubunda %87,2 hasta PCR negatife karşı kontrol grubunda %37,5 hasta negatif) (OR: 11,39 [95% CI, 3,91-33,18]; P <0,001).

Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılmış bir çalışmada ise 20 ağır COVID-19 hastasına konvalesan plazma tedavisi uygulanmış ve benzer özellikte konvalesan plazma uygulanmayan 20 hasta ile klinik durumları ve laboratuvar sonuçları karşılaştırılmıştır (14). KPT grubunda bazal C-RP düzeyleri 170,5 mg/L (SD, 137,6) iken tedavi sonrası 127,5 mg/L (SD, 144,0) olarak saptanmıştır. Ayrıca plazma tedavisi alan grupta ateş düzeylerinde iyileşme (KPT grubunda 0,3°C düşme) ve 7. günde ortanca FiO2'de % 53 den % 47 ye azalmıştır. Bu çalışmada hastaların hastaneye yatışından itibaren 7.gün içinde KPT alan hastaların hiçbirinde ölüm gözlenmemiştir. Araştırmacılar, eğer KPT’yi ciddi COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda erken uygulanmasının sağkalım üzerinde etkisi olabileceği, ancak bunun daha iyi dizayn edilmiş bir çalışma ile desteklemesi gerektiği sonucuna varmışlardır.

1.4. Güvenlilik

KPT kullanımı yaygınlaşması ile birlikte tedavinin yan etkileri de derinlemesine incelenmeye başlanmıştır. 5000 hastada yapılan geniş kapsamlı bir çalışmada (15) KPT kullanımının birinci saatinden sonraki transfüzyon ilişkili ciddi yan etkiler <%1 olarak saptanmış olup araştırmacılar KPT’nin son derece güvenli bir tedavi yöntemi olduğunu göstermişlerdir. Ancak her transfüzyonda olduğu gibi, transfüzyon ilişkili volüm yüklenmesi, transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı, transfüzyon ilişkili alerjik reaksiyonlar açısından hastalar dikkatle izlenmelidir. Ayrıca viral inaktivasyonu yapılmamış kan ürünlerinde hepatit-B, Hepatit-C ve HİV geçişleri olabilir, bu açıdan da dikkatli olmak gerekir.

252 COVID-19  

2.Türkiye’de Kullanımı

Günümüzde KPT için Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı COVID-19 İmmun (Konvalesan) Plazma Tedarik ve Klinik Kullanım Rehberi 5.versiyonu (16) kullanılmakta olup, başta bağışçı ve uygulanacak hasta seçimi olmak üzere KPT ile ilgili detaylı bilgi içermektedir. KPT kararı bir enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları, iç hastalıkları, anestezi veya yoğun bakım uzmanı tarafından verilir. Sağlık bakanlığı kılavuzunda bağışçı kabul kriterleri Tablo 1 de verilmiştir.

Tablo 1: Bağışçı kabul kriterleri (16)

1. COVID-19 enfeksiyonu tanısının laboratuvar test (nazofarenks sürüntü örneğinden çalışılmış PCR test pozitifliği ya da serolojik olarak SARS-COV-2 antikorlarına ait test pozitifliği) sonuçlarına göre alınmış olması ve

2. Klinik olarak (öksürük, ateş, nefes darlığı, halsizlik vb) iyileşmenin üzerinden en az 14 gün geçmiş olması ve

3. Nazofarenks sürüntü örneklerinden çalışılmış en az 2 adet PCR test sonucu negatifliğinin (testlerden birisi son 48 saat içerisinde yapılmış olmalı) olması gerekmektedir.

4. Klinik iyileşmenin üzerinden 28 gün geçti ise PCR test negatifliği şartı aranmaz.

İmmün plazma bağışı bağışçılardan en erken iyileşmenin üzerinden en az 14 gün geçtikten sonra başlar ve en fazla 3 (üç) aylık süre içerisinde yapılabilir. İlk bağışın yapıldığı tarih başlangıç tarihi olarak kabul edilerek, en az 10 gün ara ile bir ay içerisinde en fazla 3 kez olmak kaydıyla 3 ay içerisinde toplam 8 kez yapılabilir. Bir bağışçıdan bir ay içerisinde en fazla 1800 ml plazma toplanabilir.

COVID-19 mmün plazma, COVID-19 tanısı olan hastalarda semptomların başlamasından sonra en geç 7 gün çer s nde kullanılması uygundur. Bu tedav n n planlandığı hastalarda, serum IgA düzey bakılarak normal olduğunun dokümante ed lmes gerekmektedir. IgA eksikliği olan hastalara bu tedavi uygulanamaz. Ayrıca bu yöntemin profilaktik olarak kullanımı ile ilgili bir ver ve öner henüz mevcut değ ld r. COVID-19 İmmün (Konvalesan) Plazma kullanılması planlanan hastalar yaşamsal r sk taşıyan hastalar olup, mmün

(konvalesan) plazma kullanılmaya başlanması için aşağıdaki kriterlerden en az birinin mevcut olması gereklidir. (Tablo 2)

Tablo 2: COVID-19 İmmün (Konvalesan) Plazma Klinik Kullanım Kriterleri (16)

Hastanın, semptomların başlamasından sonra geçen sürenin 7 günü aşmamış olması ve

60 yaş üzerinde olması 18-60 yaş arasında olup ciddi komorbiditelerin

(kanser, KOAH, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon, Diyabetes Mellitus) bulunması veya

Pnömoni bulgularının olmaması, Yoğun bakım ihtiyacı gelişmeden çnce verilmesi

Mevcut kılavuzda KPT kullanımının zamanlaması ile ilgili güçlü bir öneri olmasa da daha önce yapılan çalışmalardan yola çıkılarak tedavinin hastaların semptomlarının başlangıcından itibaren 5-10 gün içinde kullanılmasının klinik yararı vardır. Ancak 14 günden sonra ve sitokin fırtınası gelişenlerde KPT kullanımı önerilmemektedir.

Erişkin b r hasta ç n öner len m n mum doz 200 m l l trel k COVID-19 mmün plazma ün tes nden 24-48 saat ara le günde 1 ün te olmak üzere, 1-2 doz olup gerekl görülürse maks mum 3 doz (600 m l l tre) şekl nded r. Tedav le lg l güncel veriler 200 mililitrelik tek dozun etkili olabileceğini göstermektedir. Hastaya verilecek toplam doz ile ilgili karar hastayı takip eden hekimler tarafından, hastanın klinik ve laboratuvar bulgularına bakılarak verilecektir. Bu uygulamanın bilimsel temeli, kardiyopulmoner açıdan stab l olmayan bu hasta grubunda volüm yüklenmes n engellemektir. Bu tedavinin uygulanacağı hastaların selektif İmmünglobülin A eksikliği olmaması gereklidir.

Sonuç olarak, COVID-19 enfeksiyonu klinik olarak ağır seyreden hastalarda ölüme yol açmaktadır. Ölüm oranı yüksek bir hastalıkta her ne kadar yeterli randomize kontrollü çalışma olmamasına rağmen, vaka serilerinde KPT nin etkinliği ve güvenirliliği gösterildiği için tecrübeli hekimler ve donanımlı merkezlerde tedavinin uygulanması ve hastalarında kısa ve uzun dönem transfüzyon ilişkili yan etkiler açısından takibi yapılması gerekir.

COVID-19’da Konvalesan Plazma Tedavisi 253  

KAYNAKLAR 1. Coronavirus disease (COVID-19)

pandemic. https://covid19.who.int/ 2. Hoffmann, M., Kleine-Weber, H.,

Schroeder, S., Krüger, N., Herrler, T., Erichsen, S., Pöhlmann, S. (2020). SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell, 181(2). doi:10.1016/j.cell.2020.02.052

3. Ou J, Zhou Z, Zhang J, Lan W, Zhao S, Wu J, et al. RBD mutations from circulating SARS-CoV-2 strains enhance the structural stability and human ACE2 affinity of the spike protein. bioRxiv. 2020:2020.03.15.991844.

4. Arturo Casadevall1 and Liise-anne Pirofski2 (2020). The convalescent sera option for containing COVID-19. J Clin Invest,130(4):1545-1548.doi: 10.1172/JCI138003.).

5. Lou B, Li T, Zheng S, Su Y, Li Z, Liu W, et al. Serology characteristics of SARS-CoV-2 infection since the exposure and post symptoms onset. medRxiv. 2020:2020.03.23.20041707.

6. Arturo Casadevall, Matthew D. Scharff, Return to the Past: The Case for Antibody-Based Therapies in Infectious Diseases, Clinical Infectious Diseases, Volume 21, Issue 1, July 1995, Pages 150–

161, https://doi.org/10.1093/clinids/21.1.150

7. Cheng Y, Wong R, Soo YO, Wong WS, Lee CK, Ng MH, et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24(1):44-6.

8. Hung IF, To KK, Lee CK, Lee KL, Chan K, Yan WW, et al. Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection. Clin Infect Dis. 2011;52(4):447-56.

9. Sahr F, Ansumana R, Massaquoi TA, Idriss BR, Sesay FR, Lamin JM, et al. Evaluation of convalescent whole blood for treating Ebola Virus Disease in Freetown, Sierra Leone. J Infect. 2017;74(3):302-9.

10. van Griensven J, Edwards T, de Lamballerie X, Semple MG, Gallian P, Baize S, et al. Evaluation of Convalescent Plasma for Ebola Virus Disease in Guinea. N Engl J Med. 2016;374(1):33-42.

11. Shen C, Wang Z, Zhao F, et al (2020). Treatment of 5 critically ill patients with COVID-19 with convalescent plasma. JAMA. doi:10.1001/jama. 2020.4783

12. Duan K, Liu B, Li C, et al (2020). Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-

19 patients. www.pnas.org/cgi/ doi/10.1073/pnas.2004168117 .

13. Li L, Zhang W, Hu Y, Tong X, Zheng S, Yang J, et al.(2020) Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(5):460–470. doi:10.1001/jama.2020.10044

14. Hegerova L, Gooley T, Sweerus KA, Maree CL, Bailey N, Bailey M, et al. Use of Convalescent Plasma in Hospitalized Patients with Covid-19 - Case Series. Blood. 2020; 136(6):759-762. doi: 10.1182/blood.2020006964

15. Joyner M, Wright RS, Fairweather D, Senefeld J, Bruno K, Klassen S, et al. Early Safety Indicators of COVID-19 Convalescent Plasma in 5,000 Patients. medRxiv. 2020:2020.05.12.20099879.

16. Bilim Kurulu Çalışması. COVID-19 İMMÜN (KONVALESAN) PLAZMA TEDARİK VE KLİNİK KULLANIM REHBERİ 2020 Sürüm 5, Ankara. TC. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü 23 Ekim 2020 https://shgmkanhizmetleridb.saglik.gov.tr/TR-76536/covid-19-immun-konvalesan-plazma-tedarik-ve-klinik-kullanim-rehberi-guncellendi.html

COVID-19 Tedavisinde Kullanılan İlaçların Böbrek

Hastalarında Kullanımı

Bölüm

34 Arș. Gör. Merve Aktar, Arș. Gör. Rezzan Eren Sadioğlu,

Prof. Dr. Șule Șengül

COVID-19 tedavisi için destek tedaviler yanında etkinlikleri halen kesin olarak bilinmeyen ilaçlar kullanılmaktadır. Laboratuvar çalışmaları tarafında günümüze kadar SARS-CoV-2 için etkili olma potansiyeli olan 30’dan fazla ajan belirlenmiştir[1]. Bu ilaçlardan insanda test edilmiş bazıları; (hidroksi)klorokin, darunavir/kobisitat ya da darunavir/ritonavir, favipravir, interferon, lopinavir/ritonavir, ribavirin, remdesivir ve tocilizumabtır. Dünya genelinde tedavide izlenecek farmakolojik strateji için ortak bir fikir birliği bulunmamakla birlikte pek çok profesyonel topluluk klinisyenlere yardımcı olmak amaçlı araştırılan ve endikasyonları dışında kullanılan bu tedavilerle ilgili klavuz ve öneriler duyurmakta ve yayınlamaktadır [2].

Bu bölümde, günümüze kadar COVID-19 tedavisinde kullanılmakta olan ilaçların böbrek hastalarındaki kullanımları ve özellikle böbrek nakilli hastalardaki immunsupresif ilaçları içerecek şekilde ilaç etkileşimleri ve bu konuyla ilgili uyarıların derlenmesi amaçlanmıştır.

1.HİDROKSİKLOROKİN/ KLOROKİN

Klorokin, ilk olarak 1940’larda bulunan sıtmanın proflaksi ve tedavisinde kullanılan bir aminokinolon türevidir. Klorokin ve türevi Hidroksiklorokin viral enfeksiyonlar, sistemik lupus eritematozus ve romatoid artrit tedavisi için kullanımı endike hale gelmiştir. Genellikle viral enfeksiyonlar, sistemik lupus eritematozus ve romatoid artritli hastaların tedavisinde yüksek dozlarda daha düşük toksisite ve geniş terapötik aralığı nedeniyle klorokin yerine hidroksiklorokin de tercih edilmektedir[3].

Salgının ilk dönemlerinde Çin’de yapılan çalışmalara ek olarak Fransa’da yapılan bir çalışmada hidroksiklorokinin (hidroksiklorokin ve azitromisin kombinasyonunun da) SARS-CoV-2 viral yükünü ciddi oranda azalttığı gerekçesiyle COVID-19 tedavisinde kullanılması önerilmiştir [4]. Salgının ilerleyen dönemlerinde yapılan çalışmalarda hidroksiklorokinin hem proflakside hem de COVID-19 tedavisinde faydalı olmadığı gösterilmiştir[5,6]. Food and Drug Administration (FDA) bunun üzerine hastane yatışı gerektiren COVID-19 tedavisinde klorokin ya da hidroksiklorokinin acil kullanım

durumunu iptal etmiştir [7]. T.C. Sağlık Bakanlığı COVID-19 erişkin hasta tedavi klavuzunda hidroksiklorokin tedavisi günümüz şartlarında tedavide yer almakla birlikte kullanıldığı takdirde alınması gereken önlemler de yer almaktadır [8].

Klorokin ve hidroksiklorokinin böbrek üzerinde etkisi ile ilgili farklı görüşler bulunmaktadır. Otofaji hasarlı hücrelerin hayatta kalması için temel mekanizmalardan birisidir. Klorokinin lizozomal pH’yı artırıp otofagozom-lizozom birleşmesini engelleyip otofajiyi inhibe ederek akut böbrek hasarı ve diğer organ hasarlarına yol açtığı düşünülmektedir[9]. Klorokinin, farelerde, aynı zamanda otofajik akımı bloke ettiği ve hem iskemik hem de sisplatin ile indüklenmiş nefrotoksik akut böbrek hasarını kötüleştirdiği gösterilmiştir[10].

Öte yandan hidroksiklorokinin uzun dönem kullanımlarında özellikle romatoid artrit, lupus nefriti ve IgA nefropatilerinde kronik böbrek hasarı insidansını azalttığı ve proteinüri gelişimini azalttığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır [11-13].

Böbrek yetmezliği hastalarında doz ayarı Tablo 1’de verilmiştir.

256 COVID-19

 

Tablo 1. Hidroksiklorokin ile ilgili genel bilgiler [14].

İlaç Pozoloji Renal doz ayarı Hepatik doz ayarı Diğer İlaç etkileşimleri

Uyarılar

Hidroksiklorokin - 2x400 mg yükleme dozunu takiben, 2x200 mg idame (5 gün)

- CrCl 10-50: Doz ayarı gerekmez.

- CrCl <10: Doz ayarı gerekmez. Dikkatli kullanılmalıdır.

- CrCl<10 + HD: Diyalize olmaz. Dikkatli kullanılmalıdır.

- Hepatik doz ayarı bulunmuyor, dikkatli kullanılmalıdır.

- Digoksininin serum konsantrasyonun artma ve toksisite riski

- Amiodaron ile ventriküler artimi indükleme riskinde artış

- Antiasitlerle kullanıldığında 4 saat zaman farkı konulması önerilmektedir.

Yemeklerle veya sütle alınmalıdır.

Böbrek nakil hastalarında hidroksiklorokin kullanımına ilaç etkileşimleri açısından dikkat edilmelidir. Hidroksiklorokin, kalsinörin inhibitörleri (hem siklosporin hem de takrolimus) ve mTOR inhibitörleri QT intervalinin uzamasına neden olmaktadırlar. Bu ilaçların birlikte kullanılması durumunda aditif etkiyle birlikte QT uzamasına neden olup, ventriküler aritmi, torsade de pointes neden olup ve hatta nadiren de olsa ani ölüm de görülebilmektedir [3, 15, 16]. Bu nedenle yakın elektrokardiyogram izlemi gerekmektedir. Öte yandan hidroksiklorokin sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) enziminin direkt inhibisyonu aracılığı ile siklosporinin metabolize olmasını engelleyerek ilaç düzeyinin artmasına neden olabilmektedir [17]. Bu nedenle birlikte kullanılması durumunda siklosporin dozunun azaltılması gerekebilir.

2.PROTEAZ İNHİBİTÖRLERİ

Proteaz inhibitörleri seçici olarak HIV-1 proteazı inhibe eder, virionların olgunlaşması için gerekli olan translasyon basamağını engeller. Proteaz inhibitörlerinden COVID-19 tedavisinde darunavir/cobisitat, darunavir/ ritonavir ve lopinavir/ritonavir denenmektedir [3]. Ülkemizde COVID-19 tedavisi için kullanımı günümüz şartlarında söz konusu değildir.

Lopinavir ve ritonavir gibi çeşitli HIV inhibitör ilaçların COVID-19 proteinaz aktif bölgesi ile etkileştikleri ve darunavirin in vitro ortamda COVID-19 enfeksiyonunu inhibe ettiği rapor edilmiştir [3]. Lopinavir/ritonavir CYP3A4 aktivitesini inhibe edip, takrolimus ve diğer

kalsinörin inhibitörlerinin ve mTORi ilaçların yıkımını engelleyip serum ilaç düzeylerini artırabilmekte ve toksisite için potansiyel risk oluşturmaktadır. Organ nakilli hastalarda bu ilaçların kullanımının yararları ve riskleri göz önüne alınmalıdır [18].

Lopinavir ve ritonavirin böbrek yetmezliği hastalarında renal doz ayarı bulunmamaktadır [19].

3.FAVİPİRAVİR

Favipravir RNA bağımlı RNA polimerazı inhibe eden bir antiviral ajandır.Böbrek hastalarında ve böbrek nakilli hastalarda COVID-19’a karşı etkisi günümüz bilgilerine göre kısıtlıdır [20].

Favipiravir asıl olarak karaciğerde aldehit oksidaz tarafınca metabolize edilir, bu nedenle takrolimus ve kalsinörin inhibitörleriyle ilaç etkileşimi proteaz inhibitörlerine göre daha az olmaktadır [21].

Yapılan bir çalışmada favipiravirinin doz bağımlı olarak kan ürik asit seviyesini artırabildiği gösterilmiştir. Tedavi kesildikten sonra kan ürik asit seviyelerinin bazal seviyelere gerilediği gözlenmiştir.Bunun nedeninin tübül lümen bazolateral yüzünde bulunan ve üratın luminal atılımını sağlayan organik anyon transporter 1 ve 3 (OAT1 ve OAT3)’ün favipravir tarafından inhibe edilmesi ve idrarla ürik asitin atılamaması olduğu düşünülmüştür [22].

Favipiravir esas olarak böbreklerden atılır, ancak üretici tarafından herhangi bir doz ayarlaması önerilmemektedir. Doz azaltması yapılacaksa

COVID-19 Tedavisinde Kullanılan İlaçların Böbrek Hastalarında Kullanımı 257  

yükleme dozu aynı şekilde uygulanır, ancak idame doz azaltılabilir denilmektedir[21]. İleri evre böbrek yetmezliği (kreatinin klirensi 30 ml/dk altında olan ancak diyaliz tedavisi almayan) hastalarda, favipravirin plazma konsantrasyonunun 1,3 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir. Orta-ileri böbrek yetmezliğinde favipravir daha sık hiperürisemiye neden olduğu düşünülmüştür [22]. Böbrek yetmezlikli hastalarda kullanımı sırasında bu sorunlar açısından dikkatli olunmalıdır.

Favipravir tedavisi ile immünsupresif tedavi arasında bazı kaynaklarda etkileşim bulunmadığı ifade edilmiştir [23]. Başka bir kaynakta ise favipravir ile birlikte kullanıldığında siklosporin ve everolimusun serum konsantrasyonunun artabileceği, mikofenolat mofetil (MMF)’in metabolizmasının azalabileceği, deksametazonun atılımının azalabileceği bildirilmektedir [24]. Biz de böbrek nakilli ve COVID-19 tanısı alan bir hastamızda MMF ve favipiravir tedavisi arasındaki etkileşime bağlı olduğunu düşündüğümüz uzamış lenfopeni-lökopeni olduğunu gözlemledik. Böbrek nakilli ve immunsupresif tedavi alan hastalarda kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır.

4.REMDESİVİR

Remdesivir bir ön ilaç olup remdesivir trifosfata metabolize olduktan sonra ATP analogu gibi davranmakta, RNA bağımlı RNA polimeraza bağlanmakta ve viral RNA replikasyonuna müdahale etmektedir. Aslında Ebola için geliştirilmiş olup in vitro ve hayvan modellerinde koronavirüs tip 2 ile ilişkili ciddi akut respirator sendroma da etkili olduğu gösterilmiştir [25,26].

Remdesivir trifosfat memeli DNA ve RNA polimerazların hafif bir inhibitörüdür. Bu nedenle mitokondrial toksisite için düşük bir riske sahiptir. Diğer nükleotid/nükleozid analogları renal epitel hücrelerinde mitokondri hasarı yapıp böbrekte toksisiteye sebep olabilmektedir. Ancak genellikle uzun dönem maruziyette bu durum gerçekleşmektedir, 5-10 gün tedavi rejimlerinde çok nadir gerçekleşmektedir [27].

Rhesus maymunları üzerinde yapılan toksikoloji çalışmalarında remdesivirin 5,10 ve 20 mg/kg, 7 gün dozlarında silendir birikimleri olduğu ve böbrek hasarı geliştiği gösterilmiştir [28]. Yapılan bir çalışmada ise remdesivir tedavisi alan COVID-19

hastalarında artmış böbrek yan etki riski gösterilememiştir [29]. Ek olarak Ebola tedavisinde kullanıldığında yapılan çalışmalarda da böbreğe önemli bir yan etkisi bildirilmemiştir [30].

Remdesivir ile immunsupresif tedavi arasında bir etkileşim olmadığı düşünülmektedir. Yine de yeterli bilgi olmaması sebebiyle, immunsupresif tedavinin yakın monitorizasyonu önerilmektedir [3].

5.TOCİLİZUMAB

SARS-CoV-2 enfeksiyonu immun sistemi aşırı aktifleştirerek bir sitokin fırtınasına neden olabilmektedir. Bu durum GM-CSF ve CD4+ T hücrelerinden diğer inflamatuar sitokinlerin üretimini artırır. CD14, CD16, monosit aktivasyonu ve interlökin-6 (IL-6) üretimi artar. Sitokin fırtınasının engellenmesi için ise GM-CSF ve IL-6 reseptörlerinin inhibe edilmesi bir yöntemdir. Tocilizumab insan monoklonal IgG1k antikorudur, IL-6 reseptörünün hem çözünür hem de membran tipine bağlanmaktadır [3].

Bugüne kadar immunsupresif tedaviyle tocilizumab ilaç etkileşimi hakkında yeterli veri mevcut değildir. Bununla birlikte, IL seviyelerinin yoğun bir şekilde azaltılması, CYP3A aktivitesini etkileyebilir. Bu nedenle, tocilizumab uygulandığında dikkatli immunsupresif tedavi kullanımı önerilmektedir. Tocilizumab'ın uzun yarı ömrü nedeniyle, tocilizumab kesildikten aylar sonra bile bu etkileşimin izlenmesinin gerekli olabileceği de bildirilmiştir [30].

Kreatinin klerensi 30 ml/dk üzerinde renal doz ayarı gerekli olmazken 30ml/dk altında yeterli çalışma bulunmamaktadır. Tocilizumabın moleküler ağırlığının 148 kDa olduğu göz önüne alındığında böbrekten eliminasyonunun düşük olasılıkta olduğu da düşünülmektedir [31].

Sonuç olarak COVID-19 tedavisinde günümüze kadar yapılan çalışmalara rağmen etkili bir tedavi olmamakla birlikte bugüne kadar oluşturulmuş olan tedavi önerilerini içeren klavuzlar da zaman içerisinde değişime uğramaktadır. Bu hastalığın tedavisi sırasında kullanılmakta olan ilaçlara dair ilaç etkileşimleri, ilaçların böbrek ve diğer sistemler üzerindeki etkileri gibi faktörler de dikkat edilmesi gereken önemli hususlardandır. İlerleyen dönemde tüm dünyadan biriken deneyimlerle şu ana kadar bildiklerimizin güncellenmesi de gerekecektir.

258 COVID-19

 

KAYNAKLAR 1. Dong L, Hu S, Gao J, (2020).

Discovering drugs to treat coronavirus disease 2019 (COVID-19). Drug Discov Ther, 14(1), 58-60.

2. Pedersen SF, Ho YC. (2020). SARS-CoV-2: a storm is raging. J Clin Invest, 130(5), 2202-2205.

3. Elens L, Langman LJ, Hesselink DA, et al. (2020). Pharmacologic Treatment of Transplant Recipients Infected With SARS-CoV-2: Considerations Regarding Therapeutic Drug Monitoring and Drug-Drug Interactions. Ther Drug Monit, 42(3), 360-368.

4. Gautret P, Lagier J-C, Parola P, et al. (2020). Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents, 105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.10594.

5. Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, et al. (2020).A randomized trial of hydroxycholoroquine as postexposure prophylaxis for Covid-19. N Engl J Med. doi: 10.1056/NEJMoa2016638.

6. Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG, et al. (2020). Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Modarate Covid-19. N Engl J Med. doi: 10.1056/NEJMoa2019014.

7. FDA cautions against use of hydroxychloroquine or chloroquine for COVID-19 outside of the hospital setting or a clinical trial due to risk of heart rhythm problems. Erişim adresi: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-cautions-against-use-hydroxychloroquine-or-chloroquine-covid-19-outside-hospital-setting-or. 01.08.2020.

8. T.C.Sağlık Bakanlığı. COVID-19 Erişkin Hasta Tedavisi. (2020). Erişim adresi: https://covid19bilgi. saglik.gov .tr/depo/rehberler/covid-19-rehberi/COVID-19_REHBERI_ERISKIN_HASTA_TEDAVISI.pdf. 05.08.2020.

9. Edelstein CL, Venkatachalam MA, Dong Z. (2020). Autophagy inhibition by chloroquine and hydroxychloroquine could adversely affect acute kidney injury and other organ injury in critically ill patients with COVID-19. Kidney Int, 98(1), 234-235.

10. Jiang M, Wei Q, Dong G, Komatsu M, Su Y, Dong Z. (2012). Autophagy in proximal tubules protects against acute

kidney injury. Kidney Int, 82(12), 1271-83.

11. Wu CL, Chang C-C, Kor C-T, et al.(2018). Hydroxychloroquine Use and Risk of CKD in Patients with Rheumatoid Arthritis. Clin J Am Soc Nephrol, 13(5), 702-709.

12. Pons-Estel GJ, Alarcon GS, McGwin G, et al.(2009). Protective effect of hydroxychloroquine on renal damage in patients with lupus nephritis: LXV, data from a multiethnic US cohort. Arthritis Rheum, 61(6), 830-839.

13. Gao R, Wu W, Wen Y, Li X. (2017). Hydroxychloroquine alleviates persistent proteinuria in IgA nephropathy. Int Urol Nephrol, 49(7), 1233-1241.

14. Hydroxychloroquine: Drug information. available at: https://www.uptodate.com/contents/hydroxychloroquine-drug-information?search=hydroxychloroquine&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1. 01/08/2020.

15. Chen CY, Wang FL, Lin CC. (2006). Chronic hydroxychloroquine use associated with QT prolongation and refractory ventricular arrhythmia. Clin Toxicol (Phila), 44(2), 173-175.

16. Ikitimur B, Cosansu K, Karadag B, et al. (2015). Long-Term Impact of Different Immunosuppressive Drugs on QT and PR Intervals in Renal Transplant Patients. Ann Noninvasive Electrocardiol, 20(5), 426-432.

17. Sarzi-Puttini P, D'Ingianna E, Fumagalli M, et al. (2005). An open, randomized comparison study of cyclosporine A, cyclosporine A + methotrexate and cyclosporine A + hydroxychloroquine in the treatment of early severe rheumatoid arthritis. Rheumatol Int, 25(1), 15-22.

18. Bartiromo M, Borchi B, Botta A et all. (2020).Threatening drug-drug interaction in a kidney transplant patient with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Transpl Infect Dis, 13286.

19. Lopinavir and ritonavir: Drug information. Erişim adresi: https://www.uptodate.com/contents/lopinavir-and-ritonavir-drug-information?search=lopinavir%20ritonavir&source=panel_search_result&selectedTitle=1~54&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F51128481 25.07.2020

20. Du YX, Chen XP. (2020). Favipiravir: Pharmacokinetics and Concerns About Clinical Trials for 2019-nCoV

Infection. Clin Pharmacol Ther, 108(2), 242-247.

21. Thammathiwat T, Tungsanga S, Tiankanon K et al. (2020). A Case of Successful Treatment of Severe COVID-19 Pneumonia with Favipiravir and Tocilizumab in Post-kidney Transplant Recipient. Transpl Infect Dis, 13388. doi: 10.1111/tid.13388.

22. Mishima E, Anzai N, Miyazaki M, Abe T. (2020). Uric Acid Elevation by Favipiravir, an Antiviral Drug. Tohoku J. Exp. Med, 251(2), 87-90.

23. University of Liverpool, COVID-19 drug interaction. Erişim adresi: https://www.covid19-druginteractions.org/checker. 01.08.2020.

24. Drugbank.Erişim adresi: https://www. drugbank.ca/drugs/DB12466. 05.08.2020

25. Sheahan TP, Sims AC, Graham RL et al. (2017). Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med, 9(396): 3653.

26. Wang M, Cao R, Zhang L et al. (2020). Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res, 30(3), 269–271.

27. Adamsick ML, Gandhi RG, Bidell MR et al. (2020). Remdesivir in Patients with Acute or Chronic Kidney Disease and COVID-19. JASN, 31 (7), 1384-1386.

28. US Food and Drug Administration: Fact Sheet for Health Care Providers Emergency Use Authorization (EUA) of Remdesivir (GS-5734tm), Silver Spring, MD, US Food and Drug Administration, 2020.

29. Wang Y, Zhang D, Du G, et al. (2020). Remdesivir in adults with severe COVID-19: A randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet, 395(10236), 1569–1578.

30. Sheppard M, Laskou F, Stapleton PP, Hadavi S, Dasgupta B. (2017).Tocilizumab (actemra). Hum Vaccin Immunother, 13(9), 1972–1988.

31. Tocilizumab: Drug information. Erişim adresi: https://www. uptodate.com/contents/tocilizumab-drug-information?search=tocilizumab&source=panel_search_result&selectedTitle=1~114&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F50991682. 25.07.2020

Sürekli Renal Replasman Tedavileri ve COVID-19

Bölüm

35 Arș. Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Arș. Gör.Merve Aktar,

Prof. Dr. Sim Kutlay Renal replasman tedavi gereği olan COVID-19 hastaları, sıklıkla yoğun bakım şartlarında ve hemodinamisi stabil olmayan hastalar olduğu için sürekli renal replasman tedavileri (CRRT) sıklıkla gerekmektedir. Sepsisli hastalarda yüksek volümlü hemofiltrasyon, sitokin temizlenmesini de artırarak yoğun bakımda hasta sonlanımlarını iyileştirdiği bilgisi, sitokin fırtınasının patogenezde büyük rol oynadığı COVID-19 için de önem arz etmektedir (1). Bu hastalarda vasküler erişim yolu erişimi için, prone pozisyonda görünür kalması ve kalbe yönlenim açısı düz olması nedeniyle sağ jugular venöz kateter tercih edilmesi akılcı olacaktır.

Ağır seyreden COVID-19 vakalarında sıklıkla görülen hiperkoagulasyon, ekstrakorporeal tedavilerin etkinliğini etkilediği için antikoagulasyon protokolleri hastaya göre düzenlenmesi ve artırılması gerekebilir. CRRT uygulamaları için sitrat ile antikoagulasyon ekstra heparin dozlarının getireceği kanama riskini ve CRRT uygulama ömrünü azaltmak adına kullanılabilir.

Ronco ve ark. (2) CRRT ‘de antikoagulasyon için hedef önerilerini şu şekilde belirtmişlerdir:

- Post-filtre iyonize kalsiyum konsantrasyonu 0,25 - 0,35 mmol/L (COVID-19 dışı rutinde 0,30-0,45 mmol/L)

- %4 trisodyum sitrat ile başlangıç kan sitrat dozu 3,5 mmol/L

- Düşük molekül ağırlıklı heparin başlangıç dozu 3,5 mg/saat (sistemik antifaktör Xa aktivitesi: 0,25-0,35 IU/mL olacak şekilde)

- Unfraksiyone heparin başlagıç dozu 10-15 IU/kg/ saat (aktive tromboplastin zamanı 60-90 sn olacak şekilde)

Eğer RRT ile eş zamanlı ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) gerekiyorsa, pıhtılaşmayı azaltmak adına, RRT setinin mümkünse ayrı bir venöz erişim yoluna bağlanması gerekmektedir (3). Eğer mümkün değilse RRT dönüş seti ECMO setinin pre-oksijenizasyon tarafına bağlanarak oksijenatörün basıncının yardımıyla pıhtılaşma riski azaltılabilir (2). Minimum CRRT dozu 20-25 mL/kg/saat olarak hedeflenmeli ve minimum kan akım hızı 150 ml/dk olarak ayarlanmalıdır (4).

Yeterli kanıt olmasa da, sitokin temizlenmesini artırmak adına COVID-19 tanılı hastaların RRT’leri için medium ya da high cutoff membranların kullanımı ve sorbent içeren hemoperfüzyon kartuşlarının kullanımı uygun hastalarda düşünülebilir (5). Ne hemodiyaliz, ne de hemoperfüzyon membranları tocilizumab, intravenöz immunglobulin, konvalesan plazma tedavilerinin içeriği olan antikorlarını geçirmedikleri için bu tedavilerin kullanım zamanlamalarında bir sınırlamaya gerek yoktur.

Salgının hızlı ilerlediği ve ağır seyrettiği Amerika’da RRT ihtiyacının hızla artması nedeniyle hem SRRT cihazları ve diyaliz malzemeleri, hem de hemodiyaliz tedavisini uygulayabilecek personel yetersizliğinin ciddi bir sorun olduğu bildirilmiştir. Hemodiyaliz personeli yetersizliğine cevaben, yoğun bakım ünitelerinde daha fazla SRRT uygulanması, uygun hemşirelere ve nefrologlara hemodiyaliz eğitimi verilmesi, tolere edebilen hastaların hemodiyaliz seanslarının sıklık ve sürelerinin azaltılması (4 saatlik sürelerin 3 saate indirilmesi), uygun hastaların hastane dışındaki hemodiyaliz ünitelerine yönlendirerek hastanedeki

260 COVID-19  

olanakların COVID-19 hastalarında kullanılması, akut periton diyalizi uygulanması gibi çözümler önerilmiş ve uygulanmıştır (6, 7). Hemodiyaliz ünitesinin makine yetersizliği durumunda, intermittan HD yerine yoğun bakımdaki hemşireleri tarafından SRRT uygulanması düşünülebilir. Hemşirenin odaya giriş çıkışını azaltmak için, diyaliz seti uzatılarak cihaz oda dışına taşınabilir (7).

SRRT cihazlarının ve replasman sıvılarının yetersizliği söz konusu olursa, intermittan HD cihazlarının düşük etkinlikli hemodiyaliz (SLED) modu ile uzun sürede düşük kan akımı ile kullanımı (8), hastane eczanesinde replasman sıvısının manuel hazırlanması (Tablo 1) veya periton

diyalizi solüsyonlarının replasman sıvısı olarak kullanılması çözümleri uygulanabilir (7).

Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) uygulanan hastaların SRRT ihtiyacı olması durumunda ECMO cihazına eklenen filtre ile replasman sıvısı olmadan sadece ultrafiltasyon yapılabilir veya replasman sıvısı eklenerek konvektif solüt temizlenmesi de ek olarak sağlanabilir (9).

Ciddi hiperkarbik hastalarda, ECMO cihazı yetersizliği söz konusu ise, CRRT cihazı ile düşük-akımlı (<500 mL/dk) ekstrakorporeal karbon dioksit temizlenmesi (ECCO2R) işlemi yapılabileceği yönünde kanıtlar mevcuttur (10).

Tablo 1. Renal replasman tedavisi uygulama kapasitesini artırmak için pratik çözümler (7) Konvansiyonel hemodiyaliz

Diyaliz sürelerini 3 saat ile sınırlandırmak Diyalizat akımını maksimum 600ml/dk olarak kullanmak Tolere eden hastalarda diyaliz programını haftada iki olarak değiştirmek (Pazartesi-

Perşembe/ Salı-Cuma/ Çarşamba- Cumartesi) Sürekli renal replasman tedavisi (CCRT) replasman sıvısı manuel hazırlamak

1 lt %0,9 NaCl ve gerekirse KCl +1 lt D5W ve 150 mEq NAHCO3 +1lt %0,9 NaCl v3 1 gr MgCl2 +1 lt %0,9 NaCl ve 1 gr CaCl2 = 4 lt (153 mEq/lt Na, 37,5 mEq/lt HCO3, 2,6 mmol/lt Mg, 2,25 mmol/lt Ca)

Sürekli düşük etkinlikli diyaliz (SLED)

Diyalizat akımı 100-200 ml/dk Kan akımı 200 ml/dk 8-12 saat boyunca (HD cihazını gece kullanarak) Yoğun bakım hemşireleri CRRT takibinde olduğu gibi SLED takibi yapabilir Kontrendikasyon yok ise heparin ile sistemik antikoagulasyon uygulanarak yapılmalı

KAYNAKLAR 1. Ghani RA, Zainudin S, Ctkong N, et

al. (2006). Serum IL-6 and IL-1-ra with sequential organ failure assessment scores in septic patients receiving high-volume haemofiltration and continuous venovenous haemofiltration. Nephrology (Carlton), 11(5), 386-93.

2. Ronco C, Reis T, Husain-Syed F. (2020). Management of acute kidney injury in patients with COVID-19. Lancet Respir Med, 8(7):738-742.

3. Husain-Syed F, Ricci Z, Brodie D, et al. (2018). Extracorporeal organ support (ECOS) in critical illness and acute kidney injury: from native to artificial organ crosstalk. Intensive Care Med, 44(9), 1447-59.

4. Group KDIGOKAKIW. (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline

for Acute Kidney Injury. Kidney inter, Suppl.(2), 1–138.

5. Ronco C, Reis T. (2020). Kidney involvement in COVID-19 and rationale for extracorporeal therapies. Nat Rev Nephrol, 16(6), 308-10.

6. Goldfarb DS, Benstein JA, Zhdanova O, et al. (2020). Impending Shortages of Kidney Replacement Therapy for COVID-19 Patients. Clin J Am Soc Nephrol, 15(6), 880-2.

7. Burgner A, Ikizler TA, Dwyer JP. (2020). COVID-19 and the Inpatient Dialysis Unit: Managing Resources during Contingency Planning Pre-Crisis. Clin J Am Soc Nephrol, 15(5), 720-2.

8. Marshall MR, Ma T, Galler D, Rankin AP, Williams AB. (2004). Sustained low-efficiency daily diafiltration (SLEDD-f) for

critically ill patients requiring renal replacement therapy: towards an adequate therapy. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 19(4), 877-84.

9. Askenazi DJ, Selewski DT, Paden ML, et al. (2012). Renal replacement therapy in critically ill patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. Clin J Am Soc Nephrol, 7(8), 1328-36.

10. Joannidis M, Forni LG, Klein SJ, et al. (2020). Lung-kidney interactions in critically ill patients: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 21 Workgroup. Intensive Care Med, 46(4), 654-72.

COVID-19 Enfeksiyonu Sonrası Post Akut Rehabilitasyona İlișkin Hususlar

Bölüm

30 Öğr. Gör. Seçilay Güneș, Prof. Dr. Șehim Kutlay

Kritik hastalık, önemli morbidite veya mortalite ile sonuçlanabilecek hayatı tehdit eden bir süreçtir. Kritik hasta, yaşamsal fonksiyonları stabil olmayan veya destek tedavisi altında stabil tutulan genel durumunun kötüleşmesi muhtemel olan hasta grubudur. Bu hasta grubunda hastalığın ciddiyetinin belirlenmesini, fizyolojik değişkenlerdeki sapmaların objektif ölçümünün yapılmasını, dolaşım sistemi ile ilgili bozuklukların fark edilip tedavinin başlanmasını ve tedavinin izlenmesini sağlamak için uygun monitörizasyon teknikleri kullanılmalı bununla birlikte hava yolu ve solunumun güvence altına alınması sağlanmalıdır. Yakın zamanda yapılan çalışmalar, COVID-19 saptanan hastaların %5’inde gelişen ağır hipoksemi ve şoku da içine alacak şekilde diğer organ yetmezliklerini kritik vaka olarak tanımlamaktadır.

COVID-19, birkaç günlük hafif semptomlardan, yoğun bakım ünitesinde tedavi gerektiren solunum desteği ve ölüm dahil değişen derecelerde, bireyleri etkileyen küresel bir pandemidir. Hastaneden taburcu edilen hastaların %45'inin sağlık ve sosyal açıdan desteğe, %4'ünün ise yataklı bir ortamda rehabilitasyona ihtiyaç duyacağı tahmin edilmektedir (1). Bu nedenle, COVID-19 enfeksiyonu geçiren kişilerin post-akut ve kronik dönemde gereksinimlerine yönelik rehabilitasyon programlarının belirlenmesi gerektiği açıktır.

Orta ila şiddetli COVID-19 geçiren kişilerin pulmoner rehabilitasyona ihtiyaç duyacağı açık olmakla birlikte ekstra pulmoner sorunların rehabilitasyonu ve bununla ilgili planlamaların yapılması da gerekmektedir. Bu bölüm, COVID-19 un neden olduğu ve/veya yaratabileceği potansiyel sekelleri yönetmek ve rehabilite etmek için mevcut kanıtları ortaya koymayı amaçlamaktadır. Ancak bu kişilerin en iyi şekilde nasıl rehabilite edileceğine dair henüz çok az kanıt ve kılavuz bulunmaktadır. Literatürde belirlenen tavsiyelerin önemli bir kısmı, önceki koronavirüs salgınlarının komplikasyonlarının yönetimi ve rehabilitasyonundan elde edilen sonuçlara dayanmaktadır (2). Bu bölümde COVID-19 enfeksiyonu sonrası görülebilecek sekeller ve bunlara yönelik planlanacak rehabilitasyon uygulamaları hakkında bilgi verilecektir.

Genel rehabilitasyon önerileri

Rehabilitasyon programı belirlenirken, kişiyi etkileyebilecek hastanın komorbiditeleri dikkate almalıdır. Yapılan çalışmalarda COVID-19 enfeksiyonunun hipertansiyon (%55), koroner arter hastalığı, inme (%32) ve diyabet (%31) i olan hastalarda daha ağır seyrettiği tespit edilmiştir (3). Bu nedenle, COVID-19 sonrası hayatta kalan ve uzun süreli rehabilitasyona ihtiyaç duyan hastaların daha yaşlı olma ve rehabilitasyonlarını ve sonuçlarını etkileyebilecek kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklara sahip olma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle rehabilitasyon yaklaşımlarının mutlaka hasta merkezli ve bireysel hasta ihtiyaçlarına göre uyarlanması gerekmektedir. COVID-19'un potansiyel olarak ciddi komplikasyonları, sekelleri ve bireyler üzerindeki uzun dönem etkisi hakkında daha fazla veriye ve kanıta ihtiyaç vardır. COVID-19

geçiren kişileri, rehabilitasyon süreci boyunca yakından izlemek akıllıca olacaktır.

Rehabilitasyon ekibi, rehabilitasyonun her aşamasında doğru şekilde kişisel koruyucu ekipman giymeli ve tedavi sırasında aerosol oluşumu riskini önlemek veya azaltmak için önlemler alınmalıdır. Rehabilitasyon ve medikal tedavi planları, komorbiditeler dikkate alınarak hastaların ihtiyaçlarına göre kişiselleştirilmelidir. COVID-19 hastaları için rehabilitasyonda amaç, dispne semptomlarını iyileştirmek, enduransı geliştirmek, miyalji vb. ile başa çıkma becerilerini geliştirmek, psikolojik olarak desteklemek, kişinin işlevselliğini ve yaşam kalitesini iyileştirmektir. Hastalar rehabilitasyonun her aşamasında gözlenmelidir. Hastalara durumları hakkında eğitim ve iyileşmeyi nasıl yöneteceklerine dair stratejiler verilmelidir.

262 COVID-19  

Kardiyak Sekeller ve Rehabilitasyon Önerileri

COVID-19, diğer koronavirüslere benzer şekilde, kardiyak komplikasyonlar, özellikle aritmiler ve miyokardiyal hasar ile ilişkilidir (4). Kardiyak komplikasyonların çok faktörlü olması muhtemeldir ve viral miyokardiyal hasar, hipoksi, ACE2 reseptör down regülasyonu, hipotansiyon, yüksek sistemik inflamatuar yük veya ilaç toksisitesinden kaynaklanabilir (5). COVID-19'da ortaya çıkan proinflamatuvar mediyatörlerin sekel patolojisinde önemli bir rol oynadığı ve vasküler inflamasyon, miyokardit ve aritmi vb. komplikasyonlara neden olduğu öne sürülmektedir (5). Artmış kardiyak biyobelirteçler tarafından belirlenen akut kardiyak hasar, artmış mortalite ile ilişkili olup şiddetli hastalık ve ventilasyon desteği gerektiren hastalarda daha yüksek olarak tanımlanmıştır (4).

COVID-19 geçiren tüm hastalarda, hastalığın ciddiyetine bakılmaksızın kardiyak sekel gelişmiş olabileceği düşünülmeli ve tüm hastaların kardiyak semptomları, iyileşmeleri, işlevleri ve fonksiyonel yetersizlikleri hakkında bir değerlendirme yapılmalıdır. COVID-19 sonrası bütün komplikasyonlarda olduğu gibi kardiyak sekellerle ilişkili de kanıta dayalı tedavi planları yetersizdir. Hastaların başlangıç bulgularına ve değerlendirmelerine göre ileri tetkikler (kardiyak belirteçler, EKG, 24 saatlik holter, ekokardiyogram) ile hastaların kardiyak rehabilitasyona ihtiyaç duyup duymadıkları değerlendirilmelidir (6,7). COVID-19 un en sık kardiyak komplikasyonunun miyokardit olduğu bilinmektedir. Miyokardit geçiren her hastada belirtilere ve komplikasyonlara bağlı olarak, enfeksiyon sonrası dinlenme süresinin, miyokardite ikincil kalp yetmezliği riskini azaltacağı belirtilmiştir. Özellikle atletlerde miyokardit sonrası 3-6 ay tam istirahat önerilmektedir (6). Atletlerin spora dönme süresinin, hastalığın klinik şiddetine ve süresine, başlangıçtaki sol ventrikül fonksiyonuna ve kardiyak MR daki inflamasyonun derecesine bağlı olacağı bildirilmiştir (2). Spora dönülse bile sessiz miyokardit ilk 2 yıl semptomsuz ilerleyebileceği için hastalar ilk 2 yıl yakından takip edilmelidir (6). Sonrasında sol ventrikül sistolik işlevi, miyokardiyal hasarın serum biyobelirteçleri normalse ve 24 saatlik EKG takibi ve egzersiz testinde aritmi varlığı dışlanırsa egzersiz ve üst düzey spora dönüş yapılabileceği bildirilmiştir (6). Bu öneriler, miyokardite neden olan COVID-19 ile

ilişkili kardiyak komplikasyonlardan muzdarip genç ve aktif popülasyondaki ya da çalışma koşulları ağır olan kişilerde de önerilmektedir (2). Bununla birlikte kardiyak patoloji varlığında (koroner sendrom, kalp yetmezliği, koroner revaskülarizasyon varlığı) hastalar değerlendirilmeli ve kişiye özel kardiyak rehabilitasyon programlarına alınmalıdır.

Düzenli Aktif Egzersiz Yapan Kişilere Yönelik Rehabilitasyon Önerileri:

Fiziksel olarak aktif kişilerde COVID-19'un fiziksel performanslarını ne ölçüde etkileyebileceği ve nasıl güvenli egzersiz yapılacağı ile ilgili endişeler bu kişilere karşı öneri oluşturma ihtiyacını doğurmuştur. SARS geçiren çocuklardan elde edilen verilere göre, hastalar egzersiz toleransında gözle görülür bir azalma olmaksızın tam bir klinik iyileşme göstermektedir (8,9). Bu çocukların %34'ünde akciğerde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide değişiklikler gözlenirken ve 5-6 aydaki takiplerinde solunum fonksiyon testlerinde %10'a varan değişiklikler görülmüştür. Tomografi ve solunum fonksiyon testlerindeki bu değişikliklerin hastaların fonksiyonelliklerine ve egzersiz kapasitelerine olan etkilerinin ortaya konması için zamana ve veriye ihtiyaç vardır.

COVID-19 sonrası egzersize dönüşle ilgili olarak ihtiyatlı olunması önerilmektedir (2). Yapılan bir derleme aktif sporcularda antrenmana çıkmadan önce vücut ısısının ölçülmesini, spor kıyafetlerinin günlük yıkanmasını ve antremanlarda kardiyovasküler egzersizlere geçilmeden önce kas güçlendirme egzersizleriyle başlanması gerektiği belirtilmiştir (10). SARS-CoV2 ile enfekte kişilerde yapılan çalışmalar kısıtlı olmakla birlikte, İnfluenza A vakalarında yapılan geniş bir prospektif kohort çalışmasında, obez hastaların, obez olmayanlara göre %42 daha uzun süre (sırasıyla 5.23, 3.68 gün) viral yükü yaydığı gösterilmiştir (11). Bu indirek kanıt SARS-CoV2 gibi daha bulaşıcı olan bir virüs için göz önünde bulundurulmalı egzersize dönüş için acele edilmemelidir.

Özellikle sporcularda (futbol, basketbol, voleybol..) günlük semptom değerlendirmesi önerilmektedir. Bu bağlamda ‘neck check’ (boyun kontrolü) geleneksel olarak kullanılmaktadır (12).

COVID-19 Enfeksiyonu Sonrası Post Akut Rehabilitasyona İlișkin Hususlar 263  

Boyun ve yukarısıyla ilgili semptomları olan sporcular (nazal konjesyon, hapşırma..) egzersiz yapabilecekken, boyundan aşağıda semptomlar sergileyen (öksürük, ateş, nefes darlığı) sporcuların egzersizden sitotoksik T hücre yanıtı artana kadar (2-3 hafta) uzak durması önerilmektedir (13).

COVID 19 geçirirken oksijen desteği duyan veya akut lenfopeni geliştiren hastalar, radyolojik pulmoner değişikliklerine ve solunum fonksiyon testlerine göre değerlendirilerek gerekirse pulmoner rehabilitasyon sonrası aktif egzersize dönmelidir (2). Şiddetli boğaz ve vücut ağrısı, nefes darlığı, genel yorgunluk, göğüs ağrısı, öksürük veya ateş semptomlarını taşıyan COVID-19 hastaları, bu semptomların kaybolmasından sonraki 2 ile 3 hafta >3 MET veya eşdeğeri (orta yoğunlukta) egzersizden kaçınmalıdır (2). Hastalığı hafif atlatan kişilerin aktivite düzeylerini 3 MET ve altı olacak şekilde (hafif yoğunluk, hafif yürüyüş gibi) ayarlamaları ancak sedanter hayattan da kaçınmaları önerilmektedir (2). Bu hastalarda uzamış yorucu ve yüksek yoğunluklu egzersizden de sakınılmalıdır. Yoğun kardiyovasküler egzersize dönmeden önce 1 hafta hafif seviye germe, ılımlı kas güçlendirme egzersizleri yapmaları önerilmektedir (2). COVID-19’lu bireyle teması olan asemptomatik bireylerin ise kendi ülkelerinin kısıtlamaları çerçevesinde normal egzersiz yoğunluğundaki hayatlarına devam etmeleri önerilmektedir.

Kas İskelet Sistemi Sekelleri ve Rehabilitasyon Önerileri

COVID-19’ un hastalarda kas iskelet sistemi üzerine olan sonuçları kesin belirlenmemiştir. Yoğun bakımda uzamış mekanik ventilasyon ve immobilizasyon kas iskelet sisteminde değişikliğe neden olmaktadır. Bu hastalarda uygulanacak rehabilitasyon yaklaşımlarından bu kitabın önceki basımında değinilmiştir. Ayaktan rehabilitasyon planlanan hastalarda post COVID 6-12. haftalarda tedaviye başlanması önerilmektedir (14,15). 2003 teki SARS salgınından sonra post viral kronik yorgunluk sendromu fenotipinde fibromiyaljiye benzer şekilde uyku kalitesinde azalma, miyalji, depresyon ve işe geri dönüşte problemler gibi SARS sonrası klinik bir tablo tanımlanmıştır (16). Bu problemlerin bilinmesi, hastaların rehabilitasyon süreçlerini etkileyebileceği için önemlidir.

Nörolojik Sekeller ve Rehabilitasyon Önerileri

SARS-CoV2 insan vücuduna hücre yüzeyindeki ACE-2 reseptörlerinden girmektedir. Bu reseptörlerin solunum sistemiyle birlikte spinal kordda da bulunuyor olması santral sinir sisteminin de SARS-CoV2 ye karşı savunmasız olabileceğini düşündürmektedir (17). Hayvan modelleri üzerindeki teoriler SARS-CoV2 nin olfaktör bulbustan santral sinir sistemine direk olarak geçebileceğini de öne sürmektedir (18). Bu durum COVID 19’daki koku kaybının nedeni de olabilir (19). Çinde yapılan retrospektif gözlemsel çalışmada laboratuvarca kesin tanı konmuş 214 hastanın 78’inde (%36.4) nörolojik komplikasyonların görüldüğü ve bu durumun ciddi vakalarda orta/hafif vakalara göre daha fazla olduğu belirtilmiştir (%45 vs %30.2) (20). Tüm nörolojik bulgular 3 kategoriye ayrılmaktadır (20).

1) Santral sinir sistemi bulguları: Baş ağrısı (%13.1), baş dönmesi (%16,8), bilinç bozukluğu (%7.5), akut serebrovasküler hastalık (%2,8) ve epilepsi (%0.5)

2) Periferik sinir sistemi bulguları: Tat kaybı (%5.6), koku kaybı (%5.1), nöralji (%2.3)

3) Kas iskelet sistemi bulguları (%10.7)

Bunun dışında olgu sunumları ile hastalarda ensefalit (21), ensefalopati (22), akut nekrotizan ensefelopati ve post enfeksiyoz miyelit (her iki alt ekstremitede akut flask paralizi) (23) tanımlanmıştır. Bu bulgular ışığında hastalar enfeksiyon anında veya COVID-19 sonrası haftalarda nörolojik etkilenmeler açısından da takip edilmelidir. Bu arada yoğun bakımdan çıkan hastaların gerekli durumlarda kognitif testlerle de izlemleri yapılmalıdır. Hafif-orta dereceli nörolojik semptomların tamamen iyileşme olasılığının yüksek olduğu konusunda hastalara eğitim verilmelidir. Nörolojik tutulumları olan hastalar için hastanın durumuna göre belirlenecek (ayaktan ya da yatarak) multidisipliner rehabilitasyon uygulamaları yapılmalıdır.

Rehabilitasyon Sürecini Etkileyebilecek Diğer Sistem Tutulumları ve Rehabilitasyon Önerileri

Rehabilitasyon programına alınan her hastada COVID-19 ile ilişkili problemler olabileceği akılda tutulmalıdır. COVID-19’un akut fazında hepatik, renal, hematolojik ve gastrointestinal sistemlere ait

264 COVID-19  

tutulumlar bilinse de bu tutulumların kronik faza dönüşüp dönüşmeyeceği henüz net değildir (24,25). Post akut dönemde değerlendirilen tüm hastalar, karaciğer, böbrek ve hematolojik açıdan tekrar değerlendirilmeli, kullandığı ilaçlarda gerekirse doz ayarlamasına gidilmelidir. Gastrointestinal sistemde kronik sekel varlığı gösterilmemiş olmakla birlikte, azalmış iştah ve kilo kaybı hastaların rehabilitasyon süreçlerini etkileyebilmektedir. COVID-19 ilişkili nutrisyonel problemler hastaların cilt sağlığını (bası yarası), kemik kalitesini ve endokrin fonksiyonlarını (diabete eğilim) etkileyebilmektedir. Bu nedenle postakut dönemde gerekli durumlarda nutrisyonel destek sağlanmalıdır. Uzamış immobilizasyonu veya uzun süre steroid kullanım öyküsü olan hastalarda osteoporoz açısından taramalar yapılmalıdır. Akut böbrek hasarı hastaların %22 sinde gözlenmiş olsa bile bazı çalışmalar SARS-CoV2 nin böbrekte kalıcı hasar bırakmadığını belirtmektedir (26).

COVID-19 hematopoetik sistemde, hücre yüzeyinde belirgin değişiklikler ve hiperkoagülabiliteye yatkınlık yaparak belirgin bir şekilde etkilemektedir. Çin’de 1000 den fazla

vakanın değerlendirildiği bir çalışmada lenfopeni (%83.2) en yaygın bulgu olup, trombositopeni (%36.2), lökopeni (%33.7) de bildirilmiştir (27). Anemi de ciddi bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Koagülasyon problemleri vaskülopati ve venöz tromboembolizm riskini arttırmaktadır (28). Hiperkoagülabl durumun ne kadar devam edeceği bilinmemekle birlikte hastalarda farmakolojik venöz tromboembolizm profilaksi dozunun iki katına çıkarılması önerilmektedir (29). COVID-19 sonrası hastalarda yeni gelişen ani nefes darlığı veya göğüs ağrısı durumunda hayatı tehdit eden komplikasyon olabileceği (pulmoner emboli..) akılda tutulmalıdır.

Sonuç olarak; COVID-19 2019 un son aylarında tanımlanmış ve halen uzun dönem etkileri bilinmeyen bir hastalıktır. COVID-19 ile uğraşan hekimlerin, etkilenmiş bireylerdeki fizyolojik/anatomik bozuklukları iyi değerlendirmesi ve gerekli durumlarda hastaları rehabilitasyon hekimlerine yönlendirmesi hastaların fonksiyonelliği ve yaşam kaliteleri için oldukça önemlidir. Rehabilitasyon ekibinin üyeleri bu hastalarda gelişebilecek problemler ve rehabilitasyonları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

KAYNAKLAR 1) https://www.gov.uk/government/c

ollections/hospital-discharge-service-guidance

2) Barker-Davies RM, O'Sullivan O, Senaratne KPP, Baker P, Cranley M, Dharm-Datta et al (2020) The Stanford Hall consensus statement for post COVID-19 rehabilitation Br J Sports Med 54(16):949-959

3) Kakodkar P, Kaka N, Baig MN. (2020) A comprehensive literature review on the clinical presentation, and management of the pandemic coronavirus disease 2019 (COVID-19) Cureus. 06;12(4):e7560. doi: 10.7759/cureus.7560.

4) Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, et al. (2020) Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: a review. JAMA 5(7) 831-840

5) Kochi AN, Tagliari AP, Forleo GB, et al. (2020) Cardiac and arrhythmic complications in patients with COVID-19. J Cardiovasc Electrophysiol 31:1003–1008.

6) Pelliccia A, Solberg EE, Papadakis M, et al. (2019) Recommendations for participation in competitive and leisure time sport in athletes with cardiomyopathies, myocarditis, and pericarditis: position statement of the sport cardiology section of the European association of preventive cardiology (EAPC). Eur Heart J 40:19–33.

7) Baggish A, Drezner JA, Kim JH, et al. (2020) The resurgence of sport in the wake of COVID-19: cardiac considerations in competitive athletes, 2020. Available: https:// blogs.bmj.com/bjsm/2020/04/24/the-resurgence-of-sport-in-the-wake-of-covid-19-cardiac considerations-in-competitive-athletes/

8) Leung C-wai, Kwan Y-wah, Ko P-wan, et al. (2004) Severe acute respiratory syndrome among children. Pediatrics 113:e535–543.

9) Li AM, So HK, Chu W, et al. (2004) Radiological and pulmonary function outcomes of children with SARS. Pediatr Pulmonol 38:427–433.

10) So RCH, Ko J, Yuan YWY, et al. (2004) Severe acute respiratory syndrome and sport: facts and fallacies. Sports Med 34:1023–1033.

11) Maier HE, Lopez R, Sanchez N, et al. (2018) Obesity increases the duration of influenza A virus shedding in adults, The Journal of Infectious disease 218 (9)1378-1382

12) Hull JH, Loosemore M, Schwellnus M. (2020) Respiratory health in athletes: facing the COVID-19 challenge. Lancet Respir Med 8(6);557-558

13) Zhu W.(2020) Should, and how can, exercise be done during a coronavirus outbreak? An interview with Dr. Jeffrey A. Woods. J Sport Health Sci 9:105-107.

14) Denehy L, Elliott D. (2012) Strategies for post ICU rehabilitation. Curr Opin Crit Care 18:503–508.

15) Jackson JC, Ely EW, Morey MC, et al. (2012) Cognitive and physical rehabilitation of intensive care unit

COVID-19 Enfeksiyonu Sonrası Post Akut Rehabilitasyona İlișkin Hususlar 265  

survivors: results of the return randomized controlled pilot investigation. Crit Care Med 40:1088–1097.

16) Moldofsky H, Patcai J. (2011) Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study. BMC Neurol 11:37.

17) Zhao K, Huang J, Dai D, et al. Acute myelitis after SARS-CoV-2 infection: a case report. medRxiv 2020.

18) Bohmwald K, Gálvez NMS, Ríos M, et al.( 2018) Neurologic alterations due to respiratory virus infections. Front Cell Neurosci 12:386.

19) Guan W-jie, Ni Z-yi, Hu Y, et al. (2020) Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med Overseas Ed 382:1708–1720.

20) Mao L, Wang M, Chen S, et al. (2020) Neurological manifestations of hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China: JAMA Neurol 77(6):683-690

21) Filatov A, Sharma P, Hindi F, Espinoza PS. Neurological complications of coronavirus disease (COVID-19): encephalopathy. Cureus 2020;12:e7352.

22) Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D et al. (2020) COVID-19-associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: CT and MRI features. Radiology 119-120

23) Zhao K, Huang J, Dai D, Feng Y, Liu L, Nie S (2020). Acute myelitis after SARS-CoV-2 infection: a case report. medRxiv

24) Wang D, Hu B, Hu C, et al. (2020) Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 32(11) 1061-1069

25) Zhang C, Shi L, Wang F-S. (2020) Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol 5:428–430.

26) Wang L, Li X, Chen H, et al. (2020) SARS-CoV-2 infection does not significantly cause acute renal injury: an analysis of 116 hospitalized patients with COVID-19 in a single Hospital, Wuhan, China. medRxiv

27) Guan W, Ni Z, Hu Y, et al (2020) Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med Overseas Ed 382:1708–1720.

28) Terpos E, Ntanasis-Stathopoulos I, Elalamy I, (2020) Hematological findings and complications of COVID-19. Am J Hematol 2020.95:834-847

29) British Thoracic Society. BTS guidance on venous thromboembolic disease in patients with COVID-19, 2020. Available:

Pulmoner Rehabilitasyon

Bölüm

37 Doç. Dr. Aysun Genç, Prof. Dr. Yeșim Kurtaiș Aytür

Coronavirüs ailesine ait yeni tanımlanan SARS-CoV-2 etkeni ile gelişen, Coronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) içinde bulunduğumuz yüzyılın ilk pandemisi olarak karşımıza çıkmıştır (1). SARS-CoV-2 etkenine bağlı gelişen enfeksiyon, asemptomatik hastalık, hafif üst solunum yolu enfeksiyonu semptomlarından, şiddetli solunum yetmezliği ve ölümle sonuçlanan ağır pnömonilere varan geniş bir yelpazede öncelikle solunum yollarını tutan bir hastalık olarak karşımıza çıkmakla birlikte, artık tüm sistemleri etkilediği ve yaygın fiziksel ve psikolojik işlev bozukluklarına da yol açabildiği anlaşılmıştır (2). Halen tedavisi ile ilgili pek çok bilinmeyeni olan bu hastalıkta, hastaların, tıbbi tedavilerine ek olarak ya da tedavileri tamamlandıktan sonra fonksiyonelliklerini ve yaşam kalitelerini en üst düzeye çıkarmak için PRgereksinimleri konusunda daha fazla veri elde edilmiştir. Destekleyici tedavi dışında şu an için kesin tedavisi olmayan bu hastalıkta, özellikle hastalık sonrasında pulmoner rehabilitasyonun temel araç ve girişimlerinin önemli bir rolü olduğu anlaşılmaktadır.

Bu bölümde;

COVID-19 enfeksiyonunda solunum sisteminde ortaya çıkan patolojik değişiklikler ve klinik tablo, PR tanımı ve endikasyonları, COVID-19 hastalığının farklı evrelerindeki PR endikasyonları ve uygulamalarına yer verilecektir.

1. COVID-19 enfeksiyonunda respiratuvar

sistemde ortaya çıkan patolojik değişiklikler ve klinik tablo

Esas olarak damlacık yoluyla insandan insana bulaşan bir betacoronavirüs olan etken SARS-CoV-2 ağırlıklı olarak akciğer, kalp, böbrek, ince barsak ve vasküler endotel hücrelerinde bulunan anjiotensin konverting enzim 2 (ACE-2) reseptörünü kullanarak hücre içine girer (3). Bu reseptör SARS-CoV etkeni ile aynı hücresel giriş reseptörüdür (4). Wrapp ve ark. SARS-CoV-2 etkeninin hücre içine girmek için kullandığı proteininin insan ACE-2 reseptörüne olan affinitesinin SARS-CoV'den 10-20 kat daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir (5).

COVID-19 enfeksiyonunda akciğerlerde görülen histopatolojik değişikliklerin H1N1 virüsünün etkilerine benzer şekilde, Tip II alveolar hücrelere affinitenin daha fazla olduğu ve periferal ve subplevral alveollerin daha fazla tutulduğu

görülmektedir (6). Hastalığın erken dönemde yaptığı değişikliklerle ilgili bilgiler, akciğer tümörü nedeni ile opere edilen ve hemen operasyon sonrası tanı alan hastaların akciğer dokularındaki bulgulara (7); geç dönem bulgular ise otopsi verilerine dayanmaktadır (8). Bu bağlamda, alveol içinde seröz ve/veya fibrinöz eksuda, hyalin membranlar; alveoler makrofajlardan zengin, CD4 T-lenfosit ve eozinofillerin de eşlik ettiği iltihabi hücre infiltrasyonu, multinükleer dev hücreler, fibroblastik proliferasyon odakları; alveol yüzeyinde pnömosit hiperplazisi, bazı pnömositlerde viral inklüzyon benzeri görünüm; alveol duvarında ödem, konjesyon, monositlerden zengin iltihabi hücre infiltrasyonu, damarlarda hyalin trombüsler ve fibrozisin eşlik ettiği interstisyel kalınlaşma görülmekte olup, yaygın alveolar hasarın tüm bulguları mevcuttur (7,8,9). Bazı olgularda da ikincil enfeksiyon bulguları görülmektedir. Ackermann ve ark.’ları COVID-19 enfeksiyonunda, pulmoner damarlarda yaygın

268 COVID-19  

mikroanjiopati ve tromboz saptamışlar ve saptanan bu alveoler kapiller mikrotrombüslerin, influenzaya bağlı şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) nedeniyle ölen hastalara göre 9 kat daha fazla olduğunu göstermişlerdir (10).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) yaptığı klinik sınıflamada COVID-19 hastalığını; hafif hastalık, orta derecede hastalık-pnömoni, ciddi hastalık-şiddetli pnömoni ve kritik hastalık- ARDS ile sepsis ve septik şok olarak başlıklara ayırmıştır (11). Hafif hastalık döneminde; hastalarda komplike olmayan üst solunum yolu viral enfeksiyonuna ateş, yorgunluk, öksürük, halsizlik, kas ağrısı, boğaz ağrısı, nefes darlığı, burun tıkanıklığı eşlik edebilir. Bu süreçte yaşlılar ve immün yetmezlikli kişilerde atipik semptomlar olabilir. Şiddetli pnömoni döneminde; ateş veya solunum yolu enfeksiyonunu düşündürecek bulgular ile eşlik eden solunum hızı > 30 /d, ciddi solunum zorluğu, veya oda havasında SpO2 ≤ %90 bulgularından birisinin olması beklenir. Akut solunum sıkıntısı sendromu, bilinen bir enfeksiyöz süreçte, bir hafta içinde yeni veya kötüleşen respiratuvar semptomlarının olmasıdır. (11).

Hastalığın seyrinde enfekte vakaların çoğunda asemptomatik, hafif veya komplikasyonsuz klinik tablo gelişirken, hastanede yatış gerektiren vakaların oranı %14 olup, bu vakaların %5'inde ise yoğun bakım ünitesinde ileri tedavi gerekmektedir. Ağır vakalar, sepsis ve septik şok, kanama bozuklukları, akut böbrek ve kalp hasarını da içeren multiorgan yetmezliği ile komplike olabilir (12). Rodriguez-Morales ve ark. tarafından yapılan bir meta-analizde en sık semptomlar ateş, öksürük ve nefes darlığı olarak bildirilmiştir (13). 65 yaş üstü ve ek hastalığı (hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diyabet, vb.) bulunanlarda hastalık hızla ARDS, septik şok, metabolik asidoz (düzeltilemeyen) ve pıhtılaşma bozukluğuna yol açabilir (14).

Akut solunum sıkıntısı sendromu, her iki akciğeri de içine alabilen, pulmoner veya ekstra pulmoner nedenlere bağlı olarak, nonkardiyojenik özellikteki diffüz infiltrasyonla karakterize, oksijen tedavisine cevap vermeyen ve hayatı tehdit eden bir organ yetmezliği sendromudur. ARDS’nin dünya çapında görülme sıklığı 5-60/100.000 olarak bildirilmektedir (15). Görülme sıklığı çok olmamasına rağmen, uzun yoğun bakım süresi ve mortalite oranının yüksek olması, yaşlı, sepsis ve

multipl organ yetmezliği olanlarda prognozun daha kötü seyretmesi nedeni ile yoğun bakımlarda görülen önemli bir sorun olarak kabul edilmektedir (16). ARDS’de son on yılda, özellikle 60 yaş altındaki sepsise sekonder olgularda mortalite oldukca düşük olmakla beraber, hayatta kalan bireylerde artmış morbidite gözlenebilmektedir (17). ARDS sonrası uzun dönemde, hastalarda uzamış mekanik ventilasyon, endotrakeal entübasyon, trakeostomiye bağlı pek çok komplikasyon görülmekte ve bu komplikasyonların akciğer dokusundaki sonuçları en sık spirometri, difüzyon kapasitesi ve kardiyopulmoner fonksiyonel kapasite ölçümünde gözlenmektedir (18). ARDS sonrası akciğer hacimlerinin, en erken 3. ve 6.aylarda normal değerlere dönebildiği saptanmıştır (19). Ancak, ARDS’den sonraki 12 ay içinde ard arda yapılan değerlendirmelerde, %15-58 oranında restriktif tipte akciğer patolojileri, %6-43 gibi daha düşük oranlarda ise hem restriktif, hem de obstrüktif akciğer patolojisi saptanmıştır (15). Restriktif akciğer patolojisi, süreç nedeni ile oluşan akciğer fibrozisine ve/veya solunum kaslarının zayıflığına bağlı olarak gelişebilmektedir. Herridge ve ark., yaptıkları çalışmalarda ARDS’den sonraki ilk yıl, difüzyon kapasitesinde normal değerin %72-77'ine kadar artan oranlarda düzelme saptamışlar ve bu oranın daha sonra hayat boyu normalin alt sınırında kaldığını göstermişlerdir (17,19). Bu hastalarda, kardiyopulmoner fonksiyonel kapasitenin 6 dakikalık yürüme testi ile saptandığı çalışmalarda, ARDS hastalarının yürüme mesafelerinin kendi yaş gruplarına göre tahmin edilen normal değerlerin altında kaldığı saptanmıştır (17,18,19).

Bu bilgiler ışığında COVID-19 geçiren hastalarda; dispne semptomlarını, fonksiyon kaybını, gelişebilecek komplikasyonları, kaygı ve depresyonu azaltmak, fiziksel işlevi korumak ve iyileştirmek ve sonuç olarak yaşam kalitesini arttırmak amacı ile PR uygulamalarının önemli olacağı öngörülebilir. COVID-19 ile ilgili bilgi birikiminin her geçen gün artmasına rağmen, hastalığın uzun dönem sonuçlarında özellikle de ARDS gelişen hastalarda rehabilitasyon uygulamalarının yoğun bakım sürecinde başlanmasının fonksiyonel durumu iyileştireceği ile ilgili kanıt gücü yüksek yeterli veri yoktur (20). Pulmoner rehabilitasyon (PR), uygulanma zamanı ve uygulanma niteliği konusunda halen belirsizlikler mevcuttur.

Pulmoner Rehabilitasyon 269  

2. Pulmoner Rehabilitasyon tanımı ve endikasyonları

Pulmoner rehabilitasyon, çeşitli sebeplere bağlı olarak kronik solunum hastalığı olan kişilerde, hasta değerlendirimini takiben, hastaların fiziksel ve emosyonel durumlarını düzeltmeyi ve sağlığı geliştirici kalıcı davranışları öğretmeyi hedefleyen, bireysel olarak hazırlanan, egzersiz, eğitim ve davranış değişiklikleri gibi bileşenleri ile uzun dönem uyumu sağlayan geniş kapsamlı girişimlerdir (21). PR çeşitli akciğer hastalıklarında ve bunun yanı sıra solunumu etkileyebilen immobilite, cerrahi girişim, sistemik, nörolojik ve kas-iskelet sistemi hastalıklarında da akut veya kronik süreçlerde medikal tedavilere ek olarak, akciğer mekaniğinde ve fonksiyonlarında dispneden anksiyete, inaktivite ve kondisyon bozukluğuna kadar oluşan döngüyü kıran tek tedavi yöntemidir.

PR planlanan hastada amaçlar şunlardır:

Pozisyonlama, mobilizasyon, etkin öksürük ve diğer sekresyon drenaj yöntemleri gibi bronşiyal hijyen teknikleri ile solunum yolları direncini azaltmak ve ventilasyonu düzenleyerek, solunum yollarını açık tutmak,

Diyafram ve tüm diğer solunum kaslarının normal pozisyon ve fonksiyonunu korumak,

Solunum sırasında, solunum işini/yükünü ve enerji tüketimini azaltacak uygun eğitimin verilmesi,

Solunum stratejileri ile solunum görevini düzelterek, hava hapsini azaltacak bir soluma ile solunum hızını azaltmak,

Dispneyi azaltarak, gevşemeyi sağlamak, endişe, depresyon ve kaygıyı azaltmak,

Kişiye uygun egzersizlerle göğüs hareketliliğinin artırmak, kas-iskelet sisteminde gelişen postüral deformiteleri önlemek ve/veya düzeltmek,

Birincil ve yardımcı solunum kaslarının kuvvetini artırmak,

Genel kas kuvvetini artırarak günlük yaşam aktiviteleri sırasında enerji harcamını ve solunum iş yükünü azaltmak,

Sonuç olarak fonksiyon kaybını azaltarak, yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmaktır (21).

Bu amaçlarla PR kapsamında hastalara,

1. Hasta eğitimi ve sigara bıraktırma

2. Nutrisyonel değerlendirme ve destek 3. Psiko-sosyal destek 4. İş ve uğraşı tedavisi 5. Uzun süreli oksijen tedavisi 6. Egzersiz eğitimi ve diğer yaklaşımlar

verilmelidir.

1. Hasta eğitimi ve tütün ve ürünlerini bıraktırma: Esas amacı hastayı hastalığının ne olduğu, hastada ne gibi kısıtlılıklara yol açabileceği hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirerek hastanın kendi kendisini yönetmesini sağlamaktır. Eğitim sadece hastaya değil, hastanın ailesi, yakınları ve tüm topluma da verilmelidir. Eğitim sözel, yazılı ve görsel materyaller, videolar ve grup toplantıları şeklinde olabilir. Hasta bu eğitim ile hastalığını alevlendiren faktörler ile acil durumlarda yapması gerekenleri öğrenir. Tütün ve ürünlerinin bırakılmasında temel basamak hastanın motivasyonudur. Motive hastada ilave olarak farmakolojik ve bilişsel davranış terapisi gibi non farmakolojik yöntemlerde uygulanabilir (22,23).

2. Nutrisyonel değerlendirme ve destek: Kronik akciğer hastalığı olanlarda kas kitlesinde kayıp, kilo kaybı ve beden kitle indeksinde düşüklük sık görülür. Yağsız beden kitlesinin kaybındaki artış morbidite ve mortalite artışı ile doğru orantılıdır. Bu nedenle bu hastalarda düzenli aralıklarla biyoelektrik empedans ve antropometrik ölçümler (kilo,boy, kol çevresi, deri kalınlığı vb.) ile vücut kompozisyonları değerlendirilmeli ve takip edilmelidir. Bu hastalara yağ içeriği yüksek, karbonhidrat içeriği düşük ve toplam kalorinin %20’si protein olacak şekilde bir diyet düzenlenmelidir. Ayrıca en az 2-3 L/gün sıvı, meyve, sebze, kalsiyum ve D vitamininden zengin beslenme önerilmelidir (24).

3. Psiko-sosyal destek: Hastalara stres ve bunun yarattığı duygusal bozuklukları azaltmak veya ortadan kaldırmak için gerekli savunma mekanizmaları öğretililir. PR programının başarısını ciddi oranda etkileyen bu bileşenin etkinliği yapılan çalışmalarla da kanıtlanmıştır (25).

270 COVID-19  

4. İş ve uğraşı tedavisi: Hastanın kendine bakım, iş ve ev idaresi, boş zaman aktivitelerini içeren yaklaşımlar ile bağımsız bir hayatın oluşturulmasına yönelik olarak enerji koruma ve saklama yöntemleri, yardımcı cihaz kullanımı, yine üst ekstremite egzersizleri yolu ile vücudun üst yarısı ile yapılan aktivitelerde, özellikle kavrama aktivitelerindeki dayanıklılığın artırılması hedeflenir (26,27).

5. Uzun süreli oksijen tedavisi: PR’nin çok önemli bir parçasıdır, üç farklı şekilde uygulanır.

‐ Uzun süreli oksijen tedavisi: PaO2<55mmHg veya SaO2<%90 olduğu zaman başlanır ve SaO2≥%92 veya olacak şekilde izlenir. Pulmoner hemodinami, renal kan akımı, kardiyak aritmiler ve uyku kalitesi üzerine olumlu etkiler sağlar.

‐ Ambulatuvar oksijen tedavisi: Ambulasyon sırasında arteriyel oksijen satürasyon düşüklüğü tespit edilip, istirahat sırasında hipoksemisi olmayanlarda uygulanır.

‐ Destek oksijen tedavisi: Egzersiz eğitimi sırasında egzersiz kapasitesini ve süresini arttırmak, solunum sayısını azaltmak amacıyla kullanılır. Sürekli oksijen alan hastaların 1-2 L/dk’lık bir akımla oksijen alması önerilirken, egzersiz sırasında bu miktar 3 L/dk’ya kadar çıkarılabilir (24).

6. Egzersiz eğitimi ve diğer yaklaşımlar: Bu kapsamda hastalara; solunum kasları için egzersizler, genel fiziksel uyumu artırmak için aerobik egzersizler, dirençli egzersizler, üst ekstremite ve omuz kuşağı egzersizleri, su içi egzersizler ve diğer egzersiz tipleri (Tai chi, yoga vb.) ve nöromuskuler elektrik sinir stimulasyonu, solunum stratejileri ile bronşiyal hijyen tekniklerinin ayrıntılı eğitimi verilir. Bireyler evde, toplum temelli ve hastanede PR programlarını tek başlarına veya gözetim altında uygulayabilirler (28,29).

‐ Solunum kasları egzersizleri: Solunum kaslarının kuvvet ve dayanıklılığını arttıran egzersiz eğitimidir. Dispneyi, desaturasyon zamanını azaltır, egzersiz

kapasitesini ve yaşam kalitesini düzeltir. Bu amaçla; istemli isokapneik hiperpne, inspiratuvar rezistif yüklenme ve inspiratuvar eşik yüklenme uygulamaları yapılır. Geddes ve arkadaşlarının kronik obstrüktif akciğer hastalıklı (KOAH) kişilerde yaptıkları bir metaanalizde, hastaların kas kuvvetlerinde, maksimal tidal volüm, egzersiz kapasitesi ve dispnenin anlamlı olarak düzeldiği ve yaşam kalitesinin belirgin arttığı gösterilmiştir(30).

‐ Kontrollü solunum teknikleri: Pulmoner hastalıkların çoğunda nefes alma düzensiz, hızlı ve yüzeyeldir. Bu durum; ölü boşluk ventilasyonunu ve daralmış hava yollarından hava akımını arttırdığı için nefes almanın iletim kısmı uzar ve hava yakalanmasında artış gaz değişimini bozarak, dinamik hiperinflasyon oluşturur. Bu durum dispne olarak isimlendirilir ve hastadaki bu nefes almada zorluk anksiyeteye neden olur. Bu da solunum sayısını arttırır ve ana solunum kaslarında yorgunluk gelişir, yardımcı solunum kasları devreye girerek diyaframın iş yükü azaltılmaya çalışır. Bu nedenlerle kontrollü solunum teknikleri diyaframın daha normal bir fonksiyon ve pozisyonda olmasını sağlayarak, solunum işini ve yükünü azaltmak ve sonuç olarak da dispneyi azaltmayı hedefler. Bu amaçla kullanılan kontrollü solunum teknikleri çeşitleri büzülmüş dudak solunumu, segmental solunum, diyafragmatik solunum, yavaş ve derin solunum, hava çevirme tekniği, kurbağa solunumu, Trendelenburg ve öne eğilme postürleri, abdominal kuşak ve gevşeme egzersizleridir.

‐ Dirençli egzersizler: Fazla yükle, az sayıda kasın kasılması ile ve az sayıda tekrarla yapılan egzersizlerdir. İzometrik ,izotonik ve izokinetik çeşitleri vardır. Kronik akciğer hastalıklarında belirgin periferik kas kitlesi ve kuvvet kaybı vardır. Bu nedenle ve bu egzersizler sırasında daha az oksijen tüketimi ve dakika ventilasyonu olması nedeniyle dirençli egzersizler PR programlarındaki ana egzersiz çeşitlerinden biridir. Ayrıca

Pulmoner Rehabilitasyon 271  

özellikle üst ekstremiteye uygulanan dirençli ve aerobik egzersizler pulmoner hastalarda özel bir öneme sahiptir, çünkü yardımcı solunum kasları üst ekstremite aktiviteleri sırasında da aktive olduğu için, bu kasların iş yükünü azaltmak açısından da üst ekstremite kas kuvvetini artırmak önemlidir. Bu kasların kuvvetlendirilmesi günlük yaşam aktiviteleri sırasında gelişebilen nefes darlığı ve yorgunluğu azaltabilir. Hastaların üst ekstremitelerini çalıştıran kol ergometrisi, yüzme veya elastik bandlar, serbest ağırlıklar ile eğitime mutlaka egzersiz reçetelerinde yer vermek gereklidir (26,27,28,29).

‐ Bronşiyal hijyen teknikler: Akciğer hastalıklarındaki temel sorunlardan biri sekresyon üretiminde artış, sekresyonun fiziksel özelliklerinde değişim, mukosilier fonksiyonlarda ve öksürükle temizlemedeki bozulma gibi sebeplerle gelişen mukus birikimidir. Bu nedenle PR basamaklarından birisi de mukusun atılmasını kolaylaştıracak yöntemlerin hastaya öğretilmesidir. Bu amaçla; manuel veya cihaz yardımı ile zorlu ekspirasyon teknikleri, insentiv spirometri, flutter solunumu, postural drenaj, perküsyon, vibrasyon, Pozitif ekspiratuvar basınç uygulamaları, aktif solunum teknikleri siklusu, otojenik drenaj, mekanik insuflasyon-eksuflasyon (MI-E) ve intrapulmoner perküsif ventilasyon en sık kullanılan yöntemler arasındadır (26-29).

3. COVID-19 evrelerinde PR uygulamaları

DSÖ klinik sınıflamasına göre, COVID-19 hastalığının 2.-4. evrelerinde solunum sistemindeki etkilenme önemlidir (11). COVID-19 gibi akut solunum yolu enfeksiyonu veya solunum yetmezliği/ARDS tablosuna yol açan SARS, MERS, H1N1 ve benzeri akut enfektif durumlarda PR uygulamaları ile ilgili kanıt düzeyi yüksek literatür bilgisi mevcut olmayıp, daha çok enfeksiyon tablosu geriledikten sonra, kronik süreçteki girişimlerle ilgili yayınlar mevcuttur (32,33,34). SARS enfeksiyonu sonrasında, sadece hastalığı çok ağır geçiren bireylerde akciğer

fibrozisi ile birlikte difüzyon kapasitesinde azalma gözlenmiş, ancak bu olguların yarısından fazlasında 1 ay içerisinde bulguların kendiliğinden düzeldiği gözlenmiştir. COVID-19 geçiren hastaların uzun dönemde PR gereksinimleri olup olmayacağı; yani kronik akciğer hastalığına yol açıp açmayacağı tam olarak bilinmediği gibi, akut dönem PR ile ilgili bilgiler de, kısa sürede edinilen deneyimlere dayanan uzman görüşü ve önerileri niteliğindedir (35, 36, 37,38). Hafif veya ciddi akciğer tutulumu olan bireylerde, PR’nin iyileşme sürecine katkısı konusundaki veriler sınırlı olup, hatta klasik PR bilgi ve deneyimlerine göre belli kriterlerdeki hastalarda kötüleşmeyi artırabildiği bilinmektedir (39, 40, 41). Tüm dünyada ve ülkemizde görüldüğü ilk günden bu yana artan deneyimlerimize dayanarak; akut hastalık döneminde hastaların büyük kısmında görülen öksürük, dispne, yorgunluk, beslenme bozukluğu, solunum yetmezliği ve yaşam kalitesindeki belirgin kötüleşmenin yanı sıra hastalığın şu anki uzun dönem sonuçlarına ilişkin mevcut bilgilerimiz yeterli olmamasına rağmen, özellikle ciddi pnömoni ve ARDS olgularında uzun dönemde olası sekeller nedeni ile COVID-19 hastalığının her aşamasında PR girişimlerinin gerekliliği düşünülmelidir. Ancak, PR uygulamalarının kronik solunum yolu hastalıklarındaki etkinliği konusundaki kanıtlar yeterli olmasına rağmen, toplum temelli diğer pnömonilerde olduğu gibi, COVID-19 pnömonisinin akut evresinde uygulamaların etkinliği konusunda kanıt düzeyinin düşük olduğu unutulmamalıdır. PR endikasyonu olduğu zaman hastalığın evresine ve hastanın özelliklerine göre programın bireyselleştirilmesi önemlidir. Ayrıca, COVID-19’un yüksek bulaş riski nedeni ile ve tüm rehberlerde önerildiği gibi, PR uygulamalarında en az sağlık personeli ile temas ve kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanımı prensipleri kapsamında, mevcut sağlık personeli ve alt yapı olanakları dikkate alınarak rehabilitasyon programları planlanmalıdır (42, 43).

Bulaş riski ve sağlık personelinin işyükü dikkate alınarak, görsel materyal ve sosyal medya uygulamaları ile altyapı varlığında teletıp yöntemleri de alternatif olarak kullanılmalıdır (30). Tele-sağlık ve evde PR programlarının kullanımına ilişkin önceki çalışmaların sonuçlarına göre, hastane merkezli programlara yakın sonuçlar sağlanmıştır (31).

272 COVID-19  

Mevcut bilgilerimiz ışığında COVID-19 hastalığı için PR uygulamaları önerilerini DSÖ hastalık klinik evrelerine göre sınıflandırıldığında;

3.1 Asemptomatik/Hafif hastalık evresi:

Hiçbir semptomun gözlenmediği veya sadece hafif solunum yolu belirtilerinin olduğu bu dönemde solunumla ilgili temel bir sorun yaşanmadığı için PR endikasyonu yoktur. Sadece, bireyler evde izole oldukları için uzun süreli fiziksel aktivite kısıtlamasının vücut üzerine olumsuz etkilerinin önlenmesi amacı ile tüm vücut eklemleri için hareket açıklığı, ev içi adımlama gibi egzersizlerin kişide yorgunluk oluşturmayacak şekilde, dinlenme ve fiziksel egzersiz dengesi gözetilerek yapılması önerilir.

Bu dönemde eğer hasta bireyin solunum sistemini etkileyebilecek sigara kullanımı, fazla kilo, malnutrisyon gibi ek durumlar varsa ve hastalığın pnömoniye ilerlemesi riskine karşı, sekresyon çıkarmayı kolaylaştırıcı (sıvı tüketiminin artırılması, odanın nem miktarı kontrolüne yönelik girişimler vb.) ve rehberlerin önerdiği şekilde destekleyici tedaviler ve uyku hijyeni önemlidir (44,45). Bu dönemde hastayı ilk görüp tedavisini düzenleyen ve evde kontrollerini yapan hekim/sağlık personeli gerekli bilgileri hastaya iletmelidir. Bilgilendirme ve eğitim için yazılı ve görsel materyaller de kullanılabilir ( 35-38).

Komorbid hastalığı olan; özellikle kronik akciğer sorunu olan bireylerde, yaşlılarda ve immobiliteye yol açan diğer hastalığı olan bireylerde (nörolojik, sistemik/metabolik vb) hafif hastalık döneminde bireyin devam etmekte olduğu ev egzersiz programına, yine yorgunluk ve semptom ortaya çıkarmayacak şekilde devam etmesi önerilir. Bu dönemdeki uygulamalar için, alt yapı varlığında teletıp kullanımı iyi bir seçenektir (46). Hastaya önerilen fiziksel aktivite egzersiz yoğunluğunun dispne oluşturmayacak şiddette (Borg dispne skoru ≤ 3), günde 1-2 kez, haftada 3-4 kez olmalıdır. Uygulamalar sırasında hastanın odaya yayılan vücut sıvılarının uygun şekilde uzaklaştırması anlatılmalıdır. Hastalara, öksürürken veya hapşırırken burun ve ağzı mendille kapatmaları ve sonrasında atmaları, hava yolu temizliği sırasında balgamın aerosol haline gelmesini önlemek için kapalı bir kap kullanmaları ve solunum salgıları ve kontamine nesnelerle temas sonrası el yıkama ile el hijyeni vurgulanmalıdır (47,48). Sars-CoV 2,

yüksek bulaş riski ve 2-14 gün, ortalama 3-7 gün gibi uzun bir asemptomatik prodromal faza sahip olması nedeni ile asemptomatik aile üyeleri de dahil olmak üzere hastaya maske takması söylenmelidir(49).

3.2 Orta şiddette hastalık/pnömoni evresi:

Orta şiddette COVID-19 pnömonisi olan hastaların hepsinde PR uygulamaları gerekli değildir. Diğer etkenlere bağlı akut pnömoni olgularında da, sıklıkla medikal tedaviye yanıt verip hızlı iyileşmenin gözlendiği durumlarda PR yagın olarak uygulanmamakta, hava yolu temizleme teknikleri ve basit solunum stratejileri ile sınırlı kalmaktadır. Sadece kuru öksürüğü olan hastalarda hava yolu temizleme tekniklerinin kullanılması önerilmez. Hafif pnömoni evresinde, genel PR kanıtları ve verileri ışığında, uygulanan PR’nin hastanın mevcut semptomları (dispne, öksürük ve balgam), kas kuvvetsizliği, immobilizasyon, depresyon ve anksiyete gibi problemlere yardım edebileceği düşünülmekle birlikte, COVID-19 pnömonisinde etkinliği konusunda kanıta dayalı tıp açısından yeterli veri yoktur. Hatta sıklıkla kullanılan solunum stratejilerinden birisi olan diyafram solunumunun göğüs duvarında asenkron ve paradoks hareketlere yol açarak ciddi durumdaki hastalarda solunumun işyükünü ve dispneyi artırabileceği bilinmektedir, bu nedenle akut pnömonide, hatta KOAH akut ataklarında uygulanması pek önerilmez (45,50,51). KOAH olan bireylerde akut atak döneminde bazı solunum stratejilerinin hastaların 6 dakika yürüme mesafesini artırdığı konusunda kanıt düzeyi zayıf veriler bulunup, yürüme eğitimi ile elde edilen kazançlara ek bir katkısı olmadığı düşünülmektedir (51). Bu nedenle, orta şiddette pnömoni olgularında FTR uzman hekimi tarafından hastaya uygun görülen sınırlı yaklaşımlar, hastalığın bulaşıcılığı ve sınırlı temas prensipleri çerçevesinde, ekip elemanlarından biri tarafından hastaya gösterilmelidir. Oluşturulan programın içeriğinde aktif veya aktif yardımlı eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizleri, mobilizasyonun sağlanması, balgamı ve prodüktif öksürüğü olan hastalarda hava yolu temizleme teknikleri için insentiv spirometri, flutter breathing cihazları, ve pozitif ekspiratuvar basınç (PEP) gibi bireysel cihazların kullanımı ve balgamın kontrollü öksürük ve huffing manevraları ile dışarı atılmasının sağlanması hedeflenmeli ve solunum stratejileri

Pulmoner Rehabilitasyon 273  

öğretilmelidir. Bu uygulamalar sırasında fazla miktarda aerosol oluşumu olduğu için, çevreye yayılımı engelleyecek önlemler hakkında hastaya eğitim verilmelidir (52). Bu uygulamaların hepsi veya bazıları, merkezin var olan koşulları, sağlık personeli ve KKE kaynaklarına göre, FTR hekimi ve mevcut sağlık personeli (hastanın bakımını veren hemşire, fizyoterapist, iş uğraşı terapisti vb.) tarafından yapılabilir (53). Hastaların bu uygulamalar açısından günlük takibinin yapılması önerilir, hastanın genel durumunda kötüleşme, solunum sayısının > 30 solunum/dk üzerine çıkması, SpO2 < %93 olması, dispnede artış olması ve akciğer bulgularında ilerleme olmasoı durumunda programın durdurulması veya gereksinimlere göre değiştirilmesi gereklidir. Bu uygulamalar sırasında standart koruyucu ekipman mutlaka kullanılmalıdır (41).

3.3 Ciddi pnömoni evresi:

COVID-19 ciddi pnömonisi olan hastalarda, genel yaklaşımlar açısından orta şiddette pnömoni evresindeki prensipler dikkate alınmalıdır. Bu evrede, daha çok hasta için PR uygulamaları gerekli olabilir. Ancak, bu dönemdeki hastalara PR uygulanabilmesi için tıbbi açıdan stabil olmaları önemlidir. Orta şiddette hastalık/pnömoni ile ilgili bölümde belirtilen solunum stratejilerinin olumsuz yönleri ciddi pnömoni tablosunu hızla kötüleştirebilir. Hastaların FTR uzman hekimi tarafından değerlendirilerek kriterleri uygun ise, bireyselleştirilmiş PR programının oluşturulması önerilir. Hastanın genel fiziksel değerlendirmesi, ateş, dispne vb. bulguları, odadaki ve oksijen altındaki SpO2 değeri, EHA, kas kuvveti, solunum kas kuvveti, yatak içi aktiviteleri, fonksiyonel kapasitesi, egzersiz kapasitesi ve birlikte bulunan diğer komorbid durumları göz önünde bulundurularak her hastada var olan kayıplara göre rehabilitasyon programı planlanmalıdır. Programın planlanmasında dikkate alınan kanıtların, büyük ölçüde kronik akciğer hastalığı olan bireylerde yapılan araştırmaların sonuçları olduğu unutulmamalıdır (54).

Ciddi COVID-19 pnömonisinde hastanın durumunun stabil hale gelmesi (ateşinin düşmesi, dispnenin azalması, solunum sayısının <30 solunum/dakika olması, SpO2 > %93 olması gibi) ve virüs yükünün azalması sonrasında PR uygulamalarının başlatılması önerilir (38, 39, 40,

41). Bu uygulamaların hepsi veya bazıları, merkezin var olan koşulları, sağlık personeli ve KKE kaynaklarına göre, FTR hekimi ve mevcut sağlık personeli (hastanın bakımını veren hemşire, fizyoterapist, iş uğraşı terapisti vb.) tarafından yapılabilir (47). Hastaların rehabilitasyon uygulamaları açısından günlük takibinin yapılması ve uygulamalar sırasında standart koruyucu ekipmanın mutlaka kullanılması önerilir (40,41).

Hastanın solunum iş yükünde ve dispnede artma olması, solunum hızının > 30 solunum/dk olması, oksijen tedavisi altında SpO2 < %93 olması veya başlangıç değerine göre %4’den fazla düşerek hipoksemi ve desatürasyon gelişmesi, noninvaziv ventilasyon (NIV) sırasında FiO2 > %50 veya PEEP/ CPAP >10 cmH2O olması, yüksek ateş, göğüs ağrısı ve sıkışma hissi, baş dönmesi, kulak çınlaması, şiddetli başağrısı, görmede bozulma, çarpıntı, aşırı terleme, denge bozukluğu gibi bulgu ve belirtilerin başlaması ve devam etmesi, radyolojik lezyonun 24-48 saat içinde %50’den fazla ilerlemesi durumunda PR uygulamaları durdurulmalıdır (39,40, 41,52,53, 55).

Ciddi pnömoni döneminde genel rehabilitasyon yaklaşımları (pozisyon değişikliği, mobilizasyon, ambulasyon, EHA, vb.) önemlidir. PR açısından, balgamı ve prodüktif öksürüğü olan hastalarda insentiv spirometri, flutter solunum cihazları, PEP gibi bireysel kullanıma ait cihazların reçetelenmesi ve kullanımının gösterilmesi, bu cihazların kullanımı ile biriken ve santral havayollarına döndürülen balgamın kontrollü öksürük ve huffing manevraları ile dışarı atılmasının gösterilmesi hava yolunun temizlenmesine yardımcı olur. Bu manevraların hepsi aerosol oluşumuna yol açtığı hatırlanmalı, uygun koşullarda ve gerekli görülürse yapılmalıdır. Manevraların hepsinde hastanın aktif katılımı ve uyumu gereklidir, bu da sınırlı olanakların varlığında, önemli bir kriter olarak dikkate alınmalıdır. Kuru öksürüğü olup balgamı olmayan hastalarda hava yolu temizleme tekniklerinin kullanılmasına gerek yoktur. Diafragmatik solunum, hava çevirme tekniği, büzük dudak solunumu gibi kontrollü solunum tekniklerinin kullanılmasının, akut evrede solunum iş yükünü artırabileceği ve hastanın durumunun kötüleşmesine yol açabileceği unutulmamalıdır.

Daha önce KOAH gibi kronik solunum hastalığı olan bireylerde bu tekniklerin kullanımı daha çok önemli olabilir. İnspiratuvar-ekspiratuvar kas

274 COVID-19  

eğitimi egzersizleri ise hastanın solunum iş yükünü artırabileceğinden dolayı akut dönem geçtikten sonra ortaya çıkabilecek kayıplara göre programlamak gereklidir.

3.4 COVID-19 Enfeksiyonunda kritik hastalık/ ARDS

ARDS ve yoğun bakım süreci COVID-19 enfeksiyonunun hem hasta, hem sağlık çalışanı açısından en zorlu dönemidir. Hastalar yoğun bakımda ve yakın izlem altında olup, klinik tablo respiratuvar distres tablosundan hızla şok tablosuna dönüşebilir. Bu dönemde, hastaların değişken klinik tablolarının yanı sıra, immobilite ve hastalık süreci ile ilgili bazı komplikasyonlarla karşılaşılabilir (34). Sıklıkla görülebilen sorunlar şunlardır:

Eklem kontraktürleri; özellikle omuz, dirsek, kalça, diz ve ayak bileği eklemlerinde ilk 10 günden sonrası oluşabilir. Ek kas-iskelet sistemi morbiditesi, diabetes mellitus vb endokrin hastalığı olan, ileri yaş hastalarda bu riskin daha fazla olduğu bilinmelidir.

Kas atrofisi; immobilite ile ilişkili olarak bir hafta sonrasında bile ortaya çıkabilir.

Kritik hastalık sendromu; etyopatogenezi tam olarak bilinmeyen, ancak immobilizasyonun önemli bir risk faktörü olduğu bilinen yoğun bakım sürecinde sık karşılaşılan bir nöromiyopati tablosudur.

Ventilatörden ayrılamama, uzayan invazif ventilasyon sonrası azalmış akciğer perfüzyonu ve gelişen ikincil enfeksiyonlarla birlikte sık karşılaşılan bir sorundur.

İkincil enfeksiyonlar, sıklıkla uzamış invazif ventilasyon, akciğerde staz ve immobilite ile ilişkili ortaya çıkabilir.

Sekresyon artışı nedeniyle solunum yolu hijyeninin sağlanmasındaki güçlükler hem hipoksemiye, hem de ikincil enfeksiyonlara yatkınlık sağlar.

Venöz tromboemboli Beslenme sorunları hem hastanın oral

alımının zor olması nedeni ile, hem de solunum yetmezliği durumunda karbondioksit birikiminin olması, mineral eksikliğinin ortaya çıkması ve bu durumun

solunum yetmezliğinin artışına az da katkısı olabileceği dikkate alınmalıdır.

Bası yarası için, hem sık pozisyon değişikliğinin hastanın genel durumu, invazif ventilasyona bağlı olması nedeni ile sağlanamaması ve beslenme ile ilgili bozukluklar nedeni ile artmış bir risk sözkonusudur.

Hem COVID-19 olgularında hem de başka nedenlerle ARDS gelişmiş hastalar ortaya çıkabilecek komplikasyonlar ve sorunlar ile PR hedefleri dikkate alındığında, birincil PR adayları gibi değerlendirilebilir. Farklı ARDS nedenleri ile yoğun bakımda izlenen hastaların PR uygulamasında fayda görebilecekleri ile ilgili çeşitli yayınlar mevcuttur (42, 43, 44)

H1N1-ARDS sonrası solunum fonksiyonlarında ve egzersiz kapasitesinde gerileme olan bireylerde, taburculuk sonrası uygulanan PR programı ile anlamlı iyileşme olduğu gözlenmiştir (56). Diğer nedenlere bağlı ARDS hastalarında ventilatör bağımlılığının süresi ile kas güçsüzlüğü arasında yakın bir ilişki mevcuttur (57). Ayrıca, iyileşen hastalarda depresyon, anksiyete, bellek kusurları/yetersizlikleri ve odaklanma güçlüğü görülmekte, işe dönüş oranlarının düşük olduğu gözlenmektedir (58). Bu hastalarda, genel rehabilitasyon yaklaşımlarının yanı sıra PR’nin de yoğun bakımda kalış süresinin azaltabileceği yönünde görüşler mevcuttur. Sekresyonların atılımına yardımcı olacak ve solunumu kolaylaştıracak yöntemlerde bronşiyal hijyen ve kontrollü solunum teknikleri önerilir. İnvaziv ventilasyonda olan hastalarda ya da ventilatörden yeni ayrılmış hastalarda in-eksuflasyon ve intrapulmoner perküsyon ventilasyon cihazları sekresyonun atılmasında yardımcı cihazlar olarak sınırlı koşullarda kullanılabilir. Aktif ve etkin öksürebilen bireylerde de manuel vibrasyon ve perküsyon teknikleri kullanılabilir. Kritik hastalığı olan bireylerde inspiratuvar kas eğitiminin (IMT-inspiratory muscle training) yoğun bakım sürecindeki morbidite ve ventilatörden ayrılma süresi üzerine etkinliğinin değerlendirildiği sistematik derleme ve meta-analiz sonuçları IMT’nin yoğun bakımındaki hastalara uygulanabilir olduğunu ve hem inspiratuvar hem ekspiratuvar kas gücünde artışa yol açabileceğini göstermiştir, ancak bu yorumun kanıt düzeyi yüksek değildir (54). Ayrıca, IMT uygulamasının

Pulmoner Rehabilitasyon 275  

ventilatörden ayrılma süresini kısaltmadığı görülmüştür. Meta-analizde yer alan iki araştırmada IMT’nin yan etkileri incelenmiş, bazı hastalarda ciddi bradikardi, senkop, paradoksik solunum, takipne, desatürasyon ve hemodinamik instabilite gözlenmiştir. Bu nedenle, IMT’nin kas gücünü artırmasından başka, yoğun bakım sürecini olumlu etkilediğine dair yeterli kanıt olmayıp, yan etkileri olabileceği de unutulmamalıdır.

Bu verilerin ışığında ve COVID-19’un bulaştırıcılığı ve en az personel ile temas gözönünde bulundurulduğunda ve diğer COVID-19 rehberleri dikkate alındığında (36,39, 40, 52, 55, 56);

Akut dönemde ateşi (38° C) olan, Solunum hızı > 30 solunum/dk, Oksijen saturasyonu oksijen tedavisine

rağmen %93’ün altında, Noninvaziv mekanik ventilatörde FiO2>

%50 olan ve pozitif ekspiratuvar basınç (PEEP)/sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) >10 cm H2O üzerinde olanlar,

Bradikardi, taşikardi veya değişken aritmisi bulunanlar,

Şok tablosunda, veya derin sedasyonda olanlar,

Radyolojik ilerlemesi 24 saattir devam eden bireyler için PR uygun olmayıp hasta için güvenli değildir.

ARDS tablosundaki hastalara, solunum gazlarının değişimini arttırmak ve mekanik ventilasyonda ki PaO2/FiO2'yi iyileştirmek ve kardiyovasküler komorbiditeleri azaltmak için prone pozisyonlandırma kullanılabilir. Prone pozisyon, kalbin ventral yer değiştirmesi nedeniyle akciğer kompresyonunu azaltarak, son ekspiratuvar transpulmoner basınç ve ekspiratuvar rezerv hacmindeki artışlarla, dorsalden ventrale oksijenasyonda iyileşme ve dorsal akciğer ventilasyonuna yardımcı olur (59-61).

Bu dönemdeki hastalarla ilgili temel rehabilitasyon prensipleri kitabın ilgili bölümünde yer almaktadır. Yukarıda sayılan kriterler ortadan kalktıktan ve viral yükün azalmaya başladığı ilk 7-10 günden sonra hastaya FTR uzman hekimi tarafından değerlendirildikten sonra bazı PR uygulamaları başlanabilir. Bu süreçte bronşiyal hijyen teknikleri, solunum stratejileri ve solunum kaslarının güçlendirmesi uygulanabilir. Bronşiyal hijyen teknikleri havayollarındaki sekresyonların

atılmasını hedeflediği için uygulanan manevraların aerolizasyona yol açtığı unutulmamalı, aerosol oluşturan tüm işlemlerdeki genel önlemler alınmalıdır. Bronşiyal hijyen tekniklerinin çoğu aktif katılım gerektirmekte olup, etkin solunum yapabilen ve aktif öksürebilen hastalarda uygulanması düşünülmelidir. Solunum stratejilerinin hedefi derin ve etkin solunumu sağlamak olup, özellikle diyafragmatik/abdominal solunum gibi bazı tekniklerin hastanın solunum iş yükünü artırabildiği ve hipoksemiye yol açabildiği unutulmamalı, tüm işlemler sırasında hastanın parametreleri dikkate alınmalıdır. Durumunda kötüleşme olan hastalarda; solunum hızının dakikada 30’un üstüne çıkması, oksijen saturasyonunun oksijen tedavisine rağmen %93’ün altına düşmesi, non invasif ventilatörde FiO2>%50 ve pozitif ekspiratuvar basınç (PEEP)/sürekli pozitif havayolu basıncının (CPAP) >10 cm H2O üzerinde olması, bradikardi, taşikardi veya değişken aritminin ortaya çıkması durumunda işlem durdurulmalı veya ara verilmelidir. İnspiratuvar/ekspiratuvar kas eğitimi solunum sırasında dirençli veya eşik yüklenme sağlayan bireysel cihazlar ile solunum kaslarının dirence karşı çalıştırılması ile gerçekleştirilir. Ancak, solunumun iş yükünü en çok artıran PR öğelerinden biridir. Bu nedenle ventilatörden ayrılmayı desteklemek için, ARDS sonrası hastanın genel durumu stabilleştikten sonra ve egzersiz sırasında sonlandırma endikasyonu ortaya çıkmadığı süreçte uygulanabilir.

3.5 COVID-19 Enfeksiyonunda Post-akut rehabilitasyon

COVID-19 nedeniyle hastanede yatarak tedavi gören hastalarda PR’un uygunluğu, ilgili rehberlerin önderliğinde, hastaya ve mevcut koşullara göre bireysel olmalıdır. COVID-19 nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda taburculuk sonrası ayaktan hastanede veya PR gerekli olabilir (62). Mevcut bilgiler dahilinde hasta seçim kriterlerinin pandemi sonrası dönemde net olarak geliştirilmesi gerekecektir, ancak iyileşmiş pnömoniye rağmen eforla ortaya çıkan dispne, solunum derinliğinde azalma, bozulmuş egzersiz kapasitesi gibi bozukluklar PR adaylarının dahil edilme kriterlerinden bazıları olabilir (60). Ayrıca taburculuk öncesi, taburcu olduktan sonraki ilk haftalara rehberlik etmesi amacıyla oksijen takviyesi gereksinimin araştırmak için tarama

276 COVID-19  

yapılması önemlidir. Özellikle eforla ortaya çıkan hipoksi varlığı mutlaka test edilmelidir. Bu dönemde hastaların halen bulaştırıcı olma ihtimalleri nedeniyle hasta odası dışındaki testleri uygulamak zordur. Bu nedenle altı dakika yürüme testine alternatif olarak hasta odasında uygulanan bir dakika otur-kalk testi kullanılabilir. Taburcu olduktan sonra, COVID-19 hastaları ilk 6 ila 8 hafta içinde evde düşük/orta yoğunlukta egzersiz yapmaya teşvik edilmelidir. Genellikle, bu egzersiz şiddeti, hastanın durumuna göre 1,5 - 6 metabolik eşdeğer (MET) arasında olabilir (63). Akut hastalığı şiddetli geçiren kritik hastalarda özellikle enfeksiyondan sonraki 6 ay içinde klinik olarak ve solunum fonksiyon testleri ile rutin takip düşünülebilir. 2003 yılında SARS-CoV salgınında hastaların % 45'inde enfeksiyondan 1 ay , % 30-36'sı 3-6 ay ve % 28'inde 1 yıl sonra pulmoner fibrozis geliştiği (61,64) ve gelişen fibrozisin şiddeti ve hastaların disabilite oranlarının, hastalığın ciddiyeti ve süresi ile ilişkili olduğu saptanmıştır (64-66). SARS-CoV hastalarında akciğer fonksiyonundaki iyileşme oranı genellikle 6. ayda platoya erişmiş ve enfeksiyondan 2 yıl sonra diffüzyon kapasitesindeki bozukluğun devam ettiği görülmüştür (64). COVID-19 enfeksiyonunda da pulmoner fibrozis oluştuğu sınırlı olgu sunumları ile bilinmektedir (67).

Post akut dönemde PR, dispneyi azaltmayı ve egzersiz kapasitesini arttırmayı amaçlamalıdır. İnterstisyel akciğer hastalığı olan hastalarda, efor ile gelişen desatürasyon anahtar bir özelliktir ve genellikle diğer pulmoner hastalıklarda görülenden daha şiddetlidir. İnterstisyel akciğer hastalığı (IAH) ile ilgili bilgiler COVID-19 sonrası solunum sıkıntısı devam eden bireylerin PR için yol gösterici olabilir. İAH’nda submaksimal egzersizde azalmış ventilasyon kapasitesi ve doku oksijenasyonu nedeniyle erken başlangıçlı metabolik asidoz, dispne ve alt ekstremite yorgunluğu ile ilişkilidir (66,68). Aynı zamanda pulmoner hipertansiyon mevcuttur ve bu da egzersiz kapasitesini azaltır. Doku oksijenizasyonunu kolaylaştırmak ve egzersiz kapasitesini, hedef SpO2 % 85'ten % 90 olarak arttırmak için ilave oksijene ihtiyaç duyulabilir (68).

Bu hastaların post-akut rehabilitasyon programlarının organizasyonu için önemli olan bir

konu, hastaların bulaşıcı olarak kabul edilmeleri gereken sürenin net olmamasıdır. Hastaların ne kadar süreyle izole kalmaları gerekliliği konusunda şu anda bir fikir birliği yoktur. Yerel enfeksiyon kontrol komitelerinin tavsiyelerine uyulmalıdır ve bu süreçte “telerehabilitasyon” uygulamaları ön plana çıkmalıdır.

COVID 19 enfeksiyonu tanısı sonrası hastalardaki fonksiyonel, kas-iskelet sistemi ve zihinsel sağlık durumunlarında ki değişimler henüz tam olarak bilinmemektedir. Ancak SARS veya MERS sonrası yapılan gözlemsel çalışmalarda, hastaların % 18'inde 6 dakika yürüme mesafesinin bozulduğu ve % 43,6'sında psikolojik komorbidite geliştiği bildirmiştir (69-72). Bu pandemi karşısında bu nedenle, sağlık sistemlerinin artan sayıda gereksinimi karşılayacak şekilde hazırlanmaları gerekir. Rehabilitasyona ihtiyaç duyacak COVID-19 hastalarının kesin oranını tahmin etmek zordur, ancak mekanik ventilasyon uygulanan hastaların taburculuk sonrası rehabilitasyona ihtiyaç duyabilecek minimum hasta grubu olacağını varsayarsak, yeni rehabilitasyon vakalarının sayısının konservatif bir tahminini sağlayabilir. Ayrıca mekanik ventilasyona ihtiyacı olmayan hastaların bir kısmının da (yüksek akışlı oksijen tedavisi gören ancak mekanik ventile edilmemiş) dahil edilmesi gerekecektir, böylelikle PR ihtiyacı olacak büyük oranda bir hasta grubu olacaktır. Hali hazırda PR alması gereken birçok kronik solunum hastalığı olan hastaya ek olarak gelecek bu oranda hasta akışını karşılayabilecek kapsamlı PR merkezlerinin organize edilmesi önemlidir (63).

COVID-19, ağırlıklı olarak solunum yolların etkilemesi nedeni ile, hava yolunu temizlemekte zorluk çeken, dispne yaşayan, mobilitesi kısıtlanmış hastalarda pulmoner rehabilitasyonun gerekliliği vardır. Ancak, akut süreçte diğer enfeksiyon olgularında olduğu gibi, pulmoner rehabilitasyonun etkinliği ve etkisi konusunda yeterli kanıt yoktur. Hastalığın bulaşıcılığı, hızlı değişen klinik tablosu rehabilitasyon yaklaşımlarında daha dikkatli olunmasını gerektirmektedir. ARDS ve yoğun bakım süreci yaşayan hastaların mutlaka PR yaklaşımlarında yarar görecekleri açıktır, ancak ne zaman uygulanmasının hastaya daha fazla fayda getireceği belirsizdir.

Pulmoner Rehabilitasyon 277

 

KAYNAKLAR 1. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı

Genel Müdürlüğü COVID-19 Rehberi. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/Bulasici-hastaliklar db/hastaliklar/2019_n_CoV/rehberler/COVID-19_RehberiV5-25Subat2020.pdf

2. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

3. Hasan K. Siddiqi, et al. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A ClinicalTherapeutic Staging Proposal, Journal of Heart and Lung Transplantation (2020), doi:https://doi. org/10.1016/j.healun.2020.03.012 https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(20)31473-X/pdf

4. Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, Si HR, Zhu Y, Li B, HuangCL et al: A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable batorigin. Nature 2020, 579(7798):270-273.

5. Wrapp D, Wang N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh CL, Abiona O, Graham BS, McLellan JS: Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusionconformation. Science 2020, 367(6483):1260-1263.

6. Mason RJ. Pathogenesis of COVID-19 from a cell biologic perspective. Eur Respir J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.00607-2020)

7. Tian S, Hu W, Niu L, et al. Pulmonary Pathology of Early-Phase 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia in Two Patients With Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2020 Feb 28. pii: S1556-0864(20)30132- 5. doi: 10.1016/j.jtho.2020.02.010. [Epub ahead of print]

8. Yao XH, Li TY, He ZC, et al. [A pathological report of three COVID-19 cases by minimally in- vasive autopsies]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2020 Mar 15;49(0):E009. doi: 10.3760/ cma.j.cn112151-20200312-00193.[Epub ahead of print]

9. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T,

Laenger F, Vanstapel A, Werlein C, Stark H, Tzankov A, Li WW, Li VW, Mentzer SJ, Jonigk D. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020 Jul 9;383(2):120-128.

10. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020 Feb 18. pii: S2213-2600(20)30076-X. doi:10.1016/ S2213-2600(20)30076-X. [Epub ahead of print

11. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected Interim guidance [https://www.who.int/publications-detail/clinicalmanagement-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected]

12. Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) Technical Guidance [https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1]

13. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutierrez-Ocampo E, Villamizar-Pena R,Holguin-Rivera Y, Escalera-Antezana JP, Alvarado-Arnez LE, Bonilla-Aldana DK,Franco-Paredes C, Henao-Martinez AF et al: Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis 2020:101623.

14. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X et al: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020, 395(10223):497-506.

15. Chiumello D, Coppola S, Froio S, Gotti M: What's next after ARDS: Long-term outcomes. Respir Care 2016, 61(5):689-699.

16. Sigurdsson MI, Sigvaldason K, Gunnarsson TS, Moller A, Sigurdsson GH: Acute respiratory distress syndrome: nationwide changes in incidence, treatment and mortality over 23 years. Acta Anaesthesiol Scand 2013, 57(1):37-45.

17. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-Granados N, Al-Saidi F, Cooper

AB, Guest CB, Mazer CD, Mehta S et al: One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003, 348(8):683-693.

18. Mart MF, Ware LB. The long-lasting effects of the acute respiratory distress syndrome. Expert Rev Respir Med. 2020 Mar 17:1-10. doi:10.1080/17476348.2020.1743182. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32168460.

19. Herridge MS, Tansey CM, Matte A, Tomlinson G, Diaz-Granados N, Cooper A, GuestCB, Mazer CD, Mehta S, Stewart TE et al: Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2011, 364(14):1293-1304.

20. Doiron KA, Hoffmann TC, Beller EM: Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev 2018, 3:CD010754.

21. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, Hill K, Holland AE, Lareau SC, Man WD et al: An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013, 188(8):e13-64.

22. Nardini S: Education and smoking cessation. In Donner CF, Decramer M: Pulmonary Rehabilitation. ERS Journals Ltd, UK,2000: s 41-58

23. Harte BJ, Wesorick D, Odden A. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Inpatient Management. Hosp Med Clin. 2013 Apr;2(2): e169-e191. doi:10.1016/j.ehmc.2012.12.001. Epub 2013 Mar 18. Review. PubMed PMID: 32288997; PubMed Central PMCID: PMC7104036.

24. Bolton CE, Bevan-Smith EF, Blakey JD, et all.,British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation on adults. Thorax 2013;68:1-30.

25. Ranzini L, Schiavi M, Pierobon A, Granata N, Giardini A. From Mild Cognitive Impairment (MCI) to Dementia in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Implications

278 COVID-19  

for Clinical Practice and Disease Management: A Mini-Review. Front Psychol. 2020 Feb 28;11:337. doi: 10.3389/fpsyg.2020.00337. eCollection 2020. Review. PubMed PMID: 32184750; PubMed Central PMCID: PMC7058664.

26. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: 19-38.

27. Pan L, Guo YZ, Yan JH, Zhang WX, Sun J, Li BW. Does upper extremity exercise improve dyspnea in patients with COPD? A meta-analysis. Respir Med. 2012 Nov;106(11):1517-25. Doi:10.1016/j.rmed.2012.08.002. Epub 2012 Aug 16. Review. PubMed PMID: 22902265.

28. Spencer L. Pulmonary rehabilitation for patients with acute chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: is the evidence strengthening? Curr Opin Pulm Med. 2018 Mar;24(2):147-151. doi: 10.1097/MCP.0000000000000453. Review. PubMed PMID: 29210749.

29. Burge AT, Cox NS, Abramson MJ, Holland AE. Interventions for promoting physical activity in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 16;4:CD012626. doi: 10.1002/14651858.CD012626.pub2. Review. PubMed PMID: 32297320.

30. Wang TJ, Chau B, Lui M, Lam GT, Lin N, Humbert S. Physical Medicine and Rehabilitation and Pulmonary Rehabilitation for COVID-19. Am J Phys Med Rehabil. 2020 Sep;99(9):769-774.

31. Guo Y-R, Cao Q-D, Hong Z-S, et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on the status. Military Med Res. 2020;7(1):11.

32. Geddes EL, O'Brien K, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med. 2008 Dec;102(12):1715-29. doi:

10.1016/j.rmed.2008.07.005. Epub 2008 Aug 15. Review. PubMed PMID: 18708282.

33. Chan KS, Zheng JP, Mok YW,et al., 2003, Ip MS. SARS: prognosis, outcome and sequelae. Respirology. Nov;8 Suppl:S36-40. Review. PubMed PMID: 15018132.

34. Xie LX, Liu YN, Hao FY, et al., 2004,Prognostic analysis of lung function and chest X-ray changes of 258 patients with severe acute respiratory syndrome in rehabilitation after discharge].Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. Mar;27(3):147-50. Chinese. PubMed PMID:15130322 Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2004 Mar;27(3):147-50

35. Doiron KA, Hoffmann TC, Beller EM. Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 27;3:CD010754. doi: 10.1002/14651858.CD010754.pub2. Review. PubMed PMID: 29582429; PubMed Central PMCID: PMC6494211.

36. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, Cheng H, Deng T, Fan YP, Fang C, Huang D, Huang LQ, Huang Q et al: A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res 2020, 7(1):4.

37. Lazzeri M, Lanza A, Bellini R, et al.,2020 Respiratory physiotherapy in patients with COVID-19 infection in acute setting: a Position Paper of the Italian Association of Respiratory Physiotherapists (ARIR). Monaldi Arch Chest Dis. 2020 Mar 26;90(1). doi: 10.4081/monaldi.2020.1285. PubMed PMID: 32236089.

38. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL, Hodgson CL, Jones AYM, Kho ME, Moses R et al: Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting. Recommendations to guide clinical practice. Journal of Physiotherapy 2020.

39. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneği KardiyoPRÇalışma

Grubu.Sars-CoV-2 (COVID-19) Sonrası PRPrensipleri: Akut ve Subakut sürecin Yönetimi İçin Rehber:, 13 Nisan 2020, Version 1.0. Retrieved from: http : // www.tsprm.org/pdf_free/COVID-19_FTR_Pulmoner.pdf

40. Malkoc M, Karadibak D, Yildrim Y. The effect of physiotherapy in ventilatory dependency and the length of stay in an intensive care unit. International Journal of Rehabilitation Research 2009;32:85-8

41. Ambrosino N, Makhabah DN. Comprehensive physiotherapy management in ARDS. Minerva Anestesiol. 2013 May;79(5):554-63. Epub 2013 Jan 10. Review.

42. Ambrosino N, Venturelli E, Vagheggini G, Clini E. Rehabilitation, weaning and physical therapy strategies in chronic critically ill patients. Eur Respir J. 2012 Feb;39(2):487-92. doi: 10.1183/09031936.00094411. Epub 2011 Dec 1. Review. PubMed PMID: 22135278.

43. Rat onal use of personal protect ve equ pment (PPE) for coronav rus d sease (COVID-19): interim guidance, 19 March 2020. World Health Organization [https://apps.who.int/iris/handle/10665/331498]

44. COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Rehberi (Bilim Kurulu Çalışması) 14 N san 2020. https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/COVID-19_Rehberi.pdf).

45. Nathens AB, Neff MJ, Jurkovich GJ, Klotz P, Farver K, Ruzinski JT, Radella F, Garcia I, Maier RV: Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation in critically ill surgical patients. Ann Surg 2002, 236(6):814-822.

46. Lim PA, Ng YS, Tay BK. Impact of a viral respiratory epidemic on the practice of medicine and rehabilitation: severe acute respiratory syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(8):1365- 1370.

47. The First Affiliated Hospital ZUSoM: Handbook of COVID-19 prevention and treatment; 2020.

48. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory

Pulmoner Rehabilitasyon 279  

Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-e64.

49. Guo Y-R, Cao Q-D, Hong Z-S, et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on the status. Military Med Res. 2020;7(1):11.

50. Hanson C, Lyden E, Rennard S, et al: The relationship between dietary fiber intake and lung function in the national health and nutrition examination surveys. Ann Am Thorac Soc 2016, 13(5):643-650.

51. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Respiratory Rehabilitation Committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Cardiopulmonary Rehabilitation Group of Chinese Society of Physical Medicine and Rehabilitation. [Recommendations for respiratory rehabilitation of coronavirus disease 2019 in adult]. 2020 Apr 12;43(4):308-314. doi:10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206. Review. Chinese. PubMed PMID: 32294814.

52. Dechman G, Wilson CR. Evidence underlying breathing retraining in people with stable chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther 2004;84(12):1189-1197

53. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD008250.

54. Joint statement on the role of respiratory rehabilitation in the COVID-19 crisis: the Italian position paper. [https://ers.app.box.com/s/825awayvkl7hh670yxbmzfvcw5medm1d]

55. Bakanlığı S: Sağlık Bakanlığından Hemşirelik Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. In., 19 Nisan 2011 edn. Resmi Gazete; 2011

56. Ambrosino N, Clini EM. Response to pulmonary rehabilitation: toward personalised programmes? Eur Respir J. 2015 Dec;46(6):1538-40. doi: 10.1183/13993003.01125-2015. PubMed PMID: 26621879.

57. Zhao HM, Xie YX, Wang C. Recommendations for respiratory rehabilitation in adults with

COVID-19. Chin Med J (Engl). 2020 Apr 9. doi:10.1097/ CM9.0000000000000848. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32251002.

58. Hsieh MJ, Lee WC, Cho HY, Wu MF, Hu HC, Kao KC, Chen NH, Tsai YH, Huang CC. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza Other Respir Viruses. 2018 Sep;12(5):643-648. doi: 10.1111/irv.12566. Epub 2018 Jun 12. PubMed PMID: 29676537; PubMed Central PMCID: PMC6086854.

59. McCormack P, Burnham P, Southern KW. Autogenic drainage for airway clearance in cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD009595. doi:10. 1002/14651858.CD009595.pub2

60. Kang SW, Bach JR. Maximum insufflation capacity: vital capacity and cough flows in neuromuscular disease. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79(3):222-227. doi:10.1097/00002060- 200005000-00002

61. Maltais F. Glossopharyngeal breathing. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(3):381. doi: 10.1164/rccm.201012-2031IM

62. Puthucheary Z, Harridge S, Hart N. Skeletal muscle dysfunction in critical care: wasting, weakness, and rehabilitation strategies. Crit Care Med. 2010 Oct;38(10 Suppl):S676-82. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181f2458d. Review. PubMed PMID:21164414.

63. Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, et al. COVID-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force. Eur Respir J 2020

64. Boutou AK, Pitsiou GG, Trigonis I, et al. Exercise capacity in idiopathic pulmonary fibrosis: the effect of pulmonary hypertension. Respirology. 2011;16(3):451-458. Copyright © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

65. Vorona S, Sabatini U, Al-Maqbali S, Bertoni M, Dres M, Bissett B, Van Haren F, Martin AD, Urrea C, Brace D, Parotto M, Herridge MS, Adhikari NKJ, Fan E, Melo LT, Reid WD, Brochard LJ, Ferguson ND, Goligher EC. Inspiratory Muscle Rehabilitation in Critically Ill Adults. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2018 Jun;15(6):735-744. doi: 10.1513/ AnnalsATS. 201712-961OC.

66. Dowman L, Hill CJ, Holland AE. Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10): CD006322. doi:10.1002/14651858. CD006322.pub3

67. Mo X, Jian W, Su Z, Chen M, Peng H, Peng P, Lei C, Chen R, Zhong N, Li S. Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time of hospital discharge. Eur Respir J. 2020 Jun 18;55(6): 2001217. doi: 10.1183/13993003.01217-2020.

68. Venkataraman T, Frieman MB. The role of epidermal growth factor receptor (EGFR) signaling in SARS coronavirus-induced pulmonary fibrosis. Antiviral Res. 2017;143:142-150.

69. Burtin C, Saey D, Saglam M, et al. Effectiveness of exercise training in patients with COPD: the role of muscle fatigue. Eur Respir J. 2012;40(2):338-344. doi:10.1183/09031936.00111811

70. Lau HM, Lee EW, Wong CN, Ng GY, Jones AY, Hui DS. The impact of severe acute respiratory syndrome on the physical profile and quality of life. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(6):1134-40.

71. Ahmed H, Patel K, Greenwood DC, Halpin S, Lewthwaite P, Salawu A, et al. Long-term clinical outcomes in survivors of severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome coronavirus outbreaks after hospitalisation or ICU admission: A systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med. 2020

72. Hui DS, Joynt GM, Wong KT, et al. Impact of severe acute respiratory syndrome (SARS) on pulmonary function, functional capacity and quality of life in a cohort of survivors. Thorax. 2005;60(5):401-409. doi:10.1136/thx.2004.030205

COVID-19 Tedavisinde 25-OH D3 Vitamini ve C Vitamini Kullanımı

Bölüm

38 Arș. Gör. Melek Pala Akdoğan, Doç. Dr. Özlem Doğan,

Prof. Dr. Aslıhan Gürbüz

Covid-19 pandemisine, bir kısmı hafif (örneğin soğuk algınlığı) bir kısmı ağır solunum yolları enfeksiyonlarına yol açabilen korona virüslerin yeni ortaya cıkan bir türü neden olmuştur. Pandemiye yol açmasında; damlacık yolu gibi kolay kontrol edilemeyen bir yolla hızlı bulaşması, yeni bir tür olduğu icin toplumlarda hiç bağışık birey bulunmaması, özgül ilaçların ve aşısının olmaması ve kalabalık nüfus, aktif seyahat, ticaret gibi nedenler rol oynamıştır. Dış ortamda 4°C’da günlerce canlı kalmakla birlikte, 30°C gibi yüksek ısılarda bu süre daha azdır. Zarflı bir virüs olduğundan deterjan, alkol ve dezenfektanlarla çabucak inaktif hale gelir. Güneş ışınlarının içerdiği UV virüsü kısa surede inaktif hale getirir. Virüs hedef hücreye ACE2 (Angiotensin donuşturucu enzim2) ile tutunur ve TMPRSS2 (hücresel transmembran proteaz serin 2) aracılığı ile girerek replike olur. Bu virüsün ACE2 afinitesi aynı molekülleri kullanan SARS’a gore cok daha fazla olduğundan infektivitesi de fazladır. Her iki molekül de birçok organda bulunur ve virüsün bu moleküllere sahip tüm organları ve sistemleri enfekte etmesini mümkün hale getirir. Sonuçta farklı organlara ait bulgular görülür.

Virüsün hızlı replikasyonuna bağlı olarak interferonlar, interlokinler, kemokinler, koloni stimule edici faktorler, tümor nekrozis faktor gibi birçok sitokin hızlı ve masif şekilde uretilir, sistemik inflamatuar yanıt tetiklenir. İmmun yanıttaki kontrolsüz tetiklenme, sitokin fırtınasına yol açıp mortaliteye kadar götürebilir. Özellikle ağır hastalarda progresif bir inflamasyon, lenfopeni ve hiperkoagulasyon görülebilir. Hastalar sekonder enfeksiyonlar ve sepsisle komplike olabilir. Virüse ait reseptörlerin birçok organda olması nedeniyle çok fazla organ doğrudan viral invazyona ve inflamasyona bağlı olarak etkilenir.

Bu yazıda dünyadaki COVID-19 salgını nedeniyle karantina uygulamalarına ek olarak vücut direncini arttırmaya yönelik D vitamini ve C vitamini kullanımına dair bilimsel çalışmalar değerlendirilmiştir.

Mikro besin kaynakları (vitaminler ve eser elementler) sağlığı korumak ve yaşam kalitesini arttırmak için önemli olup bu konuda kamuoyu bilinci artmaktadır. Mikrobesinler de diğer çoğu besin maddesi gibi, hipermetabolizma, enfeksiyon, travma, diyaliz, bağırsaktan kayıpların arttığı, tüketilen ve emilen miktarın değiştiği durumlarda gereksinimleri artar.

1. D VİTAMİNİ

D vitamini, ciltte sentezlenebildiği için tam olarak bir vitamin değildir ve çoğu durumda, vitaminin ana kaynağı cilttir. Başlıca fonksiyonu, kalsiyum emiliminin ve homeostazisinin düzenlenmesini sağlamaktır; birçok fonksiyonunu gen ekspresyonunu düzenleyen nükleer reseptörler aracılığı ile yapar. Ayrıca hücre çoğalması ve

farklılaşmasında rol oynar. Kalsiyum homeostazisini sürdürmek için gerekli olandan çok daha yüksek D vitamini takviyesinin, çeşitli kanserlerin görülme sıklığını azalttığı gibi insülin direnci, obesite ve metabolik sendrom riskini de azalttığına dair kanıtlar mevcuttur. Çocuklarda raşitizim, erişkinlerde osteomalaziye neden olan eksikliği özellikle güneş ışığına maruziyetin

282 COVID-19  

yetersiz olduğu, kuzey enlemlerinde problem olmaya devam etmektedir.

7-Dehidrokolesterol (kolesterol sentezinde bir ara madde olup deride birikir), ultraviyole ışığa maruz kalındığında enzimatik olmayan bir reaksiyonla previtamin D’yi oluşturur. Saatler süren daha ileri reaksiyonlarla kolekalsiferole dönüşür ve kan dolaşımına absorbe olur. Ilıman iklimlerde, D vitamini plazma konsantrasyonu yaz sonunda en yüksek, kış sonunda en düşüktür. Yaklaşık 40 derece kuzey ve güney enlemlerinin ötesinde, kışın uygun dalga boyunda ultraviyole radyasyonu çok azdır.

Deride sentezlenen veya gıdalardan alınan kolekalsiferol, aktif metaboliti olan, 1,25-dihidroksivitamin D veya kalsitriolü oluşturmak için iki hidroksilasyona uğrar. Takviye edilmiş besinlerden sağlanan ergokalsiferol, ergokalsitriolü elde etmek için benzer şekilde hidroksilasyona uğrar. Kolekalsiferol karaciğerde, 25 hidroksi türevi olan kalsidiolü oluşturmak üzere

hidroksile olur. Bu, D vitaminin ana depo şeklidir ve D vitamini bağlayıcı globüline bağlanarak dolaşıma katılır. Böbreklerde kalsidiol, ya 1-hidroksilasyona uğrayarak aktif metaboliti 1,25 dihidroksivitamin D (kalsitriol)’e ya da 24-hidroksilasyona uğrayarak muhtemelen inaktif metaboliti olan, 24,25-dihidroksivitamin D (24-hidroksikalsidiol)’e dönüşür. Kalsiyum homeostazisinde rol oynayanlar dışındaki bazı dokular, kalsidiolü dolaşımdan alır ve aynı hücre içerisinde etki eden kalsitriolü sentezler.

Yüksek D vitamini düzeylerinin prostat ve kolorektal kanser dahil olmak üzere birçok kansere ve ayrıca prediyabet ve metabolik sendroma karşı koruyucu olduğuna dair kanıtlar artmaktadır. İstenilen alım seviyeleri, mevcut referans alımlarından önemli ölçüde daha yüksektir ve şüphesiz bu düzeylerin takviye edilmemiş besinlerden karşılanamayacağı açıktır. Güneş ışığına maruziyetin artması, ihtiyacı karşılayabilir ancak bu durumda da cilt kanseri oluşma riski artar (1).

Resim1: D vitaminin sentezi ve hidroksilasyonu (1)

COVID-19 Tedavisinde 25-OH D3 Vitamini ve C Vitamini Kullanımı 283  

1.1. COVID-19 Tedavisinde D Vitamini

Birkaç mekanizma yoluyla, D vitamini enfeksiyon riskini azaltabilir. Bu mekanizmalar, viral replikasyonu azaltabilen katelisidinleri ve defensinleri içermekte olup akciğerlerin yüzeylerini zedeleyip, pnömoniye ve enflamasyona neden olan pro-enflamatuar sitokinlerin azaltılmasıdır. Tüm çalışmalarda olmasa da bazı çalışmalar D vitamininin takviyesinin grip riskini azalttığını göstermiştir. Bu rolünü destekler şekilde salgın D vitamini düzeylerinin en düşük seyrettiği kış döneminde başlamıştır.

1.2. D Vitamininin İmmünomodülatör ve Antiviral Aktivitesi

İn vitro çalışmalar, D vitamininin normal insan hücre tiplerinde (bronşiyal epitel hücrelerinde, monosit kaynaklı makrofajlarda) hücre proliferasyonunu inhibe ederek, hücre diferansiasyonu ile apoptozisi indükleyerek ve proinflamatuar sitokin üretimini azaltarak immünomodülatör fonksiyonlara sahip olduğunu göstermektedir. Ayrıca D vitamini antiviral protein üretimini arttırdığından, antiviral korumada önemli bir rolü olduğunu düşündürmektedir.

Vitamin D nin prekürsörü 25(OH)D den lokal sentezi respiratuar virus enfeksiyonlarına lokal yeterli yanıtta kritik rol oynar (2). İnsan hava yolu epitel hücreleri, yüksek seviyeleri 1α(OH)lazı aktive eden, düşük seviyeleri 24(OH)lazı inhibe eden VDR eksprese eder (3,4). Akciğer epitelyumu tarafından üretilen D Vitamini, kathelesidin [LL‐37], defensin β4 [DEFB4, HBD2] gibi komşu makrofaj hücrelerinde ve diğer immün hücrelerde antimikrobial peptidlerin ekspresyonunu arttırır (3,5,6).

Kathelesidinin influenza A virus ve respiratuar sinsityal virüs (RSV) enfeksiyonlarında virüse bağlanarak virüs zarfında kesinti ile sitokin ve TLR3 cevabında modülasyonla antiviral aktiviteyi desteklediğine dair bilgiler mevcuttur (3,7,8).

D Vitaminin direkt olarak virüs yükünü azalttığına dair güncel veri olamamakla berber invitro çalışmalar D vitaminin inflamasyonu azaltıp, İnfluenza ve RSV enfeksiyonlarının daha hafif seyirli geçmesini sağladığını düşündürmektedir.

İnvitro çalışmalar D vitaminin respiratuar virüslerin replikasyonunu direkt olarak etkileyerek veya Th1/Th2 veya Tc1/Tc2 dengesini modüle ve Th17

sitokin üretimini inhibe ederek antimikrobiyal peptidlerin ekspresyonunu arttırıp respiratuar homeostazda önemli rol oynamaktadır (9,10).

1.3. D Vitamini ve Mikrobiyal Enfeksiyonları Azaltma Mekanizmaları

Genel metabolizma ve D vitamininin etkileri iyi bilinmekte olup bazı incelemeler, D vitamininin viral enfeksiyon riskini azaltma yollarını göstermiştir. D vitamini, mikrobiyal enfeksiyon ve ölüm riskini azaltmada birçok mekanizmaya sahiptir.

Soğuk algınlığı riskini azaltmada D vitamininin rolüne ilişkin mekanizmalar üç kategoriye ayrılır: fiziksel bariyer, hücresel doğal bağışıklık ve adaptif bağışıklık (11).

D vitamini örneğin E-kathedrinler ile tight, gap ve adherent junctionların korunmasına yardımcı olur (12). Bazı çalışmalarda virüslerin kavşak bütünlüğünü nasıl bozup virüs ve diğer mikroorganizmalar tarafından enfeksiyonu arttırdığından bahsedilmiştir (13,14,15). D vitamini, hücresel doğuştan gelen bağışıklığı antimikrobiyal peptidleri (kathelisidin, defensin) arttırarak indükler (16,17,18).

Kathelisidinler, gram-pozitif ve gram-negatif bakteriler, zarflı ve zarfsız virüsler ve mantarlar gibi bir mikrop spektrumuna karşı doğrudan antimikrobiyal aktiviteler sergiler (19).

Bu konakçı kaynaklı peptitler, zarflı patojenlerin hücre zarlarını bozarak öldürür ve endotoksinlerin biyolojik aktivitelerini nötralize eder (20). Bir klinik çalışma, 4000 IU/d D vitamini ile takviyenin dang virüs enfeksiyonunu azalttığını bildirmiştir (21).

D vitamini ayrıca doğal bağışıklık sistemi tarafından kısmen uyarılan sitokin fırtınasını azaltarak hücresel bağışıklığı arttırır. Doğal bağışıklık sistemi, COVID-19'da görüldüğü gibi viral ve bakteriyel enfeksiyonlara yanıt olarak hem pro-enflamatuar hem de anti-enflamatuar sitokinleri üretir (22).

D vitamini, pro-enflamatuar Th1 sitokinlerinin örneğin tümör nekroz faktörü α ve interferon γ üretimini azaltabilir (23).

D vitamini uygulaması ile makrofajlardan salınanan pro-inflamatuar sitokinlerin ekspresyonu azalır ve anti-enflamatuar sitokinlerin ekspresyonu artar (24).

284 COVID-19  

D vitamini, adaptif bağışıklığın bir modülatörüdür ; 1,25 (OH)2D3, T yardımcı hücre tip 1 (Th1) cevabı, öncelikle IL-2 ve interferon gama (INF γ) gibi enflamatuar sitokinlerin üretimini baskılayarak azaltır (25). Ek olarak, 1,25 (OH)2D3, T yardımcı tip 2 (Th2) hücreleri tarafından, sitokin üretimini arttırıp Th1 hücrelerinin dolaylı baskılanmasına yardımcı olur (26). Ayrıca, 1,25 (OH)2D3 düzenleyici, regülatör T hücrelerin uyarılmasını arttırıp enflamatuar süreçleri inhibe eder (27).

Serum 25 (OH) D konsantrasyonları yaşla birlikte azalma eğilimindedir (28) ve bu COVID-19 da vaka ölüm oranlarının yaşla birlikte artması nedeniyle önemlidir (29).

Nedenleri ise güneşte daha az zaman harcanması nedeniyle düşük 7-dehidrokolesterol seviyelerinin bir sonucu olarak deride D vitamini üretiminin azalmasıdır (30).

Ek olarak, bazı farmasötik ilaçların serum 25 (OH) D konsantrasyonlarını pregnan-X reseptörünün aktive edilmesi ile azatlığı bilinmektedir (31). Bu ilaçlar arasında antiepileptikler, antineoplastikler, antibiyotikler, anti-enflamatuar ajanlar, antihipertansifler, antiretroviraller, endokrin ilaçlar ve bazı bitkisel ürünler bulunmaktadır. Farmasötik ilaç kullanımı da tipik olarak yaşla birlikte artar.

D vitamini takviyesi, antioksidan genlerin ekspresyonunu da arttırır (glutatyon redüktaz ve glutamat-sistein ligaz değiştirici alt birimi) (32). Ekolojik çalışmalar, 25 (OH) D konsantrasyonunun D vitamini yoluyla arttırılmasını önermektedir.

Kapsamlı bir incelemede D vitamini ve influenzadaki rolü 2018'de yayınlanmıştır (33). Sonuç olarak D vitamininin bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri ile grip riskini azaltması gerektiği, ancak bu olasılığı değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç bulunduğu şeklinde yorumlanmıştır.

COVID-19 enfeksiyonunun pro-inflamatuar sitokinler, ve C-reaktif protein üretiminin artması, artmış pnömoni riski, sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu ve kalp yetmezliği ile ilişkili olduğu bilinmektedir.

Ayrıca COVID-19'un sert vurduğu iki bölge, Çin'de (34) ve kuzey İtalya'da (35)yüksek hava kirliliği olan bölgeler olması dikkati çekmiştir.

Yakın tarihli çalışmalarda çelişkili veriler olmasına rağmen, mevcut kanıtlar bağışıklık destekleyici

rolleri olan çoklu mikrobesinlerle takviyenin, bağışıklığı modüle edip enfeksiyon riskini azalttığını söylemektedir. Bağışıklık için en güçlü kanıtlara sahip mikrobesinler destek C ve D vitaminleri ile çinkodur. Dozaj ve farklı popülasyonlardaki mikrobesin kombinasyonlarının, enfeksiyona karşı aktivitesini anlamak için daha iyi dizayn edilmiş çalışmalara ihtiyaç vardır.

2. C VİTAMİNİ

C vitamini , insanlar ve diğer primatlar, kobaylar, yarasalar, ötücü kuşlar, çoğu balık ve omurgasızlar için bir vitamindir; diğer hayvanlar C vitaminini glukoz metabolizmasının üronik asit yolunda bir ara madde olarak sentezler. C vitamini sentezleyemeyen türlerde gulonolakton oksidaz yoktur. Hem askorbik asit hem de dihidroaskorbik asit vitamin aktivitesine sahiptir.

Askorbik asit, bakır içeren hidroksilazlarda ve α -ketoglutarat bağlı demir içeren hidroksilazlarda spesifik rollere sahiptir. İn vitro ortamda birçok enzimin aktivitesini arttırarak etki gösterir ancak bu nonspesifik bir indirgeme etkisidir. Ayrıca, indirgeyici ajan ve oksijen radikali tutucu etkilerinin bir sonucu olarak bir çok nonenzimatik işlevleri de mevcuttur.

Dopamin β-hidroksilaz, bakır içeren bir enzimdir, adrenal medulla ve santral sinir sisteminde tirozinden, katekolaminlerin (norepinefrin ve epinefrin) sentezinde görev alır. Hidroksilasyon sırasında Cu+ , Cu +2 ‘ ya oksitlenir; Cu+’ya tekrar indirgenebilmesi için özellikle ortamda askorbat olması gerekir. Askorbat monodehidroaskorbata oksitlenerek etki gösterir.

Yaklaşık 100 mg/gün üzerindeki alımlarda, vücudun C vitamini metabolize etme kapasitesi dolar ve fazlası idrarla atılır. Bununla birlikte, diğer görevlerine ek olarak, bağırsakta C vitamini alımı faydalı olabilir ve sıklıkla demir eksikliği tedavisinde birlikte reçete edilirler. Yüksek doz C vitamini alımının soğuk algınlığını önlediğine dair çok az kanıt vardır ancak semptomların süresi ve şiddetini azaltabilir (36-38).

E vitamini ile senkronize çalışan askorbik asit, biyolojik sıvılardaki en etkili suda çözünür antioksidanlar olup fizyolojik olarak önemli reaktif O2 türleri ve reaktif azot türlerini temizleyebilir. Askorbik asit alfa takoferol, indirgenmiş glutatyon,

COVID-19 Tedavisinde 25-OH D3 Vitamini ve C Vitamini Kullanımı 285  

ürat ve beta karoten gibi diğer antioksidan küçük molekülleri rejenere edip DNA, lipidler ve proteinler gibi biyolojik makromoleküllerin oksidatif hasarına engel olabilirler. C vitaminin ayrıca prooksidan özelliği de gösterilmiştir.

Ciddi ve kritik durumdaki COVID 19 hastaları sepsise bağlı koagulopati, yaygın damar ici pıhtılaşma veya uzamış yatak istirahati nedeniyle venoz tromboembolizm gibi komplikasyonlara yatkındırlar. Trombositler işlevleri için plazma askorbik asit (AA) içeriğine bağımlı olup kan C vitamini konsantrasyonunun korunmasına da katkıda bulunurlar. Serbest radikal hasarına duyarlı membran bileşenlerini koruduğu ve reaktif oksijen türlerinin aracılık ettiği sinyallere duyarlı membran sistemlerini düzenlediği için C vitamini trombosit aktivitesinde rol oynamaktadır. C vitamini ayrıca nitrik oksit, tromboksan B2 ve prostaglandin E1 üretimini düzenler, böylece trombosit aktivasyonunu ve agregasyonunu düzenler. C vitamininin trombosit fibrin pıhtı gücü ve stabilitesi üzerinde de önemli etkileri olup trombüs gücü askorbik asit seviyesi azalmış trombositlerde azalır, ancak askorbik asit yerine konduğunda aktivite kurtarılabilir (39).

2.1. COVID-19 Tedavisinde C Vitamini

En önemli intravenöz vitamin C uygulaması COVID-19 enfeksiyonunun geç aşamasında, sitokin fırtınasının azaltılmasıdır. COVID-19 pnömonisi yüksek morbiditeye sahip, hayatı tehdit eden, Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ile sonuçlanan ciddi akciğer hasarına neden olur. Koronavirüsler, oksidatif stresi arttırıp hücresel malfonksiyona neden olarak organ yetmezliği yapar. COVID-19 önemli ölçüde serbest radikallerin ve sitokinlerin oluşumu ile oksidatif stresin artmasına neden olur. Bu sebeplerle kanıtlanmış anti-oksidan ajanların uygulanması destekleyici tedavilerin önemli bir rolü olduğuna düşündürmektedir. C Vitaminin antiviral özellikleri çocuklarda ve yetişkinlerde mortalite ve semptomları azaltmaya yardımcı olur (40-43). Önemli bir nokta da yüksek doz IV C Vitamininin güvenli ve etkili olduğu çalışmalardır. Askorbik asidin antiviral aktivitesi uzun zamandır bilinmekte olup poliomyelit üzerinde çalışılırken keşfedilmiştir. C Vitamininin diğer birçok kullanımı arasında hepatit, herpes, suçiçeği ve kızamık, enfeksiyöz mononükleoz, üretrit, artrit,

yüksek kolesterol ve arteriyoskleroz, glokom, yanıklar ve kanser bulunmaktadır.

2.2. C Vitamininin Mikrobiyal Enfeksiyonları Azaltma Mekanizmaları

C vitamininin antiviral özellikleri yakın zamanda gözden geçirilmiştir. Çok sayıda çalışmada, yüksek dozlarda C vitamininin virüsidal olduğu tespit edilmiştir (44).

Bu sonuç in vitro deneylere dayanmaktadır. Bakır ve veya demir mevcudiyetinde, yüksek dozlarda C vitamini virüsidal aktivite göstermiştir. Bu hidrojen peroksit oluşumu ve diğer radikal başlatıcıların aracılığı ile açıklanmıştır (45,46).

Ayrıca, sistemdeki düşük pH değeri, C vitamininin invitro antiviral etkilerinden sorumludur. Bu çalışmalara rağmen, C vitamininin in vivo virüsidal aktivitesi doğrulanmamıştır. Ancak C vitamininin güçlü bir antioksidan olduğu ve yüksek konsantrasyonlarda pro-oksidan etkiler gösterdiği bilinmektedir. Geçiş metalinin indirgenmesi yoluyla reaktif oksijen türlerinin üretilmesi ile mümkün olabilir (47).

Çok yüksek dozda askorbik asit (90 mM)’in bir sodyum tuzu ile in vitro Candita albicansı demir katalize Fenton reaksiyonu yoluyla öldürdüğü bulunmuştur (48). Bir demir şelatörü olan 2,2′-bipiridil bu etkiyi inhibe etmiştir. Yine bir deney C vitamininin Ebstein-Barr virüsünün (EBV) viral yükünü azaltabileceğini göstermiştir (49).

Bu gözlemler C vitamininin kontrollü antiviral tedavide, çoklu mekanizmalarının yer aldığını düşündürmüştür.

Genel olarak, Askorbik asit lökositler, lenfositler ve makrofajlarda konsantredir (50,51). Kemotaksis C vitamini ile geliştirilir. Nötrofilin fagositik aktivitesi ve oksidatif ölüm de arttırlır. Lenfosit proliferasyonu da hızlandırılır (52-54).

Yüksek doz IV askorbik asitin bu gibi nedenlerle COVID-19 pnömonisinde bir tedavi seçeneği olabilirliği düşünülmektedir.

COVID-19 aktivitesinde ana mekanizma Akut Respiratuar Distress Sendromudur. Bu sendrom serbest radikaller ve sitokinlerin salınımını takiben artmış oksidatif stres sonrası gerçekleşir. Bu viral enfeksiyon akciğerin endotel hücreleri ile reaksiyona giren bir sitokin fırtınası oluşturur. Bu etkileşim nötrofil infiltrasyonuna neden olup

286 COVID-19  

oksidatif stresi artırır ve akciğer bariyerinin işlevine zarar verir (55). ARDS ciddi hipoksemi ile karakterize olup bu, birçok nedenden dolayıdır. Kontrolsüz inflamasyon, oksidatif hasar ve alveolar-kapiller bariyerdeki hasar ana nedenlerdir (56). Sürecin bu mekanizması göz önüne alındığında, yüksek doz C vitamini, COVID-19 yönetiminde kilit rol oynamaktadır.

COVID-19 hastalarında inflamasyon ve oksidatif stresin bir göstergesi olarak, C-reaktif protein (hsCRP) artışı görülür (57).

Bir çalışmada 99 COVID-19 hastasının 17'sinde ARDS geliştiği görülmüştür. On bir hasta çoklu organ yetmezliği nedeniyle vefat etmiştir (58) . Bu ölümler, artan oksidatif stres ve sitokin üretimi nedeniyle gelişen ARDS ile açıklanmıştır. Grip gibi, koronavirüsler de akciğere büyük zarar veren pandemik virüslerdir.

COVID-19 patojenine özgü aşı ve ilaç bulunmaması nedeniyle bu aşamada pandemiyi kontrol etmek için destekleyici tedavide antioksidan ve immünomodülasyon kapasitesi olan vitaminlerin verilmesi yararlı olabilmektedir. 

KAYNAKLAR 1. Harper’ın Resimli Biyokimyası.

Rodwell V.W.,Bender D.A, Botham K.M.,Kennelly P.J.,Weil P.A.,Çeviri editörü; Doğan Yücel

2. Hewison M. Vitamin D and immune function: autocrine, paracrine or endocrine? Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2012; 243: 92– 102.

3. Hansdottir S, Monick MM, Hinde SL, Lovan N, Look DC, Hunninghake GW. Respiratory epithelial cells convert inactive vitamin D to its active form: potential effects on host defense. J Immunol 2008; 181: 7090‐ 7099.

4. Hansdottir S, Monick MM. Vitamin D effects on lung immunity and respiratory diseases. Vitam Horm. 2011; 86: 217– 237.

5. Liu PT, Stenger S, Li H, et al. Toll‐like receptor triggering of a vitamin D‐mediated human antimicrobial response. Science. 2006; 311: 1770– 1773.

6. Kho AT, Sharma S, Qiu W, et al. Vitamin D related genes in lung development and asthma pathogenesis. BMC Med Genomics. 2013; 6: 47.

7. Tripathi S, Tecle T, Verma A, Crouch E, White M, Hartshorn KL. The human cathelicidin LL‐37 inhibits influenza A viruses through a mechanism distinct from that of surfactant protein D or defensins. J Gen Virol. 2013; 94: 40– 49.

8. Mansbach JM, Piedra PA, Borregaard N, et al. Serum cathelicidin level is associated with viral etiology and severity of bronchiolitis. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130: 1007– 1008 e1001.

9. Schedel M, Jia Y, Michel S, et al. 1,25D3 prevents CD8(+)Tc2 skewing and asthma development through VDR binding changes to the Cyp11a1 promoter. Nat Commun. 2016; 7: 10213.

10. Nanzer AM, Chambers ES, Ryanna K, et al. Enhanced production of IL‐17A in patients with severe asthma is inhibited by 1alpha,25‐dihydroxyvitamin D3 in a glucocorticoid‐independent fashion. J Allergy Clin Immunol. 2013; 132: 297– 304 e293.

11. Rondanelli, M.; Miccono, A.; Lamburghini, S.; Avanzato, I.; Riva, A.; Allegrini, P.; Faliva, M.A.; Peroni, G.;

12. Nichetti, M.; Perna, S. Self-Care for Common Colds: The Pivotal Role of Vitamin D, Vitamin C, Zinc, and

13. Echinacea in Three Main Immune Interactive Clusters (Physical Barriers, Innate and Adaptive Immunity)

14. Involved during an Episode of Common Colds-Practical Advice on Dosages and on the Time to Take These

15. Nutrients/Botanicals in order to Prevent or Treat Common Colds. Evid. Based Complement. Alternat. Med.2018, 2018, 5813095.

16. Schwalfenberg, G.K. A review of the critical role of vitamin D in the functioning of the immune system and the clinical implications of vitamin D deficiency. Mol. Nutr. Food Res. 2011, 55, 96–108.

17. Kast, J.I.; McFarlane, A.J.; Globinska, A.; Sokolowska, M.;Wawrzyniak, P.; Sanak, M.; Schwarze, J.; Akdis, C.A.;

18. Wanke, K. Respiratory syncytial virus infection influences tight

junction integrity. Clin. Exp. Immunol. 2017,190, 351–359.

19. Chen, Y.; Leng, K.; Lu, Y.;Wen, L.; Qi, Y.; Gao,W.; Chen, H.; Bai, L.; An, X.; Sun, B.; et al. Epidemiological features and time-series analysis of influenza incidence in urban and rural areas of Shenyang, China, 2010–2018. Epidemiol. Infect. 2020, 148, e29.

20. Rossi, G.A.; Fanous, H.; Colin, A.A. Viral strategies predisposing to respiratory bacterial superinfections. Pediatr. Pulmonol. 2020.

21. Liu, P.T.; Stenger, S.; Li, H.;Wenzel, L.; Tan, B.H.; Krutzik, S.R.; Ochoa, M.T.; Schauber, J.;Wu, K.; Meinken, C.; et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006, 311, 1770–1773.

22. Adams, J.S.; Ren, S.; Liu, P.T.; Chun, R.F.; Lagishetty, V.; Gombart, A.F.; Borregaard, N.; Modlin, R.L.;

23. Hewison, M. Vitamin d-directed rheostatic regulation of monocyte antibacterial responses. J. Immunol. 2009, 182, 4289–4295.

24. Laaksi, I. Vitamin D and respiratory infection in adults. Proc. Nutr. Soc. 2012, 71, 90–97.

25. Herr, C.; Shaykhiev, R.; Bals, R. The role of cathelicidin and defensins in pulmonary inflammatory diseases.

26. Expert Opin. Biol. Ther. 2007, 7, 1449–1461.

27. Agier, J.; Efenberger, M.; Brzezinska-Blaszczyk, E. Cathelicidin impact on inflammatory cells. Cent. Eur. J. Immunol. 2015, 40, 225–235.

COVID-19 Tedavisinde 25-OH D3 Vitamini ve C Vitamini Kullanımı 287  

28. Martinez-Moreno, J.; Hernandez, J.C.; Urcuqui-Inchima, S. E_ect of high doses of vitamin D supplementation on dengue virus replication, Toll-like receptor expression, and cytokine profiles on dendritic cells. Mol. Cell. Biochem. 2020, 464, 169–180.

29. Huang, C.; Wang, Y.; Li, X.; Ren, L.; Zhao, J.; Hu, Y.; Zhang, L.; Fan, G.; Xu, J.; Gu, X.; et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020.

30. Sharifi, A.; Vahedi, H.; Nedjat, S.; Rafiei, H.; Hosseinzadeh-Attar, M.J. E_ect of single-dose injection of vitamin D on immune cytokines in ulcerative colitis patients: A randomized placebo-controlled trial. APMIS 2019, 127, 681–687.

31. Gombart, A.F.; Pierre, A.; Maggini, S. A Review of Micronutrients and the Immune System-Working in Harmony to Reduce the Risk of Infection. Nutrients 2020, 12, 236.

32. Lemire, J.M.; Adams, J.S.; Kermani-Arab, V.; Bakke, A.C.; Sakai, R.; Jordan, S.C. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 suppresses human T helper/inducer lymphocyte activity in vitro. J. Immunol. 1985, 134, 3032–3035.

33. Cantorna, M.T.; Snyder, L.; Lin, Y.D.; Yang, L. Vitamin D and 1,25(OH)2D regulation of T cells. Nutrients 2015, 7, 3011–3021.

34. Jeffery, L.E.; Burke, F.; Mura, M.; Zheng, Y.; Qureshi, O.S.; Hewison, M.;Walker, L.S.; Lammas, D.A.; Raza, K.;Sansom, D.M. 1,25-dihydroxyvitamin D3 and IL-2 combine to inhibit T cell production of inflammatory cytokines and promote development of regulatory T cells expressing CTLA-4 and FoxP3. J. Immunol. 2009,183, 5458–5467.

35. Vasarhelyi, B.; Satori, A.; Olajos, F.; Szabo, A.; Beko, G. Low vitamin D levels among patients at Semmelweis University: Retrospective analysis during a one-year period. Orv. Hetil. 2011, 152, 1272–1277.

36. B. Leibovitz, B.V. Siegel, Ascorbic acid and the immune response, Adv. Exp. Med. Biol. 135 (1981) 1–25.

37. S. Dey, B. Bishayi, Killing of S. aureus in murine peritoneal macrophages by ascorbic acid along with antibiotics chloramphenicol or ofloxacin: correlation with inflammation, Microb. Pathog. 115 (2018) 239–250.

38. Y. Kim, H. Kim, S. Bae, et al., Vitamin C is an essential factor on the anti-viral immune response through the production of interferon-alpha/beta at the initial stage of influenza A virus (H3N2) infection, Immune Netw. 13 (2013) 70–74.

39. Mohammed BM, Sanford KW, Fisher BJ et al. Impact of high dose vitamin C on platelet function. World J Crit Care Med.2017 Feb 4; 6(1): 37–47.doi: 10.5492/wjccm.v6.i1.37

40. Novel, C.P.E.R.E. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2020, 41, 145–151.

41. MacLaughlin, J.; Holick, M.F. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J. Clin.Invest. 1985, 76, 1536–1538.

42. Grober, U.; Kisters, K. Influence of drugs on vitamin D and calcium metabolism. Dermatoendocrinol 2012, 4,158–166.

43. Lei, G.S.; Zhang, C.; Cheng, B.H.; Lee, C.H. Mechanisms of Action of Vitamin D as Supplemental Therapy for Pneumocystis Pneumonia. Antimicrob. Agents Chemother. 2017, 61.

44. Gruber-Bzura, B.M. Vitamin D and Influenza-Prevention or Therapy? Int. J. Mol. Sci. 2018, 19, 2419

45. He, Q.; Gu, Y.; Zhang, M. Spatiotemporal trends of PM2.5 concentrations in central China from 2003 to 2018 based on MAIAC-derived high-resolution data. Environ. Int. 2020, 137, 105536.

46. Longhin, E.; Holme, J.A.; Gualtieri, M.; Camatini, M.; Ovrevik, J. Milan winter fine particulate matter (wPM2.5) induces IL-6 and IL-8 synthesis in human bronchial BEAS-2B cells, but specifically impairs IL-8

release. Toxicol. In Vitro 2018, 52, 365–373.

47. Hunt C. Even small supplemental amounts of vitamin C can keep severely ill patients from dying. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 1994;64:212–219.

48. 48. Shiguang Ren. Infants with viral pneumonia treated with vitamin C had reduced mortality. Hebei Med. 1978;4:1–3.

49. Hemilä H., Chalker E. 17,000 mg/day vitamin C given intravenously shortened intensive care unit stay by 44% Nutrients. 2019;11(4)

50. Khan I.M. 200 mg of vitamin C reduced duration of severe pneumonia in children. Oxygen saturation was improved in less than one day. J. Rawalpindi Med. Coll. (JRMC) 2014;18(1):55–57.

51. L. Pauling, The significance of the evidence about ascorbic acid and the common cold, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 68 (1971) 2678–2681.

52. L.A. While, C.Y. Freeman, B.D. Forrester, et al., In vitro effect of ascorbic acid on infectivity of herpesviruses and paramyxoviruses, J. Clin. Microbiol. 24 (1986)527–531.

53. M. Klein, The mechanism of the virucidal action of ascorbic acid, Science 101(1945) 587–589.

54. P.E. Marik, Hydrocortisone, ascorbic acid and thiamine (HAT therapy) for the treatment of sepsis. Focus on ascorbic acid, Nutrients 10 (2018) 1762.

55. P. Avci, F. Freire, A. Banvolgi, et al., Sodium ascorbate kills Candida albicans in vitro via iron-catalyzed fenton reaction: importance of oxygenation and metabolism, Future Microbiol. 11 (2016) 1535–1547.

56. S. Uesato, Y. Kitagawa, T. Kaijima, et al., Inhibitory effects of 6-O-acylated Lascorbic acids possessing a straight- or branched-acyl chain on epstein-barr virüs activation, Cancer Lett. 166 (2001) 143–146.

57. A.C. Carr, Vitamin C and immune function, Nutrients 9 (2017) 1211.

58. J.M. May, F.E. Harrison, Role of vitamin C in the function of the vascular endothelium, Antioxid. Redox Signal. 19 (2013) 2068–2083.

Viral Enfeksiyonlu Hastalarda Nütrisyon

Bölüm

39 Arș. Gör. Necati Alper Erdoğmuș, Arș. Gör. Uğur Ercan,

Prof. Dr. Mustafa Kemal Bayar 1. YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE COVID-19

HASTALIĞI VE NÜTRİSYON

Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2)’nin neden olduğu COVID-19 hastalığı, hızlı bir şekilde yayılmıştır. Mart 2020’de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından pandemi olarak ilan edilmiştir. Hızla yayıldığı birçok ülkede yüksek oranda hastane başvurusu ve yoğun bakım ünitesi (YBÜ) gereksinimi oluşmuştur. SARS-CoV-2 (COVID-19), kısa sürede Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS), solunum yetmezliği, çoklu organ yetmezliği ve ölüme neden olabilen küresel bir sağlık sorunu hâlini almıştır.

COVID-19 hastalığının klinik spektrumu diğer viral pnömonilerde olduğu gibi oldukça geniştir. Asemptomatik enfeksiyon olabileceği gibi hafif üst solunum yolu enfeksiyonu veya solunum yetmezliğine yol açabilen şiddetli pnömoni gelişebilir (1, 2). Hastaların % 5-10’unda kritik hastalık ve YBÜ’ye yatırılma gereksinimi olmaktadır (3).

Akut solunumsal komplikasyonlar, COVID-19 hastalarında en önemli morbidite ve mortalite nedeni olmakla birlikte yaşlı erişkinler, çoklu morbiditesi ve malnütrisyonu olan hastalarda prognoz daha kötüdür ve bu hasta grubunda mortalite daha yüksektir (3, 4). Yaşlılık ve yandaş hastalıkların bulunması, vücut kitle indeksinden bağımsız olarak, sarkopeni ve malnütrisyon ile ilişkilidir (5). Yüksek vücut kitle indeksi, COVID-19 olan hastalarda kötü prognozla ilişkilidir ve sarkopenik obezitenin sonucu etkilemede olası bir rolünü göstermektedir (6).

COVID-19 hastalığında solunum sistemi tutulumu ön planda olmasına rağmen, solunum sistemi tutulumu ile birlikte veya solunum belirtileri olmaksızın gastrointestinal sistem (GIS) tutulumu ve belirtileri gelişebilmektedir. Bazı hastalarda başvuru şikâyeti bunlar da olabilir. COVID-19’u doğrulanmış hastalarda GIS belirtileri hakkında yapılan ve 35 çalışma ve 6686 hasta içeren sistematik bir meta-analizde, GIS belirtilerin prevalansının genel olarak % 15 olduğu ve iştahsızlık %15, ishal % 9, bulantı-kusma % 6 ve karın ağrısı %3 oranında gözlendiği belirtilmiştir (7).

GIS belirtileri hastanın oral alımında bozulmaya ve besin emiliminde bozukluklara yol açmaktadır. Buna bağlı olarak malnütrisyon riski ortaya çıkmaktadır. Hastalık belirtilerinin başlamasından ortalama 10 günlük bir süre sonunda YBÜ gereksiniminin geliştiği öngörülürse hastalar kabul öncesi beslenme yetersizliğine sahip olabilirler (2).

Hastalık sırasında vücut ısısında yükseklik sıklıkla (%88) gözlenir ve her bir °C derece değişimi enerji tüketiminde %10-15 artışa neden olur. Hastalarda, glukokortikoid ve katekolamin üretiminin artmasının yanı sıra zayıf glisemik kontrol ve protein katabolizmasında artışa yol açan agresif bir pro-inflamatuar bağışıklık yanıtı da gözlenmektedir (8). Nütrisyon planı yapılırken tüm faktörleri göz önüne alınması gerekmektedir.

290 COVID-19  

2. YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA KABULÜ

2.1. Nütrisyonel Durumun Belirlenmesi

YBÜ yatışı sırasında tüm hastalar malnütrisyon açısından taranmalı ve değerlendirilmelidirler. Malnütrisyonun sadece düşük vücut kitlesi ile birlikteliği olmadığı, obezitesi olan kişilerde yüksek enerjili, düşük kaliteli diyetler ile nütrisyona bağlı olarak sarkopeni ve malnütrisyon gelişebileceği akılda tutulmalı ve aynı kriterlere göre taranmalı ve araştırılmalıdır. Yatan hastalar için nütrisyonel risk skoru (NRS-2002) ve ayaktan hastalar için

malnütrisyon üniversal tarama aracı (MUST) kriterlerine göre tarama yapılmalı ve malnütrisyon riskinin değerlendirilmesi önerilmektedir (9). MUST veya NRS-2002 gibi taramalar, malnütrisyon riski taramasında yıllardır kullanılmaktadır ve geçerliliği kanıtlanmıştır. Malnütrisyon saptanan hastaların daha ileri değerlendirilmesi için çeşitli yöntemler geliştirilmiş ve klinik uygulamaya girmiştir. YBÜ hastaları için malnütrisyonda evrensel liderlik girişimi (GLIM) yaklaşımı (Tablo 1) veya kritik hastalarda nütrisyon riski (NUTRIC) skoru (Tablo 2) ile değerlendirme yapılması önerilmiştir (9).

Tablo 1. Malnütrisyonun taranması, değerlendirilmesi, tanısı ve sınıflandırılması için GLIM tanı sıralaması. 1. Risk taraması NRS 2002, MUST kriterleri veya diğer malnütrisyon tarama testleri 2.Tanısal değerlendirme Fenotipik kriterler:

-Son 6 ay içinde >%5 veya 6 aydan uzun sürede %10 kilo kaybı. - Düşük vücut kütle indeksi (kg/m2); <70 yaş ise <20 veya >70 yaş ise <22, Asya’da: <70 yaş ise <18,5 veya >70 yaş ise <20 - Azalmış kas kütlesi: Onaylanmış vücut kompozisyonu ölçüm teknikleri ile azalma [dual enerji absorbsiyometri (DXA), biyoelektrik empedans analizi (BIA), BT, MRG görüntüleme veya antropometrik ölçümler] Etiyolojik kriterler: - Azalmış gıda alımı veya emilim bozukluğu; >1 hafta ≤ % 50 enerji gereksinimi veya >2 hafta herhangi bir azalma veya gıda emilimini olumsuz olarak etkileyen herhangi bir kronik GI hastalık. -İnflamasyon: Akut hastalık/yaralanma veya kronik hastalıkla ilişkili

3. Tanı 1 Fenotipik ve 1 Etiyolojik kriterin karşılaması ile konur. 4. Malnütrisyon derecesi Fenotipik kriterler baz alınarak değerlendirilir.

Tablo 2. Kritik hastalarda nütrisyonel riskin değerlendirilmesi, NUTRIC skoru.

Değişken Değer Puan

Yaş (yıl) <50 0

50 - < 75 1 ≥75 2

APACHE II

<15 0 15 - <20 1 20 - 28 2

≥ 28 3

SOFA <6 0

6 < 10 1 ≥ 10 2

Yandaş morbidite sayısı 0 - 1 0 ≥ 2 1

YBÜ öncesi servis yatış günü 0 - < 1 0 ≥ 1 1

IL-6 0-<400 0 400+ 1

Puan 6-10 yüksek, 0-5 düşük risk, IL-6 bakılmadıysa 5-9 yüksek, 0-4 düşük risk.

Viral Enfeksiyonlu Hastalarda Nütrisyon 291

 

NRS 2002 skoru ≥ 3 puan, riski olduğunu ve nütrisyon girişiminin gerekli olduğunu düşündürmektedir. NRS 2002 skoru ≥ 5 puan veya NUTRIC skoru ≥ 5 puan (IL-6 dikkate alınmadan), bu da hastaların daha yüksek nütrisyon riskine sahip olduğunu ve mümkün olduğunca erken olması gerektiğini göstermektedir (10). Malnütrisyonun belirlenmesinde GLIM kriterleri ile aşamalı bir yaklaşım önerilmiştir. Hastaların tarama testleri ile riskleri belirlendikten sonra malnütrisyon tanısını değerlendirmek için fenotipik ve etiyolojik kriterler araştırılır. Malnütrisyonun ciddiyetini belirlemek için fenotipik kriterler kullanılır.

2.2. Nütrisyona Başlama Zamanı

Yetersiz nütrisyonun bir belirteci olan prealbümin düzeylerinin azalmış olmasının COVID-19 hastalarında, solunum yetmezliği ve mekanik ventilasyon gereksinimine ilerlemeyi öngördüğü belirtilmiştir (11). Bu kanıt, COVID-19'dan etkilenen hastalarda nütrisyon düzensizliklerinin sistematik ve acil olarak yönetilmesi kavramını güçlendirmektedir. Solunum ve GIS belirtileri gösteren ve değişik derecelerde nütrisyon desteği gereksinimi gelişen bu hastalarda nütrisyona başlanma zamanlaması çok önemlidir. Enteral nütrisyona(EN) erken başlanmasının, enfeksiyonları ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Yoğun bakım ünitesine kabulden sonraki 24-36 saat içinde veya entübasyondan sonraki 12 saat içinde erken enteral nütrisyonun başlatılması hedeflenmelidir (12). Oral alımı yetersiz olan hastalarda, erken EN’ye başlanması hem 2016 ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) hem de 2019 ESPEN (European Society For Clinical Nutrition and Metabolism) YBÜ nütrisyon rehberinde önerilmiştir (10,13).

Vazopressör dozlarının yükselme eğiliminde olmadığı veya ileus, abdomİnal ditansiyon veya kusma gibi enteral nütrisyon intoleransı bulguları oluşmadığı sürece SARS-CoV-2 ile ilişkili dolaşım şoku trofik EN'ye kontrendikasyon olarak görülmemelidir (14).

İlk tercih her zaman oral yol olmalıdır. Oral nütrisyon ile enerji ve mikronütrient alımının yetersiz olduğu durumlarda oral nütrisyon suplemanları (ONS) ile nütrisyon desteklenmelidir. Nütrisyonel gereksinimin oral yolla karşılanamaması durumunda (oral alımın üç günden fazla mümkün olmaması veya bir haftadan

uzun süre enerji gereksinimlerinin yarısının altında olmasının beklenmesi) EN’ye başlanmalıdır. YBÜ’de kalan ve ilk haftada tam doz EN’yi tolere edemeyen hastalarda, parenteral nütrisyona (PN) başlanması ve olgu temelinde değerlendirilmesi gerekmektedir. EN toleransını en üst düzeye çıkarmak için tüm stratejiler denenene kadar PN başlatılmamalıdır (9). Ayrıca nütrisyon hastaya ve medikal duruma göre kişiselleştirilmelidir.

2.3. Özel durumlarda nütrisyon

Yüksek nazal kanül oksijen (HFNO) ile izlenen hastalar için oral nütrisyon kontrendike değildir. Bu hastalara öncelikli olarak oral nütrisyon, eğer yeterli kalori alımı sağlanamıyorsa EN desteği sağlanmalıdır. HFNO yapılan hastalarda kalori ve protein alımı malnütrisyonu önlemek veya tedavi etmek için düşük olabilir (15). Bu hastaların diyetlerinin yüksek enerjili ve proteinli olarak düzenlenmesi önemlidir. Solunum sıkıntısı ve entübasyon riski olan hastaların nütrisyon durumu ve solunum mekanikleri yakından izlenmelidir. Hastanın klinik seyrine göre nütrisyona ara verilmesi gerekebilir.

İnvaziv olmayan ventilasyon (NIV) veya sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) uygulanan hastalar genellikle oral yoldan nütrisyon gereksinimlerini karşılayamazlar (15). Yetersiz nütrisyon, daha uzun hastanede kalış süresi ve NIV uygulanan KOAH hastalarında mortalitenin artması ile ilişkilidir. Başlangıçta gıda ve oral besin destekleri kullanılmalıdır, ancak alımın 2 günden fazla optimal olmadığı durumlarda, nazogastrik (NG) yol ile nütrisyon desteği düşünülmelidir (16). Ancak NG ile nütrisyonda da uygulama sırasında hava kaçağı nedeniyle NIV’in etkinliğinde azalma ve diyafragmatik fonksiyon bozukluğu ve mide dilatasyonu gözlenebilir. İstenmeyen etkileri önlemek için küçük çaplı NG tüp kullanımı (8 FR) önerilebilir. Gastrik boşalmayı hızlandırmak amacıyla prokinetikler önerilir. Nütrisyon sırasında hastanın baş düzeyinin 30-40 ° pozisyonda tutulması önemlidir. NIV/CPAP hastalarının pron pozisyonda NG ile nütrisyonun sağlanması önerilmez (16). Uzun süre oral veya enteral yolla beslenemeyeceği öngörülen hastalarda PN düşünülebilir (9).

Entübe ve mekanik ventilatör ile izlenen hastalarda erken dönemde NG tüp ile nütrisyona başlanmalıdır. Prokinetik tedavinin rutin olarak uygulanması önerilmemesine rağmen, nütrisyon

292 COVID-19  

intoleransı olan olgularda ise önerilmektedir. Prokinetik tedaviye rağmen gastrik intoleransı olan veya aspirasyon riski yüksek olan hastalarda postpilorik nütrisyon göz önüne alınmalıdır.

Pron pozisyonu, tek başına EN için sınırlama veya kontrendikasyon oluşturmaz. Pron pozisyonu uygulanacak hastalarda pozisyon değişikliğinden önce ve tüm pozisyon değişikliklerinden önce EN'nin duraklatılması ve NG'nin aspire edilmesi aspirasyon riski açısından önemlidir (17). Pron pozisyonda iken hastayı 10-25 derece ters trendelenburg pozisyonuna alması hastada yüz ödemini, intraabdominal basınç artışı ve aspirasyon riskini azaltabilir (12). Hastanın pron pozisyonda olması tek başına postpilorik nütrisyon için bir endikasyon oluşturmaz ancak gastrik intolerans durumunda düşünülebilir.

Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO), dirençli hipoksemi ve/veya hiperkapnisi olan ciddi ARDS hastalarında oksijenasyonu sağlamak için uygulanan destekleyici bir yöntemdir. ECMO uygulanan COVID-19 hastalarında başlangıçta trofik dozlarda erken EN’a başlatılması ve ardından doz düzenlenmesi önerilir (12). Daha önceki H1N1 pandemisinden alınan gözlemsel verilere göre, ECMO hastaların çoğunun işleme başlandıktan sonraki 24 saat içinde erken EN uygulamasını tolere ettiği gözlenmiştir.

Mekanik ventilasyon sonrası dönemde hastanın nütrisyonuna kliniğine göre karar verilmelidir. Hastalarda bu dönemde yutkunma güçlüğü ve ağrılı yutma şikâyetleri sıklıkla gözlenmektedir. Oral nütrisyona yumuşak kıvamlı gıdalar (muhallebi, yoğurt gibi) ile başlanabilir ancak nütrisyon yeterli olarak sağlanamazsa bir süre daha enteral nütrisyona devam edilmesi gerekebilir.

Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for severe pneumonia: COVID-19 case in Japan

2.4. Nütrisyon dozu ve içeriği

Malnütrisyon ve obezite, hastalık kontrol ve koruma merkezinin (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) açıkladığı risk grupları arasındadır. Yetersiz nütrisyon ve malnütrisyonun yanı sıra aşırı beslenme ve obezite de düzensiz immün yanıta yol açarak viral enfeksiyonların daha ağır seyretmesine, morbidite ve mortalite artışına neden olmaktadır. Bu nedenle, nütrisyonun bu

konuda deneyimli bir sağlık çalışanı tarafından hastaya özel olarak düzenlenmesi önemlidir.

Kritik hastalığın erken akut fazında nütrisyona standart yüksek proteinli (>% 20 protein) polimerik izoozmotik enteral formül ile başlanması ve hastanın tolerasyonuna göre diyetteki lif miktarının ayarlanması önerilmektedir (12). Yağ ve karbonhidratların solunum yetmezliği olmayanlarda % 30:70, mekanik ventilatördeki hastalarda % 50:50 oranında olacak şekilde dikkate alınarak, enerji gereksinimlerine göre uyarlanması önemlidir (9).

2.4.1. Enerji Gereksinimi

Hastanın enerji gereksinimi, indirekt kalorimetre ile hesaplanarak düzenlenebilir (9). İndirekt kalorimetre uygulaması sırasında ventilatör ile bağlantının ayrılması gerektiğinden viral bulaş ve kontaminasyon riski bulunmaktadır. ESPEN COVID-19 rehberi önerilerinde uygun şartlar (ortam güvenliği ve kişisel koruyucu ekipmanlar) sağlandığında indirekt kalorimetrenin kullanılabileceğini belirtilmiştir, ancak ASPEN ve AUSPEN COVID-19 rehberlerinde viral yayılım riski nedeni ile kullanılmaması önerilmiştir. İndirekt kalorimetri uygulanamıyorsa, ventilatörden elde edilen oksijen tüketimi (VO2) ve karbondioksit üretimi (VCO2) kullanılarak enerji tüketimi (EE) hesaplanabilir [EE (kcal) = VCO2 x 8.19]. Enerji gereksinimini belirlemek için çeşitli formüller de kullanılabilir. Harris-Benedict eşitliği ile enerji gereksinimi cinsiyete göre [Erkek: Bazal Metabolizma Hızı = 66,5 + (13,8 x ağırlık) + (5,0 x boy) - (6,8 x yaş),Kadın: Bazal Metabolizma Hızı = 655,1 + (9,6 x ağırlık) + (1,8 x boy) - (4,7 x yaş)] hesaplanmaktadır.

YBÜ’de COVID-19 kritik hastalarında nütrisyon, hipokalorik (trofik) olarak düşük doz EN ile baş-lanmalı ve kademeli olarak 4-7. günlerde enerji gereksiniminin %80-100’ü (15-20 kcal/kg aktüel vücut ağırlığı/gün) sağlanacak şekilde arttırılmalıdır. Tedavi başlangıcında hipokalorik nütrisyon izokalorik nütrisyona tercih edilmelidir. Hastanın kilosuna göre yatak başı kolay uygulanabilen formüller de bulunmaktadır.

YBÜ hastaları için aktüel ağırlığa göre 15-20 kcal/kg/gün ( hipokalorik) (12)

Vücut kitle indeksi 30-50 olan hastalar için 11-14 kcal/kg/gün (aktüel ağırlığa göre) (12)

Vücut kitle indeksi 50 üstü olan hastalar için 22-25 kcal/kg/gün (ideal ağırlığa göre) (12)

Viral Enfeksiyonlu Hastalarda Nütrisyon 293  

Altmış beş yaş üstü çoklu morbid hastalar için 27 kcal/kg/gün (9)

İleri derece zayıf olan çoklu morbid hastalarda 30 kcal/kg/gün (9)

Yaşlılarda enerji alımı için referans değeri, vücut ağırlığının kg'ı ve gün başına 30 kcal'dir; (bu değer nütrisyon durumu, fiziksel aktivite düzeyi, hastalık durumu ve tolerans açısından ayrı ayrı düzenlenmelidir (9).

Malnütrisyonlu hastalarda yeniden beslenme (refeeding) sendromu gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır. Hastalardan nütrisyon başlangıcında ve devamında aralıklı olarak kan sodyum, fosfat, magnezyum ve potasyum düzeyleri izlenmelidir. Refeeding sendromu için hipofosfatemi gelişmesi bir uyarı olacaktır ( <0,65 mmol/L veya > 0,16 mmol/L den fazla azalma olması). Refeeding sendromu geliştiği düşünülüyorsa nütrisyon 48 saat boyunca kısıtlanmalı ve daha sonra kademeli olarak arttırılmalıdır. Propofol ile sedasyon sağlanan hastalarda nütrisyondaki kalori hesaplamaları yapılırken, ilacın lipit içeriğinin kalorisi dikkate alınmalıdır.

2.4.2 Protein

Kritik hastalıkta metabolik hız ve katabolizma artar. Stres yanıt, temel olarak iskelet kası proteininin miyofibrillerinde (aktin ve miyozin) enerji tüketimindeki ve protein depolarının kullanımındaki artışları içerir. Katabolik yanıtla birlikte hızlı nitrojen kaybı gelişir. Besin yokluğunda kas katabolizması iyileşme için gerekli amino asitlerin kaynağıdır. Katabolik süreç boyunca, negatif nitrojen dengesi devam eder. Negatif protein dengesinin morbidite artışı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Protein gereksiniminin artmasının karşılanması ve pozitif nitrojen dengesinin sağlanması, COVID-19 hastalarında, iskelet kas kaybının önlenmesi ve solunum mekaniklerinin koruması açısından önemlidir.

YBÜ hastaları için nütrisyondaki protein içeriği:

Obez olmayan hastalar için, önerilen günlük protein hedef miktarı 1,2 -2,0 g/kg'dır (ideal vücut ağırlığı ile hesaplanır). Obez hastalar için vücut kompozisyonu ölçümlerinin yokluğunda, “ayarlanmış vücut ağırlığı” üzerinden günde 1,3 g/kg protein eşdeğeri önerilir. Ayarlanmış vücut ağırlığı, ideal vücut ağırlığı + (gerçek vücut ağırlığı - ideal vücut ağırlığı) x 0.33 olarak hesaplanır (13).

Çoklu morbid hastalar için 1 g/kg/ gün (18). Yaşlılarda hedef protein alımı 1 gr/kg/ gün'dür

(bu değer nütrisyon durumu, fiziksel aktivite düzeyi, hastalık durumu ve tolerans açısından ayrı düzenlenmelidir.) (19)

Sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) uygulanan hastalar için, protein alımı 2-2,5 g/kg/gün olacak şekilde düzenlenmelidir (12).

2.4.3. Karbonhidrat

Bir mol karbonhidratın oksidasyonu, eşit miktarda karbondioksit (CO2) üretimine yol açar. Solunum yetmezliğinde, solunum oranlarını azaltmak için CO2 üretiminden kaçınılmalıdır. Solunum yetmezliği olan COVID-19 hastasında karbonhidrat uygulaması sınırlandırılmalıdır. Bu nedenle karbonhidrat gereksinimi 2 g/kg/gün'dür ve toplamda günlük 150 gramı geçmemelidir (20).

2.4.4. Yağ

YBÜ hastaları için lipit gereksinimi 1,5 g/kg/gün'dür. Sedasyon için uygulanan Propofol infüzyonu,% 10'luk bir lipit emülsiyonuna benzer şekilde yağ olarak 1,1 kcal/mL sağlayabilir ve ortalama olarak mekanik ventilatörde sedasyonla izlenen bir hastanın enerji tüketiminin % 25'ini karşılayabilir.

Hayvan modellerinde ve birkaç insan çalışmasında, balık yağı içeren formülasyonların bağışıklığın düzenlenmesinde ve viral enfeksiyonların giderilmesinde yarar sağladığı gösterilmiştir. Bu nedenle, orta ve uzun zincirli yağ asitlerinin kullanımına öncelik verilmesi ve ω-3 ile ω-9 yağ asitlerinin oranının arttırması immünmodulasyon açısından yararlı olabilir (21). SARS-CoV-2 enfeksiyonu öncesinde veya enfeksiyon sırasında yüksek dozlarla uygulanmasının riskleri araştırılmalıdır. Bu nedenle, destek türü, dozlar, hastanın özellikleri, yan etkileri ve ilaç veya antioksidanların kombinasyonu dikkate alınarak tedavi planlarının yapılması uygun olabilir.

2.4.5. Mikronutrientler

Konağın beslenme durumu bulaşıcı hastalıklara karşı savunmada önemli rol oynar. Viral enfeksiyonların zararlı etkilerinin azaltılabilmesi için nütrisyonun bir bölümü olarak vitaminlerin desteklenmesi ve/veya yeterli miktarda uygulanması önerilmektedir (22).

294 COVID-19  

Akut solunum sıkıntısı sendromu, iskemi-reperfüzyon hasarı ve sepsiste organ fonksiyon bozukluğu gibi çeşitli kritik hastalıkların patofizyolojisi için oksidatif hücre hasarının temel mekanizma olduğu bilinmektedir. Bu nedenle, antioksidan enzimler, vitaminler ve eser elementlerin plazma düzeyleri ile ilgili çalışmalar yapılmış ve desteklenmesi önerilmiştir (23).

Vitaminler ve eser elementler genellikle birlikte uygulandıkları karbonhidratların, proteinlerin ve lipitlerin metabolizması yanı sıra bağışıklık sistemi, antioksidan savunma, endokrin fonksiyonu, DNA sentezi, gen onarımı ve hücre sinyali için gereklidir (13).

A vitamini, immünitenin düzenlenmesi ve mukoza bütünlüğünün korunmasında görev alan anti-inflamatuar etkinliğe sahip bir vitamindir. Makrofajları aktive eden IL-2 ve proinflamatuar TNF-α üretiminin düzenlenmesine yardımcı olur. Makrofajların fagositik ve oksidatif aktivitelerine katkıda bulunur. A vitamini ayrıca Th1 ve Th2 hücrelerinin gelişimi ve farklılaşmasında rol oynar, natural killer hücrelerinin sayısını ve işlevini düzenlemeye yardımcı olur (24). A vitamininin kızamık, sıtma ve HIV gibi bazı hastalıklarda morbidite ve mortaliteye karşı etkili olduğu gösterilmiştir (25). Özellikle vitamin düzeylerindeki azalmanın kötü klinik gidişat ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, COVID-19 tedavisinde destekleyici olarak kullanımı düşünülebilir (22).

Suda eriyen B vitaminlerinden tiamin (Vitamin B1) antiinflamatuar etkilere sahiptir ve eksikliği IL-1, TNF-α, ve IL-6 gibi proinflamatuar sitokinlerin aşırı ekspresyonu ve araşidonik asit türevi eikosanoidlerin artmasına neden olabilir (26). Keil ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, B2 vitamini ve UV ışığının insan plazmasında MERS-CoV titresini azalttığını göstermişlerdir (27). B6 vitamininin lenfosit olgunlaşmasında rolü bulunmaktadır (24). B6 vitamin eksikliği, torasik kanal lenfositlerinin belirgin bir şekilde tükenmesi ve lenfosit proliferasyonunda azalma ile ilişkilendirilmiştir (28). B12 vitamini, bir immünomodülatör faktör olarak işlev görebilir ve viral enfeksiyonlara karşı sitotoksik T hücrelerinin sayısını artırabilir (24).

C vitamini (askorbik asit), bağ dokularındaki kollajen sentezinde görev alan oldukça güçlü bir antioksidandır ve bağışıklık sisteminin

desteklemesine yardımcı olur (29). Askorbik asit, hücreler ve dokulardaki antioksidan sistemin önemli bir bileşiğidir. C vitamininin COVID-19 kaynaklı sitokin fırtınasını baskılamada etkili olabileceği düşünülmekte ve bu konu üzerine birçok çalışma devam etmektedir (30). C vitamini, mikrotrombüs oluşumunu engelleyerek mikro dolaşımı kolaylaştırmaktadır (13). Kritik hastalarda askorbik asit konsantrasyonlarının azaldığı ve bu durumun inflamasyon, organ yetmezliğinin şiddeti ve mortalite ile ilişkili olduğu gözlenmiştir (31). Yüksek doz C vitamininin, nikotinamid adenin dinükleotid fosfat-oksidaz ve indüklenebilir nitrik oksit sentaz aktivasyonunu inhibe ederek mikro dolaşımın bozulmasını ve trombine bağlı trombosit agregasyonunu ve trombosit yüzeyi P-selektin ekspresyonunu önleyerek mikrotrombüs oluşumunu önleyebilir (32). Vazokonstriktörlere vasküler yanıtı arttırır, siklik guanilat fosfatazı koruyarak fosforilasyonu ve apoptozu önleyerek endotel bariyerin bütünlüğünü sağlayabilir (33).

D vitaminin metabolik etkilerine ek olarak solunum yolu virüslerine karşı bağışıklık sistemini güçlendirdiğine yönelik kanıtlar bulunmaktadır. Hayvan deneylerinde viral enfeksiyonlara karşı etkili olduğu saptanmıştır. D vitamini düzeylerinin azalmasının sığır korona virüs enfeksiyonu riskini arttırdığı bildirilmiştir (34). D vitamini immün sistemi düzenleyicidir ve kısmen doğal bağışıklık sisteminin neden olduğu sitokin fırtınasını azaltarak hücresel bağışıklığı arttırır. COVID-19 hastalarında da gözlemlendiği gibi viral ve bakteriyel enfeksiyonlara yanıt olarak hem proinflamatuar hem de antiinflamatuar sitokinler üretilmektedir (2). D vitamini, proinflamatuar sitokinlerin ekspresyonunu azaltır ve antiinflamatuar sitokinlerin makrofajlar tarafından ekspresyonunu arttırır (24). Birçok viral enfeksiyonun mevsimselliğe bağlı olarak azalmış 25 (OH) D konsantrasyonları ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (35). D vitamini eksikliğinde birçok viral hastalığın (Ebstein Barr, Ebola, HİV, herpes zoster, inflüenza) şiddetinin arttığı gösterilmiştir (36). Ayrıca COVID-19 hastalarda yapılan çalışmalarda D vitamini düzeylerinde düşüklük birçok hastada görülmüştür. Ancak net bir öneri için konuyla ilgili geniş randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.

Selenyum birçok enzimin yapısında yer alan eser elementtir. Memeli redoks biyolojisi için önemli bir

Viral Enfeksiyonlu Hastalarda Nütrisyon 295  

eser elementtir (37). Selenyumun serum düzeylerinin azalması inflamasyon ve organ yetmezlikleri ile ilişkilidir (38). Septik şok klinik tablosunda olan 792 hastayı içeren meta-analizde, günlük gereksinimlerden yüksek doz selenyum tedavisinin (1000-4000 μg) mortaliteyi azaltabileceği gözlenmiştir (39).

Çinkonun immün sistem için önemli olduğu bilinmektedir. Çinko eksikliği, hem humoral hem de hücre aracılı bağışıklığın bozulmasına neden olur ve bulaşıcı hastalıklara duyarlılığı artırır (22). Çinkonun şiddetli SARS-CoV invitro ve hücre kültürü modelinde virüs RNA polimeraz aktivitesini ve viral replikasyonunu baskıladığı gösterilmiştir (40). Çinko desteğinin irdelendiği meta-analizde, yüksek doz çinko desteğinin plaseboya göre soğuk algınlığı belirtilerinin süresini azalttığı gösterilmiştir (41). Çinko desteğinin, COVID-19 enfeksiyonu olan hastalara yararlı olup olmayacağı kesinlik kazanmamıştır. Ancak çinko eklenmesinin sadece COVID-19 ile ilişkili semptomları değil, aynı zamanda COVID-19'un kendisini de etkileyebileceği düşünülmektedir (22). Bağışıklık fonksiyonundaki görevleri ve virüs replikasyonunu azaltma potansiyeli olduğundan çinko desteğinin, COVID-19'lu hastaların tedavisindeki yeri için randomize kontrollü çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.

Hao Q ve arkadaşlarının, probiyotiklerin etkisinin ve güvenilirliğinin araştırıldığı 3.720 kişiden oluşan bir çalışmada, probiyotiklerin plasebo ile karşılaştırıldığında akut üst solunum yolu enfeksiyonlarının atak sayısını ve enfeksiyon süresini azalttığı tespit edilmiştir (42). Deneysel çalışmalarda, Lactobacillus türlerinin trans nazal uygulanmasının influenza enfeksiyonuna karşı koruyucu rolü olduğunu gösterilmiştir.

Vitamin ve mineral desteğinin, COVID-19 hastalığının klinik sonuçlarını iyileştirebileceğine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Antioksidanların eksikliği belirlenmeden yüksek dozlarda kullanılmasından kaçınılmalıdır (13). COVID-19 ile enfekte hastaların veya COVID-19 enfeksiyonu için risk taşıyan kişilerin, günlük vitamin ve eser element gereksinimleri için destek sağlanmalıdır (9).

Sonuç olarak, COVID-19 enfeksiyonunda nütrisyon yönetimi hakkında günümüzde belirsizlikler olmasına rağmen, konu ile ilgili çok sayıda çalışma halen devam etmektedir. Güncel çalışmalar, etkin nütrisyon tedavisinin COVID-19 hastalığının prognozu üzerinde olumlu etkileri olduğunu göstermektedir. Hastalar hızlı bir şekilde nütrisyon açısından değerlendirilmeli ve uygun bir nütrisyon yolu ile yeterli enerji, makro ve mikro besin gereksinimleri sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR 1. Guan W-j, Ni Z-y, Hu Y et al

(2020). Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. New England Journal of Medicine. 382(18);1708-20.

2. Huang C, Wang Y, Li X et al (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 395(10223);497-506.

3. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A et al (2020). Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Jama. 323(16);1574-81.

4. Lee-anne SC, Fetterplace K, Ridley EJ (2020). Nutrition for Critically Ill Patients with COVID-19: ICU Management and Practice. 20;52-57.

5. Graf CE, Pichard C, Herrmann FR, Sieber CC, Zekry D, Genton L (2017) Prevalence of low muscle

mass according to body mass index in older adults. Nutrition. 34;124-9.

6. Peng YD, Meng K, Guan HQ et al (2020). [Clinical characteristics and outcomes of 112 cardiovascular disease patients infected by 2019-nCoV]. Zhonghua xin xue guan bing za zhi. 48(0);E004.

7. Mao R, Qiu Y, He J-S et al (2020). Manifestations and prognosis of gastrointestinal and liver involvement in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. The lancet Gastroenterology & Hepatology. 5: 667–78.

8. Prompetchara E, Ketloy C, Palaga T (2020). Immune responses in COVID-19 and potential vaccines: Lessons learned from SARS and MERS epidemic. Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology. 38(1);1-9.

9. Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer P. (2020). ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional

management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 39(6);1631-38.

10. McClave SA, Taylor BE, Martindale R et al (2016). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.40(2);159-211.

11. Wu C, Chen X, Cai Y et al (2020). Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA İnternal Medicine, 180(7);1-11.

12. Martindale R, Patel JJ, Taylor B, Arabi YM, Warren M, McClave SA. (2020). Nutrition Therapy in Critically Ill Patients with Coronavirus Disease (COVID‐19).

296 COVID-19  

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.doi:10.1002/jpen.1930

13. Singer P, Blaser AR, Berger MM et al (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical nutrition. 38(1);48-79.

14. Patel JJ, Rice T, Heyland DK (2020). Safety and Outcomes of Early Enteral Nutrition in Circulatory Shock. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 44(55);779-84.

15. Singer P, Rattanachaiwong S (2018). To eat or to breathe? The answer is both! Nutritional management during noninvasive ventilation. BioMed Central. doi: 10.1186/s13054-018-1947-7.

16. Pete Turner ET, Rob Cronin, Anne Holdoway, Claire Campbell, Dan Rogers and Ben Messer (2020). Route of nutrition support in patients requiring NIV & CPAP during the COVID-19 response. British Assoc for Parenteral and Enteral Nutr. 17 Apr 2020 https://www.bapen.org.uk/resources-and-education/education-and-guidance/covid-19

17. Chapple L-aS, Fetterplace K, Asrani V et al (2020). Nutrition management for critically and acutely unwell hospitalised patients with COVID-19 in Australia and New Zealand. Aust Crit Care, 33(5);399-406.

18. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L et al (2018). ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clinical Nutrition. 37(1);336-53.

19. Volkert D, Beck AM, Cederholm T et al (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition. 38(1);10-47.

20. Tappy L, Schwarz J-M, Schneiter P et al (1998). Effects of isoenergetic glucose-based or lipid-based parenteral nutrition on glucose metabolism, de novo lipogenesis, and respiratory gas exchanges in critically ill patients. Critical Care Medicine. 26(5);860-7.

21. Mayer K, Seeger W (2008). Fish oil in critical illness. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11(2);121-7.

22. Zhang L, Liu Y (2020). Potential interventions for novel coronavirus in China: A systematic review.

Journal of medical virology. 92(5);479-90.

23. Koekkoek W, van Zanten AR (2016). Antioxidant vitamins and trace elements in critical illness. Nutrition in Clinical Practice. 31(4);457-74.

24. Gombart AF, Pierre A, Maggini S (2020). A review of micronutrients and the immune System–Working in harmony to reduce the risk of infection. Nutrients. 12(1);236.

25. Coutsoudis A, Kiepiela P, Coovadia HM, Broughton M (1992). Vitamin A supplementation enhances specific IgG antibody levels and total lymphocyte numbers while improving morbidity in measles. The Pediatric infectious disease journal. 11(3);203-9.

26. Spinas E, Saggini A, Kritas S et al (2015). Crosstalk between vitamin B and immunity. J Biol Regul Homeost Agents. 29(2);283-8.

27. Keil SD, Bowen R, Marschner S (2016). Inactivation of M iddle E ast respiratory syndrome coronavirus (MERS‐C o V) in plasma products using a riboflavin‐based and ultraviolet light‐based photochemical treatment. Transfusion. 56(12);2948-52.

28. Qian B, Shen S, Zhang J, Jing P (2017). Effects of vitamin B6 deficiency on the composition and functional potential of T cell populations. Journal of immunology research. Hindawi Journal of Immunology Research, http://dx.doi.org/10.1155/2017/2197975

29. Langlois PL, Manzanares W, Adhikari NK et al (2019). Vitamin C Administration to the Critically Ill: A Systematic Review and Meta‐Analysis. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 43(3);335-46.

30. Boretti A, Banik BK (2020) Intravenous vitamin C for reduction of cytokines storm in acute respiratory distress syndrome. PharmaNutrition, 12: 100190.

31. Manzanares W, Dhaliwal R, Jiang X, Murch L, Heyland DK (2012) Antioxidant micronutrients in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Critical Care. 16(2);R66.

32. Tyml K (2017). Vitamin C and microvascular dysfunction in systemic inflammation. Antioxidants. 6(3);49.

33. Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, Yukioka T, Matsuda H, Shimazaki S( 2000). Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study. Archives of Surgery. 135(3);326-31.

34. Nonnecke B, McGill J, Ridpath J, Sacco R, Lippolis J, Reinhardt T (2014). Acute phase response elicited by experimental bovine diarrhea virus (BVDV) infection is associated with decreased vitamin D and E status of vitamin-replete preruminant calves. Journal of Dairy Science. 97(9);5566-79.

35. Nam HH, Ison MG (2019). Respiratory syncytial virus infection in adults. bmj. 366;l5021.

36. Beard JA, Bearden A, Striker R (2011). Vitamin D and the anti-viral state. Journal of Clinical Virology. 50(3);194-200.

37. Rayman MP(2012). Selenium and human health. Lancet. 379(9822);1256-1268.

38. Broman M, Lindfors M, Norberg Å, et al. (2018). Low serum selenium is associated with the severity of organ failure in critically ill children. Clinical Nutrition. 37(4);1399-405.

39. Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A et al (2013). The effect of selenium therapy on mortality in patients with sepsis syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care Medicine. 41(6);1555-64.

40. Te Velthuis AJ, van den Worm SH, Sims AC, Baric RS, Snijder EJ, van Hemert MJ. (2010). Zn2 inhibits coronavirus and arterivirus RNA polymerase activity in vitro and zinc ionophores block the replication of these viruses in cell culture. PLoS pathogens. 6(11);e1001176.

41. Singh M, Das RR (2013). Zinc for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews. (6). DOI: 10.1002/14651858. CD001364.pub4.

42. Hao Q, Dong BR, Wu T (2015). Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2). DOI: 10.1002/ 14651858.CD006895.pub3.

COVID-19’ da Sedasyon ve Analjezi

Bölüm

Arş. Gör. F. Gonca Şaşal Solmaz, Arş. Gör. Çiğdem Özgün, Prof. Dr. Mustafa Kemal Bayar

1. GİRİŞ

Aralık 2019'dan bu yana, tüm dünyada Şiddetli Akut

Solunum Sendromu Coronavirüs (SARS-CoV-2) salgını ile mücadele edilmektedir. Salgından kısa bir

süre sonra, Koronavirus Hastalığı 2019 (COVID-19) Dünya Sağlık Örgütü tarafından bir epidemi olarak

ilan edilmiş ve küresel bir sağlık sorunu haline

gelmiştir. Hastaların yoğun bakım ünitesinde izole izlenmelerine bağlı anksiyetelerinin ve uygulanan

girişimlerle oluşabilecek ağrının giderilmesi,

mekanik ventilatör ile uyumun sağlanması ve dakika

ventilasyonunun kontrol altına alınması için sedasyon

ve nöromuskuler kas gevşeticilere olan gereksinimi artmaktadır( 2). Yüksek doz sedatif ilaç kullanımı ise

COVID-19 ilişkili olmayan belirtilerin alevlenmesine

yol açarak delirium ve depresyon için büyük bir risk

faktörü oluşturmaktadır. Bununla birlikte, COVID-19 enfeksiyonu sırasında ağrının yaygın bir belirti

olması ve sekonder etkileri nedeniyle ağrı yönetimi

hem YBÜ hem de genel durumu iyi hasta gruplarında

önemlidir (1).

2. AĞRI

YBÜ’de hastanın ağrısını gidermek ve konforunu

sağlamak önemlidir. Dinlenim sırasındaki ağrı hem

psikolojik (örneğin; kaygı bozukluğu, depresyon)

hem de demografik (örneğin; genç yaş, yandaş

hastalık, operasyon öyküsü) faktörlerden

etkilenmektedir(3).

COVID- 19’lu YBÜ hastalarında ağrı, viral

hastalığın kendisine (miyalji, artralji, periferik

nöropatiler) bağlı olmakla birlikte, YBÜ’de

tedavilerin ve işlemlerin sonucunda veya daha

öncesinde var olan kronik ağrıdan da

kaynaklanabilir. Özellikle sedasyon ve

nöromüsküler bloke edici ajanlar kullanıldığında

ağrının yetersiz tedavisi deliryumu tetikleyebilir ve

periferik nöropatilere neden olabilir (4,5).

Pandemi sırasında kronik ağrı servislerine sınırlı

erişim, sağlık çalışanlarının farklı koşullarda

çalışmaları nedeniyle ağrı yönetimi ile ilişkili

sorunlar gözlenmektedir. Güncel kanıtlar ve WHO

raporları, SARS-CoV-2 enfeksiyonu sırasında

ağrının yaygın bir belirti olduğunu göstermektedir.

Hastalarda sıklıkla gözlenen ağrı belirtileri

arasında kas ve /veya eklem ağrısı (% 14.8), boğaz

ağrısı (% 13.9) ve baş ağrısı (% 13.6) yer

almaktadır (6).

YBÜ’de yapılan işlemler (periferik/santral venöz

kateterizasyon, periferik kan alma, solunum egzersizleri, ağız bakımı, mobilizasyon,

nazogastrik tüp yerleştirilmesi, hasta bakım

işlemleri, göğüs tüpü yerleştirilmesi-çekilmesi, arteriyel kateterizasyon, arteriyal kateter çekilmesi,

trakeal aspirasyon, yara yerindeki drenler) sırasında hastalar ağrı duyabilmektedir (7,8).

Hastanın izolasyonu daha fazla stres ve

anksiyeteye yol açar, bu nedenle COVID-19 ile ilişkili belirtilerin alevlenmesinin yanı sıra daha

yüksek deliryum ve depresyon riskine yol açabilir.

Kronik ağrı tedavi edilmediğinde kötüleşerek

hastaların % 50'sinde depresyona yol

açabilmektedir(9). Onkolojik hastalar, COVID-19 salgını sırasında ağrı ve ağrıya bağlı tedavi

sorunlarına maruz kalan özel bir gruptur. Şiddetli

ağrı, kritik hastaları olumsuz etkiler (10). Ağrının

fizyolojik etkileri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Hastaların üçte birinden fazlası merkezi (baş

dönmesi, baş ağrısı, bilinç bozukluğu, akut

298 COVID-19

serebrovasküler hastalık, ataksi, epilepsi) ve periferik sinir sistemini (tat bozukluğu, koku

bozukluğu, görme bozukluğu, nevralji) içeren

farklı nörolojik belirtiler ile iskelet kası hasarı

deneyimi yaşamaktadır. Abdelnour ve ark.

COVID-19 enfeksiyonunun tipik belirtilerin başlamasından önce gözlenen periferik nöropati

olgusunu bildirmiştir (4).

COVID-19 hastalarının yaklaşık % 36'sında

miyaljinin en sık görülen başlangıç belirtilerden

birisi olduğu gözlenmiştir(12). Viral enfeksiyon sırasında baş ağrısının ve miyaljinin

mekanizmaları tam olarak belirlenmemesine

rağmen (13), miyaljiye en sık Interlökin-6 (IL-6)’nın yukarı düzenlenmesinin aracılık ettiği (14) ve şiddetinin inflamasyonu ve sitokin yanıtını

yansıtabileceği düşünülmektedir (15)(Resim 1).

Hastaların opioidler, steroid olmayan inflamatuar

ilaçlar veya analgosedasyon ile yeterli analjezi sağlamak için güvenilir ağrı değerlendirmesi

gerekmektedir. Ağrının değerlendirilmesinde

görsel analog skala (8) veya sayısal değerlendirme

skalası (NRS) yararlı olur (3)(Resim 2).

Tablo 1. Ağrının fizyolojik etkileri.

Sistem Etki Kardiyovasküler Miyokardiyal oksijen gereksiniminin artması Respiratuar Hiperventilasyon, mekanik ventilatör uyumsuzluğu, atelektazi, reziduel kapasite azalması Renal Renin- anjiotensin-aldosteron sistem aktivasyonu Endokrin Hiperglisemi, katabolizma artışı Hematolojik Trombosit fonksiyon bozukluğu, hiperkoagülasyon, tromboemboli ve gastrointestinal kanama

riskinde artma Psikolojik Depresyon, uyku bozuklukları, anksiyete, psikoz, Gastrointestinal Motilite azalması İmmün Sitokin artışı ve lökosit fonksiyon bozukluğuna (naturel killer hücreler) bağlı immun

modulasyonun baskılanması

Resim 1. Viral enfeksiyon sırasında kas ve baş ağrısının olası mekanizmaları. CGRP; Kalsitonin Gen İlişkili Peptid.

Resim 2. Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS).

COVID-19’ da Sedasyon ve Analjezi 299

2.1. Ağrı Tedavisi

COVID-19 hastalarının ağrı yönetimi için

günümüzde özel bir rehber bulunmamaktadır.

Optimal ağrı yönetimi, derin sedasyon ve

nöromüsküler bloke edici ilaçlar alan mekanik

ventilasyondaki hastalarda zor olabilir.

2.1.1. Steroid Olmayan Antiinflamatuar İlaçlar

(NSAİİ) ve Opioid Olmayan Analjezikler:

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar COX-1 ve COX-2 enzim inhibisyonu ile etkilerini gösterirler.

COX-1 aktivitesi, özellikle gastrointestinal

mukozal sitoproteksiyon, böbrek kan akışının

düzenlenmesi, trombosit agregasyonu ve

endotelyal işlevden sorumludur. Ağrının

oluşumunda önemli role sahip olan COX-2 ekspresyonu beyinde, omurilikte, böbreklerde,

testislerde ve bronşiyal epitelde yapısal olarak

aktiftir. Günümüzde, NSAII'lerle tedavi edilen

COVID-19 hastalarında daha yüksek yan etki

olasılığı ve solunum yolu belirtilerinin alevlenmesi ile ilgili endişeler bulunmaktadır. Bununla birlikte,

WHO, bahsedilen hipotez için bir kanıt olmadığını

belirtmiştir(16). Sonuç olarak, bugüne kadar

yapılan hiçbir çalışmada ibuprofen ile tedavi edilen

COVID-19 hastalarında mortalitenin arttığı

bildirilmemiştir, ancak şüpheli durumlarda

ibuprofen yerine parasetamol veya metamizol kullanılmalıdır (17).

2.1.2. Opioidler: YBÜ’de en sık kullanılan

analjezikler opioid (fentanil, tramadol, morfin, remifentanil) türevleridir. Opioidler aynı zamanda

özellikle mekanik ventilasyon uygulanan

hastalarda hava açlığı hissini önlemede de etkili

olmaktadırlar (18). YBÜ’de opioidlerin analjezik

etkinliklerinin yanı sıra sedatif etkilerinden de

yararlanılmaktadır. Opioidler, immün

baskılanmaya neden olabilirler (19). Fentanil uygulamasından sonra bağışıklığın baskılanması

doza bağlıdır (20). Oksikodon ve morfin için de

tartışmalı veriler bulunmaktadır. İmmünsüpresif

özellikleri olmayan tramadol ve buprenorfin klinik

olarak üstün bir seçenek gibi görünmektedir (21).

2.1.3. Gabapentinoidler: SARS-CoV ve SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan birçok hastada ağrılı

nöropatiler dahil olmak üzere periferik sinir sistemi

tutulumu bildirilmiştir(22). Periferik sinirlerin viral invazyonu (nörotropizm) veya kritik hastalık

sırasında uzun süreli hareketsizlik sonucu gelişmiş

olabilir. Gabapentin ve pregabalin, nöropatik ağrı

tedavisinde yaygın olarak kullanılan kalsiyum

kanalı a2-δ ligand agonistleridir. Pregabalin,

gabapentinden daha kısa sürede etki eder (23) ve genellikle iyi tolere edilirler. Solunum eforunu azaltmaları nedeniyle, opioidlerle kombine edilmeleri potansiyel olarak tehlikeli olabilir ve bu gibi durumlarda duloksetin kullanımı

düşünülmelidir. Miyalji, artralji, boğaz ağrısı, baş

ağrısı ve periferik nöropatiler virüsün neden olduğu

ağrı belirtileri olmasına rağmen, YBÜ tedavisi

sırasındaki işlemlerle de (girişimsel ağrı, uzamış

mekanik ventilasyon, kas kaybı, pron pozisyonu

sırasında hareketsizlik) gözlenebilirler. COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda ağrının olasılığını,

şiddetini, kaynaklarını ve tedavinin yeterliliğini

değerlendirmek için prospektif çalışmalara

gereksinim duyulmaktadır.

3. SEDASYON, AJİTASYON VE

NÖROMÜSKÜLER BLOKAJ

Sedasyon ve analjezi yönetimi YBÜ hastalarının

tedavisinde önemli rol oynamaktadır. Kaygıyı

gidermek, invaziv mekanik ventilasyona uyumu arttırmak ve ajitasyona bağlı hastanın kendisine

zarar vermesini önlemek için kritik hastalara

sıklıkla sedatifler uygulanır. Güncel verilere göre

COVID-19 hastalarının ortalama %21.4’ünün

YBÜ gereksinimi olduğu bilinmektedir (24). ARDS’de mekanik ventilasyondaki hastalarda

uyumun arttırılması ve ventilatör ilişkili akciğer

hasarı (VILI)’den korunmak için genellikle derin

sedasyon (nöromuskuler ajan olsun veya olmasın)

gerekli olabilir. Bununla birlikte, sedasyonun uzun süreli uygulanmasının deliryum, çekilme

sendromları, hemodinamik dengesizlik, kas

güçsüzlüğü, weaning uzaması gibi

komplikasyonları bulunmaktadır (25). Günümüzde

COVID-19’a özgü bir sedasyon rehberi

bulunmamaktadır. Sepsis kılavuzunun COVID-19’a yönelik güncellemesinde de bu konuya çok az

yer verilmiştir (26). NMBA ile derin ve uzun süreli

sedasyon kullanmak, COVID-19 ile ilişkili

ARDS'li tüm hastalar için gerekli olmayabilir.

Güncel rehberler bireysel bir sedasyon yönetimi

gereksiniminin altını çizmektedir. Richmond Ajitasyon ve Sedasyon Skalası (RASS) yatak başı

uygulanabilmesi, maliyet gerektirmemesi ve güvenilir olması nedeniyle sıklıkla

kullanılmaktadır (27) (Tablo 2). Hastanın RASS

skoru -2 ila +1 aralığında tutacak minimum

300 COVID-19

sedasyon düzeyinde tutulması, ağrılı işlemler

sırasında Davranışsal Ağrı Ölçeği (BPS) 5'in

altında tutacak şekilde ağrı kontrolüne öncelik

verilmesi önerilmektedir (28).Sedasyon

derinliğinin değerlendirilmesi için güncel

rehberlerde bispektral indeks (BIS) kullanımı diğer

yöntemlere göre üstün görünmektedir (3).

Tablo 2. Richmond ajitasyon ve sedasyon skalası.

Skor Tanım +4 Saldırgan Saldırgan, acımasız, personel için tehlikeli +3 Çok ajite Katater ve tüplerini çekerek personele fırlatıyor +2 Ajite Sıklıkla amaçsız hareketler yapıyor +1 Huzursuz Endişeli, korkulu ancak hareketler ajite değil 0 Alert ve sakin -1 Uykulu / uyuşuk Uyanık değil, gözlerini seslenme ile açıyor ve ›10 sn. göz teması kuruyor -2 Hafif sedatize ‹10 sn. göz teması kuruyor -3 Orta sedatize Sözel uyaran ile hareket var ancak göz açma yok -4 Derin sedatize Sözel uyaran ile hareket yok, fiziksel uyaran ile var -5 Uyuyor / yanıtsız Sözel veya fiziksel uyarı ile hareket yok

Güncel deneyimlerle, COVID-19 hastalarının büyük

bir bölümünde derin sedasyon gereksinimlerinin fazla olduğu gözlenmektedir (29). Bunun nedeni, büyük

olasılıkla hastaların genç yaşta ve COVID-19 enfeksiyonu öncesinde sağlık durumunun iyi

olmasından kaynaklanan güçlü solunum eforu ve

yoğun inflamatuar yanıtlara bağlı olabilir. Bununla

birlikte, hastaların olası istenmeyen ekstübasyonları

ve yeniden entübasyonları sırasında bakım

personelinin enfekte olması riskini azaltmak için derin

sedasyon tercih edilmektedir (29).

Güncel rehberlerde, sedasyonda öncelikli ajan olarak

propofol kullanımının ön plana çıktığını ve

benzodiyazepinlerin (midazolam, lorazepam) kullanımının deliryum ve uzamış weaning olasılığını

arttırmalarından dolayı kısıtlandığını görmekteyiz (3). Propofol sedatif, amnestik, anti-emetik ve anti-konvülzif etkilere sahiptir ve hepatik ve ekstrahepatik klirensinin yüksek olması ile hızlı uyanma

gerçekleşmektedir (18). Hipotansiyon, solunum

depresyonu yapabilmesinin yanı sıra nadir olarak

hipertrigliseridemi, akut pankreatit ve Propofol ilişkili

infüzyon sendromuna (PRIS) neden olabilir. PRIS, genellikle 48 saatten daha uzun süreli yüksek doz (> 4

mg/kg/saat) infüzyon alan hastalarda metabolik

asidoz, çizgili kaslarda ve karaciğerde yağ

infiltrasyonu ve kalp yetmezliği tablosu ile karakterize

nadir bir tablodur (30). SARS-CoV-2'nin hücre giriş

reseptörü olarak anjiyotensin dönüştürücü enzim 2'yi

(ACE2) kullandığı gösterilmiştir (31). ACE2 akciğer,

böbrek, endotel ve kalpte yüksek oranda eksprese

edilir (32). Klinik olarak gerekli konsantrasyonda kullanılan propofolün, insan pulmoner arter endotel

hücre zarında ACE2 protein düzeyini ve aktivitesini

arttırdığı (33) ek olarak, insan umbilikal ven endotel

hücrelerinde de ACE2 ekspresyonunu arttırdığı

gösterilmiştir (34). Bu raporlar, propofolün ACE2

ekspresyonunda neden olduğu artışın COVID-19'un yüksek risk faktörlerine katkıda bulunabileceğini

düşündürmektedir. Aynı zamanda başka bir

araştırmada ise yoğun bakım ünitesinde uzun süreli

propofol infüzyonuna bağlı düşük dereceli

miyotoksisite tespit edilmiş, bununda kritik hastalık

miyopatisi nedeni olduğu bulunmuştur. Bu bulgular, propofol infüzyonlarının uzun süreli kullanımının,

mekanik ventilasyon uygulanan yetişkin COVID-19 hastalarında sedasyon için ilk seçenek olarak uygun

olmayabileceğini düşündürmektedir (35).Weaning aşamasında ise deksmedetomidin kullanımı

önerilmekte ve yaygınlaşmaktadır. Yoğun bakımda

sedatif olarak sıklıkla kullanılan ajanlar Tablo 3’de

belirtilmiştir (18)

Pandemi süresince tüm dünyada ilaç sıkıntısı

gözlemlenmektedir ve bazı merkezlerde sedasyon

amacıyla inhalasyon anesteziklerinin kullanımı

önerilmektedir (36). Bu ajanların, hem yoğun

bakımlarda uygun cihazlarla (AnaConDa) hem de yoğun bakıma dönüştürülen ameliyathane şartlarında

kullanımı olasıdır. İnhalasyon ajanlarının GABAA reseptörleri üzerinden akciğerdeki inflamasyonu

azalttığı ve doza bağlı bronkodilatasyon yoluyla hava yolu direncini azalttığı, oksijenizasyonu iyileştirdiği

bildirilmektedir (37). ARDS çalışmalarının ötesinde,

inhale sedatif rejimler, ilaç kesildikten sonra ihmal

edilebilir sistemik metabolizma ile pulmoner ekshalasyon yoluyla benzersiz klirenslerinden dolayı

daha hızlı ekstübasyon sağlamışlardır (38).Sevofluran,

COVID-19’ da Sedasyon ve Analjezi 301

desfluran veya izofluran tümü kullanılabilir, ancak

izofluran, YBÜ hastaları için en düşük doz

gereksiniminden dolayı uygun görünmektedir.

İnhalasyon anestezikler, intravenöz sedatif

gereksinimini azaltmaları, hafif kas gevşetme

özelliğine sahip olmaları nedeniyle yüksek sedasyon

gereksinimi olan hastalarda tercih edilebilirler ancak ciddi ARDS'li hastalarda bu etki yetersiz kaldığından

nöromüsküler bloke edici ajan kullanımı gerekli

olabilir. İnhalasyon anestezikler, çok az analjezik

etkiye sahip olduklarından intravenöz opioidlerle

birlikte kullanılırlar. Sevofluranın uzun süreli

kullanımı bazı nadir vakalarda diabetes insipidus ile

ilişkili olabilir(39). Diğer nadir yan etkiler arasında

genetik olarak duyarlı bireylerde hipertermi,

hiperkarbi ve hemodinamik dengesizlik ile tanımlanan

malign hipertermi yer almaktadır.(40) İnhalasyon

anestezikleri, malign hipertermi öyküsü olanlarda veya

yüksek risk taşıyan hastalarda (tanı konmamış kas

hastalıkları) uygulanmamalıdır. Ayrıca kullanımları

sırasında hemodinamik dengesizliğe neden

olabildikleri için dikkatle kullanılmalıdır (36).

Tablo 3. Yoğun bakım ünitesinde kullanılan sedatif ajanlar.

Ajan Etki Farmokinetik özellikler Yan etkiler Propofol GABAA

agonist YÖ: 30-60 dk KC’de metabolize Hipotansiyon, bradikardi. Propofol

infüzyon sendromu. Midazolam GABAA

agonist YÖ: 3-11 st. Uzun infüzyonda aktif

metabolit birikir Yüksek deliryum riski.

Deksmedetomidin α2 agonist YÖ: 2 st. Uzun infüzyonda birikmez. Aktif

metaboliti yok Hipotansiyon, bradikardi, ağız

kuruluğu Remifentanil μ, ƙ, agonist YÖ: 3-4 dk inf.da birikmez. Plazma

esterazları ile yıkılır. Bulantı, kabızlık, solunum

depresyonu, bradikardi, hipotansiyon Fentanil μ, ƙ, agonist YÖ: 1.5-6 st. Uzun infüzyonda yağ

dokusunda birikir. KC’de yıkılır. Bulantı, kabızlık, solunum

depresyonu, kas rijiditesi

Morfin μ, ƙ, δ

agonist YÖ: 3-7st. KC’de aktif metabolit oluşumu.

Böbrekten atılır Bulantı, kabızlık, solunum

depresyonu, histamin salınımı

Ketamin NMDA antagonist

YÖ: 2-3 saat. KC’de metabolize edilir. Taşikardi, miyokardiyal oksijen

ihtiyacında artış

GABA; gama aminobütirik asit, NMDA; N-metil-D-aspartat, YÖ; yarılanma ömrü, μ; mü, ƙ; kapa, δ; delta reseptör.

Nöromüsküler bloke edici ajanların uygulaması kas

güçsüzlüğüne neden olduğu için YBÜ’de kullanımı

sınırlandırılmıştır (40). Sespis rehberinde, gerektiğinde akciğer koruyucu ventilasyonunu kolaylaştırmak için nöromüsküler bloke edici

ajanların aralıklı boluslarını, ventilatör uyumsuzluğu,

derin sedasyon gereksinimi, pron pozisyonu veya sürekli yüksek plato basınçları olanlarda ise 48 saate

kadar NMBA infüzyonu önerilmektedir (26). Sisatrakuryum, atrakuryum, roküronyum gibi ajanlar

kullanılabilinir. Ancak nöromuskuler blokaj

uygulandığında etkin dozu takip etmek amacıyla

TOF (train of four) monitörizasyonunun uygulanması

gerekmektedir (25).

Sedatif ilaçlar ile diğer ajanlar arasındaki potansiyel

etkileşime dikkat edilmelidir (hidroksiklorokin ve

haloperidol kombinasyonlarına bağlı ciddi QT

uzamaları). Barbitüratların uygulanması

hidroksiklorokin metabolizmasını arttırabilir. Yüksek

ateşi olan hastalarda, ateşin nedenini tanımlamaya

yardımcı olmak için deksmedetomidinin kesilmesi

gerekebilir (29). Mekanik ventilasyon uygulanan COVID-19 hastalarının sedasyon gereksiniminin

belirlenmesi ve planlanmasında aşağıda belirtilen iki

soruya cevap verilmesi önerilmektedir (41) (Resim 3).

4. DELİRYUM

Deliryum dikkat yetersizliği, bilişsel bozukluk, halüsinasyonlar, dezoryantasyon, yönelim bozukluğu

ve değişen bilinç durumu ile karakterize YBÜ’de sık

görülen bir sendromdur (42). Dikkat ve bilişsel

değişiklikler gün içerisinde dalgalanma gösterir ve

saatler-günler gibi akut başlangıçlıdır (18). Hipoaktif,

hiperaktif ve mikst olmak üzere üç alt gruba ayrılır. Diğer tiplere göre daha kolay tanınan hiperaktif tip

deliryumda ajitasyon,hiperaktivite irritabilite ön

plandadır (18). Tanısı daha zor konan hipoaktif tip

deliryumda ise ön planda isteksizlik, letarji ve

hareketsizlik gözlenir (18). Tanı için tarama testleri

(CAM-ICU, ICDSC) kullanılır, bu testler

uygulanmadığında tanı güç konmaktadır (1, 43).

302 COVID-19

Resim 3. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarının sedasyon gereksiniminin belirlenmesi.

Resim 4. YBÜ’de konfüzyon değerlendirme yöntemi (CAM-ICU) deliryum değerlendirmesi.

COVID-19’ da Sedasyon ve Analjezi 303

Hastalarda deliryumun nedeni SSS’e direkt viral

invazyon, sistemik inflamatuar mediatörlerin,

organ yetmezliklerinin ikincil ve sedasyon stratejilerinin etkisi yanı sıra uzamış mekanik

ventilasyon, çevresel faktörler ve sosyal izolasyona

bağlı olabilir (5). Pandemi sürecinde hastaların

aşırı izolasyonları ve ziyaretçi kabul edilmemesi

deliryum riskinin artmasına neden olmaktadır

(Resim 4).

Resim 5. Hastalarda deliryum riskini arttıran faktörler.

Deliryum tedavisi için öncelikli olarak

farmakolojik olmayan tedaviler önerilir (5). COVID-19 sırasında hastanedeki personel ve

ziyaretçi kısıtlamaları ile ilgili yeni sınırlamalar ve

zorluklar göz önüne alındığında deliryum

tedavisinde ilk basamakta çevresel ve uyaran

kontrolü, erken ambulasyon ve gündüz bakım

kümelemesi, hastaların telefonlarla veya tabletlerle

aileleriyle iletişim içinde olmasının sağlanması

önerilmektedir (45).

4.1 Farmakolojik Tedavi Seçenekleri: Deliryum yönetiminde uyku düzenini sağlaması, melatonin

ve melatonin-reseptör agonistleri, nöronal

lezyonların, glutatyon azalmasının ve reaktif

oksijen türleri aracılı apoptozisin önlenmesi yanı

sıra beyin türevli nörotrofik faktör (BDNF) artışı

ve N-metil D-Aspartat (NMDA) reseptör aracılı

glutamat eksitotoksisitesinin zayıflatılması ile

nöron koruyucu etki oluşturulabilir (46).

α2 reseptör agonistleri (deksmedetomidin,

klonidin, guanfasin) ilk tedavi seçenekleri olarak

kullanılabilinir. Hemodinamik dengesizliğe yol

açabilirler (47).Antipsikotik ajanlar (haloperidol, olanzapin, risperidon) sıklıkla uygulanmaktadır.

Güncel bir çalışmada, haloperidol ve sigma1/2

reseptörlerini etkileyen ilaçların SARS-CoV-2'ye karşı antiviral aktiviteye sahip olabileceği

gösterilmiştir (48). İlaçların uygulanması sırasında

QT uzaması yönünden dikkatli olmak

gerekmektedir.

Günümüzde, COVID-19'lu hastalarda deliryum yönetimi için bir rehber

bulunmamaktadır. Herhangi bir ilaç sınıfına

mutlak kontrendikasyon olmadığında, deliryumu

yönetmek için α2 agonistler ve düşük potensli

antipsikotiklerin kullanımı daha öne çıkmaktadır

(47).

304 COVID-19

KAYNAKLAR

1. Bigatello LM, Amirfarzan H, Haghighi AK et al (2013). Effects of routine monitoring of delirium in a surgical/trauma intensive care unit. J Trauma Acute Care Surg.74(3):876-83.

2. Kapp CM, Zaeh S, Niedermeyer S et al (2020). The use of analgesia and sedation in mechanically ventilated patients with COVID-19 ARDS. Anesthesia and analgesia. Doi: 10.1213/ANE.000000000000 5131

3. Devlin JW, Skrobik Y, Gelinas C et al (2018). Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med.46(9):e825-e73.

4. Abdelnour L, Eltahir Abdalla M, Babiker S et al(2020). COVID 19 infection presenting as motor peripheral neuropathy. J Formos Med Assoc.119(6):1119-20.

5. Kotfis K, Williams Roberson S, Wilson JE et al (2020). COVID-19: ICU delirium management during SARS-CoV-2 pandemic. Crit Care. 24(1):176.

6. Organization WH (2020).Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19). Geneva

7. Arroyo-Novoa CM, Figueroa-Ramos MI, Puntillo KA et al (2008). Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive Crit Care Nurs. 24(1):20-7.

8. Puntillo KA, Max A, Timsit JF et al (2014). Determinants of procedural pain intensity in the intensive care unit. The Europain(R) study. Am J Respir Crit Care Med. 189(1):39-47.

9. Eccleston C, Blyth FM, Dear BF et al (2020). Managing patients with chronic pain during the COVID-19 outbreak: considerations for the rapid introduction of remotely supported (eHealth) pain management services. Pain.161(5):889-93.

10. Skrobik Y, Ahern S, Leblanc M, Marquis F, Awissi DK, Kavanagh BP ( 2010). Protocolized intensive

care unit management of analgesia, sedation, and delirium improves analgesia and subsyndromal delirium rates. Anesth Analg. 111(2):451-63.

11. Park J-M, Kim JH (2014). Assessment and Treatment of Pain in Adult Intensive Care Unit Patients. Korean Journal of Critical Care Medicine.29(3).

12. Li LQ, Huang T, Wang YQ et al (2020) COVID-19 patients' clinical characteristics, discharge rate, and fatality rate of meta-analysis. J Med Virol.92(6):577-83.

13. Rozen T, Swidan SZ (2007). Elevation of CSF tumor necrosis factor alpha levels in new daily persistent headache and treatment refractory chronic migraine. Headache.47(7):1050-5.

14. Manjavachi MN, Motta EM, Marotta DM, Leite DF, Calixto JB (2010). Mechanisms involved in IL-6-induced muscular mechanical hyperalgesia in mice. Pain.151(2):345-55.

15. Jiang X, Coffee M, Bari A et al (2020). Towards an Artificial Intelligence Framework for Data-Driven Prediction of Coronavirus Clinical Severity. Computers, Materials & Continua. 62(3):537-51.

16. Organization WH (2020). The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19: scientific brief, 19 April 2020. World Health Organization

17. Bein B, Bachmann M, Huggett S, Wegermann P (2020). SARS-CoV-2/COVID-19: Evidence-Based Recommendations on Diagnosis and Therapy. Geburtshilfe Frauenheilkd.80(5):491-8.

18. Çizmeci EA, Kahveci FŞ (2019).

Yoğun Bakımda Ağrı, Ajitasyon ve Deliryum. İçinde: Şenoğlu N,

editor. Olgularla Yoğun Bakım

Protokolleri. Ankara: Ankara Nobel Tıp Kitabevleri, s:782

19. Flores LR, Wahl SM, Bayer BM (1995) Mechanisms of morphine-induced immunosuppression: effect of acute morphine administration on lymphocyte trafficking. J Pharmacol Exp Ther.272(3):1246-51.

20. Pettus K, Cleary JF, de Lima L, Ahmed E, Radbruch L

(2020).Availability of Internationally Controlled Essential Medicines in the COVID-19 Pandemic. J Pain Symptom Manage.60(2):e48-e51.

21. Davis MP (2012). Twelve reasons for considering buprenorphine as a frontline analgesic in the management of pain. J Support Oncol.10(6):209-19.

22. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al (2020). Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 77(6): 1–9.

23. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S. et al (2015). Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 14(2):162-73.

24. Immovilli P, Morelli N, Antonucci E, Radaelli G, Barbera M, Guidetti D (2020). COVID-19 mortality and ICU admission: the Italian experience. Crit Care.24(1):228.

25. Payen JF, Chanques G, Futier E, Velly L, Jaber S, Constantin JM (2020). Sedation for critically ill patients with COVID-19: Which specificities? One size does not fit all. Anaesth Crit Care Pain Med. 39(3):341-3.

26. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM et al (2020). Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 46(5):854-87.

27. Ely EW, Truman B, Shintani A et al (2003). Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 289(22):2983-91.

28. Payen JF, Chanques G, Futier E at al (2020). Sedation for critically ill patients with COVID-19: Which specificities? One size does not fit all. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 39(3), 341-343.].

29. Hanidziar D, Bittner E (2020). Sedation of mechanically ventilated COVID-19 patients: challenges and special considerations. Anesth Analg. doi: 10.1213/ANE.0000000000004887

COVID-19’ da Sedasyon ve Analjezi 305

30. Torre LE (2018) Sedation and pain management in intensive care. In: Bersten AD, Handy J, editors. Oh's Intensive Care Manual: Elsevier

31. Zhou P, Yang XL, Wang XG et al (2020). A pneumonia outbreak as- sociated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 579:270–3

32. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X (2020). COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 17:259–60.

33. Cao L, Xu L, Huang B, Wu L (2012). Propofol increases angiotensin-converting enzyme 2 ex- pression in human pulmonary artery endothelial cells. Pharmacology. 90: 342–7

34. Zhang L, Wang J, Liang J et al (2018). Propofol prevents human umbilical vein endothelial cell injury from Ang II-induced apoptosis by activating the ACE2-(1-7)-mas axis and eNOS phosphorylation. PLoS One. 11;13: e0199373. doi:10.1371/journal.pone.0199373.

35. Lönnqvist PA, Bell M, Karlsson T

et al (2020). Does prolonged propofol sedation of mechanically ventilated COVID-19 patients contribute to critical illness myopathy?. BJA: British Journal of Anaesthesia. 125(3), e334–e336.

36. Orser BA, Wang DS, Lu WY (2020). Sedating ventilated COVID-19 patients with inhalational anesthetic drugs. EBioMedicine. 55:102770.

37. Forkuo GS, Nieman AN, Kodali R et al (2018). A Novel Orally Available Asthma Drug Candidate That Reduces Smooth Muscle Constriction and Inflammation by Targeting GABAA Receptors in the Lung. Mol Pharm.15(5):1766-77.

38. Jerath A, Ferguson ND, Cuthbertson B (2020). Inhalational volatile-based sedation for COVID-19 pneumonia and ARDS. Intensive Care Medicine, 1-4.

39. Maussion E, Combaz S, Cuisinier A, Chapuis C, Payen JF (2019). Renal dysfunction during sevoflurane sedation in the ICU: A case report. European Journal of Anaesthesiology (EJA), 36(5), 377-379.

40. Stoltenberg E. Analjezi, Sedasyon ve Nöromüsküler Blok( 2018). In:

Özkoçak Turan I, Hancı V, editors.

Yoğun Bakım. Ankara:

Akademisyen Kitabevi

41. Payen JF, Chanques G, Futier et al (2020). Sedation for critically ill patients with COVID-19: Which specificities? One size does not fit all. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 39(3), 341-343.

42. Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ et al (2010). Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Crit Care Med. 38(2):419-27.

43. Reade MC, Eastwood GM, Peck L, Bellomo R, Baldwin I (2011)Routine use of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) by bedside nurses may underdiagnose delirium. Crit Care Resusc.13(4):217-24.

44. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR et al (2001). Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA.286(21):2703-10.

45. LaHue SC, James TC, Newman JC, Esmaili AM, Ormseth CH, Ely EW(2020). Collaborative Delirium Prevention in the Age of COVID-19. J Am Geriatr Soc. 68(5):947-9.

46. Bavithra S, Sugantha Priya E, Selvakumar K, Krishnamoorthy G, Arunakaran J (2015). Effect of Melatonin on Glutamate: BDNF Signaling in the Cerebral Cortex of Polychlorinated Biphenyls (PCBs)-Exposed Adult Male Rats. Neurochem Res.40(9):1858-69.

47. Baller EB, Hogan CS, Fusunyan MA et al (2020) Neurocovid: Pharmacological recommendations for delirium associated with COVID-19. Psychosomatics. doi:10.1016/j.psym.2020.05.013

48. Gordon DE, Jang GM, Bouhaddou M et al (2020). A SARS-CoV-2 protein interaction map reveals targets for drug repurposing. Nature. 583(7816):459-68.

COVID-19 Hastalarında Mekanik Ventilasyon Yaklașımı

Bölüm

41 Arș. Gör. Pınar Karabak Bilal, Arș. Gör. Gamze Koçak,

Prof. Dr. Mustafa Kemal Bayar 1. GİRİŞ

Tüm dünyaya yayılan SARS-CoV-2 virüsünün neden olduğu koronavirüs hastalığı (COVID-19), hafif hastalıktan mekanik ventilatör gerektirecek ciddi solunum yetmezliğine kadar farklı tablolarda karşımıza çıkmaktadır (1). SARS CoV-2 ile enfekte kişilerin % 81’inde hafif, % 14’ünde ağır (dispne, solunum sayısının 30/dk üzerinde olması, kan oksijen saturasyonunun % 93 altında olması, akciğer infiltratlarının 24-48 saat içerisinde % 50’den fazla artış göstermesi, PaO2/FiO2 oranının 300’ün altında olması) ve % 5’inde ise kritik hastalık (solunum yetmezliği, septik şok ve/veya çoklu organ fonksiyon bozukluğu) gelişmektedir. İtalya'da 1300 COVID-19 hastasını içeren çalışmada, kritik hastaların % 88'inde mekanik ventilasyon ve % 11’inde ise invaziv olmayan mekanik ventilasyon gereksinimi olduğu gözlenmiştir (2,3).

COVID-19 enfeksiyonu ağır ve ölümcül seyredebilen akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) benzeri bir tablo ile karşımıza çıkabilmektedir (4) (Resim 1). Mortalite ve morbiditenin yüksek olduğu COVID-19 kendine özgü fenotipi olan özellikli bir hastalıktır. Güncel yayınlar, ciddi COVID-19 hastalarında farklı bir bakış açısı ile vasküler yetmezlik, tromboz ve inflamasyon bozukluklarının birlikte görüldüğü bir tabloyu öne sürmektedir.

Akciğerlerin direkt veya indirekt etkilenmesi sonucunda oluşan akut sistemik inflamatuar yanıt ile meydana gelen ARDS, akciğer ve diğer organ hasarlarına neden olabilmektedir (5). Fabio ve ark. MicroCLOT (Microvascular COVID-19 lung vessels

obstructive thromboinflammatory syndrome) terimini kullanmışlar ve hipotezlerine göre pulmoner mikrovasküler tromboz ve inflamatuar reaksiyon sonucunda viral alveolar hasar oluştuğu ve bu ilerleyici endotelyal tromboinflamatuar sendromun vital organları etkileyerek organ hasarına ve ölüme neden olduğunu ileri sürmüşlerdir (6). COVID-19 hastalığında şiddetli, hiperinflamatuar sitokin aracılı akciğer hasarı gözlenmektedir (7). Proinflamatuar sitokinler nedeniyle hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon yanıt baskılanmakta, alveolar epitel ve endotel hasarı ile alveolokapiller membran permeabilitesi artarak, proteinden zengin sıvı kaçağı ve pulmoner ödem tablosu gelişmektedir (8). Sonuç olarak akciğer kompliyansında azalma, ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğunda artma, sağdan sola şant ve atelektaziler ile akciğer hasarı gelişmektedir. Mario ve ark. göre orta-ağır COVID-19 pnömonisinde klinik tablo ventilasyon/perfuzyon (V/P) uyumsuzluğu ile ilişkilendirilmektedir. Angiotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE-2) aktivitesinin azalması ve anjiotensin-2 düzeyinin artması ile kompansatuar pulmoner hipoksik vazokonstriksiyonun azaldığı, bunun sonucunda V/P uyumsuzluğunun meydana geldiği ve bu durumun hipoksemiye katkıda bulunduğu ileri sürülmüştür (9).

ARDS tanısında yer alan Berlin kriterlerinde klinik ve ventilasyon kriterleri değerlendirilerek hipokseminin derecesi belirlenmeye çalışılır (Tablo 1) (10). COVID-19 tanısı ile izlenen 67 hastanın otopsilerinin incelendiği çalışmada, akciğer parankiminde histopatolojik olarak primer bulgunun diffüz alveolar hasar olduğu görülmüştür. Ayrıca hyalen membranlar, lenfositik interstisyel inflamasyon, intravasküler fibrin birikimi ve

308 COVID-19  

kapillerit diğer karşılaşılan bulgulardır (11). ARDS ile benzer histopatolojik bulguların saptanması ARDS tedavisinin COVID-19 ile ilişkili solunum yetmezliğinde gözlenen akciğer patolojisi sürecinde uygulanabileceğini düşündürmektedir (12).

Tablo 1. ARDS tanımlamasında Berlin kriterleri. ARDS Tanısında Berlin Kriterleri Zamanlama 1 hafta içerisinde ortaya çıkan veya

kötüleşen solunum sıkıntısı Akciğer Grafisi

Efüzyon, kollaps, ödem ile açıklanamayan bilateral infiltrasyonlar

Ödem Orijini Sol atriyal hipertansiyonun klinik bulgusunun olmaması veya PCWP<18 mmHg

Oksijenasyon Hafif: 200mmHg< P/F <300mmHg+ PEEP≥5 cmH2O Orta: 100mmHg< P/F <200mmHg+ PEEP>5 cmH2O Ağır: PaO2/Fio2 <100mmHg+ PEEP>5 cmH2O

(PCWP; pulmoner kapiller wedge basıncı, PEEP; pozitif ekspiryum sonu basınç, P/F: PaO2/FiO2 )

Resim 1. COVID-19 İlişkili solunum yetmezliği gelişen hastalarda toraks tomografi görüntüleri.

2. AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ YÖNETİMİ

COVID-19 ile ilişkili hipoksemi esas olarak V/P uyumsuzluğu, intrapulmoner şant ve artmış alveoloarteriyel gradient ile ilişkilidir. Alveoloarteriyel oksijen gradienti hipokseminin patofizyolojik temelini anlamak için PaO2/FiO2 oranından daha fazla bilgi verir. Eğer oksijen destek tedavisi ile PaO2’de artış görülüyorsa sorun ventilasyon perfüzyon (V/P) uyumsuzluğuna bağlıdır, ancak oksijen desteğine rağmen oksijenizasyonda iyileşme yoksa esas sorun intrapulmoner şanttır. Şant gelişen hastalarda daha erken invaziv mekanik ventilasyon gereksinimi gelişmesi nedeniyle bu ayrım hipokseminin yönetiminde klinisyene yardımcı olabilir (13).

Patofizyolojinin karmaşık, dispne veya solunum sıkıntısı görülmeden hipokseminin gelişmiş olması ve uygulanan işlemlerin aerosol saçan işlemler olması nedeniyle COVID-19 ilişkili hipoksemik solunum yetmezliğinin en uygun yönetimini tanımlamak zordur. Hipoksemiyi yönetiminde ilk yaklaşım, maske ile oksijen desteği, yüksek akışlı nazal kanül (HFNC) veya invaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) denemesi yer almaktadır (14) (Resim 2). Uyanık hastalarda pron pozisyon uygulanması, COVID-19'lu hastalarda oksijenizasyonu arttırabilir, ancak bu uygulamanın uzun süreli etkileri belirsizdir.

2.1. Yüksek Akışlı Nazal Kanül ve Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

İnvaziv mekanik ventilasyona acil gereksinimi olmayan ve geleneksel oksijen desteği ile SpO2 ≥ % 90 olacak şekilde sağlanamayan hastalarda, hastanın solunum işi arttığında, HFNC veya NIPPV uygulaması düşünülmelidir. HFNC uygulaması oksijenizasyonu iyileştirir, anatomik ölü boşluğu azaltır, karbondioksit üretimini ve solunum işini azaltır, pozitif nazofaringeal ve trakeal havayolu basıncı oluşturur, gaz değişimini iyileştirir ve daha iyi sekresyon klerensi sağlar (15). Bu etkileri nedeniyle HFNC, basit oksijen cihazları hipoksemiyi düzeltemediğinde mekanik ventilasyon yerine ilk seçenek olabilir. HFNC kullanımı sırasında hastanın cerrahi maske kullanması ve mümkünse negatif basınçlı odada izlenmesi önerilir.

Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ile PEEP sağlayan NIPPV, solunum yollarını dengeler, atelektatik akciğer alanlarının açılmasına yardımcı olur, akciğerin dağılım dengesizliğini düzeltir,

COVID-19 Hastalarında Mekanik Ventilasyon Yaklașımı 309  

solunum işini azaltır, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttırır ve böylece oksijenizasyonu iyileşmesini sağlar. NIPPV ile hasta uyumunun güç ve yüze mekanik bası gibi dezavantajları olmasına rağmen, özellikle bir Helmet maske ile yapıldığında avantajlara sahip olabilir (16). Helmet maske ile yüzde oluşabilecek bası yaralarının daha az olması ve katı-sıvı gıda alımına izin vermesi nedeniyle yüz maskesine göre daha konforludur ve uzun süreli kullanımda hasta uyumunu arttırır (17). Bununla birlikte, geniş iç volume sahip olan helmet maskesinde karbondioksitin yeniden solunması yüz maskesine göre daha olasıdır (18). Bilevel pozitif basınç uygulaması, ek inspiratuar basınç sağlayarak volütravma riski taşır ve KOAH alevlenmesi gibi kesin endikasyon olmadıkça kullanımından kaçınılmalıdır (19).

HFNC veya NIPPV başlatıldığında, hastalar sık aralıklarla değerlendirilmelidir. Takipne, solunum işi ve oksijen gereksinimi hızla artan veya maksimum akışa ve FiO2’ye rağmen hipoksik olan hastalar entübe edilmelidir. Entübasyon kararında hipokseminin şiddeti, hastanın kliniği ve altta yatan

ek hastalıklar belirleyici olmalıdır. Akut hipoksemik solunum yetmezliği nedeniyle NIPPV uygulamasının başarısız olması pnömoni, sepsis, şiddetli hipoksemi (PaO2/FiO2 <150 mmHg) (20) ve sürekli yüksek tidal volümlerle soluyan (> 9.5 mL/kg PBW) hastalarda daha belirgindir (21). SpO2/ FIO2 nin solunum hızına oranı olarak tanımlanan ROX indeksi, HFNC tedavisi alan hastalarda HFNC başarısızlığını tahmin etmek ve endotrakeal entübasyonu geciktirmemesinde yardımcı olabilir (22) (Resim 3).

İnvaziv olmayan destek önlemlerine rağmen sürekli yüksek solunum çabası olan hastalar erken entübasyon ile tidal volüm (VT) ve hava yolu basıncının kontrolünün sağlanmasından yararlanabilir.

2.2. İnvaziv Mekanik Ventilasyon ARDS nedeniyle invaziv mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda amaç altta yatan sorunu tedavi ederken ventilatör ilişkili akciğer hasarını (VILI) önlemek olmalıdır (24). VILI’nın çok sayıda nedeni bulunmaktadır (Tablo 2).

Resim 2. COVID-19 Hastalarında hipoksemik solunum yetmezliğine yaklaşım. HFNO; Yüksek akış nazal oksijen, NIPPV; invaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyon, PEEP; pozitif ekspiryum sonu basınç, VV-ECMO; venovenöz ekstrakorporal membran oksijenasyonu.

310 COVID-19  

Resim 3. COVID-19 ilişkili ARDS de solunum desteği protokolü(23) HFNO; Yüksek akış nazal oksijen, NIPPV; invaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyon, PEEP; pozitif ekspiryum sonu basınç, VV-ECMO; venovenöz ekstrakorporal membran oksijenasyonu.

Tablo 2. Ventilatör ilişkili akciğer hasarı (VILI) tipleri.

Hasar tipi Mekanizma Yönetim Atelektotravma (Rekruitment/Derekruitment Hasarı)

Atelektatik ve recrüit edilebilir alanların açılması ve kollabe olması döngüsü

Optimal PEEP ve VT ayarla

Barotravma Yüksek transpulmoner basıncın sebep olduğu alveolar yapıların hasarlanması (pnömotoraks)

Havayolu basıncını ve VT’yi düşürmeye çalış

Biyotravma Pulmoner veya sistemik inflamatuar yanıt ile birlikte sitokinlerin salınımı veya upregülasyonu

Altta yatan sorunu tedavi ederken akciğer koruyucu strateji uygula İmmünmodülator tedavileri düşün (steroidler gibi)

Oksijen toksisitesi Absorbsiyon atelektazisi ve serbest oksijen radikallerinin salınımı

FiO2’yi mümkün olduğu kadar düşük tut (Hedef SpO2: % 92-96)

(PEEP; pozitif ekspiryum sonu basınç, VT; tidal volüm)

İnvaziv mekanik ventilasyonda düşük VT ve optimal PEEP ile akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi uygulanmalıdır. Bu strateji bir dizi COVID-19 hastasında başarılı bir şekilde uygulanmış olup (25), Surviving Sepsis Campaign ve NIH rehberleri (26,27) tarafından da önerilmektedir. COVID-19 ile ilişkili solunum

yetmezliğinde, akciğer koruyucu ventilasyon (Tablo 3) ile VILI'yi önlenirken oksijenizasyonun sürdürülmesine özen gösterilmelidir.

Kritik Hasta

PaO2/FiO2<150 mmHg

Endotrakeal entübasyon

Akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi

PEEP titrasyonu ve rekruitment

Pron pozisyon

VV‐ECMO

PaO2/FiO2≥150 mmHg

NIV veya HFNC

NIV

‐Kritik hasta

‐Ciddi/dirençli hipoksemi

‐Zorlu spontan solunum

HFNC

‐ROX indeks <3.85

Endotrakeal entübasyon

NIV

‐Hipoksemi

‐9<VT<12 ml/kg PBW

HFNC

‐3.85<ROX indeks <4.88

Yakın monitorizasyon

NIV

‐Hipoksemi

‐VT<9 ml/kg PBW

HFNC

‐ROX indeks >4.88

NIV veya HFNC ile devam edilir.

COVID-19 Hastalarında Mekanik Ventilasyon Yaklașımı 311  

Tablo 3. Konvansiyonel akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi.

Değişkenler Yönetim Tidal volüm (VT) 4-6 ml/kg PBW Plato basıncı (Pplat) < 30 cmH2O Solunum sayısı (SS)

≤35/dk (Hedef pH:7.30-7.45, permisif hiperkapni için pH>7.15)

PEEP ≥5 cmH2O (ARSDnet PEEP/FiO2 tablosuna göre titrasyon)

Oksijenasyon hedef: PaO2 hedef SpO2 hedef

FiO2’yi titre et: 55-80 mmH2O %88-95

(PEEP; pozitif ekspiryum sonu basınç, PBW; tahmin edilen vücut ağırlığı)

Tidal volüm belirlenirken ideal vücut ağırlığı kullanılmalıdır (Boya göre ideal vücut ağırlığı: Erkek: 50 + (0.91 × [Boy cm − 152.4]), Kadın: 45.5 + (0.91 × [Boy cm − 152.4]).

Ventilatör modlarının seçimi kurum, uygulayıcının deneyimi ve kullanılan cihaza göre değişmektedir. ARDS'de basınç kontrollü veya volüm kontrollü ventilasyon modunun üstünlüğünü destekleyen kanıt bulunmamaktadır (28). ARDS'de Airway Pressure Release Ventilation (APRV) modu kullanılmıştır ancak karmaşıktır, her ventilatörde mevcut değildir ve yanlış kullanılması önemli olumsuz olaylara yol açabilir (29).

Ayarlanmış VT'ye izin veren bir volüm kontrollü modun seçilmesi uygun olabilir. Volüm ayarlandığında, plato basıncının (PPlat) 30 cmH2O'nun ve itici basıncının (driving pressure, ∆P) 15 cmH2O’nun altında tutulması hedeflenmelidir. PPlat veya ∆P bu hedeflerin üzerinde ise VT 1 mL/kg azaltılarak minimum 4 mL/kg olacak şekilde düzenlenebilir. Dakika ventilasyonu uygun şekilde sağlamak için solunum hızının 35/dakikaya kadar artırılması gerekebilir. Arteriyel pH’ın 7.30-7.45 olacak şekilde hedeflenmesi önerilir, ancak gerekirse pH> 7.15'e olacak şekilde permisif hiperkapniye izin verilebilir (30).

Hasta ventilatör uyumsuzluğu sık gözlenen bir sorundur ve hastalarda akciğer hasarı riski oluşmasına neden olabilir. Ventilatör uyumsuzluğunu gidermek için PPlat ve ∆P güvenli düzeylerde ise VT'yi 8 mL/kg'a kadar olmasına izin

verilmesi veya inspiratuar akımın ayarlaması denenebilir. PPlat veya ∆P yükselirse veya hasta ventilatör uyumsuzluğu devam ederse nöromüsküler bloke edici ajanlar (NMBA) ile veya bunlar olmadan derin sedasyon gerekli olabilir. İdeal olarak sedasyon, Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalası ile 0 (uyanık ve sakin) ila -1 (uykulu ama 10 saniyeden fazla sesle uyanır) olacak şekilde mümkün olduğunca hafif düzeyde sürdürülmelidir (31).

ARDS, potansiyel olarak PEEP duyarlı ve rekrüit edilebilir akciğer ünitelerinin olduğu heterojen bir hastalıktır (32). Bu heterojenlik, mevcut lokal fonksiyonel bozukluk düzeyine (örn. ödem, atelektazi) bağlı olarak ayarlanan VT ve PEEP'in, her akciğer ünitesini farklı şekilde etkilediği anlamına gelir. Oksijenizasyonun düzeltilmesi için uygulanan PEEP'e yanıt tüm hastalar için değişkendir. PEEP uygulamasının kollabe akciğer ünitelerinin açılması, gaz değişiminin iyileştirilmesi ve atelektotravmanın en aza indirilmesi gibi yararları bulunmaktadır. Bununla birlikte, PEEP, akciğerin aşırı-distansiyonuna, pulmoner vasküler direncin artmasına, V/P uyumsuzluğuna ve kardiyovasküler ön yükü azaltarak hemodinamik dengesizliğe neden olabilir. Optimal PEEP ile istenmeyen etkiler en aza indirilirken PEEP'in yararlı etkileri en üst düzeye çıkarılabilir.

Entübasyondan sonra 8-10 cmH2O'luk bir PEEP düzeyi ile başlanması, yüksek veya düşük PEEP/FiO2 tablosu ile PEEP aralığının seçilmesi önerilir (Tablo 4) (33). PEEP her 15 dakikada bir 2-3 cmH2O değiştirilir, her bir ayarlamadan sonra PPlat, ∆P, kan basıncı ve SpO2 izlenir. PPlat < 30 cmH2O ve sürücü basıncı < 15 cmH2O olması hedeflenir.

Kanıtlanmış üstünlüğü olmamasına rağmen, COVID-19 hastalığında orta ve şiddetli ARDS için güncel öneriler yüksek PEEP stratejisini desteklemektedir (34). PEEP tabloları, bireysel akciğer hasarı ve rekrüit edilebilirlik derecelerini dikkate alamaz. Örneğin, potansiyel olarak rekrüit edilebilir akciğerlerdeki düşük PEEP, PEEP'in yararlı etkilerine izin vermezken, düşük rekrüit edilebilir akciğerde olan yüksek bir PEEP stratejisi aşırı distansiyona ve akciğer hasarının artmasına neden olabilir (35). Marini ve Gattinoni (36) farklı COVID-19 ARDS fenotiplerinin çeşitli yönetim stratejileri gerektirdiğini öne sürmüşlerdir (H tipi ve L tipi akciğer fenotipleri). H (yüksek elastans, sağ-sol şant, akciğer ağırlığı, rekruit edilme) ve L

312 COVID-19  

(düşük elestans, V/P, akciğer ağırlığı, rekruit edilme) tipi fenotipler; akciğer BT görüntülemesini, akciğer kompliyansını ve PEEP yanıtını temel alır (37,38). Bununla birlikte, COVID-19 için bu fenotipler diğer çalışmalarda doğrulanamamıştır ve tedavinin temelini oluşturmamalıdır. Tek tip bir yaklaşıma göre kişiselleştirilmiş ventilatör stratejileri tercih edilmelidir (39).

COVID-19'da ventilatör ayarlarının en uygun olmasına rağmen hipoksemi gözleniyorsa, oksijen desatürasyonu, hipotansiyon veya barotravma gibi zararlı etkiler yakın izlenerek rekrüitment manevraları uygulanabilir (40, 27). Rekrüitment manevrası, 30-40 saniye boyunca 35-40 cmH2O gibi daha yüksek CPAP düzeylerinde uzun süreli bir inspiratuar hold manevrasıdır (27, 41). Rekrüitment manevralarının kullanımıyla ilgili tartışmalar devam etmektedir.

Tidal volümün respiratuar sistem kompliansına oranı (VT/CRS), solunum sistemi sürücü basıncı olup, pasif bir hastada volüm kontrollü ventilasyon modunda inspiratuar sonu duraklama sırasında PPlat elde edilerek hasta başında kolaylıkla belirlenebilir (∆P: PPlat-PEEP). PEEP’teki bir değişiklik daha önce atelektatik olan akciğer alanının havalanması

durumunda yeterli tidal volüm oluşması için gerekli basıncı azaltabilir yani kompliyansı iyileştirebilir (42, 43). Benzer şekilde PEEP in arttırılması rekrüitmente değil de aşırı distansiyona neden oluyorsa bu durum akciğer kompliyansını kötüleştirir, akciğer hasarına, ölü boşluğun artmasına ve hemodinamik dengesizliğe neden olur (44).

Amato ve ark. (42) tarafından driving pressure için ARDS'de mortalite riskini en iyi gösteren ventilasyon değişkeni olduğu belirtilmiştir. Volüm kontrollü bir modda ventilasyon sırasında, ∆P > 15 cmH2O ise klinisyenler ventilatör ayarlarını yeniden değerlendirmelidir (42). ∆P’yi düşürmek için ilk seçenek VT'yi azaltmaktır. VT, 4-6 mL/kg (ideal vücut ağırlığına göre) olacak şekilde elde edildiğinde, bir sonraki adım PEEP düzeyini ayarlamak ve ∆P’deki değişikliği izlemektir. Sabit bir VT'de, en düşük ∆P’e yol açan PEEP, solunum sistemi kompliyansını iyileştirmek için ideal PEEP'tir. ∆P’yi değerlendirmenin amacı, COVID-19 ile ilişkili ARDS'de görülen PEEP duyarlılığının bireysel heterojenliğini tespit etmektir. Driving presure, PEEP/FiO2 tablolarında belirtilenden daha yüksek veya daha düşük bir PEEP'ten yararlanabilecek veya zarar görebilecek kişilerin belirlenmesine yardımcı olabilir.

Tablo 4. ARDS Network PEEP Protokolü

ARDSnet Düşük PEEP Protokolü FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-

24

ARDSnet Yüksek PEEP Protokolü

FiO2 30 30 30 30 30 40 40 50 50 50-80 80 90 100 100 PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24

3. COVID-19 HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE EK TEDAVİLER

3.1. Pron pozisyonu

Pron pozisyonu ARDS'de oksijenizasyonu iyileştirmek için uzun yıllardan beri uygulanmaktadır. Pron pozisyonu ekspiryum sonu akciğer volümünü arttırır, ventilasyon-perfüzyon eşleşmesini iyileştirir, sekresyon klerensini arttırır ve göğüs duvarı mekaniğini değiştirerek genel akciğer ventilasyonunda bölgesel değişikliklere ve iyileşmelere yol açar (45). Optimal ventilatör

ayarlarına rağmen PaO2/FiO2 oranı < 150 olan hastalarda pron pozisyon düşünülmelidir (44). COVID-19 hastalığında 12 ila 16 saat boyunca pron pozisyonu güncel bilgilerle önerilmiştir (27). Ancak, Carsetti ve ark. standart uygulama (16 saat) ile karşılaştırıldığında 36 saate kadar uzamış pron pozisyonu uygulamalarının oksijenizasyonun iyileşmesine daha fazla katkı sağladığını belirtmişlerdir (47). Pron pozisyonu sırasında uygulayıcılar kişisel koruyucu ekipmanlar giymeli (40); basınç noktalarını izlemek ve istenmeyen ekstübasyondan kaçınmak için eğitilmelidir.

COVID-19 Hastalarında Mekanik Ventilasyon Yaklașımı 313  

3.2. İnhale Pulmoner Vazodilatörler

İnhale Nitrik Oksit (NO), pulmoner vazodilatasyon oluşturarak pulmoner vasküler rezistansı azaltır, V/P uyumsuzluğunun düzelmesine katkı sağlayabilir, antitrombotik ve antiinflamatuar etki gösterebilir (48). COVID-19 için Surviving Sepsis Campaign rehberi, inhale nitrik oksidin rutin kullanımını önermemiştir, ancak bir inhale pulmoner vazodilatör uygulanmasını kurtarma tedavisi olarak önermektedir (27).

3.3. Nöromüsküler Bloke Edici Ajanlar (NMBA)

COVID-19 ile indüklenen ARDS'de nöromüsküler bloke edici ajanların uygulanmasıyla ilgili kanıtlar sınırlıdır ve uzun dönem sonuçları belirsizdir. Orta ve şiddetli ARDS'si olan mekanik ventilasyon uygulanan COVID-19 hastalarında rehberler, akciğer koruyucu ventilasyonu kolaylaştırmak için sürekli infüzyon yerine aralıklı NMBA boluslarının kullanılmasını önermektedir (27). Hastalarda 48 saate kadar sürekli NMBA infüzyonlarının kullanımı sürekli yüksek basınçları olan, zayıf oksijenasyon ve ventilatör uyumsuzluğu olanlar için ayrılmalıdır (27).

3.4. Veno-Venöz Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu

Mekanik ventilatörde izlenen COVID-19 hastalarında optimal ventilasyona rağmen dirençli hipoksemi mevcut ise ekstrakorporeal membran oksijenasyonu kullanımı önerilmektedir (49). Rehberler, VV-ECMO endikasyonlarının normal önerilerinden veya mevcut diğer rehberlerden farklı olmaması gerektiğini belirtmektedir (50).

3.5. Trakeostomi Uygulaması

COVID-19 hastalarının mekanik ventilatörden ayrılması aerosol oluşturan işlemler olan invaziv olmayan mekanik ventilasyon ve reentübasyon gerekliliği oluşturabilmektedir. Hastaların trakeostomi ile ventile edilmesi sedasyon gereksinimini azaltır ve mekanik ventilatörden ayrılmayı (weaning) kolaylaştırabilir. Ancak trakeostomi işleminin kendisi de aerolizasyon açısından ciddi bir risk taşımaktadır (51). İnvaziv mekanik ventilasyon uygulanan ve ekstübasyon için uygun olmayan COVID-19 hastalarında trakeostomiye çok dikkatli karar verilmelidir.

Trakeostomi uygulaması için optimal bir zamanlama belirlenememiştir. Ancak hastalığın süreci, hastanın prognozu, sağlık hizmetlerinin en iyi şekilde kullanımı, sağlık çalışanlarının güvenliği bu zamanın belirlenmesinde önemlidir. Genel yaklaşım entübasyonun 14. gününden önce trakeostomi uygulanmaması yönündedir. Sağlık çalışanlarının güvenliği için maksimum kişisel koruyucu ekipman (N95/FFP3 maske, gözlük/yüz koruyucu, sıvı geçirmeyen cerrahi önlük/tulum, çift kat eldiven ve mümkünse motorlu hava temizleyici respiratör) kullanılmalıdır ve en deneyimli hekim tarafından yapılmalıdır.

4. MEKANİK VENTİLASYONDAN

AYRILMA (WEANING)

Mekanik ventilasyondan ayrılma sürecinin başlatılması için bazı objektif kriterler kontrol edilmelidir. Bu kriterler:

1. Daha iyi oksijenizasyon: PEEP ≤ 5 cmH₂O ile PaO₂/FiO₂> 200 olması 2. Hemodinamik denge: Sürekli vazopresör infüzyonunun olmaması 3. Yeterli bilinç düzeyi: Hastanın uyanık veya kolayca uyandırılabilir olması 4. Yeterli öksürük ve sekresyon yönetimi: Endotrakeal aspirasyona yanıt olarak etkili öksürük varlığı 5. 2 dakikalık spontan solunum denemesinden sonra hızlı yüzeyel solunum indeksi (RSBI) <100 olması

Başarılı bir spontan solunum denemesinin ardından hasta ekstübe edilebilir (Resim 4). Weaning öksürük oluşturması nedeniyle aerolizasyon riski taşır. Bu nedenle ekstübasyon işleminin mümkünse negatif basınçlı odada yapılması önerilir. Ekstübasyon esnasında hasta odasında gerekli olmayan personel bulunmamalı, tüm sağlık personeli gerekli kişisel koruyucu ekipmanı giymiş olmalıdır. Ekstübasyon esnasında öksürüğü azaltmak amacıyla antitussif ilaçlar kullanılabilir (52).

Solunum güçlüğü yaşayan COVID-19 hastalarının yönetiminde oksijenizasyon ve solunum mekaniklerinin bireyselleştirilmiş olarak düzenlenmesi önerilir. İnvaziv mekanik ventilasyonda mod seçimi için genel bir öneri bulunmamaktadır ve hastalarda ileri çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.

314 COVID-19

 

Resim 4. COVID-19 Hastalarında weaning ve ekstubasyon algoritması (53).

KAYNAKLAR 1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al.

(2020). Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China, New England Journal of Medicine, 382, 1708.

2. Wu Z, McGoogan JM (2020). Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention, JAMA, 323(13), 1239-1242.

3. Grasselli G, Zangrillo A et al (2020). Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected with SARS -CoV -2

Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA, 323, 1574.

4. Marraro GA, Spada C (2020). Consideration of the Respiratory Support Strategy of Severe Acute Respiratory Failure Caused by SARS-CoV-2 Infection in Children, 中国当代儿科杂志, 22(3).

5. Li X, Ma X (2020). Acute Respiratory Failure in COVID-19: Is It “Typical” ARDS?, Critical Care, 24, 1-5.

6. Ciceri F, Beretta L et al (2020). Microvascular COVID-19 Lung Vessels Obstructive Thromboinflammatory Syndrome (MicroCLOTS): An Atypical Acute Respiratory Distress

Syndrome Working Hypothesis, Critical Care Resusication, 15.

7. Xiong Y, Liu Y, Cao L, et al (2020). Transcriptomic Characteristics of Bronchoalveolar Lavage Fluid and Peripheral Blood Mononuclear Cells in COVID -19 Patients, Microbes Infection, 9, 761.

8. Thompson BT, Chambers RC, Liu KD (2017). Acute Respiratory Distress Syndrome, New England Journal of Medicine, 377(52), 562.

9. Santamarina MG, Boisier D, Contreras R et al(2020). COVID-19: A Hypothesis Regarding the Ventilation-Perfusion Mismatch, Critical Care, 24(1), 395.

10. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT et al (2012). Acute Respiratory Distress Syndrome:

Solunum Fonksiyonlarını Değerlendir

Ekstübasyon İçin Kriterler;1‐Oksijenizasyon; FİO2≤0,4 iken PaO2/FiO2>200 ve SpO2≥%90 olması ve/veya PEEP≤8 mmHg ile PaO2>60 mmHg olması2‐ Ventilasyon; Ph≥7,35, PaCO2≤55 mmHg, SS<18/dk3‐ Hemodinamik stabilite4‐GKS≥8, yeterli öksürük eforu olmalı

Spontan Solunum Denemeleri  

(30‐120 dk)

CPAP (5 cmH2O) ile veya PSV (PSV≤6cmH2O ve PEEP<6 cmH2O) ile 2 saat boyunca izleArdından 1‐2 saat PSV:10 cmH2O, PEEP:6‐8  

cmH2O destekle izle

Ekstubasyon

Ekstübasyon Başarısızlığı1‐FİO2>0,4 ile SS<10/dk veya >30/dk, RSBİ>100, PaO2/FİO2<200, SpO2<%90,2‐ Hemodinamik instabilite, kalp hızı>120/dk,3‐ GKS<8, ajitasyon, koma varlığı, öksürük refleksi olmaması,4‐ Ph<7,30, respiratuar distress olması

Solunum Fonksiyonlarını Değerlendir

(NIPPV, HFNC veya  Entubasyon Kararı ver

COVID-19 Hastalarında Mekanik Ventilasyon Yaklașımı 315  

The Berlin Definition, JAMA, 307(33), 2526.

11. Bryce C, Grimes Z et al (2020). Pathophysiology of SARS-CoV-2: Targeting of Endothelial Cells Renders A Complex Disease with Thrombotic Microangiopathy and Aberrant Immune Response, The Mount Sinai COVID-19 Autopsy Experience, medRxiv. Doi:10.1101/2020.05.18.20099960

12. Ziehr DR, Alladina J, Petri CR et al (2020). Respiratory Pathophysiology of Mechanically Ventilated Patients with COVID -19: A Cohort Study, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 201(12), 1560.

13. Tobin MJ (2020). Basing Respiratory Management of COVID-19 on Physiological Principles, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 201(11), 1319-1336.

14. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM et al (2020). Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), Intensive Care Medicine, 46, 854-887.

15. Rali AS, Nunna KR, Howard C et al (2020). High-Flow Nasal Cannula Oxygenation Revisited in COVID-19, Cardiac Failure Review, 6.

16. Radovanovic D, Rizzi M et al (2020). Helmet CPAP to Treat Acute Hypoxemic Respiratory Failure in Patients with COVID-19: A Management Strategy Proposal, Journal of Clinical Medicine, 9(4), 1191.

17. Chiumello D, Pelosi P et al (2003). Noninvasive Positive Pressure Ventilation Delivered by Helmet vs. Standard Face Mask, Intensive Care Medicine, 29, 1671–1679.

18. Esquinas Rodriguez AM, Papadakos PJ, Carron M et al (2013). Clinical Review: Helmet and Non-Invasive Mechanical Ventilation in Critically Ill Patients, Critical Care, 223(17), 1-12.

19. Osadnik CR, Tee VS, Carson –Chahhoud KV et al (2017). Non-Invasive Ventilation for the Management of Acute Hypercapnic Respiratory Failure Due to Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,

Cochrane Database System Review, 7, CD004104.

20. Ferreyro BL, Angriman F, Munshi L et al (2020). Association of Noninvasive Oxygenation Strategies with All-Cause Mortality in Adults with Acute Hypoxemic Respiratory Failure: A Systematic Review and Meta –Analysis, JAMA, 324(1), 57-67.

21. Carteaux G, Millán –Guilarte T, De Prost N et al (2016). Failure of Noninvasive Ventilation for De Novo Acute Hypoxemic Respiratory Failure: Role of Tidal Volume, Critical Care Medicine, 44(282), 90.

22. Roca O, Caralt B, Messika J, et al (2019). An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. Am J Respir Crit Care Med, 199, 1368–76.

23. You Shang, Chun Pan, Xianghong Yang et al. (2020). Management of critically ill patients with COVID-19 in ICU: statement from front-line intensive care experts in Wuhan, China Ann. Intensive Care, 10,73

24. Slutsky AS, Ranieri VM (2013). Ventilator-Induced Lung Injury, New England Journal of Medicine, 369, 2126-2136.

25. Ziehr DR, Alladina J, Petri CR et al (2020). Respiratory Pathophysiology of Mechanically Ventilated Patients with COVID-19: A Cohort Study, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 201(12), 1560-1564

26. Poston JT, Patel BK, Davis AM (2020). Management of Critically Ill Adults with COVID-19, JAMA, 323(118), 1839-1841.

27. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM et al (2020). Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), Intensive Care Medicine, 1-34.

28. Chacko B, Peter JV, Tharyan P et al (2015). Pressure-controlled Versus Volume Controlled Ventilation for Acute Respiratory Failure Due to Acute Lung Injury (ALI) or Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Cochrane Database, 1, CD008807.

29. Mireles-Cabodevila E, Kacmarek RM (2016). Should Airway Pressure Release Ventilation be the Primary Mode in ARDS, Respiratory Care, 61, 761–773.

30. Brower RG, Matthay MA, Morris A et al (2000). Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome, New England Journal of Medicine, 342, 1301-1308.

31. Fuller BM, Roberts BW, Mohr NM et al (2019). The EDSED Study: A Multicenter, Prospective Cohort Study of Practice Patterns and Clinical Outcomes Associated with Emergency Department Sedation for Mechanically Ventilated Patients, Critical Care Medicine, 47, 1539-1548.

32. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M et al (2006). Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome, New England Journal of Medicine, 354, 1775-1786.

33. Fuller BM, Ferguson IT, Mohr NM et al (2017). Lung Protective Ventilation Initiated in the Emergency Department (LOV-ED): A QuasiExperimental, Before-After Trial, Annals of Emergency Medicine, 70, 406-418.

34. Walkey AJ, Del Sorbo L, Hodgson CL et al (2017). Higher PEEP versus Lower PEEP Strategies for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis, Annals of the American Thoracic Society, 14, 297-303.

35. Chen L, Del Sorbo L, Grieco DL et al (2020). Potential for Lung Recruitment Estimated by the Recruitment-to-Inflation Ratio in Acute Respiratory Distress Syndrome: A Clinical Trial, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 201, 178-187

36. Marini JJ, Gattinoni L (2020). Management of COVID-19 Respiratory Distress, JAMA, 323(22), 2329-2330.

37. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M et al (2020). COVID-19 Does not Lead to a ―Typical Acute

316 COVID-19  

Respiratory Distress Syndrome, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 202003, 0817LE.

38. Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P et al (2020). COVID-19 Pneumonia: Different Respiratory Treatments for Different Phenotypes?, Intensive Care Medicine,46, 1099-1102.

39. Constantin J-M, Jabaudon M, Lefrant J-Y et al (2019). Personalised Mechanical Ventilation Tailored to Lung Morphology versus Low Positive Endexpiratory Pressure for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome in France (the LIVE Study): A Multicentre, Single-blind, Randomised Controlled Trial, Lancet Respiratory Medicine, 7, 870-880.

40. COVID-19 Treatment Guidelines Panel, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health, 15 Haziran 2020 tarihinde https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov adresinden alındı.

41. Goligher EC, Hodgson CL, Adhikari NKJ et al (2017). Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis, Annals

of the American Thoracic Society, 14, 304-311.

42. Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS et al (2015). Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome, New England Journal of Medicine, 372, 747-755.

43. Aoyama H, Yamada Y, Fan E (2018). The Future of Driving Pressure: a Primary Goal for Mechanical Ventilation?, Journal of Intensive Care Medicine, 6, 64.

44. Spinelli E, Grieco DL, Mauri T (2019). A Personalized Approach to the Acute Respiratory Distress Syndrome: Recent Advances and Future Challenges, Journal of Thoracic Disease, 11, 5619-5625.

45. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A et al (2001). Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with Acute Respiratory Failure, New England Journal of Medicine, 345, 568-573.

46. Guérin C, Reignier J, Richard J-C et al (2013). Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome, New England Jornal of Medicine, 368, 2159-2168.

47. Carsetti A, Damia Paciarini A, Marini B et al (2020). Prolonged Prone Position Ventilation for SARS-CoV-2 Patients is Feasible and Effective. Crit Care 24, 225.

48. McMahon TJ, Doctor A (2006), Extrapulmonary Effects of Inhaled Nitric Oxide: Role of Reversible S-Nitrosylation of Erythrocytic Hemoglobin, Proceedings of the American Thoracic Society, 3(2),153-160.

49. Cameron P, Heyd BS, Vincent M et al (2020). Tracheostomy Protocols During COVID-19 Pandemic, Head and Neck, 42(6), 1297-1302.

50. Bartlett RH, Ogino MT, Brodie D et al (2020). Initial ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure, ASAIO Journal, 66, 472-474.

51. Cameron P, Heyd BS, Vincent M et al (2020). Tracheostomy Protocols During COVID-19 Pandemic, Head and Neck, 42(6), 1297-1302.

52. D’Silva, DF, McCulloch TJ, Lim JS et al (2020). Extubation of Patients with COVID-19, British Journal of Anaesthesia, e192-95

53. Robba C, Battaglini D, Ball L et al (2020). Distinct Phenotypes Require Distinct Respiratory Management Strategies in Severe COVID-19, Respiratory Physiology and Neurobiology, 279, 1-8.

COVID-19 Pandemisi ve Kronik Ağrı Yönetimi

Bölüm

42 Arș. Gör. Dostali Aliyev, Prof. Dr. Güngör Enver Özgencil,

Prof Dr. İbrahim Așık

COVID-19, Coronaviridae ailesinde yer alan, zarflı, tek sarmallı, pozitif RNA virüslerindendir. Virüse adını veren çepeçevre dikey olarak yerleşmiş olan glikoproteinler kendine özgü taç (Corona) görünümünü verir. COVID-19 enfeksiyonu ciddi akut solunum yetersizliği sendromuna, sistemik komplikasyonlara ve ölüme neden olan pandemiden sorumludur. 2019 yılı Aralık ayında Çin Halk Cumhuriyeti’nin Wuhan kentinde başlayan salgın, neredeyse bütün dünya ülkelerinde en önemli sorun haline gelirken, ülkemizde de ilk vaka 10 Mart 2020 de bildirilmiştir.

Kronik ağrı günlük aktivitelerin sınırlanmasına ve yaşam kalitesinin azalmasına neden olan oldukça yaygın bir sağlık problemidir. Kronik ağrı hastalarına kronik obstrüktif akciğer hastalığı, koroner arter hastalığı, diabetes mellitus, periferik arter hastalığı ve kanser gibi birçok komorbiditeler sıklıkla eşlik eder. Kronik ağrı hastaları, genellikle ileri yaşta olmaları ve çoklu komorbiditeleri nedeni ile COVID-19 enfeksiyonu için önemli bir risk taşımaktadırlar. Kronik ağrı birden fazla mekanizma ile immün yanıtta değişikliklere neden olur. Kronik ağrısı olan hastalar sıklıkla opioid, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİD) ve steroid kullan-maktadırlar. Kronik opioid tedavisi ve girişimsel ağrı tedavisinde kullanılan steroidler immunsupresyona yol açabilir. Pandemi döneminde kronik ağrı hastalarında tedavi hizmetlerinin yavaşlaması, hastanın sosyal ve iş hayatındaki gerek pandemi kısıtlamaları gerekse de artan kronik ağrı sebebi ile oluşan sorunlar, anksiyete ve depresyona yol açabilir. Bu nedenle opioid kullanımın artması ve immunsupresyona katkıda bulunabilir(1). COVID-19 enfeksiyonu zamanı sık görülen sürekli kuru öksürük, bazı ağrı tiplerini (boyun ağrısı, sırt ağrısı, orofasiyal ağrı, baş ağrısı ve servikal / lomber radiküler ağrılar) şiddetlendirebilir. Bu durumlarda altta yatan nedene yönelik tedavi semptomatik ağrı tedavisine tercih edilmektedir.

1.GENEL ÖNERİLER

• Elektif prosedürler, hasta vizitleri ve poliklinik muayeneleri ertelenmeli, hastalarla iletişimin teletıp üzerinden kurulması tavsiye edilmektedir.

• İdare tarafından teletıp uygulamalarının yetki kapsamı genişletilmeli ve kullanımı desteklenmelidir.

• Telesağlık ve teletıp terimleri telekomünikasyon ve elektronik ortamda bilgi alış-verişine dayanır.

• Randomize kontrollü çalışmalarda kronik ağrı ve işlem sonrası kontrol gereken hastalarda; zaman tasarrufu, kolaylık, konfor, hasta memnuniyeti ve maliyeti azalttığı kanıtlanmıştır.

• Pandemi dönemlerinde gerek çalışan sağlığı gerek hasta sağlığının korunması için önerilmektedir(2).

Pandemi döneminde bölümümüzde de tüm elektif prosedürler ertelenerek, poliklinik hizmet-leri teletıp üzerinden sağlanmaktadır. Hastalarla teletıp üzerinden görüşülerek değerlendirme yapılır,aciliyet durumuna göre karar verilir.Teletıp üzerinden medikal tedaviye devam kararı verildiği durumlarda yeni reçetelerin yazılması,hastalara iletilmesi, gerekli durumlarda evde egzersiz programları tavsiye edilebilir,psikososyal destek ve davranış tedavileri de uygula-nabilmektedir.

Uygulanacak prosedürler elektif, yarı-acil ve acil olarak sınıflandırılmalıdır. Bu sınıflama hasta bazında hastaya özgü olarak yapılmalıdır (2) (Resim 1).

318 COVID-19

 

 

Resim 1. COVID-19 Pandemisinde kronik ağrı hastası tedavi algoritması.

2.ACİL DURUMLAR

İntratekal pompa doldurulması (ITP) için hasta mutlaka hastanede değerlendirilmelidir. Pompada ilaç rezervi kalmayan hastalarda fayda/zarar oranı belirlenerek vizitleri azaltmak adına yüksek konsantrasyon ilaç ile yeni dolum yapılabilir. Cihazın çalışmaması ciddi yoksunluk belirtilerine neden olacağından, pil ömrü bitmiş ITP’lerin en kısa sürede değiştirilmesi gerekmektedir.

Nörostimulatör malfonksiyonu; nörostimulatör değerlendirmesi teletıp üzerinden yapılmalı, enfeksiyondan şüpheleniliyorsa hasta mutlaka yüz yüze değerlen-dirilmelidir. Nörostimulatöre bağlı yüzeyel enfeksiyonda uygun antibiyoterapi kullanılmalı, derin enfeksiyon varlığında cihaz çıkartılmalıdır. Ayrıca yeni girişimlerden ve cihaz uygulamalarından kaçınılmalıdır.

Post dural ponksiyon baş ağrısı (PDPH); Bu durumda da hasta mutlaka yüz yüze değerlendirilmeli uygun medikal tedaviye

dirençli olgularda gecikmeden epidural kan yaması yapılmalıdır.

3.YARI ACİL PROSEDÜRLER

Acil dışındakı vakalar hem hasta hem de sağlık çalışanlarının korunması için hastaya özgü olarak değerlendirilmelidir. Pandemi sırasında tüm dünyada üretim ve üretilmiş malzemenin temini aksadığından; malzemelerin stok durumu dikkate alınmalı ve stokları azaltmamak için olgular dikkatli seçilmelidir. Bununla birlikte yarı acil durumlarda da uygulanacak girişimsel işlemler, vücut fonksiyon kaybını önlemek, ağrının kronikleşmesini engellemek, yeni opioid tedavi rejimlerinin başlanmasını azaltmak ve hastaların enfeksiyona maruz kalma riskini artıran acil servis ziyaretlerini azaltmak amacıyla planlanmalıdır. Bu girişimsel işlemler sıklıkla aşağıdaki durumlarda uygulanmakla birlikte bu tanılarla sınırlandırılmamalıdır.

Kronik ağrı Hastası(Telefonla problemin

kaynağı öğrenilir)

Acil/Yarıacil(Girişimsel işlem)

Yarı acilITP pompa/malfonksiyonu

Postherpetik NevraljiRadiküler ağrı

Dirençli Trigeminal NevraljiDirençli kanser ağrısı vb

AcilNörostimülatör

enfeksiyonu Dirençli PDPH

Acil Değil(Medikal)

Bireysel olgu bazında değerlendirme

Teletıp ve medikal plan, e-reçete

COVID-19 Pandemisi ve Kronik Ağrı Yönetimi 319  

Dirençli kanser ağrıları / kanser ağrılarının akut alevlenmeleri

Akut/subakut herpes zoster veya dirençli postherpetik nevralji

Akut disk hernisi veya şiddetli radikülopati Dirençli trigeminal nevralji Erken dönem kompleks rejiyonel ağrı sendromu Akut küme baş ağrısı ve diğer dirençli baş

ağrıları Medikal tedaviye dirençli diğer ağrı sendromları.

4. PROSEDÜRLE İLİŞKİLİ ÖNERİLER VE PROSEDÜRÜN YÜRÜTÜLMESİ

İşlem yapılmasına karar verilen durumlarda kılavuzlarda belirtilmiş önerilere titizlikle uyulması gerekmektedir (3):

• Bir prosedüre ihtiyaç duyan veya yüz yüze görüşme gereksinimi olan tüm hastalardan hastaneye gelmeden önce alınan dikkatli bir anamnez akut şüpheli enfeksiyon hastalık bulgularının (ateş, öksürük, solunum sıkıntısı, tad-koku alma değişiklikleri, genel gribal enfeksiyon semptomları) varlığı dikkatli değerlendirilmelidir.

• Şüpheli hastalar ivedilikle COVID-19 açısından taranmalıdır.

• COVID-19 testi negatif çıkan hastalarda prosedür uygulanması veya muayene sırasında tarama testlerinin güven aralıkları göz önünde bulundurularak COVID-19 şüpheli kabul edilerek ve prosedüre uygun kişisel koruyucu ekipman kullanılarak değerlendirilmelidir.

4.1. Covıd-19 Negatif Olan veya Düşük Riskli Olan Hastalar

• Hastane çevresinde yoğun hasta akışı olmadığından emin olunmalıdır.

• Hasta COVID-19 hasta değerlendirme veya yatış servislerinden ayrı alanlarda kabul edilmelidir.

• Algoloji girişimsel prosedürleri genel olarak aerosol oluşumuna yol açmaz; bu nedenle temas ve damlacık önlemleri yeterlidir. Erişilebilir bir el yıkama alanı ve el dezenfektanı bulundurulmalıdır. Bununla birlikte uygulanacak her girişimsel işlem, her anestezi uygulaması için olabilecek acil durumlarda hastanın aerosol oluşturabilecek durum riski göz önünde

bulundurularak, böyle bir durum için planlama ve hazırlık yapılmış olmalıdır.

• İşlemler deneyimli kişilerce gerçekleştirilmeli ve personel için cerrahi maske, göz koruması, cerrahi önlük ve çift eldiven kullanılması önerilmektedir. N95 ve üzeri filtrasyona sahip maske kullanılması bu hasta grubu için gerekli değildir.

• Hastaya cerrahi maske takılmalıdır. • Hastaya kullanılacak ve temas edecek olan

ultrasonografi, monitör gibi tüm cihazlar ve aparatları kontaminasyondan korunmalıdır.

• İşlem odasına ilaç veya ekipman içeren dolap, taşıma arabası girmesi önerilmemektedir.

• Prosedürün uygulanması sırasında mevcut personel sayısı minumum tutulmalıdır.

• Prosedür sırasında rutin aseptik şartlar sağlanmalıdır. Bir çalışmada COVID-19 virüs partiküllerinin plastik yüzeylerde karton/kağıt yüzeyden daha uzun süre yaşayabildiği gösterilmiştir(4).

• Bu nedenle hastayı örtmek için şeffaf plastik örtüler yerine steril kağıt örtülerin kullanımı dikkate alınmalıdır.

4.2. Covıd-19 Pozitif veya Yüksek Riskli Bir Hastada

• Sadece acil durumlar için prosedür planlanmalı • Prosedür veya hasta görüşmesi, COVID-19

hastaları için belirlenmiş bir alanda veya prosedür odasında yapılmalı

• Diğer hastaların kullandığı ortak alanların kullanımından kaçınılmalıdır.

• Algoloji ile ilgili prosedürler aerosol oluşumuna yol açma riski oldukça düşük olduğundan temas ve damlacık önlemleri alınması önerilmektedir. Bununla birlikte, N95 ve üzeri filtrasyon özellikli maske kullanımının değerlendirilmesi, lokal mevcudiyete bağlı olarak her durum için ayrı ayrı yapılabilir. Hastayı değerlendiren ve/veya prosedürü uygulayan ekip üyelerinin N95 kullanımı hastanın öksürme veya hapşırma riskine bağlıdır.

• Diğer önlemler düşük riskli hastanın yönetimine benzer şekildedir.

• Hastanın değerlendirme veya prosedür sonrasında hastane içinde bir izolasyon odasına alınana veya önerilerle taburcu oluncaya kadar bulunduğu odada izolasyon şartları yerine getirilerek izlenmesi gereklidir.

320 COVID-19  

• Kişisel koruyucu ekipmanın çıkarılması sırasında bulaş riskinin en yüksek olduğu gösterilmiş olup, bu nedenle eldivenleri ve maskeleri çıkarmak ve atmak için uygun önlemler alınmalı ve giyip çıkarma kuralları ile ilgili simülasyon eğitimleri tamamlanmış olmalıdır(5).

5. COVID-19 VE İLAÇ YÖNETİMİ

5.1.Opioidler

• Morfin ve fentanil başta olmak üzere opioidlerin, uzun süreli kullanımlarında bağışıklık sistemini baskıladığı bilinmektedir(6). Ayrıca kullanılan opioidlerin hasta bazında da bireysel farklılıklar gösterebildiği akılda tutulmalıdır. Bununla birlikte ağrının da immun sistem üzerine olumsuz etkileri olduğu unutulmamalıdır. Ağrı tedavisinde opioid kullanımında kar/zarar oranı gözetilerek planlama yapılmalıdır.

• Opioid başlanması gereken durumlarda tramadol, oksikodon gibi ilaçlar diğer güçlü opioidlerden önce basamak olarak tercih edilebilir.

İmmunsupresyon nedeniyle opioid kullanan kronik ağrı hastalarının COVID-19 ve diğer ikincil enfeksiyonlara potansiyel olarak daha duyarlı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

• Buprenorfin immunsupresif özelliği en az olan opioiddir ve yaşlılarda kullanımı daha güvenilirdir.

• Opioid reçetelerinin değerlendirilmesi ve tekrarlanması için teletıp uygulaması kullanılmalı, yüksek riskli hastalar için naloksan kullanma eğitimi verilmeli ve reçetesi sağlanmalıdır.

• Çekilme durumunun önlenmesi için reçete temin edilmeli ve hastalar plansız bir şekilde ilaçsız bırakılmamalıdır.

• Opioid alan ve özellikle opioid naif COVID-19 hastaları solunum depresyonuna daha duyarlıdır. Ateşi yüksek olan COVID-19 hastalarında transdermal uygulanan fentanilin emilimi artabileceğinden dikkatli kullanılmalı ve hastaya opioid monitörizasyonu (solunum sayısı ve bilinç durumu) eğitimi verilmelidir.

• Ağrı seviyesinde değişikliklerin olmaması durumunda devam eden opioid tedavi rejimlerinde herhangi bir değişiklik önerilmemektedir.

5.2. Non-Steroid Antiinflamatuar İlaçlar

• Non-steroid antienflamatuar ilaçların (NSAİD) anjiotenzin dönüştürücü enzim düzeyini artırdığı bilinmekle birlikte bu ilaçların kullanımının COVID-19 şiddetini artırabileceğini öne süren tek bir yayın mevcuttur (7). Birçok sağlık otoritesi COVID-19’da NSAİD kesilmesi gerekliliği ile ilgili kanıtların kesin olmadığını, devam eden tedavinin aksi bir yan etki olmadığı sürece kesilmesi veya değiştirilmesinin gerekli olmadığı belirtmektedir.

• COVID-19 için dikkat edilmesi gereken bir durum; NSAİD’lerin, ateş ve miyalji gibi hastalığın erken semptomlarını maskeleyip, sağlık kuruluşuna geç başvurulmasına, ve bu nedenle hastalığın ilerlemesine sebep olabilir.

• NSAİD reçete edilen ve/veya daha önce kullanan tüm hastaların ilacı önerilen şekilde kullanmaları tavsiye edilmektedir.

• Daha önce NSAİD kullanmamış COVID-19 hastalarında NSAİD’ler yerine parasetamol kullanımı tercih edilmekte, yeterli etkinlik sağlanmaması durumunda diğer analjezik antiinflamatuar ajanların değerlendirilmesinin daha güvenilir olacağı bilinmektedir. Bununla birlikte, antiinflamatuar etkinliği olmasa bile, parasetamolün de antipiretik etki ile enfeksiyon semptomlarını maskeleyebileceği unutulmamalıdır. NSAİD kullanan hastalar yeni gelişebilecek kas ağrısı ve ateş yüksekliği ile ilgili uyarılmalı ve bilgilendirilmelidir.

5.3.Steroidler

• Steroid alan hastalarda sekonder adrenal yetersizlik ve buna bağlı olarak immün sistem yanıtları değişebilmektedir.

• Eklem içi kortikosteroid enjeksiyonunun influenza enfeksiyon riskini arttırdığı gösterilmiştir(8).

• Günlük pratikte, en sık metil prednizolon kullanılmaktadır. Bununla birlikte deksametazon veya betametazon kullanıldığında immunsupresyon süresinin daha kısa olduğu bildirilmiştir(9).

• COVID-19 hastası veya COVID-19 şüphesi olan hastada hiçbir semptom olmasa bile steroid kullanımı önerilmemektedir.

• COVID-19 hastalarında steroid kullanılması sadece refrakter şokta ve düşük kanıt düzeyi ile önerilmektedir.

COVID-19 Pandemisi ve Kronik Ağrı Yönetimi 321

 

KAYNAKLAR 1. Shathanna H,Strand

NH,Provenzano DA. et al. Caring for patients with pain during the COVID-19 pandemic:consensus recommendations from an international expert panel. Anaestehsia. 2020;75:935-944.

2. Shanthanna H, Steven P, Natalie S. et al. Recommendations on Chronic Pain Practice during the COVID-19 Pandemic A Joint Statement by American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) and European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy (ESRA) “ “www.asra.com/covid19 10.07.2020”

3. Jun Z, Hao Y, Dawei S. et al. Advice on Standardized Diagnosis and Treatment for Spinal Diseases during the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. Asian Spine J.2020;14(2:258-263.

4. Neeltje van D, Trenton B, Dylan H, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1.Engl J Med.2020; 382:1564-1567.

5. Cook T. M. Personal protective equipment during the coronavirus disease (COVID) 2019 pandemic – a narrative review. Anaesthesia. 2020;75:920–927.

6. Roy S,Loh H. Effects of Opioids on the Immune System. Neurochem Res.1996;21(11):1375-86.

7. Paul L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ.2020;368:1185.

8. Terin T.S, Lindsey K, Laura S. Et al. Joint Corticosteroid Injection Associated With Increased Influenza Risk. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes.2018; 2(2): 194–198.

9. Aleem J.A, Babita G, Dipika B, et al. Hypothalam c P tu tary Adrenocort cal Ax s Suppress on Follow ng a S ngle Ep dural Inject on of Methylpredn solone Acetate. Pain Physician. 2017;20(7): 991-1001.

Yașlı COVID-19 Hastalarında Beslenme

Bölüm

43 Arș. Gör. Seher Yiğit, Arș. Gör. Mesut Gümüșsoy,

Doç. Dr. Volkan Atmıș Dünya nüfusu doğum ve ölüm hızlarının azalmış olması ve doğumda beklenen yaşam süresinin artmış olması nedeniyle giderek yaşlanmaktadır. Tüm dünyayı etkisi altına alan COVID-19 özellikle yaşlı ve kronik hastalığı olan hastalarda daha ciddi seyretmekte, solunum yolu komplikasyonları sebebiyle uzun hastane yatışlarına, yoğun bakım ünitesinde tedavi ve hatta ölüme sebebiyet verebilmektedir (1).

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) ’in Klinik Nütrisyonda Tanımlar ve Terminoloji Rehberine göre malnutrisyon “besin alımındaki yetersizlik veya düzensiz beslenmenin neden olduğu, vücut kompozisyonunun (yağsız kitlede azalma) ve vücut hücre kitlesinin bozulması sonucu ortaya çıkan fiziksel ve mental fonksiyonlarda azalma ve hastalığın klinik sonucunda kötüleşme” şeklinde tanımlanmaktadır (2). Malnutrisyon özellikle kronik hastalığı olan yetişkinlerde daha sık görülmektedir (3). Geriatrik hastalarda artan yaşla birlikte eşlik eden hastalıkların sık olması iyi bilinen bir malnutrisyon nedeni olmakla birlikte tek başına ileri yaş da malnutrisyon nedeni olabilmektedir (4). Hastaların uzun süre yoğun bakım ünitesinde kalmaları immobilite, artan iskelet kası katabolizması ve besin alımındaki azalma nedeniyle malnutrisyona neden olabilmektedir (5). Akut veya kronik hastalık sırasında yaygın olarak görülen beslenme problemleri, eşlik eden hastalığın katabolik süreçleri, oral alımda azalma gibi etkenlerle hızlı bir malnutrisyon gelişimine neden olabilir (4). Geriatrik hastalarda malnutrisyonun artmış enfeksiyon riski, dekübit oluşum riski, uzun hastanede yatış süreleri, akut hastalık durumlarında iyileşmenin gecikmesi,

mortalite oranlarında artış gibi kötü klinik gidişle ilişkili olduğu iyi bilinmektedir (4). Bu nedenle zaten malnutrisyon riski altında olan yaşlı hastalarda malnutrisyon varlığının erkenden değerlendirilmesi ve doğru yönetimi hastalığın seyri açısından ciddi önem taşımaktadır (3-6).

Hastaların beslenme durumunun değerlendirmesinde çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. MUST ve NRS-2002 malnütrisyon riski taramasında kullanılan tarama araçlarıdır. Malnutrisyon tespit edilen hastalarda malnutrisyon ağırlığını belirlemek içinse bir takım başka testler kullanılmaktadır. Subjektif Global Değerlendirme, geriatrik hastalar için geçerli Mini Nütrisyonel Değerlendirme, yoğun bakım hastaları için NUTRIC skoru ve yeni geliştirilen GLIM kriterleri bu yöntemler arasında bulunmaktadır (6-7).

Yaşlı hastalarda oral alımın azalmasının çeşitli nedenleri mevcuttur. Bunlar arasında sosyal- psikolojik nedenler, eşlik eden diyabet, hipertansiyon gibi kronik hastalıklar ve bu hastalıklar nedeniyle sürekli diyet yapmak zorunda olmak, gıda alımını etkileyebilecek demans, ağız-diş-çiğneme problemleri, disfaji gibi hastalıkların olması, sarkopeni ve farmakolojik nedenler sayılabilir (6). Yaşlı hastaların akut hastaneye başvurularının değerlendirildiği bir çalışmada hastaların yüzde 71 kadarının beslenme riski altında olduğu veya yetersiz beslendiği gösterilmiştir (8). COVID-19 her yaştan bireyi etkileyebilen bir hastalık olsa da yaşlı, kronik hastalıkları, zayıf immunitesi, malnutrisyonu olan hastalarda daha ağır seyretmektedir (9). COVID-19’un en yaygın görülen semptomları ateş, öksürük, nefes darlığı,

324 COVID-19  

balgam, miyalji, artralji, baş ağrısı, ishal ve boğaz ağrısıdır. Daha sonraları hastalıkta koku ve tad alma bozukluklarının da görülebileceği bildirilmiştir (10). Hastalığa ait gastointestinal yakınmalar ve besin alımını etkileyecek koku ve tad alma problemleri malnutrisyon gelişimine katkı sağlayan diğer faktörlerdir. Malnutrisyonu veya malnutrisyon riski olan hastaların beslenme açısından deneyimli bir sağlık personeli tarafından değerlendirilmesi uygun olacaktır.

Günlük kalori ihtiyacı indirekt kalorimetri yöntemi ile ölçülebileceği gibi pratik olarak da hesaplanabilir. Geriatrik hastalarda 27-30 kkal/gün kalori hesabı uygun görünmektedir. Hastanın fiziksel aktivite durumu, eşlik eden hastalıkları, vücut kitle endeksi, nutrisyonel durumu ve toleransına göre bu değer ayarlanabilir. Kilo kaybı belirgin olan hastalarda hedef kalori değerine ulaşırken hızlı davranmamak gerekmektedir. Hastaların beslenmesi dikkatli ve yavaş bir şekilde arttırılmalı refeeding sendromuna karşı dikkatli olunmalıdır. Günlük 1g/kg protein alımı önerilmektedir (6). Ek protein desteğinin fayda sağladığı düşünülmemektedir (11). Solunum desteği almayan hastalarda enerjinin %30’u yağdan %70’i karbonhidratlardan karşılanmalıdır (6). Solunum desteği alan hastalarda bu oranın %50-50 olması uygun olacaktır (6).

Vitaminler ve eser elementler tüm bireylerde olduğu gibi COVID-19 hastalarının beslenmesinde de önemli yer tutmaktadır. A, B, C, D vitaminleri omega-3 çoklu doymamış yağ asitlerinin yanı sıra, selenyum, çinko ve demirin COVID-19 hastalarında incelendiği yakın zamanlı bir çalışmada da bu besin takviyelerinin öneminden bahsedilmektedir (12). Besin takviyeleri bireyin günlük ihtiyacını karşılayacak şekilde hesaplanmalıdır. Suprafizyolojik dozlarda besin takviyelerinin herhangi bir ek fayda sağladığı gösterilememiştir (6). D vitamini düzeyi 12,5 ng/ml üzerinde tutulmalıdır (9).

Beslenmede öncelikli yol hastaların oral alımıdır. Oral alım günlük kalori ihtiyacını karşılamak için yeterli olmadığında oral nutrisyon suplemanlarından (ONS) destek alınabilir. Beslenme desteği hastane yatışından sonra çok gecikmeden başlanılmalıdır. 24-48 saat içinde başlanılması önerilmektedir. ONS desteği günlük en az 30 gr protein, 400 kcal enerji içermelidir. ONS desteği ile günlük gereken eser element ve vitamin desteği de karşılanmış olacaktır. Oral alımı

iyice bozulmuş ancak genel durumu çok kötü olmayan hastalarda, 3 gündür oral alımı olmayan veya 7 gün süresince günlük enerji ihtiyacının yarısından azını alabilen hastalarda nazogastrik veya nazojejunal tüp ile enteral beslenme sağlanabilir. Enteral nutrisyon kompilikasyonlarının daha az olması ve fizyolojiye daha yakın olması nedeniyle parenteral nutrisyona tercih edilmelidir (6). COVID-19 hastaları oksijenizasyonlarının iyileştirilebilmesi amacıyla prone pozisyonda takip edilmektedir. Prone pozisyonda enteral beslenmenin güvenli olduğu literatürde daha önceden gösterilmiştir (11,13).

Yoğun bakımda takip edilen hastaları değerlendirecek olursak; hastanın klinik durumu dikkate alınarak enteral beslenme öncelikli seçilmelidir. Nazal kanül ile oksijen desteği alan hastaların enteral beslenmesinde sakınca yoktur. Entübe hastalara enteral beslenme nazogastrik tüp ile başlanmalı, gastrik rezidüsü yüksek olan, prokinetik tedaviden fayda görmeyen, aspirasyon riski yüksek olan hastalarda postpilorik beslenmeye geçilmelidir. Ancak mekanik ventialtöre bağlı hastalarda nazogastrik tüp mekanik ventilatör etkinliğini bozabileceğinden ve komplikasyon riski oluşturabileceğinden parenteral nutrisyon seçeneği de akılda tutulmalıdır. Yoğun bakım ünitesinde takip edilen kritik hastalarda protein desteğini günlük 1.3 gr/kg’a çıkarmak uygun olacaktır.

Günlük sıvı ihtiyacı genç erişkinler için 30 ml/kg olmakla birlikte yaşlılarda bu değerin 28 ml/ kg olarak hesaplanması önerilmektedir (9).

Yoğun bakımda belirginleşen ancak tüm yaşlı, mobilizasyon sıkıntısı ve eşlik eden komorbiditeleri olan hastalarda görülen sarkopeniye de burada değinmekte fayda vardır. Hastaların mümkün olan en kısa zamanda mobilizasyonlarının sağlanması, yatak içi egzersizler ile sarkopeninin önelenmeye çalışılması beslenme tedavisinin faydasını arttıracaktır (6).

Hastaların ekstübasyon, yoğun bakım ünitesinden çıkış ve hatta hastaneden taburculuktan sonra bile beslenme eksikliklerinin devam edebileceği akılda tutulmalıdır. Ekstübasyon sonrası dönemde 21 güne kadar uzayabilen disfaji görülebilmekte bu süre geritarik hastalarda daha da uzun sürebilmektedir. Bu nedenle hastaların beslenme açısından uzun süre takibi, gerekli görülürse besin takviyeleri ile beslenme eksiklikleri giderilmelidir (6).

Yașlı COVID-19 Hastalarında Beslenme 325

 

KAYNAKLAR 1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y,

Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020 Mar 11. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20) 30566-3 [Epub ahead of print].

2. T. Cederholm a, * , R. Barazzoni b , P. Austin c, y , P. Ballmer d , G. Biolo e , S.C. Bischoff f et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition 36 (2017) 49e64

3. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, etal. ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid internalmedicine patients. Clin Nutr 2018;37:336e53.

4. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019;38:10e47.

5. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48e79.

6. Rocco Barazzoni, Stephan C. Bischoff, Z eljko Krznaric, Matthias Pirlich, Pierre Singer, endorsed by the ESPEN Council. Espen expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov-2 infection. Clinical Nutrition. https://doi.org/10.1016 /j.clnu.2020.03.022

7. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al., GLIM Core Leadership Committee, GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38:1e9.

8. de Luis D, Lopez Guzman A, Nutrition Group of Society of Cstilla-Leon (Endocrinology, Diabetes and Nutrition). Nutritional status of adult patients admitted to internal medicine departments in public hospitals in Castilla y Leon, Spain - A multi-center study. Eur J Intern Med 2006; 17:556.

9. Romano L, Bilotta F, Dauri M, Macheda S, Pujia A, De Santis GL, et al. Short Report - Medical nutrition therapy for critically ill patients with COVID-19. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 Apr;24(7):4035-4039.

10. Jerome R Lechien, Carlos M Chiesa-Estomba, Daniele R De Siati, Mihaela Horoi, Serge D Le Bon, Alexandra Rodriguez et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Aug;277(8):2251-2261.

11. David Seres, MD, Polly E Parsons, MD, Geraldine Finlay, MD .Nutrition support in critically ill patients: An overview COVID-19. UpToDate Apr 28, 2020. 29 Temmuz 2020 tarihinde https://www.uptodate.com/contents/nutritionsupportincriticallyillpatientsanoverview?search=covid%2019%20beslenme&source=search_result&selectedTitle=44~150&usage_type=default&display_rank=44 adresinden erişildi.

12. Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: a systematic review. J Med Virol 2020;92:479e90.

13. Saez de la Fuente I, Saez de la Fuente J, Quintana Estelles MD, et al. Enteral Nutrition in Patients Receiving Mechanical Ventilation in a Prone Position . JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 250.

Yaşlıda COVID-19 Tanı, Klinik ve

Tedavi Özellikleri

Bölüm

Arş. Gör. Emine Gemci, Prof. Dr. Sevgi Aras

1. YAŞLIDA COVİD-19 TANISI VE

TANIDAKİ ZORLUKLAR

Yaş, Coronavirus Hastalığı 2019 (COVID-19) için ciddi enfeksiyon ve mortalite açısından en önemli risk faktörüdür (1,2). Çin’de yapılan 72314 hastalık bir vaka serisinde 70-79 yaş aralığında mortalite oranı %8, 80 yaş üzerinde mortalite oranı %14.8 olarak bulunmuştur. Toplam vakaların %75’ini 50 yaş ve üzeri hastalar oluşturmaktadır (3). 4226 hastanın dahil edildiği bir vaka serisinde 54 yaş altı ölüm oranı %1’in altındayken; bu oran 65-84 yaş aralığında %3-11 ve 84 yaş üzerinde %27 olarak bulunmuştur (4).

COVID-19 kliniğinin ve klinik sonuçlarının yaşlı populasyonda gençlere göre daha sıkıntılı olduğu aşikardır. Bu durum yaşlılıktaki fizyolojik değişiklikler, yaşla artan komorbiditeler ve polifarmasinin bir sonucu olabilir (5). Yaşlanma ile birlikte vücutta birçok değişiklik meydana gelir. Yaşla azalan silier aktivite virüsün uzaklaştırılmasına engel olur (6). İmmünosenesans adı verilen doğal ve adaptif immün yanıtın ilerleyen yaşla birlikte azalması enfeksiyon riskini artırır (7). İnflammaging olarak adlandırılan durum yaş ile vücuttaki inflamatuar mediatörlerin artıp kronik inflamatuar bir sürece yol açarak enfeksiyon ilişkili klinik problemlerin kaynağı olabilir (8). Yaşlanma ile birlikte makrofaj kaynaklı bazı inflamatuar sitokinler, makrofajın fagositik ve kemotaktik aktivitesi ve makrofaj aracılı antijen sunumu azalır. Natural Killer (NK) hücre sayısı artar ancak NK hücrenin sitotoksik aktivitesi için gerekli olan interlökin 2 (IL-2) aracılı interferon (IFN) salınımı azalır. Dendritik hücrelerden proinflamatuar sitokin salınımı artar. T lenfosit

sayısı azalmaz ancak T lenfosit cevabı azalır, CD4/CD8 oranı ters döner ve T lenfositten proinflamatuar sitokin salınımı artar. Th17/Tregulatuar oranı artarak infalamatuar süreçleri hızlandırır. B lenfosit germinal merkez sayısı, büyüklüğü, B lenfosit sayısı ve antikor seviyeleri düşer (9). İlerleyen yaş ile birlikte akciğerde de bazı fizyolojik değişiklikler gözlenir. Akciğer volümleri artan yaşla birlikte düşer. Glandüler epitelyal hücrelerin sayısında azalmaya bağlı koruyucu mukus salgısının üretiminde azalma enfeksiyonlara karşı savunmada bozuklukla sonuçlanır. Mukosiliyer klirens yaşla birlikte azalır (10).

Renin-anjiotensin sistemi (RAS), anjiotensin converting enzim (ACE) / anjiotensin 2 (Ang2) / anjiotensin reseptör tip 1 (AT1) ve anjiotensin converting enzim 2 (ACE2) / Ang 1–7 / Mas reseptörü yolağı olmak üzere iki farklı yoldan oluşur; bu iki yolağın etkileri birbirine zıttır. ACE yolağı fibrozis ve inflamasyonla ilişkiliyken; ACE2 yolağının antifibrozis ve antiinflamatuar etkileri vardır. ACE2'nin en yüksek ekspresyonu akciğer, böbrek, kalp ve ayrıca vasküler dokulardadır (9). Şiddetli Akut Solunum Sendromu Koronavirus-2 (SARS-CoV-2’(nin ACE2’yi reseptör olarak kullandığı bilinmektedir. Bunun yanında azalmış ACE2 aktivitesi akciğer hasarını şiddetlendirebilir (11). Farelerde yapılan bir çalışmada ACE2 ekspresyonunun yaşlı farelerde genç ve orta yaşlı farelere göre azaldığı ancak en düşük düzeyin yaşlı erkek farelerde olduğu bildirilmiştir (12). Bu durum hastalığın yaşlı erkeklerde daha fatal seyretmesine katkıda bulunuyor olabilir (13). Erkekler bildirilen

328 COVID-19

vakaların üçte ikisinden fazlasını oluşturmaktadır ve ölüm oranları kadınlardan 1.5 kat daha fazladır. Erkeklerde azalmış IFN ve inflamatuar sitokin üretimi ile dolaşımdaki T hücre sayısının azlığı da bu duruma zemin hazırlıyor olabilir (14).

SARS-CoV-2 enfeksiyonun klinik tanısı, klinik,

laboratuvar ve radyolojik bulgularının birlikte

değerlendirilmesiyle konulabilse de SARS-CoV-2

enfeksiyonunun, gerçek zamanlı ters transkriptaz-

polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile

doğrulanması gerekmektedir. Bu test tanıda altın standart olarak kabul edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü şüpheli bütün vakalarda RT-PCR’ı önerir (15). Örnek üst ve alt solunum yollarından alınabilir (16). Laboratuvar koşullarında RT-PCR’ın sensitivitesi %95 ve spesifitesi %100’dür (17). Yine de şüpheli olgularda negatif RT-PCR tanıyı dışlamak için yeterli değildir. Bu vakalar tekrarlayan örneklerde pozitifleşebilir (18). Bu negatifliklerin sebebi örnek alımındaki hatalar, örneğin erken ya da geç alınmasından kaynaklanabilir. Klinik pratikte RT-PCR duyarlılığı %60-70 aralığındadır (19). RT-PCR duyarlılığının yaşlılardaki özellikleri bilinmemektedir (20). SARS-CoV-2’ye karşı gelişen immün cevabı gösteren (Ig-M, Ig-G)

serolojik testler de mevcuttur ancak spesifite ve

sensivitelerinin düşük olması nedeniyle klinik

tanıda kullanılması önerilmemektedir (21).

Tipik laboratuvar bulguları lenfopeni ve C-reaktif protein (CRP) yüksekliğidir (22). Karaciğer enzim yüksekliği, lökopeni, ferritin, d-dimer, laktat dehidrogenaz (LDH), troponin, prokalsitonin yüksekliği ve protrombin zamanında uzama da görülebilir (22,23,24). D-dimer yüksekliği ve lenfopeni mortalite için risk faktörüdür (25). Bir çalışmada yaşlı ve genç-orta yaşlı hastaların laboratuvar değerleri karşılaştırılmış ve iki grupta beyaz küre, nötrofil, prokalsitonin, hemoglobin, trombosit ve kreatinin değerleri arasında fark bulunmazken hastalık şiddeti ile korele olan CRP değerlerinin yaşlı grupta daha yüksek ve yine hastalık şiddeti ile negatif korelasyon gösteren lenfosit sayılarının da daha düşük olduğu bulunmuştur (26).

Direk grafinin erken hastalıkta duyarlılığı düşük olmakla birlikte ilerlemiş vakalarda bibaziller opasiteler ve konsolidasyon izlenebilir (22). Bilgisayarlı tomografideki (BT) spesifik bulgular ise periferik ve posterior yerleşimi multiple ve

bilateral buzlu cam opasiteleridir (27). BT bulguları hastalık spesifik olmayıp bazı ciddi vakalarda dahi radyolojik pozitiflik izlenmeyebilir (28). Yaşlıda enfeksiyon alanına hücresel migrasyonun geç ve az olması nedeniyle görüntüleme bulguları daha silik olup bu durum tanıda zorluklara neden olabilir.

2. YAŞLIDA COVID-19 KLİNİĞİ VE KLİNİK TAKİPTEKİ ZORLUKLAR

Yaşlılardaki atipik prezentasyonlar hastalığın tanısını geciktirerek tedavisinde güçlüklere neden olabilir (20). Hastalığın en sık semptomu ateş (%82-87) ve öksürüktür (%36-66) (29). Diğer bulgular nefes darlığı, baş ağrısı, eklem ağrısı, gastrointestinal sistem semptomları, boğaz ağrısı, halsizliktir (23,29). Daha az sıklıkta kardiyak komplikasyonlar, perikardial effüzyon, aritmiler (20) görülebilir. Yaşlı hastalarda gençlere benzer semptomlar ile birlikte atipik prezentasyonlar ile de başvuru sık görülebilir (30). Özellikle ileri yaş, hastalık öncesi fonksiyonel kısıtlılık, kognitif yetmezlik ve kırılganlık ile atipik prezantasyon sıklığı artar (30). Literatürde hafif ateşle birlikte uyku hali, ishal, deliryum, karın ağrısı ve senkop ile başvuran hastalar bildirilmiştir (32,33,34). Düşme hastanın başvuru sebebi olabilir (35). Hastalar deliryum ve postural instabilite ile başvurabilir (20). Ateş en sık rastlanan semptom olmakla birlikte özellikle kırılgan yaşlıda görülmeyebilir (36). Metobolizma hızının azalması, pirojen etkenlere azalmış interlökinlerden dolayı hipotalamus aracılı cevabın azalması yaşlılarda enfeksiyonlarda ateş görülmemesinin nedenidir. 56 vakalık retrospektif bir çalışmada yaşlı ve genç hastalarda görülen semptomlar karşılaştırılmış ve Tablo 1’de özetlenmiştir (26).

Tablo 1:Klinik bulgular

Semptom Yaşlı Genç ve orta yaş Ateş %77.78 %78.95 Öksürük ve balgam %33.33 %39.47 Dispne %11.11 %5.26 Halsizlik %11.11 %7.89 Nazal konjesyon, burun akıntısı

%5.56 %5.26

Bulantı ve kusma %16.67 %18.42

Yaşlı ve genç-orta yaşlı erişkinlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada yaşlı grupta Akut Respiratuar Distress

Yaşlıda COVID-19 Tanı, Klinik ve Tedavi Özellikleri 329

Sendromu (ARDS), akut kalp, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu ile mekanik ventilasyon oranları genç ve orta yaşlılara göre daha yüksek bulunmuştur (26). ARDS SARS-CoV-2 enfeksiyonunun ölümcül komplikasyonlarından biridir. Alveolar epitelyal hücre hasarlanması COVID-19 ile ilişkili ARDS'nin ana nedenidir. ARDS'nin başlama süresi 8-12 gündür (37). Sitokin fırtınası ARDS ve multi organ yetmezliğinin sebeplerinden biridir. Viral enfeksiyonlarla savaşta sitokinler önemli rol oynar. Ancak abartılmış immün yanıtlar vücutta hasara neden olabilir. İn vitro hücre deneylerinde, SARS-CoV-2 enfeksiyonunun erken evresinde solunum epitel hücrelerinde, dendritik hücrelerde ve makrofajlarda sitokinlerin ve kemokinlerin gecikmeli salımının meydana geldiği gösterilmiştir. Bu sitokin ve kemokinlerin aşırı miktarda salınımı ile inflamatuar hücreler akciğer dokusuna sızarak akciğer hasarına neden olur. Bu komplikasyonlar sonucu hastada mekanik ventilasyon ve yoğun bakım ihtiyacı gelişebilir (38). 788 hastanın yer aldığı bir seride semptomatik yaşlıların gençlere göre daha çok yoğun bakım ihtiyacı olduğu görülmüştür (39). Yaşlanma ile ventilasyon kaynaklı akciğer hasarı artar. Ayrıca ileri yaş uzamış mekanik ventilasyon süresi, uzamış yoğun bakım yatış süresi ve artmış mortalite ile ilişkilidir. Ekstübasyondan sonra spontan solunumu sürdürme yeteneği 70 yaşın üzerindeki hastalarda daha düşüktür, bunun başlıca nedeni trakeobronşiyal sekresyonların temizlenememesi ve artan nazokomiyal pnömoni insidansıdır (40). Yaşlı hastalarda semptomların silik olması ve bilişsel durum değişiklikleri tanıyı oldukça zorlaştırır.

Yaşları 59-81 arasında değişen SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı ölen dört hasta otopsisinde alveolar epitel hücrelerinde hasar, hiyalin membran oluşumu ve tip II pnömositlerin hiperplazisi izlenmiştir. Karaciğerde hafif lobüler infiltrasyon ve sentrilobüler sinüzoidal dilatasyon; kalpte ise fokal hafif fibroz ve hafif miyokardiyal hipertrofi ile komorbiditelerle ilişkili değişiklikler izlenmiştir (41).

Yaş ortalaması 70 olan 22 hastanın dahil edildiği bir vaka serisinde semptomlar sıklık sırasına göre nefes darlığı (%76), ateş (%52) ve öksürük (%48) şeklindedir ve bu hastaların %86’sının kronik böbrek hastalığı (KBH), konjensif kalp yetmezliği (KKY), kronik obstriktif akciğer hastalığı (KOAH) ve diabetes mellitus (DM) gibi komorbiditelerden en az birinin olduğu görülmüştür (42). Yaş ilerledikçe artan komorbiditeler de düşünülünce COVID-19 bulguları kronik hastalıklar tarafından maskelenip, akut

hastalık alevlenmesi olarak değerlendirilebilir. Bu da tanıda gecikmelere neden olabilir.

Bakımevleri, gerek kalabalık ortamı ve ortak alan kullanımı; gerekse misafirlerinin genellikle kırılgan olması nedeniyle bulaşıcı hastalık yayılımı açısından büyük risk oluşturur (43). Bu popülasyonda hastalıktan korunma ve tanı konusunda dikkatli olunmalıdır.

Geriatrik sendromlar da hastalık seyrini etkileyebilir. Örneğin malnütrisyon, enfeksiyon, gecikmiş yara iyileşmesi, düşme ve kırıklara neden olabileceği gibi immobilite de akciğer de dahil olmak üzere (artmış aspirasyon riski, desaturasyon, atelektazi) bütün sistemleri etkileyerek hastalık prognozunu etkiler (44,45).

3. YAŞLIDA COVID-19 TEDAVİSİ VE TEDAVİDEKİ ZORLUKLAR

Yaşlanmayla ortaya çıkan fonksiyonel değişimler ilaçların famakokinetiğini ve farmakodinamiğini önemli ölçüde etkiler. Tükrük salgısı azalması, mide asit salgısının azalması, gastrointestinal motilite azalması, mide boşalma süresi uzaması, ince barsak villuslarının atrofisine bağlı ilaç emilimi değişebilir. Ayrıca yaşlılarda kas kitlesi ve vücut su miktarının azalması ve yağ dokusunun artışına bağlı olarak suda iyi çözünen ilaçların dağılım hacmi azalır ve yağda eriyen ilaçların etki süreleri uzar. Yaşlanma ile gelişen karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının azalması ile ilaç metabolizması ve atılımında azalma olabilir. İlerleyen yaşla birlikte kalp, damarlar ve beyinde bazı reseptörlerin duyarlılığında değişiklikler olabilir (46,47).

Yaşlanma venöz tromboemboli (VTE) için ciddi bir risk faktörüdür. Bu durum endotel disfonksiyonu, endotelin azalmış vazodilatasyonu ve prokoagülan faktörlerin artışı ile meydana gelir. Yaş ilerledikçe, venöz damar duvarlarının anatomisi değişir, kas atrofisi ve kapaklarda kollajen artışına bağlı kalınlaşma meydana gelir. Tüm bu nedenlerle, venöz damar duvarında artan yaşla birlikte tromboz riskinde artış görülür. Endotel disfonksiyonunun bir yansıması olan mikroalbüminüri de trombüs riskini artırır. Yaşlılıkla sıklığı artan KKY, DM, KOAH gibi komorbiditeler de artan tromboz riski ile ilişkilidir. Yaşlılıkla birlikte görülen fiziksel ve bilişsel yetersizliklerin sonucu olarak ortaya çıkan immobilite de bu duruma katkı sağlar (48). SARS-CoV-2 enfeksiyonunda da koagülopati riski artar.

330 COVID-19

Enfeksiyon-inflamasyon-tromboz kaskadına bağlı olarak Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DIC) gelişebilir. COVID-19’a bağlı koagülopatide genellikle D-dimer ve fibrin yıkım ürünlerinde yükselme gözlenir. Hastalık seyrinde, pulmoner mikrosirkülasyon ve parankimde mikrotrombüs gelişimine bağlı ARDS görülebilir. Bu nedenle tüm doğrulanmış veya şüpheli COVID-19 hastaları, spesifik kontrendikasyonlar olmadıkça, enflamatuar durum göz önüne alındığında farmakolojik VTE profilaksisi ile tedavi edilmelidir (48).

Polifarmasi görülme sıklığı yaş ilerledikçe artarak 75 yaş üzerinde %35-40 aralığındadır (50). İlaç sayısı arttıkça yan etki ve ilaç-ilaç, ilaç-hastalık etkileşimi de artar. COVID-19 için halen kanıtlanmış bir tedavi olmayıp yaklaşım destek tedavisidir. İn vitro çalışmaları nedeniyle kullanılan ilaçların yaşlı hastalarda ilaç etkinliği kadar yan etki takibi de oldukça önemlidir.

Klorokin ve Hidroksiklorokin: Malarya ve otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılır. SARS-CoV-2’ye in vitro etkinliği gösterilmiştir. ACE2 terminal glikolizasyonunu inhibe ederek virüsün hücre içine girişini engeller (51). QT uzaması, hipoglisemi yapabilir. Özellikle yaşlı hastalar seri elektrokardiyogram kontrolleriyle takip edilmeli ve beraberinde başka QT uzatan ilaç kullanımından kaçınılmalıdır (florokinolon, makrolid, metokloropamid, klozapin, haloperidol, olanzapin, ketyapin ) (13). Özellikle kırılgan, kognitif yetersizliği fazla olan yaşlılarda hipogliseminin atlanma ihtimali gözden kaçmamalıdır.

Favipravir: İnfluenza ve Ebola tedavisinde kullanılan RNA bağımlı RNA polimeraz inhibitörüdür. Diğer antivirallerle karşılaştırıldığında yan etki profili daha güvenlidir. İştah azalması, hiperürisemi, nötropeni ve hepatik hasara neden olabilir (52). Yaşlılarda bu ilacın yan etkilerine yol açan başka komorbiditeler ve bu yan etkilere benzer ilaç kullanım sıklığı gözönüne alındığında gençlere nazaran azalmış tolerans ve kullanım zorluğu aşikardır.

Lopinavir/Ritonavir: Human Immunodeficiency Virus (HIV) tedavisinde kullanılan bir proteaz inhibitörüdür. SARS-CoV-2’ye in vitro etkinliği gösterilmiştir (53). Bulantı, kusma, hepatotoksisiteye neden olabilir (54). Hiperlipidemi yapabilir. Serum alfuzosin, alprazolam, amiodaron, apiksaban konsantrasyonlarını yükseltebilir (55).

Remdesivir: Nükleozid trifosfat analoğudur. SARS-CoV-2 etkinliği hücre kültürü ve hayvan modellerinde gösterilmiştir (56). Hepatik enzim yüksekliği, diyare, döküntü, böbrek yetmezliği, hipotansiyon yapabilir (57).

Ribavirin: Hepatit C tedavisinde kullanılan bir guanozin analogudur. Hemoglobin düşüşlerine neden olabilir (58).

İnterferon: Hümoral immün sistemi uyararak etki gösterir. Ciddi sitopeni, hepatotoksisite, iskemi ve enfeksiyon riskleri nedeniyle önerilmez (59).

Tocilizumab: İnterlökin-6 reseptör antagonistidir. COVID-19’da küçük vaka serilerinde denenmiştir (13). Özellikle 65 yaş üstü diyabetik hastalarda süperenfeksiyon riskini artırır (60).

Kortikosteroid: Antiinflamatuar etkinlikleri olmakla birlikte özellikle yaşlı hastalarda hipertansiyon, hiperglisemi, psikiyatrik semptomlar ve fraktür riskini artırıcı yan etkileri vardır (61).

Konvalesan Plazma: Konvalesan plazma tedavisi COVID-19 hastaları için umut verici bir tedavi yöntemi olabilir. Bu tedavi COVID-19 geçirerek

iyileşen hastaların kanından elde edilen

antikorların, hasta kişilere verilerek klinik

iyileşmeye yardımcı olması esasına dayanır. COVID-19'u ve solunum yetmezliği, septik şok gibi ciddi ve hayatı tehdit eden durumlarda kullanılabilir. Çin’den bir vaka serisinde, kritik hastalığı olan beş COVID-19 hastasının iyileştiği gösterilmiştir. Bu tedavi ile trombotik olay riskinde artış izlenmiştir (% 0.04 ila % 14.9) (27). Doğası gereği artmış tromboz riskiyle karşı karşıya olan yaşlı popülasyonda dikkatle kullanılmalıdır.

SARS-CoV-2 etkeninin ACE2 reseptörünü hücreye giriş için kullanmasından kaynaklı ACE inhibitörü ve anjiotensin reseptör blokörü (ARB) grubundan antihipertansiflerle ilgili çeşitli spekülasyonlar gündeme gelmiştir. Bir çalışmada ACE2 reseptörünü artıran ilaçların kullanımının şiddetli COVID-19 enfeksiyonu için risk oluşturduğu, ACE inhibitörlerinin de Ang1 seviyelerinin düşmesine neden olup, negatif geribildirimi ortadan kaldırarak daha fazla ACE2 reseptörü oluşmasına neden olduğu (62), bir başka çalışmada ise ACE inhibitörü veya ARB'lerin, ACE2 upregülasyonu yoluyla antinflamatuar etkinlik göstererek COVID-19 enfeksiyonunun önlenmesinde etkili olabileceği bildirilmiştir (63). Özellikle geriatrik popülasyonda sıklığı yüksek olan KKY, DM, KBH gibi durumlarda bu ilaçların

Yaşlıda COVID-19 Tanı, Klinik ve Tedavi Özellikleri 331

mortaliteyi azaltıcı etkisi göz önüne alındığında ilaçlara devam edilmesi mantıklı görünmektedir. Ancak bu mevcut hipotezlerin doğruluğunu netleştirmek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır (64).

İmmobilizasyon, halsizlik ve dispne yatan hastalarda sık karşılaşılan problemlerdir. Bu nedenle hastalara pulmoner rehabilitasyon ve fiziksel egzersiz önerileri de mümkünse verilmelidir (65).

NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 65 yaş üstü COVID-19 hastalarına Klinik Kırılganlık Ölçeğinin (Tablo 2) uygulanmasını önermiştir. Ölçeğe göre 1-4 puan alan hastalarda yoğun tedavi yaklaşımlarının uygulanması, kırılganlık skoru 5 ve üzerinde olan hastalarda ise çok yönlü geriatri değerlendirmenin sonucunda hasta merkezli tedavi yaklaşımlarının uygulanması önerilmiştir (66).

Tablo 2: Klinik kırılganlık ölçeği

1 Oldukça zinde Güçlü, aktif, enerjik. Günlük egzerizini yapabilir. Yaşına göre fittir

2 İyi durumda Aktif hastalık semptomu yok ama 1. gruba göre gaha az fit. Genellikle aktif

3 İyi kontrollü Medikal problemleri kontrol altında. Genellikle yürüyüş dışında fiziksel egzersiz yok

4 Hassas

Günlük aktiviteler için desteğe ihtiyacı yok ama semptomlar kısıtlayıcı olabilir. Yavaşlama ve yorgunluk şikayetleri vardır

5 Hafif kırılgan Daha yavaş ve enstrümental yaşam aktivitelerinde bağımlı

6 Orta derecede kırılgan

Dışarda yapılacak bütün aktivitelerde bağımlı

7 Ciddi derecede kırılgan

Kişisel bakımında tam bağımlı

8 Çok ciddi derecede kırılgan

Tam bağımlı, yaşamın sonuna yaklaşıyor

9 Terminal dönem

Yaşam beklentisi 6 ayın altında

(Kenneth Rockwood , Xiaowei Song, Chris MacKnight et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people CMAJ 2005 Aug 30;173(5):489-95)

KAYNAKLAR

1. Liu W, Tao ZW, Lei W, Ming-Li Y, Kui L, Ling Z, et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chin Med J (Engl). 2020.

2. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet (London, England). 2020.

3. Zunyou Wu, Jennifer M McGoogan. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020 Feb 24.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)—United States, February 12–March 16, 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/ mm6912e2.htm. Accessed March 26, 2020

5. Janko Nikolich-Zugich & Kenneth S. Knox & Carlos Tafich Rios & Bhupinder Natt & Deepta Bhattacharya & Mindy J. Fain SARS-CoV-2 and COVID-19 in older adults: what we may expect regarding pathogenesis, immune responses, and outcomes. GeroScience (2020) 42:505–514

6. Ho JC, Chan KN, Hu WH et al (2001) The effect of aging on nasal mucociliary clearance, beat frequency, and ultrastructure of respiratory cilia. Am J Respir Crit Care Med 163:983–988

7. Fülöp T, Dupuis G, Witkowski JM, Larbi A. The Role of Immunosenescence in the Development of Age-Related Diseases. Rev Invest Clin. 2016 Mar-Apr;68(2):84-91.

8. Aw D, Silva AB, Palmer DB (2007) Immunosenescence: emerging challenges for an ageing population. Immunology 120:435–

446

9. Gholam Hossein Meftahi, Zohreh Jangravi, Hedayat Sahraei, Zahra Bahari The possible pathophysiology mechanism of cytokine storm in elderly adults with COVID-19 infection: the

contribution of “inflame-aging” Inflamm Res. 2020 Jun 11 : 1–15.

10. N Özkayar, S Arıoğul. Yaşlanma ile meydana gelen fizyolojik değişiklikler. İç Hastalıkları Dergisi, 2007

11. Schouten LRA, Helmerhorst HJF, Wagenaar GTM et al (2016) Age-dependent changes in the pulmonary renin-angiotensin sys- tem are associated with severity of lung injury in a model of acute lung injury in rats. Crit Care Med 44:e1226–e1235

12. Xie X, Chen J, Wang X et al (2006) Age- and gender-related dif- ference of ACE2 expression in rat lung. Life Sci 78:2166–2171

13. Fabio Perrotta, Graziamaria Corbi, Grazia Mazzeo et al. COVID-19 and the elderly: insights into pathogenesis and clinical decision-making. Aging Clin Exp Res. 2020 Jun 16 : 1–10.

14. Amene Saghazadeh, Nima Rezaei. Immune-epidemiological parameters of the novel coronavirus - a perspectiveExpert Rev Clin Immunol 2020 May;16(5):465-470.

15. WHO. Laboratory testing for coronavirus disease (C ID-19) in

332 COVID-19

suspected human cases: interim guidance, 19 March 2020 2020 [Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331501.

16. Zhang W, Du RH, Li B, Zheng XS, Yang XL, Hu B, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerging microbes & infections. 2020;9(1):386-9.

17. Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, Meijer A, Chu DKW, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2020;25(3).

18. Ai J-W, Zhang H-C, Xu T, Wu J, Zhu M, Yu Y-Q, et al. Optimizing diagnostic strategy for novel coronavirus pneumonia, a multi-center study in Eastern China. medRxiv. 2020:2020.02.13.20022673.

19. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020:200642.

20. Lithander FE, Neumann S, Tenison E et al. COVID-19 in older people: a rapid clinical review. Age Ageing 2020 Jul 1;49(4):501-515.

21. Fu H, Xu H, Zhang N, Xu H, Li Z, Chen H, et al. Association between Clinical, Laboratory and CT Characteristics and RT-PCR Results in the Follow-up of COVID-19 patients. medRxiv. 2020:2020.03.19.20038315.

22. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet (London, England). 2020;395(10223):497-506.

23. Wang D, Hu B, Hu C et al (2020) Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel Coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 323:1061–1069.

24. Li K, Wu J, Wu F, Guo D, Chen L, Fang Z, et al. The Clinical and Chest CT Features Associated with

Severe and Critical COVID-19 Pneumonia. Invest Radiol. 2020.

25. Chen N, Zhou M, Dong X et al (2020) Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumo- nia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 395:507–513

26. Liu K, Chen Y, Lin R et al (2020) Clinical features of COVID-19 in elderly patients: a comparison with young and middle-aged patients. J Infect.

27. Qian K, Deng Y, Tai Y, Peng J, Peng H, Jiang L. Clinical Characteristics of 2019 Novel Infected Coronavirus Pneumonia:A Systemic Review and Meta-analysis. medRxiv. 2020:2020.02.14.20021535.

28. Bernheim A, Mei X, Huang M, Yang Y, Fayad ZA, Zhang N, et al. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology. 2020:200463.

29. Sun P, Qie S, Liu Z, Ren J, Jianing Xi J. Clinical characteristics of 50466 patients with 2019- nCoV infection. medRxiv. 2020:2020.02.18.20024539.

30. D'Adamo H, Yoshikawa T, Ouslander JG. Coronavirus Disease 2019 in Geriatrics and Long- term Care: The ABCDs of COVID-19. J Am Geriatr Soc. 2020.

31. M R Hofman, F van den Hanenberg, I N Sierevelt, C R Tulner. Elderly patients with an atypical presentation of illness in the emergency department. Neth J Med . 2017 Jul;75(6):241-246.

32. Gianluca Isaia, Renata Marinello, Vittoria Tibaldi, Cristina Tamone, Mario Bo.Atypical Presentation of Covid-19 in an Older Adult With Severe Alzheimer Disease Am J Geriatr Psychiatry. 2020 Jul; 28(7): 790–791.

33. Hui Sian Tay, Rowan Harwood. Atypical presentation of COVID-19 in a frail older person. Age Ageing 2020 Jul 1;49(4):523-524.

34. Chantal Tapé, Katrina M. Byrd, Su Aung, John R. Lonks, Timothy P. Flanigan, Natasha R. Rybak. COVID-19 in a Patient Presenting with Syncope and a Normal Chest X-ray. R I Med J (2013). 2020 Mar 26; 103(3): 50–51.

35. Godaert L, Proye E, Demoustier-Tampere D, Coulibaly PS, Hequet F, Draméb M. Clinical characteristics of older patients: The experience of a geriatric short-stay unit dedicated to patients with COVID-19 in France. Infect. 2020 Jul; 81(1): e93–e94.

36. High KP, Bradley SF, Gravenstein S, Mehr DR, Quagliarello VJ, Richards C, et al. Clinical practice guideline for the evalua- tion of fever and infection in older adult residents of long- term care facilities: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:149–71.

37. Li X, Ma X. Acute respiratory failure in COVID-19: is it "typical" ARDS? Crit Care. 2020 May 6;24(1):198.

38. Qing Ye, Bili Wang, and Jianhua Mao. The pathogenesis and treatment of the `Cytokine Storm' in COVID-19. J Infect. 2020 Jun; 80(6): 607–613.

39. Lian J, et al. Analysis of epidemiological and clinical features in older patients with corona virus disease 2019 (COVID-19) out of Wuhan. Clin Infect Dis. 2020:ciaa242.

40. Bertrand Guidet, Helene Vallet, Jacques Boddaert, et al. Caring for the critically ill patients over 80: a narrative review. Ann Intensive Care. 2018; 8: 114.

41. Sufang Tian, Yong Xiong, Huan Liu et al. Pathological study of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) through postmortem core biopsies. Mod Pathol 2020 Jun;33(6):1007-1014.

42. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA. 2020. https://doi. org/10.1001/jama.2020.4326

43. Patricia M. Davidson, Sarah L. Szanton. Nursing homes and COVID‐19: We can and should do better. J Clin Nurs. 2020 May 11 : 10.1111/jocn.15297.

44. Nur Adilah Shuhada Abd Aziz, Nur Islami Mohd Fahmi Teng, Mohd Ramadan Abdul Hamid, Nazrul Hadi Ismail. Assessing the nutritional status of hospitalized

Yaşlıda COVID-19 Tanı, Klinik ve Tedavi Özellikleri 333

elderly. Clin Interv Aging. 2017; 12: 1615–1625

45. M C Creditor. Hazards of hospitalization of the elderly. Ann Intern Med. 1993 Feb 1;118(3):219-23.

46. A Erenmemişoğlu. Yaşlılarda ilaç kullanımını etkileyen farmakokinetik değişiklikler. Turkish Journal of Geriatrics, 2006.

47. Rezzan Gülhan. Yaşlılarda Akılcı

İlaç Kullanımı. Okmeydanı Tıp Dergisi 29(Ek sayı 2):99-105, 2013

48. M J Engbers, A van Hylckama Vlieg, F R Rosendaal. Venous thrombosis in the elderly: incidence, risk factors and risk groups. J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2105-12.

49. Jean M. Connors, Jerrold H. Levy. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020 Jun 4; 135(23): 2033–

2040.

50. Qato DM, Alexander GC, Conti RM, Johnson M, Schumm P, Lindau ST (2008). Use of prescription and over-the-counter medications and dietary supplements among older adults in the United States. JAMA 300: 2867-2878

51. Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J. 2005;2:69.

52. Cai Q, Yang M, Liu D et al (2020). Experimental treatment with

favipiravir for COVID-19: An open- label control study. Engineering

53. Chu CM, Cheng VCC, Hung IFN, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: Initial virological and clinical findings. Thorax. 2004; 59:252-256

54. Cao B, Wang Y, Wen D et al (2020) A trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe Covid-19. N Engl J Med.

55. Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, et al (2020). Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease- 2019 (COVID-19). JAMA, April 13

56. Li Z, Wang X, Cao D et al (2020) Rapid review for the anti- coronavirus effect of remdesivir. Drug Discov Ther 14:73–76

57. Grein J, Ohmagari N, Shin D et al (2020) Compassionate use of remdesivir for patients with severe Covid-19. N Engl J Med.

58. Martinez MA (2020). Compounds with therapeutic potential againsat novel respiratory 2019 coronavirus. Antimig Agent Chemother

59. Mc Creary EK, Pogue JM (2020). Coronavirus disease 2019 treatment: A review of early and emerging options. Open Forum Infect Dis

60. Jones G, Ding C (2010) Tocilizumab: a review of its safety and efficacy in rheumatoid arthritis.

Clin Med Insights Arthritis Mus- culoskelet Disord 3:81–89

61. Dhaou BBB, Boussema F, Aydi Z et al (2012) Corticoid-associ- ated complications in elderly. Tunis Med 90(11):774–777

62. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020;8(4):PE21.

63. Li XC, Zhang J, Zhuo JL. The vasoprotective axes of the renin-angiotensin system: physiological relevance and therapeutic implications in cardiovascular, hypertensive and kidney diseases. Pharmacol Res. 2017;125(Pt A):21–38

64. Juan Simon Rico-Mesa, Averi White, Allen S Anderson. Outcomes in Patients with COVID-19 Infection Taking ACEI/ARB. Curr Cardiol Rep. 2020 Apr 14;22(5):31.

65. Lazzeri M, Lanza A, Bellini R et al (2020) Respiratory physi- otherapy in patients with COVID-19 infection in acute set- ting: a Position Paper of the Italian Association of Respiratory Physiotherapists (ARIR). Monaldi Arch Chest Dis.

66. NICE. COVID-19 rapid guideline: critical care (NICE guideline NG159) 2020 [Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng159.

334 COVID-19

Yenidoğan Döneminde COVID-19

Bölüm

45 Doç. Dr. Emel Okulu, Prof. Dr. Saadet Arsan

Aralık 2019’da ortaya çıkan yeni tip ‘şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2’ (SARS-CoV-2)’nin neden olduğu solunum yetmezliği ile giden ‘Koronavirüs hastalığı 2019’ (COVID-19) kısa sürede tüm ülkelere yayılmış ve bu hastalığı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 11 Mart 2020 tarihinde ‘pandemi’ olarak ilan etmiştir. Ağustos ayı sonu itibariyle bu virüs, yaklaşık 25 milyon kişiyi enfekte edip 800 bin kişinin ölümüne yol açmıştır (1).

1. YENİDOĞANDA COVID-19

Bulaşıcılığı oldukça yüksek olan bu hastalık, erişkin ve ileri yaşlarda daha sık görülmekle birlikte, gebelik, yenidoğan dönemi ve çocukluk yaş grubunda da görülebilmektedir.

1.1. Etken

Koronavirüsler Coronaviridae ailesinden, alfa, beta, delta ve gamma olarak dört çeşidi olan zarflı RNA virüsleridir. Konakçı hücreye girebilmek için hücre yüzeyindeki anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE-2) reseptörünü kullanırlar. Koronavirüsler, hızlı mutasyon ve rekombinasyona uğrayabilmekte, dolayısıyla yeni bir virüs ile enfeksiyon ortaya çıkabilmekte ve hayvanlardan insanlara enfeksiyon bulaşabilmektedir. İnsanlar açısından tehdit oluşturması ise insandan insana bulaşma yeteneği kazanmalarından sonra söz konusu olmaktadır. Bu virüslerin direnci düşüktür. Bir beta koronavirüs olan SARS-CoV-2, %62-71 etanol, %0.5’lik hidrojen peroksit veya %0.1 sodyum hipoklorit gibi kimyasal dezenfaktanlar ile bir dakika içinde inaktive olmaktadır (2-5).

1.2. Bulaş Yolları

Hastalık esas olarak damlacık yoluyla bulaşmakta olup temas yolu ile de bulaş mümkündür. Virüs, kişide klinik semptomların başlamasından 1-2 gün önce ve semptomlardan 2 hafta sonrasına kadar solunum yolu sekresyonlarında bulunabilmektedir. Yenidoğanlarda bulaş, özellikle anne veya bakım veren kişilerle ev içi temas ile olmaktadır. Anneden fetüse dikey bulaş veya anne sütü ile bulaş durumu ile ilgili net veri bulunmamaktadır (6-9).

1.3. Yenidoğan Olgu Tanımlaması

Yenidoğanlarda olgu tanımlaması şu şekilde yapılmaktadır (10):

Şüpheli COVID-19 yenidoğan olgusu;

‐ Doğumdan 14 gün önce veya postnatal 28 günlük dönemde COVID-19’lu anneden doğan bebek veya

‐ Aile, bebeğe bakım verenler, ziyaretçiler, hastane personelinde COVID-19 varlığında bebeğin teması durumunda bebekte semptom varlığından bağımsız olarak tanımlanmaktadır.

Kesin COVID-19 yenidoğan olgusu için ise şunlardan birisi olmalıdır:

‐ Solunum yolu veya kan örneklerinde SARS-CoV-2 virüsü için gerçek zamanlı revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) test pozitifliği

‐ Solunum yolu veya kan örneklerinde SARS-CoV-2 virüs gen sekanslaması.

336 COVID-19  

1.4. Yenidoğanda Bulgular

1.4.1. Klinik Bulgular

Yenidoğanlarda klinik bulgular spesifik değildir. Bu nedenle yaşamsal bulguların yanı sıra solunum ve gastrointestinal sistem bulguları yakın takip edilmelidir. Vücut ısısında dengesizlik (yüksek, düşük veya normal), solunum ve kardiyovasküler bulgular (takipne, inleme, burun kanadı solunumu, solunum iş yükünde artış, apne, öksürük veya taşikardi) dışında beslenme güçlüğü, letarji, kusma, ishal ve abdominal distansiyon görülebilir (11,10).

Pandemi döneminde bildirilen ilk yenidoğan olgusu 17 günlük ateş, öksürük, burun akıntısı, kusma ile başvuran ve semptomatik tedavi ile düzelen bir erkek bebektir (12).

1.4.2. Laboratuvar Bulguları

Laboratuvar bulguları genellikle spesifik değildir. Tam kan sayımında normal veya düşük lökosit sayısı ile düşük lenfosit sayısı, bunun dışında hafif trombositopeni, kreatin kinaz, alkalen fosfataz, alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz ve laktat deh drogenaz düzeyler nde yükselme görüleb lmekted r.

Yetişkinlerden farklı olarak, COVID-19'lu çocuk hastalarda sistemik inflamasyon bulgularının olduğu saptanmıştır (13). Bu nedenle sepsis bulguları ile başvuran ve tam kan sayımında lenfopeni veya nötropeni saptanan yenidoğanlarda, tanımlanabilir bir neden olmaksızın, olası SARS-CoV-2 enfeksiyonu araştırılmalıdır.

COVID-19 tanısı, üst solunum yolu (nazofarengeal ve orofarengeal) ve alt solunum yolu (endotrakeal aspirat veya bronkoalveolar lavaj) sekresyonları ile kan ve dışkıdan SARS-CoV-2 virüsünün RT-PCR testi ile izole edilmesiyle konulmaktadır (10).

1.4.3. Radyolojik Bulgular

Akciğer grafisinde veya ultrasonografisinde pnömoni ile uyumlu bulgular, abdominal görüntülemede intestinal ileusa ait bulgular görülebilmektedir (10).

2. SARS-CoV-2’NİN İNTRAUTERİN, DOĞUM VE DOĞUM SONRASI GEÇİŞİ

SARS-CoV-2'nin anneden fetüse ve anneden bebeğe geçişi temel endişe noktalarındandır. Dikey bulaş, intrauterin geçiş (kan veya transplasental yol), intrapartum veya emzirme yoluyla

gerçekleşebilir (14-17). Aynı zamanda virüs, doğum sonrası anneden bebeğe damlacık yoluyla yatay olarak bulaşabilir (18). Yayınlanan ilk çalışmalar, SARS-CoV-2'nin dikey geçiş riskinin düşük olduğunu göstermiştir, ancak son zamanlarda yapılan bazı çalışmalar SARS-CoV-2'nin intrauterin bulaşının biyolojik olarak mümkün olabileceğini göstermektedir (16, 17, 19).

2.1. İntrauterin Geçiş

SARS-CoV-2’nin plasental invazyonu ve muhtemel SARS-CoV-2 ile intrauterin bulaş olguları bildirilmiştir. Olgularda, SARS-CoV-2’nin amniyon sıvısı, göbek kordonu kanı veya plasenta örnekleri ile bebekte nazofarengeal sürüntüde pozitifliği intrauterin geçişin mümkün olabileceğini, ayrıca plasental dokuda yüksek viral yükün kanıtlanması ve trofoblastik hücrelerde SARS-CoV-2 varlığı transplasental geçişi düşündürmektedir (14,16,17,19-21). Ancak bu çalışmalar küçük örneklem sayısına sahip olup dahil edilme kriterleri ve yenidoğanda enfeksiyonun saptanma yöntemleri açısından farklılık göstermektedir. Dolayısıyla transplasental geçişi aydınlatabilmek ve intrauterin bulaş oranını belirlemek için büyük ölçekli çalışmalar gerekmektedir.

2.2. Doğum Sırasında Geçiş

SARS-CoV-2'nin vajinal veya sezaryen doğum sırasında anneden bebeğe geçişi bildirilmemiştir. COVID-19'lu gebelerde sezaryenle doğumun vajinal doğumdan daha üstün olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır, bununla birlikte gebe ve yenidoğan için sezaryen ile doğumun kısa ve uzun vadeli risklerinin dikkate alınması gerekmektedir. Ayrıca gebenin ameliyathaneye taşınmasını gerektiren sezaryen doğum, hastane çalışanlarına ve diğer hastalara SARS-CoV-2 bulaşma riskini artırabilmektedir (20,22,23). Vajinal doğumun hem COVID-19'lu gebeler hem de yenidoğanlar için güvenli olduğu bildirilmiş, sezaryen ile doğum yapan COVID-19'lu gebelerin, vajinal yoldan doğum yapanlara göre doğum sonrası komplikasyon yaşama olasılığının daha fazla olduğu gösterilmiştir (24). SARS-CoV-2 vajinal sekresyon örneklerinde tanımlanmamış, sadece gebelerden alınan birkaç dışkı örneğinde tanımlanmıştır (20,21,25).

Sonuç olarak, gebenin doğum şekli, COVID-19 durumuna değil, obstetrik endikasyonlara göre belirlenmelidir (23,26).

Yenidoğan Döneminde COVID-19 337  

2.3. Anne Sütüyle Geçiş

Anne sütü, yenidoğanın doğru beslenmesi ve immünolojik gelişimi için çok önemlidir. Mevcut araştırmalar, SARS-Cov-2’nin anne sütü yoluyla bulaşma riskinin düşük olduğunu ve bu nedenle emzirmenin tüm anne ve yenidoğanlar için desteklenmesi gerektiğini göstermektedir (27-29).

SARS-CoV-2 ile enfekte anneler doğrudan emzirebilir veya bebekleri sağılmış anne sütü ile beslenebilir. Ancak emzirme, anne ve yenidoğanın yakın temasını gerektirmekte ve bulaş riskini potansiyel olarak artırabilmektedir. COVID-19'lu anneler bebeklerini emzirmek isterlerse, beslenme sırasında iyi havalandırılan bir odanın kullanılması, ellerin ve meme başlarının yıkanması, emzirme sırasında maske takılması gibi önleyici tedbirler alınmalıdır. Anne sütü sağılırken de yine maske takılmalı, eller, meme başları, süt sağma pompaları ve biberonlar yıkanarak uygun hijyen önlemleri alınmalıdır. Sağılmış anne sütü, enfekte olmayan biri tarafından bebeğe verilebilir. (28-30).

Mevcut araştırma sonuçları, uygun önlemler alınırsa COVID-19'lu anneler tarafından emzirmenin güvenliği olduğunu gösterse de, anne sütündeki SARS-CoV-2'nin tespiti ve viral yük değişiminin anlaşılabilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

2.4. SARS-CoV-2'nin Yatay Geçişi

Yenidoğanların çoğunun, genellikle ebeveynler olmak üzere enfekte bir kişi ile yakın temas sonucu SARS-CoV-2’nin yatay bulaşı ile ile enfekte olduğu düşünülmektedir. Yenidoğan bir bebeği enfekte ebeveynden fiziksel olarak uzaklaştırmak son derece zordur. Anne ile yenidoğanın cilt-cilde temasının yaşam boyu zihinsel, duygusal ve fiziksel sağlık için yararlı olduğu bilinmektedir (31).

Doğum sonrası dönemde, SARS-CoV-2 enfeksiyonu olduğu bilinen veya şüphelenilen bir anne ile yenidoğan arasında olası SARS-CoV-2 bulaşmasını önlerken, cilt-cilde temasa öncelik vermek gerekmektedir (32). Uygun önlemler alındığında, COVID-19'lu anneleriyle aynı odada olan bebeklerin, ayrı olan bebeklere göre SARS-CoV-2'ye daha fazla yakalanma riski bulunmamaktadır (29, 33).

3. DOĞUM SALONU VE DOĞUM SONRASI YAKLAŞIM

COVID-19 şüphesi veya tanısı olan gebe ve doğan bebek için doğum salonu ve doğum sonrası yaklaşım önerileri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1. COVID-19 şüpheli veya tanılı anneden doğan bebek için öneriler Doğum Ayrı doğum salonu/ameliyathane (mümkünse negatif basınçlı) Yenidoğan canlandırma müdahaleleri

Ayrı düzenlenmiş oda veya doğum veya ameliyat masasına 2 metre uzaklıkta perde ile ayrılmış alan Deneyimli KKE’lı ekip

Göbek kordonunun geç klemplenmesi

Mevcut rehberler göbek kordonunun geç klemplenmesini önermemekle birlikte (34, 35), viral geçişi artırdığına dair kanıt olmaması nedeniyle kanıtlanmış faydaları göz önüne alınmalı

Cilt-cilde temas Maske ve el hijyeni ile desteklenmeli Bebeğin izolasyonu Bebek

asemptomatik COVID-19 şüpheli anne

Anne ile bebek birarada tutulmalı

COVID-19 tanılı anne

İzolasyon olanağı varsa, bebek anneden izole edilebilir. Anne asemptomatik veya hafif-orta şiddette semptomatik ise anne ile bebek birarada tutulabilir, direkt bakım vermediğinde 2 metre mesafe bulunmalı

Bebek semptomatik

Yenidoğan ünitesinde mümkünse negatif basınçlı izolasyon odasına, kapalı küvöz içerisine alınmalı

Bebeğin testleri Doğumdan sonra ilk 24 saat içinde nazofarengeal örnekte SARS-CoV-2 için RT-PCR çalışılmalı, ilk test negatif ise 48 saat sonra test tekrarı

Anne sütü ile beslenme Anne ve bebeğin durumu gözetilerek el ve meme başı hijyeni ile anne maske takarak emzirebilir Anne bu süreçte anne sütü vermeyi kabul etmiyorsa, bebek formül mama ile beslenmeli, annenin sütün devamlılığı için hijyen kuralları ile sütünü sağması desteklenmeli

Yenidoğan ünitesi ziyareti COVID-19 negatif veya temas öyküsü olmayan ebeveynin uygun önlemler alınarak ziyaretine izin verilmeli

Taburculuk COVID-19’lu anne ve enfekte olmayan bebek, biraraya geldiklerinde annenin semptomları iyileşen ve 24 saat ara ile iki test negatifleşene kadar, semptom başlangıcından itibaren 10 gün evde izolasyon; evde fiziksel mesafe, maske takılması, el hijyeni Semptomatik bebek taburculuk kriterlerini karşılayana kadar hastanede tutulmalı

COVID-19: Koronavirüs hastalığı 2019; KKE: kişisel koruyucu ekipman; RT-PCR: revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu.

338 COVID-19

 

3.1. Doğum Salonu Yaklaşımı

Şüpheli ve tanılı COVID-19’lu gebelerin doğumu izolasyon koşullarının sağlanabildiği mümkünse negatif basınçlı ayrı bir doğum salonu veya ameliyathanede gerçekleştirilmelidir. Doğum çevresinde en az sayıda sağlık personeli bulunmalıdır. Hem gebe hem bebek tarafında bulunan tüm sağlık personeli kişisel koruyucu ekipmanlar (KKE) olan önlük, N95 maske, bone, gözlük ve eldiven kullanmalıdır.

İdeal olarak, yenidoğanın doğum sonrası bakım ve müdahaleleri, doğum salonu veya ameliyathane yakınında bu işlemler için düzenlenmiş ayrı bir odada yapılmalıdır. Bu koşul mümkün değil ve aynı odada ise, doğum veya ameliyat masasından en az 2 metre uzakta yerleştirilen ve fiziksel olarak bu iki alanı ayıran perde arkasında yapılmalıdır.

Göbek kordonunun geç klemplenmesinin anne ve bebek sağlığı için olumlu sonuçları bilinmektedir. Göbek kordonunun geç klemplenmesinin yenidoğana viral geçiş olasılığını artırdığına dair kanıt bulunmamaktadır. Ülkemizdeki mevcut rehberlerde doğum salonunda maruziyeti en aza indirmek için kordonunun hızlı klemplenmesi önerilmekle birlikte, göbek kordonunun 1-3 dakika geç klemplenmesinin kanıtlanmış faydaları, teorik ve henüz kanıtlanmamış zararlarından ağır basmaktadır. Diğer bir plasental transfüzyon yöntemi olan göbek kordonunun sıvazlanmasının desteklenmesi yönünde ise kanıt bulunmamaktadır (32,36).

Eğer bebeğin doğum salonunda entübasyon veya diğer girişimsel işlemlere gereksinimi olursa, damlacık yolu ile bulaşı en aza indirebilmek amacıyla ekipteki en deneyimli kişinin bu işlemleri yapması gerekmektedir. Aspirasyon gereksinimi durumunda kapalı aspirasyon setleri, pozitif basınçlı ventilasyon gereksiniminde tercihen filtre takılmış kapalı rezervuarlı balon-maske veya T-parça canlandırıcı kullanılmalıdır. Entübasyon işlemi ‘klempli entübasyon’ şeklinde yapılmalıdır, hatta olanak varsa video laringoskop kullanımı önerilmektedir. Doğum salonunda ventilasyon gereksiniminde mekanik ventilatörün ekshalasyon hattına (hava çıkışı) bakteri/virüs filtresi takılmalıdır. Gebelik haftasına bakılmaksızın bebekler stabilizasyon sonrası hemen küvöz içine alınmalıdır. Doğum sonrası bebeğin klinik durumu uygunsa yıkanması düşünülebilir (34,-39).

3.2. Doğum Sonrası Yaklaşım

Yenidoğanlardan alınan nazofarengeal sürüntü örneğinde SARS-CoV-2 için RT-PCR testi yapılmalı ve doğumdan sonra bebek COVID-19 bulguları açısından izlenmelidir. Ayrıca, intrauterin bulaş oranını belirleyebilmek amacıyla amniyon sıvısı, göbek kordonu kanı, plasental doku ve dışkı örneklerinin SARS-CoV-2 açısından test edilmesi önerilmektedir.

3.2.1. Yenidoğan Bebeğin Transportu

Yenidoğan bebek stabil değilse ve yenidoğan ünitesine transportu gerekiyorsa, bu olgular için ayrılmış transport küvöz ve ambulansın kullanılması gerekmektedir. Bu ambulansta müdahale için gerekli malzemeler tam olarak hazır bulunmalıdır. Transport ekibinde yer alanlarda KKE olmalıdır. Transport sonrasında ambulans dezenfekte edilmelidir (5).

3.2.2. Asemptomatik Yenidoğana Yaklaşım

3.2.2.1. COVID-19 Şüphesi Olan Anne

Annenin enfeksiyon durumu şüpheli ise, anne ve bebek birlikte aynı odada izole edilebilirler. Bebeğin bakımının testi negatif veya temas öyküsü olmayan bir kişi tarafından sağlanmasına izin verilmelidir. Anne el ve meme başı hijyenini sağlayıp cerrahi maske takarak bebeğini emzirebilir. Direkt bakım vermediğinde anne ile bebek arasında 2 metre mesafe bulunmalıdır. Bebeğin yaşamsal bulguların takibi ve fizik muayenesi uygun KKE olan sağlık personeli tarafından aralıklı olarak yapılmalıdır.

Annenin test sonuçları negatif gelirse, bebekte herhangi bir tetkik alınmamalıdır. Eğer annenin nazofarengeal sürüntü örnekleri SARS-CoV-2 için pozitif saptanırsa, bebekten örneklerin alınması gerekmektedir (37, 38, 40).

3.2.2.2. COVID-19 Tanılı Anne

İzolasyon koşulları mevcut ise doğumdan sonra bebek anneden izole edilebilir. Bebekten yaşamın ilk 24 saatinde SARS-CoV-2 için RT-PCR testi yapılmalı, test negatif gelirse 48 saat sonra test tekrar edilmelidir. Bebeğin yaşamsal bulguların takibi ve fizik muayenesi uygun KKE olan sağlık personeli tarafından aralıklı olarak yapılmalıdır. Anne uygun el ve meme başı hijyeni ile cerrahi maske takarak sütünü sağabilir ve bu süt bebeğe verilebilir. Eğer anne bu süreçte anne sütü vermeyi

Yenidoğan Döneminde COVID-19 339  

kabul etmiyorsa, bebeğin formül mama ile beslenmesi ve sütün devamlılığını sağlamak için annenin hijyen kurallarına uyarak sütünü sağmaya devam etmesi sağlanmalıdır. Anne asemptomatik olup, 24 saat ara ile iki testi negatifleştikten sonra bebeğini emzirebilir.

Bebek yenidoğan ünitesinde izole edilmiş ise, ünite protokollerine göre enfekte olmayan ebeveynin yenidoğan ünitesinde bebeğini ziyaret etmesine izin verilirse uygun önlemler alınmalıdır. Ziyaret eden ebeveyn el hijyeni uygulamalı ve maske takmalıdır. COVID-19 için pozitif test sonucu olan herhangi bir ebeveynin, ev izolasyonunu sonlandırma kriterlerini karşılamadığı sürece yenidoğan ünitesine ziyaretine izin verilmemelidir (29, 31, 33, 38).

Bebek asemptomatik ve RT-PCR test sonuçları negatif, ancak anne semptomatik ve hastanede yatıyorsa, anne iyileşene kadar COVID-19 test sonucu negatif veya teması olmayan bir kişi tarafından bakımının sağlanması üzere bebek taburcu edilmelidir.

Yeterli izolasyon olanağı mevcut değilse, anne asemptomatik veya hafif-orta şiddette bulguları varsa, anne ile bebek birlikte aynı oda içinde izole edilebilirler. Direkt bakım vermediğinde anne ile bebek arasında 2 metre mesafe bulunmalı, anne emzirirken maske takmalı, emzirme öncesi el ve meme başı temizliği yapmalıdır. Yenidoğanlara yüz siperi veya maske takılmamalıdır (31,33,38).

COVID-19'lu bir anne ve enfekte olmayan bir yenidoğan taburcu edildikten sonra biraraya geldiklerinde, annenin semptomları tamamen iyileşene ve en az 24 saat ateşsiz kalana kadar, semptomlarının başlangıcından itibaren 10 gün boyunca evde izolasyon uygulanmalıdır. Enfekte anne ile bebek arasında fiziksel olarak en az 2 metre mesafe olmalı, anne bebeğe bakarken el hijyeni uygulamalı ve maske takmalıdır. SARS-CoV-2 enfeksiyonundan şüphelenilen bir aile üyesi varsa, derhal SARS-CoV-2 için test yaptırmalıdır ve bebeğe bakmadan önce evde izolasyon ve fiziksel mesafe kurallarına uymalıdır (29,33,38,41).

3.2.3. Semptomatik/Hasta Yenidoğana Yaklaşım

Bebek yenidoğan ünite içerisinde ayrı bir izolasyon odasına yerleştirilmeli, bu oda mümkünse negatif basınçlı olmalıdır. Eğer ünite koşulları uygun

değilse, şüpheli veya tanılı olgular aynı alanda belli mesafelerle yerleştirilmelidir. Bebeğin bakımı kapalı küvöz içerisinde ayrı bir sağlık personeli tarafından yapılmalıdır. Semptomatik yenidoğandan örnekler mümkün olduğunca erken alınmalı, sonuç negatif çıkarsa 48 saat sonra tekrar edilmelidir.

Tüm malzemeler bu hastaya özel olmalı, oda dışına çıkarılmamalıdır. Kullanılan tüm KKE, hasta odası girişinde ve çift torbalı tıbbi atık kovasına konulmalıdır. Bu olgulara, ünite protokolleri gereği destek tedavileri sağlanmalıdır. Solunum destek tedavisi gereksiniminde aerosol üretimi nedeniyle nazal aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) ve yüksek akımlı nazal kanül (HFNC) tedavilerinden kaçınılmalıdır. Sürekli pozitif havayolu basınç (CPAP) desteğinin aerosol üretimi potansiyeli olsa da, düşük akımlarda özellikle prematüre bebeklerin solunum sistemi sorunlarında faydalı olduğu bilinmektedir.

Bu bebeklerin beslenmelerinde sağılmış anne sütü kullanılabilir. Ağızdan beslenemeyecek bebekte orogastrik tüp ile beslenme yapılır.

Yenidoğanda klorokin/hidroksiklorokin, sistemik steroid, intravenöz immünglobulin gibi tedaviler yeterli kanıt olmaması nedeniyle önerilmemektedir (32,34,35,38).

Bu bebeklerde taburculuk için şu kriterler olmalıdır:

1. En az 3 gün vücut ısısı normal olmalı, 2. Solunum ve akciğer grafisinin bulgularının

düzelmiş olması 3. 24 saat ara ile gönderilen iki testin negatif

olması

Yenidoğan ün tes yatışı sırasında kaybed len b r bebek olduğunda, ölüm sonrası yapılan tüm şlemlerde görev alacak k ş ler n KKE g ymes

gerekmekted r. Kaybed len olguların yaraları ve burun, ağız, kulaklar, anüs açıklıkları klor çeren dezenfektanlarla veya %0.5 peroksiasetik asitle ıslatılmış gazlı bezle doldurulmalıdır. Kaybedilen olgular, klor içeren dezenfektanla ıslatılmış iki katlı bezlere sarılarak ceset torbasına konulmalıdır (35).

COVID-19'dan sorumlu virüs olan SARS-CoV-2 oldukça bulaşıcıdır, özellikle kritik hastalığı olan gebelerde erken doğumlara yol açabileceği, küçük çocuklar, özellikle yenidoğanların daha şiddetli bulgular açısından riskli olduğu bilinmektedir.

340 COVID-19  

Anneden fetüse dikey bulaş şu ana kadar kanıtlanmamıştır. Yenidoğanlarda SARS-CoV-2 enfeksiyonlarından, doğumdan hemen sonraki dönemde enfekte bir bireyle yakın temas sorumludur. COVID-19 tanılı ve şüpheli annenin bebeği doğduğunda, anne ve bebeğin durumu gözetilerek, anne ile bebeğin ayrılmaması,

damlacık yolu ile bulaşı önlemek için uygun tedbirlerin alınması, bebeğin yakın takip edilmesi, anne sütü ile beslenmenin desteklenmesi yönünde yaklaşımların daha uygun olabileceği, özellikle dikey bulaş olmak üzere yenidoğanda bulaş yollarının araştırılmasına yönelik büyük çalışmalara gereksinim olduğu görülmektedir.

KAYNAKLAR 1. WHO Coronavirus disease

(COVID-19), Weekly Epidemiologic Update, 31 August 2020. https://www.who.int/docs/ default-source/coronaviruse/ situation-reports/20200831-weekly-epi-update-3.pdf?sfvrsn=d7032a2a_4.

2. Huynh J, Li S, Yount B, Smith A, Sturges L, Olsen JC, et al. Evidence supporting a zoonotic origin of human coronavirus strain NL63. J Virol. 2012;86(23):12816-25.

3. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. Journal of Hospital Infection. 2020;104(3):246-51.

4. Lu Q, Shi Y. Coronavirus disease (COVID-19) and neonate: What neonatologist need to know. J Med Virol. 2020;92(6):564-7.

5. Ovalı F. Yenidoğanlarda COVID-19 Enfeksiyonları. Anadolu Kliniği Tıp Bilimleri Dergisi. 2020;25 (Supplement 1):23-45.

6. Dumitriu D, Emeruwa UN, Hanft E, Liao GV, Ludwig E, Walzer L, et al. Outcomes of Neonates Born to Mothers With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection at a Large Medical Center in New York City. JAMA Pediatr. 2020 Oct 12. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.4298.

7. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China [published online ahead of print February 28, 2020]. N Engl J Med.2020;382(18):1708-20.

8. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases:

Estimation and Application. Ann Intern Med. 2020;172(9):577-82.

9. Liu W, Wang J, Li W, Zhou Z, Liu S, Rong Z. Clinical characteristics of 19 neonates born to mothers with COVID-19. Front Med. 2020;14(2):193-8.

10. Wang L, Shi Y, Xiao T, Fu J, Feng X, Mu D, et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Ann Transl Med. 2020;8(3):47.

11. Cai JH, Wang XS, Ge YL, Xia AM, Chang HL, Tian H, et al. [First case of 2019 novel coronavirus infection in children in Shanghai]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2020;58(2):86-7.

12. Zeng LK, Tao XW, Yuan WH, Wang J, Liu X, Liu ZS. [First case of neonate infected with novel coronavirus pneumonia in China]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2020;58(0):E009.

13. Wu H, Zhu H, Yuan C, Yao C, Luo W, Shen X, et al. Clinical and Immune Features of Hospitalized Pediatric Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China. JAMA Network Open. 2020;3(6):e2010895-e.

14. De Rose DU, Piersigilli F, Ronchetti MP, Santisi A, Bersani I, Dotta A, et al. Novel Coronavirus disease (COVID-19) in newborns and infants: what we know so far. Ital J Pediatr. 2020;46(1):56.

15. Goh XL, Low YF, Ng CH, Amin Z, Ng YPM. Incidence of SARS-CoV-2 vertical transmission: a meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020 Jun 25. doi: 10.1136/archdischild-2020-319791.

16. Hosier H, Farhadian SF, Morotti RA, Deshmukh U, Lu-Culligan A, Campbell KH, et al. SARS-CoV-2

infection of the placenta. J Clin Invest. 2020;130(9):4947-53.

17. Patane L, Morotti D, Giunta MR, Sigismondi C, Piccoli MG, Frigerio L, et al. Vertical transmission of coronavirus disease 2019: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 RNA on the fetal side of the placenta in pregnancies with coronavirus disease 2019-positive mothers and neonates at birth. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(3):100145.

18. Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, Peacock SJ, Prescott HC. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;324(8):782-93.

19. Vivanti AJ, Vauloup-Fellous C, Prevot S, Zupan V, Suffee C, Do Cao J, et al. Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection. Nat Commun. 2020;11 (1):3572.

20. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med. 2020 Mar 17. doi: 10.5858/arpa.2020-0901-SA.

21. Simoes ESAC, Leal CRV. Is SARS-CoV-2 Vertically Transmitted? Front Pediatr. 2020;8:276.

22. Oxford-Horrey C, Savage M, Prabhu M, Abramovitz S, Griffin K, LaFond E, et al. Putting It All Together: Clinical Considerations in the Care of Critically Ill Obstetric Patients with COVID-19. Am J Perinatol. 2020;37(10):1044-51.

23. Slayton-Milam S, Sheffels S, Chan D, Alkinj B. Induction of Labor in an Intubated Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Obstet Gynecol.

Yenidoğan Döneminde COVID-19 341  

2020 Jun 23. doi: 10.1097/AOG.000000000000404.

24. Martinez-Perez O, Vouga M, Cruz Melguizo S, Forcen Acebal L, Panchaud A, Munoz-Chapuli M, et al. Association Between Mode of Delivery Among Pregnant Women With COVID-19 and Maternal and Neonatal Outcomes in Spain. JAMA. 2020;324(3):296-9.

25. Wu Y, Liu C, Dong L, Zhang C, Chen Y, Liu J, et al. Coronavirus disease 2019 among pregnant Chinese women: case series data on the safety of vaginal birth and breastfeeding. BJOG. 2020;127(9):1109-15.

26. Chen D, Yang H, Cao Y, Cheng W, Duan T, Fan C, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet. 2020;149(2):130-6.

27. Chambers CD, Krogstad P, Bertrand K, Contreras D, Tobin NH, Bode L, et al. Evaluation of SARS-CoV-2 in Breastmilk from 18 Infected Women. medRxiv. 2020 Jun 16. doi: 10.1101/2020.06.12.20127944.

28. Kimberlin DW, Puopolo KM. Breast Milk and COVID-19: What Do We Know? Clinical Infectious Diseases. 2020 Jun 21. doi: 10.1093/cid/ciaa800.

29. Pediatrics AAo. FAQs: Management of Infants Born to Mothers with Suspected or Confirmed COVID-19 Critical Updates on COVID-19. FAQs: Management of Infants Born to COVID-19 Mothers https://services aap

org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/(226 2020’de ulaşıldı).

30. Davanzo R. Breast feeding at the time of COVID-19: do not forget expressed mother's milk, please. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020;105(4):455.

31. Tscherning C, Sizun J, Kuhn P. Promoting attachment between parents and neonates despite the COVID-19 pandemic. Acta Paediatr. 2020 Jun 26. doi: 10.1111/apa.15455.

32. Organization WH. Clinical management of COVID-19: interim guidance. World Health Organization; 2020 May 27. https://apps.who.int/iris/handle/10665/332196.

33. Control CfD, Prevention. Evaluation and management considerations for neonates at risk for COVID-19. 2020. https://www.hsdl.org/?view&did=838625.

34. TC Sağlık Bakanlığı. COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu), Çocuk Hasta Yönetimi ve Tedavi. 1 Eylül 2020. https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/38596/0/covid -19rehbericocukhastayonetimivetedavipdf.pdf

35. Erdeve O, Cetinkaya M, Bas AY, Narli N, Duman N, Vural M, et al. The Turkish Neonatal Society proposal for the management of COVID-19 in the neonatal intensive care unit. Turk Pediatri Ars. 2020;55(2):86-92.

36. Chandrasekharan P, Vento M, Trevisanuto D, Partridge E,

Underwood MA, Wiedeman J, et al. Neonatal Resuscitation and Postresuscitation Care of Infants Born to Mothers with Suspected or Confirmed SARS-CoV-2 Infection. Am J Perinatol. 2020;37(8):813-24.

37. Chawla D, Chirla D, Dalwai S, Deorari AK, Ganatra A, Gandhi A, et al. Perinatal-Neonatal Management of COVID-19 Infection - Guidelines of the Federation of Obstetric and Gynaecological Societies of India (FOGSI), National Neonatology Forum of India (NNF), and Indian Academy of Pediatrics (IAP). Indian Pediatr. 2020;57(6):536-48.

38. Kallem VR, Sharma D. COVID 19 in neonates. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020:1-9.

39. Trevisanuto D, Moschino L, Doglioni N, Roehr CC, Gervasi MT, Baraldi E. Neonatal Resuscitation Where the Mother Has a Suspected or Confirmed Novel Coronavirus (SARS-CoV-2) Infection: Suggestion for a Pragmatic Action Plan. Neonatology. 2020;117(2):133-40.

40. Organization WH. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 13 March 2020. World Health Organization; 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331446.

41. Stephenson J, editor CDC revises guidance on isolation after positive COVID-19 test, reports prolonged COVID-19 illness among nonhospitalized patients. JAMA Health Forum; 2020: American Medical Association. https://jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2769188.

Pediatrik Riskli Hasta Grubunda COVID-19

Bölüm

46 Ögr. Gör. Hatice Kübra Konca, Prof. Dr. Erdal İnce

Son yüzyılda virüsler ve insanların simbiyotik yaşamları arasındaki dengenin bozulması sonrası dünyada viral kaynaklı salgınlar ile karşılaşılmaktadır. Bu sebeple insanlık tarihinde büyük kayıplara yol açan pandemiler görülmektedir. Çin’in Wuhan eyaletinde 2019’un son ayından başlayan ve etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakaları tespit edilmesi üzerine, hastaların solunum örneklerinde daha önce bilinmeyen bir betacoronavirüs tespit edilmiş ve virüs SARS-CoV-2 olarak adlandırılırken virüsün neden olduğu hastalık da ‘Coronavirüs Hastalığı 2019’ (COVID-19) olarak adlandırılmıştır(1-3). Virüs çıktığı tarihten itibaren tüm dünyaya hızla yayılmış ve bunu takiben 11 Mart 2020 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi ilan edilmiştir.

Şimdiye kadar yapılan çalışmalar SARS-CoV-2 enfeksiyonunun asemptomatik viral saçılım, soğuk algınlığına benzeyen hafif hastalık, şiddetli grip benzeri hastalık ve viral pnömoni gibi farklı klinik bulgulara neden olabileceğini göstermektedir(4). Tüm insanlar yaş, cinsiyet veya sağlık durumundan bağımsız olarak SARS-CoV-2 ile enfekte olma riski altındayken, ciddi COVID-19 hastalığı geliştirme ve mortalite riski ise hastanın komorbiditesi ve yaşına bağlı olarak farklılık göstermektedir. İlk veriler virüsün erişkinleri, özellikle de yaşlıları etkilediğini bildirse de günümüzde vaka sayılarının artmasıyla bazı risk faktörlerine sahip veya eşlik eden hastalığı bulunan çocukların da ağır hastalık geliştirme ve mortalite riski taşıdığı ortaya çıkmıştır(5).

1. ÇOCUKLARDA COVID-19 VE CİDDİ

HASTALIK GELİŞME RİSKİ

Çocuklarla ilgili ilk güvenilir veriler Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi tarafından yapılan 72.000'den fazla olgu bulunan inceleme raporunda sunulmuştur. Bu raporda vakaların %1'inden daha azının 10 yaşından küçük olduğu belirtilmiştir(4). Pandeminin başlangıcından bu yana, çocuklar hakkındaki verileri bir araya getiren ilk sistematik derlemede; çocukların COVID-19 vakalarının % 1-6'sını oluşturduğu, çocuk hastaların genellikle yetişkinlerden daha hafif bir hastalığa sahip olduğu ve ölüm oranlarının son derece düşük olduğu sonucuna varılmıştır(6). Bu bilgiler ışığında her ne kadar çocuklarda hastalık seyrinin daha hafif olduğu görülse de, vaka serilerine bakıldığında çocuklarda da kritik hastalıkların ve ölümlerin olabileceğini görülmüştür. Wuhan'daki referans çocuk hastanesinde COVID-19 tedavisi gören 171 çocuğun klinik özelliklerini ayrıntılı olarak açıklayan bir raporda, tüm grupta sadece 3 hastanın invaziv mekanik ventilasyon için yoğun bakım ünitesine yatırılmak zorunda kalındığı

ve üç hastanın da daha önceden bilinen bir komorbid durumu olduğu (hidronefroz, lösemi veya intussepsiyon) bildirilmiştir(7). Yine ABD’den 2572 çocuk hastadan oluşan vaka serisinde, komorbid durumu bilinmeyen 3 çocuk hastanın öldüğü bildirilmiştir. Vakaların 345’inde komorbid durumlar sorgulanmış ve 345 hastanın %23’ünde astım dahil kronik akciğer hastalığı, kardiyovasküler hastalık ve immünsupresyon durumlarının (malignite, kemoterapi, radyoterapi, hematopoetik hücre veya solid organ nakli veya yüksek doz glukokortikosteroid kullanımı) en az birinin eşlik ettiği görülmüştür(8).

Literatüre bakıldığında yaş ayırt edilmeksizin komorbid durumlar tanımlanmış ve kronik böbrek hastalığı, kronik obstruktif akciğer hastalığı, solid organ transplantına bağlı immunsupresif durum, obezite(BMI≥30), ciddi kalp hastalığı(kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı yada kardiyomiyopati gibi), orak hücreli anemi ve tip 2 diyabet hastalığı olan kişiler COVID-19 hastalığı için riskli sayılmıştır(9). Pandeminin başından itibaren erişkin hastalar için yüksek riskli komorbid

344 COVID-19  

durumların iyi tanımlanmasına rağmen, özellikle ciddi enfeksiyon riski yüksek ve altta yatan tıbbi durumları olan çocuk hastalar için COVID-19 hakkında çok az veri vardır. Hastalık Kontrol Merkezi(CDC) COVID-19 Müdahale Ekibinin 6 Nisan raporunda, altta yatan tıbbi koşulları olan çocukların toplam çocuk COVID-19 vakalarının %23'ünü ve hastaneye yatırılanların %77'sini temsil ettiğini bildirilmiştir(8).

2. PEDİATRİK KARDİYOLOJİ RİSKLİ HASTA GRUBU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR

Konjenital ya da edinilmiş kalp hastalığı bulunan çocuklarda gelişen akciğer enfeksiyonları, mortalite ve morbiditeyi arttıran önemli bir faktördür. Bu nedenle hemodinaminin bozulduğu doğuştan veya sonradan edinilmiş kalp hastalığı bulunan çocukların COVID-19 enfeksiyonunu sağlıklı çocuklara oranla daha ağır geçirebileceği bildirilmekle birlikte, bu riskler daha çok erişkin hastalardaki sonuçlardan yola çıkarak ortaya konulmuştur(10). Çocuklarda bu ilişkiyi gösteren yeterli vaka verisi bulunmamaktadır(11, 12).

COVID-19 enfeksiyonunda birçok mekanizma ile kardiyak hasar meydana gelebilir. Bu mekanizmalar aşağıda sıralanmıştır.

İnflamatuar yanıtın şiddeti ile oluşan sitokin fırtınası nedeniyle dolaylı olarak kardiyak hasar oluşabilir(13).

SARS-CoV-2 virüsünün direk olarak kardiyomiyositleri hedef alması sonucu doğrudan hasar oluşabilir, ancak bu ilişki patoloji çalışmalarında kanıtlanmamıştır(14).

Virüsün neden olduğu akut solunum hasarından kaynaklanan şiddetli hipoksi oksidatif stres ve miyokardiyal hasara yol açabilir.

Yoğun bakım hastalarında gelişen biyokimyasal bozukluklar, hipoksi ve inflamatuvar strese bağlı aritmi gelişebileceği gibi COVID-19 tedavisinde kullanılan ilaçların (Lopinavir /Ritonavir, Ribavirin, Azitromisin, Hidroksiklorokin) yan etkisi olarak da değişik tipte aritmiler ortaya çıkabilmektedir(15).

Yukarıda bahsetmiş olduğumuz hasar mekanizmaları sonucunda belli türde kalp hastalığı olan hastaların COVID-19 enfeksiyonunun komplikasyonları açısından daha yüksek risk taşıyabileceği

öngörülmektedir. Türk Pediatrik Kardiyoloji ve Kalp Cerrahisi Derneği (TPKKCD) tarafından bu hasta grupları belirtilmiştir (Tablo 1). Bu gruptaki hastaların enfeksiyondan korunma tedbirlerinin arttırılması konusunda aileler bilgilendirilmelidir. Diğer taraftan enfeksiyona yakalanmış çocuklar da yakın takip edilmeli ve gerekirse daha erken dönemde hastaneye yatırılmalıdır(11).

Tablo 1. Türk Pediatrik Kardiyoloji ve Kalp Cerrahisi Derneğine göre COVID-19 enfeksiyonunun komplikasyonları açısından daha yüksek risk taşıyabilecek hastalar

Tek ventrikül fizyolojisindeki hastalar ya da Bidireksiyonel Kavo-pulmoner Anastomoz ve Fontan palyasyonu (TCPC) yapılmış hastalar

1 yaşın altındaki onarılmamış, cerrahi ya da transkateter girişim gerektiren doğuştan kalp hastalıkları

Oksijen satürasyonu sürekli olarak %85 altında olan siyanotik doğuştan kalp hastalıkları

Tedavi gerektiren pulmoner hipertansiyonlu hastalar

Tedavi gerektiren kardiyomiyopatisi olan hastalar

Doğuştan kalp hastalığı ile birlikte önemli yandaş hastalığı olanlar (kronik böbrek, kronik akciğer hastalığı)

Doğuştan kalp hastalığı olsun ya da olmasın kalp işlevlerini düzeltmek amaçlı ilaç kullananlar

Kalp transplantasyonu yapılmış hastalar, ventrikül destek cihazı olan hastalar

İmmün sistem bozukluğu eşlik edebilecek genetik hastalığı olanlar (Down sendromu, Di-George sendromu)

2.1. COVID-19 Tedavisinde Aritmojenik İlaçların Kullanımı ve Hasta Takibi

COVID-19 hastalığının kendisi ya da seyri sırasında oluşabilecek ateş, stres, elektrolit bozuklukları ve antiviral ilaçların kullanımı gibi durumlar aritmi gelişme riski yaratmaktadır(16). Bu durum, edinilmiş veya kalıtsal sendromlara bağlı olarak artmış kardiyak aritmi riski olan hastalar için son derece önemlidir. Özellikle salgın döneminde uzun QT sendromu, Brugada sendromu, kısa QT sendromu ve katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi gibi kalıtsal aritmi sendromları olan hastaların COVID-19 enfeksiyonu geçirmesi durumunda tedavi ile ilişkili sorunlar ortaya çıkabilir. Bu hasta grubunda ilk olarak

Pediatrik Riskli Hasta Grubunda COVID-19 345  

uygulanması gereken strateji hastalığa yakalanmamak için gerekli tedbirlere sıkı bir şekilde uymak olmalıdır. Brugada sendromuyla takip edilen hastaların enfekte olması durumunda ateşi kontrol altına almak için agresif antipiretik tedavi başlanmalıdır(16-18). Uzun QT sendromunda ise enfeksiyon sırasında uygulanan ilaçların aritmojenik yan etkileri göz önünde bulundurulmalı ve zorunlu olarak ilaç tedavisi uygulanacak ise EKG monitorizasyonu yapılarak hastanın takibi önerilmektedir(16, 19, 20).

COVID-19 enfeksiyonun tedavisinde Hidroksiklorokin ve Azitromisin gibi QT intervalini uzatan ajanlar kullanılmaktadır. Bu sebeple tedavi başlanmadan önce hasta değerlendirilmeli ve altta yatan risk faktörleri dikkatlice araştırılmalıdır. QT intervalini uzatan ilaç kullanacak olan hastalarda tedaviye başlamadan önce doğuştan uzun QT sendromu varlığı, başka bir nedenle QT uzatan ilaç kullanımı, hipopotasemi/hipomagnezemi, eşlik eden kalp hastalığı varlığı (disritmi, kardiyomyopati, kalp yetersizliği) araştırılmalıdır(11). Tedaviye başlamadan önce ve tedavi sırasında EKG ile (tercihen D2 veya V5) QT intervali, takibi yapılmalıdır. İlaç başlanacak hastanın hastanede yatıyor olması veya evden takip edilecek olması da ilaç başlama ve uygulama protokolünü değiştirmektedir. İzlemde kolaylık olması açısından günlük takip çizelgesi yapılabilir. Ülkemizde Türk Pediatrik Kardiyoloji ve Kalp Cerrahisi Derneği’nin (TPKKCD) düzenlemiş olduğu yatan ve ayaktan izlenecek hastalar için tedavi algoritmaları yol gösterici nitelikte olup klinisyenin takibini kolaylaştırmaktadır (Tablo 2 ve 3)(11).

Tablo 2. Türk Pediatrik Kardiyoloji ve Kalp Cerrahisi Derneğinin COVID-19 nedeniyle yatan hastalar için QT takip protokolü

Yatan Hasta İzleminde QT takip protokolü

I. Hastanın almakta olduğu diğer QT uzatma potansiyeli olan ilaçlar kesilir veya başka bir ilaçla değiştirilir.

I. Bazal EKG çekilir ve düzeltilmiş QT intervali (QTd) süresi ölçümü yapılır, karaciğer-böbrek fonksiyon testleri, serum potasyum-magnezyum düzeyi bakılır. Serum K ve Mg düzeyleri “normal-yüksek” düzeylerde tutulmalıdır. Bu açıdan diüretik kullanan hastalara özellikle dikkat edilmelidir.

I. Relatif kontrendikasyonlar QTd > 500 ms (QRS intervali >120 ms ise QTd >

530-550 ms) Doğuştan uzun QT sendromu tanısı almış olan

hasta

Yatarak ilaç başlanan hastanın izleminde

Serum potasyum düzeyi günlük takip edilir. İkinci Hidroksiklorokin dozundan 2-3 saat sonra

EKG çekilir, takiben günde bir kez EKG çekilmeye devam edilir.

Takipte QT intervali uzarsa [QTd > 500 ms (QRS intervali >120 ms ise QTd > 530-550 ms) veya tedavi sonrası QTd 60 ms’den fazla uzarsa] ilaç azaltma protokolüne geçilir. Eğer kullanılıyorsa Azitromisin kesilir ve/veya Hidroksiklorokin dozu azaltılır, günlük EKG çekilmeye devam edilir.

QTd artışı 60 ms’nin üzerinde devam ediyorsa ve/veya QTd > 500 ms (QRS intervali >120 ms ise QTd > 530-550 ms) ise tedavinin yararı sorgulanır ve Hidroksiklorokin kesilir.

Tablo 3. Türk Pediatrik Kardiyoloji ve Kalp Cerrahisi Derneğinin COVID-19 nedeniyle ayaktan tedavi gören hastalar için QT takip protokolü

Ayaktan Hasta İzleminde QT takip protokolü

I. Hastanın almakta olduğu diğer QT uzatma potansiyeli olan ilaçlar kesilir veya başka bir ilaçla değiştirilir.

II. Bazal EKG çekilir ve QTd ölçümü yapılır, karaciğer-böbrek fonksiyon testleri, serum potasyum-magnezyum düzeyi bakılır. Serum K ve Mg düzeyleri “normal-yüksek” düzeylerde tutulmalıdır. Bu açıdan diüretik kullanan hastalara özellikle dikkat edilmelidir.

III. Böbrek veya karaciğer yetersizliği varsa ayaktan ilaç başlanmaz.

IV. Relatif kontrendikasyonlar- Doğuştan uzun QT sendromu tanısı almış olan hasta veya QTd > 480 ms (QRS intervali >120 ms ise

QTd > 510-530 ms) Risk faktörü olan hasta ayaktan izlenmez.

Ayaktan ilaç başlanan hastanın izlemi

Riski düşük hastalarda karantina ve izolasyon söz konusu ise EKG takibine gerek yoktur.

Riskli hastalarda tedavinin 3. gününde ilaçtan 2-3 saat sonra EKG çekilir. QTd > 500 ms (QRS intervali >120 ms ise QTd > 530-550 ms) veya tedavi sonrası QTd 40-60 ms’den fazla uzamışsa ilaç kesilir. QTd değerleri 460-500 ms arasında olanlarda EKG kontrolü ile takip önerilir.

346 COVID-19  

3. PEDİATRİK NÖROLOJİ RİSKLİ HASTA GRUBU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR

Şimdiye kadar çocuklarda COVID-19'un izole nörolojik semptomları bildirilmemesine rağmen, yetişkin çalışmalarından elektrolit inbalansı, hipoksi, ilaçların yan etkileri ve nadiren virüsün merkezi sinir sistemine doğrudan invazyonu nedeniyle nörolojik olarak etkilenen vakalardan bahsedilir. Fakat diğer organ ve sistemlerin etkilenimine bakıldığında nörolojik etkilenim son derece nadir olarak karşımıza çıkmaktadır(21). Yetişkinlerde COVID-19’a bağlı iskemik inme, nöbetler, hipoksik ensefalopati, akut hemorajik ensefalopati ve Guillain-Barré sendromu bildirilmiştir(22, 23). Çocuklarda altta yatan nörolojik komorbiditeye bağlı ağır COVID-19 hastalığı geçirme ihtimali ve risk gruplarının iyi tanımlanması gerekmektedir. Nörolojik hastalıklarda ağır COVID-19 enfeksiyonu geçirilmesine sebep olacak koşullar, altta yatan nörolojik hastalığın tipi ve uygulanan tedavilerin etkisine bağlı olarak ikiye ayrılabilir. Buna ek olarak, COVID-19’un akciğerlerin ve solunum yollarının primer hastalığı olduğu dikkate alınmalı, yutma veya nefes almayı etkileyen herhangi bir durumun da COVID-19 enfeksiyonunun şiddetini artırabileceği göz önünde bulundurulmalıdır(24).

3.1. Epilepsi

Uluslararası Epilepsi Ligi (ILAE) ve epilepsi vakfı, çoğu nöbet ilacının bağışıklık sistemini etkilemediğine dikkat çekerek tedaviye devam edilmesini ve epilepsinin ağır COVID-19 geçirme riski üzerinde etkisi olmadığına dikkat çekmektedir. Bununla birlikte ACTH, steroidler, everolimus ve immünoterapilerin bağışıklık sistemini etkileyerek bu tedavileri alan epilepsi hastalarında ağır COVID-19 hastalık riskini arttırabileceğini belirtmektedir(25). Epilepsisi olan kişilerde, ilaçlardan bağımsız ağır COVID-19 geçirme riskini arttırabilecek başka tıbbi sorunların olabileceği de akılda tutulmalıdır. Yutma problemi olan ve aspirasyon pnömonisi için yüksek risk altındaki bazı epilepsi tanılı hasta popülasyonunda, izlemde bireysel risklerin değerlendirilmesi ve klinisyen tarafından özel tıbbi önlemlerin gerekip gerekmediği konusunda dikkatli olunması önerilmektedir.

3.2. Nöromuskuler Hastalıklar

Nöromusküler hastalıklarda ağır COVID-19 geçirme riski bireysel temelde değerlendirilmelidir. Hastalığın ilerleme düzeyi, klinik bulguları ve tutulumu gibi farklı değişkenlere bağlı olarak risk değişmektedir. Ülkelerin Nöroloji Bilim Dernekleri(İngiliz Nöroloji Cemiyeti, Kanada Nöromuskuler Hastalık Grubu, Avrupa Nöromuskuler Hastalık topluluğu ve Dünya Kas Topluluğu) bu konuda duyurular yayınlamıştır. Bu raporlara göre nöromusküler hastalıklarda COVID-19 enfeksiyonunun orta ya da ağır şiddette seyredebileceği belirtilmiştir(26, 27). Risk faktörü yüksek grupların özellikleri aşağıda belirtilmiştir(Tablo 4)(28).

Tablo 4. Türkiye Çocuk Nöroloji Derneğine göre Nöromuskuler hastalığı olan ve COVID-19 hastalığının komplikasyonları açısından yüksek riski olan hastalar

Göğüs ve diyafram kaslarının güçsüzlüğü sonucu solunum fonksiyon testleri bozulmuş ise (FVC <60%) ve özellikle kifoskolyozu bulunanlar

Solunum desteği alanlar ve trakeostomisi bulunanlar

Yetersiz öksürük ve oro-faringeal güçsüzlük sonucu havayolunu yeterli temizleyemeyen hastalar

Kalp kası tutulumu (ya da kalp ilaçları kullananlar)

Enfeksiyon, ağır beslenme yetersizliği, yüksek ateş gibi durumlar sonucu yakınmalarda ani artış ve rabdomyolizis olanlar

Eşlik eden diabet ve obezitenin varlığı

Steroid ya da bağışıklık sistemini olumsuz etkileyen ilaç (immünosupressif) alanlar

Hastaların özel gereksinimleri ve tedavilerinin de salgın döneminde klinisyenler tarafından özenle düzenlenmesi ve aileye bu konuda danışmanlık verilmesi önerilmektedir. Sık hastane başvurularından kaçınılması için hastanın kullandığı ilaçların ve eğer varsa solunum cihazı ile ilgili yedek malzemelerin en az bir aylık, mümkünse daha fazla stokta bulunması, hastaların acil durumlarda kullanması gereken ilaçlar(adrenalin gibi) için evde prova yapılması tavsiye edilmektedir(29). Nöromuskuler hastalıkların tedavisinde kullanılan bağışıklık

Pediatrik Riskli Hasta Grubunda COVID-19 347  

sistemini etkileyebilecek ilaçlar ağır COVID-19 geçirme riskini arttırabilir, fakat tedavinin kesilmesinin yaratabileceği olumsuz durumlar birlikte değerlendirilmelidir. Yine Dünya Kas Grubunun ve ülkelerin nöroloji derneklerinin önerilerine göre (28, 29);

Duchenne musküler distrofisi olan hastaların steroid tedavilerine devam edilmeli ve asla tedavi hızlı bir şekilde kesilmemelidir. Hasta akut olarak kendini iyi hissetmiyorsa dozu tam tersine iki katına çıkarılmalı ve birkaç gün böyle devam edilmelidir.

İnflamatuar kas hastalıkları(polymyositis), myasteni, inflamatuar sinir hastalıkları (kronik inflamatuvar demiyelinizan nöropati) gibi durumlarda ilgili uzman görüşüne başvurularak uygulanan immünsupresif tedaviye devam edilmelidir.

Spinraza, myozyme, IVIG, rituximab gibi hastane yatışı gerektiren tedaviler olumsuz etkilenebilir. Bu tür tedaviler durdurulmamalı ve uygun durumlarda evde devam edilmelidir. Klinikler ağır hastalar ile küçük bebeklere öncelik tanıyabilirler(örneğin Sipinal müsküler atrofi tip I).

Solunum cihazında olanlar tercihen hastane ortamında bulunmamalıdır, bu durum yüksek risk taşır.

Nörolojik hastalıklarda kullanılan ilaçların ağır COVID-19 hastalığı için getirmiş olduğu risklerin yanı sıra, COVID-19 tedavisinde kullanılan ilaçlar da bazı nörolojik durumları kötüleştirebilir. Örneğin klorokin ve Azitromisin nöromüsküler kavşak iletimini etkileyebilir ve miyasteni olan çocuklarda dikkatli kullanılması önerilmektedir(21). Ayrıca erişkin hasta grubunda COVID-19 tedavisi sırasında uygulanan Hidroksiklorokinin nöropsikiyatrik etkileri bildirilmiş olup, ergenlerde de dikkatli olunması gerektiği bildirilmiştir(21, 30).

4. PEDİATRİK NEFROLOJİ RİSKLİ HASTA GRUBU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR

SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı böbrek tutulumunun kesin mekanizması belirsizdir. Sitokin fırtınasına bağlı sepsis ve virüsün direkt böbrek hücrelerini etkilemesi ile böbrek hasarının oluştuğu düşünülmektedir(31). Solunum ve bağışıklık sistemleri COVID-19 hastalığının ana

hedefleri olmasına rağmen, COVID-19 hastalığı nedeniyle ölen 26 hastanın postmortem otopsi çalışmalarında elektron mikroskobik incelemede tübüler epitel ve podositlerde belirgin sivri Coronavirus benzeri partikül kümeleri görülmüştür(32). Her ne kadar Guangzhou’daki Zhong'ın laboratuvarında, SARS-CoV-2 ile enfekte olmuş bir hastanın idrar örneğinden virüs başarıyla izole edilerek idrarla virüs atılımına vurgu yapılsa da idrarla virüs atılımı konusunda yeterli veri bulunmamaktadır(33). Günümüzde COVID-19 ve renal hasar ile ilgili bilgilerimiz erişkin çalışmalarına ve vaka serilerine dayanmaktadır. İlk raporlarda hastalık seyri sırasında akut böbrek hasarı (%3-9) görülmekle birlikte son raporlarda daha yüksek böbrek anormallikleri bildirilmektedir(34-36).

Pediatrik yaş grubunda COVID-19 genellikle hafif seyretmekte, sıklıkla mortalite ve morbidite özellikle altta yatan komorbid duruma bağlı gelişmektedir. İngiltere Pediatrik Nefroloji Topluluğu aşağıda sayılan faktörleri pediatrik nefroloji hastalarını ciddi COVID-19 hastalığı geçirilmesi yönünden risk grubu olarak belirtmiştir(Tablo 5)(37).

Tablo 5. İngiltere Pediatrik Nefroloji Topluluğuna göre ciddi COVID-19 hastalığı geçirilmesi yönünden riskli görülen hasta grubu

• Diyaliz ile takip edilen kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastaları

• Böbrek nakli yapılan hastalar • Evre 3-5 kronik böbrek hastalığı ve ayrıca:

‐ İmmünsüpresif ilaç kullanımı ‐ Özellikle akciğerleri veya kalbi etkileyen

diğer önemli tıbbi problemlerin eşlik etmesi • Son 6 ay içinde immünsüpresif ilaçların kullanımı

‐ Yüksek doz metilprednizolon (steroid), sitotoksikler, rituksimab veya diğer biyolojik ajanlar

‐ Siklofosfamid (oral veya intravenöz) ‐ Prednizolon steroid ≥ 4 hafta boyunca ≥ 20mg

/ gün (veya 35mg / m2 / gün) ‐ Aynı anda birden fazla immünsüpresif ilaç,

buna ≥ 4 hafta boyunca prednizolon steroid ≥ 5 mg / gün (veya 0.25mg / kg / gün) dahildir.

• Daha önce immünosupresif tedaviye bağlı (enfeksiyonlar gibi) önemli komplikasyonları olanlar

• Aktif veya sık tekrarlayan nefrotik sendromlu olanlar

• İdrarda kalıcı ağır protein kaybı olanlar

348 COVID-19  

4.1. Kronik Böbrek Hastalığı

Kronik böbrek hastalığı(KBH) yaştan bağımsız olarak ağır COVID-19 enfeksiyonu için önemli bir risk faktörüdür. Uygulanan immünsüpresif tedaviler sonucu baskılanmış bağışıklık sisteminin virüs ile savaşı zorlaşır. Ayrıca sık hastane başvuruları salgın döneminde hastalıkla karşılaşma riskini arttırmaktadır. Çocuklarda şimdiye kadar kronik böbrek yetmezliği olan ve COVID-19 hastalığını ağır geçiren olgu tanımlanmamakla birlikte evre 3-5 KBH olan hastalar yüksek riskli kabul edilirler(38, 39). Literatürde kronik böbrek hastalığı olan çocuklar için ülke bazında uygulanan çeşitli rehberler olsa da halen net bir konsensus raporu yayınlanmamıştır(40, 41). Kronik böbrek hastalığı olan çocuklar için Çin, izlem ve takip prosedürünü tüm dünya ile paylaşmış, Uluslararası Pediatrik Nefroloji Topluluğu da bunu derleyerek önerilerde bulunmuştur(42). Buna göre:

COVID-19 enfeksiyonu olan kronik böbrek hastalığı tanılı çocukların salgın sırasında aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının yakın takibinin yapılması,

Sık hastane kontrollerinden kaçınmak için telefon ile kontrol hizmeti verilmesi,

Gereksiz ilaç kullanımından ve böbrek hasarının incelenmesinden kaçınmak için, primer hastalıktaki dinamik değişikliklere daha fazla dikkat edilmesi önerilmektedir.

Hindistan ve İngiltere Pediatrik Nefroloji Topluluğu ise bunlara ek olarak kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda COVID-19 salgını sırasında ateş düşürücü olarak parasetamol kullanılmasını, NSAID'lerle (ibuprofen, naproksen) ateş regülasyonundan kaçınılmasını önermektedir. Ayrıca yaş, cinsiyet ve boy için sistolik ve diyastolik kan basınçlarını 90. persentili geçmeyecek şekilde anti-hipertansif ilaçlarla kontrol altında tutulmasını vurgulanmaktadır(37, 38).

4.2. Diyaliz

4.2.1. Hemodiyaliz

Diyaliz ihtiyacı olan Evre 5 KBH hastalarında ikinci en yaygın ölüm nedeni enfeksiyonlardır. Enfeksiyona bağlı komplikasyon riski altta yatan akciğer hastalığı olan, immünosüpresif ilaç tedavisi kullanan diyaliz hastalarında daha da yüksektir. Çin'de edinilen deneyimlere göre SARS-CoV-2'nin hastane ilişkili bulaş riski sebebiyle

hastane yatışlarının COVID-19 enfeksiyon riskini arttırdığı belirtilmiştir(43). Bu veriler ışığında pediatrik kronik diyaliz hastalarında özellikle hemodiyaliz alan hastalar için risk faktörlerini sıralayacak olursak(44);

Zayıf bağışıklık sistemi(uzun süreli malnütrisyon, üremi ve/veya immünsüpresanlar sonucu)

HD ünitesinde tedavi sırasında diğer hastalara yakınlık,

Diğer hastalara bakarken enfekte olmuş asemptomatik sağlık çalışanları ile sık temas,

Tedavi sırasında küme enfeksiyonu riskini arttıran ebeveynlerin veya diğer akrabaların yardımına duyulan ihtiyaç,

Önerilen enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulmaması

Yukarıda sayılan nedenlere bağlı COVID-19 hastalığına yakalanma riski altındaki bu hasta grubunda önce diyaliz merkezinin çalışanları, hasta ve ailesi enfeksiyonun bulaşmasının önlenmesi için eğitilmelidir. Türkiye Çocuk Nefroloji Derneği salgın döneminde diyaliz hastalarının takibi için özel bir kılavuz geliştirmiştir(Tablo 6)(45).

Tablo 6. Türkiye Çocuk Nefroloji Derneği hemodiyaliz COVID-19 kılavuzu önerileri

Diyaliz merkezine gelen her hastada semptom sorgulaması yapılmalı ve ateşi ölçülmelidir.

Semptomu olmayanlar; hasta salona alınmadan ellerini yıkamalı ve maske takmalıdır. Hastaya bakım veren kişi mümkün ise salona alınmamalı, alınacak ise aynı önlemler bakım verene kişiye de uygulanmalıdır.

Merkezdeki yatak araları mümkün ise 2 m. olacak şekilde ayarlanmalıdır.

Hastada COVID-19 şüphesi oluşturacak herhangi bir semptom var ise hasta yakını ve hastaya maske verilmeli, değerlendirme ve örnek alınması için kurum yetkilisi görüşülerek hasta izole odaya alınmalıdır.

Örnek sonucu negatif ama semptomu olan hasta diğer hastalardan en uzak yere yatırılarak tedavi edilmelidir.

Örnek sonucu pozitif olan hasta izole odaya alınarak tedavisine burada devam edilmelidir.

4.2.2. Periton Diyalizi

Hemodiyalizin aksine periton diyalizi(PD) evde uygulanabilir ve hastanın hemodiyaliz merkezine gitmesi gerekmez. Bu nedenle periton diyalizinde

Pediatrik Riskli Hasta Grubunda COVID-19 349  

hemodiyalize kıyasla nazokomial enfeksiyon riski daha düşüktür(46). Kronik ayaktan periton diyalizi (KAPD) olan çocuklar, standart protokol ve önlemleri takiben evde diyaliz işlemine devam etmeli, hastane ziyaretlerinden kaçınmalıdır. Salgın döneminde yeterli diyaliz sıvısı ve sarf malzemelerinin teminine dikkat edilmeli, bu sebeple diyalize ara verilmemelidir. Otomatik PD(OPD) makinesi, her işlemden önce ve sonra %70 alkol bazlı çözelti kullanılarak dezenfekte edilmelidir. Doktor veya diyaliz hemşiresi ile temas halinde olunmalı ve ateş, COVID-19, peritonit belirtileri olduğunda derhal bilgi verilmelidir(41).

4.3. İmmünsüpresif Tedavi Alan Pediatrik Nefroloji Hastaları

Hücresel bağışıklık, COVID-19 hastalığının seyrini ve sonucunu belirleyecek anahtar role sahiptir. Bu durum immünosupresif tedavi alan hastalarda ağır COVID-19 hastalığı riskini arttırmaktadır(47). Çoğu nefroloji topluluğu, immünsüpresif ilaç dozlarını güvenli kabul edilen seviyelere düşürürken, bu dengeyi sağlamak son derece zordur. İlaç dozunun düşürülmesine bağlı ortaya çıkacak nüks ve organ reddi gibi durumlarda en az COVID-19 hastalığı kadar tehlikeli ve hayati sonuçlar doğurabilir. İngiliz Pediatrik Nefroloji Topluluğuna göre Prednizolon(IV metilprednizolon), Siklosporin(Neoral), Takrolimus(Prograf, Modigraf, Adoport, Advagraf), Mikofenolat Mofetil(Myfenax, Cellcept, Myfortic) Azatioprin, Sirolimus(Rapamune), Rituksimab(Mabthera, Ritumum, Ofatumum, Truimumhan, Truimuthan, Truimuthan), ekulizumab (Soliris) alan hastalar ve son 6 hafta içinde Plazma Değişimi alan hastalar immünsüpresif kullanıma bağlı COVID-19 riski artmış grupta düşünülmelidir(37).

4.3.1. Glomerulonefrit

Glomerülonefritli(GN) hastaların bu dönemde SARS-CoV-2 ile enfekte olma riski bulunduğundan immünsüpresif tedavi kararı klinisyen tarafından dikkatlice değerlendirilmelidir(47).

‐ Yeni tanı ve nüks tedavisi: İmmünsüpresif tedavi başlama kararı biyopsi sonucu, proteinüri miktarı, böbrek fonksiyon testleri ve komorbidite varlığına göre belirlenmelidir.

‐ İdame tedavi: Bu grupta hasta özelinde nüks riski ve immünsüpresyona bağlı gelişebilecek ağır COVID-19 gelişme riski karşılaştırılmalı ve fayda-zarar ilişkisine göre tedavi kararı verilmelidir.

‐ Uzun süreli remisyon tedavisi: Glomerulonefrit tedavisinde kullanılan ajan ve COVID-19

hastalığının ağırlığına göre tedavi planlanmalıdır. Aniden immünsüpresifin kesilmesi hastalığı nüks ettirebileceği için mümkünse sadece steroid ile izlenmeli ve diğer lenfosit fonksiyonunu bozacak ajanlar kesilmelidir.

Türk Nefroloji Derneği Glomerüler Hastalıklar Çalışma Grubu tarafından erişkin hastalar için yayınlanan rehberde glomerüler hastalıklar ve immünsüpresif kullanımı ile ilgili farklı öneriler verilmiştir(48). Buna göre; primer GN tanısı yeni konulmuş ve immünsüpressif tedavi endikasyonu olan hastanın, aktif COVID-19 pnömonisi (kesin veya olası tanılı) varlığında tedavisinin ertelenmesi, ancak hayati risk oluşturacak (akciğer başta olmak üzere şiddetli organ tutulumlu, vaskülitler veya lupus vb.) hastalarda ise diğer ilgili branş hekimlerinin de görüşü alınarak ve fayda-zarar ilişkisi göz önünde bulundurularak, steroid tedavisi (pulse ve devamında 1mg/kg/gün prednizolon) yanında aferez yöntemleri uygulanması önerilmektedir. Ayrıca bu dönemde idame tedavi döneminde olup yüksek doz steroid, siklofosfamid, rituksimab zamanları gelmiş olan tüm hastaların tedavilerinin verilmemesi ve bu tedavilerin yerine düşük düzeyde (5-10mg/gün) steroid tedavisi verilmesi tavsiye edilmektedir. Eğer hasta son 12 ay içinde Rituksimab tedavisi almış ise mutlaka hipogamaglobulinemi(IgG düzeyi <500 mg/dL) olup olmadığının araştırılması, mevcutsa intravenöz immunoglobülin(200–300 mg/kg, 3 -4 haftada bir) verilmesi önerilmektedir(48).

5. PEDİATRİK ROMATOLOJİ RİSKLİ HASTA GRUBU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR

COVID-19 salgını sırasında hem romatolojik hastalığın kendisi hem de tedavide kullanılan glukokortikoidler, konvansiyonel ve hastalığı modifiye edici biyolojik anti-romatizmal ilaçlar, bu ilaçların sebep olduğu immünsüpresyon sebebiyle romatizmal hastalığı olan çocuklar hakkında çeşitli endişeler gündeme gelmiştir. Bununla birlikte, SARS-CoV-2 enfeksiyonunun patofizyolojisi hakkında artan bilgiler ışığında ağır COVID-19 hastalığının tedavisinde bazı anti-romatizmal ilaçların faydalı olduğu belirtilmiştir(49-51). Erişkin hasta popülasyonu kaynaklı ilk verilerde konvansiyonel ve hastalığı modifiye edici biyolojik ajan alan kronik artritli hastaların, genel popülasyona kıyasla ağır COVID-19 enfeksiyonu geçirme riskinin yüksek

350 COVID-19  

olmadığı belirtilmektedir(52). Benzer şekilde inflamatuar bağırsak hastalığına bağlı konvansiyonel ve hastalığı modifiye edici biyolojik ajan kullanan hasta grubunda da ağır COVID-19 pnömonisi gösterilmemesi modifiye edici ajanlar ile ilgili kaygıları azaltmaktadır(53). Pediatrik yaş grubunda yeterli veri bulunmamakla birlikte İtalya’dan ve Türkiye’den sunulan yayınlarda, pediatrik romatoloji hastalarında COVID-19 salgını dönemindeki gözlemler yayınlanmış ve erişkin çalışmalarına da atıf yapılarak hastalığın kontrol altında tutulmasının salgın sırasında son derece önemli olduğu ve altta yatan romatolojik hastalığın alevlenmesinin de ağır enfeksiyonlar için bir risk faktörü olabileceği bildirilmiştir(54, 55). Bu nedenle romatologların, hastalarına salgın döneminde önceden kullanmaya devam ettikleri antiromatizmal ilaçlarını eğer bir kontrendikasyon yok ise kesmemeleri yönünde uyarıda bulunmuşlardır(54-56).Eğer immünsüpresif bir anti-romatizmal ilaç pandemi döneminde hastaya ilk kez başlanacak ise, mümkünse hastanın 15 gün izolasyonda tutulması sonrası COVID-19 hastalığı için asemptomatik ise başlanılması en uygun yaklaşım gibi gözükmektedir(51). İtalya ve Avrupa pediatrik ve erişkin romatoloji toplulukları salgın döneminde romatoloji ilaçlarına aynı şekilde devam edilmesini önermektedir(57). Avrupa Pediatrik Romatoloji Topluluğunun risk grubu ve tedavide uygulanacak yol haritası ile ilgili önerileri belirtilmiştir(Tablo 7)(58).

Tablo 7. Avrupa Pediatrik Romatoloji Derneği COVID-19 salgın önerileri

I. Şu anda romatizmal hastalığı olan ve ilaç tedavisi alan çocuklar için, tüm tedavilere her zamanki gibi devam edilmesi

II. Romatizmal hastalığınızın alevlenmesine neden olabileceği için romatoloğunuza danışmadan metotreksat (MTX) ve biyolojik ilaçlar dahil tedavinize ara verilmemesi

III. Kortikosteroid tedavisi alınıyor ise doz ayarlaması için romatoloğa danışılması

IV. Bu süreçte ibuprofen (ibufen, dolven, pedifen, brufen vb) içeren ilaçların kullanımından kaçınılması

V. İzolasyon veya karantinadaki hastalar (semptomsuz) tedaviye her zamanki gibi devam etmelidir.

VI. Ateş ve bulaşıcı hastalık şüphesi durumunda, sağlık hizmetlerine erişim ve Covid-19’u test etmek için ulusal sağlık kurumunun tavsiyesine uyulması. Bu arada, Metotreksat'a devam edilmesi ve eğer biyolojik ilaç kullanılıyorsa gerekliği yönünden hastanın tekrar değerlendirilmesi

6. PEDİATRİK HEMATOLOJİ RİSKLİ HASTA GRUBU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR

Hematoloji hastaları altta yatan primer hematolojik hastalığın tipi, sık hastane başvuruları, almakta oldukları tedaviler ve bunlara bağlı gelişebilen immünsüpresif durumlar sebebiyle COVID-19 bulaşması ve ciddi hastalık için risk altındadırlar. Özelikle uygulanan immünsüpresif tedaviler ve altta yatan hastalığa bağlı olarak gelişen stres eritropoezi, transfüzyonlara bağlı aşırı demir yükü, splenektomi ve adrenal yetmezlik gibi durumlar ağır COVID-19 enfeksiyonu geçirilmesi riskinin artışına neden olabilir(59).

6.1. Glukoz 6 Fosfat Dehidrogenaz Eksikliği

Glikoz-6 fosfat dehidrojenaz(G6PD) enzim eksikliği ülkemizde son derece sık görülen bir enzim eksikliğidir. COVID-19 enfeksiyonu hemolizi tetikleyerek G6PD eksikliği olan hastaların mortalite riskini arttırabilir fakat bu konu ile ilgili halen net bir görüş bulunmamaktadır(60). Klorokin ve Hidroksiklorokin, oksitleyici etkiye sahip ilaçlar arasındadır. COVID-19 tedavisinde kullanılan Hidroksiklorokinin G6PD eksikliğinde hemolizi tetiklediğine dair vaka serileri tüm dünyada sunulmaya başlanmıştır(61, 62). COVID-19 hastalarına halen uygulanmakta olan klorokin ve Hidroksiklorokin, hemolitik krizi tetikleyebildikleri için G6PD eksikliği olanlarda kullanılmamalıdır(63).

6.2. Hemoglobinopatiler

Hemoglobin bozukluğu ile yaşamak ciddi çoklu organ komplikasyonlarına yol açabilir ve altta yatan tıbbi durumlar(kalp hastalığı, karaciğer hastalığı, diyabet, aşırı demir yükü, böbrek hastalığı, viral enfeksiyonlar veya zayıflamış bağışıklık sistemi gibi) ağır COVID-19 geçirme riskini arttırabilir. Orak hücre ve talasemi hastaları COVID-19 pandemisinde yaştan bağımsız olarak riskli hasta grubu içinde yer almaktadır(9, 64).

6.2.1. Talasemi

Talasemilerde inefektif eritropoez, anemi ve demir yüklenmesine bağlı olarak kalp, karaciğer, akciğer ve endokrin organlar gibi birçok son organ hasarı oluşabilmektedir(59). Ayrıca talasemi hastalarında nötrofil fonksiyon/kemotaksisinde ve monosit/ makrofaj fagositik aktivitesinde bozulma, doğal öldürücü ve kompleman sistemi aktivitesinde

Pediatrik Riskli Hasta Grubunda COVID-19 351  

azalma, T ve B hücre fonksiyonlarında bozulma gibi enfeksiyon riskini arttıracak birçok bağışıklık sistemi değişikliği oluşturabilmektedir(65). Bu durumlar göz önüne alındığında COVID-19’a karşı risk ve yatkınlık oluşturabileceği düşünülmektedir(66).

Uluslararası talasemi federasyonu(UTF) kalp hastalığı, karaciğer hastalığı, diabetes mellitus, pulmoner hipertansiyon ve aşırı demir yükü(ferritin >3000 mg/dl) gibi altta yatan komorbiditelere sahip transfüzyon bağımlı ve bağımlı olmayan talasemili hastaların COVID-19’a karşı savunmasız olabileceklerini belirtmektedir. Ayrıca UTF, COVID-19 rehberinde subklinik adrenal hipofonksiyonunun akılda tutulması gerektiğini ve ciddi COVID-19 vakalarında ve enfeksiyonun sınırlandırılmasında problem yaşananlarda düşük doz glukokortikoid kullanımının değerlendirilmesini de önermektedir(64).

Transfüzyon bağımlı talasemilerde salgın döneminde şelasyon ve transfüzyon tedavilerine ara verilmemelidir. SARS-CoV-2’nin henüz transfüzyon ile bulaştığına dair net kanıtlar bulunmamaktadır. Ancak talasemi hastalarının hastanede oluşabilecek bulaş riski nedeniyle transfüzyon işlemlerini hem personelin hemde hastanın gerekli enfeksiyon kontrol önlemlerini aldığı COVID-19 temiz alanlarda gerçekleştirmelidir(66). Pandemi sırasında yeterli kan ürünü desteğinin sağlanamaması salgın döneminde talasemi hastaları için büyük bir sorundur(64). Ürün bulunamaması durumunda hastanın alloimmünüzasyon durumuna göre transfüzyon zamanı 1 hafta ertelenebilir(67). Şelasyon tedavisine salgın süresince ara verilmemelidir. Eğer hasta COVID-19 enfeksiyonuna maruz kalmış, ateş ve orta-ağır hastalık semptomu gösteriyorsa şelasyon tedavisine ara verilerek takip eden merkez ile iletişime geçilmelidir. Asemptomatik ya da ateşsiz hafif semptom gösteren hastaların şelasyon tedavisine devam edilmelidir(68).

6.2.2. Orak Hücre Anemisi

Orak hücre anemisi ülkemizde sık görülen bir hemoglobinopatidir. Patogenezinde eritrositlerin oraklaşması sonucunda gelişen hemoliz ve vazookluzyonun uzun süreli devam etmesi ile iskemi reperfüzyon hasarı, inflamasyonda artış, endotel hasarı ve koagulasyon sisteminin aktivasyonu rol oynamaktadır(69). Orak hücre

anemisinde viral enfeksiyonlar sırasında akut ağrı krizleri, akut göğüs sendromu, stroke görülebilir. Orak hücre anemisinde dalağın fonksiyonunu kaybetmesi, makrofajların opsonizasyon ve fagositoz yeteneklerindeki bozukluklar ve alternatif kompleman yolundaki defektler nedeniyle enfeksiyona yatkınlık oluşmaktadır(66).

COVID-19’un orak hücre anemisi olan hastalarda ağır seyredebileceği, akut ağrılı krizlere ve akut göğüs sendromuna neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Literatürde birçok COVID-19’a bağlı gelişen akut göğüs sendromu vakası bildirilmiştir(70-72). COVID-19 hastalığında görülen pnömoni kliniği ile akut göğüs sendromu semptomları birbirine benzerlik göstermekte ve bu da klinisyeni pandemi döneminde tanı koyma konusunda zorlamaktadır. Salgın döneminde ateş, öksürük solunum sıkıntısı ile başvuran orak hücre anemi hastaları bu sebeple dikkatle incelenmeli ve gerekli transfüzyon destekleri sağlanmalıdır(67). Uluslararası Talasemi Federasyonu COVID-19 Salgını sırasında Hemoglobin Bozuklukları Rehberinde, COVID-19 ile enfekte olmuş orak hücre hastalarında akut göğüs sendromu tedavisi için önerilerini belirtmiştir(64). Bu öneriler aşağıda sıralanmıştır.

Erken exchange transfüzyon değerlendirilmelidir. Geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır

(antibiyotik spektrumu metisilin rezistan Staphlococcus aureus'u, atipik pnömoni etkelerini ve pnömokoku kapsamalıdır.

Plazmaferezden yarar sağlanabilir değerlendirilmelidir.

Yüksek doz steroidler (COVID-19 tedavisinde açıkça yardımcı olmamasına rağmen)

Düşünülebilir.

Hastalar çocuk göğüs hastalıkları ve çocuk hematoloji bölümleri ile konsülte edilmelidir.

COVID-19 pandemisi sebebiyle tüm dünyada çocuk ve erişkin yaş gruplarında COVID-19 enfeksiyonu tanısı alan orak hücreli anemi hastalarının bilgileri Secure-SCD registry tarafından toplanmaktadır. 15 Mayıs 2020 itibarı ile 172 hasta bildirilmiştir ve 36 hasta 19 yaş altındadır. Toplam olarak 14 ölümün görüldüğü seride 19 yaş altında ölen bir hasta vardır(73).

352 COVID-19  

7. PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA KANSER VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR

Kanser tanı ve tedavisinde gecikme, hastalığın ilerlemesine ve hayatı tehdit eden sonuçlara yol açabilir. İtalya’da COVID-19 nedeniyle bazı sağlık hizmetlerinin geçici olarak askıya alınması, hastanelerdeki yoğunluk ve hastaların hastaneye gitme korkusu nedeniyle tanılarının geciktiği, bunun da olumsuz sonuçlara yol açabileceği ile ilgili yeni veriler yayınlanmıştır(74). Birçok bilimsel kuruluşun önerisi özellikle kür şansı yüksek olan ve gecikmenin ciddi sonuçlara neden olabileceği olgularda, kanser tanı ve tedavisinin pandemi döneminde ertelenmemesi yönündedir(75, 76).

Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Derneğinin COVID-19 Salgını Sırasındaki Tedavi ve Takiple ilgili önerilerini yayınlamıştır(77).

Bu önerileri özetleyecek olursak;

Tedavisi bitmiş ve remisyonda olan hastaların yakınmaları yoksa ve gecikmenin bir tıbbi soruna neden olmayacağı düşünülüyorsa kontrolleri ertelenebilir.

Elektif cerrahi işlemler tıbbi sakınca oluşturmayacak ise ertelenebilir. Kanser tanısına göre gecikmenin sağ kalımı etkileyeceği durumlarda cerrahi işlemin mevcut şartları değerlendirilerek yapılması önerilir.

Kanser tedavilerinin sürdürülmesi yaşamsal öneme sahiptir. Ancak pandemi döneminde kan ürünlerinin zamanında ve yeteri kadar temin edilememesi veya febril nötropeni gelişenlerde yatak bulunamaması ihtimalleri göz önünde bulundurularak, hastaların sağ kalımını ve kanser tedavisinin başarısını riske atmayacak şekilde kemoterapi dozlarında ve kür aralıklarında modifikasyonlar yapılabilir. Tedavilerin zamanlaması, dozları, gelişebilecek nötropeni ve enfeksiyon risklerinin her bir hasta için ayrı değerlendirilmesi ve randevular planlanması önerilir.

Bu süreçte çocukluk dönemi kanser hastaları için ağır hastalık geçirme riskini belirleyen kriterler tam belli olmadığından öncelikli olarak korumaya çok önem verilmesi gerekir. Şüpheli durumlarda hemen tanısal işlemelerin yapılması önerilir.

Bazı ülkeler hastaneye yatması gereken her onkoloji hastasına ve refakatçisine yakınma veya şüpheli temas yoksa dahi COVID-19 için PCR ile test yapılmasını önermektedir(78). Eğer bu yapılamıyor ise özellikle kök hücre nakli veya cerrahi işlem geçirecek olanların mutlaka test edilmeleri ve negatif sonuç varsa işlemlerin yapılması tavsiye edilmektedir(76, 79).

SARS-CoV2 virüsünün neden olduğu pandemi, dünya çapında kanserli çocuklara bakım verilmesini hızla etkilemektedir. Genel olarak, COVID-19 pandemisi sırasında kanserli çocukların yönetimi konusunda yeteri kadar veri bulunmamaktadır(75). Çocukluk dönemi kanseri ile ilgili dünyanın önde gelen kuruluşları (SIOP, COG, SIOP-E, SIOP-PODC, IPSO, PROS, CCI) tarafından 13 Mayıs 2020’de COVID-19 pandemisi sırasında çocuklarda kanser tanısı ve izlemi ile ilgili bir rapor yayınlanmış ve tüm dünyada izlenecek yol haritası çizilmeye çalışılmıştır(76). Bu kuruluşların yayınladığı bildiride çocukluk çağında sık görülen kanser türlerinde, COVID-19 pandemisi sırasında tavsiye edilen önlemler vurgulanmıştır.

7.1. Covid-19 Pandemisi Sırasında Yeni Kanser Tanısı Koyulması

Kanser olduğundan şüphelenilen tüm çocuklar gecikmeden araştırılmalıdır. Daha sonraki tedavinin birçok unsuru hastalık teşhisinin eksiksizliğine bağlı olduğundan, pandemi döneminde tanı, evreleme ve risk sınıflandırmasını doğru yapmak için standart protokollerin takip edilmesi önerilir. Herhangi bir laboratuvar ya da görüntüleme yönteminin bu dönemde ertelenmesi ya da uygulanmaması tedavide ve bakımda hatalara neden olabilecektir(76).

Bir hastanın ilerlemiş kanser ve eşzamanlı COVID-19 (semptomatik veya taramada saptanan) olduğu durumlarda, doğru bir kanser teşhisi oluşturmak için temel araştırmalar yapılmalıdır. Hastalığı kontrol etmek için geçici tedavi güvenli bir yaklaşım olabilir ve hastalığa yönelik tedaviye başlamadan önce COVID-19 enfeksiyonunun iyileşmesine izin verilebilir. Karın kitlesi, göz içi retinoblastomu veya düşük evreli Hodgkin lenfoma gibi acil olmayan durumlar ve eşzamanlı COVID-19 enfeksiyonu durumunda ise çocuk iyileşene kadar teşhis araştırmalarını ertelemek daha makuldür(76). Salgın döneminde ne yazık ki

Pediatrik Riskli Hasta Grubunda COVID-19 353  

kanserin erken klinik belirtileri olan çocukların bir kısmının seyahat kısıtlamaları, ailelerin mali sorunları veya hastaneye başvurma korkusu nedeniyle hastaneye başvurmadığı düşünülmekte ve bu durumu destekleyen veriler sunulmaktadır(74).

7.2. Akut Lenfoblastik Lösemi

Akut lenfoblastik lösemi(ALL), tedavisi son derece uzun olan ve çocukluk çağında en sık görülen kanserdir. Tedavi süresinin uzun olmasına ve sık görülmesine bağlı olarak COVID-19 salgını sırasında ALL’li çocukların bakımı ve tedavisinde bazı aksamalar olabilmektedir. Şimdiye kadar çok az COVID-19 pozitif ALL vakası bildirilmiştir. Genel olarak klinik seyir, şiddetli enfeksiyonlar ve ölümle sonuçlanan vaka raporları bildirilmekle birlikte, olguların çoğunda sıklıkla yoğun bakım gereksinimi olmayan hafif veya orta şiddette solunum semptomları görülmektedir(80, 81). Bu nedenle, ALL'li çocuklar için salgın dönemindeki asıl tehdit COVID-19'a bağlı tedavinin kesilmesi veya tedavinin tamamlanmaması olabilir. ALL ile başvuran çocuklara, kurumsal protokollere göre tanı ve risk sınıflandırmasının belirlenmesi ve tedaviye başlamak için tam bir araştırma yapılması önerilmektedir(76). Eşzamanlı COVID-19 ve hiperlökositozu olan çocuklar için destek tedaviye ve steroide derhal başlamalı ve COVID-19 iyileştikten sonra hedefe yönelik tedaviye devam edilmelidir(76, 82).

Tanısal akım sitometrisi ve / veya moleküler tanı, geçici olarak kullanılamıyorsa, hastalar kemik iliği / kan sitomorfolojisi, yaş ve tam kan sayımlarına dayalı olarak değerlendirilmeli ve tedaviye başlanmalıdır(83). Kemik iliği aspiratları boyanarak daha ayrıntılı teşhis için saklanmalıdır. Risk sınıfına uyarlanmış tedavinin mümkün olmadığı durumlarda, ALL'li çocukların çoğunluğu moleküler sınıflandırma ve MRD sınıflandırması yerine morfolojik yanıt ile sınıflandırılarak standart kemoterapi ile tedavi edilebilirler(76). İdame kemoterapisinde herhangi bir elektif modifikasyon önerilmemektedir, ancak yüksek COVID-19 yaygınlık bölgelerinde klinik inceleme için sanal temasla desteklenen idame kemoterapisi ile klinik ziyaretler en aza indirilmelidir. Ailenin bu şekilde desteklenmesi, tedaviye uyum sağlanmasını arttırarak, tedavinin yarıda bırakılmasını önleyebilir(76).

7.3. Burkitt Lenfoma

Burkitt lenfoma (BL) çocukluk çağında görülen agresif seyirli bir malignitedir. Endemik ve sporadik BL sıklıkla tedaviyle ilişkili komplikasyon riskinin yüksek olduğu ileri hastalık aşamasında tanı alır. Kemoterapiye son derece duyarlı olan BL’da ilerlemiş hastalık evresinde dahi kemoterapi ve dikkatli destek tedavi ile kür sağlanabilir. Burkitt lenfoma tanısı ile eş zamanlı COVID-19 görülmüş olsa dahi, ilk değerlendirme ve tanı için yüksek gelir seviyeli ülkelerde pandemik bir modifikasyon önerilmemektedir. Tedavide ise COVID-19 enfeksiyonu olsa bile idame tedaviye devam edilmesi önerilir. Sporadik BL evre 1-2’de sınırlı kapasite veya COVID-19 enfeksiyonu varsa, steroid tedavisinin aşamalı olarak başlanması ve tümör lizis sendromuna dikkat edilmesi, sonrasında tedaviye başlanması önerilirken, evre 3-4’te COVID-19 enfeksiyonu var ise Rituximab'ın, bozulmuş B lenfosit cevabı oluşturma riski sebebiyle tedavide atlanması önerilmektedir(76, 84, 85).

Düşük gelir seviyeli ülkelerde ise bölgelerinde kaynak sınırlı ise, klinik özelliklere dayanan değerlendirme, minimal invaziv biyopsi, göğüs röntgeni ve ultrason ile tanısal görüntüleme, güvenli bir tanı koymak ve destekleyici tedaviyi başlatmak için yeterlidir. Yine COVID-19 pandemisi sırasında tedaviye başlanmaması veya ara verilmesi önerilmemektedir(76, 86). Steroid tedavisinin başlanması, tümör lizise dikkat edilmesi ve besin desteği sağlanması önerilmektedir(76).

7.4. Hodgkin Lenfoma

Progresif lenfadenopati ile başvuran tüm çocuk ve ergenlerde klinik değerlendirme, tanısal görüntüleme yapılmalı ve maligniteden klinik olarak şüphelenilmesi durumunda lenf nodu biyopsisi uygulanmalıdır. Sadece kemoterapi veya kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi edildiğinde, klasik Hodgkin Lenfoma, kaynak sınırlı ortamlarda bile mükemmel bir tedavi şansına (>%90) sahiptir. Diğer tüm kanserler gibi hastalığın evresi, klinik durum ve tedavi yanıtına göre kür şansı değişmektedir(87, 88).

COVID-19 salgını tanı, evreleme ve yanıt değerlendirmesi için standart bakım araştırmalarının erişimini ve kullanılabilmesini

354 COVID-19  

tehlikeye atabilir. Eğer tanı anında hasta eşzamanlı COVID-19 ise, klinik olarak stabil ve biopsi ile tanısı koyulmuş bir HL hastası için, COVID-19 enfeksiyonu düzelene kadar tedaviye başlamayı ertelemek güvenli bir yaklaşım olarak görülmektedir. Birden fazla tedavi yaklaşımı olmakla birlikte, protokol modifikasyonu olmadan uygun bir bakım standardı veya klinik çalışma ortamına göre ayaktan tedavi yönteminin seçilmesi önerilmektedir(76, 89). Evre 1-2 olan hastalarda radyoterapi endikasyonu varsa doz aralıkları tekrar değerlendirilmelidir. Yine düşük risk grubunda radyoterapi 3 aydan uzun olmamak koşuluylu ertelenebilir. Bunun aksine yüksek riskli hastalığı olan ve ilk 2 kemoterapi kürünü takiben FDG-PET pozitif olan hastalarda radyoterapinin uzun süreli ertelenmemesi gereklidir. Bleomisin kaynaklı pulmoner toksisite ve ciddi COVID-19 hastalığı riski bilinmemekle birlikte, kullanımı COVID-19 bölgelerinde gözden geçirilmelidir(76). Relaps Hodgkin lenfoma hastaları için reindüksiyon ve hastalık cevabına bağlı olarak konsolidasyon tedavisi gerekebilir; erişilebilir olması durumunda immünoterapi bir seçenek olabilir, ancak tedavi ilişkili komplikasyonlar özellikle yüksek COVID-19 prevalansının olduğu yerlerde belirsizdir. Benzer şekilde, otolog kök hücre nakli kaynaklar ve uygun kapasite elde edilinceye kadar ertelenebilir ya da geciktirilebilir(76). Biyopsi ile kanıtlanmış lokalize nodüler lenfosit baskın HL tedavisi, gerekirse prognozu etkilemeyecek şekilde ertelenebilir(76, 90, 91).

7.5. Wilm’s Tümörü

Wilms Tümörü (WT) veya nefroblastom, SIOP Renal Tumor Study Group (SIOP-RTSG) ve Children Oncology Group (COG) tarafından gösterildiği gibi %90 civarında iyileşmenin görüldüğü, tedavi edilebilir bir çocukluk çağı kanseridir(92). Tedavi protokolleri, yetersiz veya aşırı tedaviden kaçınmak için klinik ve moleküler risk faktörlerine göre sınıflandırılmıştır. COVID-19 pandemisi sırasında Wilm’s tümörü hastaları için bakım standardını sağlamak, yeterli tanı, tedavi ve destekleyici bakıma ulaşabilmek, ülkeden ülkeye ve hatta bölgeden bölgeye pandemiye bağlı sağlık sistemindeki aşırı yüklenme sebebiyle zorlaşabilir(76).

Pandemi döneminde abdominal kitle ile başvuran tüm çocuklara derhal klinik değerlendirme ve

tanısal görüntüleme yapılmasını önerilmektedir(76). En azından karın USG, göğüs röntgeni ve varsa göğüs ve karın BT görüntülemeleri yapılmalıdır. Çocuklarda primer böbrek tümörleri için Çocuk Onkoloji Grubu (COG) tarafından önerilen (yaş> 6 ay) acil nefrektomi yaklaşımı salgın sırasında mümkün olmayabilir, bu sebeple çocuk onkoloji topluluklarının yayınlamış olduğu raporda COVID-19 salgını sırasında 7 yaşından küçük çocuklarda biyopsi yapılmadan SIOP tabanlı preoperatif kemoterapiye başlanması tercih edilmektedir(93). Cerrahi ve radyoterapi(belirtilmişse) protokole göre zamanlanmalıdır, ancak servise yatış gecikmesi varsa ve hasta kemoterapiye yanıt verdiyse, ameliyat yapılabilene kadar ameliyat öncesi kemoterapiye devam edilmesi önerilmektedir. Ameliyat sonrası tedaviye, kabul edilen ilk (COG veya SIOP tabanlı) yönetim yaklaşımına göre devam edilmelidir. Daha fazla adaptasyon yapmanın Wilm’s Tümörü’ nün klinik sonuçları üzerindeki potansiyel etkisi hakkında yayınlanmış kanıt yoktur. Bu sebeple klinisyenler, COVID-19 salgını sırasında WT hastalarının tedavisinde daha fazla değişiklik talep ederse, deneyimleri ve yerel COVID-19 pandemi kaynakları tarafından yönlendirilmesi önerilmektedir(76).

Çocukluk çağı kanseri olan olgularda COVID-19 hastalığının seyri ve ağır hastalık geçirme riski ile ilgili bilgiler halen sınırlı olmakla birlikte klinisyenler tarafından araştırılmaya devam edilen bir konudur. Bu konuyla ilgili 28 Mart 2020 tarihinde yayınlanan ilk çalışmada riski arttıran grupların saptanması amacıyla 25 ülkeden toplam 10.000 risk grubundaki hastanın dahil edildiği bir inceleme yapılmış, 200 çocuk test edilmiştir. Sonuçta 9 hastada SARS-CoV-2 virüsüne rastlandığı rapor edilen çalışmada 8 hastada hastalık asemptomatik veya kendine sınırlayan hafif-orta şiddette hastalık tablosu oluşturmuştur(81).

8. PEDİATRİK İMMÜNOLOJİ VE ALERJİ RİSKLİ HASTA GRUBU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR

Son zamanlarda, Amerika Birleşik Devletler’de(ABD) bulunan Hastalık Contol Merkezi (CDC), astım öyküsü olan yetişkinlerin

Pediatrik Riskli Hasta Grubunda COVID-19 355  

COVID-19 ile hastaneye yatma olasılığının daha yüksek olduğunu belirten bir raporu yayınladı. Rapora göre COVID-19 ile yatan hastaların komorbit durumları karşılaştırıldığında yatan hastalarda astım görülme oranı genel popülasyona oranla daha yüksek saptanmıştır(94). Astım ve alerjiyi spesifik olarak potansiyel risk faktörü yönünden araştıran başka bir çalışmada, hastanede yatan erişkin yaş grubundan 140 COVID-19 hastasının elektronik tıbbi kayıtlarına dayanan retrospektif bir yayında, astım veya alerjik hastalıkların varlığı sorgulanmış ve %11.4 ilaç alerjisi , %1.4 ünde ise ürtiker belirlenmiş bununla birlikte, astım veya diğer alerjik hastalıklar hiçbir hasta tarafından bildirilmemiştir(95). ABD-CDC, orta ila şiddetli astım dahil kronik akciğer hastalığı olan her yaştan insanı yüksek riskli hasta grubu olarak bildirmiştir(96).

Hastalıkların sebep olduğu yatkınlığın yanı sıra günümüzde uygulanan tedavilerin getirmiş olduğu riskler ayrıca endişe yaratmaktadır. Oral kortikosteroidlerin bağışıklık sisteminde yapmış olduğu değişiklikler bu ilacı kullanan hastaların, artmış duyarlılığa veya daha yüksek enfeksiyon oranına yatkın olduğuna dair endişeler oluştursa da bu endişeleri destekleyen halen yeterli kanıt yoktur. Bununla birlikte, çeşitli gözlemler bazı dolaylı kanıtlar sağlamaktadır. Daha önce yayınlanan çalışmaların analizinin yapıldığı bir yayında COVID-19 enfeksiyonunun akut fazı sırasında sistemik kortikosteroid kullanılmasının fayda sağlamadığı, komplikasyonlar (psikoz, diyabet, avasküler nekroz) ve virüsün gecikmiş klerensine neden olabileceği belirtilmiştir(97). Astım için Global Girişim (GINA) ve İngiliz Toraks Derneği (BTS) , astım tedavisi için oral steroid kullanan hastalarda tedavinin kesilmesini önermemektedir. Hatta COVID-19’a bağlı astım atağı tetiklenmişse bile steroid kullanımına devam edilmesini önermektedir(98, 99).

Önceki çalışmalar, inhale kortikosteroidlerin özellikle yüksek dozlarda kullanıldığında, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan yetişkin hastalarda artan pnömoni riski ile ilişkili olabileceği şüphesi uyandırmış olsa da, inhale kortikosteroidlerle tedavinin COVID-19 enfeksiyonunu için duyarlılığı veya hastalık şiddetini değiştirip değiştirmediğine ilişkin veri yoktur. Çocuklarda yakın zamanda yapılan bir meta analiz, inhale kortikosteroidlerin düzenli kullanımının astımı

olan çocuklarda pnömoni veya diğer solunum yolu enfeksiyonu riskini artırmayacağını göstermiştir(100). Antihistaminikler, bronkodilatörler veya lökotrien reseptör antagonistleri gibi yaygın olarak reçete edilen diğer alerji ilaçları SARS-CoV virüs enfeksiyonları ile ilgili herhangi bir çalışmada risk faktörü olarak rapor edilmemiştir ve COVID-19 riskini artırdığı düşünülmemektedir(101). Şiddetli alerjik hastalıkların biyolojik ajanlarla tedavisi için, yakın tarihli bir Avrupa Alerji ve Klinik İmmünoloji Akademisi (EAACI )uzman görüşü makalesi, enfekte olmayan hastalarda, COVID-19 salgını sırasında tedaviye devam edilmesini önerirken bununla birlikte, SARS-CoV-2 pozitif hastalarda iyileşme sağlanana kadar biyolojik ajanların kullanıldığı tedavi protokollerinin durdurulmasını önermiştir(102).

25 Mart 2020 tarihinde Global Astım Girişimi (GINA), COVID-19 salgını sırasında astım tedavisinin uygulanması konusunda önerilerde bulunmuş ve diğer hastalara ve sağlık personeline virüs yayılma riskinin artması nedeniyle astım atakları için nebülizatörlerin kullanılmasından kaçınılmasını önermiştir. Alternatif yöntem olarak ara parça ile ölçülü doz inhalerlerin kullanılmasının uygun olacağı ve astım atak tedavisinin ardından hastanın idame astım tedavisinin hastane veya evinde devam edilmesinin uygun olduğunu belirtmiştir(98).

8.1. Alerji Hastalarında COVID-19 Önerileri

Mevcut alerjik semptomların en iyi kontrolünü sağlanmaya çalışılmalı ve hastalara COVID-19 enfeksiyonu bulaşma riskini en aza indirecek önlemler alınmalıdır. COVID-19 salgını sırasında artan stres seviyeleri göz önüne alındığında, rehberlik desteği sağlanması hastalar ve ebeveynleri için önemlidir. Bu hastalıkların uygun şekilde tedavi edilmesinin doktorlara ve hastanelere gereksiz ziyaretleri önleyebileceğine ve böylece SARS-COV-2 virüsüne maruz kalma riskini azaltacaktır. Alerji tedavilerinin SARS-CoV-2'ye yatkınlığı veya COVID-19 hastalığının şiddetini artırdığına dair bilimsel bir kanıt yoktur. Pediatrik alerjistler, alerjik astımı, alerjik rinit veya diğer alerji durumları olan hastaları, herhangi bir özel ilacın kullanımını kısıtlamadan, olağan yönergelere göre tedavi etmelidir. Mevsimsel alerji belirtileri, özellikle sezonun başında, grip veya

356 COVID-19  

soğuk algınlığına benzeyebilir ve bu nedenle COVID -19'u düşündürür. Pediatrik alerjistler bunun farkında olmalı ve alerjik hastalarda COVID-19 yönünden dikkatli olmalıdırlar.

8.2. Primer İmmün Yetmezlikler

Primer immün yetmezlikler (PİY) COVID-19 pandemisinde ağır hastalık geçirme riskinin yüksek olması beklenen bir gruptur ancak, şu ana kadar PİY hastalarının COVID-19 salgınında ciddi hastalık riski altında olup olmadığını gösteren, veya hangi PİY alt grubunda bu riskin olduğu hangi alt grubunda olmadığını ayrıntılı olarak ortaya koyan veriler oluşmamıştır. Bununla birlikte, PİY hastalarında enfeksiyonun daha şiddetli seyredeceği ve yüksek risk altında olabileceklerine inanılmaktadır(103). COVID-19 sırasında bağışıklık mekanizmaları hakkında bilgi eksikliğimiz sebebiyle immün yetmezliği olan hastalar için özel güvenlik önerilerini tanımlamak zordur. Viral enfeksiyonları kontrol etmek için gerekli olan sitotoksik lenfositlerin toplam hücre sayısının azaldığı ve COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda NK ve CD8 + T hücre fonksiyonlarının düştüğü bildirilmiştir(104). Mayıs 2020’deki mevcut bilgiye göre, çocukluk yaş grubunda herhangi bir primer immün yetmezlik formunun hastalar için belirli bir tehdit oluşturup oluşturmadığı henüz bilinmemektedir. Ortak bir proje olarak, immün yetmezliği olan hastalar arasındaki durumu belirlemek ve izlemek için Uluslararası Dernekler tarafından anketler başlatılmıştır. Şimdiye kadar, sadece immün yetmezliği ve COVID-19 olan çocuk hastalar listelenmiştir ve toplam 15 hastanın verisi

paylaşılmış ve çoğu hastada hafif formda bir hastalık seyri gözlenmiştir. Daha şiddetli hastalık seyri gösterenlerde ise, yandaş hastalıklar veya bunların komplikasyonlarının bulunduğu görülmüştür(101).

Primer immün yetmezliklerin yanı sıra COVID-19 pandemisi, otoimmün veya ciddi alerjik hastalıklar için immünosüpresif tedavi gören ikincil immün yetmezliği olan pediyatrik hastalar için de risk oluşturabilir. Salgın döneminde immünsüpresanlar dahil tedaviye devam edilmesi önerilir. İmmunglobulin verilmesi gerekli olan sekonder immün yetmezliği olan hastalarda bu tedavinin sürdürülmesi önerilir(101). İmmün yetmezliği olan hastalar için COVID-19 bulaşını önlemek ve korunmak için öneriler; genel popülasyona yapılan önerilerden farklı değildir ve maruziyeti sınırlamak için sıkı hijyen ve sosyal mesafeye dikkat edilmesi önerilerini içermektedir. İmmün yetmezlikli hastalar için salgın döneminde aldıkları tedavilere devam edilmesi önerilmektedir, hatta altta yatan hastalığın otoimmün komplikasyonları için immünsüpresif tedavinin de devam edilmesi konusunda genel bir fikir birliğine varılmıştır(105).

Sonuç olarak risk grupları tam olarak belirlenene kadar İmmün yetmezliği olan çocuk hastalarda enfeksiyon riskini azaltmak için genel korunma önerilerine kesinlikle uymalıdır. Gereksiz hastane başvurularını önlemek için hastalara kliniğin telefon numarası verilerek telefonla danışılması yönünde teşvik edilmelidir. COVID-19 enfeksiyonundan şüphelenilen immün yetmezlikli hastalar, doktorlarıyla yakın temas halinde olmalı ve herhangi bir klinik semptomu derhal bildirmelidir.

KAYNAKLAR 1. Zhu, N., D. Zhang, W. Wang, et

al., A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med, 2020. 382(8): p. 727-733.

2. Park, S.E., Epidemiology, virology, and clinical features of severe acute respiratory syndrome -coronavirus-2 (SARS-CoV-2; Coronavirus Disease-19). Clin Exp Pediatr, 2020. 63(4): p. 119-124.

3. Zhao, J., Z. Zhang, H. Guo, et al., E-health in China: challenges,

initial directions, and experience. Telemed J E Health, 2010. 16(3): p. 344-9.

4. Wu, Z. and J.M. McGoogan, Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 2020.

5. Hasan, A., N. Mehmood, and J. Fergie, Coronavirus Disease (COVID-19) and Pediatric Patients: A Review of

Epidemiology, Symptomatology, Laboratory and Imaging Results to Guide the Development of a Management Algorithm. Cureus, 2020. 12(3): p. e7485.

6. Ludvigsson, J.F., Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr, 2020. 109(6): p. 1088-1095.

7. Lu, X., L. Zhang, H. Du, et al., SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med, 2020. 382(17): p. 1663-1665.

Pediatrik Riskli Hasta Grubunda COVID-19 357  

8. Team, C.C.-R., Coronavirus Disease 2019 in Children - United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2020. 69(14): p. 422-426.

9. Coronavirus disease (COVID-19). People of Any Age with Underlying Medical Conditions. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html.

10. Mehra, M.R., S.S. Desai, S. Kuy, T.D. Henry, and A.N. Patel, Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med, 2020. 382(25): p. e102.

11. Koçak, G., Ergül, Y., Nişli, K., Hatemi, A.C., Tutar, E., Tokel, N.K., Çelebi, A. Covid-19 Pandemİ Sürecİnde Çocuk Kalp Sağliği Hİzmetlerİnİn Yürütülmesİ Ve İnfekte Çocuklarin Kardİyak Yönden Değerlendİrİlmesİ. Accessed: 30.06.2020]; Available from: https://turkpedkar.org.tr/wp-content/uploads/2020/04/COVID19-ve-C%CC%A7ocuk-Kalp-Sag%CC%86l%C4%B1g%CC%86%C4%B1-Rehberi.pdf.

12. Tan, W. and J. Aboulhosn, The cardiovascular burden of coronavirus disease 2019 (COVID-19) with a focus on congenital heart disease. Int J Cardiol, 2020. 309: p. 70-77.

13. Young, B.E., S.W.X. Ong, S. Kalimuddin, et al., Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA, 2020.

14. Xu, Z., L. Shi, Y. Wang, et al., Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med, 2020. 8(4): p. 420-422.

15. ACC clinical bulletin: COVID-19 clinical guidance for the cardiovascular care team. . Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://www.acc.org/~/media/665AFA1E710B4B3293138D14BE8D1213.pdf.

16. Wu, C.I., P.G. Postema, E. Arbelo, et al., SARS-CoV-2, COVID-19,

and inherited arrhythmia syndromes. Heart Rhythm, 2020.

17. Michowitz, Y., A. Milman, G. Sarquella-Brugada, et al., Fever-related arrhythmic events in the multicenter Survey on Arrhythmic Events in Brugada Syndrome. Heart Rhythm, 2018. 15(9): p. 1394-1401.

18. Amin, A.S., P.G. Meregalli, A. Bardai, A.A. Wilde, and H.L. Tan, Fever increases the risk for cardiac arrest in the Brugada syndrome. Ann Intern Med, 2008. 149(3): p. 216-8.

19. Liu, J., R. Cao, M. Xu, et al., Hydroxychloroquine, a less toxic derivative of chloroquine, is effective in inhibiting SARS-CoV-2 infection in vitro. Cell Discov, 2020. 6: p. 16.

20. Choi, Y., H.S. Lim, D. Chung, J.G. Choi, and D. Yoon, Risk Evaluation of Azithromycin-Induced QT Prolongation in Real-World Practice. Biomed Res Int, 2018. 2018: p. 1574806.

21. Panda, P.K. and I.K. Sharawat, COVID-19 (SARS-CoV-2 Infection) and Children: Pediatric Neurologist's Perspective. Indian J Pediatr, 2020. 87(7): p. 556-557.

22. Poyiadji, N., G. Shahin, D. Noujaim, M. Stone, S. Patel, and B. Griffith, COVID-19-associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features. Radiology, 2020: p. 201187.

23. Zhao, H., D. Shen, H. Zhou, J. Liu, and S. Chen, Guillain-Barre syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? Lancet Neurol, 2020. 19(5): p. 383-384.

24. Association of British Neurologists Guidance on COVID-19 for people with neurological conditions, their doctors and carers Prepared by The ABN Executive in association with subspecialist Advisory Groups. Version 6. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/collection/65C334C7-30FA-45DB-93AA-74B3A3A20293/ABN_Neurology_COVID-19_Guidance_v6_9.4.20_FP.pdf.

25. COVID-19 and Epilepsy. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://www.epilepsy.com/learn/covid-19-and-epilepsy.

26. COVID-19 and Neuromuscular Patients. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://neuromuscularnetwork.ca/files/COVID-19-and-Neuromuscular-Patients-Apr-3.pdf.

27. Coronavirus (COVID-19) information for people with NMD. Accessed: 01.07.2020]; Available from: http://www.eamda.eu/2020/03/19/coronavirus-covid-19-information-for-people-with-nmd/.

28. Topaloğlu, H. Covid-19 salgını ve nöromusküler hastalıklar için önlemler. Accessed: 01.07.2020]; Available from: http://cnd.org.tr/folders/file/noromuskuler_hastalarcovid_19_.pdf.

29. Maxwell, S.D. Covid-19 salgını ve nöromusküler hastalıklar için önlemler - World Muscle Society’nin görüş ve önerileri. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://www.worldmusclesociety.org/files/COVID19/2020-03-28-WMS-Covid-19-advice-Turkishv2.pdf.

30. Yazdany, J. and A.H.J. Kim, Use of Hydroxychloroquine and Chloroquine During the COVID-19 Pandemic: What Every Clinician Should Know. Ann Intern Med, 2020. 172(11): p. 754-755.

31. Naicker, S., C.W. Yang, S.J. Hwang, B.C. Liu, J.H. Chen, and V. Jha, The Novel Coronavirus 2019 epidemic and kidneys. Kidney Int, 2020. 97(5): p. 824-828.

32. Su, H., M. Yang, C. Wan, et al., Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China. Kidney Int, 2020. 98(1): p. 219-227.

33. The team of Zhong Nanshan responded that the isolation of SARS-CoV-2 from urine remind us to pay more attention to the cleaning of individuals and families., in Guangzhou Daily.

358 COVID-19  

34. Chen, N., M. Zhou, X. Dong, et al., Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet, 2020. 395(10223): p. 507-513.

35. Guan, W.J., Z.Y. Ni, Y. Hu, et al., Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med, 2020. 382(18): p. 1708-1720.

36. Cheng, Y., R. Luo, K. Wang, et al., Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int, 2020. 97(5): p. 829-838.

37. Coronavirus (SARS-CoV-2) and its associated illness (COVID-19) - Information and guidance for children on haemodialysis, peritoneal dialysis and immune suppression (including renal transplants). Update 17th April 2020. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://renal.org/covid-19/paediatric-useful-information-resources/.

38. Feng, S., M. Xie, W. Luo, et al., Prevention and Control of COVID-19 in Chronic Kidney Disease. Indian J Pediatr, 2020. 87(7): p. 550-551.

39. Guidance on COVID-19 for Pediatric Kidney Disease Patients. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://nephcure.org/2020/03/guidance-on-covid-19-for-pediatric-kidney-disease-patients.

40. Wu, J., A.D. Lu, L.P. Zhang, Y.X. Zuo, and Y.P. Jia, [Study of clinical outcome and prognosis in pediatric core binding factor-acute myeloid leukemia]. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi, 2019. 40(1): p. 52-57.

41. Vasudevan, A., M. Mantan, S. Krishnamurthy, et al., Managing Children with Renal Diseases during COVID-19 Pandemic. Indian Pediatr, 2020.

42. Xiaowen Wang, X., Luan, J., Shen, Q., Xu, H. Pediatric Nephrologists’ Battle against COVID-19 – Report from Two Designated Children’s Hospitals in China. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://ipna-online.org/wp-

content/uploads/2020/03/PN-in-China-during-Covid19_correct.pdf.

43. Wang, D., B. Hu, C. Hu, et al., Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 2020.

44. Shen, Q., M. Wang, R. Che, et al., Consensus recommendations for the care of children receiving chronic dialysis in association with the COVID-19 epidemic. Pediatr Nephrol, 2020. 35(7): p. 1351-1357.

45. Çocuk Nefroloji Derneği COVID Kılavuzu. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://cocuknefroloji.org/wp-content/uploads/2020/04/CND-HD-Covid-K%C4%B1lavuz.pdf.

46. Lai, X.L., H.Y. Wang, and Z.Y. Guo, Recommendations for prevention and management of COVID-19 in peritoneal dialysis patients. Chronic Dis Transl Med, 2020.

47. Kronbichler, A., P. Gauckler, M. Windpessl, et al., COVID-19: implications for immunosuppression in kidney disease and transplantation. Nat Rev Nephrol, 2020. 16(7): p. 365-367.

48. TND-GHÇG- Glomerüler Hastalıklar (Hekimler_icin). Accessed: 01.07.2020]; Available from: http://www.nefroloji.org.tr/haber.php?id=283.

49. Favalli, E.G., F. Ingegnoli, O. De Lucia, G. Cincinelli, R. Cimaz, and R. Caporali, COVID-19 infection and rheumatoid arthritis: Faraway, so close! Autoimmun Rev, 2020. 19(5): p. 102523.

50. Colson, P., J.M. Rolain, J.C. Lagier, P. Brouqui, and D. Raoult, Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents, 2020. 55(4): p. 105932.

51. Ferro, F., E. Elefante, C. Baldini, et al., COVID-19: the new challenge for rheumatologists. Clin Exp Rheumatol, 2020. 38(2): p. 175-180.

52. Monti, S., S. Balduzzi, P. Delvino, E. Bellis, V.S. Quadrelli, and C.

Montecucco, Clinical course of COVID-19 in a series of patients with chronic arthritis treated with immunosuppressive targeted therapies. Ann Rheum Dis, 2020. 79(5): p. 667-668.

53. Norsa, L., A. Indriolo, N. Sansotta, P. Cosimo, S. Greco, and L. D'Antiga, Uneventful Course in Patients With Inflammatory Bowel Disease During the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Outbreak in Northern Italy. Gastroenterology, 2020.

54. Filocamo, G., F. Minoia, S. Carbogno, et al., Absence of severe complications from SARS-CoV-2 infection in children with rheumatic diseases treated with biologic drugs. J Rheumatol, 2020.

55. Haslak, F., M. Yildiz, A. Adrovic, K. Barut, and O. Kasapcopur, Childhood Rheumatic Diseases and COVID-19 Pandemic: An Intriguing Linkage and a New Horizon. Balkan Med J, 2020. 37(4): p. 184-188.

56. Venerito, V., G. Lopalco, and F. Iannone, COVID-19, rheumatic diseases and immunosuppressive drugs: an appeal for medication adherence. Rheumatol Int, 2020. 40(5): p. 827-828.

57. Licciardi, F., T. Giani, L. Baldini, E.G. Favalli, R. Caporali, and R. Cimaz, COVID-19 and what pediatric rheumatologists should know: a review from a highly affected country. Pediatr Rheumatol Online J, 2020. 18(1): p. 35.

58. PRES COVID-19 salgını önerileri. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/TR/intro.

59. Taher, A.T., D.J. Weatherall, and M.D. Cappellini, Thalassaemia. Lancet, 2018. 391(10116): p. 155-167.

60. Aydemir, D. and N.N. Ulusu, Is glucose-6-phosphate dehydrogenase enzyme deficiency a factor in Coronavirus-19 (COVID-19) infections and deaths? Pathog Glob Health, 2020. 114(3): p. 109-110.

61. Beauverd, Y., Y. Adam, B. Assouline, and K. Samii, COVID-19 infection and treatment with

Pediatrik Riskli Hasta Grubunda COVID-19 359  

hydroxychloroquine cause severe haemolysis crisis in a patient with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Eur J Haematol, 2020.

62. Capoluongo, E.D., F. Amato, and G. Castaldo, The friendly use of chloroquine in the COVID-19 disease: a warning for the G6PD-deficient males and for the unaware carriers of pathogenic alterations of the G6PD gene. Clin Chem Lab Med, 2020. 58(7): p. 1162-1164.

63. Group, I.C.-R.D.W. Interim guidance for the appropriate support of people with enzymopenia G6PD (favism) in the current SARS-CoV-2 emergency scenario. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://www.iss.it/documents/20126/0/Report+ISS+COVID-19_14.pdf/8a94daca-f6eb-ae95-dad7-68b9c03c8fb6? t=1587728886283&fbclid=IwAR2mCxnLrQQ_4J9DB3_63YfXwuyvFLt43WUMJbUlYL8RkOMJ4ebUOTya2Rg.

64. The COVID–19 pandemic and haemoglobin disorders. A contribution of Thalassaemia International Federation to its global patients’ community Version III(Updated). Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://thalassaemia.org.cy/wp-content/uploads/2020/03/COVID-19-pandemic-and-haemoglobin-disorders_V3.pdf.

65. Ricerca, B.M., A. Di Girolamo, and D. Rund, Infections in thalassemia and hemoglobinopathies: focus on therapy-related complications. Mediterr J Hematol Infect Dis, 2009. 1(1): p. e2009028.

66. Fettah, A.K., Z., COVID-19 ve Hemoglobinopatiler. Sağlık Bilimlerinde İleri Araştırmalar Dergisi, 2020. 3(1).

67. Haemoglobinopathy HCCs response to Covid-19 V9 20th April 2020. Advice on COVID-19 in patients with Sickle Cell Disease and Thalassaemia. Haemoglobinopathy Co-ordinating Centres V9 20th April 2020. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://b-s-h.org.uk/media/18244/hbp-hccs-response-to-covid-v9-200420.pdf.

68. COVID-19 and Thalassemia. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-thalassemia

69. Abboud, M.R., Standard management of sickle cell disease complications. Hematol Oncol Stem Cell Ther, 2020. 13(2): p. 85-90.

70. Beerkens, F., M. John, B. Puliafito, V. Corbett, C. Edwards, and D. Tremblay, COVID-19 pneumonia as a cause of acute chest syndrome in an adult sickle cell patient. Am J Hematol, 2020. 95(7): p. E154-E156.

71. Nur, E., A.E. Gaartman, C.F.J. van Tuijn, M.W. Tang, and B.J. Biemond, Vaso-occlusive crisis and acute chest syndrome in sickle cell disease due to 2019 novel coronavirus disease (COVID-19). Am J Hematol, 2020. 95(6): p. 725-726.

72. De Luna, G., A. Habibi, J.F. Deux, et al., Rapid and severe Covid-19 pneumonia with severe acute chest syndrome in a sickle cell patient successfully treated with tocilizumab. Am J Hematol, 2020. 95(7): p. 876-878.

73. Surveillance Epidemiology of Coronavirus (COVID-19) Under Research European Exclusion. . Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://covidsicklecell.org.

74. Lazzerini, M., E. Barbi, A. Apicella, F. Marchetti, F. Cardinale, and G. Trobia, Delayed access or provision of care in Italy resulting from fear of COVID-19. Lancet Child Adolesc Health, 2020. 4(5): p. e10-e11.

75. Bouffet, E., J. Challinor, M. Sullivan, A. Biondi, C. Rodriguez-Galindo, and K. Pritchard-Jones, Early advice on managing children with cancer during the COVID-19 pandemic and a call for sharing experiences. Pediatr Blood Cancer, 2020. 67(7): p. e28327.

76. Sullivan, M., E. Bouffet, C. Rodriguez-Galindo, et al., The COVID-19 pandemic: A rapid global response for children with cancer from SIOP, COG, SIOP-E, SIOP-PODC, IPSO, PROS, CCI, and St Jude Global. Pediatr Blood Cancer, 2020. 67(7): p. e28409.

77. Kanserli Çocuklarda COVİD-19 Şüphesi Yönetimi. Accessed: 01.07.2020]; Available from: http://www.tpog.org.tr/kanserli-cocuklarda-COVID-19-suphesi-yonetimi.

78. Yang, C., C. Li, S. Wang, H. National Clinical Research Center for Child, Disorders, and A. Children's Oncology Committee of Chinese Research Hospital, Clinical strategies for treating pediatric cancer during the outbreak of 2019 novel coronavirus infection. Pediatr Blood Cancer, 2020. 67(5): p. e28248.

79. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Healthcare Personnel During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html.

80. Rasmussen, S.A. and L.A. Thompson, Coronavirus Disease 2019 and Children: What Pediatric Health Care Clinicians Need to Know. JAMA Pediatr, 2020.

81. Hrusak, O., T. Kalina, J. Wolf, et al., Flash survey on severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 infections in paediatric patients on anticancer treatment. Eur J Cancer, 2020. 132: p. 11-16.

82. Vaitkeviciene, G., M. Heyman, O.G. Jonsson, et al., Early morbidity and mortality in childhood acute lymphoblastic leukemia with very high white blood cell count. Leukemia, 2013. 27(11): p. 2259-62.

83. Smith, M., D. Arthur, B. Camitta, et al., Uniform approach to risk classification and treatment assignment for children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol, 1996. 14(1): p. 18-24.

84. Goldman, S., L. Smith, P. Galardy, et al., Rituximab with chemotherapy in children and adolescents with central nervous system and/or bone marrow-positive Burkitt lymphoma/ leukaemia: a Children's Oncology Group Report. Br J Haematol, 2014. 167(3): p. 394-401.

360 COVID-19  

85. Bouda, G.C., F. Traore, L. Couitchere, et al., Advanced Burkitt Lymphoma in Sub-Saharan Africa Pediatric Units: Results of the Third Prospective Multicenter Study of the Groupe Franco-Africain d'Oncologie Pediatrique. J Glob Oncol, 2019. 5: p. 1-9.

86. Molyneux, E.M., R. Rochford, B. Griffin, et al., Burkitt's lymphoma. Lancet, 2012. 379(9822): p. 1234-44.

87. Bhethanabhotla, S., S. Jain, G. Kapoor, et al., Outcome of pediatric advanced Hodgkin lymphoma treated with ABVD and predictors of inferior survival: a multicenter study of 186 patients. Leuk Lymphoma, 2017. 58(7): p. 1617-1623.

88. Marr, K.C., J.M. Connors, K.J. Savage, K.J. Goddard, and R.J. Deyell, ABVD chemotherapy with reduced radiation therapy rates in children, adolescents and young adults with all stages of Hodgkin lymphoma. Ann Oncol, 2017. 28(4): p. 849-854.

89. Flerlage, J.E., K.M. Kelly, A. Beishuizen, et al., Staging Evaluation and Response Criteria Harmonization (SEARCH) for Childhood, Adolescent and Young Adult Hodgkin Lymphoma (CAYAHL): Methodology statement. Pediatr Blood Cancer, 2017. 64(7).

90. Appel, B.E., L. Chen, A.B. Buxton, et al., Minimal Treatment of Low-Risk, Pediatric Lymphocyte-Predominant Hodgkin Lymphoma: A Report From the Children's Oncology Group. J Clin Oncol, 2016. 34(20): p. 2372-9.

91. Shankar, A., M. Visaduraki, J. Hayward, B. Morland, K. McCarthy, and M. Hewitt, Clinical outcome in children and adolescents with Hodgkin lymphoma after treatment with chemotherapy alone - the results of the United Kingdom HD3 national

cohort trial. Eur J Cancer, 2012. 48(1): p. 108-13.

92. Dome, J.S., N. Graf, J.I. Geller, et al., Advances in Wilms Tumor Treatment and Biology: Progress Through International Collaboration. J Clin Oncol, 2015. 33(27): p. 2999-3007.

93. van den Heuvel-Eibrink, M.M., J.A. Hol, K. Pritchard-Jones, et al., Position paper: Rationale for the treatment of Wilms tumour in the UMBRELLA SIOP-RTSG 2016 protocol. Nat Rev Urol, 2017. 14(12): p. 743-752.

94. Garg, S., L. Kim, M. Whitaker, et al., Hospitalization Rates and Characteristics of Patients Hospitalized with Laboratory-Confirmed Coronavirus Disease 2019 - COVID-NET, 14 States, March 1-30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2020. 69(15): p. 458-464.

95. Zhang, J.J., X. Dong, Y.Y. Cao, et al., Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy, 2020.

96. People with Moderate to Severe Asthma. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/asthma.html.

97. Russell, C.D., J.E. Millar, and J.K. Baillie, Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet, 2020. 395(10223): p. 473-475.

98. COVID-19: Gina answers to frequently asked questions on asthma management. Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://ginasthma.org/covid-19-gina-answers-to-frequently-asked-questions-on-asthma-management/

99. Advice for Healthcare Professionals Treating People with Asthma (adults) in relation to COVID-19. Accessed:

01.07.2020]; Available from: https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/quality-improvement/covid-19/bts-advice-for-healthcare-professionals-treating-patients-with-asthma/.

100. Cazeiro, C., C. Silva, S. Mayer, V. Mariany, C.E. Wainwright, and L. Zhang, Inhaled Corticosteroids and Respiratory Infections in Children With Asthma: A Meta-analysis. Pediatrics, 2017. 139(3).

101. Brough, H.A., O. Kalayci, A. Sediva, et al., Managing childhood allergies and immunodeficiencies during respiratory virus epidemics - The 2020 COVID-19 pandemic: A statement from the EAACI-section on pediatrics. Pediatr Allergy Immunol, 2020.

102. Vultaggio, A., I. Agache, C.A. Akdis, et al., Considerations on Biologicals for Patients with allergic disease in times of the COVID-19 pandemic: an EAACI Statement. Allergy, 2020.

103. Joint statement on the current epidemics of new Coronavirus SARS-CoV-2 — COVID-19 From IPOPI, ESID, INGID, APSID, ARAPID, ASID, CIS, LASID, SEAPID(Original statement, as of 2020, 13th February,1st update, as of 2020, 11th March). Accessed: 01.07.2020]; Available from: https://www.ceredih.fr/uploads/COVID19_WORLDWIDE_Joint_Statement_20200311_1200CET_FINAL.pdf.

104. Zheng, M., Y. Gao, G. Wang, et al., Functional exhaustion of antiviral lymphocytes in COVID-19 patients. Cell Mol Immunol, 2020. 17(5): p. 533-535.

105. Shaker, M.S., J. Oppenheimer, M. Grayson, et al., COVID-19: Pandemic Contingency Planning for the Allergy and Immunology Clinic. J Allergy Clin Immunol Pract, 2020. 8(5): p. 1477-1488 e5.

Çocuklarda COVID-19

Bölüm

47 Prof. Dr. Ergin Çiftçi, Arș. Gör. Gül Arga

Aralık 2019'da, Çin'in Wuhan şehrinde etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakaları tespit edilmesi üzerine hastaların solunum örneklerinde daha önce bilinmeyen bir betacoronavirüs tespit edilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü bu yeni coronavirüsü 2019 Yeni Coronavirüs (2019-nCoV) olarak adlandırmış, (1, 2) daha sonra virüs SARS coronavirüsüne benzerliği nedeniyle SARS-CoV-2 olarak adlandırılırken virüsün neden olduğu hastalık da ‘Coronavirüs Hastalığı 2019’ (COVID-19) olarak adlandırılmıştır (2, 3). Kısa sürede bütün dünyaya yayılan virüs yayılımını Dünya Sağlık Örgütü 11 Mart 2020'de bir pandemi olarak kabul etmiştir (4).

04 Ekim itibariyle 235 ülkede 34 804 348 onaylanmış ̧ vaka ve 1 030 738 ölüm olmuştur (5). Türkiye’de ise şimdiye kadar 324 443 vaka ve 8 441 ölüm görülmüştür (04 Ekim itibariyle) (6). Başlangıçta bütünüyle erişkinleri özellikle de yaşlıları etkilediği bildirilen hastalıktan çocukların da etkilendiği gösterilmiştir (4).

1. EPİDEMİYOLOJİ COVID-19 ile ilgili yayınlanmış veriler öncelikle yetişkinlere odaklanmaktadır ve çocuklarda COVID-19 oranı erişkinlere göre düşüktür (3). İlk çocuk vakası 20 Ocak 2020'de Çin'de bildirilmiştir. On yaşındaki bu çocuğun ailesinin Wuhan şehrini ziyaret ettiği belirtilmiştir (3).

Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi COVID-19 olarak rapor edilen 72.314 hastadan 44.672 laboratuvar onaylı vaka bildirmiştir; bunlardan 416 çocuk (%0,9) 0-9 yaşları arasında ve 549 çocuk (%1,2) 10-19 yaşlarındadır. 10-19 yaş grubunda 1 ölüm meydana gelmiş ve bu gruptaki ölüm oranı %0,18 olarak hesaplanmıştır (3,7). Yine Çin’den alınan bugüne kadarki en büyük ölçekli rapora göre, 20 Şubat 2020’ye kadar laboratuvar tarafından onaylanmış 55.924 vakada medyan yaş 51 yıl (2 gün-100 yıl) olurken vakaların %2,4’ünü 19 yaşın altındaki çocuklar oluşturmuş, bunların %2,5'i ağır hasta ve %0,2'si kritik hasta olarak değerlendirilmiştir (3,8).

Amerika Birleşik Devletleri'nde 12 Şubat-2 Nisan 2020 arasında meydana gelen, laboratuvarca doğrulanmış 149.760 COVID-19 vakasından elde edilen veriler analiz edilmiştir. Yaşı bilinen 149.082 (%99.6) vakanın 2572’sini (%1.7) 18 yaş altı çocuklar oluşturmuştur. Ortanca yaşı 11 yıl (0-

17 yaş) olan hastaların üçte biri (813 vaka; %32) 15-17 yaş arası çocuklarda görülmüş bunu 10-14 yaş arası çocuklar (682 vaka; %27) izlemiştir. Bir yaş altı 398 (%15), 1-4 yaş arası 291 (%11) ve 5-9 yaş arası 388 (%15), 10-14 yaş arası 682 (%27) vaka. Cinsiyeti bilinen 2490 çocuk COVID-19 vakasının 1408'inin (%57) erkek olduğu saptanmıştır (9). Mart 2020-Temmuz 2020 tarihleri arasındaki veri analizi ile çocuklardaki vaka sayısı ve oranının, istikrarlı bir şekilde arttığı arttığı, 3 Ağustos 2020. 3 Ağustos 2020 itibari ile bildirilen tüm COVID-19 vakalarının %7,3'ünün çocuklar arasında olduğu gösterilmiştir. Çocuklardaki COVID-19 enfeksiyon gerçek insidansının testlerin yaygın kullanılamaması, yetişkinlere ve ağır hastalara test için öncelik verilmesi nedeniyle net bilinmediği düşünülmektedir (10).

İtalya’da yapılan çok merkezli bir çalışmada laboratuvarda doğrulanmış 168 pediatrik vakanın ortanca yaşı 2,3 yıl (1 gün-17,7 yıl) olarak bulunmuştur. Vakaların yaşa göre dağılımı; <1 yaş 66 (%39,3), 1-5 yaş arası 38 (%22,6), 6-10 yaş 24 (%14,3), 11-17 yaş arası 40 (%23,8) vaka olarak gerçekleşmiştir. Hastaların %55,9’unu erkekler oluşturmuştur. Çocukların %67,3'ünün COVID-19 testi pozitif gelen en az bir ebeveyni olduğu saptanmıştır (11). Başka bir çalışmada COVID-19'a yakalanan 18 yaşından küçük çocuklar, toplam

362 COVID-19  

hasta sayısının yalnızca %1'ini oluşturmuştur. Ortanca yaşı 3,3 yıl olan bu çocukların %11'i hastaneye kaldırılmış ve kaybedilen hasta olmamıştır (12).

Yayınlanmış literatürü gözden geçiren Jiehao ve ark., 10 çocuktan oluşan vaka serilerinde, etkilenen hastaların ortalama yaşının 74 ay (3-131 ay) ve erkek/kadın oranının 1:1.5 olduğunu bildirmiştir. Jiehao ve ark. semptomatik erişkin bir vakaya ev içi maruz kalan çocuk hastalarda ortalama kuluçka süresinin 6,5 gün olduğunu bildirmiş ve bunun yetişkinlerde bildirilenden daha uzun bir süre olduğunu belirtmiştir (4,13).

Xia ve ark. COVID-19 nedeniyle hastaneye yatırılarak izlenen 20 pediatrik hastadan %65'inin erkek olduğunu belirtmiş, ortanca yaşı 2 yıl (1 gün-14 yıl) olarak bildirmiştir. Bu alt kümedeki etkilenen hastaların %70’i, 3 yaş altındadır. Hastalardan birinde önceki viral ensefalit sekeli olarak epilepsi öyküsü ve iki hastada atriyal septal defekt (ASD) cerrahi onarım öyküsü saptanmıştır (4,14).

Dong ve ark., 16 Ocak 2020'den 8 Şubat 2020'ye kadar Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'ne rapor edilen COVID-19'lu doğrulanmış 728 (%34,1) ve şüpheli 1407 (%65,9) olmak üzere 2135 çocuk hastayı bildirmiştir. Toplam 1208 hasta (%56,6) erkek olmakla birlikte, bu çalışmada anlamlı bir cinsiyet farkı gözlenmemiştir. Hastalığın başlangıcından tanıya kadar geçen medyan süre 2 gün (0-42 gün), ortalama yaş 7 yıl (1 gün-18 yıl) olan bu geniş seride vakaların asemptomatik (%4,4), hafif (%51) veya orta şiddette (%38,7) bulgu gösterdiği, sadece bir çocuğun kaybedildiği bildirilmiştir (2,4).

Ülkemizden yapılan bir çalışmada COVID-19 şüpheli 2530 çocuktan 220'si (%8,6) COVID-19 pozitif olarak doğrulanmış. Bu çocukların 106'sı (%48,2) erkek ve ortanca yaş 10 yıl olarak saptanmıştır. Kız ve erkek çocuk sayılarında anlamlı bir farklılık gözlenmeyen bu çocukların %98,6'sında enfekte bir aile üyesi öyküsü olduğu belirlenmiştir (15).

2. BULAŞICILIK Epidemiyolojik ve virolojik çalışmalar ile SARS-CoV-2 bulaşının temel olarak semptomatik kişilerden solunum damlacıkları, enfekte kişilerle doğrudan veya kontamine nesneler ve yüzeylerle temas yoluyla olduğu gösterilmiştir. Klinik ve

virolojik çalışmalardan elde edilen veriler, SARS-CoV-2 virüsünün COVID-19 tanılı hastalardan alınan üst solunum yollarında (burun-boğaz) semptomların başlamasından sonraki ilk 3 gün içinde en yüksek derecede olduğunu göstermiştir (16). Çocukların SARS-CoV-2'nin neden olduğu enfeksiyona yetişkinlere kıyasla duyarlı olup olmadıkları ve virüsü yetişkinler kadar etkili bir şekilde bulaştırıp bulaştıramayacakları konusunda tartışmalar sürmektedir. Son kanıtlar, çocukların nazofarenkslerinde viral yükün yetişkinlere kıyasla aynı veya daha yüksek olduğunu göstermiştir (10). Ayrıca başka bir çalışma, hafif-orta derecede COVID-19 semptomları olan 5 yaşın altındaki çocuklarda viral yükün büyük çocuklara ve yetişkinlere kıyasla daha yüksek olduğunu ileri sürmektedir. Ancak bunun enfeksiyöz virüs olup olmadığı gösterilememiştir (17).

Asemptomatik ve semptomatik vakalarda benzer viral yükler bildirilmiştir, bu da asemptomatik hastalardan virüs bulaşma potansiyelini göstermektedir. Kore Cumhuriyeti'nden bir çalışmada (n=303), asemptomatik hastalarda (n=110, %36,3) SARS-CoV-2 için PCR değerlerinin semptomatik hastalardakine benzer olduğu gösterilmiştir (17).

Virüse maruz kalma ile semptom başlangıcı arasında geçen COVID-19 kuluçka süresi ortalama olarak 5-6 gündür. Ancak 14 güne kadar uzayabildiği gösterilmiştir (10,16,18). “Presemptomatik” dönem olarak da bilinen bu dönemde, bazı enfekte kişilerin semptomların başlamasından 1-3 gün önce bulaşıcı olabildiği gösterilmiştir (16). COVID-19’un bulaştırıcılık süresi kesin olarak bilinmemektedir. Semptomatik dönemden 1-2 gün önce başlayıp semptomların kaybolmasıyla sona erdiği düşünülmüştür (18).

Çin’deki bir çalışmada ortalama bulaşıcılık süresinin 5,8 gün olduğu bulaşıcılığın semptom başlangıcında zirve yaptığı ve 7 gün içinde azaldığı ileri sürülmektedir (19).

Sınırlı yayınlar, hafif semptomlu hastalar için 9 güne kadar ve hastanede yatan hastalarda 20 güne kadar viral bulaşma olduğunu göstermektedir. Ek olarak, hastalarda COVID-19 polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) pozitif veya negatif bir testten günler/haftalar sonra PCR pozitif olabileceğine dair raporlar gösterilmiştir (16). Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi, teşhisten ilk negatif PCR dönüşümüne kadar geçen medyan süreyi asemptomatik hastalar için 17 gün ve semptomatik hastalar (pre-semptomatik hastalar dâhil) için 19,5

Çocuklarda COVID-19 363  

gün olarak bildirmiştir. Tanıdan taburcu olana kadar asemptomatik hastalardaki viral yükler, semptomatik (pre-semptomatik hastalar dâhil) hastalara göre daha yavaş azalma eğilimi göstermiştir (17).

Epidemiyolojik kanıtlar SARS-CoV-2'nin çoğalma hızının 2,2 olduğunu göstermiştir. Ancak bu bulgu pek çok faktörden etkilenmekte, toplumdan topluma değişmektedir. Ev içi temas durumunda ikincil semptomatik olguların çoğalma hızının 2,43 olduğu gözlemlenmiştir (4,13). Daha fazla epidemiyolojik veri birikimi bu değeri değiştirebilir, ancak çoğalma hızının 2 ile 3 arasında olması beklenmektedir (20).

Çocuklarda en yaygın bulaşma şekli aile içi aktarımdır. Başlangıçta tüm çocuk hastaların, Wuhan veya COVID-19 salgınının ortaya çıktığı ve devam ettiği diğer endemik bölgelerle doğrudan veya dolaylı bir epidemiyolojik bağlantısı olduğu saptanmıştır. Wuhan dışında meydana gelen çocuk vakaların çoğu, ev içi temas veya seyahat yoluyla yetişkin vakalara maruz kalan ikincil vakalardır. Bununla birlikte, enfekte olmuş çocuktan yetişkin kişilere bulaşma riski ihmal edilemez. Bu nedenle, enfekte çocuğa bakım sağlayanların kişisel tıbbi korunma önlemlerini alması çok önemlidir (13, 21).

Xia ve ark. 20 vakada 13 çocuk hastanın (%65) COVID-19 teşhisi konmuş aile üyeleri ile yakın temas öyküsü olduğunu ve yine doğrudan bulaşma kanıtını desteklediğini belirtmiştir (14). Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre 18 yaş altı, maruziyeti bilinen 184 vakadan 16’sının (%9) seyahat, 168 vakanın (%91) ev içi veya toplumdaki COVID-19 hastasına temas öyküsü vardır (9).

Çin’de yapılan çalışmaya göre, hastalık çocuklara öncelikle ev içi temas yoluyla bulaşır ve enfekte çocukların %56-90'ının ailesi enfektedir. Ancak bazı durumlarda çocuk hastanın teşhisi, ev içindeki erişkinlerden önce olur ve enfeksiyonun kaynağı tespit edilememiştir. Bebeklerde kuluçka süresinin ebeveynlerden daha kısa olup olmadığı veya virüsün bebekten ebeveynlere geçtiği gösterilememiştir (3).

Guo ve ark., 4 gün-14 yaş arasındaki 341 pediatrik hastadan %66’sının hastalığı COVID-19 pozitif aile üyelerinden edindiğini göstermiştir. Medyan kuluçka süresi 9 gün (6-13 gün) olarak hesaplanmıştır. COVID-19'lu çocuk hastaların bu sistematik incelemesi, COVID-19'lu çocukların sıklıkla aile kümelenmesi yoluyla enfekte

olduğunu ve uzun bir kuluçka dönemine sahip olduğunu göstermiştir (20).

İsviçre’de yapılan bir çalışmada, COVID-19 tanılı çocukların %79’unda semptomları başlamadan önce ≥1 yetişkin aile üyesinde COVID-19 tanısı veya şüphesi olduğu saptanmıştır. Vakaların %8'inde herhangi bir ev içi temas belirlenmemiştir. Bu bulgu, COVID-19 ailesel kümelerinin <%10'unda çocukların indeks vaka olduğu yönündeki önceki veriler ile uyumludur (22). Sonuç olarak, çocukluk çağı enfeksiyonu için en yaygın vektör, etkilenen bir aile üyesiyle yakın temas veya yüksek vaka popülasyonu olan bir bölgede ikamet etmektir (23). Erken tanı, erken karantina ve erken tedavi sağlamak için salgın bölgelerine seyahat ve aile içi temas öyküsü olan hastalara dikkat çekilmesinin önemi vurgulanmaktadır (21). Geriye dönük çalışmalarda, hane halkı ikincil atak oranı pediatrik temaslılar arasında %4 ile 7 arasında değişmektedir (24). Bununla birlikte, pediatrik vakalarda sağlık hizmetleriyle ilişkili salgınlar ve öğretmenlerden/okul personelinden öğrencilere ve okul ortamındaki öğrenciler arasında olası bulaşma vakaları da rapor edilmiştir (24).

Bu bulgular, çocuklara SARS-CoV-2 bulaşının esas olarak diğer yetişkin hastalar ile özellikle de hane halkı maruziyeti yoluyla gerçekleştiğini göstermiştir (3).

3. KLİNİK BULGULAR COVID-19'lu çocuklarda, genellikle hafif solunum yolu enfeksiyon bulguları bulunmaktadır. Çocuklarda en sık görülen semptomlar öksürük ve/veya ateştir (3,10,24). Hafif vakalarda, ateş kısa ve hızlı bir şekilde düzelir (13). SARS-CoV-2 ile enfekte olan çocukların ateş, yorgunluk, baş ağrısı, miyalji, öksürük, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, tat veya koku kaybı, boğaz ağrısı, nefes darlığı veya nefes almada güçlük, karın ağrısı, ishal, mide bulantısı ya da kusma, iştahsızlık veya yetersiz beslenme gibi nonspesifik semptomları vardır (10). Gastrointestinal semptomlar, solunum semptomları olmaksızın ortaya çıkabilir. İshal, kusma ve karın ağrısı, çocuklarda bildirilen en yaygın gastrointestinal semptomlardır (24).

Bildirilen ilk ciddi çocuk hasta, 27 Ocak 2020'de Wuhan Çocuk Hastanesi’ne başvuran 13 aylık bir çocuktur. Pnömoni, akut solunum sıkıntısı, böbrek yetmezliği ve şok tablosunda başvurmuştur. Bilinen herhangi bir tıbbi sorunu olmayan hastanın

364 COVID-19  

aralıklı ishal ve kusma nedeniyle son 6 gün boyunca yerel klinikte tedavi edildiği, ancak o zaman solunum semptomları olmadığı, başvuru sırasında ateş, nefes darlığı ve oligüri saptandığı ve entübasyon yapılarak yoğun bakım servisine alındığı, tedavi ile yavaş yavaş iyileştiği bildirilmiştir (3).

Belirti ve semptomlar yaşa göre farklılık gösterebilir. Ateş veya titreme genel olarak en yaygın (%54) ve en çok <2 yaşındaki çocuklar (%74,6) arasında görülen semptomdur. Mide bulantısı, kusma, karın ağrısı veya ishal gibi gastrointestinal semptomlar hastanede yatan çocukların %42'sinde saptanmıştır (25).

Kutanöz bulgular seyrektir ve iyi karakterize edilmemiştir. Makülopapüler, ürtikeryal, veziküler döküntüler ve livedo retikülaris gelişebilir. Perniyo benzeri görünümde, distal parmaklar üzerinde kırmızımsı-mor nodüller, COVID-19 ile bir ilişki net olarak kurulmamış olmasına rağmen, ağırlıklı olarak çocuklarda ve genç erişkinlerde tanımlanmıştır (24).

Son zamanlarda bir sistematik inceleme de, SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan çocukların %16'sının asemptomatik olduğu tahmin edilmiştir. Ancak kanıtlar pediatrik enfeksiyonların %45'inin asemptomatik olduğunu göstermektedir. Çocuklarda COVID-19'un belirti ve bulguları, grip, streptokok farenjiti ve alerjik rinit gibi diğer enfeksiyonlara ve bulaşıcı olmayan süreçlere benzemektedir. Belirti veya semptomların özgüllüğünün olmaması ve asemptomatik enfeksiyonların önemli oranı, çocuklarda SARS-CoV-2'nin tanımlanması için semptom bazlı taramayı özellikle zorlaştırmaktadır (10).

Çin’den 25 Ocak-21 Şubat 2020 tarihleri arasında 31 pediatrik hastayı kaydeden bir çalışmada 4 (%12,9) vaka asemptomatik, 13 (%41,9) vaka normal radyografik bulgu ile hafif semptomatik, 14 (%45,2) vakada ise pnömoni saptanmış, hiçbirinde ciddi hastalık gelişmemiştir. Bu 31 hastanın 10'unda (%32,3) 38°C üzerinde ateş, 10'unda (%32,3) 37,3-38°C arası hafif ateş ölçülmüştür. Ateş 1 ila 9 gün sürmüş ve 15 hastada (%75) 3 gün içinde gerilemiştir. Toplam 14 hastada (%45,2) kuru öksürük, 3'ünde yorgunluk, 3'ünde baş ağrısı veya baş dönmesi, 2'sinde burun akıntısı ve 2'sinde boğaz ağrısı saptanmıştır. Hastalardan biri sadece boğaz ağrısı olduğunu bildirmiş ve 3 hasta başlangıçta kusma olmadan ishal ile başvurmuştur (3).

Çocuklarda COVID-19 ile ilgili geniş çaplı bir araştırma, 7 Şubat 2020'ye kadar Çin'de teşhis edilen 134 çocuk vakayı incelemiştir. Ana semptomlar ateş ve öksürük olarak saptanmış, diğer klinik özellikler arasında halsizlik, kas ağrısı, burun akıntısı, burun tıkanıklığı, boğaz ağrısı, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal sayılmıştır. Semptomlar çoğunlukla bir hafta içinde düzelmiştir. Vücut sıcaklığı kaydedilen 117 çocuğun 89'unda (%76,1) 1-2 gün süren ve 8 güne kadar uzayabilen ateş saptanmıştır. Çoğu hastada tam kan sayımı normal sınırlarda bulunmuş, 2 hastada lökopeni ve 1 hastada lenfosit sayısında hafif bir azalma görülmüştür. C-reaktif protein normal veya geçici olarak artmıştır (3 hastada >20 mg/L). Bu 134 hasta semptomları ve akciğer radyolojik bulguları ile sınıflandırıldığında, 9 hasta (%6,7) normal akciğer grafisi ile asemptomatik, 87 hasta ise (%64,9) normal akciğer grafisi ile hafif semptomları var olup, 36 hastada (7 subklinik hasta dâhil %26,9) pnömoni ve 2 hasta (%1,5) ise mekanik ventilasyon desteği alan kritik hastalar olarak tanımlanmıştır. Kritik hastalardan biri orta derecede malnütre ve konjenital kalp hastalığına bağlı kalp cerrahisi öyküsü varken, diğerinde ise hidronefroz ve böbrek taşı öyküsü saptanmıştır. Akciğer radyolojik verileri mevcut olan 54 hastanın 38'inde buzlu cam görünümü veya infiltratif lezyon görülmüş, bunlardan 7'si subklinik, 4'ünde artmış pulmoner belirginleşme saptanırken 12’sinde radyolojik anormallik görülmemiştir (3).

Dong ve arkadaşlarının geniş bir çocuk hastayı incelendiği şüpheli ya da kesin tanılı COVID-19 serisinde virüsün pozitif saptandığı olguların %13’ünün asemptomatik enfeksiyonu olduğu görülmüştür. Semptomatik çocukların da %5’inde solunum sıkıntısı veya hipoksemi bildirilmiştir, bunların %0,6’sı akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) veya çoklu organ yetmezliği tablosuna ilerlemiştir. Bu çalışmaya dâhil edilen 2135 pediatrik hastadan çoğu hafif derecede hasta olup sadece 1 çocuk kaybedilmiştir (2,26). Ciddi ve kritik vaka oranları <1 yaş altı, 1-5 yaş, 6-10 yaş, 11-15 yaş ve 16 yaş grupları için sırayla %10,6, %7,3, %4,2, %4,1 ve %3,0 olduğu belirtilmiştir. Sonuç olarak bu çalışmada, küçük çocukların, özellikle bir yaşından küçük bebeklerin SARS-CoV-2 enfeksiyonuna karşı klinik bulgularının daha ciddi olma olasılığı vurgulanmıştır (2).

Amerika Birleşik Devletleri’nde 2572 COVID-19'lu çocuk hastanın belirti ve bulgularına ilişkin veriler incelenmiştir. Hastaların %73'ünde ateş,

Çocuklarda COVID-19 365  

öksürük veya nefes darlığı görülürken 18-64 yaşları arasındaki yetişkinlerin ise %93'ü semptomatiktir. Tüm çocuk hastaların %5,7'si, 18-64 yaş arası tüm erişkinlerin %10’u hastaneye yatırılmıştır. Çocuk hastalar arasında üç ölüm görülmüştür. Çocuk hastaların %56'sı ateş, %54'ü öksürük ve %13'ü nefes darlığı semptomları, 18-64 yaş arası hastalar arasında ise sırasıyla %71, %80 ve %43 oranında bildirilmiştir. Nefes darlığı semptomu 18-64 yaş arasındaki erişkin hastalarda (%93'ü bunlardan en az birini bildirmiştir) yaygın olarak bildirilmiş olup çocuk hastalar arasında daha az (%73) bildirilmiştir. Kas ağrısı, boğaz ağrısı, baş ağrısı ve ishal de çocuk hastalarda daha az bildirilmiştir. COVID-19 pozitif çocuklardan 147 vakanın hastaneye yatırıldığı, 15 vakanın yoğun bakım ünitesine kabul edildiği bildirilmiştir. Yetişkinler arasında hastaneye yatış ve yoğun bakım ünitesine kabul edilme oranı daha yüksekti. COVID-19 pozitif olan çocuk hastalar arasında 1 yaşından küçük çocuklar en yüksek yatış oranını oluşturdu. 1-17 yaşları arasında yatan hastaların yüzdesi daha düşüktü, yaş grupları arasında çok az değişiklik saptandı. Böylece, bu çalışmada da enfeksiyonun bebekler arasında daha şiddetli olabileceği gösterilmiştir (9).

Türkiye’den yapılan bir çalışmada 220 pediatrik hasta değerlendirilmiş, bunların %48,2'si erkek, ortanca yaşı 10 yıl ve %9,5'inin altta yatan hastalıkları olduğu belirtilmiştir. Vakalar hastalık şiddetine göre asemptomatik %25,5, hafif %45, orta %26,8 ve kritik/şiddetli %2,7 olarak saptanmıştır. Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu iki hastada (%0,9) ve mekanik ventilasyon üç hastada (% 1.4) gerekmiş, iki hasta (%0,9) kaybedilmiştir (15).

Çocukların COVID-19 vakalarının çoğunun yetişkin vakalardan daha az şiddetli oluşu hem maruz kalma hem de konakçı faktörlerle ilişkili olabilir (2). Olası nedenlerden biri çocukların dış ortamda daha az zaman geçirmeleri ve daha az uluslararası seyahat etmeleridir. Böylece daha az virüs teması olabilir. Ancak zamanla hasta çocuk sıklığı artabilir ve pandemi başlangıcında daha az çocuğun hasta olması çocukların daha az duyarlı olduğunu kesin olarak göstermez. Bazı bulaşıcı hastalıkların seyrinin çocuklarda hafif olduğu bilinmektedir. Yetişkinlerde immün yanıtın daha güçlü olması, aşırı immün yanıtın akut solunum sıkıntısı sendromuna yol açmasına neden olabilir. Viral reseptörlerin dağılımı, olgunlaşması ve işleyişindeki farklılıklar yaşa bağlı insidans farkının olası bir nedeni olarak belirtilmektedir.

SARS virüsü, SARS-CoV-2 ve insan koronavirüs-NL63 (HCoV-NL63), insanlarda hücre reseptörü olarak anjiyotensin dönüştürücü enzim-2’yi (ACE2) kullanır. Daha önceki çalışmalarda HCoV-NL63 enfeksiyonunun yetişkinlerde çocuklardan daha yaygın olduğunu göstermiştir. Bu bulgu, çocukların SARS-CoV-2’ye karşı daha dirençli olabileceğini düşündürmektedir. Sıçan akciğerindeki ACE2 ekspresyonunun yaşla birlikte önemli ölçüde azaldığı bulunmuştur. Ancak bu bulgu, çocukların COVID-19’a daha az duyarlılıkları ile tutarlı değildir. Bununla birlikte, çalışmalar ACE2’nin akciğerin koruyucu mekanizmalarında da rol oynadığını göstermektedir. Deneysel bir fare modelinde ve çocuk hastalarda ACE2’nin viral solunum yolu enfeksiyonu ile tetiklenen ciddi akciğer hasarına karşı koruma sağladığı gösterilmiştir. ACE2 ayrıca sepsis, asit aspirasyonu, SARS ve H5N1 enfeksiyonu ile tetiklenen ciddi akut akciğer hasarına karşı da koruma sağlar. Bu ilginç bulgular, çocukların COVID-19’a gerçekten daha az duyarlı olabileceğini düşündürmektedir. Altta yatan mekanizmaların aydınlatılması COVID-19 hastalarının tedavisine yardımcı olabilmek için önemlidir (27).

Çocuklarda hangi tıbbi sorunun ağır hastalık riskini artırabileceğine dair veriler kısıtlıdır. Genetik, nörolojik, metabolik veya doğuştan kalp hastalığı olan çocuklar COVID-19 nedeniyle ciddi hastalık riski altındadır. Obezite, diyabet, astım, kronik akciğer hastalığı, orak hücre hastalığı veya immünsüpresyonu olan çocuklar da COVID-19'dan kaynaklanan ciddi hastalık riski taşır. Yaşı <12 ay bebekler daha büyük çocuklara kıyasla COVID-19'dan kaynaklanan ciddi hastalık için daha yüksek risk altındadır (10). Obezite, 2 yaş ve üstü çocuklarda mekanik ventilasyonla ilişkili en önemli faktördür (25,28).

Yetişkinlere benzer şekilde, şiddetli COVID-19'u olan çocuklarda solunum yetmezliği, miyokardit, şok, akut böbrek yetmezliği, koagülopati ve çoklu organ sistemi yetmezliği gelişebilir. Son zamanlarda çocuklarda multisistem inflamatuar sendrom (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children; MIS-C veya Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome; PMIS) olarak adlandırılan Kawasaki hastalığı ile bazı benzerlikleri olan nadir bir akut inflamatuar sendrom tanımlanmıştır. Genellikle ateş, döküntü, konjunktivit, gastrointestinal semptom, şok ve önemli kardiyak disfonksiyonu olan kritik hastalığı olan çocukları tanımlamaktadır. Bu konu başka bir

366 COVID-19  

bölümde daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. SARS-CoV-2 ile enfekte çocukların diyabetik ketoasidoz, akut apandisit veya invajinasyon gibi farklı klinik bulgular ile ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Ciddi hastalık geliştirme olasılığı yetişkinlere kıyasla daha düşüktür, ancak ciddi hastalık ve komplikasyon riski vardır (10).

COVID-19’lu çocuklarda hastaneye yatış oranları, yetişkinlerin hastaneye yatış oranlarından önemli ölçüde daha düşüktür. Bu da çocukların COVID-19 nedenli şiddetli hastalıklara erişkinlere kıyasla daha az yakalandıklarını düşündürmektedir. COVID-19 ile ilişkili hastaneye yatış oranı çocuklarda (8,0/100.000 kişi) yetişkinlere kıyasla (164,5/100.000 kişi) daha düşük olmasına rağmen, hastanede yatan her üç çocuktan biri yoğun bakım ünitesine yatırılmıştır (10). Bunların medyan hasta yaşı 8 yıl ve %50,7’si erkek olarak saptanmıştır. COVID-19 ile ilişkili hastaneye yatış oranları <2 yaşındaki çocuklarda (%24,8) en yüksek, 2-4 yaş arası (%4,2) ve 5-17 yaş arası (%6,4) çocuklarda önemli ölçüde daha düşüktür. Yaşı <3 aylık bebekler, COVID-19 ile hastaneye yatırılan tüm çocukların %18,8'ini oluşturmaktadır (25).

İtalyan ulusal halk sağlığı enstitüsünün 10 Nisan tarihli raporuna göre, SARS-CoV-2 enfeksiyonu toplam 1936 çocuğu etkilemiş, bunların %5,2'si hastaneye kaldırılmış; 0-1 yaş grubunda hastanede yatan çocukların yüzdesi %10,9 olarak gerçekleşmiş, İtalyan pediatrik popülasyondaki genel hastaneye yatış oranı ortalama 1000 çocuk başına 39,6 olarak saptanmıştır (11).

Amerika Birleşik Devletleri’nde 1 Mart-25 Temmuz 2020 tarihleri arasında, 576 pediatrik COVID-19 vakası değerlendirildiğinde, 208 (%36,1) vaka hastaneye yatırılmış, hastaneye yatırılan çocuklardan 69'u (%33,2) yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alınmış; 12 vakanın (%5,8) invazif mekanik ventilasyon ihtiyacı olmuştur. Birden fazla altta yatan hastalığı olan bir çocuk kaybedilmiştir. YBÜ'ye kabul oranı çocuklar (%33,2) ve yetişkinlerde (%32,0) benzer bulunmuş; ancak çocuklarda (%5,8) yetişkinlere (%18,6) göre daha az sıklıkta invazif mekanik ventilasyon gerekmiştir (25).

Türk ye’de lk COVID-19 hastasının b ld r ld ğ 11 Mart 2020 tar h nden t baren laboratuvar tarafından onaylanmış̧ toplam 315.436 hasta Sağlık Bakanlığı’na b ld r lm şt r. Ş md ye kadar 15 yaş ve altı çocuklarda COVID-19 neden yle 14 ölüm bildirilmiş ve Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmıştır (30).

Çocuklar arasında ölüm oranlarının, hastaneye ve yoğun bakım ünitesine yatışların sürekli izlenmesi potansiyel risk faktörlerini anlamak açısından önemlidir (25).

4. GÖRÜNTÜLEME Direk grafi, ateş, öksürük ve/veya nefes darlığı ile başvuran bir çocuk hastanın değerlendirilmesinde sıklıkla ilk görüntüleme çalışmasıdır. Mevcut sınırlı veriler, direk grafinin, en azından yetişkinlerde, COVID-19 ile ilişkili görüntüleme bulgularını tanımlamak için bilgisayarlı tomografiden (BT) daha az duyarlı olduğunu göstermektedir. Çocuklarda COVID-19 pnömonisinin direk grafi bulgularına ilişkin yayınlanmış veriler azdır, ancak 10 çocuk hastadan oluşan bir vaka serisinde 4/10 (%40) tek taraflı yama opasiteleri gözlemlemiştir. Çocuk COVID-19 vakalarında bilateral opasiteler daha tipiktir (31). Amerikan Radyoloji Koleji'ne göre genel hali iyi, immün sistemi yeterli ≥3 aylık ve hastaneye yatmayı gerektirmeyen bir çocukta görüntüleme endike değildir (32). Bununla birlikte, çocuk ayaktan tedaviye yanıt vermiyorsa, hastaneye yatmayı gerektiriyorsa veya hastanede edinilmiş pnömoni olduğundan şüpheleniliyorsa, direk grafi en uygun ilk adım olarak kabul edilir. Diğer viral akciğer enfeksiyonlarında olduğu gibi, göğüs radyografileri hafif semptomları olan çocuk hastalarda endike değildir, ancak orta ila şiddetli akut solunum yolu hastalığı semptomları ile başvuran COVID-19 şüphesi olan çocuk hastalarda düşünülmelidir. Bununla birlikte, sınırlı duyarlılık ve özgüllük nedeniyle, direk grafide patoloji saptanmaması, laboratuvarca doğrulanmış COVID-19 hastalarında akciğer tutulumunu dışlamaz. Destekleyici tedaviye yanıtı ve/veya hastalığın ilerlemesini değerlendirmek için seri direk grafiler, ilk grafide pozitif bulguları olan çocuk COVID-19 hastalarında ve/veya klinik bozulma olan vakalarda faydalı olabilir (31).

Çocuk hastalar yetişkinlere kıyasla daha hafif görüntüleme bulguları gösterme eğilimindedir. Çocuklarda COVID-19 pnömonisi genellikle hafif seyirlidir (14). Farklı yaş gruplarından 98 COVID-19 pozitif hastada BT bulgularını değerlendiren bir çalışma, yetişkinlere kıyasla çocuk hastaların (<18 yaş) daha düşük akciğer lezyonu sayısına ve boyutuna sahip olduğunu saptamıştır. Benzer şekilde, tümü doğrulanmış COVID-19 enfeksiyonu olan 47 erişkinle 14 çocuk hastadaki BT bulgularının bir karşılaştırma çalışması, çocuk

Çocuklarda COVID-19 367  

hastaların önemli ölçüde daha düşük pozitif BT bulgularına sahip olduğunu, daha düşük akciğer lob sayısını tuttuğunu göstermiştir (31). BT'de anormallikleri bulunan çocuk hastalarda, en yaygın bulgular bilateral periferik ve/veya subplevral buzlu cam ve/veya sıklıkla akciğerlerin alt loblarında konsolidasyonlardır (Resim 1 ve 2). Fokal konsolidasyonu çevreleyen buzlu cam opasitesi, halo işareti, vakaların %50'sinde (10/20)

bildirilmiştir ve mevcut olduğunda ayırıcı tanıyı daraltmaya yardımcı olabilir (14,31). Halo işareti genellikle hastalık seyrinin erken döneminde (erken evre) gözlenir ve buzlu cam opasitelerine (progresif evre) ilerler ve sonunda konsolidatif opasitelere dönüşür. Peribronşiyal kalınlaşma yetişkinlere göre çocuklarda daha sık görülmektedir. Plevral efüzyon ve lenfadenopati nadirdir (31).

 Resim 1. 4 aylık erkek COVID-19 hastasında akciğer grafisi ve toraks BT. Sol akciğer üst lob apikoposterior segmentte buzlu cam alanları (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı).

Resim 2. 17 yaş kız COVID-19 hastasında akciğer grafisi ve toraks BT. Her iki akciğerde periferik parankimde daha yaygın olmak üzere yoğun yamasal konsolidasyon alanları ve buzlu cam infiltrayonları (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı).

Amerikan Radyoloji Koleji şu anda COVID-19'u teşhis etmek için BT'nin birinci basamak tarama testi olarak kullanılmamasını önermekte ve toraks BT'sinin spesifik klinik endikasyonları olan semptomatik hastanede yatan hastalar için ayrılması gerektiğini belirtmektedir (32).

Çocuklarda toraks BT bulguları erişkinlerdeki bulgulara benzer olmakla birlikte çoğu vakada hafif düzeyde ve değişkendir. Semptomlardan önce radyolojik bulgular mevcut olabilir (24). İlk çocuk COVID-19 hastası olan Shenzhen'li 10 yaşındaki vaka asemptomatik olmasına karşın ilk BT’de akciğerde buzlu cam görünümü saptanmıştır (3).

Onaylanmış COVID-19 enfeksiyonu olan ve görüntüleme yapılan 674 çocuğu içeren sistematik bir derlemede, yaklaşık %50'sinde radyolojik bulgular saptanmıştır. BT yapılan 605 çocuğun

%33'ünde normal bulgular, %29'unda buzlu cam opasiteleri, %27'sinde nonspesifik tek taraflı bulgular ve %23'ünde iki taraflı bulgular gözlenmiştir (24).

COVID-19 hastalığında BT görüntülemesi, influenza, parainfluenza, solunum sinsityal virüsü ve adenovirüs gibi diğer virüs pnömonileri ile ayırt edilmelidir. Adenovirüs pnömoni lezyonları daha yüksek yoğunluk, daha fazla konsolidasyon ve daha az subplevral lezyon ile seyreder. Parainfluenza pnömonisi lezyonları çoğunlukla kalınlaşmış bir bronş duvarı ile bronş ağacı boyunca dağılmıştır. İnfluenza virüsleri akciğerlerde ızgara benzeri değişikliklere neden olabilir. Buna ek olarak, bakteriyel pnömoni, mikoplazma pnömonisi ve klamidya pnömonisi de ayırıcı tanıda düşünülmelidir. İkinci patojenlerin

368 COVID-19  

neden olduğu pnömoni lezyonlarının yoğunluğu nispeten daha fazladır. Pnömoni, diğer patojenlerin neden olduğu pnömoni ile üst üste binebilir, daha ciddi ve karmaşık görüntüleme belirtileri gözlenebilir, bu nedenle epidemiyolojik ve etiyolojik bulgular birleştirilmelidir (14).

Sonuç olarak, COVID-19 şüphesi olan çocuk hastalarda başlangıç tanısal test olarak toraks BT önerilmemektedir. Klinik seyri kötüleşen ve/veya destekleyici tedaviye uygun şekilde yanıt vermeyen çocuk COVID-19 hastalarında toraks BT düşünülebilir (31).

5. LABORATUAR Erişkinlerde belirgin laboratuvar bozukluklar saptanırken çocuklarla ilgili deneyim sınırlıdır. COVID-19 salgınında 5 Mart 2020’ye kadar yayınlanmış olan 0-19 yaş arası, COVID-19 tanısı kesinleşmiş, semptomatik veya asemptomatik çocuk ve ergen vakaları içeren, toplam 1189 makaleden 66 çocuk hastayı içeren 12 makale derlenmiştir. Hastaların yaş aralığı 2 hafta ile 17 yıl arasında değişmektedir. Hastaların %69,6’sında lökosit sayısı normal aralıkta, %15,2’sinde lökositoz ve %15,2’sinde lökopeni saptanmıştır. Hastaların çoğunun nötrofil sayısı normal iken, %4,6’sı yüksek ve %6’sı düşük bulunmuştur (33).

Erişkin çalışmalarında artmış lökosit ve nötrofil sayılarının kötü prognozla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Lenfosit sayısındaki azalmanın, hastalığın prognozu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. SARS-CoV-2’nin T lenfositler üzerinde etkili olabileceği ve T lenfosit hasarının hastaların kötüleşmesine neden olan önemli bir faktör olduğu ileri sürülmüştür. Ayrıca, ağır hastalığı olan hastalarda bağışıklık fonksiyonunun düşük olması nedeniyle ikincil bakteriyel veya fungal enfeksiyon gelişebilir (34). Ancak semptomatik 10 çocuk hastada yapılan bir çalışmada lökosit veya nötrofil sayılarında anormallik olan üç olgunun sadece birinde pnömoni düşündüren radyolojik değişiklikler saptanmıştır. Çalışmaların tümünde sadece iki bebekte lenfopeni bildirilmiştir. Çocuklarda belirgin lenfopeni saptanamamasının nedeni ağır olguların az görülmesi olarak düşünülmüştür (33). Yaşı 18 altındaki çocuklarda laboratuvarca doğrulanmış COVID-19 vakalarının sistematik bir incelemesinde, çoğu çocukta tam kan sayımı normal olarak bulunmuştur. Lökopeni %17'sinde ve nötropeni veya lenfositopeni %13’ünde

saptanmış, şiddetli nötropeni tarif edilmiştir. Yaklaşık üçte birinde C-reaktif protein (CRP; çoğu çalışmada >5 mg/L olarak tanımlanmıştır) veya prokalsitonin (>0,5 ng/mL olarak tanımlanmıştır) yüksekliği saptanmıştır. Artmış inflamatuar belirteçler ve lenfositopeni, çocuklarda MIS-C düşündürebilir. Sistematik incelemeye dâhil edilmeyen, COVID-19'u olan 157 çocuktan oluşan bir seride, yüksek laktat dehidrojenaz (LDH) bir başka yaygın laboratuar bulgusu olarak dikkati çekmiştir (24).

Gözlemsel çalışmalarda, hastaneye yatışta veya yatış sırasında yükselen inflamatuvar belirteçler (örn., CRP, prokalsitonin, interlökin 6, ferritin, D-dimer) çocuklarda ciddi hastalıkla ilişkilendirilmiştir (24,28).

CK-MB ve EKG değişiklikleri COVID-19'un potansiyel bir komplikasyonu olan miyokarditin göstergesi olabileceğinden, özellikle endişe vericidir. Lippi ve ark., şiddetli COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda kardiyak Troponin I değerinin önemli ölçüde arttığını bildirmiştir (4).

6. TANI ve TEDAVİ COVID-19 teşhisi, esas olarak şiddetli SARS-CoV-2 RNA'nın nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT'ler) ile üst solunum yollarında doğrudan saptanmasıyla yapılır (35). COVID-19 şüphesi yüksek olan bir hastadan negatif sonuç elde edildiğinde, özellikle sadece üst solunum yolu örnekleri toplanmış ise, mümkünse alt solunum yolu örneklerini içeren ek örnekler alınmalı ve çalışılmalıdır (18).

SARS-CoV-2 enfeksiyonu, klinik veya epidemiyolojik amaçlar için laboratuvar onayı gerektirdiğinde, geçmiş SARS-CoV-2'nin kanıtlarını tespit etmek için semptom başlangıcından üç ila dört hafta sonra SARS-CoV-2 IgG veya total antikor için test yapılması önerilir. Ayrıca klinik şüphe ve tekrar tekrar negatif NAAT testi olan semptomatik hastalarda COVID-19 enfeksiyonu kanıtı sağlamak için IgG antikorunun kullanılması önerilmiştir (36).

Çocuklarla ilgili COVID-19 enfeksiyonuna yönelik şu an itibarı ile tedavi ile ilgili, bilimsel kanıt düzeyi yeterli olan veri bulunmamaktadır (18). Bu nedenle tedavi önerileri erişkin çalışmalarına göre değerlendirilmeli ve özellikle çocuk hastalar için yönetim algoritmaları, en azından kısmen klinik görüşe dayanmaktadır (4,18). Şu anda, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından COVID-19'un tedavisi için onaylanmış belirli bir ilaç

Çocuklarda COVID-19 369  

bulunmamaktadır. COVID-19 tedavisi büyük ölçüde destekleyicidir ve komplikasyonların önlenmesi ve yönetimini içerir (10).

Ön klinik çalışma verilerine dayanarak, ciddi hastalığı olan hastanede yatan hastalarda COVID-19 tedavisi için araştırma amaçlı antiviral ilaç olan remdesivir önerilmektedir. Remdesivir, COVID-19'lu çocukları içeren klinik çalışmalarda değerlendirilmemiştir (10,37). Remdesivir, çocuklarda bir FDA Acil Kullanım Yetkisi aracılığıyla kullanılabilir. Bu kılavuzda diğer ilaçlar için, çocuk hastalarda COVID-19'un tedavisi için spesifik antivirallerin veya immünomodülatör ilaçların kullanımı lehinde veya aleyhinde önerilecek yeterli veri yoktur (37).

Ek olarak, Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH), mekanik ventilasyonda olan çocuk COVID-19 hastaları için deksametazonu önermektedir (10,38). Şiddetli COVID-19'u olan hastalar, akciğer hasarına ve multisistem organ işlev bozukluğuna yol açabilen sistemik bir enflamatuar yanıt geliştirebilir. Kortikosteroidlerin güçlü bir anti-enflamatuar olması nedeniyle bu zararlı etkileri önleyebileceği veya hafifletebileceği öne sürülmüştür. Buna karşın deksametazon veya diğer kortikosteroidlerin COVID-19 tedavisi için güvenliği ve etkinliği çocuk hastalarda yeterince değerlendirilmemiştir. Oksijen desteğine ihtiyaç duyan hastalarda deksametazon kullanımı duruma göre düşünülmelidir ve genellikle sadece düşük oksijen desteğine (yani sadece nazal kanül) ihtiyaç duyan çocuk hastalar için tavsiye edilmez (38).

Çocuklarda hidroksiklorokin, remdesivir adayı olmayan hastalarda veya remdesivir mevcut olmadığında düşünülebilir (37). Yaşı 6 altında çocuklarda hidroksiklorokin sülfatın kullanım onayı yoktur. Kullanılacak ise “Bilgilendirilmiş Onam Formu” doldurulmalıdır (18). Klinik çalışma haricinde COVID-19'u tedavi etmek için lopinavir/ritonavir veya diğer HIV proteaz inhibitörlerinin kullanılmaması önerilir (38). Lopinavir/ritonavirin ilave randomize kontrollü çalışmaları devam etmesine rağmen, mevcut veriler COVID-19 tedavisinde lopinavir/ritonavirin sınırlı bir rol oynadığını düşündürmektedir (39). Favipiravir, Çin'de influenza tedavisi için onaylanmış bir antiviraldir. RNA polimerazı inhibe ederek viral replikasyonu durdurur. COVID-19 için favipiravirin kullanımını destekleyen sınırlı klinik deneyim bildirilmiştir (39). COVID-19 tedavisi için favipiravirin klinik çalışmaları devam etmektedir, ancak çocuk

hastalar için henüz herhangi bir kanıt yoktur. Favipiravir hafif ila orta derecede semptomatik SARS-CoV-2 ile enfekte vakaların tedavisinde değerli bir ilaç olabilir. Ancak, bu ilacın kayıtsız şartsız önerilebilmesi için daha büyük randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır (40).

Bir klinik çalışma haricinde, COVID-19 tedavisi için anti-IL-6 reseptör monoklonal antikorlarının (ör. sarilumab, tosilizumab) veya bir anti-IL-6 monoklonal antikorunun kullanılması önerilmemektedir. COVID-19 tedavisi için konvelasan plazma kullanımı önermek için yeterli veri yoktur. COVID-19 hastalarının tedavisinde standart bakım olarak düşünülmemelidir (38).

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan rehberde çocuklarda kullanılabilecek ilaçların dozları ve süreleri Tablo 1’de belirtilmiştir. Bugüne kadar paylaşılan veriler değerlendirildiğinde, çocuklarda klinik tablonun antiviral tedavi gerektirmeyecek kadar hafif seyirli olduğu görülmektedir. Çocuk hastalarda nadir ağır klinik bulgu ve ölüm bildirilmiştir. Ayrıca, çocuklarda ilaçların olası yan etkileri de tedavi kararı verirken göz önüne alınmalıdır. Bugün için çocukluk çağında tedavi her bir hasta için ayrı değerlendirilmeli ve olası ağır pnömonisi olan çocuklar ve risk faktörü olan hafif vakalarda planlanmalıdır (18).

COVID-19’lu çocuk hastanın hastaneye yatışına karar vermede çocuğun klinik durumu, destekleyici bakım gereksinimi, altta yatan tıbbi koşulları ve bakım veren kişilerin çocuğa evde bakma becerisi dikkate alınmalıdır (25).

6.1. İmmunsupresif Çocuk Hasta Yönetimi: Altta yatan hastalıkları olan çocuklarda SARS-CoV-2 enfeksiyonlarına ilişkin sınırlı bilgi mevcuttur (41). Kanser için aktif tedavi gören hastalar, COVID-19'dan kaynaklanan ciddi komplikasyon riski taşımaktadır. Bu komplikasyonlar, daha yüksek ölüm riski ve daha yüksek bir yoğun bakım ünitesine kabul edilme olasılığını içerir. Bu nedenle, kansere yönelik tedavisini başlamadan önce, asemptomatik kanser hastalarını SARS-CoV-2 enfeksiyonu için taramak uygun olabilir. SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan hastalara kansere yönelik tedavilerin uygulanmasına ilişkin kararlar, duruma göre verilmelidir; klinisyenler kemoterapi endikasyonunu, bakım hedeflerini ve hastanın tedaviye tolerans geçmişini dikkate almalıdır (38). İtalya’dan büyük bir çocukluk çağı kanser merkezinden yakın zamanda beş COVID-19 pozitif vaka sunulmuş, hastaların

370 COVID-19  

tümünün kliniği hafif seyretmiş, üç hasta evde, iki hasta hastanede tedavi edilmiştir (42). İspanya’dan COVID-19 hastalığı olan bağışıklık sistemi baskılanmış 8 hasta bildirilmiş olup bu, referans bir hastanedeki çocuklarda tespit edilen pozitif vakaların %15'ini oluşturmuştur. Semptomların şiddeti, çoğunlukla ateş, hafif radyolojik tutulum ve bazı durumlarda oksijen tedavisi gerektiren hafif solunum sıkıntısı ile hafif-orta düzeyde gerçekleşmiş, hastaların çoğu antiviral tedavi almış, çoğunda immünsupresif tedavi azaltılmış veya hatta kısa bir süre için kesilmiş, hastalardan biri deksametazon ile

tedavi edilen hemofagositik sendrom geliştirmiş ve remisyona girmiş, çoğu çocuk hafif-orta dereceli bir seyir izlese de, acil müdahale gerektiren olası komplikasyonların farkında olmanın önemli olduğu vurgulanmıştır (41).

Değerlendirilmesi gereken önemli bir sorun, immünsupresif tedavinin askıya alınmasının risk ve faydası arasındaki dengedir. Riskin bireysel olarak değerlendirilmesi ve duruma göre belirli antiviral tedavilere başlanması önerilmektedir (41).

Tablo 1. Çocukluk çağında tedavide kullanılabilecek ilaçların dozları ve uygulama şekilleri

İlaç Adı Günlük Çocuk Dozu ve Uygulama Yolu Tedavi Süresi (gün)

İlk Tercih Hidroksiklorokin, 200 mg Tablet

± İlk gün 6,5 mg/kg/doz günde 2 kez Hidroksiklorokin sülfat; ilk gün maksimum doz: 400 mg/doz; devamında 2-5. günlerde 3,25 mg/kg/doz günde 2 kez Hidroksiklorokin sülfat: maksimum doz 200 mg/doz

5 gün

İlerleme Durumunda veya Alternatif Tedavi Lopinavir 250 mg/Ritonavir 50 mg tablet2 14 gün - 6 ay arası çocuklarda:

Lopinavir komponenti 16 mg/kg PO BID 6 ay - 18 yaş arası: 15-25 kg: 200 mg-50 mg PO BID 26-35 kg: 300 mg-75 mg PO BID >35 kg: 400 mg-100 mg PO BID

10-14 gün

Veya 15 yaşından büyük çocuklarda

Favipiravir 200 mg tablet 2 x 1600 mg yükleme, 2 x 600 mg idame 5 gün

Yoğun bakım ünitesine yatan, destek tedavilerine rağmen organ fonksiyonları bozulmaya devam eden kesin COVID-19 tanısı konulmuş hastalarda antiviral tedaviye ek öneriler; MAS ya da hemofagositoz sendromu gelişen hastalarda rehberin yoğun bakımda tedavi bölümüne başvurunuz. NOT: İnfluenza mevsimi geçtiği ve COVID-19’a bir etkinliği gösterilmediği için oseltamivirin ampirik tedavide kullanılması önerilmez, sadece influenza tanı testi pozitif olgularda verilmelidir. Favipiravir influenzaya etkili olduğu için, bu ajanın kullanıldığı hastalarda, influenza tanısı doğrulansa bile oseltamivir eklenmesi gerekmez.

 

1 Hidroksiklorokin Q‐T aralığını uzatıp,  ventriküler  taşikardiye eğilim yaratabilir. Bu nedenle özellikle QT’yi uzatan başka bir  klinik 

durumu  olan  hastalarda  dikkatli  kullanılmalıdır.  Hasta  bu  açıdan,  gereğinde  EKG  çekilerek  yakından  izlenmeli,  kardiyotoksik 

istenmeyen etki görülenlerde hidroksiklorokinin önce dozu azaltılmalı, sorun yine devam ederse kesilmesi düşünülmelidir. 

2 14 günden küçük yenidoğanlarda lopinavir ve ritonavirin güvenlik, etkinlik ve farmakokinetik profilleri belirlenmemiştir. 14 günden küçük 

yenidoğanlarda, özellikle preterm yenidoğanlarda, lopinavir/ritonavir oral çözeltisinin kullanımı ile propilen glikol toksisitesi geliştirme riski 

vardır. Oral çözelti etanol ve propilen glikol içerir; etanol propilen glikol metabolizmasını rekabetçi bir şekilde inhibe eder. Oral solüsyonun 

kullanımını  takiben  erken  doğan  bebeklerde  pazarlama  sonrası  raporlar  arasında  kardiyotoksisite  (tam  AV  bloğu,  bradikardi, 

kardiyomiyopati), laktik asidoz, santral sinir sistemi depresyonu, solunumsal komplikasyonlar, akut böbrek yetmezliği ve ölüm bulunur. Oral 

çözelti, bebek yakından izlenmedikçe ve yararlar açıkça riske ağır basmadığı sürece, doğum sonrası 14 günden küçük tam dönem yenidoğan 

veya  doğum  tarihinden  sonraki  14  güne  kadar  erken  doğum  yenidoğanları  dahil  olmak  üzere  hemen  doğum  sonrası  dönemde 

kullanılmamalıdır. Günde bir kez dozlama (oral çözelti veya tabletler), 18 yaşından küçük çocuklar için onaylanmış bir rejim değildir (9).

7. İZOLASYON

Şüpheli, olası veya doğrulanmış COVID-19'u olan tüm kişiler, derhal izole edilmelidir (15). Genel popülasyona benzer şekilde, çocuklar ellerini sık sık yıkamalı ve sosyal mesafeye dikkat etmeleri konusunda uyarılmalıdır. Yaşı ≥2 olan çocuklar, SARS-CoV-2 enfeksiyonu ve bulaşma riskini

azaltmak için aile dışındaki kişilerle temasta iken maske takmalıdır (25).

Solunum izolasyonu, el hijyeni ve yüzey dezenfeksiyonu basit ama önemli önleyici tedbirlerdir (43).

Çocuklarda COVID-19 371

 

KAYNAKLAR 1. Shen, Q., Guo, W., Guo, T., Li, J.,

He, W., Ni, S., ... Peng H. (2020). Novel coronavirus infection in children outside of Wuhan, China. Pediatric pulmonology. doi: 10.1002/ppul.24762.

2. Dong, Y., Mo, X., Hu, Y., Qi, X., Jiang, F., Jiang, Z., & Tong, S. (2020). Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics, 63 (4): 125-132. doi: 10.3345 / cep. 2020 .00535.

3. Choi, S. H., Kim, H. W., Kang, J. M., Kim, D. H., & Cho, E. Y. (2020). Epidemiology and Clinical Features of Coronavirus disease 2019 in Children. Clinical and experimental pediatrics, 63(4), 125–132. https://doi.org/10.3345/cep.2020.00535.

4. Hasan, A., Mehmood, N., & Fergie, J. (2020). Coronavirus Disease (COVID-19) and Pediatric Patients: A Review of Epidemiology, Symptomatology, Laboratory and Imaging Results to Guide the Development of a Management Algorithm, 12(3):e7485. doi: 10.7759/cureus.

5. Coronavirus disease (COVID-19) outbreak situation. URL: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 Erişim Tarihi:04.10.2020

6. Türkiye Günlük Koronovirüs Tablosu. Erişim Adresi: https://covid19.saglik.gov.tr/ Erişim Tarihi: 04.10.2020.

7. Wu, Z., & McGoogan, J. M. (2020). Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA,323(13), 1239-1242.

8. World Health Organization, & World Health Organization. (2020). Report of the who-china joint mission on coronavirus disease 2019 (covid-19). Available online at: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

9. Bialek, S., Gierke, R., Hughes, M., McNamara, L. A., Pilishvili, T., & Skoff, T. (2020). Coronavirus Disease 2019 in Children—United States, February 12–April 2, 2020,

69(14):422-426. doi: 10.15585/mmwr.mm6914e4.

10. CDC. Information for Pediatric Healthcare Providers. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/pediatric-hcp.html. Data Aug 19, 2020.

11. Garazzino, S., Montagnani, C., Donà, D., Meini, A., Felici, E., Vergine, G., ... & Nicolini, G. (2020). Multicentre Italian study of SARS-CoV-2 infection in children and adolescents, preliminary data as at 10 April 2020. Eurosurveillance, 25(18), 2000600.

12. Parri, N., Lenge, M., Buonsenso, D., & Coronavirus Infection in Pediatric Emergency Departments (CONFIDENCE) Research Group (2020). Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy. The New England journal of medicine, 383(2), 187–190. https://doi.org/10.1056/NEJMc2007617.

13. Cai, J., Xu, J., Lin, D., Xu, L., Qu, Z., Zhang, Y., ... & Xia, A. (2020). A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clinical Infectious Diseases, pii: ciaa198. doi: 10.1093/cid/ciaa198.

14. Xia, W., Shao, J., Guo, Y., Peng, X., Li, Z., & Hu, D. (2020). Clinical and CT features in pediatric patients with COVID‐19 infection: Different points from adults. Pediatric pulmonology, 55(5):1169-1174. doi: 10.1002/ppul.24718. Epub 2020 Mar 5.

15. Cura Yayla, B. C., Özsürekçi, Y., Aykaç, K., DerinDerin Oygar, P., Laçinel Gürlevik, S., İlbay, S., Kukul, M. G., Karahan, S., Cengiz, A. B., & Ceyhan, M. (2020). Characteristics and Management of Children with COVID-19 in Turkey. Balkan medical journal, 10.4274/balkanmedj.galenos.2020.2020.7.52. Advance online publication. https://doi.org/10.4274/balkanmedj.galenos.2020.2020.7.52

16. World Health Organization. (2020). Clinical management of COVID-19: interim guidance, 27 May 2020 (No. WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5). World Health Organization.

17. European Centre for Disease Prevention and Control.

Transmission of COVID-19. Euro Surveill. Latest update Sep;7: 2020.

18. T.C Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Müdürlüğü. (2020). COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Rehberi Bilim Kurulu Çalışması. ANKARA, 01.09.2020. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr:

19. He, X., Lau, E. H., Wu, P., Deng, X., Wang, J., Hao, X., Mo, X. (2020). Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nature medicine, 26(5), 672-675.

20. Guo, C. X., He, L., Yin, J. Y., Meng, X. G., Tan, W., Yang, G. P., ... & Chen, X. (2020).Epidemiological and clinical features of pediatric COVID-19. BMC medicine, 18(1), 1-7.

21. Ji, L. N., Chao, S., Wang, Y. J., Li, X. J., Mu, X. D., Lin, M. G., & Jiang, R. M. (2020). Clinical features of pediatric patients with COVID-19: a report of two family cluster cases. World Journal of Pediatrics, doi: 10.1007/s12519-020-00356-2.

22. Posfay Barbe, C., Wagner, N., Gauthey, M., Moussaoui, D., Loevy, N., Diana, A., & L'Huillier, A. (2020). COVID-19 in Children and the Dynamics of Infection in Families. Pediatrics, e20201576.

23. Hoang, A., Chorath, K., Moreira, A., Evans, M., Burmeister-Morton, F., Burmeister, et al. (2020). COVID-19 in 7780 pediatric patients: a systematic review. EClinicalMedicine, 24, 100433.

24. Deville, J.G.,Song, E.,Ouielette,C.P. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical manifestations and diagnosis in children Uptodate.Aug 2020- Sep 14, 2020.

25. Kim, L., Whitaker, M., O’Halloran, A., Kambhampati, A., Chai, S. J., Reingold, A., … COVID-NET Surveillance Team (2020). Hospitalization Rates and Characteristics of Children Aged <18 Years Hospitalized with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 14 States, March 1-July 25, 2020. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 69(32), 1081–1088. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6932e3.

26. Cruz, A., & Zeichner, S. (2020). COVID-19 in children: initial characterization of the pediatric

372 COVID-19  

disease. Pediatrics, pii: e20200834. doi: 10.1542/peds.2020-0834.

27. Lee, P. I., Hu, Y. L., Chen, P. Y., Huang, Y. C., & Hsueh, P. R. (2020). Are children less susceptible to COVID-19?. Journal of Microbiology, Immunology, and Infection, pii: S1684-1182(20)30039-6. doi: 10.1016/j.jmii.2020.02.011.

28. Zachariah, P., Johnson, C. L., Halabi, K. C., Ahn, D., Sen, A. I., Fischer, A., ... & Sewell, T. B. (2020). Epidemiology, Clinical Features, and Disease Severity in Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in a Children’s Hospital in New York City, New York. JAMA Pediatrics, e202430-e202430.

29. CDC. Information for Healthcare Providers about Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C). https://www.cdc.gov/mis-c/hcp/

30. T.C Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Müdürlüğü. (2020). COVID-19 Bilgilendirme Sayfası. Ankara, 27.09.2020. https://covid19.saglik.gov.tr/TR-68443/covid-19-durum-raporu.html

31. Foust AM, Phillips GS, Chu WC, Daltro P, Das KM, Gacia-Pena P, et al. International Expert Consensus Statement on Chest Imaging in Pediatric COVID-19 Patient Management: Imaging Findings, Imaging Study Reporting and Imaging Study Recommendations. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020;2(2). https://doi. org/10.1148/ryct.2020200214. Accessed 2020 Apr 23.

32. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria- Pneumonia in the Immunocompetent Child. https://acsearch.acr.org/docs/3102387/Narrative/. Published 2019. Accessed April 18, 2020.

33. Henry BM, Lippi G, Plebani M. Laboratory abnormalities in children with novel coronavirus disease 2019. Clin Chem Lab Med. 2020 Jun 25;58(7):1135-1138. doi: 10.1515/cclm-2020-0272. PMID: 32172227.

34. Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C, et al. Neutrophiltolymphocyte ratio predicts severe illness patients with 2019 Novel Coronavirus in the early stage.

35. Caliendo, A.M.,Hanson, K.E. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis. Aug 2020. | This topic last updated: Sep 11, 2020.

36. Hanson, K. E., Caliendo, A. M., Arias, C. A., Englund, J. A., Lee, M. J., Loeb, M., ... & Lavergne, V. (2020). Infectious Diseases Society of America guidelines on the diagnosis of COVID-19. Clinical Infectious Diseases.

37. Chiotos K, Hayes M, Kimberlin DW, et al. Multicenter initial guidance on use of antivirals for children with COVID-19/SARS-CoV-2. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32318706.

38. National Institutes of Health. COVID-19 Treatment Guidelines: Special Considerations in Children. https://www.covid19treatmentguid

elines.nih.gov/special-populations/children/

39. Sanders, J. M., Monogue, M. L., Jodlowski, T. Z., & Cutrell, J. B. (2020). Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA, 323(18), 1824–1836. https://doi.org/10.1001/jama.2020.6019).

40. Agrawal, U., Raju, R., & Udwadia, Z. F. (2020). Favipiravir: A new and emerging antiviral option in COVID-19. Medical Journal Armed Forces India.

41. Pérez-Martinez, A., Guerra-García, P., Melgosa, M., Frauca, E., Fernandez-Camblor, C., Remesal, A., & Calvo, C. (2020). Clinical outcome of SARS-CoV-2 infection in immunosuppressed children in Spain. European journal of pediatrics, 1-5.

42. Balduzzi A, Brivio E, Rovelli A, Rizzari C, Gasperini S, Melzi ML, Conter V, Biondi A (2020) Lessons after the early management of the COVID-19 outbreak in a paediatric transplant and haemato-oncology centre embedded within a COVID-19 dedicated hospital in Lombardia, Italy. Bone Marrow Transplant (in press).

43. Song, W., Li, J., Zou, N., Guan, W., Pan, J., & Xu, W. (2020). Clinical features of pediatric patients with coronavirus disease (COVID-19). Journal of Clinical Virology, 104377.

COVID-19 İlișkili Hiperinflamatuvar Yanıt Sendromu

Bölüm

48 Arș. Gör. Hatice Kübra Konca, Doç. Dr. Halil Özdemir

Çin’in Wuhan eyaletinde 2019 yılı Aralık ayında başlayan etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakaları tespit edilmesi üzerine, hastaların solunum örneklerinde daha önce bilinmeyen bir betakoronavirüs tespit edilmiş ve virüs “şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2)” olarak adlandırılırken, virüsün neden olduğu hastalık da “Koronavirüs Hastalığı 2019 (COVID-19)” olarak adlandırılmıştır (1, 2). Virüs çıktığı tarihten itibaren hızla tüm dünyaya yayılmış ve bunu takiben 11 Mart 2020 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından pandemi ilan edilmiştir.

1. ÇOCUKLARDA COVID-19 VE

PEDİATRİK ÇOKLU SİSTEMİK İNFLAMATUVAR SENDROM

COVID-19 salgını ilk olarak Asya'da bildirilip tüm dünyaya yayıldıktan sonra ilk izlenimler çocuklarda enfeksiyonun hafif semptomlarla atlatıldığı doğrultusundayken, salgının ilerlemesinin ardından ilk olarak 27 Nisan 2020'de Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Servisi, İngiltere’de çocuklar arasında giderek artan şekilde gözlenen Kawasaki hastalığı (KH) veya toksik şok sendromuna benzer klinik bulgular gösteren, nazofaringeal “Real Time Polimeraz Zincir Reaksiyonu(RT-PCR)” testi veya antikor testi ile SARS-CoV-2 enfeksiyonu için pozitif olan ateş, hipotansiyon, şiddetli karın ağrısı ve kalp fonksiyon bozukluğu ile başvuran okul çağındaki çocuklar ve ergenler tanımlamıştır. İngiliz sağlık otoriteleri, hastalığın SARS-CoV-2 ile arasında bağlantı olabileceğine dikkat çekmiştir. İngiltere'den 6 Mayıs 2020'de bildirilen ilk vaka serisinde akut ateş, çoklu organ disfonksiyonu, gastrointestinal semptomlar, miyokardit ve şok gibi klinik özellikler ile birlikte nötrofili ve yüksek C-reaktif protein (CRP) gibi yüksek akut faz reaktanlarının görüldüğü 8 çocuk hastadan oluşan vaka serisi bildirilmiş ve vakaların hepsinde ilk alınan nazofaringeal sürüntü örneklerinden elde edilen PCR sonuçları negatif saptanırken, SARS-

CoV-2 antikorları pozitif saptanmıştır (3). Vaka sayısının artması üzerine 1 Mayıs 2020 tarihinde Royal Collage Pediatri Akademisi, geçici olarak SARS-CoV-2 enfeksiyonu ilişkili pediatrik çoklu sistemik inflamatuvar sendrom vaka tanımı ve klinik yönetimi konusunda kılavuz yayınlamıştır (4). İngiltere’deki vakaların ardından Avrupa ve Kuzey Amerika'dan, KH ve toksik şok sendromuna benzer bazı özelliklere sahip çoklu sistemik inflamatuvar yanıtın gözlendiği ve yoğun bakım ünitelerine kabul edilen çocuk ve ergen hastaları içeren yeni vaka serileri sunulmaya devam edilmiştir (5-8).

Bu yeni klinik tablonun görüldüğü hastaların çoğunda SARS-CoV-2 için pozitif laboratuvar serolojisinin de tespit edilmesi bu tablonun COVID-19 ile ilişkili olabileceğini düşündürmüştür. Bu durum çocuklarda SARS-CoV-2 ile ilişkili bir inflamatuar sendromun ortaya çıkmasıyla ilgili artan bir küresel endişe ortaya çıkarmıştır (9). Klinisyenler, özellikle KH ve pediatrik çoklu sistem inflamatuvar sendrom (PMIS) klinikleri arasında ateş, konjonktival kan damarlarının genişlemesi, döküntü ve orofaringeal değişiklikler gibi bazı benzerlikler olduğunu belirtmiştir. Her ne kadar bu klinik bulgular çocukluk çağındaki birçok bulaşıcı hastalıkta görülse ve herhangi bir tanı için spesifik olmasa da PMIS ve KH'nin aynı hastalık olup olmadığı ya da

374 COVID-19  

SAR-CoV-2’nin KH’yi tetiklediğine dair soru işaretleri gelişmiştir (10, 11).

Sendrom, çocuklarda multisistem inflamatuvar sendrom (MIS-c), pediatrik inflamatuar multisistem sendrom (PMIS), pediatrik hiperinflamatuvar sendrom veya pediatrik hiperinflamatuvar şok gibi farklı isimlerle adlandırılmaya başlanmıştır. Hastalığın prognozu yeni tanımlanmış olması ve hastalık hakkındaki verilerin hala gelişmekte olduğu göz önüne alındığında belirsizdir. PMIS’in KH ve toksik şok sendromu ile birçok benzerliği olmasına rağmen seyrinin daha şiddetli olduğu görülmektedir. Birçok çocukta hastalık yoğun bakım yatışı, inotrop desteği ve mekanik ventilasyon desteği gerektirmiş ve 2020 Mayıs ayının ortalarında rapor edilen yaklaşık 230 şüpheli PMIS vakasından ikisinde ölüm meydana gelmiştir(12).

1.1. Epidemiyoloji

PMIS, çocuklarda COVID-19'un nadir bir komplikasyonu gibi görünmekte ve insidansı net olarak bilinmemektedir. Avrupa, Kanada ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD) de dahil olmak üzere dünyanın birçok bölgesinden benzer şekilde etkilenen çocuk vakalar bildirilmektedir (5, 9, 12-16).

SARS-CoV-2 pandemisi ile ortaya çıkan PMIS ile ilgili erken dönemde yayınlanan vaka raporlarında yer alan hastaların önemli bir kısmının KH için Amerikan Kalp Derneği kriterlerini karşıladığı ve iki hastalığın da benzer klinik ve laboratuvar özellikler gösterdiği görülmektedir (3, 5). PMIS tanılı hastaların klinik bulgularına bakıldığında çocukların komplet veya inkomplet KH kriterlerini karşıladığı görülmekle birlikte, epidemiyolojik özellikler klasik KH'den farklıdır. KH olan hastalarda, vakaların %80'ini 5 yaş altı çocuklar oluşturur ve pik insidans 10 aylık çocuklarda görülür. Bu durum genellikle daha büyük çocuklarda ve ergenlerde görülen PMIS ile KH epidemiyolojisi arasında belirgin bir tezat oluşturmaktadır (5). Whittaker ve ark. tarafından yayınlanmış vaka serisinde 58 hastanın bulunduğu PMIS olgusunda ortalama yaş 9 olarak belirtilirken, KH için ortalama yaş 2,7 yıl olarak saptanmıştır (17).

Irksal dağılıma bakıldığında ise KH sıklıkla Asya kökenli çocuklarda görülürken, PMIS için aynı durum söz konusu değildir. Vaka serilerine

bakıldığında Afrika kökenli çocuklarda belirgin bir şekilde daha sık PMIS olgusuna rastlanmaktadır. İngiltere’nin yayınlamış olduğu 38 vakalık PMIS serisinde Asya kökenliler vakaların %11’ini oluştururken, siyahi ırkta insidans %46 ile daha yüksek seyretmiştir (3, 5, 11, 15).

İngiltere, Fransa, İsviçre ve ABD’nin yayınlamış olduğu toplam 126 hastalık vaka serilerinde çocukların çoğunluğu daha önce sağlıklı olmakla birlikte en sık görülen komorbiditelerin obezite ve astım olduğu görülmüştür (18). Hastaların cinsiyet dağılımına bakıldığında %60 oranıyla erkek çocuklarında daha sık görüldüğü saptanmış olup bu durum KH ile benzer şekilde bir cinsiyet dağılımı göstermektedir (7, 15).

ABD’den yayınlanmış olan 186 vakalık seride literatüre benzer şekilde hastaların ortalama yaşı 8,3 yıl saptanırken, %62 ile erkeklerde PMIS daha sık görülmektedir. Hastaların %73’ünde altta yatan başka bir komorbid durum saptanmamıştır. Özellikle Avrupa’dan yayınlanan vaka serilerinde belirgin bir şekilde Afrika kökeni daha çok etkilenmiş gözükürken, literatürden farklı olarak İspanyol ve Latin kökenli insanlar %31 ile en sık görülen ırk olmuştur (19). Hastalığın yeni tanımlanmış olması vaka serileri arasında epidemiyolojik farklıklar ortaya çıkarsa da seriler arasında yaş ve cinsiyet açısından benzerlikler görülmektedir.

1.2. Patofizyoloji

PMIS’in patofizyolojisi halen iyi anlaşılamamıştır. Sendromun KH, makrofaj aktivasyon sendromu (MAS) ve sitokin salınım sendromu ile bazı benzer özellikler göstermesi patofizyolojisinde virüse karşı anormal bir bağışıklık yanıtının bu duruma sebep olduğunu düşündürmektedir. SARS-CoV-2’nin halen anormal bağışıklık tepkisini hangi mekanizmalarla tetiklediği bilinmemektedir. Bu yeni varlığın mekanizmasının aydınlatılması, PMIS olan hastaların patofizyolojisinin anlaşılması kadar COVID-19’un mekanizmasını anlamak için de son derece önemlidir. PMIS, genellikle SARS-CoV-2 enfeksiyonundan sonra geç dönemde ortaya çıktığından, antikor geliştikten sonra oluşan anormal hücresel veya humoral adaptif immün yanıtların sorumlu olduğu düşünülebilir (20). Bu düşünceyi destekler şekilde SARS-CoV-1 enfeksiyonunda oluşan antikorların, inflamasyonu tetikleyerek veya organ hasarına aracılık ederek

COVID-19 İlișkili Hiperinflamatuvar Yanıt Sendromu 375  

enfeksiyonun şiddetini artırabildiğine dair kanıtlar vardır (21).

İngiltere, New York ve İtalya'da PMIS’in görülme zamanına dayanarak, toplumda COVID-19 vakalarının zirve yaptığı zaman ile vakalarının görülmesi arasında birkaç haftalık bir gecikme olduğu saptanmıştır (5, 15, 22). Londra'da COVID-19 vakalarının zirvesi Nisan ayının 1-2. haftasında görülürken, PMIS vakalarının zirvesi Mayıs ayının 1-2. haftasında meydana gelmiştir (15, 22). Bu dört haftalık gecikme, edinilmiş bağışıklığın zamanlaması ile çakışmakta ve klinisyenleri PMIS’in bazı çocuklarda akut enfeksiyondan ziyade SARS-CoV-2’nin post-enfeksiyöz bir komplikasyonu sonucu geliştiğini düşündürmektedir. Ayrıca, PMIS gelişen çocuklarda yapılan tetkiklerde, bazı çocuklarda SARS-CoV-2 için pozitif seroloji ve negatif PCR sonucu saptanmış ve akut enfeksiyon geçtikten sonra hastalığın meydana geldiği izlenimini daha da destekleyen başka bir bulgu olarak sunulmuştur. 15 Mart-20 Mayıs 2020 tarihleri arasında ABD’de PMIS tanısı koyulan 186 olguluk seride ise 73 hastada RT-PCR pozitifliği, 58 hastada antikor testi pozitifliği ve 55 hastada COVID-19 temas öyküsü bulunmaktadır (19). İngiltere, New York ve İtalya'dan yayınlanan, hem PCR hem de serolojinin yapıldığı 142 çocuk vakada, vakaların %63'ünde negatif PCR ve pozitif seroloji, %30'unda her iki testte de pozitiflik ve %8'inde ise her iki testte de negatiflik olduğu tespit edilmiştir (5, 7, 15, 17, 18).

Multisistem inflamatuvar sendromun patofizyoljisini anlamak için halen yeteri kadar çalışma bulunmamaktadır.

1.3. Vakaların Tanımlanması

Birçok ülke PMIS ile ilgili kendi vaka tanımlarını ortaya koyarken ilk olarak 1 Mayıs 2020’de Royal Collage Pediatri Akademisi tarafından vaka tanımlaması yapılmış ve takip kılavuzu yayınlanmıştır (4). İngiltere’nin vaka tanımlamasından sonra tüm dünyada klinisyenlerin dikkatini çeken bu durum ile ilgili 2020 Mayıs ayının başlarında ABD’de özellikle New York eyaletinde benzer 102 vakanın bildirilmesinin ardından 14 Mayıs 2020 tarihinde Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) kendi vaka tanımını yayınladı (14). Ülkelerin kendi vaka tanımları ve kılavuzlarını yayınlaması ve benzer vaka sayılarının hızla artması 15 Mayıs 2020 tarihinde DSÖ’yü harekete geçirdi. DSÖ, bu yeni klinik

durumun risk faktörlerini belirlemek, nedenini anlamak ve tedavisini tanımlamanın son derece önemli olduğu vurguladı. Bu durumun başka ülkelerde görülüp görülmediğini belirlemek, hastalığın spektrumunu anlayabilmek, hastalığın ciddiyeti, sonuçları ve epidemiyolojisini tanımlayan standart verilerin toplanmasına acil ihtiyaç olduğunu duyurdu. DSÖ, bugüne kadar tanı almış çocuklardan bildirilen klinik ve laboratuvar özelliklerini değerlendirerek, çoklu sistemik inflamatuar sendrom için bir ön vaka tanımı ve vaka raporu formu geliştirdi (9).

Vaka tanımı için kullanılan kriterler ülkelerin kılavuzları arasında biraz farklılık göstermektedir (Tablo 1). Örneğin, CDC’nin vaka tanımı, çocuğun hastaneye yatmayı gerektiren ciddi semptomlara sahip olmasını gerektirirken, DSÖ’nün vaka tanımı böyle değildir. DSÖ tanımının bir avantajı, çoklu sistem tutulumunun klinik belirtileri hakkında daha fazla ayrıntı sağlamasıdır. Tablo 1’de Royal Collage Pediatri Akademisi, CDC ve DSÖ’nün tanı kriterleri özetlenmiştir.

1.4. Hastalığın Spektrumu

Çocuklarda COVID-19 ve PMIS hakkında vakalar arttıkça, bu iki hastalığın spektrumunun hafif ila şiddetli arasında değiştiği görülmektedir (15, 17). Gelişen bu farklı durumların ne kadar yaygın olduğu, COVID-19 tanılı çocukların hafif ila daha şiddetli hastalık kliniğine ne sıklıkta ilerlediği ve böyle bir ilerleme için risk faktörlerinin ne olduğu belirsizdir. Vakalar bildirildikçe hastalığın spektrumu hakkında daha fazla bilgi elde edilerek vaka tanımlarının değişmesi mümkündür(18).

Vaka serileri ve pandemi sürecinde elde edilen bilgiler ışığında COVID-19 hastalığının çocuklardaki seyri 4 ana başlıkta toplanabilir. Bunlar;

Abartılı bir bağışıklık tepkisi olmayan COVID-19: Çoğu çocukta COVID-19 hafif semptomlara neden olur veya hiç semptom gözlenmez.

COVID-19 ile İlişkili Ateş ve İnflamasyon: Bazı çocuklarda ateş ve hafif semptomlar görülebilir (örn. baş ağrısı, yorgunluk gibi). İnflamatuvar belirteçler (özellikle ferritin) yükselebilir, ancak çoklu sistem tutulumu belirtileri yoktur.

COVID-19 ile İlişkili KH: Bazı çocuklarda komplet veya inkomplet KH kriterleri

376 COVID-19  

görülebilir. Şok ve çoklu sistem tutulumu gözlenmez.

COVID-19 ile İlişkili PMIS: Bu hastalarda belirgin şekilde artmış inflamatuvar belirteçler ve çoklu sistem tutulumunun görüldüğü daha şiddetli bir prezentasyon gelişmektedir. Kalp tutulumu ve şok yaygındır.

Whittaker ve arkadaşları tarafından takip edilmiş 58 hastalık vaka serisinde PMIS tanısıyla servise

yatırılan hastalarda klinik tablonun üç şekilde seyrettiği tanımlanmıştır. Birinci grup hastada sebat eden dirençli ateş ve artmış akut faz reaktanları saptandığı, ikinci grupta KH benzeri klinik tablo oluştuğu fakat şok ve organ yetmezliği görülmediği üçüncü grupta ise miyokardiyal hasarın eşlik ettiği şok tablosunun görüldüğü belirtilmiştir (17).

Tablo 1. PMIS için kılavuzların tanı kriterleri önerileri

Royal College Pediatri ve Çocuk Sağlığı CDC DSÖ

Persiste eden ateş, inflamasyon (nötrofili, yüksek CRP ve lenfopeni) ve tek veya çoklu organ disfonksiyonu (şok, kardiyak, solunum, renal, gastrointestinal veya nörolojik bozukluk) ile başvuran çocuklar. Bu tablo ile başvuran çocuklarda Kawasaki hastalığı için tam veya kısmi kriterler gözlenebilir.

21 yaşından küçük çocuklarda aşağıdakilerin tümünü içeren PMIS ile

tutarlı klinik durum: ≥24 saat boyunca >38,0 °C ateş veya ≥24

saat süren subjektif ateş bildirimi İnflamasyonun laboratuvar bulgularıyla

ispatı (örn. yüksek CRP, eritrosit sedimantasyon hızı, fibrinojen, prokalsitonin, D-dimer, ferritin, LDH veya interlökin-6 seviyesi; nötrofili; lenfositopeni; ve/ veya hipoalbüminemi)

Hastaneye yatmayı gerektiren şiddetli hastalık varlığı

≥2 organ sisteminin tutulumu (kardiyak, nefrolojik, respiratuar, hematolojik, gastrointestinal, dermatolojik ve/veya nörolojik sistem)

ve

Diğer tüm alternatif tanıların dışlanması

ve

Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı ile SARS-CoV-2 enfeksiyonu veya

maruziyetinin ispatı: Pozitif SARS-CoV-2 PCR SARS-CoV-2 için pozitif seroloji Pozitif antijen testi Semptomların başlamasından önceki dört

hafta içinde COVID-19 maruziyeti

3 günden uzun süren ateşi olan 0-19 yaş arası çocuk ve adolesanlarda

aşağıdaki multisistem tutulumunu gösteren klinik belirtilerden en az

ikisinin olması: Döküntü veya bilateral nonpürülan

konjonktivit veya mukokutanöz inflamasyon belirtileri (ağızda, ellerde veya ayaklarda)

Hipotansiyon veya şok Kardiyak disfonksiyon, perikardit,

valvulit veya koroner anormallikler (ekokardiyografik bulgular veya artmış troponin/beyin natriüretik peptid)

Koagülopati kanıtı (uzamış protrombin zamanı veya kısmi tromboplastin zamanı; yüksek D-dimer)

Akut gastrointestinal semptomlar (ishal, kusma veya karın ağrısı)

ve

Akut faz reaktanlarında yükseklik (örn. eritrosit sedimantasyon hızı, CRP veya

prokalsitonin)

ve

Hastalarda bakteriyel sepsis, stafilokoksik ve streptokoksik toksik

şok sendromları da dahil olmak üzere inflamasyonun nedeni olarak hiçbir

mikrobiyolojik etkenin saptanmaması

ve

SARS-CoV-2 enfeksiyonu şüphesi veya ispatının bulunması (pozitif PCR testi, antijen testi, serolojisi veya COVID-19

olan bir kişiyle temas)

Bakteriyel sepsis, stafilokoksik veya streptokoksik şok sendromları, enterovirüs gibi miyokardit ile ilişkili enfeksiyonlar (bu araştırmaların sonuçlarını beklemek uzman tavsiyesi almayı geciktirmemelidir) dahil olmak üzere diğer mikrobiyal nedenlerin dışlanması

SARS-CoV-2 PCR testi pozitif veya negatif olabilir.

Bu kriterleri karşılayan ve ayrıca KH için tam veya kısmi kriterlerini yerine getiren hastaların PMIS olduğu düşünülmeli ve rapor edilmelidir. Ayrıca SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan ve bu sebeple ölen her çocukta PMIS düşünülmelidir. Tipik veya atipik KH veya toksik şok

sendromu özellikleri olan çocuklarda bu sendromun olabileceği düşünülmelidir.

COVID-19 İlișkili Hiperinflamatuvar Yanıt Sendromu 377  

1.5. Klinik Bulgular

İlk başvuru şikayetleri, mevcut vaka raporlarında tariflenen hastalarda benzerlik göstermektedir (3, 5, 7, 12, 15). Genellikle hastalar 3-5 gün süren (ortalama 4 gün) dirençli seyreden ateş şikayetiyle başvurmaktadır. COVID-19’a benzer biçimde ateşe eşlik eden öksürük son derece nadir olup, solunum semptomları genellikle eğer hastada şok veya kardiyak yetmezlik gelişmiş ise izlenmektedir. Bazen solunum bulguları hastanın invaziv veya non invaziv ventilatöre ihtiyaç duyulmasına neden olabilir. COVID-19’da sık rastlanan boğaz ağrısı ise hastalarda son derece nadir görülmektedir. Baş ağrısı, uyuşukluk, konfüzyon gibi nörolojik durumlar daha az sıklıkta olmakla birlikte görülebilir. Gastrointestinal semptomlar (karın ağrısı, kusma ve ishal) son derece yaygın olarak görülür (%60-97) ve bazı çocuklarda akut apandisit kliniğini taklit eden özellikler gösterebilir (7, 23). Hastaların bir çoğu başvuruda KH kriterlerini karşılamaktadır. Ateşe eşlik eden döküntü, mukozalarda hiperemi, konjunktivit, şişmiş el ve ayaklar görülebilmektedir. Hastalar ilk başvuru anından itibaren şok, solunum yetmezliği, miyokardiyal disfonksiyon, serözit, akut karaciğer ve böbrek yetmezliği bulguları açısından dikkatle incelenmelidir. Whittaker ve arkadaşlarının yayınlamış olduğu vaka serisinde tüm çocukların 3-19 gün boyunca süren ateşi olurken, hastalarda %53’ünde karın ağrısı, %52’sinde eritematöz döküntü, %45’inde konjonktivit, %26’sında baş ağrısı ve %10’unda boğaz ağrısı görüldüğü bildirilmiştir. Vakaların yarısı pediatrik yoğun bakım ünitesinde izlenirken, %47'sinde inotrop ve %43’ünde ise mekanik ventilatör desteği gerekmiştir (17).

Hastalarda görülen klinik bulguların yaşa göre dağılımlarını gösteren bir çalışmada, ateş veya titreme her hastada görülmekteyken tüm yaş gruplarında ikinci en sık görülen bulgu gastrointestinal semptomlardır. Cilt bulguları 0-5 yaş arasında %87,1 ile en sık görülen bulgu olurken, 13-20 yaş arasında gastrointestinal tutulum, nörolojik bulgular ve miyokardit görülme riski diğer yaşlara oranla daha yüksek bulunmuştur. Yine aynı çalışmada KH veya atipik KH hastalığı ile benzer klinik bulgular ile başvuran hastaların yaşa göre dağılımları 0 ila 5 yaş arasında

%48, 6-12 yaş arasında %43 ve 13-20 yaş arasında ise %12 oranında saptanmıştır (24).

Kardiyak tutulum hastaların çoğunda görülmekte olup KH ve PMIS arasında farklılık göstermektedir. KH’de kalp yetmezliği nadir görülürken, PMIS olgularında yetmezlik daha sık görülmektedir. Ayrıca, KH’de tipik ve en sık bulgu olan koroner arter anevrizması PMIS olgularında nadirdir(19, 24).

1.6. Laboratuvar Bulguları

Vaka serilerinden elde edilen bilgilerde, ilk değerlendirmede hastanın klinik sınıflandırmasına ve hastalığın ağırlığına göre laboratuvar testlerinin ayrıntılandırılması önerilir. İyi görünen, 3 gün boyunca sürmekte olan ateşle başvuran ve sadece hafif semptomlarla gelen hastalar için, başlangıçta daha sınırlı bir değerlendirme yapmak mantıklıdır.

PMIS düşünülen her hastada hem PCR ile hem de serolojik yöntemlerle SARS-CoV-2 araştırılması önerilirken, hastaların çoğunda PCR testinin negatif saptanabileceği unutulmamalıdır. İngiltere’den yayınlanan ilk vaka serisinde 8 çocuk hastanın hepsinde seroloji pozitif saptanırken hastaların hiçbirinde ilk yapılan PCR analizinde etkene rastlanmamıştır (3).

Hastaneye yatırılması gereken orta ve ağır semptomları olan şüpheli PMIS olgularında, stafilokoksik veya streptokoksik toksik şok sendromuna benzer bulgular olabileceği unutulmamalı ve şüpheli olgularda bakteriyel etkenlerin ekartasyonu için hastalardan; kan kültürü, idrar kültürü, boğaz kültürü ve dışkı kültürü alınmaldır. Viral etyolojiye yönelik; ateş, sistemik bulgular ve KH benzeri tablo oluşturabilecek solunum yolu viral paneli, Epstein-Barr virüs (EBV) serolojisi ve PCR’ı, sitomegalovirüs (CMV) serolojisi ve PCR’ı, enterovirus PCR ve adenovirüs PCR tetkikleri mümkünse gönderilmelidir (4). Amerikan Romatoloji Derneği’nin PMIS tedavi kılavuzu, PMIS şüphesi olan hastalarda enfeksiyöz nedenler ve benzer klinik durumu oluşturabilecek hastalıkların ekarte edilmesini önerirken, PMIS’li hastaların hızla çoklu organ yetmezliği ve şoka ilerliyebileceği unutulmamalı ve izlem ve tedavi planı tetkiklerin sonucu beklemeden başlanmalıdır(25).

Hastaların tam kan sayımında nötrofili ve lenfositopeni en sık görülen (%80-90) değişiklikler olmakla birlikte, trombositopeni ve hafif anemi de

378 COVID-19  

sıklıkla gözlenebilir. İnflamasyon yanıtının şiddetine bağlı olarak CRP, sedimentasyon, D-dimer ve fibrinojen yüksekliği neredeyse her hastada tespit edilmiştir. Yine pozitif akut faz reaktanı olan prokalsitonin, ferritin ve interlökin-6 (IL-6) yüksekliği açısından hastalar tetkik edilmelidir (3-5, 12, 15).

SARS-CoV-2 ilişkili olmayan KH ile PMIS’in epidemiyolojik farklılıklarının yanı sıra laboratuvar bulgularında da bazı farklılıklar görülebilmektedir. PMIS hastalarında KH olan hastalara göre trombositopeni ve lenfopeni daha sık görülürken, CRP ise daha yüksek seyretmektedir (25).

Miyokardiyal disfonksiyon hastaların %50-100’ünde gözlenmektedir. Kardiyak etkilenme troponin ve BNP düzeyleri ile değerlendirilebilir (7). Biyokimyasal tetkiklerin analizinde özellikle hastada gelişmiş organ yetmezliğine bağlı olarak böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, laktat dehidrogenaz yüksekliği, hipoalbüminemi ve hipertrigliseridemi görülebilir.

1.7. Görüntüleme Yöntemleri

1.7.1. Ekokardiyografi

Hem KH hem de PMIS’nin kardiyovasküler tutulumu olabilse de, bu tutulumun şekli iki sendrom arasında farklılık göstermektedir. Her iki sendromda da anevrizma ya da yetmezlik bulguları görülebilmekteyken, vaka serilerinde PMIS’te sıklıkla myokardiyal fonksiyon kaybı gözlenirken KH’de koroner arterlerde anevrizma daha sık oranda görülmektedir (17, 19, 24). PMIS’de ekokardiyografik olarak sol ventrikül disfonksiyonu, koroner arterlerde dilatasyon veya anevrizma, mitral kapak yetersizliği ve perikardiyal efüzyon görülebilmektedir (3). Hastanede bakım ihtiyacı olan 58 PMIS hastasında yapılan incelemede, hastaların %31’inde sol ventrikül disfonksiyonu saptanırken, %14’ünde ise koroner arter anevrizması görülmüştür (17). Yine başka bir çalışmada hastaların %80’inde kardiyovasküler tutulum ve %48’inde inotrop destek ihtiyacı saptanmıştır. Hastaların %91’ine en az bir ekokardiyogram yapılmış ve ekokardiyogram yapılan hastaların %9’unda koroner arter tutulumu olduğu tespit edilmiştir (19).

Ekokardiyografik değerlendirmede;

• Sol ventrikül (LV) boyutu ve sistolik fonksiyonun kantitatif değerlendirmesi

• Sağ ventrikül sistolik fonksiyonunun kalitatif değerlendirmesi

• Koroner arter anormallikleri (genişleme veya anevrizma)

• Kapak fonksiyonlarının değerlendirilmesi • Perikardiyal efüzyonun varlığı ve

büyüklüğünün değerlendirilmesi • İntrakardiyak tromboz ve/veya pulmoner arter

trombozu, özellikle şiddetli LV disfonksiyonunda apikal tromboz değerlendirmesi

• Gerinim görüntüleme ve LV diyastolik fonksiyonu (isteğe bağlı) değerlendirilmesi yapılmalı ve hastanın takip ekokardiyografik incelemesi planlanmalıdır.

Amerikan Romatoloji Akademisi PMIS tanısı olan hastalarda ekokardiyografinin, ilk tanıdan en az 7-14 gün ve 4-6 hafta sonra tekrarlanmasını, sonrasında hastalığın akut döneminde kardiyak tutulumu olan hastalarda 1 yıl sonra tekrar ekokardiyogram düşünülebileceğini belirtmiştir. LV disfonksiyonu ve/veya koroner arter anevrizması olan hastalarda ise daha sık ekokardiyogram yapılmasını önermektedir (25). Hastaların başlangıç elektrokardiyogramları (EKG) spesifik olmayabilir ancak aritmi ve kalp bloğu görülen olgular tanımlanmıştır (3, 26). Hastalarda mutlaka yatışta EKG incelemesi yapılmalıdır.

1.7.2. Akciğer Grafisi

Birçok hastada akciğer grafileri normal olarak görülmüş olup bazı hastalarda küçük plevral efüzyonlar, düzensiz konsolidasyonlar ve atelektazi saptanabilir.

1.7.3. Toraks Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Toraks BT'si (elde edildiğinde) genellikle göğüs grafisine benzer bulgulara sahiptir. Birkaç hastada nodüler buzlu cam opasitelerine rastlanmıştır.

1.7.4. Abdominal Görüntüleme

Hastaların çoğunda gastrointestinal sistem bulguları olması sebebiyle şüpheli durumlarda abdominal ultrasonografi veya BT ile tetkik edilebilir. Abdominal semptomları olan hastalarda serbest sıvı, asit, terminal ileit, mezenterik lenfadenit ve perikolesistik ödem dahil olmak üzere barsak ve mezenterik inflamasyonu gösteren bulgular saptanabilir (23).

COVID-19 İlișkili Hiperinflamatuvar Yanıt Sendromu 379  

1.8. Ayırıcı Tanı

Çocuklarda multisistemik inflamatuvar sendrom ile uyumlu belirti ve semptomlara sebep olabilecek bir çok durum söz konusu olabilir. Bakteriyel sepsis, stafilokoksik ve streptokoksik toksik şok sendromu gibi bakteriyel sebepler PMIS’e benzer şekilde ateş, şok ve yüksek akut faz reaktanlarına sebep olabilir. Bu sebeple orta ve şiddetli PMIS şüphesi olan tüm çocuklarda bakteriyel etkenlere yönelik kültürler alınmalı ve sonuçlar beklenmeden ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Yine viral etkenlerden EBV, CMV, adenovirüs ve enterovirüsler nadiren bağışıklık yetmezliği olan çocuklarda multisistemik tutulum ve/veya miyokardite neden olabilirken, seroloji ve PCR testleri ile bunları COVID-19 ile ilişkili PMIS’ten ayırt etmek mümkündür.

PMIS olan çocuklarda KH’ye benzer semptomlar sık görülürken, iki hastalık arasında epidemiyolojik olarak büyük farklılıklar vardır. Ayrıca koroner arter tutulumu ve şok her iki hastalıkta da görülürken, şok ve kalp yetmezliği PMIS’de daha sıktır. PMIS’de gastrointestinal tutulum daha sıktır ve CRP KH’na göre daha yüksektir (17). Ne kadar bu farklılıklar tanımlansa da KH ve PMIS ayrımı ancak SARS-CoV-2 testi ile yapılabilir. KH için komplet ya da inkomplet kriterleri yerine getiren ve SARS-CoV-2 testi pozitif veya COVID-19 olan bir kişiyle temas öyküsü olan hastaların PMIS olduğu düşünülmelidir (15).

Hemafagositik lenfohistiyositoz (HLH) ve MAS, PMIS ile ortak bazı özelliklere sahip olan agresif ve hayatı tehdit eden durumlardır. Sağlıklı çocuklarda HLH/MAS genellikle bir enfeksiyon sebebiyle tetiklenirken, bazı romatolojik hastalığı olan çocuklarda bağışıklık sisteminin anormal aktivasyonuna bağlı olarak da gelişebilmektedir. HLH/MAS olan çocukların çoğu multiorgan tutulumu, sitopeni, karaciğer fonksiyon anormallikleri ve nörolojik semptomların görüldüğü akut hastalık tablosuyla başvurur. PMIS’nin aksine kardiyak ve gastrointestinal tutulum nadir görülürken, nörolojik semptomlar daha sıktır.

PMIS olan birçok çocuk karın ağrısı, kusma ve ateş ile başvurur. Bu bulgular akut apandisit kliniğini taklit edebilir. Ayrımı yapmak için abdominal görüntüleme gerekebilir.

1.9. Tedavi

Hastaların nerede tedavilerine devam edileceği hastalığın ciddiyetine göre belirlenmelidir. Orta veya şiddetli belirti ve semptomları olan çocuklar hastaneye yatırılmalı, hemodinamik instabilitesi (şok, aritmi), ciddi solunum yetmezliği veya diğer hayatı tehdit eden komplikasyonları olan çocuklar yoğun bakım ünitelerinde gözlenmelidir (25). Mevcut olgu serilerinde hastaların çoğunun çocuk yoğun bakım ünitesine ihtiyacı olmuştur (19, 24). Amerikan Romatoloji Akademisi, PMIS şüphesi olan hastalarda, özellikle aşağıdaki durumların varlığında hastaların yatırılarak takip ve tedavisinin yapılmasını önermektedir (Tablo 2) (25).

Tablo 2. PMIS Hastalarında Amerikan Romatoloji Akademisi Yatış Endikasyonları

PMIS Hastalarında Amerikan Romatoloji Akademisi Yatış Endikasyonları

Anormal vital bulgular (taşikardi, takipne) Herhangi bir şiddette solunum sıkıntısı Nörolojik eksiklikler veya zihinsel durum

değişiklikleri (ince belirtiler dahil) Böbrek veya karaciğerin hafif dahi olsa hasarının

kanıtı Belirgin derecede yükselmiş inflamatuvar belirteçler

(CRP ≥10 mg/dL) Anormal EKG, BNP veya troponin T

PMIS’te birçok sistemde inflamasyon ve bozukluk gözlenebilir ve bu sebeple hastaların takiplerinde birçok farklı uzmanlığın koordinasyonu gerekir. Çocuk enfeksiyon hastalıkları uzmanı, pediatrik romatolog, pediatrik kardiyolog, pediatrik yoğun bakım uzmanı ve pediatrik hematoloji uzmanının bulunduğu bir merkezde izlem önerilmektedir. Şu anda PMIS tedavisi ile ilgili yayınlanmış bir küresel çapta bir kılavuz ve tedavi seçeneklerinin etkinliğini karşılaştıran bir çalışma yoktur. Bununla birlikte, birçok kuruluşun vaka takip protokolleri bulunmaktadır (25, 27).

Tedavi öncelikle destekleyici bakım ve altta yatan inflamatuvar sürecin kontrol edilmesine yönelik olarak oluşturulmalıdır. Destekleyici önlemler olarak hastalara uygun sıvı replasmanı ve resüsitasyonu yapılması, inotrop ihtiyacına göre tedavinin düzenlenmesi, solunum desteğinin sağlanması ve nadir durumlarda ekstrakorporeal membranöz

380 COVID-19  

oksijenasyon (ECMO) desteği verilmesi gerekmektedir. Anti-inflamatuvar önlemlerde, intravenöz immünoglobulin (IVIG) ve steroidler sıklıkla kullanılmaktadır. Diğer anti-inflamatuvar ilaçların kullanımı ve anti-trombotik tedavilerinin kullanımı vaka serileri arasında değişkenlik göstermektedir. Aspirin koroner tutulum endişesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Toksik şok sendromu ve sepsis şüphesi nedeniyle antibiyotikler rutin olarak bakteriyel kültürler sonuçlanana ve bakteriyel enfeksiyon ekarte edilene kadar devam ettirilmektedir (12, 28).

1.9.1. Antibakteriyel Tedavi

PMIS, septik şok ve toksik şok sendromlarına benzer belirti ve semptomlarla ortaya çıkabilir. Bu nedenle, şiddetli multisistem tutulumu ve özellikle şok görülen hastalarda, kültür sonuçları beklenmeden derhal ampirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Seftriakson ve vankomisinden oluşan ampirik tedavi uygun görülmekle birlikte, toksin aracılı hastalık (örn. eritrodermi) ile uyumlu özellikler varsa klindamisin eklenmelidir. Çocuğun klinik durumu stabil hale geldikten ve kültür sonuçlarıyla bakteriyel enfeksiyon dışlandıktan sonra antibiyotikler kesilebilir(27, 28).

1.9.2. Antiviral Tedavi

COVID-19 için uygulanan antiviral tedavilerin (örn. remdesivir) PMIS tedavisindeki rolü belirsizdir. Birçok hastada SARS-CoV-2 için yapılan nazofaringeal PCR testi negatiftir ve PMIS’nin aktif enfeksiyondan ziyade post-enfeksiyöz bir komplikasyon olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, bazı çocuklarda PCR testi pozitif saptanabilir ve bu hastalarda antiviral tedavi hastalık sürecini etkileyebilir. Antiviral tedavi kararının pediatrik enfeksiyon hastalıkları uzmanları tarafından verilmesi doğru bir yaklaşım olabilir (18, 27).

1.9.3. İmmünmodülatuvar Tedavi

Bağışıklık modifiye edici tedavilerin (glukokortikoidler, interlökin-1 inhibitörleri, IL-6 inhibitörleri, plazma tedavisi) yararları ve riskleri belirsizdir. Hastalığın şiddetine, inflamasyon belirteçlerine veya aktif SARS-CoV-2 enfeksiyonuna göre, pediatrik enfeksiyon

hastalıkları uzmanı ve romatoloji uzmanlarının vaka bazında değerlendirmesi ve önerisiyle kullanılabilir. Hastada eğer akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), şok ve kardiyak fonksiyon bozukluğu saptanmışsa immünmodülatuvar ajanların kullanımı düşünülmelidir.

Hayatı tehdit eden klinik bir durumun görülmediği hastalara immünmodülatuvar tedavi başlanmadan önce benzer klinik duruma yol açabilen bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan etiyolojiler için değerlendirme yapılmalıdır. Yaşamı tehdit eden belirtileri olan PMIS hastalarında, tam tanı değerlendirmesi tamamlanmadan önce immünomodülatuvar tedavi başlanması gerekebilir. Hafif semptomları olan hastalarda immünmodülatuvar tedaviler yerine yakın gözlem önerilirken, koroner arter anevrizması riski açısından ampirik IVIG tedavisi verilmesi konusunda halen klinisyenler arasında net bir uzlaşı yoktur. PMIS tanılı hastalarda hastanın kliniğine göre IVIG ve/veya glukokortikoidlerle tedaviye başlamak ve immünomodülatuvar tedavileri hastalığın ağırlığını da göz önünde bulundurarak aşamalı olarak ilerletmek önerilmektedir. Amerikan Romatoloji Akademisi IVIG tedavisinin hastanın kardiyak durumu ve sıvı yüklenmesi açısından riski değerlendirilerek yüksek dozda (1-2 g/kg) uygulanmasını tavsiye etmektedir. Eğer hastada hayatı tehdit eden komplikasyonlar geliştiyse ya da yüksek dozda ve çoklu inotrop tedavisi almasına neden olan şok durumu söz konusu ise yüksek doz IV pulse steroid tedavisi önerilmektedir. Anakinra, IVIG ve glukokortikoidlere dirençli veya bu tedavilerin verilmesiyle ilgili bir komplikasyon gelişen hastalarda düşünülebilir. Anakinra hiperinflamatuvar sendromlu çocuklarda güvenle kullanılabilir, özellikle hastaya invaziv mekanik ventilasyondan önce anakinra başlanmasının faydalı olabileceği düşünülmektedir. Anakinra başlanan hastalarda karaciğer fonksiyon testlerinin bozulabileceği göz önünde tutulmalı ve takipte dikkat edilmelidir. Tocilizumabın, şiddetli COVID-19 pnömonisi ve hiperinflamasyon bulguları olan hastalarda mortalite ve yoğun bakıma girişini azaltmada etkili olabileceği düşünülmekte ve pek çok merkezde pandemi döneminde uygulanmaktadır. Tocilizumab alan hastalarda bakteriyel ve fungal enfeksiyon riskinin arttığı unutulmamalı ve bu açıdan da hastalar dikkatle takip edilmelidir. Hastaların laboratuvar testleri ve kardiyak olarak düzenli

COVID-19 İlișkili Hiperinflamatuvar Yanıt Sendromu 381  

değerlendirilmesi immünmodülatuvar tedavinin yanıtını ve tedaviye ne kadar devam edileceğini gösteren primer belirleyicilerdir (25).

1.9.4. Trombotik Komplikasyonların Tedavisi

Hastalar, hem anevrizmaların varlığı hem COVID-19’a bağlı gelişebilecek hiperkoagülabilite sebebiyle trombotik komplikasyon riski altındadır. Bu sebeple antitrombotik tedavi özellikle PMIS, komplet veya inkomplet KH kriterleri olan ve trombositozu (trombosit sayısı ≥450,000/𝜇L) olan

olgularda uygulanmaktadır. Amerikan Romatoloji Derneği’nin yayınladığı kılavuza göre düşük doz aspirin (3-5 mg/kg/gün) başlanarak tanıdan ≥4 hafta sonra koroner arterlerin normal olduğu görülene ve trombosit sayısı normale dönene kadar devam edilmelidir. Ayrıca trombosit sayısı ≤80.000/𝜇L olan hastalarda aspirin tedavisinden kaçınılmalıdır. Aspirin tedavisine ek olarak özellikle z-skoru ≥10 olan hastalarda ve daha önce tromboz öyküsü olanlarda antikoagülan tedavi eklenmesi hasta bazında değerlendirilmelidir (25).

KAYNAKLAR 1. Zhu, N., D.Y. Zhang, W.L. Wang,

et al., A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. New England Journal of Medicine, 2020. 382(8): p. 727-733.

2. Park, S.E., Epidemiology, virology, and clinical features of severe acute respiratory syndrome -coronavirus-2 (SARS-CoV-2; Coronavirus Disease-19). Clin Exp Pediatr, 2020. 63(4): p. 119-124.

3. Riphagen, S., X. Gomez, C. Gonzalez-Martinez, N. Wilkinson, and P. Theocharis, Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet, 2020. 395(10237): p. 1607-1608.

4. Guidance: Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19. Accessed: 12.07.2020]; Available from: https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/2020-05/COVID-19-Paediatric-multisystem-%20inflammatory%20syndrome-20200501.pdf.

5. Verdoni, L., A. Mazza, A. Gervasoni, et al., An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet, 2020. 395(10239): p. 1771-1778.

6. Cabrero-Hernandez, M., A. Garcia-Salido, I. Leoz-Gordillo, et al., Severe SARS-CoV-2 Infection in Children With Suspected Acute Abdomen: A Case Series From a Tertiary Hospital in Spain. Pediatr Infect Dis J, 2020.

7. Belhadjer, Z., M. Meot, F. Bajolle, et al., Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic. Circulation, 2020.

8. Chiotos, K., H. Bassiri, E.M. Behrens, et al., Multisystem Inflammatory Syndrome in Children during the COVID-19 pandemic: a case series. J Pediatric Infect Dis Soc, 2020.

9. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19. Accessed: 12.07.2020]; Available from: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19.

10. Rowley, A.H., S.C. Baker, D. Arrollo, et al., A Protein Epitope Targeted by the Antibody Response to Kawasaki Disease. J Infect Dis, 2020. 222(1): p. 158-168.

11. Rowley, A.H., Understanding SARS-CoV-2-related multisystem inflammatory syndrome in children. Nat Rev Immunol, 2020.

12. Paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in children – 15 May 2020. 2020 Accessed: 12.07.2020]; Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-risk-assessment-paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-15-May-2020.pdf.

13. Dallan, C., F. Romano, J. Siebert, S. Politi, L. Lacroix, and C. Sahyoun, Septic shock presentation in adolescents with COVID-19. Lancet Child Adolesc Health, 2020. 4(7): p. e21-e23.

14. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Accessed: 12.07.2020]; Available from: https://emergency.cdc.gov/ han/2020/han00432.asp.

15. Clinician Outreach and Communication Activity (COCA) - COCA Calls/Webinars

Calls/Webinars – 2020 - Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Accessed: 12.07.2020]; Available from: https://emergency.cdc.gov/coca/calls/2020/callinfo_051920.asp?deliveryName=USCDC_1052-DM28623.

16. Latimer, G., C. Corriveau, R.L. DeBiasi, et al., Cardiac dysfunction and thrombocytopenia-associated multiple organ failure inflammation phenotype in a severe paediatric case of COVID-19. Lancet Child Adolesc Health, 2020. 4(7): p. 552-554.

17. Whittaker, E., A. Bamford, J. Kenny, et al., Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA, 2020.

18. Son, M.B.F., Friedman, K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children. Accessed: 12.07.2020]; Available from: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-multisystem-inflammatory-syndrome-in-children?search=coronavirus-

382 COVID-19  

disease-2019-covid-19-multisystem-inflammatory-syndrome-in-%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.

19. Feldstein, L.R., E.B. Rose, S.M. Horwitz, et al., Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N Engl J Med, 2020.

20. Levin, M., Childhood Multisystem Inflammatory Syndrome - A New Challenge in the Pandemic. N Engl J Med, 2020.

21. Liu, L., Q. Wei, Q. Lin, et al., Anti-spike IgG causes severe acute lung injury by skewing macrophage responses during acute SARS-CoV infection. JCI Insight, 2019. 4(4).

22. Mahase, E., Covid-19: Cases of inflammatory syndrome in children surge after urgent alert. BMJ, 2020. 369: p. m1990.

23. Tullie, L., K. Ford, M. Bisharat, et al., Gastrointestinal features in children with COVID-19: an observation of varied presentation in eight children. Lancet Child Adolesc Health, 2020. 4(7): p. e19-e20.

24. Dufort, E.M., E.H. Koumans, E.J. Chow, et al., Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in New York State. N Engl J Med, 2020.

25. Clinical Guidance for Pediatric Patients with Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with SARS-CoV-2 and Hyperinflammation in COVID-19. Developed by the ACR MIS-C and COVID-19 Related Hyperinflammation Task Force. Accessed: 12.07.2020]; Available from: https://www.rheumatology.org/Portals/0/files/ACR-COVID-19-

Clinical-Guidance-Summary-MIS-C-hyperinflammation.pdf.

26. Liu, P.P., A. Blet, D. Smyth, and H. Li, The Science Underlying COVID-19: Implications for the Cardiovascular System. Circulation, 2020.

27. Interim initial management recommendations for suspected Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with COVID-19 (Age <18 years). Accessed: 12.07.2020]; Available from: https://www.childrensmn.org/Departments/infectioncontrol/pdf/mis-c-clinical-guideline.pdf.

28. Information for Healthcare Providers about Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C). Accessed: 12.07.2020]; Available from: https://www.cdc.gov/mis-c/hcp/.

Koronavirüs Hastalığı 2019 Pandemisi Döneminde 0-5 Yaștaki

Çocukların Gelișiminin Desteklenmesi

Bölüm

49 Öğr. Gör. Ezgi Özalp Akın, Dr. Öğr. Üyesi E. Bahar Bingöler Pekcici, Prof. Dr. İlgi Ertem

Bebeklik ve erken çocukluk dönemi gelişimin en hızlı ve verimli olduğu dönemdir. Çocukların gelişimi ise ailelerin sağladığı şefkatli, destekleyici bakım, ilgi ve uygun öğrenme olanakları ile olmaktadır. Bu bölüm, COVID-19 pandemisi döneminde bebeklerin ve küçük çocukların gelişimini desteklemek için gereken ve güncel kuramlara dayanan gelişimsel destek önerilerini içermektedir. Bölümde yer verilen öneriler için gelişimsel pediatri bilimi temel alınmıştır. Bölüm, gelişimsel güçlükleri olan çocuklar ve aileleri ile yıllar boyu çalışmanın getirdiği deneyim birikimi ve bilimsel kaynaklar kullanılarak hazırlanmıştır. Burada yer alan önerilerin temelinde, biyoekolojik kuram (1), Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Gelişimsel Pediatri Bilim Dalı’nda geliştirilen ve pek çok ülkede kullanılan Uluslararası Gelişimi İzleme ve Destekleme Rehberi (GİDR) (2-4) kullanılmıştır. Uluslararası GİDR, 20 yılı aşkın araştırmalar sonucunda Bilim Dalımızda önce ülkemiz çocukları daha sonra uluslararası projelerle birbirinden farklı ülkelerde tüm dünya çocukları için geliştirilmiş bir araçtır. Uluslararası GİDR, biyoekolojik gelişim kuramı, aile merkezli yaklaşım ve Dünya Sağlık Örgütü İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırılması ve Geliştiren Bakım (Nurturing Care) temellerine dayanan ve aileye sorulan açık uçlu sorulardan oluşan bir araçtır. Uluslararası GİDR’nin, ‘izlem’, ‘destekleme’ ve ‘erken destek (müdahale)’ bileşenleri mevcut olup ‘destekleme’ bölümünde ailenin çocuğu nasıl desteklemekte olduğu ve güçlü yönleri yanında, gelişimi desteklerken ne gibi zorluklar ile karşılaştığı öğrenilir ve çocuğun gelişimini desteklenme planı aile ile birlikte yapılır. Aile ile paylaşılabilecek gelişimi destekleme önerileri, yoğun deneyim ve bilgi birikimi yanında dünyada kullanılan pek çok farklı erken destek programı incelenerek ve en önemli mesajları damıtılarak hazırlanmıştır. Uluslararası GİDR destekleme önerileri Dünya Sağlık Örgütü Gelişim için Bakım (WHO/UNICEF Care for Child Development), Ulaş ve Oku (Reach out and Read), Sağlıklı Adımlar (Healthy Steps), Portage Erken Destek Programı, Gelişimi Erken Destek Programı (Early Head Start-Amerika Birleşik Devletleri) ve Gelişimin Destekleneceği Anlar (Touchpoints-Brazelton) gibi programların mesajlarını içermekte ancak özgün olarak ayrıca aileye verilen önerilerin nedenlerini çocuğun gelişimi çerçevesinde açıklamaktadır. Bu bölümde ayrıca Dünya Sağlık Örgütü tarafından son beş yıl içinde geliştirilen Geliştiren Bakım Çerçevesi (WHO/UNICEF Nurturing Care Framework) (5) önerileri yer almaktadır.

1. KORONAVİRÜS HASTALIĞI 2019

PANDEMİSİ DÖNEMİNDE 0-5 YAŞTAKİ ÇOCUKLARIN GELIŞİMİNİN DESTEKLENMESİ İÇİN TEMEL İLKELER

Her çocuk ve ailesinin farklı olması nedeni ile gelişimin desteklenmesi; ailenin yapısı, çocuğun mizacı, ilgi alanları ve yeteneklerine göre planlanmalıdır. COVID-19 pandemisi döneminde, özellikle zorunlu olarak evde kalınan süreçte 0-5 yaş çocukların gelişiminin desteklenmesi için

başvurulabilecek temel ilkeler aşağıda yer almaktadır.

1.1.Temel güven Duygusal olarak kendilerini güvende hisseden, gereksinimlerine yanıt bulan, ailelerinden güler yüz, ilgi, şefkat gören çocuklar iç huzuru ile dolar ve dikkatlerini beyinlerini geliştirecek fırsatlara çevirebilirler. Ailelere bu en temel bilgiyi vermek ve COVID-19 döneminde çocuklarını huzur ve güven içinde tutmaya çalışan aileleri bu çabalarından dolayı desteklemek ve kutlamak önemlidir.

384 COVID-19  

1.2.Ebeveyn ruh sağlığı Yenidoğan döneminden itibaren bebekler ailelerinin hissettiklerine hassastırlar. Bu nedenle aile içindeki erişkinler, öncelikle kendi ruh sağlıklarını ve dinginliklerini önemsemeleri gerektiğini bilmelidir. Dünya Sağlık Örgütü ve ülkemizde de ruh sağlığı örgütleri COVID-19 döneminde erişkin ruh sağlığını destekleyecek temel yaklaşımları yayınlamıştır (6,7). Bu dönemde hissedilebilen yoğun kaygı, hüzün, öfke gibi duygular günlük hayatı etkiliyor, günlük işlevleri zorlaştırıyor, bunlarla başa çıkmakta zorlanılıyor ise çocukların da etkilenebileceği bilinmelidir. Bu gibi durumlarda ailelerin erişkin ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarından destek almaları gerekebilir.

1.3.Bağlanma ve ayrılık Çocuklar kendilerine bakım veren ailelerine şefkatli ilişki ortamında, güvenle bağlandıklarında sağlıklı gelişmektedirler. Pandemi dönemindeki tüm zorluklara rağmen anne-babaların, çocukları ile olan sağlıklı ilişkilerini sürdürmeyi önemsemeleri önem taşır. Her anne ve babanın gergin, sabırsız anlar yaşaması doğaldır. Bu gibi anlarda bile huzur veren başka şeylerle meşgul olmak, çocuğa ilgilenebileceği bir etkinlik vermek ya da evdeki bir başka erişkinin onunla ilgilenmesini sağlamak çocuğun bu gerginlikten etkilenmesini azaltacaktır. Çocukların bağlanması ile ilgili bilgiler COVID-19 pandemisi döneminde gözetilmeli, anne ve/ya da babanın hastalanması ve çocuktan ayrılması durumunda ne yapılacağı aile ve sağlık çalışanları tarafından önemsenmelidir. Yenidoğan döneminden itibaren çocuğun mümkünse ailesinden ayrılmaması, ayrılacaksa tanıdığı, sevdiği, alıştığı kişilerle kalabilmesi için bu zorluklar yaşanmadan önce bir plan yapılması ailelere anlatılmalıdır.

1.4.İletişim ve dil gelişimi Bebeklik ve erken çocuklukta gelişimin en temel alanları iletişim ve dil gelişimidir. İletişimi desteklemek için yenidoğan döneminden başlayarak çocuklarla konuşmak gerekmektedir. Aileler “bir bebekle neler konuşulur?” bilmeyebilir, sağlık çalışanlarından bu konuda öneriler isteyebilirler. Aileye bebeğine neler hissettiğini anlatmanın, gördüklerinden, yaşadıklarından, insanlardan, hayvanlardan ve doğadan söz etmenin yararlı olacağı anlatılabilir. Örnek olarak; “ağlıyorsun, acıktın sanırım. Ne güzel gülüyorsun! Gel! Bak baba!” şeklinde konuşulabilir. Masallar, şarkılar,

tekerlemeler, kitaplar iletişimi ve sözel gelişimi destekleyecektir. Çocuklarla konuşmak çocuklara konuşmaktan farklıdır. Konuşma, bebeklerle bile karşılıklı olmalıdır. Onların ses vermesi, yanıtları beklenmeli, dinlenmeli, iletişimi, konuşmayı başlatmaları desteklenmeli ve karşılıklı iletişim geliştirilmelidir. Küçük çocuklarla iletişim kurmanın en iyi yollarından biri de birlikte kitap okumaktır. Çocuklara 6 aylıktan itibaren ya da daha öncesinde kitap okunmaya başlandığında ve kitap okuma sürdürüldüğünde karşılıklı ilişkinin arttığı, konuşma ve dinleme becerisinin ilerlediği, sözcük sayısının çoğaldığı ve okul başarısının arttığı bilimsel araştırmalar ile gösterilmiştir (8).

1.5.Hareket İletişim ve oyun gibi hareket de çocukların temel işlerindendir. COVID-19 pandemisi döneminde kışın bitmesiyle, bahardan, açık havadan, parklardan yararlanma planlanırken, tüm aile pandemi tedbirleri nedeniyle evde kapalı kalmak zorunda kalmış ve hareket olanakları oldukça kısıtlanmıştır. Çocukların hareket gereksinimlerinin karşılanması için evde dar da olsa koşturma, zıplama, dans, yuvarlanma alanları yaratılmalıdır.

1.6.Etkinlikler ve oyun Ailelerin çocukları ile birlikte oynamaktan zevk aldığı oyunlar, etkinlikler çocuğun gelişimini destekleyecek en uygun etkinliklerdir. Evde kalınan uzun süreçte çocuklar ile birlikte yapılabilecek yeni ve zevkli etkinlikler ve oyunlar geliştirilebilir. Anne-babanın daha önce zaman bulamadığı için çocuğu ile birlikte yapamadığı etkinlikleri denemek için fırsatlar yaratılabilir. Önce çocukların neler yapmaktan zevk aldığı, sonra aile bireylerinin birlikte neler yapmaktan zevk aldığı göz önünde bulundurulmalıdır. Aileler bir günün planını yaparak gün içinde bu etkinliklere yer verebilir.

1.7.Yaşama katılım Her yaştaki çocuk yaşama katıldığı ölçüde gelişmektedir. Erken çocuklukta yaşamın sürdürüldüğü gerçek hayat kreş ya da okul değil, ev ortamıdır. Evde kalınan pandemi sürecinde aileler, çocuklar için her an kreşte yapılana benzer etkinlikler yaratmak, planlamak zorunda olduklarını hissetmemelidirler. Kreşlerde günün çoğunluğunu kapsayan yapay etkinlikler evde zorunlu olarak kalmış olan çocuklar için ancak bir yere kadar doyurucu olur. Anne babaların öncelikle, gün boyu çocukların yaşam içinde neler yapması gerektiğini belirlemesi uygundur. Yemek ve temizlik yapma, bulaşık, çamaşır yıkama, sebze

Koronavirüs Hastalığı 2019 Pandemisi Döneminde 0-5 Yaștaki Çocukların Gelișiminin Desteklenmesi

385  

ayıklama, hamur yoğurma, çamaşır eşleme ve katlama, sofra kurma, çocukların anne babaları ile birlikte yapabileceği etkinliklerdir. Bebeklikten başlayarak çocukların ev işlerinde anne-babasının yanında olması, onlara katılması, büyüdükçe görevlerin verilmesi, başardıkça takdir alması çocukları geliştirir. Yaşama katılım, çocukların yararlı bir işi yapmasını, bir işi başlatıp bitirmesini, sorumluluk duygusunun gelişmesini ve özgüveninin artmasını sağlayacaktır.

1.8.Düzen Düzen kurmak, pandemi sürecini yaşayan herkesin belirsizlikle baş etmesini kolaylaştırmaktadır. Çocuklar da düzenden yararlanır, kendilerini güvende hissederler. Gün içinde yapılacakların planlı olması onların yeni “düzene” alışmalarını kolaylaştıracaktır. Bebeklik döneminden başlayarak her gün tekrarlayan zamanlarda aynı düzenin sürmesi çocuklara huzur verir. Okul öncesi dönemde bu düzeni, anne-baba ve çocuk birlikte görselleştirebilir, örneğin günün programını içeren bir takvim oluşturabilirler.

1.9.Esneklik Çocuklar, ailelerinden tutarlı olmayı öğrendikleri gibi “esnek” olmayı da öğrenirler. Aileler bu süreçte bir gün ya da bir hafta için plan yaparak bu plana uymaya çalışabilir ancak buna uyamazlarsa da nedenlerini çocukları ile paylaşabilirler. Beklenmeyen, öngörülemeyen durumlarda anne-baba gerginleşmeden planlarda değişikler yaptıklarını çocuklara anlatabilir ve bunu yapmanın yararlı olduğunu öğretebilirler. COVID-19 pandemisinin getirdiği bu belirsizlik döneminde anne-babanın verdiği sözlerde duramayacağı durumlar olabilir. Anne-babaların, uyabileceklerinden emin olduğukları konularda söz vermeyi tercih etmeleri uygun olacaktır.

1.10.Problem çözme Bebeklik dönemi dışında küçük çocuklar için, evde kalmanın sıkıcı olması doğaldır. Anne-baba bir günü, ne kadar çok çocuklarına göre planlasa da gün içinde çocukların sıkılacağı zamanlar olabilir. Anne-babalar bu dönemde çocuğa sıkılmakla başa çıkmayı öğretebilirler. Çocukların “sıkılmamak için neler yapabilirim?” sorusunu düşünmesi, yaratıcı düşünebilmesini, problem çözme yetilerini destekleyecektir. Anne-babalar, bu sırada çocukların duygularını, sıkıntısını ifade etmesine ve çözümler bulmasına yardımcı olabilir.

1.11.Ekran maruziyeti Erken yaşlarda çocuklar ilişki içinde, işlevler, etkinlikler ve yaşama katılım

ile gelişir. Televizyon, telefon, bilgisayar, tablet gibi “ekran” adı verilen araçlar bunların hiçbirini sağlamamaktadır. Çocukların tek başına ekran izlemesinin gelişimi her alanda özellikle de dil-bilişsel, sosyal, iletişim, duygusal alanlarda olumsuz etkilediği araştırmalar ile kanıtlanmıştır. Evde kalmanın gerekli olduğu ya da etkinliklerin sınırlandığı pandemi döneminde çocuklar, ekran karşısında daha fazla zaman geçirmek isteyebilir. İlk iki yaşta ekrana maruziyetin hiç önerilmediği, iki yaş sonrasında ise günde toplam bir saat ile kısıtlı olması gerektiği bilinmeli, mümkün olduğunca bu bilimsel bilgiye uyulmalıdır. İki yaş sonrasında ekran izlemesine izin veriliyorsa ailelerin çocuğun izlediklerini özenle ve doğru seçmesi ve çocuk ekran başında iken onun yanında etkileşim içinde olması önemlidir (9).

2. KORONAVİRÜS HASTALIĞI 2019 PANDEMİSİ DÖNEMİNDE ÖZEL GEREKSİNİMLERİ OLAN ÇOCUKLAR İÇİN GELİŞİMSEL DESTEK

Bu bölümde gelişim biliminin temel ilke, kuram ve felsefelerine göre COVID-19 pandemisi döneminde özel gereksinimleri olan çocukların gelişimini desteklemeyi sürdürebilmek için neler yapılabileceği yer almaktadır. Özel gereksinim terimi süregen olarak bedensel, gelişimsel, davranışsal, duygusal zorlukları ya da bu alanlarda sorun ya da gecikme yaratabilecek riskleri nedeniyle yaşıtlarından farklı gereksinimleri olan çocuklar için kullanılmaktadır. Özel gereksinimi olan çocuklar kapsamına dil, bilişsel, ilişki, hareket, duygusal-sosyal gelişim alanlarında zorlukları ve gecikmeleri olan çocuklar girmektedir. Ayrıca genetik, doğmalık ya da sonradan gelişen süregen hastalık ya da sorunları olan çocuklar da özel gereksinimleri olan çocuklar kapsamındadır. Bu kapsamdaki çocukların özel gereksinimleri sağlık, eğitim, rehabilitasyon ya da duygusal-sosyal alanlarda olabilmektedir. Özel gereksinimi olan çocuklar, yaşama tam katılmak için ayrıca çevresel düzenlemelere gereksinim duyabilmektedir.

Araştırmalar, her altı çocuktan birinin özel gereksinimi olduğunu göstermektedir (10). Tanısı ya da durumu benzer olsa da her çocuğun ve ailenin özellikleri, çevresi, yapısı, güçlü yönleri, zorlukları ve gereksinimleri farklı ve kendisine özeldir. Buna

386 COVID-19  

karşılık özel gereksinimleri olan çocukları desteklerken bilimsel kanıtlara dayalı temel ilkeler dünyanın her yerindeki çocuklar ve aileler için geçerlidir ve yol gösterici olmaktadır.

Özel gereksinimleri olan çocuklar dahil olmak üzere her çocuğun gelişimini desteklerken uygulanan ve bu bölümün başında belirlenen temel ilkelere ek olarak gözetilmesi gereken kuram ve ilkeler aşağıda yer almaktadır.

2.1.Gelişim kuramı Her çocuk için olduğu gibi özel gereksinimi olan çocuklar için de gelişim kuramına dayalı yaklaşımlar geçerlidir. Bronfenbrenner’in Biyoekolojik Kuramına göre bebeklik ve erken çocukluk dönemindeki gelişim çocuk, ailesi, yakın çevresi ve onları destekleyen toplum arasındaki ilişki ve etkileşimler ile olmaktadır. Gelişim kuramına göre çocuğun kendine özgü yapısı ve özellikleri ile yakın çevresi olan ailesiyle etkileşimi ve ilişkisi gelişimi sağlamaktadır. Bu ilişki, birlikte oyun oynama ve konuşma gibi günlük etkileşimlerle zenginleşmektedir. Yakın çevreye ek olarak doğumdan itibaren uzak çevre, geniş aile, anne-babanın yaşama ve çalışma koşulları, devletin ve toplumun sunduğu sağlık, eğitim, sosyal hizmetleri ve fiziksel çevre de doğrudan ya da dolaylı olarak çocuğun gelişimini etkilemektedir. Bu kuram çerçevesinde, gelişimi desteklerken tüm bu öğeleri dikkate almak gerekmektedir (1).

2.2.Aile merkezli hizmetler Özel gereksinimleri olan çocuklara bilimsel yaklaşımın en önemli temel ilkelerinden biri aile merkezli yaklaşımdır. Çocuğu en iyi tanıyan, ona en çok değer veren ve onu yaşamı boyunca en uygun şekilde destekleyecek olan ailesidir. Aile merkezli yaklaşımlar, ailenin bu üstün rolünü çocuğa verilen tüm sağlık, eğitim ve rehabilitasyon hizmetlerinde kabul etmekte; çocukların yararına olmak şartı ile, ailelerin görüş, duygu ve düşüncelerini esas almaktadır. Bu yaklaşımlarda aileler uzmanlarla ortaktır; uzmanlar kendi bildikleri doğrultuda çalışmaktansa ailenin bilgisini, deneyimini ve fikirlerini önemseyerek çalışmaktadırlar. Ülkemizde aile merkezli yaklaşımlar uzmanlar ve kurumlar arasında henüz yaygınlaşmamıştır. Uzmanlar çocuklarla sıklıkla, ailelerin yönlendirdiği doğrultuda değil kendi bildikleri doğrultuda çalışmaktadır. Ailelerin kendi rollerinin önemini ve aile merkezli yaklaşımların değerini bilmesi, talep etmesi, çocuğunun gelişimini desteklerken uzmanlara kendisi ve

çocuğu için hangi amaçların önemli olduğunu bildirmesi, öncü ve yol gösterici olması gerekmektedir (11).

2.3.Güçlülük temelli yaklaşımlar Güncel bilimsel kanıtlar özel gereksinimleri olan çocukların yapamadıklarına değil yapabildiklerine; zorluklarına değil güçlü yönlerine odaklanıldığında gelişimlerinin en uygun şekilde desteklenebileceğini göstermektedir. Her çocuğun daha çok ilgilendiği ya da daha kolay yapabildiği alanlar bulunmaktadır. Bu alanlar saptanarak zenginleştirilmeli, çocuğun tüm güçlü yönleri ortaya çıkarılmalıdır. Benzer şekilde her ailenin de güçlü olduğu ve bunun yanında zaman zaman zorlandığı alanlar olmaktadır. Çocuk ve ailenin güçlü yanlarını keşfetmelerine yardımcı olan hizmetler güçlülük temelli yaklaşımla çalışmaktadır (12). Bu yaklaşımda ailelere çocukları ve kendi içlerindeki güçlü yönleri bulmaları ve geliştirmeleri için uğraş vermeleri, ayrıca bu doğrultuda çalışan hizmetleri talep etmeleri önerilmektedir. COVID-19 döneminde de ailelere, çocukları ve kendileri ile ilgili güçlü yönlerini keşfetmek ve bunları desteklemek için fırsatlar yaratmaları önerilir.

2.4.İşlevler, etkinlikler ve yaşama katılım Birleşmiş Milletler Engelli Hakları Beyannamesi ile engellerin bireylerden değil toplumun ve çevrenin koyduğu kısıtlılıklardan kaynaklandığı görüşü evrensel olarak benimsenmektedir. Dünya Sağlık Örgütü bunun yanında, kısaltılmış orijinal adı ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) olarak bilinen İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması çerçevesini yayınlamıştır. Bu çerçeve, özel gereksinimleri olan çocukların sağlık durumunun, bedensel özelliklerinin, işlevlerinin, etkinliklerinin, yaşama katılımlarının, onları etkileyen çevrenin ve çocuğun kişisel özelliklerinin tümünün beraber değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Felsefesinde bir çocuğun engellerinin yalnızca sağlık durumu ya da bedensel sorunları nedeniyle olmadığını, toplumun sağladığı olanaklar ve olanaksızlıklar ile şekillendiği belirtilmektedir. Bu çerçevede ailelerin, çocuklarının gelişimini desteklerken işlevsel olmayan yetilerin kazanılması yerine, yaşama katılım için işlevsel olan yetilere ve yaşama katılımın kendisine önem vermeleri önerilmektedir. Örneğin bir kitaptan renkleri eşleme işlevsel değilken kıyafet eşleme işlevseldir ve yaşama katılımı destekler. Ailelerin, çocuklarına hizmet veren kurumlardan işlevsellik ve yaşama

Koronavirüs Hastalığı 2019 Pandemisi Döneminde 0-5 Yaștaki Çocukların Gelișiminin Desteklenmesi

387  

katılımı önemsemelerini ve esas olarak bunları çalışmalarını talep etmeleri güncel ilkeler arasında yer almaktadır (13).

2.5. Transdisipliner yaklaşım Özel gereksinimleri olan çocukların gereksinimleri genellikle birden fazla alandadır. Bu nedenle özel gereksinimi olan çocuk ve ailesinin pek çok sayıda uzman tarafından izlenmesi gerektiği düşünülebilir. Kanıtlanmış etkin izlem modelinde ise çocuğu ve ailesini iyi tanıyan, aile merkezli çalışan, çocuğun özel gereksinimi alanında bilimsel olarak yetkin olan tek bir uzmanın çocuğu uzun süre izlemesi tercih edilmektedir. Bu uzman, gereken diğer uzmanlardan bilgi alır, işbirliği yapar, çocuğun gereksinimleri için verilen hizmetleri eşgüdümle yürütür. Hizmetler çok sayıda uzman tarafından verildiğinde ve eşgüdüm içinde sağlanmadığında çocuk ve aileler zaman kaybetmekte, hizmet önerileri birbiri ile çakışabilmekte, akıl karışıklığına, gereksiz kaygı ya da yanlış anlamalara yol açabilmekte, ailenin stresi artabilmektedir. Ailelerin tek bir uzmanın öncülüğü ve eşgüdümü ile izlemin değerini bilerek bu yaklaşımı talep etmeleri önem taşımaktadır (14).

COVID-19 pandemisi döneminde özel gereksinimi olan çocukların gelişimlerini desteklemeyi sürdürüken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar vurgulanmaktadır. COVID-19 pandemisi döneminde çocuklara gelişimsel destek sağlarken çocukların ailesi ve çevresi ile bir bütün olduğu, ailenin çocuğu için amaçladıklarının ve yapabileceklerinin çok değerli olduğu, çocuğun ilgi alanlarının ve güçlü yönlerinin ailenin güçlü yönleri ile pekiştirilmesinin çok olumlu sonuçlar vereceği, işlevsellik ve yaşama katılımın önemli olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

- COVID-19 pandemisi döneminde çoğu aile özel gereksinimleri olan çocukları için uzmanlardan aldığı desteklere, özel eğitim ve rehabilitasyon hizmetlerine ara vermek zorunda kalmıştır. Bazı aileler çocukları ile evde kaldıkları dönemde eski düzenlerinden farklı olarak çocukları ile daha doğal zaman geçirme fırsatını bulduklarını ifade etmektedirler. Gerçekte çocukları geliştiren de aileyle ilişki içinde geçirilen doğal zamandır. Özel eğitim ve rehabilitasyon hizmetlerinin çocuk için kimi zaman tekrarlayıcı, sıkıcı, işlevsel olmayan yönlerine zorunlu olarak evde kalınan bu dönemde ara vermenin çocukların gelişimini olumlu etkileyebileceği bilim dünyasında da

tartışılmaktadır. Ailenin çocuğu ile birlikte geçirdiği zamanda onu daha iyi anlaması, ilişkilerini geliştirmesi ve çocuğun işlevselliğine odaklanarak ve onu yaşama katarak gelişimsel zorluklarını desteklemesi mümkün olabilmektedir.

- Ailelere, özel gereksinimi olan çocuklarının aldıkları hizmetler içinde hangilerinin önemli olduğunu belirlemeleri önerilmektedir. Aileler mümkünse çocuğu izleyen hekim, öğretmenler ve diğer uzmanlar ile iletişim kurmaya çalışabilir çocuklarının desteklenmesi için onların önerdiklerini öğrenebilirler. Uzmanlarca önerilen ve aileler tarafından önemli bulunan çalışmaların evde günlük yaşam içinde nasıl yapılabileceğinin planlanması ve bu çalışmaların gerçekleştirilmesi önemlidir.

- COVID-19 pandemisi döneminde ailenin birlikte yoğun zaman geçirme olanağı varsa, bu fırsat büyük önem taşımaktadır. Anne baba dışındaki diğer aile bireyleri, örneğin kardeşler çocukla oynayabilir, ilgilenebilir. Doğal sevgi, şefkat, neşe, coşku ve yaratıcılık içeren bir ortamdaki öğrenme, yapay bir eğitim ortamında öğrenmeden daha etkili ve kalıcı olmaktadır. Ailenin tek amacı çocuğa etkinlik yaptırmak değil, onunla birlikte keşfetmek, öğrenmek, gelişmek olmalıdır. Yalnızca yapılandırılmış etkinlikler ya da tedavi hedefleri ile kısıtlı kalmayıp bu dönemde her bir günün çocuklarla birlikte planlanması önerilir.

- Çocuğun duygularını ifade etmesine olanak verilmelidir. Aile çocuğu gözüyle, kulağıyla, dokunuşuyla ve dikkati ile dinlemelidir. Bazı çocuklar sözel olarak, bazı çocuklar seslerle, mimik ve jestlerle ya da ağlayarak, bazen de davranış değişiklikleri ve sorunları ile kendini ifade etmeye çalışmaktadırlar. Çocuğun duygularını bir şekilde ifade etmesine izin vermek ve onu anlamaya çalışmak, rahatlamasını sağlayacaktır. Her sorunu çözülemese de güvendiği kişilerin, ailesinin onun yanında olması, onu sakinleştirmesi, gelişimi için büyük değer taşımaktadır. Ailelere baş etmekte zorlandıkları durumlar olduğunda çocuklarını izleyen uzmanlara danışımaları önerilir.

- COVID-19 pandemisi dönemi özelinde ailelere bir “acil durum planı” hazırlamaları önerilmelidir. Ailede bakım veren kişinin hastalanması durumunda çocuğun bakımını üstlenecek kişi ve bu kişi uygun olmazsa onun

388 COVID-19  

yedekleri belirlenmelidir. Bu kişiler olabildiğince çocuğun tanıdığı ve sevdiği, onu tanıyan ve gereksinimlerini bilen kişiler olmalıdır. Bu kişiye çocuğun nasıl desteklendiği, kendisini nasıl güvende hissettiği, uyku ve beslenme düzeni varsa kullandığı ortez, protez, kateter, solunum cihazı gibi araçların kullanımı ve bakımı, kullandığı ilaçların dozları ve saklanma şekilleri öğretilmelidir. Bütün bu bilgileri, çocuğun izlendiği sağlık kuruluşunun ve hekimlerinin isimleri, dosyaları yazılı olarak hazırlanmalı ve yedek kişilerle paylaşılmalıdır. Çocuğun süregen bir hastalığı varsa ilaçları yedeklenerek alınmalıdır (15).

- Çocukların sağlığını bu dönemde de özenle korumak önemlidir. Dengeli ve sağlıklı beslenme, uyku, hareket ve oyunun tüm gelişimsel sorunlar ve süregen hastalıklar için yararlı olduğu bilinmektedir. Çocuğun kullandığı ilaçları, izleyen hekimi tarafından

önerilen vitamin ve demir gibi diğer takviyeleri düzenli olarak verilmelidir.

- Çocuğun sağlık durumu hassas ve karmaşıksa, örneğin evde solunum cihazı kullanıyor ya da sık sık havale geçiriyorsa, izleyen hastane ve hekimlerle iletişime geçilerek uzaktan izlem olanakları ve sağlık merkezinin evde verdiği sağlık hizmetleri olup olmadığı öğrenilmeli, bu gibi hizmetleri veren birimler ile iletişime geçilmelidir.

- Çocuk okul öncesi dönemdeyse, hijyen ve sosyal mesafe kurallarını anlamakta ya da gerçekleştirmekte zorlanıyorsa bunu onun için ailesi gerçekleştirmelidir. Bu dönemdeki çocuk koronavirüs bulaşması stresinden ve kaygısından korunmalıdır.

- Anne, baba ve çocuğa bakım veren diğer yetişkinlerin ruh sağlığının çocukların gelişimi için bilinen önemi nedeniyle onların ruh sağlığı ile ilgili sorunları paylaşmaları ve gereğinde uzman danışımı almaları sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR 1. Bronfenbrenner U. Ecological

models of human development. In: International Encyclopedia of Education, Volume 3, 2nd ed. Oxford: Elsevier. Reprinted in: Gauvain, M & Cole M (eds). Readings on the development of children. 2nd Ed. New York: Freeman; 1993. p.37-43.

2. Ertem IO. The International Guide for Monitoring Child Development: enabling individualized interventions. Early Childhood Matters. 2017; 126: 83–88.

3. Ertem IO, Krishnamurthy V, Mulaudzi MC, et al. Similarities and differences in child development from birth to age 3 years by sex and across four countries: a cross-sectional, observational study. Lancet Glob Health. 2018;6(3):e279-e291.

4. Ozturk Ertem I, Krishnamurthy V, Mulaudzi MC, et al. Validation of the International Guide for Monitoring Child Development demonstrates good sensitivity and specificity in four diverse countries. Acta Paediatr. 2019;108(6):1074-1086.

5. World Health Organization, United Nations Children’s Fund, World Bank Group. Nurturing care for early childhood development: a framework for helping children survive and thrive to transform health and human potential. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

6. World Health Organization (WHO). Mental Health Considerations During COVID-19 Outbreak. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/mental-health-considerations.pdf?sfvrsn=6d3578af_2. Erişim tarihi: 13.06.2020.

7. World Health Organization (WHO). Coping with stress during the 2019-nCoV outbreak. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/coping-with-stress.pdf Erişim tarihi:12.06.2020.

8. Zuckerman B, Khandekar A. Reach Out and Read: evidence based approach to promoting early child development. Curr Opin Pediatr. 2010;22(4):539-544.

9. Council on communications and media. Media and Young Minds. Pediatrics. 2016;138(5):e20162591.

10. Zablotsky B, Black LI, Maenner MJ, et al. Prevalence and Trends of Developmental Disabilities among Children in the US: 2009–2017. Pediatrics. 2019; 144(4):e20190811.

11. Kuhlthau KA, Bloom S, Van Cleave J, et al. Evidence for family‐centered care for children with special health care needs: a systematic review. Acad Pediatr. 2011;11:136–43.

12. Buntinx, Will H.E. Understanding Disability: A Strengths-Based Approach. The Oxford Handbook of Positive Psychology and Disability. By Michael L. Wehmeyer. Oxford: Oxford UP, 2014.

13. International Classification of Functioning, Disability, and Health: ICF. Geneva: World Health Organization, 2001.

14. King G, Strachan D, Tucker M, et al. The application of a transdisciplinary model for early intervention services. Infants & Young Children. 2009;22(3), 211-23.

15. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-disabilities.html Erişim Tarihi: 20.05.2020.

COVID-19’dan Korunmada Etkili Yaklașımlar

Bölüm

50 Arș. Gör. Halit Emin Alıcılar, Prof. Dr. Meltem Çöl

2019 yılının sonunda Çin’in Hubei eyaletinin Wuhan şehrinde tespit edilen ve kısa sürede bütün Dünyaya yayılarak “pandemi”ye yol açan COVID-19, çok önemli ve çok acil bir halk sağlığı sorunu olmuştur. Hastalıkla ilgili bir yandan mevcut hastaların tedavisi ve virüsün yayılımının önüne geçilmesi için çabalar sürerken bir yandan da yeni bilgiler edinilmekte, bilimsel çalışmalar yapılmakta, yaklaşımlar sıklıkla güncellenmektedir. Her saat güncellenen verilerin, her gün yenilenen bilgilerin ışığında gerek sağlık çalışanları gerek halk, önlemler konusunda kendini sürekli yenilemek durumundadır. Böylesi acil durumlarda kanıta dayalı üretilmesi gereken bilgilerin en büyük düşmanı ise konunun uzmanı olmayan, eksik bilgi sahibi kimselerin veya provokasyon amaçlı, çıkarları doğrultusunda yanlış bilgi üreten kişilerin söylemleridir. Gerek televizyon, gazete gibi medya araçlarında gerekse sosyal medya aracılığıyla bazı yanlış ya da faydası olmayan uygulamalar önerilmektedir. Bu bağlamda doğru bilgiye ulaşmak adına bilimsel kanıtlardan uzaklaşılmaması, aktarılan bilgilerin kaynağının kontrol edilmesi ve süzgeçten geçirilmesi gerekmektedir.

1. KORUNMA

COVID-19 insandan insana çok hızlı biçimde bulaşabilen ve bu özelliğiyle çok sayıda insanı enfekte edip asemptomatik vakadan fataliteye kadar uzanan sonuçlara yol açabilen bir hastalıktır. Mevcut durumda henüz bir aşısı bulunmamaktadır. Bu nedenle hastalığı önlemede elimizdeki en etkili yöntem korunmadır. Korunma ile salgının etkilerini azaltmak, vaka ve ölümleri engellemek amaçlanmaktadır. Korunma önlemleri uygun biçimde uygulandığı taktirde hastalığın bir anda çok sayıda insana yayılmasının ve sağlık sistemlerini zor duruma sokmasının önüne geçilebilir. Sağlık sistemlerinin kapasitelerinin zorlanmaması, herkesin en etkili tedaviye ulaşabilmesi ve hastalığı en az hasarla atlatabilmesi açısından önemlidir.

Hastalıktan korunmanın en önemli yolu virüse maruz kalmamaktır (1). Mevcut kanıtlara göre SARS-CoV-2 insanlar arasında esas olarak damlacık ve temas yoluyla bulaşmaktadır. Bulaş, hasta kişinin solunum yollarından yayılan damlacıkların direkt olarak solunmasıyla

oluşabileceği gibi damlacıkların bulaştığı yüzeylerle temasın ardından ellerin ağız, burun gibi mukozalara götürülmesiyle de mümkündür (2). Hastalarda semptomlar oluşabilmekle birlikte asemptomatik hastaların da bulaştırıcılığı oldukça yüksektir. Bu nedenle semptomu olsun veya olmasın herkesin korunma önlemlerine uyması büyük önem taşımaktadır. Bulaş yöntemleri dikkate alındığında etkili yöntemlerin başında el hijyeni ve sosyal izolasyon gibi önlemler gelmektedir.

1.1 El Hijyeni

Bulaş yollarına yönelik etkili yöntemlerin başında ellerin sık sık yıkanması gelir. El yıkamak, elde bulunması muhtemel virüslerin öldürülmesinde çok etkilidir (3). Etkili bir el yıkama için eller en az 20 saniye sabun ve su ile yıkanmalıdır (4). Normal sabun kullanımı virüsün öldürülmesi için yeterli olup ayrıca antiseptik gibi özellikli sabunların kullanılmasına gerek yoktur. Su ve sabuna ulaşılamayan durumlarda ise en az %60 alkol içeren el dezenfektanlarının kullanımı önerilir (1,5). Dezenfektanın ellerin tüm yüzeylerine

390 COVID-19  

sürülmesi ve kuruyana kadar birbirine sürtülmesi gerekir.

El temizliğine ek olarak ellerin gün içerisinde yüz, göz, ağız ve burun ile temas etmemesine dikkat edilmelidir (1,3). Eller virüsün taşınmasına kolaylıkla aracılık edebilir. Ellerin mukozalarla teması virüsün vücuda girmesine ve hastalığın gelişmesine neden olabilir. Ayrıca damlacıkların ellere bulaşmasını ve çevreye yayılmasını önlemek adına öksürür, hapşırırken ağız ve burnun mendil ile kapatılması ve mendilin çöpe atılması, mendil olmayan durumlarda ise dirsek içiyle kapatılması gereklidir (3).

El hijyeni açısından halka açık alanlarda eldiven takılması yeterli bir önlem değildir. Kısa süreli kullanımlarla elde bulunması muhtemel damlacıkların etrafa bulaşması ya da etraftaki damlacıkların ele bulaşması önlenebilir. Ancak virüsün sadece el temasıyla vücuda girmesi mümkün değildir. Eldiven kullanırken ellerin yüzle temasından kaçınılmazsa hiçbir koruyuculuğu olmaz. Ellerin düzenli olarak yıkanması, eldiven kullanımına göre çok daha etkili bir yöntemdir. Ayrıca eldiven kullanımıyla kişide oluşan hijyen algısı da riskli davranışların artmasına yol açabilir (3).

1.2 Sosyal Mesafe ve İzolasyon

Virüs damlacık yoluyla 1-2 metre mesafeye kadar yayılabilmektedir. Bu nedenle en önemli korunma yöntemlerinden biri de sosyal mesafeyi korumaktır. En az 2 metrelik mesafenin günlük hayatta alışkanlık haline getirilmesi, toplum içerisinde yakın temaslardan kaçınılması önemlidir (1). Semptomu olmayan kişilerin de bulaştırıcı olabileceği unutulmamalıdır. Mümkün olduğunca sosyal izolasyon sağlanmalı, başka insanlarla temas etmemek adına gerekmedikçe evden çıkılmamalıdır. Evden çıkmak gerekiyorsa kalabalık alanlardan uzak durulmalı, toplu taşıma araçlarının kullanılmasından kaçınılmalı, zorunlu değilse seyahat edilmemelidir.

Okullar ve iş yerleri insanların en çok bir arada bulunduğu ve yakın temas kurduğu alanlardır. Bu nedenle sosyal izolasyona yönelik olarak çalışma yapısı uygun olan bütün iş yerlerinde uzaktan çalışma yöntemine geçilmelidir. Hastalığın çocuklardaki etkileri zayıf olsa da çocukların

erişkinlere bulaştırma ihtimali göz önünde bulundurularak okulların kapatılması önemlidir. Kitlesel toplantılar ve etkinlikler askıya alınmalıdır. Mümkün olduğunca fazla insanı kapsayacak şekilde sokağa çıkma yasakları uygulanmalıdır. Ayrıca halkın COVID-19'un ciddiyetinin farkında olmasını sağlamak gerekmektedir. Bu tür kitlesel önlemlerin uygulanmasında toplumun katılımını sağlamak, daha fazla yayılmayı geciktirmek ve azaltmak için anahtardır (6).

1.3 Çevre Temizliği

Bir diğer etkili önlem ise sıklıkla temas edilen yüzeylerin düzenli olarak temizlenmesi ve dezenfekte edilmesidir. Hastalığın temasla bulaşı düşünüldüğünde çevre temizliği el hijyenine büyük katkı sağlar. Toplumsal alanların temizliğine önem verilmeli, ulaşım araçları sık sık havalandırılmalı, ortak kullanılan yüzeyler dezenfekte edilmelidir (7). Ev içerisinde de benzer şekilde temizlik önlemleri uygulanmalıdır. Pencerelerin açılarak tüm ortamların düzenli olarak havalandırılması önemlidir. Masalar, kapı kolları, aydınlatma düğmeleri gibi temasın çok sık olduğu alanların temizliğine özen gösterilmelidir. Temizlikte sulandırılmış çamaşır suları kullanılabileceği gibi alkollü solüsyonlar kullanılacaksa en az %70 alkol içermesine dikkat edilmelidir (1).

1.4 Maske Kullanımı

Maske kullanımı, virüsün bulaş yoluna yönelik bir bariyer oluşturmaktadır. İlk etapta yalnızca hastaların ve hastaya bakım verenlerin maske takması önerilmiştir. Bu sayede gereksiz maske kullanımının önüne geçmek ve ihtiyacı olan insanların maskeye ulaşmasını engellememek amaçlanmıştır. Ancak hastalığın daha çok yaygınlaşması ve asemptomatik bulaştırıcılığın da yüksek olmasıyla farklı öneriler gündeme gelmiştir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hastalara ve bakım verenlere tıbbi maske kullanımını önermektedir(8). Tıbbi maske kullanımı COVID-19 yayılımını sınırlayabilmektedir. Ancak maske takmak tek başına kullanıldığında etkili bir yöntem değildir (8,9). DSÖ özellikle tıbbi maske takan kişilerin el hijyeni ve sosyal mesafe gibi önlemleri göz ardı

COVID-19’dan Korunmada Etkili Yaklașımlar 391  

etmemesini ve yanlış bir güvenlik algısı oluşmaması gerektiğini vurgulamaktadır.

Maske kullanımı uygun takma ve çıkarma yöntemleriyle uygulanmalıdır. Maske takmadan önce eller yıkanmalıdır. Maske ile ağız ve burun tamamen kapatılmalı, arada boşluk kalmamalıdır. Tıbbi maske nemlendiği anda değiştirilmeli, bu işlem sırasında maskenin önüne dokunmadan arkadan çıkarılarak kapalı bir çöp kutusuna atılmalıdır. Tek kullanımlık maskelerin tekrar kullanılması uygun değildir (8).

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) ise toplu alanlarda sağlıklı kişilerin de maske takmasını önermektedir (1). Özellikle asemptomatik bulaşın sıklığı nedeniyle kendini hasta hissetmeyen bireyler için de maske kullanımı önemlidir. Toplumda kullanım açısından tıbbi maske kısıtlı olduğunda kumaş maskeler önerilmektedir. Bu maskeler çamaşır makinesinde uygun şekilde yıkanmadan tekrar kullanılmamalıdır (10). CDC de maskenin sosyal mesafenin yerini tutmayacağını, önceliğin el hijyeni ve sosyal mesafe önlemleri olduğunu vurgulamaktadır.

1.5 Sağlık Çalışanlarının Korunması

Sağlık çalışanları için kaynakta kontrolün sağlanması adına etkili korunma yöntemlerinin başında kesin ya da olası vakalar için izolasyon ortamı oluşturmak ve bu ortama giren insan sayısını kısıtlamak gelmektedir (11). Buna yönelik olarak sağlık kuruluşlarında triyaj ve erken tanı uygulamalarıyla hastaların saptanması ve bir an önce izolasyon uygulamalarının başlaması önemlidir (9). Bunun yanı sıra sahada, hasta takibi ve filyasyon çalışmaları sırasında da sağlık çalışanlarının uygun ekipmanla korunması gereklidir.

Sağlık kuruluşlarında hasta geçişinin olduğu tüm alanlarda tıbbi maske takılmalıdır. Triyaj yapan sağlık çalışanları tıbbi maske ve gözlük takmalı; kesin COVID-19 vakalarıyla yakın temasta olanlar ise tıbbi maske, önlük, eldiven ve yüz koruyucu/gözlük kullanmalıdır (12). N95 maske kullanımı ise aerosol oluşumuna yol açan trakeal aspirasyon, bronkoskopi gibi işlemler sırasında gereklidir(13). Ayrıca tüm

hastalar için el hijyeni gibi standart önlemlerin uygulanması unutulmamalıdır.

Kişisel koruyucu ekipmanlara ek olarak sağlık çalışanlarının bağışıklıklarının korunması da önem taşımaktadır. Bu anlamda sağlık çalışanlarının çalışma sürelerinin makul seviyelerde tutulması, gerekli ihtiyaçlarının ve tıbbi ekipmanların sağlanmasının yanı sıra ruh sağlığının korunması gerektiği de unutulmamalıdır.

1.6 Hastaların İzolasyonu ve Temaslı Takibi

Salgının kontrol altına alınmasında hastaların saptanması ve uygun koşullarda izole edilmesi büyük önem taşımaktadır. Ne kadar çok hasta tanı alır ve izole edilirse, bulaş da o kadar azalacaktır. Hastalığın kaynağını bulmak için filyasyon çalışması yapılması, kaynağın aranması gerekmektedir. Kesin tanı alan COVID-19 hastaları büyük ölçüde hastanelerde izole edilmelidir ancak hastaların büyük bir kısmı hafif düzeyde seyrettiği için bu tür hastalar uygun izolasyon koşulları sağlanırsa evde takip ve tedavi edilebilir. Uygun koşulu olmayanların belli merkezlerde izolasyonu sağlanmalıdır. Ülkeler bu konuda farklı yaklaşımlar sergileyebilmektedir.

Hastanede takipli COVID-19 hastaları mümkünse izole olarak ayrı bir odada izlenmelidir. İzolasyonun mümkün olmadığı durumlarda diğer hastalarla aralarında en az 1-1,5 metre mesafe olacak şekilde ayrılmalıdır. Kullanılacak tıbbi malzemeler hastaya özel olmalıdır. Bakım veren sağlık çalışanları gerekli kişisel koruyucu önlemleri almalıdır (2).

Evde takipli COVID-19 tanılı bireylerin diğer ev sakinlerinden ayrı odada bulunması, tıbbi maske takması ve temizlik kurallarına özen göstermesi gerekmektedir. Hastanın evine ziyaretçi kabul edilmemelidir. Odalar iyi havalandırılmalı, hasta kişisel eşyalarını başkalarıyla paylaşmamalıdır (13). Hastaların çamaşırları ayrı makinede 60-90 derecede yıkanmalıdır (2). Ayrıca bir dezenfeksiyon işlemine gerek yoktur.

COVID-19 hastasıyla temaslı veya yakın temaslı olan bireylerin temastan sonraki en uzun inkübasyon süresi olan 14 gün boyunca takip edilmesi diğer insanların korunması açısından önemlidir. Bu sürede evden çıkmamaları,

392 COVID-19  

semptomlar açısından izlenmeleri gerekir (2). Temaslıların korunma önlemleri de alınarak, evde kalmaları sağlanmalıdır. Bu yaklaşım diğer insanlarla teması önleyerek hastalığın yayılımını azaltacaktır (13). Riskli bölgelerden seyahat edenlere yönelik de karantina uygulamaları yapılmaktadır. Ayrıca kesin tanılı vakaların tespit edildiği alanlarda bölgesel karantina önlemleri de uygulanabilir. Karantina uygulamaları; apartman, mahalle, şehir karantinası şeklinde lokal olarak da uygulanabilmektedir.

1.7 Yanlış Uygulamalardan Kaçınma

Özellikle halk arasında bilimsel olmayan kaynaklardan yayılan ve çeşitli umutlarla korunmaya yönelik olarak yapılan farklı uygulamalar bulunmaktadır. Bunların birçoğunun yararlı olduğu gösterilmemiştir. Halkın etkili olmayan önlemlere karşı uyarılması ve doğru önlemlerin vurgulanması önemlidir.

Burnun düzenli olarak tuzlu suyla yıkanmasının ya da sirke kullanımının virüsten koruduğuna dair bir kanıt yoktur (14,15). Sarımsak, bazı antimikrobiyal özelliklere sahip olabilen sağlıklı bir besindir. Bununla birlikte, mevcut salgından sarımsak yemenin insanları koruduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır (14). Çiğ veya az pişmiş hayvan ürünleri yemekten kaçınılmalıdır (4). Sebze ve meyveleri temizlemeden önce eller sabun ve suyla yıkanmalıdır. Sebze ve meyvelerin ise sadece su ile yıkanması yeterlidir (3). Kelle paça çorbası gibi bağışıklığı güçlendirdiği düşünülen gıdalarla ilgili de bilimsel bir kanıt bulunmamaktadır. Bağışıklık sistemini güçlendirmek için besin desteği veya vitamin takviyelerine ihtiyaç yoktur. Bu konuda en etkili yöntemler dengeli beslenme, fiziksel egzersiz ve sağlıklı uyku düzenidir. Yeterli dinlenme, hastalıktan korunmada tavsiye edilen etkin önlemlerdendir (16).

SARS-CoV-2’nin sıcak ve nemli iklime sahip bölgelerde bulaşabileceği bilgisi yanlıştır. Mevcut bilgilere göre virüs her ortamda bulaşabilmektedir. Buna karşın virüsten korunmak adına güneş altında durmanın ya da fazla sıcak suyla banyo yapmanın da etkisi bulunmamaktadır. Aynı şekilde soğuk hava ve kar yağışının virüsü öldürdüğüne dair inanış da kanıta dayalı değildir (14). Vakaların hem sıcak hem de soğuk iklime sahip ülkelerde bildirildiği unutulmamalıdır. 2003 yılındaki SARS salgını sıcaklık gibi iklim kaynaklı sebeplerle değil, yoğun ve etkili önlemlerle durdurulmuştur (17).

UV radyasyon cilt tahrişine neden olabileceğinden, UV lambalar elleri veya cildin diğer bölgelerini sterilize etmek için kullanılmamalıdır. Vücuda alkol veya klor püskürtmek, vücuda girmiş olan virüsleri öldürmez. Bu tür maddelerin püskürtülmesi özellikle mukozalara zararlı olabilir (14).

2. SONUÇ

Hastalıktan korunmada ve salgınla mücadelede yanlış bilgiden uzak durmak çok önemlidir. Eksik bilgiler ve kanıta dayalı olmayan yaklaşımlar nedeniyle veya panik ortamından çıkar sağlamak adına yapılan spekülatif öneriler bilimsellikten uzak olup bu tür açıklamalar toplumda yarardan çok zarara yol açmaktadır. Bu doğrultuda medyada konunun uzmanı olmayan kişilerin güvenilir olmayan açıklamalarda bulunmasının önüne geçilmelidir. En doğru bilgilerin konuyla ilgili alanında yetkin uzmanlar tarafından verileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Hastalığa karşı alınması gereken önlemlerin basit ve net olduğu, doğru önlemlerin uygulanmasının önemli olduğu unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR 1. Centers for Disease Control and

Prevention. (2020, Apr 13). How to protect yourself & others. Erişim adresi (19 Nisan 2020): https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/prevention.html

2. T.C. Sağlık Bakanlığı. (2020, Apr 14). COVID-19 (SARS-CoV2

enfeksiyonu) rehberi. Erişim adresi (19 Nisan 2020): https://covid19 bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/COVID-19_Rehberi.pdf

3. World Health Organization. (2020, Mar 31). Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public. Erişim adresi (19 Nisan 2020): https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public

4. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. COVID-19 (yeni koronavirüs hastalığı)’na yakalanmamak için öneriler. Erişim adresi (19 Nisan 2020): https://covid19bilgi.saglik. gov.tr/tr/covid-19-yeni-koronavirus-hastaligi-na-yakalanmamak-i-cin-oneriler

5. Centers for Disease Control and Prevention. (2020, Apr 1). Cleaning and disinfection for community

COVID-19’dan Korunmada Etkili Yaklașımlar 393  

facilities. Erişim adresi (19 Nisan 2020): https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/community/organizations/ cleaning-disinfection.html

6. European Centre for Disease Prevention and Control. (2020, Mar 12). Rapid risk assessment: novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK – sixth update. Erişim adresi (18 Nisan 2020): https://www.ecdc.europa.eu/ en/publications-data/rapid-risk-assessment-novel-coronavirus-disease-2019-covid-19-pandemic-increased

7. Centers for Disease Control and Prevention. What every American and community can do now to decrease the spread of the coronavirus. Erişim adresi (19 Nisan 2020): https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/downloads/ workplace-school-and-home-guidance.pdf

8. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public: when and how to use masks. Erişim adresi (19 Nisan 2020): https://www.who.int/ emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks

9. World Health Organization. (2020, Apr 6). Advice on the use of masks in the community, during home

care and in healthcare settings in the context of the novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Erişim adresi (19 Nisan 2020): https:// www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak

10. Centers for Disease Control and Prevention. (2020, Apr 13). Use of cloth face coverings to help slow the spread of COVID-19. Erişim adresi (18 Nisan 2020): https:// www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/diy-cloth-face-coverings.html

11. Halk Sağlığı Uzmanları Derneği. (2020, Mar 19). COVID-19 salgınında sağlık çalışanlarının sağlığını korumaya yönelik önleyici yaklaşım. Erişim adresi (18 Nisan 2020): https://korona.hasuder.org.tr/ covid-19-salgininda-saglik-calisanlarinin-sagligini-korumaya-yonelik-onleyici-yaklasim/

12. T.C. Sağlık Bakanlığı. (2020, 13 Nisan). COVID-19 hastalığına yönelik sağlık kuruluşu, personel ve faaliyet türüne göre kullanılması önerilen koruyucu ekipmanlar. Erişim adresi (19 Nisan 2020): https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/enfeksiyon-kontorl-onlemleri/KISISEL_KORUYUCU_EKIPMAN_KULLANIMI.pdf

13. World Health Organization. (2020,

Apr 6). Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages. Erişim adresi (19 Nisan 2020): https://www.who.int/ publications-detail/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages

14. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public: myth busters. Erişim adresi (18 Nisan 2020): https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/myth-busters

15. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. COVID-19 halka yönelik sıkça sorulan sorular. (2020). Erişim adresi (18 Nisan 2020): https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/tr/sss/halka-yonelik.html

16. Sun P., Lu X., Xu C., et al (2020). Understanding of COVID-19 based on current evidence. J Med Virol, 1-4. doi:10.1002/jmv.25722

17. Lipsitch, M. Seasonality of SARS-CoV-2: will COVID-19 go away on its own in warmer weather?. Center for Communicable Disease Dynamics. Erişim adresi (18 Nisan 2020): https://ccdd.hsph.harvard. edu/will-covid-19-go-away-on-its-own-in-warmer-weather/

COVID-19 ve Așılama

Bölüm

51 Dr.Öğr. Üyesi Güle Çınar, Öğr.Gör. İrem Akdemir Kalkan,

Öğr.Gör. Ezgi Gülten Şüphesiz ki; aşılar tıp tarihinin en önemli buluşlarındandır. Aşı; organizmaya verildiğinde bağışıklık yanıtı oluşturması hedeflenen maddelerin tümüne verilen genel bir isimdir. Aşılar; mikroorganizmaların bir bölümü ya da tamamını içerebilir, canlı ya da ısı veya kimyasal yöntemlerle inaktive edilmiş olabilirler. Aşılamayla sağlanan aktif bağışıklama sonucunda hastalığın eliminasyonu ve eradikasyonu amaçlanmaktadır.

Aşılar temel olarak bakteriyel ve viral aşılar olmak üzere iki kategoriye ayrılmaktadırlar. Bakteriyel aşılar içerisinde tam hücreli aşılar, toksoid aşılar, alt ünite aşıları ve polisakkarid aşılar yer almaktayken viral aşılar içerisinde canlı attenue aşılar, inaktive-ölü aşılar ve alt ünite aşıları yer alır. Bunların dışında nispeten yeni aşı teknolojileri olan rekombinan aşılar, sentetik vektör aşılar ve DNA/RNA aşıları da bulunmaktadır (Tablo 1).

Dünya Sağlık Örgütü; dünya genelinde COVID-19 aşıları için yapılan çalışmaları yakın takip etmekte ve düzenli olarak güncellediği bilgileri yayımlamaktadır. Buna göre; 73’ü klinik ve 182’si preklinik aşamada olmak üzere 255 COVID-19 aşı çalışmasının devam ettiği bildirilmiştir. Bahsedilen bu aşılardan yaygın kullanımlarına başlanan Coronavac™ aşısı inaktive, Sputnik-V ve Oxford/AstraZeneca aşıları viral vektör ve Biontech/Pfizer ve Moderna aşılarıysa mRNA aşılarıdır. Ülkemizde de 16 aday COVID-19 aşısının faz 1 ve 2 çalışmaları devam etmektedir.

COVID-19 aşılarının yaygın kullanılmaya başlamasıyla birlikte üretimlerinin nasıl bu kadar hızlı olabildiği sorusu gündeme gelmiştir. Öncelikle belirtmek gerekir ki; aşıların tamamının

faz çalışmaları halen devam etmekte olup hiçbiri henüz ruhsatlandırılmamıştır. COVID-19 aşılarının hızlı üretilebilmiş olmaları da birkaç yolla açıklanabilir:

COVID-19 hastalığına neden olan virusun genom analizini henüz salgının ilk haftalarında yapılmış ve aşı çalışmalarının önünü açmıştır.

Günümüz dünyasında bilimsel rekabet önem arz etmekte olup birçok araştırmacı COVID-19’u tamamen yok etmek arzusuyla aşı çalışmalarına yönelmiştir.

Malign, immünolojik ve romatolojik hastalıklar için uzun süredir devam etmekte olan mRNA aşı çalışmaları COVID-19 için aşı üretimini kolaylaştırmıştır.

Hiçbir aşının uzun dönem güvenlik verisi yeterli olmasa da kısa dönemde ciddi yan etkileri olmadığı belirlenmiş ve bulunduğumuz pandemi koşullarında sağlanan faydanın olası zarardan fazla olacağı öngörüsüyle acil kullanımlarına izin verilmiştir.

COVID-19 hızla yayılmış ve aşıların faz II-III aşamalarının etkinlik verileri için yeterli vaka sayısına kısa sürede ulaşılmıştır.

Bu yazının amacı Şubat 2021 itibariyle aktif olarak kullanılmakta olan ianktif ,mRNA ve vektör aşılar olmak üzere üç ana başlıkta COVID-19 aşıları ile ilgili genel bilgilerin paylaşılmasıdır.

396 COVID-19  

Tablo 1. Aşı çeşitleri

İnaktif COVID-19 aşısı

İnaktif aşıları çok uzun yıllardır hem çocukluk çağı aşı takvimlerinde hem de erişkin aşı uygulamalarında güvenle kullanılan aşılardır. Bağışıklama sağlanacak etkenin çeşitli yöntemlerle inaktive hale getirilmesi ve ardından uygulanan işlemlerle aşı uygulanabilir hale getirilir. Çok uzun süredir uygulanan yöntemler olması ve özellikle de solunum yolu patojeni olan influenza virüsüne karşı da en etkili korunma yöntemi olması, COVID-19 aşı uygulamalarının araştırılmasında da inaktif aşıların ön planda gündeme gelmesini sağlamıştır. COVID-19 için tüm virüs etkeninden izole edilmesi uygulanması nedeniyle yüksek bağışıklık oranı beklenmektedir. 2-8°C’de saklanabilmeleri önemli bir avantajken üretimlerinin diğer aşılara göre daha zor ve yavaş olması dezavantajlarıdır.

Faz çalışmalarının halen devam etmesi nedeniyle kitlesel düzeyde aşı etkinliğinin ne olacağına ve yan etki profiline dair net bir öngörü yoktur. Doğal bağışıklık ve aşılamanın oluşturacağı ya da oluşturmadığı antikor yanıtları konusunda henüz bilgilerimiz sınırlıdır. Fakat bahsedildiği üzere bu aşı grubu daha önceki inaktif aşı deneyimleri nedeniyle oldukça bilgi birikimi olan bir alan olup ılımlı yan etki profiline sahip güvenle uygulanabilir bir aşılama uygulaması sağlayacakları beklenmektedir.

Ülkemizde pandemi sürecinin başından itibaren yürütülen süreçlerler Sinovac firmasına ait Coronavac™ aşısı Faz 3 çalışma kapsamında uygulanmıştır. Faz1 ve Faz2 çalışmalarında etkin ve güvenli görünmekte olan bu aşının Faz 3 çalışması ise bu yazının yazıldığı Şubat 2021 tarihi itibarıyla sadece Türkiye’de devam etmektedir. Türkiye dışında Endonezya ve Brezilya’da da Faz 3 olarak yürütülmüş olan çalışmaların sonuçları da henüz yayınlanmamıştır.

Coronavac™ Faz 3 çalışması Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD bünyesinde de yürütülmüş olup çalışma kapsamında 1000’e yakın gönüllü plasebo ve aşı randomizasyonu ile çalışmaya dahil edilmiş Şubat 2021 itibariyle tüm gönüllülerde olduğu gibi merkezimizde de tüm katılımcıların körlüğü bozulmuş olup aşı olan gönüllülerin izlemi, plasebo olan gönüllülerin ise aşılanması devam etmektedir.

Ülkemizdeki çalışma protokolüne göre aşı uygulaması 0 ve 14 gün olarak 3 µg/0,5 ml dozunda 14 gün arayla iki kez intramusküler olarak aşı uygulanmaktadır.

Henüz faz çalışmaları devam etmekte , şu aşamada Coronavac™ aşısı için FDA onayı/kullanım onayı bulunmamakla birlikte bu aşı için 13.01.2021 tarihinde T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından acil kullanım izni verilmiştir. Ülkemizdeki aşılama planlamaları da bu doğrultuda şekillenmiş olup bu tarihten kısa bir süre sonra ülkemizde önce sağlık çalışanları sonrasında da yaş ve diğer risk gruplarının sıralanması şeklinde kitlesel aşı uygulamaları başlamıştır. Ülkemizde yapılan kitelesel aşı uygulamasında aşılama dozları 0.ve 28. gün olarak iki gün şeklinde planlanmıştır.

atenüe

COVID-19 ve Așılama 397  

COVID-19’un ağır geçirilmesi özellikle yaşın artmasıyla korele olup, bu nedenle geriatrik yaş grubu aşı uygulamalarında immünojenite ve güvenilirlik önemlidir. Coronavac™ aşısına ait 60 yaş üzeri hastaların Faz I ve Faz II verileri yayınlanmış olup aşının Faz 1 ve Faz 2 çalışmalarında 3 μg ve 6 μg doz uygulaması olarak uygulanmıştır. nötralizan antikor seviyelerinin değerlendirilmesi yapılan immünojenite analizlerinde aşı immünojen görünmektedir. Faz çalışmaların yayınlanan yan etki profiline bakıldığında ciddi yan etki gözlenmemiş olup en sık görülen yan etkiler enjeksiyon bölgesinde ağrı, ateş, halsizlik, ishal ve kas ağrısı olarak belirtilmiştir. 3 μg ve 6 μg doz aşı uygulanan grupların immünojenite oranları da birbirine benzer olmuştur.

İnaktif SARS-CoV-2 aşısının olası yan etkileri henüz yeni bir aşı olması nedeniyle henüz bilinmeyeni çok olan bir konudur. Bu zamana kadar elde edilen deneyimler inaktif aşıların iyi tolere edilen ve güvenilir aşılar olduğunu göstermiştir.Bu nedenle COVID-19’un ağır seyretme potansiyeli olan gebeler, immünosüpresif tedavi alan hastalar gibi pek çok özel grupta ve yine emziren kişilerde ve pek çok komorbid hastalığı olan grupta güvenli olduğu öngörülmektedir. Fakat yine de özellikle de yeni bir aşı olması nedeniyle aslında her aşı uygulamasında izlenmesi gereken yan etki bildirim sistemleri ile bir yan etkiden şüphelenildiğinde mutlaka bildirimi gerekmektedir. Bu bildirimlerden elde edilecek geri bildirimler ve yayınlanması beklenen Faz 3 çalışmalarının sonuçları kitlesel aşılama deneyimleri ile birleştirildiğinde önümüzdeki süreçleri için yol gösterici olacaktır.

mRNA aşıları

mRNA aşı prensibine göre; kas hücreleri içine verilen mRNA invivo SARS-CoV-2 spike protein kodlar. Kodlanan spike proteine antikor yanıtı gelişir.

Biontech/Pfizer ve Moderna aşıları mRNA aşılarıdır. Bu aşıların en büyük dezavantajı Biontech/Pfizer aşısının (BNT-162b2) -80°C’de, Moderna aşısının (mRNA-1273) -20°C’de saklanabiliyor olmasıdır. Faz 3 çalışma ara sonuçlarının analizinde Etkililik; Pfizer-Biontech™ için %95 (%95 Güven Aralığı-GA:90,3-97,6) ve

Moderna™ için %94.1 (%95 GA:89.3-96.8) olarak bildirilmiş, her iki aşının da ağır hastalık ve ölümü önleme konusundaki %100’e yakın etkili olduğu belirtilmiştir. Genç ve ileri yaş bireylerde etkililik benzer saptanmıştır. Kısa dönem (1-2 ay) ciddi yan etki oluşma sıklığının plasebodan yüksek olmadığı tespit edilmiştir. mRNA aşılarının ciddi olmayan lokal (enjeksiyon yerinde ağrı, şişlik ve kızarıklık) ve sistemik (halsizlik, baş ağrısı, ateş) yan etkilerinin özellikle genç yaş grubunda belirgin olarak fazla olduğu bildirilmiştir.

mRNA aşıları yüksek antikor titresi oluşturma ve uzun süreli koruma sağlama kapasitesine sahiptir. COVID-19 için geliştirilen mRNA aşılarının şu an dolaşan mutant suşlara etkili olduğu bildirilmiştir. Ancak spike protein mutasyonlarının aşıların etkinliğini azaltma riski bulunmaktadır. mRNA aşıları mukozal bağışıklık sağlamadığından kişiden kişiye bulaşı önlemekte yetersizdirler.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri bünyesinde Biontech/Pfizer aşısının Faz 3 çalışması Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı öncülüğünde yürütülmektedir. Ülkemizden dokuz merkezde toplam 500 gönüllünün aşılandığı çalışmada kurumumuzda 69 gönüllüye ulaşılmıştır..

Vektör Aşıları

Viral vektör aşıları yeni aşı geliştirme teknolojilerindendir. Aşıların içindeki mikroorganizmalar canlı olmakla birlikte güçsüzleştirildiklerinden dolayı insanlarda hastalık yapamazlar. 2-8°C arasında saklanabilmeleri ve ucuz olmaları önemli avantajlarıdır. Vektör olarak çoğunlukla Adenovirüsler kullanılmaktadır. Replike olmayan, replike olabilen ve inaktif virus vektör aşıları olmak üzere üç farklı çeşit vektör aşı bulunmaktadır.

Replike olmayan vektör aşıları, in vivo replike olmayan ve istenen bağışık yanıt hedefi olan viral proteini ifade etmek üzere tasarlanmış farklı bir vektör virusu kullanır. Pek çok replike olmayan vektör aşı adayı adenovirusları vektör olarak kullanır. Vektör aşılarının bir dezavantajı, vektöre önceden var olan bağışık yanıtın aşının immünojenitesini zayıflatabilmesidir. Bu, insanlarda yaygın olmayan viral vektörler, şempanze adenovirus gibi hayvan viruslarından

398 COVID-19  

türetilen vektörler veya kendi kendine bağışıklığı uyarmayan vektörler kullanılarak önlenebilir. Bu tür geliştirilmekte olan vektör aşılarının çoğu intramüsküler olarak uygulanır ve spike proteinini ifade etmek üzere tasarlanır ve bu proteine karşı konakçı immün yanıtını tetikler.

Replike olabilen vektörler, zayıflatılmış veya aşı virus suşlarından türetilir. Bu vektörlerin kullanılması, insan vücudunda replike olabildikleri için ve doğal immuniteyi tetikler ve bu nedenle replike olmayan vektörlere göre daha güçlü bir immün yanıt oluştururlar.COVID-19 aşı adayları arasında, replike olabilen vektörler, kızamık aşısı suşu, grip virusu, veziküler stomatit virusu (VSV) ve Newcastle hastalığı virusu (NDV) vektörleri ile spike proteinini eksprese etmek üzere tasarlanmıştır. NDV tabanlı vektörler yumurtalarda yüksek titrelere çoğalır ve küresel grip aşısı üretim hattı kullanılarak üretilebilir; viral giriş bölgesinde mukozal bağışıklığı uyarmak için intranazal yolla da uygulanabilirler.

İnaktive edilmiş virus vektörleri, hedef proteini ifade edecek şekilde tasarlanmıştır, ancak immün sistemi baskılanmış konakta bile replike olamadıkları için daha güvenlidirler. Yüzeyde spike protein taşıyan inaktive edilmiş virus vektörü COVID-19 aşıları, halen preklinik aşamadadır.

Bu vektör aşılardan biri Astra-Zeneca firması tarafından çalışmaları yürütülen, replike olma özelliği ortadan kaldırılmış bir şempanze adenovirüsü ChAdOx1’i SARS-Cov-2 virüsünün S (spike) proteinini kodlayan DNA dizilimini hücre içine taşınması için vektör olarak kullanan biyoteknoloji ürünü bir aşıdır. Adenoviral vektör-temelli aşıların üretimlerinin kolay olması klinik kullanım için çok önemlidir. Bu yöntemle

influenza, sıtma, tüberküloz ile ilgili aşı geliştirme çalışmaları da yapılmaktadır.

ChAdOx1 bir DNA virusu olduğu için S-proteininin DNA yapısında kodlanarak vektör virusun genomunun içine yerleştirilmesi gereklidir. Bu yöntemle elde edilen ChAdOx1-S zayıflatılmış vektör virus insanlara enjekte edildiğinde virus hücre içine alınır ve taşıdığı genetik materyali sitoplazmaya bırakır. Replike olma özelliğini kaybettiğinden insanda hastalık oluşturamaz. Sitoplazmadaki DNA materyali hücre çekirdeğine taşınır ve burada mRNA’ya transkripte olur. Çekirdekteki insan DNA’sına entegre olmadığı belirtilmektedir. S proteinini kodlayan mRNA sitoplazmaya geçer ve diğer mRNA aşıları ile aynı şekilde ribozomları kullanarak S-proteinin üretilmesine ve sonuç olarak hücre zarında eksprese edilerek immün yanıt oluşturulmasına yol açar. Aşının 28 gün arayla IM olarak uygulanması önerilmektedir. Standart buzdolabı sıcaklıklarında (2-8°C) uzun süre saklanabilmektedir. Yapılan çalışmalarda en sık ağrı, ateş hissi, üşüme-titreme, kas ağrısı, baş ağrısı ve halsizlik gibi yan etkiler gözlenmiş, herhangi bir ciddi yan etki gelişmemiştir.

Sonuç olarak halen devam eden aşı çalışmaları ve ileride yapılacak çalışmalar COVID-19 pandemisinin kontrol altına alınmasında çok önemlidir. Zaman içerisinde bu konuda daha çok bilgi birikmesi etki ve güvenli aşı uygulamaları sağlanabilmesi,tüm Dünya genelinde herkesin aşıya ulaşmasına yönelik çalışmalar yapılması, ülkelerde aşı çeşitliliğinin sağlanabilmesi gibi ihtiyaç duyulan pek çok aşama bulunmaktadır. Bu süreçlere katkı sağlayan her çalışma pandeminin kontrol altına alınmasında da önemli rol oynayacaktır.

KAYNAKLAR T.C. Sağlık Bakanlığı. (2021, Şubat

23). COVID-19 Aşısı Bilgilendirme Platformu, COVID-19 Aşısı Üretim Teknolojileri. https://covid19asi.saglik.gov.tr/TR-77709/covid-19-asisi-uretim-teknolojileri.html

World Health Organization. (2021, February 23). Draft landscape and tracker of COVID-19 candidate vaccines. https://www.who.int/publications/

m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines

World Health Organization. (2021, January 24). COVID-19 Vaccines. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/covid-19-vaccines

Sanders, B., Koldijk, M., & Schuitemaker, H. (2015). Inactivated viral vaccines. In Vaccine analysis: Strategies, principles, and control (pp. 45-80). Springer, Berlin, Heidelberg.

.Iversen, P. L., & Bavari, S. (2021). Inactivated COVID-19 vaccines to make a global impact. The Lancet Infectious Diseases.

Zhang, Y., Zeng, G., Pan, H., Li, C., Hu, Y., Chu, K., ... & Zhu, F. (2020). Safety, tolerability, and immunogenicity of an inactivated SARS-CoV-2 vaccine in healthy adults aged 18–59 years: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1/2 clinical trial. The Lancet Infectious Diseases.

COVID-19 ve Așılama 399  

Wu, Z., Hu, Y., Xu, M., Chen, Z., Yang, W., Jiang, Z., ... & Yin, W. (2021). Safety, tolerability, and immunogenicity of an inactivated SARS-CoV-2 vaccine (CoronaVac) in healthy adults aged 60 years and older: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1/2 clinical trial. The Lancet Infectious Diseases. https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines

Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. Polack F, Thomas S, Kitchin N, Absalon N, Gurtman A, Lockhart S, Perez J,

Perez Marc G, Moreira E, Zerbini C, Bailey R, Swanson K, et al., for the C4591001 Clinical Trial Group. N Engl J Med 2020; 383:2603-2615

Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. Baden L, Sahly H, Essink B, Kotloff K, Frey S, Novak R, Diemert D, Spector S, Rouphael N, Creech C, McGettigan J, Khetan S, et al., for the COVE Study Group. N Engl J Med 2021; 384:403-416.

Zhu FC, Li YH, Guan XH, et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-

randomised, first-in-human trial. Lancet 2020; 395:1845.

Case JB, Rothlauf PW, Chen RE, et al. Replication-Competent Vesicular Stomatitis Virus Vaccine Vector Protects against SARS-CoV-2-Mediated Pathogenesis in Mice. Cell Host Microbe 2020; 28:465.

Sun W, Leist SR, McCroskery S, et al.. Newcastle disease virus (NDV) expressing the spike protein of SARS-CoV-2 as vaccine candidate. bioRxiv. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.07.26.221861v2 (Accessed on November 05, 2020). 

Birinci Basamak ve COVID-19 Pandemisi

Bölüm

52 Dr. Öğr. Üyesi A. Selda Tekiner,

Dr. Öğr. Üyesi A. Gülsen Ceyhun Peker

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2008 yılında yayınladığı bir raporda; 21. yüzyılın hastalıklarıyla baş etmenin en iyi yolunun birinci basamak sağlık hizmeti olduğu ve mevcut koruyucu önlemlerin daha etkin kullanılmasıyla küresel hastalık yükünün %70 oranında azaltılabileceği vurgulanmıştır. Güçlü epidemiyoloji ve sürveyans sistemleri salgınların ve halk sağlığı acil durumlarının tespiti ve izlenmesi için vazgeçilmez araçlar olsa da, güçlü birinci basamak sistemleri herhangi bir acil durum müdahalesinin temelini oluşturmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmeti sunucuları, dolayısıyla aile hekimleri, pandemi sürecinde de ilk başvuru merkezi olmaları nedeniyle sağlık sistemi içerisinde bu durumdan en çok etkilenenlerdir. Türkiye’de kayıtlara geçen ilk COVID-19 tanılı hasta 11 Mart 2020 tarihindedir ve hemen sonrasında hastalığın yayılmasını önlemek, hastaları tedavi etmek için bazı eylemler hayata geçirilmiştir. Vaka sayılarının artmasıyla birlikte COVID-19 olduğundan şüphelenilen ve doğrulanan hastaların birinci basamak düzeyinde zamanında, etkili, güvenli ve destekleyici yönetiminin önemi anlaşılmıştır. COVID-19 pandemisiyle mücadele döneminde sağlık hizmeti veren basamaklar arasında koordineli bir süreç yürütülüyor olsa da; birinci basamak sağlık sisteminin mücadelenin ana unsurunu oluşturduğu göz ardı edilemez.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerimizde 23 Mart 2020 tarihinden ibaren “Pandemi Eylem Planı” başlatılmıştır. Bu planlamanın önemli bir kısmı olarak COVID-19 şüpheli hastaların diğer hastalardan ayrı değerlendirilebilmesi için Acil Servis ve Polikliniklerde düzenleme yapılarak triyaj, ilk değerlendirme ve örnek alma alanları oluşturulmuştur. Bu bağlamda Aile Hekimliği Anabilim Dalı uzmanlık öğrencilerimiz 24 Mart 2020 tarihinden itibaren İbn-i Sina Hastanesi Acil (Erişkin hastalar için) Servis COVID-19 destek polikliniğinde görev almaya (halen devam etmektedir) başlamışlardır. Hastalık tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de hepimizi derinden etkilemiş ve etkileyecek gibi durmaktadır. Pandemi yaşantımızda, alışkanlıklarımızda değişim yapma, yeniden düzenleme ihtiyacını doğurmuştur. Bu değişim bilincinin oluşturulmasında ve bireylerden başlayarak bilincin topluma kazandırılmasında birinci basamak sağlık hizmeti verenlere çok büyük görev düşmektedir.

1. BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK

HİZMETLERİ ve COVID-19 PANDEMİSİNE GENEL BAKIŞ

Günümüzde sağlık sunum hizmetleri “birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak” şeklinde yapılandırılmıştır. Birinci basamak sağlık hizmetleri sağlık sisteminin “giriş kapısı”dır; erişilebilir, kapsamlı, koordine ve sürekli sağlık hizmetidir. Birinci basamakta akut ve kronik hastalıkların tanı ve tedavisine ek olarak sağlığın korunması, geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, danışma ve bakım verilen çeşitli ortamlarda hasta eğitimini içerir (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2008 yılında yayınladığı bir raporda; 21. yüzyılın

hastalıklarıyla baş etmenin en iyi yolunun birinci basamak sağlık hizmeti olduğu ve mevcut koruyucu önlemlerin daha etkin kullanılmasıyla küresel hastalık yükünün %70 oranında azaltılabileceği vurgulanmıştır (1,2). Güçlü epidemiyoloji ve sürveyans sistemleri salgınların ve halk sağlığı acil durumlarının tespiti ve izlenmesi için vazgeçilmez araçlar olsa da, güçlü birinci basamak sistemleri herhangi bir acil durum müdahalesinin temelini oluşturur (3). Tıp, tarih boyunca insanların gereksinimlerine göre ortaya çıkmış bir bilimdir ve “aile hekimliği disiplini” de insanların ihtiyaçları sonucunda doğmuştur. Aile hekimliği sistemi günümüz dünyasındaki ülkelerin büyük çoğunluğunda birinci basamak sağlık hizmetlerinin de temelini oluşturmaktadır (2).

402 COVID-19  

Ülkemizin tamamında 2010 yılından beri uygulanmakta olan aile hekimliği uygulaması ile; Aile Sağlığı Merkezleri(ASM)’nde aile hekimi ve aile sağlığı çalışanları tarafından birinci basamak sağlık hizmetlerinden bireye yönelik koruyucu, tanı, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin verilmesi beklenmekte ve ayrıca Toplum Sağlığı merkezleri ve bağlı birimlerce de bölgesindeki topluma yönelik sağlıkla ilgili risk ve sorunları belirleyerek bunların düzeltilmesi ve/veya önlenmesi için çalışmalar yürütülmektedir (4).

31 Aralık 2019’da DSÖ Çin Ülke Ofisi, Çin’in Hubei eyaletinin Wuhan şehrinde etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakalarını bildirmiş, 7 Ocak 2020’de de etkeni daha önce insanlarda tespit edilmemiş yeni bir koronavirüs (2019-nCoV) olarak tanımlamıştır. Daha sonra 2019-nCoV hastalığının adı COVID-19 olarak kabul edilmiş, virüs SARS CoV’e yakın benzerliğinden dolayı SARS-CoV-2 olarak isimlendirilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü, COVID-19 salgınını 30 Ocak’ta “uluslararası boyutta halk sağlığı acil durumu” olarak sınıflandırmış, ilk salgının başladığı Çin dışında 113 ülkede COVID-19 vakalarının görülmesi, virüsün yayılımı ve şiddeti nedeniyle 11 Mart’ta küresel salgın (pandemi) olarak tanımlamıştır (5). Birinci basamak sağlık hizmeti sunucuları, dolayısıyla aile hekimleri, pandemi sürecinde de ilk başvuru merkezi olmaları nedeniyle sağlık sistemi içerisinde bu durumdan en çok etkilenenlerdir.

Pandemi, bir kıta hatta tüm dünyaya yayılan ve etkisini gösteren salgın hastalıklara verilen genel addır. Pandemi eski Yunancada tüm anlamına gelen “pan” ile insanlar anlamına gelen “demos” kelimelerinden üretilmiştir. Dünya üzerinde günümüze kadar insanlığı etkilemiş ve kayıtlara geçmiş olan yirminin üzerinde pandemi yaşanmıştır. Bunların arasında insanlığı en çok etkilemiş ve ölüme sebep olanlar veba, kolera, grip, AIDS ve şimdiki COVID-19’dur. Ülkemizde COVID-19’a bağlı olarak kayıtlara geçen ilk ölüm 15 Mart 2020 tarihindedir ve sonrasında hızla ülkemiz genelinde yaygınlaşmıştır (6).

1.1. Dünya Sağlık Örgütü’nün COVID-19 Pandemisi ve Birinci Basamakta Yapılacaklar Hakkındaki Görüşleri

Dünya Sağlık Örgütü COVID-19 pandemisinin birinci basamaktaki yansımalarını bir kılavuzla belirlemiştir. Bu kılavuzda, pandemi sırasında birinci basamak prensipleri şu şekilde belirtilmektedir:

1- Potansiyel vakaların mümkün olan en kısa sürede belirlenmesi ve hastalık hakkında yönetilmesi.

2- Enfeksiyonun temaslı kişilere ve sağlık çalışanlarına bulaşma riskinin önlenmesi.

3- Temel sağlık hizmetlerinin de sunumunun sürdürülmesinin sağlanması.

4- İnfluenza benzeri hastalıklar ve ciddi akut respiratuar enfeksiyonların var olan sürveyansının arttırılarak devam ettirilmesi.

5- Riskler hakkındaki bilgilendirmeler için iletişim ağlarının ve topluluk katılımlarının güçlendirilmesi.

Bu prensipleri birinci basamakta kullanılır hale getirebilmek için “sağlık merkezine başvuran bireylerin triyaj ile değerlendirilmesi ve izole edilmesi, enfeksiyonu önleme ve kontrol çalışmalarının dikkatlice uygulanması, bildirim sistemlerinin uygulanması, tüm bu yapılanların devamlılığının sağlanması ve bu yapılanlar sırasında sağlık çalışanlarının korunması” gereklidir. DSÖ birinci basamakta pandemi yönetimi sırasında gerçekleştirilecek çalışmaları aşağıdaki şekilde belirtmektedir.

Altyapı Çalışmaları

Sağlık tesisinin açık olduğu saatler içerisinde COVID-19 hastaları için ayrılmış özel bir izolasyon odası belirlenmelidir; burası mevcut yapının içerisinde var olan bir alan olabileceği gibi, bu şekilde uygun bir bölüm mevcut değilse geçici olarak tahsis edilen başka bir alan da olabilir. Bu alan, diğer hastalara da ait olan bekleme salonundan ve diğer sağlık hizmetlerinin verildiği odalardan uzakta olmalıdır. Mümkünse, bu alanda her kullanımdan sonra dekontaminasyon sağlanması şartıyla ayrı tuvalet ve el yıkamak için gerekli teçhizat bulundurulmalıdır.

Şüpheli COVID-19 semptomları olan hastaları bu alana (izolasyon odasına) yönlendirmek ve diğer hastaların muayene edildiği alandan uzak tutmak amacıyla sağlık tesisinin tüm giriş ve çıkışlarında yeterince yönlendirici işaretler ve bilgilendirici yazılar konulmalıdır. Bu alanın da yine kendine ait ayrı bir bekleme alanı olmalı ve burada da izolasyon kuralları, dezenfeksiyon önlemleri çok sıkı uygulanmalı, aynı aileden olanlar dışındakilerin gruplaşmalarına izin verilmemelidir. Alkol bazlı el dezenfektanları, lavabolarda sabun ve üstü kapalı atık kapları gibi malzemeler bu özel bekleme alanlarında da bulundurulmalıdır.

Birinci Basamak ve COVID-19 Pandemisi 403  

Yerel yetkililerle işbirliği yapılarak, gerektiğinde hasta bakım ünitelerine dönüşebilecek ek alanlar (örn. oteller, okullar, toplum merkezleri, spor salonları,… gibi) belirlenmelidir.

Sağlık Çalışanları

Bir yandan birinci basamakta verilmesi gereken temel sağlık hizmetlerini sürdürecek yeterli sayıda sağlık elemanı ayrılması gerekirken, bir yandan da şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 hastalarına bakım için yeterli sayıda sağlık elemanı belirlenmelidir.

Sağlık çalışanları el hijyeni, öksürme kuralları ve kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanımı gibi standart önlemleri sıkı bir şekilde uygulamaları hakkında eğitilmelidirler.

Tüm sağlık çalışanları, hızlı bir şekilde triyaj yapmak ve hastaları ayırt edebilmek için COVID-19 semptomlarını tanıma ve prosedürler konusunda eğitilmelidir.

Nazofarengeal ve boğaz sürüntülerini almak üzere sağlık çalışanlarının eğitimi ve çalışma düzenleri organize edilmelidir.

Dekontaminasyon hizmetlerinin aksamaması sağlanmalı, sağlık kuruluşunun açık olduğu saatler süresince bu konuda eğitilmiş yeterli sayıda sağlık çalışanı temin edilmiş olmalıdır.

İlaçlar, Malzemeler

Stokların tükenmemesi için öncelikli (aciliyeti olan) malzeme listeleri yapılmalı, mevcut listeler yenilenmelidir. Bu listede yeterince eldiven, önlük, tıbbi maske ve göz koruma ekipmanları (gözlük, siperlik) gibi KKE olmalıdır.

Risk İletişimi

Risk algıları, riskli davranışlar, var olan bariyerler, özel ihtiyaçlar ile bilgi eksiklikleri ve bilgiye ulaşabilme hakkında, topluluklarla çift yönlü diyalog geliştirmek önemlidir. Topluluklar, özellikle de nonfarmakolojik müdahalelere uyum için örneğin, “doğru maske kullanımı, fiziksel mesafeye uyum” gibi konularda cesaretlendirilmeli, bilgilendirilmelidir.

Şüpheli Vakaların İlk Değerlendirilmesi

Şüpheli COVID-19 semptomları bulunan hastalar arasında triyaj uygulanmalı ve hastalığın şiddetine göre tedaviye başlanmalıdır. Pulse oksimetre,

hipoksiyi taramak için kullanımı kolay ve güvenilir bir cihazdır ve özellikle sevk etmenin güç olduğu ya da imkanları kısıtlı olan merkezlerde işe yarayabilir.

COVID-19 şüpheli hastalar, yukarıda tanımlanmış olan özel alanda değerlendirilmeli ancak sağlık merkezinin tüm alanlarında her zaman için bulaşıcılıktan koruyucu önlemler alınmış olmalıdır. Bütün vakaların sağlık merkezinde izolasyonunun mümkün olamadığı durumlarda, klinik gidişinde bozulma olasılığı yüksek olan hastalara öncelik verilmelidir. Bu hastalar genellikle ciddi ve kritik semptomları olanlar; ve hastalığı hafif olmakla birlikte diğer risk faktörlerini taşıyanlar (60 yaş üstü ve/veya kronik kardiyovasküler hastalık, kronik solunum yolu hastalığı, diyabet ve kanser hastalığı gibi altta yatan komorbiditeleri olanlar) olarak belirlenir.

Hafif semptomlu hastalar; ve altta yatan kronik durumu olmayan hastalar (akciğer yada kalp hastalığı, renal yetmezliği ya da immün sistemi baskılanmış ve dolayısıyla komplikasyonlara açık olma) olarak ayrıştırılabilir. Ancak bu karar çok dikkatlice yapılan bir klinik muhakeme sonrası ve hastanın ev ortamı güvenliğinin anlaşılması ile birlikte verilmelidir. Ayakta tedavi süresince hastaların belirtileri tamamen düzelene kadar, sağlık çalışanları ile iletişim kurabilmeleri hakkında güven sağlanmalıdır. Hastaların yaşadıkları alanın uygun olmadığı düşünülüyorsa (örneğin el hijyeni, respiratuar hijyen, çevre temizliği, evde uygun yaşam alanı bulunmaması gibi sebepler varlığında) hastaların bu amaç için önceden belirlenmiş otellere, stadyumlara, spor salonlarına yerleştirilmesi ve semptomları düzelip COVID-19 laboratuvar testleri negatif çıkana kadar buralarda kalmaları sağlanmalıdır.

COVID-19 tanısı almış ve hastanede yatırılma ihtiyacı olmadığı düşünülmüş olan hastalar, kişisel izolasyon hakkında ve semptomlarından herhangi birinde kötüleşme hissettiklerinde sağlık merkezine acilen başvurmaları konusunda çok iyi bilgilendirilmelidirler. COVID-19 hastalığı tanımına uyan hastalardan örnek alma hakkında girişimde bulunulmalı ve bu konuda düzenlemeler yapılmalı ya da bu hastalar ulusal kılavuza göre belirlenmiş merkezlere yönlendirilmelidirler.

Tüm klinik değerlendirmeler sırasında sağlık çalışanı damlacık ve temas önlemlerine sıkı

404 COVID-19  

uymalı; ve ayrıca hastanın kan, vücut sıvıları, sekresyonları (respiratuar sekresyonları dahil) ve bütünlüğü bozulmuş cildi ile direkt ve indirekt teması sırasında el hijyeni ve KKE kullanımı gibi standart önlemlere çok iyi uymalıdır. Alınacak diğer standart önlemler; iğne batması ya da kesici yaralanmalardan korunmayı, atıkların güvenli yönetimini, aletlerin ve çevrenin temizliği ve dezenfeksiyonunu içermektedir.

Şüpheli vakaların klinik olarak değerlendirilmesi sonrası yapılacaklar

Vakaların hastaneye ya da belirlenmiş diğer lokasyonlara ulaşımlarının güvenli bir şekilde yapılabilmesi için planlamalar yapılmalıdır. COVID-19 testi için gönderilen ya da test için gelen vakaların taksi dahil toplu taşıma araçlarına binmemeleri önemlidir ve bu konuda hassasiyet gösterilmelidir.

COVID-19 şüpheli hasta, sağlık merkezinden ayrıldıktan sonra kullandığı oda, yeterince dezenfekte edilmeden yeniden kullanılmamalıdır. Oda, deterjan ve dezenfektanlarla yeterince temizlenene kadar kapısı kapalı tutulmalıdır. Bu süreç bittikten hemen sonra oda yeniden kullanıma açılabilir.

Temaslıların Takibi ve Bildirim

Bakım verenler ve sağlık çalışanları dahil COVID-19 şüphesi olan kişiyle yakın teması olduğu bilinen herkese temastan sonraki 14 gün boyunca kendi sağlık durumlarını yakından izlemeleri tavsiye edilir. Potansiyel olarak teması olduğu düşünülen herkesin listesi yapılmalıdır. Hastanın enfeksiyonu doğrulanana kadar herhangi bir girişimde bulunulmaz.

Şüpheli COVID-19 vakaları hakkında, oluşturulmuş iletişim kanalı aracılığıyla uygun yerel sağlık birimine haber verilmesi sağlanır.

Bir salgının erken aşamalarında birinci basamak tesisleri, COVID-19 vakalarını yönetmenin yanında temel sağlık hizmetleri de verme kapasitesine sahip olabilir. Ancak vaka yükü arttıkça sağlık tesisleri stratejilerini sınırlı kaynaklarını en iyi şekilde kullanabilme yönüne doğru kaydırma ihtiyacı duyarlar. Ve bu durumda etkin bir COVID-19 yönetimi sağlanırken, diğer hizmetlerin askıya alınması durumu gelişebilir. Bu durumda Teletıp, eSağlık gibi hizmetlerden faydalanılmalıdır (7).

1.2. Türkiye’de Birinci Basamakta COVID-19 Pandemi Süreci ve ASM İşleyişi

Türkiye’de kayıtlara geçen ilk COVID-19 tanılı hasta 11 Mart 2020 tarihindedir ve hemen sonrasında hastalığın yayılmasını önlemek, hastaları tedavi etmek için bazı eylemler hayata geçirilmiştir. Salgın planına uygun olarak, çok sektörlü bir yaklaşım uygulanmış ve toplumu bir bütün olarak kapsayan önleyici tedbirler alınmıştır. Ülkemizde hastalığa bağlı ilk ölüm 15 Mart 2020’de yaşanmıştır. Vaka sayılarının artmasıyla birlikte COVID-19 olduğundan şüphelenilen ve doğrulanan hastaların birinci basamak düzeyinde zamanında, etkili, güvenli ve destekleyici yönetiminin önemi anlaşılmıştır. Bu önlemlerin arasında; “pandemi sürecinde vaka sayılarındaki dalgalanmalara, iniş çıkışlara karşı stratejilerin belirlenmesi, kişisel koruyucu ekipman stoklarının, temel ilaç ve malzemelerin sağlanması ve doğru yönetilmesi, savunmasız grupların ihtiyaçlarının zamanında belirlenmesi ve karşılanması” vardır(7).

Ülkemizde de bu süreçte ASM’lerde pandemi eylem kararları uygulanmaya başlanmıştır. Pandemi döneminde ülkemizde aile hekimleri tarafından sunulan birinci basamak sağlık hizmetlerinde farklı bir yapılandırmaya gidilerek, sürece uyum ve destek sağlama çabası gösterilmektedir. Aile hekimleri ASM’lerde sundukları yaş, cinsiyet ya da hastalıktan bağımsız kapsamlı sağlık hizmeti ile ve kolay ulaşılabilir olma özelliği ile pandemi sürecinde de önemli bir yerde durmaktadırlar(8). Önerilen ve planlanan tüm sistemler içerisinde birinci basamak, hastaların ilk karşılandığı alandır. Bu yüzden toplumu ve sağlık çalışanını korumaya yönelik uygulanması gereken bir takım algoritmalar mevcuttur. Sağlık kuruluşuna gelen hastaların içeri girmeden önce mutlaka cerrahi maske takıyor olması gerekir. Girişte ateşleri ölçülür daha sonra, son iki hafta içinde herhangi bir ateş, akut solunum yolu semptomları ve seyahat öyküsü sorgulaması yapılır. Akut solunum yolu semptomları ve/veya ateşi olan hastalar, diğer hastalar için ayrılmış olan bekleme alanından ayrı olarak özel bir bekleme alanına alınır. Burada ayrıntılı muayenesi ve sorgulaması yapıldıktan sonra hastaneye yatmayı gerektiren herhangi bir şüpheli durumu varsa, hasta ambulans nakli beklenirken iyi bir havalandırmanın olduğu belirlenen bekleme alanında izole edilir(8,9). Aile hekimleri pandemi

Birinci Basamak ve COVID-19 Pandemisi 405  

boyunca Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen ve güncel verilerle sürekli olarak yenilenen rehberleri takip ederek ve kullanarak başvuran hastaları yönetmeli ve basamaklar arası koordinasyonu sağlamaktadırlar(10) (Resim 1).

Aile Hekimleri birinci basamak tanı ve tedavi hizmetlerinin yanında; aşı, bebek-çocuk izlem, gebe- lohusa takibi gibi koruyucu sağlık hizmeti sunmakta ve sağlıklı bireylerden oluşan bu kişilerin Aile Sağlığı Merkezlerinde izlem ve takiplerini yapmaktadırlar. Hastalığı önlemenin en iyi yolunun virüse maruz kalmaktan kaçınmak olduğu gerçeği doğrultusunda ASM içerisinde sağlıklı bireyler ile şüpheli veya riskli hastaların karşılaşması ve bulaş riski bulunması nedeniyle “COVID-19 şüpheli hastaların tespitine yönelik” triyaj düzeni oluşturulması ihtiyacı ortaya çıkmış ve COVID-19 pandemisi sonrası ASM’lerde triyaj uygulaması başlatılmıştır. Türk Dil Kurumu Bilim ve Sanat Terimleri Sözlüğünde “öncelikleme” olarak tanımlanan triyaj kelimesi, rutin tıbbi kullanımında, hastaları sınıflandırarak, öncelikli hayati riski olan ve hızla müdahale edilmesi gereken ve düşük riskli hastaların tespit edilmesi ve buna yönelik kısıtlı zaman, personel ve imkanların yönetilmesi olarak tanımlanmaktadır. Normal şartlarda tüm dünyada birinci basamakta mesai saatleri içerisinde hasta başvurularında triyaj uygulaması yapılmamaktadır. COVID-19 salgınında ortaya çıkan triyaj ihtiyacı, hasta öncelikleme veya acil durum tespitinden farklı olarak, COVID-19 şüphesi ve riski olan hastaların tespit edilmesine yönelik olmaktadır. COVID-19 salgınında Aile Hekimliğinde triyaj uygulanmasının amaç ve hedefleri şu şekilde özetlenebilir:

1. Aile Sağlığı Merkezi’ne giriş ve çıkışların denetlenerek, kalabalık ve yoğunluk oluşmasının önlenmesi.

2. İlk başvuru anında riskli ve şüpheli bireyler bilinmediğinden, triyajda tam kişisel koruyucu ekipman ile hastaların karşılanması ve böylece sağlık personeline bulaşın engellenmesi.

3. COVID-19 semptomları gösteren hastaların tespiti.

4. COVID-19 pozitif vaka ile teması olan veya yüksek riskli hastaların tespit edilmesi.

5. COVID-19 riski ve şüphesi olan hastalar belirlendikten sonra, diğer hastalardan ve sağlık personelinden izole edilerek, bulaşın engellenmesi.

6. Tespit edilen COVID-19 şüpheli ve riskli hastaların, izole edilmek üzere belirli bir oda veya alana alınarak, Aile Sağlığı Merkezinin aşı, izlem ve muayene gibi diğer odalarının kontamine olmasının önlenmesi.

7. COVID-19 şüpheli ve riskli bireylerle ilgili bildirimlerin yapılarak üst makamların haberdar edilmesi.

8. COVID-19 şüpheli veya riskli hastaların gerekli tedavilerinin yapılması için hastaneye sevkinin planlanması ve usulüne uygun sevki.

9. COVID-19 şüpheli veya riskli bireylerin temas ettikleri aile ve yakın çevresindeki bireylerin tespit edilerek, onların takip ve risk değerlendirmesinin yapılması.

Triyajda görevli ve kişisel koruyucu ekipmanı tam olan önlüklü, maskeli, siperlikli ve/veya gözlüklü bir sağlık personeli tarafından ASM’ ye başvuran her hastanın ateşi ölçülerek ve öyküsü sorgulanarak (ateş, öksürük, nefes almakta zorluk, temas öyküsü, yolculuk öyküsü) olası COVID-19 vakaları saptanmaya çalışılır. Tüm soruları “hayır” olarak cevaplayan hastalar başvuru nedenine göre değerlendirmeye alınır (11). Ancak bu arada “Türk Tabipleri Birliği Aile Hekimliği Kolu”nun hazırlamış olduğu COVID-19 Salgını Aile Sağlığı Merkezi Rehberine göre, COVID-19 ile ilişkili olabilen ve yaygın olarak karşılaşılan şu belirtiler de akılda tutulmalı ve buna göre davranılmalıdır: Tat ve koku alma kaybı, subfebril ateş, boğaz ağrısı, konjunktivit, kırgınlık, ishal, iştahsızlık, bulantı–kusma, gastro intestinal kanama, eklem ağrıları, döküntü (genellikle peteşi tarzında yaygın olmayan döküntüler). Viral hastalıklarda sık görülen bu bulgulardan iki ya da daha fazlasının bir arada bulunması, belirgin ateş, öksürük şikayeti belirtilmese bile yol gösterici olacaktır. Ayrıca hastanın şikayetlerinin daha öncekilerden farklı olduğunu belirtmesi de yol göstericidir(12). Sorgu sonrası şüpheli görülen vakalar ASM girişinde oluşturulan izolasyon birimine alınarak değerlendirilir ve olası bulaş riski azaltılmış olur. Hastanın maskesi yoksa maske takılır. İzolasyon alanı imkanı yoksa, hasta değerlendirilip eve izolasyona gönderilir ve telefonla takip edilir ya da 112 veya özel araç ile pandemi hastanelerindeki COVID-19 polikliniğine yönlendirilir. Bu doğrultuda Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD)’nin geliştirmiş olduğu "ASM'lerde COVID-19 Yönetimi Belgesi” de Resim 2’de sunulmaktadır (13).

406 COVID-19  

Vakanın bildirimi sonrasında kaynağın ve etkenin belirlenmesine yönelik çalışma yapılması ve/veya temaslılar dahil koruma ve kontrol önlemlerinin alınması işlemine “saha incelemesi/filyasyon” denmektedir(14). Halk sağlığı uygulayıcıları tarafından yıllardır kullanılan temel bir hastalık kontrol önlemi olan vaka araştırması ve filyasyon çalışması, COVID-19’un daha fazla yayılmasını önlemek için zaman kaybetmeden uygulanması gereken kilit bir stratejidir ve pandeminin etkisi arttıkça, kontrol çabaları sürekli olarak iyileştirilmelidir. Yapılan çalışmalarda virüsün inkübasyon süresi ortalama 6 gün (2-14 gün) olarak hesaplanmıştır. COVID-19’un bulaştırıcılık süresi kesin olarak bilinmemekle birlikte semptomatik dönemden 1-2 gün önce başlayıp semptomların kaybolmasıyla sona erdiği düşünülmektedir. Bu yüzden salgının yayılım hızını azaltmak için bu popülasyonun korunması veya geç enfekte olmasının sağlanması gerekir. Asemptomatik dönemde COVID-19 pozitif kişilerin enfeksiyonunun potansiyel kaynağı olması ve enfekte olmayan hassas popülasyonu tehdit ediyor olması, COVID-19 doğrulanmış hastanın semptom başlangıcından önceki 48 saatten itibaren temaslı oldukları filyasyon çalışmasına alınır. Filyasyonun amacı, pozitif vaka temaslılarının hızlı bir şekilde tespiti ve değerlendirilmesini sağlamak, daha fazla bulaşmayı sınırlamak ve bulaşma için risk faktörlerini ortadan kaldırmaktır. Bu amaca yönelik olarak COVID-19 pandemisi sürecinde vakaların yönetimi şu şekildedir:

Vaka görüşmesi: Semptomun başlangıcı ile birlikte kişiden tespit edilen temaslı kişi sayısı ve iletişim bilgileri

İrtibat bildirimi: Potansiyel maruziyet sonrası vaka görüşmesi dışında temas bildirimi

Vaka takibi: Durumu değerlendirilen vakaların günlük hastanede ya da evde aile hekimi tarafından takibi

Temaslı takibi: Vaka ile temaslı kişilerin filyasyon sonucu tespit ve günlük takibi gibi bazı temel izlem parametrelerini içerir (15).

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yürütüldüğü ASM’lerde bir yanda her yaş grubundaki kişilerin sağlık yakınmaları ya da hastalıkları için poliklinik hizmetleri verilirken bir yandan da sağlıklı kişilere koruyucu sağlık hizmetleri sunulmaktadır. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2018’e göre ülkemizde aktif

çalışan aile hekimi başına düşen nüfus 3.405, kaba bir hesaplamayla aile hekimi başına günlük müracaat sayısı 42, ASM başı ortalama günlük müracaat sayısı 129 dur. ASM’lere randevu alınmadan başvurulmaktadır. Sadece ilaç yazdırmak, enjeksiyon, pansuman yaptırmak, ya da çeşitli sebeplerden dolayı sağlık raporları almak için de başvurular olmaktadır. Pandemi sürecinde ASM başvurularının ne zaman ve nasıl yapılacağı da tekrar düzenlenmiştir. Acil ve gerekli olmadıkça enjeksiyonların azaltılması, evlilik ve askerlik raporları dışında kalan sağlık raporlarının ertelenmesi, raporlu ilaçların reçete olmaksızın eczaneden temin edilebilmesi alınan önlemler arasındadır. Akli meleke, ehliyet, spor vb acilieti olmayan tüm raporlar ertelenebilir (16). ASM’lerde oluşabilecek yoğunluğun ve buna bağlı hastalık bulaşma riskinin azaltılması amacıyla koruyucu sağlık hizmetleri uygulamalarına da düzenlemeler getirilmesi zorunlu olmuştur. Bu süreçte sağlıklı çocuk izleminin, getireceği yararlar ile hastalık taşıma potansiyeli olan diğer bireylerle karşılaşma riski göz önünde bulundurularak planlanması, ancak çocukluk çağı ulusal aşılama programlarının aksatılmaması önerilmiştir. Yüzyüze gerçekleştirilecek tüm bebek-çocuk ve gebe-lohusa izlemleri için öncesinde telefonla görüşülmeli ve randevu verilmelidir. Bu tür koruyucu sağlık izlemleri için ayrı bir zaman-yer belirlenmesi; ASM’nin şartlarına göre belirli günlerin ya da günün belirli saatlerinin gebe ve bebek izlemleri ve aşılarına ayırılması tavsiye edilmektedir(17,18). Özellikle “topuk kanı, BCG, Kızamık Kızamıkçık Kabakulak” aşılarının ertelenmemesi önemlidir. Rutin laboratuvar tetkikleri ve kanser taramaları da bu süreçte mümkün olduğunca ertelenmiştir. “Türk Tabipleri Birliği Aile Hekimliği Kolu” hazırlamış olduğu COVID-19 Salgını Aile Sağlığı Merkezi Rehberinde de, DSÖ’nün Pandemide Birinci Basamak kılavuzundaki öneriye benzer olarak; ilaç tekrarı, dermatolojik sorunlar, gündelik şikâyetler vb işlemler hakkında hastaların sokağa çıkışını azaltmak, ASM’ye virüs taşınması ya da virüse maruz kalması riskini azaltmak için güncel teknolojilerin sağladığı imkanlardan faydalanarak; kişilere telefon veya mesajla ulaşılması önerilmektedir. Ayrıca COVID-19 tanısı almış ya da izolasyon için eve gönderilen hastaların takibi için de öncelikle teletıp uygulaması kullanılması önerilmektedir (12,16).

Birinci Basamak ve COVID-19 Pandemisi 407  

1.3. ASM’lerde Temizlik ve Dezenfeksiyon

Sağlık Bakanlığının ASM’ler için önermiş olduğu havalandırma, temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri şu şekilde belirtilmiştir:

Pencereler açılarak odaların sık havalandırılması sağlanmalıdır.

Merkezi havalandırma sistemleri bulunan kurumların havalandırması temiz hava sirkülasyonunu sağlayacak şekilde düzenlenmeli, havalandırma sistemlerinin bakımı ve filtre değişimleri üretici firma önerileri doğrultusunda yapılmalıdır. Vantilatör ve klimalar kullanılmamalıdır.

El hijyenine dikkat edilmelidir. Eller sık sık yıkanmalıdır. Eller en az 20 saniye boyunca su ve sabunla yıkanmalı, sabun ve suyun olmadığı durumlarda alkol bazlı el antiseptiği ile ovalanmalıdır. Antiseptik içeren sabun kullanmaya gerek yoktur, normal sabun yeterlidir. Lavabolarda sabun ve kağıt havlu ile kolay erişilebilir yerlerde alkol bazlı el antiseptiği bulundurulmalıdır.

Tuvaletlere el yıkama ve maske kullanımı ile ilgili afişler asılmalıdır.

Kapaklı ve el teması gerektirmeyen atık kutuları kullanılmalı ve kapalı olması sağlanmalıdır.

Eldiven kullanımı el temizliği yerine geçmez. Yapılan iş, eldiven kullanımını gerektirmiyorsa, COVID-19’dan korunmak amacıyla eldiven kullanılmamalıdır. Eldiven kullanımı gereksiz bir güven hissi oluşturarak el yıkama sıklığını azaltabilir ve ellerle bulaş riskini arttırabilir.

Bekleme alanlarının sık ve düzenli temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri yapılmalıdır. Temizlik ve dezenfeksiyon özellikle elle sık temas edilen yerlere (elektrik düğmeleri, kapı kolları vb.) yoğunlaştırılmalıdır. Su ve deterjanla temizlik sonrası dezenfeksiyon için 1/100 sulandırılmış (5 litre suya yarım küçük çay bardağı) Sodyum hipoklorit içeren çamaşır suyu (Sodyum hipoklorit Cas No: 7681-52-9) kullanılabilir. Klor bileşikleri yüzeylerde korozyon oluşturabilir. Dayanıklı yüzeyler için kullanılması önerilen bir dezenfektandır. Tuvalet temizliği için 1/10 sulandırılmış çamaşır suyu (Sodyum hipoklorit Cas No: 7681-52-9) kullanılmalıdır.

Yüzey temizliği ve dezenfeksiyonu için; virüslere etkinliği gösterilmiş etken maddeleri içeren ve Sağlık Bakanlığı tarafından verilen ‘Biyosidal

Ürün Ruhsatı’ bulunan yüzey dezenfektanları kullanılır.

Klor bileşiklerinin uygun olmadığı bilgisayar klavyeleri, telefon ve diğer cihaz yüzeyleri % 70’lik alkolle silinerek dezenfeksiyon sağlanmalıdır.

Temizlik yapan personel maske ve eldiven kullanmalıdır. Temizlik sonrasında maske ve eldiven çıkartılıp işyerindeki çöpe atılmalı ve el hijyeni sağlanmalıdır. Eller en az 20 saniye boyunca su ve sabunla yıkanmalı, sabun ve suyun olmadığı durumlarda alkol bazlı el antiseptiği ile ovalanmalıdır (19).

1.3. Sonuç

Birinci basamakta çalışan hekimler, salgınla mücadele sırasında hastaları teşhis ve tedavi etmek, halkı eğitmek ve topluma rehberlik etmek görevini yüklenmiş durumdadırlar. Tüm sağlık hizmeti sunucularında olmakla birlikte özellikle birinci basamak hekimleri, yoğun hasta sayısı ve olumsuz çalışma koşullarıyla başa çıkmak, bulaşıcı hastalık riskine maruz kalmak, hastalığın gidişatı hakkındaki belirsizlik ve bilinmeyenlerle ve halk arasındaki korku ve panikle başa çıkma gibi zorluklarla da yüzyüze kalmış durumdadırlar.

WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) Avrupa Bölgesi şimdiki başkanı (Prof.Dr.Mehmet Ungan/Ankara Üniversitesi) birinci basamakta çalışan hekimlere pandemi süreci başladığında şu şekilde seslenmiştir: “Aile hekimleri olarak bizler belki en ağır hastalar ile uğraşmıyor olabiliriz ama biz pandemi sürecine “ilk giren ve son çıkan hekimler olacağız” (20).Türk Tabipleri Birliği Aile Hekimliği Kolu da birinci basamak hekimlerine “maske, siperlik, forma, tulum, gözlük” gibi ekipmanların yanında salgının hızlanıp yoğun hasta yüküne teslim olunduğu anda, birinci basamak hekimlerinin en önemli koruyucusunun viral yükü azaltacak ve bulaşmayı önleyecek olan “sakinliği korumak” olması gerektiğini öğütlemektedir. Sakinliğin hem bireysel hem de kurum olarak hareketlerimizin temeli olması önemlidir(12).

COVID-19 pandemisiyle mücadele döneminde sağlık hizmeti veren basamaklar arasında koordineli bir süreç yürütülüyor olsa da; birinci basamak sağlık sisteminin mücadelenin ana unsurunu oluşturduğu göz ardı edilemez.

408 COVID-19  

COVID-19 pandemi süreciyle birlikte Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerimizde kurum içi ve dışı koordinasyon ve yönetimin sağlanması amacı ile 23 Mart 2020 tarihinden ibaren “Pandemi Eylem Planı” başlatılmıştır. Bu planlamanın önemli bir kısmı olarak COVID-19 şüpheli hastaların diğer hastalardan ayrı değerlendirilebilmesi için Acil Servis ve Polikliniklerde düzenleme yapılarak triyaj, ilk değerlendirme ve örnek alma alanları oluşturulmuştur. Bu bağlamda Aile Hekimliği Anabilim Dalı uzmanlık öğrencilerimiz 24 Mart 2020 tarihinden itibaren İbni Sina Hastanesi Acil (Erişkin hastalar için) Servis COVID-19 destek polikliniğinde görev almaya (halen devam etmektedir) başlamışlardır. Acil servise herhangi bir nedenle başvuran hastalardan triyaj sonrası COVID-19 belirtileri gösterenler, Acil Servis COVID-19 destek polikliniğine yönlendirilmekte ve Aile Hekimliği araştırma görevlileri tarafından değerlendirilmekte, gerekli görülenlerden tetkik istenmekte, bu işlem için özel olarak oluşturulmuş olan çadırda sürüntüleri alınmakta(Resim 3a-d) ve takipleri yapılmaktadır. Burada ilk dönemde çalışan uzmanlık öğrencimiz Dr. Nazife Alpman’ın COVID-19 destek polikliniğinde çalışmasıyla ilgili olarak duygu ve düşünceleri kısaca aşağıdaki gibidir:

“24 Mart 2020 günü ilk destek grubu olarak belirlenen dört kişiden biri bendim. Acil serviste açılan COVID-19 destek polikliniğinde “COVID-19 polikliniği destek araştırma görevlisi” sıfatıyla kişisel koruyucu ekipmanlarımı giyinmiş, beyaz bir konteynerda triyaj yapıldıktan sonra bana yönlendiren hastalarla ilgilenmeye başladım. Hakkında çok az şey bildiğimiz bir virüsle savaşıyorduk, herkeste bir korku hakimdi, normal bir soğuk algınlığından da ayırt edilemediği için başvuran hastaların neredeyse %70-80’i bize yönlendiriliyordu. Hatta bir keresinde hasta ilk girişteki kayıt sırasında “öksürdü” gerekçesiyle bana yönlendirilmişti. Bense hastayı hem bir aile hekiminde olması gereken geniş bir bakış açısıyla hem de virüse bağlı semptomların tam da ne olduğunu bilmemekten dolayı çok geniş bir çerçevede değerlendirmeye çalışıyordum. Her şey bu virüsle ilişkilendirilebilirdi!! Hastanın altta yatan bir astımı, akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, hipertansiyonu, diyabeti, vs gibi komorbiditelerini sorgularken, bir yandan da akut gelişen yakınmalarını, hatta gebelik durumunu sorguluyordum. Maskemin altından kendi aldığım nefesimi duyarken aynı anda hastaların isteklerine cevap vermem, dosyalarını doldurmam, tetkiklerini istemem, sonuçlarını takip etmem; yani destek polikliniğin sorumlu hekimi olma kimliğini taşımam

gerekiyordu. Hastalıkla ilgili olarak neredeyse her gün yenilenerek değişen rehberleri takip etmek, belirlenen algoritmalara uygun davranmak ve yeri geldiğinde bu değişimleri hastalara da açıklamamız gerekiyordu, yaptıklarımızın hastanemizin COVID-19 hasta yönetiminde büyük katkımız olduğuna inanıyorum. Her hastayı COVID-19 + gibi, her nöbetim sonrası sanki kendimi “+” gibi hissederek yaşadım. Psikolojisi ağır, insanı değiştiren, öğreten, eğiten bir süreçti. Ama bu sürecin bitmediği ve önümüzde öğrenecek daha çok şey olduğu da kesin…..

Anabilim Dalımıza bağlı olarak “Sözleşmeli Aile Hekimliği Uzmanlığı” eğitimi alan ve Mamak/Derbent ASM’de çalışan Dr. Cengiz Yeşiltepe’nin de pandemi süreci hakkındaki ifadeleri ve ASM girişi triyaj fotoğrafları aşağıdadır (Resim 4a-d).

Ülkemizde ilk COVID-19 vakasının ortaya çıkışı tüm dünya ile birlikte bizde de bilinmezliklerle dolu stresli bir dönemin başlangıcı oldu. Hem kendimizi korumalı, hem mesleğimizi icra etmeli hem de olağanüstü önlemler almalıydık. Hastalarımızda salgınla ilgili bir farkındalık oluşturmamız gerektiğinin farkındaydık. Birinci basamak hekimleri olarak onlara en yakın bizlerdik ve farkındalık yaratmak ve koruyucu hizmetler bize düşüyordu. Filyasyon çalışmaları ve yüzyüze görüşmelerde hastalarımızı bilgilendirdik ve farkındalıklarını arttırmaya çalıştık. Sokağa çıkma kısıtlamaları ve raporlu ilaçların doğrudan eczanelerden temini işimizi biraz olsun kolaylaştırıyordu. Zamanla panik havası azalıyor, hastalarımız bilinçleniyordu. Elimizden geleni en iyi şekilde yapmaya çalışıyorduk. Psikolojik ve fiziksel olarak yorulduğumuzu çok fazla hissettiğimiz bu zor günlerin de geride kalacağını ve tüm sağlık çalışanı mesai arkadaşlarımızla daha güzel günler göreceğimizi umut ediyoruz…

Ülkemizde 8 Ağustos 2020 tarihi itibarı ile COVID-19 tanısı almış toplam vaka sayısı 239 622, bu sebepten ölmüş toplam kişi sayısı 5829’dur(21). Hastalık tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de hepimizi derinden etkilemiş ve etkileyecek gibi durmaktadır. Pandemi yaşantımızda, alışkanlıklarımızda değişim yapma, yeniden düzenleme ihtiyacını doğurmuştur. Bu değişim bilincinin oluşturulmasında ve bireylerden başlayarak bilincin topluma kazandırılmasında birinci basamak sağlık hizmeti verenlere çok büyük görev düşmektedir. Önümüzde yapacak çok işimizin olduğu çok açıktır.

Birinci Basamak ve COVID-19 Pandemisi 409

 

Resim 1: T.C.Sağlık Bakanlığı Ayakta Başvuran Hastalar İçin Olası COVID-19 Vaka Sorgulama Kılavuzu

410 COVID-19  

Resim 2: TAHUD tarafından hazırlanan (01.04.2020) ASM’lerde COVID-19 Yönetimi Belgesi

Birinci Basamak ve COVID-19 Pandemisi 411

 

Resim 3a: COVID-19 şüpheli hastalardan sürüntü almak için oluşturulan çadır

Resim 3 b-d: Şüpheli hastadan sürüntü alımı

412 COVID-19  

Resim 4a: ASM’de triyaj

Resim 4b: ASM’de triyaj sırasında el hijyeni

Resim 4c: ASM’de triyaj sırasında ateş ölçümü

Resim 4d: ASM’de triyaj sonrası muayene alanına geçiş

Birinci Basamak ve COVID-19 Pandemisi 413

 

KAYNAKLAR 1- Rakel, RE. (2019). Aile Hekimliği

(9.Baskı). Aile hekimliği ilkeleri.(Çev: H.N.Dağdeviren). Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri.(Orijinal yayın tarihi.2016)

2- Başer Ayhan D, Kahveci R, Koç M, Kasım İ, Şencan İ, Özkara A. (2015). Strong primary care for effective health systems. Ankara Med J,15(1):26-31. https:// doi:10.17098/amj.47853

3- Dunlop C, Howe A, Li D, Allen LN. (2020). The coronavirus outbreak: the central role of primary care in emergency preparedness and response. BJGP Open,4(1): https://doi.org/10.3399/ bjgpopen20X101041.

4- https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/ailehekimligi/birinci-basamak-birinci-basamak-sağlık-hizmetleri.html

5- https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/tr/covid-19-rehberi.html

6- Akcan FA, Öneç K, Annakkaya AN, et al. (2020).Düzce University Hospital in the pandemic process: From the perspective of chief physician. Konuralp Med J,12(S1):354-357.

7- World Health Organ zat on. Reg onal Off ce for the Western Pac f c. (2020). Role of primary care in the COVID-19 response.

Manila : WHO Regional Office for the Western Pacific. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331921.

8- Ardıç C. (2020). COVID-19 pandemi süreci. Set T.(editör). Aile Hekimliği ve COVID-19 Pandemisi.(5-7). 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri.

9- Çayır Y. (2020). Birinci basamakta COVID-19 yönetimi ve pandemi ile mücadelede aile hekimliğinin rolü. Set T.(editör). Aile Hekimliği ve COVID-19 Pandemisi.(11-14).1. Baskı. Ankara:Türkiye Klinikleri.

10- https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/formlar/COVID19-VAKA-SORGULAMA-KILAVUZU-A4_1.pdf

11- Bayraktar M.(2020). Aile hekimliğinde COVID-19 pandemisi sırasında triyaj. Set T.(editör). Aile Hekimliği ve COVID-19 Pandemisi.(20-24).1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri.

12- https://www.ttb.org.tr/userfiles/files/ahk%20covid%20rehberi.pdf

13- https://www.tahud.org.tr/news/view/asm-de-covid-19-yönetimi

14- https://hsgm.saglik.gov.tr/dosya/mevzuat/genelge/Bulasici-Hastaliklar-ile-Mucadele-Rehberi-Genelgesi-2017-11.pdf

15- Özsarı S. (2020). Birinci basamakta COVID-19 yönetimi ve filyasyon.

Teke T, Doğan M, Çölkesen M.(Editör). COVID-19 Pandemisine Bütüncül Yaklaşım (117-121). Ankara: Akademisyen Kitabevi

16- Aktura B.(2020) Pandemic Management in Family Medicine Centers. The Journal of Turkish Family Physician,11(1): 45-47. doi: 10.15511/tjtfp.20.00145

17- Zeren Öztürk G, Aksu SB.(2020). COVID-19 pandemisinde bebek aşı-izlem ve gebe takibi. Set T.( editör). Aile Hekimliği ve COVID-19 Pandemisi.(49-55). 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri.

18- Samancı VM.(2020) Pandemic Process in Primary Healthcare. Konuralp Medical Journal 12(S1): 391-393 https://doi.org/10.18521/ ktd.753605

19- https:// covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/saglik-kurumlarinda-calisma-rehberi-ve-enfeksiyon-kontrol-onlemleri/COVID- 19_SAGLIK_KURUMLARINDA_CALISMA_REHBERI_VE_ENFEKSIYON_KONTROL_ONLEMLERI.pdf

20- https://www.tahud.org.tr/news/view/wonca-presidential-letter-on-covid-19

21- https://covid19.saglik.gov.tr/

 

 

Üçüncü Basamakta COVID-19 Hazırlığı

Bölüm

53 Öğr. Gör. İrem Akdemir Kalkan, Öğr. Gör. Ezgi Gülten,

Prof. Dr. Alpay Azap

COVID-19 salgını; Aralık 2019‘da Çin’in Hubei eyaletine bağlı Wuhan şehrinde başlamıştır. Hızla tüm dünyaya yayılan bu yeni enfeksiyon hastalığı Dünya Sağlık Örgütü tarafından 30 Ocak 2020’de uluslararası acil halk sağlığı sorunu ve 11 Mart 2020 tarihinde de pandemi olarak ilan edilmiştir. Dünya tarihinin 21. yüzyılda karşılaştığı en ciddi pandemi olan COVID-19 süresince yaşanmaya devam eden gelişmeler gerek gelişmiş gerekse gelişmekte olan ülkelerde bölgesel, ülkesel ve global ölçekte pandemi hazırlık sürecinin enfeksiyonun yönetiminde kritik bir role sahip olduğunu gözler önüne sermektedir. Ülkemizde sağlık hizmeti veren kurumların en üst basamağı olan üçüncü basamak hastaneler her türlü tıbbi müdahalenin yapılabildiği merkezlerdir. Bu nedenle üçüncü basamak sağlık hizmeti veren kurumlar kitlesel etkilenmeye neden olan pandemi sürecinde hem ayaktan hasta takibinde hem de yatırılarak izlenmesi gereken hastaların izleminde aktif ve öncü rol almaktadırlar. Tüm salgın hastalıklarda olduğu gibi; COVID-19 için de sağlık bakımı veren kuruluşlarda etkin ve doğru bir hazırlık süreci, hastalığın yayılmasını önlemeye, hastalığa bağlı morbidite ve mortalitenin azalmasına, sağlık çalışanının sağlığının korunmasına ve sağlık sisteminin işlerliğinin devam etmesine katkı sağlamaktadır. Üçüncü basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda, COVID-19 pandemisinde atılması gereken adımlar Şekil 1’de özetlenmiştir.

Şekil 1. Üçüncü basamak sağlık kurumlarında pandemi hazırlığı

1. YÖNETİMSEL ORGANİZASYON

Kurumların pandemi sürecini yönetecek komisyonun, komisyonda yer alan kişilerin ve bu kişilerin görev dağılımlarının net ve anlaşılır biçimde bel rlenmes gerekmekted r. “COVID-19 eylem planı kom syonu” adı altında oluşturulab lecek bu organ zasyon şeması planların uygulanmaya konulmasını, sağlık çalışanlarının çalışma düzen n n pandem ye uygun olarak planlanmasını, sağlık h zmet sunumunun pandem ye uygun olarak düzenlenmes n , tr yaj planlamasının gerçekleşt r lmes n , enfeks yondan korunma ve kontrol önlemler n n uygulanmasını ve

vakaların güncel algoritmalara göre takip edilmesini kolaylaştıracaktır.

Pandem sürec n n ülkem zde ve bölgem zdek gel ş m n tam olarak tahm n etmek mümkün olmadığından, global veriler de göz önüne alınarak, “COVID-19 eylem planı komisyonu” aşamalı ve esnek stratejiler üretebilecek yetki ve donanıma sahip kişilerden oluşturulmalıdır. Bu stratejilerin yeni ortaya konabilecek bilgiler ışığında değiştirilebileceği, gerek komisyon gerekse kararları uygulayacak birim ve kişiler tarafından kabul edilmelidir.

416 COVID-19  

 

2. İLETİŞİMİN SAĞLANMASI

Pandemi süresince, toplum sağlığını tehdit eden bu yeni durum karşısında gerekli savunmanın sağlanmasında, kurum içi ve kurumlar arası eşgüdümlü iletişim kritik role sahiptir. Ancak bu biçimde alınan kararlar sağlık bakımı zincirinin halkalarını oluşturan her birim ve birey tarafından benimsenebilir, uygulama doğru ve eksiksiz bir biçimde yapılabilir.

Sağlık bakım hizmeti veren kurumlarda, “COVID-19 eylem planı komisyonu” tarafından belirlenecek kurum içi iş akışı doğrultusunda, görevli kişilerin iletişim bilgilerini içeren listeler ve acil durumlarda aranması gereken tüm numaralar listelenmelidir. Bu iletişim bilgileri, gerektiğinde ilgili birimler tarafından kullanılmak üzere ulaşılabilir hale getirilmelidir.

3. HASTA YÖNETİMİNİN PLANLANMASI

3.1. Elektif işlemlerin ertelenmesi

Pandemi süresince hem sağlık çalışanlarının çalışma gücünün hem de tıbbi malzeme ve ekipmanların mevcut acil durumun yönetilmesine odaklanarak düzenlenmesi amacıyla elektif tüm tıbbi ve girişimsel işlemler ertelenmelidir. Bu düzenleme aynı zamanda sağlık hizmeti veren kurumlara başvuran bireylerin salgından etkilenmesini de önlemeyi amaçlamaktadır.

3.2. Triyaj ve ilk değerlendirme düzeninin sağlanması

Sağlık bakımı hizmetlerinin beşeri ve doğal afette devam etmesi gerekmektedir. Üçüncü basamak hastaneler de dahil olmak üzere, sağlık hizmeti veren tüm kurum ve kuruluşlar insani ve teknik tüm donanımlarını buna göre düzenlemelidir.

COVID-19 pandemisi sırasında sağlık bakım hizmeti veren kurumlar, kurumlara giriş-çıkış yapılan yerleri sınırlandırmalıdır. Mümkünse, sağlık çalışanlarının ve kurumlara başvuran hastaların giriş-çıkış kapıları birbirinden ayrılmalıdır. Hem sağlık çalışanlarının hem de sağlık bakımı için başvuran bireylerin hastaneye girdikleri kapılarda, daha önce bu görev için eğitilmiş olan sağlık çalışanları tarafından, SARS-

CoV-2 enfeksiyonuna ilişkin en belirgin şikayet ve bulgular (ateş, öksürük, nefes darlığı, boğaz ağrısı) açısından sorgulanması sağlanmalıdır. Herhangi bir şikayet ve bulgunun varlığı durumunda, bireyler sağlık kurumları tarafından COVID-19 olası/kesin vakalarının değerlendirilmeleri için ayrılmış olan bölümlere yönlendirilmelidir.

3.3. Yataklı servis imkanlarının belirlenmesi

Pandemi süreci söz konusu olduğunda sağlık hizmeti veren her bir kurumunun ödevi; kendi imkan ve yapılanmasına özel bir planlama yapmaktır. Bu planlama yapılırken; hastanenin toplam yatak kapasitesi, mimari koşulları ve pandemi süresince devam etmesi toplum sağlığı açısından zaruri olan diğer tüm tıbbi işlemler göz önünde bulundurulmalıdır. Buna göre; sağlık kurumlarında “pandemi servisi” olarak ayrılan bölümler ve bunların yatak kapasitelerinin belirlenmesi, bu kapasiteler hakkında kurum içi ve kurumlar arası bilgilendirmenin sağlanması oldukça önem taşımaktadır.

3.3.1. Hasta odalarının düzenlenmesi

Güncel bilgiler ışığında; COVID-19’dan korunmak için damlacık ve temas izolasyonu önlemlerine uyulması gerekmektedir. Olası/kesin COVID-19 hastalarının izlemi için ayrılan yataklı servislerin, henüz hastaların kabulü gerçekleşmeden önce, buna göre tasarlanması gerekmektedir. Hastalar mümkünse tek kişilik odalarda takip edilmelidir. Hasta odalarının kapısına temas (kırmızı yıldız) ve damlacık (mavi çicek) izolasyonunu belirten görsel kartlar mutlaka asılmalıdır.

Yataklı servislerin düzenine uygun olarak, kişisel koruyucu ekipmanlar hasta odalarına girecek tüm sağlık çalışanlarının kullanımına hazır olacak şekilde, hasta odasına girmeden hemen önce kapıda hazır olarak bulunmalıdır.

Olası/kesin COVID-19 hastalarına triyaj alanlarında, hastaneye kabullerinde ve kabulleri sonrası belirli aralıklarla yenilenmek üzere tıbbi maske sağlanmalıdır. Hastalar, odalarına sağlık çalışanları girdiğinde maskelerini takmaları gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.

3.3.2. Kohortlama

Kohortlama; aynı enfeksiyöz hastalığa ait bireylerin aynı alanda izlenmesi olarak

Üçüncü Basamakta COVID-19 Hazırlığı 417  

 

tanımlanabilir. Her ne kadar öncelikli tercih olası/kesin COVID-19 vakalarının kendilerine özel ayrılmış bir odada izlenmesi olsa da pandeminin önceden tahmin edilemeyen seyri vakaların aynı odada takibini zorunlu kılabilir. COVID-19 enfeksiyonu için kohort takibi; kesin COVID-19 enfeksiyonu tanısı olan bireylerin bir arada izlenmesi için uygulanabilir.

3.3.3. Ziyaretçi kısıtlaması

COVID-19 salgınında toplum sağlığının korunması açısından sosyal mesafenin korunması çok önemlidir. Hastanede gerek olası/kesin COVID-19 gerekse diğer tıbbi nedenlerle takip edilen hastaların ziyaretçi kabulü sosyal mesafeyi ihlal eden bir durumdur. Hasta ve yakınlarının sağlığını korumak için pandemi süresince ziyaretçi/refakatçi giriş ve çıkışları sınırlandırılmalıdır.

3.3.4. Hasta yakınlarının bilgilendirilmesi

Pandemi sırasında hasta yakınlarının bilgilendirilmesi için sistematik bir yol izlenmelidir. Normal şartlar altında bilgilendirme için ideal olan yüz yüze görüşme ortamının sağlanmasıdır. Ancak pandemi süresince hasta yakınlarının sağlığını korumak için bunun yerine telefonla bilgilendirme saatlerinin belirlenmesi ve bilgilendirme için ulaşılabilecek numaraların hasta yakınlarına duyurulması iletişimin aksamaması açısından önemlidir. Bilgilendirme yapılırken hastanın tıbbi durumunun yakınlarının anlayabilecekleri şekilde net cümlelerle ifade edilmesi önem taşımaktadır.

3.4. Yoğun bakım imkanlarının belirlenmesi

Tüm sağlık hizmeti veren kurumlar pandemi sırasında ne kadar hastaya kaçıncı seviye yoğun bakım desteği verebileceğini belirlemelidir. Hastanenin mekanik ventilatör sayısı başta olmak üzere yoğun bakım hasta takibinde gerekli olabilecek tüm tıbbi malzemelerin sağlanması ve devamlılığı önemlidir. Yine aynı şekilde yoğun bakım hasta takibinde gerekli olacak tüm ilaçların da hastane eczanesinde hazır bulunması gerekmektedir.

4. ÇALIŞAN PLANLANMASI

Toplum sağlığının tehdit altında olduğu pandemi süreci beraberinde her bireyin rol alması gereken

aktif bir dönemi de getirir. İş barışının sağlanması ve devamlılığı gözetilirken hastanenin her çalışanının süreçte mümkün olduğunca etkin şekilde yer alması sağlanmalıdır. Hastanede olası/kesin COVID-19 hastalarının triyajının ve ilk değerlendirmelerinin yapılacağı ve yatırılarak izleneceği birimlerde görev alacak tüm sağlık çalışanları ve çalışma düzenleri özenle belirlenmelidir. Görevlendirmeler adalet duygusunu zedelemeyecek ve iş barışını bozmayacak şekilde objektif kriterlere göre yapılmalı ve şeffaf bir şekilde duyurulmalıdır. Aksi takdirde aidiyet ve hakkaniyet duygusunun zedelenmesi, çalışan motivasyonunu azaltarak salgın sırasında verilecek sağlık hizmetlerinin kalitesini olumsuz yönde etkiler.

5. ÇALIŞAN SAĞLIĞININ KORUNMASI

Sağlık hizmeti veren kurumlarda hizmetin kesintisiz devam edebilmesi ancak çalışan sağlığının korunmasıyla mümkün olabilir. Bunun için COVID-19 vaka takibinde görev alacağı belirlenen çalışanların eğitimi kritik öneme sahiptir. Bu eğitimin verilmesini enfeksiyon kontrol ekibi sağlar.

Eğitim konusu pandemi hazırlığının en temel noktalarından biridir. Eğitim süreci hastanede yer alan hekim, hemşire, temizlik görevlileri, hasta bakıcılar, laboratuvar görevlileri ve idari çalışan gibi tüm çalışan gruplarını kapsamalıdır. Eğitim öncelikle hastalık hakkında bilgilendirme yapılarak başlamalıdır. Planlanan eğitimler her iş grubunun iş tanımına göre özelleştirilmiş şekilde düzenlenmelidir. Sık sorulacak sorular için bilimsel kaynaklara dayandırılmış cevaplar eğitimlerin içeriğinde yer almalıdır. Eğitimlerde görsel paylaşımlara yer verilmeli ve özellikle kişisel koruyucu ekipman kullanımı uygulamalı olarak gösterilmelidir.

Eğitimler süresince sağlık çalışanları görev alacağı yerlere göre karşılaşacağı riskler hakkında ayrıntılı bilgilendirilir. Hangi kişisel koruyucu ekipmanın hangi tıbbi işlemlerde ve nasıl kullanılacağı eksiksiz bir biçimde anlatılmalıdır. Sağlık çalışanlarının uygunsuz ve gereksiz kişisel ekipman kullanmaları engellenmelidir.

418 COVID-19  

 

Tüm sağlık çalışanları COVID-19 ile ilişkili olabilecek bir semptom varlığında enfeksiyon kontrol ekibini bilgilendirmeleri gerektiğini bilmelidir. Enfekte bir sağlık çalışanı saptandığında sürveyans ve filyasyon açısından mutlaka gerekli incelemeler yapılmalıdır.

6. TIBBİ MALZEME VE İLAÇ DEVAMLILIĞIN SAĞLANMASI

COVID-19 hasta takibinde hastalar arası yayılımı engellemek ve sağlık çalışanlarının sağlığının korunması için kişisel koruyucu ekipmanların doğru yer ve zamanda, uygun biçimde kullanılması esastır. Kişisel koruyucu ekipmanların günlük/haftalık kullanım miktarlarıyla stok miktarlarının yakından izlenmesi gerekmektedir. Malzemenin sürekliliği ancak bu şekilde sağlanabilmektedir. Bu görevler enfeksiyon kontrol ekibi önderliğinde yürütülmelidir.

Hastaların tedavisinde ve hastane içi işlerlik sırasında kullanılan ilaç ve tüm diğer sarf malzemelerinin de devamlılığı sağlanmalıdır. Bunun için eczane, tıbbi malzeme deposu ve gerekli diğer tüm birimler kendilerine düşen görevi eksiksiz bir biçimde yerine getirmelidir.

7. SONUÇ

Üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında salgınlara hazırlık, çok boyutlu ve dinamik süreçlerin planlanması ve sürdürülebilmesine bağlıdır. Tıbbi malzeme, insan kaynakları ve alt yapısal düzenlemelerin yanı sıra kurum içi iletişimin sağlanması gibi dolaylı yoldan hasta bakımına etki eden faktörlerin de değerlendirilmesi gerekmektedir. Pandemi yönetimine ilişkin kararların, bilimsel bilgiler ve mevcut veriler ışığında çalışanların katkısıyla alınması sürecin sağlıklı yürütülebilmesini kolaylaştıracaktır.

KAYNAKLAR WHO. https://www.who.int/dg/

speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020. Erişim tarihi 21 Nisan 2020.

CDC. Steps Healthcare Facilities Can Take Now to Prepare for COVID-19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/steps-to-prepare.html. Erişim tarihi 10 Nisan 2020.

CDC. Coronavirus Disease 2019, Healthcare Facilities: Preparing for Public Transmission. https://www.

cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/steps-to-prepare.html. Erişim tarihi 15 Nisan 2020.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İbni Sina Hastanesi Pandemik COVID-19 (SARS-CoV-2) Eylem Planı. http://hastane.ankara.edu.tr/wp-content/uploads/sites/125/2020/04/ENF.PL_.03-PANDEMİK-COVID-19-SARS-CoV2-PANDEMİ-EYLEM-PLANI-IBNI-SINA.pdf. Erişim tarihi 15 Nisan 2020.

European Centre for Disease Prevention and Control. Infection prevention and control for COVID-19 in healthcare settings – Third update. 31 March 2020. ECDC: Stockholm; 2020.

Zangrillo A, Beretta L, Silvani P, et al (2020). Fast reshaping of intensive care unit facilities in a large metropolitan hospital in Milan, Italy: facing the COVID-19 pandemic emergency. Crit Care Resusc. Apr 1.

COVID-19 Pandemisi Sırasında

Radyoloji Bölümünde Süreç Yönetimi

ve Alınması Gereken Önlemler

Bölüm

Oğr. Gör. Melahat Kul, Doç. Dr. Çağlar Uzun, Prof. Dr. Y. Serdar Akyar

Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2), 11 Şubat 2020 tarihinde Dünya

Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından koronavirüs

hastalığı-19 (COVID-19) olarak tanımlanan ve

henüz tedavisi veya aşısı bulunmayan bir

pnömoniye sebep olmaktadır (1). Plastik ve

paslanmaz çelik yüzeylerde 72, aerosollerde 3

saate kadar canlı kalabildiği bildirilen virüsün

solunum damlacıkları ve enfekte yüzeylerle temas

eden ellerin göz, ağız veya buruna sürülmesiyle

bulaştığı bilinmektedir (2-4).

Ayrıca inkübasyon dönemindeki asemptomatik

hastaların da bulaştırıcı olduğu bildirilmiştir (5).

Virüs, bu özellikleri nedeniyle küreselleşmenin de

etkisiyle pandemiye yol açmıştır.

COVID-19’un kesin tanısı, gerçek zamanlı ters

transkripsiyon-polimeraz zincir reaksiyonu (rRT-PCR) testi ile koronavirüs RNA’sının

gösterilmesiyle konur. Ancak erken hastalık

döneminde yanlış negatif sonuç verebilen testin

ortalama 5.1±1.5 gün sonra pozitif sonuç verdiği

bildirilmiştir (6).

Bu nedenle radyoloji bölümü, pandemi sırasında

erken dönemde enfekte olguları saptamada kritik

bir role sahiptir (7).

Sağlık çalışanlarının ve hastaların güvenliğini

gözeterek COVID-19 şüphesi veya tanısı olan

hastaların yanı sıra COVID-19 dışı hastaların da

radyolojik tetkik gereksinimlerini karşılamak

durumunda olan radyoloji biriminde, COVID-19’un yayılımını önlemek için enfeksiyon kontrol

komiteleri ile iş birliği içinde etkin hasta yönetimi

ve önlemlerin alınması kritik önem taşımaktadır.

GENEL ÖNLEMLER

Pandemi sürecinde COVID-19 şüphesiyle

hastaneye başvuran hasta yoğunluğunu

karşılayabilmek ve hastane içi bulaşı en aza

indirebilmek için acil olmayan radyolojik tetkikler

ertelenmelidir (8). Aynı zamanda özellikle

onkolojide takipli olan hastaların tetkik

randevularının tedavi süreçlerini olumsuz yönde

etkilemeyecek şekilde düzenlenmesi gerektiği göz

önünde bulundurulmalıdır. Ertelenemeyen tetkik

randevuları hasta giriş çıkışına ve oda

dezenfeksiyonuna olanak sağlayacak şekilde

ayarlanmalıdır (8).

Hastane genelinde olduğu gibi radyoloji

bölümünün girişinde sözel ve görsel uyarılarla

hasta ve personelin cerrahi maske takması zorunlu

tutulmalıdır. Hastane girişinde uygulanan triyaja

ek olarak radyoloji biriminin girişinde de tetkik

randevusu olan poliklinik hastaları ateş ve öksürük

gibi COVID-19 şüphesi uyandıran semptomların

420 COVID-19

varlığı yönünden sorgulanmalı ve hastaların dijital

termometre ile ateşleri ölçülmelidir.

Radyolojik tetkiki gereken COVID-19 şüphesi

veya tanısı olan hastalar için mümkünse triyaja

yakın, bekleme salonu ve gerekli cihazların

bulunduğu ayrı görüntüleme bölümünün organize

edilmesi veya alternatif olarak diğer hastalardan

izole edilmiş farklı bir yol ve asansör kullanılarak

ilgili ünitelere götürülmeleri ya da tetkiklerinin

COVID-19 dışı hastalar ile temasını önleyecek

şekilde farklı zaman dilimi için planlanması

önerilmektedir (9-12).

Serviste COVID-19 tanısı veya şüphesi ile yatan

hastaların gereksiz tetkiklerinden kaçınılmalı ve

yatan hastalar için mümkünse taşınabilir cihazlar

(röntgen, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi)

kullanılmalıdır (13).

Bulaşın önlenmesi için kâğıt kullanımından

kaçınılarak HIS (‘‘Health Information System’’),

PACS (‘‘Picture Archiving and Communication

System’’) ve RIS (‘‘Radiology Information

System’’) gibi iletişim sistemlerinin kullanılması

önerilmektedir (11).

Bölümde aynı zaman diliminde bulunan personel

sayısını azaltacak şekilde çalışma programları

düzenlenmelidir. Ayrıca küçük çalışma ekipleri

oluşturularak gruplar arası personel değişiminden

kaçınılmalıdır. Böylelikle personele bulaş

durumunda iş gücü kaybı sınırlanmış olacaktır.

Evde çalışabilecek personele gereken imkânlar

sağlanmalı ve risk grubunda (60 yaş üstü, sigara

içen, diyabetik, hipertansif, kanser, kronik akciğer,

kalp, karaciğer ve böbrek hastalığı olan) bulunan

çalışanların hasta temasından uzak alanlarda

görevlendirilmelerine dikkat edilmelidir (13, 14).

Multidsipliner konsey veya kongre gibi toplantılar

iptal edilmeli, bunlar, gerekirse video konferans gibi iletişim yöntemleri kullanılarak

gerçekleştirilmelidir (14).

Personel ateş, solunum semptomları, kas ağrısı,

yorgunluk, baş ağrısı gibi olası enfeksiyon

semptomları açısından yakından takip edilmeli ve

enfeksiyon açısından şüphe varsa gerekli testler

yapılmalıdır. Semptomatik veya testi pozitif olan

personel 14 gün boyunca karantinaya alınmalıdır.

Salgın ile mücadelede yoğun bir şekilde ön

cephede çalışan sağlık personeline gerektiğinde

psikolojik danışmanlık desteği verilmelidir (13).

Hastaya çekim için uygun pozisyonu veren

teknikerler, ultrason incelemesini gerçekleştiren

radyologlar, hastaya damar yolu açan hemşireler ve

incelemelerden sonra odaları temizleyip

dezenfekte eden temizlik görevlileri özellikle risk

altında olan radyoloji personelidir.

Personele, sosyal mesafeyi koruma, el hijyeni (ellerin su ve sabun ile 20 saniye boyunca yıkanması veya alkol içeren dezenfektan ile 20-30 saniye ovulması), kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanımı, cihazların ve odaların dezenfeksiyonu

gibi bulaşı önleyici tedbirlerin yanı sıra COVID-19 belirtileri konusunda periyodik eğitimler verilmeli

ve KKE hazır bulundurulmalıdır. Kişisel koruyucu

ekipman, rasyonel bir biçimde, maruz kalma riskine ve şekline dayanılarak kullanılması

gerekmekle birlikte bu konudaki öneriler ülkeden

ülkeye değişiklik gösterebilmektedir.

Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi’nin

(“European Centre for Disease Prevention and

Control”) COVID-19 tanısı veya şüphesi olan

hastalar ile yaklaşık 1 metreden daha yakın teması

olan sağlık personeline önerdiği KKE; su

geçirmeyen uzun kollu non-steril önlük, eldiven,

tıbbi maske veya varsa N95/FFP2 maske ve göz

koruyucudur (15, 16).

Dünya Sağlık Örgütü ve TC Sağlık Bakanlığı ise

sadece aerosol üreten prosedürlerde N95 veya

FFP2 standardı veya eşdeğeri solunum filtrelerinin

kullanımını önermektedir (13,17). Aerosol

oluşturan prosedürler trakeal entübasyon, non-invaziv ventilasyon, trakeostomi, kardiyopulmoner resüsitasyon, entübasyondan önce manuel

ventilasyon, bronkoskopi gibi işlemlerdir. Ayrıca

girişimsel radyolojik işlemlerde olduğu gibi

hastann vücut sıvıları ve sekresyonları ile yoğun

temas olacaksa bone, tulum ve ayak koruyucu önermektedir (13). Ancak bazı ülkelerde COVID-19 hastalarının tetkiklerini gerçekleştiren BT/ direkt grafi teknikerleri ve hemşireler DSÖ’nün

önerilerine ek olarak tulum, ayak koruyucu ve

N95/FFP2 maske kullanmaktadır (11, 18).

Hasta ile temas edecek personelin yüzük, saat ve

tırnak cilası gibi aksesuarlar kullanmaması

önerilmektedir. Saç, bıyık ve sakala tükürük

damlacıklarının tutunabildiği ve sakalın N95/FFP2

maskenin etkinliğini azaltabildiği bildirilmiştir

(19).

COVID-19 Pandemisi Sırasında Radyoloji Bölümünde Süreç Yönetimi ve Alınması Gereken Önlemler

421

Bulaşma riskini en aza indirmek için KKE mutlaka

belli bir sıra takip edilerek giyilip çıkartılmalıdır.

Personele bu sırayı akılda tutabilmesi için KKE’nin

baş harflerinden oluşan ve giyinirken “ÖMGE”,

çıkartırken “EGÖM” olan anımsatıcılar yardımcı

olabilir. Her ikisinde de işlem öncesinde ve

sonrasında el hijyeni sağlanmalıdır. KKE

giyilirken sıra şu şekildedir: 1) El hijyeni sağlanır,

2) Uzun kollu önlük giyilir ve arkadan bağlanır, 3)

Burun, ağız ve çene alt bölümünü içine alacak

şekilde maske takılır, 4) Gözlük veya yüz siperliği

takılır, 5) El hijyeni sağlanır. Çıkartılırken ise şu

sıra gözetilir: 1) Eldiven çıkartılır, çıkartırken

kontamine dış yüzeye temas etmemeye

çalışılmalıdır, 2) El hijyeni sağlanır, diğer ekipman

çıkartılırken ellerin kontamine olmaması için yeni

bir çift eldiven giyilebilir, 3) Gözlük veya siperlik çıkartılır, 4) Sadece temiz olan iç tarafına temas

edilerek önlük çıkartılır, 5) Maske çıkartılır, 6) El

hijyeni sağlanır (13, 19).

Bekleme salonlarında hastalar arası en az 2 m

mesafenin korunabilmesini sağlayacak önlemler

alınmalı, hastaların izin verilen bölgeler dışında

dolaşmaları kısıtlanmalı ve refakatçi gerekmedikçe

hasta yakınları bölüme alınmamalıdır (13, 19).

DİREKT GRAFİ VE BİLGİSAYARLI

TOMOGRAFİ ÜNİTELERİNDE ALINMASI

GEREKEN ÖNLEMLER

COVID-19 tanısı veya şüphesi olan hastalarda,

erken parankimal akciğer hastalığını, hastalık

yaygınlığını, gelişen komplikasyonları saptamada

duyarlı bir tetkik olan bilgisayarlı tomografi

incelemesine sıkca başvurulmaktadır. Direkt grafi

erken akciğer bulgularını gösteremese de özellikle

olası komplikasyon gelişimi açısından hasta

takibinde faydalıdır. Nozokomiyal bulaşı önlemek

için yatak başında kullanımı mümkün olan

taşınabilir cihazlar tercih edilmeli ve COVID-19 servislerinde bulundurulmalıdır (5,12,19). Hasta

odasına girmeden önce tekniker KKE giymelidir. Taşınabilir cihazlar ve aksesuarları tek kullanımlık

plastik örtü veya folyo ile sarılmalıdır. Cihaz

çekimden hemen sonra dezenfekte edildikten sonra

hasta odasından çıkartılır ve ikinci kez dezenfekte

edilir (20).

Direkt grafi ve BT ünitelerinde, biri kumanda odasında hasta çekimini gerçekleştiren, diğeri ise

cihaz başında hastaya uygun pozisyonu veren iki

tekniker görevlendirilir. Teknikerler yukarıda

belirtildiği şekilde uygun KKE giymelidir. Hasta başında olan teknikerin mesai bitimine kadar

kumanda odasına girmemesi gerekir (11,13,19).

Eğer inceleme sadece bir tekniker tarafından

gerçekleştirilecekse tekniker ilave bir çift eldiven

takar. Hastaya pozisyon verdikten sonra bir çift

eldiveni çıkartarak kumanda odasına geçer ve

oturmadan, klavye dışında herhangi bir nesneye temas etmeden çekimi yapar. Kullanım öncesi

klavye plastik bir poşet ile sarılır ve çekimden

sonra poşet atılır. Tek teknikerin olduğu

durumlarda çekim odasının yanı sıra kumanda

odasının da her incelemeden sonra dezenfekte

edilmesi gerekir (20).

Mümkünse ünite kontamine alan, yarı kontamine

alan ve temiz alan olmak üzere farklı bölümlere

ayrılmalı ve bu alanlarda görevli olan personelin

başka bir alana geçişine izin verilmemelidir (17).

Radyoloji doktoru, hasta girişinin önlendiği ve

giriş çıkışların sınırlandırıldığı dekontamine bir

odada raporlama yapmalıdır (13,14).

Enfekte olan veya enfekte olma şüphesi taşıyan

hastaların kayıt işlemlerini çekimden sorumlu olan

teknikerin yapması önerilir. Hasta çekiminden

önce bilgisayarlı tomografinin çekim masasına tek

kullanımlık örtü geçirilir ve direkt radyografi

cihazının dedektörü tek kullanımlık kılıf ile sarılır

(21).

Çekim sonrası elde edilen görüntüler kontrol edilir

ve eğer yeterli tanısal niteliğe sahipse hasta odadan

çıkartılır. COVID-19 tanısı veya şüphesi olan her

hastanın çekiminden sonra cihaz, satıcı firmanın

önerileri dikkate alınarak temizlenmelidir.

Kumanda odası ve raporlama odalarında masa

üstü, klavye, kapı kolu ve şalter gibi sık temas

edilen eşya ve yerlerin ve ayrıca COVID-19 dışı

rutin hasta çekimlerinin gerçekleştirildiği

cihazların sabah, öğlen, akşam olmak üzere günde

en az 3 kez (sabah, öğle ve akşam) temizlenmesi

önerilir (18).

Su ve deterjan ile temizlik sağlandıktan sonra

dezenfeksiyon yapılmalıdır. Genel olarak

uygulanan dezenfeksiyon çözeltileri %70-75’lik

alkol ve klor bileşikleri (1/100 sulandırılmış

çamaşır suyu (Sodyum hipoklorit Cas No: 7681-52-9) ya da klor tablet) içeren dezenfektanlardır.

Hasta çıkartıları ile kirlenmiş yüzeylerde 1/10

422 COVID-19

sulandırılmış çamaşır suyu (Sodyum hipoklorit Cas No: 7681-52-9) ya da klor tablet kullanılır (17,22).

Ancak klor bileşiklerinin cihazlarda korozyona

neden olabileceği göz önünde bulundurulmalı ve

mümkünse cihazlar alkol ile silinerek dezenfekte

edilmelidir (22). Eğer klor içerikli dezenfektan kullanıldıysa yumuşak bir bez ile durulanmalıdır

(18).

Ayrıca sprey dezenfektanlar da cihaz içine geçerek

korozyona veya kısa devreye neden olabileceği için

kullanılmamalıdır (22-24). Dezenfeksiyon işlemine önce cihazın dışı ile sedyenin ayak ucundan başlanır, son olarak da cihazın iç kısmı ve

sedyenin baş ucu temizlenir (20).

Görüntüleme sonrası oda dekontaminasyonu için

önerilen yöntemler; UV ışık ile en az 30 dakika

dezenfeksiyon ve ardından 30 dakika

havalandırma, pasif hava değişimi için sonraki

hastayı almadan önce 30-60 dakika bekleme, negatif sirkülasyonlu dezenfeksiyon ekipmanı

veya sirkülasyonlu hava dezenfeksiyon

makinalarının kullanımı şeklindedir (11,18,22).

Hasta atıkları ve atılan kullanılmış personel

koruyucu ekipman, tıbbi atık kabul edilmelidir.

Temizlik yapan personel tıbbi maske, önlük,

eldiven ve gözlük/yüz koruyucu kullanmalıdır

(13,17).

ULTRASONOGRAFİ ÜNİTESİNDE

ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

Akciğer ultrasonografisi COVID-19 pnömonisinin

tanı ve ayrıcı tanısında etkin bir görüntüleme

yöntemi değildir ve sadece pnömotoraks ya da

plevral efüzyon gibi komplikasyonların

değerlendirilmesinde kullanılması önerilmektedir.

Pandemi sürecinde diğer organ ve sistemlere

yönelik ultrasonografi incelemelerinden

mümkünse kaçınılmalıdır. Özellikle

ultrasonografinin tanısal olmayabileceği düşünülen

durumlarda normal şartlarda ilk tercih edilecek

tetkik ultrasonografi olsa bile özellikle 15

dakikadan uzun süren tetkiklerde bulaş riski

artacağından bu olağandışı süreçte BT incelemesi

tercih edilmelidir. Ultrasonografinin gerektiği

durumlarda yatan hastalarda yatak başı cihazlar

tercih edilmelidir. Ayaktan gelen ve COVID-19 tanısı veya şüphesi olan hastalar için ise diğer

hastalarda kullanılandan farklı bir cihaz

kullanılmalıdır (19). İncelemeyi gerçekleştirecek

olan doktorun hasta inceleme odasına alınmadan

önce yukarıda belirtildiği şekilde KKE giymesi

gerekmektedir. Özellikle entübe edilmiş, nazal

oksijen desteği altında tetkike gelen COVID-19 tanısı veya şüphesi bulunan hastaların tetkiki

sırasında N95/FFP2 maske, gözlük/yüz koruyucu,

önlük ve eldiven kullanılmalıdır (8,15,16).

Hasta sedyesi tek kullanımlık örtü ile örtülür.

Hastanın tıbbi maske takması gerekmektedir ve

inceleme odasına hasta dışında kimse

alınmamalıdır (8).

İnceleme esnasında bir el klavye ve cihaz konsolunu kullanırken diğer el sadece probu

kullanmalıdır. Bu şekilde probu kullanan elin

cihazı kontamine etmesinden kaçınılmış olur. Jel uygulaması sadece klavye üzerindeki el ile

yapılmalıdır. İnceleme için gerekli olan prob dışındaki problar kutusuna konup kaldırılmalı ve

yalnızca gerektiğinde cihaza takılmalıdır. İnceleme

mümkünse kablosuz problarla, proba tek

kullanımlık kılıf geçirilerek yapılmalı ve COVID-19 dışı hastalar dâhil her hastadan sonra ekipman

ve oda temizlenmelidir. İnceleme bittikten sonra

prob cihazdan çıkartılır ve jel kalıntıları sabunlu su

ile temizlenir. Daha sonra endokaviter incelemenin yapılıp yapılmadığı ve probun hastanın vücut

sıvısına temas edip etmediği göz önünde

bulundurularak cihaz üreticilerinin önerdiği

dezenfektanlar kullanılmalıdır (25).

Cihazın yanı sıra klavye, jel kutusu ve hasta

sedyesi gibi inceleme esnasında kullanılan diğer

nesneler ve zemin dezenfekte edilir. İncelemeden

sonra oda havalandırılır.

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ ÜNİTELERİNDE ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

Hasta ve hastaya ait materyal ile yakın temas

gerektiren girişimsel işlemler, bulaş riski oldukça

yüksek uygulamalar olduğundan girişimsel

ünitelerinde yukarda belirtilenlere ek önlemler

alınmalıdır.

Öncelikle diğer ünitelerde olduğu gibi elektif

vakaların ertelenmesi, acil olan vakaların ise işlem

öncesi COVID-19 semptomları açısından

sorgulanması gerekmektedir. COVID-19 şüphesi

olan hastalar, tanısı olanlar ile aynı odada

bulundurulmamalıdır.

COVID-19 Pandemisi Sırasında Radyoloji Bölümünde Süreç Yönetimi ve Alınması Gereken Önlemler

423

Mümkünse işlem, yatak başında taşınabilir US ve

C kollu cihaz eşliğinde yapılmalıdır.

Yatak başı işlemin mümkün olmadığı durumlarda,

aspirasyon, biyopsi, telle işaretleme gibi işlemler

izolasyonlu radyodiyagnostik odada gerçekleştirilmelidir. Anjiografi, embolizasyon,

ablasyon, stent takılması, inferior vena kava filtre

yerleştirmesi, endoprotez ve nörogirişimsel

işlemler ise ameliyathane koşullarında izolasyonlu

bir odada yapılmalıdır (26).

Özellikle aerosol oluşturan işlemler yapıldığında,

COVID-19 tanısı olan hastaların işleminin, saatte 6 kez hava değişiminin sağlandığı negatif basınçlı

özel izolasyon odalarında gerçekleştirilmesi

önerilir. Bu odaların havası dışarı atılmalı veya

yüksek verimli partikül hava (‘‘high efficiency

particulate air’’- HEPA) filtresinden geçirildikten

sonra tekrar odaya verilmelidir. Aerosol oluşturan

işlemlerde odada bulunan tüm personelin önlük

giymesi, göz koruyucu ve eldivenin yanı sıra en az

N95 veya eşdeğeri solunum filtresi takması

önerilmektedir (26).

Santral venöz kateterizasyon dâhil tüm invaziv

işlemlerde bone, maske, steril önlük, steril

eldivenler ve çift eldiven kullanımı önerilmektedir.

Hastanın vücut sıvısının veya sekresyonunun

sıçrama riski bulunan işlemlerde personelin ek

olarak göz koruyucu, bone, tulum ve ayak

koruyucu giymesi önerilir (26,27).

Kateterizasyon işlemlerinde damar girişi

ultrasonografi eşliğinde sağlanmalıdır (26).

Odaların giriş çıkışları sınırlandırılmalı, kapıları

kapalı tutulmalıdır. Cihazlar tek kullanımlık, su

geçirmez çift katlı plastik kılıf ile örtülmeli ve her

işlem sonrası temizlenip dezenfekte edilmelidir.

Hastanın işlem esnasında yattığı sedye de

temizlenip dezenfekte edilmelidir.

Vücut sıvılarının temizliği bu iş için özel ayrılmış

lavabolarda yapılmalıdır (27).

Alınan örnekler sızdırmaz, bulaşıcı özelliği

tanımlanmış bir şekilde plastik kaplar içine

yerleştirildikten sonra biyolojik tehlike sembolü

olan kilitli torbalara konulmalıdır.

Biyopsi örnekleri ile 90 ml’den fazla vücut ve

beyin omurilik sıvı örnekleri pnömatik tüp taşıma

sistemleri ile taşınmamalıdır (26).

COVID-19 tanısı ya da şüphesi olan hastalar işlem

sonrası kapısı her zaman kapalı tutulan, banyolu,

tek kişilik odalarda gözlenmelidir (13,26).

Gözlem odaları girişim odalarına yakın olmalı ve

işlem odasıyla aynı temizlik kuralları

uygulanmalıdır (26,28).

MANYETİK REZONANS (MR)

GÖRÜNTÜLEME ÜNİTELERİNDE

ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

Manyetik rezonans incelemesi, COVID-19 tanısı

veya şüphesi olan hastalarda sadece klinik

yaklaşımı belirleyebileceği durumlarda

yapılmalıdır. COVID-19 hastalarında görülebilen

kardiyak tutulumun tanı ve karakterizasyonunda

yardımcı olabilecek kardiyak MR incelemesi bu

gereksinime örnek olarak verilebilir (29).

Diğer ünitelerde alınması gereken önlemler MR

ünitesi için de geçerlidir. Ancak bu ünitede özel

olarak dikkat edilmesi gereken husus, N95/FFP2 maskelerin genelde ferromanyetik materyal içermesi ve bu nedenle MR ile uyumlu

olmamasıdır (30). Personel, ferromanyetik cisim

bulundurmayan KKE kullanmaya dikkat etmelidir. Aerosol oluşturan bir durum yoksa MR personeli

N95/FFP2 maskelerine alternatif burun klipsi uzaklaştırılmış ve flaster ile sabitlenmiş ya da

ferromanyetik materyal içermeyen tıbbi maske kullanmalıdır (8, 31). Hasta çekim odasına

alınmadan önce tıbbi maskeden ferromanyetik

metalik burun klipsi uzaklaştırılmış olmalı ve flaster ile sabitlenmelidir (8).

Ayrıca sadece incelemenin amacını karşılayan

protokoller seçilerek inceleme süresi olabildiğince

kısa tutulmalıdır (29). COVID-19 tanısı veya

şüphesi olan hastanın MR incelemesi yapıldıktan

sonra hastanın temas ettiği yüzeyler dezenfekte

edilir ve çekim odası 60 dakika havalandırılır (32).

424 COVID-19

KAYNAKLAR

1. World Health Organization. WHO Director-General’s remarks at the

media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. https://www. who.int/ dg/speeches/detail/who-director-generals-remarks-at-the-mediabriefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020, [Erişim 11.02.2020]

2. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382:727-733.

3. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020; 395:514-523.

4. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382:1564-1567.

5. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med 2020;382:970-971.

6. Ai T, Yang Z, Hou et al. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVİD-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology. 2020; 296:E32–E40.

7. Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB et al. The Role of Chest Imaging in Patient Management During the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement From the Fleischner Society. Chest. 2020;158:106-16.

8. TC Sağlık Bakanlığı, COVID-19 Radyoloi Ünitelerinde Enfeksiyon

Kontrolü, 22.04.2020.

https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/enfeksiyon-kontrol-onlemleri/COVID19-RadyolojiUnitelerindeEnfeksiyonKontrolu-22042020.pdf, [Erişim

10.06.2020].

9. Devaraj A. Important lessons for infection control in radiology departments during the COVID-19 pandemic. European Radiology 2020; 30:3599.

10. Politi LS, Balzarini L. The Radiology Department during the COVID-19 pandemic: a

challenging, radical change. European Radiology 2020; 30: 2600-3602.

11. Qu J, Yang W, Yang Y, Qin L, Yan F . Infection Control for CT Equipment and Radiographers' Personal Protection During the Coronavirus Disease (COVID-19) Outbreak in China. AJR Am J Roentgenol . 2020:30;1-5.

12. Kooraki S, Hosseiny M, Myers L, Gholamrezanezhad A. Coronavirus (COVID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know. A. J Am Coll Radiol. 2020;17:447-451.

13. Türk Radyoloji Derneği. COVID-19 Pandemisi Açısından Radyoloji

Bölümlerinde Alınması Gereken

Tedbirler, 14.04.2020. https:// www.turkrad.org.tr/duyurular/covid-19-pandemisi-acisindan-radyoloji-bolumlerinde-alinmasi-gereken-tedbirler/, [Erişim

25.07.2020].

14. Sverzellati N, Milone F, Balbi M.

How Imaging Should Properly Be Used in COVID-19 Outbreak: An Italian Experience. Diagn Interv Radiol . 2020;26: 204-206.

15. European Centre for Disease, Infection prevention and control for COVID-19 in healthcare setting– Third update. 13 May 2020. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Infection-prevention-control-for-the-care-of-patients-with-2019-nCoV-healthcare-settings_third-update.pdf, [Erişim 2.08.2020].

16. European Centre for Disease, Guidance for personal protective equipment for the care of patients with COVID-19. Feb 2020. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-guidance-wearing-and-removing-personal-protective-equipment-healthcare-settings-updated.pdf, [Erişim 2.08.2020].

17. TC Sağlık Bakanlığı. COVID-19 (SARS-CoV-2 ENFEKSİYONU)

ENFEKSİYON KONTROLÜ VE

İZOLASYON

https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/covid-19-rehberi/COVID-19_REHBERI_ENFEKSIYON_KONTROLU_VE_IZOLASYON.pdf, [Erişim 2.08.2020].

18. An P, Ye Y, Chen M, et al. Management strategy of novel coronavirus (COVID-19) pneumonia in the radiology department. A Chinese experience. Diagn Interv Radiol 2020; 26: 200-203.

19. Revel MP, Parkar AP, Prosch H, et al. COVID-19 Patients and the Radiology Department - Advice From the European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI). Eur Radiol. 2020; 20:1-7.

20. Cieszanowski A, Czekajska E, Giżycka B, et al. Management of

patients with COVID-19 in radiology departments, and indications regarding imaging studies - recommendations of the Polish Medical Society of Radiology. Pol J Radiol. 2020;85:e209-e214.

21. Chen Q, Zu ZY, Jiang MD, et al. Infection Control and Management Strategy for COVID-19 in the Radiology Department: Focusing on Experiences from China. Korean J Radiol 2020; 21: 851-858.

22. Ding J, Haihong F, Yaou L, et al. Prevention and control measures in radiology department for COVID-19. Eur Radiol 2020; 30: 3603-3608.

23. Mollura DJ, Palmore TN, Folio LR, et al. Radiology preparedness in ebola virus disease: guidelines and challenges for disinfection of medical imaging equipment for the protection of staff and patients. Radiology. 2015;275:538–544.

24. Pintaric R, Matela J, Pintaric S. Suitability of electrolyzed oxidizing water for the disinfection of hard surfaces and equipment in radiology. J Environ Health Sci Eng. 2015;13:6.

25. American Institute of Ultrasound in Medicine. WFUMB Position Paper: How to perform a safe ultrasound examination and clean equipment in the context of COVID-19. https://wfumb.info/wp-content/uploads/2020/03/WFUMB-covid19-document_FINAL2d.pdf, [Erişim 25.07.2020].

26. Chandy PE, Nasir MU, Srinivasan S, Klass D, et al. Interventional radiology and COVID-19: evidence-based measures to limit

COVID-19 Pandemisi Sırasında Radyoloji Bölümünde Süreç Yönetimi ve Alınması Gereken Önlemler

425

transmission. Diagn Interv Radiol 2020; 26:236–240.

27. Reddy P, Liebovitz D, Chrisman H, et al. Infection control practices among interventional radiologists: results of an online survey. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:1070–1074.

28. Malavaud S, Joffre F, Auriol J, Darres S. Hygiene recommendations for interventional radiology. Diagn Interv Imaging 2012; 93:813–822.

29. Han Y, Chen T, Bryant J, et al. Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) guidance for the practice of cardiovascular magnetic resonance during the COVID-19 pandemic. J Cardiovasc Magn Reson. 2020; 22:26.

30. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document on MR safe practices: 2013. Expert Panel on MR Safety. J Magn Reson Imaging 2013;37:501-530.

31. Murray OM, Bisset JM, Gilligan PJ, Hannan MM, Murray JG.

Respirators and surgical facemasks for COVID-19: implications for MRI. Clin Radiol. 2020;75:405-407.

32. American College of Radiology. ACR guidance on COVID-19 and MR use. https://www.acr.org/ Clinical-Resources/Radiology-Safety/MR-Safety/COVID-19-and-MR-Use, [Erişim 2.08.2020].

COVID-19 Salgınında Acil Servis Organizasyonu ve Triaj

Bölüm

55 Öğr. Gör. Ahmet Burak Oğuz, Prof. Dr. Onur Polat

COVID-19'a yönelik acil tıp yaklaşımı, enfeksiyon riski altındaki hastaları belirlemeye ve izole etmeye, erken multidisipliner yaklaşıma ve kritik hastaların hayati fonksiyonlarını stabillemeye odaklanmaktadır. Bununla birlikte acil tıp, çeşitli hasta popülasyonunun acil durum yönetimi ile ilgilenen bir branş olarak hizmet vermektedir. Bu nedenle acil tıp hekimleri sadece COVID-19 vakalarının ilk değerlendirmesi ve koordinasyonuna öncülük etmekle kalmazlar, aynı zamanda diğer tıbbi acillerin tedavi ve yönetimini de devam ettirirler. COVID-19 pandemisinin yönetimi sırasında diğer acil tıbbi müdahale gerektirecek hastaların da uygun şekilde yönetilebilmesi açısından acil servis organizasyonunun yeniden yapılandırılması önem kazanmaktadır.

1. ACİL SERVİS YAPILANDIRILMASI

Acil servise COVID-19 ile ilgili semptomlar ile başvuran hastalar bulaş riskinin azaltılması amacıyla diğer hastalardan ayrılmalı ve bu hastalara cerrahi yüz maskesi verilerek takmaları sağlanmalıdır. İdeal olarak COVID-19 şüpheli stabil hastalar acil servis dışında konumlandırılmış bir ön-triaj alanında tanınmalı ve sonrasında ayrı bir alana alınmalıdır. Acil servis; kontamine alan, muhtemel kontamine olmuş alan ve temiz alan olmak üzere üç alana ayrılmalıdır. Bu alanlar arasında tampon bölgeler oluşturulmalıdır. Alanların ayrılmasında amaç hem hastalar arası bulaşı engellemek hem de sağlık çalışanlarına bulaş riskini en aza indirgemektir. Alanlar arasında geçiş mümkün olduğunca azaltılmalıdır. Tüm alanlara, çalışanların rahatça görebileceği şekilde tasarlanmış olan kişisel koruyucu ekipmanların nasıl kullanılacağına dair talimatlar asılmalıdır.

1.1. Triaj

Acil servisin girişinde ve gözle görülür bir işaret ile gösterilen bağımsız bir ünite olarak ön-triaj alanı kurulmalıdır (Şekil 1). Bu ön-triaj alanında pandemik ve non-pandemik hastaların ayrımı yapılarak yukarıda bahsedilen alanlara alınması

sağlanmalıdır. Ön-triaj alanında kişisel koruyucu ekipmanı (önlük, tıbbi maske, gözlük ve yüz koruyucu) uygun şekilde giyinmiş bir sağlık personeli tarafından ön-triaj yapılır.

Hastalardan ateş/ateş öyküsü (37,3 oC), öksürük, nefes almakta güçlük/solunum sıkıntısı sorgulanır. Bu semptom veya bulgulardan herhangi birisi hastada mevcutsa hastaya cerrahi maske takılarak COVID-19 için ayrılmış olan kontamine alana yönlendirilir (Şekil 2).

Bu semptom veya bulguları mevcut olmayan hastalarda son 14 gün içinde kendisi veya ev halkından birinin yurtdışı seyahat öyküsü, son 14 gün içinde yakınlarından birinin solunum yolu hastalığı nedeni ile hastaneye yatış öyküsü ve son 14 gün içinde yakınlarından COVID-19 hastalığı tanısı alma öyküsü sorgulanır. Bu öykülerden herhangi birinin mevcut olması durumunda hastaya cerrahi maske takılarak COVID-19 için ayrılmış olan muhtemel kontamine alana yönlendirilir (Şekil 2).

Bu sorgulamalardan hiçbirine uymayan hastalar COVID-19 açısından düşük riskli olarak kabul edilir ve şikayeti yönünde değerlendirmek üzere acil servis içindeki triaj alanına yönlendirilir (Şekil 2).

428 COVID-19  

Şekil 1: Acil servis önünde konteynır şeklinde düzenlenmiş ön-triaj alanı

Şekil 2: Ön-triaj sorgulaması ve hastaların yönlendirileceği alanlar

1.2. Temiz Alan (Düşük Riskli Alan)

Acil serviste hasta bakımının yapılmadığı (bilgi işlem, dinlenme odaları vb) ve COVID-19 açısından düşük riskli hastaların takip ve tedavilerinin yapıldığı alandır. Temiz alanda görev yapan sağlık çalışanları ve hastalar bu ortamda bulundukları süre boyunca cerrahi maske kullanmalıdır.

1.3. Muhtemel Kontamine Alan (Orta Riskli Alan)

Genel durumu iyi, vital bulguları stabil olan şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 hastalarının takip edildiği alandır. Bu alanda çalışan sağlık personeli bulaş ihtimaline karşı kişisel koruyucu ekipmanını uygun şekilde kullanmalıdır.

COVID-19 Salgınında Acil Servis Organizasyonu ve Triaj 429  

1.4. Kontamine Alan (Yüksek Riskli Alan)

Kritik bakımın sağlandığı şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 hastalarının takip ve tedavisinin sağlandığı alandır. Prosedüral işlemler ve hastaların semptomları (ciddi öksürük, kusma, ishal vb) nedeni ile bu alanda çalışan sağlık personeli bulaş açısından risklidir. Bu alanda çalışan sağlık personelinin tam güvenlikli kişisel koruyucu ekipmanını eksiksiz ve uygun şekilde kullanması oldukça önemlidir. Yüksek riskli alana erişim katı bir şekilde sınırlandırılmalıdır. Şüpheli ve tanısı doğrulanmış hastalar yüksek riskli alan içerisindeki farklı ünitelere yerleştirilmelidir. Tanısı netleşmemiş şüpheli hastalar ayrı ayrı odalarda izole edilmelidir. Bu alanda aerosol yayılımına neden olabilecek işlemler uygulanacaksa hastaların negatif basınçlı izole bir odaya alınması gerekmektedir. Negatif basınçlı izole oda mevcut değilse, hasta çift kapısı ve ayrı bir havalandırması olan izole bir odaya alınmalıdır.

1.5. Bekleme Alanları

Acil servislerde aşırı kalabalığı ve buna bağlı olarak gelişecek çapraz enfeksiyonu engelleyebilmek adına bekleme alanlarına sadece hastalar alınmalıdır. Hastaların acil servis kalış süreleri mümkün olduğunca en aza indirilmelidir. COVID-19 açısından şüpheli hastaların ve düşük şüpheli hastaların bekleme alanları ayrılmalıdır. Hastalar bekleme alanlarında da mutlaka cerrahi maske kullanmalıdır.

2. ACİL SERVİS ÇALIŞANLARI

Acil servis çalışanları kendilerini bulaş açısından korumalıdır. Viral yükün azaltılması adına her nöbette acil servisin işleyişini sağlayabilecek minimum sayıda personel çalışmalıdır. Çalışanlar nöbet öncesi, sırası ve sonrasında yapacaklarını önceden planlamalıdır. Kişisel koruyucu ekipmanlar başta olmak üzere gerekli malzemelerin acil servis içerisinde nerede olduğunu ve hangi hastanın hangi alana alınması gerektiği gibi bilgileri önceden edinmelidirler.

2.1. Nöbete Gelirken

Acil servis çalışanları nöbete gelirken yanlarında getirdiği eşya miktarını en aza indirmelidir. Böylece nöbet sonrası dekontamine edilmesi gereken öğe sayısı azalacaktır. Gerekli eşyaların kolayca yıkanabilir veya silinmesi kolay bir çanta ile birlikte getirilmesi önerilmektedir. Çalışanlar sadece telefon, kredi kartı, sürücü belgesi/kimlik, anahtar ve nöbet

sonunda değiştirilmesi gereken çorap, iç çamaşırı gibi malzemeleri yanına almalıdır. Ulaşımını araba ile sağlayan personel ev anahtarı, sürücü belgesi gibi nöbet sırasında kullanmayacağı eşyaları mümkünse arabada bırakmalıdır. İdeal olarak işe gelip giderken giyilecek ayrı bir kıyafet belirlenerek sadece bu kıyafetler kullanılmalıdır.

2.2. Nöbet Sırasında

Kontaminasyon olasılığını arttıracak yüzük, kolye, küpe ve saat gibi aksesuarlar nöbet sırasında kullanılmamalıdır. Nöbette çalışılan alana uygun olarak kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Kişisel koruyucu ekipmanlar mutlaka uygun sıra ile giyilmeli ve sonrasında uygun sıra ile çıkartılmalıdır. Nöbet sırasında beslenme ve sıvı alımına dikkat edilmelidir. Mümkünse tek elle kolayca tüketilebilen yüksek kalorili düşük hacimli gıdalar olan protein barları veya sıkma kaplarında yoğurt gibi atıştırmalıklar tercih edilebilir.

2.3. Nöbetten Dönerken

Nöbetten ayrılmadan önce kişisel bir dekontaminasyon rutini oluşturulmalı ve her nöbet sonrası bu rutine göre hareket edilmelidir. Öncelikle kişisel koruyucu ekipmanınızı çıkarın ve ellerinizi sabunla yıkayın. Nöbet sırasında yanınızda bulunan telefon, anahtar kimlik kartı gibi malzemeleri uygun dezenfektan kullanarak temizleyin ardından ellerinizi yeniden sabunla yıkayın. Nöbet kıyafetlerinizi çıkardıktan sonra mümkünse hastanede yıkanması için kirli kutusuna atın. Nöbet kıyafetleriniz için hastanede yıkanma imkânı yoksa kolayca yıkanabilir bir torba içine ağzı sıkıca bağlı olacak şekilde koyun, ardından ellerinizi sabunla yıkayın. Nöbete geliş gidiş sırasında kullandığınız kıyafetleri giydikten sonra ellerinizi bir kez daha sabunla yıkayın. Eve dönüş yolunda dokunduğunuz yüzey sayısını mümkün olduğunca en aza indirmeye çalışın.

Evde kendiniz için bir dekontaminasyon alanı oluşturun ve eve döndüğünüzde bu alanı mutlaka kullanın. Ayakkabılarınızı çıkarın ve uygun dezenfektan ile silin veya üzerine bir sprey aracılığı ile dezenfektan püskürtün. Mümkünse ayakkabılarınızı evin dışında bırakın. Ardından ellerinizi sabunla yıkayın. Eve getirdiğiniz eşyaları (cep telefonu, anahtarlık, kimlik kartı vs) uygun dezenfektan ile silin. Kıyafetlerinizi çıkartarak diğer çamaşırlarınızdan ayrı olacak şekilde en az 60 oC ile yıkayın. Ardından duş alın.

430 COVID-19  

 

KAYNAKLAR Chavez S, Long B, Koyfman A, Liang

SY. Coronavirus Disease (COVID-19): A primer for emergency physicians [published online ahead of print, 2020 Mar 24]. Am J Emerg Med. 2020;S0735-6757(20)30178-9. DOI:10.1016/j.ajem.2020.03.036

Gaeta C, Brennessel R. COVID-19: Emergency Medicine Physician Empowered to Shape Perspectives on This Public Health Crisis. Cureus. 2020;12(4):e7504. DOI: 10.7759/cureus.7504

World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance, 27 May 2020. Erişim adresi: https://apps.who.int/iris/handle/10665/332196 Erişim tarihi: 8 Eylül 2020

Cao Y, Li Q, Chen J, et al. Hospital Emergency Management Plan During the COVID-19 Epidemic.

Acad Emerg Med. 2020;27(4):309-311. doi:10.1111/acem.13951

American Collage of Emergency Physicians COVID-19 Field Guide. How COVID-19 Moves Within a Hospital. Erişim adresi: https://www.acep.org/corona/covid-19-field-guide/triage/how-covid-19-moves-within-a-hospital/ Erişim tarihi: 8 Eylül 2020

Liang, T (2020). Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. Erişim adresi: https://esge.org/documents/Handbook_of_COVID-19_Prevention_and_Treatment.pdf Erişim tarihi: 8 Eylül 2020

T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Erişkin Hasta Tedavisi Rehberi. Erişim adresi: https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/38355/0/covid-19rehberieriskinhastatedavisipdf.pdf Erişim tarihi: 8 Eylül 2020

Centers for Disease Control and Prevention. Infection Control Guidance for Healthcare Professionals about Coronavirus (COVID-19). Erişim adresi: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control.html Erişim tarihi: 8 Eylül 2020

American Collage of Emergency Physicians COVID-19 Field Guide. Preparing for Work. Erişim adresi: https://www.acep.org/corona/covid-19-field-guide/home-safety/preparing-for-work/ Erişim tarihi: 8 Eylül 2020

American Collage of Emergency Physicians COVID-19 Field Guide. Returning from Work. Erişim adresi: https://www.acep.org/corona/covid-19-field-guide/home-safety/returning-from-work/ Erişim tarihi: 8 Eylül 2020

Acil Serviste COVID-19 Hastasının Değerlendirilmesi ve Stabil Hasta

Yönetimi

Bölüm

56 Dr. Öğr. Üyesi Sinan Genç, Öğr. Gör. Serdar Gürler

1. ACİL SERVİSTE COVID-19 HASTASININ

DEĞERLENDİRİLMESİ

Triaj alanında yapılan ilk değerlendirme sonucunda COVID-19 açısından şüpheli saptanan olguların maske takması sağlanarak acil servislerde bu hastalar için ayrılmış Muhtemel Kontamine Alanda (orta riskli alan) olası vaka tanımlaması için değerlendirilmesi yapılır. Muayene için bekleyen hastaların maskelerini çıkarmamaları ve diğer hastalar ile sosyal mesafeyi (2 metre) korumaları sağlanmalıdır. Bu bölümlerde görevli sağlık çalışanları uygun kişisel koruyucu ekipman kullanımı ile ilgili yönergelere sıkı bir şekilde uymalıdır.

1.1. Anamnez

Hastadan anamnez alırken semptomları, semptomların ne zaman başladığı ve süresi, çevresinde solunum yolu hastalığı bulunan başka kişilerin varlığı, COVID-19 açısından pozitif saptanan biriyle temas öyküsü, kendisi veya yakın çevresinden birinin COVID-19’un yoğun olarak saptandığı bir bölgede bulunma ve düğün, taziye, tören veya toplantılar gibi insan yoğunluğunun fazla olduğu bir aktivitelere katılma öyküsü sorgulanmalıdır. En sık görülen semptomlar; ateş, öksürük, halsizlik, boğaz ağrısı, iştahsızlık, nefes darlığı, balgam ve kas ağrılarıdır. Bu semptomlar dışında hastalar baş ağrısı, konfüzyon, burun akıntısı, hemoptizi, bulantı, kusma, ishal, koku ve tat duyusunda azalma şikâyetleri ile başvurabilir.

COVID-19 enfeksiyonuna bağlı şiddetli hastalık, çoğunlukla ileri yaştaki veya altta yatan komorbid hastalığı olan yetişkinlerde görülürken herhangi bir

yaştaki sağlıklı kişilerde de ortaya çıkabilir. Ciddi hastalık ve mortalite ile ilişkili komorbid hastalıklar arasında; kardiyovasküler hastalıklar, Diyabetes Mellitus, hipertansiyon, kronik akciğer hastalıkları, kronik böbrek hastalığı ve kanserler yer alır.

1.2. Fizik Muayene

Vital bulgulardan; kalp hızı, kan basıncı, solunum sayısı, ateş ve parmak ucu oksijen saturasyonu ölçülmelidir. Hastaların bir kısmında semptomlar ile uyumsuz düzeyde hipoksi saptanabilir ve bu durum sessiz hipoksi olarak adlandırılır. Yaşlılarda daha sık olmakla birlikte hastalar, solunum sıkıntısı belirtileri görülmeden de hipoksik olabilirler ve bu hastalar solunum yetmezliği gelişmesi açısından risk altındadırlar. Hastaların sistemik muayenesi yapılmalı ve solunum sistemi muayenesinde pnömoni ve komplikasyonlarının bulgularına dikkat edilmelidir. COVID-19 hastalarında çeşitli mekanizmalarla oluşan tromboembolik olaylar ve kanama ile ilgili bozukluklar saptanmıştır. Yapılan sistemik muayenede tromboembolik olayların sık görülebileceği santral sinir sistemi, kardiyovasküler sistem ve ekstremitelerin detaylı bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.

Yapılan bu ilk değerlendirme sonucunda genel durumu stabil saptanmayan hastalar, acil serviste daha önceden belirlenmiş olan hastanın izolasyonunun sağlanabildiği, tek kişilik, kapıların kapalı tutulduğu ve hastanın monitörizasyonun ve takibinin yapılabildiği Kontamine Alana (Yüksek Riskli Alan) alınarak tedavi ve takip işlemlerine başlanmalıdır. Hastalara gerekli solunum ve

432 COVID-19

 

dolaşım desteği sağlanarak önceden belirlenmiş olan COVID-19 klinikleri veya yoğun bakım ünitelerine hastanın yatışı sağlanır. Bu hastaların yatış veya transfer işlemlerinde uzama olması durumunda tedavi ve takip işlemleri, hastanın izolasyonunun ve monitörizasyon sağlanabildiği Yüksek Riskli Alanlarda sürdürülür.

1.3. Laboratuar

Laboratuar tetkikleri COVID-19 için spesifik olmamakla birlikte hastalık şiddetini öngörmede ve komplikasyonları göstermede faydalıdır. Tam kan sayımında; lökositoz, lenfopeni, nötrofil sayısında artış, hemoglobin düzeyinde azalma ve trombositopeni görülebilir. Biyokimyasal tetkiklerden; kan glukozu, serum kreatinin, kan üre azotu, sodyum, potasyum, kreatin fosfokinaz, AST, ALT, LDH, total bilirubin, albumin, ferritin ve C- reaktif protein hastalık şiddetini belirlemede ve organ yetmezlikleri ortaya koymada faydalıdır. Prokalsitonin eşlik eden bakteriyel enfeksiyonlarda yükselebilir. Koagülasyon tetkilerinden; PT, aPTT ve D-Dimer bakılmalıdır. Kardiyak etkilenmenin göstergesi olan hs-Troponin I ölçümü yoğun bakım ihtiyacı olan hastaları belirlemede faydalıdır.

Arter kan gazı analizi, asit-baz metabolizması bozukluklarını saptamada ve solunum yetmezliği olan hastalarda hipoksemi ve hiperkapniyi ortaya koymada faydalıdır. Doku perfüzyon bozukluğunun bir göstergesi olarak laktat düzeyi, arter kangazı analizinde hızla elde edilebilir.

1.4. Görüntüleme

Akciğer Bilgisayarlı Tomografisinin (BT) tanısal hatalara yol açabilmesi ve viral bulaşma riski nedeniyle COVID-19 tanısında tarama amaçlı veya ilk basamak tanısal araç olarak kullanılması önerilmemekle beraber akciğer BT bulguları, klinik gidişatın şüpheli olduğu ve viral testlerin ise sonuçlanmadığı durumlarda acil tıp hekimine yol gösterici olabilir. Olası COVID-19 hastalarında pnömoniyi doğrulamak için akciğer grafisi çekilmelidir. Akciğer grafisinde bilateral periferik konsolidasyon varsa hastalara akciğer BT çekilmesine gerek yoktur. Akciğer grafisi normal olan hastalarda solunum sıkıntısı, hipoksi (SpO2 <%93 olması), takipne veya solunum sisteminde diğer patolojik bulguların olması durumunda hastalara Akciğer BT çekilebilir. Pulmoner tromboemboliden şüphelenilen hastalara

kontrendikasyonlarda göz önünde bulundurularak Pulmoner BT anjiografi çekilebilir. Hastaların akciğer grafisi veya BT sinde COVID-19 düşündürecek bulgular saptansa dahi viral testlerin yapılması önerilmektedir.

Genel olarak, COVID-19 da akciğer görüntüleme bulguları spesifik değildir ve influenza, H1N1, SARS ve MERS gibi diğer enfeksiyonlarla örtüşmektedir. Grip mevsiminde İnfluenza prevelansının yüksek olması akciğer BT sinin özgüllüğünü kısıtlamaktadır.

COVID-19 hastalarının akciğer BT lerinde viral pnömonilerle uyumlu olarak en sık buzlu cam opasifikasyonları (konsolidasyonların eşlik ettiği veya etmediği) görülür. Akciğer BT bulguları genellikle bilateral, periferik dağılım gösteren ve alt lobları içerecek şekildedir. Daha az sıklıkla plevral kalınlaşmalar, plevral efüzyon ve lenfadenopatiler görülebilir.

Akciğer BT sinde anormal bulgular saptanması COVID-19 tanısı için özgül olmadığı gibi normal akciğer BT bulguları olması kişide COVID-19 enfeksiyonu olmadığı anlamına da gelmez. Akciğer BT bulgularının normal olması, hastanın izolasyonu ve klinik olarak endikasyonu olan tedavilerin verilmesi kararında kafa karışıklığına yol açmamalıdır.

1.5. Elektrokardiyografi

Elektrokardiyografi, COVID-19 şüpheli hastalarda eşlik edebilecek aritmi, iskemi ve pulmoner tromboembolizm ile ilişkili bulguları göstermede ve ayırıcı tanıların yapılmasında fayda sağlayabilir. Hastaların hali hazırda kullanmış olduğu ilaçlar, COVID-19 tedavisinde kullanılan Hidroksiklorokin ve eşlik eden toplum kökenli pnömoninin tedavisi için kullanılan Solunum Yolu Kinolonları ve Azitromisin potansiyel olarak QTc süresinde uzamaya yol açabilir. Bu ilaçlarla tedavi öncesinde ve tedaviye başlangıç sonrasında elektrokardiyografi çekilerek QTc süresinin değerlendirilmesi potansiyel olarak ventriküler aritmilere yol açabilen QTc süresinde uzamayı saptamada faydalı olabilir.

1.6. Solunum Yolu Viral Örnek Alınması

SARS-CoV-2 RNA, ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile tespit edilir. COVID-19 düşünülen hastalardan solunum yolu

Acil Serviste COVID-19 Hastasının Değerlendirilmesi ve Stabil Hasta Yönetimi 433  

numuneleri SARS-CoV-2 açısından önceden belirlenmiş olan laboratuarlarda (Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarı ve diğer laboratuarlar) değerlendirilmelidir.

Solunum yolu örneklerinin alınması aerosol oluşturan bir işlem olması nedeniyle örnek alma işlemi öncesinde uygun kişisel koruyucu ekipman ( gözlük/yüz koruyucu siperlik, N95/FFP2 veya üstü maske, önlük, eldiven-iki kat üst üste) kullanımına dikkat edilmelidir. Entübe hastalardan alınacak örnekler için trakeal aspirat (veya bronkoskopik örnekler) tercih edilir. Entübe olmamış hastalarda kombine nazal-orofaringeal sürüntüler alınmalıdır. Hastalardan önce orofaringeal sürüntü sonrasında aynı örnek çubuğu ile nazal örnekler alınmalı ve örnekler her bir hasta için tek bir viral transport besi yerine konulmalıdır. Örneklerin alınması ve laboratuara ulaştırılmasında görevli tüm çalışanlar enfeksiyondan korunma ve kontrol yönergelerine uygun şekilde, örnekleri soğuk zincir kurallarına uyarak, üçlü taşıma sistemi ile laboratuara göndermelidir.

Olası vaka tanımına uyan hastalarda üst solunum yollarından alınan ilk örneklerin test sonuçlarının negatif olması COVID-19 enfeksiyonunu dışlamaz. Her ne kadar yanlış pozitif test sonuçları mümkün olsa da SARS-CoV-2 sonucunun pozitif olması genellikle COVID-19 tanısını doğrular.

Serolojik testler, hali hazırda enfeksiyonu geçiren veya daha önce enfeksiyonu geçirmiş ancak negatif PCR testi olan hastaları tanımlayabilir.

1.7. Risk Değerlendirmesi

COVID-19 a bağlı şiddetli hastalık, çoğunlukla ileri yaştaki veya altta yatan komorbid hastalığı olan yetişkinlerde görülürken herhangi bir yaştaki sağlıklı kişilerde de ortaya çıkabilir. Hasta yönetimini ve tedavileri düzenlemek üzere olası COVID-19 hastalarında yaş, komorbid hastalık ve durumlar, semptom ve bulgular, vital bulguları, laboratuar ve radyolojik incelemeler göz önünde bulundurularak; komplike olmamış hastalık, hafif-orta derece pnömoni ( ateş, öksürük ve kas/eklem ağrısı gibi semptomları olan, akciğer grafisi veya akciğer BT’sinde hafif –orta düzeyde pnömoni bulguları olan ancak solunum sayısı <30/dk ve oda havasında SpO2 >%93 saptanan hastalar) ve ciddi pnömoni-kritik hastalık şeklinde bir sınıflandırma

yapılabilir. Hastaların çoğunda komplike olmamış hastalık tablosu görülür ve bu hasta grubunda pnömoni görülmez. COVID-19 pnömonisinde değişik düzeylerde hipoksi, solunum sıkıntısı ve akciğer tutulumu saptanabilir. Bu hasta grubunun monitörize edilerek vital bulguların yakın takibi ile izlenmesi gereklidir. Kritik hastalık ise hastaların az bir kısmında görülür; solunum yetmezliği, şok ve çoklu organ yetmezlikleri şeklinde kendini gösterir. Kritik hasta grubunun erken tanınması; uygun destek tedavilerinin güvenli bir şekilde sağlanmasını, hastanın yoğun bakım ünitesine yatışını veya uygun hastaneye sevkini hızlandırır. Risk değerlendirmesinde enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte ortak karar verilmelidir. Ciddi hastalık gelişimi riski ve kötü prognoz göstergesi olarak aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

Yaş (>50 /yıl) Solunum güçlüğü, takipne ve hipoksi varlığı Komorbid hastalıkları (kardiyovasküler

hastalıklar, Diyabetes Mellitus, hipertansiyon, kanserler, kronik akciğer hastalıkları ve immunsüpresif diğer durumlar)

Laboratuar bulguları; Lenfosit sayısı <800/μl C- reaktif protein > normal değerin 10 katı Ferritin >500 ng/ml D-dimer >1000 ng/ml

Radyolojik bulgular (Akciğer grafisi ve/veya akciğer BT sinde bilateral yaygın pnömoni bulgularının olması)

Altta yatan kronik hastalığı olan, prokalsitonin değeri >0,5 ng/mL olan veya toplum kökenli pnömoni saptanan (yaygın bakteriler ve virüsler) hastaların dâhil edilmediği, COVID-19 açısından doğrulanmış pnömonisi olan hastalarda yapılan bir çalışmada; Beyaz Küre Sayısının >10.000 /μl, lenfosit sayısının <800 /μl, C- reaktif protein >150 mg/l, D-dimer >1000 ng/ml, Laktat Dehidrogenaz düzeyinin >720 U/l, Kreatin Kinaz düzeyinin >600 U/l olması ciddi COVID-19 pnömonisi ve yoğun bakım ünitesine yatış, mekanik ventilasyon ve ölüm açısından ilişkili bulunmuştur.

434 COVID-19

 

2. ACİL SERVİSTE STABİL COVID-19 HASTASININ YÖNETİMİ

COVID-19 şüphesi nedeniyle acil servise başvuran ve triajda genel durumu iyi ve vital bulguları stabil saptanan hastalar acil serviste Muhtemel Kontamine Alanda (Orta Riskli Alan) değerlendirilir. Fizik muayene bulguları ve risk faktörleri göz önünde bulundurularak gerekli laboratuar tetkikleri ve radyolojik incelemeler yapılır. Bu hastalardan görevli sağlık personeli tarafından, gerekli kişisel koruyucu önlemler alınarak RT-PCR için solunum yolu örnekleri alınır. Hastalar acil serviste belirlenmiş olan alanlara alınarak takip edilir. Hastaya yapılacak işlemler hasta başında tamamlanamıyor ve hastanın takip edildiği alandan hastane içinde başka bir alana nakledilmesi gerekiyorsa (Ör. radyoloji birimi), bu nakil sırasında sağlık çalışanları uygun koruyucu ekipmanları kullanarak ve gerekli izolasyon önlemlerini alarak hastaya eşlik etmelidir. Sağlık çalışanları hastanın naklinin yapılacağı birimi haberdar etmelidir. Hasta, takip edildiği alandan başka bir alana nekledilirken maske takmalı, mümkünse hastane kıyafeti giydirilmeli, el hijyenini sağlamalı ve solunum yolu hijyeni hakkında bilgilendirilmelidir.

Yapılan değerlendirmeler sonucunda komplike olmamış hastalık tablosu saptanan hastalar izolasyon önerileriyle eve veya belirlenmiş olan izolasyon merkezlerine gönderilir. Muayene bulguları ve görüntüleme yöntemleri sonucunda pnömoni saptanmayan bu hasta hasta grubunda sistemik antibiyotik tedavisi önerilmez. Bu hastalara başlanacak tedavilere güncel kılavuzlar ışığında bir enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte karar verilmelidir. Bu hasta grubunda Sağlık Bakanlığı tarafından önerilen güncel tedavi (Eylül, 2020); Hidroksiklorokin 2x200 mg, oral yolla, beş gün süreyle ve/veya Favipiravir (200 mg tablet) 2x1600 mg yükleme (birinci gün) sonrasında 2x600 mg (dört gün süreyle), oral yolla, toplam beş gün süreyle şeklindedir. Evde izlem kararı alınan hastalara; izlem süresi, izlemde uyulması gereken kurallar, kişiler arasında bulaşmayı engelleyici önlemler, kişisel hijyen, solunum hijyeni konusunda bilgiler, klinik kötüleşme bulguları ve hangi durumlarda hastaneye tekrar başvurması gerektiğini içeren bir bilgilendirme formu/broşürü verilmelidir. Hastanın bu bilgilendirme formunu okuması ve RT-PCR

sonucuna yatış önerildiği takdirde hastaneye yatışı kabul ettiğine dair onam vermesi gereklidir. Ayaktan izlem kararında hastanın klinik durumu, destek tedavisi ihtiyacı, hastanın kendi izolasyonunu sağlayıp sağlayamayacağı, hasta ve yakınlarının işbirliği gibi faktörler de göz önünde bulundurulur ve bu hastaların hastanede izleminin gerekebileceği akılda tutulmalıdır. RT-PCR sonucu pozitif saptanan, semptom ve bulguları düzelen hastalara; tedavilerini tamamlamaları ve semptom düzelmesini takip eden 14. güne kadar izolasyonlarını sürdürmesi önerilir. Semptom ve bulguları devam eden veya klinik durumu kötüleşen hastalar hastanede tekrar değerlendirilir ve yapılan değerlendirme sonucunda hastaneye yatış veya ayaktan izlem kararı verilir. RT-PCR sonucu negatif saptanan, semptom ve bulguları düzelen hastalara; semptom düzelmesini takip eden 14. güne kadar izolasyonlarını sürdürmesi önerilir. Semptom ve bulguları devam eden, ateşi çıkan, solunum semptomları artan veya gelişen hastalar hastanede tekrar değerlendirilir, RT-PCR için tekrar örnek alınır ve yapılan değerlendirme sonucunda hastaneye yatış veya ayaktan izlem kararı verilir.

Yapılan muayene, ve değerlendirmeler sonucunda hafif-orta derecede pnömoni saptanan hastalar, kötü prognoz açısından risk faktörleri ( Lenfosit sayısı <800/μl, C- reaktif protein > normal değerin 10 katı, Ferritin >500 ng/ml veya D-dimer >1000 ng/ml, solunum sayısı >24/dk veya SpO2 <93, akciğer görüntülemesinde >%50 tutulum) açısından değerlendirilerek risk faktörlerinin olmaması durumunda izolasyon önerileri ile tedavi verilerek eve taburcu edilebilir. Sağlık Bakanlığı tarafından önerilen güncel tedavi (Eylül, 2020); Hidroksiklorokin 2x200 mg, oral yolla, beş gün süreyle ve/veya Favipiravir (200 mg tablet) 2x1600 mg yükleme (birinci gün) sonrasında 2x600 mg (dört gün süreyle), oral yolla, toplam beş gün süreyle şeklindedir. RT-PCR sonucu pozitif saptanan, semptom ve bulguları düzelen hastalara; tedavilerini tamamlamaları ve semptom düzelmesini takip eden 14. güne kadar izolasyonlarını sürdürmesi önerilir. Semptom ve bulguları devam eden veya klinik durumu kötüleşen hastalar hastanede tekrar değerlendirilir ve yapılan değerlendirme sonucunda hastaneye yatış veya ayaktan izlem kararı verilir. RT-PCR sonucu negatif saptanan, semptom ve bulguları düzelen hastalara; semptom düzelmesini takip eden

Acil Serviste COVID-19 Hastasının Değerlendirilmesi ve Stabil Hasta Yönetimi 435  

14. güne kadar izolasyonlarını sürdürmesi önerilir. Semptom ve bulguları devam eden, ateşi çıkan, solunum semptomları artan veya gelişen hastalar hastanede tekrar değerlendirilir, RT-PCR için tekrar örnek alınır ve yapılan değerlendirme sonucunda hastaneye yatış veya ayaktan izlem kararı verilir.

Klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi sonucunda COVID-19 pnömonisiyle uyumlu olan hastalarda, bakteriyel pnömoniyi düşündürecek diğer semptom ve bulgular olmadıkça ampirik antibiyotik kullanımı önerilmez. Ampirik antibiyotik başlanacak hastalarda antibiyotik seçimi hastanın klinik özelliklerine ve lokal epidemiyolojik verilere dayanarak tedavi rehberlerine göre yapılır. Antibiyotik seçimi, atipik pnömoni etkenlerini de kapsayacak şekilde planlanmalıdır.

Asemptomatik kesin COVID-19 hastaları, ayaktan izlemi yapılacak komplike olmamış hastalık tablosundaki hastalar, ayaktan izlemi yapılacak hafif-orta derecede pnömonisi olan hastalar ve yatış endikasyonu olan olası/kesin COVID-19 hastaları için Sağlık Bakanlığı tarafından önerilen güncel tedavi (Eylül, 2020); Hidroksiklorokin 2x200 mg, oral yolla, beş gün süreyle ve/veya Favipiravir (200 mg tablet) 2x1600 mg yükleme (birinci gün) sonrasında 2x600 mg (dört gün süreyle), oral yolla, toplam beş gün süreyle şeklindedir.

Ciddi veya kritik hastalık tablosu öngörülen hastalar acil serviste özel olarak ayrılmış olan Kontamine Alanlarda (Yüksek Riskli Alan) değerlendirilir. Bu alanda çalışan sağlık personeli uygun kişisel koruyucu önlemlere sıkı şekilde uymalı ve ekip elemanları birbirini kontrol etmelidir. Hastalar; resusitasyon ihtiyacı, solunum desteği ihtiyacı, diğer destek tedaviler, organ

yetmezlik bulguları açısından değerlendirilir. Gerekli kişisel koruyucu önlemleri alınarak hastadan RT-PCR için solunum yolu örnekleri alınır. Ciddi ve kritik hastalık tablosunda değerlendirilen hastalar yoğun bakım ünitelerinde yatarak tedavi açısından değerlendirilir. Yoğun bakım ünitelerine yatış kararı, yoğun bakım sorumlu doktoru ile birlikte verilmelidir. Yoğun bakım ünitesinde takip için genel endikasyonlar; resusitasyon ihtiyacı olması, solunum yetmezliği, şok ve organ yetmezlik bulgularının varlığıdır.

COVID-19 seyrinde çeşitli mekanizmalarla gelişen tromboembolik olayların sıklığı artmıştır ve koagülopati gelişen hastalarda mortalite daha fazla görülmektedir. Tüm COVID-19 hastalarında aktif kanama veya trombositopeni (<25-30.000/µl) yoksa profilaksi uygulanmalıdır. Profilakside düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kullanılması önerilir. Profilakside kullanılacak ilaç dozlarının hesaplanmasında hastanın vücut kitle indeksi, kreatinin klirensi ve D-dimer seviyesi göz önünde bulundurulur. Heparin ilişkili trombositopeni gelişen veya öyküsü olan hastalarda Fondaparinux tercih edilmelidir. Atriyal fibrilasyon, geçirilmiş inme veya pulmoner tromboemboli öyküsü olup oral antikoagülan kullanan hastalarda da tedavinin düşük molekül ağırlıklı heparin ile değiştirilmesi önerilir.

Özet olarak; acil servise başvuran hastalar öncelikle olası/kesin COVID-19 açısından ve acil tedavi/girişim gerekliliği açısından değerlendirilmelidir. Hastaların mevcut klinik durumları ve ciddi hastalık tablosu gelişimi açısından risk faktörleri ışığında uygun şekilde evde izlem/tedavi, yatarak tedavi ve yoğun bakım yatışı kararı verilmeli ve hastaların takip planı oluşturulmalıdır. Tüm acil servis süreci boyunca izolasyon önlemlerine ve uygun kişisel koruyucu ekipman kullanımına sıkı şeklide uyulmalıdır.

KAYNAKLAR American College of Radiology (2020).

ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection. Erişim adresi: https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-

Suspected-COVID19-Infection. Erişim tarihi: 15 Eylül 2020.

Chen N, Zhou M, Dong X, et al. (2020). Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet, 395(10223), 507-513.

Danzi GB, Loffi M, Galeazzi G, et al. (2020). Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a

random association?. European heart journal, 41(19), 1858.

Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, et al. (2020). Self-reported olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study. Clinical Infectious Diseases, 71 (15), 889–890, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa330.

436 COVID-19

 

Giudicessi JR, Noseworthy PA, Friedman PA, et al. (2020, Nisan). Urgent Guidance for Navigating and Circumventing the QTc-Prolonging and Torsadogenic Potential of Possible Pharmacotherapies for Coronavirus Disease 19 (COVID-19). Mayo Clinic Proceedings, 95(6), 1213–1221. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.03.024.

Huang C, Wang Y, Li X, et al. (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet, 395(10223), 497-506.

Liang W, Guan W, Chen R, et al. (2020). Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. The Lancet Oncology, 21(3), 335-337.

McIntosh K. (2020). Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention. Erişim adresi: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-epidemiology-virology-and-prevention. Erişim tarihi: 15 Eylül 2020.

T.C. Sağlık Bakanlığı (2020). COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu), Erişkin hasta Tedavisi (02 Ağustos 2020). Erişim adresi: https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/38355/0/covid-19rehberieriskinhastatedavisipdf.pdf. Erişim tarihi: 15 Eylül 2020.

T.C. Sağlık Bakanlığı (2020). COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu), Antisitokin-Antiinflamatuar Tedaviler, Koagülopati Yönetimi

(01 Haziran 2020). Erişim adresi: https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/37702/0/covid-19rehberiantisitokin-antiinflamatuartedavilerkoagulopatiyonetimipdf.pdf. Erişim tarihi: 15 Eylül 2020.

T.C. Sağlık Bakanlığı (2020). COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu), Genel Bilgiler, Epidemioloji ve Tanı. (29 Haziran 2020). Erişim adresi:https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/38597/0/covid-19rehberigenelbilgilerepidemiyolojivetanipdf.pdf. Erişim tarihi: 15 Eylül 2020.

Wang D, Hu B, Hu C, et al. (2020). Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 323(11), 1061-1069.

Wilkerson RG, Adler JD, Shah NG et al.(2020). Silent hypoxia: A harbinger of clinical deterioration in patients with COVID-19. The American Journal of Emergency Medicine, S0735-6757(20)30390-9. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.05.044.

World Health Organization. (2020). Clinical management of COVID-19. Interim guidance. Erişim adresi: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. Erişim tarihi: 15 Eylül 2020.

Wu C, Chen X, Cai Y, et al. (2020). Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus

disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA internal medicine, 180(7), 934–943. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994.

Wu Z, McGoogan JM. (2020). Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 323(13), 1239-1242.

Xie J, Tong Z, Guan X. et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med 46, 837–840 (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-05979-7.

Zhang G, Zhang J, Wang B, et al. (2020). Analysis of clinical characteristics and laboratory findings of 95 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a retrospective analysis. Respiratory research, 21(1), 1-10.

Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. (2020). Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019.Clinical infectious diseases, ciaa344. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa344.

Zhou F, Yu T, Du R, et al. (2020). Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet, 395, 1054-1062.

Acil Serviste COVID-19 Kritik Hasta Yönetimi

Bölüm

57 Öğr. Gör. Ayça Koca, Doç. Dr. Müge Günalp Eneyli

Kritik hastalık, önemli morbidite veya mortalite ile sonuçlanabilecek hayatı tehdit eden bir süreçtir. Kritik hasta, yaşamsal fonksiyonları stabil olmayan veya destek tedavisi altında stabil tutulan genel durumunun kötüleşmesi muhtemel olan hasta grubudur. Bu hasta grubunda hastalığın ciddiyetinin belirlenmesini, fizyolojik değişkenlerdeki sapmaların objektif ölçümünün yapılmasını, dolaşım sistemi ile ilgili bozuklukların fark edilip tedavinin başlanmasını ve tedavinin izlenmesini sağlamak için uygun monitörizasyon teknikleri kullanılmalı bununla birlikte hava yolu ve solunumun güvence altına alınması sağlanmalıdır. Yakın zamanda yapılan çalışmalar, COVID-19 saptanan hastaların %5’inde gelişen ağır hipoksemi ve şoku da içine alacak şekilde diğer organ yetmezliklerini kritik vaka olarak tanımlamaktadır.

COVID-19 hastalarında konfüzyon, taşikardi (kalp hızı>100/dk), solunum sıkıntısı veya takipne (solunum sayısı>22/dk), oksijen satürasyon düşüklüğü (SpO2<%93), hipotansiyon (kan basıncı<90/60 mmHg) gibi belirtilerin olması, kritik vaka olarak değerlendirmesini gerektirmektedir. Tablo 1 de yoğun bakım ihtiyacı açısından değerlendirilmesi gereken hastaların özellikleri verilmiştir.

Tablo 1: Yoğun Bakım İhtiyacı Açısından Değerlendirilmesi Gereken Hastalar Dispne ve solunum distresi Solunum sayısı>30/dk Pa O2/Fi O2 <300 5 L/dk oksijen tedavisine rağmen SpO2<90 ve PaO2<70 mmHg Hipotansiyon (Sistolik kan basıncı <90 mmHg ve olağan sistolik kan basıncı dan 40 mmHg dan fazla düşüş ve ortalama arter basıncı<65 mmHg) Taşikardi (Kalp Hızı>100/ dk) Akut böbrek hasarı, akut karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk, konfüzyon, akut kanama diyatezi gibi akut organ disfonksiyonu gelişimi ve immünsüpresyonu olan hastalar Troponin yüksekliği ve aritmi Laktat>2 mmol Kapiller geri dönüş bozukluğu ve cutis marmaratus gibi cilt bozukluklarının varlığı

1. COVID-19 KRİTİK HASTALARI

NEREDE TAKİP EDİLMELİ COVID-19 olası ve kesin vaka olan kritik hastalar kritik bakımın sağlandığı kontamine alanda bulunan (yüksek riskli alan) ve aerosole neden olabilecek prosedurel işlemlerin yapılabileceği negatif basınçlı izole odaya alınmalıdırlar. Negatif basınçlı oda mevcut değilse, hastalar çift kapısı olan ve ayrı havalandırması bulunan izole bir odaya alınmalıdırlar. İşlem sırasında odada bir takım lideri, havayolundan sorumlu bir hekim, havayolu için yardımcı sağlık çalışanı ve bir personel dışında personel olmaması gerekir. Kapının dışında ise gerekli durumlar için bir personel bekletilmelidir (Resim 1). İleri hava yolu yönetimi için işlem öncesi entübasyon kontrol listelerinin oluşturulması gerekmektedir (Tablo 2).

Tablo 2. Entübasyon kontrol listesi COVID-19 arabası Videolaringoskop (hastaya uygun blade) Direkt laringoskop (hastaya uygun blade) Buji ve stile 10ml şırınga Tüp bağı Kayganlaştırıcı Endotrakeal tüpler (hasta için uygun boyut) İkinci nesil supraglottik hava yolu (hastaya göre) Orofaringeal hava yolu ve nazofaringeal hava yolu (hastaya göre) Cerrahi hava yolu kiti Geniş çaplı nazogastrik tüp (hasta için uygun boyut) Kapnometre/Kapnograf (End Tidal CO2 ölçümü) Viral filtre Kapalı sistem aspirasyon seti

438 COVID-19  

2. COVID-19 KRİTİK HASTALARINDA HAVAYOLU YÖNETİMİ

COVID-19’lu hastaların yaklaşık %14’ünün oksijen tedavisi ihtiyacı duyacağı , %5’inin ise yoğun bakım ünitesinde yatış ve mekanik ventilasyon (MV) desteği gerektireceği öngörülmektedir. Genel durumu kötüleşen kritik hastalar non-invaziv mekanik ventilasyon (NİMV), MV ve ekstrakorporeal destek açısından değerlendirilmelidir. Periferik oksijen satürasyonu (SpO2) %90’ın altında olan hastalara, oksijen başlanması önerilir, hedeflenen SpO2 %90-96 arasında olmalıdır.

Azalan riske göre aerolizasyona neden olan havayolu prosedürleri şu şekilde sıralanabilir: 1.

Endotrakeal entübasyon (ETE); 2. Trakeostomi, 3. NİMV, 4. Maske ile ventilasyon. Bunların dışında: trakeal ekstübasyon; kardiyopulmoner resüsitasyon (ETE’den önce); bronkoskopi ve kapalı aspirasyon sistemi kullanmadan yapılan aspirasyon işlemleri de sağlık çalışanları için virüs bulaş riskini artırır. 60 yaş üzerinde olmak, erkek cinsiyet, altta yatan komorbid hastalığın olması (Diabetes mellitus, malignite, immün yetmezlik, hipertansyon, kronik solunum hastalığı, kardiyovasküler hastalık) mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği için risk faktörleri arasında sıralanmaktadır. Hipoksik COVID-19 hastaya yaklaşım için önerilen algoritma Resim 2 de gösterilmiştir.

Resim 1. İdeal çift kapalı izole işlem odasının yapısı

Resim 2. Hipoksik COVID-19 Hastasına Yaklaşım

KKE: kişisel koruma ekipmanı, ETE: endotrakeal entübasyon, VL: videolarengoskop, SpO2: Oksijen satürasyonu, HFNO: Yüksek akış nazal oksijen, NİMV: non-invaziv mekanik ventilasyon

Acil Serviste COVID-19 Kritik Hasta Yönetimi 439  

 

Nazal kanül ile verilen düşük akım oksijen (<5L/dk) ile aerolizasyonun nispeten düşük olduğu belirlenmiştir, bunu en aza indirgemek için hastanın nazal kanülü üzerine cerrahi maske uygulanması gerekmektedir. Ancak akut hipoksemik solunum yetmezliği olan ve konvansiyonel oksijen tedavisine yanıt vermeyen hastalarda nazal kanül ile yüksek akımlı O2 (HFNO) kullanılması düşünülebilir. HFNO mevcut değilse ve endotrakeal entübasyon için acil endikasyon yoksa NİMV, solunum yetmezliği açısından yakın izlem ve kısa aralıklarla değerlendirme ile denenebilir. Ancak her iki yöntemin de aerosol yolu ile virüs yayılımını artırması nedeniyle sağlık çalışanlarının maruziyet riski göz önünde bulundurulmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. HFNO uygulanması kararı verildiyse hastaya cerrahi maske takılması önerilmektedir. Gerek HFNO gerekse NİMV uygulanan hastaların yakın izlemi ve solunumun kötüleşmesi durumunda ise kontrollü erken entübasyon önerilir. Olası veya kesin COVID-19 olgularında, nebül tedavileri aerolizasyon riski nedeniyle önerilmemektedir. Bronkodilatörler ölçülü doz inhalerleri ile uygulanmalıdır. Akut solunum sıkıntısı olan COVID-19 lu hastaların çoğunda entübasyon ve mekanik ventilasyon gereksinimi olacaktır. Acil entübasyon aerolizasyon riskini artıracağı için ETE endı̇kasyon eşiği düşük tutulup solunumsal kötüleşmenin erken bulguları yakından takip edilmeli ve elektif olarak yapılması tercih edilmelidir.

Entübasyon endikasyonları şu şekilde sıralanmaktadır:

Saatler içinde hızla kötüleşen hastalar Yüksek akım O2 (>40L/dk) ve FiO2 (>0,6) e

rağmen düzelme görülmeyen hastalar Hiperkapninin derinleşmesi Hemodinamik bozulma

Entübasyon aerosolizasyona neden olan şlemler arasında en yüksek r skl şlem olması neden yle; lk geç ş başarısının yüksek olması açısından

ek ptek en deneyı̇mlı̇ kı̇şı̇ tarafından, hızlı ardışık entübasyon uygulanarak ve tam korumalı kişisel koruyucu ekipman (KKE) ile yapılmalıdır.

COVID-19 olduğundan şüphelenilen hastaların yönetiminde yer alan tüm tıbbi personel, el hijyenine ve tam kişisel koruyucu ekipman

kurallarına uymalıdır. Uzun kollu sıvı geçirmeyen önlük, bone, N95/FFP2 veya FFP3 maske, gözlük, yüz koruyucu siper, çift eldiven kuulanılmalıdır. Bunlara ek olarak ayak koruyucu da kullanılabilir. Standart bir uygulama olarak çift eldiven, entübasyondan sonra çevre ekipmanlara kontaminasyon açısından koruma sağlayabilir ve yayılmayı en aza indirebilir.

Eğer mevcut ise, hastanın baş kısmının üzerine yerleştirilebilen aerosol kutusu kullanılabilir (Resim 3).

Resim 3. Aerosol kutusu ile endotrakeal entübasyon

Aerosol üretmeyen yöntemler ile preoksijenasyon yeterli değilse ve maske uygulaması yapılacaksa supraglottik cihaz kullanımı ekip maruziyetini azaltabilir. Oksijenizasyon ı̇çı̇n kullanılan her cı̇haza

440 COVID-19  

(yüz maskesi, solunum devresi, endotrakeal tup, supraglottik havayolu araçları), ısı ve nem değiştirici fı̇ltre (bakteri - virus solunum filtresi) takılmalıdır (Resim 4).

Resim 4. COVID-19 hastalarının oksijenizasyonu sırasında kullanılması gereken filtre ve kapnograf dizilimi

Hızlı ardışık entübasyon sırasında; indüksiyon için ketamin 1-2mg/kg önerilir. Nöromüsküler blokaj için 1.2 mg / kg rokuronyum, mümkün olduğunca erken verilmelidir. Bu şekilde, apne süresi ve hastanın öksürme riski en aza indirilmiş olur. Suksinilkolin kullanılıyorsa, doz 1.5 mg/kg olmalıdır. Entübasyon öncesi etki için yeterli dozda paralitik uygulanıldığından emin olunmalıdır.

Hasta ile uygulamayı yapan havayolundan sorumlu hekim arasındaki mesafeyi artırmak amacı ile ideal olarak, videolaringoskop kullanılmalıdır. Endotrakeal tüp yerleştirildikten hemen sonra, kaçakları önlemek için tüpün kafı şişirilmelidir ve balon şişirilmeden ventilasyona başlanmamalıdır. Endotrakeal tüpün yerleşimi, end tidal karbondioksit ölçümü ile doğrulanmalıdır. Hasta entübe edildikten sonra mekanik ventilatördeki solunum devrelerinin inspiratuar ve ekspiratuar bağlantılarına filtre yerleştirilmeli ve kapalı devre ventilatör bağlantısı sağlanmalıdır. Aspirasyon için mutlaka kapalı devre aspirasyon sistemi kullanılması gerekmektedir (Resim 5).

Resim 5. Kapalı devre aspirasyon sisteminin bağlantı özellikleri

Entübasyonun başarısız olması durumunda mutlaka bir yedek planın oluşturulmuş olması gerekir. Entübasyon girişiminin başarısız olması durumunda, laringeal maske geçici bir yöntem olarak kullanılabilir. Bu koşullar altında, alternatif cerrahi havayolu yöntemlerinden biri olan krikotirotomi yönteminin erken kullanımı düşünülmelidir.

Acil Serviste COVID-19 Kritik Hasta Yönetimi 441  

3. COVID-19 KRİTİK HASTALARINDA HEMODİNAMİK DESTEK

Şok bulguları olan yetişkin COVID-19 hastalarının sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için statik parametreler yerine dinamik parametrelerin, cilt sıcaklığı, kapiller dolum süresi ve/veya serum laktat ölçümünün kullanılması önerilir.

Bu hastaların akut resüsitasyonu için konservatif sıvı tedavisi önerilir. Kolloidler yerine dengeli kristalloidlerin kullanılması tercih edilmelidir. Bu hastalarda ilk basamak vazoaktif ajan olarak norepinefrin kullanılması, norepinefrin yoksa ilk sıra olarak vazopressin veya epinefrin kullanımı önerilmektedir. COVID-19’lu ve şoktaki yetişkinlerde, hedef ortalama arteriyel basınca tek başına norepinefrin ile ulaşılamıyorsa, ikinci basamak ajan olarak vazopressin eklenmesi önerilir.

Yeterli sıvı resüsitasyonu ve norepinefrine rağmen kardiyak disfonksiyon ve dirençli hipoperfüzyon mevcutsa, norepinefrine dobutamin eklenmesi uygun görülmektedir.

4. COVID-19 KRİTİK HASTALARINDA KARDİYAK ARREST YÖNETİMİ

SARS-CoV-2’nin bulaştırıcılığı nedeniyle tüm kardiyak arrest hastalarının bulaş riski açısından dikkatle değerlendirilmesi ve gerekli müdahelelerin KKE kullanılarak yapılması önerilmektedir.

4.1 Hastane Dışı Kardiyak Arrest

COVID-19 prevalansı göz önünde bulundurulduğunda, tüm hastane dışı kardiyak arrestlere olası COVID-19 hastası varsayarak yaklaşmak uygun olacaktır. Kardiyak arrestin kısa sürede tanınması fakat bu hastaların yaşam bulgularını ve normal solunumunu kontrol etmek için temel yaşam desteği kılavuzlarında önerilen “dinle ve hisset” (kurtarıcının yanağını ve kulağını hastaya yakınlaştırması) adımının uygulanmaması önerilmektedir.

Toplumda bulunan kurtarıcıların KKE’ye ulaşımın zor olması nedeniyle; kendisine ve arrest olan kişiye ağız ve burnunu kapatacak şekilde yüz maskesi takmalıdır. Kardiyak arrest tanındıktan

sonra sağlık çalışanları olay yerine gelinceye kadar, sadece göğüs basısı ve otomatik eksternal defibrilatör (OED) ile defibrilasyon yapılması uygun olacaktır. Defibrilasyonun aerosolizasyona neden olmadığı düşünülmektedir bu nedenle, halka açık bir yerde kardiyak arrest olan hastaya, OED kullanılmalıdır.

4.2 Hastane İçi Kardiyak Arrest

COVID-19 olmadığı bilinen ve kardiyak arrest olan hastalara,standart temel ve ileri yaşam desteği uygulanmalıdır. Bununla birlikte, salgın sırasında sosyal mesafe kurallarına uygun olarak resüsitasyon odasında bulunan personel sayısını en aza indirmek gerekmektedir.

COVID-19 olası veya kesin tanı olan hastalar, negatif basınçlı odaya veya çift kapısı olan izole odaya alınmalı ve müdahale edecek olan ekibin içeri girmeden tam KKE kullanması gerekmektedir. Acil entübasyondan kaçınmak ve gerekli koruyucu önlemler alınmaksızın kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) yapılmasını önlemek için akut kötüleşme riski olan hastalar yakından monitörize edilmelidir.

Hastane içinde arrest olan COVID-19 olası ve kesin vakalarda izlenecek algoritma;

1. Hasta yanıt vermiyorsa ve normal olarak nefes almıyorsa öncelikle yardım çağırılmalıdır.

2. Nabız olup olmadığı kontrol edilmeli ancak hastanın solunum kontrolü için kurtarıcının yanağı ve kulağı hastanın yüzüne yaklaştırılmamalıdır.

3. Bir kişi COVID-19 kardiyak arresti çağrısı yapması ve defibrilatör getirmesi için gönderilmelidir.

4. Defibrilatör varsa, hasanın ritmi kontrol edilmeli eğer şoklanabilir bir ritim [ventriküler fibrilasyon (VF) / nabızsız ventriküler taşikardi (nVT)] tespit edilirse, şok uygulanmalıdır.

5. Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) kullanılıyorsa, talimatlar izlenmeli ve cihaz önerirse şok verilmelidir.

6. Aersol yayan işlemler ve göğüs kompresyonlarına tam KKE giyilene kadar başlanmamalıdır.

7. Şoklanabilir bir ritim yoksa ya da ilk şok sonrasında, KKE giyilmesi şartıyla göğüs kompresyonlarına başlanmalıdır (uygun havayolu yönetimi sağlanıncaya kadar).

442 COVID-19  

8. Hastaya henüz takılmadıysa, oksijen maskesi yerleştirilip oksijen verilebilir. Hastaya nazal kanül ile oksijen veriliyorsa hastanın ağız ve burnunu kapatacak şekilde cerrahi maske uygulanmasına dikkat etmelidir.

9. Balon valv kullanımının yaratabileceği aerosolizasyon nedeniyle hastane içinde arrest olan COVID-19 olası veya kesin vakalarda entübasyona öncelik verilmeli, ancak entübasyonun gecikmesi durumunda supraglottik hava yolu ya da balon valv maske kullanılmalıdır.

10. Supraglottik bir hava yolu yerleştirilmişse, göğüs kompresyonu/ventilasyon oranı 30:2 olacak şekilde KPR ’ye devam edilmelidir. Ventilasyonu sağlamak için göğüs basılarına ara verilmesi oluşabilecek hava kaçaklarını en aza indirerek aerosol oluşum riskini engellemektedir.

11. Balon valv maske kullanımı söz konusu ise 30 göğüs kompresyonu/2 solunum olacak şekilde KPR ‘ye devam edilebilir. Ancak balon valv maske ile havalandırma sadece deneyimli personel tarafından 2 kişilik bir teknik kullanılarak gerçekleştirilmelidir. Uygun olmayan bir maske veya zayıf maske tutuşu aerosolizasyona yol açacağı için göğüs basısı yapan kişi, balon valv maske ile ventilasyon yapılırken basıya ara vermelidir.

12. Endotrakeal entübasyon deneyimli havayolu sorumlusu tarafından videolaringoskop ile mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır, böylece balon valv maske ventilasyon süresi en aza indirilmiş olur. Videolaringoskop kullanımı ile hava yolu sorumlusunun hastanın ağzından uzak kalması sağlanır.

13. KPR sırasındaki hava yolu yönetiminde balon valv ile hava yolu araçları (yüz maskesi, supraglottik hava yolu, endotrakeal tüp) arasında viral bir filtre (ısı-nem filtresi veya HEPA filtre) olduğu kontrol edilmelidir.

14. KPR devam ederken tedavi edilebilir geri döndürülebilen kardiyak arrest nedenleri gözden geçirilmelidir (5H-5T).

15. KPR’nin uzaması durumunda, mekanik bir göğüs kompresyon cihazı kullanılması düşünülmelidir.

16. COVID-19 kardiyak arresti durumunda ileri yaşam desteğinde kullanılan ilaçlarda ve dozlarında herhangi bir değişiklik yapılmasına gerek yoktur.

17. KPR sonlandırıldığında, bulaşı önlemek için KKE’lerin güvenli bir şekilde çıkarılması sağlanmalıdır.

Yetişkin hastalarda, ileri kardiyak yaşam desteği algoritması Resim 6’de verilmiştir.

4.3 Kardiyak Arrest Sırasında Entübe Olan COVID-19 Hastaları

Kapalı devre sağlamak ve aerosolizasyonu azaltmak için hastanın HEPA filtreli mekanik ventilatöre bağlı kalması sağlanmalıdır.

Ventilatör ayarlarının asenkron ventilasyona izin verecek şekilde yapılması gerekmektedir

Bunun için, altta sıralanan adımlar takip edilmelidir:

FiO2'yi 1.0'a yükseltin. Ventilatör modunu Basınç Kontrol Ventilasyon

(Asiste Kontrollü Ventilasyon) olarak değiştirin ve yeterli göğüs yükselmesi oluşturmak için basıncı sınırlandırın (ideal vücut ağırlığı için 6 mL / kg hedeflenir).

Ventilatörün göğüs kompresyonları ile otomatik olarak tetiklenmesini önlemek ve olası hiperventilasyon ve hava kaçışını önlemek için ventilatörün trigger’ını (tetiği) kapalı konuma getirin.

Solunum hızını yetişkinler için 10 / dk olarak ayarlayın.

Akciğer volümünü ve venöz dönüşü dengelemek için ekspirasyon sonu pozitif basınç seviyesini değerlendirin.

Planlanmamış ekstübasyonu önlemek için endotrakeal tüp / trakeostomi ve ventilatör devresi güvenliğini kontrol edin.

Spontan dolaşımın geri dönüşü sağlanırsa, ventilatör ayarlarını hastaların klinik durumuna uygun şekilde ayarlayın.

4.4 Prone Pozisyonda Arrest Olan COVID-19 Hastaları

Kardiyopulmoner resüsitasyon prone pozisyonunda olan hastalarda etkin olmayabilir, hastaları supin pozisyona güvenli bir şekilde çevirmek ve gerekir. Eğer hasta için defibrilasyon planlanıyorsa, supin pozisyona çevirinceye kadar, defibrilatörün pedleri anterior ve posteriore yerleştirilerek defibrilasyon uygulanabilir.

Acil Serviste COVID-19 Kritik Hasta Yönetimi 443

 

Resim 6. Yetişkin Hasta ileri Kardiyak Yaşam Desteği Kardiyak Arrest Algoritması

444 COVID-19

 

KAYNAKLAR AHA. (2020). ACLS Cardiac Arrest

Algorithm for Suspected or Confirmed COVID-19 Patients. Retrieved from https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/resources/covid-19-resources-for-cpr training/english/algorithmacls_cacovid_200406.pdf?la=en&hash=C8D69AA2B4226798CA5D293CC5A36A5D57697D1C

Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al (2020). Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812. doi:10.1007/s00134-020-06022-5

Canelli R, Connor CW, Gonzalez M, et al (2020). Barrier Enclosure during Endotracheal Intubation. N Engl J Med. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32243118. doi:10.1056/NEJMc2007589

Cheung JCH, Ho LT, Cheng JV, et al (2020). Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Resp Med, 8(4). doi:10.1016/ s2213-2600(20)30084-9

Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, et al. Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub

med/32221970. doi:10.1111/anae. 15054

Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al (2020). Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines((R))-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians. Circulation. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov /pubmed/32270695.

Jin YH, Cai L, Cheng ZS, et al (2020). A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res, 7(1), 4. Retrieved from https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/32029004. doi:10.1186/s40779-020-0233-6

Poston JT, Patel BK, Davis AM. (2020). Management of Critically Ill Adults With COVID-19. JAMA. Retrieved from https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/32215647. doi:10.1001/jama.2020.4914

Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al (2018). Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ, 363, k4169. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub

med/30355567. doi:10.1136/bmj.k4169

Wang D, Hu B, Hu C, et al (2020). Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570. doi:10.1001/jama.2020.1585

Wax RS, Christian MD (2020). Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32052373. doi:10.1007/ s12630-020-01591-xWu, Z., &

McGoogan, J. M. (2020). Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Retrieved from https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/32091533. doi:10.1001/jama.2020.2648

Yang X, Yu Y, Xu J, et al (2020) Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

J. Soar, C.L., BW. Böttiger, P. Carli, K. Couper, CD. Deakin, T.O. T. Djärv,.... Advanced Life Support in Adults. European Resuscitation Council Covid19 Guidelines-section3

Böbrek Hastasında COVID-19

Bölüm

58 Arș. Gör. Merve Aktar, Arș. Gör. Rezzan Eren Sadioğlu,

Prof. Dr. Gökhan Nergizoğlu

Aralık 2019 itibariyle Çin’de başlayan ve tüm dünyaya yayılan WHO tarafınca pandemi kabul edilen COVID-19 salgını tüm risk gruplarını daha fazla etkilediği gibi böbrek hastalarını da etkilemiş durumdadır. Bu bölümde anlatılacak alt başlıklar şöyledir:

- Böbrek hastası olmak hastayı yüksek riskli gruba dahil eder mi? - Özel önlemler neler olmalıdır? - Akut böbrek hasarı (ABH) ve COVID -19 ilişkisi - Glomerüler hastalıkların pandemi süresince yönetimi - Kronik böbrek hastalığı (KBH) ve COVID -19 ilişkisi - Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPKBH) ve COVID-19 ilişkisi

1. BÖBREK HASTASI OLMAK HASTAYI

YÜKSEK RİSKLİ GRUBA DAHİL EDER Mİ?

Gebelik, yenidoğanlar, geriatrik populasyon, diyabetes mellitus, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalığı olan bireylerin COVID-19 enfeksiyonuna karşı daha duyarlı olduğu ve yoğun bakım tedavi ihtiyaçlarının daha fazla olduğu gösterilmiştir (1). Pandemi sürecinin erken dönemlerinde böbrek hastalıklarına ilişkin riskin arttığına dair net bir veri rapor edilmemişti. Ancak hemodiyaliz hastaları için COVID-19 enfeksiyonunun özel bir tehdit olduğu düşünülmüştür (1).

Böbrek hastalığı olan hastalar COVID-19 enfeksiyonunun ağır seyretmesi açısından risk altındadır. Diyaliz tedavisi alan hastaların daha zayıf bir immun sistemi olduğundan enfeksiyonla savaşması daha zordur. Böbrek nakil hastaları ve kronik glomerülonefrit tanılı hastalar almakta oldukları immunsupresif tedaviler nedeniyle enfeksiyonlara karşı güçsüz durumdadır (2). Bu nedenle diyaliz hastaları ve böbrek nakilli hastalar COVID-19 açısından yüksek risk grubundadır.

Son 6 ayda intravenöz siklofosfamid veya ritüksimab tedavisi almış olmak, oral siklofosfamid tablet alıyor olmak, son 6 ay içerisinde 4 haftadan daha uzun sürede 20 mg ve üzerinde prednizolon tedavisi almış olmak, nefrotik sendrom tanısı olmak ya da son 6 ayda ilaç tedavisi gerektirecek nefrotik proteinüri atağı geçirmek günümüz koşullarında COVID-19 açısından çok yüksek risk sınıfında kabul edilmektedir (3).

2. ÖZEL ÖNLEMLER NELER OLMALIDIR?

COVID-19 enfeksiyonundan korunmak için tüm toplum için geçerli olan uyarılara uyulmalı, kalabalık ortamlardan uzak durulmalı, sosyal mesafe kuralına uyulmalı, temastan kaçınılmalı, el hijyenine önem verilmeli, kapalı alanlar sık sık havalandırılmalı, sağlıklı ve dengeli beslenilmelidir(4).

Böbrek hastaları içerisindeki en riskli grup tedavilerine devam edebilmek için hastaneye veya diyaliz merkezlerine gitmek zorunda olan diyaliz tedavisi hastalarıdır. Diyaliz hastaları için özel önlemler ilgili bölümlerde anlatılmıştır.

446 COVID-19  

3. AKUT BÖBREK HASARI VE COVID-19

ABH ve COVID-19 ilişkisi konusunda pek çok çalışma yapılmıştır.

İlk olarak yapılan çalışmalarda ABH’nın COVID-19 tanılı hastalarda görülme insidansı %0,5 ve % 29 aralığında olduğu belirtilmiştir. Cheng ve ark.nın yaptığı 701 hastanın olduğu çalışmada hastaların %43,9’unda proteinüri ve %26,7’sinde hematüri olduğu gösterilmiştir. Çalışma izlemi boyunca ABH’nın %5,1 hastada görüldüğü bildirilmiştir ve böbrek hastalığının ciddi bir mortalite göstergesi olduğu düşünülmüştür (5).

Hirsch ve ark.nın daha fazla hasta sayısı ile yaptığı bir çalışmada ise ABH’nın aslında daha yüksek oranda olabileceği gösterilmiştir. Bu çalışmada New York’ta 13 farklı merkezden toplamda 5449 COVID-19 tanısı alan hasta değerlendirilip hastaların %36,6sında ABH geliştiği gösterilmiştir. Solunum sistemi tutulumu olan hastanın mekanik ventilatör ihtiyacı olanlarda ABH gelişimi oranı %89,7 iken ventilatör ihtiyacı olmayanlarda %21,7 oranında gelişmiştir. İlk 24 saat içerisinde entübasyon, ventilasyon ihtiyacı olan hastaların %52,2’sinde ABH gelişimine yol açmıştır. Mekanik ventilatör ile izlenen hastaların ise %96,8’inde renal replasman ihtiyacı geliştiği belirtilmiştir. ABH gelişimi için risk faktörlerinin ileri yaş, diyabetes mellitus, kardiyovasküler hastalık, siyah ırk, hipertansiyon, vazopressör ve mekanik ventilasyon ihtiyacı olduğu gösterilmiştir (6).

COVID-19’un böbrek üzerindeki etkilerinin; septik şokla birlikte akut tübüler nekroz, mikroinflamasyon, kanda pıhtılaşmanın artmış olması, böbreğe muhtemel direkt infeksiyon olduğu düşünülmüştür (2). Post-mortem yapılan bir çalışmada ABH’sı olan COVID-19’lu hastaların post-mortem biyopsileri yapılıp biyopside şiddetli akut tübüler nekroz ve lenfosit infiltrasyonu görülürken belirgin bir glomerüler hasar görülmemiştir. Aynı zamanda immünhistokimya ile böbrek tübüllerinde SARS-CoV-2 nükleokapsid protein birikimi gösterilmiştir. Elektron mikroskopi çalışmalarında böbrek hücrelerinde dağılmış lizozomlar etrafında 80-160nmlik virüs benzeri partiküller gözlenmiştir. Bu da virüsün böbreği direkt olarak enfekte edebildiğini düşündürmüştür (7). Benzer olarak başka bir çalışmada ışık mikroskobisinde diffüz proksimal tübül hasarı, vakuoler dejenerasyon ve

hatta nekroz alanları gösterilmiştir. Trombosit ve fibrinoid materyal olmaksızın eritrosit agregatlarının lümen obstrüksiyonuna sebep olduğu; hemoraji, interstisyel inflamasyon ve vaskülit bulguları olmadığı gösterilmiştir. Koronavirüs benzeri partiküllerin ve nükleokapsid protein de yine tübüllerde gösterilmiştir(8).

COVID-19 ile ilişkili ABH yaşayan hastaların iyileşip taburcu olduktan sonra da azalmış böbrek fonksiyonlarının devam ettiği gösterilmiştir(2).

Sonuç olarak COVID-19’da ABH yaygın görülmektedir ve hastanede yatan hastalar için kötü prognoz göstergesidir(6).

4. GLOMERÜLER HASTALIKLARIN PANDEMİ SÜRESİNCE YÖNETİMİ

COVID-19 pandemi süresince glomerülonefrit tanılı hastalar ile ilgili olarak endişeler arasında; ilaçlara ulaşım, kapalı olan ya da ayaktan (veya yatan) sınırlı hastanın bakıldığı klinikler olması, sosyal mesafenin korunmanın zor olduğu ev veya iş yeri ortamları, hastane ziyaretleri sırasında bekleme salonlarında, yolculuk sırasında bulaş riskinin olması, KBH’ya bağlı olarak immunyetmezlik, nefrotik sendroma bağlı hipogamaglobulinemi ile ilişkili hümoral immünitenin azalması, tedavi ile ilişkili hümoral ve hücresel immünitenin azalması gibi sorunlar yer almaktadır (9).

Her glomerülonefrit tanılı hasta aynı riske sahip değildir. 60 yaş ve üzeri, aktif hastalığı olan, glomerüler filtrasyon hızı (GFR) 30 ml/dk/1.73 m2 altında olan, nefrotik düzeyde proteinürisi olan, IgG seviyesi çok düşük olan, ciddi lenfopenisi ve kontrolsüz komorbid hastalığı olanlar yüksek riskli olarak değerlendirilmiştir (9). Bu hastalarda enfeksiyon olması mortalitenin önemli nedenlerinden birisi olarak kabul edilmektedir (10).

Glomerüler hastalıklarla ilgili Columbia Üniversitesi Glomerüler Hastalıklar Merkezi tedavi yönetimi ile ilgili olarak fikirlerini yayınlamıştır. İmmunsupresif tedaviyi vermemenin, durdurma kararının böbrek sağkalımı göz önünde bulundurularak verilmesi gerektiği bu önerilerde yer almıştır. Eğer hasta son dönem böbrek hastalığına gidiş için yüksek riskli (ANCA ilişkili vaskülit, hızlı ilerleyen glomerülonefrit, lupus,anti glomerüler bazal membran hastalığı gibi) ise başlangıç tedavisi olarak standart

Böbrek Hastasında COVID-19 447  

immunsupresif tedaviyi halen verdiklerini bildirilmektedir. COVID-19 pandemisi süresince immunsupresif tedavi başlanması için her hasta için kar-zarar hesabı yapılması gerekmektedir. İntravenöz tedaviler (siklofosfamid ve prednizolon gibi) hastanın ulaşımı göz önünde bulunarak oral tedavilere geçilebilmektedir. İntravenöz tedavi gerektiği durumlarda tedavinin evde alınmasına olanak sağlandığı da belirtilmiştir. Stabil hastalığa sahip olan hastaların remisyonu sağlayacak şekilde immunsupresif tedavileri en güvenli seviyeye indirilip hastalık remisyondaysa antimetabolit tedavilerin kesilip, idame ritüksimab tedavilerin verilmediği de ifade edilmiştir. Hasta izlemleri tele-sağlık ve video konferans sistemiyle yapılıp tetkik gereken durumlarda sosyal mesafenin ve hasta güvenliğinin sağlanabileceği laboratuvarlara yönlendirilip tetkikleri yaptırılmıştır. Acil müdahale gerektiren (hızlı ilerleyen glomerülonefrit gibi) durumlar haricinde elektif biyopsilerin iptal edildiği de söz konusu merkezin önerilerinde yer almıştır (11).

COVID-19 pandemi sürecinde yeni tanı glomerülonefrit hastalarında immünsupresif tedavi başlanacaksa tedavi seçimi kişisel olarak kar zarar hesabı yapılıp, hastalığın progresyonu, böbrek fonksiyonları, proteinüri seviyesi, biyopsi bulguları ve komorbitideler göz önüne alınarak seçilmelidir . En azından sessiz COVID-19 enfeksiyonu ekartasyonu için viral tarama yapılmalıdır(12). Yavaş progresyonlu, normal ya da normale yakın böbrek fonksiyonları ve asemptomatik proteinürisi olan hastalarda renin-anjiyotensin sistem inhibitörleri, kan basıncı kontrolü, tuz kısıtlaması gibi koruyucu tedaviler verilmesi düşünülmelidir (9).

Genç, komorbid hastalığı olmayan glomerülonefritli hastaların şüpheli ya da kesin COVID-19 enfeksiyonları hastaneye gitmeksizin (evde izolasyon ve tedavi) yönetilmiştir(11). Prednizolon dozu 0,2 mg/kg/gün dozuna düşürülmesi, antimetabolitlerin kesilmesi ya da doz azaltılması önerilmiştir (12). Şiddetli hastane yatışı gerektiren COVID-19 enfeksiyonlarında anti-metabolit tedavileri kesilip uzun süreli steroid tedavisi alanlar için stres doz kortikosteroid tedavi rejimi verilmesi, ilaç etkileşimlerine dikkat edip ilaç düzeyi takibi yapılması da önerilmektedir (9,11).

Kliniğimizde pandemi süresince glomerülonefritli hastaların tedavileri; hastanın tanısı, hastalık

aktivitesi, kullanılan ilaçlar, hastanın hastaneye ulaşılabilirliği göz önüne alınarak hastalar bilgilendirip ortak bir karar alınarak yapılmıştır.

Sokağa çıkma ve seyahat yasağı nedenleriyle hastaneye ulaşamayan 65 yaş üstü ve şehir dışından başvuran hastaların tedavileri ertelenip evlerine en yakın merkezden tetkiklerini yaptırıp tarafımıza ulaştırmaları istenmektedir ve buna uygun olarak mümkünse oral tedaviler şeklinde düzenlenmektedir. Elektif olan böbrek biyopsi uygulamaları ertelendi. Primer renal hastalığın türüne göre de intravenöz tedavi verilmek durumunda kalındığında da doz ayarı yapılıp hastanın hem hastanede hem de taburculuk sonrası evdeki izolasyon önlemleri artırılıp uyarılarda bulunularak tedavi süreci yönetilmeye çalışıldı.

5. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI VE COVID-19 İLİŞKİSİ

KBH hem yatan hem de ayaktan hastalar için pnömoni açısından artmış risk ile ilişkilidir (13). Hatta KBH’lı hastalarda pnömoni ilişki mortalite genel popülasyona göre 14-16 kat artmış görünmektedir (14). Henry ve arkadaşlarının yaptığı 4 çalışmanın dahil edildiği bir metaanalizde KBH’ın ciddi COVID-19 enfeksiyonu için artmış riskle ilişkili olduğu gösterilmiştir (15).

SARS-COV-2 insan vücuduna, ACE2 ve DPP4 reseptörlerini kullanarak girmektedir.Bu reseptörler böbrekte yüksek oranda eksprese edilmektedir. Bir hasta KBH ise ve SARS-CoV-2 ile enfekte olmuşsa saldırıya uğrayacak ilk hücre gruplarından biri de renal tübülüs hücreleridir. KBH’nın yaşlı popülasyonda artmış sıklığı göz önüne alındığında bu hastaların ek yandaş birçok hastalığı bulunabilir. CD4/CD8 T hücre oranı bozulmuş olup NK hücre aktiviteleri de azalmıştır. Hatta bazı KBH’lı hastalar (özellikle glomerulonefrit zemininde gelişmişse) halihazırda glukokortikoidler ve immunsupresif ilaçları kullanıyor da olabilirler. Tüm bu durumlar immün sistemi zayıflatıp COVID-19 enfeksiyonuna yatkın bir durum ortaya çıkarmaktadır. Ayrıca KBH’da böbrekte, SARS-Cov-2’nin vasküler komplikasyonları ile zarar görebilecek bir çok küçük arteriol ve kapiller bulunmaktadır. Tüm bu nedenler KBH hastalarının COVID-19 enfeksiyonu açısından genel popülasyona göre daha savunmasız olduğunu düşündürmektedir(16).

448 COVID-19  

Yamada ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 3391 SARS-CoV-2 PCR pozitifliği olan hastanın %6,2’ sinde KBH olduğu gösterilmiştir. KBH’lı hastaların yaş ortalaması yüksek olsa da yaş grubu dahil edilmeksizin bakıldığında KBH’lı hastaların daha yüksek mortalite ve entübasyon riskine sahip olduğu gösterilmiştir. Özellikle KBH’lı hastaların atrial fibrillasyon, kalp yetmezliği ve iskemik kalp hastalığına sahip olması durumunda ölüm oranlarının daha yüksek olduğu da bildirilmiştir (17).

Sonuç olarak KBH COVID-19 enfeksiyonu için bir risk faktörü olup hastaların genel popülasyon için yapılan uyarıları daha dikkate alıp temastan uzak kalmaları, evde diyet tedavilerine ve hidrasyonlarına dikkat etmeleri, almakta oldukları tedavilerine devam etmeleri gerekmektedir. Klinik gözlemlerimize dayanarak; KBH’lı hastaların pandemi süresince kontrollerine düzenli olarak gelememeleri, diyet uyumsuzluğu, günlük yaşam aktivitelerinde aksama nedeniyle acil servis başvurularının sık olduğu, GFR kayıplarının hızlı olduğu ve birçok hastanın hızla son dönem böbrek hastalığına ilerleyerek renal replasman tedavisine ihtiyaç duyduğu gözlenmiştir.

6. OTOZOMAL DOMİNANT POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI VE COVID-19 İLİŞKİSİ

ODPKBH olan, ancak başka bir hastalığı olmayan hastalar, KBH'li diğer hastalarla aynı riske sahiptir (18).

Tolvaptan FDA tarafından ODPKBH’nın progresyonunu yavaşlatmak amacıyla tedavide kullanımına onay verilmiş olan bir ilaçtır (19). COVID-19 salgını sırasında COVID-19 ve tolvaptan tedavisi ile ilgili özel bir uyarı bulunmayıp özellikli bir izlem bugüne kadar önerilmemiştir (20). Hastaların bilgilendirildiği şekilde ilacın kullanımına devam etmeleri önerilmiştir. Ancak bulantı,kusma, ateş, yorgunluk, karın ağrısı, koyu renkli idrar, sarılık, kaşıntı, ateşle birlikte kas ağrısı görülmesi durumunda karaciğer yetmezliği açısından hastaneye başvurmaları önerilmiştir (19).

Edinburgh Renal Unit hastaları için bazı tavsiyeler yayınlamıştır. Hastaların kendilerini iyi hissediyorlarsa tolvaptana devam etmeleri, kötü hissetmeleri durumunda ilacı kesmeleri önerilmektedir.Tolvaptan kullanan hastaların kan testlerinin düzenli yapılması gerektiğinden hastane ziyaretlerini en aza indirgemek amacıyla hastalarla online veya telefon ile iletişim halinde olmaları önerilmiştir. Tedavinin başlangıcında sık hastane ziyareti gerektireceğinden yeni başlanacak hastalara tolvaptan tedavisinin ertelenebileceği de belirtilmiştir (18).

COVID-19 günümüz bilgilerine göre dünya üzerine 20 milyona yakın insanı etkisi altına almıştır ve bu süreç halen devam etmektedir. Etkilenen veya etkilenmeyen popülasyon içerisinde böbrek hastalığı olanlar yüksek riskli olup bu kişiler için ek koruyucu önlemler alınması, tedavi yönetimi yapılması, primer hastalıklarının seyri ve COVID-19 enfeksiyonunun bu hastalardaki etkisi açısından önemli olmaya devam edecektir.

KAYNAKLAR 1. Ma Y, Diao B, Lv X, et all. (2020).

2019 novel coronavirus disease in hemodialysis (HD) patients: report from one HD center in Wuhan, China. Erişim adresi: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.24.20027201v2. Accessed Mart 2, 2020.

2. National Kidney Foundation. Kidney disease and COVID-19. Erişim adresi: https://www.kidney. org/coronavirus/kidney-disease-covid-19. 02.08.2020

3. Kidney Care UK. Coronavirus (COVID-19) guidance for patients with kidney disease. Erişim adresi: https://www.kidneycareuk.org/news-and-campaigns/coronavirus-advice/ 02.08.2020

4. T.C. Sağlık Bakanlığı. Yeni koronavirüs (COVID-19). Erişim adresi: https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/Kitapcik/COVID-19_YENI_KORONAVIRUS_HASTALIGI_KITAPCIK_A6.pdf 01.08.2020

5. Cheng Y, Luo R, Wang K, et all. (2020). Kidney disease is

associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int, 97(5), 829–838.

6. Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et all. (2020). Acute kidney injury in patient hospitalized with COVID-19. Kidney Int, 98(1), 209–218.

7. Diao B, Wang C, Wang R, et all. (2020). Human Kidney is a Target for Novel Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection. medRxiv preprint doi: https://doi.org/ 10.1101/2020.03.04.20031120.this version posted April 10, 2020.

Böbrek Hastasında COVID-19 449  

8. Su H, Yang M, Wan C, et all. (2020) Renal Histopathological Analysis of 26 Postmortem Findings of Patients With COVID-19 in China. Kidney Int, 98(1), 219-227.

9. Anders H-J, Bruchfeld A, Juarez GMF, et all. (2020) Recommendations for the management of patients with immune-mediated kidney disease during the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 pandemic. Nephrol Dial Transplant, 35(6), 920-925.

10. Syed-Ahmed M, Narayanan M. (2019). İmmune dysfunction and risk of infection in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis, 26(1), 8-15.

11. Bomback AS, Canetta PA, Ahn W,Ahmad SB, Radhakrishnan J, Appel GB. (2020). How COVID-19 Has Changed the Management of Glomerular Diseases. Clin J Am Soc Nephrol, 15(6), 876–879.

12. Ceribelli A, Motta F, De Santin M, et all. (2020). Recommendations for coronavirus infection in rheumatic disease treated with biologic therapy. J Autoimmun, 109, 102442.

13. Chou CY, Wang SM, Liang CC, et all. (2014). Risk of pneumonia among patients with chronic kidney disease in outpatient and inpatient settings. Medicine (Baltimore), 93(27) :174.

14. Sarnak MJ, Jaber BL. (2001). Pulmonary infectious mortality among patients with end-stage renal disease. Chest, 120(6), 1883-1887.

15. Henry BM, Lippi G. (2020). Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Int Urol Nephrol, 52 (6), 1193-1194.

16. Li J, Lİ S-X, Zhao L-F, Kong D-L, Guo Z-Y. (2020). Management recommendations for patients with chronic kidney disease during the

novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) epidemic. Chronic Dis Transl Med, 6(2), 119-123.

17. Yamada T, Mikami T, Chopra N, Miyashita H, Chernyavski S, Miyashita S. (2020). Patients with chronic kidney disease have a poorer prognosis of coronavirus disease 2019 (COVID-19): an experience in New York City. Int Urol Nephrol, 26, 1-2.

18. From Edinburgh Renal Unit. Coronavirus COVID 19. Available at: “edren.org/covid” 25.07.2020

19. Polycyctic Kidney Disease Foundation. Coronavirus and PKD: What you should know? Erişim adresi: https://pkdcure.org/coronavirus/ 25.07.2020

20. Polycyctic Kidney Disease Charity. Coronavirus (COVID-19) and polycystic kidney disease. Erişim adresi: https://pkdcharity.org. uk/%E2%80%A6/403-coronavirus-covid-19-and-po 25.07.2020.

Diyaliz Hastasında COVID-19

Bölüm

59 Arș. Gör. Rezzan Eren Sadioğlu, Arș. Gör. Merve Aktar,

Prof. Dr. Sim Kutlay

Türk Nefroloji Derneği 2018 yılı verilerine göre Türkiye’de 67706 renal replasman ihtiyacı (RRT) olan hasta bulunup bunların 60643’ü hemodiyaliz, 3192’si periton diyalizi, 3871’i ise böbrek nakli tedavileri altında izlenmektedir. Bu hastalar COVID-19 pandemi döneminde hastalık için artmış riske sahiptirler.

1. HEMODİYALİZ

Kronik hemodiyaliz (HD) hastaları genellikle ileri yaşta, diyabet, hipertansiyon, kalp, akciğer hastalıkları gibi COVID-19 seyrinin kötü gittiği bilinen komorbiditeleri olan ve üreminin getirdiği immün baskılanmaya maruz kalan hastalardır. Bu komorbiditelere ek olarak, haftanın belli günlerinde düzenli olarak hastaneye gelme zorunluluğundan ötürü bulaş riskinin fazla olması nedeniyle de COVID-19 için yüksek riskli hasta grubuna girmektedirler. Bu nedenle salgının başlangıcından itibaren hemodiyaliz ünitelerinde alınacak önlemler konusunda birçok kılavuz önerisi sunulmuştur (1, 2). Ayrıca COVID-19 seyrindeki yüksek akut böbrek hasarı (ABH) oranı (%15, %36) (3, 4) ve hastanede yatan hastalarda sıklıkla RRT gerekliliği doğması nedeniyle de HD üniteleri süreçte önemli rol oynamaktadır.

1.1. Enfeksiyonun Önlenmesi ve Sürecin Yönetimi

HD ünitelerinde, COVID-19 enfeksiyonunun önlenmesi ve sürecin yönetimi konusunda alınması gereken önlemler eğitim, hazırlık, tarama, kaynakların kullanımı şeklinde başlıklar altında toplanabilir (5).

1.1.1. Eğitim

Hastalar ve sağlık çalışanları hem bulaştan korunma hem de salgın hakkındaki kaygıları azaltmak adına düzenli bir şekilde

bilgilendirilmelidir. Bu amaçla panolara hem hastalara hem de sağlık çalışanlarına yönelik hatırlatıcı ve dikkat çekici bildiriler asılabilir.

Hastalara el hijyeni, öksürürken ya da hapşırırken burnun ve ağzın dirseğin içi ile kapatılması, maske kullanımı, sosyal uzaklaşma konularına önem verilirken; sağlık çalışanlarına damlacık izolasyonu, kişisel koruyucu ekipmanın (KKE) doğru giyilmesi, kullanımı, çıkarılması, kirli ekipmanın uzaklaştırılması ve dezenfeksiyonu konuları anlatılmalıdır.

Hong Kong’ta 42 pozitif vakanın bakımından sorumlu, uygun şekilde eğitilen 413 sağlık çalışanının hiçbirine bulaş olmayışı, kişisel koruyucu ekipman ve eğitimin önemini ortaya koymuştur (6).

1.1.2. Hazırlık

En kötü senaryolara hazırlıklı olmak, salgınla başa çıkmaktaki en önemli basamaktır. Bekleme salonlarında kalabalık azaltılmalı, hastalık açısından şüpheli belirtisi olan hastalar merkeze gelmeden önce ilgili görevliye haber vermesi sağlanmalı, el dezenfektanlarının sayısı artırılmalı, HD makinelerinin aralıklarının mümkünse en az 2 m olacak şekilde ayarlanmalıdır.

1.1.3. Tarama, Erken Tanı ve Bulaşın Önlenmesi

HD ünitesine gelen her hastanın, bekleme salonunda uygun şekilde giyinmiş bir personel

452 COVID-19  

tarafından semptom sorgusu ve ateş takibi yapılmalı; şüpheli durumlarda hastalar ilgili polikliniğe yönlendirilerek erken tanı almaları ve bulaşın engellenmesi sağlanmalıdır.

Hastane dışındaki HD ünitelerinde mümkünse COVID-19 açısından şüpheli hastalar diyalize alınmamalıdır. Şüpheli hastalar önceden belirlenmiş uygun hastanelere yönlendirilmeli ve tanı kesinleşinceye kadar diyaliz yapılması gerekli ise izole kapısı kapalı bir odada bulaş ihtimalini azaltmak adına tek bir hemşire gözetiminde diyaliz yapılmalıdır ve odaya giren sağlık çalışanlarının listesi tutulmalıdır. Ayrı bir oda temin edilemiyorsa HD ünitesinin en ucundaki makinenin şüpheli hastalar için ayrılması önerilir. Eğer ünitede hiç hepatit B pozitif hasta yok ise bu odalar COVID-19 şüpheli hastaların diyalizi için kullanılabilir. Tanısı kesinleşen hastalar ideal olarak negatif basınçlı, izole bir odada diyalize alınmalıdır; bu mümkün değil ve hastanın üniteye alınması gerekiyorsa mutlaka maske takması sağlanmalı ve günün son vardiyasında diğer hastalarla temas etmeyeceği bir şekilde diyaliz planı yapılmalıdır.

Tüm diyaliz seanslarından sonra rutin temizlik prosedürleri uygulanmalı ve temizlik işlemleri bitmeden yeni seansın hastaları üniteye kabul edilmemelidir.

Özellikle ciddi komorbiditeleri olan ve bakımevlerinde kalan HD hastaları için devamlı, tekrarlayan PCR ile tarama yapılması düşünülebilir (7).

1.1.4. Kaynakların Kullanımı:

Salgının büyük boyutlara ulaşması ve sürecin uzaması ile birlikte ortaya çıkabilecek olan hem teknik hem de işgücü yetersizliklerini önlemek adına alınacak önlemler şu şekilde özetlenebilir:

Elde varolan ve temin edilen tüm KKE sayılarının günlük kaydı tutulmalı,

Diyaliz makineleri ve taşınabilir su sistemlerinin envanteri tutulmalı ve varsa yedek makinelerin bakımları yapılarak hazır bulundurulmalı,

Tek kullanımlık olmayan siperlik ve gözlüklerin uygun dezenfeksiyonu ile yeniden kullanımı; kişiye özel N95 maskelerin kullanım sırasında üzerine cerrahi maske takılarak korunması ve uygun olan en uzun süre boyunca kullanımına önem verilmesi sağlanmalı,

Hem sağlık çalışanının temasını en aza indirmek, kaygısını azaltmak ve enfekte olmaları ya da şüpheli temas durumunda karantinada kalmaları gerekebileceği göz önünde bulundurularak çalışma saatleri döngüler halinde en az sayıda personel çalıştıracak şekilde ayarlanmalıdır.

1.2. Kronik HD hastalarında hastalığın seyri

Kronik diyaliz hastalarında COVID-19’un seyri konusundaki ilk yayınlar hemodiyaliz hastalarında COVID-19 insidansının beklenenden daha düşük olduğunu ve seyrin daha hafif olduğuna işaret etmişti. Ocak 2020’de Ma ve ark. (8) merkezlerindeki 230 HD hastası ile olan gözlemlerinde hastaların 42’sinin COVID-19 tanısı aldığını, 3 hastanın yoğun bakım ihtiyacı olduğunu, toplamda 10 hastanın öldüğünü ve bunlardan yalnızca 2 tanesinin pnömoni ilişkili ölüm olduğunu, diğer 8 ölümün kardiyovasküler nedenlerle gerçekleştiğini belirtmişlerdir. Ayrıca bu hastaların çoğunun ya hafif semptomlu ya da asemptomatik olmasının ve hastalığın hafif seyrinin kronik böbrek hastalarındaki (KBH) immün disfonksiyonun sitokin salınım sendromunun tetiklenmesine bir engel oluşturduğunu öne sürerek COVID-19 tanısı alan 19 HD hastası, 19 KBH olmayan hastanın kan inflamatuar sitokin (IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, IFN-γ) düzeylerini ve T lenfosit sayılarını ölçmüşler ve HD hastalarında düzeylerin belirgin düşük olduğunu göstermişlerdir (8).

Alberici ve ark. (9) yaptığı 4 HD merkezinden 643 hastanın 1 aylık gözleminde 94 (%15) SARS-CoV-2 PCR pozitifliği saptanmıştır. Üç merkez sadece semptomatik hastaları tararken, 1 merkez tüm hastaları test etmiştir ve iki metot arasında fark bulunmamıştır (%14 ve %16). Bu hastaların çoğunun semptomlarının hafif olduğu ancak COVID için bilinen diğer risk faktörleri olan hastalarda mortalitenin %29 gibi yüksek bir oranda saptanması diğer önemli bulgulardandır. Hafif, atipik semptomlu ya da asemptomatik hastaların HD ünitesinde ve sağlık çalışanları arasında hastalık bulaşına neden olabileceği endişesi, tek bir sürüntü testinin tanısal duyarlılığının %70 gibi olması, akciğer tomografisinin (AC BT) bu populasyonda daha uygun bir tanı ve tarama testi olacağını düşündürmektedir (8, 10).

Diyaliz Hastasında COVID-19 453  

Ancak salgının yaygınlaşması ve hasta sayısının artması ile birlikte mortalitenin daha yüksek, hastalık seyrinin daha ciddi olduğu ve iyileşmenin daha uzun sürebileceği yönünde farklı gözlemler ortaya koyulmuştur. Goicoechea ve ark. (11) 282 HD hastasının izlendiği 2 merkezden 36 hastanın COVID-19 tanısı aldığını ve mortalite oranının %30,5; mekanik ventilasyon ihtiyacının %33 olduğunu belirtmişlerdir. Yedinci gündeki laktat dehidrogenaz yüksekliği ve C-reaktif protein yüksekliğinin mortalite ile ilişkili olduğu da gözlemler arasındadır. Azitromisin ve steroid ile tedavi edilen hastalarda mortalitenin daha az olabileceği yönünde bir gözlemleri olsa da bu duruma etki edebilecek çok fazla etken olması kesin bir yorum yapmayı mümkün kılamamıştır. Wu ve ark. (12), 49 HD ve 52 böbrek yetmezliği olmayan kontrol hastası ile yaptıkları çalışmada, en sık COVID-19 semptomu HD hastalarında yorgunluk ve iştahsızlık iken, ateş ise yalnızca %47 hastada görülmüş; kontrol grubunda ise en sık semptom ateş (%90) olarak kaydedilmiştir. Bu çalışmada, HD hastalarında şok, ARDS, aritmi, bilateral akciğer tutulumu, yoğun bakım ihtiyacı, noninvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı oranı, kontrol grubuna göre anlamlı olarak fazla görülmüştür.

Salgın başında Çin’deki mortalite oranı ile Avrupa’daki mortalite oranları arasındaki farka ilişkin olarak, salgının pik noktasında Avrupa’daki sağlık sisteminin kapasitesinin aşılmasının buradaki mortalitenin daha yüksek olmasına neden olmuş olabileceği düşünülmüştür. Semptomların daha hafif olması konusunda ise HD hastalarında öksürük, nefes darlığı, yorgunluk gibi semptomların hali hazırda sıklıkla görülmesi nedeniyle hastalar tarafından bildirilmemiş olabileceği göz önüne alınmıştır. (7).

Diyaliz hastalarının enfeksiyonlara antikor yanıtının düşük olduğu bilgisinden yola çıkarak (13) Dudreulih ve ark. (14) yapmış oldukları çalışmada 34 COVID-19 tanılı HD hastasını tekrarlayan nazofarengeal sürüntüden alınan PCR testi ile taramışlar ve 15. günde 14 hastanın (%41) hala PCR pozitif olduğunu saptamışlardır. Her ne kadar sadece PCR pozitifliği olan hastaların bulaştırıcı olup olmadığı konusu net olmasa da HD ünitelerindeki hassas durum dolayısı ile izolasyonu sonlandırma zamanlarının daha uzun tutulması akılcı görünmektedir. Li ve ark. Wuhan’da

salgından en çok etkilenen hastanelerdeki diyaliz ünitelerinde henüz uzamış PCR pozitifliği ile ilgili görüşler bilinmeden önce bile; AC BT’de viral pnömoni lehine bulgusu ve ateşi olan hastalar iki kez üstüste PCR negatif görülse dahi, diyaliz ünitesindeki rutin tedavisine dönmesi için üçüncü PCR testi, antikor testi ve 7-14 gün sonra yapılan BT’de düzelme olduğunu gösterilmesi gerekliliği pratiği uygulanmıştır (15). Vriese ve ark. SARS-CoV-2 enfeksiyonu geçiren 7 hastaya, hem IgG düzeyi hem de solunum yolu örneklerinden PCR alınarak takip etmişler ve tüm hastalarda ikinci haftada IgG serokonversiyonu olmasına rağmen PCR negatifliğinin en erken birinci ayda gerçekleşmesi bu antikorların nötralizan olmadığını düşündürmüştür (16).

1.3. Merkezimizin tecrübesi

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Hemodiyaliz Ünitemizde diyaliz programında olan 89 hastamızın tedavi takibinde salgının yayılmasını önlemek adına birçok önlem aldık. Türkiye’de ilk vakanın görülmesi haberi ile birlikte, diyaliz ünitesi hemşire ve personeline; koruyucu önlemler, değiştirilmesi gereken giyinme ve mola rutinleri, bulaş yolları ve endişeler hakkında bilgilendirme toplantıları yapıldı. Personelin hasta ve çevresi ile ilgili tüm işlemler sırasında kişisel koruyucu ekipmanın tamamımını giymesi sağlandı. Ünitedeki el dezenfektanı sayısı artırıldı. Üniteye maskesiz girilmesi yasaklandı. Hemodiyaliz hastaları ve ünite personeli dışındaki herkes için üniteye giriş çıkışlar engellendi. Hastaların ulaşımının sağlandığı servislerin şoförlerinin mutlaka maske takması ve araçta dezenfektan bulundurması sağlandı, her araçta en fazla 5 hasta taşınacak şekilde ayarlandı ve oturma düzenleri gözden geçirildi. Seansa gelmeden önce solunum semptomu ya da ateşi olan varsa hastaların servise binmeyip üniteye haber vermesi ve hastaneye özel aracı ile gelerek tetkik edilmesi sağlandı. Her seans sonrası servis araçları dezenfektan ile temizlendi. Sabah seansındaki hastaların tümünün diyalizi bitip odaların, koltukların ve makinelerin uygun temizliği yapılmadan öğlen seansının hastaları odalara kabul edilmedi. Makinelerin arasındaki uzaklık olabildiğince artırıldı. Diyaliz sırasında verilen öğünler kaldırıldı. Üniteye girmeden önce tüm hastaların ve personelin ateşi ölçülmeye ve COVID-19 açısından şüpheli semptomlar

454 COVID-19  

sorgulanmaya başlandı, şüpheli olgular COVID-19 polikliniklerine yönlendirildi, ciddi şüpheli hiçbir hasta ünitede diğer hastalarla birlikte diyalize alınmadı. Şüpheli teması olan ya da tetkik edilip sonuç beklenen düşük riskli hastalar için bir izolasyon odası ayrıldı ve kapısı kapalı tutulan bu odada diyalize giren hastaların diyalizinin, diyaliz seansı boyunca tüm koruyucu ekipmanı kullanan tek bir hemşire gözetiminde yapılması sağlandı. COVID-19 tanılı hastaların takip edildiği servislerde, yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) ve acil serviste, teknik olanaklar sağlanarak hemodiyalize gereksinim duyan hastaların işlemleri yatakbaşı yapıldı. Tüm bu önlemler sayesinde, Ağustos ayına dek hem hemodiyalize girmekte olan hastalarımızda hem de hemodiyaliz personelimizde COVID-19 tanısı alan kimse olmamıştır.

2. PERİTON DİYALİZİ

Salgını yavaşlatmak için en önemli önlemin sosyal izolasyon ve temas izolasyonu olması, evde yapılan tedavilerin ve uzaktan hasta yönetiminin önemini artırmıştır. International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) ve ulusal nefroloji dernekleri periton diyalizi hastalarının takibinde tele-sağlık uygulamalarına geçilmesini önermişlerdir (17). Hastaların semptomlarının telefon, görüntülü arama, sosyal medya gibi haberleşme araçları ile takibinin yapılmasını; evde tedavisini sürdürdüğü sürece diyaliz solüsyonları ve ilaçların eksik kalmaması için gereken desteğin verilmesini; uzaktan kontrollü aletli periton diyalizi uygulanan hastaların online tedavi takiplerinin haftalık kontrolü ve gereken tedavi değişikliklerinin yapılması; ayaktan periton diyalizi uygulayan hastaların günlük ultrafiltrasyon volümlerinin not edilmesini ve haftalık uzaktan kontrol edilmesi şeklinde pratik öneriler mevcuttur.

2003’te yaşanan SARS-CoV salgınında enfekte olan 7 PD hastasının peritoneal sıvılarında virüse rastlanmamıştır (18). SARS-CoV-2 salgınında ise şu ana dek yayınlanan ciddi hastalık seyri olan bir PD hastasının diyalizatında PCR pozitifliği görülürken (19), hafif hastalık seyri olan merkezimizde izlenen PD hastamızın periton sıvısında PCR negatif saptanmıştır. Peritoneal membran porlarının maksimum 20-40 nanometre

çapında iken, SARS-CoV virion çapının 125 nanometre olması virüsün peritoneal membran aracılığıyla periton boşluğuna ulaşmasının olası olmadığını akla getirmektedir (20). Peritoneal sıvıda viral partikül olsa da olmasa da, diyalizat torbasının diğer sekresyonlarla kontamine olabileceği ihtimaline karşın, diyalizat atık suyunun ve torbaların çöpe atılmasına azami dikkat etmek gerekli görünmektedir.

Salgının seyrinde RRT ihtiyacının çok artması, hem diyaliz uygulayacak personel hem de malzeme yetersizliğinden dolayı, rutin pratikte acil şartlarda periton kateteri yerleştirmenin tecrübe isteyen bir durum olması ve periton diyalizi hemşire sayısının yetersizliğinden ötürü pek uygulanmayan acil periton diyalizi (PD) uygulamaları yeniden gündeme gelmiştir. Sourial ve ark. (21) hem servis hem de yoğun bakımda evre 3 akut böbrek hasarı gelişen hastalar için başlattıkları acil PD programına 1,5 ayda 30 kişi dahil etmişler. İlk 24 saatte 1-1,5 lt dolum hacmi ile başlayıp sonra tam dolum hacmine çıkılmış (2-2,5 lt); 8-12 saatlik bekleme süreleri ile, her diyaliz torbasına 500 U heparin eklenerek, eğitim alan servis ve yoğun bakım hemşireleri hem de nefrologlar tarafından manuel değişim uygulanmış. Ventilatöre bağlı izlenen hastalarda prone pozisyon uygulandığı zaman, dissenkronizasyon ve batın içi basıncın artmasını engellemek adına PD’ ye ara verilmiş, YBÜ’de izlenen hastalarda daha az değişim yapılması zaten hiperkatabolik olan bu hastaların, elektrolit ve sıvı dengesini sağlayabilmek için CRRT ve intermittan HD desteğine de ihtiyaç duymasına neden olmuş (n=9). Manuel değişimde harcanan zaman ve personel desteğinin azaltılması için aletli PD (APD) cihazları yatan hastalarda kullanılmış. Geniş antibiyoterapi alan hastalara profilaktik flukonazol verilmiş. Bu 30 hastadan 1 hastaya periton sıvı kaçağı bir hastaya da kateter malpozisyonu nedeni ile PD yapılamamış. 14 hasta ölmüş, eve taburcu olan 3 hasta PD tedavisine devam etmiş, 5 hastada ise RRT devam etmesine gerek kalmadığı için PD sonlandırılmış.

Shamy ve ark. (22) da yine New York’da, 16 tanesi mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyan 21 hastaya PD kateteri yerleştirerek acil PD programına almışlar ve %76 hastanın kateteri cerrahi olarak, kalan %24’ünün kateteri girişimsel radyoloji tarafından yerleştirilmiş ve ilk 24 saatte PD uygulanmaya başlanmış. PD makineleri aracılığıyla

Diyaliz Hastasında COVID-19 455  

İlk gün 1 lt dolum ile sonrasında 10 saatte, 5 değişim 1,5-2 litre dolum ve %2,5 dekstroz solusyonu , son dolumun 1,5 litre %7,5 icodextrin ile olacak şekilde ayarlanmış. PD uygulaması öncesi 12 hasta hemodiyaliz/CRRT ihtiyacı duymuş ve %43 hastada pıhtılaşmadan dolayı HD sonlandırılmış. Uygulamaları boyunca sadece 1 hasta PD tedavisine ek olarak CRRT desteğine ihtiyaç duymuş. 4 hastada mekanik ventilatörde sorun yaşanmış, 2 hastaya başlanan tidal PD ile bu sorun aşılmış ancak 2 hastada PD sonlandırılmış. Sadece iki hastada diyalizat sızıntısı sorunu, 1 hastada intraperitoneal tedavi ile düzelen peritonit yaşanmış. Haftalık Kt/V hesaplaması sonucu 2,18 lik bir değere ulaşmışlardır.

Bu çalışmalar bir RRT tedavi modalitesi olarak PD’nin akut böbrek yetmezliğinde de güvenle ve pratik şekilde kullanılabileceğini göstermiştir. COVID-19 seyrindeki hiperkoagülasyonun ekstrakorporeal tedavilerin etkinliğini ciddi şekilde etkilemesi, PD tedavisnin bu konuda üstünlüğünü vurgulamaktadır.

1.2. Merkezimizin Tecrübesi

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Periton diyalizi ünitesinde takip edilmekte olan 58 hastamızın hastanedeki kontrolleri mart ayının ikinci haftasından itibaren iptal edildi ve uluslar arası kılavuzların da önerilerine uygun olarak tele-sağlık uygulamalarına geçildi. Hastalar telefon ile aranarak şikayetleri semptomları, kilo takibi, ultrafiltrasyon miktarları sorgulandı, uzaktan kontrollü aletli periton diyalizi yapan hastaların ultrafiltrasyon miktarları ve makine alarmları haftalık online sistem üzerinden takip edildi. Stabil olduğu düşünülen hastalara diyaliz solüsyon reçeteleri uzaktan yazılarak mesaj ya da telefon yolu ile iletildi. Sağlık durumundan emin olunmayan hastalar hastaneye kontrole çağrıldı ve sabah erken saatlerde kontrolleri tamamlanıp bulaş riskini en aza indirmek amaçlı labortauvar sonuçlarının çıkması beklenmeden evlerine gönderildi ve tedavi düzenlemeleri yine telefon ile hastalara bildirildi. Bu süreçte, periton diyalizi uygulayan bir hastamız myalji, anosmi ve halsizlik şikayetleri ile başvurusunda tetkik edildi. Akut faz reaktan yüksekliği, akciğer tomografisinde (AC BT) görülen buzlu cam alanları ve kombine oro-nazofarengeal sürüntü örneğinde SARS-CoV-2 PCR pozitif saptanması üzerine COVID-19 tanısı

aldı. Ardarda gönderilen iki periton sıvısında SARS-CoV-2 PCR testi negatif saptandı. İzolasyon ünitesine yatırılan hastamız, hidroksiklorokin ile tedavi edildi ve oksijen ihtiyacı ya da hastalık kötüye gidişi olmaksızın 2. Haftanın sonunda semptomları tamamen gerileyip PCR testi negatifleşince taburcu edildi. Periton sıvısında virüs gösterilemese de bu hastanın takibinde hasta, hasta yakını ve hastane personeli kullanılan periton diyalizi solüsyonlarının ambalajlarının çöpe atılması sırasında gelişebilecek bulaş açısından uyarıldı.

3. DİYALİZ HASTALARINDA SIKLIKLA KULLANILAN TEDAVİLERLE İLİŞKİLİ ORTAK KONULAR

Diyaliz hastalarının tedavisinde sıklıkla kullanılan eritropoez stimüle edici ajanlar (ESA) kullanımının COVID-19 seyrini etkileyebileceği konusunda endişeler mevcuttur. Fishbane ve Hirsch (23), EPO kullanımının tromboz, endotelit riskini artırarak hastalık seyrini kötüleştireceğini ve kronik diyaliz hastalarında salgın döneminde hedef hemoglobin düzeylerinin düşük (Hb 8-9 g/dL) tutulmasını ve doz artırılmamasını önermişlerdir. Ancak eşlik eden aneminin COVID-19 seyri ile bilinen ilişkisi (24) ve EPO tedavilerinin IL-1 inhibisyonu, IL-6 üretimini azaltması, T hücre ömrünü uzatması gibi immünregulatör etkileri olması, aksine, EPO tedavisinin COVID-19 için olumlu bir etki yaratacağı da tartışılmıştır (25). 80 yaşında derin anemili bir COVID-19 hastasında kullanılan EPO tedavisi sonrası ARDS’de düzelme sağlandığı gözlemi (26) de ESA tedavilerinin daha çok koruyucu etkisi olacağı yönünde kanıt olarak gösterilmektedir.

Salgının ilk zamanlarında edinilen bilgilerde diyaliz hastalarında COVID-19 sıklığının fazla ancak seyrinin daha hafif olduğu gözlemi; özellikle hemodiyaliz hastalarında her HD seansında kullanılan heparinin koruyucu bir etkisi olabileceği fikrini akla getirmiştir (27). SARS- CoV ACE2 reseptörüne bağlanmadan önce heparan sülfat proteoglikan moleküllerine tutunmaktadır. Heparin ve laktoferrin bu heparan sülfat proteoglikanlarına bağlanarak SARS-CoV’un reseptörüne bağlanmasını zorlaştırmaktadır (28). Bu etkinin SARS-CoV-2 psödövirüslerinde de mevcut olduğu gösterilmiştir (29).

456 COVID-19

 

KAYNAKLAR 1. Centers for Disease Control and

Prevention. Interim Additional Guidance for Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Hemodialysis Facilities 2020 [Erişim adresi: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dialysis.html.] 01.08.2020

2. Türk Nefroloji Derneği. Renal Afet Gücü Önerileri- COVID 19 ve Hemodiyaliz 2020 [Erişim adresi: http://www.nefroloji.org.tr/haber.php?id=283. ] 01.08.2020

3. Cheng Y, Luo R, Wang K, et al. (2020). Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int, 97(5), 829-38.

4. Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et al. (2020). Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int, 98(1), 209-18.

5. Ikizler TA. (2020). COVID-19 and Dialysis Units: What Do We Know Now and What Should We Do? Am J Kidney Dis, 76(1), 1-3.

6. Cheng VCC, Wong SC, Chen JHK, et al. (2020). Escalating infection control response to the rapidly evolving epidemiology of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2 in Hong Kong. Infect Control Hosp Epidemiol, 41(5), 493-8.

7. Ikizler TA. (2020). COVID-19 in dialysis patients: adding a few more pieces to the puzzle. Kidney Int, 98(1), 17-9.

8. Yiqiong Ma, Bo Diao, Xifeng Lv, et al. 2019 novel coronavirus disease in hemodialysis (HD) patients: Report from one HD center in Wuhan, China. [Preprint medRvix2020. https://doi.org/10.1101/2020.02.24.20027201]

9. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. (2020). A report from the Brescia Renal COVID Task Force on the clinical characteristics and short-term outcome of hemodialysis patients with SARS-CoV-2 infection. Kidney Int, 98(1), 20-6.

10. Fang Y, Zhang H, Xie J, et al. (2020). Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR. Radiology, 200432.

11. Goicoechea M, Sanchez Camara LA, Macias N, et al. (2020). COVID-19: clinical course and outcomes of 36 hemodialysis patients in Spain. Kidney Int, 98(1), 27-34.

12. Wu J, Li J, Zhu G, et al. (2020). Clinical Features of Maintenance Hemodialysis Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Clin J Am Soc Nephrol.

13. Baragetti I, El Essawy B, Fiorina P. (2017). Targeting Immunity in End-Stage Renal Disease. Am J Nephrol, 45(4), 310-9.

14. Dudreuilh C, Kumar N, Moxham V, Hemsley C, Goldenberg S, Moutzouris DA. (2020). De-isolation of COVID-19-positive hemodialysis patients in the outpatient setting: a single-center experience. Kidney Int, 98(1), 236-7.

15. Li J, Xu G. (2020). Lessons from the Experience in Wuhan to Reduce Risk of COVID-19 Infection in Patients Undergoing Long-Term Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol, 15(5), 717-9.

16. De Vriese AS, Reynders M. (2020). IgG Antibody Response to SARS-CoV-2 Infection and Viral RNA Persistence in Patients on Maintenance Hemodialysis. Am J Kidney Dis, S0272-6386(20)30733-2. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.05.009.

17. Brown E, Arteaga JD, Chow J, Dong J, Liew A, Perl J. (2020).ISPD: Strategies regarding COVID-19 in PD patients 2020.

18. Kwan BC, Leung CB, Szeto CC, et al. (2004). Severe acute respiratory syndrome in dialysis patients. J Am Soc Nephrol, 15(7), 1883-8.

19. Vischini G, D'Alonzo S, Grandaliano G, D'Ascenzo FM. (2020). SARS-CoV-2 in the peritoneal waste in a patient treated with peritoneal dialysis. Kidney Int, 98(1), 237-238.

20. Blackburn SC, Stanton MP. (2014). Anatomy and physiology of the

peritoneum. Semin Pediatr Surg, 23(6), 326-30.

21. Sourial MY, Sourial MH, Dalsan R, et al. (2020). Urgent Peritoneal Dialysis in Patients With COVID-19 and Acute Kidney Injury: A Single-Center Experience in a Time of Crisis in the United States. Am J Kidney Dis, S0272-6386(20), 30735-6.

22. El Shamy O, Patel N, Abdelbaset MH, et al. (2020). Acute Start Peritoneal Dialysis during the COVID-19 Pandemic: Outcomes and Experiences. J Am Soc Nephrol, 31(8), 1680-1682.

23. Fishbane S, Hirsch JS. (2020). Erythropoiesis-Stimulating Agent Treatment in Patients With COVID-19. Am J Kidney Dis, S0272-6386(20)30715-0.

24. Huang C, Wang Y, Li X, et al. (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395(10223), 497-506.

25. Leventhal J, Angeletti A, Cravedi P. (2020). EPO in Patients With COVID-19: More Than an Erythropoietic Hormone. Am J Kidney Dis, S0272-6386(20)30749-6

26. Hadadi A, Mortezazadeh M, Kolahdouzan K, Alavian G. (2020). Does recombinant human erythropoietin administration in critically ill COVID-19 patients have miraculous therapeutic effects? J Med Virol, 92(7), 915-8.

27. Pisani A, Rizzo M, Angelucci V, Riccio E. (2020). COVID-19 Experience in Hemodialysis Patients: A Cue for Therapeutic Heparin-Based Strategies? Nephron, 1-3.

28. Lang J, Yang N, Deng J, et al. (2011). Inhibition of SARS pseudovirus cell entry by lactoferrin binding to heparan sulfate proteoglycans. PloS one, 6(8), e23710.

29. Mycroft-West C, Su D, et al. (2020). The 2019 coronavirus (SARS-CoV-2) surface protein (Spike) S1 Receptor Binding Domain undergoes conformational change upon heparin binding.

Böbrek Nakli ve COVID-19

Bölüm

60 Arș. Gör. Merve Aktar, Arș. Gör. Rezzan Eren Sadioğlu,

Prof. Dr. Kenan Keven

COVID-19 pandemisi sırasında böbrek nakli hastaları yüksek risk altında olup nakil süreci, kullanılan immunsupresif ilaçların yönetimi, risk faktörleri, COVID-19 enfeksiyonu olan hastada tedavi yönetimi gibi birçok sorun bulunmaktadır. Bu bölümde inceleyeceğimiz alt başlıklar şöyledir:

- Böbrek nakli hastasının risk faktörleri - Börek nakil hastasında COVID-19 enfeksiyonu yönetimi - Pandemi süresince böbrek nakli riskleri ve öneriler

1. BÖBREK NAKİL HASTASININ RİSK

FAKTÖRLERİ

COVID-19 pandemisi süreci devam ettikçe artan sayıda böbrek nakil alıcısı olan hastaların teması artmakta ve COVID-19 enfeksiyonu gelişmektedir[1]. COVID-19 hastalık yükü arttıkça, hastalığı anlama ve risk gruplarını belirleme vurgusu artmaktadır. Bu risk gruplarından birisi, immunsupresif tedavileri nedeniyle ve şiddetli hastalığa sebep olabilecek hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler hastalık ve kronik böbrek hastalığı gibi komorbiditelerin yüksek prevalansta olduğu böbrek nakil hastalarıdır[2].

Yapılan bir çalışmada genel popülasyonda COVID-19 enfeksiyonunun mortalitesi %1-5 arasında, 70 yaş üstü hastalarda mortalite %8-15 arası iken böbrek nakil hastalarının 3 haftalık takiplerinde bu oran %28 olarak bulunmuştur[3].

2. BÖBREK NAKİL HASTASINDA COVID-19 ENFEKSİYONUNUN YÖNETİMİ

İmmunsupresif tedavi altındaki hastalar genel populasyona göre COVID-19 enfeksiyonu açısından benzer semptomlar veya da atipik semptomlar gösterebilmektedir. COVID-19 enfeksiyonu tanısı alan böbrek nakil hastalarının ayaktan güvenli bir şekilde tedavi edilip

edilemeyeceği, hastalığın nasıl seyredeceği merak oluşturmaktadır[1].

COVID-19 şüpheli ve kesin 41 vakanın olduğu bir çalışmada %80 oranında en yaygın semptom ateş iken bunu %56 oranla öksürük, %39 oranında dispne, %27 oranda gastrointestinal semptomlar, %27 artralji-miyalji ve %24 oranında yorgunluk,halsizlik takip etmektedir[1]. SARS-CoV-2 PCR pozitif 36 hastanın dahil edildiği başka bir çalışmada ise başlangıç semptomu olarak hastaların %58’inde,genel populasyona göre daha az bir oranda, ateş ve %22 oranında diyare gözlenmiştir. Hastaların %22sinde herhangi bir majör solunum yolu bulgusu görülmemiştir[3].

Böbrek nakil hastalarında başlangıç semptomu olarak daha az ateş görülebilmekte, CD3, CD4, CD8 seviyeleri düşük bulunmakta ve genel popülasyona göre daha hızlı klinik progresyon gösterebilmektedir [4, 5].

Hastalarda immunsupresif tedavi yönetimi yaş, COVID-19 enfeksiyonunun şiddeti, komorbiditeler, nakil sonrası zaman gibi parametrelere bağlı olarak değişmektedir. Hafif,orta enfeksiyonlarda genel yaklaşım immunsupresif tedavilerin devamı ya da doz azaltılması şeklindedir. Hastane yatışı gerektiren hafif-orta vakalarda tedavi önerileri mikofenolat mofetil (MMF) ve azatioprin tedavisinin kesilmesi, prednizolon tedavisinin devamı ya da doz artırılması,

458 COVID-19  

takrolimus dozunun azaltılması yönündedir. Entübasyon, ventilasyon gerektiren ağır vakalarda kortikosteroid tedavisi devam ederken kalsinörin inhitibitölerinin de kesilmesi önerilmektedir[6].

60 yaş altı COVID-19 pozitif böbrek nakil hastalarında pulmoner infiltrasyon yoksa immunsupresif tedavinin aynen devamı, hidroksiklorokin verilecekse takrolimus ve MTORİ dozunun %20 azaltılması önerilmektedir. Pulmoner infiltrasyon var ancak hipoksi ve ateş yoksa MMF kesilmesi, prednizolon 20 mg/gün verilmesi, takrolimus devamı ve takrolimus doz ayarının 4-6 ng/ml arasında tutulması tavsiye edilmektedir. Pulmoner infiltrasyona ek hipoksi ve ateş de mevcutsa takrolimus ve MMF kesilmesi, tedavinin sadece prednizolon 20 mg ile sürdürülüp kritik ilk 4 günlük süre izlenmesi planlanmıştır. 5.günde klinik olarak hasta iyileşirse takrolimus tedavisine başlanabileceği ifade edilmiştir.

60 yaş üstü hastalar için yapılan öneriler içerisinde 60 yaş altı hastalardan farklı olarak pulmoner infiltrasyon olmaksızın da MMF tedavisinin kesilmesi, prednizolonun 20 mg dozuna yükseltilmeyip her zamanki dozunda kullanılması önerilmiştir. Takrolimus dozunun ise 3-5 ng/ml aralığında tutulması tavsiye edilmiştir[7].

Böbrek nakilli hastalarda COVID-19 tedavisinde kullanılan ilaçlar ve immunsupresif tedaviler arasındaki ilaç etkileşimleri “COVID-19 Tedavisinde Kullanılan İlaçların Böbrek Hastalarında Kullanımı” başlığı altında detaylı anlatılmıştır.

3. PANDEMİ SÜRESİNCE BÖBREK NAKLİ RİSKLERİ VE ÖNERİLER

UK National Health Service Blood and Transplant Organ Donation and Transplantation, kadavra donörlerde COVID-19 taraması konusunda önerilerde

bulunmuştur ve alıcıları riske sokmamak için karar verirken bu durumun göz önüne alınmasını önermiştir. Organ nakli, pandemi sırasında COVID-19 enfeksiyonunun donörden alıcıya bulaşma riski ve ayrıca nakilden sonraki ilk 3 ay içinde yüksek doz immünsupresyon tedavisi altında ağır hastalık geliştirme riski nedeniyle yüksek riskli bir prosedür olarak görülmektedir. Donör-alıcı çiftlerinin dikkatlice seçilmesinin yanında özellikle komorbiditesi olan yaşlı ve diyabeti olan hastalar için nakil önerilmemektedir. Dünya üzerinde birçok merkezin önerisine ek olarak St. George’s Hospital önerilerine bakılacak olursa;pandemi sürecinde merkezde canlı donör nakli yapılmadığı ve kadavra donör programını askıya almak için görüşmelerde bulunulduğu bildirilmiştir[6].

Böbrek nakilli hastalar kronik immünsupresif tedavi alan hastalar arasında COVID-19 içim önemli bir risk grubunu oluşturmaktadır. Pandemi hem canlıdan hem de kadavradan böbrek nakli süreçlerini tüm dünyada olumsuz etkilemektedir. Hastalık durumunda hastalığın şiddetine göre immünsupresif ilaçlarda doz değişimi yapılması da gerekebilmektedir.

Kliniğimizde de böbrek nakli operasyonları canlı alıcı vericiler pandemi süresince ertelenmiştir. Kadavra nakil operasyonları yapılmaya devam edilmiştir. Kişisel koruyucu ekipmanlar ile hasta ve sağlık personeli donatılarak, eğitimler verilerek, hastaların odalarda tek kişi kalmasına imkan verilerek enfeksiyondan korunulmasına çalışılmıştır. Pandemi sürecinde hastaların evde kalmasına özen gösterilmiş, kişisel koruyucu ekipman ile güvende olacak şekilde laboratuvar tetkiklerinin yapılıp teletıp ile uzaktan öneriler ve tedavi düzenlenmeleri yapılmıştır. COVID-19 enfeksiyonu olan böbrek nakilli hastalar yukarıda verilen uyarılar ve önerilere göre takip edilmiş olup immunsupresif tedavisi bu önerilere göre düzenlenmiştir.

KAYNAKLAR 1. Husain SA, Dube G, Morris H, et

al. (2020). Early Outcomes of Outpatient Management of Kidney Transplant Recipients with Coronavirus Disease 2019. Clin J Am Soc Nephrol, CJN.05170420. doi: 10.2215/CJN.05170420

2. Ahmadpoor P, Rostaing L. (2020). Why the immune system fails to mount an adaptive immune response to a COVID-19 infection. Transpl Int, 33(7), 824-825.

3. Akalin E, Azzi Y, Barthas R, et al. (2020). Covid-19 and Kidney Transplantation. N Engl J Med, 382(25), 2475-2477.

4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395(10223), 497-506.

5. Diao B, Wang C, Tan Y, et al. (2020). Reduction and Functional Exhaustion of T Cells in Patients With Coronavirus Disease 2019

(COVID-19). Front Immunol, 11, 827.

6. Banerjee D, Popoola J, Shah S, Ster IC, Quan V, Phanish M.(2020). COVID-19 infection in kidney transplant recipients. Kidney Int, 97(6), 1076-1082.

7. Lopez V, Vasquez T, Alonso-Titos J, et al. (2020). Recommendations on management of the SARS-CoV-2 coronavirus pandemic (Covid-19) in kidney transplant patients. Nefrologia, 40(3), 265-271.

Maligniteli Hastalarda COVID-19 Yönetimi

Bölüm

61 Arş. Gör. Pınar Kubilay Tolunay, Öğr. Gör. Elif Berna Köksoy,  

Prof. Dr. Ahmet Demirkazık 1. GİRİŞ

Koronavirüsler hayvanlarda ve insanlarda hastalıklara yol açabilen patojenlerdir. Aralık 2019’da Çin’in Wuhan kentinde pnömoni vakaları bildirilmeye başlanmış, Ocak 2020’de de pnömoni etkeninin daha önce insanlarda hastalığa yol açtığı gösterilmemiş yeni bir koronavirus olduğu tanımlanmıştır. Bu etkenin yol açtığı hastalık COVID-19 olarak adlandırılmış ve salgının başladığı Çin dışında tüm dünya ülkelerinde vakaların görülmesi sonrası 11 Mart 2020’de pandemi ilan edilmiştir.

Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde COVID-19 daha ölümcül seyretmektedir. Kanser hastalarında da hem hastalığın kendisine hem de kullanılan tedavilere bağlı olarak bağışıklık sisteminde baskılanma görülebilir. COVID-19 pandemisi sırasında kanserli hastaların yönetimi zorlaşmıştır, bu hastalarda kanserin ilerlemesi veya SARS-CoV-2 ilişkili komplikasyonlar nedeniyle ölüm görülebilir. Tıbbi onkologlar hastalarını hem COVID-19 hastalığından korumaya, hem de bu zor dönemde kanserin tedavisine veya ilerlemesine bağlı ortaya çıkabilecek sorunlara karşı mücadele vermeye çalışmaktadırlar (1). Bu dönemde kanser hastalarında tedavinin gecikmesi ile ortaya çıkacak risk ile COVID-19 hastalığı ve buna bağlı komplikasyonların riski arasında denge kurulması hedeflenmeli, kanser tedavisi sırasında fiziksel izolasyona mümkün olduğunca devam edilmeli ve sınırlı sağlık kaynaklarının uygun ve adil dağıtımı sağlanmalıdır.

2. KANSER HASTALARINDA COVID-19 İNSİDANSI

Kanserli hastalarda COVID-19 insidansı ile ilgili ilk veriler hastalığın başlangıç yeri olan Wuhan, Çin’den gelmiştir. Buradan yapılan bir çalışmada Aralık 2019'dan Şubat 2020'ye kadar altı haftalık bir süre içinde onkoloji bölümüne başvuran 1524 kanserli hastanın %0,79'unda (12 hasta) ciddi SARS-CoV-2 saptanmıştır (2). Aynı bölgede toplumdaki insidans %0,37 olup kanser hastalarında insidans daha yüksek görülse de, onkolojiye başvuran hastaların yarısı kanserleri için aktif tedavi almaktaydı. Dolayısıyla bu çalışma toplumdaki tüm kanser hastalarındaki insidansı göstermede yetersizdi. Yine Wuhan verileri ile yapılan iki meta-analizde de COVID-19 saptananlarda kanser prevalansı %0,92 ve %2 olarak bulunmuştur (3, 4). Amerika ve İtalya’dan bildirilen çalışmalarda ise hastanede yatan COVID-19 tanılı hastalarda kanser prevalansı %6 ve %8 olarak bildirilmiştir (5, 6).

3. HASTALIK SEYRİ VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Kanser hastalarında da semptomlar diğer insanlarda olduğu gibidir. En sık görülen semptomlar; ateş, kuru öksürük, dispne, kas ağrısı, baş ağrısı, boğaz ağrısı, tat alma ve koku alma değişiklikleridir. COVID-19’da özellikle artan yaş ile hastalık ciddiyeti ve mortalitenin arttığı bilinmektedir. Ancak aktif kanseri olan veya geçmişte kanser tanısı almış olanlar gibi (halen kanser tedavisi alan veya tedavisi yeni tamamlanmış olanlarda risk daha fazladır) ek

460 COVID-19  

hastalığı olanlarda da yaştan bağımsız olarak risk artmıştır (7).

Enfekte olmuş kanser hastaları ile ilgili veriler az sayıda hasta olmasından dolayı kısıtlıdır. Wuhan’daki 3 hastanenin verileri ile yapılan çalışmada toplam 28 hastada median yaş 65, en sık kanser akciğer kanseri, %67 erkek cinsiyet olduğu görülmüştür. Ateş %82, kuru öksürük %81, dispne %50 oranında bildirilmiş, lenfopeni %82 hastada anemi %75 hastada görülmüştür. Hastaların yarısından fazlasında ciddi hastalık (%54), ve 6 hastada (%21) yoğun bakım yatış gerekliliği olmuştur. Son 14 günde kemoterapi, hedefe yönelik tedavi, immünoterapi, radyoterapi alanlarda; tedavi almayanlara göre ciddi olay sıklığı daha fazladır. Bu bildiri yayınlandığı sırada ölüm 8 hastada (%29) görülmüş, hastaların 10’u taburcu edilmiş, 10’unda yatış devam etmektedir. Ayrıca 8 hastada kaynağın hastane olduğundan şüphelenilmiştir (8).

Gün geçtikçe artan bildiriler ile COVID-19 ilişkili ciddi hastalık ve ölüm ihtimalinin kanser hastalarında özellikle de hematolojik malignite, akciğer kanseri, metastatik hastalık varlığı ve ek komorbiditeleri olanlarda fazla olduğunu ortaya konmaktadır (9-16).

Yakın zamanda onkolojik tedavi almış olmak ile COVID-19’un ağır seyretmesi arasındaki ilişki ile ilgili veriler çelişkilidir. Wuhan, Çin’den yapılmış olan 4 çalışmanın meta-analizine göre COVID-19’a yakalanmadan 2-4 hafta önce kanser tedavisi almış olanlarda almayanlara göre hastanede ölüm 4 kat fazlaydı (17). Ancak bu meta-analizde değerlendirilen ve en fazla hasta sayısını içeren çalışma; tedavi stratejisi, trombofilik komplikasyonlarla ilgili bilgi eksikliği nedeniyle eleştirilmiştir. Uluslarası Covid-19 ve Kanser konsorsiyumu kayıtları ile yapılan; Amerika, Kanada, İspanya kaynaklı, malignite öyküsü bulunan veya aktif malignitesi olan ve doğrulanmış SARS-COV-2 enfeksiyonu olan 928 hastanın verilerini içeren çalışmada en sık maligniteler meme (%21) ve prostat kanseriydi (%16). Hastaların %43’ünde aktif kanser vardı, %39’u COVID-19 tanısından önceki 4 hafta içinde kemoterapi almıştı. Tanı öncesindeki 4 haftalık süre içinde antikanser tedavi (sitotoksik veya non-sitotoksik) almış olmak 30 günlük mortalite oranlarında artış ile ilişkili değildi. 30 günlük mortalite artışı ile ilişkili bağımsız faktörler ileri

yaş, erkek cinsiyet, sigara içme öyküsü, iki veya fazla komorbidite, ECOG PS 2 veya daha kötü olması, aktif kanser varlığı, azitromisin ve hidroksiklorokin kullanımıydı (18). Benzer şekilde İngiltere verilerinde de yakın zamanda kemoterapi almış olmanın detrimental etkisi görülmedi. Mortalite oranı %28 idi; ancak yaş, cinsiyet, komorbiditelere göre düzeltmeler yapıldığında 4 hafta içinde sitotoksik kemoterapi almış olanlarda almayanlara göre armış mortalite gösterilmedi (19).

İmmün kontrol noktası inhibitörleri kullanılan hastalarda hastaneye yatış ve ciddi solunum yetmezliği riskinde artış Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi’nden yapılmış olan retrospektif bir çalışmada gösterilmiştir (14). Ancak immün kontrol noktası inhibitörleri sıklıkla akciğer kanserinde kullanılıyor olduğundan sonuçları bunun da etkileyebileceği unutulmamalıdır.

Pandemi döneminde veriler çok kısa sürede paylaşıldığından takip süreleri kısa, veri kaybı fazladır ve bilgilerimiz halen evrilmeye devam etmektedir.

Eldeki bilgilerimize göre, hematolojik malignitesi olanlarda ve akciğer kanseri varlığında COVID-19’un ağır seyretme riskinin fazla olduğunu bilmekteyiz.

4. SARS-CoV-2 TEST KULLANIMI

COVID-19 semptomu olanlarda veya COVID-19’lu hasta ile teması olanlarda ASCO kılavuzuna göre test yapılması önerilmektedir (20). Ateşi olan veya alt solunum sistemi bulguları olan (öksürük, dispne, hipoksi gibi) hastalar test için önceliklidir. Bu hastalar, semptomlarının COVID-19 dışındaki nedenleri açısından da değerlendirilmelidir (İnfluenza, bakteriyel pnömoni, hastalığın pulmoner progresyonu, tedavi ilişkili pnömonitis gibi). Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı’nın yayınlamış olduğu COVID-19 rehberine göre semptomu bulunmayan kişilere test yapılması önerilmemektedir; ancak sağlık kuruluşunda izlenecek/yatırılacak/yatan hastalarda kemoterapi veya radyoterapi öncesinde, kemik iliği nakli hastalarında, immünsupresif etkili ajan kullanan hastalarda, kanser cerrahisi planlanan hastalarda PCR testi yapılabilir (21). Hastaneye yatırılan tüm kanser hastalarına semptom varlığından bağımsız

Maligniteli Hastalarda COVID-19 Yönetimi 461  

olarak test yapılması NCCN tarafından da önerilse de yerel kaynaklar ve test imkanları da göz önünde bulundurularak uygulanabilirlik değerlendirilmelidir (22).

Semptomatik hastalar test için öncelikli olmalıdır, test imkanları arttıkça elektif cerrahiler ve immünsupresif tedaviler öncesinde asemptomatik hastalar da taranarak kanser tedavilerinin yeniden planlaması yapılmalıdır.

5. SARS-CoV-2 ENFEKSİYONU OLAN HASTALARA YAKLAŞIM

COVID-19 gelişen kanser hastalarında immünsupresyona yol açan kanser tedavileri (sitotoksik kemoterapi gibi) ertelenmelidir. İmmünsupresif olmayan oral tedaviler (meme kanserinde kullanılan hormonal ajanlar ya da prostat kanserinde androjen deprive edici tedaviler gibi) veya aktive edici mutasyonları hedefleyen ilaçlar (EGFR, BRAF/MEK inhibitörleri gibi) hasta bazında değerlendirilerek devam edilebilir. İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin COVID-19 enfeksiyonu seyrini nasıl etkilediği ile ilgili deneyimimiz çok sınırlıdır. Sitokin salınımı sendromu ve akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişimi hastalarımız için yıkıcı olabilir, immünoterapi ajanları ARDS gelişimini potansiyalize edebilir (23). Kansere bağlı toksisitelerin yönetiminde veya kanser tedavisinde kullanılan glukokortikoidler mümkünse azaltılarak kesilmelidir; ancak ciddi immün ilişkili yan etkiler veya santral sinir sistemi ödemine yönelik kullanım gibi durumlarda bu mümkün olmayabilir.

TMPRSS2 füzyon geni tarafından kodlanan Transmembran proteaz serin 2, virusun hücreye girişinde rol almaktadır (24). Androjen reseptörü hedefli tedaviler TMPRSS2 ekspresyonunu değiştirebilir ve bu tedaviler ile SARS-COV2 enfektivitesinde hafifleme olabileceği düşünülebilir (25). Ancak bu düşüncenin klinik araştırmalarla desteklenmesi gerekmektedir.

Hafif vakalar ve asemptomatik enfeksiyon geçirenler evlerinde izolasyon ile hastalığı atlatabilirler. Ciddi hastalığı olanlarda hastaneye yatış ve bakım gereklidir. İleri evre kanseri olanlarda, kalp veya akciğerleri etkileyen önemli komorbiditeleri olanlarda COVID-19 daha ağır

seyreder, bu hastalarda mekanik ventilasyon gerekli olabilir ve prognoz kötüdür.

Pozitif test sonucu varlığında durum hasta ile birlikte değerlendirilmeli ve planlamalar birlikte yapılmalıdır.

COVID-19 tanısı sonrası kanser tedavilerinin tekrar ne zaman güvenle başlanabileceği konusunda kılavuz yoktur, tekrar enfekte olma oranları ve bunun sonuçları bilinmemektedir. Karar verirken tümörün biyolojik davranışı ve tedavi ile olası immün sistem baskılanmasının etkileri göz önünde bulundurulmalıdır.

ASCO önerilerine göre COVID-19 pozitif hastaların poliklinik kabulleri semptom başlangıcından itibaren en az 14 gün geçtikten sonra olmalıdır (20). İnfüzyon tedavileri öncesinde en az 72 saattir COVID-19 ilişkili semptomun olmaması ve 24 saat arayla yapılmış 2 testin negatif olması gereklidir. Test imkanları kısıtlı ise takip eden onkoloğun ve yerel sağlık yönetiminin enfeksiyon kontrol politikalarına göre davranılmalıdır.

Örneğin testis kanseri gibi küratif tedavi alanlarda tedaviyi geciktirmek uygun olmadığından hasta bazında karar verilmelidir. Test sonuçları pozitif olsa bile hastanın klinik durumu iyi ise kanser tedavisine devam etmek düşünülebilir.

Testlerin kısıtlılıkları ve bazen viral saçılımın test negatif olsa da devam edebilmesi nedeniyle ASCO kılavuzları COVID-19 tanısı almış hastaların ayrı ünitelerde ve ayrı sağlık çalışanları ile tedavi almalarını önermektedir (20, 26).

Sosyal mesafe kurallarına uyulması ve temasın en aza indirgenmesi aynı merkezde tedavi alan diğer hastaları ve sağlık çalışanlarını korumak için gereklidir.

Bazı hastalarda semptomların düzelmesinden haftalar sonra bile pozitif nükleik asit amplifikasyon testleri görülebilir. Bu durumda hastanın hala bulaştırıcı olabileceği kaygısı tedavide gecikmeye, ek testlere neden olabilir. Mevcut veriler uzamış viral RNA saçılımının semptomlar iyileştikten sonra kesin olarak uzamış bulaştırıcılıkla ilişkili olmadığını düşündürmektedir (27). Bu nedenle, standart yaklaşım olmasa da hastaya fayda sağlayacak yapılması gereken tedaviler ve işlemler geciktirilmemelidir. Bu vakalarda tedavi kararları

462 COVID-19  

bireyselleştirilmeli, risk ve yararlar özellikle küratif tedavilerde dikkatle değerlendirilmelidir. Semptomları iyileşmesine rağmen test sonuçları persistan pozitif olan kanser hastaları, tedavilerini testleri negatifleşene dek diğer hastalardan ayrı alanda almalıdırlar.

Test sonuçları negatif olsa da COVID-19 semptomları gösteren hastalarda solunum semptomlarının kansere bağlı olup olmadığı incelenmelidir. Seyahat öyküsü, yakın zamanlı temas öyküsü değerlendirilmeli, testin negatif prediktif değeri göz önüne alınmalıdır. COVID-19 şüphesi yüksekse test tekrarlanabilir.

6. PANDEMİDE ONKOLOJİ HİZMETLERİ

Tüm kanser hastaları el yıkama, hijyen, hasta olanlarla ve kalabalıkla minimum temas konusunda bilgilendirilmelidir. Hastalar ve klinisyenler, Dünya Sağlık Örgütü’nün maske konusundaki önerilerine uymalı, herkes toplum içine çıkarken maske kullanmalı ve yerel otoritenin önerilerini yerine getirmelidir. N95 maskelerinin kanser hastalarında kullanımı ile ilgili kanıt veya öneri yoktur. Sağlık çalışanlarının, hastaların ve ziyaretçilerin cerrahi maske ile ünitelere kabulü özelikle hastalığı asemptomatik geçirenlerden olacak bulaşı engellemek için gereklidir. Hastaların poliklinik kontrollerinin sıklığı mümkün olduğunca azaltılmalıdır. Poliklinik kontrolleri öncesinde telefon ile veya dijital platformlar üzerinden COVID-19 semptomlarının ve 48-72 içindeki temas öyküsünün alınması mümkün ise önerilmektedir (28). Bekleme salonlarında geçen zamanın en aza indirilmesi, fiziksel mesafenin korunmasını sağlamak için bekleme salonlarının, muayene ve infüzyon odalarının yeniden düzenlenmesi, ziyaretçilerin en aza indirilmesi, en kısa sürede tabuculuğun sağlanması gereklidir. Ateşi olan veya semptomları olan kanser hastalarında önerilen pratiğe uygun şekilde kapsamlı değerlendirme yapılmalıdır.

6.1 Kanser Tanısı ve Evreleme

ASCO pandemi sırasında sağlık sisteminin kaynaklarını etkin kullanmak ve teması azaltmak için klinik olarak kanser şüphesi olmadıkça mammografi, kolonoskopi gibi rutinde önerilen kanser tarama işlemlerinin ertelenmesini önermektedir. Ancak ulusal tarama programlarının

pandemi sırasında askıya alınması ile gelecekte ortaya çıkacak kanser mortalitesinde olabilecek artış kaygı uyandırmaktadır (29-31). Ayrıca, kanserli hasta takiplerinin ve rutin taramaların ertelenmesi sonucu oluşan yığılma nedeniyle ve acil müdahale gereken kanser semptomları ile hastaların başvurması sonucu pandemi öncesi kapasitede çalışılsa bile kaynaklar yetersiz kalabilir (32). Bu nedenlerle enfeksiyonun kontrol altına alındığı bölgelerde tarama programlarına lokal önerilere uyularak devam edilmesi önerilir.

Yeni tanı almış kanser hastalarında evreleme işlemlerini sınırlamak ve tedavi öncesi değerlendirmeyi tedavi planınını belirlemede en öncelikli olacak faktörlere göre yapmak pandemi döneminde gereklidir.

6.2 Kanser Cerrahisi

Elektif cerrahileri geciktirmenin kaynakları koruma, viral yayılımı azaltma ve postoperatif enfeksiyon riskini azaltma gibi hedefleri vardır. Hastanelerde elektif cerrahiler ertelenmelidir; ancak kanser ile ilgili cerrahileri geciktirmenin olası zararları hasta bazında değerlendirilmelidir. Bazı acil olmayan girişimler gerekli kanser cerrahisi olarak adlandırılır, bunlar potansiyel küratif kanser cerrahileridir (Beyin tümörü, meme, kolon, mide, pankreas, karaciğer, mesane, akciğer rezeksiyonları gibi) (33). Bu hastalar ameliyat için 2-3 ay bekleme imkanı olmayan ve cerrahiden fayda görmesi beklenen hastalardır. Tedavisiz progresyon ihtimali yüksek olan kanserler, imkanlar izin verdiği ölçüde ameliyat edilmelidir. Başka şekilde palyasyon sağlanamayan selektif işlemler (akut ağrı ve nörolojik defisit için yapılan girişimler gibi) hasta bazında değerlendirilmeli, ancak cerrahi sonrası gerekli olabilecek yoğun bakım ihtiyacı da göz önünde bulundurulmalıdır.

Bazı vakalarda neoadjuvan tedavi cerrahiyi geciktirmek için kullanılabilir. Örneğin rektum kanserli hastalar kemoradyoterapi sonrasında kemoterapi ile total neoadjuvan tedaviden sonra cerrahiye verilebilir. Neoadjuvan hormonal tedavinin rutinde verilmediği erken evre hormon pozitif meme kanseri, yüksek riskli prostat kanseri gibi durumlarda öncelikle neoadjuvan tedavi verilerek cerrahinin geciktirilmesi düşünülebilir (34). Neoadjuvan tedavi sırasında da hastane vizitlerinin, klinisyen ile hasta temasının olduğu, immünsupresif tedaviler verilebildiği ve hastanın

Maligniteli Hastalarda COVID-19 Yönetimi 463  

bu yönlerden de risk altında olduğu unutulmamalıdır.

Çok merkezli 1128 hastalık gözlemsel bir çalışmada perioperatif dönemde SARS-CoV-2 tanısının etkisi incelendiğinde 30 günlük mortalitenin %24 olduğu, çoğunlukla (%83) pulmoner komplikasyonlar ile ölüm görüldüğü; erkeklerde, 70 yaş ve üzerinde olanlarda, malignite veya gebelik tanısı olanlarda, acil cerrahi yapılanlarda, majör cerrahilerde mortalitenin yüksek olduğu görülmüştür (35). Kötü sonuçlar COVID-19 vakalarında görülen inflamatuar ve protrombotik süreçlerin cerrahi ve immobilizasyon ile kötüleşmesi ile ilgili olabilir (36).

6.3 Radyoterapi

Küratif amaçla radyoterapi alan veya hızlı büyüyen tümörler için radyoterapi başlanmış olan hastaların tedavilerine devam edilmelidir, bu hastalarda tedavi gecikmesi ile oluşacak risk COVID-19 maruziyeti ve enfeksiyonunun riskinden fazladır (37). Mümkünse alternatif, kısa süreli radyoterapi rejimleri düşünülmelidir. Örneğin pandemi sırasında lokal ileri evre rektum kanserinin neoadjuvan tedavisinde kısa dönem radyoterapi uzun dönem kemoradyoterapi yerine tercih edilebilir (38).

Tedavi sıralamasında sistemik tedaviler öne alınabilir. Örneğin orta-yüksek riskli prostat kanserinde androjen deprivasyon tedavisi (ADT) ile başlanması, nazofarenks kanserinde indüksiyon kemoterapisi verilmesi düşünülebilir.

Hipofraksiyone şemalar hasta için uygunsa tercih edilmelidir.

ASTRO önerilerine göre radyoterapi sırasında COVID-19’a yakalanan hastaların tedavilerinin iptal edilmesi veya geciktirilmesi tedaviden beklenen fayda göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.

6.4 Sistemik Kanser Tedavileri

Tedavinin gecikmesi veya tedaviye ara verilmesi ile ortaya çıkabilecek zararlar ile COVID-19 riski arasında denge gözetilmelidir. Kanserin kür olma ihtimali, tedavi gecikmesi ile rekürrens riski, tamamlanan kür sayısı, hastanın tedavi toleransı karar vermede göz önünde bulundurulmalıdır. Lokal koronavirus insidansı, kaynaklara erişim, test imkanları düşünülmelidir.

Sistemik antikanser tedavilerin önceliği kür beklentisi ve lokal tedavilere sistemik tedavi eklenmesinin nüks riskini azaltmadaki katkısına göre belirlenmelidir, aşağıdaki tabloda NICE Kılavuzu’nun antikanser tedavilerin önceliğine dair önerileri sunulmuştur (39) .

Tablo: NICE kılavuzuna göre sistemik antikanser tedavilerin önceliği

Önem seviyesi Tedavi

1

Yüksek başarı sansı olan (%50’den fazla) küratif tedavi Tek başına cerrahi veya radyoterapiye göre kür şansına %50’den fazla katkı sağlayan adjuvan ya da neoadjuvan tedavi veya nüks hastalıkta uygulanan tedavi

2

Orta derecede (%20-50) başarı şansı olan küratif tedavi Tek başına cerrahi veya radyoterapiye göre kür şansına %20-50 katkı sağlayan adjuvan ya da neoadjuvan tedavi veya nüks hastalıkta uygulanan tedavi

3

Düşük derecede (%10-20) başarı şansı olan küratif tedavi Tek başına cerrahi veya radyoterapiye göre kür şansına %10-20 katkı sağlayan adjuvan ya da neoadjuvan tedavi veya nüks hastalıkta uygulanan tedavi Yaşam süresini 1 yıldan fazla uzatma ihtimali %50’nin üzerinde olan küratif olmayan tedavi

4

Çok düşük derecede (%0-10) başarı şansı olan küratif tedavi Tek başına cerrahi veya radyoterapiye göre kür şansına %10’dan az katkı sağlayan adjuvan ya da neoadjuvan tedavi veya nüks hastalıkta uygulanan tedavi Yaşam süresini 1 yıldan fazla uzatma ihtimali %15-50 arasında olan küratif olmayan tedavi

5

Palyasyon veya geçici tümör kontrol ihtimali yüksek olan (%50’den fazla) ve 1 yıldan az yaşamı uzatma beklentisi olan küratif olmayan tedavi

6

Palyasyon veya geçici tümör kontrol ihtimali orta derecede olan (%15-50) ve 1 yıldan az yaşamı uzatma beklentisi olan küratif olmayan tedavi

Sistemik antikanser tedavilerin daha az immünsupresif rejimlerle değiştirilmesi, intravenöz uygulamalar yerine subkutan veya oral alternatiflerin

464 COVID-19  

tercihi, kısa tedavi rejimleri, immünoterapilerin sıklığının azaltılması örneğin 4-6 haftada bir verilmesi, uzun dönem komplikasyonları önlemek için verilen bisfosfonatlar gibi tedavilerin ertelenmesi pandemi sürecinde önerilmektedir (39).

Küratif ve adjuvan amaçlı verilen kemoterapilere devam edilmesi; ancak mümkünse kısa tedavi sürelerinin tercih edilmesi önerilir. Metastatik hastalık için palyatif tedavi alanlarda endikasyonlar, tedavi yanıtı, tedavi devamı ile beklenen yarar ve riskler düşünülmelidir.

ASCO önerilerine göre pandemi sırasında idame tedavi alan remisyondaki hastalarda kemoterapiyi durdurmak düşünülebilir. Özellikle adjuvan tedaviden fayda oranı düşük ise ve immünsupresif olmayan hormonal tedavi gibi seçenekler varsa tercih edilebilir. Oral kemoterapi ve evde infüzyon mümkünse seçenek olabilir. Hidrasyon, antiemetik gibi destek tedaviler evde verilebilir (20).

COVID-19 ciddiyeti ile immün kontrol noktası inhibitörlerinin ilişkisi ile ilgili veriler az ve çelişkilidir. İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin COVID-19 klinik seyrini kötüleştirebileceği ile kaygılar haricinde pnömonitis gibi yan etkilerinde ya da otoimmün komplikasyonlarında immünsupresif ajanların kullanımı ile ilgili de sorunlar vardır. İmmünoterapi ilişkili pnömonitis COVID-19 ile karıştırılabilir, ya da eğer hasta COVID-19’a da yakalanırsa ciddi komplikasyon riskinde artış olabilir. Koronavirus tanısı olan veya teması olanlarda immünoterapi ertelenmelidir.

İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin uygulama sıklığının azaltılması pandemi döneminde hastane başvurularının azaltılması için uygundur. Örneğin pembrolizumabın 400 mg olarak 6 haftada bir verilmesi ile 3 haftada bir 200 mg olarak verilmesi arasında farklılık yoktur (40). FDA ve EMA tarafından tüm onaylı kullanım endikasyonlarında 400 mg 6 haftada bir uygulama olarak onaylanmıştır.

Kombine immünoterapi ajanları kullanımı ile immün ilişkili komplikasyon sıklığı artmaktadır, beklenen fayda doğrultusunda bireysel karar verilmelidir.

CD20 monoklonal antikorları ile B hücre inhibisyonu pandemi döneminde zararlı olabilir, özellikle idame tedavi alan folliküler B lenfomalı hastalar gibi hastalarda iyi değerlendirilmelidir

(41). Lenfopeni COVID-19’lu hastalarda kötü sonuçlar için spesifik bir risk faktörüdür (16).

İmmünsupresif olmayan hedefe yönelik ilaçlar (EGFR, ALK, BRAF/MEK inhibitörleri gibi) hasta bazında değerlendirilerek devam edilebilir ancak güvenli kullanımları için yeterli veri yoktur. Vaka raporlarında COVID-19 pnömonisi olanlarda ALK ve ROS1 hedefli tedavilerin devam edildiği bildirilmiştir (42). Pnömonitisin osimertinib gibi moleküler hedefli tedaviler veya standart sitotoksik kemoterapi ile de görülebileceği unutulmamalıdır.

6.5 Tedavi Önceliği Olan Hastaların Belirlenmesi

COVID-19 pandemisi sırasında acil kanser tedavisine ilişkin karar vermek için tedavi ertelenmesi ile hastalık progresyon riskinde oluşacak artış ve COVID-19’a bağlı morbidite riski arasında denge kurulmaya çalışılır. Hastanın komorbiditeleri ve tercihleri de göz ardı edilmemelidir. Hastanın yaşı arttıkça COVID-19 ilişki morbidite riski de artmaktadır. Kutikov ve ark. tarafından yayınlanan bir makalede olası hastalık senaryoları ve hasta yaşlarına göre önerilerde bulunulmuştur (43). Buna göre bazı kanserlerdeki düşük progresyon riski nedeniyle tedaviyi 3 aydan uzun süre ertelemek hastanın yaşından bağımsız olarak güvenlidir. Buna cerrahi ve radyoterapi de dahildir. Örneğin cerrahi ve radyoterapi melanom dışı cilt kanserlerinde; cerrahi postmenopozal hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif erken evre meme kanseri hastalarında neoadjuvan endokrin tedavi başlanarak; cerrahi ve radyoterapi düşük-orta riskli prostat kanserinde; cerrahi tip 1 endometrial kanser, düşük dereceli ürotelyal kanserler, iyi differansiye tiroid kanseri, 3 cmden küçük renal kitleler, evre 1A1 servikal kanserde geciktirilebilir. Benzer şekilde kronik lenfositik lösemi gibi kronik hematolojik malignitelerde medikal onkolojik tedaviler geciktirilebilir.

Progresyon riski orta olan diğer kanserlerde özellikle de hasta 50 yaş üzerinde ise ortalama 3 aylık gecikme kabul edilebilir, 50 yaştan genç hastalarda tedavi geciktirilmemelidir. Cerrahinin geciktirilmesi orta yüksek riskli prostat kanserinde (ADT başlanabilir), obstrüksiyon riski düşük olan kolon kanserinde, düşük riskli melanomda, evre 1A2 servikal kanserde düşünülebilir. Radyoterapi rezeksiyon sonrası endometrial kanserde ve yüksek

Maligniteli Hastalarda COVID-19 Yönetimi 465  

riskli rezeke prostat kanserinde ADT başlanması ile geciktirilebilir. Seçilmiş vakalarda özellikle de hasta 70 yaş üzerindeyse metastatik meme, kolorektal, akciğer kanserlerinde kemoterapi geciktirilebilir. Hızlı progresyon olan veya yüksek tümör yükü olanlarda tedavi geciktirilmesinin katastrofik olabileceği unutulmamalıdır.

Yüksek progresyon riski varsa özellikle 70 yaş altındaki hastalarda tedavi geciktirilmemelidir. Cerrahi önerilenler: ≥2 cm akciğer kitleleri; tıkanıklık riski olan kolon kanseri; tip 2 endometriyal kanser; pankreas, over, karaciğer kitleleri; yüksek riskli ürotelyal kanser; evre 1B servikal kanser; T1b’den büyük lokalize RCC ve düşük gradeli olmayan sarkomlardır. Radyoterapi akciğer kanseri, rektum, baş boyun kanserleri, jinekolojik kanserler, düşük gradeli olmayan sarkomlarda verilmelidir. Kemoterapi testis, rektum, düşük dereceli olmayan hematolojik kanserler, küçük hücreli akciğer kanseri, tiroid dışı baş boyun kanserlerinde verilmelidir (43).

Akciğer kanseri hastalarında COVID-19 daha şiddetli ve daha ölümcül olabilir. Kanserin semptom ve bulguları ile COVID-19 bulgularının karışması tanıyı zorlaştırır. Progresif akciğer kanserinin tomografi bulguları ile COVID-19 pnömonisi tomografi bulguları benzeyebilir. Toraks kaynaklı kanseri olan hastalarda yapılan bir çalışmada 65 yaş üzerinde olmak, sigara öyküsü, kemoterapi almak, komorbidite varlığı artmış ölüm riski ile ilişkilendirilmiştir (44). Sigara öyküsü ve KOAH varlığı da COVID-19 ciddiyetini etkiler (45). Sigara içme öyküsünün ve tütünle ilişkili akciğer hasarının SARS-CoV-2 enfeksiyonu insidansını ve ciddiyetini arttırdığı öne sürülmüştür (46, 47).

Sınırlı kaynaklar karşısında klinisyenler, hangi kanser tedavilerinin başarılı, semptom giderici veya hayat kurtarıcı olma olasılığının yüksek olduğunu dikkatle değerlendirmeli ve tedaviden en fazla fayda sağlayabilecek hastaları tanımlamalıdır. Tedavilerin planlanmasında medikolegal açıdan ulusal ve yerel standartlara uyulmalıdır.

6.6 Destek Tedaviler

Miyeloid büyüme faktörlerinin kullanımı rutinde, febril nötropeni gelişme riski %20’nin üzerinde olanlarda önerilse de, pandemi sırasında daha

düşük febril nötropeni gelişme riski olanlara da verilebilir. NCCN kılavuzları da pandemi sırasında febril nötropeni riski yüzde 10’un üzerinde olan kemoterapi rejimlerinde miyeloid büyüme faktörü kullanımını önermektedir (48).

Port kateteri olan hastalarda portların yıkanması 12 haftaya kadar uzatılabilir, port bakımı yapabilen hastaların kendilerinin yapması önerilmelidir. Ancak hastaya hastane ortamında port bakımı eğitimi verilmesi de SARS-CoV-2 maruziyeti yaratabilir, ayrıca evde steril malzemeye ulaşım sorun olabilir.

Kan ürünü transfüzyonları her zamanki gibi uygulanabilir ancak eritropoietin stimüle edici ajanların kullanımı özellikle de ciddi-yaşamı tehdit eden anemi varlığında düşünülmelidir. Pandemi döneminde kan ürünü için donör bulunması güçleşmektedir. Anemi kanamaya bağlı ise tümör embolizasyonu, volüm genişleticiler, antifibrinolitikler kullanılabilir. Demir eksikliğine bağlı anemi varlığında intravenöz demir replasmanı verilebilir. Taze donmuş plazma, trombosit replasmanlarına hasta bazında karar verilmelidir. Pandemi sırasında kan ürünü sağlamak için özellikle hastanın ailesi kan bağışına teşvik edilmelidir.

Glukokortikoidler kanser hastalarında kemoterapi veya radyoterapi ilişkili bulantı kusma önlenmesi, infüzyon ilişkili reaksiyonların önlenmesi, beyin veya spinal kord kompresyonu olanlarda ödem tedavisi gibi endikasyonlarda sıklıkla kullanılmaktadır. Kanser hastalarında glukokortikoidlerin hastanın COVID-19’a karşı immünitesine etkisi ile ilgili bilgi sınırlı olsa da endike olduğu durumlarda, hastada COVID-19 şüphesi veya tanısı yoksa kesilmesi önerilmez(49).

6.7 Remisyondaki Kanser Hastalarının Takibi

Hastaya zararı olmayacak ise her türlü hastane başvurusu ertelenmelidir. Tedavisi bitmiş olan asemptomatik hastaların rutin takipleri için de, nüks için düşük riskli olup aktif izlemdeki hastalar için de bu geçerlidir. Takip aralıkları önerilen en uzun aralıklarda olacak şekilde belirlenmelidir. COVID-19 sıklığı azalan, enfeksiyonun kontrol altında olduğu bölgelerde rutin sürveyans vizitlerine devam edilebilir (20).

466 COVID-19  

KAYNAKLAR 1. Lewis, M. A. (2020). Between

Scylla and Charybdis — Oncologic Decision Making in the Time of Covid-19. N Engl J Med, 382(24), 2285-7.

2. Yu, J., Ouyang, W., Chua, M. L. K., Xie, C. (2020). SARS-CoV-2 Transmission in Patients With Cancer at a Tertiary Care Hospital in Wuhan, China. JAMA Oncology, 6(7), 1108-10.

3. Emami, A., Javanmardi, F., Pirbonyeh, N., Akbari, A. (2020). Prevalence of Underlying Diseases in Hospitalized Patients with COVID-19: a Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of academic emergency medicine, 8(1), e35.

4. Desai, A., Sachdeva, S., Parekh, T., Desai, R. (2020). COVID-19 and Cancer: Lessons From a Pooled Meta-Analysis. JCO Glob Oncol , 6, 557-9.

5. Richardson, S., Hirsch, J. S., Narasimhan, M., et al. (2020). Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA, 323(20), 2052-9.

6. Grasselli, G., Zangrillo, A., Zanella, A., et al. (2020). Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA, 323(16), 1574-81.

7. CDC COVID-19 Response Team. (2020). Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 - United States, February 12-March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 69(13), 382-6.

8. Zhang, L., Zhu, F., Xie, L., et al. (2020). Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: a retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Ann Oncol, 31(7), 894-901.

9. Miyashita, H., Mikami, T., Chopra, N., et al. (2020). Do patients with cancer have a poorer prognosis of COVID-19? An experience in New York City. Annals of oncology : official journal of the European

Society for Medical Oncology, 31 (8), 1088-1089.

10. Mehta, V., Goel, S., Kabarriti, R., et al. (2020). Case Fatality Rate of Cancer Patients with COVID-19 in a New York Hospital System. Cancer Discov, 10(7), 935-41.

11. Dai, M., Liu, D., Liu, M., et al. (2020). Patients with Cancer Appear More Vulnerable to SARS-CoV-2: A Multicenter Study during the COVID-19 Outbreak. Cancer Discov, 10(6), 783-91.

12. Giannakoulis, V. G., Papoutsi, E., Siempos, I. I. (2020). Effect of Cancer on Clinical Outcomes of Patients With COVID-19: A Meta-Analysis of Patient Data. JCO Glob Oncol, 6, 799-808.

13. Tian, J., Yuan, X., Xiao, J., et al. (2020). Clinical characteristics and risk factors associated with COVID-19 disease severity in patients with cancer in Wuhan, China: a multicentre, retrospective, cohort study. Lancet Oncol, 21(7), 893-903.

14. Robilotti, E. V., Babady, N. E., Mead, P. A., et al. (2020). Determinants of COVID-19 disease severity in patients with cancer. Nat Med.

15. Singh, A. K., Gillies, C. L., Singh, R., et al. (2020). Prevalence of co-morbidities and their association with mortality in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism.

16. Yarza, R., Bover, M., Paredes, D., et al. (2020). SARS-CoV-2 infection in cancer patients undergoing active treatment: analysis of clinical features and predictive factors for severe respiratory failure and death. Eur J Cancer, 135, 242-50.

17. Tang, L. V., Hu, Y. (2020). Poor clinical outcomes for patients with cancer during the COVID-19 pandemic. Lancet Oncol, 21(7), 862-4.

18. Kuderer, N. M., Choueiri, T. K., Shah, D. P., et al. (2020). Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet, 395(10241), 1907-18.

19. Lee, L. Y. W., Cazier, J.B., Starkey, T., Turnbull, C. D., Kerr, R., Middleton, G. (2020). COVID-19

mortality in patients with cancer on chemotherapy or other anticancer treatments: a prospective cohort study. Lancet, 395(10241), 1919-26.

20. ASCO Special report: Guide to cancer care delivery during the COVID-19 pandemic. May 19, 2020. http://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/2020-ASCO-Guide-Cancer-COVID19.pdf (Accessed on August 1, 2020) [

21. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı COVID-19 rehberi. Available from: https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/covid-19-rehberi/COVID-19_REHBERI_GENEL_BILGILER_EPIDEMIYOLOJI_VE_TANI.pdf.

22. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) O'Neal Comprehensive Cancer Center at UAB. Expanded COVID-19 testing as of 3 April 2020. 2020 [Available from: http://www.nccn.org/covid-19/pdf/UAB%20COVID%20asymptomatic%20testing%20strategy.pdf

23. Pickles, O. J., Lee, L. Y. W., Starkey, T., et al. (2020). Immune checkpoint blockade: releasing the breaks or a protective barrier to COVID-19 severe acute respiratory syndrome? British Journal of Cancer.

24. Hoffmann, M., Kleine-Weber, H., Schroeder, S., et al. (2020). SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell, 181(2), 271-80.

25. Stopsack, K. H., Mucci, L. A., Antonarakis, E. S., Nelson, P.S., Kantoff, P.W. (2020). TMPRSS2 and COVID-19: Serendipity or Opportunity for Intervention? Cancer Discov, 10(6), 779-82.

26. Lan, L., Xu, D., Ye, G., et al. (2020). Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA, 323(15), 1502-3.

27. Bullard, J., Dust, K., Funk, D., et al. (2020). Predicting infectious SARS-CoV-2 from diagnostic samples. Clinical infectious

Maligniteli Hastalarda COVID-19 Yönetimi 467  

diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, ciaa638.

28. Cinar, P., Kubal, T., Freifeld, A., et al. (2020). Safety at the Time of the COVID-19 Pandemic: How to Keep our Oncology Patients and Healthcare Workers Safe. J Natl Compr Canc Netw, 1-6.

29. Tan, K. K., Lau, J. (2020). Cessation of cancer screening: An unseen cost of the COVID-19 pandemic? Eur J Surg Oncol, https://doi.org/10.1016/j.ejso.2020.05.004.

30. Amit, M., Tam, S., Bader, T., Sorkin, A., Benov, A. (2020). Pausing cancer screening during the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2pandemic: Should we revisit the recommendations? Eur J Cancer, 134, 86-9.

31. Wise, J. (2020). Covid-19: Cancer mortality could rise at least 20% because of pandemic, study finds. BMJ (Clinical research ed.), 369, m1735.

32. Neal, R. D., Nekhlyudov, L., Wheatstone, P., Koczwara, B. (2020). Cancer care during and after the pandemic. BMJ, 370:m2622.

33. COVID19 Subcommittee of the O.R. Executive Committee at Memorial Sloan Kettering (2020). Cancer Surgery and COVID19. Annals of surgical oncology, 27(6), 1713–1716. https://doi.org/10.1245/s10434-020-08462-1.

34. Martí, C., Sánchez-Méndez, J. I. (2020). Neoadjuvant endocrine therapy for luminal breast cancer treatment: a first-choice alternative in times of crisis such as the COVID-19 pandemic. ecancer, 14, 1027.

35. COVID Surg Collaborative. (2020). Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. Lancet, 396(10243), 27-38.

36. Myles, P. S., Maswime, S. (2020). Mitigating the risks of surgery during the COVID-19 pandemic. Lancet, 396(10243), 2-3.

37. Nagar, H., Formenti, S. C. (2020). Cancer and COVID-19 - potentially deleterious effects of delaying radiotherapy. Nat Rev Clin Oncol, 17(6), 332-4.

38. Marijnen, C. A. M., Peters, F. P., Rödel, C., et al. (2020). International expert consensus statement regarding radiotherapy treatment options for rectal cancer during the COVID 19 pandemic. Radiother Oncol, 148, 213-5.

39. NICE guideline. COVID-19 rapid guideline: delivery of systemic anticancer treatments.

Published: 20 March 2020. www.nice.org.uk/guidance/ng161.

40. Lala, M., Li, T. R., de Alwis, D. P., et al. (2020). A six-weekly dosing schedule for pembrolizumab in patients with cancer based on evaluation using modelling and simulation. Eur J Cancer,131, 68-75.

41. von Lilienfeld-Toal, M., Vehreschild, J. J., Cornely, O., Pagano, L., Compagno, F., Hirsch, H. H. (2020). Frequently asked questions regarding SARS-CoV-2 in cancer patients-recommendations for clinicians caring for patients with malignant diseases. Leukemia, 34(6), 1487-94.

42. Leonetti, A., Facchinetti, F., Zielli, T., Brianti, E., Tiseo, M. (2020). COVID-19 in lung cancer patients

receiving ALK/ROS1 inhibitors. European journal of cancer, 132, 122-4.

43. Kutikov, A., Weinberg, D. S., Edelman, M. J., Horwitz, E. M., Uzzo, R. G, Fisher, R.I. (2020). A War on Two Fronts: Cancer Care in the Time of COVID-19. Ann Intern Med, 172(11), 756-8.

44. Garassino, M. C., Whisenant, J. G, Huang, L., C., et al. (2020). COVID-19 in patients with thoracic malignancies (TERAVOLT): first results of an international, registry-based, cohort study. The Lancet Oncology, 21(7), 914-22.

45. Luo, J., Rizvi, H., Preeshagul, I. R., et al. (2020). COVID-19 in patients with lung cancer. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology, S0923-7534(20)39894-X. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.06.007

46. Calabrò, L., Peters, S., Soria, J.C., et al. (2020). Challenges in lung cancer therapy during the COVID-19 pandemic. Lancet Respir Med, 8(6), 542-4.

47. Cai, H. (2020). Sex difference and smoking predisposition in patients with COVID-19. Lancet Respir Med, 8(4), e20.

48. Short-term recommendations from the NCCN specific to issues with COVID-19. Available at: https://www.nccn.org/covid-19/pdf/HGF_COVID-19.pdf (Accessed on August 1, 2020).

49. Russell, B., Moss, C., George, G., et al. (2020). Associations between immune-suppressive and stimulating drugs and novel COVID-19-a systematic review of current evidence. Ecancermedicalscience, 14, 1022.

COVID-19 Pandemisi Sürecinde Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HKHN) ve Hücresel Tedavi (HT)

Uygulamaları

Bölüm

62 Prof. Dr. Meltem Kurt Yüksel

GİRİŞ

Hematopoietik Kök Hücre nakli (HKHN), akkiz ve konjenital hematopoetik sistem hastalıklarının tedavisinde uygulanan küratif tedavi yöntemidir. Avrupa Kan ve Kemik İl ğ Nakli B rl ğ (EBMT) verilerine göre 2018 yılında 50 ülkede, 701 merkezde toplam 47468 HKHN uygulanmıştır. Bunların %41 i allojeneik kök kücre nakli (AKHN), %59’u otolog kök hücre nakli (OKHN) dir (1). AKHN ve OKHN oranı Amerika BD veri tabanındaki kayıtlar ile benzerdir, sırasıyla %40 ve %60 oranındadır (2). EBMT kayıtlarına göre, Türkiye de 10 milyon nüfus başına 200-300 AKHN; 300-400 adet OKHN yapılmaktadır. Avrupa veri tabanında kimerik antijen reseptör içeren T hücre (CAR-T hücre tedavilerinde geçen yıla oranla %100 artış mevcuttur. Türkiye de 2018 yılında EBMT kayıtlarına geçmiş CAR-T hücre uygulaması yok ise de CAR-T hücre dışı hücresel tedavilerin (örneğin mezenkimal kök hücre (MKH)) sayısı bir yılda 40’dan fazla olarak kayıtlara geçmiştir (1). Türkiye Transplantasyon Diyaliz İzlem Sistemleri (TTDİS) verilerine göre, ülkemizde toplam 129 adet Kemik İliği Nakil merkezi, 55 adet Doku Tipleme Laboratuvarı ve 77 adet Aferez Merkezi bulunmaktadır. Kızılay tarafından kaydedilen toplam kök hücre bağışçı sayısı 490.000’den fazladır. Ayrıca Dünya Kemik İl ğ Vericileri B rl ğ (WMDA) ile paylaşılan kök hücre bağışçısı sayısı 15.07.2019 itibari ile 424.999 kişidir (3). Ülkemizde Türkiye Kök Hücre Koordinasyon Kurulu (TURKOK) bünyesinde “Donor Merkezi” adı altında 13 adet gönüllü verici bağış merkezi bulunmaktadır (4). TTDİS verilerine göre, 2018 yılında 4791; 2019 yılında toplam 3001

HKHN uygulanmıştır. 2019 yılında nakil bekleyen hasta sayısı 3289 olarak belirlenmiştir (3). Bu veriler Koronovirüs ilişkili hastalık-19 (COVID19) pandemisi sürecinde yapılması gereken nakil saysının 3289 un üzerinde olması gerektiğini işaret etmektedir. Yakın zamanda Ciddi Solunum Yetmezliği virüsü-1 (SARS CoV-1), İnfluenza A virüs subtipi H1N1, Zika ve Ebola virüsünün etken olduğu, endemiler nedeniyle, HKHN uygulamaları belirli coğrafik alanlarda etkilenmiştir. Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) Mart ayında, Ciddi Solunum Yetmezliği virüsü-2 (SARS CoV-2)’nin neden olduğu COVID-19’u tüm kıtaları etkileyen bir hastalık olarak kabulü ve pandemi ilan etmesi sonrası HKHN ve hücresel tedavi uygulamaları ciddi düzeyde etkilenmiştir (5,6). COVID-19 pandemisinin başlangıcında en büyük sorun, SARS-CoV2 virüsünün biyolojisinin, klinik seyrinin ve tedavisinin bilinmez oluşu idi. Virüsün insandan insana bulaşının gösterilmesi sonrası, bu döngüyü kırmak için maske ve sosyal mesafe uygulamaları hızla yaygınlaştı, hatta ülkeler tarafından zorunlu hale getirildi (7). DSÖ tarafından virüsü durdurmak için tek radikal çözüm olarak önerilen, kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanımı ve en az iki metrelik sosyal mesafe, halen etkinliği ispatlamış yayılımı önleyen tek yöntemdir (8). COVID-19 pandemisine rağmen, tüm dünyada, virüsün ilk çıkış yeri olan Çin de dahil olmak üzere, HKHN aktivitesi hastaların, refakatçilerin ve sağlık çalışanlarının güvenliği sağlanarak kesintisiz devam etmiştir (9). Bu bölümde güncel literatür ışığında COVID-19 pandemisinin HKHN sürecine etkisi anlatılacaktır. COVID-19 ile ilgili konulara geçmeden önce

470 COVID-19  

birinci bölümde HKHN’nin olağan süreci hakkında genel bilgi verilecektir.

1. HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ GÜNCEL DURUM

Hematopoietik KHN allojeneik ve otolog kök hücre nakli olarak iki gruba ayrılabilir. Otolog Kök Hücre Nakli (OKHN) hastanın kendisinden toplanan kök hücrelerin, yüksek doz kemoterapi uygulaması sonrası, engraftman sürecini kısaltmak amacıyla infüze edilmesi temeline dayanır. OKHN multipl myeloma başta olmak üzere, Hodgkin lenfomalar ve Hodgkin Dışı lenfomalarda sıklıkla uygulanmaktadır. Son yıllarda otoimmun hastalıklarda özellikle tedaviye dirençli Multipl Sklerozda, kalıcı imunsupresif etki ve immün sistemin yeniden düzenlenmesi amacıyla artarak uygulanmaktadır (10). Allojeneik Kök Hücre Nakli (AKHN), akut lösemiler başta olmak üzere hematolojik malignitelerde ve özellikle pediatrik yaş grubunda hemoglobinopatiler ile primer immün yetmezliklerde tek küratif tedavi seçeneğidir. Allojeneik kök hücre naklinin temel prensibi, hastalığı oluşturan hematopoietik kök hücrenin (HKH), sağlıklı olduğu bilinen HKH ile yer değiştirilmesidir. Bir başka bireyin yani vericinin (donor) HKH’i kullanılması nedeniyle “Allojeneik” olarak isimlendirilir. Allojeneik donor, HLA doku tipi özdeş olan kardeş ya da akraba (AV) olabileceği gibi, HLA doku tipi özdeş ancak akraba olmayan verici yani akraba dışı vericide (ADV) de olabilir. Günümüzde teknolojik gelişmeler, HLA doku tipi antijenlerini allel hatta epitop düzeyinde ayrıntılı bir şekilde tanımlayabilmektedir. Bu gelişme, AKHNnin küratif potansiyelinin bileşenlerinin daha iyi anlaşılmasını sağlamış ve HLA özdeş olmayan nakillerin yapılabilmesine olanak sağlamıştır. HLA 9/10 (antijen/allel) özdeş akraba ve akraba dışı vericilerden nakil yapılabileceği gibi, son yıllarda, HLA özdeşliği 8/10 ve daha düşük, haploidentik adı verilen kök hücre nakilleri de uygulanmaktadır (11). AKHN’lerinin kök hücre kaynağı, periferik kök hücre, kemik iliği ve kordon kanı olabilir. Thomas ve ark. tarafından 1960 yılında ilk kez uygulanan AKHN verici tek yumurta ikizi kardeşten kemik iliği kök hücreleri kullanılarak yapılmıştır (12). Günümüzde ise, aferez tekniğinin ve cihazlarının gelişimi sayesinde çevre kanından elde edilen kök hücre nakilleri tercih edilmektedir.

Vericilere uygulanan G-CSF ile kemik iliği uyarılmakta ve yerleşik kök hücrelerin dolaşıma geçişleri sağlanmakta ve dolaşan kandaki (perifer) kök hücreler 3-4 saatlik bir işlem sonrası yeterli miktarda toplanarak dondurulmadan hastaya nakledilmektedir (13). Akraba dışı vericilerden yapılan nakillerde toplanan kök hücreler özel torbalarda, vericinin kayıtlı olduğu, vericiyi hazırlayan ve kök hücresini toplayan yurtiçi/yurt dışı doku bankalarının sorumluluğunda, nakli yapacak merkeze yani hastaya taşınmaktadır. Taşıma bu alanda yetiştirilmiş özel kuryeler aracılığıyla, kimi zaman şehirden şehire, kimi zaman ülkeler ve hatta kıtalar arası olabilmektedir. Ülkemizde TURKÖK (4), üniversitemiz bünyesinde Doku Bankası TRAN (14) ve Kordon Kanı Bankası (15) ve İstanbul Üniversitesi bünyesinde Kemik İliği Bankası (TRIS) (16) akraba dışı verici taraması yapabilmekte, uygun verici bulunduğunda, kök hücre ürünü toplanarak, hastanın bulunduğu merkeze gönderilmektedir. AKHN endikasyonları, EBMT ve ASTCT tarafından belirlenmiştir (17,18). Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı tarafında belirlenmiş endikasyon listesi kullanılmaktadır (19). Endikasyon listesinde bulunmayan durumlar için HKHN gerekliliğinde ilgili kuruldan “endikasyon dışı onay” (EDO) alınarak HKHN yapmak mümkün olmaktadır (19). COVID 19 pandemisi sürecinde, bu tedavi şekli, yüksek riskli hasta gruplarında yani yapılmadığında ölümcül sonuçlara neden olacak hasta gruplarında aralıksız devam etmiştir.

2. COVID-19 PANDEMİSİ SÜRECİNDE YENİ UYGULAMALAR

HKHN alıcı ve veircilerinde COVID-19 tanısı için altın standart test solunum yolu materyalinden real time reverse transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyon (rRT-PZR) yöntemi ile yeni coronovirüsün (SARSCoV-2)tespitidir (9,15). COVID-19 hastalığının erken dönemlerinde, nasal bölgede viral yük daha fazla olduğundan nazofarengeal örnek tercih edilmektedir(6). Ülkeden ülkeye uygulamalar değişmekte, bazı ülkelerde PZR’e ek olarak, serolojik yöntemler COVID-19’a spesifik IgM ve IgG taraması aktif ya da geçirilmiş hastalığın tespiti amacıyla kullanılmaktadır (6,9). HKHN alıcıları ve hematoloji hastalarında PZR ile SARSCoV-2 pozitifliği uzun süre saptanabilir. Bu durum, aktif

COVID-19 Pandemisi Sürecinde Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HKHN) ve Hücresel Tedavi (HT) Uygulamaları 471

 

enfeksiyon gelişeceğini göstermeyip, canlı virüs varlığı ile de ilişkili değildir. Viral saçılım olarak tanımlanan bu durum, sağlıklı bireylerde bile dördüncü haftada %30 oranında saptanabilir. Çalışmalar, PZR pozitifliği saptansa bile, canlı virüsün semptomlar başladıktan 9 gün sonrasında tespit edilmediği yönündedir. Immünsprese hastalarda, viral saçılımının ne kadar sürebileceğine dair yeterli bilgi yoktur (6). Viral saçılımı olan HKHN adaylarına nakil yapma kararı merkezlerin tercihine bırakılmıştır (15).

COVID19 pandemisi ilanından hemen sonra AKHN ile ilgili uluslararası ve ulusal dernekler ve resmi kuruluşlar öneri niteliğinde kararlar yayımlamışlardır. Bu kararlar pandemi sürecinde COVID-19 epidemiyolojisi ve klinik sonuçları aydınlandıkça ve pratik uygulamalarda karşılaşılan güçlükler ve çözümleri doğrultusunda güncellenmiştir. Örneğin EBMT önerilerinin 11. versiyonu 6 Kasım 2020 de yayımlanmıştır (20). HKHN sürecinde düzenlenmesi gerekli pek çok konu vardır: Hasta ile ilgili durumlar, donor ile ilgili durumlar, kemik iliği nakil ünitesinin yapısı, kemik iliği nakil ünitesinde çalışan personel başlıcalarıdır. Bu konular sırasıyla aşağıda ele alınacaktır.

2.1 HKHN Alıcısı ile İlgili Uygulamalar

2.1.1 Hastalık durumu ve HKHN

HKHN endikasyonu olan hastalıklarda öncelikle bu naklin acil gerekliliği sorgulanmalıdır. Aktif hastalıkta ya da komorbidite skoru yüksek olan hastalara nakil yapılması önerilmemektedir (21). Virüs yayılımının devam ettiği ülkelerde acil olmayan kök hücre nakillerinin, özellikle malin hastalık olmayanların ve multipl myeloma gibi kronik hastalık kontrolü sağlanmış alıcılarda ertelenmesi önerilmektedir (5,6,20). HKHN’nin aciliyetini objektif değerlendirmek için HKHN yapıldığında doğuracağı sonuçlara göre önem sırası belirlenmiştir (21).

1.derece önemli: HKHN ertelendiğinde hastalık progresyonu artmış morbide ve mortaliteye neden olacaksa başka bir deyiş ile kür şansı yüksek ve uzun dönem de klinik kontrol sağlayıp etkili olacak ise yapılmalıdır.

2.derece önemli: HKHN ertelendiğinde hastalık progresyon ve klinik komplikasyonlar gelişme

ihtimali olan grup HKHN orta derecede kür ve etkinlik sağlayacaksa yapılmalıdır.

3.derece önemli: HKHN ertelendiğinde, hastalık progresyon ya da klinik komplikasyon riski düşük ise yapılamamalıdır. Ayrıca HKHN yapıldığında oluşabilecek risk, ertelendiğinde oluşabilecek riskten daha yüksek ise ve HKHN’nin kür potansiyeli düşük ve kısa uzun dönem etkinliği sınırlı ise yapılmamalıdır.

AKHN, COVID-19 pandemisi nedeniyle ertelendiğinde az ya da çok hastalık nüksü riski ortaya çıkmaktadır. Bu aşamada AKHN “kesinlikle yapılmalıdır” ya da “ertelenmelidir” kararlarından hangisinin en doğru olduğu bilinmemektedir. Özellikle, dünyanın farklı yerlerinde COVID-19 epidemiyolojisinin değişken olması, kesin önerilerde bulunulmasının önündeki en büyük engeldir. Mevcut öneriler ışığında son karar ulusal, lokal, nakil merkezinin yönergeleri doğrultusunda nakil ekibi tarafından verilmelidir (20, 21, 22).

2.1.2 Alıcı COVID-19 durumu

Nakil öncesi hazırlık döneminde tüm alıcıların risk değerlendirmesi yapılmalıdır. COVID-19, semptom ve bulguları temastan 2-14 gün (medyan5 gün) sonra ortaya çıkar. Semptomlar hiç olmayabileceği gibi, çok hafiften ağır solunum yetmezliğine ilerleyen değişkenlikte karşımıza çıkabilir.Hastalığın seyrini belirleyen ileri yaş dışında başlıca riskli durumlar; hipertansiyon, kardiyovaskular hastalık, diabetes mellitus, pulmoner hastalıklar gibi kronik hastalıklardır. Virüs yayılımının kontrol altına alındığı ülkelerde ise, adım adım rutin uygulamalar geçilebileceği önerilmiştir. KİN ünitesi yataklı servisine alınmadan önce semptomları olmasa bile tüm hastalara PZR yöntemi ile test yapılmalıdır. Semptomatik hastalara, diğer hastalar ile teması engelleyecek şekilde KHN ünitesinden farklı bir alanda tahsis edilmelidir. HKHN uygulaması kararı alınan hastaların tedavi öncesinde en az 14 gün evde izolasyonları sağlanmalıdır. Hazırlama rejimi başlanmasından en fazla iki gün önces ne ait SARS-CoV-2 negatif PZR sonucu olmalıdır.

Alıcının COVID-19 enfeksiyonu geçirmesi durumunda HKHN yapılıp yapılmayacağı kararını hekim, hasta ve aile ile görüşme sonrası ortak karar verilmelidir. Bu durumda her alıcı ayrı değerlendirilmelidir. COVID-19 geçirmiş bir

472 COVID-19  

adayın en az 3 ay nakli ertelenmelidir (5,6, 20-23). Ancak altta yatan hastalığın malin olması uzun süre beklenmesine izin vermeyebilir. Özellikle zor remisyon ya da hastalık kontrolü sağlanmış hastalıklarda üç ay beklemek mümkün değildir. Ayrıca, hastanın akciğer kapasitesinin ve fiziksel performansnın COVD19 öncesi düzeye gelmesi, en azından düzeldiğinin gösterilmesi önerilmektedir. HKHN nin en az 14 gün tercihen 21 gün ertelenmesi ve hazırlama rejimi başlamadan önce PZR testi yapılması önerilmektedir. Bu nedenle yüksek riskli hastalarda hasta asemptomatik olana kadar tedavi ertelenmelidir. İşleme başlamadan önce 24 saat ara ile en az 2 kez PZR negatifliği gösterilmelidir (5,6,22,23). Bazı ülkeler de ise bu süre yedi gündür yani bir hafta ara ile en az iki negatif PZR sonrası HKHN işlemi başlatılmaktadır (21).

COVID-19 geçiren bir kişiyle temas durumunda ise tüm nakil işlemleri en az 14 gün tercihen 21 gün durdurulmalıdır. Hazırlama rejimi başlanmamalıdır. Hastada işleme başlamadan önce mutlaka PZR testi yapılmalıdır (5-6,20-23)

Yurdumuzda sınırlı sayıda uygulanan CAR-T hücre tedavisi uygulanacak hastalar bireysel olarak değerlendirilmelidir.

2.1.3 Hazırlama rejimi, destek tedaviler

Hazırlama rejimi seçilirken, HKHN komorbidite indeksi (24) ve hastalıkla ilişkili indeksin (DRI) (25) kullanılması önerilmektedir (5-6,20,21). HKHN sonrası, özellikle OKHN sonrası, engraftman süresini kısaltmak için G-CSF uygulanmaktadır. G-CSF’nin COVID-19 hastalarında immün yanıtı arttıracağı, akciğer bulgularını kötüleştireceği öngörülse de retrospektif olgu raporlarında klinik kötüleşme gösterilememiştir. Bu nedenle engrafman süresini hızlandırmak için G-CSF kullanımı önerilmektedir (20,21).

COVID-19 pandemisi sürecinde, kan stoklarında tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de belirgin azalma olmuştur (26, 27). Bu nedenle kılavuzlarda , kan transfuzyon eşik değerlerinin daha düşük değerlere çekilmesi önerilmektedir. Hemoglobin değeri 7gr/dl ve trombosit sayısının 10.000/mikroL.altına indiği durumlarda transfüzyon düşünülmelidir (21,28). Kanama riskini azaltmak için, traneksamik asit gibi antifibrinolitik tedavilerin kullanılması

önerilmektedir. Hastaların hastanede yattıkları sürece kan örnek alımlarının kısıtlanması, erişkin hasta kan örnekleri için pediatrik kan örneği tüpü kullanılması flebotomiye bağla gelişecek anemiyi azaltacak önlemler arasındadır (5,21,29).

2.1.4 Engraftman sonrası alıcıların takibi

Engrafman sonrası, HKHN alıcılarının yataklı HKN Ünitesinden taburculuğu yapılmaktadır. AKHN alıcılarının KHN polikliniğinde, haftada en az bir ya da iki kez, başta (Graft versus Host Hastalığı) GVHH olmak üzere komplikasyonlar, (Sitomegalovirüs) CMV reaktivasyonu başta olmak üzere enfeksiyonlar, immünsupresif tedavilere hastanın uyumu ilaç düzeyleri yan etkileri gibi pek çok durumun kontrolü amacıyla izlemi gerekmektedir. HKHN sonrası ilk 3-6 aylık dönemde hastanın teletıp ile takibi mümkün olmayabilir. Aktif GVHH, infeksiyon ya da graft yetmezliği olan hastaların yatırılarak tedavi edilmesi önerilmektedir (8). Teletıp uygulamaları, HKHN sonrası klinik durumu, GVHH ı stabil olan ve uzun dönem komplikasyon takibi yapılan yılda 1-2 kez kontrole gelen hastalar için çok daha uygundur. HKHN alıcılarının bağışıklık sistem toparlanması tamamlanmadığı ve halen immünsüpresif tedavi kullanmaları nedeniyle, hastaneye giriş çıkışlarında diğer hastalarla temasları gibi durumlar için ayrıca önlem alınmalılar. Bu önlemlerin temelini, el hijyeni, maske takma ve sosyal mesafeyi koruma oluşturmaktadır. Gerekmedikçe evlerinden çıkmamaları, gerektiğinde ulaşım için, toplu taşım araçları yerine, özel araçlarını kullanmaları önerilmektedir. Hasta, yakınları ve tüm sağlık ekibi kişisel koruyucu önlemlere mutlaka uymalıdırlar. Rutin tetkikler (siklosporin düzeyi, CMV-DNA, tam kan sayımı) için hastaneye başvurularda kan verme işlemi sonrası, bekleme sürecini yakın ise evlerinde, uzak ise arabalarında geçirmeleri önerilmektedir (9,15).

İmmünsupresif tedavi almakta olan ya da GVHH nedeniyle kortikosteroidler başta olmak üzere, GVHHa yönelik tedavi alanlarda ilaç dozlarının azaltılması önerilmemektedir (20-22).

2.2 AKHN Vericisi ile İlgili Uygulamalar

Pandemi sürecinde, COVID-19’un yoğun olduğu ülkelerden geçişler sınırlandırılmış, hatta kapatılmıştır. Bu nedenle özellikle akraba dışı

COVID-19 Pandemisi Sürecinde Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HKHN) ve Hücresel Tedavi (HT) Uygulamaları 473

 

vericilerden yapılması planlanan nakillerde aksamalar olabileceği öngörülerek haploidentik KHN uygulamaları öncelikle tercih edilmiştir (9). Haploidentik vericilerin tercih edilmesinin nedenlerinden birisi, HLA özdeş ADV bulma şansının ırklara göre değişkenlik göstermesidir. Örneğin Çin’de 3-6 ay içerisinde ADV bulma olasılığı %11dir (9). Haploidentik vericilerin tercih edilmesinin diğer nedenleri ise; aile içi bireyler oldukları için, daha kolay ulaşılabilir olmaları, ADV olduğu gibi, seyahat, konaklama, ürünün transportu gibi ek maliyeti olmaması ve COVID-19 sürecinde, vericinin temas etmiş olabileceği kişilerin daha kolay izlenebilir olmasıdır. Ülkemizde de yüksek riskli hastalarda haploidentik kök hücre nakil uygulamaları, akraba dışı verici taramasına gerek kalmadan uygulanabilmiştir (30). Birden fazla alternatif vericisi olan HKHN alıcılarında COVID-19 riski en düşük olan tercih edilmelidir (6).

Vericide COVID-19 teşhis edilmişse, toplama işlemi iyileştikten 28 gün sonraya ertelenmelidir. Eğer AKHN acil yapılmalı ise, verici tamamen iyileşmiş ise, alternatif donor yok ise ve ulusal kurallara uyuyorsa daha erken toplanabilir. Risk değerlendirmesi, vericinin tam olarak iyileştiği zaman, COVID-19 ciddiyeti ve iyileştikten sonraki test sonuçlarına bağlıdır (5,6,20,21). Eğer verici COVID-19 geçiren kişiyle temas etmişse, en az 28 gün hücre toplanması ertelenmelidir. AKHN acil ise, alternatif verici yoksa, ulusal kurallara aykırı bir durum yoksa daha erken toplanabilir. Vericiler işlem öncesi en az 14 gün tercihen 21 gün semptomsuz olmalıdırlar. Eğer ürün dondurulmayacaksa mobilizasyon öncesi verici PZR testi yapılmalıdır (5,6,20,21).

Sağlıklı kişilerde de SARS Cov-2 RNA nazofarengeal sürüntülerde uzun süre PCR ile tespit edilebilir. Nazofarengal saçılım viremi ve bulaştırıcılık olmaksızın olabilmektedir. Ancak tamamen iyileşmiş bir vericide nazofarengeal saçılım devam ediyorsa hem toplama merkezi hem çalışanlar için enfeksiyon potansiyeli nedeniyle işlem yapılmamalıdır (5,6,20,21).

2.3 Kök Hücre Ürününün Güvenliği

Geçen yıllarda endemi nedeni olan iki koronovirüs, SARS-CoV ve MERS-CoV’ün perifer kanda bulunabileceği gösterilmiştir. Ancak, her iki virüsün de kan transfüzyonu ya da hücresel tedavi

ile bulaşı gösterilmemiştir (5,20). Yeni koronovirüs SARSCoV-2’nin kanda bulunduğuna dair yayınlar mevcuttur ancak hematopoeitik progenitor hücre ürünlerinden bulaşı gösterilmemiştir (31).

HKHN kararı verilmiş ise nakledilecek kök hücre ürününün, merkezde hazır bulundurulması gerekmektedir. Akraba ve haploidentik KHN de taze ürün tercih edilirken, akraba dışı HKHN de ürünün kriyoprerevasyonu önerilmektedir (9). Ülkelerdeki farklılıklar nedeniyle akraba içi vericiden alınacak kök hücre ürünleri de dondurulabilir (20,22). Pandemi sürecinde kök hücre ürününün güvenliği için önerilen yöntem, vericiden toplanan kök hücrelerin merkeze ulaştıktan sonra nakil yapılacak güne kadar kriyopreservasyonudur. Kriyopreservasyon öncesi kök hücre ürününün içeriği, kök hücre miktarı ve viyabilitesi bilinmelidir. Alıcı, nakil ünitesine alınıp hazırlama rejimi tamamlandıktan sonra, 0.gün nakil günü, yani kök hücre ürününün infüzyonu öncesi, ürün eritildikten sonra mutlaka viyabilite bakılarak ürün kalitesi kontrol edilmelidir (5). Kök hücre ürününün uzak mesafeden transportunda bile (kıtalar arası), gerekli koşullar sağlandığında kök hücre naklinin başarısını etkilemediği çalışmalarda gösterilmiştir (32). Kök hücre kriyopreservasyonunun nakil başarısını etkilediği tek durum aplastik anemi tanılı hastalarda yapılan nakillerdir. Aplastik Anemili hastalara nakledilecek kök hücre ürünü dondurulmamalıdır (33). Haploidentik kök hücre nakillerinde GVHH profilaksisi olarak tercih edilen, nakilden sonraki +3. ve +4. günde alloreaktif T hücreleri hedef alan siklofosfamid uygulaması “post Cy”, son yıllarda ADV ve AV nakillerde de uygulanmaktadır. Post Cy uygulamasının, kriyopreservasyon sonrası eritilerek nakledilen transplantasyonlarda da GVHH oluşumunu engellediği ve güvenle kullanılabileceği gösterilmiştir (34).

2.4 Kök Hücre Nakil Ünitesinin Yapısı ve Havalandırması

HKHN, tek kişilik hepafiltreli odalarda yapılmaktadır, bunun en temel nedeni, aspergillozis başta olmak üzere invaziv fungal enfeksiyonların önlenmesidir (35). Ancak COVID-19 tespit edildiğinde, pozitif ya da negatif basınca neden olacak HEPA filtrelerin kapatılması, HEPA

474 COVID-19  

filtrelerin temiz hava dönüşümü sağlayacak şekilde, basınç oluşturmadan nötral durumda yeniden ayarlanması önerilmektedir (20,21). COVID-19 olan hastaların takip edildiği servis ve COVID-19 olmayanların takip edildiği servis mümkünse tamamen ayrılmalıdır. Ayrılamıyorsa, COVID-19 olmayan odalar pozitif basınçlı, COVID-19 pozitif olan odalar negatif basınçlı HEPA filtre olmalıdır.

Hastalara müdahele dışında sağlık çalışanlarının, fiziksel mesafelerini korumaları gerekmektedir. Hastalara müdahele sırasında ise KKE başta olmak üzere ülkelerin, merkezlerin kendilerine ait önlemlerine uymaları gerekmektedir. Kemik İliği Nakil Ünitelerine hasta ziyaretleri kesinlikle yasaklanmalıdır. Kemik İliği Nakil Ünitesi yataklı servisine alınacak refakatçilere SARS-CoV-2 testi yapılmalıdır (20,21).

2.5 Kemik İliği Nakil Ünitesi Çalışanları

Kemik iliği nakil ünitelerinde doktor, hemşire, yardımcı sağlık personeli esas kadroyu oluşturmaktadır. Ancak KHN ünitelerine gelen konsultan hekimler, diyetisyenler, klinik psikolog ya da klinik eczacılar yanında, hasta yemeğinden sorumlu bir ekip ya da gereklilik durumunda hastanın ilgili bölümlere transferini sağlayan ayrı bir ekip de bulunmaktadır. HKHN ünitesine giriş yapan tüm personelin günlük semptomları değerlendirilmeli ve ateşleri ölçülmelidir (8). KHN ünitelerinde görev alan her bir çalışanın öncelikle Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE) önerildiği gibi kullanması esastır. Bunun yanında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Türk Tabipleri Birliği (TTB), Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü (HSGM) tarafından yayımlanan riskli hastaya yaklaşım kılavuzunda öngörüldüğü gibi hastaya temas ederken gerekli olan kurallar uygulanmalıdır (8,36,37). KKE’nın en önemli bileşeni maskedir. Rutin işlemler sırasında cerrahi maske takılması yeterlidir. FFP2/3 sınıf (ekshalasyon valvi olan) maskeler takan kişiyi korumakta, ancak virüsün başkalarına yayılımını engellememektedir. Ekshalasyon valvi olmayan maskeler virüs yayılımını engellediği için alternatif olabilir. Doğru maske seçimi ve kullanımı hayati önem sahiptir (20).

Sağlık çalışanlarının kendilerini ve çevrelerindekilerini korumaları yönünde eğitim almaları gereklidir. Sağlık ekibinin COVID19 semptom ve bulguları konusunda bilgi sahibi

olması, kılavuzlardaki değişiklikleri izlemesi ve uygulaması önemlidir. KİN ünitesinde uygulanan işlemler ile ilgili yapılması gerekenler örneğin hasta kabulü, hasta taburculuğu, oksijen tedavisine ihtiyacı olan hastaya yaklaşım gibi uygulamalarda neler yapabileceklerini bilmelidirler (8,21,36,37). COVID-19 hastalığının tedavisinin yapıldığı servislerde çalışan sağlık personelinin, COVID-19 hastası olmayan servislerde dönüşümlü çalışmasına izin verilmemelidir. Sağlık personel sayısı dikkate alınarak, COVID-19 geçirmeleri, iyileşme süreçleri dikkate alınarak sürdürülebilir istihdam sağlanmalıdır (20). COVID-19 enfeksiyonu geçiren sağlık personelinin, tekrar çalışmaya başlaması durumunda ulusal kılavuzların öncelikle dikkate alınması ve semptomlar düzeldikten sonra en az iki negatif PZR testi sonrası göreve başlaması önerilmektedir 20,23).Bu öneri pandeminin yoğunluğuna bağlı olarak ülkelerin aldığı kararlar doğrultusunda değişebilmektedir.

Transplantasyon işlemine başlamadan önce, doktor hemşire ve tüm sağlık personel sayısının yeterliliği kontrol edilmeli, sağlık ekibinde yetersizlik olması durumunda yapılması gerekenler ile ilgili planlamalar olmalıdır. Ayrıca kemik iliği nakil ünitesi dışında yoğun bakım ihtiyacı olacak hastalar için, yoğun bakım ekipleri ile konuşularak, ihtiyaç halinde yeterli yoğun bakım yatağı ve ventilatör desteği sağlanmalıdır (20,21,23).

3.HKHN ALICILARINDA COVID-19 PANDEMİSİ SÜRECİNDE KLİNİK BULGULAR VE SAĞKALIM

COVID-19 tanısı alan hastaların, asemptomatik oldukları ortalama 5 gün (1-14gün) sonrası hastalık semptomlarının olduğu süreç başlar. Bu süreç ortalama 8 gün (7-14 gün) sürer. Hastaların %81’inde, ateş, yorgunluk, kuru öksürük, pnömoni, tomografide buzlu cam görüntüsü saptanır. Hastaların %14’ünde ciddi seyreder, nefes darlığı ve yoğun bakım ihtiyacı olur. Hastaların %5 kadarında ise yaklaşık 16 gün (12-20 gün) çok ciddi seyreder ve akut solunum yetmezliği (ARDS, akut kalp hasarı, çoklu organ yetmezliği gelişir (8,23). HKHN alıcılarında COVID-19 kliniğinin immünkompetan kişilerdekine benzer seyrettiğine dair yayın yoktur. Kanser hastalarında daha ağır geçtiği bilinmektedir

COVID-19 Pandemisi Sürecinde Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HKHN) ve Hücresel Tedavi (HT) Uygulamaları 475

 

(9). İmmunsupresif tedavi almakta olan hastalarda, bağışıklık hücrelerinin sayılarının az olması, COVID-19 da saptanan aşırı immün yanıtın oluşmamasına ve beklenenden daha hafif bir hastalığa neden olabileceği düşünülebilir. Çok yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada COVID-19 hastalığının HKHN alıcılarında kötü seyirli olmadığını göstermiştir (38). Bu çalışmada aktif malinitesi olmayan otolog ya da allojeneik KHN ile CAR-T tedavisi uygulanan hastaların %5’sinin ayaktan tedavi edildiği belirtilmiştir. Otuz günlük sağkalım oranı %78 dir. GVHH alevlenmemiştir. Hastaların lenfosit sayılarının, immunkompetan hastalarda olduğu gibi düştüğü ve hızla yükseldiği, B hücre yanıtına paralel SARSCoV2’e karşı antikor oluştuğu gösterilmiştir. Antiviral etkinlik için gerekli olan immün sistem hücrelerinin SARSCOV-2’i kontrol edebilmektedir. Sağkalım oranları genel popülasyondakine benzerdir(38). EBMT tarafından oluşturulan veri kayıt sisteminde (idwp.ebmt@lumc.nl.) kök hücre nakli ve hücresel tedavi uygulanan COVID -19 tespit edilen hastaların verileri toplamaktadır. Buna göre 18 ülkeden toplam 246 hasta bilgisine ulaşılmıştır. Ön veriler de allojeneik ve otolog kök hücre naklinde mortalite %30dur (20). HKHN alıcılarında SARS CoV-2 dışında daha pek çok farklı etkenin başta CMV, aspergillozis ve bakteriyel enfeksiyonlar olmak üzere gelişebileceğini unutmamak gerekir. Hastalarda yeni koronovirüs SARS-CoV-2 yanında mutlaka diğer solunum viral yolu patojenleri, parainfluenza virüs (PIV), respiratory sinsityal virüs (RSV), insan rhinovirus (HRV), mycoplasma pnömoni taranmalıdır (9,20-23).

Ayrıca, enfeksiyonlar dışında HKHN sonrası nakil ile ilişkili, COVID bulguları ile karışabilecek transplantasyona özgü komplikasyonların ayırıcı tanısının yapılması gerekir. HKHN alıcılarında, COVID-19 bağlı klinik ve biyokimyasal değişiklikler, eşlik eden diğer enfeksiyonlar tarafından maskelenebilir. Ateş ve tomografide akciğerde buzlu cam görüntüsü olan hastalarda COVID-19 ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır. Hastalarda CRP, prokalsitonin, transaminaz, laktat dehidrogenaz, kreataz ve myohemoglobin düzeyleri ölçülmelidir (9). Hastalar COVID-19 şüphesi olan hastalar, hastalık ekarte edilene kadar izole edilmelidirler. COVID-19 solunum yetmezliğinde tanı amaçlı bronkoskopi yapılması önerilmez. Ancak, PZR negatif saptanan HKHN alıcılarında, akut solunum yetmezliği mevut ise,

hastalarda eşlik edebilecek diğer patojenleride tanımlayabilmek için yapılması önerilmektedir (39). Bronkoskopi, sağlık çalışanlarına COVID-19 bulaşma riski çok yüksek bir işlemdir. Ancak PZR negatif saptanan HKHN hastalarında ARDS geliştiğinde, zaman kaybetmeden etken patojene yönelik tedaviyi başlama imkanı sunması, ikincil patojenlerin saptanabilmesi nedeniyle önerilmektedir. Daha da önemlisi etken patojen tanımlandığında sağlık çalışanlarının gerekli önlemleri alması sağlanarak bulaş riskini azalacaktır (39). COVID19 hastalarında gelişebilecek akciğer dışı bulgular aşağıdaki tabloda özetlenmiştir (6).

Tablo 1: Altta yatan kalp hastalığı bulunan kişilerde (kalp yetmezliği, kardiyak aritmi, koroner arter hastalığı) COVID-19 ilişkili kardiyak yan etkiler daha çok görülmektedir. Nörolojik bulguların direkt virüsün yayılımı sonucu ya da inflamasyonun indüklediği koagulopati ya da enfeksiyon sonrası gelişen otoimmünite ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Renal ve hepatik yetmezlik de saptanabilir. Bir seride >%15 renal replasman ihtiyacı olduğu raporlanmıştır. Ciddi COVID-19 hastalarında koagulopati varlığı kötü prognoz ile ilişkilidir (40). Sepsis ile ilişkili DİK ‘e benzer özellikleri var ise de COVID-19un indüklediği koagulopati (CİK) adı altında yeni bir durum tanımlanmıştır. DİK den farklı olarak CİK de kanama değil tromboz ön plandadır.

Tablo 1. Ciddi COVID19 hastalarında akciğer dışı bulgular

Organ-Doku Bulgular Kalp Myokardit, perikardit, akut kalp hasarı,

aritmi Santral Sinir Sistem

Ensefalit, akut polyradikulit, inme, santral venöz sinüs trombozu

Böbrek ve karaciğer

Renal ve hepatik yetmezlik.

Tromboembolik Olaylar

Trombositopeni, D-Dimer yüksekliği, venöz ve arteriyal tromboz riski artar

4. HKHN alıcılarında COVID-19 PANDEMİSİ SÜRECİNDE TEDAVİ ve AŞILAMA

4.1 COVID-19 profilaksi ve tedavi

Kasım 2020 itibariyle COVID19 un kesin tedavisi ve profilaktik tedavisi yoktur (41). Ancak pandemi ilanından bu yana pek çok ilaç, antikor, hücresel ürün, immün plazma tedavi amacıyla

476 COVID-19  

kullanılmıştır. Hatta bazı ilaçlara kullanımlarının acil gerekliliği nedeniyle acil ruhsat onayı verilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri ve Japonya da remdesivir, Çin de tocilizumab acil ruhsatlandırma örnekleridir (5,6,29). DSÖ’nün yapmış olduğu iki önemli çalışmada, pandeminin ilk aylarında kullanılan ilaçların COVID-19 tedavisinde kullanımlarının etkilerinin benzer olduğu ve etkili olmadıkları gösterilmiştir. Dahası etkin olduğu düşünülerek çok yaygın kullanılan ilaçların istenmeyen yan etkileri nedeniyle COVID-19 tedavisinde mortaliteyi arttırdıkları gösterilmiştir (41). Bu ilaç grubunun en tipik örneği klorakin ve hidroksiklorakindir. Haziran 2020 de FDA tarafından ruhsatlandırılmıştır, ancak kısa bir süre sonra kardiyak yan etkileri nedeniyle kılavuzlardan (Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi (CDC)) çıkartılmıştır (5,6,23,29). COVID- pandemisi sürecinde farklı çalışmalarda da etkin olduğu gösterilen tek ilaç deksametazondur.Bu çalışmalardan biri RECOVERY çalışmasıdır. Günde 1 kez 6mg ,10 gün süreyle uygulandığında solunum desteğine ihtiyacı olan hastalarda 28 günlük mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (42). Tablo 2 de COVID-19 pandemisi sürecinde en sık kullanılan ilaçlar özetlenmiştir.

4.2 Antikoagulan kullanımı:

COVID-19 nedeniyle hastaneye yatışta D-dimer düzeyi 2500ng/mL üzerinde ise tromboz riskinin 6.79, kanama riskinin 3.56 kat arttığı aynı zamanda D-dimer yüksekliğinin kritik hastalığı ve ölümü öngörebileceği raporlanmıştır (40). Kanama oranlarının da yüksekliği gözönünde bulundurulduğunda yoğun antikoagulan profilaksi uygulaması için randomize kontrollü çalışmaların planlanması önerilmiştir (40). D-Dimer yüksekliği mortalite riskini arttırdığı için profilaktik antikoagulan kullanılması önerilmektedir(43). HKHN ve hücresel tedavi alan hastalara özel bir uyarı yapılmamıştır. Bu nedenle trombosit sayısı düşük olan hastalarda ve majör kanama riskini azaltacak şekilde gerektiğinde trombosit transfuzyonu ile antikoagulan tedavi uygulanmalıdır.

4.3 Konvelasan Plazma

Konvelasan plasma kolay ulaşılabilir ve ucuz bir tedavi olmasına rağmen, gerçekten etkin olup olmadığı randomize kontrollü çalışmalar sonrası ortaya çıkacaktır (44). Bu nedenle HKHN hastalarında bu konuda özel bir uyarı bulunmamaktadır.

4.4 Aşılama

DSÖ güncellemesinde , farklı ülkelerden farklı aşıların etkinliği ile ilgili veriler mevcuttur (45). Ancak HKHN alıcıları için özel bir öneri ya da aşılama sonuçları henüz mevcut değildir. Ancak HKHN alıcılarının başta mevsimsel grip olmak üzere rutin aşılama şemaları aksatılmadan gerekli tüm aşıları yapılmalıdır (20-23)

SONUÇ

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)nün Mart 2020 sonrası pandemi ilanı, sosyal, kültürel ve ekonomik açıdan olumsuz sonuçlar doğurmuştur. COVID-19 Pandemisi, tek küratif tedavi seçeneği hematopoietik kök hücre nakli ya da hücresel tedavi olan hastaların bu tedaviye ulaşımını zorlaştırmıştır. COVID-19’un ilk tespit edildiği ülke olan Çin de HKHN aktivitesi %80’lere gerilemiştir (9). HKHN aktivitesinin devamında, KHN merkezlerinin tecrübesi süreci belirleyici olmuştur. AÜTF HKHN koordinatörlüğü verilerine göre pandemi sürecindeki nakil sayımız pandemi öncesi dönem ile benzerdir. HKHN sayısının neredeyse hiç değişmemesinin başlıca nedeni, merkezimizin öncelikle yüksek riskli hasta gruplarına nakil yapıyor olmasıdır. Pandemi sürecinde Türkiye ve Avrupa da yapılan toplam HKHN sayılarının önceki yıllarla karşılaştırılmasının yapıldığı, yayımlanmış veri henüz yoktur. Pandemi sürecinde, otoriteler tarafından sosyal hayatı ilgilendiren kurallar esnetilse bile, önlemler aksatılmamalı, uluslararası, ulusal, lokal ve her merkezin kendi bünyesinde hazırladığı kurallara mutlaka uyulmalıdır. Küratif tek tedavi seçeneği olan HKHN uygulaması seçilmiş hasta grubunda gerekli önlemler alınarak kesintisiz devam ettirilmelidir.

COVID-19 Pandemisi Sürecinde Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HKHN) ve Hücresel Tedavi (HT) Uygulamaları 477

 

Tablo 2: COVID-19 tedavisinde ve Allojeneik Kök Hücre Naklinde ortak kullanılan ilaçlar COVID-19Çalışması AHKHNde kullanımı Özel durum Remdesivir Hayvan deneylerinde MERS ve SARS

virüsüne etkili olduğu gösterilmiştir Mayıs2020 de yatış gerektiren ciddi hastalrda FDA onayı almıştır. Randomize kontrollü çalışmada primer hedefi sağlanamamıştır

Kullanımı yoktur Klinik çalışma kapsamında kullanılmalı, hepatotoksik olması nedeniyle KC GVHD lerinde dikkatli kullanılmalı

Tocilizumab Tek kollu çalışmada klinik bulgular üzerine az -orta düzeyde etkili olduğu gösterilmiştir ARDS IL-6 artışı ile ilişkili olduğu için anti IL-6 reseptör antikor olarak kullanılmıştır

Akut GVHH tedavisinde kullanılır CAR-T hücre tedavileri sonrası gelişen sitokin salınımının tedavsinde kullanılır

Hepatotoksiktir HBV reaktivasyonuna neden olur Sekonder infeksiyon riski artar Aktif KC GVHH da kullanılmaması önerilir Gereklilik halinde alternatif ajanlar ya da klinik çalışma kapsamında kullanılmalı İlacın bulunamama ihtimaline karşı, CAR-T tedavisi ertelenmelidir

Konvalesan plazma İki olgu serisinde klinik sürece etkisiz olduğu gösterilmiştir.Halen çok sayıda çalışma devam etmektedir.

Kullanımı yok Allerjik reaksiyon gelişebilir

Azitromsisin Fransız çalışmasında COVID-19 viral yüküne etkinliği değerlendirilmiştir

AC GVHH (BOS) kullanılmaktadır

Klorokin ile birlikte kullanıldığında QTc uzaması, torsades de pointes, ventrikuler taşikardi görülme riski yüksek AKHN hastalarının azol kullanım sıklığıda gözönünde bulundurulduğunda kardiyak yan etki riski daha da yükselir

Klorakin ve Hidroksiklorakin

Bazı çalışmalarda viral yükü azalttığı göstreilsede, ilaca bağlı mortalite riski , COVID19 tedavisine sağlayacağı etkiden daha yüksektir

Kronik GVHH kullanımı mevcut

Sitokromp450 tarafından metabolize olur. Siklosporin ya da imatinib(GVHHtedavsinde) ile kullanımı ciddi myopatiye neden olur

Lopinavir/ritonavir Mortalite üzerine etkisi yok Kullanımı yok Ciddi GIS yan etkileri, OTc uzaması Cyp3A inhibisyonu nedeniyle salmaterol-fluticasone (FAM protokolü) ile etkileşim. FAM BOS tedavisinde kullanılmaktadır

Favipiravir Japonların yaptığı arbidol ile karşılaştırıldığı klinik çalışmada 7 günde klinik düzelme sağlamamıştır.

Kullanımı yok Serum ürik asit düzeyi artar

Eculizumab Olgu serilerinde COVID19 ilşkili ARDS/pnömonide etkili

Transplantasyon ile ilişkili mikroanjiopati tedavisinde kullanılır

Meningokok enfeksiyon riskini arttırdığı için klinik çalışmalar kapsamında kullanılmalı

Ruxolitinib COVID-19a bağlı hemofagositik lenfohistiyositozda etkili

Steroid refrakter AGVHH tedavsinde kullanılır

Trombositopeni ve enfeksiyon riski yüksek. COVID-19 hastalarında ITP benzeri tablo yapması nedeniyle klinik çalışma kapsamında kullanılmalı

İbrutinib Retrospektif çalışmalarda COVID-19da etkin

Kronik GVHD kullanımında ruhsatlı

Retrospektif çalışmalarda tüm hastalar ibrutinib tedavsi altında

Kortikosteroidler Dexamatazon COVID-19 ilşkili mortaliteyi azaltır IDSA COVID-19a bağlı MAS ve ARDS de önermekte

Akut ve Kronik GVHH tedavisinde kullanılmaktadır

Yan etkileri, osteonekrosis gibi yönetimi önemli

Mezenkimal Stromal Hücreler

Tek kollu bir çalışmada 7 hastada etkili olduğu gösterilmiştir.ARDS de kullanımı ile ilgili çalışmalar devam etmektedir

Akut GVHH kullanılmakta Kanada , Japonyave Yeni Zellanda da ruhsatlı

Klinik çalılma kapsamında otolog ve allojenik nakil alıcılarında kullanılabilir.

ACE inhibitörleri SARS-CoV2nin bağlanma yeri olan ACE-2 reseptörünü arttırarak enfeksiyon riskini arttırır

Kullanımı yok ACE inhibitörü tedavsi alan AKHN hastalarının tedaviyi bırakmaması önerilir.

478 COVID-19  

 

KAYNAKLAR 1. Jakob R. Passweg, Helen

Baldomero, Christian Chabannon et al. The EBMT activity survey on hematopoieitic cell transplantation and cellular therapy 2018: CAR-Ts come into focus Bone Marrow Transplantation (2020) 55:1604-1613

2. https://www.cibmtr.org/ReferenceCenter/SlidesReports/SummarySlides/Pages/index.aspx

3. https://organ.saglik.gov.tr/ContentView.aspx?q=1

4. https://turkok.saglik.gov.tr/TR,45923/donor-merkezleri.html

5. G.Algwaiz, Mahmoud Aljurf, Mickey Koh et al. Real World Issues and Potential Solutions in Hematopoietic Cell Trnasplantation during the COVID-19 Pandemic: Perspectives from the Worldwide Network for Blood and Marrow Transplantation and Center for International Blood and Marrow Trnasplant Research Health Services and International Studies Committee. Biol Blood Marrow Transplant 26 (2020) 2181-2189.

6. Alpana Waghmare, Maheen Z Abidi, Michael Boeckh et al. Guidelines for COVID-19 Management in Hematopoietic Cell Transplantation and Cellular Therapy Recipients Biol Blood Marrow Transplant 26 (2020) 1983-1994.

7. https://COVID-19.saglik.gov.tr/ 8. https://www.who.int/emergencies/

diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-andhow-to-use-masks

9. Zheng-LiXu Xiao-Jun Hang. COVID-19and Allogeenic Transplant:Activity and Preventive Measures for Best Outcomes in China doi: 10.1002/ACG2.94

10. Tobias Alexander,Basil Sharrack, Montserrat Rovire et al. Automimmune Disease E.Carreras et al (eds) EBMT 2019 https://doi.org/10.1007/978-3-030-02278-5_91

11. Eric Spierings and Katharina Fleischhauer. Histocompatability in E.Carreras et al (eds) EBMT 2019 https://doi.org/10.1007/978-3-030-02278-5_91

12. Thomas ED, Lochette HL, Jr CannonJH et al.Supralethal whole body irradiation and isologous marrow transplantation in man. J Clin Invest 1959; 38:1709-16

13. Kai Hubell. Mobilisation and Collection of HSC in E.Carreras et al (eds) EBMT 2019 https://doi.org/ 10.1007/978-3-030-02278-5_91

14. Ankara Üniversitesi Akraba Dışı Doku Bankası: kökhucrebagısla.com

15. Ankara Üniversitesi Akraba Dışı Kordon Kanı Bankası: t1cb.medicine.ankara.edu.tr

16. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi https://hastane-istanbultip.istanbul.edu.tr/tr/content/kemik-iligi-bankasi/kemik-iligi-bankasi-(kibank)

17. Rafael F Duarte, Myriam Labopin,Peter Bader et al. Indicationsfor haematopoieitc stem cell tramsplantation forhaeamtological diseases, solid tumours and immune disorders:current practice in Europe 2019 Bone Marrow Transplantation (2019) 54:1525–1552

18. Abraham S.Kanate, Navneer S Majhail, Bipin N.Savani et al. Indications for Hematopoietic Cell Transplantation and ImmuneEffector Cell Therapy:Guidelines from the American Society for Transplantation and Cellular Therapy. Biol Blood Marrow Transplant 26 (2020) 12471256

19. T.C. Sağlık Bakanlığı Kök Hücre Nakli Endikasyon Listesi https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/Eklenti/11248,eriskin-endikasyon-listesipdf.pdf?0

20. EBMT COVID-19 Recommendations Version 11 November 6 2020. https://www.ebmt.org/sites/default/files/2020-11/EBMT%20COVID-19%20guidelines%20v11.3.pdf

21. COVID-19 rapid guideline: haematopoietic stem cell transplantation NICE guideline (last updated 29July2020) https://www.nice.org.uk/guidance/ng164

22. Türk Hematoloji Derneği Yeni normal dönemde Hematopoietik Kök Hücre Nakli Merkezlerinde COVID-19 Enfeksiyonu Güvenlik

Önerileri http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/Kasim-2020-covid-THD-Onerileri.pdf

23. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of testing for SARS- CoV-2. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ clinical-criteria.html. Accessed July 20,2020.

24. Sorror ML, Storb R, Sandmaier BM, Comorbidity-age index: a clinical measure of biological age prior to allogeneic hematopoietic cell transplantation. J Clin Oncol. 2014 Oct 10;32(29):3249-56.

25. Philippe Armand, Haesook .Kim Brent L lLogan. Validation and refinement of the Disease Risk Index for allogeneic stem cell transplantation Blood2014 Jun 5; 123(23): 3664–3671

26. Simon J Stanworth, Helen V New,Torunn O Apelseth Effects os the COVID-19 pandemic on supply and use of blood for transfusion Lancet 2020 (7) 756-764.,

27. https://www.kizilay.org.tr/Haber/KurumsalHaberDetay/5116

28. Hem Chandra Pandey, Poonam Coshic, Chippy C S. Blood supply management in times of SARS-CoV-2 pandemic - challenges, strategies adopted, and the lessons learned from the experience of a hospital-based blood centre Vox Sang2020 Oct 26. doi: 10.1111/vox.13019

29. Zahra Mahmoudjafari, Maurice Alexander, Julianna Roddy et al. American Society for Transplantation and Cellular Therapy Pharmacy Special Interest Group Position Statement on Pharmacy Practice Management and Clinical Management for COVID-19 in Hematopoietic Cell Transplantation and Cellular Therapy Patients in the United States Biol .Blood Marrow Transplant 2020Jun;26(6)

30. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü COVID-19 Pandemisinde Kemik İliği Nakilleri 01/04/2020 23:12-56733164-202.01-E.1202(Barkod no 00115890501)

31. ChangL,ZhaoL,GongH,WangL. Severe acute rspiratory syndrome coronovirus2 RNA detected in

COVID-19 Pandemisi Sürecinde Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HKHN) ve Hücresel Tedavi (HT) Uygulamaları 479

 

blood donations Emerg Infect Dis.2020;26:1631-1633 ve HuangC,WangY, Li X et al.Clinical features of patients infected with 2019 novel coronvirus in Wuhan China.Lancet.2020;395:497-506

32. Bhagirathbhai Dhlaria,Monzr M Al Malki, Andrew Artz. Securing the graft during pandemic:are we ready for cryopreservation for all? Biol Bloood Marrow Transplant 26(2020)145-146

33. Mary Eapen,Mei-Jie Zhang,XİAO-Ying Tang et al. Hematopoietic Cell Trnasplantation with Cropreseved Grafts for Severe Aplastic Anemia Biol Blood Marrow Transplant. https://doi.org/10.1016/j.bbmt.2020.04.027

34. Hamadani M, Zhang MJ, Tang XY, et al. Graft cryopreservation does not impact overall survival allogeneic hematopoietic cell transplantation using post-transplant cyclophosphamide for GVHD prophylaxis. Biol Blood Marrow Transplant. 2020;26(7):1312–1317.

35. M Crysandt,I Yakoub-Agha,P.ReiB. How to build an allogeneic hematopoietic cell transplant unit in 2016: Proposal for a practical framework.Curr Res

Transl Med 2017 Nov;65(4):149-154

36. Sağlık çalışanları için kişisel koruyu ekipman kullanım.ı https://www.ttb.org.tr/kollar/COVID19/

37. https://khgmstokyonetimidb.saglik.gov.tr/Eklenti/37044/0/covid-19rehberipdf.pdf

38. Gunjan L.Shah, Susan DeWolf, Yeon Joo Lee et al Favorable outcomes of COVID-19in recipients of hematopoietic stem Cell ransplantation J Clin Invest. 2020. https://doi.org/10.1172/JCI141777.

39. Saurabh Chhabra,Sameem Abedin,Mary Beth Graham Letter to the Editor Regarding “Diagnostic Considerations for COVID-19 in Recipients of Allogeneic Hematopoieitic Celll Trnasplantation. Biol Blood Marrow Transp 26(2020 241-242

40. Hanny Al-Smakari,Rebecca S.Karp Leaf, Walter H Dzik COVID-19 nad coagulation: bleeding and thrombotic manifestations of SARS-CoV-2 infection Blood. 2020;136(4):489-500

41. WHO Solidarity trial consortium. Repurposed antiviral drugs for COVID-19-interimWHOSOLIDARITY trial results. MedRxiv October 15

version . https://doi.org/10.1101/ 2020.10.15.20209817

42. The RECOVERY Collaborative Group Dexamethasone in Hospitalized Patients withCOVID-19-Prelinary Report NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2021436

43. Spyropoulos, AC, Levy, JH, Ageno, W, et al; the Subcommittee on Perioperative and Critical Care Thrombosis and Haemostasis of the Scientific, Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Scientific and Standardization Committee communication: Clinical guidance on the diagnosis, prevention, and treatment of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID‐19. J Thromb Haemost. 2020; 18: 1859– 1865.

44. Lise J Estcourt, David J Roberts. Convalescant plasma for covid-19. BMJ 2020;370:m3516 | doi: 10.1136/bmj.m3516

45. https://www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-(covid-19)-vaccines?adgroupsurvey= {adgroupsurvey}&gclid=Cj0KCQiAh4j-BRCsARIsAGeV12AN_9ii-DzZdRTibVjAlNiru4cSXphsncM_9QmIX-VwDOnTOFJx78saAg 30EALw_wcB

COVID-19 Pandemisinde Hematolojik Kanserli Hastaların

Yönetimi

Bölüm

63 Arș. Gör. Ekin Kırcalı, Öğr. Gör. Güldane Cengiz Seval,

Doç. Dr. Sinem Civriz Bozdağ GİRİŞ

Son derece bulaşıcı ve ölümcül olan COVID 19 pandemisi tüm dünyayı tıbben, ekonomik ve hukuki olarak etkileyen acil bir sağlık sorunudur. SARS-COv2 virüsüne maruziyeti engellemek için tüm dünyada hijyen önlemleri alınmış, sosyal mesafenin korunması istenmiştir bu nedenle mümkün olduğunca evde kalınması hastane benzeri sağlık kuruluşlarına elzem olmadıkça girilmemesi önerilmiştir. Hematolojik kanser tanısı ile izlenen hastalar ise önlemler konusunda en çok dikkat etmesi gereken hasta gruplarının başında gelmektedir. Bu nedenle hematolojik kanseri olan hastaların pandemi döneminde, tedavilerinin yeniden gözden geçirilmesi gündeme gelmiş, özelleşmiş tedavilere olan ihtiyaçlar ortaya çıkmıştır. Pandemi döneminde de, her dönemde olduğu gibi hematolojik kanserli hastalara duruma en uygun, en iyi tedavi ve bakım verilmesi çok önemlidir.

Biz de burada hematolojik kanserli hastaların pandemi dönemindeki yönetimlerine dair, mümkün olduğunca kanıta dayalı önerilerimizi sıralamaktayız. Literatürde bu konudaki bilgiler dağınık olmakla beraber genel olarak; mümkünse oral ya da ayaktan tedavilerin, sitopeni ve immunsupresyon riskini azaltacak protokollerin tercih edilmesi, acil olmayan tedavilerin ötelenmesi önerilmektedir. Klinik araştırmalara hasta alımı belirgin azalmaktadır, deneysel tedavilerde kar-zarar oranı ve gerekli lojistik göz önünde bulundurulmaktadır. Aşağıda sırayla, myeloid ve lenfoid neoplaziler ile multipl miyeloma tanısı olan hastalara pandemi sürecinde en uygun yaklaşım önerileri özetlenecektir.

GENEL YAKLAŞIMLAR VE DESTEK TEDAVİLER

Hematolojik kanserli hastalarda yapılan az sayıda çalışmada SARS-CoV-2 bulaş riskinin normal popülasyona göre daha fazla olduğu düşünülmektedir. Bu hastalarda kliniğin daha ağır seyrettiği ve ölüm riskinin normal popülasyona göre daha fazla olduğu gözlenmiştir. Bu nedenlerle hematolojik kanser tanısı olan hastaların izolasyon kurallarına uymaları COVID-19’un engellenebilmesi için zaruridir, hayati önem arz etmektedir. Ancak infeksiyon bulaş riskinin sadece ayaktan takip edilen hastalar için geçerli değil, hastanede yatmakta ve tedavisi devam etmekte olan hastalar için de önemli bir poblem olduğu düşünülmektedir[1].

Biz de pandemi döneminde kendi merkezimizde tüm dünyada alınan önlemlere paralel olarak sosyal mesafe, el hijyeni ve maske kullanımının önemine dair hasta ve sağlık çalışanlarımızın eğitimine odaklanılmıştır. Merkemize tek kapıdan girilmesini sağlayarak, personel, refakatçi ve hastaların infeksiyon açısından taranması sağlanmıştır. COVID-19 şüphesi uyandıracak semptom ve bulguları olanlar COVID-19 polikliniğine yönlendirilerek testleri yapılmıştır. Solunum bulguları belirgin olan hastalar ise acil servise yönlendirilmiştir. Yatan hasta kliniğinde ve ayaktan başvuran hastaların yanında refakat edecek sadece bir refakatçiye izin verilmiştir.Poliklinik randevusu olan hastalardan hastane şartlarına girmeden takip edilmesi mümkün olanlarda randevular telefon ya da video konferans randevuları olarak dönüştürülmeye çalışılmıştır.

482 COVID-19  

Kliniğe yatış için kabul edilen tüm hastalarda ve immunsupresif tedavileri başlanmadan önce tüm hastalara COVID-19’un asemptomatik geçirilebileceği düşünülerek rutin SARS-CoV-2 PCR ile test edilmiştir. SARS-CoV-2 testinin yaygınlık ve ulaşılabilirliği de, ülkeden ülkeye değişmekte olduğu için farklı ülkelerde bu konuda faklı yaklaşımlar izlenebilmektedir. [2].

Hematolojik kanserlerde spesifik tedavi değişiklikleri ile ilgili öneriler aşağıda anlatılacaktır. Ancak oldukça immunsupresif olan bu hasta grubunda destek tedavilerin yeri de önem kazanmaktadır.

Birçok uzman mevcut durumda, tedavi sürecinde olan hastalarda granulosit koloni uyarıcı faktör (GCSF) ve antibiyotik profilaksilerinin daha yaygın kullanılmasını, böylelikle nötropenik ateşe bağlı acil servis başvurularının azaltılmasını önermektedir [3]. Filgrastim kullanımıyla, SARS-CoV-2’ nin solunum bulgularının ağırlaşacağına dair bir takım teorik endişeler bulunmakla beraber, nötropenik ateş riski yüksek olduğu düşünülen hastalarda GCSF kullanım kontraendikasyonu bu makalenin yazıldığı tarihe kadar tanımlanmamıştır. Bakteriyel ikincil enfeksiyonlar viral enfeksiyonları çokça komplike etmektedir. Bunun bir örneği influenza olup, SARS-CoV-2 infeksiyonu sürecinde gelişebilecek bakteriyel infeksiyonlar açısından örnek teşkil edebileceği düşünülmektedir. Pandemi sürecinde yeterli sayıda veri ile desteklenmiş olmasa da bağışıklığı baskılanmış (immunkompromize) hastalara streptococcus pneumonia’ye karşı aşılama da öneriler arasındadır.

Hematolojik kanser tanısıyla izlenen çok sayıda hastanın kan ürünlerine ihtiyaçları olmaktadır. SARS-CoV-2 virüsünün kan ve kan ürünleriyle bulaştığını düşündürecek kanıt yoktur ancak çoğu transfüzyon derneği, pandemi sürecinde bağışçı uygunluğunun azalacağını göz önünde bulundurarak, kanıta dayalı transfüzyon rehberlerine sıkı sıkıya uyularak gereksiz transfüzyonlardan şiddetle kaçınılmasını önermektedir. Semptomatik anemi ya da kanaması olmayan hematolojik kanser hastalarında, transfüzyonlarda hemoglobin eşiğini 7 g/dL, trombosit eşiğini de 10 000/ mikrolitre almak uygun olabilir. Amerikan Hematoloji Derneği’ nin (ASH) önerilerine göre, sık trombosit süspansiyonuna ihtiyaç duyan ya da trombosit

transfüzyonuna dirençli olan hastalarsa antifibrinolitikler de verilebilir [4].

Pandemi döneminde hematolojik malignite tanılarına göre değişen spesifik takip ve tedavi hedefleri ise aşağıda özetlenmeye çalışılmıştır.

3. MYELOİD NEOPLAZİLER VE COVID-19

3.1. Akut Myeloblastik Lösemi(AML):

Akut myeloblastik lösemi, erişkin akut lösemiler içerisinde en sık gözlenen formdur. Akut lösemi hastalarının yaklaşık üçte ikisi tanıda ateş ile başvurur, bu durum pandemi döneminde COVID 19 tanısının gecikmesi ile sonuçlanabilir. Yine bu nedenle semptomlardan bağımsız olarak tüm yeni tanı AML hastaları COVID-19 açısından araştırılması önerilmektedir. Özellikle indüksiyon ve konsolidasyon tedavilerinden önce bazal toraks tomografi değerlendirmesi faydalı olabilecektir.

3.1.1. AML’ de İndüksiyon Tedavisi

Yeni tanı almış AML hastalarında COVID-19 pandemisi döneminde tedaviye başlama süresi hastanın SARS Cov2 enfeksiyonu geçiriyor olması veya yatış sürecinin yatak bulunamaması nedeni ile gecikebilmektedir. Yakın dönemdeki veriler, geçmişteki verilerin aksine, AML tanısından indüksiyona başlanana kadar geçen sürenin prognozu etkilemeyeceği yönünde olsa da AML tanısı bir hematolojik acil kabul edilmektedir(5). Bu nedenle indüksiyona hasta COVID-19 geçiriyor olsa bile başlanması gündeme gelebilmektedir. Bu noktada hasta bazında karar vermek önemlidir.

Yeni tanı alan hastaların tedavi protokollerinde değişiklik gerekip gerekmeyeceği konusu da bir başka tartışma konusudur. Yeni tanı AML’ de, pandemi döneminde de performansı uygun hastalarda 3+7 (daunorubisin/ idarubisin+ sitozin arabinozid) gibi yoğun indüksiyon tedavileri tercih edilmeli, indüksiyona da mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Seattle grubunun önerilerine göre, ayaktan indüksiyonda düşük yoğunluklu AML tedavisi (örneğin hipometilleyici ilaçlarla venetoklaks kombinasyonu [HMA/ VEN] ya da düşük doz sitozin arabinozid) de uygulanabilir ya da yüksek yoğunluklu indüksiyonlarda hastaneden erken taburculuk önerilebilir. Bununla birlikte, bu kombinasyon tedavisi MD Anderson Kanser Merkezi’nden Paul ve ark. tarafından öncelikle 60 yaş üstü hastalar ya da yoğun kemoterapiye

COVID-19 Pandemisinde Hematolojik Kanserli Hastaların Yönetimi 483  

performansı uygun olmayan hastalara önerilmektedir. Bu tedavide; ilk kürün 14- 21. günleri içinde kemik iliğinin değerlendirilmesi, eğer remisyon sağlanmışsa venetoklaksa ara verilerek nötrofil sayımının GCSF ile desteklenmesi, böylece miyelosüpresyon süresinin azaltılmasını önerilmiştir [6]. Bu tedavi rejimleri, yoğun indüksiyon tedavileriyle karşılaştırılmamış olmasına ve tipik olarak 60 yaşından genç ya da performansı yoğun indüksiyona uygun hastalarda önerilmemesine rağmen, pandemi sürecinde kan ürünü transfüzyon ihtiyacını azaltabilmek ve klinik yataklarını daha etkin kullanabilmek için COVID-19 vakalarının yaygın olduğu bölgelerde düşünülebilir. HMA/VEN rejiminin standart indüksiyon tedavisinden daha az toksik olduğuna, hastalarda daha kısa aplaziye dair herhangi bir kanıt yoktur ve bu tedavi de, rutin kan tetkikleriyle yakın takip gerektirmektedir [7].

Bilindiği kadarıyla, AML indüksiyon tedavisi esas olarak lenfositleri etkilememekte, bu nedenle de hastalar viral enfeksiyonlardan çok bakteri ve mantar enfeksiyonlarına yatkın olmaktadır. İndüksiyonda uzamış nötropenide proflaktik levofloksasin, posakonazol ve asiklovir kullanılması önerilmektedir [8].

3.1.2. AML’ de Pekiştirme (Konsolidasyon) Tedavisi

Konsolidasyon amaçlı ya da remisyon sonrası tedavi alacak olan, tam remisyondaki (TR) AML hastalarının mümkün olduğunca ayaktan tedavi almaları önerilmektedir. Avrupa Hematoloji Derneği (EHA) sadece SARS-CoV-2 pozitifleşen hastalarda konsolidasyonun viral yük negatifleşinceye kadar ötelenmesini önermektedir. Doz önerisi olarak, orta doz sitarabin (1,5 g/m2) COVID-19 pozitif ya da negatif hastalarda, yüksek doz (3 g/ m2) sitarabin yerine tercih edilmelidir çünkü yüksek doz sitarabinin toplam sağkalım (OS) yararı sağladığına dair kanıt yoktur. Tedavi günleri de 1, 3 ve 5. günler yerine 1, 2 ve 3. günlerde verilebilir. Bununla birlikte 4 kür yerine 3 kür konsolidasyon gündeme getirilebilir. Bu tedavi rejimine GCSF desteğinin eklenmesiyle nötropeni süresi kısaltılabilir, enfeksiyon riski azaltılabilir, hastaneye yatışlar ve trombosit süspansiyon ihtiyacı azaltılabilir [9].

Konsolidasyon amaçlı allojeneik hematopoetik kök hücre nakli (AHKHN) orta ve yüksek riskli

genomik özelliklere sahip hastalarda önerilmektedir ancak pandemi döneminde ulaşılabilirliği kısıtlıdır. Genel olarak, Avrupa Kan ve Kemik İliği Nakli Cemiyeti (EBMT) ve Avrupa Hastalık Önleme ve Koruma Merkezi (ECDC)’nin önerilerine göre COVID-19 geçiren bir AML hastasının nakli mümkünse en az 3 ay ötelenmelidir. Ancak altta yatan hastalığın agresifliği, yüksek risk grubunda olması ve nüks etme olasılığına bağlı olarak bu öteleme her zaman mümkün olmayabilir. Bu gibi durumlarda, hasta COVID-19 açısından asemptomatik olup 24 saat arayla en az 2 adet negatif SARS-CoV-2 PCR sonucu görüldükten sonra AHKHN’ne ilerlenebilir. SARS-CoV-2 antikor tespitinin katkısı henüz net olmamakla beraber, ulaşılabiliyorsa antikora da bakılmalıdır. Vericiden elde edilen kök hücrelerin, hazırlık rejimine başlamadan önce dondurularak saklanması ve bu esnada gerekiyorsa hastaya bir kür daha konsolidasyon verilmesi gündeme gelebilir. Bu şekilde verici, COVID-19 semptomları açısından da takip edilebilecektir.

3.1.3. AML’ de İdame Tedavisi

İdame tedavisi özellikle, pandemi döneminde yoğun konsolidasyon tedavilerini alamayan hastalarda düşünülmelidir. QUAZAR idame tedavi çalışmasına göre, yoğun indüksiyon tedavisiyle TR elde eden ≥55 yaşındaki hastalarda, oral azasitidin hem nükssüz sağkalımı (RFS) hem de toplam sağkalımı iyileştirmiştir [10]. COVID-19 pandemisi nedeniyle, AHKHN süreci gecikebilecek olan hastalarda konsolidasyon tedavilerinden sonra azasitidin ± venetoklaks ya da alternatif tedaviler önerilmelidir.

3.1.4. Relaps/ Refrakter AML Tedavisi

Birçok klinisyen, pandemi nedeniyle klinik araştırmalara hasta almaya ara vermek zorunda kalmıştır. Bu nedenle, klinik araştırmaya ulaşılamadığında standart kurtarma tedavileri önerilmektedir. Kurtarma amaçlı yoğun re-indüksiyon hala önerilmektedir ama hastaların pandemi döneminde, uzun hastane yatışları, kan ürünü temininde azalma göz önünde bulundurularak değerlendirme yapılmalıdır. ASH, yavaş seyirli hastalığı olan ya da belirgin transfüzyon ihtiyacı olmayan hastalarda kemoterapinin ertelenmesini önermiştir. Kimi merkezler bu hasta populasyonunda klinik

484 COVID-19  

çalışmalara önem vermeye devam etmektedir. Hastalar kök hücre nakline de kesin endikasyonlarla ve güvenli ortam varlığında ilerlemelidir.

Hastalık nüksünde genomik testler mutlaka tekrar edilmeli ve IDH1, IDH2, FLT3 gibi tedavi hedefi olabilecek mutasyonlar tespit edilmelidir. Ayaktan uygulanabilecek, düşük yoğunluklu tedavilerin tek başına ya da hedefe yönelik tedavilerle birlikte verilmesi klinik olarak uygunsa mutlaka tercih edilmelidir. İzositrat dehidrogenaz (IDH) inhibitörleri ivosidenib ve enasidenib, IDH1 ve IDH2 mutasyonu taşıyan AML hastalarında etkin olabilir (11,12). Her iki ilaç da hastaların % 10- 20’sinde diferansiasyon sendromuna sebep olabilir. Bu durum, acil steroid tedavisi ve yoğun bakım desteği gerektirebilir. Literatürde henüz, bu ilaçları kullanırken SARS-CoV-2 enfeksiyonu geçiren kişilerde şiddetli solunum yetmezliği sendromunun ilerleyişine dair bilgi bulunmamaktadır.

3.2. AKUT PROMYELOSİTİK LÖSEMİ

Yeni tanı, düşük riskli akut promyelositik lösemi (APL) hastaları bu dönemde de standart protokol dahilinde all- trans- retinoik asit (ATRA) ve arsenik trioksitle (ATO) tedavi edilmelidir. Yüksek riskli APL hastalarına da standart protokol dahilinde, ATRA ve ATO’ ya ilaveten sitoredüktif tedavi verilmelidir.

Diferansiasyon sendromu riski yüksek olan APL hastaları proflaktik deksametazon kullanabilir ancak bu durum lenfopeniyi derinleştirebilir. COVID-19 döneminde derin lenfopeninin riski kesin olarak bilinememektedir.

3.3. MYELODİSPLASTİK SENDROM

Myelodisplastik sendrom (MDS) genellikle ileri yaşlı popülasyonun hastalığı olması nedeni ile eşlik eden komorbiditelerin fazla olduğu bir hasta grubunu oluşturmaktadır. Ancak henüz, MDS ya da bununla ilişkili durumları olan hastaların COVID-19’a, normal kemik iliğine sahip bireylerden daha yatkın olduklarına dair bir veri yayınlanmamıştır. MDS’ye bağlı nötropeni ve işlevsel nötrofil defektleri, bu hasta populasyonunda bakteri ve mantar enfeksiyonları riskinin virüs enfeksiyonu riskinden daha yüksek olmasına sebep olmaktadır.

Pandemi sürecinde; MDS tanısı alan hastalarda tedavi, Revize Uluslararası Prognostik Puanlama Sistemi’ne (Revised International Prognostic Scoring System, R- IPSS [13]), standart rehberlere ve hastanın risk durumuna göre seçilmelidir. Düşük riskli MDS (R-IPSS puanı< 3,5) hastalarında klinisyen, transfüzyon ihtiyacını azaltma ve hayat kalitesini artırmayı hedeflemelidir. Transfüzyon bağımsız hastalardaysa, hastanın kliniğe gidip gelmesi ve virüse maruz kalmasını en aza indirgemek için tedaviye mümkün olduğunca geç başlanmalıdır. Eritropoetin uyarıcı ilaçlar (EPO tedavisi) transfüzyon ihtiyacında belirgin azalma sağlayabilir. Yüksek riskli MDS (R- IPSS≥ 3,5) hastalarında gecikmeden, uygun dozda HMA’lara başlanmalıdır. HMA’lara yanıt alınmışsa, AML’ye ilerlemeyi önlemek amacıyla bu tedavilere devam edilmelidir. HMA’lar ile tedavinin ilk iki döngüsünde sitopeniler derinleşmekle beraber; büyük resme bakıldığında HMA’lara yanıtlı hastaların sitopenileri ileri tedaviyle düzelmekte, bu sayede de yüksek riskli MDS hastalarında tedavinin getirileri götürülerine ağır basmaktadır.

HMA’lara yanıt alınamayan, daha yüksek riskli MDS hastalarında yoğun tedavi düşünülebilir çünkü bu hasta grubunda uzamış miyelosüpresyon ve artmış enfeksiyonlar zaten COVID-19 döneminde mortaliteyi artırabilecek durumlardır. Bu hastaların yönetimi, bu hasta popülasyonunda onaylanmış tedavilerin olmaması nedeniyle daha da güç olacaktır ve bu kişiler için klinik çalışmalar tek seçenek olabilir. AHKHN bu kişilerdeki tedavi seçeneklerinden biridir ancak COVID-19’ a bağlı olarak AHKHN de gecikebileceğinden, bu dönemde köprü tedavilere ihtiyaç olabilir. Düşük doz kladribin ya da klofarabin gibi sitotoksik ilaçların, düşük doz sitarabinle kombinasyonu sadece seçilmiş, SARS-CoV-2 PCR testi negatif, normal karyotipli yüksek riskli MDS hastalarında tercih edilmelidir.

3.3. KRONİK MYELOİD LÖSEMİ

Kronik myeloid lösemi (KML) tedavisi de, daimi BCR-ABL tirozin kinaz inhibitörleri (TKI) kullanımına bağlıdır. Bilindiği kadarıyla, KML hastalarında altta yatan hastalık ya da daimi BCR-ABL TKI kullanımına bağlı olarak enfeksiyon riski artmamaktadır. Bu nedenle, yeni tanı KML hastalarında TKI başlanmasına engel yoktur çünkü

COVID-19 Pandemisinde Hematolojik Kanserli Hastaların Yönetimi 485  

kontrolsüz lökositoz akciğer hasarına sebep olarak akciğerde fizyolojik gaz değişimini bozabilir. Bundan da önemlisi, TKI’lerin geç başlanmasına bağlı olarak KML’nin akselere ya da blastik faza ilerlemesi riskidir.

Yeni tanı KML hastalarında, her TKİ ilacın yan etki profili (akciğer hasarı, kardiyomiyopati ve kardiyak arrest, ishal ve tromboembolik olaylar gibi), SARS-CoV-2 ile uyumlu semptomların ışığında değerlendirilmelidir. Bu semptomların hemen hepsi SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı semptomlar olabileceği gibi, hepsi de TKİ’lerle şiddetlenebilir. Buradan hareketle, yeni tanı tüm KML hastalarında da, nazofarengeal sürüntüyle COVID-19 PCR testi yapılması faydalı olur. Herhangi bir enfeksiyon mevcutsa, akciğerlere enfeksiyon dışında bir yük eklememek için TKİ’ler iyileşme sürecinin sonuna kadar bekletilebilir. Birinci sıra tedavide onaylı TKİ’lerinden herhangi birinin COVID-19 riskini artırdığı, azalttığı ya da enfeksiyonunun sonuçlarını kötüleştirdiğine dair henüz yazılı veri yoktur. Kimi uzmanlar, ciddi olmayan, kanıtlanmış COVID-19 tanısı varlığında TKİ tedavisine devam edilmesini, şiddetli vakalarda ise TKİ devamına ya da kesilmesine vakaya göre karar verilmesini önermiştir.

TKİ kullanan KML hastalarında, ilacın kesilmesi yanıt kaybına, nüks ve progresyona sebep olabileceğinden ilaca ara verilmesi önerilmemektedir. EHA önerilerinde, TKİ ilacına bir yıldan kısa süredir devam etmemiş olan, pandemi süresince de düzenli tam kan sayımı ve BCR-ABL transkripti kontrol ettiremeyecek olan hastaların, ilaca tekrar başlama süreçlerini doktorlarıyla tartışmaları önerilmiştir. Ayrıca, tedavisiz remisyon(TFR) sürecinde olan KML hastaları daha sık (örneğin her ay) takip edilmeli, gerekirse ilaç tekrar başlanmalıdır.

Tedavisiz remisyon sürecine girilme palnı olan hastalarda ise tercihen, sık hastane vizitleri ve sık takiplerin uygun olmayacağı COVID-19 pandemisi boyunca askıya alınması önerilmektedir.[9].

Akselere faz KML hastaları da uygun gözlem altında TKİ’lere iyi yanıt verebilirler. TKİ tedavisi altındayken akselere faza ilerleyen hastalarda yakın gözlem ve farklı bir TKİ ile tedavi düşünülebilir. Blastik faz KML’de, hastanın merkezindeki koşullar elverişliyse (kan ürünü

temini, olası enfeksiyonların yönetimi, yeterli destek tedavi vs.) TKİ ile birlikte intensif kemoterapi –tedavinin zarar ve yararları iyice tartılarak ve hastayla da görüşerek- uygulanabilir.

COVID-19 varlığında, bu enfeksiyonun tedavisinde verilen ilaçların TKİ’lerle etkileşimi ve ortak yan etkilerinin de dikkatli takibi gerekir. SARS-CoV-2 enfeksiyonuna yönelik, QT uzaması yapabilen ilaçlar kullanıldığında TKİ’lerde de bu risk olduğundan uygun aralıklarla EKG izlemi gerekebilir [16] [17].

4. LENFOİD NEOPLAZİLER

4.3. AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ

Tüm yeni tanı almış veya konsolidasyon, idame tedavisi altındaki ALL hastaları COVID- 19 açısından, semptomlardan bağımsız olarak hem nazofarengeal sürüntüyle hem de -yalancı negatiflik olasılığı gözetilerek- kontrastsız bazal toraks tomografisiyle taranması faydalı olacaktır[18]. COVID-19 pozitif olan ya da klinik, laboratuar ve göğüs tomografisi bulguları enfeksiyona işaret eden vakalarda tedavinin en az 14 gün ya da bulgular tamamen iyileşinceye dek karantinada kalacak şekilde ertelenmesi önerilir. [19]

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) tedavisi geleneksel olarak, pediatri protokollerinden esinlenilmiş, steroidler dahil çoklu ilaç içeren, küratif amaç taşıyan yoğun tedavilerden oluşmaktadır. Bununla birlikte günümüzde özellikle tedaviye dirençli veya nüks etmiş hastalarda tedavi protokollerine dahil edilen anti CD22 konjuge antikoru inotuzumab ozogamisin, CD3- CD19 bispesifik antikoru blinatumomab gibi immunoterapiler hem güvenlilik hem de etkinliklerini çalışmalarla göstermiştir.

Pandemi sürecinde yeni Philadelphia negatif [Ph (-)] ALL tanısı alan hastalarda kür hedeflenerek tedaviye başlanmalıdır. Standart ALL tedavilerinden biri olan HyperCVAD (hiperfraksiyone siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin, metotreksat, sitarabin, deksametazon ve intratekal kemoterapi) yıllar içinde modifiye edilmiş ve daha yeni, daha etkin ilaçlarla kullanılmaya başlanmıştır. Böylece bu protokol COVID-19 pandemisinde de bireysel olarak adapte

486 COVID-19  

edilebilmiştir. 60 yaşın altında ve COVID-19 enfeksiyonu olmayan hastalarda mini HyperCVAD (siklofosfamid dozu % 50 azaltlımış, vinkristin, deksametazon ve metotreksat dozu % 75 azaltılmış, sitarabin % 83 azaltılmış ve doksorubisin çıkartılmış şekilde) ± rituksimab ile inotuzumab (günde 3x 300 mg ursodiol proflaksisiyle) ve blinatumomab ardışık olarak verilerek kemik iliği en az şekilde baskılanabilir ve böylece de etkili tedavi verilebilmiş olunur [19]. Bu tedavi rejimi genç hastalara da uygulanabilir olmakla birlikte, yaşlı hastalarda da ilk sıra tedavide belirgin miyelosupresyon yapmadan kullanılabilir. Genç hastaların tedavisinde bir diğer seçenek, 4 kür HyperCVAD ± rituksimab, ardından 4 kür blinatumomab, 1,5 yıl boyunca da idame vermektir. Devam eden bir klinik araştırmada bu tedaviyi alan 34 hastada 2 yıllık toplam sağkalım % 90 olup oldukça yüksektir [20]. Bu iki tedavi rejiminin avantajları şöyle sıralanabilir: blinatumomab kemik iliğini belirgin olarak daha az baskılamaktadır. Dört kür HyperCVAD ya da mini HyperCVAD’ dan sonra blinatumomaba geçilebileceği gibi, kemik iliği baskılanmasının önüne geçmek için bu geçiş daha erken (örn. ikinci kürden sonra) de yapılabilir. İkincisi, yoğun kemoterapiden sonra hastaların tümör yükü belirgin olarak azaldığından, blinatumomab ilişkili sitokin salınım sendromu ve hastaneye yatış ihtiyacı da azalacaktır. Böylelikle blinatumomab doz eskalasyonu 8. gün yerine 5. günde yapılabilir. Yedi günde bir torba değişimi seçeneği ile bu tedavi poliklinik ziyaretlerinin azaltılmasını ve hastanın ayaktan tedavi edilmesini sağlayabilir. Üçüncüsü, tedavide blinatumomab’i daha erken kullanmak ölçülebilir kalıntı hastalık (ÖKH) yanıtını derinleştirmeye yardımcı olur ve idame tedaviyi 30 ila 18 ay arasında güvenli bir şekilde kısaltabilir. Bu yaklaşımlardan herhangi birinin bir parçası olarak, mini HyperCVAD+inotuzumab ve blinatumomab veya HyperCVAD+blinatumomab, ya blinatumomab ya da düşük doz inotuzumab (her döngünün 1 ve 8. günlerinde 0,3 mg / m2), üç kür boyunca geç intensifikasyonda verilebilir.

Bağışıklığı baskılayıcı etkileri nedeniyle COVID-19 salgını sırasında steroidlerin kullanımıyla ilgili endişeler vardır. Özellikle, Dünya Sağlık Örgütü, COVID-19'dan şüphelenildiğinde viral pnömoni ya da akut solunum sıkıntısı sendromunun tedavisinde kullanılmamasını tavsiye etmektedir. Bununla birlikte, steroidler ALL tedavisinin

ayrılmaz bir parçasıdır ve bu öneriler, tedaviye ihtiyaç duyan belirli bir popülasyon için geçerli olamayacaktır. İhtiyaç duyulursa, HyperCVAD’deki deksametazon 1- 4. ve 11- 14. günlerde 40 mg’dan 20 mg’a indirilebilir. CD20-pozitif hastalarda kullanılan rituksimab ve ofatumumab gibi monoklonal antikorlar, B lenfosit deplesyonu yoluyla enfeksiyon riskini artırarak, virüse karşı humoral yanıtı azaltabilir. Bununla birlikte, şu anda CD20 pozitif hastalarda iyileşme sürecinde bu tedavilerin yararı, risklerine ağır basmaktadır. Bu tedaviyi durdurma kararı, yalnızca riskin faydadan fazla olduğu düşünülen kişilerde verilmelidir. Kesilmeleri durumunda, rituksimab/ ofatumumab'ı tedavi rejimine daha sonra veya COVID-19 riski çok yüksek olmadığında eklemek gereklidir.

Eğer hastada COVID-19’un klinik, laboratuvar ve/veya göğüs tomografisi bulguları varsa ALL tedavi kararı kişiselleştirilmelidir. Hafif-orta şiddette semptomları olanların tedavisi ertelenebilir ve yaştan bağımsız olarak mini-HyperCVAD artı inotuzumab ve blinatumomab ile daha az yoğun bir rejim düşünülebilir. Bu durum yaştan bağımsız olarak düşünülebilir. COVID-19 nedeniyle hastaneye yatması gereken hastalarda tedavinin düşünülebilmesi için öncelikle bu durumun stabilize edilmesi gerekir.

Ph-pozitif ALL tedavisi, tirozin kinaz inhibitörünün (TKI) tedaviye eklenmesini gerektirir. Miyelosupresyonu en aza indirmek ve kliniğe gelme ihtiyacını azaltmak için ikinci nesil TKI ve ek olarak blinatumomab, veya düşük doz inotuzumab (günde üç kez 300 mg ursodiol ile) kullanılabilir. TKI hastayla ilgili faktörlere göre seçilmelidir. Hastalar, sitokin salınım sendromu açısından ilk dozu yatarak almalıdır. Lökositozu olan hastalarda sitokin salınım sendromu sıklığını ve şiddetini azaltmak için blinatumomaba başlamadan önce siklofosfamid ve/veya deksametazon ile sitoredüksiyona ihtiyaç duyulabilir. Hastanede kalış süresini azaltmak için, eğer hasta tedaviyi komplikasyonsuz tolere edebilirse blinatumomabın dozu 8. gün yerine 5. günde artırılabilir. Blinatumomab torbaları ise, klinik ziyaretleri azaltmak için 2 günde bir yerine 7 günde bir değiştirilebilir. Avrupa Yetişkin ALL Çalışma Grubu (EWALL) uluslararası çalışmasına göre alternatif seçenekler arasında TKI ve ek olarak mini-HyperCVD veya TKI ve ek olarak

COVID-19 Pandemisinde Hematolojik Kanserli Hastaların Yönetimi 487  

vinkristin ile steroidler bulunmaktadır. Ph-pozitif ALL hastalarında merkezi sinir sistemi profilaksisi için toplam 12 intratekal kemoterapi uygulamak önemlidir. Lomber ponksiyonlar, blinatumomab torba değişiklikleri gibi zorunlu klinik ziyaretlerin olduğu günlere denk getirilebilir [19].

T hücreli ALL hastalarında sınırlı tedavi seçenekleri olduğu için bu hastaların pandemide tedavi süreçleri özellikle zorlu olabilir. HyperCVAD rejimine nelarabin ve asparaginaz eklenmesi oldukça etkili olmaktadır. Nelarabin ve asparaginaz kombinasyonu önemli ölçüde miyelosupresif olmamasına ve ayaktan hastalara verilebilmesine rağmen, sonrasında COVID-19' un bir komplikasyonu olduğu bilinen tromboz riskini artırabilme ihtimali vardır. Bu nedenle, kar-zarar dengesi hasta bazında, dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. 60 yaşın altındaki ve yoğun tedaviye uygun hastalar için, nelarabin ± asparajinaz içeren HyperCVAD tedavisi, deksametazon dozunun azaltılması da dahil olmak üzere yukarıda belirtildiği gibi modifikasyonlarla beraber düşünülmelidir. 60 yaşından büyük hastaların tedavisinde yaşa göre doz modifiye edilerek nelarabin ± asparajinaz kullanılabilir.

Hasta COVID-19 negatif ise, sonuçlardan ödün vermeden konsolidasyon ve idame tedavilerini etkili bir şekilde vermek için her türlü çaba gösterilmelidir. HyperCVAD ile konsolidasyonda, hastanın indüksiyona olan toleransına bağlı olarak doz azaltmak mümkün olabilir (örn. vinkristinle nöropati, nötropeninin uzaması gibi). Hastada ÖKH negatifse ve HyperCVAD ya da mini-HyperCVAD uygulamak zorsa, hastayı erkenden idame tedaviye geçirmek düşünülebilir. İki ila üç kür HyperCVAD ya da mini Hyper CVAD’ dan sonra ÖKH pozitif olan hastalarda nüks olasılığı yüksek, sağ kalım olasılığı düşük olduğundan blinatumomaba geçmek ya da ÖKH negatifleştirmek amacıyla bir klinik çalışmaya katılmak (inotuzumab gibi) mutlaka akla gelmelidir. ÖKH pozitif iken blinatumomabdan sonra negatif olan hastalara nakil yapılıp yapılmayacağı çözümlenememiş bir sorundur. BLAST çalışmasında, ilk tam remisyonda ÖKH negatifliği elde eden hastalar, allojenik kök hücre naklinden fayda görmemiştir [22]. Bu nedenle COVID-19 riski yüksek dönemlerde bu hastalarda kök hücre nakli tercih edilmemekte, ve tedavi blinatumomab ile sürdürülmektedir. Morbidite ve

mortaliteyi potansiyel olarak artırabilecek miyelosupresyon ve nakil ilişkili komplikasyonlar (graft vs host hastalığı, venoklüzif hastalık vb.) dahil olmak üzere nakil risklerinin dikkate alınması gerekir.

Ekstramedüller lösemi için kullanılan radyoterapi, Uluslararası Lenfoma Radyasyon Onkolojisi Grubu’ nun (ILROG) yakın zamanda yayımladığı rehberlere uygun şekilde, kısa süre hipofraksiyon kulanılarak yapılmalıdır. Öte yandan, mediastinal T hücreli ALL/ lenfoblastik lenfoma ve merkezi sinir sistemi lenfomalarında (tüm beyin ya da kraniospinal ışınlama) radyasyonun uzun dönem yan etkilerinden kaçınmak amacıyla standart doz ve fraksiyonda ışın verilmelidir [23].

COVID-19 olmayan nüks veya dirençli ALL hastalarında mini HyperCVAD ve inotuzumab ardından blinatumomab gibi düşük yoğunluklu rejimlerle kurtarma tedavileri kullanılmalıdır. İkinci remisyona giren hastalarda nüks riski yüksek olduğundan bu hastalara, performansları uygunsa allojenik kök hücre nakli şansı tanınmalıdır. Ülkemizde de artık bazı merkezlerde uygulanmaya başlanılan CAR-T tedavisi de sadece seçilmiş vakalarda düşünülebilir.

4.4. HODGKIN DIŞI LENFOMALAR

4.4.1. Agresif B Hücreli Lenfomalar

Difüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) en yaygın görülen agresif lenfomadır ve DBBHL’li hastaların çoğunda acil tedavi gereksinimi olmaktadır. Yeni tanı hastaların tedavisinde çoğu zaman kür amaçlanır ve tedavi süreci mümkün olduğunca hastane yatışı olmadan yürütülmeye çalışılır. Rituksimabın siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednolle birleştirildiği R-CHOP tedavisi pandemide de, DBBHL’ de standart indüksiyondur. Yaşlı hastalarda GCSF destekli R-mini-CHOP tercih edilebilir. Erken evre (evre I/ II) DBBHL’ de, 4 kür R-CHOP verildikten sonra PET-CT’ de hastalık yoksa, tedavinin kesilmesi tercih edilebilir. Şu ana dek, tedavisi COVID-19 pandemisinden önce başlanıp devam etmekte olan hastaların tedavilerinin değiştirilmesi önerilmemiştir. Uluslararası Lenfoma Radyasyon Onkolojisi Grubu Acil Rehberleri’ nde de belirtildiği gibi, kitlesel hastalığı olan, indüksiyon tedavisinden sonra tam metabolik yanıt elde edilen

488 COVID-19  

hastalarda konsolidasyon radyoterapisini (RT) iptal etme ya da hipofraksiyone etme önerilebilir [23].

Diğer yüksek dereceli B hücreli lenfomalarda (double-hit [DHL] ve triple- hit [THL] lenfomalar) rituksimabın doz ayarlı etoposid, prednizon, vinkristin, doksorubisin ve siklofosfamidle (R-DA-EPOCH) kombinasyonu gibi daha yoğun tedavilere ihtiyaç olmaktadır. Bu gibi tedaviler ciddi myelosupresyon, nötropeni, trombositopeni yapar ve hastaneye yatış gerektirirler. R-DA-EPOCH rejimini ayaktan vermeyi planlayabilecek kapasitedeki merkezlerin bu yaklaşımı, başka merkezlere de vaka bazında örnek olup onları cesaretlendirmektedir. Merkezi sinir sistemi tutulum riski yüksek olan hastalara 2 kür de yüksek doz iv metotreksat (Mtx) verilmesi düşünülebilir, bu tedavinin zamanlamasına bireysel düzeyde karar verilmelidir. Ancak, yüksek doz Mtx’ i R-DA-EPOCH şemasına entegre etmek oldukça güçken intratekal Mtx uygulaması daha uygulanabilir görünmektedir. Intravenöz Mtx ile tabi ki daha çok kaynağa, daha uzun hastane yatışına, daha çok kan testine (Mtx ilaç düzeyi, karaciğer fonksiyon testleri vs.) ihtiyaç duyulmaktadır.

Primer mediastinal lenfoma (PML), R-DA-EPOCH tedavi protokolüyle mükemmel sonuçların elde edildiği bir agresif lenfoma alt tipidir. Bununla birlikte, PML’ de R-CHOP ile R-DA-EPOCH protokollerinin karşılaştırıldığı faz III randomize klinik araştırma yoktur. Bu nedenle, COVID-19 zamanında R-CHOP ve ardından verilecek RT hala standart tedavidir. Diğer agresif lenfomalarda (Burkitt lenfoma, plazmablastik lenfoma ve lenfoblastik lenfoma) da, pandemi sürecinde tedavi hastanın kliniği ya da kaynaklara dayalı olarak değiştirilmemelidir çünkü bunlar, hayatı tehdit eden komplikasyonların varlığında dahi acil ve yoğun tedavi gerektiren yüksek derecede agresif lenfomalardır.

Birçok uzman, COVID-19 zamanında kemoterapinin ertelenmesini, bu gecikmenin kendisi hastanın durumunu olumsuz etkileyebileceğinden önermemekte, bunun yerine doz redüksiyonu, tedavi yoğunluğunu azaltma vb. seçeneklere yönlenilmesini tercih etmektedir. Rituksimab idamelerinde iv yerine ciltaltı rituksimab kullanılırsa hastanın hastanede kalış süresi kısaltılabilir. Yine GCSF desteği nötropeniyi

hafifletme ve nötropenik ateşi engelleme için kullanılabilir. Birçok merkezde teletıp şiddetle desteklenmekte, TR’ deki ya da acil tedavi değişikliğine gidilmesi beklenmeyen hastaların kontrol randevuları ertelenmektedir.

Nüks hastalık durumunda birçok merkez, R-DHAP (rituksimab, deksametazon, sitarabin, sisplatin) ya da R-ICE (rituksimab, ifosfamid, karboplatin, etoposid) gibi kurtarma rejimlerindense, ayaktan verilebilecek gemsitabin tabanlı rejimleri (rituksimab, gemsitabin, sisplatin, deksametazon, R-GDP) ya da oksaliplatin tabanlı rejimleri (rituksimab, deksametazon, sitarabin, oksaliplatin, R-DHAOX) önermektedir. Tomografiyle görüntülemede en az kısmi yanıt (PR) elde edilmiş kemosensitif hastalık varlığında, otolog kök hücre nakli (OKHN) ertelenmemelidir. Kurtarma tedavisinden sonra PET- BT’ de tam metabolik yanıt elde edilememişse, OPKHN’ ye ilerleme kararı hasta bazında gözden geçirilmelidir çünkü naklin sonuçları daha kötü olacaktır; özellikle de primer refrakter hastalıkta. Bazı merkezler, COVID- 19 sürecinde azalan yoğun bakım yatakları, kan ürünleri nedeniyle AKHN’ i ertelemek zorunda kalabilir.

Nüks hastalıkta lenalidomid tabanlı rejimler ya da polatuzumab (ABD’ de üçüncü sıra tedavide ruhsatlıdır) ve bendamustin kombinasyonu [27] da önerilebilir ancak bendamustin nötropenik ateş sayısının artırdığından doz azaltılabilir. İbrutinibin endikasyon dışı kullanımı da nükste düşünülebilir [28]. AKHN’ den sonraki nükslerin tedavisi pandemi zamanında da oldukça zordur. Kimerik antijen reseptör T hücre (CAR-T) ve AKHN, çok kaynak gerektiren, ciddi immünsupresif verilen ve pandemi döneminde daha az ulaşılabilecek tedavilerdir.

4.4.2. İndolen B Hücreli Lenfomalar

Pandemi öncesi dönemde olduğu gibi pandemi döneminde de, semptomu olan nodal/ ekstranodal, uç organ hasarına sebep olan ya da hayatı tehdit eden sitopenilerin yokluğunda indolen lenfomalarda acil tedavi endikasyonu yoktur. Sınırda tedavi endikasyonu varsa da, planlanan tedaviye başlarken hastalığın özellikleri, özellikle hastalığın agresif olmayan davranışı, hasta özelinde enfeksiyon riski ve hastanın tercihleri gözetilmelidir. Yani aslında, oligosemptomatik hastalarda da pandemi sürecinde, bağışıklık

COVID-19 Pandemisinde Hematolojik Kanserli Hastaların Yönetimi 489  

baskılanmasından kaçınmak üzere bekle- gör yaklaşımı takip edilebilir.

Tedavi endike olduğunda da, hastanın kliniğe en az gelmesini sağlayacak, hastada en az bağışıklık baskılayacak tedaviler ön planda seçilmelidir. Semptomatik ve kısmi hastalığı olan kişilerde, kısıtlı alana palyatif RT (4 Gy, ek ya da ikiye bölünerek) seçilirse toksisite düşük olacaktır. COVID- 19 döneminde, bendamustin tabanlı rejimlerin bağışıklık baskılayıcı özellikleri göz önünde tutularak, birçok uzmanca GCSF desteğinde R-CVP (ya da foliküler lenfomada obinituzumab- CVP) ya da R-CHOP (ya da foliküler lenfomada obinituzumab- CHOP) ve ardından rituksimab idame önerilmektedir. Kimi uzmanlarsa, BR protokolüne devam etmekte, iyi yanıt veren hastalarda bendamustini altı kürden dört küre indirgemektedir. Pandemi boyunca, performans olarak kırılgan hastalarda tek ilaç olarak rituksimab da bir tedavi önerisi olarak sunulabilir [32] [33].

Lenfoplazmasitik lenfomalı ve tedaviye ihtiyacı olan hastalarda, rituksimabla veya tek başına ibrutinib, kemoimmunoterapiye kıyasla daha az enfeksiyona sebep olup daha hafif nötropeni yaparak benzer etkinlik gösterebilir [34] [35] [36]. Oral ilaçların uygun hastalarda COVID-19 pandemisi boyunca hastaneye geliş sayısını belirgin azaltacağının mutlaka farkında olunmalıdır. Bu hasta grubu SARS-CoV-2 ile enfekte olduğunda ilacın kesilmesi konusunda da dikkatli olunmalıdır çünkü potansiyel bir sitokin salınım sendromu ya da semptomatik hastalık ilerlemesi riski mevcuttur.

Kemoimmunoterapiye halihazırda mükemmel yanıt vermiş hastalardaysa, kür sayısı azaltılabilir ya da daha az immünsupresyon yapan ilaçlara geçilebilir. Bu popülasyonda B- lenfosit rejenerasyonunu sağlamak amacıyla rituksimab idamesi de mümkünse ertelenmelidir. Bazı klinisyenler yaşlı hastalarda ve, genç ama immunglobulin düzeyi düşük olan hastalarda intravenöz immunglogublin (ivig) desteği vermeyi de önermiştir.

Nüks ve dirençli indolen lenfomalarda tedavi verme kararı, hastanın yapısal semptomları ve diğer tedavi endikasyonlarının varlığına bağlı olmalıdır. İbrutinib ve lenalidomid gibi oral ilaçlar

ve rituksimab, immunsupresif özelliği olan bendamustinin yerine tercih edilmelidir.

4.4.3. Kronik Lenfositik Lösemi

Kronik lenfositik lösemi (KLL), erken evre hastalıkta bile bozulmuş immüniteye sebep olur ve genellikle yaşlı popülasyonda görülür, buna bağlı olarak COVID- 19 görülme riski artar. Uluslararası Kronik Lenfositik Lösemi Çalışma Grubu’ nun (IWCLL) tedavi endikasyonları [37] kıstaslarını karşılamayan hastalarda pandemi döneminde bekle-gör sürecine devam edilmesi uygundur. Böylelikle, tedavi ötelenip hastanın hastanede potansiyel virüs maruziyeti azaltılarak, primer koruma sağlanmış olur. Pandemide hastanın teletıp kullanması ve evine yakın laboratuarlarda (aile hekimliği, aile sağlık merkezi vb.) kan testlerini yaptırması şiddetle desteklenmelidir.

Acil tedaviye ihtiyaç duyulanlarda, en iyi tedavi seçeneğinin ne olduğuna, hastalık yükü, hastanın ek hastalıkları, moleküler ve sitogenetik anomaliler beraber göz önünde tutularak karar verilmelidir. Eğer uygunsa, pandemi döneminde hastaneye yatışlar ve poliklinik randevularının artırılmasını engellemek için KLL hastalarına yeni tedavilerin başlanmasından kaçınılmalıdır. Ayrıca, hayatı tehdit etmeyen sitopeniler ya da oligosemptomatik hastalarda, tedavi mümkün olduğunca ertelenmelidir [37].

Performansı iyi KLL hastalarında fludarabin, siklofosfamid, rituksimab (FCR) kombinasyonu standart kemoterapi rejimidir [38]. Ancak COVID- 19 pandemisinde, belirgin bağışıklık baskılama, derece 3- 4 sitopeniler ve nötropenik ateş sıklığından doları FCR tercih edilmeyebilir. Hastanın FCR ile tedavisine başlanmışsa, hastalık kontrolü sağlanmışsa ya da klinik önem arz eden belirgin tedavi ilişkili sitopeniler görülüyorsa FCR 3- 4 kürden sonra kesilebilir. COVID- 19 boyunca yeni tanı almış hastalarda FCR yerine BR (bendamustin ve rituksimab) kullanılmasına dair bir görüş birliği sağlanamamıştır. Ek olarak, monoklonal antikorlar (rituksimab ve obinituzumab) da B lenfosit deplesyonu yaparak olası bir virüs enfeksiyonu halinde humoral bağışıklığı bozacağından, bu antikorlar da mümkünse atlanmalı ya da tedaviden çıkarılmalıdır.

KLL tedavisinde son yıllarda, son derece etkin hedefe yönelik oral tedaviler sistemik

490 COVID-19  

kemoterapinin önüne geçmeye başlamıştır. COVID- 19 pandemisi döneminde yeni tanı alan ya da hastalığı nüks eden, özellikle yüksek riskli sitogenetik (del17p ve TP53) özellikler taşıyan KLL hastalarında ibrutinib, akalabrutinib ve venetoklaks gibi yeni nesil oral ilaçları kullanmak mutlaka düşünülmelidir. Bu ilaçlardan özellikle ibrutinib ve akalabrutinib, venetoklaks ve obinituzumab kombinasyonuna kıyasla genellikle daha iyi tolere edilir ve klinikte daha az zaman geçirmeye, daha az kaynak harcamaya vesile olur. Anti- CD20 etkili bir ilaçla venetoklaks kombinasyonuna [39] [40] başlarken venetoklaksa tek ilaç olarak başlayıp rituksimab/ obinituzumab’ı geciktirmek önerilir; ancak venetoklaks tümör lizis sendromu (TLS) açısından yakın izlem gerektirir [41] ve BTK inhibitörlerine kıyasla daha sık nötropenik ateşe sebep olur. Öte yandan BTK inhibitörleri de, atriyal fibrilasyon ve kanama riski taşıyıp COVID 19’ la enfekte kişilerde ciddi trombositopeniye girdiklerinden ekstra risk getirebilmektedir.

4.5. HODGKIN LENFOMA

Hodgkin lenfoma (HL) güncel tedavi seçenekleriyle şifa sağlanabilen hastalıklardandır. Yaklaşık 30 yıldır tüm dünyada ABVD (adriamisin, bleomisin, vinblastin ve dakarabazin) en yaygın kullanılan, en etkin olan ve toksisite profili en ideal olan tedavi rejimidir. Bu tedaviyle kemik iliği baskılanması ve nötropenik ateş riski düşük olup genellikle tıbbi kaynaklara en az düzeyde ihtiyaç duyulmaktadır. Pandemi sürecinde HL tedavisinin mümkün mertebe ertelenmemesi gereklidir. ABVD’ den daha yoğun tedavi seçeneklerinin HL tedavisindeki rolüne dair bir görüş birliği olmadığından, ABVD pandemi sürecinde de ilk sıra tedavide iyi bir seçenek olacaktır. Bununla birlikte, bu tedavi içindeki bleomisinin COVID-19 enfeksiyonu geçiren bireylerde akciğere daha toksik olabileceği ya da COVID-19 semptomlarını taklit de edebileceği unutulmamalıdır.

Erken evre HL’ de, pandemi sürecinde hem kaynakların tahsisini hem de toksisiteyi azaltmak amacıyla radyoterapi tedaviden çıkarılabilir. RAPID çalışmasına göre, erken evre HL’ de radyoterapisiz 3 kür ABVD ile, ikinci kürden sonra çekilen ara PET’ te tam metabolik yanıt elde edilmiştir. Başlangıçtaki kitlesel hastalığa

radyoterapi de ara PET’ teki negatifliğe göre iptal edilebilir [42].

Hastalığı nüks etmiş HL hastalarında, gemsitabin tabanlı ya da yeni ilaçlarla kombine (brentuksimab vedotin [BV], checkpoint inhibitörleri [CPİ] gibi) ayaktan verilebilecek kurtarma kemoterapileri düşünülmelidir. Ayrıca, erişilebiliyorsa otolog naklin ertelenmesi de önerilmemektedir [43]. COVID-19 pandemisinde BV ile pekiştirmenin yerine dair net öneriler henüz literatürde bulunmamaktadır. Kök hücre nakline durumu uygun olmayan hastalarda ya da ikinci sıra kurtarma tedavisinde yeni ilaçlar (BV ya da CPİ’ ler) tercih edilebilir ancak CPİ’ lerin pandemi dönemindeki akciğer toksisitelerine dair literatürde yeterli verinin olmadığı da unutulmamalıdır.

5. MULTİPL MYELOM

Multiple myelom (MM) hastalarının tanı anındaki ortanca yaşı 69’ dur ve bilindiği gibi ileri yaşlı hastalar bağışıklık sistemini baskılayan eşlikçi hastalıklara daha duyarlıdır. Myelom klonu normal B lenfosit gelişimini ve işlevlerini baskılamakta, bu da lenfopeniye ve enfeksiyon riskinin artmasına sebep olmaktadır. Ayrıca bu hastalarda, işlevsel immunoglobulin üretimi de azalmaktadır.

Yeni tanı, aktif hastalığı olan MM hastalarında tedavi pandemide ertelenmemelidir. Çoğu vakada hastalarda belirgin immün disfonksiyon gözlenmeden çok önce, bağışıklık sistemi kontrolsüz myelom klonu tarafından çoktan etkilenmiş olmaktadır. Laboratuar ve görüntüleme yöntemleriyle belirlenen toplam tümör yükü ve uzun dönem asemptomatik paraproteinemi de göz önünde bulundurulmalıdır.

İdame tedavisi alan hastalar, virüs maruziyetinden kaçınmak amacıyla hastane vizitlerini azaltmalı, oral ilaçlarına devam etmelidir. Cilt altı bortezomib uygulaması, hastanın mevcut yanıt derinliği ve nüks riski müsaade ediyorsa iptal edilebilir ya da ötelenebilir [44].

Myelom tedavisinde ilk sıra üçlü ya da dörtlü yeni ilaç kombinasyonlarıyla birlikte, pandemi döneminde ilk sıra otolog naklin yeri tartışılır hale gelmiştir. Otolog kök hücre naklini takip eden derin immünsupresyon göz önünde bulundurulduğundan kemik iliği mobilizasyonu, kök hücre toplanması, hazırlık rejimi ve otolog kök

COVID-19 Pandemisinde Hematolojik Kanserli Hastaların Yönetimi 491  

hücre naklinin –özellikle standart riskli hastalarda- ötelenmesi önerilmektedir. Yaş ya da eşlikçi hastalıklar nedeniyle performansı sınırda olan hastalarda hekimin kararına bağlı olarak otolog nakil tamamen de iptal edilebilir. Daratumumab ya da lenalidomid tabanlı indüksiyon alan hastalarda kök hücre toplanması zorlaşacağından, acil nakil yapılmayacaksa bile erken mobilizasyon ve kök hücre dondurma düşünülebilir. Bu durum söz konusu olduğunda, tek ilaç GCSF ile ya da GCSF+ pleriksaforla mobilizasyon tercih edilerek yüksek doz siklofosfamidle mobilizasyondan ve immünsupresyondan kaçınılmalıdır. COVID- 19’ lu bir hastayla yakın teması olan MM hastalarında en az 14, mümkünse 21 gün boyunca kök hücre toplanmasından da otolog kök hücre naklinden de kaçınılmalıdır [44].

İndüksiyon tedavisi 6- 8 döngü boyunca uygulanabilir. Bortezomibin lenalidomid/ talidomid ve deksametazonla kombinasyonu (VRd ya da VTD), daratumumabın VTD ile kombinasyonu (DaraVTD) indüksiyonda tercih edilmelidir [45]. Yeterli yanıtı olan hastalarda tedavi programı modifiye edilebilir. Nüks olasılığı yüksek olan, yüksek riskli MM hastalarında 6- 8 döngüden sonra otolog nakle ilerlenebilir. Bu gibi durumlarda ve hekimin kararıyla otolog naklin ötelenmesinin sakıncalı olması hallerinde, SARS-CoV-2 PCR testi yapılarak COVID-19 mutlaka dışlanmalı, nakil ünitesinde de COVID-19 bulaş riskini önleyecek kurallara sıkı sıkıya uyulmalıdır.

Performansı nakle uygun olmayan hastaların tedavisi mümkünse tamamen oral olarak (örn. lenalidomid+ deksametazon- Rd) düzenlenmelidir. Yanıt derinliği Rd ile yeterli olmayan ya da yüksek riskli hastalığı olan hastalarda bortezomib ya da daratumumabın eklenmesi gündeme gelebilir. Performansı orta ve iyi olan hastalara, COVID-19’ un hastanede zirvede olduğu dönemlerde 2- 3 kür Rd ile köprü tedavisi verilebilir; hastane koşulları böyle değilse daratumumab tabanlı (DaraRd ya da DaraVMP) düşünülebilir. Deksametazon dozu 20 mg/ haftaya düşülmeli, özellikle 9 kürden sonra yanıt veren hastalarda doz azaltma hatta ilacı kesme düşünülmelidir.

Biyokimyasal nükslerde, özlelikle de paraproteinin yavaş ve kademeli arttığı hastalarda toplumdaki COVID 19 durumuna bağlı olarak, tedavisiz yakın izlem de bir seçenek olabilir. Ancak dirençli hastalığı olan hastalarda yeni gelişen CRAB

(hiperkalsemi, akut böbrek hasarı, anemi, kemik lezyonları) bulguları varsa ya da hastada daha önce hızlı ve agresif nükslerle klinik hızlıca bozulmuşsa, gecikmeden tedaviye başlanması gereklidir. Tedavi seçiminde oral uygulanan (iksazomib, lenalidomid, pomalidomid ve panobinostat) ilaçlar gözden geçirilmeli, mümkünse, hastanın hastaneye gelmesine gerek bırakmayacak ayaktan tedaviler seçilmelidir. Lenalidomid ve pomalidomid ilişkili nötropeni basılı rehberlerdeki önerilere göre yönetilmelidir. Kurtarma otolog kök hücre nakli ya da allojenik kök hücre naklindense, alternatif tedavi seçenekleri tercih edilmelidir. Dirençli/ nüks MM hastası yeterli bir yanıt elde ettiğinde (çok iyi kısmi yanıt- ÇİKY ve üstü) tedavi programında değişikliklere gidilmesi önerilmektedir (haftada iki yerine haftalık bortezomib/ karfilzomib ve aylık daratumumab infüzyonu gibi). ÇİKY ve üstü yanıtı olan hastalarda bortezomib ya da karfilzomibin ikzazomible değiştirilmesi, klinik verilerle desteklenmediğinden önerilmez. Aylık isatuksimab ile ilgili bir veri olmadığından, isatuksimab kombinasyonunun onaylı olduğu ülkelerde uygulamanın aynen (iki haftada bir) devam ettirilmesi gereklidir. Benzer şekilde, elotuzumabın pomalidomid ve deksametazonla kombinasyonu da protokole göre verilmelidir. Eğer ulaşılabiliyorsa, üç sınıf ilaca dirençli MM hastalarında selineksor ya da belantamab mafodotin kullanılabilir [44].

Nüks ve dirençli MM hastalarında COVID-19 ilişkili bulgu ve semptomların sürekli taranmasının gerektiği her daim akılda tutulmalıdır. COVID-19 enfeksiyonu kapan MM hastaları izolasyondan başlayarak standart rehberlerdeki önerilere göre tedavi edilmelidir. COVID-19 semptomlarını göstermeyen hastalar evde en az 14 gün karantinada kalmalı, COVID-19 bulgu ve semptomları açısından yakın takip edilmeli ve myelom tedavisine ara verilmelidir. Akut böbrek hasarı, yaygın kemik hastalığı, ağır anemi ya da diğer agresif MM bulgularının olduğu hastalardaysa tedavi uygulanmalıdır. Eğer MM tedavisi COVID-19 enfeksiyonundan önce hastaya başlanmışsa, hasta COVID-19 açısından asemptomatikse ancak aktif myelomu varsa (MM ilişkili semptomlar, yeni tanı hastalık, yakın zamanda nüks, tedaviye yetersiz –ÇİKY ve altı- yanıt) myelom tedavisine ara vermek yine akla gelmelidir. Bu gibi durumlarda steroidler ve lenfopeni yapacak diğer ilaçların yoğunluğu azaltılmalıdır.

492 COVID-19  

Semptomatik enfeksiyon durumunda, myelom tedavisi derhal kesilmeli, COVID-19 tamamen iyileşene dek de hastada steroid dozu hızlıca sıfıra indirilmelidir. Influenza ve diğer enfeksiyonlarda da durum böyledir. COVID-19 semptomları hafif olan hastalar evde izlenebilirse de, semptomların giderek ağırlaşıp ağırlaşmayacağı yakın takip edilmelidir. Böyle bir durumda klinik şüphe varlığında, erken müdahale hayat kurtarıcı olduğundan hasta hızlıca bir COVID-19 merkezine refere edilmelidir. Klinik araştırma kapsamında tedavi alan hastalarda, deneysel ilaçlar kesilmeli, uygun rehberlere göre bildirimler yapılmalıdır. Genellikle COVID-19 enfeksiyonu “adverse event of special interest” olarak bildirilmektedir. Ciddi COVID-19 enfeksiyonu kıstasları karşılanıyorsa da “serious adverse event” bildirimi yapılır.

Pandemi sürecinde polifarmasiye de dikkat edilmelidir. MM hastaları, direk anti myelom ilaçlarının yanı sıra bir dizi de destek tedavi almaktadır; genelde eşlikçi hastalıklar da olunca hastanın aldığı günlük ilaç sayısı oldukça artar. SARS-CoV-2’ ye karşı etkinliği değerlendirilen birçok ilaç (hidroksiklorokin, remdesivir, azitromisin, favipravir) diğer birçok ilaçla etkileşebilir ve karaciğere, kalbe ve böbreğe toksik etki edebilir. Bu nedenle hastalarda bu organ işlevleri yakından izlenmelidir [44].

6. TARTIŞMA

COVID-19 salgını, kanser hastalarında ve özellikle hematolojik kanaserlerde tıbbi, lojistik, halk sağlığı ile ilgili bir dizi ağır yük getirmiş; bu hasta grubunun tedavi yönetimini daha önce görülmemiş şekilde zora sokmuştur. Henüz birçok noktada güvenilir klinik verilerin eksik olmasıyla birlikte ön gözlemler, diğer endemik ya da mevsimsel solunum yolu virüsleriyle olan deneyimler göstermektedir ki; hematoloji hastalarında ya

birincil maligniteye ya da yoğun kemoterapiye bağlı ciddi myelosupresyon ve lenfodeplesyondan dolayı bu hastalarda bağışıklık sistemi daha ileri düzeyde baskılanmakta ve SARS-CoV-2 enfeksiyonu ilişkili klinik durumlar açıkça daha ağır seyretmektedir.

Hematolojik kanseri olan birçok hastanın küratif tedavisinde yoğun kemoradyasyon protokolleri ve ardından otolog ya da allojenik kök hücre nakli kullanılmaktadır. Sağlık güvence kurumları bu tedavilere hızlıca ayak uydurmuş ve hayat kurtarıcı, hayat uzatıcı tedavilere ulaşım aksamaksızın devam etmiştir. Tele sağlık ve evden sağlık hizmetlerinin kullanılmasıyla, hematolojik hastalığı olan hastalar pandemide tedavileri aksamadan takip edilebilmiş ve sağlık hizmetlerinin sürdürülebilirliği sağlanmıştır. Elektif işlemlere pandemide bir süre ara verilmekle birlikte, ülkemizde tanı koyma, evreleme, kemoterapi verme işlemleri eskisi gibi devam etmiştir ve etmektedir. Kimi vakalarda, önceleri imkansız sanılan tanı ve tedavi prosedürleri pandemi döneminde rutin hale gelmiştir. COVID-19 test merkezleri gün geçtikçe artmış, birçok merkezde de hematoloji hastalarının ulaşabileceği şekilde seroloji testleri yapılmaya başlanmıştır.

Klinik araştırmaların hızı düşmekle birlikte, birçok merkezde uygulamaları devam etmiştir. Çalışma lojistikleri, çalışma onamı alma, örnek elde etme ve transferiyle çalışma vizitleri daha esnek hale gelmiştir.

Hematolojik hastalığı olan hastalar da toplumun geri kalanı gibi COVID-19 aşısını dört gözle beklemektedir. Pandeminin ilk zirvesi yakın zamanda geçmiş olmakla birlikte, aşı yokluğunda ek enfeksiyon dalgaları riski devam edecektir ve bizlere düşen görev, tetikte olmaya devam ederek pandeminin getirdiği ve gelecekte getireceği zorlukları aşmaya hazır olmaktır.

KAYNAKLAR 1. Willan, J., et al., Assessing the

Impact of Lockdown: Fresh Challenges for the Care of Haematology Patients in the COVID‐19 Pandemic. British journal of haematology, 2020.

2. Control, E.C.f.D.P.a., https://www. ecdc.europa.eu/sites/default/files/d

ocuments/covid-19-population-wide-testing-country-experiences.pdf. 2020.

3. Lyman, G. and N. Kuderer, Personalized cancer supportive care in COVID-19 era. Annals of Oncology, 2020. 31(7): p. 835-837.

4. Connors, J.M. and J.H. Levy, COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood, The Journal of the American

Society of Hematology, 2020. 135(23): p. 2033-2040.

5. Röllig, C., et al., Does time from diagnosis to treatment affect the prognosis of patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia? Blood, 2020.

6. Paul, S., C.R. Rausch, and E.J. Jabbour, The face of remission induction. British Journal of Haematology, 2020. 188(1): p. 101-115.

COVID-19 Pandemisinde Hematolojik Kanserli Hastaların Yönetimi 493  

7. DiNardo, C.D., et al., Updated safety and efficacy of venetoclax with decitabine or azacitidine in treatment-naive, elderly patients with acute myeloid leukemia. Blood, 2017. 130(Supplement 1): p. 2628-2628.

8. Baden, L.R., et al., Prevention and treatment of cancer-related infections, version 2.2016, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2016. 14(7): p. 882-913.

9. EHA, https://ehaweb.org/covid-19/covid-19-recommendations/recommendations-for-specific-hematologic-malignancies/. 2020.

10. Wei, A.H., et al., The QUAZAR AML-001 Maintenance Trial: results of a phase III international, randomized, double-blind, placebo-controlled study of CC-486 (oral formulation of azacitidine) in patients with acute myeloid leukemia (AML) in first remission. 2019, American Society of Hematology Washington, DC.

11. DiNardo, C.D., et al., Durable remissions with ivosidenib in IDH1-mutated relapsed or refractory AML. New England Journal of Medicine, 2018. 378(25): p. 2386-2398.

12. Stein, E.M., et al., Enasidenib in mutant IDH2 relapsed or refractory acute myeloid leukemia. Blood, 2017. 130(6): p. 722-731.

13. Greenberg, P.L., et al., Revised international prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes. Blood, 2012. 120(12): p. 2454-2465.

14. Santos, F.P.d.S., R.S. Tavares, and K.B.B. Pagnano, Guidelines for therapy of patients with chronic myeloproliferative neoplasms during the novel coronavirus SARS-CoV2 pandemic. Hematology, Transfusion and Cell Therapy, 2020. 42(3): p. 195-199.

15. Langmuir, P., et al., Design of Clinical Trials Evaluating Ruxolitinib, a JAK1/JAK2 Inhibitor, for Treatment of COVID-19–Associated Cytokine Storm.

16. Hazarika, M., et al., Tasigna for chronic and accelerated phase Philadelphia chromosome–positive chronic myelogenous leukemia

resistant to or intolerant of imatinib. Clinical Cancer Research, 2008. 14(17): p. 5325-5331.

17. Negrin, R.S. and C. Schiffer, Clinical use of tyrosine kinase inhibitors for chronic myeloid leukemia. UpToDate [website]. Waltham, MA: UpToDate, 2014.

18. Brissot, E., et al., Management of patients with acute leukemia during the COVID-19 outbreak: practical guidelines from the acute leukemia working party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplantation, 2020: p. 1-4.

19. Paul, S., et al., Treating Leukemia in the Time of COVID-19. Acta Haematologica, 2020: p. 1-13.

20. Rausch, C.R., et al., Optimizing the use of the hyperCVAD regimen: Clinical vignettes and practical management. Cancer, 2020. 126(6): p. 1152-1160.

21. Jabbour, E.J., et al., Inotuzumab ozogamicin in combination with low‐intensity chemotherapy (mini‐HCVD) with or without blinatumomab versus standard intensive chemotherapy (HCVAD) as frontline therapy for older patients with Philadelphia chromosome‐negative acute lymphoblastic leukemia: a propensity score analysis. Cancer, 2019. 125(15): p. 2579-2586.

22. Goekbuget, N., et al., BLAST: a confirmatory, single-arm, phase 2 study of blinatumomab, a bispecific T-cell engager (BiTE®) antibody construct, in patients with minimal residual disease B-precursor acute lymphoblastic leukemia (ALL). 2014, American Society of Hematology Washington, DC.

23. Yahalom, J., et al., ILROG emergency guidelines for radiation therapy of hematological malignancies during the COVID-19 pandemic. blood, 2020. 135(21): p. 1829-1832.

24. Chihara, D., et al., Randomized phase II study of cladribine with simultaneous or delayed rituximab in patients with untreated hairy cell leukemia. 2019, American Society of Clinical Oncology.

25. Liebers, N., et al., BRAF inhibitor treatment in classic hairy cell leukemia: a long-term follow-up study of patients treated outside

clinical trials. Leukemia, 2020. 34(5): p. 1454-1457.

26. Kreitman, R.J., et al., Treatment with combination of dabrafenib and trametinib in patients with recurrent/refractory BRAF V600E-mutated hairy cell leukemia (HCL). Blood, 2018. 132(Supplement 1): p. 391-391.

27. Sehn, L.H., et al., Polatuzumab vedotin (Pola) plus bendamustine (B) with rituximab (R) or obinutuzumab (G) in Relapsed/refractory (R/R) diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): updated results of a phase (Ph) Ib/II study. Blood, 2018. 132(Supplement 1): p. 1683-1683.

28. Wilson, W.H., et al., The Bruton's tyrosine kinase (BTK) inhibitor, ibrutinib (PCI-32765), has preferential activity in the ABC subtype of relapsed/refractory de novo diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): interim results of a multicenter, open-label, phase 2 study. 2012, American Society of Hematology.

29. Hermine, O., et al., Addition of high-dose cytarabine to immunochemotherapy before autologous stem-cell transplantation in patients aged 65 years or younger with mantle cell lymphoma (MCL Younger): a randomised, open-label, phase 3 trial of the European Mantle Cell Lymphoma Network. The Lancet, 2016. 388(10044): p. 565-575.

30. Rummel, M.J., et al., Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet, 2013. 381(9873): p. 1203-1210.

31. Le Gouill, S., et al., Rituximab after autologous stem-cell transplantation in mantle-cell lymphoma. New England Journal of Medicine, 2017. 377(13): p. 1250-1260.

32. Kalpadakis, C., et al., Rituximab monotherapy in splenic marginal zone lymphoma: prolonged responses and potential benefit from maintenance. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 2018. 132(6): p. 666-670.

494 COVID-19  

33. Williams, M.E., et al., Rituximab extended schedule or retreatment trial for low tumour burden non‐follicular indolent B‐cell non‐Hodgkin lymphomas: Eastern Cooperative Oncology Group Protocol E4402. British journal of haematology, 2016. 173(6): p. 867-875.

34. Hiemcke-Jiwa, L.S., et al., Efficacy of ibrutinib in a patient with transformed lymphoplasmacytic lymphoma and central nervous system involvement. Leukemia & lymphoma, 2018. 59(5): p. 1256-1259.

35. Quaglia, F.M., et al., Response to ibrutinib of a refractory IgA lymphoplasmacytic lymphoma carrying the MYD88 L265P gene mutation. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases, 2019. 11(1).

36. Castillo, J.J., I.M. Ghobrial, and S.P. Treon, Response to ibrutinib in a patient with IgG lymphoplasmacytic lymphoma carrying the MYD88 L265P gene

mutation. Leukemia & lymphoma, 2016. 57(11): p. 2699-2701.

37. Hallek, M., et al., iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Blood, 2018. 131(25): p. 2745-2760.

38. Keating, M.J., et al., Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia. Journal of clinical oncology, 2005. 23(18): p. 4079-4088.

39. Seymour, J.F., et al., Venetoclax–rituximab in relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia. New England Journal of Medicine, 2018. 378(12): p. 1107-1120.

40. Fischer, K., et al., Venetoclax and obinutuzumab in patients with CLL and coexisting conditions. New England Journal of Medicine, 2019. 380(23): p. 2225-2236.

41. Roeker, L.E., et al., Tumor lysis, adverse events, and dose adjustments in 297 venetoclax-treated CLL patients in routine

clinical practice. Clinical Cancer Research, 2019. 25(14): p. 4264-4270.

42. Radford, J., et al., Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin’s lymphoma. New England Journal of Medicine, 2015. 372(17): p. 1598-1607.

43. Castagna, L., A. Santoro, and C. Carlo-Stella, Salvage Therapy for Hodgkin’s Lymphoma: A Review of Current Regimens and Outcomes. Journal of Blood Medicine, 2020. 11: p. 389.

44. Terpos, E., et al., Management of patients with multiple myeloma in the era of COVID-19 pandemic: a consensus paper from the European Myeloma Network (EMN). Leukemia, 2020: p. 1-12.

45. Mohty, M., F. Malard, and A. Bazarbachi, Bortezomib, Lenalidomide and Dexamethasone as Induction Therapy Prior to Autologous Transplantation in Multiple Myeloma: The More Is Likely the Better. Clinical Hematology International, 2020.

Bakım Evlerinde COVID-19 Yönetimi

Bölüm

64 Ögr. Gör. Büșra Yürümez Korkmaz, Doç. Dr. Ahmet Yalçın

1.1. COVID-19 Salgını ve Bakımevlerinde Risk

Durumu 2019 yılı sonlarında Çin’in Wuhan eyaletinden başlayıp 2020 yılında tüm dünyaya yayılan Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) şimdiye kadar milyonlarca insana bulaşmış, yüz binlerce insanın ölümüne yol açmıştır ve halen bulaş riskinin yüksek olduğu bildirilmektedir. Mart 2020’de Dünya Sağlık Örgütü tarafından “pandemi” olarak kabul edilen bu tehlikeli salgının (1), özellikle yaşlılarda ve eşlik eden kronik hastalığı olanlarda daha ağır ve ölümcül seyrettiği bilinmektedir (2,3). Tüm dünyada bakımevlerinde, COVID-19 pozitif vakaların ve COVID-19’a bağlı ölümlerin giderek arttığı vurgulanmaktadır (4,5). Virüsün yayılmasını önlemede en önemli tedbirlerden birinin sosyal izolasyon olduğu düşünüldüğünde, özellikle yaşlı veya kronik hastalığa sahip bireylerin toplu olarak yaşadığı huzurevi ve bakımevlerinde, salgının kontrolünün zorluğu ve doğru yönetilmesinin önemi açığa çıkmaktadır (6).

Bakımevleri, sadece bir sağlık kuruluşu olarak değil, aynı zamanda kişilerin yaşadığı, beslendiği, gerektiğinde bakım gördüğü, sosyalleştiği, bireysel ya da grup aktivitelerinin yapıldığı yerler olarak değerlendirilmelidir (7). En çok damlacık yoluyla bulaştığı bilinen COVID-19’un, bu merkezlerdeki odalar, banyo ve tuvaletler, yemek salonları gibi ortak yaşam alanları göz önüne alındığında, daha kolay yayılabileceği düşünülmektedir (8,9). Aynı zamanda, bakımevinde kalan bireylerde eşlik eden hastalıkların varlığı, salgın hastalıklara yatkınlık, önerilen hijyen kurallarına uyma zorluğu, koruyucu ekipmanları uygun şekilde kullanma

güçlüğü, bilişsel ve fonksiyonel kapasitede kısıtlılıklara bağlı olarak, bulaş riskinin artacağı düşünülmektedir (10,11). Solunum yolu ile bulaşan enfeksiyonların, bakımevlerinde yayılmasına yol açan nedenler arasında, bakımevi personeliyle ilişkili etmenler (sık personel değişimi, personel sayısının yetersiz olması, dışarı ile temas halinde olma gibi) ve ziyaretçilerle temas sayılabilir (12). Bakımevleri farklı yatak kapasitesine sahip olabildikleri gibi, daha küçük kapasiteli bakımevlerinin hizmet kalitesinin daha iyi olduğu gösterilmiştir (13), özellikle salgın dönemlerinde, merkezin büyüklüğü, yatak sayısı, odaların büyüklüğü, odada kalan kişi sayısı gibi faktörler de enfeksiyonun yayılmasını etkileyebilir.

1.2. Önceki Salgınlarda Bakımevlerinin Durumu

Pandemi süreci dışında dahi bakımevleri salgın hastalıkların yayılması açısından riskli yerler olarak bilinirken, 2019 yılının sonlarından itibaren tüm dünyada yaşanmakta olan bu “olağan dışı süreç”, bakımevlerinin durumunu çok daha kritik bir noktaya taşımıştır (10,12). Özellikle solunum yoluyla geçen salgın hastalık dönemlerinde, bakımevi sakinlerinin ve çalışanların bu durumdan yüksek oranda etkilendiği literatürde gösterilmiştir (14,15). İnfluenza virüsünün, yaklaşık 40 yıllık bir zaman diliminde sebep olduğu 49 salgında, enfeksiyon sıklığı, bakımevinde kalanlarda %33 (%4-94), bakımevi personelinde ise %23 (%3-58) olarak saptanmıştır (12,16).

490 COVID-19  

1.3. COVID-19 Salgınında Bakımevlerinin Durumu ve COVID-19 Sıklığı

Bakımevlerinde kişilerin sağlık durumu, kırılgan ve bakıma muhtaç olmaları, kişisel hijyeni sağlamak için gerekli malzemelere ulaşmakta zorluk, atipik belirtilerin varlığı ya da belirtileri tarif etmede gecikme gibi sebeplerle salgın sürecini yönetmek oldukça zahmetli ve karmaşıktır. Bakımevi sakinleri ve çalışanları arasında, olası bir pozitiflik durumunda salgının yayılmasının engellenmesi ve uygun önlemlerin ivedilikle alınması gereklidir. Bakımevinde yapılan bir çalışmada, ilk pozitif vakadan yaklaşık 23 gün sonra diğer bakımevi sakinleri ve çalışanlar arasında %64 oranında pozitiflik saptanmıştır (17). Özellikle kalabalık merkezlerde, salgının kontrolünün daha zor olabileceği düşünülmektedir. Amerika’da 9395 huzurevinde yapılan bir çalışmada büyük ve merkezi yerleşimli olanlarda, COVID-19 görülme ihtimalinin daha fazla olduğu gösterilmiştir (18).

Bakımevinde kalan kişilerin, kronik komorbiditelere sahip ve daha kırılgan oldukları göz önüne alındığında, enfeksiyona bağlı mortalitenin de yüksek olacağı öngörülebilir. Avrupa ülkelerinde açıklanan verilere göre, toplam COVID-19 ilişkili ölümlerin %30-60’ını bakımevinde kalan kişilerin oluşturduğu belirtilmiştir (19). Amerika’da Temmuz 2020’de açıklanan verilere göre, toplam 322,505 bakımevi sakininde COVID-19 tespit edilmiştir ve bu kişiler toplam bakımevinde kalan popülasyonun yaklaşık %10’unu oluşturmaktadır. Enfeksiyon saptanan 59,506 hasta ise COVID-19 nedeniyle hayatını kaybetmiş, ayrıca merkezlerdeki toplam ölümlerin %44’ünün COVID-19 ilişkili olduğu görülmüştür (20). Fransa’da 2020 Mayıs ayında açıklanan verilere göre, 7923 merkezde kalan toplam 74,402 kişinin enfekte olduğu, 14,113 kişinin COVID-19’a bağlı öldüğü ve ülke çapında COVID-19’a bağlı ölümlerin %50’sini bakımevinde kalan hastaların oluşturduğu belirtilmiştir. Bakımevlerinde kalan bireylerde yüksek insidansın saptandığı İspanya’da ise, COVID-19’a bağlı tüm ölümlerin %66’sının bu popülasyonda olduğu belirtilmiştir (19). Kanada’da 617 bakım merkezinde yapılan bir çalışmada merkezlerin neredeyse yarısında, kalanlarda ya da personelde COVID-19 saptanmış, ayrıca 69 yaş üzerinde, bakım merkezlerinde kalmaktan olan yaşlılarda, toplumda yaşayanlara göre, mortalite insidansı 13 kat artmış bulunmuştur (21).

1.4. Türkiye’de Yaşlılar ve COVID-19 Sağlık Bakanlığı tarafından açıklanan verilere göre, Ağustos 2020 itibariyle ülkemizdeki vakaların %8,5’i 65-79 yaş grubunda, %2,5’i 80 yaş ve üzerindedir. 65-79 yaş grubunda ölüm hızı %12,4 iken en yüksek ölüm hızı %26,31 ile 80 yaş ve üzeri gruba aittir (22). Türkiye’de toplam nüfusun %9,1’i 65 yaş üstü olup, bakım merkezlerinde yaşlı popülasyonun sadece %0,4’ü yaşamaktadır. COVID-19’a bağlı ölümlerin %70’inin 65 yaş ve üzeri kişilerde olduğu bilinen ülkemizde, bakım merkezleri ve huzurevlerinde COVID-19 sıklığı ve ölüm oranları ile ilgili resmi veriler henüz yayınlanmamıştır (22,23).

1.5. COVID-19’a Yönelik Türkiye’de Bakımevlerinde Alınan Önlemler ve Salgın Yönetimi

Bakımevlerinde kalan kişilerin, hem toplu yaşama ve ortak kullanım alanları nedeniyle hem de yaş, engellilik durumu, altta yatan kronik hastalıklar veya komorbiditeler (hipertansiyon, diabetes mellitus, kalp yetmezliği, immunsüpresyon, beslenme yetersizliği, bası yarası gibi) gibi kişiye ait risk faktörleri nedeniyle, COVID-19 salgını açısından daha fazla risk altında olduğu ve bu bireylerin COVİD-19 ilişkili morbidite ve mortaliteye daha yatkın olduğu (4,24,25) bilinmektedir. Bakımevlerinde COVID-19 salgınını önlemeye yönelik uygun önlemleri almak, hem bakımevinde kalan kişiler hem de bakımevi çalışanları için hayati önem arz etmektedir. Türkiye Cumhuriyeti Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı’na bağlı olarak çalışmakta olan bakımevleri için aynı bakanlığa bağlı Engelli ve Yaşlı Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından, ilk olarak 16 Mart 2020’de bakımevlerine yönelik Koronavirüs Bilgilendirme Rehberi yayınlanmıştır. Türkiye’de COVID-19 vakaları henüz yeni görülmeye başladığı dönemde yayınlanan bu rehberde, hastalığın belirtileri, toplu yaşanan bakımevlerinin neden riskli olduğu ile ilgili bilgilendirmeler yapılmıştır. COVID-19 salgını döneminde bakımevlerinde hem hizmet alanların hem de personelin sağlığını ve güvenliğini korumak için alınması gereken önlemler özetlenmiştir (26). Daha sonra 14 Nisan 2020’de bu rehberin ikincisi yayınlanmış (27) ve yeni öneriler eklenmiş, engelli ve yaşlılara bakımveren merkezlerde yapılması gerekenler ve kurallar geniş olarak açıklanmıştır. Daha sonra Mayıs 2020’de Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan rehberde, COVID-19 pandemisinde

Bakım Evlerinde COVID-19 Yönetimi 491  

huzurevi ve yaşlı bakım merkezleri için koruyucu önlemler, uygulamalar ve öneriler açıklanmıştır (28).

COVID-19 döneminde bu hassas topluluğu enfeksiyondan korumak, fiziksel ve ruhsal iyilik halini devam ettirmek ve salgının daha kötü boyutlara ulaşmasını engellemek için ülke genelinde alınan önlemler ve uygulamalardan bazıları özetlenmiştir;

- Tüm personel ve bakımevinde kalan kişiler enfeksiyonun bulaşma yolları ve belirtileri, alınacak kişisel/toplumsal önlemler ve kişisel hijyen/bina temizliği açısından bilgilendirilmeli,

- Tüm personele, bakımevi sakinlerine ve ziyaretçilere el yıkama, dezenfektan ve kişisel koruyucu ekipman kullanımı hakkında bilgi verilmeli, gerekliliği anlatılmalı ve etkin bir şekilde kurallara uyulması sağlanmalı

- Bakımevlerinde kalan ve çalışan kişiler için yeterli kişisel koruyucu ekipman ve temizlik malzemesi sağlanmalı,

- Merkezin temizliğine her zaman olduğundan daha fazla özen gösterilmeli, sık temas edilen yüzeyler uygun şekilde ve sık aralıklarla dezenfekte edilmeli, önlemlerin önemi konusunda engelli ve yaşlılar ile personel düzenli olarak bilgilendirilmeli,

- Huzurevi ve bakımevi sakinlerinin mümkünse tek kişilik odalarda kalması sağlanmalı, eğer şartlar buna uygun değilse en az 1,5 metre olacak şekilde yataklar düzenlenmeli, bireylerin ortak kullandığı malzemeler en aza indirilmeli ve kullanım sonrası önerilen şekilde yıkanmalı,

- Merkez şartları elveriyorsa ortak yemekhaneler kullanılmadan her bireyin kendi odasında yemek yemesi sağlanmalı, eğer şartlar uygun değilse sosyal mesafe kurallarına uyularak ve merkezde kalanlar gruplara bölünerek yemekhaneye alınmalı, yemekhanede hijyen kurallarına azami ölçüde dikkat edilmeli,

- Bardak, tabak, çatal, kaşık gibi malzemeler mümkünse tek kullanımlık olmalı, eğer mümkün değilse her kullanım sonrası uygun şekilde yıkanmalı ve saklanmalı,

- Perkütan enteral gastrostomi ya da nazogastrik sonda ile beslenen kişiler mümkünse aynı katta tutulmalı ve tek bir personel tarafından bakımları sağlanmalı,

- Ziyaretçilerin taranması ve hastalığa ait belirtilerin izlenmesi için ayrı bir personel görevlendirilmeli, ziyaret saatleri/prosedürleri ayarlanmalı,

- Bakımevlerinde kalan engelli ve yaşlı bireylerin hastalıkla ilişkili olabilecek vital bulguları daha sık takip edilmeli ve gerek görülürse hızlıca sağlık kurumuna sevk edilmeli,

- Personelin toplumla teması göz önüne alınarak, dışardan bakımevine gelen her personel öncelikle ateş, nefes darlığı, öksürük gibi belirtiler açısından taranmalı, şüpheli belirti gösteren personelin kuruma girmesine ya da kurumda kalmasına izin verilmemeli,

- Personelde hastalık görülmesi ya da personelin evinde şüpheli vaka olması durumunda gerekli izolasyon süreçleri takip edilmeli,

- Kuruluş personeli tarafından bakımevinde kalan bireylerde hastalık bulunduğundan şüpheleniliyorsa İl Sağlık Müdürlüğü’ne konu hakkında bilgi verilmeli ve yapılacaklar konusunda danışılmalıdır.

Yaşlı bakım merkezinde kalan yaşlılardan bazılarının daha fazla bakıma muhtaç olduğu, kendi kişisel hijyenini sağlayamadığı veya tam bağımlı olduğu bilinmektedir. Personelin bu kişilere yaklaşırken maske takması ve uygun kişisel koruyucu ekipmanı doğru şekilde kullanması mutlaka sağlanmalıdır. Daha kırılgan olan bu bireylerin beslenmelerinin uygun şekilde yapılması, bakımında daha özenli davranılması, kişisel hijyen malzemelerinin ortak kullanılmamasına dikkat edilmesi, bakımveren personel tarafından bakım sırasında her bireye ayrı eldiven kullanılması ve bakım sonrasında el hijyeninin uygun şekilde yapılması önerilmektedir (28).

Bakımevlerinde kalan COVID-19 salgını için risk altında olduğu bilinen yaşlı ve engelli bireylerin ziyaretçileri, dışarı ile direk temas halinde olarak değerlendirildikleri için her ziyaretin bu bireylerde hastalığa yakalanma riskini arttırabileceği düşünülmüştür. Dünya Sağlık Örgütü, uzun dönem bakım merkezlerinde ziyaretlerin mümkün olduğunca kısıtlanmasını, merkezlerde kalan kişilerle ziyaretçilerinin telefon ve video aracılığıyla görüşmelerinin desteklenmesini, zorunlu durumlarda ziyaretçilerin belirti ve bulgular açısından sorgulanıp içeri alınmasını, şüpheli belirtisi olanların içeriye alınmaması, tarama sonrası alınanların içeride sosyal mesafe ve hijyen kurallarına uymalarını önermektedir (6).

492 COVID-19  

Pek çok Avrupa ülkesinde Mart 2020’de salgını kontrol altına alabilmek için bakım merkezlerine ziyaretçi kabulü durdurulmuştur (29). Ülkemizde de mart ayı içinde ilgili bakanlık tarafından şu kararlar alınmıştır:

27/02/2020’de ziyaretler yalnızca aile üyeleriyle sınırlı olacak şekilde kısıtlanmıştır.

28/02/2020’de huzurevleri ve yaşlı bakım ve rehabilitasyon merkezlerinin tamamına zorunlu durumlar hariç ziyaretçi kısıtlaması getirilmiştir. Ayrıca belirtilen özel durumlarda zorunlu ziyaretçiler için görevlendirilen personel tarafından girişte ateş takibi ve öksürük, nefes darlığı gibi sorgular yapılmaya başlanmıştır.

13/03/2020’de ise tüm huzurevleri ile yaşlı bakım ve rehabilitasyon merkezleri dış ziyaretlere kapatılmıştır.

Bakım merkezlerinde kalan kişilerin ruhsal iyilik halinin sağlanması amacıyla bahsedilen önlemlere uymak şartıyla, kişilerin kendi yaşam alanlarında bireysel aktivitelerin yapılması desteklenmeli, çeşitli uğraşlarla ilgilenmeleri sağlanmalıdır (27). Ayrıca ziyaretçilerinde yasaklanmasıyla kendini izole edilmiş veya terkedilmiş hisseden bireylerin korku ve kaygılarını ifade etmelerine izin verilmeli, bu konuda onlara destek olunmalı, gerek halinde de sağlık profesyonellerinden yardım alınmalıdır. Bakım merkezi sakinlerinin, sevdikleriyle telefon ya da sosyal medya üzerinden görüntülü olarak iletişim kurmalarına izin verilmeli ve bu konuda kolaylık sağlanmalıdır (30).

Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı tarafından yayınlanan rehberde (27), bu bireylerin, yüksek bulaş riski nedeniyle kaldıkları bakımevlerinden hastaneye gidişlerinin azaltılması önerilmiştir. 2020 yılı mart ayı itibariyle bu kişilerin zorunlu durumlar dışından hastaneye başvurmaları kısıtlanmıştır. Aynı zamanda merkezlerde kalan, raporlu ilaçları olan yaşlı hastaların tekrar hastaneye başvurmalarını engellemek amacıyla önceden raporlu olan ilaçlarını direk eczaneden alabilmeleri için gerekli düzenleme yapılmıştır. Raporsuz alınabilen ilaçların aile hekimi tarafından yazılması planlanmıştır. Nisan 2020’de ise özel huzurevlerinde çalışan doktorların reçeteleri de geçerli kabul edilmiştir. Ayrıca merkezlerde toplu yapılması planlanan etkinlikler yasaklanmış, huzurevi, yaşlı bakım ve rehabilitasyon merkezlerinde verilen gündüz hizmetleri durdurulmuştur. Ayrıca bakım merkezinde

dışarıdan yeni alınacak veya izinli olarak merkezden ayrılmış kişiler için şu düzenlemeler yapılmıştır:

11/03/2020’de özel merkezler dâhil olmak üzere, tüm bakım merkezleriyle huzurevlerinde düzenleme ve nakiller durdurulmuştur.

16/03/2020’de sadece acil durumlarda merkezlere yerleştirilme kararına istinaden, acil durumların varlığında yetkili kişilerce merkeze kabul edilecek bireylerin COVID-19 açısından detaylı sorgulanması ve muayene edilmesi gerekmektedir. Merkeze kabulü uygun olan kişilere ayrı bir merkezde 14 gün izolasyon uygulanması ve orada bakım hizmeti verilmesi kararlaştırılmıştır.

Salgın dönemini ailesinin yanında geçirmek isteyen kişilere izin verilmesi planlanmış, izin verilen kişilerinse salgın döneminde tekrar merkezlere alınmaması kararlaştırılmıştır.

Ayrıca, bakımevinde kalan bir hastada COVID-19’dan şüphelenilmesi durumunda önce şüpheli kişiye cerrahi maske takılmasını sağlayarak ayrı bir odada izole edilmeli ve hızlıca İl Sağlık Müdürlüğü ile iletişime geçilerek hastanın sağlık kuruluşuna sevki sağlanmalıdır. Hastanın sevki gerçekleşene kadar hastadan sorumlu personel, uygun kişisel koruyucu malzemeleri kullanmalı, (eldiven, maske, izolasyon kıyafeti gibi) hijyen kurallarına dikkat ederek ve mümkün olduğunca sosyal mesafeyi koruyarak hareket etmelidir (27,28).

1.6. Bakımevlerinde Çalışanlarına Yönelik Alınan Önlemler

Bakımevlerinde salgın kontrolünü sağlayabilmek için merkezlerde kalanlar kadar, çalışanların da eğitimi, belirtiler açısından taranması, korunması ve enfeksiyon durumunda erken tanı alması önemlidir (31). Yetersiz personel sayısı, salgın hastalık konusunda gerekli eğitimi almamış personel, aynı personelin birçok alanda çalıştırılması, hızlı personel döngüsü gibi sebeplerin salgının kontrol edilmesini zorlaştıracağı düşünülmektedir (7). Merkezlerde çalışan sağlık personelinin bu dönemde başka bakımevlerinde de çalışmaması merkezler arası bulaş riskini azaltmak için önerilmektedir (31). Enfeksiyonun yayılmasını önlemek için en önemli faktörlerden biri, bakımevi çalışanlarına kapsamlı eğitim verilmesidir. Hastalık, yayılma yöntemi, belirtileri, bulguları, koruyucu ekipman kullanımı, el hijyeni ve temas hakkında yeterli bilgilendirme sağlanmalı ve belirli aralıklarla bilgiler

Bakım Evlerinde COVID-19 Yönetimi 493  

güncellenmelidir (32). Amerika’da 215 huzurevinde yapılan bir çalışmada lisanslı hemşirelerin çalıştığı merkezlerde daha az vaka saptandığı, bu merkezlerde salgının daha iyi kontrol sağlanacağının düşünüldüğü belirtilmiştir (33).

Ülkemizde ilgili bakanlıkların yayınladığı rehberlerde COVID-19 salgınında bakım merkezleri ve huzurevi çalışanları için önerilen uygulamalar aşağıda özetlenmiştir (27,28).

Merkezlerde çalışan personele COVID-19 enfeksiyonu belirtileri, bulaşma yöntemi, korunma yolları hakkında bilgi verilmesi, bilgilerin belirli aralıklarla güncellenmesi,

Personelin belirti, bulgu sorgulamaları ve ateş takibinin düzenli olarak yapılıp kayıt altına alınması, şüpheli belirti/bulgu saptananların merkeze alınmaması, gerekli izolasyon süreçlerinin takip edilmesi, ilgili kurumlara haber verilmesi

Personelin kendi arasında ve merkezde kalan kişilerle sosyal mesafe kurallarına dikkat etmesinin sağlanması, el hijyeninin sık uygulanması, maskesiz temastan kaçınılması,

Personelin kendini güvende hissetmesine önem verilmesi, uygun kişisel koruyucu ekipmanların (maske, eldiven, gözlük/göz koruyucu, önlük, vb) merkezlerde hazır bulundurulması ve doğru kullanımının desteklenmesi,

Kuruluşlarda hangi personelin kime hizmet vereceğinin belirlenmesi ve çalışanların vardiyalarının 14 günlük olarak sabitlenmesi,

Kurum personeli tarafından bakıma ihtiyacı olan kişilere yapılmakta olan ev ziyaretlerinin durdurulması planlanmıştır.

1.7. Dünyada COVID-19 ile Mücadelede Bakımevleri için Öneriler

Dünya Sağlık Örgütü tarafından Mart 2020’de, COVID-19’un uzun dönem bakım merkezlerinde yönetimi konusunda bazı öneriler yayınlanmıştır. Kılavuzda, merkezde kalanlar ve çalışanlar için eğitimin ve el hijyeninin önemi vurgulanmakta, koruyucu kişisel ekipmanların doğru kullanımı ve ziyaretçilerin mümkün olduğu kadar kısıtlanması önerilmektedir. Hastalık açısından şüpheli vaka saptanması durumunda, bakımevinde kalan kişiye ve varsa aynı odada kalanlara maske takılmalıdır. COVID-19 tanısı alan kişiler sağlık profesyonelleri tarafından değerlendirilerek akut sağlık merkezlerine yönlendirilmesi ya da bakım merkezinde izole edilmesi açısından

değerlendirilmelidir. Bakımveren personelin, hasta kişi ile 1 metre mesafesini koruması, temas ve damlacık önlemlerine uyması önerilmektedir. Hastaların semptomlar geriledikten sonra, en az 24 saat arayla iki COVID-19 testi negatifliği görülünceye kadar izole edilmesi, test yapılamayan durumlarda ise semptomlar geriledikten sonra en az 2 hafta izolasyona devam edilmesi önerilmektedir (6).

Amerika merkezli Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezleri (CDC)’nin COVID-19’un bakımevlerinde yayılmasını engellemek için verdiği öneriler, bakımevinde kalanların erken tanı için günlük taranması, merkezlere yeterli kişisel koruyucu ekipman sağlanması, merkez içinde enfeksiyonun yayılmaması için gerekli önlemlerin alınması, COVID-19 açısından şüpheli görülen kişilerin izole edilerek, vital bulgularının takip edilmesi ve bu kişilerin gerek halinde hızla hastaneye sevk edilmeleri olarak özetlenebilir (34). Avrupa merkezli bir çalışma grubu ise, tipik belirtilerin günlük sorgulanması ile birlikte ateş ölçümü, oksijen saturasyonu ve solunum sayısının değerlendirilmesi önerilmektedir. Kılavuzda aynı zamanda baş ağrısı, kas ağrısı, yorgunluk, kusma ve ishal gibi atipik belirtilerin de sorgulanması gerektiği vurgulanmaktadır. Bir kişide pozitiflik saptanması durumunda, tüm sakinlerin ve personelin belli aralıklarla taranması önerilmektedir (19). İngiliz Geriatri Derneği’nin Haziran 2020’de güncellenen, bakımevlerinde COVID-19 yönetimi ile ilgili kılavuzunda, bakımevlerine yapılan yeni başvurularda kişiden mutlaka COVID-19 için sürüntü örneği alınması ve sonuç negatif olsa bile 14 gün izolasyon uygulanması önerilmektedir. Bu kılavuzda aynı zamanda, bilişsel bozukluğa bağlı “ortada gezinme/dolanma” davranışı gösteren kişilere fiziksel kısıtlama uygulanmaması, sağlık profesyonellerinden destek alınması ve mümkünse gezinmeleri için kendilerine ait bir alan yaratılması gerektiği vurgulanmıştır (35). Tayvan’da, uzun dönem bakım merkezlerinde enfeksiyon kontrolünü sağlamaya yönelik bir çalışmada, bakım merkezlerinde kalan kişileri salgın döneminde daha iyi koruyabilmek için influenza ve pnömoni aşılarının yapılması önerilmektedir (31).

Salgının başlangıç noktası olan Çin’de, uzun süren bir karantina döneminden sonra salgının kontrol altına alındığı bilinmektedir. Bakım merkezlerinde de sıkı kısıtlamalar uygulandığı, dışarıdan merkeze dönen ya da ilk kez gelen sakinlere ve personele 14 gün karantina uygulandığı, toplu aktivitelerin ve

494 COVID-19  

dışarıdan ziyaretçi kabulünün durdurulduğu, personelin ve bakım merkezi sakinlerinin her gün, belirti ve bulgu açısından tarandığı, izolasyon odalarının hazırlandığı belirtilmiştir. Ayrıca bakım ihtiyacı mevcut yaşlı kişilerden, bakımvereni sağlık çalışanı olan ya da karantinada bulunanlara, evde ya da bakım merkezinde gerekli hizmetlerin sağlandığı açıklanmıştır (36). Salgının Avrupa’daki merkezlerinden biri olarak kabul edilen İtalya’da yayınlanan raporda ise, özellikle test ve koruyucu ekipman sıkıntısı olduğu, bunun da bakım merkezlerinde COVID-19 yönetimini zorlaştırdığı belirtilmektedir, diğer ülkelerde olduğu gibi gündüz hizmet veren merkezler kapatılmış, merkezlere yeni alımlar kısıtlanmış, bakımevi personeli ve sakinlerinin güvenliğini sağlamaya yönelik önlemler planlanmıştır (37). Brezilya’da da benzer şekilde, yemekhanelerde bireyler arası mesafenin sağlanması için uygun düzenlemeler yapılması, bakımevi sakinlerinin en az 2 saatte bir olacak şekilde el yıkamalarının sağlanması, vital bulgu takibi yapılması, su ve meyve tüketiminin desteklenmesi, bakımevinde kalanlar ve personelin belirti varlığı açısından sık sorgulanması, bakımevi personellerinin fiziksel ve psikososyal iyilik hallerinin sağlanması gibi

uygulamalar önerilmiştir. Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2) pozitif olan bakımevi sakinleri, tedavileri tamamlanıp hastaneye yatıştan 14 gün sonraki immunglobulin G testi pozitif olduğunda kendi merkezlerine gönderilmeleri, eğer bu test yapılamıyorsa merkezlerinde 14 gün izolasyonlarının önerildiği belirtilmiştir (38).

Sonuç olarak, bakım merkezlerinde kalan yaşlı hastaların önemli bir kısmında, eşlik eden birçok kronik hastalık varlığı, bağışıklık sistemlerinin zayıflığı ve daha kırılgan olmaları göz önüne alındığında, bu kişilerin COVID-19 için en riskli gruplardan biri olduğu söylenebilir. Bu gruptaki yüksek mortalitenin yanı sıra, enfeksiyon yayılımı da belirtilen sebeplerden dolayı daha hızlı olabilir ve istenmeyen olumsuz sonuçlar doğabilir. Bu sebeple, merkezlerde kalan kişiler ve çalışan personel için uygun önlemler erken dönemde alınmalıdır. Ayrıca, bu kişilere zorunlu olarak uygulanan izolasyonun da kişilerin fiziksel ve ruhsal sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olabileceği, kronik hastalıkların kontrolünü zorlaştırabileceği unutulmamalı, yaşlı bakımı bu süreçte mümkün olduğunca kişiselleştirilmelidir.

KAYNAKLAR 1- World Health Organization. WHO

announces COVID-19 outbreak a pandemic. (2020, 12 Mart). Erişim adresi: https://www.euro.who.int/ en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/news/news/2020/3/who-announces-covid-19-outbreak-a-pandemic. Erişim tarihi: 20 Temmuz 2020.

2- Wu, Z., & McGoogan, J. M. (2020). Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 323(13), 1239-1242. doi:10.1001/jama.2020.2648

3- Bedford, J., Enria, D., Giesecke, J. et al. (2020). COVID-19: towards controlling of a pandemic. The Lancet, 395(10229), 1015-1018.

4- Davidson, P. M., & Szanton, S. L. (2020). Nursing homes and COVID‐19: We can and should do better. Journal of Clinical Nursing.

Elektronik ön baskı. https://doi.org/10.1111/jocn.15297

5- Chidambaram, P. (2020, 23 Nisan). State reporting of cases and deaths due to COVID-19 in long-term care facilities. Erişim adresi: https://www.kff.org/medicaid/issue-brief/state-reporting-of-cases-and-deaths-due-to-covid-19-in-long-term-care-facilities/. Erişim tarihi: 20 Temmuz 2020.

6- World Health Organization. Infection prevention and control guidance for long-term care facilities in the context of COVID-19: Interim guidance. (2020). Erişim adresi: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331508/WHO-2019-nCoV-IPC_long_term_care-2020.1-eng.pdf. Erişim tarihi: 15 Temmuz 2020.

7- Gurwitz, J. H., & Bonner, A. (2020). Nursing Homes, the Pandemic, and Caring Enough. Journal of General Internal Medicine, 1-3. Doi: 10.1007/s11606-020-06022-7

8- Strausbaugh, L. J., Sukumar, S. R., Joseph, C. L., & High, K. P. (2003).

Infectious disease outbreaks in nursing homes: An unappreciated hazard for frail elderly persons. Clinical Infectious Diseases, 36(7), 870-876.

9- World Health Organization. (2020). Modes of transmission of virus causing COVID-19: Implications for IPC precaution recommendations: Scientific brief, 27 March 2020. Erişim adresi: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331601/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Transmission_modes-2020.1-eng.pdf. Erişim tarihi: 15 Temmuz 2020.

10- Gardner, W., States, D., & Bagley, N. (2020). The coronavirus and the risks to the elderly in long-term care. Journal of Aging & Social Policy, 1-6. doi: 10.1080/08959420. 2020.1750543

11- Wang, J., Yang, W., Pan, L. et al. (2020). Prevention and control of COVID-19 in nursing homes, orphanages, and prisons. Environmental Pollution, 266, 115161. Elektronik ön baskı. doi: 10.1016/j.envpol.2020.115161

Bakım Evlerinde COVID-19 Yönetimi 495  

12- Lansbury, L. E., Brown, C. S., & Nguyen‐Van‐Tam, J. S. (2017). Influenza in long‐term care facilities. Influenza and other respiratory viruses, 11(5), 356-366.

13- Baldwin, R., Chenoweth, L., dela Rama, M., & Wang, A. Y. (2017). Does size matter in aged care facilities? A literature review of the relationship between the number of facility beds and quality. Health Care Management Review, 42(4), 315-327.

14- Louie, J. K., Schnurr, D. P., Pan, C. Y. et al. (2007). A summer outbreak of human metapneumovirus infection in a long-term-care facility. The Journal of Infectious Diseases, 196(5), 705-708.

15- Peña, S. A., Davis, S. S., Lu, X. et al. (2019). Severe respiratory illness associated with human metapneumovirus in nursing home, New Mexico, USA. Emerging Infectious Diseases, 25(2), 383. doi:10.3201/eid2502.181298

16- Utsumi, M., Makimoto, K., Quroshi, N., & Ashida, N. (2010). Types of infectious outbreaks and their impact in elderly care facilities: A review of the literature. Age and Ageing, 39(3), 299-305.

17- Arons, M. M., Hatfield, K. M., Reddy, S. C. et al. (2020). Presymptomatic SARS-CoV-2 infections and transmission in a skilled nursing facility. New England Journal of Medicine, 382, 2081-2090.

18- Abrams, H. R., Loomer, L., Gandhi, A., & Grabowski, D. C. (2020). Characteristics of US Nursing Homes with COVID‐19 Cases. Journal of the American Geriatrics Society. https://doi.org/10.1111/jgs.16661

19- ECDC Public Health Emergency Team, Danis, K., Fonteneau, L., Georges, S. et al. (2020). High impact of COVID-19 in long-term care facilities, suggestion for monitoring in the EU/EEA, May 2020. Eurosurveillance, 25(22), 2000956. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.22.2000956

20- Kaiser Family Foundation. State Data and Policy Actions to Address Coronavirus. (2020, Temmuz). Erişim adresi: https://www.kff.org/health-

costs/issue-brief/state-data-and-policy-actions-to-address-coronavirus/#long-term-care-cases-deaths. Erişim tarihi: 25 Temmuz 2020.

21- Fisman, D. N., Bogoch, I., Lapointe-Shaw, L., McCready, J., & Tuite, A. R. (2020). Risk Factors Associated With Mortality Among Residents With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Long-term Care Facilities in Ontario, Canada. JAMA Network Open, 3(7), e2015957. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.15957

22- T.C. Sağlık Bakanlığı. (2020, Ağustos). COVID-19 Haftalık Durum Raporu 27/07/2020 – 02/08/2020 Türkiye. Erişim adresi: https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/Eklenti/38283,covid-19-haftalik-durum-raporu---31-weekpdf.pdf?0&_tag1=FAD77B7D1401F44E3456DE4191CDBDF1932CA846. Erişim tarihi: 7 Ağustos 2020.

23- Akkan, B., Canbazer, C. (2020, Haziran). The Long-Term Care response to COVID-19 in Turkey. Erişim adresi: https://ltccovid.org/wp-content/uploads/2020/06/The-COVID-19-Long-Term-Care-situation-in-Turkey-1.pdf Erişim tarihi: 23 Temmuz 2020.

24- Barnett, M. L., Grabowski, D. C. (2020, Mart). Nursing Homes Are Ground Zero for COVID-19 Pandemic. Erişim adresi: https://jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2763666?utm_campaign=articlePDF%26utm_medium=articlePDFlink%26utm_source=articlePDF%26utm_content=jama.2020.10419 Erişim tarihi: 21 Temmuz 2020.

25- Glezen, W. P., Greenberg, S. B., Atmar, R. L., Piedra, P. A., & Couch, R. B. (2000). Impact of respiratory virus infections on persons with chronic underlying conditions. JAMA, 283(4), 499-505.

26- T.C. Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı. (2020, Mart). Kuruluşlarımıza Yönelik Koronavirüs Bilgilendirme Rehberi-1. Ankara: Engelli ve Yaşlı Hizmetler Genel Müdürlüğü. Erişim adresi:

https://ailevecalisma.gov.tr/media/41199/koronavirusson.pdf Erişim tarihi: 25 Haziran 2020.

27- T.C. Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı. (2020, Nisan). Kuruluşlarımıza Yönelik Koronavirüs Bilgilendirme Rehberi-2. Ankara: Engelli ve Yaşlı Hizmetler Genel Müdürlüğü. Erişim adresi: https://ailevecalisma.gov.tr/media/42278/bilgilendirme-rehberi2.pdf Erişim tarihi: 25 Haziran 2020.

28- T.C. Sağlık Bakanlığı. (2020, Mayıs). COVID-19: Huzurevleri ve Yaşlı Bakım Merkezlerinde Alınacak Önlemler. Ankara. Erişim adresi: https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/diger_kamu_kuruluslar/COVID19-HuzurevleriVeYasliBakimMerkezlerindeAlinacakOnlemler.pdf Erişim tarihi: 25 Haziran 2020.

29- Verbeek, H., Gerritsen, D. L., Backhaus, R., de Boer, B. S., Koopmans, R., & Hamers, J. (2020). Allowing Visitors Back in the Nursing Home During the COVID-19 Crisis: A Dutch National Study Into First Experiences and Impact on Well-Being. Journal of the American Medical Directors Association, 21(7), 900-904. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2020.06.020

30- Türkiye Psikiyatri Derneği. (2020). Huzurevi ve Bakımevi Çalışanlarına Kurumda Kalan Kişiler için Covıd-19 Salgınına Yönelik Öneriler. Ankara: Yaşlılık Psikiyatrisi Bilimsel Çalışma Birimi. Erişim adresi: https://www.psikiyatri.org.tr/uploadFiles/2832020155435-HuzureviCOVID.pdf Erişim Tarihi: 30 Temmuz 2020.

31- Yen, M. Y., Schwartz, J., King, C. C., Lee, C. M., & Hsueh, P. R. (2020). Recommendation on protection from and mitigation of COVID-19 pandemic in long-term care facilities. Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 53(3), 447-453.

32- Szczerbińska, K. (2020). Could we have done better with COVID-19 in nursing homes? European Geriatric Medicine, 1-5. https://doi.org/10.1007/s41999-020-00362-7

496 COVID-19  

33- Li, Y., Temkin‐Greener, H., Shan, G., & Cai, X. (2020). COVID‐19 infections and deaths among Connecticut nursing home residents: Facility correlates. Journal of the American Geriatrics Society. https://doi.org/10.1111/ jgs.16689

34- Centres for Disease Control and Prevention. (2020). Key strategies to prepare for COVID-19 in long-term care facilities (LTCFs). Erişim adresi: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/long-term-care-strategies.html. Erişim tarihi: 25 Haziran 2020.

35- British Geriatric Society. (2020, Haziran). COVID-19: Managing

the COVID-19 pandemic in care homes for older people. Erişim adresi: https://www.bgs.org.uk/resources/covid-19-managing-the-covid-19-pandemic-in-care-homes. Erişim tarihi: 30 Temmuz 2020.

36- Shi, C., Hu, B., Feng, M., Wong, G. (2020, Nisan). Report from Mainland China: Policies to Support Long-Term Care During the COVID-19 Outbreak. Erişim adresi: https://ltccovid.org/wp-content/uploads/2020/04/Report-from-Mainland-China-18-April-final.pdf. Erişim tarihi: 20 Temmuz 2020.

37- Berloto, S., Notarnicola, E., Perobelli, E., Rotolo, A. (2020,

Nisan). Italy and the COVID-19 long-term care situation. Erişim adresi: https://ltccovid.org/wp-content/uploads/2020/05/LTC-COVID19-situation-in-Italy-30-April-2020.pdf. Erişim Tarihi: 20 Temmuz 2020.

38- Da Mata, F., Oliveira, D. (2020, Mayıs). COVID-19 and Long-Term Care in Brazil: Impact, Measures and Lessons Learned. Erişim adresi: https://ltccovid.org/wp-content/uploads/2020/05/COVID-19-Long-term-care-situation-in-Brazil-6-May-2020.pdf. Erişim tarihi: 20 Temmuz 2020.

Sağlık Çalıșanları ve COVID-19

Bölüm

65 Öğr. Gör. Burçin Çolak, Prof. Dr. Bedriye Öncü Çetinkaya

1. GİRİŞ

Geçtiğimiz yılın son aylarında Çin’de ortaya çıkmış olan COVİD-19 hastalığı, kısa zamanda ülkenin sınırlarını aşmış ve tüm dünyaya yayılmıştır (1,2). Haftalar, aylar içinde bir pandemiye dönüşmüş ve tüm ülkelerin en öncelikli sorunu haline gelmiştir (3). COVID-19 pandemi sürecinin diğerlerinden farklı doğası; kendi kendini sınırlamasının mümkün olmayacağını ve bundan sonraki hayatımızda bu problemle yaşamaya uyum sağlamak zorunda kalacağımıza işaret etmektedir (4–6). Bu süreçte şüphesiz ki ülkelerin tüm insan kaynaklarının mobilize edilmesi gerekmektedir. Örneğin güvenlik güçleri sayesinde önlemlere uyum sürecinin kontrol edilmesi, eğitim personelleri sayesinde halkın ve öğrencilerin bilinçlendirilmesi, hukuki düzenlemeler ve yaptırımların yasalaştırılması gibi birçok alanda eylem planlarına ihtiyaç vardır. Yine de COVID-19 ile mücadeledeki en özellikli ve diğerlerinden ayrılan meslek grubunu, işin doğası gereği, sağlık çalışanları oluşturmaktadır.

1.1. Sağlık Çalışanlarının Maruz Kaldığı Risk Faktörleri

Bu süreçte sağlık çalışanları, her ne kadar toplumdaki diğer bireyler için de geçerli olsa da, kendilerine özel bazı risklere maruz kalmışlardır. Bunlar, uzun çalışma süreleri; çalışma süresinde iş yükünün çok fazla olması; izinlerin belirsiz bir şekilde ertelenmesi; yetersiz kişisel koruyucu ekipman; hastalığın mortalitesinin yüksek olması; tekrarlayan maruziyet; akut hasta yükünün çok fazla olması; yetersiz personel ile çalışmak zorunda kalınması; cephede tek başına bırakılmış olma

hissinin yüksekliği; aileye bulaştırma korkusu; aileden uzak durmak zorunda kalmak suretiyle duygusal destek ihtiyaçlarının karşılanamaması; kapanan yaşlı bakım evleri, okul ve kreşler sebebiyle bakım vermek zorunda oldukları yakınlarına bağlı artmış bakımveren yükü; toplum düzeyindeki destek mesajlarına rağmen bireysel ilişkilerde bulaştırıcılık korkusuyla damgalanma ve ayrımcılığa maruz kalma; sıkı izolasyon önlemlerine uymak istemeyen hasta ve yakınları tarafından şiddete maruz kalma; sağlık bütçesinden kendilerine düşen payın çok daha fazla çalışmalarına rağmen azalması; topluma göre daha fazla enfekte olma riskine maruz kalınması, medyanın mevcut durumun katastrofize etmesi ve bu tip olumsuz medya yüküne maruz kalınması; bilimsel verilerin çelişkili ve düşük kalitede olması; son süreçte her ne kadar yol alınmış olsa da virüsün etki mekanizmasıyla ilgili durumun yeterince iyi tanımlanmamış olması; gidişatın belirsizliği ve daha başka birçok durum olarak sıralanabilir (7–9).

1.2. COVID-19 Pandemisinde Sağlık Çalışanlarının Öznel Deneyimleri

COVID-19 pandemi sürecinde sağlık çalışanları ruhsal açıdan karmaşık duyguları yaşamak zorunda kalmışlardır. Bu konuda sağlık çalışanlarının öznel deneyimlerinin araştırıldığı nitel çalışmalar önem arz eder. Hubei (Wuhan’ın merkez şehir olduğu) bölgesinde yapılan nitel bir çalışmada sağlık çalışanlarının COVID-19 pandemisi ile ilgili öznel yaşantıları incelenmiştir (10). Buna göre 3 tema saptanmıştır; 1) hastaların sağlık durumları ile ilgili tam bir sorumluluk hissi (bu “benim” görevim), 2)

504 COVID-19  

yaşanan zorluklar ve 3) süreçteki zorluklarla başa çıkmak suretiyle kazanılan dayanıklılık. İlk temayla ilgili yaşantı kümeleri; a) COVID-19 savaşına dahil olmak, b) olağan ve sıra dışı durumların tedavisi ve c) hastaların duygusal açıdan desteklenmesi olmuştur. İkinci temaya dair yaşantı kümeleri; a) bilinmeyen bir çalışma ortamında çalışmak, b) aşırı iş yükü ve koruyucu ekipman ile çalışmak zorunda kalmak, c) COVID-19 kapma ve bulaştırma korkusu, d) hastalarla iletişime geçmede başarılı ya da yetersiz kalma olmuştur. Son tema ise; a) durumla başa çıkmak için çevreden yeterli destek alabilme durumlarının varlığının önemi ve b) süreçle ilgili anlam üretme ve dayanıklılık sürecine dair yaşantılar olmuştur (10). Buna göre sağlık çalışanlarının yoğun bir sorumluluk duygusu yaşadıkları; bunun yanında kişisel koruyu ekipmanla çalışma, yeni ortama uyum sağlama, hastalarla ikircikli ilişkiler yaşamanın hem zorluk yarattığı hem de dayanıklılıklarını arttırdığı görülmüştür (11). Önemli bir nokta bu kadar karmaşık ve alışılmamış deneyimleri çok kısa sürede yaşamak zorunda kalan sağlık çalışanlarının ruh sağlığıdır.

Hindistan’da COVID-19 hastaları ve karantinaya alınan vakaların izlemini yapan sağlık çalışanları ile yapılan başka bir nitel çalışmada pandemide görevli olma ile ilgili faktörler araştırılmıştır (12). Pozitif motivasyon faktörlerinin: 1) COVID-19’a yakalanma ihtimalinin kaçınılmazlığı ve sürü bağışıklığı gerçekleşmediği müddetçe tam bir çözümün olmadığının kabulü ve bilgisinin varlığı; 2) duygusal açıdan aile ve meslektaşlarının desteği, olumlu rol model olacak meslektaşların varlığı; 3) COVID-19’lu vakalarla doğrudan çalışmayan meslektaşları tarafından takdir edilmeleri; 4) hastalarla yakın temas halinde olarak kendi kaygı ve korkularını yenmeleri; 5) hastaların göstereceği şükran, mesleklerinin doğası gereği yaptıkları iş üzerinden varoluşlarının onaylandığına dair yaşantılar ve bir bütünün parçası olduklarına dair hislerin olduğu gösterilmiştir. Sağlık çalışanlarını hayal kırıklığına uğratan faktörler: 1) Karantina altındaki hastaların çoğu ihtiyacının tıbbi olmadığı halde tüm yükün sağlık çalışanları üzerine bırakıldığı, hastaların ekonomik açıdan yaşadıkları zorlukların geri planda kaldığı (örneğin ailelerinin geçiminin aksaması) ve hastaların bu konuda herhangi sağlık çalışanlarından başka herhangi bir muhatap bulamamaları; 2) hastaların seyahat öykülerini gizlemek suretiyle karantinadan

kurtulmaya çalışmaları ve 3) karantinadan çıkmış olan hastaların da damgalanmaya maruz kalmaları olarak belirlenmiştir. Çalışmada sağlık çalışanlarının yaşadıkları korku ve kızgınlık alanlarının: 1) Eve giderek yakınlarına enfeksiyon bulaştırmaya; 2) COVID-19 ile enfekte ve izole kalmaya; 3) kendi yerine gelecek olan sağlık personelinin hastaları nasıl takip edeceklerine; 4) diğer sağlık personelini enfekte etmeye; 5) eğer izolasyona girerlerse yakınlarının ihtiyaçlarının nasıl karşılanacağına; 6) yetersiz koruyucu ekipmana; 7) sağlık sigortası problemi yaşayan kişilere ve 8) sağlık personelinin enfeksiyon kaynağıymış gibi algılanması şeklindeki damgalanmaya yönelik olduğu gösterilmiştir (12).

2. COVID-19 PANDEMİSİNDE RUH SAĞLIĞI

Pandemi sürecinde önemli bir konu enfeksiyon ve ilişkili süreçlerin kişilerin ruh sağlığına etkisi olmuştur (13). Önceki epidemi ve pandemilerde özellikle sağlık çalışanlarında olmakla üzere ruh sağlığında bozulmaların olduğu görüşmüş, benzer bir durum COVID-19 sürecinde bir ruh sağlığı pandemisine de dönüşmüştür (14). İzolasyon süreci birçok gündelik aktivitede değişim yaratmıştır ve bu durumun kişilerde yalnızlık, umutsuzluk, kaygı, depresyon, alkol-madde kullanımı gibi sorunlara sebep olabileceği iddia edilmiştir (13). Ayrıca önceki epidemi ve pandemi deneyimlerine dayanarak intihar davranışının artabileceği de iddia edilmiştir (15,16).

COVID-19 salgınının ilk dönemlerinde Çin’de yapılan bir çalışmada katılımcıların %53,8’inin hafif-orta düzey, %16,5’inin orta-ağır düzey depresif; %28’inin hafif-orta, %8,1’inin orta-ciddi düzeyde stres yaşadıkları gösterilmiştir (17). Ayrıca çalışmanın sonuçlarına göre kişilerin aileleri ile kaygı düzeylerinin yüksek olduğu da gösterilmiştir. Kadın olmanın, öğrenci olmanın, sağlık sorunu yaşamanın ruhsal problemlerle ilgili olduğu, ayrıca COVID-19 ile ilgili bilgiye ve tedavi olanaklarına ulaşımın ruhsal yakınmalarla ters ilişkili olduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmada karantinada kalma sürecinin sosyal kapital ile ilişkisi (kişideki aidiyet duygusu ve güven duygusu ve sosyal rol alma) araştırılmıştır (18). Buna göre düşük sosyal kapitalin, artmış anksiyete ve stres düzeyleriyle, artmış sosyal

Sağlık Çalıșanları ve COVID-19 505  

kapitalin ise kaliteli uykuyla ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Çin’de yapılan bir çalışmada toplum örnekleminde anksiyete, depresyon belirtileri ve uyku kalitesi araştırılmıştır (19). Çalışmada ayrıca bireylerin COVID-19 pandemisiyle ilgili bilgi düzeyleri ve konuyla ilgili ne kadar uğraş içinde oldukları (düşünme, kaygılanma, medyayı takip etme, vb.) değerlendirilmiştir. Çalışmaya 7236 kişi katılmış ve bunların yaklaşık üçte birini sağlık çalışanları oluşturmuştur. Çalışmanın sonuçlarına göre katılımcıların %40’ının günde üç saatten fazla sosyal medyada COVID-19 ile ilgili okuma yaptıkları ve yaklaşık %80’inin konuyla ilgili bilgi sahibi oldukları görülmüştür. Ayrıca çalışmada katılımcıların yaklaşık üçte birinin anksiyöz, yüzde %20’sinin ise depresif belirtiler yaşadığı ve yine %20’sinin uyku kalitesinin yetersiz olduğu saptanmıştır.

Türkiye de yapılan bir çalışmada sağlık anksiyetesi ile ilgili risk faktörleri araştırılmıştır (20). Kadınlarda sağlık anksiyetesinin daha yüksek olduğu, sağlık anksiyetesinin kişilerin enfeksiyona yönelik kontrol algısını olumsuz etkilediği de gösterilmiştir. Ayrıca yaş ve eğitimin de önemli olduğu; yaş ve eğitim arttıkça kontrol algısının azaldığı da gösterilmiştir. Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada katılımcıların %23,6’sı ve %45,1’inin sırasıyla depresyon ve anksiyete belirtileri gösterdiği saptanmıştır (21). Kadın cinsiyetin, psikiyatrik hastalık öyküsünün ve şehirde yaşamanın genel kaygı; şehirde yaşamanın, depresyon ve diğer kronik psikiyatrik veya fiziksel hastalık sahibi olmanın ise sağlık anksiyetesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Toplum tabanlı çalışmalarda COVID-19 salgınının özellikle depresyon ve kaygı düzeylerini arttırdığı söylenebilir. Sağlık çalışanlarının mesleki maruziyetleri düşünüldüğünde COVID-19 salgını sırasındaki ruhsal problemleri özel önem arz etmektedir.

3. COVID-19 PANDEMİ SÜRECİNDE SAĞLIK ÇALIŞANLARINDA RUHSAL PROBLEMLER

3.1. Primer ve Sekonder Psikiyatrik Tablolar

Sağlık çalışanlarının COVID-19 pandemi sürecinde ön safhadaki rolleri hatırlanırsa daha

fazla psikolojik yük ve dolayısıyla ruhsal problem yaşamaları beklenir. Çalışmalar da buna işaret etmektedir (8,22). Pandeminin ilk çıktığı Wuhan şehrinde yapılan erken dönemli bir çalışmada sağlık çalışanlarının %36,9’unun eşik altı; %34,4’ünün hafif; %22,4’ünün orta ve %6,2’sinin ağır düzeyde ruhsal bozukluk yaşadığı saptanmıştır (23). İran’da yapılan başka bir çalışmada COVID-19 hastalarıyla çalışan sağlık personelinde iş yükünün daha fazla olduğu da gösterilmiştir (24). Wuhan ve çevre bölgelerde yapılan başka bir çalışmada katılımcıların %50,4’ünün depresyon, %44,6’sının anksiyete, %34’ünün uykusuzluk ve %71,5’inin stres belirtileri yaşadığı gösterilmiştir (25). Bu çalışmada hemşirelerin, kadın cinsiyetindeki sağlık çalışanlarının, COVID-19 ile doğrudan çalışıyor olmanın, pandeminin merkezi olan Wuhan’da çalışıyor olmanın bu belirtilerle doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir. Wuhan ve çevresindeki yapılan başka çalışmada COVID-19 servisinde çalışan sağlık personelinin korku yaşadıkları ve gergin hissettikleri; yoğun çalışma saatlerinden dolayı zorluk yaşadıkları; özellikle hastane yönetimi tarafından çalışmalarının fark edilmesini istedikleri; hemşirelerin diğer sağlık personelinden daha fazla çalışmalarına rağmen ödüllendirilmedikleri belirlenmiştir (26). Ayrıca 31-40 yaş aralığındaki sağlık çalışanlarının aileleri ile ilgili kaygılarının en yüksek olduğu; COVID-19’a bağlı ölümlerden en çok 50 yaş üzeri çalışanların duygusal açıdan etkilendiği gösterilmiştir. Bu çalışmada sağlık çalışanlarında stresi azaltan en önemli faktörün ailelerinin güvende olduklarını bilmeleri olduğu gösterilmiştir. Bu, sağlık personelinin pandemi sürecinde güvenli konaklama olanaklarının sağlanmasının ve ailelerin ihtiyaçlarının karşılanmasının önemine işaret etmektedir.

Ruhsal yakınmaların, COVID-19 ile doğrudan (örneğin, doktor, hemşire, radyoloji teknisyeni, vb.) ve dolaylı olarak çalışan (örneğin, tıbbi sekreter, hastane güvenliği, vb.) sağlık çalışanlarında da farklılaşması beklenir. Çin’de yapılan bir çalışmada, COVID-19 ile doğrudan ve dolaylı olarak çalışan sağlık çalışanları uyku kalitesi, anksiyete, depresyon ve diğer psikiyatrik belirtiler açısından karşılaştırılmıştır (27). Araştırmaya COVID-19 hastaları ile dolaylı olarak çalışan 1.255, doğrudan çalışan 925 katılımcı dahil olmuştur. Çalışmanın sonuçlarına göre uykusuzluk, kaygı, depresyon, somatizasyon ve

506 COVID-19  

obsessif-kompulsif belirtilerin COVID-19 hastaları ile doğrudan temas eden sağlık çalışanlarında daha fazla olduğu saptanmıştır. COVID-19 hastaları ile doğrudan temas eden çalışanlarda bu belirtilerin varlığının tıbbi bir hastalığa sahip olmaktan bağımsız, doğrudan temas etmeyen çalışanlarda ise ilişkili olduğu gösterilmiştir. Uykusuzluk, kaygı, depresyon ve obsessif-kompulsif belirtiler için en önemli risk faktörlerinin kadın cinsiyet, şehirde yaşamak, COVID-19 hastaları ile doğrudan temas olduğu gösterilmiştir (27). Özellikle genç ve kadın sağlık çalışanlarının risk altında olduğu saptanmıştır. Eğitim düzeyi düşük ve kadın cinsiyetinden sağlık çalışanlarında ruhsal problemlerin daha fazla olduğu başka bir çalışmada da gösterilmiştir (28). Buna göre COVID-19 ile ön safta çalışan sağlık personelinin ve özellikle genç ve kadın çalışanların riskinin yüksek olduğu söylenebilir.

Başka bir çalışmada Wuhan’da çalışan ve çalışmayan sağlık personelinde depresyon, anksiyete, uyku kalitesi ve algılanan stres yükü araştırılmıştır (29). Buna göre Wuhan’ın dışında çalışan sağlık personelinin uyku kalitesinin daha iyi olduğu, psikolojik olarak sürece daha fazla hazır olduğu, stres ve depresyon düzeylerinin daha düşük olduğu saptanmıştır. Yine yukarıdakilerle tutarlı bir bulgu olarak kadınların daha fazla depresif ve anksiyete belirtisi gösterdiği saptanmıştır. Ayrıca Wuhan’da sağlık çalışanlarının aile desteklerinin daha düşük olduğu, kendilerini COVID-19 vakalarına müdahalede daha yetersiz gördükleri saptanmıştır. Depresyon ve anksiyete düzeylerini, psikolojik açıdan pandemiyle mücadeleye hazır olmanın, hastalara yardım etmede yetkin hissetmenin, algılanan stres düzeylerinin, aile desteğinin ve düşük uyku kalitesinin, yaş, cinsiyet ve çalışılan yer açısından istatistiksel düzeltmeler yapıldıktan sonra dahi yordadığı saptanmıştır. Ayrıca COVID-19 ile ilgili bilgi eksikliğinin, yüksek eğitim düzeyinin, COVID-19 ile enfekte aile bireylerinin varlığının artmış anksiyete belirtileri ile ilişkili olduğu; özellikle kendilerinin ve meslektaşlarının COVID-19 enfeksiyonuna yakalanma ihtimalinin en büyük anksiyete kaynağı olduğu gösterilmiştir (29).

Başka bir çalışmada sosyal desteğin uyku kalitesine olan etkisi araştırılmıştır (30). Buna göre sosyal desteğin uyku kalitesini doğrudan etkilemediği; anksiyete ve stres düzeylerini azaltıp,

öz-yeterlilik algılarını artırmak suretiyle uyku kalitesini dolaylı olarak etkileyebileceği gösterilmiştir. Buna göre özellikle COVID-19 vakaları ile doğrudan çalışan sağlık personelinin sosyal destek sistemlerinin arttırılması adına alınacak önlemlerin önemli olabileceği söylenebilir.

Sağlık çalışanlarında önemli olabilecek başka bir ruhsal sorun psikolojik travmadır. Pandemi sürecinde sağlık çalışanları hem doğrudan hem de dolaylı olarak travmatik birçok olayla sürekli olarak karşılaşmaktadır. Örneğin tekrarlayan kayıplara maruz kalma, kişisel koruyucu ekipman yetersizliği dolayısı ile stres altında çalışan sağlık personeli dolaylı olarak travmatize olabilmektedir. Çin’de yapılan bir çalışmada genel toplumdan, COVID-19 hastaları ile doğrudan çalışan ve doğrudan çalışmayan hemşirelerde travma çalışılmıştır (31). Çalışmanın sonuçlarına göre, paradoksal olarak, COVID-19 hastaları ile doğrudan çalışan hemşirelerin travmatize olma düzeylerinin genel toplum ve COVID-19 hastaları ile doğrudan çalışmayan hemşirelerden daha düşük saptanmıştır. Ayrıca genel toplum ile COVID-19 hastaları ile doğrudan çalışmayan hemşireler arasında dolaylı travmatizasyon açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Bu durumun COVID-19 hastalarıyla doğrudan çalışan hemşirelerin gönüllülük esasına göre çalışıyor olmaları ve konuyla ilgili daha fazla bilgi sahibi olmaları ile ilgili olabileceği; ayrıca COVID-19 hastaları ile doğrudan çalışan hemşirelerin sadece hastalara empati yaparken, COVID-19 hastaları ile doğrudan çalışmayan hemşirelerin hem hastalar hem de COVID-19 hastaları ile doğrudan çalışan hemşirelerle empati yaptıkları ve bu sebeple dolaylı travmaya daha fazla maruz kaldıkları için olabileceği iddia edilmiştir (31). Tabi çalışmadan COVID-19 hastaları ile doğrudan çalışan hemşirelerin mevcut travmayı inkar edebilecekleri ve kendilerini göründüğünden daha iyi gösteriyor olabilme ihtimallerinin de akla getirilmesi gereklidir. SARS salgınında yapılan bir çalışmada özellikle salgına bağlı risklerin özgeci bir bakışla ele alınmasının travma skorları ile ters ilişkili olduğu gösterilmiştir (32). Buna göre COVID-19 mücadelesinde ön cephede çalışan sağlık çalışanlarının motivasyonlarının yüksek tutulması ve sağlık personeli olmaya dair kimliklerinin desteklemesi önemli olabilir.

Sağlık Çalıșanları ve COVID-19 507  

3.2. Pandemi Sürecinde Psikodinamik Faktörler

Pandemi sürecinde sağlık personelinin yukarıdaki ruhsal problemleri yaşaması mevcut stresin ağırlığı düşünüldüğünde oldukça doğaldır. Çalışmalar da psikiyatrik yakınmalarla depresyon, anksiyete ve uyku bozukluğu gibi belirtiler arasında doğrusal bir ilişkiye işaret etmektedir. Psikodinamik açıdan bakıldığında ise pandemiye verilen ruhsal cevap her zaman için basit bir etki-tepki şekilde olmayabilir. Psikodinamik kurama göre kişiler, çocukluk dönemlerinde duygu regülasyonu için kullandıkları savunmaları erişkin yaşamda da kullanma eğilimindedirler. Bu durum pandemi sürecinde sağlık çalışanları için önemli olabilir.

Pandeminin psikodinamik açıdan orijinal yönü normalde sıra dışı kaygı ve korkuların (örneğin bir obsesif-kompülsif bozukluk hastasının temizlik takıntıları) bu süreçte bir gerçekliğe dönüşmüş olmasında yatar. Nevrotik kaygının belli bir gerçekliğe karşılık geliyor olması pandeminin kendine has yönünü oluşturur. Normal şartlarda bir ruhsal bir bozukluk olan ve gerçekliğin çarpıtıldığı ön kabülüyle yapılan tedavi yaklaşımları pandemide tepetaklak hale gelebilir.

Gündelik yaşamda kişiler, genellikle savunmalarını, özellikle kamusal alanda, geçici olarak askıya alır. Ayrıca yazılı kurallar, normlar ve statüler bu tip ego savunmalarını daha az görünür kılar. Oysa pandemi gibi yoğun stres durumlarında ve genel normların artık geçerli olmadığı durumlarda bu savunmalar açık hale gelebilir. Aslında pandemi sürecinde alınması gereken önlemler çok az olmasına rağmen (el yıkama, fiziksel mesafe ve maske) bunlara uyulmaması altında genel kanı olan insanlar düşüncesiz veya bencil gibi suçlayıcı atıların aksine, çoğu zaman psikodinamik faktörler ve bunlarla ilişkili savunmalar yatar. Bu noktada pandemi de görev alacak ruh sağlığı çalışanları olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının bu temel ilkeleri akılda tutması önemlidir.

Pandemi sürecinde önem arz edebilecek savunmalar, her vaka için özel olmakla birlikte; inkar, idealizasyon, yer değiştirme, büyüklenmecilik, bölme, bedenselleştirme, rasyonelleştirme, yansıtma, eyleme dökme olarak sıralanabilir (33). Bu savunmalar genellikle

disfonksiyonel olup sağlık çalışanlarında çeşitli riskler yaratabilir.

Örneğin pandemi sürecinde en önemli koruyucu noktalardan biri maske takmak ve el yıkamaktır. Oysa bir sağlık çalışanı el yıkamanın önemini biliyor olmasına rağmen bunu inkar ediyor olabilir. Ellerini yıkamadığı veya maske takmadığı halde bunun önemli olduğu bilgisini reddediyor olabilir. Ya da bunun için başkalarını suçluyor olabilir. Örneğin riskli sayılabilecek davranışlarda bulunduğunda bunun herhangi bir risk barındırmadığını düşünebilir. Buna paralel olarak kendisinin başına bir şey gelmeyeceğine dair büyüklenmeci bir tavır sergileyerek önlemleri aksatabilir. Bu tip bir savunmada birey başkalarını rahatlıkla eleştirirken kendisini özel ve biricik gördüğü için; başkalarına COVID-19 bulaşabileceğini bilmesine ve kendisinin de enfekte olacağını bilişsel açıdan kabul ediyor olmasına rağmen duygusal açıdan bulaşmaktan muaf olduğuna inanıyor olabilir. Yine pandemi sürecinde kişisel koruyucu ekipman konusunda yeterli önlem almadan(ya da alamadan) hastalarına çok yakın temas içinde bulunabilir. Daha sonradan aldığı riski çeşitli savunmalarla savuşturabilir. Örneğin çok iyi bir doktor olduğu için vakayı çok kısa sürede entübe etmiş; riskli temas olduğu ve COVID-19 belirtileri gösterdiği halde mevcut durumunu yorgunluğa ve nöbet saatlerine bağlamış; ya da hastane yönetimi yeterli koruyucu ekipman vermediği halde riski göze alarak çalıştığı için hissettiği öfkesini, kendiyle görüşemediği için sitem eden eşine yöneltmiştir. Burada sırasıyla işleyen savunma mekanizmaları büyüklenmecilik, inkar, rasyonalizyon ve yer değiştirmedir. Bu ve bunlara benzer birçok ego savunması sağlık çalışanlarında risk yaratabilir.

Bunun haricinde COVID-19 sürecinde önemli başka bir savunma bedenselleştirme ve bedensel duyumları abartmadır. Bu özellikle COVID-19 benzeri belirtilere (boğaz ağrısı, bulantı, ateşlenme hissi, miyalji benzeri ağrı) aşırı bir duyarlılık ve normal bedensel belirtileri patolojik olarak algılamak şeklinde ifade bulabilir. Yine temizlik obsesyonlarında sık görülen yapma-bozma ve reaksiyon formasyon rahatsız edici duygu, düşünce ve davranışlara neden olabilir. Bu tip savunmalar normalde psikolojik açıdan problem yaratsa da COVID-19 enfeksiyonu açısından bir dereceye kadar adaptif olabilir.

508 COVID-19  

3.3. Pandemide Ahlaki Hasar/Stres

Sağlık çalışanlarında önemli olabilecek başka bir problem de ahlaki hasar/stresdir (moral injury/moral distress) (9). Ahlaki hasar, kişinin mesleki açıdan içselleştirdiği veya öğrenmiş olduğu ahlaki kod ve değerleri korumakta başarısız kaldığı, buna yönelik eylemlerde bulunmak zorunda kalması veya bu tip eylemlere şahit olması sebebiyle yaşadığı ruhsal sıkıntıyı tanımlar (34,35). Ahlaki hasar ilk olarak askerlerde, cephede maruz kalmış oldukları ya da yapmak zorunda kaldıkları eylemlerle (örneğin teslim olmuş bir düşmanı öldürmek veya silah arkadaşını savunmasız bırakmak, vb.) ilişkili olarak tanımlanmıştır (9). Doğrudan bir psikiyatrik problem olmamakla beraber, kişide yoğun suçluluk yaratmak suretiyle, psikiyatrik sorunlara yol açabilir. Kişiler ayrıca tekrarlayan etik açıdan sorunlu davranışların sonuçlarına maruz kaldığı için travmatik anılar ve PTSD benzeri belirtiler (imajlar, vb.) geliştirebilir.

COVID-19 pandemi sürecinde tüm ülkelerin temel kaygısı hastane kapasitelerinin başvuruların altında kalacak olması olmuştur. Özellikle İtalya ve İspanya gibi ülkelerde yapılan triyaj uygulamaları (nefes darlığı çeken 3 hastadan hangisinin tek boş yatağa yatacağı gibi), bazı kişilerin ‘ölüme terkedilmesi’ anlamına gelmiş ve bu durum özellikle sağlık çalışanlarında ahlaki hasar kavramını gündeme getirmiştir (36). Bu noktada hem kişisel hem mesleki değerler açısından alışık olmadıkları kararlar almak zorunda kalan sağlık çalışanları zorlayıcı duygular yaşayabilir. Özellikle suçluluk duygusu, öfke, umutsuzluk, kayıtsızlık gibi negatif duygu ve düşünceler gözlenebilir. Yine bu tip olumsuz duygularla baş etmek için sağlık çalışanları güçlerinin üzerinde özgeci davranışlar sergileyerek (örneğin, kişisel koruyucu ekipman yokluğunda hastayı kurtarmak için invazif girişimde bulunmak gibi) yol açabilir. Bu sebeplerle ahlaki hasarın bilinmesi, sorgulanması, saptanması ve gerekli desteğin verilmesi önemli olabilir.

4. PANDEMİ SÜRECİNDE SAĞLIK ÇALIŞANLARINA YÖNELİK PSİKİYATRİK MÜDAHALALER

Pandemi sürecinde birçok araştırmacı ve klinisyen sağlık çalışanlarının ruhsal sağlıklarının korunmasının önemine işaret etmiştir (7,36–38).

Ne yazık ki bu konuda yapılan çalışmalar çok kısıtlı olup daha çok genel yaklaşımların pandemiye uyarlanması önerilerini içermektedir.

Yapılan bir çalışmada sağlık çalışanlarının COVID-19 ile ilgili streslerini azaltmada kullandıkları yöntemler sorgulanmıştır (26). Buna göre kişisel koruyucu ekipmana ulaşımın, sıkı izolasyon önlemlerinin ve virüs ile ilgili klinik ve bilimsel bilginin en önemli stres azaltıcı etmenler olduğu gösterilmiştir. Aile ve arkadaşlardan destek görmenin de stresi azaltmada önemli olduğu gösterilmiştir. Çalışmada, ilginç olarak, sağlık çalışanlarının stresle başa çıkmak için profesyonel destek almak istemedikleri de gösterilmiştir. Bu durumu sağlık çalışanlarının öncelikli ihtiyaçlarının pandemiye yönelik somut önlemler olduğu şeklinde yorumlamak mümkündür.

Kişisel koruyucu ekipmanın ve iyi beslenme ile hidrasyonun da önemli olduğu belirtilmektedir (38). Önemli başka bir nokta ise sağlık çalışanlarının nöbet sürelerinin 16 saatin altında tutulmasıdır (39). Bir çalışmada 16 saat altında tutulan nöbetlerin dikkat hatalarını yaklaşık %20 oranında azalttığı gösterilmiştir (40).

İngiltere’de pandemi sürecinde sağlık çalışanlarının ruhsal açıdan destek almaları için bir web tabanlı bir uygulamanın etkinliği denenmiştir (41). Bu uygulamada sosyal damgalanmayla nasıl mücadele edileceği; ruhsal problemi olan diğer meslektaşların nasıl yönlendirilebileceği; kişinin kendisini nasıl dinlendireceği; uyku, beslenme, nöbet vardiya düzenlemeleri, molalar ve benzeri yöntemler; ahlaki hasarı tanıma, suçluluk, yas, korku, kaygı, tükenmişlik, depresyon gibi duygularla nasıl başa çıkılacağı gibi konularda tavsiye ve öneriler bulunmaktadır. Çalışmanın sonuçları sağlık çalışanlarının bu uygulamayı faydalı bulduğuna işaret etmektedir (41).

Çin’de pandemi bölgesindeki en büyük üçüncü basamak hastanede sağlık personeline bir psikolojik destek planı oluşturulmuştur (42). Uygulama planında üç noktanın üzerinde durulmuştur; 1) en sık sorun kaynağı olacak psikiyatrik yakınmalar(uykusuzluk, kaygı, başa çıkma vb.) için bilgilendirici çevrimiçi kurslar veren bir psikolojik müdahale ekibi, 2) bu tip yakınmaları olan kişiler için çevrimiçi görüşmeler ve 3) stres azaltıcı grup etkinlikleri. Ne var ki personelin bu destek planına katılım

Sağlık Çalıșanları ve COVID-19 509  

göstermedikleri görülmüştür. Konu incelendiğinde sağlık personelinin asıl ihtiyacının ruhsal destek değil, yeterli dinlenme saati ve kişisel koruyucu ekipman olduğu belirlenmiştir. Bu tip bir sağlık çalışanı desteği yerine, karantinaya isteksizlik gösteren hastalara yaklaşımda önemli olacak iletişim tekniklerinin öğretilmesinin daha faydalı olabileceği belirtilmiştir (42). Bu noktada sağlık personelinin psikiyatrik açıdan doğrudan desteklenmesinin hedeflenmesi yerine dolaylı olarak iyileştirilmesinin daha etkin olacağını söylemek mümkündür.

4.1. Sağlık Çalışanları için Psikiyatrik Müdahale Önerileri

COVID-19 pandemisinin hızlı gelişen seyri dolayısı ile sağlık çalışanlarında etkinliği kanıtlanmış tedavi veya yöntem bulunmamakla beraber, eski tarihli salgın ve kriz durumlarındaki deneyimlere dayanarak çeşitli öneriler geliştirilmiştir (36,38,43,44).

Pandemi sürecinin zorluk, kaçınılmaz kayıplar, tedavi konusunda çaresizlik ve sürecin ne zaman sonlanacağının belirsizliği sebebiyle umutsuzluk yaratması kaçınılmaz görünmektedir. Bu noktada temelde sağlık çalışanlarında ruhsal sağlıklarını korumaları için amaçlanan hedeflerden bazıları bunlardır: 1) Bu ortamda yaşadıkları zorluklarla olumlu bir şekilde başa çıkabilmeleri; 2) sorunlarını ve olumsuz duygularını paylaşabilmeleri; 3) gerektiğinde destek aramaktan ve almaktan kaçınmamaları; 4)hastalarına gerekli ilgi ve desteği sürdürebilmeleri; 5) bu süreçte kayıpların kaçınılmaz olduğunun gerçekçi bir zeminde kabulü; 6) olayla daha üst düzey savunmalarla başa çıkmaya çalışılması (örneğin, mizah duygusu ve özgeci eylemlerin sürdürülmesi, vb.) (33); 7) ahlaki hasara ve suçluluk duygularına karşı dayanıklılık geliştirilmesi; 8) sağlık çalışanı olmaya dair grup bilincinin geliştirilmesi ve korunması şeklinde sıralamak mümkündür.

Bu noktada ülke, bölge, şehir, hastane bazında değişmekle beraber şu müdahaleler uygulanabilir: 1) temel ihtiyaçların karşılanması; 2) rutini değiştirmek adına online ve kurum içi psikolojik müdahale uygulamaları düzenlenmesi; 3) konsültasyon-liyezon ekibinin hastane içinde aktif rol alması; 4) sağlık personelinin özellikle başhekimlik tarafından sık ziyareti ve birebir görüşmelerle ihtiyaçlarının dinlenmesi ve mümkün

olduğu ölçüde karşılanması; 5) aileleri ile çevrim içi ve yüz yüze görüşme olanaklarının sağlanması; 6) özellikle karantinaya uyum problemi yaşayan ve otelcilik hizmetini eleştiren hastaların ihtiyaçlarını hızlıca saptayan ve gerekli müdahaleleri yapan bir mekanizmanın varlığının sağlanması suretiyle sağlık personelinin kendi alanları dışındaki bu tip problemlerin birincil muhatabı olmamasının sağlanması; 7) sağlık personelinin iş takviminde adaletin gözetilmesi; 8) sağlık çalışanlarının aldıkları risk düşünüldüğünde maddi açıdan ödüllendirilmesi (örneğin, ikramiye ya da kıdem yükseltme, vb.); 9) sağlık personeline kaybettikleri itibarı yeniden kazandıracak gerekli adli, idari ve medya düzenlemelerinin hayata geçirilmesi; 10) özellikle teknoloji, sosyal medya gibi online platform ve uygulamaların daha etkin kullanımın sağlanması ve 10) en nihayetinde ciddi ruhsal hastalık ve davranışlara yönelik (intihar davranışı, psikoz, yoğun hastalık kaygısı gibi) klinik vakaların tedavisi için etkin ve hızlı psikiyatrik tedavilerin düzenlenmesi şeklinde sıralanabilir.

Psikiyatrik tedavilerle ilgili genel eleştiri çoğu ruhsal sıkıntının bireyselleştirilmesi ile ilgilidir. Buna göre insanların yaşadığı sosyal, ekonomik veya diğer zorlantılarda gösterdiği belirtiler ruhsal hastalık gibi bireysel marazlarla ilgilidir. Bu görüş aynı zamanda kapitalist dünya düzeninin ruhsal problemlere yönelik paradigmasıyla da paraleldir. Oysa pandemi sürecinde hem kapitalist dünya görüşünün hem de buna paralel olarak ruhsal bozuklukların anlaşılması da değişmektedir. Yukarıdaki ihtiyaçlar ve öneriler yakından incelendiğinde, sağlık çalışanlarının ruhsal yakınmalarının tedavisi ve dayanıklılıklarının arttırılması için gerekli müdahalelerin çoğunluğunun tıbbi olmadığıdır. Aslında bu durum çoğu ruh sağlığı çalışanı için beklendik ve bilindik bir şey değildir.

5. SONUÇ

COVID-19 pandemisinin toplumların birbirine bu kadar yoğun bağlantılar içinde olduğu post-kapitalist bir evrede olması, insanları daha önce hiç deneyimlemedikleri bir durumla karşı karşıya bırakmıştır. Bu süreçte İspanyol gribi gibi önceki pandemilere göre hem bilgi hem teknoloji olarak ne kadar ileride olursak olalım tedavide temel ilkelerin değişmediği görülmektedir. Bu durum

510 COVID-19  

ruhsal sağlık açısından da benzerdir. Bu görünmez düşmana karşı savaşta şüphesiz ki en önemli kişileri sağlık çalışanları oluşturmaktadır. Bu açıdan sağlık çalışanlarını ruhsal sağlıklarının korunması ve dayanıklılıklarının arttırılması kritik önemdedir.

Pandemide sağlık çalışanlarının ruhsal bozukluklardan korunmaları; gelişmesi durumunda etkin bir şekilde tedavi edilmeleri; bu süreçten

ruhsal açıdan daha güçlü çıkmaları (dayanıklılık); ve pandemi sonrası dönemde yeni bir anlam dünyası geliştirecekleri ruhsal bir dönüşümü (travma sonrası büyüme) sağlamaları önemlidir. Bu hedeflere ulaşmak açısından hem yasal ve idari düzenlemelere hem kültürel açıdan ilgili ülkeye uyarlanmış klinik müdahalelerle hem de bu müdahalelerin etkinliği araştıran daha fazla bilimsel çalışmaya ihtiyaç bulunmaktadır.  

KAYNAKLAR 1. Wang, X., Jiang, H., Wu, P., et al.

(2017). Epidemiology of avian influenza A H7N9 virus in human beings across five epidemics in mainland China, 2013–17: an epidemiological study of laboratory-confirmed case series. The Lancet Infectious Diseases, 17(8), 822–832.

2. Xiang, N., Havers, F., Chen, T., Song, Y., Tu, W., Li, L., … Feng, Z. (2013). Use of National Pneumonia Surveillance to Describe Influenza A(H7N9) Virus Epidemiology, China, 2004–2013. Emerging Infectious Diseases, 19(11).

3. WHO (World Health Organization) (2020). Statement on the meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV). WHO Newsletter. Erişim tarihi: 2 Ağustos 2020

4. McKibbin, W. J. ve Fernando, R. (2020). The Global Macroeconomic Impacts of COVID-19: Seven Scenarios. SSRN Electronic Journal.

5. Ivanov, D. (2020). Predicting the impacts of epidemic outbreaks on global supply chains: A simulation-based analysis on the coronavirus outbreak (COVID-19/SARS-CoV-2) case. Transportation Research Part E: Logistics and Transportation Review, 136, 101922.

6. Gates, B. (2020). Responding to Covid-19 — A Once-in-a-Century Pandemic? New England Journal of Medicine, 382(18), 1677–1679.

7. Wong, A. H., Pacella-LaBarbara, M. L., Ray, J. M., Ranney, M. L. ve Chang, B. P. (2020). Healing the

Healer: Protecting Emergency Healthcare Workers’ Mental Health During COVID-19. Annals of Emergency Medicine.

8. Spoorthy, M. S., Pratapa, S. K. ve Mahant, S. (2020). Mental health problems faced by healthcare workers due to the COVID-19 pandemic–A review. Asian Journal of Psychiatry, 51(January), 102119.

9. Greenberg, N., Docherty, M., Gnanapragasam, S. ve Wessely, S. (2020). Managing mental health challenges faced by healthcare workers during covid-19 pandemic. The BMJ, 368(March), 1–4.

10. Liu, Q., Luo, D., Haase, J. E., et al. (2020). The experiences of health-care providers during the COVID-19 crisis in China: a qualitative study. The Lancet Global Health, 8(6), e790–e798.

11. Xiong, Y. ve Peng, L. (2020). Focusing on health-care providers’ experiences in the COVID-19 crisis. The Lancet Global Health, 8(6), e740–e741.

12. Mohindra, R., R, R., Suri, V., Bhalla, A. ve Singh, S. M. (2020). Issues relevant to mental health promotion in frontline health care providers managing quarantined/isolated COVID-19 patients. Asian Journal of Psychiatry, 51(January), 102084.

13. Kumar, A. (2020). Factors and conditions affecting sanitation behaviour in developing countries View project Valiyathura Population Health Registry Project View project. Article in Journal of Mental Health.

14. Torales, J., O’Higgins, M., Castaldelli-Maia, J. M. ve Ventriglio, A. (2020). The outbreak of COVID-19 coronavirus and its impact on global mental health. International Journal of Social

Psychiatry, 66(4), 317–320. 15. Gunnell, D., Appleby, L.,

Arensman, E., et al. (2020). Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry, 7(6), 468–471.

16. Çiçek, H. ve Erdoğan, A. (2020). COVID-19 ve İntihar. Türkiye Klinikleri, 35–42

17. Cullen, W., Gulati, G. ve Kelly, B. D. (2020). Mental health in the COVID-19 pandemic. QJM : monthly journal of the Association of Physicians, 113(5), 311–312.

18. Xiao, H., Zhang, Y., Kong, D., Li, S. ve Yang, N. (2020a). Social capital and sleep quality in individuals who self-isolated for 14 days during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in January 2020 in China. Medical Science Monitor, 26, 1–8.

19. Huang, Y. ve Zhao, N. (2020). Mental health burden for the public affected by the COVID-19 outbreak in China: Who will be the high-risk group? Psychology, Health and Medicine, 00(00), 1–12.

20. Ekiz, T., Ilıman, E. ve Dönmez, E. (2020). Bireylerin Sağlık Anksiyetesi Düzeyleri ile Covıd-19 Salgını Kontrol Algısının Karşılaştırılması. Usaysad Derg, 2020; 6(1):139-154, 6(1), 139–154.

21. Özdin, S. ve Bayrak Özdin, Ş. (2020). Levels and predictors of anxiety, depression and health anxiety during COVID-19 pandemic in Turkish society: The importance of gender. International Journal of Social Psychiatry, 002076402092705.

22. Pappa, S., Ntella, V., Giannakas, T., Giannakoulis, V. G., Papoutsi, E. ve Katsaounou, P. (2020). Prevalence of depression, anxiety, and insomnia among healthcare workers during the COVID-19

Sağlık Çalıșanları ve COVID-19 511  

pandemic: A systematic review and meta-analysis. Brain, Behavior, and Immunity, 88, 901–907.

23. Sasangohar, F., Jones, S. L., Masud, F. N., Vahidy, F. S. ve Kash, B. A. (2020). Provider Burnout and Fatigue During the COVID-19 Pandemic: Lessons Learned from a High-Volume Intensive Care Unit. Anesthesia and analgesia, I(Xxx), 1–6.

24. Shoja, E., Aghamohammadi, V., Rezakhani, H., et al. (2020). Covid-19 effects on the workload and mental health of Iranian healthcare workers. Research Square, 1–16.

25. Lai, J., Ma, S., Wang, Y., et al. (2020). Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019. JAMA network open, 3(3), e203976.

26. Cai, H., Tu, B., Ma, J., et al. (2020). Psychological impact and coping strategies of frontline medical staff in Hunan between January and March 2020 during the outbreak of coronavirus disease 2019 (COVID) in Hubei, China. Medical Science Monitor, 26, 1–16.

27. Zhang, W. R., Wang, K., Yin, L., et al. (2020). Mental Health and Psychosocial Problems of Medical Health Workers during the COVID-19 Epidemic in China. Psychotherapy and Psychosomatics, 100053(45).

28. Chen, B. ve Wang, Y. (2020). Mental health among COVID-19 survivors and healthcare workers exposed to COVID-19 in Wuhan , China : a cross-sectional study. Research Square, 1–19.

29. Du, J., Dong, L., Wang, T., et al. (2020). Psychological symptoms among frontline healthcare workers during COVID-19 outbreak in Wuhan. General Hospital Psychiatry, (March), 1–2.

30. Xiao H, Zhang Y, Kong D, Li S, Yang N. The effects of social support on sleep quality of medical

staff treating patients with coronavirus disease 2019(COVID-19) in January and February 2020 in China. Med Sci Monit. 2020; 26:1-8.

31. Li, Z., Ge, J., Yang, M., et al. (2020). Vicarious traumatization in the general public, members, and non-members of medical teams aiding in COVID-19 control. Brain, Behavior, and Immunity, 88(March), 916–919.

32. Wu P, Fang Y, Guan Z, et al. (2009). The psychological impact of the SARS epidemic on hospital employees in China: Exposure, risk perception, and altruistic acceptance of risk. Canadian Journal of Psychiatry, 54(5), 302–311.

33. Marčinko, D., Jakovljević, M., Jakšić, N., Bjedov, S. ve Drakulić, A. M. (2020). The importance of psychodynamic approach during covid-19 pandemic. Psychiatria Danubina, 32(1), 15–21.

34. Williamson, V., Stevelink, S. A. M. ve Greenberg, N. (2018). Occupational moral injury and mental health: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 212(6), 339–346.

35. Litz, B. T., Stein, N., Delaney, E., Lebowitz, L., Nash, W. P., Silva, C. ve Maguen, S. (2009). Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy. Clinical Psychology Review, 29(8), 695–706.

36. Walton, M., Murray, E. ve Christian, M. D. (2020) Mental health care for medical staff and affiliated healthcare workers during the COVID-19 pandemic.

37. Tsamakis, K., Rizos, E., Manolis, A., Chaidou, S., Kympouropoulos, S., Spartalis, E., … Triantafyllis, A. (2020). [Comment] COVID-19 pandemic and its impact on mental health of healthcare professionals. Experimental and Therapeutic

Medicine, 3451–3453. 38. Ornell, F., Halpern, S. C., Kessler,

F. H. P. ve Narvaez, J. C. de M. (2020). The impact of the COVID-19 pandemic on the mental health of healthcare professionals. Cadernos de saude publica, 36(4), e00063520.

39. Santarone, K., McKenney, M. ve Elkbuli, A. (2020). Preserving mental health and resilience in frontline healthcare workers during COVID-19. The American Journal of Emergency Medicine, 38(7), 1530–1531.

40. Weaver, M. D., Landrigan, C. P., Sullivan, J. P., et al. (2020). The Association Between Resident Physician Work-Hour Regulations and Physician Safety and Health. The American Journal of Medicine, 133(7), e343–e354.

41. Blake, H., Bermingham, F., Johnson, G. ve Tabner, A. (2020). Mitigating the psychological impact of covid-19 on healthcare workers: A digital learning package. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(9).

42. Chen, Q., Liang, M., Li, Y., et al. (2020). Mental health care for medical staff in China during the COVID-19 outbreak. The Lancet Psychiatry, 7(4), e15–e16.

43. Jun, J., Tucker, S. ve Melnyk, B. M. (2020). Clinician Mental Health and Well-Being During Global Healthcare Crises: Evidence Learned From Prior Epidemics for COVID-19 Pandemic. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 17(3), 182–184.

44. Kang, L., Ma, S., Chen, M., et al. (2020). Impact on mental health and perceptions of psychological care among medical and nursing staff in Wuhan during the 2019 novel coronavirus disease outbreak: A cross-sectional study. Brain, Behavior, and Immunity, (March), 1–7..

COVID-19 Pandemisinde Yașlı Ruh Sağlığı

Bölüm

66 Öğr. Gör. Burçin Çolak, Prof. Dr. Erguvan Tuğba Özel Kızıl

1. GİRİŞ

60 yaş ve üzerinde SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı ağır hastalık ve ölüm oranlarının yaşlılarda gençlere göre daha fazla olduğu bilinmektedir (1). Yaşlılarda immün sistemin zayıflamasının ve diabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar gibi altta yatan kronik hastalıkların fazla olmasının COVID-19 pandemisinde morbidite ve mortalite riskini arttırdığı düşünülmektedir. Enfeksiyon Wuhan’da ortaya çıktıktan sonra İtalya’da yaşlı nüfusun yoğun olması ve güçlü aile bağları nedeniyle hızlı bir şekilde yayılmış ve ölüm oranları hızla artmıştır. Bu durum hem yaşlıların daha fazla kaygı ve strese maruz kalmaları hem de tüm dünyada ve ülkemizde yaşlılara yönelik ek önlem ve kısıtlamalar getirilmesi ile sonuçlanmıştır. Ülkemizde de yaşlılar için sokağa çıkma yasağı gençlere kıyasla daha uzun süreli olarak uygulanmış olup, bu yazı yayına hazırlandığında halen yaşlılara yönelik sınırlamalar sürmektedir. Yaşlı nüfus, pandemi döneminde fiziksel, zihinsel ve sosyal bakımdan ciddi düzeyde mağduriyet yaşamıştır. Bu bölümde COVID-19 pandemisi sürecinde yaşlılarda ruh sağlığı açısından karşılaşılan sorunlar ve korumaya yönelik önlemlerin ele alınması amaçlanmıştır.

2. COVID-19 PANDEMİSİNDE YAŞLILARDA RUH SAĞLIĞI ALANINDA YAŞANAN SORUNLAR

T.C. Sağlık Bakanlığı’nın 26.07.2020 tarihli COVID-19 Haftalık Durum Raporu’na göre Türkiye’de COVID-19’a bağlı toplam 5613 ölüm vakası gerçekleşmiş olup, ölüm hızı %2.47 olarak

bildirilmiştir. 65-79 yaş aralığında toplam 2412 kişi vefat etmiştir ve ölüm hızı %12.59 olarak saptanmıştır. 80 yaş ve üzerinde ise toplam 1543 kişi hayatını kaybetmiş, ölüm hızı %26.53 olarak bildirilmiştir. Diğer bir deyişle COVID-19 nedeniyle ölenlerin yaklaşık olarak %70’i 65 yaş ve üzerindedir (2). Dünyada da benzer oranlar bildirilmiştir. ABD’de ölen 10 kişiden 8’inin 65 yaş ve üzerinde olduğu belirlenmiştir (3). Bu durum yaşlıların stres, kaygı, depresyon, intihar gibi ruhsal sorunlar yaşamalarına yol açmıştır (4-7). Ayrıca bu yaş grubunda duyusal kayıpların ve bilişsel yetersizliklerin sık olması, internet ve sosyal medya kullanımlarının sınırlı olması ve sosyal izolasyona maruz kalmalarının da yanlış bilgi alma ve panik durumuna neden olabildiği böylece ruhsal sorunları arttırmış olabileceği düşünülmektedir (8, 9). COVID-19 pandemisi sırasında Çin’de yaşlıların psikolojik durumlarının özbildirim ölçekleri kullanılarak araştırıldığı bir çalışmada 60 yaş ve üzerindeki 1556 katılımcının %37’sinin depresyon ve anksiyete belirtileri gösterdiği saptanmıştır (10). Qiu ve ark. da depresif belirtiler ve anksiyetenin yaşlı kadınlarda erkeklerden daha fazla görüldüğünü bulmuşlardır. Meng ve ark. çalışmalardan elde edilen sonuçlardan yola çıkarak özellikle kadın, düşük eğitimli, dul ya da boşanmış, yalnız yaşayan, uyku sorunları ve ruhsal bozuklukları olan yaşlılara psikolojik destek sağlanması gerektiğini, yaşlılara yönelik uygulanacak psikolojik danışmanlık ve krize müdahale yöntemlerinin geliştirilmesinin gerekli olduğunu belirtmişler, medyada psikolojik sağlık eğitimi ve diğer yeni eğlence yöntemlerinin arttırılmasını önermişlerdir. Emosyonel yanıtın ciddi olduğu durumlarda ise yaşlıların psikolojik

514 COVID-19  

danışma hatları, konsültasyon servisleri ya da profesyonel klinik hizmetlerinden yararlanmalarını tavsiye etmişlerdir. Ülkemizde yaşlı nüfusun internet ve sosyal medya erişiminin sınırlı olabileceği düşünüldüğünde, yaşlı ruh sağlığının korunmasında toplumsal dayanışmanın, yerel yönetimler ve birinci basamak sağlık hizmetleri tarafından sağlanacak psikolojik desteğin çok daha önemli olduğu söylenebilir. Bu yaş grubunda psikososyal desteğin aile, yakınlar, gönüllü kuruluşlar ve sağlık ekiplerince telefon görüşmeleri aracılığı ile sağlanması önerilmiştir (11). Türkiye’de de Sağlık Bakanlığı iller bazında psikososyal destek hatları kurarak pandemiden kaynaklanan psikolojik sorunlar için destek sağlamıştır (12).

Pandemide tüm dünyada ve ülkemizde yaşlılarda ruh sağlığı hizmetleri aksamıştır (13-15). Birçok klinikte olduğu gibi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yaşlılık Psikiyatrisi Birimi’nde de hasta hizmetleri ağırlıklı olarak telefon görüşmeleri aracılığı ile yürütülmüştür. Ülkemizde bu yaş grubunda dijital teknolojilerin yeterince kullanılmaması geriatrik psikiyatrik hizmetleri sınırlandırmış olmakla beraber ilaç rapor sürelerinin uzatılması ve reçetesiz raporlu ilaç temini sağlanması bu süreçte oldukça kolaylaştırıcı olmuştur. Yüz yüze yapılan psikiyatrik görüşmenin yerini tutmasa da pandemi ile beraber Geriatrik Psikiyatri-Yaşlılık Psikiyatrisi’nde de telepsikiyatrik uygulamaların rolü artmıştır (16). Bu nedenle önümüzdeki dönemde mevcut sağlık sisteminin telepsikiyatri hizmetlerine uygun hale getirilmesi (örn. sağlık sigortalarının telepsikiyatrik hizmetleri içermesi vb.) gereklidir.

Bilindiği gibi yaşlı nüfusta nörobilişsel bozukluklar/demans sık görülmektedir. Pandemiden en fazla olumsuz etkilenen gruplardan biri de demans hastalarıdır. Enfeksiyondan korunma açısından da dezavantajlı olan bu hastalarda mortalite oranlarının yüksek olduğu bildirilmiştir. İtalya’da yapılan bir çalışmada yaştan bağımsız olarak demans hastalarında mortalite riskinin yaklaşık iki kat daha yüksek olduğu (Odds oranı=1.84) saptanmıştır (17). ABD’de yürütülen bir çalışmada da demans hastalarında daha yüksek mortalite oranları bildirilmiştir (18).Ayrıca sosyal izolasyon, evden çıkmama, hareketsizlik, tıbbi olanaklara yeterince

ulaşamama sonucunda demans hastalarında deliryum ve ajitasyon sıklığının artmış olabileceği öne sürülmektedir.Bu dönemde birçok gündüz bakımevi kapandığı ve profesyonel bakım verenler işten ayrıldığı için demans hastalarına aileleri tarafından bakım verildiği ya da bu hastaların yeterince bakım alamadıkları, bakım veren yükünün de arttığı öngörülmüştür (19). Canavelli ve ark. tarafından İtalya’da yapılan bir anket çalışmasında pandemi döneminde bilişsel bozuklukları olan yaşlılarda özellikle davranışsal belirtilerin arttığı ve bakımverenlerin yarısının yüksek düzeyde stres ve yorgunluk yaşadığı saptanmıştır (20). Ayrıca demans hastalarının bakım verenler tarafından sıkça kötü muamele ve istismar ile karşılaştıkları da bilinmektedir (21).Bu hastalar için evde bakım ve uzaktan rehabilitasyon hizmetlerinin sağlanması ve yaygınlaştırılması önerilmektedir (22).Pandemi döneminde özellikle İtalya’da hızlı yayılım ve mortalite artışının bir sonucu olarak sağlık olanaklarının yeterli olmaması nedeniyle tartışılan konulardan biri de yaşlı bireyler ya da demans hastalarına tedavide öncelik verilmemesi durumudur (23). İçinde yaşadığımız bu çağda karşılaştığımız bu durum ileri yaştaki bireyler ve tüm insanlık için şüphesiz oldukça acı vericidir.

Kaçınılmaz olarak pandemide bulaş riskini azaltmak için sosyal mesafe önlemleri uygulanmıştır. Sokağa çıkma yasakları ya da kısıtlamaları şeklinde uygulanan bu önlemler bireylerde yalnızlık, kaygı, çaresizlik, umutsuzluk gibi duyguların yaşanmasına, yeterli psikososyal destek alamamalarına hatta tıbbi destek için başvuramamalarına neden olmuştur. Ayrıca okulların kapatılması bazı yaşlıların torunlarına bakmasını zorunlu kılmıştır. Diğer taraftan yaşlıların torunlarına bakması ya da İtalya’da olduğu gibi kişisel koruyucu ekipman üretimine katkıda bulunmaları veya emekli sağlık personelinin göreve dönmesi şeklinde toplum içinde yer almalarının ruhsal iyilik hallerini pekiştirmiş olabileceği de akla gelmektedir. Tüm ülkelerde özellikle yalnız yaşayan ya da huzurevinde kalan yaşlılar daha fazla sosyal izolasyona ve olumsuz sonuçlarına maruz kalmışlardır (24, 25). Yaşlılarda sosyal izolasyon ve yalnızlığın önemli bir halk sağlığı sorunu olduğu ve başlı başına mortalite için risk oluşturabildiği bilinmektedir. Yapılan çalışmalar yaşlılarda sosyal izolasyonun kardiyovasküler

COVID-19 Pandemisinde Yașlı Ruh Sağlığı 515  

hastalıklar başta olmak üzere immün yetmezlik, anksiyete, depresyon, bilişsel bozukluk riskini ve mortaliteyi arttırdığına işaret etmektedir (26-28). Ayrıca yaşlılarda sosyal izolasyonun ilaç uyumunu ve uyku düzenini de olumsuz etkilediği bildirilmiştir. Dolayısıyla pandemide uygulanan katı sosyal mesafe önlemlerinin yaşlı grup için koruyucu olduğu kadar riskli olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır (29). Ayrıca psikolojik bakımdan izolasyon ve damgalamanın önlenmesi için “sosyal mesafe” yerine “fiziksel mesafe” teriminin kullanılması da önem taşımaktadır. Dolayısıyla alınan önlemlerde fiziksel mesafe korunarak sosyal dayanışmanın sağlanmasına öncelik verilmesi üzerinde durulmaktadır(30). Bununla beraber pandemi döneminde ev içi şiddet ve istismarın arttığı da bildirilmiştir. Yaşlı ve başkalarına bağımlı bireyler ev içi şiddet, ihmal ve istismara maruz kalabilmektedirler (21, 31).

Bir diğer önemli konu da COVID-19 geçiren yaşlıların hastaneye yatırılması sonrasında maruz kaldıkları izolasyondan olumsuz etkilenmeleri, deliryum vb. durumların kolayca ortaya çıkmasıdır. Özellikle demans hastaları lisan sorunları da yaşadıklarından daha fazla anksiyete ve ajitasyon geliştirebilirler. Bu durumlarda gerekli önlemler alınarak bakım verenin hastanedeki

tedaviye dahil edilmesi ya da tedavi ve bakımın evde sürdürülmesi seçenek olarak önerilmektedir (32-34).

3. SONUÇ VE ÖNERİLER

Tüm dünyanın COVID-19 pandemisi ile sarsıldığı bu süreç belki de bizim gibi yaşlanmakta olan toplumların yaşlı bakımı ile yaşlıların hem fiziksel hem de ruhsal gereksinimlerine daha duyarlı hale gelmesi ve önlemler alması açısından bir şans sunabilir. Böylece sosyal hizmetler alanında ve birinci basamak sağlık hizmetlerinde yaşlı popülasyonun ruh sağlığının iyileştirilmesi ve korunmasını sağlayacak düzenlemeler geliştirilebilir. Fiziksel mesafe korunarak yaşlılara psikososyal destek sağlanması için dijital teknolojilerin geliştirilmesi ve yaşlıların hizmetine sunulması, ayrıca televizyon aracılığıyla yaşlılara yönelik yayınlar (fiziksel ve zihinsel egzersizler, yarışma ve hobi programları gibi) yapılması en az sivil örgütlenmeler ve toplumsal dayanışma kadar önemlidir. Önlem alınırken mutlaka kanıta dayalı planlamalar yapılması da koruyuculuğu arttıracaktır. Ayrıca yaşlılarda sık görülen kronik bozuklukların neden olabileceği üçüncü dalganın da önümüzdeki süreçte dikkate alınması gereklidir.

KAYNAKLAR 1. Liu K, Chen Y, Lin R, Han K.

Clinical features of COVID-19 in elderly patients: A comparison with young and middle-aged patients. J Infect. 2020;80(6):e14-e8.

2. T.C. Sağlık Bakanlığı https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/Eklenti/38214,covid-19-haftalik-durum-raporu---30-haftapdf.pdf?0&_tag1=A622A9A86965BDCCA2BB1F52A153727A223371DB.

3. Prevention CfDCa. https://www. cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/older-adults.html.

4. Mehra A, Rani S, Sahoo S, Parveen S, Singh AP, Chakrabarti S, et al. A crisis for elderly with mental disorders: Relapse of symptoms due to heightened anxiety due to COVID-19. Asian J Psychiatr. 2020;51:102114.

5. Rana U. Elderly suicides in India: an emerging concern during COVID-19 pandemic. Int Psychogeriatr. 2020:1-2.

6. Skoog I. COVID-19 and mental health among older people in Sweden. Int Psychogeriatr. 2020:1-5.

7. Uvais NA. Psychological Impact of the COVID-19 Pandemic Among the Elderly: A Case Series From India. Prim Care Companion CNS Disord. 2020;22(4).

8. Banerjee D. 'Age and ageism in COVID-19': Elderly mental health-care vulnerabilities and needs. Asian J Psychiatr. 2020;51:102154.

9. Lee YJ. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Vulnerable Older Adults in the United States. J Gerontol Soc Work. 2020:1-6.

10. Meng H, Xu Y, Dai J, Zhang Y, Liu B, Yang H. Analyze the psychological impact of COVID-19 among the elderly population in China and make corresponding

suggestions. Psychiatry Res. 2020;289:112983.

11. Armitage R, Nellums LB. COVID-19 and the consequences of isolating the elderly. Lancet Public Health. 2020;5(5):e256.

12. T.C. Sağlık Bakanlığı https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/tr/destek-hat-bilgileri.

13. Gerritsen DL, Oude Voshaar RC. The effects of the COVID-19 virus on mental healthcare for older people in The Netherlands. Int Psychogeriatr. 2020:1-4.

14. Naarding P, Oude Voshaar RC, Marijnissen RM. COVID-19: Clinical Challenges in Dutch Geriatric Psychiatry. Am J Geriatr Psychiatry. 2020;28(8):839-43.

15. Parker CB, Forbes MP, Vahia IV, Forester BP, Jeste DV, Reynolds CF. Facing the change together: reflections of coping and resilience from American geriatric psychiatrists during COVID-19. Int Psychogeriatr. 2020:1-5.

516 COVID-19  

16. Tousi B. Dementia Care in the Time of COVID-19 Pandemic. J Alzheimers Dis. 2020.

17. Bianchetti A, Rozzini R, Guerini F, Boffelli S, Ranieri P, Minelli G, et al. Clinical Presentation of COVID19 in Dementia Patients. The Journal of Nutrition, Health & Aging. 2020:1.

18. Miyashita S, Yamada T, Mikami T, Miyashita H, Chopra N, Rizk D. Impact of dementia on clinical outcomes in elderly patients with coronavirus 2019 (COVID-19): an experience in New York. Geriatr Gerontol Int. 2020;20(7):732-4.

19. Canevelli M, Bruno G, Cesari M. Providing Simultaneous COVID-19-sensitive and Dementia-Sensitive Care as We Transition from Crisis Care to Ongoing Care. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(7):968-9.

20. Canevelli M, Valletta M, Toccaceli Blasi M, Remoli G, Sarti G, Nuti F, et al. Facing Dementia During the COVID-19 Outbreak. J Am Geriatr Soc. 2020.

21. Mouton CP, Haas A, Karmarkar A, Kuo Y-F, Ottenbacher K. Elder abuse and mistreatment: results from medicare claims data. Journal of elder abuse & neglect. 2019;31(4-5):263-80.

22. Cheung G, Peri K. Challenges to dementia care during COVID-19: Innovations in remote delivery of

group Cognitive Stimulation Therapy. Aging Ment Health. 2020:1-3.

23. Cipriani G, Fiorino MD. Access to Care for Dementia Patients Suffering From COVID-19. Am J Geriatr Psychiatry. 2020.

24. Fischer F, Raiber L, Boscher C, Winter MH. COVID-19 and the Elderly: Who Cares? Front Public Health. 2020;8:151.

25. Goodman-Casanova JM, Dura-Perez E, Guzman-Parra J, Cuesta-Vargas A, Mayoral-Cleries F. Telehealth home support during COVID-19 confinement: Survey study among community-dwelling older adults with mild cognitive impairment or mild dementia. J Med Internet Res. 2020.

26. Pantell M, Rehkopf D, Jutte D, Syme SL, Balmes J, Adler N. Social isolation: a predictor of mortality comparable to traditional clinical risk factors. American journal of public health. 2013;103(11):2056-62.

27. Steptoe A, Shankar A, Demakakos P, Wardle J. Social isolation, loneliness, and all-cause mortality in older men and women. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2013;110(15):5797-801.

28. Leigh-Hunt N, Bagguley D, Bash K, Turner V, Turnbull S, Valtorta N, et al. An overview of systematic

reviews on the public health consequences of social isolation and loneliness. Public Health. 2017;152:157-71.

29. Tyrrell CJ, Williams KN. The paradox of social distancing: Implications for older adults in the context of COVID-19. Psychol Trauma. 2020;12(S1):S214-S6.

30. Abel T, McQueen D. The COVID-19 pandemic calls for spatial distancing and social closeness: not for social distancing. Int J Public Health. 2020;65:231.

31. Makaroun LK, Bachrach RL, Rosland AM. Elder Abuse in the Time of COVID-19-Increased Risks for Older Adults and Their Caregivers. Am J Geriatr Psychiatry. 2020;28(8):876-80.

32. Groeger JL, Starrels JL, Ehrlich AR. Older Adults with COVID-19 Can Choose Care at Home: Lessons Learned from New York City. J Gen Intern Med. 2020.

33. Korczyn AD. Dementia in the COVID-19 Period. J Alzheimers Dis. 2020;75(4):1071-2.

34. LaHue SC, James TC, Newman JC, Esmaili AM, Ormseth CH, Ely EW. Collaborative Delirium Prevention in the Age of COVID‐19. Journal of the American Geriatrics Society. 2020;68(5):947.

Anestezi Uygulamarında Kișisel Koruyucu Ekipmanlar ve Peroperatif

Yönetim

Bölüm

67 Öğr. Gör. Volkan Baytaș, Dr. Öğr. Üyesi Onat Bermede,

Prof. Dr. Neslihan Alkıș 1. KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMANLAR

Kişisel koruyucu ekipman (KKE) mevcut COVID-19 salgınında son derece önemli bir yer teşkil etmektedir. Sağlık çalışanlarının bu savaşın en ön cephesinde savaşıyor olması, hasta yoğunluğu nedeniyle sistem dahilindeki her çalışana ihtiyaç duyulması bu personelin korunmasını birinci öncelik haline getirmiştir.

COVID-19 bulaşı, esas olarak temas ve yerçekimi nedeniyle hastadan yaklaşık bir metre uzağa gidebilen, nispeten büyük solunum partiküllerinin damlacık yoluyla iletiminden kaynaklanır. Hastanın soluması veya bazı havayolu girişimlerinin solunum aerosollerini üretmesi ile hava yoluyla da bulaşabilir. Bu aerosoller, çok daha uzun mesafeler kat edebilen ve havada daha uzun süre kalabilen partiküller içerir, ancak enfektif potansiyelleri belirsizdir. Temas, damlacık ve hava yoluyla bulaşma, enfekte hastalarda hava yolu girişimleri (öz. entübasyon, bronkoskopi) sırasında çok daha dikkatli olunmasını gerektirir. Kişisel koruyucu ekipman, personeli ve diğer hastaları COVID-19 çapraz enfeksiyonundan koruyan sistemin önemli bir bileşeni olmasına rağmen sadece bir parçasıdır. Uygun kullanım viral bulaşma riskini önemli ölçüde azaltır. Uluslararası kuruluşların önerileri genel olarak tutarlı olmakla birlikte bu ekipmanların sahada doğru kullanımı maalesef aynı tutarlılıkta değildir. Kullanıcıların yetersiz bilgi düzeyi ve tüm dünyada yaşanan malzeme üretiminin ve stokunun belirsizliği bu sıkıntıda önemli rol oynamaktadır.

Hava yoluyla bulaş ihtimali, aerosol yayılımına neden olan girişimlerde, yüksek filtrasyon özelliğine sahip maske kullanımını gerektirir. Hem maliyet hem stok yetersizliği düşünüldüğünde bu özellikli ürünler aerosol üreten prosedürler için ayrılmalıdır. Başlık kullanımı, maske tipi ve ekipmanın yeniden kullanım potansiyeli de dahil olmak üzere kişisel koruyucu ekipmanın bazı detayları etrafında belirsizlik devam etmektedir.

Artan deneyim, virüse maruz kalma ile semptomların gelişimi arasında 5 gün veya daha uzun bir inkübasyon süresi olabileceğini, aynı zamanda hastaların önemli bir oranının da asemptomatik olduğunu göstermiştir. Laboratuvar testlerinin duyarlılığı ve örnek alım tekniklerindeki eksiklikler de sonuçları etkileyen faktörler arasındadır. Tüm bu nedenlerle peroperatif dönemde enfeksiyonu kesin olarak belirlemek mümkün değildir. Sonuç olarak, tüm anestezi ekibinin, aerosol üreten hava yolu girişimleri sırasında prosedürlere uygun KKE kullanması gerekmektedir. Amerikan Anestezistler Derneği, Anestezi Hasta Güvenliği Vakfı, Amerikan Anesteziyoloji Asistanları Akademisi ve Amerikan Hemşire Anestezistler Derneği, yayınladıkları ortak bildiride, yakın hasta teması ve hava yolu enstrümantasyonu ihtiyacı nedeniyle, kişisel koruyucu ekipman ile ilgili politikaların geliştirilmesinde anestezi profesyonellerinin güvenliğinin oldukça önemli olduğuna dikkat çekmişlerdir.

Tüm işlemler aynı riske sahip olmamakla birlikte maske ventilasyonu ve entübasyon yüksek riskli işlemler arasında geçmektedir. Öksürmeyi ve pozitif basınçlı ventilasyonu engelleyen tekniklerin

518 COVID-19  

yanında solunum yolu sekresyonları ile temas etmemek riski azaltmasına rağmen havayolu yönetimi sırasında odadaki tüm personelin KKE kullanılması tavsiye edilmektedir. Supraglottik havayolu araçlarının aerosol yayılımına neden olduğu bazı kaynaklarda yer almamasına rağmen pandemi sırasında kullanımı mecbur kalmadıkça önerilmemektedir. Mecbur kalındığı takdirde kaçağı azaltmak adına uygulama sırasında mutlak ısı ve nem değişim filtresi (HMEF) kullanımı (kullanılan araca takılmadan önce yerleştirilmelidir), kafın iyice şişirilmesi ve düşük basınçlı ventilasyon riski azaltacaktır. İşlem sırasında mutlaka KKE kullanılmalıdır.

Dünya Sağlık Örgütü, Avrupa Hastalık Kontrol Merkezi, Avrupa Yoğun Bakım Derneği’nin de içinde bulunduğu birçok organizasyon kullanılması gereken ekipmanın yüksek filtrasyonlu maske, gözlük, uzun kollu suya dirençli önlük/tulum ve çift kat eldivenden oluşması gerektiğini bildirmiştir.

1.1. Maskeler

COVID-19 pandemisi sırasında en çok tartışılan konulardan biri maske kullanımı olmuştur. Sadece sağlık çalışanları arasında değil, halk tarafından da kullanımı salgının ilk zamanlarında netleşmemiştir. Mevcut bilgiler temizlik önlemlerinin yanında pandemi kontrolünde bir hayli önemli bir rol oynadığını göstermektedir.

Maskeler, cerrahi maskeler ve solunum maskeleri olarak iki grupta incelenebilir. Solunum maskeleri ekspiryum valvine sahip olmalarına göre ventilli ve ventilsiz olmak üzere iki tiptir.

1.1.1. Cerrahi maskeler

Özellikle üç katlı cerrahi maskeler (Resim 1) cerrahi işlemler sırasında sağlık çalışanları tarafından kullanılır. Kullanıcıdan çok karşısındakileri korumak amaçlıdır. Hasta tarafından kullanıldığı takdirde büyük solunumsal damlacıkların yayılımını engelleyerek karşısındakileri hem damlacığa hem de temas ile bulaşa karşı korur. Tek kullanımlık olarak tasarlanan cerrahi maskelerin kullanım süresi kaynaklara göre farklılık göstermekle birlikte 2-4 saattir. Nemlenmesi halinde işlevini yitireceği için mutlaka değiştirilmelidir.

Resim 1. Cerrahi maske ve solunum maskesi (N95)

1.1.2. Solunum maskeleri (N95, FFP2 ve FFP 3)

Her ne kadar salgın sırasında halk tarafından da kullanıldığı gözlense de esas olarak riskli girişimleri gerçekleştiren ve aynı ortamı paylaşan sağlık personeli tarafından kullanılması gereken maskelerdir (Resim 1). İnspiryum sırasında kapanıp, ekspiryum sırasında açılan bir valve sahip olan –bu nedenle hastalar tarafından kesinlikle kullanılmaması gereken- “ventilli” tipinin yanında herhangi bir valf içermeyen “ventilsiz” tipleri de vardır. Ortamda bulunan partikül, bakteri veya virüslerin en az %95’ini tutma özelliğine sahiptirler. Filtrasyon polipropilen mikrofiber ve elektrostatik yükün kombinasyonu ile meydana gelir. N, R ve P harfleri yağa karşı artan direnci göstermekle birlikte ardındaki sayılar (95, 99, 100) test şartlarında filtre edilen minimum partikül oranını gösterir (Tablo 1). Testler yüksek hava akışı ve yüksek penetrasyona sahip aerosoller ile oluşturulan en kötü senaryolarda yapıldığı için ameliyathane ve yoğun bakım koşullarındaki filtrasyon bundan daha yüksektir. Bu performans için maskenin yüze tamamen oturmasına ve hiçbir kaçak olmamasına dikkat edilmelidir. Normal şartlarda 8 saate kadar kullanılabileceği bildirilmektedir.

Pandemi sırasında meydana gelen yoğun ihtiyaç nedeniyle solunum maskelerinin sterilize edilip yeniden kullanılabilmesi için birtakım yöntemler denenmektedir. Virüsün canlı kaldığı süreler hesaplanarak kuru bir ortamda bekletme, fırında 30 dakika boyunca 70 dereceye maruz bırakma, ultraviyole ışın ile sterilizasyon veya hidrojen

Anestezi Uygulamarında Kișisel Koruyucu Ekipmanlar ve Peroperatif Yönetim 519  

peroksit sterilizasyonu gibi yöntemler olmakla birlikte şu ana kadar önerilen kesin bir yöntem bulunmamaktadır. Bunlar arasında öne çıkan ve

FDA tarafından da önerilen yöntem hidrojen peroksit sterilizasyonu olmaktadır.

Tablo 1. Cerrahi maske ve solunum maskelerinin uluslararası standartları Maske tipi Standart Filtrasyon Etkinliği

Cerrahi Maske

Çin YY0469 3.0 mikron: >%95 0.1 mikron: > %30

USA ASTM F2100 Level 1 Level 2 Level 3

3.0 mikron: >%95 0.1 mikron: >%95

3.0 mikron: >%98 0.1 mikron: >%98

3.0 mikron: >%98 0.1 mikron: >%98

Avrupa EN14683 Tip I Tip II Tip III

3.0 mikron: >%95 0.1 mikron: YOK

3.0 mikron: >%98 0.1 mikron: YOK

3.0 mikron: >%98 0.1 mikron: YOK

Solunum Maskesi

USA NIOSH (42CFR84) ÇİN GB2626

N95 / KN95 N9 / KN99 N100 / KN100

0.3 mikron: >%95 0.1 mikron: >%95

0.3 mikron: >%99 0.1 mikron: >%98

0.3 mikron: >%99.7 0.1 mikron: >%98

Avrupa EN 149:2001 FFP1 FFP2 FFP3

0.3 mikron: >%80 0.3 mikron: >%94 0.3 mikron: >%95

1.2. Kişisel Koruyucu Ekipmanın Giyilmesi ve Çıkarılması

COVID-19’un bulaşma potansiyeli, salgının tüm dünyayı etkisi altına almış olması tüm gözlerin KKE stoklarına çevrilmesine neden olmuştur. Üretimin ihtiyacı karşılayamıyor olması, mevcut ekipmanın son derece verimli kullanılması gerekliliğini ortaya koymuştur. Bu nedenle uygun giyme ve çıkarma ile özellikle solunum maskelerinin tekrar tekrar kullanımı mümkün olmaktadır.

Doğru KKE’nın doğru şekilde kullanılması çok önemlidir (Resim 2-3). Birden fazla giyme-çıkarma yöntemi kabul edilebilir. Sağlık kurumunun şartlarına göre bir yöntem oluşturulabilir ancak etkin kullanım için eğitim ve uygulama çok önemlidir. Ekipmanın giyilmesi ve çıkarılması sırasında başka bir personelin kontrol listesi ile süreci dikkatle izlemesi yanlış uygulamaların önüne geçecektir.

Resim 2. KKE uygulaması

Resim 3. COVID-19 pozitif hasta için hazırlık

Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) tarafından verilen örneğe bakılacak olursa:

i. Uygun KKE'ler belirlenir ve hazırlanır. ii. Dezenfektan ile el temizlenir.

iii. İzolasyon önlüğü/tulumu giyilir. iv. Solunum maskesi (N95, FFP2/3) ağız ve

burun kapanacak şekilde takılır. v. Gözlük veya siper takılır.

vi. Eldiven giyilmeden önce el hijyeni sağlanır. Eldiven önlük/tulumun bileklerini sarmalıdır.

vii. Hasta odasına girilebilir.

520 COVID-19  

Ekipmanın çıkarılması için de birçok örnek olabileceği gibi CDC örneği aşağıdaki şekildedir:

i. Eldivenleri çıkarın (Ellerin kontamine olmamasına dikkat edilmelidir.)

ii. Önlük/tulumu çıkarın ve hiçbir yere değdirmeden atın.

iii. Hasta odasından çıkılabilir. iv. El hijyeni sağlanır. v. Gözlük veya siper çıkarılır.

vi. Solunum maskesi çıkarılır. (Maskenin ön tarafına kesinlikle dokunulmamalıdır. )

vii. Maske çıkarıldıktan sonra tekrar el hijyeni sağlanır.

2. PEROPERATİF YÖNETİM

2.1. Acil Cerrahiler İçin Hasta Hazırlığı

Hastalar servisten gelirken hastaya tıbbi maske takılmalıdır. Acil cerrahi gereken hastalar primer triyajdan geçmiş olmalıdır. İkinci triyaj operasyona alınmadan önce anestezistler tarafından yapılmalıdır ve şunları içermelidir: anamnez, ateş ölçülmesi, ayrıntılı fizik muayene, akciğer filminin ve gerekli durumlarda toraks tomografilerinin incelenmesi. COVID-19 dışlanan hastalara normal cerrahi prosedür uygulanmalıdır. Anestezi ve cerrahi girişim COVID-19 hastalığının seyrini olumsuz etkileyebilir. Hastada COVID-19 tanısı veya şüphesi varsa acil olmayan cerrahiler iptal edilmeli ya da ertelenmelidir. COVID-19 pozitif veya olası vakalarda acil cerrahiler için hastalar direk ameliyathane odasına alınmalı ve mümkünse COVID-19 için ayrılmış spesifik ameliyathanelerde ameliyat edilmelidir. COVID-19 için ayrılmış bir ameliyathane yoksa veya hastanın COVID-19 olduğu öğrenilirse hasta çıktıktan sonra rutin temizlik yapılmalı ve varsa temaslı takibi yapılmalıdır.

2.2. COVID-19 Şüphesi ya da Tanısı Olan Hastalarda Anestezi Yönetimi

2.2.1. Preoperatif Hazırlık

Ameliyathanedeki tüm hazırlıklar tamamlandıktan sonra hasta kabül edilmelidir. Odaya girecek sağlık personeli belirlenmeli ve sadece bu kişiler odaya girmelidir. Her hastada ayrı solunum devresi kullanılmalı ve bu solunum devrelerinin inspiratuar

ve ekspiratuar bağlantılarına filtre yerleştirilmelidir. COVID-19’lu hastalar için ayrılmış ameliyathane ve preoperatif alan negatif basınç sistemleri ile havalandırılmalıdır ve negatif basınç seviyesi kontrol edilmelidir. Negatif basınç sistemlerinin bulunmadığı hastanelerde pozitif basınç sistemleri ve klimalar kapatılmalıdır. COVID-19’lu bir hastanın operasyona alınması durumunda enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniğinden konuyla ilgili belirlenmiş olan uzman, anestezi ekibi ile görüşmelidir.

Ameliyathanenin kapısı operasyon süresince kapalı olmalı ve içeri giriş çıkışlar minimumda tutulmalıdır. Operasyon odasına sadece doğrudan bakım sağlayacak kişilerin girmesine izin verilmelidir. Gereksiz hareketlilik engellenmelidir. Teknik personel tarafından laminar akımın uygunluğu ve yüksek etkili filtrelerin fonksiyonları periyodik olarak kontrol edilmelidir.

COVID-19’lu hastalar için ayrılmış ameliyathanenin anestezi makinesi sadece o odaya ait olmalıdır. Anestezi makinesi, perfüzörler, defibrillator gibi ameliyathane odasında kullanılan aygıtların üzerinin geniş şeffaf naylon örtülerle kaplanması önerilir. Naylon örtü kullanılsa bile her operasyon sonrası örtü atılmalı ve uygun şekilde dezenfeksiyonlar yapılmalıdır. Operasyon odasındaki anestezistlerin giymesi gereken kişisel koruyucu ekipmanlar (KKE) standartlara uygun olmalıdır.

- Hastane formalarının üzerine koruyucu tek kullanımlık önlükler / tulumlar / kıyafetler

- N95/FFP2 maske, disposable cerrahi bone, gözlük / yüz koruyucu ekipman-siperlik

- Eldivenler, galoş

Takılar (yüzük, saat vs) çıkarılmalıdır, anahtar, cüzdan, telefon vs dışarıda bırakılmalıdır.

2.2.2. Anesteziye Başlangıç

Öksürük ile bulaş riskini azaltmak amacıyla, COVID-19 şüphesi veya tanısı olan hastalarda entübasyon ile genel anestezi önerilmektedir. Hastaların bireysel durumuna göre diğer anestezi yöntemleri de tercih edilebilir. Obstetrik sebep ile operasyona alınacak olanlara rejyonal anestezi önerilmektedir. Enfekte anneye cerrahi maske

Anestezi Uygulamarında Kișisel Koruyucu Ekipmanlar ve Peroperatif Yönetim 521  

takılmalıdır. Oksijen desteği gerekiyorsa nazal kanül takılmalı veya maske üzerinden oksijen verilmelidir. Gereksiz ekipman oda dışına çıkarılmalıdır. Gerekli olabilecek anestezi ve acil ilaçları ile diğer malzemeler oda dışında hazırlanıp getirilmelidir. Kirli gereçlerin konacağı uygun büyüklükte tepsiler hazırlanmalıdır. Solunum sistemi filtreleri inspirasyon ve ekspirasyon hattına, ayrıca entübasyon tüpünün hemen sonrasına takılır. Genel anestezi uygulanacak ise hızlı seri indüksiyon önerilmektedir. Maske ile ventilasyondan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Anestezi indüksiyonu odadaki herkesin KKE giydiğinden emin olunduktan sonra başlamalıdır. Preoksijenizasyon sırasında hastanın sekresyonlarından kaçınmak amacıyla hastanın burnunun ve ağzının 2 kat ıslak gazlı bez ile örtülmesi veya yüzü ve yüz çevresini kaplayan naylon örtü ile örtülmesi gerekmektedir. Entübasyon esnasında öksürüğü önlemek için yeterli kas gevşemesi sağlanmalıdır. Maske ventilasyonu minimize edilmeli, krikoid bası uygulanmamalıdır. Eğer mümkünse videolaringoskop veya bronkoskop ile entübasyon önerilmektedir. Eğer entübasyon için direk laringoskopi yapılacaksa öksürmeyi önlemeye ekstra özen gösterilmeli, hastanın yüzüne eğilmeden distal kısmı klemplenmiş tüple entübasyon yapılmalıdır. Kaf şişirildikten sonra klemp kaldırılır ve mümkünse kapnograf ve toraks hareketleri ile tüp yeri doğrulanır.

Solunun devresinin bütülüğü korunmalıdır. Hattın ayrılması mutlak gerekli ise önce tüp klemplenir. Mümkünse kapalı havayolu aspirator sistemleri kullanılmalıdır. Mümkün değilse aspirasyon uygulamaları minimumda tutulmalıdır.

Kullanım sonrası videolaringoskop kapalı kutu içerisinde muhafaza edilmelidir. Dezenfeksiyonu gerçekleştirecek personel KKE olarak önlük, cerrahi maske, çift eldiven, gözlük/siperlik kullanmalıdır. Blade kısmı çıkarılarak uygun dezenfektan içerisinde 15 dakika bekletilmelidir. Cihazın kendisi %70 etil alkol veya hızlı yüzey dezenfektanı ile bir gazlı bez ile ıslatılarak 2 kere temizlenmelidir. Gazlı bezle silme işlemi temizden kirliye doğru yapılmalı ve dezenfektanın cihazın üzerine püskürtülmesinden kaçınılmalıdır. Dezenfektanda bekletilen blade çıkarıldıktan sonra

steril su ile yıkanmalıdır. Laringoskopun parçaları kendiliğinden kuruma için temiz bir ortamda bırakıldıktan sonra birleştirilmelidir.

2.2.3. Anesteziden Uyanma

Eğer hasta ekstübasyon kriterlerini sağlıyorsa ameliyathanede ekstübe edilmelidir. Mümkünse kapalı sistem aspirasyon kullanılmalıdır. Çıkarılan tüp ve diğer bütün hastaya temas etmiş geri dönüşümsüz malzemeler (maske, tüp, aspirasyon sistemi) uygun atık kutusuna atılmalıdır. Ekstübasyon sırasında sekresyonlara maruziyeti azaltmak için ekstübasyon öncesi iki kat ıslak gazlı bez hastanın burnuna ve ağzına örtülebilir veya maske şeffaf bir naylon örtü altına alınır. Şeffaf örtünün altında sadece konnektör kısmının poşeti delmesi sağlanarak maskenin örtünün altında kaldığı görülerek ekstübasyon gerçekleştirişir. COVID-19’lu hastalar anestezi sonrası derlenme ünitelerine getirilmeden doğrudan izole yoğun bakım ünitesine veya servisteki izole odasına alınmalıdır.

2.2.4. Hasta Transferi

COVID-19’lu hasta cerrahi sonrası stabilse ve yoğun bakım ihtiyacı yoksa doğrudan negatif basınçlı odalara veya izole servis odalarına alınabilir. Transfer sırasında, ekip ameliyathane dışında KKE’leri giymelidir. Transfer sırasında hasta cerrahi maske takmalıdır. Eğer hasta entübe bir şekilde transfer edilecekse endotrakeal tüpe filtre takılarak tek kullanımlık ambu ile transfer edilmelidir. Transport ventilator ile transfer edilecekse endotrakeal tüpe filtre takılarak solunum devresine bağlanmalı ve transfer sonrası solunum devresi atılmalıdır.

2.2.5. Anestezi Cihazının Kullanımı, Korunması, Dekontaminasyonu

Anestezi makinesini potansiyel olarak enfekte olmuş bir hastanın kontaminasyonundan korumak için en iyi strateji solunum devresi ile hastanın havayolu arasına bir viral filtre yerleştirmektir. Nemi korumak için HMEF tercih edilmelidir. Gaz örnekleme hattı filtrenin makine tarafına bağlanmalıdır. Eğer sadece filtre kullanılacaksa nemi korumak için gaz akımını azaltmak (1-2 l/dk veya daha az) gerekmektedir. İkinci filtre ekspiratuar kol ile makine arasına

522 COVID-19  

yerleştirilmelidir. Bu ikinci filtre ilk filtrenin etkinliğini güçlendirecektir. İnspiratuar kola filtre takılması makinenin iç aksamının temiz tutulamayacağı endişesi yoksa gerekli değildir. Solunum devreleri her hastadan sonra değiştirilmelidir.

SARS-CoV-2 virüsünün hastadan makineye geçişini önleyen minimal viral etkinlik bilinmemektedir. Mekanik filtreler elektrostatik filtrelerden daha efektif olup su buharından daha az etkilenmektedirler. %99,99’luk bir viral filtrasyon etkinliği her iki filtrede ve ısı nem değişim filtrelerinde yaygın olarak sağlanabilir ve iyi bir koruma oluştururlar.

Makineler yüksek kaliteli filtrelerle korunduğu ve hasta salgıları ile kontamine olmadığı sürece makinenin iç bileşenleri için herhangi bir temizlik işlemi önerilmemektedir. Tüm hastalar için hastalar arası makine temizlik prosedürleri yüksek kalitede filtre kullanmak şartıyla aynıdır. Solunum devresi, rezervuar balon, hasta maskesi, gaz örnekleme hattı, filtreler atılmalıdır. Makinenin tüm yüzeyi silinmelidir.

2.2.6. Nöroaksiyel Anestezi ve Periferik Sinir Blokları Uygulamaları

Hem nöroaksiyel hem de periferik sinir blokları aerosol üreten prosedürler olarak kabul edilmez. Bu nedenle bir COVID-19 pozitif veya şüpheli pozitif hastaya müdahale edeken temas ve damlacıkla bulaşa karşı önlemler gerekmektedir. Bu önlemler bu prosedürleri gerçekleştiren personel için cerrahi maske, göz koruması, cerrahi önlük ve çift eldiven kullanımını içerir.

N95 (FFP3) maskelerinin veya benzeri hava filtre edici respiratörler kullanılması genellikle gerekli değildir, ancak kapalı bir ortamda pozitif hastayla uzun süreli yakın temas durumunda düşünülebilir.

Tüm hastalar, damlacık yayılımının önlenmesi için cerrahi maske takmalıdır. Nazal kanülden yüksek akımlı oksijenden kaçınılmalı; çünkü bu damlacıkların yayılmasına ve aerosol üretimine neden olabilir. Aerosol riskini azaltmak için oksijen desteği satürasyonun istenen aralıkta olmasını sağlayan minimum akımda tutulmalıdır.

COVID-19 veya olası poz t f hasta ç n rejyonal anestez uygulamaları amel yat odalarında veya

gebeler ç n doğumhanede yapılmalıdır. Çapraz enfeks yonlara yol açab leceğ nden ötürü, blok odaları veya bekleme bölümü g b ortak alanların kullanımından kaçınılmalıdır. Rejyonal anestez uygulamasını en deney ml k ş yapmalıdır. K ş sel koruyucu ekipmanlar odaya girmeden önce g y lmel d r. Gerekl ek pman ve laçlar prosedürden önce hazırlanmalı ve plast k b r torbaya konulmalıdır. Ultrason probu da dah l olmak üzere ultrason ek pmanı, plast k örtüler kullanılarak kontaminasyondan korunmalıdır.

2.2.7. Spinal Anestezi, Epidural Analjezi

Sınırlı kanıt olmasına rağmen, sp nal anestez kullanımı COVID-19 poz t f veya olası hastalar ç n kontrend ke değ ld r. Olası veya COVID-19

poz t f hastalarda, sp nal anestez n n rut n end kasyonları ve kontrend kasyonları geçerl d r. Sp nal anestez n n süres n kısaltmak ç n, kısa etk l ajanların kullanılması veya dozun azaltılması düşünüldüğünde, ntraoperat f dönemde genel anestez ye dönmek zorunda kalmamak ç n, d kkatl planlanmalıdır. Kl n ğ c dd olan COVID-19 hastalarında trombos topen görüleb leceğ ne da r ön kanıtlar olmasından dolayı trombos topen n n ekarte ed lmes öner l r. Rut n aseps tekn ğ zlenmel d r. B r laboratuvar çalışmasında, COVID-19 v rüs part küller n n, plast k üzer nde, kartondak nden daha uzun süre yaşayab ld ğ n gösterm şt r; eğer mevcutsa, plast k olanlar yer ne ster l kağıt örtüler n kullanılması düşünüleb l r.

COVID-19 ensefal t geç ren hastalarda, v rüsün bey n omur l k sıvısından (BOS) zole ed ld ğ göster ld ğ ç n, lomber ponks yondan sonra BOS’un serbestçe damlamasına z n vermeyerek kontam nasyonun önlenmes ne çalışılmalıdır. Sp nal anestez veya adjuvan op o dler n doz ayarlaması şu an ç n öner lmemekted r. Bununla birlikte, sık hasta temasına neden olacak ep dural ek bolus doz uygulamaları yer ne, ep dural nfüzyon şekl nde uygulamaya geçmek gerekeb l r.

COVID-19 poz t f geben n, nöroks yal tekn ğ tak ben h potans yona duyarlılığı gözlemlenmem ş olsa da tek b r küçük vaka ser s b ld r m , prof lakt k vazopresörler kullanılmadığında aşırı ntraoperat f h potans yon olab leceğ n fade

etmektedir.

Anestezi Uygulamarında Kișisel Koruyucu Ekipmanlar ve Peroperatif Yönetim 523  

2.2.8. Periferik Sinir Bloğu

Hazırlık ve aseps , nöroaks yal prosedür ç n tak p edilen kirallara benzer olmalıdır. Mümkünse, solinim fonks yonlarını en az etk leyecek blok seç lmel d r. Başka b r dey şle, sipraklav küler brak yal pleksis bloği yer ne aks ller veya nfraklav küler brak yal pleksis bloği seç lmel ve nterskalen blok yer ne süper or trinkis bloği veya

d ğer alternat fler terc h ed lmel d r. Oks jen desteğ gerekt recek herhang b r solinim sıkıntısından kaçınmak ç n şlem önces sedasyon dozinin azaltılması gerekeb l r. Güvenl b r lokal anestetik dozi (LA) hesaplanmalı ve killanılmalıdır; lokal anestez k s stem k toks s tes (LAST) r sk n azaltmak ç n bloklar iltrason rehberl ğ nde yapılmalıdır. Per nöral adjivanların kar-zarar denges , olası mmünosipresyon (deksametazon), sedasyon, bradikardi ve hipotansiyon (klonidin ve deksmedetom d n), laç hataları ve laç kontam nasyoni r skler ne göre gözet lmel d r. Per nöral kateter yerleşt rme ve devamında killanımı kararı her vakada ayrı ayrı değerlend r lmel d r. Sürekl kateter tekn kler

yoğin emek ve kaynak gerekt rse de ve sık sık hasta temasına neden olsa da, rejyonal anestez n n op o d bağımsız analjez etk s solinim morb d tes olan b r hasta ç n yararlı olab l r. Bi nedenle, yatan hastalarda per nöral kateter killanımına, hasta ht yaçlarına ve mevcit kaynaklara göre karar ver lmel d r. Ayaktan hastalar ç n per nöral kateter killanımıysa halen kes n tal matlara bağlıdır. Benzer şek lde, analjez k amaçlı iygilanacak per fer k s n r bloklarının ve fasyal plan bloklarının r sk-yarar dirimi da hasta bazlı değerlend r lmel d r. Blok genel anestez altında yapılacaksa ve hastaya yen den poz syon vermek gerek yorsa, trakeal tüpün ayrılma veya yer nden çıkması r skler vardır. Bi nedenle, eğer iyginsa, poz syon değ ş kl ğ yapmayı gerekt ren (örn., erektör sp na plan bloği) yer ne, poz syon değ ş kl ğ gerekt rmeyen b r blok (örneğ n TAP blokları) seç lmes daha iygin olab l r. Genel olarak, s stem k analjez g b alternat f iygilamalarla yeterl analjez sağlanab l yorsa, ilave analjezik blok prosedürler nden kaçınılmalıdır.

KAYNAKLAR Piblic Health England. COVID-19:

infection prevention and control giidance. Retrieved from: https://www.gov.ik/government/piblications/wihan-novel-coronaviris-infection-prevention-and control/wihan-novel-coronaviris-wn-cov-infection-prevention-and-controlgiidance# mobile-healthcare-eqiipment.

World Health Organisation. Modes of transmission of viris caising COVID-19: implications for IPC precaition recommendations. Retrieved from: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-viris-caising-covid-19-implications-for-ipc-precaition-recommendations

van Doremalen N, Bishmaker T, Morris DH, et al (2020). Aerosol and sirface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1. New England Joirnal of Medicine, 13 March.

https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033217

Cook TM (2020). Personal protective eqiipment diring the COVID-19 pandemic – a narrative review. Anaesthesia, Epib 4 April. doi.org//10.1111/anae.15071

Sirviving Sepsis Campaign: Giidelines on the Management of Critically Ill Adilts with Coronaviris Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Medicine DOI: 10.1007/s00134-020-06022-5 https://www.sccm.org/SirvivingSepsisCampaign/Giidelines/COVID-19

Eiropean Centre for Disease Prevention and Control. Infection prevention and control for COVID-19 in healthcare settings – Third ipdate. 31 March 2020. ECDC: Stockholm; 2020.

Jeffrey Felman. FAQ on Anesthesia Machine Use, Protectıon And Decontamination Diring The COVID-19 Pandemic. Retrived from: https://www.apsf.org/faq-on-anesthesia-machine-ise-

protection-and-decontamination-diring-the-covid-19-pandemic/

Wilkes AR (2002). Measiring the filtration performance of breathing system filters ising sodiim chloride particles. Anaesthesia, 57(2), 162–168.

Wilkes AR (2010). Heat and moistire exchangers and breathing system filters: their ise in anaesthesia and intensive care. Part 1 – history, principles and efficiency. Anaesthesia, 66(1), 31–39.

Spring CL, Zimmerman JL, Christian MD, et al (2010) Recommendations for intensive care init and hospital preparations for an inflienza epidemic or mass disaster: simmary report of the Eiropean Society of Intensive Care Medicine’s Task Force for intensive care init triage diring an inflienza epidemic or mass disaster. Intensive Care Medicine 36(3), 428–443.

Uppal V, Sondekoppam RV, Lobo CA, et al (2020). Practice Recommendatıons on Neiroaxial Anesthesia and Peripheral Nerve

524 COVID-19  

Blocks during the COVİD-19 Pandemic. Retrieved from: https://www.asra.com/page/2905/practice-recommendations-on-neuraxial-anesthesia-and-peripheral-nerve-blocks-dur

World Health Organization. Infection prevention and control of epidemic-and pandemic-prone acute respiratory diseases in health care. Geneva: WHO; 2014.

Tran K, Cimon K, Severn M, et al (2012). Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: A systematic review. PLoS One, 7:e35797. doi: 10.1371/journal.pone.0035797

Wax RS, Christian MD (2020). Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-ncov) patients. Can J Anaesth, Feb 12. doi: 10.1007/s12630-020-01591-x.

Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP). Interim considerations for obstetrical anesthesia care related to COVID19. Updated March 18, 2020. Retrieved from: https://soap.org/education/provider-education/expert-summaries/interim-considerations-for-obstetric-anesthesia-care-related-to-covid19/

Lippi G, Plebani M, Henry BM (2020). Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (covid-19) infections: A meta-analysis. Clin Chim Acta, 13:145-8. doi:10.1016/j.cca.2020.03.022.

Uppal V, McKeen DM (2017). Strategies for prevention of spinal-associated hypotension during cesarean delivery: Are we paying attention? Can J Anaesth, 64:991-6. doi: 10.1007/s12630-017-0930-0.

T.C Sağlık Bakanlığı Acil Anestezi Yönetimi Kılavuzu. Retrieved from: https://www.tard.org.tr/haberler/1529.

Anestezi Uygulamalarında Havayolu Yönetimi

Bölüm

Öğr. Gör. Süheyla Karadağ Erkoç, Öğr. Gör. Sevcan Büyük,

Prof. Dr. Ali Abbas Yılmaz

1. TEMEL KURALLAR

1. Öncelikle ekip güvenliği sağlanmalıdır. Kişisel

koruyucu ekipman, hava kaynaklı/damlacık/temas

izolasyon önlemleri sağlayacak şekilde giyinme ve

çıkarma protokollerine uygun kullanılmalıdır. Self-kontaminasyondan kaçınmak için özen

gösterilmelidir. Kişisel koruyucu ekipman (KKE)

olarak; a. FFP3/ N95 Maske b. Göz koruma için gözlük / siperlik c. Uzun kollu sıvı geçirmez önlük d. Çift eldiven e. Ayakkabıları tam kapatacak şekilde uzun bot

tipi galoş kullanılmalıdır.

2. Girişimin nasıl yapılacağı önceden planlanmalı

ve tüm ekip planı biliyor olmalıdır. 3. Uygulayıcı alışık olmadığı havayolu

ekipmanını kullanmaktan kaçınmalıdır. 4. Girişim; ekipteki en tecrübeli kişi tarafından,

hızlı seri prosedür ile uygulanmalı, girişim

tekrarından kaçınılmalıdır. 5. Odadaki kişi sayısı minimum olmalıdır (en

optimal sayıda kişi ile entübasyon için entübe

edecek bir kişi, onu asiste edecek bir kişi, ilaç

uygulayıp monitörü takip edecek bir kişi).

6. Mümkünse işlem negatif basınçlı bir odada

kapılar kapalı iken yapılmalıdır. 7. Girişim sırasında ihtiyaç duyulacak ekipmanların

ve ilaçların odada olduğundan emin olunmalı,

kapı dışında tecrübeli bir yardımcı gerekli

durumda ileri girişimsel teknik, ek malzeme ve

ilaç desteği için hazır beklemelidir.

2. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONA

HAZIRLIK

COVID-19 pozitif hastaların kliniklerde yoğun

bakım ihtiyacı açısından da sürekli değerlendirilmesi

çok önemlidir. Komorbiditesi olan hastalar hızla

kötüleşebilir bu nedenle mutlaka yakın takip edilip

yoğun bakım ekibi/entübasyon ekibi erken

uyarılmalıdır. Solunumu kötüleşen hastada non-invaziv yöntemler (CPAP, BIPAP, HFNO)

oksijenasyonu düzeltip invaziv mekanik ventilasyon

ihtiyacını ertelese de SARS epidemisinden

öğrenildiği üzere bu işlemler sırasında çok miktarda

damlacık saçılımı/yayılımı olacaktır. Hastalığın

bulaşmasını engellemek için entübasyon kararının

erken alınması ve mümkünse elektif koşullarda

yapılması gerekir. Acil entübasyondan kaçınmak

entübasyon ekibine havayolu değerlendirilmesi,

526 COVID-19

entübasyon planının yapılması ve KKE giyilmesi için

fırsat sağlar. Böylelikle başarısız entübasyon olasılığı

ve bulaş riski azalır.

Ameliyathane dışı entübasyonlar için bir

entübasyon aracı/çantası hazır bulundurulmalıdır.

Bu araçta olması gerekenler Tablo 1’de

özetlenmiştir. Her kullanımdan önce mutlaka çanta

içeriği Tablo 1’de olduğu gibi bir kontrol listesi ile

kontrol edilmeli, eksikler tamamlanmadan entübasyon işlemine başlanmamalıdır.

Elektif şartlarda entübasyon için planlanmış

ameliyathaneler, yoğun bakım odaları gibi yerler

içinde benzer kontrol listeleri kullanılmalıdır. Bu

odaların yerleşimi optimize edilmeli, içerde olması

gereken kişi sayısı da minimalize edilerek en az

sayıda sağlık çalışanının riskli ortamda olması için

gereken tedbirler alınmalıdır. Resim 1 ile şematize

edilmiş yerleşim planında olduğu gibi odaya

mümkün olan en az sayıda kişinin girmesi gerekir.

Ekip liderinin odaya girmeden önce ilaçların,

kullanılacak ekipmanın kontrol edilmesini

sağlaması ve ekibin tüm üyelerinin planı

anladığından emin olması gerekir.

Tablo 1. Havayolu aracı/çantası kontrol listesi

KONTROL LİSTESİ VAR YOK

4 X KKE

İlaçlar (Sedatif - Hipnotik, Kas gevşetici,

Efedrin, Atropin, Vazokonstrüktör)

Videolaringoskop, (çalışır durumda)

Machintoch blade

Bakterial/ Viral Filtre (ısı nem değiştirici

özellikte-HMEF)

Endotrakeal tüp (6-7-8)

Klemp

Enjektör

Tüp tespiti

Mouth piece

Airway (3-4-5)

Guide / Stile

Gum elastik buji (Bougie)

I-Jel (3-4-5) supraglottik havayolu aracları

ProSeal LMA (3-4-5)

Kayganlaştırıcı jel

Trakeal dilatatör, 10 numara bisturi, 6

numara tüp

Kapnograf

Resim 1. 1; Entübasyon yapan, 2; anestezi hemşire/teknisyeni,

3;anestezi makinesi, 4; entübasyon gereçleri ve ilaçlar, 5;

yardımcı

3. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

COVID-19’da en fazla viral yük üst havayolu

sekresyonlarında ve balgamdadır. Bu nedenle

endotrakeal entübasyon işlemi bulaş için en riskli

girişimlerden biridir. Uygulayıcıların maksimum

tedbirleri almaları gerekmektedir. Damlacık yolu

ile bulaş kadar kontamine yüzeylere maruziyette

önemli bir bulaşma yoludur.

Her ne kadar COVID-19’un enfeksiyon riskine dair

sistematik derlemeler yoksa da havayolu ilişkili riskleri

sıralayacak olursak: 1.endotrakeal entübasyon, 2.acil

trakeostomi, 3.non-invaziv ventilasyon (NIV) ve 4.maske ventilasyonu şeklinde sıralanabilir. Bunun

yanı sıra aspirasyon, ekspirasyon, kardiyopulmoner resüsitasyon, bronkoskopi, mekanik ventilasyon

sırasında solunum devresinin sistemden ayrılması,

yüksek ya da düşük akımlı nazal oksijen uygulaması

da diğer potansiyel riskli durumlardır.

Şüpheli veya onaylanmış COVID-19 hastaları

postoperatif bakım ünitesine veya bekleme alanlarına

getirilmeden doğrudan tespit edilmiş ameliyat odasına

alınmalı, çalışan maruziyetini en aza indirmek için

önceden hazırlanmış olan ve mümkün ise saatte 10-15 kez hava değişimi yapılabilen negatif basınçlı

ameliyathane odalarında havayolu yönetimi/ entübasyon yapılmalı, hasta ameliyathaneye getirilirken

mutlaka hastaya cerrahi maske takılmış olmalıdır.

Her kliniğin kendi organizasyon şemasını ve

kılavuzlarını hazırlayıp gereken kontrol listesini, ilaç/ ekipman arabasını, eğitimli çalışan listesini ve bu

kişilerin güveliğini sağlayacak KKE’ları hazırlaması

Anestezi Uygulamalarında Havayolu Yönetimi 527

gerekir. Eğer bu organizasyonel hazırlık yapılmaz ise

acil koşullarda havayolu yönetiminden kaçınmak

gerekir. Entübasyonu yapacak kişi deneyimli olmalı,

gerektiğinde zor entübasyon, trakeostomi gibi gelişebilecek tüm olası senaryoların üstesinden

gelebilecek yetkinlikte olmalıdır.

Entübasyonu yapacak kişi girişimden önce mutlaka

Mallampati skoru, ağız açıklığı, obstrüktif uyku

apnesi, obezite, boyun hareket kısıtlılığı gibi zor entübasyon kriterlerini değerlendirmelidir.

Gerektiğinde kullanılacak entübasyon yöntemi ve

alternatif durumlar için stratejiler önceden

belirlenmelidir. İşlem yaparken hasta ameliyathane

odasına alınmadan tüm hazırlıkların yapılmış olması

gerekir. Resim 1’de de şematize edildiği gibi içerde

en az sayıda çalışan olmalıdır. Dışarıda ise gerekli

olduğunda yardıma koşabilecek hazır bir kişi daha

olması idealdir. Tüm bu kişilerin tüm KKE’ları

kılavuzlara göre doğru bir şekilde giymiş olması

gerekir (Resim 2). KKE giyilmesinde yine bir başka

kişi tarafından kullanılacak kontrol listesi de

oluşturulması çalışan güvenliği açısından idealdir.

Resim 2. İdeal KKE hazırlığı

1. Ameliyathanede ekip lideri süreci yönetecek

deneyimli anestezist olmalıdır. KKE’lar nedeni ile (gözlük, siperlik, tulum vs) yapılması gerekenleri

ve talimatları açık-anlaşılır ve yüksek seste ifade

etmelidir. Gerekir ise tulumların veya siperlerin

üzerine isimler yazılabilir. 2. Çift eldiven, tek kullanımlık N95 maskesi,

tulum/önlük, koruyucu botlar kullanın 3. Anestezi indüksiyonu sırasında trakeal

entübasyon öncesinde, sırasında ve sonrasında

sürekli dalga formu kapnografisi dahil olmak

üzere tam monitörizasyon sağlayın 4. Hava yolu ekipmanı ve kullanılabilecek

ilaçların tüm hazırlıklarını odanın dışında yapın 5. Gerekmedikçe yüz maskesi ile manuel olarak

hastayı ventile etmekten kaçının. Gerekirse 2

kişi, düşük akış, düşük basınç tekniği kullanın.

Kaçağı engellemek için klasik maske tutma

yöntemi olan C/E şeklini değil, iki elle V/E

şeklini tercih edin VE-kavrama ile 2 kişi, 2 elle

balon maske uygulaması yapın (Resim 3).

Resim 3. Maske ventilasyon tekniği

6. Enfekte hastalarda tekrarlayan entübasyon

denemelerinden kaçınmak için acele etmeden

entübasyonu en deneyimli kişi gerçekleştirmelidir. 7. Zor entübasyon kriterleri yok ise uyanık

fiberoptik entübasyondan kaçının. Entübasyon

başarısını artırmak ve tek seferde aeresol

saçılışını engellemek için mutlaka

videolaringoskop kullanın. 8. Kapalı devre solunum sistemleri kullanarak 3-

5 dakika %100 oksijen ile preoksijenizasyon yapın ve hızlı seri indüksiyon uygulayın.

9. İndüksiyonda kullanılabilecek ilaçlar (tiopental,

propofol rokuronyum, remifentanil, lidokain gibi) hazır bulunmalıdır. Riskli yoğun bakım

hastalarında kardiyovasküler kollapsı önlemek

528 COVID-19

için ketamin 1-2 mg/kg ile roküronyum 1,5

mg/kg kombinasyonunu kullanın. 10. Klinik endikasyon varsa krikoid bası

uygulayarak hızlı seri indüksiyon veya

modifiye hızlı seri indüksiyon uygulayın.

Krikoid bası sadece regürjitasyon olasılığı

fazla olan hastalara uygulanmalıdır. Manuel ventilasyon gerekiyorsa küçük tidal hacimlerde

çift el tekniği ile uygulayın. 11. Hipotansiyonu yönetebilmek için hazırda bolus

ve/veya infüzyon olarak bir vazopressör

bulundurulmalı. 12. Trakeal entübasyona başlamadan önce tam

nöromüsküler blokajı sağlayın. 13. İşlem sırasında havayoluna uzak mesafeyi

korumak için ekranı ayrı olan, entegre olmayan

videolaringoskop tercih edilmeli ve stile

üzerinde uygun boyda tüp hazır olmalı.

Ekranın videolaringoskop veya fleksible

endoskop üzerine entegre olmayıp uzak, ayrı

ekran olması uygulayıcının hasta ile yakın

temasını en aza indirgemektedir. 14. Uygulayıcı hangi ekipmanda ve hangi

yöntemde daha tecrübeli ise onu kullanmalıdır.

Uygulayıcı eğitimli olmadığı, yetkin olmadığı

yöntemleri denememelidir. 15. Entübasyon öncesi aspiratörler dahil tüm

havayolu ekipmanının içerde hazır olduğundan

emin olmadan entübasyona başlanmamalıdır. 16. Yüz maskesi ile solunum devresi arasına 0.3

mikron veya daha büyük hava partiküllerinin

en az %99,97’sini engelleyen yüksek kaliteli

HMEF (ısı ve nem değişim filtresi) filtresi

yerleştirildiğinden emin olun (Resim 3). 17. Zor hava yolunu olasılığı için ikinci nesil

supraglottik hava yolu cihazlarını (SAD)

bulundurun. 18. Uyanık entübasyon öksürerek çok fazla aerosol

saçılışına neden olacağından çok özel durumlar dışında önerilmez.

19. Bronş yerleşimini önlemek için kafı kordların

1-2 cm altına geçirin. Kişisel koruyucu

ekipman giyerek pozisyonu doğrulamak

zordur.

Kontaminasyon riskini artıracak olaylar ve

bunlardan korunma yolları Tablo 2’de

özetlenmiştir.

Tablo 2. Aerosol saçılımı için risk faktörleri ve korunma

yolları

Öksürük Preoksijenasyonda Yüz

Maskesinden Kaçınmak

Pozitif Basınçlı

Ventilasyon Sırasında Kaçak

Hastaya müdahale

öncesi KKE

giyilecek Hastanın

cerrahi maskesini çıkarır

çıkarmaz

viral filtreli yüz maskesi

uygula Girişimi

yapmadan yeterli kas gevşetici

yapıldığından

emin olun

Yüze tam oturan

maske kullan Maske tutma

yöntemi V/E

olmalı End-tidal oksijen

monitorizasyonu ile yeterli düzey

takip edilmeli

2. jenerasyon laringeal maske kullanıldıysa

uygun büyüklükte ve

kafı yeterli

şişirilmiş olmalı Balon maske

ventilasyonundan kaçınılmalı

Endotrakeal tüp

yerleşimi ETCO2

monitorizasyonu ile kontrol edilmeli

Mümkün olan en

düşünk başınçta

ventilasyon yapılmalı

4. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

SONRASI

1. Entübasyon sonrası laringoskopu hemen kılıfa

koyun (çift eldiven tekniği ile 1.kat eldivenin

dışına sarılabilir). 2. Kullanılan bütün havayolu ekipmanlarını, çift

kilitli plastik kaplara koyun. Tek kullanımlık

ekipmanı kullanımdan sonra güvenli bir şekilde

atın. Yeniden kullanılabilir ekipmanı tamamen

ve üreticinin talimatları ile dekontamine edin. 3. Ventilasyona başlamadan önce hava yolunu

kapatmak için trakeal tüp kafını şişirin.

Derinliği not edin ve kaydedin. 4. Sürekli dalga formu kapnografisi ile trakeal

entübasyonu doğrulayın. 5. Başarısız bir trakeal entübasyonda alternatif

planı uygulamaya koyun. 6. Solunum devresı̇nı̇n tüpten ayrılmamasına özen

gösterin; ayırma zorunluluğu varsa önce tüpü

klempleyin sonra viral filtrenin ventilatör

tarafından ayırın. Entübasyon ile havayolu

güvenliği sağlanmış hasta solunum devresi

tüpten ayrılmadıkça ve kapalı devre aspirasyon

sistemi kullanıldığında damlacık bulaşma riski

çok azalmaktadır.

Anestezi Uygulamalarında Havayolu Yönetimi 529

7. Zor entübasyon ile karşılaşıldığında bu durumu

mutlaka vardiyalar arasında devredin. 8. Odadan çıktıktan sonra KKE takımının

kurallara uygun bir şekilde atıldığından emin

olun. 9. Trakeal entübasyondan 20 dakika sonra (veya

son aerosol üretme prosedürü) odayı temizleyin 10. Koruyucu ekipmanları çıkardıktan sonra, elleri

yıkamadan yüzünüze ve saçınıza dokunmaktan

kaçının.

5. MEKANİK VENTİLASYON

COVID-19'lu hastalarda en sık görülen ciddi

komplikasyon, oksijen ve ventilasyon tedavileri gerektiren akut hipoksemik solunum yetmezliği

veya akut solunum sıkıntısı sendromudur (ARDS).

Elektif ameliyatlar çoğunlukla iptal edilir, bununla

birlikte COVID-19 tanısı almış veya şüphelenilen

hastalarda acil ameliyatlar uygulanmaktadır. Bu

ameliyatların bir kısmı endotrakeal entübasyon ile

genel anestezi altında yapıldığı için mekanik

ventilasyon uygulamasına ameliyathenede başlanır

veya daha önceden başlanan uygulamaya devam

edilir. Özellikle ARDS gelişmiş hastalarda

mekanik ventilasyon uygulaması sırasında

ventilatörle ilişkili akciğer hasarı gelişmesi,

mevcut akciğer hasarını daha da artırabilir. Bu

nedenle bu süreçte hem kontaminasyon riski en aza

indirilmeye çalışılmalı hem de akciğer koruyucu

mekanik ventilasyon stratejileri uygulanmalıdır.

Bu amaçla;

1. Tüp ve devre bağlantısını mümkün olduğunca

az sayıda ve sürede kesin. 2. Varsa kapalı aspirasyon sistemi kullanın. 3. Endotrakeal tüpün pozisyonunun değiştirilmesi

gibi devre bağlantısının kesilmesi gereken

durumunda kas gevşemesini sağlayın,

ventilatörü beklemeye alın ve endotrakeal tüpü

klempleyin. 4. Mekanik ventilasyona, devre tekrar

bağlandıktan sonra başlayın. 5. ARDS gelişmiş hastalarda ventilatörün

ayrılması kontaminasyon riskinin yanı sıra

PEEP kaybına ve atelektaziye neden olacağı

için daha dikkatli olun.

6. Mekanik ventilasyon sırasında modların

birbirine üstünlüğü gösterilememiştir. MV

ayarlarını; Tahmini vücut ağırlığına göre tidal hacim

6 mL/kg (hiperkapnik hastalarda 8-9mL/kg) Solunum hızı 35 soluk / dk Plato basıncı 30 cm H2O Pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) 8-

10 cm H2O olacak şekilde yapın.

6. EKSTÜBASYON

Ameliyathanede uygun damlacık önlemleri veya

dekontaminasyon işlemleri uygulanmadığında birçok

alan virüs için rezervuar görevi görür. KKE’nın

yetersizliği, yanlış kullanımı ve kötü el hijyeni sağlık

çalışanlarına bulaşmaya yol açabilecek önemli

faktörlerdir. Ayrıca perioperatif süreçte

entübasyonda olduğu gibi ekstübasyon sırasında

damlacıklar, sekresyonlar veya vücut sıvılarıyla

doğrudan (işlem sırasında aerosolizasyon) veya

dolaylı (kontamine yüzeylerden göz, burun ve / veya

ağıza bulaşma) temas riskinin artması sağlık

çalışanlarının maruziyetini artırır. Bu nedenle,

maruziyeti azaltmak için tüm hastalarda ekstübasyon

işlemi sırasında kişisel koruyucu ekipmanın doğru

kullanımı ve el hijyeninin korunması gereklidir.

Ekstübasyon sırasında N95 maskeler, gözlükler ve

yüz siperleri, tek kullanımlık saç boneleri, ayaklar

için kılıflar, sıvı geçirmez uzun kollu önlükler,

koruyucu tulumlar maruz kalma riski olan sağlık

personeli tarafından giyinilmelidir (Resim 2). KKE giyinmeden önce ve çıkarmadan sonra el hijyeni

gereklidir. Sık sık el yıkama, çapraz enfeksiyona karşı

korunmada en önemli hijyen önlemidir ve aktif olarak

yapılmalıdır. Ekstübasyon sırasında iletişim ve

planlarda hızlı değişiklik yapma yeteneği KKE

kullanımı nedeniyle engellenebilir. Bu nedenle,

anestezi ekibinin olası komplikasyonları önceden

tartışarak ekstübasyondan önce belirli roller

planlaması önemlidir. Bunlara ek olarak

kontaminasyon riskini azaltmak için perioperatif

süreçte birçok önlem planlanarak uygulanmalıdır.

7. EKSTÜBASYON ÖNCESİNDE

1. COVID-19 tanısı olan veya olası pozitif

hastalarda perioperatif yayılımı azaltmaya

yardımcı olmak için nazal povidon ve oral

530 COVID-19

klorheksidin uygulaması ile hasta

dekolonizasyonu önerilmektedir. 2. Dekolonizasyon işlemi sırasında hastanın

hapşırma ve/veya öksürmesi ile ilgili önemli

endişe varsa veya acil cerrahi uygulanacaksa,

dekolonizasyonu hasta indüksiyonundan ve

stabilizasyonundan sonra yapın. 3. Genel anesteziden sonra ekstübasyon

planlanıyorsa, kusma ve buna bağlı viral

yayılma riskini azaltmak için prosedürün

sonunda profilaktik olarak antiemetikleri uygulayın.

4. Lidokain (1-1,5mg/kg), deksmedetomidin (0.4mcg/kg/saat) ve remifentanil (1-4 microg/ml hedef organ konsantrasyonu) gibi ilaçların infüzyonu öksürük riskini ve

ekstübasyon sırasında ajitasyonu azaltır. 5. Nöromusküler bloğun kaldırılmasında

sugammadex kullanın.

8. EKSTÜBASYON SIRASINDA

1. Ekstübasyonu ideal olarak varsa negatif basınç

odasında uygulayın. 2. Ekstübasyonu iki personel ile yapın. Gereksiz

maruziyet riskini azaltmak için anestezist

olmayan personel ameliyat odasından

ayrılmalıdır. 3. KKE giyerken yüz siperlikli maske takın ve çift

eldiven giyin. 4. Ekstübasyon sırasında ve ekstübasyondan sonra

en az 30 dakika boyunca odaya giren diğer

sağlık çalışanları da KEE giyinmelidir. 5. Yüz maskesi ile solunum devresi arasına 0.3

mikron veya daha büyük hava partiküllerinin en

az %99,97’sini engelleyen bir HMEF yerleştirin

(Resim 3). 6. Hasta düzenli soluyana ve ekstübasyon sonrası

öksürük azalıncaya kadar iki elle maske tutarak

kaçağı önleyin. 7. Orofaringeal aspirasyon öksürüğe neden olarak

aerosol oluşturabileceğinden dikkatle

yapılmalıdır. 8. Ekstübasyondan sırasında doğrudan ve dolaylı

maruziyeti en aza indirmek için; Hastanın yüzü üzerine yerleştirilen saydam

plastik bir örtü veya kutu Ekstübasyon önce hastanın burnunu ve

ağzını örtmek için iki katlı ıslak gazlı bez

“Tüp Üzerinde Maske” tekniği ile ikinci bir

hava yolu filtresi kullanılabilir.

9. Plastik örtü veya kutu üzerinde sekresyonların

toplanması nedeniyle self- kontaminasyon riski artabileceği için dikkatli olun.

10. Ekstübasyon sırasında ventilatörü ve taze gaz

akışını kapatarak veya düşük gaz akışı

sağlayarak pozitif hava yolu basıncı

uygulamasından kaçının. 11. Ekstübasyondan sonra yüz maskesine ihtiyaç

kalmadığında, hastaya cerrahi veya N 95 maske

takın. 12. Gerektiğinde maske altına yerleştirilen nazal

kanül aracılığı ile düşük akımlı (<5 L/dak)

oksijen desteği uygulayın. 13. Laringospazm gelişirse, tedavide farmakolojik

ajanların erken kullanımını düşünün, pozitif

basınçlı ventilasyondan kaçının veya azaltın. 14. Öksürük olasılığı nedeni ile hava yolu değişim

kateteri kullanımı göreceli olarak

kontrendikedir. 15. Supraglottik hava yolu aracı kullanımı

öksürüğü en aza indirmek için ekstübasyona bir köprü olarak düşünülebilir. Ancak ikinci bir

hava yolu prosedürü hem maruziyet riskini hem

de uygulamadan sonra zor hava yolu olasılığı

riskini artırır. Bu nedenle ilk seçenek olarak

değerlendirmeyin. 16. Ekstübasyondan sonra pozitif hava yolu basınç

desteği gerektiren apne oluşursa, küçük tidal

volümlerle pozitif basıncı en aza indirmeye

çalışarak iki el tekniği ile balon valf maske ventilasyonu uygulayın

17. Kontamine ekipmanları hareket mesafesinin

kısa olmasını sağlayarak atın (Resim 3).

9. HASTA TRANSFERİ

Tanısı olan veya şüpheli bir COVID-19 hastası

postoperatif bakım ünitesine alınmamalıdır. Hasta

ameliyattan sonra stabilse ve yoğun bakım

ünitesine kabul kriterlerini karşılamıyorsa,

ameliyathanede ekstübe edildikten ve derlendikten

sonra direkt negatif basınçlı odaya veya izolasyon

odasına transfer edilmelidir. Transferden sorumlu

sağlık çalışanları damlacık ve temas önlemlerini

almak için yeterli zaman ayırmalı ve transfer

Anestezi Uygulamalarında Havayolu Yönetimi 531

öncesinde planlama yapmalıdır. Bu önlemler

arasında;

1. Ekstübe olan hastalara transfer sırasında cerrahi

maske veya N95 maske takın. 2. Entübe hastaları ameliyathanedeki

ventilatörden ayırırken gaz akışını kapatın ve

endotrakeal tüpü klempleyin. 3. Entübe hastalarda balon-valf-maske cihazı ile

endotrakeal tüp arasına havadaki 0,3 mikron veya daha büyük partiküllerin en az

%99,97’sinin tutulduğu bir HMEF yerleştirin. 4. Transfer sırasında hastayla veya kontamine

ekipmanla doğrudan temas beklenmediği

sürece rutin olarak önlük ve eldiven giymeyin. 5. Hasta veya kontamine ekipmanla doğrudan

temasın olacağı durumlarda ise ekibin bir üyesi

CDC COVID-19 klavuzuna uygun olarak KKE giyinsin ve ekibin önlük ve eldiven giymeyen

diğer bir üyesi çevre ile etkileşime girebilmek

için eşlik etsin. 6. KEE giyinmeden önce el hijyeni yapın ve

çevresel yüzeylerin potansiyel kontaminasyonunu azaltmak için yeni bir önlük

ve eldiven giyinin. 7. Kontaminasyonu azaltmak için hastayı tek

kullanımlık bir ameliyat örtüsü ile örtün. 8. Enfeksiyon olasılığını en aza indirmek için bu

hastaları transfer için ayrılmış bir yol ve asansör

aracılığıyla hastane içindeki hastalardan ve

insanlardan uzak tutularak transfer edin. 9. Hasta ameliyathaneden ayrıldıktan sonra, bir

sonraki hastanın alınmasından önce havada

taşınan kontaminasyonun giderilmesi için

mümkün olduğunca fazla zaman bırakın. Süre,

belirli bir odada veya alanda saatlik hava değişimi miktarına bağlıdır.

KAYNAKLAR

Tran K, Cimon K, Severn M, et al (2012). Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS ONE, 7: e35797

Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, et al (2020). Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists [published online ahead of print, 2020 Mar 27]. Anaesthesia, 10.1111/anae. 15054. doi:10.1111/anae.15054

Wax RS, Christian MD (2020). Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients [published online ahead of print, 2020 Feb 12]. Can J Anaesth, 1–9. doi:10.1007/ s12630-020-01591-x

Zucco L, Levy N, Ketchandji D, et al. Recommendations for Airway Management in a Patient with Suspected Coronavirus (2019-nCoV) infection. Anesthesia Patient Safety Foundation. Retrieved from: https://www.apsf.

org/wp-content/uploads/news-updates/2020/apsf-coronavirus-airway-management-infographic.pdf

Kim HJ, Ko JS, Kim TY (2020) Recommendations for anesthesia in patients suspected of COVID-19 Coronavirus infection. Korean J Anesthesiol, 73(2):89–91. doi:10.4097/kja.20110

Peng PWH, Ho PL, Hota SS (2020). Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know [published online ahead of print, 2020 Feb 27]. Br J Anaesth, S0007-0912(20)30098-2. doi:10.1016/j.bja.2020.02.008

Sorbello M, El-Boghdadly K, Di Giacinto I, et al (2020). The Italian coronavirus disease 2019 outbreak: recommendations from clinical practice [published online ahead of print, 2020 Mar 27]. Anaesthesia, 10.1111/anae.15049. doi:10.1111/anae.15049

Ti LK, Ang LS, Foong TW, et al (2020). What we do when a COVID-19 patient needs an operation: operating room preparation and guidance [published online ahead of print, 2020 Mar 6]. Can J Anaesth, 1–3. doi:10.1007/s12630-020-01617-4

Brewster DJ, Chrimes NC, Do TBT, et al (2020). Consensus statement:

Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. MJA - Preprint only - Version 2, updated 1 April 2020. Retrieved from: https://www.mja.com.au/journal/2020/consensus-statement-safe-airway-society-principles-airway-management-and-tracheal

Munoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, et al (2019). Infection prevention in the operating room anesthesia work area. Infect Control Hosp Epidemiol, 40(1):1-17. doi:10.1017/ice.2018.303

Kamming D, Gardam M, Chung F (2003). Anaesthesia and SARS. Br J Anaesth, 90(6):715-718. doi:10.1093/bja/aeg173

Chen X, Liu Y, Gong Y, et al (2020). Chinese Society of Anesthesiology, Chinese Association of Anesthesiologists. Perioperative Management of Patients Infected with the Novel Coronavirus: Recommendation from the Joint Task Force of the Chinese Society of Anesthesiology and the Chinese Association of Anesthesiologists. Anesthesiology, Mar 26. doi: 10.1097/aln.0000000000003301

Loftus RW, Dexter F, Parra MC, et al (2020). Importance of oral and nasal decontamination for patients

532 COVID-19

undergoing anesthetics during the COVID-19 era. Anesth Analg, Apr 3. doi: 10.1213/ane.000000000000 4854

Dexter F, Parra MC, Brown JR, et al (2020). Perioperative COVID-19 Defense: An Evidence-Based Approach for Optimization of Infection Control and Operating Room Management. Anesth Analg, Mar 26. doi: 10.1213/ane.000000 0000004829

Yang SS, Wang NN, Postonogova T, et al (2020). Intravenous lidocaine to prevent postoperative airway complications in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth, Mar;124(3) :314-323. doi: 10.1016/j.bja.2019. 11.033.

Center for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. Available from https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control recommendations.html (accessed 14 March 2020) [update]

Tung A, Fergusson N, Ng N, et al (2020). Medications to reduce emergence coughing after general anaesthesia with tracheal intubation: a systematic review and network meta-analysis. Br J Anaesth, published on Feb 22, doi:10.1016/j.bja.2019.12.041

Zhou F, Yu T, Du R, et al (2020). Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, Mar 28;395(10229):1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20) 30566-3.

D’Silva DF, McCulloch TJ, Lim JS, et

al (2020). Extubation of patients

with COVID-19. Br J Anaesth, published on Apr 9 https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.03.016.

Lingzhong M, Haibo Q, Li W, et al (2020). Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhan’s Experience.

Anesthesiology, doi: https://doi.org/10.1097/aln.000000000003300

Coccolini F, Perrone G, Chiarugi M, et al (2020). Surgery in COVID-19 patients: operational directives World J Emerg Surg, 15: 25. doi: 10.1186/s13017-020-00307-2

American Society of Anesthesiologists. COVID-19. Information for Health Care Professionals COVID-19 Town Hall Webinars. Retrived from: https://www.asahq.org/ about-asa/governance-and-committees/asa-committees/committee-on-occupational-health/coronavirus

Cerrahi Planlama

Bölüm

69 Öğr. Gör. Șiyar Ersöz, Arș. Gör. Mustafa Anıl Turhan,

Prof. Dr. Volkan Genç

Aralık 2019'da Çin’in Hubei eyaleti Wuhan kentinde, kliniği viral pnömoniye benzeyen ancak kaynağı bilinmeyen bir pnömoni vaka serisi tanımlandı. Daha sonra bu patojen, SARS-CoV ile filogenetik benzerliğe sahip yeni bir zarflı RNA betacoronavirus 2 olarak tanımlandı ve kısa sürede global dünyada, Çin dışında da çoğu ülkede görülmeye başladı. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu hastalığı yeni koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) olarak adlandırdı ve 11 Martta bu acil sağlık durumunu pandemi olarak nitelendirdi. Aynı tarihte Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Türkiye’deki ilk vakayı duyurdu. 13 Ekim 2020 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü tüm dünya genelinde doğrulanmış 3.760.848 vaka ve 1.077.799 ölüm olduğunu duyurmuş bulunmakta. Bu tarihte Türkiye’de ise 337.147 doğrulanmış vaka ve 8895 ölüm mevcuttur. Türkiye’de ilk vakanın raporlanmasından 20 gün kadar sonra yaklaşık 600 sağlık çalışının da bu virüs ile enfekte olduğu açıklanmıştır olmakla birlikte vaka sayılarının artmasıyla virüs ile enfekte sağlık çalışanı sayısında da artış kaçınılmaz olacaktır.

Klinik bulguları değişkenlik göstermekle beraber hastalıkta, 2-14 günlük bir kuluçka süresi sonrası (ortalama 5.2 gün), en sık olarak ateş, kuru öksürük, halsizlik, iştahsızlık ve nefes darlığı gözlenmektedir. Mevcut çalışmalar, ateş, kuru öksürük, dispne gibi COVID-19 solunum semptomlarının, 2003'teki şiddetli Akut Solunum Sendromuna (SARS) ve 2012'de Orta Doğu Solunum Sendromuna (MERS) benzer olması nedeniyle bulaşın damlacık ve temas yolu ile olduğu kabul edilmiştir. Salgın başlangıcında şiddetli pnömonisi olan yedi hastadan alınan numunelerin, altısında bronkoalveoler lavaj sıvısı örneğinde ve beşinin oral örneklerinde SARS-CoV-2 pozitif olduğu bulunmuştur. Bunun dışında zamanla hasta dışkı örneklerinde de virüs tespit edilmiştir. Hastaların yaklaşık yarısında hipertansiyon, diyabet ve kardiovasküler hastalık gibi yandaş hastalıklar bulunmaktadır. Genel vaka ölüm oranı %2.8 olmakla beraber, 70-79 yaşları arasında % 8.0, 80 yaş ve üstünde ise bu oran % 14.8 olarak raporlanmış ve kritik vakaların % 49'unun ölümle sonuçlandığını belirtilmiştir. Genel olarak enfeksiyonların yaklaşık % 80'i hafif, % 20'si orta veya ciddi derece hastalık olarak görülmektedir.

Bu veriler ışığında bu pandeminin tüm dünya ülkelerindeki sağlık sistemlerini zor durumda bırakması yüksek olasılıklıdır. Tüm sağlık personeli olarak hepimizin koronavirüs pandemisiyle ilgili genel sorumlulukları mevcut olup, bunları yerine getirmek için uluslararası ve ulusal kılavuzlar aramamız ve bunlara göre hareket etmemiz gerekmektedir.

1. CERRAHİ PLANLAMA

Cerrahi hasta bakımı özellikle de acil müdahale gerektiren vakalar, mevcut pandemi esnasında devam etmek zorunda olup, mevcut bilgiler ışığında hastalığın yayılma hızı, bulaş yolları göz önüne alındığında hem hastalar hem de sağlık personeli bu hastalık için risk altındadır. Çin’de salgının 2. ayında yaklaşık olarak 2000 sağlık personelinin bu hastalık ile enfekte olduğu bildirilmiştir. Bu kritik dönemde hastanelerdeki iş yükünü hafifletmek ve ileri dönemde gerekli

olacak sağlık hizmetinin aksamaması amacıyla Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı 17 Mart 2020'de tüm elektif ameliyatların ertelenmesine karar vermiştir. Ancak acil cerrahi ve onkolojik cerrahi olmak üzere ertelenmesi kolay olmayan olgular için karar verme aşamasında yeterli kaynak bulunmamaktadır. Bu bölümde mevcut pandemi sürecinde acil ve elektif cerrahi vakaların yönetimi, gerek hasta muayenesinde gerek ameliyathanede hem hastaların, hem de sağlık personelinin korunması açısından alınması gereken önlemler ve

534 COVID-19  

önerileri içinde bulunduran bir kılavuz oluşturmaya çalışılmıştır.

1.1. Muayene ve Endoskopik Değerlendirmeler

Hastayla temasa geçmeden önce hastanın geçmişi ve diğer tüm tetkikler güvenli bir odada gözden geçirilmelidir. Hasta ile teması minimum düzeye indirmek için hasta odasına gereken en az sayıda personel girmelidir. Konsültasyona gelen doktorun mümkün olduğunca karar verici düzeyde olması önemlidir. Daha sonra, hastanın durumuna göre muayene için hazırlık yapmak gerekir. Bu hazırlık, tüm ekip için kişisel koruyucu ekipmanları (KKE) içerir. KKE’ler son derece önemlidir. Öncelikle öyküde, ateş ve solunum yolu hastalığı belirtileri ve virüsle epidemiyolojik bağlantı sorgulanmalıdır. Bu bağlantı, 14 gün içinde etkilenen bölgelere seyahat, COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmış veya şüpheli bir hasta ile semptomların başlangıcından sonraki 14 gün içinde temas, akut solunum yolu hastalığı olan bir kişiyle topluluk veya hastane yakınında yakın temas ile olabilir. Hastalığa özgü semptomlar (ateş, kuru öksürük, solunum yolu semptomları, koku ve tat kaybı vb.) sorgulanmalıdır. Sağlık personelleri tarafından solunum semptomu olan COVID-19 hastalarında koruyucu önlemler dikkatlice uygulanır. Bununla birlikte, önemli sayıda hastada ateş veya solunum semptomları yoktur (%13-30), bu nedenle tüm hastalar için solunum koruyucu stratejiler uygulamalıdır. Hastalar semptomlarına hikayelerine ve laboratuvar tetkiklerine göre COVID-19 enfeksiyonu açısından risk gruplarına ayrılabilir. Tüm muayenelerde özellikle hasta ile ilk karşılaşmada KKE kullanılması gereklidir ve bu ekipmanların pandemi sürecinde düzgün ve kontrollü kullanılması amacı ile risk gruplarına göre nasıl kullanılacağını belirten öneriler bulunmaktadır. Örneğin;

Düşük risk grubunda;

• Çift eldiven, ayakkabı koruyucu galoşlar ve tek kullanımlık cerrahi önlük,

• FFP3 (N95) veya P3 (N100) maske • Bone ve yüz siperi

Yüksek risk grubunda ise

• Cerrahi önlük altına düşük risk grubundaki ekipmanların hepsi ve tulum giyilmeli.

• KKE kullanımı için deneyimli olunmalı ve bu işlem denetim altında yapılmalı.

Muayene rutin standartlarda yapılmalıdır. Muayene esnasında standart malzemeler (steril eldiven, lubrikantlar, gazlı bez vb.) kullanılmalıdır. Muayenenin bitiminden sonra, muayene odasından çıkmadan veya ekipmanların çıkarılabileceği ayrı bir oda var ise orada, mümkünse denetim altında, dezenfektan kullanılarak KKE’ler, uygun şekilde çıkarılmalı ve her aşamada eller dezenfekte edilmelidir.

Dezenfeksiyon için, sabah poliklinikte hasta muayenesi başlamadan önce kapı kolları, elektrik düğmeleri, tuvaletlerde armatürler, klozetler uygun dezenfektanlar kullanılarak silinmelidir. Gerektiğinde hasta aralarında da bu işlem tekrarlanmalıdır. Akşam poliklinik kapatılmadan önce de mutlaka silinmesi gerekmektedir. Her hasta muayenesi öncesinde ve sonrasında, muayene masası, masa ve sandalye gibi en çok ellenen yüzeyler, yüzey dezenfektanı ile silinmelidir. Muayene masası üzerinde tek kullanımlık kağıt örtü olmalıdır. Muayene odasında sürekli havalandırma olması (pencerelerin açık tutulması) tercih edilir. Bu mümkün değilse, iki hasta arasında oda mutlaka en az 20 dakika havalandırılmalıdır. Poliklinik randevu aralıkları, temizlik de göz önüne alınacak şekilde uzun tutulmalıdır.

Risk grupları hasta bazında olmadan yapılacak işlem bazında da oluşturulabilir. Yapılacak işlemde hastanın özellikle solunum, sindirim sistemi olmak üzere herhangi bir vücut sekresyonu ile temas riski olması işlemi bulaş açısından yüksek riskli yapmaktadır. Genel olarak, her türlü cerrahi işlem, yukarıda belirtilen düşük riskli hastalar için önerilen KKE’leri içermelidir. Bunun yanı sıra acil cerrahilerde (test olmadan), pozitif testi olan hastalarda ve COVID-19 maruziyeti olan hastalarda negatif test olsa dahi, muayene, cerrahi girişim, gibi işlemlerde yüksek risk grubundaki KKE’ler kullanılmalıdır. Benzer şekilde nazogastrik tüp, beslenme tüpü takılması endotrakeal aspirasyon, endotrakeal entübasyon, trakeostomi, trakeotomi, bronkoskopi, üst solunum yolu muayeneleri (örn; videolaringoskopi), gastrointestinal endoskopik işlemler ve COVID-19 nükleik asit testi çalışması aerosol temas riski olan işlemlerdir. Bu işlemlerin uygulanacakları yer uygun seçilmeli, acil prosedürler dışında kaçınılmalı ve yapacak ekip tam (yüksek risk grubu, tulum dahil) koruyucu kişisel ekipman kullanmalıdır.

Cerrahi Planlama 535  

Ameliyat öncesi dönemde hastaların muayenesi tamamlandıktan sonra, COVID-19 tanısı kesin olmayan ancak COVID-19'dan şüphelenilen hastalarda kesin tanının konmasını beklemeye gerek yoktur. Bu hastalar COVID-19 tanısı alan hastalar gibi cerrahi prosedüre alınmalıdır.

1.2. Ameliyathane

Ameliyathanenin uygun yerinde olan ve ayrı erişime ve negatif basınç ortamına sahip bir ameliyathane odası, doğrulanmış (veya şüphelenilen) tüm COVID-19 vakaları için ayrılmalıdır. Ameliyathaneler genellikle çalışma alanında (aseptik bölge) pozitif basınç teknolojisine sahiptir ve diğer alanlardan kapılarla ayrılır. Ancak ön kapılar açıldığında, iyi yönlendirilmiş laminer hava akışı bozulur ve ameliyathane havası içindeki parçacıklar ve aerosoller yer değiştirebilir. Bu nedenle bu süreçte mümkün ise pozitif basınçlı ameliyathane yerine negatif basınçlı ameliyathaneler önerilmektedir. Salgın süresince COVID-19 ile enfekte hastaların ameliyatlarında aynı ameliyathane odası ve aynı anestezi cihazını kullanılmalıdır.

COVID-19 enfeksiyonu tanısı konulan veya tanısı konulmadığı halde şiddetli şüphe duyulan hastalarda kontaminasyonu önlemek için özellikle aerosol temas riski yüksek olan işlemler olmak üzere tüm işlemlerde, tüm ameliyathane personelinin cerrahi elbiselerinin altına KKE giymeleri gereklidir. KKE; nazogastrik tüp takılması, endoskopi, cerrahi işlem, entübasyon, kanülasyon veya kateterizasyon gibi yakın temas gerektiren tüm müdahalelerde şarttır. Bu elbiselerin giyilmesi ve çıkarılması esnasında kontaminasyonun önlenmesi için tüm personelin ve cerrahların eğitilmesi şarttır. COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmış veya şüphelenilen kritik hastalarla teması gerçekleştirecek ameliyat ekibinin, uygun test edilmiş N95 solunum maskesi, göz koruması, tam yüz siperi, sıvıya dayanıklı önlük, uzun bot ve kolları uzun lateks eldiven gibi kişisel koruyucu ekipmanları kullanması gerekmektedir. Cerrahi işlem için gerekli temel ekipmanlar aşağıdaki gibi özetlenebilir:

Su geçirmez önlük Maske: N95 veya FFP2/FFP3 tipi maskeler

üzerine cerrahi maske gereklidir. Gözlük veya yüz koruyucu şeffaf bariyer Lateks eldiven

Uzun saçlı tüm personelin saçlarını bonenin altına toplaması ve sakal varsa maskelerin rahat oturması için kesilmesi önerilir.

Bu hazırlıklardan sonra standart steril cerrahi önlükler giyilmelidir. Cerrahi eldivenler giyilmeden önce, alt eldiven virüsidal ajanlar veya alkolle yıkanmalıdır.

Ayrıca ameliyathanedeki personel sayısının minimuma indirilmesi, işlem sırasında ve hasta ameliyathaneden ayrıldıktan sonra en az 20 dakika boyunca odadaki pozitif ventilasyonun durdurulması, mümkün ise işlemin negatif basınçlı odada yapılması, enerji kaynakları için duman tahliyesinin yeterli olması önerilmektedir. COVID-19 enfekte tanısı olan ve acil cerrahi işlem gereken hastaların mortalite riskleri çok yüksek olduğu için kendisine ve ailesine bu konuda bilgi verilmesi gerekmektedir.

1.3. Elektif Cerrahiler

Mevcut bilgiler ışığında COVID-19 pnömonisi, özellikle peri ve postoperatif dönemde yüksek mortalite oranına sahiptir, bu nedenle her türlü cerrahi tedavi çok dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Elektif vakalar için ortak görüş, mümkün olduğunca ertelenmesi ve uygun zamana planlanması yönündedir ancak özellikle malignite cerrahisi gereken hastaların durumu ile ilgili fikir birliği bulunmamaktadır. Bu hastaların ameliyatlarının ertelenmesinin kararı, benign sebeplerle ameliyat gereken hastalara nazaran çok zordur. Bu hastalar komorbidite ve mevcut klinik durumlarına göre operasyon açısından bireysel olarak değerlendirilmelidirler. COVID-19 tanılı hasta sayısının artmasıyla birlikte, cerrahi kararlar hayati tehlike arz eden, ilerleyebilecek malignite veya müdahale edilmesi gereken aktif semptomlarla sınırlandırılmalıdır.

Preopereatif öykü (şüpheli/doğrulanmış enfekte vakalarla son 14 gün içinde temas), pnömoni semptom sorgusu, toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ve mümkün ise COVID-19 testi her hasta için yapılmalıdır. Elektif olarak planlanan laparotomi veya laparoskopi için, hastanın COVID-19 açısından ikna edici derecede negatif olduğu durumlar dışında, kişisel koruyucu ekipmanlar eksiksiz olarak kullanılmalıdır. Ancak mevcut testlerin yanlış negatif olabileceği

536 COVID-19  

unutulmamalıdır. Bu pandemi dönemi, Amerikan Cerrahlar Topluluğu (ACS) tarafından sağlık sisteminin, kaynakların, sağlık personelinin yeterliliği açısından 3 fazda değerlendirilmiştir;

Faz1: Hastanelerde COVID-19 hasta sayısı az ve imkanlar yeterli,

Faz2: COVID-19 hasta sayısı artmış, hastane imkanları sınırlı (yoğun bakım mekanik ventilatör)

Faz3: Hastaneler COVID-19 hastası ile dolu, hastane imkanları yetersiz olarak belirtilmiştir.

Elektif cerrahi prosedürlerin özellikle malignite cerrahisinin yönetiminde lokal COVID-19 durumuna göre (Faz1-2-3) öneriler içeren kılavuzlar yayınlamıştır. Biz de aşağıdaki bölümlerde, genel olarak cerrahi branşların elektif cerrahilere yaklaşımı için başlıca bu faz senaryolarına göre önerileri derlemiş bulunmaktayız.

1.3.1.Gastrointestinal Sistem Cerrahisi

Temel yaklaşımlar tüm elektif cerrahilerde aynıdır. Mümkün olduğunca benign sebeplere yönelik cerrahiler ve endoskopik girişimler ertelenmelidir. Malign hastalıklar için de bu dönemde mümkün olan hastalara cerrahiden kaçınmak için multidisipliner anti-cerrahi tedavilerin kullanımı önerilmektedir. Örneğin tıkayıcı bir gastrik ya da gastroözefageal bileşke tümörüne ya da tıkanmaya yakın kolon veya rektum tümörüne hastanın genel tıbbi durumu da göz önünde bulundurularak stentleme yapılabileceği önerilmektedir. Ancak yapılacak bu işlemler (endoskopik girişimler) de bulaş açısından riskli işlemler olup işlem sırasında tam koruyucu kişisel ekipman kullanılması önem arz eder.

Cerrahi Onkoloji Derneği mide ve özofagus kanserleri için T1a lezyonlar için endoskopik rezeksiyon önermektedir. T1b tümörler için cerrahiyi öncelikli tavsiye etmekte olup, T2 ve üstü ve nodal metastazı olan tümörler için sistemik neoadjuvan tedavi önermektedir. Neoadjuvan tedaviye iyi yanıt veren hastalarda kemoterapi tedavisine devam edilebilir. Semptomatik veya kanama olmadıkça GIST gibi biyolojik olarak daha az agresif kanserler için ameliyat ertelenebilir. ACS kolorektal kanserler için bu dönemde pandeminin yayılım durumuna göre önerilerde

bulunmuştur. Tama yakın tıkayıcı olan kolon ve rektum kanserleri, aktif kanayan kolorektal kanserler, neoadjuvan tedaviye yanıt vermeyen rektal kanserler, perforasyon riski yüksek olan kitleler, adjuvan tedaviye uygun olmayan erken evre rektal kanserler uygun imkan mevcut ise yani Faz 1 düzeyinde ise bekletilmemesi gereken hastalardır. Malign polipler, küçük asemptomatik kolon ve rektum karsinoidleri, büyük asemptomatik poliplere müdahale 3 ay geciktirilebilir. COVID-19 ile enfekte hasta sayısı arttıkça ve hastane imkanları kısıtlanıp yitirildikçe cerrahi seçeneğimiz sadece müdahale edilmez ise hayati tehlikesi olan hastalarla (hemodinamiyi bozan kanama, sepsis, tam obstrüksiyon, perforasyon vb.) sınırlanacaktır.

Pankreas adenokarsinomu, kolanjiyokarsinom, duodenum tümörü, ampulla vateri tümörü, karaciğerin kolorektal kanser metastazları gibi agresif hepatobilier malignitelerde ilk olarak cerrahi tedavi ön plandadır. Ancak bu hastalarda neoadjuvan kemoterapiye yanıt alınıyor ve tolere ediliyor ise cerrahiyi ertelemek düşünülebilir. Mümkün olan vakalarda karaciğer metastazı için rezeksiyon yerine ablasyon veya stereotaktik radyocerrahi rezeksiyon, hepatoselüler kanser için cerrahi rezeksiyon yerine ablasyon veya embolizasyon akılda tutulmalıdır.

Tüm dönemlerde kararlar mutlaka hastaların mevcut klinik durumları, sağlık sistemi imkanları beraber değerlendirilerek bireyselleştirilerek verilmelidir.

1.3.2. Baş-Boyun ve Tiroid ve Endokrin Cerrahisi

Genel prensipler değişmemekle birlikte tiroid cerrahisi yönetiminde fikir birliği bulunmamaktadır. Bu pandemi esnasında, İngiliz Tiroid Topluluğu (BTA); solunum ve sindirim sistemi basısı olan hastalar, lokorejyonel metastaz, metastaza bağlı rekürren sinir hasarı olan hastalar ve klinik olarak hızlı büyüme gösteren tümörlerde cerrahi müdahalenin öncelikli olarak düşünülmesini belirtmiştir. Cerrahi Onkoloji Derneği bunlara ek olarak ciddi semptomatik olan medikal tedaviye yanıt vermeyen Graves hastalığında da cerrahiyi önermektedir. Bunun yanı sıra malign tanılı veya şüpheli nodüllerde takip

Cerrahi Planlama 537  

kararı alınmış ise mutlaka yakın olarak ultrasonografi ile takip edilmelidir. Klinik prognozu diğer diferansiye tiroid kanserlerine göre daha kötü olan medüller tiroid kanserinde cerrahi tedavi mümkün olduğunca standart uygulamalara bağlı kalınarak yapılmalıdır. Mümkün olduğunca videolaringoskopi gibi değerlendirmelerden uzak durulmalı ve sağlık çalışanları bulaş açısından korunmalı, gereksiz iş yükü azaltılmaya çalışılmalıdır. BTA’nın biyopsi önerilerine göre COVID-19 pandemisi süresince; sadece, U3 nodüllerde >2,5 cm, U4 nodüllerde >1,5 cm ve U5 nodüllerde >1 cm ise yapılmalı ve bu kriterleri karşılamayan nodüllerin 6-12 ay arasında takip edilmesi ve bu süreçte hacminde %50’den fazla veya her iki yönde çapında %20’den fazla büyüme varsa örnekleme yapılmasını önermektedir.

Paratiroid cerrahisi genel olarak ertelenebilmekle beraber medikal tedaviye yanıtsız hayatı tehdit edici hiperkalsemi oluşturan hiperparatiroidide cerrahinin ertelenmemesi önerilmiştir.

Adrenokortikal kanser veya çok şüpheli adrenokortikal kanser, tıbbi tedavi ile kontrol edilemeyen feokromasitoma veya paraganglioma, tıbbi tedavi ile kontrol edilemeyen önemli semptomlara sahip Cushing sendromu için planlanan cerrahi bu dönemde öncelikli olarak düşünülmelidir.

Medikal tedavi ile kontrol edilen adrenal tümörler ve asemptomatik fonksiyonel olmayan adrenal adenomlar için cerrahi tedavi ertelenebilir.

Semptomatik ince bağırsak nöroendokrin tümörleri (NET) (ör. tıkanma, kanama / kanama, belirgin ağrı, iskemi şüphesi), tıbbi olarak kontrol edilemeyen semptomatik ve / veya fonksiyonel pankreas NET'leri, somatostatin analoglarının ve medikal tedaviye rağmen semptomlara (sarılık, kanama, tıkanma) neden olan fonksiyonel olmayan pankreatik NET'ler, önemli büyüme veya kısa ikiye katlanma sürelerine sahip lezyonlarda cerrahi tedavi öncelikli düşünülmelidir. Diğer NET'lerin cerrahi tedavisi geciktirilebilir ve / veya somatostatin analogları veya tıbbi tedavi için düşünülebilir.

Virüs, baş ve boyun cerrahisinin rutin bölgeleri olan burun boşluğunda, nazofarenks ve orofarenkste çoğalır. Bu nedenle üst solunum

muayenelerinde kontaminasyon riski çok yüksektir. Nazolaringoskopi, endotrakeal entübasyon, trakeostomi (yüksek riskli bir prosedürdür, aktif COVID-19 hastalığı geçene kadar trakeostomiyi geciktirmek güvenli olabilir), total larenjektomi, non-invaziv ventilasyon, transnazal endoskopik cerrahi, rinoskopi gibi tüm prosedürler, enfeksiyon riskini arttırır ve sadece acil ve zorunlu olduğunda yapılmalıdır. Bu işlemler esnasında tam KKE kullanılmalıdır.

Primer cerrahi +/- adjuvan tedavi ve primer radyasyon +/- kemoterapi mukozal yassı hücreli karsinomların (SCC) çoğunluğu için uzun süredir devam eden birinci basamak tedavi seçenekleridir. Bu süreçte bu hastaların çoğu için, cerrahi olmayan tedavinin birinci basamak bir seçenek olduğu geçici olarak kabul edilmektedir. Ameliyatsız tedavi öncelikle bu hastaların ayaktan tedavi edilmesini kolaylaştıracaktır. Bununla birlikte kemoterapi nedeniyle immünsüpresyon bu hastalar da risk oluşturmaktadır. T1aN0 glottik veya T1N0 tonsil SCC'si olan düşük riskli bir hasta, ameliyathane personeline intraoperatif olarak bir defalık yüksek riskli COVID-19 iletimi, ardından postoperatif orta düzeyde COVID-19 iletimi gösterebilir. Bu gibi durumlarda, bir defalık ameliyatın kolektif riskleri, yedi hafta boyunca ayaktan tedavi radyoterapi merkezine yapılan günlük muayenelerin kolektif risklerinden daha düşük olabilir.

Bu dönemde, primer oral kavite, T4a laringeal ve ileri evre sinonazal kanserler ile birlikte rekkürren üst solunum yolu maligniteleri COVID-19 pandemisininde baş ve boyun onkolojik cerrahisinin temelini oluşturur. İndüksiyon kemoterapisinin cerrahi ile tedavi edilen primer veya tekrarlayan mukozal SCC'nin rutin yönetiminde rolü yoktur. Bununla birlikte, ileri sinonazal kanser ve oral kavite kanserlerinin çoğu, ileri laringeal kanser cerrahisi hastalarının çoğunun postoperatif dönemde uzun süreli hastane yatışı, trakeostomi, larenjektomi veya serbest doku flebine ihtiyaç duyabileceği akılda tutulmalıdır. Az sayıda hastada, oral kavite, T4a laringeal veya ileri sinonazal SCC hastaları için primer radyasyon +/- kemoterapi kullanılabilir ancak bu tedavinin cerrahiye kıyasla daha kötü onkolojik sonuçları mevcut olduğu unutulmamalıdır.

538 COVID-19  

Kutanöz SCC ve bazal hücreli karsinom (BCC) olan hastalarda, primer cerrahi, radyasyon +/- kemoterapiye göre ilk planda tercih edilir. İleri kutanöz SCC veya BCC'li hastalar radikal amaçlı radyoterapi alabilirler.

1.3.3.Meme Cerrahisi

Amerikan Cerrahlar Topluluğu, meme kanserinde cerrahi tedaviyi, eğer önümüzdeki 3 ay içinde yapılmazsa sağ kalımı azalacak hastalar ile sınırlandırılması görüşündedir. Benign lezyonların eksizyonu (fibroadenom, nodül), benign olması muhtemel uyumsuz patolojiler, yüksek riskli lezyonların eksizyonu (atipi, papillom vb.), duktal karsinoma in-situ olan hastalar, T1N0, ER (östrojen reseptörü) (+) Her2 (-) olan tümörler, profilaktik kanser cerrahileri ve neoadjuvan tedaviye yanıt veren tümörlerde cerrahi tedavi ertelenebilir. Eğer sağlık sistemi ve imkanlar elveriyor ise yani Faz 1 durumda ise neoadjuvan tedaviyi tamamlayan hastalar, TNM evrelemesine göre T2 veya N1 olup ER (+), PR (+) ve Her2 (-) olan tümörler, triple negatif tümörler, Her2 (+) tümörler ve nüks tümörler ise mümkün olan en kısa sürede cerrahiye alınmalıdır. Alternatif tedavi olarak T1N0 ve bazı T2 veya N1 ER (+), PR (+), Her2 (-) olan hastalar hormonal tedaviye yönlendirilebilir. Triple negatif ve Her2(+) tümörler cerrahi öncelikli olmasına rağmen neoadjuvan tedaviye yönlendirilebilirler.

Cerrahi Onkoloji Derneği Duktal karsinoma in-situ (DCIS) 'lu tüm hastalarda cerrahinin, aylık fizik muayene ve ultrasonografik takipler ile 3-6 ay ertelenebileceğini söylemektedir. DCIS, ER (+) hastalara bu dönemde hormonal tedavi başlanmalıdır. Tedavi edilmeyen DCİS hastaları güvenli ameliyathane ortamı sağlandığında cerrahi için önceliklidir. İnflamatuar ve lokal ileri evre meme kanserleri cerrahi öncesi neoadjuvan tedavi almalıdır.

Triple negatif T2N0-3M0 veya T0-4N1-3M0 ve Her2 pozitif T2N0-3M0 veya T0-4N1-3M0 invaziv meme kanseri olan hastalarda neoadjuvan kemoterapiye başlanmalıdır. Ancak bu hastalar kemoterapi almaya uygun değiller ise öncelikli cerrahi tedavi düşünülmelidir. Ayrıca ER (+) evre I-III invaziv meme kanseri için neo-adjuvan tarzda endokrin veya kemoterapi verilebilir. Bu hastalar için cerrahi, neoadjuvan kemoterapiden sonra, sağlık sistemi izin verdiğinde önceliklerimizden biri olmalıdır. Neoadjuvan kemoterapiye iyi bir yanıt varsa cerrahi 4-8 hafta ertelenebilir. Malign filloidler ve agresif sarkom gibi ilerleyici hastalığı olanlarda ameliyat ilk seçenek olmalıdır.

COVID-19 hasta sayısının arttığı, hastane imkanlarının yetersiz kaldığı zamanlarda yani faz 3 de ise; cerrahi işlemler sadece, müdahale yapılmaz ise hastanın saatler içinde hayati risk taşıyacağı durumlarda; meme apsesi, iskemik flep, hematom vb. yapılmalıdır.

1.3.4.Transplantasyon

Solid organ nakil alıcıları kronik hastalığı olan ve immünsüpresyon tedavisi altında olan hastalardır. Bu hastalarda solunum yolu enfeksiyonları atipik ve birden fazla mikroorganizma ile ortaya çıkabilir. Bu nedenle bu süreçten diğer hastalardan daha fazla etkilenmeleri olasıdır ve nakil programları donör bulaşını dahi göz önünde bulundurarak koordineli bir şekilde yürütülmelidir. Böbrek nakillerinin çoğu alıcı üzerinde hayati risk oluşturmadan ertelenebilir, ancak vasküler ulaşım yolu yokluğunda cerrahi kaçınılmazdır. Karaciğer, kalp ve akciğer gibi hayat kurtaran nakilleri durdurma kararı, bekleme listesindeki mortalitesi yüksek olan hastalarda zordur. Bununla birlikte, karaciğer transplantasyonu sadece yüksek MELD skorlu hastalar için sınırlandırılabilir (Tablo1).

Cerrahi Planlama 539  

Tablo1. COVID-19 Salgını Sırasında Organ Nakli Etkinliğine Aşamalı Yaklaşım Nakil Merkezinin COVID_19-19 Yoğunluğuna göre Nakil Aktivitesindeki Azalma

Öncelik seviyesi Örnek

1.Nakil işlemlerinde %25 azalma Elektif vakalar Hayati tehlikesi olmayan veya medikal tedavi ile takip edilebilecek hastalar Pandemi sürecinin bitime kadar ertelenebilecek hastalar

Böbrek Tx: Canlı donör önerilmiyor Kadavradan yapılabilir. Karaciğer Tx: Stabil alıcılar için canlı donör transplantasyonu ertele Kadavradan yapılabilir.

2. Nakil işlemlerinde %50 azalma Acil vakalar Acil görülen veya 14 gün

içinde tedavi gerektiren hastalar, pandemi sürecinin bitimine kadar ertelenemeyecek vakalar

Böbrek Tx: Canlı donör yapma Başka seçenek yok ise kadavradan yapılabilir Karaciğer Tx: Stabil alıcılara canlı donör yapma MELD>25 ise yapılabilir.

3. Nakil işlemlerinde %75 azalma Acil vakalar Kritik ve hayatı tehdit edici durumlar

Böbrek Tx: Medikal acil dışında nakil ertelenmelidir. Örneğin, diyaliz için vasküler yol yokluğu. Karaciğer Tx: Sadece fulminan hepatik yetmezlik ve MELD>30

4.Nakil işlemlerinde %100 azalma Sağlık sistemi COVID-19 hastaları ile doludur.

Yoğun bakımda yer olmaması, yeterli sağlık personeli bulunmaması nedeni ile tüm nakillerin durdurulması gerekir.

1.3.5. Minimal İnvaziv Cerrahi ve Endoskopik

İşlemler

SARS-CoV-2, RNA virüsü 0.06 ila 0.14 mikron boyut aralığında olması nazofarenks, üst solunum yolu ve alt solunum yolu ile birlikte, tüm gastrointestinal sistemde ağızdan rektuma kadar bulunmuş olması nedeni ile laparoskopik ve endoskopik işlemler bulaş açısından yüksek riskli görülmektedir. Virüs, bunların dışında kan, safra ve dışkıda ayrıca solunum yolu ve gastrointestinal sistemi kaplayan hücrelerde de bulunmuştur. Virüsün birden fazla bulaşma modalitesine sahip olduğundan da şüphelenilmektedir. Bazı çalışmalarda corynebacterium, papillomavirüs ve HIV cerrahi dumanda tespit edilmiştir. Ama SARS-CoV-2 cerrahi dumanda henüz tanımlanmamıştır ve bulunsa bile bu viral partiküllerin enfeksiyöz olup olmadığı bilinmemektedir. Ek olarak, kanda viral RNA saptanabilse de bu yoldan COVID-19'un bulaştığı belgelenmemiştir.

Laparoskopik cerrahide, tekniğin önemli bir kısmı yapay bir pnömoperitoneum oluşturulması ve sürdürülmesidir; bunun yanı sıra laparoskopik cerrahide yaygın olarak kullanılan ultrasonik veya elektrikli ekipman, büyük miktarlarda cerrahi duman üretir ve operasyon ekibi için aerosol maruziyeti riski ortaya çıkar. Bu riskten dolayı laparoskopik cerrahi ve endoskopik işlemler şu aşamada önerilmemektedir.

Ancak Amerikan Gastrointestinal ve Endoskopik Cerrahlar Topluluğu (SAGES) laparoskopik cerrahinin hastane yatış süresini kısaltması, postoperatif komplikasyonların daha az olması gibi avantajlarına dikkat çekmiştir. Genel öneri hasta bazında değerlendirme yapılması ve fayda-zarar oranı göz önünde bulundurularak karar verilmesi yönündedir. Eğer laparoskopik cerrahi uygulanacak ise dikkat edilmesi gereken bazı hususlar;

• Tüm personel tam kişisel koruyucu ekipman kullanmalı (Standart cerrahi maskeler cerrahi dumana karşı koruyucu değildir)

• Uygun filtreleme cihazları kullanılmalı (ULPA-HEPA)

• Pnömoperitoneum basınç ve ventilasyon minimum seviyede tutulmalı

• Trendelenburg pozisyonundan kaçınılmalı • Trokar bölgelerinden gaz kaçışının mümkün

olduğunca engellenmeli • Enerji cihazlarıyla kısa ve az diseksiyon

yapılmalı • Açık cerrahiye geçmeden önce, piyes

çıkarılmadan önce, trokar kesileri kapatılmadan önce pnömoperitoneum filtreli duman tahliye sistemleri ile boşaltılmalı ve cerrahinin bu işlemden sonra bitirilmesi önem arz etmektedir.

Konunun genel bir özeti Tablo 2'de verilmiştir.

540 COVID-19

 

Tablo 2. Genel Cerrahi İşlemleri İçin Genel Öneriler

Acil Cerrahi; Tüm hastalarda olası COVID-19

enfeksiyonu düşünülmeli Konsültasyon için karar verici

nitelikte sağlık personeli (teması minimuma indirmek için)

Öykü (Temas, Yurtdışı öyküsü, Ateş, öksürük)

Son 24 saat içindeki Toraks BT veya PAAC ile hasta COVID-19 açısından değerlendirilmeli

Yapılabiliyor ise COVID-19 testi Abdomen BT planlanan hastalara

Toraks BT çekilmeli

Elektif Cerrahi; Mümkün olan hastalarda uygun zamana

ertelenmeli Mümkün ise tüm hastalara test yapılmalı Tüm hastalar mevcut klinik ve tıbbi

durumları ile bireysel olarak değerlendirilmeli

Mutlaka detaylı onam alınmalı Risk değerlendirilmesi ile ikincil cerrahi

gereksinimini minimuma indirmeli (Örn; Anastomoz yerine stoma vb..)

Kişisel Koruyucu Ekipman; Muayene; COVID-19 tanılı, şüpheli

hastalarda tam koruyucu KKE Göz Koruması Ekipman kullanımı konusunda

deneyimli olmak önemli Ameliyathanede tam korumalı KKE Nazogastrik tüp, feding tüp,

endoskopi, laparotomi, laparoskopi esnasında tam koruyucu KKE

Ameliyathane; COVID-19 hastaları için ayrı

ameliyathane Aynı oda ve aynı anestezi cihazı

kullanılmalı Negatif basınçlı oda Minimum personel Tüm personel tam KKE kullanmalı

Laparoskopi; Aerosol ile bulaş riski mevcut Bulaş için yeterli kanıt mevcut değil Komplikasyon-hastane yatış süresi az Uygun vakalarda fayda-zarar ilişkisi ile

hasta bazında karar verilmeli Tüm personel tam KKE kullanılmalı Uygun Filtreler(HEPA-ULPA) kullanılmalı

Endoskopi; Sadece acil işlemler yapılmalı Bulaş riski yüksek Tam KKE kullanılmalı Minimum personel

1.4. Genel Cerrahi Alanında Acil Cerrahiler

Acil cerrahi, genel cerrahların günlük pratiğinde çok önemli yer tutmaktadır. Acil cerrahi işlem gereken her hasta öykü, mümkünse COVID-19 testi (nazofaringeal/boğaz numunelerinde çalışılan RT-PCR) ve son 24 saat içinde çekilmiş toraks BT veya akciğer grafisi ile hastalık açısından değerlendirilmelidir. Abdomen BT çekilecek her hastaya hali hazırda tomografi çekilirken mutlaka toraks BT de çekilmelidir. Toraks BT taramasında viral pnömoni bulguları olan hastalar RT-PCR test sonuçları beklenirken karantina altına alınabilir. COVID-19 hastalarında toraks BT'nin % 93-100 arasında yüksek bir spesifite ve % 72-94 arasında orta derecede bir sensitivitesi olduğu dikkate alınmalıdır. Toraks BT, özellikle COVID-19 testine hızlı erişim olmadığında, hastaları sınıflandırmaya yardımcı olabilir, ancak negatif toraks BT'si olan hastalarda COVID-19 enfeksiyonu dışlanamaz.

Acil hastaları yönetim açısından bakıldığında acil hastalar;

- Acil cerrahi gereken durumlar (zaman kaybı yapılmamalı) (travmalar, mezenter iskemi, mekanik ileus vb.)

- Acil cerrahi önerilen durumlar - Gözlem yapılabilir durumlar şeklinde 3 ayrı

grupta incelenebilir.

Düzey 1 kanıt olmamasına rağmen, potansiyel COVID-19 hastalarında cerrahi, yüksek riskli bir girişim olarak görülmektedir. Bu nedenle, genel öneriler eğer hasta için uygun ve güvenli ise, non-operatif tedavi yaklaşımı desteklenmektedir. Non-operatif konservatif tedavilere örnek olarak, akut apandisit için antibiyoterapi, akut kolesistit için kolesistostomi drenaj, kolanjit için gerekli hallerde PTK drenajı, akut gastrointestinal kanamalarda girişimsel embolizasyon, hatta inkarsere herni için sedasyon altında redüksiyon örnek verilebilir. Bu hastalarda ameliyat gerekirse, uygun KKE kullanılmalı ve sağlık ekibini korumak için önlemler mutlak alınmalıdır. Acil yaklaşım önerileri Tablo 3'de önerilmiştir.

Cerrahi Planlama 541  

Tablo 3. Genel Cerrahi Acillerine Yaklaşım Önerileri; Tanı Öneriler

Akut apandisit Akut apandisitin medikal tedavi ile izlenebileceğine dair çalışmalar mevcut. Nonkomplike apandisit antibiyotik ile takip edilebilir. Komplike apandisit de apse var ise perkutan drenaj düşünülebilir. Tedaviye yanıt vermeyen hastalar cerrahiye alınacaktır. Mevcut klinik durum ile karar verilmelidir. Laparoskopi, bulaş riski nedeni ile önerilmemektedir.

Akut Kolesistit Hastanenin mevcut kaynakları ve yatak kapasitesi göz önünde bulundurulmalıdır. Konvansiyonel tedavi önerilir. Perforasyon, apse, sepsis durumunda ilk aşamada peruktan kolesistostomi akılda tutulmalıdır. Cerrahiye gidecek hastalar için laparoskopi tartışmalı olup hasta bazında değerlendirilmelidir.

Akut Pankreatit Antibiyoterapi ile takip ve tedavi, apse mevcut ise perkutan drenaj önerilir. Tedavi amaçlı endoskopik işlem gerekiyor ise bulaş riski nedeni ile tam KKE kullanılmalıdır.

Koledokolitiazis Öncelikle konservatif tedavi, ERCP gerekiyor ise tam KKE kullanılmalıdır. Perianal/perirektal apse

Yüzeyel apseler lokal anestezi altında drene edilebilir. Geniş apseler vakit kaybı olmadan cerrahiye alınmalıdır.

Tromboze Hemoroid Medikal tedavi ilk planda düşünülmelidir. Masif kanama, tedaviye yanıtsız hastalarda cerrahi düşünülmelidir.

İleus Brid ileus ve non-mekanik ileuslar medikal tedavi ile takip edilebilir. Ancak mekanik ileus (inkarsere,strangüle herni, kapalı loop obstriksiyonları, perforasyon) tabloları cerrahi müdahale gerektirecektir.

İnkarsere herni Hastanın semptomlarının başlangıç zamanına göre sedasyon altında redüksiyon denenebilir. Divertikülit Komplike olmayan divertikülit, antibiyotik ile takip edilmelidir. Yaygın pnömoperitoneumlu, pürülan

veya fekal peritonit ile başvuran hastalarda cerrahi gecikmeden yapılmalıdır. Hinchey sınıf 1 ve 2 divertikülit, antimikrobiyal tedaviye ek olarak perkütan drenaj ile tedavi edilmelidir. Medikal tedavide başarısız olan hastalar cerrahiye alınmalıdır.

Yumuşak doku enfeksiyonları

Yüzeyel apseler lokal anestezi ile drene edilebilir. Daha geniş, kas komponenti içeren apseler ciddi klinik seyre neden olabilmesi nedeniyle (örn;nekrotizan fasiit) kısa sürede cerrahiye alınmalıdır.

Mezenter iskemi Pnömoperitoneum Travma

Acil cerrahi işlem gerektirir, ertelenemez. Tam KKE ekipman kullanılmalıdır.

KAYNAKLAR ProMED International Society for

Infectious Disease. PRO/AH/EDR> Undiagnosed pneumonia - China (HU): RFI . ProMED-mail, 2020. Retrieved from; https://promedmail. org/promedpost/? id=20191230.68 64153 [Accessed 31 January 2020] .

Zhu N, Zhang D, Wang W, et al (2020). A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med, 382: 727-33.

Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, et al (2020). Severe acute respiratory syndrome‐related coronavirus: The species and its viruses‐a statement of the coronavirus study group. bioRxiv, Feb 11, https://doi.org/10.1101/ 2020.02.07.937862

WHO. Rolling updates on coronavirus disease (COVID-19) Retrieved from; https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happen

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al (2020). Clinical characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. NEJM, Feb 28. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.

Wang D, Hu B, Hu C, et al (2020). Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA, Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585

Zhou P , Yang XL , Wang XG, et al (2020) . Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin . bioRxiv, Jan 23. doi: 10.1101/2020.01.22.914952

Holshue ML , DeBolt C , Lindquist S, et al (2020). First case of 2019 novel coronavirus in the United States. NEJM, March 5. doi: 10.1056/NEJMoa2001191

WHO. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020.

https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-COVID_19-19-finalreport.pdf (accessed February 28, 2020)

Government of Canada. Interim national case definition: novel coronavirus (2019-nCoV). Available from URL: https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel coronavirusinfection/health-professionals/national-case-definition.html (accessed April 2020).

Karaca AS, Özmen MM, Uçar AD, et al (2020). COVID-19'lu Hastalarda Genel Cerrahi Ameliyat Uygulamaları. Turk J Surg, 36(1), doi: 10.5578/turkjsurg.202002.

Wax RS, Christian MD (2020). Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-ncov) patients. Can J Anaesth, Feb 12. doi: 10.1007/s12630-020-01591-x.

Ti LK, Ang LS, Foong TW (2020). What we do when a COVID-19 patient

542 COVID-19  

needs an operation: operating room preparation and guidance. Can J Anaesth, 1 March. doi: 10.1007%2Fs12630-020-01617-4

Kamer E, Çolak T (2020). What to Do When A Patient Infected With COVID-19 Needs An Operation: A Pre-surgery, Peri-surgery and Post-surgery Guide. Turk J Colorectal Dis doi: 10.4274/tjcd.galenos.2020.2020-3-7.

American College of Surgeons. COVID-19 and Surgery. COVID-19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care Online March 24, 2020. Retrieved from: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case

The ACPGBI. Urgent Intercollegiate General Surgery Guidance on COVID-19.[cited 2020 Mar 29]. Available from: https://www.acpgbi.org.uk/news/urgent-intercollegiate-general-surgery-guidance-on-COVID_19-19/

American College of Surgeons. COVID-19 and Surgery. COVID-19 Guidelines for Triage of Colorectal Cancer Patients Online March 24, 2020. Retrieved from: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/colorectal-cancer

ENTUK. BAETS statement on COVID-19 and Thyroid Cancer Services. Confidential advice for health professionals to consider when planning thyroid cancer surgical

services. (Online, March 2020). Retrieved from: https://www.entuk.org/baets-statement-covid-19-and-thyroid-cancer-services

American College of Surgeons. COVID-19 and Surgery. COVID-19 Guidelines for Triage of Breast Cancer Patients Online March 24, 2020. Retrieved from: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/breast-cancer

Çakmak GK, Özmen V (2020) . SARS-CoV-2-2 (COVID-19) Outbreak and Breast Cancer Surgery in Turkey. Eur J Breast Health, Apr 1;16(2):83-85. doi: 10.5152/ejbh.2020.300320.

Shelhamer JH, Toews GB, Masur H, et al (1992). Respiratory disease in the immunosuppressed patient. Ann Intern Med. 1992;117(5):415–31.

Kumar D, Manuel O, Natori Y, et al (2020). COVID-19: A Global Transplant Perspective on Successfully Navigating a Pandemic. Am J Transplant, Mar 23. doi: 10.1111/ajt.15876.

Royal College of Surgeons. Updated Intercollegiate General Surgery Guidance on COVID-19, 25th March 2020. Retrieved from: https://www.rcseng.ac.uk/coronavirus/joint-guidance-for-surgeons-v2/

American College of Surgeons. COVID-19 and Surgery. COVID-19 Guidelines for Triage of Emergency General Surgery Patients Updated

March 25, 2020. Retrieved from: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/emergency-surgery.

SAGES Recommendations Regarding Surgical Response to COVID-19 Crisis March 19, 2020 by Julie Miller. Available at: https://www.sages. org/recommendations-surgical-response-COVID_19-19/

SAGES Webmaster. Resources for smoke & gas evacuatıon durıng open, laparoscopıc, and endoscopıc procedures March 29, 2020. Retrieved from: https://www.sages. org/resources-smoke-gas-evacuation-during-open-laparoscopic-endoscopic-procedures/

Capizzi P J, Clay R P, Battey M J (1998). Microbiologic activity in laser resurfacing plume and debris. Lasers in Surgery & Medicine, 23: 172-174.

Morris SN, Fader AN, Milad MP, et al (2020). Understanding the "Scope" of the Problem: Why Laparoscopy is Considered Safe During the COVID-19 Pandemic. J Minim Invasive Gynecol. 2020 Apr 2. pii: S1553-4650(20)30171-0. doi:10.1016/j.jmig.2020.04.002.

Zheng MH, Boni L, Fingerhut A (2020). Minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy. Ann Surg, Mar 26. doi: 10.1097/SLA.000000 0000003924.

COVID-19 Pandemisi Süresince Ürolojide Non-Onkolojik

Hastalıklara Yaklașım

Bölüm

70 Öğr. Gör. Çağrı Akpınar, Doç. Dr. Ömer Gülpınar

COVID-19 hastalığı Aralık 2019'da Çin'in Wuhan şehrinde ortaya çıkmış olup küresel bir sağlık sorunu haline gelmiştir (1). Bu viral enfeksiyon esas olarak pulmoner sistemi etkilemekte olup son derece bulaşıcı olması nedeniyle pandemi döneminde ürolojik prosedürler ile ilgili yaklaşımda değişikliklere neden olmuştur.

Asemptomatik hastaların dahi inkubasyon döneminde virüsü yayabilme riski nedeniyle (2) cerrahi uygulamalar yada klinik yönetim son derece önemli hale gelmektedir. COVID-19 pandemi dönemindeki kısıtlı deneyim, tüm tıbbi uygulamalar ile cerrahi ve klinik yaklaşımların bir dereceye kadar değiştiğini göstermektedir. Bu dönemde acil olmayan ürolojik müdahelelerin askıya alınması ve uzman görüşleri ile cerrahi vakaların organizasyonu için güncel öneriler geliştirilmiştir (3). Bu nedenle pandemi döneminde uygun yönetim ile bu süreçte üroloji pratiğinde onkolojik olmayan hastalara yaklaşım ile ilgili güncel uygulama kalıpları ve yaklaşımların gözden geçirilmesi çok önemlidir.

Genel olarak üçüncü basamak tedavi merkezlerinde, ürolojik aktivite esas olarak acil prosedürler ile sınırlıdır. Tüm ürolojik prosedürler ve onkolojik olmayan hastalara yaklaşımda risk sınıflaması yapılarak acil yada elektif ürolojik prosedürler belirlenmeli, yaklaşım bu algoritma üzerinden planlanmalıdır (4).

1. ACİL PROSEDÜRLER

Acil ürolojik prosedürlerle ilgili COVID-19 pandemisi süresince önerilen tedavi yaklaşımları tablo 1 de özetlenmiştir. COVID-19 salgını süresince sınırlı sayıda anestezist ve ventilatör bulunabilirliği nedeniyle, acil ürolojik durumların yönetiminde dahi, lokal anestezi altında yapılabilecek yada daha kısa sürecek prosedürlerin uygulanması tercih edilmelidir.

1.1. Üriner Sistem Taş Hastalığı

Üst üriner sistem tıkanıklığı olan hastalarda eşlik eden sepsis durumunda öncelikli olarak uygun antimikrobial tedavi başlanmalıdır. Medikal tedaviye refrakter renal kolik varlığı, obstruksiyona bağlı anuri, renal yetmezlik yada soliter böbrekli hastalarda da, tanıda acil servisteki lojistik sebepler nedeni ile abdominal-pelvik bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmesi uygun değil yada riskli ise tanı sürecinin üriner ultrason (US)

ile basitleştirilmesi ve COVID-19 pandemisi sonrası abdominal-pelvik BT'nin planlanması önerilmektedir (3). Tedavide öncelikli olarak üreteral stent kullanımı tercih edilmeli, bununla birlikte anesteziyoloji desteği olmadığında nefrostomi kullanımı ile üst üriner sistemin acil dekompresyonu sağlanmalıdır (5). Sonrasında en erken zamanda girişimsel yöntemlerle definitif tedavi gerçekleştirilmelidir.

1.2. Akut Üriner Retansiyon

Akut üriner retansiyon durumunda hızlı bir şekilde transüretral kateter yardımıyla mesane dekomprese edilmelidir. Kronik idrar retansiyonu olan hastalarda, suprapubik sistostomi veya transüretral kateter arasındaki seçim, üst üriner sistem dilatasyonu varlığı veya üretral darlığa sekonder hastaların kateterize edilememesine bağlı olarak değişebilir. Transüretral kateter ile birlikte hastaya alfa bloker tedavisi başlanabilir ve 1 hafta sonra üretral kateter çekilerek hastanın idrar yapıp

544 COVID-19  

yapamadığı kontrol edilebilir. Altta yatan patolojinin (benign prostatik obstruksiyon gibi) daha ileri tanı ve tedavisi COVID-19 pandemisi süresince ertelelenmelidir.

1.3. Hematüri Gross hematüri ile ilgili olarak, azalan kan bağışı ve kan türevlerinin kullanımındaki sınırlama nedeniyle, altta yatan durumu tedavi etmek için gerekli tüm önlemlerin alınması öncelikli yaklaşım olmalıdır (3). Anemi ile birlikte olan ciddi hemoraji durumlarında ilk olarak kan transfüzyonu yapılmalı, pıhtılı hematüri durumlarında pıhtı boşaltılmalıdır. Hastalara yapılacak üriner US ile kanamanın nereden kaynaklandığı belirlenmelidir. Üst üriner sistem kaynaklı olduğu düşünülen kanamalarda abdominal-pelvik BT, mesane yada prostat kaynaklı kanamalarda transüretral rezeksiyon/koagülasyon uygulanmalıdır.

1.4. Ürolojik Travma Genintoüriner travma yönetiminde uluslararası klavuzların tavsiyesine uyulmalıdır (4). Üroloji ile ilgili travmaların büyük çoğunluğunda konservatif tedavi yeterli olsada, kan transfüzyonu yada olası enfeksiyon riskini en aza indirebilmek için aktif kanama varlığında endovasküler embolizasyon, üriner kaçak varlığında da üretral stent yerleştririlmesi

gecikmeden planlanmalıdır. Hemodinamik unstabil olan, çok şiddetli travmalarda ise cerrahi tedavi düşünülmelidir. Penil fraktür yada testiküler travma durumunda gecikmeden cerrahi eksplorasyon planlanmalı, cerrahi sırasında öncelikli olarak tunika albuginea onarımı yapılmalı ve mümkün olduğunca canlı doku korunmaya çalışılmalıdır. Sonrasında bu hastaların takip ve yönetimi ayaktan devam etmelidir. Ayrıca acil durumlar ile ilgili tedavi planı yapılırken, hasta ile ilişkili tüm olası faktörler ve komorbiditeler dikkate alınmalıdır.

1.5. Testiküler torsiyon / Priapizm / Fournier’s Gangreni

Testis torsiyou durumunda, manuel detorsiyon acil serviste ilk yaklaşım olarak uygulanabilecek bir prosedürdür fakat bu hasta gurubunda yine de bekletilmeden cerrahi eksplorasyon planlanmalı etkilenen testisten gerekli durumda etkilenen testiste orşiektomi uygulanmalıdır. Priapizm durumunda öncelikli olarak lokal anestezi altında kavernosal aspirasyon/irrigasyon tedavi seçeneği uygulanmalıdır. Fournier’s gangreni ise tanıdan itibaren 24 saat içinde kapsamlı cerrahi debridman ve devamında geniş spektrumlu antibiyotikler uygulanması gereken önemli bir ürolojik acil durumudur.

Tablo 1. Acil ürolojik durumlarda COVID-19 pandemisi süresince önerilen tedaviler Acil Durum Tedavi Seçeneği

Üst üriner sistem obstruksiyonu Nefrostomi yerleştirilmesi Lokal anestezi altında üreteral stent yerleştirilmesi Genel anestezi altında üreteral stent yerleştirilmesi

Akut üriner retansiyon Üretral yada suprapubik kateter ve alfa bloker, 1 hafta sonra kateter çekilerek kontrol

Pıhtılı retansiyon Pıhtının üriner kateter yoluyla boşaltılması, mesane tümörü veya prostatik hastalık varlığında, kan transfüzyonu ihtiyacını en aza indirmek için eş zamanlı transüretral rezeksiyon

Genintoüriner travma Genel anestezi gerektirmeyen uygun prosedürler (örn. Endovasküler embolizasyon, üreteral stent) Hemodinamik unstabil hastalarda cerrahi tedavi

Testis torsiyonu Manuel detorsiyon Cerrahi eksplorasyon, gerekli durumda orşiektomi

Penil protez yada artifisyal üriner sfinkter enfeksiyonu

Enfekte cihazın çıkartılması

Skrotal abse Fouriner’s gangreni

Drenaj Cerrahi debritman ve antibiyotik tedavisi

Priapizm Lokal anestezi altında kavernosal aspirasyon/irrigasyon

2. ELEKTİF PROSEDÜRLER

2.1. Üriner Sistem Taş Hastalığı

Ateş, soliter böbrek varlığı, renal yetmezlik gibi komplike üst üriner sistem tıkanıklığı ve eşlik eden ürosepsis şüphesi olmayan, küçük taş boyutu yada asemptomik alt pol taşlarında tedavi ertelenmelidir (5). Parsiyel obstruksiyon oluşturan üreter taşı yada

obstruksiyon yaratmayan fakat taş yüküne bağlı olarak obsturksiyon riski oluşturabilecek böbrek taşlarında, girişimsel yöntemlerle taşın tedavisi planlanbilir yada DJ stent yerleştirilerek definitif tedavi 3 ay kadar ertelenebilir. Bu hasta grubunda definitif tedavinin ertelenmesinin, düşük ihtimalde olsa klinik hasar oluşturabilceği belitilmelidir (4).

COVID-19 Pandemisi Süresince Ürolojide Non-Onkolojik Hastalıklara Yaklașım 545  

2.2. Non-nörojenik AÜSS

Yeni başlangıçlı hafif alt üriner sistem semptomları (AÜSS) olan hastalarda konservatif yada farmakolojik tedavi yaklaşımı uygulanmalı, tedavi altındaki veya daha önce en az bir kez takibi yapılmış hastaların takibi COVID-19 pandemisi süresince ertelenmelidir (4). Salgın durumu bitene kadar mümkün olan durumlarda konservatif ve farmakolojik tedavi seçeneklerinin kullanımı uzatılmalıdır. Orta yada şiddetli AÜSS olan ve artmış progresyon riski taşıyan erkeklerde tedaviye 5-alfa redüktaz inhibitörleri eklenerek kombinasyon tedavisi önerilmelidir. Nokturnal polüriye bağlı nokturi tedavisinde ilaç takibine ihtiyaç duyulmasını önlemek adına desmopressin tedavisinin başlanması ertelenmeli, desmopressin kullanan hastaların sodyum ölçümü için takipleri birinci basamak sağlık merkezlerinde yapılmalıdır. Mevcut hastane kapasitesine bağlı olarak orta yada şiddetli AÜSS olan hastaların cerrahi tedavisi COVID-19 pandemisi süresince ertelenmelidir. Medikal tedavisi yeni başlamış fakat henüz hiç takibe gelmemiş olan hastalarda tedavi etkinliği ve güvenliği değerlendirilmeli, bu noktada mümkünse uzaktan takip ve değerlendirme yapılarak, gerekirse semptom skorları ve mesane günlükleri hastalara e-posta yoluyla gönderilmelidir. COVID-19 pandemisi süresince ürodinamik incelemeler ertelenmeli, koşullar yeterliyse birinci basamak sağlık kuruluşlarından yararlanılmalıdır.

2.3. Tekrarlayan Üriner Retansiyon

AÜSS’na bağlı olarak idrar retansiyonu gelişen hastalarda, mevcut kateter varlığı ve düzenli kateter değişimi için hastaneye gitme gereksinimi önemli bir enfeksiyon riski oluşturduğundan bu hasta grubuna alternatif olarak temiz aralıklı kateterizasyon yapılması öğretilebilir. Şüpheli böbrek yetmezliği yada onkolojik nedenlere bağlı AÜSS gibi, tedavinin ertelenmesi durumunda klinik hasar ihtimali yüksek olan hastalarda AÜSS’nın araştırılmasına öncelik verilmelidir.

2.4. Üriner İnkontinans

Nörojenik olmayan hastalarda üriner inkontinansın araştırılması ertelenmelidir, inkontinans nedeni olarak olası idrar yolu enfeskiyonunun (İYE) dışlanması birinci basamak sağlık merkezlerinde yapılmalı, mevcut kapasite izin veriyorsa hastalara yazılı bilgi verilmelidir. Ayrıca birinci basamak sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlere, yaşam tarzı

değişklikleri, sıvı alımı ve barsak yönetimi, pelvik taban kas egzersizleri, işeme ve mesane eğitimi gibi koruyucu yönetimler ve medikal tedavi gereksiniminin düzenlenlenmesi konusunda önerilerde bulunulabilir. Stres üriner inkontinans ve post-prostatektomik inkontinans için semptom yönetimi ve uygun farmakoteapi seçimi ertelenmeli yada mevcut koşullar izin veriyorsa birinci basamakta çalışan hekimlere bu konuda tavsiyeler verilebilir. Üroflovmetri, basınç akım çalışmaları, ped testi gibi tamamlayıcı ürodinamik incelemeler ertelenmeli, hastaların değerlendirilmesinde üriner sistem görüntülemesi yapılmamalıdır. Stres, sıkışma, karışık yada post-prostatektomik üriner inkontinans, üretral divertikül, genitoüriner prolapsus ve obstetrik olmayan üriner sistem fistülü ile ilgili cerrahiler COVID-19 pandemisi bitimine kadar ertelenmelidir. Diğer taraftan erken fistül onarımı her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmeli, sistemik kemoterapi yada radyoterapi gibi fistül onarımı sonrası devam edebilecek onkolojik tedavi gereksimi mevcut hastalarda üriner sistem fistülllerinde cerrrahi tedavi bir seçenek olarak akılda bulunudurulmalıdır. Kronik pelvik ağrı ile ilgili tüm tanı prosedürleri ve öneriler bu dönemde düşük önceliklidir, pandemi süresi boyunca ertelenmelidir.

2.5. Nöro-Üroloji

Nöroürolojik hastalıklarla ilgili hastaneye yatış gerektiren ürosepsis veya üst üriner sistemi risk altında olan yüksek detrusor basınçlı ve renal yetmezliğe neden olacak durumlar haricinde bütün rutin tetkikler ertelenmelidir. Ayrıca genel anestezi gerektiren tüm nöroürolojik endoskopik girişimler ve nöropatik mesane nedeniyle takipli hastalarda ürodinamik incelemeler ertelenmelidir.

2.6. Androloji

Tüm elektif sperm elde etme cerrahileri ve fertilite prosedürleri (Micro TESE, TESA, MESA, PESA, varikoselektomi), rutin protez cerrahileri, kanser dışı skrotal cerrahiler (Hidroselektomi, Spermatoselektomi), vazektomi, ve peyronie hastalığı nedeniyle uygulanan cerrahi prosedürler COVID-19 pandemisi süresince ertelenmelidir.

2.7. Üriner Sistem Enfeksiyonu / Prostat Biyopsisi

Komplike olmayan birçok üriner sistem enfeksiyonu (sistit, üriner sistem enfeksiyonu vb.) uygun antimikrobiyal tedavi verilmese bile kısa süerede iyileşebileceği için mümkün oldukça uzaktan iletişim

546 COVID-19  

yöntemlerinin kullanılması önerilir. İdrar örneklemesi gereken durumlarda ek risk faktörü olan hastalara öncelik verilmelidir. Obstruksiyonun eşlik ettiği üriner sistem enfeksiyonlarında cerrahi müdahele gerekecekse yada cerrahi prosedür kaçınılmazsa uygun antimikrobiyal tedavi altında deneyimli bir ürolog tarafından ve olabildiğince az sayıda deneyimli bir ekip ile yapılmalıdır (7). SARS-CoV-2’nin COVID-19 hastalarının dışkısında olduğu artık bilinmektedir. Bu nedenle, transrektal prostat biyopsisi gibi prosedürler sırasında bulaşma mümkün olabilir (8). Bu nedenle, dışkı yoluyla yayılabilen COVID-19 virüsünün dışkı bulaş riskini en aza indirmek için bu prosedürlerin minimize edilmesi tercih edilir. Benign durumları değerlendirmeyi amaçlayan tüm ayaktan tanı prosedürleri ertelenmeli, polikliniğe başvuran hastalarda bilinen veya şüphelenilen malignite olması durumunda öncelikli olarak araştırılması önerilir.

3. SONUÇ / ÖNERİLER

Uzaktan iletişim ile sağlık kullanımının artırılması, bu kriz döneminde hastaları tedavisiz bırakmamaya yönelik önemli bir yol olabilir (9). COVID-19 hastalarında yoğun bakım ihtiyacı %26 iken, cerrahi ile bu oran %44’e yükselmektedir. Yaş, komorbiditeler,

operasyon süresi, operasyonun zorluğu olumsuz prognostik risk faktörlerdir. Cerrahi girişimler ile COVID-19 hastalık progresyonu daha hızlı ilerleyebilmektedir (10). Bu dönemde onkolojik olmayan hastalarda tüm elektif rekonstrüktif cerrahiler mümkün olduğunca ertelenmeli, acil ve ertelenemeyecek girşimler yapılmalıdır. Cerrahi uygulanan hastalarda ilk semptom ortaya çıkmasından ölüme kadar geçen sürenin daha kısa olduğu saptanmıştır. Cerrahi stres, bu hastalığın inkübasyon periyodunda progresyon ve ciddiyetini arttırmaktadır. Bu noktada cerrahi stresin virüsü aktive edebileceği akılda bulundurulmalı ve 14 gün izolasyon periyodunun önemi ile elektif cerrahi öncesi hastalığın dışlanması bu pandemi döneminde büyük önem arz etmektedir. Cerrahi sırasında hastayı ve hekimi bulaş riskinden maksimum korumak adına kişsel korunma ekipmanlarının kullanımı hayatidir. Hastaların inkübasyon döneminde saptanabilmesi için preopeatif kesin tanımlayıcı test yapılması önerilir (RT-PCR). Ancak bu testin de uygulanma güçlükleri ve virüsün örnek alınan yerde o an olmaması gibi sebeplerle yalancı negatif sonuç verebildiğini unutmamak gerekir. Bu dönemde hastanın aydınlatılması ve onamının alınması çok önemlidir. Cerrahi öncesi mutlaka bu konuyu da kapsayacak şekilde hastalarda aydınlatma ve onam alınması gereklidir.

KAYNAKLAR Wang, D., Hu, B., Hu, C., et al. (2020).

Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Jama, 323(11), 1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585

Wu, Z., & McGoogan, J. M. (2020). Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. Jama. doi:10.1001 /jama.2020.2648

Ficarra, V., Novara, G., Abrate, A., et al. (2020). Urology practice during COVID-19 pandemic. Minerva Urol Nefrol. doi:10.23736/s0393-2249.20.03846-1

Ribal, M. J., Cornford, P., Briganti, A., et al. (2020). European Association of

Urology Guidelines Office Rapid Reaction Group: An Organisation-wide Collaborative Effort to Adapt the European Association of Urology Guidelines Recommendations to the Coronavirus Disease 2019 Era. Eur Urol. doi:10.1016/j.eururo.2020.04. 056

Tefik, T., Guven, S., Villa, L., et al. (2020). Urolithiasis Practice Patterns Following the COVID-19 Pandemic: Overview from the EULIS Collaborative Research Working Group. Eur Urol. doi:10.1016/j.eururo.2020.04.057

Chennamsetty, A., Khourdaji, I., Burks, F., & Killinger, K. A. (2015). Contemporary diagnosis and management of Fournier's gangrene. Ther Adv Urol, 7(4), 203-215. doi:10.1177/1756287215 584740

Mottrie, A. (2020). ERUS (EAU Robotic Urology Section) guidelines during COVID-19

emergency. European Association of Urology, 25.

Yeo, C., Kaushal, S., & Yeo, D. (2020). Enteric involvement of coronaviruses: is faecal-oral transmission of SARS-CoV-2 possible? Lancet Gastroenterol Hepatol, 5(4), 335-337. doi:10.1016/s2468-1253(20)30048-0

Ohannessian, R., Duong, T. A., & Odone, A. (2020). Global Telemedicine Implementation and Integration Within Health Systems to Fight the COVID-19 Pandemic: A Call to Action. JMIR Public Health Surveill, 6(2), e18810. doi:10.2196/18810

Lei, S., Jiang, F., Su, W., et al. (2020). Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection. EClinicalMedicine, 21, 100331. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100331

COVID-19 Pandemi’sinin, Çocuk Ürolojisi Uygulamalarındaki Etkileri

Bölüm

71 Arș. Gör. Aykut Akıncı, Prof. Dr. Tarkan Soygür

Giriş:

COVID-19 salgını, sosyal bir birey olarak alışkın olduğumuz hayat tarzımızda ve çocuk ürolojideki profesyonel pratiğimizde dramatik bir değişim yarattı. Henüz, COVID-19 enfeksiyonuna yönelik spesifik bir tedavi yok, genel kanı enfeksiyonun yayılmasını önlemek ve sınırlandırmak için sosyal mesafenin temel ve tek önlem olduğu yönündedir. Asıl hedef, kritik vakaların sayısının belirli bir oranda tutularak, dünyanın herhangi bir bölgesi için geçerli olan ulusal sağlık hizmetleri kaynaklarından karşılanabilecek durumda olmasıdır. Mevcut kanıtlara bakarak bu değişen koşullara uyum sağlamamız gerekiyor. Linklerle birlikte bu amaçta işe yarayabilecek bilgileri derledik.[1]

COVID-19 salgın sürecinde klinik uygulama ile ilgili konular:

1. Sağlık çalışanlarının COVID-19 hastalarını tedavi etmesini sağlamak için kişisel koruyucu ekipman, vantilatörler, insan kaynakları ve tıbbi altyapı ihtiyacı

2. Sağlıklı bireyleri ve ön cephedeki sağlık uzmanlarını COVID-19 enfeksiyonu riskinden koruma ihtiyacı

3. Ameliyattan kaçınmak için alternatif tedavi stratejileri tanımlama, mümkünse ileri tarihe erteleme veya COVID-19 hastalarının cerrahi tedaviye ihtiyaç duymaları durumunda tedavisi için özel stratejiler geliştirme

Çocuklar için özel hususlar:

Çocuklar nad ren COVID-19 enfeks yonu le lg l c dd semptomlar gel şt r r, ancak taşıyıcı

olab l rler ve hastaneye yatış sırasında özel yardıma ht yaç duyduklarında ve b rden fazla k ş yle temasa geçt kler nde bulaş r sk artab l r. Yatış sırasında kısıtlamalar düşünüleb l r, ancak gerçek tedav ht yacı olan hastalar gözardı ed lmemel d r. Yet şk nler n hastalardan farklı olarak, çocuk hastalar, genelde lokal anestez altında cerrah prosedürlere uygun değ ld r.

Hasta tr yajı ç n prens pler:

Kl n k uygulamada, bahsed len gerekçelerle, hastane ortamına maruz yet m n muma nd r lmel , bu yüzden elekt f prosedürler ertelenmel . Bunula b rl kte ‘elekt f cerrah ’ tanımını yapmak zor ve yoruma açıktır. B r prosedürün ac l veya ac l olarak tanımlanması oldukça değ şken olab l r ve vaka öncel ğ aynı zamanda; enfeks yonun yerel yayılımının evrelemes ne, kaynakların bulunab l rl ğ ne ve enfeks yonun yayılmasına karşı bölgesel hükümet pol t kasına da dayanmalıdır.

Bu nedenle Amer can Collage of Surgeon(ACS), cerrah tr yaj karar verme ç n yerel nceleme kom teler oluşturmanın önem n vurgulamıştır. (https://www.facs.org/covid-19/newsletter/032420/clinical-guidance#src)[2].

Öner , cerrah vakalarda karar vermen n günlük olarak, en geç amel yattan b r gün önce, cerrah , anestez ve hemş reler n bulunduğu mult d s pl ner b r takım tarafından y tanımlı, transparan ve duyarlı gözet mle yapılmasıdır.

Amer can Collage of Surgeon(ACS) rehberl k ç n bazı genel tr yaj kr terler gel şt rd (https://www.facs.org/covid-19/clinical-

548 COVID-19  

guidance/triage), ancak bu kr terler hızla gel şen yerel ve bölgesel sorunlara göre uyarlanması gerekt ğ nden, kılavuz n tel ğ nde değ ld rler.[2]

Avrupa Üroloj Derneğ (EAU) ve Amer kan Üroloj Derneğ (AUA) dah l olmak üzere, b l msel topluluklar, COVID-19 ç n kend b lg merkezler n gel şt rd ler

EAU b lg merkez , resm derg olan Avrupa Üroloj s Derg s 'n n web s tes ne bağlıdır (https://www.europeanurology.com/covid-19-resource)[3].

EAU ayrıca COVID-19 ac l durum sırasında robot k cerrah ç n yönergeler gel şt ren b r Robot k Üroloj Bölümü'ne (ERUS) sah pt r (https://uroweb.org/wp-content/uploads/ERUS-guidelines-for-COVID-def.pdf).[4]

Laparoskop k cerrah ç n genel öner ler Avrupa Endoskop k Cerrah Derneğ ve Amer kan Gastro ntest nal ve Endoskop k Cerrahlar Derneğ tarafından ortaklaşa gel şt r lm şt r. (https://eaes.eu/eaes-and-sages-recommendations-regarding-surgical-response-to-covid-19-crisis/ ve https://www.sages.org/recommendations-surgical-response-covid-19/)[5].

AUA COVID-19 b lg merkez (https://www. auanet.org/covid-19-info-center), büyük ölçüde Amerikan Cerrahlar Koleji’ne atıfta bulunur. S te aynı zamanda tedav gerekt ren COVID-19 poz t f hastalarda amel yathanen n nasıl yönet leceğ konusunda rehberler çermekted r[6].

İtalya'dak Üroloj Araştırma Ağı tarafından da öner ler gel şt r lm şt r (https://www. minervamedica.it/en/journals/minerva-urologica-nefrologica/article.php?cod=R19Y9999N00A20032301)[7].

COVID-19 pandemisinin farklı şiddetteki evreleri sırasında cerrahi girişimleri azaltma konusundaki tavsiyeler

Evre 1: Cerrahi vakaları azaltmaya başla.

Şiddetle erteleme önerisi:

- Benign skrotal ve penis cerrahisi: orşiyopeksi, hidrosel, inguinal herni, sünnet.

- Fonksiyonel cerrahi: inkontinans cerrahisi, meatotomi, botulinum enjeksiyonları.

- Genital rekonstrüktif cerrahi: hipospadias, gömük penis, diğer genital anomaliler.

- Benign (hemi)nefrektomi. - Hastalar üzerindeki uzamış etkiden ve

kaynaklardan dolayı mesane ogmentasyonu, keteterize edilebilir stoma, appendikoçekostomi.

- Çocuğun yaşı ve yerel duruma göre mesane ekstrofisini ertelemeyi değerlendir.

Evre 2:

Sadece en azından yarı-acil olanların bakımlarını yap.

Erteleme önerisi:

- Vezikoüreteral reflü cerrahisi: endoskopik madde enjeksiyonu veya üreter reimplantasyonu.

- Rölatif fonksiyonda bozulmanın olmadığı UPJ darlığında piyeloplasti.

- Enfeksiyon veya tıkanıklığın eşlik etmediği ürolitiazis.

- Nörojenik mesane disfonksiyonu için endoskopik botulinum toksini: sadece seçili vakalarda yap.

Evre 3:

Gecikmenin hastalıkta geri dönüşümsüz ilerlemeye veya organ hasarına yol açacağı acil vakalarda cerrahi uygula:

- Şiddetli semptomların veya rölatif fonksiyonda ilerleyici kaybın eşlik ettiği UPJ darlıkta piyeloplasti. Rekonstrüksiyonu ertelemeyi değerlendir ve yerel duruma göre böbreği JJ kateter veya nefrostomiyle drene et.

- Posterior üretral valv (PUV).

- Rölatif fonksiyonda ilerleyici kaybın eşlik ettiği obstrükte megaüreter.

- Tekrarlayan ateşli enfeksiyonların eşlik ettiği ürolitiazis.

Evre 4:

Sadece organı tehdit eden veya yaşamı tehdit eden hastalıklarda cerrahi uygula:

- Obstrüksiyonun eşlik ettiği ürosepsis:

Ürolitiazisli ürosepsis, obstrükte üreterosel veya obstrükte megaüreter.

- Hemodinaminin bozuk olduğu (endovasküler veya cerrahi girişimler) veya idrar kaçağının olduğu travmalar.

- Posterior üretral valv (PUV): sadece üretral kateterin takılamadığı durumlarda.

COVID-19 Pandemi’sinin, Çocuk Ürolojisi Uygulamalarındaki Etkileri 549  

- Onkoloji:

Wilms tümörü, malign testiküler/paratestiküler (rabdomiyosarkom) tümörler, mesanenin veya prostatın rabdomiyosarkomu. Cerrahi dışı tedavi öncesinde tanısal girişimlere devam et. Cerrahi rezeksiyon kararı, yerel durum, çocuğun durumu ve evre 4’ün beklenen süresi dikkate alınarak değerlendirilir.

- Akut iskemi:

Ağrılı testis torsiyonu (yenidoğan dışı). Yenidoğanlarda testis kurtarma ihtimalinin ve karşı testiste metakron torsiyon riskinin çok düşük olmasından dolayı, özellikle de torsiyonun göreceli asemptomatik seyrettiği bu hasta grubundaki artmış hassasiyet sebebiyle testis torsiyonunu eksplore etmeme kararı alınabilir [8].

- Parafimozis (tercihen lokal anestezi ile) [7].

Obstrüktif üropatili hastalarda (UPJ/UVJ darlık, PUV, nörojen mesane) cerrahiyi ertelemenin böbrek fonksiyon kaybına sebep olabileceğini ve cerrahiyi erteleme kararının, hem yerel durumun ne kadar süreceğine hem de hasta özelinde obstrüksiyonun şiddetine bağlı olarak yeniden gözden geçirilebileceğini belirtmek gerekir. Geçici drenaj metotları kesin cerrahiye giden yolda bir köprü gibi kullanılabilir.

COVID-19 pandemisinin farklı şiddetteki evreleri sırasında ayaktan poliklinik ziyaretlerini azaltma konusundaki tavsiyeler

Evre 1:

Benign skrotal ve penil patolojilerle inkontinans gibi ayaktan vakaları azaltmaya başla.

Evre 2:

Yalnızca, üst üriner sistem rekonstrüksiyonu sonrası postoperatif ultrasonografi gibi en azından yarı-acil vakaları gör.

Evre 3:

Organ hasarı veya gecikmenin hastalıkta geri dönüşümsüz ilerlemeye yol açacağı acil durumlarda bakıma devam et. Cerrahi yönden değerlendirilmesi gereken şüpheli ciddi obstrüktif üropati durumunda ultrasonografi ve işeme sistografisi istemek buna dahildir.

Evre 4:

Gecikmenin yaşamı ya da organı tehdit etme potansiyeli olan vakalarda her türlü bakıma devam et.

Öner ler n Özet :

Gec kme hastanın sonucunu etk lemed ğ sürece (sağkalım öncel kl olarak) herhang b r prosedür ertelenmel d r, ancak hastaların tak pten kaybolmasını önlemek ç n de çaba göster lmel d r (örn. Teletıp).

Başlangıç olarak, tıbb tedav (örn. Vez ko-üreteral reflü l şk l ür ner s stem enfeks yonları ç n ant b yot kler), endovasküler embol zasyon (örn. Renal travma kanaması ç n) veya drar yolu d vers yonu (örn. Poster or üretral valv ç n trans-üretral kateter konumlandırma veya semptomat k üst ür ner s stem d latasyonları ç n DJ stent yerleşt r lmes ) dah l olmak üzere cerrah olmayan tedav düşünülmel d r.

Değ şt r lmemes gereken prosedürlere örnek olarak, ek kemoterap /radyoterap uygun olmayan ürogen tal tümörler, hemod nam k denges zl k yaratan travmalar, d yal z ç n kateter zasyon, d vers yona uygun olmayan c dd /semptomat k drar yolu tıkanıklıkları ve test s tors yonu ç n skrotal eksplorasyon.

Uygulanacak çocuk üroloj prosedürler n n çeş tl l ğ ve öncel klend r lmes ne yerel olarak karar ver lmel d r. Bununla b rl kte, kararın mult d s pl ner b r ek ple le alınması öneml d r.

Mult d s pl ner toplantılar sanal platformda gerçekleşmel d r.

Amel yat önces tüm cerrah hastalar şüphel semptomlar açısından değerlend r lmel , ateşler ölçülmel ve terc hen COVID-19 enfeks yonu açısından test ed lmel d r. Hastaneye yatış sırasında tüm hastalar cerrah maske takmalıdır.

Mümkünse COVID amel yathaneler tanımlanmalı ve test ed lmem ş tüm hastalar poz t f olarak yönet lmel d r.

Cerrah, anestez stler ve hemş reler dah l olmak üzere tüm cerrah ek p k ş sel koruyucu ek pman g ymel d r.

Standart cerrah tekn kler kullanılmalı ve amel yatlar öğrenme eğr s n n ötes nde cerrahlar tarafından yapılmalıdır.

550 COVID-19  

・ Trans-per toneal b r yaklaşımla yapılan m n mal nvaz v prosedürler sırasında ve özell kle bağırsak man pülasyonu gerek yorsa (v rüs dışkıdan geçerken), per tona doldurulan gaza aerosol yayılımı le v rüs d füzyonu r sk n en aza nd rmek ç n çaba göster lmel d r. Manevralar arasında gaz sızıntısını önlemek

ç n küçük g r şler açılması, f ltrasyon s stemler n n kullanılması, pnömoper ton basıncının düşürülmes , elektrokoter güç ayarının düşürülmes ve b polar koter kullanılması terc h ed l r. Tüm cerrah ek p gözlük, FFP2/3 maskeler ve vücut koruyucu g ys g ymel d r.

KAYNAKLAR 1. Castagnetti, M., Changes in

Paediatric Urology Practice in the Context of the COVID-19 Outbreak. ESPU, April 2020, 2020.

2. Qaseem, A., et al., Use of N95, Surgical, and Cloth Masks to Prevent COVID-19 in Health Care and Community Settings: Living Practice Points From the American College of Physicians (Version 1). Annals of internal medicine, 2020.

3. Quaedackers, J.S., et al., Clinical and surgical consequences of the COVID-19 pandemic for patients

with pediatric urological problems. Statement of the EAU guidelines panel for paediatric urology, March 30 2020. 2020. Journal of Pediatric Urology, 2020.

4. Mottrie, A., ERUS (EAU Robotic Urology Section) guidelines during COVID-19 emergency. European Association of Urology, 2020. 25.

5. Francis, N., et al., SAGES and EAES recommendations for minimally invasive surgery during COVID-19 pandemic. Surgical Endoscopy, 2020: p. 1-5.

6. Goldman, H.B. and G.P. Haber, Recommendations for tiered

stratification of urological surgery urgency in the COVID-19 era. 2020, Wolters Kluwer Philadelphia, PA.

7. Ficarra, V., et al., Urology practice during COVID-19 pandemic. Minerva urologica e nefrologica= The Italian journal of urology and nephrology, 2020.

8. Broderick, K.M., et al., The current state of surgical practice for neonatal torsion: a survey of pediatric urologists. Journal of pediatric urology, 2013. 9(5): p. 542-545.

COVID-19 Pandemisi ve Göğüs Cerrahisinde Planlama

Bölüm

72 Öğr. Gör. Yusuf Kahya, Doç. Dr. Cabir Yüksel

COVID-19 pandemisi oldukça dinamik bir süreç olup bu sürece ait literatür bilgileri hızla güncellenmektedir. Bu kitap bölümü, güncel bilgiler ve klinik tecrübeler ışığında 2020 yılının son aylarında yazılmış olup devam eden pandemi sürecinde bilgilerin değişiklik gösterebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

1. GENEL BİLGİ

Coronavirus Hastalığı 2019 (COVID-19), coronovirus ailesinin bir alt tipi olan SARS-CoV-2’nin neden olduğu bir hastalıktır. İlk olarak Aralık 2019’da Çin’in Wuhan şehrinde tespit edilen SARS-CoV-2 oldukça bulaşıcı olup bildirilen ilk vakadan bu yana dünya genelinde 50 milyona yakın enfekte vaka ve 1 milyonun üzerinde (%1-3) ölüm bildirilmiştir (1-3). 11 Mart 2020 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından viral pnömoni pandemisi olarak ilan edilen COVID-19’un; bulaş yolları, korunma yolları, semptomları, klinik prezantasyonu ve tedavisi ile ilgili dünya genelinde çok sayıda araştırma yapılmaktadır bu nedenle literatür hızlı bir şekilde güncellenmektedir. COVID-19’un ilk çıkışından bu yana literatürde pek çok değişiklik olmuştur ve bundan sonra da değişikliklerin olabileceği öngörülmektedir.

Günümüz bilgilerine göre; SARS-CoV-2’nin en sık bulaş yolu, damlacıklar vasıtası ile insandan insana bulaş yoludur. Kontamine olmuş yüzeylere temas sonrası kişinin elleriyle yüzüne dokunması diğer bir bulaş yoludur. Hastalığın inkübasyon süresi ortalama 5,2 gün (1-14 gün) olarak bildirilmiştir. Asemptomatik kliniğin yanı sıra hafif seyirli klinik (%81)(pnömoni yok veya hafif pnömoni), şiddetli hastalık (%14)(örn. dispne, hipoksi veya 24 - 48 saat içinde görüntülemede %50'den fazla akciğer tutulumu) ve kritik hastalık

bulguları (%5) (örn. solunum yetmezliği, şok veya multiorgan disfonksiyonu gibi) ile prezente olabilir. Kardiyovasküler hastalık, diyabetes mellitus, kronik akciğer hastalığı, kanser, kronik böbrek hastalığı, obezite şiddetli hastalık ve mortalite ile ilişkili bulunmuştur. En sık semptomlar ateş, kuru öksürük, nefes darlığı ve kas ağrısıdır. SARS-CoV-2’nin mikrobiyolojik tanısında altın standart viral RNA varlığının gerçek zamanlı revers transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PZR) ile gösterilmesidir. Klinik pratikte en sık nazofarengeal ve orofarengeal sürüntü örneklerinden RT-PZR çalışılmaktadır. Ancak teste ulaşmadaki zorluklar ve test duyarlılığının yeterince yüksek olmaması nedeniyle toraks bilgisayarlı tomografi (Th BT) de yüksek duyarlılık oranı ile birlikte tanıda yaygın olarak kullanılmaktadır. Laboratuvar bulguları açısından ise COVID-19’lu hastalarda; lökositoz, nötrofil artışı, nötrofil/lenfosit oranında (NLR) artış, lenfopeni ve karaciğer fonksiyon testleri ile inflamasyon belirteçlerindeki artış göze çarpmaktadır. Kasım 2020 itibariyle hastalığın henüz spesifik tedavisi yoktur. Aşı konusunda umut verici gelişmeler bulunmakla birlikte yürütülmekte olan aşı çalışmaları henüz tamamlanamamıştır. Bu nedenle günümüzde hastalıkla mücadelede en önemli strateji korunmadır (4-7).

552 COVID-19  

2. GİRİŞ

Pandemi ile mücadelede hasta sağlığının yanı sıra toplum sağlığını ve sağlık ekibini de korumak amacıyla, COVID-19 tanılı ya da COVID-19 şüphesini taşıyan hastalara, hastaneye kabulünden taburculuğuna dek, özel bir prosedür uygulanması gerekir. COVID-19 konusunda zengin bir literatür bilgisi olmasına karşın bu hastaların cerrahi girişim gereksinimi durumunda uygulanacak peroperatif prosedürlere ilişkin bilgiler sınırlıdır. Üzerinde görüş birliği sağlanmış olan az sayıdaki konulardan biri, elektif cerrahilerin pandemi döneminde mümkün olabildiğince ertelenmesi, acil cerrahilerin ise gerekli önlemler alındıktan sonra yapılmasıdır. Bu kararlar; peroperatif dönemde, COVID-19’un hastalar üzerine olası etkilerinin yanı sıra sağlık personelini mümkün olduğunca enfeksiyondan korumak, kişisel koruyucu ekipman (KKE) ve mekanik ventilatör gibi kritik öneme haiz sağlık malzemelerini idareli kullanmak, pandemi şiddetinde artış olması durumunda gerekli olabilecek sağlık hizmetlerini aksatmamak amacıyla alınmıştır (8).

Pandemi koşullarında elektif cerrahi prosedürlerin minimal düzeye çekilmesi anlaşılır olmakla birlikte onkolojik hastaların cerrahi yönetim planlarını yapmak zordur. Bu konuda, çoğunlukla ülkeler bazında cerrahların almış olduğu kararları içeren literatür bilgisi vardır, rehberler sınırlıdır (9-11).

Göğüs Cerrahisi’nin temel uğraşı alanı onkolojik cerrahidir. COVID-19’un özellikle solunum sistemini tutması nedeniyle solunum sistemine yönelik yapılan tüm girişimlerde (bronkoskopi, plevral sıvı drenajı, akciğer rezeksiyonu vb.) hem bulaş riski yüksektir hem de hastanın COVID-19’dan etkilenme olasılığı daha fazladır. Bu nedenle Göğüs Cerrahisi pandemi sürecinden en fazla etkilenen cerrahi bölümlerdendir. Göğüs Cerrahisi hastalarının büyük bir kısmı kanserin yanı sıra başta kronik obstrüktif akciğer hastalığı olmak üzere yandaş hastalıklara sahip, ileri yaş grubu hastalardır. Bu hastalar, COVID-19’un şiddetli seyrettiği hasta grubuyla benzerlik gösterirler. Bu nedenle pandemi sürecinde Göğüs Cerrahisi hastalarına peroperatif azami dikkat gösterilmelidir. Literatürde, akciğer kanser cerrahisi geçirmiş ve peroperatif COVID-19 pozitifliği saptanan hastaların morbidite ve mortalite oranlarına ilişkin birkaç vakalık seriler

dışında bilgi yoktur. Ancak bu serilerden mortal seyrettiği yönünde bilgi edinilmektedir.

Pandemi sürecinde sağlık çalışanlarında görülen COVID-19 rakamları azımsanmayacak düzeydedir. Kasım 2020 itibariyle dünya genelinde 7 binin üzerinde sağlık çalışanı COVID-19 nedeniyle yaşamını yitirmiştir. Viral yük ve RT-PZR pozitifliği bronkoalveolar lavajda en yüksek orandadır (%93) (12). Bu oranlar aynı zamanda Göğüs Cerrahisi bölümünde çalışan sağlık personelinin bulaş açısından yüksek risk altında olduğunu göstermektedir.

Pandemi sürecinde Göğüs Cerrahisi bölümündeki peroperatif uygulamalar, Kasım 2020 tarihine kadar olan güncel literatürler, rehber önerileri eşliğinde ve kliniğimizdeki uygulamalardan örnekler verilerek ana hatlarıyla anlatılacaktır.

3. PREOPERATİF HAZIRLIK

3.1. Poliklinik hizmeti

Göğüs Cerrahisi poliklinik hizmeti minimal düzeylerde tutulmalıdır. Solunumsal semptomları olan hastalar öncelikle pandemi hastanelerindeki COVID-19 polikliniklerine yönlendirilmelidirler. Poliklinik hizmeti veren hekimin cerrahi maske ve steril olmayan eldiven kullanması yeterlidir. Ancak servis ya da poliklinikte sürüntü örneği alırken KKE kullanılmalıdır (KKE içeriği intraoperatif bölümde detaylandırılacaktır).

3.2. Servis hizmeti

Hastaneye yatışı planlanan asemptomatik hastaların son 14 gün içinde; kendisinin ya da ev halkından birinin yurtdışı seyahat öyküsü, yakınlarından birinin solunum yolu hastalığı nedeni ile hastanede yatış öyküsü ya da COVID-19 tanı öyküsü var ise olası en uzun inkübasyon süresi olan 14 gün boyunca evde izole edilip semptomlar açısından takip edilmelidirler. Yatış yapılan hastaların en kısa zamanda RT-PZR testi çalışılmalıdır. Asemptomatik hastalarda testin yanlış negatif oranı %30-50’ye kadar ulaşabilmektedir bu nedenle hastanemizde ilk testten 24 saat sonra test tekrarı yapılmaktadır. Tüm elektif cerrahilerde sürüntü örneği preoperatif 72 saat içinde tekrarlanmalıdır (tercihen 24-48 saat).

Hastaların tek kişilik odalarda maskeleri takılı şekilde kalmaları sağlanmalıdır. Göğüs Cerrahisi

COVID-19 Pandemisi ve Göğüs Cerrahisinde Planlama 553  

servisi ya da yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatan hastaların odalarına girilirken sağlık çalışanlarının cerrahi maske giymesi hasta ile temas gerektiren bir işlemi olacak ise eldiven giymesi yeterlidir. COVID-19 RT-PZR test sonucu çıkmayan ya da klinik, laboratuar ve radyolojik olarak COVID-19 şüpheli hastalar izole edilmeli ve hasta odalarına girilirken KKE kullanılmalıdır (COVID-19’un klinik, laboratuar ve radyolojik bulguları ilgili bölümler tarafından anlatılacaktır). Klinik takibi sırasında semptomatik hale gelen hastalara test tekrarlanmalıdır.

Postoperatif dönemde asemptomatik hastalar için rutin test çalışılması önerilmemektedir. Test sonuçları pozitif rapor edilmesi halinde hastalar Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği’ne konsülte edilerek pandemi hastanelerindeki COVID-19 servisi ya da YBÜ’ne transfer edilmelidir. Acil servisten kabul edilen hastalar için de aynı prosedürler geçerlidir.

Pandemi süresince, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (AÜTF) Göğüs Cerahisi Kliniği’ne kabul edilen asemptomatik hastalardan yatışı sırasında RT-PZR testi çalışılmaktadır ve Toraks BT görüntülemesi yapılmaktadır. Hasta test sonucu çıkana kadar cerrahi maskesi takılı şekilde kendi odasında izole edilmektedir. Bekleme boyunca hasta ziyaretleri sırasında hekimler hasta odasına cerrahi maske ile girmektedir.

3.3. Cerrahi karar

Elektif cerrahilerin kararını verirken dikkatli olunmalıdır. Cerrahi ve anestezinin stresi, perioperatif ilaçların etkisi ve postoperatif akciğer değişikliklerinin (atelektazi, pulmoner emboli, pulmoner ödem vb.) postoperatif dönemde COVID-19 enfeksiyonuna yatkınlık ya da mevcut enfeksiyonun alevlenmesi üzerindeki etkileri bilinmemektedir (13).

Kanser cerrahilerinin planlaması yapılırken COVID-19’un yaygınlığı, sağlık kurumunun şartları ve malignitenin durumu birlikte ele alınmalıdır. Operasyon ertelenecek ise, erteleme süresince hastaların Toraks BT ile takip edilmesi ve salgın şartları değiştikçe yeni planlamaların yapılması gerekmektedir. Bu hastalara yönelik cerrahi programlama yapılabilmesi için hastaların 3 gruba ayrılarak hasta önceliğinin belirlenmesi yönünde görüşler bildirilmiştir (14). Öte yandan kanserin

neden olduğu immunsupresyon varlığının, COVID-19’un şiddetini arttırabileceği ve mortaliteye yol açabileceği bildirilmiştir. Bu nedenle her onkolojik hasta, klinik ve patolojik verileri baz alınarak bireysel olarak değerlendirilmelidir. Hastanın eşlik eden yandaş hastalıkları ve genel tıbbi durumundan, tümörün evre-lokalizasyon ve davranışına kadar detaylı inceleme yapılmalı, cerrahi dışı tedavi olasılıkları gözden geçirilmelidir. Ancak hastaneden hastaneye değişmekle birlikte cerrahi dışı tedaviye (SABR ve diğer ablasyon tedavileri, sistemik kemoterapi vb.) yönlendirilen torasik maligniteli hastalar, tıbbı onkoloji ve radyasyon onkolojisi bölümlerinde de birtakım tedavi kısıtlamalarıyla karşı karşıya kalabilirler. Hangi karar alınırsa alınsın (cerrahi uygulamak, cerrahiyi ertelemek ya da alternatif tedavi uygulamak) hekim ve hasta için bu kararın bir risk taşıyacağı gerçeği bilinmelidir. Çünkü pandemiye dair büyük bir belirsizlik vardır ve bilgiler hızla değişmektedir. Kanser cerrahisi için lojistik yetersizlik olması halinde hastaların tedavi planlaması için geleneksel ve ideal olan yaklaşım, multidisipliner tümör konseylerinde kararların verilmesidir. Pandemi döneminde de cerrahisi ertelenen hastaların tedavi planlaması için konsey görüşüne başvurulması önerilmektedir. Bekleme listesindeki hastalar ile videokonferans ya da telefon yoluyla en az 2 ila 4 haftada bir iletişime geçilip primer hastalığı ile ilgili klinik durumları sorgulanmalıdır. Bu sayede hastaların hastanede gereksiz yatışı ve olası nozokomiyal bulaş önlenecektir. Hastalar konusunda verilmesi önerilen bireysel kararlar gibi kurumlar konusunda da o kurumun kapasitesi ve kısıtlılıklarına göre karar verilmesi önerilmektedir. Kurumlar süreç içinde ortaya çıkan yeni veriler ve lokal pandemi durum değişkenliğine göre elektif cerrahi stratejilerine yön verilebilir, aşamalı olarak elektif cerrahilere geçiş planlanabilir. Hastanelerde daha önce COVID-19’lu hastalara tahsis edilmiş, şimdi ise COVID-19 olmayan hastaların yönetimine tahsis edilen kaynakların yüzdesine göre elektif cerrahilere geçiş konusunda görüşler bildirilmiştir (15).

3.4. Solunum fonksiyon testleri

Solunum fonksiyon testlerinin uygulanması sırasında damlacıklar oluşabileceği için bu testlerin pandemi koşullarında yapılması önerilmez. Ancak opere edilmesi planlanan akciğer kanserli hastalarda olduğu gibi testlerin yapılmasının

554 COVID-19  

zorunlu olduğu durumlarda ilave güvenlik önlemleri alınarak (testlerin negatif basınçlı odalarda yapılması, test ekipmanı ve çevre yüzeylerinin dezenfeksiyonunun sağlanması, testi yapacak sağlık personelinin KKE giyinmesi, test için kullanılan ağızlıklara viral/ bakteriyal filtrelerin takılı olması ve bu ağızlıkların tek kullanımlık olması) solunum fonksiyon testleri uygulanabilir.

Solunum fonksiyon testi yapılacak hastaların asemptomatik olması, temas öyküsünün olmaması ve son 48 saat içinde alınmış olan RT-PZR test sonucunun negatif olması öncelikli koşuldur. COVID-19 veya grip benzeri semptomları olan hiçbir hastaya hiçbir koşulda solunum fonksiyon testlerinin yapılması önerilmemektedir. COVID-19 hastaları, enfeksiyondan en az 1 ay sonra test edilmelidir (16).

3.5. Aydınlatılmış onam formu:

Elektif ve acil cerrahiler öncesinde hasta ve yakınlarına verilen aydınlatılmış onam formlarına ek olarak olası SARS-CoV-2 bulaş riskini anlatan ayrı bir onam formunun düzenlenmesi medikolegal açıdan önemli olabilir. Kliniğimizde bu dönemde opere edilen tüm hastalara peroperatif COVID-19 riskini anlatan ek bir onam formu düzenlenerek hastalara verilmiştir.

4. İNTRAOPERATİF DÖNEM

4.1. Ameliyathaneye transfer

Preoperatif dönemde COVID-19 tanısı almış olan hastalar Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ile Anestezi ve Reanimasyon Klinikleri tarafından birlikte değerlendirildikten sonra ameliyat günü cerrahi maske takılı şekilde ve mümkünse bu hastalara tahsis edilmiş ayrı bir asansör ile ameliyathaneye götürülür. COVID-19’lu hastaların cerrahisi için negatif basınç sistemlerinin bulunduğu ve yalnız bu hastalara ayrılmış olan ameliyathaneler kullanılmalıdır. Negatif basınç sistemlerinin bulunmadığı hastanelerde pozitif basınç sistemleri ve klimalar kapatılmalıdır. Odaya girecek sağlık personeli belirlenmeli ve gereksiz hareketlilik engellenmelidir. Ameliyathanenin kapısı operasyon süresince kapalı olmalı ve içeri giriş-çıkışlar minimumda tutulmalıdır. Ameliyat sonrası pandemi hastanelerindeki COVID-19 servis

ya da YBÜ transferleri sağlanmalıdır. Öte yandan pandemi sürecinde hastanelerin; COVID-19’lu hastalara ve COVID-19 olmayan hastalara hizmet verebilecek şekilde ikiye ayrılması gerektiği yönünde görüşler bildirilmiştir (11). Böylelikle enfekte hastaların ayrı bir hastanede opere olması ve olası bulaşın önüne geçilmesi amaçlanmıştır. AÜTF Hastanelerinde böyle bir uygulama yoktur. Pandemi sürecinde COVID-19’lu hastalara hizmet veren poliklinik, klinik ve YBÜ’leri ayrılmıştır ancak genel hasta kabulu minimal düzeyde tutulmakla birlikte devam etmektedir. Ameliyathanede ise COVID-19’lu hastalara tahsis edilmiş negatif basınçlı odalarda enfekte hastaların cerrahisi yapılmaktadır (Anestezi ekibinin alması gereken önlemler ilgili bölüm tarafından anlatılacaktır).

4.2. Cerrahi girişim yolu kararı:

Pandemi sürecinde cerrahi girişim yollarından hangisinin daha avantajlı olacağına dair yeterli bilgi yoktur. Bilindiği gibi minimal invaziv cerrahilerin (video yardımlı torakoskopik cerrahi, robot yardımlı torakoskopik cerrahi) uygulanması sırasında rutin olmamakla birlikte toraks içine basınçlı CO2 gazı verilebilmektedir. CO2 insüflasyonun aerosol etkisi ile viral kontaminasyon riskini arttırabilir. Bu nedenle cerrahi sırasında CO2 gaz basıncının düşük tutulması önerilmektedir (Robotik görüşün 5mmHg basınca kadar stabil ve optimum kaldığı gösterilmiştir). Ek olarak gazın kaçmasını önlemek için ultra düşük penetran hava filtresi ya da su kilidi ile sürekli duman tahliyesine olanak tanıyan entegre bir akış sisteminin kullanılması önerilmektedir. Eğer port kesileri dışında yardımcı kesi yapılacaksa gaz kapatılmalıdır. Minimal invaziv cerrahilerde sık kullanılan elektrokoter ve ultrasonik kesiciler cerrahi sahada dumana neden olmaktadır. Cerrahi sahadaki dumanın da viral kontaminasyon riskine yol açtığı bu nedenle enerji cihazlarının güç ayarlarının düşük tutulması ve bu cihazlarla aynı noktada uzun süreli diseksiyondan kaçınılması önerilmektedir. Minimal invaziv cerrahinin torakotomiye göre genel üstünlükleri (daha az ağrılı olması, daha erken sürede mobilizasyon, daha az drenaj süresi, daha az intraoperatif kan kaybı, daha az akciğer travması, daha az morbidite, daha erken sürede taburculuk vb.) düşünüldüğünde, pandemi sürecinde arzulanan postoperatif koşulların minimal invaziv cerrahiyle sağlanabilmesi daha olasıdır. Torakotomi uygulanan hastalarda insizyon daha büyüktür, anatomik bariyer büyük ölçüde bozulmuştur. Cerrahın ve diğer sağlık

COVID-19 Pandemisi ve Göğüs Cerrahisinde Planlama 555  

çalışanlarının doku ve sıvı ile teması daha fazladır ve kontaminasyon riski daha yüksektir. Minimal invaziv cerrahi bu açıdan bakıldığında da torakotomiye göre daha avantajlıdır (17, 18).

4.3. Kişisel koruyucu ekipman

SARS-CoV-2 hücrelere anjiyotensin dönüştürücü enzimi (ACE-2) kullanarak girer. ACE-2 düzeyi nazal mukoza, bronşlar ve akciğer parankiminde fazla olduğu için virus solunum sistemini etkiler. Hem virüsün solunum sisteminde bulunması ve damlacık yolu ile bulaşıyor olması hem de Göğüs Cerrahisi pratiğindeki hemen her türlü girişimin aerosol üreten girişim (bronkoskopi, trakeostomi, özofagoskopi, tüp torakostomi, akciğer-trakea-özofagus cerrahisi vb.) olması nedeniyle COVID-19’lu hastaların cerrahisi sırasında cerrahi ekibin KKE giymesi zorunludur. KKE’lar standartlara uygun ve tam olmalıdır (tam koruma=tek kullanımlık izolasyon önlüğü/tulumu, ayakkabı koruyucu uzun bot tipi galoşlar, solunum maskesi (N95, FFP2/3) ve üzerine cerrahi maske, bone, koruma gözlüğü, siperlik, steril cerrahi önlük ve çift kat eldiven). RT-PZR testi sonuçlanmadan acil cerrahi planlanan hastalarda, test negatif olsa dahi klinik ve radyolojik olarak COVID-19 düşünülen hastalarda, COVID-19 maruziyet öyküsü olan hastalarda da cerrahi sırasında KKE uygulanmalıdır.

RT-PZR testi negatif saptanan, klinik (semptomu yok, şüpheli/doğrulanmış enfekte vakalarla son 14 gün içinde temas yok) ve radyolojik (Th BT’de bulgu yok) olarak COVID-19 düşünülmeyen hastaların elektif cerrahisi sırasında ise steril cerrahi önlük ve eldiven, solunum maskesi (N95, FFP2/3) ve üzerine cerrahi maske, bone, koruma gözlüğü ve siperlik giyilmesi yeterlidir (11).

4.4. Spesmen transferi

İntraoperatif ’’frozen section’’ çalışılması halinde spesmen örneği çift kat torba ile paketlenmiş şekilde ve bir kutu içinde patoloji laboratuvarına götürülmelidir. Taşıma esnasında personelin eldiven giymesi yeterlidir. Aynı prosedür ameliyatın sonunda tüm spesmenin patoloji laboratuvarına transferinde de uygulanmalıdır.

4.5. Tüp torakostomi

Enfekte hastalarda ya da enfeksiyon şüphesi olan hastalarda SARS-CoV-2’nin göğüs tüpünden hava

kaçağı yoluyla bulaşma riski vardır. Risk hava kaçağının büyüklüğü ile ilişkilidir. Bu nedenle göğüs tüpünün, su altı drenaj sistemi ya da Heimlich valf sistemi yerine kapalı bir sisteme bağlanması önerilmektedir (Resim 1). Eğer kapalı sistem drenajı ya da dijital drenaj sistemi mevcut değilse, plastik bir torba içine yerleştirilmiş birbirine bağlı 3’lü şişe göğüs drenaj modeli ile önlem alınabilir (Resim 2). Bu uygulamayı desteklemek için yeterli kanıt yoktur. Diğer bir uygulama ise su altı drenaj sisteminin atmosfere açılan havalandırma çıkışına ventilatör filtresi yerleştirilmesidir (Resim 3). Su altı drenaj sisteminin içindeki salin solüsyonunun, olası dökülmesinden kaynaklanabilecek kontaminasyonu engellemek amacıyla içine 10cc betadin eklenmesi ile ilgili görüşler vardır. Ancak bu uygulamayı desteklemek için yeterli kanıt yoktur. Hava kaçağı durumunda köpük oluşumunu engellemek için salin solüsyonuna alkol eklenmesi diğer bir uygulamadır. Göğüs tüpü yerleştirilirken, plörodez yapılırken, sızıntı nedeniyle dren çevresi re-suture edilirken ya da göğüs tüpü çekilirken mutlaka tam KKE giyinilmelidir. Etkin çalışan bir göğüs tüpünün akciğer grafisindeki pozisyonundan dolayı yeniden konumlandırılması önerilmemektedir (19-21).

Resim 1. Kapalı drenaj sistemi

556 COVID-19  

Resim 2. 3’lü şişe göğüs drenaj modeli

Resim 3. Ventilatör filtresi kullanımı

5. POSTOPERATİF DÖNEM

Cerrahi girişim sonrasında servisteki odalarına ya da Göğüs Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesi’ne çıkarılan hastalar için preoperatif hazırlık döneminde anlatılmış olan COVID-19 bulaş

önlemleri benzer şekilde uygulanmalıdır. Hasta ve varsa refakatçisi (refakatçinin aynı kişi olmasına özen gösterilmelidir) COVID-19 semptomları açısından günlük olarak sorgulanmalı ve bilgiler kayıt altına alınmalıdır. Postoperatif dönemde asemptomatik hastalar için rutin RT-PZR testi çalışılması önerilmemektedir. Klinik takibi sırasında semptomatik hale gelen hastalara test uygulanmalıdır. Göğüs Cerrahisi hastalarında postoperatif dönemde sıkça uygulanan solunum egzersizleri (öksürme, triflow üfleme, derin inspiryum-ekspiryum uygulama vb.) viral kontaminasyon riskini arttıracağı için hastaların bu egzersizleri mümkün olduğunca kendi odalarında ve maskeleri takılı iken yapmaları sağlanmalıdır. Oksijen ihtiyacı olan hastalarda nazal kanül yerine oksijen maskesi kullanılmalıdır. Nebülizatör yerine mümkün olduğunca ölçülü doz inhaler kullanılması önerilmektedir. İntraoperatif takılmış olan göğüs tüpleri aerosol oluşumuna yol açmaktadır ve mümkün olduğunca en kısa sürede çekilmelidir (Tüp torakostomi konusunda ayrıntılı bilgi için ilgili bölüme bakınız). Olası komplikasyonların tedavisi hızla yapılmalıdır. Nozokomiyal bulaş riski nedeniyle hastalar en kısa sürede taburcu edilmelidir.

6. GÖĞÜS CERRAHİSİ UYGULAMALARI İÇİN REHBER ÖNERİLERİNDEN ÖRNEKLER

1. Cerrahi girişimlerin, hastaların tedavi şemasındaki önem ve ağırlığı göz önüne alınarak 6 gruba (1a,1b,2a,2b,3a,3b) ayrılması planlanmıştır. Göğüs Cerrahisi açısından bakıldığında, bronkoskopi ve endoskopi grup 1b’de yer almakta olup pandemi döneminde bu girişimlerin ertelenmesi önerilmiştir. Düşük riskli kanserlerin cerrahisi grup 2a’dadır ve ‘cerrahinin ertelenmesi düşünülmeli’, yüksek riskli kanserlerin cerrahisi grup 3a’dadır ve ‘cerrahi yapılmalı’, transplantasyon ile travmalar grup 3b’dedir ve ‘cerrahi yapılmalı’ yönünde önerisinde bulunulmuştur (22, 23).

2. Hastanedeki COVID-19’lu hasta yoğunluğu, hastanenin imkanları ve pandeminin seyrini dikkate alarak farklı klinik senaryolar üzerinden cerrahi planlama konusunda önerilerin sunulduğu rehbere ait bilgiler tablo halinde özetlenmiştir (14) (Tablo 1).

COVID-19 Pandemisi ve Göğüs Cerrahisinde Planlama 557

 

Tablo 1 Faz 1 -Hastanede az sayıda COVID-19’lu hasta bulunuyor, -Hastane kaynakları yeterli durumda (YBÜ yatakları, ventilatörler, klinisyenler, KKE, vb.), -COVID-19 pandemi eğrisi yükselme eğiliminde değil. *Cerrahideki 3 aylık gecikme ile sağkalım sorunu yaşanması muhtemel hastalar için cerrahi öneriler Cerrahi uygulanmalı Cerrahi ertelenmeli(3 ay) Alternatif tedaviler düşünülmeli -Klinik N0 ve solid ya da solid komponenti baskın (>%50)AK

-Klinik N0 ve ≥ 2cm boyutlu AK -Klinik N+ AK -Neoadjuvan tedavi sonrası kanserler -T1b ve daha büyük T evreli özofagus kanseri

-Malign potansiyeli yüksek olan toraks duvarı tümörleri

-Tümöra bağlı obstrüksiyon varlığında özofagus lümenine stent yerleştirilmesi

-Tedaviye başlamak için invaziv kanser evrelemesi (EBUS, mediastinoskopi, plevral diseminasyon için tanısal VATS girişimi)

-İğne biyopsisinin tanı için uygun olmadığı semptomatik mediastinal tümörler

-Terapötik klinik araştırmalara kayıtlı hastalar

-Buzlu cam komponenti baskın nodül ya da AK(<%50)

-<2cm boyutlu solid nodül ya da AK -Yavaş büyüme gösteren histolojik tip(karsinoid tümör, yavaş büyüyen nodüller vb.)

-Timoma (asemptomatik ve non-bulky ise)

-Klinik olarak gerekli olmadıkça akciğerin oligometastatik hastalığı

- YBÜ’nde uzun süreli yatış ihtiyacı olası hastalar(yüksek risk grubundaki hastalar)

-Trakea rezeksiyonu (agresif seyirli histolojide tümör yok ise)

-Bronkoskopi -Üst gastrointestinal sistem endoskopisi

-Trakeostomi

-Erken evre özofagus kanseri için endoskopik tedavi(yüzeyel tümörler, T1a/T1b)

-Adjuvan tedaviye uygun hastalar için neoadjuvan tedavi planı yapılabilir (örneğin 5cm boyutundaki AK)

-Stereotaktik ablatif radyoterapi (SABR) -Ablasyon(kriyoterapi, radyofrekans ablasyon vb.) -Obstrüktif kanserler için stent uygulanması ve sonrasında kemoradyoterapi

-Endobronşial tümörler için debulking cerrahi (eğer alternatif tedaviler aerosol oluşumunda artışa neden oluyorsa--antibiyoterapiye yanıt vermeyen stridor, postobstrüktif pnömoni gibi durumlarda)

-Cerrahi olmayan evreleme (EBUS, görüntüleme, girişimsel radyolojik biyopsi)

-Neoadjuvan tedaviden sonra yetersiz lokal kontrol açısından takip planlanmalı (kurtarma cerrahisi)

Faz 2 -Hastanede fazla sayıda COVID-19’lu hasta bulunuyor, -Hastane kaynakları kısıtlı durumda, -COVID-19 pandemi eğrisi hızla yükselme eğiliminde. *İlerleyen günler içinde cerrahi yapılmazsa sağkalım sorunu yaşanması muhtemel hastalar için cerrahi öneriler Cerrahi uygulanmalı Cerrahi ertelenmeli (3

ay) Alternatif tedavilerönerilmektedir

-Özofagus tümör perforasyonu (septik klinik varlığında)

-Tümör ile ilişkili enfeksiyon (septik olmayan klinik durum varlığında, örneğin postobstrüktif pnömoni için debulking cerrahi)

-Tedavisi cerrahi dışı yöntemlere uygun olmayan tümör ile ilişkili kanama

-Hemodinamik olarak stabil hastalarda cerrahi komplikasyonların yönetimi

(hemotoraks, ampiyem, enfekte greft)

Elektif olarak programlanmış tüm göğüs cerrahisi girişimleri

-Hastanın Faz1’deki bir hastaneye transferi -Adjuvan tedaviye uygun hastalar için neoadjuvan tedavinin planlanması

-SABR -Ablasyon(kriyoterapi, radyofrekans ablasyon vb.) -Neoadjuvan tedaviden sonra yetersiz lokal kontrol açısından takip planlanmalı (kurtarma cerrahisi) ve tedavinin neoadjuvan yerine definitif olarak yeniden değerlendirilmesi düşünülmeli

Faz 3 -Hastanede ağırlıklı olarak COVID-19’lu hastalar bulunuyor, -Hastane kaynakları tükenme sınırında. *Saatler içinde cerrahi yapılmazsa sağkalım sorunu yaşanması muhtemel hastalar için cerrahi öneriler Cerrahi uygulanmalı Cerrahi ertelenmeli

(3 ay) Alternatif bir tesiste alternatif tedaviler düşünülmeli

-Özofagus tümör perforasyonu (septik klinik varlığında) -Hava yolunun tehdit altında olması durumu

-Tümör ile ilişkili sepsis -Hemodinamik olarak unstabil hastalarda cerrahi komplikasyonların yönetimi

(cerrahi dışı yöntemlerle kontrol altına alınamayan aktif kanama, hava yolu bütünlüğünde bozulma/ayrılma, sepsis ile giden anastomoz kaçağı)

Tüm elektif cerrahiler

Yukarıya bakınız

558 COVID-19

 

3. Pet BT ya da biyopsi ile benign olduğu düşünülen ve cerrahi gerektiren akciğer tümörleri pandemi seyrine bakılarak operasyon ertelenmeli ve pandemi sona erdiğinde ya da göreceli olarak azaldığında cerrahi düşünülmelidir. Eğer tümör malign ve santral yerleşimli ise (bronkoskopi önerilmemektedir) hastalara neoadjuvan tedavi verilmesi pandemi sona erdiğinde ya da göreceli olarak azaldığında cerrahi için yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir. Ancak bu tümör masif hemoptiziye ya da kritik hava yolu obstruksiyonu ve dispneye yol açıyorsa teknik olarak uygun olması halinde acil cerrahinin yapılması önerilmektedir. Periferal yerleşimli <3cm malign tümörlerde kısa aralıklarla takip (ayda 1 olacak şekilde), pandemi sona erdiğinde ya da göreceli olarak azaldığında cerrahi için yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir. Saf buzlu cam, multiple buzlu cam ve miks dansiteli nodüllerin radyolojik takiplerinin pandemi öncesi dönemde nasılsa pandemi sırasında da benzer şekilde yapılması önerilmektedir.

Özetle konvansiyonel akciğer cerrahisi 2 gruba ayrılmıştır; 1)Elektif cerrahi (3 aydan fazla süre boyunca cerrahi için beklenebilir): <3cm buzlu cam nodülleri, benign şüpheli lezyonlar ve bronşektazi gibi benign pulmoner hastalıklar için gereken cerrahilerdir. Pandemi döneminde elektif cerrahinin yapılması önerilmemektedir.

2)Limitli süreli cerrahi( 1 aylık süre içinde cerrahi yapılmalıdır): Enfekte olmayan ve AK tanısı olan ya da klinik olarak malign olduğu düşünülen ≥3cm buzlu cam nodülü olan hastalarda yapılmalıdır. Elektif ve acil cerrahilerin preoperatif hazırlığı konusunda önceden belirtmiş olduğumuz genel önlemlere benzer şekilde önlemlerin alınması gerektiğine makalede yer verilmiştir. Postoperatif dönemde, hastaya günde 2 kez ateş ölçümü yapılması, 1. günde ve sonrasındaki her 3 günde 1 kez laboratuar tetkiklerinin yapılması, 1. haftada kontrol Th BT görüntülemesi yapılması önerilmektedir. >37.3C ateş olması halinde COVID-19’un dışlanması ve sonrasında konservatif tedavi başlanması, eğer 48 saat sonra ateş düşmemişse postoperatif ateşe neden olan diğer faktörler ve COVID-19’un yeniden dışlanması gerektiği önerilmiştir. Postoperatif dönemde çapraz enfeksiyonu önlemek için hastanede kalış süresi kısa tutulmalıdır. SARS-CoV-2 RT-PZR testinin duyarlılık ve özgüllüğü düşük olduğu için tanı için altın standart olmadığını, akciğer cerrahisinden önce COVID-19 maruziyetinin iyi sorgulanması gerektiğini; klinik özellikler, laboratuar bulguları ve Th BT görüntülemenin de karar vermede önemli rol aldığını vurgulamışlardır. Operasyondan hemen önce ve 14 gün boyunca hastaların izolasyonu ve gözlemi, olası COVID-19 pnömonisini dışlama konusunda yararlı olacağını bildirmişlerdir (24).

KAYNAKLAR 1. Park SE (2020). Epidemiology,

virology, and clinical features of severe acute respiratory syndrome - coronavirus-2 (SARS-CoV-2; Coronavirus Disease-19). Clin Exp Pediatr, Apr;63(4):119-124.doi: 10.3345/cep.2020.00493.

2. Lai CC, Wang CY, Wang YH, et al (2020). Global epidemiology of coronavirus disease 2019 (COVID19): disease incidence, daily cumulative index, mortality, and their association with country healthcare resources and economic status. Int J Antimicrob Agents, Mar 19;105946. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.1059 46.

3. Yesilbag K, Aytogu G. (2020) Coronavirus Host Divergence and Novel Coronavirus (Sars-CoV-2)

4. Kurtulus B, Ozlu T (2020). New Coronavirus: SARS-CoV-2. Mucosa, 3(1) ;1-4. doi: https://doi. org/ 10.33204/mucosa.706906

5. T.C.Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, COVID-19 (SARS-CoV-2 ENFEKSİYONU). 2 Nisan 2020 9. World Health Organization. Novel coronavirus situation report-2. January 22,2020. https://www.who. int/docs/defaultsource/coronaviruse/situationreports/20200122-sitrep-2-2019- ncov.pdf (Accessed on April 5, 2020).

6. Huang C, Wang Y, Li X, et al (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel

coronavirus in Wuhan, China. Lancet. pii: S01406736(20)30183-5. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)30183-5.

7. Wang D, Hu B, Hu C, et al (2020) Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA, Feb 7;e201585. doi: 10.1001/jama. 2020.1585.

8. Royal College of Surgeons. Updated Intercollegiate General Surgery Guidance on COVID-19, 25th March 2020. Retrieved from: https://www.rcseng.ac.uk/coronaviru s/joint-guidance-for-surgeons-v2/

9. American College of Surgeons. COVID19 and Surgery. COVID-19 Guidelines for Triage of

COVID-19 Pandemisi ve Göğüs Cerrahisinde Planlama 559  

Emergency General Surgery Patients Updated March 25, 2020. Retrieved from: https://www.facs. org/covid19/clinical-guidance/ electivecase/emergency-surgery.

10. SAGES Recommendations Regarding Surgical Response to COVID-19 Crisis March 19, 2020 by Julie Miller. Available at: https://www.sages. org/recommendations-surgicalresponse-COVID_19-19/

11. Wax RS, Christian MD (2020). Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-ncov) patients. Can J Anaesth, Feb 12. doi: 10.1007/s12630-020-01591-x.

12. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID-19 Situation update worldwide. (2020) Erişim adresi: https://www.ecdc. europa.eu/en/geographicaldistribution-2019-ncov-cases (Erişim tarihi: 17 Nisan 2020).

13. World Health Organisation. Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations. Retrieved from: https://www.who .int/newsroom/commentaries/detail/modesof-transmission-of-virus-causingcovid-19-implications-for-ipcprecaution-recommendations.

14. COVID-19 Guidance for Triage of Operations for Thoracic

Malignancies: A Consensus Statement from Thoracic Surgery Outcomes Research Network Thoracic Surgery Outcomes Research Network. (Ann Thorac Surg 2020;110:692-6)

15. Engelman DT, Lother S, George I, et al. Ramping up Delivery of Cardiac Surgery During the COVID-19 Pandemic: A Guidance Statement from The Society of Thoracic Surgeons COVID-19 Task Force. Ann Thorac Surg. 2020 Aug;110(2):712-717.

16. Drummond M. Sleep labs, lung function tests and COVID-19 pandemic - Only emergencies allowed! Pulmonology. 2020; 4:244---5,http://dx.doi.org/ 10.1016/j.pulmoe.2020.04.002.

17. LI Y, Peng S, LI Y, et al. Clinical and Transmission Characteristics of Covid-19 – A Retrospective Study of 25 Cases from a Single Thoracic Surgery Department. Current Medical Science. 40(2):1-6,2020.

18. Den Eynde JV, De Groote S, Lerberghe RV, et al. Cardiothoracic robotic assisted surgery in times of COVID-19. Journal of Robotic Surgery (2020) 14:795–797.

19. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382:1564–1567.

20. Hallifax R, Wrightson JM, Bibby A. 2020. Pleural services during the COVID-19 pandemic. https://www.brit-thoracic. org.uk/document-library/quality-improvement/covid-19/pleural-services-during-covid-19-pandemic Available at: . Accessed May 20. [Google Scholar]

21. Coronavirus Disease-2019: Modified Underwater Seal Chest Drain System. Letter to the Editor / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 00 (2020) 1-2. doi: 10.1053/j.jvca.2020.05.034

22. CMS releases recommendations on adult elective surgeries, non-essential med-ical, surgical, and dental procedures during COVID-19 response. CMS Available from:https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-releases-recommendations-adult-elective-surgeries-non-essential-medical-surgical-and-dental. Accessed April 2, 2020

23. COVID 19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care .Thoracic Cancer Surgery-American Collage of Surgeons Released March 24, 2020

24. Li Xin, Liu Minghui, Zhao Q, et al. Preliminary recommendations for lung surgery during COVID-19 epidemic period. Thorac Cancer. 2020 Jun;11(6):1372-1374. 

 

 

COVID-19 Sürecinde Nöroșirurji Uygulamaları

Bölüm

73 Öğr.Gör. Murat Zaimoğlu, Prof.Dr.Y.Șükrü Çağlar,

Arș.Gör. Murat Büyüktepe Giriş

Koronavirüs (SARS-CoV-2) pandemisi bilindiği üzere ilk olarak Aralık 2019 da Çin’in Wuhan kentinde görüldü ve oradan kısa bir süre içerisinde tüm dünyaya yayıldı. Virüsün influenzaya nazaran göreceli olarak kolay bulaşıcı olması ve özellikle Çin, İtalya ve ABD gibi ülkelerde sağlık sistemini felç etmesiyle yüksek morbidite ve mortaliteye sebep oldu. Bunun bir sonucu olarak, elektif cerrahi işlemler bu krizi yönetmek adına ertelenmek zorunda kaldı. Sonuç olarak nöroşirurjikal cerrahi işlemlerin tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de öncelik sırasının belirlenmesi ihtiyacı duyuldu (1).

Hasta seçimi

Hasta seçimi dinamik bir süreçtir. Hastane ya da kliniğin o andaki olanakları tarafından yönlendirilir. Eğer pandemi seyrinde çok fazla yoğun bakım yatağı ihtiyacı durumunda kaynakların bu yönde kullanılması nöroşirürjikal cerrahi hastalarının seçimini etkiler. Bunun dışında personelin genel COVID-19 hastalarına yoğunlaştığı zamanlarda da iş gücü planlaması açısından nöroşirürji hasta seçimi yeniden gözden geçirilmelidir. Kişisel koruyucu malzeme eksikliği, ameliyathane yeterliği ve yoğunluğu da seçim için zamana bağlı farklılıklar yaratabilir. Ancak çok acil yaşamsal önemdeki nöroşirürji uygulamaları her zaman bu süreçte kendine yer bulmalıdır.

Genel önlemler

Hasta kabulü sırasında gerekli koruyucu ekipman (maske, gözlük v.b) giyilmeli ve fiziksel mesafeye dikkat edilmelidir. Hastanın da maske takması nörolojik muayene sırasında önemlidir. Tetkik zamanının kısa tutulması, hastane ve yoğun bakım kalış sürelerinin uzatılmaması sağlanmalıdır. COVID + hastaların izole odalarda tutulması ve personelin korunması oldukça önemlidir. Bu amaçla uygun koruyucu malzeme sağlanmalı ve kullanılmalıdır.

Ameliyat Odasında

Ameliyat odasında mümkün olduğunca az kişinin bulunması gereklidir. Anestezistlerin entübasyon-ekstübasyon prosedürlerine mutlaka uyulmalıdır. Entübasyondan 30 dakika sonra personel ve cerrahi ekip odaya girmelidir. Yine ekstübasyondan 30 dakika sonra temizlik için odaya girilmelidir. Ameliyat için tercihen uzman, var ise konu hakkında tecrübeli uzman tercih edilmelidir. Süre mümkün olduğunca uzatılmamalıdır. Oda içerisine giren tüm personelde mutlaka koruyucu ekipman bulunmalıdır (2).

Beyin ve Sinir Cerrahisinde Cerrahi Aciliyet Sınıflaması (EANS ADVICE*)

EANS’ ın yayımladığı ve aşağıda belirtilen nöroşirurjikal durumlar öncelik sırasına göre belirtilmiştir;

562 COVID-19  

 

Hayatı Tehdit Etmeyen Durumlar---Cerrahi ertelenmeli

1. Karpal Tünel Sendromu 2. Benign intrakranial tümörler

(Menenjiom, Şvannom v.b.) 3. Dejeneratif Spinal Patolojiler 4. Derin beyin stimülasyonu 5. Mikrovasküler Dekompresyon

Hayatı Tehdit Etmeyen ama Olası Morbidite-Mortalite Durumlar---Mümkünse cerrari ertelenmeli

1. Semptomatik benign intrakranial tümörler 2. Düşük dereceli gliomlar 3. Kanamamış anevrizma 4. AVM 5. İlerleyici Parkinsonizm varsa DBS 6. İlaca dirençli epilepsi 7. Kraniosinostoz

Hayatı Tehdit Edebilecek Durumlar---Ertelenmemeli

1. Malign beyin veya spinal tümör 2. Brakial Pleksus hasarı 3. Kr.Subdural Hematom 4. İlerleyici servikal myelopati 5. Konjenital defekt ameliyatları

(Orta hat kapanma defektleri v.b.)

Endoskopik Cerrahi Uygulamaları

Aerosola yol açan endoskopik endonazal ve anterior kafa tabanı cerrahileri COVID-19 açısından en yüksek risk grubunu oluşturur. Viral etken üst solunum yolu mukozasında konaklayabileceğinden dolayı cerrahi işlem sırasında ekibe bulaşma ihtimali yüksektir (3-4).

Preoperatif dönemde rutin AC grafisi çekilmelidir. Bulaş açısından yüksek riskli gruba giren tüm hastalardan preoperatif kültür örneği alınmalıdır. Test sonucu negatif olsa bile koruyucu gözlük, N-95 maske, tulum ve tüm koruyucu ekipmanlar giyilmelidir. Test sonucu pozitif ise mümkünse negatif olana kadar cerrahi ertelenmelidir (5).

Ani gelişen görme kaybı gibi acil hastalarda tüm riskler hasta ve yakınına anlatılmalı ve onam alındıktan sonra gerekli tüm koruyucu ekipmanla en kısa sürede cerrahi yapılmalıdır.

Pediatrik Yaş Grubunda Cerrahi Öncelikler (6)

Pediatrik grup COVID-19 açısından düşük risk grubunda bulunsa da mevcut şartlarda hangi cerrahilerin ne zaman yapılması gerektiğiyle ilgili ortak bir rehber gereklidir. Daha önce belirtilen önlemler eşliğinde aciliyet sırası aşağıdaki gibidir;

Cerrahi Aciller ( <14 gün içerisinde cerrahi olması gereken)---Ameliyat edilmezse ciddi morbidite veya mortaliteye neden olabilecek durumlar

1. Travmatik kitle etkisi yaratan intrakranial veya spinal hematomlar

2. Şant malfonksiyonu 3. Myelomeningosel tamiri 4. Spinal kord basısı 5. Akut hidrosefali

Elektif Cerrahi Grup ---Zaman bağımlı

1. Yeni tanı almış ilerleyici tümör

Elektif Cerrahi--- > 30 gün yapılabilecek ameliyatlar

1. Chiari Malformasyonu 2. Baklofen pompası yerleştirilmesi 3. Tethered kord serbestleştirilmesi 4. Kranifasiyal cerrahiler

Serebrovasküler Prosedürlerde Yönetimi

Subaraknoid kanama (SAK) ile gelen hastalar nöroşirurjikal aciliyet taşıyan gruptadırlar. Dolayısıyla hızlı değerlendirme ve tanı koyulup endike ise cerrahiye alınmalıdırlar. Dolayısıyla acil servisten ameliyatheneye direk giden izole bir bölge oluşturulmalıdır. Yine şüpheli hastalarda uygun görüntüleme tetkikleri ( BT, MR, BTanjio) bu izole alanda olmalı ve hızlı tanı koyulabilmelidir. SAK tanısında ateş ve bazen pulmoner problemler de görüldüğünden COVID-19 tanısı ile karışabilir, ayrıca durumun gerektirdiği hız nedeni ile bu testler için beklenemeyebilir. Bu nedenle tüm hastalar pozitif kabul edilir .

Postoperatif dönemde ise şüpheli vakalar izole odalarda tutulmalıdır. Ameliyat öncesi,sırası ve sonrasında genel sterilizasyon ve korunma ekipmanları mutlaka kullanılmalıdır (7).

COVID-19 Sürecinde Nöroșirurji Uygulamaları 563  

 

Glial Tümörlü Yetişkin Hastalarda Risk-Fayda Belirlenmesi

Mevcut şartlarda birçok merkez asemptomatik veya tolere edilen semptomlu benign tümörlerin cerrahisini erteleme eğilimindedir. Bu tip

hastalarda 3-6 aylık MR takipleri tercih edilebilir. Yüksek dereceli glial tümörlerde ise eğer hasta genç ve yüksek performans skoruna sahipse tüm önlemler alınarak cerrahi yapılabilir. İleri yaş ve/veya komorbiditeleri bulunan hastalarda ise sadece radyolojik takip seçeneği uygulanabilir (8).

KAYNAKLAR 1. Verity R, Okell LC, Dorigatti I,

Winskill P, Whittaker C, Imai N, Cuomo-Dannenburg G, Thompson H, Walker PG, Fu H, Dighe A, Grifn JT, Baguelin M, Bhatia S, Boonyasiri A, Cori A, Cucunubá Z, Fitz R, John KG, Green W, Hamlet A, Hinsley W, Laydon D, Nedjati-Gilani G, Riley S, van Elsland S, Volz E, Wang Y, Xi X, Donnelly CA, Ghani AC, Ferguson NM (2020) Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30243

2. Wellons JC, Grant G, Krieger MD, Ragheb J, Robinson S, Weprin B, Ojemann J. Editorial. Early lessons in the management of COVID-19 for the pediatric neurosurgical community from the leadership of the American Society of Pediatric

Neurosurgeons. J Neurosurg Pediatr. 2020 Apr 10:1-2

3 Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. 2020;382(12):1177–1179.

4 . van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. Published online March 17, 2020. doi:10.1056/nejmc2004973

5 . Lo YT, Yang Teo NW, Ang BT. Editorial. Endonasal neurosurgery during the COVID-19 pandemic: the Singapore perspectiv. J Neurosurg. 2020 Apr 17:1-3

6. Weiner HL, Adelson PD, Brockmeyer DL, Maher CO, Gupta N, Smyth MD, Jea A, Blount JP, Riva-Cambrin J, Lam SK, Ahn ES,

Albert GW, Leonard JR. Editorial. Pediatric neurosurgery along with Children's Hospitals' innovations are rapid and uniform in response to the COVID-19 pandemic. J Neurosurg Pediatr. 2020 Apr 17:1-3

7. Tong X, Yang Y. Editorial. Lessons learned: special precautions for performing emergency cerebrovascular procedures amid the COVID-19 pandemic. J Neurosurg. 2020 Apr 24:1-2.

8. Mohile NA, Blakeley JO, Gatson NTN, Hottinger AF, Lassman AB, Ney DE, Olar A, Schiff D, Shih HA, Strowd R, van den Bent MJ, Ziu M. Urgent Considerations for the Neuro-oncologic Treatment of Patients with Gliomas During the COVID-19 PandemicNeuro Oncol. 2020 Apr 11.

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle

COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar

Bölüm

Öğr. Gör. Filiz Ak, Prof. Dr. Mehmet Ungan

1. GİRİŞ

29 Aralık 2019’da Çin’de akciğer enfeksiyonu bulguları olan olguların varlığının, 7 Ocak 2020’de de hastalık etkeninin Yeni Koronavirüs 2019 (2019-nCoV) olduğunun açıklanmasıyla tüm Dünya’da gözler Çin’e yöneldi. Koronavirüs ailesinden olan ve insandan insana bulaşma yeteneği kazanmış virüs, SARS-CoV-2, yol açtığı hastalık da COVID-19 olarak adlandırıldı. İnsana insana temasla önce Çin’de başlayan salgın, hızla diğer ülkelere de yayıldı (1). 11 Mart 2020’de Dünya Sağlık Örgütü, kıtaları aşan salgın için pandemi durumu ilan etti (2). 11 Mart’ta Türkiye’de tanı konmuş ilk olgunun varlığı açıklandı (3). COVID-19 olgularının ülkelere göre dağılımını gün gün takip ederken bir yandan da Dünya Sağlık Örgütü (WHO), ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) gibi kuruluşların sayfalarından ve bilim insanlarının kinik izlemlerini, hastalığın bulgularını ve ülkelerindeki verileri paylaştıkları makalelerden virüse ve hastalığa ilişkin yeni bilgileri öğrendik. Dünyada bilginin ve kaynakların çevrimiçi paylaşılması Türkiye’de de Sağlık Bakanlığı’nın rehberlerini ve algoritmalarını sık sık güncellemesine olanak sağladı (4).

SARS-CoV-2’nin insanlardaki klinik etkilerinin farklı görünümlerde kendini göstermesi, farklı sonuçlara yol açması ya da farklı yanıtlar ortaya çıkarması sonucu olgularda hastalığın hafif ya da ağır seyretmesi söz konusu olmuş, bazı olgular da ölümle sonuçlanmıştır. 30 Kasım 2020 tarihinde tüm dünyada virüse bağlı toplam ölüm 1.465.067, olgu sayısı 63.089.305 (5); Avrupa Birliği/Avrupa Ekonomik Bölgesi ve Birleşik Krallık için toplam 321.998 ölüm, 13.123.678 olgu (6), Türkiye’de ise

toplam kayıtlı ölüm 13.746, olgu sayısı 638.847 (5), hasta sayısı ise 500.865 (3) olarak rapor edilmiştir.

COVID-19’un bireylerde yol açtığı yıkımı etkileyen biyolojik, genetik, tıbbi etmenler ve yıkımın organ sistemlerine göre klinik farklılıkları bu kitabın diğer bölümlerinde ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Bu makale ise; hem sağlığın belirleyenlerinin, toplumsal cinsiyetin ve kırılganlıkların kesişimsel olarak klinik tablonun seyrine yani sağlığa doğrudan nasıl etkidiğini hem de pandeminin yarattığı krizin sonuçlarının sağlığın belirleyenlerine, toplumsal cinsiyete ve kırılganlıklara, böylece dolaylı olarak da sağlığa etkisini incelemektedir.

2. SAĞLIĞIN BELİRLEYENLERİ, KIRILGANLIK VE DEZAVANTAJLI GRUPLAR

COVID-19 krizini yönetirken mortaliteyi ve morbiditeyi önlemek, birincil korunma yöntemlerini yaşama geçirirken ortaya çıkan ek sorunları çözmek ve bu sorunlara yol açan koşulları düzeltmek için dezavantajlı grupları belirlemek ve tanımak gerekir. Kırılganlığa neden olan ve/veya bunu artıran çoklu dinamikleri analiz ederken kullanılan yöntemler; sağlığın sosyal belirleyenleri, toplumsal cinsiyet ve kesişimsellik mercekleridir. Bu bölümde sağılığın sosyal belirleyenleri bakış açısıyla kırılgan ve dezavantajlı gruplar ele alınmıştır.

2.1. Sağlığın Sosyal Belirleyenleri

1946’da WHO tarafından kabul edilen tanıma göre; sağlık yalnız hastalık ve sakatlığın olmayışı değil,

566 COVID-19

bedence, ruhça ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir (7). Sağlığa öncesine göre daha geniş bir bakış açısı getiren bu tanım sonraları çeşitli yönleriyle tartışılmış ve dinamik model arayışları ortaya çıkmıştır (8).

1978 “Alma Ata Temel Sağlık Hizmetleri Bildirgesi” (9) ve tanımlanan “2000 Yılına Kadar Herkese Sağlık Hedefleri” (10,11) toplum yönelimli birinci basamak sağlık hizmetleri kavramını gündeme getirmiş, 1986 “Ottawa Sağlığı Geliştirme Bildirgesi” de sağlığın önkoşullarını ortaya koymuştur: Barış, barınak, eğitim, gıda, gelir, istikrarlı bir eko-sistem, sürdürülebilir kaynaklar, sosyal adalet ve eşitlik (12). Sağlığı geliştirmek için sadece bireye yönelik değil, birlikte fiziksel ve sosyal çevreye yönelik müdahaleler de önem kazanmıştır (12).

2008’de WHO Sağlığın Sosyal Belirleyenleri Komisyonu; küresel çok özneli bir eşgüdümle ve üç yıllık emekle hazırlanmış olan bir rapor yayımlamıştır (13). WHO’nun 2008 Dünya Sağlığı Raporu da küreselleşen dünyadaki sorunlara, kentleşmeye, yaşlanmaya ve sağlığın sosyal belirleyenlerine dikkat çekerek birinci basamak sağlık hizmetini yine gündeme taşımış, toplum sağlığına yönelik kamu politikaları geliştirmeye ve sektörler arası eyleme işaret etmiştir (14). Bu raporda işsizliğin ve iş değiştirmenin sağlığa etkileri örnek olarak bir tabloda çok boyutlu ele alınmış, sosyal belirleyenlerin sağlığa olan derin etkileri ortaya konmuştur (14).

2009’da gerçekleşen Dünya Sağlık Asamblesi "Sağlığın sosyal belirleyenlerine yönelik eylem yoluyla sağlık eşitsizliklerinin azaltılması" hakkındaki WHA62.14 sayılı kararı almıştır (15). 2011’de Rio De Janeiro’da gerçekleşen Sağlığın Sosyal Belirleyenlerine İlişkin Dünya Konferansında da sağlığı iyileştirmek, sağlıktaki eşitsizlikleri ortadan kaldırmak ve kalkınmayı teşvik etmek amacıyla her ülkede yapılması gereken acil müdahaleler tartışılmıştır (16). 2012 yılındaki Dünya Sağlık Asamblesinde de, Rio Konferansına gönderme yapılarak “sağlıkta eşitliğin paylaşılan bir hedef ve sorumluluk olduğunun”, “hükümetin tüm sektörlerinin, toplumun tüm kesimlerinin ve tüm uluslararası topluluk üyelerinin katılımı” yani “eşitlik için herkes” ile “herkes için sağlık” olacağının altı çizilmiştir, “açlığın ve yoksulluğun ortadan kaldırılması, yiyecek ve beslenme güvenliğinin sağlanması; uygun fiyatlı, güvenli, etkili ve kaliteli

ilaçlara erişim; güvenli içme suyuna ve kanalizasyon hizmetlerine erişim; istihdam ve insana yakışır iş ve sosyal koruma; çevreyi koruma” temaları üzerinden sağlığın sosyal belirleyenlerine vurgu yapılmıştır (17).

Sağlığın sosyal belirleyenlerini gelir, sosyal statü, iş, eğitim, sosyal çevre, fiziksel çevre, sağlıklı çocuk gelişimi, beslenme, barınma, kişisel sağlık uygulamaları ve alışkanlıkları, sağlık hizmeti sunucuları, sosyal destek ağı, biyoloji ve genetik, kültür ve toplumsal cinsiyet olarak sıralayabiliriz (16,17,18,19,20). Bu belirleyenler arasında yer alan toplumsal cinsiyet; “riske ya da şiddete maruz kalma, sağlık sorunlarının şiddeti ya da sıklığı, belirtilerin algılanma biçimi, sağlık sorunlarına çözüm arama davranışı, sağlık hizmeti sunan merkezlere başvuru, reçete edilen tedaviyi sürdürme yeteneği ve sağlıkla ilgili sonuçlar” açısından farklı sonuçlara yol açmaktadır (20,21).

COVID-19’un yol açtığı kinik tablonun sonuçlarını etkileyen, hastalığın yayılmasını ve bir pandemiye dönüşmesini kolaylaştıran, ortaya bir dünya krizi çıkaran ve krizin sonuçlarını etkileyen etmenleri incelediğimizde karşımıza sağlığın sosyal belirleyenleri çıkmaktadır. Türk Tabipleri Birliği (TTB) COVID-19 İzleme Kurulu’nun raporlarında pandemi sürecine ilişkin değerlendirmelerin ve önerilerin sağlığın sosyal belirleyenleri merceğini içerdiği söylemek yerinde olur (22). Sınıfsal bakış açısının yanı sıra toplumsal cinsiyetin ve kırılganlıkların etkilerini de ortaya koymaktadır.

2.2. Sosyal Göstergeler ve Sağlığın Coğrafi-uzamsal Belirleyenleri

1960’ların sonundan itibaren sosyal bilimlerin gündeminde yer alan sosyal göstergeler ve 1980’lerden itibaren önem kazanan çevresel göstergeler, yaşam kalitesi kavramıyla beraber sağlık alanında önemli yer tutmuştur (23,24). İçinde yaşanılan çevrenin yaşam kalitesine ve sağlığa etkisini gündeme getiren çalışmalar; coğrafyayı, coğrafi-uzamsal bilimi ve coğrafi bilgi sistemlerini halk sağlığı araştırmalarına taşımıştır (25). ABD’nde başlatılan Coğrafi-uzamsal Araştırma, Analiz ve Servis Programı (GRASP); Sağlığın Coğrafi-uzamsal Belirleyenleri kavramını tanımlayarak literatüre sokmuştur. Hem doğal çevre hem de inşa edilmiş çevre sağlığı olumsuz etkilemekte, hastalıklara yol açmakta, hastalıkların ortaya çıkışını ve seyrini etkilemektedir (25).

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar 567

GRASP; sağlığı geliştirmek, hastalıkları önlemek ve gerekli halk sağlığı politikalarını oluşturmak için sağlığın coğrafi-uzamsal belirleyenlerini merkeze alan bir yaklaşım önermiş ve bunu “coğrafi-uzamsal mercek” olarak adlandırmıştır (20). Bu yaklaşımın bileşenleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Doğal ve fiziksel çevrenin yanı sıra nüfus bağlantılı çevre sosyal ve davranışsal çevre ve genel politikalarla birlikte sağlık politikalarının oluşturduğu çevre hep birlikte sağlığı sonuçlarını etkilemektedir.

2.3. Kırılgan ve Dezavantajlı Gruplar ve Sağlık

2.3.1. Kırılganlık

Yaralanmak, incinmek anlamına gelen Latince “vulnerare” sözcüğünden köken alan İngilizce “vulnarable” sözcüğünün Türkçede kullanılan üç farklı karşılığı; “savunmasız”, “örselenebilir” ve “kırılgan” sözcükleridir. Kavram olarak kırılganlık/savunmasızlık/örselenebilirlik; “bireyin veya bir grubun doğal veya insan kaynaklı bir tehlikenin etkisini tahmin etme, onunla başa çıkma, ona direnme ve ondan kurtulma kapasitesinin azalması olarak” tanımlanmaktadır (26). Toplulukların tehlikeler ve felaketler karşısındaki sosyal durumunun ve dayanıklılığının ölçüsü ile ilişkili görülmektedir (27). Bu makalede terim olarak “kırılganlık” kullanılmış olmakla beraber, Türkçe kaynaklarda üçünün de kullanıldığını vurgulamak gerekir.

Kişiler; yaş, toplumsal cinsiyet, ırk/etnik köken gibi kimlikler, bulundukları sosyal grup, ekonomik durumları, barınma olanaklarına bağlı olarak deprem, kasırga, sel baskını gibi doğal afetlerden, çatışma ve savaş ortamlarından farklı şekillerde etkilenmekte;

bunlara karşı aynı düzeyde hazırlıklı olamamakta, aynı mücadeleyi gösterememektedir (26).

Bireylerin tehlikelere karşı durma kapasitelerinin koşullara göre “dinamik ve göreceli olduğu”, doğal veya toplumsal olaylar karşısında eşzamanlı başka streslerden ve risklerden etkilenebildiği görülmektedir (26). Bu farklılıklara yol açan koşullar toplumsal, kültürel, ekonomik ve siyasal dinamiklerden ayrı düşünülemez (28). Söz konusu dinamiklerin kişilere eşit olanaklar sunmaması, ayrımcılığa ve dışlanmaya maruz bırakması dezavantaj oluşturarak kırılganlığa yol açmaktadır (28,29,30).

2.3.2. Dezavantajlı Grup

Avrupa Toplumsal Cinsiyet Eşitliği Enstitüsü (EIGE); dezavantajlı grupları “genel nüfustan daha fazla yoksulluk, sosyal dışlanma, ayrımcılık ve şiddet riski yaşayan kişilerden oluşan gruplar” olarak tanımlamaktadır (28). Sosyal bilimlerin olduğu kadar sağlık bilimlerinin de inceleme konularından biri olan bu kavramın içeriğini dolduran özneler, aynı zamanda “kırılgan/ savunmasız/örselenebilir” veya “dışlanmış”, “dışarıda bırakılmış” gruplar olarak da kabul edilmektedir (31).

Dezavantajı belirleyen tematik başlıklar tek, birden fazla ya da çoklu olabilir. Bunların hiçbiri birbirinden bağımsız değildir. Bu nedenle bireyleri/grupları daha derin, çok katmanlı etkileyen kesişimsel dezavantajlılık durumundan söz etmek gerekir. Sağlığı etkileyen süreçler de bu çoklu eşitsizliklerden etkilenmektedir. Sosyal bilimlerin, halk sağlığı disiplininin ve tıbbi etiğin kırılgan / dezavantajlı gruplara ilişkin belgeleri referans olarak COVID-19 pandemisi döneminde daha da önem kazanmıştır (22,27,28,29,30,32).

Tablo 1. Sağlığın Coğrafi-uzamsal Belirleyenleri *

Doğal Çevre Hava, su, toprak, bitki örtüsü, hayvanlar, doğal çevreye zarar veren etmenler, doğal felaketler; bunlardan kaynaklanan bulaş

İnşa Edilmiş Çevre Ev, işyeri okul vb mekânların koşuları, sağlık hizmetlerine ve diğer hizmetlere uzaklığı

Nüfus Bağlantılı Çevre Çevre, yerleşim ortamı, insanlar ve hayvan nüfusları arasındaki etkileşim; birey-aile-toplum ilişkileri, davranış, iletişim, ulaşım, ticaret, hastalıkların taşınması ve yayılmasındaki rolleri

Sosyal ve Davranışsal Çevre

Değerler, inançlar, gelenekler, tutumlar, kültür (beslenme, davranış, dil), toplumsal kurumlar

Sağlık Politikasına Ait Çevre

Hükümetlerin/yönetimlerin sosyal ve ekonomik politikaları (barınma, güvence, istihdam, ulaşım, eğitim); sağlık eğitimine erişim, sağlık hizmetlerinin sağlanması, doğal kaynakların düzenlenmesi, sağlık hizmetlerine erişim

*Kaynak özetlenerek tablo haline getirilmiştir (25).

568 COVID-19

2.3.3. Kimler Kırılgan ve Dezavantajlı Grupları oluşturur?

Toplumsal, kültürel, ekonomik ve siyasal dinamiklerin birlikte etkileri sonucu ortaya çıkan tutumlar, davranışlar uygulamalar ve bunların yol açtığı ayrımcılık, güç dengesizlikleri ve eşitsizlikler; bazı grupları dezavantajlı duruma getirmektedir (30). Tablo 2’de çeşitli kaynaklarda yer alan kırılgan ve dezavantajlı gruplar toplanarak tematik başlıklara göre özetlenmiştir. Genel popülasyonla dezavantajlı gruplar arasındaki eşitsizlikleri ortadan kaldırmak için sosyal politikaların ve sosyal koruma sistemlerinin kırılgan grupları kapsaması gerekir (30,31).

Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme; sosyal güvenlik hakkını tanımlamakta, taraf Devletlerin, “dezavantajlı ve

dışlanmış bireyler ve gruplar için özel koruma sağlayarak, bölgelerindeki tüm bireyler için sosyal güvenlik hakkını aşamalı olarak sağlamakla yükümlü olduklarını” belirtmektedir (30, 33). Belgede sağlık bakımı, hastalık, yaşlılık, işsizlik, iş kazası, aile ve çocuk yardımı, annelik, engellilik, yetimlik gibi sosyal risk başlıkları ele alınmakta; toplumsal cinsiyet eşitliği, ayrımcılığa uğramama hakkı, sosyal güvencesiz çalışma, kayıt dışı ekonomi, yerli ve azınlık gruplar, yurttaş olmayanlar (göçmen işçiler, mülteciler, sığınmacılar, ülkesizler), ülke içinde yeri değiştirilen/göç edenler başlıkları altında öneriler vurgulanmaktadır. Yasal yükümlülükler; saygı duyma, koruma, yerine getirme yükümlülükleri, uluslararası ve çekirdek yükümlülükler olarak sıralanmaktadır (33).

Tablo 2. Dezavantaj için Tematik Başlıklara Göre Kırılgan Gruplar*

Dezavantajlar için Tematik Başlıklar

Kırılgan ve Dezavantajlı Gruplar

Yaş Çocuklar, yaşlılar

Cinsiyet, Toplumsal Cinsiyet, Cinsiyet Kimliği

Kadınlar, kız çocukları, translar, gebeler

Cinsel Yönelim Gey, lezbiyen, biseksüel, queer

Nöro-çeşitlilik Otizm, disleksi, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu

Yeterlilik/Engellik Engelliler, fiziksel veya zihinsel engelli

Coğrafya Sel, deprem, kasırga riski olan bölgelerdekiler, yerleşim merkezlerine ve hizmetlere uzak olanlar

İklim Koşulları Aşırı sıcak, aşırı soğuk, kurak, su kaynakları yok, tarım yok

Çevre Toksinlere, gazlara, hava kirliliğine, mikroplara maruz kalanlar

Yurttaşlık, Sivil /Sosyal durum Mülteci, göçmen, yerli, Roman

Irk /Renk/Etnik köken Beyaz olmayanlar, etnik azınlık

Dil Dilsel azınlık, dil bilmeme

Din/inanç Dinsel azınlık

Siyasal Görüş/Diğer Fikirler Egemen görüş dışında kalanlar

Ekonomik Durum/Gelir/Varlık Yoksullar, ekonomik olarak dışlanmış olanlar

İstihdam İşsiz, ev içi karşılıksız emek, mevsimlik tarım işçisi

Eğitim/Okuryazarlık Okuryazar değil, eğitim düzeyi düşük

Kültür Kültürel azınlıklar, kültürel olarak dışlanmış olanlar

Savaş/Çatışma, Şiddet Yerinden edilmiş, sürülmüş, yaralanmış, fiziksel ve/veya cinsel şiddete uğramış, kadınlar, çocuklar, şiddete açık barınma ortamında yaşayanlar

Barınma Evsizler, göçebeler, kalabalık ortamlarda/ huzurevlerinde/sığınma evlerinde/mülteci kamplarında/altyapısız barınaklarda yaşayanlar, tutuklular, mahkûmlar, sığınma evleri kapanınca mağduriyeti artanlar, sağlık açısından uygun ve güvenli barınma koşulları olmayanlar

Sanayi/Teknoloji Yetersiz

Sağlık Sistemi/Sosyal Koruma Sistemi/Sosyal Güvenlik Sistemi

Sağlık bakımı ve aşılama hizmetlerine erişemeyenler, sağlık güvencesi olmayanlar, hizmet ulaştırılmayanlar

Sağlık Durumu HIV/AIDS ile yaşayanlar, kronik hastalığı olanlar, bağışıklık yetmezliği olanlar, hastalığa yatkın olanlar

Bulaş için Mesleksel risk Sağlık personeli, kalabalık ve sağlıksız koşullarda çalışanlar, riske karşı kişisel koruyucu donanım olmadan çalışanlar

İnsan Hakları Haklarından mahrum edilmiş olanlar, ayrımcılığa maruz kalanlar

Alışkanlık/Bağımlılık Sigara ve/veya madde kullanalar, madde bağımlıları

*Tablo, söz konusu kaynaklar özetlenerek oluşturulmuştur (29,30,33-40).

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar 569

2.4. Sosyal, Ekonomik ve Coğrafi Kırılganlık

Geçmişte afetlerde risk değerlendirmesi yapılırken yeryüzüne, doğal çevreye ve insan yapımı çevreye ait tehlikeler merkeze alınırdı; son yirmi yılda toplumun kırılganlığını etkileyen sosyoekonomik ve demografik faktörler de dikkate alınmaktadır (41,42). Doğal ve çevresel felaketlerin sağlığa etkilerini ve bu sonuçlarla başa çıkabilme dinamiklerini inceleyen araştırmacılar; sosyal, ekonomik ve coğrafi kırılganlık kavramlarını birlikte ele almışlardır. Felaketlerin öncesinde zaten kırılgan olan gruplar; felaketler karşısında daha fazla riske maruz kalmakta, fiziksel ve ruhsal sağlığa etkileri daha şiddetli yaşamakta ve sağlık hizmetine erişim önünde engellerle karşılaşmaktadır (38). Bu felaketlerin karşısında sosyal, ekonomik ve coğrafi kırılganlıkları analiz etmek için indikatörler kullanılmıştır. Örneğin ABD’de yaşan bir kasırga felaketi öncesine ait demografik indikatörlerin (demografik indeks; azınlık, düşük gelir, dilsel olarak izole, lise eğitiminden daha düşük eğitim alan, yaş altı, 64 yaş üstü nüfuslar) ve felaketin yarattığı etkiyi gösteren çevresel (parçacıklı madde, ozon, trafik yakınlığı ve hacmi, toksik çöpe yakınlık, zararlı atık, atık su tahliyesi) indikatörlerin birlikte analiz edildiği bir çalışma bütün kırılganların kümülatif etkisinin sağlıkta eşitsizlikleri artırdığını göstermektedir (38).

İndikatörlerin kullanılması; hükümetler ile sağlık kuruluşlarının eşgüdümlü çalışması, acil eylem planları geliştirmeleri, kaynakların aşırı etkilenmiş ve tıbbi hizmet almayan kırılgan nüfuslara yönlendirilmesi için önem taşımaktadır (38). Felaketlere yönelik analizleri “sosyopolitik ve çevresel eşitlik” çerçevesinden yapan bakış açısı ile değerlendirsek kişileri “afet riski” karşısında kırılgan hale getiren durumun politik olduğu sonucu ortaya çıkmaktadır (43). Bu da “afet riskinin politik belirleyenleri” kavramını gündeme getirmektedir. Fiziksel, ruhsal, sosyal, çevresel, coğrafi, ekonomik her türlü kırılganlıkların altında yatan ve riske maruz kalmayı artıran aslında politik etmenlerdir anlamına gelmektedir (43). Politik kararların sosyal olarak kırılgan toplulukları yarattığı; ırkçılık, cinsiyetçilik, homofobi, transfobi gibi tutumların politik yapılarla örüldüğü ve kırılganlığı çok katmanlı hale getirdiği görülmektedir (39).

2.5. Kırılganlık İndeksleri

Nüfusların yaşadıkları coğrafyalarda karşılaştıkları tehlikeler karşısındaki kırılganlıklarını ölçmek amacıyla modeller geliştirilmeye çalışılmış ve çeşitli indikatörleri kullanan indeksler oluşturulmuştur. Bu indeksler risk azaltmak ve süreci yönetmek için coğrafya, iklim ve doğal afetler bağlamında ele alınmıştır (44,45). Bu çalışmada, CDC Sosyal Kırılganlık İndeksinin ele alınmasının nedeni, pandemi döneminde geliştirilerek eklenen indikatörlerle COVID-19 Toplum Kırılganlık İndeksi oluşturulmasının öncülü olduğu içindir.

2.5.1. CDC Sosyal Kırılganlık İndeksi (CDC SVI)

CDC; sosyal kırılganlığı “doğal veya insanın yol açtığı felaketler ya da salgın hastalıklar” gibi sağlığı etkileyen dış baskıların “toplumlar üzerindeki potansiyel olumsuz etkileri”, "insan sağlığı üzerindeki dış baskılarla, doğal veya insan kaynaklı afetler gibi streslerle veya hastalık salgınlarıyla karşılaştıklarında toplulukların dayanıklılığı" olarak tanımlamaktadır (46,47).

ABD’de geçmiş yıllarda ortaya çıkan doğal afetlerin yönetimi sırasında CDC tarafından CDC Sosyal Kırılganlık İndeksi oluşturulmuştur (46). Bu indeks; sosyal olarak kırılgan olan toplumları tanımlayan, onlara yerelde hizmet götürmek için toplumların felaket öncesi, sırasında ve sonrasında gereksinimlerini belirlemeye yardım eden bir araçtır. CDC, ülkede nüfus sayımı ile elde edilen bölgesel verileri alır ve sayım bölgelerini dört ana tema altında toplam 15 sosyal faktöre göre yüksek-düşük kırılganlık arasında derecelendirir (Tablo 3) (46).

İndeks; temel gereksinimlerin (besin, su, ilaç, yatak takımı) ne kadar gerekli olduğu, acil barınma gereken yerlerin olup olmadığı, özel gereksinimleri olan kişilere yönelik planlama (ulaşım olanağı yok, yaşlı, dil bilmiyor), acil durum/felaket sonrası sürekli destek sağlanacak grupların belirlenmesi konusunda bilgi sağlamaktadır (46).

2.5.2. COVID-19 Toplum Kırılganlık İndeksi (CCVI)

Sosyal olarak kırılgan grupların virüsün yayılımını ve ölümcül etkilerini önleme konusunda yeterli olanaklara sahip olmadığı, bu nedenle de enfeksiyon ve ölüm oranlarının yüksek olduğu

570 COVID-19

görülmektedir (39). Kırılgan gruplarda etkileri daha ağır görülen COVID-19 krizinin yönetilmesinde kamu yönetiminin (hükümetin ve yerel yönetimlerin) sosyal, çevresel ve adaletsizlikleri ve eşitsizlikleri giderecek önlemler almalarının, COVID-19’a yanıt vermek için böyle bir mercekle bakmanın zorunlu olduğunun altı çizilmektedir (40). Krizi yönetmek ve hem bireysel hem de toplumsal düzeyde önlemler almak ve çözümler sunabilmek için sosyal kırılganlığa göre

verilerin toplanması, bunun için uygun göstergelerin kullanılması ve ülke koşullarına uyarlanması ya da geliştirilmesi önemlidir. Tablo 3; ABD’de zaten kullanılmakta olan CDC SVI üzerine günümüzdeki pandemi döneminde COVID-19’a özgül kırılganlık faktörlerinin eklenmesiyle oluşturulan COVID-19 Toplum Kırılganlık İndeksinin (CCVI) bileşenlerini özetlemektedir (48,49).

Tablo 3. COVID-19 Toplum Kırılganlık İndeksi (CCVI)*

İndeksin Adı İndeksin Anlamı

İndikatörlerin Teması

Kırılganlık İndikatörleri

Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin Sosyal Kırılganlık İndeksi CDC SVI

Afetlerin beklenen olumsuz etkisini ölçer. Sosyoekonomik değişkenleri içeren dört ana tema ve 15 sosyal faktör içerir.

Sosyoekonomik Durum Düşük gelirli kişiler Eğitim düzeyi İşsiz

Hane halkı bileşenleri ve Engellilik

65 yaş üstü 17 yaş altı Engelli Tek ebeveynli

Azınlık Durumu Irk/Etnisite/Dil

Irksal olarak dışlanmış gruplar İngilizce yeterliliği sınırlı

Barınma ve Ulaşım

Çoklu hane içeren bina Kalabalık yaşam koşuları Taşıta erişimi olmayan hane Hareketli

COVID-19’a Özgül Kırılganlık Faktörleri

COVID-19’a özgül indikatörler

Epidemiyolojik Faktörler

Aşağıdakiler nedeniyle COVID-19 riski yüksek nüfuslar: Altta yatan kronik hastalı (kalp-

damar, solunum yolları hastalıkları, bağışık yetmezliği, obesite, diyabet) olanlar

Yüksek grip, zatürre mortalite riski Yüksek nüfus yoğunluğu

Sağlık Sistemine Ait Faktörler Yetersiz sağlık sistemi kapasitesi

COVID-19 Toplum Kırılganlık İndeksi (CCVI)

Ülke düzeyinde nüfus bölgelerine göre toplam CCVI skoru belirlenir. COVID-19’un bireylere yönelik riskini değil, toplumsal düzeydeki riskleri yansıtır. Hizmet önceliklerine göre nüfus bölgelerini planlamak için gereklidir.

Bir toplumu COVID-19 karşısında savunmasız yapan 34 faktöre ait toplam skor hesaplanır.

*Söz konusu kaynaklar özetlenerek tablo oluşturulmuştur (48,49).

3. TOPLUMSAL CİNSİYET BAKIŞ AÇISI

3.1. Cinsiyet ve Toplumsal Cinsiyet

Dişilik ve erillik arasındaki biyolojik farklılığa gönderme yapılarak kullanılan cinsiyet sözcüğü İngilizce “sex” sözcüğünün karşılığıdır. Kadına ve erkeğe toplumsal ve kültürel olarak yüklenen rollerden kaynaklanan farkı belirtmek için de

toplumsal cinsiyet İngilizce “gender” sözcüğünün karşılığı olarak kullanılmaktadır (20,50). Sağlığın cinsiyete göre değerlendirilmesi; biyolojik, fizyolojik, immünolojik farklılıklara göre hastalıkların seyrinin, laboratuvar değerlerinin, tedavilerin sonuçlarının izlenmesidir (51). Toplumsallaşma sürecinin kültürden kültüre değişebilen, bazen de evrensel olabilen kodları da

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar 571

atfedilen toplumsal cinsiyet rolleri ile kadınlığı ve erkekliği kurar (20,50). Kadınlık ve erkeklik üzerinden kurulan ikili cinsiyet sistemi farklı cinsiyet kimliklerini ve cinsiyet ifadelerini dışladığı için yerine iki kutuplu olmayan bir cinsiyet sistemi kullanılmaktadır (20,51). Cinsiyet gibi sağlığın belirleyenlerinden biri olan toplumsal cinsiyet; toplumsal roller, eşitsizlikler, ayrımcılık, maruz kalınan riskler, fırsatlar, olanaklar vb pek çok toplumsal kategori sonucunda sağlığı ve sağlık hizmetine erişimi etkiler (20,21,50,51,52,53, 54,55). "Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Ortadan Kaldırılmasına Dair Sözleşme" (CEDAW) ile tanımlanmış olan toplumsal cinsiyet ayrımcılığına karşı mücadele ve toplumsal cinsiyet eşitliğini sağlama; sorumluluklar, fırsatlar, insan hakları, insan merkezli gelişim için şarttır (51,56).

3.2. Toplumsal Cinsiyet Bakış Açısı

Toplumsal cinsiyete kör tıp eğitimi, tıp uygulamaları, sağlık hizmetleri ve sağlık yönetimi; toplumsal, kültürel, ekonomik, politik temelde var olan eşitsizlikleri görmezden geldiği, farklılıklardan kaynaklanan gereksinimleri dikkate almadığı için sağlık sonuçlarının da farklı olmasına yol açar (20,51). Sağlığı etkileyen etmenleri toplumsal cinsiyete göre incelemek, toplumsal cinsiyetin bireylerin tüm biyolojik, fiziksel, ruhsal, sosyal etkilerini bir arada ve kültürel, ekonomik, politik bağlamlarıyla ele almak “toplumsal cinsiyet perspektifi” olarak adlandırılan bir çözümleme yöntemidir (20,21,50,51). Bu, aynı zamanda sağlıkla ilgili her konuya “toplumsal cinsiyet merceği” ile bakmak anlamına gelmektedir.

Maskülenite, erkeklik kavramına atfedilen toplumsal anlamı ifade etmektedir. Toplumsal cinsiyet perspektifiyle maskülenite çalışmaları; tarihsel, politik, toplumsal olarak inşa edilen erkekliği inceler. (51). Sağlık bağlamında bu perspektifi kullanmak, erkekliğin toplumsal örüntüsünün sağlığa etkilerini incelemek anlamına gelmektedir.

3.3. Toplumsal Cinsiyet ve Afetler

Depremler, tsunamiler, taşkınlar, tropikal siklonlar, iklim değişikliği, heyelanlar, kuraklık ve çölleşme, volkanlar, yüzyıllar boyu olagelmiş ve dünya nüfuslarını ve yerleşim yerlerini derinden etkilemiş doğal felaketler/afetlerdir. Bilginin çoğalması ve bilimsel yöntemlerin gelişimine

koşut olarak doğal afetleri önceden tahmin edebilmek, önlemek, riskleri tanımlamak, zararları azaltma önlemleri geliştirmek ve sonrasında süreci yönetebilmek olanaklı olmuştur (57,58). Önceden hazırlanmış olmanın afetlere hızlı yanıt vermedeki olumlu etkisi olduğu görülmüş ve “afet risk yönetimi” programları geliştirme çalışmaları yürütülmüştür (57,58).

Toplumsal cinsiyet bakış açısı (perspektifi) ile ele alındığında afetlerin “cinsiyetlendirilmiş” yıkımlara ve sonuçlara yol açtığı görülmektedir (59). Kadınlar, kız çocukları, translar, farklı cinsel yönelimi olanlar bütün bu krizler karşısında en çok riske maruz kalan, en dezavantajlı, en kırılgan grupları oluşturmaktadır (59,60). COVID-19 Pandemisinin neden olduğu sağlık risklerinden ve toplumsal sonuçlarından en çok etkilen kırılgan gruplarda toplumsal cinsiyete ve cinsel yönelime bağlı dezavantajlılığın riskleri daha da artırıcı etkisi olduğu görülmektedir (61,62,63).

Toplumsal cinsiyet bakış açısı; aynı zamanda maskülenite çalışmalarının birikimini de içeren bir duyarlılık taşır. COVID-19 pandemisi bağlamında bir değerlendirme yapıldığında sadece kadınların veya farklı cinsiyet kimliklerinin ve cinsel yönelimlerin karşılaştığı risklerden söz etmek yeterli olmayacak; maskülenitenin kendisinin de sağlık algısı, davranışları, tutumları, riskleri konusundaki rolüne de vurgu yapılması yerinde olacaktır (64). Toplumsal cinsiyet normları ve rolleri, COVID-19’a yatkınlığı, bulaşa maruz kalmayı, tedaviyi, morbiditeyi ve mortaliteyi etkilemektedir (65). Hastalığın sonuçlarını olumsuz etkileyen sadece cinsiyetler arasındaki biyolojik farklılık değil, toplumsal cinsiyet rollerine bağlı gelişen ve risk oluşturan etmenlerdir (63,64,65).

3.4. COVID-19 ve Cinsiyete Göre Ayrıştırılmış Veri İzleyici

Biyolojik ve toplumsal cinsiyetin COVID-19’un klinik seyrine ve ölüm oranlarına etkisini incelemek; kişilere yönelik riskleri önlemek, salgının iyi yönetilmesi ve sağlık hizmetinin planlanması için gereklidir (66). COVID-19 pandemisinin cinsiyete ve toplumsal cinsiyete göre etkilerini incelemek ve cinsiyete göre ayrıştırılmış veri toplamak amacıyla “Cinsiyete Göre Ayrıştırılmış Veri İzleyici” oluşturulmuştur. Dünyanın her yerinden devletlerin -eğer

572 COVID-19

paylaşıyorlarsa- cinsiyete göre ayrıştırılmış verileri toplanmaktadır (66). Ancak veri izleyicinin sadece cisgender/natrans ve non-binary bireylere ait verileri içermekte olduğunun ve sağlıktaki eşitsizlikleri ortadan kaldırmak için kapsayıcı ve ayrıştırılmış veri toplamanın da altı çizilmektedir (66). Türkiye de dahil ülkelerden gelen verilerin kapsayıcı olmadığı görülmektedir.

Tablo 4. Dünyadaki Cinsiyete Göre Ayrıştırılmış COVID-19 Verilerinin Özeti*

Veri Başlığı Her 10 Kadına Karşılık Gelen Erkek Sayısı

Olgu 11

Hastaneye yatan 12

Yoğun bakım ünitesine alınan 19

Ölüm 14

Ölmüş olanlarda teyit edilmiş olgular

15

* Söz konusu kaynak özetlenerek tablo oluşturulmuştur (67).

Cinsiyete göre ayrıştırılmış veri toplayarak veri tabanı oluşturan “Cinsiyet, Toplumsal Cinsiyet ve COVID-19 Projesi”; COVID-19’un ve yol açtığı ölümlerin farklılıkları izlemek, pandeminin etkilerini çözümlemek için önemlidir. COVID-19 krizinin olumsuz sonuçlarından kadınlar ve kız çocukları toplumsal olarak daha fazla etkilenmektedir. Öte yandan Tablo 4’te özetlendiği gibi hastalığın bireyde yarattığı klinik etkilere bakınca belli değişkenler için her on kadına karşılık gelen erkek sayısı daha fazladır (67). Bu durumun nedenlerini biyolojik farklılıklara bağlamak yeterli olmayacaktır, aynı zamanda toplumsal cinsiyet rollerinin ve maskülenitenin inşasıyla özdeşleşen risk etmenlerinin hastalığın klinik seyrini ağırlaştırdığı görülmektedir (65).

Erkeklerin kadınlara göre daha ağır klinik sonuçlar yaşamasının nedenlerini toplumsal cinsiyet bakış açısıyla ele alan çalışmalar incelendiğinde; erkeklerin daha fazla sigara içiyor olması, riskli davranışlara daha çok sahip olması, toplumsal yaşamdaki mesafe kuralına daha az uymaları, sağlık hizmeti arama ya da hastalığın belirtilerini önemseme, fark etme davranışlarının kadınlara göre daha geride olması gibi nedenler gözlenmektedir (65,68). Barry; erkelerde hastalığın ağır seyrini ve ölüm oranlarını artıran etmenleri, pandemiye bağlı eve kapanma döneminde dışarıda belli iş sektörlerinde erkek ağırlıklı işgücünün devamı, sağlık arama davranışlarındaki

farklılıklar, eş hastalıklar, koruyucu önlemlerin uygulanması ve riskli davranışlar gibi tematik başlıklarla özetlemektedir (68). Bu durum, sağlığın sosyal belirleyenlerinin toplumsal cinsiyete bürünen farklılıklarını gündeme getirmektedir (68).

COVID-19’un kinik tablosu, ölüm oranları ve pandeminin yarattığı krizin sonuçları; sadece farklı sınıfsal yapılar, sosyoekonomik düzeyler, cinsiyetler arasında farklılık göstermemekte hem kadınların hem erkeklerin kendi içlerinde de farklı seyretmektedir. Bu noktada, sağlığın sosyal belirleyenleri ve toplumsal cinsiyet mercekleri dışında kesişimsellik merceğini de kullanma zorunluluğu ortaya çıkmaktadır.

4. KESİŞİMSELLİK VE KESİŞİMSEL PERSPEKTİF

4.1. Çoklu Ayrımcılık ve Kesişimsellik

CEDAW 25 numaralı Genel Tavsiye kararı; “Belirli kadın gruplarının kadın olarak kendilerine yönelik ayrımcılığa maruz kalmalarının ırk, etnik veya dini kimlik, engellilik, yaş, sınıf gibi ek gerekçelere dayalı birden çok ayrımcılığa da maruz kalabildiklerinin” altını çizmekte, “bu tür çoklu ayrımcılık biçimlerini ve bunun kadınlar üzerindeki olumsuz etkisini ortadan kaldırmak için” devletlerin belirli geçici özel önlemler alması gerekebileceğini vurgulamaktadır (56).

Birden çok zeminde, aidiyette veya gerekçeyle maruz kaldıkları çoklu ayrımcılıklar, bireylerin karşı karşıya kaldıkları sorunları, engelleri ve sonuçları karmaşık ve daha şiddetli hale getirmektedir (51,69). Bu durumda kısıtlılıkları, engelleri, toplumsal olayları, eşitsizlikleri ve sağlık sorunlarını incelerken sadece toplumsal cinsiyeti değil aynı zamanda ırk, yaş, cinsel yönelim ve daha pek çok belirleyeni bir arada inceleyen bir yaklaşım gereklidir.

Bireylerin sosyal durumlarının toplumsal cinsiyetleri dışında sınıf, etnik köken, ırk, yaş, cinsel yönelim vb. etmenler tarafından etkilendiğini dikkate alan kesişimsel analiz, her bir belirleyeni tek tek incelemek yerine bunların kesişiminde yer alan bireyi çoklu etkilerin bileşimiyle değerlendirir (70).

Kesişimsellik, 1989’da Crenshaw tarafından ortaya konulan bir terimdir. Crenshaw; feminist söylem ve ırkçılık karşıtı söylemin kadınlara yönelik

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar 573

şiddeti ele alırken kesişen kimlikleri değerlendirmeye almadığını, beyaz olmayan kadınların hem ırkçılığın hem de cinsiyetçiliğin neden olduğu şiddeti daha derin yaşadıklarını, bu nedenle bu kategorilerin ayrı ayrı ele alınmasının yeterli olmadığını dile getirmiştir (71). Yapısal kesişimsellik, siyah kadınların yaşadığı çok katmanlı baskıyı; politik kesişimsellik, siyah kadınların en az iki dışlanmış gruba aidiyetini, temsili kesişimsellik de beyaz olmayan kadın imgelerinin bu tür kadınların kesişen çıkarlarını nasıl gözden kaçırdığını ifade eder (71,72).

Yöntem olarak kesişimsellik; toplumdaki pek çok aidiyetin, durumun, zeminin, etmenin etkileşimleriyle ve politika, hukuk, din, medya gibi iktidar ilişkilerinin sonucunda eşitsizliklerin ortaya çıktığının altını çizen ve kişileri bu etkileşimlerle anlamaya çalışan bir yaklaşımdır. Irk/etnisite, sınıf, yoksulluk, coğrafya, yaş, toplumsal cinsiyet, cinsellik, yetenek/engellilik, din, göçmenlik/mültecilik kategorileri içinde konumlanan ayrıcalıklar ve dışlanmışlıklar; yaşlılara ayrımcılık, cinsiyetçilik, ataerkillik, heteroseksizm, homofobi, transfobi, ırkçılık, engellilere ayrımcılık, etnosantrizm, sömürgecilik, emperyalizm, küreselleşme, kapitalizm, hukuk sistemi, ekonomi, eğitim sistemi vb tarafından oluşturulmaktadır (73,74).

Siyah feminizmin eleştirisi olarak ortaya çıkan kesişimsellik; zamanla toplumsal olaylara ilişkin bir kuram, yöntem, çerçeve, mercek veya paradigma olarak siyah aktivist, feminist, latin, postkolonyal, queer akademisyenler arasında sahiplenilmiştir (74). Kesişimsellik; günümüzde artık sosyoloji, siyaset bilimi, hukuk, coğrafya, felsefe ve antropoloji, etnik araştırmalar, feminist ve queer çalışmaları, insan hakları gibi alanların yanı sıra sağlık bilimlerinin de kullandığı bir uygulama, araştırma, eğitim ve politika ve yaklaşım olmuştur (74). Toplumsal sorunları ortaya çıkaran ve artıran bütün bileşenleri aralarındaki etkileşimlerle birlikte ortaya koymak ve eşitsizlikleri ortadan kaldırmak için gerekli bir yöntemdir. Diğer yaklaşımlardan farkı Tablo 5’te özetlenmiştir.

Sağlık alanında toplumdaki farklılıkları kavramsallaştırmak için kullanılan yaklaşımlar arasında “cinsiyete ve toplumsal cinsiyete dayalı analiz”, “toplumsal cinsiyete dayalı analiz” ve sağlığın sosyal belirleyenlerine dayanan “sağlık

etki değerlendirmesi” yer alır. “Kesişimselliğe dayalı politika analizi” ise bu ampirik yöntemlerin çerçevelerini toplumsal belirleyenlerin/kategorilerin etkileşimlerini inceleyerek genişletir (74).

Tablo 5. Kesişimsel Yaklaşımın Tekli ve Çoklu Yaklaşımdan Farkı (74)

Birimsel Yaklaşım

Çoklu Yaklaşım Kesişimsel Yaklaşım

Bir tema Birden fazla tema

Birden fazla tema

Temalar arasında ilişki kurmaz.

Temalar arasında ayırt edilen ilişkiler tanımlar.

“İlişkiler, belirlenecek açık ampirik sorulardır”.

Temaları “Bireysel veya kurumsal düzeyde durağan” kavramsallaştırır.

Temaları “Bireysel veya kurumsal düzeyde durağan” kavramsallaştırır

Temaları “Bireysel ve kurumsal faktörler arasındaki etkileşimi” görerek kavramsallaştırır.

Olgu tek tiptir Olgu tek tiptir Olgular çeşitlidir.

Kaynak: Hankivsky, O. (2014). Intersectionality 101. The Institute for Intersectionality Research & Policy, SFU. ISBN: 978-0-86491-355-5. http://vawforum-cwr.ca/sites/default/ files/attachments/intersectionallity_101.pdf

5. COVID-19 PANDEMİSİ VE DEZAVANTAJLI GRUPLAR

COVID-19 öncesi yayınlar, Dünyada ve Türkiye’de dezavantajlı grupların karşılaştığı ayrımcılığı ve eşitsizlikleri ortaya koymaktadır. Pandemi öncesi zaten kırılgan olan topluluklar (hastalığın doğrudan etkisine karşı daha savunmasız olan risk gruplarını oluşturan kronik hastalığı veya bağışıklık yetmezliği olanlar, engelliler, yaşlılar, evsizler, mülteciler, yoksullar); COVID-19 krizi sırasında virüsten korunma, COVID-19’un tanısı, izlemi, tedavisi konusunda ve pandeminin yarattığı toplumsal, ekonomik koşullar karşısında eşit olanaklara sahip değildir.

Dünyayı bir anda büyük bir krizle karşı karşıya getiren COVID-19; klinik bulguları ve komplikasyonları ile kişilerde ağır fiziksel izler bırakırken aynı zamanda büyük bir ekonomik ve toplumsal krize yol açmıştır. Virüsün dünya çapında hızla yayılması ve COVID-19 görülme sıklığının artması ve pandemi ilan edilmesi karşısında tüm ülkeler virüse karşı birincil koruma önlemlerini

574 COVID-19

yaşama geçirmiş ve çeşitli şekillerde kapanma uygulamışlardır. Bir de sıkı kapanma önlemlerinin alınması sırasında ortaya çıkan ikincil sonuçlar; pandemi öncesinde zaten dezavantajlı durumda olan ve ayrımcılığa uğrayan kişilerin -kadınlar, çocuklar, yaşlılar, engelliler, mülteciler, mülteciler ve LGBTQ+ topluluğu üyeleri- daha savunmasız durumda kalmalarına yol açmıştır (Şekil 1).

Sosyal kırılganlığı oluşturan etmenler; toplumun hastalığa karşı dayanıklılığını, önceden hazır oluşunu, süreci yöneterek hastalıkla başa çıkmasını, hastalığın seyrini, tedavi sürecini ve acil sorunları çözebilmesini etkilemektedir (39,76). Düşük sosyoekonomik durumdaki grupların, beyaz olmayanların, göçmenlerin sağlığa erişiminin sınırlı olması; güvencesiz çalışma, kaynakların yetersiz olduğu koşullarda çalışma ve sosyal korunmadan mahrum kalma; izolasyonun uygulanamaması, önceki hastalıkların etnik azınlıklara göre dağılımının COVID-19’un seyrine etkisi, kaçak göçmenlerin kimlikleri olmadığı için açığa çıkma korkusu yüzünden hastaneye gitmemeleri tespit edilen sonuçlar arasında sıralanabilir (76). Bu nedenle, pandeminin yol açtığı krizin kendisi kırılganlığı artırmaktadır. Krizin yol açtığı/artırdığı/derinleştirdiği ayrımcılık, ötekileştirme, ırkçılık ve yabancı düşmanlığı ortaya çıkan ciddi bir sorundur. Virüsün yayılımı Çin’den başladığı için Çinlilere karşı mikroagresyon, şiddet, kurumlara almama gibi ayrımcılıkların arttığı bildirilmektedir; pandeminin mülteci/göçmen/yabancı karşıtı politikaları desteklemek için kullanılması da başka bir sorundur (76).

5.1. Neden Toplumsal Cinsiyete Duyarlı ve Kesişimsel Yaklaşım

Toplumsal cinsiyete, cinsiyete dayalı ve sağlığın sosyal belirleyenlerini dikkate alan bir yaklaşımın, toplumda var olan eşitsizliklerin nedenlerini tespit etmek ve eşitsizlikleri ortadan kaldıracak politikaları üretmek için önemli olduğunu unutmamak gerekir. Ancak bunların tekli ele alınmaları yeterli olmayacaktır. Örneğin, toplumsal cinsiyet ve sağlık başlığı altında cinsiyetçiliğin ve eşitsizliklerin sadece kadın sağlığına etkileri ele alınmamalıdır. Çoklu kategorilere baktığımız zaman orta yaş, beyaz, meslek sahibi, geliri olan bir kadının sağlığa erişim olanakları; tarım işçisi, evsiz bir kadınınkinden daha fazla olduğu gibi aynı zamanda evsiz, işsiz bir erkeğinkinden de fazladır. Irk ayrımcılığının yoğun olduğu bölgede kalabalık bir apartmanda yaşayan siyah, genç bir erkek

dezavantajlı konumda iken, bir başka kentte siyah ve sosyoekonomik düzeyi yüksek, eğitimli bir siyah her türlü sağlık olanağına ulaşabiliyorken, beyaz bir genç kadın zorla alıkonup seks işçisi olarak çalıştırılabilmektedir. İçinde bulunulan bağlama göre her kategorinin birbiriyle kesişerek yarattığı yıkım çok daha ağır olabilmektedir (Şekil 2).

Şekil 1. Kesişimsellik Merceği ile Kırılganlıklar*

Kaynaktaki Şekil Türkiye’deki pandemi koşullarına uyarlanmıştır (75). Kaynak: Government of Canada. Status of Women Canada. (2020). Introduction to Intersectionality. https://cfc-swc.gc.ca/gba-acs/course-cours/eng/mod02/mod02 _03_01a.html

Kesişimsel yaklaşım yalnızca kadın sağlığını etkileyen belirleyenlerin/kategorilerin çoklu ilişkilerini incelemez. Son yıllarda erkek sağlığına toplumsal cinsiyeti, ırkı/etnik kökeni, yaşı, sınıfı, cinselliği, kültürel beklentileri dikkate alarak yaklaşımda bulunmak, sağlığı etkileyen koşulları kesişimsel olarak analiz eden çalışmalar artmıştır. Sağlığın sosyal belirleyenlerini kesişimsel olarak değerlendirdiğimizde bazı çoklu dezavantajlı kategorilerdeki erkeklerin hastalıklara ve risklere karşı daha kırılgan olduğu bilinmektedir (63,64,65,68-71,74).

Beyaz kadınların deneyimlerinin genellenmesi siyah kadınları dışarıda bırakırken, heteronormativite de LGBTIQ toplulukları dışarıda bırakan bir engel oluşturmaktadır (70,78). Crenshaw’’un “kıyıdakilerin haritalanması” olarak ifade ettiği yaklaşımla (79) toplumsal gruplara bakmak, görünmez olanları merkeze almak gereklidir. Bu mercek, “kesişimsellik sağlıkta

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar 575

eşitlik merceği” olarak adlandırılmaktadır (78). Sağlığın sosyal belirleyenlerini çoklu kimliklerle ve durumlarla ele alma yöntemi olarak kesişimsellik, eşitsizlikleri yaratan derin bireysel, kurumsal, yapısal güç ilişkilerini de görmeyi sağlayan bir mercektir (78). Sağlıktaki eşitsizlikleri ve adaletsizlikleri ortadan kaldırmak için bu merceğin kullanılması önerilmektedir (Şekil 2).

5.2. Pandemi ve Kadınlar

Dünyada pandemiyi kontrol etmek ve virüsün yayılımını önlemek amacıyla hareketliliğe getirilen kısıtlamalar ve fiziksel izolasyon kadınlar, çocuklar, engelli kadınlar, kronik hastalara ve yaşlılara bakım veren aile bireyleri, yaşlılar gibi kırılgan grupların hizmetlere ulaşımını da sınırlamıştır (80).

Kadınların kırılganlıkları, doğada kendiliğinden olan bir durum değildir; toplumsal, kültürel,

ekonomik ve siyasal dinamikler tarafından içine itildikleri dezavantajlı koşulların sonucudur (28). Kesişimsel pek çok etmen dezavantaj yaratır. (28,29,61). Bu etmenlerin en başında toplumsal cinsiyet eşitsizliği, cinsiyetçilik, çoklu ayrımcılık ve bunların yol açtığı şiddet gelir. Ülkelere ait raporlar ve yayınlar incelendiğinde kadınların ve kız çocuklarının COVID-19 pandemisi döneminde kapanma önlemlerine bağlı olarak ev içi fiziksel ve cinsel şiddete her zamankinden daha fazla maruz kaldığı görülmektedir. (80,81,82). Cinsel sağlık ve üreme sağlığı hizmetlerine erişim kısıtlanmış olması önemli bir sorundur (80). Bu hizmetlerden yararlanamamak; gebelikten korunma yöntemlerinin kullanımını, gebe izlemlerini, cinsel yolla bulaşan hastalıklar için danışmanlık ve tedavi almayı, kanser tarama ve izlem programlarını etkilemektedir (63).

Şekil 2. COVID-19 Pandemisi Karşısında Kırılganlıkları Kesişimsel Mercekle Özetleyen Güç Çarkı*

*Kaynakta kullanılan Güç Çarkı, pandemi dönemindeki kırılgan gruplara uyarlanmıştır (77). Merkeze yakın olanlar ayrıcalıklı ve avantajlı gruplardır. Merkezden uzaklaşmak dezavantajlılık ve kırılganlığın artması anlamına gelmektedir. Kaynak: Canadian Council for Refugees Anti-oppression. https://ccrweb.ca/en/anti-oppression

576 COVID-19

Asya ve Pasifik'teki toplumsal cinsiyete duyarlı değerlendirmelere göre, kadınlar hastalıktan korunmak için erkeklerden daha az bilgi almaktadır, ruh sağlığı belirtilerini erkeklerden daha ağır hissetmektedir (82). İş kayıplarına bağlı artan stres de ruh sağlığı açısından bir başka risk etmenidir (63). Ev içi annelik rolü, yaşlı ve kronik hasta bakımı ve ev içi karşılıksız emeğin yoğunluğu da risk faktörüdür (63). Ev içi bakım ve temizlik hizmetlerinde çalışanların büyük oranda kadınlardan oluşması, bakım verilen evdeki bir kişinin enfeksiyonlu olması durumunda kadınları da risk altına sokmaktadır (63). Kesişimsel olarak baktığımızda da mülteci, evsiz, yaşlı, engelli, evsiz, cezaevindeki, ayrımcılığa uğrayan ve insan hakları ihlalleri yaşayan kadınların daha da derin etkilere maruz kalması söz konusudur (63).

Dünyada COVID-19’a yakalanan erkek ve kadın oranları genellikle birbirine yakın olmakla beraber, erkeklerde kliniğin daha ağır seyrettiği görülmektedir (67). Ancak Dünyada 125’ten fazla ülkede kadın sağlık çalışanlarının sağlık hizmetlerinde riskli ön saflarda daha fazla oranda çalışmakta olduğunu görürüz. Veriler, kadın sağlık çalışanları arasında enfeksiyon oranının erkek meslektaşlarının oranının iki katı olduğunu göstermektedir (82).

5.3. Pandemi ve Çocuklar

Dünyada uygun ve güvenli barınma koşullarına sahip olmayan milyonlarca insan vardır. Çocuklar da bu koşullarda sağlıklı olma hakkından mahrum kalmaktadırlar (36). COVD-19 pandemisinin olumsuz sonuçlarına çocuk hakları ve kesişimsellik penceresinden baktığımızda insanca yaşama ve sağlığa uygun barınma olanaklarından mahrum bırakılmış; şiddete ve istismara maruz bırakılmış, yoksul, evsiz; zorla evlendirilmiş çocukların en kırılgan gruplar olduğunu görürüz (83,95). Kapanma önlemleri nedeniyle çocukluk çağı aşıları eksik olanların zatürre, menenjit, kızamık, tetanos riskinin yüksek olması da bir başka sorundur (95). Sağlık hizmetine erişim olanağı olmayan çocuklar için koşullar daha da ağır olmaktadır. Ülkelerin çocuk haklarını ve sağlık hakkını koruyan önlemler alınmasının altı çizilmektedir (83).

COVID-19’un yayılımına karşı alınması gereken önlemlerden biri de okulların kapanması, okul çağındaki çocukların ve ergenlerin eşit eğitim olanaklarından yoksun kalmalarına yol açmıştır

(84,95). Kırılgan gruplar içinde yer alan kız çocuklarının okul dışına itilmeleri, gelişmekte olan ülkelerde daha derin, ancak tüm dünyada cinsiyetçiliğin egemen olduğu ailelerde karşılıksız ev içi emeğe ait işlerin onların üzerine daha fazla yıkılması anlamına gelmekte ve onları yaşıt erkeklerden geride bırakarak eğitimdeki toplumsal cinsiyet ayrımını derinleştirmektedir (84). Uzmanlar, toplumsal cinsiyete duyarlı veri toplayarak kız çocuklarının maruz kaldığı eşitsizliklerin göstergelerle ortaya konmasının pandemi sonrasında çocukların okula dönüşlerinin toplumsal cinsiyet perspektifiyle planlanmasının önemini vurgulamaktadır (84).

Bir başka sorun da çocuklara yönelik ve toplumsal cinsiyete dayalı şiddet, özellikle de kız çocuklarının maruz kaldığı şiddettir. Kapanma sırasında kız çocukları, ev içi fiziksel ve cinsel şiddete her zamankinden daha fazla maruz kalmıştır (81,85,86,95). Bazı coğrafyalarda pandemiye bağlı izolasyon sonucu bildirimin azaldığı görülmektedir, bu da çocukların failleri ile aynı ortamda yaşamak zorunda bırakıldıkları anlamına gelmektedir (85).

5.4. Pandemi ve LGBTIQ+’ler

Lezbiyen, gey, biseksüel, tran, interseks, queer + (LGBTİQ+) bireyler dünyanın her yerinde cinsel yönelimleri, cinsiyet kimlikleri ve cinsiyet özellikleri nedeniyle insan hakları ihlallerine maruz bırakılmaktadır. İhlaller; ulus, ırk, etnik köken, yerlilik, dil, yaş, din, inanç, politik görüş, düşünce, engellilik, sağlık, ekonomik ve sosyal durum, göçmenlik/mültecilik veya insan hakları savunucusu olma gibi bileşenlerle kesişmekte, çok katmanlı olarak artmaktadır (86) LGBTİQ+ bireyler, bu çoklu risk faktörlerine maruz kaldıkları için savunmasız/örselenebilir gruplar içinde kabul edilmektedir (88).

Dünyanın pek çok ülkesinde pandemi dönemi, söz konusu eşitsizliklerin daha da artmasına neden olmuştur (36,62,88). Sağlık risklerinin artması, sağlık hizmetlerine erişim olanaklarının daha da azalması ve işsizliğin sağlık üzerine doğrudan ve dolaylı etkileri ana başlıklardır (88).

BM raporlarına göre, kentlerde kalabalık ve sağlıksız koşullarda yaşama zorunluluğu, barınma olanaklarından yoksun kalma, sosyal mesafe için koşuların uygun olmaması enfeksiyona maruz

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar 577

kalma açısından da riskleri artırmıştır (36). Eğlence sektöründe ya da seks işçisi olarak çalışan transların kapanma nedeniyle işsiz kalmaları (36) hem pandeminin yol açtığı ekonomik sonuçlardan biridir hem de çoklu kırılganlığı artıran bir risktir. Dışlanma, ayrımcılık ve damgalanma korkusu sağlık hizmetlerine erişimin önündeki engeller olmuştur (36). Oluşturulacak sağlık politikalarında çoklu ayrımcılığa maruz kalan ve sağlık hakkından mahrum bırakılan LGBTIQ+ grupları kapsayacak önlemler alınması gereklidir.

Raporlarda pandeminin Dünyada yaşama ve sağlık hakkına, sivil, kültürel, ekonomik, sosyal ve siyasal haklara olumsuz etkisi olduğu belirtilmekte uluslararası hukuka göre acil önlemlere izin verilirken kısıtlamaların yasal, orantılı, gerekli olması ve ayrımcılık içermemesi gerektiğinin altı çizilmektedir (95).

5.5. Nöro-çeşitlilik ve Pandemi

Pandemi; otizmi, disleksisi, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, olan çocukları, ergenleri ve erişkinleri iki ana boyutta etkilemiştir: Birincisi, hastalığın klinik etkileri karşısında daha kırılgan olmalarıdır. 30 000 COVID-19 hastasına ilişkin verilerin incelendiği bir çalışmada 18 yaşından küçüklerde olgu ölüm hızları, zihinsel ve gelişimsel engelleri olanlarda olmayanlara göre daha yüksek bulunmuştur. İkincisi, pandeminin yarattığı krizin sosyal, psikolojik sonuçlarıdır. Kaygı bozukluklarının zaten eşlik ediyor olduğu nöro-çeşitliliği olan gruplarda pandeminin varlığı, kapanma önlemleri, kişilerin alışkın oldukları günlük akışın bozulması, dinledikleri/izledikleri medya haberleri, sosyal çevreden ve etkileşimden uzak kalma vb nedenler kaygıyı artırmıştır (34,89).

5.6. Ruh Sağlığına Etki

Ruh sağlığının sosyal belirleyenleri, kişinin içinde bulunduğu ekonomik, sosyal ve politik koşulları içermektedir. Kesişen çoklu kimliklere sahip dezavantajlı gruplarda yer alan kişiler için sağlık sonuçları daha ciddi riskler taşımaktadır (90). COVID-19’un oluşturduğu klinik tablonun ve pandeminin sonuçları ruh sağlığını da etkilemektedir. Raporlar; COVID-19 krizinin ruh sağlığına olan etkilerinin kadınlarda daha fazla görüldüğünü ortaya koymaktadır (85,91). Diğer kırılganlık etmenleri de bu riski artırmaktadır. Bu nedenle sağlık meslek gruplarının eğitiminde ruh

sağlığının belirleyenlerinin, toplumsal cinsiyet bakış açısının ve kesişimsel yaklaşımın yer alması önem taşır (90). Pandemi ve oluşturduğu krizin yönetiminde de bu yaklaşım gereklidir.

5.7. Pandeminin Ekonomik Etkisi

Veriler; ekonomik duruma, yeteneklere, yaşa ve toplumsal cinsiyete bağlı var olan eşitsizliklerin salgınlarda daha da derinleştiğini göstermektedir. COVID-19 pandemisine bağlı karantina ve kısıtlamalar, aynı zamanda işletmelerin ve endüstrinin de kapanmasına yol açarak eşitsizlikleri artırmıştır (92). Kaynaklarda pandeminin dünyada 40 ila 60 milyon kişiyi aşırı yoksul hale getirdiği belirtilmektedir (95). Küresel tedarik zincirinde bozulma, tarımsal üretimde sorunlar ve gelirde düşme sonucu düşük gelirli ülkelerde malnütrisyonda artış olduğu bildirilmektedir (95).

UN Avrupa ve Orta Asya raporu; COVID-19’un hem kadınları hem erkekleri çeşitli şekillerde etkilemekle beraber kırılganlığı artırdığını, kırılganlığın fazla olduğu ev içi ve ekonomik koşullarda kadınlar ve kız çocuklarını daha fazla etkilediğini belirtmektedir. Pandemi döneminde hem kadınlar hem de erkekler ekonomik güvencelerini yitirmiş, ancak kadınlar temel giderleri karşılamakta erkeklerden daha fazla zorlanmış, bu strese ek olarak evde artan iş yüküyle olumsuz ruh sağlığını sorunlarını daha fazla hissetmiştir. Rapor, Orta Asya'da her beş kadından üçünün sağlık hizmetlerine erişimde zorluklar yaşadığını ortaya koymaktadır (93,94).

UN Asya-Pasifik raporu da salgının kadınların geçim kaynaklarını etkilediğini, zor elde ettikleri kazanımları gerilettiğini göstermektedir (85). Hem erkeklerin hem de çocukların ev işlerine yardım etmek için adım attığını gösteren verilere rağmen, çocuklara ayrılan zamanın yine kadınların omzunda olduğu görülmektedir. Ücretsiz iş, iş ve gelir kaybındaki artışlar ve cinsiyete dayalı şiddetin artma riski, kadınlar arasında daha yüksek stres ve kaygı oranlarına katkıda bulunabilecek faktörler arasında sayılmaktadır (85, 93). Zaten erkeklere oranla daha fazla güvencesiz, düşük ücretli, yarı zamanlı, kayıt dışı çalışan, sosyal güvencesi ve sağlık güvencesi olmayan kadınlar; salgının ekonomik etkileri sonucu daha da savunmasız duruma girmişlerdir. Bu da kadınlar için şiddet

578 COVID-19

riskinin artması, şiddetten korunma olanaklarının azalması anlamına gelmektedir (92).

COVID-19 pandemisinin uluslararası boyutta ekonomik etkilerini inceleyen bir raporda sorunlar şu başlıklarda özetlenmektedir: Bankacılık sistemlerinde kırılganlık; insanların seyahat, iş, turizm ve malların ticareti için kullandığı havacılığın tarihteki en büyük krizi; işgücü piyasalarında şok, İkinci Dünya Savaşından bu yana istihdamda görülen en büyük düşüş, işsizlik sonucu gelir kaybı ve yoksullukta artış; küresel ticarette belirgin düşüş; 2019’da büyümesi yavaşlamış olan küresel üretimde büyük düşüş, sınırların kapanması, seyahat yasağı ve karantina önlemleri nedeniyle turizm sektöründeki zorluklar; uluslararası posta zincirinin bozulması; kişisel koruyucu malzemeler, hastane ve laboratuvar malzemeleri, ilaçlar ve tıbbi teknoloji gibi tıbbi ürünlerin ticaretinde yaşanan ve ülkelere göre değişen sorunlar (95). COVID-19 pandemisinin yalnızca bir sağlık krizi olmadığının, derin sosyal, ekonomik ve siyasal izler bırakan bir insanlık ve gelişim krizi olduğunun altı çizilmektedir (95). COVID-19 krizinin ekonomik ve toplumsal etkilerini tanımak, kırılgan gruplar için sağlığın sosyal belirleyenleri, toplumsal cinsiyet ve kesişimsellik bakış açısıyla politika oluşturmak için gereklidir.

5.8. Irk/Etnik Köken

Pandeminin uzun erimli sonuçlarının öngörülmesi ve sağlığa ilişkin istenmeyen sonuçların önlenmesi için pandemiyi göstergelerle izlemek, kırılgan gruplara göre ayrıştırılmış veri elde etmek yöneticilerin hedeflenen stratejileri geliştirmeleri ve uygulamaları için zorunludur (39). Sosyal kırılganlık indekslerinin kullanılması, pandemiye özel indekslerin ülkelere uyarlanması ve toplumsal cinsiyete göre ayrıştırılmış göstergelerin oluşturulması ve bilimsel çalışmaların yürütülebilmesi için verilerin şeffaf olarak paylaşılması gereklidir.

Afetlere karşı sosyal savunmasızlığın bölgesel farklılıklarının COVID-19 sonuçlarını ve ABD'deki görülme sıklığını etkileyip etkilemediğini incelemek için yürütülen bir çalışmada Sosyal Kırılganlık İndeksinin (SVI) olgu ölüm hızıyla ve COVID-19 insidansı ile ilişkisi incelenmiş, sosyal kırılganlığın daha yüksek olgu ölüm oranı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (96).

COVID-19’un toplumlarda yol açtığı sonuçların ırk/etnik köken, toplumsal cinsiyet, sınıf, zorunlu çalışma, iş güvencesi, gelir vb çoklu kesişimlerle birlikte değerlendirilmesi gereklidir. Dünya genelindeki verileri yansıtan raporlara göre etnik köken, ırk gibi etmenlerin hastalığın klinik seyrini etkilediği görülmektedir. Bu nedenle “COVID-19’un rengi”, kırılganlığı özetleyen bir ironik terim olmuştur (97). Verilere göre Afrikalı Amerikalıların akut belirti ve ölümü daha fazla yaşamaktadır (40,97). Bu; düşük gelirli olmanın ve kalabalık yerlerde yaşamanın enfeksiyon riskini ve sağlığa erişim olanaklarını etkilemesinin yani kesişen çoklu etmenin sonucudur (98).

Irk ayrımcılığının, ABD’nde sosyal kırılganlığı şekillendiren tutumların başında geldiği görülmektedir. ABD nüfusunun %13,4’ünü oluşturan Afrika kökenli Amerikalılar, COVID-19 sonucu hastaneye yatışların %40’ını oluşturmaktadır (39). COVID-19 karşısında daha savunmasız olmalarının nedenleri; ağırlıklı olarak hizmet sektöründe çalışmaları, daha fazla oranda toplu taşıma kullanmaları, enfeksiyon riskini artıran kalabalık ortamlarda yaşamaları, şehir merkezindeki büyük apartmanlarda kalabalık asansörleri kullanmaları, düşük sosyoekonomik düzey nedeniyle kişisel korunma önlemlerini daha az karşılayabilmeleri, altta yatan kronik hastalık insidanslarının daha yüksek olması, bunun da biyolojik nedenli değil de yine dezavantajlı konumlarından kaynaklanması ( hava kirliliği, şiddet gibi etmenlere daha fazla maruz kalmaları), sağlık hizmetine daha az ulaşmaları, yaşanmış deneyimlerin yarattığı ayrımcılık çekincesiyle koruyucu sağlık hizmeti almak için sağlık merkezlerine zamanında başvurmamaları, geçmişte daha az koruyucu sağlık hizmeti aldıkları için kronik hastalık nedeniyle daha fazla oranda hastaneye yatmaları olarak sıralanmaktadır (99).

Belli etnik grupların içinde bulunduğu ekonomik ve toplumsal koşullar da kırılganlığı artırmaktadır. UN’nin Avrupa raporunda Romanların akan ve temiz suya erişimin olmadığı, hijyenik olmayan gayri resmi yerleşimlerde küçük bir alanda ve aşırı kalabalık yaşamalarının izolasyon önlemlerini olanaksız hale getirdiği, bu koşulların da kırılganlığa yol açtığı, kadınların ve çocukların, özellikle de küçük çocukların, gebe kadınların ve emziren anneleri savunmasız olduğu belirtilmektedir. Hijyen ve gıda paketleri

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar 579

dağıtılması gibi çözümler oluşturulmaya çalışılsa da sağlık ve destek hizmetlerine erişim konusunda sorunlar bulunmaktadır (81).

5.9. Mülteciler/Göçmenler, Kayıt Dışı/Kaçak Konutlarda Yaşayanlar, Evsizler

Dünyada sürmekte olan savaşların ve çatışmaların sonucu olarak milyonlarca insan zorla yer değiştirmek zorunda kalmıştır. Sınırların kapanması, küresel hareketliliğin sınırlanması sonucu zorla yerinden edilmiş veya göçmen nüfuslar; hareket edememiş, kalabalık ve sosyal mesafe sağlanamayan koşullarda yaşamak zorunda kalmıştır (95).

Çatışma ve savaş koşulları nedeniyle ülkelerinden ayrılmak zorunda kalan mülteci ve göçmenler; bu kez de insan kaçakçılarının sömürüsüne maruz kalmaktadır. Pandemideki kapanma ve hareketliliğin kısıtlanması önlemlerine rağmen göçmen kaçakçılığının hâlâ aktif olduğu hatlar vardır. Türkiye, Kuzey Afrika ve Avrupa hatlarında hareketliliğin sürdüğü, Kuzey Afrika'dan İtalya'ya, Fas'tan İspanya'ya girişte azalma olmadığı bildirilmektedir (100). Açık sularda boğulma, yolda enfeksiyon riskinin artması, yollarda insan haklarının ihlal edilmesi gibi risklerin altı çizilmekte, uluslararası mekanizmalar bu sorunları çözmeye davet edilmektedir. Ülkelerinde çok ağır ihlallere maruz kalanlar için güvenli yollarla ulaşım ve sığınma sağlanmasının, onları insan kaçakçılarının hedefi olmaktan ve COVID-19 gibi risklerden koruyacağı belirtilmektedir (100). Dünyadaki mülteci nüfusunun yarısını oluşturan çocuklar ile %2’sini oluşturan yaşlılar en kırılgan grubu oluşturmaktadır (95).

Sınırların ani kapanması; uluslararası göçmen işçilerin evlerine dönme olanaklarını elinden almış, mahsur kaldıkları ülkede sağlıksız, kalabalık toplu alanlarda, işyerlerinde, kamplarda barınmak zorunda kalmalarına yol açmıştır (36,95).

UN raporuna göre kentsel alanlarda kayıt dışı veya kayıtlı çalışan ev içi ve hizmet sektöründe çalışan göçmenler pandemiden çok büyük zarar görmüşlerdir. Kalıcı adresleri, resmi çalışma izinleri, barındıkları yerleri olmayan ve eve kapanma ve işyerlerinin kapanması sonucu işsiz kalan göçmenler ülkelerin ulusal koruma mekanizmalarının dışında kalmıştır. Raporda Çin

ve Hindistan başı çeken ülkelerdir (36). Kayıt dışı/kaçak konutlarda yaşayanların hijyen, temiz su olanaklarının olmaması, en temel korunma önlemi olan el yıkamayı gerçekleştirememeleri hem hastalık hem de virüsün yayılma riskin artıran çoklu kırılganlık nedenleridir (36).

5.10. COVID-19 ve Şiddet

UN Özel Raportörü ve İnsan Hakları Konseyinin Uzmanları, COVID-19’un insan haklarına ve barınma hakkına etkisini araştıran anketi çeşitli devletlere, ulusal insan hakları kuruluşlarına, sivil toplum örgütlerine ve akademisyenlere göndermiş ve sonuçları rapor haline getirmiştir: Dünyada 1,8 milyardan fazla kişinin barındığı koşulların sağlık ve sosyal mesafeye açısından uygun olmadığı, pandeminin ekonomik etkileri sonucu işini ve gelirini kaybeden milyonlarca insan bulunduğu, sadece uygun koşullarda barınmanın değil, aynı zamanda “güvenli” barınmanın da insan hakkı olduğu vurgulanmaktadır. Sadece COVID-19’a karşı değil, “şiddete” karşı da “güvenli ortam” sağlanmasına vurgu yapılmaktadır (35,36). Son on iki ayda yakınının cinsel/fiziksel şiddetine uğrayan 15-49 yaş arası kız çocukları ve kadınların sayısı 243 milyon olarak bildirilmektedir 92). Sığınma evlerinin kapanması ve kapasitelerinin sosyal mesafe nedeniyle yeterli olmaması karşısında çok az ülke önlem almıştır. Bu da mağdurları şiddeti uygulayanlarla aynı ortamda bırakmıştır (35,36).

Kadınlar, çocuklar, yaşlılar, engelliler ve LGBTQ + nüfusu üyeleri evde izole edildiklerinde, engelli olmayan ve LGBTQ olmayan akranlarına göre çok daha fazla ayrımcılık ve şiddet riskiyle karşı karşıyadır (101). Raporlar; pandemi sırasında aile içi şiddete maruz kalan bireylerin oranlarında artış olduğunu, dünyada kadın cinayeti kurbanlarının %58'inin yakın bir partner veya aile üyesi tarafından öldürüldüğünü ortaya koymaktadır (101). Mart 2020’den itibaren Fransa’da ev içi şiddet olguları %30, Arjantin’de ev içi şiddete ilişkin acil aramalar %25, Kıbrıs ve Singapur’da destek hatlarına kaydolanlar %30 civarında artmıştır. Kanada, ABD, İngiltere, Almanya ve İspanya’dan gelen bildirimler de ev içi şiddetin ve acil sığınak taleplerinin arttığını göstermektedir (92).

Pandeminin yol açtığı ekonomik kayıplara bağlı güvencesizlik, sağlığa ilişkin ve maddi kaygılara ve hareketin kısıtlanmasına bağlı gerilim artışı,

580 COVID-19

kapanmanın getirdiği olumsuz koşullar, nedenler olarak sıralanmaktadır (92). Temel hizmetlerden yararlanma olanaklarının önündeki engeller zamanında destek almayı da engellemektedir. Örneğin İtalya, kadınların telefonla veya e-posta ile bile yardım arama oranlarının azaldığı ülkelere örnek gösterilmektedir. Teknoloji kullanımına bağlı siber taciz, Avrupa Birliğinde daha önce on kadından birinin başına gelmekte iken, pandemi döneminde artmıştır. Çevrimiçi platformların ve konferansların, sohbet odalarının kullanımı çocuklara yönelik taciz ve istismarın artması, uygunsuz içeriklere maruz bırakılmaları riskini artırmıştır (92). Filipinler ve Hindistan gibi ülkelerde de kentsel ve kırsal bölgelerde zorunlu çalışan kadınlar için kapanmaya bağlı boşalan caddeler ve taşıtlarda cinsel şiddet görülme oranı artmıştır (92).

Daha yaşlı bireyler, artan istismar oranlarıyla karşı karşıya kalan başka bir nüfustur. COVID-19'dan önce 60 yaşın üzerindeki tüm insanların yüzde 10 ila 15'i her yıl istismara maruz kalırken, pandemi döneminde vakaların yüzde 5'inden daha azı rapor edilmiştir (101). Yaşlıların sadece COVID-19 nedeniyle değil, aynı zamanda kilitleme önlemlerinin, sosyal izolasyonun ve ayrımcılığın yol açtığı sonuçlar nedeniyle de risk altında oldukları vurgulanmaktadır (101).

Pandemi öncesi çoğu ülkede her 3 çocuktan 2'sinin bakım veren tarafından şiddete maruz bırakıldığı (çocukların maruz kaldığı en yaygın şiddet biçimi) göz önüne alındığında, pandemi döneminde bildirimdeki bu düşüş büyük endişe kaynağı olarak görülmektedir (101). Engelli yetişkinlerin şiddet mağduru olma olasılığı 1,5 kat daha yüksekken, engelli çocukların şiddet mağduru olma olasılığı 4 kat daha fazladır. Bu risk, zihinsel ve veya zihinsel bozukluklar yaşadıklarında daha da artmaktadır (101).

Amerika Birleşik Devletleri'nde, aileleriyle tecrit edilen LGBTQ gençlerinin yüzde 67'sinden fazlası da kimlikle ilgili taciz edici ev ortamlarını rapor etmektedir (101).

Dünyada COVID-19’a karşı ön saflarda çalışan sağlık personelinin %70’i kadınlardır ve virüsle karşılaşma riskleri bu nedenle daha yüksektir (95,101). Çin, İtalya ve Singapur’da kadın sağlık çalışanlarının fiziksel ve sözel saldırılara daha fazla maruz kaldıkları bildirilmektedir (92).

Aşağıda, kadınları şiddetten koruyacak güvenli ortamın sağlanması için iyi örneklere yer verilmiştir:

Pandemi dönemindeki kapanmaya rağmen sığınma evlerinin temel hizmet görülmesi ve açık tutulması ve giderler için sığınaklara ekonomik destek aktarılması – Kanada (92)

Mağdurlara ve onlara hizmet veren kuruluşlara bütçe ayrılması – Avusturya, Fransa, İngiltere (92)

Mağdurun değil failin evden uzaklaştırılması – İtalya (92)

Sığınaklar dolu olunca otel gibi barınma seçeneklerinin sağlanması – Fransa (92)

Mağdurlara toplum destekli hizmetlerin ulaştırılması – Güney Afrika (92)

Çeşitli ülkelerde Çevrimiçi ve mobil teknoloji hizmetlerinin kullanılması (92)

Şiddetin bir türü de çatışma ortamlarında ve savaşlarda bireylere veya topluluklara yönelik şiddettir. Pek çok insan yer değiştirmek zorunda bırakılmış, korunma ve barınma olanaklarından mahrum kalmış, şiddete uğramış; pandemi nedeniyle sınırların kapatılması, ulaşımın sınırlanması sonucu güvenli yerlere göç edememiş ya da mülteci/sığınmacı başvurusunda bulunamamıştır (36). Dünyanın pek çok yerinde ülke içi yer değiştirmek zorunda kalanların virüsten korunma, test yaptırma, sağlık hizmetlerine erişme konusunda yaşadığı sorunlar da BM raporunda yer almaktadır (36).

5.11. Engelliler ve Yaşlılar için Pandemi

WHO Uluslararası İşlevsellik, Engellilik Sınıflandırması (ICF) kaynak alınarak “engellilik; kişinin sağlığı (zihinsel ve fiziksel kronik sağlık durumu) ile topluma tam olarak katılma yeteneğini sınırlayan bağlamsal faktörler arasındaki dinamik etkileşim olarak” ifade edilmektedir (43,102). COVID-19'un engelli kadınlar üzerindeki etkilerine ilişkin UN verileri sınırlıdır (80). Cinsiyete göre ayrıştırılmış veri, insani yardım hizmetlerinin, barınma, sağlık, şiddetten korunma hizmetlerinin planlanması için önkoşuldur (82). Cinsiyete göre ayrıştırılmış verilerin toplanması, analizi, yayılması ve kullanımı; engellilik gibi ek riskleri de içeren COVID-19 verilerinin toplanması, kadınların karşılaştıkları engellere ve şiddete dikkat çekilmesi, engellileri kapsayıcı önlemlerin alınması, kırılgan grupların gereksinimlerine yönelik strateji ve politikaların oluşturulması, engelli kadınların cinsel sağlık ve üreme

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar 581

sağlığı hizmetlerine, prenatal ve postnatal sağlık hizmetlerine, gebelik izlemlerine ulaşımlarının desteklenmesi, , COVID-19’a ilişkin iletilerin gruplara özgül ve açık olması, yerel örgütlerle işbirliği ve psiko-sosyal destek mekanizmalarının güçlendirilmesine destek, toplumsal cinsiyete duyarlı ve kırılganlıkları kapsayıcı politikaların, kurumların ve mekanizmaların oluşturulması önemli temalardır (80).

COVID-19’un ağır geçme riski (hastaneye yatış, yoğun bakım ve solunum cihazı gereksinimi) erişkinlerde yaş arttıkça ve ek sağlık sorunları olunca artmaktadır. ABD’de COVID-19’a bağlı 10 ölümden 8’inin 65 yaş üzeri erişkinlerde görüldüğü bildirilmektedir (103). Yaşlıları koruma amaçlı kapanma uygulamalarına bağlı sosyal ve ekonomik sorunlar, sağlık hizmetlerine erişimde kısıtlılıklar bir başka sorundur. Engeliler için benzer sorunlar söz konusudur. Sosyal mesafenin yarattığı izolasyon sonucu yakınlarından uzak ve psikolojik destek mekanizmalarından mahrum kalma da ruh sağlığı açısından önemli bir sorun alanıdır (36).

Bakımevlerinde ve huzurevlerinde kalan erişkinler arasında enfeksiyonun yayılma, hastalık ve ölüm oranları daha yüksek olmuştur (104). Mayıs 2020’de ABD’deki ölümlerin üçte birinin bakımevinde yaşayan ve çalışanlardan oluştuğu görülmektedir (40). Kaynaklarda buralarda alınması gereken ek önlemlerin altı çizilmiştir. Ziyaretin kısıtlanması, izin verilenlerin de maske ve sosyal mesafe konusunda önlemleri alması, çalışanların ateş ve belirtiler açısından düzenli kontrolden geçmesi, personelinin eğitimi, tesiste yaşayanların ve ziyaretçilerinin eğitimi, psikolojik destek, tesiste risk değerlendirmesi, enfeksiyon önleme ve kontrol programlarının geliştirilmesi, hijyen malzemelerinin ve koruyucu donanımların sağlanması, tesiste yaşayanların arasında COVID-19 geçirenlerin izole edilip izleneceği yerlerin ve bakım koşullarının sağlanması, temaslıların ve izlenmesi, yerel hastanelerle iletişim ve gerektiğinde hastaların aktarımının önceden planlanması altı çizilen konulardır (103,104,105,106).

5.12. Sigara, alkol ve Madde Kullanımının Etkileri

Geçmiş çalışmalar; sigara içenlerin sigara içmeyenlere göre grip olma ve şiddetli geçirme olasılığının ve MERS-CoV salgınında da daha yüksek ölüm oranlarına sahip olduğu göstermektedir (107). Sigara içiminin COVID-

19’un seyrini ve sonuçlarını olumsuz etkilediğini ortaya koyan sistemik derlemeler bulunmaktadır (107,108). Anacak nikotinin ve tütün ürünlerinin virüsün bulaşmasıyla, hastalığın ciddiyetiyle ve iyileşme yeteneğiyle ilişkisini ortaya koyan çalışmalara ve sistemik derlemelere gereksinim olduğu da belirtilmektedir (108). Sigaranın akciğerlere ve solunum yollarına olumsuz etkisinin yanı sıra bağışıklık sistemini ve enfeksiyonlara yanıtı da etkilemesi COVID-19 için bir risk olarak kabul edilmektedir (107). Sigara içenlerde daha sık görülen kalp damar ve akciğer hastalıkları, diyabet gibi kronik hastalıklar aynı zamanda COVID-19’un ağır seyretmesinde risk faktörüdür (108). Sigara içiminin kendisinin COVID-19 karşısında kırılganlık yaratmasının yanı sıra kırılgan gruplarda sigara içiminin daha yüksek olduğuna ve çoklu kırılganlıkların kesişimine dikkat çekmek önemlidir. Ayrımcılığa uğrayan gruplarda sigara kullanımının yüksek olduğu bilinen bir durumdur (109). Pandemi döneminde korunma önlemleri nedeniyle sosyal izolasyonun ve pandeminin ekonomik etkisi nedeniyle yaşanan kayıpları hem ruhsal stresi hem de sigara kullanımını artırabileceği, aynı evde yaşayan ve sigara kullanmayan erişkinlerin ve çocukların da pasif olarak etkileneceğinin altı çizilmektedir (108).

Artmış stresin alkol ve madde kullanımını artırması, yine çoklu kırılganlıklar bağlamında önemlidir. Bu maddelerin kullanımına bağlı ortaya çıkan komplikasyonlar ve kronik hasarlar COVID-19 için risk faktörüdür (110). Kesişimsellik penceresiyle pandemi yönetimi sırasında sigara, madde ve alkol kullananlar gruplarda çoklu kırılganlıkları göz önünde bulundurmak önemlidir.

5.13. Pandemi ve Organize Suçlar

COVID-19 pandemisi, organize suç örgütleri için bir fırsat ortamı yaratmış, bazı durumlarda onların etki sahalarını genişletmelerine yol açmış, bazı durumlarda da karantina önlemlerine bağlı seyahat kısıtlamaları yayılımlarını azalmıştır (111).

COVID-19 krizinin sonucu olarak organize suç örgütlerinin sızmasına zemin oluşturan sektörler; tıbbi cihazların ve farmasötik ürünlerin toptan ticareti, lojistik ve e-ticaret, perakende gıda ticareti, temizlik ve cenaze hizmetleri olarak sıralanmaktadır. Krize bağlı finansal sıkıntı sonucu savunmasız olan sektörler de taşımacılık, turizm, oteller, bar ve restoranlar, etkinlik ve seyahat

582 COVID-19

işletmeleri, sanat ve eğlence, besin dışı perakende satış olarak belirtilmektedir (111).

Pandemi döneminde kişisel koruyucu malzeme kaçakçılığı için daha önce görülmemiş küresel bir pazar oluşmuş, siber saldırı oranları artmış, internet üzerinde sahte veya standart altı tıbbi ürün, cihaz ve sarf malzemesi satışa sunulmuş, karaborsa satış bir sömürü alanı yaratmıştır. Organize suç örgütlerine karşı mücadelenin hem ulusal hem de uluslararası düzeyde ortaklaşarak sürdürülmesinin altı çizilmektedir (112).

Seyahat kısıtlamaları, uluslararası uyuşturucu ticaretine sekte vurmuştur. Evlere kapanma sonucunda, cinayet oranı göreli düşük ülkelerde şiddet rakamları azalmış, ancak organize çetelerin yüksek cinayet oranları değişmemiştir (95).

6. SONUÇ

COVID-19 pandemisi hem kendisi bir krize yol açmıştır hem de var olan krizleri ortaya çıkarmış ya da derinleştirmiştir. Hastalığın kendisinden ve pandeminin yol açtığı ikincil sonuçlardan en çok etkilenenler dezavantajlı gruplar olmuştur. Sosyal kırılgan gruplar, toplum sağlığını etkileyen olaylar sırasında ve sonrasında daha fazla olumsuz sonuç yaşarlar. COVID-19 pandemisi, dünya genelinde sağlığın tüm sosyal belirleyenlerini etkilemiş, büyük bir halk sağlığı sorunu olmuştur. Salgınla mücadelede ve kırılgan gruplara ilişkin verilerin toplanması, kullanılması ve sürecin yönetiminde halk sağlığı uzmanlarının önemli bir yeri vardır.

COVID-19’un kırılgan gruplar üzerindeki etkilerini değerlendirmek için gerekli göstergeleri

içeren veriler toplanmalıdır. Veriler; sadece hastalığın kırılgan gruplardaki klinik etkilerini, bulaş, mortalite oranlarını değil, aynı zamanda pandemiye bağlı ekonomik krizin etkilerini ve kırılgan grupların özel gereksinimlerini de içermelidir. Pandemi ve kriz, uygun risk azaltma yöntemleri kullanılarak yönetilmelidir.

Veri toplama, verileri kullanma, planlama, strateji ve politika geliştirme süreçleri; sağlığın sosyal belirleyenleri, toplumsal cinsiyet ve kesişimsellik bakış açılarını içermelidir. Bunun için ülke koşullarına uygun gösterge setleri oluşturmak, mevcut olanları geliştirmek gerekir. Kırılgan olan tüm grupların içinde bulundukları dezavantaj yaratan koşulların ortadan kaldırılması için gerekli önlemler alınmalı, grupların kendi özel gereksinimlerini karşılamaya yönelik uygulamalar yürütülmelidir.

Çocukların ve gençlerin eğitim olanakları ve mevcut eşitsizliklerin ortaya çıkardığı sorunlar, sağlığa etkisiyle birlikte değerlendirilmeli, kesişimsellik bakış açısıyla ve insan haklarına duyarlı önlemler alınmalıdır. Barınma için sağlık için “uygun” ve “güvenli” ortam sağlanmalıdır. Şiddete uğrayan kadınların, çocukların, yaşlıların şiddeti bildirebilmesi, korunması, barınması, tedavi görmesi ve sağlığının korunması için acil eylem planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır. Huzurevleri, bakımevleri, çocuk yurtları gibi toplu yaşam alanlarında temel kılavuzlara uygun koruyucu önlemler alınmalıdır. Her türlü ekonomik, sosyal, kültürel ayrımcılık, insan hakları ihlalleri ortadan kaldırılmalı, uluslararası normlara göre hak temelli politikalar ve uygulamalar yürütülmelidir.

KAYNAKLAR

1. Hui, D. S., Azhar, E. I., Madani, T. A., Ntoumi, F., Kock, R., Dar, O., ... & Zumla, A. (2020). The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health—The latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China. International Journal of Infectious Diseases, 91, 264-266.

2. WHO. (2020). Timeline: WHO's COVID-19 response. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/interactive-timeline#!

3. T.C. Sağlık Bakanlığı. (2020). COVID-19 Bilgilendirme Sayfası. Genel Koronavirüs Tablosu. https://covid19.saglik.gov.tr/TR-66935/genel-koronavirus-tablosu.html

4. T.C. Sağlık Bakanlığı. (2020). COVID-19 Bilgilendirme Sayfası. https://covid19.saglik.gov.tr/TR-66301/covid-19-rehberi.html

5. Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. 2020. COVID‐19 United States Cases by County. https://coronavirus.jhu.edu/us‐

map

6. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). (2020). COVID-19 situation update for the EU/EEA and the UK, as of 25 November 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/cases-2019-ncov-eueea

7. Preamble of the Constitution of the World Health Organisation as adopted by the International Health Conference: 1948, New York, 19–22 June 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the WHO, No. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948.

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar 583

8. Bircher, J. (2005). Medicine, Health Care and Philosophy, 8, 335–341.

9. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978. https://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf

10. WHO. Health for All. 1978 Sr. No. 1.

11. WHO. Formulating Strategies for Health for All by the year 2000. 1978 “Health for All” Series No. 2.

12. Ottawa Charter for Health Promotion: 1986, Copenhagen: World Health Organisation, Regional Office for Europe.

13. World Health Organization, Commission on Social Determinants of Health (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. CSDH final report. Geneva: WHO.

14. WHO The world health report 2008: primary health care now more than ever. ISBN 978 92 4 156373 https://www.who.int/whr/2008/en/

15. World Health Assembly, 62.14. (2009). Reducing health inequities through action on the social determinants of health. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/2257

16. World Health Organization. World Conference on Social Determinants of Health; 2011 Oct 19–21; Rio De Janeiro, Brazil. Meeting report. 2012. URL: http://www.who.int/ sdhconference/resources/Conference_Report.pdf

17. World Health Assembly, 65. (2012). Outcome of the World Conference on Social Determinants of Health. https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/80482/A65_R8-en.pdf?sequence=1&isAllowed=y

18. WHO. Social determinants of health. 2020. https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health#tab=tab_1 (Erişim Tarihi: 01.10.2020).

19. Marmot, M., & Wilkinson, R. (Eds.). (2005). Social determinants of health. OUP Oxford.

20. Gender and Health Collaborative Curriculum Project. Gender and Health Modules. 2005. http://www.genderandhealth.ca/(Erişim Tarihi: 26.06.2007)

21. Health Canada. Women's Health Strategy, Women's Health Bureau, Health Canada. 1999. http://hc-sc.gc/english/women/womenstrat.htm (Erişim Tarihi: 26.06.2007)

22. TTB COVID-19 İzleme Kurulu (2020). TTB COVID-19 Pandemisi 6. Ay Değerlendirme Raporu. 20.09.2020. TTB Yayınları, Ankara. ISBN 978-605-9665-58-2 https://www.ttb.org.tr/kutuphane/covid19-rapor_6.pdf

23. Cutter, S. L., B. Boruff, and W. L. Shirley. 2001. “Indicators of Social Vulnerability to Hazards.” Unpublished paper. Columbia, S.C.: University of South Carolina, Hazards Research Lab.

24. Cutter, S. L. (2012). Hazards vulnerability and environmental justice. Routledge.

25. CDC. (2020). Place and Health. https://www.atsdr.cdc.gov/placeandhealth/svi/ September 15, 2020

26. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies (IFCR). (2020). https://www.ifrc.org/en/what-we-do/disaster-management/about-disasters/what-is-a-disaster/what-is-vulnerability/ (Erişim Tarihi: 10.10.2020)

27. Cutter SL, Boruff BJ, & Shirley WL (2003). Social vulnerability to environmental hazards. Social Science Quarterly, 84(2), 242–261.

28. EIGE. (2020). Disadvantaged Groups. https://eige.europa.eu/thesaurus/terms/1083

29. EIGE. (2020). People in vulnerable situations. https://eige.europa.eu/covid-19-and-gender-equality/people-vulnerable-situations

30. Social Protection and Human Rights Platform. (2015). Disadvantaged and vulnerable groups https://socialprotection-humanrights.org/key-issues/disadvantaged-and-vulnerable-groups/

31. TAEM. (2019). İşgücü Piyasasında Dezavantajlı Gruplar.

(Ed. Yasımi Y.K.). TAEM Yayını, Ankara.

32. Hacettepe Üniversitesi Biyoetik Eğitim Araştırma ve Uygulama Merkezi (HÜBAM). (2015). Savunmasız / Örselenebilir Gruplarda Sağlık Hizmetlerinin Sunumu ve Sağlık Araştırmaları Çalıştayı. Erişim adresi: http://www.hubam.hacettepe. edu.tr /arsiv/savunmasiz_calistay_24_03_2015.php Erişim Tarihi: 03 Şubat 2018

33. UN Economic and Social Council. CESCR. (2007). General Comment No. 19. The right to social security. Thirty-ninth session, 5-23 November 2007. https://socialprotection-humanrights.org/wp-content/uploads/2015/06/CESCR-General-Comment-19.pdf

34. Stanford University. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences. (2020). COVID-19 Q&A: Dr. Lawrence Fung on Impacts on the Neurodiverse Community.

35. UN. (2020). Statement by the Special Rapporteur on the right to adequate housing Mr. Balakrishnan Rajagopal International summit on domestic/family violence during the COVID-19 era. New York, 19 November 2020.

36. UN General Assembly. (2020). Report of the Special Rapporteur on adequate housing as a component of the right to an adequate standard of living, and on the right to non-discrimination in this context, Balakrishnan Rajagopal COVID-19 and the right to adequate housing: impacts and the way forward. (A/75/148).27 July 2020. http://www.undocs.org/A/75/148

37. UK Public General Acts. (2010). Equality Act 2010. 2010 c. 15. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2010/15/contents

38. Bodenreider, Coline, Lindsey Wright, Omid Barr, Kevin Xu, and Sacoby Wilson. 2019. Assessment of Social, Economic, and Geographic Vulnerability Pre‐ and Post‐Hurricane Harvey in Houston, Texas. Environmental Justice 12(4): 182– 93.

584 COVID-19

https://doi.org/10.1089/env.2019.0001.

39. Gaynor, T. S., & Wilson, M. E. (2020). Social Vulnerability and Equity: The Disproportionate Impact of COVID‐19. Public administration review, 80(5), 832-838.

40. Deslatte, Aaron, Meghan E. Hatch, and Eric Stokan. (2020). How Can Local Governments Address Pandemic Inequities? Public Administration Review 80(5): 827– 31. https://doi.org/10.1111/ puar.13257.

41. Flanagan BE, Gregory EW, Hallisey EJ, Heitgerd JL, & Lewis B (2011). A social vulnerability index for disaster management. Journal of Homeland Security and Emergency Management, 8(1), 1–22.

42. Flanagan BE, Hallisey EJ, Adams E, Lavery A. (2018). Measuring community vulnerability to natural and anthropogenic hazards: the Centers for Disease Control and Prevention’s social vulnerability index. J Environ Health; 80:34–6.

43. Morris, Z.A., Hayward R., A., Otero, Y. (2018). The Political Determinants of Disaster Risk: Assessing the Unfolding Aftermath of Hurricane Maria for People with Disabilities in Puerto Rico. (2018). Environmental Justice. 11(2): 89-95.

44. Turvey, R. (2007). Vulnerability Assessment of Developing Countries: The Case of Small-Island Developing States. Development Policy Review 25(2):243-264. DOI: 10.1111/j.1467-7679.2007.00368.x

45. Rufat, S., Tate, E., Emrich, C.T. & Antolini, F. (2019) How Valid Are Social Vulnerability Models? Annals of the American Association of Geographers, 109:4, 1131-1153, DOI: 10.1080/24694452.2018.1535887

46. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2018. CDC's Social Vulnerability Index. https://svi.cdc.gov/index.html (Erişim Tarihi: 01.10.2020).

47. CDC. (2020). Social vulnerability https://www.atsdr.cdc.gov/placeandhealth/svi/ (Erişim Tarihi: 01.10.2020).

48. Surgo Foundation. (2020). The COVID-19 Community Vulnerability Index (CCVI). https://precisionforcovid.org/ccvi

49. Melvin SC, Wiggins C, Burse N, Thompson E, Monger M. (2020)The Role of Public Health in COVID-19 Emergency Response Efforts From a Rural Health Perspective. Prev Chronic Dis;17:200256. DOI: http://dx. doi.org/10.5888/pcd17.200256external icon.

50. Ak, F. (2013). Sağlık Açısından Kadın Olmak. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics;4(6):1-6.

51. UN. (2011). UN Women Training Centre’s Glossary. https://trainingcentre.unwomen.org/mod/glossary/view.php?id=36&mode=search&hook=gender&sortkey&sortorder=asc&fullsearch=1&page=1 (Erişim Tarihi: 01.10.2020)

52. WHO. Integrating Gender Perspectives in the work of WHO. WHO Gender Policy; 2002. (Erişim Tarihi: 26.06.2007)

53. WHO. Why gender and health? http://www.who.int/zgender/genderandhealth/en/index.html (Erişim Tarihi: 26.06.2007)

54. WHO. What is a gender-based approach to public health? http://www.who.int/features/qa/56/en/index.html (Erişim Tarihi: 26.06.2007)

55. Hay, K., McDougal, L., Percival, V., Henry, S., Klugman, J., Wurie, H., ... & Dehingia, N. (2019). Disrupting gender norms in health systems: making the case for change. The Lancet, 393(10190), 2535-2549.

56. Assembly, UN General. (1979). Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women. General recommendation No. 25 on temporary special measures, article 4, paragraph 1

57. Barry, J. (2007). Disaster preparedness and mitigation: UNESCO's role. UNESCO, Paris, France.

58. UNDRR. (2020). Words Into Act. Enhancing Disaster Preparedness for Effective Response. https://www.preventionweb.net/files/53347_capstone.pdf

59. Enarson, E., & Morrow, B. H. (1998). The gendered terrain of disaster. Through Women’s Eyes. Westport, CT.

60. UNDP (2010). Gender and Disasters. https://www.undp.org/content/dam/undp/library/crisis%20prevention/disaster/7Disaster%20Risk%20Reduction%20-%20Gender.pdf

61. Yasin, Y. (2020). Kırılgan Gruplar ve COVID-19; Kadınlar. TTB COVID-19 Pandemisi Altıncı Ay Değerlendirme Raporu İçinde. Ankara, s. 432-436. https://www.ttb.org.tr/kutuphane/covid19-rapor_6/covid19-rapor_6_Part54.pdf

62. Yasin, Y. (2020). Kırılgan Gruplar ve COVID-19; LGBTİ+. TTB COVID-19 Pandemisi Altıncı Ay Değerlendirme Raporu İçinde. Ankara, s. 437-440. https://www. ttb.org.tr/kutuphane/covid19-rapor_6/covid19-rapor_6_Part54.pdf

63. Ryan, N. E., & El Ayadi, A. M. (2020). A call for a gender-responsive, intersectional approach to address COVID-19. Global public health, 15(9), 1404-1412.

64. Betron, M., Gottert, A., Pulerwitz, J., Shattuck, D., & Stevanovic-Fenn, N. (2020). Men and COVID-19: Adding a gender lens. Global Public Health, 1-3.

65. Dawson, J., & Potcovaru, A. M. (2020). Are Female–Male Imbalances in COVID-19 Mortality Rates Driven Mainly by Innate Sex Differences?. Journal of Research in Gender Studies, 10(1), 45-51.

66. Global Health 5050. (2020). The Sex, Gender and COVID-19 Project. https://globalhealth5050.org/the-sex-gender-and-covid-19-project/

67. Global Health5050. (2020). The Sex, Gender and COVID-19 Project. The COVID-19 Sex-Disaggregated Data Tracker. https://globalhealth5050.org/the-sex-gender-and-covid-19-project/

68. Barry, M. (2020). Pandemic through a Gendered Lens. Stanford University School of Medicine, Department of Medicine Grand Rounds. August, 19, 2020 Prresentation.

Sağlığın Belirleyenleri, Toplumsal Cinsiyet ve Kesişimsellik Merceği İle COVID-19 Pandemisi ve Dezavantajlı/Kırılgan Gruplar 585

https://medicine.stanford.edu/education/covid-19-medical-grand-rounds.html

69. Sheppard, Colleen. 2011. Multiple Discrimination in the World of Work, Working Paper no. 66. International Labour Organization: Geneva.

70. Lynn C. Holley, Natasha S. Mendoza, Melissa M. Del-Colle & Marquita LynetteBernard (2016) Heterosexism, racism, and mental illness discrimination: Experiences of people withmental health conditions and their families, Journal of Gay & Lesbian Social Services, 28:2, 93-116, DOI: 10.1080/10538720.2016. 1155520

71. Crenshaw, K. (1989). Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics. University of Chicago Legal Forum, 1989, 139-168.

72. Hopkins, P. (2019). Social geography I: intersectionality. Progress in Human Geography, 43(5), 937-947.

73. Mason, N.C. (2010). Leading at the Intersections: An Introduction to the Intersectional Approach Model for Policy & Social Change. New York: Women of Colour Policy Network.

74. Hankivsky, O. (2014). Intersectionality 101. The Institute for Intersectionality Research & Policy, SFU. ISBN: 978-0-86491-355-5. http://vawforum-cwr.ca/sites/default/files/attachments/intersectionallity_101.pdf

75. Government of Canada. Status of Women Canada. (2020). Introduction to Intersectionality. https://cfc-swc.gc.ca/gba-acs/course-cours/eng/mod02/mod02_03_01a.html

76. Devakumar, D., Shannon, G., Bhopal, S. S., & Abubakar, I. (2020). Racism and discrimination in COVID-19 responses. The Lancet, 395(10231), 1194.

77. Canadian Council for Refugees Anti-oppression. https://ccrweb.ca/en/anti-oppression

78. López, N., & Gadsden, V. L. (2016). Health inequities, social determinants, and intersectionality. Expert Voices in Health & Health Care, 1-15.

79. Crenshaw, K. W. (1994). Mapping the margins. In “The Public Nature of Private Violence”(Eds. Fineman,M. and Mykitiuk, R.)Routledge, Great Britain, 93-118.

80. UN Women. (2020) Women with Disabilities in a Pandemic (COVID-19). https://www.unwomen.org/-/media/headquarters/attachments/sections/library/publications/2020/policy-brief-women-with-disabilities-in-a-pandemic-covid-19-en.pdf?la=en&vs=1531

81. UN Women's regional office for Europe and Central Asia. (2020). Take five: “After this pandemic, we will have to work much harder than before to improve Roma women’s lives” https://www.unwomen.org/en/news/stories/2020/4/take-five-slavica-vasic. April 20, 2020.

82. UN Women. (2020). The World for Women and Girls. Annual Report 2019-2020. https://www.unwomen.org/-/media/headquarters/attachments/sections/library/publications/2020/un-women-annual-report-2019-2020-en.pdf?la=en&vs=3903

83. Bakrania, S.; Chávez, C.; Ipince, A.; Rocca, M.; Oliver, S.; Stansfield, C.; Subrahmanian, R. (2020). Impacts of Pandemics and Epidemics on Child Protection: Lessons learned from a rapid review in the context of COVID-19, Innocenti Working Papers no. 2020-05, UNICEF Office of Research - Innocenti, Florencehttps://www.unicef-irc.org/publications/pdf/WP-2020-05-Working-Paper-Impacts-Pandemics-Child-Protection.pdf

84. Burzynska, K., Contreras, G. (2020). Gendered effects of school closures during the COVID-19 pandemic The Lancet, 395(10242), 1968.

85. UN Women. (2020). Unlocking the lockdown: The gendered effects of COVID-19 on achieving the SDGS in Asia and the Pacific. https://data.unwomen.org/sites/def

ault/files/documents/COVID19/Unlocking_the_lockdown_UNWomen_2020.pdf

86. Ak, F. (2019). Ekonomik Kriz/Krizler be LGBTİQ+ Bireyler. Toplum ve Hekim, 34(3), 229-240.

87. Keleş, Ş. (2018). Sağlık Sistemi İçinde Savunmasız/Örselenebilir Gruplara Yaklaşım. Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi (MSG), 17(65).

88. Suzanne B. Goldberg, COVID-19 and LGBT Rights, LAW IN THE TIME OF COVID-19, KATHARINA PISTOR, ED.,COLUMBIA LAW SCHOOL, 2020 (2020). Available at: https://scholarship.law.columbia.edu/faculty_scholarship/2687

89. Turk MA, Landes SD, Formica MK, Goss KD. (2020). Intellectual and developmental disability and COVID-19 case-fatality trends: TriNetX analysis. Disabil Health J. Jul;13(3):100942. doi: 10.1016/j.dhjo.2020.100942. Epub 2020 May 24. PMID: 32473875; PMCID: PMC7245650.

90. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine 2020. Educating Health Professionals to Address the Social Determinants of Mental Health: Proceedings of a Workshop. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/25711.

91. Ausín, B., González-Sanguino, C., Castellanos, M. Á., & Muñoz, M. (2020). Gender-related differences in the psychological impact of confinement as a consequence of COVID-19 in Spain. Journal of Gender Studies, 1-10.

92. UN Women. (2020). COVID-19 and Ending Violence Against Women and Girls. https://www.unwomen.org/-/media/headquarters/attachments/sections/library/publications/2020/issue-brief-covid-19-and-ending-violence-against-women-and-girls-en.pdf?la=en&vs=5006

93. UN Women. (2020). UN Women surveys reveal that women are bearing the brunt of the COVID-19 pandemic. https://data.unwomen.org/news/un-women-surveys-reveal-women-

586 COVID-19

are-bearing-brunt-covid-19-pandemic 23 Jul 2020

94. UN Women. (2020). The impact of COVID-19 on women's and men's lives and livelihoods in Europe and Central Asia. https://www2.unwomen.org/-/media/field%20office%20eca/attachments/publications/2020/07/the%20impact%20of%20covid19%20on%20womens%20and%20mens%20lives%20and%20livelihoods%20in%20europe%20and%20central%20asia.pdf?la=en&vs=5703

95. The Committee for the Coordination of Statistical Activities. (2020). How COVID-19 is changing the world: a statistical perspective. https://unstats.un.org/unsd/ccsa/documents/covid19-report-ccsa.pdf

96. Nayak et al. (2020). Impact of Social Vulnerability on COVID-19 Incidence and Outcomes in the United States. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7217093/?report=printable

97. Garcia, M. A., Homan, P. A., García, C., & Brown, T. H. (2020). The color of COVID-19: Structural racism and the disproportionate impact of the pandemic on older Black and Latinx adults. The Journals of Gerontology, Series B: Psychological Sciences and Social Sciences.

98. Eaves, L., & Al-Hindi, K. F. (2020). Intersectional geographies and COVID-19. Dialogues in Human Geography, 10(2), 132-136.

99. Gupta, Sujata. 2020. Why African‐Americans May be Especially Vulnerable to COVID‐19. Science News (blog), April 10. https://www.sciencenews.org/article/coronavirus‐why‐african‐

americans‐vulnerable‐covid‐19‐

health‐race [accessed July 28, 2020].

100. UNODC. (2020). How COVID-19 restrictions and the economic consequences are likely to impact migrant smuggling and cross-border trafficking in persons to Europe and North America. https://www.unodc.org/documents/data-and-analysis/covid/Covid-related-impact-on-SoM-TiP-web3.pdf

101. Alliance of NGOs on Crime Prevention and Criminal Justice. (2020) DOMESTIC/FAMILY VIOLENCE IN THE COVID-19 ERA. 18-20 November, 2020 International Virtual Summit. Concept Note. https://cpcjalliance.org/event/summit-on-domestic-violence-during-covid-19/

102. WHO. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). www.who.int/

classifications/icf/en (Erişim Tarihi: 01.11.2020)

103. CDC. (2020). Older Adults. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/older-adults.html Updated Sept. 11, 2020

104. CMS. (2020) Nursing Home Reopening Recommendations for State and Local Officials. https://www.cms.gov/files/document/qso-20-30-nh.pdf May 18, 2020

105. CDC. (2020) Nursing Homes & Long-Term Care Facilities. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-in-nursing-homes.html Updated Sept. 11, 2020

106. CDC. (2020) Infection Control for Nursing Homes. https://www.cdc. gov/coronavirus/2019-

ncov/hcp/long-term-care.html Updated June 25, 2020

107. Vardavas, C. I., & Nikitara, K. (2020). COVID-19 and smoking: A systematic review of the evidence. Tobacco induced diseases, 18.

108. Berlin, I., Thomas, D., Le Faou, A. L., & Cornuz, J. (2020). COVID-19 and Smoking. Nicotine & tobacco research : official journal of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, 22(9), 1650–1652. https://doi.org/10.1093/ntr/ntaa059

109. Glover, M., Patwardhan, P., & Selket, K. (2020). Tobacco smoking in three “left behind” subgroups: indigenous, the rainbow community and people with mental health conditions. Drugs and Alcohol Today.

110. CDC. (2020) Drug Use & Substance Use Disorder. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/other-at-risk-populations/people-who-use-drugs/QA.html Updated Oct. 27, 2020

111. United Nations Office on Drugs and Crime. (2020). The impact of COVID-19 on organized crime. https://www.unodc.org/documents/data-and-analysis/covid/RB_COVID_organized_crime_july13_web.pdf

112. United Nations Office on Drugs and Crime. (2020). COVID-19-related Trafficking of Medical Products as a Threat to Public Health. https://www.unodc.org/documents/data-and-analysis/covid/COVID-19_research_brief_trafficking_medical_products.pdf

COVID-19 Salgını ve Vaka Fatalite Hızı Yorumlanması

Bölüm

75 Arș. Gör. Türker Bekar, Öğr. Gör. Ayșe Nur Usturalı Mut, Prof. Dr. Meltem Çöl 

1. GİRİŞ

2019 yılı Aralık ayında ilk olarak Çin’de tespit edilen (1) COVID-19 salgını 6 Ağustos 2020 itibarıyla, dünyada toplam 18.793.522 vaka ve 707.715 ölümle, 209 ülkede devam etmektedir (2). Salgında bugüne kadar meydana gelen tüm ölümlerin toplam vaka sayısına bölünmesiyle hesaplanan vaka fatalitesi %3,76’dır.

Vaka fatalitesi; literatürde “vaka fatalite hızı” (case fatality rate) veya “vaka fatalite oranı” (case fatality ratio) terimleriyle yaygın olarak ifade edilmektedir. Vaka fatalite hızı (VFH) bir hastalıktan ölen insan sayısının, hastalığa yakalanan insan sayısına bölünmesiyle hesaplanır (3). Yüzde olarak hesaplandığında görülen her 100 vakaya karşılık kaç ölüm gerçekleştiğini ifade eder. VFH akut gelişen durumlarda kullanımı uygun (3) olan bir virülans ölçütü olup (4), hastalığın şiddetini gösterir (3). Bunun dışında salgınlarda alınacak önlemlerin kapsamını, önlemlerin ne kadar erken alınacağını belirlemede (5), taramaların etkinliği ve tedavinin faydalarını ölçmede de kullanılmaktadır (3).

COVID-19’un ne sıklıkta ölüme yol açtığı sorusunun cevabı; hastane merkezli (6-9) ve toplum tabanlı (10-11) çalışmalar ve kurumsal raporlarla anlaşılmaya çalışılmıştır. Doğrudan bu kaynaklardan alınan veya bu kaynakların verileri birleştirilerek hesaplanan COVID-19 VFH’leri çok geniş bir aralıktadır.

VFH’nin yorumlanmasıyla ilgili geçmiş salgınlardan elde edilmiş büyük bir bilgi birikimi vardır. COVID-19 salgınında farklı çalışmalar bu konuya değinse de konunun daha kapsamlı

incelenmesi önemli bir ihtiyaçtır. Bu çalışmanın amacı VFH’yi potansiyel olarak etkileyebilecek faktörleri derleyerek, COVID-19 salgınında elde edilmiş verileri bu gözle incelemektir.

2. SALGIN SÜRESİNCE 10 ÜLKENİN COVID-19 VAKA FATALİTE HIZLARI

Türkiye ile birlikte salgının devam ettiği toplam 10 ülkenin 31 Aralık 2019 tarihinden 6 Ağustos 2020’ye kadar olan vaka sayıları ve VFH’ler Resim 1’de sunulmuştur (2). Salgının ilk zamanlarındaki değerler incelendiğinde; az sayıda vaka ile yapılan hesaplamalarda Fransa ve İran’da en yüksek fatalite hızları gözlenmiştir (Resim 1’de B ve F noktaları). Zaman içinde kimi ülkelerde fatalite hızlarında artış söz konusudur. Salgının ilk haftalarından sonra Fransa, İtalya, Almanya ve İspanya’da hızla artan vaka sayılarıyla paralel olarak vaka fatalite hızları da artış göstermiş ve azalan vaka artış hızlarıyla birlikte fatalite hızları da belli seviyelere tutunmuştur. Fransa ve İspanya’da yakın zamanlarda gözlenen vaka sayılarındaki artışlarla da VFH’ler bir miktar düşme eğilimine girmiştir. Salgının başlarında vaka sayılarının artışıyla birlikte fatalite hızı artışının birlikte görüldüğü bir diğer ülke ABD’dir. ABD’de toplam vaka sayısına ait eğrinin eğimi çok büyük değişim göstermezken VFH’ler yakın zamanda düşme eğilimine girmiştir.

Salgının önemli bir safhasını geride bırakan Çin’de vaka sayıları ve fatalite hızları uzun süredir belli seviyelerdedir. Resim 1’de A ile işaretlenen değişim Çin’de 17 Nisan tarihinde vaka ve ölüm sayıları revize edilmesine bağlıdır.

588 COVID-19  

Salgının ilk zamanlarındaki uç değerler hariç tutulursa en yüksek VFH’ler incelenen ülkelerden Fransa İtalya ve İspanya’da gözlenmişken (Resim 1’de C, D ve E noktaları), VFH üst sınırı salgın süresince Çin, ABD, Japonya ve Almanya için %8, Güney Kore ve Türkiye için %4’lük sınırın altındadır.

6 Ağustos itibariyle elde edilmiş verilere göre Güney Kore, Japonya, Türkiye ve ABD’nin VFH’leri tüm dünya için hesaplanan VFH’den (%3,76) daha düşük iken, diğer ülkelerin VFH’leri bu düzeyden daha yüksektir. Farklı çalışmalardan (6-11) hesaplanan VFH’lerin geniş bir aralıkta olmasının yanında; salgının farklı dönemlerinde veya farklı coğrafyalarda da fatalite sonuçları değişkenlik göstermektedir. Bu durum göz önüne alındığında, bu sonuçları değerlendirmek için VFH’ler üzerine etkili olan faktörlerin incelenmesi önemlidir.

A

5,30

0

4

8

12

16

20

0

32000

64000

96000

128000

160000

1. G

ün

17. G

ün

33. G

ün

49. G

ün

65. G

ün

81. G

ün

97. G

ün

113. G

ün

129. G

ün

145. G

ün

161. G

ün

177. G

ün

193. G

ün

209. G

ün

Çin

Toplam Vaka VFH

2,08

0

4

8

12

16

20

0

32000

64000

96000

128000

160000

1. G

ün

16. G

ün

31. G

ün

46. G

ün

61. G

ün

76. G

ün

91. G

ün

106. G

ün

121. G

ün

136. G

ün

151. G

ün

166. G

ün

181. G

ün

196. G

ün

Güney Kore

Toplam Vaka VFH

B

C

15,62I

0

4

8

12

16

20

0

64000

128000

192000

256000

320000

21. G

ün

34. G

ün

47. G

ün

60. G

ün

73. G

ün

86. G

ün

99. G

ün

112. G

ün

125. G

ün

138. G

ün

151. G

ün

164. G

ün

177. G

ün

190. G

ün

Fransa

Toplam Vaka VFH

4,31

0

4

8

12

16

20

0

64000

128000

192000

256000

320000

1. G

ün

15. G

ün

29. G

ün

43. G

ün

57. G

ün

71. G

ün

85. G

ün

99. G

ün

113. G

ün

127. G

ün

141. G

ün

155. G

ün

169. G

ün

183. G

ün

Almanya

Toplam Vaka VFH

D 9,32I

0

4

8

12

16

20

0

64000

128000

192000

256000

320000

1. G

ün

15. G

ün

29. G

ün

43. G

ün

57. G

ün

71. G

ün

85. G

ün

99. G

ün

113. G

ün

127. G

ün

141. G

ün

155. G

ün

169. G

ün

183. G

ün

İspanya

Toplam Vaka VFH

COVID-19 Salgını ve Vaka Fatalite Hızı Yorumlanması 589  

Resim 1. 31 Aralık 2019 tarihinden 6 Ağustos’a kadar olan vaka sayıları ve vaka fatalite hızları * Veriler European Centre for Disease Prevention and Control internet sitesinden (2) elde edilmiş olup İspanya dışındaki ülkelerin

verileri 6 Ağustos, İspanya verileri 5 Ağustos’a aittir. ** Soldaki eksenler vaka sayılarına ait olup ülkedeki sayılara göre farklı üst sınırlar belirlenmiştir. Sağ eksenler ise VFH’lere ait

olup ülkeler arası karşılaştırma kolaylığı amaçlanarak üst sınırı sabit tutulmuştur. *** Yeşil çizgi: Son dönemde VFH’deki düşüş miktarı

E14,14

0

4

8

12

16

20

0

64000

128000

192000

256000

320000

1. G

ün

16. G

ün

31. G

ün

46. G

ün

61. G

ün

76. G

ün

91. G

ün

106. G

ün

121. G

ün

136. G

ün

151. G

ün

166. G

ün

181. G

ün

İtalya

Toplam Vaka VFH

2,450

4

8

12

16

20

0

64000

128000

192000

256000

320000

1. G

ün

13. G

ün

25. G

ün

37. G

ün

49. G

ün

61. G

ün

73. G

ün

85. G

ün

97. G

ün

109. G

ün

121. G

ün

133. G

ün

145. G

ün

Türkiye

Toplam Vaka VFH

2,43I

0

4

8

12

16

20

0

32000

64000

96000

128000

160000

1. G

ün

16. G

ün

31. G

ün

46. G

ün

61. G

ün

76. G

ün

91. G

ün

106. G

ün

121. G

ün

136. G

ün

151. G

ün

166. G

ün

181. G

ün

196. G

ün

Japonya

Toplam Vaka VFH

F

5,61

0

4

8

12

16

20

0

64000

128000

192000

256000

320000

1. G

ün

14. G

ün

27. G

ün

40. G

ün

53. G

ün

66. G

ün

79. G

ün

92. G

ün

105. G

ün

118. G

ün

131. G

ün

144. G

ün

157. G

ün

İran

Toplam Vaka VFH

G

3,28I0

4

8

12

16

20

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

1. G

ün

17. G

ün

33. G

ün

49. G

ün

65. G

ün

81. G

ün

97. G

ün

113. G

ün

129. G

ün

145. G

ün

161. G

ün

177. G

ün

193. G

ün

ABD

Toplam Vaka VFH

590 COVID-19

 

2.1. Vaka Fatalite Hızlarındaki Farklılıkların Nedenleri

2.1.1. Zamanla Değişim - Salgının İlk Dönemleri

Salgının erken dönemlerinde ciddi vakaların tespiti hafif şiddetteki vakalara göre daha kolaydır. Tanısal kapasiteler yeterli olsa bile, sağlık profesyonellerinin hafif ve asemptomatik vakalardan şüphelenmeme, bu vakaları tanımama veya diğer hastalıklardan ayıramama ihtimali vardır. Bu tip durumlarda VFH olduğundan daha büyük hesaplanacaktır (5,10,12,13). Tanısal hizmetlerle ilgili olan bu durumun özellikle salgının ilk dönemlerinde göz önüne alınması gerekir. Salgının ilk dönemlerinde ölüm tespiti sorunlarının yaşandığı olası bir durumda ise VFH’ler olduğundan daha düşük hesaplanabilir. Salgın ilerledikçe tanı konulmadan meydana gelen ölümlerin fark edilmesi sayesinde VFH gerçek değerine yaklaşacaktır. İran’da COVID-19 salgınının ilk zamanlarında yüksek fatalite hızları gözlendikten sonra, ileriki dönemlerde hesaplanan değerlerde düşme gerçekleşmiştir. Bu durum salgının başlarında ciddi vakaların daha kolay tespit edilmesi sonucunda fatalite hızlarının arttığı önermesi ile uyumludur. Fakat bu tip durumlarda ikinci olarak akla gelmesi gereken ihtimal; ileride bahsedilecek olan sayısal yetersizliklere bağlı hesaplama hatalarıdır.

Devam eden bir salgında belli bir zamana kadar tespit edilmiş vakaların bazıları iyileşmiş, bazıları da ölmüştür. Bazı vakalar ise hala hastadır ve hastalığın nasıl sonuçlanacağı belli değildir. Toplum tabanlı olarak tanı konmuş herkesin paydada yer almasıyla yapılan fatalite hesaplamalarında hastalığı devam eden ve henüz iyileşmemiş vakalar da paydada yer alır. Hasta bireylerin tümünün ölme ya da iyileşme sonucuna ulaşması beklenmeden yapılan hesaplamalarda henüz hastalığı devam eden tüm vakaların kurtulacağı varsayılmış olur; bu nedenle de VFH olduğundan daha küçük hesaplanır (10,12,14). Sonuçlanmamış vakalar çoğunlukta olacağı için yayılma hızının günden güne arttığı salgının erken dönemleri; bu tür bir hatanın fatalite değerleri üzerinde en etkili olduğu zamanlardır. VFH’nin düşük hesaplanmasıyla etken virülansının ciddiyeti de azımsanmış olur. Böyle durumlarda vaka ile ölüm arasındaki gecikme zamanını da dahil ederek fatalite hesaplamaları yapmak mümkündür (10,12,14). Salgının ileri dönemlerinde ise daha önceden kurtulacağı varsayılan hastalarda

meydana gelen ölümlerle fatalite hızları gerçek değerine yaklaşacaktır. Bu tip bir durum elde başka veri yokken hastalığın virülansının artması olarak yorumlanmamalıdır (5).

Salgınların ilk dönemlerinde VFH’lerin gerçekten yüksek olabildiği durumlar da vardır. Bunların ilki etkenin iteratif olarak üremesine bağlı virülansın zamanla düşmesidir (15). VFH’lerin gerçekten yüksek olabildiği bir diğer mekanizma da hastalığı en şiddetli geçirecek grupların salgının ilk dönemlerinde topluma oranla daha sık hastalanması olabilir. COVID-19 salgınında da belli bir süre sonra gerçekleşen VFH düşüşlerini kırılgan nüfusun sıklıkla daha erken dönemde hastalanmasına bağlayan iddialar mevcuttur (16-18).

Farklı ülkelerdeki VFH farkları incelenirken virülans artışı ihtimalinin de akılda tutulması gerekir. COVID-19 salgınında D614G amino asit değişikliği ile SARS-CoV-2 infektivitesinin arttığı gösterilmiş (19,20) olup gerçekleştirilen ekolojik bir çalışmada bu mutasyonun sıklığıyla VFH’ler arasında korelasyon saptanmıştır (21). Ne bu mutasyonla ne de başka mutasyonlarla VFH’lerin/virülansın arttığına dair yeterli düzeyde kanıt henüz mevcut değildir (19,22-24).

2.1.2. Popülasyonlar Arası Farklar

VFH’nin yüksekliği demografik ve genetik özellikler ile genel sağlık durumu (15) gibi faktörlerle de ilişkili olabilir. Toplumların kronik hastalık yükü, yaşlı nüfus yüzdesi, malnütrisyon sıklığı, yoksulluk, engellilik vb. (25) kırılgan nüfus yüzdesi; duyarlı grupların yoğunluğunu gösterir. Kızamık hastalığı için de malnütrisyon, bağışıklanmama gibi toplumlara atfedilebilir özellikler, yüksek vaka fataliteleri ile ilişkili bulunmuştur. En büyük değerler ise izole popülasyonlardan elde edilmiştir (26).

CDC’nin şiddetli COVID-19 için tanımladığı riskli gruplar; yaşlılar, bağışıklığı zayıflamış kişiler (transplantasyon nedeniyle), kanser hastaları, kronik böbrek hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tip 2 diyabet, ciddi kalp hastalığı, orak hücreli anemisi olanlar ve obezler (BKİ≥30) iken demans, gebelik, hipertansiyon ve sigara tüketimi gibi farklı durumların da şiddetli hastalık için risk teşkil etme ihtimalinin olduğu ifade edilmiştir (27).

COVID-19 salgınında fatalitenin yaşla ilişkisi incelendiğinde; hastalık genç nüfus için de ölümcül bir tehdit olmakla birlikte ileri yaşta olanlar için

COVID-19 Salgını ve Vaka Fatalite Hızı Yorumlanması 591  

çok ağır bir tablo söz konusudur (Tablo 1). Ülkeler arası yaşlı nüfus oranları incelendiğinde; 2019 Dünya Bankası verilerine göre (28) dünyada yaşlı (≥65 yaş) nüfusu en yoğun olan iki ülke; %28 ile Japonya ve %23 ile İtalya’dır (28). İncelenen diğer ülkeler için yaşlı nüfus oranları; Türkiye’de %9, Almanya’da %22, Fransa’da %20, İspanya’da %20, ABD’de %16, Güney Kore’de %15, Çin’de %11 ve İran’da %6’dır (28). Ülkelere özel VFH’lerin yaşlı nüfus oranlarıyla ilişkisi ihtimal dahilinde olsa da tam olarak korelasyon gösterdiğini söylemek mümkün değildir.

İtalya’dan 246.428 (29), Çin’den 44.672 (11), Güney Kore’den 12.850 (30), İspanya’dan 236.611 (31) ve Türkiye’den 233.860 (32) vakanın dahil edildiği hesaplamalarda bazı yaş gruplarına ait COVID-19 VFH’leri Tablo 1’de gösterilmiştir. VFH‘si en yüksek ülkelerden olan İtalya’da; yaş gruplarına özel hesaplanan fataliteler de yüksektir. Her ne kadar yaşlı popülasyonlarda fatalite hızlarının yüksek olması beklense de (33) bu bulgulara göre vaka fatalitesi yüksekliğinin yalnızca yaşlı nüfusun yoğunluğuna atfedilemeyeceği açıktır.

Tablo 1. Türkiye, İtalya, Çin, Güney Kore ve İspanya verileriyle hesaplanan VFH'ler (%)

Yaş Grubu Türkiye (32) Yaş Grubu İtalya (29) Güney Kore (30) İspanya (31) Çin (11) 5-14 0,04 30-39 0,3 0,1 0,3 0,2 15-24 0,03 40-49 0,9 0,2 0,6 0,4 25-49 0,31 50-59 2,7 0,7 1,4 1,3 50-64 3,03 60-69 10,6 2,5 5,0 3,6 65-79 12,44 70-79 26,0 9,6 14,3 8,0 ≥80 26,31 ≥80 33,1 25,0 21,6 14,8

* Türkiye için 2 Ağustos, İtalya için 28 Temmuz, Güney Kore için 1 Temmuz, İspanya için 14 Mayıs, Çin için ise 10 Şubat 2020 tarihine ait veriler kullanılmıştır.

Yoksul toplumlarda sağlık hizmetlerine erişimdeki eksiklikler dışında; beslenme, barınma, ısınma, temiz su ve sanitasyon hizmetlerinde yetersizlikler mevcuttur. Yoksulluk ve beraberinde gelen zorlu yaşam koşulları nüfusun uzun zamandır devam eden bir sorunu olabileceği gibi salgının etkileri nedeniyle daha kötü bir hale de gelebilir. Salgınlar sağlık harcamalarını arttırabilir (34) ve ekonomiye de önemli zararlar verebilir. Bu durumun bir örneği fakirlikle ilişkili en önemli hastalıklardan biri olan tüberkülozun, en kötü etkilenen ülkelerin Gayri Safi Yurt İçi Hasılalarına %7 kadar bir yük getirmesidir (35). Salgının ekonomi üzerine olan olumsuz etkileriyle derinleşen yoksulluk duyarlı nüfusun artışına ve yüksek fatalite hızlarına neden olacaktır.

Ülkelerdeki mevsimsel faktörler; etkene, konağa ve bulaşma yoluna ait özellikleri etkileyerek VFH’yi değiştirebilir. Virüsün canlı kalma süresinin kısalması ve damlacık özelliklerindeki değişimler (36) ile viral yükte meydana gelebilecek olası azalmaların hastalığın ciddiyeti üzerine etkili olması muhtemeldir (37). Bulaşıcı hastalıklarda çevresel faktörlerin vaka fatalitesi üzerine etkileri henüz iyi belgelenmemiş olsa da ultraviyole radyasyonun influenza fatalitesini azalttığı (38), hava kirliliğinin ise SARS fatalitesini arttırdığı (39)

gösterilmiştir. COVID-19 salgınında da sıcaklık artışının infektivite (40-41) ve VFH (42) üzerine etkisi olduğuna dair çalışmalar giderek yaygınlaşsa da mevcut araştırmalar bu tip bir etkiyi net bir şekilde ortaya koymak için henüz yeterli değildir.

2.1.3. Sağlık Hizmeti Talebine Bağlı Farklar

Daha önce ele alınan; ciddi vakaların daha erken tespit edildiği varsayımına ek olarak, bu vakaların salgının her döneminde sağlık hizmeti başvuruları ve tanı alma ihtimalleri de fazla olacaktır (43). Her iki durumda da benzer şekilde VFH’ler daha büyük hesaplanacaktır.

2.1.4. Sağlık Hizmeti Yeterliliğine Bağlı Farklar

VFH’ler yalnızca hastalığın ciddiyetini değil, sağlık hizmetlerinin yeterliliğini de ölçebilir (3). Sağlık sisteminin yoğunluğu ve tanı - tedavi imkanlarının kısıtlı olması (12) gibi durumlarda vaka fataliteleri yüksek olacaktır. Etkili tarama, erken tanı ve tedavi hizmetleri sayesinde yeni vaka ve ölüm sayıları kontrol altına alınan popülasyonların ise fatalite hızlarının düşük olması beklenir.

Hızla genişleyen salgınlarda vaka sayısının ani artışına bağlı VFH düşmesinin ön koşulu tanısal imkanların yeterli olmasıdır. Tarama hizmetleri, etkili yapıldığında fatalite hesaplamalarını farklı yollarla

592 COVID-19  

etkiler. Kısa vadedeki hesaplamalarda paydanın (toplam vaka sayısı) daha doğru bir değer almasını sağlayarak VFH’yi düşürür. Uzun vadede ise vakaların hastaneye başvuru yapmadan önce tespit edilmesini sağlayarak tedavi hizmetlerinin başarısını arttırır ve fataliteyi azaltır. Tanısal imkanlarda eksiklik durumunda ise vakalar ancak ilerlemiş halde tespit edilecek ve fatalite de artacaktır.

Taramalar sayesinde vaka sayılarının hızlıca artması tek başına olumsuz bir gösterge değildir, aksine toplumda bulaştırmaya devam eden vakaların tespit edilip sağlıklı kişilerle temasının durdurulduğunu (veya durdurulma potansiyeli olduğunu) gösterir. Bu müdahale ile toplumda bulaştırmaya devam eden kişi sayısı azalır ve salgının büyümesinde yavaşlama sağlanır. Eğer asemptomatik dönemde saptanan vakaların tedavisi ek bir yarar sağlamıyorsa; taramayla saptanan vakalar ile semptomatik olunca saptanan vakaların VFH’leri benzer olacaktır. Vakaların ancak öldüğünde tespitinin sağlandığı zamanlarda tespit edilemeyen çok sayıda vakanın toplumda bulaştırmaya devam etmesi olasıdır. Sonuç olarak VFH’nin vaka tespiti yetersizliklerine bağlı yüksek olması; salgının kontrol altına alınmasının güç olacağıyla ilgili önemli bir veri olabilir.

Tedavi edici hizmetlerin yetersizliği ise vaka yönetimindeki sorunlarla birlikte ölüm sayısını ve fatalite hızlarını arttıracaktır. Koruyucu ve tedavi edici hizmetler bir bütündür, koruyucu sağlık hizmetlerinin başarısı tedavi edici hizmetlerin devamlılığı için önemlidir. Salgının başlarında

tedavi edici hizmetler yeterli olsa bile halk sağlığı hizmetlerinin eksikliğinin yol açtığı aşırı yoğunluk başladığında tedavi edici hizmetler de yetersiz kalabilir. Başlarda koruyucu hizmetlerin aksaması ve vaka sayısının çok hızlı artmasına bağlı olarak gerçek değerinden düşük hesaplanan vaka fatalitesi hızları; tanı ve tedavi hizmetlerinin aksamasıyla da kaçınılmaz olarak artacaktır.

COVID-19 salgınında Resim 1’deki ülkeler incelendiğinde, salgını sınırlamada en başarılı olan ülkelerin Çin, Japonya ve Güney Kore olduğu söylenebilir. 6 Ağustos itibarıyla en az vaka görülen ülkelerden sırasıyla; Güney Kore’de 14.499, Japonya’da 42.263, Çin’de ise toplam 88.328 vaka görülmüştür. Güney Kore’nin salgın ilerlemesini durdurmasındaki başarısı, katı uygulamalardan ziyade geniş ölçekte yaptığı taramalara (Tablo 2) ve etkili temaslı tespitine atfedilmektedir (44). Gerçekten de Güney Kore vaka sayısının görece az olmasına rağmen 1.588.456 test gerçekleştirmiş ve incelenen ülkeler içinde pozitif test / toplam test oranı en düşük (%0,91) ülke olmuştur. Bu açıdan Güney Kore salgının düşük bir hızla yayıldığı fakat tarama çalışmalarıyla hafif vakaların bile tespitinin sağlanarak fatalitenin düşük kaldığı duruma güzel bir örnek olmuştur. Japonya’da ise görece az sayıda test gerçekleştirilmiştir. Japonya’daki durum; taramaların hedef gruplara yapılmasına, okulların hızla kapatılmasına ve bulaşma ihtimalini azaltan davranış değişikliklerine atfedilebilir (45).

Tablo 2. Çalışmaya dahil edilen bazı ülkelerde gerçekleştirilen toplam test ve pozitif test sayıları

Ülke Tarih Nüfus Test Sayısı Test / Nüfus (‰) (+)Test Sayısı (+)Test/ Toplam Test Oranı (%)

VFH

İspanya 30 Temmuz 46.754.783 4.652.493 99,51 285.430 6,13 9,96 Almanya 2 Ağustos 83.783.945 8.586.648 102,49 209.893 2,44 4,36 Japonya 4 Ağustos 126.476.458 1.205.258 9,53 39.858 3,31 2,55 İran 5 Ağustos 83.992.953 2.587.083 30,80 314.786 12,17 5,60 İtalya 6 Ağustos 60.461.828 4.216.934 69,75 248.803 5,90 14,14 Güney Kore 6 Ağustos 51.269.183 1.588.456 30,98 14.499 0,91 2,08 Türkiye 6 Ağustos 84.339.067 5.081.802 60,25 236.112 4,65 2,45 ABD 6 Ağustos 331.002.647 59.652.675 180,22 4.823.891 8,09 3,28 Dünya 6 Ağustos 7.794.798.729 18.798.214 3,76

* Kaynak: The complete Our World in Data COVID-19 dataset (46)

Güney Kore dışında düşük vaka fatalite oranları ile dikkat çeken bir diğer ülke Almanya’dır. Fakat farklı olarak Almanya’da çok daha fazla sayıda vaka tespit edilmiştir. 2 Ağustos itibarıyla 209.893 vaka tespit edilen ve 8.586.648 test gerçekleştirilen

Almanya’da pozitif test / toplam test oranı %2,44’tür. Bin kişi başına 102,49 test gerçekleştiren Almanya; incelenen ülkeler içinde nüfusuna göre en fazla test gerçekleştiren iki ülkeden biridir. Bu açıdan Almanya; salgının hızla yayılmasına rağmen

COVID-19 Salgını ve Vaka Fatalite Hızı Yorumlanması 593  

vaka tespitini iyi gerçekleştirerek vaka fatalitelerinin düşük kaldığı ülkelere örnektir. Salgının erken dönemlerinden sonra ülkede erken tespit edilmiş vakaların kliniği ağırlaşıp ölümler gerçekleştiğinde fatalite hızları bir ölçüde artmış, fakat tedavi tecrübelerin artması ve normalde hiç tespit edilemeyecek hafif vakaların da tespit edilmesi sonucunda hesaplanan fataliteler yine de genel değerlerden düşük kalmıştır.

COVID-19 salgınının ilk haftalarından sonra Fransa, İtalya, Almanya ve İspanya’da hızla artan vaka sayılarıyla paralel olarak vaka fatalite hızları da artış göstermiş, zamanla azalan vaka artış hızlarıyla birlikte fatalite hızları da belli seviyelere tutunmuştur. ABD’de toplam vaka sayısına ait eğrinin eğimi çok büyük değişim göstermezken ABD, Fransa ve İspanya’da yakın zamanlarda gözlenen vaka sayılarındaki artışlarla da VFH’ler bir miktar düşme eğilimine girmiştir. Başlardaki VFH artışlarının sağlık hizmetlerinin salgına adaptasyonundaki sorunlara bağlı olması muhtemelken, toplumun sağlık hizmet talebinin değişmesi, mevsimsel faktörler ve kırılgan nüfusun önce hastalanması gibi önceden bahsedilen diğer faktörlerin de yüksek VFH’lerle ilişkisi muhtemeldir.

Etkin tarama hizmeti yürütüldüğü düşünülen ülkelerde yapılan test sayılarına ait veriler mevcutken, taramaların kimlerde gerçekleştirildiği bilgisi net değildir. Oysa salgınla mücadelede; riskli ve temaslıların belirlenmesiyle taramaların doğru kişilere yapılması esastır. Bu şekilde yapılan taramalar sadece daha fazla vakanın erken tespitini ve fatalite hesaplamalarındaki paydanın artmasını değil, aynı zamanda salgın yayılma hızının kontrolünü de sağlayacaktır. İspanya, İtalya ve Fransa’da salgının belli dönemlerinde yüksek VFH’ler hesaplanmıştır. Üç Avrupa ülkesinde salgın yüksek fatalitelerle seyrederken yakın coğrafyada ve benzer zamanda Almanya’da hesaplanan değerlerin daha düşük olması; bu 3 ülkedeki fatalite yüksekliğinin önlenebilir sorunlardan kaynaklanma ihtimalini güçlendirmektedir.

Tüm ülkelerde hesaplanan VFH’ler bir süredir belli aralıklarda seyrederken son günlerde Fransa, İspanya, Japonya ve ABD’de VFH’lerde bir miktar düşme gözlenmiştir. Bu düşüşün büyüklüğü Resim 1’de şeklin sağ eksenine yerleştirilen yeşil çizgilerle gösterilmiştir. Artan vaka sayılarıyla birlikte VFH’lerdeki düşüşte akla ilk gelen neden salgının erken dönemlerindeki gibi tüm vakaların

ölüm ya da iyileşme sonucuna ulaşmadan hesaplama yapılmasıdır. Böyle bir durumda daha düşük olarak hesaplanan VFH’lerin daha sonra gerçek değerine dönmesi beklenir. VFH’lerdeki düşüşün olası bir diğer nedeni sağlık sisteminin uyumunun, tanısal kapasitenin ve klinik tecrübenin artmasıdır. Bu tip bir durumda ise düşen VFH’ler daha sonra da düşük kalmaya devam edecektir. Almanya’da sağlık sistemi uyumu daha erken dönemlerde gerçekleşmiş; hafif vakaların tespit edilmesi ve tüm vakaların erken tespitiyle klinik başarı sağlanmıştır.

COVID-19 salgınında incelenen ülkelerden Türkiye; Güney Kore’den sonra en düşük vaka fatalite hızlarına sahip olmasıyla dikkat çekmektedir. Türkiye’de 6 Ağustos itibarıyla 237.265 toplam vakaya karşılık 5.798 ölüm gerçekleşmiştir, bu değerlerle hesaplanabilecek güncel VFH %2,44’tür (47) (bir gün geriden gelen ECDC kayıtlarına göre de %2,45).

Türkiye için hesaplanan VFH’ler Güney Kore dışında incelenen diğer ülkeler için hesaplanan değerlerden daha düşüktür. Bu düşüklüğün nedeni henüz iyileşip iyileşemeyeceği bilinmeyen vakaların hesaplamalara dahil edilmesi gibi geçici bir durum değildir. VFH düşüklüğünün Türkiye’deki olası nedenleri genç nüfus, sağlık hizmetlerinin kapasitesinin aşılmaması ve üçüncü basamak tedavi kurumlarının başarısı olabilir. Fatalitenin düşük çıkmasına sebep olabilecek bir diğer konu ise vakaların tespitinden ziyade ölümlerin tespitlerinde eksiklik yaşanmasıdır. Fakat bu tip bir hata daha ciddi vakaların daha kolay tespit edildiği varsayımıyla ters düşmektedir. Bunun dışında Türkiye görece salgınla geç karşılaşan bir ülkedir ve önemli bir bilgi birikimi devralmıştır. Buna bağlı olarak tedavi hizmetlerinde gelişim sağlanması fataliteyi ilk zamanlardan itibaren düşük tutan önemli bir etken olabilir. Fakat şu anki düşük fatalite hızlarının birden fazla nedeni vardır ve gelecekte gözlenebilecek fatalite artışları yalnızca tedavi başarısızlığı ile yorumlanmamalıdır.

Türkiye’de tanı ve tarama imkanlarının varlığıyla vaka tespitinin gerçekleştirilebilmesi, alınacak diğer koruyucu önlemlerle birleştirildiğinde; ülke için salgınla mücadelede umut vadetmektedir.

594 COVID-19  

2.1.5. Pandemi Hazırlık Durumu

Her olağan dışı durumda geçerli olduğu gibi, salgınlarda da hazırlıklı olan toplumların başarı sağlamaları daha olasıdır. Salgına hazırlık konusunda 2019 yılında DSÖ iş birliğiyle Küresel Sağlık Güvenlik İndeksi (Global Health Security Index - GHSI) (48) adında bir indeks geliştirilmiştir. Geliştirilme amacı ülkelerin epidemi ve pandemi tehditlerine karşı mücadele kapasitesini ölçmektir. İndeks raporlarında; değerlendirilen 195 ülkeden hiçbirinin pandemilere tam olarak hazır olmadığı, dünyada da

genel olarak pandemilere hazırlık durumunun zayıf olduğu ifade edilmiştir (48). Küresel Sağlık Güvenlik İndeksi; Önleme, Erken tespit ve bildirim, Hızlı yanıt, Sağlık sistemi, Uluslararası normlara uyum ve Risk ortamı olmak üzere 6 başlık altında incelenmiştir. Alt başlıklara ve ülkenin genel hazırlık durumuna 100 üzerinden puanlar verilmiştir. Yüksek puanlar daha iyi mücadele kapasitesi anlamına gelmektedir. İncelenen ülkelerin Küresel Sağlık Güvenlik İndeksi genel puanları ve 6 alt bileşenine ait puanlar Tablo 3’te gösterilmiştir.

Tablo 3. Ülkelerin Küresel Sağlık Güvenlik İndeksi puanları

Genel olarak GHSI puanı en düşük ülkeler İran ve Çin, en yüksek olanlar ise ABD, Güney Kore ve İtalya dışındaki Avrupa ülkeleridir. GHSI puanı düşük ülkelerden olan Çin; COVID-19 salgınında yeni vaka sayısını kayda değer ölçüde azaltmış, Güney Kore ve Japonya ise düşük vaka sayıları ve düşük fatalite hızları ile seyretmektedir. GHSI skorları batılı ülkelerden daha düşük hesaplanan Çin ve Japonya; salgının bu safhasına kadar batılı ülkelerden daha iyi durumda görünmektedir. Tam tersine pandemi hazırlığının her alt başlığında yüksek puanlara sahip ABD an itibarıyla incelediğimiz 10 ülke içinde; en yüksek vaka sayısına sahiptir. Fatalite hızlarında ise incelenen ülkeler içinde orta sıralardadır (Resim 1 ve Tablo 2). Ülkelerin pandemi hazırlıklarıyla ilgili kapasitelerinin, salgınla mücadelede önemli yeri olsa da salgın sürecinde gerçekleştirilen eylemlerin bu kapasiteden bağımsız

olarak mücadelenin başarısında daha önemli bir yeri olduğu anlaşılmaktadır.

Ülkelerin geçmişten gelen bilgi birikimi ve tecrübeleri yeni bir salgına hazır olma durumunu etkileyebilir. Bu bilgi ve tecrübeler Küresel Sağlık Güvenlik İndeksi’nin hesaplamalarına yansımamış olabilir. 2002 yılında başlayan SARS salgınında en fazla vaka görülen Çin’de (49) ve MERS salgınında 2. en sık vaka saptanan Güney Kore’de (50) bu salgınlardan elde edilmiş önemli deneyimler vardır. Bu ülkelerde edinilen deneyimlerin COVID-19 salgını için gereken önlemlerin alınmasını hızlandırmış olması muhtemeldir. Aynı şekilde vatandaşların önlemleri uygulamadaki deneyimleri ve uyumları da bu ülkelerde şu ana kadar gözlenen başarılarda kilit rol oynamış olabilir.

COVID-19 Salgını ve Vaka Fatalite Hızı Yorumlanması 595  

2.1.6. Kayıt ve Bildirim Sistemine Bağlı Farklar

Kayıt ve bildirim sistemlerinden kaynaklanan her türlü sorun; VFH’lerin gerçek değerinden daha düşük veya yüksek hesaplanmasına neden olabilir. Kayıt sistemine bağlı VFH değişimleri sadece sayısal eksiklikler nedeniyle değil, vaka veya ölümlerin kayda geçme süresindeki farklılıklara bağlı da olabilir. COVID-19 salgınında ilk test sonucu negatif olan, semptomları, klinik ve radyolojik bulguları COVID-19’a benzeyen ve ölümle sonuçlanan vakaların kayıt ve bildirim sisteminde COVID-19 olarak görünmemesi VFH’nin daha düşük hesaplanmasına neden olabilir.

COVID-19 salgınında Çin’de kayıt sistemi kaynaklı eksiklikleri giderme amacıyla 17 Nisan tarihinde vaka ve ölüm sayılarında revizyon gerçekleştirilmiştir (Resim 1’de A ile işaretlenen değişim). Bununla ilgili olarak Çinli yetkililer; salgının erken dönemlerinde ölümlerin bazılarının evde gerçekleşmesi, sağlık görevlilerin aşırı yoğunluğu, hükümet ve özel kuruluşlardaki gecikmelere bağlı olarak eksik bildirimlerin olduğunu, eksikliklerin giderilmesi amacıyla da sayıların revize edildiğini ifade etmişlerdir (51).

Eğer salgın süresince ölenler; ölümün salgına neden olan hastalığa bağlı olarak meydana gelip gelmediği açısından inceleniyor ise; vaka sayılarından ziyade ölüm sayılarının gerçeğe daha yakın olacağı düşünülebilir. Her ne kadar salgının özellikle ilk zamanlarında ölümlerin bir kısmının hesaplamalara dahil edilmeme ihtimalini ifade eden çalışmalar (52) olsa da COVID-19 salgınında ülkelerdeki VFH’lerin beklenmedik derecede düşük olması, ölümlerin tespitindeki eksikliklerden ziyade genişleyen salgın dinamiği, vakaların tespit ve tedavisindeki iyileşme vb. faktörlerle yorumlanmalıdır.

2.1.7. Hesaplama Hataları

Doğru vaka ve ölüm sayıları ile hesaplanan VFH’lerin tam olarak gerçek değerleri gösterdiğini iddia etmek bile her zaman mümkün değildir. VFH bir tür orandır ve gerçek değerinin saptanması için paydasında belli miktarda vaka bulunması gerekir. Dünyadaki tüm vakalar dahil edilerek yapılan hesaplamada 6 Ağustos tarihine ait vaka fatalitesi %3,76’dır. Her ülkede görülen vaka sayısı bu oranı saptamak için yeterli olmayabilir. Ülkelerde az vaka olduğu zamanlarda ülkeye özel vaka fatalitesi hesaplamasının hatası daha büyük olacaktır.

Vaka sayısı örneklem, ölüm sayısı ise örneklemde tespit edilmeye çalışılan, belli bir sıklığa sahip durum olarak ele alınırsa; toplumda belli bir sıklıktaki durumu saptamak için kullanılan örneklem hesabı formülüne (53) göre; %95 güven düzeyinde, %3,76’lık bir fataliteye; vaka sayısı 100 olduğunda ±3,73, 1.000 olduğunda ±1,18, 10.000 olduğunda ise ±0,37’lik bir hoş görülebilir hata (d) ile ulaşılacaktır.

Vaka sayısının azlığına bağlı olabilecek hatalar daha ciddi vakaların daha kolay tespit edilmesine bağlı hatalar gibi salgının erken dönemlerinde geçerlidir. COVID-19 salgını örneğinde incelenen 10 ülkenin güncel vaka sayıları yeterli olup bu tip bir hataya ihtimal bırakmasa da vaka sayısının az olduğu günlerdeki VFH farklılıklarının hesaplama kaynaklı bir hata olma ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Resim 1’de Fransa, İran ve ABD için (B), (F) ve (G) noktalarıyla gösterilen değişimler bu tip bir hataya örnek olabilir.

Farklı zaman ve toplumlardaki VFH farklılıklarının olası nedenleri, bu nedenlerin de altında yatan temel sebepler, farklılıkların görüldüğü salgın dönemleri ve gerçekleşen VFH değişimleri Tablo 4’te özetlenmiştir.

596 COVID-19  

Tablo 4. Farklı zaman ve toplumlardaki vaka fatalite hızı farklılıklarının olası nedenleri

Vaka Fatalite Hızı Farklılığının Nedeni Altta Yatan Sebep Salgın

Dönemi* VFH Üzerindeki Sonuçlar

Ciddi vakaların daha sık tanı alması Tanısal hizmetlerde yetersizlik Erken VFH gerçek değerinden daha büyük

hesaplanır Çok sayıda sonuçlanmamış vakanın iyileşmiş olarak kabul edilmesi

Tanıdan ölüme kadar geçen ortalama sürenin tamamlanmamış olması Erken VFH gerçek değerinden daha küçük

hesaplanır

Sağlık sistemi kapasitesinin zorlanmasına bağlı aşırı yoğunluk

Halk sağlığı hizmetlerinin yetersizliği – hastalığın hızlı yayılması, tanı ve tedavi hizmetlerinin yetersizliği

Geç VFH artar

Vaka yönetimi sorunları Tanı ve tedavi hizmetlerinin yetersizliği (ör: yoğun bakım kapasitesi azlığı) - VFH artar

Etken virülansının, konağın duyarlılığının değişmesi Mutasyonlar vb. Geç VFH her iki yönde değişebilir

Çevresel değişiklikler - VFH her iki yönde değişebilir Gelişmiş tanı ve tedavi imkanları - VFH düşer Kayıt sistemlerindeki aksama ve eksiklikler -

VFH her iki yönde yanlış hesaplanabilir Yetersiz sayılarla yapılan hesaplamalar -

Kırılgan grupların varlığı

Kronik hastalık varlığı, yaşlılık, malnütrisyon, yoksulluk, engellilik vb. eşitsizlikler, Sağlık sistemiyle ilgili eşitsizlikler

-

VFH artar (duyarlı sayısına bağlı) (Salgının ilerleyen dönemlerinde kırılgan olmayan grupların da etkilenmesiyle VFH düşebilir)

* Erken dönem ifadesi salgının başından beri var olan nedenlere bağlı olan, Geç dönem ise sonradan gelişen durumlar için kullanılmıştır. Her iki ihtimalin de geçerli olduğu durumlar boş (-) bırakılmıştır.

2.2. Vaka Fatalite Hızlarında Düzeltme Yapılması

Geçmiş salgınlarda araştırmacılar asemptomatik ve tanı almamış kişileri hesaplamalara dahil etmek amacıyla düzeltmeler yaparak enfeksiyon fatalite riskini hesaplamışlardır (54,55). VFH’den farklı olarak formülünün paydasında asemptomatik ve tanı almamışların da olması nedeniyle; enfeksiyon fatalite riski her zaman VFH’den daha küçük bir değer alır (56). Vaka tanımından yola çıkarak sadece test ile doğrulanmış vakaların değil; semptomatik tüm vakaların paydada olmasıyla ise “semptomatik vaka fatalite oranı” (symptomatic case fatality ratio - sCFR) hesaplanabilir (57).

VFH’yi düzeltmek amacıyla yaygın kullanılan yöntemlerden bir diğeri ise; vaka ve ölüm zamanları arasındaki zaman farkından oluşan hataları önlemek için gecikmeli tahminler (delayed estimates) kullanılmasıdır. Vakanın ortaya çıkışı ile ölüme kadar geçen ortalama süre tahmin edilebilirse; bu süre kadar önceki vaka sayısı kullanılarak bu tip düzeltilmiş hesaplamalar yapılabilir (10,12,58). Salgınlarda klasik veri kaynaklarını kullanmak yerine anket çalışmaları (59,60) veya yakala - tekrar yakala (capture recapture) yöntemi (58,61) ile veri toplamak, verileri belirlenmiş katsayılarla çarpmak (58,60)

gibi yöntemler de kullanılabilir. Farklı çözümler için daha karmaşık yöntemlerle gerçekleştirilen analizler de kullanılmaktadır (58). Fakat hangi tür analiz veya düzeltme kullanılırsa kullanılsın VFH hesaplamasındaki bir adet hata düzeltilebilirken, diğer birçok hata kaynağı varlığını güçlü bir şekilde devam ettirecektir. Hesaplanmış her VFH’nin yorumlanmasında bu hızı etkileyen birden fazla sayıda faktörün değerlendirilmesi gerekmektedir.

3. SONUÇ

Yaşlı nüfus oranı, pandemiye hazırlık durumu, mutasyonlar ve çevresel değişiklikler gibi özellikler VFH’ler üzerinde etkili olsa bile COVID-19 salgınında hesaplanan değerlerdeki farklılıkların asıl nedenleri; salgının kontrolsüz yayılımı, vaka tespitindeki yetersizlikler ve tarama testlerinin farklı sayıda ve farklı etkililikte kullanımıdır. COVID-19 genç nüfusu da etkilemekle birlikte, ileri yaşta olanlarda daha ağır seyreden ciddi bir hastalıktır. Salgının yayılımını durdurmak için verilen mücadelede salgının gidişatının takip edilmesi önemlidir. Bu nedenle COVID-19 salgınıyla ilgili her veri, her gösterge ve bunların değişimleri titizlikle incelenmelidir. VFH

COVID-19 Salgını ve Vaka Fatalite Hızı Yorumlanması 597  

her ne kadar önemli bir gösterge olsa da salgınla mücadelenin asıl hedefi değil, salgının gidişatıyla ilgili bir göstergedir. Gerçek hedef toplumdaki hastalık yükünün ve toplam ölüm sayısının mümkün olduğunca az olmasıdır, en değerli çıktı budur. Toplumdaki vakaların daha fazlasının tespit edilmesiyle toplumda bulaştıran kişi sayısı azalacak, tespit edilen ve edilemeyen vakaların bulaştırmalarının engellenmesi ile de salgın sona erecektir. Sağlık hizmetlerinin yeterli kapasitede

olması, hasta sayısının sağlık hizmetlerini aksatmasına müsaade edilmemesi, erken tanı imkanlarıyla tedavi şansının arttırılması ve duyarlı grupların tanınıp korunması vakaların ölüm olasılıklarını azaltmak için şarttır. Hesaplanmış fatalite hızları incelenirken fatalite hızı ile ilişkili olan faktörlerin tümünün farkında olunması ve fatalite sonuçlarının da bu faktörler göz önünde tutularak yorumlanması gerekmektedir.

KAYNAKLAR 1. Lu, H., Stratton, C. W., Tang, Y. W.

(2020). Outbreak of Pneumonia of Unknown Etiology in Wuhan China: the Mystery and the Miracle. J Med Virol. 2020;92:401-402. doi: 10.1002/jmv.25678

2. European Centre for Disease Prevention and Control. Download today’s data on the geographic distribution of COVID-19 cases worldwide. (2020). Erişim adresi: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/download-todays-data-geographic-distribution-covid-19-cases-worldwide (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

3. Celentano, D. D., Mhs, S., Szklo, M. (2019). Gordis Epidemiology (6th ed.). Elsevier.

4. Global Partnership to Roll Back Malaria. (2001). A framework for field research in Africa : malaria early warning systems : concepts, indicators and partners. World Health Organization. Erişim adresi: https://apps.who.int/iris/handle/10665/66848. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

5. Kobayashi, T., Jung, S. M., Linton, N. M., et al (2020). Communicating the risk of death from novel coronavirus disease (COVID-19). J Clin Med, 9, 580; doi:10.3390/jcm9020580

6. Chen, N., Zhou, M., Dong, X., et al (2020). Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet, 395(10223), 507-513.

7. Wang, D., Hu, B., Hu, C., et al (2020). Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China.

JAMA. 2020;323(11):1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585.

8. Huang, C., Wang, Y., Li, X., et al (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet, 395(10223), 497-506.

9. Guan, W. J., Ni, Z. Y., Hu, Y., et al. (2020). Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. NEJM, doi: 10.1056/NEJMoa 2002032.

10. Dorigatti, I., Okell, L., Cori, A., et al (2020). Report 4: severity of 2019-novel coronavirus (nCoV). Imperial College London, London.

11. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. (2020). The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19)-China, 2020. China CDC Weekly, 2(8), 113-122.

12. Atkins, K. E., Wenzel, N. S., Ndeffo-Mbah, M., et al (2015). Under-reporting and case fatality estimates for emerging epidemics. BMJ 2015;350:h1115. doi: 10.1136/bmj.h1115.

13. Vaillant, L., La Ruche, G., Tarantola, A., et al (2009). Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009. Eurosurveill, 14(33), 19309.

14. Russell, T. W., Hellewell, J., Jarvis, C. I., et al (2020). Estimating the infection and case fatality ratio for COVID-19 using age-adjusted data from the outbreak on the Diamond Princess cruise ship. Euro Surveill. 2020;25(12):pii 2000256. https://doi.org/10.2807/1560-7917. ES.2020.25.12.2000256

15. Jensen, P. M., De Fine Licht, H. H. (2016). Predicting global variation in infectious disease severity: A

bottom-up approach. Evol Med Public Health, 2016(1), 85-94.

16. Thompson, D. (2020, 9 Temmuz). COVID-19 Cases Are Rising, So Why Are Deaths Flatlining?. Erişim adresi: https://www.theatlantic.com/ideas/archive/2020/07/why-covid-death-rate-down/613945/. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

17. Lovelace, B., Higgins-Dunn, N. (2020, 16 Temmuz). Dr. Fauci Pleads With Young People: ‘You're Propagating the Pandemic'. Erişim adresi: https://www.nbcphiladelphia. com/news/coronavirus/fauci-pleads-with-young-people-youre-propagating-the-pandemic/ 2469784/. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

18. Cruickshank, H. (2020, 10 Temmuz). Here’s What to Know About the COVID-19 Mortality Rate as Cases Climb. Erişim adresi: https://www.healthline.com/health-news/heres-what-to-know-about-covid-19-mortality-rate-as-cases-climb#Increased-testing,-younger-patients. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

19. Korber, B., Fischer, W. M., Gnanakaran, S., et al (2020). Tracking changes in SARS-CoV-2 Spike: evidence that D614G increases infectivity of the COVID-19 virus. Cell (2020), https:// doi.org/10.1016/j.cell.2020.06.0.

20. Zhang, L., Jackson, C. B., Mou, H., et al (2020). The D614G mutation in the SARS-CoV-2 spike protein reduces S1 shedding and increases infectivity. bioRxiv 2020.06.12. 148726; doi: https://doi.org/ 10.1101/2020.06.12.148726.

21. Becerra-Flores, M., and Cardozo, T. (2020). SARS-CoV-2 viral spike G614 mutation exhibits higher case fatality rate. Int. J. Clin. Pract.

598 COVID-19  

Published online May 6, 2020. https://doi.org/10.1111/ijcp.13525.

22. van Dorp, L., Richard, D., Tan, C. C., et al (2020). No evidence for increased transmissibility from recurrent mutations in SARS-CoV-2. bioRxiv 2020.05.21.108506; doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.21.108506

23. Tang, X., Wu, C., Li, X., et al (2020). On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. Natl Sci Rev, nwaa036, https://doi.org/ 10.1093/nsr/nwaa036.

24. MacLean, O. A., Orton, R., Singer, J. B., et al (2020). Response to “On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2”. Erişim adresi: http://virological.org/t/response-to-on-the-origin-and-continuing-evolution-of-sars-cov-2/418. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

25. Smith, J. A., Judd, J. (2020). COVID‐19: Vulnerability and the power of privilege in a pandemic. Health Promotion Journal of Australia. Health Promot J Austral ;00:1–3.

26. Wolfson, L. J., Grais, R. F., LuTuero, F. J., et al (2009). Estimates of measles case fatality ratios: a comprehensive review of community-based studies. Int J Epidemiol, 38(1), 192-205.

27. Centers for Disease Control and Prevention. (2020). People at Increased Risk And Other People Who Need to Take Extra Precautions. Erişim adresi: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/index.html. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

28. The World Bank. (2020). Population ages 65 and above (% of total population). Erişim adresi: https://data.worldbank.org/indicator/sp.pop.65up.to.zs. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

29. Istituto Superiore di Sanitj L'epidemiologia per la sanitj pubblica. (2020). “Epidemia COVID-19 Aggiornamento nazionale - 28 luglio 2020 –ore 14:00”. Erişim adresi: https://www. epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Bollettino-sorveglianza-integrata-COVID-19_28-luglio-2020.pdf. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

30. Korea Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Updates on COVID-19 in Republic of Korea(as of 1 July). Erişim adresi: http://ncov.mohw.go.kr/board/doFileDownload.do?file_name=Press_Release_(July1)_Afternoon.pdf&file_path=/upload/ncov/file/202007/1593677299659_20200702170819.pdf&seq=4560. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

31. El Instituto de Salud Carlos III. (2020). Informe sobre la situación de COVID-19 en España - Informe COVID-19 nº 31. 14 de mayo de 2020. Erişim adresi: https://www. isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/INFORMES/Informes%20COVID-19/Informe%20n%c2%ba% 2031.%20Situaci%c3%b3n%20de%20COVID-19%20en%20Espa%c 3%b1a%20a%2014%20de%20mayo%20de%202020.pdf. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

32. T.C. Sağlık Bakanlığı. (2020). COVID-19 Haftalık Durum Raporu, 27/07/2020 –02/08/2020, Türkiye. Erişim adresi: https:// sbsgm.saglik.gov.tr/TR,67424/covid-19-durum-raporu-tr.html. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

33. Dowd, J. B., Rotondi, V., Adriano, L., et al (2020). Demographic science aids in understanding the spread and fatality rates of COVID-19. Proc Natl Acad Sci USA, Apr 16;202004911. doi:10.1073/pnas.2004911117.

34. Luh, D. L., Liu, C. C., Luo, Y. R., et al (2018). Economic cost and burden of dengue during epidemics and non-epidemic years in Taiwan. J Infect Public Health, 11(2), 215-223.

35. Health Poverty Action. (2014). Key Facts: Poverty and health. Erişim adresi: https://www.healthpoverty action.org/news-events/key-facts-poverty-and-poor-health/. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

36. Moriyama, M., Hugentobler, W. J., Iwasaki, A. (2020). Seasonality of respiratory viral infections. Annu Rev Virol, Mar 20. doi: 10.1146/annurev-virology-012420-022445.

37. Li, C.C., Wang, L., Eng, H.L. (2010). Correlation of pandemic (H1N1) 2009 viral load with

disease severity and prolonged viral shedding in children, Emerg Infect Dis, 16(8), 1265.

38. Grant, W. B., Giovannucci, E. (2009). The possible roles of solar ultraviolet-B radiation and vitamin D in reducing case-fatality rates from the 1918–1919 influenza pandemic in the United States. Dermato-Endocrinology, 1(4), 215-219.

39. Cui, Y., Zhang, Z. F., Froines, J., et al (2003). Air pollution and case fatality of SARS in the People's Republic of China: an ecologic study. Environ Health, 2(1), 15.

40. Demongeot, J., Flet-Berliac, Y., Seligmann, H. (2020). Temperature Decreases Spread Parameters of the New Covid-19 Case Dynamics. Biology, 9(5), 94.

41. Carleton, T., Meng, K. C. (2020). Causal empirical estimates suggest COVID-19 transmission rates are highly seasonal. medRxiv 2020.03.26.20044420; doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.26.20044420

42. Kifer, D., Bugada, D., Villar-Garcia, J., et al (2020). Effects of environmental factors on severity and mortality of COVID-19. medRxiv 2020.07.11.20147157; doi: https://doi.org/10.1101/2020. 07.11.20147157

43. Peppa, M., Edmunds, W. J., Funk, S. (2017). Disease severity determines health-seeking behaviour amongst individuals with influenza-like illness in an internet-based cohort. BMC Infect Dis, 17(1), 238.

44. Cohen, J., Kupferschmidt, K. (2020). Countries test tactics in ‘war’against COVID-19. Science 20 Mar 2020: Vol. 367, Issue 6484, pp. 1287-1288. doi: 10.1126/ science.367.6484.1287

45. Newton, J. (2020). Why Are There So Few Coronavirus Cases in Japan? It's not because of low testing. The National Interest. Erişim adresi: https:// nationalinterest.org/blog/buzz/why-are-there-so-few-coronavirus-cases-japan-137762. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

46. The complete Our World in Data COVID-19 dataset. Ourworldindata içinde. Erişim adresi:

COVID-19 Salgını ve Vaka Fatalite Hızı Yorumlanması 599  

https://covid.ourworldindata.org/data/owid-covid-data.xlsx. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

47. T.C. Sağlık Bakanlığı. (2020). Türkiye’deki Güncel Durum. Erişim adresi: https://covid19.saglik.gov.tr/. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

48. Johns Hopkins Center for Health Security. (2019). Global Health Security Index. Erişim adresi: https://www.ghsindex.org/wp-content/uploads/2019/10/2019-Global-Health-Security-Index.pdf. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

49. World Health Organization. (2004). Summary of probable SARS cases with onset of illness from 1 November 2002 to 31 July 2003. Erişim adresi: https://www.who.int/csr/sars/country/table2004_04_21/en/ (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

50. Middle East respiratory syndrome. Vikipedi içinde. Erişim adresi: https://en.wikipedia.org/wiki/Middle_East_respiratory_syndrome. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

51. Griffiths, J., Jiang, S. (2020, 17 Nisan). Wuhan officials have revised the city's coronavirus death

toll up by 50%. Erişim adresi: https://edition.cnn.com/2020/04/17/asia/china-wuhan-coronavirus-death-toll-intl-hnk/index.html. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

52. Woolf, S. H., Chapman, D. A., Sabo, R. T., et al (2020). Excess deaths from COVID-19 and other causes, March-April 2020. JAMA. 2020;324(5):510-513. doi:10.1001/jama.2020.11787.

53. Hayran, O. (2012). Sağlık bilimlerinde araştırma ve istatistik yöntemler. S71. Nobel Tıp Kitabevi.

54. Nishiura, H., Kobayashi, T., Yang, Y., et al (2020). The rate of underascertainment of novel coronavirus (2019-nCoV) infection: Estimation using Japanese passengers data on evacuation flights. J Clin Med. 2020 Feb 4;9(2). pii: E419. doi: 10.3390/jcm9020419.

55. Wong, J. Y., Heath Kelly, D. K., Wu, J. T., Leung, G. M., Cowling, B. J. (2013). Case fatality risk of influenza A (H1N1pdm09): a systematic review. Epidemiology (Cambridge, Mass.), 24(6).

56. Case fatality rate. Vikipedi içinde. Erişim adresi: https://en.wikipedia. org/wiki/Case_fatality_rate. (Erişim tarihi: 6 Ağustos 2020).

57. Nishiura, H. (2010). The virulence of pandemic influenza A (H1N1) 2009: an epidemiological perspective on the case–fatality ratio. Expert Review of Respiratory Medicine, 4(3), 329-338.

58. Held, L., Hens, N., D O'Neill, P., Wallinga, J. (2019). Handbook of infectious disease data analysis. Chapman and Hall/CRC.

59. Presanis, A. M., De Angelis, D., Flu, T. N. Y. C. S., et al (2009). The severity of pandemic H1N1 influenza in the United States, from April to July 2009: a Bayesian analysis. PLoS medicine, 6(12).

60. Wilson, N., Baker, M. G. (2009). The emerging influenza pandemic: estimating the case fatality ratio. Eurosurveillance, 14(26), 19255.

61. Bitar, D., Van Cauteren, D., Lanternier, F., et al. Increasing incidence of zygomycosis (mucormycosis), France, 1997–2006. Emerging infectious diseases, 15(9), 1395.

Türkiye’de COVİD-19 Pandemisinin Kronolojik Olarak İncelenmesi

Bölüm

76 Arș. Gör. Merve Sancak, Prof. Dr. Meltem Çöl

Tüm dünyayı etkisi altına alan COVID-19 pandemisinin ülkemizdeki etkilerinin ve bu duruma karşı alınan önlemlerin kronolojik olarak incelenmesi, salgının gidişatının net bir şekilde gözlenebilmesi, önlemlerin yeterlilik düzeyinin anlaşılabilmesi ve alınacak önlemlere ışık tutabilmesi açısından önemlidir. 11 Mart 2020’de ülkemizde ilk Koronavirüs vakasının saptanmasından bu yana vaka sayıları hızla artmıştır. 10 Ağustos 2020 itibarı ile ülkemizdeki vaka sayısı 240 bine, hayatını kaybedenlerin sayısı ise 5800’e ulaşmıştır. Salgının kontrolünün doğru bir şekilde sağlanması halk sağlığı bilimi ışığında alınması gereken önlemleri belirlemek ve hızlıca uygulamakla mümkündür.

Yeni Koronavirüs (SARS-CoV-2), ilk olarak Çin’in Vuhan Eyaleti’nde Aralık ayının sonlarında solunum yolu belirtileri (ateş, öksürük, nefes darlığı) gelişen bir grup hastada yapılan araştırmalar sonucunda 7 Ocak 2020’de tanımlanan bir virüstür(1). Virüsün insandan insana bulaşma kapasitesinin yüksek olması, 13 Ocak 2020’de Tayland’da ilk importe vakanın görülmesi ve uluslararası yayılımın saptanması üzerine 30 Ocak 2020’de DSÖ, virüs salgınını halk sağlığı açısından acil durum olarak ilan etmiştir(2). 11 Mart’ta ise Pandemi olarak ilan edilmiştir. 10 Ağustos itibarı ile tüm dünyada doğrulanmış vaka sayısı 20 milyonu aşmış ve 730 binin üzerinde ölüm görülmüştür(3).

1.ÜLKEMİZDE COVID-19

1.1.İlk Vaka Öncesi Alınan Tedbirler

Türkiye’de mevcut durum kronolojik olarak incelendiğinde; 10 Ocak’ta Sağlık Bakanlığı Bilim Kurulu oluşturulmuş, 14 Ocak 2020’de Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü tarafından 2019-nCoV hastalığı sağlık çalışanları rehberi yayımlanmıştır(4). 24 Ocak’ta havaalanlarına termal kameralar kurulmuş yurtdışından gelen yolcular için tedbirler alınmaya başlanmıştır. 31 Ocak’ta Çin’in Vuhan kentinden getirilen yolcular Ankara’da 14 gün karantina altına alınmıştır(5).

3 Şubat’ta Çin ve İran ile sınırlar kapatılmış tek taraflı uçuş yasağı getirilmiştir. 29 Şubat’ta ise Türkiye; İtalya, Güney Kore ve Irak ile uçuşların karşılıklı olarak durdurulduğunu açıklamıştır. Kısa süre sonra Irak sınırı da kapatılmıştır. Bakanlık ayrıca Irak ve İran sınırlarına yakın sahra hastaneleri kurmuştur(6).

Mart 2020 itibariyle, bazı illerde halka açık yerlerde ve toplu taşıma araçlarında dezenfeksiyon yapılmaya başlanmıştır. İstanbul'da belediye metrobüs istasyonlarına el dezenfektanları kurmaya karar vermiştir.

1.2.Ülkemizde Salgının Başlangıcı

11 Mart’ta Sağlık Bakanı, Avrupa'ya seyahat ederken virüse yakalanan bir Türk vatandaşının ülkenin ilk COVID-19 vakası olduğunu açıklamıştır(7). 16 Mart'tan itibaren ilkokul, ortaokul ve lise eğitimine 1 hafta, üniversite eğitimine ise 3 hafta ara verilmesine, 23 Mart'tan itibaren uzaktan eğitimle televizyon ve internet ortamından eğitim öğretime devam edilmesine karar verilmiştir (8). 14 Mart’ta Sağlık Bakanı, umreden dönen bir kişide koronavirüs tespit edildiğini açıklamış Umre’den dönenlere 14 gün evden çıkmama çağrısı yapmıştır(9).

602 COVID-19  

İçişleri Bakanlığı yayımladığı genelge ile 16 Mart saat 10.00'dan itibaren tiyatro, sinema, gösteri merkezi, konser salonu, nişan/düğün salonu, çalgılı/müzikli lokanta/kafe, gazino, birahane, taverna, kahvehane, kıraathane, kafeterya, kır bahçesi, nargile salonu, nargile kafe, internet salonu, internet kafe, her türlü oyun salonları, her türlü kapalı çocuk oyun alanları (AVM ve lokanta içindekiler dahil), çay bahçesi, dernek lokalleri, lunapark, yüzme havuzu, hamam, sauna, kaplıca, masaj salonu, SPA ve spor merkezlerinin geçici olarak kapatılacağını açıklamıştır (10).

17 Mart 2020’de, 89 yaşında, Çin temaslı bir kişinin hayatını kaybetmesi ile Türkiye’de COVID-19 sebebiyle olan ilk ölüm yaşanmıştır (11). Bu tarihte Türkiye’deki toplam vaka sayısı 6’dır.

Acil olmayan hastaların öncelikli olarak aile hekimlerinden hizmet almaları, raporlu ilaçların eczaneden direk temini ve salgın süresince tüm sağlık personelinin branş fark etmeksizin gerekli birimlerde görevlendirilmesi ile ilgili düzenlemeler yapılmıştır (12). 20 Mart’ta, Sağlık Bakanlığı'nın yayımladığı genelgeyle bünyesinde Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Göğüs hastalıkları, İç Hastalıkları uzmanı hekimlerden en az ikisinin bulunduğu ve 3. seviye erişkin yoğun bakım yatağı bulunan hastaneler “Pandemi Hastanesi” olarak kabul edilmiştir(13). 65 yaş ve üzeri ile bağışıklık sistemi düşük, ve kronik akciğer hastalığı, astım, KOAH, kalp/damar hastalığı, böbrek, hipertansiyon ve karaciğer hastalığı olanlar ile bağışıklık sistemini bozan ilaçları kullanan vatandaşların 21 Mart’tan itibaren sokağa çıkmaları yasaklanmıştır(14). Kamu personeline uzaktan çalışma, dönüşümlü çalışma vb. uygulamalar getirilmiş ve dönüşümlü çalışanların idari izinli sayılmasına karar verilmiştir(15).

TTB, Sağlık Çalışanlarının COVID-19 Virüsüne Maruz Kalımına İlişkin Risk Değerlendirmesi anketinin ön raporu açıklamıştır: sağlık çalışanlarının %78’i N95 maske,%74’ü siperlik ya da koruyucu gözlük, %71’i tek kullanımlık önlük/tulum, %60’ı tıbbi maske, %52’si önlük forma ve %38’i de eldivene erişim konusunda sıkıntı yaşadıklarını belirtmişlerdir(16).

Sağlık Bakanı: Düzenli bir şekilde toplam hasta, test, ölen vaka, yoğun bakımda olan hasta, entübe olan hasta ve iyileşen hasta sayılarının dijital ortamda her gün güncellenerek kamuoyu ile paylaşılacağını

duyurmuştur (17). Bu veriler “Türkiye’nin Günlük Koronavirüs Tablosu” adıyla internet üzerinden halkın erişimine açılmıştır(18). 1 Nisan’da COVİD-19’a yakalanan sağlık çalışanı sayısı 601 olduğu ve ölenlerin %80’inin ve yoğun bakımdakilerin %75’inin 60 yaş üstü olduğu açıklanmıştır. 1 Nisan’da yeni vaka sayısı 2148 iken toplam vaka sayısı 15.679’a ulaşmıştır(19). Cumhurbaşkanlığı kararları doğrultusunda: 30 büyük il ile Zonguldak 15 gün süre ile araç giriş-çıkışlarına kapatılmıştır. 20 yaş altına sokağa çıkma kısıtlaması getirilmiştir(20). Türk Hava Yolları, 3 Nisan 2020 saat 23:59’dan itibaren tüm iç hat uçuşlarını durdurduğunu duyurmuştur(21).

Cumhurbaşkanı, parayla maske satmanın yasaklandığını, 20-65 yaş arasına PTT üzerinden haftada 5 adet ücretsiz maske sağlanacağını açıklamıştır(22). Ayrıca 45 gün içinde Atatürk Hava Limanı ve Sancaktepe’de 1000 odalık iki hastane kurulacağını duyurmuştur(23).

1.3. Sokağa Çıkma Kısıtlamaları

21 Mart’ta 65 yaş üstü ve kronik hastalığı olanlara getirilen sokağa çıkma kısıtlamasının ardından 3 Nisan’da 20 yaş altına da kısıtlama getirilmiştir (14,20). Bu kısıtlamaların da etkisi ile vakaların yaş gruplarına göre yüzdelik dağılımında 20-55 yaş aralığındaki erkeklerde yoğunlaştığı görülmüştür(24). Bu durum, nüfusun büyük kısmını bu yaş grubunun oluşturmasından ve bu grubun iş hayatına devam etmek zorunda olmasından kaynaklanabilir.

10 Nisan’da, 30 büyükşehir ve Zonguldak’ta hafta sonu sokağa çıkma kısıtlamaları başlatılmıştır (25). 11 Nisan’da ülkemizdeki günlük yeni vaka sayısı 5.138 ile açıklanan en yüksek sayıya ulaşmıştır, bu tarihteki toplam vaka sayısı ise 52.167’dir (18). Vaka sayılarındaki hızlı artışı kontrol altına alabilmek için 23 Nisan haftası 4 günlük sokağa çıkma yasağı getirilmiştir (26). Nisan ortası itibariyle Türkiye de vakalar belli bir oranda artmaya devam etmiş, ölüm sayıları da günde 100'ün üzerinde seyretmiştir. Ancak Nisan sonunda vaka ve ölüm sayılarında ılımlı bir düşme olmuştur; günlük vaka sayıları 2500 dolaylarına gerilerken Nisan sonunda toplam vaka sayısı 120.204’tür. Mayıs ayında kısıtlamalar sürmüş, 15-19 Mayıs arası 15 büyük ilde ve 22-26 Mayıs Ramazan Bayramı boyunca ise 81 ilde sokağa çıkma kısıtlaması uygulanmıştır(27). Mayıs ayı

Türkiye’de COVİD-19 Pandemisinin Kronolojik Olarak İncelenmesi 603  

sonunda günlük vaka sayıları 1000’in altına düşmüş, toplam vaka sayısı ise 163.942 olmuştur.

Pandemi dolayısıyla getirilen sokağa çıkma kısıtlamalarının sonuçları çok boyutlu ele alınmalıdır. Evde karantina ve izolasyon koşullarında yaşayan kadınların ve çocukların bu süreçte nasıl etkilendiğine yönelik yapılan araştırmalar psikolojik şiddetin, ekonomik şiddetin, dijital şiddetin, fiziksel şiddetin ve cinsel şiddetin arttığını göstermektedir (28).

Pandemide temel yaklaşım, insanların birbiriyle temasını azaltmak, yaygın olarak test uygulamak, bulunan vakaları izole etmek, temaslılarını da bulmak olmalıdır. Salgın sırasında önlemlerin hızla alınması ve tüm bunların tam anlamıyla uygulanabilmesi gerekmektedir. En önemli nokta, vakaların oluşmasını engellemek olduğu için bulaşma araçlarının engellenmesi gerekir. Bunu sağlayabilmek için filyasyon ve sürveyans çalışmalarının etkin bir şekilde yürütülmesi hayati önem taşımaktadır.

1.4. Önlemlerin Azaltılması ve Yeni Normal

29 Mayıs’ta şehirler arası seyahat kısıtının kaldırılması ile pozitif vaka ve temaslıların hareketliliğinin önlenebilmesi için Sağlık Bakanlığı tarafından HES kodu uygulaması başlatılmıştır(29).1 Haziran’da “COVID-19 Pandemisinde Normalleşme Döneminde Sağlık Kurumlarında Çalışma Rehberi” yayımlanarak hastanelerde, cerrahi birimlerde, ilçe sağlık müdürlükleri ve aile hekimliklerinde alınacak önlemlere dair güncellemeler getirilmiştir(30).

1 Haziran’da Milli Eğitim Bakanlığı, yüz yüze telafi eğitiminin, kamu ve özel okullarda 31 Ağustos’ta başlanacağı açıklamıştır (31). İl Hıfzısıhha Kurulları kararınca 49 ilde maske takmak zorunlu hale getirilmiştir(12). 65 yaş ve üzeri kişiler ile 0-18 yaş grubundaki çocuk ve gençlere belirli saatlerde sokağa çıkma izni verilmiştir. 1 Haziran itibariyle kafe, restoran vb. işyerleri; park, bahçe, havuz, plajlar ve giyim pazarları faaliyetlerine başlamıştır(32). Aynı zamanda özel kreş, anaokulu ve gündüz

bakımevleri de yeniden açılmıştır(33). Haziran ayı boyunca kademeli olarak dış hat uçuş yasakları kaldırılmıştır.

24 Haziran’da camiler ibadete açılmıştır, düğünlerde uygulanacak tedbirler yayınlanarak yasaklamalar kalkmıştır, 1 Temmuz’dan itibaren internet ve oyun salonları yeniden hizmete açılmıştır. “Kültür ve Sanat Tesislerinde Kontrollü Normalleşme Süreci Genelgesi” yayımlanarak sinema, tiyatro, kongre ve kültür merkezleri ile müzeler yeniden hizmete girmiştir(34).

29 Haziran’da Sağlık Bakanlığı “COVİD-19 Günlük Durum Raporu” yayımlamaya başlamıştır. Bu raporda: bölgelere göre vakaların dağılımı, bir önceki güne göre değişim sayısı ve yüzdesi, yaş ve cinsiyete göre dağılım yer almaktadır. Haziran ayı raporuna göre: bildirilen vakaların %48'i kadın, %52'si erkektir. Vakaların 14.388'i 15 yaş ve altı çocuklarda (%7,3), 27.199'u 15-24 yaş arasında (%13,7), 98.032'si 25-49 yaş grubunda, 36.777'si 50-64 yaş arasında, 16.672'si 65-79 yaş grubunda gerçekleşmiş olup 5.215’i 80 yaş ve üzerindedir (%2,6). 100.000 kişiye düşen en yüksek COVID-19 vaka sayısı 80 yaş ve üzeri bireylerde görülmüştür(35). 10 Ağustos itibariyle günlük vaka sayıları (Şekil 1) ve günlük ölüm sayıları (Şekil 2) gösterilmiştir.

Haziran ayı başında 800 civarında olan günlük vaka sayıları , açılmanın başlaması ve önlemlerin azaltılması ile 12 Haziran’da 1000’in üzerine çıkmıştır (Şekil 1). Şehirler arası seyahat kısıtlarının kalkması, tatil sezonun başlaması, sosyal ve kültürel aktivitelerin yapılmaya başlanması, alışveriş merkezleri ve ibadethanelerin açılması gibi sosyal hareketliliği arttıran durumlara rağmen iki buçuk aylık süreçte günlük vaka sayılarının benzer düzeylerde seyretmesi düşündürücüdür. John Hopkins Üniversitesi COVID-19 ile ilgili yaptığı bir araştırmada Türkiye ve Çin’de hükümet tarafından yayınlanan verilerin şüpheli olduğunu belirtmiştir(36).

Ülkemizdeki son durumda 10 Ağustos itibariyle Sağlık Bakanlığı tarafından açıklanan veriler Şekil 3’teki gibidir.

604 COVID-19

 

Şekil 1: Türkiye’deki Günlük Yeni Vaka Sayıları Logaritmik Artış Grafiği (kaynak: https://ourworldindata.org/coronavirus)

Şekil 2: Türkiye’deki Günlük Ölüm Sayıları Logaritmik Artış Grafiği (kaynak: https://ourworldindata.org/coronavirus)

Şekil 3: Türkiye’nin Günlük Koronavirüs Tablosu 10 Ağustos 2020 (Kaynak: https://covid19.saglik.gov.tr )

10.08.2020 Test Sayısı Vaka Sayısı Ölüm Sayısı İyileşen Sayısı Zatürre Oranı Ağır Hasra Sayısı Bugünkü 62.219 1.193 14 1.211 - - Toplam 5.326.035 241.997 5.858 224.970 %8.2 603

ATO tarafından, “Yeniden Açılma (“Normalleşme” Haziran-Temmuz 2020) Süreci Değerlendirme ve Anket Analizi Sonuçları” açıklanmıştır. Bu araştırmaya göre:

Katılımcıların %80’ni yeniden açılma kararının erken alındığını belirtmişler.

Katılımcıların 2/3’ne Pandemi süresi boyunca hiç test yapılmamış.

Türkiye’de COVİD-19 Pandemisinin Kronolojik Olarak İncelenmesi 605  

Katılımcıların 2/3’ü çalıştıkları sağlık kurumlarında covid-19 tanısı alan hasta sayısında artış olduğunu belirtmişler.

Katılımcıların 1/3’ü KKE sıkıntısı çektiklerini bildirmişler.

Katılımcıların 2/3’ü poliklinik hizmetleri dışında kalan; radyoloji üniteleri, acil servislerde ve cerrahi girişim esnasında yeterli tedbir alınmadığını belirtmişler.

Katılımcıların %80’ni çalıştıkları kurumlarda bulaş riskinin artığını vurgulamışlar. Ankete katılan sağlık çalışanlarının yarısı çalışma koşullarının ağırlaştığını belirtmişler. 1/3 yorgunluk ve tükenmişlik yaşadıklarını, 1/5 ikinci dalga için daha tecrübelendikleri ve %30’u ise istek ve motivasyonda ciddi düşme yaşadıklarını bildirmişler.(37).

SONUÇ VE ÖNERİLER

Türkiye’de alınan kısıtlama ya da kapanma önlemlerinin etkisini değerlendirebilecek bir veri seti mevcut değildir. Gerek alınan önlemlerin farklı illerde ve düzeylerde olması gerekse de illere, bölgeler, yaşa cinse vb özelliklere göre veri paylaşılmamış olması bir değerlendirme yapmayı

güçleştirmektedir. Bu konuda Oxford Üniversitesi’nde COVID-19 Hükümet Görev Grubu tarafından oluşturulan bir indeks dikkati çekmektedir. Bu indeks, pandemiye hükümetlerin verdikleri yanıtları 17 kategori üzerinden puanlayarak bir indekse dönüştürmektedir. “Sıkılık indeksi” olarak adlandırabileceğimiz bu indeksteki 17 kategoriden sekizi politika göstergelerinden (okulların kapanması ve hareket kısıtlamaları gibi sınırlama ve kapatma politikaları ile ilgili), dördü ekonomik politikalardan (vatandaşlara gelir desteği veya dış yardım sağlanması gibi ekonomik politikalar), beşi de sağlık sistemi göstergelerinden (COVID-19 test rejimi veya sağlık hizmetlerine acil yatırım gibi sağlık sistemi politikaları) oluşmaktadır (Coronavırus Government Response Tracker). Bu kategorileden elde edilen puanlarla 1’den 100’e kadar bir indeks puanı elde edilmektedir. Türkiye’nin bu indeks puanı ile ilgili durumu yukarıda anılan görev grubu web sayfasından incelendiğinde indeks puanının Mart ayının sonunda 80’e yaklaştığı, Haziran ayının başlarında ise 50’nin altına indiği dikkati çekmektedir (Şekil 4). Bu durum 1 Haziran sonrası yaşanan hızlı açılma sürecinin etkisini düşündürmektedir.

Şekil 4: Sıkılaştırma İndeksi Türkiye skorları (CoronavırusGovernmentResponseTracker)-10 Ağustos 2020

606 COVID-19

 

Türkiye pandeminin etkilerini yaşamaya devam etmektedir. İlk dalgayı sönümlendirememiş ve son haftalarda vaka artışı ile karşı karşıya kalmıştır. Toplumsal bulaşıcılığın kontrol altına alınamadığını düşündüren bu durum gelecek aylar için endişe oluşturmaktadır. Kapanma sürecinde izlenen yol ve yaşanan hızlı yeniden açılma salgının kontrol altına alınamaması riskiyle sonuçlanmıştır. İlk dalganın kontrol altına

alınamaması sonucunu doğuran bu durumdan çıkış için etkin salgın kontrol önlemleri, etkin sürveyans ve temaslı izlemleri sürdürülmelidir. Sürveyans, temaslı izlemi ve filyasyon çalışmalarının etkinliği değerlendirmeye yetecek bir veri ya da çalışma yoktur. Sağlık sisteminin hazırlık durumu ve sürveyans sitemi içerisindeki özellikle birinci basamağın yeri ve işlevi tartışılmalıdır.

KAYNAKLAR 1. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü.

Covid-19 Nedir? [Internet]. 2020. Available from: https://hsgm. saglik.gov.tr/tr/covid-19

2. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. Available from: https://www.who.int/ emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

3. Worldometer. coronavirus cases [Internet]. Available from: https:// www.worldometers.info/coronavirus/coronavirus-cases/

4. 2019-nCoV Sağlık Çalışanları Rehberi. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü [Internet]. Available from: https://hsgm.saglik. gov.tr/depo/haberler/ncov/2019-nCov_Hastal_Salk_alanlar_Rehberi.pdf

5. Anadolu Ajansı. Çin’den gelen yolcular İstanbul Havalimanı’nda termal kameralarla kontrol edildi [Internet]. Available from: https://www.aa.com.tr/tr/koronavirus/cinden-gelen-yolcular-istanbul-havalimaninda-termal-kameralarla-kontrol-edildi/1711905

6. Sputnik News. Türkiye’nin Güney Kore, İtalya ve Irak ile gidiş-geliş tüm yolcu uçuşları durduruldu. Available from: https://tr. sputniknews.com/turkiye/202002291041508719-turkiyenin-guney-kore-italya-ve-irak-ile-gidis-gelis-tum-yolcu-ucuslari-durduruldu/

7. Turkey remains firm, calm as first coronavirus case confirmed. Dly Sabah [Internet]. Available from: https://www.dailysabah.com/turkey/turkey-remains-firm-calm-as-first-coronavirus-case-confirmed/news

8. BAKAN SELÇUK, KORONAVİRÜS’E KARŞI EĞİTİM ALANINDA ALINAN TEDBİRLERİ AÇIKLADI. TC

Milli Eğitim Bakanlığı [Internet]. Available from: http://www.meb.gov.tr/bakan-selcuk-koronaviruse-karsi-egitim-alaninda-alinan-tedbirleri-acikladi/haber/20497/tr

9. Bakan Koca: Umre’den dönen bir vatandaşın korona virüsü testi pozitif çıktı. Available from: https://www.gazeteduvar.com.tr/gundem/2020/03/15/koca-umreden-donen-bir-kiside-korona-virusu-cikti/

10. T.C. İç İşleri Bakanlığı. 81 İl Valiliğine Coronavirüs Tedbirleri Konulu Ek Bir Genelge Daha Gönderildi [Internet]. Available from: https://www.icisleri.gov.tr/81-il-valiligine-koronavirus-tedbirleri-konulu-ek-genelge-gonderildi

11. Altaş M. Sağlık Bakanı Koca: Koronavirüsle mücadelemizde ilk kez bir hastamı kaybettim. Anadolu Ajansı [Internet]. Available from: https://www.aa.com.tr/tr/koronavirus/saglik-bakani-koca-koronavirusle-mucadelemizde-ilk-kez-bir-hastami-kaybettim/1769769

12. HASUDER. HALK SAĞLIĞI UZMANLARI DERNEĞİ (HASUDER) YENİ KORONAVİRÜS (COVID-19) HABER POSTASI (18.03.2020). Available from: https://korona. hasuder.org.tr/hasuder-yeni-koronavirus-covid-19-haber-postasi-18-03-2020/

13. T.C. Sağlık Bakanlığı. Pandemi Hastaneleri. 0(9):0–1. Available from: https://dosyaism.saglik.gov .tr/Eklenti/101502,pandemi-hastaneleripdf.pdf?0

14. T.C. İç İşleri Bakanlığı. 65 Yaş ve Üstü ile Kronik Rahatsızlığı Olanlara Sokağa Çıkma Yasağı Genelgesi. Available from: https://www.icisleri.gov.tr/65-yas-

ve-ustu-ile-kronik-rahatsizligi-olanlara-sokaga-cikma-yasagi-genelgesi

15. Cumhurbaşkanlığı. COVID-19 Kapsamında Kamu Çalışanlarına Yönelik İlave Tedbirler [Internet]. resmi gazete; p. : 31076 (Mükerrer). Available from: https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2020/03/20200322M1-1.pdf

16. TTB. TTB Sağlık Çalışanlarının COVID-19 Virüsüne Maruz Kalımına İlişkin Risk Değerlendirmesi anketinin ön raporu açıklandı. Available from: http://www.ttb.org.tr/kollar/COVID19/index.php

17. Anadolu Ajansı. İki Bakan, Koronavirüs Bilim Kurulu Toplantısı’nın Ardından Açıklama Yaptı [Internet]. Available from: https://www.saglik.gov.tr/TR,64693/iki-bakan-koronavirus-bilim-kurulu-toplantisinin-ardindan-aciklama-yapti.html

18. Dr. Fahrettin Koca. Sağlık Bakanı Açıklamaları. Available from: https://twitter.com/drfahrettinkoca

19. Dr. Fahrettin Koca. Riskli Gruplar. 01042020 [Internet]. Available from: https://twitter.com/ drfahrettinkoca/status/1245624414017732613/video/1

20. T.C. Cumhurbaşkanlığı. Ülkemizde hayatı ne zaman normale döndürebileceğimiz 83 milyon olarak bizlerin elindedir. 03032020 [Internet]. Available from: https://www.tccb.gov.tr/ haberler/410/118096/-ulkemizde-hayati-ne-zaman-normale-dondurebilecegimiz-83-milyon-olarak-bizlerin-elindedir-

21. Türk Hava Yolları. Koronavirüs kaynaklı uçuş iptalleri. 03042020 [Internet]. Available from: https://www.turkishairlines.com/tr-int/duyurular/coronavirus-salgini/iptal-seferler/

Türkiye’de COVİD-19 Pandemisinin Kronolojik Olarak İncelenmesi 607  

22. T.C. Cumhurbaşkanlığı. 20-65 yaş arası vatandaşlara ücretsiz maske dağıtılacak (e-devlet üzerinden başvuru). 06042020 [Internet]. Available from: https://www.ntv. com.tr/turkiye/20-65-yas-arasi-vatandaslara-ucretsiz-maske-dagitilacak-e-devlet-uzerinden-basvuru,0dp7HxA5Vke106RoIqz8pw

23. T.C. Cumhurbaşkanlığı. Koronavirüs salgınının üstesinden gelecek imkân, moral ve kararlılığa sahibiz. 06042020 [Internet]. Available from: https://www.tccb. gov.tr/haberler/410/118105/-koronavirus-salgininin-ustesinden-gelecek-imk-n-moral-ve-kararliliga-sahibiz-

24. T.C. Sağlık Bakanlığı. Türkiye’de Vakaların Yaş Gruplarına ve Cinsiyete Göre Yüzdelik Dağılımı. Available from: https://www .medimagazin.com.tr/guncel/genel/tr-turkiyenin-koronavirus-tablosu-ilere-gore-yayilim-haritalari-yas-dagilimitest-pozitifligi-orani-11-681-87888.html)

25. Anadolu Ajansı. İçişleri Bakanlığından 31 il için hafta sonu sokağa çıkma yasağı kararı. 10042020 [Internet]. Available from: https://www.aa.com.tr/tr/turkiye/icisleri-bakanligindan-31-il-icin-hafta-sonu-sokaga-cikma-yasagi-karari/1800484

26. T.C. İç İşleri Bakanlığı. 22-23-24-25 Nisan Tarihlerinde Uygulanacak Sokağa Çıkma Kısıtlaması. Available from: https://www.icisleri.gov.tr/30-buyuksehir-ve-zonguldak-ilinde-23-24-25-26-nisan-tarihlerinde-uygulanacak-sokaga-cikma-kisitlamasi

27. T.C. İç İşleri Bakanlığı. Bayramda Sokağa Çıkma Kısıtlaması. Available from: https://www. icisleri.gov.tr/81-ilde-22052020-saat-2400-ile-26052020-saat-2400-arasinda-uygulanacak-sokaga-cikma-kisitlamasi)

28. DİSK Kadın Komisyonu - KESK Kadın Meclisi - TMMOB Kadın Çalışma Grubu - TTB Kolu H ve KS. Kadına Yönelik Şiddete Son. Available from: https://www.ttb. org.tr/465yi2j

29. T.C. Sağlık Bakanlığı. HESKOD Uygulaması. Available from: https://hayatevesigar.saglik.gov.tr/hes.html

30. T.C. Sağlık Bakanlığı. COVID-19 Pandemisinde Normalleşme Döneminde Sağlık Kurumlarında Çalışma Rehberi. Available from: https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/normallesme-doneminde-saglik-kurumlarinda-calismarehberi/COVID19PANDEMISINDE_NORMALLESME_DONEMINDE_SAGLIK_KURUMLARINDA_CALISMA_REHBERI.pdf

31. Milli Eğitim Bakanlığı. Eğitim ve Öğretim Kurumları için Yüz Yüze Telafi Tamamlama ve Uyum Eğitimleri 31 Ağustos’ta Başlayacak. Available from: http://www.meb.gov.tr/resm-egitim-ve-ogretim-kurumlari-icin-yuz-yuze-telafi-tamamlama-ve-uyum-egitimi-31-agustosta-baslayacak/haber/21055/tr)

32. T.C. İç İşleri Bakanlığı. 81 İl Valiliğine Lokanta Restoran Kafe vb. İşyerleri Park Piknik Alanları Mesire Yerleri ve Giyim Pazarları Genelgesi. Available from: https://www.icisleri.gov.tr/81-il-valiligine-lokanta-restoran-kafe-

vb-isyerleri-park-piknik-alanlari-mesire-yerleri-ve-giyim-pazarlari-genelgesi

33. T.C. Aile Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı. 1 Haziran’da Yeniden Faaliyete Geçecek Olan Bakanlığımız Denetimindeki Özel Kreş, Çocuk Kulüpleri ve Gündüz Bakımevlerinde Alınacak Tedbirler Belirlendi. Available from: https://www.ailevecalisma.gov.tr/tr-tr/haberler/1-haziran-da-yeniden-faaliyete-gececek-olan-bakanligimiz-denetimindeki-ozel-kres-cocuk-kulupleri-ve-gunduz-bakimevlerinde-alinacak-tedbirler-belirlendi/

34. T.C. Kültür ve Turizm Bakanlığı. Kültür ve Sanat Tesislerinde Kontrollü Normalleşme Süreci Genelgesi. Available from: https://www.ktb.gov.tr/Eklenti/73194,kultur-genelge-12pdf.pdf?0

35. T.C. Sağlık Bakanlığı. COVİD-19 Günlük Durum Raporu. Available from: https://sbsgm.saglik.gov.tr/TR,66424/covid-19-situation-report-turkey.html

36. Dünyaca ünlü üniversite kafaları karıştırdı: Türkiye ve Çin’in verileri şüpheli’ymiş’ Kaynak Yeniçağ: Dünyaca ünlü üniversite kafaları karıştırdı: Türkiye ve Çin’in verileri şüpheli’ymiş’. Available from: https://www. yenicaggazetesi.com.tr/dunyaca-unlu-universite-kafalari-karistirdi-turkiye-ve-cinin-verileri-supheliymis-283467h.htm

37. Ankara Tabip Odası. Yeniden açılma (“Normalleşme” ) Süreci Değerlendirme Analizi (Haziran-Temmuz 2020). Available from: https://ato.org.tr/files/documents/0007102001596525989.pdf

Dünya’da ve Türkiye’deki Yașlı COVID-19 Demografisi

Bölüm

77 Ögr. Gör. Çağlar Coșarderelioğlu, Prof. Dr. Murat Varlı

1. GENEL BİLGİLER

Koronavirus hastalığı 2019 (COVID-19), Betacoronovirüs cinsinin beş alt insan coronovirüsünden biri olan şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2) kaynaklı, etiyolojisi ve patogenezi net olarak aydınlatılamamış bir solunum yolu hastalığıdır (1). İlk vaka Aralık 2019’da Çin Halk Cumhuriyeti’nin Wuhan Şehri’nde saptandıktan sonra vaka sayılarının giderek artması ve vakaların tüm Dünya’ya yayılması ile 11 Mart 2020’de Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından pandemi ilan edilmiştir (2). Türkiye’nin ilk COVID-19 vakası ise 10 Mart 2020’de raporlanmıştır (3). Temmuz 2020 itibariyle tüm Dünya’da yaklaşık 18 milyon teyit edilmiş COVID-19 vakası ve 709 bin COVID-19 kaynaklı ölüm bildirilmiştir (4). Hastalığın klinik seyri asemptomatikten, çoklu organ yetmezliğine sebebiyet verebilecek bilateral pnömoniye kadar geniş bir aralıkta olduğu için hastalığın seyrini ve mortaliteyi belirleyecek prognostik faktörleri tanımlamak oldukça önemlidir (5,6). Bu prognostik faktörleri belirlemek adına yapılan birçok çalışma sonucunda, çocukluk ve yaşlılık döneminde mortalitesi artan diğer solunum yolu hastalıklarının aksine, pandemi ilerlerken COVID-19’un çocuklarda mortalite riski daha düşükken yaşlı hastalarda yüksek olduğu, yaş ilerledikçe mortalite riskinin belirgin şekilde arttığı ve yaşlı hastalarda hastalığın daha fazla komplikasyon ile seyrettiği görülmüştür (7,8). Öncelikle vaka serilerinde yaşın mortalite için bağımsız bir risk faktörü olduğunu gösterilmiştir (9). Vakaların artması ile, Çin Halk

Cumhuriyeti, İtalya, İspanya ve İngiltere’nin ulusal verilerini de içeren bir meta-analizde de yaşın mortaliteyi belirlemedeki önemi doğrulanmıştır (6). Bu meta-analiz 611,583 katılımcı ile gerçekleştirilmiş ve 80 yaş üstü hastaların ölüm riski 70 - 79 yaş aralığındaki hastalara göre %60 oranında artmış bulunmuştur. Ayrıca, 80 yaş üstü hastaların ölüm riskinin, 80 yaş altındaki tüm hastalara göre 6 kat arttığı da istatistiksel anlamlı şekilde gösterilmiştir (6). Bu durum daha çok hem yaşlılığının seyrinde olan hem de eşlik eden komorbiditelere bağlı olarak gelişen bozulmuş immünite ile ilişkilendirilmiştir (10,11).

Yaşlılarda COVID-19 kötü prognozu dispne, lenfositopeni ve kardiyovasküler hastalık, kronik obstriktif akciğer hastalığı ve akut respiratuvar distress sendromu gibi komorbiditeler ile ilişkili bulunmuştur (12). Yine bir başka çalışmada da, COVID-19’un kötü klinik seyiri ile ilişkili komorbiditeler, yaşlı hastalarda da sıkça gördüğümüz hipertansiyon, diabet, kardiyovasküler hastalık ve serebrovasküler hastalık olarak raporlanmıştır (13). Bir meta-analizde katılımcılar 50 yaşın üstü ve altı olarak sınıflandırıldığında yaşlı COVID-19 popülasyonunda (% 13.2) gençlere (% 9) göre diabet yükünün fazla olduğu görülmüştür (14).

Tüm bu sebeplerle, bu yaş grubunda hastalığın ilerlemesi de daha hızlı olabilir. Semptomların başlangıcı ve ölüm arasındaki süre gençlere göre kısalmıştır ve ileri yaşlı hastalarda bu sürenin medianının 5 gün kadar kısa olabileceği raporlanmıştır (15,16).

610 COVID-19  

WHO verilerine göre Ocak - Temmuz 2020 doğrulanmış COVID-19 verilerine göre toplam vakaların %19.4’ü 65-84 yaş arasındayken, %3.4’ü 85 yaş ve üstündedir (17). Amerika verilerine göre ise 65 yaş ve 74 yaş arası, onaylanmış COVID-19 kaynaklı ölümlerin, toplam onaylanmış vaka sayısına oranını gösteren vaka fatalite oranı %3 ile %5 arasında değişirken, 75 ve 84 yaş arası %4 ile %11 ve 85 yaş üstünde ise %10 ile %27 arasında değişmektedir (18). Ayrıca, 65 yaş ve üstü hastalar hastane yatışlarının %45’ini, yoğun bakım yatışlarının %53’ünü ve ölümlerin ise % 80’ini oluşturmaktadır (18). Bakımevlerinde ise bakımevi çalışanları ve diğer bakımevi sakinleri ile sosyal mesafenin korunma zorluğu gibi nedenlerle bu oranlar çok daha yüksektir (19).

2. TÜRKİYE’DEKİ YAŞLI COVID-19 DEMOGRAFİSİ

Türkiye, 5 Ağustos 2020 itibariyle Dünya’da vaka sayısında 236.112 vaka ile 17., ölüm sıralamasında ise 5784 ölüm ile 21. Sırada yer almaktadır (20). Türkiye’nin ilk COVID-19 vakası 10 Mart 2020’de raporlandıktan (3) sonra ilk olarak 11 Mart’ta 65 yaş ve üstüne evde kal çağrısı yapılırken, 21 Mart itibariyle 65 yaş ve üzerine sokağa çıkma yasağı getirilmiştir (3). Bu dönemde Vefa Sosyal Destek Grubu kurularak evde kalma zorunluluğu olanlara destek sağlanmıştır (21). 13 Nisan 2020 itibariyle WHO tarafından bildirilen tüm vakaların toplam vaka fatalite oranı % 6.3 iken, Türkiye vaka fatalite oranı 26 Temmuz 2020 itibariyle %2.48 saptanmıştır (16,22). Bu oranı etkileyen başlıca faktörlerden bazıları nüfus yaş dağılımı ve hastane hizmet kapasitesi olarak düşünülmüştür (22).

Sağlık Bakanlığı haftalık raporlarına göre 27 Temmuz – 2 Ağustos 2020 haftasında bildirilen sayılara göre 2 Ağustos 2020 itibari ile tüm vakaların 16.716’sı (%7.1) 15 yaş ve altı çocuklarda, 32.425’i (%13.9) 15-24 yaş arasında, 115.605’i (%49.4) 25-49 yaş grubunda, 43.354’ü (%18.5) 50-64 yaş arasında, 19.796’sı (%8.5) 65-79 yaş grubunda ve 5.963’ü (%2.5) 80 yaş ve üzerinde görülmüştür (23).

3. DÜNYA’DAKİ YAŞLI COVID-19 DEMOGRAFİSİ

3.1. Asya ülkelerinde yaşlı COVID-19 demografisi

Asya’da 9 Ağustos 2020 itibariyle toplam 5,037,972 vaka ve 109,599 ölüm bildirilmiştir (20). Hindistan 9 Ağustos 2020 itibariyle 2,214,137 vaka sayısı ile Asya’da en çok vaka görülen ülkedir. Bu vakaların 44,466’ı ölüm ile sonuçlanmıştır (20). 26 Nisan 2020 itibariyle görülen 2344 vakanın % 11.86’sı 60 yaş üstündedir, en çok vaka ise 31-40 yaş arasında görülmüştür (24).

İran’da ise 9 Ağustos 2020 itibariyle %17’si kritik 326,712 vaka görülürken, 18,427 ölüm gerçekleşmiştir ve Asya ülkeleri arasında vaka sayısı açısından ikinci sıradadır (25). Genç nüfus yoğunluğundan (ortalama yaş 31) dolayı ölüm oranlarının düşük olduğu düşünülmüştür (26). 19 Şubat, 15 Nisan 2020 tarihleri arasında acil servise başvuran 2968 hasta arasında yapılan bir çalışmada vakaların çoğu 50 – 60 yaş arasında iken, erkek kadın oranı 1.93 olarak bulunmuştur (27). Vakaların 622’si (%20.98) 60 – 70 yaş arasında iken bu yaş grubunun vaka fatalite oranı %11.41 olarak bulunmuştur. Vakaların 350’si (%11.8) 70 – 80 yaş arasında iken bu grubun vaka fatalite oranı %14.85’e ve 80 yaş ve üstü 192 (%6.5) vakanın vaka fatalite oranı ise %19.27’ye yükselmiştir. Bu çalışma kapsamındaki vakalar arasında toplamda 239 ölüm görülürken, tüm vakalarda vaka fatalite oranı %1.85 ve hastaneye yatan vakalar arasında ise bu oran % 8.06 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada, erkek cinsiyet, altta yatan hastalıklar ve ileri yaş bağımsız olarak mortalite ile ilişkili bulunmuştur (27). Yine bir başka çalışmada İran’da 65 yaş ve üstü mortalite oranı %41.6 olarak bulunmuştur (28).

COVID-19 pandemisinin başladığı Çin Halk Cumhuriyeti’nde 9 Ağustos 2020 itibari ile 84,619 vaka ve 4,634 ölüm ortaya çıkmıştır ve Asya Ülkeleri arasında vaka sayısı açısından 12. sıradadır (29). COVID-19 vakalarının Çin’de görülmeye başlanmasıyla, Çin Ulusal Sağlık Komitesi tarafından, 22 Ocak 2020'ye kadar ilk 17 ölümün ortanca yaşı 75 olması dolayısıyla (minumum 48 - maksimum 89 yaş) ölümün esas olarak yaşlı yetişkinleri etkilediği bildirilmiştir (15). Ayrıca bu dönemde, 70 yaş ve üzerindeki hastaların ilk semptomlarından ölüme kadar geçen

Dünya’da ve Türkiye’deki Yașlı COVID-19 Demografisi 611  

süre (ortalama 11.5 gün) gençlere (ortalama 20 gün) göre daha kısa bulunmuştur. Bu durum da hastalığın yaşlılarda daha hızlı ilerlediğini düşündürmüştür (15). Bir başka çalışmada, tüm yaşların toplamında %3.8’lik bir ölüm oranı izlenirken, 80 yaşın üzerindeki Çinli hastalarda %22'lik bir ölüm oranı gözlenmiştir (8). Yaşlara göre vaka fatalite oranlarına bakıldığında 80 yaş üstünde %14.8, 70-79 yaş %8, 60-69 yaş %3.6 vaka fatalite oranı saptanmıştır (30). Çin Halk Cumhuriyeti’nde toplam nüfusun %6’sını 60 yaş ve üzeri popülasyon oluşturmaktadır (8). Ayrıca, SARS-CoV-2’ye karşı yaşlıların daha hassas olduğunu destekleyecek şekilde tüm ölümlerin ise %81’ini 60 yaş ve üstü hastalar oluşturmuştur (12). Salgının ilk günlerinde Çin’de yayınlanan 138 hastalık bir vaka serisinde de hastaneye yatırılan hastalardan yoğun bakıma transfer edilen 36 hastanın (ortalama yaş = 66; % 72.2’sinde komorbiditeler mevcut) transfer edilmeyen gruba (ortalama yaşı = 51; %37.3’ünde komorbiditeler mevcut) göre daha yaşlı ve daha fazla komorbiditeye sahip olduğu raporlanmıştır (31). Son olarak, Çin Halk Cumhuriyeti’nde yapılan bir çalışmaya göre öksürük ve ateş yaşlı hastalarda en sık görülen semptomlar olurken, ateşin mortalite riskinde yaş ile birlikte bağımsız bir faktör olduğu da yaşlı hastalarda gösterilmiştir (8).

Singapur’da 9 Ağustos 2020 itibariyle 55,104 vaka ve 27 ölüm görülürken (32), 25 Mart 2020 itibariyle vakaların %19.9’u 60 yaş ve üzerindedir (33). Singapur tüm Asya ülkeleri arasında vaka sayısı sıralamasında 17. Sıradadır (20).

Güney Kore’de ise 14,598 vaka ve 305 ölüm raporlanmıştır (34). Güney Kore tüm Asya ülkeleri arasında vaka sayısı sıralamasında 26. Sıradadır (20). Güney Kore %1.6 olan vaka fatalite oranı ile vaka mortalite oranı düşük ülkeler arasındadır (35). Bir Kore çalışmasında toplam mortalite % 0.9 iken, 70- 79 yaş arasında bu oranın % 5.27’ye, 80 yaş ve üzerinde ise bu oranın %9.26’ya yükseldiği gösterilmiştir (36).

3.2. Avrupa’da yaşlı COVID-19 demografisi

Avrupa’da 9 Ağustos 2020 itibariyle 3,035,799 vaka ve 206,135 ölüm bildirilmiştir (20). Avrupa’da Rusya 887,536 vaka ile en çok vaka görülen ülkedir. Bu vakaların 14,931’i ise ölümle sonuçlanmıştır (37). 20 Temmuz 2020 tarihi itibariyle Rusya’daki vakaların %47.9’u kadındır

(38). 29 Temmuz 2020’de Moskova’da yeni çıkan 671 vakanın %11.8’i 66-79 yaş arasında iken % 5.7’si 80 yaş ve üstündedir (39).

Avrupa’da vaka sayısında ikinci sırada olan İspanya’da ise 361,442 vaka ve 28,503 ölüm 9 Ağustos 2020 itibariyle raporlanmıştır (40). İspanya’da vakaların %16.9’u 60-69 yaş, %16.2’si 70-79 yaş, % 16.8’i ise 80-89 yaş aralığındadır (16). İspanya’nın toplam vaka fatalite oranı %6’dır (35). Yaşlara göre mortalite oranı ise 6 Ağustos 2020 itibari ile 60-69 yaş arasında %5.1, 70-79 yaş arasında %14.5, 80-89 yaş arasında %22.2 ve 90 yaş üzerinde ise %22.2 olarak bulunmuştur (40).

İngiltere’de ise 9 Ağustos 2020 itibariyle 310,825 vaka ve 46,574 ölüm izlenmiştir (41). İngiltere Avrupa’da vaka sayısı sıralamasında 3. Sıradadır (20). 1 Mayıs 2020 itibariyle ulusal istatistiklere göre İngiltere’de 8,312 ölüm bakımevlerinde kaydedilmiştir (42).

Pandemi döneminde her ülkenin sağlık sistemi ve imkanları doğrultusunda yaşlı hasta bakımı ile ilgili bir çok etik konuda da sorunlar ortaya çıkmıştır. İtalya sağlık sisteminin COVID-19’a karşı yetersiz kalması ve yaşa dayalı tedavi kararı verilmesi ile yaşlı COVID-19 vakaları açısından en çok dikkat çeken ülkelerden biridir (43). İtalya’da da ciddi akut respiratuar sendrom gelişimi yaş ve altta yatan hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, tip 2 diabetes mellitus ve kronik obstriktif pulmoner hastalık gibi kronik hastalıklar ve maligniteler ile ilişkili bulunmuştur (44).

İtalya’da 15 Mart itibariyle hazırlanan bir raporda toplam 22,512 vaka görülürken, 1625 ölüm raporlanmıştır (45). 9 Ağustos 2020 itibariyle ise İtalya 250,566 vaka ve 35,205 ölüm ile vaka sıralamasında Avrupa’da 4. Sıradadır (46). İtalya’nın toplam vaka fatalite oranı % 9.3 olarak raporlanmıştır (35). 70 yaş üzeri toplam vaka oranı % 37.6 iken, 60-69 yaş arasında ölüm oranı % 8.55, vaka fatalite oranı % 3.5, 70-79 yaş arasında ölüm oranı % 35.57, vaka fatalite oranı %12.5, 80-89 yaş arasında ölüm oranı % 42.71, vaka fatalite oranı % 19.7 ve 90 yaş ve üzerinde ise mortalite oranı % 9.6, vaka fatalite oranı % 22.7 olarak raporlanmıştır (45). Bir başka çalışmada ise İtalya’da vakaların % 19.4’ünün 80 yaş ve üstünde olduğu ve bu grupta mortalitenin %30.8 olduğu raporlanmıştır (47). İtalya’nın ilk verilerinde 70’li yaşlarda mortalite belirgin şekilde artarken, 80’li yaşlarda

612 COVID-19  

mortalitenin yaklaşık 3 kat arttığı gözlenmiştir (48). Yine bir başka çalışmada yoğun bakım mortalitesi % 26 bulunurken, bu oranın 65 yaş ve üstünde % 36’ya yükseldiği gösterilmiştir (44).

Almanya’da 6 Ağustos 2020 itibariyle toplam 213,067 COVID-19 vakası raporlanırken, toplam 9175 ölüm raporlanmıştır (49). Almanya Avrupa’da vaka sayısı ile 5. Sıradadır (20). Toplam vaka fatalite oranı %0.7 ile, en düşük ülkeler arasındadır (35). 29 Nisan 2020 itibariyle vakaların yaş dağılımına bakıldığında toplam vakanın %32’si 50-69 yaş arasında, %16’sı 70-89 yaşları arasında ve %2.8’i ise 90 yaş ve üstündedir (49). Beklenen şekilde en yüksek COVID-19 hastalık insidansı 90 yaş ve üstü grupta görülmüştür (49).

Belçika’da geriatri servisine başvuran 81 COVID-19 vakası ile yapılan bir çalışmada, COVID-19 tanısı alanların median yaşı 85 (81-90) bulunurken, bu çalışmada mortalite yaş, klinik kırılganlık skoru, geliş laktat dehidrogenaz düzeyi ve lenfosit yüzdesi ile ilişkili bulunurken, demans, deliryum ve polifarmasi ile ilişkili bulunmamıştır (50).

İlk vakanın Şubat 2020’de görüldüğü Yunanistan’da ise yapılan 90 kritik hastanın dahil edildiği retrospektif gözlemsel bir çalışmada 82 hastanın mekanik ventilatör ihtiyacı gelişirken, bu ihtiyaç açısından yaşlar arasında fark saptanmamıştır (p = 0.636) (51). Yine aynı çalışmada, Çin ve İtalya’dan farklı olarak 65 yaş ve üzeri hastalarda mortalite artışı saptanmamıştır (51)

3.3. Kuzey Amerika’da yaşlı COVID-19 demografisi

Kuzey Amerika’da 9 Ağustos 2020 itibariyle toplam 6,100,199 vaka ve 234,348 ölüm bildirilmiştir (20). Amerika Birleşik Devletleri aynı tarih itibariyle 5,186,338 vaka ile Kuzey Amerika ülkeleri arasında vaka sıralamasında ilk sırada yer almaktadır. Bu vakaların 165,498’i ölüm ile sonuçlanmıştır (52). Amerika Birleşik Devletleri vaka fatalite oranı tüm yaşların toplamı için %1.2 olarak hesaplanmıştır (35). Çin ve İtalya ile uyumlu olarak, Amerika Birleşik Devletleri’nde de 457 yoğun bakım yatışını incelendiğinde bu yatışların %78’inin yaşlı ve öncesinde komorbiditeleri olan hastalar olduğu raporlanmıştır (53). New York eyaletinde 5700 hasta incelendiğinde ise mekanik ventilatör desteği alan

hastalar içinde 18-65 yaş arasındaki mortalite oranı %76.4 iken, 65 yaş üzerinde bu oran %97.2’ye yükselmiştir. Mekanik ventilatör desteği almayanlarda ise 65 yaş altı mortalite oranı %19.8 iken, 65 yaş üstünde bu oran %26.6’ya yükselmiştir (54).

Amerika’da özellikle bakımevlerinde çok sayıda COVID-19 vakası ve COVID-19’a bağlı ölüm izlenmiştir, bu merkezlerde sosyal mesafenin sağlanmasının zorluğu bu sayıyı arttırmıştır. Nisan 2020’de Amerika’da 7000’den fazla ölümün bakımevlerinde gerçekleştiği ve bu sayının Amerika’daki COVID-19’a bağlı tüm ölümlerin yaklaşık beşte biri olduğu raporlanmıştır (55,56). 1162 bakımevinin incelendiği bir çalışmada ise 184 (%15.8) bakımevinde 6 veya daha fazla COVID-19 kaynaklı ölüm olduğu raporlanmıştır (57).

3.4. Güney Amerika yaşlı COVID-19 demografisi

Güney Amerika’da 4,708,690 vaka ve 158,616 ölüm 9 Ağustos 2020 itibariyle raporlanmıştır (52). Brezilya 3,018,286 vaka ile Güney Amerika’da vaka sayısı sıralamasında ilk sırada yer almaktadır (58). Brezilya’da 9 Ağustos 2020 tarihine kadar toplam 100,667 ölüm raporlanmıştır ve bu sayı tüm Güney Amerika’daki ölümlerin yarısından fazladır (58). Brezilya’da ölümlerin yaklaşık %69’u 60 yaş ve üstündeyken bu oranın İtalya ve İspanya gibi ülkelere göre düşük olması Brezilya’da yaşlı nüfusun yoğunluğunun azlığına (60 yaş ve üzeri nüfus toplam nüfusun 13.6’sı) bağlanmıştır (59). 60 yaş ve üzeri nüfusun ölümlerinin %75’i ise COVID-19’a bağlanmıştır (60).

3.5. Afrika’da yaşlı COVID-19 demografisi

Afrika’da 9 Ağustos 2020 itibari ile 1,050,879 vaka ve 23,283 ölüm bildirilmiştir (20). Güney Afrika 559,859 vaka ile Afrika vaka sıralamasında ilk sırada yer almaktadır. Güney Afrika’da toplam 10,408 ölüm bildirilmiştir (61). 22 Haziran 2020 itibariyle Güney Afrika’da raporlanan vakaların %26.2’si 60-69 yaş aralığındayken, %17.7’si 70-79 yaş aralığında, %8.3’ü 80-89 yaş aralığındayken, %2.4’ü 90-99 yaş aralığındadır (62).

Dünya’da ve Türkiye’deki Yașlı COVID-19 Demografisi 613  

3.6. Avustralya’da yaşlı COVID-19 demografisi

Avustralya kıtasında 9 Ağustos 2020 itibari ile toplam 22,986 COVID-19 vakası ve 321 ölüm raporlanmıştır (20). Kıtanın en çok vaka gözlenen ülkesi Avustralya’da 21,084 vaka ve 295 ölüm raporlanmıştır (63). Ölümlerin çoğunluğu 70 – 89 yaş arası erkek hastalarda görülmüştür (64).

Avustralya’nın ardından vaka sayısında ikinci sırada olan ülke Yeni Zellenda’da da ise 1,569 vaka ve 22 ölüm raporlanmıştır (65). Bu vakaların 301’i (%19.22si) 60 yaş ve üzerindedir (66).

4. SONUÇ

Sonuç olarak, yukarıda da ayrıntılı açıklandığı gibi yaşın COVID-19 için bağımsız bir risk faktörü

olduğu bir çok vaka serisi, gözlemsel çalışma ve meta-analizde hastalığın ilk olarak ortaya çıktığı Aralık 2019’dan bu yana gösterilmiştir. Ek olarak, 65 yaş ve üstü popülasyon birçok ülkenin ulusal verilerinde hastalığın en sık görüldüğü yaş grubunu oluşturmaktadır. Bu nedenle hastalığın en çok görüldüğü bu yaş grubuna özgü semptomları bilmek ve bu yaş grubunda hastaların ileride de ayrıntılı açıklanacağı üzere atipik semptomlarla başvurabileceğini akılda tutmak, vakaları gözden kaçırmamak ve tedaviye geç kalmamak açısından oldukça önemlidir. Ayrıca, ilaç yan etkilerinin sık görüldüğü yaşlı hastalarda, yaş gruplarına özgü tedavi stratejileri geliştirmek ve tedavi sırasında hastanın kırılganlık seviyesini ve komorbiditelerini akılda tutarak tedavi yaklaşımını bunlara göre belirlemek de oldukça önemlidir.

KAYNAKLAR 1. Xu H, Zhong L, Deng J, Peng J,

Dan H, Zeng X, et al. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. International Journal of Oral Science. 2020 Feb 24;12(1):1–5.

2. Petersen E, Gökengin D. SARS-CoV-2 epidemiology and control, different scenarios for Turkey. Turk J Med Sci. 2020 21;50(SI-1):509–14.

3. Cakir B. COVID-19 in Turkey: Lessons Learned. J Epidemiol Glob Health. 2020;10(2):115–7.

4. COVID-19 Map [Internet]. Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. [cited 2020 Aug 4]. Available from: https://coronavirus.jhu.edu/map.html

5. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24;

6. Bonanad C, García-Blas S, Tarazona-Santabalbina F, Sanchis J, Bertomeu-González V, Fácila L, et al. The Effect of Age on Mortality in Patients With COVID-19: A Meta-Analysis With 611,583

Subjects. Journal of the American Medical Directors Association. 2020 Jul 1;21(7):915–8.

7. McMichael TM, Currie DW, Clark S, Pogosjans S, Kay M, Schwartz NG, et al. Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington. New England Journal of Medicine. 2020 May 21;382(21):2005–11.

8. Leung C. Risk factors for predicting mortality in elderly patients with COVID-19: A review of clinical data in China. Mech Ageing Dev. 2020 Jun;188:111255.

9. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 28;395(10229):1054–62.

10. Gavazzi G, Krause K-H. Ageing and infection. Lancet Infect Dis. 2002 Nov;2(11):659–66.

11. Doraiswamy S, Cheema S, Mamtani R. Older people and epidemics: a call for empathy. Age Ageing. 2020 Apr 27;49(3):493–493.

12. Wang L, He W, Yu X, Hu D, Bao M, Liu H, et al. Coronavirus disease 2019 in elderly patients: Characteristics and prognostic factors based on 4-week follow-up. J Infect. 2020 Jun;80(6):639–45.

13. Garnier‐Crussard A, Forestier E, Gilbert T, Krolak‐Salmon P. Novel Coronavirus (COVID-19) Epidemic: What Are the Risks for Older Patients? Journal of the American Geriatrics Society. 2020;68(5):939–40.

14. Desai R, Singh S, Parekh T, Sachdeva S, Sachdeva R, Kumar G. COVID-19 and diabetes mellitus: A need for prudence in elderly patients from a pooled analysis. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. 2020 Jul 1;14(4):683–5.

15. Wang W, Tang J, Wei F. Updated understanding of the outbreak of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in Wuhan, China. Journal of Medical Virology. 2020;92(4):441–7.

16. Bulut C, Kato Y. Epidemiology of COVID-19. Turk J Med Sci. 2020 21;50(SI-1):563–70.

17. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard [Internet]. [cited 2020 Aug 6]. Available from: https://covid19.who.int

18. CDCMMWR. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) — United States, February 12–March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020 [cited 2020 Aug 5];69. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6912e2.htm

614 COVID-19  

19. Le Couteur DG, Anderson RM, Newman AB. COVID-19 Through the Lens of Gerontology. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. [cited 2020 Aug 5]; Available from: https://academic.oup.com/biomedgerontology/article/doi/10.1093/gerona/glaa077/5813435

20. Coronavirus Update (Live): 18,915,540 Cases and 709,116 Deaths from COVID-19 Virus Pandemic - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 6]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/

21. Demirbilek Y, Pehlivantürk G, Özgüler ZÖ, Alp Meşe E. COVID-19 outbreak control, example of ministry of health of Turkey. Turk J Med Sci. 2020 21;50(SI-1):489–94.

22. HASUDER Yeni Koronavirüs (COVID-19) Haber Postası (27.07.2020) [İnternet]. Yeni Koronavirüs Hastalığı 2019. 2020 [cited 2020 Aug 6]. Available from: https://korona.hasuder.org.tr/hasuder-yeni-koronavirus-covid-19-haber-postasi-27-07-2020/

23. COVID-19 Situation Report Turkey [Internet]. [cited 2020 Aug 7]. Available from: https://sbsgm.saglik.gov.tr/TR,66424/covid-19-situation-report-turkey.html

24. India - COVID-19 cases by age group 2020 [Internet]. Statista. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.statista.com/statistics/1110522/india-number-of-coronavirus-cases-by-age-group/

25. Iran Coronavirus: 326,712 Cases and 18,427 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/iran/

26. Low mortality of corona in Iran due to young age context [Internet]. Iran Press. 2020 [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://iranpress.com/iran-i148267

27. Nikpouraghdam M, Jalali Farahani A, Alishiri G, Heydari S, Ebrahimnia M, Samadinia H, et al. Epidemiological characteristics of coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients in IRAN: A single

center study. J Clin Virol. 2020 Jun;127:104378.

28. Jalili M, Payandemehr P, Saghaei A, Sari HN, Safikhani H, Kolivand P. Characteristics and Mortality of Hospitalized Patients With COVID-19 in Iran: A National Retrospective Cohort Study. Annals of Internal Medicine [Internet]. 2020 Jul 20 [cited 2020 Aug 10]; Available from: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-2911

29. China Coronavirus: 84,619 Cases and 4,634 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/china/

30. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New England Journal of Medicine. 2020 Apr 30;382(18):1708–20.

31. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Mar 17;323(11):1061–9.

32. Singapore Coronavirus: 55,104 Cases and 27 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/singapore/

33. Singapore: coronavirus age breakdown of patients 2020 [Internet]. Statista. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.statista.com/statistics/1103549/singapore-age-breakdown-of-covid-19-patients/

34. South Korea Coronavirus: 14,598 Cases and 305 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/south-korea/

35. Sudharsanan N, Didzun O, Bärnighausen T, Geldsetzer P. The Contribution of the Age Distribution of Cases to COVID-19 Case Fatality Across Countries. Annals of Internal Medicine [Internet]. 2020 Jul 22 [cited 2020 Aug 7]; Available from: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m20-2973

36. Kang Y-J. Mortality Rate of Infection With COVID-19 in Korea From the Perspective of Underlying Disease. Disaster Med Public Health Prep. :1–3.

37. Russia Coronavirus: 887,536 Cases and 14,931 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/russia/

38. Russia: COVID-19 patients average age by gender 2020 [Internet]. Statista. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.statista.com/statistics/1111350/russia-covid-19-patients-average-age-by-gender/

39. COVID-19 cases by age group Moscow July 2020 [Internet]. Statista. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.statista.com/statistics/1109859/covid-19-cases-by-age-group-moscow/

40. Spain: coronavirus mortality rate by age 2020 [Internet]. Statista. [cited 2020 Aug 7]. Available from: https://www.statista.com/statistics/1105596/covid-19-mortality-rate-by-age-group-in-spain-march/

41. United Kingdom Coronavirus: 310,825 Cases and 46,574 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/uk/

42. Holt A, Butcher B. How big is the epidemic in care homes? BBC News [Internet]. 2020 May 15 [cited 2020 Aug 10]; Available from: https://www.bbc.com/news/health-52284281

43. ‘We are making difficult choices’: Italian doctor tells of struggle against coronavirus | The Independent [Internet]. [cited 2020 Aug 5]. Available from: https://www.independent.co.uk/news/health/coronavirus-italy-hospitals-doctor-lockdown-quarantine-intensive-care-a9401186.html

44. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region,

Dünya’da ve Türkiye’deki Yașlı COVID-19 Demografisi 615  

Italy. JAMA. 2020 Apr 28;323(16):1574–81.

45. Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA. 2020 Apr 14;323(14):1335–1335.

46. Italy Coronavirus: 250,566 Cases and 35,205 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/italy/

47. Fumagalli S, Salani B, Gabbani L, Mossello E, Ungar A. Covid-19 cases in a no-Covid-19 geriatric acute care setting. A sporadic occurrence? European Journal of Internal Medicine. 2020 Jul 1;77:141–2.

48. Porcheddu R, Serra C, Kelvin D, Kelvin N, Rubino S. Similarity in Case Fatality Rates (CFR) of COVID-19/SARS-COV-2 in Italy and China. The Journal of Infection in Developing Countries. 2020 Feb 29;14(02):125–8.

49. RKI - Coronavirus SARS-CoV-2 - COVID-19: Fallzahlen in Deutschland und weltweit [Internet]. [cited 2020 Aug 7]. Available from: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Fallzahlen.html

50. De Smet R, Mellaerts B, Vandewinckele H, Lybeert P, Frans E, Ombelet S, et al. Frailty and Mortality in Hospitalized Older Adults With COVID-19: Retrospective Observational Study. Journal of the American Medical Directors Association. 2020 Jul 1;21(7):928-932.e1.

51. Halvatsiotis P, Kotanidou A, Tzannis K, Jahaj E, Magira E, Theodorakopoulou M, et al. Demographic and clinical features of critically ill patients with COVID-19 in Greece: The burden of diabetes and obesity. Diabetes Res Clin Pract. 2020 Aug;166:108331.

52. Coronavirus Update (Live): 19,957,246 Cases and 732,317 Deaths from COVID-19 Virus Pandemic - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10].

Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/?utm_campaign=homeAdUOA?Si%3Ca%20href=

53. CDCMMWR. Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 — United States, February 12–March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020 [cited 2020 Aug 5];69. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6913e2.htm

54. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020 May 26;323(20):2052–9.

55. Sloane PD. Cruise Ships, Nursing Homes, and Prisons as COVID-19 Epicenters: A “Wicked Problem” With Breakthrough Solutions? Journal of the American Medical Directors Association. 2020 Jul 1;21(7):958–61.

56. Stockman F, Richtel M, Ivory D, Smith M. ‘They’re Death Pits’: Virus Claims at Least 7,000 Lives in U.S. Nursing Homes. The New York Times [Internet]. 2020 Apr 17 [cited 2020 Aug 7]; Available from: https://www.nytimes.com/2020/04/17/us/coronavirus-nursing-homes.html

57. Unruh MA, Yun H, Zhang Y, Braun RT, Jung H-Y. Nursing Home Characteristics Associated With COVID-19 Deaths in Connecticut, New Jersey, and New York. Journal of the American Medical Directors Association. 2020 Jul 1;21(7):1001–3.

58. Brazil Coronavirus: 3,035,582 Cases and 101,136 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/brazil/

59. Post TJ. In Brazil, COVID-19 hitting young people harder [Internet]. The Jakarta Post. [cited

2020 Aug 10]. Available from: https://www.thejakartapost.com/news/2020/05/22/in-brazil-covid-19-hitting-young-people-harder.html

60. Covid-19: death toll by age groups in Brazil, Italy, Spain and the US [Internet]. Poder360. 2020 [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.poder360.com.br/coronavirus/covid-19-death-toll-by-age-groups-in-brazil-italy-spain-the-us/

61. South Africa Coronavirus: 559,859 Cases and 10,408 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/south-africa/

62. South Africa: distribution coronavirus (COVID-19) deaths, by age [Internet]. Statista. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.statista.com/statistics/1127280/coronavirus-covid-19-deaths-by-age-distribution-south-africa/

63. Australia Coronavirus: 21,407 Cases and 314 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/australia/

64. Health AGD of. COVID-19 deaths by age group and sex [Internet]. Australian Government Department of Health. Australian Government Department of Health; 2020 [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.health.gov.au/resources/covid-19-deaths-by-age-group-and-sex

65. New Zealand Coronavirus: 1,569 Cases and 22 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/new-zealand/

66. New Zealand - number of COVID-19 cases by age group 2020 [Internet]. Statista. [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.statista.com/statistics/1108939/new-zealand-number-of-coronavirus-cases-by-age-group/

COVID-19 Pandemisinin Bașlangıç Noktası Çin’e Özgü Bulgular ve

Kontrol Önlemleri

Bölüm

78 Öğr. Gör. Ayșe Nur Usturalı Mut, Prof. Dr. Meltem Çöl

1. GENEL BİLGİLER

Aralık 2019’da Çin’in Hubei eyaletinin en büyük şehri Vuhan’da pnömoni olgularıyla sporadik epidemi ve ardından bölge sınırlı epidemi ile başlayan ve sonrasında pandemiye sebep olan virüs 3 Ocak 2020’de Vuhan’daki bir hastanın bronkoalveolar lavajında 2019 yeni tip koronavirüs (SARS-CoV-2) olarak tanımlandı (1).

Çin dışındaki ilk COVID-19 vakaları 13 Ocak’ta Tayland’da ve 15 Ocak’ta Japonya’da görülmüştür. Ardından Ocak ayının ikinci yarısında Avustralya, Nepal, ABD, Tayvan, Fransa, Malezya, Kanada, Singapur, Güney Kore, Birleşik Arap Emirlikleri, Kamboçya, Almanya, Sri Lanka, Finlandiya, Hindistan, Filipinler, Birleşik Krallık, İtalya ve Vietnam’da ilk vakalar görülmeye başlanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü 30 Ocak’ta SARS-CoV-2 epidemisinin uluslararası bir halk sağlığı acili olduğunu duyurmuştur. Şubat ayında Rusya, İspanya, İsveç, Belçika, Mısır, İran, İsrail, Lübnan, Bahreyn ve Kuveyt ile birlikte 36 ülke daha ilk vakalarını bildirmiştir (2). 4 Ağustos itibariyle dünya üzerinde 200’den fazla ülkede toplam 18.586.560 SARS-CoV-2 pozitif hasta bulunmaktadır. Ölüm sayısı 700.715; iyileşen kişi sayısı ise 11.794.333’dür (3). En fazla toplam vakaya sahip olan ilk beş ülke 19 Nisan itibariyle ABD, İspanya, İtalya, Fransa ve Almanya’dır. 4 Ağustos’ta ABD ilk sıradaki yerini korurken (4.893.945), ikinci sırada Brezilya (2.759.436), üçüncü Hindistan (1.906.613), dördüncü Rusya

(861.423) ve beşinci sırada Güney Afrika (516.862) bulunmaktadır (Resim 1) (2).

Dünya Sağlık Örgütü vaka fatalite hızını %3,4 olarak tahmin etmektedir (4). Ancak sonuçlanmış vakaların %6’sının ölümle sonuçlandığı, %94’ünün ise iyileştiği bilinmektedir (3). Vaka sayısı 4 Ağustos itibariyle en fazla olan 10 ülke arasında COVID-19 fatalite hızı en yüksek olan beş ülke; Meksika (%10,82), İspanya (8,14), Peru (%4,57), Brezilya (%3,45) ve Kolombiya’dır (%3,36) (Resim 2) (2).

Çin’de ortaya çıkan ilk COVID-19 vakalarının Huanan deniz ürünleri pazarı ile ilişkili olarak ortaya çıktığı tahmin edilmektedir (5). Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi Huanan’daki deniz ürünleri pazarından alınan ve pozitif çıkan çevresel ve hayvan numunelerinin %94’ünün pazarın yabani hayvan satışı yapan bölümünden alındığını açıklamıştır (6). İnsandan insana bulaş damlacık yoluyla gerçekleşmektedir. Bu sebeple, uzun süre damlacıkların yüksek konsantrasyonuna maruz kalınan yakın çevre potansiyel olarak bulaş olasılığı taşımaktadır (1). R0 değeri MERS-CoV’dan anlamlı olarak yüksektir (7). Dünya Sağlık Örgütü R0’ı 1,4-2,5 olarak tahmin etmektedir. 14 çalışmayı inceleyen bir derlemeye göre R0 değeri ortalama 3,28; ortanca 2,79 olarak hesaplanmıştır (8).

Bu derlemenin amacı COVID-19 pandemisinde Çin’e özgü durumun ve kontrol önlemlerinin incelenmesidir.

618 COVID-19  

Resim 1. 4 Ağustos 2020 itibariyle en fazla COVID-19 vakası olan ilk 10 ülkenin vaka sayıları

Resim 2. 4 Ağustos itibariyle en fazla COVID-19 vakası olan ilk 10 ülkenin vaka fatalite hızları ((toplam ölüm sayısı/ toplam vaka sayısı)*100)

2. ÇİN’E ÖZGÜ DURUM

Çin Komünist Partisi tarafından yönetilmekte olan Çin; dünyanın en kalabalık ülkesidir. Nüfusunun %11,19’unu 65 yaş üstü bireyler oluşturmaktadır (9). Dünyada kişi başına düşen doktor sayısı

bakımından 32., hemşire sayısı bakımından 34., hastane yatağı sayısı bakımından ise 18. sırada bulunmaktadır. Çin’e ait demografik özellikler, gelişmişlik göstergeleri ve sağlık hizmetine dair çeşitli özellikler Tablo 1’de gösterilmiştir (10).

0 1000000 2000000 3000000 4000000 5000000

Kolombiya

İspanya

Şili

Peru

Meksika

Güney Afrika

Rusya

Hindistan

Brezilya

ABD

327850

349894

362962

433100

443813

516862

861423

1906613

2759436

4893945

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00

Güney Afrika

Rusya

Hindistan

Şili

ABD

Kolombiya

Brezilya

Peru

İspanya

Meksika

1,65

1,67

2,09

2,68

3,26

3,36

3,45

4,57

8,14

10,82

COVID-19 Pandemisinin Bașlangıç Noktası Çin’e Özgü Bulgular ve Kontrol Önlemleri 619  

Tablo 1. Çin’e ait çeşitli özellikler

Nüfus 1.437.798.213 Nüfus yoğunluğu 153 / km2 <15 yaş nüfus yüzdesi 17,6 ≥65 yaş nüfus yüzdesi 11,19 Doğumda yaşam beklentisi 76,5 yıl Ortalama eğitim yılı 7,9 yıl Gini katsayısı 0,55 İnsani gelişim indeksi 0,758 Bebek ölüm hızı 8,0 / 1000 canlı doğum 5 yaş altı ölüm hızı 9,8 / 1000 canlı doğum Gayri safi yurtiçi hasıla 10,872 US $/ kişi başı Hastane yatağı sayısı 4,3 / 1000 kişi Yoğun bakım yatak sayısı 3,6 / 100,000 kişi Her gün sigara içen yüzdesi %24,7 (15 yaş üstü) Doktor sayısı 2,0 / 1000 kişi Hemşire sayısı 2,7 / 1000 kişi Sağlık harcaması 688 US $/kişi başı

2.1. Vaka Sayıları

Çin’de ilk COVID-19 vaka bildirimi 31 Aralık’ta gerçekleşmiştir. Ancak hastalığın henüz tanımlanamadığı 31 Aralık öncesinde de birçok vakanın olduğu tahmin edilmektedir. Salgının ilk günü bildirilen 27 vaka, altıncı günde ikiye katlanmış, 20. günde 100 vakaya, 33. günde ise 10.000 vakaya ulaşmıştır. 23 Ocak’a kadarki vakaların %81’i Hubei eyaleti ile sınırlıdır. Vuhan dışından bildirilen vakaların %57’sinin Vuhan’a seyahat öyküsü bulunmaktadır. Ancak, bu dönemdeki test yapma stratejisi daha çok Vuhan’a seyahat öyküsü olanlarla sınırlı tutulduğundan bias söz konusu olabilir (11). Vuhan dışına yayılım oldukça hızlı gerçekleşmiş ve 28 gün içerisinde 262 şehir daha ilk vakalarını bildirmiştir. Bu dönemin oldukça fazla seyahat edilen Çin Ay Yeni Yılı tatiline denk gelmesi, ulaşım ağlarının merkezi olan Vuhan’dan başka şehirlere yayılımı hızlandırmıştır. H1N1 pandemisinde (2009) aynı sayıda şehre yayılım 132 günde gerçekleşmiştir (12).

30 Ocak 2020’de ülke çapında otobüs, gemi terminalleri ile bilet gişeleri gibi birçok merkezde 14.000 sağlık kontrol noktası oluşturulmuştur (12). Hızlı bir artışla birlikte 13 Şubat’ta en fazla yeni vaka (15.141) bildirilmiştir. Bu hızlı artışın nedeninin tanı kriterlerinin değişmesi olduğu

bilinmektedir. Şubat sonunda toplam vaka sayısı plato çizmeye başlamıştır. Salgın eğrisi Resim 3’te görülmektedir. 26 Şubattan beri Çin’deki yeni vaka sayısı Çin dışındaki yeni vaka sayısının altındadır. 19 Mart’ta Hubei eyaletinde hiç vaka görülmemiştir. Çin’de Mart ayının ikinci yarısından itibaren görülen yeni COVID-19 vakalarının Çin dışındaki ülkelerden kaynaklandığı belirtilmektedir. Vakalarda semptomun başlamasıyla bildirilmesi arasında yaklaşık 10 günlük bir süre bulunmaktadır (2,13). Mart 2020’de aylık ortalama vaka sayısı 93, Nisan’da 57, Mayıs’ta 6, Haziran’da 21, Temmuz’da ise 87’dir. 4 Ağustos’ta son 15 gün itibariyle günlük yeni vaka sayısı artış eğiliminde olup; ortalama vaka sayısı 166’dır (2).

12 Mayıs’ta 11 milyon nüfusa sahip Vuhan’da herkese test yapılacağı belirtilmiştir. 9 milyonun üzerindeki kişinin 10 gün içerisinde nükleik asit testi ile tarandığı; 300 asemptomatik taşıyıcı saptandığı bildirilmiştir (14). Yaklaşık 2 ay boyunca hiç vakanın görülmediği Pekin’de Haziran ayının ilk yarısında bir pazardan kaynaklandığı düşünülen vakaların ortaya çıktığı, pazarı ziyaret eden 517 kişinin taranması sonucunda 45’inde pozitiflik saptandığı belirtilmiştir. Şehir çapında 356.000 kişiye test yapılarak 137 vaka saptanmıştır. Kente giriş ve çıkışların kısıtlanması, uçuşların iptali, okulların kapatılması, toplu etkinliklerin yasaklanması gibi önlemler tekrar uygulanmaya başlanmıştır (15).

Çin’de 4 Ağustos 2020 itibariyle toplam 84.464 SARS-CoV-2 pozitif vaka bulunmaktadır ve 4634 ölüm meydana gelmiştir. Salgın süresince bakım evleri ve cezaevleri gibi kurumların ölüm kayıtlarının incelenmesiyle; testi negatif olsa da COVID-19 semptomları olanlar COVID-19 nedeniyle ölüm olarak kabul edilmiştir. Bu inceleme sonucunda 17 Nisan’da 1290 yeni COVID-19 ölümü bildirilmiştir (2). Hastaların 79.030’u iyileşmiş, 800’ü aktif vakadır (4 Ağustos 2020). Mevcut aktif vakaların %96’sı klinik olarak hafif, %4’ü ise ciddi ya da kritik düzeydedir. Sonuçlanmış vakaların %6’sı hayatını kaybetmiş, %94’ü ise iyileşmiştir (16). Eyaletlere göre vaka sayıları Resim 4’te görülmektedir. Vakaların Hubei eyaletinde sınırlı tutulduğu söylenebilir (17).

620 COVID-19  

Resim 3. Çin’de COVID-19 salgın eğrisi

Resim 4. 4 Ağustos 2020 itibariyle Çin’de eyaletlere göre toplam vaka sayıları

Çin’deki COVID-19’luların yaklaşık %60’ını (%95 GA: %54-%65) erkek hastalar oluşturmaktadır (18). Vakaların yaş gruplarına göre dağılımı incelendiğinde en fazla vaka 50-59 yaş grubunda görülmüş, 0-9 yaş grubunda ise az

sayıda vaka görülmüştür (Resim 5). Genç yaştaki vakaların asemptomatik olma olasılığı daha yüksek olduğundan tanı alma olasılığının da düşük olduğu söylenebilir (6).

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

Hubei

Hong Kong

Guan

gdong

Hen

an

Zhejiang

Hunan

Anhui

Heilongjiang

Beijin

g

Jian

gxi

Shan

dong

Shan

ghai

Xinjiang

Jian

gsu

Sichuan

Chongq

ing

Fujian

Heb

ei

Shaanxi

Inner M

ongo

lia

Guan

gxi

Liao

ning

Tian

jin

Shan

xi

Yunnan

Hainan

Gan

su

Jilin

Guizhou

Ningxia

Macau

Qingh

ai

Tibet

68138

3589

1687

1276

1270

1019

991

947

933

932

804

750

724

658

609

583

367

349

326

258

255

255

205

201

191

171

167

157

147

75

46

18

1

COVID-19 Pandemisinin Bașlangıç Noktası Çin’e Özgü Bulgular ve Kontrol Önlemleri 621  

2.2. Vaka Fatalite Hızı

Vaka fatalite hızı 11 Şubat itibariyle Hubei’de %2,9, Hubei dışında %0,4, Çin genelinde ise %2,3’tür (6). 19 Nisan’daki tüm vakalar göz önünde bulundurularak hesaplandığında Çin genelinde %5,60, 4 Ağustos’ta ise %5,49 bulunmuştur (13). Erkeklerde %2,8; kadınlarda ise %1,7 olduğu tahmin edilmektedir. Yaş gruplarına göre incelendiğinde en yüksek hız; 80 yaş ve üstünde (%14,8) görülmüştür. 0-9 yaş grubunda vaka fatalite hızı sıfırdır (Resim 5) (6).

Kronik bir hastalığın bulunması vaka fatalite hızını arttırmaktadır. COVID-19 tanısı almış ve başka bir hastalığı bulunmayanlarda fatalite hızı %0,9 iken, kardiyovasküler bir hastalığı bulunanlarda %10,5, diyabeti bulunanlarda ise %7,3’tür (13). Yoğun bakımdaki COVID-19’luların mortalite oranının %40 olduğu belirtilmektedir (19).

2.3. Semptomlar

Çin’deki COVID-19 vakalarında görülen başlıca klinik semptomlar; yaklaşık %88,5’inde ateş, %68,6’sında öksürük, %35,8’inde miyalji veya yorgunluk, %28,2’sinde balgam, %21,9’unda dispnedir. Minor semptomlar ise; %21,1’inde baş ağrısı veya baş dönmesi, %4,8’inde diyare, %3,9’unda mide bulantısı ve kusmadır (18). Çin’deki yayınların derlendiği bir çalışmada COVID-19’luların yaklaşık %20’sinde ciddi solunum yolu hastalığı gelişmektedir. COVID-19 komplikasyonları ARDS, karaciğer hasarı, akut miyokard hasarı, akut böbrek yetmezliği, septik şok ve hatta çoklu organ yetmezliğidir. COVID-19'un daha hafif formlarının Vuhan dışındaki bölgelerde daha yaygın olduğu bildirilmiştir (19). Zhejiang eyaletinde yapılan bir kohort çalışmasında 62 hastadan oluşan bir seride sadece bir COVID-19 hastasında ARDS gelişmiş ve ölüm görülmemiştir (20).

Göğüs BT’de pozitif bulgu; salgının başlarındaki çalışmalara göre neredeyse hastaların tümünde görülürken, güncel bir kohort çalışmasına göre hastaların %80’inden fazlasında görülmektedir (19).

Vuhan Çocuk Hastanesi’nde tedavi gören SARS-CoV2’yle enfekte 16 yaşından küçük 1391 çocuğun incelendiği bir çalışmada; çocukların %48,5’inde öksürük, %46,2’sinde farinkste ödem, %41,5’inde ateş olduğu, %15,8’inde herhangi bir

semptom ya da radyolojik bir belirtinin bulunmadığı belirlenmiştir (21).

2.4. Tedavi

Çin’de temel tedavi rejimi olarak arbidol ile kombine lopinavir/ritonavir uygulanmıştır (22). Doğrulanmış 199 COVİD-19 tanılı hastayı içeren randomize kontrollü bir çalışmada; lopinavir-ritonavir ile standart bakım karşılaştırılmıştır. Klinik iyileşme (HR= 1,24; 0,90-1,72), 28 günlük mortalite ve viral RNA’nın saptanabildiği hasta yüzdesi açısından lopinavir-ritonavirinin standart bakımdan anlamlı bir farkı bulunamamıştır. Lopinavir-ritonavir tedavisi alan hastalarda gastrointestinal yan etkiler daha sık iken; standart bakımda ciddi yan etkiler daha sık bulunmuştur (23). Lopinavir/ ritonavire karşı toleranssız hastalar için, darunavir/ kobisistat veya favipiravir alternatif bir seçenek olarak kullanılmıştır. Temel tedavi rejimi etkili değilse, 18-65 yaş arasındaki yetişkinlerde klorokin fosfat kullanılmıştır (22).

Tedavide Çin tıbbına özgü ek yöntemlerin kullanıldığı da bilinmektedir. Ancak hangi hastalarda ne düzeyde kullanıldığı ve sonuçların ne olduğu bilinmemektedir (22).

2.5. Kontrol Önlemleri

Elde edilen bilgilere göre bir epidemiyi kontrol edebilmek için gerekli olan spesifik, güvenilir, hızlı ve tam saptama metotları Çin’de ivedilikle uygulanmıştır. Çin SARS-CoV-2’nin ortaya çıkışıyla birlikte bir hafta içerisinde virüsü sekanslamış ve genetik bilgisini Dünya Sağlık Örgütü’ne bildirmiştir. Bu bildirim tüm ülkelerin test kitlerini ve tedavi seçeneklerini geliştirmesini sağlamıştır (24).

Çin’deki önlemlerin daha önce örneği görülmemiş derecede sistematik ve proaktif bir şekilde uygulandığı söylenebilir. Bu önlemlerin uygulanmasında hükümet yetkilileri, güvenlik görevlileri ve sağlık çalışanları arasındaki iş birliğinin de katkısı olmuştur. Birçok şehirde doğrulanmış vaka henüz ortaya çıkmadan önce sıkı önlemler alınmıştır (24).

Çin’de salgının kontrol altına alınmasında “Önleme ve sınırlama” ile “Tedavi ve tıbbi bakım” olmak üzere 2 strateji benimsenmiştir. Bu stratejiler tam kapsama, kapalı döngü ve garanti etme başlıkları altında gerçekleştirilmiştir. Tam

622 COVID-19  

kapsama aşamasında: tarama, herkesin evlerinde kalmalarının sağlanması ve halka açık yerlerin kontrolü uygulamaları, kapalı döngü aşamasında: veri akışı, hastaneye kabul ve tedavi uygulamaları, garanti aşamasında: her şüpheli vakanın karantina

altına alınması, her doğrulanmış vakanın hastaneye yatırılması, test edilmesi gereken herkesin test edilmesi ve her hastanın kontrol altında tutulması gibi önlemler alınmıştır (Resim 6) (22).

Resim 5. Çin’deki COVID-19 vakalarının yaş gruplarına göre dağılımı ve her bir yaş grubundaki vaka fatalite hızları

Resim 6. Çin’de salgının kontrolünde uygulanan stratejiler

Önleme ve sınırlama stratejisine uygun olarak Vuhan’da şehre giriş ve çıkışlar 23 Ocak 2020’de, bir gün sonra da tüm Hubei eyaletinde sınırlandırılmış ve ulusal acil durum düzeyi en üst seviyeye çıkarılmıştır. Doğrulanmış ve şüpheli vakaların izolasyonu, toplu taşımanın durdurulması, okullar ve eğlence mekanlarının kapatılması,

seyahat yasağı ve göçmenler üzerinde sağlık kontrolleri ulusal acil durum cevabı kapsamında uygulanmıştır. Vuhan şehrinin dışarıya kapatılması uygulaması kapsadığı nüfus bakımından insanlık tarihindeki en geniş karantina olarak görülmektedir (12). Vakaların çoğunluğunun bir bölgeden kaynaklandığı salgınlarda erken dönemde

0 5 10 15 20 25

80 yaş ve üstü

70‐79 yaş

60‐69 yaş

50‐59 yaş

40‐49 yaş

30‐39 yaş

20‐29 yaş

10‐19 yaş

0‐9 yaş

14,8

8

3,6

1,3

0,4

0,2

0,2

0,2

0

3,2

8,8

19,2

22,4

19,2

17

8,1

1,2

0,9

Vaka yüzdesi Vaka fatalite hızı

Anahtar stratejiler

1‐Önleme ve sınırlama

2‐ Tedavi ve tıbbi bakım

Tam kapsama

1‐ Tarama

2‐ Evde kalmanın sağlanması 

3‐ Halka açık yerlerin kontrolü 

Kapalı döngü1‐ Veri akışı

2‐ Hastaneye kabul ve tedavi uygulamaları

Garanti etme

1‐ Her şüpheli vakanın karantinası

2‐Her doğrulanmış vakanın hastaneye yatırılması

3‐Test edilmesi gereken herkesin test edilmesi 

4‐Her hastanın kontrol altında tutulması 

COVID-19 Pandemisinin Bașlangıç Noktası Çin’e Özgü Bulgular ve Kontrol Önlemleri 623  

uygulanan seyahat kısıtlamasının son derece yararlı olduğu bilinmektedir. Vakalar tüm ülkeye yayıldıktan sonra bu kısıtlamalar daha az etkili olacaktır (11). Salgının başında temaslıların tümünün evde kalması önerilmiştir. Ancak gönüllü karantina başarılı olmadığından, 11 milyonluk Vuhan’da şehir çapında karantina uygulaması başlamıştır. Toplum gönüllüleri karantina altındaki halkın ihtiyaçlarını karşılamak üzere görev almıştır. Temel ihtiyaçları karşılayan kurumlar ve sağlık kurumları dışındaki tüm kurumlar kapatılmış ve bu kuralı ihlal edenleri bildirenlere ödül verileceği duyurulmuştur (25). Bir matematiksel modellemeye göre bu önlemlerle Vuhan’daki zamana bağlı etkili üreme sayısı (Rt) 2,35’ten 1,05’e düşürülmüştür (26). Devam eden çok yönlü önlemlerle Rt, 6 Şubat’ta 1’in altına, 1 Mart’ta ise 0,3’ün altına inmiştir (27).

Çin’de testlerin ücretsiz ve kolay ulaşılabilir olması asemptomatik hastaların erken dönemde yakalanmasını ve izolasyonunu sağlamıştır (28). Bunun dışında, Çin’deki önlemlerin en önemlisi maske kullanımının yasal olarak zorunlu hale getirilmesidir. Neredeyse tüm Çin toplumu dışarıya çıkarken maske kullanmıştır (29).

Hubei’de diğer eyaletlere göre en yüksek vaka fatalite hızının görülmesinin nedeni olarak, bu şehrin afet kontrol yönetimi mekanizmalarının zayıflığı gösterilmektedir. Bunun sonucunda salgın sınırlandırılamamış, hastalarda ve sağlık çalışanlarında çapraz enfeksiyonlar görülmüş ve bir kaos ortamı oluşmuştur. Özellikle kişisel koruyucu ekipmanların yeterince bulunmaması ve henüz COVID-19’un bulaş yolu, semptomları, virüsün yüzeylerde yaşama süresi gibi kritik bilgilerin bilinmemesi nedeniyle salgının ilk haftalarında Vuhan’da çok sayıda sağlık çalışanı enfekte olmuştur. Zhejiang şehri ise Vuhan’a göre daha hazırlıklı ve gerektiğinde mobilize olabilen bir sağlık örgütlenmesine sahiptir. Zhejiang şehrinden Vuhan’a 42.000’den fazla doktor ve hemşire içeren bir ekip salgınla mücadele etmek üzere gönderilmiştir. Vuhan’da 10 günden daha kısa bir sürede 2600 yataklı iki yeni hastane (Huoshenshan ve Leishenshan hastaneleri) inşa edilmiştir (24). Bu hastaneler durumu daha ciddi olan hastalarla ilgilenirken hafif vakalar için stadyumlar ve sergi salonları geçici hastanelere dönüştürülmüştür (25).

Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi özellikle multidisipliner ekip desteği gerektiren ağır ve kritik COVID-19 tanılı hastalar için belirlenmiş ilk afiliye hastanedir. Bu hastanede birçok farklı uzmanlık dallarından profesyonellerden oluşan çok disiplinli bir ekip kurulmuştur. Bu ekip video konferanslar aracılığıyla kritik durumdaki hastaların tedavi stratejilerini tartışmıştır (22).

Teletıp uygulamaları, video konferanslar, ateş ölçümü, yemek ve ilaç dağıtımında görevli robotlar, vital bulguları ölçen bileklikler gibi yenilikçi teknolojilerin kullanıldığı da bildirilmektedir (25). Hangzhou şehrinde QR kodları gibi büyük veri ve bilgi teknolojisi sistemleri salgının her aşamasında kullanılmıştır. Bu yaklaşıma “one map, one QR code, and one index” adı verilmiştir. Bireylere şehre girer girmez bir QR kodu verilmiştir. Yeşil QR kodu olanların serbest dolaşımına izin verilmiş. Sarı QR kodu olanların 7 günlük, kırmızı QR kodu olanların ise 14 günlük karantinada kalması sağlanmıştır. Her bir birey ateşini ve sağlık durumunu izlemek ve bunları sisteme kaydetmek zorunda bırakılmıştır. Bu sağlık veri tabanı Hangzhou Hastalık Kontrolü ve Önleme Merkezi tarafından yakından takip edilmiştir (24).

Birçok okul ve üniversite bilgisayar tabanlı online öğrenme teknolojisini kullanmıştır. İşyerleri toplantılarını online olarak gerçekleştirmiştir. Günlük vaka sayıları, tedavi sonuçları, planlar, rehberler toplumla düzenli olarak paylaşılmıştır. Zhejiang Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu salgının başından beri sürece dahil olmuştur. Toplum için anlaşılır eğitici materyaller oluşturulmuş ve paylaşılmıştır (24).

2.5.1. FAHZU Modeli

Çin’de online sağlık hizmetlerinin sunulduğu FAHZU adı verilen yeni bir model oluşturularak, hastalara 24 saat ücretsiz teletıp hizmeti ile danışmanlık hizmetleri verilmiştir. Böylece sağlık çalışanlarının SARS-CoV-2’ye maruz kalması azaltılmıştır. Bunun yanında Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi ile finansmanı sağlamak üzere bir e-ticaret şirketi tarafından, küresel bilgi paylaşımını teşvik etmek amacıyla uluslararası iletişim platformu kurulmuştur. Bu sayede tüm dünyadaki tıp uzmanları COVID-19 ile mücadele deneyimlerini paylaşabilmiştir. Doğru olmayan haberlerin yayılımını önlemek amacıyla popüler

624 COVID-19  

mesajlaşma uygulamaları kullanılarak halkın zamanında bilgilendirilmesi sağlanmıştır (22).

2.5.2. Sağlık Personelinin Korunması

Çin’de 24 Şubat’a kadar %90’ı Hubei’de olmak üzere 2055 sağlık çalışanının SARS-CoV-2 ile enfekte olduğu bilinmektedir (30). Mart başına kadar Çin’deki sağlık çalışanlarının 3300’ü enfekte olmuştur (31). Salgının erken dönemi sonrasında sağlık personellerinin korunması için ek tedbirler alınmıştır. İzolasyon alanlarında çalışan tüm sağlık personeli bu alanda kontrol altında kalmış ve izinsiz dışarı çıkamamıştır. Sağlık personelinin beslenmesine dikkat edilmiş, bağışıklığı desteklenmiştir. Tüm sağlık çalışanlarının sağlık durumu, ateşi, nefes darlığı semptomları izlenmiş ve kaydedilmiştir. Personelin ateş, öksürük ve nefes darlığı gibi semptomları varsa, derhal izole edilmiş ve PCR ile taranmıştır. Tüm öncü sağlık personelleri, izolasyon alanındaki çalışmalarını bitirip hastaneden ayrıldıklarında SARS-CoV-2 testi yapılmıştır. Test sonuçları negatifse, tıbbi gözlemden çıkarılmadan önce 14 gün boyunca izole edilmişlerdir (22).

2.6. Aşı Çalışmaları

Dünya’da COVID-19 için 26 aşı adayı klinik çalışma safhasındadır. Bunlardan yedisi Çin tarafından geliştirilmekte olup Tablo 2’de sunulmuştur. Buna göre üç klinik çalışma Faz 3, üç çalışma Faz 2, bir çalışma ise Faz 1 aşamasında bulunmaktadır. Faz 3 aşamasında bulunan bir aşı

adayı Brezilya’da COVID-19 kliniklerinde çalışan sağlık çalışanlarında uygulanmaktadır. Diğer iki Faz 3 çalışması ise Birleşik Arap Emirlikleri’nde yürütülmektedir (Tablo 2) (32).

3. SONUÇ

Dünya’da erken dönemde en fazla vakanın görüldüğü Çin’in Vuhan şehrinde alınan sıkı karantina ve izolasyon önlemleri ile yaklaşık 3 ayda yerli vaka sayısının neredeyse sıfırlandığı bilinmektedir. Çin’de salgının büyük oranda tek bir şehirde sınırlı tutulması, diğer şehirlerde görece az sayıda vaka görülmesi önlemlerin ne düzeyde uygulandığının bir göstergesidir. Ancak hızlı normalleşme ile bölgesel vaka artışları görülebilmektedir. Çin’in dünyayla paylaştığı veriler değerlendirildiğinde; enfeksiyonun bulaş zincirinin kırılmasına yönelik uç müdahalelerin uygulandığı söylenebilir. Salgının başladığı Vuhan şehrinde sağlık sisteminin hızlıca salgına spesifik olarak yeniden örgütlenmesi, diğer şehirlerden gelen sağlık ekiplerinin desteği, elektronik bilgi sistemlerinin ve biyoteknolojinin geniş kapsamlı kullanımı salgın kontrolüne katkı sunan uygulamalardır. Önlemlerin gevşetilmesi vaka artışlarını beraberinde getirmekte, birçok ülkede sağlık hizmetleri kapasitesi neredeyse aşılmakta ve mücadele gittikçe zorlaşmaktadır. Hızlı ve tam saptama metotlarının kullanılması, karantina ve izolasyonun tam kapsama ile uygulanması pandemi ile mücadelede anahtar noktalardır.

Tablo 2. Çin’de COVID-19 klinik aşı çalışmaları

Faz Aşı tipi Doz sayısı Katılımcılar

Sinovac Faz 3 İnaktive 2 Brezilya’da COVID-19 kliniklerinde çalışan sağlık çalışanları

Vuhan Biyolojik Ürünler Enstitüsü/ Sinopharm Faz 3 İnaktive 2 Birleşik Arap Emirlikleri’nde 18 yaş

ve üstü bireyler Pekin Biyolojik Ürünler Enstitüsü/ Sinopharm Faz 3 İnaktive 2 Birleşik Arap Emirlikleri’nde 18 yaş

ve üstü bireyler CanSino Biyolojik/ Pekin Biyoteknoloji Enstitüsü Faz 2 Non-replike

viral vektör 1 Çin-Vuhan’da 18 yaş üstü bireyler

Anhui Zhifei Longcom Biyofarmasötik/ Mikrobiyoloji Enstitüsü, Çin Bilimler Akademisi

Faz 2 Protein Subunit 2/3 Çin-Hunan’da 18-59 yaş bireyler

Tıbbi Biyoloji Enstitüsü, Çin Tıbbi Bilimler Akademisi Faz 2 İnaktive 2 Çin-Çengdu’da 60 yaş ve üstü bireyler

Askeri Bilimler Akademisi / Walvax Biyoteknoloji Faz 1 RNA 2 Çin- Zhejiang ve Guangxi Zhuang’da

18-80 yaş bireyler

COVID-19 Pandemisinin Bașlangıç Noktası Çin’e Özgü Bulgular ve Kontrol Önlemleri 625

 

KAYNAKLAR 1. National Health Commission of the

People’s Republic of China main website. (2020). Erişim adresi: https: //www.nhc.gov.cn (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

2. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID-19 Situation update worldwide. (2020) Erişim adresi: https://www.ecdc.europa.eu/en/geographical-distribution-2019-ncov-cases (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

3. Worldometer, COVID-19 Coronavirus Pandemic. (2020) Erişim adresi: https://www. worldometers .info/coronavirus/ (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

4. World Health Organisation Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 – (2020) - World Health Organization, March 3, 2020

5. Li, Q., Guan, X., Wu, P., Wang, X., Zhou, L., Tong, Y., ve diğerleri. (2020). Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus‐infected pneumonia. N Engl J Med. 2020: NEJMoa2001316. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001316

6. Chinese Center for Disease Control and Prevention, COVID-19 (2020). Erişim adresi: http://www.chinacdc.cn/en/COVID19/ (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

7. Yang, Y., Lu, Q., Liu, M., Wang, Y., Zhang, A., Jalali, N., …, Fang, L. (2020) Epidemiological and clinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak in China. (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020). doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.10.20021675

8. Liu, Y., Gayle, A. A., Wilder-Smith, A., Rocklöv, J. (2020). The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus. Journal of travel medicine. 2020;27(2):taaa021. doi:10.1093/jtm/taaa021.

9. Organisation for Economic Co-operation and Development Data, Elderly Population Indicators. (2020) Erişim adresi: https://data.oecd.org/pop/elderly-

population.htm#indicator-chart (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

10. Organisation for Economic Co-operation and Development Data. People's Republic of China. (2020) Erişim adresi: https://www.oecd. org/china/ (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

11. Kraemer, M., Yang, C.H., Gutierrez, B., Wu, C.H., Klein, B., Pigott, D.M., … ,Scarpino, S. V. (2020). The effect of human mobility and control measures on the COVID-19 epidemic in China. Science. 368(6490), 493–497. https://doi.org/10.1126/science.abb4218.

12. Tian, H., Liu, Y., Li, Y., Wu, C.H., Chen, B., Kraemer, M., …,Dye, C. (2020). An investigation of transmission control measures during the first 50 days of the COVID-19 epidemic in China. Science. 368(6491), 638–642. https://doi.org/10.1126/science.abb6105.

13. Our World in Data. Coronavirus Disease (COVID-19) – Statistics and Research. (2020). Erişim adresi: https://ourworldindata.org/coronavirus#cases-of-covid-19 (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

14. Reuters. No new COVID sufferers, 300 asymptomatic, after Wuhan‐wide test. (2020) Erişim adresi:https://www.reuters.com/article/us‐health‐coronavirus‐china‐wuhan‐idUSKBN23915R (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

15. Normille D., (2020) Source of Beijing’s big new COVID-19 outbreak is still a mystery. Erişim Adresi: https://www.sciencemag.org/news/2020/06/source-beijing-s-big-new-covid-19-outbreak-still-mystery (Erişim Tarihi: 4 Ağustos 2020).

16. Worldometer, COVID-19 Coronavirus Pandemic. Countries. China. (2020). Erişim adresi: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/china/ (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

17. The Humanitarian Data Exchange. World Bank Indicators of Interest to the COVID-19 Outbreak. (2020). Erişim adresi: https://data.humdata.org/dataset/world-bank-indicators-of-interest-to-

the-covid-19-outbreak (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

18. Li, L., Huang, T., Wang, Y.Q., Wang, Z. P., Liang, Y., Huang, T.B., … Yu-pingW (2020). 2019 novel coronavirus patients' clinical characteristics, discharge rate and fatality rate of meta-analysis, J MedVirol. doi: 10.1002/jmv.25757.

19. Shi, Y., Wang, G., Cai, X.P., Deng, J.W., Zheng, L., Zhu, H.H., …, Chen, Z. (2020). An overview of COVID-19. Journal of Zhejiang University. Science. B, 21(5), 343–360. https://doi.org/10.1631/jzus.B2000083.

20. Xu, X.W., Wu, X.X., Jiang, X.G., Xu, K.J., Ying, L.J., Ma, …, Li, L. J. (2020). Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ (Clinical research ed.), 368, m606. https://doi.org/10.1136/bmj.m606

21. Lu, X., Zhang, L., Du, H., Zhang, J., Li, Y.Y., Qu, J., …, Wong, G. (2020). SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. .doi: 10.1056/NEJMc2005073.

22. Liang, T., Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment, (2020) JackMa Foundation Alibaba Cloud, China. Zhejiang University School of Medicine

23. Cao, B., Wang, Y., Wen, D., Liu, W., Wang, J., Fan, G., …, Wang, C. (2020) A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. doi: 10.1056/NEJMoa2001282.

24. Wu, X., Xu, X., Wang, X. (2020). 6 lessons from China's Zhejiang Province and Hangzhou on how countries can prevent and rebound from an epidemic like COVID-19, World Economic Forum.

25. Wan, K.H., Huang, S.S., Ko, C.N., Lam, D. (2020). The end of 'cordon sanitaire' in Wuhan: the role of non-pharmaceutical interventions against COVID-19. Public health, 185, 6–7. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.puhe.2020.05.007.

26. Kucharski, A.J., Russell, T.W., Diamond, C., Liu, Y., Edmunds, J.,

626 COVID-19  

Funk, S., …, Centre for Mathematical Modelling of Infectious Diseases COVID-19 working group (2020). Early dynamics of transmission and control of COVID-19: a mathematical modelling study. The Lancet. Infectious diseases, 20(5), 553–558. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30144-4.

27. Pan, A., Liu, L., Wang, C., Guo, H., Hao, X., Wang, Q., ...,Wei, S. (2020). Association of public health interventions with the epidemiology of the COVID-19 outbreak in Wuhan, China. Jama, 323(19), 1915-1923.

28. World Health Organization Report of the WHO-China Joint Mission

on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Erişim adresi: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf (Erişim tarihi: 4 Ağustos 2020).

29. Zhong, BL., Luo, W., Li, HM., Zhang, Q.Q., Liu, X.G., Li, W.T., Li, Y. (2020). Knowledge, attitudes, and practices towards COVID-19 among Chinese residents during the rapid rise period of the COVID-19 outbreak: a quick online cross-sectional survey. Int J BiolSci. 16(10):1745-1752. doi: 10.7150/ijbs.45221. eCollection 2020.

30. Wang J, Zhou M, Liu F. (2020) Reasons for health care workers

becoming infected with novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China. Journal of Hospital Infection, https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.03.002

31. The Lancet Editorial, COVID-19: protecting health-careworkers. (2020). 395;10228, P922, March 21, 2020, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30644-9.

32. World Health Organization, DRAFT landscape of COVID-19 candidate vaccines – 31 July 2020. (2020) Erişim Adresi: https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines (Erişim Tarihi: 4 Ağustos 2020).

Güney Kore COVID-19 Salgın Süreci ve Yönetimi

Bölüm

79 Arș. Gör. Caner Baysan, Prof. Dr. Meltem Çöl

Çin’in Vuhan kentinde 01.12.2019 tarihinde ortaya çıkan COVID-19 salgını kentle sınırlı kalmayarak ülke geneline yayılmıştır. Çin hükümeti tarafından 31.12.2019 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'ne bildirimi yapılan salgın kontrol altına alınamamış ve pandemiye neden olmuştur. Bu derleme COVID-19 pandemisinin Güney Kore’de 30.07.2020 tarihine kadar oluşturduğu etkilerin bir değerlendirmesidir.

1. GÜNEY KORE’NİN

SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ

Güney Kore, Kore yarımadasının güneyinde yer alan 2019 yılı nüfusu 51.225.308 (527 kişi/km2) olan ve nüfusunun %81,6’sı kentte yaşayan bir Doğu Asya ülkesidir. Seul, ülkenin başkenti ve en çok nüfusa (10.349.312) sahip olan şehridir. Beklenen yaşam süresi her iki cinsiyet için 83,5 yıl olup yüksek kalitedeki sağlık hizmetine eşit erişime sahip, DSÖ raporlarına göre sağlık koşullarına uyarlanmış yaşam beklentisi en yüksek ikinci ülkedir. Güney Kore nüfus dağılımına göre değerlendirildiğinde yaşlı nüfusun fazla, genç nüfusun az, gelişmiş ülke özelliklerine sahip olduğu görülmektedir. Ülke nüfusunun %15’ini 65 yaş ve üzeri nüfus oluşturmaktadır. Genel doğurganlık hızı 1,21’dir. Bebek ölüm hızı binde 1,8 ve beş yaş altı nüfus ölüm hızı binde 2,2’dir (1,2). Güney Kore, ulusal sağlık sistemine ilk adımını 1977 yılında sanayi işçilerine zorunlu sağlık sigortası getirerek atmıştır. Bu kapsam 1989 yılına kadar kademeli olarak genişletilmiş ve tüm toplumu kapsayan bir sağlık sistemi haline gelmiştir. Sağlık sistemi tüm nüfus için kapsayıcı olup sağlık hizmeti, kamu ve özel kaynakları etkin bir şekilde bir araya getiren başarılı bir model olarak sunulmuştur (3). Güney Kore, 1.000 kişiye düşen hastane yatak sayısı 12,3 (2017) olup OECD ülkeleri içerisinde 2. sırada yer almaktadır. Sağlık çalışanı sayıları bakımından ise 1.000 kişiye düşen doktor sayısı 2,3 ve hemşire sayısı 6,9’dur. Güney Kore, OECD ülkeleri arasında doktor sayısı bakımından 30. sırada, hemşire sayısı bakımından 21. sırada yer almaktadır (4).

2. GÜNEY KORE COVID-19 SALGINININ SEYRİ VE MÜDAHALELER

2.1. Güney Kore’nin Salgın Deneyimi ve Veri Şeffaflığı Hareketi

Çin’in Vuhan kentinde başlayan COVID-19 salgını tüm dünyada olduğu gibi Güney Kore’de de etkisini göstermiştir. Güney Kore hükümeti geçmiş deneyimleri (2015 yılı MERS salgını) ışığında, saptanan hastalar ve bu hastaların seyahat geçmişleri de dahil olmak üzere salgın hakkında şeffaf ve doğru bilgiler yayınlamanın halkın hükümete olan güvenini daha da arttıracağının farkına varmıştır. COVID-19 salgını Güney Kore’nin ilk salgın deneyimi değildir. Orta Doğu Solunum Sendromu (MERS) salgınıyla da 2015 yılında mücadele etmiştir. Bu salgında Güney Kore’de 186 kişi enfekte olmuş ve 36 kişi ölmüştür. MERS salgınının başlangıcında hükümet enfekte kişilerin tedavi edildiği hastaneleri açıklamayı reddetse de, bir bilgisayar yazılımcısı tarafından anonim ipuçlarına dayanılarak MERS salgını için bir vaka haritasının yayınlanması ve herkes tarafından paylaşılmasından sonra hükümetin salgın hastalıklardaki veri paylaşımı hakkındaki tavrı değişmiştir. MERS salgınından bu yana düzenlenen yasalar sayesinde bulaşıcı hastalıklarla ilgili verilerin yayınlanmasına dair engelleri ortadan kaldıracak adımlar atılmıştır.

Güney Kore’de veri şeffaflığıyla ilgili adımlar atılırken veri paylaşımı konusunda hala tartışmalar ve fikir ayrılıkları devam etmektedir. Bazı araştırmacılar ve insan hakları aktivistleri, enfekte

628 COVID-19  

olmuş kişilerin bazı verilerinin kişileri tanımlayabilecek kadar ayrıntılı olduğunu belirtmektedir. Araştırmacılar ayrıca bu özgül verilerin kamuya açık paylaşılması kişisel gizliliği ihlal ettiğini ve kişilerin aşırı ifşasının semptomlu kişilerin tanı almaktan kaçınmasına neden olacağını belirtmektedir. Güney Kore hükümeti mevcut farklı görüşlere rağmen geçmiş deneyimler ışığında veri şeffaflığı konusunda adımlarını atmış ve gerekli yasaları çıkarmıştır. Güney Kore hükümetinin, COVID-19 salgını verilerini kamuoyuyla güncel ve şeffaf bir şekilde paylaşımı da bu adımların yansıması olarak açıkça görülmektedir (5).

2.2. Güney Kore COVID-19 Salgını Başlangıcı ve İlk Vakalara İlişkin Özellikler

Çin’in Vuhan şehrinde 01.12.2019 tarihinde COVID-19 ilk olarak ortaya çıkmış, 31.12.2019 tarihinde de Çin hükümeti tarafından DSÖ’ye bildirimi yapılmıştır. Güney Kore ise ilk COVID-19 pandemisi vakasını 20.01.2020'de kamuoyuna açıklamıştır. Salgının ilk dört haftasında, tespit edilen hastaların kredi kartlarının kullanımını izleme ve CCTV(Closed-Circuit Television) görüntülerini kontrol etme gibi tüm teknolojik imkanlar kullanarak COVID-19'un potansiyel yayılımı tespit edilmeye çalışılmıştır. Bu süreç, günlük tespit edilen vakaların ayrıntılı bilgilerini içeren raporların paylaşımı şeklinde ilerlemiştir. Mevcut ilk otuz hastaya dair özellikler, yaşadıkları yer ve Vuhan ziyaret durumuna dair bilgiler Tablo 1’de özetlenmiştir (6).

Tablo 1. Tanı Alma Tarihine Göre İlk Otuz COVID-19 Vakasının Özellikleri

Vaka Tespit Tarihi

Yaş Cinsiyet Vuhan Ziyareti

Yaşadığı Yer

1 20.01.2020 35 Kadın Evet Incheon 2 24.01.2020 55 Erkek Evet Seul 3 26.01.2020 54 Erkek Evet Goyang 4 27.01.2020 55 Erkek Evet Pyeongtaek 5 30.01.2020 33 Erkek Evet Seul 6 30.01.2020 55 Erkek Hayır Seul 7 30.01.2020 28 Erkek Evet Seul 8 31.01.2020 62 Kadın Evet Gunsan 9 31.01.2020 28 Kadın Hayır Seul 10 31.01.2020 54 Kadın Hayır Seul 11 31.01.2020 25 Erkek Hayır Seul 12 1.02.2020 48 Erkek Hayır Bucheon

13 2.02.2020 28 Erkek Evet Asan 14 2.02.2020 40 Kadın Hayır Bucheon 15 2.02.2020 43 Erkek Evet Suwon 16 4.02.2020 42 Kadın Hayır Gwangju 17 5.02.2020 37 Erkek Hayır Guri 18 5.02.2020 20 Kadın Hayır Gwangju 19 5.02.2020 36 Erkek Hayır Seul 20 5.02.2020 41 Kadın Hayır Suwon 21 5.02.2020 59 Kadın Hayır Seul 22 6.02.2020 46 Erkek Hayır Naju 23 6.02.2020 57 Kadın Evet Seul 24 6.02.2020 28 Erkek Evet Asan 25 9.02.2020 73 Kadın Hayır Siheung 26 9.02.2020 51 Erkek Hayır Siheung 27 9.02.2020 37 Kadın Hayır Siheung 28 10.02.2020 30 Kadın Evet Goyang 29 16.02.2020 82 Erkek Hayır Seul 30 16.02.2020 68 Kadın Hayır Seul

İlk tespit edilen vakaların ayrıntılı özellikleri ve bağlantılı oldukları yer ve kişiler aşağıda özetlenmiştir;

İlk vaka, 20.01.2020 tarihinde tespit edilmiş 35 yaşında Çinli bir kadındır. İkinci vaka, 23.01.2020 tarihinde tespit edilen ilk Güney Kore vatandaşı olup, Vuhan'da çalışan ve grip semptomları gösteren 55 yaşında bir erkektir. Bu iki vaka 24 Ocak'ta kamuoyuna duyurulmuştur. Güney Koreli, 54 yaşındaki bir erkek üçüncü vaka olarak 26 Ocak'ta tespit edilmiştir. Bu kişinin araç kiraladığı, üç restoran, bir otel, bir bakkal ziyaret ettiği belirlenmiştir. Ayrıca ailesiyle de hastane yatışından önce görüştüğü belirlenen kişinin ilişkili olduğu yerler ve bireyler kontrol edilmiştir. Dördüncü vaka, 20 Ocak'ta Vuhan'dan dönen 55 yaşındaki Güney Koreli bir erkek olup 27 Ocak'ta bildirilmiştir. İlk olarak 21 Ocak'ta grip semptomları görülmeye başlamış ve dört gün sonra komplikasyonlar görülmüştür. Her iki vaka da 27 Ocak'ta resmi kayıtlara alınmıştır. Beşinci vaka, 24 Ocak'ta Vuhan'daki işinden dönen 32 yaşındaki Güney Koreli bir erkektir. Altıncı vaka, Vuhan'ı hiç ziyaret etmemiş 56 yaşında Koreli erkek olup yerel vaka olarak tespit edilen ilk vakadır. Altıncı vaka, üçüncü vakayla aynı lokantada bulunmasından dolayı virüse yakalanmıştır. Bu vaka ile ikincil vaka tespiti de gerçekleşmiştir. İki vaka da 30 Ocak'ta kamuoyuna bildirilmiştir. 31 Ocak’ta tespit edilen yedinci vaka, 23

Güney Kore COVID-19 Salgın Süreci ve Yönetimi 629  

Ocak’ta Vuhan’dan dönen 28 yaşında erkek hasta olup 26 Ocak’ta semptomları başlamış ve 28 Ocak’ta hastaneye yatırılmıştır. Sekizinci vaka, Vuhan’dan dönen 62 yaşında Güney Koreli bir kadındır. Dokuzuncu vakanın virüsü doğrudan temas yoluyla beşinci vakadan aldığı belirlenmiştir. Onuncu ve on birinci vakalar ise altıncı vakayı ziyaret eden eş ve çocuğudur. 1 Şubat'ta, ilk üç vakanın belirgin olmayan semptomlar gösterdiği, dördüncü vakanın ise pnömoni tedavisi aldığı ve iyileştiği açıklanmıştır. Japonya'da tur rehberi olarak çalışan 49 yaşındaki Çin asıllı erkek on ikinci vaka olarak 1 Şubat'ta tespit edilmiştir. Virüsü Japonya'da bir hastayı ziyareti sırasında kaptığı tespit edilmiştir. Ülkeye, 19 Ocak'ta Gimpo Uluslararası Havaalanı'ndan girdiği belirlenmiştir. Kore Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (KDCA) tarafından 2 Şubat'ta üç vaka daha bildirilerek toplam vaka sayısı on beşe çıkmıştır. Beş günlük Tayland tatilinden dönen bir kadın on altıncı vaka olarak 4 Şubat'ta bildirilmiştir. 5 Şubat'ta üç vaka daha doğrulanarak toplam vaka sayısı on dokuza ulaşmıştır. On yedinci ve on dokuzuncu vakaların Singapur'da bir konferansa katıldığı ve orada hasta olan bir kişiyle temas kurduğu tespit edilmiştir. KDCA, ikinci vakanın ardışık testlerde negatif test edildikten sonra hastaneden taburcu edildiğini ve ülkenin tamamen iyileşen ilk koronavirüs hastası olduğunu duyurmuştur (6).

2.3. Salgın Seyri ve Müdahaleler

Güney Kore’nin, Daegu şehrindeki Shincheonji dini örgütünün üyesi olan 61 yaşındaki kadın 31. vaka olarak 18 Şubat'ta tespit edilmiştir. Hastalık semptomları gösterdiği halde kişi test olmayı reddetmiş ve günlerce Shincheonji tarikatındaki toplantı ve ayinlere katılmaya devam etmiştir. Sonrasında yapılan incelemelerde vakanın yakın temasta olduğu kişilerin çoğunun enfekte olduğu ortaya çıkmıştır. Bu durum Güney Kore’deki salgın yayılımında bir kırılma noktası olmuş ve yayılımın artmasına neden olmuştur. KDCA’nın bildirimlerine göre ilk vakanın tespitinden sonra geçen 1 aylık süre zarfında (19.02.2020) 46 vaka tespit edilirken bir gün sonra vaka sayısının 80’e çıktığı görülmüştür. 21.02.2020'de ise onaylanmış toplam 346 vaka olup hızlı bir artış kaydetmiştir. Bu artışın sebebi olarak Daegu'daki Shincheonji dini örgütündeki toplantıya katılan "31. Vaka" kaynaklı olduğu daha sonra yapılan araştırmalarda belirlenmiştir. Yayılımın artmasını önleme amaçlı etkilenen şehirlerde yapılması planlanan toplantılar iptal edilmiştir.

Salgından en çok etkilenen şehir olan Daegu'daki askeri üs ve askerler hemen karantinaya alınmıştır (6). Yapılan önlemler kapsamında üç askerde virüs tespit edildikten sonra Güney Kore askeri üsleri zaman kaybetmeden 20 Şubat’ta kapatılmıştır. Havayolları bağlantıları kesilmiş ve kültürel programlar daha fazla yayılım olma ihtimali nedeniyle iptal edilmiştir (7). Daegu şehrinde, vaka sayılarının artmasıyla okulları kapatarak, şehre olan tüm uçuşları iptal ederek ve kişilerin evde kalmaları sağlanarak acil önlemler alınmıştır. Evde kalma sürecine halk gerekli hassasiyeti göstermiş ve evlerinden çıkmamışlardır. Karantina bölgelerine gelen ziyaretçilerin girmesine izin verilmemiştir (8). Bu olayları takiben Güney Kore'ye 24.02.2020 tarihinde on beş ülke tarafından seyahat kısıtlaması getirilmiştir (9).

25 Şubat’ta 750.000'den fazla Güney Kore’li, Güney Kore Cumhurbaşkanı’na 31. vakanın üyesi olduğu Shincheonji dini örgütünün ülke genelindeki tüm kiliselerine müdahale edilmesini isteyen dilekçe imzalamıştır. Gwacheon kentinde yer alan dini örgütün merkezine kolluk kuvvetleri tarafından girilmiştir. Hükümet tarafından, tarikatın 245.000 üyesine yönelik gerekli tedbirin alınacağı ve testin uygulanacağı belirtilmiştir. Güney Kore, 28.02.2020 tarihinde yani salgının altıncı haftasının başında ülke genelinde 2.022 kesinleşmiş vaka sayısına ulaşmıştır. 2 Mart tarihinde ise bu sayı ikiye katlanarak 4.212’ye ulaşmıştır. Tespit edilen 4.212 COVID-19 vakasının %79,4’ünün Shincheonji dini örgütünün Daegu’daki kilisesinden kaynaklı olduğu öngörülmüştür. Seul hükümeti savcıları tarafından dini grubun kurucusu ve kıdemli üyelerine karşı cinayet suçlamasıyla ve “Bulaşıcı Hastalık ve Kontrol Yasasını” ihlal etme gerekçesiyle soruşturma başlatılmıştır. Dini grubun tüm ülke genelindeki 230.000 üyesiyle görüşme yapılmış ve gerekli görülen kişilere test uygulanmıştır (10). Bu süreçteyken ülkedeki hasta sayısının hızlı artışı nedeniyle doksan beş ülke Güney Kore pasaportu sahiplerinin ülkelerine girişini yasaklamış veya kısıtlamıştır (11).

Ülke genelinde 18.04.2020 tarihine kadar 554.834 (10.831 milyon kişi/test) kişiye test uygulanmıştır. Yapılan testlerde 10.653 pozitif vaka tespit edilmiş olup pozitiflik oranı %1,92’dir. KDCA tarafından tespit edilen kesin 10.653 vakanın epidemiyolojik bağlantıları da incelenmiştir. Epidemiyolojik incelemelerde vakaların %81,1’inin bağlantılı olduğu yer tespit edilmiştir. Vakaların bölgesel

630 COVID-19  

dağılımında ise 31. vakanın da görüldüğü Daegu şehrinde (nüfus:2.209.000) 6.830 (%64,11) vakanın kümelendiği görülmektedir. Güney Kore’nin en fazla nüfusa sahip şehri Seul’da ise sadece 602 (%5,83) vaka tespit edilmiştir.

Mayıs ayı başında yerel vaka sayıları tek haneli sayılara düşmesine rağmen süreç içerisinde ortaya çıkan salgın kümeleri vakaların sıfırlanmasının önüne geçmiştir. Temmuz ayının sonuna kadar vaka sayılarında ani yükselmeler olmamış ve üç aylık ortalama günlük yeni vaka sayısı 39 olacak şekilde kontrol altında kalmıştır. Ülke genelinde 30.07.2020 tarihi itibariyle 1.556.215 (30.379 milyon kişi/test) kişiye test uygulanmıştır. Yapılan testlerde 14.269 pozitif vaka tespit edilmiş olup pozitiflik oranı %0,92’dir (Tablo 2). Bölgesel olarak vaka dağılımına bakıldığında en fazla vakanın 6.939 (%48,63) vaka ile Daegu şehirinde olduğu görülmektedir. İkinci sırada ise 1.592 (%11,16) vaka ile Seul yer almaktadır.

Tablo 2. Güney Kore'de Yapılan Test Sayısı ve Özellikleri (30.07.2020)

Toplam Test Sayısı

Milyon Kişi Test

Pozitif Vaka

Pozitiflik Oranı (%)

1.556.215 30.379 14.269 0,92

KDCA verilerine göre 30.07.2020 tarihi itibariyle 14.269 vaka ve 300 ölüm gerçekleşmiş olup buna ait grafik Resim 1’de gösterilmiştir. Resim 1’deki

günlük vaka eğrilerine bakıldığında vaka eğrisinde pikin oluştuğu görülmektedir. Pikin gerçekleştiği 29.02.2020 tarihinde 909 yeni vaka tespit edilmiştir. Oluşan pik sonrasında yeni vaka sayılarında azalma olduğu ve kontrolün sağlandığı görülmektedir. Güney Kore’de salgın tespit tarihinden sonra geçen 2 aylık süreç sonunda salgın eğrisi logaritmik artışını tamamlamış ve plato çizme eğilimine girmiştir. Mayıs ayı başında azalan yeni vaka sayıları, Mayıs ayı içerisinde artış göstermiş olsa da günlük yeni vaka sayısı 79’u geçmemiştir. Mayıs, Haziran ve Temmuz ayı günlük yeni vaka sayı ortalaması ise sırasıyla 23, 44 ve 49 olarak tespit edilmiştir. Bu üç aylık süreçte ise yeni vaka sayısı bir gün haricinde 100’ü geçmemiştir.

Vaka sayıları bu şekilde seyrederken KDCA herkesten özellikle hafta sonları dikkatli olmalarını ve “Herkes için 5 Temel Enfeksiyon Önleme Kuralını” izlemesini istemiştir. Bu kurallar;

1. Hastalanırsanız 3-4 gün evde kalın. 2. Diğer insanlarla aranızda iki kol uzunluğunda

bir mesafe bırakın. 3. Ellerinizi 30 saniye yıkayın. Öksürürken veya

hapşırırken kolunuzla kapatın. 4. Bulunduğunuz alanı günde en az iki kez

havalandırın ve düzenli olarak dezenfekte edin. 5. Aileniz ve arkadaşlarınızla fiziksel mesafeyi

koruyarak iletişim halinde olun.

Resim 1. Güney Kore COVID-19 Yeni Vaka ve Toplam Ölüm Grafiği (30.07.2020)

Güney Kore COVID-19 Salgın Süreci ve Yönetimi 631

 

Güney Kore COVID-19 vaka fatalite hızı DSÖ’nün küresel ölçekteki değeri olan % 3-4 oranından daha düşük ve %2,10 olarak tespit edilmiştir. Tespit edilen vakaların %54,87’sini kadınlar oluşturmaktadır. Kadınların vaka fatalite hızları erkeklere göre dünyada olduğu gibi düşük olarak tespit edilmiştir. Tespit edilen vakaların

%76,22’sini (10.876) 60 yaş altı nüfus oluşturmaktadır. Yaşa göre vaka fatalite hızının arttığı görülmektedir. Özellikle 70 yaş ve üzeri nüfusta vaka fatalite hızının belirgin şekilde arttığı görülmektedir. 70 yaş üzeri nüfusun toplam ölümlerdeki payı %79,33’dür. 30 yaş altı nüfusta ise ölüm gözlenmemiştir (Tablo 3) (6).

Tablo 3. Güney Kore, COVID-19 Vakalarının Yaş, Cinsiyete Göre Vaka Ölüm ve Fatalite Hızı Dağılımı (30.07.2020)

Vaka Sayısı N (%)

Ölüm N (%)

Fatalite Hızı (%)

Toplam 14.269 (100) 300 (100) 2,10

Cinsiyet Erkek 6.439 (45,13) 159 (53,00) 2,47 Kadın 7.830 (54,87) 141 (47,00) 1,80

Yaş

Gru

bu

80+ 597 (4,18) 148 (49,33) 24,79 70-79 946 (6,63) 90 (30,00) 9,51 60-69 1.850 (12,97) 41 (13,67) 2,22 50-59 2.516 (17,63) 16 (5,33) 0,64 40-49 1.922 (13,47) 3 (1,00) 0,16 30-39 1.796 (12,59) 2 (0,67) 0,11 20-29 3.615 (25,33) 0 (0,00) 0 10-19 782 (5,48) 0 (0,00) 0

0-9 245 (1,72) 0 (0,00) 0

2.4. Salgın Odağına Yönelik Müdahale Örneği

Mayıs ayının başında Güney Kore’de günlük yeni yerel vaka sayısı tek haneli sayılara gerilemişti ve mevcut salgına dair tüm kontrol önlemleri ve temaslı takipleri sürdürülmeye devam edilmekteydi. Seul’un gece eğlence hayatının yoğun olarak yaşandığı Itaewon bölgesinde vaka artışlarının olduğuna dair bilgi 8 Mayıs tarihinde KDCA tarafından kamuoyuna duyurulmuştur. Geriye yönelik incemeler yapıldığında sonraki günlerde semptomları ortaya çıkan ve hasta olduğu tespit edilen 29 yaşında bir erkeğin Itaewon bölgesinde yer alan 3 ayrı gece kulübünde 2 Mayıs tarihinde 00:00-04:00 saatleri arasında bulunduğu bilgisi alınmıştır. KDCA tarafından 8 Mayıs tarihinde gece kulüplerinin adı ve vakanın bulunduğu saat aralıkları (2 Mayıs, 00:00-04:00) belirtilerek bu mekanları ziyaret edenlerin evde kalmaları, yerel sağlık birimlerini arayarak durumu bildirmeleri ve ateş, solunum sistemine dair herhangi bir semptomları olursa maskelerini takarak özel araçlarıyla kliniklere test yaptırmak için başvurmaları gerektiği belirtilmiştir. “Merkez

Afet ve Güvenlik Önlemleri Genel Merkezi” tarafından Itaewon bölgesinde yer alan bar, kulüp vb. gece eğlence mekanlarının 1 ay süre (8 Mayıs-7 Haziran) ile faaliyet göstermekten kaçınmalarını eğer faaliyet gösterme konusunda istekli olmaları halinde karantina önlemlerine uymaları konusunda karar alınmıştır. KDCA, 9 Mayıs tarihinde yaptığı bilgilendirmede ise tarih aralığını genişleterek, 29 Nisan- 6 Mayıs tarihleri arasında Itaewon bölgesindeki gece kulüplerine giden herkesin evde kalması ve yerel sağlık birimleri ile iletişime geçmesi yönünde duyuru yapmıştır (6). Bu süreçte mevcut epidemiyolojik temaslı takipleri sürdürülmüş ve özellikle 2 Mayıs tarihinde bölgede bulunan kişilerin iletişim bilgileri gece kulüplerinden alınmıştır. Kulüplerden alınan bilgilerle erişilemeyen 2000’e yakın temaslı kişi tespiti için ise kişilerin telefonlarının baz istasyonu sinyalleri veya kredi kartı harcama bilgileri kullanılmıştır. Yetkililer, temaslıların test başvurularını arttırmak adına kişilere isimleriyle değil kişiye özel belirlenen numaralarla test yapılması kararını almıştır. Bu kararın ardından başvuru sayısının iki kat arttığı tespit edilmiştir

632 COVID-19  

(12). Yerel vaka sayısının tek haneli sayılara indiği dönemde bu salgın kümelenmesinin önüne geçmek adına temaslı ve vaka tespiti büyük bir titizlikle sürdürülmüştür. Itaewon bölgesindeki eğlence mekanlarında başlayan salgının kaç kişiyi etkilediğine dair rapor KDCA tarafından her gün bildirilmiştir. KDCA tarafından 31 Mayıs tarihinde bildirilen rakamlara göre bu kümelenmeden kaynaklı 270 kesin vaka tespit edilmiş olup bunların 96’sını (%35,6) gece kulübünü ziyaret edenlerin, 174’ünü ise bu kişilerin temasta olduğu kişilerin (aile, tanıdık, iş arkadaşı vd.) oluşturduğu tespit edilmiştir. Önlemlerin zamanında alınması, temaslı takibinin iyi yürütülmesi, halkın uyumu ve erken dönemde yapılan testlerle Seul’u ve çevre şehirleri etkileyecek bir salgının sokağa çıkma yasağı gibi çok sıkı ve kısıtlayıcı önlemler almadan da kontrol altına alınabileceğinin bir örneği olmuştur (6).

2.5. Test Uygulama Yöntemindeki Yenilik

Güney Kore’nin salgın yönetimine dair farklılıklarından birisi de test yapılan ortamlara dair yeniliklerdir. Dünya’da test uygulamaları çoğu ülkede sadece sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilirken Güney Kore, test uygulama yeri olarak diğer ülkelerden farklı bir yöntem izlemiştir. Güney Kore’de hastane yoğunluğunu ve olası yeni bulaşları önlemek amacıyla araçlarda test yapma imkanı sağlayan mobil istasyonlar kurulmuştur. Dünyada ilk örneği olan bu tarama işlemi araç sürüş pistlerinde kurulan mobil istasyonlarda kişiler araçlarından inmeden ateşleri ölçülerek ve boğaz sürüntü örnekleri alınarak yapılmaktadır. Kısa süren (15 dakika) işlem sonrasında ise kişiler mobil istasyonlardan ayrılarak işlemleri tamamlanmaktadır. Bu sistemin en büyük avantajı olası vakaların en uygun şekilde izolasyonunu sağlaması ve hastanelerde test nedenli oluşacak yoğunluğu azaltmasıdır (13).

2.6. Yeniden Pozitif Vakaların Yönetimi

KDCA, “Yeniden pozitif vaka”’yı izolasyondan çıktıktan sonra SARS-CoV-2’ye yönelik yapılan PCR testi sonucu pozitif tespit edilen vaka olarak tanımlamaktadır. Dünya’da izolasyon ve taburculuk sonrası yapılan testlerde bazı vakaların tekrar pozitif tespit edilmesi bulaştırıcılık konusundaki soruları da beraberinde getirmiştir.

Güney Kore’de de benzer vakalar görülmüştür. KDCA, izolasyon sonrası SARS-CoV-2 PCR testlerinin bazı vakalarda tekrar pozitifleşmesi üzerine 14 Nisan tarihi itibariyle yeniden pozitif (re-positive) olan vakaları incelemeye başlamıştır. Yeniden pozitif tespit edilen 447 vakanın 285’inin (%63,8) incelendiği ilk rapor KDCA tarafından 18 Mayıs tarihinde sunulmuştur. 285 vakanın epidemiyolojik, 108 vaka örneğinin hücre kültür incelemesi gerçekleştirilmiştir. İzolasyondan çıktıktan sonra ortalama 14,3 gün (1-37) içerisinde 285 hastada yeniden test pozitifliği tespit edilmiştir. Vakaların 284’ünün semptom bulgusu sorgulanmış olup 158’inin (%55,4) semptomunun olmadığı tespit edilmiştir. Sorgulanan 284 kişinin, temasta olduğu aile ve yakın çevresinden 790 kişi incelenmiştir. İncelenen 790 kişinin, 27’sinin pozitif olduğu tespit edilmiştir. Pozitif 27 vakanın 24’ünün daha öncesinde pozitif tespit edilen vaka olduğu diğer 3 vakanın ise yeni vaka olduğu tespit edilmiştir. Tespit edilen 3 yeni vakanın, yeniden pozitif olan 284 vakayla ilişkisinin olmadığı, ailesinde yeni izole edilmiş vakayla veya Shincheonji dini grubuyla ilişkisi olduğu tespit edilmiştir. İki vakanın örneklerinin virüs hücre kültürü SARS-CoV-2 yönünden negatif çıkmıştır. Diğer vakaya ise PCR sonucu yetersizliğinden dolayı kültür yapılamamıştır. Sonuç olarak incelenen 790 bireyde, yeniden pozitif vakayla temastan kaynaklı enfekte olmuş bir vaka bulunmamıştır. Ayrıca yeniden pozitif tespit edilen 108 vakanın hücre kültür sonucu SARS-CoV-2 yönünden negatif olarak tespit edilmiştir. Pozitif vaka izlemlerine, epidemiyolojik incelemelere ve temaslılarının laboratuvar sonuçlarına göre yeniden pozitif vakaların bulaştırıcılığını gösteren kanıt bulunmamıştır. Bulaştırıcı olmadığına dair elde edilen sonuçlar ışığında eski vaka yönetim protokolünde izolasyondan çıkan vakada semptom ortaya çıkması durumunda test uygulanırken güncellenen protokole göre ek test uygulama gerekliliği kaldırılmıştır. Tekrar pozitif vakaların raporlanması ve temaslılarının araştırılması daha önce olduğu gibi sürdürülmesine karar verilmiştir. Ayrıca “yeniden pozitif vaka” adlandırılması yerine “taburculuk veya izolasyon sonrası PCR’da tekrar pozitif tespit edilen vaka” tanımlamasının kullanılmasına karar verilmiştir. Protokolün güncel durumuna dair bilgiler Tablo 4’te özetlenmiştir (6).

Güney Kore COVID-19 Salgın Süreci ve Yönetimi 633

 

Tablo 4. İzolasyon Sonrası Vakaların Yönetimine Dair İşleyişteki Değişimler (18.05.2020)

Eski Güncel

Kesin vakaların izolasyondan sonra yönetimi

İzolasyondan sonra 14 gün kendi kendine izolasyon önerilmektedir Gerekli Değil

İzolasyondan sonra 14 gün içinde semptom ortaya çıkarsa PCR testi gerekir Gerekli Değil

İzolasyondan sonra pozitif test sonucu olan vakaların yönetimi

Yeniden pozitif vakalar, ilk defa tespit edilen vakaların yönetimine benzer şekilde yönetilecek (İzolasyon) Gerekli Değil

Teması olanlar da ilk defa tespit edilenlerle teması olanlarla benzer şekilde yönetilmektedir (Karantina) Gerekli Değil

Yeniden pozitif vakaların araştırılması

Yeniden pozitif vakaların raporlanması Aynı şekilde devam Yeniden pozitif vakaların temaslarının araştırılması Aynı şekilde devam

3. SALGIN BAŞARISININ ARDINDAKİLER

Güney Kore’de, Çin ile olan yakın komşuluğu ve ilişkilerinden dolayı Çin’deki salgının etkilerinin görülmesi çok da zaman almamıştır. Güney Kore’deki ilk vaka Çin’in DSÖ’ye salgın bildirimi yapmasından 20 gün sonra tespit edilmiştir. İlk vakadan itibaren 40 gün boyunca vaka sayıları artarak pik oluşturmuş ve sonrasında 20 gün içerisinde azalma göstermiştir. Salgının ilk 2 aylık sürecinden sonraki süreçte ise yeni vaka sayıları dalgalanmalar gösterse de azalma eğilimine devam ederek salgın kontrol altına alınmıştır. Güney Kore’nin iki ay gibi bir zaman diliminde tüm dünyayı ciddi boyutta etkisi altına alan pandemiyi kontrol altına alması büyük bir başarıdır. Çin’de ve diğer Avrupa ülkelerinde görülen salgın kadar şiddetli bir salgının oluşmamasında Güney Kore’nin geçmiş yıllardaki MERS salgınından çıkardığı derslerin yanı sıra hızlı ve etkin müdahalesi etkili olmuştur.

3.1. Önlemler, Filyasyon, Veri Paylaşımı, Toplumun Uyumu

Bu etkin mücadelelerin başında, salgın sürecini başlangıç aşamasından itibaren gerekli tüm tedbirleri alarak, vakaların ve temaslılarının tespitini yaparak salgınla mücadelesini yönetmesidir. Vakaların filyasyonuna dair yapılan işlemler ve kamuoyuyla paylaşılan ayrıntılı bilgiler en önemli başarılarının başında gelmektedir. Filyasyonda ayrıntılı bilgiler alındığı ve genetik analizlerin de olası kaynakların ve ilişkilerin tespitinde kullanıldığı kamuoyuyla paylaşılan bilgilerden de anlaşılmaktadır. Başarılı filyasyon çalışmalarının yanında toplumun salgın konusundaki tutumları, evde kalmalarına dair verilen uyarılara uyumu da bu başarıya katkı sağlamaktadır. 31. vaka, yapılan başarılı filyasyonun toplumun ve

bireylerin tam uyumuyla desteklendiğinde başarılı olabileceğini bize açıkça göstermektedir.

Salgının 31. vakanın görüldüğü şehirde (Daegu) kümelendiği görülmektedir. Bu da bize gerekli karantina kararlarının zamanında alınmasının salgının bölgeyle sınırlı kalmasındaki başarısını göstermektedir. Özetle, salgın kontrolü toplumun tüm kesimleriyle ortak ve uyum içerisinde yürütülmesi gereken dinamik bir süreç olup bu uyumun bozulmasının ağır sonuçlara neden olacağı mevcut istatistiki ve bilimsel verilerle de görülmektedir.

3.2. Test Kullanımı ve Sağlık Sistemi

Güney Kore’nin salgın mücadelesindeki en büyük başarılarından biri de çok sayıda test yapmasıdır. Milyon kişi başına yapılan test sayısı olarak Avrupa ülkelerinden açık ara fazla test yapıldığı görülmektedir. Çok sayıda test yapılması beraberinde kişilere gerekli izolasyon önlemlerini hızlıca almayı sağlamıştır. Bu etkin izolasyonda toplumun da işbirliği yapması önem teşkil etmektedir. Öte yandan bu etkin ve başarılı çalışmalara karşın tek bir vakanın (31. Vaka) sorumsuz davranışı tüm emeklerin yok olmasına ve salgının şiddetli bir şekilde artış göstermesine neden olmuştur.

Güney Kore’nin diğer ülkelerden farklı ve ilk yaptığı uygulama; semptomu veya teması olan COVID-19 şüpheli kişilerin araçlarında örnek alımının gerçekleştirilmesidir. Bu uygulama hem sağlık çalışanlarına olan bulaş riskini azaltmakta hem de hasta olmayan bireylere olası bulaşı engellemektedir.

Güney Kore’deki COVID-19 vakalarının fatalitesi üzerine birçok faktörün etkisi olmuştur. Mevcut vaka tarama testlerinin fazlalığı Avrupa ve DSÖ fatalite hızlarına göre düşük çıkmasında etkisi büyüktür. Ayrıca, salgında tespit edilen vakaların yarısından

634 COVID-19  

fazlasının 50 yaş altı ve klinik seyri hafif geçen vakalar olması da fatalite hızının düşük olmasında etkili olmaktadır. Salgın sürecinin mevcut sağlık alt yapısının kapasitesini aşmaması, ülkenin donanımlı ve uygun sağlık hizmet sunucularına sahip olması, sağlık sisteminin tüm toplumu kapsayıcı yapıda olması fatalite hızının daha düşük olmasında etkili olan faktörlerin başında gelmektedir.

3.3. Sonuç

Güney Kore, Çin’de ortaya çıkan COVID-19 salgınından çok kısa süre sonra etkilenen bir ülke olmasına rağmen salgını hızla kontrol altına almıştır.

Salgının başladığı dönemden sonraki iki aylık süreçte vaka sayıları azalmış ve sonrasında ise çoğunlukla yüzün altında seyreden düşük vaka sayılarıyla kontrol altında alınarak 30.07.2020 tarihi itibariyle 14.269 vakaya ulaşmıştır. Güney Kore’nin bu süreçteki başarılı mücadelesini tek bir etkene bağlamak doğru olmayacaktır. Vaka sayılarının artmasını engelleyen en önemli etkenler ise ilk vakadan itibaren yürütülen başarılı filyasyon çalışmaları ve çok sayıda yapılan test ile vakaların izole edilmesi olmuştur. Bu etkenlerle beraber toplumun uyumu, kapsayıcı ve donanımlı bir sağlık hizmeti de Güney Kore’nin bu salgından en az zararla çıkmasını sağlamıştır.

KAYNAKLAR 1. Worldometers. (2020). Population of

South Korea. Erişim adresi: https://www.worldometers.info/world-population/south-korea-population/.

2. Populationpyramid. (2019). Population pyramid of Republic of Korea 2019. Erişim adresi:https:// www.populationpyramid.net/republic-of-korea/2019/

3. Kwon, S. (2008) Thirty years of national health insurance in South Korea: lessons for achieving universal health care coverage. Health Policy Plan, 24, 63–71, doi: 10.1093/heapol/czn037.

4. Organisation for Economic Co-operation and Development. (2017). Hospital beds. Erişim adresi:https:// data.oecd.org/healtheqt/hospital-beds.htm.

5. Zastrow, M. (2020). South Korea is reporting intimate details of COVID-19 cases: has it helped?. Nature, Erişim adresi: https://www.nature.com/ articles/d41586-020-00740-y, doi: 10.1038/d41586-020-00740-y.

6. Korean Center for Disease Control and Prevention. (2020). News Room.

Erişim adresi:https://www. cdc.go.kr/board /board.es?mid=a3 0402000000&bid=0030

7. British Broadcasting Corporation. (2020, 21 Şubat). Coronavirus: South Korea 'emergency' measures as infections increase. Erişim adresi (21 Mart 2020): https://www.bbc.com/news/world-asia-51582186.

8. Military Times. (2020,19 Şubat). US Forces Korea imposes new coronavirus protections after uptick in S Korea cases. Erişim adresi (26 Mart 2020):https://www.militarytimes.com/news/your-military/2020/02/19/us-forces-korea-imposes-new-coronavirus-protections-after-uptick-in-s-korea-cases/.

9. Cable News Network. (24 Şubat 2020). 15 countries have travel restrictions on South Korea. Erişim adresi(30 Mart2020):https://edition.cnn.com/asia/live-news/coronavirus-outbreak-02-24-20-hnk-intl/h_303decf2bc32dd08ce587a7e9f3efafd

10. Los Angeles Times. (27 Şubat 2020). Were you on this bus with a

coronavirus patient? South Korea is on the hunt for infections. Erişim adresi (07 Nisan 2020): https://www.latimes.com/world-nation/story/2020-02-27/south-korea-coronavirus-cases-surveillance.

11. The New Yorker. (4 Mart 2020). How South Korea Lost Control of Its Coronavirus Outbreak. Erişim adresi(11 Nisan 2020):https://www.newyorker.com/news/news-desk/how-south-korea-lost-control-of-its-coronavirus-outbreak.

12. Reuters. (12 Mayıs 2020). South Korea investigators comb digital data to trace club coronavirus cluster. Erişim adresi(20 Haziran 2020): https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-southkorea/south-korea-investigators-comb-digital-data-to-trace-club-coronavirus-cluster-idUSKBN22O0OD

13. The Korea Herald. (27 Şubat 2020). Drive-thru clinics, drones: Korea’s new weapons in virus fight. Erişim adresi(13 Nisan 2020):http://www.koreaherald.com/view.php?ud=20200227000901..

COVID-19 Pandemisinin İspanya’ya Yansıması

Bölüm

80 Arș. Gör. Erkan Büyükdemirci, Prof. Dr. Meltem Çöl

Çin’in Vuhan kentinde COVID-19 salgını 01.12.2019 tarihinde ortaya çıkmıştır. Kentle sınırlı kalmayarak ülke geneline yayılmıştır. Çin hükümeti tarafından 31.12.2019 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'ne bildirimi yapılan salgın kontrol altına alınamamış ve pandemiye neden olmuştur. Bu derleme COVID-19 pandemisinin İspanya’daki durumunun bir değerlendirmesidir.

1. İSPANYA’NIN SOSYODEMOGRAFİK

ÖZELLİKLERİ

İspanya’nın nüfusu 2018 yılında 46796540’dır (1). Kişi başı gelir 31850 Euro, doğumda beklenen yaşam süresi erkeklerde ve kadınlarda 86 olup 2014 yılında sağlık harcamalarının toplam gayri safi milli hasıla içindeki payı %9’dur (2). Yaşam beklentisi bakımından Avrupa’da birinci sırada yer alan İspanya’da 1000 kişiye düşen doktor sayısı 3,9 olup ortalaması 3,6 olan Avrupa Birliği’nden biraz daha yüksektir. Fakat 1000 kişiye düşen hemşire sayısı 5,7 olup, ortalaması 8,5 olan AB’den düşüktür. 65 yaş üzeri nüfus, genel nüfusun %18,5’ini oluşturmaktadır ve bebek ölüm hızı 1000 canlı doğumda 2,7’dir (3,4).

İspanya’da toplam 466 hastane ve 111598 yatak bulunmakta iken, 1000 kişiye düşen yatak sayısı 2,4 olup, 19 bölge arasında 1,7 ile 3,4 arasında değişmektedir. 1000 kişiye düşen doktor sayısı ortalaması ise 3,92 olup bölgelere göre 2,35 ile 7,00 arasında değişmektedir (5).

2. İSPANYA’DAKİ COVID-19 SALGINININ SEYRİ

2.1. COVID-19 Salgınına Genel Bakış

Aralık 2019’da Çin’in Hubei eyaletinin en büyük şehri Vuhan’da tanımlanamayan pnömoni olgularıyla başlayan ve sonrasında pandemiye sebep olan virüs 3

Ocak 2020’de Vuhan’daki bir hastanın bronkoalveolar lavajında 2019 yeni tip coronavirüs (SARS-CoV-2) olarak tanımlanmıştır. SARS-CoV-2 insandan insana damlacık yoluyla bulaşmaktadır. Bu sebeple, aerosollerin yüksek konsantrasyonuna maruz kalınan yakın çevre potansiyel olarak bulaş olasılığı taşımaktadır (6). SARS-CoV-2’nin yaptığı hastalığa COVID-19 ismi verilmiştir. Hastalarda görülen başlıca klinik semptomlar; %88,5 ile ateş, %68,6 ile öksürük, %35.8 ile miyalji veya yorgunluk, %28,2 ile balgam, %21,9 ile dispnedir (7).

Avrupa’da ilk 3 vaka Fransa’da sırasıyla 17, 19 ve 23 Ocak 2020’de görülmüş olup, ilk ölüm 15 Şubat’ta yine Fransa’da rapor edilmiştir. 21 Şubat 2020 tarihi itibariyle Belçika’da 1, Finlandiya’da 1, Fransa’da 12, Almanya’da 16, İtalya’da 3, Rusya’da 2, İsveç’de 1 ve İngiltere’de 9 vaka bildirilmiş iken aynı tarihte İspanya’da 2 vaka bildirilmiştir (8).

İspanya’daki ilk vaka Almanya’dan gelen bir turistte Kanarya Adaların’da 1 Şubat 2020’de görülmüştür. 10 Şubat’ta ikinci vaka ise Fransa’dan gelen bir İngiliz’de, Palma de Mallorca'da görülmüştür. 26 Şubat’a kadar İspanya’da yeni vaka yoktur. 27 Şubat’ta 10 yeni vaka ve İspanya’da bulunan toplam 19 bölgenin 8’inde yeni vaka saptanmıştır. İspanya’nın 3 Mart’ta 15 bölgesinde, 6 Mart’ta 16 bölgesinde, 7 Mart’ta 17 bölgesinde vaka görülmüş olup, 14 Mart’ta ise 19 bölgenin tamamında vaka

636 COVID-19  

saptanmıştır. İspanya’da ilk ölüm 5 Mart 2020’de gerçekleşmiştir. Madrid ve Katolonya bölgesi en çok vaka ve ölümün olduğu bölgelerdir (9,10).

İspanya’da 6 Ağustos’a kadarki vaka ve ölüm sayıları özeti Tablo 1’de sunulmuştur (9). İlk vakadan sonraki 10. günde toplam 2 vaka, 20. günde toplam 2 vaka ve 30. günde toplam 45 vaka görülmüştür. 100. vaka ilk vakadan 32 gün sonra saptanmıştır. 10 Mart’ta İspanya’da vaka sayısı 1000’i geçmiştir. En yüksek günlük vaka sayısı 9222 olarak 1 Nisan’da (60. günde) ve en yüksek ölüm sayısı 950 olarak 3 Nisan’da (62. günde)

saptanmıştır (9). Vaka-fatalite hızı 6 Ağustos itibariyle %9,3’dür ve tüm dünyada %3,7 ve DSÖ Avrupa Bölgesi’nde %6,1 olarak hesaplanan ortalamalardan daha yüksek olduğu görülmektedir (9). İspanya 6 Ağustos itibariyle 305767 vaka ve 28499 ölüm ile DSÖ Avrupa Bölgesi’nde vaka bakımından Rusya ve İngiltere’nin ardından üçüncü ve ölüm sayısı açısısından İngiltere, İtalya ve Fransa’dan sonra dördüncü sırada yer almaktadır (9). Avrupa’da 6 Ağustos itibariyle son 14 gündeki; yüz bin kişiye düşen vaka sayısı bakımından 3. ve yüz bin kişiye düşen ölüm sayısı bakımından da 3. sırada yer almaktadır (11).

Tablo 1. İspanya’ daki COVID-19 vaka ve ölümlerinin günlere göre dağılımı İlk vakadan

sonra geçen gün Toplam vaka Son 24 saatte

Yeni Vaka Toplam Ölüm Son 24 saatte

Ölüm Vaka-Fatalite

Hızı % 1 Şubat 1 1 1 0 0 - 4 Mart 33 151 37 0 0 - 10 Mart 39 1024 435 28 18 2,73 10 Nisan 70 152 446 5756 15 238 683 10,0 10 Mayıs 100 223 578 721 26 478 227 11,8 10 Haziran 131 241 966 249 27 136 0 11,2 10 Temmuz 161 253 056 543 28 401 5 11,2 30 Temmuz 181 282 641 2 031 28 441 5 10,1 6 Ağustos 188 305 767 2 953 28 499 1 9,3

Resim 1. İspanya’daki COVID-19 vakalarının günlere göre dağılımı (06.08.2020)

1 Şubat’taki ilk vakadan sonra özellikle 9 Mart’tan sonra eğri dik sayılabilecek şekilde ilerlemiştir. Martın ilk gününden 18 Nisan’a kadar günlük vaka ortalaması 3837 olup özellikle martın sonu nisanın başında günlük vaka sayısının 7000-8000’in üstüne çıktığı olmuştur. Mart sonu nisan başında salgın eğrisinin zirve noktasına ulaştığı görülmektedir.

Mayıs ve haziran aylarında vaka sayıları düşmeye devam etmiştir. Tepe noktasına ulaşıldıktan sonra haziranda günlük ortalama 311 vaka sayısı ile en düşük aylık vaka sayısına ulaşılmıştır. Temmuz ayının ortasından itibaren ise vaka sayılarında tekrar artış görülmektedir. İspanya COVID-19 vakalarının günlük dağılımı Resim 1’de sunulmuştur (9).

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

1.Şub

29.Şub

5.M

ar

10.M

ar

15.M

ar

20.M

ar

25.M

ar

30.M

ar

4.Nis

9.Nis

14.Nis

19.Nis

24.Nis

29.Nis

4.M

ay

9.M

ay

14.M

ay

19.M

ay

24.M

ay

29.M

ay

3.Haz

8.Haz

13.Haz

18.Haz

23.Haz

28.Haz

3.Tem

8.Tem

13.Tem

18.Tem

23.Tem

28.Tem

2.Ağu

Günlük COVİD‐19 Vaka Sayısı

COVID-19 Pandemisinin İspanya’ya Yansıması 637  

Martın ilk gününden 18 Nisan’a kadar günlük ölüm ortalaması 397 olup özellikle mart sonu nisan başlarında günlük ölüm sayısının 700-800’ün üstüne çıktığı günler olmuştur. İspanya’da COVID-19 günlük ölüm sayılarında nisanda başlayan düşüş eğilimi mayıs ayında belirginleşmiştir. Haziran’da günlük 40’ın altında ve temmuz’da günlük 10’nun altında ölüm gerçekleşmiştir. İspanya COVID-19 ölümlerinin günlük dağılımı Resim 2’de sunulmuştur (9).

2.2. COVID-19 Vakalarının Bölgelere Göre Dağılımı

İspanya’daki vakaların, ölümlerin, fatalite hızının ve temel çoğalma sayısının bölgelere göre dağılımı Tablo 2’de sunulmuştur. İspanya’da vakaların %27,2’si Katalonya bölgesinde ve %26,5’i Madrid bölgesinde görülmektedir (10,12,13). En sık vakanın görüldüğü Katalonya bölgesi 1000 kişiye düşen yatak sayısı ve 1000 kişiye düşen doktor sayısı bakımından İspanya’da birinci konumdadır. İkinci sıklıkta vakanın görüldüğü bölge olan Madrid bölgesi ise nüfusa göre yatak ve doktor sayısı bakımından İspanya ortalamasının altında yer almaktadır (5).

Yüz bin kişiye düşen vaka sayısı bakımından en yüksek olan bölge La Rioja bölgesi olup onu Madrid ve Katalonya bölgeleri takip etmektedir. Asturias Prensliği, Kastilya La Mancha, Kastilya ve Leon, C. Valenciana, Estremadura ve Madrid bölgelerinde

vaka-fatalite hızı %10’nun üzerinde olmuştur. Bu bölgelerin hepsinde yüzbin kişiye düşen vaka sayısı 200’ün üzerindedir. Diğer bölgelerde ise vaka-fatalite hızı genellikle %5-%10 arasında seyretmektedir. Toplam vakalar üzerinden hesaplanan Ro temel çoğalma sayısı bölgelere göre 6 Ağustos itibariyle 0,47 ile 1,96 arasında değişmektedir ve tüm İspanya’da ise 6 Ağustos itibariyle Ro 1,12’dir. Bu da bize salgının şu anda yatay bir seyir izlediğini hatta vakaların hafif artışa geçtiğini ve Ro’ı tekrar 1’in altına düşürmenin gerektiğini göstermektedir. Günlük vaka sayısı nisan başından haziran sonuna kadar düzenli olarak düşmektedir. Özellikle 14 Mart’ta tüm ülkede alınan ve mayıs ortasına kadar gevşetilmeden uygulanan sokağa çıkma yasağı bunun üzerinde çok etkili olmuştur. Ro‘ı şu anda 1’in üzerinde olan Asturias Prensliği, Balear Adaları, Kastilya ve Leon, Ceuta, C. Valenciana, Galicia, Madrid Bölgesi, Murcia Bölgesi ve Navarra Foral Topluluğu bölgelerinde özellikle sosyal izolasyona ve tedbirlere daha sıkı bir şekilde dikkat edilmelidir (10,12,13,14).

Resim 3’te 30 Temmuz itibariyle son 7 gündeki toplam vakaların bölgelere göre dağılımı sunulmuştur (14). Son 7 gündeki toplam vakalar 100 000 nüfusa oranlandığında İspanya’da bulunan Aragon, Navarro Foral Topluluğu, Katalonya, Bask Bölgesi ve Madrid bölgesi en çok vakanın görüldüğü bölgelerdir. Aragon Bölgesin’de son 7 gündeki 100 000 nüfusa düşen vaka sayısı 100’ün üzerindedir (14).

Resim 2. İspanya’daki COVID-19 ölüm sayılarının günlere göre dağılımı (01.08.2020)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1.Şub

29.Şub

5.M

ar

10.M

ar

15.M

ar

20.M

ar

25.M

ar

30.M

ar

4.Nis

9.Nis

14.Nis

19.Nis

24.Nis

29.Nis

4.M

ay

9.M

ay

14.M

ay

19.M

ay

24.M

ay

29.M

ay

3.Haz

8.Haz

13.Haz

18.Haz

23.Haz

28.Haz

3.Tem

8.Tem

13.Tem

18.Tem

23.Tem

28.Tem

2.Ağu

Günlük COVİD‐19 Ölüm Sayısı

638 COVID-19  

Tablo 2. İspanya’daki vakaların, ölümlerin, fatalite hızının ve temel çoğalma sayısının bölgelere göre dağılımı (30.07.2020)

Toplam Nüfus (2020)

Toplam Vaka

Son 24 Saatte Vaka

Toplam Ölüm

Vaka fatalite hızı (%)

Yüz bin nüfusa düşen vaka sayısı

Temel Çoğalma Sayısı (Ro)

Endülüs 8 414 240 14 804 61 1 435 9,7 175,9 1,00 Aragon 1 319 291 11 810 424 915 7,7 895,2 0,99 Asturias Prensliği 1 022 800 2 480 12 334 13,5 242,5 1,83 Balear Adaları 1 149 460 2 425 1 224 9,2 211,0 1,33 Kanarya Adaları 2 153 389 2 617 7 162 6,2 121,5 0,49 Cantabria 581 078 2 448 1 217 8,9 421,3 0,98 Kastilya La Mancha 2 032 863 18 651 5 3 032 16,3 917,5 0,98 Kastilya ve Leon 2 339 548 20 142 0 2 798 13,9 860,9 1,05 Katalonya 7 675 217 77 142 211 5.685 7,4 1005,1 0,94 Ceuta 84 777 165 1 4 2,4 194,6 2,51 C. Valenciana 5 003 769 12 999 37 1 434 11,0 259,8 1,06 Estremadura 1 067 710 3 345 23 519 15,5 313,3 0,86 Galicia 2 69 9499 9 661 12 619 6,4 357,9 1,22 Madrid Bölgesi 6 663 394 75 110 199 8 452 11,3 1127,2 1,60 Melilla 86 487 129 0 2 1,6 149,2 0,33 Murcia Bölgesi 1 493 898 2 199 28 148 6,7 147,2 1,27 Navarra Topluluğu 654 214 6 569 41 529 8,1 1004,1 1,07 Bask Bölgesi 2 207 776 15 754 88 1 566 9,9 713,6 0,95 La Rioja 316 798 4 191 2 366 8,7 1322,9 0,93 Toplam 46 966 208 282 641 1 153 28 441 10,1 601,8 1,03

Resim 3. İspanya’daki son 7 gündeki vakaların bölgelerdeki 100 000 nüfusa göre dağılımı (30.07.2020)

Mitja ve arkadaşları’nın çalışmasında şu önerilerde bulunulmaktadır: 100000 nüfusa düşen vaka sayısına göre bölgesel müdahale paketleri geliştirilmelidir. Örneğin A tipi bölgelerde yani 100000 kişiye düşen vaka sayısı son 7 günde 100

ve üzerinde ise o bölge veya il tamamen 15-21 gün arası karantina altına alınmalı ve sadece hastaneler, sağlık ve araştırma merkezleri gibi zorunlu yerler çalışmalıdır. B tipi bölgelerde yani 100000 kişiye düşen vaka sayısı 100’ün altında ise ise kısmi

7,3

208,5

3,1 8,4 2,4 7,2 7,4 6,6

66,2

1,213,0

5,1 4,421,4

0,0

20,8

74,0

38,5

12,0

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

COVID-19 Pandemisinin İspanya’ya Yansıması 639  

kapama (çalışma aktivitesinin %30’u ve iç hareketliliğn %25’ine izin verme gibi) ve yeni vaka hızının yakın takibi gerekmektedir. Eğer B bölgesindeki vakalar hızla artarsa A bölgesindeki tedbirler alınmalıdır. B tipinde bütün bölgeler arası zorunlu olmayan kara, hava ve deniz taşımacılığı en az 15 gün süreyle kesilmelidir (15). Buna göre İspanya’daki 19 bölgeden sadece Aragon A tipine uymaktadır ve bu bölgenin tamamen karantina altına alınması düşünülebilir.

2.3. Test Endikasyonları ve Test Sayıları

SARS-CoV-2 için İspanya’da test endikasyonları şu şekilde belirlenmiştir: Akut başlangıçlı solunum yolu enfeksiyonu klinik tablosu olan herkes ile ateş, öksürük, nefes darlığı, odinofaji, anozmi, kas ağrıları, ishal, göğüs ağrısı, baş ağrısı veya SARS enfeksiyonundan şüphelenilen semptomu olanlar. PCR testi negatifse ve COVID-19 ile ilgili yüksek klinik şüphe varsa, PCR testi 48 saat sonra tekrarlanacaktır (16). İspanya’da 04.08.2020 tarihi itibariyle 4,6 milyon test yapılmış olup bir milyon nüfusa düşen test sayısı 97942’dır (17,18). İspanya’ya yakın vaka sayısına sahip İtalya’da ise aynı tarih itibariyle toplam test sayısı 6,9 milyon olup bir milyon nüfusa düşen test sayısı 115537’dir (17). Bu iki ülke test bakımından da benzer durumdadır. Salgınla mücadelede başarılı olan ülkelerin uyguladığı stratejilerden biri de çok sayıda test yapılmasıdır. Böylece tedaviye erken başlanacak, pozitif çıkan vakalar hemen izolasyona alınacak, temaslılar saptanarak karantinaya alınacak ve enfeksiyon zinciri kırılacaktır. İspanya’nın test kapasitesini artırarak vaka bulma sürecini hızlandırması salgınla mücadele sürecinde önemlidir. Bu amaçla hızlı antikor tanı test kitleri de tüm ülkeye dağıtılmıştır (18).

2.4. COVID-19 Vakalarının Özellikleri

Vakaların %42,7’si erkek olup %57,3’ü kadındır. Kadınlarda ortanca yaş 59 ve erkeklerde ortanca yaş 62 olup tüm vakalarda ortanca yaş 60’dır (19). Vakalarda en sık görülen semptomlar %72,3 ile ateş, %68,8 ile öksürük ve %20,4 ile boğaz ağrısı olarak saptanmıştır. Kadınlarda en sık semptomlar

öksürük, ateş ve boğaz ağrısı iken erkeklerde en sık semptomlar ateş, öksürük, ve boğaz ağrısıdır. Kadın ve erkeklerde sık görülen semptomlar benzer olmasına rağmen kadınlarda en sık öksürük ve erkeklerde en sık ateş görülmektedir. Kadınların %51,3’ü, erkeklerin %48,6’sı 60 yaş ve üzerindedir (19).

Kadınların %34’ünün hastaneye yatışı yapılmış, %4,7’si mekanik ventilasyonda, %2,9’u yoğun bakıma yatırılmış ve %6,1’i ölmüştür. Erkeklerin %55,9’u hastaneye yatırılmış, %11,0’ı mekanik ventilasyonda, %8’i yoğun bakımda olup %10,7’si ölmüştür. Erkeklerde hastaneye yatış oranı, mekanik ventilasyon oranı, yoğun bakıma yatma oranı ve vaka-fatalite hızı kadınlara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (19). Bu durum dünya genelinde de benzer şekilde gerçekleşmektedir. Her iki cinsiyet için bütün vakalarda semptom başlangıcından tanıya kadar geçen sürenin ortancası 6 gün, semptom başlangıcından yatışa kadar geçen sürenin ortancası 6 gün ve semptom başlangıcından ölüme kadar geçen sürenin ortancası 11 gündür (19). 10 mayıs itibariyle tüm vakaların %18,3’ü sağlık çalışanıdır (19).

Hastaneye yatırılan, yoğun bakıma alınan, ölen vakaların ve vaka-fatalite hızlarının yaşa göre dağılımı Tablo 3’de sunulmuştur (14). İspanya’da 0-4 yaş grubunda 3 ölüm ve 5-14 yaş grubunda 1 ölüm görülmüştür. Vakalar büyük ölçüde 30 yaşından sonra başlamakta ve hastaneye yatanların önemli bir kısmı 50 yaş ve üzerinde kişilerden oluşmaktadır. Diğer açıdan incelersek 60-69 yaş grubundakilerin %46,6’sı, 70-79 yaş grubundakilerin %59,7’si, 80 ve üzerindekilerin %41,3’ü hastaneye yatırılmıştır. Yoğun bakımda yatan kişilerin %65,4’ü 60 yaş ve üzerindedir. Ölümlerin %95,3’i 60 yaş üzerinde ve %86,4’ü 70 yaş ve üzerindedir. Vaka-fatalite hızı 60-69 yaş arasında %4,9 iken, 70-79 yaş arasında %13,9 ve 80 yaş üzerinde %20,8’dir (14). Vaka-fatalite hızı 60 yaşından sonra yaşla birlikte yüksek korele bir şekilde artmaktadır ve özellikle 80 yaşından sonra %20,8 ile en yüksek hıza ulaşmaktadır ve bu dünya verileri ile benzerdir.

640 COVID-19  

Tablo 3. Hastaneye yatırılan, yoğun bakıma alınan, ölen vakaların ve vaka-fatalite hızlarının yaşa göre dağılımı (30.07.2020) Yaş grubu Vaka Hastaneye yatan Yoğun bakım Ölüm Vaka-Fatalite hızı

n % n % n % n % % <2 764 0,3 202 0,2 30 0,4 3 0,0 0,4 2-4 679 0,2 59 0,1 5 0,1 0 0,0 0,0 5-14 2433 0,9 181 0,2 25 0,3 1 0,0 0,0 15-29 23211 8,2 1836 1,9 106 1,3 29 0,1 0,1 30-39 29102 10,3 4064 4,3 267 3,4 64 0,3 0,2 40-49 41898 14,8 8927 9,5 724 9,2 221 1,1 0,5 50-59 48501 17,2 14469 15,3 1558 19,8 668 3,2 1,4 60-69 37884 13,4 17665 18,7 2513 32,0 1841 8,9 4,9 70-79 35472 12,6 21184 22,4 2225 28,3 4932 23,8 13,9 80+ 62447 22,1 25788 27,3 401 5,1 12984 62,6 20,8 Toplam 282641 100,0 94375 100,0 7854 100,0 20743 100,0 7,3

3. ALINAN TEMEL ÖNLEMLER

İspanya’da ilk vaka 1 Şubat 2020’de görülmüştür. Buna rağmen önlem almada geç kalınmış ve ilk önlem 9 Mart’ta yani ilk vakadan 38 gün sonra gelmiştir. 9-15 Mart haftasında seyircili futbol maçları oynanmış olup 8 Mart’ta on binlerce kadının katılımı ile Kadınlar Günü kutlanmıştır. Maçlarda ve kutlamalarda sosyal mesafe ihlal edilmiştir (20). 19 Şubat’ta Valencia taraftarları İtalya’nın Lombardia bölgesinde bulunan Milan’a Valencia Atalanta futbol maçını izlemeye gitmiştir. (21). 11 Mart’ta ise Atletico Madrid taraftarları İngiltere’ye Şampiyonlar Ligi maçını izlemeye gitmiştir. İspanya’da çoğu insan akşam yemeğini dışarıda yemektedir veya gece geç saatlere kadar kafelerde bulunmaktadır (20). Şubatın sonunda ve Martın başında İspanya’da hava sıcaklıkları 20 0C üzerinde olup ve Madrid’in kaldırımları, kafeleri ve barları birbirlerine çok yakın duran insanlarla dolmuştur (22). Ayrıca İspanya’da genç ve yaşlılar arasındaki temas da kültürel özellik olarak çok fazladır (20). İspanya’da 14 Mart’ta kırmızı alarm ilan edileceği bir gün önce duyurulmuştur. Bu durum özellikle Madrid’de yoğunlaşan COVID-19 vakalarının başka bölgelere yasak başlamadan gitmesine ve vakaların tüm ülkeye yayılmasına sebep olmuştur (23). İspanya krizin geleceğine inanmıyordu ve insanlar ölmeye başlayınca önlem almaya başladı ama salgın için çok geç kalınmıştı (20). Şubat ayında ve Mart ayının ilk yarısında yaşanan bu ihmaller İspanya’da salgının hızla yayılmasına neden olmuştur. İspanya’nın aldığı önlemleri tarihine göre sıralarsak şöyle bir tablo karşımıza çıkmaktadır: 9 Mart’ta (Toplam vaka sayısı:589, toplam ölüm:10) Bazı bölgelerde

okullar kapatılmıştır. (18). 10 Mart’ta (Toplam vaka sayısı:1024, toplam ölüm:28) Akdeniz'deki komşusu İtalya'nın akıbetine uğramak istemeyen İspanya, İtalya'ya direk uçuşları sonlandırmış ve 1000 kişiden fazla kitlesel toplanmaları yasaklamıştır (18). 12 Mart’ta (Toplam vaka sayısı:2140, toplam ölüm:48) Ülke genelindeki bütün okullar kapatılmıştır (18). 13 Mart’ta (Toplam vaka sayısı:2965, toplam ölüm:84) Madrid Hükümet Topluluğu barların, restoranların ve "gıda dışı" dükkanların kapatılmasına karar vermiştir. Sadece süpermarketlerin, benzin istasyonlarının ve eczanelerin açılmasına izin verilmiştir (24). 14 Mart’ta (Toplam vaka sayısı:4231, toplam ölüm:120) Acil alarm durumu 15 gün için ilan edilmiş ve tüm ülkede sokağa çıkma yasağı ilan edilmiştir. Sokağa çıkma yasağında sadece alışverişe, eczaneye, doktora veya işe gidiyorsa evinden çıkabilmesine izin verilmiştir (18). 26 Mart’ta (Toplam vaka sayısı:39673, toplam ölüm:2696) sokağa çıkma yasağı ve alarm durumu 12 Nisan’a kadar uzatılmıştır (18). 04 Nisan’da (Toplam vaka sayısı:110710, toplam ölüm:10935) İspanya’da COVID-19'dan dolayı olağanüstü hal 26 Nisan'a kadar uzatılmıştır (25). 05 Nisan’da (Toplam vaka sayısı:124736, toplam ölüm:11744) Sağlık Bakanlığı bir milyon hızlı tanı testi dağıtmaya başlamıştır (18). 10 Nisan’da (Toplam vaka sayısı:152446, toplam ölüm:15238) İspanya Başbakanı, karantina önlemlerinin adım adım kaldrılması için bir plan geliştirildiğini bildirmiştir ve 13 Nisan’dan itibaren askıya alınan bazı işletmelerin faaliyetlerine yeniden başlamasına izin verileceğini söylemiştir (26). 11 Nisan’da

COVID-19 Pandemisinin İspanya’ya Yansıması 641  

(Toplam vaka sayısı:157022, toplam ölüm:15843) tüm bölgelere 1 milyondan fazla hızlı antikor tanı testi dağıtılmıştır (18). 14 Nisan’da (Toplam vaka sayısı:169496, toplam ölüm:17489) Fabrika ve şantiye gibi işini evden yapamayan yerlerde çalışanların işlerine dönmelerine izin verilmiştir (26) 28 Nisan’da (Toplam vaka sayısı:209465 ,toplam ölüm:23190) Bakanlar Kurulu, 4 fazdan oluşan yeni normale geçiş planını onaylamıştır (18). 30 Nisan’da (Toplam vaka sayısı:212917 ,toplam ölüm:24275) bazı yaş gruplarına sokağa çıkma kısıtlamaları belirli süreler için kaldırılmıştır (18). Mayıs ve haziran’da yeni normale geçiş için çeşitli kararlar alınmıştır (18).

4. DEĞERLENDİRME ve SONUÇ

İlk vaka çıktıktan sonra yaklaşık olarak 40-45 gün geçmesine rağmen kitlesel toplantılara, sosyal aktivitelere, restoranların barların çalışmasına ve büyük futbol maçlarına izin verilmiştir. Bu sırada insanlar arasında SARS-CoV-2 yayılmaya devam etmiştir. İspanya’da salgının hızla yayılmasında toplumsal özellikler, maçlara taraftar olarak katılım, akşam yemek yeme kültürü veya bar kültürü gibi toplu ve yakın temasın olduğu aktivitelere katılımın yoğun olması etkili olmuştur. Vakaların hızla yayılmasının bir sebebi de pandemiden ciddi şekilde etkilenen İtalya ve diğer başka ülke vatandaşlarının alarm ilan edildiği 14 Mart’a kadar herhangi bir kısıtlamaya uğramadan İspanya’ya giriş yapabilmiş olmalarıdır (27). İspanya halkı ve yöneticileri salgını küçümsemiştir ve gerekli önleyici tedbirleri zamanında almamıştır. 1 Şubat’ta saptanan ilk vakadan sonra ilk önlemler 9 Mart’ta alınmıştır ve en ciddi önlem olan ülke genelinde sokağa çıkma yasağı kararı da 14 Mart’ta alınmıştır. Kısaca İspanya’da salgın hızla yayılmıştır ve ilk cevap geç verildiği için ilk tedbirden sonra çok kısa sürede sokağa çıkma yasağı ilan edilmesi gerekmiştir. İspanya salgını çok ağır yaşamıştır ve Avrupa’da vaka sayısı bakımından üçüncü ve ölüm sayısı bakımından dördüncü konumdadır. Nisan 2. haftası itibari ile salgın eğrisi yeni vakalarda azalmayla birlikte plato çizip düşmeye başlamıştır. Salgının tepe noktasına mart sonu nisan başı itibariyle ulaştığı görülmektedir. Şu anda Ro temel çoğalma sayısının İspanya genelinde 1,12 olarak

hesaplanması salgının ağustos başı itibariyle yatay bir seyir izlediğini hatta vakaların artışa geçtiğini göstermektedir. İspanya yüz bin nüfusa düşen mortalitede ise ağustos başı itibari ile dünyada 6. sıradadır (28). Tabi süreç üçerisinde dünyada farklı gelişmeler olabilir. Ayrıca vaka-fatalite hızında DSÖ dünya ve Avrupa bölgesinden daha yüksektir. Tüm dünyada olduğu gibi yaşla birlikte vaka-fatalite hızı artmaktadır ve 60 yaşından sonra özellikle 70 yaşından sonra vaka-fatalite hızı çok artmaktadır. İspanya’da vaka-fatalite hızının yüksek olmasının bir nedeni, yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranının fazla olması olabilir. Fatalite hızını etkileyen faktörlerden biri de yüz bin nüfusa düşen vaka sayısının genellikle 300’ün üzerinde olması olabilir. Başka bir deyişle vakalar aynı bölgede kümelendikçe vaka-fatalite hızı da artmaktadır ve bunun nedenlerinden biri o bölgedeki sağlık sunumu kapasitesinin zorlanması olabilir.

İspanya 10 Mayıs’a kadar 40961 sağlık personelinin enfekte olduğunu bildirmiştir (19). Başka deyişle 10 Mayıs itibariyle vakaların %18,3’ü sağlık çalışanıdır ve bu çok yüksek bir orandır. Bu durumun önemli nedenlerinden biri koruyucu ekipman eksikliği olarak belirlenmiştir (29,30). Avrupa Bölgesi’nde İspanya’nın yoğun bakım yatağı sayısı, doktor sayısı, son 21 gündeki kümülatif ölümlerin sayısı ve/veya hemşire sayısı dikkate alınarak yapılan iki farklı modellemede İtalya’dan sonra sağlık sistemi kapasitesinin en çok zorlandığı ülke olduğu görülmektedir (31). Sağlık sistemi kapasitenin zorlanması doktor, hemşire ve diğer sağlık çalışanları için daha uzun süre çalışma, yorgunluk, baskı ve daha kısa sürede daha çok hasta ile ilgilenme zorunluluğunu beraberinde getirmektedir. Bu durum sağlık çalışanlarında enfeksiyon riskini de artırmaktadır. Enfekte sağlık çalışanları olmasının bir sonucu da tedavi için hastaneye yatacak olmalarından veya ev izolasyonuna alınacak olmalarından dolayı sağlık hizmet sunumundan en az 14 gün çekilecek olmalarıdır. Bunun sonucunda sağlık hizmeti sunumunda aksama meydana gelecektir.

İspanya’nın bütün bölgerinde 27 Nisan-11 Mayıs tarihleri arasında yapılan ve örneklem büyüklüğü 61075 olan SARS-CoV 2 seroprevalans çalışmasına göre antikor pozitifliği hızlı antikor testi sonuçlarına %5,0 ve immunoassay testinde

642 COVID-19  

%4,6 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlarla İspanya’nın toplum bağışıklığından çok uzakta olduğu saptanmıştır. Madrid ve çevresinde genelde %10’nun üzerinde antikor pozitifliği saptanırken, kıyı bölgerinde ise genelde %3’ün altında olup coğrafi olarak değişkenlik görülmektedir (32).

İspanya’da önlemlerde gecikme nedeniyle ve bir çok faktörün etkisiyle başlangıçta vaka ve ölüm sayıları yüksek olsa da sonrasında alınan önlemlerin etkili olduğu ve vaka sayılarının nisan

ortasından itibaren azalmaya başladığı görülmüştür. Temmuz ortasından itibaren ise vaka sayılarında artış görülmektedir. Vaka artışının nedenleri arasında haziran sonu itibariyle çoğu bölgede normalleşmenin tamamlanması, bölgeler arasında hareket eden mevsimsel tarım işçileri, maske mesafe kurallarına uyulmayan toplantılar ve İspanya’nın büyük şehirlerine turistlerin gelmesi olabilir. Bu artış ise ikinci dalga endişelerini beraberinde getirmektedir.

KAYNAKLAR 1. Population, total–Spain (2018)

Erişim adresi: https://data. worldbank.org/indicator/ SP. POP.TOTL?locations=ES (Erişim Tarihi 18.04.2020)

2. WHO, Countries, Spain (2020) Erişim adresi: https://www.who. int/countries/esp/en/ (Erişim Tarihi 18.04.2020)

3. State of Health in the EU (2020) Erişim adresi: https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/spain-country-health-profile-2019_8f834636-en (Erişim Tarihi 18.04.2020)

4. OECD Data, Infant mortality rates (2020) Erişim adresi: https://data.oecd.org/healthstat/infant-mortality-rates.htm (Erişim Tarihi 18.04.2020)

5. İspanya Sağlık Bakanlığı, hastane ve doktor verileri (2020) Erişim adresi: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/sanidadDatos/tablas/tabla22.htm (Erişim Tarihi 18.04.2020)

6. National Health Commission of the People’s Republic of China (2020) Erişim adresi: https: //www.nhc.gov.cn (Erişim Tarihi 18.04.2020)

7. Li, L. Q., Huang, T., Wang, Y. Q., et al (2020). 2019 novel coronavirus patients’ clinical characteristics, discharge rate and fatality rate of meta‐analysis. J Med Virol, Mar 12. doi: 10.1002/jmv.25757

8. Spiteri, G., Fielding, J., Diercke, M., et al (2020). First cases of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the WHO European Region,

24 January to 21 February 2020. Eurosurveill, 25(9). :pii=2000178. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.9.2000178

9. WHO, Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports (2020) Erişim adresi: https://www. who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports (Erişim Tarihi 18.04.2020)

10. İspanya Sağlık Bakanlığı, COVID-19'un İspanya'daki durumu (2020) Erişim adresi: https://covid19.isciii.es/ (Erişim Tarihi 17.04.2020)

11. Situation update for the the EU/EEA and the UK, 2020 Erişim adresi: https://www.ecdc.europa.eu/en/cases-2019-ncov-eueea (Erişim Tarihi 30.07.2020)

12. İspanya'da COVID-19 salgınının salsın eğrisi, Ro değerleri İspanya Sağlık Bakanlığı, RNVE, (2020) Erişim adresi: https://cnecovid. isciii.es/covid19/#provincias (Erişim Tarihi 30.07.2020)

13. İspanya Bölgelerinin Nüfusu (2020) Erişim adresi: https://www. citypopulation.de/en/spain/cities/ (Erişim Tarihi 18.04.2020)

14. Koronavirüs hastalığı (COVID-19) Rapor 173. Güncelleme. 29.07.2020 Erişim adresi: https://www.mscbs. gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Actualizacion_78_COVID-19.pdf (Erişim Tarihi 30.07.2020)

15. M. Oriol. Arenas, A. Rodo X et al (2020). ‘Experts’ request to the Spanish Government: move Spain towards complete lockdown!

Lancet, Published online: March 26, doi:https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30753-4

16. İspanya Sağlık Bakanlığı, profesyoneller için teknik belgeler COVID-19 erken saptanma, gözetleme ve kontrol stratejisi 09.07.2020 Erişim adresi: https://www.mscbs.gob .es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm (Erişim Tarihi 07.08.2020)

17. Worldmeter, COVID-19 data, Nisan 2020 Erişim adresi: https:// www.worldometers.info/coronavirus/ (Erişim Tarihi 18.04.2020)

18. İspanya, COVID-19 ile ilgili basın bültenleri (2020) Erişim adresi: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/cargarNotas.do (Erişim Tarihi 18.04.2020)

19. İspanya, COVID-19 Raporları, Erişim adresi: https://www.isciii.es/ QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/InformesCOVID-19.aspx (Erişim Tarihi 05.08.2020)

20. How Spain’s coronavirus outbreak got so bad so fast — and how Spaniards are trying to cope (2020) Erişim adresi: https://www.vox.com/2020/3/20/21183315/coronavirus-spain-outbreak-cases-tests (Erişim Tarihi 18.04.2020)

21. ‘A biological bomb’: Champions League match in Italy linked to epicentre of coronavirus outbreak (2020) Erişim adresi: https://www.independent.co.uk/news/world/coronavirus-italy-

COVID-19 Pandemisinin İspanya’ya Yansıması 643  

champions-league-atlanta-valencia-milan-bergamo-a9426616.html (Erişim Tarihi 09.08.2020)

22. How did Spain get its coronavirus response so wrong? (2020) Erişim adresi: https://www.theguardian.com/world/2020/mar/26/spain-coronavirus-response-analysis (Erişim Tarihi 18.04.2020)

23. Opinion: There are lessons to be learnt from Spain's tackling of coronavirus crisis (2020) Erişim adresi:https://www.thelocal.es/20200330/opinion-now-is-the-time-to-learn-lessons-from-spain (Erişim Tarihi 18.04.2020)

24. Madrid Topluluğu, 26 Mart'a kadar barların, restoranların ve kulüplerin zorunlu olarak kapatılmasını kararlaştırdı (2020) Erişim adresi:https://www.elindependiente.com/vida-sana/salud/2020/03/13/la-comunidad-de-madrid-decreta-el-cierre-obligatorio-de-bares-restaurantes-y-tiendas/ (Erişim Tarihi 18.04.2020)

25. Congress backs PM’s request to extend state of alarm in Spain until April 26, with a further 15 days likely (2020) Erişim adresi: https://english.elpais.com/politics/2020-04-09/spanish-pm-asks-congress-to-back-state-of-alarm-extension-to-consolidate-gains-against-coronavirus.html?rel=lom (Erişim Tarihi 18.04.2020)

26. Communicable disease threats report, 12-18 April 2020, week 16 Erişim adresi: https://www.ecdc. europa.eu/en/publications-data/communicable-disease-threats-report-12-18-april-2020-week-16 (Erişim Tarihi 18.04.2020)

27. Perez-Bermejo, M., & Murillo-Llorente, M. T. (2020). The fast territorial expansion of the Covid-19 in Spain. Journal of Epidemiology, JE20200123.

28. Johns Hopkins University, Coronavırus Resource Center, Mortality Analyses 2020 Erişim adresi: https://coronavirus.jhu. edu/data/mortality (Erişim Tarihi 17.04.2020)

29. It's Like Being a War Medic.' A Madrid Doctor Speaks Out About Grave Shortages in Protective Gear (2020) Erişim adresi:https://time .com/5813848/spain-coronavirus-outbreak-doctor/ (Erişim Tarihi 18.04.2020)

30. 'We are naked against the virus': tales of despair from Spain's hospital frontline (2020) Erişim adresi:https://www.theguardian.com/world/2020/mar/29/coronavirus-madrid-doctor-hospital-desperate-supplies (Erişim Tarihi 18.04.2020)

31. Verelst, F., Kuylen, E., & Beutels, P. (2020). Indications for healthcare surge capacity in European countries facing an exponential increase in coronavirus disease (COVID-19) cases, March 2020. Eurosurveill, 25(13), 2000323.

32. Pollán, M., Pérez-Gómez, B., Pastor-Barriuso, R., Oteo, J., Hernán, M. A., Pérez-Olmeda, M., ... & Molina, M. (2020). Prevalence of SARS-CoV-2 in Spain (ENE-COVID): a nationwide, population-based seroepidemiological study. The Lancet..

İtalya’daki COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș

Bölüm

81 Arș. Gör. Saliha Aydın, Prof. Dr. Meltem Çöl

1.GENEL BİLGİLER

Ağır akut solunum sendrom Coronavirüs 2 (SARS-CoV-2) tek sarmallı pozitif polariteli zarflı bir ribonükleik asit virüsüdür. Virüs, Aralık 2019'da Çin'in Hubei bölgesinde ortaya çıkmış ve Vuhan şehrinde salgına yol açmıştır. Dünya’ya hızlı bir şekilde yayılması nedeniyle 11 Mart’ta Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yeni Coronavirüs hastalığı (COVID-19) pandemi olarak ilan edilmiştir. Klinik tablo; ateş ve öksürüğün eşlik ettiği hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonundan, şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) ve sepsise kadar giden sonuçlara neden olmaktadır. Sonuçlar, özellikle yaşlılarda veya hipertansiyon, kalp yetmezliği ve diyabet gibi komorbiditesi olanlarda ölümcül olabildiğini göstermektedir (1). İtalya’nın salgından en fazla etkilenen bölgesi Lombardiya’da virüsün temel bulaştırıcılık katsayısı (R0) 2,96 (%95 GA: 2,73-3,17)  olarak hesaplanmıştır(2).

İtalya bir Avrupa Birliği (AB) ülkesidir. Dünya Bankası 2018 verilerine göre nüfusu 60.421.760 kişidir ve nüfusun %23’ü 65 yaş ve üzerindedir (Erkek 5.961.868 /Kadın 7.685.219). Altmış beş yaş üzeri nüfus oranı açısından dünyada Japonya’dan sonra 2. sıradadır. Her bin kişi başına düşen doktor sayısı 4, yatak sayısı ise 3,1’dir. Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü (OECD) ülkeleri arasında bin kişi başına düşen doktor sayısında 11. sırada, yatak sayısında 25. sıradadır (3). Kişi başına düşen milli gelir 34.483 dolardır. Doğumda yaşam beklentisi erkeklerde 80,8, kadınlarda ise 85 yıldır (4). İtalya sağlık sistemi Beveridge tipi olup , büyük ölçüde ücretsiz, evrensel, kapsayıcı, bölgesel tabanlı bir ulusal sağlık hizmeti sunmaktadır (5).

Ülke, beşi özel bir statüye sahip yirmi bölgeye ayrılmıştır. Sağlık göstergesinde ülkenin kuzeyi ile güneyi arasındaki hem erkekler hem de kadınlar için ekonomik ve sosyal durumu yansıtan bölgesel dengesizlikler vardır (5). Kuzey İtalya ülkenin en gelişmiş, ülke üretimine en yüksek katkı yapan coğrafi alanıdır. Milano, Torino ve Cenova üretim merkezleriyle endüstriyel üçgeni oluşturmaktadır. Lombardiya bölgesinin başkenti olan Milano ülkenin ayrıca finans başkentidir (6). İtalya'daki nüfus yoğunluğu 2018'de 205 km2 iken, Milano’ da 7.572 km2 dir. 2014 istatistiklerine göre kayıtlı AB üyesi olmayan vatandaşların 320.794’ünü Çin vatandaşı oluşturmaktadır. Çin vatandaşı en fazla Milano, Roma ve Pirato şehrinde yaşamaktadır (7). Yaşlı nüfusa ağırlıklı hizmet veren 2.556 yaşam ve sağlık bakım merkezi bulunmakta ve merkezlerin %67,9’u Lombardiya, Veneto, Emilia Romagna bölgelerinde yer almaktadır (8).

2. İTALYA’DA COVID-19 VAKA VE ÖLÜMLERİ

İtalya’da Avrupa Hastalıkları Önleme Kontrol Merkezinin COVID-19 vaka tanımları kullanılmaktadır. Kesin vaka, klinik belirti ve semptomlara bakılmaksızın, COVID-19 enfeksiyonuna neden olan virüsün, laboratuvar tarafından tanımlanmış olmasıdır (9). Yazında verilecek olan sayılar kesin vaka sayılarıdır, olası vakalar dahil değildir.

Ocak sonunda İtalya’ da ilk COVİD-19 vakaları tespit edilmiş ve 21 Şubat’ta Lombardiya ve Veneto bölgelerinde vaka sayısında artış dikkati çekmiştir. 18 Nisan itibariyle vaka sayısı açısından 3. sıradayken, 7 Ağustos’ta 16. sıradadır (10). Ülkenin Kuzey bölgesinde yoğun olmakla birlikte

646 COVID-19  

249.756 kesin vaka ve 35.190 COVID-19 nedenli ölüm tespit edilmiştir. Vakaların %53,8’i kadın, %46,2’si ise erkektir. Vakaların 30.291’i (%12,1’i) sağlık çalışanıdır (11). 7 Ağustos’a kadar yapılan test sayısı 7 milyonu geçmiştir. Vakaların görüldüğü ilk 10 bölgenin R0 değerleri ve toplam vaka, ölüm, test sayıları Tablo-1 de verilmiştir (2,12). Vakaların büyük çoğunluğu (%38,7’si) ve en yüksek vaka fatalite hızı (VFH) Lombardiya bölgesindedir. Veneto bölgesinde, Lombardiya bölgesi kadar test yapıldığı, ölüm sayısının daha düşük olduğu dikkat çekmektedir.

İlk vakasını 31 Ocak’ta tespit eden İtalya’nın haftalara göre kümülatif vaka, ölüm sayıları ve vaka fatalite hızları sunulmuştur (Resim 1). 21 Şubat itibariyle vaka, ölüm sayılarının, vaka fatalite hızının

arttığı görülmektedir. Nisan sonundan sonra artış hızı azalmış ve plato çizilmiştir.

İtalya salgın eğrisine bakıldığında 22 Mart’ta 6.557 yeni vaka ile pike ulaşılmış, nisanın ilk haftası itibariyle yeni vaka sayısında azalma izlenmiş ve azalma süreklilik göstermiştir. 4 Mayıs’ta 1.389 yeni vaka sayısıyla virüsle beraber yaşama dönemi (faz 2) başlamıştır. Yeniden açılma sürecinde yeni vaka sayısında azalma devam etmiş ve 24 Haziran’da 113’e kadar düşmüştür. Alınan önlemlere uyumdaki değişiklikler ve yeniden açılma aşamalarıyla küçük dalgalanmalar izlenmektedir. Ağustosun ilk haftasında günlük yeni vaka sayısı 160-400 arasında seyretmekte ,ölümler ise 15’in altındadır (13). Ülkede SARS-CoV-2’nin kontrol altında olmakla birlikte hala etkili olduğu görülmektedir (Resim 2).

Tablo 1: İtalya ve bazı bölgelerin R0 ve COVID-19 toplam vaka, ölüm, test sayıları*

Ülke/Bölge Nüfus Toplam Vaka Toplam Ölüm VFH Toplam Test

1000 Kişi Başına Düşen Test

Ro (24 Mart)

N % N % % N N İtalya 60.421.760 249.756 100 35.190 100 14,1 7.158.909 118,5 - Lombardiya 10.060.574 96.756 38,7 16829 47,8 17,4 1.352.490 134,4 2,96 (%95GA: 2,73-3,17) Piemonte 4.356.406 31.799 12,7 4136 11,8 13,0 516.586 118,6 - Emilia Romagna 4.459.477 30.008 12,0 4292 12,2 14,3 714.133 160,1 2,84 (%95GA: 2,57-3,13) Veneto 4.905.814 20.535 8,2 2078 5,9 10,1 1.295.746 264,1 2,51 (%95GA: 2,18-2,86) Toskana 3.729.641 10.560 4,2 1134 3,2 10,7 444.333 119,1 2,50 (%95GA: 2,18-2,83) Liguria 1.550.640 10.272 4,1 1568 4,5 15,3 198.244 127,8 - Lazio 5.865.544 8.764 3,5 865 2,5 9,9 435.517 74,3 3 (%95GA: 2,68-3,33) Marche 1.518.400 6.935 2,8 987 2,8 14,2 173.725 114,4 - Campania 5.785.861 5.050 2,0 438 1,2 8,7 345.975 59,8 - Trento Özerk Bölgesi 542.739 4.992 2,0 435 1,2 8,7 160.139 295,1 -

* 7.08.2020

Resim 1: Haftalık COVID-19 kümülatif vaka, ölüm sayıları ve vaka fatalite hızları (İtalya)

İtalya’daki COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș 647  

Resim 2: COVID-19 salgın eğrisi (İtalya, 7 Ağustos 2020)

Tablo2: İtalya’daki COVID-19 vaka ve ölümlerinin yaşa göre dağılımı ile yaşa göre vaka fatalite hızları *

Yaş Aralığı Vaka Ölüm VFH N ( %) N (%) %

0-9 2.534 (1) 4 (0) 0,2 10-19 4.353 (1,7) 0 (0) 0 20-29 14.950 (6) 16 (0) 0,1 30-39 20.125 (8,1) 66 (0.2) 0,3 40-49 32.411 (13,1) 303 (0,9) 0,9 50-59 43.837 (17,8) 1.188 (3,5) 2,7 60-69 32.565 (13,2) 3.440 (10,1) 10,6 70-79 34.560 (14,0) 8.999 (26,3) 26,0 80-89 41.860 (17,0) 13.980 (40,9) 33,4 >=90 19.212 (7,8) 6.215 (18,2) 32,3 Veri yok 21 (0) 0 (0) 0 Toplam 246.428 (100) 34.211 (100) 13,9

*28.07.2020

Tablo 2’de vakaların, ölümlerin, vaka fatalite hızının yaşa göre dağılımı sunulmuştur. Vakaların dağılımına bakıldığında her yaş gurubunda vakaların izlendiği ve 40-89 yaş aralığında vakaların fazla olduğu görülmektedir. Bunun nedeni, bu yaş aralığının nüfustaki payının yüksek oluşu ayrıca semptomlarının fazla olması ve bunun sonucunda hastaneye başvurunun fazla olmasıdır. Ölümlerin %95,4’ü altmış yaş üzerindedir. Otuz yaş altında yirmi ölüm izlenmiştir. Vaka fatalite hızının yaşa göre dağılımına bakıldığında yaş ilerledikçe vaka fatalite hızının değiştiği görülmektedir (14).

İtalya, COVID-19’a bağlı ölüm sayısı bakımından vaka görülen ülkeler arasında 18 Nisan’da ikinci sıradayken 7 Ağustos’ta altıncı sıraya gerilemiştir (10). İtalya’da COVID-19 salgınında ölenler ile ilgili veriler İtalya Sağlık Enstitüsü’nün raporundan alınmış olup, 22 Temmuz itibariyle ölen 34.142 hastanın 14.464’ü (%42,4’ü) kadındır. Yaşamını kaybedenlerin yaş ortalaması 80 (ortanca:80, aralık 0-109) olmakla birlikte, erkeklerin yaş ortalaması kadınlardan daha düşüktür (kadın ortalama yaş 85- erkek ortalama yaş 79). Ölenlerin %49,1’i Lombardiya bölgesindendir.

648 COVID-19  

COVID-19 nedeniyle ölenlerin semptomlarının başlangıcından hastaneye yatırılmasına kadar geçen ortanca süre 5, hastaneye yatırılmasından ölüme kadar geçen ortanca süre 7 gün, semptomların başlangıcından ölüme kadar geçen ortanca süre ise 12 gün olarak hesaplanmıştır.

Hastaneye yatışların %91,6'sında COVID-19 ile uyumlu durumlar (pnömoni, solunum yetmezliği gibi) veya semptomlar mevcutken, 307 (%8,4) olguda hastaneye yatış tanısının enfeksiyon ile

ilişkili olmadığı tespit edilmiştir. Ölen hastaların ilk başvuru anında %75’inde ateş, %73’ünde nefes darlığı, %3’ünde öksürük, %6’sında ishal ve %1’inde de hemoptizi tespit edilmiş, %6,6’sında ise semptom izlenmemiştir.

Ölen hastalardan 3.952’sinin (2.574’ü erkek, 1.378’i kadın) eşlik eden kronik hastalıklarına bakıldığında, hastaların %3,9’unda eşlik eden hastalık olmadığı, %61,8’inde üç veya daha fazla hastalık olduğu tespit edilmiştir (Resim 3).

Resim 3: İtalya’da COVID-19 nedeniyle ölen 3.952 hastanın eşlik eden kronik hastalık sayı durumu (%)

Resim 4: İtalya’da COVID-19 nedeniyle ölen 3.952 hastanın cinsiyete göre eşlik eden kronik hastalıkların sıklığı (%)

İtalya’daki COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș 649

 

Ölen hastalarda en sık eşlik eden beş kronik hastalık sırasıyla; hipertansiyon, tip 2 diyabet, iskemik kalp hastalığı, atriyal fibrilasyon ve kronik böbrek yetmezliği olarak bildirilmiştir. Bu sıralama erkeklerde benzer, ancak kadınlarda farklılık göstermektedir. Kadınlarda en sık eşlik eden beş hastalık sırası ile hipertansiyon, tip 2 diyabet, demans, atriyal fibrilasyon ve iskemik kalp hastalığıdır (Resim 4).

Ölen hastaların 86’sı (%0,25) 40 yaşın altındadır (56 erkek, 30 kadın). Bu 86 kişiden sekiz kişiye ait bilgiye ulaşılamamıştır. Altmış dördünde kalp hastalığı, böbrek hastalığı, diyabet, obezite gibi hastalıklar mevcutken, on dördünde ek hastalık saptanmadığı belirtilmiştir.

Ölenlerin %95,8’inde ARDS, %22,7’sinde akut böbrek yetmezliği, %16’sınde süperenfeksiyon, %10,7’sinde akut kardiyak hasar gelişmiştir. Hastanede kalış süresince %86’sı antibiyotik, %58,9’u antiviral, %40,7’si kortikosteroid ve % 4,4’ü Tocilizumab tedavisi almıştır (15).

3. İTALYA’DA COVID-19 SALGINI İÇİN ALINAN TEMEL ÖNLEMLER

İtalya, Çin’in dışında altı ülkede daha COVID-19 vakalarının tespit edildiği 24 Ocak itibariyle, Çin’den gelen uçaklardaki yolculara şüpheli vaka yönünden izlemini başlatmıştır. İlk vakaların tespit edilmesi ile Çin’den gelen uçuşlar 31 Ocak’ta durdurulmuş ancak aktarmalı olarak Çin'den İtalya'ya gelen kişilere yönelik özel bir tedbir uygulanmamıştır. İlk COVID-19 vakaları Roma’da iki Çin vatandaşında tespit edilmiş, üçüncü vaka ise Vuhan'dan tahliye edilen bir İtalyandır. Onaylanmış vakaların sayısının, Lombardiya ve Veneto'da 21 Şubat'ta arttığı tespit edilmiş ve İtalya’da kademeli olarak önlemler alınmaya başlanmıştır.

İki kişinin COVID-19 nedeniyle ölmesi ve çok sayıda vaka saptanmasıyla birkaç kasaba 23 Şubat tarihinde ilk kararname ile karantinaya alınmıştır. 23 Şubat’tan 20 Mart’ta kadar toplamda altı kararname çıkarılmıştır. Kararnamelerin ilkinde ölümlerin görüldüğü kasabalardaki okulların, müzelerin kapatılması, kamusal ya da özel yerlerde etkinliklerin, toplantıların iptali, yük ve yolcu taşımacılığının durdurulması gibi önlemler yer almaktadır.

1 Mart'taki kararnamede ise İtalya üç bölüme ayrılmıştır. Karantinaya alınan bölgeler kırmızı

bölge, sosyal ve spor etkinliklerinin askıya alındığı ve okulların, tiyatroların, kulüplerin ve sinemaların kapalı olduğu bölgeler sarı bölge, halka açık yerlerde güvenlik ve önleme tedbirlerinin alındığı ve toplu taşıma araçlarında özel dezenfeksiyonun yapıldığı ulusal bölge olarak tanımlanmıştır.

8 Mart’ta karantina genişletilmiş ve İtalya’nın kuzeyi karantinaya alınmıştır. İki gün sonra ise toplam 9.172 vaka ve 463 ölümün olduğu İtalya’da, ülkenin tamamı karantinaya alınmıştır (16). Hükümet ile sendikalar ve şirketler arasında işçi sağlığı ve güvenliğini COVID-19 olası bulaşından korumak için çalışma ortamının düzenlenmesi amacıyla protokol imzalanmıştır (17).

Lombardiya bölgesine yoğun bakım ünitesi kapasitesini artırmak için hastaneler yapılmıştır. Hekim ihtiyacını karşılayabilmek için emekli doktorlar göreve çağrılmış ve tıp fakültesi son sınıf öğrencileri erken mezun edilmiştir.

İtalyan küçük ve orta ölçekli işletmeler, yerel ölçekte kişisel koruyucu ekipman sağlamak için üretimleri kısmen veya tamamen dönüştürmüştür. Bu ekipmanların çoğu hastanede kullanım için onaylanmamış, ancak toplum için yararlı olduğu düşünülmüştür (18).

16 Mart’ta Çin’ den gelen Kızıl Haç, tıbbi yardım için İtalya’ya ulaştığında, heyet karantinanın yetersiz uygulandığını, insanların açık alanda gezebildiklerini, toplu taşımanın hala kullandığını belirtmiştir (19). Vaka sayısının 41.035’e ulaştığı ve 3.407 ölümün görüldüğü 20 Mart’ta, ülke genelinde tüm park ve bahçeler halkın erişimine kapatılırken, tüm açık hava etkinlikleri de yasaklanmıştır. Yeni talimatta, halka sadece evinin yakınında bireysel şekilde spor yapması, kişilerin arasına 1 metre mesafe koyması gerekliliği vurgulanmıştır (20).

İtalya'daki tüm zorunlu olmayan üretim, sanayi ve işletmeleri 22 Mart’ta salgının 51. gününde durdurulmuştur (21). Serbest meslek sahibi olanlara, mevsimlik işçilere, ailelere, sağlık çalışanlarına, işçilere mali destek ve düzenlemeler getirilmiştir (22).

Vaka sayısının 80.539 ve ölüm sayısının 8.165 olduğu 27 Mart’ta İtalya’da tüm bölgelere vatandaşların kaygı, stres, üzüntü ve yalnızlık durumlarını yönetmelerine yardımcı olmak için psikolojik destek sağlayan ücretsiz bir destek sistemi kurulmuştur (23). COVID-19 pozitif olan

650 COVID-19  

kişi ile temas kurulduğunda bluetooth aracılıyla bilgi veren, kullanımı isteğe bağlı olan Immuni uygulaması 16 Nisan’da tanıtılmış, mayıs ayında kullanıma sunulmuştur.

İtalya hükümeti karantina süresinin 3 Mayıs’a kadar uzatıldığını, ancak kırtasiye, giyim mağazaları gibi alanların 14 Nisan itibariyle açılacağını belirtmiştir. Kısıtlamaların kademeli olarak gevşetilmesi için stratejik planlar hazırlanmaktadır (12).

4. YENİDEN AÇILMA DÖNEMİ

Topluma yönelik sınırlayıcı önlemler alan İtalya ekonomik, sosyal ve psikolojik olumsuzluklar nedeniyle sağlık sistemi kapasitesinin aşılmadığı, kontrollü sosyal yaşama kademeli olarak geçmeyi planlamıştır. 6 Nisan'da yapılan çalışmada zamana bağlı üreme sayısı (Rt), İtalya için 0,2 ile 0,7 arasında ve tüm bölgeleri için de 1’in altında hesaplanmıştır (24). Salgın eğrisi pik yaptıktan sonra yeni vaka ve ölüm sayılarında azalma eğiliminin devam etmesi ve Rt<1 olmasıyla, günlük vaka sayısının binin üzerinde olmasına rağmen 4 Mayıs’ta salgının 94. gününde 2. aşamaya (virüsle birlikte yaşama) geçilmiştir. 4 Mayıs’ta Sağlık Bakanı Roberto Speranza konuşmasında "Bu oyun kararname ile kazanılmıyor. İkinci aşama için bireysel sorumluluk esastır. Çok daha zor bir dönem geliyor, etrafınızda daha fazla insan olacak ve bu nedenle kurallara uymak daha da belirleyici olmaktadır. Ancak ülke buna ayak uyduracaktır" diyerek yeni dönemi açıklamıştır (25). İkinci aşama ile birlikte salgındaki değişimi takip edebilmek için Rt gibi epidemiyolojik verilerin haftalık olarak hesaplanması ve sunulması planlanmıştır. COVID-19 Sürveyans Raporu haftalık olarak Sağlık Bakanlığı internet sitesinde kamuoyu ile paylaşılmaktadır (12). Bu aşamada en önemli strateji test sayısının artırılması, izlem ve izolasyondur. Semptomların başlangıcı ile tanı / izolasyon arasındaki süredeki azalma, enfekte kişilerin daha erken tanımlanmasını sağlamaktadır. Haftalık raporlar ile bölgelerin sağlık hizmeti durumunda olumsuzlukları erken tespit etmek ve müdahale etmek amaçlanmıştır. Bu takip yeniden açılma koşullarında virüsün ülkede varlığını yönetmeyi mümkün kılmaktadır. Mayıs ayı itibariyle test stratejisi genişletilerek ayaktan semptomlu hastalara ve yakın temaslılara semptom olmasa dahi test yapılmaya başlanmıştır (26).

2. aşamada halkı bilinçlendirmek için birçok pratik rehber yayınlanmıştır. El hijyeni, sosyal mesafe kuralları, dar alanlarda veya sosyal mesafenin korunamadığı ortamlarda (toplu taşıma gibi) maske kullanımı, çevre temizliği, ateş, soğuk algınlığı gibi semptomlar varsa evde kalınması gibi halk sağlığı önlemlerinin uygulanması konusunda farklı platformlarda bilgilendirmeler yapılmaktadır.

4 Mayıs itibariyle iş yerlerinin açılmasıyla tahmini olarak 4,4 milyon kişi işe geri dönmüştür. Belirli koşullarla cenaze törenleri, ikinci ev ve akraba ziyareti yapılmasına izin verilmiş, bireysel sporda kişinin evine yakınlık şartı kaldırılmış ve sabit fiyatla maske satışı başlamıştır (27).

16 Mayıs’ta yeni kararname ile 18 Mayıs- 31 Temmuz 2020 tarihleri arasında, eyalet, bölgesel veya belediyelerde kişilerin hareketleri ve ekonomik faaliyetleri ile ilgili yeni düzenlemeler yapılmıştır. 18 Mayıs’ta güzellik merkezi, berber, kuaförler, restoranlar, plajlar, mağazalar ve 25 Mayıs itibariyle de spor salonları, yüzme havuzları belirli şartlarla kullanımı açılmıştır. 3 Haziran’da ise bölgeler arası seyahat başlamıştır (28).

12 Haziran’dan itibaren spor etkinlikleri ve yarışmalar spor federasyonları tarafından yayınlanan önlemlerle seyircisiz olarak başlatılmıştır. 15 Haziran'dan itibaren tiyatro, konser, sinema ve 0-3 yaş arası çocuklar için yaz kampları açık alanda kurallara uyularak faaliyete başlamıştır. Oyun ve bingo salonları, bahis büroları, sağlık kulüpleri, spalar, kültür ve sosyal merkezlerin faaliyetlerine mevcut özerk eyalet ya da bölgelerin epidemiyolojik verilerine göre başlatılmasına karar verilmiştir (29).

İtalya 3 Haziran itibariyle AB üye ülkelerden turist kabul etmeye başlamış ve 1 Temmuz itibariyle AB ülkelerine yakın COVID-19 verilerine sahip olduğu belirlenen 14 ülkeye sınırlarını açmıştır. İki haftada bir düzenli olarak bu ülkeler güncellenmekte ve seyahat öncesi 14 gün karantina gereksinimi gözden geçirilmektedir (30).

SARS-COV-2'nin kentsel atık su yoluyla epidemiyolojik sürveyans projesi 2 aşama olacak şekilde planlanarak temmuz ayında başlamıştır. Proje, salgının seyri ve salgınların erken uyarısı hakkında bilgi sağlayacaktır. İlk analizler, salgın sırasında çeşitli bölgelerde SARS-COV-2 RNA'nın tespit edilmesini mümkün kılmıştır; arşiv örnekleri üzerinde yapılan retrospektif araştırmalarla, ilk

İtalya’daki COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș 651  

COVID-19 vakalarının bildirilmesinden önceki dönemlerde virüsün Kuzey'in bazı bölgelerinde dolaştığı tespit edilmiştir (31).

İtalya’nın en çok vaka görülen ilk 10 bölgesinin Rt ve haftalık insidanslarındaki değişimi sunulmuştur (Resim 5, Resim 6). Yeniden açılma döneminin başlangıcında bölgelerin Rt değerleri 1’in altında iken faz 2 sürecinde insanların temaslarının artması ile değişmekte, 6 Ağustos’taki son rapora göre yazına dahil edilen 10 bölgeden Piemonte hariç tüm bölgelerde 1’in üzerine çıkmaktadır. Rt 1’in üzerinde olması vaka sayılarında artış

olabileceğinin ve salgının büyüyebileceğinin göstergesidir. Bu bölgelerde maske kullanımı, sosyal mesafe kuralları gibi önlemlere uyumun denetimi önemlidir.

Haftalık insidans değerlerinde 1-7 Haziran haftasına kadar tüm bölgelerde düşme izlenirken sonraki süreçte dalgalanmalar göstermektedir. Bir nedeni 3 Haziran itibariyle bölgeler arası seyahatin açılması, 15 Haziran itibariyle turist girişlerinin başlaması olabilir. Son haftalardaki insidans artışları dikkat çekmektedir.  

Resim 5: İtalya'da En Fazla COVID-19 Vakası Görülen ilk 10 Bölgesinin Faz 2 Sürecindeki Rt Değerlerindeki Değişimi

Resim 6: İtalya'da En Fazla COVID-19 Vakası Görülen ilk 10 Bölgenin Faz 2 Sürecindeki Haftalık İnsidansındaki (100.000 nüfusta) Değişim

652 COVID-19

 

5. İTALYA COVID-19 SEROPREVELANS ÇALIŞMASI

İtalya Sağlık Bakanlığı, Ulusal İstatistik Enstitüsü iş birliğinde 25 Mayıs itibariyle ülkede kaç kişinin hastalığı geçirdiğini anlamak için COVID-19 seroprevalans çalışması başlamıştır. Çalışma 2 bin belediyede ikamet eden, cinsiyet ve altı yaş kategorisine göre dağıtılan 150 bin kişiyi hedeflemiştir (32). İtalyan biyoteknoloji firması DiaSorin tarafından yapılan test kitleri kullanılmaktadır. Araştırma yoluyla, toplumdaki enfeksiyonun boyutunu tahmin etmek ve cinsiyet, yaş, bölge, ekonomik faaliyet gibi belirli faktörlerle ilişkiyi tanımlamak için gerekli bilgiler elde edilmesi amaçlanmıştır (33). Pozitif bir tanı durumunda, kişiye bulaşıcılık durumunu kontrol etmek için bir PCR testi yapılması da planlanmıştır.

Seroprevalans çalışmasında 27 Temmuz’a kadar 64.660 kişiye ulaşılmıştır. Araştırmanın ilk sonuçlarına göre İtalyanların %2,5'i hastalığı geçirmiştir. Tüm güney bölgelerinde antikor varlığı %1'in altındayken, Lombardiya'da seropozitiflik oranı %7,5 (%95GA:6,8-8,3) olarak bulunmuş olup güçlü bir bölgesel farklılık vardır. Antikor geliştirenlerin %51'i Lombardiya bölgesindendir. 0-5 yaş arası çocuklar için ortalamanın %1,3 altında, 85 yaş ve üstü için ortalamanın %1,8'inden fazla antikor pozitifliği saptanmıştır. Antikor pozitifliği açısından cinsiyetler arasında fark bulunmamıştır.

Sağlık çalışanlarında seropozitiflik ülke çapında %5,6 (%95GA:3,8-6,8) dır. Bölgesel olarak farklılık göstermektedir. Ortalamanın üzerinde seroprevelansı olan bölgelerde %9,8 (%95GA: 6,5 -13,1) IgG pozitifliği saptanmıştır. Asemptomatiklerin varlığı %27,3 olarak bulunmuştur (34).

6. DEĞERLENDİRMELER VE SONUÇ

İtalya’nın ilk vakası 31 Ocak’ta tespit edilmiş olup, yaklaşık olarak üç hafta vakalarda ciddi artış görülmemiştir. Salgının başlangıcında Çin’den gelen bilgilere dayanılarak birçok İtalyan ve doktorun bu virüsün influenza virüsüne benzediğini düşünerek ciddiyeti görmezden gelinmiş ve bu da ilk haftalarda hastalığın gözden kaçırılmasına neden olmuştur (35). Çin’e giden ve Çin’den gelen uçuşların yasaklanması, insanları transit uçuşlar ile seyahat etmesine neden olmuştur. Bu süre içerinde

virüsün ülkede olduğu ve fark edilmeden yayıldığı düşünülmektedir (36). 19 Şubat’ta yapılan 44.000 kişinin katıldığı Lombardiya bölgesinde Milano’da gerçekleşen Atalanta-Valentia maçının salgının yayılmasında kilit rol oynadığını ileri süren araştırmacılar bulunmakta ve İtalya hükümeti burada önlem almamakla eleştirilmektedir. 8 Mart'ta hükümetin Kuzey İtalya'daki 16 milyon kişiyi karantinaya alma planları ulusal bir gazete tarafından erken sızdırılması, binlerce insanın karantina gerçekleşmeden bölgeden kaçmasına neden olmuştur (37). Ayrıca Kuzey İtalya’nın nüfus yoğunluğunun fazla olması, sağlık bakım merkezlerinin fazla oluşu, finans alanları olması nedeniyle insan hareketliliğinin fazla oluşu topluma yayılımı artırmıştır. Toplam vakaların yaklaşık %40’ının aynı bölgede oluşu sağlık sisteminin zorlanmasına neden olmuştur. İtalya Sağlık Enstitüsü tarafından yürütülen çalışmanın ön sonuçlarına göre 1-23 Nisan tarihleri arasında bildirilen yaklaşık 4.500 vakada enfeksiyonların %44,1’i sağlık bakım merkezinde, %24,7’si aile ortamında, % 10,8’i hastane veya poliklinikte ve %4,2’si işyerinde meydana gelmiştir (24).

İtalya’ya özgü COVID-19 vaka fatalitesi 7 Ağustos’ta %14,1 olarak hesaplanmıştır. Ülkeye ya da bölgelere göre vaka fatalite hızı değişmektedir, değişimin nedenlerinden biri farklı test stratejileridir. Salgının çok erken aşamasında enfekte hastaların hem semptomatik hem de asemptomatik temaslıların kapsamlı bir test stratejisi varken, 24 Şubat'ta İtalya Sağlık Bakanlığı daha sıkı test politikaları yayınlamıştır. Bu önerilerle daha şiddetli klinik semptomları olan hastalar için teste öncelik verilmesi istenmiştir (38). 23 Şubat’ta kapatılan kasabalardan biri Venedik’e elli km uzaklıkta olan Vo Euganeo kasabasıdır. Veneto bölge yetkilileri üniversite iş birliği ile 3.500 nüfusu olan bu kasabaya kapsamlı test strateji denemesi planlanarak, tüm nüfusa test yapmıştır. Sonuçlara göre Vo Euganeo nüfusunun %2,6’sı enfekte ve bunların %43,2’si asemptomatikti. Pozitif testleri olanların tümü izole edilerek, temaslı takibi ile COVID-19 hasta sayısı 10 günde 88'den 7'ye düştüğü ve sıfır hastayı sağladıkları bildirilmiştir (39). Veneto bölge yetkilileri aldıkları bu sonuçlar ile test stratejisinin kapsamını genişletmiştir (40). Lombardiya bölgesinde vaka fatalite hızı %18 iken, Veneto bölgesinde %10,4 dür. Vaka artış zamanı ve konumları yakın olan bu iki bölge arasında vaka fatalite hızı farkını açıklayabilecek bir nedenin farklı

İtalya’daki COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș 653  

test stratejisi, filyasyon çalışmalarına verdikleri önem derecesi farklılığı olduğu düşünülebilir. Kapsamlı test stratejisini uygulayan Veneto da hafif semptomu olan ya da asemptomatik birçok hasta paydaya dahil edilmiştir. Kapsamlı test politikası ile asemptomatik ya da hafif geçiren hastaların tespiti ve izolasyonu ile kişiler arası bulaş özellikle de yaşlı nüfusa bulaş engellenebilmektedir. Dolayısıyla riskli gruplarda vaka sayısı ve ölüm sayısı azaltılarak, sağlık sisteminin yükü hafiflemektedir. Mayıs ayı itibariyle Lombardiya’da da hafif semptomlu ve asemptomatik temaslı bireylere test yapılmaktadır.

İtalya’nın 65 yaş üzeri nüfusa bakıldığında kadın nüfusu erkeklerden 1,32 kat daha fazla olmasına rağmen, COVID-19’a bağlı ölümler erkeklerde daha fazla görülmektedir. Bir nedeni kadınların viral enfeksiyonlara karşı duyarlılığının azalması, doğuştan gelen ve adaptif bağışıklıkta önemli bir rol oynayan X kromozomu ve seks hormonlarının koruması olabilir (41). Ayrıca İtalya’da yaşa göre sigara içme durumuna bakıldığında tüm yaş gruplarında erkeklerin kadınlardan daha fazla sigara içtiği görülmektedir (42). COVID-19 hastalarından sigara içenlerin, sigara içmeyenlere göre 2,4 kat daha fazla mekanik ventilatöre ihtiyaç duydukları ve öldükleri gösterilmiştir (RR=2.4, 95% CI: 1.43–4.04) (43).

İtalya’daki vakaların %12,1’ini sağlık çalışanları oluşturmaktadır. Hastane salgınlarının, yerel salgınların önemli artırıcısı olması muhtemeldir. İtalyan doktorlar tarafından, COVID-19 salgının kontrol altına alınmadığı dönemlerde sağlık çalışanlarını koruma ve toplum sürveyansını artırma çağrısında bulunulmuştur. Bu çağrıda salgının ortasındaki koruyucu ekipman yetersizliğinin kabul edilemez olduğu ve en azından tüm semptomatik sağlık çalışanlarına, onaylanmış hızlı tanı testleri sağlanması önerilmiştir (44).

İtalya ilk olarak vakaların tespit edildiği kasabaları karantinaya almış, ancak ülke içine yayılmasını engelleyemediği için karantina uygulamasını genişletmek zorunda kalmıştır. Kademeli olarak önlem alan İtalya, vaka sayısının kontrol altına alınmaması ile birlikte koruyucu ekipman yetersizliği, sağlık personeli yetersizliği, yoğun bakım yatağı, tıbbi ekipman yetersizliği nedeniyle beklediğinden daha zor bir süreç geçirmiştir. Ancak sıkı karantina uygulamaları ve alınan önlemler ile

artışlarda Nisan ilk haftası itibariyle yeni vaka ve ölüm sayılarında azalma görülmüş ve bu azalma süreklilik göstermiştir. Mayıs ayı itibariyle yeniden açılma dönemine giren İtalya haftalık sürveyans raporları eşliğinde bu süreci yönetmektedir. İtalya, yerel hizmetlerin dayanıklılığını devam ettirmek için, toplumun farkındalığını ve uyumunu güçlendirmeye devam etmekte, vakaları bulma ve izolasyonunu sağlama, yakın temaslıların karantinasını en etkili şekilde yapmaya çalışmaktadır. İtalya’nın veri paylaşımı konusunda da bu süreci şeffaf yönettiği söylenebilir. Salgın yeni vaka sayısında dalgalanmalar olmakla birlikte kontrol altında tutulmaktadır. Seroprevelans çalışması ön sonuçlarına göre %2,5 IgG pozitifliği toplum bağışıklığından çok uzak olunduğunun göstergesidir. Bu da mevcut sürecin titizlikle risk değerlendirmesi, toplumla iletişimle yönetilmesinin gerekliliğini vurgulamaktadır. Asemptomatik vakaların fazla oluşu korunma önlemlerine uyumun önemini ortaya koymaktadır.

COVID-19 pandemisi için insan hareketinin sınırlandırılması, kişisel hijyen, maske kullanımı, sosyal mesafe uygulamaları, temaslı takibinin uygun yapılması, asemptomatik ya da hafif semptomlu olan vakaların tespiti ve izolasyonu gibi önlemler kritik önem taşımaktadır. Riskli davranışların vurgulanması, halkın bilgilendirilmesi, salgın hakkında bilgilerin kamuoyu ile paylaşılması ve yapılan müdahalelerin gerekçelendirilmesi salgının yönetimini kolaylaştırmaktadır. Toplumun salgın yönetimindeki önerilere güvenmesi ve uyması devletin sorumluluğundadır. İtalya salgının ilk döneminde hazırlıksız yakalanmış ve zorluklar yaşamıştır. Şu an salgın bitmiş değil ancak yeniden açılma döneminin İtalya’da iyi yönetildiği mevcut bilgilerle söylenebilir. Ağustos’un ilk haftasında Almanya, Fransa, İspanya gibi AB ülkelerinde vaka sayısı binin üzerinde olmasına rağmen, salgının ilk dönemini zor geçiren İtalya’da yeni vaka sayısı 160-400 arasında değişmektedir. Son haftalık sürveyans raporlarında bazı bölgelerde Rt düzeylerinin 1’ in üzerine çıkması, İtalya’nın da bu değişikliğin nedenini bulup çözümlemediği taktirde vaka sayılarında artışın olacağının habercisidir. Salgının daha ne kadar devam edeceği bilinmezliğini korumaktadır. Bu nedenle Dünya’da COVID-19 için spesifik tedavi ya da etkili aşı bulunana kadar toplumun yapısına göre alınan korunma önlemleri etkin şekilde uygulanmalıdır.  

654 COVID-19

 

KAYNAKLAR 1. Sorbello M, El-Boghdadly K, Di

Giacinto I, Cataldo R, Esposito C, Falcetta S, vd. The Italian coronavirus disease 2019 outbreak: recommendations from clinical practice. Anaesthesia. 2020;75(6): 724–32.

2. Riccardo F, Ajelli M, Andrianou XD, Bella A, Del Manso M, Fabiani M, vd. Epidemiological characteristics of COVID-19 cases in Italy and estimates of the reproductive numbers one month into the epidemic. [Erişim tarihi: 15 Nisan 2020]; Erişim adresi: https://doi.org/10.1101/2020.04.08.20056861

3. Organisation for Economic Co-operation and Development. Health resources - Doctors - OECD Data [Internet]. [Erişim tarihi: 04 Haziran 2020]. Erişim adresi: https://data.oecd.org/healthres/doctors.htm

4. Group. WB. Italy GDP per capita. [Internet]. [Erişim tarihi: 03 Ağustos 2020]. Erişim adresi: https://data.worldbank.org/country/IT

5. Ferré F, Giulio De Belvis A, Valerio L, Longhi S, Lazzari A, Fattore G, vd. Health Systems in Transition. C. 16, Italy Health system review. 2014.

6. Leydesdorff L, Cucco I. Regions, innovation systems, and the North-South divide in Italy. Prof la Inf. 2019;28(2):1–36.

7. Conti C (2014). Cıttadını Non Comunıtarı Regolarmente Soggıornantı [Internet]. Erişim adresi: https://www.istat.it/it/ archivio/129854.

8. Ministera della salute. Survey Nazıonale Sul Contagıo COVID-19 Nelle Strutture Resıdenzıalı E Socıo Sanıtarıe [Internet]. [Erişim tarihi: 18 Nisan 2020]. Erişim adresi: http://www.salute.gov.it/ imgs/C_17_notizie_4365_0_file.pdf

9. Europen Centre for Disseas Prevention and Control. Case definition for coronavirus disease 2019 (COVID-19), as of 29 May 2020 [Internet]. [Erişim tarihi: 03 Ağustos 2020]. Erişim adresi: https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/surveillance/case-definition

10. Worldometer. Coronavirus Cases [Internet]. Worldometer. 2020 [Erişim tarihi: 03 Ağustos 2020]. s. 1–22. Erişim adresi: https://www.worldometers.info/coronavirus/?

11. Istituto Superiore di Sanità. Dati della Sorveglianza integrata COVID-19 in Italia [Internet]. [Erişim tarihi: 03 Ağustos 2020]. Erişim adresi: https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-dashboard

12. Ministera della salute. Nuovo coronavirus [Internet]. [Erişim tarihi: 03 Ağustos 2020]. Erişim adresi: http://www.salute.gov.it/ nuovocoronavirus

13. World Health Organization. COVID-19 situation reports [Internet]. [Erişim tarihi: 01 Temmuz 2020]. Erişim adresi: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/

14. Sanità IS di. Epidemia COVID-19 [Internet]. [Erişim tarihi: 03 Ağustos 2020]. Erişim adresi: https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Bollettino-sorveglianza-integrata-COVID-19_28-luglio-2020.pdf

15. Istituto Superiore di Sanità. Characteristics of SARS-CoV-2 patients dying in Italy Report based on available data on July 22 nd , 2020.

16. Ministera della salute. Norme, circolari e ordinanze [Internet]. [Erişim tarihi: 03 Ağustos 2020]. Erişim adresi: http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/archivioNormativaNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&iPageNo=6&cPageNo=6

17. Salute M della. Covid-19 - Sicurezza dei lavoratori [Internet]. [Erişim tarihi: 03 Ağustos 2020]. Erişim adresi: http://www.salute. gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&id=5383&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto

18. Stefani G De. La grande corsa alla riconversione: chi creava vestiti ora fa mascherine - La Stampa - Ultime notizie di cronaca e news dall’Italia e dal mondo [Internet]. [Erişim tarihi: 20 Mart 2020]. Erişim adresi: https://www.lastampa.it/ economia/2020/03/18/news/la-

grande-corsa-alla-riconversione-chi-creava-vestiti-ora-fa-mascherine-1.38605102

19. South Chine Morning Post (2020 20 Mart). Coronavirus: More people have now died from Covid-19 in Italy than in China - YouTube [Internet]. [Erişim tarihi: 03 Ağustos 2020]. Erişim adresi: https://www.youtube.com/watch?v=PWW_XQ1JPEI

20. Salute M della. Ordinanza del ministro Speranza con nuove restrizioni per fermare il contagio [Internet]. [Erişim tarihi: 03 Ağustos 2020]. Erişim adresi: http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4283.

21. Governo Italiano Presidenza del Consiglio dei Ministri. Coronavirus, firmato il Dpcm 22 marzo 2020 [Internet]. [Erişim tarihi: 23 Mart 2020]. Erişim adresi: http://www.governo.it/ it/articolo/coronavirus-firmato-il-dpcm-22-marzo-2020/14363

22. Cartapetti L. (2020 7 Nisan). Cura Italia: con la legge di conversione ecco le misure a sostegno di famiglie e lavoratori [Internet]. [Erişim tarihi: 16 Nisan 2020]. Erişim adresi: https://www. altroconsumo.it/soldi/lavoro-pensione/news/coronavirus-effetti-economia

23. Salute M della. Un sistema di supporto gratuito che fornisce supporto psicologico [Internet]. [Erişim tarihi: 28 Mart 2020]. Erişim adresi: http://www.salute .gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioNotizieNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4335

24. Ministera della salute. Covid-19, Rt sotto 1 in tutta Italia. L’Iss: “Differenze regionali non sono per forza condizione per misure diverse in fase2” [Internet]. [Erişim tarihi: 09 Mayıs 2020]. Erişim adresi: http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4593

25. Al via la fase 2, da oggi 4,4 milioni di italiani al lavoro [Internet]. [Erişim tarihi: 16 Mayıs 2020]. Erişim adresi: http://www.salute. gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.js

İtalya’daki COVID-19 Salgınına Genel Bir Bakıș 655  

p?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4671

26. European Centre for Disease Prevention and Control. Testing strategies [Internet]. [Erişim tarihi: 05 Ağustos 2020]. Erişim adresi: https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/surveillance/testing-strategies

27. Covid-19, fase 2: le indicazioni per trasporti e logistica [Internet]. [Erişim tarihi: 15 Mayıs 2020]. Erişim adresi: http://www.salute. gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4631

28. Ministera della salute. Shops, bars, restaurants reopen in Italy [Internet]. [Erişim tarihi: 05 Ağustos 2020]. Erişim adresi: http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4775

29. Ministera della salute. Trova Norme & Concorsi - Normativa Sanitaria [Internet]. [Erişim tarihi: 04 Ağustos 2020]. Erişim adresi: http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/dettaglioAtto?id=74482

30. Travel to Italy: who can visit right now - Wanted in Rome [Internet]. [Erişim tarihi: 04 Ağustos 2020]. Erişim adresi: https://www. wantedinrome.com/news/travel-to-italy-who-can-visit-right-now.html

31. Ministero della Salute IS di S. ISS, al via la rete ‘sentinella’ di sorveglianza epidemiologica del coronavirus nelle acque reflue [Internet]. [Erişim tarihi: 04 Ağustos 2020]. Erişim adresi: http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioNotizieNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4953

32. Ministera della salute. Covid-19, indagine di sieroprevalenza [Internet]. [Erişim tarihi: 29 Temmuz 2020]. Erişim adresi: http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioNotizieNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4805

33. ISTAT M della salute. Protocollo metodologico per un’indagine di siero-prevalenza sul SARS-CoV-2 condotta dal Ministero della salute e dall’ISTAT [Internet]. [Erişim tarihi: 05 Ağustos 2020]. Erişim adresi: http://www.salute.gov.it/ imgs/C_17_campagneComunicazione_146_0_file.pdf

34. Istituto Nazionale di Statistica. Primi risultati dell’indagine di sieroprevalenza sul SARS-CoV-2 [Internet]. [Erişim tarihi: 05 Ağustos 2020]. Erişim adresi: https://www.istat.it/it/archivio/246156

35. Guiseppe G. Management of COVID-19 in Italy. Heal J. 2020;20(3):234.

36. Godin M. (2020 10 Mart). Why Is the Coronavirus Outbreak So Bad in Italy? | Time [Internet]. [Erişim tarihi: 05 Nisan 2020]. Erişim adresi: https://time.com/5799586/ italy-coronavirus-outbreak/

37. Coronavirus: List of public health mistakes that aided outbreak - Business Insider [Internet]. [Erişim tarihi: 18 Mayıs 2020]. Erişim adresi: https://www. businessinsider.com/12-mistakes-made-that-helped-spread-coronavirus-around-the-world-2020-2

38. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. C.

323, JAMA - Journal of the American Medical Association. American Medical Association; 2020. s. 1775–6.

39. Lavezzo E, Franchin E, Ciavarella C, Cuomo-Dannenburg G, Barzon L, Vecchio C Del, vd. Suppression of COVID-19 outbreak in the municipality of Vo, Italy. medRxiv [Internet]. 2020;(Ci):2020.04.17.20053157. Erişim adresi: https://www. medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.17.20053157v1

40. Suman F. (2020 23 Mart). COVID-19, Università e Regione: al via la sorveglianza attiva in Veneto [Internet]. [Erişim tarihi: 12 Nisan 2020]. Erişim adresi: https:// ilbolive.unipd.it/it/news/covid19-universita-regione-sorveglianza-attiva (

41. Jaillon S, Berthenet K, Garlanda C. Sexual Dimorphism in Innate Immunity. Clin Rev Allergy Immunol. 2019;56(3):308–21.

42. Depertmant. SR. Number of smokers by age and gender in Italy 2018 | Statista [Internet]. [Erişim tarihi: 27 Mart 2020]. Erişim adresi: https://www.statista.com /statistics/501615/italy-smokers-by-age-and-gender/

43. Vardavas CI, Nikitara K. COVID-19 and smoking: A systematic review of the evidence. Tob Induc Dis. 2020;18(March):1–4.

44. Anelli F, Leoni G, Monaco R, Nume C, Rossi RC, Marinoni G, vd. Italian doctors call for protecting healthcare workers and boosting community surveillance during covid-19 outbreak. BMJ. 26 Mart 2020;368.

Almanya COVID-19 Salgını Değerlendirmesi

Bölüm

82 Arș. Gör. Talal Çakmak, Prof. Dr. Meltem Çöl

Koronavirüs, 1965’te Tyrrell ve Bynoe tarafından soğuk algınlığı hastalığı olan bir yetişkinden elde ettikleri kültürle keşfedilmiş; virüs, gönüllü insanların burunlarına virüsün aşılanmasıyla gösterilmiş ve aşılanan bireylerde soğuk algınlığı meydana geldiği tespit edilmiştir (1). Zarflı, tek zincirli RNA virüsü olan koronavirüs zoonotik olabileceği gibi aynı zamanda insanlarda sıkça üst solunum yolu enfeksiyonuna neden olmaktadır. RNA virüsü olmasına rağmen gastrointestinal sistemde de çoğalabilmektedir. Asemptomatik hastalık, pnömoni, çoklu organ yetmezliği, gastrointestinal hastalık ve ölüm gibi çeşitli kliniklerde görülebilmektedir (2).

Yakın zamanda 2002’de SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus), 2012’de MERS-Cov (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) salgınlarına neden olmuştur (2).

31 Aralık 2019’da Çin’de Hubei Eyaletinin Vuhan Şehrinde etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakaları görüldü. Yapılan testler sonucu bu vakaların 7 Ocak 2020’de 2019-nCoV (yeni koronavirüs) olduğu açığa çıktı. Sonrasında virüs, SARS-CoV ile benzerliğinden dolayı SARS-CoV-2 olarak adlandırıldı. 11 Şubat’ta yaptığı hastalığın adı coronavirus disease 19 (COVID-19) olarak belirtildi (3). İlk vakalar Vuhan Şehrinde deniz ürünleri pazarında çalışan kişilerde tespit edildi. Daha sonrasında virüs ülke içinde yayılmaya devam etti ve Çin dışındaki ilk vaka ise Tayland’da, 13 Ocak’ta tespit edildi (4). Dünya’da salgına neden olan virüs 30 Ocak’ta Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası acil durum ilanına neden oldu (4). Bu yazıda ilk vakanın 27 Ocak’ta görüldüğü (5) Almanya’da Covid-19 salgınının değerlendirmesi yapılacaktır.

1.ALMANYA GENEL BİLGİLER

Almanya Federal Cumhuriyeti Avrupa ülkesi olup çevresinde Danimarka, Polonya, Çek Cumhuriyeti, Avusturya, Belçika, İsviçre, Fransa, Lüksemburg, Hollanda yer almaktadır. 16 eyaletten oluşmaktadır (6).

1.1.Nüfus

Almanya’nın nüfusu 83.517.046 olup 15 yaş altı nüfusun toplam nüfusa oranı %13, 15-65 yaş aralığındaki nüfusun toplam nüfusa oranı %66, 65 yaş üstü nüfusun toplam nüfusa oranı ise %21’dir

(7). Şekil 1’de nüfus piramidinde de görüldüğü gibi yaşlı nüfus yapısındadır. 65 yaş üstü nüfusun toplam nüfusa oranı en az %18,3 ile, en çok %26,5 arasında eyaletlere göre değişkenlik göstermektedir (8).

Kentsel nüfus oranı Avrupa ortalaması ile yakın değerlerdedir. Yıllık nüfus artışı Avrupa ortalamasına göre daha yüksek değerde olmasına karşın fertilite oranı daha düşüktür. Medyan yaşı Avrupa ortalamasından daha yüksek olup doğumdan itibaren beklenen yaşam süresi 81,88 yıldır (Tablo 1) (9,10).

658 COVID-19  

Tablo 1: Almanya’nın 2019 Nüfus göstergeleri (9)

Şekil 1: Almanya’nın 2019 nüfus piramidi (7).

1.2.Sağlık Göstergeleri

Sağlık göstergeleri ve harcamaları Tablo 2’de gösterilmektedir. Bebek ölüm hızı, neonatal ölüm hızı, 5 yaş altı ölüm hızı Avrupa ve Dünya ortalamasına göre oldukça düşüktür (11,12). Kişi başı gayri safi yurtiçi hasıla (GSYİH), sağlık harcamalarının GSYİH’a oranı, kişi başı sağlık harcaması Avrupa ve Dünya ortalamasından yüksektir (13-16). Sağlık harcamaları 376 Milyar € olup, hastanelerin harcama maliyeti 105,7 Milyar €’dur (17,18). 100000 nüfusa göre yoğun bakım yatak sayısı Avrupa ve Dünya’ya göre oldukça yüksektir (19).

Tablo 2: Almanya’nın Sağlık Göstergeleri

Bebek Ölüm Hızı ‰3,08

Neonatal Ölüm Hızı ‰2,17

5 Yaş Altı Ölüm Hızı ‰3,66

Kişi Başı GSYİH 47990$

Sağlık Harcamalarının GSYİH’a Oranı %11,4

Kişi Başına Sağlık Harcaması 4714$

Sağlık Harcamaları 376 Milyar Euro

Hastanelerin Harcama Maliyeti 105,7 Milyar Euro

Yoğun Bakım Yatak Sayısı (/100.000) 29,2

2.ALMANYA’DA COVID-19

2.1.Genel Seyir

Almanya’da ilk COVID-19 tanısı 27 Ocak 2020’de Bavyera eyaletinde kondu. Virüsü Çin’den aldığı düşünülen bu hasta ayrıca aile ve meslektaşı olan 13 kişiye de bulaştırdı (20). İlk ölüm vakası 8 Mart’ta Mısır’da, yurtiçinde ilk ölüm vakası 9 Mart’ta 2 Alman vatandaşta Kuzey Ren-Vestfalya’da gerçekleşti (21,22). 11 Mart’ta Almanya’daki tüm eyaletlerde COVID-19 vakaları görülmeye başlandı (23). 16 Mart’ta Avusturya, Danimarka, Fransa, Lüksemburg ve İsviçre’yle sınır kapıları kapatıldı ve çoğu eyalette okullar kapatıldı (24). 17 Mart’ta Robert Koch Enstitüsü risk değerlendirmesini “yüksek” olarak açıkladı (25). 20 Mart’tan itibaren tüm eyaletlerde okullar kapatıldı (26). 21 Mart’ta Bavyera (Bayern) ve Saarland’da sokağa çıkış kısıtlaması yürürlüğe girdi (27). 23 Mart’ta 2 kişiden fazla yapılacak toplantılar yasaklandı; restoranlar ve çoğu işletmeler kapatıldı (28). 25 Mart’tan itibaren Çin’in Hubei Eyaleti artık uluslararası riskli bölgeler arasından çıkartılırken, 26 Mart’ta İsviçre ve İspanya’daki bazı bölgeler riskli bölgeler olarak değerlendirilmeye başlandı (29,30). Bu süreçte Almanya’da yurtdışında kalan vatandaşlarının ülkelerine dönüşlerinde hükümetin desteği devam ederken 26 Mart’ta Robert Koch Enstitüsü risk değerlendirmesini “çok yüksek” olarak açıkladı (31). 27 Mart’ta hükümet, salgınla mücadele için

Nüfus 83517046

Kent Nüfus Oranı %76,4

Yıllık Nüfus Artışı %0,47

Medyan Yaş 45,7

Fertilite oranı 1,46

Doğumdan İtibaren Beklenen Yaşam Süresi 81,88 Yıl

Almanya COVID-19 Salgını Değerlendirmesi 659  

ekonomik ağırlıklı olmakla birlikte sağlıkla ilgili yasaları da içeren ek yasalar çıkarttı. Bu yasalar hastanelere yapılan ödemelerin artırılması, koruyucu ekipmanlar için ödemelerin yapılması, yoğun bakım yatak sayısının artırılması gibi konuları içeriyordu (32-34). 31 Mart’ta Fransa ve İspanya uluslararası riskli bölge olarak değerlendirilirken (35), 10 Nisan’dan itibaren daha önce riskli kabul edilen bazı bölgeler riskli olarak değerlendirilmemeye başlandı (36). Mayıs ayında çeşitli eyaletlerde et tesisi işçilerinde salgın bildirimleri, mülteci ve sığınmacı kurumları, dini toplantılar ile ilişkili salgın bildirimleri oldu (37,38). Haziran ayında ise aile toplantıları ile ilgili salgınlar ve mevsimlik hasat işçileri ile ilgili salgınlar bildirildi (39,40). 28 Haziran’da Kuzey Ren Vestfalya’daki Gueterloh bölgesindeki salgında haftalık insidans hızı 100000 kişide 50 kişiyi aşarken 8 Temmuz’da ise 30’un altına düştü (41,42). 27 Temmuz’da Bavyera eyaletinde tarım hasat işçileri arasında 174 COVID-19 vakası tespit edilirken, 8 Ağustos’ta bu sayı 400’ü aştı ve Hamburg’taki tersane işçileri arasında da vakalar tespit edildi (43,44).

2.2. Alınan Önlemler

Almanya’da öncelikle test sayısının erişimini artırmak için bazı önlemler alındı. Berlin’de bazı kliniklerde şüpheli vakalar ile diğer vakaları ayırmak için özel temas noktaları kuruldu. Bazı kliniklerde konsültasyon sonrasında, araç içlerinde örnekler alınmaya başlanırken, Hamburg’ta ise sergi alanları test merkezi olarak kullanıldı.

Hastane yoğun bakım kapasitesini artırmak için mevcut yoğun bakımlarının %80’i COVID-19 hastaları için ayrıldı. Hükümet yoğun bakım sayısını 2 katına çıkarmayı acil durum planında onayladı ve oluşturulan her geçici yoğun bakım için ek ödeme yapıldı. Hastanelerde yapılan acil olmayan cerrahiler ertelendi. Tüm kliniklerde ventilasyon yerlerinin sorgulanabileceği DIVI (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv) sistemi kuruldu.

Federal hükümet küçük işletmeler için 40 Milyar avroluk mali yardım açıklaması yaptı. Yıl sonuna kadar KDV indiriminin yapılması kararlaştırıldı. Çocuk parası alma hakkına sahip her çocuk için 300 avroluk ödeme sağlandı.

Hafif solunum yolu semptomları olan kişilere telefon görüşmeleriyle 14 günlük rapor alınımı sağlandı.

Bavyera, Bradenburg, Berlin, Saarland, Saksonya, Saksonya Anhalt’ta belirlenen özel nedenler dışında sokağa çıkma kısıtlamaları getirilmişti. Saksonya ve Berlin’deki bu kısıtlamalar 20 ve 22 Nisan’da, Saarland’ta 28 Nisan’da, Saksonya-Anhalt’ta 4 Mayıs’ta, Bradenburg’ta 9 Mayıs’ta ve Bavyera’da ise 10 Mayıs’ta kaldırıldı. 15 Nisan’da açıklanan tedbir paketine göre 20 Nisan’da belirli tür ve büyüklükteki mağazaların açılması ve 4 Mayıs’ta okulların açılması kararı alındı. Halk sağlığı hizmetinde çalışan sayısının artırılması ve COVID-19 test sayısının artırılması kararı alındı. 20 Nisan’da federal eyaletler kendi kurallarını uygulama kararı alınca, açılması beklenen mağazalar daha ileri tarihte açıldı. 23 Nisan’da ek korona yardım paketi üzerine anlaşma sağlandı; Çalışanlara, işini salgın sebebiyle kaybedenlere, orta ve küçük ölçekli şirketlere, öğrencilere ve okullara mali yardım yapılması sağlandı. 29 Nisan’da tüm Almanya’da toplu taşıma araçlarında ve mağazalarda maske takılması zorunluluğu getirildi. Bu zorunlulukta eşarbın maske olarak kullanılmasına da izin verildi. 30 Nisan’da açıklanan tedbir paketine göre dini toplantıların gerçekleştirilmesine izin verildi, oyun alanları açıldı. Hijyen, mesafe kontrolü ve kuyrukların oluşmasını önleme koşuluyla kültürel kurumların ve okulların açılmasına izin verildi.

6 Mayıs’ta haftalık vaka sayıların artması durumunda (haftada 100000 kişide 50 yeni vakanın olması) kısıtlamaların tekrar uygulanması koşuluyla birçok kısıtlama hafifletildi. Tüm mağazaların açık ve kapalı spor salonlarının açılmasına izin verildi. Klinikler, bakım evleri ve engellilerin ziyaretlerindeki kısıtlamalar hafifletildi. Okul ve kreşlerde acil bakımın yaygınlaştırılması kararı alındı.

Mayıs ayı sonundan itibaren bazı federal ligler seyircisiz olarak oynanmaya başlandı. 9 Haziran’da Thürringen temas kısıtlamalarını kaldıran ilk eyalet oldu. İnsanlar sınırsız sayıda kişiyle bir araya gelebilecek idi. 18 Haziran’da ekim ayının sonuna kadar büyük etkinlikler yasaklandı.

Mart ayından itibaren Avrupa Birliği dışından gelen seyahatlerde kısıtlamalar getirilmişti. 10 Nisan’dan itibaren yurtdışından gelenler için 14 günlük karantina uygulaması yapıldı; kamyon şoförleri, sağlık personelleri ve bazı mevsimlik işçiler bunun dışında kaldı. Mültecilerin kabulü süresiz bir şekilde askıya alındı. 13 Mayıs’ta Avusturya, Fransa, ve İsviçre sınırlarındaki kısıtlamalar hafifletildi. 20 Mayıs’ta AB ülkeleri

660 COVID-19  

arasında, İzlanda, İsviçre ve Birleşik Krallık’tan gelen gezginler için karantina kuralı kaldırıldı. 10 Haziran’da 160 ülkeyle olan seyahat uyarısı ağustos ayının sonuna kadar uzatıldı. Almanya 15 Haziran’da AB ve Schengen ülkelerinin vatandaşlarına ve oturma izni olanlara sınırlarını açtı. 2 Temmuz’dan itibaren Avrupa Birliği ülkeleri dışında kalan Avustralya, Kanada ve Tunus’tan gelen bireyler için karantina önlemleri kaldırıldı. 24 Temmuz’da yüksek riskli ülkelerden gelen yolcular için test uygulayacağını açıkladı.

Sağlık bakanlığı ile içişleri bakanlığı arasında kriz ekibi kurularak, koruyucu ekipmanların Federal Sağlık Bakanlığı aracılığı ile merkezi şekilde temin edilmesi kararlaştırıldı. Tıbbi koruyucu ekipmanların ihracatı yasaklandı ve Federal hükümet, solunum cihazı temin etmek için tıbbi cihaz üreticilerine başvurdu. COVID-19 salgınında görev yapan kurumlar için tıbbi ihtiyaçlarda satış vergisi kaldırıldı. Dezenfektan ihtiyacının karşılanması için 2-proponol içeren el dezenfektanlarının piyasaya sürülmesi onaylandı ve etanol bazlı üretimde özel kullanıcılara dağıtım için izin verildi. 9 Nisan’da Robert Koch Enstitüsü nüfustaki olası bağışıklığı belirlemek için ülke çapında çalışmalara başladı (45,46).

2.3.Almanya’da Vaka, Ölüm Ve Test Sayıları

Ocak’ta ilk vakanın görülmesinin ardından vaka sayıları giderek artış göstermiş, 27 Mart’ta ve 2

Nisan’da günlük vaka sayılarında tepe değer görülmüştür. Alınan tedbirlerle beraber vaka sayıları gitgide azalmış ve 9 Mayıs’tan itibaren günlük vaka sayıları 1000 kişinin altında görülmeye başlanmış ancak 5 Ağustos’tan itibaren 1000 kişinin üstünde vaka görülmüştür. Günlük ölüm sayısında tepe değer 8 Nisan’da görülürken 13 Mayıs’tan itibaren günlük ölüm sayısı 100 kişinin altındadır. (Şekil 2). 9 Ağustos’a kadar toplam vaka sayısı 217281 olup Dünya’da en fazla COVID-19 vakalarının görüldüğü 19. ülke olmuştur (47). Dünya çapında vakaların %1,08’i, Avrupa çapında ise %7,13’ü Almanya’da görülmektedir (48).

9 Ağustos’a kadar toplam ölüm sayısı 9261 olmuştur (Şekil 3). Dünya’da, vakalarda en fazla ölümün görüldüğü 16. ülke olmuştur. Dünya çapında ölümlerin %1,26’sı, Avrupa çapında ise %4,48’i Almanya’da görülmüştür (48).

9 Ağustos’taki aktif vaka sayısı (toplam vaka sayısından iyileşen vakalar ve ölümle sonuçlanan vakaların çıkarılması) 10620 olup artma eğilimindendir. Aktif vaka sayısının en yüksek olduğu değer 72865 olup 6 Nisan’da görülmüştür (Şekil 4). Aktif vaka sayısı 30 Mayıs’ta 10000 kişinin altına inmiş, 5 Ağustos’tan itibaren günlük vaka sayıları 10000 vakanın üstünde görülmeye başlanmıştır. Aktif vaka sayısında Dünya’da 41. sırada, Avrupa’da 10. sıradadır (47,48).

Şekil 2: Almanya’da COVID-19 günlük sayıları (38).

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Kişi Sayısı

Zaman

Günlük COVID‐19 Vaka sayısı ve Ölüm Sayısı

Günlük Yeni Vaka Sayısı Günlük Yeni Ölüm Sayısı

Almanya COVID-19 Salgını Değerlendirmesi 661  

Şekil 3: Almanya’da COVID-19 vakalarında ölümler (42).

Şekil 4: Almanya’da günlere göre aktif vaka dağılımı

COVID-19 vakalarının %3’ü 10 yaş altı, %5,5’i 10-19 yaş arası, %45’i 20-49 yaş arası, %29’u 50-69 yaş arası, %15’i 70-89 yaş arası, %2,6’sı ise 90 yaş üstü hastalardan oluşmaktadır.

Kayıtlı 213741 vakada, vakaların %53’ü 50 yaş altında görülmesine karşın 100000 nüfusta görülen vaka oranı 50 yaş üstündeki bireylerde daha fazladır. Vaka fatalite hızı yaş grupları arasında belirgin değişkenlik gösterip 50 yaş altı %0,09 iken 70 yaş üstü vakalarda %21,35’tir (Tablo 3).

Vakalarda medyan yaş 47 iken, ölümlerde medyan yaş 82’dir (49).

Vaka fatalite hızı ilk vakanın görülmesinin ardından artış göstermiş olup haziran ayının ortasından itibaren düşmeye başlamıştır. 9 Ağustos’ta toplam vakalarda fatalite hızı %4,26 olmuştur. Yılın 31. haftasında yeni ölümlerin yeni vakalara oranlandığında vaka fatalite hızı %0,48 iken, 32. haftada ise %0,6’dır. Haftalara göre vaka fatalite hızı Tablo 4’te verilmiştir (47). Almanya’da vaka fatalite hızı Dünya’ya (%3,66)

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

Kişi Sayısı

Ölüm Sayısı

Ölüm Sayısı

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

29.Şub

10.M

ar

20.M

ar

30.M

ar

9.Nis

19.Nis

29.Nis

9.M

ay

19.M

ay

29.M

ay

8.Haz

18.Haz

28.Haz

8.Tem

18.Tem

28.Tem

7.Ağu

Kişi Sayısı

Zaman

Toplam Aktif Vaka Sayısı

Aktif Vaka Sayısı

662 COVID-19  

göre yüksek olup, Avrupa’ya (%6,77) göre düşüktür (48).

Tablo 5’te test sayısı, pozitif sonuçlanan test sayısı ve pozitiflik oranı verilmiştir. En fazla test sayısı yılın 31. haftasında yapılmış olup en yüksek

pozitiflik oranı yılın 14. haftasında görülmüştür. En düşük pozitiflik oranı yılın 28. haftada görülmüştür. Son haftalarda pozitiflik oranında artış görülmektedir. (50). Dünya’da en sık test yapan 7. ülke, Avrupa’da ise 3. ülkedir (48).

Tablo 3: Kayıtlı 213741 vakada yaşlara, nüfusa ve cinsiyete göre vakaların ve ölümlerin dağılımı (48).

Yaş Vaka Sayısı 100000 Nüfusta Vaka Oranı Ölüm Sayısı Vaka Fatalite Hızı Kadın Erkek 50 yaş altı 114236 2472,6 32 82 %0,09 50-70 yaş arası 62771 2626,3 322 897 %1,94 70 yaş üstü 36734 2757,8 3744 4102 %21,35

Tablo 4: Almanya COVID-19 haftalık vaka ve ölüm dağılımı

Tarih Vaka Sayısı Ölüm Sayısı Vaka Fatalite Hızı 27 Ocak – 23 Şubat 16 0 %0 24-şubat – 8 Mart 1024 0 %0 9 Mart – 22 Mart 21833 94 %0 23 Mart – 5 Nisan 75250 1490 %1,98 6 Nisan – 19 Nisan 45619 3058 %6,70 20 Nisan – 3 Mayıs 19922 2224 %11,16 4 Mayıs – 17 Mayıs 10987 1182 %10,75 18 Mayıs – 31 Mayıs 6843 556 %8,12 1 Haziran – 14 Haziran 4183 265 %6,33 15 Haziran – 28 Haziran 7193 159 %2,21 29 Haziran – 12 Temmuz 5086 105 %2,06 13 Temmuz- 26 Temmuz 6791 69 %1,01 27 Temmuz – 09 Ağustos 10540 58 %0,55 Toplam 217281 9261 %4,26

Tablo 5: Almanya’da COVID-19 test sayısal verileri

Tarih Test Sayısı Pozitif Test Sayısı Pozitiflik Oranı 27 Ocak – 8 Mart 124716 3892 %3,12 9 Mart – 15 Mart 127457 7582 %5,94 16 Mart – 22 Mart 348619 23820 %6,83 23 Mart – 29 Mart 361515 31414 %8,68 30 Mart – 5 Nisan 408348 36885 %9,03 6 Nisan – 12 Nisan 380197 30791 %8,10 13 Nisan – 19 Nisan 331902 22082 %6,7 20 Nisan – 26 Nisan 363890 18083 %5 27 Nisan – 3 Mayıs 326788 12608 %3,9 4 Mayıs – 10 Mayıs 403875 10755 %2,7 11 Mayıs – 17 Mayıs 432666 7233 %1,7 18 Mayıs – 24 Mayıs 353467 5218 %1,5 25 Mayıs – 31 Mayıs 405269 4310 %1,1 1 Haziran – 7 Haziran 340986 3208 %0,9 8 Haziran – 14 Haziran 326645 2816 %0,9 15 Haziran – 21 Haziran 387484 5309 %1,4 22 Haziran – 28 Haziran 467004 3674 %0,8 29 Haziran – 5 Temmuz 505518 3080 %0,6 6 Temmuz – 12 Temmuz 509298 2989 %0,6 13 Temmuz – 19 Temmuz 537334 3480 %0,6 20 Temmuz – 26 Temmuz 569868 4462 %0,8 27 Temmuz – 2 Ağustos 537802 5551 %1 Toplam 8586648 249242 %2,9

Almanya COVID-19 Salgını Değerlendirmesi 663

 

COVID-19 vakalarının eyaletlere göre dağılımında büyük farklılıklar yer almakla birlikte en fazla vaka Bavyera Eyaleti’nde görülmüştür. Her 100000 nüfustaki vaka sayısı oranı en fazla Bavyera’da görülmektedir. Eyaletler arasında vaka fatalite hızı

en düşük %2,13 iken en yüksek %5,94’tür (4). Son haftada insidans hızı en yüksek eyalet Kuzey Ren – Vestfalya olup (12,2/100000 kişi); en düşük insidans hızı ise Saksonya Anhalt Eyaleti’nde (1,2/100000 kişi) görülmüştür (51).

Tablo 6: Almanya'da Eyaletlere göre COVID-19 Sayıları

Eyalet Vaka Sayısı

100000 Nüfusta Vaka Sayısı

Ölüm Sayısı

100000 Nüfusta Son 7 Günlük İnsidans

Vaka Fatalite Hızı

Baden Württemberg 37767 341 1858 2,9 %4,91 Bavyera (Bayern) 51803 396 2626 4,8 %5,06 Berlin 9688 258 224 9,4 %2,31 Brandenburg 3626 144 169 2,0 %4,66 Bremen 1803 264 56 3,1 %3,10 Hamburg 5664 308 262 12,0 %4,62 Hessen 12703 203 525 9,1 %4,13 Mecklenburg – Batı Pomeranya 936 58 20 3,5 %2,13 Aşağı Saksonya 14943 187 654 4,3 %4,37 Kuzey Ren- Vestfalya 51561 288 1759 12,2 %3,41 Rheinland- Pfalz 7771 190 239 5,4 %3,07 Saarland 2926 295 174 3,6 %5,94 Saksonya 5632 138 225 2,1 %3,99 Saksonya Anhalt 2057 93 64 1,2 %3,11 Schleswig-Holstein 3586 124 158 4,0 %4,40 Thürringen 3425 160 183 2,3 %5,23

181433 vakanın semptom bilgileri kayıtlı iken, bu vakaların %47’sinde öksürük, %40’ında ateş ve %21’inde burun akıntısı semptomu görülmüştür. %3’ü pnömoni olarak rapor edilmiştir. %17’si hastane yatışı olan hastalardan oluşmaktadır. Tat ve koku kaybı kayıtları yılın 17. haftasından itibaren alınmış olup bunların arasında en az birinin olduğu hasta sayısının toplam hastalara oranı %15 olarak hesaplanmıştır (49).

9 Ağustos’ta yayınlanan rapora göre 4 günlük tahmini R değeri 1.26 (%95 güven aralığı: 1.03-1.52), 7 günlük tahmini R değeri 1,17 olarak hesaplandı (%95 güven aralığı: 1,03-1,3) (51).

3. KLİNİK

3.1.Vaka Tanımı

Spesifik kinik tablo pnömonidir. Spesifik olmayan klinik tablo ise akut solunum yolu semptomları veya hastalığa bağlı ölümdür. Olası vaka, herhangi şiddette solunum semptomları ile birlikte 14 günden az temas öyküsü veya viral pnömoni kliniği, radyolojisi ile birlikte pnömoni vakası görülen bakım tesisi ve hastaneyle ilişkili olmaktır (52).

3.2.Epidemiyolojik Doğrulama

İnkübasyon dönemi de dikkate alınarak laboratuvar tanısı almış kişi ile temas ya da patojen kanıt olmadan 2 veya daha fazla pnömoni tablosunun görüldüğü tıp merkezi, huzurevi ziyareti bulunan kişileri içerir. İnkübasyon süresi en fazla 14 gün olarak kabul edilmektedir. Doğrulanmış vaka ile temas, hastalığın başlangıcından önceki 14 gündeki hastanın bakımı ile sorumlu sağlık personeli, aile üyeleri veya semptomatik iken kişiyle aynı yerde kalan kişileri içerir (52).

3.3.Laboratuvar Tanı

Patojenin kültürel izolasyonu veya nükleik asit tespiti (örn: PCR) ile olmaktadır. COVID-19’dan şüpheleniyorsa klinik duruma bağlı üst ve alt hava yolu numuneleri alınır (52). Üst hava yolu olarak nazofarenks ve orofarenksten, alt hava yolu olarak bronkoalveoler lavaj, balgam örneği, trakeal sekresyon örneği alınmaktadır (53).

3.4.Tedavi

Hastalığın ciddiyetine bağlıdır ve her vakada destekleyici tedbirler büyük önem taşır. Dispne, hipoksemi ve ateşin yükselmesinde, şiddetli seyir

664 COVID-19  

düşünülür. Şiddetli ve kritik seyri olan hastalar için erken aşamada yoğun tıbbi izlem ve bakımın alması önerilmektedir. Remdesivir ve kortikosteroid kullanımında fayda görülmekle birlikte hidroksiklorokin, lopinavir/ritonavir, kamostat, favipiravir ilaçlarının kullanımı tartışmalı ilaçlar olup hastanelerde kullanılmaktadır. İyileşen hastaların plazması, IL-6 reseptör blokörlerinin kullanımı tartışmalıdır. Bakteriyer süperenfeksiyonun yokluğunda antibiyotik kullanımı önerilmemektedir (54).

4. SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Almanya yaşlı nüfus piramidine sahiptir. Sağlık göstergeleri Dünya ve Avrupa ortalamasından daha iyidir. İlk vaka 27 Ocak 2020’de Bavyera Eyaletinde görülüp ilk yurtdışı ölüm 8 Mart’ta, ilk yurtiçi ölüm 9 Mart’ta görüldü. Risk değerlendirmesi Robert Koch İnstitute tarafından 17 Mart’ta “yüksek”, 26 Mart’ta “çok yüksek” olarak değerlendirildi. 10 Nisan’dan itibaren ülkeler ve uluslararası bölgeler artık riskli bölge olarak değerlendirilmemeye başlandı. Et tesisi işçilerinde, mülteci – sığınmacı kurumlarında, hasat işçilerinde, tersane işçilerinde; dini toplantılarla, lojistik şirketlerle ve aile toplantılarıyla ilişkili salgınlar bildirildi.

COVID-19 hastaları ile diğer hastalar farklı ortamlarda değerlendirildi. Hastane yoğun bakım yatak kapasiteleri artırılıp, ventilasyonlu yatakların takip sistemi “DIVI” kuruldu. Olası hafif seyirli hastaların hastaneye gelmeden evde izolasyonlarını sağlamak için telefon görüşmeleriyle hastalık izin raporu verildi. Böylece ağır seyirli vakaların hastane yatışlarında yatak sayısı kontrolü sağlanmış oldu. Bavyera, Bradenburg, Berlin, Saarland, Saksonya, Saksonya Anhalt’taki çıkış kısıtlamaları kaldırıldı. Toplu kapalı alanlarda maske giyme zorunluluğu getirilmesi, Halk sağlığında çalışan sayısının

artırılması, test sayısının artırılması önemli uygulamalardır. Toplu alanların açılmalarına belirli önlemler dahilinde izin verilirken insidans hızına göre kısıtlamaların hafifletilmesine önem verildi. Yurtdışı seyahatlerde belirli ülkelere serbestlik ve pek çok ülkeye olan seyahatler konusunda önlemler alındı. Koruyucu ekipmanlar merkezi şekilde temin edilip ekipmanların ihracatı yasaklandı ve böylece sağlık çalışanlarının koruyucu ekipman ihtiyacı karşılanmış oldu.

9 Ağustos’a kadar toplam vaka sayısı 217281 olup Dünya’da en fazla COVID-19 vakalarının görüldüğü 19. ülke, ölüm sayısı 9261 olup Dünya’da vakalarda en fazla ölümün görüldüğü 16. ülke olmuştur. Aktif vaka sayısı 10620 olup artma eğilimi bir ölçüde devam etmektedir. En fazla vaka sayısı 20-49 yaş grubunda, en fazla ölümler 80-89 yaş grubundaki vakalarda görülmektedir. Toplam vakalardaki fatalite hızı %4,26’dır. Almanya 8586648 test uygulayarak Dünya’da en fazla test yapan 7. ülke olmuştur. Eyaletler içinde en fazla vaka Bavyera eyaletinde görülmüş olup en yüksek vaka fatalite hızı ise Saarland Eyaleti’nde olup %5,94’tür.

Sonuçta Almanya salgınla mücadele konusunda iyi bir örnek oluşturmuş, ekonomik ve sosyal destek için bütçesinden büyük pay ayırmış, yaygın tarama politikası ve hastaların izolasyonu ve temaslıların takibi konusunda ciddi bir strateji izlemiştir. Hafif vakaların da taranması sonucunda her ne kadar vaka sayısı yüksek gözükse de bu yaklaşım salgını sınırlamış ve %21'lik yaşlı nüfus oranına karşın ölüm sayısında daha düşük sayılar elde edilmiştir. Son haftalarda tedbirlerin esnetilmesi ve seyahatlerin artması vaka sayılarında hafif bir artış göstermiştir ve tüm dünyada olduğu gibi salgının tamamen bittiğini söylemek mümkün değildir. Ancak her şeye rağmen Almanya salgınla mücadele konusunda iyi örnek gösteren bir ülkedir.

KAYNAKLAR 1. Kahn, Jeffrey S. MD, PhD*;

McIntosh, Kenneth MD(2005). History and Recent Advances in Coronavirus Discovery.The Pediatric Infectious Disease Journal. November 2005 - Volume 24 - Issue 11 - p S223-S227. doi: 10.1097/01.inf.0000188166.17324.60

2. Helena Jane Maier, Erica Bickerton, ve Paul Britton. Coronaviruses: An Overview of Their Replication and Pathogenesis 2015 Feb 12. doi: 10.1007/978-1-4939-2438-7_1

3. COVID-19, erişim adresi: https://www.gau.edu.tr/duyuru/18754/covid-19

4. WHO, Rolling Updates on Coronavirus Disease (COVID-19).

Erişim adresi: https://www.who. int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happen

5. Bayerische Behörden bestätigen ersten Fall in Deutschland, 28.03.2020. Erişim adresi: https://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/corona-virus-erster-fall-in-deutschland-bestaetigt-a-

Almanya COVID-19 Salgını Değerlendirmesi 665  

19843b8d-8694-451f-baf7-0189d3356f99

6. Almanya.wikipedia. Erişim adresi: https://tr.wikipedia.org/wiki/Almanya

7. Germany 2019 Population. Erişim adresi: https://www.populationpyramid.net/germany/2019/

8. Germany: Administrative Division, States and Counties. Erişim Adresi: https://www.citypopulation.de/en/germany/admin/

9. Germany Population. Erişim adresi: https://www.worldometers.info/world-population/germany-population/

10. Europe Population. Erişim adresi: https://www.worldometers.info/world-population/europe-population/

11. Mortality rate, under-5, worldbank. Erişim adresi: https://data. worldbank.org/indicator/sh.dyn.mort

12. Child mortality data, unicef, Erişim adresi: https://data.unicef.org/topic/child-survival/neonatal-mortality/

13. Population growth, https://data. worldbank.org/indicator/sp.pop.grow

14. GDP per capita, current prices. İmf. Erişim adresi: https://www.imf.org/ external/datamapper/NGDPDPC@WEO/OEMDC/ADVEC/WEOWORLD/DEU

15. Current health expenditure (% of GDP). Worldbank. Erişim adresi: https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.GD.ZS

16. Domestic general government health expenditure per capita (current US$). Worldbank . erişim adresi: https://data.worldbank.org/ indicator/SH.XPD.GHED.PC.CD?end=2016&start=2000&view=chart

17. Health, hospitals, destatis statistisches bundesamt. Erişim adresi: https://www.destatis.de/ EN/Themes/Society-Environment /Health/Hospitals/_node.html

18. Health, Health Expenditure, destatis statistisches bundesamt. Erişim adresi: https://www.destatis. de/EN/Themes/Society-Environment/Health/Health-Expenditure/_node.html

19. Nail Maccarthy, The Countries With The Most Critical Care Beds

Per Capita, Mart 12, 2020 . Erişim adresi: statista.com/chart/21105/number-of-critical-care-beds-per-100000-inhabitants/

20. Coronavirus: Webasto schließt Standort Stockdorf vorübergehend. Erişim adresi: https://www.br.de/ nachrichten/bayern/coronavirus-webasto-schliesst-standort-stockdorf-voruebergehend,RouGdts

21. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 08/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/ DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-08-en.pdf?__blob=publicationFile

22. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 09/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/ DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-09-en.pdf?__blob=publicationFile

23. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 11/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de /DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-11-en.pdf?__blob=publicationFile

24. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 16/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/ DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-16-en.pdf?__blob=publicationFile

25. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 17/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de /DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-17-en.pdf?__blob=publicationFile

26. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 20/03/2020. Erişim Adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-20-en.pdf?__blob=publicationFile

27. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 21/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/ DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/20

20-03-21-en.pdf?__blob=publicationFile

28. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 23/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/ DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-23-en.pdf?__blob=publicationFile

29. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 25/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/ DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-25-en.pdf?__blob=publicationFile

30. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 26/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/ DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-26-en.pdf?__blob= publicationFile

31. Risikobewertung zu COVID-19, Robert Koch İnstitut, 26.03.2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/ DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikobewertung.html

32. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 28/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/ DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-28-en.pdf?__blob=publicationFile

33. Liste der infolge der COVID-19-Pandemie erlassenen deutschen Gesetze und Verordnungen. Erişim adresi: https://de.wikipedia. org/wiki/Liste_der_infolge_der_COVID-19-Pandemie_erlassenen_ deutschen_Gesetze_und_Verordnungen

34. Bundesrat stimmt Gesetzespaketen zur Unterstützung des Gesundheitswesens bei der Bewältigung der Corona-Epidemie zu, 27. Mart 2020. Erişim adresi : https://www.bundesgesundheitsministerium.de/presse/pressemitteilungen/2020/1-quartal/corona-gesetzespaket-im-bundesrat.html

35. Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 31/03/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/ DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-03-31-en.pdf?__blob=publicationFile

36. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation

666 COVID-19  

Report of the Robert Koch Institute 09/04/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-04-09-en.pdf?__blob=publicationFile

37. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 11/05/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-05-11-en.pdf?__blob=publicationFile

38. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 27/05/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-05-27-en.pdf?__blob=publicationFile

39. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 04/06/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-06-04-en.pdf?__blob=publicationFile

40. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 11/06/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-06-11-en.pdf?__blob=publicationFile

41. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 28/06/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-06-28-en.pdf?__blob=publicationFile

42. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 08/07/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-07-08-en.pdf?__blob=publicationFile

43. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 28/07/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-07-27-en.pdf?__blob=publicationFile

44. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 08/08/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-08-08-en.pdf?__blob=publicationFile

45. COVID-19-Pandemie in Deutschland, Wikipedia. Erişim adresi: https://de.wikipedia.org/ wiki/COVID-19-Pandemie_in_ Deutschland

46. Chronology: Germany and the Coronavirus , Aug 10, 2020, erişim adresi: https://berlinspectator. com/2020/07/11/chronology-germany-and-the-coronavirus-4/

47. World / Countries / Germany, Worldometers. 09.08.2020 . Erişim adresi: https://www.worldometers. info/coronavirus/country/germany/

48. COVID-19 Coronavirus pandemic, Worldometers (09.08.2020) , Erişim adresi: https://www. worldometers.info/coronavirus/

49. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute

07/08/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-08-07-en.pdf?__blob=publicationFile

50. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 05/08/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-08-05-en.pdf?__blob=publicationFile

51. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Daily Situation Report of the Robert Koch Institute 09/08/2020. Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/2020-08-09-en.pdf?__blob=publicationFile

52. Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19) (SARS-CoV-2) . 29.05.2020. erişim adresi: https:/ /www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Falldefinition.pdf?__blob=publicationFile

53. Hinweise zur Testung von Patienten auf Infektion mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 . 03.08.2020 . erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Vorl_Testung_nCoV.html#doc13490982bodyText1

54. Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19, (06.08.2020). Erişim adresi: https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf?__blob=publicationFile

COVID-19 Pandemisinde Teletıbbın Yeri

Bölüm

83 Arș. Gör. Ekin Kırcalı, Öğr. Gör. Güldane Cengiz Seval, Prof. Dr. Meral Beksaç

GİRİŞ

2019’ un sonunda, Çin’ in Hubei eyaletindeki Wuhan kentinde, sebebi o zamanlar bilinemeyen bir zatürre etkeni tespit edildi. Bu virüsün, hayvan- insan bariyerini aşan zoonotik bir koronavirüs suşu olduğu ve şiddetli akut solunum yolu sendromuna neden olduğu, Antarktika hariç tüm kıtaları tıbbi, ekonomik hatta hukuki açılardan etkisi altına aldığı tespit edildi. Virüse Dünya Sağlık Örgütü’ nce (DSÖ) SARS-CoV-2, bu virüsten kaynaklanan hastalığa da Covid-19 adı verildi. DSÖ verilerine göre, 16 Kasım 2020 itibariyle dünyada 54 milyon 832 bin 578 doğrulanmış Covid-19 hastası ve 1.324.689 Covid- 19 ilişkili ölüm gerçekleşmiştir [1].

Böylesi bir pandemide bulaş riskini azaltmak için hijyen koşullarına sıkı sıkıya uymak, pozitif vakalarda ev izolasyonu sağlamak ve hepsinden önemlisi yüz yüze insan iletişimi gerektiren durumları en aza indirgemek önemli birer korunma stratejisi haline gelmiştir. Bu önlemlerin ışığında, önceleri hayatımızdaki yeri belki kısıtlı olan teletıp da nerdeyse bir günde kalıcı hale gelmiştir.

TELETIP VE YÖNTEMLERİ NELERDİR?

Sağlık hizmeti ve sağlığa dair bilginin elektronik araçlar ve iletişim cihazları vasıtasıyla eleketronik bilgi şeklinde sağlanması teletıp olarak adlandırılmaktadır [2]. Teletıp, taşra bölgelerde, yeterli sağlık personeline ulaşılamayan yerleşim alanlarında sağlık hizmetlerinin elektronik cihazlar vasıtasıyla ulaştırılması felsefesinden yola çıkarak oluşturulmuştur. Teletıp vasıtasıyla gerek hastayla, gerekse diğer klinisyenlerde uzak mesafeden iletişim,

medikal durumun tartışılması, tıbbi önerilerde bulunma, konsültasyon hizmeti, eğitim ve uzaktan müdahale gibi birçok durum güvenle hayata geçirilebilmiştir. Yani hayatımıza Covid- 19 pandemisiyle birlikte girmiş gibi görünmekle beraber aslında yeni icat edilen bir uygulama değildir.

Teletıp uygulamalarının farklı yöntemleri vardır:

1. Önceden randevuyla canlı bağlantı ve görüşme yöntemi: Hastanın verileri hekim tarafından hastane sisteminden görülmektedir.

2. Kayıtla bilgi aktarımı: Hekimin sonradan yanıt kaydetmesi ve hastaya ulaşması yoluyla gerçekleştirilir.

3. Bir sağlık çalışanı aracılığıyla hastanın, evinde bilgisayar ve uygun yazılım üzerinden muayenesi ve kan örneği alımı

4. Hastanın, bir yardımcı sağlık personeli aracılığıyla telefonla takip edilmesi

TELETIBBA BAŞLARKEN

Görüşme Ortamı

Uzaktan görüşmeye başlamadan önce, profesyonel bir ofis ortamı hazırlanmalıdır. Ofis iyi aydınlatılmalıdır. Görüşecek kişiler birbirlerinin yüzünü net görebiliyor ve birbirlerinin sesini net duyabiliyor olmalıdır. Çevreden gelecek çeşitli gürültüler (televizyon, radyo, videolar, telefon, kapı zili vs.) minimuma indirilmelidir. Görüşmeye katılan hasta, mahremiyetinin sağlandığından emin olmalı; görüşmenin tarafları dışında kimsenin görüşmeye dahil olmadığını hissetmelidir. Ofis görüşmesindeki gibi profesyonel giysiler giyilmeli,

668 COVID-19  

hastayı dinlemeye yeterli süre verilmeli, kamer yoluyla hastayla göz teması kurulmalı ve hastanın duyulduğundan emin olunmalıdır. Görüşmeye kısa bir günlük sohbetle başlanabilir ama görüşmenin profesyonelliğinden de uzaklaşılmamasına dikkat edilmelidir.

Bilgilendirilmiş Onam

Teletıpta da, günlük medikal uygulamalarda olduğu gibi bilgilendirilmiş (aydınlatılmış) hasta onamı geçerli olacaktır ancak ülkemizde henüz teletıbba dair yazılı düzenlemeler olmadığından bu hususun standardı henüz oluşmamıştır. Hasta teletıp vasıtasıyla görüşme ve burada bulunulacak önerilere dair detaylıca aydınlatılmalı, bunları anladığına ve rızasının olduğuna dair sözlü onam vermelidir. Covid-19 salgınıyla birlikte teletıp da dünyada yaygınlaşınca, hastanın bilgilendirilmesinin ardından elektronik onam formunu imzalaması gibi bir çözüm de gündeme gelmiştir. Henüz standart bir bilgilendirilmiş onam elektronik formu ülkemizde yoktur.

Sözlü bilgilendirilmiş onam için önemli noktalar şöyle sıralanabilir:

‐ Hastaya görüşmede fotoğraf/ video kaydın alınmayacağının bildirilmesi

‐ Bu görüşmenin hastanın tıbbi kaydına geçeceği ‐ Fizik muayene kısıtlı olsa da hastanın önemli

bulgularının doktor tarafından belgelenebileceği ‐ Hasta bu maddeleri anlamış ve rıza göstermişse

görüşmenin ilerleyeceğinin hastaya bildirilmesi [3].

Teknik Aksamalar

Teletıpta; internet bağlantısı, kullanılan cihazın kamerası, mikrofon ve hoparlörünün çalışması gereklidir. Görüşmeye başlamadan bunlar kontrol edilmelidir. Hepsinin yeterli çalıştığından emin olunsa dahi, elektrik kesintisi, internet bağlantısının yavaşlaması, görüntünün donması, hastanın cihazında benzer sorunların oluşması olasılıklarına karşı bir B planı da akılda tutulmalıdır (örneğin, görüşme yarıda kalırsa e- mailden devam etme, telefona geçme vb.).

TELETIBBIN AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI

Geçmişte, teletıbbın uygulandığı ülkelerde önyargılarla karşılanmış, sağlık geri ödeme kurumları

da bu uygulamaya ilk başlarda sıcak bakmamıştır. Ancak pandemiden sonra, Amerika Medicare Fee- For- Service gibi kurumlar başta olmak üzere birçok kurumca ücretlendirme koşulları düzenlenmeye başlanmıştır. Teletıp görüşmesi esnasında, hasta doktorla doğrudan görüşebilmekte, aynı şekilde doktor da tanı ve tedaviye giden yolda kendine gerekecek noktaları hastaya sorabilmektedir. Hastalıkla ilgili bulguları da (örn. Öksürük sesi, göz altlarında şişlik, döküntüler vb.) gözleyebilmektedir. Özel yazılımlar sayesinde kalp seslerini, solunum seslerini dinleyebilmektedir. Teletıp ayrıca, masrafları azaltarak ülke bütçesini de olumlu etkileyebilir.

Teletıbbın dezavantajları da yok değildir. Örneğin, her hasta yüksek hızlı internet bağlantısına sahip olmayabilir. Daha önce teletıp kullanmamış hizmet sağlayıcılar ya da hastalara ilk başta teknoloji ve bağlantı yardımı yapılması gerekebilir. Teletıpla sağlanacak hizmet geri ödeme kurumlarınca geçerli sayılmayabilir ve karşılığı da ödenmeyebilir [4]. Kimi hastalıklara teletıp vasıtasıyla tanı konamaz ve yüz yüze görüşme şarttır. Kimi hastalar yüz yüze muayeneyi tercih edebilir. Ancak zor zamanlar zor çözümleri yanında getirmektedir ve teletıbbın avantajları, dezavantajlarına baskın görünmektedir.

COVİD-19 VE HEMATOLOJİDE TELETIP

Covid-19 pandemisi esnasında teletıbbın amaçları bağışıklığı oldukça baskılanmış olan hematoloji hastalarını SARS-CoV-2 ile temastan ve Covid-19 hastalığına yakalanmaktan kurtarmak, aynı zamanda hematolojik hastalığın etkin tedavisine devam etmek ve sağlık profesyonellerini de korumaktır [5]. Hematoloji hastaları Covid pandemisinde özellikle risk altındadır çünkü kimi hematolojik hastalıklar doğası gereği bağışıklığı baskılamada, kimi hematolojik hastalıklardaysa bağışıklığı baskılayan tedaviler (örn. steroidler) yaygın olarak kullanılmaktadır.

Hematolojik kanseri olan hastalarda teletıp, 7/ 24 iletişim ve bakımı sağlayabilir, tarama oranlarını artırabilir, hematoloji kliniklerindeki enfekte olan/ olmayan hastaların aşırı kalabalıkta tehlikeye maruz kalmasını engelleyebilir. Covid- 19 riski yüksek olan kanserli hastalar hematoloji kliniği yerine evlerine yakın toplum sağlığı merkezlerinde test verebilir. Teletıpla yapılan görüşme ve muayeneye

COVID-19 Pandemisinde Teletıbbın Yeri 669  

göre uygun görülürse bu hastaların acil olmayan cerrahileri ve kemoterapileri ertelenebilir ve evde izolasyon koşulları bozulmamış olur. Yani teletıp hematoloji hastalarında da Covid- 19 salgınının kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir.

Avrupa Hematoloji Cemiyeti (European Hematology Association- EHA) ve Avrupa Kemik İliği Nakli Cemiyeti (European Group for Blood and Marrow Transplantation- EBMT) pandemi esnasında teletıp vasıtasıyla yapılabilecek kimi tedavi değişiklikleri önermişlerdir. Hastayla iletişim teletıp üzerinden sürerken yapılabilecek değişiklikler şöyle sıralanabilir:

- Mümkünse hastanın hastaneye gelmeden evde kullanabileceği oral ilaçlara geçme

- Evde verilmesi mümkün olan ilaçların evde uygulanması (kısa subkutan enjeksiyonla verilebilecek ilaçlar- örn. hipometilleyiciler)

- Haftada iki gün verilen ilaçların doz ayarlamasıyla haftalık hale getirilmesi ve olası yan etkilerin/ sonuçların teletıpla izlenmesi

- Covid semptomları taşıyan ve olası pozitif hastaların teletıpla hastaneye gelmeden tespit edilmesi [6].

ÜLKEMİZDE TELETIP

Ülkemizde ilk olarak 2018’ de T.C. Sağlık Bakanlığı’ nca e- nabız uygulamasına entegre

olacak şekilde Teletıp Sistemi açılmıştır. Bu sistem halen yürürlükte olup radyolojik tetkiklerin web ortamında, radyologlarca uzaktan görüntülenebilmesini, yorumlanmasını ve hekkimler arasında telekonsultasyon yapılmasını sağlamıştır. Hem üniversite hem devlet hastaneleri, hem de özel hastaneler bu sisteme dahildir [7]. Şu anda Türkiye’ de daha ileri standardize bir teletıp uygulaması bulunmamaktadır.

SONUÇ

Teletıp yeni görünse de aslında bir dekattan daha yaşlıdır ve Covid-19 pandemisi gibi sağlık profesyonellerinin yetersiz kaldığı salgınlar, felaketlerde gerek hematoloji gerek diğer tıp branşları için oldukça faydalı olma potansiyeli taşımaktadır [8]. Maliyet etkin olma olasılığı da yüksektir ve pandemi sonrası dünyasında da yerinin olacağı öngörülmektedir [5].

Hastalarca ve hekimlerce benimsenirse ve uygun dijital altyapı sağlanırsa, teletıp Covid- 19 pandemisinde virüse maruz kalmayı ve enfeksiyonları en aza indirgeyebilir. Teletıpla hem vizit, hem muayene, hem konsültasyon hem de tedavi yapmak mümkündür. Üstelik, pandemi sonrası dünyasında da teletıp var olmaya devam edecektir. Hem dünyada hem de teletıbba karşı önyargıların kırılmasıyla birlikte hızla yayılması umulmaktadır.

Tablo-1: Teletıbbın gelişimi

Teletıbba alışma Çözülmesi gereken önyargılar Çözüm önerileri • Değ ş m kabul etmek • Teletıbbın bir tıp çeş d değ l,

hizmet sağlama yolu olduğunu bilmek

• Hastalar k ş sel l şk y teletıbba tercih eder

• Teletıp çok zordur • Fizik muayenesiz teletıp olmaz • Görüntülü v z tler etk n değ ld r

• Sağlık h zmet sağlayanlar, hek mler ve hastaların teletıbbın sağlık h zmetlerinin sadece b r parçası olduğunu ben msemes

• Bu grupların teletıbba aynı hevesle bakması • H zmet n k ş selleşt r lerek ver lmes • H zmete yönel k kal te standartlarının

oluşturulması

KAYNAKLAR 1. WHO. 2020; Available from:

https://covid19.who.int/. 2. Hollander, J.E. and F.D. Sites, The

Transition from Reimagining to Recreating Health Care Is Now. NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery, 2020. 1(2).

3. https://www.hematology.org/ covid-19/covid-19-and-telemedicine, 2020.

4. Spiess, P.E., et al., Meeting the challenge of the 2019 novel coronavirus disease in patients with cancer. Cancer, 2020.

5. Mohty, M., Multiple myeloma hub. 2020.

6. Rambaldi A, R.J., von Lilienfeld-Toal M, Mikulska M, EHA and EBMT webinar: COVID-19 and hematology patient care. 2020.

7. http://teletip.saglik.gov.tr, 2019. 8. Lurie, N. and B.G. Carr, The role of

telehealth in the medical response to disasters. JAMA internal medicine, 2018. 178(6): p. 745-746.