(2) tıp bilimleri ve multidisipliner yaklaşımlar - Güven Plus Grup

(2)TIP BİLİMLERİ VE MULTİDİSİPLİNER

YAKLAŞIMLAREDİTÖRLER

Prof. Dr. Ümran SEVİLProf. Dr. Çetin YAMAN

Prof. Dr. Gülten HERGÜNERDoç. Dr. Ali Serdar YÜCEL

Dr. Öğr. Üyesi Ayça GÜRKANUzm. Dr. Süleyman DERMAN

Uzm. Dr. Osman SON

TIP BİLİMLERİ VE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMLAR (2)

EDİTÖRLERProf. Dr. Ümran SEVİLProf. Dr. Çetin YAMANProf. Dr. Gülten HERGÜNERDoç. Dr. Ali Serdar YÜCELDr. Öğr. Üyesi Ayça GÜRKANUzm. Dr. Süleyman DERMANUzm. Dr. Osman SON

Güven Plus Grup A.Ş. Yayınları: 33/202110 ARALIK 2021

Yayıncı Sertifika No: 52866E-ISBN: 978-625-7367-33-2Güven Plus Grup A.Ş. Yayınları

Bu bilimsel kitabının her türlü yayın hakkı GÜVEN PLUS GRUP DANIŞMANLIK A.Ş. YAYINLARI’na aittir. Yayınevinin yazılı izni olmadan, bilimsel/akademik kitabın tümünün veya bir kısmının elektronik, mekanik ya da fotokopi yoluyla basımı, yayını, çoğaltımı ve dağıtımı yapılamaz. Kitapta yer alan her bölüm ve makalenin sorumluluğu, görseller, grafikler, direkt alıntılar ve etik kurul ve kurum iznine yönelik sorumluluk ilgili yazarlara aittir. Bu yönde Oluşabilecek Herhangi Hukuki bir olumsuzlukta Yayınevi başta olmak üzere kitabın hazırlanmasına destek sağlayan kurumlar, kitabın düzenlenmesi ve tasarımından sorumlular kurum(lar) ve kitap editörleri, hakemler, düzenleme kurulu, bilim kurulu ve diğer kurullar ile yayınevi hiçbir konuda “maddi ve manevi” bir yükümlülük ve hukuki sorumluluğu kabul etmez ve etmesi istenemez; hukuki yükümlülük altına alınamaz. Her türlü hukuki yükümlülük ve sorumluluk “maddi ve manevi” yönden ilgili bölüm yazar(lar)ına aittir. Bu yöndeki haklarımızı maddi ve manevi yönden GÜVEN PULUS GRUP DANIŞMANLIK “YAYINCILIK”A.Ş. olarak ve kitap bilim/editörler kurulları adına saklı tutarız. Herhangi bir hukuki sorunda/durumda İSTANBUL mahkemeleri yetkilidir. Güven Plus Grup Danışmanlık bünyesinde hazırlanan ve yayınlan bu eser ISO: 10002:2014-14001:2004-9001:2008-18001:2007 belgelerine sahiptir. Bu eser TPE “Türk Patent Enstitüsü” tarafından “Güven Plus Grup A.Ş.2016/73232” ve “2015/03940” nolu tescil numarası ile markalı bir eserdir. Bu bilimsel/akademik kitap ulusal ve uluslararası nitelikte olup, İstanbul Valiliği İl Kültür ve Turizm Müdürlüğü İstanbul Basma Yazı ve Resimleri Derleme Müdürlüğünün Sayı: 37666426-207.01[207.02.02]-E.62175 Tarih: 21.01.2019 bilgileri ile resmi olarak belgelendirilmiştir. “2019 yılı akademik teşvik kriterleri kapsamında olup, 17/01/2020 tarihli ve 31011 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan 16/1/2020 tarihli ve 2043 sayılı Cumhurbaşkanı Kararı Uyarınca ilgili yayınlanan yönetmelik kapsamında değerlendirilmekte“ olup, akademik teşvik kriterlerini karşılamaktadır. Çok bölümlü ve yazarlı olan bu bilimsel kitabı E-ISBN’li olup Kültür Bakanlığı Milli Kütüphaneler tarafından ve 18 Farklı Dünya Ülkesiyle Anlaşmalı olan Milli Kütüphanenin E Erişim sistemi tarafından da taranmaktadır. Bu kitap maddi bir değer ile alınıp satılamaz. Kitap bölüm yazarlarından, destekleyenlerden, kitap emeği geçenlerden Güven Plus Grup A.Ş. Yayıncılık herhangi bir maddi bir gelir elde etmemiş ve talepte bulunmamıştır. Kitap yer alan bölüm, makalelerden alıntı yapmak ve ilgili bölüm ile makaleye atıf yapılmak koşulu ile kaynak gösterilmek üzere bilimsel ya da ilgili araştırmacılar tarafından kullanılabilir. Yayın evimiz ve kitap editörler kurulu kişisel verilerin korunması ve özel hayatın gizliliği kanunlarına uygun hareket eder. Bilimsel kitap bölüm yazarlarının da bu yönde hareket etmesini zorunlu kılar. Kişisel verilerin korunmasına ilişkin olarak işbu akademik/bilimsel kitabına sahip olan bireylerin ilgili kanun, yönetmelik ve uygulamalara göre hareket etmesi bir zorunluluktur. Bunun aksi hareket edenler hakkında oluşan hukuki, maddi ve manevi sorun ile zorunlulukları peşinen kabul etmiş sayılır.

Metin ve Dil Editörleri Doç. Dr. Gökşen ARAS (Türkçe – İngilizce)Dr. Öğr. Üye. L. Santhosh KUMAR (İngilizce)

Kapak ve Grafik TasarımProf. Dr. Pelin AVŞAR KARABAŞ Öğr. Gör. Ozan KARABAŞOzan DÜZ

Sayfa Düzeni Burhan MADEN

Baskı-Cilt GÜVEN PLUS GRUP DANIŞMANLIK A.Ş. YAYINLARI® Kayaşehir Mah. Başakşehir Emlak Konutları, Evliya Çelebi Cad. 1/A D Blok K4 D29 Başakşehir İstanbul Tel: +902128014061- 62 Fax:+902128014063 Mobile:+9053331447861

KİTAP İMTİYAZ SAHİBİ GÜVEN PLUS GRUP DANIŞMANLIK A.Ş. YAYINLARI® Kayaşehir Mah. Başakşehir Emlak Konutları, Evliya Çelebi Cad. 1/A D Blok K4 D29 Başakşehir İstanbul Tel: +902128014061-62-63 - +905331447861 [email protected], www.guvenplus.com.tr

3

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ ............................................................................................................ 1

SARS COV-2 ENFEKSİYONUNDA AKCİĞERDE SAPTANAN HİSTOPATOLOJİK BULGULAR ................................................................... 3

Taner DAŞ

ADÖLESAN JİNEKOLOJİ: NORMAL GELİŞİM VE BOZUKLUKLARI ... 27Başak CINGILLIOĞLU

MİKROBİYOTA VE ÜREME ........................................................................ 53Muharrem BALKAYA, Nevin AKDOLUN BALKAYA

POSTPARTUM KANAMALARDA UTERUS KORUYUCU CERRAHİLERİN UZUN DÖNEM SONUÇLARI VE FERTİLİTE ÜZERİNE ETKİLERİ ...................................................................................................... 80

Fulya ÇAĞLI, Mehmet DOLANBAY

İLACA BAĞLI ÇENE OSTEONEKROZUNUN KLİNİK VE RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ ............................................................ 103

Efsun SOMAY, Büşra YILMAZ

ALERJİK HASTALIKLARIN ÖNLENMESİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMLAR .......................................................................................... 127

Emre EMRE

OMURİLİK YARALANMASI GELİŞEN HASTALARDA REHABİLİTASYON .................................................................................... 152

Fatma ÖZCAN

MEME KANSERLERİNE RADYOLOJİK YAKLAŞIM .............................. 175Gülten SEZGİN

PULMONER TROMBOEMBOLİ TANI VE TEDAVİSİNE YAKLAŞIM ... 202Murat YILDIZ

ÇOCUKLARDA AĞRI, DEĞERLENDİRMESİ, YÖNETİMİ VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI ................................................................ 233

Nesrin GÖK, Nejla CANBULAT ŞAHİNER

4

GİRİŞİMSEL İŞLEMLERDE SEDASYON-ANALJEZİ ............................... 263Öztürk TAŞKIN

PORTAL HİPERTANSİF KANAMALARIN MEDİKAL TEDAVİSİ ......... 283Pınar GÖKÇEN

REKTUM KANSERİNİN GÜNCEL TEDAVİ YÖNETİMİNDE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN YERİ ................................................. 306

Suzan Deniz ÖNOL

DOĞUM SONU DÖNEMDE KADIN SAĞLIĞINA VE YAŞAMINA YÖNELİK MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMLAR ...................................... 330

Rukiye DEMİR

KADINLARDA MEME KANSERİ TARAMASINA MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM .................................................................................................. 353

Saliha SAĞNIÇ

ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI ........................................................... 395Sedat YAHŞİ

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM BULGULARI VE COVİD-19 ................ 423Selma ŞENGİZ ERHAN

NONLAKTASYONEL MASTİT OLGULARININ KLİNİK MANİFESTASYONLARI VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARI ............................................................................................... 449

Serdar SERİNSÖZ

JİNEKOLOJİK ACİLLER: OLGULAR EŞLİĞİNDE ................................... 479Sertaç AYÇİÇEK

BİYOAKTİF BİLEŞİKLERİN IN VITRO ÇALIŞMALAR İLE BİYOERİŞİLEBİLİRLİĞİ: GÜNCEL ÇALIŞMALAR ............................... 506

Seydi YIKMIŞ, Melikenur TÜRKOL

SEPSİS VE SEPSİSE YAKLAŞIM ................................................................ 526Veysel Garani SOYLU

OBSTETRİK PERSPEKTİFTEN MÜZİK TERAPİNİN KADIN SAĞLIĞINA YANSIMALARI ........................................................................................... 550

Yeliz VARIŞOĞLU, Pınar IRMAK VURAL

1

ÖNSÖZ

Sağlığının sürdürülmesi ve korunması adına hastalıklara tanı koyma, hastalıkları tedavi etme gibi önemli işlevi olan birçok alt bilim dalın-dan oluşan tıp bilimleri alanı her geçen gün yeni uygulama ve bilimsel gelişmelerle karşımıza çıkmaktadır. Bu alanda yaşanan gelişmelerin ve çalışmaların tüm alandaki paydaşlara ulaştırılması ve ortaya koyulması noktasında çalışmalarımızı sürdürmekte ve alana dair yapılan araştır-maları okuyucuya sunma gayreti içerisindeyiz.

Yirmi iki bölümden oluşan kitabımızın bu alana gönül vermiş ve alanda uzman bilim insanlarına önemli fayda sağlayacağı kanısındayız. Katkı sunan yazarların emeğini önemsiyor, katkıları için teşekkür edi-yor ve hem alana hem de insanlığa fayda getirmesini temenni ediyoruz.

EDİTÖRLER KURULU

3

SARS COV-2 ENFEKSİYONUNDA AKCİĞERDE SAPTANAN HİSTOPATOLOJİK BULGULAR

Taner DAŞ1

Öz: İnsan koronavirüsleri (HcoV) çok çeşitli solunum yolu enfek-siyonlarından sorumlu olup SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus), MERS-CoV (Middle East Respiratory Sy-ndrome-Coronavirus) ve SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Sy-ndrome – Coronavirus 2) gibi pandemik virüsler ile insanlar arasında sıklıkla nazokomiyal bulaşma ile geçiş göstererek ciddi infeksiyonlara sebep olmuşlardır. İnsan koronavirüsleri (HcoV), coronaviridae famil-yasının coronavirinae alt familyasında yer almakta olup, Uluslararası virüs Taksonomisi Komitesi tarafından AlphaCoV, BetaCoV, Gamma-CoV ve Deltacov olmak üzere dört ana cins halinde sınıflandırılmıştır. SARS-CoV, MERS-CoV ve SARS-CoV-2, pandemik insan koronavirüs-leridir. SARS-CoV-2 salgınının 2019 yılında, Çin’in Wuhan kentinde canlı hayvan satan bir gıda pazarı ile bağlantılı olduğu düşünülmek-tedir. SARS-CoV ve SARS-CoV-2, ACE-2 (anjiyotensin dönüştürücü enzim 2)’yi hücre reseptörü olarak kullanarak konak hücresine girer. SARS-CoV-2, aminopeptidaz N (APN) ve dipeptidil peptidaz 4 (DPP 4) gibi diğer koronavirüs reseptörlerini kullanmaz. İnsan koronavirüs-leri (HCoV)’ların yapısı incelendiğinde; 80-120 nanometre boyutları arasında olup, spike proteini, membran proteini, zarf ve nükleokapsid yapısal proteinlerinden ve genomic RNA’dan oluştuğu görülür. Genel olarak virüslerin konak hücrelere girişi, reseptörlere bağlanmayla baş-lar ve enfekte olmuş hücrelerden yeni üretilen virüslerin salınmasıyla sonlanır. Bu süreç; konakçı hücreye bağlanma ve hücre içine giriş, ge-nom translasyonu, replikasyon ve transkripsiyon, derleme ve hücre-

1 Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, Morg İhtisas Dairesi, Histopatoloji Şubesi, İstanbul / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-1216-186X


4

den salınma olmak üzere 4 basamaktan oluşur. SARS-COV-2 enfeksi-yonu, iki ana alt birimden oluşan S proteini ile konakçının özellikle tra-keal ve bronşiyal epitel hücreleri, bronşiyal seröz bezler, alveol epitel hücreleri, alveolar monositler, makrofajlar, damar endotel hücreleri, serebral nöronlar, immün hücreler, böbreklerin tübül epitel hücreleri ve bağırsak mukozal hücreleri üzerinde yaygın olarak bulunan ACE2 reseptörlerine viral partikülün bağlanmasıyla başlar. Daha sonra virüs nükleokapsid protein ile genomik RNA’yı hücre sitoplazmasına salar, viral genom bir mRNA görevi görür ve hücrenin ribozomu bu RNA’yı üretmeye başlayarak viral genom replikasyonu ve transkripsiyonu-nun daha da ileri aşamalara ilerlemesini sağlayan çoklu protein repli-kaz-transkriptaz kompleksini oluşturur. Konakçı hücrelerinde meyda-na gelen viral RNA translasyon işlemi, yapısal proteinlerin oluşumu-na yol açar. Böylece genomik RNA ve nükleokapsid proteini kombine olur. Daha sonra viral partüküller içeren veziküllerin hücre plasma membranı ile birleşmesi sonucunda virüsler ortama salınır. Hastalığın patogenezi incelendiğinde alveolar ödem, kanama ile inflamatuar hüc-re aracılı alveolar hasar, kılcal damarlarda tıkanıklık, mikrovasküler trombüs ve hiyalin membranlar ile karakterize diffüz alveol hasarın eksüdatif (akut) fazı, tip II pnömosit hiperplazisi, reaktif pnömositler, alveolar duvar kalınlaşması ve miyofibroblast proliferasyonu ile iler-leyen diffüz alveolar hasarın subakut proliferatif (organize) evresi, ve alveolar boşlukların ve interstisyumun kollajenöz fibrozu ve skuamöz metaplazi ile bal peteği akciğer bulguları gösteren diffüz alveolar ha-sarın fibrotik (kronik) fazından oluşur. Eksüdatif (akut) faz, hastalığın ilk haftasında belirgin olup bu sürenin sonunda subakut prolifera-tif (organize) evreye geçiş başlar ve ilerleyen süreçle birlikte fibrotik (kronik) faza geçilir. COVID-19’un bir diğer özelliği de sitokin fırtına sendromudur. Proinflamatuar sitokinlerdeki artış endotel yıkımına ve vasküler geçirgenlikte artışa yol açar. Virüsün patofizyolojisinin tam olarak anlaşılması, COVID-19 nedeniyle insanlığın yaşadığı sorunla-rın çözümünde mühim olması dışında, etkili ve hızlı bir teşhis meto-du geliştirilmesi için de gereklidir. Özellikle otopsi olgularından elde edilecek bütünsel bilgiler, insanlığın son yıllarda yaşadığı en büyük sosyoekonomik sorunların başında gelen, kişisel özgürlüklerin kısıt-lanmasından tutun da eğitim gibi çok çeşitli alanlarda büyük değişime ve dönüşüme sebep olan bu hastalığa karşı etkili mücadele edebilme-sinde öncü rol oynayacaktır.Anahtar Kelimeler: Sars-Cov-2, Akciğer, Histopatoloji, Covid-19, Hyalen Membran

Taner DAŞ

5

GİRİŞ

İnsan koronavirüsleri (HcoV), soğuk algınlığı, bronşiyolit ve pnö-moni gibi farklı şiddette çok çeşitli solunum yolu hastalıklarından so-rumlu koronavirüslerin üyesidir (Kirtipal vd., 2020; Pene vd., 2003). Ko-ronavirüsler, birçok hayvanda hastalığa neden olduğu bilinen her yerde bulunan zarflı, pozitif sarmallı RNA virüsleridir (Leslie ve Wick, 2018: 202; Martines vd., 2020). İnsana uyum sağlamış virüsler muhtemelen hayvan konaklardan zoonotik geçiş yoluyla olmaktadır (Martines vd., 2020; Zhou vd., 2020b). Rinovirüslerle birlikte, soğuk algınlığının büyük bir kısmından sorumludurlar (Leslie ve Wick, 2018: 202). İnsan koro-navirüsleri periyodik olarak dünyanın farklı yerlerinde ortaya çıkmış ve 21. yüzyılın başından bu yana ölümcül insan pnömonisinin büyük salgınlarıyla ilişkilendirilmiştir (Wu vd., 2020a). Kasım 2002’de, Çin’de daha sonra SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) olarak adlandı-rılan atipik bir pnömoninin ortaya çıkması, birkaç ay içinde endişe verici bir küresel sağlık sorunu haline gelmiştir (Wenzel ve Edmond, 2013).

Koronavirüsler (HcoV), insanlarda enfeksiyon geliştikten sonra kişi-den kişiye yakın temas yoluyla bulaşır. Yaklaşık 1 metre mesafeden en-fekte olmuş bir kişiyle yakın temasın, Koronavirüs (CoV) bulaşmasında önemli bir faktör olduğu belirtilmektedir (Peiris vd., 2003). SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus), MERS-CoV (Midd-le East Respiratory Syndrome-Coronavirus) ve SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2) gibi pandemik virüsler, insanlar arasında çoğunlukla nazokomiyal bulaşma ile geçiş göstermek-tedir. Sağlık çalışanları ve hastaların akrabaları gibi yakın temas oranı-nın yüksek olduğu kişiler arasındaki yüksek enfeksiyon sıklığına dair kanıtlar bu bulguyu desteklenmektedir (de Wit vd., 2016).

İnsan koronavirüsleri (HCoV), coronaviridae familyasının corona-virinae alt familyası altında kategorize edilmekte olup, Uluslararası vi-rüs Taksonomisi Komitesi tarafından genotipik ve serolojik olarak dört ana cins halinde sınıflandırılmıştır. Bunlar AlphaCoV, BetaCoV, Gam-maCoV ve DeltaCoV’dur (Kirtipal vd., 2020; Wu vd., 2020a). Korona-virüslerin tarihi 1940’larda başlamakta olup (Cheever vd., 1949), ilk in-san koronavirüsleri 1960’larda HCoV-229e ve HCoV-OC43 olarak hafif


6

solunum yolu hastalıkları için enfeksiyöz ajanlar olarak tanımlanmıştır (Hamre ve Procknow, 1966; Mcintosh vd., 1967). SARS-CoV, MERS-CoV ve SARS-CoV-2, pandemik insan koronavirüsleri olarak bilinirler. Tak-sonomik olarak, Hcov-229e ve HCoV-NL63, AlphaCoV altına yer alır-ken, HCoV-HKU1, HCoV-OC43, SARS-CoV ve MERS-CoV, BetaCoV olarak sınıflandırılır; bu iki grup da esas olarak memelileri enfekte eder-ken, GammaCoV ve DeltaCoV kuşlara özgüdür, fakat bazen memelileri de enfekte edebilir (Woo vd., 2012). SARS-CoV-2, Aralık 2019’da Çin’in Wuhan eyaletinde saptanmış olup insan solunum yolu enfeksiyonunun (COVID-19) etiolojik ajanı olarak tespit edilen yeni bir insan koronavi-rüsüdür (Lacy vd., 2020). SARS-CoV-2, şiddetli akut solunum sendromu koronavirüsü (SARS-CoV) ve Orta Doğu solunum sendromu korona-virüsünü (MERS-CoV) de içeren betakoronavirüs grubuna ait olup, alt solunum yollarını enfekte ederek insanlarda ciddi ve ölümcül solunum sendromuna neden olabilir (Chen vd., 2020c; Martines vd., 2020).

RNA’ya bağımlı RNA polimeraz (RdRP) ve spike (s) gen sekansı bazlı filogenetik analiz, SARS-CoV’u, BetaCoV alt grubunun bir üyesi olarak ayırt ettiği belirtilmektedir (Eickmann vd., 2003). SARS-CoV-2, genetik sekansta SARS-CoV ile % 79.6’dan fazla benzerliğe sahiptir (Martines vd., 2020; Zhou vd., 2020b). Zhou vd. (2020b), Çin’in Yunnan eyaletinden Rhinolophus affinis’te daha önce tespit edilen bir yarasa koronavirüsünde (BatCoV RaTG13) RNA bağımlı RNA polimeraz kısa bölgesi ile SARS-CoV-2 yüksek sekans benzerliği gösterdiğini belirtmiş ve genom dizisindeki benzerlik oranının % 96’dan fazla olduğunu sap-tanmıştır (Zhou vd., 2020b).

SARS-CoV-2 salgını, ölümcül virüslerin açığa çıkmamış saklı zoono-tik rezervuarlarını ve olası yayılımlarının meydana getirdiği ciddi tehdi-ti açıkça ortaya koymaktadır (Malik vd., 2020). 2019 yılında, Çin’in Wu-han kentinde canlı hayvan satan bir gıda pazarının SARS-CoV-2 salgını ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir (Kirtipal vd., 2020: 4). ACE2’nin SARS-CoV için bir hücre reseptörü olduğu bilinmektedir. SARS-CoV-2 de, tıpkı SARS-CoV gibi aynı hücre giriş reseptörü anjiyotensin dönüş-türücü enzim 2’yi (ACE2) kullanır. SARS-CoV-2’nin, aminopeptidaz N (APN) ve dipeptidil peptidaz 4 (DPP 4) gibi diğer koronavirüs reseptör-lerini kullanmadığı bildirilmiştir (Zhou vd., 2020b).

Taner DAŞ

7

SARS-CoV-2 ile enfekte kişilerin en az %80’inde hafif ve sınırlı

semptomlar görüldüğü ya da hiç semptom görülmediği saptanmıştır

(Lacy vd., 2020; Li vd., 2020; Wu ve McGoogan, 2020). COVID-19 po-

zitif olduğu bilinen kişilerden yaklaşık olarak %20 ila %30’u hastaneye

yatmayı gerektirecek düzeyde ciddi seyrederek akut solunum sıkıntısı

sendromu (ARDS), sepsis, multiorgan yetmezliği ve ölüme ilerleyebi-

lir (Lacy vd., 2020; Zhou vd., 2020b). İleri yaş, hipertansiyon ve diyabet

gibi durumların şiddetli hastalık için risk faktörleri olduğu bildirilmiştir

(Lacy vd., 2020).

İnsan Koronavirüslerinin Yapısı

İnsan koronavirusleri (HcoV), 80-120 nm boyutlarında, küresel veya

pleomorfik parçacıklar oluşturmak üzere fosfolipid çift katmanları tara-

fından sarılmış çekirdek olarak genomik RNA’lı fosforile nükleokapsid

proteini içermektedir. Dış yüzeylerinde spike (S) proteinleri mevcuttur

(Barcena vd., 2009; Neuman vd., 2006). İnsan koronavirüslerinin (HCoV)

yapısı incelendiğinde;

• Spike proteini,

• Membran proteini,

• Zarf

• Nükleokapsid

yapısal proteinlerinden ve genomic RNA’dan oluştuğu görülür

(Zhou vd., 2020b). Boyutları 80-120 nanometre arasında yer almaktadır.

Şekil 1’de tipik insan koronavirüsü (HcoV)’nün yapısı gösterilmiştir.


8

Şekil 1. İnsan Koronavirüsleri’nin (HCoV) Tipik Yapısı (80-120 Nanometre) (Kirtipal vd., 2020)

İnsan Koronavirüslerinin Taksonomik Konumu

Taksonomik olarak incelendiğinde, SARS-CoV-2, SARS-CoV ve MERS-CoV gibi daha önce bildirilen zoonotik pandemik virüslerden farklıdır. Bu nedenle, SARS-CoV-2’nin sarbecovirus alt türleri altındaki taksonomik konumu, elde edilen yeni bilgiler ve yeni kanıtlar ile deği-şiklik gösterebilir (Gorbalenya vd., 2020; Kirtipal vd., 2020). SARS-CoV, MERS-CoV ve SARS-CoV-2’nin taksonomik konumu ve sınıflandırması

Taner DAŞ

9

ayrıntılı olarak Şekil 2’de gösterilmiştir. Mevcut sınıflandırmada koro-navirüsler, coronaviridae familyası, cornidovirineae alt grubu, nidovira-les sırası ve Riboviria altında kategorize edilen 27 alt cins, 5 cins ve 2 alt familyada 39 tür olarak dağılım göstermektedir (Gorbalenya vd., 2020; Siddell vd., 2019). İnsan koronavirüsleri (HCoV), Coronaviridae famil-yasının coronavirinae alt familyası altında kategorize edilir, genotipik ve serolojik olarak Uluslararası virüs Taksonomisi Komitesi tarafından dört ana cinse ayrılır; AlphaCoV, BetaCoV, GammaCoV ve Deltacov (Kirtipal vd., 2020; Wu vd., 2020a). SARS-CoV’un ortaya çıkmasından önce, Koronavirüsler için filogenetik ağacın oluşturulması standart uy-gulama olarak Pol (polimeraz) veya Nükleokapsid (N) genine dayanı-yordu. Başlangıçta, bu yöntem SARS-CoV’u, Gamma CoV’un bir üyesi olarak belirlemiştir (Rota vd., 2003). Bununla birlikte, SARS-CoV spike proteininin amino terminal alanı ile ilgili daha fazla kanıt sonucunda, 20 sistein kalıntısının 19’unun BetaCoV grubunda yapısal olarak korun-duğu, sadece 5 kalıntısının AlphaCoV ve GammaCoV grubu ile eşleş-tirildiği saptandı (Kirtipal vd., 2020; Rota vd., 2003). Daha sonra, tüm genom bazlı filogenetik analiz, SARS-CoV’un, BetaCoV soyu B’nin bir üyesi olduğunu göstermiştir. Benzer şekilde, MERS-CoV, yüksek pa-tojeniteye sahip yeni BetaCoV soyu C olarak tanımlandı (Memish vd., 2013). SARS-CoV-2’nin sekans analizi, iki yarasa türevli SARS benzeri CoV dizisi için %88 benzerlik göstermiştir. Bunlar bat-SL CoVZC45 ve bat-SLCoVZXC21’dir ve sırasıyla SARS-CoV ve MERS-CoV ile yaklaşık %79 ve %50’lik benzerlik göstermektedir (Lu vd., 2020; Zhou vd., 2020a).


10

Şekil 2. SARS-CoV-2’nin Koronavirüs Sınıflandırılmasındaki Konumu (Kirtipal vd., 2020)

Taner DAŞ

11

Koronavirüsün Yaşam Döngüsü

Tüm SARS benzeri CoV’ler, konakçı hücrede enfeksiyondan sonra replikasyon ve translasyon gibi tipik bir strateji sergilerler. Bu işlem, vi-rüsün konak hücre reseptörüne bağlanmasıyla başlar ve enfekte olmuş hücrelerden yeni üretilen virüslerin salınmasıyla sona erer. Bu süreç:

• Konakçı hücreye bağlanma ve hücre içine giriş,• Genom translasyonu,• Replikasyon ve transkripsiyon,• Derleme ve hücreden salınma, olmak üzere 4 basamakta incelenebilir (Kirtipal vd., 2020).

1). Konakçı Hücreye Bağlanma ve Hücre İçine Giriş

Koronavirüs enfeksiyonları, viral partikülün konakçı hücre yüzeyi-ne iki ana alt birimden oluşan glikosile edilmiş S proteini yardımı ile bağlanmasıyla başlar. Bu S proteini alt birimleri; reseptör bağlanma do-maini (S1) ve konakçı hücre zarı ile viral füzyon domaini (S2) olmak üzere iki kısımdan oluşur. Viral membranın konak hücre zarı ile füzyon işlemi, S1 alanı konak hücre reseptörü ile bağlandığında tetiklenir; ör-neğin, SARS-CoV ve SARS-CoV-2 için anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2), ek olarak, SARS-CoV için düşük afiniteye sahip alternatif bir reseptör olan CD209L (L-SIGN olarak da adlandırılan bir C tipi lektin), ve MERS-CoV için dipeptidil peptidaz-4 (DPP4, CD26 olarak da bilinir) (Jeffers vd., 2004; Kirtipal vd., 2020; Li vd., 2003; Raj vd., 2013; Wu vd., 2020b). Spike glikoproteininin bölünmesi, konakçı hücre proteazları ta-rafından gerçekleştirilir ve virüsün hücreye girmesi için S2 alanının etki-leşimini sağlar (de Wit vd., 2016).

ACE2 reseptörü trakeal ve bronşiyal epitel hücreleri, bronşiyal seröz bezler, alveol epitel hücreleri, alveolar monositler ve makrofajlar üzerin-de yaygın olarak bulunur (Kuba vd., 2005; Liu vd., 2011). Ayrıca damar endotel hücreleri, serebral nöronlar, immün hücreler, böbreklerin tübü-ler epitel hücreleri ve bağırsak mukozal hücreleri üzerinde de yaygın olarak eksprese edilirler (Gu ve Korteweg, 2007; Guo vd., 2008). Bu yüz-den bu organlar SARS-CoV enfeksiyonuna karşı duyarlı hedefler olarak


12

düşünülmektedir. Son çalışmalar, SARS-CoV-2’nin, SARS-CoV enfeksi-yonunda olduğu gibi ana reseptör olarak ACE2’yi kullandığını ve aynı konakçı hücre grubunu hedef aldığını öne sürmektedir (Bugra vd., 2021; Hamming vd., 2004; Zhou vd., 2020a; Zou vd., 2020b).

2). Genome Translasyonu

Virüs ve konakçı hücre zarı füzyon olayından sonra, virüs nükleo-kapsid proteini ile paketlenmiş olan genomik RNA’yı hücre sitoplazma-sına salar (Fehr ve Perlman, 2015). Daha sonra viral genom bir mRNA görevi görür ve hücrenin ribozomu bu RNA’yı çevirir (Kirtipal vd., 2020).

3). Replikasyon ve Transkripsiyon

Yeni çevrilen yapısal olmayan proteinlerin çoğu, yapısal protein, yani N proteini ile, viral genom replikasyonu ve transkripsiyonunu daha da ileri aşamalara yürüten çoklu protein replikaz-transkriptaz komplek-sini (RTC) oluşturur (Fehr ve Perlman, 2015).

4). Derleme ve Hücreden Salınma

Konakçı hücrelerin endoplazmik retikulumunda meydana gelen viral RNA translasyon işlemi, yapısal proteinlerin oluşumuna yol açar daha sonra bunlar Golgi cisimciğine geçer. Burada, N proteini yeni üre-tilen RNA genomunu paketler ve böylece sarmal bir nükleokapsid şek-linde şekillendirilir. Ardından, virion birleşimi, nükleokapsid, zarf ve spike proteinlerin virüs parçacıklarına dahil edilmesine yardımcı olan çoklu protein-protein etkileşimleri yoluyla M proteini tarafından tetikle-nir (Fehr ve Perlman, 2015; Kirtipal vd., 2020). Daha sonra viral progen, endoplazmik retikulum-Golgi ara bölmesi içerisinde gelişmeye başlar ve plazma zarı ile kaynaşan sekretuar veziküller oluşur. Son olarak ek-zositoz yoluyla konakçı hücreden dışarı salınır (Fehr ve Perlman, 2015; Kirtipal vd., 2020; Lim vd., 2016).

SARS CoV-2 ’nin Teşhisinde Kullanılabilecek Tanı Yöntemleri

SARS-CoV-2’nin teşhisinde kullanılabilecek tanı yöntemleri;

Taner DAŞ

13

• Virüs kültürü• Moleküler Tanı Testleri• Serolojik Tanı Testleri• Antijenin Saptandığı Tanı Testleri• Antikorun Saptandığı Tanı Testleri• İmmunokromatografik Testler• Enzim İmmunoassay Testleri’dir.Tüm bu testler tanıda önemli olmakla birlikte teşhiste kullanılabile-

cek en etkili ve iyi seçeneğin rt-PCR yöntemi ile virüs RNA’sının tespit edilmesi olduğu belirtilmektedir (Tekol, 2020). Yamayoshi vd. (2020), bu süreçte çok önemli olan hızlı antijen tanı testlerini kıyaslayarak etkinlik-lerini değerlendirmiştir (Yamayoshi vd., 2020)

SARS CoV-2 ’nin Patogenezi

Diffüz alveolar hasar, akut respiratuvar distress sendromunun his-topatolojik karşılığı olup akciğer nedeni ne olursa olsun çoğu hasara karşı benzer şekilde yanıt verir. Bu nedenle, COVID-19’da saptanan dif-füz alveolar hasarın histopatolojik bulguları, diğer nedenlere bağlı ge-lişen difüz alveol hasarın bulgularından net bir şekilde ayırt edilemez. Mikroskobik bulgular, sürecin başlangıcı ile ölüm arasındaki zaman ara-lığına, hasarın ciddiyetine ve derecesine bağlıdır. Diffüz alveol hasarın eksüdatif (akut) fazı, alveolar ödem, kanama ile inflamatuar hücre aracı-lı alveolar hasar, kılcal damarlarda tıkanıklık, mikrovasküler trombüs ve hiyalin membranlar ile karakterize olup hastalık başlangıcının ilk hafta-sında belirgindir. Hiyalin membranlar, eksüdatif fazın histolojik ayırt edici özelliğidir ve hastalığın başlangıcından sonra 3 gün ile 7 gün ara-sında en belirgin olarak görülmektedir. Diffüz alveolar hasarın subakut proliferatif (organize) evresi ilk haftanın sonunda başlar ve morfolojik olarak Tip II pnömosit hiperplazisi, reaktif pnömositler, alveolar duvar kalınlaşması ve miyofibroblast proliferasyonu bulguları gösterir (Leslie ve Wick, 2018: 125-146; Satturwar vd., 2021). Nükleer kromatinde ber-raklaşma, sitomegali, nükleomegali, nükleolde belirginleşme, multinük-leasyon gibi sitolojik reperatif (onarıcı) atipi bulguları gösteren hiperp-


14

lastik tip II pnömositler ve skuamöz metaplazi, virüsün akciğer dokusu-na verdiği hasara ikincil bir yanıt olarak açıklanabilir (Franks vd., 2003). Fibrotik (kronik) faz, alveolar boşlukların ve interstisyumun kollajenöz fibrozu ve skuamöz metaplazi ile bal peteği akciğer belirtileri gösterir (Satturwar vd., 2021). Yapılan otopsi çalışmalarında SARS-CoV-2 ile en-fekte hastaların, diffüz alveolar hasarın evreleri arasında SARS-CoV-1 ile enfekte hastalara göre daha fazla oranda eksüdatif faz akciğeri gös-terdiğini, bunun da SARS-CoV-2 ile enfekte hastaların akciğerlerinin daha hızlı bir şekilde, daha ağır hasar gördüğünü düşündürmekte ve hastalarda daha erken ölüme sebep olduğu yönünde fikir vermektedir (Satturwar vd., 2021).

Sitokin Fırtınası

COVID-19’un ayırt edici bir özelliği, proinflamatuar sitokinlerdeki artışın endotel yıkımına ve vasküler geçirgenlikte artışa yol açtığı sitokin fırtına sendromudur. Bu, alveol lümenlerine sıvı girmesine neden olarak hipoksi ve ağır seyreden ciddi vakalarda akut solunum sıkıntısı sendro-muna neden olur (Brune vd., 2015; Calabrese vd., 2020; Gan vd., 2021; Mehta vd., 2020). Bazı çalışmalar şiddetli COVID-19 olan hastaların IL-2, IL-6, IL-7, IL-10, IP-10, MCP1, TNF-α, makrofaj enflamatuar protein 1 alfa (MIP1A) ve granülosit koloni uyarıcı faktör (G-CSF) seviyelerinin hafif ve orta dereceli enfeksiyonları olan hastalardan daha yüksek ol-duğunu göstermiştir (Chen vd., 2020b; Hu vd., 2021; Huang vd., 2020; Liu vd., 2020a). Yapılan çalışmalar, IFN-gamma, TNF-a, IL-6 ve IL-8 gibi yüksek proinflamatuar sitokin düzeylerinin ciddi akciğer hasarı yanın-da SARS-CoV veya MERS-CoV enfeksiyonlarının olumsuz seyri ile de ilişkili olduğunu yönünde değerlendirilmiştir (Chien vd., 2006; Chu vd., 2014; Kong vd., 2009; Liu vd., 2020).

Liu vd. (2020), IL-6 ve IL-10 seviyelerinin şiddetli COVID-19 hasta-lık bulguları gösteren grupta hafif gruba göre sürekli artış gösterdiğini saptamıştır (Liu vd., 2020).

IL-6 (interlökin-6), inflamasyon, otoimmünite ve akut faz yanıtını içeren pleiotropik fonksiyonlara sahip bir sitokindir (Gubernatorova vd., 2020). IL-6, monositlerin kontrolü ve makrofajlara farklılaşması, antijene

Taner DAŞ

15

bağımlı B hücresi farklılaşmasının modülasyonu, B hücreleri tarafından artan IgG üretimi gibi çeşitli immün uyarıcı mekanizmalar yoluyla ko-nakçı savunmasını modüle eder (Gubernatorova vd., 2020). Solunum yetmezliği riski yüksek olan SARS-CoV-2 ile enfekte olmuş hastaları tanımlamak için 80 pg/ml’nin üzerinde orta derecede yüksek IL-6 se-viyelerinin bile yeterli olduğu gösterilmiştir (Gubernatorova vd., 2020; Herold vd., 2020). Ayrıca, sitokin fırtınası ile güçlü bir şekilde ilişkili olan serum SARS-CoV-2 nükleik asit (RNAaemisi), son derece yüksek IL-6 serum seviyeleri ile yakından ilişkilidir (Chen vd., 2020a; Guberna-torova vd., 2020). IL-6’nın T hücresi yanıtını modüle etme kabiliyetinden dolayı, diyabet ve şiddetli COVID-19 süreçleri ile bağlantılı olabileceği düşünülmüştür (Gubernatorova vd., 2020).

IL-10, influenza enfeksiyonunda özellikle adaptif immün yanıt sı-rasında oldukça bol miktarda bulunur (Han vd., 2020; McKinstry vd., 2009).

T hücreleri, viral enfeksiyon sırasında aşırı aktif olan doğuştan gelen bağışıklık tepkilerini azaltmak için önemlidir (Kim vd., 2007; Liu vd., 2020; Palm ve Medzhitov 2007). Bu nedenle, SARS-CoV-2 enfeksiyonu sırasında T hücrelerinin kaybı, ağırlaştırılmış enflamatuar tepkilere ne-den olabilirken, T hücre sayılarının düzelmesinin bu tepkileri hafiflete-bileceği düşünülmüştür. CD8 (+) T hücreleri, COVID-19 sırasında hücre sayılarında azalmanın izlendiği başlıca lenfosit alt kümesidir (Liu vd., 2020).

Sonuç olarak, COVID-19 hastalarında periferik kanın immünolojik özellikleri incelendiğinde, nötrofil ve T hücrelerinin, özellikle CD8 (+) T hücrelerinin sayısının yanı sıra periferik kandaki enflamatuar sitokin düzeylerinin hastalığın ciddiyeti ile ilişkili olduğunu yönünde bulgular mevcuttur (Liu vd., 2020).

SONUÇ

SARS-CoV-2’nin neden olduğu COVID-19, 2019 yılının son ayla-rında dünya gündemine oturmuş ve global bir sağlık problemi olması yanında ekonomik ve sosyal yönleri ile insanoğlunun karşısına büyük bir sorun olarak çıkmıştır. SARS-CoV-1 ve MERS-CoV salgınlarından


16

sonra yüksek patojenik özelliklere sahip bir koronavirüsün insan popü-lasyonuna zoonotik girişi olması bunun önemini ortaya koymaktadır. Tüm dünyada ciddi mortaliteye sebep olmakla birlikte insanların kişisel özgürlük, konfor ve yaşam şekillerini etkilemiş ve bu konularda ciddi kısıtlara sebep olmuştur. Etkin müdahale stratejilerinin geliştirilmesi, koronavirüs enfeksiyonlarının moleküler ve hücresel mekanizmaları konusunda detaylı bilgi sahibi olmayı gerektirmektedir. Bundan dolayı moleküler düzeyde virüs-konakçı ilişkilerini tanımlamak, geliştirilecek tedavilere ışık tutacak ve etkili antiviral tedavi için hedefleri saptamamı-zı sağlayacaktır. Hastalığın patogenizinin anlaşılması tüm bu açılardan önem taşımakta olup tedavi amaçlı olarak hedefe ulaşmamızda başlan-gıç olarak değerlendirilebilir.

SARS-CoV-2, respiratuar sistem, gastrointestinal sistem, lenf nodla-rı, timus, dalak, karaciğer, böbrek, kemik iliği ve beyin gibi çok sayıda organda bulunan ACE2 reseptörleri vasıtasıyla hücrelere giriş yaparak enfeksiyona sebep olmaktadır.

COVID-19 öncelikli olarak akciğerler üzerinde ciddi hasara sebep olmaktadır ancak bulgular akciğerle sınırlı olmayıp kalp, karaciğer, böb-rek, dalak gibi ekstrapulmoner organlarda da hasara sebep olduğu yapı-lan çalışmalarla gösterilmiştir.

Otopsilerden elde edilen bilgiler, hastalığın patofizyolojisinin anla-şılabilmesi ve çoklu organların bir bütün halinde değerlendirilmesine olanak sağlamasından dolayı birincil öneme sahiptir.

KAYNAKÇA

Barcena, M., Oostergetel, G. T., Bartelink, W., Faas, F. G. A., Verkleij, A., Rottier, P. J. M., Koster, A. J., and Bosch, B. J. (2009). Cryo-electron tomography of mouse hepatitis virus: Insights into the structure of the coronavirion. Proceedings of the National Academy of Sciences of United Sta-tes of America, 106, 582–587. https://doi.org/10.1073/pnas.0805270106

Brune, K., Frank, J., Schwingshackl, A., Finigan, J., and Sidhaye, V. K. (2015). Pulmonary epithelial barrier function: some new players and mechanisms. American journal of physiology. Lung cellular and

Taner DAŞ

17

molecular physiology, 308(8), L731–L745. https://doi.org/10.1152/ajp-lung.00309.2014

Bugra, A., Das, T., Arslan, M. N., Ziyade, N., and Buyuk, Y. (2021). Postmortem pathological changes in extrapulmonary organs in SARS-CoV-2 rt-PCR-positive cases: a single-center experience. Irish jour-nal of medical science, 1–11. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s11845-021-02638-8

Calabrese, F., Pezzuto, F., Fortarezza, F., Hofman, P., Kern, I., Pani-zo, A., von der Thüsen, J., Timofeev, S., Gorkiewicz, G., and Lunardi, F. (2020). Pulmonary pathology and COVID-19: lessons from autopsy. The experience of European Pulmonary Pathologists. Virchows Archiv: an in-ternational journal of pathology, 477(3), 359–372. https://doi.org/10.1007/s00428-020-02886-6

Cheever, F. S., Daniels, J. B., Pappenheimer, A. B., and Bailey, O. T. (1949). A murine virus (JHM) causing disseminated encephalomyelitis with extensive destruction of myelin. The Journal of experimental medici-ne, 90(3), 181–210. https://doi.org/10.1084/jem.90.3.181

Chen, G., Wu, D., Guo, W., Cao, Y., Huang, D., Wang, H., Wang, T., Zhang, X., Chen, H., Yu, H., Zhang, X., Zhang, M., Wu, S., Song, J., Chen, T., Han, M., Li, S., Luo, X., Zhao, J., and Ning, Q. (2020a). Clinical and immunological features of severe and moderate coronavirus disease 2019. The Journal of clinical investigation, 130(5): 2620-2629. https://doi.org/10.1172/JCI137244

Chen, X., Zhao, B., Qu, Y., Chen, Y., Xiong, J., Feng, Y., Men, D., Hu-ang, Q., Liu, Y., Yang, B., Ding, J., and Li, F. (2020b). Detectable Serum Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Viral Load (RNAe-mia) Is Closely Correlated With Drastically Elevated Interleukin 6 Level in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 71(8), 1937–1942. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa449

Chen, Y., Liu, Q., and Guo, D. (2020c). Emerging coronaviruses: Genome structure, replication, and pathogenesis. Journal of medical viro-logy, 92(4), 418–423. https://doi.org/10.1002/jmv.25681


18

Chien, J. Y., Hsueh, P. R., Cheng, W. C., Yu, C. J., and Yang, P. C. (2006). Temporal changes in cytokine/chemokine profiles and pulmo-nary involvement in severe acute respiratory syndrome. Respirology, 11(6), 715–722. https://doi.org/10.1111/j.1440-1843.2006.00942.x

Chu, H., Zhou, J., Wong, B. H., Li, C., Cheng, Z. S., Lin, X., Poon, V. K., Sun, T., Lau, C. C., Chan, J. F., To, K. K., Chan, K. H., Lu, L., Zheng, B. J., and Yuen, K. Y. (2014). Productive replication of Middle East respira-tory syndrome coronavirus in monocyte-derived dendritic cells modu-lates innate immune response. Virology, 454-455, 197–205. https://doi.org/10.1016/j.virol.2014.02.018

de Wit, E., van Doremalen, N., Falzarano, D., and Munster, V. J. (2016). SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses. Nature reviews. Microbiology, 14(8), 523–534. https://doi.org/10.1038/nrmic-ro.2016.81

Eickmann, M., Becker, S., Klenk, H. D., Doerr, H. W., Stadler, K., Censini, S., Guidotti, S., Masignani, V., Scarselli, M., Mora, M., Donati, C., Han, J. H., Song, H. C., Abrignani, S., Covacci, A., and Rappuoli, R. (2003). Phylogeny of the SARS coronavirus. Science (New York, N.Y.), 302(5650), 1504–1505. https://doi.org/10.1126/science.302.5650.1504b

Fehr, A. R., and Perlman, S. (2015). Coronaviruses: an overview of their replication and pathogenesis. Methods in Molecular Biology. 1282, 1–23. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-2438-7_1

Franks, T. J., Chong, P. Y., Chui, P., Galvin, J. R., Lourens, R. M., Reid, A. H., Selbs, E., McEvoy, C. P., Hayden, C. D., Fukuoka, J., Tauben-berger, J. K., and Travis, W. D. (2003). Lung pathology of severe acute respiratory syndrome (SARS): a study of 8 autopsy cases from Singa-pore. Human pathology, 34(8), 743–748. https://doi.org/10.1016/s0046-8177(03)00367-8

Gan, J. M., Kho, J., Akhunbay-Fudge, M., Choo, H. M., Wright, M., Batt, F., Mandal, A., Chauhan, R., and Missouris, C. G. (2021). Atypi-cal presentation of COVID-19 in hospitalised older adults. Irish journal of medical science, 190(2), 469–474. https://doi.org/10.1007/s11845-020-02372-7

Taner DAŞ

19

Gorbalenya, A. E., Baker, S. C., Baric, R. S., de Groot, R. J., Drosten, C., Gulyaeva, A. A., Haagmans, B. L., Lauber, C., Leontovich, A. M., Neuman, B. W., Penzar, D., Perlman, S., Poon, L. L. M., Samborskiy, D. V., Sidorov, I. A., Sola, I., and Ziebuhr, J. (2020). The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nature Microbiology, 5, 536–544. https://doi.org/10.1038/s41564-020-0695-z

Gu, J., and Korteweg, C. (2007). Pathology and pathogenesis of se-vere acute respiratory syndrome. The American journal of pathology, 170, 1136–1147. https://doi.org/10.2353/ajpath.2007.061088

Guo, Y., Korteweg, C., McNutt, M. A., and Gu, J. (2008). Pathogene-tic mechanisms of severe acute respiratory syndrome. Virus research, 133, 4–12. https://doi.org/10.1016/j.virusres.2007.01.022

Gubernatorova, E. O., Gorshkova, E. A., Polinova, A. I., and Drutska-ya, M. S. (2020). IL-6: Relevance for immunopathology of SARS-CoV-2. Cytokine & growth factor reviews, 53, 13–24. https://doi.org/10.1016/j.cy-togfr.2020.05.009

Han, H., Ma, Q., Li, C., Liu, R., Zhao, L., Wang, W., Zhang, P., Liu, X., Gao, G., Liu, F., Jiang, Y., Cheng, X., Zhu, C., and Xia, Y. (2020). Profi-ling serum cytokines in COVID-19 patients reveals IL-6 and IL-10 are di-sease severity predictors. Emerging microbes & infections, 9(1), 1123–1130. https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1770129

Hamre, D., and Procknow, J. J. (1966). A new virus isolated from the human respiratory tract. Proceedings of the Society for Experimental Bi-ology and Medicine. Society for Experimental Biology and Medicine, 121(1), 190–193. https://doi.org/10.3181/00379727-121-30734

Hamming, I., Timens, W., Bulthuis, M.L., Lely, A.T., Navis, G., and van Goor, H. (2004) Tissue distribution of ACE2 protein, the fun-ctional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. The Journal of pathology, 203(2), 631–7. https://doi.org/10.1002/path.1570

Herold, T., Jurinovic, V., Arnreich, C., Lipworth, B. J., Hellmuth, J. C., von Bergwelt-Baildon, M., Klein, M., and Weinberger, T. (2020). Ele-vated levels of IL-6 and CRP predict the need for mechanical ventila-


20

tion in COVID-19. The Journal of allergy and clinical immunology, 146(1), 128–136.e4. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.05.008

Hu, B., Huang, S., and Yin, L. (2021). The cytokine storm and COVID-19. Journal of medical virology, 93(1), 250–256. https://doi.org/10.1002/jmv.26232

Huang, C., Wang, Y., Li, X., Ren, L., Zhao, J., Hu, Y., Zhang, L., Fan, G., Xu, J., Gu, X., Cheng, Z., Yu, T., Xia, J., Wei, Y., Wu, W., Xie, X., Yin, W., Li, H., Liu, M., Xiao, Y., Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, and Cao B. (2020). Clinical features of patients infec-ted with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395(10223), 497–506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

Jeffers, S. A., Tusell, S. M., Gillim-Ross, L., Hemmila, E. M., Achen-bach, J. E., Babcock, G. J., Thomas Jr., W. D., Thackray, L. B., Young, M. D., Mason, R. J., Ambrosino, D. M., Wentworth, D. E., Demartini, J. C., and Holmes, K.V. (2004). CD209L (L-SIGN) is a receptor for severe acute respiratory syndrome coronavirus. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 101, 15748–15753. https://doi.org/10.1073/pnas.0403812101

Kim, K. D., Zhao, J., Auh, S., Yang, X., Du, P., Tang, H., and Fu, Y. X. (2007). Adaptive immune cells temper initial innate responses. Nature medicine, 13(10), 1248–1252. https://doi.org/10.1038/nm1633

Kirtipal, N., Bharadwaj, S., and Kang, S. G. (2020). From SARS to SARS-CoV-2, insights on structure, pathogenicity and immunity aspects of pandemic human coronaviruses. Infection, genetics and evolution: jour-nal of molecular epidemiology and evolutionary genetics in infectious diseases, 85, 104502. https://doi.org/10.1016/j.meegid.2020.104502

Kong, S. L., Chui, P., Lim, B., and Salto-Tellez, M. (2009). Elucidating the molecular physiopathology of acute respiratory distress syndrome in severe acute respiratory syndrome patients. Virus research, 145(2), 260–269. https://doi.org/10.1016/j.virusres.2009.07.014

Kuba, K., Imai, Y., Rao, S., Gao, H., Guo, F., Guan, B., Huan, Y., Yang, P., Zhang, Y., Deng, W., Bao, L., Zhang, B., Liu, G., Wang, Z., Chappell, M., Liu, Y., Zheng, D., Leibbrandt, A., Wada, T., Slutsky, A.S., Liu, D., Qin, C., Jiang, C., and Penninger, J. M. (2005). A crucial role of angio-

Taner DAŞ

21

tensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury. Nature medicine, 11, 875–879. https://doi.org/10.1038/nm1267

Lacy, J. M., Brooks, E. G., Akers, J., Armstrong, D., Decker, L., Gon-zalez, A., Humphrey, W., Mayer, R., Miller, M., Perez, C., Arango, J., Sathyavagiswaran, L., Stroh, W., and Utley, S. (2020). COVID-19: Post-mortem Diagnostic and Biosafety Considerations. The American journal of forensic medicine and pathology, 41(3), 143–151. https://doi.org/10.1097/PAF.0000000000000567

Leslie, K. O., and Wick M. R. (2018). Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach. Philadelphia: Elsevier.

Li, W., Moore, M. J., Vasilieva, N., Sui, J., Wong, S. K., Berne, M. A., Somasundaran, M., Sullivan, J. L., Luzuriaga, K., Greenough, T. C., Choe, H., and Farzan, M. (2003). Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. Nature, 426, 450–454. htt-ps://doi.org/10.1038/nature02145

Li, R., Pei, S., Chen, B., Song, Y., Zhang, T., Yang, W., and Shaman, J. (2020). Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemi-nation of novel coronavirus (SARS-CoV-2). Science, 368(6490), 489–493. https://doi.org/10.1126/science.abb3221

Lim, Y. X., Ng, Y. L., Tam, J. P., and Liu, D. X. (2016). Human coro-naviruses: a review of virushost interactions. Diseases, 4, 26. https://doi.org/10.3390/diseases4030026

Liu, J., Li, S., Liu, J., Liang, B., Wang, X., Wang, H., Li, W., Tong, Q., Yi, J., Zhao, L., Xiong, L., Guo, C., Tian, J., Luo, J., Yao, J., Pang, R., Shen, H., Peng, C., Liu, T., Zhang, Q., Li L, Zhou F, Wang J, Dittmer U, Lu M, Hu Y, Yang D, and Zheng X. (2020). Longitudinal characteristics of lymphocyte responses and cytokine profiles in the peripheral blood of SARS-CoV-2 infected patients. EBioMedicine, 55, 102763. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2020.102763

Liu, L., Wei, Q. A., Alvarez, X., Wang, H. B., Du, Y. H., Zhu, H., Ji-ang, H., Zhou, J. Y., Lam, P., Zhang, L. Q., Lackner, A., Qin, C. A., and Chen, Z. W. (2011). Epithelial cells lining salivary gland ducts are early target cells of severe acute respiratory syndrome coronavirus infection


22

in the upper respiratory tracts of Rhesus Macaques. Journal of virology, 85, 4025–4030. https://doi.org/10.1128/JVI.02292-10

Lu, R. J., Zhao, X., Li, J., Niu, P. H., Yang, B., Wu, H. L., Wang, W. L., Song, H., Huang, B. Y., Zhu, N., Bi, Y. H., Ma, X. J., Zhan, F. X., Wang, L., Hu, T., Zhou, H., Hu, Z. H., Zhou, W. M., Zhao, L., Chen, J., Meng, Y., Wang, J., Lin, Y., Yuan, J. Y., Xie, Z. H., Ma, J. M., Liu, W. J., Wang, D. Y., Xu, W. B., Holmes, E. C., Gao, G. F., Wu, G. Z., Chen, W. J., Shi, W. F., and Tan, W. J. (2020). Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet, 395, 565–574. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30251-8

Malik, Y. S., Sircar, S., Bhat, S., Sharun, K., Dhama, K., Dadar, M., Tiwari, R., and Chaicumpa, W. (2020). Emerging novel coronavirus (2019-nCoV)-current scenario, evolutionary perspective based on ge-nome analysis and recent developments. The veterinary quarterly, 40(1), 68–76. https://doi.org/10.1080/01652176.2020.1727993

Martines, R. B., Ritter, J. M., Matkovic, E., Gary, J., Bollweg, B. C., Bullock, H., Goldsmith, C. S., Silva-Flannery, L., Seixas, J. N., Reagan-Ste-iner, S., Uyeki, T., Denison, A., Bhatnagar, J., Shieh, W. J., and Zaki, S. R., and COVID-19 Pathology Working Group. (2020). Pathology and Pat-hogenesis of SARS-CoV-2 Associated with Fatal Coronavirus Disease, United States. Emerging infectious diseases, 26(9), 2005–2015. https://doi.org/10.3201/eid2609.202095

Mehta, P., McAuley, D. F., Brown, M., Sanchez, E., Tattersall, R. S., and Manson, J. J. (2020). COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet, 395(10229), 1033–1034. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0

Memish, Z. A., Mishra, N., Olival, K. J., Fagbo, S. F., Kapoor, V., Epstein, J. H., Alhakeem, R., Durosinloun, A., Al Asmari, M., Islam, A., Kapoor, A., Briese, T., Daszak, P., Al Rabeeah, A. A., and Lipkin, W. I. (2013). Middle East respiratory syndrome coronavirus in bats, Saudi Arabia. Emerging Infectious Diseases, 19, 1819–1823. https://doi.org/10.3201/eid1911.131172

McIntosh, K., Dees, J. H., Becker, W. B., Kapikian, A. Z., and Cha-nock, R. M. (1967). Recovery in tracheal organ cultures of novel viruses

Taner DAŞ

23

from patients with respiratory disease. Proceedings of the National Aca-demy of Sciences of the United States of America, 57(4), 933–940. https://doi.org/10.1073/pnas.57.4.933

McKinstry, K. K., Strutt, T. M., Buck, A., Curtis, J. D., Dibble, J. P., Huston, G., Tighe, M., Hamada, H., Sell, S., Dutton, R. W., and Swain, S. L. (2009). IL-10 deficiency unleashes an influenza-specific Th17 response and enhances survival against high-dose challenge. Journal of immuno-logy, 182(12), 7353–7363. https://doi.org/10.4049/jimmunol.0900657

Neuman, B. W., Adair, B. D., Yoshioka, C., Quispe, J. D., Orca, G., Kuhn, P., Milligan, R. A., Yeager, M., and Buchmeier, M. J. (2006). Supra-molecular architecture of severe acute respiratory syndrome coronavirus revealed by electron cryomicroscopy. Journal of Virology, 80, 7918–7928. https://doi.org/10.1128/JVI.00645-06

Palm, N. W., and Medzhitov, R. (2007). Not so fast: adaptive supp-ression of innate immunity. Nature medicine, 13(10), 1142–1144. https://doi.org/10.1038/nm1007-1142b

Peiris, J. S., Chu, C. M., Cheng, V. C., Chan, K. S., Hung, I. F., Poon, L. L., Law, K. I., Tang, B. S., Hon, T. Y., Chan, C. S., Chan, K. H., Ng, J. S., Zheng, B. J., Ng, W. L., Lai, R. W., Guan, Y., and Yuen, K. Y. (2003). Cli-nical progression and viral load in a community outbreak of coronavi-rus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet, 361(9371), 1767–1772. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

Pene, F., Merlat, A., Vabret, A., Rozenberg, F., Buzyn, A., Dreyfus, F., Cariou, A., Freymuth, F., and Lebon, P. (2003). Coronavirus 229E-related pneumonia in immunocompromised patients. Clinical Infectious Diseases Official Publication Infectious Diseases Society of America, 37, 929–932. htt-ps://doi.org/10.1086/377612

Raj, V. S., Mou, H., Smits, S. L., Dekkers, D. H., Müller, M. A., Dijk-man, R., Muth, D., Demmers, J. A., Zaki, A., Fouchier, R. A., Thiel, V., Drosten, C., Rottier, P. J., Osterhaus, A. D., Bosch, B. J., and Haagmans, B. L. (2013). Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging human coronavirus-EMC. Nature, 495, 251–254. https://doi.org/10.1038/nature12005


24

Rota, P. A., Oberste, M. S., Monroe, S. S., Nix, W. A., Campagnoli, R., Icenogle, J. P., Penaranda, S., Bankamp, B., Maher, K., Chen, M. H., Tong, S., Tamin, A., Lowe, L., Frace, M., DeRisi, J. L., Chen, Q., Wang, D., Erd-man, D. D., Peret, T. C., Burns, C., Ksiazek, T. G., Rollin, P. E., Sanchez, A., Liffick, S., Holloway, B., Limor, J., McCaustland, K., Olsen-Rasmus-sen, M., Fouchier, R., Gunther, S., Osterhaus, A.D., Drosten, C., Pallans-ch, M. A., Anderson, L. J., and Bellini, W. J. (2003). Characterization of a novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. Science, 300, 1394–1399. https://doi.org/10.1126/science.1085952

Satturwar, S., Fowkes, M., Farver, C., Wilson, A. M., Eccher, A., Gi-rolami, I., Pujadas, E., Bryce, C., Salem, F., El Jamal, S. M., Paniz-Mon-dolfi, A., Petersen, B., Gordon, R. E., Reidy, J., Fraggetta, F., Marshall, D. A., and Pantanowitz, L. (2021). Postmortem Findings Associated With SARS-CoV-2: Systematic Review and Meta-analysis. The American journal of surgical pathology, 45(5), 587–603. https://doi.org/10.1097/PAS.0000000000001650

Siddell, S. G., Walker, P. J., Lefkowitz, E. J., Mushegian, A. R., Adams, M. J., Dutilh, B. E., Gorbalenya, A. E., Harrach, B., Harrison, R. L., and Junglen, S. (2019). Additional changes to taxonomy ratified in a speci-al vote by the International Committee on Taxonomy of Viruses (Octo-ber 2018). Archives of Virology, 164, 943–946. https://doi.org/10.1007/s00705-018-04136-2

Tekol S.T. (2020). SARS-CoV-2: Virolojisi ve Tanıda Kullanılan Mik-robiyolojik Testler. Southern Clinics of Istanbul Eurasia, 31, 8-12. https://doi.org/10.14744/scie.2020.13549

Wenzel, R. P., and Edmond, M. B. (2003). Managing SARS amidst uncertainty. The New England journal of medicine, 27(13), 1947-1948. htt-ps://doi.org/10.1056/NEJMp030072

Woo, P. C., Lau, S. K., Lam, C. S., Lau, C. C., Tsang, A. K., Lau, J. H., Bai, R., Teng, J. L., Tsang, C. C., Wang, M., Zheng, B. J., Chan, K. H., and Yuen, K. Y. (2012). Discovery of seven novel Mammalian and avian coronaviruses in the genus deltacoronavirus supports bat coronaviruses as the gene source of alphacoronavirus and betacoronavirus and avian coronaviruses as the gene source of gammacoronavirus and deltacoro-

Taner DAŞ

25

navirus. Journal of virology, 86(7), 3995–4008. https://doi.org/10.1128/JVI.06540-11

Wu, C., Liu, Y., Yang, Y., Zhang, P., Zhong, W., Wang, Y., Wang, Q., Xu, Y., Li, M., Li, X., Zheng, M., Chen, L., and Li, H. (2020a). Analysis of therapeutic targets for SARS-CoV-2 and discovery of potential drugs by computational methods. Acta pharmaceutica Sinica. B, 10 (5), 766–788. https://doi.org/10.1016/j.apsb.2020.02.008

Wu, F., Zhao, S., Yu, B., Chen, Y. M., Wang, W., Song, Z. G., Hu, Y., Tao, Z. W., Tian, J. H., Pei, Y. Y., Yuan, M. L., Zhang, Y. L., Dai, F. H., Liu, Y., Wang, Q. M., Zheng, J. J., Xu, L., Holmes, E. C., and Zhang, Y. Z. (2020b). A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature, 579, 265–269. https://doi.org/10.1038/s41586-020-2008-3

Wu, Z., and McGoogan, J. M. (2020). Characteristics of and Impor-tant Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, 323(13), 1239–1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648

Yamayoshi, S., Sakai-Tagawa, Y., Koga, M., Akasaka, O., Nakac-hi, I., Koh, H., Maeda, K., Adachi, E., Saito, M., Nagai, H., Ikeuchi, K., Ogura, T., Baba, R., Fujita, K., Fukui, T., Ito, F., Hattori, S. I., Yamamoto, K., Nakamoto, T., Furusawa, Y., Yasuhara, A., Ujie, M., Yamada, S., Ito, M., Mitsuya, H., Omagari, N., Yotsuyanagi, H., Iwatsuki-Horimoto, K., Imai, M., and Kawaoka, Y. (2020). Comparison of Rapid Antigen Tests for COVID-19. Viruses, 12(12), 1420. https://doi.org/10.3390/v12121420

Zhou, P., Yang, X. L., Wang, X. G., Hu, B., Zhang, L., Zhang, W., Si, H. R., Zhu, Y., Li, B., Huang, C. L., Chen, H. D., Chen, J., Luo, Y., Guo, H., Jiang, R. D., Liu, M. Q., Chen, Y., Shen, X. R., Wang, X., Zheng, X. S., and Shi, Z. L. (2020a). A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature, 579(7798), 270–273. https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

Zhou, F., Yu, T., Du, R., Fan, G., Liu, Y., Liu, Z., Xiang, J., Wang, Y., Song, B., Gu, X., Guan, L., Wei, Y., Li, H., Wu, X., Xu, J., Tu, S., Zhang, Y., Chen, H., and Cao, B. (2020b). Clinical course and risk factors for morta-


26

lity of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 395(10229), 1054–1062. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

27

ADÖLESAN JİNEKOLOJİ: NORMAL GELİŞİM VE BOZUKLUKLARI

Başak CINGILLIOĞLU1

Öz: 10-19 yaşları arasında çocukluk ve yetişkinlik arasındaki genç bi-reyler adölesan olarak tanımlanmakdır. Bu dönem içindeki fizyolojik değişimler sonucundabireyin reprodüktif gelişimi olgunlaşmaktadır. Doğurganlığın elde edilmesi için beyinden üreme organlarına giden hormonal aksın (hipotalomo hipozer gonadal aks) olgunlaşması yolu ile vücutta bir çok fizyolojik değişimler meydana gelmektedir. Hipo-talamusun salgıladığı, Gonadotropin Salgılatıcı Hormonu (GnRH) sa-yesinde ön hipofiz bezinden Folikül Stimülan Hormon (FSH) ve Lute-inizan Hormon (LH) salınımı uyarılır. Bunun sonucu olarak da over dokusundan östrojen/progesteron ve testosteron salınarak ovülasyon meydana gelir. Bu aksın normal siklik çalışması sayesinde genç kızda meme dokusunun görünür hale gelmesi (telarş), pubik, aksiller kılla-rın çıkması, akne oluşumu ve apokrin ter bezlerinin gelişimi (pubarş) ve ilk adet kanaması (menarş) meydana gelir. Eğer bu aksın herhangi bir aşamasında aksaklıklar oluşursa normal pubertal gelişim aksaya-caktır. Hipotalomo hipozer gonadal aksın erken çelışmaya başlaması sonucunda erken yaşta puberte (puberte prekoks) veya geç çalışma-sı nedeniyle gecikmiş puberte görülebilir. Puberte prekoks etyolojisi itibarıyla iki grupta incelenebilir. Santral puberte prekoks, hipothala-mik-pituiter-gonadal aksın erken maturasyonu sonucudur. Başlangıç erken olmasına rağmen, ergenlik olaylarının paterni ve zamanlaması genellikle normaldir. Genellikle çocuğun cinsiyeti ile uyumludur. Pe-riferik puberte prekoks ise bu aksın periferik bir organından seks ste-roidlerinin salgılanması veya eksojen seks steroid alınması veya seks steroid salgılayan tümörler nedeni ile oluşabilir, çocuğun cinsiyeti ile

1 Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu Şehir Hastanesi (Sağlık Bilimleri Üniversitesi Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi), İstanbul / Türkiye [email protected], Orcid No: 0000-0002-1666-8588


28

uyumlu veya uyumsuz olabilir. Gecikmiş ergenlik ise klinik olarak, normal dönem içinde pubertal gelişimin ilk belirtilerinin olmaması olarak tanımlanır. Gecikmiş pubertenin en yaygın nedeni, hipotala-mik gonadotropin salgılatıcı hormonun (GnRH) üretimindeki işlevsel bir gecikme sonucunda GnRH’nin epizodik veya pulsatil salınımının gecikmesidir. GnRH eksikliği sonucunda, LH ve FSH salgılanması overlerden seks steroidlerinin salgılanması ve pubertal gelişimin ge-cikmesine neden olur. Sekonder seks karakterlerinin (meme gelişimi, pubik kılların çıkması) geç ortaya çıkmasına neden olur. Klinik ola-rak amenore ile hasta başvurabilir. Primer amenore, bir kızın normal büyüme ve sekonder seks karakterlerinin olmasına rağmen 15 yaşın-da adet görmemesi olarak tanımlanır. Sekonder amenore ise hastanın menstrüasyonun başlamasına ragmen ilerleyen zamanlarda adet dön-güsünün bir şekilde aksaması ve adet görememe olarak tanımlanır. Mutlaka ilk aşamada gebelik düşünülmeli ve gebelik ekarte edildikten sonra diğer testlere geçilmelidir. Kadın hastalıkları ve doğum prati-ğinde adölesan hastalar ile sık karşılaşılmamaktadır. Adolesan bir has-tada jinekolojik muayene ayrı bir özen gerektirir. Bu bölümün amacı adölesanın normal jinekolojik değişim ve üreme fizyolojisinin ayrıntılı olarak anlatılmasını ve bu bilgiler ışığında normal ve patolojinin ayırd edilemesini aydınlatmaya çalışıldı. Güncel bilgiler doğrultusunda ye-tişkinden daha farklı olan adölesan fizyolojisi ve hastalıklarının tanı ve tedavisine bu başlık altında değinilecektir.Anahtar Kelimeler: Adölesan Jinekoloji, Hipotalamo Hipofizer Go-nadal Aks, Puberte Prekoks, Gecikmiş Puberte, Jinekolojik Muayene, Amenore, Anormal Uterin Kanama

GİRİŞ

Türk dil kurumu tarafından adolesan, ergenlik ‘Cinsel organların fizyolojik gelişmesiyle başlayan, büluğa ermişlikle yetişkinlik arasında-ki dönme, yeni yetmelik ergenlik çağı’ olarak tanımlanmaktadır. Dünya sağlık örgütü ise 10-19 yaşları arasında çocukluktan yetişkinliğe geçiş dönemi olarak tanımlamıştır. Adolesan bireyler bu dönem içinde hız-la fiziksel, bilişsel ve psikososyolojik olarak değişim gösterirler, bunun sonucu olarak duygu ve düşünceleri gelişerek etrafındaki dünya ile ile-tişimleri farklılaşır. Dünya sağlık örgütünün verdiği rakama göre tüm dünyada yaklaşık 1,2 bilyon adolesan bulunmaktadır. Adolesanın ge-çirdiği biyolojik değişimler, seksüel üreme kapasitesine sahip olabilme-

Başak CINGILLIOĞLU

29

si için hormonal sinyaller yoluyla vücuttaki dönüşümlerdir. Ergenlik döneminde en görünür değişiklikler boyda büyüme ve ikincil cinsiyet özelliklerinin gelişimidir. Doğurganlığın elde edilmesi için vücut kom-pozisyonundaki değişiklikler beyinden üreme organlarına giden hor-monal aksın gelişmesi ile meydana gelmektedir.

PUBERTAL HORMONAL FİZYOLOJİ

Hipotalamo Hipofizer Gonadal Aks:Puberte ve reprodüktif sistem, Hipotalamo Hipofizer Gonadal aks

(HPG) ekseninin hormonları tarafından kontrol edilir. Hipotalamus, Gonadotropin Salgılatıcı Hormonu (GnRH) pulsatil bir şekilde salgılar ve ön hipofiz bezinden Folikül Stimülan Hormon (FSH) ve Luteinizan Hormon (LH) salınımını uyarır. FSH ve LH, seks steroid hormonlarının (östrojen/progesteron ve testosteron) sentezini ve salınımını uyarmak ve gametogenezi desteklemek için gonadlar (yumurtalıklar/testisler) üzerinde etki eder. Bu seks steroidleri üreme sistemi üzerinde birçok etki yapar, ayrıca hipotalamus ve hipofiz bezi üzerinde negative feedba-ck yoluyla dolaşımdaki seviyelerin sabit kalmasını sağlar.

Hipotalamo hipofizer gonadal aksın aktivite kazandığı 3 dönem bulunmaktadır. Fetal hayatta, gestasyonun ortasında aktivite artmakta daha sonra doğuma yakın azalmaktadır, bu ilk dönemdir. Doğum esna-sında gonadotropinde düşük seviyededir. Ancak 1 hafta sonra aks ye-niden active olur. Bu postnatal gonadotropin yükselmesi (surge) veya mini puberte olarak isimlendirilebilmekte, hem erkek hem kızda gona-dal hormonun yükselmesine neden olabilmektedir. Doğumdan sonra 1-3 ay sonra HPG aks aktivitesi giderek azalarak çocukluk çağı boyunca sessiz kalır (Kuiri-Hänninen vd., 2014). Çocukluk döneminde vücuttaki FSH ve LH seviyeleri düşüktür. Bunun hipotalamustaki GnRH pulsatil salınımın yavaş olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Ergenli-ğin ilk fiziksel değişikliklerinden yaklaşık bir yıl önce, GnRH pulsatil sa-lınımının artışının bir sonucu olarak, FSH ve LH’nin pulsatil salınımında artış olur. FSH’deki artış, kadınlarda östrojen sentezinde ve oogenezde bir artışı ve erkeklerde sperm üretiminin başlamasını uyarır. LH’deki ar-tış, kadınlarda progesteron üretiminde bir artışı ve erkeklerde testoste-


30

ron üretiminde bir artışı uyarır. Bu hormonal değişikliklerin bir sonucu olarak, ergenlikle ilişkili fiziksel değişiklikler gelişmeye başlar (Hoehn ve Marieb, 2007). Genetik faktörler katkıda bulunduğundan, gelişim hızı çocuklar arasında büyük farklılıklar gösterir. Ayrıca vücut ağırlığının ergenliğin başlangıcını etkilediği ileri sürülmektedir (Plant, 2015).

Yakın zamanda keşfedilen bir nöromodülatör olan Kisspeptin, GnRH pulse siklusunu kontrol ettiği düşünülmektedir (Skorupskaite vd, 2014). Kisspeptin öncelikle hipokampal dentat çekirdeklerden, arkuat (ARC) ve antero-ventral periventriküler (AVPV) çekirdeklerden salınmaktadır ve ergenliğin başlaması ve normal üreme fonksiyonunun sürdürülmesi için gerekli olduğu düşünülmektedir (Zeydabadi vd., 2017; Khan vd., 2021). Neurokinin B sinyalizasyonu puberte başlamasında diğer önemli stimu-lan faktörlerden biridir (Lippincott vd., 2013). Leptin hormonunun ise pubertenin başlamasında etkin olduğu düşünülse de zamanlaması konu-sunda herhangi bir etkisi olduğu gösterilememiştir. Gamma-aminobuti-rik acid (GABA) inhibitor yolakta önemli bir nörotransmitterdir. MKRN3 geni ve DLK1 geni mutasyonları da pubertenin başlaması konusunda in-hibitor etki gösterirler (Abreu vd., 2013; Dauber vd., 2017).

PUBERTAL FİZYOLOJİK GELİŞİM

Pubertal gelişim sırasında birtakım önemli fizyolojik değişimler meydana gelmektedir ve aşağıdaki terimlerle ifade edilmektedir.

Gonadarş: Hipofiz tarafından salgılanan follikül stimulant horman (FSH) ve luteinizan hormon (LH)’nın gonadları (overler) aktive etmesi. Adrenarş: Adrenal korteks tarafından androjen hormonların yapımının artması. Telarş: Overlerden estriol salgılanması ile birlikte meme doku-sunun görünür hale gelmesi. Menarş: İlk adet kanaması. Artan estradiol seviyesi nedenlidir, genellikle ovulasyon ile ilgili değildir. Pubarş: Adre-nal gland tarafından yapılan androjenler sebebi ile pubik, aksiller kılla-rın çıkması, akne oluşumu ve apokrin ter bezlerinin gelişimi

ADRENARŞ

Adrenarş; kızlarda ve erkeklerde yaklaşık altı yaşında, adrenal and-rojen üretimindeki artış meydana gelir. Adrenal korteksin zona retiküla-


31

risi tarafından, dehidroepiandrosteron (DHEA), dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S) ve androstenedion (A4) dahil çoğunlukla zayıf andro-jenlerin artan miktarlarda üretimi ile pubik kıllarının, yağ bezlerinin ve apokrin (ter) bezlerinin gelişimine katkıda bulunması ile karakterizedir (Weber vd., 1997). Çoğu bireyde pubik kılların (pubarş) ilk görünümü, pubertal gelişimin diğer belirtilerinden kısa bir süre sonra ortaya çıkar. Bireylerin az bir kısmında pubarş, gerçek puberteden önce ortaya çıkar (örneğin, adrenarş gerçek puberte başlamadan önce pubarşa neden ol-duğunda veya hipogonadizm varlığında). Bu nedenle, adrenarş, hipota-lamik-hipofiz-gonadal ekseninin pubertal olgunlaşması ile ilişkili değil-dir. Erken adrenarş en sık olarak, kızlarda sekiz yaşından ve erkeklerde dokuz yaşından önce seksüel kılların izole bir şekilde ortaya çıkması olarak tanımlanan erken pubarş olarak kendini gösterir.

ACTH, DHEAS ve DHEA’nın, onların delta-5-steroid öncüllerinin (örn. 17-hidroksipregnenolon) ve 5-androstenediol ürününün salgılan-masını stimüle eder. Serum androstenedion ve testosteron seviyeleri hafifçe artar, böylece normal olarak erken adrenal yıllarda (altı ila se-kiz yaş) prepubertal aralığın yaklaşık üst sınırında gezinirler. Adrenar-şal değişiklikler zona reticularis’in gelişmesinden kaynaklanmaktadır. ACTH sinyali, zona glomerulozadaki öncü hücrelerin farklılaşarak zona fasciculata ve zona reticularis’in gelişimi için kritik öneme sahiptir (Du-montet vd., 2018; Finco vd.,2019). Buna göre ACTH eksikliği, adrenar-şal steroid sekresyonunun azalmasına neden olur. Örnek olarak, ACTH çekilmesinden sonra DHEA ve DHEAS salgısı hızla azalır. ACTH sek-resyonunu uyaran interlökin-6, adrenal korteksin zona retikülariste de güçlü bir şekilde eksprese edilir ve burada ACTH’den bağımsız olarak tüm adrenal steroid sınıflarının üretimini doğrudan uyarır. Insulin ve insulin-like growth factor 1 (IGF-1), leptin ve prolaktin de zona reticu-laris’in büyümesini ve işlevini düzenleyebilir (Biason-Lauber vd., 2000; Van Hulle vd., 2016).

Adrenarşal androjenler, pubik kılların (pubarş) ve yağ bezlerinin ve apokrin (ter) bezlerinin gelişimine katkıda bulunur. Androjenler, cildin “cinsel” bölgelerinde pilosebase birimin (PSU) büyümesi ve gelişmesi için gereklidir. Artan androjen seviyelerine maruz kaldığında, piloseba-se birimin (PSU) “cinsel” bölgelerinde giderek daha kalın tipte terminal


32

saç folikülü üretimine geçer. Akne eğilimli bölgelerde androjen, prepu-bertal vellus folikülünün yağ bezine dönüşmesine neden olur.

Prematür adrenarş: Prematüre adrenarş, erken pubarş kliniği ya-nında adrenarşın göstergesi olan adrenal C19 steroid paterninin artma-sı (40 mcg/dL’nin üzerinde bir dehidroepiandrosteron sülfat [DHEAS] konsantrasyonu) olarak tanımlanan idiyopatik bir durumdur. Kızlarda sekiz yaşından önce ve erkeklerde dokuz yaşından önce bu bulguların gösterilmesi erken adrenarş olarak tanımlanır.

Adrenarşal steroidler ağırlıklı olarak DHEAS ve dehidroepiandros-teron (DHEA), bunların öncülleri, metabolitleri ve daha az ölçüde diğer androjenik steroidlerdir. Bu steroidler topluca “C19 steroidleri” olarak adlandırılır. Adrenarş, adrenal korteksin zona retikülarisindeki artmış adrenal C19 steroid sekresyonu ile ilişkilidir (Kim vd., 2020).

Risk faktörleri: Obezite ve insulin rezistansının varlığı bazı hastalar-da gösterilmiş. (Mäntyselkä vd., 2014). Obezite ve insülin direncinin er-ken adrenarşla nasıl bir ilişkisi olduğu belirsizdir. Prematüre adrenarşı olan çocuklarda görülen hiperinsülineminin ve/veya insülin direncinin moleküler temeli tam olarak tanımlanmamıştır ve çok faktörlü olması muhtemeldir.

Klinik bulgular: Pubarş, adrenarşın birincil klinik belirtisidir. Pubarş, kasık kıllarının veya aksiller kılların gelişimi ile karakterizedir. Kızlar için kasık kılları genellikle labia majora’da başlar ve mons pubis’e yayı-lır. Prematür pubarşa ek olarak, yağlı cilt veya saç, akne ve/veya apok-rin vücut kokusu, erken adrenarşın klinik belirtileri olarak ortaya çıkabi-lir. Boy, boy hızı ve kemik yaşı artabilir ancak bunlar genellikle normal sınırlar içindedir (DeSalvo vd.,2013).

Laboratuar testleri:

Dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS), Prematüre adrenarşı olan çocuklar tipik olarak 40 ila 115 mcg/dL (1.1 ve 3.1 mikromol/L) arasın-da DHEAS konsantrasyonlarına sahiptir.

Testosteron, Androstenedion: yaşa göre normal veya minimal dü-zeyde yüksek

17-hydroksiprogesteron (17OHP), sabah 8:00


33

ACTH stimulasyon testi ve dexamethasone supresyon testi selektif olarak bazı hastalarda çalışılabilir.

Prematüre adrenarş, herhangi bir spesifik endokrin tedavisi gerek-tirmeyen idiyopatik bir durumdur. Erken adrenarş, normal gelişimin bir varyasyonu gibi görünüyor. Çocuğa bunun biraz erken başlayan nor-mal bir olay olduğu söylenebilir. Prematüre adrenarşı olan bireylerin yetişkinlik döneminde, artan obezite prevalansı ve insülin direncinin olabildiği gösterilmiştir. Ayrıca ileri dönemlerde, metabolik sendrom, kardiyovasküler hastalık ve PCOS için potansiyel artan riskleri içerir (Rosenfield ve Ehrmann, 2016).

PUBARŞ ve TELARŞ

Pubarş, pubertede pubik kıllarının ilk görünüşünü olarak tanımla-nır. Prematur pubarş ise, kızlarda sekiz yaşından önce cinsel kasık veya koltuk altı kıllarının ortaya çıkması olarak tanımlanır. Öte yandan, pu-barş kızlarda 14 yaşından sonra (+ 2 SD) ise gecikmiş kabul edilir (Novel-lo ve Speiser, 2018).

Telarş: Tipik olarak 8-13 yaşları arasında başlar ve ortalama başlan-gıç yaşı 10.3 yıldır. Meme tomurcuğu ergenliğin ilk belirtilerinden biri iken, tam meme gelişimi için tahmini ortalama süre 4,2 yıldır (Pitts ve Gordon, 2012). Marshall ve Tanner tarafından bu dönem içindeki deği-şikler evrelendirilmiştir (Marshall ve Tanner, 1969).

Memeler: Tanner I’de Glandüler doku izlenmez meme ve areolada yükselme izlenmez. Tanner V’de meme yetişkin görünümüne ulaşır.

Pubik kıllar: Tanner I’de pubik kıllar izlenmez iken Tanner V’de kıllar pubis üst yüzeyinden başlayarak uylukların iç yüzeyine kadar uzanır.

Prematur Telarş: Çoğu erken telarş vakası idiyopatiktir ve iki yaşın altında bulunur (ve hatta doğumda başlayabilir). Birçok vaka kendili-ğinden düzelir ve diğerlerinin çoğu ilerlemez. Bununla birlikte, pediat-rik endokrin ünitelerine sevk edilen çocukların yüzde 10 ila 20 kadarın-da erken telarş gerçek puberte prekoksunun ilk göstergesi olabileceği dolayısıyla takip gereklidir (Pasquino vd., 1995).


34

Premature telarş bulguları:●Izole meme gelişimi, unilateral veya bilateral●Diğer sekonder sek-

süel karakterlerin olmaması●Yaşa göre normal boy uzaması ●Normal veya normale yakın kemik gelişimi

Serum lüteinize edici hormon (LH) ve östradiol konsantrasyonları tipik olarak puberte öncesi aralıktadır.Çoğu durumda, erken telarş sade-ce izlem gerektirir. Ancak, hasta diğer pubertal gelişim belirtileri açısın-dan muayene edilmeli ve büyüme verileri takip edilmelidir.

Yenidoğanlarda; Meme hipertrofisi her iki cinsiyetten yenidoğanlar-da ortaya çıkabilir ve bazen oldukça belirgindir. Maternal hormonların uyarılmasından kaynaklanır ve genellikle birkaç hafta veya ay içinde kendiliğinden düzelir.

Izole Pubarş: Diğer sekonder seks karakterlerinin (meme büyüme-si) gelişiminin izlenmesi gereklidir.

PUBERTE VARYASYONLARI

1. Puberte PrekoksTanım: Genellikle kızlarda sekiz, erkeklerde dokuz yaşından önce

seconder seksüel karakterlerin başlangıcı olarak tanımlanır (Boepple and Crowley,1996) Bu sınırlar, ortalama ergenlik başlangıç yaşının 2 ila 2,5 standart sapma (SD) altında olacak şekilde belirlenir

Klasifikasyon: Altta yatan patolojiye göre klasifiye edilir:

●Santral Puberte PrekoksSantral puberte prekoks (SPP) (gonadotropin-bağımlı puberte pre-

koks veya gerçek puberte prekoks olarak da bilinir) hipotalamik-pitui-ter-gonadal aksın erken maturasyonu sonucu ortaya çıkar. SPP, kadın-larda göğüslerin ve kasık kıllarının olgunlaşması ile karakterize edilir. Bu hastalarda pubertal özellikler çocuğun cinsiyeti ile uyumludur (izo-seksüel). Santral puberte prekoks, kadınların yüzde 10 ila 20’sinde pato-lojiktir (De Sanctis vd.,2000).

Nedenleri: Santral puberte prekoks, hipothalamik-pituiter-gonadal aksın erken maturasyonu sonucudur. Başlangıç erken olmasına rağmen, ergenlik olaylarının paterni ve zamanlaması genellikle normaldir. Bu


35

çocuklar ileri kemik yaşına ve pubertal düzeyde luteinize edici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) seviyelerine sahiptir.

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonistleri ile tedavi edi-lebilir, böylece hipofizer cevabın endojen GnRH’ye downregülasyonuna yol açar. Sonuçta sekonder cinsel gelişimin ilerlemesini, hızlandırılmış büyümeyi ve gereksiz kemik yaşı ilerlemesini durdurur (Bangalore vd., 2019).

Idiopatik santral puberte prekoks: Yüzde 90-90 vakada idiopatiktir• Santral sinir sistemi lezyonları:

1. Hamartomlar2. Diğer santral sinir sistemi tümorleri –Astrositom ependi-

mom, pinealom, ve optikve hipothalamik gliom (Mogensen vd., 2012, Jung vd., 1999).

3. Santral sinir sistemi radyasyonu –Büyüme hormonu (GH) eksikliği ile sonuçlanabilir (Chemaitilly vd., 2016).

4. Diğer santral sinir sistemilezyonları –Hidrosefali,kistler, trav-ma, santral sinir sistemienflamatuar hastalıkları ve konjenital midline defektler (optic sinir hipoplazisi

• Genetik• Kisspeptin 1 gen mutasyonu (KISS1) (Silveira vd.,2010).• MKRN3 geninin fonksiyon kaybı (Hagen vd., 2015). • DLK1 geninin fonksiyon kaybı (delta-like 1 homolog)• Artmış seks steroidine maruz kalmak• Hipofizer gonadotropin salgılayan tumorler

●Periferik Puberte PrekoksPeriferik puberte prekoks aynı zamanda gonadotropin-bağımsız

puberte prekoks olarak da bilinir. Gonadlardan veya adrenal bezlerden seks hormonlarının (östrojenler veya androjenler) aşırı salgılanmasın-dan, eksojen seks steroidlerinden veya germ hücreli tumorden salgı-lanan gonadotropin nedenli görülebilir. Çocuğun cinsiyeti ile uyumlu (izoseksüel) sekonder seks karakterleri veya uyumsuz (kontraseksüel) sekonder seks karakterleri izlenebilir. Folikül stimılan hormon (FSH) ve


36

lüteinize edici hormon (LH) seviyeleri tipik olarak baskılanmıştır ve go-nadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) stimülasyonu ile önemli ölçüde artmaz. GnRH agonist tedavisi, santral puberte prekoksun aksine etki-sizdir.

Nedenleri1. Over kaynaklı kistler— Fonksiyonel folliküler kistler Periferik

Puberte Prekoksun en sık sebebidir (Atay vd., 2016).2. Over kaynaklı tumorler — Granüloza hücreli tümörler izoseksüel

puberte prekoksa neden olurken Sertoli/Leydig hücreli tümörler (arhenoblastoma), saf Leydig hücreli tümörler ve gonadoblastom kontraseksüel puberte prekoksa neden olur

3. Primer hipotiroidi —Bulgular tioid hormone replasmanı ile geri-ler.

4. Ekzojen seks steroid kullanımı5. Adrenal patoloji — Aşırı androjen üretimine neden olan androjen

salgılayan tümörler ve adrenal steroid biyosentezindeki defektler (konjenital adrenal hiperplazi)

6. Adrenal östrojen salgılayan tumorler7. McCune-Albright sendromu — Periferik puberte prekoks, café-a-

u-lait lekeleri,fibröz kemik displazisi üçlüsü olarak tanımlanan na-dir bir hastalıktır (Javaid vd., 2019 ). Deri bulguları ve kemik lez-yonları zamanla artabilir. Vajinal kanama ile başvuran kadınlarda, over büyümesi sıklıkla over tümörü ile karıştırılarak gereksiz oofe-rektomiye yol açar. Hipertiroidi, Cushing sendromu, hipofosfate-mi, büyüme hormone artışı görülebilir. Bulgular hastadan hastaya farklılık gösterebilir; McCune-Albright sendromlu bir çocuk tama-men sağlıklı olabilir, dışarıdan kemik veya endokrin sorunları ka-nıtı olmayabilir, normal yaşına yakın bir yaşta ergenliğe girebilir ve olağandışı bir cilt pigmentasyonu olmayabilir.

● Benign veya Nonprogresif Puberte Varyantlarıİzole östrojen aracılı meme gelişimini (erken telarş) veya hipothala-

mik-pituitary-adrenal aksın erken aktivasyonu sonucunda prematür ad-


37

renarş olabilir. her iki durum da normal ergenliğin bir varyantı olabilir. Ancak, tanının doğru olduğundan ve hızlı ve/veya genişlemiş pubertal progresyon olmadığından emin olmak için izleme alınarak, tekrar klinik muayene yapılmalıdır.

Puberte Prekoksta Hastanın Değerlendirilmesi

Sekiz yaşından seconder seks karakteri belirtileri gösteren kız ço-cuklarda değerlendirme gereklidir. Medikal öyküde ailenin diğer fertle-rinin pubertal öyküsü önemlidir. Ayrıca çocuğun büyüme gelişim hızı, santral sisnir sistemi diğer bozuklukları olup olmadığı, kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır.

Pubertal evreleme yapılmalıdır. Pubertal gelişimin derecesini (Tan-ner evresi) belirlemek için sekonder seks karakterleri gelişimi değerlen-dirilmelidir. Bu, kadınlarda meme gelişiminin ve pubik kıllanmanın ev-relenmesi anlamına gelir.

Kemik yaşı değerlendirmesi: Fizik muayene ile doğrulanan sekon-der seks karakterleri erken gelişimi olan hastalarda, kemik yaşının rad-yografik değerlendirmesi ile iskelet olgunlaşmasının değerlendirilmesi, hem ayırıcı tanıda hem de yetişkin boyunda bir etki olup olmadığının değerlendirilmesinde yardımcı olabilir. Bununla birlikte, izole prema-türe telarş veya adrenarşın göstergesi olan tipik özellikler gösteren has-talarda, pubertal progresyon için ilk yakın klinik gözlem muhtemelen yeterli olduğundan kemik yaşı gerekli olmayabilir.

Bazal luteinizan hormone ölçümü (LH), follikül-stimulan hormon (FSH), ve estradiol ve testosterone seviyelerinin ölçümü; santral ve pe-riferik puberte prekoks ayrımında önemlidir.Bazal luteinizan hormone (LH):● LH konsantrasyonu prepubertal seviye (<0.2 mIU/mL) periferik puberte prekokstaveya benign pubertal varyantta olabilir. ● LH kon-santrasyonu 0.2 - 0.3 mIU/Ml’den daha fazla_santral puberte prekoks göstergesi (yüksek sensitiviteve spesifite) (Lee ve Chung,2019)

Bazal follikül-stimulan hormon (FSH), — Sınırlı diagnostic değeri mev-cuttur.FSH konsantrasyonu santral puberte prekoksta genellikle yük-sektir, periferik puberte prekoksta ise Lh ve FSH baskılanacaktır


38

Serum Estradiol — Gonadotropinlerin baskılanmasıyla birlikte yük-sek estradiol konsantrasyonları, genellikle bir yumurtalık tümörü veya kisti gibi periferik puberte prekoksun göstergesidir.

Serum testosterone — yüksek testosterone seviyesi adrenal testostero-ne yapımına veya eksojen alıma işaret eder.

Serum Adrenal Steroids — örneğin dehydroepiandrosterone sulfate [DHEAS]) ölçümü periferik puberte prekoksa veya benign prematur ad-renarşa işaret etmektedir.

Görüntüleme Yöntemleri

Beyin magnetic resonance görüntüleme (MRI), pelvik ultrason, ab-dominal ultrason, batın tomografi

2. Gecikmiş PuberteGecikmiş ergenlik, klinik olarak, popülasyon için normal aralığın

ötesinde pubertal gelişimin ilk belirtilerinin olmaması olarak tanımla-nır. Amerika Birleşik Devletleri’nde bu genellikle kızlarda 12 ila 13 yaş arasında meme gelişiminin olmaması anlamına gelir. Gecikmiş puberte-nin en yaygın nedeni, hipotalamik gonadotropin salgılatıcı hormonun (GnRH) üretimindeki işlevsel bir gecikme sonucunda GnRH’nin epizo-dik veya pulsatil salınımının gecikmesidir. GnRH daha sonra gonadot-ropinlerin hipofiz üretimini uyarır: gonadlarda steroidogenezi uyaran luteinize edici hormon (LH) ve gametogenezi uyaran folikül uyarıcı hormon (FSH) salgılanmasını sağlar. Bu gecikme, yapısal büyüme ve er-genlik gecikmesi olarak bilinen bireysel genetik varyasyonlardan veya yetersiz beslenme veya kronik hastalık gibi diğer işlevsel kusurlardan kaynaklanabilir. Ortaya çıkan GnRH eksikliği, LH ve FSH salgılanma-sında ve ardından seks steroidlerinin gonadal salgılanmasında ve ga-metogenezde gecikmelere yol açar. Gecikmiş ergenliğin diğer nedenleri arasında çeşitli hipotalamik, hipofiz ve gonadal bozukluklar bulunur.

Durmuş ergenlik - Ergenlik, başlangıcından itibaren yaklaşık dört yıl içinde tamamlanmadıysa “durmuş” olarak kabul edilebilir. Sağlıklı çocukların yaklaşık yüzde 95’i tam ergenlik gelişimlerini dört yıl içinde tamamlar. (Argente,1999) Klinik ortamda, sürekli bir süre boyunca (ör-


39

neğin, iki veya daha fazla yıl boyunca) pubertal progresyon kanıtı yok-sa, bu eşiğe ulaşılmadan önce bir değerlendirme başlatılabilir.

Etyoloji

Hipogonadizmi olan gonadotropinlerin ((luteinize edici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH)) dolaşımdaki seviyelerine göre sı-nıflandırmak yararlıdır.

Primer (Hipergonadotropik) Hipogonadizm — Primer hipogona-dizm, küçük gonad boyutu, düşük serum gonadal steroid konsantras-yonları ve yüksek serum LH ve FSH konsantrasyonları ile karakterize-dir. Buna Turner sendromu, Klinefelter sendromu, kemoterapiden ne-deni gonadal travma, radyoterapi, otoimmün veya enfeksiyon sonrası yaralanma, dahil olmak üzere çeşitli gonadal hastalıklar neden olabilir. Nadiren, LH ve FSH’nin moleküler yapısındaki kusurlardan veya gona-dal hücrelerdeki membran reseptörlerindeki kusurlardan kaynaklanır. Turner sendrom — Turner sendromundaki overler karakteristik ola-rak az miktarda bağ dokusundan oluşur ve folikül içermez veya sade-ce birkaç atretik folikül vardır, bununla birlikte, yumurtalık fonksiyon bozukluğunun derecesi ve kusurların kapsamı değişkendir. Etkilenen kadınların çoğunda pubertal gelişim görülmezken ve primer amenore izlenirken, bazıları normal gelişir ve ardından sekonder amenore olur (Freriks vd., 2011).

Sekonder (Hipogonadotropik) Hipogonadizm — İkincil hipogona-dizm, düşük serum gonadal steroid konsantrasyonları ve düşük veya normal serum LH ve FSH konsantrasyonları ile karakterize edilir. Yeter-siz gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) salgılanması ile karakterize edilir, bu da ön hipofizden yetersiz LH ve FSH salgılanmasına yol açar, sonuçta yetersiz gonadal steroid salgılanması ve yetersiz gametogenez ile sonuçlanır. Bu kategoriye bazen “santral” hipogonadizm denir.Ne-denleri arasında:

Yapısal büyüme ve ergenliğin gecikmesi— Büyüme ve pubertenin yapı-sal gecikmesi gecikmiş pubertenin en yaygın nedenidir ve cinsel olgun-laşmayı kontrol eden hipotalamus ve hipofiz genleri topluluğundaki bireysel genetik varyasyonların neden olduğu, hipotalamustan GnRH


40

üretimindeki geçici fonksiyonel bozukluktan kaynaklanır. Ailesel kalı-tım kalıplarına sahip olma eğilimindedir, çoğu zaman otozomal domi-nant bir patern izler.

Izole Gonadotropin-Releasing Hormone (Gnrh) Eksikliği — İdiyopatik hipogonadotropik hipogonadizm veya konjenital hipogonadotropik hipogonadizm olarak da bilinen izole GnRH eksikliği, çeşitli genetik mutasyonlardan kaynaklanabilir. Bazı hastalarda, Kallmann sendromu olarak bilinen anosmi (koku duyusu yokluğu) veya orta hat defektleri (yarık dudak/damak), nörosensör işitme kaybı, synkinesia, tek taraflı böbrek agenezisi veya iskelet kusurları syndactyly and ectrodactyly (ıs-takoz pençesi deformitesi) dahil olmak üzere diğer konjenital anoma-liler vardır. Bu genetik kusurların klinik görünümü, neden olan gene bağlı olarak önemli ölçüde değişir, GnRH eksikliğinin bir sonucu olarak puberte gelişiminin olmaması veya durması olabilir. Bu bozuklukların farklı ailesel kalıtım kalıpları olabilir, ancak birçok vaka sporadik ortaya çıkar. Hipogonadizm genellikle kalıcıdır ancak hastaların yaklaşık yüz-de 10 ila 15’inde yaşamın ilerleyen dönemlerinde geri dönüşümlü olabi-lir (Raivio vd., 2007).

Fonksiyonel hipogonadotropik hypogonadizm diğer nedenleri— Bu, yetersiz beslenme (anoreksiya nervoza dahil), kronik hastalık (örn., inflamatuar bağırsak hastalığı, çölyak hastalığı), hipotiroidizm ve aşırı egzersiz gibi altta yatan bir tıbbi durumla ilişkili olabilir. Etkilenen has-talar tipik olarak gecikmiş ancak spontan pubertal gelişime sahiptir.

Hipotalamik veya hipofizer hastalık —Malformasyonlar, hemokro-matozis, yaralanma veya tümörler sekonder hipogonadizme sebep ola-bilir.

Hastanın Değerlendirilmesi

Fizik Muayene: Boy, kilo, ve sekonder seks karakterlerinin değerlen-dirilmesi. Tanner evrelemesi ile seconder seks karakterleri evrelendi-rilmelidir. Tüm kızlar Turner sendromuyla ilişkili özellikler açısından dikkatle değerlendirilmelidir Turner sendromlu bazı bireylerde, boy kısalığı veya Turner sendromunun diğer belirgin klinik özellikleri ol-maksızın pubertal gelişimde gecikme ile klinik özellik gösterebilir. LH


41

ve FSH değerleri yüksek olan ve açıklanamayan pubertal gecikmesi olan kızlarda Turner sendromu için genetik test yaptırmalıdır.

Kemik yaşı: Puberte bulguları izlenmeyen veya gecikmiş ergenliğe sahip hastalarda kemik yaşı tayini yapılmalıdır. İskelet olgunlaşmasını değerlendirmek için ilk ziyarette kemik yaşını değerlendirmek için sol el ve el bileği radyografisi alınmalı ve daha sonra gerekirse tekrarlan-malıdır. Bu, kronolojik yaş ve iskelet olgunlaşması arasındaki ilişki ve gelecekteki iskelet büyümesi potansiyeli hakkında değerli bilgiler sağlar ve ayrıca yetişkin boyunun ön tahminini sağlar. Bununla birlikte, kemik yaşı, gecikmiş pubertenin nedenleri arasında ayırıcı tanıya yardımcı ol-maz.

Laboratuar testleri:● Hemogram, sedimentasyon, kan üre ölçümü kreatinin karaciğer

fonksiyon testleri ● Tissue transglutaminase-immunoglobulin A antikorları (tTG-I-

gA): Çölyak hastalığı tanısı için gerekli olabilir. Çölyak hastalığı yaygındır ve bazen diğer semptomlar çok az veya hiç olmadan gecikmiş puberte ile kendini gösterir.

● LH, FSH, östradiol, ve testosterone: Yüksek serum LH ve FSH değerleri: primer hipogonadizmi gösterir. Düşük veya normal serum LH ve FSH değerleri: Eğer düşük östradiol seviyeleri de varsa yapısal puberte gecikmesi veya izole GnRH eksikliği ola-bilir. Ayrıca fonksiyonel hipogonadotropik hipogonadism veya hipothalamik-pituiter hastalıklarda da düşük veya normal serum LH ve FSH değerleri izlenebilir.

● Prolaktin: Hiperprolaktinemiyi saptamak için serum prolaktin ölçümü yapılmalıdır. Yüksek bir prolaktin seviyesi, bir laktotrof adenomdan (prolaktinoma) veya prolaktin sekresyonunun hipo-talamik inhibisyonunu kesintiye uğratan herhangi bir hipotala-mik veya hipofiz bozukluğundan kaynaklanabilir. Hiperprolak-tinemisi olan hastalar, eğer ilaç kullanımı gibi başka bir neden tespit edilemediyse, hipotalamus ve hipofiz bölgesinin manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile değerlendirilmelidir.


42

● Insulin-like growth faktor 1 (IGF-1): Büyüme hormone eksikliği-nin tespiti gerekebilir. Büyüme hormone eksikliği izole olabilir veya diğer pituiter hormon eksiklikleri ile birlikte olabilir.

● Tiroid fonksiyon testleri: Hem TSH hem de serbest tiroksin (T4) ölçülmelidir.

Genetik testler: Primer hipogonadizmi olan hastadaTurner sendromu olasılığını değerlendirmek için bir karyotip veya karşılaştırmalı geno-mik hibridizasyon array yapılmalıdır.

Tedavi

Eğer altta yatan herhangi bir neden bulunamadıysa ve yapısal pu-berte gecikmesi olarak düşünülüyorsa hastayı psikolojik destek tedavisi ile birlikte izleme almak yeterli olabilir. Eğer altta yatan belirli bir bo-zukluk tanımlanabiliyorsa, tedavi o bozukluğa yönelik olmalıdır. Örnek olarak, hipotiroidizmde tiroid hormonu replasmanı, inflamatuar barsak hastalığının etkili tedavisi, laktotrof adenomların dopamin agonist te-davisi ve kraniyofarenjiyomların çıkarılması, uygun klinik koşullarda cinsel olgunlaşmanın yeniden başlamasına neden olabilir. Turner gibi primer gonadal yetmezliği olan hastalar için seks hormonu tedavisi ge-reklidir.

Hormonal Tedavi: Hormonal tedavi 12 yaşından büyük ve ergenlik belirtileri göstermeyen kızlarda gerekli olabilir.

Estradiol Tedavisi: Kızlarda östradiol oral veya transdermal olarak verilebilir. Başlangıç dozları, yetişkin tedavisi için kullanılan dozlardan daha düşüktür. Kılavuzlar, çok düşük dozlarda östradiol ile başlama-yı ve dozu kademeli olarak artırmayı önermektedir. Turner sendromlu kızlarda, östradiol tedavisi 11 ila 12 yaşlarında başlar.

Progesteron Tedavisi: İki yıllık estradiolden sonra veya karşılanmamış estradiolde ani kanama meydana geldiğinde siklik progestin tedavisini eklenir. Progestin tedavisi için tercih edilen, oral mikronize progesteron-dur. Progestin tedavisinin erken başlatılması meme büyümesini tehlike-ye atabileceğinden, tam kontur meme büyümesi olana kadar progestin eklenmemelidir.


43

Yapısal puberte gecikmesi olan hastalrda menstrüasyonun başlama-sıyla östradiol tedavisi durdurulur. Spontan menstrüasyon gelişmeyen ve 18 yaşından büyük hastalarda izole (doğuştan) GnRH eksikliği olma-sı muhtemeldir. Bu durumda hem östrojen hem de progesteron içeren yetişkin replasman tedavisine başlanmalıdır.

ADOLESAN HASTADA JİNEKOLOJİK MUAYENE

Genitoüriner muayene çocuklar ve ergenler için rahatsız edici olabi-lir. Ebeveynler veya bakıcılar, öğretmenler veya vasiler tarafından kim-senin özel alanlarını izinsiz görmesine veya dokunmasına izin verme-mesi konusunda uyarılmış çocuklar endişeli ve işbirliği yapmayabilir. Diğer çocuk ve ergenler, bu bilgileri açıklamamış olsalar da, dış cinsel organlarından farklı bir cinsiyet kimliğine sahip oldukları veya cinsel mağduriyet öyküsü olduğu için endişeli olabilir. Klinisyen genitoüriner muayenenin neden gerekli olduğunu açıklamalı ve varsa hangi aletle-rin kullanılacağı da dahil olmak üzere nasıl yapılacağını açıklamalıdır. Uygun önlük ve/veya örtü sağlanmalıdır. Hasta soru sormaya ve mua-yenenin nasıl ve devam edip etmeyeceğine dair tercihlerini belirtmeye teşvik edilmelidir. Çocuk muayenesi yapılırken ebeveyn veya süpervi-zör eşiliği gereklidir. Adolesan muayenesinde ise hastaya muayene sı-rasında yanında ebeveyni veya supervisor isteyip istemediği sorulmalı, eğer istemiyorsa kayıt edilmelidir.

Pelvik Muayene Endikasyonları

• Akut abdominal ağrı, pelvik ağrı veya hassasiyet• Vajinal akıntı• Konjenital anomaly şüphesi• Cinsel taciz şüphesi• Cinsel yolla bulaşan hastalık şüphesi• Menstrüel bozukluklar veya jinekolojik semptomları olan hastalar• Doğum kontrol hakkında bilig ve gerekli tedavinin başlanacağı

hastalar• Gebelik şüphesi veya varlığı


44

Jinekolojik Muayene Yöntemleri

Okul Öncesi Dönem Jinekolojik Muayene: Supin pozisyonunda ba-caklar açık vaziyette muayene edilebilir.

Adolesan Dönem Jinekolojik Muayene: Hastanın bacakları kurba-ğaya pozisyonda (diz ve kalçalardan bükülü ve abdüksiyonda) ya da hasta yüzüstü diz göğüs pozisyonundayken muayene edilebilir. Ergen-lik öncesi ve ergenlik çağındaki kadınların genitoüriner muayenesi, dış genital organların muayenesini ve cinsel olgunluk derecesi -Tanner ev-resinin değerlendirilmesini içerir. Bazı ergenlik öncesi ve ergen kızlar için pelvik muayene (spekulum ve/veya bimanuel) de gerekli olabilir (Jacobs ve Alderman, 2014). Kadınlar için ilk ergenlik belirtisi (SMR evre 2) genellikle meme gelişimidir, ardından kısa bir süre sonra kasık kılla-rının büyümesi görülür. Bununla birlikte, bazı kişilerde ilk önce kasık kıllarının büyümesi meydana gelir. Erken pubarş, adrenarşın yaygın bir klinik belirtisidir.

• Vulvar bölgenin değerlendirilmesi: Paraüretral kist, üretral anomaliler, himenal varyasyonlar, vulvar kitleler (ör: tümör) izlenebilir.

• Klitorisin değerlendirimesi – Klitoral büyüme değerlendir-ilmelidir. Klitoral genişlemenin hormonal nedenleri arasında, konjenital adrenal hiperplazi ve androjen salgılayan tümörler (ovaryan veya adrenal) bulunur. Klitoral genişlemenin hormon-al olmayan nedenleri arasında nörofibromatozis, hemanjiyom ve epidermoid kist bulunur.

• Vaginanın değerlendirilmesi: Ergenlik öncesi vajinal mukoza ince, nemli ve biraz kırmızıdır. Muayene eden kişi herhangi bir travma, tahriş veya akıntı belirtisi için dikkatli olmalıdır. Ergen-lik ilerledikçe, vajinal mukozanın östrojen uyarımı ile birlikte kalınlaşmış bir mukoid yüzey izlenir.

Erken ergenlik döneminde sulu, kötü kokulu vajinal akıntı mevcut olabilir (lökore). Kan, pürülan akıntı veya kötü kokunun varlığı araştır-ma gerektirir. Travma veya kan geliyor olması cinsel istismar olasılığını artırmalıdır. Vajende kan görülen veya kötü kokusu olan daha küçük çocukta, muayene eden kişi vajinal yabancı cisim olasılığını değerlendir-


45

melidir. Adolesan dönemde vajinal akıntı vajinit veya cinsel yolla bula-şan hastalık nedeni ile olabilir, değerlendirme gerektirir.

• Anüs ve rektumun değerlendirilmesi: Fissur, hemoroid, kon-dylomata acuminate, perianal travma izleri, skin tags, granulo-matous lezyonlar, rectal prolapsus, Infantile perianal pyramidal protrusion (IPPP)/infantile perineal protrusion izlenebilir.

Dijital Rektal Muayene: Parmakla rektal muayene, çocukların dü-zenli fizik muayenesinin bir parçası olarak rutin olarak yapılmaz. Dijital muayene gerekli olduğunda, muayene eden kişi hasta için olası utanç ve rahatsızlığa karşı duyarlı kalmalıdır. Hastaya ve/veya vasisine, mu-ayenenin neden yapıldığı ve ne gibi rahatsızlıkların yaşanabileceği ko-nusunda kolay anlaşılır bir açıklama verilmelidir. Muayene en iyi hasta sol tarafında yatarken ve bacaklar kalça ve dizlerden fleksiyondayken yapılır. Eldivenler ve uygun bir kayganlaştırıcı kullanılmalıdır.

ADOLESANDA KARŞILAŞILAN MENSTRUEL PROBLEMLER

1. AMENOREAmenore (adet görmeme) hipotalamus, hipofiz, yumurtalıklar, ra-

him veya vajinanın işlev bozukluğundan kaynaklanan geçici, aralıklı veya kalıcı bir durum olabilir. Genellikle ya birincil (15 yaş ve sonrasın-da adet görmeme) ya da ikincil (kızlar veya önceden düzenli adet dön-güsü olan kadınlarda üç aydan fazla adet görmeme veya kızlarda veya düzensiz adet kanaması olan kadınlarda altı aydan fazla adet görmeme) olarak sınıflandırılır.

1. A: Primer AmenorePrimer amenore, bir kızın normal büyüme ve sekonder seks karak-

terlerinin olmasına rağmen 15 yaşında adet görmemesi olarak tanımla-nır. Ancak 13 yaşında adet görmemişse ve meme gelişimi gibi sekonder seks karakterleri hala gelişmemişse primer amenore değerlendirmesi yapılmalıdır. Ayrıca sekonder seks karakterlerine sahip bazı kızlar 15 yaşından önce amenore ve siklik pelvik ağrı ile başvurabilirler. Bu kız-lar olası bir genital tract obstrüksiyonu açısından değerlendirilmelidir. En sık izlenen (%43) primer amenore nedeni Turner Sendromudur,


46

daha sonra ikincil sıklıkla (%15) Müllerian agenezi izlenir. (Reindollar vd.,1981)

Yaklaşım

Primer amenore, meme gelişiminin varlığına (östrojen etkisinin ve dolayısıyla overian işlevin göstergesi), uterusun varlığına (ultrason veya MRI kullanılarak) bakılarak değerlendirilir (Santoro vd., 1986).

Primer Amonere Ayırıcı Tanısı

Uterus Varlığında• FSH Yüksek= Gonadal disgenezi. En sık 45X Turner sendromu

veya varyantları 45X/46XX Turner mosaik, ve 46,XY.• FSH Normal veya Düşük== Obstrükte genital yol, yapısal pu-

berte gecikmesi, konjenital GnRH eksikliği veya seconder amenore nedenlerinin primer amenore olarak klinik bulgu ver-mesi (hiperprolaktinemi, anormal TSH)

Uterus Yokluğunda• Karyotip XX=Müllerian Agenezi• Karyotip XY=5 alfa reduktaz eksikliği, Komplet androjen insen-

sitivite sendromu

Fizik Muayene ve Laboratuar Testleri

Ilk aşamada uterusun olup olmadığını fizik muayene (veya gerekir-se ultrasonografi veya MRG) ile belirlemektir. Ayrıca vajina ve serviks anatomik anormallikler açısından incelenmelidir. Meme gelişimi Tanner evrelemesi ile evrelendirilmelidir.Büyüme eğrisi, boy, kilo ölçümü yapıl-malı. Deri bulguları araştırılmalı. Ör: hirsutism, akne, striae, artmış pig-mentasyon ve vitiligo. Turner sendromu bulguları araştırılabilir: Düşük saç çizgisi, perdeli boyun, kalkan göğüs ve geniş aralıklı meme uçları. Artmış aort koarktasyonu insidansı ile ilişkili olduğundan Turner send-romundan şüpheleniliyorsa kan basıncı her iki koldan da ölçülmelidir. Klitoral boyut, kasık kıllarının gelişimi, vajinal uzunluk, serviks, rahim ve yumurtalıkların varlığı için dikkatli bir genital muayene yapılmalı-


47

dır. Rutin bakılması gereken Hemogram ve Biyokimya testleri yanında yapılacak olan hormaonal testler: BHcg, FSH, LH, TSH, T4, PRL, E2

Tedavi

Fonksiyonel hipotalamik amenore genellikle kilo alımı, egzersiz yo-ğunluğunun azaltılması ve/veya hastalık veya duygusal stresin çözül-mesi ile tersine çevrilebilir. Düzenli adet görmek isteyen kızlar için, ge-nellikle doğum kontrol formülasyonu şeklinde siklik östrojen-progestin tedavisi reçete edilebilir (Zhong vd.,2012).

Hormon Replasmanı: Primer ovaryan yetmezliği (POI) olan kadınlara hormon tedavisinin yararları ve riskleri konusunda hasta ile konuşul-malıdır. Genç kadınlar için hormon tedavisinin yararları ve riskleri, 50 yaşındaki bir kadına göre belirgin şekilde farklıdır. Hastanın menstrüel siklusunun devamı ve seconder seks karakterlerinin gelişimi hastanın psikososyal ihtiyaçları açısından da büyük önem taşımaktadır.

Cerrahi: Konjenital anatomik lezyonları veya Y kromozomu olan hastalarda cerrahi gerekebilir. Primer amenorenin etiyolojisi, gerekli cerrahi prosedürün tipini belirleyecektir. Örnek olarak, menstrüel ka-nının geçişini sağlamak için menarştan sonra tanı konur konmaz vajinal obstrüksiyon varlığında cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir. Müllerian yetmezliği olan hastalarda neovajinin oluşturulması genellikle kadın-lar duygusal olarak olgunlaşana ve vajinal açıklığı korumak için gerekli postoperatif bakıma katılmaya hazır olana kadar ertelenir. Y kromozom materyali saptanan hastalarda gonadal neoplazi gelişimini önlemek için gonadektomi yapılmalıdır (Crowley and Jameson, 1992).

Fertilitenin Sağlanması: Hamile kalmak isteyen kadınlar ekzojen go-nadotropinler veya pulsatil gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) ile tedavi edilebilir. Asiste üreme teknikleri primer amenoresi olan uygun hastalarda kullanılmaktadır. Turner sendromlu kadınlarda, donör oo-sitlerin ve eşlerinin spermlerinin IVF yolu ile kullanılması, kadınların kendi rahimlerinde gebelik taşımasına olanak tanır.


48

1. B: Sekonder AmenoreDaha önce düzenli adet gören kızlarda üç aydan fazla veya düzensiz

adet gören kadınlarda altı aydan fazla adet görmeme olarak tanımlan-maktadır.

Etyoloji ve Laboratuar Testleri

Bhcg: Mutlaka gebelik ilk aşamada ekarte edilmelidir. Hemogram, biyokimya testleri. Hastanın olası kronik hastalıkları seconder amenore-ye neden olabilmektedir. Serum östradiol: normal veya düşük olan FSH ile ilişkili düşük veya normal E2, yapısal veya fonksiyonel sekonder (hi-pofiz veya hipotalamik) hipogonadizm olasılığını düşündürürken, yük-sek bir FSH ile ilişkili düşük veya normal E2, primer ovaryen yetmezli-ği gösterir. Serum E2’nin yorumlanmasında, seviyelerin adet döngüsü boyunca değiştiği hesaba katılmalıdır. Bu nedenle, E2 durumu ayrıca progestin çekilme testi veya pelvik ultrasonda endometriyal kalınlık öl-çümü ile değerlendirilmelidir. Serum FSH: düşük veya normal serum folikül uyarıcı hormon (FSH) konsantrasyonu olan ve yanında normal serum PRL ve TSH’si olan hastalarda hipotalamik-hipofiz bozukluğu veya polikistik over sendromu (PKOS) olması muhtemeldir. Serum LH: polikistik over sendromu (PKOS) ve hipotalamik amenore tanısın-da yardımcı olur. PRL: PRL sekresyonu stresle geçici olarak artabilir. Hiperprolaktinemi varlığında hipofiz adenoma olabileceği akla gelmeli ve gerekirse hipofiz MRI istenmelidir. TSH: Hem hipotioidizm hem de hipertiroidizm, amenore ile ilişkili olabilir. Serum androjen seviyeleri: yüksek serum androjen değeri PKOS tanısı ile uyumlu olabilir. Eğer aşırı yüksekse over veya adrenal bezin androjen salgılayan bir tümörü soru-sunu gündeme getirebilir.

Tedavi

Tedavi altta yatan sebebe yönelik olmalıdır. Eğer ek hastalık mev-cutsa bunu tedavisinin yanında kadın istiyorsa doğurganlık kazanma-sına yardımcı olmak gereklidir. Ayrıca komplikasyonlarını önlemek de tedavinin amaçlarındandır. (ör, osteoporozu önlemek için östrojen rep-lasmanı)


49

SONUÇ

Adölesan hastaların fizyolojisinin yetişkin hasta ile farklı olması nedeni ile jinekolojik şikayetler de farklılık göstermektedir. Hormonal döngünün olgunlaşması sırasında aksayan yolaklar anatomic ve fizyo-lojik patolojileri beraberinde getirmektedir. Hastalar gerektiğinde kadın hastalıkları ve doğum, pediatrik ve genetik uzmanları tarafından bera-ber değerlendirilmelidir. Adolesan çağındaki çocukta seks karakterle-rinden herhangi birinin gelişimindeki aksama veya gecikmenin kişinin ruh sağlığında dengesizliklere yol açabileceğini bilerek gerektiğinde psi-kolog ve ebevyn desteği ile yardımcı olmak gereklidir. Gerek tıbbi özen ve psikolojik destek bireyin sağlıklı bir şekilde topluma kazandırılması-nı sağlar.

KAYNAKÇA

Abreu AP, Dauber A, Macedo DB, et al.(2013) Central precocious puberty caused by mutations in the imprinted gene MKRN3. N Engl J Med ; 368:2467.

Argente J. Diagnosis of late puberty.(1999) Horm Res; 51 Suppl 3:95.

Atay Z, Yesilkaya E, Erdeve SS, et al. (2016) The Etiology and Cli-nical Features of Non-CAH Gonadotropin-Independent Precocious Pu-berty: A Multicenter Study. J Clin Endocrinol Metab; 101:1980.

Bangalore Krishna K, Fuqua JS, Rogol AD. (2019). Use of Gonadot-ropin-Releasing Hormone Analogs in Children: Update by an Internati-onal Consortium. Horm Res Paediatr; 91:357.

Biason-Lauber A, Zachmann M, Schoenle EJ. (2000) Effect of leptin on CYP17 enzymatic activities in human adrenal cells: new insight in the onset of adrenarche. Endocrinology; 141:1446.

Boepple PA, Crowley WF Jr. (1996) Precocious puberty. In: Repro-ductive Endocrinology, Surgery, and Technology, Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z (Eds), Lippincott-Raven, Philadelia Vol 1, p.989.

Chemaitilly W, Merchant TE, Li Z, et al. (2016) Central precocious puberty following the diagnosis and treatment of paediatric cancer and


50

central nervous system tumours: presentation and long-term outcomes. Clin Endocrinol (Oxf); 84:361.

Crowley WF Jr, Jameson JL. (1992). Clinical counterpoint: gonadot-ropin-releasing hormone deficiency: perspectives from clinical investi-gation. Endocr Rev; 13:635.

Dauber A, Cunha-Silva M, Macedo DB, et al. (2017). Paternally In-herited DLK1 Deletion Associated With Familial Central Precocious Pu-berty. J Clin Endocrinol Metab; 102:1557.

De Sanctis V, Corrias A, Rizzo V, et al. (2000) Etiology of central precocious puberty in males: the results of the Italian Study Group for Physiopathology of Puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 13 Suppl 1:687

DeSalvo DJ, Mehra R, Vaidyanathan P, Kaplowitz PB. (2013) In child-ren with premature adrenarche, bone age advancement by 2 or more ye-ars is common and generally benign. J Pediatr Endocrinol Metab; 26:215.

Dumontet T, Sahut-Barnola I, Septier A, et al. (2018) PKA signaling drives reticularis differentiation and sexually dimorphic adrenal cortex renewal. JCI Insight; 3.

Finco I, Mohan DR, Hammer GD, Lerario AM. (2019) Regulation of stem and progenitor cells in the adrenal cortex. Curr Opin Endocr Metab Res; 8:66.

Freriks K, Timmermans J, Beerendonk CC. (2011) Standardized multidisciplinary evaluation yields significant previously undiagnosed morbidity in adult women with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Me-tab; 96:

Hagen CP, Sørensen K, Mieritz MG, et al. (2015) Circulating MKRN3 levels decline prior to pubertal onset and through puberty: a longitudi-nal study of healthy girls. J Clin Endocrinol Metab; 100:1920.

Jacobs AM, Alderman EM. (2014) Gynecologic examination of the prepubertal girl. Pediatr Rev; 35:97.

Javaid MK, Boyce A, Appelman-Dijkstra N, et al. (2019) Best practice management guidelines for fibrous dysplasia/McCune-Albright synd-rome: a consensus statement from the FD/MAS international consorti-um. Orphanet J Rare Dis; 14:139.


51

Jung H, Carmel P, Schwartz MS, et al. (1999) Some hypothalamic hamartomas contain transforming growth factor alpha, a puberty-in-ducing growth factor, but not luteinizing hormone-releasing hormone neurons. J Clin Endocrinol Metab; 84:4695.

Hoehn K; Marieb, E N (2007). Human anatomy & physiology. San Francisco: Pearson Benjamin Cummings. pp. 1090–1110. ISBN 978-0-8053-5909-1.

Khan SH, Chaudhry N. (2021) Beyond GnRH, LH and FSH. The role of kisspeptin on hypothalalmic-pituitary gonadal (HPG) axis pathology and diagnostic consideration. J Pak Med Assoc 71(7):1862-1869.

Kim JH, Lee YA, Lim YH, et al.(2020) Changes in Adrenal And-rogens and Steroidogenic Enzyme Activities From Ages 2, 4, to 6 Years: A Prospective Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab; 105.

Kuiri-Hänninen T, Sankilampi U, Dunkel L. (2014) Activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis in infancy: minipuberty. Horm Res Paediatr.;82(2):73-80.

Lee DM, Chung IH. (2019) Morning basal luteinizing hormone, a good screening tool for diagnosing central precocious puberty. Ann Pe-diatr Endocrinol Metab; 24:27.

Lippincott MF, True C, Seminara SB. (2013) Use of genetic models of idiopathic hypogonadotrophic hypogonadism in mice and men to un-derstand the mechanisms of disease. Exp Physiol; 98:1522.

Mäntyselkä A, Jääskeläinen J, Lindi V, et al. (2014) The presentation of adrenarche is sexually dimorphic and modified by body adiposity. J Clin Endocrinol Metab; 99:3889

Marshall WA, Tanner JM. (1969) Variations in the pattern of puber-tal changes in girls. Arch. Dis. Child;44;291

Mogensen SS, Aksglaede L, Mouritsen A, et al. (2012) Pathological and incidental findings on brain MRI in a single-center study of 229 con-secutive girls with early or precocious puberty. PLoS One 2012; 7

Novello L, Speiser PW. (2018) Premature adrenarche. Pediatr Ann. 47(1):e7–e11.


52

Pasquino AM, Pucarelli I, Passeri F, et al. (1995) Progression of pre-mature thelarche to central precocious puberty. J Pediatr; 126:11.

Pitts SA, Gordon CM. (2012). The physiology of puberty In: Emans, La-ufer, Goldstein’s Pediatric & Adolescent Gynecology, 6th, Emans SJ, Laufer MR (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. p.100.

Plant, T. M. (2015). 60 Years of Neuroendocrinology: The hypothala-mo-pituitary–gonadal axis, Journal of Endocrinology, 226(2), T41-T54.

Raivio T, Falardeau J, Dwyer A, et al. (2007) Reversal of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. N Engl J Med ; 357:863.

Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG. (1981). Delayed sexual de-velopment: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol; 140:371.

Rosenfield RL, Ehrmann DA. (2016) The Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): The Hypothesis of PCOS as Functional Ovari-an Hyperandrogenism Revisited. Endocr Rev; 37:467

Santoro N, Filicori M, Crowley WF Jr. (1986) Hypogonadotropic di-sorders in men and women: diagnosis and therapy with pulsatile gona-dotropin-releasing hormone. Endocr Rev ; 7:11.

Silveira LG, Noel SD, Silveira-Neto AP, et al. (2010). Mutations of the KISS1 gene in disorders of puberty. J Clin Endocrinol Metab 95:2276.

Skorupskaite K, George JT, Anderson RA. (2014) The kisspeptin-Gn-RH pathway in human reproductive health and disease. Hum Reprod Up-date. Jul-Aug;20(4):485-500.

Van Hulle S, Craen M, Callewaert B, et al. (2016) Delayed Adrenar-che may be an Additional Feature of Immunoglobulin Super Family Member 1 Deficiency Syndrome. J Clin Res Pediatr Endocrinol; 8:86.

Weber A, Clark AJ, Perry LA, et al. (1997) Diminished adrenal and-rogen secretion in familial glucocorticoid deficiency implicates a significant role for ACTH in the induction of adrenarche. Clin Endocrinol (Oxf); 46:431.

Zeydabadi Nejad S, Ramezani Tehrani F, Zadeh-Vakili A. (2017). The Role of Kisspeptin in Female Reproduction. Int J Endocrinol Meta-b;15(3):e44337.

Zhong Q, Layman LC. (2012) Genetic considerations in the patient with Turner syndrome--45,X with or without mosaicism. Fertil Steril; 98:775.

53

MİKROBİYOTA VE ÜREME

Muharrem BALKAYA1, Nevin AKDOLUN BALKAYA2

Öz: Evrimsel süreçde prokaryotlardan insana kadar tüm canlılar ya-şamlarını iç ortamlarında ve/veya yüzeylerine yerleşen mikroorganiz-malar ile paylaşıyorlar. Kolonizasyon doğum öncesi dönemde başlıyor (vertikal geçiş) ve doğumu izleyen birkaçay ile birkaç yılda tamamla-nıyor (horizontal geçiş). Sonuçda konak ve yaşamı paylaştığı bin kadar tür ve bunların alt türlerinden trilyonlarca mikrooganizma sıkı ilişki-li fonksiyonel bir ünite, bir metaorganizma oluşturur. Oksijen, su ve besin sağlanabilirliği ile pH koşullarına bağlı olarak vücudun değişik bölgelerine farklı mikroorganizma popülasyonları yerleşmektedir. En yoğun mikroorganizma rumen, bağırsaklar, oral ve vajinal kaviteler-de bulunmaktadır. Mikrobiyotanın alt popülasyonları metabolitleri ve hormonları ile birbirleriyle etkileşim halindedirler. Aynı şekilde mik-robiyota metabolitleri ve hormonları ile konağın nöro-endokrin-im-mun sistemine entegre olmakda ve böylece birlikte yaşayabilmenin önkoşulu olan ilişkilerde bir denge sağlanmaktadır. Konak ve gelecek kuşaklarının sağlığı açısından, özellikle vertikal transferle yeni kuşaklara ak-tarılan mikrobiyal ortaklarla bazı ilişkilerde ortaklar arasında güçlü bir seçici ilgi çatışmasına neden olabilmektedir. Bu durum mikrobiyotayı ekolojik bilgi-lerin yeni kuşaklara vertikal ve çevresel aktarılmasında önemli bir epigenetik faktör konumuna getiriyor. Konak-mikrobiyota ilişkileri mutualistikden patojene kadar değişmektedir. İlişkilerde dengenin bozulması sonucu gelişen disbiyozis patojenlerin etkinliğini artırarak konağın sağlığını, üreme yeteneğini ve olası gebeliklerde gebelik süreci ile yavrularının sağlığını olumsuz etkileyebilir. Bu da infertilite, abortus, ölü doğum

1 Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı, 09016-Işıklı, Efeler, Aydın / Türkiye, Orcid No: 0000-0001-6819-9966

2 Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı, 48100-Kötekli, Menteşe, Muğla / Türkiye, Orcid No: 0000-0003-2374-1541


54

veya hastalıklara duyarlı ve ileri yaşamında birçok kronik hastalık po-tansiyeline sahip yeni bir kuşak ile sonuçlanmaktadır. Anahtar Kelimeler: Mikrobiyota, Disbiyozis, Üreme

GİRİŞ

Yeryüzünde ilk canlı yaşamın tek bir hücreden oluşan mikroskobik organizmalar olarak başlaması 3.5 milyar yıldan fazla bir zaman önce gerçekleşdi (Dodd ve ark., 2017: 52; Schreiber ve Mayer, 2020: 7). Proto-hücrelerden orjin alan bu prokaryot yaşam formu zaman içinde evrile-rek protistler, tek hücreli ökaryotlar ve çok hücreli bitkiler, mantarlar ve sonuçda insanları da içeren hayvansal yaşam farmlarının oluşmasıyla devam eden bir evrimsel süreç geçirdi (Dickey, 2020: 364-385; Extavour, 2020: 525-540). Tek hücreli canlı yaşamın başlamasından insana kadar uzanan bu evrimsel sürecin tüm evrelerinde canlılar yalnız değillerdi. İlk olarak prokaryotların Mollicute (mycoplasma)’lar gibi serbest yaşa-yan ve çoğalma özelliğine sahip tek hücreli küçük canlılara ev sahipliği (konak) yapmasıyla1 birlikde konak-mikroorganizma ortak yaşamı baş-ladı. Sonraki süreçde tek hücreli ökaryotlar yaşam sahnesindeki yerini aldığında mitokondriye ev sahipliği yapıyorlardı (Chisholm, 2020: 594-595). Hücrenin mitokondriye ev sahipliği bugün de değişik tipden ökar-yotik hücrelerin bir araya gelerek oluşturduğu multiselüler canlılarda ve doğal olarak hayvanlarda da, onların hücre içi ve hücre dışında ko-naklayan, Mollicute‘ları da içeren ve sayıları binlere ulaşan farklı türden yeni, başka konukları ile birlikte devam ediyor.

“Hayvanlar heterotrof holozoik olarak, yani kendi besinlerini üre-temeyen, beslenmek için başka canlıların ürettiği maddelere ihtiyaç du-yan ve parçacıklı gıdalarla beslenen çok hücreli bir ortak ataya sahip olan, hücre duvarı olmayan ve morfolojik ve işlevsel olarak yaklaşık 200 farklı tip hücreden oluşan monofiletik bir ökaryot grubudur” (Douglas, 2018: 1). Gerçekte hayvanlar organ ve dokularını, yani organizmalarını oluşturan hücreler ve iç ve dış yüzeylerinde yerleşmiş, yaşamı birlikde paylaşdıkları trilyonlarca mikroorganizmadan oluşan çok organizmalı canlılardır (metaorganizmalar). Bu birlikdelik fiziksel olmanın ötesinde

1 https://www.ufrgs.br/imunovet/molecular_immunology/physiobacteria.html

Muharrem BALKAYA, Nevin AKDOLUN BALKAYA

55

aynı zamanda biyolojikdir. Ad modum Douglas (2018: 2) bir hayvanın fenotipi, tek başına hayvan genlerinin, proteinlerinin, hücrelerinin, do-kularının ve organlarının bir ürünü değil, tüm bu hayvan fonksiyonla-rının bileşimleri ve fonksiyonları konağının yaşına, fizyolojik kondisyo-nuna ve genotipine bağlı olarak değişen mikroorganizma toplulukları ile arasındaki etkileşimlerin bir ürünüdür. Bugün hayvan ve yaşamını paylaşdığı mikroorganizmaları arasındaki karşılıklı etkileşimler ve mik-roorganizmaların insan ve diğer hayvanların sağlığı üzerindeki yaygın etkileri konusunda giderek daha fazla bilgiler elde edilmektedir. Bunlar örneğin bağırsak mikroorganizmalarının bağırsak sağlığı ve hastalıkları üzerindeki yerel etkilerinin ötesine, kardiyovasküler sağlık, sirkadiyen ritmin bütünlüğü ve psikiyatrik sağlık gibi yaşamın ve sağlığın tüm bo-yutları üzerindeki mikrobiyal etkilere kadar uzanır.

Hayvan ile birlikde yaşayan bu mikroorganizma popülasyonu ‘mic-robiyota’olarak tanımlanmaktadır (Lane-Petter, 1962). Mikrobiyota genel-likle belirli bir çevrede yaşayan mikroorganizmaları tanımlamak için kullanılır2 Canlılar için mikrobiyota onların iç ortamlarında (hücreler ve tek hücreli canlılarda intraselüler alan, çok hücrelilerde intra ve inter-selüler alanlar ve diğer vücut sıvı kompartmanları) ve çevreleriyle etki-leşim halindeki yüzeylerinde (gastrointestinal sistem, solunum sistemi, üro-genital sistem gibi vücut boşluklarını kaplayan mukozal yüzeyler, deri, kıllar, tüyler, etc.) yaşayan, metabolik aktif ve çoğalabilen tüm mik-roorganizma türlerinden oluşan bir mikroorganizmalar topluluğunu ta-nımlar. Vücutda bulunduğu bölgeye göre farklılıklar gösteren bu toplu-luk normal koşullarda vücutda bulunduğu her bölgede kendi içinde ve genelde hepsi birlikte (microbiota totale) konağı ile bir dengeye sahipdir. Ancak, her mikrobiyota topluluğu çeşitli etkenlerin etkisinde sürekli de-ğişim gösterir ve bu nedenle mikrobiyota gerçekde dinamik bir topluluk özelliğindedir (Gerber, 2014; Foster ve ark., 2017; Esser ve ark., 2019).

2 Buttler, R. https://www.pharm-olam.com/blog/difference-between-microbiome-and-microbiota. Erişim: 12 Ekim 2020.


56

Mikrobiyotanın Bileşimi

Birçok tek hücreli canlı da dâhil evrendeki hemen tüm canlılar ya-şamlarını yaşadıkları bölgeye, mikroçevreye ve beslenme, barınma ve sosyalleşme gibi özelliklerini içeren biyolojik özelliklerine bağlı olarak farklılıklar gösteren, türe, ırka ve cinsiyete özgü özelliklere sahip bir mikrobiyota ile paylaşırlar. Ayrıca bir konağın mikrobiyotasının bileşi-mi konağın yaşına, ağırlık artışına veya vücut kitle indeksine, hormon-larına, immun sisteminin durumuna ve diğer faktörlere bağlı olarak de-ğişmektedir (Neuman ve Koren, 2017). Birlikde yaşadıkları konakla ka-der birliği yapmış olan bu görünmez topluluk genetik yapısının görece statik (Gerber, 2014) olduğu kabul edilen konağının sağlığı ve hastalık-larına, davranışlarına ve özellikle insanlarda çok belirgin olan kültürel özelliklerine birçok durumda oldukca belirleyici olan çok yönlü epige-netik etkilere sahipdir (Bright ve Bulgheresi, 2010). Bu mikroorganizmal ekosistem insanlarda ve diğer hayvanlarda başlıca bakteriler, arkeler, virüsler, protozoalar ve mantarlardan oluşur ve konağı oluşturan hüc-relerin sayısından çok daha fazla organizmayı içermektedir. Konağın değişik vücut bölgelerinde lokal oksijen, pH, nem, sıcaklık ve ortamdaki besinlerin farklılıklarına bağlı olarak farklı mikrobiyota popülasyonları bulunur (Hacquard ve ark., 2015; Huus ve Ley., 2021). Bu nedenle mik-robiyota mikroorganizmaların vücutda yerleşdikleri yere göre alt bö-lümlere ayrılabilir. Örneğin oral ve nazal kaviteler, ruminantlarda ön mideler, bağırsaklar, vajina konağa potansiyel olarak farklı yararlar su-nan farklı mikroorganizma topluluklarına ev sahipliği yaparlar (Spor ve ark., 2011; Neuman ve Koren, 2017; Santoro ve ark., 2020). Bu alt bölüm-ler metabolitleri (Amabebe ve Anumba, 2020; Martínez ve ark., 2021) ve muhtemelen konak üzerine olan birçok etkileri (da Costa Maranduba ve ark., 2015; Li ve ark., 2020; Gasaly ve ark., 2021) aracılığı ile birbirleriyle sürekli etkileşim halindedir.

İnsan ve diğer hayvanlarda gastrointestinal sistem, özellikle bağır-saklar en çok mikroorganizmanın yaşadığı yerdir ve bu nedenle bağırsak mikrobiyotası mikrobiyotanın konak ile etkileşiminde ve diğer mikrobi-yota alt bölümleri ile etkileşimlerde en etkili alt bölümünü oluşturur. Genital sistemde de en fazla mikroorganizma vajinada bulunmaktadır. Mikrobiyota popülasyonu içinde en yaygın olanı bakterilerdir, belki bu


57

nedenle en çok incelenen mikroorganizmalar da bakterilerdir. En çok incelenen popülasyonlar arasında rumen, bağırsak, vajina ve oral kavite mikrobiyotaları bulunmaktadır. Bunlardan rumen mikrobiyotası pren-sip olarak sadece sindirim ve ilişkili etkileri (gelişme, verimler) genel sağlık ve metabolik hastalıklar bağlamında incelenmişdir ve üreme sis-temi ve üreme üzerine etkileri konusunda bir bilgi bulunmamaktadır.

Konak-Mikrobiyota İlişkileri

Microbiota’yı oluşturan mikroorganizmaların konak ile karşılıklı ya-rarlanım esasına dayanan ortak, simbiyotik bir yaşam sürdürdükleri ka-bul edilir ve farklı türlerin bu ilişkisi simbiyosis olarak tanımlanır. Ancak, mikrobiyota özünde konak için potansiyel zararlı (patojen) ve şartlara bağlı patojenite gösterebilen üyelere, patobiyontlara da sahipdir (Som-mer ve Bäckhed, 2013; De Steenhuijsen Piters ve ark., 2015). Hem konak organizma hem de mikrobiyotası sürekli değişken çevresel faktörlerin etkisinde oldukları için, bunlar arasındaki ve belirli bir yerleşim bölge-sindeki mikrobiyotayı oluşturan değişik mikroorganizma gruplarının birbirleri ile ilişkilerinde dengeyi sağlamak her zaman mümkün değil-dir. Her iki durumda da bir mikroorganizma popülasyonunda dengenin bozulması, yani bir genel veya lokal disbiosis durumunda patobiontlar konağın sağlığını olumsuz etkilemektedir. Bu durum çoğu zaman yan-gısal bağırsak sendromu, diyabet, obezite ve kanserlerde olduğu gibi kronik süreçlerle sonuçlanabilmektedir.

Ancak, evrimsel süreçde milyonlarca yıllık bir birlikte yaşam öykü-süne dayanan konak ve mikrobiyotası arasındaki ilişkinin insan ve diğer hayvanlar için bir sine qua non olduğu her geçen gün daha iyi anlaşılıyor. Deneysel amaçlarla yetiştirilen germ-free ve gnotobiyotik hayvanlardan elde edilen bulgular bu konuda önemli kanıtlar sunmaktadır. Buna göre mikrobiyota olmadan konağın normal bir gelişim süreci geçirmesi ola-naksızdır. Özellikle bağırsaklarda megakolon, megaçekum gibi gelişim bozuklukları ve besin maddelerinin emiliminin olumsuz etkilenmesi (Thompson ve Trexier, 1971), doğal ve kazanılmış bağışıklık sisteminin gelişim ve fonksiyon bozuklukları (Olszak ve ark., 2012; Wesemann ve ark., 2013) ve bu hayvanlarda postnatal dönemde mikrobiyotanın oluş-turulması ile bu bozuklukların önemli bir bölümünde görülen iyileşme-


58

ler (Olszak ve ark., 2012; Gomez de Aguero ve ark., 2016) konağın ‘nor-mal’, ‘biyolojik’ ve ‘fizyolojik” özelliklerinin ancak yaşamını mikrobiyotası ile paylaştığında mümkün olabileceğini net olarak göstermektedir.

Ad modum Douglas (2018: 5) konak insan ve diğer hayvanların mik-robiyal toplulukları neden desteklediği sorusu işlevsel açıdan iki yanıt buluyor. Buna göre mikroorganizmalar hayvanlarda eksik olan meta-bolik yetenekleri sağlamakta ve hayvanların sağlığının ve canlılığının sürdürülebilmesi için gerekli fonksiyonlarını düzenleyen sinyal ağlarını modüle etmektedirler. Örneğin mikroorganizmalar hayvansal hücrele-rin sentezleyemediği amino asitleri ve vitaminleri sentezleyerek konağın kullanımına sunarlar (Douglas, 2015). Aynı zamanda mikrobiyota kolo-nizasyon direnci olarak bilinen bir süreçte konağı enfeksiyonlara karşı korumaktadır (Stacy ve ark., 2021). Buna karşılık konak da her birinin en azından bazı ihtiyaçlarının diğerlerinden farklı olabildiği binden fazla sayıdaki değişik tür ve alt türleri içeren mikroorganizma popülasyonları için gerekli olan ısı, pH, nem gibi fiziksel koşullar ve besinler açısından optimum özelliklere sahip, sürdürülebilir bir yaşam alanı sağlamaktadır (Spor ve ark., 2011; Sommer ve Bäckhed, 2013). Konak immun sistemi sağlıklı bir mikrobiyota popülasyonunu sürdürmek için mikrobiyota ile simbiyotik ilişkiye uyum sağlamışdır (Kayama ve ark., 2020). Yararlı etkilenim için konak nöro-endokrin-immun sistemi üzerinden muhte-melen kendisi için yararlı mikroorganizmaların çoğalmasını destekliyor (Balkaya ve ark., 2005; Bıyık ve ark., 2005). Buna karşın fırsatçı patojen ve patojen olarak tanımlanan mikroorganizmaların da konağın strese karşı yanıtlarına aracılık yapan hormonları kendi çoğalmalarını sağla-mak için kullandıkları görülmektedir (Ünsal ve ark., 2008). Ayrıca mik-robiyota besinler tarafından etkilenen ve konak hücre fonksiyonlarını et-kileyen çeşitli metabolitleri ve hormonlarıyla bir endokrin organ olarak düşünülebilir (Clarke ve ark., 2014). Böylece konak başlıca düzenleyicisi olan nöro-endokrin-immun sistemin iletişim ağları aracılığı ile çevresel etkileri mikrobiyotasının sinyal mekanizmaları ile birleştirerek birlikte yaşamın sağlıklı olarak sürdürülmesini sağlamaya çalışıyor. Bu durum konak-mikrobiyota diyadının birbirlerinin sinyal sistemlerine parsiyel bir entegrasyon sağladıklarını göstermektedir.


59

Bir konağı kolonize eden değişik mikroorganizmalardan oluşan mik-robiyota apatojen, fırsatçı patojen ve patojen mikroorganizma türlerinin bir karışımıdır ve “normal” bir mikrobiyotada bunlar normal koşullarda kendi aralarında ve bir bütün olarak konak ile onun nöro-endokrin-im-mun sistemi aracılığı ile dengelenmiş, olumlu bir ilişki içerisindedirler. Konağın intakt bir immun sistemi kadar probiyotik olarak da tanımla-nan yararlı etkileri olan birçok mikroorganizmanın hidrojen peroksit ve laktik asit gibi çeşitli metabolitleri (Rinninella ve ark., 2019; Sarkar ve ark., 2021) ile mikrobiyotanın patojen ve fırsatçı patojen olarak bilinen bileşenlerinin çoğalması üzerindeki baskısı sağlıklı bir ilişkinin denge-si için son derece önemli görünüyor. Bu mikroorganizmalar arasındaki dengenin örneğin beslenmedeki ani değişiklikler, bozulmuş gıdalar ile beslenme, konağın aşırı stres etkisinde olması gibi herhangi bir neden ile fırsatçı patojenler veya patojenlerin lehine bozulması (disbiyozis) so-nucunda mikrobiyota topluluğunu oluşturan bazı mikroorganizmaların kontrolsüz çoğalması ile konağın sağlığı olumsuz etkilenmeye başlar. Sonuç olarak mikrobiyotanın çoğu kommensal, birçoğu mutualistik ve bir kısmı da patojen özelliklerdedir ve bizlerin yaşamı ve üremeyi de içeren fonksiyonları onların yararlı, önemsiz veya zaralı olduklarına ba-kılmaksızın vücudumuzu paylaştığımız bu mikroorganizmalarla ayrıl-maz bir şekilde bağlantılıdır (Aurora ve Sanford, 2015; Thomas ve ark., 2017; Castillo ve ark., 2019).

Kolonizasyon

Mikrobiyotanın gelişim süreci bileşimini herkes için benzersiz yapa-pan ve yaşam boyu devam eden dinamik bir olaylar dizinine sahipdir (Conta ve ark., 2021). Geleneksel olarak kan ve intrauterin ortam steril kabul edildiği ve buralarda mikroorganizmaların bulunması kural ola-rak bir enfeksiyon ile ilişkilendirildiği için, birçok yazar mikroorganiz-maların memelilerde ilk kolonizasyonunun doğum ile birlikde başladı-ğını kabul etmektedir (Jarvis, 1996; D’Argenio ve Salvatore, 2015; Kal-bermatter ve ark., 2021). Ancak, son birkaç yılda yapılan çalışmalarda sağlıklı insanlar ve hayvanların kanında (Païssé ve ark., 2016; Whittle ve ark., 2018; Scarsella ve ark., 2020; Panaiotov ve ark., 2021), fizyolojik ve fonksiyonel durumundan bağımsız olarak uterusunda (Mitchell ve ark.,


60

2015; Moore ve ark., 2017; Baker ve ark., 2018; Leoni ve ark., 2019; Chen ve Gur, 2020; Bogado Pascottini ve ark., 2021; Wang ve ark., 2021) ve plasentasında (Tomlinson ve ark., 2019; Younge ve ark., 2019) apatojen, canlı ve çoğalma özelliklerine sahip mikroorganizmaların bulunduğu rapor edilmektedir. Bazı yazarlara göre bu düşük yoğunluklu biyokütle alanlarında mikrobiyota bulunmadığı, ancak bunların patojen mikroor-ganizmaları içerdiği belirtilse de (de Goffau ve ark., 2019), günümüzde bağırsak ve vajina mikrobiyotası için olduğu gibi artık bir kan, uterus ve plasenta mikrobiyotasından da söz etmek gerçekci görünüyor. Buna göre mikroorganizmalar memelilerde yenidoğana doğumdan önce int-rauterin ortamda (Dunn ve ark., 2017; Tapiainen ve ark., 2018) veya doğum sırasında (D’Argenio ve Salvatore, 2015; Kalbermatter ve ark., 2021) yerleşmeye başlıyorlar. Ad modum Bright ve Bulgheresi (2010), bir yavruyu kolonize eden mikroorganizmaların bir kısmı vertikal olarak aktarılırken bir kısmı da komatları da içeren çevresel kaynaklardan ho-rizontal olarak aktarılmaktadır. İlk mikroorganizmaların vücudun her-hangi bir bölgesine yerleşmesiyle birlikte canlıda kolonizasyon başlamış oluyor. Bu yerleşen öncü mikroorganizmaların bir kısmı kısa süre sonra organizmayı bir şekilde terk ederken diğerleri yerleşdikleri bölgelerde gelişip çoğalırlar ve zaman içinde birbirlerine karşı oransal değişiklikler gösterseler de yeni generasyonlarıyla konağın yaşamı boyunca varlıkla-rını sürdürürler. Bu yerleşik mikroorganizmalar bulundukları alandan başka vücut alanlarına ve gebelikde fetusa da yayılabilirler (Goldenberg ve ark., 2008; Perez-Muñoz ve ark., 2017).

Ad modum He ve ark. (2020), fötal mikrobiyota birçok maternal vü-cut bölgesinden orjin alıyor ve en önemli katkıyı amniyotik sıvı mik-robiyotası sağlıyor. Bebeklerde mikrobiyota doğumda mekonyum hariç tüm vücut bölgelerinde görece homojendir, ancak postnatal ilk 6 haf-tada mikrobiyotanın yapısı ve fonksiyonu genelde vücudun bölgeleri tarafından yönlendirilen bir reorganizasyon geçiriyor ve gelişiyor (Chu ve ark., 2017). Vücutda biyokütlenin en yoğun olduğu yer gastrointes-tinal sistemdir (özellikle ruminantlarda rumen ve tek midelilerde ko-lon). Gastrointestinal sistemin erken yaşam döneminde kolonizasyonu yenidoğanın gastrointestinal (Gasaly ve ark., 2021) ve nöral (Geoffrey ve ark., 2019) sisteminin gelişmesi ve fonksiyonel özellikleri, immun ve


61

nöro-immun sisteminin gelişmesi (da Costa Maranduba ve ark., 2015, Gaboriau-Routhiau ve Cerf-Bensussan, 2016; Nash ve ark., 2017; Yoo ve ark., 2020), metabolizması (Dai ve ark., 2015; Nash ve ark., 2017) ve son-raki yaşam dönemindeki potansiyel sağlığı (Stiemsma ve Michels, 2018) için oldukca önemlidir. Gastrointestinal sistemde mikrobiyotanın kolo-nizasyonu, gelişmesi ve fonksiyonları özellikle beslenme olmak üzere anne ve yenidoğana ait birçok faktör tarafından etkilenir (Kapourchali ve Cresci, 2020). İnsanda kolonizasyonun yaşamın ilk iki-üç senensinde büyük ölçüde tamamlandığı ve yaşam boyu devam ettiği kabul ediliyor (Butel ve ark., 2018; Phillips-Farfán ve ark., 2021; Sarkar ve ark., 2021). Başlangıçda popülasyonda baskın olan Bifidobacteria ve Lactobacillus türleri ilerleyen süreçlerde yerini Bacteroides ve Firmicute’lara bırakıyor (Palmer ve ark., 2007). Erişkin insanlarda ulaşdığı 1.5-2.5 kg arasında değişen ağırlığı ile (Thursby ve Juge, 2017) bağırsak mikrobiyotası 2.0-2.5 kg ağırlığındaki toplam biyokütle (Dworzański ve ark., 2018) içeri-sinde ve doğal olarak konak-mikrobiyota etkileşiminde en önemli paya sahipdir. Bu kütlesel boyutu, dinamik yapısı ve fonksiyonel özellikleri ile mikrobiyota konağın sağlığı ve farklı yaşam dönemlerinde değişen fonksiyonları üzerinde belirleyici etkiler oluşturuyor (Rinninella ve ark., 2019; Ke ve ark., 2021; Sarkar ve ark., 2021).

Dişi genital sisteminde biyokütlenin en yoğun olduğu yer vajinadır. Vajinal mikrobiyota vajina, serviks, uterus ve dolayısı ile üreme sağlığı için son derece önemlidir. Ad modum Sobel (1999) vajinal mikrobiyota vajinal yüzeylerde ve boşlukda yaşayan, anaerobik mikroorganizmala-rın çoğunlukda olduğu, birçok türü barındıran ve konak ile karşılıklı ilişkileri aracılığıyla kendi homeostazisini sağlayan kommensal, simbi-yotik ve patojen organizmaları içeren karmaşık bir ekolojik sistemdir. Serviks ile yakın anatomik ve fonksiyonel ilişkileri nedeniyle serviksin mikrobiyotasında belirleyicidir. Sağlıklı bir serviko-vajinal bakteri top-luluğunun insan vücudundaki en basit kommensal bakteriyel topluluk-lardan biri olduğu ve genellikle Lactobacillus genusu içinde başlıca Lac-tobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus iners ve Lactobacillus jensenii gibi laktik asit üreten birkaç türden oluştuğu kabul ediliyor (Ra-vel ve ark., 2011; Anahtar ve ark., 2018; Chee ve ark., 2020; Gupta ve ark., 2020; Auriemma ve ark., 2021). Ancak, bu sistem gastrointestinal mikro-


62

biyotaya göre menarş ve menapozda görülen dramatik değişiklikleriyle kadından kadına ve insan popülasyonları arasında önemli farklılıklar göstermektedir (Gopinath ve Iwasaki, 2015). Ad modum Smith ve Ravel (2017) bir kadının yaşam sürecinde vajinal fizyoloji ve mikrobiyotadaki büyük değişiklikler büyük ölçüde ergenlik, menopoz ve gebelik gibi geçiş dönemleri ta-rafından şekillendirilirken, mikrobiyal bileşimdeki günlük dalgalanmalar gün-lük yaşam aktivitelerinin ve davranışların sonuçları olabilir. Dişi cynomol-gus macaque’larında da rektal mikrobiyota profili hayvanlar arasında tutarlıyken, vajinal mikrobiyotanın oldukça değişken ve hayvana özgü olduğu görülmektedir (Nugeyre ve ark., 2019).

Normal ve anormal vajinal mikrobiyota ekosistemleri genetik, hor-monal, etnik, çevresel ve davranışsal nedenlere bağlı özellikler gösteren ikiyüzden fazla bakteri türünü içermektedir (Mendling, 2016; Auriem-ma ve ark., 2021). Sağlıklı kadınlarda normalde birkaç laktobasil türü-nün baskın olduğu ve Gram-pozitif koklar, bakteriyofajlar ve mantar-lar gibi türleri de barındıran bu dinamik mikrobiyal topluluk (Gupta ve ark., 2020) konak ile, onun kendilerine sunduğu besinlerden zengin, anaerobik bir barınma alanına karşılık ona genital enfeksiyonlara karşı koruma sağladığı iyi dengelenmiş bir mutualistik ilişkiye sahipdir (Da-nielsson ve ark., 2011). Buna karşın diğer hayvanlarda laktobasiller vaji-nal mikrobiyotanın %1 gibi bir bölümünü oluşturuyorlar (Rowe ve ark., 2020). İnsan olmayan primatlarda sınıflandırılabilen bakterilerin çoğu Firmicutes, Fusobacteria, Bacteroidetes, Proteobacteria veya Actinobacteria filumlarına aitdir (Yıldırım ve ark., 2014). İnek ve koyunlarda da vajina-da bakteriler sayısal olarak baskındır ve ağırlıklı olarak bakteri filumları Bacteroidetes, Fusobacteria ve Proteobacteria tarafından kolonize ediliyor. Ayrıca, bu türlerde vajinal pH’ın da 6.7 ile 7.3 gibi oldukça yüksek de-ğerler taşıdığı görülmektedir (Swartz ve ark., 2014).

Kadınlarda vajinal ortam mikrobiyotanın yaşam ortamını oluşturan faktörlerden mukozal salgıların kompozisyonu, endojen mikrobiyota ve asitliğin derecesi gibi özellikleri açısından insan olmayan primatlar da dâhil diğer memelilerden farklıdır ve bu farklılıkların benzersiz bir insan vajinal ortamına üretken tepkileri en üst düzeye çıkaran evrim-sel varyasyonları yansıttığı düşünülüyor (Linhares ve ark., 2019). Üre-me çağındaki sağlıklı kadınlarda laktobasiller genellikle vajinadaki en


63

baskın mikroorganizmaları oluşturuyor (Gupta ve ark., 2020; Auriemma ve ark., 2021). Vajinal çevreye iyi uyum sağlamış olan laktobasiller ürettikleri laktik asit ile vajinal pH’ı yaklaşık 3.5 değerlerine kadar düşürürler (Boskey ve ark., 1999). Böyle düşük pH değerleri mantarları da içeren birçok patojen mikroorganizmalar için inhibitorikdir. Hickey ve ark. (2015) menarş öncesi sağlıklı adölesanlarda da benzer bir mikrobiyal popülasyon bulunduğunu bil-dirmektedir. Seksüel siklusun menstruasyon döneminde mikrobiyal çeşitlilik artmakta, ancak Laktobacillus yoğunluğunda önemli bir azalma görülmektedir (Song ve ark., 2020). Normal bir gebelikde mikrobiyal çeşitliliğin azaldığı Lac-tobacillus dominant bir mikrobiyota bulunmaktadır (Stout ve ark., 2017). Buna karşın gebelikden postpartum döneme geçiş ve postpartum dönemde Laktobacil-lus türlerinden yoksun bir vajinal mikrobiyota söz konusudur (Doyle ve ark., 2018; Nunn ve ark., 2021). Postpartum dönemde bir yıla kadar vajinal mikro-biyotada Gardnerella vaginalis tarafından domine edilebilen (Doyle ve ark., 2018) ve vajinal sekresyonlardaki değişikliklerin de eşlik ettiği Streptococcus anginosus ve Prevotella bivia’da önemli artışlarla karakterize (Nunn ve ark., 2021) bir durum söz konusudur.

Dişi genital sisteminin uterus (gebe veya değil) ve salpinks bölümleri ve ge-belik döneminde gelişen plasenta da steril değildir (Lyman ve ark., 2019; Chen ve Gur, 2020). Uterusun başlıca mikrobiyal kaynakları vajinal mikrobiyota ve kandır ve genellikle Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria ve Actinobacteria olmak üzere 15 filaya ait mikroorganizmalar bulunmaktadır (Verstrae-len ve ark., 2016; Baker ve ark., 2018). Plasentada oral mikrobiyotaya büyük bezerlik gösteren ve patojen olmayan Firmicutes, Tenericutes, Proteobacteria, Bacteroidetes ve Fusobacteria filumlarını içeren bir mikrobiyota popülasyonu bulunmaktadır (Aagaard ve ark., 2014; Zhu ve ark., 2018). Punzón-Jimé-nez ve Labarta (2021) endometriumda da vajinadaki gibi Lactobacillus predominant bir mikrobiyota bulunduğunu, buna karşın fallop tüpleri ve ovaryumlarda bulunan türlerin büyük varyasyonlar gösterdiğini be-lirtiyorlar.

Erkek genital mikrobiyotasını inceleyen sınırlı sayıdaki çalışmalarda ge-nital sistemin değişik bölümlerinde, genellikle alt genital kanaldan üretra ve coronal sulcus’da daha yoğun olan ve kendisine özgü farklılıklar gösteren, ayrı-ca inter-individüel büyük farklılıklar gösteren bir mikrobiyotaya sahip olduğu görülmektedir. Üretrada genellikle deridekine benzer birçok mikroorganizma-


64

nın bulunduğu rapor edilmişdir. Bunlar arasında penisde genellikle Coryne-bacterium, Staphylococcus spp. ve Anerococcus ile anaerobik bakterilerden Clostridiales, Porphyromonas ve Prevotella, Lactobacillus ve coronal sulcus’da Atopobium, Megasphaera, Mobiluncus, Prevotella ve Gemella sıklıkla izole edi-len taksalardır (Price ve ark., 2010; Nelson ve ark., 2012; Zozaya ve ark., 2016). Bu nedenle semende de mikroorganizmalar bulunur (Mändar, 2013). Semende genelde Lactobacillus, Pseudomonas veya Prevotella‘nın baskın ol-duğu üç grup bakteri topluluğu bulunuyor (Koedooder ve ark., 2019). Laktobasiiler normal semen örneklerinin %80’inde dominantdır (Weng ve ark., 2014). Laktobasillerin semende görece artması normal sperm morfolojisi ile ilişkiliyken Prevotella’nın görece artması sperm motilitesi-ni olumsuz etkilemektedir (Baud ve ark. 2019). Semen mikrobiyotası va-jinal mikrobiyota popülasyonunu etkileyen önemli faktörlerden biridir. Bu nedenle de Prevotella postkoital bakteriyel vajinozisin nedenlerinden biridir (Mändar, 2013). Seksüel partnerler arasında bulunan taksalarda önem-li uyumlar da dikkat çekicidir ve bu durum seksüel aktif kadınlarda erkek seksüel organ mikrobiyotasının vajinal mikrobiyotayı etkilediğini göstermektedir (Zo-zaya ve ark., 2016; Mehta ve ark., 2020).

Mikrobiyota ve Üreme

Türün devamı için sağlıklı bir üreme yeteneği, fertilite gereklidir. Yaşama yeteneğine sahip yeni generasyonların sayısı olarak tanımlanan üreme etkinliği yumurtlanan yumurtaların sayısına, döllenmiş yumurtaların sağlıklı embriyo-lara gelişmesine ve intrauterin koşullara bağlıdır. Üreme organları organizma-nın diğer organ ve sistemleri ile yakın ilişkilidir. Örneğin intrauterin ortamda gelişen fetusun besin ihtiyaçlarının sağlanması için annenin etkin bir sindirim ve dolaşım sistemine, sindirim, emilim ve dolaşım gibi fizyolojik süreçler ile metabolizmanın gerektiği şekilde düzenlenebilmesi için etkin bir nöro-endok-rin-immun sisteme ihtiyacı vardır. Üreme olumsuz etkilendiğinde diğer organ ve sistemler fonksiyonlarına devam edebilir, ancak diğer organlardaki bozukluk-lar er ya da geç üremeyi olumsuz etkileyecekdir. Özellikle şiddetli organ yetmez-likleri veya fonksiyon bozuklukları üreme yeteneğinin olumsuz etkilenmesiyle sonuçlanıyor (Zerobin, 1987: 478-479). Bu özellikle artık bir organ olarak da tanımlanan gastrointestinal mikrobiyota ve servikovajinal mikrobiyotanın dis-biyozisleri için de geçerlidir.


65

Sağlıklı ve dengeli bir beslenme anne ve yavrusunun besin ihtiyaçlarının sağlanması yanında, fonksiyonel birçok metabolik ürünlerin sağlanması ile an-ne-yavru diyadının fonksiyonel besin maddesi ihtiyaçlarını, metabolizmasını ve diğer fonksiyonel özelliklerini etkileyen, gebeliğin ve intrauterin gelişim süre-cinin sağlıklı bir şekilde sürdürülebilmesi için mikrobiyotanın da beslenmesi anlamına gelmektedir. Başta gastrointestinal sistem ile vajina, serviks, uterus, salpinks, ovaryum ve gebelikde plasenta mikrobiyotaları olmak üzere tüm lokal mikrobiyotalar birlikte normal, sağlıklı bir üreme fonksiyonu üzerinde etkili fak-törlerdendir (Aagaard ve ark., 2014; Amabebe ve Anumba, 2020; Thom-son ve Mccoy, 2021).

Genital mikrobiyota genital kanalın fizyolojik ve patolojik süreçlerindeki önemli rolleri yanında yeni bir canlı için embriyonun implantasyonu, gebeliğin sürdürülmesi ve doğumu içeren tüm süreçlerde ve doğum ile başlayan postnatal yaşam sürecinde etkin roller üstlenmektedir (Moreno ve ark., 2016; Anahtar ve ark., 2018; Sarkar ve ark., 2021). Ancak, birlikte yaşamın ilk formlarından olan hücre-mitokondri diyadının gerçekleşmesinden bugüne uzanan evrimsel süreçde her düzeyde yaşamı paylaşmak içinde bir dizi genomik çatışmaları da barındırdığı için (Perlman ve ark., 2015; Lindsey ve ark., 2018; O’Brien ve ark., 2021), doğal olarak mikrobiyota ile maternal-fetal diyad arasındaki ilişkiler de birçok durumda bu tür çekişmelere sahne olmaktadır. Anne-yavru arasındaki ilişki bile sadece ikili arasında bir genomik çatışmanın dengesi ku-rulabildiği sürece sağlıklı işleyebiliyor ve bugün biliyoruz ki bu bile sağlıklı bir mikrobiyotaya ihtiyaç duymaktadır.

Farklı konak-mikrobiyota topluluklarının neden olduğu özellikler-deki varyasyonun seeleksiyona çok nesilli bir tepki gösterip gösterme-diği Theis ve ark. (2015) ve Douglas (2018) tarafından ayrıntılı olarak tartışıl-mışdır. Ad modum Douglas (2018: 5) dikey olarak iletilen bireysel mikrobiyal ortakları içeren bazı ilişkilerde ortaklar arasında güçlü bir seçici ilgi çakışması konağın yavrularının sağlığı için de seçici bir ilgiye neden olabilmektedir. Ev-rimsel sürecin belirli evrelerinde görülen bu ilgi-genom etkisinin memelilerdeki durumu konusunda bir bilgi bulunmuyor. Ancak, milyarlarca yıla dayanan or-tak yaşam öyküsünde konak-mikrobiyota ilişkilerinin yaşama ilgili her şeyde iki tarafın da birbirlerine uyguladığı etkilerin bir dengesi üzerinden yürütüldüğü görülmektedir. Örneğin kadınlarda vajinal mukozanın ve bağışıklık sisteminin vajinal ortamda yoğun olarak bulunan ve üreme sağlığı da dahil konağa birçok


66

avantajlar sağlayan laktobasilleri tolere etmesi böyle bir ilgi-genom etkileşimi-nin bir sonucu olabilir. Memelilerde bazı türleri mucin’i metabolize eden gen setine sahip olan bifidobakteriyal taxa’nın yaşamın erken dönemlerinde anneden yavrulara vertikal transferi yenidoğanın sağlığı ve gelişmesi için olduğu kadar gastrointestinal sistemin mikrobiyotal kolonizasyonu açısından da önemlidir ve bir bağırsak kommensalinin bağırsak ile birlikte evrimleşmesinin bir örneğini oluşturur (Turroni ve ark., 2017). Genital mikrobiyota ve üreme sağlığı üzerin-de de önemli etkilere sahip olan gastrointestinal mikrobiyotanın insanı da içeren birçok hayvan türünde yeme davranışı üzerinde oluşturduğu evrimsel baskılar Alcock ve ark. (2014) tarafından ayrıntılı olarak özetlenmişdir. Benzer şekilde Gabbianelli ve ark. (2020) parental epigenomun beslenme üzerinden olası mo-difikasyonlarının yenidoğanın sağlığı ve gelişmesi üzerindeki etkilerini özellikle emzirmenin gastrointestinal mikrobiyotaya etkileri bağlamında tartışıyorlar. Ad modum Santoro ve ark. (2020) evrim sürecinde bakterilerin insan ile yakın ilişkileri sonucunda oluşan meta-organizma her iki tarafa da önemli avantajlar sağlayan mutual adaptasyon ve fonksiyonel bir entegrasyon ile sonuçlanmışdır. Böylece konağın immun sistemi kendi bakterilerini korurken istilacı mikropları yok etmek için kompleks mekanizmalar geliştirmek için mikrobiyota ile birlikde evrilmişdir.

Mikrobiyota bu evrimsel süreçde konağın yaşamının belirli bir zaman dili-miyle sınırlı olduğunu da öğrenmiş olmalı ki kendi sürdürülebilirliğini sağla-mak için konağın sağlıklı yeni generasyonlarının garanti edilmesini de fizyolo-jik fonksiyonlarına eklemişdir. Li ve ark. (2021) gastrointestinal mikrobiyotanın insektlerde ovaryum ve testislerin gelişmesi ve fekondite üzerine önemli etkileri olduğunu saptamışlardır. Morimoto ve ark. (2017) gastrointestinal mikrobiyo-tanın meyve sineklerindeki etkileriyle ilgili deneysel çalışmalarında Ace-tobacter pomorum’un dişi ve erkeklerde üremeyi olumsuz etkilediğini be-lirtiyorlar. Mikrobiyotanın memelilerde de testis ve ovaryumların geliş-mesini etkilediği konusunda bulgular giderek artmaktadır. Al-Asmakh ve ark. (2014) gastrointestinal mikrobiyota veya metabolitlerinin testisin geliş-mesi üzerine etkilerini değerlendirmek amacıyla specific pathogen free (SPF) ve germ free (GF) fareleri kullanmışlar ve postnatal 16 günde GF farelerde SPF’le-re göre seminifer tübüllerin ve dolayısı ile kan-testis bariyerinin gelişmesinin geciktiğini, serum gonodotropinleri (LH ve FSH) ile intratestiküler testosteron konsantrasyonlarının da daha düşük olduğunu ve yüksek miktarlarda bütirat


67

üreten Clostridium tyrobutyricum ile etkileşim sonrasında bu patolojilerin düzeldiğini saptamışlardır. Busulfanın spermatogenez üzerine olumsuz etkilerinin alginat oligosakkaritleri ile düzelmesinde de kan ve testis metabolomları ile bağırsak mikrobiyotasının iyileştirilmesi belirleyicidir (Zhao ve ark., 2020). Lin ve ark. (2020) fisetin’in farelerde bağırsak mik-robiyotasını düzenliyerek CCR9+/CXCR3+/CD4+ T-lenfosit sayısını ve interlökin (IL-12) salgısını azaltdığı ve böylece prematür ovarian yet-mezliğini önlediğini rapor etmişlerdir. Bütün bunların ötesinde yeni ge-nerasyonlara vertikal ve çevresel (ekolojik miras) aktarılması nedeniyle mikrobiyotanın nesiller boyunca aktarılan bilgilerin bir parçası olduğu kabul edilmektedir (Jablonka ve Lamb, 2014; Sandoval-Motta ve ark., 2017; David ve Ricard, 2019).

Disbiyozis ve Üreme

Memelilerde özellikle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar başta olmak üzere genital enfeksiyonların ve diğer disbiyozislerin üreme üzerinde olumsuz etkilere sahip olduğu uzun zamandır kabul gören bir gerçekdir. Birçok çalışma kadın-larda mikrobiyota ve mikrobiyota kompozisyonundaki değişiklikler ile üreme ve infertilite arasındaki ilişkileri ortaya koymaktadır (Dai ve ark., 2015; Moreno ve ark., 2016; Tomlinson ve ark., 2019; Younge ve ark., 2019; He ve ark., 2020; Wang ve ark., 2020 ve 2021). Uterus, vajina ve bağırsak mikrobiyotası belki bu açıdan en önemli olanlarıdır. Riganelli ve ark. (2020) gebe kadınlarda gebe olmayanlara göre laktobasillerin dominant olduğu normal bir mikrobiyota bulunduğunu, buna karşın endometriyal bakteriyel kolonizasyonun laktoba-sillerin sadece başarısız bir in vitro fertilizasyon öyküsü olan kadınlarda sap-tandığı polimikrobiyal bir ekosistem ile karakterize olduğunu rapor etmişlerdir. Araştırmacılara göre bu bulgular vajinal/endometriyal mikrobiyota ile üreme başarısı arasındaki olası ilişkiyi göstermektedir. Benzer şekilde Punzón-Jimé-nez ve Labarta (2021) dişi genital sisteminde düşük variyabilite ve Lac-tobacillus dominansının daha başarılı üreme sonuçları ve yapay üreme teknolojileri (ART) ile ilişkili olduğunu belirtmektedir. Endometrial dis-biyozis implantasyon başarısızlığına bağlı gebelik kayıpları dışında diğer jine-kolojik ve obstetrik problemlere de neden olmaktadır (Elnashar, 2021). Buna karşın normal bir uterus mikrobiyotası uterusu enfeksiyonlara karşı koruyabi-lir, implantasyon için gerekli olan immun hücre alt tiplerini modüle edebilir ve


68

izleyen plasentasyonu destekler (Benner ve ark., 2018). Vajinal mikrobiyotanın üreme üzerine etkileri birçok çalışmada ortaya konmuşdur (Haahr ve ark., 2016; Freitas ve ark., 2018; Kroon ve ark., 2018; Koedooder ve ark., 2019; Fu ve ark., 2020; Lin ve ark., 2020; Lokken ve ark., 2020; Wolfarth ve ark., 2020). Bağırsak mikrobiyotası da metabolik etkileri, immun sistem ve santral sinir sis-temi üzerine olan etkileri, vajinal mikrobiyota ile etkileşimleri, uterus, endokrin sistem ve gonadlar üzerine olan etkileri ve muhtemelen embriyo ve fetüs geli-şimi üzerine doğrudan etkileri aracılığı ile üremeyi etkilemektedir (Antwis ve ark., 2019; Williams ve ark., 2019; Wolfarth ve ark., 2020; Zhao ve ark., 2020; Chleilat ve ark., 2021; De Siena ve ark., 2021; Hussain ve ark., 2021; Qi ve ark., 2021; Punzón-Jiménez ve Labarta, 2021; Rizk ve ark., 2021; Wang ve ark., 2021).

Mikrobiyotanın üremeye etkileri sadece fertilite ve gebeliğin sürdürülmesi ile sınırlı değildir. Gelişen fetüs ve yenidoğanın sağkalımı, yaşam boyu sağlığı ve sonraki kuşaklarda da devam eden etkileri ile mikrobiyota bir canlının ya-şamında çok önemli bir yere sahipdir. Çevreye uyumun sine qua non’larından olan etkin bir bağışıklık sistemi ve algılama, değerlendirme ve karar yeteneğine sahip gelişmiş bir beyin ve sinir sistemi mikrobiyota ile olabildiğince erken ya-şam dönemindeki etkileşimlere ihtiyaç duymaktadır. Maternal immun hücreler, antikorlar, diyeter antijenler ve maternal mikrobiyotanın metabolitleri ile etki-leşimler intrauterin yaşamda doğal bağışıklık sisteminin gelişmesini sağlar ve yenidoğanın bağışıklık sistemini dışarıdaki yaşama hazırlarken, kazanılmış ba-ğışıklık sistemi prensip olarak postnatal dönemde gelişmektedir (Kalbermatter ve ark., 2021; Nunez ve ark., 2021). Burada maternal ve neonatal mikrobiyota gestasyonel ve postnatal dönemlerde konağın gastrointestinal sistemi, perifer lenfoid organları ve santral sinir sistemi üzerinden bağışıklık sistemini modüle ederek yenidoğanın immunosit ontojenitesini etkilemekte ve immun fenotipini belirlemektedir (Pronovost ve ark., 2020). Fetus mikrobiyota içermese bile mater-nal mikrobiyota annenin amino asit metabolizmasına etkileri üzerinden dolaylı olarak intrauterin yaşamda santral ve periferik sinir sisteminin gelişmesini sağ-layabilmektedir (Hanswijk ve ark., 2020; Vuong ve ark., 2021). Sinir sistemi ile gastrointestinal sistem arasında karşılıklı etkileşimler ve sinir sisteminin mik-robiyota etkisi ile gelişmesi postnatal yaşam sürecinde de devam ediyor (Collins ve ark., 2012; Ojeda ve ark., 2021). Santral sinir sistemi nöronlar, hormonlar ve sitokinler aracılığı ile bağırsak ekosistemini kontrol ederken, uçucu yağ asit-


69

leri gibi metabolitleri üretme ve gama-aminobütirik asit (GABA), serotonin (5-HT), glutamat, dopamin ve norepinefrin gibi nörotransmitterleri tü-ketme ve üretme yeteneğine sahip olan bağırsak mikrobiyotası da nörot-ransmitterlerin biyoyararlanımlarını modüle etmekte ve sinir sistemi ile işbirliği yapmaktadır (Dalile ve ark., 2019; Strandwitz ve ark., 2019). Bu nedenlerle yaşamın erken dönemlerinde maternal mikrobiyotayı etkile-yen önemli bir perinatal faktör olan diyet özellikle lifleri, proteinleri ve yağları ile yenidoğanın mikrobiyotası üzerinde önemli etkileriyle onun gelişmesine önemli katkılar sağlar (García-Mantrana ve ark., 2020). Ad modum Alderete ve ark. (2021), erken gelişen bağırsak mikrobiyotası ye-nidoğanın gelişmesi üzerine %5 ilave etki oluşturmaktadır.

Ancak, normalde sağlığın düzenlenmesi ve sürdürülmesini sağlayan mik-robiyota (Thomas ve ark., 2017) kompozisyonunda değişiklikler oluşduğunda konak ile çatışmaya başlıyor. Maternal, fetal ve yenidoğan mikrobiyotasının kompozisyonu da genellikle çeşitli stressörlerin etkisine bağlı olarak değişiklik-ler gösterebiliyor. Özellikle immun sistemin yeterince gelişmediği intrauterin yaşamda fetüs disbiyotik mikrobiyotal etkileşimlere karşı son derece duyarlıdır (Yao ve ark., 2021). Bu etkileşimler zamanına ve şiddetinine bağlı olarak in-fertilite (Komiya ve ark., 2020), implantasyonun gerçekleşememesi nedeniyle erken gebelik kayıpları, abortuslar, ölü veya prematür doğumlar, postnatal ge-lişim bozuklukları ve erken veya ileri yaşam dönemlerinde gelişen ve genellikle kronik seyreden sağlık sorunları ile yaşam kalitesini ve beklentisini olumsuz etkileyecekdir (Benner ve ark., 2017; García-Mantrana ve ark., 2020; Coman ve Vodnar, 2020; Punzón-Jiménez ve Labarta, 2021; Sarkar ve ark., 2021).

Mikrobiyota başta diyeter değişiklikler, prebiyotik ve probiyotik uygu-lamaları ve yaşam stili değişiklikleri gibi basit uygulamalar ve mikrobiyota transplantasyonları ile kolay modüle edilebilir. Bu nedenle mikrobiyota ve ko-nak-mikrobiyota etkileşimleri konusunda bilgilerin giderek artdığı günümüzde sağlıklı bir gebeliği garanti etmek için veya yaşamın erken veya geç dönemlerin-de ortaya çıkabilecek birçok sağlık sorununu önleyebilmek ya da çıkan sorunları düzeltebilmek için bu tip uygulamalar bugün medikal pratikde giderek daha yaygın kullanılmaya başlanmışdır (Erejuwa ve ark., 2019; Aarnoutse ve ark., 2019; Cerdó ve ark., 2019; Vemuri ve ark., 2019; Coman ve Vodnar, 2020; Cortes-Macías ve ark., 2021).


70

SONUÇ

Tek hücreli canlılardan en gelişmiş çok hücreli canlı olan insana kadar tüm evrimsel basamaklarda canlılar yaşamlarını iç ve dış ortam-larındaki çeşitli tipden mikroorganizmalar ile oluşturdukları mikrobi-yota-konak ünitelerinden oluşan metaorganizmalar olarak sürdürüyor. Hayvanlar mikrobiyotasını yaşamın ilk döneminde anneden vertikal transfer ile ve sonraki süreçde çevrelerinden alıyorlar. Konak ve yararlı mikroorganizmaların birbirlerine karşı belirli ölçülerde hoşgörü geliştir-dikleri bir birlikte evrimleşme süreci geçirdikleri ve bu nedenle normal koşullarda dengeli bir ilişki içerisinde oldukları görülüyor. Bu birlikde-likde iki taraf da birbirlerine olmazsa olmaz birçok yararlar sağlamakta-dır. Bu nedenle bugün konağın ve mikrobiyotasının üremesi, gelişmesi, çevresiyle etkileşimleri, kısaca yaşamı ve sağlığı bu birlikteliğe sıkı bir şekilde bağlıdır. Ancak, konak ve mikrobiyotası sürekli olarak değişen iç ve dış faktörlerin etkisi altındadır ve herhangi birinde oluşan bir de-ğişiklik aralarındaki dengeyi bozduğunda problemler ortaya çıkıyor. Özellikle genital sistem ve bağırsak mikrobiyotasının disbiyozisleri in-fertilite, abortus, erken ve ölü doğum, gebeliğe bağlı hipertansiyonlar, gebelikte diyabet ile yenidoğanın yaşamı boyunca gelişebilecek ve son-raki kuşaklarına da miras bırakabileceği çeşitli sağlık sorunlarına neden olabilmektedir.

KAYNAKÇA

Amabebe, E., Anumba, D.O.C. (2020). Female Gut and Genital Tra-ct Microbiota-Induced Crosstalk and Differential Effects of Short-Chain Fatty Acids on Immune Sequelae. Front Immunol. 11:2184.

Aurora, R., Sanford, T. (2015). Host Microbiota Contributes to He-alth and Response to Disease. Mo Med. 112(4):317-22.

Baker, J.M., Chase, D.M., Herbst-Kralovetz, M.M. (2018). Uterine Microbiota: Residents, Tourists, or Invaders? Front Immunol. 9: 208.

Balkaya, M., Bıyık, H.H., Karagenç, T., Oryaşın, E., Arat, Ö., Ünsal, H. (2005). Asetilkolin ve Epinefrinin Bakteriler ve Protozoonlar Üzerine Etkileri - İlk Bulgular, 31. Ulusal Fizyoloji Kongresi, Poster.


71

Baud, D., Pattaroni, C., Vulliemoz, N., Castella, V., Marsland, B.J., Stojanov, M. (2019. Sperm Microbiota and Its Impact on Semen Parame-ters. Front Microbiol. 10: 234.

Bogado Pascottini, O., Spricigo, J.F.W., Van Schyndel, S.J., Mion, B., Rousseau, J., Weese, J.S., LeBlanc, S.J. (2021). Effects of Parity, Blood Progesterone, and Non-Steroidal Anti-Inflammatory Treatment on the Dynamics of the Uterine Microbiota of Healthy Postpartum Dairy Cows. PLoS One 16(2): e0233943.

Brestoff, J.R., Artis, D. (2013). Commensal Bacteria at the interface of Host Metabolism and the Immune System. Nat. Immunol. 14:676–684. doi: 10.1038/ni.2640.

Bright, M., Bulgheresi, S. (2010). A Complex Journey: Transmission of Microbial Symbionts. Nat. Rev. Microbiol. 8: 218–230.

Butel, M.J., Waligora-Dupriet, A.J., Wydau-Dematteis, S. (2018). The Developing Gut Microbiota and Its Consequences for Health. J Dev Orig Health Dis. 9(6):590-597.

Castillo, D.J., Rifkin, R.F., Cowan, D.A., Potgieter, M. (2019). The He-althy Human Blood Microbiome: Fact or Fiction? Front Cell Infect Micro-biol. 9: 148.

Chen, H.J., Gur TL. Intrauterine Microbiota: Missing, or the Missing Link? Trends Neurosci. 2019 Jun;42(6):402-413.

Chisolm, P. (2020). The Evolutionary History of Biological Diversity. In: Urry L.A., Cain, M.L., Wasserman, S.A., Minorsky, P.V., Orr, R.V., Campbell N.A. (Eds): Campbell Biology. 12e, Pearson Education Co.

Chu, D.M., Ma, J., Prince, A.L., Antony, K.M., Seferovic, M.D., Aaga-ard, K.T. (2017). Maturation of the Infant Microbiome Community Stru-cture and Function Across Multiple Body Sites and in Relation to Mode of Delivery. Nature Med. 23, 314–326.


72

Clarke, G., Stilling, R.M., Kennedy, P.J., Stanton, C., Cryan, J.F., Di-nan, T.G. (2014). Minireview: Gut Microbiota: The Neglected Endocri-ne Organ. Mol Endocrinol. 28(8):1221-38.

Conta, G., Del Chierico, F., Reddel, S., Marini, F., Sciubba, F., Capu-ani, G., Tomassini, A., Di Cocco, M.E., Laforgia, N., Baldassarre, M.E., Putignani, L., Miccheli, A. (2021). Longitudinal Multi-Omics Study of a Mother-Infant Dyad from Breastfeeding to Weaning: An Individualized Approach to Understand the Interactions Among Diet, Fecal Metabolo-me and Microbiota Composition. Front Mol Biosci. 8:688440.

Da Costa Maranduba, C.M., de Castro, S.B.R., de Souza, G.T., Ros-sato, C., da Guia, F.C., Valente, M.A.S., Rettore, J.V.P., Maranduba, C.P., de Souza, C.M., do Carmo, A.M.R., Macedo, G.C., de Sá Silva, F. (2015). Intestinal Microbiota as Modulators of the Immune System and Neuro-immune System: Impact on the Host Health and Homeostasis. J Immunol Res. 2015: 931574.

Dai, Z., Wu, Z., Hang, S., Zhu, W., Wu, G. (2015). Amino Acid Meta-bolism in Intestinal Bacteria and its Potential Implications for Mammali-an Reproduction. Mol Hum Reprod. 21(5):389-409.

D’Argenio, V., Salvatore, F. (2015). The Role of the Gut Microbiome in the healthy Adult Status. Clin Chim Acta 451(Pt A):97-102.

De Goffau, M.C., Lager, S., Sovio, U., Gaccioli, F., Cook, E., Peacock, S.J., Parkhill. J., Charnock-Jones, D.S., Smith, G.C.S. (2019). Human Pla-centa Has No Microbiome But Can Contain Potential Pathogens. Nature572:329–334.

De Steenhuijsen Piters, W.A., Sanders, E.A., Bogaert, D. (2015). The role of the Local Microbial Ecosystem in Respiratory Health and Disease. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 370: 20140294.

Dickey, J.L. (2021). Microbial Life: Prokaryotes and Protists. In: Tay-lor M.R., Simon E.J., Dickey J.L., Hogan K. Pearson Education Co.

Dodd, M.S., Papineau, D., Grenne, T., Slack, J.F., Rittner, M., Pirajno, F., O’Neil, J., Little, C.T. (2017). Evidence for Early Life in Earth’s Oldest Hydrothermal Vent Precipitates. Nature 543(7643):60-64.


73

Douglas, A.E. (2015). Multiorganismal Insects: Diversity and Fun-ction of Resident Microorganisms. Annu Rev Entomol 2015; 60, 17–34. doi: 10.1146/annurev-ento-010814-020822.

Douglas, A.E. (2018). Fundamentals of Microbiome Science. How Microbes Shape Animal Biology. Princton University Press.

Dunn, A.B., Jordan, S., Baker, B.J., Carlson, N.S. (2017). The Maternal Infant Microbiome: Considerations for Labor and Birth. MCN Am J Ma-tern Child Nurs. 42(6):318-325.

Dworzański, T., Fornal, R., Koźba, L., Celiński, K., Dworzańska, E. (2018). Rola Mikrobioty Jelitowej w Zespole Jelita Nadwrażliwego. Pos-tepy Hig Med Dosw. 72: 215-226.

Extavour, C. (2020). Mechanisms of Evoulation. In: Urry L.A., Cain, M.L., Wasserman, S.A., Minorsky, P.V., Orr, R.V., Campbell N.A. (Eds). Campbell Biology, 12e. Pearson.

Foster, K.R., Schluter, J., Coyte, K.Z., Rakoff-Nahoum, S. (2017). The Evolution Of The Host Microbiome as an Ecosystem on a Leash. Nature 548(7665):43-51.

Gaboriau-Routhiau, V., Cerf-Bensussan, N. (2016). Microbiote Intes-tinal et Développement du Système Immunitaire. Med Sci (Paris) 32(11): 961-967.

Gasaly, N., de Vos, P., Hermoso, M.A. (2021). Impact of Bacterial Metabolites on Gut Barrier Function and Host Immunity: A Focus on Ba-cterial Metabolism and Its Relevance for Intestinal Inflammation. Front Immunol. 12: 658354.

Pronovost, G.N., Hsiao, E.Y., and UCLA. (2019). Perinatal Interacti-ons Between the Microbiome, Immunity and Neurodevelopment. Immu-nity 50(1): 18–36.

Gerber, G.K. (2014). The dynamic microbiome. FEBS Lett. 17;588(22):4131-9.

Goldenberg, R.L., Culhane, J.F., Iams, J.D., Romero, R. (2008). Epide-miology and causes of preterm birth. Lancet 371:75–84.

Gomez de Aguero, M, Ganal-Vonarburg, S.C., Fuhrer, T., Rupp, S., Uchimura, Y., Li, H., Steinert, A., Heikenwalder, M., Hapfelmeier, S., Sa-


74

uer, U., McCoy, K.D., Macpherson, A.J. (2016). The Maternal Microbiota Drives Early Postnatal İnnate İmmune Development. Science 351:1296–1302

He, Q., Kwok, L.Y., Xi, X., Zhong, Z., Ma, T., Xu, H., Meng, H., Zhao, F., Zhang, H. (2020). The Meconium Microbiota Shares More Features with the Amniotic Fluid Microbiota than the Maternal Fecal and Vaginal Microbiota. Gut Microbes 12(1):1794266.

Hacquard S, Garrido-Oter R, González A, Spaepen S, Ackermann G, Lebeis S, McHardy AC, Dangl JL, Knight R, Ley R, Schulze-Lefert P. (2015). Microbiota and Host Nutrition across Plant and Animal King-doms. Cell Host Microbe 13;17(5):603-16.

Huus, K.E., Ley, R.E. (2021). Blowing Hot and Cold: Body Tempera-ture and the Microbiome. mSystems 26;6(5):e0070721.

Jarvis, W.R. (1996). The Epidemiology of Colonization. Infect Control Hosp Epidemiol. 17(1):47-52. doi: 10.1086/647189.

Kalbermatter, C., Trigo, N.F., Christensen, S., Ganal-Vonarburg, S.C. (2021). Neonatal Immune System Ontogeny: The Role of Maternal Mic-robiota and Associated Factors. How Might the Non-Human Primate Model Enlighten the Path? Front Immunol. 12:683022.

Kapourchali, F.R., Cresci, G.A.M. (2020). Early-Life Gut Microbio-me-The Importance of Maternal and Infant Factors in Its Establishment. Nutr Clin Pract. 35(3):386-405.

Kayama, H., Okumura, R., Takeda, K. (2020). Interaction Between the Microbiota, Epithelia, and Immune Cells in the Intestine. Annu Rev Immunol. 38:23-48.

Ke, S., Mitchell, S.J., MacArthur, M.R., Kane, A.E., Sinclair, D.A., Venable, E.M., Chadaideh, K.S., Carmody, R.N., Grodstein, F., Mitchell, J.R., Liu, Y. (2021). Gut Microbiota Predicts Healthy Late-Life Aging in Male Mice. Nutrients 13(9):3290.

Koedooder, R., Mackens, S., Budding, A., Fares, D., Blockeel, C., Laven, J., Schoenmakers, S. (2019). Identification and Evaluation of the Microbiome in the Female and Male Reproductive Tracts. Hum Reprod Update 25(3):298-325.


75

Lane-Petter, W. (1962). The Provision and Use of Pathogen-Free La-boratory Animals. Proc R Soc Med. 55(4):253-263.

Leoni, C., Ceci, O., Manzari, C., Fosso, B., Volpicella, M., Ferrari, A., Fiorella, P., Pesole, G., Cicinelli, E., Ceci, L.R. (2019). Human Endometri-al Microbiota at Term of Normal Pregnancies. Genes 10(12): 971.

Li, H., Zang, Y., Wang, C., Li, H., Fan, A., Han, C., Xue, F. (2020). The Interaction Between Microorganisms, Metabolites, and Immune System in the Female Genital Tract Microenvironment. Front Cell Infect Microbi-ol. 10:609488.

Mändar R. (2013). Microbiota of Male Genital Tract: Impact on the Health of the Man and His Partner. Pharmacol Res. 69(1):32-41.

Martínez, J.E., Vargas, A., Pérez-Sánchez, T., Encío, I.J., Cabello-Ol-mo, M., Barajas, M. (2021). Human Microbiota Network: Unveiling Po-tential Crosstalk between the Different Microbiota Ecosystems and Their Role in Health and Disease. Nutrients 13(9):2905.

Mitchell, C.M., Haick, A., Nkwopara, E., Garcia, R., Rendi, M., Ag-new, K., Fredricks, D.N., Eschenbach, D. (2015). Colonization of the Up-per Genital Tract by Vaginal Bacterial Species in Nonpregnant Women. Am J Obstet Gynecol 212(5):611.e1-9.

Moore, S.G., Ericsson, A.C., Poock, S.E., Melendez, P., Lucy, M.C. (2017). Hot Topic: 16S rRNA Gene Sequencing Reveals the Microbiome of the Virgin and Pregnant Bovine Uterus. J Dairy Sci 100(6): 4953–4960.

Moreno, I., Codoñer, F.M., Vilella, F., Valbuena, D., Martinez-Blan-ch, J.F., Jimenez-Almazán, J., Alonso, R., Alamá, P., Remohí, J., Pellicer, A., Ramon, D., Simon, C. (2016). Evidence that the endometrial microbi-ota has an effect on implantation success or failure. Am J Obstet Gynecol. 215(6):684-703.

Nash, M.J., Frank, D.N., Friedman, J.E. (2017). Early Microbes Mo-dify Immune System Development and Metabolic Homeostasis—The “Restaurant” Hypothesis Revisited. Front Endocrinol (Lausanne) 8:349.

Neuman, H., Koren, O. (2017). The pregnancy microbiome. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 88:1-9.


76

Nugeyre, M.T., Tchitchek, N., Adapen, C., Cannou, C., Contreras, V., Benjelloun, F., Ravel, J., Le Grand, R., Marlin, R., Menu, E. (2019). Dy-namics of Vaginal and Rectal Microbiota Over Several Menstrual Cycles in Female Cynomolgus Macaques. Front Cell Infect Microbiol. 9:188.

Olszak, T., An, D., Zeissig, S., Vera, M.P., Richter, J., Franke, A., Gli-ckman, J.N., Siebert, R., Baron, R.M., Kasper, D.L., Blumberg, R.S. (2012). Microbial exposure during early life has persistent effects on natural kil-ler T cell function. Science 336:489–493.

Païssé, S., Valle, C., Servant, F., Courtney, M., Burcelin, R., Amar, J., Lelouvier, B. (2016). Comprehensive description of blood microbiome from healthy donors assessed by 16S targeted metagenomic sequencing. Transfusion 56(5):1138-47.

Palmer, C., Bik, E.M., DiGiulio, D.B., Relman, D.A., Brown, P.O. (2007). Development of the human infant intestinal microbiota. PLoS Biol. 5(7):e177.

Panaiotov, S., Hodzhev, Y., Tsafarova, B., Tolchkov, V., Kalfin, R. (2021). Culturable and Non-Culturable Blood Microbiota of Healthy In-dividuals. Microorganisms 9(7):1464.

Perez-Muñoz, M.E., Arrieta, M-C., Ramer-Tait, A.E., Walter, J. (2017). A Critical Assessment of the “Sterile Womb” and “in Utero Co-lonization” Hypotheses: Implications for Research on the Pioneer İnfant Microbiome. Microbiome 5:48.

Punzón-Jiménez, P., Labarta, E. (2021). The Impact of the Female Ge-nital Tract Microbiome in Women Health and Reproduction: A Review. J Assist Reprod Genet. 38(10):2519-2541.

Ravel, J., Gajer, P., Abdo, Z., Schneider, G.M., Koenig, S.S., McCulle, S.L., Karlebach, S., Gorle, R., Russell, J., Tacket, C.O., Brotman, R.M., Da-vis, C.C., Ault, K., Peralta, L., Forney, L.J. (2011). Vaginal Microbiome of Reproductive-Age Women. Proc Natl Acad Sci USA. 108 Suppl 1(Suppl 1):4680-7.

Rinninella, E., Raoul, P., Cintoni, M., Franceschi, F., Miggiano, G.A.D., Gasbarrini, A., Mele, M.C. (2019). What is the Healthy Gut Mic-robiota Composition? A Changing Ecosystem across Age, Environment, Diet, and Diseases. Microorganisms 7(1):14.


77

Rowe, M., Veerus, L., Trosvik, P., Buckling, A., Pizzari, T. (2020). The Reproductive Microbiome: An Emerging Driver of Sexual Selecti-on, Sexual Conflict, Mating Systems, and Reproductive Isolation. Trends Ecol Evol. 35(3):220-234.

Santoro, A., Zhao, J., Wu, L., Carru, C., Biagi, E., Franceschi, C. (2020). Microbiomes Other than the Gut: Inflammaging and Age-related Diseases. Semin Immunopathol. 42(5):589-605.

Sarkar, A., Yoo, J.Y., Dutra, S.V.O., Morgan, K.H., Groer, M. (2021). The Association Between Early-Life Gut Microbiota and Long-Term He-alth and Diseases. J Clin Med. 10(3):459.

Scarsella, E., Sandri, M., Monego, S.D., Licastro, D., Stefanon, B. (2020). Blood Microbiome: A New Marker of Gut Microbial Population in Dogs? Vet Sci. 7(4):198.

Schreiber, U.C., Mayer, C. (2020). The First Cell. The Mystery Sur-rounding the Beginning of Life. Springer.

Sobel, J.D. (1999). Is There a Protective Role for Vaginal Flora? Curr Infect Dis Rep. 1:379–383.

Sommer ,F., Bäckhed, F. (2013). The Gut Microbiota--Masters of Host Development and Physiology. Nat Rev Microbiol. 11(4):227-38.

Spor, A., Koren, O., Ley, R. (2011). Unravelling the Effects of the Environment and Host Genotype on the Gut Microbiome. Nat Rev Mic-robiol. 9:279–290.

Stacy, A., Andrade-Oliveira, V., McCulloch, J.A., Hild, B., Oh, J.H., Perez-Chaparro, P.J., Sim, C.K., Lim, A.I., Link, V.M., Enamorado, M., Trinchieri, G., Segre, J.A., Rehermann, B., Belkaid, Y. (2021). Infection Trains the Host for Microbiota-Enhanced Resistance to Pathogens. Cell 184(3):615-627.e17.

Stiemsma L,T., Michels, K.B. (2018). The Role of the Microbio-me in the Developmental Origins of Health and Disease. Pediatrics 141(4):e20172437.

Sun, Y.V., Hu Y.J. Integrative Analysis of Multi-omics Data for Dis-covery and Functional Studies of Complex Human Diseases. Adv Genet. 2016;93:147-90.


78

Swartz, J.D., Lachman. M., Westveer, K., O’Neill, T., Geary, T., Kott, R.W., Berardinelli, J.G., Hatfield, P.G., Thomson, J.M., Roberts, A., Yeo-man, C.J. (2014). Characterization of the Vaginal Microbiota of Ewes and Cows Reveals a Unique Microbiota with Low Levels of Lactobacilli and Near-Neutral pH. Front Vet Sci. 15;1:19.

Tapiainen, T., Paalanne, N., Tejesvi, M.V., Koivusaari, P., Korpela, K., Pokka, T., Salo, J., Kaukola, T., Pirttilä, A.M., Uhari, M., Renko, M. (2018). Maternal Influence on the Fetal Microbiome in a Population-Ba-sed Study of the First-pass Meconium. Ped Res 84(3):371-379.

Thomas S, Izard J, Walsh E, Batich K, Chongsathidkiet P, Clarke G, Sela DA, Muller AJ, Mullin, J.M., Albert, K., Gilligan, J.P., DiGuilio, K., Dilbarova, R., Alexander, W., Prendergast, G.C. (2017). The Host Micro-biome Regulates and Maintains Human Health: A Primer and Perspecti-ve for Non-Microbiologists. Cancer Res. 77(8):1783-1812.

Thompson GR, Trexler PC. (1971). Gastrointestinal Structure and Function in Germ-free or Gnotobiotic Animals. Gut 12(3):230-5.

Thomson, C.A., Mccoy, K.D. (2021). The Maternal Microbiome. The Scientists 08.2021: 33-38.

Thursby, E., Juge, N. (2017). Introduction to the human gut microbi-ota. Biochem J. 474:1823–36.

Tomlinson, M.S., Lu, K., Stewart, J.R., Marsit, C.J., O’Shea, T.M., Fry, R.C. (2019). Microorganisms in the placenta: links to early-life ınflammati-on and neurodevelopment in children. Clin Microbiol Rev. 32(3):e00103-18.

Turroni, F., Milani, C., Duranti, S., Ferrorio, C., Lugli, G.A., Mancabel-li, L., van Sinderen, D. (2018). Bifidobacteria and the infant gut: an examp-le of co-evolution and natural selection. Cell. Mol. Life Sci. 5(1):103-118

Ünsal, H., Balkaya, M., Ünsal, C., Bıyık, H., Başbülbül, G., Poyra-zoğlu, E. (2008). The Short-Term Effects of Different Doses of Dexamet-hasone on the Numbers of Some Bacteria in the Ileum. Dig Dis Sci. 53; 1842-1845.

Wang, J., Xu, J., Han, Q., Chu, W., Lu, G., Chan, W.Y., Qin, Y., Du, Y. (2020). Changes in the vaginal microbiota associated with primary ovarian failure. BMC Microbiol. 20(1):230.


79

Wang, J., Li, Z., Ma, X., Du, L., Jia, Z., Cui, X., Yu, L., Yang, J., Xiao, L., Zhang, B., Fan, H., Zhao, F. (2021). Translocation of vaginal micro-biota is involved in impairment and protection of uterine health. Nat Commun. 12: 4191.

Weng, S-L., Chiu, C-M., Lin, F-M., Huang, W-C., Liang, C., Yang, T., Yang, T-L., Liu, C-Y., Wu, W-Y., Chang, Y-A. (2014). Bacterial Com-munities in Semen from Men of Infertile Couples: Metagenomic Sequ-encing Reveals Relationships of Seminal Microbiota to Semen Quality. PLoS One 9:e110152.

Wesemann, D.R., Portuguese, A.J., Meyers, R.M., Gallagher, M.P., Cluff-Jones, K., Magee, J.M., Panchakshari, R.A., Rodig, S.J., Kepler, T.B., Alt, F.W. (2013). Microbial colonization influences early B-lineage deve-lopment in the gut lamina propria. Nature 501:112–115.

Whittle, E., Leonard, M.O., Harrison, H., Gant, T.W., Tonge, D.P. (2018). Multi-Method Characterization of the Human Circulating Micro-biome. Front Microbiol. 9:3266.

Yildirim, S., Yeoman, C.J., Janga, S.C., Thomas, S.M., Ho, M., Lei-gh, S.R. (2014). Primate Microbiome Consortium, White BA, Wilson BA, Stumpf RM. Primate vaginal microbiomes exhibit species specificity wit-hout universal Lactobacillus dominance. ISME J. 8(12):2431-44.

Yoo, J.Y., Groer, M., Dutra, S.V.O., Sarkar, A., McSkimming, D.I. (2020). Gut Microbiota and Immune System Interactions. Microorganis-ms 8(10):1587.

Younge, N., McCann, J.R., Ballard, J., Plunkett, C., Akhtar, S., Araújo-Pérez, F., Murtha, A., Brandon, D., Seed, P.C. (2019). Fetal exposure to the maternal microbiota in humans and mice. JCI Insi-ght 4(19):e127806.

Zerobin, K. (1987). Physiologie der Fortpflanzung. In: Scheunert, A., Tra-utmann A. (Eds.): Lehrbuch der Veterinärphysiologie. 7e, Verlag Paul Parey.

İNTERNET KAYNAKLARI

Buttler, R. https://www.pharm-olam.com/blog/difference-betwe-en-microbiome-and-microbiota. Erişim: 12 Ekim 2020.

80

POSTPARTUM KANAMALARDA UTERUS KORUYUCU CERRAHİLERİN UZUN DÖNEM

SONUÇLARI VE FERTİLİTE ÜZERİNE ETKİLERİ

Fulya ÇAĞLI1, Mehmet DOLANBAY2

Öz: Postpartum kanama, diğer bir ifade ile doğum sonu kanama; do-ğumdan sonra ilk 24 saat ile doğum sonrası 12 hafta içerisinde ortaya çıkan, hastanın hemodinamisinde bozukluğa yol açarak hasta hayatını tehdit eden, kan ve kan ürünlerinin yoğun bir şekilde kullanılmasını gerektirecek kanamalar olarak adlandırılır. Erken postpartum kanama doğum sonrası ilk 24 saat içerisinde ortaya çıkar ve en sık karşılaşı-lan psotpartum kanama tipidir. Doğumdan sonraki 24 saat sonrası ile postparum 12. Haftaya kadar olan geç postpartum kanamalar ise daha az sıklıkla görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre tüm dünya-da anne ölümlerinin yaklaşık %25’i postpartum kanamalar nedeniyle olmaktadır. Genel tanımlamaya bakacak olursak; doğum sonrasında, genital yoldan ilk 24 saat içerisinde 500 ml ve üzerinde olan kanamalar postpartum kanama olarak adlandırılmaktadır. Doğum sonu kanama, dünya çapında maternal morbidite ve mortalitenin önde gelen nede-nidir ve tüm doğumların yaklaşık olarak %10’unu etkileyebilmekte-dir. Doğum sonrası kanama riski yüksek hastaların belirlenmesi, ka-namayı önlemeye yönelik girişimler ve erken tanı ile zamanında ve uygun yönetim maternal mortalitenin önlenmesinde anahtar rol oy-namaktadır. Uterus atonisi, rest plasenta, plasentasyon anomalileri, genital trakt yaralanmaları, uterus rüptürü ve pıhtılaşma bozuklukları en sık nedenlerdir. Kanama ile ilişkili anne ölümlerinin büyük çoğun-luğu erken ve etkili müdahale ile önlenebilmektedir. Tedavi etyolojik

1 Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Kayseri / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-6492-3379

2 Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Kayseri / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-8332-1568


81

nedene göre planlanmalıdır. Postpartum kanama multidisipliner bir ekip (obstetrisyen, anestezi uzmanı, yoğun bakım uzmanı, hematoloji uzmanı ve girişimsel radyoloji uzmanı) tarafından yönetilmelidir. Do-ğumun üçüncü evresinin aktif yönetimi tedavi yaklaşımının en önemli basamağını oluşturmaktadır. Bu aşamada en etkili ve önerilen uygula-ma ise bebeğin doğumunun ardından en kısa sürede uterotonik ajan-ların uygulanması ile uterus kasılmasının sağlanması ve böylece do-ğum sonrası kanama başlamadan önlenmesidir. Parenteral uygulanan oksitosin ve/veya ergometrin gibi uterotonik ajanlar medikal tedavi-nin kanıtlanmış yüksek etkinliğe sahip temel ilaçlarıdır. Oksitosinin uygulanamadığı ilaç allerjisi durumlarında uterotonik olarak 800 μg oral misoprostol kullanımı da kanamayı engellemede oksitosine ya-kın etkinliğe sahiptir. Kanama engellenemediği durumlarda oluşacak klinik tablonun tedavisinde; uterin fundusa bimanuel masaj uygulan-ması atoni gelişmiş bir uterus için ilk ve etkin bir tedavi yöntemidir. Uterin fundal masaj ile birlikte uterotonik ajanların kullanımı tedavi etkinliğini arttıracaktır. Uterus fundal masajına ilave uygulanan ute-rotonik ajanlar ile birlikte mutlaka rest plasenta ihtimali göz önünde bulundurularak endometrial kavitenin eksplarosyonu sağlanmalıdır. İntrauterin balon tamponad, servıks ve vajenin gözden geçirilmesi de postpartum kanamanın başlangıç tedavilerindendir. Uterin kompres-yon sütürleri, hipogastrik veya uterin arter ligasyonu ya da embolizas-yonu, histerektomiye geçilmeden önce fertilite koruyucu yaklaşımlar olarak uygun hastalarda uygulanabilecek etkili yöntemlerdir. Uterus koruyucu cerrahiler, deneyimli ellerde güvenli, komplikasyon riski düşük, başarı oranı yüksek ve fertilite üzerine olumsuz etkileri çok az olan etkin ve başarılı yöntemlerdir. Fertilite koruyucu cerrahi yön-temlerin kullanımının yaygınlaşması ile postpartum kanamaya bağlı histerektomi vakalarında azalma izlenmesine rağmen, kontrol altına alınamayan postpartum kanamalarda histerektomi kararının alınması geciktirilmemelidir. Özellikle plasenta insersiyon anomalisi ve uterin rüptüre bağlı kontrol altına alınamayan kanamalarda histerektomi ka-rarının erken alınması önerilmektedirAnahtar Kelimeler: Postpartum Kanama, Uterin Atoni, Kompresyon Sütürleri

GİRİŞ

Doğum sonu kanama, dünya çapında maternal morbidite ve mor-talitenin önde gelen nedenidir ve tüm doğumların %10’unu etkileyebil-

POSTPARTUM KANAMALARDA UTERUS KORUYUCU CERRAHİLERİN UZUN DÖNEM SONUÇLARI VE FERTİLİTE ÜZERİNE ETKİLERİ

82

mektedir (Say vd., 2014). Tarihte birçok farklı tanımlama kullanılmasına rağmen American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) postpartum kanamanın tanımlanması ve yönetilmesindeki farklılıkları ortadan kaldırmak için yeni bir tanım yapmıştır. Bu tanıma göre postpar-tum kanama, diğer bir ifade ile doğum sonu kanama; doğumdan sonra ilk 24 saat ile doğum sonrası 12 hafta içerisinde ortaya çıkan, hastanın hemodinamisinde bozukluğa yol açarak hasta hayatını tehdit eden, kan ve kan ürünlerinin yoğun bir şekilde kullanılmasını gerektirecek vajinal ya da sezaryen doğum farketmeksizin 1000 ml üzerinde olan kanamalar olarak adlandırılır. Erken postpartum kanama doğum sonrası ilk 24 saat içerisinde ortaya çıkar ve en sık karşılaşılan paspartum kanama tipidir. Doğumdan sonraki 24 saat sonrası ile paspartum 12. Haftaya kadar olan geç postpartum kanamalar ise daha az sıklıkla görülmektedir. (Menard vd., 2014). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre tüm dünyada anne ölümlerinin yaklaşık %25’i postpartum kanamalar nedeniyle olmaktadır. Bu oran daha az geşlişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde daha da yüksek değerle-re ulaşmaktadır1.

Kanama ile ilişkili anne ölümlerinin büyük çoğunluğu erken ve et-kili müdahale ile önlenebilmektedir. Postpartum kanamalar için birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Hastanın anamnezinde daha önce doğum sonrası kanama geçirmiş olması bu doğum için de artmış riski düşün-dürmelidir. Ayrıca yaygın myomları olan hastalarda uterusun doğum sonrası kasılma gücü azalacağından bu hastalarda da doğum sonrası kanama riski artmaktadır. Bu gebeliğinden önceki gebeliği sezaryen ya da müdahaleli doğum ile sonlandırılmış hastalar ile uterus cerrahisi öy-küsü olan hastalarda da artmış bir risk bulunmaktadır (Tablo 1).

1 World Health Organization. WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum haemorrhage and the WOMAN Trial. www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/pph-woman-trial/en. Accessed December 19, 2019.


83

Tablo 1. Postpartum Kanama Risk Faktörleri-Medikal ve Cerrahi Anamnez

Daha önce postpartum kanama öyküsü

Myomlar ile komplike olmuş uterus ile gebelik

Geçirilmiş sezaryen öyküsü ya da utersusa yapılmış farklı cerrahiler

Fetal risk faktörlerine bakacak olursak çoğul gebelikler en önemli risk faktörü olarak bilinmektedir. Özellikle üçüz gebelik uterusun ge-belik ve doğum esnasında aşırı gerilmesine ve kasılma duyarlılığında azalmaya neden olarak doğum sonrası kanama riskini arttırmaktadır. Polihidroamniyoz ve gebelik haftasına göre büyük bebeklerde çoğul gebeliklerdeki mekanizmaya benzer şekilde kanama riskini artıran se-beplerden sayılmaktadır. Özellikle 4000 gramın üzerinde fetal ağırlığı olan hastaların doğum sonrası yakın takibi ve doğumun aktif yönetimi doğum sonrası kanama rislkini azaltacaktır (Tablo 2).

Tablo 2. Postpartum Kanama Risk Faktörleri-Fetal Nedenler

4000 gram üzeri doğum ağırlığı (Fetal makrozomi)

Gebelik haftasına göre büyük bebek

Polihidroamniyoz

Çoğul gebelilk

Annenin hipertansiyon ile komplike olmuş gebeliğinin olması ris-ki arttırmaktadır. Doğumdan önce saptanmış bir anemi düzeltilmez ise doğum esnasında oluşan düşük debili kanamalar bile tolere edile-meyecek ve uterusun kasılmasını sağlayacak yeterli hemodinami olu-şamayacağından doğum sonrası anne hemodinamisini ciddi bozup hi-povolemi ile seyreden klinik ortaya çıkacaktır. Özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan toplumlarda gebelik takibi aksatılmaktadır. Bu durum gebelik esnasında annenin mevcut koagulopatilerini yakalama ihtima-lini düşürmektedir. Bu nedenle oluşabilecek kanamalar ciddi boyutlara ulaşıp anne hayatını tehdit etmektedir. Benzer şekilde kontrol altına alı-namayan HELLP sendromu olgularında ortaya çıkacak bir koagulopati doğum sonrası kanama için önemli bir sebep olabilir. Uzamış doğum eylemi, yorgun bir uterus her zaman için riski arttıracaktır. Bu nedenle


84

doğum eyleminin aktif yönetimi önem arz etmektedir. Postmatür olgu-larda doğum eyleminin indüksiyon ile başlatılması yine risk artışı oluş-turmaktadır. Doğum eyleminin ikinci evrede duraksaması, doğumun üçüncü evresinin uzaması ve forseps gibi müdahaleli, doğumlar post-partum kanamanın oluşması için zemin hazırlamaktadır (Tablo 3).

Tablo 3. Postpartum Kanama Risk Faktörleri-Maternal Nedenler

Annede anemi varlığı

Hipertansiyon ile komplike olmuş gebelik

Koagulopatiler (von Willebrand hastalığı)

Koagulopati ile komplike HELLP sendromu

Uzamış doğum eylemi

İndüksiyon uygulanan doğum eylemi

Doğumun 2. Evresinin duraksaması

Doğumun 3. Evresinin uzaması

Doğum eyleminde forseps gibi enstrumanların kullanımı

Obezite

Yüksek parite

Fetal ölüm

Hızlı doğum

Rutin epizyotomi uygulaması

Tüm dünyada sezaryen oranlarının artması plasental invazyon ano-malilerinde artışa neden olmaktadır. Bu invazyon anomalileri son yıllar-daki plasentaya bağlı doğum sonrası kanamaların önemli nedenlerinin başında gelmektedir. Ayrıca ablasyo plasenta ve plasenta previya gü-nümüzde risk faktörlerinin önemli nedenleri arasında yer almaktadır. Koryoamniyonit, plasenta retansiyonu, uterus inversiyonu ve subinvo-lüsyonu ciddi kanamalara neden olabilmektedir (Tablo 4).


85

Tablo 4. Postpartum Kanama Risk Faktörleri-Plasenta ve Uterus ile İlgili Nedenler

Plasenta previa

Ablasyo plasenta

Plasenta retansiyonu

Koryoamniyonit

Uterus subinvolüsyonu

Uterus inversiyonu

Anormal plasentasyon

En önemli ve en sık karşılaşılan kanama nedeni uterus atonisidir. Kanamaların yaklaşık %80’i uterus atonisi nedeni ile oluşmaktadır ( Practice Bulletin, 2017). Rest plasenta, genital kanal yaralanmaları, ute-rus rüptürü veya inversiyonu, pıhtılaşma bozuklukları ve enfeksiyon-lar postpartum kanamanın diğer önemli etiyolojik nedenleridir. Tedavi planlaması doğum sonrası kanamanın etiyolojik nedenine göre yapıl-malıdır.

Postpartum Kanamanın Önlenmesi

Doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimi postpartum kanama te-davisinin en önemli basamağını oluşturmaktadır. Bu aşamada en etkili ve önerilen uygulama ise bebeğin doğumunun ardından en kısa sürede uterotonik ajanların uygulanması ile uterus kasılmasının sağlanması ve böylece doğum sonrası kanama başlamadan önlenmesidir. Parenteral uygulanan oksitosin ve/veya ergometrin gibi uterotonik ajanlar medi-kal tedavinin kanıtlanmış yüksek etkinliğe sahip temel ilaçlarıdır. Ok-sitosinin uygulanamadığı ilaç allerjisi durumlarında uterotonik olarak 800 μg oral misoprostol kullanımı da kanamayı engellemede oksitosine yakın etkinliğe sahiptir (Tunçalp vd.,2013).

Oksitosin

Oksitosin hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler çekir-deklerinin magnoselüler nörosekretuar hücrelerinde üretrilen bir hor-


86

mondur. Nörofizin aracılıklı aksonal transport ile arka hipofize taşınan dokuz aminoasitten oluşan nöropeptid yapılı oksitosinin atom ağırlığı 1007 daltondur. Oksitosinin merkezi sinir sistemi ve periferal reseptörle-ri sayesinde birçok fizyolojik, davranışsal ve patolojik etkisi bulunmak-tadır (Arrowsmith ve Wray, 2014). Meme ve uterus oksitosinin önemli periferik etkileri için hedef organlardır.

Oksitosin’in Uterus Üzerindeki Etki Mekanizması

Oksitosinin uterus üzerine olan en önemli etkisi myometriyum düz kas hücrelerinde oluşturduğu güçlü kasılmalardır. Oksitosin bu etkisini dolaşımdaki konsantrasyonunun ve reseptör düzeyinin ya/ya da du-yarlılığının artması ile oluşturmaktadır. Gebeliğin erken dönemlerinde ve gebelik bulunmayan kadınların uteruslarında çok düşük düzeyde bulunan oksitosin reseptörleri gebeliğin 37-41 haftaları arasında artmak-tadır. Bu artış özellikle özellikle uterusun fundus bölgesinde olmakta ve doğum sonrası erken dönemde de en üst düzeylere ulaşmaktadır (Ar-rowsmith ve Wray, 2014). Doğumdan sonraki dönemde ise bu reseptör düzeyi hızlı bir şekilde azalmaktadır.

Postpartum Kanamada Oksitosin

Postpartum kanamaların önlenmesi ve tedavisi amacıyla kullanılan ilk uterotonik ajan oksitosindir. Biyolojik yarılanma ömrü 4 ile 7 dakika arasında olan oksitosin intravenöz ve intramuskuler kullanılabilmekte-dir. İntramüsküler kullanımda 2-4 dakikada etkinliği başlayan oksitosin intravenöz kullanımda 1 dakika içerisinde etkinlik oluşturmaktadır. Pi-yasada bu amaçla yaygın olarak her bir ampulünde 5 IU sentetik oksito-sin içeren preperatlar bulunmaktadır.

Yan Etkiler

Postopartum kanamanın önlenmesi ve tedavisi amacıyla kullanı-lan oksitosinin ciddi morbiditeye ve mortaliteye neden olabilecek yan etkileri bulunmaktadır. Özellikle intravenöz bolus şeklinde uygulanan oksitosin sonrası oluşan sistemik vazodilatasyona sekonder artmış kar-diyak output ve pulmoner arter basıncı görülebilir. Bu klinik tablo ken-


87

dini geçici hipotansiyon, refleks taşikardi, flushing, başağrısı, bulantı ve kusma ile gösterebilir. Oksitosin kullanımına bağlı koroner damarlarda vazokonstriksiyon, ST segment depresyonu, miyokardiyal iskemi, arit-mi ve anne ölümleri bildirilmiştir. Bunun yanında oksitosinin vazopres-sine olan yapısal benzerliği nedeniyle vücutta oluşan sıvı retansiyonuna sekonder hiponatremi, su zehirlenmesi ve pulmoner ödem gibi kompli-kasyonlar nadir de olsa görülebilir (Bohlmann ve Rath, 2014). Genellikle su zehirlenmesi kendini bulantı, letarji, konfüzyon ve konvülzyonlar ile göstermektedir. Bu ve benzeri yan etkilerden korunmak için kanıtlanmış kardiyak hastalığı olan, preeklampsi gelişen ve kardiyak açıdan stabil olmayan hastalarda oksitosin kullanırken dikkatli olunmalı ayrıca aşırı oksitosin dozundan ve sıvı yüklemesinde kaçınılması gerekmektedir.

Oksitosin ile Tedavi

Dünya sağlık örgütü ve benzeri büyük sağlık kuruluşlarının post-partum kanamaların önlenmesinde önerdiği ilk basamak uygulama doğumun üçüncü evresinin aktif yönetilmesidir. Uterus kasılmalarının sağlanması amacıyla uygulanacak proflaktik uterotonik ilaçların kulla-nımı bu evrenin en önemli kısmını oluşturmaktadır. Ayrıca bu aşamada kontrollü umblikal kord traksiyonu ve kordonun erken klemplenmesi gibi öneriler ortaya atılsa da yapılan çalışmalarda bu yöntemlerin etkin-liğinin proflaktik oksitosin kullanımı yanında çok düşük düzeyde kaldı-ğını göstermiştir (Aflaifel ve Weeks, 2012).

ACOG 2006 yılındaki postpartum kanamalar kılavuzunda oksito-sinin 10-40 IU 1000 ml sıvı içerisinde intravenöz infüzyon şeklinde ya da 10 IU intramüsküler yoldan uygulanması gerektiğini önermektedir. Devam tedavisinin de aynı dozda ve aynı yoldan yapılabileceğini ancak tüm bunlar yapılırken hızlı infüzyon uygulamasından kaçınılması ge-rektiğini vurgulamaktadır. RCOG ise başlangıç dozunu tekrarlanabilir 5 IU yavaş intravenöz puşe olarak önermektedir. Devam eden tedavinin de 500 ml sıvı içerisinde 40 IU intravenöz oksitosin saatte 125 ml olacak şekilde olması gerektiğini belirtmiştir. Ancak ciddi kardiyovasküler risk taşıyan grupta bolus uygulamanın uygun olmayacağına vurgu yapıl-mıştır (Bohlmann ve Rath, 2014) (Tablo 5)


88

Tablo 5. Sağlık Kuruluşlarının Postpartum Kanamanın Önlenmesi ve Tedavisi ile İlgili Oksitosin Doz Önerileri

Başlangıç dozu Devam dozu

FIGO*2012 10 IU i.m ya da 5 IU ya-vaş i.v puşe oksitosin

1000 ml mayi içerisinde 20-40 IU i.v oksitosin dakikada 60 damla ve devamında kanama durana kadar 1000 ml mayi içerisinde 20 IU oksitosin daki-kada 40 damla

RCOG*2009 Tekrarlanabilir i.v 5 IU oksitosin

500 ml mayi içerisinde 40 IU i.v oksitosin dakikada 125 ml gidecek şekilde

ACOG*2006 1000 ml mayi içerisinde 10-40 IU i.v oksitosin ya da 10 IU i.m oksitosin

Aynı dozlarda devam edilebilir

SOCG*2009 10 IU i.m oksitosin ya da 1-2 dakikada gidecek şekilde 5-10 IU i.v yavaş uygulama

1000 ml sıvı içerisinde 20-40 IU i.v oksitosin dakikada 150 ml gidecek şekilde

WHO*2012 İntravenöz oksitosin İntravenöz oksitosin

*Önerilerin yapıldığı yıl; i.v, intravenöz; i.m, intramüsküler

Mizoprostol (15-deoxy-16-hydroxy-16-methyl PGE)Mizoprostol Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nden (Food and Drug

Administration-FDA) 1988 yılında kronik non-steroid anti inflamatuvar ilaç kullanımına sekonder gelişen peptik ülser tedavisi için onay almış sentetik prostoglandin E1 analoğudur. Doksanlı yılların başında servi-kal olgunlaştırıcı ve uterotonik etkisi nedeniyle doğum eylemi indüksi-yonu ve postpartum kanamaların önlenmesi ve/veya tedavisi amacıy-la kullanılmaya başlanmıştır. Piyasada 200 mikrogramlık oral tabletler şekline bulunan mizoprostol oda ısısına dayanıklı, raf ömrü uzun ve ucuz maliyetlidir. Sentetik yapıdaki PGE1 doğal yapıdaki prostoglandin E1’ den farklı olarak mide asidinden etkilenmez ve oral alındığında etki-li olmaktadır. Mizoprostol büyük oranda emildikten sonra yaklaşık iki dakika içerisinde aktif formu mizoprostol aside dönüşür, 15-20 dakika


89

içerisinde plazmada pik düzeye ulaşır ve 120 dakika içerisinde plazma-da çok düşük seviyelere geriler (Hofmeyr ve Gülmezoglu 2008). Primer olarak karaciğerden metabolize edilen mizoprostolün yaklaşık olarak %1’i idrardan atılmaktadır.

Mizoprostol oral kullanımın yanında sublingual, rektal ve vajinal olarakta kullanılabilir. Yapılan farmakokinetik çalışmalarda oral ya da sublingual mizoprostol kullanımı ile vajinal ya da rektal mizoprostol kullanımından daha hızlı plazma pik konsantrasyonunun elde edildiği, en yüksek plazma konsantrasyonuna sublingual uygulamada ulaşıldığı ve vajinal ya da sublingual uygulamada ilaca maruziyetin en fazla oldu-ğu gösterilmiştir (Hofmeyr ve Gülmezoglu 2008). Sublingual, rektal ve vajinal yoldan kullanımda artmış etkinliğin ilacın karaciğerden ilk geçiş etkisine uğramamasına sekonder oluştuğu düşünülmektedir.

Postpartum Kanamanın Önlenmesinde Mizoprostol

Mizoprostolün postpartum kanamanın önlenmesinde kullanılabilir-liğini araştıran ilk geniş ölçekli randomize çalışma Dünya Sağlık Örgütü ile ortak yürütülen ve mizoprostol ile oksitosinin etkinliğinin karşılaştı-rıldığı çalışmadır. Bu çalışmada 10 ünite intramüsküler ya da intravenöz oksitosinin postpartum kanamayı önlemede 600 µg oral mizoprostolden daha etklili olduğu sonucu bulunmuştur (Gülmezoglu vd., 2001). Bu ko-nuda yapılmış yedi çalışmayı inceleyen bir başka derlemede ise 600 µg mizoprostol ile enjekte edilebilen uterotonikler karşılaştırılmış ve oral mizoprostolün postpartum kanamayı önlemede enjekte edilebilen ute-rotoniklere göre daha az etkin olduğu sonucu vurgulanmıştır (Gülme-zoglu vd., 2004). Ahmed Nasr ve ark. yaptıkları çalışmada rektal 800 µg mizoprostol ve 5 ünite intravenöz oksitosinin benzer düzeyde postpar-tum kanamayı önleyici etkiye sahip olduğunu vurgulamışlarıdır (Nasr vd., 2009). Postpartum kanamaların önlenmesi amacıyla mizoprostol ile plaseboyu karşılaştıran çalışmalarda ise 600 µg mizoprostol ile tedavi edilen hastaların postpartum kanama bakımından plaseboya göre belir-gin avantajlı olduğu sonucu vurgulanmıştır (Oladapo, 2012). Sezaryen operasyonlarında postpartum kanama proflaksisi amacıyla mizoprostol kullanımını irdeleyen bir meta-analizde oksitosin ve mizoprostol prof-laksisi alan hastalarda postpartum kanama oranları benzer bulunmuş


90

ancak oksitosine ilave olarak mizoprostol alan hastalarda kanama mik-tarının yalnız oksitosin alan gruptan çok daha az olduğu görülmüştür (Conde-Agudelo vd., 2013). Yapılan çalışmalarda bulantı ve kusmanın plasebo ve mizoprostol gruplarında benzer olduğu ancak geçici ateş ve titremenin mizoprostol grubunda anlamlı düzeyde yüksek olduğu sap-tanmıştır.

Doğum eyleminin üçüncü basamağının aktif yönetiminde postpar-tum kanamanın önlenmesi amacıyla kullanılan en önemli uterotonik ajan oksitosindir. Oksitosinin olmadığı durumlarda bu amaçla bebeğin doğumundan hemen sonra 600 µg oral tek doz (200 µg tabletlerden 3 adet) mizoprostol kullanımı postpartum kanama gelişimini belirgin ola-rak azaltmaktadır.

Postpartum Kanamanın Tedavisinde Mizoprostol

Postpartum kanamanın tedavisinde 800 µg sublingual mizoprostol ile 40 ünite intravenöz oksitosini karşılaştıran iki ayrı çalışmada her iki ilacında 20 dakika içerisinde on hastadan dokuzunda kanamayı kontrol altına aldığı sonucu bulunmuştur (Winikoff vd., 2010). Doğumun üçün-cü evresinde postpartum kanama için oksitosin proflaksisi alan hastalar-da gelişen postpartum kanamanın tedavisinde oksitosin ve mizopros-tol karşılaştırılmış ve her ikisininde etkili olduğu sonucu bulunmuştur (%89 vs%90) (Blum vd., 2010). Doğum sonrası oksitosin proflaksisi al-mayan grupta ise her iki tedavi yöntemi etkili (%90 vs %95), ancak oksi-tosin grubunda tedavi sonuçları mizoprostol grubundan belirgin daha iyi olarak bulunmuştur (Winikoff vd., 2010). Oksitosin tedavisine ilave olarak mizoprostol tedavisinin postpartum kanamada etkinliğini araş-tıran derlemede mizoprostol ile birlikte oksitosin kullanımının kanama miktarında önemli azalma yaptığı sonucuna varılmış iken (Blum vd., 2007). daha geniş bir çalışmada standart oksitosin tedavisine ek olarak kullanılan mizoprostolün klinik bir öneminin olmadığı sonucuna varıl-mıştır (Widmer vd., 2010).

Rutin uygulamalarda önerilen kullanım şekli sublingual olmasına rağmen klinik pratikte bazen hasta uyumu da dikkate alındığında bu mümkün olmamaktadır. Özellikle masif kan kaybı sonrası bilinci tam


91

açık olmayan hastalarda sublingual uygulama yerine benzer etkinlikte, uygulanışı kolay ve hasta uyumu gerektirmeyen rektal yol kullanılabilir. İlaca maruziyet süresi dikkate alındığında vajinal yol rektal yoldan daha efektif olmasına rağmen özellikle bimanuel vajinal masajın yapıldığı ve masif kanamanın olduğun olgularda vajinal posterior fornikslerde ilacın kalma şansı azalmaktadır.

Postpartum kanamanın tedavisinde alternatif bir başka yöntem se-zeryan sırasında mizoprostolün intrauterin olarak oksitosin ile kombine olarak kullanılmasıdır. İki yüz hastayı içeren bir çalışmada oksitosin ve intrauterin mizoprostol birlikte kullanımı ile sadece oksitosin kullanımı karşılaştırılmış ve kombine grupta 3 hastada postpartum kanama geli-şirken yalnız oksitosin grubunda 6 hastada kanama gelişmiştir (Quiroga Díaz vd., 2009). Genel anestezi altında sublingual kullanımın uygula-namadığı ve rektal uygulamanın zor olduğu durumlarda bu uygulama alternatif olarak düşünülebilir ancak ilk tercih değildir.

Doğum sonu kanamadan şüphelenildiğinde, koordineli bakım sağ-lamak ve kardiyovasküler kollapsı önlemek için hızlı müdahale ekibi ile acil müdahale şarttır. İzotonik kristaloidler ile sıvı replasmanı mutlaka uygulanmalıdır. Muhtemel kanama nedenini belirlemek amacıyla peri-ne, vajen, serviks ve uterin kavite incelenmeli plasentanın tam olarak ayrıldığından emin olunmalıdır.

Uterin atoni tanısı koyulduktan sonra tedavide oksitosin ve bima-nuel masaj ilk basamak yaklaşımlardır. Antifibrinolitik traneksamik asi-din erken uygulanmasının doğum sonu kanamadan kaynaklanan anne ölümlerini azalttığı gösterilmiştir (WOMAN Trial Collaborators, 2017). Tüm bu uygulamalara rağmen kanamanın durmadığı ya da tekrarladığı durumlarda hemodinamisi çok kötü olmayan hastalarda cerrahi tedavi-ye geçmeden önce daha az invaziv, başarı oranı yüksek intrauterin balon tamponad ve uterin arter embolizasyon işlemleri uygulanmalıdır. Ba-şarısızlık durumunda zaman kaybetmeden cerrahi yöntemlere geçmek gerekmektedir. Postpartum kanama cerrahisinde kesin tedavi yöntemi histerektomidir. Ancak çocuk sayısını tamamlamamış hemodinamisi stabil hastalarda uterus koruyucu cerrahiler uygulanabilir. Bu amaçla uterin kompresyon sütürleri, bilateral uterin-ovaryan arterlerin selektif


92

devaskülarizasyonu amacıyla bağlanması ve bilateral hipogastrik arter bağlanması uygulanabilir cerrahi yöntemlerdir.

CERRAHİ YÖNTEMLER

Acil müdahale gerektiren majör kanama durumlarında, hemodina-mik olarak stabil olmayan hastalar ve abdominal kanamadan şüphelen-diğimiz hastalarda acil laparotomi ile müdahale gerekmektedir. Laparo-tomi sırasında uygulanacak cerrahi yöntemin tipi kanamanın nedenine ve operasyonu yapacak hekimin cerrahi deneyimine göre seçilmelidir.

Uterin Kompresyon Sütürleri

Uterusun ön ve arka duvarını karşılıklı getirerek plasental yataktan kanamayı azaltmak amacıyla uygulanan sütür teknikleridir. Bu amaçla sıklıkla Christopher B-Lynch tarafından 1997 yılında tanımlanan ve uy-gulanan B-Lynch uterin kompresyon sütürleri kullanılmaktadır. Bu sü-türlerin yaygın kullanılmasın en önemli nedeni etkili ve fertilite üzerine olan olumlu etkileridir. Diğer yöntemlerden farklı olarak uterus ön ve arka yüzünü doğrudan sütür geçmeden yaklaştıran bu tekniğin etkin-liğini araştıran birçok çalışma yapılmış ve uterusun manuel kompres-yonuna yakın bir etki oluşturan bu yöntemin postpartum kanamaların sonlandırılmasında oldukça etkili olduğu sonucu ortaya konmuştur (Şa-hin vd., 2018). B-Lynch sütürünün başarı oranı, hemodinamik dengesiz-lik, kanamanın süresi ve şiddeti, cerrah ve personelin deneyimi, kan ve kan ürünlerinin mevcudiyeti gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Literatürde yapılan çalışmaların bazılarında postpartum kanamanın son anında, ba-zılarında ise daha erken evrelerde uterus kompresyon sütürleri kulla-nıldığı için başarı oranları değişkenlik göstermektedir (Matsubara vd., 2013). Literatür incelendiğinde bu yöntemin daha çok sezaryen sonrası kanamalarda kullanıldığı ve %82 ile %100 oranında başarılı olduğu gös-terilmiştir (Rath vd., 2012). Kayem ve arkadaşlarının İngiltere’de yaptık-ları populasyon tabanlı prospektif çalışma incelendiğinde bu tekniğin postpartum kanamanın önlenmesindeki etkinliğinin %75’lere ulaştığı görülmektedir. Aynı çalışmada B-Lynch ile modifiye B-Lynch ve diğer


93

kompresyon sütür teknikleri arasında başarısızlık oranları benzer bu-lunmuştur (Kayem vd., 2011).

Kompresyon sütürlerinin zamanlaması hassas bir dengededir. Herhangi bir uterotonik ajanın başarısızlığından hemen sonra B-Lynch sütürlerinin uygulanması kan kaybını azaltabilir; ancak hematometra, piyometra ve uterus inflamasyonu ile lokalize iskemik uterus nekrozu, uterus sütür erozyonu ve uterin sineşi gibi bazı nadir komplikasyon ris-kini de artırabilir (Kaya vd., 2015). Oluşabilecek komplikasyonların er-ken tespiti ve tedavisi için rutin görüntüleme yöntemleri ile yakın takip ve histeroskopik olarak uterin kavitenin değerlendirilmesi uygulanabi-lir tanısal alternatiflerdir. Sütürlerin bağlanması aşamasında optimal et-kinliği sağlayacak gerginlikte kuvvet uygulanmalı ve böylece uterusun fundus bölgesinde oluşabilecek laserasyonların önüne geçilmelidir. Öte yandan B-Lynch sütürünün gerekliliğini belirlemek için daha uzun süre beklemek transfüzyona bağlı morbiditeleri artırabilir; ve hastada DIC’e neden olacak ciddi kan kaybına yol açabilir. Aktif olarak kanaması olan bir hastada “Uterotonik ajanların uygulanmasının ardından harekete geçmeden önce beklenecek süre” için standart bir tanım yoktur. Cerrah kanamanın ciddiyetini, uterus kompresyon dikişlerinin veya diğer mü-dahale türlerinin gerekliliğini hızlı bir şekilde yorumlamalı ve ne zaman harekete geçeceğine karar vermelidir. Yapılan literatür derlemelerinde kompresyon sütürleri ile birlikte damar ligasyonu yapılan olgularda sa-dece kompresyon sütürü uygulanan olgulara oranla daha fazla iskemik nekroz geliştiği saptanmıştır (Fotopoulou ve Dudenhausen, 2010). Lite-ratür tarandığında cerrahi işlem sonrası ilk altı aylık dönemde hastala-rın %90’ına yakın bir kısmında adet düzeninin normale döndüğü görül-mektedir (Doumouchtsis vd., 2014).

B-Lynch Sütürü Nasıl Uygulanır?

Sezaryen sırasında öncelikli olarak mesane bir miktar daha histero-tomi/kerr hattından uzaklaştırılmalıdır. Ardından ilk sütürü bu hattın 3 cm aşağısından geçirmek gerekmektedir. Uterus kavitesinde histe-rotomi hattını 3 cm geçtikten sonra sütür tekrar dışarı çıkarılır. Uterus önünde serbest bir şekilde fundusa kadar devam ettirilen sütür tubadan uzak bölgeden uterus arkasına geçirilir. Arka taraftan sakrouterin liga-


94

man hizasına getirilen sütür tekrar uterus içerisine geçirilmelidir. Kavite içerisinde karşı taraf ile aynı bölgeden tekrar uterus arka tarafına alınan sütür arkadan fundusa kadar ilerleitilir ve uetrus ön yüzüne geçer. Ön yüzden aşağı gelen sütür histerotomi insizyonunun 3 cm üstünden kavi-teye döner ve insizyonu geçtikten sonra 3 cm altta tekrar dışarı çıkar. Bu esnada uterus sürekli fundustan baskılanarak sütürlerin fundal basısını kolaylaştırır. Daha sonra yeterli baskı oluşacak şekilde sütürler önden bağlanır ve histerotomi insizyonu usulüne uygun olarak kapatılır. Kul-lanılacak sütür emilebilir sütürler olmalıdır. Monokril 1 numara sütür bu işlem için uygundur. (Resim 1)

Resim 1. B-Lynch Sütürü (Prince ve B-Lynch, 2005)

Literatürde B-Lynch sütür işlemi uygulandıktan sonra hastaların fertilite ve gebelik sonuçlarını inceleyen çalışmalar bulunmaktadır. Mat-subaru ve arkadaşları 2013 yılında yaptıkları çalışmada uterin kompres-yon sütürü uyguladıkları 57 hastanın fertilite sonuçlarını incelemiştir.Bu hastaların %32’sinde gebelik rapor etmişlerdir(Matsubaro vd., 2013).


95

Benzer şekilde Fuglsang tarafından yapılan çalışmada B-lynch sütürü uygulanan 44 kadından 16’sı tekrar gebe kalmıştır (Fuglsang, 2014). So-nuç olarak, önceki bir B-Lynch sütürünün ardından gebelik ve doğum için prognoz nispeten iyi görünmektedir. Bununla birlikte, önceki bir B-Lynch sütürünün muhtemelen doğumda kanama komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan bir hamileliği gösterdiği akılda tutulmalı ve bu gebeliğinde doğum planlaması kanama riski gözetilerek yapılma-lıdır.

Uterin Arter Ligasyonu

Gebelik sırasında uterus kan akımının % 90’ ı uterin arterler tarafın-dan sağlanır. İlk kez Q’Leary tarafından tanımlanan bu işlemde uterin arter, ven ve myometriyum total olarak alt uterin segmentte bağlana-rak, başta uterin orijinli kanamalar olmak üzere %75-90 vakada kanama kontrolünde başarılı olunur (Decherney, 2010). Hipogastrik arter ligas-yonu planlanan hastaların bir kısmı derin pelvis anatomisinin zorluğu ve tecrübe eksikliği nedeni ile yapılamamaktadır. Son yıllarda uygulama kolaylığı nedeni ile hipogastrik arter bağlanmadan önce bilateral uterin arterlerin bağlanması daha yaygın olarak uygulanmaktadır. En önemli başarısızlık nedeni uterin arterlerin tam olarak bağlanamaması ve kan akımının devam etmesidir. Ligasyon bölgesinde damar yaralanması, si-nir iskemisi ve hematom görülebilir. En sık karşılaşılan komplikasyon broad ligaman içerisinde gelişen hematomdur. Yapılan çalışmalarda uterin arter ligasyon işleminin fertilite üzerine olumsuz etkisi olmadığı gösterilmiştir (Shah ve Wright, 2009 ).

Uterus Devaskülarizasyonu

Uterin arterin inen ve çıkan dalları ile tuba-ovarian arterlerin ligas-yonudur. Uterin arter ligasyonuna rağmen kanamanın durdurulamadı-ğı olgularda tuba-ovarian arterlerin bağlanması uygulanabilir bir yön-temdir. Daha çok plasenta akreta olgularında uterusun fertilitenin deva-mı için korunduğu ve plasentanın uterus içerisinde bırakıldığı olgularda kullanılmaktadır. Nadiren uterus nekrozu, hematom, arter yaralanması görülebilir. Sentilhes ve ark. uterus devaskülarizasyonu uyguladıkları


96

32 hastadan 28 tanesinde cerrahi sonrası normal menstruel siklus sap-tamışlar ve bu hastaların 16’sında gebelik geliştiğini bildirmişlerdir(-Sentilhes vd., 2008). Bu işlemin fertilite üzerine olumsuz etkisi düşük düzeydedir.

Hipogastrik Arter Ligasyonu

Uterin atoni ve anormal plasentasyonun yanı sıra uterus rüptürü gibi uterin arter ligasyonu ve kompresyon sütürlerinin efektif uygula-namayacağı olgularda bilateral hipogastrik arter ligasyonu (BHAL) ka-namanın durdurulmasında etkin bir yöntemdir. İngiltere ve Amerika’da 1900 lü yıllarda tariflenen bu yöntem yıllardır postpartum kanamanın cerrahi tedavşisinde etkin olarak kullanılmaktadır. BHAL’ın uterus kan akışını azaltmadaki başarı oranı %40-100 olarak bildirilmektedir(Joshi vd., 2007). Plasenta akreatalı hastalarda geleneksel tedavinin histerek-tomi olduğu bilinmektedir; ancak yapılan çalışmalar plasenta akreata tanısı olan ve tekrar gebelik isteyen hastalarda plasentaya müdahale edilmeden önce yapılan BHAL’nun kan kaybında belirgin bir azalma-ya yol açtığını ve aynı zamanda hastaya yaşamın ilerleyen dönemlerin-de komplikasyonsuz bir gebelik şansı tanıdığını göstermektedir(Yildiz vd., 2015). Bu nedenle tecrübeli cerrahlar doğurganlık isteyen hastalar-da histerektomi konusunda acele karar vermeden önce BHAL’ı dikkate almalıdır. Pelviste damarlanma geniş kollateral dolaşım olacak şekilde düzenlenmiştir. Ana iliyak arter iki ana dala ayrılır: eksternal iliak arter (inguinal bağda femoral artere dönüşür) ve gerçek pelvise inen internal iliyak (hipogastrik) arter. İkincisi ön ve arka dallara ayrılır. Bu bölünme-yi tespit etmek çok önemlidir çünkü uterus arteri önden dallanır. Pelvi-sin mükemmel kollateral dolaşımından dolayı hipogastrik arterin tek ya da çift taraflı bağlanması pelvisin kanlanmasını bozmamaktadır. (Resim 2).


97

Resim 2. Hipogastrik Arter Ligasyonu (Prince ve B-Lynch, 2005)

Bu işlemin pelvisin genelinde kanlanmayı bozmadığı ayrıca ovar-yan arterden kollateraller ile uterusun kanlanmasının devam ettiği bilin-mektedir. Bu nedenle bu işlem sonrası uterusta fertilitenin devam edebi-leceği ve hastanın sağlıklı gebelik geçirebileceği bilinmektedir.

Nizard ve ark.’ın yaptıkları çalışmada da hipogastrik arter ligasyo-nu yapılan 45 hastadan 17 tanesinde gebelik oluştuğunu saptamışlardır.


98

Bu onyedi gebelik olgusundan 13 tanesi term gebelik aşamasına gelmiş ve doğum yapmışlardır (Nizard vd., 2003).

Ana iliak ya da eksternal iliak arterin bağlanması, üreter yaralanma-sı veya bağlanması, eksternal iliak venin yaralanması, mesane atonisi, gluteal kasların iskemisi ve nadiren eksternal iliak arter trombozu bu işleme ait en önemli komplikasyonlardır.

SONUÇ

Doğum sonrası kanamalarda multidisipliner ekip (obstetrisyen, anestezi uzmanı, yoğun bakım uzmanı, hematoloji uzmanı, girişimsel radyoloji uzmanı, ebe ve hemşire) , doğru zamanda ve etkin bir tedavi yönetimi ile sürecin seyrinde önemli bir rol oynar. Doğumun üçüncü evresinde postpartum kanama gelişmemesi için profilaktik uterotonik ajanlar mutlaka uygulanmalıdır. Doğum sonu kanamanın ayırıcı tanı-sını yapabilmek için; umblikus hizası baz alınarak fundusun involüsyo-nu ve uterus tonus kontrolü hızla değerlendirilmelidir. Vaginal doğum sonrası; serviks, vajen, üretra ve çevresi, epizyotomi hattı, anal sfinkter kontrolü yapılarak kanama ve niteliği değerlendirilmelidir. Kanama ge-lişen olgularda ilk seçenek, uterotonik ajanlar ile birlikte uterin masajdır. Bu tedavilere rağmen kanamanın durdurulamadığı olgularda hastanın hemodinamik durumu gözetilerek önce intrauterin balon tamponad ve uterin arter embolizasyon işlemleri uygulanabilir. Hemodinamik insta-bilite ile birlikte şiddetli PPK ölümcüldür ve daha ileri tedavi ertelen-memelidir. Medikal ve minimal invaziv işlemler ile kanamanın devam ettiği olgularda vakit kaybetmeden cerrahi düşünülmelidir. Temel cer-rahi yaklaşımımız histerektomi olmasına rağmen fertilite isteği olan ol-gularda uterus koruyucu yaklaşımlar uygulanmalıdır. Bu amaçla kom-presyon sütürleri ve arter ligasyonu kullanılmaktadır. Uterus koruyucu cerrahiler, deneyimli ellerde güvenli, komplikasyon riski düşük, başarı oranı yüksek ve fertilite üzerine olumsuz etkileri çok az olan etkin ve başarılı yöntemlerdir.


99

KAYNAKÇA

Aflaifel, N., Weeks, AD. (2012). Active management of the third sta-ge of labour. BMJ, 6;345:e4546.

Arrowsmith, S., Wray, S. (2014). Oxytocin: its mechanism of action and receptor signalling in the myometrium. J Neuroendocrinol, 26(6):356-69.

Bohlmann, MK., Rath, W. (2014). Medical prevention and treatment of postpartum hemorrhage: a comparison of different guidelines. Arch Gynecol Obstet, 289(3):555-67.

Blum, J., Winikoff, B., Raghavan, S., Dabash, R., Ramadan, MC., … and Dilbaz, B. (2010). Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophyla-ctic oxytocin: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 16;375(9710):217-23.

Blum, J., Alfirevic, Z., Walraven, G., Weeks, A., Winikoff, B. (2007). Treatment of postpartum hemorrhage with misoprostol. Int J Gynaecol Obstet. D. 99 Suppl 2:S202-5.

Conde-Agudelo, A., Nieto, A., Rosas-Bermudez, A., Romero, R. (2013). Misoprostol to reduce intraoperative and postoperative hemor-rhage during cesarean delivery: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 209(1):40.e1-40.e17.

Decherney, AH., Goodwin, TM., Nathan, L., Laufer, N. (2010). Cur-rent Diagnosis & Treatment Series, Current Diagnosis &Treatment Obstet-rics &Gynecology. Tenth Edition. Lange . McGraw Hill, USA.

Doumouchtsis, SK., Nikolopoulos, K., Talaulikar, V., Krishna, A., Arulkumaran, S.(2014). Menstrual and fertility outcomes following the surgical management of postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG, 121(4):382-8.

Fotopoulou, C., Dudenhausen, JW.(2010). Uterine compression sutures for preserving fertility in severe postpartum haemorrhage: an overview 13 years aft er the first description. J Obstet Gynaecol, 30(4):339-49.


100

Fuglsang, J.(2014). Later reproductive health aft er B-Lynch sutures: a follow-up study aft er 10 years’ clinical use of the B-Lynch suture. Fertil Steril, 101(4):1194-9.

Gülmezoglu, AM., Villar, J., Ngoc, NT., Piaggio, G., Carroli, G., Ade-toro, L. (2001). WHO Collaborative Group To Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre ran-domised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet. 358(9283):689-95.

Gülmezoglu, AM., Forna, F., Villar, J., Hofmeyr, GJ. (2004). Pros-taglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Da-tabase Syst Rev.(1):CD000494.Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD000494.

Hofmeyr, GJ., Gülmezoglu, AM, (2008). Misoprostol for the preven-tion and treatment of postpartum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obs-tet Gynaecol, 22(6):1025-41.

Joshi, VM., Otiv, SR., Majumder, R., Nikam, YA., Shrivastava, M.(2007). Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorr-hage. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 114:356–361.

Kaya, B., Tuten, A., Daglar, K., Onkun, M., Sucu, S., Dogan, A., Unal, O., Guralp, O.(2015). B-Lynch uterine compression sutures in the con-servative surgical management of uterine atony. Arch Gynecol Obstet, 291:1005–1014.

Kayem, G., Kurinczuk, JJ., Alfirevic, Z., Spark, P., Brocklehurst, P., Knight, M.(2011). U.K. Obstetric Surveillance System (UKOSS). Uterine compression sutures for the management of severe postpartum hemorr-hage. Obstet Gynecol, 117(1):14-20.

Matsubara, S., Yano, H., Ohkuchi, A., Kuwata, T., Usui, R., Suzuki, M.(2013) Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: an overview. Acta Obstet Gynecol Scand, 92(4):378–385.

Menard, M.K., Main, E.K., Currigan, S.M.(2014) Executive summary of the reVITALize initiative: Standardizing obstetric data definitions. Obstetrics and Gynecology, 124(1):150-153.


101

Nasr, A., Shahin, AY., Elsamman, AM., Zakherah, MS., Shaaban, OM. (2009). Rectal misoprostol versus intravenous oxytocin for preven-tion of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 105(3):244-7.

Nizard, J., Barrinque, L., Frydman, R., Fernandez, H. (2003). Fertility and pregnancy outcomes following hypogastric artery ligation for seve-re postpartum haemorrhage. Human Reproduction, 18:844–848.

Oladapo OT. (2012). Misoprostol for preventing and treating post-partum hemorrhage in the community: a closer look at the evidence. Int J Gynaecol Obstet. 119(2):105-10.

Quiroga Díaz, R., Cantú Mata, R., Tello Gutiérrez, HE., Puente Villa-lobos, M., Montemayor Garza, R., Martínez Mendoza, A. (2009). Intrau-terine misoprostol for the prevention of bleeding cesarean. Ginecol Obstet Mex. 77(10):469-74.

Practice Bulletin No. 183: (2017). postpartum hemorrhage. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 130(4):e168–e186.

Price N, B-Lynch C. Technical description of the B-Lynch suture for treatment of massive hemorrhage and review of published case. Int J Fertil Womens Med 2005;50:148–63.

Rath, W., Hackethal, A., Bohlmann, M.K.(2012). Second-line treat-ment of postpartum haemorrhage (PPH). Arch Gynecol Obstet, 286(3):549-61.

Say, L., Chou, D., Gemmill, A., Tunçalp, Ö., Moller, A.B., Daniels, J., Gülmezoğlu, A.M., Temmerman, M., Alkema, L.(2014). Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global Health, 2(6):323-333.

Sentilhes, L., Trichot, C., Resch, B., Sergent, F., Roman, H., Marpeau, L. and Verspyck, E. (2008). Fertility and pregnancy outcomes following uterine devascularization for severe postpartum haemorrhage. Hum Reprod, 23:1087.

Shah, M., and Wright, J.D.(2009). Surgical intervention in the mana-gement of postpartum hemorrhage. Semin Perinatol, 33(2):109-15.

Şahin, H., Karapınar, O.S., Şahin, E.A., Dolapçıoğlu, K., and Baloğlu, A.(2018). The effectiveness of the double B-lynch suture as a modifica-


102

tion in the treatment of intractable postpartum haemorrhage. J Obstet Gynaecol, 38(6):796-799.

Tunçalp, O., Souza, J.P., and Gülmezoglu, M.(2013). World Health Organization. New WHO recommendations on prevention and treat-ment of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet, 123(3):254-6.

Widmer, M., Blum, J., Hofmeyr, GJ., Carroli, G., Abdel-Aleem, H. and Lumbiganon, P. (2010). Misoprostol as an adjunct to standard utero-tonics for treatment of post-partum haemorrhage: a multicentre, doub-le-blind randomised trial. Lancet.375(9728):1808-13.

Winikoff, B., Dabash, R., Durocher, J., Darwish, E., Nguyen, TN., … and León, W. (2010). Treatment of post-partum haemorrhage with sub-lingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 16;375(9710):210-6.

WOMAN Trial Collaborators.(2017). Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in wo-men with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, ran-domised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 389:2105-2116.

Yildiz, C., Akkar, O.B., Karakuş, S.¸ Çetin, A., Yanik, A.(2015). Hy-pogastric artery ligation for obstetrical hemorrhage: clinical experience in a tertiary care center. Turkish Journal of Medical Sciences, 45:1312–1316.


World Health Organization. WHO recommendations on preventi-on and treatment of postpartum haemorrhage and the WOMAN Tri-al. www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/pp-h-woman-trial/en. (E.T.19.12.2019).

103

İLACA BAĞLI ÇENE OSTEONEKROZUNUN KLİNİK VE RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Efsun SOMAY1, Büşra YILMAZ2

Öz: İlaca bağlı çene osteonekrozu, hastaların yaşam kalitesini düşüren ve ciddi morbidite yaratan bir klinik tablo olarak karşımıza çıkmakta-dır. İlk kez 2003 yılında ‘İlaca Bağlı Çene Osteonekrozu’ tanımı intrave-nöz (IV) bisfosfonat (BP) uygulanan hastalarda maksillofasiyal bölgede iyileşmeyen, açığa çıkmış nekrotik kemik dokularının mevcut olduğu vakaların tespit edilmesiyle literatürde yer almıştır. İlerleyen yıllarda Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği (AAOMS), daha önce baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanmamış, BP kullanmış ya da kullanmakta olan hastaların maksillofasiyal bölgesinde 8 hafta-dan uzun süre mukozadan açığa çıkan nekrotik kemik görüntüsünü ‘Bisfosfonata Bağlı Çene Osteonekrozu (BRONJ)’ olarak tanımlamıştır. Tedavi amacıyla sıklıkla kullanılan BP çeşitleri Etidronate (Didronel), Pamidronate (Aredia), Zolendronat (Zometa), Alendronat (Fosamax) ve İbandronat (Bonviva)tır. Bununla birlikte, antirezorptif ilaçlar ve anti-anjiojenik ilaçların da aynı etkiyi göstermelerinin fark edilmesiyle AA-OMS, BP’ye BRONJ terimi yerine; ilaca bağlı çene kemiği osteonekrozu (MRONJ) teriminin kullanılmasının daha uygun bir yaklaşım olacağını rapor etmiştir. MRONJ’un oluşumunda; ilaca bağlı risk faktörleri, lokal faktörler (operasyonlar, anatomik faktörler, osteonekroz ile eş zamanlı olarak oluşan ağız hastalıkları, demografik ve sistemik faktörler ve di-ğer ilaç faktörleri, genetik faktörler) gibi pek çok faktör söz konusu ol-maktadır. Kullanımında MRONJ için risk faktörü olan ilaçlar arasında; antirezorptif (BP, RANK Ligand inhibitörleri) ve antianjiogenik (Bevasi-

1 Başkent Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, Ankara / Tü[email protected], Orcid No: 0000- 0001-8251-6913

2 Başkent Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi, Ankara / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0003-0633-5648


104

zumab) ilaçlar bulunmaktadır. MRONJ tedavisinde öncelikle klinik ve radyolojik bulguların değerlendirilmesinden sonra hastalığın evrelerine (Evre 0, 1, 2, 3) göre planlanma yapılması önerilmektedir. Spontan ya da provoke ağrı, dişlerde mobilite, mukozada şişlik, eritem, ülserasyon, parestezi, anestezi, nekrotik grimsi sarı renkte, düzensiz ekspoze kemik yüzeyi, akut apse, osteomyelit ve sekester, trismus, kötü ağız kokusu, ekstraoral fistül, aktinomiçes enfeksiyonu, lenfoadenopati, maksiller si-nüzit veya oroantral fistül, mandibulada patolojik fraktür MRONJ’un klinik bulguları arasında yer almaktadır. Radyolojik görüntülemede; panoramik radyografi, Bilgisayarlı Tomografi (BT), Konik Işınlı Bilgi-sayarlı Tomografi (KIBT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ve kemik sintigrafisi kullanılmaktadır. Radyolojik olarak genellikle; lamina duranın ve kortikal kemiğin kalınlaşması, kansellöz kemiğin fokal oste-osklerozu, periodontal aralıkta genişleme izlenebilir. MRONJ’un ayırıcı tanısında ise osteomiyelit, osteoradyonekroz, metastazik kanserler ve Paget hastalığı yer almaktadır. Değerlendirme sırasında hastaların kli-nik, radyolojik bulguları ve medikal geçmişi dikkatlice incelenmelidir. IV BP uygulanan hastalarda kendiliğinden osteonekroz oluşma oranının %0,8 ile 1,15 arasında olduğu, invaziv dental işlemler uygulandığında ise bu oranın %6,67-%9,1’lere kadar yükselebileceği göz önünde bulun-durularak osteonekrozun erken evrelerde teşhis edilmesi ve enfeksiyon odağı oluşturabilecek dişlerin komplikasyon oluşturmadan tercihen in-vaziv olmayan girişimlerle tedavi edilmesi oldukça önemlidir. İşte bu nedenle; BP tedavisi görmüş veya görmekte olan hastalarda diş çekimi uygulaması kontrendikasyon olduğundan konservatif tedaviler, endo-dontik ve periodontal non-invaziv tedaviler tercih edilmelidir.Anahtar Kelimeler: Osteonekroz, Bisfosfonat, Maksilla, Mandibula

GİRİŞ

Bisfosfonat (BP); osteoporoz, Paget hastalığı, hiperkalsemi, multiple myelom ve kemik metastazı olan neoplasmların tedavisinde kullanıl-maktadır. Hastaların çoğu oral yolla BP kullansa da bu tip ilaçların int-ravenöz (IV) kullanımına da sıklıkla rastlanmaktadır (Woo vd., 2006).

İlk kez Marx (2003) tarafından IV yolla BP kullanılarak tedavi edilen hastalarda maksillofasiyal bölgede iyileşmeyen açıkta kemik vakaları-nı ‘İlaca Bağlı Çene Osteonekrozu’ olarak tanımlamış ve rapor etmiştir (Marx, 2003). 2009 yılında ise Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği (AAOMS), baş ve boyun bölgesine daha önce hiç radyoterapi


105

uygulanmamış, BP kullanmış ya da kullanmakta olan hastaların çene kemiklerinde 8 haftadan uzun süre mukozadan açığa çıkan nekrotik ke-mik görüntüsünü ‘Bisfosfonata Bağlı Çene Osteonekrozu’ olarak tanım-lamıştır (Ruggiero vd., 2014).

2014 yılında ise sadece BPlerin değil aynı zamanda yeni çıkan kemo-terapi ve osteoporoz tedavisinde kullanılan diğer ilaçların (oral yolla BP, RANK Ligand inhibitörü ve antianjiojenik ilaçlar) da aynı etkiyi göster-meleri nedeniyle güncelleme yapılması gerekliliği ortaya çıkmıştır. Bu güncelleme sonucunda AAOMS, BP’ye bağlı çene osteonekrozu terimi yerine (BRONJ); daha geniş kapsamlı bir terim olan ‘İlaca Bağlı Çene Ke-miği Osteonekrozu (MRONJ)’ teriminin kullanılmasını önermiştir. Bu değişime gerek duyulmasının sebebi; antirezorptif ve antianjiogenik ilaç tedavisiyle ilişkili maksilla ve mandibulayı içeren osteonekroz olguları-nın sayısının artmasıdır. Sonuç olarak güncellenen bu yeni tanıma göre hastalar; antirezorptif veya antianjiogenik ajanlarla tedavi görmüş ya da görmekte olmaları, maksillofasiyal bölgelerinde 8 haftadan fazla süren intraoral veya ekstraoral sondlanabilir fistülü olan kemik veya ekspoze kemik durumuna sahip olmaları ve çenede radyoterapi geçmişine ya da metastatik hastalığa sahip olmamaları durumlarının tamamını içeriyor-lar ise MRONJ olarak kabul edilebilirler (Ruggiero vd, 2014).

MRONJ’un Mekanizması

Patofizyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte klinik tabloyu açık-layabilecek 3 teori bulunmaktadır (Perini vd, 2018):

1. Osteoklastik kemik rezorpsiyonunun ve yeniden şekillenmesinin (remodeling) engellenmesi

2. İltihap / Enfeksiyon3. Anjiyogenezin Engellenmesi

1. Osteoklastik Kemik Rezorpsiyonunun ve Yeniden Şekillenmesinin (Remodeling) Engellenmesi

BPler, osteoklast farklılaşmasını ve fonksiyonunu inhibe edip ve apoptozu arttırarak; kemik rezorpsiyonunda ve remodelinginde azal-maya yol açar. Bu farklılaşmanın ve fonksiyonun inhibe olmasının ke-


106

mik iyileşmesi üzerinde hayati önemi vardır. MRONJ sıklıkla mandibu-lada görülmekle birlikte daha nadir olarak maksiller alveoler kemikte de görülür (Guarneri, vd.2010)

2. İltihap / Enfeksiyon

Klinik çalışmalar, sistemik BPlerin kemikte hem enflamasyonun hem de bakteriyel enfeksiyonu tetikleyerek MRONJ’u indüklediğinden bahsedilmektedir. Maksillofasiyal bölgelerinde MRONJ olan hastalar-da yapılan biyopsi sonucunda nekrotik kemik örneklerinde bakteriler, özellikle aktinomiçes türlerine rastlanması da bu hipotezi desteklemek-tedir (Perini vd, 2018).

3. Anjiyogenezin Engellenmesi

Antianjiojenik ilaçlara bağlı osteonekroz oluşumu bu teori ile açık-lanabilir. Anjiyogenez tanımı, yeni kan damarları oluşturmak amacıyla endotel hücrelerinin büyümesini, göçünü ve farklılaşmasını içeren bir süreçtir. Osteonekroz, klasik olarak vasküler beslemede veya avasküler nekrozda bir kesinti olarak kabul edilir ve bu nedenle, anjiyogenez in-hibisyonunun MRONJ patofizyolojisinde önde gelen bir hipotez olması şaşırtıcı değildir. Ayrıca, in vitro deneyler, bir BP türü olan zoledronik aside yanıt olarak anjiyogenezde sürekli bir azalma olduğunu göster-mektedir (Smith, vd .2009)

MRONJ’un Patogenezi

Çene osteonekrozu hala belirsizliğini korusa da başlangıçta MRONJ olarak adlandırılan bu tablonun radyasyona bağlı osteonekroz ile ben-zerlikleri nedeniyle steril çene osteonekrozu olarak başladığı varsayımı-na yol açmıştır. Geçmiş yıllarda BP’nin endotelyal büyümenin inhibis-yonunun kemik kan damarları üzerindeki etkisi sebebiyle osteonekroz oluşturduğu düşünülmekteydi (Santini vd., 2002). Daha sonra bu du-rumun klasik bir osteonekroz formu olarak başlamadığı, aslında baş-langıçtan itibaren osteomiyelit olduğu öne sürülmüştür (Aspenberg, 2006). Aktinomiçes ve stafilokok ile bakteriyel kontaminasyonu olan osteomiyelitik yaraların uzun süre iyileşmeden kalabileceği ve BP’den


107

etkilenmiş maksillofasiyal kemik dokusunun yavaş yavaş rezorbe ola-rak kontamine kemikte kronik osteomiyelit gelişimine engel olamayaca-ğı düşünülmektedir (Taylor vd., 2010). Bu nedenle rezorptif aktivite bu yaraların iyileşme bozukluğunun ardındaki anahtar faktör olarak rapor edilmektedir (Woo vd., 2006).

Yapılan hayvansal deneylerde invaziv dental cerrahi sonrası peni-silin kullanımının diğer antibiyotiklere kıyasla osteonekroz riskini dört kata kadar azalttığı tespit edilmiştir. Ancak MRONJ ile ilişkili antibiyo-tik kullanımı hakkında literatürde kesin bir görüş birliğine varılamamış-tır. Bununla birlikte MRONJ çenenin osteomiyeliti olarak kabul edildi-ğinden antibiyotik kullanımı önerilmektedir (López-Jornet vd., 2011).

BP’nin antianjiojenik rolü hala belirsiz olduğundan bazı durum-larda antibiyotik kullanımına rağmen MRONJ ilerleyebilmektedir. Bu durum, bakteriyel kontaminasyonun çenelerin kronik osteomiyelitini sürdürmesine olanak sağlaması ile açıklanabilmektedir. Bir diğer nedeni ise dişeti mikrosirkülasyonunun azalmasına bağlı olarak yumuşak do-kunun iyileşmesine neden olması olabilir. Ayrıca BP tedavisinin süresi MRONJ gelişme olasılığı ile ilişkilidir (Palaska vd., 2009).

Birçok araştırmada BP’nin çeşitli epitel hücrelerdeki toksik etkileri incelenmiş ve alveolar kemik dokuda yüksek konsantrasyonda BP bu-lunmasının oral mukozanın bütünlüğünü olumsuz yönde etkilediği öne sürülmüştür. Yumuşak dokunun iyileşememesi alttaki kemik dokunun ikincil enfeksiyonuna neden olabilmektedir. Ancak bu teori araştırmacı-lar tarafından tam olarak kabul görmemiştir (Reszka vd., 2001).

MRONJ’ un Risk Faktörleri

A. İlaca Bağlı Risk FaktörleriMRONJ’un sıklığını tahmin etmek için iki parametrenin dikkate

alınması gerekir; (a) terapötik endikasyonlar ve (b) kullanılan ilacın tipi. Terapötik endikasyonlar ise iki kategoriye ayrılır; osteoporoz / os-

teopeni ve malignite. İlaçlar ise BP ve BP olmayan ilaçlar (diğer antire-zorptif veya antianjiyojenik ilaçlar) şeklinde iki grupta toplanmıştır.

Örneğin; BP türevindeki zolendronik asit kullanımı sonucunda MRONJ riski, zolendronik asit uygulanmadan tedavi edilen hastalara


108

göre 50-100 kat arasında daha yüksektir. Denosumab (RANK Ligand inhibitörü) kullanan kanser hastalarında ise MRONJ riski, zolendronik asit kullanan hastalara kıyasla daha azdır. Ayrıca osteoporoz tedavisi için antirezorptif ilaç kullanan hastalar ile BP kullanan hastalar karşılaş-tırıldığında, MRONJ riskinin antirezorptif kullanlarda yaklaşık olarak 100 kat daha az olduğu gözlenmiştir (Ruggiero vd, 2014).

B. Lokal Faktörler

1. OperasyonlarDentoalveolar cerrahi (diş çekimleri, gömülü diş operasyonları ve

kemik müdahalesi yapılan invaziv oral cerrahi girişimler vb.), MRONJ oluşumu için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilir, fakat literatürde endodontik veya periodontal tedavi gibi sıklıkla invaziv olmayan kon-servatif girişimlerin etkisinden bahsedilmemektedir. Bu grup ilaçları kullanan hastaların %69 ‘unda diş çekimi sonrası çenede osteonekroz oluştuğu rapor edilmiştir (Perini vd, 2018).

2. Anatomik Faktörler

MRONJ; mandibulada (%73), maksilladan (%22,5) daha fazla görü-lür, ancak her iki çenede de birlikte (%4,5) izlenebilir. Mandibulada daha sıklıkla görülmesinin sebebi; maksillada damarlanmanın ve dolayısıyla kemiksel beslenmenin daha iyi olması şeklinde açıklanabilir. Bununla birlikte maksillada oluşan osteonekrozun tedavisinin daha zor olduğu da bildirilmektedir (Yücetaş, 2005).

3. Osteonekroz ile Eş Zamanlı Olarak Oluşan Ağız Hastalığı

Periodontal hastalık veya periapikal patoloji gibi önceden var olan enflamatuar diş hastalıkları, MRONJ için sıklıkla bilinen risk faktörleri arasındadır. Yapılan çalışmalarda oral hijyeni yetersiz olan hastalarda MRONJ’un oluşma riskinin, düzenli oral hijyen alışkanlıkları olan hasta-lara göre daha yüksek olduğu rapor edilmiştir (Ruggiero vd, 2014).


109

C. Demografik ve Sistemik Faktörler ve Diğer İlaç Faktörleri

1. Yaş ve Cinsiyet: Kadınlarda sıklıkla da 4. dekattan sonra daha sık görülmektedir. Kadın popülasyonunda bu komplikasyonun daha bas-kın olarak gözlenmesinin sebebi, muhtemelen postmenopozal dönemde osteoporoz tedavisi için ve yine sık rastlanan metastatik meme malign neoplazmı için reçete edilen ilaçların yansıması olabilir. Ayrıca genel olarak çocuklara kıyasla yetişkinlerde daha yaygın olarak gözlenmek-tedir.

2. İlaç Faktörleri: Kortikosteroid kullanımı MRONJ riskini arttır-maktadır. Ayrıca, antirezorptif ilaçlarla birlikte kullanıldığında antianji-yojenik ajanların da MRONJ riskini arttırdığı rapor edilmiştir.

3. Sistemik Faktörler: Ciddi MRONJ bildirilen kanser hastaları arasında, onkolojik tanıya ek olarak eşlik eden anemi ve diyabet gibi bazı sistemik hastalıkların da olduğu görülmüştür. Kanserin çeşidi de MRONJ için bir risk faktörü olarak rapor edilmiştir. Ek olarak tütün kul-lanımının da bu komplikasyonun oluşumunu provoke eden bir risk fak-törü olduğu belirtilmektedir.

D. Genetik Faktörler

Literatürde, MRONJ’un oluşumunu, tek nükleotid polimorfizmleri ile (TNP’ler) açıklayan çeşitli çalışmalar rapor edilmiştir. Bu TNP’lerin çoğu; kemik turnoverı, kollajen oluşumu ya da bazı metabolik kemik hastalıkları ile ilişkili gen bölgelerinde bulunmaktadır. İşte bu yüzden, ilgili bölgelerdeki genetik bozukluklar hastaları bu komplikasyona karşı çok daha duyarlı hale getirebildiği teorisi de literatürde yerini almıştır (Ruggiero vd, 2014).

Kullanımında MRONJ için Risk Faktörü Oluşturabilecek İlaçlar

1.Antirezorptif İlaçlarA. BisfosfonatlarPirofosfatların stabil karbon anologu olan BPler, kemik mineralizas-

yonunun fizyolojik bir inhibitörü olmaları ve antianjiogenik özellikle-ri nedeniyle kemik metastazlarının eşlik ettiği prostat, meme, akciğer


110

kanserleri, multiple myeloma gibi malignitelerin, osteopeni, osteoporoz, Paget hastalığı, osteogenezis imperfekta gibi sistemik problemlerin te-davisinde kullanılmaktadır (Marx, 2007; Reid, 2008).

%50’si kemikler tarafından emilip geri kalanı da metabolize olma-dan böbreklerden atılan BP nefrotoksik etkiye sahiptir. Özellikle aktif remodelasyon olan alanlarda hidroksiapatit kristallerine çok kolay bağ-lanırlar. Kemik yüzeyinde bağlı oldukları bu alanlardan salınırlar ve osteoklastlar tarafından absorbe edilirler. Ayrıca osteoklastların hücre içinde kolesterol üreten mevalonat yolunun anahtar enzimlerinden biri olan farnesil difosfatın sentezini inhibe ederler. Bunun sonucunda da osteoklastın kemik rezorbsiyonunu oluşturabilmesi için gereken yüzey özellikleri oluşamaz ve sonuç olarak osteoklastik aktivite inhibe olmuş olur. BP yüksek dozlarda osteoblastlara sitotoksik etki göstererek, apop-tozislerine neden olup aynı zamanda da osteoblastik aktiviteyi de engel-ler (Naidu vd., 2008; Rogers vd., 2008).

Ek olarak, nitrojen içeren BP’nin ekstrasellüler matriksteki tümör hücre tutulumunu, tümörün invazyonunu engelleme ve/veya tümör hücresinin apoptozisini sağlayarak metastazları kontrol etme gibi an-ti-tümöral etkileri de bulunmaktadır (Green, 2003). Ek olarak BPler vas-küler obliterasyona neden olan anjiogenezisi engelleyecek aktiviteye de sahiptir (Santini vd., 2003). Kandaki yarılanma ömürleri kısa olmasına rağmen (30 dakika- 2 saat aralığında), BPler hidrolitik klivaja karşı ol-dukça dirençli olduğundan kemik doku içinde birikir ve bu yüzden de yarılanma ömürleri uzundur (Perini vd, 2018). Metabolize olmamış ve kemikle birleşmiş BPler vücutta 10 yıl gibi uzun süre bozulmadan kala-bilirler (Diel vd., 2007). Ayrıca kemikte yeterli konsantrasyona ulaştık-ları zaman kemiğe komşu olan ve kemik yüzeyini örten yumuşak do-kuda toksik etki de oluşturabilirler. BPler epitelde oral keratinositlerin apoptozisine neden olmadan hücre proliferasyonu inhibe etmiş olur. Buna bağlı olarak oral kavitede mukoza bütünlüğü bozulur ve iyileşme gecikir (Reid vd., 2007; Landesberg vd., 2008). Osteoklastlar üzerindeki bu toksik etki hem uygulanan ilacın dozuna hem de tedavinin süresine bağlıdır. BP’nin kemik içine özellikle de maksiller kemiğe akümülasyo-nu geri dönüşümsüzdür (Perini vd, 2018).


111

Sık Kullanılan Bisfosfonat Çeşitleri ve Kullanım Alanları

1. Etidronate (Didronel) (Paget hastalığı)2. Pamidronate (Aredia) (Paget hastalığı ve malignite hiperkalsemi)3. Zolendronat (Zometa) (malignite hiperkalsemi)4. Alendronat (Fosamax) (osteoporoz)5. Ibandronate (Bonviva) (osteoporoz ve osteoporozun önlenmesin-

de)

B. RANK Ligand İnhibitörleri (Denosumab)

Denosumab, Nüklear faktör kappa-B ligand (RANK-L) inhibitörleri-nin aktivatör reseptörü olarak 2010’da FDA (Food Drug Administration) tarafından onaylanmış yeni bir ilaçtır. Osteoporoz ve kemik metastazı mevcut olan meme ve prostat kanserlerinin tedavisi için kullanılmakta-dır. Denosumab; osteoklast fonksiyonu, formasyonu ve gelişimi için ge-rekli olduğu bildirilen ve kanser hücreleri tarafından salgılanan en kri-tik pro-osteoklastojenik faktör olan RANK Ligand inhibitörlerini inhibe eden bir antikor olan bir antiresorptif ajandır (Diz vd., 2012). Osteoporoz tedavisi amacıyla 6 ayda bir düzenli şekilde subkutanöz olarak uygu-lanan denosumabın omur ve kalça kemiği kırıklarında azalma, bunun yanı sıra aylık uygulamalar ile de solid tümörlerin metastazına bağlı gelişen kemik hastalığıyla ilgili şikâyetlerin azalmasına yardımcı oldu-ğu rapor edilmiştir. Yarılanma ömrü 25-32 gün civarında olup BPlerin aksine RANK Ligand inhibitörleri kemiğe bağlanmaz ve kemik remo-dellingi üzerine etkileri tedavi bırakıldıktan 6 ay sonra geriler (Ruggiero vd., 2014; Hamadeh vd., 2015). Ayrıca BPlerden farklı olarak nefrotok-sik özellikte değillerdir, bu nedenle de böbrek disfonksiyonu olan ke-mik metastazlı hastalarda zoledronik aside alternatif ilaç olarak kulla-nılabilmektedir. Çene kemiklerinde oluşan osteonekrozla denosumab arasındaki ilişki ve denosumabın osteonekroz oluşturma mekanizması halen tam olarak anlaşılamamış olsa da onkolojik tedavi gören hastalar-da kemikle ilgili komplikasyonları önlemekte oldukça etkili olduğu ve çene kemiklerinde osteonekroz görülme olasılığının zoledronata benzer oranda (zoledronat %1,3, denosumab %1,8) olduğu belirtilmiştir. Ara-daki bu fark istatistiksel anlamlı bir fark yaratmasa da göreceli olarak


112

yüksektir (zoledronat %1, denosumab %2) (Fizazi vd., 2011). Literatüre göre denosumab kullanımı sebebiyle çene kemiklerinde oluşan osteo-nekrozun görülme sıklığının yaklaşık %4,7 olduğu belirtilmektedir (Fi-zazi vd., 2011; Lipton vd., 2007; Smith vd., 2009).

Denosumab ilişkili çene kemiği osteonekrozu vakaları incelendiğin-de, denosumab kullanan hastalarda diş çekimi sonrası ostenekroz olu-şumunun %59,6 olduğu ve bu klinik tablonun, %50 oranında oral enfek-siyonlarla ilişkili olduğu belirtilmiştir (Saad vd., 2012). Ayrıca literatür-de denosumab ile ilgili dev hücreli kemik kanseri tanılı hastaların yer aldığı çalışmada, araştırmaya dahil olan hastaların sadece %1’inde çene kemiklerinde kan akışının engellenmesi sonucu osteonekroz oluştuğu rapor edilmektedir (Chawla vd., 2013).

2. Antianjiogenik İlaçlar

Anjiogenezis inhibitörleri, çeşitli sinyal verici moleküllere bağlana-rak yeni kan damarı oluşumuna müdahale eder. Bu yeni tür ilaçlar; böb-rek malign neoplazmı, gastrointestinal tümörler ve endokrin tümörle-rinin tedavisinde kullanılmaktadır (Ruggiero vd., 2014). Antianjiojenik ilaçlardan birisi de Bevasizumab’tır.

A. Bevasizumab

Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve anjiopoietin (ANG) gibi pro-anjijogenik faktörler; endotelyal hücre büyümesi, migrasyon ve damar formasyonunu etkileyerek birçok dokuda olduğu gibi kemikte de damarsal büyümenin düzenlenmesinde önemli rol oynarlar (Street ve Lenehan, 2009; Horner vd., 2001). 2004 yılında FDA tarafından onay-lanan bevasizumab; kolorektal, akciğer ve prostat kanser tanılı yetişkin hastaların tedavisinde kullanılmakta, ayrıca çocuklarda ise kemoterapö-tik ajanlarla birlikte kullanılmaktadır (Herbst vd., 2007; Milan vd., 2016). Bevasizumaba bağlı çene osteonekrozu görülme insidansı %0,2 olup (Guarneri vd., 2010), bevasizumabın diğer antianjiogenik ajanlardan ve BPlerden bağımsız olarak tek başına kullanımına bağlı ilk osteonekroz vakası 2008 yılında bildirilmiştir (Estilo vd., 2008). Ayrıca literatürde be-vasizumab ve BP’nin beraber kullanıldığı kanser tanılı bir hastada diş


113

çekimi sonrası oluşan osteonekroz vakası da rapor edilmiştir (Dişel vd., 2012).

MRONJ’un Evreleri

Evre 0: IV ve oral BP, antirezorptif ve antianjiojenik ilaçlar ile teda-vi edilen hastalarda açığa çıkan (ekspoze) nekrotik kemik yok, ayrıca aniden başlayan ağrı ve hissizlik varlığı mevcut, dental görüntülemede zaman zaman skleroz görüntüsü mevcut.

Evre 1: Ağız ortamına açılmış (ekspoze) nekrotik kemik varlığı ve asemptomatik tablo mevcut, enfeksiyon yok.

Evre 2: Açığa çıkan (ekspoze) nekrotik kemik varlığı ile klinik olarak enfeksiyon ve ağrı mevcut.

Evre 3: Açığa çıkan (ekspoze) nekrotik kemik, ağrı, enfeksiyon var-lığı, beraberinde patolojik kırık, ekstraoral fistül, mandibula ve sinüs ta-banının alt sınırına kadar uzanan osteoliz varlığı gibi semptomlardan biri veya daha fazlası görülebilir.

MRONJ’un Tedavisi

Evre 0Tıbbi bir tedavi (antiseptik, analjezik, antibiyotik ve antienflamatuar

tedavi) ve yerel risk faktörlerinin yönetimi ve ortadan kaldırılması endi-kedir. Düşük seviyeli lazer tedavisi, yaranın onarım sürecine yardımcı olur, osteoblastik indeksi iyileştirerek lenfatik ve kılcal damarlarının bü-yümesini uyarıp başlangıç osteonekroz tedavisi için bir seçenek olmak-tadır. Daha geniş kapsamlı bir tedavi aşamasına geçmek için dikkatli bir takip gereklidir.

Evre 1Eğer nekrotik kemik ekspoze olursa ve/veya fistül varsa, yara böl-

gesi antiseptik sıvılarla yıkanır ve günde 3 kez doku dostu bir jel ile ka-patılır. İyileşme eğilimi olmadığında ise 8 hafta sonra cerrahi debridman yapılması uygun bir tedavi seçeneği olarak akla getirilmelidir.


114

Evre 2Enflamatuar semptomları azaltmak için 2 haftalık medikal tedavi-

den sonra, cerrahi debridman yapılabilir. Cerrahi debridman sırasında cerrah mümkün olduğunca daha konservatif davranmalı, ancak etkile-nen kemiğin tamamen çıkarılması için nekroz bölgesini gerektiği kadar genişletmelidir. Operasyon bölgesi gerektiğinden daha derin ve büyük olacak şekilde açılmamalıdır. Hastalara cerrahi tedaviye ek olarak anti-biyotik ve antienflamatuar tedaviler uygulanır. Takip muayeneleri ge-reklidir.

Evre 3Şiddetli vakalar için marjinal veya segmental osteotomiler önerilir.

İnvaziv cerrahi sadece hastanın yaşam kalitesini iyileştirebilecekse en-dikedir. Cerrahi operasyonların endike olmadığı durumlarda veya has-tanın ameliyatı reddettiği durumlarda, semptomları kontrol etmek ve osteonekrozun ilerlemesini önlemek için mevcut durum dahilinde kon-servatif yaklaşımlar uygulanmalıdır.

MRONJ’un Klinik Bulguları

MRONJ’un temel klinik bulgusu, bir ve birden fazla dişin çekilme-siyle ve periodontal cerrahi, dental implant yerleştirme, endodontik cer-rahi gibi diğer invaziv bir dental cerrahi prosedürden sonra oluşan ağız ortamına açılmış nekroze bir kemik alanının varlığıdır. Spontan vaka-ların yanı sıra protez travmasına bağlı oluşan vakalarla birlikte klinik açıdan mandibulanın %60, maksillanın %40, her ikisinin ise %9 oranın-da etkilenebildiği bilinmektedir (White ve Pharoah, 2014). MRONJ’un klinik bulgularında; mukozal şişlikler, eritem, ve bazen fistül oluşumu ile birlikte pürulan eksuda varlığı, spontan gelişen ya da provoke olan ağrı, dişlerde mobilite, ülserasyon, parestezi, anestezi, grimsi sarı renk-te nekrotik ve düzensiz ekspoze kemik yüzeyi, akut apse, osteomyelit ve sekester oluşumu, trismus, kötü ağız kokusu, ekstraoral fistül, ak-tinomiçes enfeksiyonu, lenfoadenopati, maksiller sinüzit ve/veya oro-antral fistül, mandibulada patolojik fraktür gibi spesifik olmayan birçok semptom olabilir (Sharma vd., 2013; Fedele vd., 2010). MRONJ duru-mu özellikle güçten düşmüş hastaları etkilediğinde yemek yiyememe,


115

şiddetli maksiller sinüzit ve oroantral fistüle kadar ilerleyebilen haya-ti komplikasyonlara yol açabilmektedir (Migliorati vd., 2005; Ruggerio vd., 2006). Maksilladaki enfeksiyonun ilerlemesi sonucunda maksiller sinüs ve komşu dokulardan yayılarak göz, beyin ve çevre yapılarda ha-yati komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir (Crépin vd., 2010).

MRONJ’un Radyolojik Bulguları

MRONJ klinik bir tanıdır ve değerlendirme için kullanılan yaygın radyolojik görüntüleme yöntemleri Panoramik Radyografi, Bilgisayar-lı tomografi (BT), Konik Işınlı Bilgisayarlı tomografi (KIBT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ve kemik sintigrafisidir (Kim vd., 2020; O’Ryan vd., 2009; Stockmann vd., 2010). Dental görüntülemede sıklıkla kullanılan panoramik radyografi, özellikle MRONJ’un erken evrelerinde spesifik değildir. Panoramik radyografide osteonekrozda izlenen tipik özellikler hem yoğun trabeküller hem de radyoopak nekrotik kemiğin sekester kanıtı olan radyolusent yamalı bölgelerdir. Bu radyografiler-de diş çekim soketlerinde, sinüs tabanı kortikasyonunda ve periosteal kemik oluşumunda yetersiz ve düzgün olmayan iyileşme gözlenebilir. Ayrıca, antiresorptif veya anjiyogenez inhibitörleri alan hastalarda peri-odontal ligament genişlemesi ve artmış alveolar kemik yoğunluğunun osteonekroz gelişiminin belirtileri olabileceği düşünülmektedir. Nekro-tik ve normal kemik arasındaki sınır genellikle tam olarak tanımlana-mayabilir. Eğer bu tür radyolojik bulgular mevcutsa, tanıyı desteklemek amacıyla ek görüntüleme gerekmeyebilir. Ancak hastalığın erken evre-lerinde panoramik radyografilerin duyarlılığının düşük kalacağı ve ek görüntülemeye ihtiyaç duyulacağı unutulmamalıdır (Baba vd., 2019; Cardoso vd., 2017; Devlin vd., 2018).

Son yıllarda KIBT, dental radyolojide oldukça popüler hale gelmiş-tir. Özellikle, baş ve boyun bölgesindeki kemik dokunun üç boyutlu görüntülerini oluşturma ve BT’ye oranla daha az radyasyon maruziyeti özellikleri sayesinde pek çok hekim tarafından tercih edilmektedir (Whi-te ve Pharoah, 2014).


116

BT görüntülerinde MRONJ, kortikal sınırların orta derecedeki dü-zensizliği ve kortikal kemiğin yıkımı ile karakterize olup yer yer perios-teal kalınlaşma görülebilir. Ek olarak, osteoliz ve osteoskleroz alanları da eşlik edebilir. Daha ileri vakalarda ise fistüller, iyileşmemiş diş çekim soketleri ve trabeküler yapıda değişiklikler izlenebilir (Devlin vd., 2018). BT, MRONJ ile ilişkili dental ve mandibular anomalileri tespit etmek için oldukça hassastır. Ayrıca BT morfolojik değerlendirme ve MRONJ’un gözlemlenmesi için panoramik radyografiye kıyasla hastalığın kapsamı-nı belirleme açısından da büyük bir avantaja sahiptir. Yapılan bir çalış-mada MRONJ’un BT taramaları ile %96 oranında tespit edilebileceği bil-dirilmiştir (Baba vd., 2019; Stockmann vd., 2010). Yakın zamanda başka bir çalışmada, MRONJ hastalarının hem etkilenen hem de etkilenmeyen kemik yapılarının BT değerlendirmelerinde mevcut alandaki süngerim-si kemik miktarının, sağlıklı gruba göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu belirtilmiştir (Taniguchi vd., 2016). MRONJ’un mandibulada osteomiyelit ile ilişkili olabileceği düşünülüyorsa, kalınlaşmış kortikal kemiği tabakalarının izlenebilmesi için KIBT’a başvurulabilir (Baba vd., 2019).

Antiresorptif ilaçların çene kemiklerinde meydana getirebileceği değişikliklerin radyolojik değerlendirilmesinde; kemik kalınlığı, kemik yoğunluğu ile dişleri çevreleyen destek yapıların, trabeküler kemiğin ve kortikal kemiğin yapısı incelenmektedir (Baba vd., 2019). Kemik sintig-rafisi, radyasyon endişesi ve kullanım zorluğu nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Bu nedenle BT, BRONJ ya da MRONJ’un radyolo-jik değerlendirmesinde standart bir yöntem olarak kabul edilmektedir. MRG tanıda destekleyici bilgiler sağlasa da bu yöntem her yerde uygu-lanmamaktadır (Baba vd., 2019).

MRG, MRONJ’un değerlendirilmesinde kemik iliği ve çevresindeki yumuşak dokuların farklılıklarını gösterebilmektedir. Erken evrelerde, T1 ağırlıklı görüntülerde azalmış sinyal yoğunluğu ve T2 ağırlıklı gö-rüntülerde artan sinyal yoğunluğu izlenir. Daha sonraki aşamalarda, ekspoze kemik bölgesinde ve sekesterinde T2 ağırlıklı sekanslarda dü-şük sinyal yoğunluğu gösterebilir. Ancak BT ile kıyaslandığında, MRG ile lezyonların saptanabilme ihtimali daha düşüktür, çünkü MRG man-


117

dibulanın kortikal ve apikal bölgelerinin morfolojileri hakkında daha az ayrıntı sunar (Berg vd., 2016).

Genel olarak lamina duranın ve kortikal kemiğin kalınlaşması, kansellöz kemiğin fokal osteosklerozu, periodontal aralıkta genişleme MRONJ’un erken radyolojik bulgularındandır. Fakat radyolojik özellik-ler spesifik olmayabilir, bu nedenle her hastanın klinik bulgularının ve medikal geçmişinin titizlikle gözden geçirilmesi önerilmektedir (Devlin vd., 2018). Osteonekrozun ayırıcı tanısı da dikkatli yapılmalıdır. Bazı yazarlar, yüksek alveolar kemik yoğunluğunun MRONJ için bir risk faktörü olabileceğinden bahsetmektedir (Takaishi vd., 2010). BRONJ ya da MRONJ, osteomiyelite benzer şekilde BT’de periosteal reaksiyon, se-kestrum, kortikal perforasyon ile birlikte litik ve / veya sklerotik lezyon olarak izlenmektedir. Ayırt edilmesi gereken diğer durumlar arasında ise osteoradyonekroz, kanser metastazı ve Paget hastalığı yer almak-tadır (Baba vd., 2018). Oral ve maksillofasiyal radyologlar ve cerrahlar ile diş hekimleri, antiresorptif / antianjiyojenik ilaç kullanan hastaların tüm radyografilerini detaylı değerlendirmelidir.

Sonuç olarak, radyolojik bulguların incelenmesinde panoramik rad-yografiler genel bir bakış sağlanması için oldukça yararlıdır. KIBT ise; MRONJ’un kapsamını ölçmek ve cerrahi tedavi planlaması için standart görüntüleme yöntemi olarak düşünülmelidir. Bu nedenle panoramik radyografiler gerekirse KIBT ile desteklenmelidir. MRONJ için radyolo-jik bulguların patognomonik özelliği yoktur sadece diğer önemli ayırıcı tanıları ekarte etmeye yardımcı olacaktır.

İlaca Bağlı Çene Osteonekrozunda Diş Hekimlerinin Rolü ve Korunma Yöntemleri

MRONJ/BRONJ daha önce de bahsettiğimiz gibi; kemoterapi gören hastalarda genellikle bir veya daha fazla dişin çekilmesi, diğer invaziv prosedürlerle (yani periodontal cerrahi, dental implant yerleştirme ope-rasyonları ve endodontik cerrahi) veya periodontal hastalık gibi lokal risk faktörleriyle ilişkilidir (Marx vd., 2005), ancak herhangi bir ağız ve diş sağlığı problemi, tedavisi veya travma olmaksızın kendiliğinden de ortaya çıkabilir (Migliorati vd., 2005). IV BP uygulanan hastalarda spon-


118

tan osteonekroz oluşma oranı %0,8 ile 1,15 arasında iken; invaziv dental işlemler uygulandığında bu oran %6,67-%9,1’e kadar yükselmektedir (Marx vd., 2005).

BP tedavisi görmekte olan veya daha önce BP tedavisi görmüş has-talarda diş çekimi mutlak bir kontrendikasyondur. Konservatif tedavi-ler, endodontik ve periodontal noninvaziv tedaviler odontojenik lokal enfeksiyonları önlemek ve çözmek için ilk seçenek olarak akla getiril-melidir.

Bununla birlikte, “umutsuz” ve onarılması mümkün olmayan diş-ler, BP kullanmış ve/veya kullanmakta olan hastalarda, uygun protez rehabilitasyonu olasılığını engelleyebileceğinden veya enfeksiyon kay-nağı oluşturabileceğinden, diş çekimlerinin zamanı bu tedavi planına göre programlanmalıdır (Migliorati vd., 2005).

Kemoterapi görmesi planlanan onkoloji hastalarında dental tedavi temel olarak üç aşamada gerçekleştirilir; (A) BP tedavisinden önce ve tedavi sırasında semptomlar yeni başladığında nekroze kemik yokken yapılan dental tedavi (Evre I), (B) BP tedavisi sırasında kemik nekrozu oluşmamışken (Evre II) ve kemik nekrozu varlığında yapılan dental te-davi (Evre III), (C) 1 ay-6 aya kadar takip (Zavaglia vd., 2006).

A. BP Tedavisinden Önce ve Tedavi Sırasında Semptomlar Yeni Başladığında Nekroze Kemik Yokken Yapılan Dental Tedavi (Evre I)

Onkolojik tedaviden önce hastaların osteonekroz riski belirlenmeli-dir. Dental radyografiler ve detaylı muayene ile çekimi planlanan dişler belirlenir, tedavisi mümkün olan dişlere gerekli tedaviler uygulanarak enfeksiyon odakları ortadan kaldırılır. Diş çekimi kararı verilen dişler;

1. Pulpaya ilerlemiş olan derin çürüklü dişler,

2. Geniş periapikal lezyonlu dişler,

3. Orta veya ilerlemiş periodontal hastalıklı (kemik kaybı mevcut), lükse dişler veya diş kökleri arasında kemik kaybı varlığı olan dişler,


119

4. Tam gömülü olmayan (mukoza retansiyonlu) gömülü kökler ya da çevresinde radyolusensi olan dişler,

5. Tam gömülü olmayan, yarı gömülü ve ağız ortamına açık dişle-rdir.

Diş çekimleri ve invaziv işlemler minimal travmatik ve primer yara kapanışı oluşturacak şekilde yapılmalıdır. Yapılan bir çalışma BP kul-lanan hastalarda primer kapatılmamış olan çekim soketlerinin, suture edilmiş çekim soketlerine göre 60 kat daha fazla osteonekroza sebep olma riskinin olduğu gözlenmiştir (Saia vd., 2010). Diş çekimleri onko-lojik tedavi başlamadan 3 hafta önce yapılmalıdır. Fakat bu mümkün değilse, tedavi öncesi çekim yarasının iyileşmesi için gereken minimum süresi maksiller dişler için 10 gün ve mandibular dişler için 1 haftadır. Eğer hasta hareketli protez kullanıyorsa protezlerin doku uyumu kont-rol edilmeli, uyumsuz yerler düzeltilmeli, eğer gerekiyorsa yeni ve tam uyumlu bir protez yapılmalıdır. Ağızda mevcut sabit restorasyonlar ve dental implantlar kontrol edilmeli, komplikasyon oluşturma riski olan-lar tedavi edilmelidir (Fayle vd., 1992). Bu aşamada hastalara dental hij-yenin önemi anlatılmalı ve oral hijyen eğitimi verilmelidir.

B. BP Tedavisi Sırasında Kemik Nekrozu Oluşmamışken (Evre II) ve Kemik Nekrozu Varlığında Yapılan Dental Tedavi (Evre III)

Tedavi sırasında eğer henüz kemik nekrozu oluşmamışsa, mümkün olduğunca invaziv olmayan tedaviler yapılmalıdır, periodontal deste-ği olmayan dişler splintlenebilir, kırılmış dişler ve kalan diş kökleri en-feksiyon kaynağı oluşturmaması amacıyla kök-kanal tedavisi yapılarak osteonekroz riski azalana kadar ağızda tutulabilir. Konservatif, invaziv olmayan oral hijyeni iyileştirecek periodontal tedaviler yapılabilir. De-rin olmayan diş çürükleri çürüğün ilerlemesini önlemek amacıyla tedavi edilebilir. Eğer osteonekroz oluşmuşsa, nekroz alanı debride edilebilir, antibakterial (%0.12 klorheksidin içeren) ağız gargaraları ile hasta ra-hatlatılabilir (Melea vd., 2014). Eğer derin debridman yapılacak ise ya da diş çekimi yapılacak ise ‘ilaç tatili dönemi’ tercih edilmeli ve antibi-yotik profilaksisi altında bu tür işlemler yapılmalıdır. Son zamanlarda,


120

uzun süreli BP maruziyetini en aza indirmek ve BRONJ gibi potansiyel komplikasyonlardan kaçınmak için “ilaç tatillerinin” uygulanabilirliği-ne ilişkin tartışmalar yapılmıştır. İlaç tatilinden sonra yeniden onkolojik tedaviye başlama süresi 4-6 hafta arası olmalıdır (Ruggerio vd., 2006). Antibiyotik tedavisine başlamadan önce kültür ve duyarlılık testi için örnekler alınmalıdır. Geleneksel olarak, MRONJ ‘u tedavi etmek için en sık tercih edilen antibiyotikler arasında Flukloksasilin veya Klindamisin bulunur (Rasmusson and Abtahi, 2014).

C. 1. Aydan- 6. Aya Kadar Takip

Hastalar 1. ve 6. ayda kontrole çağırılmalı radyolojik ve klinik değer-lendirme ile osteonekroz başlangıcı ve varlığı olup olmadığı değerlendi-rilmedir, ağızdaki mevcut restorasyonlar ve protezler gözden geçirilmeli gerekiyorsa düzeltilmelidir, oral hijyen değerlendirmesi ve iyileştirmeler yapılmalıdır. Böylece osteonekroz riskinin azaltılması sağlanmalıdır. Os-teonekroz tedavisinde önemli olan bu klinik tablonun oluşmunu engel-lemeye çalışmaktır, osteonekroz oluştuktan sonra tedavisi uzun süreli ve hasta açısından yıpratıcı olabilmektedir (Ruggiero, vd., 2006).

SONUÇ

MRONJ, kanser ve osteoporoz tedavisinde yaygın olarak kullanılan bazı ilaçlara karşı yaşanılan, maksiller ve mandibular kemiğin ilerleyici yıkımını içeren bir advers reaksiyondur. Bu reaksiyonun meydana gel-mesi uygulanan ilaca, ilacın dozajına ve maruziyet süresine bağlıdır. MRONJ tedavisi zor olup, morbiditeyle ilişkilidir ve etkilenen bireylerin yaşam kalitesini büyük ölçüde etkileyebildiğinden, hekimlere bu duru-mun varlığını hatırlatmak ve farkındalık sağlamak önemlidir. Hastalar-da ağrı, parestezi, ekspoze kemik, trismus, dişlerde mobilite ve mandi-bulada patolojik fraktür gibi spesifik olmayan bulgular olmakla birlikte tanıda zorluk yaşanabilir. Bu nedenle MRONJ için klinik muayeneyi radyolojik muayene ile desteklemek ve hastalık evresini belirlemek hem teşhis hem tedavi planlaması açısından faydalı olacaktır. Antirezorptif ve antianjiogenik ilaçlarla tedavi öncesinde uygulanacak multidisipliner yaklaşımla MRONJ gelişme riski azaltılabilir. Cerrahi, potansiyel olarak


121

iyileştirici bir müdahale olabilir ancak MRONJ için cerrahinin güvenli-ğini ve etkinliğini tanımlamak için literatürde daha fazla çalışmaya ihti-yaç vardır. Bu nedenle MRONJ gelişme riski olan hastalarda diş çekimi, implant cerrahisi gibi invaziv işlemler ile maksilla ve mandibulayı trav-maya maruz bırakacak işlemlerden kaçınılması ve bunların yerine daha konservatif tedavilerin planlanması önerilmektedir. Ayrıca hastalara oral hijyen eğitimi mutlaka verilmelidir.

KAYNAKÇA

Aspenberg, P. (2006). Osteonecrosis of the jaw: what do bisphospho-nates do?. Expert opinion on drug safety, 5(6), 743-745.

Baba, A., Goto, T. K., Ojiri, H., Takagiwa, M., Hiraga, C., Okamu-ra, M., ... and Nomura, T. (2018). CT imaging features of antiresorptive agent-related osteonecrosis of the jaw/medication-related osteonecrosis of the jaw. Dentomaxillofacial Radiology, 47(4), 20170323.

Baba, A., Ojiri, H., Goto, T. K., Ikeda, K., Yamauchi, H., Ogino, N., and Mogami, T. (2019). Symposium: Imaging modalities for drug-rela-ted osteonecrosis of the jaw (4), CT and MR imaging findings of anti-resorptive agent-related osteonecrosis of the jaws/medication-related osteonecrosis of the jaw (secondary publication). Japanese Dental Science Review, 55(1), 58-64.

Berg, B. I., Mueller, A. A., Augello, M., Berg, S., and Jaquiéry, C. (2016). Imaging in patients with bisphosphonate-associated osteonecro-sis of the jaws (MRONJ). Dentistry journal, 4(3), 29.

Chawla, S., Henshaw, R., Seeger, L., Choy, E., Blay, J. Y., Ferrari, S., ... and Jacobs, I. (2013). Safety and efficacy of denosumab for adults and skeletally mature adolescents with giant cell tumour of bone: interim analysis of an open-label, parallel-group, phase 2 study. The Lancet On-cology, 14(9), 901-908.

Crépin, S., Laroche, M. L., Sarry, B., and Merle, L. (2010). Osteonecrosis of the jaw induced by clodronate, an alkylbiphosphonate: case report and literature review. European journal of clinical pharmacology, 66(6), 547-554.

Diel, I. J., Bergner, R., and Grötz, K. A. (2007). Adverse effects of bisphosphonates: current issues. The journal of supportive oncology, 5(10), 475-482.


122

Diz, P., López-Cedrún, J. L., Arenaz, J., and Scully, C. (2012). Deno-sumab-related osteonecrosis of the jaw. The Journal of American Dental Association, 143(9), 981-984.

Dişel, U., Beşen, A. A., Özyılkan, Ö., Er, E., and Canpolat, T. (2011). A case report of bevacizumab-related osteonecrosis of the jaw: old prob-lem, new culprit. Oral oncology, 48(2), e2-3.

Estilo, C. L., Fornier, M., Farooki, A., Carlson, D., and Bohle, G.(2008). Osteonecrosis of the jaw related to bevacizumab. Journal of Clinical Onco-logy, 26(24), 4037-4038.

Fayle, S. A., Duggal, M. S., and Williams, S. A. (1992). Oral prob-lems and the dentist’s role in the management of paediatric oncology patients. Dental Update, 19(4), 152-6.

Fedele, S., Porter, S. R., D’Aiuto, F., Aljohani, S., Vescovi, P., Manf-redi, M., ... and Yarom, N. (2010). Nonexposed variant of bisphosphona-te-associated osteonecrosis of the jaw: a case series. The American journal of medicine, 123(11), 1060-1064.

Fizazi, K., Carducci, M., Smith, M., Damião, R., Brown, J., Karsh, L., ... and Goessl, C. (2011). Denosumab versus zoledronic acid for treat-ment of bone metastases in men with castration-resistant prostate can-cer: a randomised, double-blind study. The Lancet, 377(9768), 813-822.

Green, J. R. (2003). Antitumor Effects of Bisphosphonates. Cancer, 97(3), 840-7.

Guarneri, V., Miles, D., Robert, N., Diéras, V., Glaspy, J., Smith, I., ... and Conte, P. (2010). Bevacizumab and osteonecrosis of the jaw: inci-dence and association with bisphosphonate therapy in three large pros-pective trials in advanced breast cancer. Breast cancer research and treat-ment, 122(1), 181-188.

Hamadeh, I. S., Ngwa, B. A., and Gong, Y. (2015). Drug induced os-teonecrosis of the jaw. Cancer treatment reviews, 41(5), 455-464.

Herbst, R. S., O’Neill, V. J., Fehrenbacher, L., Belani, C. P., Bonomi, P. D., Hart, L., ... and Sandler, A. (2007). Phase II study of efficacy and safety of bevacizumab in combination with chemotherapy or erlotinib compared with chemotherapy alone for treatment of recurrent or ref-


123

ractory non–small-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology, 25(30), 4743-4750.

Horner, A., Bord, S., Kelsall, A. W., Coleman, N., and Compston, J. E. (2001). Tie2 ligands angiopoietin-1 and angiopoietin-2 are coexp-ressed with vascular endothelial cell growth factor in growing human bone. Bone, 28(1), 65-71.

Kim, J. E., Yoo, S., and Choi, S. C. (2020). Several issues regarding the diagnostic imaging of medication-related osteonecrosis of the jaw. Ima-ging Science in Dentistry, 50(4), 273-279.

Landesberg, R., Cozin, M., Cremers, S., Woo, V., Kousteni, S., Sinha, S., ... and Raghavan, S. (2008). Inhibition of oral mucosal cell wound he-aling by bisphosphonates. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 66(5), 839-847.

Lipton, A., Steger, G. G., Figueroa, J., Alvarado, C., Solal-Celigny, P., Body, J. J., ... and Jun, S. (2007). Randomized active-controlled phase II study of denosumab efficacy and safety in patients with breast cancer-re-lated bone metastases. Journal of Clinical Oncology, 25(28), 4431-4437.

López-Jornet, P., Camacho-Alonso, F., Martínez-Canovas, A., Moli-na-Miñano, F., Gómez-García, F., and Vicente-Ortega, V. (2011). Perio-perative antibiotic regimen in rats treated with pamidronate plus dexa-methasone and subjected to dental extraction: a study of the changes in the jaws. Journal of oral and maxillofacial surgery, 69(10), 2488-2493.

Marx, R. E. (2003). Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 61(9), 1115-1117.

Marx, R. E., Sawatari, Y., Fortin, M., and Broumand, V. (2005). Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. Journal of oral and maxillofacial surgery, 63(11), 1567-1575.

Marx, R. E. (2007). Oral and intravenous bisphosphonate-induced osteo-necrosis of the jaws. Chicago, III, USA: Quintessence.

Melea, P. I., Melakopoulos, I., Kastritis, E., Tesseromatis, C., Mar-garitis, V., Dimopoulos, M. A., and Terpos, E. (2014). Conservative tre-


124

atment of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in multiple myeloma patients. International journal of dentistry, 2014.

Migliorati, C. A., Schubert, M. M., Peterson, D. E., and Seneda, L. M. (2005). Bisphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone: an emerging oral complication of supportive cancer the-rapy. Cancer, 104(1), 83-93.

Millan, N. C., Poveda, M. J., Cruz, O., and Mora, J. (2016). Safety of bevacizumab in patients younger than 4 years of age. Clinical and Trans-lational Oncology, 18(5), 464-468.

Naidu, A., Dechow, P. C., Spears, R., Wright, J. M., Kessler, H. P., and Opperman, L. A. (2008). The effects of bisphosphonates on osteob-lasts in vitro. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, Endodontology, 106(1), 5-13.

O’Ryan, F. S., Khoury, S., Liao, W., Han, M. M., Hui, R. L., Baer, D., ... and Lo, J. C. (2009). Intravenous bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: bone scintigraphy as an early indicator. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 67(7), 1363-1372.

Palaska, P. K., Cartsos, V., and Zavras, A. I. (2009). Bisphosphonates and time to osteonecrosis development. The oncologist, 14(11), 1154-1166.

Perini, A. T., de Oliveira, G. R., and Seguin, F. (2018). Medication-re-lated osteonecrosis of the jaw (MRONJ) treated with piezosurgery–case report and review of literature. RSBO, 15(2), 123-09.

Rasmusson, L. and Abtahi, J. (2014). Bisphosphonate associated os-teonecrosis of the jaw: an update on pathophysiology, risk factors, and treatment. International journal of dentistry, 2014.

Reid, I. R., Bolland, M. J., and Grey, A. B. (2007). Is bisphosphona-te-associated osteonecrosis of the jaw caused by soft tissue toxicity?. Bone, 41(3), 318-320.

Reid., I. R. (2008). Anti-resorptive therapies for osteoporosis. Semi-nars in Cell & Developmental Biology, 19(5), 473-478.

Reszka, A. A., Halasy-Nagy, J., and Rodan, G. A. (2001). Nit-rogen-bisphosphonates block retinoblastoma phosphorylation and cell


125

growth by inhibiting the cholesterol biosynthetic pathway in a keratinocy-te model for esophageal irritation. Molecular pharmacology, 59(2), 193-202.

Rogers, M. J., Watts, D. J., and Russell, R. G. G. (1997). Overview of bisphosphonates. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the Ame-rican Cancer Society, 80(S8), 1652-1660.

Ruggiero, S. L., Fantasia, J., and Carlson, E. (2006). Bisphosphona-te-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diag-nosis, staging and management. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Patho-logy, Oral Radiology, and Endodontology, 102(4), 433-441.

Ruggiero, S. L., Dodson, T. B., Fantasia, J., Goodday, R., Aghaloo, T., Mehrotra, B., and O’Ryan, F. (2014). American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 72(10), 1938-1956.

Saad, F., Brown, J. E., Van Poznak, C., Ibrahim, T., Stemmer, S. M., Stopeck, A. T., ... and Dansey, R. (2012). Incidence, risk factors, and out-comes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metasta-ses. Annals of Oncology, 23(5), 1341-1347.

Saia, G., Blandamura, S., Bettini, G., Tronchet, A., Totola, A., Bedog-ni, G., ... and Bedogni, A. (2010). Occurrence of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw after surgical tooth extraction. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 68(4), 797-804.

Santini, D., Vincenzi, B., Avvisati, G., Dicuonzo, G., Battistoni, F., Gavasci, M., ... and Tonini, G. (2002). Pamidronate induces modificati-ons of circulating angiogenetic factors in cancer patients. Clinical Cancer Research, 8(5), 1080-1084.

Sharma, D., Ivanovski, S., Slevin, M., Hamlet, S., Pop, T. S., Brinzani-uc, K., ... and Miroiu, R. I. (2013). Bisphosphonate-related osteonecrosis of jaw (BRONJ): diagnostic criteria and possible pathogenic mechanisms of an unexpected anti-angiogenic side effect. Vascular cell, 5(1), 1-8.

Smith, M. R., Egerdie, B., Toriz, N. H., Feldman, R., Tammela, T. L., Saad, F., ... and Goessl, C. (2009). Denosumab in men receiving and-


126

rogen-deprivation therapy for prostate cancer. New England Journal of Medicine, 361(8), 745-755.

Stockmann, P., Hinkmann, F. M., Lell, M. M., Fenner, M., Vairakta-ris, E., Neukam, F. W., and Nkenke, E. (2010). Panoramic radiograph, computed tomography or magnetic resonance imaging. Which imaging technique should be preferred in bisphosphonate-associated osteonec-rosis of the jaw? A prospective clinical study. Clinical oral investigati-ons, 14(3), 311-317.

Street, J., and Lenehan, B. (2009). Vascular endothelial growth factor regulates osteoblast survival–evidence for an autocrine feedback mecha-nism. Journal of orthopaedic surgery and research, 4(1), 1-13.

Takaishi, Y., Ikeo, T., Nakajima, M., Miki, T., and Fujita, T. (2010). Alveolar bone density measurement in risk assessment for bisphospho-nate-related osteonecrosis of the jaw: response to comments by Taguc-hi. Osteoporosis international, 21(5), 829-829.

Taniguchi, T., Ariji, Y., Nozawa, M., Naitoh, M., Kuroiwa, Y., Kuri-ta, K., and Ariji, E. (2016). Computed tomographic assessment of early changes of the mandible in bisphosphonate-treated patients. Oral sur-gery, oral medicine, oral pathology and oral radiology, 122(3), 362-372.

Taylor, K. H., Middlefell, L. S., and Mizen, K. D. (2010). Osteonecro-sis of the jaws induced by anti-RANK ligand therapy. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 48(3), 221-223.

White, S. C., and Pharoah, M. J. (2014). Oral radiology-E-Book: Princip-les and interpretation. Elsevier Health Sciences.

Woo, S. B., Hellstein, J. W., and Kalmar, J. R. (2006). Narrative [corre-cted] review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med. 144(10), 753–61.

Yücetaş, Ş. (2005). Ağız ve çevre dokusu hastalıkları. Atlas Kitapçılık.Zavaglia, V., Nori, A., and Vacirca, R. (2006). Osteonecrosi dei mas-

cellari da bifosfonati. Management odontoiatrico. DM gennaio.

127

ALERJİK HASTALIKLARIN ÖNLENMESİNDE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMLAR

Emre EMRE1

Öz: Alerji zararsız antijenlere karşı uygun olmayan bir bağışıklık tep-kisidir. Alerjik reaksiyonlar Tip 1 aşırı duyarlılık reksiyonu olarak sınıflandırılırlar. Alerjik reaksiyon, belirli bir antijenle daha öncesin-de ilk sensitizasyonun gelişebileceği bir karşılaşmayı gerektirir. Aynı antijene daha sonra tekrar maruz kalma, lenfositler, immünoglobulin E (IgE), mast hücreleri ve bazofillerin aracılık ettiği patolojik reaksi-yonlara neden olabilmektedir. Alerjen olarak bilinen ve alerjik reaksi-yonları başlatan bu antijenler klinik pratikte sıklıkla toz akarları, evcil hayvan epiteli, polenler, böcekler, keneler, küfler, yiyecekler ve bazı ilaçlar olarak karşılaşılmaktadır. Alerjik reaksiyonlar hafif düzeyde seyredebileceği gibi hayatı tehdit edebilen ağır şiddette olabilmekte-dir ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyerek mortalite ve morbiditede artışa sebep olmaktadır. Dünya çapında, alerjik hastalıkların prevalan-sındaki artış, özellikle endüstrileşmiş dünyada 50 yılı aşkın bir süredir devam etmektedir. Dünya genelinde, okul çocukları arasında bir veya daha fazla yaygın alerjene karşı duyarlılık oranları şu anda %40-50’ye yaklaştığı Dünya Sağlık Örgütü tarafından ifade edilmektedir. İngilte-re, Amerika Birleşik Devletleri, Ukrayna alerjik hastalıkların sık görül-düğü ülkeler arasında yer almaktadır. Prevelans ülkelere göre farklılık göstermekle beraber genel bir artış eğiliminde olduğu gözlenmekte-dir. Alerjik reaksiyonlar etkilediği anatomik lokasyon ve dokuya göre farklı belirti ve klinik bulgularla prezente olabilmektedir. Klinik pra-tikte alerjik hastalıkların önemli bir kısmını alerjik astım, alerjik rinit, atopik egzama, gıda alerjileri, ilaç alerjileri ve böcek alerjileri oluştur-maktadır. Alerjik hastalıklar kompleks patofizyolojik mekanizmalara

1 Hatay Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İmmünoloji ve Alerji Hastalıkları, Hatay / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-6040-4133


128

sahiptir ve endüstrileşme ile paralel olarak giderek artan sıklıklarda görülmesi, önlenmesinde multidisipliner bir yaklaşım gerektirmekte-dir. Sadece alerjenden kaçınma yaklaşımı; bir yanda açık hava ve ev ortamında ve gıdalarda bulunan yüksek sayıda alerjen kaynağı, diğer yanda yaşam tarzı, çevresel faktörler ve gıda düzenlerinde, bağışık-lık sisteminin dengesini alerjik olana çevirebilecek birçok değişiklik nedeniyle yetersiz kalabilmektedir. Bu çerçevede alerjik hastalıkların gelişiminin önlenmesi ve var olan alerjik hastalıkların yönetimi önem arz etmektedir. Alerjik hastalıkların önlenmesi farklı aşamalarda be-nimsenen uygun yaklaşımlarla yönetilmesi gereken bir süreçtir. Aile öyküsü ile riskli bireylerin belirlenmesi, genetik ve genomik yaklaşım-lar, hasta eğitimi ile alerjenlerin tanınması, alerjenden kaçınma, ulusal polen takviminin belirlenmesi, gıda alerjisi için ürün etiketi okurya-zarlığı, venom hipersensitivitesinde yapılması gereken yaşam tarzı de-ğişikliği gibi çok yönlü yaklaşım benimsenmelidir. Alerjik hastalıklar da kronik metabolik hastalıklar kadar insanın yaşam kalitesini etkiler. Önümüzdeki yıllarda dünya nüfusunun artarak büyümesiyle, alerjik hastalıkların yükünün önemli ölçüde artması beklenmektedir. Alerjik hastalıkları tanımlamak, önlemek ve kontrol etmek için dünya çapın-da stratejilere ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Alerjen, Alerjik Hastalıklar, Atopi, Hipersensi-tivite, Önleyici Yaklaşım

GİRİŞ

Alerji, vücudumuzun zararlı bir “istilacı” olarak gördüğü bir mad-deye verdiği spesifik tepkidir. Örneğin, toz akarı veya polen gibi nor-malde zararsız olan bir maddeyle temas etmek, bazı bireylerin bağışıklık sisteminin (vücudunuzun savunma sistemi) aşırı duyarlılık tepkisi ver-mesine neden olabilir. Bu alerjik reaksiyonlara neden olan maddelere alerjen denir. Vücudumuzun alerjene tepki verme şekli alerjik reaksiyon olarak tanımlanmaktadır. Alerjik reaksiyon bir dizi olaylar zinciri sonu-cu meydana gelir. Atopi, genetik olarak duyarlı bireylerde bir alerjene maruz kaldıktan sonra alerjene özgü immünoglobulin E (IgE) üretme eğilimidir (Jarvis ve Burney, 1998). Atopi, alerjik rinit, alerjik konjonkti-vit, alerjik astım, gıda alerjisi, atopik dermatit ve anafilaksi gibi bir dizi bozukluğu temsil eden alerjik hastalığın gelişimi ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Alerjiye yatkın atopik bireyler, belirli bir alerjene (toz aka-

Emre EMRE

129

rı, polen, hayavan epiteli, küf sporları gibi) ilk kez maruz kaldığında, bağışıklık sistemi bir dizi hücreler arası etkileşimle B lenfosit kaynaklı IgE tipi antikorlar üreterek tepki verir. Bu antikorların görevi, alerjenle-ri bulmak ve onları vücudumuzdan uzaklaştırmaya yardımcı olmaktır. Sonuç olarak, bazofil ve mast hücrelerine bağlanan IgE tipi antikorlar alerjenle çapraz bağ yapınca histamin adı verilen bir kimyasal salınır ve alerji semptomlarına neden olur.

1. Alerjik Hastalıkların Patofizyolojisi

Alerjik inflamasyon, mast hücreleri, bazofiller, lenfositler, dendritik hücreler, eozinofiller ve bazen nötrofiller dahil olmak üzere birçok inf-lamatuar hücre arasındaki karmaşık etkileşimden kaynaklanır. Aktive inflamatuar hücreler, lipidler, pürinler, sitokinler, kemokinler ve reak-tif oksijen türleri dahil olmak üzere çoklu inflamatuar mediatör üretir. Epitel hücreleri, fibroblastlar, vasküler hücreler ve hava yolu düz kas hücreleri bu mediatörlerin hedefidir. Alerjik reaksiyonların dahil oldu-ğu Hipersensitivite reaksiyonları patofizyolojisine göre 1963 yılında Gell ve Coombs tarafından 4 ana kategoriye ayrılmıştır, bu kategoriler; Tip I (erken tip veya immünoglobulin E [IgE] aracılı), tip II (sitotoksik veya IgG/ IgM aracılı), tip III (bağışıklık kompleksi aracılı) ve tip IV (gecikmiş tip veya T-hücre aracılı) olarak tanımlanmıştır (Gell ve Coombs, 1963). Alerjik reaksiyonlar tip 1 hipersensitivite reaksiyonlarıdır. Tip I veya er-ken tip aşırı duyarlılığa, alerjenlere özgü IgE aracılık eder. Alerjenlere duyarlılık, yardımcı tip T hücreleri (T-helper 2) ve bunların mediatörle-ri, IgE antikorları üretmek için B hücrelerinde izotip değişimini uyardı-ğında meydana gelir. Yüksek miktarlarda üretilen İgE antikorları mast hücreleri ve bazofiller gibi hedef hücrelerde bulunan FcERI reseptörleri-ne bağlanırlar. Alerjen ile yeniden maruz kalma durumunda, alerjen bu hücreler üzerinde spesifik IgE’yi çapraz bağlar, bu da iki ana fazda aracı-ların salınmasına neden olur. Erken faz dakikalar içinde meydana gelir. Mast hücreleri ve bazofillerde önceden oluşturulmuş histamin, triptaz ve kimaz gibi proteazlar salınır. Buna ilave olarak lipid mediatörleri kısa sürede üretilerek dolaşıma katılır. Geç faz, alerjene maruz kaldıktan 4 ila 8 saat sonra meydana gelir ve mast hücreleri tarafından üretilen inter-lökin (IL)-1, tümör nekroz faktörü (TNF), IL-4, IL-5, IL-13 ve granülosit


130

monosit kolonisi gibi sitokinlerden kaynaklanır (Dispenza, 2019). Temel olarak alerjik inflamasyon, mukozal mast hücrelerinin IgE’ye bağlı akti-vasyonu ve artan sayıda aktifleştirilmiş CD4+ T yardımcı (Th2) lenfosit-lerin yanı sıra grup 2 doğal lenfoid hücreler (ILC2) tarafından yönetilen eozinofillerin infiltrasyonu ile karakterize edilir. Ancak, alerjik hastalık-lar arasındaki klinik farklılıklar büyük ölçüde anatomik farklılıklar ve alerjik inflamasyon ile yapısal hücreler arasındaki etkileşim tarafından belirlenir (Kubo, 2017).

2. Alerjik Hastalıkların Epidemiyolojisi

Alerjik hastalık prevalansı dünya çapında artmaktadır. Prevalan-sın neden arttığına dair muhtemel çok faktörlü bir etiyolojik zeminin bulunmaktadır. Astımın 2019 yılında tahmini 262 milyon insanı etkile-diği ve 461.000 kişinin ölüme neden olduğu tahmin edilmektedir (Vos vd., 2020). Astımın, Amerika Birleşik Devletleri nüfusunun %5-10’unu veya 7 milyonu çocuk olmak üzere 23,4 milyon kişiyi tahminen etkile-diği bildirilmektedir (Tarlo vd., 2008). International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)’a göre çocuklar arasında astım ve alerji prevalansı, son birkaç on yılda artan bir sorun haline gelmiştir. Astım, çocuklar arasında en sık görülen kronik hastalık haline gelmiştir ve 15 yaşından küçükler arasında hastaneye yatışların başlıca nedenle-rinden biridir. ISAAC a göre 1999-2004 yılları arasında, Avrupa çalışma merkezlerindeki çocuklarda astım prevalansı %5’ten az ile %20’nin üze-rinde değiştiği bildirilmiştir. Astım semptomları çocuklarda en yüksek prevalansı 6-7 yaş (>%20) ve 13-14 yaş (>%25) İrlanda ve Birleşik Kral-lık’ta bulunmuştur. Her iki yaş grubu için en düşük astım oranları Arna-vutluk’ta bulunmuştur (<%5). Alerjik rinokonjonktivit semptomları en sık Malta’da (>%20) 13-14 yaşındaki çocuklar tarafından bildirilmiştir. European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) 22 ülkeden 140.000 yetişkin arasında astımın coğrafik varyasyonunu değerlendiril-miştir. Avustralya, Yeni Zelanda, Amerika Birleşik Devletleri, İrlanda ve Birleşik Krallık’ta yüksek (%11’den fazla) astım prevalansı bulun-muştur. İzlanda, İspanya, Almanya, İtalya, Cezayir ve Hindistan’ın bazı bölgelerinde astım prevalansı %4’ün altında bulunduğu bildirilmiştir (Burney vd., 1996).

Emre EMRE

131

Alerjik rinit prevelansı ISAAC’a göre 6-7 yaş aralığında %2,2-%24,2 arasında, 13-14 yaş aralığında %4,5-%45,1 olduğu belirtilmiştir. ECR-HS’a göre 30-45 yaş aralığında median prevelans %25 olduğu bildiril-miştir.

Gıda alerjisine ilişkin Dünya Alerji Örgütü (WAO) işbirliği ile ger-çekleştirilen küresel araştırmaya göre 5 yaşından küçük çocuklarda kli-nik gıda alerjisi Tayland’da %1’den Avustralya’da %10’a kadar değiş-mekte olduğu, 5 yaşından büyük çocuklarda oranlar %1’den %2,5’e ka-dar çok daha düşük olduğu belirtilmektedir. En yaygın gıda alerjenleri tüm bölgelerde benzerdi ve genellikle inek sütü, yumurta, yer fıstığı, ağaç fıstığı ve deniz ürünlerini içerdiği belirtilmiştir (Prescott vd., 2013).

Atopik egzama olarak da adlandırılan atopik dermatit (AD), diğer aler-jik hastalıklarda olduğu gibi prevelansı artmaktadır ve AD’li çocukların %15-30’unu ve yetişkinlerin %2-10’unu etkilediği bildirilmektedir. Bu ra-kamlar gelişmiş ülkelerdeki prevelansı predikte etmektedir. Çin ve İran’da yaygınlık oranı yaklaşık %2-3’tür. Az gelişmiş ülkelerden gelişmiş ülkelere göç eden kişilerde görülme sıklığı artmaktadır (Williams vd., 1995).

İlaç alerjileri, diğer ilaç yan etkilerine göre daha az sıklıkta görül-mekle beraber, İlaç alerjisi tüm başvuruların %1 ila %2’sinde ve hastane-ye yatırılan hastaların sırasıyla %3 ila %5’inde görülür, ancak toplumda, çocuklarda ve yetişkinlerde gerçek ilaç alerjisi insidansı bilinmemekte-dir (Thong ve Tan, 2011).

Arı venom alerjisinin toplumdaki prevelansı ile ilgili bilgiler kısıt-lıdır. Ülkemizde İstanbul ilindeki prevelansı belirlemek için yapılan bir çalışmada laboratuar bulgularıyla konfirme edilmiş prevelans %0,2 ola-rak bildirilmiştir (Gelincik vd., 2015). Arı venom alerjisine yönelik birkaç genel popülasyon çalışması yapılmıştır. Avusturya’da yapılan bir çalış-mada geniş lokal reaksiyon prevelansı %4,6 ve sistemik reaksiyon %3,3 bildirilmiştir (Bokanovic vd., 2011).

3. Alerjik Hastalıklardaki Artışın Sosyoekonomik Yükü

Ülkemizde ve dünyada önümüzdeki on yılda, potansiyel alerjik has-talık riskinin önemli ölçüde artması beklenmektedir. Alerjik hastalıklar nedeniyle milyonlarca çocuğun okula gidememesi, hastaneye yatırılma-


132

sı ve yetişkinlerin işlerinden uzak kalması nedeniyle ortaya çıkacak tüm sağlık ve ekonomik maliyetlerinin bilinmesi çok önemlidir. Ağır astım, anafilaksi öyküsü gibi ciddi ağır alerjik hastalık durumlarında ölümcül olabilen veya yaşam kalitesini belirgin şekilde bozabilecek durumlar gelişebilmektedir. Örneğin, alerjisi olan kişilerin önemli bir kısmı res-toranlara gidememekte veya parfüm, temizlik sıvıları ve evcil hayvan-lar gibi potansiyel tetikleyicilerden uzak durmak zorunda kalmaktadır. Alerjik çocuk hastalar aileler ve doktorlar açısından da endişe vericidir. Ülkemizde alerji uzman sayısının sınırlı sayıda olması nedeniyle bir-çok hasta genel hekimler tarafından görülmekte ve çoğu zaman uygun teşhis ve tedavileri sağlanamamaktadır. Alerjik hastalıkların sosyoeko-nomik yükü göz önüne alındığında, sağlık kuruluşlarına, gıda ve ilaç endüstrilerine alerjilerin etkisini ve riskini anlamak için gerekli bilgiler sağlanması zorunluluktur. Bu nedenle, alerjik hastalıkların gelişimini ve hastalığın alevlenmesini önleyecek iyi bir denetim mekanizması ile tıbbi, gıda, çevre ve toplumsal yaklaşımlara dayalı araştırmaları içeren multidisipliner ve entegre stratejilerin geliştirilmesini gereklidir.

4.1. Alerjik Hastalıkların Önlenmesinde Genetik Yaklaşımlar

Alerjik hastalıklarda genetiğin oynadığı rol ile ilgili bilgilerimiz gi-derek artmaktadır. Artan miktarda genetik ve genomik bilgi datasının birikmesi ile bilim insanları alerjik hastalıkların karmaşık fenotiplerinin altında yatan nedenleri netleştirmek ve duyarlılık genlerini keşfetmek için avantaj yakalamaktadır. Alerjik hastalıklarda genetik zemin yadsı-namaz bir bileşen olarak kabul edilmektedir, özellikle astım, alerjik rinit ve cilt alerjilerinde bu açıkça görülebilmektedir. Ebeveynlerden birinin alerjisi varsa çocuğun alerji geliştirme şansı %25, her iki ebeveynin de alerjisi varsa bu oran %50’ye yükselir (Thomsen, 2015). İkizler ve astımlı bireylerin aileleri üzerinde yapılan çalışmalar astımın yüzde 25 ila 80 arasında bir kalıtım derecesi olduğunu göstermektedir (Duffy vd., 1990).

Astım poligenik, çok faktörlü bir hastalıktır dolayısıyla gelişimine genetik ve çevresel birçok faktörün katkıda bulunduğu anlamına gelir; dolayısıyla, birbirleriyle ve çevresel faktörlerle etkileşime giren birkaç genin birleşik etkisi bu duruma neden olduğu düşünülmektedir (Palmer ve Cookson, 2000).

Emre EMRE

133

Alerjik astımın genetik yönü ilgiyle araştırılan bir konudur. Epide-miyolojik veriler astım gelişimi için genetik faktörlerin etkili olduğunu göstermektedir. Alerjik astım gelişiminde çevresel faktörler kadar ge-netik faktörlerde etkilidir. Astımın güçlü ailesel kümelenmesi, hastalığa genetik yatkınlık konusunda artan bir araştırma alanı olmasını sağla-mıştır. Tüm astım genleri tanımlanmış olmasa da, genetik bulgular as-tım patogenezine ilişkin hakim görüşü değiştirmektedir. Şüpheli gen-ler yaklaşımıyla astımla ilgili özelliklerin duyarlılık genleri ve alelleri üzerine yapılan araştırmalar, çok sayıda genin keşfiyle sonuçlanmıştır. Pozisyonel klonlama, hastalıkla birlikte kalıtılan genetik bölgelerin bu-lunmasıyla başlayan sistematik bir hastalık geni tanımlama sürecidir. ADAM33, PHF11, DPP10, GRPA ve SPlNK5 dahil olmak üzere pozis-yonel klonlama ile beş astım geni veya gen kompleksi tanımlanmıştır (Allen vd., 2003; Van Eerdewegh vd., 2002; Zhang vd., 2003).

Astım genetiği üzerine yapılan büyük ve kapsamlı bir çalışma-ya göre, astımla ilişkili 2 (IL1RL1/IL18R1), 6 (HLA-DQ), 9 (IL33), 15 (SMAD3), 17 (ORMDL3/GSDMB) ve 22 (IL2RB) kromozomlarındaki genleri tanımlanmıştır. Özellikle ORMDL3 geni çocuklukta başlayan as-tımla ilişkilendirilirken, HLA-DQ geni daha sonra başlayan astımla iliş-kili olduğu ifade edilmiştir. Ayrıca sonuçlar, çocuklukta başlayan astım vakalarının %38’inin, tanımlanan genlerin bir kombinasyonuna atfedile-bileceğini göstermiştir (Moffatt vd., 2010).

Astımın genetik yönü ile ilgili bilgilerimiz, özellikle aile öyküsü olan bireylerin artmış alerjik hastalık riski dolayısı ile erken tanı ve tedavi için bireylerin yakın izleminin önemini ve ailelere bu konuda farkındalık kazandırılması gerekliliğini vurgulamaktadır. Astım genetiğine yönelik çalışmalar, astımın patogenezi konusundaki anlayışımızı geliştirmeye ve yeni tedavileri tanımlamaya yardımcı olacaktır.

4.2. Alerjik Hastalıkların Önlenmesinde Çevresel Alerjenlerden Kaçınma

Alerjenden kaçınma duyarlanmanın yanısıra alerjik alevlenmelerin ve atakların önlemede kritik öneme teşkil etmektedir. Çevresel alerjenle-ri kaynağına göre iç mekan ve dış mekan alerjenleri olmak üzere iki ana


134

sınıfta değerlendirilebilir. Başlıca iç mekan alerjenlerini; ev tozu akarları (Dermatophagoides spp.), evcil hayvan (kedi, köpek, kuş vb.) deri dö-küntü ve salya alerjenleri, hamamböcekleri, iç mekan küfleri (Cladospo-rium, Penicillium, Aspergillus) oluşturur. İç mekan alerjenlerinden kaçınma veya bu alerjenleri yaşam ortamından uzak tutma alerjik du-yarlanmayı önleyebileceği gibi özellikle alerjik astım ataklarının, alerjik deri hastalıklarının kötüleşmesini engelleyebilir. Bu yol ile hastalar hem hastalığın etkisinden korunmuş olacak hem de gereksiz ilaç kullanımı, ilaç dozlarının arttırımı, yaşam kalitesinde bozulma, iş gücü kaybı gibi olumsuz etkilerden korunacaktır.

4.2.1. İç Mekan Alerjenlerinden Kaçınma

Ev Tozu akarları (Dermatophagoides spp; Dermatophagoides fari-nae ve Dermatophagoides pteronyssinus) özellikle gelişip çoğalmaları için ihtiyaç duydukları nemli ve sıcak ortama sahip evlerde bulunur. İnsan deri döküntüleriyle beslenen ev tozu akarları başta yastık, yorgan, batanye, halı, giysiler, elektrik süpürgelerinin içi, koltuk takımları olmak üzere özellikle eski eşyaların bulunduğu ortamlarda sıkça bulunur (Ar-lian ve Platts-Mills, 2001). Ev Tozu akarlarından kaçınma, temel olarak akar popülasyonunu azaltmak veya kontrol altına alarak, akar alerjen-lerine hastanın maruz kalmasının azaltılması yönündedir. Akarların ge-lişip çoğalması için neme ihtiyacı vardır. Ortam neminin %50 üzerinde olduğu durumlarda akar popülasyonu artış gösterebilmektedir. Akar popülasyonunu azaltmak için ev ortamındaki nem seviyesini bu değe-rin altında tutmak etkili olacaktır (Sulser vd., 2009). Bu amaçla nem gide-rici cihazlar veya klimalardan faydalanılabilir. Ev tozu akarları sıcaklığa duyarlı olduklarından yıkanabilir eşyaların yüksek sıcaklıkta yıkanması sayılarının azalmasını sağlayacaktır. Tüm yatak takımlarının en az haf-tada bir kez 55 ◦C’nin üzerindeki bir sıcaklıkta yıkanması toz akarlarının sayısını tama yakın oranlarda azaltır (McDonald ve Tovey, 1992). Yük-sek sıcaklıklarda yıkanamayan eşyalar veya yıkanması mümkün olma-yan eşyalar için akar öldürücü akarisitler (benzil benzoat, tannik asit), alternatif olabilir. Ancak, akarisit ajanların insan sağlığı üzerinde olası olumsuz etkisi belirsizdir. Bu sebeple rutin kullanımı önerilmemektedir. Halılar ev tozu akarları için iyi bir yaşam alanı oluşturmaktadır. Müm-

Emre EMRE

135

künse evdeki tüm halıların kaldırılması, bu yapılamayacaksa özellikle yatak odasındaki halının kaldırılması akar sayısını azaltmaya yardımcı olacaktır. HEPA hava filtreleri çapı 0.3 mikron dan büyük partikülle-ri süzmektedir. Bu özelliği sayesinde HEPA filtreleri ev tozu akarları-nı ve diğer alerjenleri tutabilmektedir. Havalandırma sistemlerinde ve elektrik süpürgelerinde HEPA filtreler kullanılabilmektedir. Özellikle elektrikli süpürgeler ev tozu akarları için bir yaşam ortamı oluşturdu-ğundan, akar alerjisi olan bireylerin HEPA filtreli süpürgeleri ve ev içi HEPA filtreli havalandırma sistemleri kullanması akar popülasyonunu azaltarak şikayetlerde azalma sağlayabilmektedir (Schauer vd., 2015; Wu vd., 2012). Eski koltuk takımları ve döşemelerin yenisi ile değiştiril-mesi bir diğer önlem olarak uygulanabilir. Yastık, yorgan ve batanyeler için alerjen geçirmeyen kılıf kullanılması etkili olabilmektedir. Uygun por çapına sahip alerjen geçirmez kılıflar, ev tozu akarların geçişini en-geller ve hastanın alerjen ile temasını azaltmaktadır. Yapılan çalışma-larda alerjen geçirmez kılıf kullanan alerji astımlı çocuk hastaların, bir yılsonunda inhaler steroid kullanım ihtiyaçlarında belirgin azalma ol-duğu gösterilmiştir (Halken vd., 2003). Tüm bu bilgiler ışığında ev tozu akarından kaçınma önlemlerinin kombine bir şekilde uygulanması daha etkili olacaktır.

İç mekan küfleri inhalasyon ile astım ve diğer alerjik hastalıkların alevlenmesine neden olabilmektedir (Tischer vd., 2011). Küf sporları ge-lişimi için neme ihtiyaç duyarlar, genellikle bodrumlarda, banyolarda veya sızıntı olan havalandırması kötü ortamlar gelişimlerine zemin ha-zırlar. Su sızıntılarının küf oluşumuna izin vermeden hızlıca onarılması ilk adım olacaktır. Nemli bodrumlarda ve banyolarda nem gidericilerin kullanılması bu ortamların düzenli olarak temizlenmesi ve kuru tutul-ması küf oluşumunu azaltacaktır. Tüm odalar, özellikle bodrum katlar, banyolar ve mutfaklar, küf oluşumunu engellemek için sık havalandır-ma ve temizlik gerektirir. Beton veya nemli zeminlerde halı döşemek-ten ve eşyaları nemli alanlarda saklamaktan kaçınmak gerekir. Uygun yüzeylerdeki küf oluşumu su, deterjan ve gerekirse %5 çamaşır suyu ile giderilebilir. Özellikle nemli aylarda olmak üzere gün içerisinde nem seviyelerini %30 ile %50 arasında olabildiğince düşük tutmak gerekir,


136

bu amaçla klima ve nem alma cihazlarından faydalanılabilir (Barnes vd., 2007; Bush ve Portnoy, 2001).

Evcil hayvan alerjenleri duyarlı kişilerde önemli bir risk faktörüdür. Çok merkezli, kesitsel çalışmalar, inhale köpek ve kedi alerjenlerine kar-şı aşırı duyarlılığın astım alevlenmelerinin insidansı ve şiddeti, bron-kodilatör kullanım miktarı ve sıklığı ve FeNO artışı ile önemli ölçüde ilişkili olduğunu göstermiştir (Kanchongkittiphon vd., 2015). Özellikle gelişmiş ülkeler başta olmak üzere evcil hayvan sayısı giderek artmakta-dır. Bu durum hayvan kaynaklı alerjen temasını arttırmaktadır. Bu risk artışı sadece evcil hayvan sahipleri ile sınırlı değildir, aynı zamanda bu kişilerle yakın temasta olan bireyler içinde risk faktörü olabilmektedir. Özellikle alerjik astımlı çocuklarda evcil hayvan sahibi sınıf arkadaşı ile yakın temas, hastalık alevlenmelerine yol açabilmektedir (Almqvist vd., 2001). Alerjik kişilerin duyarlı iseler evcil hayvanlarını evden uzaklaş-tırmaları ilk ve en kolay yöntem olacaktır, ancak duygusal sebepler bu yöntemi zorlaştırabilmektedir. Bu durumlarda mümkünse hayvanı ev dışında tutmak veya belirli bir oda ile sınırlamak, özellikle yatak odası-na sokmamak alternatif çözüm olabilir. Ancak, evcil hayvanlardan kay-naklanan solunabilir alerjenler hava yoluyla kolayca taşınabildiğinden ve giysilere bulaşabildiğinden, ayrıca uzun süreler dayanıklı kalmaları nedeniyle (kedi alerjenleri, bir kediyle teması kestikten sonra ortalama 24 hafta devam edebilmektedir), bu yöntem tam olarak etkili olmayabil-mektedir (Sánchez vd., 2015). Evcil hayvanla temas ettikten sonra ellerin yıkanması ve deri döküntüleri azaltmak için hayvanın haftada bir kez yıkanması riski azaltabilecek diğer önlemlerdir.

Hamam böceği dışkıları alerjik reaksiyonları tetikleyebilmektedir, özellikle duyarlı bireylerde astımı da tetikleyebilir ve hastalığın seyri-ni kötüleştirebilir. Hamamböceği hayatta kalmak için yiyecek ve neme ihtiyaç duyduğundan, kaynakların kurutulması önemlidir. Bazı durum-larda hamamböceklerini kontrol altına almak için profesyonel ilaçlama gerekebilir. Mutfağın temiz tutulması ve yiyecek artıklarının temizlen-mesi, tüm yiyeceklerin kapalı kaplarda saklanması, çöplerin sık sık bo-şaltılması, ilaçlama hamam böcekleri için alınabilecek önlemler arasında yer almaktadır.

Emre EMRE

137

4.2.2. Dış Mekan Alerjenlerinden Kaçınma

Dış mekan alerjenleri olan polen ve küfler önemli alerjen kaynağı-dırlar. Polenler bitkilerin döllenme amacıyla oluşturdukları küçük çaplı taneciklerdir. Bir çok polen türü rüzgarın etkisiyle uzun mesafeler taşı-nabilmektedirler. Bu polenler hassas kişilerde alerjik semptomları ortaya çıkarabilmektedir. Ağaç, çim, yabani ot, hububat gibi birçok farklı bitki türünün polenleri vardır ve mevsimsel değişkenlik gösteren polenizas-yon dönemleri mevcuttur. Örnek olarak ağaç polenleri bahar başında yoğunluktayken, çim polenleri bahar sonu ve yaz başı, yabani otlar ise yaz sonunda daha yoğunluktadır. Bu durum alerjik bireylerin hassas oldukları polen türüne göre farklı mevsimlerde hastalık alevlenmesi ya-şamalarına neden olmaktadır. Dış mekan polenlerinden kaçınmak zor-dur ancak bazı önlemler ile maruziyet azaltılabilmektedir. Polenizasyon mevsiminde camların kapalı tutulması ve HEPA filtreli havalandırıcıla-rın kullanılması, rüzgarlı havalarda evde ve kapalı ortamlarda kalınma-sı, dışarı çıkıldığında maske kullanılması, eve dönüldüğünde kıyafetle-rin değiştirilerek banyo yapılması, araba ile seyahat ederken camların kapalı tutulması ve yıkanan eşyaların iç ortamda kurutulması alerjen te-masını minimuma indirerek semptomları azaltmaya yardımcı olacaktır (Baxi and Phipatanakul 2010). Dış mekan küfleri toprak, bitkiler, ahşap yapılar gibi birçok ortamda yaygın olarak bulunabilmektedir. Özellikle ilkbaharda sıcaklıkların ve nemin artışı ile dış mekan küf sporları artma-ya başlar. Küf sporu alerjenleri için polen önlemlerine benzer kaçınma önlemleri ile temastan kaçınmak başlıca yaklaşımdır.

4.3. Alerjik Hastalıkların Önlenmesinde Alerjen Gıda Yaklaşımı

Gıda alerjilerinin prevelansı, çevresel maruziyet, endüstirileşme ve yaşam tarzındaki değişikliklerden dolayı batılı toplumlarda önemli bir artış kaydetmektedir (Osborne vd., 2011). Besin alerjilerinin patogenezi karmaşıktır genetik, epigenetik ve çevresel faktörleri içerir. Gıda aler-jilerinin artan prevalansı, diyet ve beslenme ile ilgili önleme korunma yaklaşımlarının öneminin artmasına yol açmıştır.

Gıdalar içerdikleri protein yapılarına bağlı olarak alerjik tepkimeye yol açabilmektedirler. İlke olarak tüm gıdalar bu olasılığı taşırlar ancak


138

eşit sıklıkta yol açmazlar. Bazı gıdalar için bu durum çok nadirken, bazı-larında oldukça sık ve şiddetlidir. Daha sık alerjik reaksiyon görülmesi-ne sebep olan alerjenik gıdalar klinik vakaların çoğunu oluşturmaktadır. Gıdalardaki bu görülme sıklığına ve ciddiyetine dayanarak, Avrupa Ko-misyonu on dört alerjenik gıdayı listeleyen bir sınıflandırma yapmıştır1. Bu alerjenik gıdalar Tablo 1’de listelenmiştir. Gıda üreticileri ürünlerin etiketlerinde alerjen gıdaları içerip içermediği veya temas varlığını oku-naklı bir şekilde ambalaj üzerinde belirtmelidir. Bu sayede gıda alerjisi olan hastaların kaçınmasına imkan sağlanmış olunacaktır.

Tablo 1. Alerjenik Gıdalar

Gluten içeren tahıllar (örneğin; buğday, çavdar, arpa, yulaf, kavuzlu buğ-day, kamut veya bunların hibritlenmiş suşları) ve bunların ürünleri

Kabuklular ve ürünleri

Yumurta ve ürünleri

Balık ve ürünleri

Fıstık ve ürünleri

Soya fasulyesi ve ürünleri

Süt ve ürünleri (laktoz dahil)

Kuruyemişler, örneğin; badem, fındık, ceviz, kaju fıstığı, cevizli fındık, Brezilya fıstığı, antep fıstığı, macadamia fıstığı ve Queensland fıstığı ve bunların ürünleri

Kereviz ve ürünleri

Hardal ve ürünleri

Susam tohumları ve ürünleri

SO2 olarak ifade edilen 10 mg/kg veya 10 mg/litre’den fazla konsantras-yonlarda kükürt dioksit ve sülfitler.

Acı bakla ve ürünleri

Yumuşakçalar ve ürünleri

Gıda alerjisi olan bireyler tüketeceği paketli gıdaların tümünde, ön-celikle paket üzerindeki içerik ve olası temas bilgilerini dikkatlice oku-

1 http://www.foodallergens.info/Legal/Labelling/FoodList.html, (E.T. 21.09.2021)

Emre EMRE

139

yup daha sonra tüketmelidir. Bununla birlikte, gıda alerjisi olan bireyler, alerjen çapraz kontaminasyonunun kalıntı veya potansiyel riskine ifade eden “içerebilir” ambalaj uyarılarıyla giderek daha fazla karşı karşıya kalmaktadır. “İçerebilir” etiketi, belirli bir alerjenin gerçek varlığı ko-nusunda net bilgi vermemektedir ve tüketicinin ürün seçimini gereksiz yere olumsuz etkileyebilir ve gereksiz kaygı ve kaçınmalara yol açabilir. Bu durum temel olarak gıda üreticilerinin kendini koruması ve sorum-luluğu tüketiciye bırakarak “içerebilir” etiketini uygulamasının sonucu-dur. Bu durum yasal düzenlemelerle üreticilerin sorumluluk almasını ve daha kesin yönlendirmelerle alerjik hastalara bilgi vermeye teşvik ederek aşılabilir.

Yemek sonrası alerjik yakınmaları olan bazı hastalar hangi gıda veya gıdaların kendilerinde alerjik reaksiyon yarattığını bilemeyebilir-ler. Bu durum gündelik klinik pratikte sıklıkla karşılaşılan bir durum-dur, çünkü tüketilen gıdalar eğer meyve değilse (elma, muz, çilek gibi) çoğu zaman birden fazla gıdanın karışımından oluşan çoklu malzeme içeren yemeklerdir (salata, baharatlı et ve sebze yemekleri, kuruyemiş veya meyve içeren pasta gibi). Bu gibi durumlarda kişi hangi gıdaya alerjisi olduğunu bilmediğinden gıdayı tüketmeye devam etmekte ve tekrarlayan maruziyet nedeniyle ciddi alerjik reaksiyonlar yaşamasına sebep olabilmektedir. Şüpheli gıda alerjisi öyküsü olan bu tip hastala-rın bir alerji uzmanı tarafından kapsamlı olarak değerlendirilmesi ge-rekmektedir. Alerjen deri testleri, spesifik İgE antikor testleri ve uygun vakalarda yapılacak olan gıda provokasyon uygulamaları ile sorumlu gıda tespit edilebilmektedir.

Alerjen gıdaların bilinmesi ve alerjik tepkimeye neden olan gıdalar-dan kaçınmayla alınabilecek önlemlerin yanısıra gıda alerjisinin gelişi-minin çocukluk çağından itibaren önleme yaklaşımları önem arzetmek-tedir. Son yıllarda, yumurta, süt ürünleri, balık, yerfıstığı gibi potansiyel alerjenik katı gıdaların bebeklerin diyetine özellikle altı aylıktan önce eklenmesinin, alerjik duyarlılık ve gıda alerjisi gelişme riskine karşı bu gıdalara oral tolerans edinilmesini desteklebileceğine yönelik çok sayıda çalışmalar ve öneriler bulunmaktadır (Bellach vd., 2017; Lødrup Carlsen vd., 2018; Perkin vd., 2016). Bu yaklaşım alerjen gıdaların emzirme dö-nemindeki çocukların katı gıdaya ilk geçiş dönemleri olan 4 ila 6 aylık


140

dönemlerinde kademeli olarak eklenmesi şeklinde uygulanmaktadır. Bu sayede alerjen gıdalara erken dönemde tolerans gelişimi sağlanıp ilerleyen dönemlerde gelişebilecek gıda alerjilerinin önüne geçilmesi hedeflenmektedir. Annenin hamilelik veya emzirme sırasında alerjenik gıdalardan kaçınması ve bu tür gıdaların bebeklerin diyetine yaşamın ilk yılından sonra geciktirilerek girmesinin, gıda alerjilerini önlemenin etkisiz bir yolu olduğu kanıtlanmıştır ve artık uluslararası kılavuzlar ta-rafından önerilmemektedir. Amerikan Alerji, Astım ve İmmünoloji Aka-demisi emzirmeye ek tamamlayıcı beslenmenin 4-6 aylıktan sonraya er-telenmemesini tavsiye etmektedir (Fleischer vd., 2013). Benzer şekilde, Asya Pasifik Pediatrik Alerji, Solunum ve İmmünoloji Derneği’nin 2018 kılavuzu, hem genel popülasyonda hem de ailesinde atopik bozukluk öyküsü olan bebeklerde altı aylıktan itibaren alerjenik katılar dahil katı gıdaların başlanmasını önermektedir (Tham vd., 2018).

4.4. Alerjik Hastalıkların Önlenmesinde Gebelik Dönemi

Gebelik süreci annenin sağlık durumu, beslenme şekli, alışkanlık-ları ve çevresel maruziyeti çocuk sağlığını doğrudan etkileyebilen bir dönemdir. Gebelik sürecini annenin doğru geçirmesi çocukta ortaya çı-kabilecek alerjik hastalıkların riskini etkileyebilmektedir.

Bilimsel çalışmalar, doğum öncesi dönemde genetik olarak yatkın atopik bebeğin, bir alerjene karşı duyarlı hale gelme riskinin daha yük-sek olduğu kritik bir zamanın varlığını desteklemektedir (Zeiger, 2003). Bu nedenle hamilelik, emzirme ve yaşamın ilk yıllarında uygulanan di-yetler önerilmiştir. Bunlar, annenin alerjik gıdalardan kaçınmasını ve annenin diyetine belirli takviyelerin eklenmesini içeren yaklaşımlardır.

Gebe kadınların eliminasyon diyetlerini izlememesi gerektiği konu-sunda fikir birliği olmasına rağmen, annenin gıda tüketimi, çocuklarda alerji riskini etkileyebilir. Örneğin, hamilelik sırasında haftada en az bir kez balık tüketen annelerin çocuklarında, egzama ve alerjik rinit riskinin azaldığına dair bilgiler mevcuttur (Willers vd., 2007).

D vitamini, vücuttaki kalsiyum dengesi ve kemik sağlığı için önemli bir vitamindir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, düşük D vitamini düzeylerini astım ve gıda alerjileri ile ilişkilendirmiştir. Gebelikte yeterli

Emre EMRE

141

D3 vitamini desteğinin alerjik astım ve besin alerjilerinin sıklığını azalt-tığını bildiren çalışmalar bulunmaktadır (Finkel vd., 2015).

Yakın zamanda yapılmış olan sistematik bir inceleme ve meta-ana-lizden elde edilen sonuçlara göre; anne diyeti ile çocukta immün aracılı hastalık riski arasında ilişki olduğu bildirilmiştir ve gebelikte anne diye-tine probiyotik ve balık yağı takviyesi sırasıyla egzama ve gıdaya alerjik duyarlılık riskini azaltabileceği bildirilmiştir (Garcia-Larsen vd., 2018). Sağlıklı bir besin kaynağı ve yüksek besin değeri olan balık, birçok fay-dası göz önüne alındığında gebelerin diyetine eklenmesi oldukça fayda-lı olacaktır. Probiyotik özellikli beslenmenin teşvik edilmesi bu açıdan gebelerde faydalı olabilir.

Annenin belirli tip gıdaların (yeşil sebzeler, yumurta) gebelik önce-si ve doğum öncesi alımı astım, hırıltılı solunum ve alerjik rinite karşı koruyucu olabildiği, annenin gebelikten önce fazla et tüketmesi küçük çocuklarda hırıltı, alerjik rinit ve atopik dermatit riskini artırabileceğini ifade eden çalışmalar mevcuttur (Baïz vd., 2019). Ancak bu konuda kap-samlı araştırmalara ihticaç vardır.

Hamilelik sırasında sigara içen annelerin çocuklarının ve doğum-dan sonra sigara dumanına maruz kalan bebeklerin astım ve kötü ak-ciğer fonksiyonu riski oldukça yüksektir (Carlsen ve Lødrup Carlsen, 2005; Cook ve Strachan, 1999). Tütün dumanına maruz kalma, çocuklar-da alerjik hastalık için önemli değiştirilebilir risk faktörüdür ve hamile kadınların sigarayı bırakmalarına yardımcı olmak hem anne hem de ço-cuk sağlığını koruyarak ilerde gelişecek hastalıkların önüne geçilmesini sağlayacaktır.

4.5. Alerjik Hastalıkların Önlenmesinde Emzirmenin Etkisi

Anne sütü, yaşamın ilk altı ayında ek gıdalara başlanıncaya kadar term bebekler için en uygun beslenme kaynağıdır (Agostoni vd., 2009). Tüm bebekler için emzirme, uygun ve yeterli beslenme, gastrointestinal fonksiyonların sağlığı, bulaşıcı hastalıklardan korunma ve anne-çocuk bağını güçlendiren psikolojik yönü açısından kabul edilen faydaları nedeniyle önerilmektedir (Greer vd., 2019). Ek olarak, epidemiyolojik çalışmalar emzirmenin çocukluk çağı inflamatuar, otoimmün ve malign


142

hastalıklarına karşı korunmaya katkıda bulunduğunu ve daha uzun sü-reli bağışıklık fonksiyonu üzerinde bir etkisi olduğunu düşündürmek-tedir.

Emzirmenin çocuk sağlığı üzerine çok sayıda olumlu etkisi oldu-ğu bilinmektedir. Emzirmenin alerjinin önlenmesindeki rolüne ilişkin çok sayıda çalışma mevcuttur, bunun yanısıra emzirmenin alerji önle-yici etkilerine ilişkin farklı zıt görüşler de bulunmaktadır. Anne sütü-nün alerjik hastalıkların gelişimi üzerine koruyucu rolü araştırılmaya devam edilen bir konudur. Anne sütü, annenin tükkettiği besinlerdeki proteinleri az miktarlarda barındırabilmektedir. Bu durum bebekte gıda toleransı gelişimine yardımcı olabileceği düşünülmektedir. Anne sütü besin değerinin yanı sıra içerik olarak oldukça zengin bir yapıya sahip-tir. Anne sütündeki mukozal immün süreçleri modüle edebilen faktörler arasında IgA, bağırsak olgunlaşmasını destekleyen faktörler, bağırsak mikrobiyotasının büyümesini kontrol eden oligosakkaritler, nükleotitler ve lökositler ve uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitleri bulunmakta-dır (Oddy, 2009). Emzirmenin hangi mekanizmalar ile alerjik hastalık-ların gelişimi üzerine etkili olabileceği ise araştırılmaya devam eden bir konudur. Emzirilen çocukların atopik hastalık oluşumunu azaltabilece-ği düşünülen mekanizmalardan biri yabancı diyet antijenlerine maruzi-yetin engellenmesidir. Yeni doğan bebeğin bağırsağı henüz tam olgun-laşmamıştır ve bağışıklık sistemiyle reaksiyona girebilecek çok sayıda alerjene yetersiz şekilde bariyer olabilir. İnek sütü ile beslenen yeni do-ğanlarda inek sütü proteini (b-laktoglobulin) alerjik reaksiyonlara sebep olabilmektedir, bazen bu reaksiyonlar anafilaksi gibi yaşamı tehdit eden ciddi boyutlarda da olabilmektedir (Lifschitz vd., 1988). Bir diğer me-kanizma emzirmenin gastrointestinal mukozanın olgunlaşması üzerine olumlu etkisidir. Anne sütü, gastrointestinal mukozanın olgunlaşması-nı destekleyen faktörler içermektedir. İnsan sütündeki oligosakkaritler, potansiyel olarak patojenik bakterilerin büyümesini sınırlarken, faydalı bakteriler olan lactobacillus bifidus için fırsat sağlayarak bifidus flora-sının gelişimini teşvik edebilir. İnsan sütündeki nükleotidler, bağırsak mikroflorası, bağırsak olgunlaşması ve gelişimi üzerindeki etkileri ve bağışıklamaya tepkiyi içeren çok sayıda işleve sahiptir (Carlson, 1985; Gil vd,. 1986). Bağırsak mikroflorasının gelişmesi hipersensivitenin azal-

Emre EMRE

143

tılmasını destekleyebilmektedir. İnsan sütündeki immünomodülatör ve antiinflamatuar faktörler, sitokinler ve büyüme faktörleri alerjik hasta-lıkları önlemede diğer olası biyolojik süreçleri etkilemektedir (Bendtzen, 1994). Emzirmenin alerjik hastalıkları kesin olarak önleyebileceği henüz söylenemesede araştırmaların çoğu, uzun süreli emzirmenin çocuklarda astım ve diğer alerjik hastalık riskini önemli ölçüde azalttığını göster-mektedir. Anneye ve bebeğe sağladığı birçok fayda nedeniyle emzirme önerilmektedir.

SONUÇ

Alerjik hastalıkların prevalansı dünya çapında giderek artmaktadır. Küresel olarak 300 milyon kişinin astımdan ve yaklaşık 250 milyon ki-şinin gıda alerjisinden, nüfusun onda birinin ilaç alerjisinden, 400 mil-yonunun rinitten muzdarip olduğu bildirilmektedir. Alerjik hastalıklar-daki artış bir pandemi olarak kabul edilmektedir ve bu nedenle alerjik hastalıkları etkili bir şekilde önleme yaklaşımlarına olan ihtiyaç vurgu-lanmaktadır (Eichenfield vd., 2003; Pawankar, 2014).

Alerjik hastalıkların bu ölçekte büyük ve yaygın olması, bu hastalık-larla mücadelenin önleyici yöntemler, erken teşhis sağlanması ve tanısı konulmuş hastalık yönetimlerinin tümünü kapsayan multidisipliner bir yaklaşım gerektirdiği aşikardır. Alerjik hastalıkların patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması yeni tedavi metotlarının gelişimini sağlamakla be-raber önleyici tıp yaklaşımlarını destekleyecektir. Benzer şekilde alerjik hastalıkların genetik yönünün daha iyi anlaşılması gelişen tedavi me-totlarına yön verebilecektir. Alerjik hastalıkların gelişiminde uygun ge-netik altyapı, alerjenler ile temas ve çevresel faktörler rol oynamaktadır. Alerjenlerle temas ve çevresel faktörler değiştirilebilir faktörlerdir. So-rumlu alerjenlerden ve alerjik duyarlanmayı arttıracak çevresel etkenler-den kaçınma, yaşam tarzı değişiklikleri ve hasta eğitimi düşük maliyetli, etkili ve uygulanması kolay çözümlerdir. Gebelik sırasında annenin si-gara dumanı ve toksinlerden kaçınması, yeterli omega 3 ve d vitamini tüketmesi, probiyotikten ve yeşil sebzeden zengin beslenmesi benzer şekilde uygulanabilir yaklaşımlardır. Tüm bebekler için Dünya Sağlık Örgütü tarafından da önerilen emzirme, bebeği bulaşıcı hastalıklardan korunmasına, yeterli beslenmesine yardımcı olacak ve anne-çocuk bağı-


144

nı güçlendiren psikolojik yönü ile sağlıklı gelişimi destekleyecektir. Bir-çok çalışmada çocuklarda alerjik hastalıkların sıklığını azalttığı bildiri-len emzirme bu açıdan teşvik edilmelidir. Alerjik hastalıklarla mücadele multidisipliner bir yaklaşımla ele alındığında yüksek risk gurubundaki hastalar önceden belirlenebilir, erken teşhis ile hastalık komplikasyonla-rının önüne geçilerek hastaların göreceği zarar en aza indirilerek tedavi süreçleri optimum seviye ve maliyetler ile yönetilebilir. Bu sayede sağlık kaynaklarının verimli kullanılması sağlanmış olacak iş gücü kaybının azaltılması da sağlanacaktır.

KAYNAKÇA

Agostoni, C., Braegger, C., Decsi, T., Kolacek, S., Koletzko, B., Mic-haelsen, K. F., Mihatsch, W., Moreno, L. A., Puntis, J., Shamir, R., Sza-jewska, H., Turck, D., and van Goudoever, J. (2009). Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gast-roenterol Nutr, 49(1), 112-125. https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e-31819f1e05

Allen, M., Heinzmann, A., Noguchi, E., Abecasis, G., Broxholme, J., Ponting, C. P., Bhattacharyya, S., Tinsley, J., Zhang, Y., Holt, R., Jones, E. Y., Lench, N., Carey, A., Jones, H., Dickens, N. J., Dimon, C., Nicholls, R., Baker, C., Xue, L., Townsend, E., Kabesch, M., Weiland, S. K., Carr, D., von Mutius, E., Adcock, I. M., Barnes, P. J., Lathrop, G. M., Edwards, M., Moffatt, M. F., and Cookson, W. O. (2003). Positional cloning of a novel gene influencing asthma from chromosome 2q14. Nat Genet, 35(3), 258-263. https://doi.org/10.1038/ng1256

Almqvist, C., Wickman, M., Perfetti, L., Berglind, N., Renström, A., Hedrén, M., Larsson, K., Hedlin, G., and Malmberg, P. (2001). Worse-ning of asthma in children allergic to cats, after indirect exposure to cat at school. Am J Respir Crit Care Med, 163(3 Pt 1), 694-698. https://doi.org/10.1164/ajrccm.163.3.2006114

Arlian, L. G., and Platts-Mills, T. A. (2001). The biology of dust mites and the remediation of mite allergens in allergic disease. J Al-lergy Clin Immunol, 107(3 Suppl), S406-413. https://doi.org/10.1067/mai.2001.113670

Emre EMRE

145

Baïz, N., Just, J., Chastang, J., Forhan, A., de Lauzon-Guillain, B., Magnier, A. M., and Annesi-Maesano, I. (2019). Maternal diet before and during pregnancy and risk of asthma and allergic rhinitis in children. Allergy Asthma Clin Immunol, 15, 40. https://doi.org/10.1186/s13223-019-0353-2

Barnes, C. S., Dowling, P., Van Osdol, T., and Portnoy, J. (2007). Comparison of indoor fungal spore levels before and after professional home remediation. Ann Allergy Asthma Immunol, 98(3), 262-268. https://doi.org/10.1016/s1081-1206(10)60716-8

Baxi, S. N., and Phipatanakul, W. (2010). The role of allergen expo-sure and avoidance in asthma. Adolesc Med State Art Rev, 21(1), 57-71, viii-ix.

Bellach, J., Schwarz, V., Ahrens, B., Trendelenburg, V., Aksünger, Ö., Kalb, B., Niggemann, B., Keil, T., and Beyer, K. (2017). Randomized placebo-controlled trial of hen’s egg consumption for primary preven-tion in infants. J Allergy Clin Immunol, 139(5), 1591-1599.e1592. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2016.06.045

Bendtzen, K. (1994). Cytokines and natural regulators of cytoki-nes. Immunol Lett, 43(1-2), 111-123. https://doi.org/10.1016/0165-2478(94)00153-7

Bokanovic, D., Aberer, W., Griesbacher, A., and Sturm, G. J. (2011). Prevalence of hymenoptera venom allergy and poor adherence to im-munotherapy in Austria. Allergy, 66(10), 1395-1396. https://doi.or-g/10.1111/j.1398-9995.2011.02659.x

Burney, P., Chinn, S., Luczynska, C., Jarvis, D., Lai, E., Vermeire, P., Bousquet, J., Nowak, D., Prichard, J., and Demarco, R. (1996). Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). The European respiratory journal/European Respi-ratory Society [Lausanne]-Copenhagen, 1988, currens, 9, 687-695.

Bush, R. K., and Portnoy, J. M. (2001). The role and abatement of fungal allergens in allergic diseases. J Allergy Clin Immunol, 107(3 Suppl), S430-440. https://doi.org/10.1067/mai.2001.113669


146

Carlsen, K. H., and Lødrup Carlsen, K. C. (2005). Parental smoking and childhood asthma: clinical implications. Treat Respir Med, 4(5), 337-346. https://doi.org/10.2165/00151829-200504050-00005

Carlson, S. E. (1985). N-acetylneuraminic acid concentrations in hu-man milk oligosaccharides and glycoproteins during lactation. Am J Clin Nutr, 41(4), 720-726. https://doi.org/10.1093/ajcn/41.4.720

Cook, D. G., and Strachan, D. P. (1999). Health effects of passive smoking-10: Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax, 54(4), 357-366. https://doi.org/10.1136/thx.54.4.357

Dispenza, M. C. (2019). Classification of hypersensitivity reactions. Allergy & Asthma Proceedings, 40(6), 470–473. https://doi.org/10.2500/aap.2019.40.4274

Duffy, D. L., Martin, N. G., Battistutta, D., Hopper, J. L., and Mat-hews, J. D. (1990). Genetics of asthma and hay fever in Australian twins. Am Rev Respir Dis, 142(6 Pt 1), 1351-1358. https://doi.org/10.1164/ajrccm/142.6_Pt_1.1351

Eichenfield, L. F., Hanifin, J. M., Beck, L. A., Lemanske, R. F., Jr., Sampson, H. A., Weiss, S. T., and Leung, D. Y. (2003). Atopic dermati-tis and asthma: parallels in the evolution of treatment. Pediatrics, 111(3), 608-616. https://doi.org/10.1542/peds.111.3.608

Finkel, J., Cira, C., Mazzella, L., Bartyzel, J., Ramanna, A., Strimel, K., Waturuocha, A., Musser, N., Burress, J., Brammer, S., Wetzel, R., and Horzempa, J. (2015). Adequate Vitamin D(3) Supplementation During Pregnancy: Decreasing the Prevalence of Asthma and Food Allergies. Matern Pediatr Nutr, 2(1). https://doi.org/10.4172/2472-1182.1000105

Fleischer, D. M., Spergel, J. M., Assa’ad, A. H., and Pongracic, J. A. (2013). Primary prevention of allergic disease through nutritional interventions. J Allergy Clin Immunol Pract, 1(1), 29-36. https://doi.or-g/10.1016/j.jaip.2012.09.003

Garcia-Larsen, V., Ierodiakonou, D., Jarrold, K., Cunha, S., Chivin-ge, J., Robinson, Z., Geoghegan, N., Ruparelia, A., Devani, P., Trivella, M., Leonardi-Bee, J., and Boyle, R. J. (2018). Diet during pregnancy and infancy and risk of allergic or autoimmune disease: A systematic review

Emre EMRE

147

and meta-analysis. PLoS Med, 15(2), e1002507. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002507

Gelincik, A., İşsever, H., Unal, D., Işık, E., Demirturk, M., Gül, H., İliaz, R., Kara, E., Ertek, B., Özşeker, F., Çolakoğlu, B., and Büyüköztürk, S. (2015). The prevalence of Hymenoptera venom allergy in adults: The results of a very crowded city in Euroasia. Allergology International, 64(1), 35-40. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.alit.2014.10.001

Gell, P. G. H., and Coombs, R. R. A. (1963). Clinical aspects of immu-nology. Clinical Aspects of Immunology.

Gil, A., Pita, M., Martinez, A., Molina, J. A., and Sánchez Medina, F. (1986). Effect of dietary nucleotides on the plasma fatty acids in at-term neonates. Hum Nutr Clin Nutr, 40(3), 185-195.

Greer, F. R., Sicherer, S. H., and Burks, A. W. (2019). The Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breast-feeding, Hydrolyzed Formulas, and Timing of Introduction of Allerge-nic Complementary Foods. Pediatrics, 143(4). https://doi.org/10.1542/peds.2019-0281

Halken, S., Høst, A., Niklassen, U., Hansen, L. G., Nielsen, F., Pe-dersen, S., Osterballe, O., Veggerby, C., and Poulsen, L. K. (2003). Effect of mattress and pillow encasings on children with asthma and house dust mite allergy. J Allergy Clin Immunol, 111(1), 169-176. https://doi.org/10.1067/mai.2003.5

Jarvis, D., and Burney, P. (1998). The epidemiology of allergic disea-se. Bmj, 316(7131), 607-610.

Kanchongkittiphon, W., Mendell, M. J., Gaffin, J. M., Wang, G., and Phipatanakul, W. (2015). Indoor environmental exposures and exacer-bation of asthma: an update to the 2000 review by the Institute of Me-dicine. Environ Health Perspect, 123(1), 6-20. https://doi.org/10.1289/ehp.1307922

Kubo, M. (2017). Innate and adaptive type 2 immunity in lung aller-gic inflammation. Immunological reviews, 278(1), 162-172. https://doi.org/10.1111/imr.12557


148

Lifschitz, C. H., Hawkins, H. K., Guerra, C., and Byrd, N. (1988). Anaphylactic shock due to cow’s milk protein hypersensitivity in a bre-ast-fed infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 7(1), 141-144. https://doi.org/10.1097/00005176-198801000-00026

Lødrup Carlsen, K. C., Rehbinder, E. M., Skjerven, H. O., Carlsen, M. H., Fatnes, T. A., Fugelli, P., Granum, B., Haugen, G., Hedlin, G., Jonas-sen, C. M., Landrø, L., Lunde, J., Marsland, B. J., Nordlund, B., Rudi, K., Sjøborg, K., Söderhäll, C., Staff, A. C., Vettukattil, R., and Carlsen, K. H. (2018). Preventing Atopic Dermatitis and ALLergies in Children-the Pre-ventADALL study. Allergy, 73(10), 2063-2070. https://doi.org/10.1111/all.13468

McDonald, L. G., and Tovey, E. (1992). The role of water temperatu-re and laundry procedures in reducing house dust mite populations and allergen content of bedding. J Allergy Clin Immunol, 90(4 Pt 1), 599-608. https://doi.org/10.1016/0091-6749(92)90132-l

Moffatt, M. F., Gut, I. G., Demenais, F., Strachan, D. P., Bouzigon, E., Heath, S., von Mutius, E., Farrall, M., Lathrop, M., and Cookson, W. (2010). A large-scale, consortium-based genomewide association study of asthma. N Engl J Med, 363(13), 1211-1221. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0906312

Oddy, W. H. (2009). The long-term effects of breastfeeding on ast-hma and atopic disease. Adv Exp Med Biol, 639, 237-251. https://doi.org/10.1007/978-1-4020-8749-3_17

Osborne, N. J., Koplin, J. J., Martin, P. E., Gurrin, L. C., Lowe, A. J., Matheson, M. C., Ponsonby, A. L., Wake, M., Tang, M. L., Dharmage, S. C., and Allen, K. J. (2011). Prevalence of challenge-proven IgE-mediated food allergy using population-based sampling and predetermined chal-lenge criteria in infants. J Allergy Clin Immunol, 127(3), 668-676.e661-662. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2011.01.039

Palmer, L., and Cookson, W. (2000). Analysis of multifactorial dise-ase.

Pawankar, R. (2014). Allergic diseases and asthma: a global public health concern and a call to action. World Allergy Organ J, 7(1), 12. htt-ps://doi.org/10.1186/1939-4551-7-12

Emre EMRE

149

Perkin, M. R., Logan, K., Tseng, A., Raji, B., Ayis, S., Peacock, J., Brou-gh, H., Marrs, T., Radulovic, S., Craven, J., Flohr, C., and Lack, G. (2016). Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed In-fants. N Engl J Med, 374(18), 1733-1743. https://doi.org/10.1056/NEJ-Moa1514210

Prescott, S. L., Pawankar, R., Allen, K. J., Campbell, D. E., Sinn, J. K., Fiocchi, A., Ebisawa, M., Sampson, H. A., Beyer, K., and Lee, B.-W. (2013). A global survey of changing patterns of food allergy burden in children. World Allergy Organization Journal, 6(1), 1-12.

Sánchez, J., Díez, S., and Cardona, R. (2015). Pet avoidance in allergy cases: Is it possible to implement it? Biomedica, 35(3), 357-362. https://doi.org/10.7705/biomedica.v35i3.2634

Schauer, U., Bergmann, K. C., Gerstlauer, M., Lehmann, S., Gappa, M., Brenneken, A., Schulz, C., Ahrens, P., Schreiber, J., Wittmann, M., and Hamelmann, E. (2015). Improved asthma control in patients with severe, persistent allergic asthma after 12 months of nightly tempera-ture-controlled laminar airflow: an observational study with retrospe-ctive comparisons. European clinical respiratory journal, 2. https://doi.org/10.3402/ecrj.v2.28531

Sulser, C., Schulz, G., Wagner, P., Sommerfeld, C., Keil, T., Reich, A., Wahn, U., and Lau, S. (2009). Can the use of HEPA cleaners in ho-mes of asthmatic children and adolescents sensitized to cat and dog allergens decrease bronchial hyperresponsiveness and allergen con-tents in solid dust? Int Arch Allergy Immunol, 148(1), 23-30. https://doi.org/10.1159/000151502

Tarlo, S. M., Balmes, J., Balkissoon, R., Beach, J., Beckett, W., Bernste-in, D., Blanc, P. D., Brooks, S. M., Cowl, C. T., and Daroowalla, F. (2008). Diagnosis and management of work-related asthma: American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest, 134(3), 1S-41S. https://doi.org/10.1378/chest.08-0201

Tham, E. H., Shek, L. P., Van Bever, H. P., Vichyanond, P., Ebisawa, M., Wong, G. W., and Lee, B. W. (2018). Early introduction of allergenic foods for the prevention of food allergy from an Asian perspective-An Asia Pacific Association of Pediatric Allergy, Respirology & Immuno-


150

logy (APAPARI) consensus statement. Pediatr Allergy Immunol, 29(1), 18-27. https://doi.org/10.1111/pai.12820

Thomsen, S. F. (2015). Genetics of asthma: an introduction for the cli-nician. European clinical respiratory journal, 2, 10.3402/ecrj.v3402.24643. https://doi.org/10.3402/ecrj.v2.24643

Thong, B. Y., & Tan, T. C. (2011). Epidemiology and risk factors for drug allergy. Br J Clin Pharmacol, 71(5), 684-700. https://doi.or-g/10.1111/j.1365-2125.2010.03774.x

Tischer, C., Chen, C. M., and Heinrich, J. (2011). Association betwe-en domestic mould and mould components, and asthma and allergy in children: a systematic review. Eur Respir J, 38(4), 812-824. https://doi.org/10.1183/09031936.00184010

Van Eerdewegh, P., Little, R. D., Dupuis, J., Del Mastro, R. G., Falls, K., Simon, J., Torrey, D., Pandit, S., McKenny, J., Braunschweiger, K., Walsh, A., Liu, Z., Hayward, B., Folz, C., Manning, S. P., Bawa, A., Sa-racino, L., Thackston, M., Benchekroun, Y., Capparell, N., Wang, M., Adair, R., Feng, Y., Dubois, J., FitzGerald, M. G., Huang, H., Gibson, R., Allen, K. M., Pedan, A., Danzig, M. R., Umland, S. P., Egan, R. W., Cuss, F. M., Rorke, S., Clough, J. B., Holloway, J. W., Holgate, S. T., and Keith, T. P. (2002). Association of the ADAM33 gene with asthma and bronchial hyperresponsiveness. Nature, 418(6896), 426-430. https://doi.org/10.1038/nature00878

Vos, T., Lim, S. S., Abbafati, C., Abbas, K. M., Abbasi, M., Abba-sifard, M., Abbasi-Kangevari, M., Abbastabar, H., Abd-Allah, F., and Abdelalim, A. (2020). Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Glo-bal Burden of Disease Study 2019. The Lancet, 396(10258), 1204-1222. htt-ps://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9

Willers, S. M., Devereux, G., Craig, L. C., McNeill, G., Wijga, A. H., Abou El-Magd, W., Turner, S. W., Helms, P. J., and Seaton, A. (2007). Maternal food consumption during pregnancy and asthma, respiratory and atopic symptoms in 5-year-old children. Thorax, 62(9), 773-779. htt-ps://doi.org/10.1136/thx.2006.074187

Emre EMRE

151

Williams, H. C., Pembroke, A. C., Forsdyke, H., Boodoo, G., Hay, R. J., and Burney, P. G. (1995). London-born black Caribbean children are at increased risk of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol, 32(2 Pt 1), 212-217. https://doi.org/10.1016/0190-9622(95)90128-0

Wu, F. F., Wu, M. W., Pierse, N., Crane, J., and Siebers, R. (2012). Da-ily vacuuming of mattresses significantly reduces house dust mite aller-gens, bacterial endotoxin, and fungal β-glucan. J Asthma, 49(2), 139-143. https://doi.org/10.3109/02770903.2011.654023

Zeiger, R. S. (2003). Food allergen avoidance in the prevention of food allergy in infants and children. Pediatrics, 111(6 Pt 3), 1662-1671.

Zhang, Y., Leaves, N. I., Anderson, G. G., Ponting, C. P., Broxholme, J., Holt, R., Edser, P., Bhattacharyya, S., Dunham, A., Adcock, I. M., Pul-leyn, L., Barnes, P. J., Harper, J. I., Abecasis, G., Cardon, L., White, M., Burton, J., Matthews, L., Mott, R., Ross, M., Cox, R., Moffatt, M. F., and Cookson, W. O. (2003). Positional cloning of a quantitative trait locus on chromosome 13q14 that influences immunoglobulin E levels and asth-ma. Nat Genet, 34(2), 181-186. https://doi.org/10.1038/ng1166


National Food Institute, Technical University of Denmark. http://www.foodallergens.info/Legal/Labelling/FoodList.html,

(E. T. 21.09.2021)

152

OMURİLİK YARALANMASI GELİŞEN HASTALARDA REHABİLİTASYON

Fatma ÖZCAN1

Öz: Omurilik yaralanması (OY), kişinin ve yakın çevresinin yaşamını dramatik bir şekilde değiştiren, yaralanmadan sonra birçok tıbbi soru-nun eşlik ettiği ağır bir nörolojik tablodur. OY genellikle trafik kazası, yüksekten düşme, ateşli silah yaralanması, sığ suya atlama gibi önle-nebilir nedenlerle geliştiğinden dolayı, yaralanmaları önlemeye yöne-lik toplumsal çalışmaların yapılması ve hekimler tarafından hastaların bilgilendirilmesi önem arz etmektedir. Uzun yıllar boyunca tedavi edilemez bir hastalık olarak görülürken 1900’lü yılların ortalarından itibaren tıptaki ve teknolojideki gelişmelere parelel olarak OY’li hasta-ların hayatta kalma oranları ve yaşam süreleri artmış ve normal yaşam süresine yaklaşmıştır. Bu duruma bağlı olarak hastaların komplikas-yonlarla hayatlarının bir bölümünde karşılaşma olasılığı ve morbidite olasılığı artmaktadır. Görülebilecek komplikasyonlardan bazıları; pul-moner emboli, pnömoni, plevral efüzyon, ampiyem, derin ven trom-bozu, ortostatik hipotansiyon, bradikardi, ısı regülasyon bozuklukları, otonom disrefleksi, heterotopik ossifikasyon, osteoporoz, ağrı, bes-lenme bozuklukları, nörojenik bağırsak, nörojenik mesane, spastisite, seksüel sorunlar, bası yarası olarak sayılabilir. OY rehabilitasyonunda bir taraftan hastanın tıbbi durumu stabil hale getirilmeye çalışılırken diğer taraftan ortaya çıkan komplikasyonlarla mücadele edilir. Re-habilitasyonun amacı, sekonder komplikasyonları önlemek, en etkin şekilde tedavi etmek, hastanın mümkün olan en üst düzeyde fonksi-yonel bağımsızlığa ulaşmasını, üretken ve yaşına uygun sosyal rolleri üstlenebilecek bir birey haline gelmesini sağlamaktır. Rehabilitasyon interdisipliner bir ekip işidir. Ekibin üyeleri; fiziksel tıp ve rehabilitas-

1 Gaziler Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-0914-0638

Fatma ÖZCAN

153

yon uzmanı, hasta ve ailesi, diğer branşlardan (nöroşirürjiyen, orto-pedist, ürolog, plastik cerrah, dahiliye uzmanı) uzman hekimler, fiz-yoterapist, iş uğraşı terapisti, hemşire, sosyal hizmet uzmanı, ortotist, diyetisyendir. Gerekli durumlarda solunum, konuşma ve yutma tera-pistleri de sürece dahil olur. Her hastaya özgü olarak erken dönemde fonksiyonel hedefler ve ambulasyon potansiyeli değerlendirilip hede-fe yönelik multidisipliner yaklaşımla hasta rehabilitasyon programına alınmalıdır. OY’nin rehabilitasyonunun akut dönemde başlayıp ömür boyu olduğu, multidisipliner bir ekip işi olduğu unutulmamalıdır ve amaç hastanın topluma katılımını, kendine güveninin kazanımını ve mümkün olan en üst düzeyde günlük yaşam aktivitelerini kazanımını sağlamaktır.Anahtar Kelimeler: Akut Dönem, Kronik Dönem, Omurilik Yaralan-ması, Rehabilitasyon, Subakut Dönem

GİRİŞ

Omurilik yaralanması (OY), omuriliğin çeşitli nedenlerden dolayı hasarlanması sonrasında, kortikal merkezler ve omurilik ile son organ-lar ve ekstremiteler arasındaki iletişimin kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkan duyusal, motor ve otonom disfonksiyon ile sonuçlanan durum-dur. OY travmatik ya da non-travmatik olarak ikiye ayrılabilir. Travma-tik omurilik yaralanmaları genellikle tanımlanabilir yüksek enerjili bir travma ile akut başlangıçlı nörolojik hasara neden olurlar. Non-travma-tik OY’de ise subakut ve kronik bir sürecin yer aldığı, nörolojik hasarın yavaş ilerlediği bir süreç mevcuttur (Sarı, 2020: 229-246).

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

OY’nin prevalansı ülkelere, etiyolojiye, yaralanmanın şiddetine ve cinsiyete göre değişmekle birlikte milyonda 250- 906 arasında olduğu bildirilmiştir (Singh vd., 2014). Travmatik OY insidansı ise her yıl mil-yonda yeni vaka olarak 13-52 arasında değişmektedir (Jia vd., 2013). Tür-kiye’de 2000 yılında yapılan epidemiyolojik bir çalışmada OY insidansı milyonda 12,7 olarak bildirilmekle birlikte veri tabanının eksikliği nede-niyle kesin rakamlara ulaşılamamaktadır (Karacan vd., 2000). Erkekler kadınlara göre yaklaşık 4 kat daha fazla etkilenmekte olup OY olanlar en sık 16-30 yaş aralığındadır (Kirshblum ve Brook, 2010: 665-716). Ül-


154

kemizde ise travmatik OY’de erkek kadın oranı 2,5/1 ve yaralanma yaşı ortalaması 35,5 olarak bildirilmiştir (Karacan vd., 2000).

Travmatik OY’nin etyolojisi ülkelere göre değişmekle birlikte genel olarak sırasıyla motorlu taşıt kazaları, yüksekten düşme en sık iki neden olup, şiddet yaralanmaları, spor yaralanmaları da diğer sık nedenler-dendir (Singh vd., 2014). Türkiye’de OY etiyolojisi dağılımına bakıldı-ğında Karacan ve ark.larının yaptığı çalışmada; trafik kazaları (%48,8), yüksekten düşme (%36,5), delici alet yaralanması (%3,3), ateşli silah ya-ralanması (%1,9), sığ suya atlama (%1,2) olarak bildirilmiştir (Karacan vd., 2000). Travmatik olmayan nedenler arasında intra ve ekstramedül-ler tümörler, omurilik enfeksiyonları, transvers miyelit, ilerleyici nöro-lojik hastalıklar, vasküler nedenler ve disk hastalıkları sayılabilir (Alaca, 2016: 2293-2412).

Amerika Birleşik Devletlerinin Ulusal Spinal Kord Yaralanma İsta-tistik Merkezinin (NSCISC) 2019 verilerine göre 2015 yılından itibaren değerlendirildiğinde OY olan bireylerin %59,9’u tetraplejik iken, %39,5’i paraplejiktir, %0,6’sında ise hastaneden çıkana kadar motor iyileşme tamamlanmıştır (National Spinal Cord Injury Statistical Center, 2019). Türkiye’de ise OY’li kişilerin %67,8 paraplejik, %32,2 tetraplejik olduğu saptanmıştır (Karacan vd., 2000). En sık yaralanma seviyesi tetraplejide C5, paraplejide ise T12’dir (Karacan vd., 2000).

Patofizyoloji

Omurilik yaralanması sonrasında ortaya çıkan hasar; travmanın oluşturduğu primer mekanik hasar ve bunun sonucunda birçok meka-nizmanın eşlik etmesiyle oluşan sekonder hasarın ortaya çıkardığı bir bütündür.

Primer Hasar

Omurga üzerinde ani ve travmatik oluşan ve vertebraların fraktürü ve/veya dislokasyonu ile gerçekleşen ilk hasardır. Literatüre baktığı-mızda 4 farklı primer yaralanma şeklinin olduğu tanımlanmıştır (Tator, 1996: 2847-2859):

Fatma ÖZCAN

155

1. Kalıcı kompresyonla oluşan darbe etkisi2. Geçici kompresyonla oluşan darbe etkisi3. Distraksiyon4. Laserasyon/transeksiyonEn sık kalıcı kompresyonla oluşan darbe etkisi görülmekte olup ge-

nelinde burst fraktürü sonrasında gelişir. Geçici kompresyonla oluşan darbe etkisi ise sıklıkla dejeneratif servikal miyelopatisi olan olgularda hiperekstansiyon yaralanmaları sonrasında gelişir. Distraksiyon yara-lanmaları; omurganın aksiyel planda kuvvetli gerilmesiyle makaslama etkisi oluşturan fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyonel kuvvetlerin sonu-cunda ortaya çıkar.

Primer hasarda gri madde beyaz maddeye daha fazla hasarlanır. Gri maddenin iskemik hasara daha yatkın olması, vasküler yatağın gri mad-dede fazla bulunması, yüksek metabolik ihtiyacı olan nöronal yatağın gri maddede yer alması nedenleri arasındadır. Nitekim, yaralanmadan sonra beyaz maddenin kanlanması 15 dakika içinde normale dönerken, gri maddenin reperfüzyonu ilk 24 saatte gerçekleşmez (Tator ve Koya-nagi, 1997).

Sekonder Hasar

Sekonder hasar; pek çok farklı ve karmaşık sürecin eş zamanlı ve art arda şekillerde gelişmesiyle ortaya çıkan klinik tablodur. Bu süreçlerden bazıları şunlardır; nörojenik şok, direk travmaya bağlı hemoraji, iskemi ve reperfüzyon iskemisi gibi vasküler nedenler, glutamerjik eksitoksisi-te, kalsiyum aracılı sekonder hasar, sıvı-elektrolit anormallikleri, serbest oksijen radikallerinin oluşumu, lipid peroksidasyon metabolizması, mi-tokondriyal disfonksiyon, immün mekanizmalar, sitokinlerin salınması, apopitozisin aktivasyonu (Yılmaz, 2020: 1-5).

Spinal Şok

Spinal şok, yaralanma seviyesinin altında, kas tonusunun ve refleks aktivitesinin tamamen ortadan kaybolması ve daha sonra geri dönüşü ile karakterize bir dönemdir. OY sonrası birkaç gün ya da birkaç ay sü-rebilir. Ortalama süresi 4-12 haftadır (Sarı, 2020: 229-246). Spinal şokun


156

süresi inkomplet yaralanmalarda komplet yaralanmalara göre daha kı-sadır. Spinal şokun ne zaman sonlanacağı ve sonlandığını belirten kri-terler konusunda net bir fikir birliği yoktur. Bazı yazarlar spinal şokun sonlanmasını bulbokavernoz refleksin geri dönmesi ve/veya derin ten-don reflekslerinin geri dönmesi ya da refleks detrusor aktivitenin dön-mesi olarak tanımlarlar (Ko, 2018).

Klinik Tablolar

Omurilik hasarı sonrası hastalar lezyon seviyesine göre 2 ana grup altında toplanır:

1). Tetrapleji: Omuriliğin servikal segmentlerindeki motor ve/ veya duyusal kayıp veya bozukluğu tarifler. Motor seviye olarak T1 ve üzeri olan yaralanmalar tetrapleji olarak adlandırılır.

2). Parapleji: Omuriliğin torakal, lomber, sakral omurilik segment-lerindeki motor ve/ veya duyusal kayıp veya bozukluğu tarifler. Üst ekstremite fonksiyonları korunurken tutulan seviyeye bağlı olarak göv-de, bacak ve pelvik organlarda etkilenim olabilir.

Bu 2 ana grup dışında yaralanmaların özelliklerine ve yerleşimine göre inkomplet spinal kord hasarlanması sendromları da denilen kli-nik tablolar da izlenebilir. Bunlar santral kord, Brown-Sequard, anterior kord, konus medullaris ve kauda ekuina sendromlarını içerir (Kupfer vd., 2017: 162-190).

Santral Kord Sendromu

En sık görülen inkomplet sendrom olup, sakral duyunun korundu-ğu, mesane disfonksiyonu ile yaralanma seviyesinin altında çeşitli duyu kaybının görüldüğü, üst ekstremitelerde motor kaybın alt ekstremitelere göre daha fazla olduğu servikal bölge yaralanmaları sonrası gelişen kli-nik tablodur (Resim 1).

Fatma ÖZCAN

157

Resim 1. Santral Kord Sendromu DK: Dorsal Kolon, KSY: Kortikospinal Yol, STY: Spinotalamik Yol, S: Sakral, L:Lomber,

T:Torakal, C:Servikal

Brown-Sequard Sendromu

Omurilik yarı-kesisi sonrası lezyon seviyesi altında aynı tarafta propriosepsiyon, vibrasyon ve motor, karşı tarafta ağrı ve ısı duyusu kaybı olmasıdır. Lezyon seviyesinde ise tüm duyularda kayıp söz ko-nusudur.

Anterior Kord Sendromu

Nadir görülen bir klinik tablo olup, medulla spinalis ön 2/3’ünün kanlanmasının azalması sonucu propriosepsiyon ve hafif dokunma du-yusu korunurken motor, ağrı ve ısı duyusu bozulur.

Konus Medullaris Sendromu

Omurilik erişkin insanlarda çoğunlukla L1-L2 intervertebral disk hi-zasında konik tarzda incelerek sonlanır. Bu konik sonlanımdaki yapıya konus medullaris adı verilir. Konus medullaris lezyonları S2-S4 nöral


158

segmentlerini ve nöral kanal içindeki lomber sinir köklerini etkileyebilen bir durumdur. Genellikle bilateral, simetrik, duyu ve motor defisitlerin bulunduğu, ağrının ön planda olmadığı, arefleks mesane ve bağırsağın bulunduğu klinik durum hakimdir. Kronik evrede spastisite, refleksler-de hiperaktivite ve ekstansör plantar yanıt gelişebilir. Yani simetrik üst ve alt motor nöron bulguları beraberdir. Lomber sinir kökleri etkilen-mediğinde alt ekstremitede göreceli olarak normal kas gücü görülebilir (Sarı, 2020: 229-246).

Kauda Ekuina Sendromu

L1-L2 disk seviyesi altındaki lumbosakral sinir köklerinin yaralan-ması sonucu, alt ekstremitede eyer tarzında anestezi ya da hipoestezi, flask motor kuvvet kaybı, arefleks mesane ve barsak mevcuttur. Klinik asimetriktir. Konus medullaris sendromuna göre prognozu daha iyi ka-bul edilir. Üst motor nöron bulgularının olmaması, tutulumun alt eks-tremtede asimetrik olması ile konus medullaris sendromundan ayrılır (Sarı, 2020: 229-246).

Akut Omurilik Yaralanmasına Yaklaşım

Omurilik yaralanmasında erken tanı ve tedavilerdeki gelişmelere rağmen, OY çoğu zaman ciddi ve kalıcı sakatlıklara neden olmaktadır. Bireyde sadece fiziksel fonksiyon bozukluğuna değil birçok sekonder komplikasyonun gelişimine de neden olmaktadır. Bu sekonder komp-likasyonlar bireyin topluma entegrasyonunun gecikmesine ve sosyal izolasyonuna neden olmakla birlikte kişiler için psikososyal şikayetleri de beraberinde getirmektedir (Nas vd., 2015). Bu nedenle akut dönemde öncelikle hayati fonksiyonların kontrol altına alınması, akut dönemde gelişebilecek komplikasyonlara karşı bilgi sahibi olunması, toplumda iş gücü kaybının azaltılmasında ve kişinin topluma entegrasyonunun sağ-lanmasında faydası olacaktır (Öncü, 2011).

Akut OY’nin tedavisi yaralanma yerinde başlar. Yaralanma sonra-sında kaza yerinde hastanın hava yolu açıklığı, solunumu ve dolaşımı hızlıca değerlendirilir. Sonrasında hastanın immobilizasyonu sağlana-rak, baş ve gövde nötral pozisyonda tutularak servikal rijid ortez takılır

Fatma ÖZCAN

159

ve travma tahtasına transferi sağlanarak acil servise transferi gerçekleş-tirilir (Öncü, 2011; Hadley vd., 2002).

Şiddetli OY sonrasında katekolamin salınımı ile birlikte kan basın-cında ani bir yükselme görülür. Bu aşama kısa süreli olup spinal şok dönemi ile devam eder. Ancak bu dönem her hastada oluşmayabilir. Bu dönemde hastada nörojenik şok dediğimiz hipotansiyon, bradikardi ve hipotermi gözlenebilmektedir. Hipotansiyon özellikle nörolojik yaralan-ma seviyesi T6 ve üzeri olanlarda daha sık görülmektedir. Bu durum vasküler yapılardaki sempatik tonusdaki değişikliklerle ilgilidir. Hipo-tansiyon, ek yaralanmalardan dolayı gelişen kan kaybının neden olduğu hemodinamik şoka da bağlı olabilir. Destekleyici verilerin az olmasıyla birlikte, kılavuzlar şu anda ortalama arteriyel basıncın en az 85 ila 90 mmHg seviyesinde tutulmasını ve intravenöz sıvılar, transfüzyon ve farmakolojik vazopresörlerin gerektiği şekilde kullanılmasını önermek-tedir. Ancak pulmoner ödem riski olduğundan sıvı replasmanı dikkatli yapılmalıdır. İdrar çıkışı ve elektrolit değerleri takip edilmelidir (Jia vd., 2013; Kirshblum ve Brook, 2010: 665-716; Hadley vd., 2002). Bradikardi ise özellikle T1 ve üzeri nörolojik yaralanma seviyesi olanlarda daha sık görülür. Semptomatik bradikardilerde intravenöz atropin, aminofilin, oral teofilin ve kardiyak pacemaker kullanımı gerekebilir (Kusumoto vd., 2019). Hasarlanmadan sonraki ilk birkaç haftada bradikardi daha belirginken genellikle 6 haftada normale dönüş izlenir. Yüksek seviyeli servikal yaralanması olan hastalar solunum yetmezliğine bağlı olarak mekanik solunum desteğine ihtiyaç duyabilirler. Servikal yaralanması olan hastaların yaklaşık 1/3’ünde 24 saat içinde entübasyon gerekmek-tedir. (Gardner vd., 1986). Solunum sisteminin etkilenmesine bağlı geli-şen hipoksi ve dolaşım sisteminin etkilenmesine bağlı gelişen hipotansi-yon nedeniyle omurilikteki sekonder hasar artabilir (Savitsky ve Votey, 1997).

Erken dönemde paralitik ileus riski artmıştır, kusma ve olası aspi-rasyonunu engellemek için ilk değerlendirme anında nazogastrik tüp takılmalıdır. OY’de mesanenin detrusor kaslarında paralizi olması ne-deniyle üriner retansiyon meydana gelir. Hem hastaların idrar drenajını sağlamak hem de idrar çıkışını takip etmek için hemodinamik stabilizas-yon sağlanana kadar foley kateter uygulanmalıdır (Öncü, 2011).


160

Yaralanma günü yapılan nörolojik muayene, nörolojik durumlarda-ki değişikliklere karşı temel oluşturmak üzere kaydedilmelidir.

Yaşamsal fonksiyonlar kontrol altına alındıktan ve ilk nörolojik mu-ayene yapıldıktan sonra omurganın bütünlüğü değerlendirilmelidir. Vertebra fraktürü, omurilik instabilitesini ve omuriliği değerlendirmek için radyografik yöntemler, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik re-zonans görüntüleme (MRG)’den yararlanılabilir. Eğer bir bölgede kırık saptanırsa komşu olmayan bölgede kırık olma olasılığı %10 ile 40 ara-sında değişmektedir. Özellikle servikal fraktürlerde olmak üzere, krani-oservikal ve servikotorakal bölgeyi göstermede BT görüntülemesi düz radyografiye göre daha üstündür (Kirshblum ve Brook, 2010: 665-716; Berne vd., 1999). MRG ise omuriliğin, ligamentlerin, disklerin ve paras-pinal yumuşak dokuların değerlendirilmesinde BT’ye göre üstündür. Ayrıca epidural hematomu tespit etmekte daha sensitiftir. MRG değer-lendirmesi, BT tarafından tanımlanmayan nörolojik arazı olan kişilerde ve bilinci kapalı kişilerde spinal patolojinin tanımlanması için özellikle önemlidir (Gardner vd., 1986; Demaerel, 2006; Katzberg vd., 1999).

Travmanın radyografik kanıtı olmaksızın omurilik yaralanması (SCIROWA), radyolojik ve BT görüntülemede fraktür ya da vertebra-larda dizilim bozukluğunu destekleyecek bulgu olmamasına rağmen, klinik olarak OY’nin objektif bulgularının olduğu klinik duruma den-mektedir. SCIROWA servikal omurga hareketlerinin daha fazla olması, bağların daha esnek olması ve kafa-vücut oranının daha yüksek olması nedeniyle en sık çocuklarda görülmektedir. Erişkinlerde ve torakolom-ber bölgelerde de görülebilmektedir. Kord ödemi, hematom, transeksi-yon gibi yumuşak doku lezyonlarını gösteren MRG yöntemi SCIROWA hastalarında önemli bir tanı yöntemidir (Atesok vd., 2018).

OY’de nörolojik sonuçları iyileştirmek için birçok medikal tedavi araştırılmış ve halen araştırılmaktadır. Bunlar GM-1 gangliozidler, ga-siklidin, trilazad, naloksan, kemik iliği ya da kordon kanından elde edi-len mezenkimal kök hücreleri, “olfactory ensheathing cells”, otolog aktive edilmiş makrofajlar araştırılmış ve araştırılması devam eden medikal tedavi yöntemleri olup hiçbirinin kesin olarak nörolojik iyileşmeyi sağ-ladığı gösterilmemiştir (Bryce, 2016).

Fatma ÖZCAN

161

OY’de nörolojik iyileşmeyi arttırabileceği gösterilen tek medikal tedavi metilprednizolondur. Bununla birlikte, kanıtlar sınırlı olmak-la birlikte kullanımı tartışmalıdır. Buna rağmen birçok merkezde akut OY’den sonra metilprednizolon standart tedavi olarak kullanılmaktadır (Breslin ve Agrawal, 2012). Metilprednizolonun etki mekanizması, akut OY’nin patofizyolojisi düşünüldüğünde, omurilikteki kan dolaşımını arttırması, serbest radikalleri temizlemesi, lipit peroksidasyonunu önle-mesi ve nöroprotektif etkilere sahip olmasıdır. Ulusal Spinal Kord Yara-lanması Çalışmaları ile erken dönemde yüksek doz steroid tedavisinin bazı kaslarda motor iyileşmeye neden olabileceği belirtilmiştir (Bracken ve Holdford, 1993; Bracken vd., 1997). Ancak çalışmaların bazı kısıtlılık-larından ve steroidin yüksek doz risklerinin yanında, elde edilen nöro-lojik iyileşmenin kar-zarar oranı hakkında bilgilerin net olmamasından dolayı kullanımı evrensel kabul görmemiştir (Kirshblum ve Brook, 2010: 665-716). 2013 yılında yapılan Nörolojik Cerrahlar Kongresinde akut OY tedavisinde metilprednizolonun önerilmediği şeklinde bir açıklama ya-pılmıştır (Kupfer vd., 2017: 162-190). Eğer kullanılacaksa Ulusal Spinal Kord Yaralanması Çalışmalarındaki önerilen doz ve tedavi süreleri kı-lavuz olarak kullanılabilir (Kupfer vd., 2017: 162-190; Bracken ve Hold-ford, 1993; Bracken vd., 1997).

Omurganın cerrahi işlemine başlamadan önce hastanın genel duru-munun stabil olduğundan emin olunmalıdır. OY sonrası omurga stabili-zasyonun sağlanması amacıyla gereken cerrahi endikasyonlar, omurga-nın dekompresyon ihtiyacının olması veya önemli nörolojik arazın veya instabil omurga yaralanmasının olmasıdır (Kupfer vd., 2017: 162-190). İlerleyici nörolojik arazı olanlarda acil ve kısmi nörolojik arazı olanlarda erken dönemde cerrahi işlem önerilirken, total nörolojik arazı olan ya da hiç arazı olmayan hastalarda stabilizasyon gerekiyorsa elektif şartlarda en uygun zamanda cerrahi işlem önerilmektedir (Yılmaz, 2011).

Akut Dönemde Rehabilitasyon

OY sonrası rehabilitasyon yoğun bakım ünitesinde başlamalıdır. Ek-lem hareket açıklığının sağlanması, basınç ülserlerinin önlenmesi, me-sane-barsak bakımı, derin ven trombozunun önlenmesi, pulmoner ve kardiyak bakım önemlidir.


162

Eklem Hareket Açıklığının Korunması

Kontraktürü engellemek ve spastisiteyi azaltmak için eklem hare-ket açıklığı egzersizleri yapılmalıdır.

Eklem açıklıklarının korunması için splintlerden faydalanılabilir.Kontraktürler çoğunlukla yanlış pozisyonlamadan dolayı

gerçekleştiğinden pozisyonlamaya dikkat edilmelidir.

Basınç Ülserlerinin Önlenmesi

Günlük cilt bakımı Pozisyonlamaya dikkat edilmesi 2 saatte bir pozisyon değişikliği Diyete dikkat edilmesi Anemi tedavisi Giysi ve çarşafların uygunluğuna dikkat edilmelidir.

Pulmoner Yönetim

OY’nin seviyesine ve komplet olup olmamasına göre çeşitli solu-num patolojileri ortaya çıkabilir (Sarı, 2020: 229-246):

C3 ve üzeri seviyede mekanik ventilasyona ihtiyaç vardır.C4 lezyonu genel olarak spontan solunumun yapılabildiği en üst

seviyedir.C4-C8 arası lezyonlarda hem abdominal hem de interkostal

kaslarda fonksiyon kaybı olur, hem inspirasyonda hem de ekspi-rasyonda özellikle öksürükte yetersizlik vardır.

T1-T5 arası lezyonlarda interkostal kaslarda yetersizlik mevcut-tur.

T5-T12 arası lezyonlarda ise abdominal kaslar etkilenmekle bir-likte, zorlu ekspiryum ve öksürük fonksiyonunda bozulma ol-maktadır.

T12 ve altı lezyonlarda ise travmaya bağlı gelişen akciğer patolo-jileri dışında respiratuar yetmezlik beklenmemektedir.

Fatma ÖZCAN

163

Pulmoner rehabilitasyona en erken dönemde başlanması gerek-mektedir.

Kardiyak Yönetim

Akut OY’li hastalarda hipotansiyon görülebilir. Hastanın orta-lama kan basıncı 7 gün boyunca 85-90 mmHg basıncında tutul-malıdır. Bunun için İV sıvı desteği ve vazopressorlerden yarar-lanılabilir.

Özellikle T1 üzeri yaralanmalarda bradikardi görülebilir. Semp-tomatik bradikardinin tedavisinde, İV norepinefrin, dopamin, epinefrin, dobutamin, oral ve İV teofilin, aminofilin ve girişimsel işlem olarak pacemakerlar kullanılabilir.

Derin Ven Trombozunun Önlenmesi

İlk 2 hafta içinde görülme insidansı daha fazla olmak üzere, en erken 72 saat sonrasında görülmektedir.

Kontrendikasyon yoksa mekanik önlemlere hemen başlanmalı, medikal önlemlere ise 72 saat içinde başlanmalıdır.

Mekanik önlemler: Aralıklı Pnömatik kompresyon cihazları, yüksek basınçlı varis çorapları kullanılabilir.

Medikal Tedavi: Eğer kontrendikasyon yoksa düşük moleküler ağırlıklı heparin, unfraksiyone heparin, warfarin kullanılabilir. En sık kullanılan düşük molekül ağırlıklı heparindir.

Mesane ve Barsak Bakımı

Spinal şok evresinde detrüsör kas paralizisine bağlı üriner retan-siyon gelişir, foley kateter uygulanmalıdır.

Abdominal distansiyon ve paralitik ileus gelişebilir. Nazogastrik tüp yerleştirilmelidir.

Stres ülseri ve gastrik kanamayı önlemek için proton pompa in-hibitörü (PPI) ya da H2 reseptör antagonisti başlanmalıdır.


164

Subakut Dönemde Rehabilitasyon

Genellikle hastaların yoğun bakım ünitesinden rehabilitasyon üni-tesine/kliniğine geçiş yaptığı bu dönemde hedefler fonksiyonelliği ka-zandırmak üzerine kurgulanır.

Minder aktiviteleri dönme, yüzüstü dirsek ve eller üzerinde pozis-yonlama, kısa oturma, uzun oturma ve transfer eğitimini içerir (Özcan ve Gürçay, 2020). Transfer sırasında kolaylık sağlayan kaydırma tah-talarını kullanmak tekerlekli sandalyeye geçiş için temel basamaktır. Hastanın oturma dengesi sağlandıktan sonra tekerlekli sandalye ile am-bulasyon öğretilir. Genellikle duyu kusurunun eşlik ettiği bu hastaların havalı minder kullanımı ve belirli periyotlarla (30 dakikada bir, 15 sn) push-up yapmaları (hastanın dirsek ekstansiyonuyla gövdesini yukarı kaldırması) sağlanmalıdır (Şekil 1) (Bryce, 2016: 1095-1136).

Şekil 1. Paraplejik Hastanın Push-up Görüntüsü

Denge ve ayakta durma hedefi ise gerekli refleksleri uyarmak ve tansiyon regülasyonunu sağlamak (ortostatik hipotansiyonu önlemek) için tilt-table dönemi ile başlar (Şekil 2).

Fatma ÖZCAN

165

Şekil 2. Tilt-Table

Üst torakal lezyonu olup, tilt-table dönemini tolere eden hastalarda Şekil 3’de gösterilen standing-table ile vertikalizasyon çalışmalarına ge-çilir.

Şekil 3. Standing-Table


166

Daha sonra yürüme için Şekil 4’de gösterilen paralel barda çalışma-lara başlanır.

Şekil 4. Parelel Bar

Parelel barda ayağa kalkma, dengede durma, ayakta push-up yap-ma, ayakta dururken dönme, pelvik elevasyonla alt ekstremitelerin iler-letilmesi, adımlama ve swing-through yürüyüşü çalışılır (Güzel ve Uy-sal, 2004: 627-645).

Ambulasyon için cihaz ile desteklemek gerekebilir; komplet torakal yaralanmalı hastalarda diz ve ayak bileğini destekleyecek ortezlere ihti-yaç vardır (Şekil 5).

Şekil 5. Bir Çift Ortopedik Bota Monteli Uzun Bacak Yürüme Ortezi

Fatma ÖZCAN

167

Sadece terapötik ambulasyon yapacak hastalar için diz eklemini destekleyecek posterior-shell ve dorsifleksor bantlar yeterli olabilir (Şe-kil 6) (Alaca, 2016: 2893-2916; Bryce, 2016: 1095-1136; Güzel ve Uysal, 2004: 627-645).

Şekil 6. Paralel Barda Posterior Shell ile Ayakta Durma

Yaralanmanın seviyesine göre hedeflenen fonksiyonel durumlar çeşitli kaynaklarda tanımlanmış olsa da (Tablo 1), ulaşılan ambulasyon düzeyleri yaş, cinsiyet, üst ekstremite gücü, vücut ağırlığı, hasta moti-vasyonu ve sosyal destek durumlarına göre kişiden kişiye farklılık gös-termektedir (Güzel ve Uysal, 2004: 627-645).


168

Tablo 1. Komplet Omurilik Yaralanma Seviyesi ve Hedeflenen Fonksiyonel Durum (Kirshblum vd., 2011)

• C2-3: Yapay solunum cihazına gereksinim, GYA tam bağımlı• C4: Dil, çene veya pnömatik kontrollü motorlu TS, GYA’da tam bağımlı• C5: Özel gereçlerle GYA’yı yapabilir, el kontrollü motorlu TS• C6: Tenodezis ile elde kavrama vardır, topuz tutamaklı TS, el kumandalı

araba• C7: Transferlerde bağımsız, rampa inme çıkma hariç TS• C8-T1: GYA, TS bağımsız• T2-10: Ortez ile ayakta durma ve terapötik ambulasyon• T11-L2: Uzun bacak yürüme cihazı ve koltuk değneği ile ev içi ambulas-

yon• L3-S3: Kısa bacak yürüme cihazı ve ön kol değneği ile toplum içi ambulas-

yon

GYA: günlük yaşam aktiviteleri, TS: tekerlekli sandalye

Kronik Dönemde Rehabilitasyon

Yardımcı cihazlar ile ayakta durma, yürüme, günlük yaşam ve mes-leki aktivitelerde bağımsızlık kazanma hedeflerinin en yoğun uygulan-dığı dönemdir. Paralel barda rahat yürümeye başladıktan sonra walker ile paralel bar dışında yürüme eğitimine devam edilir. Yürüme geliştik-ten sonra ihtiyaca göre koltuk derneği, tripot, kanedyen veya bastona geçilir (Şekil 7).

Şekil 7. Tripot, Kanedyen, Walker

Fatma ÖZCAN

169

Düzgün olmayan yüzeylerde, rampalarda ve merdivende çalışma-lar yaptırılır (Şekil 8).

Şekil 8. Merdiven ve Rampa Çalışma Alanları

Ambulasyon çalışmaları cihazlı yürüyüşü kapsayan konvansiyonel rehabilitasyonun yanı sıra su içi yürüyüş ve vücut ağırlığının desteklen-diği robotik eğitimleri de kapsamaktadır (Şekil 9, 10).

Şekil 9. Robotik Rehabilitasyon Uygulaması


170

Şekil 10. Su İçi Egzersiz Çalışması

Son zamanlarda yapılan çalışmalarda tekerlekli sandalye ile mobili-te için yapılan egzersiz programlarının, hastanın ev içi-dışı, sosyal yaşa-mında beceri kapasitesini %18-25 oranında artırdığı saptanmıştır (Best vd., 2017). Bu açıdan hastaya uygun tekerlekli sandalye seçilmeli, etkin ve güvenli tekerlekli sandalye kullanımı için eğitim verilmelidir (Şekil 11).

Şekil 11. Arabadan Tekerlekli Sandalyeye Geçiş Çalışması

Fatma ÖZCAN

171

SONUÇ

Omurilik yaralanması, kişide sadece hareket kısıtlılığına değil, tıb-bi, ekonomik, psikolojik ve sosyal sorunlara da neden olan, bir hekimin karşılaşabileceği en karmaşık klinik durumlardan biri olup neredeyse tüm sistemleri etkileyen yıkıcı bir olaydır. Bu durum aile üyelerini ve onların sosyal hayatlarını da etkilemektedir. OY’de ilk yaklaşım hasta-nın hayati fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve nörolojik hasarın en aza indirilmesidir. Her hastaya özgü olarak erken dönemde fonksiyonel hedefler ve ambulasyon potansiyeli değerlendirilir ve bu hedefe yöne-lik multidisipliner yaklaşımla hasta rehabilitasyon programına alınır. Hastada OY’ye bağlı gelişebilecek olası komplikasyonlar oluşabilir, bu açıdan hastalar takip edilmeli ve uygun tedavi yöntemleri uygulanma-lıdır. OY’nin rehabilitasyonunun multidisipliner ve ömür boyu olduğu unutulmamalı ve amaç hastanın topluma katılımını, kendine güveninin kazanımını ve mümkün olan en üst düzeyde günlük yaşam aktivitleri-ni kazanımını sağlamaktır. OY olan bir hastanın toplum içinde üretken olması için psikolojik adaptasyonunu ve günlük yaşam aktivitelerinin öğretildiği rehabilitasyonunu sağlamak tartışmasız gereklidir. Hastala-rın topluma geri dönüşlerini kolaylaştırmak için gerekli düzenlemeler yapılmalı ve toplum OY’nin primer önlenmesi konusunda bilinçlendi-rilmelidir.

KAYNAKÇA

Alaca, R. (2016). Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Tıp Ki-tabevi.

Alaca, R. (2011). Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Tıp Ki-tabevleri.

Atesok, K., Tanaka, N., O’Brien, A., Robinson, Y., Pang, D., Deinlein, D., Manoharan, S. R., Pittman, J., Theiss, S. (2018). Posttraumatic Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality. Advances in orthopedi-cs, 2018, 7060654.

Berne, J. D., Velmahos, G. C., El-Tawil, Q., Demetriades, D., Asen-sio, J. A., Murray, J. A., Cornwell, E. E., Belzberg, H., Berne, T. V. (1999). Value of complete cervical helical computed tomographic scanning in


172

identifying cervical spine injury in the unevaluable blunt trauma patient with multiple injuries: a prospective study. The Journal of trauma, 47(5), 896–903.

Best, K. L., Arbour-Nicitopoulos, K. P., Sweet, S. N. (2017). Commu-nity-based physical activity and wheelchair mobility programs for indi-viduals with spinal cord injury in Canada: Current reflections and future directions. The journal of spinal cord medicine, 40(6), 777–782.

Bracken, M. B., and Holford, T. R. (1993). Effects of timing of met-hylprednisolone or naloxone administration on recovery of segmental and long-tract neurological function in NASCIS 2. Journal of neurosur-gery, 79(4), 500–507.

Bracken, M. B., Shepard, M. J., Holford, T. R., Leo-Summers, L., Ald-rich, E. F., Fazl, M., Young, W. (1997). Administration of methylpredni-solone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treat-ment of acute spinal cord injury: results of the Third National Acute Spi-nal Cord Injury Randomized Controlled Trial. Jama, 277(20), 1597-1604.

Breslin, K., and Agrawal, D. (2012). The use of methylprednisolone in acute spinal cord injury: a review of the evidence, controversies, and recommendations. Pediatric emergency care, 28(11), 1238–1248.

Bryce, T. N., Ragnarrson, K. T., Stein, A.B., Sorenson, F. B. (2011). Phyical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: Saunders.

Bryce, T. N. (2016). Braddom’s physical medicine and rehabilitation. Philedelphia: Elsevier.

Demaerel, P. (2006). Magnetic resonance imaging of spinal cord tra-uma: a pictorial essay. Neuroradiology, 48(4), 223–232.

Gardner, B. P., Watt, J. W., Krishnan, K. R. (1986). The artificial ven-tilation of acute spinal cord damaged patients: a retrospective study of forty-four patients. Paraplegia, 24(4), 208–220.

Güzel, R., Uysal, F. G. (2004). Tıbbi Rehabilitasyon. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri.

Hadley, M. N., Walters, B. C., Grabb, P. A., Oyesiku, N. M., Przyby-lski, G. J., Resnick, D. K., Ryken, T. C. (2002). Cervical spine immobiliza-tion before admission to the hospital. Neurosurgery, 50(3), S7–S17.

Fatma ÖZCAN

173

Jia, X., Kowalski, R. G., Sciubba, D. M., Geocadin, R. G. (2013). Cri-tical care of traumatic spinal cord injury. Journal of intensive care medici-ne, 28(1), 12–23.

Karacan, I., Koyuncu, H., Pekel, O., Sümbüloglu, G., Kirnap, M., Dursun, H., Kalkan, A., Cengiz, A., Yalinkiliç, A., Unalan, H. I., Nas, K., Orkun, S., Tekeoglu, I. (2000). Traumatic spinal cord injuries in Turkey: a nation-wide epidemiological study. Spinal cord, 38(11), 697–701.

Katzberg, R. W., Benedetti, P. F., Drake, C. M., Ivanovic, M., Levine, R. A., Beatty, C. S., Nemzek, W. R., McFall, R. A., Ontell, F. K., Bishop, D. M., Poirier, V. C., Chong, B. W. (1999). Acute cervical spine injuries: prospective MR imaging assessment at a level 1 trauma center. Radio-logy, 213(1), 203–212.

Kirshblum, S. C., Burns, S. P., Biering-Sorensen, F., Donovan, W., Graves, D. E., Jha, A., Johansen, M., Jones, L., Krassioukov, A., Mulca-hey, M. J., Schmidt-Read, M., Waring, W. (2011). International standards for neurological classification of spinal cord injury (revised 2011). The journal of spinal cord medicine, 34(6), 535–546.

Kirshblum, S., Brooks, M. (2010). Delisa’s physical medicine & rehabili-tation principles and practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, A Wolters Kluwer.

Ko, H. Y. (2018). Revisit Spinal Shock: Pattern of Reflex Evolution during Spinal Shock. Korean journal of neurotrauma, 14(2), 47–54.

Kupfer, M., Desipio, GMB., Ryan, D. (2017). Current diagnosis and treatment: Physical medicine and rehabilitation. New York: McGraw-Hill Education.

Kusumoto, F. M., Schoenfeld, M. H., Barrett, C., Edgerton, J. R., El-lenbogen, K. A., Gold, M. R., Goldschlager, N. F., Hamilton, R. M., Jog-lar, J. A., Kim, R. J., Lee, R., Marine, J. E., McLeod, C. J., Oken, K. R., Patton, K. K., Pellegrini, C. N., Selzman, K. A., Thompson, A., Varosy, P. D. (2019). 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Ma-nagement of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines,


174

and the Heart Rhythm Society. Journal of the American College of Cardio-logy, 74(7), 932–987.

Nas, K., Yazmalar, L., Şah, V., Aydın, A., Öneş, K. (2015). Rehabilita-tion of spinal cord injuries. World journal of orthopedics, 6(1), 8–16.

National Spinal Cord Injury Statistical Center (2019). Spinal cord in-jury facts and figures at a glance. The journal of spinal cord medicine, 36(1), 1–2.

Öncü, J. (2011). Spinal kord yaralanmasına akut dönem yaklaşım. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics, 4(2), 34-40.

Özcan, F. ve Gürçay, E. (2020). Spinal Travma Sonrası Nörolojik Ha-sarlı Hastanın Rehabilitasyonu. Türk Nöroşirurji Dergisi, 30(3), 485-491.

Sarı, İ. F. (2020). Rehabilitasyona Güncel Yaklaşım. Ankara: Akademis-yen Kitabevi.

Savitsky, E., and Votey, S. (1997). Emergency department approa-ch to acute thoracolumbar spine injury. The Journal of emergency medici-ne, 15(1), 49–60.

Singh, A., Tetreault, L., Kalsi-Ryan, S., Nouri, A., Fehlings, M. G. (2014). Global prevalence and incidence of traumatic spinal cord in-jury. Clinical epidemiology, 6, 309–331.

Tator, C. H. (1996). Neurosurgery. Baltimore: Williams & Wilkins.Tator, C. H., and Koyanagi, I. (1997). Vascular mechanisms in the pat-

hophysiology of human spinal cord injury. Journal of neurosurgery, 86(3), 483–492.

Yılmaz, A. (2011). Spinal kord yaralanmalarının akut fazında cerrahi ve farmakolojik tedavi. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics, 4(2), 41-44.

Yılmaz, B. (2020). Omurilik yaralanması: Patofizyoloji. Omurilik Yaralanması ve Rehabilitasyonu,1,1-5.

175

MEME KANSERLERİNE RADYOLOJİK YAKLAŞIM

Gülten SEZGİN1

Öz: Dünya Sağlık Örgütü 2018 yılı verilerine göre, kadınlarda Türki-ye’de ve dünyada en sık görülen kanser meme kanseridir. Son birkaç dekatta meme kanseri tanısının yaklaşık 2,5 kat arttığı görülmektedir. Yaşam tarzının değişmesi, farkındalığın ve çekilen mamografi sayısı-nın artması bunun başlıca sebepleri olarak gösterilebilir. Obesite, geç doğum yapma, az emzirme ve nüfusun görece yaşlanmasının yanında medya bu artışta önemli rol oynamaktadır. Türkiye’deki tek tarama çalışması olan Bahçeşehir çalışmasında, pre-menopozal meme kanseri olan hastalarda tümör boyutunun daha büyük, lenf nodu metastazının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada meme kanseri görülme yaşı 51, 40 yaşın altındaki hasta oranı %17 ve premenopozal hasta ora-nı % 37 olarak saptanmıştır. Türkiye için en büyük veri kaynağı olan bu çalışmada meme koruyucu cerrahi oranlarının yükseldiği, mastek-tomi oranlarının ise gerilediği görülmektedir. Toplum tabanlı etkili ve planlı tarama programlarının, ülkemizde de uygulanabilir olduğu ve uzun vadede faydalı olacağı görülmüştür. Meme kanseri tedavi-sinden sonra sağkalım oranlarındaki artışa etki eden iki önemli faktör söz konusudur: İlki tedavi yöntemlerinin etkinliğinin artması, ikincisi kanserin erken evrede tanı almasıdır. Erken tanıda görüntüleme yön-temlerinin yeri tartışmasız iken, hastanın kendi farkındalığı ve klinik meme muayenesini de önemli bir role sahiptir. Özellikle ultrasonogra-fi (US) incelemesi yaparken, palpasyon imkanı da oluşu, radyoloğa da fizik muayene imkanı sağlar. Memedeki renk ve şekil değişikliklerinin daha iyi değerlendirilebilmesi için, US incelemesi yapılan mekanın ay-dınlatması iyi olmalıdır. Meme kanseri riskine sahip kadınların yirmili

1 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İzmir, Türkiye. [email protected], Orcid No: 0000-0001-6193-6011


176

yaşlardan itibaren, kendi kendine meme muayenesi yapması öneril-mektedir. Bu muayene için en iyi dönem, menstruel siklusun 5-9. gün-leri arasındadır. Kırk yaşından sonra ise yıllık meme muayenelerine mamografi (MG) de eklenmelidir. Risk faktörlerinin varlığı ya da yok-luğu meme şikayetinin araştırılmasını etkilemez. Sadece tarama aralı-ğı ve tarama yöntemini belirlemeye, algoritmayı yönlendirmeye yar-dımcı olur. Meme kanserinin tarama, tanı ve tedavisinde radyolojinin rolü büyüktür. Meme kanseri tarama tetkikleri olan mamografiler ve yüksek riskli hasta grubunda kullanılan manyetik rezonans görüntü-leme (MRG) tetkikleri radyologlar tarafından değerlendirilir. Aynı şe-kilde günümüzde memeye dair noninvaziv biyopsi işlemlerinin tama-mına yakını radyologlar tarafından yürütülmektedir. İlk olarak 1993 yılında oluşturulan ve en son 2013 versiyonu bulunan Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) yaygın olarak kullanılmakta-dır. Radyolog, genel cerrah, patolog ve onkologlar arasında ortak bir dil oluşturan bu sınıflama sistemi multidisipliner çalışmaya önemli katkılar sağlamaktadır. Sıfırdan altıya dek numaralandırılan sistemde US, MG ve MRG bulgularına göre ayrı sınıflandırmalar yapılmaktadır. Genel yaklaşım şu şekilde sıralanabilir; 0: Ek görüntüleme gerekli, 1: Normal bulgular (Rutin tarama önerilir), 2: Benign bulgular (Rutin ta-rama önerilir), 3: Büyük olasılıkla benign (Kısa süreli takip, biyopsi ya da eksizyon önerilir), 4: Malignite şüphesi mevcut (Biyopsi önerilir), 5: Yüksek malignite şüphesi mevcut (Biyopsi önerilir), 6: Biyopsi ile tanı almış malignite (En çok neoadjuvan kemoterapi takibinde kullanılır). Günümüzde meme hastalıklarını değerlendirmek için en çok kullanı-lan görüntüleme yöntemleri; MG, US ve MRG’dir. Mamografi ve US cihazları her geçen gün yeni teknolojilerle donatılırken, meme MRG’de kısaltılmış sekansların tanısal duyarlılığı üzerinde çalışılmaktadır.Anahtar Kelimeler: Meme, Radyolojik Yaklaşım, Meme Kanserleri

MAMOGRAFİ

Meme kanseri toplum içeresindeki yaygınlığı nedeniyle tarama ge-rektiren hastalıklardan birisidir (Özmen, 2019; 15: 141- 146). Uygulana-cak tarama yönteminin, asemptomatik hastalığı erken dönemde yaka-layabilmesi, etkili, kolay uygulanabilir ve ucuz olması gereklidir (Hol-loway ve Gagliardi, 2009: 1629-36). Tanıya katkılarının yanısıra tarama-da en etkin yöntem halen MG’dir (O’Flynn vd, 2010:259-270). Dünyada ilk olarak 1960’lı yıllarda kullanılmaya başlanan analog cihazlar, günü-

Gülten SEZGİN

177

müzde hemen tümüyle yerini dijital mamografilere bırakmıştır (Sezgin, 2019, 8: 43-47).

Ülkeler kendi sosyokültürel ve ekonomik durumlarını dikkate ala-rak keni toplumlarına uygun meme kanseri tarama programları oluştur-maktadırlar. Türkiye’de kendimize ait verileri elde edebilmek amacıy-la 2009-2019 yılları arasında ‘Bahçeşehir Toplum Tabanlı Mamografik Tarama Projesi’ gerçekleştirilmiştir (Calhoun ve Collins, 2016: 138-151). Bu programla 80% katılım oranı, evre 0 ve 1 hastaların toplamda 83. 5% oranında oluşu, geniş tabanlı taramaların ülkemizde de uygulabileceği-ni ve erken tanıya büyük katkı sağlanacağını göstermiştir (TRD Meme Girişimsel İşlemler Uygulama Rehberi, 2019). Bu verilere göre ülkemiz-de taramaların 40-69 yaş arasında ve iki yılda bir uygulanması kararlaş-tırılmıştır.

İngiltere, Hollanda, Norveç, Finlandiya ve Danimarka’da tarama-ya 50 yaşından sonra başlanmakta olup tarama aralıkları da değişkenlik göstermektedir İsveç’te ise taramaya başlama yaşları eyaletten eyalete 40, 45, 50 arasında değişmektedir (Kayhan ve Arıbal, 2014: 230-240).

Mamografi Çekimi

Standart mamografi çekimleri her iki memeden iki yönlü olarak alı-nır: Kraniokaudal ve mediolateral oblik pozisyonlar. İki pozisyonda çe-kilmesinin nedenleri, tüm memenin görüntülenmesinin sağlanması, bir lezyon varlığında lokalizasyonunun belirlenmesi yer almaktadır. Bunlar dışında problem çözmeye yönelik ek mamogramlar elde edilebilir. Lez-yon karakterizasyonunu sağlamak ve meme parankim süperpozisyonu-nu önlemeye yönelik spot mamografi en sık tercih edilen ek mamogram-dır ve spot kaşığı denen özel bir aparat ile uygulanır.


178

Resim 1. Dijital Mamografi Cihazı

Dijital mamografi cihazlarının modifikasyonuyla, üç boyutlu kesit görüntüleme sağlayan tomosentez tekniği elde edilmiştir. Bu teknikte, mamografide önemli bir kısıtlılığa yol açan dens meme parankiminden kaynaklanan süperpozisyon giderilebilir. Lezyon kontur özelliklerini ta-nımlamak kolaylaşır. Kalsifikasyon dışı lezyonlarda, tanısal duyarlılığı

Gülten SEZGİN

179

dijital mamografiden yüksektir. Tomosentezle geri çağırma oranlarının ve yalancı pozitifliklerin azaldığı ifade edilmektedir. Ancak alınan glan-düler dozun % 8-83 arasında arttığı belirtilmektedir (Feng vd, 2012: 35-42). Başlıca endikasyonları; dijital mamogramlarda anormal bulgu var-lığı, dens meme parankimi ve tanısal amaçlı tetkiklerdir. Tarama amaçlı kullanıma FDA onayı veren tek ülke Amerika Birleşik Devletleri’dir.

Tomosentezde genel kabul görmüş bir çekim ve değerlendirme pro-tokolü yoktur. Tek başına ya da dijital mamografiyle birlikte kullanıla-bilir. Standart iki yönlü mamografi şeklinde alınabileceği gibi iki pozis-yon ya da tek pozisyon dijital mamografi ve buna eklenen, tek ya da iki pozisyon tomosentez şeklinde uygulanabilir. Standart iki pozisyon ma-mografiye eklenen tek ya da iki poz tomosentezin, benzer duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur ( Wallis MG vd, 2012: 788-96).

Kontrastlı mamografi ise MRG gibi, malign lezyonların neovaskü-larizasyonuna dayanan bir tekniktir. Temporal (seri) ve dual enerji gö-rüntüleme olarak iki farklı metodu vardır. Temporal görüntüleme tek pozisyonda yapılabilirken, dual enerji görüntülemede bilateral meme aynı anda görüntülenebilir. Temporal kontrastlı mamografide prekont-rast bir görüntü, postkontrast 3 - 5 arasında değişen görüntüler alınır, çıkartma (subtraksiyon) işlemi uygulanır. Dual enerji kontrastlı mamog-rafide ise düşük ve yüksek enerjili X-ışını kullanılır. Kontrast madde ve-rildikten sonra düşük ve yüksek kilovoltla ardarda iki çekim yapılır. Bu teknikle temporal görüntülemeden farklı olarak, kontrast-zaman eğrisi elde edilemez. Düşük enerjili görüntüler aynı zamanda konvansiyonel mamografi görüntüsü olarak değerlendirilebilir.

Kontrastlı mamografide, az kompresyon görüntü kalitesini olum-suz etkilerken, fazla kompresyonu da meme dolaşımını baskılayarak, kontrast maddenin dağılımını engelleyebilir (Helvie M. 2010: 917-29). Konvansiyonel mamografiyle kombine edilerek kullanıldığında, tanısal duyarlılığın arttığı, tümör boyutunu daha doğru değerlendirdiği göste-rilmiştir (Dromain vd., 2009: 34-42 ). Dual enerji kontrastlı mamografi ve meme MRG’nin karşılaştırıldığı az sayıda olgu ile yapılan bir çalışma-da, eşlikçi odakları göstermede MRG daha üstün iken, yalancı pozitiflik dual enerji kontrastlı mamografide daha azdır (Jochelson vd, 2013: 743-


180

51). Meme MRG’yi tolere edemeyen olgularda, iyi bir alternatif olabilir. Son meta-analizlerde duyarlılığının (%98) yüksek ancak özgüllüğünün (%38) düşük olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle kanser taramalarında tavsiye edilmemektedir (Meme Kanseri Tarama Rehberi; Türk Radyo-loji Derneği, TRD Yeterlilik Kurulu, Rehberler ve Standartlar Komitesi, 2011). Yüksek radyasyon dozu, kontrast madde kullanımı, çekim süre-sinin uzunluğu gibi nedenlerle yaygın olarak kullanıma girmemiştir. İnsitu karsinom ile uyumlu kalsifikasyonlarda ve nispeten iyi sınırlı kit-lelerde tanısal güçlüklere yol açabilir.

Mamografide Radyasyon Dozu

Konvansiyonel mamografi ile ortalama volümdeki bir memenin iki yönlü mamogram ile aldığı doz 4 mGy iken, dijital mamografide bu doz 3mGy’dir (Sezgin, 2019). Standart iki plan mamografiden alınan radyas-yon dozu, doğadan 7 haftada alınan radyasyon dozuna eşittir 1. Tomo-sentez ile digital mamografinin radyasyon dozlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, tek pozlar üzerinden yapılan kıyaslamada, tomosentezin dozunun ılımlı düzeyde daha yüksek olduğu belirtilmiştir. CC: MGDF-

FDM=1.366 mGy, MGDDBT=1.858 mGy; p< 0. 0001; MLO: MGDFFDM=1.374 mGy, MGDDBT=1.877 mGy; p< 0. 0001 ( Gennaro vd, 2018: 573-81).

Resim 2. Kraniokaudal (A) ve Mediolateral Oblik (B) Pozisyonlarda Elde Edilen Sağ ve Sol Memeye Ait Mamogramlar

1: cancer.org.2019

Gülten SEZGİN

181

ULTRASONOGRAFİ

Ultrasonografi, meme hastalıklarında vazgeçilmez görüntüleme yöntemlerinden birisidir (Resim 3A). Mamografik değerlendirmeyi ta-mamlayıcı olarak, biyopsi işlemlerinin büyük bir kısmında ve aksilla tutulumunu göstermede çok değerlidir. Radyasyon içermemesi, kolay uygulanması, mamografideki gibi kompresyon yapılmaması avantaj-larından bazılarıdır. Bu özellikleri nedeniyle günlük pratikte, hasta ve klinisyenler tarafından ilk seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır. Yan-lış bir kanaatle US’de bir problem saptanırsa mamografi çekimi gerekir, diye düşünülmektedir. Meme, insan vücudunda en zor US yapılabilen biridir. Meme volümünden ve parankim yapısından çok etkilenir. Genel kabul gören uygulama, sırt üstü yatar pozisyonda iken kolları baş hiza-sına almak şeklindedir. Ancak volümlü ya da cildin elastisitesini yitirdi-ği memelerde, dış yarıları daha sağlıklı incelemek için sağ ve sol lateral dekübit pozisyonlar da sıklıkla kullanılır. Ayrıca bu tarz meme yapısına sahip olgularda, hastanın yarı oturur ya da oturur pozisyonda incelen-mesi üst yarılardaki lezyonları daha kolay saptama fırsatı sağlayacaktır.

Ultrasonografi, 40 yaş altı kadınlarda, çocuklarda ve erkeklerde me-meyi değerlendirmek için ilk kullanılan görüntüleme yöntemidir. Solid, kistik lezyonları ve lezyonların solid komponentlerini ayırdetmede ol-dukça yardımcıdır (Resim 3B). Ultrasonografinin en önemli dezavantajı, klinik olarak anlamlı olmayan birtakım lezyonları tespit ederek gereksiz endişe ve takibe yol açmasıdır. Biyopsi oranlarını da artırdığı bilinmek-tedir. Yapısal bozulma, mikrokalsifikasyonların büyük çoğunluğu US ile saptanamayabilir. Bu lezyonlar çoğunlukla erken meme kanseri bulgu-sudur. Tek başına US halen bir tarama yöntemi olarak kabul edilemez.

Sonografik inceleme, özellikle yoğun meme parankim varlığında sensitivitesinin nispeten düşük olması nedeni ile daha subjektif yorum-ları da beraberinde getirir. Kırk yaş altı semptomatik hastaların incelen-mesinde ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir. Lezyonlar değerlendirilirken şekli, meme parankimi içerisindeki uzanımı, iç eko paterni ve arka akustik gölgelenmesi lezyonun değerlendirilmesinde bize yardımcı olur. Oval şekilli, düzgün konturlu, cilde paralel uzanım-lı, an/hiper-ekoik karakterli lezyonlar daha benign karakter sergilerken;


182

yuvarlak şekilli, düzensiz, lobule veya spiküle konturlu, kenar açılan-ması gösteren, ekojenik halosu bulunan ve heterojen kompleks yapıdaki lezyonlar daha çok malign olma eğilimindedir.

Ultrasonografinin duyarlılığını artırma yönünde birtakım teknikler geliştirilmektedir. Doppler US gibi, elastografi bu tekniklerden biridir. Malign lezyonların sert, benign lezyonların yumuşak olması beklenir. İki temel elastografi yöntemi mevcuttur: Serbest el US elastografisi ve shear wave elastografi. Her iki yöntemde de, lezyonun elastikliğini gös-teren akustik bilgi, B mod gri skala görüntü üzerine bindirilir. Meme ultrasonu yapılan cihazlarda, aynı probla ve bir tuşa basılarak aktive edilerek uygulanabilmektedir (Balleyguier vd, 2013). Malign- benign lezyon ayrımına katkı sağladığı gibi, lezyonun hangi kısmından biyopsi alınacağına da yardımcı olmaktadır.

Resim 3. A, B: Ultrasonografi Cihazı (A). Ultrasonografi ile Solid, Kistik Lezyonlar ve Lezyon-ların Solid Komponentleri (Çerçeve İçersindeki Alan) Ayırdedilebilir (B).

Serbest el tekniği; hızlı, öğrenilmesi kolay, ucuz ve daha yaygın bir teknolojidir. Ancak kullanıcı bağımlıdır. Prob ile uygulanan basıncın bir standardının olmaması nedeni ile imaj ve elastisite değerleri arasında geniş değişkenlikler olabilmektedir. Sonuçta, kişinin kendi içinde ve ki-şiler arası değişkenlik oranları yüksek olabilmektedir (Balleyguier vd., 2013). Bu teknikte elastisiteyi gösteren nümerik bir veri eksikliği mev-cuttur. Bu amaçla, semikantitatif bir ölçüm olan strain indeks ölçümü geliştirilmiştir (Barr., 2012). Strain indeks, kitlenin elastikiyet oranının,

Gülten SEZGİN

183

normal komşu parankimal alanın ya da komşu yağ dokusunun elasti-kiyet oranına bölünmesi ile elde edilen yarı kantitatif sayısal bir veridir. İncelemede önce kitleye, sonra aynı derinlikteki normal komşu dokuya ROI (receiving of interest) yerleştirilmektedir. Literatürde malign- be-nign ayrımında eşik strain indeks değeri 2,24-4,8’in üzerinde bulunmuş-tur (Yerli vd, 2011).

Shear wave elastografide, prob ile dokuya kısa süreli yaklaşık fre-kans 2,67 MHz akustik itici radyasyon kuvveti uygulanır. Bu kuvvetin oluşturduğu yer değiştirmelere shear wave adı verilmektedir. Shear wave hızı, dokunun sertliği ile doğru orantılıdır (m/s veya kilopaskal ). Bu teknik kullanıcı bağımlı değildir. Kantitatif olup numerik bir elasti-site değeri elde edilebilmektedir. Günümüzde Akustik Radyasyon Güç İmpuls ve Supersonic Shear görüntüleme olmak üzere iki shear wave teknolojisi mevcuttur: Akustik radyasyon güç impuls görüntülemede, shear wave hızı m/s olarak ifade edilir. Benign-malign lezyon ayrı-mında 2-3,065 m/s eşik değerleri tanımlanmıştır (Tozaki vd, 2012; Bai vd, 2012). Shear wave elastografide kullanılan prob düşük frekanslıdır (maksimum 9 MHz). Rutin meme görüntüleme için farklı yüksek fre-kanslı ikinci bir prob gerekmektedir. Supersonic shear görüntülemede, elastiste kilopaskal (kPa) cinsinden verilmektedir. Bu sistemdeki prob yüksek frekanslıdır (15 MHz). Literatürde eşik değerleri 70-80,17 kPa arasındadır (Chang vd, 2011). Kistlerde, shear wave elastisite değeri elde edilememektedir. Bu artefakt ile kist tanısı desteklenmektedir.

Elastografi, meme kitlelerinin benign-malign ayrımı, mikrokalsifi-kasyonların ve aksillada metastatik lenf nodlarının değerlendirilmesi ve neoadjuvan kemoterapi takibi gibi alanlarda kullanılmaktadır. En önemli katkısı, BI-RADS 3 ve 4a lezyonların ayrımında olmaktadır. Stra-in elastografi ile özgüllüğün belirgin arttığı belirtilmektedir (Zhi vd, 2012; Mansour vd, 2012). Shear wave elastografi ile de sonuçlar benzer-dir. (Cosgrove vd, 2012).

Cho ve ark. US’de hipoekoik lezyonlardaki mikrokalsifikasyonların elastisite değerlerini araştırmışlardır (Cho vd, 2009). Benign mikrokal-sifikasyonların malign kalsifikasyonlardan daha düşük elastisite değer-lerine sahip oldukları gösterilmiştir. Ancak, elastografinin biyopsinin yerini alamayacağı vurgulanmıştır.


184

Elastografinin, neoadjuvan kemoterapi alan hastaların takibinde de kullanılmaktadır (Garcia vd, 2013). Ekstrasellüler matriksin artması, sertliğin artması ve tümörün progresyonu anlamına gelmektedir. Bir ça-lışmada, shear wave elastografi ile yumuşak kanserlerin sert kanserlere oranla daha iyi cevap verdikleri gösterilmiştir (Hatashi vd, 2012).

Benign-malign meme kitlelerinin elastisite değerleri arasında, his-tolojik özelliklerinden dolayı örtüşmeler olabilir. Duktal karsinoma in situ, erken evre meme kanseri, kistik nekroze tümörler, müsinöz, pa-piller ve medüller kanserlerde yalancı negatif düşük elastisite değer-leri olabilmektedir (Hooley vd, 2013). Cerrahi skar, inflamasyon, yağ nekrozu, radyal skar ve bazı fibrokistik lezyonlarda ise yalancı pozitif sonuçlar görülebilir. Hipersellüler ve kompleks fibroadenomlarda ma-lignitede olduğu gibi yüksek elastik skorlar bulunabilir. Vinnicombe ve ark. shear wave elastografide yanlış negatif olarak değerlendirilen meme kanserlerinin özelliklerini araştırdıkları çalışmalarında, kanserle-rin %90’ından fazlasında, elastisite değerini 50 kPa’nın üzerinde bulmuş olup yumuşak kanserlerin, genellikle milimetrik, düşük gradeli kanser-ler olduğu belirtmişlerdir (Vinnicombe vd, 2014). Küçük lezyonlarda elastografi bulgularının biyopsi endikasyonunu ortadan kaldırmaması gerektiği vurgulanmıştır.

Elastografi uygulamalarında bazı kısıtlılıklar söz konusudur. İmp-lantlı memelerde implant, komşuluğundaki meme dokusunun esnek-liğini etkileyebilmektedir. Lezyon 4-5 cm’den derinse elastografinin duyarlılığını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Dens memelerde de elastografik bulgular negatif yönde etkilenir (Yoon vd, 2013).

Otomatik Meme Ultrasonu

Ultrasonografinin uygulayıcıya bağımlı olması en önemli dezavan-tajıdır. Gerçek zamanlı kayıtlar yapılıp geriye dönük inceleme, ilk ince-lemenin izin verdiği ölçüdedir. Bu nedenle, firmalar, kullanıcı bağımlı olmayan ultrason sistemleri geliştirmeye başlamıştır (Hashimoto, 2011). Otomatik meme ultrasonu, bunlardan biridir. Geniş alanlı biir prob ile meme 10-15 dakika içerisinde taranır ve ardından elde edilen veriler üç boyutlu görüntülere dönüştürülerek kesitler halinde incelenir. Litera-

Gülten SEZGİN

185

türde, otomatik meme hacim US’nin tanısal performansını araştıran ça-lışmalar mevcuttur. Kim ve ark, otomatik meme US ile serbest el US’yi karşılaştırıldıkları çalışmalarında benzer duyarlılık, özgüllük oranlarına sahip olduğunu göstermişlerdir (Kim vd, 2013). Bazı çalışmalarda ser-best el meme US incelemesinin, otomatik meme US’ye göre daha hızlı uygulandığı ve daha kolay tolere edildiği ifade edilmiştir (Brunetti vd, 2020). Otomatik meme US’nin, bir öğrenme süreci gerektirmesi ve uygu-lama sırasında ağrı oluşu gibi dezavantajları vardır. Dens meme paran-kimine sahip 3418 kadında yapılan bir taramada, etkin bir tarama yön-temi olabileceği belirtilmiştir (Giuliano ve Giuliano, 2013). Günümüzde MRG sonrası ikincil US olarak da sıklıkla kullanılmaktadır.

Son yıllarda üç boyutlu görüntüleme yapabilen US cihazları gelişti-rilmiştir. Yapısal distorsiyon gibi konvansiyonel US ile gösterilebilmesi zor olan lezyonların değerlendirilmesinde tercih edilebilir. Neoadjuvan kemoterapi yanıt takibinde tümör hacmi hesaplanabilir (Athanasiou vd, 2009). Koronal planda inceleme imkanı sağladığı için tümörün sınır özellikleri ve çevre parankimde yarattığı değişiklikler daha iyi değerlen-dirilebilir. Ancak, genel olarak US’de koronal plana alışkın olunmadığı için belli bir öğrenme süresi gereklidir. Ayrıca görüntü kalitesi konvan-siyonel US’ye göre daha düşüktür ve konvansiyonel US’ye eklendiğinde tanısal duyarlılığı arttırmamıştır.

Son olarak Micropure sistemler ile memedeki mikrokalsifikasyon-ları daha görülebilir hale getiren teknikler geliştirilmiştir (Machado ve Eisenbrey, 2019) ancak henüz yaygın bir kullanımı yoktur.

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

Mamografi ve meme US ile özellikle ileri derecede dens parankime sahip memelerde değerlendirmenin yetersiz kaldığı durumların ortaya çıkmasıyla meme MRG kullanıma girmiştir. Giderek artan düzeylerde, problem çözücü olarak kullanılmaktadır.

Meme MRG’de diğer konvansiyonel yöntemlerden farklı olarak kontrast madde kullanıldığından, lezyonların morfolojik özellikleri-nin yanısıra fonksyonel özellikleri hakkında da veri elde edilmektedir. Kontrast madde kullanımı aynı zamanda bir kısıtlılıktır. İşlem uzun


186

olup değerlendirilmesi tecrübe gerektirmektedir. Özel bir çekim pozis-yonu vardır (Resim 4).

Resim 4. Meme MRG Çekimi Özel Bir Pozisyon ve Özel Bir Koil Gerektirir

Meme MRG endikasyonları aşağıdaki gibi özetlenebilir:

1. Dens memeye sahip hastalarda, eşlikçi lezyon tespiti açısından preoperatif dönemde,

2. Mamogramlarda, özellikle duktal ve lineer malignite şüpheli kal-sifikasyonlar izlendiğinde, lezyonun yaygınlığı ve boyutlarının değerlendirilmesinde,

3. Mamografi ve US bulgularının yeterli olmadığı durumlarda,

4. Okkült meme kanserlerinin araştırılmasında,

5. Meme koruyucu cerrahi sonrasında, granülasyon dokusu-nüks ayrımında,

6. Pektoral kas invazyonunu belirlemede,

7. Meme implantlarında, intra-ekstrakapsüler rüptür tespitinde,

8. Neoadjuvan kemoterapiye yanıtın araştırılmasında,

9. Cerrahi sınır pozitifliği olan hastalarda rezidüel lezyon değerlen-dirmesinde,

Gülten SEZGİN

187

10. Yüksek riskli hastalarda tarama amaçlı kullanılabilir.Son yapılan çalışmalarda özellikle in situ duktal meme kanserinde

duyarlılığının olması nedeniyle yüksek riskli grupta taramada da kulla-nılması önerilmektedir (Niell vd, 2017). Ancak özgüllüğü düşüktür.

Memenin MRG’de en önemli sorun, yanlış pozititifliklerdir (20%) (Medeiros vd, 2011). Preoperatif dönemde, görüntülemeye MRG ek-lenmesinin, mastektomi oranlarını artırdığı yönünde tartışmalar süre-gelmektedir. Bu yüzden endikasyonları sınırlandırılmaktadır. Bir diğer sorun kontrast madde verilmesidir. Gadolinyumlu kontrast madde kul-lanım sonrası ortaya çıkan nefrojenik sistemik fibrozis önemli bir yan et-kisidir (Rofsky vd, 2008). Çekim süresi 30-40 dk arasında değişmektedir. Pozisyon prone olup çekim süresince hareketsiz kalmayı gerektirmek-tedir. Son yıllarda kısaltılmış MRG çekimleri üzerine çalışmalar yapıl-maktadır (Kuhl, 2019), ancak rutin kullanıma giren bir protokol mevcut değildir. Bu gibi nedenler, MRG kullanımını kısıtlamaktadır. Radyasyon içermemesi ve duyarlılığının (90-100%) yüksek oluşu, en önemli avantaj-larındandır. Ancak özgüllüğü 75% civarında olup düşüktür (Medeiros vd, 2011). Bu durum yanlış pozitiflik oranının yüksek olmasına neden olmaktadır. Dinamik kontrastlı MRG’nin bu kısıtlılığını ortadan kaldır-mak için difüzyon MRG, MRG spektroskopi, perfüzyon MRG gibi ileri görüntüleme teknikleri üzerinde çalışılmaktadır.

Difüzyon MRG, su moleküllerinin ortamın ısısından oluşan ener-ji ile değişik yönlere yaptığı rastlantısal Brownian hareketler temeline dayandırılmıştır. Manyetik rezonans ile bu hareketin miktarını ölçmek-tedir. Her dokunun difüzyon özelliği farklıdır (Figueiredo vd, 2011). Difüzyon oranı ile dokunun hücresel yoğunluğu arasında ters orantılı bir ilişki vardır. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme aynı zamanda T2 etkisi gösterir. b-değeri arttıkça T2 etkisi azalır, ancak difüzyon etkisi artar. Görünen difüzyon katsayısı (ADC) değeri, difüzyonun nümerik kar-şılığıdır, T2 etkisi kaldırılmıştır. ADC mm2/sn ile ifade edilir. Malign kitlelerde difüzyon ağırlıklı görüntüde kısıtlanmış difüzyonu yansıtan yüksek sinyal, ADC haritalarında ise düşük değerleri elde edilir. Difüz-yon MRG tekniğinin kullanılabilmesi için yüksek manyetik alan gücüne sahip cihazlar gereklidir. Rutinde sıklıkla 1,5 T cihazlar kullanılmakta-dır. 3 T cihazlar kullanıldığında yüksek sinyal-gürültü oranı ve uzaysal


188

rezolüsyon nedeniyle milimetrik lezyonların daha iyi görüldüğü, ADC değerinin ise etkilenmediği gösterilmiştir. Ancak, manyetik inhomojeni-tenin fazlalığı ve suseptibilite artefaktı nedeniyle görüntü distorsiyonu da artmaktadır (Lo vd, 2009). Postmenopozal dönemde normal meme dokusu ADC değerleri daha düşük bulunduğu çalışmalar mevcuttur 10. Bu nedenle; normal doku ile difüzyon görüntü arasındaki kontrast aza-lır ve kitlelerin saptanması zorlaşabilir.

Difüzyon MRG’de ADC değerinin hesaplanabilmesi için inceleme-nin birinin düşük, diğerinin yüksek en az iki farklı b-değeri kullanılarak yapılması gerekmektedir. ADC haritaları sistem tarafından otomatik olarak oluşturulmaktadır.

Perfüzyon etkisi, malign dokularda fazla olacağından difüzyon etki-sini azaltır. Bu nedenle difüzyon etkisinin belirginleşip perfüzyon etki-sinin azaltılabilmesi için yüksek b değerlerinin kullanılması gereklidir. Yüksek b-değerleri ile malign- benign ayrımı daha başarılıdır. Ancak yüksek b-değerlerinde sinyal-gürültü oranı azalıp milimetrik lezyonla-rın seçilmesi zorlaşacağı için uygun b-değerinin seçilmesi önemlidir. Et-kin b-değerlerinin 750, 1000 ve 1500 sn/mm² olarak bildirenı çalışmalar olduğu gibi, b-değerinin tanısal duyarlılığı etkilemediğini bildiren çalış-malar da mevcuttur (Pereira, 2009; Peters, 2012; Kuroki ve Nasu, 2008).

Kontrast madde verildikten sonra ADC değerlerinde düşme oldu-ğundan, difüzyon görüntüleme prekontrast dönemde yapılır (Yuen vd, 2009). Kontrast maddenin mikroperfüzyonu azaltması bu sonuca neden olabilir. Kontrast madde sonrası difüzyon görüntüleme ile ilgili çalış-malar da mevcuttur (Janka vd, 2014). Difüzyon MRG’de ADC ölçüm-leri ADC haritaları üzerinden ROI kullanılarak yapılır. ROI tümörün solid ve kontrastlanan kısımlarına yerleştirilmeli; nekrotik ve kanamalı alanların ROI’ye dahil edilmemes gerekmektedir. Tümördeki en düşük ADC değerine göre değerlendirme yapmanın tümör karakterizasyonun-da daha etkin olduğu gösterilmiştir (Hirano, 2012). Malign ve benign meme kitleleri, normal meme dokusundan daha düşük ADC değerle-rine sahiptirler. Ancak her teknikte olduğu gibi bazı istisnalar söz ko-nusudur. Papillomlar, enfektif meme lezyonları, intramammarian lenf nodları, atipik duktal hiperplazi ve yağ nekrozu gibi patolojiler sıklıkla düşük ADC değerlerine sahiptirler. ADC eşik değerleri farklı çalışma-

Gülten SEZGİN

189

larda 0,92 ile 1,6 mm2 /sn arasında bildirilmiştir (Tsushima vd. 2009; Kul vd, 2011). Her merkezin kendi tekniğine göre eşik değerini belirlemesi gerekmektedir. Sadece difüzyon sinyaline göre karar vermeye çalışmak yanıltıcı olabilmektedir. Kistler ve miksoid fibroadenom gibi T2 sinyali yüksek lezyonlar, malign lezyonlar gibi yüksek sinyalli izlenirler. Ma-lign lezyonların difüzyon görüntülemedeki kontrastı b-değeri arttıkça artar, kistlerinki ise azalır. Bir diğer değerlendirme şekli normalize ADC ölçümlerinin kullanılmasıdır. Normal dokunun ADC değeri, b-değerin-den nispeten bağımsızdır (Ei Khouli vd, 2010).

MR Spektroskopi

Manyetik rezonans spektroskopi dokuların biyokimyasal yapısını analiz eden ve metabolit düzeylerini olarak ölçen bir yöntemdir. Meme MR spektroskopide izlenebilen başlıca metabolitler N-asetil aspartat, kolin ve kreatinindir. Kolin membran metabolizmasının göstergesi olup, meme kanserinde miktarı artmaktadır. Değerlendirmede kalitatif ya da semikantitatif yöntemler kullanılabilir. MRG spektroskopinin, dinamik kontrastlı MRG ile kombine edilmesi özgüllüğünü %92’lere kadar arttı-rabilir (Jacobs vd, 2005). Neoadjuvan kemoterapiye yanıtın değerlendi-rilmesinde ilk 24 saatte veri elde edilebileceği gösterilmiştir (Meisamy vd., 2004). Spektroskopi için de difüzyonda olduğu gibi en az 1,5 T ci-haz gerekmektedir. Üç Tesla cihazlarla daha yüksek spektral rezolüsyon sağlayabilmektedir. Ancak 3 Tesla cihazlarda normal dokuda dahi kolin piki olabilir. Ayrıca lezyon lokalizasyonu için kontrast madde gerekebil-mektedir. Kullanılan kontrast maddenin, kolin pikini azaltma riski söz konusudur. Çekim süresi uzundur ve geometrik rezolüsyonu düşüktür. Yöntemin duyarlılığı lezyon boyutu 2 cm’nin altına indiğinde azalmak-tadır. İn situ kanserlerde ve kitlesel olmayan kontrastlanmalarda kolin piki düşüktür.

GÖRÜNTÜLEME EŞLİĞİNDE BİYOPSİ İŞLEMLERİ

Meme yüzeyel yerleşimli olduğundan biyopsi işlemlerinin kolayca uygulanabildiği bir organdır. Memede malignite şüphesi içeren lezyon-


190

lara ya da malign-benign ayrımı yapılamayan lezyonlara biyopsi uygu-lanır.

En sık kullanılan US eşliğinde biyopsi işlemleridir. Sonografik ola-rak görüntülenebilen lezyonlara, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) veya kalın iğne biyopsileri uygulanabilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi uygulaması kolay, ucuz ancak tanısal duyarlılığı görece düşük bir tek-niktir. Özellikle kistik lezyonlarda tercih edilir. 10 cc’lik bir enjektör ile yeşil ya da gri uçlu enjektör ucu işlem için gereklidir. Serbest el tekniği kullanılabileceği gibi asparagun denilen aletler ile de kolaylıkla uygu-lanabilmektedir (Resim 5). Alınan materyal, lamlara yayılır. Bir kısmı havada, bir kısmı 95%’lik alkol çözeltisi içersinde sabitlenerek patoloji laboratuvarlarına iletilir. Son dönemlerde Thinprep denilen ayrı bir çö-zelti ile enjektör ucu ve içi yıkanmaktadır. Bu çözelti içersindeki mater-yalin değerlendirilmesi tanıya katkı sağlamaktadır.

Resim 5. İnce İğne Aspirasyon İşlemlerinde Kullanılan Asparagun Aleti

US eşliğinde kalın iğne biyopsileri ise, memede malignite tanısında en çok kullanılan yöntemdir (Resim 6). Meme lezyonlarında 14-18 gauge yarı ya da tam otomatik iğneler tercih edilir. Dört kez örnekleme yapı-lırsa, tanısal duyarlılığının yüzde yüzlere yakın olduğu ifade edilmek-tedir. Bu işlemde öncelikle biyopsi yapılacak alana 1.5-2 cc lokal aneste-zik enjekte edilir. Memeye girişi kolaylaştırmak için cilde bistüri ile, 1-2 mm’lik bir kesi atılır. Her girişte tek örnek alınabilir. Bu örnekler, formol içeren bir kaba aktarılarak patoloji laboratuvarlarına iletilir.

Gülten SEZGİN

191

Resim 6. Tam Kat Kesici Biyopsi İğnesi

Benzer şekilde US eşliğinde yapılan vakum biyopsiler yapılmakta-dır. Vakum biyopsilerde iğne kalınlığı 9-11 gauge arasında değişmek-tedir. Vakumlama işlemini gerçekleştiren ayrı bir cihaz gereklidir. Bu cihaz nedeniyle maliyeti yüksektir. İğne kalınlığı yüksek olduğu için elde edilen doku miktarı kalın iğne biyopsilere göre anlamlı derecede fazladır. Tanısal duyarlılık da aynı derecede yüksektir.

Vakum iğneleri ile mamografi ve MR eşliğinde de biyopsi yapılmak-tadır. Mamografide özellikle kalsifikasyon içeren lezyonlarda tercih edilir. Ayrıca diğer biyopsi yöntemlerinin yetersiz kaldığı papiller lezyonlarda çok faydalıdır. Milimetrik boyutlu, yüksek risk lezyonlar ya da 2 cm’nin altındaki fibroadenomlarda eksizyon amaçlı da kullanılmaktadır.

Stereotaktik meme biyopsisi palpe edilemeyen, US ile görülemeyen ancak MG ile görüntülenen lezyonlar için ve son dönemlerde radyolojik tam yanıt olan neoadjuvan kemoterapi alan hastalarda tümör belirteçle-rini lokalize etmek amacıyla kullanılır (Resim 7). Hedef lezyonun sap-tanması ve lokalize edilmesinde kılavuz teller kullanılır (Resim 8). Kal-sifikasyon nedeniyle yapılan biyopsilerden sonra spesimen radyografisi elde edilir (Wallis vd, 2007). Bu işlem için lezyonun mutlaka hem MLO hem CC mamogramlarda görülebiliyor olması gereklidir. Lezyonun cil-de en yakın olduğu lokalizasyondan yaklaşılmalıdır. Lezyon nümerik plaka ile lokalize edildikten sonra, bu plana dik ikinci bir planda, telin lezyona mesafesi kontrol edilir. Tel üzerinde 1 cm aralıklı kürsörler mev-cuttur. Her aşama, mamografik çekim ile kontrol edilir. En son lezyona ulaşıldığında kılavuz tel içersindeki, kancalı tel çevre dokuya takılarak sabitlenir. Mamografik işaretleme aşamasından sonra, hasta US’ye alı-narak, telin cilt üzerindeki izdüşümü kalemle işaretlenir. Lezyon lokali-


192

zasyonu ya da meme volümü ile ilişkili olarak tel spançla desteklenerek ya da desteklenmeden ameliyathaneye gönderilir.

Resim 7. Ultrasonografi ile Görülemeyen, Mamografide Net Olarak İzlenen Yapısal Bozulma Alanının İşaretleme Plakası İçersindeki Görünümü (1-F Kesişimi) ve İntraoperatif Süreçte

Lezyonun Eksize Edildiğini Konfirme Eden Spesimen Örneği

Resim 8. Palpe Edilemeyen Lezyonları İşaretlemek Amaçlı Kullanılan, US ya da Mamografi Eşliğinde Kılavuzluk Yapan Kancalı Tel

Gülten SEZGİN

193

Cerrahi eksizyon ile yapılacak doku örneklemesinin etkinliği; gö-rüntüleme eşliğindeki kesici iğne biyopsileri ile karşılaştırıldığında an-lamlı farklılık bulunamamıştır. Ayrıca görüntüleme eşliğindeki biyopsi-lerin komplikasyonları belirgin olarak azdır (Bruening vd, 2010).

Görüntüleme eşliğinde biyopsi yaparken ana kural; basitten komp-lekse, kolaydan zora, ucuzdan pahalıya tercihler yapılmasıdır. Lezyon en iyi hangi yöntemle izlenebiliyorsa, o yöntemle biyopsi gerçekleştiril-melidir. İİAB’nin duyarlılığı %80’lere ulaşmakla birlikte pozitif öngörü değeri %95’tir. Yanlış pozitiflik oranı %1, yanlış negatiflik oranı ise %5 civarındadır (Ljung vd, 2001). Deneyim ile birlikte, doğru lezyon seçimi ve doğru teknik kullanılarak bu değerler olumlu yönde belirgin olarak değişmektedir. Bu yöntemde sitopatologun deneyimi önem kazanmak-tadır. İnce iğne aspirasyon biyopssinin başlıca dezavantajı, in situ ve in-vaziv kanser ayrımının yapılamamasıdır. Bu yöntem, komplike kistik lezyonlarda, cilde ve göğüs duvarına yakın yerleşimli lezyonlarda ter-cih edilebilir. Kesici iğne biyopsisi ile tek örnekte tanısal yeterlilik %70 düzeylerinde iken, örnekleme sayısı dörde çıkarıldığında %100’e ulaş-maktadır (Wu vd, 2006). Dilate duktus içerisinde izlenen kontur veren lezyon, öncelikle solid bir lezyondur. Doppler US ile vaskülarizasyonun gösterilememesi solid olmadığını göstermez. Periferik yerleşimli ve bir-den fazla duktus ile ilişkisi bulunan lezyonlarda malignite olasılığı daha yüksektir (Hsu vd, 2010). İnce iğne aspirasyon biyopsisinin papiller lez-yonların örneklemesinde başarı oranı düşüktür.

Akut enfeksiyöz mastit tablosunda önemli olan hastalık takibi ve tedavisi iken, enfeksiyöz olmayan mastit tablosunda malignite ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Koleksiyon, apse, fistül traktları granülomatöz mas-titte daha sık rastlanırken diffüz cilt ödemi malign mastiti akla getirir. Granulomatöz mastitte kesici iğne biyopsisi gereklidir (Sabate vd, 2005).

Preoperatif aksilla değerlendirmede B-mod US’nin duyarlılığı %74, özgüllüğü %79 iken, elastografi ile ya da kombine kullanımda duyarlılı-ğın arttığı bildirilmiştir (Choi vd, 2011). Lenf nodlarında izlenen kortikal kalınlaşma, asimetri, hilusun baskılanması gibi bulgular radyopatoloji olarak tanımlanır. Bu lenf nodlarına İİAB uygulandığında yeterlilik ora-nı %95,6, duyarlılık %75, özgüllük ise %100 olarak değerlendirilmiştir (Fung vd, 2013). KİB ve İİAB karşılaştırıldığında, anlamlı etkinlik farkı


194

olmadığı görülmüş olup maliyet ve komplikasyon olasılığı düşünüldü-ğünde İİAB tercih edilmelidir (Ahn vd, 2013). Konvansiyonel sistem-lerde hastanın görsel temasının olması nedeniyle vazovagal semptom olasılığı yüksek iken, prone sistemlerde hastanın pozisyonu ve görsel temasın olmaması konfor ve kolaylık sağlar.

Vakum destekli biyopsiler, kesici ucun hareketinden sonra vakum desteği ile tek girişte daha çok ve ardışık parçalar almak söz konusu-dur. 14G ve 11G iğnelerle yapılan vakum biyopsiler kıyaslandığında 10 kata kadar varan örnekleme artışı sağladığı görülmüştür (Liberman vd, 2001).

Vakum biyopsi, en yüksek başarıya sahip görüntüleme eşliğinde bi-yopsi yöntemi olsa da, %60 oranında rezidü lezyon oluşu, yüksek riskli veya malign lezyonlarda cerrahi eksizyon ihtiyacını ortadan kaldırmaz (Penco vd, 2010). Sadece mikrokalsifikasyon içeren lezyonlarda, vakum destekli biyopsinin bile etkinliği, cerrahi eksizyona göre düşüktür.

Kitlesel olmayan lezyonların; fokus, duktal trase veya segmental patolojik kontrast tutulumlarının MRG eşliğinde tam kat kesici iğne biyopsileri sorunludur. Düşük hacimli örnekleme ve aynı trasenin tek-rarlayan kullanımlarında, hemoraji nedeniyle lezyonun görülürlüğü bo-zulabilir. Bu nedenle tek girişle ve daha fazla hacimli örneklmeye izin verdiğinden bu lezyonlarda vakum destekli biyopsi tercih edilmelidir (Liberman, 2002).

ERKEK MEME GÖRÜNTÜLEME

Erkeklerde görülen meme kanserleri tüm meme kanserlerinin %1’ini oluşturmaktadır (White vd., 2011). Son iki dekatta meme şikâyeti olan erkeklerin oranı üç kat artarak %0,8’den %2,4’e yükselmiştir. Ancak erkek meme lezyonlarının %95’i benigndir ve bunların büyük kısmını (%83) jinekomasti oluşturur (Siegel vd, 2019). Jinekomastinin nodüler, dendritik ve diffüz olmak üzere üç tipi vardır. Nodüler ve denritik ji-nekomasti genellikle subareoler yerleşimli olup reversibl; diffüz jineko-masti irreversibl kabul edilir.

Erkek bir hastada memede klinik muayenede bir şüphe olmadıkça radyolojik görüntülemeye ihtiyaç duyulmaz. İlk tercihin US olabileceği

Gülten SEZGİN

195

ile ilgili veriler mevcuttur (Adıbelli vd, 2009). Kadın meme görüntüleme-sinden farklı olarak, erkek meme görüntülemesinde genel kabul görmüş bir yaklaşım oluşmamıştır. Erkek memesinde mamografik duyarlılık ol-dukça yüksektir. Kadın meme kanserlerinde olduğu gibi en sık bulgu kitle olmakla birlikte, kalsifikasyon, yapısal bozulma gibi mamografide daha iyi demonstre edilen bulgular nadir görülmektedir. Son çalışma-larda, tarama yapılan erkek hastalarda, tek poz mamografinin (MLO) iki yönlü mamogramlardan tanısal duyarlılık açısından farkı olmadığı gösterilmiştir (Sezgin vd, 2021). Pektoral kas invazyonu gibi durumlar-da, MRG ihtiyacı doğabilir.

Jinekomastinin nodüler, dendritik ve diffüz olmak üzere üç tipi vardır. Nodüler ve denritik jinekomasti genellikle subareoler yerleşimli olup reversibl; diffüz jinekomasti irreversibl kabul edilir.

KAYNAKÇA

Özmen V (2019). Breast cancer in Turkey: Analysis of 20.000 patients with breast. Eur J Breast Health;15: 141- 146.

Kuhl CK (2019). Abbreviated Magnetic Resonance Imaging (MRI) for Breast Cancer Screening: Rationale, Concept, and Transfer to Clinical Practice. Annu Rev Med;70: 501-519.

Holloway CM, Gagliardi AR (2009). Percutaneous needle biopsy for breast diagnosis: how do surgeon decide? Ann Surg Oncol;16(6):1629-36.

O’Flynn EAM, Wilson ARM, Michell MJ (2010). Image-guided bre-ast biopsy: state-of-the-art. Clin Radiol; 65: 259-270

Sezgin G (2019). Radyoloji Fiziği. Konvansiyonel Mamografi Fiziği: Bölüm 8 (43-47).

Calhoun BC, Collins LC (2016). Recomm,endations for excision fol-lowing core needle biopsy of the breast: a contemporary evaluation of the literature. Histopathology; 68(1):138-51. doi: 10.111/his.12852.

Kayhan A, Arıbal E (2014). TRD Meme Girişimsel İşlemler Uygulama Rehberi. (Trd Sem 2014; 2: 230-240)

Feng SS, Sechopoulos I (2012). Clinical digital breast tomosynthesis system: dosimetric characterization. Radiology; 263: 35-42


196

Wallis MG, Moa E, Zanca F, Leifland K, Danielsson M (2012). Two-view and single-view tomosynthesis versus full-field digital mammog-raphy: high-resolution X-ray imaging observer study. Radiology; 26: 788-96.

Helvie M (2010). Digital mammography imaging: breast tomosynt-hesis and advanced applications. Radiol Clin North Am; 48: 917-29.

Dromain C, Balleyguier C, Adler G, Garbay J, Delaloge S (2010). Contrast-enhanced digital mammography. Eur J Radiol; 69: 34-42

Jochelson M, Dershaw DD, Sung JS, Heerdt AS, Thornton C, Mos-kowitz CS, et al (2013). Bilateral contrast-enhanced dual-Energy digital mammography: feasibility and comparison with conventional digital mammography and MR imaging in women with known breast carcino-ma. Radiology ;266:743- 51.

Meme Kanseri Tarama Rehberi (2011). Türk Radyoloji Derneği, TRD Yeterlilik Kurulu, Rehberler ve Standartlar Komitesi.

Gennaro G, Bernardi D, Houssami N (2018). Radiation dose with digital breast tomosynthesis compared to digital mammography: per-view analysis. Eur Radiol ;28(2):573-581.

Balleyguier C, Ciolovan L, Ammari S, Canale S, Sethom S, Al Rouh-bane R, et al (2013). Breast elastography: the technical process and its applications. Diag Interv Imaging; 94: 503-13.

Balleyguier C, Canale S, Ben Hassen W, Vielh P, Bayou EH, Mathieu MC, et al (2013). Breast elasticitiy: principles, technique, results: an up-date and overview of commercially available software. Eur J Radiol; 82: 427-34.

Barr RG. Sonographic breast elastography: a primer (2012). J Ultra-sound Med; 31: 773-83.

Yerli H, Yilmaz T, Kaskatı T, Gulay H (2011). Qualitative and se-miquantitative evaluations of solid breast lesions by sonoelastography. J Ultrasound Med; 30: 179-86.

Tozaki M, Isobe S, Sakamoto M (2012). Combination of elastograp-hy and tissue quantification using the acoustic radiation force impulse

Gülten SEZGİN

197

(ARFI) technology for differential diagnosis of breast masses. Jpn J Radi-ol; 30: 659-70.

Bai M, Du L, Gu J, Li F, Jia X (2012). Virtual touch tissue quantifi-cation using acoustic radiation force impulse technology: initial clinical experience with solid breast masses. J Ultrasound Med; 31: 289-94

Chang JM, Moon WK, Cho N, Yi A, Koo HR, Han W, et al (2011). Cli-nical application of shear wave elastography (SWE) in the diagnosis of benign and malignant breast disease. Breast Cancer Res Treat; 129: 89-97

Zhi H, Xiao XY, Ou B, Zhong WJ, Zhao ZZ, Zhao XB, et al (2012). Could ultrasonic elastography help the diagnosis of small (≤ 2 cm) bre-ast cancer with the usage of sonographic BI-RADS classification? Eur J Radiol; 81: 3216-21.

Mansour SM, Omar OS (2012). Elastography ultrasound and questi-onable breast lesions: does it count? Eur J Radiol; 81: 3234-44.

Cosgrove DO, Berg WA, Doré CJ, Skyba DM, Henry JP, Gay J, et al (2012). Shear wave elastography for breast masses is highly reproducib-le. Eur Radiol; 22: 1023-32.

Cho N, Moon WK, Park JS (2009). Real-time US elastography in the differentiation of suspicious microcalcifications on mammography. Eur Radiol; 19: 1621-8

Garcia EM, Storm ES, Atkinson L, Kenny E, Mitchell LS (2013). Cur-rent breast imaging modalities, advances, and impact on breast care. Obstet Gynecol Clin North Am; 40: 429-57.

Hayashi M, Yamamoto Y, Ibusuki M, Fujiwara S, Yamamoto S, To-mita S, et al (2012). Evaluation of tumor stiffness by elastography is pre-dictive for pathologic complete response to neoadjuvant chemotherap-hy in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol; 19: 3042-9

Hooley RJ, Scoutt LM, Philpotts LE (2013). Breast ultrasonography: state of the art. Radiology; 268: 642-59.

Vinnicombe SJ, Whelehan P, Thomson K, McLean D, Purdie CA, Jor-dan LB, et al (2014). What are the characteristics of breast cancers misc-lassified as benign by quantitative ultrasound shear wave elastography? Eur Radiol; 24: 921-6.


198

Yoon JH, Kim MJ, Kim EK, Moon HJ, Choi JS (2013). Discordant elastography images of breast lesions: how various factors lead to dis-cordant findings. Ultraschall Med; 34: 266-71.

Hashimoto BE (2011). New sonographic breast technologies. Semin Roentgenol; 46: 292-301

Kim SH, Kang BJ, Choi BG, Choi JJ, Lee JH, Song BJ, et al (2013). Ra-diologists’ performance for detecting lesions and the interobserver vari-ability of automated whole breast ultrasound. Korean J Radiol; 14: 154-63.

Brunetti N, De Giorgis S, Zawaideh J, Rossi F, Calabrese M, Tag-liafico AS (2020). Comparison between execution and reading time of 3D ABUS versus HHUS. Radiol Med;125(12):1243-1248. doi: 10.1007 /s11547-020-01209-8

Giuliano V, Giuliano C (2013). Improved breast cancer detection in asymptomatic women using 3D-automated breast ultrasound in mam-mographically dense breasts. Clin Imaging; 37: 480-6.

Athanasiou A, Tardivon A, Ollivier L, Thibault F, El Khoury C, Neu-enschwander S (2009). How to optimize breast ultrasound. Eur J Radiol; 69: 6-13.

Machado P, Eisenbrey JR, Stanczak M, Cavanaugh BC, Zorn LM, Forsberg F (2019). Characterization of Breast Microcalcifications Using a New Ultrasound Image-Processing Technique. J Ultrasound Med;38(7):1733-1738. doi: 10.1002/jum.14861.

Niell BL, Freer PE, Weinfurtner RJ, Arleo EK, Drukteinis JS (2017). Screening for Breast Cancer Radiol Clin N Am; 55: 1145–1162.

Medeiros LR, Duarte CS, Rosa DD, Edelweiss MI, Edelweiss M, Sil-va FR, et al (2011). Accuracy of magnetic resonance in suspicious breast lesions: a systematic quantitative review and meta-analysis. Breast Can-cer Res Treat; 126: 273-85.

Rofsky NM, Sherry AD, Lenkinski RE (2008). Nephrogenic systemic fibrosis: a chemical perspective. Radiology; 247(3):608-12. doi: 101148/ra-diol.2473071975

Gülten SEZGİN

199

de Figueiredo E, Borgonovi A, Doring T (2011). Basic concepts of MR imaging, diffusion MR imaging and diffusion tensor imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am; 19: 1-22

Lo GG, Ai V, Chan JK, et al (2009). Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of breast lesions: first experiences at 3 T. J Comput Assist Tomogr; 33: 63-9.

Pereira FP, Martins G, Figueiredo E, Domingues MN, Domingues RC, da Fonseca LM, et al (2009). Assessment of breast lesions with dif-fusion-weighted MRI: comparing the use of different b values. AJR Am J Roentgenol; 193: 1030-5.

Peters NH, Vincken KL, van den Bosch MA, Luijten PR, Mali WP, Bartels LW, et al (2010). Quantitative diffusion weighted imaging for dif-ferentiation of benign and malignant breast lesions: the influence of the choice of b-values. J Magn Reson Imaging; 31: 1100-5.

Kuroki Y, Nasu K (2008). Advances in breast MRI: diffusion-weigh-ted imaging of the breast. Breast Cancer; 15: 212-7

Yuen S, Yamada K, Goto M, Nishida K, Takahata A, Nishimura T, et al (2009). Microperfusion-induced elevation of ADC is suppressed after contrast in breast carcinoma. J Magn Reson Imaging; 29: 1080-4.

Janka R, Hammon M, Geppert C, Nothhelfer A, Uder M, Wenkel E (2014). Diffusion-weighted MR imaging of benign and malignant breast lesions before and after contrast enhancement. Rofo; 186: 130-5.

Hirano M, Satake H, Ishigaki S, Ikeda M, Kawai H, Naganawa S (2012). Diffusion-Weighted Imaging of Breast Masses: Comparison of Diagnostic Performance Using Various Apparent Diffusion Coefficient Parameters AJR Am J Roentgenol; 198: 717-22.

Tsushima Y, Takahashi-Taketomi A, Endo K (2009). Magnetic reso-nance (MR) differential diagnosis of breast tumors using apparent diffu-sion coefficient (ADC) on 1.5-T. J Magn Reson Imaging; 30: 249-55.

Kul S, Cansu A, Alhan E, Dinc H, Gunes G, Reis A, et al (2011). Cont-ribution of diffusion-weighted imaging to dynamic contrast-enhanced MRI in the characterization of breast tumors. AJR Am J Roentgenol; 196: 210-7.


200

Ei Khouli RH, Jacobs MA, Mezban SD, Huang P, Kamel IR, Macu-ra KJ, et al (2010). Diffusion-weighted imaging improves the diagnostic accuracy of conventional 3.0-T breast MR imaging. Radiology; 256: 64-73.

Jacobs MA, Barker PB, Argani P, Ouwerkerk R, Bhujwalla ZM, Blu-emke DA, et al (2005). Combined dynamic contrast enhanced breast MR and proton spectroscopic imaging: a feasibility study. J Magn Reson Ima-ging; 21: 23-8.

Meisamy S, Bolan PJ, Baker EH, et al (2004). Neoadjuvant chemothe-rapy of locally advanced breast cancer: predicting response with in vivo (1)H MR spectroscopy--a pilot study at 4 T. Radiology; 233: 424-31

Wallis M, Tardivon A, Helbich T, Schreer I (2007). European Society of Breast Imaging. Guidelines from the European Society of Breast Ima-ging for diagnostic interventional breast procedures. Eur Radiol; 17: 581-8.

Bruening W, Fontanarosa J, Tipton K, Treadwell JR, Launders J, Schoelles K (2010). Systematic review: comparative effectiveness of co-re-needle and open surgical biopsy to diagnose breast lesions. Ann In-tern Med; 152: 238-46

Ljung BM, Drejet A, Chiampi N, Jeffrey J, Goodson WH 3rd, Chew K, et al (2001). Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration biopsy is de-termined by physician training in sampling technique. Cancer; 93: 263-8.

Wu YC, Chen DR, Kuo SJ (2006) Personal experience of ultra-sound-guided 14-gauge core biopsy of breast tumor. Eur J Surg Oncol; 32: 715-8.

Hsu HH, Yu JC, Hsu GC, Chang WC, Yu CP, Tung HJ, et al (2010). Ultrasonographic alterations associated with the dilatation of mammary ducts: feature analysis and BI-RADS assessment. Eur Radiol; 20: 293-302.

Sabate JM, Clotet M, Gomez A, De Las Heras P, Torrubia S, Salinas T (2005). Radiologic evaluation of uncommon inflammatory and reactive breast disorders. Radiographics; 25: 411-24.

Choi JJ, Kang BJ, Kim SH, Lee JH, Jeong SH, Yim HW, et al (2011). Role of sonographic elastography in the differential diagnosis of axillary lymph nodes in breast cancer. J Ultrasound Med; 30: 429-36.

Gülten SEZGİN

201

Fung AD, Collins JA, Campassi C, Ioffe OB, Staats PN (2013). Per-formance characteristics of ultrasound-guided fine-needle aspiration of axillary lymph nodes for metastatic breast cancer employing rapid on-site evaluation of adequacy: Analysis of 136 cases and review of the literature. Cancer Cytopathol doi:10.1002/cncy.21384.

Ahn HS, Kim SM, Jang M, La Yun B, Kim SW, Kang E, et al (2013). Comparison of sonography with sonographically guided fine-needle aspiration biopsy and core-needle biopsy for initial axillary staging of breast cancer. J Ultrasound Med; 32: 2177-84

Liberman L, Gougoutas CA, Zakowski MF, LaTrenta LR, Abramson AF, Morris EA, et al (2001). Calcifications highly suggestive of malig-nancy: comparison of breast biopsy methods. AJR Am J Roentgenol; 177: 165-72

Penco S, Rizzo S, Bozzini AC, Latronico A, Menna S, Cassano E, et al (2010). Stereotactic vacuum-assisted breast biopsy is not a therapeutic procedure even when all mammographically found calcifications are re-moved: analysis of 4,086 procedures. AJR Am J Roentgenol; 195: 1255-60.

Liberman L (2002). Percutaneous image-guided core breast biopsy. Radiol Clin North Am ; 40: 483-500.

White J, Kearins O, Dodwell D, et al (2011). Male breast carcinoma: increased awareness needed. Breast Cancer Res; 13:219.

Siegel RL, Miller KD, Jemal A (2019). Cancer statistics. CA Cancer J Clin; 69:7

Adibelli ZH, Oztekin O, Postaci H, Uslu A (2009). Breast Care (Ba-sel);4(4):255-259. doi: 10.1159/000226284.

Sezgin G, Yılmaz Y, Apaydin M, Varer M, Yigit S (2021). A New Imaging Workup of The Male Breast: Single-View Mammography and Ultrasonography. Archives of Breast Cancer; 8(2):94-99.

202

PULMONER TROMBOEMBOLİ TANI VE TEDAVİSİNE YAKLAŞIM

Murat YILDIZ1

Öz: Pulmoner tromboemboli (PTE), değişken klinik prezentasyona sa-hip yaygın ve bazen ölümcül olabilen bir hastalıktır. PTE, semptom olmamasından şok veya ani ölüme kadar değişen çok çeşitli prezentas-yon özelliklerine sahiptir. PTE’li hastalar, zamanlamasına göre; akut, subakut ve kronik, hemodinamik stabilitenin varlığı veya yokluğuna göre; “masif” veya “yüksek riskli”, “submasif” veya “orta riskli” PTE, veya “düşük riskli”, anatomik konumuna göre; eyer, lober, segmen-tal, subsegmental, semptomların varlığı veya yokluğu göre; sempto-matik veya asemptomatik olarak sınıflandırılır. Genel popülasyonda PTE insidansı D-dimer testi ve bilgisayarlı tomografik pulmoner an-jiyografinin kullanılmaya başlanmasının ardından artmıştır. PTE pa-togenezi, trombüs oluşum mekanizmasına benzerdir (Virchow triadı). Virchow’un triadı venöz staz, endotel hasarı ve hiperkoagübilite duru-mundan oluşur. Risk faktörleri kalıtsal (yani genetik) ve edinilmiş ola-rak sınıflandırılabilir. En yaygın başvuru nedeni nefes darlığıdır, bunu göğüs ağrısı (klasik olarak plöretik karakterde), öksürük ve derin ven trombozu semptomları izler. Hemoptizi nadir bir semptomdur. Daha nadiren de hastalar şok, aritmi veya senkop ile başvurur. Bununla bir-likte, majör PTE’li olanlar da dahil olmak üzere birçok hasta, hafif veya spesifik olmayan semptomlara sahiptir veya asemptomatiktir. Labora-tuvar testleri tanısal değildir ancak PTE için klinik şüpheyi değiştirir, alternatif tanıların varlığını doğrular ve PTE tanısı konduğunda prog-nostik bilgi sağlar. Tedavinin zamanında uygulanması, tekrarlayan tromboembolizm ve ölümün önlenebilmesi için çok önemlidir. PTE’li

1 T.C Sağlık Bakanlığı, Ankara İl Sağlık Müdürlüğü Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-9625-9994

Murat YILDIZ

203

hastaların çoğu başvuru anında hemodinamik olarak stabildir. PTE, hipotansiyon ve sağ ventrikül disfonksiyonu veya genişlemesinin var-lığına veya yokluğuna bağlı olarak masif, submasif ve düşük riskli olarak sınıflandırılır. Bu sınıflandırma mortalite riski ile ilişkilidir. İlk yaklaşım, intravenöz sıvı resüsitasyonu ve vazopressör desteği (gere-kirse) ile perfüzyonu düzeltmeye ve ayrıca entübasyon ve mekanik ventilasyon (gerekirse) ile oksijen takviyesi ve hava yolu stabilizasyo-nuna odaklanmalıdır.Anahtar Kelimeler: Pulmoner Tromboemboli, Antikoagülan, Trombo-litik

GİRİŞ

Akut pulmoner tromboemboli (PTE), yaygın ve bazen ölümcül olan bir venöz tromboembolizm (VTE) şeklidir. PTE’nin klinik görünümü değişkendir ve çoğunlukla spesifik değildir, bu da tanı koymayı zor-laştırmaktadır. Tedavinin hemen başlatılabilmesi ve olası morbidite ve mortaliteden kaçınılabilmesi için, PTE’ ye değerlendirmeye yaklaşım etkili olmalı ve aynı zamanda gereksiz test risklerinden kaçınılmalıdır (Konstantinides vd., 2019). PTE, pulmoner arterin veya dallarından biri-nin vücudun başka bir yerinden kaynaklanan trombüs tarafından tıkan-ması anlamına gelir. PTE aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir;

1. Zamanlamasına göre PTE’li hastalar akut, subakut veya kronik olarak ortaya çıkabilir: Akut – Akut PTE’li hastalar tipik olarak pulmoner damarların tıkanmasından hemen sonra semptom ve bulgular geliştirir. Subakut – PTE’li bazı hastalar, ilk olayı takip eden günler veya haftalar içinde subakut olarak da başvurabilir. Kronik – Kronik PTE’li hastalar, uzun yıllar boyunca yavaş yavaş pulmoner hipertansiyon semptomları geliştirir (kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon; KTEPH).

2. Hemodinamik stabilitenin varlığı veya yokluğuna göre PTE, “masif” veya “yüksek riskli” (Hemodinamik olarak stabil olmayan), “submasif” veya “orta riskli” PTE (Hemodinamik olarak stabil, ilişki-li sağ ventrikül yüklenmesi var), veya “düşük riskli” (Hemodinamik olarak stabil, sağ ventrikül yüklenmesi yok) PTE olarak adlandırılır. Hemodinamik olarak stabil ve stabil olmayan PTE şu şekilde tanım-lanır; Hemodinamik olarak stabil olmayan PTE, hipotansiyonla sonuçla-


204

nan durumdur. Hipotansiyon, sistolik kan basıncının <90 mmHg veya sistolik kan basıncının >15 dakika süreyle başlangıca göre ≥40 mmHg düşmesi veya vazopressör veya inotropik destek gerektiren ve sepsis, aritmi gibi başka nedenlerle açıklanmayan hipotansiyon olarak tanım-lanır (Ör: akut miyokardiyal iskemi veya enfarktüs veya hipovolemiden kaynaklanan sol ventrikül disfonksiyonu). Hemodinamik olarak stabil ve stabil olmayan PTE arasındaki ayrım önemlidir çünkü hemodinamik olarak stabil olmayan PTE’li hastaların obstrüktif şoktan ölme olasılığı daha yüksektir (yani ciddi sağ ventrikül yetmezliği). Hemodinamik olarak stabil olmayan PTE’den ölüm genellikle ilk iki saat içinde mey-dana gelir ve risk, başvurudan sonra 72 saate kadar yüksek kalır (Soloff ve Rodman., 1967).

3. Anatomik konumuna göre PTE, eyer, lober, segmental, subseg-mental olarak görülebilir – Eyer PTE, ana pulmoner arterin çatallanma noktasında yerleşir ve sıklıkla sağ ve sol ana pulmoner arterlere uzanır. PTE’li hastaların yaklaşık % 3- 6’sı eyer embolisi ile başvurur. Çoğu PTE, bir pulmoner arterin ana lober, segmental veya subsegmental dallarına distal olarak yerleşmek için ana pulmoner arterin çatallanmasının öte-sine geçer. PTE, sağ, sol veya her iki akciğerdeki arterleri tıkayıp tıka-malarına bağlı olarak iki taraflı veya tek taraflı olabilir (Sardi vd., 2011).

4. Semptomların varlığı veya yokluğu göre PTE semptomatik veya asemptomatik olarak görülebilir .

EPİDEMİYOLOJİ

Genel popülasyonda PTE insidansı tahminleri, 1990’larda D-dimer testi ve bilgisayarlı tomografik pulmoner anjiyografinin kullanılmaya başlanmasının ardından artmıştır. Bir veri tabanı analizinde, 1998’den önceki beş yıllık dönemde 100.000’de 62 vakadan, 1998’den sonraki yedi yıl içinde 100.000’de 112 vakaya yani PTE insidansının iki katına çıktı-ğı bildirilmiştir (Wiener vd., 2011). Buna karşılık, Kanada da 2002-2012 yılları arası bir veri tabanı analizinde PTE insidansı 1000 kişi başına 0.38 olarak bildirmiştir (Alotaibi vd., 2016). Amerika Birleşik Devletleri’nde PTE, yılda yaklaşık 100.000 kişinin ölümüne neden olmaktadır (Lassila vd., 2014). Avrupa’da bu sayı yılda 300.000 dir (Arya, 2009). Beş Avrupa

Murat YILDIZ

205

ülkesini içeren verilerin analizde, VTE ile ilişkili ölümlerin çoğunluğu hastane kaynaklı PTE’ye bağlı olduğu görüşmüştür (Cohen vd., 2007). Bununla birlikte, ani kardiyak ölümün birçok nedeninin PTE’ye sekon-der olduğu düşünülür, bu nedenle PTE’ye bağlı gerçek mortaliteyi tah-min etmek zordur.

PATOGENEZ ve PATOFİZYOLOJİ

PTE patogenezi, trombüs oluşum mekanizmasına benzerdir (Vir-chow triadı). Virchow’un triadı venöz staz, endotel hasarı ve hiperkoa-gübilite durumundan oluşur (Dickson., 2004). Venöz trombozlu hasta-ların %80’inden fazlasında tromboz için bir risk faktörü bulunmaktadır. Ayrıca, belirli bir hastada genellikle birden fazla faktör rol oynar. Örnek olarak: Kalıtsal trombofili hastalarındaki trombotik olayların %50’si, ek olarak edinilmiş bir risk faktörünün (ameliyat, uzun süreli yatak istira-hati, hamilelik, oral kontraseptifler) varlığı ile ilişkilidir. Bazı hastalarda birden fazla kalıtsal trombofili veya birden fazla edinilmiş risk faktö-rü vardır. VTE prevalansına ilişkin bir çalışmada, hastaların %56’sında VTE sırasında risk faktörlerinden (önceki ayda >48 saat hareketsizlik; son 3 ay içinde hastaneye yatış, ameliyat, malignite veya enfeksiyon; veya mevcut nedenlerden dolayı hastaneye yatış) üç veya daha fazlası mevcut olduğu görülmüştür (Spencer vd., 2006). Buna göre, VTE’li bir-çok hasta Virchow’un staz, endotel hasarı ve hiper pıhtılaşma üçlüsü-nün çoğunu veya tamamını karşılar.

Risk Faktörleri —PTE için özel olarak risk faktörlerini inceleyen çalışmalar, bunların genel olarak venöz tromboembolizm (VTE) için olanlara benzer olduğunu göstermektedir. (Pulido vd., 2006; Zöller vd., 2012). Risk faktörleri kalıtsal (yani genetik) ve edinilmiş olarak sınıf-landırılabilir. VTE için faktör V Leiden ve protrombin gen mutasyonu (20210-A) (Germain vd., 2015) dahil olmak üzere 20-30 genetik risk fak-törü tanımlanmıştır. Edinilmiş risk faktörleri ayrıca provoke edici (yakın zamanda geçirilmiş cerrahi, travma, immobilizasyon, hormon tedavisi-nin başlatılması, aktif kanser) veya provoke edici olmayan (obezite, ağır sigara içimi) olarak alt sınıflara ayrılabilir (Goldhaber vd., 1997).


206

Çoğu embolinin alt ekstremite proksimal venlerinden (iliak, femoral ve popliteal) kaynaklandığı düşünülür ve proksimal ven derin ven trom-bozu (DVT) olan hastaların %50’sinden fazlasında başvuru anında PTE vardır (Girard vd., 2001; Kistner vd., 1972). Baldır ven DVT’si nadiren akciğere embolize olur ve baldır ven trombüslerinin 2/3’si saptandıktan sonra kendiliğinden düzelir. Bununla birlikte, tedavi edilmez ise baldır ven DVT’sinin 1/3’i embolize olma potansiyelinin daha yüksek olduğu proksimal venlere uzanır. PTE, böbrek ve üst ekstremite damarları dahil olmak üzere alt ekstremite olmayan damarlarda da DVT’den kaynakla-nabilir, ancak bu damarlardan embolizasyon daha nadirdir (Masuda ve Kistner 2010; Righini vd., 2006).

PTE’ye Patofizyolojik Yanıt — Pulmoner emboli tipik olarak ço-ğuldur ve vakaların çoğunda alt loblar tutulur (Moser., 1990). Trombüs akciğere yerleştiğinde, bir dizi patofizyolojik yanıt meydana gelebilir:

● Enfarktüs – Hastaların yaklaşık %10’unda, küçük trombüsler dis-talde segmental ve subsegmental damarlara yerleşerek pulmoner en-farktüse neden olur. Bu hastalarda akciğerde ve komşu viseral ve pa-rietal plevrada yoğun bir inflamatuar yanıta bağlı olarak plöritik göğüs ağrısı ve hemoptizisi olma olasılığı daha yüksektir (Stein vd., 1991).

● Anormal gaz değişimi – PTE’den kaynaklanan bozulmuş gaz değişi-mi, ventilasyon/perfüzyon oranını değiştiren vasküler yatağın mekanik ve fonksiyonel obstrüksiyonundan ve ayrıca fonksiyonel intrapulmoner şant ile sonuçlanan sürfaktan disfonksiyonu ve atelektazi ile sonuçla-nan inflamasyondan kaynaklanır. Her iki mekanizma da hipoksemiye neden olur. Enflamasyonun ayrıca hipokapni ve respiratuar alkaloz ile sonuçlanan solunum dürtüsünün uyarılmasından sorumlu olduğu dü-şünülmektedir. Şok olmadıkça, PTE’de hiperkapni ve asidoz olağandışı-dır (Nakos vd., 1998).

● Kardiyovasküler sorun – PTE kaynaklı hipotansiyon, azalmış atım hacmi ve kalp debisinden kaynaklanır. PTE’li hastalarda, pulmoner arter sistemi içinde vasküler yatağın trombüs ile fiziksel tıkanması ve hipoksik vazokonstriksiyon nedeniyle pulmoner vasküler direnç (PVR) artar. Artan PVR, sırayla, sağ ventrikül çıkışını engeller ve sağ ventrikül genişlemesine ve intraventriküler septumun düzleşmesine veya eğilme-

Murat YILDIZ

207

sine neden olur. Hem sağ ventrikülden azalan akış hem de sağ ventri-kül genişlemesi, sol ventrikül ön yükünü azaltır ve böylece kalp debisini tehlikeye atar. Örnek olarak, pulmoner vasküler yatağın obstrüksiyo-nu %75’e yaklaştığında, yeterli pulmoner arter akışını korumak için sağ ventrikül 50 mmHg’den fazla sistolik basınç oluşturmalıdır. Sağ ventri-kül bunu gerçekleştiremediğinde hipotansiyon ortaya çıkar. Bu neden-le, altta yatan kardiyopulmoner hastalığı olmayan hastalarda, bu meka-nizma yoluyla hipotansiyondan genellikle çok sayıda büyük trombüs sorumludur. Buna karşılık, altta yatan kardiyopulmoner hastalığı olan hastalarda, hipotansiyon, muhtemelen önemli bir vazokonstriktif yanıt ve/veya sağ ventrikülün yüksek PVR ile mücadele etmek için yeterli basınç oluşturamaması nedeniyle daha küçük emboli tarafından indük-lenebilir (Benotti ve Dalen, 1984).

KLİNİK, DEĞERLENDİRME ve TANI

PTE asemptomatik durumdan şok veya ani ölüme kadar değişen çok çeşitli klinik özelliklerine sahiptir. Bazıları masif PTE’li hastalar da dahil olmak üzere birçok hasta asemptomatiktir veya hafif veya spesifik olmayan semptomlara sahiptir (Stein vd., 2007). Bu nedenle, klinik ola-rak ilgili vakaların gözden kaçırılmaması için yüksek düzeyde şüphenin sürdürülmesi kritik önem taşımaktadır.

Öykü ve Fizik Muayene — PTE’li hastalarda en sık görülen semp-tomlar Pulmoner Emboli Tanısının Prospektif Araştırması (PIOPED) grubunda tespit edilmiştir (Stein vd., 1991).

• İstirahat veya eforla nefes darlığı (%73)• Plöritik ağrı (%66)• Öksürük (%37)• Ortopne (%28)• Baldır veya uyluk ağrısı ve/veya şişmesi (%44)• Wheezing (%21)• Hemoptizi (%13)• Geçici ve/veya kalıcı artimi (ör: atrial fibirlasyon) (<%10)• Presenkop, senkop (<%10)


208

• Hemodinamik kollaps (< %10)• Ses kısıklığı (Dilate pulmoner arterden kaynaklanan - Ortner

sendromu) (Coen vd., 2018)Major PTE’de bile semptomlar hafif olabilir veya olmayabilir.

Asemptomatik PTE’nin gerçek insidansı bilinmemekle birlikte, 28 çalış-manın sistematik bir incelemesi, derin ven trombozu (DVT) olan 5233 hastanın üçte birinde ayrıca asemptomatik PTE olduğunu bulmuştur (Stein vd., 2010)

Muayenede yaygın görülen bulgular şunlardır (Stein vd., 2007):• Takipne (%54)• Baldır veya uylukta şişlik, kızarıklık, ödem, hassasiyet (%47)• Taşikardi (%24)• Ral (%18)• Solunum seslerinde azalma (%17)• Juguler venöz şişkinlik (%14)• Pnömoniyi taklit eden ateş (%3)PTE, özellikle 65 yaşın altındaki hastalarda ani kalp durması veya

dolaşım kollapsının (%8) yaygın bir nedenidir. Bu tür hastaların % 91’inde ya dispne ya da takipne mevcuttur. Masif PTE’ye, artan juguler venöz basınç, sağ tarafta üçüncü kalp sesi, parasternal yükselme, siya-noz ve obstrüktif şok ile kendini gösteren akut sağ ventrikül yetmezliği eşlik edebilir. Bununla birlikte, altta yatan ciddi pulmoner hipertansiyo-nu olan daha küçük PTE’li hastalarda da şok gelişebilir (Stein vd., 2007)

Laboratuvar Testleri - Laboratuvar testleri tanısal değildir ancak PTE için klinik şüpheyi değiştirir, alternatif tanıların varlığını doğrular ve PTE tanısı konduğunda prognostik bilgi sağlar:

Tam kan sayımı ve serum belirteçleri – Rutin laboratuvar bulguları arasında lökositoz, artan eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve yüksek serum laktat dehidrojenaz (LDH) ve aspartat aminotransferaz (AST) bu-lunur. Serum kreatinin ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR), an-jiyografi için kontrast uygulamasının güvenliğini belirlemeye yardımcı olur.

Murat YILDIZ

209

Arteriyel kan gazı (AKG) – Normal bir göğüs radyografisine sahip açıklanamayan hipoksemi, PTE için klinik şüphe uyandırmalı ve daha fazla değerlendirmeye sevk etmelidir. Bununla birlikte, PTE olduğun-dan şüphelenilen hastalar arasında sıklıkla anormal olsa da, PTE’li hastaların %18’e kadarında AKG’ler normal olabilir (Stein vd.,1996). AKG’lerde görülen yaygın anormallikler aşağıdakilerden bir veya daha fazlasını içerir:

• Hipoksemi (%74)• Alveolar-arteriyel gradyant de artış (%62-86)• Solunumsal alkaloz ve hipokapni (%41)Anormal oksijenasyon prognostik değere sahip olabilir. Örnek ola-

rak, tanı anında hipoksemi veya oda havası nabız oksimetre okumaları %95’in altında olan hastalar, solunum yetmezliği, obstrüktif şok ve ölüm dahil olmak üzere artan komplikasyon riski altındadır (Kline vd., 2003)

Beyin natriüretik peptidi (BNP) – Yüksek BNP’nin PTE olduğun-dan şüphelenilen hastalarda sınırlı tanı değeri vardır. Bununla birlikte, yükselmiş BNP veya öncüsü N-terminal (NT)-proBNP, akut PTE tanısı alan hastaların risk sınıflandırması için prognostik olarak faydalı olabilir (Söhne vd., 2006)

Troponin – Benzer şekilde, serum troponin I ve T seviyeleri prog-nostik olarak faydalıdır ancak tanısal olarak faydalı değildir. Sağ ventri-kül disfonksiyonunun belirteçleri olarak, submasif ile masif PTE’si olan hastaların % 30-50’sinde troponin seviyeleri yükselir (Meyer vd., 2000). Troponin yükselmeleri, akut miyokard hasarından sonra daha uzun sü-reli yükselmenin aksine, genellikle PTE’yi takiben 40 saat içinde düzelir (Müller-Bardorff vd., 2002).

D-dimer – Yüksek bir D-dimer tek başına PTE tanısı koymak için ye-terli değildir, ancak düşük veya orta PTE olasılığı olan hastalarda PTE’yi ekarte etmek için normal bir D-dimer kullanılabilir. D-dimer testi en iyi klinik olasılık değerlendirmesi Wells kriterleri (Tablo 1) ile birlikte kul-lanılır (van Belle vd., 2006):


210

Tablo 1. Wells Kriterleri ve Modifiye Wells Kriterleri: Pulmoner Emboli için Klinik Değerlendirme

DVT’nin klinik semptomları (bacak şişmesi, palpasyonla ağrı) 3

Pulmoner emboliden daha az olası diğer tanı 3

Kalp atış hızı >100 1,5

Son dört hafta içinde immobilizasyon (≥3 gün) veya cerrahi 1,5

Önceki DVT/PTE 1,5

Hemoptizi 1

Malignite 1

Olasılık Skor

Geleneksel klinik olasılık değerlendirmesi (Wells kriterleri)

Yüksek >6

Orta 2-6

Düşük <2

Basitleştirilmiş klinik olasılık değerlendirmesi (Modifiye Wells kriterleri)

PTE Olası+ <4

PTE Olası değil ≤4.0

DVT: derin ven trombozu; PE: pulmoner emboli.

Murat YILDIZ

211

Tablo 2. Modifiye Cenava Skoru (Le Gal vd., 2006)

Risk faktörleriYaş>65 1

Önceki derin ven trombozu veya pulmoner tromboemboli

3

Genel anestezi altında ameliyat veya bir ay içinde alt uzuvların kırılması

2

Aktif malignite (solid veya hemato-lojik; şu anda aktif veya geçen 1 yıl içinde iyileşmiş)

2

Semptomlar Tek taraflı alt ekstremite ağrısı 3

Hemoptizi 2

Bulgular Kalp atış hızı 75-94/dakika 3

Dakikada ≥95 5

Alt ekstremite derin ven palpasyo-nunda ağrı ve tek taraflı ödem

4

Toplam puan

Ön test olasılık de-ğerlendirmesi

Düşük 0-3

Orta 4-10

Yüksek >11

PTE riskinin düşük olduğu düşünülen hastalar için normal bir D-di-mer (<500 ng/Ml) PTE’yi dışlar ve başka test gerekmez (den Exter vd., 2013). PTE riskinin orta düzeyde olduğu düşünülen çoğu hasta için nor-mal bir D-dimer (<500 ng/Ml)]) de PTE’yi dışlar ve başka test gerekmez. Bununla birlikte, bazı uzmanlar, orta risk kategorisindeki bir hasta alt grubunun (örneğin, orta aralığın üst bölgesinde olanlar [örneğin, Wel-ls skoru 4 ila 6 (Tablo 1) veya Modifiye Cenevre skoru 8-10 (Tablo 2)] veya sınırlı kardiyopulmoner rezervi olan hastalar) olduğuna inanmak-tadır. D-dimer duyarlılığı o kadar iyi olmadığı için bu hastalarda PTE olasılığının yüksek olması nedeniyle görüntüleme yapılmalıdır. PTE ris-kinin yüksek olduğu düşünülen hastalarda normal bir D-dimer tanıyı dışlamada pek yardımcı olmaz ve yapılmasına gerek yoktur. Negatif bir


212

D-dimer sonucu bu popülasyonda PTE olasılığını azaltırken, bu popü-lasyonda PTE prevalansının %5 veya daha fazla olduğunu gösteren bazı verilerle tanıyı dışlamak için yeterince azaltmaz (Stein vd., 2004). D-di-mer tahlilleri oldukça hassas olmakla birlikte, özgüllükleri düşüktür, ge-nellikle % 40-60 arasındadır. D-dimer sonuçları genellikle yanlış pozitif-tir ve yanlış pozitif sonuçların oranı belirli klinik durumlar ve herhangi bir akut veya inflamatuar süreç ile (örn., >50 yaş, ameliyat veya travma, akut hastalık, hamilelik veya doğum sonrası durum, romatolojik has-talık, renal disfonksiyon [tahmini glomerüler filtrasyon hızı <60 mL/dk/1.73 m2]) ve orak hücreli anemi hastalığında artabilir (Torbicki vd.,. 2000). Düzeltilmiş D-dimer — Yüksek hassas D-dimer testi PTE olasılığı düşük olan hastalar için bir seçenek olabilir. PTE olasılığı yüksek veya orta-yüksek olanlarda kullanılmamalıdır. Bunlardan en çok kullanılan, yaşa göre ayarlanmış D-dimer: D-dimer seviyeleri, <500 ng/mL gele-neksel eşik değerinin kullanılması, yaşlı hastalarda (>50 yaş) D-dimer testinin özgüllüğünün azalmasına neden olacak şekilde yaşla birlikte yükselir. Birkaç çalışma, yaş ayarlaması için en sık kullanılan formülle birlikte kullanımını şu şekilde bildirmektedir (Raja vd., 2015):

Yaş (> 50 İse) X 10 = Ng/Ml Cinsinden Sınır Değer

Elektrokardiyografi — Elektrokardiyogram (EKG) anormallikleri, PTE şüphesi olan hastalarda yaygın olmakla birlikte, spesifik değildir. En sık görülen bulgular taşikardi ve nonspesifik ST segmenti ve T dal-gası değişiklikleridir (% 70) (Stein vd., 1991). PTE tanısı konan hastalar-da kötü prognozla ilişkili EKG anormallikleri şunları içerir (Shopp vd., 2015):

• Atriyal aritmiler (örneğin, atriyal fibrilasyon)

• Bradikardi (<50 atım/dakika) veya taşikardi (>100 atım/dakika)

• Yeni sağ dal bloğu

• Düşük Q dalgaları (DII, DIII ve aVF)

• Anterior ST segment değişiklikleri ve T dalgası inversiyonu

• S1Q3T3 modeli

Murat YILDIZ

213

Göğüs radyografisi - PTE’de göğüs radyografisinde spesifik olma-yan anormallikler (örneğin, atelektazi, efüzyon) yaygındır, ancak has-taların %12-22’sinde normal bir göğüs radyografisi görülebilir. Hasta semptomlarının alternatif bir nedenini araştırmak için PTE şüphesi olan çoğu hastada tipik olarak bir göğüs radyografisi yapılır. Ayrıca ventilas-yon perfüzyon (V/Q) taraması için uygunluğu belirlemek için de yapılır (Stein vd., 1991). Hampton hörgücü ve Westermark belirtisi nadirdir, ancak varsa PTE şüphesini artırmaktadır. Hampton hörgücü; tabanı plevral yüzeye ve hörgücü hilusa doğru olan, akciğerin periferinde sığ, kambur şeklinde bir opaklıktır. Westermark’ın işareti; akciğer içinde segmental bir dağılımda distal hipoperfüzyon ile pulmoner damarların keskin bir şekilde kesilmesinin gösterilmesidir (Worsleyvd., 1993).

TEDAVİ, PROGNOZ ve TAKİP

Akut PTE, değişken klinik prezentasyona sahip yaygın ve bazen ölümcül bir hastalıktır. Tedavinin zamanında uygulanması, tekrarlayan tromboembolizm ve ölümün önlenebilmesi için çok önemlidir (Kearon., 2012).

İlk Yaklaşım ve Resüsitasyon

PTE şüphesi olan hastalara ilk yaklaşım, klinik değerlendirme ve kesin tanı testleri devam ederken hastayı stabilize etmeye odaklanma-lıdır. Teşhis doğrulandıktan sonra, risk sınıflandırması çok önemlidir. PTE şüphesi olan hastalara ilk yaklaşım, hastanın hemodinamik olarak stabil veya stabil olmamasına bağlıdır.

1- Hemodinamik Olarak Stabil — Hemodinamik olarak stabil PTE, hemodinamik olarak stabil olmayan PTE tanımını karşılamayan PTE olarak tanımlanır. Bu hastalar aynı zamanda küçük PTE, stabil kan basıncı, normal sağ ventrikül boyutu ve fonksiyonu ve normal biyobe-lirteçleri olan, normal basitleştirilmiş pulmoner emboli şiddet indeksi (sPESI)(Tablo 3) (“düşük risk”) olan hastalardan geniş emboli, sağ vent-rikül disfonksiyonu, anormal biyobelirteçler (yüksek serum troponin) ve sınırda kan basıncına (yani orta riskli “submasif” PTE) sahip hasta grubunu kapsar. Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzlarına göre


214

(Konstantinides vd., 2019), bu hastalar “orta-düşük riskli” olarak kate-gorize edilmiştir. PTE’li hastaların çoğu, başvuru anında hemodinamik olarak stabildir (Stein vd., 2007). İlk yaklaşım, tanısal değerlendirme de-vam ederken genel destekleyici önlemlere odaklanmalıdır; destekleyici önlemler aşağıdakileri içerir:

• İntravenöz sıvılarla veya intravenöz sıvılar olmadan periferik in-travenöz erişim

• Oksijen takviyesi • Klinik PE şüphesine, kanama riskine ve kesin tanı testlerinin

beklenen zamanlamasınabağlı olarak ampirik antikoagülasyon: PTE klinik olasılığı orta

veya yüksek olan hastalarda parenteral antikoagülasyon, tanısal testler sonuçlanmadan başlanmalıdır. Erken antikoagülasyon için intravenöz UFH, subkutan DMAH veya subkutan fondaparinuks kullanılabilir. Subkutan DMAH veya subkutan fondaparinuks, major kanama ve hep-arin bağımlı trombositopeni riski daha düşük olması nedeni ile tercih edilir (Cossette vd., 2010). Morbit obez ve kreatin klirensi <30mL/dk olan hastalarda UFH tercih edilmelidir. UFH dozu ayarlanırken aPTT düzeyi kullanılır (Raschke vd., 1996).

,

Murat YILDIZ

215

Tablo 3. Orijinal ve Başitleştirilmiş Pulmoner Embolizm Şiddet İndeksi (PESI) (Aujesky vd., 2005)

DeğişkenSKOR

Orijinal PESI Basitleştirilmiş PESI

Yaş Erkek cinsiyet Kanser öyküsü Kalp yetersizliği öyküsü Kr. akciğer hastalığı öyküsü Nabız ≥110/dakika Sistolik kan basıncı <100 mmHg Solunum hızı ≥30/dakika Vücut ısısı <36°C Mental durum değişikliği Arteriyel 02 satürasyonu <%90 *Kronik kardiyopulmoner has-talık (birinin varlığında 1 puan alır)

Yaş/yıl+10+30+10+10+20+30+20+20+60+20

1(Yaş>80)

1

1*11

1

PESIDüşük risk Yüksek risk

Sınıf I: ≤65 Sınıf III: 86-105 Sınıf II: 66-85 Sınıf IV: 106-125 Sınıf V: >125

sPESI

Düşük risk: 0Yüksek risk: ≥1

sPESI: Basitleştirilmiş PESI

2- Hemodinamik Olarak Stabil Olmayan — Hemodinamik ola-rak kararsız PTE, yani yüksek riskli veya “masif” PTE, hipotansiyon ile ortaya çıkandır; hipotansiyon, sistolik kan basıncının (KB) >15 dakika boyunca <90 mmHg olması veya sistolik kan basıncında başlangıç değe-rinin önemli ölçüde altına düşmesi (genellikle >40 mmHg’lik bir düşüş, vazopressör gerektiren hipotansiyon veya şokun açık kanıtı) olarak ta-nımlanır. , bu yüksek riskli hastalar heterojen bir gruptur, aşırı derecede stabil olmayan hastalarda kardiyak arrest gelişebilir. PTE’li hastaların küçük bir yüzdesi hemodinamik dengesizlik veya şok (yaklaşık %8, yani yüksek riskli veya “masif” PTE) ile kendini gösterir. PTE şüphesi olan


216

hastalar hipotansiyon ile başvurduğunda, ilk destek, intravenöz sıvı re-süsitasyonu ve vazopresör desteği ile perfüzyonu düzeltmeye ve ayrıca oksijenasyona ve gerekirse entübasyon ve mekanik ventilasyon ile hava yolunu stabilize etmeye odaklanmalıdır (Konstantinides vd., 2019).

• Resüsitasyondan sonra hemodinamik olarak stabil hale gelen ve klinik PTE şüphesi yüksek olan çoğu hasta için, fraksiyone olmayan heparin ile acil antikoagülasyon ve kesin tanı için hızlı görüntüleme (genellikle bilgisayarlı tomografik pulmoner anjiyografi [CTPA]) tercih edilebilir. Orta veya düşük PTE şüphesi olan hastalarda ampirik antiko-agülasyon kullanımı tanı testinin zamanlamasına bağlıdır.

• Hemodinamik olarak stabil olmayan PTE için yüksek klinik şüphesi olan ve BTPA için radyolojiye transferin güvenli olmadığı düşünülen hastalar için, bazı merkezlerde portatif perfüzyon taraması yapılabilir. Portatif perfüzyon taraması veya BTPA mevcut olmadığın-da veya güvenli olmadığında, olası bir PTE (sağ ventrikül büyümesi/hipokinezi, sağ ventrikül apeksini koruyan bölgesel duvar hareketi anormallikleri [McConnell işareti] veya pıhtının gösterilmesi) varlığın-da yatak başı ekokardiyografiyi (transtorasik veya transözofageal) tercih edilebilir. Yatak başı ekokardiyografi gecikirse veya yapılamıyorsa, hayat kurtaran bir önlem olarak trombolitik tedavinin kullanımı kişiselleştir-ilmelidir; kullanılmazsa, hasta ampirik antikoagülasyon almalıdır. Daha agresif girişimsel tedaviler düşünülürken antikoagülasyonun başlatıl-ması geciktirilmemelidir. Hemodinamik olarak stabil olmayan ve klinik şüphesi düşük veya orta düzeyde olan PTE şüphesi olan hastalar için ampirik antikoagülasyon yaklaşımı hemodinamik olarak stabil olan hastalarla aynı olmalıdır; ampirik tromboliz bu popülasyonda kullanıl-ması önerilmemektedir. (Stein vd., 2007).

İlk Tedaviler

1- Solunum Desteği —Oksijen satürasyonu >%90 olacak şekil-de oksijen uygulanmalıdır. Şiddetli hipoksemi, hemodinamik kol-laps veya solunum yetmezliği entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünülmelidir. Önemli olarak, birlikte var olan sağ ventrikül yetme-zliği olan hastalar entübasyonu takiben hipotansiyona eğilimlidir. Bu

Murat YILDIZ

217

nedenle bu popülasyonda kardiyovasküler anestezi konusunda bir uz-mana danışmak akıllıca olabilir ve yüksek plato basınçlarından kaçınıl-malıdır.

2- Hemodinamik Destek — Hemodinamik destek ihtiyacı, hastanın başlangıç kan basıncına ve klinik hipoperfüzyon kanıtı olup olmadığına (örn. mental durumda değişiklik, azalmış idrar çıkışı) bağlıdır. Genel olarak, küçük hacimlerde intravenöz sıvı (IVF), genellikle 500 ila 1000 mL normal salin ve ardından perfüzyonun IVF’ye yanıt vermemesi du-rumunda vazopresör tedavisini tercih edilebilir. İntravenöz sıvı - IVF, hipotansiyonu olan hastalar için birinci basamak tedavidir. Bununla birlikte, sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu olan hastalarda, sınırlı ver-iler agresif sıvı resüsitasyonunun yararlı olmadığını ve zararlı olabi-leceğini düşündürmektedir (Konstantinides vd., 2014) . Vazopresörler, IVF ile yeterli perfüzyon sağlanamadığında intravenöz vazopresörler uygulanır. Akut PTE’ye bağlı şoklu hastalar için optimal vazopresör bilinmemekle birlikte genellikle norepinefrin tercih edilmektedir. Nor-epinefrin, etkili olduğu ve taşikardiye neden olma olasılığı daha düşük olduğu için bu popülasyonda en sık kullanılan ajandır (Ghignone vd., 1984). Diğer alternatifler arasında dopamin ve epinefrin bulunur, ancak bu ajanlarla hipotansiyonu alevlendirebilen taşikardi oluşabilir (Boulain vd., 1993). Dobutamin bazen PE nedeniyle dolaşım şoku olan hastalarda miyokardiyal kontraktiliteyi artırmak için kullanılır (Jardin vd., 1985).

3- Ampirik Antikoagülasyon — Ampirik antikoagülasyon uygu-laması kanama riskine, klinik PTE şüphesine (Tablo 1) ve tanısal testler-in beklenen zamanlamasına bağlıdır. PTE’li hastalarda kanama riskini değerlendirmek için optimal bir tahmin aracı yoktur. Benzer şekilde, birçok uzman PTE riskini değerlendirmek için Wells skorunun kullanıl-masını önerir (Konstantinides vd., 2014).

Aşağıda kullanılan stratejiler gösterilmektedir:a) Düşük kanama riski – Kanama için risk faktörleri olmayan hasta-

larda (Tablo 4) üç aylık kanama riski < %2’dir; bu tür hastalarda ampirik antikoagülasyon aşağıdaki hasta gruplarında düşünülebilir (Kearon vd., 2012):

PE için yüksek klinik şüphe (örn. Wells skoru >6)


218

Tanısal değerlendirmenin dört saatten uzun sürmesi beklenen PE için orta derecede klinik şüphe (örn. Wells skoru 2 ila 6)

Tanısal değerlendirmenin 24 saatten uzun sürmesi bekleniyorsa, PE için düşük klinik şüphe (örn. Wells skoru <2)

b) Orta düzeyde kanama riski – Kanama için bir veya daha fazla risk faktörü (tablo 3) olan hastalarda orta (>%3) ila yüksek (>%13) kana-ma riski vardır. Bu tür hastalarda, değerlendirilen risk-yarar oranına ve hastanın değer ve tercihlerine göre vaka bazında ampirik antikoag-ülan tedavi uygulanabilir. Ek olarak, bu popülasyonda antikoagülasyon kararı verilirken bu kanama tahminlerinin kullanılması klinik yargıyı engellememelidir. Örnek olarak, PTE için yüksek klinik şüphesi, cid-di solunum sıkıntısı veya bir vena kava filtresinin yerleştirilmesi için beklenen bir gecikme olması durumunda orta derecede kanama riski olan bir hastayı ampirik olarak antikoagüle edebilir.

c) Yüksek kanama riski - Antikoagülan tedaviye mutlak kontren-dikasyonları olan hastalar (örneğin, yakın zamanda ameliyat, hemora-jik inme, aktif kanama) veya doktorlar tarafından yüksek kanama riski taşıdığı değerlendirilenler (örneğin, aort diseksiyonu, intrakraniyal veya spinal) kord tümörleri), ampirik antikoagülasyon uygulanmamalıdır. PTE doğrulanırsa alternatif tedavilerin (örn., inferior vena kava filtresi, embolektomi) başlatılabilmesi için tanısal değerlendirme hızlandırıl-malıdır.

Tablo 4. Antikoagülan Tedavi ile Kanama İçin Risk Faktörleri ve Düşük, Orta ve Yüksek Risk Kategorilerinde Tahmini Majör Kanama Riski

(Kearon vd., 2012)

>65 yaş

yaş >75 yıl

Önceki kanama

Kanser

Metastatik kanser

Böbrek yetmezliği

Karaciğer yetmezliği

Murat YILDIZ

219

Trombositopeni

Önceki inme

Diyabetes Mellitus

Anemi

Antiplatelet tedavisi

Zayıf antikoagülan kontrolü

Komorbidite ve azalmış fonksiyonel kapasite

Son ameliyat**

Sık düşmeler

Alkol kötüye kullanımı

Major kanamanın tahmini mutlak riski (%)

Kanama riskinin sınıflandırılması***

Düşük risk**** (0 risk faktörü)

Orta risk****(1 risk faktörü)

Yüksek risk****(≥2 risk faktörü)

Antikoagülasyon 0 ila 3 ay#

Temel risk (%) 0,6 1,2 4,8

Artan risk (%) 1 2 8

Toplam risk (%) 1.6§ 3.2 12.8¥

İlk 3 aydan sonra antikoagülasyon‡

Temel risk (%/yıl) 0.3† 0.6 ≥2.5

Artan risk (%/yıl) 0.5 1 ≥4

Toplam risk (%/yıl) 0.8***** 1.6***** ≥6.5

* Bir risk faktörü ile ilişkili kanamadaki artış, (1) risk faktörünün ciddiyetine (örneğin, metas-tatik hastalığın yeri ve kapsamı, trombosit sayısı), (2) zamansal ilişkilere (örneğin, ameliyattan veya önceki bir kanamadan aralık) göre değişecektir. epizod) ve (3) önceki bir kanama nedeni-nin ne kadar etkili bir şekilde düzeltildiği (örn. üst GI kanaması).

**Parenteral antikoagülasyon için önemlidir (örn. ilk 10 gün), ancak uzun süreli veya uzun süreli antikoagülasyon için daha az önemlidir.

***Risk faktörlerinin prevalansı ile kanama riskinin arttığına dair kanıtlar olmasına rağmen, bu sınıflandırma şeması doğrulanmamıştır. Ayrıca, tek bir risk faktörü, şiddetli olduğunda, yüksek kanama riskine yol açacaktır (örneğin, son iki gün içinde yapılan büyük ameliyatlar, şiddetli trombositopeni).

****Düşük riskli hastalarla karşılaştırıldığında, orta riskli hastalarda majör kanama riskinin iki kat ve yüksek riskli hastalarda sekiz kat risk olduğu varsayılır.


220

# %1.6, ilk UFH veya DMAH tedavisini takiben VKA tedavisi ile majör kanamanın ortalamasına karşılık gelir. Antikoagülasyon ile 2.6 rölatif majör kanama riskini varsayarak temel riski tahmin ettik (dipnot ‡’ye bakın).

¥ Hull ve arkadaşlarının yüksek riskli hastalarda gözlemlediği ma-jör kanama sıklığıyla tutarlıdır[1].

‡ Uzun süreli antikoagülasyon ile uzun süreli antikoagülasyon ya-pılmayanların karşılaştırılması temelinde, antikoagülasyonun majör ka-namada 2,6 katlık bir artış ile ilişkili olduğunu tahmin ediyoruz. Tedavi-nin ilk üç ayında majör kanamanın rölatif riski, uzatılmış VKA tedavisi sırasındakinden daha büyük olabilir, çünkü (1) başlangıç parenteral te-davisi ile antikoagülasyon yoğunluğu VKA tedavisine göre daha fazla olabilir; (2) antikoagülan kontrolü ilk üç ay boyunca daha az stabil ola-caktır; ve (3) antikoagülan kaynaklı kanamaya yatkınlık, tedavinin ilk üç ayında ortaya çıkarılabilir. Bununla birlikte, akut koroner sendromlu hastalarda yapılan çalışmalar, kontrol ile karşılaştırıldığında parenteral antikoagülasyon (örn., UFH veya LMWH) ile ≥2,6 rölatif majör kanama riski önermemektedir.

† Düşük riskli hastalar için tahmini temel majör kanama riskimiz (ve dipnot ◊’ye göre orta ve yüksek risk grupları için ayarlanmıştır).

*****VTE için genişletilmiş antikoagülasyonla ilgili ileriye dönük ça-lışmalar sırasında majör kanama sıklığı ile tutarlıdır.

KESİN TEDAVİ

1- Hemodinamik olarak stabil hastalar — Bu gruptaki hastalar het-erojendir ve çok çeşitli klinik durumların yanı sıra değişken rekürrens ve dekompansasyon riskine sahiptir; düşük riskli, orta-düşük riskli ve or-ta-yüksek riskli PTE’ye sahip olanları içerir. Düşük riskli ve orta-düşük riskli PTE’li çoğu hemodinamik olarak stabil (yani normotansif) hasta için aşağıdaki yaklaşımı önerilmektedir (Konstantinides vd., 2014).

• Kanama riski düşük olanlar için antikoagülan tedavi endikedir. • Antikoagülasyon için kontrendikasyonları olan veya kabul edile-

meyecek kadar yüksek kanama riski olan kişilerde vena kava in-ferior (IVC) filtresi yerleştirilmelidir.

Murat YILDIZ

221

• Kanama riski orta veya yüksek olanlarda tedavi, değerlendir-ilen risk-fayda oranı ve hastanın değer ve tercihlerine göre bi-reyselleştirilmelidir. Örnek olarak, >75 yaş ve düşme riski olan bir hasta antikoagülasyon için ideal bir aday değildir; vena kava filtresi yerleştirilemiyorsa (örneğin, yaygın trombüs veya tümör nedeniyle IVC’ye erişememe) antikoagülasyon düşünülebilir. PTE kanıtlandığında ve antikoagülasyon kontrendike olduğun-da, PTE küçük veya kapsamlı olsun ve hatta artık DVT yokluğun-da bile bir IVC filtresinin endike olduğuna dikkat edilmelidir.

• Hemodinamisi stabil olan çoğu hasta için trombolitik tedavi önerilmemektedir.

Hemodinamik olarak stabil (yani normotansif) orta riskli/submasif PTE’si olan ve antikoagüle edilen hastalar kötüleşme açısından yakın-dan izlenmelidir. Tromboliz ve/veya kateter bazlı tedaviler, klinisyen tarafından faydaların kanama riskinden daha ağır bastığı değerlendi-rildiği zaman, vaka bazında değerlendirilebilir. Bu tür hastalara örnek olarak büyük bir pıhtı yükü, şiddetli RV genişlemesi/disfonksiyonu, yüksek oksijen gereksinimi ve/veya ciddi taşikardisi olanlar dahildir.

Venöz tromboembolizmde trombolitik tedavi için endikasyonlar ve potansiyel endikasyonlar:

-Endikasyonlar: Yüksek riskli (masif) PTE (yani PTE’ye bağlı hipo-tansiyon varlığı)

-Potansiyel endikasyonlar: PTE’ye bağlı ciddi sağ ventrikül disfonk-siyonu olan hastalar (yani orta riskli PTE), Şiddetli hipoksemi varlığı (özellikle eşlik eden kardiyopulmoner hastalığın katkısı olanlarda), De-kompanse görünen ancak henüz hipotansif olmayan akut PE hastaları, Kapsamlı pıhtı yükü

Antikoagülasyon — Kanama riskinin düşük olduğu PE hastalarında antikoagülan tedavi endikedir (Konstantinides vd., 2014).

İlk antikoagülasyon – Terapötik antikoagülasyona hızlı bir şekil-de ulaşmak için ilk antikoagülan tedavisi mümkün olan en kısa sürede uygulanır.

Uzun süreli antikoagülasyon (taburcu olduktan sonra) – Tüm hastalara en az üç ay süreyle antikoagülasyon yapılır.


222

Süresi belirsiz antikoagülasyon – PTE’li seçilmiş hastalar süre-siz antikoagülasyon için adaydır. Hasta seçimi, olayın doğasına (yani provoke edilmiş veya edilmemiş), risk faktörlerinin varlığı-na (örneğin, geçici veya kalıcı), tahmini kanama ve tekrarlama ris-kine ve ayrıca hasta tercihlerine ve değerlerine (örneğin, meslek, yaşam beklentisi, terapi yükü) göre yapılır.

PTE’li seçilmiş hastalarda, ilk doz antikoagülan hastanede veya acil bakım merkezinde, kalan dozlar evde verilerek ayaktan tedavi uygula-nabilir. Ayakta tedavi kararı hastanın klinik durumu, risk-fayda oranı-nın anlaşılması ve tercihleri bağlamında verilmelidir. Antikoagülasyo-nun tedavi süresi en az 3 ay olacak şekilde planlanmalıdır. Parenteral anitkoagülasyon (unfarksiyone heparin (UFH), düşük molekül ağır-lıklı heparin (DMAH) veya fondaparinuks) PTE’nin akut döneminde fazında 5-10 gün süresince verilir. Heparin ile birlikte vitamin K anta-gonisteri verilmelidir (Konstantinides vd., 2014). Oral antikoagülanlar olabildiğince erken dönemde (parenteral antikoagülasyonun başladığı gün) başlanmalıdır. Oral antikoagulasyonda altın standart K vitamini antagonistleridir. En sık kullanılan K vitamini antagonistleri; Varfarin, acenocoumaral, phenprocoumon, phenindione ve flunidionedir (De Caterina cd., 2013). Alternatif tedavi seçeneği olarak parenteral hepa-rin sonrası edoxaban veya dabigatran verilebilir. Eğer apiksaban veya rivoraksaban tedavi seçeneği olacaksa bu ilaçlar tek başına verilebile-ceği gibi, UFH, DMAH veya fondaporinix verilmesini izleyen günlerde başlanmalıdır (Konstantinides vd., 2014). Venöz tromboembolizm akut tedavisi, tekrarlayan embolinin önlenmesi ve kanama açısından yapılan bütün çalışmalarda yeni nesil oral antikoagülanların (YOAK) Vitamin K antagonistlerine kıyasla benzer özelliklerde olduğu Tablo 5’de özetlen-miştir (Konstantinides vd., 2014).

Murat YILDIZ

223

Tablo 5. Venöz Tromboembolizm Akut Faz Tedavisinde Yeni Oral Antikoagulanların Vitamin K Antagonistleri ile Karşılaştırılması

((Konstantinides vd., 2014).

İlaç Çalışma Adı

Di-zayn

Tedavi şekli Hasta sayısı

Etkinlik sonuçları

Güvenlik Sonuçları

Dabigat-ran

RE-CO-VER 28

Çift-kör

Enoksapa-rin/dabigatran (150 mg b.i.d) a karşıenoksapa-rin/varfarin

Akut VTE’li23539hasta

Tekrarla-yanVTE ya daölümcülPTE:dabi-gataran ile %2.4,varfarin ile%2.1

Major kana-madabigatran ile%1.6 varfa-rin ile%1.9

Dabigat-ran

RE-CO-VER-II29

Çift-kör

Enoksapa-rin/dabigatran(150 mg b.i.d)akarşıenoksapa-rin/varfarin

Akut VTE’li2589 hasta

Tekrarla-yanVTE ya daölümcül PTE:dabigata-ranile %2.3,varfarin ile%2.2

Major kana-madabigatran ile15 hasta,varfarin ile 22hasta

Rivorak-saban

EINS-TEIND-VT30

AçıkEti-ketli

Rivoraksa-ban(15 mg 2x1, 3hafta sonra 20mg 1x1 karşıenoksaparin/varfarin

Akut DVT’li3449 hasta

Tekrarla-yanVTE /ölümcülPTE:rivoraksa-banile %2.1,varfarin ile%3.0

Major ya daklinik olarakönemli kanamarivoraksa-ban ile%8.1 varfa-rinile %8.1

Rivorak-saban

EINS-TEINPE 31

AçıkEti-ketli

Rivoraksa-ban(15 mg 2x1, 3hafta sonra 20mg 1x1 karşıenoksaparin/varfarin

Akut PEtanılı 4832hasta

Tekrarla-yanVTE / ölümcülPTE:rivoraksa-banile %2.1,varfarin ile%1.8

Major ya daklinik olarakönemli kanamarivoraksa-ban ile%10.3, var-farinile %11.4


224

Apiksa-ban

AMP-LIFY32

Çift-kör

Apiksaban 10mg 2x1 7 günsonra 5 mg 2x1karşıenoksaparin/varfarin


Tekrarla-yanVTE/ölümcülPTE: apik-saban%2.3 var-farinile %2.7

Major kana-maApiksaban ile%0.6 ile ,varfarin ile %1.8

Edoksa-ban

Hokusa-i-VTE33

Çift-kör

DMAH/edoksaban karşıDMAH/var-farin


Tekrarla-yanVTE / ölümcülPTE: edok-sabanile %3.0varfarin %3.5

Major ya daklinik olarakönemli kanamaedoksaban %8.5, varfarin %10.3

2- Hemodinamik Olarak Stabil Olmayan Hastalar — Hemodin-amik olarak stabil olmayan veya antikoagülasyona rağmen rekürrens nedeniyle stabil olmayan PE hastalarında, aşağıdakileri içeren antiko-agülasyondan daha agresif tedaviler (yani reperfüzyon tedavileri) öner-ilmektedir.

Trombolitik tedavi — Sistemik trombolitik tedavi, hemodinamik instabilite ile başvuran veya seyri komplike olan PTE hastaları için yaygın olarak kabul edilen bir tedavidir. Bu terapi, kateter bazlı bir yöntemle yapılabileceğinden daha hızlı uygulanabilir; sistemik tromboliz için herhangi bir kontrendikasyon yoksa ve reperfüzyon tedavisi endikasyonu açıksa, hasta bir operatör veya kateterizasyon servis laboratuvarı hazır olana kadar bekleme-melidir. UFH, streptokinaz ve urokinaz infüzyonu sırasında kes-ilmelidir, fakat rtPA infüzyonu sırasında devam edilebilir. Trom-bolitik tedavi öncesi DMAH veya fondaporinuks alan hastalarda UFH infüzyonuna son DMAH dozundan 12 saaat (günde 2 defa veriliyorsa) veya 24 saat sonra (günde tek doz veriliyorsa) başlan-malıdır (Konstantinides vd., 2014). Trombolitik sonrası kanama ve heparinin antikoagulant etkisinin hemen geri döndürülmesi istenmesi olasılığı nedeniyle DMAH veya fondaporinuksa geç-meden önce UFH ile antikoagulasyona trombolitik sonrası saat-

Murat YILDIZ

225

lerce devam edilmelidir. Trombolitik tedaviye 36 saat içinde hastaların >%90 ‘ı olumlu yanıt verir (Meneveau vd., 2006). Seçilmiş hastalarda (örn. yüksek kanama riski taşıyanlar ve siste-mik trombolizde başarısız olanlar) trombolizli veya trombolizsiz kateterle yönlendirilen trombüsün çıkarılması da uygulanabilir. Sistemik trombolizin başarısız olduğu kişiler için optimal tedavi bilinmemektedir. Seçenekler arasında seçimi mevcut kaynaklara ve yerel uzmanlığa bağlı olan tekrarlayan sistemik tromboliz, ka-teter yönlendirmeli tromboliz veya kateter veya cerrahi embolek-tomi yer alır.

Embolektomi — Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu he-modinamik olarak stabil olmayan PTE hastalarında embolek-tomi endikedir. Tromboliz başarısız olanlarda da tedavi edici bir seçenektir. Emboli cerrahi olarak veya bir kateter kullanılarak çıkarılabilir (Myers vd., 2010).

Kateter yönlendirmeli yöntemler — Birkaç kateter yönlendirme-li teknik mevcuttur. Çalışmalar, küçük örneklem büyüklüğü ve heterojen popülasyonların (hemodinamik olarak stabil ve stabil olmayan hastalar, tromboliz için kontrendikasyonu olan ve ol-mayan hastalar) dahil edilmesinin yanı sıra kateterle yönlendi-rilen trombolitik ajanların ek uygulaması ile sınırlandırılmıştır. Neredeyse tüm modern kateter yönlendirmeli tromboliz den-emelerinde doku plazminojen aktivatörü (tPA) kullanılmıştır. Hiçbirinin diğerine üstünlüğü gösterilmemiştir, öyle ki teknik seçimi kuruma bağlıdır; bir trombolitik ajana mutlak kontrend-ikasyon, kateter yönlendirmeli bir teknik kullanılıyorsa, kateter yönlendirmeli pıhtı ekstraksiyonunun (yani embolektomi) kul-lanılabileceği anlamına gelebilir (Engelberger ve Kucher, 2011).

SONUÇ

PTE ile uyumlu semptomları olan hastalarda elektrokardiyografi (EKG), akciğer grafisi, beyin natriüretik peptit (BNP) ve troponin seviye-leri ve arter kan gazları (ABG) gibi testler yapılmalıdır. Bununla birlikte, bu testler PTE tanısı için ne duyarlı ne de özgüldür ve alternatif tanıların


226

varlığını doğrulamak veya PTE tanısı konduğunda prognostik bilgi sağ-lamak için en faydalıdır. PTE için klinik şüphesi yüksek olan ve hemo-dinamik olarak stabil olmayan ve başarılı bir şekilde resüsite edilen has-talar için acil antikoagülasyon ve kesin tanısal görüntüleme tercih edilir. Düşük veya orta derecede PTE şüphesi olan ve başarıyla resüsite edilen hastalarda, hemodinamik olarak stabil hastalardaki tanı ve ampirik an-tikoagülasyon için aynı yaklaşım kullanılmalıdır. Resüsitasyona rağmen stabil olmayan hastalarda, uygulamayı doğrulamak için hızlı veya olası bir PTE (trombüs veya yeni sağ kalp boşluklarının) teşhisini elde etmek için yatak başı ekokardiyografi ve bacak damarlarının Doppler’li alt eks-tremite kompresyon ultrasonografisi (US) kullanılabilir. Hemodinamik olarak stabil olan PTE şüphesi olan hastalar için, klinik değerlendirmeyi, üç aşamalı ön test olasılık testi kriterlerini (örneğin, klinik gestalt veya Wells kriterleri) , PTE dışlama kriterlerini, D-dimer ve görüntülemeyi seçici olarak entegre eden bir yaklaşım önerilmektedir. Kontrastlı göğüs bilgisayarlı tomografi anjiyogramı olarak da adlandırılan bilgisayarlı tomografik pulmoner anjiyografi, tercih edilen görüntüleme muayene-sidir. PTE’nin ayırıcı tanısı, benzer şekilde dispne, göğüs ağrısı, hipok-semi, bacak ağrısı ve şişmesi, taşikardi, senkop ve şok ile ortaya çıkan diğer birçok durumu içerir. Kalp yetmezliği, miyokardiyal iskemi, pnö-motoraks, pnömoni ve perikardit gibi diğer rakip tanılar elektrokardi-yografik, ekokardiyografik, laboratuvar ve göğüs radyografisi testlerin-de ayırt edilebilir. Ancak PTE bu durumlarla birlikte bulunabilir ve bu nedenle alternatif bir tanının varlığı PTE tanısını tamamen dışlamaz. PTE şüphesi olan hastalara ilk yaklaşım, klinik değerlendirme ve kesin tanı testleri devam ederken hastayı stabilize etmeye odaklanmalıdır. Oksijen satürasyonunu ≥ yüzde 90’ı hedeflemek için ek oksijen uygulanmalıdır. Şiddetli hipoksemi, hemodinamik kollaps veya solunum yetmezliği me-kanik ventilasyon düşünülmelidir. PTE için klinik şüphesi yüksek olan, hemodinamik olarak stabil olmayan ve portatif perfüzyon taraması ile kesin tanısı konulan veya yatak başı ekokardiyografi ile olası PTE tanısı konan hastalarda (çünkü kesin tanı testi güvenli değildir veya uygula-nabilir değildir), ampirik antikoagülasyon veya tedavi uygulanmaması yerine sistemik trombolitik tedavi önerilmektedir. Hemodinamik olarak stabil olmayan ve klinik şüphesi düşük veya orta düzeyde olan hasta-

Murat YILDIZ

227

larda, hemodinamik olarak stabil hastalarda önerilene benzer ampirik antikoagülasyon önerilmektedir.

KAYNAKÇA

Alotaibi, G. S., Wu, C., Senthilselvan, A., and McMurtry, M. S. (2016). Secular Trends in Incidence and Mortality of Acute Venous Thrombo-embolism: The AB-VTE Population-Based Study. The American journal of medicine, 129(8), 879.e19–879.e8.790000000000001E25. https://doi.or-g/10.1016/j.amjmed.2016.01.041

Aujesky, D., Obrosky, D. S., Stone, R. A., Auble, T. E., Perrier, A., Cornuz, J., Roy, P. M., and Fine, M. J. (2005). Derivation and validati-on of a prognostic model for pulmonary embolism. American journal of respiratory and critical care medicine, 172(8), 1041–1046. https://doi.org/10.1164/rccm.200506-862OC

Arya R. (2009). Venous thromboembolim prevention. London: Depart-ment of Health.

Benotti, J. R., and Dalen, J. E. (1984). The natural history of pulmo-nary embolism. Clinics in chest medicine, 5(3), 403–410.

Boulain, Thierry and Lanotte, Régis and Legras, Annick and Perro-tin, Dominique. (1993). Efficacy of Epinephrine Therapy in Shock Comp-licating Pulmonary Embolism. Chest. 104. 300-2.

Cohen, A. T., Agnelli, G., Anderson, F. A., et al. (2007). Venous th-romboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associ-ated morbidity and mortality. Thrombosis and haemostasis, 98(4), 756–764.

Cossette, B., Pelletier, M. E., Carrier, N., et al. (2010). Evaluation of bleeding risk in patients exposed to therapeutic unfractionated or low-molecular-weight heparin: a cohort study in the context of a quality improvement initiative. The Annals of pharmacotherapy, 44(6), 994–1002. https://doi.org/10.1345/aph.1M615

De Caterina, R., Husted, S., Wallentin, L., et al. (2013). Vitamin K antagonists in heart disease: current status and perspectives (Section III). Position paper of the ESC Working Group on Thrombosis--Task Force


228

on Anticoagulants in Heart Disease. Thrombosis and haemostasis, 110(6), 1087–1107. https://doi.org/10.1160/TH13-06-0443

den Exter, P. L., van Es, J., Erkens, P. M., et al.. (2013). Impact of delay in clinical presentation on the diagnostic management and prog-nosis of patients with suspected pulmonary embolism. American journal of respiratory and critical care medicine, 187(12), 1369–1373. https://doi.org/10.1164/rccm.201212-2219OC

Dickson, B.C. (2004). Venous Thrombosis: On the History of Vir-chow’s Triad. University of Toronto Medical Journal, 81, 166-171.

Engelberger, R. P., and Kucher, N. (2011). Catheter-based reperfu-sion treatment of pulmonary embolism. Circulation, 124(19), 2139–2144.

Germain, M., Chasman, D. I., de Haan, H., et al. (2015). Meta-analy-sis of 65,734 individuals identifies TSPAN15 and SLC44A2 as two sus-ceptibility loci for venous thromboembolism. American journal of human genetics, 96(4), 532–542. https://doi.org/10.1016/j.ajhg.2015.01.019

Ghignone, M., Girling, L., and Prewitt, R. M. (1984). Volume expan-sion versus norepinephrine in treatment of a low cardiac output comp-licating an acute increase in right ventricular afterload in dogs. Anest-hesiology, 60(2), 132–135. https://doi.org/10.1097/00000542-198402000-00009

Girard, P., Decousus, M., Laporte, S., et al. and PREPIC Study Group (2001). Diagnosis of pulmonary embolism in patients with proximal deep vein thrombosis: specificity of symptoms and perfusion defects at baseline and during anticoagulant therapy. American journal of respiratory and critical care medicine, 164(6), 1033–1037. https://doi.org/10.1164/ajrccm.164.6.2101045.

Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary em-bolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Car-diology. (2000). European heart journal, 21(16), 1301–1336. https://doi.org/10.1053/euhj.2000.2250

Jardin, F., Genevray, B., Brun-Ney, D., and Margairaz, A. (1985). Do-butamine: a hemodynamic evaluation in pulmonary embolism shock. Cri-tical care medicine, 13(12), 1009–1012. https://doi.org/10.1097/00003246-198512000-00004

Murat YILDIZ

229

Kearon, C., Akl, E. A., Comerota, A. J., Prandoni, P., et al. and Kahn, S. R. (2012). Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141(2 Suppl), e419S–e496S. https://doi.org/10.1378/chest.11-2301

Kistner, R. L., Ball, J. J., Nordyke, R. A., and Freeman, G. C. (1972). Incidence of pulmonary embolism in the course of thrombophlebitis of the lower extremities. American journal of surgery, 124(2), 169–176. htt-ps://doi.org/10.1016/0002-9610(72)90009-8

Kline, J. A., Hernandez-Nino, J., Newgard, C. D., Cowles, D. N., Ja-ckson, R. E., and Courtney, D. M. (2003). Use of pulse oximetry to pre-dict in-hospital complications in normotensive patients with pulmonary embolism. The American journal of medicine, 115(3), 203–208. https://doi.org/10.1016/s0002-9343(03)00328-0

Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C., et al. The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) (2019). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). The European respiratory journal, 54(3), 1901647. https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019

Konstantinides, S. V., Torbicki, A., Agnelli, G., et al. (2014). Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embo-lism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Euro-pean heart journal, 35(43), 3033–3069k. https://doi.org/10.1093/eurhe-artj/ehu283

Lassila, R., Jula, A., Pitkäniemi, J., and Haukka, J. (2014). The associ-ation of statin use with reduced incidence of venous thromboembolism: a population-based cohort study. BMJ open, 4(11), e005862. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-005862

Le Gal, G., Righini, M., Roy, P. M., Sanchez, O., Aujesky, D., Bou-nameaux, H., and Perrier, A. (2006). Prediction of pulmonary embolism


230

in the emergency department: the revised Geneva score. Annals of inter-nal medicine, 144(3), 165–171. https://doi.org/10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004

Masuda, E. M., and Kistner, R. L. (2010). The case for managing calf vein thrombi with duplex surveillance and selective anticoagulation. Disease-a-month: DM, 56(10), 601–613. https://doi.org/10.1016/j.disa-month.2010.06.011

Meneveau, N., Séronde, M. F., Blonde, M. C., Legalery, P., Didier-Pe-tit, K., Briand, F., Caulfield, F., Schiele, F., Bernard, Y., and Bassand, J. P. (2006). Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pul-monary embolism. Chest, 129(4), 1043–1050. https://doi.org/10.1378/chest.129.4.1043

Moser K. M. (1990). Venous thromboembolism. The American re-view of respiratory disease, 141(1), 235–249. https://doi.org/10.1164/ajrccm/141.1.235

Müller-Bardorff, M., Weidtmann, B., Giannitsis, E., Kurowski, V., and Katus, H. A. (2002). Release kinetics of cardiac troponin T in survi-vors of confirmed severe pulmonary embolism. Clinical chemistry, 48(4), 673–675.

Myers, P. O., Bounameaux, H., Panos, A., Lerch, R., and Kalan-gos, A. (2010). Impending paradoxical embolism: systematic review of prognostic factors and treatment. Chest, 137(1), 164–170. https://doi.org/10.1378/chest.09-0961

Nakos, G., Kitsiouli, E. I., and Lekka, M. E. (1998). Bronchoalveolar lavage alterations in pulmonary embolism. American journal of respiratory and critical care medicine, 158(5 Pt 1), 1504–1510. https://doi.org/10.1164/ajrccm.158.5.9802036

Pulido, T., Aranda, A., Zevallos, M. A., Bautista, E., Martínez-Guer-ra, M. L., Santos, L. E., and Sandoval, J. (2006). Pulmonary embolism as a cause of death in patients with heart disease: an autopsy study. Chest, 129(5), 1282–1287. https://doi.org/10.1378/chest.129.5.1282

Raja, A. S., Greenberg, J. O., Qaseem, A., Denberg, T. D., Fitterman, N., Schuur, J. D., and Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (2015). Evaluation of Patients With Suspected Acu-

Murat YILDIZ

231

te Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guideli-nes Committee of the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 163(9), 701–711. https://doi.org/10.7326/M14-1772

Raschke, R. A., Gollihare, B., and Peirce, J. C. (1996). The effective-ness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Archives of internal medicine, 156(15), 1645–1649.

Righini, M., Paris, S., Le Gal, G., Laroche, J. P., Perrier, A., and Bou-nameaux, H. (2006). Clinical relevance of distal deep vein thrombosis. Review of literature data. Thrombosis and haemostasis, 95(1), 56–64.

Sardi, A., Gluskin, J., Guttentag, A., Kotler, M. N., Braitman, L. E., and Lippmann, M. (2011). Saddle pulmonary embolism: is it as bad as it looks? A community hospital experience. Critical care medicine, 39(11), 2413–2418. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31822571b2

Shopp, J. D., Stewart, L. K., Emmett, T. W., and Kline, J. A. (2015). Findings From 12-lead Electrocardiography That Predict Circulatory Shock From Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analy-sis. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Acade-mic Emergency Medicine, 22(10), 1127–1137. https://doi.org/10.1111/acem.12769

Soloff, L. A., and Rodman, T. (1967). Acute pulmonary embo-lism. II. Clinical. American heart journal, 74(6), 829–847. https://doi.org/10.1016/0002-8703(67)90102-0

Söhne, M., Ten Wolde, M., Boomsma, F., Reitsma, J. B., Douketis, J. D., and Büller, H. R. (2006). Brain natriuretic peptide in hemodynamical-ly stable acute pulmonary embolism. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH, 4(3), 552–556. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2005.01752.x

Spencer, F. A., Emery, C., Lessard, D., Anderson, F., Emani, S., Ara-gam, J., Becker, R. C., and Goldberg, R. J. (2006). The Worcester Venous Thromboembolism study: a population-based study of the clinical epi-demiology of venous thromboembolism. Journal of general internal me-dicine, 21(7), 722–727. https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2006.00458.x

Stein, P. D., Beemath, A., Matta, F., et al. (2007). Clinical characteristi-cs of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. The


232

American journal of medicine, 120(10), 871–879. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2007.03.024

Stein, P. D., Goldhaber, S. Z., Henry, J. W., and Miller, A. C. (1996). Ar-terial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest, 109(1), 78–81. https://doi.org/10.1378/chest.109.1.78

Stein, P. D., Hull, R. D., Patel, K. C., Olson, R. E., Ghali, W. A., Brant, R., Biel, R. K., Bharadia, V., and Kalra, N. K. (2004). D-dimer for the exc-lusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a syste-matic review. Annals of internal medicine, 140(8), 589–602. https://doi.org/10.7326/0003-4819-140-8-200404200-00005

Stein, P. D., Matta, F., Musani, M. H., and Diaczok, B. (2010). Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a syste-matic review. The American journal of medicine, 123(5), 426–431. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2009.09.037

Stein, P. D., Saltzman, H. A., and Weg, J. G. (1991). Clini-cal characteristics of patients with acute pulmonary embolism. The American journal of cardiology, 68(17), 1723–1724. https://doi.or-g/10.1016/0002-9149(91)90339-m

van Belle, A., Büller, H. R., Huisman, M. V., et al. (2006). Effective-ness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomog-raphy. JAMA, 295(2), 172–179. https://doi.org/10.1001/jama.295.2.172

Worsley, D. F., Alavi, A., Aronchick, J. M., Chen, J. T., Greenspan, R. H., and Ravin, C. E. (1993). Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study. Radi-ology, 189(1), 133–136. https://doi.org/10.1148/radiology.189.1.8372182

Wiener, R. S., Schwartz, L. M., and Woloshin, S. (2011). Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of overdiagnosis. Archives of internal medicine, 171(9), 831–837. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2011.178

Zöller, B., Li, X., Sundquist, J., and Sundquist, K. (2012). Risk of pul-monary embolism in patients with autoimmune disorders: a nationwi-de follow-up study from Sweden. Lancet (London, England), 379(9812), 244–249. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61306-8

233

ÇOCUKLARDA AĞRI, DEĞERLENDİRMESİ, YÖNETİMİ VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI

Nesrin GÖK1, Nejla CANBULAT ŞAHİNER2

Öz: Yenidoğan bebekler, doğumun gerçekleştiği andan itibaren aşı yapılması, topuk kanı alınması, damaryolu açılması gibi birçok ağrılı girişimsel işlemlerle karşılaşmaktadırlar. 1980’li yıllarda bebeklerde sinir sisteminin gelişimini tamamlamadığı düşünüldüğü için yenido-ğan bebeğin ağrıyı algılamasının yeterli düzeyde olmadığı, ağrıyı ha-tırlamadığı algısı bulunmaktaydı. Bu düşüncenin yaygın olmasından dolayı, bebeklere uygulanan ağrılı girişimsel işlemler esnasında ağrı kontrolü için bebeğe herhangi bir müdahale yapılmamaktaydı. An-cak İntrauterin yaşamın 28- 32. günlerde, spinal sinirlerin, ön ve arka kökleri farklılaşır ve spinal sinir dallanmaları 34. günde tamamlanır. Migrasyon ve nöral farklılaşma intrauterin hayatta tamamlanır ancak ağrı yollarının miyelinizasyonunun gelişmesi uzun zaman almaktadır. Myelin kılıfların gelişmemiş olması halinde de impluslar iletilir, mye-lin kılıf iletimin hızını etkilemektedir. Her yaşta olduğu gibi 0-1 yaş bebeklerde de ağrı kontrolü önemlidir. Çocuğun yaşadığı ağrı, bes-lenme düzeni, ailesi ile olan iletişimi ve davranışlarını etkilediği gibi beyin ve duyuların gelişiminde farklılıklara neden olduğundan dolayı bilişsel gelişimi ve büyümeyi de olumsuz etkilemektedir. Ağrı kont-rolünün sağlanması için multidisipliner bir ekip ile yaklaşılmalıdır. Ağrının nedenleri bulunmalı ve bu faktörler olabildiğince azaltılma-lıdır. Bebeğin durumu, ağrılı durumlarda değerlendirilmeli farmako-lojik ve nonfarmakolojik yöntemler belirlenerek, bebeğe uygulanmalı

1 Karamanoğlu Mehmetbey Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik Anabilimdalı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşirelik Yüksek Lisans Öğrencisi; Karaman / Türkiye [email protected]; Orcid No: 0000-0001-5654-1824

2 Karamanoğlu Mehmetbey Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilimdalı; Karaman / Türkiye [email protected]; Orcid No: 0000-0003-3322-5372


234

ve ağrı kontrolü sağlanmalıdır. Kan alma işlemi hastanede uygulanan girişimsel işlem sonrası gelişen prosedürel ağrı oluşturan işlemlerin başında gelmektedir. Bebeğe el değen bütün sağlık çalışanlarının ön-celikli amaçı bebeğin ağrı hissini azaltmak olmalıdır. Ağrı yönetimi-nin sağlanabilmesi, ağrıyı azaltma, ağrının kronikleşmesini ve ağrının ilerlemesini önleme, ağrı komplikasyonlarının gelişmesini önleme, iyileşmeyi hızlandırma hemşirelik bakımının önemli uygulamalarıdır. Ağrının derecesini belirlemek ve uygulanan tedaviye verilen yanıtı değerlendirmek için bebekte ağrılı işlem sonrası meydana gelen de-ğişikliklerin iyi yorumlanması, ağrı kontrolünün sağlanmasında etkin tedavinin uygulanabilmesini sağlamaktadır. Son yıllarda yenidoğanla ilgili bilgilerin artması sonucu, yenidoğanın ağrıyı hissettiği ve ağrılı işlemlerin bebekte nörogelişimsel sekellere neden olduğu bilinmekte-dir.Anahtar Kelimeler: Yenidoğan, Ağrı, Pediatri Hemşiresi, Hemşirelik Yaklaşımları

GİRİŞ

Ağrı, herkesin yaşadığı hoş olmayan bir durum ve evrensel bir de-neyimdir. 1980’li yıllara kadar sinir sisteminin tam gelişmemesinden dolayı ağrı duyusunun taşınmayacağı inancı bulunmaktaydı. Sinir sis-teminin gelişimini tamamlamadığı için yenidoğan bebeğin ağrıyı algı-lamasının ve yorumlamasının yeterli düzeyde olmadığı ve ağrıyı hatır-lamadığı düşünülmekteydi. Bu düşüncenin yaygın olmasından dolayı o yıllarda ağrı kontrolünün sağlanması için analjezik uygulanmasında bağımlılık riski, yan etkilerinin bulunması gibi yanılgılar bulunmakta ve uygulanmayabilmekteydi. Ağrının yenidoğanı etkilemediği düşün-cesi, yenidoğanda ağrıyı ve ağrının etkilerinin incelenmesini etkilemiştir (Yılmaz vd., 2002: 233-236; Derebent ve Yiğit, 2006: 41-46). İntrauterin yaşamın 28- 32. günlerde, spinal sinirlerin, ön ve arka kökleri farklılaşır ve spinal sinir dallanmaları 34. günde tamamlanır. Migrasyon ve nöral farklılaşma intrauterin hayatta tamamlanır ancak ağrı yollarının miyeli-nizasyonunun gelişmesi uzun zaman almaktadır. Ancak myelin kılıfla-rın gelişmemiş olması halinde de impluslar iletilir, myelin kılıf iletimin hızını etkilemektedir (Ovalı, 2002: 695-702; Akyürek ve Conk, 2006: 1-7).


235

Yenidoğan bebekler, doğum gerçekleştikten itibaren aşı yapılması, topuk kanı alınması gibi birçok ağrılı girişimsel işlemlerle karşılaşmak-tadırlar. Yaşamlarının ilk günlerini bazen yenidoğan yoğun bakım ünite-lerinde geçirmek zorunda kalan bebeklerin ise ağrılı işlemler yaşanması olası bir deneyimdir. Son zamanlarda bebeklerin yaşam şansını artırmak için, anne-bebek sağlığına verilen önem artmış, teknolojik gelişmeler ve bu teknolojinin yenidoğan ünitelerinde kullanımı sağlanmıştır. Bu ar-tıştan dolayı tedavi ve tanı maksatlı yapılan ağrılı girişimsel işlemler de artırmıştır (Anand, 2001: 173-180; Derebent ve Yiğit, 2006:41-46).

Donna Wong tarafından 1989 yılında geliştirilmiş olan atravmatik bakımın temel ilkelerinden birisi de ağrı kontrolüdür. Çünkü çocuğun yaşadığı ağrı, beslenme düzeni, ailesi ile olan iletişimi ve davranışlarını etkilediği gibi beyin ve duyuların gelişiminde farklılıklara neden oldu-ğundan dolayı bilişsel gelişimi ve büyümeyi de olumsuz etkilemektedir (Derebent ve Yiğit, 2006; Dinçer vd., 2011: 46-51; Törünör ve Büyükgö-nenç, 2012).

Hastaneye başvuran çocuklar için, hastane ortamı, sağlık çalışanları, yararlanılan araç, gereçler ve uygulanacak işlem açısından, bir belirsiz-liğe neden olmaktadır. Yaşanılan bu belirsizliğin, çocuğun tedavi süre-cine uyum sağlamasına, hastane ortamına, ekip üyeleriyle iletişimine ve daha sonraki hastane tecrübelerine de etkisi olmaktadır (Ünver ve Yıl-dırım, 2013: 128- 133). Her yaşta olduğu gibi 0-1 yaşta da ağrı kontrolü önemlidir. Ağrı kontrolünün sağlanması için multidisipliner bir ekip ile yaklaşılmalıdır. Ağrının nedenleri bulunmalı ve bu faktörler olabildiğin-ce azaltılmalıdır. Bebeğin durumu, ağrılı durumlarda değerlendirilmeli farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler belirlenerek ağrı kontrolü sağlanmalıdır (Derebent ve Yiğit, 2006: 41-46).

Hastaneye yatış ve uygulanan işlemler, çocuklarda ve ailelerde önemli derecede stres, travma, korku ve ağrıya neden olmakta, buna yö-nelik çocuk ve ailesinin iyi bir bakım almasının sağlanması gerekmek-tedir. Ağrı yönetiminin etkili bir şekilde sağlanabilmesi, multidisipliner bir ekip yaklaşımıyla mümkündür. Ekibin tüm üyeleri ağrının neden kaynaklandığı, kontrolünün nasıl sağlaması gerektiği ve ağrının tedavi-si hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Ağrı kontrolünün sağlanması ve ağrı-ya bağlı olumsuz sonuçların gelişmemesi için ağrının tedavisine yönelik


236

kanıt temelli yönergelerin geliştirilmesi gerekmektedir. Özellikle yeni-doğanda ağrı ve ağrıya bağlı yaşanan stres büyük hasara neden olmakta ve buna uygun ağrı kontrol mekanizmalarının geliştirilmesinin gerekli-liği hem tıbben hem de etik olarak bir sorumluluk olarak değerlendiril-mektedir (Ocakçı ve Yiğen, 2004: 117-126; Eroğlu ve Arslan, 2018: 52-60).

Kan alma işlemi hastanede uygulanan prosedürel ağrı oluşturan iş-lemlerin başında gelmektedir. Bebeğe el değen bütün sağlık çalışanla-rının öncelikli amacı bebeğin ağrı hissini azaltmaktır. Ağrı duyusunun azaltılması için farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler uygulan-maktadır. Günümüzde kanıt temelli birçok çalışmada ağrı kontrolünün sağlanmasında dikkati başka yöne çekme yöntemi kullanılmaktadır (Özveren, 2011:83-92; Walsh vd., 2016).

Bebeklerin yaşamış oldukları ağrı deneyimi, bebeğin davranışlarını ailesi ile olan etkileşimini, büyümeyi, duyu ve beyin gelişimini olumsuz etkilemektedir. Erken dönemde özellikle yenidoğanda, yaşanılan ağrı deneyimi kontrol altına alınmazsa bebeğin dış dünyaya uyum süreci de uzayabilmektedir. 0-1 yaş bebeklerin yaşamış oldukları ağrılı deneyim-ler, bebekte metabolik, hormonal, davranışsal ve fizyolojik değişikliklerin meydana gelmesine neden olmaktadır. Ağrının derecesini belirlemek ve uygulanan tedaviye verilen yanıtı değerlendirmek için bebekte meydana gelen bu değişikliklerin iyi yorumlanması, etkin tedavinin uygulanabil-mesini sağlamaktadır (Taddio vd., 2008:37-43; Yiğit vd., 2018: 161-171).

Son yıllarda yenidoğanla ilgili bilgilerin artması sonucu, yenidoğa-nın ağrıyı hissettiği ve ağrılı işlemlerin bebekte nörogelişimsel sekellere neden olduğu bilinmektedir. Yenidoğanda ağrı çoğunlukla rutin bakım işlemleri kaynaklı gelişmektedir (Eroğlu ve Arslan, 2018: 52-60).

Ağrının Tanımı ve Tipleri

Ağrı sözcüğü, Latince işkence, ceza, intikam anlamlarına gelen “poena” dan gelmektedir. Geçmişten günümüze, çoğu bilim insanı ta-rafından ağrı tanımı yapılmıştır. Steinbach’ın 1968’de, Mc Caffery’nin 1979’da ve Uluslararası Ağrı Derneği’nin yaptığı, ağrı tanımları en çok bilinenler arasındadır (Yıldızeli Topçu, 2008). Uluslararası Ağrı Araştır-maları Birliği’nin (2017) (International Association for the Study of Pain)


237

yaptığı tanıma göre; ağrı vücudun belirli bir bölgesinde gelişmiş olan doku hasarına bağlı ya da doku hasarına bağlı olmayan, kişinin geçmiş-te yaşadığı deneyimleriyle ilgili olan, hoş olmayan duygusal ve duyusal bir durumdur. Fiziksel etkenler, duygusal ve bilişsel etkenler, aynı oran-da ağrıyı etkilemektedir. Ağrı herkesin hayatında birçok kez yaşadığı öznel bir deneyimdir. (Frischenschlager ve Pucher, 2002:416-422; Çöçelli Pirbudak vd., 2008:53-58; Uyar ve Köken, 2017:70-76; IASP, 2017).

Ağrı çok farklı boyutları olan bir kavramdır, bu nedenle sınıflan-dırılması da karmaşık olmaktadır. Ancak ağrının iyi değerlendirilmesi, ağrıyı iyi anlayıp iyi tanılanması ve kaynağının iyi belirlenmesi, etkili olacak tedavi planının uygulanması için önemlidir. Ağrı; süresine, pa-tofizyolojisine ya da kaynaklandığı bölgeye göre sınıflandırılmaktadır (Çöçelli Pirbudak vd., 2008:53-58; Uyar ve Köken, 2017:70-76).

Somatik Ağrı; kaynak yeri somatik sinirler olan, iyi lokalize edilen, ani başlayan, keskin ağrılardır. Genellikle zedelenme ve inflamasyon so-nucunda periferik sinir uçlarından kaynaklı ağrılardır (Aydın, 2002:37-48; Törünör ve Büyükgönenç, 2012).

Viseral Ağrı; genellikle abdominal ve toraks dokularındaki sinir uçlarının uyarılması sonucunda uyaran otonom sinir sistemine ait olan aferent yollarla taşınırlar. Yansıyan tipte, lokalizasyonu güç ve yaygın bir ağrı tipidir (Aydın, 2002:37-48).

Nosiseptif Ağrı; vücudun herhangi bir bölgesinde meydana gelen doku hasarı veya inflamasyon sonucunda gelişebilir. İnflamasyon ya da doku yaralanmalarında uyaranın nosiseptörler ile alınıp, santral sinir sistemine taşınması sonucunda ağrının algılanması ile oluşan karmaşık elektrokimyasal olaylar bütünüdür (Uyar ve Köken, 2017:70-76).

Nöropatik Ağrı; periferik sinir sistemi ya da santral sinir sisteminin dokularında gelişen veya fonksiyonel değişim sonucu gelişen, nöropati gibi ciddi nörolojik hasarın neden olduğu ağrı tipidir (Nicholson, 2006: 256-62).

Psikojenik Ağrı; ağrının gelişmesine neden olabilecek organik bir sebep yokken ortaya çıkan ve organik bir neden varmış gibi hatta çok daha fazla şiddette hissedilen ağrılardır ( Birket Smith, 2001:1114-20).


238

Akut Ağrı; doku hasarı, cerrahi veya travma sonrasında gelişen, uyarıcı nitelik taşıyan, analjezik ilaç uygulaması sonucunda kontrol al-tına alınan ve iyileşme gerçekleştikten sonra ağrının kaybolması ile ge-lişen bir bulgudur. Akut ağrı, tüm dikkati ağrılı bölgeye topladığı için, vücutta koruyucu ve faydalı uyarıcı etki göstermektedir (Woolf ve Max, 2001:241-9; Frischenschlager ve Pucher, 2002:416-422; Kumar, 2007).

Kronik Ağrı; 3 aydan daha uzun süre devam eden, iyileşme süre-cinden etkilenmeyen, ağrıyla beraber bilişsel, effektif ve motivasyonel bozuklukların devam ettiği, yaşam kalitesinin bozulması ve fonksiyon-larda azalmaya neden olan, çok yönlü tedavi gerektiren bir hastalık sü-recidir. Kronik ağrıda, parasempatik sinir sisteminin uyarılması sonu-cunda yaşam bulgusunda azalma, halsizlik, yorgunluk, solukluk, bulan-tı kusma görülebilir (Woolf ve Max, 2001:241-9; Kumar, 2007; Törünör ve Büyükgönenç, 2012).

Ağrının Fizyolojisi

Ağrı olgularıyla ilgili araştırmalar ilk çağlarda yapılmış olmasına rağmen ağrı ile ilgili olarak nörofizyolojik değerlendirme yapılması 19. yüzyıl başlarına dayanmaktadır (Güleç ve Güleç, 2006:4). Ağrı, kişiyi bunaltan, düşünce yapısını ve davranışlarını bozan duyusal ve duygu-sal bir durumdur. Kişi ağrı olgusu ile karşılaşması halinde, ağrıyı dur-durmaya veya azaltmaya yönelik aktiviteler yapmaya yöneltir (Korkan Akın ve Uyar, 2014:9-14).

Talamus ve korteks ağrı uyaranların algılanmasını sağlayan önem-li yapılardır. Algılanan ağrı uyaranını kortekse iletmek ağrı mekaniz-masında korteksin görevidir. Ağrı merkezi vücutta talamustur ancak ağrının esas çıkış yeri kortekstir (Badir ve Eti- Aslan, 2003:100-108). Dekart’ın 1664’te yaptığı tarife göre; ağrılı uyaranın üst merkeze iletil-mesinde izlediği 4 aşama vardır. Bunlar; transdüksiyon, transmisyon, modülasyon ve persepsiyon aşamalarıdır (Erdine, 2000).

Vücudun belirli bir bölgesinde doku hasarı sonucunda gelişen uya-ranların özelleşmiş nosiseptör denilen sinir uçları ile algılanması ve santral sinir sistemine taşınması ile ağrı algısı başlatılmış olur. Santral sinir sistemine getirilen uyarılar belirli nöral yapılara ve bölgelere ile-


239

tilir. Vücutta uyarıcı etki gösteren ağrı algısının ilgili bölümde alınması sonucu vücutta bilişsel, fizyolojik ve psikolojik önlemler alınmaya baş-lar. Ağrı nosisepsiyon içerisinde gelişen bir olaydır. Nosisepsiyon ise doku yaralanmasının gerçekleşmesinden sonra ağrının algılanmasına kadar geçen elektrokimyasal, karmaşık olayları içermektedir (Benjamin ve ark., 2000:561-571; Aydın, 2002:37-48;). Nosiseptörlerle algılanan ağrı uyaranları miyelinsiz C lifleri ile miyelinli A lifleri, algıladıkları uyarıla-rı spinal kordun arka boynuzuna iletirler. A delta lif uçları mekanik ve termal algılara tepki vermektedirler. C liflerinin cevap verdiği uyaranlar ise aşırı sıcak, soğuk, mekanik ve kimyasal uyaranlar olmaktadırlar. A delta liflerine gelen uyarılar sonucunda gelişen ağrı, kaçınma hareketini ve koruyucu refleksi oluşturmaktadır. C liflerinin algıladığı uyaranlar sonucu gelişen ağrı ise doku hasarının geliştiğini belirtmeye ve immobi-lizasyon yapılmasının gerektiğini göstermektedir (Erdine, 2000; Uyar ve Köken, 2017:70-76).

Ağrı Teorileri

Kapı Kontrol Teorisi (KKT): Melzack ve Wall tarafından 1965 yılın-da bulunmuş olan kapı kontrol teorisi ile ağrının nörofizyoloji üzerinde-ki önemli etkisi bulunmuştur. Kapı kontrol teorisine göre merkezi sinir sisteminin ağrı sürecindeki önemli rolü anlatılmaktadır. Ağrı fizyoloji-sine göre, ağrı şiddeti ve ağrı oluşması uyaranların nörolojik geçişine bağlı olmaktadır. Sinir sistemi üzerinde bulunan kapılar ağrının ilgili merkeze geçişini kontrol etmektedir. Ağrının bilinç düzeyine ulaşıp ağ-rıyı hissedebilmesi için kapıların açık olması gerekmektedir. Kapılar ka-palı ise ağrılı uyaran bilinç düzeyine ulaşamadığı için ağrı hissedilmez (Dikmen, 2013:634-655; Eti-Aslan, 2014).

Kapı kontrol teorisine göre, yavaş ileti yapan küçük çaplı liflerin aktivitesi ile hızlı ileti yapan geniş çaplı liflerle gelen uyarılar baskıla-nır (Moayedi ve Davis, 2013:5-12). Birey aldığı duygusal uyarının çok yoğun olması halinde, beyin sapı ağrılı uyaranlara karşı kapıyı kapatır (Mamuk ve Davas, 2010:137-144).

Endorfin Teorisi: 1970’li yıllarda vücutta kendi haline salgılanan, narkotiklere benzeyen maddeler tanımlanmış ve bu maddelere endorfin


240

(içinde morfin olan) adı verilmiştir. Salgılanan bu endorfinler ağrının iletilmesini engellemekte ve ağrılı uyaran bilinç seviyesine ulaşmamak-tadır. Endorfin histamin, bradikinin gibi reseptörleri baskılar ve ağrı ile-timi engellenmiş olur (Guyton ve Hall, 2007; Cavlak vd., 2016).

Pattern Teori: Pattern teorisine göre ağrı reseptörleri farklı farklı de-ğildir. Spinal korda ağrı uyaranı ulaşır ancak ağrının hissedilmesi için gelen ağrılı uyaranının birikmesi gerekmektedir. Devam eden uyaranın gücü ve yoğunluğu sinir sisteminde birikmektedir. Nöronun yan kol-larının uyarılarak uyarılar birikir ve nöron uyarılır, nöronlar geri bildi-rim yöntemi ile nöron deşarjı olmaktadır (Özyalçın, 2002:10-30; Yücel, 2006:38-43).

İnteraktif Ağrı Modeli: Ağrının çok boyutlu bir özelliğini anlamaya yardımcı olarak ağrı teorileri faydalı olmaktadır. Ancak ağrının gide-rilmesini sağlayan faktörler ya da sağlayamayan faktörlerin karmaşık yapıların anlatılmamaktadır (Güdücü-Tüfekçi, 2005). Ağrı gelişir ve kişi buna reaksiyon gösterir. Bu reaksiyon göstermede kişi içinde bulunduğu toplum, aile, kültür ve bakım sistemleri gibi farklı sosyalitenin içindedir. Kişinin içinde bulunduğu sosyal sistem, ağrıyı algılayıp yorumlamada, ağrının ifade edilme şeklinde ve ağrı kontrolünün sağlanmasında ne uygulayıp ne uygulamayacağında etkili olmaktadır. Hastanın ve bakım verici kişinin ağrıya yönelik tutum ve davranışlarını içinde bulunduğu sosyal sistem düzenler ve ağrı kontrolü önemli ölçüde sağlanmış olur (Güdücü-Tüfekçi, 2005; Demir, 2012:625-662).

Çocuklarda Ağrı Algılaması, Ağrıya Verilen Yanıt ve Etkileyen Faktörler

Çocuklarda ağrı algısı, önceden yaşamış olduğu ağrı deneyimlerin-den, bilişsel, duygusal durumundan ve buna benzer birçok faktörden etkilenmektedir. Çocuğun ağrı algısının etkilendiği faktörler, çocuğun ağrıya verdiği tepkileri de etkilemektedir. Organizmanın ağrıya vermiş olduğu tepkiler fizyolojik, psikolojik ve davranışsaldır. Çocuğun ağrıya verdiği tepkilerin bilinmesi ağrının değerlendirilmesinde yol gösterici olmaktadır (Badir ve Eti- Aslan, 2003:100-108).


241

Ağrının çocuklarda görülen fizyolojik etkileri; kardiyak output ve miyokard oksijenlenmesinde artış, taşikardi, takipne, akciğerlerin hava-lanmasında azalma, hipoksi, bulantı kusma ve oral alımda azalmadır. Psi-kolojik etkileri ise streste artma, anksiyete, uyku problemleri ve davranış problemleridir (Ellis ve ark., 2007:264-277; Brand ve Court 2010:214-216).

0-3 aylık bebeklerde ağrıya yanıt refleks olarak verilmektedir ve kesin olan bir davranış modeli bulunmamaktadır. 3-6 aylık dönemde ağrıya tepki olarak bebek kızgın ve üzgündür. 6-18 aylık bebeklerde ise ağrıya tepki olarak korku gelişebilmektedir, ağrının olduğu bölgeyi tayin edebilmekte ve ağrılı uyaran geliştiği zaman kendine özel sesler çıkartabilmektedir (İnan, 2015 ).

Ağrının Değerlendirilmesi

Ağrının kontrol altına alınabilmesi için, öncelikle doğru bir şekilde ağrının değerlendirilmesi gerekmektedir (Eti - Aslan, 2004:1-6). Sağlık profesyonelinin sahada en sık yaptığı yanlışlardan biri çocuklar ağrı bul-gularının değerlendirmesini yaparken sadece anne babanın tariflerine bakmasıdır. Çocukluk çağı bilişsel gelişimine göre, çocuğun yaşına uygun olarak çeşitli ağrı tepkileri gösterebilirler. Çocuklarda ağrıdan dolayı fiz-yolojik strese cevaben birçok sistem ve organda değişiklikler olabilmek-tedir (Yılmaz vd., 2002:233-236). Yenidoğan ağrıda uzun süreli olarak bu değişikliği sürdüremese de vital bulgularda meydana gelen değişiklikler akut ağrıya verdiği tepkileri değerlendirmede etkilidir (Yiğit vd., 2016). Ağrı değerlendirilmesi yapılırken temel sorun küçük bebekler, yenido-ğanlar ve sözel iletişim kuramayan çocuklarda ağrının tam olarak ifade edilememesidir. Bu nedenle ağrı yanıtının değerlendirilmesi zorlaşmakta-dır. Ancak ağrının kontrol altına alınması için, bebeğin ağrı göstergelerini iyi yorumlamak gerekmektedir. Bebekte ağrı göstergelerini değerlendir-mek için sözel ve sayısal olarak ağrı şiddetini tanımlayan ağrı ölçekleri kullanılmaktadır (Chiswick, 2000:6-8; Eti-Aslan, 2004:1-6).

Öz Bildirim

Çocuklarda ağrı değerlendirmesi yapılırken çocuğun ağrısının ifa-desi önemli bir kriterdir. Çocuğun sosyal gelişimi, ağrıyı anlama, ifade


242

etme ve iletişim becerileri çocuğu etkilemektedir. Öz bildirim ağrı de-ğerlendirmesinin “altın standart”ı olarak kabul edilir ancak değerlen-dirmenin yapılabilmesi için çocuğun iletişim becerilerinin iyi gelişmiş olduğu durumlarda kullanılabilmektedir. Ağrı, bireysel, emosyonel bir durum olduğu için ağrı değerlendirmesinde öz bildirim en doğru ve gü-venilir yöntem olmaktadır (Bakır, 2017). Ancak 0-1 yaş çocuklarda ağrı değerlendirilmesi yapılırken öz bildirim yönteminde sorun yaşanmak-tadır (Thrane vd., 2016:23-32).

Fiziksel Değerlendirme

Ağrı değerlendirmesinde ölçülen fizyolojik değişkenlerden en fazla değerlendirilenler, kan basıncı, kalp atım hızı ve kandaki kortizol sevi-yesidir. Ancak kanama, şok gibi durumlarda bu değişkenler çok çabuk etkilendiği için ağrı değerlendirmesinde çok güvenilir bir parametre de-ğildir (Kuğuoğlu, 2006:302-317).

Davranışların Gözlenmesi

Çocuklarda ağrı değerlendirmesi yapılırken gelişimi de değerlendi-rilmelidir. 0-1 yaş çocukta vücut postürü, yüz ifadesi ve ağlama ağrı-yı belirten davranışsal tepkilerdir (Thrane vd., 2016:23-32). Üç yaşında olan çocuklarda ağrı değerlendirmesinde çocuk bazı ağrı düzeylerini ayırt edebilir ancak 3 yaş altı çocuklarda ağrı değerlendirilmesinde yüz buruşturma, ağlama gibi davranışları gözlemlenebilir (Young, 2017:235-241). Term bebeklerde olduğu kadar, prematüre bebeklerde de davra-nışsal değişkenler ağrıya yanıtın bir kısmını oluşturmaktadır. Ayrıca davranışsal yanıtın şekillenmesinde gestasyonel yaş, sedasyon, meka-nik ventilasyon, bebeğin gelişimi, uyku, uyanıklık durumları da etkili olmaktadır (Yiğit vd., 2016).

Ağrı Değerlendirmesinde Kullanılan Ölçekler

Etkili bir ağrı tedavisinin uygulanabilmesi ve takip edilebilmesi için ağrı şiddetinin iyi belirlenmesi gerekmektedir. Ancak çocuklarda özel-likle 0-1 yaş bebeklerde sözel iletişim olmaması ve bilişsel yetersizlikten dolayı ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde zorluklar yaşanmaktadır.


243

Bu nedenle ağrının şiddetinin ölçümü ve tedavisinin başarılı olarak sağ-lanabilmesi için standart parametreler geliştirilerek ölçekler oluşturul-maktadır (Veopel Lewis vd., 2002:1224-9; Şenaylı vd., 2006:1-4).

Ağrının düzenli olarak yazılı ve sözel ağrı ölçekleriyle değerlendiril-mesi ve kayıt altına alınması ağrının somut hale gelmesini sağlamakta-dır. Ağrının somutluk kazanması tedavi yöntemlerinin ve tedavi proto-kollerinin oluşmasına yardımcı olmaktadır (Eti-Aslan, 2002:9-16; Badir ve Eti-Aslan, 2003:100-108).

Çocuklar İçin Davranışsal Ağrı Ölçeği; Merkel ve arkadaşları 1997 yılında çocuklarda ağrı değerlendirmesi için davranışsal ağrı ölçeğini geliştirmişlerdir. Daha çok sözel ifadesi olmayan 3-18 yaş arası çocuk-larda kullanılmaktadır. Davranışsal ağrı ölçeğinde yüz ifadesi, bacaklar, hareket, teselli olma ve ağlama olmak üzere 5 parametre bulunmaktadır. Her bir bölüm 0-2 puandır ve toplamda ölçek 0-10 puan arasında değer-lendirilmektedir. Puan yükseldikçe ağrının şiddeti de artmaktadır (Yıl-maz vd., 2002:233-236).

Wong Baker Yüz İfadesi Değerlendirme Ölçeği; 6 tane yüz ifadesi vardır ve yüz ifadesine göre en ağrısızdan şiddetli ağrıya doğru 0’dan 5’e kadar puan verilmektedir. Skalada gülen yüz, nötr ve ağlayan yüz gibi ifadeler bulunmaktadır. 1.gülen yüz, 6.ise ağlayan yüz ifadesidir . Bu ölçeğin çocuklarda kullanımı, kâğıt üzerine yüz ifadeleri çizilir ve çocuğa her yüz ifadesinin bir kişiyi belirttiği söylenir. Çocuğun kendini en iyi tanımlayan yüz ifadesini seçmesi istenir ve seçilen ifadeye sayısal ağrı puanı verilir. Bu ölçek 3-18 yaş çocuklarda daha etkin kullanılmak-tadır. Çocuk skalayı kolay anlar ve kolay uygulanmaktadır (Candan, 2000; Wong ve Baker, 2006:533-552).

Yenidoğan Yüz Kodlama Sistemi (Neonatal Facial Coding System) (NFCS): Yenidoğanın yüz kaslarının hareketlerine bakılarak, prematüre ve miadında bebeklerde, işlemsel ağrıların değerlendirilmesinde kulla-nılır. Gözlerin sıkıca kapanması, kaşların kaldırılması, nazolabiyal olu-ğun belirginleşme, dudaklarda kısmi açılma, dilde gerginleşme, ağızda yayılma (dikey veya yatay) ve dilin ağızdan dışarı çıkma, çenede titreme olmak üzere sekiz parametre değerlendirilir. Ancak bazı parametrele-rin dudaklarda büzülme, çenede titreme, dilin çıkması gibi ağrısız du-


244

rumlarda da oluşması, yatay veya dikey yönde ağızda yayılma ve dilde gerginlik gibi yüz ifadelerinin de ağrılı durumlarda kısa süreli olarak saptanması yöntemin dezavantajlarını oluşturmaktadır (Aliefendioğlu ve Güzoğlu, 2015:35-42, Eroğlu ve Arslan, 2018: 52-60).

CRIES - Neonatal Postoperatif Ağrı Ölçeği;1995 yılında Krechel ve Bildner tarafından bebeklerde postoperatif ağrı değerlendirmesi için geliştirilmiştir. Ölçek 32.haftadan sonra doğmuş olan preterm bebekle-rde postoperatif gelişen fizyolojik ağrının değerlendirilmesi için uygu-lanmaktadır. Ağlama, oksijen satürasyonu, kalp hızı veya kan basıncı, uyku durumu ve yüz ifadesi değerlendirilen parametrelerdir. Ölçekten alınacak puan 0 ile 10 arasındadır. Puan 4 ve üzerinde çıkmış ise ağrıyı kontrol altına almak için girişim uygulanması gerekmektedir (Eroğlu ve Arslan, 2018: 52-60, Aliefendioğlu ve Güzoğlu, 2015:35-42).

Prematüre Bebek Ağrı Profili (Prematüre infant pain profile) (PIPP); Stevens ve arkadaşları (1996) tarafından geliştirilmiştir. Ölçekte bebeğin ağrı durumunun değerlendirilmesinde 7 parametre sorgulan-maktadır. Bunlar, gestasyon yaşı, minimum oksijen satürasyon seviyesi, maksimum kalp atım sayısı, davranışsal durumu, burun kanatlarının genişlemesi, bebeğin alnını kırıştırma, gözlerinin kısılmasıdır. Her bir parametreye 0,1,2 ve 3 arasında puan verilmektedir ve puanına göre ağrının şiddeti belirlenmektedir (Stevens vd., 1996:13-22).

Görsel Analog Skala (Visuel Analog Scale) (VAS); ölçekte 10 cm’lik, bir ucunda en şiddetli ağrı, diğer ucunda ağrısızlık olan cetvel üzerinde, çocuktan ağrısına uygun olan noktayı işaretlemesi istenir. Sa-yıları bilen, 5 yaş çocuklardan itibaren erişkinlere kadar tüm yaş grubu-na uygulanmaktadır (Eti- Aslan, 2004:1-6; Beyaz, 2018 ).

Renkler Ölçeği; siyah, mor, mavi, yeşil, turuncu ve kırmızı olmak üzere 6 renk bulunmaktadır. Çocuğa bu renkler gösterilir ve “ağrı yok” ve “ dayanılmaz ağrı” düzenine göre sıralama yapılır. Çocuktan ağrısına en yakın hissettiği rengi seçmesi istenir. Renk sıralamasına göre skala da 0 ila 5 arasında puan verilir (Candan, 2000).

Bardak Derecelendirme Ölçeği; ağrı değerlendirmesinde kullanı-lan bir diğer ölçektir. Değerlendirme için 6 adet bardak vardır. Bardak-lardan ilki boş, sonuncu olan tam dolu ve aradakiler kademeli olarak


245

doludur. Boş bardak hiç ağrı olmamasını göstermektedir, tam dolu olan bardak ise şiddetli ağrıyı temsil etmektedir. Bardak çocuğa gösterilir ve ağrısına en uygun bardağı seçmesi istenmektedir. Seçilen bardağa göre ağrısının şiddeti değerlendirilmektedir (Candan, 2000; Wong and Baker, 2006:533-552).

Ağrı Yönetimi

Farmakolojik YöntemlerOpioid Olmayan AnaljeziklerOpioid olmayan ilaçların genellikle antiinflamatuar, analjezik ve

antipiretik etkileri bulunmaktadır (Hogan vd., 2014:259-65). Periferik sinir sistemine etki ederler. Genellikle hafif ağrılarda tek uygulanır, orta ve şiddetli ağrılarda opioidlerle birlikte uygulanmaktadırlar (Eroğlu ve Arslan, 2018: 52-60).

Opioid Analjezikler

Opioid analjezikler, ağrı kesici etkilerini beyinde ağrı algısını düzen-leyen mü reseptörler ile gösterirler. İlacın alınması ile beyin ilacın fizyo-lojik etkileri ile algısal etkilerini öğrenmiş olur. Opioid kullanımı tek-rarlanırsa öğrenilmiş etki güçlenir ve git gide ilaç alımı zevk almak için yapılmış olur (Raheemullah vd., 2019:1-7). Fiziksel bağımlılık ve bağlılık çok farklı durumlardır ve opioid kullanımında bilinen yanlışlardır. Tek-rarlayan opioid kullanımında hemen hemen hepsinde tolerans gelişir ancak bağımlılık yapmaz. Tolerans gelişmesi opioidlerin analjezik etki-sini azaltmaktadır. Bu nedenle opioidlerin kullanımına başlanırken ilaç dozunun ayarlanması önemlidir, en uygun en düşük dozla başlanmalı-dır. Opioid kullanımından sonra bu durum düzelir. Bağımlılık yavaşça ve çok uzun kullanımda gelişmektedir (Bannuru vd., 2019:1578-1589; Bicket vd., 2019:818-827).

Lokal Anestezik İlaçlar

Bazı girişimsel işlemlerde ağrıyı azaltmak için lokal anestezi kullanıl-maktadır. Bu işlemler ağrıyı azaltmaktadır fakat lokal analjeziklerin etki süreleri uzun, maliyeti fazladır ve vazokonstrüksiyona neden olmasından


246

dolayı damara girme işlemi gerektiği durumlarda işlemi zorlaştırmakta-dır. Lokal anestezi sağlanması için lokal anestezik kremleri kullanan ki-şilerin %56’sında lokal cilt reaksiyonları görülmektedir. Hafif ve geçici olan bu reaksiyonlar krem çıktıktan 1-2 saat sonra düzelmektedir. Lokal anestezik olarak kullanılan lidokain türü ilaçların ise, methemoglobinemi-yi indükleyerek, solunum depresyonu, miyokard enfarktüsü gibi kompli-kasyonları bulunmaktadır. Bu nedenle bebeklerde lokal anestezi dozuna dikkat edilmeli ve olası komplikasyonlara karşı önlemler alınmalıdır. Lo-kal anesteziklerin 3 ay altı çocuklarda kullanımı kontrendikedir (Buckley ve Benfield, 1993:126-151; Şencan vd., 2015:86-90). Ancak lokal anestezik ilaçlar, intravenöz işlem (Çetinkaya, 2017), lomber ponksiyon , gastrik tüp yerleştirme, katater takılması (Yiğit vd., 2018:161-171) ve sünnet (Şencan vd., 2015:86-90; Yiğit vd., 2018:161-171) öncesi durumlarda uygulanması-nın etkinliği literatürde belirtilmektedir (Candan, 2000).

Nonfarmakolojik Yöntemler

Ağrı kontrolünün sağlanması için farmakolojik ve non farmakolojik yöntemler uygulanmaktadır. Medikal işlemlerin kalitesini artırmak için analjeziklerle beraber uygulanan yöntemler ya da analjezik uygulanma-dan uygulanan ve uygulandığı zaman vücutta endorfin ve morfin salgı-lanmasını sağlayarak ağrının azaltılmasına yardımcı olan uygulamalar nonfarmakolojik uygulamalar olarak adlandırılır (Dinçer vd., 2011: 46-51; Kılıç ve Öztunç, 2012:35-51).

Nonfarmakolojik yöntemlerin ağrı kontrolünde uygulanmasındaki amaç; farmakolojik kullanım miktarının azaltılması, herkes için erişile-bilir ve uygulanabilir olması, yan etkisinin olmaması, maddi yükünün olmaması, stres ve anksiyeteyi azaltması, aileyi ve çocuğu bakıma dahil etmesi, ağrıya odaklanmayı azaltmasi ile dolaylı olarak ağrı davranışla-rını azaltmasıdır (Özveren, 2011:83-92; Dikmen vd., 2012:162-172; Kılıç ve Öztunç, 2012:35-51; Dikmen, 2013:634-655).

Destekleyici Yöntemler

Çocuklar özellikle hastanede tedavi altında ise hastalıktan ve uygu-lanan tedavilerden dolayı aşırı stres yaşamaktadırlar. Çocukların tedavi


247

altındayken gelişimlerinin devam ettirilebilmesi ve çocuğun yaşadığı stresin azaltılması için en büyük rol bakım veren hemşireye düşmekte-dir. Sağlık profesyoneli, hastalıktan dolayı gelişen fizyolojik ve psikolo-jik stresin etkilerinden çocuğu korumalı, bu etkileri tamamen yok etmeli ya da azaltmalıdır. İşlem sırasında çocukta gelişen ağrının kontrol altına alınması için atravmatik bakım uygulanmalıdır (Ocakçı ve Yiğen, 2004: 117-126; Teksöz ve Ocakçı, 2014: 119-123). Sağlık profesyonellerinin uy-guladığı atravmatik bakımlar arasında oral sükroz verilmesi, kanguru bakımı, masaj ve aile merkezli bakım gibi uygulamalar yer almaktadır. Atravmatik bakım ile ağrı kontrolünün sağlanmasında ”annestezi” et-kisi bütün nonfarmakolojik bakımı kapsamakta ve bebeklerin ağrılarını en az seviyeye indirmektedir (Dinçer vd., 2011: 46-51; Yavuz ve Alpar, 2018:169-178; Oran ve Arslan, 2019). Goubet ve arkadaşlarının (2003) yaptığı çalışmaya göre anne sütü kokusunun stresi azalttığı, bebeklerde ağrılı işlemlerde de anne sütü kokusunun ağrıyı azaltmada etkili olacağı bildirilmiştir. Bebek ve çocuklarda ağrının kontrol altına alınması, kor-kularının giderilmesi ve iyilik halinin devam ettirilmesi için atravmatik bakım uygulamaları bakımın vazgeçilmez bir parçasıdır. Çocukta giri-şimsel işlem sırasında gelişen fiziksel ve psikolojik stresin azaltılmasın-da aile merkezli bakım uygulanması önemli bir yere sahiptir (Oran ve Arslan, 2019).

Oral Sükroz Uygulaması; oral yolla uygulanan sükroz tatlı bir içe-riğe sahiptir ve endojen opioid salınımı uyardığı için ağrıyı azaltmak-tadır. Oral sükroz solüsyonu bebeğe verildiği zaman bebek sakinleşir, işlem sırsında ağlama zamanı daha kısa olur, kalp atım hızı azalır ve ağrı duyusu da azalmaktadır. Bebeklerde ağrı kontrolü sağlamak için uygulanan oral sükroz solüsyonunun ağrıyı azalttığını kanıtlayan bir-çok çalışma bulunmaktadır (Sajedi ve ark., 2006; Suhrabi ve ark, 2014; Uzelli ve Yapucu-Güneş, 2015; Pazarcıkcı ve Efe, 2017; Oran ve Arslan, 2019 ). Yapılan bir çalışmada, 80 bebeğe intramusküler enjeksiyon uygu-lanmasından öncesi oral sükroz solüsyonunun verilmiş ve ağrının belir-tilerinin azaldığı gözlemlenmiştir (Uzelli ve Yapucu-Güneş, 2015).

Kanguru Bakım; yenidoğan bebeğin doğum anından itibaren anne-nin sevgi, ilgi ve sıcaklığını hissetmeye ihtiyacı vardır. Kanguru bakımı; bebeğin doğum sonrası ve devam eden bebeklik döneminde ebeveynle


248

ten tene temas halinde olmasıdır. Kanguru bakımı bebeğin ihtiyaç duy-duğu sevgi ve ilgiyi karşılamak için en iyi yöntemdir ve bu yöntemin uygulanması bebeğin sağlık bakımını kolaylıkla alabilmesini sağlamak-tadır. Anne ya da babanın göğüs arasına bebek yatırılıp birebir temasın sağlanması ile kanguru bakım uygulanmaktadır (Çalık ve ark., 2015; Boundy ve ark., 2016; Tully ve ark., 2016; Çetinkaya ve Ertem, 2017; Koç ve Kaya, 2017). Girişimsel işlemler sırasında uygulanan kanguru bakı-mı, bebekte ağlama süresini kısaltmakta ve ağrı skorunu azaltmaktadır. Ağrılı işlemlerde kanguru bakımı uygulanması ile bebekte endorfin salı-nımını artmakta ve analjezik etki yapmaktadır. (Dinçer vd., 2011: 46-51; Yavuz ve Alpar, 2018:169-178).

Bilişsel/ Davranışsal Yöntemler

Bilişsel/davranışsal yöntemlerde fiziksel bulguları değiştirmek için bireyin zihinsel olarak davranışları ile vücut tepkileri arasında kurul-muş olan ilişkiye odaklanmasıdır. Dikkati başka yöne çekme, gevşeme, kendi kendine telkinde bulunma, düşleme teknikleri ve solunum egzer-sizleri bu yöntemlerden bazılarıdır. (Özveren, 2011:83-92; Çelik, 2016)

Dikkati Başka Yöne Çekme; Retiküler yapı beyin sapında bulunur, ağrı uyaranlarının geçişini önler ve duyusal girdileri düzenler. Eğer bu ağrı geçişi sırasında çocuk yeterince duyusal uyarı alırsa, beyin sapı ağrı uyarısı geçişini baskılayacağından dolayı kapı kapanır. Kapı kontrol teo-risine göre dikkati başka yöne çekmek için yapılan bir uygulama sırasın-da nosiseptif sinir uçlarına uyarı göndererek ağrının algılanmasını en-gellemektedir. Böylece çocuklar yapılan girişimsel işlem sırasında ağrıyı hissetmezler ya da az hissedebilirler (Melzack, 1999; Derebent ve Yiğit, 2006; Karabulutlu, 2014)

Bebeklerde dikkati başka yöne çekerek ağrıyı azaltmak için, işitsel, görsel, tat duyusu ve dokunma gibi farklı duyu organları kullanılarak, bebeğin dikkati dağıtılır ve ağrı odağından uzaklaşmış olur (Akcan ve Polat, 2017:64-69). Yapılan bir çalışmada 6-12 yaş çocuklara kan alma işlemi sırasında dikkati başka yöne çekmek için kartlar kullanılmış ve kullanılan kartların işlem sırasında gelişen ağrıyı ve anksiyeteyi azalttığı bildirilmiştir (Canbulat ve İnal, 2015:372-378).


249

Sağlık profesyoneli çocuklara uygulanan girişimsel işlem sırasında oluşan ağrıyı gidermek için dikkati başka yöne çekme tekniklerinden birini uygulayabilir. Ağrıyı azaltmak için yapılan bu girişimler hem ba-kım girişimleri sırasında hem de tedavi sırasında ağrıyı azaltacağı için, çocuğun bakım ve tedaviye olan uyumu artacak kısa ve uzun dönemde hasta sonuçlarını olumlu yönde etkileyecektir. Ancak bu yöntemlerin uygulanabilmesi için kullanılan materyalin ucuz, kolay uygulanabilir, etkili, yeniden kullanılabilir ve çocuk tarafından kolay tolere edilebilir olmaı gerekmektedir (Canbulat ve İnal, 2015:372-378).

Gevşeme; ilk kez Jacopsan bu eğitimi bulmuş ve Herbert Benson bilim alanına bu tekniği kazandırmıştır. Bu teknikle kaslar kademeli ola-rak germe ve gevşeme şeklinde hareket etmekte ve bu şekilde iskelet kasındaki gerginlikten dolayı gelişen ağrı ve anksiyete azaltılmaktadır. Gevşeme tekniği ile ağrı azaldığı için bireyin baş etmesi de kolaylaş-maktadır. Diğer yandan kişinin dikkati dağıtılarak, endorfin salınımı artmakta ve kişinin ağrısı azalmaya başlamaktadır (Uçan ve Ovayolu, 2007:123-133).

Müzik; fiziksel ve mental sağlığın geliştirilmesi, sürdürülmesi ve kullanımının kolay olmasından dolayı sağlık profesyonelleri ağrı yöne-timinde bu yöntemi kullanmaktadır. Müzik terapisi ile çocuğun dikkati dağıtılarak ağrı dışında bir uyarana odaklanması sağlanır ve bu şekilde ağrıya dayanma gücü artmaktadır. Müzik terapisi endorfin salgılaması-nı sağlayarak kişiyi rahatlamaktadır (Özveren, 2011:83-92).

Beyaz Gürültü; nonfarmakolojik uygulamalar arasında müzik tera-pisine benzer beyaz gürültü uygulamasıdır. Beyaz gürültü ya da beyaz ses adı verilen bu sesler, doğada tüm frekans aralıklarında bulunan ve 75 -85 desibel arasındaki seslerdir. Bu sesler anne karnında duyulan ses-lere benzerlik göstermektedir. Literatürde bu seslerin yenidoğanlarda ağrı kontrolünün sağlanmasında kullanılabilecek bir uygulama olduğu belirtilmektedir. Bebeklerin beyaz gürültü sayesinde ağrılarının azaltıl-dığı ve yaşam kalitelerinin arttığı gözlemlenmiştir (Cantaş Ayar, 2018; Yavaş Çelik, 2016).


250

Fiziksel Yöntemler

Ağrı yönetiminde uygulanan fiziksel yöntemler kas iskelet sistemi, eklemler, yumuşak doku, lenf ve dolaşım sistemi gibi genel vücut yapı ve sistemlerine yapılan uygulamalar ile ağrıyı kontrol altına almayı he-defler. Bu yöntemler masaj, sıcak uygulama, soğuk uygulama, transkü-tan elektriksel sinir stümilasyonu, deriye mentol uygulamalarını içer-mektedir (Yavaş Çelik, 2016: 22-31).

Masaj; dokunma duyusu yenidoğanla kurulan iletişimin ilk öğesi-dir. Bebeğin de çevresini tanımasında kullandığı ilk duyusu dokunma-dır. Güvenli bağlanmanın sağlanmasında en iyi dokunma tekniği masaj uygulamasıdır. Bebek masajla rahatlar ve dış çevreye uyum sağlaması kolaylaşır. Bebeğin bakımına ailenin destek vermesi ve katılması için uygulanabilecek en iyi yöntem masaj uygulamasıdır. Masaj uygulaması ile, ağrı impulslarını ileten liflere göre dokunma lifleri daha geniş çaplı olduğundan dolayı uyarılar kortekse ağrı daha hızlı iletilir ve öncelikle kortekse bu uyaranlar gittiği için substantia gelontinasaya korteks me-saj göndererek ağrı kapısının kapatılmasını sağlamaktadır. Ayrıca masaj uygulaması ile bebekte stres hormonları azalır ve seratonin seviyesi art-maktadır. Deri üzerine uygulanan mekanik uyarılar, kapı kontrol me-kanizmasının aktifleşmesini sağlayarak endorfin salgılanmasını ve ağrı eşiğinin yükselmesini sağlayarak ağrı duyusunu ortadan kaldırır ya da azaltır. Masaj ağrı kontrolü sağlanmasında, diş çıkartma zamanında, uyku sorunlarının çözülmesinde, gaz çıkartılmasında çocuğu rahatlatan bir yöntemdir. Prematüre bebeklere uygulanan masaj ile bebeğin post-partum stresi azaltılabilir, bebeğin büyümesi olumlu yönde etkilenir ve hastanede kalış süresi kısalabilmektedir (Özveren, 2011:83-92; Eras vd., 2013:97-103; Küçük, 2015:214-217; Sülü Uğurlu, 2017:198-201; Höbek Akarsu vd., 2017:275-279).

Sıcak Uygulama; ısı alıcılarının uyarılması ile uygulanan bölgede vazodilatasyon ve kanlanmanın artmasını sağlayarak ağrıyı baskılayan reflekslerin çalışmasını sağlar. Bu şekilde ağrı duyusu azaltılmış olur. Çoğunlukla sahada hemşireler ağrı yönetiminde yüzeyel sıcak uygula-ma yapmaktadırlar. Ancak bazı durumlarda ultrason aracılığı ile 5 cm


251

derinlikteki dokulara da ısı uygulaması ile derin sıcak uygulama yapıla-bilmektedir (Arslan ve Çelebioğlu, 2004:1-7).

Soğuk Uygulama; özellikle travma sonrası şişme, ağrı ve kas spazm-larında kullanılmaktadır. Soğuk uygulama kas spazmını ve ödemi or-tadan kaldırarak ağrıyı azaltır ya da ortadan kaldırır. Ayrıca periferik sinirlerin iletimini bloke eder veya yavaşlatarak ağrının giderilmesinde etkili olmaktadır. Sıcak uygulamaya göre soğuk uygulama daha uzun etkiye sahiptir (Özveren, 2011:83-92; Törünör ve Büyükgönenç, 2012).

Deriye Mentol Uygulama; lokal olarak uygulanan, mentolün ferah-latıcı etkisinden yararlanılarak ağrıyı azaltmak için kullanılan fiziksel bir yöntemdir. Özellikle eksternal ağrılarda, ağrı yönetimi için tercih edilen bir ajandır ve uygulandığı zaman deride serinlik, sıcaklık hissi verir. Bazı kas, eklem, tendon ağrısı, artrit, bel,boyun ağrısı, boğaz ve gerilim tipi baş ağrılarında uygulanmaktadır. Mentol uygulanması ile dikkat başka yöne çekilerek ağrı algısının hafiflemesi sağlanmaktadır. Ayrıca bazı kaynaklarda mentolün korteksin uyarılmasını ve endorfin salgılanmasını sağlayarak ağrının hafifletilmesini sağladığı belirtilmek-tedir (Özveren, 2011:83-92; Dikmen, 2013:634-655; Kankkunen ve Vaajo-ki; 2014:1-3; Yavuz, 2014:161-171).

TENS (Transkütan Elektriksel Sinir Stümilasyonu); elektrotların cilde yapıştırılarak ve bu elektrotlar aracılığıyla, sinir sistemine düşük voltajlı elektrik akımı uygulanarak ağrı kontrolü sağlanmaktadır. Ağrı kontrolünün sağlanmasıyla hem fizyolojik, hem de psikolojik olarak hasta rahatlamaktadır (Coşkun Çelik, 2005). Farklı boyutları ve karma-şık bir emosyonel duygu olan ağrı kdikontrolünün sağlanması için far-makolojik yöntemlerle beraber kolay uygulanabilen, ucuz ve güvenilir bir yöntemdir (Ettrich vd., 2007:546-51; Fiorelli vd., 2012:861-868).

Ağrılı olan bölgeye TENS uygulanması, transdüksiyon ve transmüs-yon aşamalarını etkileyerek ağrının azaltılmasını sağlamaktadır. Yapı-lan çalışmalara bakıldığında özellikle osteoartrit hastalarına uygulanan TENS yönteminin ağrıyı azalttığı, kişinin yaşam kalitesini ve hareketle-rini artırdığı bildirilmektedir (Eyigör vd., 2008:31-40).


252

Hemşirelik Yaklaşımları

Ağrısız bir yaşam her bireyin olduğu gibi çocuklarında hakkıdır. Hemşire öncelikle çocuğun ağrı şiddetini değerlendirmeli ve ağrı yöne-timini sağlamalıdır. Çocuğa kaliteli ve ağrısız bir yaşam sunmak temel hemşirelik amaçlarındandır (Van Hulle Vincent ve Denyes, 2004:40-50). Ağrı yönetimi sağlanmasının bebeklerdeki en önemli amacı; doğum anından itibaren prosedürel ağrıya maruz kalan bebeklerin ağrılarını azaltmak, kontrol altına almak ve ağrı ile baş etme mekanizmalarının gelişmesine yardımcı olmaktır. Ağrı kontrolünün sağlanması için hem-şire, atravmatik bakım, nonfarmakolojik yöntemler ve farmakolojik yön-temleri bebeğin ağrı değerlendirmesine göre uygulamaktadır (Akcan ve Polat, 2017:64-69).

Ağrı yönetiminin sağlanabilmesi, ağrıyı azaltma, ağrının kronik-leşmesini ve ağrının ilerlemesini önleme, ağrı komplikasyonlarının ge-lişmesini önleme, iyileşmeyi hızlandırma hemşirelik bakımının önemli uygulamalarıdır (Badır – Eti Arslan, 2003:100-108; Berman vd.,2008). NANDA hemşirelik tanıları içinde “ağrı” tanısı bulunmakta ve hemşi-reler ağrı kontrolünü sağlamak için bu bakım planına yönelik uygula-ma yapmaktadırlar. Hemşire ağrı kontrolünü sağlarken öncelikle ağrı ile ilgili bilgi donanımına sahip, iletişim becerileri iyi, empati kurabilen ve duyarlı bir yapıda olmalıdır. Hemşire iyi bir ağrı kontrolü sağlayabil-mek için, ağrı değerlendirmesini iyi yapmalıdır. Çocuğun yüz ifadesi, aktivitesi, davranışları ve varsa sözel ifadesi değerlendirilmeli, fizyo-lojik bulguları kontrol edilmelidir. Ayrıca çocuğun daha önce yaşamış olduğu hastaneye yatış, ağrı deneyimi ve ağrı kontrolünde uygulanan yöntemleri iyi sorgulamalı ve değerlendirmelidir (Dicle, 2007:613-629; Düzel, 2008).

Ağrı kontrolünün sağlanmasında, hasta ile daha uzun vakit geçiril-mesinden dolayı en önemli görev hemşirelere düşmektedir. Hemşirenin, hastanın yaşamış olduğu ağrı deneyimlerini öğrenmesi, baş etme meka-nizmalarını hastaya öğretmesi, hastaya rehberlik etmesi, farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi yöntemlerini uygulanması ve sonuçları takip edip kayıt altına alması gerekmektedir (Badir – Eti Arslan, 2003:100-108; Cırık ve Efe, 2014:15-21).


253

KAYNAKÇA

Akcan, E., ve Polat, S., (2017). Yenidoğanlarda Ağrı Ve Ağrı Yöneti-minde Hemşirenin Rolü. ACU Sağlık Bilimleri Dergisi, (2),64-69.

Akyürek, B., ve Conk, Z., (2006). Yenidoğan Bebeklere Uygulanan İğneli Girişimlerde Nonfarmakolojik Ağrı Giderme Yöntemlerinin Etki-sinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 22 (1) , 1-17.

Aliefendioğlu, D., ve Güzoğlu, N., (2015). Yenidoğanda ağrı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 58(1), 35-42.

Anand, K.J.S., (2001). Consensus Statement For The Prevention Ma-nagement Of Pain İn The Newborn. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 155(2),173-80.

Arslan, S., ve Çelebioğlu, A., (2004). Postoperatif Ağrı Yönetimi ve Alternatif Uygulamalar. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi, 1(1), 1-7.

Aydın, O.N., (2002). Ağrı ve Ağrı mekanizmalarına Güncel Bakış. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi, 3(2), 37-48.

Badir, A., ve Eti Aslan, F., (2003). Yoğun Bakım Ünitelerinde Çok Konuşulan Az Sorgulanan Bir Sorun: Ağrı. Yoğun Bakım Hemşireliği Der-gisi, 7(2), 100–108.

Bakır, E., (2017). Çocuklarda Ağrı Değerlendirme ve Ölçekleri: Kül-tür ve Yaşın Ağrı Değerlendirmesine Etkileri. Turkiye Klinikleri. Journal Nursing Sciences, 9, 299-314.

Bannuru, R.R, Osani Vaysbrot E.E., Arden, N.K., Bennell, K., Bierma Zeinstra, S.M.A., Kraus, V.B., Lohmander, L.S., Abbott, J.H., Bhandari, M., Blanco, F.J., Espinosa, R., Haugen, I.K., Lin, J, Mandl, L.A., Moilanen, E., Nakamura, N., Snyder Mackler, L., Trojian, T., Underwood, M., ve McAlindon ,T.E., (2019). OARSI Guidelines For The Non-Surgical Ma-nagement Of Knee, Hip, And Polyarticular Osteoarthritis. Osteoarthritis And Cartilage, 27(11), 1578-1589.

Benjamin, S., Morris, S., McBeth, J., Macfarlane, G., J., ve Silman, A. J., (2000). The Association Between Chronic Widespread Pain and Men-tal Disorder; a Population – Based Study. An Official Journal Of The Ame-rican College Of Rheumatology, 43(3), 561-567.


254

Berman, A., Snyder, S.J., Kozier, B., ve Erb, G., (2008). Fundamentals of Nursing. https://www.edouniversity.edu.ng/oerrepository/artic-les/foundation_of_nursing_science.pdf (erişim tarihi: 25.12.2019).

Beyaz, E., (2018). Çocuklardaki Ağrıyı Ölçmek İçin Yeni Tek Boyut-lu Bir Ölçek Geliştirme: Kalem Ağrı Ölçeği. Doktora Tezi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erzurum.

Bicket, M. C., Murimi, I. B., Mansour, O., Wu, C. L., ve Alexander. G. C., (2019). Association Of New Opioid Continuation With Surgical Specialty And Type İn The United States. The American Journal of Surgery, 218(5), 818-827.

Birket Smith, M., (2001). Somatization And Chronic Pain. Acta Ana-esthesiologica. Scandinavia, 45, 1114-20.

Brand, K., ve Court, C., (2010). Pain assessment in children. Anaest-hesia and Intensive Care Medicine, 11(6), 214-216.

Boundy, E.O., Dastjerdi, R., Spiegelman, D., Fawzi, W.W., Missmer, S.A., Lieberman, E., Kajeepeta, S., Wall, S., ve Chan, G.J., (2016). Kan-garoo Mother Care And Neonatal Outcomes: A Meta-Analysis. Official Journal of The American Academy of Pediatrics, 137(1), e20152238.

Buckley, M. M., ve Benfield, P., (1993). Eutectic Lidocaine/Prilocai-ne Cream. A Review Of The Topical Anaesthetic/Analgesic Efficacy Of A Eutectic Mixture Of Local Anaesthetics (EMLA). Drugs, 46(1), 126-151.

Canbulat, N., ve İnal, S., (2015). Çocuklarda Prosedürel Ağrı Yöneti-minde Dikkati Başka Yöne Çekme Yöntemlerinin Kullanımı. HSP, 2(3), 372-378.

Candan, Y., (2000). Çocuklarda İntravenöz Girişimlerden Önce Lo-kal Anestetik Etkili Krem EMLA Uygulanması İle Eğitim Verilerek Ya-pılan Hazırlığın Ağrı Üzerine Etkilerinin İncelenmesi. Yüksek Lisans Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir.

Cantaş Ayar, A., (2018). Yenidoğanlarda Ayak Topuğundan Kan Alma İşlemi Sırasında Beyaz Gürültü, Kucağa Alma ve El ile Verilen Ce-nin pozisyonunun Ağrı Üzerine Etkisi. Yüksek Lisans Tezi, Avrasya Üni-versitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.


255

Cavlak, U., Baş Aslan, U., Yağcı, N., Altuğ, F., Çıtışlı, V., Koçyiğit, F., Baskan, E., ve Can Akman, T., (2016). Kronik Ağrı ve Tedavi Prensipleri, https://docplayer.biz.tr/52920489-Kronik-agri-ve-tedavi-prensipleri.html (erişim tarihi: 21.12.2019).

Chiswick, M.L., (2000). Assessment Of Pain İn Neonates. The Lancet, 355(1), 6-8.

Cırık, V., ve Efe, E., (2014). Yoğun Bakım Ünitesinde Ağrı Ve Hem-şirenin Rolü. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, 18, 15–21.

Coşkun Çelik, E., (2005). Medulla Spinalis Yaralanmalı Hastalardaki Nöropatik Ağrıya Akupunktur Benzeri TENS’in Etkisi. Uzmanlık Tezi, T.C. sağlık bakanlığı İstanbul 70. Yıl fizik tedavi ve rehabilitasyon eğitim ve araştırma hastanesi 1. klinik, İstanbul.

Çalık ,C., Esenay, F. I., ve Sezer, T. A., (2015). Yenidoğan Yoğun Ba-kım Ünitelerinde Çalışan Hemşirelerin Kanguru Bakımı Uygulama Du-rumları ve Engeller. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi, 17(1), 1-9.

Çelik, S., (2016). Yoğun Bakım Hastalarında Ağrı Yönetimi; Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, 20(1), 1-8.

Çetinkaya, E., ve Ertem, G., (2017). Ten Tene Temasın Anne-Pre-term Bebek Üzerine Etkileri. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi, 14(2), 167-175.

Çetinkaya, H., (2017). Yenidoğabnlarda Ayak Topuğundan Kan Alma İşlemi Öncesi Uygulanan İki farklı Yöntemin Ağrı ve Ağlama Sü-resine Etkisi. Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.

Çöçelli Pirbudak, L., Bacaksız Deniz, B., ve Ovayolu, N., (2008). Ağrı Tedavisinde Ağrının Rolü. Gaziantep Tıp Dergisi, 14, 53-58.

Demir, Y., (2012). Ağrı ve Yönetimi. Hemşirelik Bilim ve Sanatı.Hemşi-relik Esasları, T. Atabek Aştı, A. Karadağ (Eds). Akademi Basın ve Yayın-cılık, İstanbul, s: 625-662.

Derebent, E. ve Yiğit, R., (2006). Yenidoğanda Ağrı ve Yönetimi. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 10(2), 41-48.


256

Dicle, A., (2007). Cerrahi Hastalarında Ağrı. Hemşirelik Bakım Plan-ları, Albayrak, N., Erkal, İlhan, S., Ançel, G., Albayrak. Alter Yayıncılık, Ankara, p. 613-629.

Dikmen, Y.D., (2013). Ağrı ve Yönetimi. Hemşirelik Esasları Hemşire-lik Bilimi ve Sanatı, T.A., Aştı, A. Karadağ (Eds). Akademi Basın ve Ya-yıncılık, İstanbul, 634-655.

Dikmen, Y.D., Usta, Y.Y., İnce, Y., Gel, K.T., ve Kaya, M.A., (2012). Hemşirelerin Ağrı Yönetimi İle İlgili Bilgi, Davranış ve Klinik Karar Ver-me Durumlarının Belirlenmesi. Çağdaş Tıp Dergisi, 2, 162-172.

Dinçer, Ş., Yurtçu, M., ve Günel, E., (2011). Yenidoğanlarda Ağrı ve Nonfarmakolojik Tedavi. Selçuk Üniversitesi Tıp Dergisi, 27, 46–51.

Düzel, V., (2008). Hemşire ve Hastaların Postoperatif Ağrı Değerlen-dirmelerinin Karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi, Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Adana.

Ellis, J.A., McCleary, L., Blouin, R., Dube, K., Rowley, B., ve McNeill, M., (2007). Implementing Best Practice Pain Management İn A Pediatric Hospital. J Spec Pediatr Nurs, 12, 264-277.

Eras, Z., Atay, G., Durgut, Şakrucu, E., Bingöler, E.B., ve Dilmen, U., (2013). Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde gelişimsel destek. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni; 47(3), 97-103.

Erdine, S., (2000). Ağrı Mekanizmaları. Ağrı Sendromları Ve Tedavisi, Alemdar Ofset, 343, İstanbul, Türkiye.

Eroğlu, A., ve Arslan, S., (2018). Yenidoğanda Ağrının Algılanması, Değerlendirilmesi ve Yönetimi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Ensti-tüsü Dergisi, 8(1), 52-60.

Eti Aslan, F., (2002). Ağrı Değerlendirme Yöntemleri. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 6, 9-16.

Eti Aslan, F., (2004). Ameliyat Sonrası Ağrı Değerlendirilmesinde Görsel Kıyaslama Ölçeğiyle Basit Tanımlayıcı Ölçeğin Duyarlılık ve Se-çiciliği. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, 8(1), 1-6.

Eti Aslan, F., (2005). Akut Ağrı Kontrolünde, Hemşirenin Rolü. Akut Ağrı, Özyalçın, N.S., Güneş Kitabevi, Ankara, Türkiye. 303-329.


257

Eti Aslan, F., (2014). Ağrıya İlişkin Kavramlar. Ağrı Doğası ve Kontro-lü, F.E., Aslan (Eds). Akademisyen Kitabevi, Ankara, 45.

Ettrich, U., Seifert, J., Scharnagel, R., ve Günther, K.P., (2007). A Mul-timodal and Multidisciplinary Postoperative Pain Management Con-cept. Orthopade, 36(6), 546-51.

Eyigör, S., Karapolat, H., İbisoğlu, U., ve Durmaz, B., (2008). Diz Os-teoartritinde Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimulasyonu veya Tedavi Edici Ultrason Kullanımı Egzersizin Etkileşimini Arttırır Mı?: Randomi-ze-Kontrollü, deneysel ve klinik çalışmalar, 20(1), 31-40.

Fiorelli, A., Morgillo, F., Milione, R., Pace, M.C., Passavanti, M.B., Laperuta, P., Aurilio, C., ve Santini, M., (2012). Control Of Post-Thora-cotomy Pain By Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: Effect On Serum Cytokine Levels, Visual Analogue Scale, Pulmonary Function And Medication. European Journal Of Cardio-Thoracic Surgery, 40, 861–868.

Frischenschlager, O., ve Pucher, I., (2002). Psychological Manage-ment Of Pain. Disability and Rehabilitation, 24(8), 416-422.

Goubet, N., Rattaz, C., Pierrat, V., Bullinger, A., ve Lequien, P., (2003). Olfaktör Deneyim, Erken Doğmuş Bebeklerde Ağrıya Tepki Ve-rir. Dev Psychobiol, 42, 171-80.

Guyton, A. C., ve Hall, E. J., (2007). Somatik Duyular: II. Ağrı, Başağ-rısı ve Termal Duyular, Tıbbi Fizyoloji. H., Çavuşoğlu, Ç. B., Yeğen (Çev.Ed.). Nobel Tıp Kitabevi & Yüce Yayıncılık, Philadelphia: Elsevier Soun-ders.

Güdücü Tüfekçi, F., (2005). Ağrılı İşlemler Sırasında Ebeveynlerin Bulunmasının Çocukların Ağrı Toleransına Etkisi ve Konu İle İlgili Ola-rak Çocukların, Ebeveynlerin, Sağlık Personelinin Görüşlerinin Değer-lendirilmesi. Doktara Tezi, Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erzurum.

Güleç, G., ve Güleç, S., (2006). Ağrı ve Ağrı Davranışı. Ağrı, 18, 4.Hogan, M. E., Janet, P., Karen, W., Pillai, R. R., Joel, K., ve Taddio, A.,

(2014). A Randomized-Controlled Trial of Parent-Led Tactile Stimulati-on to Reduce Pain During Infant Immunization Injections. The Clinical Journal of Pain,30(3), 259- 65.


258

Höbek, Akarsu, R., Tuncay, B., ve Yüzer Alsaç, S., (2017). Anne-Be-bek Bağlanmasında Kanıta Dayalı Uygulamalar. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 6(4), 275-279.

İnan, N., (2015). Çocukta Ağrı-Temel Kavramlar ve Muayene Yön-temleri. Çocuk ve Ergende Nörolojik Hastalıklara Yaklaşım Rehberi, 127-132.

Karabulutlu, Ö., (2014). Doğum Ağrısı Kontrolünde Kullanılan Nonfarmakolojik Yöntemler. https://Dergipark.Org.Tr/Tr/Pub/Cjo/İs-sue/33897/384968 (erişim tarihi: 21.12.2019).

Kankkunen, P., ve Vaajoki, A., (2014). Songs For Silent Suffering: Could Music Help With Postsurgical Pain?. Pain Manage, 4, 1-3.

Kılıç, M., ve Öztunç, G., (2012). Ağrı Kontrolünde Kullanılan Yön-temler ve Hemşirenin Rolü. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 7, 35-51.

Koç, S., ve Kaya, N., (2017). Doğumda Kanguru Bakımının Sağlıklı Yeni Doğanların Fizyolojik Parametrelerine Etkisi. Hemşirelikte Araştır-ma Geliştirme Dergisi, 19(1), 1-13.

Kuğuoğlu, S., (2006). Çocuklarda Ağrı. Ağrı, Doğası ve Kontrolü, Eti Aslan, F. Avrupa Tıp Kitapçılık, İstanbul, s: 302-317.

Kumar, N., (2007). Who Normative Guidelines On Pain Manage-ment. Report Of A Delphi Study To Determine The Need For Guidelines And To İdentify The Number And Topics Of Guidelines That Should Be Developed By Who. Geneva.

Küçük, S., (2015). Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde Kaliteli Uyku. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi; 8(3), 214-217.

Korkan Akın, E., ve Uyar, M., (2014). Ağrı Kontrolünde Kanıt Te-melli Yaklaşım: Refleksoloji. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 5(1), 9-14.

Mamuk, R., ve Davas, N. İ., (2010). Doğum Ağrısının Kontrolünde Kullanılan Nonfarmakolojik Gevşeme ve Tensel Uyarılma Yöntemleri. Şişli Eftal Hastanesi Tıp Bülteni, 44(3), 137-144.

Melzack R., (1999). From The Gate To The Neuromatrix. Pain, 82(1), 121-6.


259

Moayedi, M., ve Davis, K.D., (2013). Theories Of Pain: From Specifi-city To Gate Control. Journal Of Neurophysiol. 109(1), 5-12.

Nicholson, B., (2006). Differential Diagnosis: Nociceptive and Neuro-pathic Pain. Am J Manag Care, 12(9), 256-62.

Ocakçı, A., ve Yiğen, E., (2004). Çocuk Sağlığı Ve Hastalıklarında Atravmatik Hemşirelik Bakımı (Ağrı ve Ağrılı Uygulamalarda Hemşi-relik Yaklaşımı). Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 20(1), 117-126.

Oran, G., ve Arslan, S., (2019). Pediatride Atravmatik Bakım Uygu-lamaları. Sağlık Bilimleri Alanında Araştırma Ve Değerlendirmeler-2019/Ha-ziran, Gece Kitaplığı, 203, Ankara, Türkiye.

Ovalı, F., (2002). Yeni Doğanlarda Ağrının Önlenmesi. Temel Neona-toloji ve Hemşirelik İlkeleri, Dağoğlu, T. ve Görak, G. (Eds). Nobel, İstan-bul, Türkiye. 695-702.

Özveren, H., (2011). Ağrı Kontrolünde Farmakolojik Olmayan Yön-temler. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi, 83-92.

Özyalçın, N.S., (2002). Çocukta Ağrı Sorununun Önemi Ve Ağrı Sı-nıflaması-Ağrı Nörofizyolojisi Çocuklarda Ağrı Algılamasının Gelişimi. Çocukluk Çağında Ağrı, A. Yücel, N.S., Özyalçın (Eds). Nobel Tıp Kitabev-leri, İstanbul, 10-30.

Pazarcıkcı, F., ve Efe, E., (2017). Çocukluk Dönemi Aşı Uygulamala-rında Atravmatik Bakım Yöntemleri. Uluslararası Hakemli Kadın Hastalık-ları ve Anne Çocuk Sağlığı Dergisi, 9(3), 62-77.

Raheemullah, A., Andruska, N., Saeed, M., ve Kumar, P., (2019). Improving Residency Education on Chronic Pain and Opioid Use Di-sorder: Evaluation of CDC Guideline-Based Education. Substance Use & Misuse, 49, 1-7.

Sajedi, F., Kashaninia, Z., Rahgozar, M., ve Radrazm L., (2006). The Efficacy Of Oral Glucose For Relieving Pain Following İntramuscular İnjection İn Term Neonates. Acta Medica Iranica, 44(5), 316-322.


260

Stevens, B., Johnston, C., Petryshen, P., ve Taddio, A., (1996). Pre-mature Infant Pain Profile: development and initial validation, Clin J Pain, 12 (1), 13-22.

Suhrabi, Z., Taghinejad, H., Valian, K,, Sayehmiri, K., ve Taheri, S., (2014). A Comparative Study On The Efficacy Of Glucose And Sucrose On The Vaccination Pain: A Randomized Controlled Clinical Trial. Jour-nal Of Clinical And Diagnostic Research, 8(10), 1-3.

Sülü Uğurlu E., (2017). Çocuklarda Girişimsel İşlemlerde Nonfar-makolojik Ağrı Giderme Yöntemleri. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilim-leri Dergisi, 4, 198-201.

Şenaylı, Y., Özkan, F., Şenaylı, A., ve Bıçakçı, Ü., (2006). Çocuklarda Postoperatif Ağrının FLACC Ağrı Skalasıyla Değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri J. Anest Reanim, 4, 1-4.

Şencan, A., Çayırlı, H., Şencan, A., (2015). Sünnet Teknikleri. Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Entitüsü Dergisi, 2(4), 86-90.

Taddio, A., Shah, V., Hancock, R., Smith, R., Stephes, D., ve Atenafu, E., (2008). Effectiveness Of Sucrose Analgesia İn Newborns Undergoing Painful Medical Procedures. Canadian Medical Association Journal, 179(1), 37-43.

Teksöz, E., ve Ocakçı, A. F., (2014). Çocuk Hemşireliği’nde Sanat Uygulamaları. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi, 7(2), 119-123.

Thrane, S. E., Wanless, S., Cohen, S.M., ve Danford, C.A., (2016). The Assessment and Nonpharmacologic Treatment Of Procedural Pain From Infancy To School Age Through A 56 Developmental Lens: A Sy-nthesis Of Evidence With Recommendations. Journal Of Pediatric Nur-sing, 31, 23-32.

Tully, K. P., Holdict-Davis, D., White-Traut, R.C., David, R., O’Shea ,T.M., ve Geraldo, V., (2016) . A Test Of Kangaroo Care On Preterm İn-fant Breastfeeding. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 45(1), 45-61.

Törünör, E. K., ve Büyükgönenç L., (2012). Büyüme Gelişme, Ağrı. Çocuk Sağlığı Temel Hemşirelik Yaklaşımı. Göktuğ Yayıncılık, 1036, Anka-ra, Türkiye.


261

Uçan, O., ve Ovayolu, N., (2008). Kanser Ağrısının Kontrolünde Kullanılan Nonfarmakolojik Yöntemler. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2 (4), 123-133

Uyar, M., ve Köken, İ., (2017). Kronik Ağrı Nörofizyolojisi. TOTBİD Dergisi, 16, 70-76.

Uzelli, D., ve Yapucu Güneş, Ü., (2015). Oral Glucose Solution To Alleviate Pain İnduced By İntramuscular İnjections İn Preterm İnfants. Jonurnal For Specialist İn Pediatric Nursing, 20(1), 29-35.

Ünver, S., ve Yıldırım, M., (2013). Cerrahi Girişim Sürecinde Çocuk Hastaya Yaklaşım. Journal of Current Pediatrics/Guncel Pediatri, 11(2), 128-133.

Van Hulle Vincent, C., ve Denyes, M.J., (2004). Relieving Children’s Pain: Nurses’ Abilities And Analgesic Administration Practices. J Pediatr Nurs, 19(1), 40-50.

Veopel-Lewis, T., Merkel, S., Tait, A.R., Trzcinka, A., ve Malviya, S., (2002). The Reliability and Validity Of Thr Face Legs, Activity, Cry, Consolability. Observational Tool As A Measure Of Pain İn Children With Cognitive İmpairment. Anest Analg 95, 1224-9.

Walsh, D. A., Barrett, C. B., ve Wadsworth, B. (2016). Treatment of Patients With Joint Pain. Self Help and Daily Life Pain and Arthritis’ Pa-tient İnformation Booklet . International Association for the Study of Pa-in(IASP).

Wong, C., ve Baker, M., 2006. Monitoring spatial strategies: the case of local development documents in England.Environment and Plan-ning C: Government and Policy. Vol, 24, 533-552.

Woolf, C.J., ve Max, M.B., (2001). Mechanism-Based Pain Diagnosis: İssues For Analgesic Drug Development. Anesthesiology, 95(1), 241–9.

Yavaş Çelik, M., (2016). Kilis hastanesine uygulanacak annelerin ko-likli bebeklerine uyguladıkları uygulamalar. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 9(1), 22-31.

Yavuz, D. E., ve Alpar, Ş. E., (2018). Yenidoğan ve Süt Çocuklarında Girişimsel Ağrı ve Nonfarmakolojik Yönetimi. Zeynep Kamil Tıp Bülteni, 49(1- ek sayı), 169-178.


262

Yavuz, M., (2014). Ağrının İlaç Dişi Yöntemlerle Kontrolü. İçinde: Aslan, F.E.,Ağrı Doğası ve Kontrolü, 2. Baskı. Akademisyen Kitabevi, An-kara, Türkiye. 161-171.

Yıldızeli Topçu, S., (2008). Üst Abdominal Cerrahi Girişim Uygu-lanan Hastalarda Hemşireler Tarafından Öğretilen Gevşeme Teknikleri Ağrı Kontrolü Üzerine Etkisi. Yüksek Lisans Tezi, Trakya Üniversitesi Sağ-lık Bilimleri Enstitüsü, Edirne.

Yılmaz, G., Gürakan, B., ve Saatçi, Ü. (2002). Topuk Kanı Alınma Sonrası Bebeklerin Ağlama Sürelerine Etki Eden Faktörler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 45, 233–236.

Yiğit, Ş., Ecevit, A., ve Altun, Ö., (2016). Türk Neonatoloji Derneği Yenidoğan Döneminde Ağrı ve Tedavisi Rehberi. http://www.neonato-logy.org.tr/neonatoloji/tani-ve-tedavi-protokolleri(20.12.2019).

Yiğit, Ş., Ecevit, A., ve Altun Köroğlu, Ö., (2018). Turkish Neonatal Society Guideline On The Neonatal Pain And İts Management. Turk Pe-diatri Ars 53(Suppl 1), S161-S171.

Young, K.D., (2017). Assessment Of Acute Pain İn Children. Clinical Pediatric Emergency Medicine, 18, 235-241.

Yücel, A., (2006). Ağrı Mekanizmaları. Ağrı Doğası ve Kontrolü, F.E., Aslan (Eds). Avrupa Tıp Kitapçılık, İstanbul, 38-45

263

GİRİŞİMSEL İŞLEMLERDE SEDASYON-ANALJEZİ

Öztürk TAŞKIN1

Öz: Teknolojinin gelişmesi ile birlikte son yıllarda cerrahiye alternatif daha az invaziv yöntemler gelişmiş olup, ameliyathane dışı ortamlar-da birçok hastalığın tanısı konulup ve tedavisi uygulanabilir duruma gelinmiştir. Uzun süren ameliyatlara göre daha kısa ve güvenilir olan bu girişimler ameliyathane dışı anestezi (ADA) uygulamaları eşliğin-de birçok bölüm tarafından gerçekleştirilmektedir. Yapılan işlemler arasında ERCP, küretaj, endoskopi/kolonoskopi, kemik iliği biyopsisi, toraks tüpü takılması, hemodiyaliz kateterinin takılması, senkronize kardiyoversiyon, torasentez, omuz redüksiyonu, bronkoskopi, peri-kardiyosentez, santral venöz kateter takılması, diyagnostik peritoneal lavaj vb. bulunur. Hastaların işlem sırasında ağrı, endişe, huzursuzluk duymamaları ve hareketsizliğin sağlanabilmesi için sedasyon-anal-jezi zorunlu hale gelebilmektedir. Sedasyon-analjezi; taktil ve sözel uyaranlara cevabın kontrollü azaldığı, spontan solunum ve kardivas-küler fonksiyonların genellikle etkilenmediği bilinç düzeyinin orta derecede baskılanmasıdır. Sedasyon-analjezi hasta konforunu ve ba-şarı şansını arttırır. Bununla birlikte birçok sistemde komplikasyona neden olabilir. Özellikle solunum ve kardiyovasküler sistem üzerin-de gelişebilecek komplikasyonlara dikkat edilmelidir. Hastalar işlem öncesinde anestezi hekimi tarafından preoperatif dönemde American Society of Anesthesia (ASA) klasifikasyonuna göre değerlendirilmeli ve risk faktörleri göz ardı edilmemelidir. Tüm hastalardan yapılacak işlem için onam alınmalıdır. Hasta ve ekip güvenliği açısından ortam, standart alt yapı ve ekipmanları barındırmalıdır. Ortamda bulundu-rulması gereken ekipmanlar arasında; oksijen kaynakları, aspirasyon için vakum kaynağı, erişkin-çocuk boylarda oral ve nazal havayolları,

1 Kastamonu Üniversitesi, Tıp Faküktesi, Kastamonu/ Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0001-7328-9579


264

maskeler, dil kaşıkları, topraklanmış prizler, damar yolu malzemeleri, intravenöz gönderilebilecek sıvılar ve setleri, ışıklandırma, müdahale ve ekipman için yeterli alan, puls oksimetre, pletismografi, kapnog-raf, elektrokardiyografi, tansiyon manşonu, stetoskop, ısı probu, bis-pektral indeks, anestezi cihazı, erişkin-çocuk için solunum devreleri, atık gaz sistemi, acil müdahale ilaçları ve anestezik ajanlar vardır. Standart alt yapı ve ekipmanlar sağlanamıyorsa işlem ameliyathane ortamında yapılmalıdır. Tüm hastalarda işlem sırasında temel mo-nitörizasyon (puls oksimetre, elektrokardiyografi, tansiyon manşo-nu) uygulanmalıdır. Anestezik ajanlar kullanılmadan önce sedasyon risk değerlendirilmesi yapılmalıdır. Sedasyon risk faktörleri; kusma, barsak obstrüksiyonu, gastro-özofageal reflü, zor hava yolu anamne-zi veya bulguları, horlama, stridor veya uyku apnesi , kraniyofasyal malformasyonlar, restriktif ve obstrüktif akciğer hastalıkları, sepsis, hipovolemi, kardiyak hastalık, yetersiz sedasyon öyküsü, mental du-rum değişikliği, reaktif havayolu hastalığı, metabolik hastalıklar ve uygun olmayan açlık süresidir. Girişimsel işlem bitiminde hastalar uyanmaya başladıktan sonra derlenme odasında takip edilmelidir. Bu nedenle girişimsel işlemlerin yapıldığı ortamda derlenme odalarının bulunması gerekmektedir. Hastalar derlenme odasında da monitörize edilerek ve vital bulguları kaydedilerek takip edilmelidir. Sadece vital bulgular değil hastalar aynı zamanda gelişebilecek komplikasyonlar açısından da takip edilmeli ve gerektiğinde gelişebilecek komplikas-yonlar tedavi edilmelidir. Derlenme odasından taburculuk Modifiye Aldrete Skorlama sistemine göre planlanmalıdır. Serviste taburculuk kriterlerini karşılayan hastalar refakati ile evlerine gönderilebilirler.Anahtar Kelimeler: Sedasyon-Analjezi, Günübirlik Anestezi, Ameli-yathane Dışı Anestezi, Girişimsel İşlemler

GİRİŞ

Teknolojinin gelişmesi ile birlikte son yıllarda cerrahiye alternatif daha az invaziv yöntemler gelişmiş olup, ameliyathane dışı ortamlar-da birçok hastalığın tanısı konulup ve tedavisi uygulanabilir duruma gelinmiştir. Uzun süren ameliyatlara göre daha kısa ve güvenilir olan bu girişimler ameliyathane dışı anestezi (ADA) uygulamaları eşliğinde birçok bölüm tarafından gerçekleştirilmektedir. Hastaların işlem sırasın-da ağrı, endişe, huzursuzluk duymamaları ve hareketsizliğin sağlanabil-

Öztürk TAŞKIN

265

mesi için sedasyon-analjeziyi zorunlu hale gelebilmektedir (Bonnet ve Marret, 2008).

Anestezi teknikleri anksiyeteyi, huzursuzluğu ve ağrıları azaltılabi-lir veya tamamen ortadan kaldırılabilir. Bununla birlikte hastaların ha-reket etmeleri önlenerek uygulanacak olan işlemin başarı sansı arttırılır. Sedasyon-analjezi için kullanılan anestezik ajanlar anksiyoliz ile başla-yıp genel anesteziye de neden olabilir. American Society of Anesthesia (ASA) tarafından 1999 yılında sedasyon-analjezi ve genel anestezi tanım-ları yapılmıştır. Bu göre anksiyoliz (minimal sedasyon); sözel uyarılara normal yanıtım etkilenmediği, solunum ve kardiyovasküler sistemin korunduğu ve bilincin en az düzeyde baskılandığı sedasyon düzeyidir. Orta derecede sedasyon-analjezi (bilinçli sedasyon); taktil ve sözel uya-ranlara cevabın kontrollü azaldığı, spontan solunum ve kardivasküler fonksiyonların genellikle etkilenmediği bilinç düzeyinin orta derecede baskılanmasıdır. Derin sedasyon-analjezi; ağrılı veya tekrarlanan uya-ranlara yanıtın azaldığı, solunum fonksiyonlarının bozulabileceği fakat kardiyovasküler sistemin genellikle korunduğu, bilincin ileri düzeyde baskılandığı sedasyon düzeyidir. Genel anestezi; ağrılı uyaranlar dahil tüm uyaranlara yanıtın azaldığı, havayolu reflekslerinin korunamadığı, spontan solunumun tek başına genellikle yetersiz olduğu ve solunum desteğinin gerektiği, kardiyovasküler fonksiyonların da etkilenebilece-ği, bilincin tümüyle baskılandığı durumdur1.

Sedayon-analjezinin amaçları arasında;

• Ağrı eşiğini artırmak

• Pozisyondan kaynaklanan rahatsızlığı azaltmak

• Anksiyete, korku ve huzursuzluğu gidermek

• Yeterli analjezi, sedasyon ve amnezi sağlamak vardır.

• Hastanın güvenliğini sağlamak

• Hemodinamik değişiklikleri minimalize etmek

• Haraketsiz kalmasını sağlamak

1 Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (2015). Ameliyathane Dışı Anestezi Kılavuzu. https://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/1.pdf. (E.T.01.10.2021)


266

İŞLEM ÖNCESİ HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Girişimsel işlemlerin her geçen gün artması ve hasta profilinin de sürekli değişmesiyle birlikte özel sorun ve potansiyel komplikasyonlar da artmaktadır (Velde, 2008). Bu nedenle tüm hastalar preoperatif dö-nemde anestezi hekimleri tarafından American Society of Anesthesia (ASA) kalsifikasyonuna göre değerlendirilmelidir (Tablo 1). Hastaların ek hastalıkları (koroner arter hastalığı, hiperlipidemi, hipertansiyon, di-abetes mellitus, akut ve kronik böbrek yetmezliği, astım, kronik obstrük-tif akciğer hastalığı vb.) sorgulanmalı ve bunlara yönelik laboratuvar ve radyolojik tetkikler istenilmelidir. Hastanın kullandığı ilaçlar, sigara içip içmediği, daha önce anestezi alıp almadığı, anestezi almışsa herhangi bir problem yaşayıp yaşamadığı ve herhangi bir şeye alerjisinin olup olma-dığı kayıt edilmelidir. Fizik muayene ile hastaların entübasyon ihtimali-ne karşılık havayolu değerlendirilmelidir. Hasta oturur pozisyonda iken hava yolu değerlendirilir. Dilin dışarı çıkarılması istenerek dilin oral kaviteye oranına bakılır (Mallampati Sınıflaması) (Şekil 1). Mallampati 1’de yumuşak damak, uvula, tonsil ve ön arka plikalar görülür. Mallam-pati 2’de yumuşak damak ve uvula görülür. Mallampati 3’te yumuşak damak ve uvula tabanı görülür. Mallampati 4’te uvula dil kökü tarafın-dan tamamen kapatıldığından farenks duvarı görülemez (Mallampati vd., 1985; Sansoon ve Young, 1987; Kayhan, 1998; Logom vd., 2003). Se-dasyon düzeyine bağlı olarak havayolu refleksleri bozulur ve aspiras-yon riski ortaya çıkar. Bu nedenle hastaların aç kalması sağlanmalı ve indüksiyon öncesinde hastaların açlığı sorgulanmalıdır. Önerilen açlık süreleri tablo 2’de gösterilmiştir2. İşlem öncesinde hastanın değerlendi-rilmesi hem cerrahi güvenliği sağlar hem de hasta anksiyetesinin azal-masını sağlar. Hastalar yapılacak işlem ve komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmeli ve mutlaka onam alınmalıdır. Birçok merkezde bu iş-lemlere yönelik rehberler oluşturulmuştur12,3 (Paul, 1997; Burden, 2005; Mercanoğlu, 2012).

1 2 Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (2015). Ameliyathane Dışı Anestezi Kılavuzu. https://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/1.pdf . (E.T.01.10.2021)

3 American Society of Anaesthesiologist (ASA). (2020). Standarts for basic anesthetic monitoring. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring. (E.T.01.10.2021)

Öztürk TAŞKIN

267

Şekil 1. Mallampati Sınıflaması

Tablo 1. ASA Sınıflaması (Abouleish vd., 2015)

ASA I: Herhangi bir sistemik rahatsızlığı olmayan veya cerrahi patoloji dışında bir hastalık olmayan sağlıklı bir kişi.

ASA II: Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa (hafifderecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon, amfizem, şişmanlık, diyabet gibi) bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişi.

ASA III: Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı (hipo-volemi, latent kalp yetmezliği, geçirilmiş miyokard infarktüsü, ileridiabet, sınırlı akciğer fonksiyonu gibi) olan kişi.

ASA IV: Gücünü tamamen yitirmesine neden olup yaşamına sürekli birtehdit oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanse kalp veya solunumsistemi hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği gibi) olan kişi.

ASA V: Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişi.

ASAVI: Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir.


268

Tablo 2. Açlık Süreleri

Kontrast madde » 1 saat kadar

Berrak sıvılar » 2 saat kadar

Anne sütü » 4 saat kadar

Risk faktörü olmayan hastalar 1 saat öncesine kadar 150 ml berrak sıvı alabilirler.

Hafif yiyecekler » 6 saat kadar

Mama/inek sütü » 6 saat kadar

GEREKLİ ALT YAPI ve EKİPMANLAR

Hasta güvenliği açısından ameliyathane dışı ortamlarda da, işlem-ler gerçekleştirilirken temel standartların sağlanması gerekmektedir. Bu amaçla American Society of Anestheisology (ASA) ve Türk Anesteziyo-loji ve Reanimasyon Derneği (TARD) tarafından ameliyathane dışı anes-tezi kılavuzları oluşturulmuştur. Bu şartlar sağlanamadığında işlemin ameliyathane ortamında yapılması gerekir14,5. Ameliyathane ortamı dı-şında girişimsel işlemler için gerekli olan standart alt yapı ve ekipmanla-rın listesi aşağıda özetlenmiştir (Iyilikci ve Çakmak, 2006; Güçlü, 2012).

Ameliyathane Dışı Anestezi Standart Alt Yapı ve Ekipmanların Kontrol Listesi

1. Oksijen kaynağı: Anestezik ajanlar kullanılmadan önce anestezi hekimi tüm oksijen kaynaklarının (ana ve yedek) varlığının ve yeterliliğinin kontrolünü sağlamalıdır. Ortamda merkezi sistem oksijen çıkışı ya da dolu bir oksijen tüpünün olup olmadığını kontrol etmelidir.

2. Aspirasyon için vakum kaynağı: Hasta aspirasyonunu sağlama adına ortamda merkezi veya elektrikli bir vakum sisteminin ve

1 4 Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (2015). Günübirlik Anestezi Kılavuzu. https://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/5.pdf. (E.T.01.10.2021)

5 American Society of Anaesthesiologist (ASA). (2018). Guidelines for nonoperating room anesthetizing locations. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-nonoperating-room-anesthetizing-locations. (E.T.01.10.2021)

Öztürk TAŞKIN

269

bu sistemlere uygun aspirasyon sondalarının bulunması gerek-mektedir.

3. Erişkin-çocuk boylarda oral ve nazal havayolları, maskeler, dil kaşıkları ve resüsitasyon balonu olmalıdır.

4. Ortamda yeterli sayıda topraklanmış priz bulunmalıdır.5. Acil arabası veya sabit sistem: Ortamda bir defibrilatör (senkro-

nize kardiversiyon yapmaya uygun), Acil müdahale için ilaçlar, enjektör, yeterli sayıda intravenöz kanül, havayolu güvenliği-ni sağlayabilmek için laringoskop ve farklı boylarda bleydler, erişkin ve çocuklar için farklı numaralarda endotrakeal tüp ve larengeal maskeler, ve zor havayolu için acil hava yolu ekipman-ları, hastalara sıvı replasmanı için intravenöz infüzyon sıvıları ve setleri, intravenöz kanüller, flaster, makas, turnike, Magill pensi vb. Girişim öncesinde kiloya göre hazırlanmış ilaç dozu şemaları zaman kazandırır.

6. Işıklandırma: Elektrik kesintisi gibi olumsuzluklara hazırlık amacıyla yedekte bir ışık kaynağı olmalıdır.. Anestezistin oda-dan çıkması gereken durumlarda hastayı takip edebileceği kame-ra veya kapalı sitem televizyonlar olmalıdır.

7. İletişim: Acil yardım gereken bir durumda çağrı yapılabilecek bir sistem (telefon, çağrı cihazı vs) olmalıdır.

8. Atık gaz sistemi inhaler anestezik ajanların kullanımı olacaksa önerilir.

9. Ortamda hem anestezi ekipmanları için hem de hastaya müda-hale için yeterli alan bulunmalıdır.

10. Monitörizasyon: Tüm temel monitörizasyonlar ASA’nın belir-lediği standartlara uygun olmalıdır. Alarmlar çalışır durumda olmalı ve ayarları normal sınırlarda tutulmalıdır.

11. Solunum monitörleri: Puls oksimetre veya pletismografi, kap-nograf, gaz çözümleyiciler (eski anestezi cihazları kullanılıyorsa), stetoskopla solunum seslerinin dinlenip göğüs hareketliğin takip edilmesi, rezervuar balonun hareketinin takip edilmesi veya ele alınıp hissedilmesi gereklidir.


270

12. Kardiyovasküler monitörler: Elektrokardiyografi, noninvaziv tansiyon takibi, nabzın palpasyonu, prekordiyal veya özofageal steteskop, cilt rengi, bilinç takibi ve bilinci açık hastada göğüs ağrısının sorgulanması. Nadiren de olsa invaziv hemodinamik monitorizasyon gerekebilir.

13. Vücut ısısı: girişimsel işlemlerin çoğu soğuk ortamlarda yapıl-maktadır. Bu nedenle ısıtma blanketleri, örtüler, iv sıvıların ısıtıl-ması ve radyan ısıtıcılar kullanılabilir.

14. Bispektral indeks: Ketamin kullanımında veya nörolojik bozuk-luğu olan hastalar da önerilir. Propofol tüketimi azalır.

15. Hava, oksijen ve inhaler anestezik ajan vaporizatörleri barındı-ran bir anestezi cihazı, erişkin ve pediyatrik solunum devreleri gerektiğinde, oksijen yetersizliğinde devreye girecek bir alarm sistemi, etiketlenmiş ve pin sistemi mevcut gaz bağlantı sistemi, ve anti-hipoksik sistem (O2<%30 ise) (azotprotoksit kullanılacak-sa) temel ihtiyaçlardır. MRG uyumlu monitör ve anestezi cihazı olmalıdır. Bununla birlikte gerekli durumlarda, nöromüsküler mönitörizasyon ve idrar çıkışı takibi de kullanılabilir.

16. Anestezik ajanlar dışında aşağıdaki durumlar için de ilaçların bulundurulması gerekir;• Kardiyak aritmiler ve kardiyak arrest• Uterus atonisi ve koagülopati• Anaflaksi• Bronkospazm• Akciğer ödemi• Artmış kafa içi basıncı• Hiperglisemi ve hipoglisemi• Hipotansiyon ve hipertansiyon• Solunum depresyonu• Adrenal disfonksiyon

Öztürk TAŞKIN

271

SEDASYON RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ

Girişimsel işlemler için uygulanan anestezi yöntemlerinde en sık görülen komplikasyonalar hipertansiyon, hipotansiyon, bronkospazm, aspirasyon, uyku hali, baş dönmesi ve bulantı kusmadır (Rasmussen ve Steinmetz, 2015; Tong vd., 2014). Bununla birlikte kardiyovasküler sistem ve solunum sisteminde depresyona sebep olabilir. Girişimsel işlem, anestezi ve komorbiditeler komplikasyon riskini arttırabilir. Se-dasyon riskini belirlenmek için Sedasyon Risk Değerlendirme (SRD) kri-terleri kullanılabilir (Tablo 3). Herhangi bir risk faktörü saptandığında, risk faktörüne yönelik tedavi yapılmalı veya önlem alınmalıdır. Gelişe-bilecek komplikasyonlar için planlama ve hazırlık yapılmalıdır. Gerek-tiğinde işlem (acil müdahale gerektiren durumlar hariç) iptal edilmeli veya ertelenmelidir

Tablo 3. Sedasyon Risk Faktörleri12

Kusma, barsak obstrüksiyonunun olması

Gastro-özofageal reflü varlığı

Zor havayolu anamnezi veya bulguları olması

Horlama, stridor veya uyku apnesi varlığı

Kraniyofasyal malformasyon varlığı

Restriktif ve obstrüktif akciğer hastalıkları varlığı

Sepsis durumu

Hipovolemi, kardiyak hastalık varlığı

Yetersiz sedasyon öyküsünğn olması

Mental durum değişikliğinin olması

Reaktif havayolu hastalığı varlığı

Metabolik hastalık varlığı

Bilinmeyen risk faktörleri

Uygun olmayan açlık süresi

1 Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (2015). Ameliyathane Dışı Anestezi Kılavuzu. https://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/1.pdf .(E.T.01.10.2021)


272

Herhangi bir risk faktörü saptandığında, risk faktörüne yönelik te-davi yapılmalı veya önlem alınmalıdır. Gelişebilecek komplikasyonlar için planlama ve hazırlık yapılmalıdır. Gerektiğinde işlem (acil müdaha-le gerektiren durumlar hariç) iptal edilmeli veya ertelenmelidir.

SEDASYON-ANALJEZİ İÇİN KULLANILAN ANESTEZİK AJANLAR

Sedasyon-analjezi için kullanılabilen ilaçlar aşağıda özetlenmiştir (Minerva anesthesiol, 2005; Toklu vd., 2009).

Propofol: Analjezi özelliği yoktur. Kısa etkili bir hipnotiktir. Hız-lı uyanma sağlar. Güçlü antiemetik bir etkisi vardır. Uygulama dozu bolus için 1-3 mg/kg, infüzyon için 25-75 μg/kg/dk olarak hesaplanır. Etkisi 40 sn’de başlar 5-10 dk’da sonlanır. Apneye, myoklonuslara, hipo-tansiyona ve tromboflebite neden olabilir.

Ketamin: İyi analjezik özelliği vardır. Solunum ve kardivasküler sistem üzerine minimal depresan etkisi bulunmaktadır. Uygulama dozu intravenöz 0.25-05 mg/kg, oral/rektal 6-10 mg/kg, intramusküler 2-5 mg/kg’dır. Oral sekresyon artışına, laringospazma ve halüsinasyonala-ra neden olabilir.

Midazolam: Amnezik, hipnotik, sedatif, antikonvülzan ve anksiyo-litik etkileri bulunmaktadır. Etki başlama süresi intravenöz uygulama-larda 1-2 dk, intramusküler uygulamalarda 7-10 dk’dır. Uyanma süresi 30-60 dk’da uyanma sağlanır. Uygulama dozu sedasyon için 0.025-0.1 mg/kg’dır. Solunum depresyonuna neden olabilir.

Etomidat: Kardiyovasküler sistem problemleri olan hastalarda eto-midat-remifentanil infüzyonunun kullanılabileceği bildirilmiştir (Yıl-dız vd., 2014). Dozu intravenöz 0.1 mg.kg-1’dır. Enjeksiyonu ağrıya ve myoklonusa neden olabilir. Myoklonusun önlenebilmesi için midazo-lam sonrası verilmesi önerilir.

Opioidler (fentanil-remifentanil): Genellikle ağrılı işlemlerde kul-lanılır.

Fentanil: İntravenöz, transmukozal, transdermal ve oral kullanımı mevcuttur. Bolus uygulama dozu 0.5-1 μg /kg, infüzyon dozu 1-3 μg /kg’dır.

Öztürk TAŞKIN

273

Remifentanil: Bolus olarak kullanılır ama daha çok infüzyon olarak kullanımı mevcuttur. Etkisi 5 dakikada başlar. Bolus uygulama dozu 0.5 μg /kg olup yeterli analjezi sağlar. İnfüzyon dozu 0.025-0.2 μg /kg’dır. Solunum depresyonuna neden olabileceği için doz azaltılarak kullanıl-malıdır.

Ketofol: Ketamin ve propofolün birlikte kullanıldığı, analjezik ve hipnotik bir karışımdır. Ketamin 0.5-1 mg/kg dozunda, propofol 0.5-1 mg/kg dozunda uygulanır.

Deksmedetomidin: α-2 agonist olarak etki eder. Hem sedatif hem de analjezik etkisi vardır. Solunum depresyonuna neden olmaz. Yükle-me dozu 1 μg/kg olup 10 dk’da gönderilir ve daha sonra infüzyona 0.2-0.7 μg /kg/saat olacak şekilde sürdürülür. Tansiyonda düşmeye neden olabilir.

Kloralhidrat: Daha çok pediyatrik hastalarda kullanılır. Halojenli hidrokarbon sedatif-hipnotiktir. Analjezik etkisi yoktur. Sedasyon etkisi 30-60 dk’da başlar ve 1-2 saat sürer. 1 aydan küçük çocuklarda kullanıl-mamalı. 1-4 ay çocuklarda oral doz 25-50 mg/kg, 4-12 ay çocuklarda oral doz 50-75 mg/kg’dır. Solunum yetmezliğine, hipotansiyona, kus-maya, GİS hemorajilerine ve hepatik yetmezliğe sebep olabilir.

Flumazenil: Bir benzodiazepin antagonisti olup apne veya sedas-yonun uzadığı durumlarda kullanılır. İntravenöz olarak 0.01 mg/kg dozunda uygulanır. Maksimum doz 1 mg’dır. Etkisi süresi 1-3 dk’dır. Bulantı, kusma ve anksiyeteye neden olabilir.

Naloksan: Narkotik antagonisti olarak kullanılır. Solunumsal ve analjezik etkileri geri çevirmeye yarar. İntramusküler, subkutan ve int-ravenöz uygulanabilir. İntravenöz doz 2 μg/kg’dır. Naloksan uygula-nan hastalar en az 1 saat gözlenmelidir.

Meperidin ve morfin: Çok sık kullanılmazlar. Morfin uzun sürecek işlemlerde sedasyon amacıyla kullanılsa da yan etkileri nedeniyle gün-lük rutinde tercih edilmez.

Nitröz oksit: Analjezik etkisi olduğu için diş ile ilgili girişimlerde kullanılır.

Girişimsel işlemlere uygun ajan seçiminde göz önünde bulundurul-ması gereken özellikler;


274

• Hızlı etki başlangıcı,• Etkili bir sedasyon,• Hızlı derlenme,• Kolay hazırlanma ve kolay uygulanabilme,• Az yan etkiye sahip olma,• Vücutta birikmeme,• Düşük maliyet,• Düşük ilaç etkileşimidir.Anestezi indüksiyonuna başlamadan önce ortamın standart alt yapı

ve ekipmanları barındırıp barındırmadığı, müdahale için yeterli alanın ve derlenme odasının olup olmadığı muhakkak kontrol edilmeli ve işle-me öyle başlanılmalıdır.

Hastaların uygulanan anestezik ajanlara ve girişimsel işlemlere ya-nıtı yakın takip edilmelidir. Bilinç durumu, solunum durumu ve cerra-hi işlemlere yanıtı dikkatlice takip edilmesi gereken belirteçlerdendir. Sedasyon-analjezinin yetersiz olduğu durumda uygun anestezik ajanlar eklenir. Derin sedayon-analjezi ve genel anestezi durumunda ise hava-yolu güvenliği sağlanmalıdır. Bu durumlarda hasta oksijen, airway, maske, larengeal maske ile desteklenmeli ve buna rağmen havayolu kontrol altına alınamıyorsa entübasyon işlemi gerçekleştirilmelidir. En-tübasyon sonrasında endotrakeal tüp yerinin stetoskopla dinlenerek, end-tidal karbondioksit görülerek ve göğüs kafesi hareketleri izlenerek doğrulanması gerekir. Sedasyonu değerlendirmek için Ramsay Sedas-yon Skalası kullanılabilir ( Tablo 4).

Öztürk TAŞKIN

275

Tablo 4. Ramsay Sedasyon Skalası ( Ramsay vd., 1974)

SKOR DURUM AÇIKLAMA

1 Uyanık Hasta anksiyöz ve ajite veya huzursuz

2 Hasta koopere, oriante ve sakin.

3 Sadece emirlere uyar.

4 Uykuda Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya belirgin yanıt verir.

5 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya hafif yanıt verir.

6 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya yanıt vermez.

Ameliyathane dışı anestezide görülebilecek komplikasyonlar ara-sında (Rasmussen ve Steinmetz, 2015);

1. Ekibin zarar görmesi

• Elektromanyetik dalgalara maruz kalma

• Çevresel tehlikeler (kablolara takılma vs)

• Ortam aydınlatmasının yetersiz olması

• Anestezik gazlara maruziyet.

• Radyasyondan korunma amaçlı giysilerin, ağır kurşun ye-leklerin yarattığı hareket kısıtlılığı,

1. Hipotermi-Hipertermi gelişmesi

• Ortam hipotermisi çocuk ve yaşlılarda komplikasyonlara yol açabilir. Hipertermi ise doku hasarına neden olabilir.

2. Aspirasyon

• Yeterli açlık süreleri ile bu komplikasyon önlenebilir.


276

3. Hipovolemi• Hem anesteziye bağlı hem de işlemlere bağlı hipotansiyon

görülebilir. Hastaların operasyon öncesinde hidrate edilmiş olması önemlidir.

4. Dolaşım ve solunum depresyonu5. Anaflaktik şok ve alerji gelişmesi

• Kullanılan ilaç veya kontrast maddelere alerjik reaksiyonlar gelişebilir.

6. Bulantı-kusma görülmesi7. Pnömotoraks gelişmesi8. Koledok perforasyonu .9. Kolon Perforasyonu, vardır.

GİRİŞİMSEL İŞLEMLERDE MONİTÖRİZASYON

Girişimsel işlemlerde de vital fonksiyonların monitörizasyonu şart-tır (Evron ve Ezri, 2008). EKG, tansiyon arteryal ve puls oksimetre moni-törizasyonu gereklidir. Yakın hemodinaik takip gerektiren yüksek riskli hastalarda invaziv hemodinamik monitörizasyon yapılmalıdır (Eich-horn vd., 2010). İdrar çıkışı takibi , nöromusküler monitörizasyon, ısı monitörizasyonu ve Bispektral indeks monitörizasyonu da yapılabilir (Yıldız vd., 2014).

Obez hastalarda, hamilelerde ve bebeklerde fonksiyonel rezidüel kapasite daha düşük olduğu için desatürasyon riski yüksektir. Bu hasta-larda oksijen desteği daha fazla gerekebilir. İlave oksijen desteği, oksijen satürasyonun geç düşmesine neden olabilir. Sonuç olarak gelişebilecek apne de maskelenebilir (Eichhorn vd., 2010). End-tidal karbondioksit ta-kibinin yapılması apne tanısının konulmasını kolaylaştırır (Metzner vd., 2009; Soto vd., 2004; Vargo vd., 2002).

Sedasyon-Analjezi Altında Yapılan Girişimsel İşlemler

Birçok anabilim dalında girişimsel işlem yapılmakta ve sedasyon-a-naljezi ihtiyacı oluşmaktadır. Bu girişimsel işlemler;

• ERCP

Öztürk TAŞKIN

277

• Küretaj• Endoskopi/kolonoskopi• Kemik iliği biyopsisi• Toraks tüpü takılması• Hemodiyaliz kateterinin takılması• Senkronize kardiyoversiyon• Torasentez• Omuz redüksiyonu• Bronkoskopi• Perikardiyosentez• Santral venöz kateter takılması• Diyagnostik peritoneal lavaj• Dental işlemler• Laserasyonlar• Yara debridmanı• Abse drenajı• Renal kolik• Kardiyoversiyon

DERLENME

Girişimsel işlem bitiminde hastalar uyanmaya başladıktan sonra derlenme odasında monitörize bir şekilde takip edilmelidir. Tamamen uyanma sağlanana kadar oksijen desteği sağlanmalı ve monitörizasyon takibi devam etmelidir. Bu nedenle girişimsel işlemlerin yapıldığı or-tamda derlenme odalarının bulunması gerekmektedir. Hastaların işlem sırasındaki ve derlenme odasındaki vital bulguları kayıt altına alın-malıdır. Hastalar sadece vital bulgular açısından takip edilmemeli aynı zamanda işlem sırası ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar açı-sından da takip edilmeli ve komplikasyon gelişirse müdahale edilme-lidir. Derlenme antagonist ajan kullanılarak sağlanmışsa hastalar tekrar sedasyon gelişme riskine karşılık 2-3 saat daha gözlenmelidir. Tabur-culuk için hasta yakınının olmasına dikkat edilmelidir. 24 saat boyun-


278

ca dikkat gerektirecek işlerden (araba kullanmak, delici ve kesici alet kullanmak) uzak durulması gerektiği hasta ve yakınına anlatılmalıdır. Derlenme odasından taburculuk Modifiye Aldrete Skorlama sistemine göre planlanmalıdır (Tablo 5). Modifiye Aldrete Skoru 9 veya üstü olan hastalar servise eksterne edilebilirler.

Tablo 5. Modifiye Aldrete Derlenme Skorlaması (Aldrete ve Kroulik, 1970)

Modifiye kriterler Puan değeri

OKSİJENASYON Oda havasında SpO2 > %92 2 Oksijen destekli SpO2 > %90 1 Oksijen destekli SpO2 < %90 0

DOLAŞIM Kan basıncı normalin ± 20 mmHg 2 Kan basıncı normalin ± 20- -50 mmHg 1 Kan basıncı normalin ± 50 mmHg 0

SOLUNUM Derin nefes alıyor ve serbestçe öksürüyor 2 Dispneik, yüzeyel veya sınırlı solunum 1 Apne 0

BİLİNÇ Tam uyanmış 2 Sözel uyarılarla uyandırılabiliyor 1 Yanıtsız 0

AKTİVİTE(emirle veya 4 ekstremite 2Serbest 2 ekstremite 1hareketle) 0 ekstremite 0

Hastaların servisten refakati ile taburcu edilme kriterleri Tablo 6’da gösterilmiştir12. Bu kriterleri karşılayan hastalar taburcu edilebilir.

1 2 Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (2015). Ameliyathane Dışı Anestezi Kılavuzu. https://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/1.pdf. )E.T.01.10.2021)

Öztürk TAŞKIN

279

Tablo 5. Taburculuk Kriterleri

Bilinç açık, oryantasyon ve kooperasyon olmalıdır.

İşlem öncesinde nörolojik problemleri olan hastaların ve bebeklerin, işlem öncesi durumlarına dönmesi beklenmelidir.

Taburculuk için hastaların vital bulguları normal sınırlar içerisinde olmalı-dır.

Antagonist ilaç kullanıldıysa 2 saate kadar beklenmeli ve hastalarda yeniden sedasyon gelişmeyeceğinden emin olunmalıdır.

Kantitatif sedasyon skorunun kullanılması taburculuk için kullanılabilir.

Bu hastalar mutlaka yanında bir refakatçi ile taburcu edilmelidir.

İşlem sonrası hastanın yapması gerekenler hastaya yazılı olarak da verilme-lidir.

SONUÇ

Teknolojinin ilerlemesiyle birlikte birçok hastalığın hem tanısı hem de tedavisi girişimsel işlemlerle mümkün olabilmektedir. Sedasyon-a-naljezi bu işlemler sırasında hem hastaların ağrı ve huzursuzluk duyma-masını sağlar hem hastaların işlem sırasındaki hareketlerini engelleye-rek kopmlikasyon riskini azaltıp başarı şansını arttırır. Komplikasyon-ları minimum düzeye indirme, hasta-hekim konforunu arttırmak, anes-tezistin almış olduğu riskini en aza indirmek için; preoperatif dönemde hastalar mutlaka değerlendirilmeli, bilgilendirilmeli ve aydınlatılmış onam alınmalıdır. Sedasyon-analjezi, tecrübeli kişiler tarafından uygun anestezik ajan seçilerek ve doğru dozlarda kullanılarak uygulanmalıdır. Girişimsel işlemin yapılacağı ortam, yeterli ekipmana, yeterli alana ve derlenme odasına sahip olmalıdır. Derlenme süreci, tecrübeli kişiler ta-rafından uygun koşullar altında monitörize bir şekilde takip edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır. Yeterli derlenme sağlandıktan sonra hasta çıkışı yapılmalıdır.

KAYNAKÇA

Abouleish AE, Leib ML, Cohen NH. (2015). ASA provides examples to each ASA Physical Status Class. ASA Newsl. SS;38-9


280

Aldrete, J. A., & Kroulik, D. (1970). A postanesthetic recovery score. Anesthesia and analgesia, 49(6), 924–934.

Bonnet, F., & Marret, E. (2008). Anaesthesia outside the operating room: conflicting strategies?. Current opinion in anaesthesiology, 21(4), 478–479. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e328306a94b

Burden N. (2005). Outpatient surgery: a view through history. Journal of perianesthesia nursing : official journal of the American Society of PeriAnest-hesia Nurses, 20(6), 435–437. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2005.09.004

Eichhorn, V., Henzler, D., & Murphy, M. F. (2010). Standardizing care and monitoring for anesthesia or procedural sedation delivered outside the operating room. Current opinion in anaesthesiology, 23(4), 494–499. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e32833b9c9f

Evron, S., & Ezri, T. (2009). Organizational prerequisites for anesthe-sia outside the operating room. Current opinion in anaesthesiology, 22(4), 514–518. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e32832dbac0

Gan, T. J., Diemunsch, P., Habib, A. S., Kovac, A., Kranke, P., Me-yer, T. A., Watcha, M., Chung, F., Angus, S., Apfel, C. C., Bergese, S. D., Candiotti, K. A., Chan, M. T., Davis, P. J., Hooper, V. D., Lagoo-Deena-dayalan, S., Myles, P., Nezat, G., Philip, B. K., Tramèr, M. R., … Society for Ambulatory Anesthesia (2014). Consensus guidelines for the mana-gement of postoperative nausea and vomiting. Anesthesia and analgesia, 118(1), 85–113. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000002

Güçlü YÇ. (2012). Ameliyathane Dışı Anestezi. Temel Anestezi.Güneş Kitapevi. SS: 941-50.

Iyilikci L, Çakmak Ş, Ögdül E. (2006). Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarımız, Türk Anest Rean Der Dergisi. SS:169-76.

Kayhan Z. (1998) Entübayon güçlüğü, tanımı, nedenleri, sınıfl andı-rılması, önceden belirlenmesi. Anestezi Dergisi SS;6:91-6

Iohom, G., Ronayne, M., & Cunningham, A. J. (2003). Prediction of difficult tracheal intubation. European journal of anaesthesiology, 20(1), 31–36. https://doi.org/10.1017/s0265021503000061

Mallampati, S. R., Gatt, S. P., Gugino, L. D., Desai, S. P., Waraksa, B., Freiberger, D., & Liu, P. L. (1985). A clinical sign to predict difficult

Öztürk TAŞKIN

281

tracheal intubation: a prospective study. Canadian Anaesthetists’ Society journal, 32(4), 429–434. https://doi.org/10.1007/BF03011357

Mercanoğlu E. (2012). Günübirlik cerrahide anestezi. Temel Anestezi. Güneş Kitapevi. SS: 951-60.

Metzner, J., Posner, K. L., & Domino, K. B. (2009). The risk and safety of anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis. Current opinion in anaesthesiology, 22(4), 502–508. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e32832dba50

Paul F.W.(1997). Past, present, future in Ambulatory anesthesia and sur-gery. WB Saunders. SS: 3-35

Ramsay, M. A., Savege, T. M., Simpson, B. R., & Goodwin, R. (1974). Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. British medical jour-nal, 2(5920), 656–659. https://doi.org/10.1136/bmj.2.5920.656

Rasmussen, L. S., & Steinmetz, J. (2015). Ambulatory anaesthesia and cognitive dysfunction. Current opinion in anaesthesiology, 28(6), 631–635. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000247

Samsoon, G. L., & Young, J. R. (1987). Difficult tracheal intubati-on: a retrospective study. Anaesthesia, 42(5), 487–490. https://doi.or-g/10.1111/j.1365-2044.1987.tb04039.x

SIAARTI Study Group for Safety in Anesthesia and Intensive Care (2005). Recommendations for anesthesia and sedation in nonoperating room locations. Minerva anestesiologica, 71(1-2), 11–20.

Soto, R. G., Fu, E. S., Vila, H., Jr, & Miguel, R. V. (2004). Capnography accurately detects apnea during monitored anesthesia care. Anesthesia and analgesia, 99(2), . https://doi.org/10.1213/01.ANE.0000131964.67524.E7

Toklu, S., Iyilikci, L., Gonen, C., Ciftci, L., Gunenc, F., Sahin, E., & Gokel, E. (2009). Comparison of etomidate-remifentanil and propo-fol-remifentanil sedation in patients scheduled for colonoscopy. Euro-pean journal of anaesthesiology, 26(5), 370–376. https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e328318c666

Vargo, J. J., Zuccaro, G., Jr, Dumot, J. A., Conwell, D. L., Morrow, J. B., & Shay, S. S. (2002). Automated graphic assessment of respiratory ac-tivity is superior to pulse oximetry and visual assessment for the detecti-


282

on of early respiratory depression during therapeutic upper endoscopy. Gastrointestinal endoscopy, 55(7), 826–831. https://doi.org/10.1067/mge.2002.124208

Van de Velde, M., Roofthooft, E., & Kuypers, M. (2008). Risk and safety of anaesthesia outside the operating room. Current opinion in anaesthesiology, 21(4), 486–487. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e-328304d95e

Yıldız, M., İyilikçi, L., Duru, S., & Hancı, V. (2014). The Attitudes and Behaviors of Anaesthesiology and Reanimation Specialists in Anaesthe-sia Care Applications Outside the Operating Room in Turkey: A Survey Study. Turkish journal of anaesthesiology and reanimation, 42(4), 196–213. https://doi.org/10.5152/TJAR.2014.48344


American Society of Anaesthesiologist (ASA). (2018). Guidelines for nonoperating room anesthetizing locations. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-nonoperating-room-anestheti-zing-locations, (E.T.01.10.2021).

American Society of Anaesthesiologist (ASA). (2020). Standarts for ba-sic anesthetic monitoring. https://www.asahq.org/standards-and-gui-delines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring, (E.T.01.10.2021).

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (2015). Ameliyatha-ne Dışı Anestezi Kılavuzu. https://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/1.pdf. (E.T.01.10.2021).

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (2015). Günübirlik Anestezi Kılavuzu. https://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/5.pdf. (E.T.01.10.2021).

283

PORTAL HİPERTANSİF KANAMALARIN MEDİKAL TEDAVİSİ

Pınar GÖKÇEN1

Öz: Portal hipertansiyon, hepatik venöz basınç gradiyentinin 5 mmHg ve üzerinde olması olarak tanımlanır. Portal hipertansiyon, etyolo-jilere göre değerlendirildiğinde en sık nedenin karaciğer sirozu ol-duğu görülmektedir. Sirozun başlıca nedenleri ise hepatit B virüsü, delta virüsü, hepatit C virüsü, alkol, alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı, otoimmun hepatit, primer biliyer kolanjit, Wilson hastalığı, hemakromatozis, kolestatik karaciğer hastalıkları ve kriptojenik siroz olarak sıralanabilir. Gradiyent 10 mmHg ve üzerine çıktığında siroz-lu hastada klinik dekompanzasyon gelişme riski artar. Sirozda en sık görülen komplikasyonlar; asit, varis kanama, hepatik ensefalopati, hi-ponatremi, hepatorenal sendrom, spontan bakteriyel peritonit, portal ven trombozu ve hepatoselüler karsinomdur. Gastrointestinal varis-ler dilate submukozal venler olup, sıklıkla gastroözofageal kollateral dolaşımının olduğu yerlerde ortaya çıkarlar. Büyük özofagogastrik varisli sirozlu hastaların %25-35’inde varis kanaması görülür. Her ka-nama epizotu %20-30 mortaliteye sahip olup yaşamı tehdit eden gast-roenterolojik bir acildir. Dekompanse sirozlu hastalarda variseal veya non-variseal akut GİS kanaması komplikasyon ve mortalite açısından yüksek riskli olduğundan yakın takip gerektirir. Bu hastalarda tedavi-nin amacı kanama kontrolünün yanı sıra yeniden kanamayı ve mor-taliteyi önlemektir. Kısıtlı sıvı replasmanı ve kısıtlı kan transfüzyonu, uygun antibiyoterapi yanı sıra varis kanamanın vazoaktif tedavisi acilen başlanmalıdır. Portal hipertansiyon tedavisi, portal basıncını düşürmeyi amaçlayan farmakolojik tedaviyi ve özofagus varislerini yok etmek için endoskopik tedaviyi içerir. Portal hipertansiyon iki ana

1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-6742-6976


284

hemodinamik faktörün sonucu olarak gelişir; (1) portal akıma karşı artan intrahepatik direnç ve (2) vazodilatasyona bağlı olarak artan splanknik kan akımı. Farmakolojik ajanlar, bu mekanizmaların fark-lı noktalarını hedef alarak etki göstermektedirler. Portal kan akımını azaltan ilaçlar vazopressin ve analogları, somatostatin ve analogları ve non-selektif beta blokerlerdir. İntrahepatik rezistansı azaltan ilaç-lar, nitratlar ve alfa-1 adrenerjik blokerler, anjiotensin II blokerleri ve statinlerdir. Karvedilol ise hem portal kan akımını ve hem de intrahe-patik rezistansı azaltarak etki göstermektedir. Akut kanama tedavisin-de vazokonstriktor etkili ilaçlar kullanılmaktadır. Vazopressinin bir analoğu olan terlipressin, vazopressinden daha hafif bir yan etki pro-filine sahiptir ve birinci basamak tedavide en çok tercih edilen ilaçtır. Akut tedavide kullanılan ilaçlara kanama kontrolü sağlanana dek 3-5 gün süre ile devam edilmelidir. Varis kanamasının primer ve sekonder profilaksinin temel köşe taşı ise non-selektif betablokerlerdir. Yüksek riskli varis saptandığında (siroz evresine bakılmaksızın kırmızı renk bulgulu küçük varis veya orta, büyük varis veya ileri evre sirozda kü-çük varis) varis kanama riski arttığı için primer profilaksi yapılmalıdır. Fibrotik süreci engelleyen anjiogenez inhibitörleri ve barsak-karaciğer aksına etki eden ilaçlar portal hipertansiyon tedavisinde yeni hedefleri oluşturmaktadır. Ancak tekrarlayan varis kanaması olan dekompanze hastalarda en etkin tedavi karaciğer naklidir.Anahtar Kelimeler: Portal Hipertansiyon, Siroz, Varis Kanama

GİRİŞ

Portal hipertansiyon (PHT); hepatik venöz basınç gradiyentinin (HVBG) 5 mmHg ve üzerinde olmasıdır. HVBG, 10mm Hg ve üzerine çıktığında ‘klinik önemli portal hipertansiyon’ (KÖPHT) tanımı kullanı-lır ki, bu durumda varis gelişme ve klinik dekompansasyon riski artar. Portal rezistans artışının mekanizması; portal hipertansiyonun etyolo-jisine ve yerine göre değişkenlik gösterir. Karaciğer sirozlu hastalarda portal rezistans intrahepatik düzeydegörülse de prehepatik (portal ven trombozu, splenik ven trombozu) veya posthepatik (Budd- Chiari send-romu, konstriktif perikardit, inferior vena cava obstruksiyonu, sağ kalp yetmezliği, ciddi triküspit kapak yetmezliği) düzeyde de olabilir. Prehe-patik ve posthepatik rezistans durumlarında portal hipertansiyona rağ-men hepatik fonksiyonların uzun dönem korunduğu görülür. Etyolojiye göre portal hipertansiyon sınıflaması Tablo-1’ de gösterilmiştir.

Pınar GÖKÇEN

285

Tablo 1. Portal Hipertansiyon Nedenleri

Prehepatik Hepatik Posthepatik

Splenik ven trom-bozu

Karaciğer sirozu Budd Chiari send-romu

Portal ven trombozu Konjenital hepatik fibrozis Vena cava inferior obstruksiyonu

Arteriovenöz fistül Venookluzif hastalık Konjestif kalp yetmezliği

Non sirotik portal fibrozis Konstriktif peri-kardit

Şiztozomiazis Triküspid yetmez-liği

Noduler rejeneratif hiperplazi

Granülomatoz hastalıklar (sarkoidoz, tüberküloz)

Polikistik karaciğer hastalığı

Varis kanaması (VK) portal hipertansiyonu olan hastalarda görülen üst gastrointestinal sistem kanamalarının %70’ini oluşturan ve hayatı tehdit eden bir gastrointestinal acildir (D’Amico ve De Franchis, 2003: 599). Tedavi alanında gelişmeler kaydedilmesine rağmen, VK’nın her atağında mortalite %15-25 arasında değişmektedir (D’Amico vd., 2014: 1180). İlk kanama atağından sonra sekonder profilaksi yapılmayan has-taların yaklaşık %60-70’inde tekrar kanama olur (Bosch ve Garcia-Pagan, 2003: 952). Bu hastalarda tedavi hedefi, kanama kontrolü sağlayarak re-kurrensi ve mortaliteyi önlemektir. PHT’nin tedavisi; esas olarak portal basıncı düşürmeye yönelik farmakolojik tedavi ve özofageal varislerin endoskopik olarak oblitere edilmesidir.

Portal Hipertansiyon Patogenezi

PHT gelişimindeki iki önemli hemodinamik faktör; portal akıma karşı artmış intrahepatik rezistans ve vazodilatasyona sekonder splank-nik kan akımının artmasıdır. Artmış intrahepatik rezistansdan yapısal ve dinamik mekanizmalar sorumludur. Yapısal komponentteki değişik-


286

likler; karaciğer hasarına karşı ilk savunmada görev alan karaciğer sinü-zoidal endotelyal hücrelerinin (KSEH) disfonksiyonu ile başlar. Bunun sonucunda karaciğer dokusunda rejeneratif nodüller ve fibrotik bantlar gelişir. Bu mekanik nedenlerintedavisi henüz araştırma aşamasında ol-duğundan PHT’deki klasik tedavi yöntemleri vasküler faktörler üzerine yoğunlaşmaktadır. Vasküler dinamik değişiklikler; endotelin, anjioten-sin II, tromboxan A2 gibi vazokonstriktör maddelerin artması ve nitrik oksid (NO) gibi endotelyal vazodilatatör maddelerin azalması üzerine kuruludur. Endotelyal NO sentaz (eNOS); NO üretiminden sorumlu enzimdir. Sirozda kaveolin-1 gibi eNOS inhibitörlerin artması ve eNOS ’un fosforilasyonunu yapan protein kinase B’nin sirotik karaciğer do-kusunda azalması, NO üretiminin azalması ile sonuçlanır (Shah vd., 1999: 1222). Sirozda ayrıca bakteriyel endotoksin, virüs, ilaç ve etanole bağlı olarak KSEH’lerde artmış superoksid radikalleri NO ile etkileşime girerek endojen bir toksik madde olan peroksinitrit oluşumuna neden olarak NO’ nun biyoyararlanımını da azaltmaktadır (Gracia-Sancho vd., 2008: 1248). PHT gelişiminde endotelin-1sisteminin aktivasyon yolu he-nüz netlik kazanmamakla birlikte transforme büyüme faktörü-β (TGF-β)’ya sekonder olduğu düşünülmektedir (Rockey vd.,1998: 472). Tüm bu vasküler dinamik değişikliklerin sonucu olarak hepatik stellat hüc-reler ve myofibroblastlar aktive olur. Aktive hepatik stelllat hücreler ve myofibroblastlar,endotelyal hücrelerden anjiopoetin ve vasküler endo-telyal büyüme faktörü (VEGF) gibi anjiogenetik faktörlerin salınmasına neden olurlar.

Pınar GÖKÇEN

287

Şekil 1. Portal Hipertansiyon Patogenezi

Anjiogenez ise varis kanama ve hepatik ensefalopati gibi PHT’nin komplikasyonlarından sorumlu olan portosistemik kollateral damar oluşumundan sorumlu mekanizmadır. Portal sistemdeki basınç artışı ile splanknik damar duvarında gerilme sonucu bakteriyel lipopolisak-karitlerin translokasyonu gerçekleşmektedir. PHT modelindeki hayvan ve insan çalışmalarında intestinal inflamasyonla birlikte tümör nekroz faktör alfa (TNF-α) üretiminde artış olduğunu gösterilmiştir. İntestinal kontaminasyon; bilinen en güçlü vazodilatatör madde olan NO’nun sis-temik üretimine ve sistemik vazodilatasyona neden olmaktadır. PHT’de


288

düzeyi artan diğer vazodilatatör maddeler ise; adenozin, karbon monok-sit, endotel kökenli hiperpolarizan faktör, hidrojen sülfit ve prostasiklin olarak sıralanabilir. Buna karşın anjiotensin, endotelin-1, lökotrienler, norepinefrin, seratonin, tromboksan gibi vazokonsitriktor maddelerin artışı ile birlikte splanknik ve sistemik vazodilatasyon gelişmektedir. Sistemik arteryel basıncın azalması, renin-anjiotensin-aldosteron siste-mini (RAAS) aktive ederek arjinin vazopressin (AVP) salınımının artma-sına; su ve sodyum retansiyonuna, kardiyak out-put artışına ve sonuç olarak hiperdinamik sirkulatuar durum oluşmasına neden olmaktadır. Portal hipertansiyon patogenezi Şekil-1’de özetlenmiştir. Ayrıca portal hipertansif ratların mezenterik arterlerinde sempatik sinir atrofisi izlen-mesi hiperdinamik dolaşım gelişmesinde nöral faktörlerin de rol alabile-ceğini düşündürmektedir (Coll vd., 2010: 593). Okreotid; splanknik düz kas hücrelerinde kontraksiyona neden olarak; non-selektif β blokerler (NSβB) ve vazopressin ise splenik arteriyollerde konstriksiyon yaparak portal venöz akımı azaltmaktadırlar.

PHT etkin tedavisinde karvedilol gibi hem intrahepatik rezistansı ve hem de portal kan akımını azaltan ilaçlar ya da bu ilaçların kombinas-yon şeklinde kullanılması tedavinin etkinliğini artırmaktadır.

Portal Kan Akımını Azaltan İlaçlar

Vasopressin ve AnaloglarıAVP; hipotalamustan akson aracılı mekanizma ile posterior hipofiz

bezine taşınan ve kana salınan bir endojen nanopeptit hormondur. Sis-temik ve splanknik güçlü vasokonstriktör etkisi nedeni ile ‘vasopressin’ ve idrar çıkışını azaltıcı etkisi ile‘antidiüretik hormon’ olarak da anıl-maktadır. Esas etkisi böbrekler ve kan damarları üzerinedir. AVP’ nin temel görevi böbreklerden su tutulumunu arttırarak ekstraselüler sıvı volümünü düzenlemektir. AVP renal toplayıcı tübüllerdeki V2 reseptör-lerine etki ederek CAMP bağımlı bir mekanizma ile su permeabilitesini arttırmakta ve sonuç olarak idrar miktarını azaltıp; kan volümünde, kar-diyak out-putta ve arteriyel basınçta artış sağlamaktadır. AVP’nin ikinci önemli görevi; vasküler düz kas üzerindeki V1 reseptörlerine bağlana-rak IP3 sinyal transdüksiyonuna ve Rho-kinaz yolakları ile vazokonst-

Pınar GÖKÇEN

289

riksiyona neden olarak arteryel basıncı arttırmaktır (Guarido vd., 2014: 461).

AVP, PHT’li hastalarda direkt konstriksiyon ile mezenterik arte-riolleri etkileyerek splanik kan akımını azaltır ve portal venöz basıncı düşürür. Kısa yarılanma ömrü nedeniyle yalnızca intravenöz olarak uy-gulanabilmektedir. Akut VK’ da önerilen vazopressin dozu 0.4 ünite bo-lusu takiben 0.4 ünite/dk infüzyon yapılmasıdır. Yapılan bir çalışmada intravenöz vazopressin enjeksiyonu ile HVBG’ de %23 ve varis içi ba-sınçta %14 azalma gösterilmiştir (Bosch vd., 1988: 861). Akut VK’lı has-talarda AVP’nin hemostaz sağlamasına rağmen survey üzerine olumlu bir etkisinin olmamasının nedeni ise ciddi sistemik yan etkileridir. AVP, myokard üzerine direkt negatif inotropik etki ile kardiyak out-putun azalmasına ve negatif kronotropik etki ile bradikardiye neden olmak-tadır. Kardiyak afterload artışı, myokardiyal enfarktüse neden olabilir. Sistemik vazokonstriksiyon ile meydana gelen ve mortaliteyi artıran di-ğer yan etkiler ise; intestinal, serebral ve ekstremite infarktı olarak sı-ralanabilir. Tedaviye nitrogliserin eklenmesi portal basıncı düşürmeye ilave katkı sağladığı gibi sistemik yan etkileri de azaltmaktadır. Ancak aynı etkiye sahip ve yan etkisi az olan uzun etkili analogların kullanıma girmesi ile vazopressin artık PHT ve akut VK tedavisinde yaklaşık 25 yıldır tercih edilmemektedir.

Terlipressin

Terlipressin, uzun etkili yarı sentetik bir vazopressin analogudur. Endotelyal peptidaz tarafından yavaş ve sürekli bir şekilde yıkılması aralıklı enjeksiyon uygulamasına izin vermektedir. Akut VK tedavi-sinde ilk 48 saat boyunca 4 saatte bir 2mg olarak intravenöz uygulama önerilir. Erken dönemde kanamayı önlemek için ise 5 güne kadar 4 sa-atte bir 1 mg dozunda tedaviye devam edilmelidir. Terlipressin ile akut VK tedavisinin 5.günde %86.2 başarı sağlandığı görülmüştür (Seo vd., 2014: 954). AVP’ye göre sirkülatuar dolaşımda az miktarda bulunması sistemik yan etkilerin de daha az görülmesine neden olmaktadır. En sık yan etkisi karın ağrısıdır. Yapılan bir çalışmada terlipressin tedavisi alan hastaların %67’sinde 5 mEq/L’den ve %36’sında 10 mEq/L’den fazla se-


290

rum sodyum azalması görülmüştür. Bu yüzden hastalara sodyum mo-nitorizasyonu önerilmektedir (Solà vd., 2010: 1783).

Somatostatin ve Analogları

Somatostatin (SMT), pankreasın Langerhans adacıklarının D-hücre-lerinden ve hipotalamustan salınan 14 aminoasitli bir peptit hormondur. Esasen etkilerini somatotropin salınımını inhibe ederek gösterir ve ‘inhi-bitör hormon’ olarak bilinmektedir. Santral ve periferal sinir sisteminde bir nörotransmitter madde olarak görev alır. Gastrointestinal sistemde tüm hormonları inhibe ederek pankreatik bikarbonat, gastrik asit ve kolonik sıvı sekresyonunda azalmaya neden olur. PHT tedavisinde ise SMT’nin glukagon gibi vazodilatasyon yapan hormonların salınımını azaltan etkisinden yararlanılmaktadır. SMT bu etki ile indirekt olarak splanknik vazokonstriksiyona ve portal basıncın azalmasına neden olur. SMT ve analoglarının splanknik sirkülasyonda vazokonstriksiyon yap-masının yanı sıra; endotelin-1 bağımlı hepatik stellat hücrelerinin kont-raksiyonunu azalttığı düşünülmektedir (Reynaert vd., 2001: 915). Soma-tostatin 250 µg başlangıç bolusunu takiben 250-500 µg/saat dozunda kanama kontrolü sağlanıncaya kadar en az 24 saat devam edilir. Başlan-gıçtaki bolus doz; portal basınçta anlamlı ancak geçici düşüklük yapar. Sürekli infüzyonu ise portal basınçta az ama sürekli bir azalma sağlar.

Okreotid (OKT); SMT’nin daha uzun yarı ömürlü sentetik bir ana-loğudur. OKT ile portal basınçta geçici ve anlamlı bir düşüş ve ortala-ma arteriyel basınçta anlamlı bir artış izlenmektedir. Sürekli infüzyon yapıldığında bile bu etkileri beş dakika içinde sonlanır ve kısa sürede desensitizasyon gelişir. Önerilen dozu; 25 µg başlangıç dozunu takiben 25-50 µg/saat infüzyondur. SMT ve OKT’nin infüzyonuna 3 ile 5 gün arasında devam edilir. VK sırasında gastrointestinal trakta geçen kan ya da hipovolemiyi düzeltme sırasında tedavi amaçlı verilen kan ürünleri portal venöz basınçta rebound bir artış meydana getirebilir. SMT resep-törlerinin aktivasyonu ile bu durum da önlenmiş olur. OKT’nin; VK’da beklenen intestinal kan akımı artışını en az 48 saat süre ile bloke ettiği gösterilmiştir (Ludwig vd., 2000: 1019).

Pınar GÖKÇEN

291

SMT ve OKT diğer vazoaktif ilaçların aksine daha az yan etki profi-line sahiptir. SMT’ye bağlı major komplikasyon hemen hemen hiç gö-rülmezken, bulantı ve hiperglisemi gibi yan etkiler görülebilir. Ancak OKT kullanımı ile vaka düzeyinde; pulmoner ödem, paralitik ileus, ka-raciğer toksisitesi gibi ciddi yan etkiler belirtilmiştir. Özellikle endokrin patolojilerde uzun süreli OKT kullanımı ile safra taşı görülmekte ancak hastaların çok az bir kısmı semptomatik hale gelmektedir. Bu hastalarda uzun süreli OKT kullanımından sonra tedavinin birden kesilmesi; re-bound safra kesesi hipermobilitesine neden olarak biliyer kolik kliniği ile karşımıza çıkabilmektedir (James vd., 1991: 1527). Günümüzde akut VK tedavisinde vazoaktif ajanlar güçlü kanıt düzeyi ile önerilmektedir. VK’lı 780 hastada yapılan bir çalışmada SMT, OKT ve terlipressin karşı-laştırılmış ve başlangıç hemostazı, tekrar kanama ve mortalite açısından anlamlı farklılık gösterilememiştir (Seo vd., 2014: 954). Terlipressin ve OKT kombinasyonu ise tek başına terlipressin tedavisine üstün bulun-mamıştır (Lin vd., 2002: 482). Skleroterapi ile vasoaktif ajanları karşılaş-tıran metaanalizlerde vazoaktif ilaçlarla %83 hastada kanama kontrolü sağlandığından skleroterapi artık varis kanaması tedavisinde birinci ba-samak tedavi olarak önerilmemektedir (D’Amico vd., 2010).

Sistematik bir derlemede ise SMT ve analoglarının endoskopik bant ligasyonu ile kombinasyonu tek başına bant ligasyonundan etkin bu-lunmuştur (Bañares vd., 2002: 609). Güncel rehberler varis kanamasında farmakolojik tedavinin (SMT, OKT, terlipressin) hemen başlanmasını ve kanamanın ilk 12 saati içinde ösefagogastroskopi yapılarak bant ligasyo-nu yapılmasını önermektedir (Garcia-Tsao vd., 2007: 2086).

Non-Selektif Β-Blokerler (NSβB)

NSβBler; β2 antagonist etki ile mezenterik arteriollerdeki adrenerjik reseptör aracılı vazodilatasyonu inhibe ederek splanknik vazokonstrik-siyona ve β1 antagonist etki ile kardiyak out-putta azalmaya neden ol-maktadır. Bu ilaçların eNOS ekpresyonunu ve NO üretimini de azaltma-sıyla azalmış kardiyak out-put ve azalmış portal kan akımı sonucu ise portal basınçta azalma görülmektedir. Bu ajanlar hemodinamisi stabil olmayan akut VK’lı hastalarda hipotansiyona neden olabileceklerinden akut tedavide kullanılmamaktadırlar. Ancak VK’ların primer ve sekon-


292

der profilaksisinde tedavinin köşetaşı olarak adlandırılmaktadırlar. Ge-nellikle kanama epizotunun 5. gününden sonra hemostaz sağlandığında ve vazokonstriktor ilaçlar kesildiğinde tedaviye başlanır.

Propranolol, nadolol ve timolol PHT tedavisinde tercih edilen ajan-lardır. Propranolol günde 2 kez 20 mg olarak başlanır. Nadolol; daha uzun etki süresine sahip olduğundan günde bir kez tek doz 40 mg kul-lanılabilir. Düşük yağ çözünürlüğüne sahip olduğu için santral sinir sistemine geçiş ve depresyon gibi yan etkiler propranololden daha az görülür.

Ancak böbrekten metabolize olduğu için renal yetmezlikte doz aya-rı yapılmalıdır. NSβB için doz titrasyonu hastanın kalp hızı ve HVBG ölçümüne göre yapılmalıdır. Ancak HVBG ölçümü invaziv bir prosedür olduğundan tercih edilmemektedir. Hastanın kalp hızına göre β-bloker dozunu titre ederken, ilaç düşük dozda başlanır ve istirahat kalp hızı 55-60/dk olacak şekilde doz arttırılır. Hasta tarafından tolere edilebilen maksimum doz propranolol için 640 mg/gün ve nadolol için 320 mg/gündür. Medikal tedaviye uyumlu hastalarda yüksek doz β-bloker teda-viye rağmen kalp hızında azalma olmuyorsa propranoloun intravenöz verilmesinden sonra HVBG ölçümü yapılarak β-bloker yanıtsızlığı ve medikal tedavi uyumsuzluğu ayırımı yapılabilir.

Toplamda 797 hastanın alındığı bir metaanalizde β-bloker kullanı-mın; kanama ve kanamaya bağlı ölümleri azalttığı görülmüştür (Ha-yes vd., 1990: 153). Küçük varisi olan hastalarda ise büyük varislere progresyonun yavaşladığı ve total VK riskinin azaldığı gösterilmiştir (Merkel vd., 2004: 476). Propranol ayrıca orta dereceli egzersiz sırasın-da HVBG’ deki artışları da önlemektedir (Bandi vd., 1998: 677). Ancak NSβB kullanan hastaların sadece %37’sinde HVBG <12 mm Hg ya da bazale göre %20 azalma görülmesi uygun β-blokaja rağmen kollateral dolaşımda rezistans artışı ile ilişkili bulunmuştur. Hastaların yaklaşık %15’inde NSβB kullanımı için göreceli ya da mutlak kontrendikasyonlar bulunmaktadır. Hastaların yine yaklaşık %15’ inde ise doz azaltılması gerekmekte veya yan etkiler nedeniyle tedavi bırakılmaktadır (Min˜a-no ve Garcia-Tsao, 2010: 681). Sirozlu hastalarda en önemli yan etkiler; bronkokonstriksiyon, kalp yetmezliği ve impotans olarak sıralanabilir.

Pınar GÖKÇEN

293

Sirozu ve refrakter asiti olan hastalarda rutin β-bloker kullanımı bir soru işareti olmaya devam etmektedir.

Sirozu ve refrakter asiti olan 151 hastanın alındığı prospektif bir ça-lışmada ortalama yaşam ömrü; propranolol alan grupta kontrol gruba göre daha kısa bulunmuştur (Sersté vd., 2010: 1017). β-bloker kullanan ileri evre siroz hastalarında mortalite artışının potansiyel mekanizması-nın; kardiyak out-putun azalması da olabileceği düşünülmektedir (Ben-dtsen vd., 1991: 933). Çünkü ileri evre sirozda ortalama arter basıncının düşük olması; hepatorenal sendrom için güçlü bir risk faktörüdür ve kötü prognoz ile ilişkilidir. Bu yüzden hepatik fonksiyonlarda kötüleş-me olduğunda β-blokerlerin beklenen yararları azalmaktadır. Ancak β-blokerlerin mortaliteyi arttırdığını iddia eden çalışmaların hiç birisi-nin randomize olmadığını belirtmek gerekmektedir.

İntrahepatik Rezistansı Azaltan İlaçlar

NitratlarNitratlar, vasküler düz kas hücrelerinde intraselüler kalsiyumu dü-

şürerek vazodilatasyon yapmaktadırlar. Nitratların venöz dilatasyon et-kisi arteryel dilatasyon etkisinden daha fazladır. Bu yüzden tek başına intrahepatik vasodilatasyon yapmaktan ziyade sistemik hipotansif etki-leri ile kardiyak out-putu azaltarak portal basıncı düşürürler. Nitratlar PHT tedavisinde tek başına kullanılmayıp akut VK tedavisinde diğer ilaçlarla kombine edilmektedirler. Vasopressin ile kombine edildiklerin-de vazopressinin neden olduğu vazokonstriksiyona bağlı yan etkileri azaltmakta ve aynı zamanda portal basıncı düşürmede aditif etki göster-mektedirler. Isosorbit-5-mononitrat uzun etkili ve nitrogliserin kısa etki-li nitrat formlarıdır. Akut VK’larda nitrogliserin dozu; sistolik kan basın-cı 90 mm Hg üzerinde tutulmak kaydıyla 50-400 mg/dk infüzyondur. Primer profilakside hipotansiyon ve başağrısı gibi yan etkiler nedeni ile önerilmemekle birlikte VK’da hemostaz sağlandıktan sonra sekonder profilakside NSβB ile kombine edilebilirler. Ayrıca isosorbit-5-mononit-rata β-bloker eklenmesini; endoskopik tedavi ile karşılaştıran bir çalış-mada medikal tedavinin kanama riskini daha fazla düşürmediği ancak mortaliteyi daha fazla azalttığı gösterilmiştir (Gluud vd., 2010: 859).


294

Alfa-1 (Α-1) Adrenerjik Blokerler

Hepatik satellat hücrelerin adrenerjik reseptörler içermeleri ve bu reseptörlerin aktivasyonu; fibrozis sürecinde önemli rol oynamaktadır. NSβB’ler portal venöz akımı akımı azaltırken, α-bloker ajanlar; hepatik fibrozisde azalmaya neden olarak intrahepatik rezistans da azalmaya yol açarlar. Doksazosin bir α-1 adrenerjik bloker olup arteryel hiper-tansiyon ve benign prostat hiperplazisinde tercih edilen ilaçlardan bi-ridir. Karbontetraklorid ile indüklenen siroz oluşturulan hamsterlarda; doksazosin tedavisi ile hepatik parankimde tip 1 kollajen depositlerinin yerini tip 3 kollajen depositlerinin aldığı ve TGF-β düzeyinin azaldığı gösterilmiştir (Muñoz-Ortega vd., 2016: 101). Benzer şekilde prazosin ile yapılan çalışmalarda da; sirozlu karaciğer dokusunda tip 1 kollajen mRNA ve matrik metalloproteinaz-1 doku inhibitör mRNA düzeyinde ve fibrotik doku alanında azalma olduğu gösterilmiştir (Dubuisson vd., 2002: 325).

Anjiotensin II antagonistlerAnjiotensin bilinen en güçlü vazokonstriktör maddelerden biri olup

intrahepatik rezistans gelişimine katkıda bulunan faktörlerden biridir. RAAS aktivasyonu ile ya da anjiotensin II infüzyonu ile portal basınçta artış olduğu görülmüş ve bu artışın HVBG ile korelasyonu gösterilmiş-tir (de Araújo vd., 2018). Bu yüzden anjiotensin II reseptör ya da anjio-tensin-dönüştürücü-enzim sistemlerinin bloke edilmesi PHT’de tedavi seçeneği olarak dikkat çekmektedir. Daha önce kaptopril ve saralazin ile yapılan çalışmalarda sirozlu hastalarda ciddi arteryel hipotansif etkiler-den dolayı bu ajanlar önerilmemiştir. Ancak losartan ile yapılan çalışma-larda 25 mg/gün dozunda düzenli kullanımda portal basınçta anlamlı azalma görülmüş ve uzun süreli kullanımda herhangi bir yan etki ile karşılaşılmamıştır (Schneider vd., 1999: 334).

Statinler Hidroksimetilglutaril-koenzim A (HMG-CoA) redüktaz inhibitörle-

ri ya da statinler; etkin kolesterol düşürücü etkileri nedeni ile yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. HMG-CoA kolesterol sentezindeki hız kısıt-layıcı basamak olduğundan statinler; serum total kolesterol seviyesini

Pınar GÖKÇEN

295

ve özellikle düşük dansiteli lipoprotein konsantrasyonunu azaltarak; atheroskleroz ve ateroskleroza bağlı myokard infarktüsüve inme gibi komplikasyonları da azaltmaktadırlar. Non alkolik steatohepatit hasta-larında en sık mortalite nedeni, kardiyovasküler olaylardır. Statinler bu hastalarda surveye katkıda bulunur. Atorvastatin hepatositlerde perili-pin-5 ekspresyonunu azaltarak; lipolizi arttırmakta ve protein kinase A fosforilastonu ile trigliserit akışını azaltmaktadır (Gao vd., 2017: 1512).

Statinlerin antihiperlipidemik etkilerinin yanı sıra anti-inflamatuar, vazoprotektif ve immünmodulatör etkilerinin de olduğu bilinmektedir. Özellikle PHT’li hastalarda simvastatin ile yapılan çalışmalar dikkat çe-kicidir. Simvastatinin PHT’li ve sirozlu hastalarda portal basıncı azalttı-ğı, karaciğer fonksiyon testlerini iyileştirdiği ve surveyi uzattığı göste-rilmiştir. Karvedilola yanıtsız portal hipertansiyonlu hastaların %42’si tedaviye simvastatin eklenmesiyle yanıtlı hale gelmiştir. Simvastatin; ortalama arteryel basıncı ve periferal vasküler rezistansı etkilememesi ve karaciğerde eNOS aktivasyonu yapması nedeni ile gerçek bir selektif karaciğer vazodilatatörü olarak vurgulanmaktadır (Wani vd., 2017: 270). Simvastatinin hepatik stellat hücrelerin proliferasyonunu engelleyerek karaciğer sinuzoidal hücreleri fonksiyonlarını koruduğu ve inflamasyo-nu ve anjiogenezi azaltıcı etki gösterdiği görülmüştür. Kruppel-benze-ri faktör-2 (KLF-2) endotelyal hücrelerin devamlılığı için gerekli trans-kripsiyonel faktörlerden biridir. Sirotik hayvanlarda statin tedavisiyle KLF-2 ‘nin endotel üzerine vazoprotektif etkisinin arttığı gösterilmiştir (Marrone vd., 2013: 1140). Sağlıklı ratlardan elde edilen karaciğer greft-lerinin soğuk depolama solüsyonuna simvastatin eklenmesiyle hepatik endotelyal disfonksiyonun azalması da simvastatinin bu etkisini destek-lemektedir (Gracia-Sancho vd., 2013: 1140).

Portal Kan Akımını ve İntrahepatik Rezistansı Azaltan İlaçlar

Karvedilol Karvedilol; hem NSβB aktivitesi olan aynı zamanda da intrinsik

α-1 bloker aktivitesi gösteren bir ilaçtır. α reseptör aktivitesi; normalde intrahepatik sirkülasyonda rezistans artışı yapmaktadır. Bu aktivitenin karvedilol ile bloke edilmesi intrahepatik vasküler rezistansın ve portal


296

basıncın azalmasına neden olmaktadır. Özellikle child A karaciğer siro-zunda varis kanama profilaksisinde karvedilol; yalnızca β-blokaj NSβB ilaçlardan etkin bulunmuştur (Reiberger vd., 2013: 1634). VK profilaksi-sinde önerilen başlangıç dozu günde iki kez 3.125 mg veya günde bir kez 6.25 mg olup istirahat kalp hızının 55- 60/dk olması hedeflenmektedir. Ancak arteryel hipertansiyonu olan ve child A siroz hastalarında günde iki kez 12.5 mg’a kadar verilebilmektedir. 2013 yılında günlük 12.5 mg karvedilol kullanımı ile iki haftada bir yapılan endoskopik bant ligasyo-nunu karşılaştıran bir çalışmada; mortalite açısından gruplar arasında farklılık gözlenmezken; karvedilol grubunda kanama riskinin daha dü-şük olduğu görülmüştür (%10 vs. %23) (Tripathi vd., 2009: 825). Karbon tetraklorid ile karaciğer sirozu geliştirilen rat modellerinde karvedilol ile fibrozisde gerileme görülmüştür. Karvedilolun bu etkisi antioksidan ve antiproliferatif etkinliğe de sahip olması ile ilişkilendirilmiştir (Hamdy ve El-Demerdash, 2012: 292). Karvedilol kullanımı ile görülen en sık yan etkiler; ortastatik hipotansiyon, baş dönmesi, yorgunluk, kilo artışı, hi-perglisemi olarak sıralanabilir. Ayrıca diğer β-blokerler gibi hipersensi-tivite, bronşial astım gibi bronkokonstriksiyon durumlarında, ikinci ve üçüncü derece AV blok, ciddi bradikardi ve inotropik destek gerektiren kalp yetmezliği durumlarında da kullanılmamalıdır.

Yeni Tedavi Hedefleri

Karaciğerde fibrotik süreç başlamasıyla birlikte trombosit-kaynaklı büyüme faktörü β, TGF-β ve epidermal büyüme faktörü salınımına ce-vap olarak hepatik satellat hücreler kontraktil aktivite göstermeye baş-lamaktadır. Fibrotik süreci engelleyen anjiogenez inhibitörleri ve TGF-β inhibisyonu yapan tedaviler PHT tedavisinde yeni hedefleri oluşturmak-tadır. Örneğin; allupurinol tedavisi ile sirozlu hastalarda TGF-β sentezi-nin ve tip 1 kollajen depozitlerinin anlamlı olarak azaldığı görülmüştür (Aldaba-Muruato vd., 2013: 138). Lizil oksidaz-benzeri 2 (LOXL2) enzi-mi, ekstraselüler matriksde kollajen lifleri arasındaki bağlantıları düzen-leyen bir enzim olup bu enzimin inhibe edilmesiyle ekstraselüler mat-rikste hücre proliferasyonu azalır ve apoptozis artar. Bu yüzden LOXL2 inhibitörleri, PHT tedavisinde umut vaat etmektedir (Puente vd., 2019). Galektin 3; makrofajlar tarafından sekrete edilenve hücre yüzeyi ve eks-

Pınar GÖKÇEN

297

traselüler matrix glikanlarına bağlanabilen ve apoptozis,anjiogenez ve inflamatuar yanıtlarda rol alan sitozolik bir proteindir. Belapektin (GR-MD-02, galaktoarabino-ramnogalakturonat) bir komplex karbonhidrat molekül olup galektin-3’e bağlanarak molekülün etkinliğini azaltmak-tadır. Non alkolik steatohepatite bağlı sirozu ve PHT’si olan hastalarda belapektin ile HVBG’ de anlamlı düşüş gösterilmezken; varisi olmayan portal hipertansiflerde HVBG’ de anlamlı düşme olduğu ve bu hastalar-da yeni varis oluşumunun önlendiği gösterilmiştir (Chalasani vd., 2019: 1334). Benzer hayvan çalışmalarında bazı histon deasetilazların fibrozis gelişimine katkıda bulunduğu ve fibrozis ilişkili hastalıklarda histon de-asetilaz inhibitörlerinin de yeni tedavi hedefi olabileceği düşünülmek-tedir (Yoon vd., 2019). VEGF yada NO’nun inhibisyonunun anjiogenik cevabı inhibe ederek deneysel olarak kollateral oluşumunu azalttığı gösterilmiştir (Mosca vd., 1992: 544). Bu yüzden anjiogenez inhbitörleri, PHT tedavisinde gelecek vaat etmektedir. Migrasyonu önleyen sorafe-nib gibi hedef kinaz inhibitörlerinin hepatik sinüzoidlerdeki kontraktil aktiviteyi azaltarak intrahepatik rezistansı azaltabileceği düşünülmekte-dir (Ma vd., 2017: 459). İntrahepatik rezistansın vitamin C, vitamin E, su-peroksit dismutaz 15 gibi antioksidanlarla da azaltılabileceğine dair ka-nıtlar da mevcuttur (Hernandez-Guerra vd., 2006: 485; Lavina vd., 2009: 118; Yang vd., 2012: 48). Kaspaz aktivasyonu ve apoptozis hepatoselü-ler hasarı gelişiminde en önemli mekanizmalardan biridir. Emricasan bir pan-kaspaz inhibitörü olup 28 gün düzenli kullanımda; HVBG ≥12 mm Hg olan KÖPHT hastalarında portal basıncı anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir. Uzun dönem kullanımında da ayrıca antifibrotik etkinlik beklenmektedir (Garcia-Tsao vd., 2019: 717). Kök hücre naklinin de siro-tik hastalarda karaciğer fonksiyonlarını iyileştirdiği düşünülmektedir. Endotelyal progenitor hücreler, endotelyal hücrelere diferansiye olurlar ve anjiojenik faktörlerin etkisi ile vaskülogeneziste rol alırlar. Endotel-yal progenitor hücre içeren kemik iliği ve kemik iliği kaynaklıhücreler ratlara transplante edildiğinde portal venöz basıncın anlamı olarak düş-tüğü görülmüştür (Sakamoto vd., 2013: 168). Araştırma aşamasındaki antifibrotik ilaçların dışında konjestif kalp yetmezliği tedavisinde kul-lanılan ivadrabinin; portal ven ligasyonu ile PHT oluşturulan ratlarda;


298

kalp hızını ve superior mezenter arter akımını azaltarak portal basıncı düşürmesi dikkat çekicidir (Chang vd., 2019: 19).

Karaciğer- bağırsak yakın komşuluk ve vasküler sistem bağlantısı nedeniyle; portal basınçtaki artışlardan ilk etkilenen sistem; bağırsak vaskülaritesidir. Aynı şekilde karaciğer de bağırsak mikrobiyatasından ilk etkilenen organdır. Etkileşim sonucu karaciğerde sitokin üretimi ar-tarak PHT’nin alevlenmesine neden olabilir. PHT modelindeki hayvan ve insan çalışmalarında intestinal inflamasyonla birlikte TNF-α üreti-minde artış olduğunu göstermiştir. Bu yüzden TNF-α inhibitörlerinin intestinal dekontaminasyona neden olarak portal basıncı düşürebileceği düşünülse de bu ilaçlar ileri evre karaciğer hastalarında güvenilir bulun-mamaktadır (Rasaratnam vd., 2003: 186).

SONUÇ

Özofagogastrik varisler, portal hipertansiyonun klinik bir sonu-cudur. Varis kanamaları ciddi mortalite ile seyreden gastrointestinal acillerdir. Akut varis kanamalarında hemodinamik stabilizasyon sağ-lanması için uygun ve kısıtlı hidrasyon, kan transfüzyonu, antibiyotik tedavisi ile beraber vazoaktif ilaçların acilen başlanması ve hasta stabil olana dek 3-5 gün önerilen dozlarda devam edilmesi hayat kurtarıcı bir yaklaşımdır. Kanama kontrolü sağlanan hastaların iyi değerlendirilmesi ve gereğinde profilaksi verilerek tekrar kanamaların önlenmesi de en az akut kanama tedavisi kadar önem taşımaktadır. Medikal tedavide kulla-nılan ilaçların etki mekanizmalarının ve yan etki profillerinin klinisyen tarafından iyi bilinmesi ve hasta bazında bireysel yaklaşım ile tedavinin yönetilmesi başarı şansını arttıracaktır.

KAYNAKÇA

Aldaba-Muruato, L.R., Moreno, M.G., Shibayama, M., Tsutsumi, V., and Muriel, P. (2013). Allopurinol reverses liver damage induced by chronic carbon tetrachloride treatment by decreasing oxidative stress, TGF-beta production and NF-kappaB nuclear translocation. Pharmaco-logy, 92(3-4), 138-149. https://doi.org/10.1159/000339078.

Pınar GÖKÇEN

299

Bañares, R., Albillos, A., Rincón, D., Alonso, S., González, M., Ru-iz-del-Arbol, L., Salcedo, M., and Molinero, L.M. (2002). Endoscopic tre-atment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute vari-ceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology, 35(3), 609-615. https://doi.org/10.1053/jhep.2002.31354.

Bandi, J.C., García-Pagán, J.C., Escorsell, A., François, E., Moitinho, E., Rodés, J., and Bosch, J. (1998). Effects of propranolol on the hepatic hemodynamic response to physical exercise in patients with cirrhosis. Hepatology, 28(3), 677-682. https://doi.org/10.1002/hep.510280312.

Bendtsen, F., Henriksen, J.H., and Sørensen, T.I. (1991). Long-term effects of oral propranolol on splanchnic and systemic haemodynamics in patients with cirrhosis and oesophageal varices. Scand J Gastroenterol, 26(9), 933-939. https://doi.org/10.3109/00365529108996245.

Bosch, J., Bordas, J.M., Mastai, R., Kravetz, D., Navasa, M., Chesta, J., Pizcueta M.P., García Pagán, J.C., and Rodés, J. (1988). Effects of va-sopressin on the intravariceal pressure in patients with cirrhosis: com-parison with the effects on portal pressure. Hepatology, 8(4):861-865. htt-ps://doi.org/10.1002/hep.1840080427.

Bosch, J, and Garcia-Pagan, J.C. (2003). Prevention of variceal reb-leeding. Lancet, 361(9361):952–954. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)12778-X.

Chalasani, N., Abdelmalek, M.F., Garcia-Tsao, G., Vuppalanchi, R., Alkhouri ,N., Rinella, M., Noureddin, M., Pyko, M., Shiffman, M., San-yal, A., Allgood, A., Shlevin, H., Horton, R., Zomer, E., Irish, W., Good-man, Z., Harrison, S.A., and Traber, P.G. (2020). Effects of belapectin, an inhibitor of galectin-3, in patients with nonalcoholic steatohepatitis with cirrhosis and portal hypertension. Gastroenterology, 158(5), 1334-1345.e5. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.11.296.

Chang, C.C., Lee, W.S., Chuang, C.L., Hsin, I.F., Hsu, S.J., Huang, H.C., Lee, F.Y., and Lee,

S.D. (2019). Effect of ivabradine, a funny current inhibitor, on por-tal hypertensive rats. J Chin Med Assoc, 82(1):19-24. https://doi.org/ 10.1016/j.jcma.2018.06.008.


300

Coll, M., Martell, M., Raurell, I., Ezkurdia, N., Cuenca, S., Hernán-dez-Losa, J., Esteban, R., Guardia, J., Bosch, J., and Genescà, J. (2010). Atrophy of mesenteric sympathetic innervation may contribute to splan-chnic vasodilation in rat portal hypertension. Liver Int, 30(4), 593-602. https://doi.org/10.1111/j.1478-3231.2009.02176.x.

D’Amico, G., and De Franchis, R. (2003). Upper digestive bleeding in cirrhosis. Posttherapeutic outcome and prognostic indicators. Hepato-logy, 38(3), 599-612. https://doi.org/10.1053/jhep.2003.50385.

D’Amico, G., Pagliaro, L., Pietrosi, G., and Tarantino, I. (2010). Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for bleeding oesop-hageal varices in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev, 2010(3), CD002233. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002233.pub2.

D’Amico, G., Pasta, L., Morabito, A., D’Amico, M., Caltagirone, M., Malizia, G., Tinè, F., Giannuoli, G., Traina, M., Vizzini, G., Politi, F., Luca, A., Virdone, R., Licata, A., and Pagliaro, L. (2014). Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients. Aliment Pharmacol Ther, 39:(10), 1180-1193. https://doi.org/10.1111/apt.12721.

de Araújo, L.J.T., Nagaoka, M.R., Borges, D.R., and Kouyoumdjian, M. (2018). Participation of hepatic α/β-adrenoceptors and AT1 receptors in glucose release and portal hypertensive response induced by adre-naline or angiotensin II. Braz J Med Biol Res, 51(12), e7526. https://doi.org/10.1590/1414-431X20187526.

Dubuisson, L., Desmouliere, A., Decourt, B., Evadé, L., Bedin, C., Boussarie, L., Barrier, L., Vidaud, M., and Rosenbaum, J. (2002). Inhi-bition of rat liver fibrogenesis through noradrenergic antagonism. Hepa-tology, 35(2):325-331. https://doi.org/10.1053/jhep.2002.31166.

Gao, X., Nan, Y., Zhao, Y., Yuan, Y., Ren, B., Sun, C., Cao, K., Yu, M., Feng, X., and Ye, J. (2017). Atorvastatin reduces lipid accumulation in the liver by activating protein kinase A-mediated phosphorylation of perilipin 5. Biochim Biophys Acta, 1862(12), 1512-1519. https://doi.or-g/10.1016/j.bbalip.2017.09.007.

Garcia-Tsao, G., Fuchs, M., Shiffman, M., Borg, B.B., Pyrsopoulos, N., Shetty, K., Gallegos-Orozco, J.F., Reddy, K.R., Feyssa, E., Chan,

Pınar GÖKÇEN

301

J.L., Yamashita, M., Robinson, J.M., Spada, A.P., Hagerty, D.T., and Bos-ch, J. (2019). Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepato-logy, 69(2), 717-728. https://doi.org/10.1002/hep.30199.

Garcia-Tsao, G., Sanyal, A.J., Grace, N.D., and Carey, W.D. (2007). Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Am J Gastroenterol, 102(9), 2086-2102. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2007.01481.x.

Gracia-Sancho, J., Garcia-Caldero, H., Hide, D., Marrone, G., Gu-ixé-Muntet, S., Peralta, C., García-Pagán, J.C., Abraldes, J.C., and Bosch, J. (2013). Simvastatin maintains function and viability of steatotic rat li-vers procured for transplantation. J Hepatol, 58(6), 1140-1146. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2013.02.005.

Gracia-Sancho, J., Lavina, B., Rodriguez-Vilarrupla, A., García-Cal-deró, H., Fernández, M., Bosch, J., and García-Pagán, J.C. (2008). Increa-sed oxidative stress in cirrhotic rat livers: A potential mechanism cont-ributing to reduced nitric oxide bioavailability. Hepatology, 47(4), 1248-1256. https://doi.org/10.1002/hep.22166.

Gluud, L.L., Langholz, E., and Krag, A. (2010). Meta-analysis: iso-sorbide-mononitrate alone or with either beta-blockers or endoscopic therapy for the management of oesophageal varices. Aliment Pharmacol Ther, 32(7), 859-871. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2010.04418.x.

Guarido, K.L., Gonçalves, R.P.M., Júnior, A.G., and Silva-Santos, J.E. (2014). Increased activation of the Rho-A/Rho-kinase pathway in the renal vascular system is responsible for the enhanced reactivity to exogenous vasopressin in endotoxemic rats. Crit Care Med, 42(6), 461-471. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000000313.

Hamdy, N., and El-Demerdash, E. (2012). New therapeutic aspect for carvedilol: antifibrotic effects of carvedilol in chronic carbon tetra-chlorideinduced liver damage. Toxicol Appl Pharmacol, 261(3), 292- 299. https://doi.org/10.1016/j.taap.2012.04.012.

Hayes, P.C., Davis, J.M., Lewis, J.A., and Bouchier, I.A. Meta-a-nalysis of value of propranolol in prevention of variceal haemorrha-


302

ge. (1990). Lancet, 336(8708):153-156. https://doi.org/ 10.1016/0140-6736(90)91668-z.

Hernandez-Guerra, M., Garcia-Pagan, J.C., Turnes, J., Bellot, P., Deu-lofeu, R., Abraldes, J.G., and Bosch, J. (2006). Ascorbic acid improves the intrahepatic endothelial dysfunction of patients with cirrhosis and por-tal hypertension. Hepatology, 43(3), 485-491. https://doi.org/10.1002/hep.21080.

James, R.A., Rhodes, M., Rose, P., and Kendall-Taylor, P. (1991). Bi-liary colic on abrupt withdrawal of octreotide. Lancet, 338(8781), 1527. https://doi.org/10.1016/0140-6736(91)92346-4.

Lavina, B., Gracia-Sancho, J., Rodriguez-Vilarrupla, A., Chu,Y., Heis-tad, D.D., Bosch,J., García-Pagán, J.C. (2009). Superoxide dismutase gene transfer reduces portal pressure in CCl4 cirrhotic rats with portal hyper-tension. Gut, 58(1), 118–125. https://doi.org/10.1136/gut.2008.149880.

Lin, H.C., Yang, Y.Y., Hou, M.C., Huang, Y.T., Lee, W.C., Lee, F.Y., Chang, F.Y., and Lee, S.D. (2002). Hemodynamic effects of a com-bination of octreotide and terlipressin in patients with viral hepati-tis related cirrhosis. Scand J Gastroenterol, 37(4), 482-487.https://doi.org/10.1080/003655202317316132.

Ludwig, D., Schädel, S., Brüning, A., Schiefer, B., and Stange, E.F. (2000). 48- hour hemodynamic effects of octreotide on postprandial splanchnic hyperemia in patients with liver cirrhosis and portal hyper-tension: double-blind, placebo-controlled study. Dig Dis Sci, 45(5), 1019-1027. https://doi.org/10.1023/a:1005553914878.

Ma, R., Chen, J., Liang, Y., Lin, S., Zhu, L., Liang, X., and Cai, X. (2017). Sorafenib: Apotential therapeutic drug for hepatic fibrosis and its outcomes. Biomed Pharmacother, 88, 459-468. https://doi.org/10.1016/j.biopha.2017.01.107.

Marrone, G., Russo, L., Rosado, E., Hide, D., García-Cardeña, G., García-Pagán, J.C., Bosch, J., and Gracia-Sancho, J.(2013). The transc-ription factor KLF2 mediates hepatic endothelial protection and parac-rine endothelial-stellate cell deactivation induced by statins. J Hepatol, 58(1), 98-103. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2012.08.026.

Pınar GÖKÇEN

303

Merkel, C., Marin, R., Angeli, P., Zanella, P., Felder, M., Bernardinel-lo, E., Cavallarin, G., Bolognesi, M., Donada, C., Bellini, B., Torboli, P., and Gatta, A. (2004). A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastro-enterology, 127(2), 476-484. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2004.05.004.

Min˜ano, C., and Garcia-Tsao, G. (2010). Clinical pharmacology of portal hypertension. Gastroenterol Clin North Am, 39(3), 681-695. https://doi.org/10.1016/j.gtc.2010.08.015.

Mosca, P., Lee, F.Y., Kaumann, A.J., and Groszmann, R.J. (1992). Pharmacology of portal-systemic collaterals in portal hypertensive rats: role of endothelium. Am J Physiol, 263(4), 544-550. https://doi.org/10.1152/ajpgi.1992.263.4.G544.

Muñoz-Ortega, M.H., Llamas-Ramírez, R.W., Romero-Delgadil-lo, N.I., Elías-Flores, T.G., Tavares-Rodríguez, E.J., Campos-Esparza, M.R., Cervantes-García, D., Muñoz-Fernández, L., Gerardo-Rodríguez, M., and Ventura-Juárez, J. (2016). Doxazosin Treatment Attenuates Car-bon Tetrachloride-Induced Liver Fibrosis in Hamsters through a Decre-ase in Transforming Growth Factor β Secretion. Gut Liver, 10(1), 101-108. https://doi.org/10.5009/gnl14459.

Puente, A., Fortea, J.I., Cabezas, J., Arias-Loste, M.T., Iruzubieta, P., Llerena, S., Huelin, P., Fábrega, E., and Crespo, J. (2019). LOXL2-A New Target in Antifibrogenic Therapy? Int J Mol Sci, 20(7), E1634. htt-ps://doi.org/10.3390/ijms20071634.

Rasaratnam, B., Kaye, D., Jennings, G., Dudley, F., and Chin-Dus-ting, J. (2003). The effect of selective intestinal decontamination on the hyperdynamic circulatory state in cirrhosis. A randomized trial. Ann Intern Med, 139(3), 186-193. https://doi.org/ 10.7326/0003-4819-139-3-200308050-00008.

Reiberger, T., Ulbrich, G., Ferlitsch, A., Payer, B.A., Schwabl, P., Pin-ter, M., Heinisch, B.B., Trauner, M., Kramer, L., and Peck-Radosavljevic, M. (2013). Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cir-rhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut, 62(11), 1634–1641. https://doi.org/ 10.1136/gutjnl-2012-304038.


304

Reynaert, H., Vaeyens, F., Qin, H., Hellemans, K., Chatterjee, N., Wi-nand, D., Quartier, E., Schuit, F., Urbain, D., Kumar, U., Patel, Y.C., and Geerts, A. (2001). Somatostatin suppresses endothelin-1-induced rat hepatic stellate cell contraction via somatostatin receptor subtype 1. Gast-roenterology, 121(4), 915-930. https://doi.org/ 10.1053/gast.2001.27971.

Rockey, D., Fouassier, L., Chung, J., Carayon, A., Vallee, P., Rey, C., and Housset, C. (1998). Celullar localization of endothelin-1 and incre-ased production in liver injury in the rat: Potential for autocrine and paracrine effects on stellate cells. Hepatology, 27(2), 472-480. https://doi.org/ 10.1002/hep.510270222.

Sakamoto, M., Nakamura, T., Torimura, T., Iwamoto, H., Masuda, H., Koga, H., Abe, M., Hashimoto, O., Ueno, T., and Sata, M. (2013). Transplantation of endothelial progenitor cells ameliorates vascular dy-sfunction and portal hypertension in carbon tetrachloride-induced rat livercirrhotic model. J Gastroenterol Hepatol, 28(1), 168–178. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2012.07238.x.

Schneider, A.W., Kalk, J.F., and Klein, C.P. (1999). Effect of losartan, an angiotensin II receptor antagonist, on portal pressure in cirrhosis. He-patology, 29(2), 334–339. https://doi.org/ 10.1002/hep.510290203.

Sersté, T., Melot, C., Francoz, C., Durand, F., Rautou, P.E., Valla, D., Moreau, R., and Lebrec D. (2010). Deleterious effects of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology, 52(3), 1017-1022. https://doi.org/10.1002/hep.23775.

Seo, Y.S., Park, S.Y., Kim, M.Y., Kim, J.H., Park, J.Y., Yim. H.J., Jang, B.K., Kim, H.S., Hahn, T., Kim, B.I., Heo, J., An, H., Tak, W.Y., Baik, S.K., Han, K.H., Hwang, J.S., Park, S.H., Cho, M., and Um, S.H. (2014). Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the cont-rol of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology, 60(3), 954–963. https://doi.org/ 10.1002/hep.27006.

Shah, V., Toruner, M., Haddad, F., Cadelina, G., Papapetropoulos, A., Choo, K., Sessa, W.C., and Groszmann, R.J. (1999). Impaired endo-thelial nitric oxide synthase activity associated with enhanced caveo-lin binding in experimental cirrhosis in the rat. Gastroenterology, 117(5), 1222–1228. https://doi.org/ 10.1016/s0016-5085(99)70408-7.

Pınar GÖKÇEN

305

Solà, E., Lens, S., Guevara, M., Martín-Llahí, M., Fagundes, C., Pe-reira, G., Pavesi, M., Fernández, J., González-Abraldes, J., Escorsell, A., Mas, A., Bosch, J., Arroyo, V., and Ginès, P. (2010). Hyponatremia in pa-tients treated with terlipressin for severe gastrointestinal bleeding due to portal hypertension. Hepatology, 52(5), 1783-1790. https://doi.org/ 10.1002/hep.23893.

Tripathi, D., Ferguson, J.W., Kochar, N, Leithead, J.A., Therapondos, G., McAvoy, N.C., Stanley, A.J., Forrest, E.H., Hislop, W.S., Mills, P.R., and Hayes PC. (2009). Randomized controlled trial of carvedilol versus variceal band ligation for the prevention of the first variceal bleed. Hepa-tology, 50(3), 825-833. https://doi.org/ 10.1002/hep.23045.

Wani, Z.A., Mohapatra, S., Khan, A.A., Mohapatra, A., and Yatoo GN. (2017). Addition of simvastatin to carvedilol non responders: A new pharmacological therapy for treatment of portal hypertension. World J Hepatol, 9(5), 270-277. https://doi.org/10.4254/wjh.v9.i5.270.

Yang, Y.Y., Lee, T.Y., Huang, Y.T., Chan, C.C., Yeh, Y.C., Lee, F.Y., Lee, S.D., and Lin, H.C. (2012). Asymmetric dimethylarginine (ADMA) determines the improvement of hepatic endothelial dysfunction by vitamin E in cirrhotic rats. Liver Int, 32(1), 48–57. https://doi.org/ 10.1111/j.1478-3231.2011.02651.x.

Yoon, S., Kang, G., and Eom, G.H. HDAC Inhibitors: Therapeutic Potential in Fibrosis-Associated Human Diseases. Int J Mol Sci, 20(6), E1329. https://doi.org/10.3390/ijms20061329.

306

REKTUM KANSERİNİN GÜNCEL TEDAVİ YÖNETİMİNDE MANYETİK REZONANS

GÖRÜNTÜLEMENİN YERİ

Suzan Deniz ÖNOL1

Öz: Global kanser istatistikleri verilerine göre 2020 yılında dünyada 1,9 milyon yeni kolorektal kanser olgusu bildirilmiştir. Yine aynı yıl 935.000 ölüm kolorektal kanser nedeniyle gerçekleşmiştir. Dünyada her 10 kanser olgusundan biri kolorektal kanserdir. Kolorektal kan-serler erkek popülasyonda 3. en sık, kadın popülasyonda ise 2. en sık görülen tümör tipidir. Dünyada bazı bölgelerde 2000’li yıllardan son-ra gözlenen sayısal artış, tanısal kolonoskopik uygulamaların ve bu yolla prekürsör lezyonların tespitinin artışına bağanmaktadır. Rektum kanseri kolon kanserleri içinde gerek tedavi protokolleri gerekse takip süreçleri açısından ayrı bir antite olarak ele alınmaktadır. Kolonda kla-sik onkolojik cerrahi uygulamalar devam ederken, rektum kanserinde cerrahi tedavi protokolleri son yıllarda büyük gelişmeler göstermiş-tir. Künt disseksiyonla yapılan abdominoperineal rezeksiyon (APR), rektum kanseri tedavisinde uzun yıllar en önemli cerrahi prosedür olmuştur. Bu yöntemle lokal nüks oranları % 40’lara ulaşmakta idi. 1990’lı yıllarda geliştirilen total mezorektal eksizyon (TME) yöntemi rektum kanseri tedavisinde cerrahi olarak çığır açmış ve lokal nüks oranlarını % 10-20’lere düşürmüştür. 2000’li yıllarla beraber kemo ve radyoterapide yaşanan gelişmelerle lokal rekürrens oranları % 5’lere düşmüştür. Neoadjuvan onkolojik tedavi sonrasında tümör cevabına göre uygulanacak cerrahi prosedür yeniden şekillenmektedir. Ayrıca bugün bilinmektedir ki her lokal ileri rektum kanseri neoadjuvan te-daviye benzer cevabı vermemektedir ve cevabın şekline göre cerrahi prosedür ve takip seçenekleri artık farklılık göstermektedir. Total me-

1 İstanbul Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İstanbul / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-3430-3224

Suzan Deniz ÖNOL

307

zorektal eksizyonun yanı sıra çok iyi cevaplı olgularda lokal eksizyon, tam cevaplı hastalarda ise organ koruyucu ‘bekle ve izle’ takip pro-tokolleri uygulanmaya başlamıştır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) alanındaki teknolojik gelişmeler bu tedavi seçeneklerinin çeşit-lenmesinde kilit rol oynamaktadır. Yeni tanıda hangi hasta grubunun kemo-radyoterapiden yarar göreceğinin tespitinde MRG altın stan-darttır. Neoadjuvan tedavi sonrasında da tümör regresyon oranları-nın belirlenmesinde, hastaya yapılacak cerrahi prosedürün kararında MRG kullanılmaktadır. Ayrıca son yıllarda onkolojik tedavi sonrası tam cevaplı hastalarda gittikçe artan sayıda uygulanan cerrahisiz ‘bek-le ve izle’ protokolünde de takiplerde klinik muayene ve endoskopi ile birlikte MRG önemli bir yere sahiptir. Önümüzdeki yıllarda rek-tum kanserinde minimal invazif tedavi seçeneklerinin uygulamasında artış olacağı öngörülmektedir. MRG’deki teknik gelişmeler de devam etmekte, yeni sekans ve uygulamalar klinik pratiğe girmek üzere ge-liştirilmektedir. Rektum kanserinde diffüzyon ağırlıkı görüntüleme özellikle tedavi sonrası değerlendirmelerde yerini almıştır. Yakın ge-lecekte yapay zeka kullanımı ile fonksiyonel ve multiparametrik MRG uygulamalarının sahada daha geniş yer bulması beklenmektedir. Anahtar Kelimeler: Rektum Kanseri, Manyetik Rezonans Görüntüle-me, Neoadjuvan Tedavi

GİRİŞ

Rektum kanserinde son yıllarda multidisipliner yaklaşımlar ile gün-cel tedavi protokolleri uygulanmaya başlamıştır. Öncelikle cerrahi pro-sedür olarak total mezorektal eksizyonun (TME) klasik künt diseksiyon yerine uygulamaya girmesi ile lokal nüks oranları düşmeye başlamıştır. Bu yöntemde mezorektal fasya boyunca keskin diseksiyonla rektum, çevresindeki mezorektum ile birlikte blok şeklinde çıkartılmaktadır (Ha-venga vd., 1999; Barbaro vd., 2009). Ayrıca lokal ileri rektum kanseri tedavisinde cerrahi öncesi neoadjuvan kemoradyoterapi protokollerinin uygulamaya başlanması ile lokal kontrol oranları belirgin olarak artmış-tır (Engelen vd., 2013; Dresen vd., 2009). Kısa ve uzun dönem olarak ya-pılan radyoterapi protokolleri uygulanmaktadır. Uzun dönem protokol-lerde 5-6 hafta süren radyoterapi-kemoterapi sonrası 8. haftayı takiben cerrahi tedavi planlanır. Bu planlamada tümörün neoadjuvan tedaviye verdiği yanıtın değerlendirilmesi önemlidir. Yetersiz cevaplı hastalar-

REKTUM KANSERİNİN GÜNCEL TEDAVİ YÖNETİMİNDE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMENİN YERİ

308

da rezidü tümör dokusu tespit edildiğinde hızlı cerrahi planlama yapıl-maktadır. (Haak vd., 2020). Bunun yanı sıra iyi cevap ve sınırlı rezidü durumlarında lokal eksizyon, cerrahi girişime bağlı morbidite düşünül-düğünde seçilmiş olgularda bir seçenek olarak uygulanmaktadır (Lee vd., 2019). Neoadjuvan tedavi sonrası tam klinik ve radyolojik cevaplı olgular ile ilgili ilk olarak 2004 yılında yapılan bir çalışma ile (Habr-Ga-ma vd., 2004) cerrahi müdahale yapılmadan ‘bekle ve izle’ protokolü ve takip uygulamaları başlamıştır. Organ koruyucu yaklaşımla bu pro-tokol günümüzde gittikçe artan sayıda hastada uygulanmaktadır (van der Valk vd., 2018). Gelişen teknoloji ile MRG rektum kanseri tanısında, tüm bu tedavi planlamaları ve takip protokollerinin her aşamasında ki-lit öneme sahiptir. Rektum kanseri tanısı konduktan itibaren kişiye özel tedavi protokolleri oluşturulurken MRG ile yönlendirme büyük önem taşımaktadır. Bu bölümde rektum kanserinin tanı, tedavi ve takip aşa-malarında MRG’nin yeri ayrıntılı olarak irdelenecektir.

REKTUM MRG TEKNİK

Rektum kanseri ön tanısıyla uygulanacak olan manyetik rezonans inceleme eksternal yüzeyel sarmal uygulaması ile 1.5T veya 3 T man-yetik rezonans görüntüleme sistemlerinde yapılmalıdır (Beets-Tan vd., 2018).

Hasta Hazırlığı

Avrupa Gastrointestinal ve Abdominal Radyoloji Derneği’nin (ES-GAR) 2018 yılında yayınladığı rehberinde, hareket artefaktlarını önlemek üzere çekim esnasında intravenöz spazmolitik uygulaması öneri olarak yer almaktadır. Endorektal dolumu sağlamak üzere gel uygulaması ise önerilmemektedir. Tümör ile mezorektal fasya arasındaki gerçek mesa-fenin rektum duvarı distansiyonu ile değişebileceği ortaya konmuştur (Slater vd., 2006). Hasta IV spazmolitik uygulanarak MR cihazına supin pozisyonda yatırılır. Faz dizilimli yüzeyel sarmal alt ucu pubik kemiğin altı hizasına gelecek şekilde yerleştirilir. Alt rektum tümörlerinde sar-malın alt ucu simfiz pubisin 10 cm altına kadar uzanmalı, üst ucu sakral promontoriumun üzerine geçmemelidir. Bu nedenle hastanın tümöral

Suzan Deniz ÖNOL

309

lezyonunun rektumdaki lokalizasyonunun önceden bilinmesi doğru gö-rüntüleme için önem taşımaktadır (Nougaret vd., 2013).

Görüntüleme Protokolü

En önemli seri aksiyal, koronal, sagittal düzlemlerde ince kesit (3mm’nin altında) T2 ağırlıklı (T2A) fast spin echo’dur (Brown vd., 1999.) . Bu serilerde tümörün aksına göre doğru planların alınması ger-çek boyut ve yayılımın tespiti açısından önem taşımaktadır. Sagittal ve koronal seriler rektumdaki kitlenin aksına sırasıyla dik ve parallel ola-rak planlanmalıdır. Alt rektum tümörlerinde kitlenin sfinkter planları ve intersfinkterik yağlı doku ile ilişkisinin net değerlendirilebilmesi için ko-ronal serilerin anal kanal lümeni aksına parallel alınması gerekmektedir. Bu şekilde tümörün rektum duvarında intraluminal veya ekstralüminal uzanımı, mezorektal yağ doku, mezorektal fasya, periton ve sfinkter kompleksi gibi önemli yapılarla ilişkisi değerlendirilir. Ayrıca pelvik lenf nodu değerlendirmesi de T2A serilerle yapılır. Uygun görüntüleme alanı seçilerek mezorektal ve ekstramezorektal, özellikle pelvik yan du-var yerleşimli lenf nodları tespit edilebilir (Shihab vd., 2011). Mezorektal yağ dokusu sinyali tutulumu değerlendirmede çok önemli olduğundan yağ baskılı seriler önerilmemektedir.

Diffüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) düşük rezolüsyonu nede-niyle duvar tutulumunu değerlendirmede yetersiz kalmaktadır, ancak ekstramüral venöz invazyonu değerlendirmede yardımcı olabilir. Ayrı-ca ilk tetkik hastalarında tüm lenf nodlarının dağılımı açısından değer-lendirmeye yardımcı olur, lenf nodunda reaktif büyüme veya tümöral invazyon ayırımı konusunda ise yardımcı olmaz. Asıl önemli kullanım alanı neoadjuvan tedavi sonrası fibrozis içi rezidü tümöral dokunun tespiti ve yine tedavi sonrası pozitif lenf nodlarının değerlendirilmesi şeklindedir. (Lambregts vd., 2011a, 2011b). Difüzyon seriler alınırken teknik olarak en az 1 yüksek b değerli seri gerekmektedir ( 800 ve üstü) (Beets-Tan vd., 2018).

Literatürde yapılmış çalışmalarla T1A seriler ve kontrastlı serilerin rektum tümörü tanısına ek katkısı bulunmadığı ortaya konmuştur (Vlie-


310

gen vd., 2005). Bu nedenle kontrastsız ve kontrastlı T1A seriler önerilme-mektedir (Nougaret v.d., 2013).

REKTUMUN MR ANATOMİSİ

Rektum, mesane ve pelvik genital organların posteriorunda, sakral ve koksigeal segmentlerin anteriorunda yer alır. Anal girimden başlaya-rak proksimalde 15. cm’ye kadar uzanır. Anorektal bileşke, her iki lateral-de levator ani kasının U şeklini aldığı ve puborektal kasın üst hizasından geçen hattır. Sagittal serilerde internal sfinktere ait kas yapısındaki ani incelme ve posterior dirseklenme bölgesi olarak seçilebilir. Proksimalde sigmoid kolon , vertikal şekilde uzanan rektumun horizontal seyir aldığı hizada başlar. Aksiyal serilerde orta hatta yer alan rektumun anteriora doğru açılandığı nokta sigmoid kolonun başlangıcıdır. Rektum klasik olarak üst, orta ve alt rektum olarak ayrılır. Distalde anal girimden itiba-ren ilk 5 cm alt rektum, 5-10 cm arası orta rektum, 10 cm’den proksimali üst rektum olarak adlandırılır.

Rektum duvarında hareket artefaktları nedeniyle değerlendirme bazı durumlarda zor olmakla birlikte en içte mokuza T2 ağırlıkı (T2A) serilerde ince siyah çizgi, hemen onu çevreleyen yağdan zengin submu-koza hiperintens izlenir. Evre değerlendirmesinde büyük önemi olan muskularis propria T2A serilerde düzenli bir siyah çizgi şeklindedir. Bunun çevresinde de yüksek sinyalli mezorektal yağlı doku bulunur.

Rektum peritoneal kavitenin dışında yer almaktadır. Çevresini sa-ran geniş yağ dokusu planı mezorektal yağlı dokudur, içinde vasküler ve lenfatik traseler ve lenf nodları bulunur. Mezorektum T2 A serilerde siyah düzgün bir çizgi şeklinde görülen mezorektal fasya ile çevrelenir (Resim 1). Mezorektal fasya güvenli cerrahi sınır olarak (CRM: circumfe-rential resection margin) olarak belirlenen anatomik yapıdır.

Suzan Deniz ÖNOL

311

T2A aksiyal MR görüntüsünde mezorektal fasya düzgün siyah hat olarak görülüyor (oklar). R: Rektum *: Mezorektal yağ dokusu

Resim 1. Rektum ve Mezorektumun T2A Aksiyal MR Görünümü (Önol S. arşivi, 2020)

Mezorektal fasya ile onu çevreleyen parietal fasyalar arasındaki po-tansiyel boşluklar rektum cerrahisinde büyük önem taşır. Total mezo-rektal eksizyon (TME) prosedüründe bu planlar boyunca yapılan keskin diseksiyon ile perforasyon olmadan minimal kanama ve minimal sinir hasarı ile optimal onkolojik sonuçlar alınmaktadır. Kaudal kesimde me-zorektal fasya intersfikterik planla birleşir. Kranyal kesimde peritoneal refleksiyona kadar uzanır. Peritoneal refleksiyon önemli bir anatomik alan olup tümör evrelemesinde belirleyicidir, anterior kesimde mezo-rektumun sonlandığı noktadır. Bu hizanın üzerinde anterior rektum artık periton ile sarılıdır. (Resim 2). Sagittal serilerde peritoneal reflek-siyon erkek hastada veziküla seminalis süperiorunda mesane arka du-varından rektum ön duvarına uzanan ince siyah çizgi şeklinde izlenir (Resim 3). Kadın hastalarda serviks arka duvarından rektum ön duvarı-na uzanan ince siyah hattır. Aksiyal serilerde rektum anteriorunda orta hatta martı kanadı şeklinde tanımlanan görünümü oluşturur. Bu hiza-nın altında mezorektal fasya tümöral tutulumu T3 olarak sınıflanırken, bu hizanın üzerinde peritoneal tutulum T4a olarak sınıflandırılmakta-dır. Rektum posteriorunda mezorektum daha superior kadar uzanım göstermektedir.


312

Sagittal ve aksiyal planlarda rektumun mezorektal yağlı doku ve periton ile ilişkisi görülmekte. Alt rektum ekstraperitoneal yerle-şimlidir ve mezorektal yağ dokusu ile çevrilidir. Peritoneal refleksiyon adı verilen hizanın üze-rinde rektumun anterior yüzeyi periton ile kap-lıdır. Posterior duvarda mezorektum üst rektu-ma kadar uzanır.

Resim 2. Rektumun Mezorektal Yağlı Doku ve Periton ile İlişkisi (Horvat vd.,2019)

T2A sagittalgörüntüde peritoneal refleksiyon ince siyah hat olarak izleniyor (oklar).M: MesaneP: ProstatR: Rektum

Resim 3. Peritoneal Refleksiyonun Sagittal MR Görüntüsü (Önol S. arşivi, 2020)

Mezorektal yağlı doku lenf nodu açısından zengindir. Normal sağ-lıklı bireylerde de 2-10 mm arasında özellikle orta ve üst mezorektumda daha çok sayıda bulunabilirler. Mezorektum içindeki, inferior ve supe-rior rektal damarlar çevresindeki, inferior mezenterik ve internal iliak yerleşimli lenf nodları rejyonel nodlar olarak sınıflandırılmaktadır. Ana iliak, eksternal iliak ve femoral lenf nodları tutulumu ise rekrum kanse-rinde metastaz olarak sınıflandırılır.

Suzan Deniz ÖNOL

313

Anal Kanal Anatomisi

Mezorektum inferiorda puborektal halka düzeyinde sonlanmak-tadır. Puborektal halka anal kanalın da üst sınırını oluşturmaktadır. Puborektal halkanın distalinde mukularis propria kalınlaşarak inter-nal sfinkteri oluşturmaktadır. Puburektal kas da bunun hemen dışında distalde kalınlaşarak eksternal sfinkteri oluşturur. Bu iki plan arasında intersfinkterik yağlı plan yer almaktadır (Resim 4). MRG’de internal sfinkter T2A serilerde hafif hiperintens izlenir. Konrastlı serilerde yo-ğun vasküler karakterdedir ve difüzyon kısıtlılığı gösterir. Puborektal kas lateralde hipointens karakterdedir.

Koronal düzlemde pubo-rektal halka (PBR sling) ve anal girim (anal verge) arasında (yeşil çizgiler) puborektal kas (PBR) distalde eksternal sfink-teri (ES) oluşturmaktadır. Muskülaris propria kalın-laşarak internal sfinkteri oluşturur (IS). Her ikisi arasında intersfinkterik yağlı plan (yıldız) gö-rülmekte. Mezorektum puborektal halka düze-yinde sonlanmaktadır. L: Levator ani kası.

Resim 4. Anal Sfinkter Anatomisi (Nougaret S. vd., 2013)

YENİ TANI REKTUM KANSERİNDE MRG DEĞERLENDİRME

Yapılan çalışmalar yeni tanı rektum kanserinde rektum MRG değer-lendirme ile verilen tedavi kararları sonrasında tam rezeksiyonda başarı oranlarının yüksek olduğunu ve lokal nüks oranlarının düştüğünü or-taya koymaktadır (Engelen vd., 2013). İlk tanıda direkt cerrahi kararının verilmesinde veya hastanın cerrahi öncesi neoadjuvan kemoradyotera-piye yönlendirilmesinde MRG çok önemli göreve sahiptir. MR incele-mede kitlenin rektumda yükseklik olarak yerleşimi, saat kadranına göre


314

pozisyonu, uzanımı, mezorektal yağlı doku ve peritoneal refleksiyon ile ilişkisi, tümörün alt sınırının anorektal bileşke ve anal girimle me-safesinin belirtilmesi raporlamada önemlidir. Çevresel rezeksiyon sınırı (circumferential resection margin: CRM) tümörün mezorektal fasyaya uzaklığı olarak bilinmektedir ve raporlamada mutlaka belirtilmelidir. CRM ölçümü rektum tümörünün en dış konturu ile mezorektal fasya arasındaki mesafedir. 1 mm’nin altında mezorektal fasya tutulmuş ka-bul edilir. 1-2 mm fasyanın tehlike altında olduğu anlamına gelmekte-dir. 2 mm’den uzak tümörlerde TME prosedürü güvenle uygulanabilir. Rektumun tüm böümlerinde mezorektal fasya ile sınırlanmadığını her zaman akılda tutmak gereklidir. CRM ölçümleri rektumun peritonla kaplı segmentlerinde uygulanamaz.

T Evrelemesi

Mukoza ve submukozada sınırlı T1 ve muskülaris propria içinde kalan T2 tümörlerde MRG’nin tanısal yararı düşüktür. T2 ve erken T3 tümörlerin MRG ile ayırımı mümkün olamayabilir (Beets Tan vd., 2001). T2-T3 ayırımındaki en önemli ayırım perirektal yağ dokusunun tutu-lumudur. T3 tümör tanısı için muskülaris propriada devamlılık kaybı izlenmelidir (Resim 5).

T2A axial görüntüde müskülaris propria be-lirgin siyah çizgi şeklin-de izleniyor (oklar). Ke-sintiye uğrayan kesimde (yıldızlar) tümör dokusu (T) duvarı aşmış ve çev-re yağlı plana taşmış.R:Rektum

Resim 5. T2A Aksiyal Seride Rektumda T3 Tümör Görünümü (Önol S. arşivi, 2020)

Suzan Deniz ÖNOL

315

Muskülaris propriadan mezorektal yağ dokusuna doğru 1mm’den daha az tümöral uzanım T3a, 1-5 mm’lik uzanım T3b, 5-15 mm’lik uza-nım T3c ve 15mm’den fazla uzanım T3d olarak sınıflandırılmıştır (Smith ve Brown. 2008). Üst rektum tümörlerinde tümörün peritoneal reflek-siyon ile ilişkisi net olarak gösterilmelidir. Peritoneal refleksiyon tutu-lumu T4a olarak sınıflandırılmaktadır. Çevre organ tutulumu da varsa evre T4b’dir (Resim 6).

T1 ve T2 tümörler muskü-laris propriayı aşmamıştır. Muskülaris propriaya taşan tümörlerde mezorektum içine uzanımına göre T3a, T3b, T3c, T4d olarak snıfla-ma yapılır. Anterior duvar yerleşimli orta-üst rektum tümörlerinde periton tutulumu T4a’dır. Çevre organ tutulumu T4b olarak tanımlanır.

Resim 6. Aksiyal Planda Rektum Tümörünün T Evrelemesi (Horvat vd., 2019)

Alt rektum ve anal kanal tümörlerinde de ilk tanı MRG tedaviyi yönlendirme açısından son derece önemlidir. TNM 8. Edisyona göre alt rektum tümörlerinde evreleme rektum tümörlerinden farklı olarak tü-mörün en uzun boyutuna göre yapılmaktadır. Tümörün uzun aksı 2 cm ve altında ise T1, 2-5cm ise T2, 5 cm’den fazla ise T3 olarak sınıflandırılır. Herhangi boyuttaki bir tümörün vajina, üretra ve mesaneye invazyo-nu T4 kabul edilir. Rektum duvarı, perirektal cilt, subkutan dokular ve sfinkter kaslarının tutulumu T4 kabul edilmez (Durot vd., 2017). Neoa-djuvan tedavi ile sfinkter koruyucu cerrahi şansı artmakta, abdomino-perineal rezeksiyon yerine koloanal anastomoz ile tedavi edilebilecek tümör regresyonu sağlanabilmektedir.


316

Nodal Evreleme

TNM sınıflamasına göre rektum kanserinde tutulan lenf nodu sayısı evrelendirmede önemlidir. Metastatik lenf nodu sayısının lokal rekür-rens ile ilişkisi ortaya konmuştur. (Lahey vd., 2005). MRG’de lenf nodla-rı boyutlarına göre değerlendirilmektedir. Ölçümler lenf nodunun kısa aksı üzerinden yapılmalıdır. Ancak yapılan çalışmalarda 5 mm’nin al-tındaki lenf nodlarında dahi metastatik tutulum tespit edilebildiğinden boyut kriterine ek olarak kenar yapısı, kontur düzeni ve sinyal özellik-lerinin de değerlendirilmesi gereği ortaya konmuştur (Brown vd., 2003). Buna göre düzensiz kenar yapısı, yuvarlak şekil ve heterojen sinyal intensite özellikleri lenf nodu kısa aks boyut ölçümü ile birlikte değer-lendirilmektedir (Horvat vd., 2019). Süperior, orta ve inferior rektal lenf nodları, sigmoid, mezenterik, presakral ve internal iliak lenf nodları rej-yonel lenf nodları olarak sınıflandırılmaktadır. Ancak internal iliak lenf nodu varlığının lateral pelvik nükslerde önemli olduğu ve ilk tanıda 7 mm ve üzerinde ise pelvik nüks açısından yüksek riskli olabileceği tes-pit edilmiştir (Ogura vd., 2019). Bu tanımlanan lokalizasyonlar dışında-ki lenf nodlarının tutulumu uzak metastaz olarak kabul edilmektedir. Ekstramezorektal lenf nodu varlığının belirtilmesi önemlidir. Mezorek-tum dışında lenf nodu tutulumu negatif prognostik prediktör olup rutin cerrahide disseksiyon alanı dışında kalmaktadır. (Sugihara vd., 2006).

MRG’nin metastatik-reaktif lenf nodu değerlendirmesinde tanısal değeri düşüktür. (Lahaye vd., 2005). Diffüzyon ağırlıklı serilerle bu ko-nuda pek çok çalışma yapılmıştır. Lenfoid doku yüksek hücresel dansi-teye sahip olduğundan difüzyon kısıtlılığı oluşturmakta ve lenf nodları difüzyon serilerde yüksek sinyalli izlenmektedir (Heijnen vd., 2013). Ancak difüzyon ağırlıklı incelemelerde total lenf nodu sayısı net olarak ortaya konabilmekle beraber benign-malign ayırımında difüzyon yar-dımcı olamamaktadır (Resim 7). Bu konuda yapılacak yeni araştırmala-ra ihtiyaç vardır.

Suzan Deniz ÖNOL

317

Diffüzyon ağırlıklı görüntü-lerde mezorektal yağlı doku içinde çok sayıda lenf nodu yüksek sinyalli izleniyor (halkalarla belirtilmiş). Ancak benign-malign ayırımı yapıla-mıyor. R: Rektum

Resim 7. Lenf Nodlarının Difüzyon MRG’de Görünümü (Önol S. arşivi, 2021)

Tümör Depozitleri

8. TNM sınıflamasında tümör depozitleri lenfoid doku içermeyen ancak tümörün lenfatik drenaj yolu üzerindeki tümör nodülleri olarak tanımlanmıştır ve sınıflamada N1c olarak tanımlanmaktadır ve kötü prognostik prediktör olarak ele alınmaktadır. Yapılan bir derleme çalış-masında tümör depoziti oranının yaklaşık % 22 olduğu ortaya konmuş-tur (Nagtegaal vd., 2016). Tümör depozitleri lenf nodu metastazı de-ğildir, perinöral, perivasküler ve intravasküler orijin gösterirler. Tümör depoziti varlığında intraabdominal metastaz oranları yükselmektedir.

Ekstramural Vasküler İnvazyon (EMVİ)

EMVİ, muskülaris proprianın dışında mezorektal yağlı dokuda, endotelle kaplı bir vasküler yapı içinde tömör hücresinin bulunması şeklinde tanımlanmıştır (Bugg vd., 2014). Rektum kanserinin lokal ev-relemesinde, TNM sınıflamasına girmemekle birlikte, tümör agresivite-sini gösterdiği ve kötü prognostik prediktör olduğu ortaya konmuştur (Brown vd., 2003). T3 ve üzerindeki lokal ileri tümörlerde görülür (Re-sim 8). Tümöral sinyalinin tümör komşuluğundaki bir vasküler trase içine uzanımı ve bu vasküler yapıda görülen genişleme EMVİ lehine kuşku uyandırmalıdır (Resim 9). Ayrıca bu vasküler trasenin mezo-rektal fasyaya olan uzaklığı da önemlidir. EMVİ varlığının hematojen


318

yolla metastaz oranlarını, özellikle karaciğer metastaz riskini arttırdığı düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada rektum kanserinde EMVİ oranı %26,2 olarak bildirilmiştir (Bugg vd., 2014). Aynı çalışmada EMVİ tespit edilen hastaların ilk yıl takiplerinde EMVİ bulunmayan hastalara göre metastatik hastalık oranının 3,7 kat arttığı ortaya konmuştur. Ayrıca lo-kal nüksü arttırdığı ve genel sağkalımı düşürdüğü bilinmektedir.

T2A sagittal görün-tüde vasküler trase-ler geniş ve tümör dokusu ile eş sinyal özelliğinde ( oklar)T: TümörR:Rektum

Resim 8. Sagittal MR Kesitinde T3 Tümörde EMVİ Görünümü (Önol S. arşivi 2020)

Ekstramural venöz invazyonda (EMVİ) tümör dokusu vaskü-ler traselerde genişle-me ve duvarlarında düzensiz nodüler kalınlaşmalar oluş-turmaktadır (B,C,D). Tümöre komşu vas-küler yapılar normal genişlik ve morfo-lojide ise EMVİ’den bahsedilemez (A).

Resim 9. Ekstramural Vasküler İnvazyonun Şematik Görünümü (Nougaret S.vd., 2013)

Suzan Deniz ÖNOL

319

NEOADJUVAN TEDAVİ SONRASI YENİDEN EVRELEMEDE

MRG

Primer Tümördeki Değişikliklerin Değerlendirilmesi

Neoadjuvan tedavi ile tümör hacminde küçülme beklenir. Tedavi

sonrası tümör hacmindeki küçülme aksiyal serilerde tümör konturları

çizilerek her kesitte ölçümlerin toplanması ile yapılmaktadır (Nougaret

vd., 2013). Literatürde tümör hacminde % 60-80 oranında azalma iyi ce-

vap olarak tanımlanmaktadır (Martens vd., 2015). Ancak tümör volüm

hesaplaması ayrı software programları gerektirmekte ve zaman almak-

tadır. Tedavi sonrası tümörde küçülme ile birlikte morfolojik değişik-

liklerin de değerlendirilmesi önemlidir. En önemli tedavi cevabı fibrozis

gelişimidir. Tümöral doku T2A serilerde ara sinyal intensitesinde izle-

nirken tedavi ile gelişen fibrotik doku T2A serilerde belirgin düşük sin-

yalli alanlar olarak tespit edilir. MRG’de tedavi sonrası tümör yatağında

gözlenen fibrotik değişiklikler tümör regresyon sınıflaması (mr TRG)

ile derecelendirilebilir. Bu sınıflamada 1’den 5’e kadar yapılan değer-

lendirmede grade 1’de tam radyolojik cevap grade 5’te cevapsız tümör

tanımlanmaktadır (Tablo 1). Histopatolojik tümör regresyonu ile kar-

şılaştırıldığında radyolojik regresyon sınıflamasında sensitivite (%74)

ve spesifisitesi (%63) düşük olmakla birlikte iyi cevaplı ve hiç cevapsız

hastaların ayırımında MRG yol gösterici olmaktadır. Tümörde hiç bo-

yutsal değişiklik olmayabilir veya tümör dokusu makroskopik olarak

seçilemeyecek kadar küçülmüş ve yerinde fibrozis gelişmiş olabilir. Hat-

ta rektum duvarı normal görünümüne geri dönebilir. Bu durumlarda

radyolojik tanı güvenilir olmaktadır (Lambregts vd., 2018).


320

Tablo 1. MRG’de Tümör Regresyon Sınıflandırması (Kalisz vd., 2019)

Grade 1: tam radyolojik cevap Tümör izlenmiyor

Grade 2: İyi cevap % 75’in üzerinde yoğun fibrosis, be-lirgin tümör dokusu izlenmiyor.

Grade 3: orta düzeyde cevap % 50’nin üzerinde fibrosis veya müsin ile birlikte küçük rezidü tümör dokusu

Grade 4: düşük düzeyde cevap % 50’nin altında fibrosis veya mü-sin ile birlikte bütük oranda rwzidü tümör dokusu

Grade 5. Cevapsız Tedavi sonrası ile öncesi arasında değişiklik yok

Primer tümörün morfolojisine uygun olarak tümör yatağında ana tümöre benzer kontur özelliğinde fibrosis alanı izlenebilir. Büyük bo-yutta, düzensiz sınırlı fibrotik doku içerisinde rezidü tümör odakları bulunabilir. Bu odaklar standart T2A serlerde ortaya konamayabilir. Fibrotik doku içinde halen bulunabilecek canlı tümör dokusunun tespi-tinde difüzyon ağırlıklı seriler yardımcı olmaktadır. Difüzyon serilerde düşük sinyalli fibrotik tümör yatağı içinde kısıtlılık gösteren yüksek sin-yalli odaklar rezidü tümör lehinedir. Difüzyon kısıtlılığı gösteren odak yoksa tam cevaptan bahsedilir (Foti vd., 2016) (Resim 10). Bazı tümör-lerde tedavi sonrasında kolloid cevap ve müsin oluşumu gözlenebilir (Nougaret vd., 2013). Müsin T2A serilerde yüksek sinyalli alanlar olarak tespit edilir, tedaviye cevap geliştiği şeklinde yorumlanmalı ve müsinöz komponent içeren tümörlerle karıştırılmamalıdır.

Suzan Deniz ÖNOL

321

Tedavi öncesi sagittal T2A.

T: Tümör

Tedavi sonrası işaretli tümör alanında kitle

izlenmiyor.

Difüzyon kısıtlaması gösteren odak yok

(Histopatolojik olarak kanıtlandı).

Resim 10. Tedavi Sonrası Tam Cevaplı Hastanın MRG Tetkiki (Önol S. arşivi, 2021)

Sonuç olarak tedavi sonrası tümör cevabı değerlendirmesinde kitle-deki boyut farkı, fibrotik ve müsinöz değişiklikler değerlendirilmeli ve diffüzyon serilerde rezidü tümör dokusuna ait olabilecek yüksek sin-yalli alanlar araştırılmalıdır. Ayrıca morfolojik olarak sfinkterlerin de-ğerlendirilmesi, komşu organ ve mezorektal fasya ( MRF) tutulumunun tedavi sonu durumunun cerraha bildirilmesi cerrahi prosedürün belir-lenmesi için gerekli olacaktır. Tümöral doku ile MRF arasında temiz bir yağ dokusu alanının belirmesi TME prosedürünün uygulanabileceğini belirler.

Neoadjuvan tedavi lokal ileri rektum tümörü hastalarında stan-dart tedavi protokolü olmuştur. Bu tedavi ile amaç tümör boyutunu ve evresini düşürerek tam cerrahi rezeksiyonu sağlamak ve lokal nüks oranlarını düşürmektir. Tedavi sonrası MRG incelemeler cerraha yapı-lacak operasyonun sınırları konusunda yol haritası oluşturacaktır. Anal sfinkter tutulumu gösteren bir tümörde küçülme ile sfinkter koruyucu cerrahi veya primer T4 tümörlerde regresyon ile geniş rezeksiyon ye-rine standart TME uygulanabilir hale gelecektir (Lambregts vd., 2019). Neoadjuvan tedavi ile %15-25 hastada tam klinik ve radyolojik cevap sağlanabilmektedir (Maas vd., 2010). Bu hastalar içinde cerrahi uygulan-madan ‘bekle ve izle’ protoklünde takip edilen grupta dijital muayene ve endoskopi ile MRG takipleri yapılmaktadır. Ancak tedavi sonrası de-


322

ğerlendirmede MRG’nin doğruluğunun primer değerlendirme ile karşı-laştırıldığında daha düşük olduğu ortaya konmaktadır (Chen vd., 2005). Bu nedenle tedavi sonunda hastanın multidisipliner tümör konseylerin-de değerlendirilmesi, MRG ile birlikte klinik ve gerekirse endoskopik değerlendirilmelerin de yapılması önerilmektedir.

Lenf Nodu Değerlendirmesi

Tedavi sonrası lenf nodlarının değerlendirilmesinde MRG, tedavi öncesine göre daha başarılıdır. N0 hastaların tespitinde negative pre-diktif değer % 81-93 olarak bildirilmiştir (Lahaye vd., 2009) .Kalan şüp-heli lenf nodlarının sayısı belirtilmelidir. Tedavi sonrası pek çok lenf nodu tamamen kaybolur, büyük kısmında boyutsal küçülme gözlenir. Tedavi öncesi değerlendirmeden farklı olarak morfolojik görünümün-den çok rezidü lenf nodunun kısa aks boyutu değerlendirmede önem-lidir. ESGAR 2018 rehberine göre kısa aksı 5 mm’nin üzerindeki lenf nodları yN+ kabul edilmelidir (Beets-Tan vd., 2018). Ayrıca boyutta % 70’ten fazla küçülme de beningite kriteridir. Difüzyon ağırlıklı serilerde lenf nodu tespit edilmiyorsa yN0 kabul edilir (van Heeswijk vd., 2017).

LOKAL NÜKS TAKİBİNDE MRG

Neoadjuvan onkolojik tedavi ve effektif cerrahi tedaviler sonrasın-da takiplerde ilk 3 yıl içinde lokal nüks oranları % 4-8’lere düşmüştür. (Horvat vd., 2019). Cerrahi sonrası lokal nüks durumlarında hastalar ge-nellikle semptomatiktir. Anastomoz nüksleri klinik ve endoskopi ile ko-laylıkla tanınabilir. Ancak çevre organlardaki nüksler, presakral nüksler ve lateral pelvik nükslerde görüntüleme önemlidir. Bu amaçla konvan-siyonel MRG incelemelerine ek olarak PET-MR, incelemeleri yapılabilir. MRG yanı sıra uzak metastaz takipleri için bigisayarlı tomografi (BT) ve PET/BT kullanılmaktadır.

Neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi uygulanmadan ‘bekle ve izle’ protokolü ile takip edilen olgularda da ilk yıl 3 ayda bir, ikinci yıl 6 ayda bir MRG incelemeleri klinik ve endoskopik değerlendirmeler ile birlikte yapılmaktadır. Dünyada gittikçe artan sayıda merkezde uygulanan bu yöntemde seçilmiş vakalarda ve seçilmiş merkezlerde yapılan çalışma-

Suzan Deniz ÖNOL

323

larda 5 yıllık takiplerde genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım oranları sırasıyla %84,7 ve % 93.8 olarak bildirilmektedir (der Valk vd., 2018). Bu olgularda rektum MRG ve difüzyon ağırlıklı seriler takibin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır.

SONUÇ

Rektum kanseri tanı ve tedavi aşamalarının her birinde rektum MRG önemli yere sahiptir. Gelecekte de rektum kanseri tedavisinde mi-nimal invazif tedavi yaklaşımlarının uygulanmasında görüntüleme tek-nolojilerinin gelişmesi büyük pay sahibi olacaktır. Önümüzdeki yıllarda organ koruyucu protokoller ve minimal invazif tedavilerin artması bek-lenmektedir. Bu hedefi sağlamak üzere pek çok ileri görüntüleme proto-kolleri üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Diffüzyon serilerden elde edilen fonksiyonel bilginin arttırılması için ölçülebilir değerlendirmeler yapılmakta ve apparent diffusion coefficient (ADC) değerleri üzerinden çalışmalar yürtülmektedir, ancak henüz fikir birliği oluşturacak sonuç-lara ulaşılmış değildir. Düşük b değerli diffüzyon tekniğini kullanarak yapılan intravoxel incoherent motion (IVIM) tedavi cevabı ile ilgili de-ğerlendirmede umut vadetmektedir. Yüksek b değerleri ile yapılan di-füzyon kurtosis ile birlikte IVIM araştırma aşamasındadır.

Dinamik kontrastlı MRG inceleme ile tümöral perfüzyonun değer-lendirilmesi konusu yine araştırma aşamasındadır. Tümöral kanlanma-daki heterojeniteye bağlı özellikler ve IV kontrast kullanımı gibi teknik zorluklar nedeniyle pratik kullanıma girmesi zaman alacak gibi görün-mektedir.

Neoadjuvan tedavi sonrası fibrosis oranlarının hesaplanması ile fibrosis-rezidü tümör dokusu ayırımını yapmayı hedefleyen manyeti-zasyon transfer ( MT) tekniği özellikle kranyal görüntülemede çalışma alanı bulmaktadır. Rektum MR’da klinik kullanıma girmesi için henüz erken görünmektedir.

Yapay zeka uygulamaları da kanser görüntülemede ileriki yıllarda çığır açacaktır. Sayısal görüntüleme verilerinin işlendiği, klinik bulgu-larla birleştirildiği programlar geliştirilmektedir. Radiomics adı verilen uygulama ile görüntülemedeki sinyal intensite dağılımı, tümör şekli ve


324

heterojenitesi gibi bilgiler işlenerek klinik ve patolojik verilerle karşılaş-tırılabilmektedir. Derin öğrenme gibi daha modern teknolojilerin de kul-lanımı ile ileride tümör biyolojisi, tedavi cevap düzeyleri ile ilgili bilgiler artacaktır.

Rektum tümöründe gelecek yıllardaki hedef yapay zeka ve derin öğrenme ile desteklenmiş multiparametrik fonksiyonel MRG yöntemleri kullanılarak değerlendirme yapmak olacaktır. Bu şekilde tümör hetero-jenitesi ve tedavide biyolojik davranışı daha iyi anlaşılacaktır. Neoadju-van tedavi ile tam cevaplı olgular daha kolay tespit edilerek ameliyatsız takip olanakları artacak, rektum duvarına sınırlı küçük rezidü tümör-lerin tespiti organ koruyucu minimal invazif girişimlere daha sıklıkla olanak tanıyacaktır. Bu şekilde kişiye özel tedavi protokolleri yaygın şe-kilde uygulanabilecektir.

KAYNAKÇABarbaro B., Fiorucci C.,Tebala C.,Valentini V.,Gambacorta M.A.,Vec-

chio F.M.,.....and Bonomo L. (2009). Locally advanced rectal cancer: MR Imaging in prediction of response after preoperative chemotherapy and radiation therapy. Radiology, 250(3): 730-739.

Beets-Tan R.G.H., Beets G.L.,Vliegen R.F., Kessels A.G., Boven H.V., Bruine A.D., von Meyenfeldt M.F....and van Engelshoven J.M. (2001).Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery. Lancet,357(9255):497–504.

Beets-Tan R.G.H., Lambregts D.M.J., Maas M., Bipat S., Barbaro B., Semedo L.C.,.... and Blomqvist L. (2018). Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Ra-diology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol, (28): 1465-1475.

Brown G., Radcliffe A.G., Newcombe R.G., Dallimore N.S., Bourne M.W. and Williams G.T. (2003). Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance ima-ging. Br J Surg, 90:355- 364.

Brown G., Richards C.J., Bourne M.W., Newcombe R.G., Radcliffe A.G., Dallimore N.S. and Williams G.T. (2003). Morphologic predictors

Suzan Deniz ÖNOL

325

of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology, 227(2):371–377.

Brown G.,Richards C.J.,Newcombe R.G., Dallimore N.S., Radcliffe A.G., Carey D.P.,....and Williams G.T.(1999). Rectal carcinoma: thin-se-ction MR imaging for staging in 28 patients. Radiology, 211(1):215–222.

Bugg V.G., Andreou A.K., Biswas D., Tom A.P. and Williams S.M. (2014). The prognostic significance of MRI-detected extramural venous invasion in rectal carcinoma. Clin Radiol, 69: 619-623.

Chen C.C., Lee R.C., Lin J.K., Wang L.W. and Yang S-H. (2005). How accurate is magnetic resonance imaging in restaging rectal cancer in pa-tients receiving preoperative combined chemoradiotherapy? Dis Colon Rectum, 48(4):722–728.

Dresen R.C., Beets G.L., Rutten H.J., Engelen S.M.E., Lahaye M.J., Vliegen R.F.A.,...and Beets-Tan R.G.H. (2009). Locally advanced rectal cancer: MR Imaging for restaging after neoadjuvant radiation therapy with concomitant chemotherapy part I. Are we able to predict tumor confined to the rectal wall? Radiology, 252(1): 71-80.

Durot C., Dohan A., Boudiaf M., Servois V., Soyer P. and Hoeffel C. (2017). Cancer of the anal canal: diagnosis, staging and follow-up with MRI. Korean J Radiol, 18(6): 946-956.

Engelen S.M.E., Maas M.,Lahaye M.J., Leijtens J.W.A., van Berlo C.L.H., Jansen R.L.H.,...and Beets G.L. (2013). Modern multidisciplinary treatment of rectal cancer based on staging with magnetic resonance imaging leads to excellent local control, but distant control remains a challenge. European Journal of Cancer, 49: 2311-2320.

Foti P.V., Privitera G., Piana S., Palmucci S., Spatola C., Bevilacqua R.,.....and Ettorre G.C. (2016). Locally advanced rectal cancer: qualitative and quantitative evaluation of diffusion-weighted MR imaging in the response assessment after neoadjuvant chemo-radiotherapy. Eur J Radiol Open, 18; 3:145–152.

Haak H.E., Maas M., Lahaye M.J., Boellaard T.N., Pizzi A.D., Mihl C.,.....and Lambregts D.M.J. (2020). Selection of patients for organ pre-servation after chemoradiotherapy: MRI identifies poor responders


326

who can go straight to surgery. Annals of Surgical Oncology,https://doi.org/10.1245/s10434-020-08334-8.

Habr-Gama A., Perez R.O.,Nadalin W., SabbagaJ., Ribeiro U., Sousa Jr. A.H.S.,.......and Rodrigues J.G. (2004). Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation the-rapy Long-term Results. Ann Surg, 240:711-718.

Havenga K., Enker W. E., Norstein J., Moriya Y., Heald R.J., van Houwelingen H.C and van de Velde C.J.H. (1999). Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. European Journal of Surgical Oncology, 25: 368–374.

Heijnen L.A., Lambregts D.M.J., Mondal D., Martens M.H., Riedl R.G., Beets G.L. and Beets-Tan R.G.H. (2013). Diffusion-weighted MR imaging in primary rectal cancer staging demonstrates but does not cha-racterise lymph nodes. Eur Radiol, https:// doi.org/10.1007/s00330-013-2952-5

Horvat N., Rocha C.C.T., Oliveira B.C., Petkovska I. and Gollub M.J. (2019). MRI of rectal cancer: tumor staging, imaging techniques, and management. RadioGraphics, 39:367-387.

Kalisz K.R., Enzerra M.D. and Paspulati R.M. (2019). MRI evaluation of the response of rectal cancer to neoadjuvant chemoradiation therapy. Radiographics, 39:538-556.

Lahaye M.J., Beets G.L., Engelen S.M., Kessels A.G.H., Bruine A.P., Kwee H.W.S., ....and Beets-Tan R.G.H. (2009). Locally advanced rectal cancer MR Part II. What are the criteria to predict involved lymph no-des? Radiology, 252:81–91.

Lahaye M.J, Engelen S., Nelemans P., Beets G.L., van de Velde C.J.H., van Engelshoven J.M.A. and Beets-Tan R.G.H. (2005). Imaging for predicting the risk factors – the circumferential resection margin and nodal disease of local recurrence in rectal cancer: a metaanalysis. Semin Ultrasound CT MR, 26:259–268.

Lambregts D.M.J., Boellaard T.N. and Beets-tan R.G.H. (2019). Response evaluation after neoadjuvant treatment for rectal cancer using

Suzan Deniz ÖNOL

327

modern MR imaging: a pictorial review. Insights into Imaging,10:15 htt-ps://doi.org/10.1186/s13244-019-0706-x.

Lambregts D.J.M., Delli P. A., Lahaye M., van Griethuysen J.J.M., Maas M., Beets G.L.,...and Beets-Tan R.G.H. (2018). A pattern-based approach combining tumor morphology on MRI with distinct signal patterns diffusion-weighted imaging to assess response of rectal tumors after chemoradiotherapy. Dis Colon Rectum, 61:328–337.

Lambregts D.M.J., Maas M., Riedl R.G., Bakers F.C.H., Verwoerd J.L., Kessels A.G.H.,.....and Beets-Tan R.G.H. (2011). Value of ADC mea-surements for nodal staging after chemoradiation in locally advanced rectal cancer—a per lesion validation study . Eur Radiol 21:265-273.

Lambregts D.M.J., Vandecaveye V., Barbaro B., Bakers F.C.H., Lambrecht M., Maas M.,....and Beets-Tan R.G.H. (2011). Diffusion-We-ighted MRI for selection of complete responders after chemoradiation for locally advanced rectal cancer: a multicenter study. Ann Surg Oncol 18:2224-2231.

Lee J.L., Lim S-B., Yu C.S., Park I.J., Yoon Y.S., Kim C.W.,......and Han M. (2019). Local excision in mid-to-low rectal cancerpatients who revealed clinically total or near-total regression after preoperative che-moradiotherapy; a proposed trial. BMC Cancer 19: 404. https://doi.org/10.1186/s12885-019-5581-9.

Maas M., Nelemans P.J., Valentini V., Das P., Rödel C., Kuo L.J.,.....and Beets G.L. (2010). Long-term outcome inpatients with a pathologi-cal complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Oncol, 11: 835–844.

Martens M.H., van Heeswijk M.M., van den Broek J.J. , Rao S-X., Vandecaveye V., Vliegen R.A.,.....and Beets-Tan R.G.H. (2015). Pros-pective, multicenter validation study of magnetic resonance volumetry for response assessment after preoperative chemoradiation in rectal can-cer: can the results in the literature be reproduced? Int J Radiat Oncol Biol Phys, 93: 1005–1014.

Nagtegaal I.D., Knijn N., Hugen N., Marshall H.C., Sugihara K., Tot T.,...and Quirke P. (2016). Tumor deposits in colorectal cancer:impro-


328

ving the value of modern staging-a systematic review and meta-analy-sis. Journ Clin Oncol, https://doi.org/10.1200/JCO.2016.68.9091.

Nougaret S., Reinhold C., Mikhael H.W., Rouanet P., Bibeau F. and Brown G. (2013). The use of MR Imaging in treatment planning for pa-tients with rectal carcinoma: have you checked the “DISTANCE”? Radi-ology, 268(2):330-344.

Ogura A., Konishi T., Beets G.L., Cunningham C., Aguilar J.G.A., Iversen H......and Kusters M. (2019). Lateral nodal features on restaging magnetic resonance imaging associated with lateral local recurrence in low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy or radiotherapy. Jama Surg, https://doi.org/10.1001/jamasurg.2019.2172.

Shihab O.C., Taylor F., Bees N., Blake H., Jeyadevan N., Bleehen R.,.....and Brown G. ( 2011). Relevance of magnetic resonance imaging detected pelvic sidewall lymph node involvement in rectal cancer. Br J Surg 98(12):1798–1804.

Slater A., Halligan S., Taylor S.A. and Marshall M.( 2006). Distance between the rectal wall and mesorectal fascia measured by MRI: Effect of rectal distension and implications for preoperative prediction of a tu-mour-free circumferential resection margin. Clin Radiol, 61:65–70.

Smith N. and Brown G. (2008). Preoperative staging of rectal cancer. Acta Oncol, 47(1):20–31.

Sugihara K, Kobayashi H, Kato T, Mori T., Mochizuki H., Kameoka S.,...and Muto T. (2006). Indication and benefit of pelvic side wall dissec-tion for rectal cancer. Dis Colon Rectum, 49 (11):1663–1672.

Van der Valk M.J.M., Hilling D.E., Bastiaannet E., Kranenbarg E.M.K., Beets G.L., Figueiredo N.L.,.....and van de Velde C.J.H. (2018). Long-term outcomes of clinical complete responders after neoadjuvant treatment for rectal cancer in the International Watch & Wait Database (IWWD): an international multicentre registry study. Lancet, 391: 2537–45.

Van Heeswijk M.M., Lambregts D.M.J., Palm WM., Hendriks B.M.F., Maas M., Beets G.L. and Beets-Tan R.G.H. (2017). DWI for assessment of rectal cancer nodes after chemoradiotherapy: is the absence of nodes at

Suzan Deniz ÖNOL

329

DWI proof of a negative nodal status? AJR Am J Roentgenol,208(3):W79–W84.

Vliegen R.F.A., Beets G.L., von Meyenfeldt M.F., Kessels A.G.H., Le-maire E.E.M.T., van Engelshoven J.M.A. and Beets-Tan R.G.H. (2005). Rectal cancer: MR imaging in local staging-is gadolinium-based contrast material helpful? Radiology, 234(1):179–188.

330

DOĞUM SONU DÖNEMDE KADIN SAĞLIĞINA VE YAŞAMINA YÖNELİK MULTİDİSİPLİNER

YAKLAŞIMLAR

Rukiye DEMİR1

Öz: Üreme çağının temelde fizyolojik özelliği olan gebelik, doğum ve doğum sonrası dönem, bir kadının hayatındaki en anlamlı deneyim-lerinden olmakla birlikte bazı sorunları da beraberinde getirmektedir. Kadın yaşamını ve sağlığını olumsuz etkileyen en önemli sağlık sorun-larının, annelik rolünün gerçekleştirdiği doğurganlık dönemine (15-49 yaş) rastlayan gebelik, doğum ve doğum sonrası süreçlerde mey-dana geldiği ve yaşamsal önem taşıdığı yapılan çalışmalar ve sağlık göstergeleriyle belirlenmiştir. Dünya Sağlık Örgütü, anne ve bebek ölümlerinin azaltılması için 21. yüzyıl sağlık hedeflerinde üreme sağ-lığı, antenatal, perinatal ve çocuk sağlığı hizmetlerine ulaşılabilirliğin arttırılması gerektiğini, “üreme sağlığı” kapsamında doğum sonrası bakım hizmetlerinin geliştirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Bu hizmetlerin yanı sıra insanın yaşamı boyunca birtakım destek ihtiyaç-ları olur, eş desteği, aile desteği, akran desteği gibi. Doğum sonrası dönemde de kadın yaşamına yeni yükler, sorumluluklar ve hareketli-likler eklendiği için bu sosyal ve toplumsal desteğe daha fazla gerek-sinim duyar ve sosyal, ailesel ve birtakım yaşam gereksinimleri (cinsel vb.) yönlerinden annenin destek sistemlerinin geliştirilmesi gerekir. Bu bağlamda kadınların doğum sonrası döneme, kadın ve eşlerinin bu yeni aile hayatlarına uyumlarının sağlanması, annelerin emzirme öz-yeterliliklerinin artırılarak, emzirme ve bebeklerin anne sütü alma oranlarının yükseltilmesi, anne ve bebek ölümlerinin en aza indirilme-si, anne, bebek, aile dolayısıyla toplum sağlığının yükseltilmesi için doğum sonrası kadınların bakım gereksinimleri ve yaşamsal ihtiyaç-

1 Aydın Adnan Menderes Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ebelik A.B.D Doktora Mezunu, Tekirdağ / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000 0003 4649 6403

Rukiye DEMİR

331

ları doğrultusunda çeşitli yaklaşımlarda bulunulması, ailesel, sosyal, toplumsal, çalışma hayatları ve cinsel yaşamlarına yönelik uygulama-larla onlara katkı sağlanması, çalışan annelerin çalışma hayatı ve yeni yaşamına uyumu noktasında yeni düzenlemeler yapılması gerekmek-tedir. Kadın sağlığına ve yaşamına yönelik bu uygulamaların önemli diğer amaçları ise; anne ve yenidoğanı doğum sonu bakıma yönelik değerlendirmek, ailenin gerekli ihtiyaçlarını karşılamak, anneye ge-rekli olan eğitimleri vererek onda gerekli davranış değişikliği geliş-tirmek, anne ve bebek, baba bebek ilişkisinin kurulmasını sağlamak, olası komplikasyonların oluşmasını önlemek ve erken dönemde tespit edilmesini sağlamak, annenin doğum sonrası dönemi fizyolojik ve psi-kolojik olarak sağlıklı geçirmesini sağlamak, her bir annenin bireysel-leştirilmiş ve nitelikli bir bakım almasını sağlamak, annenin ve eşinin eski hayatlarına geçişi kolaylaştırmaktır. Ayrıca bilgili olma, kontrolü elinde tutma ve özgüven duyguları kadının baş etme, sorun çözme be-cerilerini ve öz-yeterliliğini arttıracak, kaliteli, etkin bir bakım ve des-tek yaklaşımları anne, bebek ve aileye sorunsuz, rahat ve sağlıklı bir doğum sonrası dönem yaşatacak, annelerin olumlu sağlık davranışları geliştirmelerine katkı sağlayacaktır.Anahtar Kelimeler: Doğum Sonu Dönem, Kadın Sağlığı, Kadın Yaşa-mı, Multidisipliner Yaklaşım

GİRİŞ

Üreme çağının temelde fizyolojik özelliği olan gebelik, doğum ve doğum sonrası dönem, bir kadının en güzel deneyimlerinden olmakla birlikte, bazı sorunları da beraberinde getirmektedir (Silva vd., 2016: 6). Kadın sağlığını ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen en önemli sağlık sorunlarının, annelik rolününün gerçekleştirdiği doğurganlık dönemine (15-49 yaş) denk gelen gebelik, doğum ve doğum sonrası süreçlerde or-taya çıktığı ve büyük önem taşıdığı çalışmalar ve sağlık göstergeleriyle belirlenmiştir. Bu nedenle bu dönemde kadınlara onların sağlıklarına ve yaşamlarına yönelik yaklaşımlarla onlara destek olunmalıdır (Khoda-bandeh vd., 2017: 401; Demir ve Taşpınar, 2021: 156-157).

Doğum sonrası dönem, ailede fiziksel, sosyal ve duygusal değişim-lerin yaşandığı, kadının gebelik öncesi döneme ve aile fertlerinin yeni rollerine uyum sağlamaları için gerekli bir geçiş dönemi olmakla bir-likte, yeterince profesyonel bakım ve destek almayan kadınlarda birçok

DOĞUM SONU DÖNEMDE KADIN SAĞLIĞINA VE YAŞAMINA YÖNELİK MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMLAR

332

komplikasyon meydana gelmektedir (Silva vd., 2016: 3; Taşkın, 2020: 393-394). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) her gün yaklaşık 830 anne ölümü-nün gerçekleştiğini ve bu ölümlerin büyük bir bölümünün doğum sonu dönemde gerçekleşen önlenebilir komplikasyonlardan kaynaklandığını vurgulamaktadır (Word Health Organization [WHO , 2018). Türki-ye’de ise anne ölüm oranı 2016 yılında yüz bin canlı doğumda 14,7; 2017 yılında 13,6 olarak belirlenmiş, anne ölüm nedenleri arasında ilk dört sı-rada doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemlerde meydana ge-len anormal kanama, ödem, proteinüri ve hipertansiyon ile desteklenen bozukluklar, cerrahi komplikasyonlar, uterus rüptürü ve enfeksiyonlar yer almıştır (Sağlık İstatistikleri Yıllığı [SİY], 2018). Dünya Sağlık Örgü-tü, anne ölüm oranındaki yüksekliği kadınların gebelik, doğum ve do-ğum sonu dönemlerde yeterli bakım alamamalarından kaynaklandığını belirterek, bu dönemlerde verilen sağlık hizmetlerinin önemine dikkat çekmektedir (WHO, 2017).

Dünya Sağlık Örgütü, anne ve bebek ölümlerinin azaltılması için 21. yüzyıl sağlık hedefleri içerisinde üreme sağlığı, antenatal, perinatal ve çocuk sağlığı hizmetlerine ulaşılabilirliğin arttırılması gerektiğini, “üre-me sağlığı” kapsamında doğum sonrası bakım hizmetlerinin geliştiril-mesi gerektiğini vurgulamaktadır (WHO, 2017). Bu bağlamda annelerin doğum sonrası döneme uyumlarının sağlaması, emzirme öz-yeterlilik-lerinin artırılarak, emzirme ve bebeklerin anne sütü alma oranlarının yükseltilmesi, anne ve bebek ölümlerinin en aza indirilmesi ve anne, bebek, aile dolayısıyla toplum sağlığının yükseltilmesi için doğum son-rası annelerin sağlıklarına ve yaşamlarına yönelik çeşitli yaklaşımlarda bulunulması gerekmektedir (Walker vd., 2019: 310-311; Demir ve Taşpı-nar, 2021: 159). Doğum sonu dönemde anne çalışma hayatına başlama ve bebeği arasında ikilem yaşatabilmekte, sosyal, toplumsal ve cinsel hayata geçmekte zorlanabilmektedir. Bu nedenle aileye bu konularda çeşitli yaklaşımlarda bulunarak dünyada olduğu gibi kadın, eşi ve aile-sini koruyarak, çalışan ve yeni doğum yapan kadınların çalışma hayat-larının sürdürülebilir olmasını sağlamak amacıyla çe şitli anayasal yasal düzenlemelerle onlara sosyal haklar olmak üzere çeşitli haklar tanınarak güvence altına alınması sağlanmalıdır (Efrat vd., 2015: 423; Hüseyinli ve Yiğit, 2017: 280-281).

Rukiye DEMİR

333

Doğum sonrası dönemde kadınlara verilen bakım, destek, yakla-şım ve eğitimler, ana-çocuk sağlığı hizmetlerinde önemli bir yeri olan kaliteli, profesyonel, bireyselleştirilmiş ve temelde koruyucu bir sağlık hizmetidir (Robson ve Waugh, 2016: 24; Coşkun, 2015; 79). Doğum sonu dönemde kadın sağlığına ve yaşamına yönelik multidisipliner olarak çeşitli yaklaşımlarda bulunulması, eğitimlerle ve uygulamalarda kadın ve ailenin desteklenmesi, kadının doğum sonrası dönemde oluşabilecek komplikasyonlar hakkında bilgi sahibi olmasına ve sorunların erken tespit edilmesine, emzirme ve bebeklerin anne sütü alma oranlarının artmasına, doğum sonrası görülen psikolojik sorunların azalmasına, dolayısıyla anne ve bebek sağlığının yükselmesine katkı sağlayacaktır (Murray Horwitz vd., 2018: 1692). Ayrıca bilgili olma, kontrolü elinde tutma ve özgüven duyguları annelerin baş etme, sorun çözme becerile-rini ve öz-yeterliliklerini arttırarak annenin bu döneme uyum sürecine de etkili olacak ve anne, bebek ve aileye sorunsuz, rahat ve sağlıklı bir doğum sonrası dönem yaşatacak ve annelerin olumlu sağlık davranış-ları geliştirmelerine katkı sağlayacaktır (Robson ve Waugh, 2016: 23-25; Taşkın, 2020: 322).

Doğum Sonu Dönem

Plasentanın ayrılması ile başlayan, gebelik boyunca anne vücudun-da oluşan fizyolojik değişikliklerin ortadan kalkmasına ve genital organ-ların gebelik öncesi durumlarına dönmesine kadar geçen, 6-8 haftalık sürece “postpartum, puerperium, lohusalık” ve bu dönemde anneye “puerpera, lohusa” adı verilir (Coşkun, 2015: 79; Taşkın, 2020: 328). Bu dönem fizyolojik değişikliklerin yaşandığı, yenidoğanın doğmasıyla aile sisteminin değiştiği, kadının annelik rolüne uyumu sağlamaya çalıştığı ve aile üyeleriyle ilişkilerin yeniden şekillendiği bir dönem olup birçok kadın tarafından pozitif olarak yaşanan gelişimsel bir kriz dönemidir (Lowe, 2019: 2).

Hem annenin hem de doğacak bebeğin sağlığının korunması ve ge-liştirilmesinde doğum sonrası bakım temel koruyucu hizmetlerdendir. Doğumun sağlıklı koşullarda gerçekleşmesi, annenin doğum sonrası izlem ve bakımlarının düzenli ve etkin bir şekilde yapılması anne ve bebek ölümlerini azalttığı gibi oluşabilecek komplikasyonları da en aza


334

indirmektedir (Robson ve Waugh, 2016: 31; Murray Horwitz vd., 2018: 1693). Dünya Sağlık Örgütü hem annelerin hem de bebeklerin doğum-dan sonraki ilk 24 saat içerisinde doğum sonrası bakım alması ve 48-72. saatler içerisinde, 7-14. günler arasında ve doğum sonu dönem sonun-da bir kez olmak üzere toplamda dört kez anne ve yenidoğana doğum sonu bakım hizmeti verilmesi gerektiğini belirtmektedir (WHO, 2017). Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı’nın düzenlemiş olduğu rehbere göre an-nelerin doğum sonrası 0-1, 1-6 ve 6-24. saatler arasında hastanede 2-5, 13-17 ve 30-42. günler olmak üzere sağlık kuruluşlarında en az üç kez izlenerek anne ve bebeğin gerekli bakım alması ve ihtiyaçlarının karşı-lanması gerekmektedir (Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi [DSBYR], 2018: 11). Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları (TNSA)’na göre ülke-mizde doğum yapan kadınların %71’inin son canlı doğumlarında, do-ğumu takip eden ilk 24 saat içinde doğum sonrası kontrolleri yapılırken, %66’sı ilk kontrollerinin doğumdan sonraki ilk 4 saat içinde yapıldığını belirtmiş, kadınların %79’u ilk 2 gün içerisinde, %96’sı ilk 41 gün içinde doğum sonrası bakım hizmeti almışken, %5’i doğum sonrasında bakım hizmetinden hiç faydalanmadığını ifade etmiştir (TNSA, 2018).

Doğum sonrası dönem yüksek risklerin yaşanabileceği bir süreçtir. Kanama, hipertansif hastalıklar, genital enfeksiyonlar, meme sorunları ve psikolojik problemler bu risklerin bazılarıdır. Ayrıca sezaryenle doğum, enfeksiyon, kanama, organ hasarları, anestezik ve psikolojik komplikas-yonlar gibi tıbbi risklere de yol açıp, normal vajinal doğuma göre dört kat daha fazla anne ölümlerine neden olmaktadır. Bu dönemde anne ve bebeğin yakından izlenmesi, bakım ve ihtiyaçlarının karşılanması, anne-nin eğitimlerle desteklenmesi gerekmektedir (Liu vd., 2017: 911; Murray Horwitz vd., 2018: 1693). Anne ve bebek ölümlerini azaltmak, onların sağlığını korumak, anne ve bebeğe yönelik komplikasyonları önlenmek, oluşmuşsa erken tanı ve tedaviyi sağlamak amacıyla anne adayları ve anneler gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemle ilgili konularda iyi eğitilmelidir. Çünkü kadının ileriki yaşamındaki sağlık düzeyi aldığı ba-kımın niteliği ve kalitesi ile yakından ilgilidir (McFadden vd., 2017).

Rukiye DEMİR

335

Dünyada ve Ülkemizde Doğum Sonrası Bakım Hizmetlerinin Durumu

Doğum sonu bakım, anne ve bebeğin fiziksel, ruhsal ve sosyal yön-den iyilik halinin sağlanması amacıyla sunulan, fizik muayene ve da-nışmanlık uygulamalarını içeren hizmetler olup, özellikle ilk altı hafta gün anne ve bebeğin sağlık durumu açısından çok önem taşımaktadır (Maslowsky vd., 2016; Mahesh vd., 2018: 35). Dünyada her yıl 500 bin kadın, gebelik ve doğum komplikasyonları nedeniyle hayatını kaybet-mekte, anne ve bebek ölümlerinin 2/3’ü doğumdan sonraki ilk iki gün içinde, beş yaş altı çocuk ölümlerinin %40’ı ilk 28 gün içinde gerçekleş-mektedir (WHO, 2010). Nitelikli doğum öncesi ve sonrası bakım sağ-landığı takdirde neonatal bebek ölüm hızı %36-67 oranında, anne ölüm hızı %15 oranında düşürülebilmektedir. Doğum sonu bakım hizmetleri farklı ülkelerde, çeşitli sosyal, ekonomik ve demografik faktörlerden et-kilenmekte ve bu hizmetin nitelik ve niceliği değişiklik göstermektedir. İngiltere’de doğum sonu bakım ile ilgili postpartum dönemdeki kadın-ların görüşlerini değerlendirdiği çalışmada, sağlık çalışanlarının ve eşin desteği, sosyal destek, pratisyenden ya da ebeden sağlık hizmeti alma, ev ziyaretleri, aile planlaması, bebeğin beslenmesi, lohusa ve anne sağ-lığı, doğum sonrası ağrı yönetimi, bakımın nasıl devam edeceği ile ilgili bilgilere ulaşabilme kadınları doğum sonu bakım hizmeti almaya yön-lendiren en önemli faktörler olarak bildirilmiştir (Mahesh vd., 2018: 35; Liu vd., 2017: 915; Murray Horwitz vd., 2018: 1692).

Ülkemizde 2003 yılından bu yana uygulanmakta olan Sağlıkta Dö-nüşüm Programı’nda anne ve çocuklara özel önem verilmesi ve sağlık-larının korunması öncelikli konular arasında yer almış, bu çerçevede yapılan çalışmalar sonucunda anne ve bebek ölümleri oranlarında önce-ki yıllara göre azalmalar sağlanmıştır (DSBYR, 2018). 2002 yılında anne ölüm oranı yüz bin canlı doğumda 64 iken, 2005 yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri Çalışmasında %28,5’e, 2016 yılında %14,7’ye; bebek ölüm hızı ise 2002 yılında binde 31,5 iken 2016 yılında 7,3’e düşmüştür. Bu so-nuçların alınmasında ülkemizdeki genel gelişmelerin yanında, doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası bakım hizmetlerinin güçlendirilmesi, doğumların hastanede yapılmasının sağlanması, doğu ve güneydoğu başta olmak üzere kalkınmada öncelikli bölgelerdeki sağlık personeli


336

sayısının artırılması, hastanelerdeki erişkin ve yenidoğan yoğun bakım hizmetlerindeki gelişmeler ve 112 acil yardım ve kurtarma hizmetlerin-deki gelişmelerin büyük katkısı olmuştur (DSBYR, 2018: 5).

Doğum Sonrası Döneme Uyum Süreci

Anne ve bebek sağlığının korunması ve geliştirilmesinde önemli bir dönüm noktası olan ve ailenin yaşamında önemli bir süreci içeren do-ğum sonu dönem, ailede fiziksel, sosyal ve duygusal değişimlerin ya-şandığı bir geçiş dönemidir. Bu dönemde annenin hem fizyolojik hem de psikolojik olarak eski durumuna dönmesi ve ailedeki tüm bireyle-rin yeni rollerine uyum sağlaması gerekir (Khodabandeh vd., 2017: 403; Liu vd., 2017: 918). Ayrıca bu dönemde bir taraftan anneler kendi ve bebeğinin bakımı ile ilgili beceri ve güven geliştirme, bebeği ile iletişim kurmayı başarma, değişen aile yapısı ve yaşam tarzına uyum sağlama gibi gelişimsel ve fiziksel sorumlulukları başarma, bir taraftan da ken-di bakımlarıyla ve yaşadıkları problemlerle baş etmeye çalışma, günlük işeri sürdürme ve yeni duruma uyum sağlama durumundadırlar (Lowe, 2019: 1-2).

Doğum sonrası döneme uyum sağlamaya çalışması aşamasında, bir kadının annelik davranışlarını öğrenme süreci olarak tanımlanan anne-lik rolünün kazanılması doğumu takiben üç ile on ay arasında gerçekle-şir. Zaman ve deneyim, annenin sahip olduğu yetenekleri ve elde etmek istediği annelik rolünü tanımlamasında etkili olabildiği gibi annenin do-ğum sayısı ve şekli, eğitim düzeyi, çalışma durumu, yaşı, duygusal du-rumu, artan metabolik ihtiyaçları, hormonal değişikleri ve sahip olduğu sosyal destekte annelik rolünü kabul sürecini etkilemektedir (Taşkın, 2020: 326-327). Özellikle primipar annelerin bebek bakımına, büyüme ve gelişmesine, bebeğin normal özelliklerine, davranışlarına ve hasta-lıklarına ilişkin bilgi eksikliği endişe nedeni olmakta, annelerin annelik rolünden memnuniyetini azaltabilmekte, ebeveyn-bebek bağlılığını ve annenin yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir (Pınar vd., 2009: 185; Khodabandeh vd., 2017: 403-405). Ayrıca uykusuzluk, yorgunluk, duygusal durum, hormonal değişiklikler, beslenme durumu gibi kadı-nın yaşamını ve sağlığını etkileyen birçok faktörün yanında aile içindeki sorumluluk ve değişiklikler, evdeki işlere geri dönme, bebek bakımı ve

Rukiye DEMİR

337

sorumluluğunu üstlenme de kadının doğum sonrası döneme uyumunu etkilemektedir (Robson ve Waugh, 2016: 31). İster normal ister sezaryen-le olsun doğum gerçekleştiğinde anne doğum sonrası süreçte kendini bulur. Bu dönemin en iyi şekilde geçirilebilmesi ve annenin bu döneme uyumunun kolaylaşması için iyi bir bakımına, annelerin fizyolojik, psi-kolojik ve sosyal gereksinimlerinin karşılanmasına gereksinim vardır. (Baratieri vd., 2020: 3). Annelerin ilk günlerden itibaren fiziksel, psiko-lojik yönden rahat olmaları, kendi ve bebeğinin bakımlarını sürdürme-de başarılı olmaları, aile ilişkileri, kadınların fiziksel ve ruhsal sağlıkları üzerinde olumlu etki yaratır (Pınar vd., 2009: 187-188; Robson ve Wau-gh, 2016: 30-32; McFadden vd., 2017).

Doğum Sonu Dönemde Kadın Sağlığına Yönelik Multidisipliner Yaklaşımlar

Doğum sonu kadın ve eşlerinin bu yeni döneme uyum sağlaya-bilmeleri, ailesel, sosyal, toplumsal, iş hayatlarına ve cinsel yaşamları-na yönelik multidisipliner yaklaşımlar uygulanmalıdır (Lowe, 2019: 2; Coşkun, 2015; 79). Kadın sağlığına ve yaşamına yönelik bu uygulamala-rın ana amacı; anne ve yenidoğanı doğum sonu bakıma yönelik değer-lendirmek, anne, bebek, eş ve ailenin gerekli ihtiyaçlarını karşılamak, annenin kendisine ve bebeğine bakabilmesi için gerekli olan eğitimleri vererek annede gerekli davranış değişikliği geliştirmek, anne ve bebek, baba bebek ilişkisinin kurulmasını sağlamak, annelerin kendi ve bebek-lerinin bakımlarında aktif rol almalarını sağlanmak ve annelik rolüne uyum sürecini kolaylaştırmak, olası komplikasyonların oluşmasını ön-lemek, annenin doğum sonrası dönemi fizyolojik, sosyal ve psikolojik olarak sağlıklı geçirmesini sağlamak, her bir annenin bireyselleştirilmiş ve nitelikli bir bakım almasını sağlamak, anne ve yenidoğan sağlığını korumak, uzun vadede toplum sağlığının gelişmesini sağlamak, anne-nin, eşinin yeni aile ortamına alışmasını ve eski hayatlarına geçişi kolay-laştırmaktır. Doğum sonu dönemde annenin bakım gereksinimleri ve yaşamsal ihtiyaçları doğrultusunda kadınlara verilecek uygun sağlık ve yaşam yaklaşımları aşağıda belirtilmiştir (Pınar vd., 2009: 190; Smaran-dache vd., 2016: 114; Heale, 2019: 42; Demir ve Taşpınar, 2021: 163-164).


338

Doğum Sonu Dönemde Kadın Sağlığına Yönelik Yaklaşımlar

Yaşam Bulgularının DeğerlendirilmesiDoğum sonu özellikle erken dönemde annelerin genel sağlık duru-

munun ve yaşamsal fonksiyonlarının yakından izlenmesi gerekmekte-dir. Doğum sonu annenin ilk saatte 15, ikinci saatte 30 dakikada bir, dör-düncü saatten sonra saate bir ve 6-24. saatler arası her 8 saatte bir vital bulgularının ölçülmesi gerekir (DSBYR, 2018: 11). Sezaryen doğumlar-dan sonra ise bulguların daha sık ölçülmesi, annelerin aldığı çıkardığı takibi yapılarak sıvı elektrolit dengelerinin değerlendirilmesi gerekmek-tedir (Efrat vd., 2015: 426; Liu vd., 2017: 917). Doğum sonu dakikadaki solunum sayısı 16-20’dir. Doğumda harcanan efor ve dehidratasyona bağlı olarak ilk 24 saatte annedeki ateş yükselmeleri normal kabul edilir. Doğum sonu ilk bir iki gün bradikardik (50-70 atım/dakika) olan nabız onuncu güne kadar normale döner. Kan basıncındaki yükselmeler hi-pertansiyonu işaret edebileceği, hipotansiyon ise kan kaybı veya dehid-ratasyon bulgusu olabileceğinden doğum sonu dönemde annenin kan basıncı dikkatlice takip edilmelidir (Smarandache vd., 2016: 114; Taşkın, 2020: 68).

Ağrı

Doğum sonu dönemde anneler birtakım nedenlere bağlı olarak (se-zaryen doğum sonrası anesteziye bağlı oturma ve kalkma anlarında, insizyon yerinde, emzirme sorunlarına bağlı memelerinde, epizyotomi-ye bağlı perinede) ağrı hissedilebilir. Bu dönemde ağrının tipi ve yeri-ni sorgulanmalı, ağrının şiddeti değerlendirmelidir (Taşkın, 2020: 125). Muhtemel sebebi açıklanarak ağrıyla baş etme yöntemleri anneye anla-tılmalı, uygun analjezikler verilerek anne rahatlatılmalı, yorgunluk ve strese bağlı ağrıyı dindirmek için bol sıvı alması, yeterli beslenmesi ve dinlenmesi sağlanmalıdır (Silva vd., 2016: 3-5).

Uterus İnvolüsyonu ve Kanamanın Değerlendirilmesi

İnvolüsyon, üreme organlarının doğumu izleyen altı hafta içerisin-de normal ölçülerine ve fonksiyonlarına dönme sürecidir. İnvolüsyon süreci normal fizyolojik bir süreçtir ve en önemli involüsyon uterusta

Rukiye DEMİR

339

görülür. Doğum sonu dönemde involüsyon değerlendirmesi oldukça önemlidir (Fışkın ve Oskay, 2015; Taşkın, 2020: 318-320). Doğumdan sonra ilk bir saat 15 dakikada bir, ikinci saat her yarım saatte bir olmak üzere bir el fundusta diğer el simfizis pubis üzerindeyken uterusun yüksekliği, tonüsü ve kıvamı değerlendirilir, ağrı ve hassasiyet varlığı araştırılır (DSBYR, 2018: 12). Vajinal doğumlarda 500 ml, sezaryen do-ğumlarda ise 1000 ml üzeri kan kayıpları “doğum sonu kanama” ola-rak tanımlanır (Fışkın ve Oskay, 2015; Arslan Gürcüoğlu, Vural 2018: 35). Anne ölümlerinin dörtte biri doğum sonu kontrol altına alınamayan kanamadan kaynaklanmaktadır. Doğum sonrası kanama anne hayatını tehlikeye atan en önemli komplikasyon olmasının yanında önlenebilir olması açısından erken tanı ve tedavi oldukça önemlidir. Bu nedenle in-volüsyon ile kanama durumu kontrol edilmelidir (Robson ve Waugh, 2016: 40; Raihana vd., 2019: 4-5).

Beslenme ve Kilo Kontrolü

Normal doğumdan sonra, annenin anestezi almasını gerektirecek bir durumu yoksa oral beslenmeye geçilebilir, sezaryenle doğumdan sonra ise oral beslenmeye geçmek için 4-8 saat beklemek gerekir (DS-BYR, 2018: 22). Doğum eyleminde kaybedilen kan ve enerjiyi yerine koymak, sağlıklı bir şekilde doku onarımını sağlamak ve yeterli miktar-da süt üretimi için doğum sonrası dönemde beslenme oldukça önemli-dir. Anneler günlük en az 8-10 bardak su içmeli, yeterli ve dengeli bes-lenmelidir. Bu dönemindeki kadınların günlük kalori ihtiyacı 2500-2700 kilo kalori (kcal)’dir. Normal besin alımına ek olarak, annenin günde 500 kcal üzerinde bir enerjiye gereksinimi vardır (Jafari vd., 2017: 220; Murray Horwitz vd., 2018: 1693).

Perine Bakımı ve Hijyen

Perine bölgesinin doğum esnasında travmatize olması, doku bütün-lüğünün bozulması ve loşianın olması gibi pek çok nedenlerden dolayı enfeksiyon gelişmesi için uygun bir ortam meydana gelir. Bu nedenle pe-rine bakımı önemlidir (Raihana vd., 2019: 6). Perine varsa epizyotominin iyileşme durumu, ödem, kızarıklık ve akıntı yönünden değerlendirilme-


340

lidir. Enfeksiyonları önlemek ve iyileşme sürecini hızlandırmak için bu dönemde perinenin temiz ve kuru tutulması oldukça önemlidir. Doğum sonu izlemlerde annelere perine hijyenini nasıl sağlayacaklarının yanın-da enfeksiyon bulguları, insizyon yeri ve loşia kontrolü de anlatılmalı, pedlerini sık sık arkadan çekerek değiştirilmesi, perine bölgesini önden arkaya doğru temizlemesi ve ellerini sık sık yıkaması konusunda bilgi-lendirilmeli, anormal bulgularda sağlık kuruluşuna başvurmaları konu-sunda bilgilendirilmelidir (Efrat vd., 2015: 406; Finnie vd., 2019; Taşkın, 2020: 324).

Meme Bakımı

Doğum sonrası dönemde görülebilecek meme sorunlarını önlemek için meme bakımı antenatal dönemde başlamalıdır. Doğum sonrası dö-nemdeki kadınların memelerini sık sık dolgunluk, sertlik, kızarıklık, şiş-lik, hassasiyet, ağrı ve süt akımı yönünden değerlendirilmesi gerekir. Doğum sonrası meme bakımı annelere anlatılmalı, meme bakımında her gün duş alınması veya memelerin ılık su ile yıkanması, temiz ve kuru tutulması, göğüs petlerini sık değiştirmesi ve memelerin emzirmeden sonra birkaç dakika havalandırılması gerektiği belirtilmelidir (Taşkın, 2020: 328-330; Demir ve Taşpınar, 2021: 162).

Dinlenme ve Uyku

Dinlenme bir ihtiyaçtır ve doğum sırasında annenin yaşamış olduğu fiziksel yoğunluk sebebiyle anne doğumdan sonra yorgun olur, yorgun-luğunu atabilmesi için ise en az günde on saat uyuması sağlanmalıdır. Ağrılarından dolayı uyuyamayan annelere uygun analjezikler verilerek yeterli uyuması ve dinlenmesi sağlanmalıdır. Annelere yatmadan önce ılık süt veya sıcak bir şeyler tüketmesi, kafeinli içeceklerin tüketiminin azaltılması ve sırt masajı önerile bilinir (Smarandache vd., 2016: 114; Ja-fari vd., 2017: 222).

Postoperatif Bakım

Postoperatif dönemde anneye verilen bakım anne ve yenidoğanın sağlığının korunması ve yükseltilmesi açısından oldukça önemlidir. Bu

Rukiye DEMİR

341

dönemde anne ve bebeğin yaşam bulgularının yakından takip edilmesi, kanama kontrolü ve loşia takibinin (renk, koku, miktar) yapılması ol-dukça önemlidir (Taşkın, 2020: 330). Diğer cerrahi operasyonlarda oldu-ğu gibi bağırsak sesleri aktifleşinceye kadar anne oral almaya başlaya-maz, sıvı elektrolit dengesini korumak amaçlı intravenöz solüsyonlarla desteklenir. Böbrek fonksiyonlarının takibi için aldığı çıkardığı takibi yapılır. İnsizyon bölgesi kanama, enfeksiyon açısından gözlenir (Jafari vd., 2017: 221; Smith vd., 2018).

Psikolojik Bakım

Doğumdan sonraki ilk birkaç gün anne pasif ve bağımlıdır. Doğum süreci onu yormuştur bu nedenle uykuya eğilimli ve kendine dönük-tür. Birkaç günden sonra anne doğum sonrası sürece uyum sağlamaya başlar. Artık ilgisi bebeğine yönelmiştir, endişeleri daha çok bebeği ile ilgili ve daha çok verici durumundadır, bir anne olarak yeterli olduğu konusunda güven kazanmak ister (Heale, 2019: 43). Ruhsal hastalıklar, annelik hüznü, postpartum depresyon ve postpartum psikoz olmak üzere üç farklı şekilde görülebilmektedir. Annelik Hüznü Annelik hüz-nü postpartum dönemde %50-85 oranında görülmekte ve bu olguların %20’sinde postpartum major depresyon gelişebileceği ileri sürülmekte-dir. Annelik hüznü, birçok kadının en ufak bir problem karşısında ken-disini gözyaşları ile boğulmuş bir durumda bulmasına yol açar (Coskun, 2015; Walker vd., 2019: 314-315). Bazı kadınlar kendilerini kısa bir süre için yetersiz hissederler ancak bu genellikle kendilerine ve bebeklerine güvenleri geliştikçe ortadan kalkar. Annelik hüznü gelişen olgular, post-partum depresyon ya da psikoz açısından izlenmelidir. Annenin düşük benlik saygısı, destek sistemlerinin olmayışı, evlilik problemleri, devam eden yorgunluğu, doğumdan sonra kendi ve bebeği için bakım yeter-sizliklerine neden olabilmektedir. Özellikle lohusalığın ilk bir haftası, fizyolojik ve psikolojik yönden bir geçiş dönemidir. Hormonlardaki ani değişiminin yanında, annenin fiziksel sorunları, ailenin yeni dönemdeki değişimlere uyum sağlayamaması çeşitli ruhsal sorunlara neden olabil-mektedir (Smith vd., 2018; Baratieri vd., 2020: 5).


342

Doğum Sonu Dönemde Kadın Yaşamına Yönelik Yaklaşımlar

Doğum Sonu Dönemde Kadının Aile YaşamıAile toplumun vazgeçilmez, geleneksel, daimî ve sosyal bir birli-

ğidir. İnsan neslinin devam ettirilmesinde, bireylerin yetiştirilmesin-de, kültürlerin nesilden nesile aktarılmasında ailenin birçok görev ve sorumluluğu bulunmaktadır (Canel, 2019: 87-88). Aile yaşamını ve ha-yatını etkileyen birçok faktör bulunmakla birlikte, gebelik, doğum ve doğum sonu dönem aile yaşamını etkileyen en önemli dönemlerdendir. Özellikle doğum sonu dönem, doğumdan sonraki altı haftayı içeren anne, bebek, baba ve aile açısından uyum geretiren yorucu olduğu ka-dar eşsiz bir dönemdir (Taşkın, 2020: 396; Demir ve Taşpınar, 2021: 160). Çoğu toplumlarda kadınlar için yaşı ve sırası gelen genç kızın evlenme-si, gebe kalma, çocuk doğurma ve annelik rolünü üstlenme konusunda önemli bir baskı vardır. Dolayısıyla ailelerde çocuk sahibi olmak, birçok toplumda iki yetişkin olarak yerine getirmesi gereken görev olarak gö-rülmekte ve kadınlar sosyal, ruhsal ve toplumsal olarak bu görev için genç kızlıklarından başlayarak hazırlanmaktadırlar. Eş, akran grubu ve aile baskısı, yaşanılan yerin kültürel ve sosyal özellikleri de gençlerin ev-lenmesinde, evlenen gençlerin ise çocuk sahibi olma kararında etkileyici bir unsur olarak düşünülmektedir (Canel, 2019: 87). Kadın ve erkeğin hayatlarını bir çatı altında birleştirip aile olmayı başardıklarında, birde çocuk sahibi olarak birer anne ve baba olduklarında gerçek aile hayatı başlamakta, bu dönemin olumlu ve olumsuz getirilerini yaşayıp, bu ha-yata alışmaya, adapte olmaya başlamaktadırlar (Güler, 2017; Demir ve Taşpınar, 2021: 160-161).

Doğum sonu dönemde, aileye yeni bir bireyin katılmasıyla ailede yeni bir düzen kurulmakta, anne bu dönemde bebeğine, yeni yaşamına, bedenindeki, ruhundaki değişikliklere ve yaşadığı rahatsızlıklara uyum sağlaması gerektiğinden, bazı zorluklara katlanmak durumunda kala-bilmektedir. Eş ise, baba olmanın gururu, heyecanı ve sevinciyle çeşitli duygular yaşamakta, aile reisi olmanın sorumluluğuyla artık daha fazla yükü sırtlanmakta, yeni duruma alışmaya çalışmaktadır (Canel, 2019: 90; Lowe, 2019: 1-2). Aile üyeleri arasında sağlıklı bir uyum ve iletişi-min sağlandığında doğum sonu dönem anne ve eş açısından daha rahat

Rukiye DEMİR

343

ve sorunsuz geçirilmekte, bebekleri bir doyum kaynağı olmakta ve aile bağı güçlenmektedir. Dolayısıyla bu dönemde artan ve değişen aile ya-şamı bir stres kaynağı da olabilmekte, eşlerin birbirlerinden beklentileri değişebilmekte, rol ve sorumlulukları artan anne ve baba birbirlerinin isteklerine cevap veremeyebilmektedir (Silva vd., 2016: 4-5; Raihana vd., 2019: 7). Bu bakımdan kadına, gerektiği durumlarda eşine bu sürecin geçici olduğu anlatılmalı, aile olmanın önemi ve süreci kolay atlatmala-rının yolları sağlık profesyonelleri tarafından anlatılmalı, ailelere destek olunmalı, gerektiğinde sosyal desteklerin devreye sokulması için teşvik edilmelidir (Efrat vd., 2015: 400; Güler, 2017).

Doğum Sonu Dönemde Kadının Sosyal ve Toplumsal Yaşamı

Son yıllarda baş etme gücü ve birtakım zorluklara karşı koruyucu olduğu görülen “sosyal destek” konusu ve bu konunun kişinin sosyal, toplumsal ve psikolojik sorunlarının çözümü, önlenmesi ve tedavisi nok-tasındaki katkısı, insanın sosyal çevresi ve hayatının onun hayatını daha doyumlu kılma noktasında önemi büyüktür. Dolayısıyla sosyal desteğin ruhsal ve bedensel sağlık ile olumlu ilişkisini gösteren çok sayıda çalış-ma yapılmıştır (Türkoğlu vd., 2014: 19-20). Bu çalışmalardan birçoğu da doğum sonu sosyal desteğin önemini bildiren, sosyal desteğin kadın, aile ve toplum hayatına, sağlığına olumlu katkı sağladığı yönünde olup, kadının sosyal çevresinden aldığı destek sayesinde, annenin bu süreci daha olumlu geçirdiği, annelik rolünü daha çabuk kazandığı ve daha az sorun yaşadığını, toplumsal yaşama daha erken adapte olduğunu bildiren çalışmalarda bulunmaktadır (Pınar vd., 2009: 191-192; Murray Horwitz vd., 2018: 1692).

İnsanın yaşamı boyunca birtakım destek ihtiyaçları olur, eş desteği, aile desteği, akran desteği gibi. Doğum sonrası dönem de anne yaşamı-na yeni yükler, sorumluluklar ve hareketlilikler eklendiği için bu sosyal ve toplumsal desteğe daha fazla gereksinim duyar (Murray Harwitz vd., 2018: 1692). Dahası kadın için doğum sonrası dönem önemli biyolojik değişikliklerin yaşandığı fizyolojik bir süreç olduğu kadar karmaşık sosyolojik ve psikolojikte bir süreç olmakla birlikte kadının annelik ro-lüne uyum sürecinin süresi çeşitli faktörlere göre değişebilmektedir ve bu karmaşık sürece uyumu ve baş etmeyi etkileyen önemli faktörlerden


344

biri de kadının doğum sonrası dönemde sosyal destek alma durumu-dur. Sosyal destek bu dönemdeki kadının annelik rolüne adaptasyon sürecini olumlu etkilemekte, bebeğine olan bağlılığını artırmakta ve eşi, ailesi ya da toplum ile ilişkilerini, iletişimini kolaylaştırmaktadır (Tür-koğlu vd., 2014: 22; Taşkın, 2020: 392-393).

Sosyal ve toplumsal destek bireyin sosyolojik ve psikolojik sorun-larının çözümü, önlenmesi ve tedavisinde, karşılaşabileceği zorluklarla baş edebilmesinde önemlidir. Çocuk sahibi olan çiftler, toplumsal ya-şamlarında da değişiklik yaşamaya başlarlar. Anne çalışıyorsa bir süre çalışma yaşamına ara vermek durumunda kalır ve bu çalışma yaşamının kısıtlanması onda stres yaratabilir (Canel, 2019). Doğum sonrası dönem-de değişimlere uyum sağlama, kendi ve yenidoğan bebeğinin bakım ge-reksinimlerini karşılama çabası gibi stresli durumların arttığı bu dönem-de annelere yeterli desteğin sağlanmaması, onların bedensel ve ruhsal sağlıklarını olumsuz yönde etkiler, eşler arasında uyumsuzluk ve stresli ortam, anne ve bebek sağlığı, olumlu aile ve toplum içi ilişkileri açısın-dan risk yaratmaktadır (Türkoğlu vd., 2014: 22). Kadın bu dönemde özellikle eşinden destek bekler ve bu beklenti ihtiyacı eşi tarafından kar-şılanamadığında, “karşılanmamış beklentiler” eşler arasındaki ilişkide memnuniyetsizliği ortaya çıkartmakta, annenin psikososyal durumunu ve ebeveyn davranışlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Sağlık çalı-şanları kadınların doğum sonrası dönemde sosyal destek alma durum-larını ve destek sistemlerini nasıl algıladıklarını değerlendirmeli, destek sistemlerini harekete geçirme ve olumlu yöne çevirme konusunda onla-ra yardımcı olmalıdırlar (Lowe, 2019: 2; Demir ve Taşpınar, 2021: 164). Kadının özellikle annelik yaşının küçük olması, eğitim seviyesinin dü-şük olması ve geniş aile yapısına sahip olması kadınların sosyal destek algısını azaltmakta, olup özellikle bu risk grubundaki kadınlara destek olma konusunda bu dönemde onlara bakım veren özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinde çalışan ebe ve hemşireler daha fazla çaba sarf etme-lidir (Baratieri vd., 2020: 4).

Doğum Sonu Dönemde Kadının Cinsel Yaşamı

Doğum sonu dönem kadının vücudunun gebelik öncesi durumuna dönme, fiziksel ve ruhsal toparlanma sürecidir, anne rolüne adaptasyon

Rukiye DEMİR

345

sürecindedir, “sevgili” olmaktan, “anne” ya da “baba” olmaya geçiş sürecidir. Bu süreç özellikle ilk kez anne baba olanlar için alışılmadık zorlukları da içermekte olup, kadın için lohusalık hüznü, doğum son-rası depresyon gibi riskleri de beraberinde getirmektedir (Baratieri vd., 2020: 3-4). Bu süreçte iki eş için cinselliği istedikleri gibi yaşayabilmek ve sürdürebilmek zorlaşmıştır. Doğum eylemi ile meydana gelen fiziksel değişiklikler, hormonal değişimlere bağlı ruhsal dalgalanmalar ve yeni hayatın vermiş olduğu stres, kadın bedenindeki değişiklikler kadınların cinselliğe yanıtını ve cinsel işlevlerini olumsuz yönde etkileyebilmekte-dir (Lowe, 2019: 2; Taşkın, 2020: 390). Cinsel yaşamın doktorun önerdiği zamanda başlatılması, ertelenmemesi, sorun varsa eşler arasında konu-şulması, gereğinde yardım alınması önemlidir. Doğum sonu dönemde kadınlar cinsellik yönünden eğitimlerle desteklenmeli, bu durumun ge-çici bir süreç olduğu, eşi ile cinsel hayatının belli süreç içerisinde eski haline döneceği onlara anlatılmalı, gerekirse bir terapiste cinsel tedavi uzmanından yardım alınması önerilmelidir (Maslowsky vd., 2016; Sil-va vd., 2016: 6; Raihana vd., 2019: 5-6).

Doğum sonu cinselliğe geri dönüş enfeksiyon riskine karşı involüs-yonun büyük ölçüde tamamlandığı ve doğum sonu lohusalık kanaması-nın sona erdiği altıncı haftadan sonra başlamalıdır. Ancak son zamanlar-da yapılan çalışmalarda herhangi bir komplikasyon yoksa epizyotomi-nin iyileştiği ve loşianın kesildiği 3-4. haftalarda ilişkiye başlanabileceği belirtilmektedir (Arslan Gürcüoğlu, Vural 2018: 36-37). Doğumdan son-ra fertilitenin ne zaman başlayacağı kesin olarak bilinmemekle birlikte ovulasyonun başlamasında temel belirleyici çoğunlukla emzirmedir. Emzirmeyen kadınlarda doğurganlığın geri dönüşü ortalama 45 gündür ve bu etkin ve doğru emziren kadınlarda altı ayı bulabilir. Doğum sonu dönem aile planlaması danışmanlığı için bir fırsattır, bu nedenle sağlık çalışanları kadınlara kullanabilecekleri aile planlaması yöntemleri konu-sunda eğimler vererek onları bu dönemi stressiz ve kolay atlatmaları noktasında desteklemelidir (Demir ve Taşpınar, 2021: 164-165; Arslan Gürcüoğlu, Vural 2018: 38).


346

Doğum Sonu Dönemde Kadının Çalışma Hayatı

Toplumların gelişmesi, güzel bir gelecek yaşaması, kadınların ve ço-cukların sağlık düzeylerine bağlıdır. Dolayısıyla dünyadaki tüm çalışan kadınlar için koruyucu önlemler alınmalı, kaliteli ve yeterli sağlık hiz-metlerine ulaşılabilmeleri sağlanmalıdır. Özellikle sosyal ve iş yaşantı-larında gebelik nedeniyle kadınların dışlanmamaları, çalışma hayatında var olmaları ve bunu sürdürebilmeleri, gebe kaldıkları için bir ayrımcı-lığa uğramadan onlara anne olma hakkı tanınmalıdır (Pınar vd., 2009: 188; Gürler, 2017: 40-42). Bu hak kın yaşama geçirilmesi, uygulanabilme-si ve kadınlara sunulması devletler tarafından güvence altına alınarak bu hakların korunmasıyla mümkündür. Bu bağlamda çalışma hayatını düzenleyen yasalarla kadının maaşını etkilemeksizin ve işini kaybetme riski olmaksızın annelik izinleri, süt izinleri ve doğum sonrası çalışma şartları ve saatleri ve kadının çalışma hayatına uyumu ve kademeli geçi-şi sağlanmalıdır (Hüseyinli ve Yiğit, 2017: 288).

Dünyada olduğu gibi ülkemizde de çalışan gebeler ve yeni doğum yapan kadınları korumak, çalışma hayatlarının devam ettirilebilir olma-sını sağlamak amacıyla çe şitli yasal düzenlemeler yapılarak, kadınlara çeşitli haklar tanınmıştır. Anayasamıza göre, Türkiye Cumhuriyeti insan haklarına saygılı, demokratik ve sosyal bir hukuk devletidir ve anayasa-mızda temel haklar ve ödevler başlığı altında yer alan birçok madde ile kadınların çalışma yaşamında korunmasına imkân sağlamaktadır (Yu-valı, 2013: 98-99; Gürler, 2017: 38). Anayasa’nın 10. madde sinde sosyal hayatta ve çalışma hayatında kadın ve erkek arasında cinsiyete dayalı bir ayrımcılığın yapılamayacağı, herkesin çalışma hakkına sahip olduğu belirtilmektedir (Yuvalı, 2013: 95; Hüseyinli ve Yiğit, 2017: 293-295). Bu-nun yanı sıra doğum yapmış olması nedeniyle kadına verilecek izinler; analık izni, yarım gün izin, süt izni, aylıksız izin olarak yer almaktadır. 657 sayılı Kanunun 29/1/2016 tarihli 104. maddesinde, “Kadın memura; doğumdan önce sekiz, doğumdan sonra sekiz hafta olmak üzere toplam on altı hafta süreyle analık izni verilir. Çoğul gebeliklerde, doğum önce-si sekiz haftalık analık iznine iki hafta eklenir” denilmektedir (Resmî Ga-zete, 2016). Yine bu kanuna göre; “kadın memura, çocuğunu emzirmesi için doğum sonrası analık izni süresinin bitim tarihinden itibaren ilk altı ayda günde üç saat, ikinci altı ayda günde bir buçuk saat süt izni, ayrıca

Rukiye DEMİR

347

süt izni verilmeksizin birinci doğumda iki ay, ikinci doğumda dört ay, sonraki doğumlarda ise altı ay süreyle günlük çalışma süresinin yarısı kadar çalışma izni (yarım gün izni) ve doğum sonrası analık izni süre-sinin bitiminden itibaren istekleri üzerine yirmi dört aya kadar aylıksız verilmiştir (Resmî Gazete, 2016).

Toplumumuzda anneliğe verilen önem ve aşırı idealize edilmesi özellikle çalışan annelerde doğum sonu dönemde annenin kendini ye-tersiz hissetmesine, iç dünyasında kendi kendine baskı uygularken, bir yandan da çevrenin baskısını hissetmesine sebep olabilir. Çalışan kadın hem iş hem aile hayatı derken bir de annelik rolünü üstlenince kendini sıkışmış ve hiçbir şeye yetişemez durumda hissedebilir. “Özellikle “suç-luluk duygusu”, her çalışan anne tarafından hissedilen bir duygudur ancak ekonomik olarak birçok anne bebeğinin geleceği için çalışmak zorundadır (Yuvalı, 2013: 97; Türkoğlu, 2014: 24). Kadınların suçluluk duygusunu hafifletmek ve onlara destek olmak amacıyla diğer çalışan annelerle empati kurması sağlanmalı, işlerini planlaması, çocuğuna daha fazla zaman ayırması ve bu zamanını en verimli şekilde değerlen-dirmesi konusunda yardımcı olunmalıdır. Bu durumda sorumlulukla-rını çevresindeki diğer insanlarla paylaşması, iş yerindeki işine adapte olması, çocuğuyla birlikteyken de işle ilgili sorunları düşünmemeye ça-lışması ve iş ve ev hayatında en iyi olanı yapmaya çalışmak yerine ya-pabildiğiyle yetinmesi konusunda destek olunmalıdır (Maslowsky vd., 2016; Hüseyinli ve Yiğit, 2017: 298-299).

SONUÇ

Doğum sonu dönemde kadın sağlığına ve yaşamına yönelik multi-disipliner yaklaşımlar uygulamak ve geliştirmek, kadın sağlığını olum-suz etkileyen faktörleri azaltan ve önleyici tedbirler almak, ana-çocuk sağlığı hizmetleri kapsamında oldukça önemli bir yeri olan doğum sonu dönem bakım hizmetlerinin iyileşmesine, anne, çocuk, aile dolayısıyla toplum sağlığının yükselmesine yardımcı olacaktır. Bu doğrultuda;

• Doğum sonu dönemde kadına bakım veren ebe ve hemşire gibi sağlık profesyonelleri annelerin doğum sonrası dönemde-ki bakım gereksinimlerini değerlendirmeli, bu gereksinimler


348

doğrultusunda gerekli bakım ve desteği sağlayarak onların an-nelik rolüne uyumlarını kolaylaştırmalı ve sorunlarının azaltıl-masına yardımcı olmalıdır.

• Doğum sonu dönemde annelere verilen bakım hizmetlerin değer-lendirilmesine ve geliştirilmesine yönelik çalışmaların yapılması, bakım hizmetlerinin sunumunda ulusal ve uluslararası düzeyde standardizasyonun sağlanması ve bu doğrultuda sağlık bakım hizmetlerinin güçlendirilmesi sağlanmalıdır.

• Doğum sonu dönemde kadınlara verilen bakım hizmetleri kapsamında onların kültürel ve geleneksel değer, inanç ve uygu-lamaları göz önünde bulundurulmalıdır.

• Konunun değişik sosyo-kültürel özellikteki ve gruplardaki kadınlar ve bölgeler arasında değerlendirilmesi sağlanmalıdır. Her bir kadının bireyselleştirilmiş ve nitelikli bir doğum sonu bakım alması sağlanmalıdır.

• Annelere kendi ve bebeklerinin bakımları, doğum sonrası orta-ya çıkabilecek sorunlara yönelik ve gereksinim duyduğu diğer konularda eğitimler verilmeli, kadınların sosyal, toplumsal, aile-sel, cinsel yaşımı ve çalışma hayatına yönelik kolaylaştırıcı, bilg-ilendirici ve destekleyici yaklaşımlarla danışmanlık verilmelidir.

KAYNAKÇA

Arslan Gürcüoğlu, E. ve Vural, G. (2018). Annelerin Doğum Sonu Dönemde Hastanede Verilen Ebelik/Hemşirelik Bakımından Memnu-niyetleri. Gazi Medical Journal, 29(1), 34-40. https://doi.org/10.12996/gmj.2018.08

Baratieri, T., Natal, S., and Hartz, Z. M. A. (2020). Postpartum Care for Women in Primary Care: Building an Assessment Model. Cadernos de Saude Publica, 36(7), e00087319. https://doi.org/10.1590/0102-311x00087319.

Canel, A. N. (2019). Evlilik ve Aile Hayatı. Ankara: Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı.

Coşkun, A. M. (2015). Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği El Kita-bı. İstanbul: Koç Üniversitesi Yayınları.

Rukiye DEMİR

349

Demir, R., ve Taşpınar, A. (2021). Doğum Öncesi Eğitimin Do-ğum Sonu Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi. Balıkesir Sağlık Bilimleri Der-gisi, 10(2),155-165. https://doi.org/https://doi.org/10.53424/balike-sirsbd.794309

T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kadın ve Üre-me Sağlığı Daire Başkanlığı. (2018). Doğum Sonu Bakım Yönetimi Rehberi. Ankara.

Efrat, M. W., Esparza, S., Mendelson, S. G., and Lane, C. J. (2015). The Effect of Lactation Educators Implementing a Telephone-Based ınterven-tion Among Lowincome Hispanics: A Randomised Trial. Health Educa-tion Journal, 74(4), 424–441. https://doi.org/10.1177/0017896914542666.

Fışkın, G. ve Oskay, Ü. (2015). Postpartum Kanama Risk Değerlen-dirmesi, Yönetimi ve Ebe-Hemşirenin Rolü. Düzce Üniversitesi Sağlık Bi-limleri Enstitüsü Dergisi, 5(3),72-77.

Finnie, S., Peréz-Escamilla, R., and Buccini, G. (2019). Determinants of Early Breastfeeding İnitiation and Exclusive Breastfeeding in Co-lombia. Public Health Nutrition, 23(3),496-505. https://doi.org/10.1017/S1368980019002180.

Gürler, A. (2017). Toplumsal Bir Kurum Olarak Aile. Ankara: Pegem Yayınları.

Heale, R. (2019). Maternity and Postpartum Care: perspectives. Evidence-Based Nursing, 22(2), 42-43. https://doi.org/10.1136/eb-nurs-2019-103061.

Hüseyinli, N. ve Yiğit, Y. (2017). İş Hukuku’nda Kadın Çalışanla-rın Korunmasına İlişkin Hukuki Düzenlemeler Selçuk Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, 25(2), 279-328. https://doi.org/10.15337/Suhfd.342140

Jafari, E., Mohebbi, P., and Mazloomzadeh, S. (2017). Factors Related to Women’s Childbirth Satisfaction in Physiologic and Routine Child-birth Groups. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research. 22(3), 219-224. https://doi.org/10.4103/1735-9066.208161

Khodabandeh, F., Mirghafourvand, M., Kamalifard, M., Moham-mad-Alizadehcharandabi, S., and Asghari Jafarabadi, M. (2017). Effect of Educational Package on Lifestyle of Primiparous Mothers During


350

Postpartum Period: A Randomized Controlled Clinical Trial. Health Education Research, 32(5), 399–411. https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.01602015.

Liu, L., Zhu, J., Yang, J., Wu, M., and Ye, B. (2017). The Effect of a Perinatal Breastfeeding Support Program on Breastfeeding Outcomes in Primiparous Mothers. Western Journal of Nursing Research, 39(7), 906–923. https://doi.org/10.1177/0193945916670645.

Lowe, N. K. (2019). Reconsidering Postpartum Care. Journal of Obstet-ric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 48(1), 1-2. https://doi.org/10.1016/j.jogn.2018.12.001.

Mahesh, P., Gunathunga, M., Arnold, S., Jayasinghe, C., Pathirana, S., Makarim, M., Manawadu, P., and Senanayake, S. (2018). Effective-ness of Targeting Fathers for Breast- Feeding Promotion: Systematic Review and Meta-Analysis. BMC Public Health, 18, 11-40. https://doi.org/10.1186/s12889-018-6037-x.

Maslowsky, J., Frost, S., Hendrick, C. E., Trujillo Cruz, F. O., and Merajver, S. D. (2016). Effects of Postpartum Mobile Phone-Based Edu-cation on Maternal and Infant Health in Ecuador. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 134(1), 93–98. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.12.008.

Mcfadden, A., Gavine, A., Renfrew, M.J., Wade, A., Buchanan, P., Taylor, J.L., Veitch, E., Rennie, A.M., Crowther, S.A., Neiman, S., and Macgillivray, S. (2017). Support for Healthy Breastfeeding Mothers with Healthy Term Babies. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2(2), 1-239. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001141.pub5.

Murray Horwitz, M. E., Molina, R. L., and Snowden, J. M. (2018). Postpartum Care in the United States-New Policies for a New Paradigm. The New England Journal of Medicine, 379(18),1691-1693. https://doi.org/10.1056/NEJMp1806516.

Pınar, G., Doğan, N., Algıer, L., Kaya, N., ve Çakmak, F. (2009). An-nelerin Doğum Sonu Konforunu Etkileyen Faktörler. Dicle Tıp Dergisi, 36(3), 184-190.

Raihana, S., Dibley, M. J., Rahman, M. M., Tahsina, T., Siddique, M., Ab Rahman, Q. S., … and Huda, T. M. (2019). Early Initiation of Breast-

Rukiye DEMİR

351

feeding and Severe Illness in the Early Newborn Period: An Observati-onal Study in Rural Bangladesh. Plos Medicine, 16(8), 1-7. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002904.

Robson, S. E. and Waugh, J. (2016). Medical Disorders in Pregnancy: A Manual for Midwives. Wiley-Blackwell.

Silva, C. F, Nunes, L. M., Schwartz, R., and Giugliani, E. R. J. (2016). Effect of a Probreastfeeding Intervention on the Maintenance of Breast-feeding for 2 Years or More: Randomized Clinical Trial with Adolescent Mothers and Grandmothers. BMC Pregnancy and Childbirth, 16(97), 1-6. https://doi.org/10.1186/s12884-016-0878-z.

Smarandache, A., Kim, Thm., Bohr, Y., Tamim, H. (2016). Predictors of a Negative Labour and Birth Experience Based on a National Survey of Canadian Women. BMC Pregnancy And Childbirth, 16(1), 114. https://doi.org/10.1186/s12884-016-0903-2

Smith, A., Barr, W. B., Bassett-Novoa, E., and LeFevre, N. (2018). Maternity Care Update: Postpartum Care. FP Essent, 467, 33-36.

Taşkın, L. (2020). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. Ankara: Aka-demisyen Kitabevi.

Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. (2018). Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2018. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü.

Türkoğlu, N., ve Çelik A. S., ve Pasinlioğlu T. (2014). Annelerin Do-ğum Sonrası Sosyal Destek İhtiyaçlarının ve Alınan Desteğin Belirlen-mesi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi, 11 (1), 18-24.

Walker, K. C., Arbour, M. W., and Wika, J. C. (2019). Consolidation of guidelines of postpartum care recommendations to address maternal morbidity and mortality. Nursing for Women’s Health, 23(6), 508-517. htt-ps://doi.org/10.1016/j.nwh.2019.09.004.

World Health Organization. Technical Consultation on Postpar-tum and Postnatal Care. http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_MPS_10.03_eng.pdf?ua=1(E.T. 21.09.2021).

Yuvalı, E. (2013). 4857 Sayılı İş Kanunu’nun ve İlgili Mevzuatın Ka-dın İşçiler ile İlgili Hükümlerine Genel Bir Bakış. TBB Dergisi,106, 93-114.


352

İNTERNET KAYNAKLARIResmî Gazete. (2016). Analık İzni veya Ücretsiz İzin Sonrası Yapıla-

cak Kısmi Süreli Çalışmalar Hakkında Yönetmelik. https://www.res-migazete.gov.tr/eskiler/2016/11/20161108-11.htm (E.T. 02.09.2021).

World Health Organization. (2017). Postnatal Care of the Mother and Newborn 2013. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/postnatalcarerecommendatios (E.T. 21.09.2021).

World Health Organization. (2018). Maternal Mortality. http://www.who.int/en/newsroom/fact-sheets/detail/maternal-mortality (E.T. 01.09.2021).

T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü. (2019). Sağlık İstatistiği Yıllığı 2018. https://sbsgm.saglik.gov.tr/Eklen-ti/39024/0/haber-bulteni-2019pdf.pdf (E.T. 20.09.2021).

353

KADINLARDA MEME KANSERİ TARAMASINA MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

Saliha SAĞNIÇ1

Öz: Kadın sağlığının korunmasında tedavi yöntemleri kadar önleyici sağlık hizmetleri de çok önemlidir. Önleyici sağlık hizmetleri toplumda sık görülen sağlık sorunlarına odaklanmalı, hastalıkların erken teşhisi-ne olanak sağlamalı ve gerekli tedavi yöntemlerine yönlendirmelidir. Meme kanseri tüm dünyada en sık görülen kanser türlerinden bir ta-nesidir ve kanser ölümlerinin en sık ikinci nedenidir. Meme kanserinin erken teşhisini sağlayan tarama yöntemleriyle hastalıktan ölen kadın sayısının azaldığı gösterilmiştir. Bununla birlikte kadıların sistematik taranması, erken evrede hastalığın tanısını da kolaylaştırarak tedavi imkanı sağlar. Tarama, meme kanseri olma olasılığı en yüksek olan ve mortaliteyi azaltmada erken tedavinin sonraki tedaviden daha etkili olduğu kişiler için en çok değerlidir. Bu nedenle, bir kadının meme kanseri geliştirme riskini belirlemek ve bu bilgiyi hem tarama yöntemi ve sıklığını önermek hem de genetik testler ve profilaktik cerrahi için sevk gerekip gerekmediğini belirlemek için kullanmak önemlidir. Bir kadının yaşam boyu meme kanserine yakalanma riskinin kesin yüz-deleri konusunda fikir birliği olmamasına rağmen, bunlar genellikle ortalama risk <%15, orta risk yaklaşık %15 -20 ve yüksek risk>%20’dir. Kadınlarda meme kanseri için başlıca risk faktörleri yaş, genetik yat-kınlık ve östrojen maruziyetidir. Klinisyenler 40 yaşından başlayarak meme kanseri taramasını ele almalıdırlar. Tarama yöntemlerinin ge-liştirilmesinde tıp, biyomedikal ve teknoloji bilimleri arasındaki multi-disipliner etkileşim sayesinde günümüzde meme kanser taramasında pek çok radyolojik görüntülüme yöntemi kullanılabilmektedir. Ma-mografi çoklu randomize çalışmalarda meme kanseri ölümlerini azalt-

1 Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Anabilim Dalı, Antalya / Türkiye, [email protected] Orcid No: 0000-0002-5440-2940


354

tığı gösterilmiş tek görüntüleme yöntemdir. Mamografinin amacı tipik olarak karakteristik kitlelerin veya mikrokalsifikasyonların saptanma-sı yoluyla meme kanserinin erken saptanmasıdır. Tarama mamografisi yapma kararı, hasta ile birlikte risk yarar oranı değerlendirilerek veril-melidir. Tarama yaptırmayı seçenler için mamografi taraması için ide-al aralık bilinmemektedir. Diğer radyolojik görüntülüme yöntemleri yüksek riskli hastalarda ya da gereken hastalarda ek tarama yöntemi olarak kullanılır. Fakat ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüle-me (MRI) veya daha yeni görüntüleme teknolojileri taramadan ziyade tanı araçları olarak faydalıdır. Ultrasonografi, mamografiye ek olarak kullanıldığında tarama duyarlılığını arttırabilir. Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG), meme kanseri tespiti için en hassas yöntemdir, ancak sınırlı özgüllük ve test erişilebilirliği nedeniyle şu anda kulla-nım alanı yüksek risk altındaki kadınları taramakla sınırlıdır. Nükleer meme görüntüleme teknikleri, yaygın hastalığın belirlenmesi, yüksek riskli hastaların taranması ve tedaviye yanıtı izleme gibi endikasyon-larda geliştirilen teknolojilerdir. Hastalara herhangi bir tarama yönte-mi önerilmeden önce yöntemin mevcut yararları ve zararları detaylı bir şekilde anlatılmalıdır.Anahtar Kelimeler: Meme Kanseri, Tarama, Mamografi, Multidisipli-ner Yaklaşım

GİRİŞ

Günümüzde bireylerin sağlık ve yaşam beklentisi tedavi yöntemleri ve koruyucu sağlık hizmetlerindeki ilerlemeler sayesinde önemli ölçüde ilerledi. Koruyucu sağlık bakımı, tıbbi uygulamanın önemli bir yönü-dür ve genel sağlıkta önemli gelişmelere yol açar. Etkili önleyici bakı-mın sağlanmasında çeşitli konular söz konusudur. Önleyici hizmetler toplumda sık görülen sağlık sorunlarına odaklanmalı ve gerekli tedavi yöntemlerine yönlendirmelidir. Ayrıca klinik olarak önlenebilir hastalık yüküne ve müdahalelerin maliyet etkinliğine göre planlanmalıdır. Kli-nisyenlerin, mevcut birçok önleyici hizmetten hangisini önereceklerine dikkatli bir şekilde karar vermeleri ve bu önleyici hizmetleri verimli bir şekilde sunmaları gerekir çünkü uygun olmayan testler veya müdahale-ler sağlıklı bireylere zarar verebilir.

Tarama ve birçok önleyici strateji için ortaya çıkan önemli bir model kişiselleştirmedir. Bu yaklaşım, belirli bir hasta için taramanın faydasını

Saliha SAĞNIÇ

355

yansıtmak için bireysel hasta özelliklerini kullanır. Örneğin bir hastanın cinsiyeti, yaşı, hamilelik durumu, tütün kullanımı ve cinsel açıdan aktif olup olmadığına dayalı olarak önerilen hastaya özel önleyici hizmetler sunulabilir. Fakat çoğu klinisyen, kanser taramasının yarar görme olası-lığı en yüksek olan hastaları hedeflemesi gerektiği konusunda hemfikir olsa da çalışmalar, bu kişiselleştirilmiş bakımın hedefine ulaşmakta ba-şarısız olduğunu açıkça göstermektedir (Saini vd., 2014: 2211-2).

Hastaya herhangi bir tarama yöntemi yapılmadan önce, önerilen yöntemin riskleri ve faydaları hastalara anlayabilecekleri bir şekilde ile-tilmelidir. Çünkü hastalar tarama testlerinin daha çok yararlarını kavra-makla birlikte, zararları olabileceğini düşünememektedirler (Hoffmann ve Del Mar, 2015:274-86). Yanlış pozitif tarama testlerinden kaynaklanan kaygı, pozitif bir tarama testinden sonra tanısal testle ilişkili zararlar, tedavi edilebilecek ancak klinik olarak hiçbir zaman ortaya çıkmayacak durumların teşhisi ve maliyet dahil olmak üzere taramayla ilişkili za-rarlar vardır (Woolf ve Harris,2012:565-6; Welch ve Black,2010: 605-13). Hastalar taramanın potansiyel yararlarını ve zararlarını tartabilir ve bazı durumlarda taramadan vazgeçebilirler. Hastalara taramanın potansiyel yararları ve zararları konusunda yeterince danışmanlık verildiğinde, optimal tarama oranı yüzde 100’ün altındadır.

Bununla birlikte, önleyici müdahalelerin (örneğin kanser taramala-rı) eşzamanlı bireysel hastalıklar veya daha büyük bir halk sağlığı kriz-leri (örneğin, salgın veya pandemik bulaşıcı hastalık) nedeniyle ertelen-mesi gerektiği, tarama programı için başvuran bireylere bildirilmelidir. Mevcut medikal durumun düzelmesi ya da toplum sağlığını tehdit eden unsurun ortada kalkması halinde tarama programlarının devam edeceği de açıkça belirtilmelidir.

Meme kanseri, dünya çapında kadınlarda en sık görülen kanser türlerinden bir tanesidir (Barba vd., 2021) ve kanser ölümlerinin en sık ikinci nedenidir. Tarama ve tanı yöntemleri, sağlık çalışanlarına, sonu-cu ve sağ kalımı iyileştiren kişiselleştirilmiş tedaviler sağlamasına ola-nak tanır. Meme kanserli vakaların çoğu, anormal bir tarama testinin sonucunda teşhis edilir, ancak memedeki kitlelerin önemli bir kısmı ilk önce hasta tarafından fark edilir. Meme kanseri taraması tıp bilimleri ve teknoloji bilimlerinin birlikte çalışmasını gerektirir. Biyomedikal, tıp ve


356

teknoloji uzmanları arasında kapsamlı multidisipliner iletişim kurulma-sı şarttır. Yalnızca bilim adamları, sağlık uzmanları, teknik uzmanlar ve hastalar arasındaki multidisipliner etkileşim ve iletişim, daha iyi tarama ve erken teşhis için daha iyi tespit araçları ve yöntemlerinin geliştirilme-sine yol açacaktır (Barba vd., 2021).

Kadıların sistematik taranması hem meme kanserinden ölme olasılı-ğını azaltır hem de erken evrede hastalığın tanısını kolaylaştırarak teda-vi imkanı sağlar (Zielonke vd., 2021: 406-418). Böylece yıllar içerisinde meme kanser mortalitesi azalmıştır (Welch vd., 2016: 605-13).

MEME KANSERİ RİSK TESPİTİ

Tarama, meme kanseri olma olasılığı en yüksek olan ve mortaliteyi azaltmada erken tedavinin sonraki tedaviden daha etkili olduğu kişiler için en çok değerlidir. Bu nedenle, bir kadının meme kanseri geliştirme riskini belirlemek ve bu bilgiyi hem tarama yöntemi ve sıklığını öner-mek hem de genetik testler ve profilaktik cerrahi için sevk gerekip ge-rekmediğini belirlemek için kullanmak önemlidir. Bir kadının yaşam boyu meme kanserine yakalanma riskinin kesin yüzdeleri konusunda fikir birliği olmamasına rağmen, bunlar genellikle ortalama risk <%15, orta risk yaklaşık %15 -20 ve yüksek risk>%20’dir. Fakat çoğu kadın anamnezlerinden elde edilen bilgilere göre sınıflandırılır. Hastanın ken-disinde meme, over, tuba veya periton kanseri öyküsü, ailede meme, over, tuba veya periton kanseri öyküsü, BRCA1 veya 2 mutasyonları, kendisinde veya akrabasında kalıtsal bir meme ve over kanseri sendro-mu olması, mamografik meme yoğunluğu, yüksek riskli lezyonu göste-ren önceki meme biyopsisi, menarş yaşı, ilk canlı doğum yaşı, gebelik sayısı, menopoz durumu, 10 yaş ile 30 yaş arasında göğüse radyoterapi alınması meme kanseri risk kategorisini belirlemek için kullanılan başlı-ca faktörlerdir. Bu risk faktörlerinden hiçbirine sahip olmayan kadınlar genellikle ortalama risk altında kabul edilir (Oeffinger vd., 2015:1599-614.; Siu,2016: 279-96). Çoğu kadın bu ortalama risk kategorisindedir ve ortalama yaşam boyu meme kanseri teşhisi konma riski %12,4 olarak tahmin edilmektedir 1 [1]. Fakat BRCA1 mutasyonu olan kadınlar 70

1 https://www.cancer.gov/types/breast/risk-fact-sheet (E.T. 16.12.2020)

Saliha SAĞNIÇ

357

yaşına geldiklerinde meme kanseri geliştirme konusunda yaklaşık %60 mutlak risk taşırlar (Chen ve Parmigiani, 2007: 1329-33).

Meme kanseri risk sınıflandırması için bazı risk tahmin eden mo-deller kullanılabilir. Bu modeller birden fazla eşzamanlı risk faktörünü dikkate alarak hastanın meme kanseri riskinin yüksek olup olmadığının değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Tarama önerileri kısmen bu risk değerlendirmesine göre yapılır. Kadınlara meme kanseri risklerinin bir tahmininin sağlanması, risklerini azaltmak için seçenekleri değerlendir-me fırsatı yaratır. Düşük kısa vadeli risk altındaki kadınlar meme kan-seri için sağlıkları hakkında daha az endişe duyabilir ve daha az önleme çabası sergileyebilirler. Çok yüksek risk altındaki kadınlara manyetik rezonans görüntüleme gibi testler ile ek tarama yapılması gerekebilir ve bu kadınlar kemoprevensiyondan (tamoksifen veya raloksifen) fayda görebilirler (Tice vd., 2008: 337-47). Genetik danışmanlık başvuru zama-nı, kemoprevensiyon veya cerrahi dahil olmak üzere profilaktik teda-vilerin ne zaman dikkate alınacağını ve hangi taramanın önerileceğini belirlemek için modele dayalı tahminlerle klinik değerlendirme birlikte düşünülmelidir (Amir vd., 2010:680-91). Meme kanseri için faktörler çok güçlü risk faktörleri değildir. Tüm önemli risk faktörlerinin tanımlan-mamasından ve doğru sınıflandırmanın risk faktörlerinin güçlü bir şe-kilde öngörücüsü olmamasından dolayı risk modellerinin güvenirliliği sınırlıdır. Meme kanseri riskini hesaplamak için en yaygın kullanılan araç, Gail Modeli olarak da bilinen Meme Kanseri Risk Değerlendirme Aracıdır (Gail vd., 1989: 1879-86; Gail vd., 2007: 1782-92).

Gail modeli, hiç meme kanseri, duktal karsinoma in situ (DCIS) veya lobüler karsinoma in situ (LCIS) tanısı almamış ve kalıtsal meme kanserini düşündüren güçlü bir aile öyküsü olmayan kadınlara yönelik-tir. Gail modeli hastanın yaşını, ırkını ve etnik kökenini, meme hastalığı öyküsünü, menstürasyonun başlama yaşını, pariteyi ve birinci derece akrabalarda aile öyküsünü dikkate alır. Gail modeli, bir bireyin yaklaşık 90 yaşından önce meme kanserine yakalanma riskini ve önümüzdeki beş yıl içinde meme kanserine yakalanma riskini hesaplar. Bu sayılar, ortalama risk faktörlerine sahip aynı yaştaki bir kadın için öngörülen riskle karşılaştırılır. Tahminler etrafında güven aralığı yoktur. Tarama ile ilgili klinik kararlar ve hastalar tarafından riski daha iyi anlamak


358

için daha kısa bir zaman dilimi (genellikle 5 ila 10 yıl), yaşam boyu risk tahmininden daha yararlı olabilir. Gail modelinin birtakım sınırlama-ları vardır. Kanser dışı ölüm riskleriyle rekabet eden yaşlı kadınlar için daha az kesin olabilir. Ailesinde güçlü meme ve/veya yumurtalık kan-seri öyküsü olan daha nadir kadınlar için Gail modeli, dikkate almadığı faktörler nedeniyle daha az kullanışlıdır. Spesifik olarak, meme kanseri olan ikiden fazla birinci derece akrabası olan kadınlar için geçerli de-ğildir; daha uzak akrabaları, akrabaların meme kanserine yakalanma yaşını veya ailede yumurtalık kanseri öyküsünü dikkate almaz ve baba tarafında güçlü bir aile öyküsü olan kadınlar için yararlı değildir. Aile geçmişi güçlü olan kadınlarda başka modeller daha kullanışlı olabilir. Gail modeli, BRCA1 veya BRCA2 gen mutasyonu taşıma riskini tahmin etmez. Patojenik BRCA1 veya BRCA2 mutasyonları açısından yüksek risk taşıyan hastalar için risk tahmin modelleri geliştirilmiştir (Claus vd., 1994: 643-51; Couch vd., 1997:1409-15; Tyrer vd., 2004: 1111-30). Gail modelinin meme kanseri olacak kadınları belirleme duyarlılığı nispeten düşüktür (%28-44). Gail modelinin özgüllüğü %66-88 olarak rapor edil-miştir (Tice vd., 2008: 337-47.; Rockhill vd., 2001: 358-66). Gail modelini geliştirme çabaları, esas olarak diğer risk faktörlerine mamografik meme yoğunluğunu eklemeye (Tice vd., 2008:337-47; Barlow vd., 2006: 1204-14; Chen vd., 2006: 1215-26) veya ırk veya etnik köken alt grupları hakkın-daki bilgileri güncellemeye odaklanmıştır (Matsuno vd., 2011: 951-61). Risk modelleri, çoğunlukla beyaz bireyler kullanılarak oluşturulmuş ve doğrulanmış olmaları nedeniyle ırk bakımından daha da sınırlıdır.

MEME KANSERİ TARAMASI

Kadınlarda meme kanseri için başlıca risk faktörleri yaş, genetik yatkınlık ve östrojen maruziyetidir. Kadınlarda meme kanseri içi risk faktörleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Meme kanserine karşı koruyucu et-kinliği olan faktörler ise emzirme, doğum sayısı, egzersiz, postmenapo-zal vücut kitle indeksinin 22.9 kg/m2 ‘den az olması, 35 yaşından önce ooferektomi öyküsü, 6 aydan daha uzun süredir haftada bir tane aspi-rin içiyor olmaktır. Kişisel veya aile öyküsü olan tüm bireylerde kalıtsal meme ve over kanseri sendromları için değerlendirme düşünülmelidir.

Saliha SAĞNIÇ

359

Tablo 1. Meme Kanserinde Risk Faktörleri

Risk faktörleri Risk Grubu

Düşük risk Yüksek risk

BRCA1 / BRCA2 gen mu-tasyonu

- +

Meme kanseri olan anne veya kız kardeş

- +

Yaş 30-34 70-74

Menarş yaşı >14 <12

İlk doğum yaşı <20 >30

Menopoz yaşı <45 >55

Doğum kontrol haplarının kullanımı

- Geçmiş/şimdi ki kullanım

Hormon replasman tedavisi (östrojen+progestin)

- Şimdi ki kullanım

Alkol - 2-5 bardak/gün

Mamografide meme yoğun-luğu (yüzde)

0 >75

Kemik yoğunluğu En az En çok

İyi huylu meme biyopsisi öyküsü

- +

Biyopside atipik hiperplazi öyküsü

- +

Aile öyküsü olan hastalar genetik değerlendirme için bir genetik da-nışmanına yönlendirilmelidir. Kalıtsal meme ve over kanseri sendrom-ları açısından risk altındaki tüm bireyler için risk değerlendirme kriter-leri Tablo 2’de gösterilmiştir (Hampel vd., 2004:81-91).


360

Tablo 2. Kalıtsal Meme-Over Kanseri Sendromu İçin Risk Değerlendirme Kriterleri

Yahudi olmayan aileler

Aşağıdakilerden herhangi biri:Birinci veya ikinci derece akrabada ≤40 yaşında 1 meme kanseri vakasıHerhangi bir yaşta meme ve over kanseri olan 1 birinci veya ikinci derece akraba≤50 yaşında veya iki taraflı kanser teşhisi konmuşsa, birinci veya ikinci derece akrabalarda 2 veya daha fazla meme kanseri vakası≤50 yaşında meme kanseri veya iki taraflı meme kanseri olan 1 birinci veya ikinci derece akraba ve over kanseri olan 1 birinci veya ikinci derece akrabaBirinci veya ikinci derece akrabalarda 3 meme ve over kanseri vakası (en az 1 over kanseri vakası)Birinci veya ikinci derece akrabalarda 2 over kanseri vakasıBaşka bir birinci veya ikinci derece akrabada (erkek veya kadın) meme veya over kanseri varsa, birinci veya ikinci derece akrabada 1 erkek meme kanseri vakası

Yahudi AilelerAşağıdakilerden Herhangi BiriBirinci veya ikinci derece akrabada 50 yaş ve altında 1 veya daha fazla meme kanseri vakasıBirinci veya ikinci derece bir akrabada herhangi bir yaşta 1 veya daha fazla yumurtalık kanseri vakasıHerhangi bir yaşta başka bir birinci veya ikinci derece akrabada meme ve/veya yumurtalık kanseri varsa, herhangi bir yaşta meme kanseri olan 1 veya daha fazla birinci veya ikinci derece akrabaBirinci veya ikinci derece akrabada 1 veya daha fazla erkek meme kanseri vakası

50 yaşına kadar ortalama risk altındaki bireyler için meme kanseri taramasının başlatılması önerilmese de klinisyenler 40 yaşından başla-yarak meme kanseri taramasını ele almalıdırlar. Tarama mamografisi yapma kararı, hasta ile birlikte risk yarar oranı değerlendirilerek veril-melidir. Mamografinin yanlış pozitif bulgular ile önemli bir ilişkisi ol-duğu anlatılmalıdır. Yaşlanmayla birlikte taramanın göreceli yarar ve zararlarının değiştiği hastaya belirtilmelidir. Gençlerde yaşlılara göre mamografinin duyarlılığı daha düşüktür çünkü genç hastalarda meme kanseri insidansı daha azdır. Tedavi protokollerindeki gelişmelerden

Saliha SAĞNIÇ

361

sonra meme kanserinden azalan ölüm oranları göz önüne alındığında, bazı bireyler taramadan vazgeçmeyi seçebilir.

Tarama yaptırmayı seçenler için mamografi taraması için ideal ara-lık bilinmemektedir. Hastanın tercihine bağlı olarak her 1-2 yılda bir tarama yapılması önerilmektedir. Taramayı bırakma yaşı olarak ise bi-reyin yaşam beklentisi en az 10 yıl olduğu sürece mamografi ile meme kanseri taramasına devam edilmesini önerilmektedir. Meme kanseri ta-raması yapılanların klinik meme muayenesinden geçmemelerini öneril-mektedir. Kendi kendine meme muayenesi (KKMM) isteğini ifade eden ve normal dokuyu şüpheli dokulardan ayırt etmek için dikkatli eğitim almış olanlar dışında yapılmamasını önerilmemektedir

Taramanın Faydaları ve Zararları

Meme kanser insidansı yüksek olduğundan dolayı bu konuda yapıl-mış pek çok çalışma vardır. Taramanın mutlak yararları olduğu kadar zararları da vardır. Dolayısıyla hastaya tarama modalitesi önermeden önce hastaya taramanın faydaları ve doğuracağı riskler hakkında detaylı bilgi vermek gerekir.

Mamografi ile taramanın birincil faydası meme kanseri mortalite-sindeki azalmadır. Tarama mamografisinin meme kanserinden ölme olasılığını yaklaşık %15-30 oranında azalttığı belirtilmektedir (Marmot vd., 2012; Myers vd., 2015: 1615-34; Khrouf vd., 2020: 22-34). Fakat ölüm oranlarındaki bu azalma taramaya bağlı olabileceği gibi aynı zamanda meme kanseri tedavisindeki ilerlemelerden de kaynaklanıyor olabilir. Taramanın mutlak yararı ileri yaştaki kadınlarda daha belirgindir.

Meme kanseri taramasıyla ilişkili zararlar, yanlış pozitif bulgular, has-ta kaygısı, aşırı teşhis ve gereksiz tedavi ve bununla ilişkili riskleri içerir. Aşırı teşhis, bulunmasaydı morbidite veya mortaliteye neden olmayacak bir hastalığın tespitidir. Yapılan çalışmalarda aşırı teşhisin %0-50 civarın-da oluğu tahmin edilmektedir (Khrouf vd., 2020: 22-34). Bazı kanserler hastanın yaşamı boyunca klinik olarak hiçbir zaman belirgin hale gelmez ya da gelebilir (Hayse vd., 2016: 454-62). Tek bir hastada hangi kanserin asla ilerlemeyeceğini ayırt etmenin güvenilir bir yolu olmadığından, he-men hemen her zaman bazı tedaviler önerilir. Bu nedenle, evresinden ba-


362

ğımsız olarak, meme kanseri teşhisi konan hemen hemen tüm hastalar, bir tür lokal tedavi ve ayrıca, sıklıkla sistemik tedavi alırlar. Dolayısıyla hastada herhangi bir mortalite ve morbiditeye yol açmayacak bir kanser, önemli etkileri olan tedavilerin verilmesine sebep olur.

Mamografinin tahmini yanlış pozitiflik riski, kadının yaşı ve meme yoğunluğu dahil olmak üzere bir dizi faktöre bağlı olarak değişir (Berg, 2016:737). Yanlış pozitif mamogram olasılığını artıran faktörler arasında genç yaş, meme yoğunluğunun artması, ailede veya kişisel meme kanse-ri öyküsü, önceki meme biyopsileri, mevcut östrojen kullanımı, tarama-lar arasında üç yıl, önceki mamogramlarla karşılaştırma eksikliği ve rad-yoloğun aşırı okuma eğilimi bulunur (Schousboe vd.,2011:10). Tarama mamografi muayenelerinin yaklaşık %10’u yanlış pozitiftir1. Yanlış po-zitif bir mamogramın günler ila haftalarca sürebilen kısa vadeli olumsuz psikolojik sonuçları vardır, fakat uzun vadeli, kalıcı olumsuz psikolojik sonuçlara dair bir kanıt yoktur. Tarama mamografisi ile yanlış negatif sonuçlar da olabilir.

Radyasyon meme kanseri riskini artırabilse de mamografi tarama-sının faydaları radyasyondan doğan zararlardan daha çoktur. Büyük göğüslü kadınlarda radyasyona bağlı meme kanseri riski daha yüksek olabilir.

Mamografik tarama, yeterli görüntü elde etmek için memenin kom-presyonunu gerektirdiğinden rahatsız edici veya ağrılı olabilir. Meme manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile, kadınlar intravenöz gadolin-yum enjeksiyonunu alerjik reaksiyonlar ya da böbrek fonksiyonlarında-ki bozulmalardan dolayı tolere edemeyebilir veya klostrofobi nedeniyle MRI çektirmek istemeyebilirler (Monticciolo, 2011:319).

Ortalama Riske Sahip Kadılarda Tarama

Kadınların çoğu ortalama meme kanseri riski altındadır (yaşam boyu risk %15’ten az). Meme kanseri insidansı 40 yaş altında oldukça düşüktür ve insidansı yaşla birlikte arttığından, taramaya başlama ya-şına karar verilmesinde yaş en önemli faktördür. Mamografinin duyar-

1 http://www.bcsc-research.org/statistics/benchmarks/screening/2013/tableSensSpec.html (E.T.19.05.2017).

Saliha SAĞNIÇ

363

lılığı genç kadınlarda meme kanser insidansı daha az olmasında dolayı daha düşüktür. Bu nedenle genç yaşta taramanın zararları yararlarından ağır basabilir. Kadınlara yaşlarına göre meme kanseri taramasının po-tansiyel yararları ve zararları konusunda danışmanlık verilmelidir. Ka-dınlar kendileri için en iyi kararı vermeleri konusunda desteklenmelidir.

40 yaşın altındaki ortalama riskli kadınlar için rutin tarama öneril-memektedir. Bu yaş grubu, meme kanseri insidansının düşük olması, meme kanseri taramasına ilişkin randomize çalışmaların olmaması ve mamografinin duyarlılığının düşük olması nedeniyle tarama hedefinde yer almaz. Mamografinin 40’lı yaşların başındaki kadınlarda meme kan-serlerinin yaklaşık %73’ünü, 60’lı yaşların başındaki kadınlarda meme kanserlerinin %85’ini tespit ettiği tahmin edilmektedir2 .

40 yaşından sonra tarama programına dahil olan kadınlar için, her bir ile iki yılda bir mamografi taraması önerilmektedir. Fakat meme kan-seri taramasının net faydaları 40’lı yaşlardaki kadınlar için açık değildir. Bu yaş grubundaki kadınlara mamografi taraması önerilirken hastanın özellikleri ve tercihleri göz önüne alınmalıdır. Bir kadının meme kanseri hakkında önemli endişeleri varsa ve gereksiz taramanın getireceği za-rarları ya da yanlış pozitiflik durumundan kaynaklanan tedavileri kabul ediyorsa tarama yapılmalıdır. Bu durumları kabul etmeyen kadınlarda tarama ertelenebilir. 40 ila 49 yaş grubundaki taramanın faydaları ve za-rarları karşılaştırıldığında, zararları nispeten daha ağır basabilir. Çünkü yalancı pozitiflik genç kadınlarda yaşlı kadınlardan daha yaygındır. 40 ila 49 yaş grubundaki ortalama riskli kadınların tarama sıklığı konusun-daki tavsiyeler uzman görüşleri arasında farklılık göstermektedir. Örne-ğin, Amerikan Kanser Derneği (ACS) mamografi taramasının 45 yaşında başlamasını önermektedir. ACS, 55 yaşına kadar yıllık taramaya devam edilmesini, ardından her iki yılda bir azaltılmasını tavsiye etmektedir (Miglioretti vd., 2015: 1069-77).

50-74 yaş aralığındaki kadınlara bireyin özelliklerine ve tercihine göre her yıl ya da 2 yılda bir mamografi ile meme kanseri taraması öne-rilmektedir. Çünkü bu yaş grubunda mamogram taramasının meme kanseri mortalite riskini azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir (Nelson

2 http://breastscreening.cancer.gov (E.T.09.11.2015).


364

vd., 2016: 244-55). Ayrıca bu yaş grubunda taramanın yararları zararla-rından daha fazladır. 75 yaş ve üstü kadınlara ise, yalnızca yaşam bek-lentileri en az 10 yıl ise 2 yılda bir tarama önerilmektedir. Sağlıklı kadın-larda taramanın durdurulması için kesin bir üst yaş sınırı veya ideal sık-lık yoktur. Meme kanseri insidansı 80’li yaşlarda hala yüksektir. Fakat tarama mamografisi 75 yaş ve üzeri kadınlarda daha az faydalı olabilir.

Daha önce meme biyopsisi olan ve başka hiçbir risk faktörü olma-yan kadınlar ortalama risk altında kabul edilir ve rutin mamografi tara-masından geçebilir.

Orta Riske Sahip Kadılarda Tarama

Yaşam boyu meme kanseri riski yaklaşık %15- 20 oranında kadınlar için; yani birinci derece akrabasında meme kanseri öyküsü olan ancak bilinen bir genetik sendromu olmayan çoğu kadın için taramaya baş-lama yaşı ve tarama sıklığı ortalama risk altındaki kadınlarla aynıdır. Manyetik rezonans görüntüleme [MRI] veya ultrason orta derecede risk altındaki kadınlar için rutin olarak önerilmemektedir.

Yüksek Riske Sahip Kadılarda Tarama

Yaşam boyu meme kanseri geliştirme riski %20’den fazla olan ka-dınlar için; yani BRCA mutasyona sahip olanlar, BRCA taşıyıcısının bi-rinci derece akrabası olanlar, 10 ila 30 yaş arasında göğüse radyasyon al-mış olanlar, Li-Fraumeni sendromu ve birinci derece akrabaları olanlar, Cowden ve Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromları ve birinci derece akrabaları olan kadınlara yıllık MRI ile meme taraması önerilmektedir (Saslow vd., 2007: 75-89).

İyi Huylu Nedenlerle Meme Büyütme Operasyonu Geçiren Kadınlarda Tarama

Memeleri büyütülmüş hastaların meme kanseri geliştirme açısın-dan büyütülmemiş popülasyondan daha fazla risk altında olmadığı ve büyütülmüş hastalarda gizli kanserin erken teşhisinin mümkün olduğu söylenebilir (Jakubietz vd., 2004:117). İmplantlarla meme dokusu büyüt-me operasyonu geçiren hastalarda tarama endikasyonları ve sıklığı imp-

Saliha SAĞNIÇ

365

lantsız kadınlarla aynıdır. Fakat implant memenin tamamının görün-tülenmesini engelleyebilir ve kompresyonu zorlaştırabilir. Bunlara ek olarak implat radyoopak olduğu için küçük lezyonları maskeleyebilir.

Memeleri büyütülmüş hastalarda mamografi çekilirken Eklund gö-rünümleri (yer değiştirme teknikleri) kullanılmalı ve büyütülmüş has-taların görüntüleri deneyimli radyologlar tarafından yorumlanmalıdır. Bu hastalarda standart görüntüleme tekniği iki görünüm yerine dört gö-rüntü içerir. İmplantın türü ve konumu (prepektoral veya retroglandü-ler veya retropektoral veya subpektoral) görüntüleme kolaylığında rol oynar; pektoralis kasının arkasına yerleştirilen implantlarla (retropek-toral veya subpektoral) göğüslerin konumlandırılması daha kolaydır. Meme görüntülemedeki özellikler implant tipine (salin, silikon jel) ve görüntüleme tipine bağlı olarak farklılık göstermektedir (Shah ve Jank-haria, 2016:216-225)

Maligniteye Bağlı Meme Rekonstrüksiyonu Geçiren Kadınlarda Tarama

Mastektomiyi takiben rutin olarak mamografi yapılmaz (Fajardo vd., 1993:953). Fizik muayene, meme rekonstrüksiyonlarının izlenme-sinde tercih edilen yöntemdir. Bu hastalara kendi kendine meme mu-ayenesinin önemini vurgulanmalıdır (Barton, 2015:3). Çünkü bölgesel nükslerin çoğu palpe edilebilir. Otolog meme rekonstrüksiyonunu taki-ben rutin mamografinin gerekli olmadığı genel olarak kabul edilmekte-dir (Noroozian vd., 2018:39-48). Eğer rekonstrüksiyondan sonra palpe edilebilen bir kitle saptanırsa bunu yağ nekrozundan ayırt etmek için tanısal mamografi kullanılabilir (Noone vd., 1994: 96-106).

Gebelik ve Emzirme Döneminde Tarama

Tarama mamografisi hamile kadınlarda rutin olarak yapılmamak-tadır (diFlorio-Alexander vd., 2018:263-275). Fakat mamografi gebelikte kontrendike değildir, çünkü iki görüntülü bir mamogram için memeye uygulanan ortalama glandüler doz (200 ila 400 milirad), abdominal ko-ruyucu kullanıldığı sürece fetüse ihmal edilebilir bir radyasyon dozu sağlar (Behrmand vd., 2007:605). Dijital mamografi taramasını ve dijital


366

meme tomosentezini hem emziren hem de hamile kadınlar için uygun bulan uzman görüşleri olsa da, hamile kadınların görüntüleme sırasında karınlarını korumaları gerekir. Karın koruyuculu dört görünüm standart bir mamogram, fetüsü <0.03 mGy’ye maruz bırakır. Meme dokusunda artan su içeriği, daha yüksek yoğunluk ve hamile veya emziren memede kontrast oluşturan yağ kaybı nedeniyle mamografik duyarlılık değişir. Ayrıca hamile ve emzikli kadınlarda hormonal değişiklikler, memedeki kanal ve lobüllerin çoğalmasına neden olabilir. Tüm kadınlarda meme yoğunluğundaki bu değişiklikler meydana gelmese de taramanın has-sasiyeti azalabilir (Swinford vd., 1998:467). Yapılan çalışmalar mamog-rafinin hamile emziren kadınlarda meme kanseri taramasında yeterince duyarlı olduğunu göstermektedir (Yang vd., 2006:52-60). Meme ultra-sonografisi, bir meme kitlesinin basit veya karmaşık bir kist mi yoksa katı bir tümör mü olduğunu, fetal radyasyona maruz kalma riski olma-dan belirleyebilir ve tanı biyopsisine rehberlik etmek için kullanılabilir. Mamografi sadece sonografik bulgular malignite için şüpheli ise yapı-lır. Gadolinyum ile güçlendirilmiş MRI, özellikle yoğun meme dokusu olan kadınlarda invaziv meme kanserini saptamak için mamografiden daha duyarlı görünmektedir. İlk trimesterde gadolinyum maruziyeti ile potansiyel fetal zarar gösterilmektedir, dolayısıyla hamilelik sırasında mümkünse gadolinyumdan kaçınılmalıdır (Ray vd., 2016: 952-61). Post-partum kadınlarda şüpheli kitle varlığında MRI çekilebilir.

Yoğun Memeli Hastalarda Tarama

Mamografide memenin derisi, kan damarları, bezlerin duktal ve stromal elemanları radyo-opak veya beyaz görünürken, yağ radyolu-sent veya siyah görünür. Mamografik meme yoğunluğu, görüntüdeki radyoopak (beyaz) elementlerin siyah görüntüye göre artmasıdır. Meme yoğunluğu radyolojik bir bulgudur ve mamografi çekmeden tahmin edilemez (del Carmen vd., 2007: 1147-50). Klinik meme muayenesinde belirgin bir özellik saptanmaz. Mamografik yoğunluk, memenin boyutu veya sıkılığı ile ilgili değildir (Boren vd., 1990:1010). Menopoz durumu, genetik faktörler, parite, östrojen kullanımı, kemoprevensiyon kullanımı (tamoksifen) ve vücudun duruşu ve menstrüel siklusun fazlarına göre

Saliha SAĞNIÇ

367

değişir (Boyd vd., 2002: 886-94). Toplumda mamografik olarak yoğun memelere sahip olan kadınlar sıkça görülür.

Artan meme yoğunluğu, mamografide anormalliklerin saptanma-sını azaltır. İyi huylu kitlelerin ve meme kanserinin saptanmasını en-gelleyebilir. Daha genç kadınlarda hem kanser insidansının yaşlı po-püşlasyona göre daha az olmasından hem de genç memelerde epitelyal ve stromal elemanların daha yüksek oranda olması nedeniyle artan ma-mografik yoğunluk nedeniyle mamografinin duyarlılığı azalır. Böylece altta yatan bir kanser gizlenebilir ya da küçük lezyonlar atlanabilir.

Ayrıca artan yoğunluk tek başına olmasa da meme kanseri için ba-ğımsız bir risk faktörüdür (Vachon vd., 2007:217). Çünkü pek çok kanser glandüler parankimden gelişir. Fakat meme yoğunluğu meme kanse-rinden artan mortalite ile ilişkili değildir. Meme kanseri bakımından yüksek riske (>%20 yaşam boyu risk) sahip kadınlara meme yoğunlu-ğundan bağımsız olarak mamografiye ek olarak tamamlayıcı tarama açısından MRG önerilmektedir. Bu tür kadınlar için meme yoğunluğu önemli bir faktör değildir. Ortalama ve düşük riske ve yoğun memele-re sahip kadınlarda ise MRI veya ultrason ile ek taramayı rutin olarak önerilmesi kesin değildir (Tice vd., 2013: 1043-9). Orta riskli ve yoğun göğüsleri olan kadınlarda tamamlayıcı ultrason ve MRG taraması için veya bunlara karşı tavsiyede bulunacak bir fikir birliği kılavuzu yoktur.

Mamografik meme yoğunluğunu görsel veya bilgisayar inceleme programları ile bildirilebilir. En sık kullanılan yöntem, radyolog tarafın-dan görsel değerlendirme kullanılarak yapılan subjektif Meme Görün-tüleme Raporlama ve Veri Sistemi (BI-RADS)’dir. BI-RADS sınıflandır-masına göre memeler dört kategoriye ayrılır (D’Orsi vd., 2012) ;

A- Neredeyse tamamen yağlıB- Fibroglandüler yoğunluğun dağınık alanlarıC- Heterojen yoğun (küçük kütleleri gizleyebilir)D- Son derece yoğun (mamografinin hassasiyetini düşürür)Bilgisayar tabanlı meme yoğunluğu değerlendirmesi ile meme yo-

ğunluğu kategorilerinin belirlenmesi, radyologların görsel sınıflandır-masına kıyasla daha az subjektiftir (Alonzo-Proulx vd., 2015: 366-76). Bu


368

teknoloji, dijital mamografi verilerini kullanarak otomatik bir hacimsel değerlendirme yapar.

Dijital mamografi, yoğun göğüsler için film mamografisinden daha hassastır (Pisano vd., 2008: 376-83) ve meme yoğunluğu yüksek olan ka-dınlar için tercih edilir1. Ayrıca bu kadınlarda bazı uzmanlar standart mamografiye göre dijital meme tomosentezin (DBT) tercih edilebilece-ğini öne sürmektedir, ancak bu bakım standart değildir2 . Yapılan ça-lışmalarda DBT taramasının kanser tespiti için daha fazla duyarlılığa sahip olduğunu ve tarama mamografisinden geri çağırma oranını azalt-tığı gösterilmiştir (Skaane vd., 2014:). Bunlara ek olarak DBT’nin yoğun göğüsleri olan kadınlarda yanlış pozitifleri azaltmada en büyük etkiye sahip olduğu söylenmiştir (Haas vd., 2013: 694-700). Yoğun memelerin taranmasında MRG’nin rolü ise belirsizdir. MRG’nin tamamlayıcı meme kanseri taraması olarak yaygın kullanımı, yüksek maliyet, yaygın olarak bulunmama ve kontrast maddeye karşı potansiyel olumsuz reaksiyon-larla sınırlıdır. Kısaltılmış MRG, moleküler meme görüntüleme ve kont-rastlı mamografi gibi tamamlayıcı tarama yöntemi araştırılmaktadır. Bu yöntemlerin hiçbiri rutin klinik kullanımda değildir.

Postmenopozal Hormon Tedavisi Alan Kadınlarda Tarama

Postmenopozal hormon tedavisi (HRT) içeriğindeki kombine östro-jen ve progesterondan ya da karşılanmamış östrojenden dolayı meme yoğunluğunu arttırır. Bu durum mamografinin duyarlılığını azaltabilir (Chlebowski vd., 2003: 3243-53). Postmenopozal HRT alan bireyler için meme kanseri tarama önerileri diğer düşük riskli kadınlarla aynıdır.

TARAMA MODALİTELERİ

Mamografi (dijital veya film), ortalama riskli kadınlarda meme kan-seri taraması için ilk sırada kullanılır. Klinik semptom veya şikâyeti ol-mayan bir hastada tarama mamografisi yapılır. Çalışmanın amacı erken

1 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening.pdf (E.T. 14.07.2015)

2 http://www.fda.gov/Radiation-EmittingProducts/MammographyQualityStandardsActandProgram/FacilityScorecard/ucm113858.htm (E.T.12.10.2016).

Saliha SAĞNIÇ

369

evre ve dolayısıyla tedavi edilebilir meme kanserini erken teşhis ederek morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Tarama mamografisi klinik olarak gizli meme kanserini saptamak için şu anda mevcut olan en iyi modali-tedir (Kopans, 2002:580). Klinisyen veya hasta tarafından meme muaye-nesi tek tarama yöntemi olarak önerilmemektedir. Ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) mamografideki şüpheli bulguların daha ayrıntılı değerlendirilmesi veya meme kanseri için daha yüksek risk al-tındaki kadınların taranması için ayrılmıştır.

Mamografi

Mamografi çoklu randomize çalışmalarda meme kanseri ölümleri-ni azalttığı gösterilmiş tek görüntüleme yöntemidir (Gao vd., 2021: 85-98). Buna rağmen en iyi koşullarda bile mamografinin altta yatan meme kanserlerinin %20’sini kaçırabileceği unutulmamalıdır3 . Mamografinin amacı tipik olarak karakteristik kitlelerin veya mikrokalsifikasyonların saptanması yoluyla meme kanserinin erken saptanmasıdır. Mamografi, kanserin klinik olarak belirgin hale gelmesinden bir buçuk ila dört yıl önce kanseri tespit edebilir. Hem teşhis hem de tarama aracı olarak kul-lanılır. Mamografi taraması için optimal sıklık konusunda veriler sınırlı ve karışık olsa da, hastanın tercihine göre her 1-2 yılda bir yapılabilir. Ortalama risk altındaki kadınlar için ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya daha yeni görüntüleme teknolojileri rutin ola-rak önermek için tıbbi kanıt bulunmamaktadır (Tice vd., 2013: 1043-9). Fakat bu radyolojik görüntüleme yöntemleri yüksek riskli hastalar için taramaya ek olarak ve taramadan ziyade tanı araçları olarak faydalıdır. Ek taramadan geçmeyi seçen ortalama riskli kadınlar için ultrasonografi veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) seçeneklerdir. Ultrasonog-rafi, olası bir lezyonun özelliklerini netleştirmek için tarama mamografi-sinde görülen bir anormalliğin tanısal takibinde kullanılır.

Mamografi meme dokusuna ve çevre dokulara yayılan düşük ener-jili x ışınları içerir. Bir makineden üretilen x ışınları memeden ve çevre dokulardan geçerek ters tarafta bulunan detektöre geçer. Dedektör, film üzerindeki x-ışını görüntüsünü yakalayan bir fotoğrafik film plakası

3 http://breastscreening.cancer.gov (E.T.09.11.2015).


370

içerir veya dijital bir görüntü oluşturmak için elektronik sinyalleri bir bilgisayara iletir. Üretilen bu görüntülere mamogram denir. Film ma-mogramında, yağ gibi düşük yoğunluklu dokular yarı saydam görünür, oysa bağ ve salgı yapan dokular veya tümörler gibi yoğun doku alanları gri bir arka plan üzerinde daha beyaz görünür.

Rutin tarama değerlendirmesi, her memenin iki görüntüsünün kra-niyokaudal (CC) ve mediolateral oblik (MLO)) elde edilmesini içerir. Görüntü kalitesi için memenin konumlandırılması çok önemlidir. CC görünümünde, meme kaldırılarak düz bir destek plaka üzerine yerleş-tirilir ve yukarıdan paralel bir plaka ile meme sıkı ve hareketsiz olana kadar kompresyon uygulanır. MLO görünümünde, meme sıkıştırılır ve yandan görüntülenir. Sıkıştırma sırasında hasta tarafından ağrı ve ra-hatsızlık hissedilebilir. Memenin sıkıştırılması görüntü kalitesi için çok önemlidir. Sıkıştırma, görüntü kontrastını artırır, meme hareketini ve radyasyon dozunu azaltır, böylece çalışmanın tanısal kalitesini artırır.

Yanlış konumlandırma yalancı negatif sonuçlara yol açabilir (Hovda vd., 2021: 2568-2579). Her meme için iki görünüm alınır, böylece örtüşen yapılar gerçek anormalliklerden ayırt edilebilir. Ek maliyet ve radyas-yon maruziyetine sebep olmasına rağmen iki görünüm elde edilmesiyle tek görünüme kıyasla daha fazla kanser tanısı konur. MLO görünümü, CC görünümüne kıyasla daha fazla miktarda meme dokusu görüntüler. O nedenle eğer tek bir görüntü alınması gerekiyorsa MLO görüntü ter-cih edilebilir.

Mamografi taramasının amacı erken evre meme kanserini tanımla-yarak tedaviye erken başlamak ve mortaliteyi azaltmaktır. 40 yaşında ta-rama başlatılan hastalarda rutin tarama mamografisinin radyasyondan kaynaklanan artan risk ile ilişkili olduğuna dair bir kanıt yoktur (Mettler vd., 1996: 903-9). Rutin bir tarama mamogramından alınan etkili doz, 0.7 mSv’dir. Radyasyon dozu mümkün olduğunca düşük tutularak görün-tü kalitesi artırılır. Film ekranlı mamografide gelişen teknoloji ile birlik-te, maruz kalma başına radyasyon dozu azalmıştır (Yaffe vd., 2008:599). Dijital mamografi, aynı görüntü kalitesi için film ekranlı mamografiden daha düşük radyasyon dozu ile ilişkilidir (Heddson vd.,2007:419) Meme tarafından emilen radyasyon dozu meme dokusunun kalınlığı artıkça artar (Chevalier vd., 2004: 2471-9). American College of Radiology, 4,2

Saliha SAĞNIÇ

371

cm kalınlığındaki bir meme için ortalama glandüler doz maruziyetinin görüntü başına 0,3 rad’ı (3 mGy) geçmemesi gerektiğini önermektedir. Mamografideki malignite bulguları; spiküle odak kitle, yüksek yoğun-luklu kitle, mikrokalsifikasyonlar, asimetriler ve mimari bozulmalardır.

Mamografinin ekran filmli mamografi, dijital mamografi ve dijital meme tomosentez (3D mamografi) olarak üç çeşidi vardır. Film ekran mamografisinin yerini büyük ölçüde dijital mamografi almıştır. Dijital mamografi, mümkün olduğunda, 50 yaşın altındaki bireylerde biraz daha fazla meme kanseri tespit edebilir. Ancak film mamografi tüm has-talar için kabul edilebilir bir tarama yöntemi olmaya devam etmektedir.

Mamografinin duyarlılığı, özellikle eski film tekniklerinde meme yo-ğunluğu ile ters orantılıdır. Yoğun memeler, meme kanseri riskinin art-masıyla ilişkilidir, ama meme kanserine bağlı ölüm riskinin artmasıyla ilişkilendirilmemiştir. Yoğun memedeki küçük lezyonlar mamografinin duyarlılığını azaltabilir. Fakat meme yoğunluğu meme kanseri tarama yaklaşımını değiştirmez (Melnikow vd., 2016: 268-78). Yoğun memeli kadınlarda dijital mamografi veya dijital meme tomosentezi hassasiyeti daha yüksek olduğu için tercih edilir (Carney vd., 2003: 168-75).

Dijital görüntüleri elde etmek için kullanılan iki ana dijital görün-tüleme sistemi türü vardır; görüntünün doğrudan radyoloğun iş istas-yonuna iletildiği doğrudan radyografi (DR) ve kaset tabanlı çıkarılabilir bir dedektörün bulunduğu bilgisayarlı radyografi (CR). CR ve DR’yi karşılaştıran çalışmalar CR için daha düşük bir duyarlılık göstermiştir (Prummel vd., 2016: 365-73).

Dijital mamagrafide dedektörler, x-ışını fotonlarını elektronik bir sin-yale dönüştürür. Bu, bir analogdan dijitale dönüştürücü yardımıyla dijital bir değere değiştirilir. Dijital görüntü bilgisayar tarafından işlenebilir ve birden fazla formatta görüntülenebilir. Dijital mamografinin, film ekranlı mamografiye göre birçok avantajı vardır. Birincisi, özellikle yoğun göğüs-lerde daha yüksek kontrastlı çözünürlüğü sayesinde, cildin ve periferik meme dokusunun daha iyi görüntülenmesini sağlar (Mahesh, 2004:1747). İkinci avantajı, kontrast ve parlaklığı değiştirerek ve görüntüyü büyüte-rek görüntüyü sonradan işleme yeteneği vardır ve bu ince anormallikleri tespit etme yeteneğini artırır. Görüntüleri elektronik olarak birden fazla


372

bilgisayara gönderme yeteneği, uzaktan okumayı mümkün kılar (teler-radyoloji). Görüntüleri ileride başvurmak üzere optik sürücülerde saklar ve film mamografiye kıyasla daha düşük ortalama radyasyon dozu kulla-nır (Pisano ve Yaffe, 2005: 234:353). Dijital mamografinin film mamogra-fiye göre dezavantajları ise dijital görüntülerin, filmle karşılaştırıldığında daha az uzamsal çözünürlüğe sahip olması, dijital bir mamografik görün-tünün standart monitörlerden daha pahalı olan daha yüksek çözünürlük-lü ekran monitörlerine ihtiyaç duyması ve dijital sistemlerin film tabanlı sistemlere göre 1,5 ila 4,0 kat daha pahalı olmasıdır.

Tarama için, geleneksel dijital mamografiye dijital meme tomosente-zinin (DBT) eklenmesi kanser tespit oranlarını artırır ve muayenenin pozi-tif tahmin değerini artırabilir. Tomosentez, hareketli bir x-ışını kaynağı ve bir dijital dedektör kullanan dijital mamografinin bir modifikasyonudur. Hareketli x ışınları ile memenin çeşitli açılardan bir dizi mamografisi çeki-lir. Bu görüntüler ile daha sonra bilgisayar algoritmaları kullanılarak me-melerin üç boyutlu görüntüleri oluşturulur. Pek çok çalışmada geleneksel 2D dijital mamografiye DBT eklendiğinde kanser saptama oranlarının art-tığı gösterilmiştir (Pattacini vd., 2018: 375-385). Fakat DBT’de daha fazla radyasyon maruziyeti vardır. Çünkü DBT tipik olarak geleneksel bir di-jital mamogram ile birlikte yapılır ve çekim başına daha uzun bir maruz kalma süresine sahiptir, hasta normal radyasyon dozunun yaklaşık iki katına maruz kalır ve hastanın yoğun veya kalın göğüsleri varsa radyas-yon maruziyeti daha da fazla olabilir (Pattacini vd., 2018:375-385). Yine de alınan radyasyon önerilen sınırın altındadır.

Mamografik görüntülemenin yorumlanması, okumanın zamanla-masına, okuyan radyolog sayısına ve teknolojik araçların destek olarak kullanılmasına göre değişir. Toplu okumada radyolog genellikle 40 ila 60 mamogramı toplu olarak okur ve yazılı raporlar klinisyene iletilir. Ek olarak, hastanın önceki mamogramları genellikle toplu yorumlama sırasında radyoloğa karşılaştırma için sunulur. Mamografinin bir rad-yolog tarafından mamografik görünümler alındıktan hemen sonra yo-rumlanmasına anında okuma denir. Anında okumadan sonra taramada herhangi bir patoloji saptanırsa hasta hemen ek görüntüleme yöntemi için yönlendirilir. Toplu okumada hasta tarama sonucu için belli bir süre beklemek zorunda kaldığı için anında okuma hastaların kaygılarını

Saliha SAĞNIÇ

373

azaltan bir yaklaşımdır. Fakat anında okumada bir radyoloğun sürekli tesisini gerektirdiğinden ve ek görüntülüme yöntemleri kullandığından maliyeti toplu okumaya göre daha fazladır.

Çift okuma, her tarama mamogramının iki radyolog tarafından göz-den geçirilmesi anlamına gelir. Görüntüler iki radyolog tarafından ba-ğımsız olarak yorumlanabilir veya fikir birliği içinde yorumlanabilir. Bazı ülkelerde standart okuma bu şekildedir. Amaç mamografi ile kanser sap-tama oranını arttırmaktır. Çift okuma, muayene başına maliyeti artırır.

Bilgisayar destekli tespit (CAD) mamografik paternleri tanımak ve radyologların şüpheli alanları belirlemesine yardımcı olmak için tasar-lanmış bilgisayar tabanlı teknolojiyi ifade eder (Chan vd., 1987: 538-48). Dijital mamogramların bilgisayar destekli okunması ile kalsifikasyonlar, kitleler veya asimetriler gibi şüpheli alanlara işaretler yerleştirilir. ABD Gıda ve İlaç Dairesi, bilgisayar destekli tespitin kanser tespitini artırma-da olası yararını gösteren birkaç çalışmadan sonra 1998’de CAD’i onay-ladı (Doi vd., 1997:228). CAD’ın meme kanseri taramasındaki etkinliği üzerine tartışmalar devam etmektedir. Bilgisayar destekli tespitin meme kanseri mortalitesi üzerindeki etkisini değerlendiren randomize çalışma yoktur. Mamografik taramanın yorumlanması için CAD duyarlılığı üze-rine yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. CAD, duktal karsinoma in situ (DCIS) tespitini artırır, çünkü CAD yazılımı, kalsifikasyonların tespiti için artan hassasiyete sahiptir (Fenton vd., 2013: 580-7). DCIS’nin doğal seyri ve klinik önemi belirsiz olduğundan CAD’ın faydası belir-sizdir. Ayrıca bu hastalarda gereksiz tedavilere sebep olabilir.

Yapayzeka kullanılarak mamografinin yorumlanması günümüzde-ki umut verici gelişmelerden bir tanesidir.

BI-RADS Değerlendirme Kategorileri

Göğüs Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi (BI-RADS) bir ma-mografi raporunun formatını standart hale getirmek için geliştirilmiş-tir (D’Orsi vd., 2013). BI-RADS, meme ultrasonu ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yorumlamasını da kapsar. Standart raporlama için BI-RADS’ın kullanılması, radyologların net ve tutarlı bir şekilde, nihai bir değerlendirme ve özel yönetim önerileriyle mamografi raporlarının


374

klinisyenlere iletilmesine olanak tanır ve böylece klinik karar verme sürecini kolaylaştırır. Her mamogram raporunun sonunda yedi nihai değerlendirme kategorisinden biri kullanılır. Bu kategoriler Tablo 3’de gösterilmiştir (D’Orsi vd., 2013). BI-RADS kategorisi yalnızca görüntüle-me bulgularını ifade eder, klinik bulguları ve hasta semptomlarını içer-mez. Bu nedenle mamografi sonucu kategori 1-2 olarak raporlansa dahi eğer malignite açısından klinik şüphe varsa biyopsi yapılmalıdır.

Tablo 3. BI-RADS Değerlendirme Kategorileri

Değerlendirme Yönetim Kanser olasılığı

Kategori 0: Eksik– Karşı-laştırma için ek görüntü-leme değerlendirmesi ve/veya önceki mamogramlar gerekiyor

Ek görüntüleme ve/veya önceki muayene(-ler) ile karşılaştırma için geri çağırma

Yok

Kategori 1: Negatif Rutin mamografi tara-ması

Esasen malignite olasılığı %0

Kategori 2: İyi huylu Rutin mamografi tara-ması

Esasen malignite olasılığı %0

Kategori 3: Muhtemelen iyi huylu

Kısa aralıklı (6 aylık) takip veya sürekli göze-tim mamografisi

>0 ama ≤%2 malig-nite olasılığı

Kategori 4: Şüpheli

Kategori 4A: Düşük malig-nite şüphesi

Kategori 4B: Malignite için orta derecede şüphe

Kategori 4C: Yüksek malig-nite şüphesi

Doku teşhisi >2 ama <%95 ma-lignite olasılığı>2 ila ≤%10 malig-nite olasılığı

>%10 ila ≤%50 ma-lignite olasılığı

>50 ila <%95 ma-lignite olasılığı

Kategori 5: Yüksek derece-de malignite düşündürür

Doku teşhisi ≥%95 malignite olasılığı

Kategori 6: Biyopsi ile ka-nıtlanmış malignite

Klinik olarak uygun olduğunda cerrahi eksizyon

Yok

Saliha SAĞNIÇ

375

BI-RADS raporu aşağıdaki unsurları içerir:1) Endikasyon2) Göğüs yoğunluğu dahil genel göğüs kompozisyonuDört ana meme yoğunluğu kategorisi vardır.A- Göğüsler neredeyse tamamen yağlıdırB- Fibroglandüler yoğunlukta dağınık alanlar varC- Göğüsler heterojen olarak yoğundur, bu da küçük kitleleri gi-

zleyebilirD- Göğüslerin aşırı yoğun olması mamografinin hassasiyetini

azaltır.3) Anormalliklerin/önemli bulguların açıklaması: Standart BI-

RADS tanımlayıcıları kullanılarak herhangi bir anormalliğin yerini ve tanımını içerir.

4) Uygunsa, önceki muayene(ler) ile karşılaştırma5) Özet: Nihai BI-RADS değerlendirme kategorisini ve yönetimi be-

lirtir.BI-RADS 0, 4 veya 5 içeren tüm raporların daha fazla tetkik edilmesi

gerekir. 4C veya 5 BI-RADS kategorisinde patolog da malignite şüphesi-nin kuvvetli olduğu konusunda uyarılmalıdır.

Yanlış-negatif tarama mamografi oranı %10 ila %30 arasında rapor edilmiştir ve yanlış-negatiflik oranı yoğun meme dokusu olanlarda en yüksektir (Ciatto vd., 2005: 125-7). Taramaya ultrasonografi eklenmesi yanlış negatiflik oranını azaltır. Mamografi ve ultrasonografi beraber ya-pıldığında, malignite olasılığı %0 ile %3 arasında değişir (Moy vd., 2002: 176-81).

Meme yoğunluğu, düşük vücut kitle indeksi (BMI), radyoloğun okuma yoğunluğu ve tecrübesi, karşılaştırma mamogramının mevcudi-yeti gibi bazı faktörler taramanın doğruluğunu etkileyebilir. Mamografi zayıf kişilerde (BMI<25) daha düşük duyarlılığa sahip olabilir (Banks vd., 2004:477).


376

Meme Ultrasonografisi

Ultrasonografi, meme kanseri taramasında rutin olarak kullanılmaz. Ultrasonografi, tarama mamografisinde görülen bir anormalliğin tanısal takibinde yaygın olarak kullanılır. Yoğun meme dokusu olan kadınlar-da, mamografide saptanamayan erken evre meme kanserlerini meme ultrasonografisi saptayabilir ama yanlış pozitif sonuçlar için önemli bir risk taşır. Ultrasonografi, mamografiye ek olarak kullanıldığında tarama duyarlılığını arttırabilir, fakat iyi huylu kitlelerden dolayı yapılan meme biyopsi sayısını arttırdığı için özgünlüğü azaltır. Mamografik taramaya ultrason eklenmesinin meme kanseri mortalitesini azalttığı henüz göste-rilmemiştir (Berg vd., 2012: 1394-404; Scheel vd., 2015: 9-17). Ultrasonog-rafi ile saptanan kanserlerin çoğu lenf nodu negatif invaziv kanserlerdir (Scheel vd., 2015).

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG), meme kanseri tespiti için en hassas yöntemdir, ancak sınırlı özgüllük ve test erişilebilirliği nede-niyle şu anda yüksek risk altındaki kadınları taramakla sınırlıdır (Gao vd., 2021: 85-98). Genel (ortalama riskli) popülasyonun taranması için manyetik rezonans görüntüleme önerilmemektedir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), meme kanserinin saptanması için mamografiden daha duyarlıdır ancak daha az özgüldür. Yaşam boyu meme kanseri ris-ki yüksek olan kadınlarda (örn., BRCA mutasyonlu veya > %20 ömür boyu risk) mamografi ile birlikte tanıya yönlendirmede çok etkilidir. Meme MRG’nin endikasyonları; silikon implant bütünlüğünün değer-lendirilmesi, gizli primer meme kanserlerinin teşhisi, yeni teşhis edilen meme kanseri hastalarında yaygınlığın belirlenmesi, neoadjuvan kemo-terapiye yanıtın belgelenmesi, nüks teşhisi ve mamografi ve US ile gele-neksel görüntülemedeki şüpheli bulguların değerlendirilmesidir.

Klinik Meme Muayenesi ve Kendi Kendine Meme Muayenesi

Ortalama riskli kadınların taramasının bir parçası olarak klinik meme muayenesinin yapılması önerilmemektedir. Fakat meme şikayet-leri veya anormallikleri olan kadınların değerlendirmesinde yapılabilir.

Saliha SAĞNIÇ

377

Klinik meme muayenesi iyi huylu hastalık için daha yüksek meme bi-yopsisi oranları ile ilişkilidir. Klinisyenin becerisine çok bağlıdır ve stan-dardize edilmemiştir. Meme kanseri taraması için görüntüleme yön-temlerinin sınırlı olduğu yerlerde klinik meme muayenesi önemli hale gelebilir. Meme dokusunu göğse yassılaştırmak için hasta uygun şekil-de konumlandırılmalıdır; aksilladan başlayıp, midaksiller hattan sütyen hattına kadar düz bir çizgide uzanan, parmaklar daha sonra mediale doğru hareket eden ve klavikula ile sutyen hattı arasında yukarı ve aşağı devam eden dikey şeritler halinde muayene; orta üç parmak pedleri ile dairesel hareketler yaparak ve her bir meme bölgesini üç farklı basınçla muayene ederek; her meme en az üç dakika muayene edilmelidir (Bar-ton vd., 1999:1270).

Klinik meme muayenesi yapmayı tercih eden kadınlar normal do-kuyu şüpheli kitlelerden ayırt etmek için çok dikkatli olmalı ve şüpheli bir kitle saptadıklarında derhal doktora başvurmalıdırlar.

Nükleer Meme Görüntüleme

Memeye özel gama görüntüleme (BSGI), pozitron emisyon tomog-rafisi (PET) taraması ve pozitron emisyon mamografisi (PEM) nükleer meme görüntüleme teknikleridir. Bu görüntüleme yöntemleriyle, meme lezyonlarının hücresel ve metabolik düzeyde işlevsel bir değerlendirme-si sağlanır. Nükleer meme görüntüleme teknikleri, yaygın hastalığın be-lirlenmesi, yüksek riskli hastaların taranması ve tedaviye yanıtı izleme gibi endikasyonlarda geliştirilen teknolojilerdir.

CORONA VİRÜS PANDEMİ SÜRESİNDE MEME KANSERİ TARAMASI

2019 yılının Çin’in Hubei Eyaletindeki bir şehir olan Wuhan’da bir dizi pnömoni vakasının nedeni olarak saptanan koronavirüsün dünya genelinde hızla yayılması sonucu Şubat 2020’de Dünya Sağlık Örgütü COVID-19 hastalığını belirledi1. Mart 2020’de Dünya Sağlık Örgütü, enfeksiyonun ciddiyetini vurgulamak ve yayılmasını önlemek için en-

1 http://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (E.T.12.02.2020).


378

feksiyonu pandemi olarak nitelendirmeye başladı. Dünya çapında hız-la yayılan COVID-19 salgını, hastaların medikal bakımı ve takibini de kapsayacak şekilde günlük yaşamın tüm alanlarını etkiledi. Özellikle, bu salgın sırasında COVID-19’un toplumda çok yaygın görülmesi, mor-talite oranın yüksek olması, sağlık kuruluşlarına semptomları nedeniyle başvuran hasta sayısının artması, hastalığın belirli bireylerde ciddi sey-rederek hastane yatak doluluk oranlarının artması ve özellikle sağlık çalışanlarının da koronavirüs ile enfekte olmasından dolayı bazı sağlık hizmetlerinin verilmesinde aksaklıklar ve ertelemeler yaşanmış olup toplum sağlığını yönetmek zorlaşmıştır.

Sağlıklı olan ve zamanında teşhis, cerrahi ve kemoradyasyon gerek-tiren tedavi edilebilir kanserlerin tarama programlarına dahil edilmek istenen hastaların, ne yazık ki COVID-19’a yakalanma riskinin erken teşhis ve kanser tedavisinin yararlarından daha ağır basabileceği ko-nusunda endişe ortaya çıkmıştır (Cannistra vd., 2020:2206). Sağlık ça-lışanları için yetersiz kişisel koruyucu ekipman temini; yoğun bakım üniteleri dahil sınırlı hastane kapasitesi ve sınırlı tanı testi uygulamaları endişeleri daha da arttırmıştır. COVID-19’un kanser taraması, teşhisi ve evrelemesi yapılan hasta sayısı üzerinde önemli bir etkisi olmuştur. Hasta randevularının iptal edilmesi rutin kanser taramasındaki gecik-melere yol açarak pandemi sırasında yeni tanımlanmış kanserli hasta sayısında önemli bir düşüşe ve hastaların daha ileri evrede tanı alma-larına sebep olmuştur (Toss vd., 2021). Nisan 2020’de Amerikan Kanser Derneği (ACS), bir sonraki bildirime kadar rutin kanser taraması için hiç kimsenin bir sağlık kuruluşuna gitmemesi yönünde tavsiyeler yayınla-dı. Ağustos 2020 itibariyle Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (ASCO) yönergeleri klinik olarak ilgili bir kanserden şüphelenilmedikçe, sağlık sistemi kaynaklarını korumak ve hastaların sağlık tesisleriyle temasını azaltmak için çoğu kanser tarama prosedürünün (örn. tarama mamog-ramları ve kolonoskopi) ertelenmesini tavsiye etmiştir. Bu nedenle kan-ser taramasında yaklaşık %60 ila %99’luk bir azalma olmuştur (McBain vd., 2021: 1829-9; Sprague vd., 2021; Bakouny vd.,2021: 458-460; Chen vd., 2021: 878-884). Bu durum yeni teşhis edilmiş maligniteleri olan has-talar için etkili tedavide gecikmelere yol açabilir ve bunların tümü gele-cekteki kanser mortalitesini etkileyebilir.

Saliha SAĞNIÇ

379

Pandemi sırasında ulusal tarama programlarının durdurulmasının sonuçları hakkında artan endişeler olmuştur (Dinmohamed vd., 2020: 750-751; Amit vd., 2020: 86-89). Bu nedenle acil kullanım izni için onay-lanan COVID-19 aşı sayısı arttıkça pek çok bölgede, en azından kısmen artan aşılı hasta sayısıyla bağlantılı olarak kanser taraması, tedavisi ve tedavi sonrası sürveyansın normale dönmeye başladığı görülmektedir. Bununla birlikte, dünya çapında hala yüksek oranda devam eden bulaş-ma oranlarına ve sınırlı aşı mevcudiyetine sahip bölgeler vardır.

Tarama ve tedavi kararları genellikle hastanın özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir ve toplumdaki COVID-19’un ciddiyetine ve kay-nakların mevcudiyetine göre yapılmalıdır. Enfeksiyon oranlarının kont-rol altında olduğu yerlerde kanser taraması ve tedavisi standart şekline dönebilir. Fakat devam eden viral bulaşma oranının yüksek olduğu yer-lerde, kanser nüksünü tespit etmek için rutin gözetim ziyaretleri dahil, hasta için risk oluşturmadan ertelenebilecek herhangi bir klinik ziyaret ertelenmelidir1. Enfeksiyonun kontrol altına alındığı alanlarda, tarama programları ve klinik ziyaretler, klinisyenlerin COVID-19 enfeksiyonu-nun yayılmasını sınırlamaya yönelik kılavuzlara tam olarak bağlı kal-masıyla devam ettirilebilir. Kanser taramasını başlatmak veya yeniden başlatmak, genellikle hem hastaların hem de sağlık personelinin müm-kün olduğunca COVID-19’a karşı korunmasını sağlamanın yanı sıra ta-ramanın riskleri ve yararları hakkında dikkatlice düşünmeyi de gerek-tirmektedir.

Kanser tarama testleri sağlayan sağlık kuruluşlarında, tarama test-lerinin mümkün olduğunca güvenli bir şekilde yapıldığından emin ol-mak için önlemler vardır. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), sağlık tesislerine COVID bulaşma riskini azaltmak için öneriler-de bulunmaktadır. Bunlardan bazıları;

• Tarama merkezleri, tarama prosedüründen önce ve/veya sonra hastalardan gelen soruları telefon veya web portalı aracılığıyla yanıtlamak için hazır olmalıdır.

1 http://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/2020-ASCO-Guide-Cancer-COVID19.pdf (E.T.20.05.2020).


380

• Hastalar, tarama randevularından önce COVID ile ilgili semp-tomlar için önceden taranmalıdır.

• Randevuların planlanması, hastalar arasında fiziksel mesafeye ve gerekirse bekleme salonlarında ve hasta bakım alanlarında kala-balığı önlemek için daha uzun randevu sürelerine izin vermel-idir.

• Tarama merkezi ekipman ve yüzeylerin ne sıklıkla dezenfekte edildiğini ve temizlendiğini belirtmelidir.

• Hastalar ve personel de dahil olmak üzere herkes, uygun old-uğunda bir yüz koruyucu veya yüz maskesi takmalıdır. Perso-nel, hastalar ve ziyaretçiler tarafından sık sık el yıkanmalı ve el dezenfektanı kullanılmalıdır.

American Cancer Society (ACS) 55 yaşında ve daha yaşlı kadınların son bir yıl içinde normal bir mamografi sonucuna sahip ise bir sonraki mamografiyi 24 ay sonrasına kadar çektirilebileceğini önermektedir. Ne yazık ki, artan ve azalan enfeksiyon düzeylerinin ortasında kanser tara-masının yeniden başlatılması veya sürdürülmesi konusunda kapsamlı bir kılavuz bulunmamaktadır (Basu vd., 2021: 416-424). Fakat en yüksek risk altındaki hastalara öncelik vermek ve güvenli bir şekilde araştır-mak kanser kontrolünde kaybedilen ilerlemeyi yeniden kazanmak için esastır (Helsper vd., 2020; Castanon vd., 2021:1361; Kregting vd., 2021: 1516-1523).

COVID-19 aşısı ile ilişkili aksiller adenopati bildirildiğinden dolayı1,2 tarama mamografisi mRNA bazlı bir COVID-19 aşısının ilk dozundan önce (yani, BNT162b2 [Pfizer COVID-19 aşısı] veya mRNA-1273 [Mo-derna COVID-19 aşısı]) veya ikinci dozu takiben dört ila altı hafta sonra planlanmalıdır. Aynı endişelerin Ad26.COV2.S (Janssen COVID-19 aşı-sı) için de geçerli olup olmadığına dair bir bilgi yoktur. Koronavirüs-19 (COVID-19) aşısı sonrası adenopati ve radyolojik görüntüleme ile ilgili öneriler Tablo 4’de özetlenmiştir (Becker vd., 2021).

1 https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/moderna/reactogenicity.html (E.T.25.02.2021).

2 https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/pfizer/reactogenicity.html (E.T.25.02.2021).

Saliha SAĞNIÇ

381

Tablo 4. Koronavirüs-19 (COVID-19) Aşısı Sonrası Adenopati ve Radyolojik Görüntüleme ile İlgili Öneriler

COVID-19 aşısı, kanserli veya kanser taraması yapılan hastalarda planlı görüntüleme nedeniyle ertelenmemelidir.

Mümkünse aşılamadan önce görüntüleme yapılmalıdır.

Aşılamadan sonra görüntüleme gerektiğinde:

Acil endikasyonlar (örneğin, akut semptomlar, acil tedavi planlaması veya komplikasyonlar) için görüntüleme geciktirilmemelidir.

Diğer tüm endikasyonlar için (rutin sürveyans, tarama, evreleme), son aşı dozundan sonra en az 6 hafta görüntülemeyi ertelemeyi düşünün.Aşı, birincil kanserin karşı tarafında uygulanmalıdır (örneğin meme kanse-ri, üst ekstremite melanomu olan hastalarda).Her iki aşı dozu da aynı tarafa uygulanmalıdır.

Radyoloji muayenesinin yorumlanması ve raporlanması:

Aşılama bilgileri (uygulanan tarih(ler), enjeksiyon bölgesi(ler), yanalite ve aşı tipi dahil olmak üzere), başka bir tıbbi kayıt kaynağından kolayca ve güvenilir bir şekilde elde edilemiyorsa, her ön görüntüleme anketine dahil edilmelidir

Anket yanıtları, olası aşılamayla ilgili bulgularla karşılaşıldığında yorum-larında yanıtları dikkate alması gereken radyologların kullanımına hazır hale getirilmelidir.

Aşılama sonrası adenopatinin yönetimi:

COVID-19 aşısı ortamında adenopatiyi yönetirken hastalar, radyologlar, sevk eden hekim ekipleri ve genel halk arasındaki açık ve etkili iletişim en yüksek öncelik olarak düşünülmelidir.

Yakın zamanda ipsilateral aşılama ortamında klinik olarak belirgin yeni adenopatisi olan hastalarda, tanısal görüntüleme değerlendirmesine veya düğümlerin biyopsisine başvurmadan önce en az 6 hafta boyunca gözlem yapmayı düşünün

Adenopatinin, altta yatan neoplazmaya göre aşılama nedeniyle ezici bir şekilde daha olası olduğu hastalar için, varsayılan takip görüntüleme olma-dan bir beklenti yönetimi stratejisi uygundur.


382

Sürveyans, tarama veya yüksek riskli hastalar (örneğin, aynı tarafta meme veya baş ve boyun kanserleri, melanom, lenfoma olanlar) gibi diğer sena-ryolarda bulguların çözümlenmesini sağlamak ve/veya doku teşhisi elde etmek için ultrason ile görüntüleme takibini düşünün.

Society of Breast Imaging COVID-19 aşısı olan hastalar için özel öne-riler yayınladı. Buna göre1

1) Tarama mamografisinden önce hasta alım formlarında COVID-19 aşılama durumu (zamanlama ve enjeksiyon tarafı) alınmalıdır.

2) Tek taraflı aksiller adenopati, ipsilateral memenin daha fazla değerlendirilmesine ve COVID-19 aşılaması da dahil olmak üzere tıb-bi geçmişin belgelenmesine izin vermek için bir BI-RADS 0 kategorisini garanti eder.

3) Önceki dört hafta içinde ipsilateral kolunda COVID-19 aşısı olan kadınlarda tek taraflı aksiller adenopatinin alternatif nedenleri için uy-gun bir teşhis çalışmasından sonra, ikinci aşılamayı takiben 4 ila 12 hafta içinde kısa süreli takip mamografisi önerilir. Aksiller adenopati devam ederse, maligniteyi dışlamak için lenf nodu örneklemesi gerekebilir.

4) Mümkünse ve bakımı gereksiz yere geciktirmediğinde, tarama muayeneleri bir mRNA COVID-19 aşısının ilk dozundan önce veya ikin-ci dozdan dört ila altı hafta sonra planlanmalıdır.

SONUÇ

Meme kanseri kadın sağlığının korunmasında önem verilmesi ge-reken başlıca kanserlerden bir tanesidir. Koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerinin meme kanserinin erken teşhisine olanak tanıyan tarama modalitelerine yoğunlaşması gerekmektedir. Çünkü bu kanserde erken teşhis hayat kurtarmaktadır. Neyse ki tedavide ve mevcut tarama yön-temlerinde kaydedilen tıbbı, biyomedikal ve teknolojik ilerlemeler saye-sinde mortalitesi eskiye nazaran azalmıştır. Mamografi çoklu randomize çalışmalarda meme kanseri ölümlerini azalttığı gösterilmiş tek görün-tüleme yöntemdir. Yüksek riskli hastalarda ultrasonografi ve MRI gibi

1 . https://www.sbi-online.org/Portals/0/Position%20Statements/2021/SBI-recommendations-for-managing-axillary-adenopathy-post-COVID-vaccination.pdf (E.T.25.02.2021).

Saliha SAĞNIÇ

383

ek tarama ya da tanı yöntemleri kullanılabilir. Tarama programın ada-hil edilen hastalara kendikendine meme muayenesi önerilmemektedir. Nükleer meme görüntüleme teknikleri, yaygın hastalığın belirlenmesi, yüksek riskli hastaların taranması ve tedaviye yanıtı izleme gibi endi-kasyonlarda geliştirilen teknolojilerdir.

Dünya çapında hızla yayılan COVID-19 salgını, hastaların medikal bakımı ve takibini de kapsayacak şekilde günlük yaşamın tüm alanları-nı etkiledi. Hastane yatak dololuk oranlarının ve sağlık çalışanlarının iş yükünün artmasından dolayı bazı tarama programlarında aksama ne-den olmuştur. Sağlıklı olan ve zamanında teşhis, cerrahi ve kemoradyas-yon gerektiren tedavi edilebilir kanserlerin tarama programlarına dahil edilmek istenen hastaların, ne yazık ki COVID-19’a yakalanma riskinin erken teşhis ve kanser tedavisinin yararlarından daha ağır basabileceği konusunda endişe ortaya çıkmıştır. Hasta randevularının iptal edilmesi rutin kanser taramasındaki gecikmelere yol açarak pandemi sırasında yeni tanımlanmış kanserli hasta sayısında önemli bir düşüşe ve hastala-rın daha ileri evrede tanı almalarına sebep olmuştur. Fakat acil kullanım izni alan COVİD-19 aşılarının uygulanmaya balamasıyla birliklte tara-ma programları da yavaş yavaş eski haline dönmeye başlamıştır. Artan ve azalan enfeksiyon oranlarına göre tarama programları ertelenebilir veya yeniden başlatılabilir.

KAYNAKÇA

Alonzo-Proulx, O., Mawdsley, GE., Patrie, JT., Yaffe, MJ., and Har-vey, JA. (2015). Reliability of automated breast density measurements. Radiology, 275(2),366-376.

Amir, E., Freedman, O.C., Seruga, B., and Evans, D.G. (2010). As-sessing women at high risk of breast cancer: a review of risk assessment models. J Natl Cancer Inst, 102(10), 680-691.

Amit, M., Tam, S., Bader, T., Sorkin, A., and Benov, A. (2020). Pa-using cancer screening during the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 pandemic: Should we revisit the recommendations? Eur J Cancer, 134,86-89


384

Bakouny, Z., Paciotti, M., Schmidt, AL., Lipsitz, SR., Choueiri, TK., and Trinh, QD. (2021) Cancer Screening Tests and Cancer Diagnoses Du-ring the COVID-19 Pandemic. JAMA Oncol,1,7(3),458-460.

Banks, E., Reeves, G., Beral, V., Bull, D., Crossley, B., Simmonds, M., Hilton, E., Bailey, S., Barrett, N., Briers, P., English, R., Jackson, A., Kutt, E., Lavelle, J., Rockall, L., Wallis, MG., Wilson, M., and Patnick, J. (2004). Influence of personal characteristics of individual women on sensitivity and specificity of mammography in the Million Women Study: cohort study. BMJ,329(7464),477.

Barba, D., León-Sosa, A., Lugo, P., Suquillo, D., Torres, F., Surre, F., Trojman, L., and Caicedo, A. (2021) Breast cancer, screening and diag-nostic tools: All you need to know. Crit Rev Oncol Hematol, 157,103174.

Barlow, W.E., White, E., Ballard-Barbash,R., Vacek, P.M., Titus-Er-nstoff, L.,Carney, P.A., Tice, J.A., Buist, D.S.M., Geller, B.M., Rosen-berg, R., Yankaskas, B.C., and Kerlikowske, K. (2006). Prospective breast cancer risk prediction model for women undergoing screening mam-mography. J Natl Cancer Inst, 98(17),1204-1214.

Barton, MK. (2015). Screening mammography after autologous bre-ast reconstruction is not beneficial. CA Cancer J Clin, 65,3.

Barton, MB., Harris, R., and Fletcher, SW. (1999). The rational cli-nical examination. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: should it be done? How? JAMA, 282,1270.

Basu, P., Alhomoud, S., Taghavi, K., Carvalho, AL., Lucas, E., and Baussano, I. (2021) Cancer Screening in the Coronavirus Pandemic Era: Adjusting to a New Situation. JCO Glob Oncol, 7,416-424.

Becker, AS., Perez-Johnston, R., Chikarmane, SA., Chen, MM., El Homsi, M., Feigin, KN., Gallagher, KM., Hanna, EY., Hicks, M., Ilica, AT., Mayer, EL., Shinagare, AB., Yeh, R., Mayerhoefer, ME., Hricak, H., and Vargas, HA. (2021). Multidisciplinary Recommendations Regarding Post-Vaccine Adenopathy and Radiologic Imaging: Radiology Scientific Expert Panel. Radiology.,300(2),323-327.

Behrman, RH., Homer, MJ., Yang, WT., and Whitman, GJ. (2007). Mammography and fetal dose. Radiology, 243,605; author reply 605.

Saliha SAĞNIÇ

385

Berg, CD. (2016). Breast Cancer Screening Interval: Risk Level May Matter. Ann Intern Med, 165,737.

Berg, WA., Zhang, Z., Lehrer, D., Jong, RA., Pisano, ED., Barr, RG., Böhm-Vélez, M., Mahoney, MC., Evans, WP 3rd., Larsen, LH., Morton, MJ., Mendelson, EB., Farria, DM., Cormack, JB., Marques, HS., Adams, A., Yeh, NM., and Gabrielli, G; ACRIN 6666 Investigators. (2012). Dete-ction of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk. JAMA, 307(13),1394-1404.

Boren, WL., Hunter, TB., Bjelland, JC., and Hunt, KR. (1990). Com-parison of breast consistency at palpation with breast density at mam-mography. Invest Radiol, 25,1010.

Boyd, NF., Dite, GS., Stone, J., Gunasekara, A., McCredie, MR., Gi-les, GG., Tritchler, D., Chiarelli, A., Yaffe, MJ., and Hopper, JL. (2002). Heritability of mammographic density, a risk factor for breast cancer. N Engl J Med,347(12),886-894.

Cannistra, SA., Haffty, BG., and Ballman, K. (2020). Challenges Fa-ced by Medical Journals During the COVID-19 Pandemic. J Clin Oncol, 38,2206.

Carney, PA., Miglioretti, DL., Yankaskas, BC., Kerlikowske, K., Rosenberg, R., Rutter, CM., Geller, BM., Abraham, LA., Taplin, SH., Dignan, M., Cutter, G., and Ballard-Barbash, R. (2003). Individual and combined effects of age, breast density, and hormone replacement the-rapy use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med, 138(3)168-175.

Castanon, A., Rebolj, M., Pesola, F., and Sasieni P. (2021). Recovery strategies following COVID-19 disruption to cervical cancer screening and their impact on excess diagnoses. Br J Cancer, 124,1361.

Chan, HP., Doi, K., Galhotra, S., Vyborny, CJ., MacMahon, H., and Jokich, PM. (1987). Image feature analysis and computer-aided diagno-sis in digital radiography. I. Automated detection of microcalcifications in mammography. Med Phys,14(4),538-548.

Chen, J. Pee, D., Ayyagari, R., Graubard, B., Schairer, C., Byrne, C., Benichou, J., and Gail, M.H. (2006). Projecting absolute invasive breast


386

cancer risk in white women with a model that includes mammographic density. J Natl Cancer Inst, 98(17), 1215-1226.

Chen, S. and Parmigiani G. (2007). Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol, 25(11)1329-1333.

Chen, RC., Haynes, K., Du, S., Barron, J., and Katz, AJ. (2021). As-sociation of Cancer Screening Deficit in the United States With the CO-VID-19 Pandemic. JAMA Oncol, 7(6),878-884.

Chevalier, M., Morán, P., Ten, JI., Fernández Soto, JM., Cepeda, T., and Vañó, E. (2004). Patient dose in digital mammography. Med Phys, 31(9)2471-2479.

Chlebowski, RT., Hendrix, SL., Langer, RD., Stefanick, ML., Gass, M., Lane, D., Rodabough, RJ., Gilligan, MA., Cyr, MG., Thomson, CA., Khandekar, J., Petrovitch, H., and McTiernan, A; WHI Investigators. (2003). Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mam-mography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Ini-tiative Randomized Trial. JAMA, 289(24),3243-3253.

Ciatto, S., Ambrogetti, D., Risso, G., Catarzi, S., Morrone, D., Man-tellini, P., and Rosselli Del Turco, M. (2005). The role of arbitration of discordant reports at double reading of screening mammograms. J Med Screen, 12(3),125-127.

Claus, E.B., Risch, N. and Thompson, W.D. (1994). Autosomal domi-nant inheritance of early-onset breast cancer. Implications for risk predi-ction. Cancer, 73(3)643-651.

Couch, F.J., DeShano, M. L., Blackwood, M. A., Calzone, K., Stop-fer, J., Campeau, L., Ganguly, A., Rebbeck, T., and Weber, B. L. (1997). BRCA1 mutations in women attending clinics that evaluate the risk of breast cancer. N Engl J Med, 336(20)1409-1415.

del Carmen, MG., Halpern, EF., Kopans, DB., Moy, B., Moore, RH., Goss, PE., and Hughes, KS. (2007) Mammographic breast density and race. AJR Am J Roentgenol, 188(4),1147-1150.

diFlorio-Alexander, RM., Slanetz, PJ., Moy, L., Baron, P., Didwania, AD., Heller, SL., Holbrook, AI., Lewin, AA., Lourenco, AP., Mehta, TS., Niell, BL., Stuckey, AR., Tuscano, DS., Vincoff, NS., Weinstein, SP., and

Saliha SAĞNIÇ

387

Newell, MS. (2018). Expert Panel on Breast Imaging: ACR Appropriate-ness Criteria® Breast Imaging of Pregnant and Lactating Women. J Am Coll Radiol, (11S),263-275.

Dinmohamed, AG., Visser, O., Verhoeven, RHA., Louwman, MWJ., van Nederveen, FH., Willems, SM., Merkx, MAW., Lemmens, VEPP., Nagtegaal, ID., and Siesling, S. (2020). Fewer cancer diagnoses during the COVID-19 epidemic in the Netherlands. Lancet Oncol, 21(6),750-751.

Doi, K., Giger, ML., Nishikawa, RM., and Schmidt, RA. (1997). Com-puter-Aided Diagnosis of Breast Cancer on Mammograms. Breast Can-cer, 4,228.

D’Orsi, CJ., Sickles, EA., Mendelson, EB., and Morris, EA. (2013). American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data Sys-tem BI-RADS, American Colege of Radiology, Reston, VA.

D’Orsi, CJ., Mendelson, EB., and Morris, EA. (2012). ACR BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System. 5th ed. Reston, Va: American College of Radiology.

Fajardo, LL., Roberts, CC., and Hunt, KR. (1993). Mammographic surveillance of breast cancer patients: should the mastectomy site be imaged? AJR Am J Roentgenol, 161,953.

Fenton, JJ., Xing, G., Elmore, JG., Bang, H., Chen, SL., Lindfors, KK., and Baldwin, LM. (2013). Short-term outcomes of screening mammog-raphy using computer-aided detection: a population-based study of me-dicare enrollees. Ann Intern Med, 158(8),580-587.

Gail , M.H., Brinton, L.A., Byar, D.P., Corle, D.K., Green, S.B.,Scha-irer,C., and Mulvihill,J.J. (1989). Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst, 81(24),1879-1886

Gail, M.H., Costantino, J.C., Pee, D., Bondy, M., Newman, L., Selvan, M., Anderson,G.L., Malone,K.E., Marchbanks, P.A., McCaskill-Stevens, W., Norman, S.A., Simon, M.S.,Spirtas, R., Ursin, G., and Bernstein, L. (2007). Projecting individualized absolute invasive breast cancer risk in African American women. J Natl Cancer Inst, 99(23),1782-1792.


388

Gao, Y., Reig, B., Heacock, L., Bennett, DL., Heller, SL., and Moy, L. (2021). Magnetic Resonance Imaging in Screening of Breast Cancer. Radiol Clin North Am, 59(1),85-98

Haas, BM., Kalra, V., Geisel, J., Raghu, M., Durand, M., and Philpot-ts, LE. (2013). Comparison of tomosynthesis plus digital mammography and digital mammography alone for breast cancer screening. Radiology, 269(3),694-700.

Hampel, H., Sweet, K., Westman, J.A., Offit,K., and Eng C. (2004). Referral for cancer genetics consultation: a review and compilation of risk assessment criteria. J Med Genet, 41(2),81-91.

Hayse, B,. Hooley, RJ., Killelea, BK., Horowitz, NR., Chagpar, AB., and Lannin, DR. (2016). Breast cancer biology varies by method of detec-tion and may contribute to overdiagnosis. Surgery, 160(2),454-62.

Heddson, B., Rönnow, K., Olsson, M., and Miller, D. (2007). Digital versus screen-film mammography: a retrospective comparison in a po-pulation-based screening program. Eur J Radiol, 64,419.

Helsper, CW., Campbell, C., Emery, J., Neal, RD, Li, L., Rubin, G., van Weert, H., Vedsted, P., Walter, FM., Weller, D., and Nekhlyudov, L. (2020). Cancer has not gone away: A primary care perspective to support a balanced approach for timely cancer diagnosis during COVID-19. Eur J Cancer Care (Engl), 29(5),13290.

Hoffmann, T.C. and Del Mar, C. (2015). Patients’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic re-view. JAMA Intern Med, 175(2),274-286.

Hovda, T., Tsuruda, K., Hoff, SR., Sahlberg, KK., and Hofvind, S. (2021). Radiological review of prior screening mammograms of scre-en-detected breast cancer. Eur Radiol, 31(4),2568-2579.

Jakubietz, MG., Janis, JE., Jakubietz, RG., and Rohrich, RJ. (2004). Breast Augmentation: Cancer Concerns and Mammography-A Literatu-re Review. Plast Reconstr Surg, 113,117e.

Khrouf, S., Letaief Ksontini, F., Ayadi, M., Belhaj Ali Rais, H., and Mezlini, A. (2020). Breast cancer screening: a dividing controversy. Tunis Med, 98(1),22-34.

Saliha SAĞNIÇ

389

Kopans, DB. (2002). Beyond randomized controlled trials: organized mammographic screening substantially reduces breast carcinoma mor-tality. Cancer, 94,580.

Kregting, LM., Kaljouw, S., de Jonge, L., Jansen, EEL., Peterse, EFP., Heijnsdijk, EAM., van Ravesteyn, NT., Lansdorp-Vogelaar, I., and de Kok, IMCM. (2021). Effects of cancer screening restart strategies after COVID-19 disruption. Br J Cancer, 124(9),1516-1523.

Mahesh, M. (2004). AAPM/RSNA physics tutorial for residents: di-gital mammography: an overview. Radiographics, 24,1747.

Marmot, MG., Altman, DG., Cameron, DA., Dewar, JA., Thompson, SG., and Maggie, Wilcox. (2012). Independent UK Panel on Breast Can-cer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an in-dependent review. Lancet, 380,1778.

Matsuno, R.K., Costantino, J.P., Ziegler, R.G., Anderson, G.L., Li, H., Pee, D., and Gail,M.H. (2011) Projecting individualized absolute in-vasive breast cancer risk in Asian and Pacific Islander American women. J Natl Cancer Inst, 103(12), 951-961.

McBain , R.K., Cantor , J.C., Jena , A.B., Pera, M.F., Bravata , D.M., and Whaley, C.M. (2021). Decline and Rebound in Routine Cancer Scre-ening Rates During the COVID-19 Pandemic. J Gen Intern Med , 36,1829-1831.

Melnikow, J., Fenton, JJ., Whitlock, EP., Miglioretti, DL., Weyrich, MS., Thompson, JH., and Shah, K. (2016). Supplemental Screening for Breast Cancer in Women With Dense Breasts: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 164(4),268-278.

Mettler, FA., Upton, AC., Kelsey, CA., Ashby, RN., Rosenberg, RD.,and Linver, MN. (1996). Benefits versus risks from mammography: a critical reassessment. Cancer, 77(5),903-909.

Miglioretti, DL., Zhu, W., Kerlikowske, K., Sprague, BL., Onega, T., Buist, DS., Henderson, LM., and Smith, RA. (2015). Breast Cancer Surveillance Consortium. Breast Tumor Prognostic Characteristics and Biennial vs Annual Mammography, Age, and Menopausal Status. JAMA Oncol, 1(8),1069-1077.


390

Monticciolo, DL. (2011). Magnetic resonance imaging of the breast for cancer diagnosis and staging. Semin Ultrasound CT MR, 32,319.

Moy, L., Slanetz, PJ., Moore, R., Satija, S., Yeh, ED., McCarthy, KA., Hall, D., Staffa, M., Rafferty, EA., Halpern, E., and Kopans, DB. (2002). Specificity of mammography and US in the evaluation of a palpable ab-normality: retrospective review. Radiology, 225(1),176-181.

Myers, ER., Moorman, P., Gierisch, JM., Havrilesky, LJ., Grimm, LJ., Ghate, S., Davidson, B., Mongtomery, RC., Crowley, MJ., McCrory, DC., Kendrick, and A., Sanders, GD. (2015). Benefits and Harms of Breast Cancer Screening: A Systematic Review. JAMA, 314(15),1615-1634.

Nelson, HD., Fu, R., Cantor, A., Pappas, M., Daeges, M., and Hum-phrey, L. (2016). Effectiveness of Breast Cancer Screening: Systematic Review and Meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med, 164(4),244-255.

Noone, RB., Frazier, TG., Noone, GC., Blanchet, NP., Murphy, JB., and Rose, D. (1994). Recurrence of breast carcinoma following imme-diate reconstruction: a 13-year review. Plast Reconstr Surg, 93(1),96-106.

Noroozian, M., Carlson, LW., Savage, JL., Jeffries, DO., Joe, AI., Neal, CH., Patterson, SK., Hadjiiski, LM., and Helvie, MA. (2018). Use of Screening Mammography to Detect Occult Malignancy in Autologous Breast Reconstructions: A 15-year Experience. Radiology, 289(1),39-48

Oeffinger, K.C, Fontham, E.T.H, Etzioni, R., Herzig, A., Michael-son, J.S., Ya-Chen Tina Shih, Y.S., Walter, L.C., Church, T.R., Flowers, C.R., LaMonte, S.J., Wolf, A.M.D., DeSantis, C., Lortet-Tieulent, J., And-rews, K., Manassaram-Baptiste, D.D., Smith, R.A., Brawley, O.W., and Wender, R. (2015). Breast Cancer Screening for Women at Average Risk: 2015 Guideline Update From the American Cancer Society. Jama, 314(15),1599-1614.

Pattacini, P., Nitrosi, A., Giorgi Rossi, P., Iotti, V., Ginocchi, V., Ra-vaioli, S., Vacondio, R., Braglia, L., Cavuto, S., and Campari, C.; RETomo Working Group. (2018). Digital Mammography versus Digital Mam-mography Plus Tomosynthesis for Breast Cancer Screening: The Reggio Emilia Tomosynthesis Randomized Trial. Radiology, 288(2),375-385.

Saliha SAĞNIÇ

391

Pisano, ED., Hendrick, RE., Yaffe, MJ., Baum, JK., Acharyya, S., Cor-mack, JB., Hanna, LA., Conant, EF., Fajardo, LL., Bassett, LW., D’Orsi, CJ., Jong, RA., Rebner, M., Tosteson, AN., and Gatsonis, CA.; DMIST Investigators Group. (2008). Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology, 246(2),376-383.

Pisano, ED., and Yaffe, MJ. (2005) Digital mammography. Radiology, 234,353.

Prummel, MV., Muradali, D., Shumak, R., Majpruz, V., Brown, P., Jiang, H., Done, SJ., Yaffe, MJ., and Chiarelli, AM. (2016). Digital Com-pared with Screen-Film Mammography: Measures of Diagnostic Accu-racy among Women Screened in the Ontario Breast Screening Program. Radiology, 278(2),365-373.

Ray, JG., Vermeulen, MJ., Bharatha, A., Montanera, WJ., and Park, AL. (2016). Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA, 316(9),952-961.

Rockhill, B., Spiegelman, D., Byrne, C., Hunter,D.J., and Colditz, G.A. (2001). Validation of the Gail et al. model of breast cancer risk predi-ction and implications for chemoprevention. J Natl Cancer Inst93(5),358-366.

Saini, S.D., F. van Hees, and S. Vijan. (2014). Smarter screening for cancer: possibilities and challenges of personalization. Jama, 312(21),2211-2212.

Saslow, D., Boetes, C., Burke, W., Harms, S., Leach, MO., Lehman, CD., Morris, E., Pisano, E., Schnall, M., Sener, S., Smith, RA., Warner, E., Yaffe, M., Andrews, KS., and Russell, CA.; American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group. (2007). American Cancer Society guide-lines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin, 57(2),75-89.

Scheel, JR., Lee, JM., Sprague, BL., Lee, CI., and Lehman, CD. (2015). Screening ultrasound as an adjunct to mammography in women with mammographically dense breasts. Am J Obstet Gynecol, 212(1),9-17.

Schousboe, JT., Kerlikowske, K., Loh, A., and Cummings, SR. (2011). Personalizing mammography by breast density and other risk factors


392

for breast cancer: analysis of health benefits and cost-effectiveness. Ann Intern Med, 155,10.

Siu, A.L. (2016). Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Servi-ces Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med, 164(4),279-296.

Shah, AT., and Jankharia, BB. (2016). Imaging of common breast implants and implant-related complications: A pictorial essay. Indian J Radiol Imaging, 26(2),216-225.

Skaane, P., Osteras, BH., Eben, EB., and Gullien, R. (2014). VSBR31-16: Comparison of digital mammography (FFDM) and FFDM plus to-mosynthesis in mammography screening for cancer detection according to breast parenchyma density. Abstract, Radiological Society North Ameri-ca, Chicago, IL.

Sprague, BL., Lowry, KP., Miglioretti, DL., Alsheik, N., Bowles, EJA., Tosteson, ANA., Rauscher, G., Herschorn, SD., Lee, JM., Trent-ham-Dietz, A., Weaver, DL., Stout, NK., and Kerlikowske, K. (2021). Changes in Mammography Utilization by Women’s Characteristics du-ring the First 5 Months of the COVID-19 Pandemic. J Natl Cancer Inst, djab045

Swinford, AE., Adler, DD., an Garver, KA. (1998). Mammographic appearance of the breasts during pregnancy and lactation: false assump-tions. Acad Radiol, 5,467.

Tice, J.A., Cummings, S.R., Smith-Bindman, R., Ichikawa,L., Bar-low, W.E., and Kerlikowske, K. (2008). Using clinical factors and mam-mographic breast density to estimate breast cancer risk: development and validation of a new predictive model. Ann Intern Med, 148(5),337-347.

Tice, JA., O’Meara, ES., Weaver, DL., Vachon, C., Ballard-Barbash, R., and Kerlikowske K. (2013). Benign breast disease, mammographic bre-ast density, and the risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst,105(14),1043-1049.

Toss, A., Isca, C., Venturelli, M., Nasso, C., Ficarra, G., Bellelli, V., Armocida, C., Barbieri, E., Cortesi, L., Moscetti, L., Piacentini, F., Omari-ni, C., Andreotti, A., Gambini, A., Battista, R., Dominici, M., and Tazzio-

Saliha SAĞNIÇ

393

li, G. (2021). Two-month stop in mammographic screening significantly impacts on breast cancer stage at diagnosis and upfront treatment in the COVID era. ESMO Open, 6(2),100055.

Tyrer, J., S.W. Duffy, and J. Cuzick. (2004). A breast cancer predi-ction model incorporating familial and personal risk factors. Stat Med, 23(7),1111-1130.

Yaffe, MJ., Mainprize, JG., and Jong, RA. (2008). Technical develop-ments in mammography. Health Phys, 95,599.

Yang, WT., Dryden, MJ., Gwyn, K., Whitman, GJ., and Theriault, R. (2006). Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemothe-rapy during pregnancy. Radiology, 239(1),52-60.

Welch, H.G., Prorok, C.P., O’Malley A.J., Barnett, and Kramer, S. (2016). Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness. N Engl J Med, 375(15),1438-1447.

Welch, H.G. and W.C. Black. (2010). Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst, 102(9), 605-613.

Woolf, S.H. and R. Harris. (2012). The harms of screening: new at-tention to an old concern. Jama, 307(6),565-566.

Vachon, CM., van Gils, CH., Sellers, TA., Ghosh, K., Pruthi, S., Bran-dt, KR., and Pankratz, VS. (2007). Mammographic density, breast cancer risk and risk prediction. Breast Cancer Res, 9(6),217.

Zielonke, N., Kregting, LM., Heijnsdijk, EAM., Veerus, P., Heinäva-ara, S., McKee, M., de Kok, IMCM., de Koning, HJ., and van Ravesteyn, NT.; EU-TOPIA collaborators. (2021). The potential of breast cancer sc-reening in Europe. Int J Cancer, 148(2),406-418.


Tice, JA., Ollendorf, DA., Lee, JM., and Pearson, SD. The Compara-tive Clinical Effectiveness and Value of Supplemental Screening Tests Following Negative Mammography in Women with Dense Breast Tissue

http://icer-review.org/sites/default/files/assessments/ctaf-fi-nal-report-dense-breast-imaging-11.04.2013-b.pdf, (E.T.15.07.2015).


394

https://www.cancer.gov/types/breast/risk-fact-sheet (E.T. 16.12.2020)http://www.bcsc-research.org/statistics/benchmarks/

screening/2013/tableSensSpec.html (E.T.19.05.2017).http://breastscreening.cancer.gov (E.T.09.11.2015).

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening.pdf (E.T. 14.07.2015)

http://www.fda.gov/Radiation EmittingProducts/MammographyQualityStandardsActandProgram/FacilityScorecard/ucm113858.htm (E.T.12.10.2016).

http://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (E.T.12.02.2020).

http://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/2020-ASCO-Guide-Cancer-COVID19.pdf (E.T.20.05.2020).

https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/moderna/reactogenicity.html (E.T.25.02.2021).

https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/pfizer/reactogenicity.html (E.T.25.02.2021).

https://www.sbi-online.org/Portals/0/Position%20Statements/2021/SBI-recommendations-for-managing-axillary-adenopathy-post-COVID-vaccination.pdf (E.T.25.02.2021).

395

ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI

Sedat YAHŞİ1

Öz: Üriner sistem taş hastalığı, üriner enfeksiyonlar ve prostat pato-lojilerinden sonra en sık karşılaşılan ürolojik hastalık grubudur. Taş hastalığının altında multifaktöriyel sebeplerin olduğu kabul edilme-ktedir. Genetik, cinsiyet, yaş, coğrafya, diyet ve meslek gibi pek çok etken birlikte rol oynar. Taş hastalığı daha çok sıcak iklimlerde ve protein tüketimi fazla olan toplumlarda görülür. Prevalansı dünyada %1-8 iken, ülkemizde %14 olarak raporlanmıştır. Hastalık daha çok 3. ve 4. dekatta görülürken, erkeklerde kadınlara kıyasla yaklaşık 2 kat fazla görülür. Üriner sistem taşlarının %75’ini kalsiyum taşları oluştururken, enfeksiyon taşları ve metabolik taşlar daha az sıklıkla karşımıza çıkar. Tedavi edilen hastalar beş yıllık takipte yaklaşık % 50 oranında nüks ile karşımıza çıkar. Yüksek nüks oranı sebebiyle taşın kimyasal analizi ve hastanın metabolik değerlendirmesine göre uygun diyet ve ilaç tedavisi uygulanmalıdır. Semptomlar genellikle taşın yer-ine göre değişir. Çoğu vaka flank bölgeden inguinal bölgeye uzanan, kolik tarzda dalgalanma gösteren şiddetli ağrıyla başvurur. Hasta-da hematüri, disüri veya pollaküri de izlenebilir. Üriner enfeksiyon sıklıkla eşlik eder. Tedavide taşın yeri, boyutu ve üriner stazın derecesi son derece önemlidir. Ayrıca renal fonksiyonlarda bozulma olması ya da eşlik eden üriner enfeksiyon girişimin aciliyetini belirlemede etkili olur. Tedavi genel olarak medikal, cerrahi yada ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy-Vücut Dışı Şok Dalga Uygulanması) şeklinde uygulanır. Genellikle 5mm’den küçük taşlar için medikal tedavi uygu-lanırken daha büyük taşlara ESWL yada cerrahi girişim uygulanır. En-doürolojik tekniklerin gelişmesi ile günümüzde üriner sistem taşları için açık cerrahi hemen hiç uygulanmamaktadır. Üriner obstruksiyon

1 Ankara Şehir Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ankara / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0001-5641-3697


396

potansiyeli olmayan bir kısım taş hastasında da herhangi bir tedavi uygulanmaz. Bu hastalar düzenli aralıklarla izlenebilir. Üriner sistem taş hastalığı ülkemizdeki yüksek prevalansı nedeni ile ciddi bir sağlık sorunudur. Klinisyen hastanın şikayetlerini dindirmek ve olası kom-plikasyonların önüne geçmek için en kısa zamanda optimal tedaviyi uygulamalıdır. Toplumu taş hastalığının semptomları ve olası komp-likasyonları açısından bilgilendirecek önlemler alınmalıdır. Anahtar Kelimeler: Üriner Sistem, Böbrek Taşı, Taş Kırma

ETYOPATOLOJİ

Taş insidansı coğrafi, iklimsel, etnik, diyet ve genetik faktörlere bağ-lı olarak değişkenlik gösterir. Rekürrens riski temel olarak altta yatan sebep tarafından belirlenir. Genel olarak üriner taşların prevalansı %1-20 arasında değişmektedir1. Üriner sistem taşları etyolojisine göre aşağı-daki şekilde sınıflandırılabilir (Tablo 1).

Tablo 1. Etyolojisine Göre Üriner Sistem Taşları

Non-Enfektif Enfeksiyon Kalıtsal İlaç Taşlar Taşları Taşlar Taşları

Kalsiyum Oksalat Magnesyum Amonyum Fosfat Sistin Kalsiyum Fosfat Karbonat Apatit Ksantin Ürik Asit Amonyum Ürat 2,8-Dihidroksiadenin

İlk defa üriner taş tedavisi olan bir hastada beş yıl içinde rekürrens riski %26 iken (Ferraro vd., 2017: 230), bu orana ömür boyu bakıldığında yaklaşık %50 kadardır (Strohmaier, 2000: 340). Taş tipi ve hastalık şid-deti ile ilgili bazı risk faktörleri belirlenmiştir (Tablo 2). Ayrıca kronik böbrek hastalığı (KBH) ve son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) için de bazı risk faktörleri tanımlanmıştır (Tablo 3).

1 EAU Urolitiasis Guidelines,2021. https://uroweb.org/guideline/urolitiasis/ (E.T. 10.10.2021)

Sedat YAHŞİ

397

Tablo 2. Taş Hastalığı Risk Faktörleri2

Genel faktörlerErken başlangıçlı üriner taş hastalığıAilesel taş oluşumuRekürren taş hastalığıEnfeksiyon taşları, Bruşit, Ürik asit ve ürat içeren taşlarSoliter böbrek

Taş Oluşumu ile İlişkili HastalıklarHiperparatiroidizmMetabolik sendromNefrokalsinozisPolikistik böbrek hastalığı (PKD)Gastrointestinal hastalıklar (Crohn hastalığı, malabsorptif durumlar, enterik hiperoksalüri vb)D vitamini yüksekliğiSarkoidozNörojenik mesane

Genetik FaktörlerSistinüri (tip A, B ve AB)Primer hiperoksalüri (PH)Renal tübüler asidoz (RTA) tip I 2,8-DihidroksiadeninüriKsantinüriLesch-Nyhan sendromuKistik fibrozis

Anatomik FaktörlerMedüller sünger böbrek (tübüler ektazi) Üreteropelvik bileşke (UPJ) tıkanıklığı Kaliks divertikülü, kaliks kisti Üreter darlığıVezikoüreteral reflü hastalığıAtnalı böbrekÜreterosel

Çevresel ve Mesleki Faktörler Yüksek ortam sıcaklığıKronik kurşun ve kadmiyum maruziyeti



398

Tablo 3. Taş Hastalarında KBH ve SDBY için Risk Faktörleri1

Kadın cinsiyetObeziteSık Üriner Enfeksiyon ÖyküsüStrüvit taşlarıSoliter böbrekNörojenik mesaneObstrüktif nefropati öyküsüİleal kondüit öyküsü

Üriner sistem taşları ayrıca büyüklüklerine, yerleşim yerlerine ve röntgen özelliklerine göre de sınıflandırılabilir. Taşlar tedavi planını be-lirlemek için uzun çaplarına göre <5 mm, 5-10 mm, 10-20 mm ve >20 mm olarak sınıflanır. Anatomik pozisyona göre: üst, orta veya alt kaliks; böbrek pelvisi; üst, orta veya distal üreter ve mesane taşları olarak sınıf-lanır. Taşlar, direkt üriner sistem grafisindeki (DÜSG) radyoopasitesine göre opak, semiopak ve radyolusen olarak da sınıflanır (Tablo 4).

Tablo 4. Radyoopasite Özelliklerine Göre Taş Tipleri4

Radyoopak Semiopak RadyolusenTaşlar Taşlar Taşlar

Kalsiyum Oksalat Dihidrat Magnezyum Amonyum Fosfat Ürik AsitKalsiyum Oksalat Monohidrat Apatit Amonyum Ürat Kalsiyum Fosfat Sistin Ksantin 2,8-Dihidroksiadenin İlaç Taşları

KLİNİK DEĞERLENDİRME

Üreter taşı olan hastalar genellikle yan ağrısı, kusma ve bazen ateş ile başvururlar. Değerlendirme, ayrıntılı bir tıbbi öykü ve fizik muayene ile başlar. Soliter böbrekli veya ateşi olan bir hasta renal kolik ile geliyor-sa acil görüntüleme endikasyonu vardır. İlk değerlendirme ultrasonog-rafi (US) ile yapılır. Üreter taşları için %45 duyarlılığa ve %94 özgüllüğe sahipken, böbrek taşları için %45 duyarlılığı ve %88 özgüllüğü vardır


Sedat YAHŞİ

399

(Ray vd.,2010: 297). DÜSG’nin duyarlılığı %44, özgüllüğü %77’dir (Hei-denreich vd., 2002: 355).

Kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT), intravenöz ürografiye (IVU) göre daha yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü yanında kontrast madde kul-lanılmaması avantajı nedeniyle üreter taşı şüphesi olan hastaların ilk değerlendirilmesinde standart haline gelmiştir (Worster vd., 2002: 282).

Böbrek taşlarının değerlendirilmesinde IVU böbrek fonksiyonu, toplayıcı sistemin anatomisi ve üriner obstruksiyon seviyesi hakkında bilgi verebilir. Ancak BT taş boyutu, dansitesi, cilt-taş mesafesi ve kom-şu organların anatomisi hakkında daha net bilgi sağlayarak en doğru tedavi modalitesinin seçilmesini sağlar.

Tüm taş hastalarına tam idrar tetkiki ve en azından böbrek fonksi-yon testlerini içeren kan biyokimyası çalışılmalıdır. Girişim planlanan hastalara ek olarak tam kan sayımı, kan elektrolitlerini içeren geniş kan biyokimyası, C-reaktif protein (CRP), kanama profili testleri ve idrar kültürü çalışılmalıdır. Nüks açısından yüksek risk taşıyan hastalarda daha spesifik testler uygulanmalıdır.

İlk kez taş tedavisi olan tüm hastalara taş analizi yapılmalıdır. Bu-nun dışında medikal taş profilaksi tedavisi altında nüks gelişen, cer-rahi sonrası erken nüks gelişen, uzun bir taşsızlık döneminden sonra geç nüks gelişen hastalara da taş analizi yapılmalıdır (Mandel vd.,2003: 2028). Taş analizi kızılötesi spektroskopi (IRS) veya X-ışını difraksiyonu (XRD) yöntemleri ile yapılabilir.

Gebelikte Tanısal Görüntüleme

Ultrason renal kolikten şüphelenilen gebe hastaları değerlendirirken primer tanı aracıdır. Ancak gebelikteki normal fizyolojik değişikliklerin üreteral obstrüksiyonu taklit edebileceği unutulmamalıdır.

Manyetik rezonans görüntüleme, üriner sistem obstrüksiyonu sevi-yesini belirlemek ve taşları bir dolum defekti olarak görselleştirmek için ikinci bir seçenek olarak kullanılabilir.

Gebelikte ürolitiazisin tespiti için, düşük doz BT, MRG (%80) ve US (%77) ile karşılaştırıldığında daha yüksek pozitif prediktif değere


400

(%95,8) sahiptir (White vd., 2013: 932). Düşük doz BT radyasyon maru-ziyetini azaltsada, gebelerde son seçenek olarak düşünülmelidir.

Çocuklarda Tanısal Görüntüleme

Ultrason, çocuklarda primer görüntüleme tekniğidir. İyonize rad-yasyon olmaması ve anestezi gerektirmemesi avantajlarıdır. Ancak ço-cukların %40’ından fazlasında taşları tanımlamada yetersizdir (Oner vd., 2004: 220).

DÜSG taşları ve radyopasiteleri tanımlamaya ve takibi kolaylaştır-maya yardımcı olabilir. IVU’de kontrast madde enjeksiyonuna duyulan ihtiyaç önemli bir dezavantajdır.

Düşük doz BT radyasyon maruziyetini önemli ölçüde azaltması yanı sıra çocuklarda taş tanısında %95 duyarlılığa sahiptir (Cody vd., 2004: 855).

TEDAVİ

Medikal TedaviNon-steroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID) renal kolikli has-

talarda etkilidir ve opioidlerden daha iyi analjezik etkinliğe sahiptir. NSAID’lere antispazmodiklerin eklenmesi daha iyi ağrı kontrolü sağla-maz. Diklofenak ve ibuprofen kullanımının majör koroner olayları artır-dığı göz önünde bulundurulmalıdır (Pathan vd., 2018: 590). Diklofenak konjestif kalp yetmezliği, iskemik kalp hastalığı ve periferik arteriyel ve serebrovasküler hastalığı olan hastalarda kontrendikedir (Bhala vd., 2013: 772). NSAİD yeterli olmadığı durumlarda gastrointestinal ve kar-diyovasküler yan etkileri göz önüne alınarak opioid ajanlar tercih edi-lebilir. Akupunktur tek başına veya kombinasyon halinde renal kolikte etkili gibi görünmektedir, ancak veriler sınırlıdır (Kaynar vd., 2015: 751). Tıbbi olarak analjezi sağlanamazsa üreteral stent takılması, perkütan nefrostomi veya endoskopik taş cerrahisi endikedir.

Acil Girişim Gereken Durumlar

Üriner stazla beraber idrar yolu enfeksiyonu olan veya anüri belirti-leri olan hastalarda acil drenaj gereklidir. Üriner drenaj üreteral stent ya

Sedat YAHŞİ

401

da nefrosotmi tüpü yerleştirilmesi ile uygulanabilir. Yeterli kanıt olma-sa da enfekte hastada üreteral stent takılmasının sepsis riski daha yük-sek kabul edilir. Bu nedenle enfekte hastada üriner drenaj için perkutan nefrostomi tercih edilmelidir (Ramsey, 2010: 186). Cerrahi girişim enfek-siyon tedavisinin tamamlanması sonrası yapılmalıdır.

Medikal Ekspulsif Tedavi

Medikal ekspulsif tedavi (MET) girişimsel taş tedavisinin endike olmadığı durumlarda taşın düşürülmesine yardımcı olmak için verilen medikal tedavidir. Enfeksiyon, dirençli ağrı ve böbrek fonksiyonlarında bozulma gibi komplikasyonlar gelişirse MET kesilerek girişim planlan-malıdır. MET için α-blokerler, kalsiyum kanal inhibitörleri (nifedipin) veya fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri (PDEI-5) (tadalafil) verilen hasta-larda verilmeyenlere kıyasla daha az renal kolik bildirilmiştir (Seitz vd., 2009: 460; Campschroer vd., 2018; Bai vd., 2017: 558). MET verilen has-talar en fazla 4 hafta takip edilmeli, taş spontan olarak atılmazsa girişim planlanmalıdır. Konservatif tedaviye uygun üreter taşı olan hastaların tedavisinde MET’nin etkili bulunmuştur. En büyük fayda >5 mm distal üreter taşı olan hastalarda bildirilmiştir (Türk vd., 2017: 505).

Kemoliz

Oral kemoliz, alkali sitrat veya sodyum bikarbonat uygulamasıyla idrarın alkalizasyonuna dayanır. pH 7.0-7.2’ye ayarlanmalıdır. Kemoliz, daha yüksek pH’da daha etkilidir. Ancak yüksek pH kalsiyum fosfat taşı oluşumu için ortam oluşturabilir. Sodyum veya amonyum ürat içer-meyen ürik asit taşları oral kemoliz ile çözülebilir. Toplayıcı sistemin ürik asit taşı ile obstrüksiyonu durumunda, üriner drenaj ile birlikte oral kemoliz endikedir (El-Gamal vd., 2012: 222).

Perkütan irrigasyon kemolizi enfeksiyon taşları ve ürik asit taşları için bir seçenek olabilir. Ancak perkütan kemoliz pratik olmaması nede-niyle nadiren kullanılmaktadır.


402

Ekstrakorporeal Şok Dalga Litotripsisi

ESWL, hasta cildi üzerinden kaynak aracılığı ile iletilen elektroman-yetik ya da ultrasonik dalgaların üriner taş üzerinde odaklanarak taş üzerinde parçalayıcı kuvvet oluşturması esasına dayanır. ESWL başarısı taşın anatomik yeri, boyutu, içeriği ve hastanın vücut yapısına göre de-ğişkenlik gösterir. Bazı kliniklerde ESWL öncesi üreteral stent yerleşti-rilmesi gelenek haline gelmiştir. Üreteral stent yerleştirilmesi taşsızlık oranlarını ya da ek girişim ihtiyacını etkilemezken, taş yolu oluşumunu azaltabilir (Musa, 2008: 20). Her ESWL seansında verilebilecek şok dal-galarının sayısı, litotriptör tipine ve şok dalgası gücüne bağlıdır. Maksi-mum şok dalgası sayısı konusunda fikir birliği yoktur. ESWL’yi düşük bir enerji ayarında başlatıp kademeli güç artışıyla devam etmenin renal vazokonstriksiyona neden olduğu (Connors vd., a2009: 1006), bunun da böbrek hasarını önlediği bildirilmiştir (Connors vd., b2009: 105). ESWL seansları arasında gereken aralıklar hakkında kesin bir veri yoktur. Ağ-rının neden olduğu hareket artefaktlarını ve solunum inkooperasyonu-nu sınırlamak için tedavi sırasında ağrının kontrolü faydalı olabilir.

ESWL’den önce standart antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir. Ancak işlem öncesi üreteral stent yerleştirilmesi, nefrostomi tüpü takıl-ması veya enfeksiyon taşı varlığında antibiyotik profilaksisi verilmelidir.

Taş atılımı hızlandırmak ve taşsızlık oranlarını artırmak için ESWL sonrası MET önerilmelidir. MET cerrahi girişim ihtiyacını ve analjezik gereksinimini azaltabilir (Schuler, 2009: 390). Mekanik perküsyon ve diüretik tedavisi taşsızlık oranlarını önemli ölçüde iyileştirebilir (Tao vd., 2020: 75).

ESWL, Perkütan nefrolitotomi (PNL) ve üreteroskopi (URS) ile karşılaştırıldığında daha az komplikasyona neden olur. En sık görülen komplikasyonları arasında renal kolik, rezidüel taş kalması, taş yolu oluşması ve üriner sistem enfeksiyonu sayılabilir. Daha nadir kompli-kasyonları arasında renal hematom, sepsis ve kardiyak ritm bozukluk-ları sayılabilir.

Sedat YAHŞİ

403

Üreterorenoskopi ve Retrograd İntrarenal Cerrahi

Endoskopik aletlerin minyatürizasyonu ve geliştirilmiş optik araç-lar hem böbrek hem de üreter taşları için URS kullanımının artmasına yol açmıştır. Üreter taşları müdehalesinde retrograd yolla rijit ve fleksibl üreterorenoskoplar kullanılırken, böbrek taşı tedavisinde fleksibl ürete-rorenskoplar kulllanılmaktadır. Retrograd olarak ulaşılamayan bazı se-çilmiş vakalarda perkutan akses ile antegrad ulaşılabilir.

Lokal veya spinal anestezi mümkün olsa da çoğu müdahale genel anestezi altında yapılır. Distal üreter taşı olan kadın hastalar için intra-venöz sedasyon yeterli olabilir (Cybulski vd., 2004: 46). Antegrad URS, büyük, parankimal, proksimal üreter taşları için alternatif bir seçenektir (Sun, 2008: 915).

Ameliyathanede floroskopik ekipman hazır bulunmalıdır. İşlem ön-cesi güvenlik için üretere kılavuz tel yerleştirilmesi güvenlik açısından önemlidir. Gerekirse balon ve plastik dilatatörler hazır bulundurulma-lıdır. Üreter orifisi ya da üreterin herhangibir yerinde darlık sebebi ile taşa ulaşılamadığı durumda 7-14 gün double J stent (DJS) yerleştirilmesi sonrası işlem tekrar denenebilir.

Üreteral akses sheet kullanımı retrograd intrarenal cerrahi (RIRC) sırasında üst üriner trakta ulaşımı kolaylaştırır. Ayrıca tekrarlayan giriş çıkışlar sırasında üreteral yaralanma riskini azaltır. Salin irrigasyonunu kolaylaştırarak görüşü iyileştirir, pelvik basıncı düşürür ve potansiyel olarak ameliyat süresini kısaltır. Ancak üreteral akses sheet kullanımı-nın üreter yaralanması riskini arttırdığına dair eski veriler nedeni ile kullanmayan klinisyenler de vardır. Sheet kullanımı ile ilgili çalışma-larda taşsızlık oranları ve üreter hasarı açısından hiçbir fark görülmez-ken, daha düşük postoperatif enfeksiyöz komplikasyonlar bildirilmiştir (Traxer vd., 2015: 2140).

URS’nin amacı tamamen taş çıkarmaktır. “Dust and go” (taşı toz haline getirip vakayı bitirmek) stratejisi sadece büyük böbrek taşların tedavisi ile sınırlı olmalıdır (Santiago vd., 2017: 32). Taşlar endoskopik forseps veya basketlerle çıkarılabilir.

Rijit ve fleksibl URS için günümüzde en etkili litotripsi sistemi tüm taş türlerinde etkili olduğu için holmium:yttrium-alüminyum-garnet


404

(Ho:YAG) lazerdir (Pierre ve Preminger, 2007: 238). Pnömotik ve ult-rasonik litotriptörler rijit URS sırasında kullanılabilecek diğer etkili taş kırma yöntemleridir. Ancak taşın böbreğe kaçışını önlemek için taşın proksimaline şemsiye şeklinde açılan kılavuz tellerin yerleştirilmesi ge-rekir. Lazer litotripsiyi takiben MET taşsızlık oranlarını artırır ve renal kolik sıklığını azaltabilir.

URS öncesi rutin üreteral stent takılması gerekli değildir. Bununla birlikte, işlem öncesi üreteral stent yerleştirilmesi taşların üreterosko-pik tedavisini kolaylaştırır, taşsızlık oranlarını iyileştirir ve intraoperatif komplikasyonları azaltır (Jessen vd., 2016: 271). Komplike olmayan ve tam taş temizliği yapıldığı düşünülen hastalarda, üreterde 1-2 gün bıra-kılan kısa süreli üreter kateterleri kullanılabilir.

Komplikasyon riski yüksek olan hastalarda (örn. üreter travması, rezidüel fragmanlar, kanama, perforasyon, İYE veya gebelik) URS son-rası üreteral stent yerleştirilmelidir. İdeal stent süresi bilinmemektedir. Çoğu ürolog 1-2 hafta bırakmayı tercih eder. Alfa blokerler üreteral stentlerin morbiditesini azaltır (Lamb vd., 2011: 1899).

URS sonrası genel komplikasyon oranı %9-25’tir (Geavlete, 2006: 183). Çoğu komplikasyon küçüktür ve müdahale gerektirmez. Üre-ter avulsiyonu ve darlıklar nadirdir (<%1). Önceki başarısız girişimler komplikasyon gelişmesi için en önemli risk faktörüdür.

Perkütan Nefrolitotomi

Perkütan nefrolitotomi (PNL), büyük böbrek taşları için standart te-davidir. Standart olarak 24-30F trakt ile böbreğe akses sağlanır. Daha ince akses kılıfları başlangıçta pediatrik kullanım için tanımlanmış olsa da günümüzde erişkinlerde de nispeten küçük taşlar için kullanılmak-tadır.

Antikoagülan tedavi alan hastalar, tedavi edilmemiş üriner enfek-siyon, böbrek taşı traktında tümör şüphesi, olası böbrek malignitesi ve gebelik PNL için kontrendikasyonlardır. Ameliyat öncesi antikoagülan tedavinin kesilmesi ve varsa üriner enfeksiyonun tedavi edilmesi gerek-lidir.

Sedat YAHŞİ

405

PNL sırasında intrakorporeal litotripsi için çeşitli yöntemler mev-cuttur. Ultrasonik ve pnömatik sistemler en yaygın olarak rijit nefros-kopi için kullanılır. Rijit nefroskop ile ulaşılamayan taşlar için fleksibl renoskoplar ve Ho:YAG lazer kullanılabilir.

Özellikle, böbreğin ve çevre yapıların US veya BT’si, planlanan per-kütan akses içinde araya girebilecek diğer organlar hakkında bilgi sağla-yabilir. Hem supin hem de prone pozisyonlar eşit derecede güvenlidir. Ancak supin pozisyonun anestezi sırasında akciğer kapasitesinin korun-ması, ekipman maniplasyonu kolaylığı ve pozisyon verilmesi kolaylığı gibi avantajları vardır. Çoğu çalışmada, ameliyathane süresi açısından supin PNL’nin bir avantajının olmadığını belirtmiştir. Prone pozisyon akses için daha fazla seçenek sunar ve çoklu akses gereken hastalarda tercih edilebilir (Mak vd., 2016: 104).

Floroskopi en sık kullanılan intraoperatif görüntüleme yöntemidir. Ek olarak US’nin kullanımı radyasyon maruziyetini azaltabilir. Preope-ratif BT veya intraoperatif US, cilt ve böbrek arasındaki dokunun tanım-lanmasına izin verir ve viseral yaralanma riskini azaltır. Kaliks akses ponksiyonu eş zamanlı fleksibl URS sayesinde doğrudan görüş altında yapılabilir (Isac vd., 2013: 253). Perkütan akses traktının dilatasyonu, metalik bir teleskop, seri amplatz dilatatörler veya bir balon dilatatör kullanılarak gerçekleştirilebilir. İnce akses kılıf (<22 F, mini-PNL) ile gerçekleştirilen prosedürler, önemli ölçüde daha düşük kan kaybı sağ-layabilir, ancak prosedürün süresi önemli ölçüde daha uzundur. Diğer komplikasyonlar açısından standart PNL ile mini-PNL arasında fark yoktur.

Rezidü taş kalması, tekrar girişim düşünülmesi, ciddi perioperatif hemoraji, idrar ekstravazasyonu, üretere taş parçası migrasyonu, soliter böbrek ve perkütan kemoliz planlanan hastalara PNL prosedürünün so-nunda nefrostomi tüpü yerleştirmek gerekir. Küçük çaplı nefrostomile-rin ameliyat sonrası ağrı açısından avantajlıdır. Tüpsüz PNL nefrostomi tüpü olmadan gerçekleştirilir. Nefrostomi tüpü veya üreteral stent ta-kılmadığında, prosedür tamamen tüpsüz PNL olarak bilinir. Komplike olmayan vakalarda, tüpsüz PNL hastanede kalış süresini kısaltabilir.


406

Yaklaşık 12.000 hastanın sistematik bir incelemesinde PNL ile ilişkili komplikasyonlar arasında ateş %10,8, transfüzyon gerektiren hemoraji %7, torasik komplikasyon %1,5, sepsis %0,5, organ hasarı %0,4, embo-li %0,4, ürinom %0,2 ve mortalite %0,05 olarak bildirilmiştir (Seitz vd., 2012: 154).

Başlangıç idrar kültürü negatif olup PNL planlanan hastalara verilen antibiyotik profilaksisinin postoperatif ateş ve diğer komplikasyonların oranını önemli ölçüde azaltır. Tek dozluk uygulama yeterlidir. İdrar kültürü temiz olan ve preoperatif antibiyotik profilaksisi verilen hasta-larda bile perioperatif ateş oluşabilir. Böbrek taşının kendsi bir enfeksi-yon kaynağı olabilir. Perioperatif yüksek basınçla irrigasyon yapmamak ve postoperatif yeterli üriner drenaj sepsisin önlenmesinde önemlidir. PNL sonrası hemoraji, nefrostomi tüpünü kısa süre klempleyerek tedavi edilebilir. Şiddetli hemoraji durumunda selektif arteriyel embolizasyon gerekli olabilir.

Koagülopatisi olan veya antitrombotik tedavi alan hastalar, taş teda-visine karar vermeden önce uygun terapötik önlemler için ilgili kliniğe konsulte edilmelidir. ESWL, PNL, perkütan nefrostomi, laparoskopik veya açık cerrahi planlanan hastalar kanama bozukluğu düzeltilmezse ciddi hemoraji veya perinefrik hematom riski altındadır. ESWL altta ya-tan koagülopatinin düzeltilmesi sonrasında uygulanabilir. URS, antit-rombotik tedavi kesilemeyen hastalarda ESWL ve PNL’nin aksine daha az morbidite ile ilişkili olduğundan alternatif bir yaklaşım sunabilir. URS, kanama bozuklukları veya antikoagülasyonlu hastalarda güven-li olsada, bireyselleştirilmiş bir hasta yaklaşımı gereklidir (Sharaf vd., 2017: 1221). Bazı endoürolojik girişimler için hemoraji risk sınıflaması (Tablo 5) ve kontrendikasyonlar belirlenmiştir (Tablo 6).

Sedat YAHŞİ

407

Tablo 5. Kanama için Risk Sınıflandırması (Baron vd., 2013: 2118)

Hemoraji Riski Düşük Prosedürler• Sistoskopi• Fleksibl Sistoskopi• Üreteral kateterizasyonu• Üreteral stent çıkarılması• ÜreteroskopiHemoraji Riski Yüksek Prosedürler• ESWL• PNL• Perkütan Nefrostomi

Tablo 6. Üriner Taş Girişimlerinin Kontrendikasyonları1

ESWL kontrendikasyonları;• Gebelik,• Koagülopati veya antikoagülan/antiagregan tedavi kesilemeyen hasta-

lar,• Üriner sistem enfeksiyonu,• Ciddi iskelet malformasyonları,• Morbid obezite,• Taş komşuluğunda arteriyel anevrizma,• Taşın distalinde obstrüksiyon.URS’nin kontrendikasyonları;• Genel anestezi veya tedavi edilmemiş üriner enfeksiyon gibi genel

problemler dışında, herhangi bir spesifik kontrendikasyon olmaksızın tüm hastalarda URS yapılabilir.

• PNL’nin kontrendikasyonları;• Koagülopati veya antikoagülan/antiagregan tedavi kesilemeyen hasta-

lar,• Tedavi edilmemiş üriner enfeksiyon,• Nefrostomi akses traktında tümör şüphesi,• Böbrek tümörü şüphesi,• Gebelik (Deneyimli merkezlerde son seçenek olarak uygulanabilir)

Üreter Taşlarında Konservatif TedaviHangi taşların kendiliğinden düşeceğini kestirmek için kesin bir

eşik değer yoktur. Üst üreter taşlarının %49’u, orta üreter taşlarının



408

%58’i ve distal üreter taşlarının %68’inin spontan olarak düşürüldüğü bildirilmiştir. Taş boyutu dikkate alındığında, <5 mm olan taşların yak-laşık %75’i ve >5 mm olan taşların %62’si spontan olarak düşmektedir (Yallapa vd., 2018: 377). Taş boyutu arttıkça spontan taş atılımı şansının azaldığı kabul edilebilir.

MET yalnızca aktif taş çıkarmanın endike olmadığı durumlarda kul-lanılmalıdır. Komplikasyonlar gelişirse (enfeksiyon, dirençli ağrı, böbrek fonksiyonlarında bozulma) tedavi kesilmeli ve girişim planlanmalıdır.

Üreter Taşı Aktif Tedavisi

Spontan olarak düşmeyeceği düşünülen taşlar, kalıcı obstrüksiyon yapan taşlar, analjeziye rağmen düzelmeyen kolik ağrı ve böbrek fonk-siyonlarında bozulma olması durumunda üreter taşının aktif olarak çı-karılması planlanmalıdır.

Üreter taşları için URS ve ESWL’nin taşsızlık oranları benzerdir. Bu-nunla birlikte, daha büyük taşlarda URS ile daha erken taşsızlık sağla-nabilir. Ancak URS’nin komplikasyon potansiyeli ESWL’ye göre daha yüksektir ve daha uzun süre hastanede yatış gerekir. Günümüz tekno-lojisindeki gelişmeler ile cerrahi aletlerin minyatürizasyonu, URS’nin komplikasyon oranlarını ve morbiditesini önemli ölçüde azaltmıştır. URS obez hastalarda (BMI >30 kg/m2) da güvenli bir seçenek olarak kullanılabilirken, morbid obez hastalarda (BMI >35 kg/m2) genel komp-likasyon oranları iki katına çıkar (Ishii vd., 2016: 140).

Böbrek Taşlarında Konservatif Tedavi

Küçük, nonobstruktif, asemptomatik taşların doğal seyri belirsizdir. Takip süresi, zamanlaması ve müdahale türü konusunda ortak bir görüş yoktur. Asemptomatik alt kaliks taşları (<10 mm ise) için yıllık gözlem yeterli olabilir. Taş büyümesi ya da semptom gelişmesi durumunda ta-kip aralığı düşürülmelidir.

Böbrek taşlarında kemoliz yalnızca ürik asit taşları için bir seçenek-tir.

Sedat YAHŞİ

409

Böbrek Taşı Aktif Tedavisi

İzlemdeki bir hastada taş büyümesi, taş oluşumu açısından yüksek riskli hastalar, taşa bağlı obstruksiyon, üriner enfeksiyon, semptomatik taşlar, 15 mm üzerindeki taşlar, kronik böbrek hastalığı yapacak komor-bidite varlığı ve hastanın sosyal nedenlerle taştan tamamen kurtulmak istemesi durumlarında aktif taş tedavisine geçilmelidir.

Renal Pelvis veya Üst/Orta Kaliks Taşları

ESWL, PNL ve RIRC böbrek taşları için mevcut tedavi modaliteleri-dir. PNL etkinliği taş boyutundan pek etkilenmezken, ESWL veya URS sonrası taşsızlık oranları taş boyutu ile ilişkilidir. ESWL alt pol taşları hariç, 20 mm’ye kadar olan böbrek taşları için uygundur. RIRC, tekrar-lanan prosedürlere olan ihtiyacı azaltması ve taşsızlığı daha kısa sürede sağlaması nedeniyle iyi bir alternatiftir. >20 mm taşlar öncelikle PNL ile tedavi edilmelidir. Bu hastalarda ESWL sıklıkla birden fazla seans gerektirir ve ek diğer endoürolojik prosedürlere ihtiyaç yaratabilir. >20 mm üzerindeki taşlar için RIRC de birinci basamak tedavi olarak uygun değildir. Çünkü taşsızlık oranları düşüktür ve tekrarlayan prosedürler gerekli olabilir. Ancak PNL’nin bir seçenek olmadığı veya kontrendike olduğu hastalarda ilk seçenek olabilir.

Böbrek Alt Pol Taşları

ESWL sonrası taş parçalarının spontan atılması diğer böbrek içi yer-leşimlere göre alt kaliks taşları için daha düşüktür. ESWL sonrası frag-manlar sıklıkla kaliks içinde kalır ve tekrarlayan taş oluşumuna neden olur.

Dik infundibulopelvik açı, uzun kaliks boynu, cilt-taş mesafesinin uzun olması, dar infundibulum ve ESWL dirençli taşlar (kalsiyum ok-salat monohidrat, bruşit veya sistin) ESWL başarısını düşürürler. Has-tada bu kriterler mevcutsa taş küçük olsa bile ESWL yerine PNL veya RIRC iyi bir alternatif olabilir. Klinik deneyimler ESWL’ye kıyasla RIR-C’de taşsızlık oranlarının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Ancak ESWL’ye kıyasla daha fazla hastanede kalış, anestezi ve komplikasyaon riskine sahiptir. Cerrahın deneyimine bağlı olarak 3 cm’ye kadar olan


410

taşlar RIRC ile tedavi edilebilir. Bununla birlikte bu büyüklükteki taşlar-da tekrarlayan girişimler sıklıkla gereklidir.

ESWL ve endoürolojik cerrahideki (URS ve PNL) gelişmeler, açık veya laparoskopik taş cerrahisi ihtiyacını önemli ölçüde azaltmıştır. Par-siyel ve komplet staghorn taşları da dahil olmak üzere çoğu komplike taş PNL ile tedavi edilebilir. Ulaşılamayan taşlar için PNL ve RIRC’nin kombine edildiği prosedürler uygulanabilir. Ancak perkütan yaklaşım-ların başarılı olma ihtimali yoksa veya tekrarlayan endoürolojik yakla-şımlar başarısız olmuşsa; açık veya laparoskopik cerrahi geçerli bir teda-vi seçeneği olabilir.

Yeterli laparoskopik deneyime sahip kliniklerde URS veya ESWL’ye alternatif olarak büyük proksimal üreter taşları için laparoskopik üre-terolitotomi yapılabilir. Bu girişim daha invaziv olsa da daha yüksek taşsızlık oranları sağlar ve genellikle ek girişime gerek kalmaz. Diğer tüm alternatiflerin yetersiz olduğu durumlarda açık cerrahi son tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir.

Taş Yolu (Steinstrasse)

Steinstrasse, ESWL sonrası üreterde taş parçalarının birikmesidir. Üriner staz yaptığı için klinik öneme sahiptir. Steinstrasse oluşumunda en belirleyici faktör taşın boyutudur. ESWL öncesi üreteral stent yer-leştirilmesinin taş yolu riskini azaltabildiği ancak taşsızlık oranında ya da ek tedavi ihtiyacında değişiklik yapmadığı gösterilmiştir (Shen vd., 2011: 1329). Steinstrasse asemptomatik olduğunda, konservatif tedavi ilk seçenektir. MET taş düşürme şansını artırır ve endoskopik müdahale ihtiyacını azaltır. MET etkili olmadığı uzamış vakalarda URS ve ESWL uygulanabilir. İYE veya ateş durumunda, tercihen perkütan nefrostomi ile üriner sistem drenajı yapılmalıdır.

Rezidüel Taşları Olan Hastaların Yönetimi

ESWL, URS veya PNL ile ilk tedaviyi takiben, kalıntı fragmanlar ka-labilir ve ek müdahale gerektirebilir. Genellikle tedavi sonrası ilk görün-tüleme ertesi gün veya ilk hafta içinde yapılır. Ancak taşın tamamen çı-karılmadığı, kırılarak küçük parçalara ayrıldığı prosedürlerde erken dö-

Sedat YAHŞİ

411

nemde yapılan görüntülemeler yanıltıcı olabilir. Düşebilecek tüm parça-ların tamamen düştüğünden emin olmak için yaklaşık 4 hafta sonra de-ğerlendirmek uygun olacaktır. US, DÜSG ve IVU ile karşılaştırıldığında, kontrastsız BT üreter veya böbrek taşlarının tedavisi sonrasında küçük fragmanları saptamak için daha yüksek duyarlılığa sahiptir. Ancak kli-nik olarak önemsiz fragmanları da saptayacağı ve radyasyon maruziyeti yapacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Takip eden görüntülemenin zamanlaması ve ikincil müdahale ihtiyacı, klinisyenin deneyimine da-yanır. Enfeksiyon taşlarının tedavisi sonrası fragman kalan hastalarda nüks riski diğer taşlara göre daha yüksektir (Beck ve Riehle, 1991: 8). >5 mm fragmanların müdahale gerektirme olasılığı daha fazladır.

Gebelikte İdrar Taşlarının Yönetimi

Spontan olarak düşürülemeyen taşlarda veya komplikasyon gelişen (inatçı ağrı, şiddetli hidronefroz, böbrek fonksiyon bozukluğu) hastalar-da üreteral stent takılması veya perkütan nefrostomi tüpü yerleştirilme-si konservatif tedaviden daha etkilidir. Gebelerde stent enkrustasyonu riski sebebi ile aralıklarla stent değişimi gerektirebilir. URS bu durum-larda makul bir alternatiftir. Doğum sonrasına kadar takılan geçici üre-ter stentleri ile karşılaştırıldığında, URS daha az stent değişimi ihtiyacı ve daha iyi hasta memnuniyeti sağlar (Teleb vd., 2014: 301). Gebelerde optimal müdahale zamanı ikinci trimesterdir. İşlem öncesi yenidoğan ve kadın doğum uzmanlarının görüşü alınmalıdır.

Gebelerde PNL son derece risklidir ve sadece deneyimli merkezler-de yapılmalıdır. Gebelik, ESWL için mutlak bir kontrendikasyon olmaya devam etmektedir.

Üriner Diversiyonlu Hastalarda Taş Tedavisi

Üriner diversiyonlu hastalar renal toplayıcı sistem, üreter, kondu-it veya kontinan rezervuarda taş oluşumu açısından yüksek risk altın-dadır. Etyolojide metabolik faktörler (hiperkalsiüri, hiperoksalüri ve hipositratüri), üreaz üreten bakterilerle enfeksiyon, yabancı cisimler, mukus sekresyonu ve üriner staz sayılabilir (Assimos, 1996: 69). Küçük üst üriner sistem taşları ESWL ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir. İleal


412

kondüit veya kontinan rezervuarda mukozal katlantılar ve geniş intes-tinal alan nedeniyle küçük üreter orifislerini bulmak imkânsız olabilir. Konduit içindeki taşlar için, transstomal olarak fleksibl endoskoplar ile intrakorporeal litotripsi uygulanabilir. Bu vakalarda herhangi bir perkü-tan yaklaşımı düşünmeden önce, komşu intestinal organların yaralanma riskini en aza indirmek için BT ile kontrol sağlanmalıdır. Yakın komşu-luk durumunda açık cerrahi yaklaşım düşünülmelidir.

Bu hastalarda yüksek nüks riski sebebiyle yakın metabolik değer-lendirme ve takip gereklidir. En önemli tedbirler metabolik bozuklukla-rın medikal yönetimi, üriner enfeksiyonun uygun tedavisi ve rezervuar-ların düzenli aralıklarla irrigasyonunu içerir.

Nörojenik Mesaneli Hastalarda Taş Tedavisi

Nörojenik mesaneli hastalarda bakteriüri, hidronefroz, vezikoürete-ral reflü, renal skar ve geçirilmiş alt üriner sistem rekonstrüksiyonu gibi taş oluşumu için risk faktörleri vardır (Raj vd., 1999: 1240). En yaygın nedenler üriner staz ve enfeksiyondur. Taşlar üriner sistemin herhan-gi bir seviyesinde oluşabilmesine rağmen mesanede daha sık görülür. Parapleji veya vezikoüretral disfonksiyon sebebiyle asemptomatik olan hastalarda taşların teşhisi zor olabilir. Kendi kendine kateterizasyonda zorluk olması durumunda mesane taşından şüphelenilmelidir. Cerrahi müdahaleden önce klinik tanıyı doğrulamak için görüntüleme çalışma-larına (US, BT) ihtiyaç vardır. Miyelomeningosel hastalarında lateks alerjisi yaygındır; bu nedenle tedavi ne olursa olsun uygun önlemlerin alınması gerekir. Bu hastalarda spinal anestezi uygulanamayacağı için her türlü ameliyat genel anestezi altında yapılmalıdır. Kemik deformite-leri genellikle ameliyat masasında pozisyon vermeyi zorlaştırır. Paraple-ji olan hastalarda ogmentasyon sistoplastisinden sonra taş oluşumu riski mesane irrigasyonu ile önemli ölçüde azaltılabilir. Nörojenik mesaneli hastalarda taş oluşumunu önlemek için metabolik bozukluğun düzeltil-mesi, enfeksiyon kontrolü ve mesanenin normal depolama/işeme fonk-siyonunun kazandırılması gereklidir.

Sedat YAHŞİ

413

Böbrek Nakli Yapılan Hastalarda Taş Tedavisi

Nakil hastaları böbrek fonksiyonu için soliter böbreklerine bağımlı-dır. Bu nedenle üriner staza neden olan bozukluk acil drenajı gerektirir. İmmünosupresyon nedeniyle artmış enfeksiyon riski, hiperfiltrasyon, aşırı alkali idrar, renal tübüler asidoz (RTA) ve tersiyer hiperparatiro-idizmin neden olduğu artmış serum kalsiyumu biyokimyasal risk fak-törleridir (Harper vd., 1994: 149). Transplante edilmiş bir böbrekte taş çıkarma için uygun tekniğin seçilmesi zordur. Transplant fonksiyonu, antikoagülan kullanımı ve transplante böbreğin iliak pozisyonundan kaynaklanan anatomik engeller cerrahi stratejiyi doğrudan etkiler.

Büyük böbrek taşları veya üreter taşları için dikkatli perkütan giriş ve ardından antegrad URS daha uygundur. Fleksibl URS ve holmium lazerin kullanılmasıyla transplant taşları için daha uygun tedavi seçe-nekleri oluşmuştur. Üreter anastomozunun anterior yerleşimi, üreterin uzun kıvrımlı yapısı ve etraf dokuların desteğinden mahrum olması ne-deniyle nakledilen böbreklere retrograd erişim zordur.

Çocuklarda Taş Tedavisi

Kalsiyum oksalat taşlarının baskın olduğu taş bileşimi, yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da benzerdir. En sık metabolik anormallikler hi-positratüri, düşük idrar hacmi ve hiperkalsiüridir. 10 yaş altında hiper-kalsiüri fazla görülürken, 10 yaş üzerinde hipositratüri en sık metabolik bozukluktur (Cambaberi vd., 2015: 220). Sistinüri veya nefrokalsinoz gibi taş oluşumuna katkıda bulunan genetik veya sistemik hastalıklar çocuklarda erişkinlere kıyasla fazla görülür (Braun vd., 2016: 669). Ço-cukların daha az su içtiğine ve önerilenden daha fazla günlük sodyum miktarı aldığına dair bazı kanıtlar olmasına rağmen, çocuklarda diyetin rolü belirsizdir.

Üriner taşları olan çocuklar asemptomatik olabilir veya nonspesifik semptomlar gösterebilir. Semptomlar yaşa bağlıdır ve bebeklerde ağla-ma, ajitasyon ve kusma şeklinde görülürken, daha büyük çocuklarda yan ağrısı, hematüri ve tekrarlayan üriner enfeksiyon daha yaygındır.

Anatomik anormalliği olmayan, strüvit ve sistin taşları dışında, <7 mm, tek, asemptomatik alt pol böbrek taşları konservatif olarak izlenebi-


414

lir. Boyutlarından bağımsız olarak böbreğin diğer lokalizasyonlarındaki taşlar için müdahale gerekebilir. Çocuklarda MET’nin etkisi net değildir.

ESWL çocuklarda çoğu üreter taşı için birinci basamak tedavidir. Çapı >10 mm olan taşlarda, parankimal taşlarda, kalsiyum oksalat mo-nohidrat veya sistin taşlarında, ESWL için lokalizasyonu zor olan taş-larda başarı düşüktür. Çocuklarda ESWL üzerine yapılan çalışmalarda taşsızlık oranları %70-90, tekrar tedavi oranı %4-50 olarak bildirilmiştir (Alsagheer vd., 2017: 515). ESWL çocuklarda böbrek taşlarının tedavi-sinde de etkilidir. Ancak etkili bir tedavi için çocuklarda genel anestezi verilmesi gerekli olabilir. 1-2 cm boyutundaki alt pol böbrek taşları için ESWL mini-PNL ile karşılaştırıldığında, ESWL’de taşsızlık oranları daha düşüktür ve ek prosedürlere ihtiyaç olabilir.

URS üreter taşı olan çocuklarda giderek artan bir şekilde kullanıl-maktadır. URS çocuklarda yüksek taşsızlık ve düşük komplikasyon oranları ile son derece başarılı bir tedavidir. Erişkinlerde olduğu gibi URS öncesi rutin stent takılmasına gerek yoktur. Üreteral stent URS’yi kolaylaştırabilir, taşsızlık oranlarını artırabilir ve komplikasyon oranla-rını azaltabilir.

Fleksibl URS ile retrograd böbrek içi cerrahi (RIRC), pediatrik böb-rek taşları için etkili bir tedavi yöntemidir. Büyük taş, sistin taşı ve kü-çük yaş grubunda başarı daha düşüktür. ESWL için olumsuz faktörlerin varlığında Fleksibl URS özellikle alt kaliks taşları için etkili bir tedavi seçeneğidir.

Büyük ve komplike böbrek taşları için RIRC, PNL’ye kıyasla taşsız-lık oranları düşüktür, ancak daha az radyasyona maruziyeti, daha dü-şük komplikasyon oranları ve daha kısa hastanede kalış süresi avantaj-larıdır. Benzer şekilde RIRC, mikro-PNL kıyaslandığında benzer avantaj ve dezavantajlara sahiptir.

Çocuklarda PNL endikasyonları yetişkinlerdekine benzerdir. >2 cm böbrek taşlarını veya ESWL ve URS’ye dirençli daha küçük taşlara uygulanabilir. Yüksek derecede hidronefroz, birden çok akses traktı ve geniş trakt çapı artan kan kaybı ile ilişkilidir. Büyük çocuk yaşı ve artan taş yükü PNL sırasında daha büyük aletlerin kullanımını gerektirebilir. Ekipmanın minyatürleştirilmesi, hastanede kalış süresini ve ameliyat

Sedat YAHŞİ

415

sonrası ağrıyı azaltabildiği gibi seçilmiş hasta çocuklarda tüpsüz PNL gerçekleştirme fırsatını da sağlar.

ESWL, PNL ve RIRC’deki gelişmelerle birlikte çok az sayıda pedi-atrik ürolitiazis vakası açık cerrahi gerektirir. Pediatrik böbrek ve üreter taşlarının tedavisi için laparoskopi, güvenli ve etkili bir prosedürdür. ESWL, PNL veya URS ile tedavi edilemeyen, ekstrarenal pelviste, >1 cm tek taş veya >1,5 cm gömülü üreter taşları için laparoksopi iyi bir seçe-nektir.

Tüm pediatrik taş hastaları, taş tipine göre metabolik değerlendir-meye ve nüksü önlemeye yönelik tedavilere ihtiyaç duyar. Çocuklar taş nüksü açısından yüksek risk grubundadır.

SONUÇ

Üriner sistem taş hastalığı ülkemiz gibi sıcak iklimlerde endemik bir hastalıktır. Uygun tedavi yapılmadığı takdirde böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilen ciddi bir halk sağlığı sorunudur. İçerik olarak taşların çoğunu kalsiyum taşları oluşturur. Ancak enfeksiyon taşları ve özellikle çocuklarda metabolik taşlar da görülebilir. Tanısında geçmişte DÜSG, IVP kullanılırken; günümüzde kontrastsız BT ilk seçenek haline gelmiş-tir. Gebeler, çocuk hastalar gibi bazı özel hasta gruplarında US kulla-nılmaktadır. BT %100’e yakın duyarlılığı sayesinde üriner taş tanısında altın standart olması yanında, böbreğin anatomik yapısı ve diğer komşu organlar hakkında bilgi sağlayarak tedavi yönetimine yardımcı olur. Te-davide ESWL, URS, RIRC, PNL, laparoskopik ya da açık taş cerrahisi uygulanabilir. Endoürolojideki teknolojik gelişmeler ve alet minyatü-rizasyonu sayesinde taş hastalarının hemen tamamı endoskopik yön-temlerle tedavi edilebilmektedir. Seçilmiş bir grup taş hastası tedavisiz izlenebilir. Asemptomatik, küçük, tek ve özellikle böbrek alt pol yerle-şimli taşlar altta yatan risk faktörleri yoksa takip için uygun hastalardır. ESWL <2 cm böbrek orta-üst pol taşları ve üreter taşları için iyi bir se-çenektir. Ancak 1-2 cm arasındaki taşlar için URS’ye kıyasla tekrarlayan prosedürlere ihtiyacı sebebi ile dezavantajlıdır. Bu sebeple ESWL <1 cm taşlar için daha uygun bir seçenek gibi görünmektedir. ESWL sonrası taş atılımını iyileştirmek için hastalara MET vermek faydalı olabilir. ESWL


416

öncesi üreterel stent takılmasının faydaları konusunda bilgiler net değil-dir. URS tüm üreter taşları için uygundur. Tam taşsızlık sağlamak için >2 cm üreter taşları ve üretere anklave taşlar için laparoskopik ürete-rolitotomi daha iyi bir seçenek olabilir. Böbrekte <2 cm taşlarda RIRC başarılı bir tedavi sunar. Fleksibl renoskoplar sayesinde böbreğin tüm lokalizasyonlarındaki taşlara ulaşılabilir. Böbrek kaliksiyel yapısı sebe-biyle fleksibl olarak ulaşılamayan taşlara mini-PNL uygulanabilir. >2 cm, komplike, multipl taşlarda ilk seçenek tedavi PNL olmalıdır. PNL, taşsızlık oranları en yüksek, tekrar girişim ihtiyacı en düşük girişimdir. PNL ile tedavisi mümkün olmayan taşlarda son seçenek olarak açık te-davi planlanabilir. Çocuklarda taş tedavisi erişkinlere benzer şekildedir. Farklı olarak daha ince kalibrasyonda enstrümanlar tercih edilir. Gebe-lerde taş tedavisi, yeni doğan uzmanı ve kadın hastalıkları uzmanı ile beraber değerlendirilerek planlanmalıdır. Nörojenik mesane ve böbrek transplantasyonu gibi özel bazı gruplarda tedavi bireysel planlanmalı-dır. Üriner sistem taşları tüm hasta grupları için nüks riski yüksek olan hastalıklardır. Beş yıllık takipte nerdeyse iki hastadan birinde nüks izle-nir. Bu nedenle tedavi sonrası taşın kimyasal analizi ve hastanın metabo-lik değerlendirmesine uygun diyet ve ilaç tedavisi uygulanmalı, düzenli aralıklarla görüntüleme ile kontrolü sağlanmalıdır.

KAYNAKÇA

Alsagheer G, Abdel-Kader MS, Hasan AM, Mahmoud O, Moha-med O, Fathi A, Abass M, Abolyosr A. (2017). Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) monotherapy in children: Predictors of suc-cessful outcome. J Pediatr Urol, 13: 515. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28457667/

Assimos DG. (1996). Nephrolithiasis in patients with urinary diver-sion. J Urol, 155: 69-70. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7490901/

Strohmaier WL. (2000). Course of calcium stone disease without tre-atment. What can we expect? Eur Urol, 37: 339-44. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10720863/

Sedat YAHŞİ

417

Bai Y, Yang Y, Wang X, Tang Y, Han P, Wang J. (2017). Tadalafil Facilitates the Distal Ureteral Stone Expulsion: A Meta-Analysis. J En-dourol, 31: 557-563. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28384011/

Baron TH, Kamath PS, McBane RD. (2013). Management of antith-rombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med, 368: 2113-24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23718166/

Beck EM, Riehle RA Jr. (1991). The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy of infection stones. J Urol, 145: 6-10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1984100/

Braun DA, Lawson JA, Gee HY, Halbritter J, Shril S, Tan W, Stein D, Wassner AJ, Ferguson MA, Gucev Z, Fisher B, Spaneas L, Varner J, Sayer JA, Milosevic D, Baum M, Tasic V, Hildebrandt F. (2016). Prevalence of Monogenic Causes in Pediatric Patients with Nephrolithiasis or Nephro-calcinosis. Clin J Am Soc Nephrol, 11: 664-72. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26787776/

Cambareri GM, Kovacevic L, Bayne AP, Giel D, Corbett S, Schurtz E, Sukhu T, Chiang G. (2015). National multi-institutional coopera-tive on urolithiasis in children: Age is a significant predictor of urine abnormalities. J Pediatr Urol, 11: 218-23. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26119451/

Campschroer T, Zhu X, Vernooij RW, Lock MT. (2018). Alpha-bloc-kers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev, 5:CD008509. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29620795/

Cody DD, Moxley DM, Krugh KT, O’Daniel JC, Wagner LK, Ef-tekhari F. (2004). Strategies for formulating appropriate MDCT tech-niques when imaging the chest, abdomen, and pelvis in pediatric pa-tients. AJR Am J Roentgenol, 182: 849-59. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15039151/

Connors BA, Evan AP, Blomgren PM, Handa RK, Willis LR, Gao S. (2009). Effect of initial shock wave voltage on shock wave lithotripsy-in-duced lesion size during step-wise voltage ramping. BJU Int, 103: 104-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18680494/

Connors BA, Evan AP, Blomgren PM, Handa RK, Willis LR, Gao S, McAteer JA, Lingeman JE. (2009). Extracorporeal shock wave lithotripsy


418

at 60 shock waves/min reduces renal injury in a porcine model. BJU Int, 104: 1004-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19338532/

Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, Bombardier C, Cannon C, Farkouh ME, FitzGerald GA, Goss P, Halls H, Hawk E, Hawkey C, Hennekens C, Hochberg M, Holland LE, Kearney PM, Laine L, Lanas A, Lance P, Laupacis A, Oates J, Patrono C, Schnitzer TJ, So-lomon S, Tugwell P, Wilson K, Wittes J, Baigent C. (2013) Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet, 31:769-79. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3778977/

Cybulski PA, Joo H, Honey RJ. (2004). Ureteroscopy: anesthetic con-siderations. Urol Clin North Am, 31: 43-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15040400/

El-Gamal O, El-Bendary M, Ragab M, Rasheed M. (2012). Role of combined use of potassium citrate and tamsulosin in the management of uric acid distal ureteral calculi. Urol Res, 40: 219-24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21858663/

Ferraro PM, Curhan GC, D’Addessi A, Gambaro G. (2017). Risk of recurrence of idiopathic calcium kidney stones: analysis of data from the literature. J Nephrol, 30: 227-233. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26969574/

Geavlete P, Georgescu D, Niţă G, Mirciulescu V, Cauni V. (2006). Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single-center experience. J Endourol, 20: 179-85. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16548724/

Harper JM, Samuell CT, Hallson PC, Wood SM, Mansell MA. (1994). Risk factors for calculus formation in patients with renal transplants. Br J Urol, 74: 147-50. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7921929/

Heidenreich A, Desgrandschamps F, Terrier F. (2002). Modern ap-proach of diagnosis and management of acute flank pain: review of all imaging modalities. Eur Urol, 41: 351-62. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12074804/

Sedat YAHŞİ

419

Isac W, Rizkala E, Liu X, Noble M, Monga M. (2013). Endoscopic-gu-ided versus fluoroscopic-guided renal access for percutaneous nephro-lithotomy: a comparative analysis. Urology, 81: 251-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23374772/

Ishii H, Couzins M, Aboumarzouk O, Biyani CS, Somani BK. (2016). Outcomes of Systematic Review of Ureteroscopy for Stone Disease in the Obese and Morbidly Obese Population. J Endourol, 30: 135-45. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26415049/

Jessen JP, Breda A, Brehmer M, Liatsikos EN, Millan Rodriguez F, Osther PJ, Scoffone CM, Knoll T. (2016). International Collaboration in En-dourology: Multicenter Evaluation of Prestenting for Ureterorenoscopy. J Endourol, 30: 268-73. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26582170/

Kaynar M, Koyuncu F, Buldu İ, Tekinarslan E, Tepeler A, Kara-tağ T, İstanbulluoğlu MO, Ceylan K. (2015). Comparison of the effica-cy of diclofenac, acupuncture, and acetaminophen in the treatment of renal colic. Am J Emerg Med, 33: 749-53. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25827597/

Lamb AD, Vowler SL, Johnston R, Dunn N, Wiseman OJ. (2011). Meta-analysis showing the beneficial effect of α-blockers on ureteric stent discomfort. BJU Int, 108: 1894-902. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21453351/

Mak DK, Smith Y, Buchholz N, El-Husseiny T. (2016). What is better in percutaneous nephrolithotomy - Prone or supine? A systematic review. Arab J Urol, 14:101-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27489736/

Mandel N, Mandel I, Fryjoff K, Rejniak T, Mandel G. (2003). Conver-sion of calcium oxalate to calcium phosphate with recurrent stone epi-sodes. J Urol, 169: 2026-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12771710/

Musa AA. (2008). Use of double-J stents prior to extracorporeal sho-ck wave lithotripsy is not beneficial: results of a prospective randomi-zed study. Int Urol Nephrol, 40: 19-22. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17394095/

Oner S, Oto A, Tekgul S, Koroglu M, Hascicek M, Sahin A, Akhan O. (2004). Comparison of spiral CT and US in the evaluation of pedi-


420

atric urolithiasis. JBR-BTR, 87: 219-23. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15587558/

Pathan SA, Mitra B, Cameron PA. (2018). A Systematic Review and Meta-analysis Comparing the Efficacy of Nonsteroidal Anti-inf-lammatory Drugs, Opioids, and Paracetamol in the Treatment of Acu-te Renal Colic. Eur Urol, 73: 583-595. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29174580/

Pierre S, Preminger GM. (2007). Holmium laser for stone ma-nagement. World J Urol, 25: 235-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17340157/

Raj GV, Bennett RT, Preminger GM, King LR, Wiener JS. (1999). The incidence of nephrolithiasis in patients with spinal neural tube defects. J Urol, 162: 1238-42. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10458475/

Ramsey S, Robertson A, Ablett MJ, Meddings RN, Hollins GW, Litt-le B. (2010). Evidence-based drainage of infected hydronephrosis secon-dary to ureteric calculi. J Endourol, 24: 185-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20063999/

Ray AA, Ghiculete D, Pace KT, Honey RJ. (2010). Limitations to ult-rasound in the detection and measurement of urinary tract calculi. Uro-logy, 76: 295-300. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20206970/

Santiago JE, Hollander AB, Soni SD, Link RE, Mayer WA. (2017). To Dust or Not To Dust: a Systematic Review of Ureteroscopic Laser Lithot-ripsy Techniques. Curr Urol Rep, 18: 32. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28271355/

Schuler TD, Shahani R, Honey RJ, Pace KT. (2009). Medical expul-sive therapy as an adjunct to improve shockwave lithotripsy outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Endourol, 23: 387-93. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19245302/

Seitz C, Desai M, Häcker A, Hakenberg OW, Liatsikos E, Nagele U, Tolley D. (2012). Incidence, prevention, and management of compli-cations following percutaneous nephrolitholapaxy. Eur Urol, 61: 146-58. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21978422/

Sedat YAHŞİ

421

Seitz C, Liatsikos E, Porpiglia F, Tiselius HG, Zwergel U. (2009). Me-dical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence? Eur Urol, 56: 455-71. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19560860/

Sharaf A, Amer T, Somani BK, Aboumarzouk OM. (2017). Urete-roscopy in Patients with Bleeding Diatheses, Anticoagulated, and on Anti-Platelet Agents: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature. J Endourol, 31: 1217-1225. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29048211/

Shen P, Jiang M, Yang J, Li X, Li Y, Wei W, Dai Y, Zeng H, Wang J. (2011). Use of ureteral stent in extracorporeal shock wave lithotripsy for upper urinary calculi: a systematic review and meta-analysis, 186: 1328-35. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21855945/

Sun X, Xia S, Lu J, Liu H, Han B, Li W. (2008). Treatment of large impacted proximal ureteral stones: randomized comparison of percuta-neous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde ureterolithotripsy. J Endourol, 22: 913-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18429682/

Tao RZ, Tang QL, Zhou S, Jia CP, Lv JL. (2020). External physical vibration lithecbole facilitating the expulsion of upper ureteric stones 1.0-2.0 cm after extracorporeal shock wave lithotripsy: a prospective randomized trial. Urolithiasis, 48: 71-77. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30488093/

Teleb M, Ragab A, Dawod T, Elgalaly H, Elsayed E, Sakr A, Abdel-hameed A, Maarouf A, Khalil S. (2014). Definitive ureteroscopy and int-racorporeal lithotripsy in treatment of ureteral calculi during pregnancy. Arab J Urol, 12: 299-303. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26019966/

Traxer O, Wendt-Nordahl G, Sodha H, Rassweiler J, Meretyk S, Te-fekli A, Coz F, de la Rosette JJ. (2015). Differences in renal stone treatment and outcomes for patients treated either with or without the support of a ureteral access sheath: The Clinical Research Office of the Endouro-logical Society Ureteroscopy Global Study. World J Urol, 33: 2137-44. htt-ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25971204/

Türk C, Knoll T, Seitz C, Skolarikos A, Chapple C, McClinton S. (2017). European Association of Urology. Medical Expulsive Therapy


422

for Ureterolithiasis: The EAU Recommendations in 2016. Eur Urol, 71: 504-507. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27506951/

White WM, Johnson EB, Zite NB, Beddies J, Krambeck AE, Hyams E, Marien T, Shah O, Matlaga B, Pais VM Jr. (2013). Predictive value of current imaging modalities for the detection of urolithiasis during preg-nancy: a multicenter, longitudinal study. J Urol, 189: 931-4. https://pub-med.ncbi.nlm.nih.gov/23017526/

Worster A, Preyra I, Weaver B, Haines T. (2002). The accuracy of noncontrast helical computed tomography versus intravenous pyelog-raphy in the diagnosis of suspected acute urolithiasis: a meta-analysis. Ann Emerg Med, 40: 280-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12192351/

Yallappa S, Amer T, Jones P, Greco F, Tailly T, Somani BK, Umez-E-ronini N, Aboumarzouk OM. (2018). Natural History of Conservatively Managed Ureteral Stones: Analysis of 6600 Patients. J Endourol, 32: 371-379. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29482379/

İNTERNET KAYNAKLARIEAU Urolitiasis Guidelines, 2021. https://uroweb.org/guideline/

urolitiasis/ (E.T. 10.10.2021)

423

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM BULGULARI VE COVİD-19

Selma ŞENGİZ ERHAN1

Öz: Çin’in Wuhan şehrinde ortaya çıkan, Dünya Sağlık Örgütü ta-rafından Koronavirüs hastalığı-19 (COVİD-19) olarak isimlendirilen pnömoni, global halk sağlığını tehdit edebilecek potansiyele sahip hızlı yayılım gösteren ve Aralık 2019’dan bu yana tüm dünyayı etki-leyen güçlü bir pandemiye neden olmuştur. Etken RNA virüsü olan koronavirüs ailesinden SARS-CoV-2’dir. Son çalışmalarda yarasalar koronavirüslerin önemli rezervuar konakları olarak kabul edilmekte-dir. SARS-CoV-2’nin hücreye girişi, konakçı hücre yüzeylerindeki re-septörlerden biri olan anjiotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2)’e bağ-lanmasını gerektirir. ACE2 reseptörü akciğer, kalp, gastrointestinal sistem, timus, kemik iliği, dalak, karaciğer, böbrek, mesane gibi çok sayıda organda tanımlanmıştır. Dolayısıyla konakta ACE2 eksprese eden hücrelerin tümü virüs için hedef hücreleri olmaktadır. COVİD-19 hastalığı primer olarak solunum sistemini etkilemekle birlikte, hasta-lık sürecinde akciğer dışı organlarda da belirti ve bulgular ortaya çı-kabilmektedir. Bu süreçte gastrointestinal sistem de akciğer ile birlikte ya da tek başına etkilenebilmektedir. Dışkı örneklerinde virüs varlığı ve intestinal epitelde viral RNA’nın saptanması, gastrointestinal sis-temin de enfeksiyonun olası bir bulaş ve yayılım yolu olabileceğini göstermektedir. Gastrointestinal sisteme ait patofizyolojiden virüsün gastrointestinal kanal yüzey ve kript epitel hücrelerinde virüsün ya da inflamatuvar hücrelerin ve inflamatuvar yanıt sırasında oluşan sito-kinlerin oluşturduğu hasar, ACE2 reseptörlerinde fonksiyon kaybına bağlı renin-anjiotensin-aldosteron sistemindeki düzensizlik ve intesti-nal epitelde triptofan malabsorpsiyonu, kan damarlarında endotel ha-

1 İstanbul Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu Şehir Hastanesi, Patoloji Bölümü, İstanbul / Türkiye, [email protected] , Orcid No: 0000-0001-8810-8806


424

sar ve trombo-inflamasyon gibi nedenler sorumlu tutulmaktadır. Tat kaybı, iştahsızlık, karın ağrısı, ishal, bulantı ve kusma gibi bulgular gastrointestinal sistem kaynaklı ilk başvuru şikâyeti olabilir. Yetişkin-lerde en sık görülen bulgu iştahsızlık iken, çocuklarda kusma en sık izlenen bulgu olmuştur. Özellikle tanı öncesi ilk bulgu olabilen ishalin, SARS-CoV-2’nin etkisi aracılığıyla intestinal epitel hasarlanma sonu-cu ortaya çıkabileceği ve daha spesifik bir bulgu olabileceği üzerinde durulmaktadır. Gastrointestinal sisteme yönelik yapılan radyolojik ve endoskopik incelemeleri içeren çalışmalar çok sınırlıdır. Bilgisayarlı to-mografinin yer aldığı çalışmalardan birinde bağırsak duvarında kalın-laşma, endoskopik incelemenin yapıldığı başka bir çalışmada ise, akut mukozal hasar ve iskemik kolit bulguları saptanmıştır. Çoğu sistemin incelenmesiyle elde edilen histopatolojik bulgular daha çok otopsi ça-lışmaları sonucunda saptanmıştır. Yatan ya da ayakta tedavi gören hastalar üzerinde yapılan çalışmalar çok azdır ve kısıtlı verilere sahip-tir. Histopatolojik olarak izlenen morfolojik bulgular ince bağırsakta daha sık olmak üzere mikrotrombüs, nekroz ve lenfosittik endotelittir. Sonuç olarak bu derleme yazıda kısaca ele aldığımız SARS-CoV-2’nin özellikle gastrointestinal sistemde oluşturduğu hastalık tablosu, pato-fizyoloji, klinik ve histopatolojik bulgularıyla birlikte tartışılmıştır.Anahtar Kelimeler: COVID-19 Hastalığı, Koronavirüs, Gastointestinal Sistem

GİRİŞ

Koronavirüsler özellikle yarasa ve kemirgenler başta olmak üzere hayvanlarda bulunan, bu hayvanlardan insanlara bulaşabilen ve bula-şım sonrası solunum yolu, gastrointestinal sistem yanısıra daha az sık-lıkla hepatik, nörolojik ve nefrotik hastalık tablosuna da neden olabilen bir virüs ailesidir (Yuki vd., 20120:1; Rabi vd., 2020:1-14).

Yaklaşık 50 yıldır bilinen koronavirüsün başlangıcı 1940’lara daya-nıyor olsa da, insanlarda tanımlanan HCoV-229E ve HCoV-OC43 adlı tipleri ilk olarak 1960’lı yıllarda rapor edilmiştir (Zaki vd., 2012:1819). 2002-2003 yılları arasında ortaya çıkan şiddetli akut solunum sendro-mu koronavirüs (SARS-CoV) i 2009’da ortaya çıkan H1N1-influenza ve Ortadoğu solunum sendromu koronavirüs (MERS-CoV) halk sağlı-ğı sistemini ciddi şekilde etkilemiştir (Ding vd., 2003:282-289; Cui vd., 2019:181-192; Zhou vd., 2018:255-258). Bu etkenler içinde şiddetli akci-

Selma ŞENGİZ ERHAN

425

ğer enfeksiyonu ile seyreden SARS-CoV ve MERS-CoV, %10-37 arasin-da değişen ölüm oranlarıyla sonuçlanan geniş çapta salgınlara sebep ol-muştur (Huang vd.,2020:497; Zaki vd., 2012:1819; Mahase, 2020:1; Rabi vd., 2020:1). Bunlara ilave olarak en son ortaya çıkan ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Koronavirüs hastalığı-19 (COVİD-19) olarak isimlendirilen pnömoni, Çin’in Wuhan şehrinde ortaya çıkan ve Aralık 2019’dan bu yana tüm dünyayı etkileyen güçlü bir pandemiye neden ol-muştur (Wang vd., 2020:1). Hastalığın etkeni Uluslararası Virüs Takso-nomi Komitesi (ICTV) tarafından şiddetli akut solunum sendromu koro-navirüs-2 (SARS-CoV-2) olarak adlandırılan bir RNA virüsüdür (Weiss ve Leibowitz, 2011:86; Wu vd., 2020:950).

SARS-CoV-2’nin ilk giriş yeri genellikle damlacık yolu ile akciğer olup, öksürük, ateş, göğüs ağrısı, dispne, miyalji gibi bulguların eşlik ettiği viral pnömoniye neden olmaktadır. Hastaların %80’i hastalığı ha-fif geçirirken, %5’inde solunum arresti, şeptik şok ve çoklu organ yet-mezliği ile giden ağır bir tablo izlenmektedir (Wu vd., 2020:1239). SARS-CoV-2 virüsü solunum yolu patojeni olarak kabul edilmekle birlikte, hastalık sürecinde akciğer dışı organlarda da belirti ve bulgular ortaya çıkabilmektedir. Gastrointestinal sistem de akciğer ile birlikte ya da tek başına bu süreçte etkilenmektedir (Aghemo vd., 2020:2367; AlSalman vd., 2020:2446-2447). İştah kaybı, bulantı, kusma ve ishal gibi bulgular hastalığın ilk semptomları olabilir (AlSalman vd., 2020:2446-2447; Pan vd., 2020:769). Fekal örneklerde virüs varlığı ve intestinal epitelde vi-ral RNA’nın saptanması, gastrointestinal sistemin de enfeksiyonun olası bir bulaş ve yayılım yolu olabileceğini göstermektedir (Wang vd., 2020:1843).

Bu derleme yazıda akciğer dışında etkilenen dokular içinde yeralan gastrointestinal sistem ile COVİD-19 hastalığı arasındaki ilişki irdelen-miştir. Bu kapsam içinde hastalığın etkeni SARS-CoV-2’in yapısı, hasta-lığın genel ve gastrointestinal sistem patofizyolojisi yanısıra, gastroin-testinal sisteme ait klinik bulgular, radyolojik-endoskopik bulgular ve histopatolojik bulgular detaylı olarak ele alınmıştır.


426

Virüs Etkeni

Nidovirales sınıfındaki Coronavirinae alt familisinde yer alan ko-ronavirüsler, adını aldıkları zarflı, taç benzeri viral partiküle sahiptir. Virüs genomu 26-32 kilobazlık boyutta, pozitif polariteli, tek zincirli bir RNA’dır (Chen, vd., 2020:418, Weiss ve Leibowitz, 2011:87).

Genomik RNA’nın yarıdan fazlası (3/4’ü) viral polimeraz (RdRp) ve RNA sentezinde yer alan diğer yapısal olmayan proteinlerde işlenen ORF1a ve ORF1b’yi kodlarken, kalan parçası (1/4’ü), dört yapısal pro-teini (spike (S), zarf (E), membran (M) ve nükleokapsid (N)) ve diğer yardımcı proteinleri kodlar (Chen, vd., 2020:420; Kuo ve Masters, 2003: 4597–4608; Siu vd., 2008:11318–11330; Bosch vd., 2003: 8801–8811). Virü-sün majör antijenik özelliğini sağlayan S proteini, koronavirüs yüzeyin-deki çıkıntıların oluşumundan, çıkıntılar ise virüsün konak hücre resep-törlerine tutunması ve hücre içine girişinden sorumludur. S proteini iki alt birimden oluşur. S1 alt birimi konak hücre reseptörüne bağlanırken, S2 alt birim viral ve sellüler membranların füzyonunu sağlar. M proteini en çok bulunan yapısal proteindir ve içerdiği üç farklı transmembran bölgesiyle viral zarfın şekillenmesini sağlar. N proteini protein RNA yapısındaki viral genoma bağlanan bölgeleri içerir. Viral çoğalmada ve viral enfeksiyona konakçı hücresel yanıtta da rolü vardır. E proteini ise en küçük protein olup, çoğalma sırasında fazla eksprese edilir.

Koronavirülerin genişlemiş genom boyutunun, artan replikasyon doğruluğu ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır (Subissi vd., 2014: E3900). Genom genişlemesi de bu virüslerin belirli bir konakçıya adapte olması için faydalı yardımcı proteinleri kodlayan genlerin elde edilmesini ko-laylaştırmaktadır (Forni vd., 2017:35-36). Rekombinasyon, gen değişimi ve gen eklenmesi ya da silinmesinin neden olduğu genom değişiklikleri koronavirüsler arasında yaygın izlenmektedir. Ve böylelikle yeni koro-navirüs türlerinin saptanmasını ve tanımlanmasını sağlayan yeni nesil dizilemenin uygulanmasıyla bu virüslerin alt tipleri hızla artmaktadır (Forni vd., 2017:36-42; Fehr ve Perlman, 2015:1-9). Son ICTV sınıflandır-masına göre, dört cins (alfakoronavirüs, betakoronavirüs, gammakoro-navirüs ve deltakoronavirüs) koronavirüs vardır (Cui vd., 2019:181; Fan vd., 2019:2). Bu alt grupların konak dağılımları ve doku afiniteleri fark-


427

lılık göstermektedir. Alfakoronavirüs; insan koronavirüs (HCoV-229E ve HCoV-NL63), betakoronavirüs; HCoV-OC43, SARS-HCoV, HCoV-HKU1 ve MERS-CoV, gammakoronavirüs; balina ve kuş koronavirüs-ler ve deltakoronavirüsler, domuz ve kuşlardan izole edilen virüslerdir (Fan vd., 2019:2; Fehr ve Perlman, 2015:10-12; Chu vd., 2020:549-550). Alfa ve betakoronavirüsler memelileri enfekte ederken, delta ve gam-makoronavirüsler domuz, kuş ve balıkları enfekte etmektedir (Cui vd., 2019:181; Chen vd., 2020:420; Rabi vd., 2020:7-15).

HKU1, NL63, 229E ve OC43 olarak tanımlanan koronavirüsler in-sanda yaşayabilen ve soğuk algınlığı ve krup gibi hafif seyreden solu-num yolu enfeksiyonlarına neden olurken, patojenik betakoronavirüs alt tipinde yer alan SARS-CoV ve MERS-CoV 2002’den beri insanlarda pan-demilere neden olmuştur (Drosten vd., 2003:1974; Zaki vd., 2012:1814; İlhan, 2020:79; Li vd., 2020:424). İnsanlarda ortaya çıkan bu salgınlarda yarasalardan çok misk kedisi ve tek hörgüçlü deveden kaynaklı bulaş yoluyla yayılım olduğu bildirilmektedir (Fan vd., 2019:3-8). Yapılan çalışmalar sonucu SARS-CoV-2’nin de betakoronavirüs alt tipinde yer aldığı saptanmış ve yarasalar yanısıra Çin’de illegal olarak satılan ka-rıncayiyen hayvanların tüketimi ile de insanlara bulaştığı bildirilmiştir (Zhang vd., 2020:586; Cyranoski, 2020). Son çalışmalarda da yarasalar koronavirüslerin önemli rezervuar konakları olarak kabul edilmektedir (Huang vd., 2020:504; Zhou vd., 2020:255-258; Zhou vd., 2020:270). Ya-rasalarda SARS-CoV yanısıra MERS-CoV progenitör virüslerinin bulun-duğu da ileri sürülmüştür. Ayrıca patojenik insan 229E- ve NL63-koro-navirüsler ile ilgili alfakoronavirüsleri ve pandemik domuz koronavirü-sün PEDV’sini taşıdığı da bildirilmiştir (Fan vd., 2019:2). Sonuç olarak yarasalar, insanlara bulaşabilen, insanlardan insanlara bulaş yolu ile yayılan ve hastalığa neden olabilen alfa ve betakoronavirüs türlerini ta-şırlar.

Patofizyoloji

Virüsün konakçıdaki yaşam döngüsü bağlanma, penetrasyon, biyo-sentez, olgunlaşma ve salıverme olmak üzere beş basamaktan oluşmak-tadır (Yuki vd., 2020:2). Virüs konakçı reseptörlere bağlandıktan sonra endositoz ya da penetrasyon yolu ile hücre içine girer. Viral RNA repli-


428

kasyon için konak çekirdeğine ulaşır ve hücrenin DNA’sını kullanarak viral proteinleri yapar. Viral partiküllerin yapımı ile birlikte olgunlaşma süreci tamamlanır ve hücre membranından salıverilir.

SARS-CoV-2’nin hücreye girişi, konakçı hücre yüzeylerinde resep-törlerden biri olan anjiotensin dönüştürücü enzim 2’ye (ACE2) bağ-lanmasını gerektirir (Li vd., 2003:450-454; Yuki vd., 2020:2). Virüsün S proteini ACE2 reseptörüne yüksek afinite ile bağlanmaktadır. Ve dola-yısıyla konakta ACE2 eksprese eden hücrelerin tümü virüs için hedef hücreleri olmaktadır. Bağlanmayı takiben, virüsün hücre içine girişini kolaylaştıran mediyatörler olarak tanımlanan transmembran proteaz serin II (TMPRSS2) ve cathepsin B ve L (CTSL/B) tarafından S proteini hazırlanır (Bertram vd., 2012:1-7; Hoffmann vd., 2020:271-280).

ACE2 reseptörleri akciğer dokusunda tip II alveolar hücrelerde yüksek oranda eksprese edilmektedir. Akciğer dokusu dışında da kalp, timus, kemik iliği, karaciğer, böbrek, mesane, bağırsak epiteli ve vas-küler endotelde de bu reseptörün ekspresyonları gösterilmiştir (Ni vd., 2020:1-10; Zang vd., 2020:586-590; Hamming vd., 2004:631-637). ACE2 reseptörlerinin farklı dokulardaki varlığının gösterilmesi, ‘çoklu organ yetmezliğini açıklayabilen bir neden olabilir’ yorumlarına sebep olmuş-tur (Zhang vd., 2020:587; Huang vd., 2020:497-506).

Virüsün S proteini ve viral genomunun ACE2 reseptörüne bağ-lanması ile koronavirüs, içinde toll benzeri reseptörlerin (TLR) yer al-dığı konağın doğal immun sistemi tarafından tanınabilir (Hacker vd., 2006:204-207). TLR’nin aktivasyonu ile öncül inflamatuvar sitokinler ve kemokinler açığa çıkmaktadır. Bunlar arasında interlökin-1 (İL-1), İL-6, İL-8 ve tümör nekrotizan faktör-β (TNF-β) yer alır. İnterferonların da aktive olmasıyla natural killer (NK) hücreleri, antijen sunan hücreler yanısıra T ve B hücreleri de uyarılır (Pobezinskaya vd., 2008:1047-154; Ivashkiv ve Donlin, 2014:36-49; Huang vd., 2020:503; Yuki vd., 2020:3). T hücrelerinden yardımcı T hücreleri, B hücrelerini aktive ederek virüse özgü antikor (Ig G ve Ig M) oluşumunu uyarır. Sitotoksik T hücreleri ise doğrudan hücre ölümünü gerçekleştirme yanısıra, hafıza T hücrelerini de oluşturur (Li vd., 2020:104). Kompleman sistemi aktivasyonu ile de aşırı immun yanıt tetiklenir (Gralinski vd., 2018:1-15). Dolayısıyla öncül inflamatuvar sitokinler, interferonlar ve kompleman sistemin aktivas-


429

yonu ile ortaya çıkan aşırı immun yanıt, konağın en önemli hasar meka-nizması olup; doku hasarı ve hastalığın klinik seyrini ağırlaştırmaktadır (Moore ve June, 2020:1-4; Mangalmurti ve Hunter, 2020:19-25). Özellik-le hipertansiyon, diabet ve kardiyovasküler hastalıklar gibi eşlik eden komorbid hastalıklar ve ileri yaş, hastalığın şiddetini arttırmakta ve bu süreç ölüm ile sonuçlanabilmektedir (Wu ve McGoogan, 2020:E1; Zhou vd., 2020:6-8; Su vd., 2020:5).

Gastrointestinal Sistem Tutulumu

1.Gastrointestinal hasarlanmanın patolofizyolojisiGastrointestinal hasarlanmadan sorumlu çeşitli etyolojik faktörler

sorumlu tutulmaktadır. Hasarlanma olası faktörlere göre primer ve se-konder olarak iki grupta ele alınabilir.

1.1.Primer gastrointestinal hasarlanma:

1.1.1.Virüsün gastrointestinal kanal yüzey ve kript epitel hücrelerinde oluşturduğu direkt hasar: Virüsün konak hücrelerine girişi ACE2 resep-törleri aracılığıyla olmaktadır. Bilindiği gibi ACE 2 reseptör ekspresyo-nu akciğerde tip II pnömositler yanısıra, oral mukoza, özofagus, ileum, kolon, kalp, timüs, kemik iliği, dalak, karaciğer, böbrek ve mesane epitel hücrelerinde de gözlenmiştir (Hamming vd., 2004:631-637; Dong vd., 2020:1-4; Bertram vd., 2012). Özellikle gastrointestinal kanalda akciğer-den daha fazla eksprese edildikleri ve oral mukozadan kolona doğru ekspresyonlarında artış olduğu gösterilmiştir (Bertram vd., 2012:1-7, Dong vd., 2020:1-4). Pnömositlerde %0.43 oranında izlenen ACE2 re-septörü, sırasıyla oral mukozada %0.52, özofagusda %1.2 ve kolon mu-koza epitelinde %6.98 oranında saptanmıştır. Otopsi serisinde elektron mikroskopik inceleme ile virüs partiküllerinin gösterilmesi (Bradley vd., 2020:1-12) ve hastalığı ciddi seyir gösteren olguların endoskopik biyop-silerinde viral RNA’nın saptanması (Su vd., 2020:4), virüsün ince barsak epitelinde direkt hasara yol açtığını gösteren kanıtlar olabilir (Perisetti vd., 2020:1-7).

1.1.2.İnflamatuvar hücrelerin ve inflamatuvar yanıt sırasında oluşan sito-kinlerin gastrointestinal kanal yüzey ve kript epitel hücrelerinde oluşturduğu


430

hasar: Dışkıda virüs saptanmayan ancak gastrointestinal sistem belirti-leri gösteren olguların varlığı, sistemik ya da lokal inflamatuvar yanıtın rolü olabileceğini düşündürmektedir (Zuo vd., 2020:944-955; Trottein ve Sokol, 2020:7). Patogenezde rolü olan inflamatuvar sitokinler, interfe-ronlar ve kompleman sistemin aktivasyonu ile ortaya çıkan aşırı immun yanıt, tüm sistemleri etkileyebilen değişen şiddetlerde kendini gösteren hastalık tablosuna yolaçabilir.

1.1.3.ACE2 reseptörlerinde fonksiyon kaybına bağlı renin-anjiotensin-al-dosteron sisteminde (RAAS) düzensizlik ve intestinal epitelde triptofan ma-labsorpsiyonu: ACE2 RAAS’ni negatif yönde düzenleyen bir enzimdir (Ranjbar vd., 2018:2277-2278; Kuba vd., 2010:123-124; Trottein ve Sokol, 2020:4). Bağışıklık fonkisyonlarında da etkilidir. Ayrıca katalize ettiği anjiotensin, anti-inflamatuar, anti-fibrotik ve anti-trombotik etkilere ara-cılık eder. SARS-CoV-2’nin ACE2 reseptörlerine bağlanması ile ekspres-yonunun azalması, anjiotensin seviyelerinin azalmasına ve lokal etki ile epitel hasarı ve gastrointestinal sistem bulgularının gelişmesine neden olabilir (Kuba vd., 2005:875-879; Zhang vd., 2020:586-590).

ACE2, aynı zamanda amino asit taşıyıcı B0AT1’i bağlayarak, bağır-sak homeostazında kritik bir role sahip esansiyel amino asit olan tripto-fanın emilmesine katkıda bulunur (Kuba vd., 2010:125; He vd., 2018:1-3). ACE2 ekspresyon azalması ya da kaybında BOAT1 ile bağlanmanın azalması, dolayısıyla triptofan emiliminin azalması ve sonuçta triptofan kökenli metabolitlerin oluşumunun engellenmesine yol açabilir (Agus vd., 2018:716-724).

1.2. Sekonder Gastrointestinal Hasarlanma

1.2.1. Kan damarlarında endotel hasar ve trombo-inflamasyon: ACE2 ar-teriyel ve venöz endotelde yüksek oranda eksprese edilir. Bu da tüm organlarda saptanan iskemi, ödem ve mikrovasküler fonksiyon bozuk-luğunun nedeni olan endotel hasarını açıklayabilir (Varga vd., 2020:1-2). Otopsi çalışmalarında lenfositik endotelit, endotel hücre apoptozu, me-zenterik iskemiye bağlı ince bağırsak hemorajik nekroz saptanan bulgu-lardır (Varga vd., 2020:1-2; Buğra vd., 2021:9).


431

1.2.2. Sistemik hipoksi: COVİD-19 hastalığında öne çıkan tablo hipok-sidir. Bağırsak mikroflora içeriği ve fonksiyonu yanısıra, gastrointestinal sistem semptomlarının ve şiddetinin hipoksi ile ilişkili olabileceği belir-tilmektedir (Singhal ve Shah, 2020:10493-10505; Tian vd., 2020:6).

1.2.3. Virüsün direkt etkisi ya da oluşan inflamatuvar yanıtla enterik si-nir sistemi hücrelerinin etkilenmesi: Enterik sinir sistemi, SARS-CoV-2’den etkilenebilir. Enterik sinir sistemindeki değişiklikler de gastrointestinal hasara neden olabilir (Trottein ve Sokol, 2020:8).

1.2.4. İlaç ilişkili hasar: Tedavi sırasında kullanılan antimalaryal (klo-rokin, hidroksiklorokin), antibakteriyel (makrolid, sefalosporin) ve anti-viral ilaçların (favipiravir, lopinavir, remdesivir) diyareye neden olduğu bildirilmiştir (Ye vd., 2020:8-9).

1.2.5. Bağırsak mikroflora yapısının değişmesine bağlı fonksiyon kaybı: Ba-ğırsakta sitokin fırtınası, mukozal bağışıklık sistemi aktivasyonu yanısı-ra aynı zamanda bağırsak mikrobiyotasını da etkileyerek gastrointesti-nal kanalda hasara da yol açar (Scaldaferri vd., 2020:1-8). Bir çalışmada kritik seyreden COVİD-19 hastalarında bağırsak mukozasındaki faydalı kommensallerin tükenmesiyle birlikte fırsatçı patojenlerin zenginleşme-si ile karakterize uzun süreli bağırsak mikrofloranın değiştiği gösteril-miştir (Zuo vd., 2020:944-955).

2. Gastrointestinal Sistemle İlişkili Klinik Bulgular

COVİD-19 hastalığı tipik olarak ateş ve solunum yolu semptomla-rı ile kendini gösterirken, pnömoni, akut solunum yetmezliği ve çoklu organ yetmezliğine kadar uzanan geniş bir spektrumla da karşımıza çı-kabilir (Huang vd., 2020:497-506; Yuki vd., 2020:1-5). Öksürük, dispne, miyalji gibi ön plandaki semptomları ile akciğer ilk etkilenen organ ol-makla birlikte, gastrointestinal sistemle ilişkili semptomlar gibi akciğer dışı bulgular ile seyreden enfeksiyon tablosu da izlenebilmektedir (Haji-fathalian vd., 2020:1137-1140; Ye vd., 2020:1-20, Su vd., 2020:1-12).

2.1. Semptomlar

Gastrointestinal sistem tutulumunu gösteren tat kaybı, iştahsızlık, karın ağrısı, ishal, bulantı ve kusma gibi bulgular, hastalarda akciğer


432

semptomları ile birlikte olabileceği gibi tek başına ilk başvuru şikâyeti de olabilir (Hajifathalian vd., 2020:1137-1140; Ye vd., 2020:3-5, Su vd., 2020:2-3). Çalışmalarda bu bulguların %3-80 arasında değişen oranlar-da ortaya çıktığı bildirilmektedir (Kumar vd., 2020:2; Guan vd., 2020:7; Tian vd., 2020:843). Tat kaybı tek başına olabildiği gibi, koku bozuklu-ğu ile de birliktelik gösterebilir. Olguların 1/3’ünde ilk semptom olarak karşımıza çıkabilir (Vaira vd., 2020:8-9). Yatan hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda ishal %9-34, bulantı/kusma %7-16 ve karın ağrısı %3-11 arasında değişen oranlarda saptanmıştır (Mao vd., 2020:1; Sultan vd., 2020:2). Yetişkinlerde en sık görülen bulgu iştahsızlık iken, çocuklarda kusma en sık bulgu olarak izlenmiştir (Tian vd., 2020:843). İshal tanı ön-cesi ilk bulgu olarak ortaya çıkabilir (Tian vd., 2020:843). İshal virüsün gastrointestinal sistem epiteline direkt saldırısı ile ortaya çıkabileceği gibi tedavi sırasında kullanılan ilaçların yan etkisine bağlı da izlenebilir (Ye vd., 2020:8-9). Gastrointestinal sisteme ait semptomlar içinde bulantı ve iştah kaybının COVİD-19 için çok spesifik olmadığı, SARS-CoV-2’nin etkisi aracılığıyla intestinal epitel hasarlanma sonucu ortaya çıkan isha-lin daha spesifik bir bulgu olabileceği üzerinde durulmaktadır (Vespa vd., 2021:179-183).

Prognoz ile gastrointestinal semptomlar arasındaki ilişkiye yönelik yapılan çalışmalarda tartışmalı sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmaların birkaçında gastrointestinal semptomların hafif seyreden hastalık ve iyi prognozla ilişkili olduğu vurgulanırken (Aghemo vd., 2020:2367), diğer-lerinde karın ağrısı ya da ishalin şiddetli seyreden hastalık için risk fak-törü olabileceği vurgulanmaktadır (Kumar vd., 20205-6; Jin vd., 2020:6; AlSalman vd., 2020:2447). Bir çalışmada da gastrointestinal semptom varlığının hastalığın şiddetli olma ihtimalini 7 kat arttırdığı saptanmıştır (Avcı vd., 2020:107).

2.2. Fekal-Oral Bulaş Yolu

Çalışmalar sonucu ilk semptomların gastrointestinal sisteme ait ol-ması nedeniyle virüsün ilk giriş yolunun gastrointestinal kanal olabilece-ği ve fekal-oral yol ile bulaşın mümkün olabileceği yorumuna gidilmiş-tir (Wang vd., 2020:1844). Yatan hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada dışkı ve rektal sürüntüde virüs RNA pozitifliği %36-53 arasında değişen


433

oranlarda saptanmıştır (Ma vd., 2020:1004; Tian vd., 2020:6). Gastroin-testinal sistem bulguları olmayan olgularda da dışkıda viral RNA sap-tandığı bildirilmektedir (Ong vd., 2020:1144). Virüs RNA’sının dışkıda saptanması, gastrointestinal kanalda virüs enfekte hücrelerin çok sayıda olması, gastrointestinal kanala dökülmesi ve klinik semptomlar bittikten sonra da dökülmenin devam etmesi nedeniyle olduğunu düşündürmek-tedir (Ling vd., 2020:1142-1143). Bir çalışmada endoskopik inceleme so-nucu örneklenen gastrik, duodenal ve rektal mukoza epitelinde immun-histokimyasal çalışma ile viral nükleokapsid proteininin gösterilmesi, virüs replikasyonun gastrointestinal sistemde de var olduğunu gösteren bir kanıt olarak kabul edilmiştir (Xiao vd., 2020:1833). Nazal mukoza sürüntüleri negatif yetişkin ve çocuk hastaların bir kısmında, dışkıda RT-PCR yolu ile virüs saptandığı bildirilmiştir (Cheung vd., 2020:81; Al-salman vd., 2020:2447). Ayrıca steroid tedavisi alan olgularda da dışkıda daha uzun süreli virüs varlığı gösterilmiştir (Tian vd., 2020:6; Ling vd., 2020:1339). Özellikle hastalığın geç dönemlerinde oral ve nazal mukoza sürüntü örneklerinde virüs saptanma oranları azalmakta ve dolayısıyla tanı konulması zorlaşmaktadır. Bu dönemde rektal sürüntü ya da dışkı örneklerinde viral RNA’nın saptanması olguların tanı, tedavi ve takiple-ri açısından yardımcı olabilecektir (Zhang vd., 2020:680-681; Zhang vd., 2020:388).

Mide asidi virüs için bir bariyer görevi yapıyor olsa da, oda ısısında 3’den yüksek pH varlığının SARS-CoV-2’yi inaktive etmediği bildiril-mektedir (Zhong vd., 2020:6). Bunun yanısıra, kronik gastrit ya da heli-kobakter pilori enfeksiyonu, gastrik asit inhibitör kullanımı ya da geçi-rilmiş gastrektomi virüsün gastrik asit bariyerini aşarak bağırsağa geç-me olasılığını arttırabileceğini düşündürmüştür (Uno, 2020:1622-1623). Literatürde proton pompa inhibitör kullanımının COVİD-19 hastalığını arttırıp artırmadığına yönelik yapılan çalışmalarda da farklı sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmalardan birinde günde bir ya da iki doz kullanım öyküsü olan hastalarda anlamlı bir şekilde COVİD-19 testi pozitif bu-lunurken (Almario vd., 2020:1713), başka bir çalışmada böyle bir ilişki saptanmamıştır (Lee vd., 2020:76).


434

3. Laboratuvar Bulguları ve Tanısal Testler

Anormal laboratuvar bulguları arasında lenfositopeni, trombosito-peni ve lökopeni yer alabilir. Ayrıca D-dimer, C-reaktif protein, prokal-sitonin, laktat dehidrogenaz seviyelerinde yükselme saptanabilir (Patel vd., 2020:3-4; Alsalman vd., 2020:2445).

Nazofarengeal mukoza sürüntü alımı şüpheli olgularda uygulan-maktadır. Gastrointestinal sistem bulgularının varlığında fekal viral RNA testi faydalı olabilir (Zhang vd., 2020:680-681).

Tanısal rolü çok net olmamakla birlikte, üst gastrointestinal kanama endikasyonu nedeniyle endoskopik ve kolonoskopik incelemeler uygun şartlar altında yapılabilir (Patel vd., 2020:3).

4. Radyolojik ve Endoskopik Bulgular

Gastrointestinal sisteme yönelik radyolojik ve endoskopik bulgula-rı içeren çalışmalar çok sınırlıdır. Çoğunluğu yoğun bakım ünitesinde yatan hastalardan oluşan bir çalışmada, hastaların 1/3’ünde bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi sonucu bağırsak duvarı kalınlaşması ve his-topatolojik inceleme ile de doğrulanan pnömatosis/portal venöz gaz bulguları saptanmıştır (Bhayana vd., 2020:E207). Hastalığın endoskopik bulguları üzerine yapılan çalışmaların birinde, olguların yarıdan fazla-sında akut mukozal hasar ve 1/3’ünde iskemik kolit bulguları saptan-mıştır. Bu çalışmada ayrıca mukozal anormalliği olan olgularda D-dimer düzeylerinin 1850 ng/mL üzerinde olduğu dikkati çekmiştir (Vanella vd., 2021:1). Başka bir çalışmada da üst gastrointestinal endoskopik in-celemede peptik ülser ve özofajit bulguları gözlenirken, kolonoskopik incelemede hafif ile şiddetli derece arasında değişen görünüme sahip ül-seratif lezyonlar ve kolit tablosu saptanmıştır (Massironi vd., 2020:2375-2376).

5. Histopatolojik Bulgular

Literatürde, çoğu sistemin incelenmesiyle saptanan histopatolojik bulgular daha çok sınırlı sayıda vaka içeren otopsi çalışmaları sonucun-da elde edilmiştir (Buğra vd., 2021:1-11). Yatan ya da ayakta tedavi gören hastalar üzerinde yapılan çalışmalar çok azdır ve kısıtlı verilere sahiptir.


435

Bu çalışmalardan birinde çoğunluğu yoğun bakım ünitesinde yatan has-taların 1/3’ünde BT inceleme sonucu bağırsak duvarı kalınlaşması ve histopatolojik inceleme ile de ince barsak iskemisini doğrulayan pnöma-tosis/portal venöz gaz bulguları saptanmıştır (Bhayana vd., 2020:E207). Mide, duodenal ve rektal epitel sitoplazmalarında virüs nükleokapsid proteinin saptandığı bir çalışmada ise, özofagus, mide, duodenum ve rektuma ait hematoksilen&eozin (H&E) kesitlerde önemli bir mukozal epitel hasarın olmadığı gözlenmiştir (Xiao vd., 2020:1831-1833). Aynı ça-lışmada özofagus epitelinde seyrek lenfositler, duodenum ve rektumda lamina propriada ödem ve plazma hücre infiltrasyonu saptanmıştır.

Yüz vakayı içeren bir otopsi çalışmasında mide ve ince bağırsak mu-kozası hemorajik görünümde izlenmiş, H&E kesitlerinde de damar çev-resinde yoğun lenfositik infiltrasyon yanısıra, epitelyal yüzeyde memb-ranöz benzeri fibrinöz eksuda ve epitelde nekrotik değişikliler saptan-mıştır (Buğra vd., 2021:9). Genelde otopsi çalışmaları sonucunda en çok veri elde edilen ince bağırsakta saptanan morfolojik bulgular, küçük damar hasarlanmasının göstergesi olan mikrotrombüs, nekroz ve len-fositik endotelittir (Jonigk vd., 2021:86-88). Bu bulgular tromboembolik komplikasyon olarak yorumlanmakla birlikte, SARS-CoV-2’nin direkt etkisi ile ortaya çıkan mikrovasküler yaralanmayı destekler niteliktedir (Varga vd., 2020:1417-1418).

SONUÇ

COVİD-19 hastalığı yüksek mortalite ve morbidite oranlarıyla bir-likte akut solunum yolu enfeksiyonuna yol açan yeni koronavirüs has-talığıdır. Yaygın olarak izlenen akciğer ile ilgili semptomlara değişen oranlarda gastrointestinal sistemle ilgili semptomlar da eşlik edebilir. Akciğer dışında ACE2 reseptörlerin daha çok bulunduğu gastrointesti-nal sistemi hedef organ haline getirmektedir. Buna ek olarak, COVİD-19 hastalığının hızlı yayılım göstermesinde solunum yolu bulaşıcılığı yanı-sıra, fekal-oral yoldan bulaşıcılığın da rolü olduğu dikkati çekmeye baş-lamıştır. Dışkı ve solunum yolu numunelerinden yapılan PCR testleri sonucu, virüs partiküllerinin gastrointestinal kanalda solunum yolun-dan daha uzun süre hayatta kaldığı saptanmıştır. Dışkıdaki viral yükün yüksek olması veya virüs için uygun bir ortamın olması SARS-CoV-


436

2’nin dışkı yoluyla kolayca yayılmasını kolaylaştıran faktörler olarak sa-yılabilir. Dolayısıyla çok sık olmasa da hastalık, sadece gastrointestinal semptomlar ile de karşımıza çıkabilir. Çalışmalarda ateş ve dispne gibi üst solunum yollarına ait bulgulardan önce ortaya çıkan ve kısa süren bulantı ve ishal gibi gastrointestinal sisteme ait bulguların gözden kaça-bileceği, dolayısıyla COVİD-19 hastalık tanısının geç konulabileceği ve buna bağlı olarak herhangi bir koruyucu önlem alınmadığı gibi tedavi-lerin de gecikebileceği bildirilmektedir.

Tartışmalı da olsa gastrointestinal semptomların prognoz ve hasta-lığın şiddeti ile ilişkili olduğuna yönelik çalışmaların varlığı, sadece bu semptomlara sahip olguların yönetiminde ve yakın takibinde bize yol göstereci olacaktır. Buna örnek olarak nazal mukoza sürüntüleri negatif olguların bir kısmında, dışkıda RT-PCR yolu ile virüs saptanması da, izolasyonun daha uzun süreli olması gerektiğini ve klinik iyileşme son-rası da dışkı viral testi ile negatifliğin doğrulanması gerektiğini göster-mektedir.

Yukarıda bahsedilen nedenlerden dolayı özellikle gastrointestinal sisteme ait bulguların varlığında hasta ve klinisyen açısından alert ol-mak gerekmektedir. Fekal-oral yolla bulaş sanitizasyon kurallarını ve el yıkamanın önemini vurgularken, özellikle endoskopik inceleme sırasın-da sağlık çalışanları için de gerekli tedbirlerin alınmasını sağlayacaktır.

Bugüne kadar yapılan çalışmalarda virüsün tanınması, hastalığın patogenezi, kliniği ve sistem bulguları ile birlikte tedavisi konusunda çok veri elde edilmiş ve uygulamaya geçilmiş olmakla birlikte, halen bi-linmeyenleri aydınlatmaya yönelik hayvan deneylerini de içeren klinik çalışmalar hızla devam etmektedir. Bu bağlamda patolojide de hastalığın patogenezine ışık tutacak verilerin elde edilmesi için çalışmalar devam etmektedir. Çalışmalarda özellikle otopsinin önemi vurgulanmakta, gastrointestinal sistemin de dahil olduğu tüm organların sistematik ola-rak incelenmesini sağlayarak çoklu organ tutulumu gösteren COVİD-19 hastalığının patogenezinin tam olarak anlaşılmasında yardımcı olacağı belirtilmektedir.


437

KAYNAKÇA

Aghemo, A., Piovani, D., Parigi, T.L., Brunetta, E., Pugliese, N., Ves-pa, E., Omodei, P.D.,

Preatoni, P., Lleo, A., Repici, A., Voza, A., Cecconi, M., Malesci, A., Bonovas, S., Danese, S. (2020). COVID-19 digestive system involvement and clinical outcomes in a large academic hospital in Milan, Italy. Cli-nical Gastroenterology&Hepatology, 18(10), 2366–2368.e3. doi: 10.1016/j.cgh.2020.05.011

Agus, A., Planchais, J., Sokol, H. (2018). Gut microbiota regulation of tryptophan metabolism in health and disease. Cell Host&Microbe, 23(6), 716-724. doi: 10.1016/j.chom.2018.05.003.

Almario, C.V., Chey, W.D., Spiegel, B.M. (2020). İncreased risk of CO-VID-19 among users of proton pump inhibitors. The American Journal of Gastroenterology, 115(10), 1707-1715. doi: 10.14309/ajg.0000000000000798

AlSalman, M., Caggiula, A., Ganguli, S., Misak, M., Pourmand, A. (2020). Non-respiratory presentations of COVID-19, a clinical review. American Journal of Emergency Medicine, 38(11), 2444-2454. doi: 10.1016/j.ajem.2020.09.054

Avcı, E., Ardahanlı, İ., Öztaş, E., Dişibeyaz, S. (2020). COVİD-19’da gastrointestinal semptomlar ile hastalığın seyri ve prognozu arasında bir ilişki var mı? Tek merkezli pilot çalışma. The Turkish Journal of Acade-mic Gastroenterology, 19, 103-108. doi: 10.17941/agd.847338

Bertram, S., Heurich, A., Lavender, H., Gierer, S., Danisch, S., Perin, P., Lucas, J.M., Nelson,

P.S., Pöhlmann, S., Soilleux, E.J. (2012). Influenza and SARS-Coro-navirus activating proteases TMPRSS2 and HAT are expressed at mul-tiple sites in human respiratory and gastrointestinal tracts. PLoS ONE, 7, e35876. doi: 10.1371/journal.pone.0035876

Bhayana, R., Som, A., Li, M.D., Carey, D.E., Anderson, M.A., Blake, M.A., Catalano, O.A.,

Gee, M.S., Hahn, P.F., Harisinghani, M., Kilcoyne, A., Lee, S.I., Mo-jtahed, A., Pandharipande, P.V., Pierce, T.T., Rosman, D.A., Saini, A., Samir, A.E., Simeone, J.F., Gervais, D.A., Velmahos, G., Misdraji, J.,


438

Kamnadakone, A. (2020). Abdominal imaging findings in COVID-19: Preliminary observations. Radiology, 297(1), E207-E215. doi: 10.1148/ra-diol.20201908

Bradley, B.T., Maioli, H., Johnston, R., Chaudhry, I., Fink, S.L., Xu, H., Najafian, B., Deutsch,

G., Lacy, J.M., Williams, T., Yarid, N., Marshall, D.A. (2020). Histo-pathology and ultrastructural findings of fatal COVID-19 infections in Washington State: a case series. Lancet, 396, 320-332. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31305-2

Bosch, B.J., van der Zee, R., de Haan, C.A.M., Rottier, P.J.M. (2003). The coronavirus spike protein is a class I virus fusion protein: structural and functional characterization of the fusion core complex. Journal of Vi-rology, 77(16), 8801-8811 doi: 10.1128/JVI.77.16.8801-8811.2003

Bugra, A., Das, T., Arslan, M.N., Ziyade, N., Buyuk, Y. (2021). Post-mortem pathological changes in extrapulmonary organs in SARS-CoV-2 rt-PCR-positive cases: a single-center experience. Irish Journal of Medical Science, 1-11. doi: 10.1007/s11845-021-02638-8

Chen, Y., Liu, Q., Guo, D. (2020). Emerging coronaviruses: geno-me structure, replication, and pathogenesis. Journal of Medical Virology, 92(4), 418-423. doi: 10.1002/jmv.25681

Cheung, K.S., Hung, I.F., Chan, P.P., Lung, K., Tso, E., Liu, R., Ng, Y., Chu, M.Y., Chung,

T.W., Tam, A.R., Yip, C.C., Leung, K.-H., Fung, A.Y.-F., Zhang, R.R., Lin, Y., Cheng, H.M., Zhang, A.J.X., To, K.K.W., Chan, K.-H., Yuen, K.-Y., Leung, W.K. (2020). Gastrointestinal manifestations of SARS-CoV-2 infection and virus load in fecal samples from a Hong Kong cohort: Systematic review and meta-analysis. Gastroenterology, 159(1), 81–95. doi: 10.1053/j.gastro.2020.03.065

Chu, D.K.W., Pan, Y., Cheng, S.M.S., Hui, K.P.Y., Krishnan, P., Liu, Y. (2020). Molecular diagnosis of a novel coronavirus (2019-nCoV) cau-sing an outbreak of pneumonia. Clinical Chemistry, 66(4), 549-555. doi: 10.1093/clinchem/hvaa029


439

Cui, J., Li, F., Shi, Z.-L. (2019). Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nature Reviews Microbiology, 17, 181-192. doi: 10.1038/s41579-018-0118-9

Cyranoski, D. (2020). Did pangolins spread the China coronavirus to people? Nature doi: https://doi.org/10.1038/d41586-020-00364-2

Ding, Y., Wang, H., Shen, H., Li, Z., Geng, J., Han, H., Cai, J., Li, X., Kang, W., Weng, D., Lu, Y., Wu, D., He, L., Yao, K. (2003). The clinical pathology of severe acute respiratory syndrome (SARS): a report from China. Journal of Pathology, 200(3), 282-289. doi: 10.1002/path.1440

Dong, M., Zhang, J., Ma, X., Tan, J., Chen, L., Liu, S., Xin, Y., Zhuang, L. (2020). ACE2, TMPRSS2 distribution and extrapulmonary organ in-jury in patients with COVID-19. Biomedical Pharmacotherapy, 131, 110678. doi: 10.1016/j.biopha.2020.110678

Drosten, C., Gunther, S., Preiser, W., van der Werf, S., Brodt, H.R., Becker, S., Rabenau, H., Panning, M., Kolesnikova, L., Fouchier, R.A.M., Berger, A., Burguiere, A.-M., Cinatl, J., Eickmann, M., Escriou, N., Gr-ywna, K., Kramme, S., Manuguerra, J.-C., Müller, S., Rickerts, V., Stür-mer, M., Vieth, S., Klenk, H.-D., Osterhaus, A.D.M.E., Schmitz, H., Do-err, H.W. (2003). Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome. The New England Journal of Medicine, 348(20), 1967–1976. doi: 10.1056/NEJMoa030747

Fan, Y., Zhao, K., Shi, Z.-L., Zhou, P. (2019). Bat coronaviruses in China. Viruses, 11(3), 210. doi: 10.3390/v11030210

Fehr, A.R., Perlman, S. (2015). Coronaviruses: an overview of the-ir replication and pathogenesis. Methods in Molecular Biology,1282, 1-23. doi: 10.1007/978-1-4939-2438-7_1

Forni, D., Cagliani, R., Clerici, M., Sironi, M. (2017). Molecular evo-lution of human coronavirus genomes. Trends in Microbiology, 25(1), 35–48. doi: 10.1016/j.tim.2016.09.001

Gralinski, L.E., Sheahan, T.P., Morrison, T.E., Menachery, V.D., Jen-sen, K., Leist, S.R., Whitmore, A., Heise, M.T., Baric, R.S. (2018). Comple-ment activation contributes to severe acute respiratory syndrome coro-navirus pathogenesis. mBio, 9(5), e01753-18. doi: 10.1128/mBio.01753-18


440

Guan, W., Ni, Z., Hu, Y., Liang, W., Ou, C., He, J., Liu, L., Shan, H., Lei, C., Hui, D.S.C., Du, B., Li, L., Zeng, G., Yuen, K.-Y., Chen, R., Tang, C., Wang, T., Chen, P., Xiang, J., Li, S., Wang, J.-L., Liang, Z., Peng, Y., Wei, L., Liu, Y., Hu, Y.-H., Peng, P., Wang, J.-M., Liu, J., Chen, Z., Li, G., Zheng, Z., Qui, S., Luo, J., Ye, C., Zhu, S., Zhong, N. (2020). Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. The New England Journal of Medicine, 382(18), 1708-1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032

Hacker, H., Redecke, V., Blagoev, B., Kratchmarova, I., Hsu, L.C., Wang, G.G., Kamps, M.P., Raz, E., Wagner, H., Hacker, G., Mann, M., Karin, M. (2006). Specificity in Toll-like receptor signalling through dis-tinct effector fuctions of TRAF3 and TRAF6. Nature, 439(7073), 204-207. doi: 10.1038/nature04369

Hajifathalian, K., Krisko, T., Mehta, A., Kumar, S., Schwartz, R., For-tune, B., Sharai, R.Z. (2020). Gastrointestinal and hepatic manifestations of 2019 novel coronavirus disease in a large cohort of infected patients from NewYork: Clinical implications. Gastroenterology, 159(3), 1137-1140 doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.010

Hamming, I., Timens, W., Bulthuis, M.L., Lely, A.T., Navis, G., van Goor, H. (2004). Tissue distribution of ACE2 protein, the functional re-ceptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pat-hogenesis. Journal of Pathology, 203(2), 631-637. doi: 10.1002/path.1570

He, F., Wu, C., Li, P., Li, N., Zhang, D., Zhu, Q., Ren, W., Peng, Y. (2018). Functions and signaling pathways of amino acids in in-testinal inflammation. Biomed Research International, 2018, 9171905. doi: 10.1155/2018/9171905

Hoffmann, M., Kleine-Weber, H., Scroeder, S., Krüger, N., Herrler, T., Erichsen, S., Schiergens, T.S., Herrler, G., Wu, N.-H., Nitsche, A., Müller, M.A., Drosten, C., Pöhlmann, S. (2020). SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell, 181(2), 271-280. doi: 10.1016/j.cell.2020.02.052

Huang, C., Wang, Y., Li, X., Ren, L., Zhao, J., Hu, Y., Zhang, L., Fan, G., Xu, J., Gu, X., Cheng, Z., Yu, T., Xia, J., Wei, Y., Wu, W., Xie, X., Yin, W., Li, H., Liu, M., Xiao, Y., Gao, H., Guo, L., Xie, J., Wang, G., Jiang, R., Gao, Z., Jin, Q., Wang, J., Cao, B. (2020). Clinical features of patients in-


441

fected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, 395(10223), 497–506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5

Ivashkiv, L.B., Donlin, L.T. (2014). Regulation of type I interferon responses. Nature Reviews Immunology, 14(1), 36-49. doi: 10.1038/nri3581

İlhan, A.Ş. (2020). SARS-COV-2 ve COVİD-19 patogenezi. Gazi Sağ-lık Bilimleri Dergisi, Özel sayı, 78-87.

Jin, X., Lian, J.S., Hu, J.H., Gao, J., Zheng, L., Zhang, Y.M., Hao, S.R., Jia, H.Y., Cai, H., Zhang, X.L., Yu, G.-D., Xu, K.-J., Wang, X.-Y., Gu, J.-Q., Zhang, S.-Y., Ye, C.-Y., Jin, C.-L., Lu, Y.-F., Yu, X., Yu, X.-P., Huang, J..-R, Xu, K.-L., Ni, Q., Yu, C.-B., Zhu, B., Li, Y.-T., Liu, J., Zhao, H., Zhang, X., Yu, L., Guo, Y.-Z., Su, J.-W., Tao, J.-J., Lang, G.-J., Wu, X.-X., Wu, W.-R., Qv, T.-T., Xiang, D.-R., Yi, P., Shi, D., Chen, Y., Ren, Y., Qiu, Y.-Q. (2020). Epidemiological, clinical and virological characteristics of 74 cases of co-ronavirus-infected disease 2019 (COVID-19) with gastrointestinal symp-toms. Gut, 69(6), 1002–1009. doi: 10.1136/gutjnl-2020-320926

Jonigk, D., Markl, B., Helms, J. (2021). COVID-19: What the clinician should know about post-mortem findings. Journal of Intensive Care Medi-cine, 47(1), 86-89. doi: 10.1007/s00134-020-06302-0

Kuba, K., Imai,Y., Ohto-Nakanishi, T., Penninger, J.M. (2010). Tri-logy of ACE2: A peptidase in the renin-angiotensin system, a SARS re-ceptor, and a partner for amino acid transporters. Pharmacology&Thera-peutics, 128(1), 119-128. doi: 10.1016/j.pharmthera.2010.06.003

Kuba, K., Imai, Y., Rao, S., Gao, H., Guo, F., Guan, B., Huan, Y., Yang, P., Zhang, Y., Deng, W., Bao, L., Zhang, B., Liu, G., Wang, Z., Chappell, M., Liu, Y., Zheng, D., Leibbrandt, A., Wada, T., Slutsky, A.S., Liu, D., Quin, C., Jiang, C., Penninger, J.M. (2005). A crucial role of angioten-sin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus–induced lung in-jury. Nature Medicine, 11(8), 875–879. doi: 10.1038/nm1267

Kumar, V.C.S., Mukherjee, S., Harne, P.S., Subedi, A., Ganapathy, M.K., Patthipati, V.S., Sapkota, B. (2020). Novelty in the gut: A syste-matic review and meta-analysis of the gastrointestinal manifestations of COVID-19. BMJ Open Gastroenterology, 7, e000417. doi: 10.1136/bmj-gast-2020-000417


442

Kuo, L., Masters, P.S. (2003). The small envelope protein E is not essential for murine coronavirus replication. Journal of Virology, 77(8), 4597-4608. doi: 10.1128/jvi.77.8.4597-4608.2003

Lee, S.W., Ha, E.K., Yeniova, A.Ö., Moon, S.Y., Kim, S.Y., Koh, H.Y., Yang, J.M., Jeong, S.J., Moon, S.J., Cho, J.Y., Yoo, I.K. (2020). Severe cli-nical outcomes of COVID-19 associated with proton pump inhibitors: a nationwide cohort study with propensity score matching. Gut, 70(1), 76-84. doi:10.1136/gutjnl-2020-322248

Li, G., Fan, Y., Lai, Y., Han, T., Li, Z., Zhou, P., Pan, P., Wang, W., Hu, D., Liu, X., Zhang, Q., Wu, J. (2020). Coronavirus infections and im-mune responses. Journal of Medical Virology, 92(4), 424-462. doi: 10.1002/jmv.25685

Li, X., Geng, M., Peng, Y., Meng, L., Lu, S. (2020). Molecular immu-ne pathogenesis and diagnosis of COVİD-19. Journal of Pharmaceutical Analysis, 10(2), 102-108. doi: 10.1016/j.jpha.2020.03.001

Li, W., Moore, M.J., Vasilieva, N., Sui, J., Wong, S.K., Berne, M.A., Somasundaran, M., Sullivan, J.L., Luzuriaga, K., Greenough, T.C., Choe, H., Farzan, M. (2003). Angiotensin-converting enzyme 2 is a functio-nal receptor fort he SARS coronavirus. Nature, 426 (6965), 450-454. doi: 10.1038/nature02145

Ling, Y., Xu, S.-B., Lin, X.-Y., Tian, D., Zhu, Z.-Q., Dai, F.-H., Wu, F., Song, Z.-G., Huang, W., Chen, J., Hu, B.-J., Wang, S., Mao, E.-Q., Zhu, L., Zhang, W.-H., Lu, H.-Z. (2020). Persistence and clearance of viral RNA in 2019 novel coronavirus disease rehabilitation patients. Chinese Medical Journal, 133(9), 1039-1043. doi: 10.1097/CM9.0000000000000774

Ma, C., Cong, Y., Zhang, H. (2020). COVID-19 and digestive system. American Journal of Gastroenterology, 115(7), 1003-1006. doi: 10.14309/ajg.0000000000000691

Mahase, E. (2020). Coronavirus: Covid-19 has killed more people than SARS and MERS combined, despite lower case fatality rate. British Medical Journal, 368, m641. doi: 10.1136/bmj.m641

Mangalmurti, N., Hunter, C.A. (2020). Cytokine storms: Un-derstanding COVID-19. Immunity, 53(1), 19-25. doi: 10.1016/j.immu-ni.2020.06.017


443

Mao, R., Qiu, Y., He, J.-S., Tan, J., Li, X., Liang, J., Shen, J., Zhu, L.-R., Chen, Y., Iacucci,

M., Ng, S.C., Ghosh, S. (2020). Manifestations and prognosis of gast-rointestinal and liver involvement in patients with COVID-19: a syste-matic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterology&Hepatology, 5(7), 667-678. doi:10.1016/S2468-1253(20)30126-6

Massironi, S., Vigano, C., Dioscoridi, L., Filippi, E., Pagliarulo, M., Manfredi, G., Conti, C.B.,

Signorelli, C., Redaelli, A.E., Bonato, G., Lirtano, E., Frego, R., Zuc-chini, N., Ungari, M., Pedaci, M., Bono, F., Bella, C.B., Buscarini, E., Mu-tignani, M., Penagini, R., Dinelli, M.E., Invernizzi, P. (2020). Endoscopic findings in patients infected with 2019 novel coronavirus in Lombardy, Italy. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 18(10), 2375–2377. doi: 10.1016/j.cgh.2020.05.045

Moore, J.B., June, C.H. (2020). Cytokine release syndrome in severe COVID-19. Science, 368(6490), 473-474. doi: 10.1126/science.abb8925

Ni, W., Yang, X., Yang, D., Bao, J., Li, R., Xiao, Y., Hou, C., Wang, H., Liu, J., Yang, D., Xu, Y., Cao, Z., Gao, Z. (2020). Role of angiotensin-con-verting enzyme 2 (ACE2) in COVID-19. Critical Care, 24, 422 https://doi.org/10.1186/s13054-020-03120-0

Ong, J., Young, B.E., Ong, S. (2020). COVID-19 in gastroente-rology: a clinical perspective. Gut, 69(6), 1144-1145. doi: 10.1136/gutjnl-2020-321051

Pan, L., Mu, M., Yang, P., Sun, Y., Wang, R., Yan, J., Li, P., Hu, B., Wang, J., Hu, C., Jin, Y., Niu, X., Ping, R., Du, Y., Li, T., Xu, G., Hu, Q., Tu, L. (2020). Clinical characteristics of COVID-19 patients with di-gestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, mul-ticentre study. American Journal of Gastroenterology, 115(5), 766-773. doi: 10.14309/ajg.0000000000000620

Patel, K.P., Patel, P.A., Vunnam, R.R., Hewlett, A.T., Jain, R., Jing, R., Vunnam, S.R. (2020).


444

Gastrointestinal, hepatobiliary, and pancreatic manifestations 0f COVID-19. Journal of Clinical Virology, 128, 104386. doi: 10.1016/j.jcv.2020.104386

Perisetti, A., Gajendran, M., Mann, R., Elhanafi, S., Goyal, H. (2020). COVID-19 extrapulmonary illnes–special gastrointestinal and hepatic considerations. Disease-a-Month, 101064. doi: 10.1016/j.disa-month.2020.101064

Pobezinskaya, Y.L., Kim, Y.S., Choksi, S., Morgan, M.J., Li, T., Liu, C., Liu, Z. (2008). The function of TRADD in signalling through tumor necrosis factor receptor 1 and TRIF-dependent Toll-like receptors. Natu-re Immunology, 9(9), 1047-1054. doi: 10.1038/ni.1639

Rabi, F.A., Zoubi, M.S.A., Kasasbeh, G.A., Salameh, D.M., Al-Nas-ser, A.D. (2020). SARS-CoV-2 and coronavirus disease 2019: What we know so far. Pathogens, 20, 9(3):231. doi: 10.3390/pathogens9030231

Ranjbar, R., Shafiee, M., Hesari, A., Ferns, G.A., Ghasemi, F., Avan, A. (2020). The potential therapeutic use of renin-angiotensin system in-hibitors in the treatment of inflammatory disease. J Cell Physiol, 234(3), 2277-2295. doi: 10.1002/jcp.27205

Scaldaferri, F., Ianiro, G., Privitera, G., Lopetuso, L.R., Vetrone, L.M., Petito, V., Pugliese, D., Neri, M., Cammarota, G., Ringel, Y., Costamagna, G., Gasbarrini, A., Boskoski, I., Armuzzi, A. (2020). The Thrilling journey of SARS-CoV-2 into the intestine: from pathogenesis to future clinical implications. Inflammatory Bowel Disease, 26(9), 1306–1314. doi: 10.1093/ibd/izaa181

Singhal, R., Shah, Y.M. (2020). Oxygen battle in the gut: Hypoxia and hypoxia-inducible factors in metabolic and inflammatory respon-ses in the intestine. Journal of Biological Chemistry, 295, 10493–10505. doi: 10.1074/jbc.REV120.011188

Siu, Y.L., Teoh, K.T., Lo, J., Chan, C.M., Kien, F., Escriou, N., Rsao, S.W., Nicholls, J.M., Altmeyer, R., Peiris, J.S.M., Bruzzone, R., Nal, B. (2008). The M, E, N structural proteins of the severe acute respiratory sy-ndrome coronavirus are required for efficient assembly, trafficking, and release of virus-like particules. Journal of Virology, 82(22), 11318-11330. doi: 10.1128/JVI.01052-08


445

Su, S., Shen, J., Zhu, L., Qui, Y., He, J.S., Tan, J.-Y., Iacucci, M., Ng, S.C., Ghosh, S., Mao, R., Liang, J. (2020). Involvement of digesti-ve system in COVID-19: manifestations, pathology, management, and challenges. Therapeutic Advances in Gastroenterology, 13, 1-12. doi: 10.1177/1756284820934626

Subissi, L., Posthuma, C.C., Collet, A., Zevenhoven-Dobbe, J.C., Gorbalenya, A.E., Decroly, E., Snijder, E.J., Canard, B., Imbert, I. (2014). One severe acute respiratory syndrome coronavirus protein complex in-tegrates processive RNA polymerase and exonuclease activities. Procee-dings of the National Academy of Science, 111, E3900–E3909. doi: 10.1073/pnas.1323705111

Sultan, S., Altayar, O., Siddique, S.M., Davitkov, P., Feuerstein, J.D., Lim, J.K., Flack-Ytter, Y., El- Serag, H.B. (2020). AGA institute rapid review of the gastrointestinal and liver manifestations of COVID-19, me-ta-analysis of international data, and recommendations fort he consul-tive management of patients with COVID-19. Gastroenterology, 159(1), 320-334.e27. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.001

Tian, Y., Rong, L., Nian, W., He, Y. (2020). Review article: gastro-intestinal features in COVID-19 and the possibility of faecal transmis-sion. Aliament Pharmacology&Therapeutics, 51(9), 843-851. doi: 10.1111/apt.15731

Trottein, F., Sokol, H. (2020). Potential causes and consequences of gastrointestinal disorders during a SARS-CoV-2 infection. Cell Reports, 32, 107915. doi: 10.1016/j.celrep.2020.107915

Uno, Y. (2020). Why does SARS-CoV-2 invade the gastrointestinal epithelium? Gastroenterology, 159, 1622-1623

Vanella, G., Capurso, G., Burti, C., Fanti, L., Ricciardiello, L., Lino, A.S., Boskoski, I., Bronswijk, M., Tyberg, A., Nair, G.K.K., Angeletti, S., Mauro, A., Zingone, F., Oppong, K.W., de la Iglesia-Garcia, D., Pouillion, L., Papanikolaou, I.S., Fracasso, P., Ciceri, F., Rovere-Querini, P., Tomba, C., Viale, E., Eusebi, L.H., Riccioni, M.E., van der Merwe, S., Shahid, H., Sarkar, A., Yoo, J.W., Dilaghi, E., Speight, R.A., Azzolini, F., Buttitta, F., Porcari, S., Petrona, M.C., Iglesias-Garcia, J., Savarino, E.V., Di Sabatino, A., Di Giulio, E., Farrel, J.J., Kahaleh, M., Roelandt, P., Costamagna, G.,


446

Artifon, E.L.A.., Bazzoli, F, Testoni, P.A., Greco, S., Arcidiacono, P.G. (2021). Gastrointestinal mucosal damage in patients with COVID-19 un-dergoing endoscopy: an international multicentre study. BMJ Open Gast-roenterology, 8, e000578. doi: 10.1136/bmjgast-2020-000578

Vaira, L.A., Hopkins, C., Salzano, G., Petrocelli, M., Melis, A., Cucu-rullo, M., Ferrari, M., Gagliardini, L., Pipolo, C., Deiana, G., Fiore, V., De Vito, A., Turra, N., Canu, S., Maglio, A., Serra, A., Bussu, F., Madeddu, G., Babudieri, S., Fois, A.G., Pirina, P., Salzano, F.A., De Riu, P., Biglio-li, F., De Riu, G. (2020). Olfactory and gustatory function impairment in COVID-19 patients: Italian objective multicenter-study. Head&Neck, 42(7), 1560-1569. doi: 10.1002/hed.26269

Varga, Z., Flammer, A.J., Steiger, P., Haberecker, M., Andermatt, R., Zinkernagel, A.S., Mehra, M.R., Schuepbach, R.A., Ruscitzka, F., Moch, H. (2020). Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lan-cet, 395(10234), 1417-1418. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5

Vespa, E., Pugliese, N., Colapietro, F., Aghemo, A. (2021). Stay (GI) healthy: COVID-19 and gastrointestinal manifestations. Techniques and Innovations in Gastrointestinal Endoscopy, 23(2), 179-189. https://doi.or-g/10.1016/j.tige.2021.01.006

Wang, L., Wang, Y., Ye, D., Liu, Q. (2020). Review of the 2019 no-vel coronavirus (SARS-CoV-2) based on current evidence. Internati-onal Journal of Antimicrobial Agents, 55, 105948. doi: 10.1016/j.ijantimi-cag.2020.105948

Wang, W., Xu, Y., Gao, R., Lu, R., Han, K., Wu, G., Tan, W. (2020). Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA, 323(18), 1843-1844. doi: 10.1001/jama.2020.3786

Weiss, S.R., Leibowitz, J.L. (2011). Coronavirus pathogenesis Advan-ces in Virus Research, 81, 85-164. doi: 10.1016/B978-0-12-385885-6.00009-2

Wu, Y., Ho, W., Huang, Y., Jin, D.Y., Li, S., Liu, S.L., Liu, X., Qui, J., Sang, Y., Wang, Q.,

Yuen, K.Y., Zheng, Z.M. (2020). SARS-CoV-2 is an appropriate name fort he new coronavirus. Lancet, 395(10228), 949-950. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30557-2


447

Wu, Z., McGoogan, J.M. (2020). Characteristics of and important lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. JAMA, 323(13), 1239-1242. doi: 10.1001/jama.2020.2648

Xiao, F., Tang, M., Zheng, X., Liu, Y., Li, X., Shan, H. (2020). Eviden-ce for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology, 158(6), 1831-1833. doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.055

Ye, Q., Wang, B., Zhang, T., Xu, J., Shang, S. (2020). The mechanism and treatment of gastrointestinal symptoms in patients with COVID-19. American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology, 319(2), G245-G252. doi: 10.1152/ajpgi.00148.2020

Yuki, K., Fujiogi, M., Koutsogiannaki, S. (2020). COVID-19 pathop-hysiology: A review. Clinical Immunology, 215, 108427. doi: 10.1016/j.clim.2020.108427

Zaki, A.M., van Boheemen, S., Bestebroer, T.M., Osterhaus, A.D.M.E., Fouchier, R.A.M. (2012). Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. The New England Journal of Medicine, 367(19), 1814–1820. doi: 10.1056/NEJMoa1211721

Zhang, H., Penninger, J.M., Li, Y., Zhong, N., Slutsky, A.S. (2020). Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SAR-CoV-2 receptor: mo-lecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Me-dicine, 46(4), 586-590. doi: 10.1007/s00134-020-05985-9

Zhang, J., Wang, S., Xue, Y. (2020). Fecal specimen diagnosis 2019 novel coronavirus-infected pneumonia. Journal of Medical Virology, 92(6), 680-682. doi: 10.1002/jmv.25742

Zhang, W., Du, R.H., Li, B., Zheng, X.S., Yang, X.L., Hu, B., Wang, Y.-Y., Xiao, G.-F., Yan, B., Shi, Z.-L., Zhou, P. (2020). Molecular and sero-logical investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of mul-tiple shedding routes. Emerging Microbes&Infections, 9(1), 386-389. doi: 10.1080/22221751.2020.1729071

Zhong, P., Xu, J., Yang, D., Shen, Y., Wang, L., Feng, Y., Du, C., Song, Y., Wu, C., Hu, X., Sun, Y. (2020). COVID-19-associated gastrointestinal


448

and liver injury: clinical features and potential mechanisms. Signal Trans-duction and Targeted Therapy, 5(1), 256 doi: 10.1038/s41392-020-00373-7

Zhou, F., Yu, T., Du, R., Fan, G.., Liu, Y, Liu, Z., Xiang, J., Wang, Y., Song, B., Gu, X., Guan, L., Wei, Y., Li, H., Wu, X., Xu, J., Tu, S., Zhang, Y., Chen, H., Cao, B. (2020). Clinical course and risk factors for mortality of adult in patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 395(10229), 1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

Zhou, P., Fan, H., Lan, T., Yang, X.-L., Shi, W.-F., Zhang, W., Zhu, Y., Zhang, Y.-W., Xie, Q.-M., Mani, S. Zheng, X.-S., Li, B., Li, J.-M., Guo, H., Pei, G.-Q., An, X.-P., Chen, J.-W., Zhou, L., Mai, K.-J., Wu, Z.-X., Li, D., Anderson, D.E., Zhang, L.-B., Li, S.-Y., Mi, Z.Q., He, T.-T., Cong, F., Guo, P.-J., Huang, R., Luo, Y., Liu, X.-L., Chen, J., Huang, Y., Sun, Q., Zhang, X.-L.-L., Wang, Y.Y., Xing, S.-Z., Chen, Y.-S., Sun, Y., Li, J., Daszak, P., Wang, L.-F., Shi, Z.-L., Tong, Y.-G., Ma, J.-Y. (2018). Fatal swine acute diarrhoea syndrome caused by an HKU2-related coronavirus of bat ori-gin. Nature, 556(7700), 255–258. doi: 10.1038/s41586-018-0010-9

Zhou, P., Yang, X.-L., Wang, X.-G., Hu, B., Zhang, L., Zhang, W., Si, H.-R., Zhu, Y., Li, B., Huang, C.-L., Chen, H.-D., Chen, J., Luo, Y., Guo, H., Jiang, R.-D., Liu, M.-Q., Chen, Y., Shen, X.-R., Wang, X., Zheng, X.-S., Zhao, K., Chen, Q.-J., Deng, F., Liu, L.-L., Yan, B., Zhan, F.-X., Wang, Y.-Y., Xiao, G.-F., Shi, Z.-L. (2020). A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature, 579(7798), 270-273. doi:10.1038/s41586-020-2012-7

Zuo, T., Zhang, F., Lui, G.C.Y., Yeoh, Y.K., Li, A.Y., Zhan, H., Wan, Y., Chung, A.C.K., Cheung, C.P., Chen, N., Lai, C.K.C., Chen, Z., Tso, E.Y.K., Fung, K.S.C., Chan, V., Ling, L., Joynt, G., Hui, D.S.C., Chan, F.K.L., Chan, P.K.S., Ng, S.C. (2020). Alterations in gut microbiota of pa-tients with COVID-19 during time of hospitalization. Gastroenterology, 159(3), 944-955. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.048

449

NONLAKTASYONEL MASTİT OLGULARININ KLİNİK MANİFESTASYONLARI VE MANYETİK REZONANS

GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Serdar SERİNSÖZ1

Öz: Mastitler, öncelikle meme dokusunun enfeksiyöz (genellikle bak-teriyel) veya non-enfeksiyöz inflamasyonu olarak tanımlanır. Nonlak-tasyonel mastit, memenin hamilelik ve emzirme ile ilgisi olmayan inf-lamatuar lezyonlarını tanımlar. Günümüzde, nonlaktasyonel mastit, benign meme lezyonlarının yaklaşık %4-5’ini oluşturmaktadır, ancak özellikle gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı giderek artmakta-dır. Non-enfeksiyöz nonlaktasyonel mastitler periduktal mastit (PDM) veya granülomatöz lobüler mastit (GLM) olarak alt sınıflara ayrılırken, enfeksiyöz nonlaktasyonel mastitler, yaygın olarak enfeksiyöz abse (IAB) olarak saptanır. Bu lezyonların ultrason ve mamografi bulgula-rı non spesifiktir. Ultrasondaki tipik bulgular, posterior akustik gölge veya posterior akustik güçlenme oluşturan, çok sayıda ardışık hipo-ekoik lezyonlardır. İleri olgularda, kavitasyonlar ve sıvı kolleksiyon-larının eşlik ettiği deri fistülleri olarak izlenir. Çoğu olguda doppler ultrasonografi ile verifiye edilebilen hipervaskülarite saptanmaktadır. Tüm vakaların %15-55’inde, aynı taraflı aksiller reaktif lenf nodu oluş-maktadır. Tek taraflı fokal veya bölgesel asimetri, en sık mamografi paterni olarak saptanmakta olup %24 olguda herhangi bir anormallik saptanmamıştır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları, inflamasyonun kaynağı hakkında bilgi verebilmektedir. Örneğin; hem meme kanserinde hem de inflamatuar meme hastalıklarında, santra-linde kistik değişiklikleri olan, kontrast sonrası rim halkası şeklinde kontrast tutan bir kitle olarak ortaya çıkabilir. İnflamatuar hastalık ile karşılaştırıldığında, meme kanseri genellikle daha büyük başlangıç

1 Özel Yenibosna Safa Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Istanbul/Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-0717-5722

NONLAKTASYONEL MASTİT OLGULARININ KLİNİK MANİFESTASYONLARI VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

450

yaşına sahip, daha kalın cidarı olan ve diffüzyon ağırlıklı manyetik re-zonans görüntülerde (DW-MRG), kalın cidarında parlaklaşma (hipe-rintens) izlenen lezyonlar olarak gözlenir. Buna karşılık, inflamatuar meme hastalıklarında, kontrast sonrası internal kontrast tutan septas-yonlar, diffüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülerde (DW-M-RG), santral bölümünde parlaklaşma saptanan lezyonlar olarak karşı-mıza çıkmaktadır. Kontrastlı manyetik rezonans görüntülerde (MRG), çoğu nonlaktasyonel mastit olguları, heterojen sinyal yoğunluğuna sahip, kitlesel olmayan lezyonlar olarak saptansa da, kontrast sonrası santrali koyu (hipointens) rim veya rim benzeri halkasal kontrastlan-ma gözlenen, T2 ağırlıklı görüntülerde parlak görünüme ( hiperintens) sahip lezyonlar, nonlaktasyonel mastitis olasılığını destekler. Tanımla-nan diffüzyon ve kontrastlı konvansiyonel manyetik rezonans bulgu-larının (MRG) kombinasyonu ayırıcı tanıda büyük katkı sağlamakta-dır. Tanı histopatolojik inceleme ile konur. Sitolojik inceleme genelde yetersizdir. Tru-Cut biyopsisinde; nonkazeifiye granülom, dev hüc-reler, kronik inflamasyon, mikroabseler ve yağ nekrozu bulgular ara-sındadır. Tedavi ve yaklaşım olarak; periduktal mastitlerin neredeyse tamamı tütünle ilişkili olduğundan, bu olgulara sigarayı bırakmala-rı tavsiye edilmelidir. Garnülomatöz mastitlerde, kortikosteroidlerle medikal tedavi inflamasyonun şiddetinde önemli derecede azalma ve iyileşme sağlayarak konservatif cerrahiye izin verebilmektedir. Abse-lere yaklaşımda tek başına antibiyotiklerle düzeme çok nadir olgular için geçerlidir. Genelde antibiyotik tedavisi ve drenaj işlemine gerek duyulmaktadır.Anahtar Kelimeler: Mastit, Abse, Granulomatöz, Nonlaktasyonel, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

GİRİŞ

Mastit nispeten yaygın bir meme hastalığı olup herhangi bir zaman-da oluşabildiği gibi emzirme döneminde kadınlarda sık gözlenir. (Amir, 2014: 239-243). Meme dokusunun enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz infla-masyonu olarak tanımlanır.

Mastitleri sınıflandırırken1. Laktasyonal mastit2. Nonlaktasyonel mastit a. Santral veya Subareolar enfeksiyon

Serdar SERİNSÖZ

451

b. Periferal enfeksiyon c. Granülamatöz enfeksiyon 3. Meme absesiEnfeksiyöz mastitler laktasyonel (puerperal) veya nonlaktasyonel

olabilir (ör. duktal ektazi). Non-enfeksiyöz mastitin nedenleri arasında idiyopatik granülomatöz inflamasyon ve diğer inflamatuar durumlar (ör yabancı cisim reaksiyonu) bulunur. Antibiyotiklerle zamanında müdaha-le, mastit komplikasyonlarının önlenmesine yardımcı olabilir. Meme ab-sesi, meme dokusu içerisinde lokalize olan pürülan materyal koleksiyonu olup mastit komplikasyonları arasında yer alır (Rizzo vd., 2010). Meme abseleri en sık 18 ila 50 yaş arasındaki kadınları etkilemektedir. Üreme çağındaki kadınlarda, ağırlıklı olarak laktasyonel kaynaklı; ileri yaşlarda menopoz öncesi nonlaktasyonel abseler saptanabilmektedir. Bazen yeni-doğanlarda da rastlanabilmektedir. (Efrat vd., 2009). Nonlaktasyonel ab-seler obez hastalarda ve sigara içenlerde genel popülasyona göre daha sık görülmektedir (Bharat vd., 2009). Şiddetli enfeksiyona ve hatta sepsise dönüşmesini önlemek için erken müdahale gereklidir. Önceleri uygun yaklaşım ve değerlendirme konusunda fikir birliği olmadığından tedavi-deki gecikmeler kötü sonuçlar doğurmakta idi. (Dixon ve Khan, 2011).

Tedavi basamakları genellikle antibiyotikleri içerir; ve meme abseleri için - perkütan drenaj ve/veya cerrahi boşaltım bulunmaktadır. Ultraso-nografi eşliğinde drenaj yaygınlaştıkça, büyük abseler için dahi invaziv işlemler ve cerrahi gereksinimi ortadan kalkmaya başladı. Etken ajanlar arasında büyük oranda Staphylococcus (S) aureus’un olması, bakteriyolo-jik kültür sonuçlarını beklemek zorunda kalmadan rasyonel bir antibiyo-tik seçimine izin vermektedir (Dixon ve Khan, 2011). Tedavi gerekçesini değerlendirmek için nispeten az sayıda randomize kontrol denemesi ya-pılmıştır; bu nedenle, yöntem belirleme ve algortitma tanımlanması açı-sından mevcut kanıtların gözden geçirilmesi gerekmektedir.

Klinik ve Araştırma Sonuçları

EpidemiyolojiMemenin enfeksiyonları gebelik ve lohusalık döneminde en sık

görülen selim meme sorunları arasında sayılmaktadır (Scott-Conner


452

ve Schorr, 1995). Emziren kadınlarda mastitin küresel prevalansı %1-10 arasında değişmektedir (Organization WH.,2000; Foxman vd.,2002; Amir vd., 2004; Betzold, 2007; Marchant,2002). Bununla birlikte, yakın tarihli bir derlemede, mastit insidansının %33 gibi yüksek oranda olabil-diği bildirilmiştir. (Jahanfar vd., 2009). İnsidans doğumdan sonraki ilk birkaç haftada en yüksek olup sonrasında giderek azalmaktadır (Dixon ve Khan 2011). Duktal ektazi (peri-duktal mastit veya inflamasyon kay-naklı dilate duktuslar) nonlaktasyonel dönemde kadınların %5-9’unda görülmektedir (AbdelHadi ve Bukharie, 2005). Tüberkülozun (TB) en-demik olduğu ülkelerde bile tüberküloz mastit nadir görülmekte olup bildirilen insidans %0.1-3 arasındadır (Hamit ve Ragsdale, 1982). Gra-nülomatöz mastit, memenin inflamatuar meme kanseri ve periduktal mastiti taklit edebilen nadir görülen kronik inflamatuar durumudur (Al-Khaffaf vd., 2008). Meme enfeksiyonlarının bir komplikasyonu ola-rak oluşabilen meme fistülü, mastitli olguların %1-2’sinde görülmekte-dir (Meguid vd., 1995).

Bir komplikasyon olarak gelişebilen meme absesi de mastitli olgula-rın %3 ila 11’inde gelişebilmektedir. Emziren kadınlarda görülme sıklığı %0,1-3’tür (Dixon, 2013). Neonatal mastitisli bebeklerin yaklaşık yarı-sında meme absesi gelişmektedir. Emziren ve emzirmeyen kadınlarda meme abselerinin oluşum mekanizması, her biri ayrı bir patogenezi olan iki farklı klinik durumdur. Laktasyonel dönemde meme abseleri son yıl-larda görülme sıklığı azalmakla birlikte daha sık görülmektedir (Kataria vd., 2013). Nonlaktasyonel dönemde meme abselerinin yaklaşık %90’ı subareolardır. Geri kalan %10 kısımda; abse gelişiminde nadir görülen granülomatöz, bakteriyel veya fungal kaynaklı patolojiler bulunmakta-dır. Nonlaktasyonel subareolar abseler, kadınlarda doğurganlık dönem-lerinin sonlarına doğru oluşmaktadır (Versuijls vd., 2005).

Etyoloji

Mastitler enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz oluşmaktadır. Enfeksiyöz mastit ve meme abselerine, ağırlıklı olarak deriyi kolonize eden bakte-riler neden olur. Bunlar arasında S. aureus en yaygın ajandır. Koagülaz negatif stafilokoklar hemen arkasından gelmektedir. İzole edilen S. au-reus’un çoğunluğu artık metisiline dirençli S. aureus’tur (MRSA) (Mo-

Serdar SERİNSÖZ

453

azzez vd.,2007; Branch vd., 2012). Bazı meme enfeksiyonları ve meme abselerinin %40’a kadarı polimikrobiyal olarak oluşmaktadır. Bunlar arasında aerob ajanlardan; Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacte-riaceae, Corynebacterium, Escherichia coli ve Pseudomonas’ın yanı sıra anaeroblardan (Peptostreptococcus, Propionibacterium, Bacteroides, Lactobacillus, Clostridium, Fusobacterium ve Veillonella) izole edilmek-tedir (Rudoy ve Nelson, 1975; Brook 1991: 785-786). Anaeroblar bazen abselerde ve kronik tekrarlayan vakalarda izole edilebilmektedir. Pri-mer veya tekrarlayan meme abseleri üzerine yapılan bir araştırmada, sigara içenlerde anaerobların artışı bildirilmiştir (Hastaların %15’inde izole edilmiştir) (Gollapalli vd., 2010).

Daha nadir patojenler arasında Bartonella henselae (kedi tırmığı hastalığının etkeni), mikobakteriler (TB ve atipik mikobakteriler), Acti-nomyces, Brucella, mantarlar (Candida ve Cryptococcus), parazitler yer almaktadır. Beklenmedik meme enfeksiyonları, HIV enfeksiyonunun ilk belirtisi olabilir (Pantanowitz ve Connolly, 2002). Tifo, hastalığın yay-gın olduğu ülkelerde, meme abselerinin iyi bilinen bir nedenidir (Bar-rett,1972 ; Singh vd, 2011). Non-enfeksiyöz mastit oluşumunda; duktal ektazi (periduktal mastitis veya plazma hücreli mastitis) ve nadiren ya-bancı maddeler (örn. meme ucu delme, meme implantı veya silikon) rol almaktadır (Johnson ve Hanson 1996; Jacobs vd., 2003). Granülomatöz (lobüler) mastit, bir zamanlar idiyopatik olarak kabul edilen iyi huylu bir hastalıktır, ancak corynebacteria enfeksiyonu ile bir ilişki olduğuna dair artan kanıtlar vardır (Johnstone vd., 2017).

Patofizyoloji

Laktasyonel mastitte, genellikle infantın ağız florasından kaynak-lanan bakterilerin, meme yüzeyindeki çatlaklar veya yarıklar yoluyla girmesi sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Birincil savunma mekaniz-maları bir kez zarar gördüğünde, organizmalar besin açısından zengin anne sütünde hızlı çoğalmaya yol açan ideal bir kültür ortamına sahip olurlar. Bu durum, süt stazı ve aşırı süt üretim ile hızlanıp kötüleşebilir (Marchant, 2002). Yenidoğanlarda, maternal hormonlara ikincil gelişen geçici meme büyümesi, mastite karşı savunmasız hale getirebilir. . Duk-tal ektazide, memenin kanal kaynaklı inflamatuar hastalıklardan laktifer


454

kanalların skuamöz metaplazisi; peri-duktal inflamasyon ve olası duk-tal rüptür sonucu ile tıkanıklık oluşumuna (obstrüktif mastopati) neden olur. İnflame duktuslar bakteriyel enfeksiyona yatkındır (Bundred vd., 1985; Dixon, 1989). Tüberküloz mastitinde mikobakteri tüberkülozu, ya doğrudan inoküle olarak (meme başındaki çatlak veya abrazyonlar ara-cılığıyla) veya ikincil olarak uzak bir odaktan lenfatik, miliyer veya bu-laş yayılım (örn.Ampiyema Nesesitas) enfekte olur.

Klinik prezentasyon genellikle tek taraflı olarak memenin üst dış kadranında yer alan soliter, sınırları belirsiz, sert şişlik olarak belirmek-tedir. Memenin primer tüberkülozu nadirdir. Nekrotizan granülomlar, TB enfeksiyonunun histopatolojik özelliğidir.

Granülomatöz mastitte granülomlar genellikle nekrotizan değildir, inflamasyon meme lobülleri etrafında yoğunlaşır ve klinik olarak ağrısız kitle olarak ortaya çıkabilir (Al-Khaffaf vd., 2008). Tedavi edilmediği tak-dirde mastit, abse ile sonuçlanan doku tahribatına neden olabilir. Laktas-yonel abseler memede periferal yerleşme eğiliminde olup sıklıkla mastit veya laktasyonel meme inflamasyonunun progresyonu sonucudur. Bazen de yayılım hematojen yolla herhangi bir yerde lokalize bir enfeksiyondan kaynaklanabilir. Laktasyonel meme absesi oluşumu için risk faktörleri arasında 30 yaşın üzerinde ilk gebelik, 41 haftanın üzerindeki gebelikler ve mastitler bulunmaktadır (Berens, 2001; Bharat vd., 2009).

Erken enfeksiyon genellikle meme içinde tek bir segmentte lokalize olup başka bir segmente yayılım geç enfeksiyon için bir işarettir. Laktoz-dan zengin süt bakteriler için ideal bir büyüme ortamı sağlar, vasküler ve distandü meme segmenti de bakteri dağılımını kolaylaştırır. Patolojik süreç, laktasyon dönemindeki enfeksiyonu kolaylaştıran meme zemini-ne rağmen herhangi bir akut inflamatuar durumda olduğu gibi yumu-şak parankimi ve tıkanmış bir segmentte sütün akışkanlığında azalma, enfeksiyonun hem stroma hem de süt kanalları yoluyla hızla yayılması-na izin verebilir (Kataria vd., 2013).

Nonlaktasyonel meme abseleri sıklıkla subareolar olup Zuska ve ark. tarafından ilk olarak laktiferöz kanallarda fistül olarak tanımlanmış-tır. Bunun da sinüslerin kronik olarak boşalmasın ve areola yakınında abse oluşumu ile sonuçlandığı kayıtlara geçirilmiştir (Zuska, 1951). Bu

Serdar SERİNSÖZ

455

durum laktiferöz kanal epitelinin skuamöz metaplazisi, kanal tıkanıklı-ğı ve subareolar kanala dilatasyonu veya ektazisi ile ilişkilidir. (Martin, 2009; Li, 2006). Bu süreç çevreleyen kanalların inflamasyonu, terminal laktifer kanallarının enfeksiyonu, kanal rüptürü , peri-areolar fistül ve sub-areolar meme absesi oluşumu ile devam eder.

Keratin tıkaçlar ile kanalların tekrarlayan obstrüksiyonu ve yaygın fistül oluşturma eğilimi bu abselerin kronik seyrini gösterir (Versuijls vd., 2005, Li, 2006). Santral (peri-areolar) nonlaktasyonel abseler genellikle pe-riduktal mastit sebebi ile oluşur. Sigara içmek ve Diyabet hastalığı, peri-duktal mastit ve nonlaktasyonel abseler için önemli risk faktörleridir .

Meme İnfeksiyonunda Semptom ve İşaretler (Boakes vd.,, 2018)

Mastit:

• Grip benzeri belirtiler, halsizlik ve miyalji

• Ateş

• Meme Ağrısı

• Süt akışında azalma

• Memede sıcaklık

• Meme dokusunda hassasiyet

• Memede sertlik

• Memede şişlik

• Memede kızarıklık

• Aksiller lenf nodlarında şişlik

Meme absesi (İlaveten):

• Etkilenen memede iyi sınırlı fluktuan kitle (Derin yerleşimli olanlar her zaman palpe edilemeyebilir).

Klinik Özellikler ve Tanı Yöntemleri

Mastit veya meme absesinin tanısı genellikle klinik tabloya ve kişi-sel anamnezine göre ağrı ve/veya şişlik varlığı ile konur. (Nonlaktasyo-nel Mastitli Olguların Klinik Özellikleri Tablo 1’ de özetlenmiştir.) Lak-


456

tasyonel meme abseleri sıklıkla periferik, nonlaktasyonel abseler tipik olarak periareolar veya subareolar yerleşimlidir (Benson, 1989).

Tablo 1. Nonlaktasyonel Mastitli Olguların Klinik Özellikleri

Özellikler

HistolojiAkut/kronik inflamasyon +++++Plazma hücreli mastitis +Kırmızı ve şiş meme +++Mastalji ++Ele gelen ŞişlikÇap <2.0 cm +Çap 2.0–5.0 cm +++Çap >5.0 cm ++Lokasyon1 Kadran +++++2 Kadran ++++3 Kadran ++Subareolar +Aksiller adenopati +++Geri çekilmiş meme ucu +

Nonlaktasyonel Mastitler

Nonlaktasyonel mastit heterojen bir antite olup yenidoğan masti-ti, meme başı iltihabı (telit), süt kanallarının abse veya fistül oluşumu ile seyreden bakteriyel enfeksiyonu ve derin süt kanallarından köken alan, bakteriyel olmayan plazma hücreli mastit veya granülomatöz mas-tit gibi enfeksiyonlarun oluşturduğu geniş bir spektrumu içerir (Peters, 2001;34:930-939). Şimdilerde nonlaktasyonel dönemde meme dokuları-nın iyi huylu (benign) inflamasyon oranları belirgin artış göstermektedir (Bassler, 1997;27–36).

Kadınlarda nonlaktasyonel dönemde bildirilen mastit insidansı %10’dan azdır (Kamal vd., 2009). Non-puerperal veya nonlaktasyonel mastit, birçok farklı alt tipi içeren heterojen bir histopatolojik antitedir. Periduktal mastit veya plazma hücreli mastit, emzirme döneminde ol-mayan kadınlarda memenin yaygın non-enfektif enflamasyonudur

Serdar SERİNSÖZ

457

(Dixon, 1998;7:128–130). Granülomatöz mastit, etiyolojisi belirsiz, nadir görülen neoplastik olmayan bir hastalıktır ve daha genç kadınlarda or-taya çıkma eğilimindedir (Vinayagam vd., 2009).

Diğer bir nonlaktasyonel mastit türü, Staphylococcus aureus gibi en yaygın olarak aerobik bakteriler olan bakterilerin neden olduğu en-feksiyonları içerir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar, anaerobik mikroorganizmaların nonlaktasyonel mastitlerde daha sık hale geldiği-ni düşündürmektedir (Casas vd., 1995).

Santral veya Subareolar Enfeksiyon

Nedeni sıklıkla periduktal mastit olup genişleyen kanalların etra-fındaki inflamasyonu gösterir. Komedomastit, kronik pyojenik mastit, mastitis obliterans, plazma hücreli mastit veya Zuska hastalığı şeklinde tanımlanmaktadır. Patogenez duktuslarda ektazi olarak başlar. Duktal ektazi ve tekrarlayan abselerin nedeni olarak kanal yapıları çevresinde kolumnar epitelinin epidermalizasyonu ve squamoz metaplazisi sonucu duktal tıkanıklık bulunmaktadır (Sabel, 2009:83-90). Keratin üretimiyle tı-kanan kanalda, sekretuar materyal birikimi ile dilatasyon olur, epitelin yırtılması ile periduktal doku hasarı gelişir; irritan keratin de inflamas-yona sebep olup bakteriyel gelişim için uygun ortam oluşur. Anaeorop ve aeorop bakteriler etkenler arasındadır. Duktal epidermalizasyonu ve squamoz metaplaziyi uyaran sebep tam bilinmemektedir. Hormonal de-ğişimler (prolaktin, östrojen), vitamin A eksikliği ve sigara başlatıcı fak-tör olarak suçlanmıştır. Hastaların %90’ı sigara kullanmaktadır (Dixon ve Khan, 2011). Subareoler kanallarda daha yoğun olarak bulunan nikotinin doğrudan toksik etki veya hipoksi ile zarar verdiği düşünülmektedir.

Subareoler apseler nonlaktasyonel apselerin çoğunu oluştururlar. Sıklıkla 3. dekatta rastlanır. Erkeklerde de görülebilir, bilateral olabilir. En sık şikayet ağrı ve meme başı akıntısıdır, kitle, meme başı çekintisi, abse ya da fistül görülebilir. Enfeksiyon ve abse sık tekrarlar. Anamnez-de benzer şikayetlerin daha önce geçirilip geçirilmediği sorgulanmalı-dır. Tanıda USG bulguları nonspesifiktir, karsinomla karışabilir, bazen kalın duvarlı inflame duktus görülebilir. 2 haftalık antibiyoterapi uygun bir tedavi seçimidir. Ancak antibiyotiklerle tam cevap oranı düşüktür


458

(%3). Abse gelişirse, genellikle ponksiyon yetersiz kaldığından, drene edilir. Tedavide hedef, hastalıklı kanal veya kanalları çıkarmak olmalı-dır (Sabel, 2009:83-90). Tekrarlayan durumlarda total kanal eksizyonu, meme başının dışa döndürülmesi (büzücü sütür ya da Z sütür ile) ge-rekebilir. Hatta bazen nipple- areola kompleksinin eksizyonu yapılır. Sigara mutlaka bırakılmalıdır.

Nonlaktasyonel Periferal Enfeksiyon

Nadirdir ve genelde idiyopatiktir. Diyabet, romatoid artrit, steroid kullanımı, travma veya karsinom ile ilişkili olabilir. Özellikle komedo duktal karsinoma in situ enfeksiyonla ortaya çıkabilir. Bu nedenle 35 ya-şını geçmiş, başka bir risk faktörü olmayan, periferal enfeksiyonla baş-vuran hastalarda mamografi çekilmesi önerilir (Dixon ve Khan, 2011). Etken stafilakokus aureus, streptekoklar ve bazen de anaeroblardır.Tedavi laktasyonel mastit gibidir. Vakaların %10’u abseleşir, bunlar da kültür önerilir.

Granülamatöz Mastit

Memenin granülamatöz lezyonları; sarkoidoz, histoplazmozis, we-gener granülamatozu gibi sistemik hastalıklar; tüberküloz, tifo, brusel-loz, fungus yada parazitler gibi enfeksiyöz nedenler; silikon, parafin ve narkotikler gibi yabancı cisim reaksiyonları sonucu gelişebilir. Klinik ve radyolojik özellikleri meme kanseri ile benzerlik gösteren, memenin granülomatöz inflamasyon ile seyreden bir hastalığıdır. Granülomatöz mastit spesifik ve non spesifik olmak üzere ikiye ayrılır. Non spesifik granülomatöz mastite idiopatik granülomatöz mastit veya granüloma-töz lobüler mastit de denilmektedir. Idiopatik granülomatöz mastit ta-nısı için spesifik granülomatöz mastit sebeplerinin olmadığının gösteril-mesi gerekmektedir (Carmalt, 1981).

IGM (Idiopatik Granülomatöz Mastit) tanısını koyabilmek için his-tolojik olarak granülom oluşturan bir inflamasyonun olması, ancak bu inflamasyonun tüberküloz, lepra veya mantarlar gibi organizmalara, sarkoidoz gibi sistemik bir granülomatöz hastalığa veya yağ nekrozu ve periduktal mastit gibi durumlara bağlı olmadığının ispatlanması ge-

Serdar SERİNSÖZ

459

reklidir. Ancak en sık görülen şekli idyopatik granülamatöz mastitdir (İGM). İdyopatik granülamatöz mastit sıklıkla 3. ve 4. dekatta görülür. Genelde yakın zamanda geçirilmiş gebelik ve laktasyon öyküsü var-dır (Patel vd., 2010) Patogenez belirsizdir. Lobüllerden extravaze olan sekresyona otoimmun cevap geliştiği düşünülmektedir (Asoğlu vd., 2005). Başka otoimmun hastalıklarla beraber veya tek başına olabilir. Oral kontraseptif kullanımına (%8-77) eşlik edebilir (Erozgen vd.,2010). Prolaktin seviyesi yüksek bulunabilir. Tipik kliniği ağrılı, hızlı büyüyen meme kitlesidir. İnfeksiyon bulguları ve abse gelişebilir, bazen meme başında çekilme ve peau d’orange görünümü ile kanseri taklit eder. % 50 vakada kanserle karışır. Karşı memenin tutulumu pek görülmez. Gra-nülomatöz, Galaktostatik, Destrüktif Mastitis intraduktal inflamasyonla (galaktoporitis) oluşan yoğun ve özel bir mastit formudur. Memede non puerperal bir sekresyon oluşur.

Bu sekresyonun ve inflamasyonun sebebinin östrojen- progeste-ron oranın sapmasıyla meydana gelen bir hormonal dengesizlik ve hiperprolaktinoma olabileceği düşünülmektedir. Bu olay yüksek doz östrojen tedavisi, psikiyatri ilaçları, tiroid disfonksiyonu veya prolakti-noma ile de olabilir. İlk önce intraduktal olarak meydana gelir. Sekres-yonun birikmesiyle duktal ektazi oluşmaktad›r. Daha sonra duktusların perforasyonu ve sekresyonun stromal hücreler ile teması, sonrasında da stromal hücrelerin sürekli inflamasyonu meydana gelmektedir. Sekres-yonun birikmesi, duktal ektazi, galaktoporitis ve kronik granülomatöz mastitis patofizyolojik süreçlerin basamaklarıdır ve gizli ya da sempto-matik sekresyon, retansiyonunun sonucunda oluşur.

Lobüllerden ekstravaze olan sekresyona karşı otoimmünitenin bu olaya yol açtığı düflünülmektedir.Doğurmak, emzirme ve oral kontra-septif kullanımı suçlanmış ama herhangi bir kesin ilişki bulunamamıştır (Bassler, 1997;18:27–36).

Spesifik Granülomatöz Mastitler

Özellikle Afrika ve Asya ülkelerinde tüberküloz mastit daha sıklık-la bildirilmektedir. Cerrahi olarak tedavi edilmiş meme hastalıklarında insidansı %0.025’dir. Tüberküloz inflamasyonu hem histopatolojik ola-


460

rak hem de bakteriyolojik ve kültür sonucu ile gösterilebilir. Meme tü-berkülozu primer ve sekonder olarak ayrılmaktadır. Primer hastalıkta tüberkülozun tek manifestasyonu memededir. Sekonder tüberkülozda ise hastada meme dışında primer bir tüberküloz odağı vardır ve göğüs duvarı veya etkilenen aksiller lenf nodları yoluyla meme tutulumu orta-ya çıkar (Haagensen. 1986 : 384-394). Tüm tüberküloz olgularının yakla-şık %0.1’inde meme tutulumu gözlenebilir( Thompson vd, 1997). Primer meme tüberkülozunun yıllık insidansın %0.025-0.4 oranında olduğu bil-dirilmektedir (Al Marri vd., 2000; Akinola vd., 1992). Tüberkülin testi pozitifliği kişinin immün sisteminin daha önce aktif veya pasif bir şe-kilde tüberküloz basiliyle karşılaştığını gösteren non-spesifik bir testtir. Tanı kriterlerinden en önemlisi olarak gösterilen taze doku kültüründe aside dirençli basil (ARB) tespiti günümüzdeki yöntemlerle bile olduk-ça güçtür. Biyopsi spesmenlerinde histopatolojik olarak kazeifikasyon nekrozu ile birlikte Langhans tipi dev hücreler ve akut inflamatuar hüc-reler tespit edilmesi tanıyı koydurmaktadır. Ancak bazı araştırmacılar, tüberküloz mastit tanısı için dokuda özel boyalar kullanılarak aside dirençli basilin gösterilmesi gerektiğini iddia etmektedir. Aksilla veye meme içi lenf nodlarında nekrotizan granülomların varlığında “kedi tırmığı hastalığı” ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Birçok IGM vakası Corynebacterium enfeksiyonu olarak rapor edilmiştir. Corynebacterium kroppenstedtii, Corynebacterium amycolatum ve Corynebacterium tu-berculostearicum en sık 3 patojendir (Paviour vd., 2002).

Memenin sarkoidozisi sistemik sarkoidozun klinik olarak okkült ve malignensi iliflkili bir manifestasyonu olabilir. Bunlarda tedavi ve prog-noz hastalığın formuna bağlıdır. Generalize olanlarına steroid tedavi-si uygulanır. Lokalize olanlara cerrahi uygulanır. Tüberküloz mastitte cerrahi olarak lumpektomi yeterlidir. Çok yaygın destrüksiyon olmuş memelerde mastektomi gerekebilir.33 Medikal tedavide anti tüberküloz ilaçlar rifampisin, ethambutol ve isoniasid kullanılır.

Meme Absesi

Apse meme enfeksiyonunun ciddi bir komplikasyonudur; meme parankimi içinde sınırlayıcı pü koleksiyonudur. Memede fluktuasyon veren kitle şeklinde karşımıza çıkar. Günümüzde meme apsesi eşittir

Serdar SERİNSÖZ

461

açık drenaj’’ yaklaşımı geride kalmıştır. Dünya Sağlık Örgütü’nün de-ğerlendirmesinde daha az invaziv olan iğne aspirasyonu ile drenaj, kolay uygulanan ucuz bir yöntem olarak onaylanmaktadır (Sabel, 2009:83-90). Tedavi genelde kliniklerin kendi algoritmalarına göre yürütülmektedir. Bazı merkezler apsenin tedavisini üzerindeki cildin durumuna göre be-lirlemektedir ((Dixon ve Khan, 2011; Borgen ve Hill, 2000).

Cilt normal ise, USG eşliğinde aspirasyon ve irrigasyon yapılır. İrri-gasyon ağrıyı ve kanamayı azaltır. İrrigasyon, içerik berraklaşıp, pü bi-tene kadar her gün tekrarlanmalıdır. Genelde 2-3 gün yeterli olur. Apse üzerindeki cilt incelmiş ise, mini insizyon ile drenaj ve irrigasyon gere-kir. Ciltte nekroz varsa, cilt eksize edilerek drenaj sağlanır. Günümüzde abselerin cerrahi tedavisinde geniş insizyon gerekmez, kozmetik sonuç-lar küçük kesilerde daha iyidir ve kaviteye dren konması da önerilmez. Yara kültürü yapılır, abse duvarından patolojik inceleme yapılmasını rutin önerenler vardır (Kartsrup vd., 1993). Geniş spektrumlu antibiyo-tikler kullanılır. Ateşsiz geçen 3 günün ardından veya yerel inflamasyon bulguları gerileyince antibiyotik ihtiyacı ortadan kalkar.

Başlangıç Tanısal Araştırmalar

UltrasonografiÖncellikli tanı aracıdır; abseler hipoekoik bir lezyon veya iyi sınırlı,

makrolobüle, düzensiz veya olası sınırları belirsiz muhtemel septalı ola-rak saptanabilir.

Ultrason, yenidoğanlar dahil memede enfeksiyonu şüphesi olan tüm yaş grupları için (yeni doğanlar dahil) tercih edilen görüntüleme yöntemidir (Borders vd., 2009). Tanı ve tedavi amaçlı olarak meme ab-sesini boşaltmak için ince iğne aspirasyonu kullanılabilir. İğne aspiras-yonunda pürülan materyal meme absesi için belirteçtir. Aspire edilen materyal olası maligniteyi ekarte etmek için sitolojiye gönderilir. Süt, aspirat, akıntı veya biyopsi materyali kültür ve duyarlılık saptamak için sitolojiye gönderilir; pozitif kültür enfeksiyonu gösterir, duyarlılık ise uygun antibiyoterapi rehberliği için kullanılmalıdır. Adölösan dönem-de, alışılmadık mastit durumlarında hamilelik testi yapılmalıdır. Hipoe-kojen halka, kronikleşmiş absenin kalın cidarının belirteci olabilir (şekil


462

1a). Sonografide nonlaktasyonel mastit sıklıkla hipoekoik kitle (Lequin vd., 1995; Crowe vd., 1995), kist veya abse (Stricker vd., 2006; Kamal vd., 2009) şeklinde ortaya çıkabilir. Ultrasonografi görünümleri Tablo 2’ de özetlenmiştir.

Tablo 2. Nonlaktasyonel Mastitli Hastaların Ultrasonografi Özellikleri (Stricker vd., 2006; Kamal vd., 2009)

Lezyon Tanımı

Kitlesel ++++++

Kitlesel olmayan +++

Normal +

Lezyon Morfolojisi

Düzenli ++

Düzensiz ++++++++

Lezyon Ekosu

Hipoekoik ++++++++

İzo/hiperekoik +

Karışık eko +

Lezyon Marjin

İyi Sınırlı ++++

Düzensiz-Kötü sınırlı ++++++

Lezyon Homojenitesi

Homojen +++

Heterojen +++++++

Mamografi

Mamografi, mastit ve meme abselerinin akut değerlendirmesinde sınırlı değere sahiptir. Abseli bir memede mamografi çekimi çok acı ve-rici olabilir. Meme enfeksiyonu ve absenin mamografik bulguları spe-sifik değildir (Overhagen vd., 1988; Crowe vd., 1995; Reddin vd., 1988; Muttarak, 1996: 223-225).

Serdar SERİNSÖZ

463

Bulgular:

• Normal

• Yapısal Distorsiyon

• Spiküle lezyon

• Deride kalınlaşma veya retraksiyon

• Mikrokalsifikasyon

• Fokal/yaygın yoğunluk artışı

Mamografi bulguları sıklıkla kanseri taklit eder. Bu nedenle, akut fazın bitmesini takiben altta yatan meme lezyonları belirlendikten sonra en yararlıdır (şekil 1a).

Şekil 1a. 30 Yaşında Nonlaktasyonel Mastili Kadın Olgu. Mamografisinde, Mediolateral Obik (Mlo) ve Kranio Kaudal (Cc) Planlarında, Sol Meme Üst Dış Kadranda Lokalize Olan Sınırları Düzensiz Kitle (Sırasıyla A, B). Ultrasonografisinde, Posterior Komşuluğunda Ödemin Eşlik

Ettiği, Büyük Hipoekoik Kitle ve Etrafında Benzer Eko Paterni Gösteren Ardışık Küçük Kitle-ler (C).


464

Komplike veya atipik bulguları olan veya maligniteden şüpheleni-len 40 yaş üstü tüm kadınlara akut fazın bitmesini takiben mamogra-fi çekilmelidir (Kamal vd., 2009). Mamografide nonlaktasyonel mastit sıklıkla fokal veya diffüz asimetrik yoğunluk artışı şeklinde nonspesi-fik görüntüleme özellikleri gösterir.Mamografi görünümleri Tablo 3’ de özetlenmiştir.

Tablo 3. Nonlaktasyonel Mastitli Hastaların Mamografi Özellikleri (Lequin vd., 1995; Crowe vd., 1995)

Mamografi bulgular

Meme Parankim Tipler

Tip I (<25%) +

Tip II (≥25%, ≤50%) +++

Tip III (>50%, <75%) +++

Tip IV (≥75%) +++

Lezyon Tanımı

Asimetri yoğunluğu +++++

Yapısal bozukluk +

Kitle +

Normal parankimal patern ++

Meme ucu dahil +

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Yayınlanmış literatürde, nonlaktasyonel mastitin MR görünümleri sınırlıdır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), invaziv meme kar-sinomu ve in situ meme karsinomunda kanıtlanmış iyi bir tanısal yön-temdir (Kuhl, 2007: 672-691; Kuhl vd., 2007). Ancak inflamatuar meme hastalıklarındaki yeri hakkında literatürde sınırlı veriler mevcuttur. Tek tük bildirilmiş yayınlarda, memedeki inflamasyonun kontrastlı MRG’ de farklı dağılım ve internal boyanma paternleri gözlenen, kitlesel veya kitlesel olmayan tipte kontrastlanma özellikleri izlenen non-spe-

Serdar SERİNSÖZ

465

sifik kriterler hastalığın tanımlanmasını güçleştirmiştir (şekil 1b). MRG’de nonlaktasyonel mastit görünümleri ile ilgili literatür nadirdir.

Bu raporlara göre halkasal, düzensiz yoğun kitlesel ve homojen odaksal kontrastlanma gibi geniş bir spektrumdan bahsedilmektedir (Şekil 2a,b).

Çok sayıda bölgesel ve kümelenmiş rim halkası benzeri kontrastlan-ma en sık bildirilen görünüm tipleridir. Çoklu bölgesel kontrastlanma benign meme hastalıklarında karakteristik görünüm olmakla birlikte infiltratif duktal karsinom veya infiltratif lobüler karsinom gibi çok mer-kezli karsinomlarda da benzer görünümler saptanabilmektedir. Ancak bu tip görünümde, etrafı çok sayıda, küçük kontrast tutan odaklar ile çevrili dominant bir lezyon tanımlanmaktadır. MRG’ de odaksal, duktal veya segmental tipte izlenebilen küme tipi kontrast tutulumu; sık olarak duktal karsinoma in situ ( DKIS) olgularında gözlenmektedir (Renz vd., 2008; Reston, 2003).

MRG’ de rim halkası tipte periferal kontrastlanma, kitlesel tipte ma-lign meme hastalıklarında sık olarak bildirilmiştir (Agrawal vd., 2009; Kobayashi vd., 2008). Neden olarak da malign tümörün hızlı büyürken oluşturduğu geniş iskemik nekroz saptanmıştır. Ancak tedavisi geciken veya yetersiz kalan mastit olgularında, halkasal tipte kontrast tutulu-mu, dokuda oluşan nekroz kaynaklı meme kanallarının etrafında abse oluşturabilir (Şekil 3). Bu abseler tek veya çoklu, ayrı veya bitişik olarak izlenebiliri küçük olan abseler daha büyük abselere bağlanabilir. Bu da, inflamatuar lezyonların neden meme kanalları boyunca ve meme areo-lası çevresinde dağılma eğiliminde olduğunu açıklar. Ek olarak, Non-laktasyonel mastitte kontrast kinetik eğrilerinde, en yaygın Tip 1 ve Tip 2 eğriler bildirilmiştir (Şekil 4a,b). Özellikle meme areolasının derisine yönelik cilt kalınlaşması, aksiller adenopati ve göğüs duvarı invazyonu da saptanmıştır. Ancak bu bulgular spesifik olmayıp karsinomlarda da bulunur. Enflamasyon belirtileri olan nonlaktasyonel mastit olgularının inflamatuar meme kanserinden ayrımları yapılmalıdır. Klinik olarak, inflamatuar meme kanseri hızlı oluşan şişlik ve memede büyüme, de-ride “peau d’orange” (portakal kabuğu) görünümü ve hızlıca nodül-ül-serasyon şeklinde progresyon oluşumu ile karakterizedir. Meme kanse-rinin bu tipinin histolojik olarak tanı konulduğunda uzak metastazları


466

olan infiltatif duktal karsinomdan ayrımı güçtür (Robertson vd., 2010; Yang vd., 2008). Nonlaktasyonel mastitlerde bahsedilen görünümler ha-fif veya nadirdir. İnflamatuar meme kanseri genellikle 50 yaş civarı ka-dınları etkiler (Carbognin vd., 2010), ancak nonlaktasyonel mastit 40 yaş altında daha sıktır (Nonlaktasyonel Mastitli Olguların Klinik Özellikleri Tablo 4’ de özetlenmiştir). MRG, inflamatuar meme karsinomunda tanı konulmasına yardımcı olabilecek memenin primer parankimal lezyon-larını ve bütün olarak deri kaynaklı patolojileri gösterme konusunda ol-dukça duyarlıdır.

Ancak, Rieber ve arkadaşları (Rieber vd., 1997). MRG’ nin inflama-tuar karsinomunu, mastit olgularından kesin ayırt edemeyeceğini orta-ya koymuşlardır. Nonlaktasyonel mastit ve inflamatuar meme kanserini ilgilendiren daha çok kontrast çalışması gerekmektedir çünkü birçok nonlaktasyonel mastit olgusu, herhangi bir inflamasyon belirtisi olmak-sızın ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla, bu tip olguları diğer benign veya özellikle DKIS veya invaziv karsinom gibi malign tümörlerden ayırt et-mek çok zorlaşır. Bu nedenle, klinik ve görüntüleme verileri, birlikte de-ğerlendirilmeli, ve bunlara iğne biyopsisi eklenmelidir.

Şekil 1b. Kontrastlı MRG ‘de, Sol Meme Üst Dış Kadranda, Rim Halkası Şeklinde Periferal Kontrastlanma Gösteren Büyük Kitle ve Çevreleyen Separe Görünümde Milimetrik Çaplı

Kitleler ve İnflamatuar Ödematöz Sinyaller (A). Zaman-Sinyal Eğrisi, Hızla Kontrast Tutan ve Ardından Plato Oluşturan (Tip 2) Kontrast Kinetiği Göstermektedir (B).

Serdar SERİNSÖZ

467

Şekil 2a. 43yaşında, nonlaktasyonel mastitli kadın olgu. Üst ve alt kadranın izlenebilidiği yağ baskılı T2 Ağırlıklı (T2A) görüntülerde, sol meme üst ve alt kadranlarda santrali hipointens

görünümde çok sayıda kistik lokülasyon (A,B).

Şekil 2b. Kontrastlı MRG’ de, Tanımlanan Kistik Lokülasyonlarda Rim Halkası Şeklinde Pe-riferal Kontrast Tutulumu (C). Zaman-Sinyal Eğrisi, Persistan Tipte (Tip 1) Kontrast Kinetiği

Göstermektedir (D).


468

Şekil 3. 28 Yaşında Nonlaktasyonel Mastitli Kadın Olgu. Kontrastlı Mrg’ de, Sağ Meme Aksil-ler Kuyruk Yerleşimli, Kitlesel Olmayan Tip Heterojen Kontrastlanma Gösteren Bölgesel Da-ğılımlı, Lateralde Ciltte Kalınlaşma ve Periferal Kontrast Tutan Subdermal Abse Alanın Eşlik Ettiğ Geniş İnflamasyon Sahası (A). Zaman-Sinyal Eğrisi, Hızla Kontrast Tutan ve Ardından

Kontrastı Bırakan (Tip 3, Wash-Out) Kontrast Kinetiği Göstermektedir (B).

Şekil 4a. 51 Yaşında Nonlaktasyonel Mastitli Kadın Olgu. Sağ Meme Üst Dış Kadranda Yağ Baskılı T2 Ağırlıklı (T2a) Görüntülerde Sınırları Düzensiz Bölgesel Yayılım Gösteren İnfla-

masyon Alanı (A).

Serdar SERİNSÖZ

469

Şekil 4b. Kontrastlı MRG’ de, Bölgesel Dağılımlı İnflamasyon Alanında, Kitlesel Olmayan Tip Heterojen Kontrast Tutulumu (B). Zaman-Sinyal Eğrisi, Hızla Kontrast Tutan ve Ardından

Plato Oluşturan (Tip 2) Kontrast Kinetiği Göstermektedir (C).


470

Tablo 4. Nonlaktasyonel Mastitli Hastaların Manyetik Rezonans Görüntüleme Özellikleri (Liu vd., 2011)

MRG bulguları

T1 Ağırlıklı Görüntüleme

Düşük sinyal (Hipointens) ++++++

Parankim ile eşit (İzointens) ++++

T2 Ağırlıklı Görüntüleme

Homojen yüksek sinyal +++

Heterojen yüksek sinyal +++++++

Kontrast Tutma Paterni

Kitlesel olmayan tipte +++++++++

Kitlesel tipte +

Kontrast Kinetik ( Zaman-Sinyal) Eğrisi

Tip 1 (Kalıcı geliştirme) ++++

Tip 2 (Plato) +++++

Tip 3 (Arınma) +

Aksiller Adenopati +

Ciltte kalınlaşma +++

Mikrobiyoloji ve Patoloji Çalışmaları

Rutin mastit olgularında genellikle biyopsi endikasyonu yoktur. Abse şüphesi, atipik bulgular, kesinleşmemiş tanı veya potansiyel bir komplikasyon (örn., tekrarlayan enfeksiyon veya başarısız tedavi) gibi diğer tüm durumlar için biyopsi gerekebilir.

Biyopsi; ince iğne aspirasyon biyopsisi (ultrason eşliğinde veya ol-madan gerçekleştirilebilir) veya doku biyopsisi (eksizyonel veya insiz-yonel biyopsi, tru-cut biyopsi veya diğer vakum yardımlı biyopsi olabi-lir) şeklinde olmalıdır. Doku biyopsisi; etkilenmiş dokunun enfeksiyon, granülomatöz inflamasyon ve malignite yönünden incelenmesine ola-nak sağlar.

Serdar SERİNSÖZ

471

Özellikle dirençli ve tekrarlayan vakalarda olası bir malignite ve en-feksiyon (ör. mantar lekeleri ve TB için aside dirençli basiller) açısından eksize edilen doku, histopatolojik değerlendirilme (sitoloji) amaçlı gön-derilmelidir.

İnflamatuar meme karsinomunu teşhisi için deri biyopsisi (punch biyopsi) yapılabilir. Süt, meme başı akıntısı, aspire edilen materyal veya eksize edilen doku Gram boyama, kültür (aerobik ve anaerobik) duyar-lılığı ile mantar ve mikobakteriyel çalışmalar için gönderilmelidir.

Kültür tüm hastalarda veya sadece aşağıdaki gibi seçilmiş durum-larda yapılabilir:

• Hastane kaynaklı enfeksiyon• Şiddetli veya olağandışı vakalar• Antibiyotiklere 2 gün içinde yanıt alınmaması• Tekrarlayan mastit Sağılan süt veya orta akım alınan süt örneği, lökosit sayımları ve

bakteri miktar tayini de dahil olmak üzere mikrobiyoloji çalışmaları için gönderilebilir (Thomsen vd., 1984). Endojen meme florası, deride bu-lunan floraya benzer yapıdadır. Patojenik bakteri bulunması ve/veya yüksek bakteri sayısı (>10^3/mL süt) mastit belirteci olsa da prediktif değeri düşüktür. Bu nedenle sütte bakteri bulunması mutlaka enfeksi-yonu göstermez, bu nedenle klinik bağlamda yorumlanmalıdır. Ayrıca, derisinde veya sütünde potansiyel olarak patojenik bakteri bulunan bir-çok emziren kadında mastit gelişmeyecektir veya mastit gelişen birçok kadının sütünde patojenik organizmalar bulunmayabilir (Organization WH.,2000). Septik görünen hastalarda ve yenidoğanlarda antibiyotik tedavisine başlamadan önce kan kültürü alınmalıdır. Yenidoğanlarda, mikroskopi ve kültür için ek numuneler (örneğin beyin omurilik sıvısı, idrar) gönderilmelidir.

SONUÇ

Sonuç olarak, nonlaktasyonel mastit vakalarının çoğu klinik olarak ele gelen kitle olarak ortaya çıkmakta ve bazı vakalarda çeşitli inflamas-yon belirtileri görülmektedir. Mamografi ve ultrason bulguları non-spe-


472

sifik olduğundan, MRG’de multipl bölgesel, separe veya birleşik küme-lenmiş halkasal kontrast tutulumları nonlaktasyonel mastit tanısında yardımcı olabilir. Klinik olarak şüpheli olgularda gösterdiği detaylar nedeniyle MRG’ nin tanıda kullanımı yaygınlaştırılmalıdır.

KAYNAKÇA

AbdelHadi MSA, Bukharie HA. Breast infections in non-lactating women. J Family Community Med 2005; 12: 133-137.

Agrawal G, Su MY, Nalcioglu O, Feig SA, Chen JH. Significance of breast lesion descriptors in the ACR BI-RADS MRI lexicon. Cancer 2009;115:1363–80. ,

https://doi: 10.1002/cncr.24156.Akinola DO, Adejuyigbe O, Odesanmi WO. Primary tuberculous

mastitis in a Nigerian woman. West Afr J Med 1989;8:209-212Al-Khaffaf B, Knox F, Bundred NJ. Idiopathic granulomatous masti-

tis: a 25-year experience. J Am Coll Surg 2008; 206: 269-273.Al-Marri MR, Almosleh A, Almoslmani Y. Primary tuberculosis of

the breast in Qatar: ten year experience and review of the literature. Eur J Surg 2000 ;166:687-690

Amir LH. ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Breastfeed Med 2014; 9: 239-243.

Amir LH, Forster D, McLachlan H, Lumley J. Incidence of breast ab-scess in lactating women: report from an Australian cohort. BJOG 2004; 111: 1378-1381.

Asoglu O, Ozmen V, Karanlik H, Tunaci M, Cabioglu N, Igci A, Sel-cuk UE, Kecer M. Feasibility of surgical management in patients with granulomatous mastitis. Breast J 2005;11:108-114.

Barrett GS, MacDermot J. Breast abscess: a rare presentation of typ-hoid. Br Med J 1972; 2: 628-629.

Bassler R. Mastitis. Classification, histopathology and clinical aspe-cts. Pathologe 1997;18:27–36.

Benson EA. Management of breast abscesses. World J Surg 1989; 13: 753-756.

Serdar SERİNSÖZ

473

Berens PD. Prenatal, intrapartum, and postpartum support of the lactating mother. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 365-375.

Betzold CM. An update on the recognition and management of lac-tational breast inflammation. J Midwifery Womens Health 2007;52(6):595-605

https://doi:10.1016/j.jmwh.2007.08.002

Bharat A, Gao F, Aft RL, Gillanders WE, Eberlein TJ, Margenthaler JA. Predictors of primary breast abscesses and recurrence. World J Surg 2009; 33: 2582-2586.

Boakes E, Woods A, Johnson N, Kadoglou N. Breast Infection: A Review of Diagnosis and Management Practices. Eur J Breast Health. 2018 Jul 1;14(3):136-143.

https://doi:10.5152/ejbh.2018.3871.

Borders H, Mychaliska G, Gebarski KS. Sonographic features of neo-natal mastitis and breast abscess. Pediatr Radiol 2009; 39: 955-958.

Borgen PI, Hill AK (2000) Breast Abscess. eds. Breast Diseases, 3th ed. Texas: Landes Bioscience

Branch-Elliman W, Golen TH, Gold HS, Yassa DS, Baldini LM, Wri-ght SB. Risk factors for Staphylococcus aureus postpartum breast abs-cess. Clin Infect Dis 2012; 54: 71-77.

Brook I.(1991) The aerobic and anaerobic microbiology of neonatal breast abscess. Pediatr Infect Dis J 10: 785-786.

Bundred NJ, Dixon JM, Lumsden AB, Radford D, Hood J, Miles RS, Chetty U, Forrest AP. Are the lesions of duct ectasia sterile? Br J Surg 1985; 72: 844-845.

Carbognin G, Calciolari C, Girardi V, Camera L, Pollini G. Pozzi Mucelli R. Inflammatory breast cancer: MR imaging findings. Radiol Med 2010;115:70–82.

https://doi: 10.1007/s11547-009-0475-6.

Carmalt HL, Ramsey-Stewart G Granulomatous mastitis. Med J Aust 1981;356–359


474

Casas CM, Perez M, Alados JC, et al. Nonpuerperal breast infection. Infect Dis Obstet Gynecol 1995;3:64–66.

Crowe DJ, Helvie MA, Wilson TE. Breast infection. Mammographic and sonographic findings with clinical correlation. Invest Radiol 1995; 30: 582-587.

Dixon JM. Breast infection. Bmj 2013; 347: f 3291. Dixon JM. Periductal mastitis/duct ectasia. World J Surg 1989; 13:

715- 720. Dixon JM. Periductal mastitis and duct ectasia: an update. Breast

1998;7:128–130.Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection. BMJ

2011;11:342:396.Efrat M, Mogilner JG, Iujtman M, Eldemberg D, Kunin J, Eldar S.

Neonatal mastitis--diagnosis and treatment. Isr J Med Sci 1995; 31: 558-560.

Erozgen F, Ersoy YE, Akaydin M, Memmi N, Celik AS, Celebi F, Gu-zey D, Kaplan R. Corticosteroid treatment and timing of surgery in idi-opathic granulomatous mastitis confusing with breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat 2010;123:447-452.

Foxman B, D’Arcy H, Gillespie B, Bobo JK, Schwartz K. Lactation mastitis: occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States. Am J Epidemiol 2002; 155: 103-114.

Gollapalli V, Liao J, Dudakovic A, Sugg SL, Scott-Conner CE, Weigel RJ. Risk factors for development and recurrence of primary breast abs-cesses. J Am Coll Surg 2010; 211:41-48.

Haagensen CD (1986). Infections in the breast. Diseases of The Breast 3th ed. WB Saunders Company.

Hamit HF, Ragsdale TH. Mammary tuberculosis. J R Soc Med 1982; 75: 764-765.

Jacobs VR, Golombeck K, Jonat W, Kiechle M. Mastitis nonpuerpe-ralis after nipple piercing: time to act. Int J Fertil Womens Med 2003; 48: 226- 231.

Serdar SERİNSÖZ

475

Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL (2009) . Antibiotics for mastitis in breastfe-eding women. Cochrane Database Syst Rev

Johnson PE, Hanson KD. Acute puerperal mastitis in the augmen-ted breast. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 723-725.

Johnstone KJ, Robson J, Cherian SG, Wan Sai Cheong J, Kerr K, Bligh JF. Cystic neutrophilic granulomatous mastitis associated with Coryne-bacterium including Corynebacterium kroppenstedtii. Pathology 2017; 49: 405-412.

Kamal RM, Hamed ST, Salem DS. Classification of inflammatory breast disorders and step by step diagnosis. Breast J 2009; 15: 367-380.

Karstrup S, Solvig J, Nolsoe CP, Nilsson P, Khattar S, Loren I, Nils-son A,Court-Payen M. Acute Puerperal breast abscess: US guided drai-nage. Radiology 1993;188:807-809.

Kataria K, Srivastava A, Dhar A. Management of Lactational Mas-titis and Breast Abscesses: Review of Current Knowledge and Practice. Indian J Surg 2013; 75: 430-435.

Kobayashi M, Kawashima H, Matsui O, Zen Y, Suzuki M, Inokuchi M, et al. Two different types of ring-like enhancement on dynamic MR imaging in breast cancer: correlation with the histopathologic findings. J Magn Reson Imaging 2008;28:1435–43.

https://doi: 10.1002/jmri.21622

Kuhl CK. Current status of breast MR imaging. Part 2. Clinical app-lications. Radiology 2007;244:672–691.

Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB, et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observational study. Lancet 2007;370:485–492.

Lequin MH, van Spengler J, van Pel R, van Eijck C, van Overhagen H. Mammographic and sonographic spectrum of non-puerperal masti-tis. Eur J Radiol 1995;21:138–142.

Li S, Grant CS, Degnim A, Donohue J. Surgical management of re-current subareolar breast abscesses: Mayo Clinic experience. Am J Surg 2006; 192: 528-529.


476

Liu H, Peng W. Morphological manifestations of nonpuerperal mastitis on magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging. 2011 Jun;33(6):1369-74.

https://doi: 10.1002/jmri.22464 Marchant DJ. Inflammation of the breast. Obstet Gynecol Clin North

America 2002; 29: 89-102. Martin JG. (2009) Breast abscess in lactation. J Midwifery Womens He-

alth Meguid MM, Oler A, Numann PJ, Khan S. Pathogenesis-based tre-

atment of recurring subareolar breast abscesses. Surgery 1995; 118: 775- 782.

Moazzez A, Kelso RL, Towfigh S, Sohn H, Berne TV, Mason RJ. Bre-ast abscess bacteriologic features in the era of community-acquired met-hicillin- resistant Staphylococcus aureus epidemics. Arch Surg 2007; 142: 881-884.

Muttarak M. Abscess in the non-lactating breast: radiodiagnostic as-pects. Australas Radiol 1996; 40: 223-225.

Organisation WH (2000). Mastitis. Causes and management. Pantanowitz L, Connolly JL. Pathology of the breast associated with

HIV/AIDS. Breast J 2002; 8: 234-243. Patel RA, Strickland P, Sankara IR, Pinkston G, Many W Jr, Rodri-

guez M. Idiopathic granulomatous mastitis: case reports and review of literature. J Gen Intern Med 2010; 25:270-273.

Paviour S, Musaad S, Roberts S, Taylor G, Taylor S, Shore K, Lang S, Holland D Corynebacterium species isolated from patients with masti-tis. Clin Infect Dis 2002;35:1434–1440

Peters F.(2001) Non-puerperal mastitis. Gynakologe Reddin A, McCrea ES, Keramati B. Inflammatory breast disease:

mammographic spectrum. South Med J 1988; 81: 981-984, 988. Renz DM, Baltzer PAT, Bottcher J, et al. Magnetic resonance ima-

ging of inflammatory breast carcinoma and acute mastitis. A comparati-ve study. Eur Radiol 2008;18:2370–2380.

Serdar SERİNSÖZ

477

Reston, VA (2003). American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System atlas (BI-RADS® atlas).

Rieber A, Tomczak RJ, Mergo PJ, Wenzel V, Zeitler H, Brambs HJ. MRI of the breast in the differential diagnosis of mastitis versus inflam-matory carcinoma and follow-up. J Comput Assist Tomogr 1997;21: 128–32.

Rizzo M, Gabram S, Staley C, Peng L, Frisch A, Jurado M, Umpier-rez G. Management of breast abscesses in nonlactating women. Am Surg 2010; 76: 292-295.

Robertson FM, Bondy M, Yang W, Yamauchi H,Wiggins S, Kamru-din S, et al. Inflammatory breast cancer: the disease, the biology, the tre-atment.CA Cancer J Clin 2010;60:351–75. https://doi: 10.3322/caac.20082

Rudoy RC, Nelson JD. Breast abscess during the neonatal period. A review. Am J Dis Child 1975; 129: 1031-1034.

Sabel MS (2009). Infectious and Inflammatory Diseases of the Breast. In. ed. Essentials of the Breast Disease. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2009:83-90.

Scott-Conner CE, Schorr SJ. The diagnosis and management of bre-ast problems during pregnancy and lactation. Am J Surg 1995; 170: 401- 405.

Singh G, Dasgupta M, Gautam V, Behera A, Ray P. Bilateral Breast Abscesses due to Salmonella Enterica Serotype Typhi. J Glob Infect Dis 2011; 3: 402-404.

Stricker T, Navratil F, Forster I, Hurlimann R, Sennhauser FH. Non-puerperal mastitis in adolescents. J Pediatr 2006;148: 278–281.

Thompson KS, Donzelli J, Jensen J, et al. Breast and cutaneous my-cobacteriosis: diagnosis by fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopat-hology 1997 ;17:45-49

Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S. Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 492-495.

Van Overhagen H, Zonderland HM, Lameris JS. Radiodiagnostic as-pects of non-puerperal mastitis. Rofo 1988; 149: 294-297.


478

Versluijs-Ossewaarde FN, Roumen RM, Goris RJ. Subareolar breast abscesses: characteristics and results of surgical treatment. Breast J 2005; 11: 179-182.

Vinayagam R, Cox J, Webb L. Granulomatous mastitis: a spectrum of disease. Breast Care 2009;4:251–254.

Yang WT, Le-Petross HT, Macapinlac H, Carkaci S, Gonzalez-Angu-lo AM, Dawood S,et al. Inflammatory breast cancer: PET/CT, MRI, mam-mography, and sonography findings. Breast Cancer Res Treat 2008;109: 417–26. https://doi: 10.1007/s10549-007-9671-z

Zuska JJ, Crile G Jr, Ayres WW. Fistulas of lactifierous ducts. Am J Surg 1951; 81:312-317.

Sertaç AYÇİÇEK

479

JİNEKOLOJİK ACİLLER: OLGULAR EŞLİĞİNDE

Sertaç AYÇİÇEK1

Öz: Jinekolojik acil durumlar kadın sağlığını, cinsel yaşamını, do-ğurganlığını ve hat da bazen hayatını tehdit eden bir durumdur. Akut karın ağrısı ve vajinal kanama en çok görülen semptomlar olup; pelvik inflamatuar hastalık, erken gebelik sorunları ve kontraseptif sorunlar en sık görülen klinik spektrumlardır. Jinekolojik acil hastalıklar için en önemli tanı metodu beta-hcg testidir. Bu test sonucu ile jinekolojik acil durumların çoğuna mevcut semptomlar ile ilk etapta tanı konul-makta ve jinekolojik olmayan cerrahi durumların dışlanmasına olanak sağlamaktadır.Tanı yöntemlerinden en önemli diğeri ise ultrasonogra-fidir. Hem abdomimal, hem de transvaginal yoldan yapılan bu işlemle jinekolik organlar olan uterus ve adnexler görülebilmekte ve bunlara ait olan patolojiler tespit edilebilmektedir. Ultrasonografi tüm jineko-logların adeta steteskopu olarak yer almaktadır.Hastaların anamnezi, fizik ve jinekolojik muayeneleri ile beraber beta-hcg testi ve ultraso-nografi yöntemleriyle acil jinekolojik olgular yönetilebilmektedir.Ay-rıca jinekolojik acil hastalıklardan olan over torsiyonu, ektopik gebelik ve hemorajik kist rüptürü tanı ve tedavisinde minimal invaziv cerrahi yöntem olan laparoskoi de sıklıkla yapılmakta ve hastalara hızlı teş-his, tedavi ve taburculuk sağlamaktadır. Ayırıcı tanıda da kullanılan laparoskopik cerrahi sayesinde hastalar daha az yara yeri ve daha az hospitilizasyon süresi geçirmektedir. Hastalara yapılan müdahale ve operasyonlar bir sonraki gebeliklerini olumsuz yönde etkilememeli ve hastaların cinsel fonksiyonlarını da sekteye uğratmamalıdır. Hastalar başka kliniklerce boşuna oyalanmamalı ve hemen teşhis ile tedavi ya-pılmalıdır. Çünkü kadın sağlığında gecikmeler uzun vadede üzücü komplikasyonlara sebep olabilmektedir. En önemli kadınlık durumu

1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gazi Yaşargil EAH, Diyarbakır/Türkiye, [email protected]. Orcid No: 0000-0002-9306-6281


480

olan gebeliklerin olumsuz etkilenmesine yol açabilmektedir. Bu sebep-lerden dolayı jinekolojik acillerin multidisipliner bakış açısıyla tüm cerrahi, temel ve dahili branşlarca bilinmesi gerekmektedir. Kadın doğum hekimlerinin de jinekoloji dışındaki cerrahi ve dahili acil du-rumlara hakim olması gerekmektedir. Aksi durumlarda tanılar ve te-daviler gecikmekte ve morbidite ile mortaliteye sebep olabilmektedir.Bu bölümün amacı acil servislerde sık görülen ve diğer cerrahi ya da dahili branşların da dışlaması gereken, sık görülen jinekolojik hastalık-ların olgular eşliğinde ve bu olgulara ait görüntüleme ya da operasyon görüntüleriyle irdelenmesidir.Her hastalık öncesi ayrıca kısa bilgilerle giriş yapılıp, daha sonra olgu sunumu yapılmıştır. Hastalıkların tanı-mı, sınıflaması, klinik semptomları, tanı koymada yardımcı yöntemler ve tedavi yöntemleri arşivlenmiş görüntülerle beraber paylaşılmıştır. Hastanemizin tersiyer ve referans merkez olması nedeniyle jinekolo-jik acillerin en sık başvurusunun yapıldığı hastanedir. Bu nedenle bu hastaların hızlı tanısı ve müdahalesi ile taburculuğu sağlanmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Jinekolojik Aciller, Olgu Sunumu, Tedavi Mo-daliteleri

GİRİŞ

Jinekolojik aciller acil servise başvuruda sık görülen durumlardır. Kadınlarda akut pelvik ağrıya, jinekolojik nedenler dışında üriner ya da gastrointestinal sisteme ait organların hastalıkları da neden olabilir. Jinekolojik acillerin tanısında görüntüleme bulgularının yanısıra hasta-nın klinik, laboratuar ve fizik muayene bulgularının bilinmesi önemli-dir. Hastanın yaşı (hastanın pre veya postmenapozal olması), kanaması olup olmadığı, gebelik testi pozitifliği, adet düzensizliği veya adet ge-cikmesi, ateşi olup olmadığının bilinmesi radyolojik tanıda önemli rol oynar. Gebe olmayan kadınlarda en sık pelvik ağrı nedenleri; (Allison and Lev-Toaff, 2010).

i. Dismenoreii. İnkomplet abort

iii. Ovarian torsiyoniv. Hemorajik over kistiv. Hiperemezis gravidarum

vi. Postcoital kanama

Sertaç AYÇİÇEK

481

vii. Molar gebelikviii. Bartholin kist absesi

ix. Ektopik gebelikx. Pelvik inflamatuar hastalık

xi. Anormal uterin kanamaÇalışmamızın bu bölümünde akut pelvik ağrıya neden olan başlıca

hastalıklar olgu sunumu eşliğinde sunulacaktır. Acil servise geliş ne-denleri olgu üzerinde irdelenecek daha sonra hastalıkla ilgili bilgilere verilecektir.

Olgu 1

27 yaşında bekar hasta acil servise menstrüel siklusunun 3. günü pelvik ağrı, bulantı ve kusma şikayetleriyle gelmiştir. Hastanın anam-nezinde daha önceki mens kanama döneminde de ağrılarının olduğu ve bu dönemlerde sürekli analjezik ilaç kullandığını söylemiştir. Hasta bir bankada çalıştığını ve bu dönemlerde üretkenlik kaybına uğradığını söylemiştir.

Fiziki muayenede pelvik bölgede genel bir hassasiyet dışında an-lamlı bir bulgu yok. Jinekolojik muayenede vulva ve vajen normal. Has-tanın bakılan transabdominal USG’sinde uterus, adnexler ve alt batında herhangi bir patoloji izlenmedi. Labaratuar tetkiklerinde beta-hcg nega-tif ve anlamlı bir tetkik sonucu saptanmıyor.

Hasta evde karın bölgesine sıcak havlu koyduğunu ve biraz ağrıyı azalttığını ama sonra tekrar başladığını söylemiştir.

Dismenore (Adet Ağrısı)

Dismenore altta yatan sebep yoksa primer; varsa sekonder (ade-nomyozis, endometriozis…) olmak üzere ikiye ayrılır.

Bu hastada pelvik patoloji saptanmadığı için primer dismenore tanı-sı konulabilir. Hastalarda kramplı karın ağrısı, bulantı ve kusma, ishal, baş ağrısı, baş dönmesi, yorgunluk ve sırt ağrısı eşlik edebilir.

Sekonder dismenoreye sebep olası olası patolojiler Tablo 1’de gös-terilmiştir.


482

Tablo 1. Sekonder Dismenoreye Neden Olan Jinekolojik ve Jinekolojik Olmayan Hastalıklar

Jinekolojik

EndometriozisAdenomyozisOver Kistiİntrauterin ya da pelvik adezyonlarPIDKonjenital anatomik anomalilerRahim İçi Araç kullanımı

Jienkolojik Olmayan

Inflamatuar Barsak Hastalığıİritabl Barsak SendromuPsikolojik bozukluklar

Şiddetli adet sancısı olan tüm hastalarda jinekolojik ve fizik muaye-ne ile beraber transabdominal/transvajinal USG yapılmalıdır.

Dismenore’de tedavinin amacı günlük yaşamı etkileyebilecek düze-ye gelen ağrının yeterli düzeyde azaltılmasını sağlamaktır.

Etkinliği etkilenmiş, maliyeti düşük olan egzersiz (Matthewmanvd., 2018) ve sıcaklık (Akinvd.,2001) uygulamasını tüm hastalara önermek lazım.

Eğer bu balangıç tedavilerine yanıt alınamazsa Non Steroidal Anti İnflamatuar İlaçlar (NSAIDs) (Navvabi Rigi,2012) ve hormonal kontra-septif ilaçlar verilebilir (Zahradnik, 2010).

3 ay sonunda tedavide kullanılan ilaç gruplarından birinde başarı-sız olunursa diğer ilaç grubuna geçilebilir.

İbuprofen gibi NSAIDs ile başlıyoruz ve adet boyunca kullanılıyor. Her altı saatte bir 400-600 mg veya sekiz saatte bir 800 mg dozunda oral yoldan uygulanıyor. Eğer bu yeterli gelmezse 500 mg yükleme dozun-dan sonra üç gün boyunca altı saatte bir 250 mg oral yoldan başka bir NSAIDs olan Mefanemic asit verilebilir (Budoff,1979).

Doğum kontrolü isteyen veya hormonal kontraseptifler için uygun olan hastalara östrojen-progesteron kombinasyonlu doğum kontrol hapları verilebilir.

Sertaç AYÇİÇEK

483

Üç ya da altı dönem NSAID’lere ya da kombine oral kontraseptiflere yanıt vermeyen hastalara ikinci basamak tedavilere geçilir; transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (Lee vd., 2015)ve gonadotropin salgılayan hormon agonistleri/antagonistleri verilir.

Bu ikinci basamak tedaviyi red eden ya da tedaviyle düzelmeyen hastalarda diagnostik laparoskopi yapılır. Çünkü bu tedavilerle geçme-yen dismenorelerde endometrozis olması yüksek olasılıklıdır.

Anormal uterin kanaması olan hastalarda ise endometrial ablasyon ya da fertilitesini tamamlayan hastalarda histerektomi uygun tedaviler-dir.

Olgu 2

42 yaşında hastanın 1 yaşayanı ve 2 abort öyküsü mevcuttur. Acil servisimize dış merkezden yoğun vajinal kanama ve şiddetli kasık ağrısı şikayetleriyle başvurdu. Genel durumu orta ve bilinci açıktı. Tansiyon arteriyal: 70/50 mmhg, nabız: 123/dk. Jinekolojik muayenede aktif vaji-nal kanama ve USG de endometrial kavitede düzensizlik, 26 mm kalın-lık izlenmiştir (şekil 1).

Hasta 8 hafta gebe olduğunu ve bu sabah embriyo şeklinde parça düşürdüğünü söyledi.

Labaratuarda hemotokrit: 19, beta-hcg: 6853.Hasta lokal anestezi altında (serviks saat 9 ve 3 hizasına lidokain

enjekte edildi) dilatasyon küretaj oldu ve kontrol USG de endometri-um ince,rest plasenta izlenmedi. Hastaya 3:3:3 oranlarında eritrosit,tdp ve hemocompetan replasmaı yapıldı. Hemotokrit :32, beta-hcg: 780 ve genel durumu iyi olması üzerine taburcu edildi. Küretaj materyalinin patoloji sonucu ise plasenta ve fetus ekleri olarak raporlandı.


484

Şekil 1. Inkomplet Abortun Sonografik Görüntüsü

Inkomplet Abort

Inkomplet abort gebelik materyalinin tam olarak endometrial ka-viteyi terk etmemesi durumudur. Spontan abortusların bir alt türüdür (Ashley and Nguyen, 2021).

Hastaların çoğu alt karın bölgesinde ağrı ve vajinal kanama şikaye-tiyle başvurmaktadır. Üçüncü dünya ülkelerindeki kadınlar veya sağlık hizmetlerine erişimin zayıf olduğu bölgelerde yaşayanlar da tıbbi veya cerrahi olarak yapılan kürtajdan sonra tamamlanmamış kürtaj riski al-tındadır (Gebretsadik, 2018).

Hemen hemen tüm vakalarda; pelvik muayenede gebelik ürünle-rinin kolayca görülebildiği açık bir servikal os ortaya çıkaracaktır. In-komplet abortus teşhisi koymanın ideal yöntemi, kantitatif HCG seviye-leri ve transvajinal veya transabdominal ultrason elde etmektir.

Komplikasyonlar; tamamlanmamış bir septik kürtajdan kaynakla-nan şiddetli kanama veya sepsis içerir. Hasta stabil olmadığında hızlı cerrahi tedavi endikedir. Vajinal kanama ve alt karın ve/veya pelvik ağrı ile ortaya çıkabilen ektopik gebeliği dışlamak da önemlidir.

Sertaç AYÇİÇEK

485

Olgu 3

27 yaşında virgo hasta acil servise yaklaşık 2 gündür devam eden şiddetli karın ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın dış merkezde ya-pılan tetkik ve incelemelerinde sağ overinin torsiyone olmuş olabileceği ve tanısal amaçlı laparoskopi yapılması önerilmiş. Hasta tarafımıza bu şekilde refere edildikten sonra yapılan fizik muayenede sağ alt kadran-da defans, rebound ve hassasiyet saptandı. Bakılan beta-hcg tetkiki ne-gatifti. Hastanın transabdominal ultrasonografisinde sağ over boyutu artmış olup (Şekil 2), her iki overin de doppler kanlanması doğal izlendi. Hastanın kliniği over torsiyonuyla uyumlu olunca diagnostik laparos-kopi yapılmasına karar verildi. Operasyonda sağ overin saat yönünün tersinde 1 defa torsiyone olduğu ve kanlanmasının doğal olduğu izlendi (Şekil 3). Over detorsiyone edildikten sonra kortexinden sutür peritona fikse edildi. Operasyon sonrası hastanın şikayetleri geriledi ve ertesi gün taburcu edildi.

Şekil 2. Transvajinal USG’de Sağ Over Boyutunun Sol Overden Büyük Görülmesi


486

Şekil 3. Torsiyone Overin Laparoskopik Görüntüsü

Yumurtalık torsiyonu, yumurtalığın ligamentöz destekleri üzerinde tam veya kısmi rotasyonunu ifade eder ve genellikle iskemi ile sonuçla-nır. En sık görülen jinekolojik acillerden biridir (Muolokwu vd., 2011).

Fallop tüpü genellikle yumurtalık ile birlikte kıvrılır; bu meydana geldiğinde, adneksiyal torsiyon olarak adlandırılır.

Yumurtalık torsiyonu her yaştaki kadınlarda görülür, ancak çoğu vaka üreme çağındaki hastalarda görülür.

Yumurtalık torsiyonu için birincil risk faktörü, özellikle yumurtalık çapı 5 cm’den büyük olduğunda yumurtalık kitlesidir. Bununla birlikte, özellikle pediatrik popülasyonda, altta yatan bir lezyon olmadan da tor-siyon meydana gelebilir.

Over torsiyonunun klasik görünümü, adneksiyal kitlesi olan bir hastada sıklıkla bulantı ve kusma ile birlikte akut pelvik ağrı başlangıcı-

Sertaç AYÇİÇEK

487

dır. Yakın zamanda şiddetli bir aktivite öyküsü veya abdominal basınçta ani bir artış, tetikleyici bir olay olabilir.

Over torsiyonundan şüphelenilen hastalarda, tercihen ultrason ile pelvik görüntüleme, değerlendirmenin temel dayanağıdır (Albayram and Hamper,2001; Servaes vd., 2007).

Yumurtalık torsiyonunun kesin tanısı, cerrahi değerlendirme sıra-sında döndürülmüş bir yumurtalığın doğrudan görselleştirilmesiyle konur. Akut pelvik ağrının varlığında ve torsiyonla uyumlu bir görünü-me sahip adneksiyal kitleyi gösteren görüntülemede (özellikle adneks bir vajinal ultrason probu ile taranırken ağrı ortaya çıkarsa) makul bir güvenle torsiyonun olası tanısı yapılabilir. Muayenede bulantı, ateş ve pelvik hassasiyet gibi ek bulgular tanıyı daha da destekler.

Yumurtalık torsiyonunun ayırıcı tanısı, ektopik gebelik, rüptüre yu-murtalık kisti, tubo-yumurtalık apsesi ve apandisit ile akut veya kronik pelvik ağrı ile ilişkili diğer durumları içerir.

Malign olmayan over torsiyonu olan premenopozal hastaların çoğu için, koyulaşmış, büyümüş over durumunda bile salpingo-ooferektomi yerine detorsiyon ve overin korunmasını öneriyoruz. Bu strateji ile do-ğurganlık sonuçlarında olası bir iyileşme göz önüne alındığında, detor-siyon bu tür hastalar için standart bir uygulamadır. Yumurtalık kistek-tomisi genellikle iyi huylu bir kitle varsa detorsiyonla birlikte yapılır.

Açıkça nekrotik over veya malignite şüphesi olan over kitlesi olan hastalarda salpingo-ooferektomi gerekir. Postmenopozal hastalarda da salpingo-ooferektomi yapılır.

Over torsiyonu ve normal overi olan menarş öncesi hastalar için, tek başına detorsiyon yerine detorsiyona ek olarak ooforopeksi öneri-yoruz. Normal yumurtalıkları olan hastalar, yumurtalık kitlesi olanlara göre tekrarlayan torsiyon riski daha yüksek olabilir. Ooforopeksi olma-dan detorsiyon (ancak kist drenajı veya sistektomi ile) bir kitle mevcut olduğunda yapılır.

Fallop tüpünün izole torsiyonu nadirdir ancak aynı zamanda mey-dana gelebilir ve tubal fonksiyon üzerinde olumsuz bir etkiye neden olabilir. Tüp torsiyonu en sık olarak tüpün orta kısmında meydana gelir


488

ancak tüpün bağ destekleri çevresinde de oluşabilir. Ayrıca paratubal veya paraovaryan kistlerin torsiyonu meydana gelebilir.

Olgu 4

35 yaşında evli ve 2 çocuğu olan hasta acil servise ani başlayan tek taraflı alt abdomende ağrı şikayetiyle geliyor. Hasta ağrının spor salo-nunda egzersiz hareketleri sonrası ortaya çıktığını söylüyor. Hastanın beklenen menstrüel kanamasına yaklaşık 7 gün vardı.

Hastanın yapılan fizik muayenesinde batın sol alt kadranda ağrı, hassasiyet ve defans izlendi. Jinekolojik muayenede ise bir patoloji izlen-medi. Bakılan transabdominal ve transvajinal USG’de sol overde 38 mm boyutunda hemorajik kistle uyumlu görünüm izlendi. Kistin ve overin doppler kanlanması pozitif izlendi. Hastanın uterus ve sağ overinde pa-toloji izlenmedi. Parauterin alanda serbest mai izlendi. Karaciğer, dalak ve safra kesesi etrafında serbest mai izlendi.

Hastanın nabız: 128/dk. Ateş: 36,7 derece ve tansiyon arteriyel : 75/35 mmhg.Bakılan beta-hcg değeri negatif ve hemotokrit değeri ise 23 izlendi.

Hemorajik Over Kisti (Rüptüre)

Ovarian hemorajik kist rüptürü yaygın görülen jinekolojik bir pato-lojidir(Westhoff andClark, 1992).Kist rüptürü asemptomatik olabildiği gibi; ani başlayan tek taraflı pelvik ağrı olarak da karakterize olabilir. Ağrının ortaya çıkması genelde egzersiz veya cinsel aktivite sırasında olur.

Hemorajik over kist rüptürü tanısı önemlidir. Sıklıkla batın içine ka-nama durumunda cerrahi kararı verebilmek için hemodinamik duruma bakılmalıdır.

Rüptüre bir yumurtalık kisti teşhisi, klinik olarak bu durumla uyumlu bir semptom paternine dayanarak yapılır. Sonografik bulgular tanıya katkıda bulunur. Pelviste yumurtalık kisti ve seröz sıvı veya kan kombinasyonunun bulunması, tanıyı oldukça olası kılar. Genelde sıvı veya kan bulunur. Kist rüptüründen sonra görüntülenemeyebileceğin-

Sertaç AYÇİÇEK

489

den yumurtalık kisti olabilir veya olmayabilir. Kist olmaması tanı olası-lığını azaltır ve diğer etiyolojilerin dışlanmasına ek vurgu yapılmalıdır.

Ayırıcı tanı, pelvik veya karın ağrısı, hemoperitonyum veya perito-neal sıvı toplanması ile ilişkili diğer durumları içerir. En yüksek öncelik, benzer şekilde ani başlayan pelvik ağrı ile ortaya çıkan ektopik gebeliği dışlamaktır. Benzer şekilde ortaya çıkan diğer acil durumlar adneksiyal torsiyon veya apandisittir.

Hemodinamik olarak stabil olan, şiddetli kanama ve kan kaybı ol-mayan, ateş ve lökositoz durumu yoksa ve malignite şüphesi de yoksa kist rüptürü komplikasyonsuz seyreder. Büyük veya persistan over kist-lerinin ve malignite şüphesi olanların tanı ve tedavisi için daha sonra cerrahi müdahale endike olabilir.

Rüptüre over kisti olan, hemodinamik olarak stabil olan ve önem-li hemoperitonumu olan çoğu hasta için, acil cerrahi yerine hastaneye yatış, yakın gözlem ve sıvı replasmanı öneriyoruz. Yakın gözlem, sık yaşamsal belirtiler, seri hematokrit testi ve kanamayı izlemek için tek-rarlanan pelvik ultrasonu içerir.

Devam eden kanamanın kontrol altına alınması gerekiyorsa ve/veya hastanın klinik durumu stabil değilse cerrahi gereklidir. Laparos-kopi tercih edilen cerrahi yaklaşımdır çünkü laparotomiden daha az morbiditeye neden olur (Chen vd., 2014; Teng vd., 2003).

İyi huylu yumurtalık kisti (fizyolojik veya fizyolojik olmayan) olan premenopozal bir hastada, yumurtalık dokusunun sistektomi yoluyla korunması, ooferektomiyi tamamlamak için genellikle tercih edilir. Over malignitesinden şüpheleniliyorsa bir jinekolojik onkolog ile konsültas-yon önerilir.

Olgu 5

28 yaşında ilk gebeliği olan hasta acil servise şiddetli bulantı ve kus-ma şikayetiyle geliyor. Hasta yaklaşık olarak 9 haftalık intrauterin canlı gebeliğe sahip. Hastanın özellikle sabahları bulantısının fazla olduğu ve çoğu zaman kusmanın eşlik ettiği anlaşılıyor.

Hastanın tansiyon arteriyal : 90/45 mmhg, nabız : 98/dk. Labara-tuar tetkiklerinde idrarda keton :+++, ALT ve AST değerleri 100’lerde.


490

Hiperemezis Gravidarum

Çoğu gebelikte kusmayla birlikte veya kusmasız bir dereceye kadar mide bulantısı meydana gelir, tipik olarak gebeliğin beş ila altı hafta-sında başlar, dokuz haftada zirveye ulaşır ve genellikle gebeliğin 16 ila 18. haftasında azalır. Hiperemezis gravidarum, semptom yelpazesinin şiddetli ucunu temsil eder.

Östrojene maruz kaldıktan sonra mide bulantısı ve kusma yaşayan, taşıt tutması, migren veya belirli tatlara maruz kalan hamile olmayan kadınların hamilelikle ilişkili mide bulantısı ve kusması daha olasıdır.

Hiperemezis gravidarum tanısı, klinik olarak, diğer nedenlere bağlı olmaksızın, gebelik öncesi vücut ağırlığının yüzde 5’ini aşan kilo kay-bının ve ilk trimesterde ketonürinin eşlik ettiği kalıcıkusma başlangıcı olan bir kadında konur.

Sürekli kusması olan hamile kadınların standart ilk değerlendirme-si, ağırlık, ortostatik kan basınçları, serum elektrolitleri, idrar ketonları ve özgül ağırlığın ölçülmesini ve gestasyonel trofoblastik hastalık veya çoğul gebelik aramak için ultrason muayenesini içerir.

Olgu 6

Acil servise yoğun vajinal kanama şikâyetiyle gelen 21 yaş, yeni evli hasta ilk defa cinsel ilişki yaşadığını ve ilişkiden hemen sonra yoğun kanamasının olduğunu, tamponla kanamanın durmaması üzerine acil servise başvurduğunu söyledi.

Genel durumu orta-iyi, bilinci açık. Oryante ve koopere. Bakılan tansiyon arteriyel : 90/50 mmhg, nabız : 123/dk ve rengi soluk izlendi.

Labaratauar değerlerinden hemoglobin: 7,1 olarak ölçüldü.Litotomi pozisyonunda bakılan jinekolojik muayenede hymen saat

7 hizasında lasere ve vajen yan duvarında 2 adet uzun lasere alan izlen-di. Yoğun kanama alanları izlendi.

Post-Coital Kanama

Postkoital kanama, dış genital bölgeden üst üreme yoluna kadar herhangi bir yerden kaynaklanabileceğinden, genital sistem kanaması-

Sertaç AYÇİÇEK

491

nın tüm nedenleri göz önünde bulundurulmalıdır. İyi huylu etiyolojiler en yaygın olanıdır, ancak malignite de dışlanmalıdır. Postkoital kana-manın diğer nedenleri arasında doğrudan travma veya istismar sayıla-bilir. Ancak hastaların yaklaşık yarısında herhangi bir neden tespit edi-lemeyecektir (Tarney andHan, 2014).

Kanamanın nedenini belirlemek ve olası maligniteyi dışlamak için öykü ve fizik muayene yapılır. Laboratuvar testleri, öykünün yönlendir-diği şekilde yapılır (örn. gebelik testi). Bu semptomun bildirildiği nispe-ten yaygın sıklığa rağmen, değerlendirme ve yönetim için kanıta dayalı kılavuzlar yoktur.

Aşağıdaki yaklaşımlar uygundur;Geçmiş – Kanamanın hacmi ve sıklığı belirlenir. Diğer ilgili sorular

arasında hastanın aktif olarak kanaması olup olmadığı, muhtemelen ha-mile olup olmadığı, doğum kontrol yöntemi kullanıp kullanmadığı ve Pap smear testi yaptırıp yaptırmadığı yer alır.

Fizik Muayene – Hastanın şikâyeti için bir etiyoloji belirlemek ama-cıyla fizik muayene yapılır. Muayene, dış genital organların ve üretranın muayenesini, vajina ve serviksin spekulum muayenesini, uterus ve bila-teral adneksin bimanuel muayenesini ve genel fiziksel değerlendirmeyi içerir.

Kolposkopi – Postkoital kanaması olan hastaları değerlendirmek için kolposkopi kullanımı tartışmalıdır. Kolposkopi başlangıçta değer-lendirmenin standart bir parçası olarak düşünülse de sonraki çalışmalar, hastanın serviksinin normal göründüğü ve Pap testinin normal olduğu durumlarda fayda sağlama olasılığının düşük olduğunu bildirmiştir.

Nadiren, hastalar vajinal ilişkiden sonra aktif ağır kanama ile başvu-rabilirler. Bu meydana geldiğinde, hasta amaca uygun bir şekilde değer-lendirilir ve kanama kaynağının belirlenmesi ve kontrol altına alınması için hızla adımlar atılır.

Olası bir etiyoloji tespit edilen bireyler buna göre tedavi edilir. Mü-dahale ile kanama düzelirse, daha fazla değerlendirme veya tedavi en-dike değildir. Uygun bir zaman diliminde yanıt vermeyen bireyler daha sonra yaygın tanıların veya daha az yaygın tanıların olası atipik sunumu için yeniden değerlendirilir.


492

Semptomlar devam ettiğinde veya kötüleştiğinde, enfeksiyon için risk faktörlerine (örn. yeni cinsel partner) özellikle dikkat ederek ilk de-ğerlendirmedeki adımları tekrarlıyoruz ve semptomun servikal anor-malliklere, diğer displazilere veya maligniteye bağlı olmadığından emin oluyoruz. Hala etiyoloji bulunamamışsa, daha önce yapılmamışsa gö-rüntüleme ve jinekolojik sevk izlenebilir. Kolposkopinin, postkoital ka-namanın dört haftadan uzun süre devam ettiği durumlarda gizli malig-nite veya yüksek dereceli displaziyi bulmada daha yararlı olduğu gös-terilmiştir ve bu nedenle şu anda önerilebilir (Alfhaily and Ewies, 2010).

Olgu 7

41 yaşında hasta evde yaptığı hızlı idrar gebelik testinin pozitif ol-duğunu ve adet rötarı olduğunu söylüyor. Hasta acil servise hafif vajinal kanama olması üzerine geliyor.

Bakılan beta-hcg değeri: 765.980 ve transvajinal ultrasonografide uterus kavitesi düzensiz yaklaşık 118 mm boyutunda veziküllü hetero-jen görüntü izlendi.

Molar Gebelik

Hidatidiform mol (HM), trofoblastların anormal proliferasyonun-dan kaynaklanan gestasyonel trofoblastik hastalık (GTD) olarak sınıf-landırılan bir hastalık grubunun parçasıdır. İki farklı HM tipi; komplet ve parsiyel mol, farklı karyotiplere, mikroskobik histopatolojiye, klinik sunumlara ve prognozlara sahiptir. Gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN), invaziv veya metastatik olan ve invaziv mol, koryokarsinom, plasental bölge trofoblastik tümörü ve epiteloid trofoblastik tümörü içe-ren GTD’nin alt tipidir.

HM’nin cerrahi olarak çıkarılması tedavinin merkezi bileşenidir ve rahim tahliyesi veya histerektomi ile gerçekleştirilebilir. Çoğu hastada cerrahi uterin tahliye etkili olması, çocuk doğurma kapasitesini koruma-sı ve daha az morbid olması nedeniyle tercih edilir. Histerektomi, özel-likle GTN gelişimi için risk faktörleri olan, çocuk doğurmayı tamamla-mış hastalar için makul bir alternatiftir.

Sertaç AYÇİÇEK

493

Komplet mol ardından, hastaların yüzde 15 ila 17’si GTN gelişti-rir; invaziv hastalık, metastatik hastalıktan birkaç kat daha yaygın-dır. Parsiyel molden sonra ise hastaların yüzde 3.5 ila 4.5’inde GTN ge-lişir. Bu hastaların hemen hemen hepsinde invaziv hastalık vardır; me-tastatik hastalık nadirdir.

Profilaktik kemoterapi GTN gelişme riskini azaltabilir, ancak des-tekleyici veriler zayıftır ve profilaktik kemoterapi ilaç direncini artırabi-lir ve toksisitelerle ilişkilidir. Bunu sadece komplet mol olan, histerek-tomi yerine tahliye ile tedavi edilen, GTN geliştirme riski yüksek olan hastalarda (yani, trofoblastik proliferasyon belirtileri olan, uterin boyutu gebelik yaşından büyük, serum insan koryonik gonadotropini olan) has-talarda düşünüyoruz. [hCG] düzeyleri >100.000 mili-uluslararası birim/mL, >6 cm çapında yumurtalık teka lutein kistleri ve >40 yaş) ve hCG takibinin mümkün olmadığı veya güvenilmez olduğu kişiler.

HM’nin cerrahi tedavisini takiben, algoritmada açıklandığı gibi sap-tanamayan, platolanmış veya yükselen seviyeler belgelenene kadar seri hCG seviyesi ölçümleri elde edilir Plato veya yükselen bir seviye, kemo-terapi ile tedavi edilen GTN’yi gösterir.

Molar gebeliği olan hastalara, hCG izleme aralığının tamamı boyun-ca güvenilir doğum kontrolü kullanmaları tavsiye edilmelidir. Bu dö-nemde yeni bir hamilelik hCG sonuçlarını yorumlamayı zorlaştıracak veya imkansız hale getirecek ve yönetimi zorlaştıracaktır. Seçenekler arasında hormonal kontrasepsiyon (sadece progestin veya kombine öst-rojen-progestin) veya bariyer yöntemleri bulunur.

Genel olarak, komplet veya parsiyel molleri olan hastalar, gelecekte normal üreme sonuçlarını bekleyebilirler. Tekrarlayan HM riskine iliş-kin tahminler, bir molar gebelikten sonra yüzde 1 ila 1,9 ve iki molar gebelikten sonra yüzde 15 ila 17,5’tir.

Olgu 8

29 yaşında virgo hasta vajen yan dudağında ele gelen misket büyük-lüğünde şişlik ve ağrı şikayeti ile acil servise başvuruyor.


494

Yapılan jinekolojik muayenede labium yaprakları altında sağ tarafta 30 mm’lik hiperemik bartholin gland kist absesi ile uyumlu görünüm izleniyor.

Bartholin Bezi Kist ve Absesi

Bartholin bezleri çift taraflı olarak vulvar vestibülde vajinal orifise göre yaklaşık olarak saat dört ve sekiz pozisyonlarında yer alır (Şekil 4).

Şekil 4. Bartholin Bezilerinin Bilateral Yerleşimi (Op. Dr. Sertaç Ayçiçek’in Arşivinden)

Bartholin bezlerinin en sık görülen rahatsızlıkları kistler ve apseler-dir; Bartholin bezinin iyi huylu tümörleri ve karsinomu nadirdir. Bart-holin kistleri genellikle asemptomatiktir veya hafif rahatsız edicidir, oysa apseler tipik olarak şiddetli ağrı ve şişlik ile kendini gösterir ve hastalar yürümeyi, oturmayı veya cinsel ilişkiye girmeyi zor veya im-kansız bulur.

Bartholin kisti veya apse tanısı fizik muayeneye dayanır. Kistler, Bartholin kanalı ve bezi bölgesinde, vajinal girişin arka tarafında, hassas olmayan, yumuşak bir kitledir. Apse, hassas, sıcak, yumuşak veya dal-galı bir kitledir; bazen eritem, ödem ve işaret (ciltte bir noktada apse ile açılma, sıklıkla pürülan akıntı ile) mevcuttur.

Bartholin kisti ve absesi tedavinin yönetimi kitlenin boyutuna göre yapılır;

Sertaç AYÇİÇEK

495

Büyük Kitleler (≥3 Cm Çapında). Büyük kistler ve apseler kesi ve drenaj (I&D) ile tedavi edilir. Pürülan materyal elde edilirse kültür alın-malıdır.

I&D, apse veya kist içeriğinin sürekli drenajına ve traktın yeniden epitelizasyonuna izin vermek için genellikle ek bir müdahaleyle (ör-neğin, Word kateter, marsupiyalizasyon prosedürü) birleştirilir, bu da nüks riskini azaltır.

Küçük kütleler (<3 cm). Küçük apseler ve küçük semptomatik kist-ler de I&D ile tedavi edilir. Eğer kitle Word kateteri yerleştiremeyecek kadar küçükse hasta oturma banyosu yapmalı veya sıcak kompres yap-malıdır. Marsupialization küçük kitleler için gerçekleştirmek zordur.

Küçük Asemptomatik Kistler (<3 cm) beklentiyle tedavi edilebi-lir. Diğer seçenekler arasında kist içeriğinin drenajını ve kitlenin çözül-mesini sağlamak amacıyla oturma banyoları veya sıcak kompresler bu-lunur.

Çoğu hasta için antibiyotiklerle I&D yerine tek başına bir I&D öneri-yoruz. Ancak, tekrarlayan hastalarda (≥2 için nd bir komplike enfeksiyon için olay) Bartholin apsesi, risk faktörleri (örneğin, hamilelik, immuno-compromise, artan metisilin dirençli riski Staphylococcus aureus, geniş çevreleyen sellülit) veya sistemik enfeksiyon bulguları eklenmesi anti-biyotik yararlı olabilir.

Bartholin bezinin eksizyonu kistlerin ve apselerin kesin tedavisidir, ancak yüksek kanama ve postoperatif morbidite riski ile ilişkilidir. Ek-sizyon tipik olarak Word kateteri veya marsupiyalizasyon ile birden faz-la denemeden sonra nüks varsa veya Bartholin bezi karsinomu şüphesi varsa yapılır.

Bartholin bezi absesi ile alakalı bir çalışmada gümüş nitrat uygu-lamasının düşük nüks oranına sahip olduğunu göstermektedir (Goklu vd.,2021).

Olgu 9

28 yaşında, üçüncü gebeliği olan hasta acil servise idrarda gebelik testinin pozitif olması, karın ağrısı ve hafif vajinal kanama şikayetleriyle geliyor. Hastanın adet rötarı da mevcut.


496

Hastanın bakılan beta-hcg değeri 25.000’lerde, hemoglobin değeri 8,1.

Tansiyon arteriyal: 88/45 mmhg, nabız: 135/dk.Transvajinal ve transabdominal ultrasonografide ise endometrial

kavitede serbest minimal mai, sağ adneksiyal alanda tubaya uyan bölge-de düzensiz sınırlı ve içinde embriyo izlenen sağ tubal ektopik gebelikle uyumlu görünüm izleniyor. Batında parauterin alanda serbest mai ve perihepatik bölgede serbest mai izlendi.

Ektopik Gebelik

Neredeyse tüm ektopik gebelikler fallop tüpünde (% 96) meydana gelir, ancak diğer olası bölgeler arasında serviks, interstisyel, histeroto-mi (sezaryen) skarı, yumurtalık veya karın bulunur. Nadir durumlarda, çoğul gebelik heterotopik olabilir (hem intrauterin gebelik hem de eks-trauterin gebelik içerir.

Karın ağrısı ve/veya vajinal kanama, ektopik gebeliğin en sık görü-len semptomlarıdır. (Alkatout vd., 2013).Bu semptomları olan üreme ça-ğındaki herhangi bir hastada, özellikle ektopik gebelik için risk faktörle-ri olanlarda ektopik gebelikten şüphelenilmelidir. Bununla birlikte, has-taların yüzde 50’sinden fazlası tüp yırtılmasından önce asemptomatiktir ve ektopik gebelik için tanımlanabilir bir risk faktörüne sahip değildir.

Transvajinal ultrasonda (TVUS) intrauterin gebeliği olmayan hami-le bir hastada ektopik gebelik tanısı şu şekildedir;

-TVUS’ta ekstraovaryan adneksiyal kitle veya intraperitoneal kanama.-Anormal şekilde yükselen serum insan koryonik gonadotropin

(hCG) seviyesi (Feng vd., 2013).-Ektopik gebelik için risk faktörleri olan bir hastada karın ağrısı ve/

veya vajinal kanama.•Aşağıdakilerden herhangi biri mevcut olduğunda onaylanır:-TVUS’ta yolk kesesi veya embriyo bulunan ekstrauterin gebelik ke-

sesi.-Uterus aspirasyonunda (eğer uygulanmışsa) hiçbir gebe kalma

ürünü tanımlanmamıştır.

Sertaç AYÇİÇEK

497

-Ektopik gebelik dokusu, rezeksiyon sonrası histolojik doğrulama ile ameliyatta görselleştirilir.

Ektopik gebeliği olan hastalar, gebeliğin implante edildiği yapıda, genellikle fallop tüpünde bir rüptür ve kanama varsa hemodinamik olarak kararsız hale gelebilir.

Ani başlayan şiddetli ve kalıcı karın ağrısı, baygınlık semptomları veya hemodinamik bozulmayı düşündüren hayati belirtileri (örn., hi-potansiyon, taşikardi) olan hastalarda rüptürden şüphelenilmelidir. Bu hastalar acil serviste hemen değerlendirilmelidir.

Gelen hemodinamik açıdan stabil bir tanısal başlangıç TVUS gebe hasta, biz (IUP karşı bir dış gebelik değerlendirmek için aşağıdaki algo-ritması kullanır.

Ektopik gebelik ekarte edilmişse, hasta diğer gebelikte karın ağrı-sı ve/veya vajinal kanama nedenleri (örn. spontan düşük, subkoryonik kanama veya servikal polip veya diğer servikal patoloji gibi obstetrik olmayan nedenler) açısından değerlendirilmelidir.

Olgu 10

38 yaşında evli hasta acil servise pelvik bölgede ağrı, yoğun pürülan vajinal akıntı şikayetleriyle geliyor. Hasta yaklaşık 3 ay önce dilatasyon küretaj ile 12 haftalık canlı olmayan gebeliğine son vermiş.

Hastanın tansiyon arteriyal: 110/68 mmhg, nabız: 78/dk. Ateş: 38,9 derece. Jinekolojik muayenede serviks, vajen ve vulva hiperemik. Yoğun miktarda kötü kokulu vajinal akıntı izlendi. Servikal hassasiyet izlendi. Fizik muayende anlamlı bir patoloji saptanmadı.

Hastaya bakılan transvajinal ultrasonografide uterus endometriu-mu düzensiz ve kavitede mai izlenirken; douglus bölgesinde serbest mai izlendi. Bakılan labaratuar değerlerinde wbc: 24.000, crp: 1727.

Pelvik İnflamatuar Hastalık

Pelvik inflamatuar hastalık (PID), uterus, fallop tüpleri ve/veya yumurtalıklar dahil olmak üzere üst genital sistem yapılarının akut en-feksiyonunu ifade eder (Brunham vd., 2015).Neisseria gonorrhoeae, Ch-


498

lamydia trachomatis ve Mycoplasma genitalium; hat da vajinal floranın da önemli bir rol oynayabilmesine rağmen sıklıkla suçlanmaktadır. Cinsel aktif olan ve birden fazla seksüel partneri olan kadınlar yüksek risk al-tındadır.

PID terimi geniş bir klinik yelpazeyi kapsar. Akut semptomatik PID’si olan kadınlar genellikle yeni vajinal akıntı ve/veya intermenstrü-el kanama ile birlikte alt karın ağrısının yakın zamanda başlamasından şikayet ederler. Ana semptomlar ortaya çıkabilir ve ateş ve titreme içe-rebilir. Sağ üst kadranda belirgin hassasiyetle seyreden periheaptit tab-losu da ortaya çıkabilir. Palpasyonda pelvik organ hassasiyeti belirleyici muayene bulgusudur.

Pelvik rahatsızlık ile başvuran her genç veya cinsel olarak aktif ka-dın hastada PID’den şüphelenilmelidir. PID’den şüphelenilen kadın-ların ilk değerlendirmesinin amacı, olası bir klinik PID tanısı koymak, bu tanı olasılığını artıran ek bulguları değerlendirmek ve pelvik ağrının diğer potansiyel nedenlerini değerlendirmektir. Ek olarak, PID riski taşı-yan kadınlarda oluşabilecek enfeksiyonlar veya komorbiditeler için test edilmelidir.

Cinsel öykü, fiziksel ve pelvik muayeneleri içeren öyküye ek olarak aşağıdaki testler yapılmalıdır:

• Hamilelik testi

• Vajinal akıntının mikroskopisi (mümkünse)

• C. trachomatis, N. gonorrhoeae ve M. genitalium için nükleik asit amplifikasyon testleri

• HIV taraması

• Frengi için serolojik testler

Akut olarak hasta olan, PID için ampirik tedavi ile düzelmeyen veya tanının belirsiz kaldığı kadınlar için, PID komplikasyonlarını (örn., tu-bo-ovaryan apsesi) veya alternatif tanıları değerlendirmek için görüntü-leme garanti edilir.

PID’nin olası klinik tanısı, cinsel yönden aktif genç kadınlarda veya pelvik veya alt karın ağrısı ile başvuran ve muayenede servikal hareket,

Sertaç AYÇİÇEK

499

uterus veya adneksiyal hassasiyet kanıtı olan cinsel yolla bulaşan enfek-siyon (CYBE) riski taşıyan kadınlarda yapılır.

PID’nin görüntüleme olarak transvajinal ultrasonda adneksler Şekil 5’de gösterilmektedir.

Şekil 5. Pelvik İnflamatuar Hastalıkta Sonografide Tuba-Ovarian Kompleks USG Görüntüsü

PID tedavisi zamanında uygulanmazsa ciddi üreme sekelleri ortaya çıkar. Bu nedenle ampirik olarak antibiyotik tedavisi verilir.

Ateş, mukopürülan akıntı veya servikal kırılganlık, vajinal sekres-yonların salinmikroskopisinde bol beyaz kan hücreleri ve N. gonorrhoe-ae, C. trachomatis veya M. genitalium ile genital enfeksiyonun saptanma-sı gibi diğer bulgular, PID’nin klinik tanısını destekler. Tüm hastalarda elde edilemese de, karakteristik bulgulara sahip görüntüleme çalışmala-rı, PID ile uyumlu laparoskopi anormallikleri ve biyopside endometrit histolojik kanıtları tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilir.

Tedavi endikasyonları - Pelvik inflamatuar hastalığın (PID) olası klinik tanısı, cinsel yönden aktif genç kadınlarda veya pelvik veya alt karın ağrısı ile başvuran ve servikal hareket, rahim, veya muayenede adneksiyal hassasiyet. Tedavinin kesilmesi veya ertelenmesi durumun-da uzun vadeli komplikasyon riski daha yüksek olduğundan, bulgular belirsiz veya minimal olsa bile, bu olası klinik PID tanısı olan hastalarda tedavi endikedir.


500

Hedeflenen patojenler – PID tedavisi, Neisseria gonorrhoeae , Ch-lamydia trachomatis ve anaerobik organizmalar dahil servikal ve vajinal florayı oluşturan gram-negatif ve gram-pozitif organizmalar dahil olası patojenlere karşı geniş antimikrobiyal kapsamayı içerir. Mycoplasma ge-nitalium PID ile ilişkili olmasına rağmen, bu organizmanın rutin ampirik tedavisi açıkça gerekli değildir.

Hastaneye yatış endikasyonları - Bunlar şunları içerir :• Şiddetli klinik hastalık (örneğin, yüksek ateş, ağızdan alımı en-

gelleyen bulantı/kusma, şiddetli karın ağrısı)• Şüpheli pelvik apse• Gebelik• Ameliyatı gerektirebilecek olası bir alternatif tanı (örneğin, apan-

disit)

Hastanede Yatan Hastalar İçin Antibiyotik Nejimleri

Başlangıç parenteral tedavisi: PID nedeniyle hastaneye yatırılan hastalar için, ikinci kuşak sefalosporin artı doksisiklin ile başlangıç pa-renteral tedavisini öneriyoruz). Uygun sefalosporinler, sefoksitin (her altı saatte bir 2 g intravenöz) ve sefotetandır (her 12 saatte bir intravenöz 2 g); doksisiklin dozu, her 12 saatte bir ağızdan 100 mg’dır. Klindami-sin (her sekiz saatte bir 900 mg intravenöz) artı gentamisin (günde bir kez 3 ila 5 mg/kg intravenöz veya yükleme dozu olarak 2 mg/kg intra-venöz, ardından sekiz saatte bir 1.5 mg/kg idame dozu) kombinasyo-nu bir alternatiftir.

Oral antibiyotiklere geçiş: Parenteral rejim, 24 saatlik sürekli klinik iyileşmeden sonra oral tedaviye (14 günlük bir kürü tamamlamak için tek başına günde iki kez 100 mg doksisiklin) geçirilebilir. Pelvik apse-si olan hastalar için metronidazol (14 gün boyunca günde iki kez 500 mg oral yoldan) eklenmesini öneriyoruz. Ayrıca belgelenmiş bir Tricho-monas vaginalis enfeksiyonu veya bakteriyel vajinozu olan kadınlar için metronidazol ekliyoruz.

Ayakta tedavi gören hastalar için antibiyotik rejimleri: Ayakta te-davi gören hafif veya orta dereceli PID hastaları için, seftriakson tek bir

Sertaç AYÇİÇEK

501

intramüsküler doz (500 mg veya ≥150 kg bireyler için 1 g) artı doksisik-lin (14 gün boyunca günde iki kez 100 mg oral yoldan öneririz. ) diğer rejimlerden ziyade C. trachomatis ve N. gonorrhoeae’yi kapsamak için Ek olarak, anaerobik kapsama rejimine rutin olarak metronidazol (14 gün boyunca günde iki kez 500 mg) eklenmesini öneriyoruz

Penisilin alerjilerine yaklaşım: Çoğu penisilin alerjisi sefalosporin kullanımını başlatmaz. Bu gibi durumlarda, alerjisi olmayanlar için öne-rilen rejimlerin aynıları kullanılabilir. Sefalosporin kullanamayan hasta-lar için yaklaşımımız gonore risklerine bağlıdır.

Danışmanlık: Hastalara ilaca uyumun önemi, tedavi tamamlanana ve semptomların çözülmesine kadar cinsel aktiviteden kaçınma, güvenli seks uygulamaları ve diğer CYBE’lerin taranması ve önlenmesi konu-sunda danışmanlık verilmelidir. Hastanın semptomların başlamasından önceki 60 gün içindeki erkek cinsel temasları, yeniden enfeksiyon riskini azaltmak için muayene edilmeli ve/veya tedavi edilmelidir.

Takip: Yakın takip esastır. Ayakta tedavi gören hastalar 72 saat için-de klinik iyileşme açısından değerlendirilmelidir. İyileşmemiş olanlar hastaneye yatış, parenteral tedavi ve daha fazla çalışma gerektirir.

Olgu 11

42 yaşında, altı yaşayan çocuğu olan hasta yaklaşık 5 aydır mens kanama gününün yaklaşık 13 gün sürdüğünü ve günlük ortalama 15 adet ped değiştirdiğini söylüyor. Daha önceden bir cerrahi öyküsü yok. Sistemik hastalığı yok ve kullandığı bir ilaç yok. Hasta tüm doğumlarını ebe eşliğinde vajinal yoldan gerçekleştirmiş.

Hastanın tansiyon arteriyel: 76/35 mmhg, nabız 122/dk., rengi so-luk ve halsiz izlendi.

Bakılan labaratuar değerlerinde hemoglobin: 6,4. Hemotokrit: 18,9 ve diğer değerleri normal izlendi.

Hastaya bakılan transvajinal ultrasonografide uterus corpus böl-gesinde endometrial kaviteye bası yapan 78 mm boyutunda submucoz myom izlendi. Her iki adneksiyal bölge ise normal izlendi.

Hastaya daha sonra yapılan probe küretaj sonucu benign izlendi.


502

Anormal Uterin Kanama

Anormal uterin kanama (AUK) yaygın bir jinekolojik sorundur ve her yaştan kadını etkiler. AUK, yapısal uterin patolojilerden (örneğin; fibroidler, endometriyal polipler, adenomyozis, neoplazi) veya uterin olmayan nedenlerden (örneğin, yumurtlama disfonksiyonu, hemostaz bozuklukları, ilaçlar) kaynaklanabilir (Munro vd., 2011). En yaygın eti-yolojiler; yapısal uterin patoloji (örneğin fibroidler, endometriyal polip-ler, adenomyozis), yumurtlama disfonksiyonu, kanama bozuklukları veya neoplazi ile ilişkili durumlardır.

AUK’lı tüm hastaların tam bir öyküsü ve fizik muayenesi olmalı-dır. AUK’nın sıklığı, süresi ve hacminin yanı sıra ilişkili semptomların ve tetikleyici faktörlerin varlığı hakkında bilgi edinilmelidir. Tüm has-talarda gebelik dışlanmalıdır. Akut kanaması olan hastalar acil serviste değerlendirilmelidir.

Daha ileri değerlendirme, kanamanın paterni, şiddeti ve etiyolojisi-ne göre belirlenir.

Ağır adet kanaması olan hastalar genellikle yapısal lezyonları (örne-ğin; uterin fibroid, adenomyoz, endometriyal polip) ve tam kan sayımı-nı (anemi, trombositopeniyi) değerlendirmek için pelvik görüntülemeye tabi tutulur. Kanama bozukluğu (örn. von Willebrand hastalığı) veya endokrin bozukluğu (örn. hipotiroidizm) şüphesi varsa ek laboratuar tetkikleriistenir. Endometriyal örnekleme; obezite veya endometriyal hiperplazi veya karsinom için diğer risk faktörleri olan hastalarda ya-pılır. İntermenstrüel kanaması olan hastalara ayrıca sıklıkla pelvik gö-rüntüleme (bir endometriyal polip veya sezaryen skar kusurunu değer-lendirmek için) ve endometriyal örnekleme (malignite veya endometriti değerlendirmek için) uygulanır.

Düzensiz kanaması olan hastalarda genellikle yumurtlama dis-fonksiyonu vardır (ACOG 136: 2013). Tiroid hastalığı, hiperprolaktine-mi veya erken yumurtalık yetmezliğini değerlendirmek için laboratuar tetkikleri istenebilir. Endometriyal hiperplazi/neoplazi riskinin artması nedeniyle kalıcı semptomlar (altı ay veya daha fazla) için endometriyal örnekleme yapılmalıdır.

Sertaç AYÇİÇEK

503

Obezite veya endometriyal hiperplazi veya kanser için diğer risk fak-törleri mevcutsa, herhangi bir kanama paterni olan hamile olmayan has-talarda endometriyal örnekleme yapılmalıdır (Matteson vd., 2013). En-dometriyal örnekleme endikasyonları yaş grubuna göre değişir.

Tüm kontraseptifler (örn. kombine oral kontraseptifler, rahim içi araç (RİA); hem hormonal hem de hormonal olmayan tipler]) iyatrojenik AUK’ya neden olabilir ve daha fazla değerlendirme gerektirmeyebilir (Lethaby vd., 2004).

SONUÇ

Acil servislere en sık başvuru nedenlerinden biri de jinekolojik acil-lerdir. Jinekolojik acilleri diğer non-jinekolojik akut batı durumlarından ayırt etmek gerekir. Genel olarak en sık görülen semptomlar; pelvik ağrı, vajinal kanama ve adet görememedir. İlk tanı labaratuar testi beta-hcg olmalıdır. Görüntüleme yöntemi olarak da transvajinal ve transabdomi-nal ultrasonografi önemli tanı araçlarıdır. Laparoskopi çoğu jinekolojik acilde altın standart tanı yöntemidir. Pelvik inflamatuar hastalık, ekto-pik gebelik, molar gebelik, dismenore, anormal uterin kanama, abortus-lar, hiperemezis gravidarum, postkoital kanama ve bartholin kist hasta-lıkları sık görülen hastalıklardır. Tanı ve tedavide erken davranılmalı. Çünkü üreme fonksiyonları ve hayatı tehdit edecek boyutlara gelebil-mektedir.

KAYNAKÇA

Akin, MD., Weingand, KW., Hengehold, DA., et al. (2001). Conti-nuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. JObstet Gynecol; 97:343.

Albayram, F., and Hamper, UM. (2001). Ovarian and adnexal torsi-on: spectrum of sonographic findings with pathologic correlation. J Ult-rasound Med: 20:1083.

Alfhaily, F., and Ewies, AA. (2010). Managing women with post-co-ital bleeding: a prospective observational non-comparative study. J Obs-tet Gynaecol, 30:190.


504

Alkatout, I., Honemeyer, U., Strauss, A., et al. (2013). Clinical diag-nosis and treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Surv, 68:571.

Allison, SO., and Lev-Toaff, (2010). AS. Acute pelvic pain: what we have learned from the ER. Ultrasound Q; 26: 211-8. [CrossRef]

Ashley, R., and Nguyen, H. (2021). Incomplete Abortions,In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing

Brunham, RC., Gottlieb, SL., and Paavonen, J. (2015). Pelvic inflam-matory disease. N Engl J Med, 372:2039.

Budoff, PW. (1979). Primer dismenore tedavisinde mefenamik asit kullanımı. JAMA; 241:27139.

Chen, L., Ding, J., and Hua, K. (2014) Hamilelik sırasında yumurta-lık kisti tedavisinde laparotomiye karşı laparoskopi karşılaştırmalı ana-lizi. J Obstet Gynaecol Res, 40:763.

Feng, C., Chen, ZY., Zhang, J., et al. (2013). Clinical utility of serum reproductive hormones for the early diagnosis of ectopic pregnancy in the first trimester. J Obstet Gynaecol Res, 39:528

Gebretsadik, A. (2018). Factors Associated with Management Outco-me of Incomplete Abortion in Yirgalem General Hospital, Sidama Zone, Southern Ethiopia. Obstet Gynecol Int.: 3958681. [PMC free article] [Pub-Med] [Reference list].

Goklu, MR., Tunc, S., Andan, C., and Aksin, S. (2021). Approach to Bartholin’s abscesses and recurrences under office conditions. J Gynecol Obstet Hum Reprod. Jun 16;50(9):102186. doi: 10.1016/j.jogoh.2021.102186. Epub ahead of print. PMID: 34144244.

Lee, B., Hong, SH., Kim, K, et al. (2015). Efficacy of the device com-bining high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation and thermotherapy for relieving primary dysmenorrhea: a randomized, single-blind, placebo-controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 194:589.

Lethaby, A., Suckling, J., Barlow, D., et al. (2004). Hormone replace-ment therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev, CD000402.

Sertaç AYÇİÇEK

505

Matteson, KA., Raker, CA., Clark, MA., and Frick, KD. (2013). Ab-normal uterine bleeding, health status, and usual source of medical care: analyses using the Medical Expenditures Panel Survey. J Womens Health (Larchmt). Nov;22(11):959-65. doi: 10.1089/jwh.2013.4288. Epub 2013 Sep 19. PMID: 24050455; PMCID: PMC3820123.

Matthewman, G., Lee, A., Kaur, JG., and Daley, AJ. (2018). Physical activity for primary dysmenorrhea: a systematic review and meta-analy-sis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol; 219:255.

Munro, MG., Critchley, HO., Broder, MS., et al. (2011). FIGO classi-fication system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet,113:3.

Muolokwu, E., Sanchez, J., Bercaw, JL., et al. (2011). Pediatrik ve adolesan popülasyonda paratubal kistlerin insidansı ve cerrahi tedavi-si. J Pediatr Cerrahi: 46:2161.

Navvabi Rigi, S., Kermansaravi, F., Navidian, A., et al. (2012). Com-paring the analgesic effect of heat patch containing iron chip and ibupro-fen for primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial. BMC Wo-mens Health; 12:25.

Servaes, S., Zurakowski, D., Laufer, MR., et al. (2007). Çocuklarda over torsiyonunun sonografik bulguları. Pediatr Radyol, 37:446.

Tarney, CM., and Han, J. (2014). Postcoital bleeding: a review on etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol Int, 192087.

Teng, SW., Tseng, JY., Chang, CK., Li, CT., Chen, YJ., and Wang, PH. (2003). Comparison oflaparoscopy and laparotomy in managing hemod-ynamically stable patients with ruptured corpus luteum with hemoperi-toneum. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 10(4): 474-7

Westhoff, C., and Clark, CJ. (1992). İngiltere ve Galler’de ve Ame-rika Birleşik Devletleri’nde iyi huylu yumurtalık kistleri. Br J Obstet Gy-naecol, 99:329.

Zahradnik, HP., Hanjalic-Beck, A., and Groth, K. (2010). Dismenore-den ağrı kesici için nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve hormonal kont-raseptifler: bir inceleme. Kontrasepsiyon; 81:185.

506

BİYOAKTİF BİLEŞİKLERİN IN VITRO ÇALIŞMALAR İLE BİYOERİŞİLEBİLİRLİĞİ: GÜNCEL ÇALIŞMALAR

Seydi YIKMIŞ1, Melikenur TÜRKOL2

Öz: Biyoaktif bileşikler, bitkiler tarafından üretilen ve insanlarda bi-yolojik faaliyet gösteren bileşiklerdir. Birincil metabolit ve ikincil me-tabolit olarak ikiye ayrılan biyoaktif bileşiklerin birincil metabolitleri organizmanın hayatta kalması için gerekli olan doğal ürünleri oluş-tururken ikincil metabolitleri organizmanın rekabette avantajlı hale gelmesini sağlayan fitokimyasalları oluşturmaktadır. Fitokimyasalları fenolik bileşikler, polifenoller, alkaloidler, terpenoidler olarak sınıflan-dırmak mümkündür. Antosiyaninler, flavonoidler, fenolik bileşikler, polifenoller meyve ve sebzeler başta olmak üzere birçok besinde bu-lunan biyoaktif bileşiklerdir. Besinlerdeki biyoaktif bileşiklerin vücut tarafından kullanılabilmesi ve bu bileşiklerin etki mekanizmasının açıklığa kavuşabilmesi için biyoyararlanım ve biyoerişilebilirlik kav-ramları önemlidir. Biyoerişilebilirlik, bağırsakta bulunan ve bağırsak bariyerinden geçebilecek besin maddesinin miktarı şeklinde tanımla-nırken biyoyararlanım, besinlerin gastrointestinal sistem aracılığıyla epitel hücreler tarafından emilerek konakçının hücresel metaboliz-ması için uygun hale gelmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Biyoaktif bileşiklerin biyoyararlanımı in vivo yöntemler ile belirlenebilirken biyoerişilebilirliği in vitro yöntemler ile belirlenebilmektedir. In vitro koşullarda biyoaktif bileşiklerin biyoerişilebilirliği gastrointestinal sis-tem mekanizmalarıyla kontrol edilmektedir. Gastrointestinal sistemde sindirimi etkileyen faktörler arasında besin bolusu, hidrolitik enzimler ve salgıların fizikokimyasal özellikleri yer almaktadır. Biyoaktif bile-şiklerin salınımı ve emilimi, bu noktada etkili olan bir mekanizmadır.

1 Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi, Gıda Teknolojisi, Tekirdağ/ Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0001-8694-0658

2 Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik, Tekirdağ/ Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0001-7354-9529


507

Sonrasında biyoaktif bileşiklerin metabolizması ve eliminasyonu me-kanizması devreye girmektedir. Bileşikler bağırsaktan emildikten son-ra dolaşıma kazandırılmadan önce belirli derecede Faz II enzimatik detoksifikasyona maruz kalmaktadır. Bağırsak mikrobiyotası, biyore-aktör işlev görerek bileşiklerin emiliminin daha kolay hale gelmesini sağlamaktadır. Bu noktada biyoaktif bileşikler ile bağırsak mikrobiyo-tası arasında karşılıklı bir etkileşim olmaktadır. Bağırsak mikrobiyotası biyoaktif bileşiklerin emilimini ve mekanizmasını etkileyebildiği gibi bazı biyoaktif bileşiklerin bağırsak mikrobiyotasındaki mikroorganiz-maların dengeye ulaşmasını sağlayarak olumlu etkide bulunduğunu söylemek mümkündür. Biyoaktif bileşikler arasındaki etkileşimler de mekanizmayı etkileyen faktörler arasına girmektedir. Karbonhidratla-rın, proteinlerin ve yağların yüksek kalitede erişilebilirliğinin artması polifenollerin antioksidan etkileri sayesinde meydana gelmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, biyoerişilebilirliğin in vitro çalışmalar ile tespiti üzerine yoğunlaşmaktadır. Dinamik in vitro yöntemler, sta-tik in vitro yöntemler, Caco-2 hücre modelleri, TNO gastrointestinal sistem model 1 biyoaktif bileşiklerin biyoerişilebilirliği için kullanılan ve gastrointestinal sistemin insan vücudundaki işleyişinin laboratuvar koşullarında taklit edilmesiyle oluşturulan yöntemlerin arasına gir-mektedir. Mideden kolona kadar tüm gastrointestinal sistemi içeren bu model, gıda bileşenlerinin insan mikrobiyotası ile ilişkisini değer-lendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Literatüre kazandırılan çalışmalar arasında biyoaktif bileşiklerin biyoerişilebilirliğinin gastrointestinal sistemden sonra bağırsak mikrobiyotasındaki kolonik fermantasyon ile olduğu in vitro çalışmalar yer almaktadır. Bu çalışmada biyoaktif bileşiklerin in vitro çalışmalar ile biyoerişilebilirliği araştırılmıştır. Anahtar Kelimeler: Biyoaktif Bileşikler, Biyoerişilebilirlik, In Vıtro, Gastrointestinal Sistem

GİRİŞ

Son zamanlarda beslenmenin ve besinlerin insan sağlığı üzerindeki etkileri bilimsel çalışmaların odak noktası haline gelmiştir. Bilim insan-ları, insan sağlığı üzerinde olumlu etkileri olduğu kanıtlanan, bitkiler tarafından üretilen ve kendi içinde fenolik bileşikler, polifenoller, alka-loidler, terpenoidler olarak sınıflandırılan biyoaktif bileşiklere odaklan-mıştır (Williamson, 2017).


508

İnsan sindirimi alınan besinlerin dönüştürüldüğü karmaşık bir sis-temdir. Makromoleküller enzimatik ve mekanik değişikliklere uğradık-tan sonra emilim için hazır hale gelmektedir. Beslenmede meyve, sebze, tahıl, kurubaklagil, çikolata, çay, kahve gibi besinlerde biyoaktif bileşik-lere rastlamak mümkündür (D’Archivio vd., 2007; Guerra vd., 2012).

Fenolik bileşikler; antioksidan aktivite, antiinflamatuar etki, anti-mutajenik ve antikanserojenik gibi çoklu biyolojik etkileri sayesinde in-san sağlığına katkıda bulunan önemli biyoaktif bileşiklerdir (Karakaya, 2004). Bu bileşikler arasında basit, düşük molekül ağırlıklı, karmaşık tanenler ve türetilmiş polifenoller bulunmaktadır (Del Rio vd., 2013). Fenol halkalarının sayısına ve yapısında bulunan elemanların özellik-lerine göre polifenoller de flavonoidler, fenolik asitler, fenolik alkoller, stilbenler ve liganlar olarak sınıflandırılabilmektedir (Tatullo vd., 2016).

Farklı alt sınıfları olan biyoaktif bileşiklerin sağlık üzerindeki etkile-ri besinlerdeki miktarlarına, bağırsaktan emilme durumlarına, metabo-lizmalarına ve biyolojik işlevlerine göre değişmektedir (Tressera-Rim-bau vd., 2017). Değişen bu etkilerin değerlendirilmesi yapılan deney-lerle mümkün olmaktadır. Biyoaktif bileşiklerin biyoerişilebilirliğinin tespitinde laboratuvar koşullarında gastrointestinal sistemlerin taklidi ile oluşturulan in vitro çalışmalar etkili olmaktadır (Guerra vd., 2012).

BİYOAKTİF BİLEŞİKLER

Biyoaktif bileşikler, bitkiler tarafından üretilen ve insanlarda biyo-lojik faaliyet gösteren bileşiklerdir. Bitkilerin yenilebilen kısımlarının bi-yoaktif bileşik içeriği sayesinde insan sağlığı üzerine olumlu etkilerinin olduğu bilinmektedir (Hooper vd., 2008; Neilson vd., 2017). Bitkilerde-ki biyoaktif bileşikler birincil metabolitler ve ikincil metabolitler olarak ikiye ayrılmaktadır. Birincil metabolitler, organizmanın hayatta kalması adına enerji ve nükleikasit gibi temel biyokimyasal mekanizmaların sü-rekliliği için gerekli iken ikincil metabolitler organizmanın hayatta kal-ması için değil, rekabette avantajlı hale gelmesi için gereklidir. Bu iki metaboliti doğal ürünler ve fitokimyasallar olarak sıralamak mümkün-dür (Bilbis vd., 2014).


509

Fitokimyasallar başlıca; fenolik bileşikler, polifenoller, alkaloidler, terpenoidler olarak sınıflandırılmaktadır. Alt sınıfları ise poliasetilenler, polienler, siyanojenik glukositler, glukozinolatlar ve protein olmayan aminoasitleri kapsamaktadır. Bu fitokimyasalar yapılarına, çözünürlük-lerine, fiziksel özelliklerine göre yağda çözünenler ve suda çözünenler olarak ikiye ayrılmaktadır. Fenolik bileşikler ve polifenoller suda çözü-nen biyoaktif bileşikler arasında iken karotenoidler, tokokromanoller (E vitamini türevleri) ve kurkuminoidler yağda çözünen biyoaktif bileşik-ler arasında yer almaktadır (Kale vd., 2008).

Fitokimyasalların insan sağlığı ve beslenme için temel besin madde-lerini sağlamaları açısından önemli oldukları ve kronik hastalık riskini azalttıkları kanıtlanmıştır. Besleyici olan fitokimyasallar dışında besle-yici özellikleri olmayan fitokimyasallar, ksenobiyotik olarak adlandı-rılmakta ve organizma tarafından üretilmemektedir. Ksenobiyotiklerin vücuda ne zarar verdiği ne de fayda sağladığı kabul edilmektedir. Vü-cuda yabancı olarak alınan, organizma tarafından tüketildikten sonra metabolize edilip vücuttan atılan ksenobiyotikler farmasötikler ve kirle-ticiler şeklinde sıralanabilmektedir. Gelişen tıp, biyokimya ve beslenme bilimi kapsamında yapılan epidemiyolojik çalışmalar ile bilimsel araştır-malar, fitokimyasalların hastalıkların oluşum riskini önlemedeki rolün-den bahsetmektedir (Traber vd., 2008; Vita, 2005).

Antosiyaninler

Flavonoid ailesine ait olan ve suda çözünebilir pigmentlerin en bü-yük grubuna giren antosiyaninler, turuncudan kırmızıya kırmızıdan maviye ve maviden mora her türlü vasküler bitkide bulunmaktadır (Santos-Buelga ve González-Paramás, 2018). Meyvelerde, sebzelerde, bitkilerden elde edilen yiyecek ve içeceklerde yer alan antosiyaninlerin son yıllarda yapılan araştırma sonuçları neticesinde gıda renklendirici-lerinde, ilaç ve kozmetik endüstrisinde de yer aldığı söylenmektedir (He ve Monica Giusti, 2010). Bitkilerde yer alan antosiyanin bileşimi bitki-nin genetiğinden, türünden, dokusundan, yetişme şartlarından, işleme ve depolama koşullarından etkilenmektedir. Doğal bir şekilde oluşarak tanımlanan yüzlerce antosiyanin bileşiğinin yanı sıra son zamanlarda


510

piranoantosiyaninler olarak tanımlanan antosiyanin türevleri ve bu tü-revlerin aileleri tanımlanmıştır (Santos-Buelga vd., 2014).

Kişilerin antosiyanin alımının ülkeye, bölgeye, mevsime, beslenme alışkanlıklarına göre değişiklik gösterdiği kabul edilmiş ve 1976 yılında Kühnaü tarafından yapılan ilk tahmine göre bu oranın 180-215 mg/gün olduğu rapor edilmiştir. Sonraki yıllarda yapılan çalışmalar bu oranın daha düşük olduğunu vurgulamıştır. Bu çalışmaların sonucuna göre diyet ile günlük antosiyanin alımı Amerikalı yetişkin popülasyonunda 12.5 mg, İspanyol yetişkin popülasyonunda 18.9 mg, Finli yetişkin po-pülasyonda 82.5 mg olarak tespit edilmiştir (Heinonen, 2007; Wu vd., 2004; Zamora-Ros vd., 2010). Meyvelerin ve kırmızı şarabın günlük an-tosiyanin miktarını etkileyen zengin kaynaklar olduğu da bildirilmiştir (Santos-Buelga ve González-Paramás, 2018).

Flavonoidler

Flavonoidler, 15 karbon atomundan oluşan, C6-C3-C6 şeklinde olup bu üç karbon köprüsünün genellikle heterosiklik bir halka formunda olduğu, yapısında birbirine bağlı iki aromatik halka bulunan, molekül ağırlığı düşük bileşiklerdir. Birçok meyve ve sebzede bulunan, gıdalara turuncu, sarı, kırmızı rengini veren, antioksidan etkili olan flavonodiler-den glikozid gıdalarda en çok bulunan türüdür. Heterosiklik halkadaki değişiklikler sonucu flavonoller, flavanoller, flavonlar, flavanonlar, izof-lavonlar ve antosiyanidinler olmak üzere altı farklı alt sınıf oluşmakta-dır (Balasundram vd., 2006).

Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, flavonoid bakı-mından zengin diyet ile beslenen kişilerin kardiyovasküler hastalıklar, Tip 2 diyabet ve bazı kanser türleri gibi kronik hastalıklara yakalanma riskinin az olduğu rapor edilmiştir (Domínguez-Avila vd., 2017).

Fenolik Bileşikler

Fenolik bileşikler, bitkilerin ikincil metabolitleri olan fitokimyasal-ların önemli bir sınıfıdır. Bitkilerin pigmentasyonu, büyümesi, üremesi, diğer işlevleri yerine getirebilmesi açısından önemli olan bu bileşikler,


511

insanlarda ise diyet yoluyla alınan eksojen antioksidan kaynağı olması açısından önemlidir (Gioxari vd., 2015).

Son yıllarda yapılan araştırmalar, insanların toksik dozda bitki kaynaklı fitokimyasallar alması sonucu vücut hücrelerinin strese gire-rek tepki verdiğini söylemektedir. Bu bakımından doz ve yanıt biyoloji ile tıpta araştırma konusu olmuştur. Düşük doz uyarımıyla karakterize edilen fenomen ve yüksek doz inhibisyonu; birkaç sitoprotektif proteini kodlayan genlerin ekspresyonu, antioksidan enzimler, protein şaperon-ları, faz-2 enzimleri, nörotrofik kavramlar ile tanımlanmıştır (Acosta-Es-trada vd., 2014).

En az bir aromatik halka bulunduran maddeler ‘fenol’ daha fazla aromatik halka bulunduran maddeler ‘polifenol’ olarak tanımlanmakta-dır. Fenolik bileşiklerin hidroksil veya aromatik karbon kısımları genel-likle şekerler ile organik asitlere bağlı bir şekilde bulunmaktadır. Yaygın olarak glukoz, konjugat, galaktoz, rammoz, ksiloz, arabinoz, glukuronik veya galakturonik asitler de bulunmaktadır (Gioxari vd., 2015).

Karbon atomlarının sayısına ve dizilişine göre oluşan bitki fenolik bileşikleri flavonoidler ve flavonoid olmayanlar şeklinde ikiye ayrılmak-tadır. Fenolik bileşikler, farklı gıdalarda farklı formlarda baskın özellik gösterebilmektedir. Örneğin turunçgillerde flavanonlar, çayda flavan-3-ols baskın olarak bulunan fenolik bileşikler iken soyada izoflavon, gallik asit, kuersetin baskın olarak bulunan fenolik bileşiklerdir (Acosta-Estra-da vd., 2014).

Polifenoller

Polifenoller, bitkilerin ikincil metaboliti olarak adlandırılan, diyette çeşitli molekül gruplarına ait, bitki bazlı gıda kaynağı olan ve diyet biyo-aktifleri bileşiklerdir (Williamson, 2017).

Fenollerin antioksidan aktivite, antimutajenik ve antikarsinojenik gibi çoklu biyolojik aktiviteler ile antiinflamatuar özellikler sayesinde insan sağlığı üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır (Karakaya, 2004). Fenollerin sağlık üzerindeki etkileri hangi besinlerden alındığına, bağır-saktan emilimine, metabolizmasına, biyolojik etkisine ve hedef dokular-la etkileşimine göre şekillenmektedir (Tressera-Rimbau vd., 2017).


512

Meyveler, sebzeler, tahıllar, zeytin, kuru baklagiller, çikolata gibi yiyecekler ile çay, kahve, şarap gibi içecekler diyet ile alınan polifenol kaynaklarındandır. Besinlerde bulunan bazı polifenol bileşikleri Tablo 1 ‘de verilmiştir (Clifford, 1999; D’Archivio vd., 2007; Robards vd., 1999).

Tablo 1. Besinlerdeki Polifenolik Bileşikler

Kaynak Polifenol İçeriği mg/kg veya mg/L

Hidroksisinamik asit Kivi (100 g) 600-1000

Kafeik asit Patlıcan (200 g) 600-660

Ferulik asit Elma (200 g) 50-600

Sinapik asit Armut (200 g) 15-600

Antosiyaninler

Siyanidin Böğürtlen (100 g) 1000-4000

Peonidin Yaban mersini (100 g) 250-5000

Delfinidin Siyah üzüm (200 g) 300-7500

Malvidin Kiraz (200 g) 350-4500

Flavonoller

Kemferol Pırasa (200 g) 30-225

Mirisetin Domates (200 g) 15-200

Flavonlar

Apigenin Kereviz (200 g) 20-140

Flavanonlar

Hesperetin Greyfurt suyu (200 mL) 100-650

Naringenin Limon suyu (200 mL) 50-300

BİYOERİŞİLEBİLİRLİK ve BİYOYARARLANIM

Biyoaktif bileşiklerin sağlığa dair yararlarının aydınlatılabilmesi ve etki mekanizmalarının açığa kavuşturulabilmesi adına biyoerişilebilirlik ve biyoyararlanım kavramları büyük önem taşımaktadır.


513

Biyoerişilebilirlik, bağırsakta bulunan ve bağırsak bariyerinden ge-çebilecek besin maddesinin miktarı şeklinde tanımlanmaktadır (Rubió vd., 2014). Bu tanım besin maddelerinden salınan bileşiklerin gastroin-testinal sistemdeki stabilitesini içermektedir. Besin maddelerinin meta-bolizmaları sonucu oluşan bileşiklerin bağırsak emilimi için erişilebilir hale gelmesi gerekmektedir (Cardoso vd., 2015). Bileşiklerin erişilebilir hale gelme durumunu mide ve ince bağırsak sindirimi kontrol etmekte-dir. Bu süreçte in vitro sindirim süreçleri bazı durumlarda Caco-2 hüc-relerinin alımı tarafından izlenmektedir (Courraud vd., 2013). Bileşikle-rin biyoerişilebilirliğini etkileyen faktörler arasında besindeki bileşiğin başlangıç konsantrasyonu, intestinal sıvıların fizikokimyasal özellikleri, sindirim enzimlerinin varlığı ve konakçı ile ilişkili durumlar yer almak-tadır (Tagliazucchi vd., 2012).

Biyoyararlanım, besinlerin gastrointestinal sistem aracılığıyla epitel hücreler tarafından emilerek konakçının hücresel metabolizması için uygun hale gelmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Besinlerin veya meta-bolitlerin biyoaktivite içermeden sistemik dolaşıma ulaşan fraksiyonu şeklinde nitelendirilen biyoyararlanım, genellikle in vivo yöntem kulla-nılarak hayvanlarda veya insanlarda plazma konsantrasyonu ile ölçül-mektedir (Holst ve Williamson, 2008; Rein vd., 2013). Bu yöntemde bi-yoyararlanımı etkileyen unsurlar; diyet ile alınan bileşenlerin fizyolojik durumu ve dozu, bireysel değişkenlikler ve vücuttaki sindirim olarak sıralanmaktadır. Biyoaktif bileşiklerin biyoyararlanımı, bileşiklerin me-tabolize olma ve hedef dokulardaki biyolojik aktivitelerini değerlendir-mek için gereklidir (Faulks ve Southon, 2005; Manach vd., 2005).

BİYOAKTİF BİLEŞİKLERİN BİYOERİŞİLEBİLİRLİĞİ ile İLİŞKİLİ MEKANİZMALAR

Biyoaktif bileşiklerin biyoerişilebilirliği, in vitro yöntemler ile belir-lenebilmektedir (Carbonell-Capella vd., 2014). Gastrointestinal sindirim, bağırsak bölümleri, bazo lateral membran veziküller, enterositleri kap-sayan biyoerişilebilirliğin değerlendirilmesi insanlarda bulunan Caco-2 hücreleri ile yapılabilmektedir (Cilla vd., 2012). Biyoaktif bileşiklerin biyoerişilebilirliği, ağızda çiğneme ile başlayan sindirim sürecinde ve gastrointestinal sindirim esnasında besin bolusu, hidrolitik enzimler ve


514

salgıların fizikokimyasal özellikleri gibi faktörlerden etkilenmektedir (Tagliazucchi vd., 2012). Fenolik bileşikler mide asiditesinde daha karar-lı hale gelip salınıma olumlu etki gösterirken alkali olan ince bağırsak-ta birtakım değişikliklerden olumsuz etkilenebilmektedir. Emilmeden önce biyoaktif bileşiklerin proteinler, lipidler, şekerler, lif veya sindirim enzimleriyle etkileşime girme durumu bu bileşiklerin biyoerişilebilirli-ğini azaltabilmekte ya da arttırabilmektedir (Ferruzzi vd., 2012).

Biyoaktif Bileşiklerin Salınımı ve Emilimi

Biyoaktif bileşiklerden flavonoidler ve flavonoid olmayanlar olarak ikiye ayrılan polifenoller, çözünürlüğünü arttıran, glikozit veya aglikon olarak bilinen bileşiklere eklenir (Santhakumar vd., 2018). Aglikonlar genelde ince bağırsaklardan emilmektedirler. Vücuda alınan biyoaktif bileşikler çiğneme ve öğütme sırasındaki mekanik hareket ile salınımı aktifleştiren hücreleri uyarmaktadır. Mide ve ince bağırsakta besinleri hidrolize eden enzimlerin varlığı salınımı devam ettirmektedir. Salını-mı aktifleştiren hücreler, hücre duvarının yapısına zayıf bir şekilde bağ-lanmıştır ve vakuollerde bulunmaktadır. Özellikle ciltte hücre duvarına daha yakından bağlanan polifenoller, midenin asidik ortamı ve bağırsa-ğın bazik ortamında sindirimin gastro - pankreas aşamasında salınmak-tadır (Tagliazucchi vd., 2010). Midede besinler küçültüldüğü için fenolik bileşiklerin salınımı daha da artmaktadır. Gastrointestinal sistem, besin-lerdeki fitokimyasalların bir kısmının çıkartılarak verimli hale gelmesini ve bağırsaklardan emilim için uygun forma dönüştürülmesini sağla-maktadır (Bouayed vd., 2011). Fitokimyasal maddeler ve besin bileşen-leri arasındaki moleküler etkileşimlerin bozulması polifenollerin gast-rointestinal sistemde sulu ortama kaynaşmasını sağlamaktadır (Neilson vd., 2017). Gastrointestinal sisteme giren biyoaktif bileşiklerin konjuge formlarının biyotransformasyonu ağız boşluğunda modifiye edilmemiş şekilde bulunmaktadır. Bu formlar flavonoidlerdeki şeker gruplarının beta hidrolizi ile oluşmaktadır. Konjugat metabolitleri; oksidasyon, in-dirgeme ve hidroliz tepkimelerini kapsayan faz I ile konjugasyonu kap-sayan faz II enzimatik detoksifikasyon yollarından geçtikten sonra oluş-maktadır. Enterik bariyeri geçen konjugat metabolitleri organlara dağı-tılmakta ve sonrasında idrar ile atılmaktadır (Santhakumar vd., 2018).


515

Biyoaktif Bileşiklerin Metabolizması ve Eliminasyonu

Bağırsak epitelinden emilen polifenoler, sistemik dolaşıma geçme-den önce konjuge ürünlerin üretilmesi sonucu belirli derecede Faz II en-zimatik detoksifikasyona maruz kalmaktadır (Del Rio vd., 2013). Sonra-sında portal kan dolaşımına geçen polifenoller, albümine bağlanmakta ve karaciğere taşınmaktadır. Golgi aparatında ve hepatositlerdeki pe-roksizomda oksidatif olarak bozunabilmekte, daha fazla Faz II metabo-lizmasına maruz kalabilmekte ya da enterohepatik taşıma ve safra atılı-mı yoluyla bir kısmı ince bağırsağa geri dönebilmektedir (Viskupicova vd., 2008). Safra yoluyla ince bağırsağa ulaşan konjuge formlar kalın bağırsakta birikmekte farklı fizyolojik etkiler gösteren çeşitli metabolit-lerin üretilmesiyle sonuçlanmaktadır (Del Rio vd., 2013; Santhakumar vd., 2018).

Bağırsak mikrobiyotası, polifenolleri daha kolay emilebilen şekle dönüştürmek ve ağırlığı düşük moleküller şeklinde biyolojik işlevler-de kullanılmak üzere biyoreaktör görev görmektedir (Santhakumar vd., 2018). Bağırsak mikrobiyotası, glikozitleri aglikonlara dönüştürerek ag-likonları çeşitli aromatiklere yoğun bir şekilde metabolize etmektedir. Glikozitlerin hidrolizi sonucu ana bileşiklerden biyolojik olarak daha aktif olan metabolitler oluşmaktadır. Üretilen metabolitler kalın bağır-saktan emildikten sonra kana, karaciğere, periferik dokulara taşınmak-tadır (Zanotti vd., 2015).

Polifenollerin metabolitleri idrar veya safra yoluyla vücuttan atıla-bilmektedir. Büyük ve yoğun olan konjuge metabolitler safrada elimine edilirken monosülfat gibi küçük konjugatlar idrar ile atılmaktadır (Cre-spy vd., 2003; Manach vd., 2005).

Biyoaktif Bileşiklerin Mikrobiyotadaki Etkisi

Biyoaktif bileşikler ile mikrobiyota arasında karşılıklı bir etkileşim söz konusudur. Bağırsak mikrobiyotası polifenollerin yapısını daha emilebilir hale getirebileceği gibi polifenoller bağırsak mikrobiyotasını modüle edebilmektedir (Scarano vd., 2020). Polifenollerin heterosiklinin bağlarının bozulması ve glikosidik parçalanma, polifenollerin mikrobi-yota tarafından metabolizma sürecini içermektedir.


516

Bağırsak mikrobiyotası dinamik bir seçilim ve rekabet ortamında işlevini sürdürmektedir. Polifenol bakımından zengin meyvelerin ve yeşil çayın düzenli tüketilmesi durumunda enzimler işlevlerini aktif bir şekilde yerine getirebilmekte ve bağırsak mikrobiyotası daha iyi modü-le olabilmektedir (Rastmanesh, 2011). Antosiyaninlerin laktik asit bak-terilerinin büyümesini uyardığı ve malolaktik fermantasyonu arttırdığı gözlenmiştir (Duda-Chodak vd., 2015). Fenolik bileşiklerin bağırsak mikrobiyotasını değiştirerek bağırsaktaki mikroorganizmaların denge-ye ulaşmasını sağladığı gözlenmiştir (Rastmanesh, 2011).

Biyoaktif Bileşikler Arasındaki Etkileşimler

Karbonhidrat, protein, yağ genellikle fenolik bileşikleri çevreleyen moleküllerdir ve fenolik bileşiklerle temas edebilmekte veya onlarla et-kileşime girebilmektedir. Besinler ile polifenoller arasındaki etkileşim-ler, farklı kovalent olmayan hidrofobik etkileşimlerdir (Jakobek, 2015). Polifenollerin antioksidan etkileri sayesinde karbonhidratların, protein ve yağların yüksek kalitede erişilebilirliği artmaktadır (Tomás-Barberán ve Andrés-Lacueva, 2012).

Son yıllarda yapılan çalışmalar, polifenoller ile etkileşime giren lif-lerin polifenollerin antioksidan özellikleri sayesinde kolona antioksidan taşıyıcısı olarak rol oynadığını belirtmektedir. Polifenoller ile etkileşime giren lifler, lipid metabolizmasında LDL kolesterol üzerinde olumlu etki göstermekte ve kalın bağırsakta antioksidan aktiviteyi arttırmaktadır (Saura-Calixto, 2011). Polifenollerin koruyucu işlevi, oksidasyonu en-gellemekte bağırsaklardan emilen lipid içeriğini azaltmaktadır (Jakobek, 2015).

IN VITRO BİYOERİŞİLEBİLİRLİK YÖNTEMLERİ

In vıtro modeller, gastrointestinal sistemdeki sindirimi taklit etmek etmek amacıyla oluşturulan modellerdir. Biyoerişilebilirlik yöntemlerin büyük bir kısmında sindirim esnasında gastrointestinal bölmelerin de-ğişen mikrobiyal ve sindirim koşulları ile geçiş dinamiklerini dikkate almayan statik bir model kullanılmıştır. Diğer yandan mide, ince bağır-sak ile üst ve alt gastrointestinal sistemin de dahil olduğu üç kolon böl-


517

gesi çok aşamalı dinamik in vitro yöntemler geliştirilmiştir (Sadeghi vd., 2016).

Biyoaktif bileşiklerin biyoerişilebilirliğini ölçmek için gastrointesti-nal yöntem ve Caco-2 modelleri olmak üzere iki temel in vitro yöntemin geliştirildiğini söylemek mümkündür (Etcheverry vd., 2012). İnsan, do-muz veya tavşan gibi farklı kaynaklardan elde edilen enzimlerin kul-lanılması sonucu etkinlikte de farklılık gözlenmiştir. pH, mineral türü, iyonik farklılıklar ve sindirim süresi enzim aktivitesini etkileyip para-metreleri değiştirmiştir. Tüm bu durumlar göz önünde bulundurularak standart bir protokol geliştirilmiştir (Cardoso vd., 2015). Sindirim en-zimlerini, konsantrasyonlarını, süresini, pH derecelerini, tuz konsant-rasyonlarını taklit ederek geliştirilen sindirim yöntemleri oral, mide ve ince bağırsak aşamalarını içermektedir. Katı veya sıvı numuneler bu sis-temde kullanılabilmektedir. Katı numuneler pH derecesinin 7,0 olduğu oral fazda iki dakika boyunca tükürük amilazı ile karıştırıldıktan sonra numuneler pepsinin eklendiği ve pH derecesinin 2 saat için 2,0 derece-ye ayarlandığı mide fazına yönlendirilmektedir. Sonrasında pankreatin ve safra tuzlarının eşlik ettiği, pH derecesinin 7,0 olarak ayarlandığı ba-ğırsak fazına yönlendirilen numuneler işlem boyunca vücut sıcaklığını taklit etmek etmek amacıyla 37 °C olan bir sıcaklık kontrolüne tabi tu-tulmaktadır. Ayrıca tüm adımlarda numuneler çalkalamalı bir inküba-törün içerisine konulmaktadır (Świeca vd., 2017).

Caco-2 hücreleri, insanın kolon adenokarsi nomasından türetilen epitel hücre hattına aittir. In vitro yöntemde hücrelerin enzimatik bo-zunmasını önlemek için bazı yöntemler kullanılmaktadır. pH derecesini düşürerek bağırsak ortamını asitleştirmek ve enzimlerin inaktivasyonu-nu sağlamak kullanılan bu yöntemlerin arasındadır. Kullanılan bir diğer yöntem ise bir silikon halkası ile sabitlenmiş olan diyaliz membranının hücre tabakası üzerine yerleştirilen plastik ek ile enzimlerin hücrelere ulaşmasını engellemektir (Etcheverry vd., 2012).

Çalışmalarda kullanılan in vitro statik sindirim modelleri, gastrik fazın en yaygın olduğu sindirim modelidir. 37 °C sabit sıcaklıkta pH 1-2 derece iken homojenleştirilmiş gıdalarda pepsin hidrolizi ile oluşmak-tadır. Bağırsak aşamasında safralı ya da safrasız pankreas enzimlerinin eklenmesiyle ortam pH derecesi 6-7 olmakta ve işlem devam etmektedir


518

(Kong ve Singh, 2008). Statik modeller insan sindiriminde pH ve sekres-yondaki değişiklikler ile mide boşalması gibi sürekli bir şekilde mey-dana gelen dinamik süreçleri tekrarlamamaktadır. Bu yöntem sindirim enzimlerinin sürekli eklendiği, devamlı süzme sisteminin kullanılarak biyoerişilebilirlik değerinin en üstte tutulduğu, gastrointestinal sistemin basit bir kimyasal reaktöre indirgenmesi esasına dayanmaktadır (Guer-ra vd., 2012).

In vitro dinamik sindirim modelleri ise in vivo verilere dayanarak HCl, pepsin akış hızı ve mide içeriğinin kademeli şekilde asidifikasyo-nunu yeniden üretmek amacıyla midenin özelliklerinin dikkate alınma-sıyla geliştirilen modeldir (Mercuri vd., 2011). Tasarlanan bu modelde midenin peristaltik hareketi taklit edilmektedir. TNO gastrointestinal sistem model 1 birçok bölümden oluşan mide bağırsak sistemidir. Bu modelde mide ile duedonum, jejenum, ileum olmak üzere ince bağır-sağın üç parçasını taklit edilmektedir (De Souza Simões vd., 2017; Rib-nicky vd., 2014). Enzim konsantrasyonları, pH değişkenliği ve peristal-tik hareketlerin taklit edilme durumu biyoerişilebilirliği etkilemektedir (Santos vd., 2019).

Biyoaktif bileşiklerin in vitro çalışmalar ile biyoerişilebilirliği bağır-sak mikrobiyotasının taklit edilmesi yöntemiyle de olabilmektedir. Bu yöntemde biyoerişilebilirlik, mikrobiyal fermantasyon ile bağırsak eri-şilebilirliğinin değerlendirilmesi sonucu oluşmaktadır (Chandrasekara ve Shahidi, 2012). Mideden kolona kadar tüm gastrointestinal sistemi içeren bu model, gıda bileşenlerinin insan mikrobiyotası ile ilişkisini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Glikosile formlar, esterler ve polimerler olarak bulunan fenolikler emilmek için mikrobiyotada hid-rolize olmak durumundadır. Sindirime uğramayan gıda polifenolleri-nin biyoerişilebilirliği kalın bağırsakta kolonik fermantasyon sonucu tahmin edilmektedir. Buna göre gıda polifenollerinin biyoerişilebilirlik değerleri ince bağırsakta %48, kalın bağırsakta %42 şeklinde belirtilmiş-tir (Carbonell-Capella vd., 2014; Saura-Calixto, 2011). Gastrointestinal sistemden sonra bağırsak mikrobiyotasındaki kolonik fermantasyon ile biyoaktif bileşiklerin biyoerişilebilirliğini belirleyen in vitro çalışmalar literatüre kazandırılmıştır. Bunlar arasında sebze, meyve, baklagiller, fındıkta bulunan fenolik maddelerin erişilebilirliği, darı tanesindeki an-


519

tioksidanların erişilebilirliği, erik ve lahanadaki karotenodiler ile polife-nollerin erişilebilirliği yer almaktadır (Chandrasekara ve Shahidi, 2012; Kaulmann vd., 2016; Saura-Calixto, Serrano ve Goñi, 2007).

SONUÇ

Biyoaktif bileşiklerin sağlık üzerine olumlu etkilerinin olduğu yapı-lan çalışmalarla kanıtlanmıştır. Vücuda besinler yoluyla alınan biyoaktif bileşiklerin insan sağlığına olan yararlı etkileri, biyoyararlılık ve biyoe-rişilebilirlik mekanizmalarının aktifliği ile değişebilmektedir. Besinler-deki biyoaktif bileşiklerin emilerek vücut tarafından kullanılabilir hale dönüşmesi, öncesinde mide ve bağırsakta sindirim aşamalarının gerçek-leşmesiyle mümkün olmaktadır. Biyoaktif bileşiklerin salınımı, emilimi, metabolizması, eliminasyonu, mikrobiyotadaki etkisi ve diğer biyoaktif bileşikler ile ilişkisi çalışmalarda biyoaktif bileşiklerin mekanizmaları kapsamında incelenen konular arasında yer almaktadır. Bu mekaniz-maların işleyişi, in vitro biyoerişilebilirlik çalışmaların sonuçlarını etki-lemektedir. Yapılan çalışmalar, biyoaktif bileşiklerin bağırsak mikrobi-yotasını etkileyebildiğini ve bağırsakta bulunan mikroorganizmaların dağılımında denge sağlayabildiğini ortaya koymuştur. Biyoaktif bileşik-lerin in vitro koşullarda biyoerişilebilirliği ile ilgili güncel çalışmaların literatüre kazandırılması, bu bileşiklerin in vitro koşullarda oluşturduğu mekanizmaların aydınlatılabilmesine vesile olmuştur.

KAYNAKÇA

Acosta-Estrada, B. A., Gutiérrez-Uribe, J. A. and Serna-Saldívar, S. O. (2014). Bound Phenolics in Foods, a Review. Food Chemistry, 152, 46–55.

Balasundram, N., Sundram, K. and Samman, S. (2006). Phenolic Compounds in Plants and Agri-industrial by-products: Antioxidant Ac-tivity, Occurrence, and Potential Uses. Food Chemistry, 99(1), 191–203.

Bilbis, L. S., Muhammad, S. A. and Saidu, Y. (2014). The Potentials Of Antioxidant Micronutrients In The Management Of Metabolic Syn-drome. Journal of Antioxidant Activity, 1(1), 1–21.

Bouayed, J., Hoffmann, L. and Bohn, T. (2011). Total Phenolics, Fla-vonoids, Anthocyanins and Antioxidant Activity Following Simulated


520

Gastro-intestinal Digestion and Dialysis of Apple Varieties: Bioaccessi-bility and Potential Uptake. Food Chemistry, 128(1), 14–21.

Carbonell-Capella, J. M., Buniowska, M., Barba, F. J., Esteve, M. J. and Frígola, A. (2014). Analytical Methods for Determining Bioavailabil-ity and Bioaccessibility of Bioactive Compounds From Fruits and Veg-etables: A review. Comprehensive Reviews in Food Science and Food Safety, 13(2), 155-171.

Cardoso, C., Afonso, C., Lourenço, H., Costa, S. and Nunes, M. L. (2015). Bioaccessibility Assessment Methodologies and Their Conse-quences for the Risk-benefit Evaluation of Food. Trends in Food Science and Technology, 41(1), 5–23.

Chandrasekara, A. and Shahidi, F. (2012). Bioaccessibility and Anti-oxidant Potential of Millet Grain Phenolics as Affected by Simulated In Vitro Digestion and Microbial Fermentation. Journal of Functional Foods, 4(1), 226–237.

Cilla, A., Alegría, A., De Ancos, B., Sánchez-Moreno, C., Cano, M. P., Plaza, L., … Barberá, R. (2012). Bioaccessibility of Tocopherols, Carot-enoids, and Ascorbic Acid From Milk- and soy-based Fruit Beverages: Influence of Food Matrix and Processing. Journal of Agricultural and Food Chemistry, 60(29), 7282–7290.

Clifford, M. N. (1999). Chlorogenic Acids and Other Cinnamates – Nature, Occurrence and Dietary Burden . Journal of the Science of Food and Agriculture, 80(7), 1033-1043.

Courraud, J., Berger, J., Cristol, J. P. and Avallone, S. (2013). Stability and Bioaccessibility of Different Forms of Carotenoids and Vitamin A During in Vitro Digestion. Food Chemistry, 136(2), 871–877.

Crespy, V., Morand, C., Besson, C., Cotelle, N., Vézin, H., Demigné, C. and Rémésy, C. (2003). The Splanchnic Metabolism of Flavonoids Highly Differed According to the Nature of the Compound. American Journal of Physiology - Gastrointestinal and Liver Physiology, 284(6 47-6).

D’Archivio, M., Filesi, C., Benedetto, R. Di, Gargiulo, R., Giovannini, C. and Masella, R. (2007). Polyphenols, Dietary Sources and Bioavail-ability. Annali Dell’lstituto Superiore di Sanita, 43(4), 348–361.


521

De Souza Simões, L., Madalena, D. A., Pinheiro, A. C., Teixeira, J. A., Vicente, A. A. and Ramos, Ó. L. (2017). Micro- and Nano bio-based Delivery Systems for Food Applications: In vitro Behavior. Advances in Colloid and Interface Science, 243, 23–45.

Del Rio, D., Rodriguez-Mateos, A., Spencer, J. P. E., Tognolini, M., Borges, G. and Crozier, A. (2013). Dietary (poly)phenolics in Human Health: Structures, Bioavailability, and Evidence of Protective Effects Against Chronic Diseases. Antioxidants and Redox Signaling, 18(14), 1818–1892.

Domínguez-Avila, J. A., Wall-Medrano, A., Velderrain-Rodríguez, G. R., Chen, C. Y. O., Salazar-López, N. J., Robles-Sánchez, M. and González-Aguilar, G. A. (2017). Gastrointestinal İnteractions, Absorp-tion, Splanchnic Metabolism and Pharmacokinetics of Orally İngested Phenolic Compounds. Food and Function, 8(1), 15–38.

Duda-Chodak, A., Tarko, T., Satora, P. and Sroka, P. (2015). Interac-tion of Dietary Compounds, Especially Polyphenols, with the İntestinal Microbiota: a Review. European Journal of Nutrition, 54(3), 325–341.

Etcheverry, P., Grusak, M. A. and Fleige, L. E. (2012). Application of in Vitro Bioaccessibility and Bioavailability Methods for Calcium, Carot-enoids, Folate, İron, Magnesium, Polyphenols, Zinc, and Vitamins B6, B12, D, and E. Frontiers in Physiology, 3(317), 1–22.

Faulks, R. M. and Southon, S. (2005). Challenges to Understanding and Measuring Carotenoid Bioavailability. Biochimica et Biophysica Acta - Molecular Basis of Disease, 1740(2), 95–100.

Ferruzzi, M. G., Bordenave, N. and Hamaker, B. R. (2012). Does Fla-vor İmpact Function Potential Consequences of Polyphenol-protein In-teractions in Delivery and Bioactivity of Flavan-3-ols From Foods. Phys-iology and Behavior, 107(4), 591–597.

Gioxari, A., Kogiannou, D. A. A., Kalogeropoulos, N. and Kaliora, A. C. (2015). Phenolic Compounds: Bioavailability and Health Effects. Encyclopedia of Food and Health, 339–345.

Guerra, A., Etienne-Mesmin, L., Livrelli, V., Denis, S., Blanquet-Diot, S. and Alric, M. (2012). Relevance and Challenges in Modeling Human


522

Gastric and Small İntestinal Digestion. Trends in Biotechnology, 30(11), 591–600.

He, J. and Monica Giusti, M. (2010). Anthocyanins: Natural Colo-rants with Health-promoting Properties. Annual Review of Food Science and Technology, 1(1), 163–187.

Heinonen, M. (2007). Antioxidant Activity and Antimicrobial Effect of Berry Phenolics - A Finnish Perspective. Molecular Nutrition and Food Research, 51(6), 684–691.

Holst, B. and Williamson, G. (2008). Nutrients and Phytochemicals: From Bioavailability to Bioefficacy Beyond Antioxidants. Current Opin-ion in Biotechnology, 19(2), 73–82.

Hooper, L., Kroon, P. A., Rimm, E. B., Cohn, J. S., Harvey, I., Le Cor-nu, K. A., … Cassidy, A. (2008). Flavonoids, Flavonoid-rich Foods, and Cardiovascular Risk: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. American Journal of Clinical Nutrition, 88(1), 38–50.

Jakobek, L. (2015). Interactions of Polyphenols with Carbohydrates, Lipids and Proteins. Food Chemistry, 175, 556–567.

Kale, A., Gawande, S. and Kotwal, S. (2008). Cancer Phytothera-peutics: Role for Flavonoids at the Cellular Level. Phytotherapy Research, 22(5), 567–577.

Karakaya, S. (2004). Bioavailability of Phenolic Compounds. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 44(6), 453–464.

Kaulmann, A., André, C. M., Schneider, Y. J., Hoffmann, L. and Bohn, T. (2016). Carotenoid and Polyphenol Bioaccessibility and Cellular Uptake From Plum and Cabbage Varieties. Food Chemistry, 197, 325–332.

Kong, F. and Singh, R. P. (2008). Disintegration of Solid Foods in Human Stomach. Journal of Food Science, 73(5), 67-80.

Manach, C., Williamson, G., Morand, C., Scalbert, A. and Rémésy, C. (2005). Bioavailability and Bioefficacy of Polyphenols in Humans. I. Review of 97 Bioavailability Studies. The American Journal of Clinical Nu-trition, 81(1), 230-242.

Mercuri, A., Passalacqua, A., Wickham, M. S. J., Faulks, R. M., Craig, D. Q. M. and Barker, S. A. (2011). The Effect of Composition and Gas-


523

tric Conditions on the Self-emulsification Process of İbuprofen-loaded self-emulsifying Drug Delivery Systems: A Microscopic and Dynamic Gastric Model Study. Pharmaceutical Research, 28(7), 1540–1551.

Neilson, A. P., Goodrich, K. M. and Ferruzzi, M. G. (2017). Bioavail-ability and Metabolism of Bioactive Compounds From Foods. Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease 301–319.

Rastmanesh, R. (2011). High Polyphenol, Low Probiotic Diet for Weight Loss Because of İntestinal Microbiota İnteraction. Chemico-Bio-logical Interactions, 189(1–2), 1–8.

Rein, M. J., Renouf, M., Cruz-Hernandez, C., Actis-Goretta, L., Thak-kar, S. K. and da Silva Pinto, M. (2013). Bioavailability of Bioactive Food Compounds: A Challenging Journey to Bioefficacy. British Journal of Clinical Pharmacology, 75(3), 588–602.

Ribnicky, D. M., Roopchand, D. E., Oren, A., Grace, M., Poulev, A., Lila, M. A., … Raskin, I. (2014). Effects of a High Fat Meal Matrix and Protein Complexation on the Bioaccessibility of Blueberry Anthocyanins Using the TNO Gastrointestinal Model (TIM-1). Food Chemistry, 142, 349–357.

Robards, K., Li, X., Antolovich, M. and Boyd, S. (1999). Characterisa-tion of Citrus by Chromatographic Analysis of Flavonoids. Journal of the Science of Food and Agriculture, 5(2), 100-115.

Rubió, L., Macià, A., Castell-Auví, A., Pinent, M., Blay, M. T., Ar-dévol, A., … Motilva, M. J. (2014). Effect of the Co-occurring Olive Oil and Thyme Extracts on the Phenolic Bioaccesibility and Bioavailability Assessed by in Vitro Digestion and Cell Models. Food Chemistry, 149, 277–284.

Sadeghi Ekbatan, S., Sleno, L., Sabally, K., Khairallah, J., Azadi, B., Rodes, L., … Kubow, S. (2016). Biotransformation of Polyphenols in a Dynamic Multistage Gastrointestinal Model. Food Chemistry, 204, 453–462.

Santhakumar, A. B., Battino, M. and Alvarez-Suarez, J. M. (2018). Dietary Polyphenols: Structures, Bioavailability and Protective Effects Against Atherosclerosis. Food and Chemical Toxicology, 113, 49–65.


524

Santos-Buelga, C. and González-Paramás, A. M. (2018). Anthocya-nins. Encyclopedia of Food Chemistry, 10–21.

Santos-Buelga, C., Mateus, N. and De Freitas, V. (2014). Anthocya-nins. Plant Pigments and Beyond. Journal of Agricultural and Food Chem-istry, 62(29), 6879–6884.

Santos, D. I., Saraiva, J. M. A., Vicente, A. A. Moldão-Martins, M. (2019). Methods for Determining Bioavailability and Bioaccessibility of Bioactive Compounds and Nutrients. Innovative Thermal and Non-Ther-mal Processing, Bioaccessibility and Bioavailability of Nutrients and Bioactive Compounds 23–54.

Saura-Calixto, F. (2011). Dietary Fiber as a Carrier of Dietary Anti-oxidants: An Essential Physiological Function. Journal of Agricultural and Food Chemistry, 59(1), 43–49.

Saura-Calixto, F., Serrano, J. and Goñi, I. (2007). Intake and Bioac-cessibility of Total Polyphenols in a Whole Diet. Food Chemistry, 101(2), 492–501.

Scarano, A., Chieppa, M. and Santino, A. (2020). Plant Polyphe-nols-biofortified Foods as a Novel Tool for the Prevention of Human Gut Diseases. Antioxidants, 9(12), 1–24.

Świeca, M., Gawlik-Dziki, U., Dziki, D. and Baraniak, B. (2017). Wheat Bread Enriched with Green Coffee – In Vitro Bioaccessibility and Bioavailability of Phenolics and Antioxidant Activity. Food Chemistry, 221, 1451–1457.

Tagliazucchi, D., Verzelloni, E., Bertolini, D. and Conte, A. (2010). In vitro Bio-accessibility and Antioxidant Activity of Grape Polyphenols. Food Chemistry, 120(2), 599–606.

Tagliazucchi, D., Verzelloni, E. and Conte, A. (2012). The First Tract of Alimentary Canal as an Extractor. Release of Phytochemicals From Solid Food Matrices During Simulated Digestion. Journal of Food Bio-chemistry, 36(5), 555–568.

Tatullo, M., Simone, G. M., Tarullo, F., Irlandese, G., De Vito, D., Marrelli, M., … Scacco, S. (2016). Antioxidant and Antitumor Activity


525

of a Bioactive Polyphenolic Fraction Isolated from the Brewing Process. Scientific Reports, 6, 1–7.

Tomás-Barberán, F. A. and Andrés-Lacueva, C. (2012). Polyphenols and Health: Current State and Progress. Journal of Agricultural and Food Chemistry 60, 8773–8775.

Traber, M. G., Frei, B. and Beckman, J. S. (2008). Vitamin E revisited: Do New Data Validate Benefits for Chronic Disease Prevention, Current Opinion in Lipidology, 19(1), 30–38.

Tressera-Rimbau, A., Arranz, S., Eder, M. and Vallverdú-Queralt, A. (2017). Dietary Polyphenols in the Prevention of Stroke. Oxidative Medi-cine and Cellular Longevity, 1-11.

Viskupicova, J., Ondrejovic, M.and Sturdik, E. (2008). Bioavailabil-ity and Metabolism of Flavonoids. Journal of Food and Nutrition Research , 47(4), 151–162.

Vita, J. A. (2005). Polyphenols and Cardiovascular Disease: Effects on Endothelial and Platelet Function. The American Journal of Clinical Nu-trition, 81(1), 292–297.

Williamson, G. (2017). The Role of Polyphenols in Modern Nutri-tion. Nutrition Bulletin, 42(3), 226–235.

Wu, X., Pittman, H. E. and Prior, R. L. (2004). Pelargonidin is Ab-sorbed and Metabolized Differently Than Cyanidin After Marionberry Consumption in pigs. Journal of Nutrition, 134(10), 2603–2610.

Zamora-Ros, R., Andres-Lacueva, C., Lamuela-Raventós, R. M., Ber-enguer, T., Jakszyn, P., Barricarte, A., … González, C. A. (2010). Estima-tion of Dietary Sources and Flavonoid Intake in a Spanish Adult Pop-ulation (EPIC-Spain). Journal of the American Dietetic Association, 110(3), 390–398.

Zanotti, I., Dall’Asta, M., Mena, P., Mele, L., Bruni, R., Ray, S. and Del Rio, D. (2015). Atheroprotective Effects of (poly) Phenols: A focus on Cell Cholesterol Metabolism. Food and Function, 6(1), 13–31.

SEPSİS VE SEPSİSE YAKLAŞIM

526


Veysel Garani SOYLU1

Öz: Sepsis geri dönüşümü olan bir hastalıktır. Sepsis ve septik şok dünya genelinde mortalitenin en önde gelen nedenlerindendir. Yıllar boyunca sepsisle ilgili bilgi birikimi artmasına rağmen halen tüksek mortalite ve morbidite devam etmektedir. 2001,2012 ve 2016 yıllarında sepsis için geniş katılımla birçok araştırmalardan sonra tanı ve teda-vi klavuzları düzenlenmiştir. En son 2018 yılında yapılan ‘’Sepsis-3’’ toplantısında tanım olarak; önceki tanımlamalarda geçen inflamasyo-na sistemik yanıt yerine; enfeksiyona karşı disregüle konak yanıtına bağlı organ disfonksiyonu olarak belirlenmiştir. Bu tanımda önceki tanımlamalarda yer almayan bir skorlama sistemi kullanılmış olup, skorlama sistemi olarak organ yetmezlik skoru (SOFA) kullanılmış-tır. Septik şok tanımı ise; yeterli sıvı replasmanına rağmen ortalama arteriyel basınç değerinin 65 mmHg ve üzerinde tutulabilmesi için va-zopressör gerekliliği ve serum laktat düzeyinin 2 mmol/L üzerinde ol-ması olarak belirlenmiştir. Önceki tanımlamalarda kullanılan SIRS ve ağır sepsis tanımı kaldırılmıştır. Sepsis hastalarında belirli laboratuvar (prokalsitonin gibi) ve görüntüleme yöntemleri (akciğer grafisi, ultra-sonografi, bilgisayarlı tomografi v.b.) tanıyı desteklemede ve tedaviyi yönlendirmede kullanılmaktadır. Yayınlanan klavuzlarda sepsis için tanım haricinde tedaviyede geniş yer verilmiştir. Tedavide antibiyo-terapi önemli bir yer tutmakta olup; erken antibiyoterapi mortalite ve morbidite açısından çok önemlidir. Erken antibiyoterapinin yanı sıra sepsisin erken tanınmasıda çok önemlidir. Erken tanı ile birlikte er-ken müdahale mümkün olabilir ve mortalite ve morbiditeyi azaltmak için çok değerlidir. Erken kaynak kontrolu, erken sıvı resüsitasyonu, erken antibiyoterapi sepsisde vazgecilmez unsurlar olup sepsis için

1 Kastamonu Üniversitesi, Tıp Faküktesi, Kastamonu/ Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-4617-3367

Veysel Garani SOYLU

527

solunumsal destek, ek tedaviler (albumin, eritrosit süspansiyonu, va-zopressör desteği v.b.) sepsis hastasında ayrıntılı olarak düşünülmeli ve değerlendirilmelidir. Bu destek tedavileri dışında; sepsise bağlı ge-lişen komplikasyonlar (karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği v.b.) nedeniyle sepsis hastası sistemik organ yetmezlikleri açısından genel olarak değerlendirilmeli ve kaynak kontrolunden mekanik ventilatör stratejilerine kadar tetkik ve tedavileri ayrıntılı olarak düzenlenmeli-dir. Sepsis hastaları kritik hastalar olup yoğun bakım şartlarında takip ve tedavileri gerekebilir. Bu açıdan sepsis hastaları için sıkı takip ve monitorizasyon gerekebilir. Sepsis hastalarının hastane sonrasındaki dönemde de sepsise bağlı gelişen komplikasyonlar nedeniyle hayat kalitelerinde azalma olabilmekte ve bu konu ile ilgili çalışmalar yapıl-malıdır. Anahtar Kelimeler: Sepsis, Septik Şok, Kritik Hasta

GİRİŞ

Kritik hastalarda mortalitenin en sık nedeni sepsisdir. Septik şok mortalitesi yaklaşık %20-50 arasında olup; bu yüksek mortalite nedeniy-le sepsis klinik araştırmalar için başlıca konu başlığı olmaktadır (Kumar vd., 2006).

2001,2012 ve 2016 yıllarında sepsis için geniş katılımla klavuzlar düzenlenmiştir. 2016’da SCCM (Society of Critical Care Medicine) ve ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) tarafından dü-zenlenen Sepsis-3 isimli toplantıda “Sepsis” tanımı “enfeksiyona karşı disregüle konak yanıtına bağlı organ disfonksiyonu” şeklinde belirlendi (Seymour vd., 2016).

Septısemi daha çok bakteriyel enfeksiyonlarla görülmesinin yanın-da; viral ve fungal enfeksiyonlara bağlı olarakta gelişebilir. Diyabetik, 65 yaş üzeri, postoperatif ve immunsupresif hastalar sepsis kliniğine daha yatkındır (Martin vd., 2003).

Septik şok tablosunun erken yakalanması ve antibiyotik tedavisinin erken başlanması sepsis tedavisinde prognozu beliryelen en önemli fak-törlerdir (Kumar vd., 2006).

Sepsisi fark etmek ve tedavisine erkenden başlamak için tanı kri-terlerine e “kanıtlanmış enfeksiyonun yanında yaşamı tehdit eden or-gan yetmezliği” tanımıda eklenmiştir (Ju vd., 2018). Sepsis tanımlarında


528

“Systemic Inflammatory Response Syndrome” (SIRS) ve “Şiddetli Sep-sis” tanımları artık kullanılmamaktadır.

Yoğun bakım hastaları haricindeki hastalarda kullanılmak üzere hızlı SOFA (Quick-Sepsis Related Organ Failure Assessment-qSOFA) skorunun sepsis hastalarını tanımlamada daha kolay uygulanabilirlik ve diğer skorlamalara göre daha doğru tanımlama olarak kabul edilmiş-tir (Vincent vd., 1998). Bu skorlamada 3 kriter mevcut olup her kriter için bir puan verilmektedir. Bu kriterler;

a- takipne≥22/dk ,b- Glaskow Koma Skalası(GKS) ≤13,c- hipotansiyon ≤100 mmHg, şeklindedir ve qSOFA skorunun 2 veya üzerinde sepsis tanısı akla

gelmelidir. Sepsis tanısı: Organ fonksiyon bozukluklarını gösteren SOFA sko-

runda 2 puan veya daha fazla azalma olarak tanımlanır.Organ fonksiyon skorundaki parametreler şunlardır (Vincent vd.,

1998):- Bilinç değerlendirmesi (Glakow Koma Skoru)-Kreatinin -idrar çıkışı- PaO2/FiO2 oranı-Bilirubin -Ortalama arteriyal basınç(OAB)- Vazopressör gereksinimi ve dozları- Trombosit sayısı SOFA skoru bu parametrelere bağlı olarak 0-24 arasında puanlan-

dırılır.(Tablo 1)

Veysel Garani SOYLU

529

Tablo 1. SOFA Kriterleri

Puan 0 1 2 3 4

Sistem

SolunumPa02/Fi02, mmHg(kPa)

≥400 (53,3) <400 (53,3) <300 840) <200 (26,7) solunum desteği ile

<100 (13,3) solunum desteği ile

Koagülasyon

Platelet sayı-sı(103/uL)

≥150 <150 <100 <50 <20

Karaciğer

Bilirubin, mg/dL

<1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 >12.0

Kardiyovaskü-ler

OAB≥70 mmHg

OAB<70 mmHg

Dopamin <5 veya dobu-tamin(tüm dozlar)

Dopamin 5.1-15 veya epinefrin ≤ 0.1 veya norepinef-rin ≤ 0.1

Dopamin >15 veya epinefrin> 0.1 veya norepinef-rin > 0.1

Santral S.S.

Gloskow Koma Skalası

15 13-14 10-12 6-9 <6

Renal

Kreatin, mg/dL <1.2 1.2-1.9 2.0- 3.4 3.5-4.9 >5.0

İdrar Çıkışı <500 <200

Septik Şok Tanısı: Yeterli sıvı replasmanına rağmen ortalama arte-riyel basınç değerinin 65 mmHg ve üzerinde tutulabilmesi için vazop-ressör gerekliliği ve serum laktat düzeyinin 2 mmol/L üzerinde olması olarak tanımlanır.


530

Şekil 1. Zamanla Sepsis ve Septik Şok Tanımındaki Değişimler

Sepsiste fizik muayene bulguları ve klinik olarak; Hipertermi veya hipotermi, taşikardi, bilinç bozukluğu, hipotansiyon, kanama diyatezi, takipne, kanama bozukluğu ve kırmızı cilt görülebilir (Seymour vd., 2016).

Veysel Garani SOYLU

531

Şekil 2. Sepsis ve Septik Şokda Tanı Algoritması

SEPSİSTE LABORATUVAR ve GÖRÜNTÜLEME

Hiperlaktatemi (laktat değerinin 2mmol/l den daha yüksek olması) sepsiste mortalite ile ilişkilidir (Shetty vd., 2018). Prokalsitonin ise sep-siste antibiyotik tedavisinin düzenlenmesi(başlama/kesme) için uygun bir parametredir (Hoeboer vd., 2015).

Prokalsitonin <0.1 g/L: Antibiyoterapinin başlanılmamalı veya ke-silmeli;

Prokalsitonin >0.25 g/L: Antibiyoterapiye başlanılmadır.Prokalsitonin; sepsisde antibiyoterapinin başlanması veya kesilmesi

kararında yardımcı olabileceği gibi antibiyoterapi süresini kısaltmadada kullanılabilecek bir parametredir (Schroeder vd., 2009).


532

Prokalsitonin; sepsis ve septik şokta antibiyoterapinin düzenlenme-si için kullanılabileceği gibi ventilatör ilişkili veya hastane kaynaklı pno-monide de antibiyoterapinin düzenlenmesinde kullanılabilir (Kalil vd., 2016; Schuetz vd., 2009).

Kan kültüründe üreme sepsiste sorumlu patojenin tespitinde altın standarttır. Ancak kan kültüründe üreme düşük oranda görülür. Özel-likle mantar ve viral patojenlerin neden olduğu sepsis tablosunda kan kültüründe üreme daha az görülür (Bruins vd., 2017). Kan kültürü so-nuçlarının uzun süre alması nedeniyle sepsis şüpheli hastalarda antibi-yoterapinin gecikmemesi amacıyla yeni gelişen teknolojiler ile polime-raz zincir reaksiyonu(PCR) kullanılarak hızlı tanı kitleri geliştirilmekte-dir (Cooper-Jones ve Farrah., 2017).

Görüntüleme yöntemleri sepsisde enfeksiyon odağının belirlen-mesinde kullanılabilir. Genellikle ilk kullanılan görüntüleme yöntemi akciğer grafisidir (Perman vd., 2012). Üriner kaynaklı sepsis için tam idrar tekkıki yapılmalıdır. Batın içi kaynaklı sepsis içi ise Magnetik Re-zonans(MR) , Bilgisayarlı Tomografi (BT), Abdomınal Ultrasonografi (USG) görüntülemeleri yapılabilir (Haydar vd., 2012). Bu görüntüleme araçları sepsisin kaynağını bulmada yardımcı olabileceği gibi tedavi amacıylada (perkütan apse drenajı gibi) kullanılabilir. Özellikle USG sepsisde sıvı tedavisinin düzenlenmesinde kullanılabilecek bir görüntü-leme yöntemidir. Ultrasonografi ile inferior-superior vena kavanın- ju-guler ven çapı çap ve kollabilite indekslerinin ölçümü hastanın volüm durumu ve volum tedavisine verdiği yanıtın değerlendirilmesinde kul-lanılabilir (Guarracino vd., 2014).

Sepsis hastasında istenebilecek laboratuar testleri olarak;-Tam kan sayımı- Kan-Kan biyokimyası- İdrar mikroskobisi- Balgam -BOS kültürleri-Laktat,

Veysel Garani SOYLU

533

- Yara drenajı -Dışkı - Pıhtılaşma testleri- Kan gazları, -İdrar-Prokalsitonin sayılabilir.

Şekil 3. Sepsisde Etkilenebilecek Sistemik Organlar

SEPSİS YÖNETİMİ ve TEDAVİSİ

Sepsis hastaları mutlaka hastaneye yatırılarak takip ve tedavi edil-melidirler. Sepsis tedavisinin en önemli bileşeni ‘’sepsisin erken tanın-ması’’dır. Erken dönemde;

- Sıvı tedavisi ile yeterli perfüzyonun sağlanması- Sepsise neden olan kaynağın kontrolü (yara debridmanı, abse dre-

najı, operasyon v.b.) - 1 saat içinde uygun dozda antibiyotik başlanması diğer önemli bi-

leşenlerdir (Makic ve Bridges., 2018).


534

Şekil 4. Sepsiste Erken Dönem Yaklaşımı (Seymour vd., 2016)

Sepsis yönetiminde ilk 3 saat içerisinde;-Kan kültürü (<45 dk) (antibiyotik tedavisi bu nedenle geciktirilme-

meli)- Olası etkeni kapsayacak şekilde geniş spektrumlu antibiyotik -Laktat ölçümü- Hipotansiyon varlığında veya laktat > 4mmol/L olduğu durumda

en az 30 mL/kg olacak şekilde kristalloid tedavisi başlanmış olmalıdır.Sepsis Yönetiminde İlk 6 Saat İçerisinde;- Volüm resüsitasyonuna cevap alınamaz ise; vazopressör desteği

OAB ≥ 65 mmHg olacak şekilde başlanmalı- Voüm desteğine rağmen devam eden hipotansiyon durumunda

veya ilk laktat değeri ≥4mmol/L ise doku perfüzyonu ve sıvı durumu tekrar gözden geçirilmeli

- Aralıklı laktat ölçümü yapılmalıdır (Rhodes vd., 2017).Sepsis hastalarında intravaskuler volumu ve perfuzyonu değerlen-

dirmek için bazı parametreler kullanılabilir.Bu parametreler tablo 2 de gösterilmiştir.

Veysel Garani SOYLU

535

Tablo 2. Sepsisde Intravaskuler Volum ve Perfuzyonun Değerlendirilmesinde Kullanılan Parametreler

Vital bulgular Kardivovaskuler sistem mua-nesi

Kapiller dolum

Cilt bulguları Santral venöz basnç EKO

Bacak kaldırma testi ScvO2=vena kava oksijen satü-rasyonunu

Kalp atım hacim değişimi

SEPSİSDE SIVI RESÜSİTASYONU

Çoğu sepsis hastası ilk 6 saat içerisinde yaklaşık 4-6 l kadar sıvı re-susistasyonu gerekebilir. Sıvı resüsitasyonu olarak öncelikle kristalloid solusyonlar(izotonik salin solüsyonu) düşünülmelidir. Yüksek miktarda sıvı resüsitasyonu gerekiyorsa kristalloid solusyonunu ek olarak albu-min replasmanı düşünülmelidir (Makic ve Bridges, 2018). Volum rep-lasmanı için kolloid solusyonlar kullanılmamalıdır.

Sepsis hastalarında sıvı resusistasyonunda; ‘’ konservatif’’ veya ‘’li-beral’’ sıvı yönetimi halen tartışmalıdır. Sepsise bağlı ARDS(Akut Res-piratuar Distres Sendromu) olgularında hipoperfüzyon bulguları yok-sa konservatif sıvı tedavisi düşünülmelidir. Aşırı sıvı tedavisi solunum fonksiyonlarını kötüleştirebilir, intraabdominal basınç artışına neden olarak organ hipoperfüzyonuna sebep olabilir, koagulopatiye ve sereb-ral ödem artışına neden olup mortalite artışıyla sonuçlanabilir (Wiede-mann vd., 2006).

SEPSİSDE VAZOPRESÖR DESTEĞİ

Sepsis hastasında yeterli volum replasmanına rağmen OAB 65 mmHg üzerine çıkılamıyorsa vazopresör desteği düşünülmelidir. Tercih edilecek ilk ilaç norepinefrindir. Norepinefrin tedavisiyle yeterli yanıt alınamaz ise ek ilaç olarak (Rhodes vd., 2017; Armstrong vd., 2017; Rho-des vd., 2017) vazopressin düşünülmelidir. Hastanın; OAB >65 mmHg ve miyokardiyal disfonksiyon veya normovolemik olmasına rağmen hipoperfüzyon bulguları varsa vazopresör tedaviye, pozitif inotropik ajan eklenmelidir. İlk tercih dobutamindir. Milrinon da alternatif ola-rak kullanılabilir. Milrinon diğer ajanlara dirençli kardiyojenik şokta


536

organ perfüzyonunu sürdürmek için kısa vadeli kalp debisini artırma alternatifi olarak kullanılabilir. Levosimendanın akut organ yetmezlik-lerini azalttığına dair bulgular olmakla beraber henüz kanıtlanmamıştır (Hasslacher vd., 2011). Aritmi gelişme riski düşük ve bradikardik olan hastalar gibi seçilmiş hastalarda özellikle dopamin öncelikli olarak ter-cih edilmelidir. Düşük doz dopamin renal koruma için kullanılmama-lıdır. Norepinefrin ile indüklenen aritmileri olan hastalarda fenilefrin nadirde olsa kullanılabilir.

SEPSİSDE ANTİBİYOTİK KULLANIMI

Sepsis tanısı almış hastalarda mutlaka 1 saat içerisinde antibiyote-rapi uygulanmalıdır. Enfeksiyon kaynağına göre tekli veya çoklu olarak antibiyotik başlanabilir. Kombine antibiyoterapi daha çok notropenık hastalarda ve ilaç dirençli patojenin etken olduğu düşünülen sepsis tab-losunda başlanmalıdır. Seçilen antibiyotik geniş spektrumlu olmalıdır ve gerekirse antifungal veya antiviral tedaviye eklenebilir. Antibiyotik tedavisi her gün yarar-fayda açısından değerlendirilmelidir. Hastanın kliniğine ve laboratuar belirteçlerine (prokalsitonin gibi) göre antibi-yotik tedavisinin devamı veya kesilmesi düşünülmelidir (Schuetz vd., 2009). Sepsis kaynağına göre etken patojen izole edilmelidir ve ampirik antibiyoterapi deeskale edilip etkene yönelik antibiyoterapiye devam edilmelidir. Genel olarak tedavi 7–10 gün olmalı; S. Aureus bakteriye-mileri, tedaviye yavaş yanıt alınanlar, immünsüprese olgularda , bazı fungal ve viral kaynaklı enfeksiyonlarda, nötropeniklerde, drene edile-meyen fokal enfeksiyonu olanlarda daha uzun süreli tedavi düşünül-melidir (Singer vd., 2016; Rhodes vd., 2016; Rhodes vd., 2015).

SEPSİSDE KAYNAK KONTROLU

Sepsis kaynağı apse veya lokal enfeksiyon ise erken dönemde kay-nağın drenajı sağlanmalıdır. Drenaj yöntemi olarak hasta özelinde dü-şünülmelidir (Pekutan drenaj veya operasyonla drenaj). Eğer ki sepsise neden olan kaynak herhangi bir cihaz ise (kateter vb.) kaynak mutlaka çıkarılmalıdır (Rhodes vd., 2015).

Veysel Garani SOYLU

537

SEPSİSDE KAN TRANSFÜZYONU ve STEROİD TEDAVİSİ

Sepsisde kan trasfüzyonu hemoglobin değeri ≤7mg/dL ise düşü-nülmelidir. Anemi için normal eritrosit süspansiyonu başlanmalıdır. Eritropoetin kullanımı önerilmemektedir (Rhodes vd., 2017).

Trombosit replasmanı için; trombosit sayısı <10.000/mm3 den dü-şükse; hasta hemoroji açısından yüksek riskli ise <20.000/mm3 daha düşük trombosit sayısı mevcutsa düşünülmelidir. Hastada cerrahi ope-rasyon düşünülmüyor, kanama yoksa kanama profili bozukluğu olsa bile volum replasmanı için taze donmuş plazma verilmemelidir. Anti trombin tedavisinin sepsisde düşünülmemelidir.

Sepsisde steroid tedavisi şok bulguları olamayan hastada düşünül-memelidir. Eğer ki; yeterli sıvı replasmanı ve vazopressör verilmesine rağmen hemodinamik açıdan stabilizasyon sağlanamıyorsa hidrokorti-zon 200mg/gün 8 saatte bolus infüzyon şeklinde yapılabilir.

SEPSİSDE VENTİLASYON STRATEJİLERİSepsisde ventilasyon tedavinin önemli bir bölümünü oluşturmak-

tadır. Noninvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) sepsisde uygun hasta-larda uygulanabilir. NIMV hastaların entübasyona gidişini azaltabilir. Ancak septik şok tablosundaki hastalarda NIMV önerilmemekte ınva-ziv mekanik ventilasyon düşünülmelidir (Confalonier vd.; 1999). Sepsis hastalarında hava yolu yönetimi önemli bir alan teşkil etmektedir (Yıl-maz, 2021).

Sepsis hastasında mekanik ventilatör stratejisi olarak akciğer koru-yucu vetilasyon(düşük tidal volum, düşük plato basıncı) düşünülme-lidir. Ventilatördeki hastada baş pozisyonu ventilatör ilişkili pnomoni riskini azaltmak için 30-45 derecede yükseltilmelidir. Mekanik ventila-törden weanıng için hasta hemodinamik olarak stabıl olmalıdır.

SEPSİSDE ÖZEL DURUMLAR

Kan gazında pH>7.15 ise bikarbonat tedavisi verilmemelidir. Sepsis hastalarında ıntravenöz ımmunglobulın, aktive protein C kullanılma-malıdır. Düşük molekül ağırlıklı heparin venöz tromboemboli profilak-sisi için başlanmalıdır. Düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi böbrek


538

fonksiyonlarına göre düzenlenmelidir. Varis çorabı, aralıklı kompres-yon cihazları heparin kullanımında kontroendikasyon mevcutsa(mev-cut kanama, serebral hemoroji v.b.) kullanılabilir.

Sepsis hastasında hemoroji riski yoksa stres ülser için profilaksik ilaç başlanmamalıdır. Kanama riski mevcutsa proton pompa ınhibitörü veya H2 reseptör antagonisti başlanmalıdır. Proton pompo inhibitörleri öncelikle tercih edilmelidir.

Sepsis hastasının takiplerinde kan şekeri ardışık iki ölçümde ≥180 mg/dl ise insulin infuzyonu uygulanmalıdır. Glukoz seviyesi 100/180 mg/dl arasında tutulmalıdır. Kan glukoz takibi kapiller damar yerine arteriyal veya plasma seviyesi ile takip edilmelidir. Hastalar delirium açısından takip edilmelidir. Özellikle mekanik ventilatördeki hastalarda sedasyon dozu alt düzeylerde tutulmalı ve kürar tedavisi kısıtlı kullanıl-malıdır (Rhodes vd., 2017).

2021 SEPSİS REHBERİNDE ÖNE ÇIKAN DURUMLAR

Sepsis açısından yüksek riskli hastalar için sepsis taraması ve te-davi için standart uygulama prosedürleri dahil olmak üzere, sepsis için bir performans iyileştirme programı kullanılmalıdır.

Sepsis veya septik şok için tek bir tarama aracı olarak SIRS yerine qSOFA kullanılmalıdır.

Sepsis olduğundan şüphelenilen yetişkinler için mutlaka kan lak-tat ölçümü yapılmalıdır.

Sepsis ve septik şok tıbbi olarak acil durumlardır. Tedavi ve re-süsitasyona hemen başlanmalıdır.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde; sıvı resüsitasyonuna rehberlik etmek için, fizik muayene veya tek başına statik parametre-ler yerine dinamik ölçümler kullanılmalıdır. Dinamik parametreler, atım hacmi (SV), atım hacmi varyasyonu (SVV), nabız basıncı var-yasyonu (PPV) veya varsa ekokardiyografi kullanılarak pasif bacak kaldırmaya veya sıvı bolusuna yanıtı içermektedir.

Veysel Garani SOYLU

539

Akut resüsitasyon sırasında, serum laktat düzeyi klinik durum ve laktat yüksekliğinin diğer nedenleri göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır.

Septik şoklu yetişkinler için, diğer perfüzyon önlemlerine ek ola-rak resüsitasyona rehberlik etmesi için kapiller dolum süresi kulla-nılmalıdır.

Vazopresör ihtiyacı olan septik şoklu yetişkinler için, daha yük-sek ortalama arter basıncı (MAP) hedeflerine kıyasla 65 mm Hg’lik bir başlangıç hedef MAP’ı hedeflenmelidir.

Yoğun bakım ünitesine yatış yapılması gereken sepsis veya sep-tik şoklu yetişkinler için, hastaların 6 saat içinde yoğun bakım ünite-sine yatışı yapılmalıdır.

Sepsis veya septik şok şüphesi olan ancak enfeksiyonu teyit edil-memiş yetişkinler için, sürekli olarak yeniden değerlendirmeyi ve alternatif tanıları araştırmayı ve alternatif bir hastalık nedeni göste-rildiğinde veya bu yönde kuvvetli şüphe ortaya çıktığında ampirik antimikrobiyaller kesilmelidir.

Mümkün olduğunda, hastanın başvurusunun enfeksiyöz bir ne-deni olma olasılığına ilişkin bir karar verilebilmesi için başvurudan sonraki 3 saat içinde tamamlanmalı ve sepsis olasılığının yüksek ol-duğu düşünülüyorsa zamanında antimikrobiyal tedavi sağlanmalı-dır.

Enfeksiyon olasılığı düşük olan ve şoku olmayan yetişkinler için, hastayı yakından izlemeye devam ederken antimikrobiyaller ertelen-melidir.

Sepsis veya septik şok şüphesi olan yetişkinler için, antimikrobi-yallere ne zaman başlanacağına karar vermek için; tek başına klinik değerlendirmeye kıyasla, prokalsitonin artı klinik değerlendirmenin kullanılması uygun değildir.

Metisiline dirençli staph aureus (MRSA) açısından yüksek risk taşıyan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, MRSA’ya karşı etkili olmayan antimikrobiyallerin kullanılması yerine, MRSA’ya da etkili olan ampirik antimikrobiyaller kullanılmalıdır.


540

Sepsis veya septik şoklu ve çoklu ilaca dirençli (MDR) organiz-malar için yüksek risk taşıyan yetişkinler için, bir gram-negatif ajan yerine ampirik tedavi için gram-negatif kapsama sahip iki antimikro-biyal kullanılmalıdır.

Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, etken patojen ve duyar-lılıklar bilindikten sonra, çift gram negatif kapsamlı ilac kullanılma-malıdır.

Fungal enfeksiyon riski yüksek olan sepsis veya septik şoklu ye-tişkinler için, antifungal tedavi kullanılmaması yerine, ampirik anti-fungal tedavi kullanılmalıdır. Rehberde antiviral ajanların kullanımı konusunda herhangi bir öneri yoktur.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, (ilk bolustan sonra) idame için geleneksel bolus infüzyonu yerine uzun süreli beta-lak-tam infüzyonu kullanılmalıdır.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, kabul edilen far-makokinetik/farmakodinamik (PK/PD) prensiplere ve spesifik ilaç özelliklerine dayalı olarak antimikrobiyallerin dozlama stratejileri optimize edilmelidir.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, olası bir sepsis veya septik şok kaynağı olan intravasküler kateterlerin, vasküler erişim için alternatif yol sağlandıktan sonra derhal çıkarılmalıdır.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, antimikrobiyal doz-larının azaltılması için günlük yeniden değerlendirme olmaksızın sabit tedavi sürelerinin kullanılması yerine, günlük değerlendirme yapılmalıdır.

Sepsis veya septik şok ön tanısı olan ve optimal tedavi süresinin belirsiz olduğu yeterli kaynak kontrolü olan yetişkinler için, antimik-robiyallerin ne zaman bırakılacağına karar vermede, sadece klinik değerlendirme yerine prokalsitonin ve klinik değerlendirmenin kul-lanılması uygundur.

Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, resüsitasyon için normal salin yerine dengeli kristaloid kullanılmalıdır.

Veysel Garani SOYLU

541

Septik şoku olan yetişkinler için, kaynaklar mevcutsa mümkün olan en kısa sürede, arteriyel kan basıncının girişimsel olmayan yön-temlerle takibi yerine invazif monitorizasyon kullanılmalıdır.

Septik şoku olan yetişkinler için, MAP’i düzeltmek için vazop-ressör kullanımını santral venöz erişim sağlanana kadar başlatmayı geciktirmek yerine, periferik yolla vazopressörlere başlanmalıdır.

Vazopresörler; periferik yolla kullanılırken, sadece kısa bir süre için ve antekubital fossadaki veya proksimalindeki bir damardan uy-gulanmalıdır.

İlk resüsitasyondan sonra hala hipoperfüzyon ve hacim kaybı belirtileri olan sepsis ve septik şoklu hastalarda resüsitasyonun ilk 24 saatinde kısıtlayıcı ve liberal sıvı stratejilerinin kullanımına ilişkin öneride bulunulmamıştır. Sıvı resüsitasyonu, yalnızca hipoperfüz-yon belirtileri olan hastalarda verilmelidir.

Sepsis kaynaklı hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinler-de konservatif oksijen hedeflerinin kullanımına ilişkin öneri yoktur.

Sepsis kaynaklı hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinler için, non-invaziv ventilasyon yerine yüksek akışlı nazal oksijen kul-lanılmalıdır.

Sepsis kaynaklı hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinler-de invaziv ventilasyona kıyasla non-invaziv ventilasyonun kullanı-mına ilişkin bir öneri yoktur.

Sepsis kaynaklı ARDS’li yetişkinler için, yüksek tidal volüm stra-tejisi (> 10 mL/kg) yerine düşük tidal volümlü bir ventilasyon strate-jisi (6 mL/kg) kullanılmalıdır.

Sepsis kaynaklı orta-şiddetli ARDS’li yetişkinler için geleneksel recruitment manevraları kullanılmalıdır.

Recruitment manevraları kullanılırken, artımlı PEEP titrasyonu/stratejisi kullanılmamalıdır.

Sepsis kaynaklı orta-şiddetli ARDS’li yetişkinler için günde 12 sa-atten fazla pron ventilasyon kullanılmalıdır.

Sepsis kaynaklı orta-şiddetli ARDS’li yetişkinler için, sürekli NMBA infüzyonu yerine aralıklı NMBA bolusları kullanılmalıdır.


542

Sepsis kaynaklı şiddetli ARDS’li yetişkinler için, kullanımını des-tekleyecek altyapıya sahip deneyimli merkezlerde geleneksel meka-nik ventilasyon başarısız olduğunda veno-venöz (VV) ECMO kulla-nılmalıdır.

Septik şoku olan ve vazopresör tedavisine devam etme gereksini-mi olan yetişkinlerde IV kortikosteroidler kullanılmalıdır.

Septik şoklu erişkinlerde kullanılan tipik kortikosteroid, her 6 sa-atte bir 50 mg şeklinde veya sürekli infüzyon olarak verilen 200 mg/gün dozunda IV hidrokortizondur. Bunun, başlangıçtan en az 4 saat sonra norepinefrin veya epinefrin ≥ 0.25 mcg/kg/dk dozunda oldu-ğunda başlanmalıdır.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için kısıtlayıcı (liberal ye-rine) bir transfüzyon stratejisi kullanmalıdır.

Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için intravenöz immünoglo-bulinlerin kullanılmamalıdır.

Sepsis veya septik şoklu ve gastrointestinal (GI) kanama için risk faktörleri olan yetişkinler için stres ülseri profilaksisi uygulanmalıdır.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, böyle bir tedaviye kontrendikasyon yoksa farmakolojik VTE profilaksisi uygulanmalı-dır.

Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, tek başına farmakolojik profilaksi yerine, mekanik VTE profilaksisinin farmakolojik profilak-siye ek olarak kullanılmamalıdır.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, insülin tedavisi-ni ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L) glikoz seviyesinde başlatılmalıdır.

İnsülin tedavisinin başlatılmasının ardından, tipik hedef kan şe-keri aralığı 144-180 mg/dL (8-10 mmol/L)’dir. Sepsis veya septik şoklu yetişkinler için IV C vitamini kullanılmamalıdır.

Septik şok ve hipoperfüzyona bağlı laktik asidemisi olan yetiş-kinler için, hemodinamiyi iyileştirmek veya vazopressör gereksinim-lerini azaltmak için sodyum bikarbonat tedavisi kullanılmamalıdır.

Veysel Garani SOYLU

543

Septik şok, şiddetli metabolik asidemi (pH ≤ 7.2) ve akut böbrek hasarı (AKIN skoru 2 veya 3) olan yetişkinler için sodyum bikarbonat tedavisi uygulanmalıdır.

Enteral beslenebilen sepsis veya septik şoklu erişkin hastalarda, enteral nütrisyonun erken (72 saat içinde) başlatılmalıdır.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, hasta ve aileleriyle bakım ve prognoz hedeflerinin görüşülmelidir.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, bakım hedefleri geç yerine erken (72 saat içinde) ele alınmalıdır.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, uygun olduğunda, hasta ve aile semptomlarını ve acılarını ele almak için palyatif bakım ilkelerinin (klinisyenin kararına dayalı palyatif bakım konsültasyo-nunu içerebilir) tedavi planına entegre edilmelidir.

Sepsis veya septik şoktan kurtulan yetişkinler ve aileleri için, ak-ran destek gruplarına yönlendirme yapılmalıdır.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, bakım devirlerinde kritik öneme sahip bilgilerin aktarıldığı bir aktarım sürecinin kulla-nılmalıdır.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler ve aileleri için, ekonomik ve sosyal destek (barınma, beslenme, mali ve manevi destek dahil) için tarama yapılmasını ve bu ihtiyaçları karşılamak için uygun olan yerlere sevk edilmelidir.

Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler ve aileleri için hastane-den taburcu edilmeden önce ve taburculuk sonrası takip şartlarında yazılı ve sözlü sepsis eğitimi (tanı, tedavi ve yoğun bakım ünitesi/post-sepsis sendromu) verilmelidir.

Klinik ekibin, sepsis veya septik şoklu yetişkinler ve aileleri için, taburcu planlarının kabul edilebilir ve uygulanabilir olduğun-dan emin olmak için yoğun bakım sonrası ve hastaneden taburculuk planlamasında ortak karar alma sürecine katılma fırsatı verilmelidir.

Sepsis ve septik şoklu yetişkinler ve aileleri için, servise transfer edildikten sonra normal bakıma kıyasla yoğun bakım geçiş programı kullanılmalıdır.


544

Sepsis ve septik şoku olan yetişkinler için, hem yoğun bakım üni-tesinde hem de hastaneden taburcu olurken ilaçlar konusunda uzla-şılmalıdır.

Sepsis ve septik şoktan kurtulan erişkinler ve aileleri için, yoğun bakımda kalış, sepsis ve ilgili tanılar, tedaviler ve sepsis sonrası yay-gın bozukluklar hakkında yazılı ve sözlü hastane taburcu epikrizinde bilgi verilmelidir.

Sepsis veya septik şoktan kurtulan erişkinlere, hastaneden ta-burcu olduktan sonra fiziksel, bilişsel ve duygusal problemler için değerlendirmeli ve takip edilmelidir.

Sepsis veya septik şoktan kurtulan erişkinler için, varsa, kritik hastalık sonrası takip programına yönlendirme yapılmalıdır.

Sepsis veya septik şoktan kurtulan ve >48 saat mekanik venti-lasyon veya 72 saat yoğun bakım ünitesinde kalan yetişkinler için, hastane sonrası rehabilitasyon programına yönlendirme yapılmalı-dır.(Evans vd.; 2021)

SONUÇ

Sepsis hastalığı halen dünyada klinisyenler için çözülmesi gereken bir problem olarak durmaktadır. Sepsis hastalığının tedavisi kadar erken tanı da çok önemlidir. Sepsis hastalığının tanımlamalarında yıllar içerisinde değişiklik olsa da halen mortalitesi yüksek bir hastalık olup; erken tanı ile mortalite ve morbiditede azalma olmaktadır. Sepsis klavuzunda da belir-tildiği gibi; klinisyenlerin organ yetmezlikli hastalarda sepsis tanısını ön planda tutmaları gerekmektedir. Bu yaklaşımla sepsis hastalığında erken tanı ve bunun sonucunda erken tedavi başlanması ile bu hastalıkta daha başarılı sonuçlar alnabilir. Sepsisde antibiyoterapinin yanı sıra ek destek tedavileride önemli yer işgal etmektedir. Bu tedaviler bu hastalarda mor-talite ve morbiditenin azalmasına yardımcı olacak faktörlerdir.

KAYNAKÇA

Armstrong, B. A., Betzold, R. D., & May, A. K. (2017). Sepsis and Septic Shock Strategies. The Surgical clinics of North America, 97(6), 1339–1379. https://doi.org/10.1016/j.suc.2017.07.003

Veysel Garani SOYLU

545

Bruins, M. J., Egbers, M. J., Israel, T. M., Diepeveen, S. H., and Wol-fhagen, M. J. (2017). Reduced length of hospital stay through a point of care placed automated blood culture instrument. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology, 36(4), 619–623. https://doi.org/10.1007/s10096-016-2837-z

Confalonieri, M., Potena, A., Carbone, G., Porta, R. D., Tolley, E. A., and Umberto Meduri, G. (1999). Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomi-zed evaluation of noninvasive ventilation. American journal of respiratory and critical care medicine, 160(5 Pt 1), 1585–1591. https://doi.org/10.1164/ajrccm.160.5.9903015

Cooper-Jones, B., Farrah, K. (2017). A Rapid Test for Microbial Iden-tification in Patients With Suspected Sepsis. In CADTH Issues in Emer-ging Health Technologies. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.

Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M.,. Coopersmith, C. M., French, C., Machado, F. R., Mcintyre, L., Ostermann, M., Prescott, H. C., Schorr, C., Simpson, S., Wiersinga, W. J., Alshamsi, F., Angus, D. C., Arabi, Y., Azevedo, L., Beale, R., Beilman, G., Belley-Cote, E., Bur-ry, L., Cecconi, M., Centofanti J., Yataco, A.C., De Waele, J., Dellinger, R.P., Doi, K., Du, B., Estenssoro, E., Ferrer, R., Gomersall, C., Hodgson, C., Møller, M. H., Iwashyna, T., Jacob, S., Kleinpell, R., Klompas, M., Koh, Y., Kumar, A., Kwizera, A., Lobo, S., Masur, H., McGloughlin, S., Mehta, S., Mehta, Y., Mer, M., Nunnally, M., Oczkowski, S., Osborn, T., Papathanassoglou, E., Perner, A., Puskarich, M., Roberts, J., Schweickert, W., Seckel, M., Sevransky, J., Sprung, C. L., Welte, T., Zimmerman, J. and Levy, M. (2021) Surviving sepsis campaign: international guide-lines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 47(11), 1181–1247 . https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

Guarracino, F., Ferro, B., Forfori, F., Bertini, P., Magliacano, L., and Pinsky, M. R. (2014). Jugular vein distensibility predicts fluid responsi-veness in septic patients. Critical care (London, England), 18(6), 647. htt-ps://doi.org/10.1186/s13054-014-0647-1


546

Hasslacher, J., Bijuklic, K., Bertocchi, C., Kountchev, J., Bellmann, R., Dunzendorfer, S., and Joannidis, M. (2011). Levosimendan inhibits rele-ase of reactive oxygen species in polymorphonuclear leukocytes in vitro and in patients with acute heart failure and septic shock: a prospective observational study. Critical care (London, England), 15(4), R166. https://doi.org/10.1186/cc10307

Haydar, S. A., Moore, E. T., Higgins, G. L., 3rd, Irish, C. B., Owens, W. B., and Strout, T. D. (2012). Effect of bedside ultrasonography on the certainty of physician clinical decisionmaking for septic patients in the emergency department. Annals of emergency medicine, 60(3), 346–58.e4. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.01.006

Hoeboer, S. H., van der Geest, P. J., Nieboer, D., and Groeneveld, A. B. (2015). The diagnostic accuracy of procalcitonin for bacteraemia: a sys-tematic review and meta-analysis. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infec-tious Diseases, 21(5), 474–481. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2014.12.026

Ju, T., Al-Mashat, M., Rivas, L., and Sarani, B. (2018). Sepsis Rapid Response Teams. Critical care clinics, 34(2), 253–258. https://doi.or-g/10.1016/j.ccc.2017.12.004

Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., Muscedere, J., Sweeney, D. A., Palmer, L. B., Napolitano, L. M., O’Grady, N. P., Bartlett, J. G., Carratalà, J., El Solh, A. A., Ewig, S., Fey, P. D., File, T. M., Jr, Restrepo, M. I., Roberts, J. A., Waterer, G. W., Cruse, P., Knight, S. L., and Brozek, J. L. (2016). Management of Adults With Hospital-acquired and Ven-tilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic So-ciety. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Di-seases Society of America, 63(5), e61–e111. https://doi.org/10.1093/cid/ciw353

Kumar, A., Roberts, D., Wood, K. E., Light, B., Parrillo, J. E., Sharma, S., Suppes, R., Feinstein, D., Zanotti, S., Taiberg, L., Gurka, D., Kumar, A., and Cheang, M. (2006). Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in

Veysel Garani SOYLU

547

human septic shock. Critical care medicine, 34(6), 1589–1596. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9

Makic, M., Bridges, E. (2018). CE: Managing Sepsis and Septic Sho-ck: Current Guidelines and Definitions. The American journal of nur-sing, 118(2), 34–39. https://doi.org/10.1097/01.NAJ.0000530223.33211.f5

Martin, G. S., Mannino, D. M., Eaton, S., and Moss, M. (2003). The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. The New England journal of medicine, 348(16), 1546–1554. https://doi.org/10.1056/NEJMoa022139

National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Dist-ress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann, H. P., Wheeler, A. P., Bernard, G. R., Thompson, B. T., Hayden, D., deBoisb-lanc, B., Connors, A. F., Jr, Hite, R. D., & Harabin, A. L. (2006). Compa-rison of two fluid-management strategies in acute lung injury. The New England journal of medicine, 354(24), 2564–2575. https://doi.org/10.1056/NEJMoa062200

Perman, S. M., Goyal, M., and Gaieski, D. F. (2012). Initial emergen-cy department diagnosis and management of adult patients with severe sepsis and septic shock. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 20, 41. https://doi.org/10.1186/1757-7241-20-41

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., Kumar, A., Sevransky, J. E., Sprung, C. L., Nunnally, M. E., Rochwerg, B., Rubenfeld, G. D., Angus, D. C., Annane, D., Beale, R. J., Bellinghan, G. J., Bernard, G. R., Chiche, J. D., Coopersmith, C., De Backer, D. P., … Dellinger, R. P. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive care medicine, 43(3), 304–377. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6

Rhodes, A., Evans, L. E., Alhazzani, W., Levy, M. M., Antonelli, M., Ferrer, R., Kumar, A., Sevransky, J. E., Sprung, C. L., Nunnally, M. E., Rochwerg, B., Rubenfeld, G. D., Angus, D. C., Annane, D., Beale, R. J., Bellinghan, G. J., Bernard, G. R., Chiche, J. D., Coopersmith, C., De Backer, D. P., … Dellinger, R. P. (2017). Surviving Sepsis Campaign:


548

International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Critical care medicine, 45(3), 486–552. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002255

Schroeder, S., Hochreiter, M., Koehler, T., Schweiger, A. M., Bein, B., Keck, F. S., and von Spiegel, T. (2009). Procalcitonin (PCT)-guided algorithm reduces length of antibiotic treatment in surgical intensi-ve care patients with severe sepsis: results of a prospective randomi-zed study. Langenbeck’s archives of surgery, 394(2), 221–226. https://doi.org/10.1007/s00423-008-0432-1

Schuetz, P., Christ-Crain, M., Thomann, R., Falconnier, C., Wolbers, M., Widmer, I., Neidert, S., Fricker, T., Blum, C., Schild, U., Regez, K., Schoenenberger, R., Henzen, C., Bregenzer, T., Hoess, C., Krause, M., Bucher, H. C., Zimmerli, W., Mueller, B., and ProHOSP Study Group (2009). Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA, 302(10), 1059–1066. https://doi.org/10.1001/jama.2009.1297

Seymour, C. W., Liu, V. X., Iwashyna, T. J., Brunkhorst, F. M., Rea, T. D., Scherag, A., Rubenfeld, G., Kahn, J. M., Shankar-Hari, M., Singer, M., Deutschman, C. S., Escobar, G. J., and Angus, D. C. (2016). Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus De-finitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 762–774. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0288

Shetty, A., Macdonald, S. P., Keijzers, G., Williams, J. M., Tang, B., de Groot, B., Thompson, K., Fraser, J. F., Finfer, S., Bellomo, R., and Iredell, J. (2018). Review article: Sepsis in the emergency department - Part 2: Investigations and monitoring. Emergency medicine Australasia : EMA, 30(1), 4–12. https://doi.org/10.1111/1742-6723.12924

Singer, M., Deutschman, CS, Seymour, CW, Shankar-Hari, M., An-nane, D., Bauer, M., Bellomo, R., Bernard, GR, Chiche, JD, Coopersmith, CM, Hotchkiss, RS , Levy, MM, Marshall, JC, Martin, GS, Opal, SM, Ru-benfeld, GD, van der Poll, T., Vincent, JL and Angus, DC (2016). Sep-sis ve Septik Şok için Üçüncü Uluslararası Uzlaşı Tanımları (Sep-sis-3). JAMA , 315 (8), 801-810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287

Veysel Garani SOYLU

549

Vincent, J. L., de Mendonça, A., Cantraine, F., Moreno, R., Takala, J., Suter, P. M., Sprung, C. L., Colardyn, F., and Blecher, S. (1998). Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensi-ve Care Medicine. Critical care medicine, 26(11), 1793–1800. https://doi.org/10.1097/00003246-199811000-00016

Yılmaz, A. (2021). Covid 19 ve Multidispliner Yaklaşımlar. Berikan ya-yınevi. SS:179-184

550

OBSTETRİK PERSPEKTİFTEN MÜZİK TERAPİNİN KADIN SAĞLIĞINA YANSIMALARI

Yeliz VARIŞOĞLU1, Pınar IRMAK VURAL2

Öz: Müzik terapi dünyada ve ülkemizde uzun yıllardır sağlığın her alanında tedavi amaçlı kullanılan bir yöntemdir. Müziğin evrensel ol-duğu bilinmekle birlikte, yapılan çalışmalarda bireylerin kendi kültü-rüne ait müziklerden daha çok etkilendiği ya da tedavinin daha etkili olduğu gözlemlenmiştir. Bu doğrultuda müziğin nesilden nesile akta-rıldığı düşünülmektedir. Nesilden nesile duygu aktarımı, olaylara ve-rilen tepkiler, davranışlar ve diğer faktörlerin ana temasında müziğin rol oynadığı söylenebilir. Müzik ve duygu üzerine yapılan çalışmalar, müziğin, duyguya önemli bir şekilde dahil olduğu bilinen beyin yapı-larındaki aktiviteyi değiştirebileceğini göstermektedir. Müzik, bireyi sinir ve endokrin sistemi üzerinde olumlu etkiler oluşturarak, duygu ve düşüncelerde anlamlı tepkilerin ortaya çıkmasını sağlar. Yapılan araştırmalarda, müziğin ruhsal hastalıkların oluşumunda etkisi olan ve insanın duygusal durumunu düzenleyen seratonin, dopamin, ad-renalin, testosteron gibi hormonları olumlu etkilediği; kan basıncı, so-lunum ritmi gibi fizyolojik işlevleri düzenlediği ve beyindeki oksijen ve kanlanmanın dengesini sağladığı gözlenmiştir. Kadın sağlığında obstetrik perspektifinden bakıldığında müzik terapi; gebelik, doğum, doğum sonrası süreçler, maternal bağlanma, fetal gelişim, anne sütü ve emzirme süreci, infertilite tedavi süreci gibi obstetrinin her alanın-da kullanılabilmektedir. Obstetride müzik terapi gebelikte oluşan am-bivalan duyguların, gebelikle ilişkili anksiyete ve stresin azaltılması, doğum ağrısı ve korkusunun giderilmesi, doğum sonu, laktasyon ve infertilite tedavi süreçlerinde depresyon, stres ve anksiyete gibi duygu

1 İstanbul Medipol Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-6350-7218

2 İstanbul Medipol Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul / Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-8070-2840


551

durum değişimleri üzerinde yoğunlaşılmıştır. Müziğin sosyal açıdan iletişimi ve sosyalizasyonu arttırdığı, kişiler arası ilişkileri güçlendir-diği, motivasyonu arttırdığı ve bilinçliliği desteklediği bilinmektedir. Yapılan incelemede sosyal açıdan müziğin obstetride kullanımı daha kısır bir konu olduğu belirlenmiş olup, sosyal açıdan da değerlendiril-mesi ve çalışmalar yapılması önerilebilir. Ayrıca müzik terapinin fiz-yolojik etkileri incelendiğinde, müziğin endokrin sisteme etki ederek endorfin salınımı artırdığı dolayısıyla kan basıncı ve nabızda düşme, ağrının hafifletilmesi, anne sütünün artırılması gibi etkilere neden olabileceği savunulmaktadır. Obstetrik açıdan değerlendirildiğinde müziğin gestasyonel hipertansiyon ve preeklamptik gebelerde anksi-yeteyi azaltmada kısa vadeli bir etkiye sahip olduğu, ancak arteriyel kan basıncını düşürme üzerindeki etkisinde sınırlı kanıt olduğu be-lirlenmiştir. Son yıllarda müzik terapinin anne sütü artırmadaki rolü üzerinde konuşulmakta ve yapılan çalışmalar müzik terapinin anne sütüne etki edebileceği yönünde olsa da kanıtlar sınırlıdır. Sonuç ola-rak obstetrik açıdan müziğin psikolojik etkilerinden sıklıkla yararla-nıldığı, sosyal ve fizyolojik etkileri açısından kanıt oluşturabilmek için çalışmalara gereksinim vardır.

Anahtar Kelimeler: Müzik, Kadın, Terapi, Etki, Anksiyete

GİRİŞ

Müziğin insanlığın varoluşundan bu yana intrauterin yaşamdan ölüme kadar insanlarla iç içe olduğu bilinmektedir. Düğün, bayram gibi kutlamalarda, savaş ve yarışlarda, ölümlerin ardından söylenen ağıtlarla tüm kültür ve dinlerde gelenek olarak süregelen duyguların aktarımı ve motivasyon kaynaklarından biridir. Müziğin evrensel olduğu bilinmek-tedir. Ancak yapılan çalışmalarda bireylerin kendi kültüründeki müziğe tepkilerinin daha etkili olduğu, kültür, inanış ve genetik aktarımlarımı-zın da müziğe olan reaksiyonlarımızı etkileyebileceği düşünülmektedir (Mc Caffrey, 2008: 39-44; Fancourt vd., 2014: 15-26).

Müzik ve duygu üzerine yapılan fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmaları, müziğin, amigdala, hipotalamus, hipokampus, korteks gibi duyguya yön verdiği bilinen beyin yapılarındaki aktiviteyi değiştirebi-leceğini göstermektedir. Müzik dinleme, beynin kortikal ve subkortikal bölgeleri arasında işitsel, bilişsel, motor ve emosyonel fonksiyonlar içer-mektedir (Koelsch, 2014). Müziğin algılanması beynin farklı bölgeleri


552

aracılığıyla gerçekleşmektedir. Müziğin ahenginin tanınmasını inferior frontal korteks, müzikteki temel vuruşların algılanmasını sağ işitme kor-teksi, ritmik vuruşlarla birleştirilmiş ritmik kalıpların algılanması bey-nin sol işitme korteksi tarafından gerçekleşmektedir. Müzikal ritmlerin zamanlanmasında serebellum ve bazal gangliyon rol oynar (Thaut vd., 2014: 428-52).

Müzikal ritmlerle ilgili yapılan bir çalışmaya göre; hüzünlü ve mut-luluk veren iki tür popüler müzik dinletilen katılımcılarda, mutluluk veren müzik dinletilen grubun, hüzünlü müzik dinletilen gruba göre, daha çok zigomatik yüz kas hareketinde bulunduğu, daha fazla deri ilet-kenliğine ve daha düşük parmak sıcaklığına sahip olduğu ve daha fazla mutlu oldukları bildirilmiştir (Lundqvist vd., 2009: 61-90).

Son yıllarda sağlığın tüm alanlarında müzik terapi ile yapılan teda-viler ve araştırmalar giderek artmaktadır. En eski tedavi yöntemlerin-den biri olan müzik terapi bireyleri psikolojik, fiziksel, duygusal, sosyal, spirutüel, bilişsel, davranışsal ve kültürel olarak etkilemektedir. Müzik, hastanın sinir ve endokrin sistemi üzerinde olumlu etkiler oluşturarak, duygu ve düşüncelerde anlamlı tepkilerin ortaya çıkmasını sağlar. Ya-pılan araştırmalarda, müziğin ruhsal hastalıkların oluşumunda etkisi olan ve insanın duygusal durumunu düzenleyen seratonin, dopamin, adrenalin, testosteron gibi hormonları olumlu etkilediği; kan basıncı, so-lunum ritmi gibi fizyolojik işlevleri düzenlediği ve beyindeki oksijen ve kanlanmanın dengesini sağladığı gözlenmiştir (Horuz vd., 2017: 378-83).

Kadın sağlığı perspektifinden bakıldığında müzik terapi; gebelik, doğum, doğum sonrası süreçler, üreme çağı ve menopoz dönemi sorun-ları ve jinekolojik onkoloji gibi obstetrik ve jinekolojinin tüm alanlarında geniş bir yelpazede kullanılabilmektedir. Amerikan Müzik Terapi Birli-ğinin (AMTA) tanımına göre “Müzik Terapi onaylanmış bir müzik te-rapi programını tamamlamış olan bir sertifikalı profesyonel tarafından terapötik ilişki içinde kişiselleştirilmiş hedeflere ulaşmak için müzik uy-gulamalarının klinik ve kanıta dayalı kullanımıdır (AMTA, 2019).

Müzik maliyeti olmayan, kolay erişilebilir ve ilk seanstan itibaren etki alınabilen bir girişim olması açısından hemşirelik uygulamalarında da kullanımı giderek artmaktadır. Müzik terapi aktif ve pasif olarak uy-


553

gulanabilir. Pasif müzik terapi uzman tarafından seçilen müziğin belli bir popülasyona dinletilmesi iken, aktif müzik terapide grup atölyeleri, rehberler, dersler vs kullanılmaktadır (Öztürk vd., 2017).

Müziğin psiko-nöro-immunolojik etkilerini belirlemek için yapılan bir sistematik inceleme sonuçların göre; müziğin santral sinir sistemi başta olmak üzere, immün sistem, endokrin sistem ve otonom sinir sis-temine etki ederek çeşitli psikolojik ve fizyolojik sonuçlar elde edilmiştir (Fancourt vd., 2014). Müzik beyinde işitme merkezi olan temporal lob ile algılanarak, talamus, medulla, hipotalamus, orta beyin ve ponsta uyarı-ya neden olmaktadır. Beyin dalgaları müzik ile hızlandırılıp, yavaşla-tılabilmekte kas gerilimi ve hareketlerini koordine ederek anksiyolotik etki oluşturmaktadır. Nörotransmitlerdeki baskının artması ruh halinde değişime ve Medulla Oblangatadaki sinirlerin yatışmasıyla anksiyete-nin artmasına neden olmaktadır (Uyar ve Korhan, 2011: 139-47).

Müzik terapi depresyon, anksiyete, korku, üzüntü, yalnızlık hissi, umutsuzluk gibi psikolojik etkilerin azaltılmasında, bireye yön verme, motivasyonu artırma, zihni güçlendirme, öğrenmeyi artırma ve bire-yin kendini ve duygularını rahatça ifade etme yeteneklerini arttıran, öz saygının güçlendirilmesi gibi olumlu etkileri bulunmaktadır (Uyar ve Korhan, 2011: 139-47). Müzik neşe, keder, korku, sükûnet gibi birçok duyguyu uyandırabilir. Ameliyat sonrası (postoperatif) ağrı yönetimin-de müzik dinlemenin opiat kullanma ihtiyacını azalttığı gösterilmiş ve bunun müzik dinlemenin beyindeki endojen opioid proteinlerinin salı-verilmesini uyarmasına bağlı olabileceği öne sürülmüştür (Chanda ve Levitin, 2013: 179-93).

Sosyal açıdan bakıldığında müzik terapinin, sosyalizasyonu arttır-dığı, kişiler arası ilişkileri güçlendirdiği, motivasyonu arttırdığı ve bi-linçliliği desteklediği görülmektedir (Dewey, 2001: 3021-5; Fukui ve Ya-mashita, 2003: 173-80; Procelli, 2005).

Müzik terapinin fizyolojik etkileri incelendiğinde, müziğin endok-rin sisteme etki ederek endorfin salınımı artırdığı dolayısıyla kan basıncı ve nabızda düşme, ağrının hafifletilmesi, anne sütünün artırılması gibi etkilere neden olabileceği savunulmaktadır (Gagner vd., 2005: 26-37). Müzik terapi; müzik, tıp ve psikolojiyi birleştiren disiplinler arası bir ko-


554

nudur. Klinik semptomların giderilmesinde, klinik etkinliğin artırılma-sında ve hastaların yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde önemli rol oynar (Gençel, 2006: 697-706).

MÜZİK TERAPİNİN OBSTETRİK SONUÇLARA ETKİSİ

Gebelik ve Doğum Süreçlerinde Müzik TerapiGebelik ve doğum fizyolojik süreçler olmasına rağmen gelişen te-

knoloji, geliştirilen cihazlar, sosyal medya vb uygulamaların gebelikte kullanılmasıyla gebeler sağlıklı olsalar bile sürekli sağlık kontrollerine gitme ihtiyacı duymaktadır. Bunun sonucunda toplumdaki gebeliğin sağlıklı bir süreç olduğu algısı hasta ya da riskli durumlara dönüşme-ktedir. Gebelikte hormonların etkisiyle oluşan ambivalan duygular, son trimesterde gebenin bebeği ile ilgili endişeleri toplumdaki algının değişmesiyle daha fazla hissedilmektedir. Fertilizasyondan hemen sonra başlayan ve gebelik süresince devam eden bu değişiklikler, anne ve fetüsün metabolik gereksinimlerini karşılamak, iyilik hallerini sür-dürmek ve doğum eylemini gerçekleştirmek için meydana gelmektedir. Anne adayı gebelikte gerçekleşen bu değişimlere karşı kendi psikolojik, sosyoekonomik ve kültürel yapısına uygun bir davranış sergilemektedir (Arslan vd., 2011: 79-84).

Gebelikte oluşan stres ve anksiyetenin perinatal sonuçlara olumsuz etkileri bulunmaktadır. Gebelik ve doğum sırasında yaşanan stresin fe-tal farkındalığa etkilerinin olabileceği gibi çocuğun bilişsel ve büyüme gelişimini de olumsuz etkilediği bildirilmektedir (van Willenswaard, 2017: 1-9). Doğum öncesi stresin, plasentayı ve annenin hipofiz-adre-nal eksenini uyararak, erken doğuma sebep olduğu düşünülmektedir. Ayrıca eş ya da sosyal desteğin olmaması, istismar ya da aile içi şiddet öyküsü, mental rahatsızlık öyküsü, planlanmamış veya istenmeyen geb-elik, yaşamdaki olumsuz olaylar, algılanan yoğun stres, şimdiki veya geçmişteki gebelik komplikasyonları ve gebelik kaybı gibi faktörlerin, doğum öncesi anksiyete ve doğum sonu depresyon görülme durumunu arttırdığı bildirilmiştir (Biaggi vd., 2016: 62-77).

Müziğin gebelikte psikolojik sağlığı iyileştirdiği ileri sürülmekte-dir. Yapılan bir meta-analizde müzik terapinin özellikle ilk kez doğum


555

yapan kadınlarda doğum sırasında ağrı yoğunluğu ve anksiyete üze-rinde olumlu etkileri olduğu belirlenmiştir. Ayrıca son trimester gebel-erde NST sırasında müzik uygulamasının maternal anksiyeteyi azalttığı bildirilmiştir (Gonzalez vd., 2018: 1058-65). Preeklampsi tanısı alan geb-elerde müzik dinlemenin arteriyel kan basıncına etkisinin incelendiği bir çalışmada müzik girişiminden 30 dakika ve 60 dakika sonra ve sa-bah-akşam gebe kadınların arteriyel kan basıncı ve durumluk anksiyete düzeyleri kontrol edilmiştir. Çalışma sonucunda müzik uygulanan geb-elerde kontrol grubuna göre akşam müzik dinledikten 30 dakika sonra diyastolik kan basıncında anlamlı bir düşüş olduğu belirlenmiştir (Yük-sekol Doğan ve Başer, 2020). 28-40. gebelik haftasında olan gebelere (30 müzik grubu, 30 kontrol grubu), NST işlemi sırasında, müziğin mater-nal anksiyetenin fetal kalp atımlarına etkisini değerlendirmek amacı ile yapılan çalışmada; müzik müdahalesinin durumluluk kaygı puanları ve bazal fetal kalp atım hızını anlamlı derecede düşürdüğü bildirilmiştir (Oh vd., 2016: 315-26).

Uyku bozukluğu olan gebelerde yapılan bir çalışmada 2 haftalık müzik dinleme müdahalesinin, stres ve kaygıyı azaltarak, uyku kalitesi-ni iyileştirdiği belirlenmiştir (Liu vd., 2016: 296-311).

Müzik talamus ve retiküler aktivasyon sistemine etki ederek, duy-guları etkilemektedir. Vücudun kas sistemini, kan basıncı, kalp atım hızı, solunum gibi otonomik sistemleri etkilemektedir (Chang vd., 2008: 2580-7). Preeklemsi tanısı alan gebelerde müziğin etkisinin değerlendi-rildiği bir araştırmada; müzik ve kontrol grubunun ön test sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerinin benzer olduğu, müzik girişimi uy-gulandıktan sonra müzik grubu katılımcıların sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerindeki azalmanın, kontrol grubundaki azalmaya göre anlamlı derecede yüksek olduğu belirlenmiştir (Cao vd., 2016: 8833-8).

Yüksek riskli gebelerde müzik girişiminin uygulandığı bir çalışma-da, müziğin gebelerde kalp atım hızını düzenlediği bildirilmiştir (Yang vd., 2009: 316-23). Travayda yapılan bir çalışmada müzik dinletilen ve parmaktan vücut sıcaklığı ölçümü yapılan gebelerin, latent fazda vücut sıcaklığı puan ortalaması değerlerinde, kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde artış olduğu gözlenirken, aktif fazda gruplar arasında istatis-tiksel olarak farklılık bulunmamıştır (p>0.05) (Liu vd., 2010: 1065-72).


556

Term gebeler ile NST uygulaması sırasında yapılan müzik dinleme se-anslarının durumluk kaygı skorlarında düşmeye neden olduğu bulun-muştur (Gonzalez vd., 2018). Yine yapılan başka bir çalışmada; 2 hafta boyunca günlük 30 dakikalık müzik terapisi seanslarının gebelerde ank-siyete, stres ve depresyonu önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir (Chang vd., 2008: 2580-7).

İlk gebeliği olan kadınlarda 40 dakika boyunca antenatal müzik te-rapisi uygulamasının anksiyete ve stres seviyelerinde azalmaya neden olduğu ve müzik terapisinin gebe kadınların olumsuz duygularının olumlu yönde değişmesine yol açtığı bildirilmiştir (Kwak, 2006: 1-21).

Sezaryen doğum sırasında müziğin etkilerinin araştırıldığı bir ça-lışmada, müzik grubunda sezaryen doğum sonrasında, doğum öncesi döneme göre oksijen saturasyonunda anlamlı yükselme olduğu, kontrol grubunda ise, doğum öncesi döneme göre, doğum sonrası dönemde ok-sijen saturasyonunun düştüğü bulunmuştur (Eren vd., 2018: 247-9).

Sezaryen doğumda rejyonal anestezi sırasında müzik dinletilen ge-belerin başvuru anında, cilt kesisi ve süturu sırasında ve ameliyatın ta-mamlanmasından iki saat sonra, anksiyete için görsel analog ölçek ve objektif parametreler (tükürük kortizol / amilaz, kalp hızı, kan basıncı) ile değerlendirilmiştir. Çalışma sonucuna göre sezaryen doğum sırasın-da müzik dinlemenin, stres ve kaygının azaltılmasında kolay uygulana-bilir ve etkili bir yol olduğu bildirilmiştir (Hepp vd., 2018: 1-8).

Doğum sırasında uygulanan müzik terapinin doğum korkusu, ank-siyete ve doğum ağrısını azaltmada etkili olduğu bulunmuştur. Ancak kanıt oluşturabilmek için konu ile ilgili daha fazla çalışma yapılması önerilmektedir (Santivanez-Acosta vd., 2020: 526).

Doğum Sonu Dönemde Müzik Terapi

Doğum, bir kadının hayatında önemli bir deneyimdir ve bu dene-yimin derecesinin kısa ve uzun vadeli etkileri vardır. Olumsuz doğum deneyimi yaşayan kadınların doğum sonrası psikiyatrik hastalıklara, cinsel yaşam ve evlilik uyumunda bozulmaya ve anne bebek bağlan-masının negatif etkilenmesine yatkın olduğu bildirilmektedir (Ten Hoo-pe-Bender vd., 2014: 1226-35; Ghanbari-Homayi vd., 2019: 1-9). Doğum


557

sonu dönemde anneler kendilerini psikolojik olarak yetersiz hissedebil-mektedirler. Özellikle olumsuz bir doğum deneyimini başarısızlık ola-rak algılayan kadınlarda duygu-durum bozuklukları görülebilmektedir. Doğum ağrısının yoğunluğunun doğumdan hemen sonra duygu-du-rum bozuklukları ile ilişkili olduğu, annelik hüznünün doğum ağrısında yaşanan stresin bir tepkisi olabileceği bildirilmiştir (Boudou vd., 2007: 805-10).

Doğum sonu dönemde kadınlarda ağrının giderilmesinin, annenin konforu, bebeğin bakımına katılabilmesi, yaşam kalitesinin artması gibi birçok olumlu etkisi mevcuttur. Yapılan çalışmalarda doğum sonu dö-nemde müzik terapi ağrının azaltılmasında etkili bir uygulama oldu-ğu bildirilmiştir. Gebelik boyunca müzik dinletilen kadınların doğum sonrası analzejik ihtiyacını azalttığı belirlenmiştir (Simavlı vd., 2016). Doğum sonrası müzik terapinin epizyotomi kaynaklı algılanan ağrıyı azalttığı bildirilmiştir (Chaichanalap vd., 2018: 158-65).

Maternal Bağlanma Sürecinde Müzik Terapi

Doğum sonrası erken dönemde duygusal iletişim deneyimi, anne ve bebek arasındaki bağlanmaya katkıda bulunur ve çocuğun nörolojik, sosyal ve duygusal gelişimini etkiler. Ebeveyn-çocuk etkileşimine yöne-lik müzik terapi etkinliklerini uygulayarak, anne ve çocuğun seslerinin ritmini, temposunu ve melodisini, erken bağlanma sürecinin içsel unsur-larını paylaştıkları deneyimler yaratmak mümkündür. Müzik terapinin risk altındaki annelerde bağlanmayı geliştirmede olumlu sonuçlarının yanı sıra ebeveyn rolünde kendi kendine algılanan yetkinlik düzeyini artırmaktadır. Müzik terapi anne bebek bağlanmasını güçlendirme ve risk altındaki annelerde ebeveyn yeterliliğini geliştirmeyi amaçlayan te-rapötik bir yaklaşım olarak uygulanabilir (Hojsak ve Katusic, 2020: 235-48).

Doğum sonrası maternal bağlanmayı etkileyen süreçlerin başında prematüre doğan bebeğin yenidoğan yoğun bakım ünitesine alınması-dır. Prematüre bebeğin doğumu anne, bebek ve tüm aile için stres ya-ratan travmatik bir durumdur. Anneler ve babalar hayal ettikleri ve umdukları ebeveynlik rolüne sahip olamadıkları için suçluluk hissede-


558

bilirler. Ünite ortamındaki parlak ışıklar, süregelen mekanik sesler, be-beklerinin hareketsiz, cihazlara bağlı görünümü ebeveynleri strese so-kabilmektedir (Palma vd., 2017: 332-9). Yapılan çalışmalarda yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde prematüre bebeği olan annelere uygulanan müziğin anne bebek bağlanmasını olumlu etkilediği bildirilmiştir (Et-tenberger vd., 2014; Ettenbergervd vd., 2016: 21-2; Cevasco, 2008).

Transvajinal ultrason sırasında gebelerde müzik uygulamasının do-ğum öncesi maternal-fetal bağlanma ve anksiyete düzeylerine etkisinin incelendiği bir çalışmada; müzik terapi uygulanan gebelerde, kontrol grubuna kıyasla anksiyetede istatistiksel olarak anlamlı bir azalma ol-duğu, ancak maternal-fetal bağlanma açısından anlamlı bir fark bulun-mamıştır. Bulgular bulgu, gebe kadınların anksiyetesini azaltmak için doğum öncesi bakım ünitesinde hemşirelik müdahalesinin kullanımı için kanıt sunmaktadır. Müzik terapisinin faydalarını farklı frekans ve süre ile test etmek için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir (Shin ve Kim, 2011).

Emzirme Sürecinde Müzik Terapi

Maternal stres ve anksiyetenin anne sütü miktarını, hacmini ve içer-diği kalori miktarını olumsuz etkilediği bilinmektedir. Maternal anksi-yete ve stres süt inme ve süt fırlatma reflekslerini inhibe ederek anne sütü üretimini engelleyen faktörlerdendir. Süt inme Refleksi; prolaktin hormonun etkisi ile gerçekleşir ve süt oluşmaya başladıktan sonra deva-mının sağlanması için periyodik emme ile meme alveol ve kanallarının tam boşalması gerekmektedir. Süt fırlatma refleksi, meme ucunun emme veya herhangi bir fizik uyarı ile uyarılması ile nörohipofizden oksitosin salgılanmasını sağlayan bir reflekstir. Oksitosin hormonunu salgılanma-sı merkezi sinir sistemi tarafından düzenlenmektedir. Annenin kaygı-lı ya da stresli olması, korku, üzüntü, yorgunluk ve ağrı gibi olumsuz duygular yaşaması halinde adrenalin epinefrin hormonunu tetiklenerek oksitosin süt inme refleksi salınımını engelleyebilir. Sonuç olarak anne sütü miktarı azaldığında bebeğin büyüme gelişmesi ve anne bebek bağ-lanması olumsuz etkilenebilmektedir (Dewey, 2001; Lau, 2001).


559

Müziğin endokrin sisteme etkileriyle salgılanan endorfin hormonu ağrının hafifletilmesinin yanı sıra oksitosin hormonu salınımını da tetik-lemektedir. Dolayısıyla anne sütünün artırılmasında müzik terapi son yıllarda uygulamada kullanılmaktadır. Müzik terapi anne sütünün artı-rılmasının yanı sıra annenin gevşemesi ve rahatının sağlanması, annede sağladığı motivasyon ile emzirmenin sürdürülmesine desteklemek ve anne bebek bağlanmasına olumlu etkileriyle kliniklerde kolaylıkla uy-gulanabilmektedir (Fukui ve Yamashiya, 2003: 173-80).

Oksitosin, hipofiz bezinin arka lobundan salınan bir hormondur ve sosyal bağ kurma ve ilişkilerde rol oynadığı bilinmektedir (Insel, 2010). Oksitosin hormonunun stres, anksiyete, olumsuz duygulanım ve moti-vasyonel durumlarda düzenleyici rolü olduğu ileri sürülmektedir (Bartz vd., 2011: 301-9). Oksitosin ve vazopressin, sosyal davranışları düzenle-mede rolü olan dolayısıyla müziğin sosyal etkilerini düzenleme açısın-dan aday iki nöropeptiddir. Ancak bugüne dek sadece oksitosin ile mü-zik arasındaki bağlantı ayrıntılı olarak incelenmiştir ve sonuçta müzik dinlemenin serum oksitosin seviyelerinde artışa sebep olduğu bildiril-miştir (Nilsson, 2009: 2153-61). Bu çalışmalardan yola çıkarak emzirme sürecinde oksitosin hormonunda artışın anne sütü miktarlarını artıraca-ğı söylenebilir.

Annelere müzik dinleterek anne sütü yapımını, içeriğini, içeriğin-deki yağ ve kalori miktarının incelendiği bir çalışmada; müzik dinleti-len annelerin kontrol grubundaki annelere göre anne sütü üretiminin ve yağ içeriğinin önemli ölçüde arttığı belirlenmiştir (Keith vd., 2012: 112-9). Doğum sonrası müzik terapinin annelerde gevşeme sağlayarak algılanan stresi, maternal anksiyeteyi azaltabileceği gibi oksitosin hor-monunun daha fazla salınmasına etki ederek anne sütü miktarında ar-tışa neden olacağı bildirilmektedir. Müziğin laktasyon sürecini olumlu etkilediği bildirilmiştir (Kittithanesuan vd., 2017: 834; Jayamala vd., 2015 Varışoğlu ve Güngör Satılmış, 2020: 465-70). Müzik terapinin anne sütü içeriği ve miktarının artırdığını bildiren çalışmalar olsa da tüm düyada bu konuda çalışmaların sınırlı olduğu belirlenmiştir. Bu bağlamda mü-zik terapinin anne sütüne etkilerinin kanıtlanabilmesi için konu ile ilgili çalışmaların artırılmasına ihtiyaç duyulmaktadır.


560

İnfertilite Tedavi Sürecinde Müzik Terapi

İnfertilite tüm dünyada önemli bir tıbbi ve sosyal sorun haline gel-miştir ve son yıllarda görülme sıklığı artmaktadır. Sık görülen patojenik faktörlerin yanı sıra olumsuz psikolojik özellikler de gebelik oranını ve infertilite tedavisinin başarısını ciddi şekilde etkilemektedir. İnfertili-te sadece kadını değil tüm aileyi etkileyen çiftlerin ortak problemidir ve neden olduğu ve çiftlerin yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Buna rağmen, kadınlar infertilite için genellikle tıbbi tedaviye daha açık olan, yardım aramaya daha meyilli ve devam eden teşhisler için daha sorumlu hissetmeye yatkındır (Peterson vd., 2014: 76-82). Aynı zamanda tedavi sürecinde kullanılan ilaçların yan etkilerden muzdarip olan yine kadınlardır (Finotti, 2011). Günümüzde çeşitli faktörlerle oluşan infer-tilite, bireylerde ve evlilik ilişkilerinde psikolojik sorunlara neden olan gelişimsel bir kriz olarak tanımlanmaktadır. İnfertilitenin stres, anksiye-te ve depresyon semptomlarını artırması gibi psikolojik boyutunun yanı sıra stigma, sosyal ve aile içi baskılar, hatta şiddet ve boşanmalarla so-nuçlanan aile içi süreçlerde bozulma gibi sosyo-kültürel ve tedavi süreç-leri ile ilgili ekonomik boyutu da bulunmaktadır. Bu yüzden son yıllar-da infertilite tedavisinde çiftlerin ihtiyaçlarını karşılayabilmek, nitelikli bakım verebilmek için hasta merkezli bakım uygulamaları tercih edil-mektedir (Hess, Ross ve Gililland, 2018: 60-72). Stres ile tetiklenen biyo-lojik mekanizmalar sonucunda doğurganlığın azaldığı ve müzik terapi gibi nonfarmakololjik girişimlerle stresin azaltılarak infertilite sürecinin olumlu etkileneceği ileri sürülmektedir (Barros Fleury vd., 2014: 55-61). Yardımcı üreme teknikleri ile gebe kalan kadınlarda müzik terapisinin infertilite ile ilişkili stres, anksiyete ve depresyonunun azaltılmasında etkili olduğu bildirilmiştir (Barros Fleury vd., 2014: 55-61; Peterson vd., 2014: 76-8; Ferreira, 2019). İnfertilite tedavi sürecinde etkileşimli müzik terapisi gibi özel yaklaşımlarla ilgili daha fazla araştırmaya ihtiyaç du-yulmaktadır.

İnfertilite tedavi sürecinde yaygın olarak ortaya çıkan psikolojik bozukluklar; öfke, sinirlilik, benlik saygısında azalma, iletişim güçlüğü, memnuniyetsizlik, stres, anksiyete ve depresyon olarak bildirilmiştir (Kargın ve Ünal, 2011; Yılmaz ve Yeşiltepe Oskay 2015: 100-12). Depres-yon infertil kadınlarda, tedavi sürecinin stresli olması, tedavilerin başa-


561

rısız olacağı korkusu ve kadının gebe kalamaması nedeniyle sık görülen bir sağlık sorunudur. Kişi eşiyle ilişkilerinde bozulmalar yaşayabilir, toplumdaki saygınlığını kaybedebilir, düşük bir özgüven geliştirebilir ve geleceğe dair umutlarını kaybedebilir (Yılmaz ve Kavak, 2018: 1-5). Müzik, üremeyle yakından ilgilidir. Müzik terapisi, infertilitenin klinik tedavisinde yardımcı bir terapi olarak kullanılmıştır. İnferitilite tedavisi uygulanan kadınlarda müzik terapinin yaşam kalitesini artırdığı bildi-rilmiştir (Haica ve Florin, 2019). Transvajinal yolla oosit toplama işle-mi yapılan kadınlarda müzik terapinin ağrı ve kaygı düzeyine etkisinin incelendiği randomize kontrollü deneysel çalışmada gruplar arasında kaygı düzeyleri açısından fark bulunmazken müzik grubunda ağrının daha düşük bulunduğu bildirilmiştir (Cheung vd., 2018: 145-52). Yine oosit toplama sırasında uygulanan müzik terapinin anestezi ihtiyacını ve postoperatif ağrıyı azalttığı belirlenmiştir (Orak vd., 2020). İnteraktif müzik terapisinin yardımcı üreme tedavileri sırasında kadınlarda stresi azaltmak için etkin bir yöntem olduğu bildirilmiştir (Barros Fleury vd., 2021: 209).

İnfertil kadınlar ile yapılan randomize kontrollü bir çalışmada mü-zik terapinin kadınların stresini azalttığı, ancak müzik ve kontrol grubu arasında istatistiksel bir fark olmadığı belirlenmiştir (Aba vd., 2017: 19-24). Literatürde infertilite kadınlarda müzik terapi uygulamasının ya-pıldığı sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. İnfertilitenin psikososyal, ekonomik, kültürel birçok boyutunun olduğu düşünülürse, kullanım kolaylığı ve hızlı sonuç vermesi nedeniyle müzik terapinin daha yaygın uygulanması ve kanıt oluşturmak için çalışmalar yapılması gerekmek-tedir.

SONUÇ

Literatürdeki mevcut çalışmalarda gebelik ve doğum sürecinde müziğin psikolojik etkilerinden faydalanılarak maternal stres ve ank-siyetenin azaltılmasına yönelik çalışmaların daha yaygın olduğu belir-lenmiştir. Bunların yanı sıra, doğum ağrısı ve korkusu ile baş etmede, gebelikte uyku kalitesinin ve yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik müziğin fizyolojik etkilerinden de faydalanılmaktadır. Ancak, infertilite tedavi sürecine uyum, tedavi başarı şansını artırma ve anne sütü mikta-


562

rını artırmada müzik terapinin kullanıldığı sınırlı sayıda çalışma oldu-ğu belirlenmiştir. Ayrıca anne sütü içeriği ve miktarını artırmada mü-zik terapinin etkinliğini bildiren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Anne sütünün tüm yenidoğanlar için en elzem besin kaynağı olduğu bilinmektedir. Bu bağlamda emzirme sürecinde tüm anneler stres, ank-siyete, depresyon, yetersiz sosyal destek ve diğer faktörler düşünülerek kolay ve hızlı etkisi olduğu kanıtlanan müzik terapi girişimi kliniklerde güvenle uygulanabilir. Bu sayede konu ile ilgili kanıtlar oluşturularak müzik terapi uygulaması bu alanda da yaygınlaştırılabilir.

Müzik terapi hızlı etki edebilen, yan etkisi olmayan, maliyetsiz bir uygulama olarak gebelik, doğum ve sonrası süreçlerde kadın sağlığına olumlu etkilerinden faydalanılarak hemşirelik bakımına dahil edilmesi önerilmektedir.

Müziğin psikolojilk etkilerinin yanı sıra sosyal ilişkilerin kuvvet-lenmesi, iletişim, motivasyon ve maternal-paternal bağlanmayı olumlu etkilediği belirlenmiştir. Müzik terapinin hipotalamusu etkileyerek en-dorfin salınımını artırdığı ve dolayısıyla stres, anksiyete, olumsuz duy-gulanım ve motivasyonel durumlarda düzenleyici rolü olan sosyalizas-yonu ve bağlanmayı güçlendiren, emizrme sürecine olumlu etki eden oksitosun homonunun salınımını artırmaktadır. Endorfin ve oksitosin hormonunun salınımının artırılması travayda doğum korkusu ve ağrısı-nın giderilmesinden, pre-post natal bağlanma, emzirme ve yenidoğanın nörogelişimsel süreçlerinde kısacası obstetrinin tüm alanlarında bireyle-rin ihtiyacı olan mucizevi sonuçtur.

Müzik terapinin obstetride uygun kullanımıyla dolaylı olarak sezar-yen oranlarının azaltılması, doğum konfor ve memnuniyetinin artırıl-ması, anne ve bebeğin psikolojik iyi oluşluğu ve gelişimsel süreçlerin olumlu etkileneceği düşünülmektedir. Bu ilişkilerin kurulabilmesi ve müzik terapinin fizyolojik ve hormonal etkilerinin kliniklerde yaygın-laştırılması için çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

KAYNAKÇA

Aba, Y. A., Avcı, D., Guzel, Y., Ozcelik, S. K., Gurtekin, B. (2017). Ef-fect of music therapy on the anxiety levels and pregnancy rate of women


563

undergoing in vitro fertilization-embryo transfer: A randomized cont-rolled trial. Applied nursing research, 36, 19-24. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2017.05.005

American Music Therapy Association. (AMTA) (2019). Definition and Quotes about Music Therapy. Retrieved from. https://www.musi-ctherapy.org/about/musictherapy/, (E.T.11.03.2021).

Arslan, B., Arslan, A., Kara, S., Öngel, K., Mungan, M. T. (2011). Ge-belik anksiyete ve depresyonunda risk faktörleri: 452 olguda değerlen-dirme. Tepecik Eğitim Hastanesi Dergisi, 21(2), 79-84.

Bartz JA, Zaki J, Bolger N, Ochsner KN. (2011). Social effects of oxy-tocin in humans: context and person matter. Trends Cogn. Sci, 15, 301-9.

Biaggi, A., Conroy, S., Pawlby, S., Pariante, C. M. (2016). Identifying the women at risk of antenatal anxiety and depression: a systematic re-view. Journal of affective disorders, 191, 62-77. https://doi.org/10.1016/j.jad.2015.11.014

Boudou, M., Teissedre, F., Walburg, V., Chabrol, H. (2007). Associa-tion between the intensity of childbirth pain and the intensity of postpar-tum blues. L’encéphale, 33(5), 805-810. doi: 10.1016/j.encep.2006.10.002.

Cao, S., Wang, Y., Sun, J., Zhao, Y., Sheng, Y., Xu, A. (2016). Music therapy improves pregnancy-induced hypertension treatment efficacy. Int J Clin Exp Med, 9(5), 8833-8838.

Cevasco, A. M. (2008). The effects of mothers’ singing on full-term and preterm infants and maternal emotional responses. Journal of Music Therapy, 45(3), 273-306. doi: https://doi.org/10.1093/jmt/45.3.273

Chaichanalap, R., Laosooksathit, W., Kongsomboon, K., Hanpra-sertpong, T. (2018). Efficacy of music therapy on immediate postpartum episiotomy pain: a randomized controlled trial. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology, 158-165. doi: https://doi.org/10.14456/tjog.2018.19

Chanda ML, Levitin DJ. (2013). The Neurochemistry of Music. Tren-ds Cogn Sci, 17(4), 179-93. https://doi.org/10.1016/j.tics.2013.02.007

Chang, M. Y., Chen, C. H., Huang, K. F. (2008). Effects of music the-rapy on psychological health of women during pregnancy. Journal of


564

clinical nursing, 17(19), 2580-2587. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2007.02064.x

Cheung, C. W. C., Yee, A. W. W., Chan, P. S., Saravelos, S. H., Chung, J. P. W., Cheung, L. P., Li, T. C. (2018). The impact of music therapy on pain and stress reduction during oocyte retrieval–a randomized control-led trial. Reproductive biomedicine online, 37(2), 145-152. doi: https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2018.04.049

De Barros Fleury, E. A., Approbato, M. S., Barbosa, M. A. (2021). In-teractive Music Therapy on Stress Level Reduction in Women Submitted to IVF/ICSI. Prospective Randomized Study. JBRA assisted reproduction, 25(2), 209. doi: 10.5935/1518-0557.20200068

De Barros Fleury, E. A., Approbato, M. S., Silva, T. M., Maia, M. C. S. (2014). Music therapy in stress: proposal of extension to Assisted Reproduction. Journal of Brezilian Assisted Reproduction, 18(2), 55-61. doi: 10.5935/1518-0557.20140006

Dewey, K. G. (2001). Maternal and fetal stress are associated with impaired lactogenesis in humans. The Journal of nutrition, 131(11), 3012S-3015S. doi: https://doi.org/10.1093/jn/131.11.3012S

Eren, H., Canbulat Sahiner, N., Demirgoz Bal, M, Dissiz, M. (2018). Effects of music during multiple cesarean section delivery. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan, 28(3), 247-249.

Ettenberger, M., Odell-Miller, H., Cárdenas, C. R., Serrano, S. T., Parker, M., Llanos, S. M. C. (2014). Music therapy with premature in-fants and their caregivers in Colombia–A mixed methods pilot study including a randomized trial. Paper presented at the Voices: A World Forum for Music Therapy. doi: https://doi.org/10.15845/voices.v14i2.756

Ettenberger, M., Rojas, C., Odell-Miller, H., Parker, M. (2016). Fa-mily-centred Music Therapy with preterm infants and their parents in the neonatal intensive care unit (NICU) in Colombia–A mixed-methods study. Nordic Journal of Music Therapy, 25(Suppl 1), 21-22. doi: https://doi.org/10.1080/08098131.2016.1205650

Fancourt, D., Ockelford, A., Belai, A. (2014). The psychoneuroim-munological effects of music: A systematic review and a new model.


565

Brain, behavior, and immunity, 36, 15-26. doi: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2013.10.014

Ferreira, E. M., Giorgi, V. S. I., Rodrigues, J. K., de Andrade, A. Z., Junior, A. A. J. Navarro, P. A. (2019). Systemic oxidative stress as a pos-sible mechanism underlying the pathogenesis of mild endometriosis-re-lated infertility. Reproductive biomedicine online, 39(5), 785-794. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2019.06.011

Finotti, M. (2011). Curado Carvalho Franco. Release in vitro study of different pharmaceutical forms of progestogenes used in luteal support treatment of infertility. 150 f. Tese (Doutorado em Ciencias da Saude) - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2011.

Fukui, H., Yamashita, M. (2003). The effects of music and visual stress on testosterone and cortisol in men and women. Neuroendocrino-logy Letters, 24(3-4), 173-180. PMID: 14523353

Gagner-Tjellesen, D., Yurkovich, E. E., Gragert, M. (2001). Use of music therapy and other ITNIs in acute care. Journal of psychoso-cial nursing and mental health services, 39(10), 26-37. doi: https://doi.org/10.3928/0279-3695-20011001-11

Ghanbari-Homayi, S., Fardiazar, Z., Meedya, S., Mohammad-Aliza-deh-Charandabi, S., Asghari-Jafarabadi, M., Mohammadi, E., Mirgha-fourvand, M. (2019). Predictors of traumatic birth experience among a group of Iranian primipara women: a cross sectional study. BMC Preg-nancy and Childbirth, 19 (1), 1-9. doi: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2333-4

García Gonzalez, J., Ventura Miranda, M. I., Requena Mullor, M., Parron Carreño, T., Alarcon Rodriguez, R. (2018). Effects of prenatal music stimulation on state/trait anxiety in full-term pregnancy and its influence on childbirth: a randomized controlled trial. The Journal of Ma-ternal-Fetal & Neonatal Medicine, 31(8), 1058-1065. doi: https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1306511.

Gençel, Ö. (2006). “Müzikle Tedavi”. Kastamonu Eğitim Dergisi, 14 (2), 697-706.

Haica, C., Florin, E. (2019). Music Therapy Associated with Psycho-logical Intervention Effect on Infertile Patients Quality of Life. Romanian


566

Journal of Psychological Studies (RJPS). Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3562197

Hess, R. F., Ross, R., Gililland Jr, J. L. (2018). Infertility, psychological distress, and coping strategies among women in Mali, West Africa: a mixed-methods study. African journal of reproductive health, 22(1), 60-72.

Hepp, P., Hagenbeck, C., Gilles, J., Wolf, O. T., Goertz, W., Janni, W., Schaal, N. K. (2018). Effects of music intervention during caesarean deli-very on anxiety and stress of the mother a controlled, randomised study. BMC Pregnancy and Childbirth, 18(1), 1-8. doi: https://doi.org/10.1186/s12884-018-2069-6

Hojsak, M., Katušić, A. (2020). Application of Music Therapy in Pro-moting Maternal Attachment and Self-perceived Parental Competence in Mothers at Risk. Socijalna Psihijatrija, 48(2), 235-248. doi: https://doi.org/10.24869/spsih.2020.235.

Horuz, D., Kurcer, M. A., Erdoğan, Z. (2017). The effect of music therapy on anxiety and various physical findings in patients with COPD in a pulmonology service. Holistic Nursing Practice, 31(6), 378-383. doi: https://doi.org/10.1097/HNP.0000000000000235

Insel TR. The challenge of translation in social neuroscience: a review of oxytocin, vasopressin and affiliative behaviour. Neuron 2010;65(6):768-79.

Jayamala, A., Lakshmanagowda, P. B., Pradeep, G., Goturu, J. (2015). Impact of music therapy on breast milk secretion in mothers of prematu-re newborns. Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR, 9(4), CC04. doi: 10.7860/JCDR/2015/11642.5776.

Kargın M, Ünal S. (2011). İnfertil bireylerde umutsuzluğun belirlen-mesi. In: Yeni Symposium. 49, 54-60.

Keith, D. R., Weaver, B. S., Vogel, R. L. (2012). The Effect of musi-c-based listening interventions on the volume, fat content, and caloric content of breast milk–Produced by mothers of premature and critically ill infants. Advances in Neonatal Care, 12(2), 112-119. doi: 10.1097/ANC.0b013e31824d9842


567

Kittithanesuan, Y., Chiarakul, S., Kaewkungwal, J., Poovorawan, Y. (2017). Effect of Music on Immediately Postpartum Lactation by Term Mothers after Giving Birth: A Randomized Controlled Trial. Journal Of The Medıcal Assocıatıon of Thaıland, 100(8), 834.

Koelsch, S. (2014). Brain correlates of music-evoked emotions. Natu-re Reviews Neuroscience, 15(3), 170-180. https://doi.org/10.1038/nrn3666

Kwak, E. J. (2006). The effects of pre-delivery music therapy prog-ram on anxiety and stress in pregnancy of the primigravidas. Korean Journal of Music Therapy, 8(2), 1–21.

Lau, C. (2001). Effects of stress on lactation. Pediatric Clinics of North America, 48(1), 221-234. https://doi.org/10.1016/S0031-3955(05)70296-0

Liu, Y. H., Chang, M. Y., Chen, C. H. (2010). Effects of music therapy on labour pain and anxiety in Taiwanese first-time mothers. Journal of clinical nursing, 19(7-8), 1065-1072. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2009.03028.x

Liu, Y. H., Lee, C. S., Yu, C. H., Chen, C. H. (2016). Effects of music listening on stress, anxiety, and sleep quality for sleep-disturbed preg-nant women. Women & Health, 56(3), 296-311. https://doi.org/10.1080/03630242.2015.1088116

Lundqvist, L. O., Carlsson, F., Hilmersson, P., Juslin, P. N. (2009). Emo-tional responses to music: Experience, expression, and physiology. Psy-chology of Music, 37(1), 61-90. https://doi.org/10.1177/0305735607086048

Mc Caffrey R. (2008). Music listening its effects in creating a healing environment. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv., 46:39-44. https://doi.org/10.3928/02793695-20081001-08

Nilsson, U. (2009). Soothing music can increase oxytocin levels du-ring bed rest after open-heart surgery: a randomised control trial. Jour-nal of clinical nursing, 18(15), 2153-2161. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2008.02718.x

Oh, M.O., Kim, Y.J., Baek, C.H., Kim, J.H., Park, N.M., Yu, M.J., Song, H.S. (2016). Effect of music ıntervention on maternal anxiety and fetal heart rate pattern during non-stress test. Journal of Korean Academy of Nursing, 46(3), 315-326. https://doi.org/10.4040/jkan.2016.46.3.315


568

Orak, Y., Bakacak, S. M., Yaylalı, A., Tolun, F. I., Kıran, H., Boran, O. F., Doganer, A. (2020). Effects of music therapy on pain and oxidative stress in oocyte pick-up: A randomized clinical trial. Revista Brasileira de Anestesiologia, (AHEAD). https://doi.org/10.1016/j.bjane.2020.07.006

Öztürk L, Erseven H, Atik FM. (2017). Makamdan Şifaya. s 1-145 Tür-kiye İş Bankası Kültür Yayınları. İstanbul.

Palma, E., Von Wussow, K., Morales, I., Cifuentes, J., Ambiado, S. (2017). Estrés en padres de recién nacidos hospitalizados en una unidad de paciente crítico neonatal. Revista Chilena De Pediatria; 88(3), 332-339. http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062017000300004

Peterson, B. D., Sejbaek, C. S., Pirritano, M., Schmidt, L. (2014). Are severe depressive symptoms associated with infertility-related distress in individuals and their partners?. Human reproduction, 29(1), 76-82. htt-ps://doi.org/10.1093/humrep/det412

Procelli, D. E. (2005). Effects of music therapy and relaxation prior to breastfeeding on the anxiety of new mothers and the behavior state of their infants during feeding. Electronic Theses, Treatises and Dissertati-ons, Florida State University Libraries.

Santivanez-Acosta, R., Tapia-Lopez, E. D. L. N., Santero, M. (2020). Music Therapy in Pain and Anxiety Management during Labor: A Sys-tematic Review and Meta-Analysis. Medicina (Kaunas, Lithuania), 56(10), E526.

Simavlı, S., Kaygusuz, I., Gumus, I., Usluogulları, B., Yıldırım, M., Kafalı, H. (2014). Effect of music therapy during vaginal delivery on postpartum pain relief and mental health. Journal of Affective Disorders, 156, 194-199. https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.12.027

Shin, H. S., Kim, J. H. (2011). Music therapy on anxiety, stress and maternal-fetal attachment in pregnant women during transvaginal ult-rasound. Asian nursing research, 5(1), 19-27. https://doi.org/10.1016/S1976-1317(11)60010-8

Sumathy, S., Bhuvaneswari, R., Anandraj, R. (2015). Effect of relaxing music on blood pressure and heart rate in hospitalized pre-hypertensive women in the third trimester of pregnancy: A randomized control study. Asian J PharmClin Res, 8(5), 179-81.


569

Ten Hoope-Bender P, de Bernis L, Campbell J, Downe S, Fauve-au V, Fogstad H, vd. (2014). “Improvement of maternal and newborn health through midwifery”. The Lancet, 384: 1226-1235. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60930-2

Thaut, M.H., Trimarchi, P.D., Parsons, L.M (2014). Human brain ba-sis of musical rhythm perception: common and distinct neural substra-tes for meter, tempo, and pattern. Brain Sciences, 4(2), 428-452. https://doi.org/10.3390/brainsci4020428

Uyar, M., Korhan, E. A. (2011). The effect of music therapy on pain and anxiety in intensive care patients/Yogun bakim hastalarinda muzik terapinin ağrı ve anksiyete üzerine etkisi. Agri: The Journal of The Turkish Society of Algology, 23(4), 139-147.

Van Willenswaard, K. C., Lynn, F., McNeill, J., McQueen, K., Den-nis, C. L., Lobel, M., Alderdice, F. (2017). Music interventions to reduce stress and anxiety in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 17(1), 1-9. https://doi.org/10.1186/s12888-017-1432-x

Varışoğlu, Y., Güngör Satılmış, I. (2020). The effects of listening to music on breast milk production by mothers of premature newborns in the neonatal intensive care unit: A randomized controlled study. Breast-feeding Medicine, 15(7), 465-470. https://doi.org/10.1089/bfm.2020.0027

Yang, M., Li, L., Zhu, H., Alexander, I.M., Liu, S., Zhou, W., Ren, X. (2009). Music therapy to relieve anxiety in pregnant women on bedrest: a randomized, controlled trial. MCN: The American Journal of Maternal/Child Nursing, 34(5), 316-323. doi: 10.1097/01.NMC.0000360425.52228.95

Yılmaz E. Kavak, F. (2018). The effect of stigma on depression levels of Turkish women with infertility. Perspectives in psychiatric care, 1, 1-5. https://doi.org/10.1111/ppc.12319

Yılmaz T, Yeşiltepe Oskay Ü. (2015). İnfertilite stresi ile başa çıkma yöntemleri ve hemşirelik yaklaşımları. Sağlık Bilimleri ve Meslekleri Der-gisi, 2, 100-112.

Yüksekol, Doğan, Ö., Başer, M. (2020). The effect of music on arte-rial blood pressure and anxiety levels in pregnant women hospitalized due to mild preeclampsia: A pilot randomized controlled trial. European


570

Journal of Integrative Medicine, 35, 101093. https://doi.org/10.1016/j.eu-jim.2020.101093.

(2) tıp bilimleri ve multidisipliner yaklaşımlar - Güven Plus Grup

Documents

Transcript of (2) tıp bilimleri ve multidisipliner yaklaşımlar - Güven Plus Grup