T.C. İstanbul Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Enstitüsü Psikiyatri Anabilim Dalı
Tez Yöneticisi: Prof.Dr.Adnan ZİYALAR
PSIKOSOMATİK DERİ HASf ALARINDA
VE ŞİZOFRENLERDE
SEMBOLİK FONKSİYONLAR
DOKTORA TEZİ
T 6o'3'f S
Psikolog Zehra KARABURÇAK
İstanbul - 1987
ÖNSÖZ
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim
Dalı'nda gerçekleştirmiş olduğum doktora çalışmamda destek ve yardımlarını
benden esirgemeyen, araştırmalarımda bana yol gösteren bütün değerli Hocala
rıma; teşvikleriyle beni cesaretlendiren Psikolog ve Doktor arkadaşlarıma bura
da teşekkür etmeyi borç bilirim.
t Ç 1 N D E K 1 L E R
Sayfa
GİRİŞ ································································································ 1 ÇOCUKTA KOGNITtF GELiŞiM .. . . ....... ......... ... . . . ...... .. .. . .... ... .. . ... .. . .. ... 4
1. Sensori-Motor Dönem .................•.....•..•..••........•••............. 6
2. İşlem Öncesi Dönem . . .... ... ••. ... . .. .. .. .. ... .. . ... . .. . . .... .•. . . . ..• . . . . . 6
3. Somut İşlemler Dönemi ..•...•..•.•....•...••..•.•..........••...........•.. 7
4. Form el Mantık Dönemi ..•...•......•...•..•.•..••........ .................. 8
SEMBOLİK FONKSİYON . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 9
A. Giriş ............................................................. ................... 9
B. Psikanalitik Yaklaşımda Sembolün Tanımı ve Sembolik Fonksiyonun Oluşumu ......................................... 1 O
C. Kognitif-Gelişimsel Yaklaşımda Sembolik Fonksiyonunun Tanımı ve Oluşumu ......•..••........•..•..........•... ...•............ ..... 14
D. Psikanalitik Yaklaşım ile Kognitif-Gelişimsel Yaklaşımın Sentezi ..•... .................... ...•.•.•.........•...•............ 16
ŞiZOFRENİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
I) Kavram ve Kısa Tarihçe .............................. .................... 19
il) Şizofrenide Gerileme ve Ego Gelişimi İle İlişkisi ............... 23
III) Şizofrenide Düşünce Bozukluklarının Primer Süreçlerle ve İşlem Öncesi Düşünce Biçimiyle İlişkileri ...... 25
IV) Şizofrenide Sembolik Fonksiyonun Durumu .......•.•.•.............. 29
PSIKOSOMA TIK HASf ALIKLAR .. . . . . ... ...... ... ..... .. . .. ......... .. . .. . . .. ... . . .. . ... .. 33
I) Psikosomatik Kavramı ve Kısa Tarihçe ............................. 33
il) Çeşitli Teorik Yaklaşımlar ........................... ...................... 34
A. Kişilik Teorileri •.. . . . . ... ..••.. •.. . .. .. . . ... ..•... .• ...•. ....... •. . .. ... .... 34
B. Psikanalitik Teoriler .................................................... 35
a) Konversiyon Modeli ....................................... .....•.... 35
b) Dinamik Spesifik Çatışma Modeli ............................. 35
c) De-Resomatizasyon ve Regresyon Teorileri .............. 37
C. Gelişimsel Teoriler ...................................................... 38
a) Psikosomatiğin Fonksiyonel Gelişim Modeli ................ 38
b) Psikanalitik Öğrenme Teorisi .................................... 39
D. Psikanalitik Olmayan Teoriler ....................................... 39
a) Kortiko-Viseral Yaklaşım .................. ....................... 39
ii
b) Stres Teorileri
c) Psiko-Sosyal Yaklaşımlar
E) Spesifik Ego Bozukluğu Teorisi
PS1KOSOMATİK DERİ HASf ALIKLARI ................................................ .
KENDİ
SONUÇ
ÇALIŞMAMIZ ........................................................................... .
I) Amaç ve Hipotezler ......•••..•................•..•......•....•....•.•........
II) Denekler . ·············· ............................................................ . 111) Materyel .............................................................................. .
A) Piaget'nin Gelişimsel Test Bataryası •........•••...•..•.•...•....
a) Üçlü Sınıflandırma ...•....................••.•....•••..........•.•.•..
b) İkili Eşleştirme ........................................................ .
B) Rorschach Kişilik Testi .•.•..••.••.•.•.•••••••.••..•.••••...•...•.••..••.
IV) Prosedür .............................................................................. .
V) Sonuçların Dökümü ve
Tartışılması VI) Sonuçların
Kantitatif Analiz ........................... .
VE YORUM ............................................................................ .
ÖZEf .................................................................................................. .
KAYNAKLAR ...................................................................................... .
Sayfa
40
41
41
44
48
48
51
52
52
56
58
59
60
64
77
89
93
97
GiRiŞ
Aff ektif hayat ile kognitif hayat insan davranışının birbirinden ayırd
edilemeyen, birbirini tamamlayan iki yönünü oluşturmaktadır. Bir davranışın ge
rek duyduğu teknik veya araçlar zeka tarafından karşılanırken davranışın ger
çekleşmesine sebep olan itici güç, amaçlar ve değer yargıları affektif hayatın,
yani duyguların birer ürünüdürler. Bu yüzden insanın kişiliği hem zihinsel fonk
siyonları hem duygusal yaşantılarıyla belirlenmekte; bu iki yön birbirini karşı
lıklı etkileyerek bir bütün oluşturmaktadır.
Normal gelişimde affektif ve kognitif alanlarlar birbirine paralel bir
şekilde, basit davranışlardan daha üst düzey davranışlara doğru ilerleyen bir
çizgi doğrultusunda gelişirler. Gerçeklerin tanınıp öğrenilmesi, insanlararası
duygusal alışverişlerin oluşması, kişinin kendi duygu ve isteklerini farketmesi
bu gelişimin doğal sonucudur. Biz araştırmamızda aff ektif alan ile kognitif
alan arasındaki bu paralellik ve karşılıklı etkileşimin hasta kişide, yani bir
semptom geliştirmiş kişide hangi mekanizmalarla işlediğini incelemek istiyoruz.
Buradan yola çıkarak semptom oluşumunu kognitif ve aff ektif yönleriyle ele
almayı, özellikle de psikosomatik semptomun dinamiklerini incelemeyi amaçlı
yoruz.
Bilindiği gibi semptom, kişinin çeşitli duygusal çatışmalarına karşı geliş
tirmiş olduğu savunmaların çözülmesi sonucu ortaya çıkan bir dekompansasyon
olayıdır. Bu dekompansasyonun nevrotik veya psikotik yönde olması, çocukluk
tan beri oluşmuş ego organizasyonunun niteliğine bağlıdır. Nevrotik semptom
ödipal sorunlara ve kastrasyon anksiyetesine karşı geliştirilmiş savunmaların,
özellikle de bastırma mekanizmasının işe yaramaz hale gelmesiyle; psikotik
semptom ise pregenital dönemlerdeki çeşitli saplantı ve anksiyetelere karşı ge-
- 2 -
liştirilen savunmaların yapılandırdığı bir egonun parçalanmasıyla ortaya çıkmak
tadır. Nevrozlarda semptom, bastırılmış bir dürtüsel isteğin biçim veya yer de
ğiştirmiş bir sübstitüsüdür ve bu yüzden çok belirgin bir sembolik ifade taşı
maktadır. Bu kadar belirgin olmasa bile, diğer hastalıklarda da semptom sonuç
olarak bir mesaj iletmektedir: bu mesaj kişinin sübjektif gerçeğiyle ilgilidir.
Örneğin şizofren hallüsinasyonlarıyla, hezeyanlarıyla kendi dünyasını ortaya ser
mekte, dış dünyayı nasıl algıladığını anlatmakta ve çevresindekilerle, otistik
bir tarzda olsa bile bir komünikasyon kurmaktadır. Şizofrenin kendine özgü bir
dili vardır ve bütün dillerde olduğu gibi bu dil de işaretler sistemini yani sem
bolik fonksiyonu kullanmaktadır.
Aynı şekilde psikosomatik hastanın gerek iç dünyasından, gerek dış dün
yadan kaynaklanan çeşitli algılamalarını değişik bir dille, organ diliyle ifade
ettiği düşünülebilir. Ancak bu dil, hastayla konuşulduğunda, hastalığı ve geçmiş
yaşantıları arasında bir bağlantı kurulmaya çalışıldığında hastanın duygu ve ça
tışmalarından uzak hatta kopukmuş izlenimini vermektedir. Bu durum psikoso
matik semptomu, yine bir organ dili kullanan ancak bunu gerçekten bir çatış
mayı ifade etmek amacıyla kullanan konversiyon histerisinden de ayırmaktadır.
Semptomu bu yönüyle, yani sembolik fonksiyon çerçevesi içinde ele al
dığımızda onu hem affektif mekanizmalar hem de kognitif mekanizmalar açı
sından inceleme gereği ortaya çıkmaktadır. Araştırmamızda şizofrenik semp
tom ve psikosomatik semptom ile ifade, yani sembolik fonksiyon arasındaki
ilişkileri incelemeyi; iki hastalık arasında, sembolik fonksiyon açısından benzer
lik veya farklılıklara değinmeyi amaçladık. Bu konuyu yeterince araştırabilmek
için gelişimsel metodun, insanın gerek affektif gerek kognitif gelişimi sırasın
da geçtiği evrelerden yola çıkarak bunların altındaki mekanizmaları inceleme
metodunun en geçerli yol olduğunu düşünüyoruz. Bu durumda her iki hastalık
grubunu gelişimsel testler araılığıyla ve daha da önemlisi gelişimsel bakış açı
sıyla inceledik; hastalıklarda görülen çeşitli zihinsel ve aff ektif süreçlerle ço
cuk düşüncesi ve affektivitesi arasındaki paralelliklerden yola çıktık.
Bu teorik çerçeve içinde araştırma planımızı şöyle özetleyebiliriz:
İlk olarak, gelişimsel metodu kullandığımız için, çocuğun kognitif geli
şiminden ve Piaget'ci yaklaşımdan kısaca söz ettik. Ardından, sembolü gerek
- 3 -
psikanalitik gerek kognitif açıdan ele alıp her iki yaklaşımın genel bir sembo
lik fonksiyon çerçevesinde sentezini yapmaya çalıştık. Araştırma gruplarımızı
oluşturan şizofrenler ve psikosomatik deri hastaları hakkında bir teorik hatır
latma yaptıktan sonra bu iki hastalığı da düşünce süreçleri ve sembolik fonksi
yon açısından inceledik. Araştırmamızın kontekstini oluşturan bu teorik bölüm
den sonra kendi çalışmamızı, amaç ve hipotezlerimizi ortaya koyarak sunmaya
ve tartışmaya çalıştık.
- 4 -
ÇOCUKTA KOGNtrlF GELiŞİM
Piaget ve öğrencilerinin çok ayrıntılı bir şekilde tanımlamış oldukları
kognitif gelişim basamaklarını ele almadan önce Piaget'nin teorisinin bazı te
mel kavramlarını, bunlara araştırmamız boyunca sık sık atıf ta bulunacağımızdan
özetlemek istiyoruz.
Piaget'ci yaklaşım, büyüyen bir organizmadaki biyolojik yapıların gelişi
mi ve uyum sağlamasıyla yakından ilgili olduğundan biyolojik bir temele dayan
maktadır. Bu teori organizmanın spesifik uyum sağlayıcı fonksiyonlarını yerine
getirebilmek için ihtiyaç duyduğu yapı değişikliklerinin hangi süreçlerden geçti
ğini incelemektedir: "eski davranış biçimlerinin dış uyaranların getirdiği yeni
şartlara uyum sağlayabilmeleri için yeni yapılara ihtiyaçları vardır. Organizma
çevreden gelen beklentilere uyum sağlama ve bu beklentileri, uyumun gerçek
leşebilmesi için değiştirme gücüne sahip olmalıdır"(29). Piaget bu biyolojik ger
çeği insan davranışına da uygulamaktadır. Herbir gelişim basamağına özgü ya
pıları otaya çıkarmayı, bu yapıların çevreden gelen beklentilere nasıl uyum
gösterdiklerini, aynı zamanda çevreyi ve beklentilerini nasıl değiştirdiklerini
açıklamayı amaçlar. Zihinsel gelişimi belirleyen uyum mekanizması ise, birbiri
ni tamamlayan asimilasyon ve akomodasyon süreçleri aracılığıyla gerçekleşmek
tedir. Asimilasyon, organizmanın yeni durumlarla önceden edinmiş olduğu kogni
tif yapılarını kullanarak başedebilme yeteneğidir. Burada dış objeler kişinin da
ha önceden oluşmuş yapılarıyla bütünleşirler. Akomodasyon ise organizmanın,
yeteneklerini aşan yeni durumlarla başedebilmek için kendi yapılarını değiştire
bilme yeteneğidir. Burada da organizma dış objelerin bütünleştiği yapılarını, ge
çirdiği değişimler yönünde yeniden düzenlemektedir. Anlaşılabileceği gibi birin
ci mekanizmada kişinin sübjektif gerçeği dış gerçeğe hakim olmakta ve dış
gerçek değiştirilmekte; ikinci mekanizmada ise kişi kendi gerçeğini göz önüne
- 5 -
almadan sadece dış gerçeği taklit etmektedir. Dolayısıyla uyumun sağlanabilme
si için her asimilasyon mekanizmasının, yöneldiği unsurlara kendini uydurması,
başka bir değişle "kendi sürekliliğini ve asimilasyon yeteneklerini kaybetmeden
kendini, yöneldiği unsurların özelliklerine göre ayarlayabilmesi gerekmekte
dir"(35). Diğer taraftan her asimilasyon mekanizması kendini beslemeye, dışın
da kalan, tabiatına uygun unsurları kendi bünyesine katmaya yöneliktir. Dolayı
sıyla uyum bu asimilasyon mekanizmasının yarım kaldığı durumlarda kendini
gösterir. Tamamlanmamış bir asimilasyon mekanizması kendini değişmeye, ge
lişmeye zorlar ve akomodasyon mekanizmasının devreye girmesini gerektirir.
Piaget buradan çıkarak gelişmenin uyumsuzluklardan daha üstün uyumlara, baş
ka bir değişle dengesizliklerden daha üst düzeydeki dengelenmelere doğru bir
ilerleyiş olduğu sonucuna varmaktadır. Piaget gelişmeyi sürekli bir dengelenme
olarak ele almakla birlikte, her dönemde bazı davranış paternlerinin bulunduğu
nu ve bunları, gelişimlerinden bağımsız olarak, kendi içlerinde incelemek gerek
tiğini savunmaktadır. Dolayısıyla teorisinin çok temel kavramlarından birini de
davranışın organizasyon biçimlerini ifade eden şema kavramı oluşturmaktadır.
Piaget'ye göre eylemler birbirlerini rastgele izlemezler, kendiliklerinden tek
rarlanarak birbirine benzer durumlara benzer şekilde uygulanabilirler. Aynı
amaçlara aynı durumlar tekabül ettiğinde bu eylemler kendilerini değiştirme
den tekrarlamakla yetinirler; ancak ihtiyaçlar ve durumlar değiştiğinde eylem
ler de farklılaşırlar ve kendi aralarında değişik şekillerde organize olurlar. İş
te, eylem şemaları "bir eylemdeki bir durumdan bir diğerine aktarılabilen, ge
nelleştirilebilen ya da farklılaşabilen özelliklerin tümüdür"(35). Tanımından da
anlaşılabileceği gibi şema belirli bir uyarana kilitlenmiş olmaktan çok, esnek
bir niteliğe sahiptir. Şema geliştikten ve yerleştikten sonra çeşitli objelere uy
gulanabilir. Bu tür bir esneklik şemanın, amaca yönelik eylemlerde araç ola
rak kullanılmasını sağlar. Nitekim Piaget biyolojideki organların yerini psikolo
jide şemaların aldığını savunur: "onlar organizmanın materyel alışveriş araçla
rıyken, şemalar da kişi ve çevresi arasındaki fonksiyonel alışverişlerin araçları
dır"(29). Piaget kognitif şemaların yanında affektif şemaları da tanımlamıştır;
kognitif şemalar düşünce ve objelere yönelirlerken affektif şemalar da insanlar
arası duygusal alışverişlere yöneliktirler(34,35,36).
Bu temel kavramları kısaca gözden geçirdikten sonra Piaget'nin tanım
lanmış olduğu kognitif gelişim basamaklarını şu şekilde sıralayabiliriz:
- 6 -
1. Sensori-Motor Dönem (0-2 yaş) (Sembol öncesi dönem)
Bu dönem doğumdan, çocuğun konuşmayı öğrendiği ikinci yıla kadar sü
rer ve yoğun bir zihinsel faaliyetle belirlenir. Çocuk bu dönemde algıları ve
eylemleri aracılığıyla kendisini çevreleyen dış dünyayı tanımayı öğrenir. Bebek
ilkönceleri dış dünya ve kendi bedeni arasındaki ayırımı yapamazken bu döne
min sonunda artık kendisinin dışında bir dünyanın var olduğunu ve kendisinin de
bu dünyadaki cisimlerden birini oluşturduğunu kavrar duruma gelir. Ayrıca her
şeyi kendi eylem ve algılarına bağlı olarak algılamaktan kurtularak, sebep so
nuç ilişkilerinin eylemlerden bağımsız olarak algılanabildiği ve davranışların so
nuçlarının önceden tahmin edilebildiği (anticipation) yeni bir evrene kavuşur.
Bu süreçte en önemli rolü çocuğun sensori- motor egosantrizminden sıyrılabil
mesi oynar. Bebeğin çok erken devrelerdeki zihinsel hayatı sensoryel uyaran
lara verilen motor tepkilerdir. Refleks olarak da nitelendirilebilen bu tepkiler
mekanik ve pasif olmayıp, yukarıda sözü edilen asimilasyon mekanizmalarının
varlığını gösteren gerçek eylemlerdir. Dolayısıyla ilk dönemlerdeki kaba ref
leksler, çocuk geliştikçe spesifikleşen, yönelmiş cisimleri pratik açıdan ayırd
edebilen, tanıyabilen ve en sonunda genelleşebilen eylemlere dönüşürler. Ey
lemlerin bu nitelikleri sensori-motor dönemin sonlarına doğru çocuğun, yeni du
rumlara uygulanabilecek yeni davranış şekillerini keşfetmesine ve daha da
önemlisi gerçekleştirdiği eylemlerin sonuçlarını önceden tahmin etmesine yol
açar. Bu durum ise çocuğun artık kendi eylemine saplanıp kalmaktan kurtuldu
ğunu ve tahmin etme yeteneğini geliştirdiğini göstermektedir. Tahmin etme
ise bir objeyi, obje ortada olmadığında da zihinde canlandırmayı gerektirdiğin
den, eyleme dayalı sensori- motor zeka dönemi kapanmış olur; eylemler içe
alınarak imaj ve sembo Herin oluşmasını sağlarlar.
2. işlem Öncesi Dönem (2-7 yaş)
Bu dönemin en önemli özelliğini konuşmanın öğrenilmesi ve böylece ço
cuğun geçmişteki eylemlerini hikayeler şeklinde yeniden oluşturabilmesi, gele
cekteki eylemlerini ise yine kelimeler aracılığıyla önceden tahmin edebilmesi
oluşturur. Çocuğun bu dönemde kaydettiği ilerlemeler Uç önemli sonuç doğur
maktadır: bunlardan birincisi kişilerarası alışverişin gelişmesi, eylemlerin sosya
lize olmaya başlaması; ikincisi kelimelerin içselleştirilmesiyle işaretler sistemi
ne dayanan gerçek düşüncenin ortaya çıkması; üçüncüsü ise o ana kadar per-
- 7 -
septüel-motor düzeyde kalan eylemin, olduğu gibi içe alınmasıyla sezginin ve
mental imajın ortaya çıkmasıdır. Bu dönemde sensori motor dönemde görülen
ve çocuğun kendi algı ve eylemlerine saplanması şeklinde kendini gösteren ego
santrizmin yerini düşünce alanında egosantrizm almıştır. Bu egosantrik düşünce
şekline çocuğun sembolik oyunlarında, gündelik konuşmalarında ve olayları de
ğerlendirme tarzında rastlanılır. En önemli özelliği tabiatta tesadüfi hiçbir şe
yin olmadığı, her şeyin insanlar ve çocuklar için, insanoğlunun oluşturduğu bir
plan çerçevesinde düzenlendiği görüşüne yer vermesidir. Bu dönemin düşünce
biçimi, egosantrizmin sonucunda, animist özellikler taşımaktadır: Çocuk, objele
rin kendisi gibi canlı olduklarına hepsinin bir amacının olduğuna inanır. Ayrıca
her şeyin insan ya da insan gibi işleyen bir büyülü güç tarafından yaratıldığı
inancı hakimdir. Sebep-sonuç ilişkileri de bu entellektüel egosantrizmin izlerini
taşır. Dolayısıyla bu dönemdeki çocuğun düşüncesi aynı zamanda majik bir dü
şüncedir. Sonuç olarak işlem öncesi dönemdeki düşünce biçiminin temel özelliği
ni çocuğun dış gerçeği çarpıtarak kendine uydurması oluşturmaktadır. Bu yüz
den asimilasyon mekanizmasının ön planda olduğu ve akomodasyon mekanizma
sıyla tamamlanmadığı söylenebilir.
3. Somut işlemler Dönemi (7-12,13 yaş)
Bu dönemde de gerek toplumsal davranışlarda gerek düşüncede çok be
lirgin ilerlemeler kaydedilir. Toplumsal davranışlar açısından ortaya çıkan en
önemli yeniliği işbirliği kavramı oluşturur. Bu işbirliği çocuğun kendi görüşleriy
le arkadaşlarının görüşlerini birbirine karıştırmayıp, bunları ayrı ayrı ele ala
rak aralarındaki ilişkileri kavrayabilmesi sayesinde gerçekleşir. Buna paralel
olarak egosantrik konuşma biçimi de kaybolur, çocuğun kurduğu cümlelerin gra
matikal yapılarında fikirleri birbirine bağlama çabaları ve mantık arayışları gö
rülür. Yine bu gelişim dönemindeki çocuğun dış gerçeği değerlendirirken sebep
sonuç ilişkilerini belirlemede majik ve animist düşünce biçimini terkettiği, bu
nun yerine, ilk önceleri idantite yoluyla açıklama yollarına başvurduğu, ardın
dan da yetişkininkine çok beze.yen "atomistik düşünceyi" benimsediği görülür.
Atomistik düşüncede bütün, bölümlerinin kendi aralarındaki ilişkileri aracılığıyla
kavranır; bu da bölme, ayırma veya tersine toplama, birleştirme gibi gerçek
işlemleri gerektirmektedir. Entellektüel egosantrizmin sona erişi, atomistik dü
şünce biçiminin ortaya çıkışı ve düşüncenin sadece perseptüel statik özellikle
re değil de değişimlere ulaşabilmesi sonucu ortaya çıkan reversibilite (Geriye
- 8 -
dönülebilirlik) ilkesinin kazanılması çocuğun kognitif hayatında yeni bir devrim
yaratır. "Mantık, farklı kişilerin farklı görüşlerinin veya aynı kişinin farklı algı
ve sezgilerinin birbirleriyle olan ilişkilerini belirleyen bir ilişkiler sistemi
dir"(36). Bu ilişkiler sisteminin gerçekleşmesini sağlayan zihinsel araçlar ise re
versibilite niteliğini kazanmış zihinsel işlemlerdir. Ancak bu dönemin bir yeter
sizliği çocuğun zihinsel işlemlerinin yalnızca gerçeğin kendisiyle, elinin altında
ki objelerle ilgili olması, yani somut kalmasıdır.
4,. Fonnel Mantık Dönemi (12-16, 17 yaş)
12 yaşlarından itibaren mantık işlemleri somut düzeyden, herhangi bir
dille ifade edilebilen soyut düşünceler düzeyine kayar. Formel ya da soyut dü
şünce yalnızca gerçek gözlemlerden değil, hipotezlerden bile sonuçlar çıkarta
bilecek yetenektedir. Bu yüzden formel dönemin işlemleri düşüncenin, realite
nin sınırlamalarından kurtularak özgürce yeni hipotezler geliştirebilmesini müm
kün kılar. Bununla birlikte zihinsel hayatın her yeni fonksiyonu ilk olarak dün
yayı egosantrik bir asimilasyon mekanizmasıyla kendi bünyesine katmaya çalı
şır. Ancak bunu başardıktan sonradır ki dış gerçeğe kendini uydurarak dengeyi
sağlaması mümkün olur. Dolayısıyla ergenlik çağındaki çocukta da, bebeğin bü
tün evreni kendi bedensel eylemlerine, küçük çocuğun da bütün objeleri yeni
yeni oluşmakta olan düşüncesine indirgediği (asimilasyon mekanizması) egosant
rizme benzer yeni bir entellektüel egosantrizm görülmektedir: Bu egosantrizm,
düşüncenin kayıtsız şartsız egemenliğine inanmak şeklinde kendini gösterir. Bu
yaşlardaki çocuğa ·göre sistemler dış gerçeğe değil de tüm dış dünya sistemle
re ve teorilere boyun eğmelidir. Piaget "gerçek dengenin, düşüncenin kendi
fonksiyonunun deneyleri yalanlamak değil yorumlamak olduğunu anladığı an ger
çekleşebileceğini" söylemektedir(36). Böylesine bir denge ise somut işlemler dö
neminin ulaştığı dengeden, esnekliği ve içerdiği unsurların zenginliği bakımın
dan çok daha üst bir seviyede yer almaktadır(34,35,36).
- 9 -
SEMBOLiK FONKSİYON
A. Giriş
Sembolik fonksiyon herhangi bir şeyi (obje, olay ya da düşünce) başka
bir şeyle temsil etme yeteneği olarak tanımlanmaktadır(14). Bu tanım temsil
edilen şey (gösterilen) ile onu temsil eden şey (gösteren) arasında bir ayırım
gerektirmektedir. Bunun gerçekleşebilmesi için ilk şart çocuğun kendi bedeniy
le dış objeler arasındaki ayırımı yapabilmesi, ardından da sensori-motor dönem
den çıkarak eylemlerini içselleştirebilmesidir. Sensori-motor dönemdeki göste
renler (endis ve sinyaller) gösterilenlerinden henüz ayrılmamışlardır; gösterile
nin yalnızca bazı bölüm ya da yönlerini oluşturmakta olup gösterilenleri, onla
rın olmadığı durumlarda da hatırlatan tasarımlar-temsilciler niteliğine daha
kavuşmamışlardır. Buna karşılık konuşmanın da öğrenildiği döneme tekabül
eden sensori-motor dönemin sonlarında çocuk eylemlerini içselleştirerek mental
imajı oluşturmakta ve bu yolla çeşitli obje, olay ya da düşünceleri, onların fi
ziksel varılğına gerek duymaksızın yalnızca mental imajlarına dayanarak hatır
layıp temsil edebilmektedir.
Dilbilimciler gösteren ile gösterilen arasındaki ilişkinin niteliğinden ha
reketle iki tür temsil sistemi tanımlamışlardır(S). Bunların birinde gösteren ile
gösterilen arasındaki ilişki hiçbir benzerlik ilişkisine dayanmayan, tesadüfi ve
sosyal anlaşmayla belirlenmiş konvansiyonel bir ilişkidir. Bu temsil sistemine
örnek olarak dildeki kelimeler veya bazı trafik işaretleri verilebilir. Bunun ya
nında göstereni ile gösterileni arasında benzerliğe dayanan sübjektif bir ilişki
nin kurulduğu diğer bir temsil sistemine ise sembol adı verilmektedir. Bu ge
nel anlamdaki sembollere metaforlarda çok sık rastlanılmaktadır. Buna örnek
olarak güvercinin barışı ifade etmesi veya çok cesur birinden bahsedilirken
- 10 -
arslan yürekli denilmesi verilebilir. Bu sembol sisteminin bir kolunu ise göste
ren ile gösterilen arasındaki ilişkinin bilinçdışı bir süreçle kurulduğu bilinçaltı
sembol oluşturmaktadır. Psikanalitik ekolün üzerinde durduğu bu sembolik fonk
siyonda gösteren gösterilene bir benzerlik ilişkisiyle bağlanmakla birlikte, amaç
gösterilenin gerçek anlamını gizlemek olduğundan, bu bağ kişi tarafından bilin
memektedir(43).
Sosyal olması nedeniyle işaret (signe) genelleştirilebilmekte, kişisel tec
rübelerden soyutlanarak akılcı, pragmatik düşüncenin oluşmasını, bilimselliğe
geçmeyi sağlamaktadır. Ancak bu tür bir nesnellik kişinin duygularını, özel ya
şantısını ifade etmede yetersiz kaldığından bu alandaki boşluğu sembol doldur
maktadır. Dolayısıyla sembol entellektüel dildeki düşünceleri ifade etmekten
çok yaşanmış duygu ve tecrübeleri, duygusal dilin düşüncelerini ifade etmekte
dir.
Özetleyecek olursak, sembolik fonksiyon yalnızca, düşüncenin nesnelle
şerek, mantıklı ve akılcı niteliklere kavuşarak zekayı geliştirmesinde önemli rol
oynamaz; kişinin kendisi ve çevresiyle komünikasyon kurmasında, duygusal uyu
munu sağlamasında da en önemli faktördür.
B. Psikanalitik. Yaklaşımda SembolDn Tanımı ve Sembolik Fonksiyonun
Oluşumu
Jones (1916) sembolü şu şekilde tanımlamaktadır:
- Sembol, bilinçdışına itilmiş herhangi bir imaj veya düşünceyi temsil
eder; bütün sembolleştirme süreci bilinçdışında gerçekleşir.
- Sembollerin temsil ettikleri düşünceler benlik, yakın kan bağları olan
kişiler ve doğum, hayat, ölüm olaylarıyla ilgilidir.
- Bir sembolün değişmez, kalıcı bir anlamı vardır. Aynı bastırılmış dü
şünceyi temsil etmek için çeşitli semboller kullanılabilir, ancak tek
bir sembol evrensel olan değişmez bir anlama sahiptir.
- Sembolleştirme bastırıcı eğilimler ile bastırılmış olan düşünce arasın
daki intra-psişik çatışmaların bir sonucu olarak ortaya çıkar. Sadece
bastırılmış olan sembolleştirilir. Dolayısıyla herhangi bir istek, çatış-
- 11 -
ma yüzünden bastırılmak zorunda kaldığında, kendisini sembolik bir
yolla ifade etmekte ve vazgeçilmesi gereken istek objesinin yerini
onu temsil eden bir sembol almaktadır(45).
Melanie Klein'in teorisi sembolün tanımına ve oluşumuna yeni bir yak
laşım getirmiştir. Bu araştırmacıya göre sembol çocuğun annesinin bedeniyle
olan ilişkilerinde yaşadığı çatışmalardan kaynağım almaktadır. Anne ve daha
sonraları her iki ebeveynin bedenlerine yönelik libidinal ve agresif ilgi çocukta
kaygı ve suçluluk duyguları uyandırmakta; bu durum çocuğun ilgisini ana baba
sının bedenlerinden dış dünyaya kaydırmasına ve bu yolla dış dünyaya sembo
lik bir anlam yüklemesine yol açmaktadır. Melanie Klein sembol oluşumunda
anksiyetenin oynadığı rol üzerinde önemle durmuştur. Yazara göre anksiyete
sembol oluşumunu teşvik etmekte ancak aşırı olduğunda bu oluşumu inhibe et
mektedir. Bilindiği gibi Melanie Klein çocuğun gelişimi sırasında paranoid-şizoid
ve depresif olmak üzere iki devreden geçtiğini söylemektedir. Birinci devrede
çocuk dış objelerle olan ilişkilerini projektif idantifikasyonlar aracılığıyla sür
dürmektedir. Bu devrede Ben ile obje arasındaki ayırım henüz gerçekleşmedi
ğinden çocuk kendi varlığının bir devamı olarak algıladığı objeler üzerinde om
nipotant bir etkisinin olduğuna inanır. Ben ile obje ayırımı gerçekleştiğinde ve
çocuk kendi varlığının dışında da objelerin var olduğunu anladığında omnipotan
sını yitirir ve depresif devreye girer(44). Segal sembol oluşumunun da paranoid
şizoid devreden depresif devreye doğru aşamalı bir gelişme gösterdiğini öne sür
müştür. Semboller projektif idantifikasyonlar aracılığıyla gerçekleştirildiğinde
ortaya bir sembolik eşitleme (symbolic equation) çıkmaktadır. Egonun bir bölü
mü obje ile idantifiye olduğundan sembol temsil ettiği şeyle eşitlenmiştir. Bu
durumda sembol objeyi temsil etmemekte ve objenin kendisiymiş gibi ele alın
maktadır. Buna karşılık depresif dönemde obje egonun bir devamı olarak algı
lanmadığından ve kaybedilmiş objenin yası tutulduğundan ortaya, objeyi temsil
etme fonksiyonunu yüklenmiş sembol çıkmaktadır. Sembolik eşitleme süje ile
obje arasındaki ayırımı inkar etmek için kullanılırken, sembol bu kabul edilmiş
ayırımı ve obje kaybım telafi etmeye yöneliktir(45).
Melanie Klein sembolleştirme sürecinde fantazmın çok önemli bir rol
oynadığını ileri sürmüştür. Yazara göre fantazmatizasyon insanın en önemli psi
şik faaliyetini oluşturmakta; obje dahi fantazmdan yola çıkarak gerçekleşmek
tedir(44). Susan lsaacs (1943) bilinçdışı fantazmı dürtünün zihinsel ifadesi ola-
- 12 -
rak tanımlamaktadır. Fantazmlar dürtülerin zihinsel temsilcileri olmanın yanı
sıra anksiyeteyi kontrol etme ve isteğin hallüsinasyonlu bir şekilde gerçekleş
mesini sağlama fonksiyonunu yüklenmişlerdir. Isaacs'a göre fantazmların içeri
ği, kelimelerden ya da bilinçli akılcı düşünceden oluşmamakta; fantazmlar duy
guların mantığıyla belirlenmekte ve otonom bir psişik faaliyet göstermektedir
ler. Zihinsel hayatın çok ilkel bir faaliyetinin temsilcileri olup, ancak gelişi
min daha ileri dönemlerinde verbal bir ifade biçimi bulabilmektedirler. İlk fan
tazmlar bedensel dürtülerden doğmakta, fiziksel duyu ve duygularla birlikte
gitmektedirler. Sembolün oluşumundaki önemleri ise ulaşılamayan istek objesini
ve isteği hallüsinasyonlu bir şekilde gerçekleştirerek geçici bir rahatlama sağla
malarından ileri gelmektedir. Çocuk gerçek objenin elde edilmesiyle ulaşılan
gerçek doyum ile hallüsinasyonlardaki gerçek olmayan doyum arasındaki kanti
tatif farkı algılamaya başladıkça, kendi dışında objelerin varlığını kabullenmek
te ve gerçek sembolün ortaya çıktığı depresif devreye geçebilmektedir(44).
Sembolün oluşumunda çok erken dönemlerdeki anne-çocuk etkileşimi ve
komünikasyon süreçleri üzerinde de durulmuştur. Bu konuda Spitz'in araştırma
ları önem kazanmaktadır(50). Spitz objesiz, primer narsisizm döneminde dahi
çocuğun açlık, soğuk gibi rahatsızlıkların oluşturduğu iç gerilimi hafifletmek
için gösterdiği ağlama, bağırma gibi bazı tepkilerin anne-çocuk arasında bir ko
münikasyon ağının kurulmasına yol açtığını öne sürmektedir. Ancak bu dönem
de çocuk, kendi dışında objelerin varlığını algılayamadığından tepkileri herhangi
bir şeyi iletme amacım taşımamaktadırlar. Anne çocuğunun reaksiyonlarını ken
dine göre yorumlayarak bunlara bir anlam yüklemekte ve bu anlam doğrultu
sunda cevap vermektedir. Dolayısıyla bir endis (hiçbir amaca yönelik olmayıp
yalnıza bir gerilim durumunu belirten işaret) anne tarafından bir anlam yükle
nerek bir sinyal olarak ele alınmaktadır. Spitz bu dönemde annenin çocuğun
dış egosunu oluşturduğunu, organize olmuş bir ego yapısı tamamlanana kadar ço
cuğun egosunun tüm fonksiyonlarını yüklendiğini ileri sürmektedir. Anne bebek
adına, onun bazı eylemlerini gerekleştirmekte; isteklerini kendi yüklediği an
lamlar doğrultusunda doyurmaktadır. Annenin bu eylemleri ise kendisinin bazı
niyet ve isteklerini çocuğa iletmektedir. Bütün olarak ele alınan bir objeyle
ilişkiye geçilebildiği objeli dönemde komünikasyon sembolik alanda gerçekleş
mektedir. Çocuk yürümeyi öğrendiğinde konuşma öncesi birtakım seslenmelerin
yerini emirler ve yasaklamalar alır. Anne çocuğunun herhangi bir şeyi yapması
nı engellemek için başıyla hayır işaretini yapar. Çocuk idantifikasyon mekaniz-
- 13 -
masıyla bu yasaklamaları anlar ve anne tarafından konulan engellenmenin sem
bolünü oluşturan hayır işaretini taklit etmeye başlar. Böylelikle negasyonun se
mantik nitelik kazanması, çocuğun reddini artık yalnızca bir duygusal deşarj
hareketi olarak ele alınan bir kaçış davranışıyla değil, ilk motor şemalarla hiç
bir benzerlik göstermeyen ye sembolik bir anlam taşıyan bir hareketle ifade
edebildiğini gösterir. 15 ile 18 aylar arasında ortaya çıkan bu hareket çocuğun
dış dünyayı sadece eylemle değil bir sembolik komünikasyon sistemiyle kontrol
edebilmesini sağlamaktadır •. Bu ilk sembolün ortaya çıkışında idantifikasyon me
kanizması en önemli rolü oynamaktadır. Birinci yılın sonuna doğru çocuk ana
babasının bazı hareketlerini, onlar yanı başındayken taklit edebilir. Ancak bura
da hiçbir sembolik anlamdan söz etmek mümkün değildir. Daha sonraları ço
cuk ana babasının yokluğunda dahi onların bazı tutumlarını taklit etmeye baş
lar; bu durum çocuğun sevgi objelerinde gözlemlemiş olduğu bazı hareketleri
hafızasına yerleştirebildiğini göstermektedir. Dolayısıyla bu taklitlerde gerçek
anlamda bir idantifikasyonun varlığından söz edilebilir. Aynı dönemlerde ço
cuk yetişkinlerden gelen emir ve yasaklamaların anlamını da kavramaya
başlar. Her yasaklama beraberinde engellenmenin olumsuz duygusal yükünü
de getirmektedir. Diğer taraftan yasaklama çocuk tarafından hoşa gitme
yen, haz ilkesine zıt bir durum olarak ele alındığından çocuğun yasaklamayı
koyan sevgi objesine öfke beslemesi çok doğaldır. Çocuk sevgi objesine yönelik
sevgi ve öfkesi, kendi istekleri ve anneden gelen yasaklamalar, annenin sevgi
sini kaybetme korkuları arasında bocalayacak bu çatışmayı çözümleyebilmek
için A.Freud'ün "saldırganla idantifikasyon" olarak tanımladığı savunma meka
nizmasına başvuracaktır(9). Saldırganla idantifikasyon çocuğun ego ile dış obje
arasındaki çatışmayı içselleştirmesini sağlamaktadır. Spitz'e göre "hayır" yasak
lamalar koyması nedeniyle engelleyici olarak algılanan sevgi objesiyle bir idanti
fikasyon bağını temsil etmektedir. Bu yolla çocuk öfkesini sembolik düzeyde,
komünikasyon düzeyinde ifade edebilmekte ve kendini "diğeri" karşısında kanıt
layabilrnektedir. Bunun önemini ise, bebeklikteki egosantrik komünikasyonun ye-.. rini verbal veya harekete dayalı sembollerin kullanımıyla dışa yönelik bir ko-
münikasyonun alması oluşturmaktadır(2,20,40,50}.
- 14 -
C. Kognitif - Gelişimsel Yaklaşımda Sembolik Fonksiyonun Tanımı ve
Oluşumu
Kognitif gelişimsel yaklaşım sembolü genel bir sembolleştirme fonksiyo
nu çerçevesinde ele almış ve ilk sembollerin çocuğun konuşmayı öğrendiği ikin
ci yılın başlarında (18-24 ay) ortaya çıktığım ileri sürmüştür. Sembolün oluşu
munda belirleyici ilk şartı "object consistancy" ilkesinin kavranılması, diğer bir
değişle çocuğun kendi eylem ve algılamalarının dışında da objenin varlığını sür
dürdüğünü anlaması oluşturmaktadır. Çocuk ancak bu aşamaya vardıktan sonra
objeyi içselleştirebilmekte ve sembolün çok ilkel bir biçimi olan mental imaj
ortaya çıkabilmektedir. Sembolleştirme sürecinde en önemli mekanizmayı, çocu
ğun dış çevreye kendini uydurması sayesinde (akomodasyon) gerçekleşen taklit
oluşturmaktadır. Ancak taklit de çocuğun gelişimi sırasında birçok aşamadan
geçerek, en sonunda objeleri ve ardından kavramları, onların yokluğunda da
taklit edebilme düzeyine varmaktadır.
O ile 4,5 aylar arasında çocuğun dış obje karşısında 3 türlü tutumu ol
duğu göze çarpmaktadır:
- Refleksler: ya hoşa giden uyaranlar tarafından çekilme (emme, bakış
ları bir objeye dikme, izleme) ya da hoşa gitmeyen uyaranlar karşı
sında kaçınma (deri refleksleri, ışık karşısında göz kırpma).
- Hoşa giden uyaranları arama reaksiyonları (objeyi arama, ses karşı
sında hareketlerin inhibisyonu ve dikkatli bir bekleyiş içine girme, 2-
3 aylıkken annenin sesinin geldiği yere doğru başını çevirme).
- Tesadüfen hoşa giden bir durumla sonuçlanan beden pozisyonlarını
tekrarlama (başın sağa sola sallanması).
Bütün bu davranışlardan çocuğun henüz dbjelerden oluşmuş bir dış dün
yanın varlığını algılayamadığı anlaşılmaktadır. Çocuk yalnızca kalıcılığı olmayan
bazı izlenimler almakta, daha önce karşılaşmış olduğu tanıdık sensoryel tablo
lar karşısında bunları tanıdığına dair ipuçları verse dahi, bu tablolardaki en
ufak bir değişiklik bebeğin bunları tanımadığı objeler sınıfına sokmasına yol aç
maktadır. Dolayısıyla 0-4,5 aylar arasında objeler ve kişiler yalnızca bir görün
tü veya sinyal niteliğini taşımaktadırlar. Bunlar rahatlıkla birbirlerinin yerine
kullanılabilmekte ve her zaman için beslenme, korunma ya da güvenlik gibi ha
yati ihtiyaçlara bağlı olarak algılanmaktadırlar.
- 15 -
Taklite gelince, bu dönemde taklit bebeğin yalnızca yapmasını bildiği
bazı hareketleri, dışarıdan gelen uyaranların da güçlendirmesiyle, bıkıp usanma
dan tekrarlamasından ibaret kalmaktadır. Burada taklit edilen şey bebeğin za
ten kendi bedeninde algılamış olduğu hareketlerdir.
5 ile 9 aylar arasında çocuğun, gördüğü objeleri yakalama yeteneğini
kazanması vizüel dünyasıyla dokunma dünyasını bağdaştırabilmesini, dolayısıy
la da objeyi kullanımı açısından tanımayı öğrenmesini sağlamaktadır. Ancak bu
dönemde de objeler henüz kesin bir kalıcılık kazanmamışlardır. Obje çocuğun
vizüel alanının dışına çıktığı an çocuk onu aramak için hiç bir çaba gösterme
mektedir. Dolayısıyla obje çocuğun eli altında olduğu sürece, çocuk onu mani
püle edebildiği sürece varlığını korumaktadır. Başka bir değişle çocuğun bede
ninden ayrı olarak algılanmakla birlikte henüz kendi eylemine bağlı olmaktan
kurtulamamaktadır.
Bu dönemde taklit, bir önceki döneme göre çok daha sistemli olmakta,
ancak yine de üç yönden kısıtlı kalmaktadır: çocuk yalnızca daha önceden ken
di başına gerçekleştirmeyi başardığı bazı hareketlere benzeyen modelleri taklit
edebilir; taklit edebildiği hareketleri yalnızca kendi bedeninin görebildiği kısım
larıyla yapılan hareketler oluşturur; taklit ettiği hareketler sadece kendi dürtü
sel isteklerine uygun olan hareketlerdir.
9-12 aylar arasında çocuk kendi vizüel alanının dışına çıkan bir objeyi
aramaya başlayacaktır. Bu olay obje kavramının oluşumunda çok önemli bir dö
nüm noktasıdır. Ancak obje bu dönemin sonunda dahi çocuğun eylem ve algıla
malarından tümüyle bağımsızlaşmamıştır. Örneğin bir obje, çocuğun gözü önün
de ilk önce A ekranının ardına saklanır, sonra oradan çıkartılarak B ekranının
arkasına konulursa çocuk ilk önce B ekranının arkasına bakacaktır; ancak ob
jeyi, çok derine gizlendiği için, orada bulamayacak olursa aramalarını B ekranı
nın arkasında sürdüreceğine yeniden A ekranının arkasına bakacaktır. Bu dö
nemde taklit alanında çok önemli aşamalar kaydedilmektedir. Bebek yine daha
önceden yapmasını öğrendiği ancak bedeninin göremediği kısımlarıyla da ger
çekleştirilebilen hareketleri taklit edebilmektedir. Bir süre sonra yeni hareket
leri içeren bazı modelleri, bedeninin görebildiği kısımlarıyla taklit etmeyi öğre
nir. Dolayısıyla bu dönemde taklit sadece çocuğun kendi eylemlerinin tekrar
lanmasından ibaret kalmamakta, çevreye daha iyi bir uyumun sağlanmasına yar-
- 16 -
dımcı olacak yeni eylemlerin gerçekleştirilmesine yol açmaktadır.
12-18 aylar arasında çocuk bir önceki dönemin tersine objeyi, peşpeşe
gelen yer değiştirmelerini de hesaba katarak arayacaktır. Ancak bu yer değiş
tirmeleri görmüş olması gerekmektedir; bunun tersi bir durumda çocuk yine ob
jeyi bulamayacaktır. Örneğin hoşuna giden bir obje çocuğun gözü önünde bir
kutu içine konulur, bu kutu halının altına sokulduktan sonra çocuğun göremeye
ceği şekilde tersine çevrilerek objenin halının altında kalması sağlanır ve boş
kutu çocuğa verilirse, çocuk obeyi kutunun içinde arar, bulamayınca sinirlenir
ancak halının altına bakmayı akıl edemez.
Taklit alanında bu dönemdeki çocuk birtakım yeni hareketleri içeren
modelleri bedeninin göremediği bölümleriyle de taklit edebilmektedir. Çocuk
bu hareketleri gerçekleştirirken deneme yanılma metodlarına değil, aktif ve
sistemli bir araştırma metoduna başvurmaktadır.
18-24 aylar arasında ise obje, çocuğun onu kendi eylem, görüş ve bek
lentilerinden bağımsız olarak algılayabilmesiyle birlikte, gerçek kalıcılığına ka
vuşmaktadır. Bu yeteneğin kazanılması çocuğun obeyi zihninde bir vizüel imaj
olarak saklayabilmesi sayesinde gerçekleşir. Taklit alanında da, o ana kadar ço
cuk yalnızca gözü önündeki objeleri taklit edebilirken, objeyi zihninde temsil
etme yeteneğini kazanmış olmasından dolayı, artık obje fiziksel olarak ortada
yok iken bile onu, sadece zihinsel imajına dayanarak taklit edebilmektedir.
Sembolik fonksiyonun ortaya çıkması çocuğun sırf eylem ve duyulara
dayanan sensori-motor dönemden mentalizasyon dönemine geçmesiyle gerçekle
şir. Bu da çocuğun gerçek obje algısını?. bu objeleri temsil eden unsurlardan
ayırmasını, ardından da objeleri olayları temsil eden kelimelerin, konuşmanın
ortaya çıkmasını sağlamaktadır(18,36,38).
D. Psikanalitik Yaklaşım ile Kognitif-Gelişimsel Yaklaşımın Sentezi
Amaçlı bir gösteren, diğer bir değişle gösterdiği şeye bir benzerlik iliş
kisiyle bağlı bir gösteren olarak tanımladığımız sembol psikanalitik anlamdaki
sembol kavramına çok yakın bir kavramdır. Daha önce de belirttiğimiz gibi
psikanalitik yaklaşımdaki sembol hem içeriğinden farklı bir anlam taşımakta
- 17 -
hem de gösteren ile gösterilen arasında az çok direkt bir benzerliğe rastlanıl
maktadır. Bu tür bir sembolizm çocuğun sembolik oyunlarında da çok sık göz
lemlenmektedir(30). Oyun sırasında çocuğun bilinçli olarak herhangi bir objeyi
başka bir şeyin yerine kullandığı (kedi yerine taş parçası gibi) bilinçli bir sem
bolizmin yanı sıra, yine oyunlarında ortaya çıkan bilinçsiz bir sembolizme de
rastlanılmaktadır. Burada çocuk bir obje ya da eylemi başka bir obje ya da ey
lem yerine kullanırken ikisinin arasındaki ilişkiyi kendisi de kavrayamamaktadır.
Bu bilinçsiz sembolizm psikanalistlerin tanımlamış oldukları sembolle aynı ama
ca yöneliktir: dürtüyü gerçek objesinden kaydırarak dürtünün yarattığı korku,
suçluluk gibi olumsuz duyguları uzaklaştırmak. Psikanalitik ekol bu tür bir sem
bolik düşünceyi verbal işaretlerden bağımsız, hatta yapısı ve işleyişi bakımın
dan işaretleri kullanan akılcı düşünceye zıt bir düşünce biçimi olarak ele al
maktadır.
Sorun çocuğun bilinçli sembolizmi ile bu bilinçsiz sembolizm arasındp
kesin bir sınırın olup olmadığı sorunudur. Piaget'ye göre bu tür bir sınırdan söz
etmek mümkün değildir, sembolik düşünce sembolik fonksiyon olarak tek bir
bütün oluşturmaktadır. Piaget kendine özgü bir yapıya sahip, rasyonel ilişkileri
reddeden bilinçaltı sembolizm ile çocuğun mantık öncesi, senkretik düşüncesi
arasında benzerlikler olduğunu gösermiştir. Araştırmacıya göre küçük çocuğun
düşüncesi bilinçaltı sembolizm ile rasyonel düşünce arasındaki geçiş dönemini
oluşturmaktadır. Ancak bu durumda hangi düşünce biçiminin ilk önce ortaya
çıktığı sorusuyla karşılaşılmaktadır. İlk başta rüya ve bilinçaltının büyük kaosu
olabilir; buradan çocuk düşüncesi ve ardından mantıksal düşünce türeyebilir.
Ancak Piaget'ye göre çocuğun bilinçli düşüncesi ilk olgudur. "Bu düşünce kendi
sini ilk olarak sensori-motor zekanın eylem biçimlerinde, ardından yarı sosyal
leşmiş ancak henüz mantık öncesi bir düşünce biçiminde göstermekte; en so
nunda da, bu düşüncedeki yüksek düzeyde sezgisel faaliyetlerin ve sosyal haya
tın yardımıyla, mantıksal işlemler şeklinde ortaya çıkmaktadır"(30). Bu gelişim
çizgisi içinde akomodasyon mekanizmasının asimilasyon mekanizmasına hakim
olmasına ya da tersine asimilasyonun akomodasyona hakim olmasına göre orta
ya, birinci durumda taklit ve basit imaj, ikinci durumda ise oyun, rüya ve bu
nun en uç noktasında bilinçdışı sembolizm çıkmaktadır. Piaget affektif hayatın
da kognitif hayatın kurallarıyla yönetildiğini ifade etmektedir. Kognitif hayat
gibi affektif hayat da sürekli bir dengelenmedir. Her iki alandaki denge sade
ce birbirine paralel bir şekilde gelişmekle kalmaz, aynı zamanda aralarında
- 18 -
karşılıklı bir bağımlılık vardır. Duygular eylemin amaç ve değerlerini ifade
ederken zeka eylemin yapısını oluşturmaktadır. Dengelenme, dolayısıyla uyum
olduğuna göre, aff ektif hayat şimdiki duygusal durumların geçmişteki duygusal
durumlara asimile edilmesini gerektirir. Bu asimilasyon aff ektif şemaların, ya
ni bazı değişmeyen hissetme ve tepki verme biçimlerinin oluşmasını sağlar.
Uyumun olabilmesi için bu aff ektif şemaların o an yaşanan gerçeklere akomo
de edilmeleri şarttır. Asimilasyon ile akomodasyon arasındaki denge sağlanabil-
, diği ölçüde duyguların bilinçli olarak yaşanabilmeleri ve düzenlenmeleri müm
kün olur. Ancak denge sağlanamazsa şimdiki zamanın geçmişe asimile edilmesi
mecburiyeti doğar; bu da bilinçli sembolizme tamamen zıt düşen bilinçaltı
sembolizmin ortaya çıkmasına sebep olur. İşte bu duruma çocuklarda ve regres
yonun olduğu patolojik durumlarda rastlanılır. Çocuk gerek kognitif gerek af
fektif yönden geliştikçe gerçeklerden kopuk sembolik düşünce, gerçeğe uyum
göstermeye başlamakta; bilinçdışı sembolizmin yerini bilinçli sembolizm almak
tadır. Bu bilinçli sembolizm ise genel olarak zekayla bütünleşerek yaratıcı ha
yal gücünü oluşturmaktadır. Bu düşünce biçimi sadece somut objelerle uğraş
maktan kurtularak soyut olaylar, teoriler üzerinde akıl yürütebildiğinde yani
formel düşünce dönemine geçildiğinde, semboller hem bilimsel teorilerin kavra
nıp oluşturulabilmesini hem de duygusal hayatın çok daha üst düzeyde organi
ze edilip iç komünikasyonun kurulabilmesini; duyguların doyurucu, kişiliği zen
ginleştirici bir tarzda ifade edilebilmesini ve benlik kavramının (self-concept)
oluşabilmesini sağlamaktadır(14,25,56,30).
Biz de araştırmamızda semptomu, psikanalistlerin ele aldıkları dar an
lamdaki sembol çerçevesi içinde değil, bu sembolü de içeren geniş kapsamlı
bir sembolik fonksiyon konteksti içinde incelemeye çalışacağız.
- 19 -
ŞİZOFRENİ
I. Kavram ve Kısa Tarihçe
Şizofreninin teorik açıdan kavramsallaştırılması hastalığın anlaşılmasın
da son derecede önemli bir rol oynamaktadır. Şizofreninin ele alınışında, bir
tarafta bu hastalığı reddetme ve onu, toplumca kabul edilmeyen birtakım dav
ranışların hekimler tarafından hastalık olarak etiketlendirilmesi şeklinde gör
me; diğer tarafta da bu hastalığı beyindeki bir takım bozuklukların düşünce,
duygu ve eylem alanlarında ortaya çıkarttıkları bir sapma olarak ele alma tar
zında ifade bulan iki zıt yaklaşımdan söz etmek mümkündür. Bu iki yaklaşım
dan hangisinin benimseneceği yalnızca hastalığın anlaşılmasında değil, tedavi
sinde rol oynayan ahlaki ilkelerin belirlenmesinde de etken olmaktadır. Bu se
beple günümüzde şizofreniyi sebepleri, patogenezi, klinik tablosu, gidişi, teda
viye cevabı ve sonuçları açısından çok büyük farklılıklar gösteren bir sendrom
olarak ele alma eğilimi giderek yaygınlaşmaktadır(12). Bu biçimiyle sendrom
ise sosyal normlara uymayan bir davranış modeli olarak değil de bir hastalık
ya da bozukluk olarak kabul edilmektedir.
Şizofreni, özne ile obje ayırımının, dürtü, gerçeklik ve hayal arasındaki
farkın kaybedilmesi sonucu ego sınırlarının ortadan kalkması şeklinde kendini
gösteren ve hezeyanlar, hallüsinasyonlar, davranışın ilkelleşmesi gibi belirtiler
le birlikte gidebilen bir akıl hastalığı olarak tanımlanmaktadır(8,51 ). Ayrıca
duygusal tepkilerin azalması, zevk alma yeteneğinin kaybolması, duyarlılığın
küntleşmesi, sosyal ilişkilerin ve gerçeklerle bağlantının kaybolması hastalık
tablosunu tamamlayıcı unsurlar olarak ortaya çıkmaktadır(Sl).
- 20 -
1852'de Morel ilk kez ergenlik çağında başlayıp ciddi bir zihinsel yı
kımla sonuçlanan bir hastalıktan söz ederek, buna demence precoce adını ver
miştir. Ardından 1871 'de Hecker yine ergenlik çağında başlayıp hızla kişilik
yıkımına götüren bir hastalığı hebephrenia olarak adlandırmış 1874'de ise
Kahlbaum hareket ve konuşma kaybıyla belirlenen bir hastalığa katatonia ismi
ni vermiştir. Ancak 1896'da Kraeplin dementia praecox deyimini bu tabloların
üçünü birden içeren, ayrıca paranoid psikozlar ve dementia praecox
simplex'i de kapsayan geniş bir hastalık grubunun ortak adı olarak öner
miştir. Yukarıda sözü edilen araştırmacıların tümü şizofreniyi zekada ve
önermiştir. Yukarıda sözü edilen araştırmacıların tümü şizofreniyi zekada ve
kişilikte mutlak bir yıkılmayla birlikte giden bir hastalık olarak tanımlarken,
Bleuler l 911 'de dementia praecox'un temel özelliğinin yıkılma olmadığını ve
bu hastalığın her zaman ergenlik çağında başlamadığını öne sürmüştür. Bleuler
Kraeplin ve Freud'den etkilenmiş; Freud'ün semptomların temelindeki bilinçdışı
anlamlar yaklaşımını psikotik semptomlara da uygulamıştır. Diğer taraftan
Meyer'in (1919) ruh hastalıklarının hastanın çevresindeki olaylara karşı tepki
sinden oluştuğuna dair düşüncelerini de kendi fikirleriyle bağdaştırmıştır.
Bleuler'in çıkış noktası dementia praecox'un bir hastalık bütünü olmaktan çok
bir sendro□ olarak ele alınmasıdır. Bu sendromun temel özelliğini ise yarılma,
diğer bir değişle kognitif, duygusal alanlarda çeşitli fonksiyonlar arasındaki
ilişkilerin kopması, bütünlüğün bozulup düzenliliğin ortadan kalkı:ı.asıdır. Bleuler
bu durumu akıl yarılması anlamına gelen schizophrenia terimiyle açıklamış
tır(8).
Şizofreniyi açıklamaya yönelik birçok teorik yaklaşımdan söz edilebilir.
Bunlar arasında fizik Biyolojik Model, Deskriptif Sınıflandırmacı Model, Var
oluşçu Fenomenolojik Model, Şartlandırmaya Dayanan Davranışçı Model, Sosyo
lojik Model, Antipsikiyatrik Model ve Psikodinamik Etkileşim Modelini sayabi
liriz. Burada bizim araştırma konumuzla ilgili olduğu için bu son modeli açıkla
mak istiyoruz.
Psikodinamik Etkileşim Modeli gözlenen psikopatolojinin anlaşılması ve
teorik açıdan açıklanabilmesi amacına yöneliktir. Modelin getirdiği açıklamalar
deneylerden çok kişiler arası ilişkiler ve intrapsişik dinamiklere dayanmaktadır.
freud şizofreniyi bir gerileme, dış objelerle ilişkilerden kişiliğin fazla ayrışma
mış olduğu narsistik döneme geri dönüş şeklinde nitelendirmiş ve hastanın te-
- 21 -
rapistle aktif bir transferans ilişkisine geçememesi yüzünden, psikoterapiye
cevap vermeyen bir narsistik nevroz olarak tanımlamıştır. Şizofrenide görülen
değişik belirtiler ise erken dönemlerdeki psişik travmaların sebep olduğu anksi
yeteyi uzaklaştırmaya yönelik savunma mekanizmaları olarak ele alınmıştır( 12).
Bu kategori içinde yer alan bir başka yaklaşım (Melanie Klein) çocuğun, geli
şimi sırasında bazı dönemlerden geçtiğini (paranoid, depresif) ve herbir gelişim
basamağının kendine özgü bir algılama sisteminin olduğunu ileri sürmekte
dir(2). Dolayısıyla yetişkin çağda kendini gösteren bir paranoid psikoz daha il
kel bir gelişim dönemine gerilemiş olmanın sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.
Bu gerileme ise, söz konusu gelişim döneminde bozuk obje ilişkilerinin yol aç
tığı bir saplantıyla belirlenmektedir.
Günümüzde yaygın olarak benimsenen başka bir psikodinamik yaklaşım
ise kişiler arası ilişki bozukluklarını vurgulayan yeni Freud'cü modeldir. Bu mo
delin savunucuları aile içi komünikasyon ve etkileşir:ı bozukluklarını şizofreni
nin sebebi olarak ele almaktadırlar. Çevre etkilerinin üzerinde duran bu yakla
şım aynı zamanda gelişimsel teorilerden ve ego bozuklukları yaklaşımından et
kilenmiştir.
Bowlby (1954) hayatın ilk beş yılında anneden yoksun kalmanın veya an
ne figürünün değişmesinin egoda önemli bozukluklara yol açtığını öne sürmüş
tür. Rutter (1972) bu gözlemleri genişleterek anneden yoksunluğun çok değişik
biçimlerinin olabileceğini ve bunların tümünün aynı ciddilikte sorunlara yol aç
mayacağını vurgulamıştır. Buradan çıkarak şizofreninin oluşumunda dağılmış
aile, anne babanın boşanr.ıaları, aşırı koruyucu veya reddedici anne figürlerinin
daha önemli rol oynadıkları sonucuna varılmıştır.
Alanen (1958) şizofrenlerin anneleri üzerinde yaptığı araştırmalarda,
bunların nevrotiklik sınırlarını aşan bazı bozukluklar gösterdiklerini gözlemle
miştir. Kişilik olarak ele alındıklarında ise bu annelerin duygusal hayatlarında
bir daralma, kendilerini kontrol etmede güçlük ve kendilerini başkalarının yeri
ne koyamama gibi özellikler taşıdıkları görülmüştür. Kişiler arası ilişkilerinde
şizoid bir davranış biçimi gösterdikleri, çevrelerine hakim olmaya çalıştıkları,
anlayıştan yoksun oldukları ve çocuklarını kendilerinden bağımsız bir varlık
olarak göremedikleri tespit edilmiştir(l 2).
- 22 -
Başka araştırmacılar şizofreninin oluşumunda yalnızca anne faktörü üze
rinde durmayıp genel olarak aile içi ilişkileri ele almışlardır. Singer ve Wynne
(1965) şizofrenik hastaların anne babalarının kendi aralarında komünikasyon
kuramadıklarını, hatta konuşmalarında bile belirsizlik, gizli imalar, uygunsuz
çağrışımlar gibi garipliklerin bulunduğunu gözlemlemişlerdir. Lidz ise (1968)
şizofreniyi, irrasyonelliği teşvik eden bir aile çevresinin yarattığı halledileI!1ez
çatışmalardan kaçmak için hastanın benimsediği bir hayat tarzı olarak tanımla
mışlardır. Bateson (1956) ise aile çocuk ilişkisinde anne babanın çocuklarını
kontrol etmek için "double-bind" tekniğini kullandıklarını öne sürmüştür. Bu
tekniğe göre aile ilk önce çocuğa bir şeyi yapmaması gerektiğine dair verbal
bir ifadede bulunmakta ancak aynı zamanda, verbal olmayan bir tarzda, bu bi
rinci ifadeye tamamen ters düşen başka bir mesaj vermektedir. Böylelikle ço
cuk çift anlamlı, mantık dışı düşünmeye alışmakta ve sonunda şizofren olmak
tadır(8).
Aile dinamiklerine yönelik bu yaklaşımlar şizofreninin oluşumunda çev
reden gelen etkilerin egoda yol açtıkları bozuklukları incelemişlerdir. Bu bozuk
luklar uyum yeteneğinde, düşüncede, kişiler arası ilişkilerde ve dürtü kontro
lünde kendini göstermektedir. federn (1952) şizofrenideki en önemli ego bozuk
luğunun Ben ile objenin birbirinden ayrılamayışı olduğunu söylemiş; bunun sonu
cunda araştırmalar psikotik obje ilişkileri konusunda yoğunlaşmıştır (Mahler,
Elkisch 1953; J akobson 1954; Mahler ve Furer 1960). Çocukluktaki otistik ve
sembiyotik psikozların incelenmesi bu konudaki düşünceleri güçlendirmektedir:
gerçekten de otistik çocuklar çevrelerinde canlı objeler yokmuş gibi davran
makta ve annelerini kendilerinden ayrı, bağımsız bir varlık olarak algılayama
maktadırlar. Sembiyotik psikozlarda ise çocuklar, bebeklik dönemlerinde anne
leriyle olan ilişkilerini belirleyen yoğun bağımlılık ve fiziki yakınlık döneôin
den kurtulamamaktadırlar. Hastalık annelerinin yokluğunda ortaya çıkan bir pa
nik, öfke ve ajitasyon; yıkıcılık epizodlarıyla birlikte giden haz ve eksitasyon
belirtileriyle nitelenmektedir(2). Semptor.ılar çocukların canlı ve cansız objeleri
birbirinden ayırdedemediklerini, iç uyaranlarla dış uyaranları karıştırdıklarını,
yetişkinlere yoğun bir şekilde dayanma ihtiyacı duyduklarını ve sihirli, gerçek
dışı düşünce süreçlerini kullandıklarını gösterr.ıektedir(8, 12,39).
- 23 -
iL Şizofrenide Gerileme ve Ego Gelişimiyle ilişkisi
Psikanalitik teori kişinin, çevreye uyumunu tamamen bozan bir çatış
mayla karşılaştığı durumlarda, bu çatışmayı halletmesini sağlayacak üst düzey
deki savunma mekanizmalarını kullanma gücünü bulamayıp çok daha rahatlıkla
uyum sağlayabileceği ilkel davranış modellerine dönmesini gerileme olarak ta
nımlamaktadır(S 1 ). Gerileme ise normal obje ilişkileri dünyasını psişizmine yö
nelik yoğun bir tehlike olarak algılayan şizofrenin en önemli savunma meka
nizmasını oluşturmaktadır.
Şizofrenide davranışların ilkelleşmesi, düşüncenin mantık dışı özellikler
taşıması ile ortaya çıkan bu gerileme normal ego gelişimiyle büyük benzerlik
ler göstermektedir(43). Bilindiği gibi şizofrenideki gerileme erken narsistik dö
nemlere kadar uzanabilmektedir. Bu dönemin en önemli özelliğini ise çocuğun
kendisi ile dış objeleri birbirinden ayırdedemernesi ve kendi bedeninin dışında
bir dünyanın varlığından haberdar olmamasıdır. Çocuk tüm objeleri kendi bede
ninin bir uzantısı olarak algılamakta, dolayısıyla da isteklerinin kendi güçleriy
le sihirli bir şekilde yerine getirildiğine inanmaktadır. Bu dönemde çocuğun dış
dünyayla ilişkisi içe alma mekanizmasıyla sürdürülmektedir. Bu primer omnipo
tans dönemi çocuğun dünyanın sadece doyum ve haz kaynağı olmayıp yoksun
luklar ve reddedişler kaynağı da olduğunu anlamasına kadar sürer. Aradaki ge
çiş dönemi sevgi objelerinin bir belirip bir kaybolmalarıyla yakından ilgilidir.
Çocuk zamanla sevgi objelerini, onların yokluğunda, fantazmlarında bulmaya
çalışacak ve böylelikle bu hallüsinasyonlu gerçekleştirmelerden elde edilen do
yum yavaş yavaş sevgi objesinin gerçekten var olduğu durumlarda elde edilen
doyumdan farklılaşmaya başlayacaktır. Bu fark çocuğun kendi dışında da objele
rin varolduğunu anlamasına yol açacaktır. Ancak bu hallüsinasyonlu gerçekleş
tirmeler döneminde çocuk kendi dışında objelerin varlığına inansa bile bunları
kendi varlığının bir devamı olarak algılayacaktır. Dolayısıyla objeler üzerinde
omnipotan etkisini sürdürecek onları uzaktan kendi düşünce ve eylemleriyle
kontrol edebildiğine inanacaktır. Bu d~nemin savunma mekanizmasını ise pro
jeksiyon oluşturmaktadır: Çocuk dış dünyaya kendi egosunun özelliklerini atfet
mekte, objeleri ve olayları kendisiyle çok yakından ilişkiliymiş gibi görmekte
dir.
Şizofreninin en gerilemiş biçimi olan otizm ele alındığında hastanın dış
objelerle doyurucu ilişkiler kuramamanın getirdiği yoğun travmadan kaçabilmek
- 24 -
için objesiz bir dünyaya geri çekildiği görülmektedir(2). Böylelikle çocuğun ana
rahmindeki primer omnipotans dönemine gerileyen şizofren yalnızca dış dünyay
la olan bütün ilişkilerini koparmakla kalmamakta, her türlü zihinsel yaşantının
yok olduğu, sırf eyleme dayanan biyolojik bir yaşantıya dönmektedir. Buna kar
şılık hallOsinasyonların ve hezeyanların görüldüğü paranoid şizofreni durumların
da, hastanın yukarıda sözü edilen hallüsinasyonlu gerçekleştirmeler dönemine
gerilediği düşünülmektedir(2). Bu durumda hasta tamamen objesiz bir dünyada
yaşamamakla birlikte gerçek obje ilişkisine de geçememektedir. Obje hastanın
varlığının bir uzantısı olarak algılandığından obje ile onun hallüsinasyonlu tem
sili; dolayısıyla gerçek ile fantazi, objektif ile sübjektif arasındaki ayırım be
lirgin değildir. Dış dünyanın egoya asirnile edilmesiyle, Ego'nun dış dünyaya
kendini uydurması (akomodasyon) arasındaki dengesizlik arttıkça şizofren hasta
kendi sübjektivitesinin farkına varamamaktadır. İçten gelen izlenimlerinin far
kında olmayışı bunları dış dünyaya yansıtmasına yol açmaktadır. Acı çekme,
korku, öfke gibi iç duygular cansız objelere ve hastanın kendi hareketleriyle
benzerlik gösterdiğini düşündüğü bazı fiziksel hareketlere (rüzgar, yağmur v.s.)
atfedilmektedir. Bu tutum Piaget'nin mantık öncesi dönemlerdeki çocuklarda
tanımlamış olduğu sembolik-animistik-majik düşünceyle büyük bir benzerlik gös
termektedir(43).
Şizofrenideki gerileme süreci obje ilişkilerinin kaybıyla birlikte gittiğin
den, şizofren bu ilişkileri yeniden kurmaya çalışacaktır. Bu yüzden şizofrenide,
gerilemeye bağlı semptomların yanında kaybedilen obje ilişkilerini kurmaya yö
nelik savunmalardan oluşan semptomlar da görülecektir. Şizofrenide gerileme
realite duygusunun tamamen ortadan kalktığı bir zihinsel organizasyon düzeyi
ne kadar varabileceğinden semptom oluşumları da arkaik fonksiyonların yeni
den devreye girmesiyle gerçekleşmektedir. Nevrozlarda semptom çatışmanın
uzlaştırılması sonucu ortaya çıkarken, şizofrenide çatışmanın çözümü onu ve
giderek bütün dış gerçeği inkar etmek yoluyla başarılabilmektedir. Diğer taraf
tan hallüsinasyonlar, depersonalizasyonlar, hezeyanlar, dereistik, paralojik dü
şünce biçimi, hebefrenik serıptonlar, hatta bazı katatonik semptomlar regresif
davranış paternleri, savunmalar olarak ortaya çıkmatadırlar(8).
- 25 -
III. Şizofrenide Düşünce Bozukluklarının Primer Süreçlerle ve Mantık
Öncesi Düşünce Biçimiyle İlişkileri
Şizofrenideki düşünce bozuklukları düşüncenin biçiminde, akışında,
kontrolünde ve içeriğinde görülmektedir(60). Ancak konumuz daha çok düşünce
biçimi, bunun birincil süreçlerle ve çocuğun düşünce biçimiyle ilişkisi olduğun
dan, diğer alanlardan burada söz edilmeyecektir.
Şizofrenideki düşünce biçimi bozuklukları kavramsal düşüncenin bozul
ması olarak tanımlanmaktadır(60). Ancak bu tür bir bozukluktan söz edebilmek
için kişinin organik bir beyin hastalığı olmadığının ve hastalanmadan önce nor
mal bir zeka düzeyine sahip olduğunun belirlenmesi gerekmektedir.
Bleuler 1924'de şizofrenik düşüncenin en önemli özelliğinin çağrışımlar
da gevşeme ve bozukluk olduğunu ileri sürmüştür. Temel, belirleyici bir fikrin
bulunmayışı düşünce akışının gürültü, önemsiz ayrıntılar gibi bazı tesadüfi çağ
rışımlara bağlı kalmasına yol açmakta, dolayısıyla birbirini izleyen iki düşünce
arasındaki bağlantı kopuk kalmaktadır. Bu çağrışım bozukluğu kondansasyon,
yer değiştirme ve sembolizasyon mekanizmalarıyla hatalı olarak oluşan kavram
larda değişkenliğe ve belirsizliğe neden olmaktadır. Diğer taraf tan çağrışımlar
daki zayıflama duygularınm düşünce akışına hakim olr:ıalarına ve otistik-dereis
tik düşüncenin, yani amaca yönelik olmayan fantazi düşüncenin ön plana çık
masına yol açmaktadır.
Goldstein (1944) ise şizofreninin soyut düşünce bozukluğu gösteren bir
hastalık olduğunu, soyut düşüncenin yerini sor::ıut düşünce biçiminin aldığını
ileri sürmüştür(59). Somut tutumu olan kişi karşı karşıya bulunduğu obje ya da
durumun dışına çıkamamakta; bu yüzden de davranışı obje ya da durumun bazı
özelliklerinin kendisi üzerinde yarattığı anlık etkilerle belirlenmektedir. Buna
karşılık soyut tutumu olan kişi olaylara kavramsal yönden yaklaşmakta ve ob
jeleri sadece tek tek özellikleriyle değil, sınıfların ya da kategorilerin temsil
cileri olarak ele almaktadır. Şizofren dış uyaranlara, bunlar yaşamakta olduğu
gerçekle bağlantılı oldukları sürece aşırı bir şekilde bağımlı kalmaktadır. Bu
somut tutumun bir sonucu olarak kelimelerin jenerE, anlam taşıma fonksiyonla
rı kaybolmakta; tersine bunlar tek başlarına, anlamlarından kopmuş olarak ele
alınmaktadırlar. Dolayısıyla kategorileri ya da sınıfları belirten kelimeler nor-
- 26 -
malde ifade ettikleri genellemelere uymayan bir tarzda kullanılmaktadırlar.
Hasta kelimeleri herhangi bir obje ya da durum karşısında yaşamakta olduğu
garip tecrübeler doğrultusunda seçmektedir. Cameron (1944) bunu idiosenkretik
konuşma '!:ıiçimi olarak adlandırmış ve şizofrenin toplumsal kurallara ters düşen
sübjektif bir dil kullandığını söyler:ıiştir(42). Cameron' un düşünce biçimi bozuk
luklarına getirdiği bir diğer yaklaşım ise aşırı kapsar.ılı düşünce kavramı (over
inclusive thinking) olmuştur. Bu tür bir düşünce biçimine sahip şizofren bir me
selenin sınırlarını sabit tutrıakta ve bu meseleyi çözmeye yönelik işlemlerini
belirli sınırlar içinde gerçekleştirr:ıekte zorluk çekmektedir. Dolayısıyla hasta,
düşünce işlemlerini kısıtlayamamakta; ortaya organize olmuş davranışlar ve
spesifik tepkiler koyamar.ıa!<tadır. Bu tür bir düşünce bozukluğu şizofrenin ge
nellemeler yapmasına, hatta bazı hipotezler kurarak birinden diğerine geçmesi
ne engel olmamaktadır. Ancak bu genellemeler aşırı ve kişinin sübjektif fanta
zileriyle fazla içiçe olduklarından yarar sağlayamamaktadırlar. Sidney ve Barry
(1974) aşırı kapsamlı düşünce biçiminin akut şizofrenide sık görüldüğünü buna
karşılık kronik şizofrenlerde, Goldstein'in tanımlamış olduğu somut düşünce
biçimine rastlanıldığını vurgulamaktadır(3, 13).
Şizofren düşüncesiyle primer süreçler ve çocuk düşüncesi arasındaki
benzerlikler birçok araştırmaya konu olmuştur{6, 15,39). Bilindiği gibi çocuk, ge
lişimi sırasında, gerek duygusal gerek entellektüel açıdan organize olmamış bir
işleyiş tarzından, dürtülerin doyumunun geciktirilebildiği, duyguların daha sos
yal bir nitelik kazandığı ve düşüncenin belirli mantık kuralları çerçevesinde iş
lediği organize olmuş bir işleyiş tarzına geçmektedir. Bilinçaltı zihinsel haya
tın organize olmamış zihinsel faaliyeti(50) olarak tanımlanan primer süreçler
çocuk düşüncesinde ve rüyalarda açık seçik bir şekilde ortaya çıkmaktadır. En
önemli özelliğini psişik enerji ve eksitasyonun, gerçeğin ve mantığın beklenti
leri göz önüne alınmaksızın, serbestçe boşaltılması oluşturmaktadır. Bu yüzden
rüya, hallüsinasyon veya majik düşünce yoluyla da olsa sadece hazzın elde
edilmesinin ve elemden kaçınılmasının önemli olduğu tek bir sübjektif gerçeği
tanıyan İd'in hizmetindedir. Primer süreçlerin hakim olduğu düşünce biçimi sa
dece dürtüsel boşalmaların sağlanması fonksiyonuyla değil bazı kendine özgü
formel özellikleriyle de tanınmaktadır. Bu formel özellikler otistik düşünce,
çağrışımlar arasındaki ilişkilerin anlamsızlığı ve gevşekliği, dış gerçeklerin çe
şitli yollarla çarpıtılması şeklinde özetlenebilir. Rüyaların incelenmesi bu sü
reçlerin başvurdukları Uç temel mekanizmayı ortaya çıkarmıştır: Birden fazla
- 27 -
düşünce ya da imajın birbirine karışması (kondansasyon), ilginin bir zihinsel
içerikten bir başkasına kayması (yer değiştirme) ve bir düşünce ya da imajın
bir başkasıyla temsil edilmesi (sembolleştirme). Bu son durumda sembol, temsil
ettiği şeyle birçok açıdan benzerlik göstermekle birlikte, onun anlamını gizle
mektedir( 11 ).
Olgunlaşmayla birlikte dürtünün doyumu, dış dünyanın beklenti ve kı
sıtlamalarına uyum sağlanılabilmesi için geciktirilebilmektedir. Olgunlaşmanın
ve yetişkin düşüncesinin belirtisi olan sekonder süreçlerde düşünceler arasında
ki ilişkiler artık aynı dürtüye ait olmam getirdiği bir bağla değil; alan, zaman,
süreklilik, benzerlik gibi realite alanına giren elemanlarca belirlenmektedir. Bu
nun sonucunda kişi objektif düşünme, muhakeme etme, seçme, karar verme ye
teneklerine kavuşmaktadır(41 ).
Kişilikte yoğun bir gerilemeyle belirlenen şizofrenide gerçeklik ilkesi
nin ve onun hizmetindeki sekonder süreçlerin büyük ölçüde ortadan kalkarak
yerlerini haz ilkesine ve primer süreçlere bıraktığı düşünülmektedir. Bunun so
nucunda dış gerçeklerin hastanın kendi algı, eylem ve düşünceleri doğrultusun
da çarpıtıldığı kuvvetli bir egosantrizm ortaya çıkmaktadır. Objesiz ya da ger
çek obje ilişkilerinin bulunmadığı bir döneme gerilemesi ise, hastanın iç ile
dış, obje ile onun sembolü, kendisi ile kendisi olmayanı birbirinden ayırdede
mesine yol açmaktadır. Dolayısıyla normal sağlıklı düşüncedeki kavramlar orta
dan kalkmakta, otistik, idiosenkretik bir düşünce biçimi gelişmektedir. Bu dü
şünce biçiminin Piaget'nin tanımlamış olduğu mantık öncesi veya işlem öncesi
düşünceyle birçok ortak yönü vardır. Burada bir parantez açarak Goldstein'in
soyut düşünce olarak adlandırdığı zeka fonksiyonuyla Piaget'nin soyut-formel
düşünce olarak adlandırdığı fonksiyonun birbirinden farklı olduklarını belirtmek
istiyoruz. Goldstein'in soyutlama yeteneği, kavramlarla düşünebilme, olay ve
objelerin somut özelliklerinden kurtularak genellemeler ve kategoriler kullana
bilme anlamına gelmektedir. Somut düşünce ise kavramsal olmayan perseptüel
düşüncedir ve Piaget'nin mantık öncesi düşünce biçimi olarak tanımladığı dü
şünceye tekabül etmektedir. Piaget, mantıksal işlemlerin oluşmasından önce
(2-6, 7 yaş) çocuğun olayları kendi algılamalarından hareketle değerlendirdiğini
ve bu algılamaların da obje ya da olayların somut özelliklerinin basit bir tak
lidinden ibaret olduğunu söylemektedir. Örneğin çocuğun önüne aynı boyutlarda
iki kap (A ve B) konulur ve bu kapların içine aynı miktarda su doldurulursa
- 28 -
çocuk, iki kaptaki su seviyesının eşit olduğunu görerek su miktarlarının aynı
olduğunu söyleyecektir. Ancak kaplardan birindeki (B) suyu daha basık .fakat
daha geniş bir kabın (C) içine, çocuğun gözü önünde boşaltacak olursak, çocuk
su seviyesinin daha aşağıda oludğunu görerek C kabındaki su miktarının daha
azolduğuna karar verecektir. Görüldüğü gibi çocuk tamamen perseptüel bir de
ğerlendirme yapmaktadır. Reversibilite ilkesi kazanılmamıştır, yani çocuk, su
tekrar ilk kaba (B) dökülecek olursa seviyesi yine A kabındakiyle aynı olacak
tır muhakemesini (ters işlem) yapamamaktadır. Ayrıca C kabı daha basık ama
aynı zamanda daha geniş (anülasyon işlemi: a-a=O) muhakemesin yürütemeye
cektir. Bu tutumu onun kavramlar ve genellemelerle akıl yürütemediğini, sade
ce obje ya da olayların somut, gözle görülür özelliklerini manipüle edebildiğini
göstermektedir. Goldstein'in somut düşünce olarak adlandırdığı düşünce biçimi
işte bu kavram öncesi ya da işlem öncesi düşünce biçimine denk düşmektedir.
Bunun yanında Paget'nin soyut ya da formel düşünce olarak adlandırdığı fonk
siyon ise kavramsal düşüncenin gelişmiş biçimidir. Burada çocuk kavramlar, ka
tegoriler kullanabildiği gibi, sonucunu göremediği olaylar hakkında yani hipotez
ler ve ihtimaller üzerinde de akıl yürütebilmektedir.
Şizofren düşüncesiyle çocuk düşüncesi arasındaki paralelliklere rağmen
şizofren düşüncesi çocuk düşüncesine indirgenemez. Ancak her iki düşünce biçi
minde ortak bir mekanizmanın rol oynadığı söylenebilir. Bu mekanizma ise asi
milasyon meaknizmasının akomodasyon mekanizmasına baskın olması ve denge
nin bozulması şeklinde ifade edilebilir. Gerçekten de mantık öncesi dönemdeki
çocuk gerçekleri ya kendi algı ve eylemlerine ya da sembolik düşüncesine ben
zeterek (asimile ederek) algılamaktadır. Kendi algı ve eylemlerine saplanıp
kalmış olması reversibilite ilkesinin edinilmesine izin vermemektedir, bunun so
nucunda çocuk mantıksal ya da işlemsel düşünceyle fonksiyon yapamamaktadır.
Diğer taraftan olaylar arasında yine kendi modelinden yola çıkarak bazı sebep
sonuç ilişkileri kurması, onun ihtimaller ya da tesadüfler üzerinde akıl yürüte
memesine ve sembol kullanamamasına yol açmaktadır. Şizofren düşüncesini be
lirleyen kavramsal düşünce bozukluğunun temelinde işte bu tür bir mekanizma
nın yer aldığı düşünülebilir.
- 29 -
IV. Şizofrenide Sembolik Fonksiyonun Durumu
Psikanalizde sembol, bilinçdışı bir düşünce, çatışma ya da isteğin indi
rekt bir temsili olduğuna göre sembolik fonksiyon da kişinin çevresindeki obje
lerle olan ilişkisi sırasında ortaya çıkan istek ve korkularının Ego tarafından
ele alınıp işlenmesi aracılığıyla ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla ego ile obje
arasındaki ayırımın bozulması sembol ile onun temsil etitği şey arasındaki ayı
rımın da bozulmasına yol açmaktadır. Şizofrenide obje öncesi narsistik döneme
gerilemeyle birlikte sembolik fonksiyonda da sembol ile onun temsil ettiği ob
je arasındaki ayırım kaybolmakta ve sembolün temsil etme özelliği ortadan
kalkmaktadır. Segal bu durumu sembolik eşitlik olarak tanımla maktadır(45). Bu
rada "sembol" objenin sadece bir taklidini, kopyasını oluşturduğundan doğrudan
doğruya temsil ettiği objenin yerini almakta, obje olmaktadır. Segal bir kema
nın ve keman çalmanın nevrotik ve psikotik hasta için aynı sembolik anlamı
(genital organlar ve mastürbasyon) taşıyabileceğini söylemektedir; ancak psiko
tik için keman genital organın yerini aldığından herkesin önünde keman çal
mak herkesin önünde mastürbasyon yapmak anlamına gelecektir. Buna karşılık
nevrotik hasta için keman, serbest çağrışımları sırasında, genital organlarını
temsil eden bir unsur olarak ortaya çıkacak ve gerçek hayatta keman çalmak
mastürbatuar eğilimlerine karşı önemli bir yüceltme mekanizması oluşturacak
tır. Sembolik eşitlik durumunda bir şeyin yerine geçen obje başlangıçtaki ger
çek objenin kendisi olarak yaşanmaktadır. Sembolik eşitlik ideal objenin yoklu
ğunu inkar etmek için kullanılmaktadır ve gelişimin en erken dönemlerine (er
ken oral dönem ya da Melanie Klein'in paranoid-şizoid devresi) ait bir fonksi
yondur. Yüceltme amacıyla kullanılabilen ve Ego'nun normal gelişimini sağla
yan gerçek sembol ise objeyi temsil eden bir unsur olarak yaşanmaktadır. Bu
sembol, paranoid-şizoid duyguların yerini depresif duyguların aldığı, Ego ile
non-Ego ayırımının gerçekleşebildiği, arnbivalansın, suçluluk duygularının ve ob
jeyi kaybetme korkularının yaşanıp benimsenebildiği daha ileri bir dönemde
gerçekleşmektedir. Bu durumda sembol obje kaybını inkar etmek için değil, bu
duruma tahammül edebilmek için kullanılmaktadır. Depresif korkulara karşı
projek tif idantifikasyon mekanizmaları kullanıldığında, daha önceden oluşmuş
semboller yeniden sembolik eşitlikler şekline dönüşebilirler; bu durum şizofreni
yi karakterize etmektedir(45).
- 30 -
Komünikasyon da semboller aracılığıyla gerçekleştirilebildiğinden sem
bol oluşumu kişinin gerek çevresi gerek kendisiyle komünikasyon kurmasında
çok önemli bir rol oynamaktadır. Obje ilişkilerindeki bozukluklar komünikasyon
kurma yeteneğinde de bozukluklara yol açmaktadır. Bunda özne ile obje arasın
daki ayırımın yetersiz kalması kadar sembollerin somut olarak yaşanmaları ve
dolayısıyla komünikasyon amacıyla kullanılmamaları da önemli bir faktör oluş
turmaktadır. Psikotiklerde görülen komünikasyon bozuklukları kelimelerin obje
ya da eylemler olarak yaşanmaları sebebiyle komünikasyon amacıyla kullanılma
malarından kaynaklanmaktadır(2). İnsanın kendisiyle komünikasyonunda da bü
yük ölçüde sembollere ihtiyaç vardır. Bir kişinin kendisiyle olumlu bir komü
nikasyon kurabilmesi için dürtüleri ve duyguları hakkında hiç olmazsa sezgi
sel bir bilgisinin olması gerekmektedir. Bunu da ancak, ilkel fantazilerini sem
bolik ifadelerle serbestçe kontrol edebilmesi sayesinde gerçekleştirebilir. Şizof
ren ise sadece çevresiyle değil, kendisiyle de komünikasyon kuramamakta ve
insight'tan yoksun kalmaktadır(2).
Sonuç olarak psikotikteki sembolik mesafe alma yeteneğinin olmayışı,
onun, dürtülerini direkt olarak ifade etmesini sağlayacak başka sistemler geliş
tirmesine yol açmaktadır. Bu sistemde gerçek bir zihinselleştirme, gerçek bir
düşünce veya istek söz konusu değildir. Tersine her türlü zihinselleştirme giri
şiminin cisimleştirilmesine, somutlaştırılmasına rastlanılmaktadır(2). Düşüncenin
normal zamandaki temsil edebilme özelliği kaybolmuş, yerini bir hallüsinasyon
lu veya hezeyanlı somutlaştırmaya bırakmıştır. Bu sistem aracılığıyla da yeni
ve sahte bir realite gerçek düşüncenin yerini almaktadır.
Çeşitli yazarlar psikotik Ego gelişimi sırasında anne-çocuk ilişkisinin
sembol oluşumunda çok önemli, belirleyici bir rol oynadığını savunmuşlardır.
Araştırmacılar 3 tip anne tanımlamışlardır(44): Bunların birincisini, her zaman
çocuğun yanında bulunarak çocuğun isteklerini, daha bunlara ortaya çıkma fır
satı vermeden doyuran aşırı koruyucu anne oluşturmaktadır. Bu tür anne bu tu
tumuyla çocuğun, isteğin ne olduğunu anlamasını engellemektedir. İkinci anne
tipi ise hiçbir zaman çocuğun isteklerini doyurmaya çalışmayan, yoksun kılıcı
annedir. Bu anne çocuğa, acı veren bekleme dönemi ile istek objesinin temsil
cilerini bağdaştırma imkanı tanımaz. Böylelikle ara zaman veya bekleme döne
mi, hiçbir sonuca ulaşamadığından, ortadan kalkmakta ve dürtü ile bu dürtü
nün objesi arasındaki anlamlılık ilişkisi bir türlü kurulamamaktadır. Nihayet
- 31 -
üçüncü anne tipi ise çocuğunun isteklerini anlamayan anne olarak tanımlanmış
tır. Bu tür anne çocuğunun ne istediğini kavrayamadığından ona sadece kendi
isteklerini zorla kabul ettirmeye çalışmaktadır. Böylelikle çocuğun fizyolojik
ihtiyacıyla annenin buna getirdiği anlam arasında uyuşmazlık olmaktadır. Başka
bir deyişle, anr,ıe çocuğunun isteğini tanıyıp adlandıramamakta ve ona gerekli
anlamı atfedememektedir. Burada dürtüleri zihinselleştirme, bunları temsil et
me ve verbalize etme eksikliğinin temelleri atılmış olmaktadır.
Lacan sembiotik ilişkinin anne tarafından sona erdirilememesinin getir
diği sorunların sembol oluşumunu ne yönden inhibe ettiği konusu üzerinde dur
muştur(2). Psikotiğin annesi çocuğuyla ilişkisinde çocuk için tek varlık olma ih
tiyacını duymaktadır. Bu patolojik ihtiyacı yönünde davranarak çocuğunun kendi
sinden kopmasını, bağımsızlaşmasını engellemektedir. Bu tür bir davranış ve dü
şünüş biçimi çocuğun her türlü dışa açılımını ve özellikle de babanın temsil
ettiği "öbürüne" (other) açılımını inhibe etmektedir. Annenin omnipotan varlığı
çocuğun babayla ilişki kurmasını engellediği gibi, fantazi alanında da çocuğa
üçüncü kişiyi, öbürünü yani babayı hatırlatabilecek her türlü işareti saf dışı bı
rakmaktadır. Böylece çocuk fantazi alanında da, annenin tutum ve konuşmala
rında tanınıp ayırdedilebilen üçüncü kişinin oluşturduğu üçlü boyuta girememek
tedir. Eğer bu durumda baba da yetersiz kalır ve kendi girişimiyle çocuğun an
neden kopmasına yardımcı olamazsa çocuk sonsuza kadar, doyurucu bir obje
ilişkisinin kurulmasına ve normal bir zihinsel faaliyetin gerçekleşmesine izin
vermeyen tek kutuplu, kaynaşmış bir seviyede kalacaktır(2). Obje arayışında ve
bağımsızlığının kazanılmasında engellenen psikotik kendi ihtiyaçlarını karşılaya
bilecek objeyi arayamamakta ve tamamen yabancılaşmış kalarak, birbirinden
kopuk 2 farklı seviyede fonksiyon yapmaktadır:
- Dürtülerin giderek artan i timinin oluşturduğu bir iç kutup. Bu kutup
sadece dürtülerin anlık boşalımlarını amaçlamaktadır, dolayısıyla acting out'lar
görülür, eylem ziniselleştirilmemiştir. Bu fonksiyon yapma tarzı Piaget'nin O
ile 2 yaş arasında yer aldığını söylediği sensori motor döneme denk düşmekte
dir.
- Temsil etme ve sahnelemeden oluşmuş bir dış kutup. Ancak bu sahne
leme, dürtünün anlamından sapmış olması ya da anlamlılık ilişkisinin kurulama
mış olması yüzünden psikotiğin gerçek dürtü ve isteklerini ifade etmekten çok
- 32 -
uzaktır. "Temsil edilen şey sadece tamamen yabancı bir dış dünyanın yabancı
laşmış bir yankısıdır. Nasıl bir bilgisayar aldığı mesajları, kişisel bir veri kat
maksızın, dışarıdan kendisine verilmiş bir program çerçevesinde organize eder
se, psikotik de aynı şekilde imaj ve algıları, kendi istek ve kişisel tercihlerini
kullanamdan organize etmektedir"(2)~
- 33 -
PSİKOSOMArtK HASf ALIKLAR
ı. Psikosomatik Kavramı ve Kısa Tarihçe
Psikosomatik terimi Yunanca Psyche (ruh, soluk, duman) ve Soma (be
den) kelimelerinden türetilmiştir. Antik çağlardan beri duyguların bedeni etkile
dikleri bilinmekteydi; ancak hastalığın oluşumunda duyguların hangi mekanizma
lardan geçtiğini öğrenebilmek için modern tıbbın gelişmesini beklemek gerek
miştir. Psikosomatik terimi ilk kez 1818'de Heinroth tarafından kullanılmış; son
raki yüzyılda Freud'ün buluşları psikosomatik süreçlerin daha iyi anlaşılmasını
sağlamıştır. Freud'ün bu konudaki görüşleri daha sonraları Deutsch, Dunbar,
Alexander, Weiss ve English tarafından yeniden ele alınarak geliştirilmiştir. An
cak günümüzde Psikosomatik hareket bu derece yaygın oluşunu J ackson, Cannon
ve Hess gibi nörofizyologların, Pa vlov ve Bykov'un ardından kortiko viseral
yaklaşıma yönelen Rus Ekolünün, Alman araştırmacıları Yon Uexküll, Mitscher
lich, M.Boss'un, Fransız araştırmacıları Fain, Marty, de M'Uzan, David'in ve
İngiltere'de M.Balint'in çalışmalarına borçludur.
Günümüzde Psikosomatik tutum tıbbın belirli bir yaklaşımına uymakta
dır. Bu yaklaşımda hasta organ üzerinde durulmaktan çok, hasta kişi ve hasta
organizma kendi bütünlüğü içerisinde genel olarak ele alınmaktadır. Hipokrat
ekolünün de savunduğu bu yaklaşım kişinin psikosomatik bütünlüğünü vurgula
makta ve kişide ortaya çıkabilecek bütün bozuklukların bazen psikolojik bazen
fizyolojik açıdan ele alınabileceğini savunmaktadır(28). Dolayısıyla bu yaklaşım
bütün hastalıkların psikosomatik olduğunu ileri sürmeye kadar varabilmektedir.
Ancak diğer bir yaklaşım, psikosomatik tıbbı ruhsal olayları ve bunların beden
de oluşan bazı hastalıkların gelişmesindeki rolünü inceleyen bir tıp dalı olarak
ele almaktadır.Hipertansiyon, astım, ülser gibi somatik belirtiler veren bazı
- 34 -
hastalıkların etyolojisinde psikolojik faktörlerin ve kişilik yapılarının önemli rol
oynadıkları gözlemlenmiştir. Bu hastalıklarda klinik anamnez intra psişik çatış
maların varlığını da ortaya koymaktadır. Sonuç olarak, bir yanda psikosomatik
tıbbın bütün tıp alanına yaygınlaştırılması, diğer yanda sadece bazı spesifik bo
zuklukları içermesi şeklinde ortaya çıkan bu iki farklı görüşün bağdaştırılması
güç olmakta ve psikosomatiğin alanının belirlenmesinde kargaşaya yol açmakta
dır. Ayrıca psikosomatik hastalık grubunun varlığını kabul etmek beden-ruh
düalizmini yeniden gündeme getirmek anlamına gelmektedir. Bu da tıbbın glo
bal yaklaşımına ters düşmektedir. Artık psikosomatik yaklaşım giderek bireyi
bio-psiko-sosyal bir varlık olarak ele almakta ve bu alandaki kargaşayı bu yol
dan bertaraf etmeye çalışmaktadır(37,57).
il. Çeşitli Teorik Yaklaşımlar
A. Kişilik Teorileri
Psikosomatik tıpta belirli kişilik yapılarının belirli hastalıklara yatkın
oldukları eski çağlardan beri bilinmektedir. Daha sonraları Kretschmer'in yapı
teorisi de zamanında belirli bir önem kazanmıştı. Kretschmer leptozomların
akciğer tüberkülozuna ve mide ülserine; pikniklerin kronik romatizma, arterio
skleroz ve safra kesesi hastalıklarına; atletiklerin ise epilepsi ve migrene yatkın
olduklarını gözlemlemiştir. 1960'dan bu yana ise psikosomatik hastalıklar ala
nında kişilik yapılarına yönelik çalışmalar ABD'li doktor Flandere Dunbar tara
fından yürütülmüştür. Araştırmacı çeşitli organik şik~yetleri olan hastaların ba
zı kişilik profillerine sahip olduklarını gözlemlemiş ve buradan çıkarak ülserli
kişilik, koroner yetmezliği olan kişilik, artritli kişilik gibi çeşitli psikosomatik
hastalıkların kişilik tanımlamalarını yapmıştır. Bu alandaki çalışmalar soru an
ketleri (MMPI) ve projektif teknikler aracılığıyla belirli kişilik özelliklerini tes
pit etme; bu özellikler ile belirli hastalıklar arasında bir ilişki kurma temeline
dayanmaktadır. Teşhis, prognoz ve tedavi açısından anlamlı olmakla birlikte
psikosomatik hastalıkların psikodinamiklerini ve hastanın hayat hikayesini ele
almamaları sebebiyle yüzeysel kalmaktadırlar.
- 35 -
B. Psikanalitik Teoriler
a) Konversiyon Modeli
Freud'ün çalışmalarında psikosomatik tıp terimine rastlanılmamaktadır.
Bedensel değişimler ve semptomlar histerik konversiyon modeline indirgenmiş
tir. Bu modele göre: - ruhsal alandan bedensel alana bir kayma söz konusudur,
- bilinç altındaki bastırılmış dürtü tasarımları somatik bir innervasyon enerjisi
ne dönüştürülerek bilinçten uzaklaştırılmaktadır, - ortaya çıkan semptomların
sembolik anlamları olduğundan yoruma açıktırlar, - bozukluklar vejetatif siste
mi değil, iradt hareketleri ilgilendirmektedir, - klasik konversiyon belirtileri ile
ödipal çatışmalar arasında ilişki vardır(28).
Daha sonraları Groddeck, Ferenczi, Deutsch histerik konversiyon mode
lini diğer psikosomatik hastalıkların açıklanmasında da kullanmışlardır. Ferenczi
organ nevrozlarından söz ederken, Deutsch organ seçimi üzerinde durmuş ve
locus minoris resistensia kavramını ortaya atmıştır. Bu araştırmacılar çatışma
ların daha çok fallik dönemden kaynaklandığını düşünürlerken, Melanie Klein
süperego çatışmalarının oral ve anal devrelerde de ortaya çıkabileceğini, bu
sebeple yalnızca genital konversiyonlardan değil pregenital konversiyonlardan
da söz edilebileceğini söylemişUr(28). Garına, Melanie Klein'dan da bir adım
ileri giderek, gerilemenin sadece psişik olaylar alanında değil fizyolojik alanda
da gerçekleştiğini savunmuş; örneğin introjeksiyon gibi bir zihinsel mekanizmay
la içe alınmış saldırgan anne imajının yarattığı anksiyetenin, gastrointestinal
fonksiyonlarda bozulma tarzında, sembolik bir ifade bulabileceğini öne sürmüş
tür(28). Böylece gerek histerik konversiyonlarda gerek psikosomatik hastalıklar
da semptomun bir çatışmayı sembolize ettiği, ancak histerik konversiyonların
çatışmalarının kökeninde ödipal ve genital dürtüler rol oynarken, psikosomatik
semptomlarda pregenital dürtülerin aktif olduğu görüşü ön plana geçmiştir. Bu
nun sonucunda konversiyon kavramı vejetatif sistemin etkisindeki iç organlara
da aktarılmıştır.
b) Dinamik Spesifik Çatışma Modeli
Psikosomatik hastalıkların oluşum mekanizmalarını, fizyolojik ve psiko
lojik unsurları bağdaştırarak daha bilimsel bir temele oturtan Franz Alexander
- 36 -
olmuştur. Alexander organizmanın yaşantısını bir milletin savaş ve barış du
rumlarındaki yaşantısına benzetmektedir. Organizmanın acil durumlarla başet
mesi gerektiği dönem savaşa, dinlenip gevşemesi gerektiği dönem ise barışa uy
maktadır. Savaş durumu sırasında bazı organlar uyarılırken diğerleri inhibe ol
makta, barış zamanında ise bunun tersi gerçekleşmektedir. Otonom Sinir Siste
minin Sempatik Sistemi acil durumlarda, yani savunma veya kaçınma durumla
rında aktif olmaktadır. Sempatik sinirlerin uyarılması da kalbin hızlanması, pu
pillanın genişlemesi, mide salgılamalarının inhibe olması gibi bazı bedensel de
ğişimlere yol açmaktadır. Bu faaliyetlerin yanı sıra bunların etkinliklerini art
tırmak amacıyla adrenalin de salgılanmaktadır. Genişlemiş pupilla, derinin sarar
ması, hızlı nabız korku ya da öfke sırasında verilen tepkilerin gözlemlenebilen
belirtilerini oluşturmaktadır. Bunların fonksiyonu ise savaşma veya kaçınma
şeklinde ortaya çıkan eylemin daha aktif bir hale getirilmesidir. Organizma
dinlenme durumundayken ise, Parasempatik Sistemin uyarılmasıyla, tam tersi
değişiklikler ortaya çıkmaktadır: kalp atışları yavaşlamakta, mide sindirim
faaliyetine geçmekte, deri kızarmakta ve karaciğerde şeker depolanmaktadır.
Sempatik faaliyet bir olayı sonlandırma, kesme anlamında katabolik bir süreç
oluştururken, parasempatik faaliyet ise yapıcı, tamir edici olması bakımından
anabolik bir süreçtir. Bu iki temel fizyolojik reaksiyon organizmayı eyleme ve
ya dinlenmeye hazırlamak açısından bütün hayvanlar için gereklidir. Ancak hay
vanlarda bu fizyolojik değişimler, bunlara ihtiyaç olduğu sürece varlıklarını
sürdürürler. İnsan ise geçmişi zihinsel olarak canlandırma, geleceği tasarlama
yeteneğine sahip olduğundan geçmişteki ya da gelecekteki bir tehlike durumuna
karşı da endişe veya öfke duyabilir. Sempatik uyarılma, kişi gerçek bir tehli
keyle karşılaştığında veya artmış bir faaliyete gerek duyulduğunda gerçekleş
mektedir. Ancak kişi geçmişteki ya da gelecekteki muhtemel tehlikeler karşı
sında öfke veya endişe duyduğunda korunma reaksiyonu olması gereken bu fiz
yolojik faaliyet kronik bir uyarılmaya dönüşmektedir. Ayrıca insan sadece ha
yatına kasteden tehlikeleri değil, öz beğenisini, gururunu tehdit eden tehlikele
re karşı da duyarlıdır. Normal şartlarda sempatik sistemi uyarılmış kişi, içinde
bulunduğu acil duruma, harekete geçerek son vermeye çalışır. Eylemini savaş
ma, kaçma, öfkesini verbal olarak ifade etme veya daha yapıcı bir davranışa
kanalize etme oluşturabilir. Ancak duygularını bastıran kişide eyleme geçiş de
gerçekleşmediğinden acil durum ortadan kaldırılamaz. Bu kişi tamamen sübjek
tif olabilen bir tehlike karşısında bile sürekli olarak hazır durumda kalır. So
nuçta yukarıda sözü edilen fizyolojik değişiklikler, geçici özelliklerini kaybede-
- 37 -
rek, kalıcı bir hal alırlar ve psikosomatik semptomu oluştururlar. Psikosomatik
semptomların oluşumunu Parasempatik ve Sempatik sistemlerin uzun süreli ve
uygunsuz uyarılmaları aracılığıyla açıklayan Alexander organ seçiminde rol oy
nayan faktörler üzerinde de durmuştur. Organların sembolik anlam taşıma ni
teliklerinden çok, seçimde belirli bir kişilik modelinin varlığı üzerinde durmuş
tur. Alexander'a göre bir tehlike durumuyla karşılaştığında buna eylemle karşı
lık veren (Sempatik Uyarılma) ve vejetatif geri çekilmeyle karşılık veren (Pa
rasempatik Uyarılma) kişi olmak üzere iki uç kişilik bulunmaktadır. Birinci du
rumdaki kişi saldırgan dürtülerini bastıracak olursa yüksek tansiyon, diabet, ro
matoid artrit gibi psikosomatik belirtiler verecektir. Parasempatik sistemin
uyarıldığı ikinci durumda ise kişi tehlike karşısında eyleme geçmeyip yoğun bir
bağımlılık durumuna girmektedir. Bunun sonucunda organlar, harekete geçmele
ri gerekirken, dinlenme durumunda kalmaktadırlar. Bu kişilerde ise Parasempa
tik Sistemin snrekli uyarılmasından doğan düodenum ülseri, kolit, kabızlık tü
ründen psikosomatik belirtilere rastlanılacaktır. Sonuç olarak ilk önce
Alexander'in daha sonraları French ve Pollack'ın geliştirmiş oldukları Psikodina
mik Spesifik Çatışma Modeli psikosomatik semptomların oluşumunda yine bas
tırılmış duygusal çatışmaların varlığını ileri sürmektedir. Ancak burada bu ça
tışmalara bağlı fantazmların sembolik ifadesinden söz edilemez; bu nokta ise
psikosomatik hastalıkları histerik konversiyonlardan ayırmak açısından çok bü
yük önem taşımaktadır(l 2,21,28).
c) De-resomatizasyon ve Regresyon Teorisi
Psikanalitik teoriye göre somaya daha yakın bilinç altı ile daha geliş
miş bilinçli algı ve tasarımlar arasında iki yönlü bir gidiş geliş söz konusudur.
Schur buradan yola çıkarak psikosomatik belirtileri topik veya genetik bir geri
leme olarak ele almaktadır(28): Çocukların haz ve elemle ilgili tepkileri en il
kel dönemlerde henüz koordine olmamış kas hareketlerinde ortaya çıkmaktadır.
Gelişim suresi içinde korku, öfke, elem içselleştirilmekte yani duygular, düşün
ce ve konuşmada bir boşalım yolu bulmakadır. Böylece başlangıçtaki çırpınma
ların yerini gerçeğe daha uygun, amaçlı işlemler almaktadır. İlkel dönemlerde
ki çırpınmalar ve bedensel hareketlerle sağlanan bu boşalım biçiminin aşılması
na desomatizasyon denmekedir. Desomatizasyon aracılığıyla sexüel ve agresif
dürtüler de egoya ve gerçeklere uygun bir faaliyete dönüşmektedir. Ancak ego
fonksiyonlarının sınırlanması ve pregeni tal isteklerin ağırlık kazanması durumla-
- 38 -
rında resomatizasyon gerçekleşmektedir. Bu süreç, ilk çocukluk dönemlerinde
sık sık tarvmalar yaşamış ve ego sınırlarını daraltmış kişilerde daha çok görül
mektedir. Organ seçimi ise hem geçirilmiş travmalara hem de genetik faktör
lere bağlıdır.
Grinker ve Margolin çıkış noktası olarak ayrışmamış bir biyolojik alanı
ele almaktad.ırlar(28).Büyüme ve gelişme süreci içinde hipersekresyon, hipermo
tilite ve hiperemia gibi ilkel, ayrışmamış paternlerin yerini daha üst düzeydeki
nöral kontrollar almaktadır; ancak daha önceki mekanizmalar tümüyle ortadan
kalkmamaktadırlar. Organizma geliştikçe üç gelişim yolu ortaya çıkmaktadır:
iradt olmayan, iradi-iradl olmayan ve iradl dönemler. Gelişimsel açıdan bu dö
nemler oral, anal ve genital dönemlere uymaktadır. Organizma karşısına çıkan
bir uyaranla başedemediğinde daha ilkel gelişim, basamaklarına gerilemektedir.
Ancak bütün organizma gerilememekte, bazı bölümleri değişik ölçülerde gerile-• mektedir. Bu modelden hareketle, araştırmacılar psikosomatik bozuklukların
stresle belirlenen regresif, ayrışmamış fizyolojik tepkiler olduğunu ve bu tepki
lerin psikolojik bir gerilemeye birlikte gittiğini savunmaktadırlar.
C. Gelişimsel Teoriler
Gelişim psikolojisine bağlı psikosomatik ekoller organların fonksiyonu
ile çocukluk deneyleri ve ruhsal tutunlar arasındaki etkileşimlerin üzerinde dur
maktadır. Bu ekoller psikosomatik hastalığı bir organ dili olarak kabul etmek
tedirler.
a) Psikosomatiğin Fonksiyonel Gelişim Modeli
Bu modelin savunucuları Erickson, Schulz+ıenke ve Duhrssen psikanalitik
teoride psiko-sexüel gelişim basamaklarının herbir döneme ait organlar ve bun
lara bağlı dürtüler ile birlikte tanımlanmalarından yola çıkmışlardır(21 ). Örneğin
oral dönemde ağız, deri, solunum yolları ön plana geçmekte ve emme, içe al
ma, ısırma gibi dürtülerle birlikte gitmektedir. Herbir organ sisteminin belirli
bir ruhsal davranış ya da tutumla alakası vardır. Yine oral dönem ele alınacak
olursa bu dönemin ruhsal davranış biçimi emme, içe alma ısırma gibi dürtülere
bağlı olarak ahcllık, benimsenme, kabul etme, başkalarına güvenme veya zorla
sahip olm~ talep etme şeklinde ortaya çıkmaktadır. Araştırmacılar belirli or-
- 39 -
ganlara bağlı bu ruhsal tutumları organ modaliteleri olarak tanımlamışlardır.
Organ modaliteleri ilk çocukluk dönemlerinde travmalara uğrayabilirler. Örne
ğin, annesiyle ilişkisini bir travma olarak yaşayan, dokunma ve okşanmayı şef
kat gösterisi yerine cezalandırılma olarak algılayan bir çocuk yetişkin çağa
vardığında deri temasıyla ilgili her konuda gerçek dışı bir korku geliştirebilir.
Bu korku kronikleştiğinde deriyi ilgilendiren psikosomatik semptomlar ortaya
çıkabilir.
b) Psikanalitik Öğrenme Teorisi
Deutsch'e göre çocuklukta bir organ sistemini etkileyen herhangi bir
hastalık aynı döneme rastlayan bir psikolojik çatışmayla birlikte ortaya çıkmış
sa, o organ sisteminin fonksiyonu ve psikolojik ,çatışma kalıcı olarak birbirine
bağlanmaktadır. Yetişkinlikte bilinçaltındaki bu çatışmayı yeniden gündeme ge
tiren bir dış uyaranla karşılaşıldığında, bu çatışmaya br.şlanmış durut11da olan or
gan sisteminin fonksiyonu da etkilenmekte ve ortaya psikosomatik bir semp
tom çıkmaktadır.
D. Psikanalitik Olmayan Teoriler
a) Kortiko-Viseral Yaklaşım
Doğu Avrupa'da ve özellikle Sovyetler Birliğinde yaygın olan kortiko
viseral yaklaşım, pavlov'un nöro-fizyolojik çalışmalarından kaynaklanmakta olup
kortikal impulsların iç organlara ulaştırılma (exteroseptif şartlanma) ve iç or
ganlarda oluşan impulsların kortexe ulaştırılma (interoseptif şartlanma) meka
nizmalarını ele almaktadır. Bu görüşün savunucularına göre (Bykov, Kurtsin)
psikofizyolojik bozukluklar hatalı bir exteroseptif işaretleme sisteminden doğ
maktadır{21). Bu hatalı işaret sistemine yolaçan mekanizmalar, çok az, çok
fazla ya da çelişkili uyaranların gelmesi; kortikal analiz ve sentez yetenekle
rinde bozulma ve interoseptif şartlanmanın kendine özgü bazı karakteristikleri
şeklinde özetlenebilir. lnteroseptif şartlanmanın yarattığı soma tik fonksiyon bo
zuklukları konusunda hayvanlarla deneyler yapılmıştır. Myasnikov, Cernoruckij
ve Bulatov kortikoviseral mekanizmaların hipertansiyon, peptik ülser, astım gi
bi psikosomatik hastalıklara uygulanabileceğini göstermişlerdir(21). Bu konuda
insanlarla yapılan deneyler az olmakla birlikte, araştırmaların sayısı giderek
- 40 -
artmaktadır. Sosyal çevrenin kişiyi aynı anda gelen bir çok uyarana açık kıldı
ğı ve onu bu uyaranlar arasından seçim yapmaya zorladığı düşünülmektedir.
b) Stres Teorileri
Stres yaratan duyguların hastalık oluşumunda çok önemli bir rol oyna
dıkları kesindir. Beden bir tehlikeyle karşılaştığında, bununla başedebilmek için
harekete geçmektedir. Bu durum hayatın sürdürülebilmesi için son derecede ge
rekli olduğu halde, bu harekete geçiş için yeterli sebep bulunmadığı zamanlar
da, gereksiz ve hatta zararlı olmaktadır. Modern hayatın günlük şartlarının
özelliği olan devamlı stres durumlarına maruz kalan kişi bu tekrarlanan uyaran
lara gittikçe artan bir yoğunlukta cevap verecektir. Stres devam ettikçe reak
siyonlar otonom fonksiyonlardaki homeostasisi YE:niden kurmayı başaramayacak,
cevap eşiği gittikçe düşecek ve sonunda artık sürekli bir uyarı hali oluşacak
tır{52). Selye zararlı veya stres yaratan unsurlar karşısında ortaya çıkan birey
sel fizyolojik reaksiyonların hepsini, stres unsurunun türüne bakmaksızın, genel
bir savunma sendromu bünyesinde toplamaktadır. Araştırmacı bu savunma sen
dromunu Genel Adaptasyon Sendromu {GAS) olarak adlandırmış ve ortaya çıkı
şında üç aşama tanımlamıştır: alarm, direnç ve bitkinlik dönemleri. Stres duru
mu ve bedenin buna karşı geliştirmiş olduğu savunmalar alarm durumundan bir
sonraki direnç durumuna kadar uzanacak olursa, değişik doku bozuklukları orta
ya çıkmaktadır. Selye bu bozuklukları adaptasyon bozuklukları olarak ele almış
tır. Bedenin direnç durumunda kalması ise bedensel savunmaların işe yaramaz
hale gelmelerine yol açmakta ve sonunda bitkinlik, ardından da ölüm gelmekte
dir. 8edensel savunma dışarıdan gelen tehlikenin ciddiliğiyle orantılı olduğunda
Genel Adaptasyon Sendromunun yeterli ve etkili bir fonksiyon yaptığı söylene
bilir. Ancak bazı durumlarda, dışarıdan gelen saldırıyla başetmek için bedensel
reaksiyon tehlikenin ciddiliğiyle orantılı olmamaktadır. Bu durumda reaksiyonun
kendisi dış saldırıdan daha büyük bir tehlike oluşturmaktadır. Ayrıca Selye,
organizmayı bütünüyle kapsayan Genel Adaptasyon Sendromunun yanında bir de
Lokalize Aaptasyon Sendromunun bulunduğunu söylemektedir. "LAS herhangi
bir spesifik olmayan uyaranın öncelikle belirli bir beden bölgesi içinde sınırlan
mış kaldığı hallerde görülen, yer bakımından sınırlanmış stres reaksiyonu
dur"(52). Wolff psikosomatik bozuklukların sembolik tehdidlere karşı geliştirilen,
uyum sağlamaya yönelik biyolojik cevaplar olarak ele alınmaları gerektiğini sa
vunmaktadır. Fizik veya sembolik bir stres altındayken kişi, terleyerek ya da
- 41 -
aşırı hareket ederek reaksiyon vermektedir. Burada stres sembolleştirilmiştir
ve hangi organın hangi sembolü temsil ettiğini kültür belirlemektedir. Ruesch
psikosomatik bozukluk geliştiren kişilerin olgunlaşmamış kişilikleri üzerine dik
kati çekmiş ve bozukluğun oluşmasında bu kişilerin sembolik fonksiyonu komü
nikasyon amacıyla kullanamadıklarını göstermiştir. Araştırmacının görüşüne gö
re psikosomatik hastalar daha çok pre-verbal bir dönemde, Otonom Sinir Sis
temleri aracılığıyla komünikasyon kurmakadırlar.
c) Psiko Sosyal Yaklaşımlar
Halliday ve Mead antropolojiden ve halk sağlığına ilişkin araştırmalar
dan yola çıkarak sosyo kültürel çevrenin psikosomatik bozuklukların oluşumuna
etkilerini araştırmışlardır. Halliday, ekonomik bunalım ve değişmekte olan de
ğer yargıları ile anne çocuk ilişkilerinin değişimi arasındaki ilişkileri incelemiş
tir(l 2). Psikolojik faktörlerin çok önemli rol oynadığı romatizma, peptik ülser,
anjina pektoris gibi hastalıkların bu değişmelere paralel olarak büyük artış gös
terdiklerine işaret etmiştir. Margaret Mead, çalışmalarında psikosomatik bozuk
lukların sıklığı ile ilkel toplumlaıtlki anne çocuk ilişkileri arasında paralellikler
kurmuştur. Hinkle ve Liopwski modern teknoloji toplumunun beden ve ruh üze
rinde yarattığı değişimleri incelemişler ve çalışma şartları, şehirleşme, kitle
taşımacılığı, gürültü ve kalabalık gibi bu toplumlara özgü temel ögelerin psiko
somatik bozukluklarla ilişkilerini araştırmışlardır.
E. Spesifik Ego Bozukluğu Teorisi
Araştırmamızda bu teorik yaklaşımı esas alacağımızdan, bu konu üze
rinde daha ayrıntılı ve özel olarak durmak istiyoruz.
Spesifik ego bozukluğu modeli, egonun çeşitli dürtüsel istek ve çatışma
ları zihinsel işlenmeden (elaborasyondan) geçirmede yetersiz kaldığı hipotezine
dayanmaktadır. Mac Dougal psikosomatiklerde yetersiz tasarımlama ve azalmış
duygusal cevaplar sebebiyle psişik işlenmeden geçemeyen dürtü boşalımlarının
varlığını vurgulamıştır. Dürtüsel isekleri ve bunların gerçeklerle olan çatışmala
rım sembolleştirememe, uygun fantazmlarla doyuramama sonucu dürtüsel ener
ji psişik cihazdan geçmeksizin, doğrudan doğruya somayı etkilemektedir(58).
Sifneos "psikosomatik semptomun bir fantazm ifadesi olmadığını, tersine çatış-
- 42 -
malan zihinsel düzeyde ele alamamanın, bunları işleyememenin sonucu olarak
ortaya çıktığını" söylemektedir(49).
Bu modelin savunucuları, affektif tepki oluşturan bir dış olay karşısında
insanda ortaya çıkan iç süreçleri incelemişler ve iki temel reaksiyonun üzerin
de durmuşlardır: perseptuel-kognitif reaksiyon ve duygusal reaksiyon. İlkönce
dış olayların çeşitli öğelerinin bilinçli algılanması ve kognitif olarak değerlen
dirilmesi söz konusudur. Diğer taraftan duyguların somatik komponentleri
(emosyon) belirmekte; bunlar da birçok unsurdan oluşan bu psişik işlenmeden
geçmektedir. Bu süreçteki aşamalar şöyle özetlenebilir:
a) Çiğ emosyonların nitelik açısından birbirinden farklı nüanslar oluştu
racak şekilde ayrışmaları ve işlenmeleri; böylelikle öfke, korku, sevinç, üzüntü
gibi bilinçli duygular haline dönilşmeleri,
b) duyguların, onları ifade eden kelimelere bağlanmaları,
c) duyguları ifade eden fantazmların ve imajların oluşması,
d) duygularla ilgili hatıra ve çağrışımların ortaya çıkması(24).
Psikosomatik hastalarda affektin somatik komponenclerinden affektin
psişik işlenmesine giden yollarda bir bozukluk ya da blokaj olduğu düşünülmek
tedir. Sistemdeki bu blokaj dış uyaranların yol açtığı enerjinin iletilmesinde
bir kısa devre oluşturmaktadır: enerji normal bir duygusal ifadeyle taşınacağı
na, sistemdeki diğer unsurların (somatik-emosyonel komponentler) faaliyetinde
bir artış görülebilmekte veya somatik semptomlar olarak ortaya çıkan anormal
deşarjlar oluşabilmektedir. Bu enerjinin iletilebilmesindeki bozukluğun kökenin
de ise psikolojik savunmalar ve bozukluklar olabileceği gibi psikolojik süreçle
rin anatomik alt yapısını oluşturan nöral yapılar ve yollardaki fiziksel aksaklık
ların da rol oynayabileceği düşünülmektedir(24).
Sifneos, Nemiah gibi araştırmacılar psikosomatik hastaların duygularını
uygun sözlerle ifade edemediklerini öne sürmüşlerdir. Alexithymia olarak adlan
dırdıkları bu bozukluk beraberinde kendine özgü bir düşünce biçimini, opera
tuar düşünceyi de getirmektedir. Marty ve de M'Uzan operatuar düşünceyi
"şimdiki zamanı ilgilendiren, birbiri ardınca sıralanan eylemleri sadece tarif et
mekle yetinen, dolayısıyla da eylemlere gerçek bir anlam yüklemeyen, bilinçal
tından ve fantazmlardan kopuk bir düşünce biçimi" olarak tanımlamışlardır(22).
- 43 -
Bu düşünce biçimine sahip kişi sürekli olarak davranış seviyesinde fonksiyon
yapmakta, dOşüncesi olayların maddi yönüne ve objelerin kullanımına bağlı kal
maktadır. Kişi güncel olana saplanmakta, gelecek hakkında bir düşünce ileri
sürecek ya da geçmişi zihninde canlandıracak olsa, gerek geleceği gerek geç
mişi şimdiki zamanın parçaları haline getirmekte, zamanı sadece olayların bir
biri ardınca sıralanması şeklinde algılamaktadır. Bu dOşünce gerçekleştirilen ey
leme uyum gösterdiğinden pratik bir düşünce olarak nitelendirilmiştir. "Ancak
bu uyum düşüncenin sınırlarının genişlemesini ve yeterli bir komünikasyon ku
rulmasını sağlayan imkanlardan yoksundur; kısıtlı ve tek yönlü olup duygusal
ya da hayali düzeydeki daha değişik gerçekliklere ulaşamadan yoluna devam
eder. Bunun sonucunda, bir can simidine tutunur gibi gerçeğe sıkı sıkı yapışan
kişi fantazm faaliyetlerinin sağladığı mesafe alma imkanlarından yararlanama
yacağı için gerçeği yaşayacağına, ona yalnızca seyirci kalır, bu gerçeğe sade
ce ampirik olarak katılabilir"(24,48).
- 44 -
PSlK.OSOMAnK DERİ HASTALIKLARI
Deri insanın dış yüzünü kaplayan, onu dış ortam içinde sınırlandıran ve
dıştan ilk göze çarpan organdır. Deri aynı zamanda duygularımızın yarattığı
kızarma, sararma, terleme, ürperme vs... gibi vejetatif tepkilerin en görülür
biçimde yeraldığı organdır(l6). Bu belirtiler Otonom Sinir Sisteminin bir deşar
jı olarak düşünülebilirler. Otonom Sinir Sisteminin deride kan damarları, ter
bezleri ve düz kaslar gibi effektör organları vardır. Bu açıdan deride emosyon
larla ilgili olarak oluşan bu reaksiyonlardan bir kısmının adrenerjik yapıda olup
vazokonstriksiyona sebep olduğu ve bunun da solukluğa ve ayrıca düz kasların
kasılmasıyla pilo-reaksiyon belirtilerine yol açtığı; diğer taraftan ise bir kısmı
nın kolinerjik yapıda olup vazodilatasyona ve buna bağlı olarak kızarıklık ve
hiperhidroza sebep olduğu görülmektedir. Bunlar fizyolojik ve gelip geçici ol
makla birlikte, sürekli bir durum aldıklarında predispoze bir duruma ve psiko
kütan lezyonların oluşumuna yol açmaktadırlar(l).
Anjiyonörotik ödemi ilk defa 1681 yılında tanımlayan Sydenham daha
o zaman Acne Rozasseayı bir hastasının kocasının ölümünden sonra ortaya çı
kan üzüntüye bağlamıştır. Geçen yüzyılda Fransız dermatologları Brocq ve
J acquet kronik egzemaları ruhsal faktörlerle ilişkili bulmuş ve bunlar için Nö
rodermitis terimini kullanmışlardır(28). İkinci Dünya Savaşından önce ve sonra
psikosomatik tıbbın gittikçe artan önemiyle birlikte deri hastalıkları da derma
tolog, psikosomatikçi ve psikanalistlerin inceleme alanına girmiştir.
Konu çocuğun gelişimi açısından ele alındığında çocuğun doğumundan
itibaren dış ortamla ilişkisini deri yoluyla gerçekleştirdiği, derinin duyarlılığı
aracılığıyla da dış çevreyi yavaş yavaş tanımaya başladığı görülmektedir. Dola
yısıyla beden gelişiminin yanı sıra aklın gelişimi ve ego non-ego'nun ayırdedile-
- 45 -
bilmesi deri yoluyla olmaktadır. Aynı zamanda anne ile çocuk arasındaki deri
temasına dayalı ilişki, çocuğun ilk sevgi ihtiyaçlarının karşılanmasında ve güven
duygusunun oluşmasında çok önemli yer tutmaktadır. Sonuçta bu pre-ödipal,
oral dönemdeki ana çocuk ilişkisinin ni tetiği, gelişmekte olan çocuğun Ego ya
pısında önemli izler bırakacağından, ilerki kişilik yapısında da önemli rol oyna
yacak ve onun insanlarla ilişki kurma yeteneğini etkileyecektir(16).
Koptagel ve arkadaşlarının deri hastalıkları üzerinde yaptıkları psikolo
jik incelemenin bulguları şu sonuçları göstermiştir(l 7): -psikosomatik deri hasta
lığı gösteren kimselerin psiko-sexüel gelişimlerinde preödipal dönemdeki ana ço
cuk ilişkileri bozuk bulunmuştur; -bu hastaların sosyal çevreyle ilişkileri bozuk
olmakta, kişilik yapıları da daha çok içe kapanık, savunucu, tutuk ve fakir ni
telikte görülmektedir; -stres yaşantıları deri hastalığı üzerinde etkin olmakta,
hastalığın ortaya çıkışıyla yaşanılan stres olayı arasında direkt bir zaman ilişki
si bulunmaktadır; -psikosomatik deri hastalıklarının duygusal hayatları ile sevgi
ihtiyaçları ve saldırganlık duygularında bozukluk olup bunlar daha çok baskı al
tında tutulmaktadır; -çeşitli deri hastalıkları arasında psiko-dinamik mekaniz
ma açısından büyük bir farklılık bulunmamakta ancak psoriasis, pelad, pruri tus
gibi vakalar daha çok içe dönük bir yapı, kendine yönelik bir agresyon ve dış
çevreyle ilişkilerden kaçınma gösterirlerken, ürtiker hastalarından dışa yönelik
bir eğilim görülmektedir.
Deri hastalıkları arasında gerek görünümü, gerek tedaviye direnci ve
tekrarlamaları bakımından hem hasta hem hekim için oldukça zor ve üzücü
hastalıklardan biri psoriasisir. Etyolojisindeki sırrın yanısıra, psoriasisin gün
celliğini sürdüren sebeplerden biri de günümüz insanının dış görünüşüne eskisin
den daha çok önem vermesi ve vücudundaki bu çirkin görünümlü belirtilerin
bir an önce kaybolmasını istemesidir. Bu durumuyla psoriasis, hastaların sade
ce kişisel sorunları olmaktan çıkmakta, onların çevreleriyle olan ilişkilerini de
bozmaktadır. Psoriasisli hasta sosyal ilişkileri içinde kendini reddedilmiş, itil
miş hissetmektedir. Bu durumun bilincinden doğan endişe ise yeniden bir stres
doğurarak kişiyi daha fazla etkilemektedir. Diğer bir deyişle, burada bir kısır
döngü hakim olmakta, başlangıçta sosyal çevreyle ilişkilerdeki duygusal bozuk
luğa bağlı stres psikosomatik hastalığı doğururken, ortaya çıkan psikosomatik
deri belirtisi bu defa kendisi başlı başına bir stres olmaktadır. Zaten sosyal
ilişkileri bozuk olan psoriasisli hasta, bu deri belirtileri yüzünden daha da içi-
- 46 -
ne kapanmaktadır.
1916 yılında psoriasisin ruhsal faktörlerle alakası tanınmıştır; Smith
Ely, J ellif e ve Elitle Evans psoriasisi bir histerik konversiyon türü olarak ele
almışlardır. Bolgert ve Soule şaşkınlık, çaresizlik, çekingenlik ve sıkıntı ile ba
şarısızlıkla sonuçlanan çabalardan duyulan hayal kırıklığı gibi duyguların psoria
sise sebep olan duygusal bozukluklar arasında yer alabileceğini söylemişlerdir.
Bauqhmann ve Sobel 1971 'de 252 psoriasis hastası üzerinde yaptıkları araştır
malarda bu hastalığa özgü belirli kişilik profillerinin, ya da belirli bir duygusal
çatışma tipinin bulunmadığını; ancak bu hastaların hepsinin de normal kişilere
göre daha zeki ve affektif açıdan daha duyarlı kişiler olduklarını öne sürmüş
lerdir. Ülkemizde de psoriasisli hastalar konusunda yapılan araştırmalarda bu
hastalığın başlangıcında ve alevlenme devrelerinde psikojen faktörlerin rol oy
nadıkları vurgulanmıştır(54}. Diğer taraf tan bu hastaların psiko-sexüel gelişim
leri ve kişilikleri açısından yapılan incelemelerde, psoriasis hastalarının çocuk
luktaki ruhsal gelişimlerinin ana çocuk ilişkilerinde bir takılma gösterip, sosyal
çevreyle i I işki Ierirrle kendine güvensiz ve başarısız kişiler oldukları, duygusal ih
tiyaçlarını açığa vurmaktan kaçınıp kendi içine kapanmış bir kişilik yapısına
sahip oldukları; ancak bunu dış hayatlarında aşırı bir çabayla bastırarak çeşit
li savunma mekanizmaları kullandıkları; bu pek de yeterli olmayan savunma ça
balarının kendilerini, hastanın dış çevresini katı bir zırh gibi kaplayan psoriasis
belirtileriyle gösterdiği öne sürülmüştür( 16).
Yine psikosomatik yönü ağır basan deri hastalıklarından biri olan pelad
için birçok etyolojik faktör öne sürülmüş ancak henüz tek ve kesin bir sebep
bulunamamıştır. Çeşitli araştırmalar sürmenaj, depresyon gibi psikiyatrik belir
tileri peladın etyolojik faktörleri arasında en önemlileri olarak sınıflandırmakta
dır. Saborrand bazı peladların depresyon ve üzüntüden ileri geldiğini öne sür
müştür. Günümüzde, peladın ortaya çıkması için predispoze bir zeminin gerekli
olduğu; bu zemin için sempatik ve endokrinolojik bozuklukların sorumlu tutula
bileceği; predispoze zemin üzerinde çeşitli etyolojik faktörlerin bir veya bir
kaçının etkin olabileceği; etyolojik faktörler arasında en fazla etkin olanın da
üzüntü olduğu görüşleri önem kazanmaktadır(27).
Kişinin dış görünümünü oldukça önemli boyutlarda etkileyen vittiligo,
yarattığı olumsuz görüntüden dolayı her geçen gün biraz daha önemli bir has-
- 47 -
talık olarak karşımıza çıkmaktadır. Tıpkı psoriasisde olduğu gibi vitiligo, hangi
sebeple ortaya çıkarsa çıksın, çarpıcı dış görünümünden ötürü kişinin çevresiy
le ilişkilerini bozmaktadır. Buna bağlı olarak yeniden bir stres gelişerek hasta
yı hayatı boyunca etkilemektedir. 1955'de Obermayer'in ilk sınıflandırmasından
itibaren vittiligoyu psikosomatik dermatozlar arasında görmekteyiz. Obermayer
vittiligoyu zaman zaman emosyonel faktörlerle birlikte ortaya çıkan dermatoz
lardan kabul etmektedir. Vallejo Nagerra kendi sınıflamasında da vittiligoyu
psiko emosyonel fakörlerle oluşan değişik dermatozlar arasına sokmaktadır.
Rook, Wilkkinson gruplamasında ise vittiligo bazen emosyonel faktörlerin etki
siyle ortaya çıkan dermatozlar sınıfına alınmıştır. N.Onsun'un araştırmasında
(1981) elde edilen bulgular ise, vakaların % 58'inde ruhsal streslerle hastalığın
başlangıcı ve lezyonların alevlenmesi arasında direkt ilişki olduğunu, kişiliğin
vakaların büyük bir kısmında nevrotik yönde geliştiğini; hastalığın başlangıcın
dan sonra hastaların çoğunda anksiyete görüldüğünü ve bunun sosyal ilişkileri
bozduğunu göstermiştir. Yazarlar bu bulguların ışığı altında bütün vittiligo va
kalarında stres faktörünün kesinlikle tetikleyici faktör olarak rol oynadığının
söylenemeyeceğini; ancak hastalık hangi sebebe bağlı olarak ortaya çıkarsa çık
sın, kendi başına bir stres oluşturduğunu ve anksiyeteyi arttırdığını ifade etmiş
lerdir(26).
- 48 -
KENDi ÇALIŞMAMIZ
L Amaç ve Hipotezler
Daha önceki sayfalarda yeralan sembolik fonksiyon konusundaki teorik
incelemelerin sonunda sembolün, tüm diğer kognitif fonksiyonlarla birlikte da
ha ilkel, ayrışmamış bir düzeyden daha üst bir düzeye doğru gelişme gösterdi
ğini vurgulamıştık.
Çocuğun işlem öncesi (mantık öncesi) dönemde kullandığı sembollerin
dış gerçeği kendi istek ve beklentileri doğrultusunda değiştirmeyi amaçladığını;
dolayısıyla çocuğun dış gerçek ile onu temsil eden sembol arasında son derece
de sübjektif bir bağ kurarak hoşa gitmeyen gerçeği inkar ettiğini, bunun sonu
cunda da gösteren ile gösterilen arasındaki ayırımın ortadan kalktığını belirt
miştik. Bu durumda asimilasyon mekanizması akomodasyon mekanizmasına haklın
olduğundan çocuk dış gerçeği kendi eylem ve düşünceleriyle bir tutmakta; an
cak bu arada, uyum sağlayıcı bir davranışın gerçeklemesi için gerekli olan ako
modasyon mekanizmasını kullanamamaktadır. Diğer bir değişle çocuk dış gerçe
ğin üzerinde yrıptığı değişikliklere göre kendi zihinsel yapılarını düzenleyeme
mektedir. Bunun sonucunda sembol uzlaştırıcı, çözümleyici fonksiyonunu yerine
getirememektedir. Diğer taraftan işlem öncesi dönemdeki çocuğun düşünce bi
çiminde haz ilkesinin hizmetinde olan primer süreçlerin baskın olduğunu da be
lirtmiştik. Bu sebeple düşünce yine, gerçeklere boyun eğmenin yerine, bunları
çocuğun haz duymasına imkan verecek şekilde ve onun egosantrik eğilimlerine
uygun bir tarzda değiştirme yoluna başvurmaktadır. Sonuçta ortaya animist,
majik özellikler taşıyan prelojik bir düşünce biçimi çıkmaktadır.
Somut işlemler dönemine geçildiğinde ise, basit mantık işlemleriyle bir
likte dış gerçeklerin çok daha objektif bir değerlendirilmesine ulaşılmaktadır.
- 49 -
Bu durumda sembolik fonksiyon herkesin kavrayabileceği olayları herkesin anla
yabileceği bir şekilde ifade etme özelliğine kavuşmaktadır ve sembol toplum
sallaşmaktadır. Sembol artık dış gerçekleri çocuğun istekleri doğrultusunda çar
pıtmaktan uzaklaşarak bilimsel düşüncenin tekniği, aracı haline gelmektedir.
Ancak somut işlemler dönemi, adından da anlaşılacağı gibi, insanın hemen eli
nin altındaki, gözüyle görebileceği objeler üzerinde gerçekleşebilen işlemleri
içermektedir. Bu yüzden ihtimaller üzerinde düşünme, soyutlamalar yapma, ku
rallar ve genellemeler keşfetme gibi kognitif fonksiyonlar bu dönemdeki çocuk
tarafından gerçekleştirilememektedir. Dolayısıyla bu dönemin sembolü de dış
gerçeklere, eyleme, somut objelere bağımlı; düşünceye fazla özgürlük tanıma
yan ve en önemlisi iç yaşantıyı, duyguları, çatışmaları ifade etmeye elverişsiz
bir sembol olarak ortaya çıkmaktadır. Düşünce süreçleri açısından bakıldığında,
kişinin gerçeklere uyum sağlamasına yönelik sekonder süreçlerin bu dönemde
baskın oldukları görülmektedir. Nitekim bu devre psiko-seksüel gelişimin latens
devresine uymaktadır. Bilindiği gibi latens döneminde çocuk dürtülerini, çeşitli
çatışmalarını bastırarak liidosunu öğrenmeye, sosyal ilişkilere yöneltmektedir.
Formel düşünce döneminde ise, ilkönceleri tıpkı işlem öncesi dönemde
olduğu gibi düşüncenin dış gerçeklere, asimilasyonun akomodasyona hakim oldu
ğu bir dönemla karşılaşılmaktadır. Ancak artık düşünce objektif ve somut gerçek
lerden uzaklaşabilme, hipotezler üzerine akıl yürütebilme imkanına sahip oldu
ğundan zamanla gerçekler üzerinde yaptığı değişikliklerin sonuçlarından çıkarak
sistemler geliştirme imkanına kavuşmaktadır. Bir taraftan bilimsel düşüncenin
gelişmesini sağlarken diğer taraftan metaforlar kullanarak duygusal hayatın
doyurucu bir şekilde ifade edilmesine, iç ve dış komünikasyonun kurulmasına
imkan sağlamaktadır. Sembol bu dönemde kişiye çatışmalarını uzlaştırma, içgö
rü kazanma yolları sağladığı gibi, soyut işlemlerin katkısıyla yaratıcılığın kapı
larını da açmış olmaktadır. Primer ve sekonder süreçler açısından bakıldığında
ise her iki sürecin dengeli bir şekilde kullanılabildiği; primer süreçlerin kişi ta
rafından gerçeklerden kopmak için değil, bilinçli bir uzaklaşma, kendini yenile
me ve çocuksu dürtü ya da ihtiyaçlarını daha üst düzeyde sekonder süreçler le
bütünleştirerek yaratıcı, orijinal davranışlarda bulunma amacıyla kullanıldığı gö
rülmekteı:'L·.
Sembolik fonksiyonun yukarıda özetlemeye çalıştığımız gelişimi, regres
yona uğramamış ya da daha ilkel dönemlerde herhangi bir takılma gösterme-
- 50 -
miş kişilerde beklenen ideal gelişimdir. Oysa biz araştırmamızda bir semptom
gösteren, dolayısıyla da kognitif ve aff ektif gelişimlerinde bir aksaklık olan ki
şilerde sembolik fonksiyonun durumunu incelemeye çalıştık. Daha önceki bölüm
lerde şizofreni ile regresyon, primer süreçler ve sembolik fonksiyon arasındaki
ilişkilere değinmiştik. Şizofren düşüncesinin çocuğun mantık öncesi düşüncesiy
le benzerlik gösterdiğini; sembolik fonksiyonun ise gösteren ile gösterilen ara
sındaki ayırımın kaybolmasıyla bozulduğunu; sembolün uzlaştırıcı ve çözümleyici
görevini yerine getiremediğini belirtmiştik. Psikosomatik hastalıklarda ise ope
ratuar düşünce kavramını açıklarken, bunun somut olaylara ve eylemlere yapışık
bir düşünce biçimi olduğunu; duyguları ifade etmede yetersiz kaldığını vurgu
lamıştık.
Buradan yola çıkarak, biz bu iki hastalığın sembolik fonksiyondaki bazı
bozukluklar ya da yetersizlikler çerçevesinde ele alınabileceğini; bu konudaki
bozuklukların her iki hastalıkta değişik gelişim dönemlerindeki aksaklıklara te
kabül edebileceğini düşündük: psikosomatik hastalarda somut mantık işlemleri
döneminde bir takılmanın söz konusu olduğunu,· bu hastaların formel düşünce
dönemine ulaşamadıklarını; buna karşılık şizofrenlerde homojen olmayan bir ge
rilemeden söz edilebileceğini dolayısıyla bu hastalarda üst düzey kognitif fonk
siyonların yanısıra mantık öncesi dönemin düşünce özelliklerine rastlanılacağını
varsayıyoruz. Ayrıca aff ektif gelişim açısından psikosomatik hastalarda somut
gerçekleri taklit etmekle yetinen, yaratıcı olmayan, duygusal katılıma yer ver
meyen, daha çok konformist ve sekonder süreçlerin katı kontrolünde bir yakla
şımdan bahsedilebileceğini; buna karşılık şizofrenlerde primer süreçlerin hakim
olduğunu, ancak aynı zamanda psikosomatiklere göre daha orijinal ve .yaratıcı'
özelliklere sahip bir affektif tutuma rastlanılacağını varsayıyoruz. Dolayısıyla
psikosomatik deri hastalarında hem kognitif hem affektif gelişim açısından so
mut mantık dönemine saplanma; şizofrenlerde ise hem kognitif hem affektif
gelişim açısından mantık öncesi döneme gerilemeyle birlikte diğer döne1"1lere
özgü dinamiklere rastlanılacağını öngörüyoruz.
Bu durumda hipotezlerimizi şu şekilde formüle edebiliriz:
1- Kognitif testlerde psikosomatikler somut mantık işlemleri döneminin
testini başaracaklar buna karşılık formel işlemler testinde başarısız kalacaklar.
Şizofrenler ise özellikle somut mantık işlemleri testinde başarısız olup daha
- 51 -
çok mantık öncesi düşünce biçimine göre fonksiyon yapacaklardır. Ancak şizof
renler formel düşünce testinde psikosomatiklere göre daha başarılı olacaklar
dır.
2- Psikosomatik hastaların Rorschach testindeki tepkilerinde primer sü
reçlerin hakimiyetine rastlanılmayacak, ancak daha çok organizasyon seviyesi
vasat, yaratıcılık ve orijinallikten uzak banal tepkiler görülecektir. Buna karşı
lık şizofren protokollerinde ise primer süreçlere rastlanılacak ama bunun yanın
da daha az da olsa üst seviyede organizasyon gösteren orijinal tepkiler de görü
lecektir.
iL Denekler
Araştırma grubumuzu oluşturan denekler Aralık 1980-Ekim 1983 tarihle
ri arasında Deri Kliniğinden Kliniğimize gönderilmiş Deri hastaları arasından
seçilmiştir. Bu seçim, bir taraftan deneklerin eğitim seviyeleri (en az lise me
zunu) diğer taraf tan da hastalıklarının süresi (yeni başlamış ve çocukluktan be
ri ya da uzun yıllardan beri süren) göz önüne alınarak gerçekleştirilmiştir. Psi
kosomatik deri hastalarının semptomları psoriasis, pelad ve vittiligo olmak üze
re üç grupta toplanmıştır.
Araştırma konumuzun daha çok kognitif fonksiyonlarla ilgili oluşu zeka
geriliklerinin yol açabileceği farklılıkları saf dışı bırakmak istememize yol aç
mıştır. Türkiye şartlarında liseyi bitirebilmiş bir kişinin en az normal bir zeka
düzeyine sahip olduğu düşünülmüştür. Zeka faktörü herhangi bir zeka testinin
uygulanması ve Z.B. 'ü 90'ın altında bulunan deneklerin araştırmaya alınmaması
yoluyla da kontrol edilebilirdi. Ancak elimizde her sosyo-ekonomik ve eğitim
düzeyine uygun standardize edilmiş bir zeka testinin olmaması bizi birinci yo
lu izlemeye itmiştir.
Diğer taraftan deneklerimizin tümünün, formel düşünce düzeyine ulaşıl
dığı 15-16 yaşın üstünde olmalarına dikkat edilmiştir. Daha küçük yaştakiler
araştırmaya alınmamıştır.
Araştırma grubumuzu oluşturan bu 30 hasta, yaşları 18 ve 50 arasında
değişen 13 kadın ve 17 erkekten oluşmaktadır. Ayrıca bu hastaların 14'ü kro-
- 52 -
nik, 16'sı da kronik olmayan psikosomatikler şeklinde iki grupta toplanmışlar
dır. Kronik olmayan psikosomatikler stres yaratan bir olay karşısında ilk kez
semptom veren ve süre geçmeden hastaneye başvuran hastalar arasından seçil
miştir. Kronikleri ise uzun yıllardan beri aynı semptomu ya sürekli ya da ara
lıklarla gösteren hastalar oluşturmaktadır (Tablo 1).
Karşılaştırma grubumuzu oluşturan denekler ise yine Aralık 1980-Ekim
1983 tarihleri arasında Psikiyatri Kliniğine başvuran şizofrenler arasından se
çilmiştir. Bu grupta da eğitim düzeyi en az lise mezunu olarak belirlenmiş ve
15-16 yaşın altındakiler araştırmaya alınmamışır. Şizofreni teşhisi klinik teşhis
ten yola çıkarak konulmuş ve yine kliniğe göre belirlenen kronik ve kronikleş
memiş kategorileri esas alınmıştır.
Karşılaştırma grubumuz yaşları 17 ile 42 arasında değişen 25'i erkek,
S'i kadın 30 hastadan oluşmaktadır. Hastaların 12'si kronik, 18'i ise kronikleş
memiş olarak değerlendirilmiştir (Tablo D).
Araştırma ve Karşılaştırma gruplarımızın cinsiyet, yaş ve eğitim sevi
yesi açısından karşılaştırılması Tablo m-IV-V'de gösterilmiştir.
DL Materyel
Bu bölümde, her iki gruba uygulanan psikolojik testlerin tanıtımı yapı
lacak; bunları seçmekteki sebep ve amaçlar açıklanacaktır.
A. Piaget'nin Gelişimsel Test Bataryası
Piaget'ci yaklaşımda "normal" zekanın gelişimini yeterli bir şekilde
araştırabilmek için sadece performansın tespit edilmesi değil, düşüncedeki dina
mik süreçlerin analizi yoluyla bu performansın altında yatan strüktürel meka
nizmaların açığa çıkarılması gerekmektedir. Bu nedenle Piaget'nin klinik-eleş
tirel (clinique-critique) metodunun psi..ko patolojide kullanımı, hasta kişilerin dü
şüncelerinin işleyiş biçimini ve dolayısıyla kognitif gelişimlerinin dinamik yönle
rini incelemek açısından diğer kognitif testlere oranla daha büyük bir avantaj
sağlamaktadır. Sembol oluşumu gibi düşüncenin dinamik yönünü kapsayan bir
alanı Piaget'nin gelişimsel test bataryasının bir bölümünü kullanarak araştır
mak istememizde rol oynayan birinci sebep buradan kaynaklanmaktadır.
- 53 -
TABLO I
PSIKOSOMATIK DERİ HASf ALARI* (Araştırma Grubu)
DENEKLER :t_!§_ CİNSİYET EĞI.TtM DÜZEYİ HASrALIK SÜRESİ
1. A.G. 30 K Lise Kronik değil
2. c.ı. 41 E Üniv. Mezunu Kronik değil
3. E. Y. 24 E Lise Kronik
4. M.Y. 18 K Üniv. öğrenci Kronik değil
5. A.E. 24 K Üniv. mezunu Kronik değil
6. R.T. 27 E Üniv. mezunu Kronik
7. M.Ü. 21 K Lise Kronik
8. N.T. 26 K Lise Kronik değil
9. N.G. 50 K Lise Kronik
10. N.Ç. 21 K Üniv. öğrenci Kronik
11. M.B. 21 E Lise Kronik değil
12. P.G. 35 K Üniv. mezunu Kronik
13. B.A. 32 E Üniv. mezunu Kronik
14. M.G. 26 E Lise Kronik
15. C.E. 25 E Lise Kronik değil
16. M.ô. 24 E Üniv. mezunu Kronik değil
17. V.Ş. 28 E Lise Kronik
18. N.E. 24 K Üniv. öğrenci Kronik değil
19. M.T. 23 E Üniv. öğrenci Kronik
20. N.Ş. 20 K Lise Kronik değil
21. A.S. 24 K Üniv. mezunu Kronik değil
22. N.A. 23 E Üniv. mezunu Kronik
23. Ş.E. 25 K Lise Kronik değil
24. A.O. 21 E Lise Kronik
25. Y.B. 19 E Üniv. öğrenci Kronik değil
26. M.T. 45 K Lise Kronik
27. N.A. 23 E Üniv. öğrenci Kronik değil
28. Y.A. 27 E Lise Kronik değil
29. H.H. 25 E Lise Kronik
30. M.K. 23 E Üniv. öğrenci Kronik değil
*Hastaların isim, soyadı ve protokolleri bizde saklıdır.
- 54 -
TABLO Il
ŞİZOFRENLER (Karşılaştırma Grubu)*
DENEKLER ~ CiNSiYET EĞiTiM DÜZEYİ HASI'ALIK SÜRESİ
1. S.D. 26 E Lise Kronikleşmemiş
2. A.B. 22 E Lise Kronik
3. M.G. 34 E Üniv. terk Kronik
4. C.ô. 21 E Üniv. öğrenci Kronik
5. C.A. 42 E Lise Kronik
6. S.Z. 33 E Üniv. mezun Kronikleşmemiş
7. N.G. 21 E Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş
8. T.M. 26 E Üniv. mezun Kronikleşmemiş
9. T.E. 23 K Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş
10. F.E. 26 K Üniv. terk Kronikleşmemiş
11. F.Y. 24 K Üniv. öğrenci Kronik
12. H.A. 27 E Lise Kronik
13. H.K. 20 E Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş
14. H.E. 22 E Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş
15. O.ô. 27 E Üniv. terk Kronikleşmemiş
16. U.Ç. 22 E Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş
17. O.K. 26 E Üniv. mezun Kronikleşmemiş
18. R.ô. 32 E Lise Kronik
19. M.Ü. 32 E Lise Kronikleşmemiş
20. M.K. 33 E Üniv. mezun Kronikleşmemiş
21. Y.A. 29 E Lise Kronik
22. İ. Y. 25 E Üniv. öğrenci Kronik
23. H.P. 38 E Lise Kronik
24. ô.s. 22 E Üniv. öğrenci Kronikleşmiş
25. AA. 22 E Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş
26. G.G. 17 K Lise Kronikleşmemiş
27. S.A. 21 K Üniv. öğrenci Kronikleşmemiş
28. R.A. 36 E Üniv. mezun Kronik
29. H.Ö. 30 E Üniv. öğrenci Kronik
30. E.Ş. 26 E Üniv. mezun Kronikleşmemiş
*Hastaların isim, soyadı ve protokolleri bizde saklıdır.
Kadın
Erkek
TOPLAM
Lise
Üniv. Öğrenci
Üniv. Terk
Üniv. Mezun
TOPLAM
17-24
25-30
31-40
41-50
TOPLAM
- 55 -
TABLO m ARAŞTIRMA - KARŞILAŞTIRMA GRUPLARI
CiNSiYET DAĞILIMI
ARAŞTIRMA GRUBU KARŞILAŞTIRMA GRUBU TOPLAM
13
17
30
5
25
30
TABLO IV
ARAŞTIRMA - KARŞILAŞTIRMA GRUPLARI
EĞiTiM DÜZEYİ DAĞILIMI
ARAŞTIRMA GRUBU KARŞILAŞTIRMA GRUBU
15 9
7 12
o 3
8 6
30 30
TABLO V
ARAŞTIRMA - KARŞILAŞTIRMA GRUPLARI
YAŞ DAĞILIMI
ARAŞTIRMA GRUBU KARŞILASTIRMA GRUBU
16 12
9 10
2 7
3 1
30 30
18
42
60
TOPLAM
24
19
3
14
60
TOPLAM
28
19
9
4
60
- 56 -
Diğer taraftan deneklerimiz en az 17 yaşında, yetişkin kişiler arasın
dan seçildiğine göre, hepsinin zihinsel gelişimlerini tamamlamış oldukları, yani
hipotezler üzerinde düşünme ve soyut fikirler hakkında akıl yürütebilme özel
likleriyle tanımlanan formel mantık sistemine ulaştıkları kabul edilmektedir.
Hastalıkları ya da premorbid kişilikleri nedeniyle bu deneklerin kognitif geli
şimlerinde daha ilkel gelişim dönemlerine bir gerileme veya bir saplantı olup
olmadığını araştırmanın en sağlıklı yolunun yine gelişimsel testlerin kullanımın
dan geçtiği düşüncesi bu metodu seçmemizde ikinci belirleyici sebep olmuş
tur(6, 14, 15).
Bu amaçla her 2 denek grubumuzda, Piaget 'nin gelişimsel test batarya
sından seçilen 2 test uygulanmıştır. Bunlardan birincisi, somut mantıksal işlem
lerin incelenmesini sağlayan ve kesin başarının somut işlemler döneminde (10-
11 yaş) elde edildiği "Üçlü Sınıflandırma" (Trichotomie) testidir; diğerini ise
formel mantık işlemlerini incelemeyi sağlayan ve kesin başarının formel man
tık döneminin sonunda (15-16 yaş) elde edilidği "İkili Eşleştirme" (Arran
gements) testi oluşturmaktadır.
a) Üçlü Sınıflandırma
Bu testte bir büyük karton üzerine dağınık olarak yapıştırılmış geomet
rik şekiller bulunmaktadır. Bu şekiller, çapları 6 cm ve 3 cm'den oluşan 3 bü
yük, 3 küçük daire; köşeleri yine 6 ve 3 cm'den oluşan 3 büyük, 3 küçük kare
ve yine kenarları 6 ve 3 cm 'den oluşan 3 büyük ve 3 küçük eşkenar üçgeni
içermektedir. Ayrıca her üçlüden kırmızı, mavi ve sarı renklerden bulunmak
tadır. Kartondaki şekillerin aynıları, kesilmiş olarak bir zarfın içinde ayrıca de
neğe verilmektedir. Birinci bölümde denekten, kartona yapıştırılmış durumda
olan şekilleri zihninden çeşitli sınıflara ayırması istenilir. Burada amaç, bütün
şekillerin geometrik şekillerine göre 3 (daireler, üçgenler, kareler), renklerine
göre 3 (kırmızılar, maviler, sarılar), boyutlarına göre 2 (büyükler, küçükler)
grupta toparlanmalarını sağlamaktır. Denek 3'den fazla gruplandırma yaptığın
da, grup sayısının küçültülmesi söylenir. Her sınıflandırmada, denekten kaç
grup kullandığını, herbir gruba ne ad verdiğini söylemesi ve herbir gruba dahil
ettiği şekilleri kartonun üstünden göstermesi istenilir. Testin ikinci bölümünde
deneğin önündeki karton kaldırılarak, onun yerine zarfın içindeki kesilmiş şe
killer verilir ve denekten karton üzerinde yapmış olduğu gruplandırmaları bu
- 57 -
şekillerle gerçekleştirmesi istenilir.
Testin değerlendirilmesinde Piaget'in temel mantıksal yapılarla ilgili
araştırmalarında belirlemiş olduğu gelişim dönemleri esas alınmıştır(33):
1. Dönem (4-5 yaş)
Denek gerçekleştirilmesi düşünülen gruplandırma için tasarımlama yo
luyla bir ortak kriter bulamaz ya da bunu uzun süren deneme yanılmalardan
sonra gerçekleştirebilir. Testin ikinci bölümünde (gerçek sınıflandırma) daha ba
şarılı değildir. Burada biraz daha iyi bir performans vermekle birlikte gerç':lk
leştirdiği sınıflandırmalar, ilk bölümdeki davranışlarından tamamıyle kopuktur.
Zihinden sınıflandırma ile gerçekten sınıflandırma arasında hiç bir ilişki görül
mez. Kriter değiştirme yeteneğine gelince, denek burada ya tamamen başarı
sızdır (perseverasyonlar görülür) ya da ilk kriterini değiştirirken şekillerin bir
çok perseptüel özelliğini birden ele almak durumunda kalır (over inclusive
thinking).
2. Dönem (5-6 yaş)
Bu dönemin en önemli özelliğini yarı tasarımlama yeteneğinin ortaya
çıkması oluşturur. Denek şekilleri benzerlikleri açısından bir araya getirmesi
gerektiğini düşünür. Dolayısıyla bu dönemde sınıflandırma değişimleri değil de,
statik kümeleri ilgilendirir. Denek daha çok büyük kümelere (renk, şekil) yöne
lirken şekillerin boyutlarını göz önüne alamaz. Gerçek sınıflandırmada ise ge
nellikle bunun tersi bir tutuma rastlanılmaktadır; denek işe küçük kümelere el
atmakla başlar: küçük kareler bir tarafa, büyük kareler bir tarafa vs... Bunu
yaparken de küçük kümelerden büyüklere varmakta yani kriterlerden birini sa
bit tutup diğerlerini bundan ayırmakta zorluk çeker. Sonuç olarak kriter değiş
tirme çok yavaş ve deneme yanılma metoduyla gelişir.
3. Dönem
3 A (7-9 yaş)
Tasarımlama alanındaki en önemli aşama deneğin büyük kümelerden kü
çük kümelere varma yeteneği ile küçük kümelerden çıkarak büyük kümelere
- 58 -
varma yeteneğini birarada kullanabilmesidir. Böylece gerek tasarımlama gerek
gerçek sınıflandırma aşamalarındaki performans arasında tutarlılık görülür. An
cak bu dönemde 3 sınıflandırmadan yalnızca ikisi (renk ve şekil) deneme yanıl
ma olmaksızın keşfedilir. Büyükler - Küçükler sınıflandırmasına ancak gerçek
sınıflandırma bölümündeki denemelerden sonra varılabilir.
3 B (9-11 yaş)
3 kriter de tasarımlama bölümünde kendiliğinden keşfedilir.
b) İkili F.şleştinne
Herbirinden 30'ar adet olmak üzere, üzerlerinde 1 'den 6'ya kadar sayı
lar yazılı 6 deste karttan oluşan bu testte deneğe ilk önce sadece l 'ler ve 2'
leri kullanarak kaç değişik 2 haneli sayı yapılabileceğini tahmin etmesi ve bu
tahmini doğrulaması söylenilir. Denek bir tahmin yürüttükten sonra ise, karton
ları eşleştirerek sayıları gerçekten oluşturması istenilir. Bunu yaparken, deneğe
sürekli olarak hiçbir sayıyı unutmadığından veya hiçbir sayıyı tekrarlamadığın
dan emin olmak için ne yapılması gerektiği sorulur. Bu birinci aşamadan sonra
3'lerle, 4'lerle ve S'lerle de aynı yol izlenir. Testin amacı deneğin sayıları
ikişer ikişer eşleştirirken belirli bir sistem kullanıp kullanmadığını ve bu sis
temden çıkarak ortak bir formüle varıp varamadığını görmektir. Buradaki geli
şim basamakları ise aşağıdaki gibi sıralanmıştır(31,32):
1. Dönem (5-7 yaş)
Denek bir sistemin varlığından kuşkulanmaksızın eşleştirmelerini dene
me yanılma metoduyla gerçekleştirir. Herhangi bir kartı herhangi bir başkasıy
la rastgele eşleştirir ve bunu yaptıktan sonra, oluşturduğu çiftin daha önceden
yapılıp yapılmadığına bakar.
2. Dönem (7-10 yaş)
Eşleştirmeleri sistemleştirme, belirli bir düzene sokma çabaları vardır.
Ancak denek kendiliğinden bir sistem bulamaz, dolayısıyla da bir genelleme
yapamaz.
- 59 -
3. Dönem (10-11, 12 yaş)
Denek eşleştirmelerini az çok sistemli bir şekilde gerçekleştirerek ya
da daha önceki sonuçlardan çıkarak kare formülünü keşfeder, fakat bunun se
bebini kavrayamaz.
4. Dönem ( 12-16 yaş)
Denek, her sayı hem kendisiyle hem de geri kalan sayılarla birer kere
eşleştirilir şeklinde akıl yürüterek, kare formülünün sebebini keşfeder.
B. Rorschach Kişilik Testi
Kişiliğin değerlendirilmesinde kullanılan projektif teknikler içinde özel
bir yere sahip olan Rorschach Testi, İsviçreli Psikiyatr Hermann Rorschach ta
rafından, uzun süreli araştırmalar sonunda geliştirilmiştir. H. Rorschach kişinin
yaratıcı yeteneklerini incelemek ve bunların kişilik dinamiğinde ne tür bir rol
oynadıklarını anlamak amacıyla yola çıkmıştır. On yıl boyunca, belirsiz şekille
rin serbest yorumuyla ilgili psikolojik deneyler yapmış, bunların sonucunda teş
his ve teorik araştırmalar açısından çok önemli bulgular elde etmiştir. Daha
sonra, bu deney için geliştirmiş olduğu belirsiz şekillerin arasından en anlamlı
larını seçerek bugün kullandığımız Rorschach testini geliştirmiştir. Uzun bir dö
nem boyunca bu test sadece psikiyatrik teşhise katkıda bulunmak için kullanıl
mış ve bu amaçla bir puanlama sistemi geliştirilerek standardizasyon çabaları
na gidilmiştir. 1939'da Dworetzki ve Beizmann bu testi algının gelişimini araş
tırmak amacıyla kullandılar. Böylece algı ve duyular arasındaki ilişkilerin ince
lenmesine başlandı. Daha sonra Oberholzer, Lagache ve Minkowska ile birlikte
test, kişiliğin gizli dinamiklerini ortaya çıkarma fonksiyonunu yüklendi. Bu yüz
den cevapların sembolik anlamları üzerine eğilindi. Günümüzde Rorschach Tes
ti tek başına teşhis, algının organizasyon biçimi ya da sembollerin dinamik yo
rumunu araştırmak için değil, bütün bu faktörlerin birarada ele alınmasıyla va
rılacak bir sentez sonucu kişiliğin tanımlanması için kullanılmaktadır(SS).
Üçü renkli, iki tanesi kırmızı lekeler içeren 10 mürekkep lekesinden
oluşmuş bu testte, deneğe gördüğü şekilleri nelere benzettiği sorulmakta; alı
nan cevaplar ise lokalizasyon (şeklin bütününe Veya parçalarına verilmiş cevap-
- 60 -
lar), belirleyici (şekil, hareket, renk, gölge unsurlarının kullanımı), içerik (in
san, hayvan, bitki, eşya vs ..• cevapları) ve cevapların sık ya da ender rastlanı
lır nitelikleri (banal, oriinal) açısından 4 kategoride puanlanmaktadır. Deneğin
test uyaranlarına verdiği cevaplar sübjektif unsurlarla tamamlanan sensoryel
algtlaı:ıdır. Bu sübjektifliğin derecesi kişiden kişiye değişmektedir. Bu, basit bir
şekil benzediği, çağrışımı olabileceği gibi; yaşanılan bir gerçeğin, duygusal ola
rak hissedLlen istenilen ya da korkulan bir gerçeğin yarattığı çağrışımlar da
olabilir. Dolayısıyla deneğin kullandığı belirleyiciler bir taraf tan uyaranın per
septüel özelliklerine uyum gösterme yeteneğini, diğer taraf tan bu perseptüel
özelliklerden uzaklaşıp kendi tecrübelerinden, yaşadığı olaylardan gelen çağrı
şımları kullanma ve cevaplarını zenginleştirme yeteneğini yansıtacaktır. Patolo
jik durum1aroa, iç yaşantı perseptüel özelliklere hakim olacak ve deneğin uya
rana uyum yapma yeteneğini bozacaktır. Sonuç olarak denek, belirsiz uyaran
lar karşısında, bunlarla başedebilmek için çeşitli uyum çabalarına başvuracak
tır. Rorschaclı testinin en önemli katkısı da deneğin olaylar karşısındaki tutumu;
çatışmalaruu.. duygularını ele alış biçimi; bunlarla başedebilme yeteneği; anxie
tesi karşısında kullandığı savunma mekanizmaları; dış gerçekleri objektif ve
rasyonel tarzda değerlendirme kapasitesi alanlarında görülür(55).
Araştırmamızda Rorschach Testini kullanma amacımız, kişiliğin hem
kognitif hem affektif yönünü birbirine paralel bir şekilde değerlendirmek ol
muştur. Böylece, hastalığın kişinin olayları algılama, organize etme, gerçekleri
değerlendirip muhakeme etme biçimini; dürtü ve çatışmalarını zihinsel meka
nizmalarla 'kontrol etme tarzını; primer ve sekonder süreçlerin karşılıklı ilişki
lerini incelemek istedik. Bu konuyu araştırmak için kullandığımız metod, prose
dür bölümünde ayrıntılı bir şekilde açıklanacaktır.
iV. Prosednr
Her ilci denek grubuna materyel bölümünde açıklanmış olan psikolojik
testler, ilk gQn Rorschach ikinci gün ise Üçlü Sınıflandırma ve İkili Eşleştirme
olmak üzere, iki seansta aynı sırayla uygulanmıştır.
Gelişimsel testlerden elde edilen veriler Piaget ve okulunun tanımlamış
oldukları gelişim basamakları esas alınarak değerlendirilmiştir. Bu gelişim basa
maklarını şu şekilde özetleyebiliriz(14):
- 61 -
1A - 1B İşlem veya mantık öncesi dönem (5-7 yaş).
IIA - 11B Somut işlemler dönemi, basit mantık (7-9 yaş).
IIIA - 111B Somut işlemler dönemi, üst mantık (9-12 yaş).
IVA - IVB Formel işlemler dönemi {12-16 yaş).
Böylelikle, her testte görülen davranış biçimlerinin tekabül ettikleri
yaşlar ele alınarak, denekler yukarıda sıralanan gelişim dönemlerine yerleştiril
miştir. Örneğin, Üçlü Sınıflandırma Testinde il. dönemin (6-7 yaş) özelliklerini
gösteren denekler, 6-7 yaşın tekabül ettiği IA - 1B İşlem öncesi döneme konul
muştur. HA - IIB ve IIIA - 11IB dönemleri işlem kavramının oluştuğu somut
mantık dönemine tekabül ettiklerinden, araştırmamızda bu iki dönemi birleşti
rip tek bir dönem olarak ele aldık (somut mantık dönemi). Bu şekilde denekler
Üçlü Sınıflandırma için I (işlem öncesi dönem) ve il (somut mantık dönemi);
İkili Eşleştirme için ise I (işlem öncesi dönem), il (somut mantık dönemi) ve
111 (formel mantık dönemi) rakamlarıyla temsil edilen gelişim dönemlerine yer
leştirilmiş oldular.
Rorschach Testinin değerlendirilmesinde ise 3 Faktör ele alınmış ve 3'
lü bir ölçek üzerinden değerlendirilmiştir:
Fi: Algının Organizasyon Biçimi
Burada Friedman'ın Rorschach'daki G ve D cevaplarının organizasyonu
konusunda yaptığı araştırmalardan yararlanarak G ve D'leri en ilkel bi
çimlerinden en gelişmiş biçimlerine doğru 3 grupta topladık(55):
1. Hiçbir şekil özelliği olmayan, sınırları belirsiz ya da şekil özelliği
olsa da şeklin çok az seçilebildiği bozuk cevaplar (siyah leke, karan
lık, sis, kaya, arazi vs ••• ).
2. Kapalı bir lekeye verilen ve bütünleştirme çabaları gerektirmeyen
basit - vasat cevaplar (kuş, yarasa, post vs ••• )
3. Birçok unsurun mantıklı ilişkilerle birleştirilmesinden oluşmuş, yük
sek sentez yeteneği gerektiren gelişmiş cevaplar.
F2: Algının Kontrolü ve Zenginliği
Klopfer'in çalışmalarından hareketle algının lekeye uygunluğu ve belir-
- 62 -
leyicilerin ayrıntılı, zengin oluşları açısından yine 3'lü bir sınıflandırma
yapılmıştır(41 ).
1. Algının lekeye hiçir şekilde uygunluk göstermediği ve tümüyle dene
ğin sübjektif yaşantısından etkilendiği durumlar. Burada idiosenkretik
otistik algılama biçimi; deneğin kendisiyle Rorschach uyaranları ara
sındaki mesafeyi tamamen kaybettiğini gösteren cevaplar; kontami
nasyonlar, konfabülasyonlar söz konusudur (bu karnımın acıktığını ha
tırlatıyor, bu babam üzerime geliyor, at kulaklı yılan burunlu insan
vs •.• )
2. Algının lekeye uygun olduğu ancak hareket, renk, gölge gibi zengin
leştirici belirleyicilerin eşlik etmediği durumlar. Banal cevaplar (ya
rasa, post, ağaç, hayvan vs ... ).
3. Algının hem lekeye uygun olduğu hem de yukarıda sözü edilen be
lirleyicilerin zenginleştirdiği ayrıntılı algılamalar.
F3: Dürtü İfadeleri
Bu faktörde incelemek istediğimiz konu primer ve sekonder süreçlerin
ne dereceye kadar hakim oldukları, früstrasyona tahammül, savunma
mekanizmalarının etkinliği olarak özetlenebilir(l 1).
1. Hiçbir şekil özelliği taşımayan hareket ve renklerden oluşmuş ilkel
cevaplar (mavi kırmızıyı yiyiyor, patlama); renk ve hareket unsurla
rı olmaksızın içeriklerinde çok yoğun bir dürtü ifadesi taşıyan cevap
lar (V. kartın bütününe kocaman bir ağız, VI. kartın bütününe cinsel
ilişki).
2. a) Hayvan ve obje hareketleriyle birlikte şekil unsurunun da yer al
dığı cevaplar (fırlayan füze, selale, döğüşen hayvanlar); yine şekil
unsurunun bulunduğu renk tepkileri (başı kanayan hayvan, atom
bombası, alevler çıkıyor vs ... ).
b) K, kan, kobj çok az. Renk çok az. F+ % ve F % yüksek. İçerik
fakir.
- 63 -
3. İnsan hareketlerinin ve renk unsurunun birlikte görüldüğü, algının le
keye uygunluk gösterdiği cevaplar (kavga eden insanlar, yüzleri öfke
den kızarmış); entellektüalizasyon, rasyonalizasyon gibi üst düzey sa
vunma mekanizmalarının kullanıldığı cevaplar (Mitolojideki savaş tan
rısı).
Derecelendirme sırasında her Rorschach protokolü, yukarıda sayılan 3
faktör açısından genel olarak l 'den 3'e kadar derecelendirilmiştir. Derecelen
dirme, açıklanan tutumların sıklığı ve baskınlığı kriter alınarak gerçekleştiril
miştir.
- 64 -
V. Sonuçların Döknmo. ve Kantitatif Analiz
PİAGET TFSf BATARYASI - ŞiZOFREN GRUBU (Döküm)
Kronik Şizofrenler ÜçUi Sınıflandırma
il
ikili F,şleştirıne
1. A.B. 2. M.G. 3. C.ö. 4. C.A. 5. f. Y. 6. H.A. 7. R.Ö. 8. Y.A. 9. İ. Y.
10. H.P. 11. R.A. 12. H.Ö.
Kronikleşmemiş Şizofrenler
1. S.D. 2. S. z. 3. N.G. 4. T .M. 5. T.E. 6. F.E. 7. H.K. 8. H.E. 9. O.ö.
10. U.Ç. 11. 0.K. 12. M.Ü. 13. M.K. 14. Ö.S. 15. A.A. 16. G.G. 17. S.A. 18. E.Ş.
il I il I il il il I I I I
I I il il il il il il I il I I I il il il II I
I il il il il I il il I I
il il
il I il
III 111 il
111 il
111 111 il il il il
111 111 il I
- 65 -
PlAGET TFSf BATARYASI - PSİKOSOMATIK GRUBU (Döküm)
Kronik Psikosomatik
1. E. Y. 2. R.T. 3. M.0. 4. N.G. 5. N.Ç. 6. P.G. 7. B.A. 8. M.G. 9. V.Ş.
10. M. T. 11. N.A. 12. A.O. 13. M.T. 14. H.H.
Kronik Olmayan Psikosomat.
1. A.G. 2. C.i. 3. M.Y. 4. A.E. 5. N. T. 6. M.B. 7. C.E. 8. M.Ö. 9. N.E.
10. N.S. 11. A.S. 12. Ş.E. 13. Y.B. 14. N.A. 15. Y.A. 16. M.K.
Oçltl Sımflandırma İkili Eşleştirme
II II I ili I ll I ll il II II I I I I il il I I II il I il III il il II II
II il II II il II II ll I
II I I
ll II ll ll
II III III III ili ili III 111 il II il ll
III II ili II
- 66 -
KOGNlTIF TESTLERDE DÖNEMLERE DAĞILIM
ÜÇLÜ SINIFLANDIRMA
I il (Mantık Öncesi) (Somut Mantık)
Kronik Psikosomatik 6
Kronik Olmayan Psikosom. 3
Psikosomatik Toplam 9
Kronik Şizofren 6
Kronikleşmemiş Şizofren 7
Şizofren Toplam 13
KOGNtrlF TFSfLERDE DÖNEMLERE DAĞILIM
iKiLi EŞLEŞTİRME
I II
8
13
21
6
11
17
III (Mantık Öncesi) (Somut Mantık) (Fonnel Mantık)
Kronik Psikosomatik 4 8 2
Kronik Olmayan Psikosom. o 7 9
Psikosomatik Toplam 4 15 11
Kronik Şizofren 4 8 o Kronik Olmayan Şizofren 2 9 7
Şizofren Toplam 6 17 7
Kronik Şizofrenler
1. A.B. 2. M.G. 3. C.ö. 4. C.A. 5. F.Y. 6. H.A. 7. R.Ö. 8. Y.A.
. 9. İ.Y. 10. H.P. 11. R.A. 12. H.Ö.
- 67 -
RORSCHACH
ŞİZOFREN GRUBU (Döküm)
Fl
1 3 2 2 1 1 2 1 n ,t,
1 2 1
Kronikleşmemiş Şizofrenler
ı. S.D. 1 2. s.z. 1 3. N.G. 2 4. T.M. 3 5. T.E. 2 6. F.E. 2 7. H.K. 1 8. H.E. 2 9. 0.Ö. 1
1 O. U.Ç. 2 1 ı. O.K. 2 12. M.Ü. 2 13. M.K. 2 14. Ö.S. 1 15. A.A. 2 16. G.G. 1 1 7. S.A. 1 18. E.Ş. 2
F2 F3
2 3 3 1 3 2 2 3 1 1 1 2 1 2 1 '2 3 2 1 1 2 3 2 3
2 1 1 2 2 3 3 2 1 3 3 3 2 2 2 3 1 2 3 2 3 3 1 1 2 2 1 2 3 3 1 2 1 1 2 3
- 68 -·
RORSCHACH PSİKOSOMATIK GRUBU
(Döküm)
Kronik Psikosomatik Fl F2 F3
1. E. Y. 1 2 1 2. R. T. 1 2 3 3. M.O. 2 2 2 4. N.G. 1 1 2 5. N.Ç. 1 2 2 6. P.G. 3 2 3 7. B.A. 1 1 2 8. M.G. 2 2 3 9. V.Ş. 1 1 2
10. M. T. 2 2 2 11. N.A. 1 2 2 12. A.O. 2 2 1 13. M. T. 3 3 3 14. H.H. 1 2 1
Kronik Olmayan Psikosomatik
1. A.G. 2 2 2 2. c.ı. 2 2 3 3. M.Y. 1 1 1 4. A.E. 2 3 2 5. N.T. 2 3 2 6. M.B. 2 2 3 7. C.E. 1 2 3 8. M.Ö. 1 2 2 9. N.E. 2 3 3
10. N.S. 2 2 3 11. A.S. 2 2 3 12. Ş.E. 2 2 1 13. Y.B. 1 1 1 14. N.A. 3 2 3 15. Y.A. 2 3 3 16. M.K. 2 2 3
- 69 -
RORSCHACH GELİŞiM DAÖILIMI
Fl
Kronik Psikosomatik Kronik Olmayan Psikosomatik
Psikosomatik Toplam
Kronik Şizofren Kronik Olmayan Şizofren
Şizofren Toplam
ı.
8 4
12
6 7
13
2. 4
11
15
5 10
15
RORSCHACH GELİŞiM DAÖILIMI
F2
Kronik Psikosomatik Kronik Olmayan Psikosomatik
Psikosomatik Toplam
Kronik Şizofren Kronik Olmayan Şizofren
Şizofren Toplam
ı.
3 2
5
5 7
12
2.
10 10
20
4 6
10
RORSCHACH GELiŞiM DAÖILIMI
F3
Kronik Psikosomatik Kronik Olmayan Psikosomatik
Psikosomatik Toplam
Kronik Şizofren Kronik Olmayan Şizofren
Şizofren Toplam
ı.
-3 3
6
3 3
6
2.
7 4
11
5 8
13
3. 2 1
3
1 1
2
3.
1 4
5
3 5
8
3.
4 9
13
4 7
11
- 70 -
KOGNtrlF TFSTLERE iLiŞKiN X2 TABLOLARI (VI)
Üçlü Sımflandırma
İkili Eşleştirme
Üçlü sımflandırma
İkili Eşleştirme
Üçlü Sınıflandırma
İkili Eşleştirme
ŞİZOFRENi PSIKOSOMATİK
x2 = 0,4 x2 = 4,8
p>0.05 anlamsız p<0.05 anlamlı
(somut işl.dön.)
x2 = 7,4 x2 = 6,2
p<0.05 anlamlı p<0.05 anlamlı
(somut işl.dön.) (somut ve formel)
KRONİK KR.OLMAYAN ŞİZOFRENLER ŞİZOFRENLER
x2 = o x2 = 0,88
p>Q.05 anlamsız p>0.05 anlamsız
x2 = 8 x2 = 4,26
p<Q.01 anlamlı p>0.05 anlamsız
(somut ve işlem önesi dön.)
KRONİK KR.OLMAYAN PSIKOSOMA TIK PSIKOSOMATİK
x2 = 0,41 x2 = 6,2
p>0.05 anlamsız p<o.05 anlamh
(somut dönem)
x2 = 4,03 x2 = 8,3
p>0.05 anlamsız p<o.05 anlamlı
(formel ve somut)
FARK
x2 = 1,14
p>0.05 anlamsız
x2 = 1,4
p>0.05 anlamsız
FARK
x2 = 1,2
p>0.05 anlamsız
x2 = 6,75
p<ü.05 anlamlı
FARK
x2 = 2, 1
p>0.05 anlamsız
anlamsız
x2 = 6,8
p<o.05 anlamlı
- 71 -
RORSCHACH TFSTİNE İLİŞKİN x2 TABLOLARI (Vll)
ŞiZOFREN PSIKOSOMATIK FARK
Fi x2 = 9,8=9,8 x2 = 7,8 = 7,8 x2 = 0,6
p< 0,01 anlamlı p< 0.02 anlamlı p> 0.05 anlamsız
F2 x2 = 0,6 x2 = 15 x2 = 8,18
p > 0.05 anlamsız p <O.Ol anlamlı p < 0.001 anlamlı
F3 x2 = 3,2 x2 = 2,6 x2 = 1,2
p > 0.05 anlamsız p > 0.05 anlamsız p> 0.05 anlamsız
KRONİK KR.OLMAYAN ŞiZOFREN ŞiZOFREN FARK
Fl x2 = 13,8 x2 = 23,5 x2 = 1,8
p <O.Ol anlamlı p <O.Ol anlamlı p> 0.05 anlamsız (1 ve 2) (2 ve 1)
F2 x2 = 0,5 x2 = 0,5 x2 = 0,5
p > 0.05 anlamsız p > 0.05 anlamsız p> 0.05 anlamsız
F3 x2 = 0,5 x2= 3 x2 = 3
p > 0.05 anlamsız p > 0.05 anlamsız p> 0.05 anlamsız
KRONiK KR.OLMAYAN PSIKOSOMATIK PSIKOSOMATIK FARK
Fl x2 = 0,5 x2 = 7,64 x2 = 3
p > 0.05 anlamsız p <O.Ol anlamlı p> 0.05 anlamsız (2)
F2 x2 = 9 x2 = 6,4 x2 = 0,5
p <O.Ol anlamlı p <0.05 anlamlı p> 0.05 anlamsız (2) (2)
F3 x2 = 2,7 x2 = ı, 7 x2 = 0,5
p > 0.05 anlamsız p > 0.05 anlamsız p> 0.05 anlamsız
- 72 -
Her iki hastalık grubunun, hem kognitif testlerde hem de Rorschach
testinde dönemlere dağılımlarını incelemek üzere x2 testi uygulanmıştır. Sonuç
lar Tablo VI-Vll'da özetlenerek gösterilmiştir. Burada, dağılımlar arasındaki
fark ve benzerlikler deskriptif olarak analiz edilecektir:
1) Psikosomatik grubunun ~<.ognitif testlerde dönemlere dağılımı:
- PSİKOSOMATİKLER somut mantık testinde dönemlere dağılım açı
sından anlamlı olarak somut mantık döneminde yer aldılar. Formel
mantık testinde ise dönemlere dağılım açısından yine anlamlı bir
fark bulundu: Bu grup, işlem öncesi dönemin düşünce özelliklerini
göstermezken daha çok somut, ardından da formel dönemlerin dü
şünce özelliklerini gösterdiler.
- KRONİK PSİKOSOMATİKLER somut mantık testinde dönemlere da
ğılım açısından anlamlı bir fark göstermediler: hem somut hem de
işlem öncesi dönemin düşünce özelliklerine eşit oranlarda rastlanıl
dı. Formel mantık testinde dönemlere dağılım açısından anlamlı
bir fark görülmedi: işlem öncesi, somut mantık ve formel düşünce
özelliklerine eşit oranlarda rastlanıldı.
- KRONİK OLMAYAN PSİKOSOMATİKLER somut mantık testinde
anlamlı olarak somut mantık döneminde yer aldılar. Formel man
tık testinde ise yine anlamlı bir dağılım görüldü: işlem öncesi dö
nemin düşünce özelliklerine rastlanılmazken daha çok formel, ar
dından da somut r.ıantık döneminin düşünce özellikleri görüldü.
2) Psikosomatik grubunun Rorschach testinde gelişim düzeylerine dağı
lımı:
Fl: Algının organizasyon düzeyi anlamlı olarak 2. ve 1. kategori
lerde yer aldı. Dolayısıyla vasat bir sentez düzeyi, senkretik
algılama, genellemelere dayalı basit bir algılama biçiminin,
hatta giderek bozuk algılamaların varlığı görüldü. Üst düzey
organizasyonlara hemen hemen hiç rastlanılmadı. Aynı tutuma
kronikleşmemiş psikosomatik grubunda da rastlanıldı; kronik
psikosomatiklerde bu alanda istatistiki açıdan bir anlamlılık
- 73 -
görülmemekle birlikte bu durumun denek sayısının azlığından
kaynaklandığı düşünülmektedir. Nitekim kronik psikosomatikler
de sadece 2 denek 3. kategoride yer alırken 8 denek 1. kate
goride gruplandılar.
- F2: Denekler, dış gerçeklerin test edilmesi, değerlendirilmesi ala
nında anlamlı olarak 2. kategoride yer aldılar. Düşünce patolo
jilerine ve mantık dışı değerlendirmelere rastlanılmamakla bir
likte orijinal, yaratıcı, sübektif yaşantının mantıksal değerlen
dirmeyle uyumlu bir şekilde bütünleştiği bir gerçeklerle başet
me biçimine rastlanılmadı. Olaylar karşısında konformist bir
tutum ve düşünce biçiminin ön planda olduğu görüldü. Gerek
kronik gerek kronik olmayan psikosomatikler bu alanda aynı
tutumu sergilediler.
- F3: Dürtü kontrolü açısından gelişim düzeylerine dağılımda anlam
lı bir farklılık görülmedi. Regresif dürtü patlamaları, çocuksu
tutumlar ve Ost düzey kontroller hemen hemen eşit bir dağı
lım gösterdiler. Gerek kronik, gerek kronik olmayan psikoso
matikler bu alanda aynı tutumu sergilediler.
3) Şizofren grubunun kognitif testlerde dönemlere dağılımı:
- ŞİZOFRENLER somut mantık işlemleriyle ilgili testte dönemlere
dağılım açısından anlamlı bir fark göstermediler. Bu testte hem
işlem öncesi hem somut mantık işlemleri dönemlerinin düşünce
özelliklerini gösterdiler. Formel mantıkla ilgili testte ise dönemle
re dağılım açısından anlamlı bir fark görüldü: şizofrenler anlamlı
olarak somut mantık dönemine özgü düşünce özelliklerini göster
diler.
- KRONİK ŞİZOFRENLER somut mantık işlemleri testinde dönemle
re dağılım açısından anlamlı bir fark göstermediler. Hem işlem ön
cesi hem somut mantık döneminin düşünce özelliklerini sergiledi
ler. Formel mantık işlemleriyle ilgili testte ise dönemlere dağılım
da anlamlı bir fark görüldü: kronik şizofrenler formel dönemin dü-
- 74 -
şünce özelliklerini göstermezken hem somut mantık hem mantık
öncesi dönemlerin düşünce özelliklerini gösterdiler.
- KRONİK OLMAYAN ŞİZOFRENLER somut mantık testinde dönem
lere dağılımda anlamlı bir fark göstermediler. Hem işlem öncesi
hem somut mantık döneminin düşünce özelliklerini gösterdiler. Far
mel mantık testinde ise dönemlere dağılım açısından anlamlı bir
fark görülmedi. Bu grup hem formel, hem somut mantık hem de
işlem öncesi dönemlerin düşünce özelliklerini eşit oranlarda göster
diler.
4) Şizofren grubunun Rorschach testinde gelişim düzeylerine dağılımı:
- Fl: Algının organizasyon düzeyi alanında anlamlı olarak 2. ve 1.
kategorilerde toplanma görüldü. Dolayısıyla algının organizas
yon düzeyi vasat ya da senkretik bulundu; sentez yeteneğinin
yetersiz olduğu, genellemelere kaçan bir organizasyon biçimi
nin bulunduğu görüldü. Üst düzey organizasyonlara rastlanılma
dı. Bu alanda kronikleşmemiş şizofrenler kronik şizofrenlere
oranla daha çok 2. kategoride yer aldılar. Kronikleşmemiş şi
zofrenlerin algı organizasyonu daha çok vasat düzeyde bulun
qu; ilkel regresif bir algılamaya, kronik şizofrenlerin tersine,
pek rastlanılmadı.
- F2: Gerçeğin değerlendirilmesi, gerçeklerle zihinsel süreçlerle baş
edebilme alanında gelişim düzeyleri arasında anlamlı bir dağı
lım farkı görülmedi. Düşünce patolojisi belirten cevapların ya
nısıra üst düzey, zengin değerlendirmelere de aynı oranlarda
rastlanıldı. Aynı durum gerek kronik şizofrenler gerek kronik
olmayan şizofrenler için de geçerliydi.
- F3: Dürtü kontrolü açısından gelişim düzeylerine dağılımda anlam
lı bir farklılık görülmedi. Regresif dürtü patlamalarının yanısı
ra üst düzey savunmalara da rastlanıldı. Aynı durum hem kro
nik şizofrenler hem de kronik olmayan şizofrenler için ge...:
çerliydi.
- 75 -
Yukarıdaki bilgilerden yola çıkarak, araştırma ve kontrol gruplarımızın
karşılaştırılmasından şu genel değerlendirmeye varabiliriz:
1) Kognitif Testlerde
Somut işlemlerle ilgili testte psikosomatik grubu genel olarak şi
zofren grubundan daha başarılı. Ancak kronikleşmiş psikosomatik
ler genel psikosomatik grubundan bu konuda ayrılıyorlar: bu grubun
performansı şizofren grubunun performansına uyuyor. Başka bir de
yişle, kronik şizofrenler, kronik olmayan şizofrenler ve kronik psi
kosomatikler somut mantık işlemlerinde hem mantık öncesi hem
somut mantık döneminin düşünce özelliklerini aynı oranlarda göste
riyorlar. Oysa kronikleşmemiş psikosomatik grubu, genel psikosoma
tik grubunun performansına uygun olarak, bu testte somut mantık
döneminin düşünce özelliklerini gösteriyor.
Formel işlemlerde ise psikosomatik grubu yine şizofrenlere oranla
daha başarılı. Ancak bunda kronik şizofrenlerin formel dönemin
düşünce özelliklerini hemen hemen hiç göstermemeleri önemli rol
oynuyor. Dolayısıyla, genel olarak ele alındığında şizofren grubu
bu testte somut mantık döneminin düşünce özelliklerini gösteriyor
(kronik olmayan şizofrenlerde formel döneme özgü düşünce özellik
lerinin yer almasına rağmen). Psikosomatik grubu hem somut hem
formel dönemin düşünce özelliklerini gösteriyor. Mantık öncesi dö
neme özgü düşünce biçimlerine rastlanılmıyor. Ancak burada da
kronik psikosomatikler toplam psikosomatik grubundan, bu testte
mantık öncesi döneme özgü düşünce biçimleri de sergilemeleri açı
sından, ayrılıyorlar.
2) Rorschach Testinde
- Algının organizasyonu, analiz sentez yetenekleri, olaylara çok yön
lü yaklaşım gibi alanlarda her iki grup da 2. ve 1. gelişim düzeyle
rinde yer alıyorlar. Dolayısıyla bu faktörler açısından vasat ve/ve
ya ilkel bir performans gösteriyorlar. Alt gruplar ele alındığında
ise bu alanlarda kayda değer bir tutum farkı görülmüyor.
- 76 -
- Gerçeklerin değerlendirilmesi, psişik fonksiyonlarla kontrolü açısın
dan psikosomatik grubu uygunsuz, mantık dışı, otistik bir düşünce
biçimi göstermiyor. Ancak zengin bir hayal gücüne, yaratıcılığa,
düşünce esnekliğine de rastlanılmıyor. Daha çok konformist, ger
çekleri hiç değiştirmeye çalışmaksızın kabul eden, kısır ve rijid
bir düşünce biçimi sergiliyor. Dolayısıyla, patolojik düşüncenin ya
nında zengin, hayal gücü yüksek bir düşünce biçimi gösteren şizof
ren grubundan ayrılıyor.
- Dürtü ifadelerinde ise her iki grup da hem çiğ, ilkel hem de daha
üst düzey mekanizmalarla kontrol edilen dürtü ifadelerini aynı
oranlarda gösteriyorlar.
- 77 -
VI. Sonuçların Tartışılması
Bu aşamada hipotezlerimizi yeniden ele alarak, hangilerinin doğrulandı
ğını, hangilerinin doğrulanmadığını görmek istiyoruz:
1. Hipotez
Kognitif testlerde psikosomatikler belirgin bir biçimde somut mantık
döneminde yer alacaklar, bu sebeple de somut mantık işlemleriyle ilgili testte
başarılı olacaklar, formel mantık testinde ise somut mantık dönemine özgü dü
şünce özelliklerini sergileyecekler; formel döneme geçememiş olduklarından bu
testte başarısız kalacaklar. Buna karşılık şizofrenler belirli bir döneme saplan
ma göstermeyecekler: Mantık öncesi, somut mantık ve formel mantık dönemle
rine özgü düşünce özelliklerine aynı oranlarda rastlanılacak.
Bu hipotez psikosomatik grubu için doğrulanmadı. Psikosomatikler so
mut mantıkla ilgili testte genellikle başarılı oldularsa da formel mantık işlem
lerinde formel döneme özgü düşünce özelliklerini de gösterdiler. Dolayısıyla so
mut mantık dönemine saplanma gibi bir durum söz konusu olmadı. Psikosoma
tik grubu, birinci testin başarılmasının da gösterdiği gibi, mantık öncesi döne
me özgü düşünce özellikleri sergilemedi ancak bu grubun somut mantık döne
mini de aştığı görüldü. Bu arada çok önemli bir nokta da kronik psikosomatik
lerin hipotezimize tümüyle ters düşmeleri oldu. Bu grup somut mantık işlemle
rinde başarısız kaldığı gibi, formel mantık işlemlerinde de mantık öncesi döne
me özgü düşünce özellikleri sergiledi.
Şizofrenler için hipotezimiz bir ölçüde doğrulandı: Somut mantık testin
de genellikle başarısız oldular ve dönemlere dağılım açısından belirli bir odak
lanma göstermediler. Formel mantık testinde ise hipotezimize ters biçimde so
mut mantık döneminde odaklanma görüldü. Bu durum kronik şizofrenlerin çok
anlamlı olarak formel düşünce biçimi göstermemelerinden kaynaklanıyor. Kro
nik olmayan şizofrenler ise hipotezimizi tümüyle doğrular tarzda performans
gösterdiler.
- 78 -
2. Hipotez
Rorschach testinde psikosomatikler, ego fonksiyonlarının gelişimi açısın
dan 2. düzeyde yer alacaklar; başka bir değişle ne çok regresif, ilkel fonksi
yonlara ne de bütünleştirici, zengin üst düzey fonksiyonlara rastlanılmayacak.
Buna karşılık şizofrenlerde belirli bir kategoride toplanma görülmeyecek: ilkel,
regresif fonksiyonların yanında daha az da olsa üst düzey fonksiyonlara da
rastlanılacak.
Bu hipotezimiz psikosomatikler için yarı yarıya doğrulandı. Psikosoma
tikler gerçeklerin mental kontrolünde ve zenginleştirilmesinde daha çok konfor
mist, yaratıcılıktan yoksun, kişisel düşünce ve inisyatif e pek yer vermeyen,
duygusal katılım göstermeyip olaylara pasif bir şekilde seyirci kalan bir tutum
sergilediler. Ancak algı organizasyonunun gelişiminde vasat/ilkel bir organizas
yon düzeyi; dürtü ve heyecanların kontrolünde ise, beklediğimizin tersine çok
çiğ ilkel dürtü ifadelerinin yanında üst düzey savunma mekanizmalarıyla (süb
limasyon, entellektüalizasyon, rasyonalizasyon vs ••. ) kontrol edilen dürtü ifade
lerine rastlanıldı. Bu tutumda kronik ve kronik olmayan psikosomatikler açısın
dan her hangi bir farklılık görülmedi.
Şizofrenler için ise hipotezimiz tümüyle doğrulanmış durumda: Şizofren
hastalar gerçeklerin değerlendirilmesinde regresif tutumların yanında üst düzey
kontrol mekanizmaları da sergilediler. Diğer bir değişle sübjektif, otistik, idi
yosenkretik düşünce özelliklerinin yanında yüksek düzeyde soyutlama, bütünleş
tirme, yaratıcıl~ zengin hayal gücü, duygusal katılım gibi özelliklere de rast
lanıldı. Dürtü ifadelerinde de, hipotezimizi doğrular tarzda, çiğ regresif dürtü
ifadelerinin yanında ost düzey savunma mekanizmalarına da rastlanıldı.
Sonuç olarak şizofrenler kognitif ve affektif gelişim düzeyleri açısından
son derecede heterojen bir tutum sergilediler. Dolayısıyla belirli bir döneme
saplanma ve o dönemin özelliklerine göre fonksiyon yapma türünden bir tutu
ma rastlanılmadı. Yalnız kronik şizofrenler kognitif testlerde formel düşünce
özelliklerini hiç göstermeyerek ve mantık öncesi dönemin düşünce özelliklerini
daha sık göstererek kognitif gelişimin en alt düzeyinde yer aldılar. Aynı tutu
ma Rorschach testinde rastlanılmadı. Kronik olmayan şizofrenler ise aynı hete
rojen tutumu hem kognitif testlerde hem de Rorschach testinde gösterdiler.
- 79 -
Psikosomatik hastalar ise kognitif testlerde ve Rorschach testinde fark
lı tutumlar sergilediler. Kognitif testlerde mantık öncesi döneme özgü düşünce
biçimine rastlanılmadı ve hastalar formel düzeyde de fonksiyon yapabildiler
(kronik psikosomatikler hariç). Buna karşılık Rorschach'da hem somut mantık
düzeyine paralel bir tutum gösterdiler (özellikle F.2 için}; hem de dürtü kont
rolündeki ve algı organizasyonundaki performansları şizofrenlerin performansıy
la aym paralelde gitti, yani primer süreçlerin de görüldüğü, daha regresif-ilkel
bir tutumları oldu.
Bu sonuçlardan iki kayda değer nokta çıkartıyoruz:
Kronik psikosomatikler Rorschach'da, genel psikosomatik örneklemine
uygun bir tutum içindeyken, kognitif testlerde şizofren grubunun performansına
tümüyle benzer bir performans gösterdiler.
Kronik şizofrenler genel şizofren örnekleminin tersine, kognitif testler
de hiç formel döneme özgü düşünce özellikleri göstermediler. Buna karşılık
Rorschach testindeki tutumları genel olarak şizofrenlerin tutumuna paralel git
ti.
Sembolik fonksiyonu genel anlamıyla, yani gösteren ve gösterilen ilişki
sinin varolduğu bir temsil sistemi olarak ele aldığımızda, bu fonksiyonun çocu-/
ğun kognitif ve affektif gelişimine paralel olarak ilkel düzeyden üst düzeylere
doğru geliştiğini söylemiştik. Ego-nonego ayırımının yapılamadığı adüalist dö
nemde gösteren ile gösterilen (temsil eden ve temsil ettiği şey) de birbirinden
ayrılmadığı için sembolik fonksiyondan SÖZ edilemiyordu. Bu dönem Piaget'nin
tanımlamış olduğu Sensori-motor döneme, yani zekanın sadece sensoryel uya
ranlara verilen motor tepkilerden, dolayısıyla sadece eylemden ibaret olduğu
döneme tekabül ediyordu. Eylemin içe alınması ve ego-nonego ayırımının yapıl
masıyla birlikte sembolik fonksiyon başlıyordu. Bu fonksiyon 2-7 yaş arasında,
çocuğun mantık öncesi döneme özgü düşünce biçimine paralel olarak, symbolic
equation'lar şeklinde ortaya çıkıyordu: asimilasyon mekanizmasının hakim olma
sı sonucu gösteren ile gösterilen aynı şey oluyor, gerçek egoyla idantifye olu
yordu. Bu durumda sembol dış gerçeğin yerini alıyor ve hiçbir sosyal niteliğe
sahip olmaksızın çocuğun sübjektif yaşantısını ifade eden bir araç özelliğini ta
şıyordu. Mantıksal işlemler dönemine geçişle birlikte sembolik fonksiyon da sos-
- 80 -
yalleşiyordu. Ancak, 7-10 yaş çocuklarında aynı zamanda latens dönemine teka
bül eden bu dönemde sembolik fonksiyon iç yaşantıyı ifade eden bir araç ol
maktan çok sosyal kural ve normlara sıkı sıkı bağlı kalarak gerçeklere kendini
uydurma özelliğini taşıyordu. Normal gelişimde, bu yaştaki çocukların içinde
bulundukları sosyal ortamın normlarını sorgusuz sualsiz benimsedikleri, kendile
rini bu normlara uygun bir biçimde geliştirdikleri bilinmektedir. Çatışmalar
normalde askıya alınmıştır ve libidinal enerji öğrenmeye, sosyalleşmeye yönelik
tir. Adolesansla birlikte çocukta tüm değerler altüst olurken, yeni bir kimlik
arayışı ortaya çıkmaktadır. Artık sosyalleşme ikinci plana atılmış, gerçeğe
uyum yerine gerçeği değiştirmeye çalışma süreci başlamıştır. Kognitif alanda
bu dönemde formel işlemler ortaya çıkmaktadır. Çocuk sadece somut nesneler
üzerinde değil düşünceler, teoriler ve ihtimaller üzerinde de akıl yürütmeye
başlar. Buna paralel olarak sembolik fonksiyon da çok daha üst düzeyde bir so
yutlamaya ulaşır ve sadece objektif gerçeklere yönelmez, kişinin iç yaşantısı
ve duygularını da ifade etme aracı olarak ortaya çıkar. Bu konuda M.Okun ve
Sarfy'nin yaptıkları araştırma(25) benlik kavramının (self concept) ancak for
mel işlemler düzeyine varıldığı dönemde oluştuğunu göstermektedir. Benlik kav
ramı ise duyguların farkında olabilmeyi, introspeksiyon yapabilmeyi beraberinde
getirmektedir.
Araştırmamızda şizofren ve psikosomatik hasta gruplarımızı sembolik
fonksiyonun işleyişi açısından ele almaya çalışmış ve bunun semptom oluşumun
daki rolünü görmeyi amaçlamıştık.
Şizofrenlerde regresyonun işlem öncesi (mantık öncesi) hatta sensori
motor dönemlere kadar ulaşması sonucu ortaya sosyal niteliğini tümüyle kay
betmiş bir sembol biçiminin çıkacağını varsaymıştık. Dolayısıyla çocuktaki sem
bolik düşünceye özgü mekanizmalar ön plana çıkacak, sembol gerçeğe uyum
göstermek yerine gerçeğin yerini alacaktı. Kuşkusuz şizofreni homojen bir geri
leme olmadığından, yani şizofren hastayı çocuğa indirgemek mümkün olmadığın
dan, çeşitli gelişim dönemlerine özgü dinamikler birarada bulunacaktı. Nitekim
araştırma bulguları şizofrenlerdeki bu heterojen gerilemeyi hem kognitif hem
affektif alanda doğrulamış oldu. Yalnız kronik şizofrenler formel işlemlerde ta
mamen başarısız kalarak, daha çok somut mantık ve mantık öncesi dönemlerin
düşünce özelliklerini gösterdiler. Bunu kronik şizofrenlerde görülen zeka yıkı
mıyla bir ölçüde açıklayabiliriz. Yıkım en son edinilen becerilerin kaybolmasıy-
- 81 -
la kendini gösteriyor olabilir; bu durumda soyutlama yeteneğinin zarar görmesi
beklenebilir. Nitekim Kilburg ve Siegel'de yaptıkları araştırmada kronik şizof
renlerde formel işlemlerin kronik olmayan şizofrenlerdekinden daha fazla bozul
muş olduğunu saptamışlardır(l3).
Asıl araştırma grubumuzu oluşturan psikosomatik hastalarda ise, defisit
modelinden yola çıkarak, durumun farklı olacağını öngörmüştük. Tekrar hatırla
talım, defisit modelinde araştırmacılar psikosomatik hastaların duygularının far
kında olmada ve bunları ifade etmede çok yetersiz kaldıklarını öne sürmüşler
di. Aleksitimya olarak adlandırılan bu defisitle birlikte giden bir düşünce biçi
mine de operatuar düşOnce adı verilmişti. Bu terimleri önceki bölümlerde açık
ladığımızdan yeniden tanımlamayacağız. Diğer taraftan Shands psikosomatik
hastalarla yaptığı araştırmaların sonucunda, bu hastaların duygularını eylemde
gösterdiklerini (ağlama, bağırıp çağırma vs.) ancak introspeksiyonla duyguları
nın farkına varamadık.tarını söylemiştir(47). Hastalar duygularını ancak dışarı
dan bir gözlemci gibi izleyebilmektedirler. Duygu davranışa dönüşmediği takdir
de yani bir ihtimal olarak kaldığında bunun farkına varamamaktadırlar. Yazar
bu durumu bir soyutlama yetersizliği şeklinde ele almış ve psikosomatiklerde
bu alanda bir bozukluk olduğunu ileri sürmüştür.
Bizim amacımız araştırmacıların tespit etmiş oldukları bu özellikleri
kognitif alanda da sınamaya çalışmaktı. Böylelikle Piaget'nin kognitif şemaları
na paralel olarak bir affektif şema geliştirecektik. Nitekim şemalar kişinin dı
şarıdan ya da içeriden gelen uyaranları işleme biçimleri olarak ele alınmakta
dırlar. Kognitif şemalar obje ve düşüncelere yönelirlerken affektif şemalar da
insanlararası ilişkiler ve duygulara yöneliktirler. Araştırmamızda psikosomatik
hastaların dış ve iç verileri işleme biçimlerinde gerek kognitif gerek affektif
alanda Piaget'nin tanımlamış olduğu somut mantık dönemine özgü dinamikleri
göstereceklerini varsaymıştık. Sifneos'un Aleksitimya'sı, Marty ve de M'Uzan'
ın Pensee Operatoire'ı ve Shands'in Self Concept oluşturma yetersizliği, kanı
mızca somut mantık dönemine özgü dinamiklerdi; prelojik, sembolik düşünce
ve formel düşünce bu kavramlar içinde yer alamazlardı.
Oysa araştırmamızdan çıkan bulgular Psikosomatik hastaların, öngörüle
nin tersine, somut mantık döneminde takılmadıklarını, formel düşünce özellikle-.
rine de sahip olduklarını gösterdi. Ayrıca !<ronikleşmiş psikosomatiklerde, yine
- 82 -
öngörülenin tersine, prelojik döneme özgü düşünce biçimlerine de rastlanıldı.
Bununla birlikte affektif gelişimi değerlendirmek amacıyla uyguladığımız
Rorschach testinde hastaların duygusal uyaranları ele alış, işleyiş biçimlerinde
"pensee operatoire'a" uygun bir tutum sergilediklerini gördük: gerçeklere, duy
gusal bir anlam yüklemeden katı konformist bir şeklide yaklaşma, hayal gücü
kısırlığı, yaratıcılıktan yoksunluk, kişisel inisyatif kullanmadan olaylara pasif
bir şekilde maruz kalma. Ancak Rorschach'da çıkan bir başka özellik, bu has
taların duygusal gelişim açısından tümüyle somut mantık dönemine tekabül
eden bir affektif gelişim düzeyinde kalmadıklarını da belirtiyordu. Nitekim al
gı organizasyonu düzeyi vasat olmanın yanı sıra ilkel, senkretik özellikler de
taşıyordu; bu durum kronik psikosomatiklerde büsbütün belirgindi. Ayrıca dürtü
ve heyecanların ifadesinde son derecede regresif, hiçbir sekondarizasyon işle
minden geçmemiş, sembolleştirilmemiş dürtü patlamalarına da rastlanılıyordu.
Bu durumda iki önemli nokta ortaya çıkmış oldu:
1) Kognitif gelişim ile affektif gelişim arasında paralellik görülmedi.
Kognitif gelişim affektif gelişime göre daha üst düzeydeydi.
2) Psikosomatiklerde prelojik düşünce biçimlerine ve primer süreçlere
de rastlanıldı.
Bu aşamada tartışmamızı yukarıda belirttiğimiz iki noktayı ele alarak
sürdürmek istiyoruz.
Birinci noktayı ele aldığımızda, bu sonuç M.Okun ve Sarfy'nin savun
dukları self kavramı ile formel mantık işlemleri arasındaki determinist ilişkiyi
ilk bakışta yalanlıyor gibi gözüküyor. Ancak yazarlar normal denekler üzerinde
yapmış oldukları bu araştırmada, normal seyreden bir gelişimde formel mantık
işlemleriyle benlik kavramının oluşumu arasında belirleyici bir ilişki bulmuşlar.
Oysa bizim grubumuz bir semptom gösteren hastalardan oluşuyor. Dolayısıyla,
gelişimsel açıdan bakacak olursak affektif gelişimle kognitif gelişim arasında
bir uyuşmazlık olabileceğini düşünebiliriz. Yani psikosomatik hastalar kognitif
alanda form el düzeye ulaşmış olabilirler, ancak aff ek ti f alanda bir regresyon
ya da saplanma söz konusu olabilir. Bu konuda yine Shands'in psikosomatik has
talarla yapmış olduğu bir araştırmayı örnek gösterebiliriz(46): Araştırmasında
- 83 -
yazar; 1) organik temele dayanmayan ağrı reaksiyonu gösteren hastalar, 2) fo
bik hastalar, ve 3) psikosomatik hastalar olmak üzere 3 grubu, Piaget testleri
ve kişilik testleri aracılığıyla incelemiş. Bunun sonucunda,
1) Ağrı reaksiyonu gösteren kişilerin (genellikle göçmen işçiler) hem
kognitif şemalarının hem affe!<tif şemalarının gelişimi çok ilkel düzeyde bulun
muş. Bu kişiler somut mantık işlemlerinde başarısız kalarak prelojik döneme
özgü dinamikler göstermişler. Afektif alanda ise duygularını tanımlamada tü
müyle yetersiz kalmışlar ve benlik kavramlarını adeta kaybetmişçesine davran
mışlar.
2) Fobik hastalar ise kognitif alanda formel düzeye ulaşmanın yanı sı
ra, duyguları tanımlamada, duyguların psişik komponentlerini ortaya çıkartmada
büyük bir beceri gösermişler.
3) Psikosomatikler ise kognitif testlerde genellikle formel dönemin
özelliklerini göserdikleri halde, affektif alanda duygularının farkına varamaya
rak, introspeksiyon yapamayarak kognitif alandaki somut mantık dönemine te
kabül eden bir affektif şema gelişimi göstermişler.
Shands insight kazanmanın .bir taraftan düşünceler üzerine düşünebilme
(2. düzey soyutlama), diğer taraftan başkalarıyla olan duygusal alışverişlerin
üzerinde, değişik bakış açılarını koordine ederek düşünebilme yeteneğinin kaza
nılmasıyla gerçekleşebileceğini öne sürmüştür. Dolayısıyla psikosomatik hasta
larda düşünceler •üzerine düşünebilme yeteneğinin gelişmiş olmasına rağmen in
sanlararası duygusal alışverişler üzerine düşünebilme yeteneğinin geri kaldığını
varsaymıştır(46).
Bizim hastalarımız kognitif testlerde, Shands'in araştırmasında elde edi
len bulgulara uygun olarak form el dönemde de fonksiyon yapabilmişlerdir. An
cak Rorschach testi psi~cosomatiklerin tamamen, somut mantık dönemine teka
bül eden bir affektif şemayla fonksiyon yapmadıklarını, algı organizasyonu ve
dürtü kontrolü alanlarında prelojik döneme tekabül eden bir affektif şemaya
göre de davrandıklarını göstermiştir. Bu durum bizi ikinci tartışma konumuza,
yani psikosomatik hastalarda prelojik döneme özgü düşünce özelliklerine ve
primer süreçlere rastlanıldığı konusuna getirmektedir. Bu aşamada "pens~e
- 84 -
operatoire" kavramını yeniden ele alma mecburiyetini hissediyoruz; ancak bu
konuya geçmeden önce bizim psikosomatik grubumuzun sadece deri hastaların
dan oluştuğunu ve deri hastalıklarının kendilerine özgü bazı dinamiklere sahip
olabileceklerni belirtmek istiyoruz. Bu konuya tartışma bölümünün daha sonra
ki aşamalarında yeniden değineceğiz.
Marty ve de M'Uzan "pensee operatoire'ı" tanımlarlarken, bu düşünce
nin sensori motor "düşünce" biçimiyle olan benzerliği üzerinde durmuşlardır.
Pensee operatoire'ın amacını anksiyetenin, elem veren bir uyaranın yol açtığı
her türlü gerilimin anında, adeta eyleme geçerek giderilmesini sağlamak şeklin
de tarif eden yazarlar bu düşünceyi eylemin bir tür basit taklidi olarak gör
müşlerdir. Dürtüler sekondarizasyon, fantazmatizasyon, sembolizasyon gibi psi
şik işlenmelerden geçmeksizin ya çiğ bir şekilde ortaya çıkmakta ya da soma
tize edilmektedirler. Bu durumda yazarlar pensee operatoire ile primer süreç
ler arasında bir sürekliliğin olduğunu belritmişlerdir: "operatoire düşünce sem
bollere ya da kelimelere refere olmamaktadır. Bu düşüncenin bilinçaltıyla iliş
kisi en düşük, en az işlenmiş düzeyde gerçekleşmektedir. Operatoire düşünce
dürtüleri işleyen fantazm faaliyetlerinin adeta üzerinden atlayarak, dürtülerin
ilk başlardaki biçimlerine, yani işlenmemiş, çiğ neredeyse biyolojik hallerine
ref ere olmaktadır"(22,23). Bu gözlemlerin sonucunda araştırmacılar bu düşünce
biçimine nevrotiklerde veya genital döneme ulaşmış kişilerde rastlanılamayaca
ğı düşüncesine varmışlardır. Buna sebep olarak da, her iki durumda eyleme eş
lik eden düşünce biçiminin sadece elle tutulabilir, şimdiki zamanla ilgili ger
çeklere refere olmakla yetinmeyeceğini göstermektedirler.
J .McDougall psikotik, nevrotik ve psikosomatik dünyaları karşılaştırır
ken nevrotiğin bilinçaltındaki canavarlarını sembolleştirme yoluyla evcilleştirile
bildiğini; psikotiğin canavarlarının ise tamamen vahşi ve kontrolsüz olduklarını
ifade etmektedir. "Psikosomatik hasta ise canavarlarını kaybetmiştir. Bunlar
bir takım arkaik fantazmlar şeklinde çok derinlere gömülmüşlerdir ve burada,
tamamen tecrid edilmiş bir vaziyette ve sembol öncesi bir durumda hapsolmuş
lardır"(l 9).
Ancak operatuar düşüncenin duyguların psişik komponentlerini ifade et
mede bu denli yetersiz kalması bu düşünce biçiminin kısır ve verimsiz olduğu
anlamına gelmemektedir. Çok karmaşık ve teknik bir nitelik taşıyabileceği gibi,
- 85 -
olaylara pratik ve pragmatik yaklaşımda son derecede verimli olabilir, işbitiri
ci-çözümleyici bir düşünce olma özelliğine de sahiptir. Buna karşılık sembolik
fonksiyon açısından ele alındığında operatuar düşüncenin işaretleri (signe) kul
landığı, konvansiyonel işaretler sistemine refere olduğu ve amblemler yarattığı
söylenebilir. Metaforlar ve iç objelere ref ere olan semboller yaratmada ise ye
tersiz kalmaktadır. Bu durumda sanat ve gerçek yaratıcılık alanında pek fazla
bir fonksiyonu olduğu söylenemez(l0,23).
Bu tür bir yetersizliği kognitif testlerde yakalamanın hemen hemen im
kansız olduğu da apaçık ortadadır. En azından bu yetersizliğin kendisini somut
mantık dönemine saplanma biçiminde göstermemesi gerekir. Eğer bir defisit
varsa bu, sembolik fonksiyonun ilk oluşum aşamalarında aranmalıdır. Belki de
bizim psikosomatik hastalarımızın (özellikle kronik olanların) kognitif testlerin
de zaman zaman ortaya çıkan mantık öncesi döneme özgü düşünce özellikleri
bu oluşum aşamasındaki bozuklukları yansıtmaktadır.
Psikosomatik kavramıyla ilgili araştırmaların bir bölümü psikosomatik
semptom oluşumunu psikotik süreçlerle karşılaştırarak açıklamaya çalışmakta
dır. Bu konuda Stephanos'un "Gelişimin İlk Dönemlerindeki Patolojik İdantifi
kasyonların Psikosomatik Ekonomi Üzerindeki Etkilerini" inceleyen bir yazısını
örnek gösterebiliriz(53): Yazar bu araştırmasında psikosomatik sürecin nevrotik
süreçten tamamen farklı olduğunu ve psikosomatik saplanmaların çok derinler
de, biyolojik sistemde yer aldıklarını ifade ediyor. "Bizim görüşümüze göre
psikosomatiklerde söz konusu olan, çocukluk dönemlerine ait psişik çatışmala
rın harekete geçmesi değildir. Bu duruma nevrotiklerde rastlanılır. Psikosoma
tik semptom kişinin psiko-biyolojik sistemindeki bir bozukluğun etkisiyle ortaya
çıkar. Bu bozukluğun daha ileri dönemlerde yeniden gündeme gelmesi sonucu,
kişinin psişik savunma mekanizmaları yıkılınca hastalık meydana gelir. Böyle
bir süreçte kişi bir an için kendi intrapsişik yaşantısından kopar. Vücudu fizyo
lojik bozuklukların ve somatik bir deteryorasyona hatta ölüme kadar varabile
cek yıkıcı biyolojik güçlerin etkisi altına girer"(53). Stephanos böylesine labil
bir biyo-psişik dengenin oluşumunu erken bebeklik dönemindeki patolojik idanti
fikasyonlara, yani anne bebek ilişkilerindeki bozukluklara bağlamaktadır. Çocu
ğun anneyi içe alıp fantazmlarında yaşatabilme yeteneğine sahip olmaya başla
dığı dönemde, gerilimli-früstre edici ilişkiler biyo-psişik homeostazisin ve geli
şimin bozulmasına sebep olmaktadır. Psikosomatik belirtiler veren kişi fantaz-
- 86 -
matizasyon sürecinde sorunlarla karşılaşmış, bu alanda çok ciddi inhibisyonlara
uğramış kişidir. Fantazmatizasyon, früstrasyonun yol açtığı anksiyeteyi gideri
ci bir savunmadır; bu tür bir savunmadan yoksun olan psikosomatik hasta dür
tülerinin yarattığı anksiyeteyi somatik yollarla boşaltacaktır. Semptomu sadece
boşalım sağlamakta, hiç bir uzlaştırıcı, sembolik fonksiyon görmemektedir. Has
ta bir früstrasyon durumuyla karşılaştığında ilkel dönemlerdeki psiko-biyolojik
korunma mekanizmalarına başvurmaktan başka bir şey yapamaz. Yazar psikoso
matik fenomeni narsistik bozukluklara ve psikotik yapıya benzetmektedir. Üçü
nün de obje ilişkilerinde pregenital bir bozukluğu yansıttıklarını ileri sürmekte
dir.
Spitz, Diatkine ve Siman da Stephanos'un görüşlerine paralel bir şekil
de, psikosomatik semptomun soma-psişe ayırımının yapılmadığı çok ilkel bir dö
neme gerilemeyle ortaya çıktığını ileri sürmektedirler. Bu durumda semptomu
oluşturacak olan savunma mekanizmalarının psişik mekanizmalar değil, fizyolo
jik mekanizmalar olacağını savunuyorlar(2, 7).
Psikosomatik semptomun oluşum sebeplerini anlamaya yönelik gelişim
sel araştırmaların yanında psikosomatik kişilik kavamıyla ilgili araştırmalar da
bulunmaktadır. Bunların bir bölümünde psikosomatik kişilik şizofenik kişilik özel
likleriyle karşılaştırılmakta ve aradaki ortak noktalara dikkat çekilmektedir.
Pope ve Scott yukarıda sözü edilen araştırmacılar gibi, psikosomatik hastalığa
yatkın kişinin hayatının çok erken dönemlerinde ciddi bir tehdit oluşturan uya
ranlarla karşılaştığını ve bu tür tehlikelere karşı korunmak için gerekli olan
psişik savunma mekanizmalarını geliştiremediğini ifade etmektedirler. "Psikoso
matik hasta tehlikelerle mücadele edeceğine, yaşantısını dar kalıplar içine so
karak bu tehlikelerden her ne pahasına olursa olsun uzak durmaya çalışır. Kişi
liğinin zayıf ve kritik bölgesi böylelikle korunma altına alınmıştır; ancak hasta
ne iç güvensizliğine karşı duyarsızlaşmış ne de içinde bulunduğu zor durumu
ortadan kaldırmaya yönelik psişik mekanizmalar geliştirebilmiştir"(59). Bizim
hastalarımızın F-2 faktöründe, yani gerçeklerin ego fonksiyonlarıyla ele alınış
biçiminde anlamlı olarak ikinci gelişim düzeyinde yer almaları bu tespiti doğru
luyor. Bizim psikosomatiklerimiz de gerçekler karşısında kendilerinden hiçbir
şey katmayan, duygularını ifade edemeyen ve olaylar karşısında kesin mesafe
ler alıp bunlara adeta seyirci kalan bir tutum gösterdiler. Ayrıca araştırmacı
lar psikosomatik hastaların psikolojik testlerde kronik, gerilemiş psikotik hasta-
- 87 -
ların verdikleri tepkilere benzer tepkiler verdiklerini gözlemlemişlerdir. Testler
de düşünce bozukluklarının, idiosenkretik algılamaların varlığını gösteren kuv
vetli belirtiler bulunmakta, ancak hastaların gözlemlenen davranışlarında bu
tür bozukluk belirtilerine rastlanılmamaktadır(38). Bu bulgular bizim hastaları
mızda da primer süreçlerin, çiğ ilkel dürtü ifadelerinin varlığıyla doğrulanmak
tadır. Yine ayrıca psikosomatik hastalarda algı gelişimi açısından bizim bulgu
larımızı destekleyen ortak özellikler de görülmüştür. Duygusal bir uyaran karşı
sında bu hastalar beklenmedik ve aşırı bir duyarlılık gösterebilmektedirler.
Uyarana tepkileri ölçOsüz ve mübalağalı olmaktadır. Normalde kişi bir duygu
sal uyaran karşısında uyaranın yoğunluğuyla doğru orantılı yoğunlukta bir duy
gusal tepki verirken psikosomatik hastaların tepkisi çiğ ve ayrışmamış olarak
ortaya çıkmak.tadır. Hasta düşük ve yüksek düzeydeki bir uyaran arasındaki far
kı algılayamamakta ve her ikisine de aynı şiddette tepki vermektedir. Bu tes
pitler Cleanes, Tanons ve Kantor'un psikosomatiklerde gözlemledikleri ilkel
perseptüel algı düzeyini de desteklemektedir(4). Yazarlar algı gelişiminin, baş
langıçtaki yaygın, belirsiz ve global reaksiyonlardan bütünleşmiş, farklılaşmış
paternlere doğru ilerlediğini ifade etmektedirler. Psikosomatiklerdeki ilkel al
gılama biçiminin ise onları stres karşısında zayıf bıraktığını, çünkü zıt duygula
rı, çatışmalı durumları entegre edemediklerini, olaylar arasındaki bağlantıları
algılayamadıklarından stres yaratabilecek durumları önceden sezemediklerini ve
son olarak da algının sınırlarının belirsiz oluşu nedeniyle stres durumlarını izo
le edemediklerini, bütün hayatlarına genelleştirdiklerini savunmaktadırlar. Bi
zim araştırmamızda da psikosomatik hastalar algının organizasyon düzeyi açı
sından ya vasat-basit ya da sınırları belirsiz, entegre edilmemiş, parça-bütün
ilişkileri bozuk bir algılama düzeyi gösterdiler.
Son olarak, psikosomatik süreç-şizofrenik süreç paralelliği konusunda
organik bir görüşe de yer vermek istiyoruz: Nemiah, Freyberger ve Sifneos,
Steven'in şizofrenideki yetersiz filtraj hipotezinden yola çıkarak, psikosomatik
lerdeki aleksitimiya, duygu ifadesi ve fantazi eksikliğini beyindeki paleostria
tral dopamin yolunun bozuk işleyişine bağlamışlardır. Şizofrenide duygu ve dü
şünce alanlarında görülen aşırı ve gevşek akış nasıl yetersiz bir filtraja bağlıy
sa, psikosomatiklerdeki bu sözü edilen özellikler duygu ve düşünceleri ileten
nöral impulsların aşın filtrajından, hatta bloke edilmesinden kaynaklanmakta
dır. Bu yönüyle aleksitimik fenomen ve buna bağlı olarak ortaya çıkan psiko
somatik hastalık şizofreninin ters yüz edilmiş şeklidir(48). Yazarlar bu konuda-
- 88 -
ki hipotezlerini güçlendirmek üzere Pedder'in (1969) Londra'da, hastanede yap
tığı gözlemi örnek olarak göstermektedirler: Hospitalize edilen şizofrenler ara
sında psikosomatik bozukluk gösterenlerin sayısı, bu grupla eşleştirilmiş kontrol
grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Ayrıca aynı kişi
de şizofrenik belirtiler ortadan kalktığında, psikosomatik bozuklukların ortaya
çı.'ttığını ya da tersi olduğunu gösteren araştırmalar yine bu yazarların hipotez
lerini doğrular yöndedir(48).
- 89 -
SONUÇ VE YORUM
Araştırmamızda psikosomatik deri hastalarını şizofrenlerle karşılaştırma
fikri, klinikte yürütülen çalışmalar sırasında bu 2 hastalık grubunun Rorschach
testinde birbirine benzer tepkiler verdiklerini gözlemlememiz üzerine doğmuş
tu. Bunun sonucunda psikosomatik deri hastalarını ve şizofrenleri hem kognitif
hem affektif açıdan, gelişimsel bir bakış açısıyla incelemeye çalıştık. Amacı
mız, giriş bölümünde de belirttiğimiz gibi, psikosomatik semptom formasyonu
na sembolik fonksiyonun gelişimi konteksti içinde bir açıklama getirmeye ça
lışmaktı.
Sonuçta araştırma bulgularımız psikosomatik deri hastalığıyla şizofreni
arasında, incelenen dinamikler açısından bazı benzerlikler ve bazı farklılıklar
olduğunu gösterdi.
Benzerlikleri şöyle özetleyebiliriz:
a) Psikosomatik deri hastaları, tıpkı şizofrenlerde olduğu gibi, affektif
fonksiyonlar açısından primer süreçlerin, çiğ dürtü ifadelerinin ve ilkel bir algı
lama biçiminin varlığını gösteren tepkiler verdiler.
b) Kronik psikosomatik deri hastaları cognitif alanda da, şizofrenlerde
olduğu gibi, prelojik, sembolik döneme özgü düşünce özellikleri gösterdiler.
Farklara gelince:
a) Kronik olmayan psikosomatik deri hastaları şizofrenlere oranla çok
daha tutarlı ve üst düzeyde bir kognitif gelişim gösterdiler.
- 90 -
b) Gerçeklerin affektif kontrolü, gerçeklerle başetme açısından psikoso
matik deri hastaları daha çok, duygusal katılıma yer vermeyen, olaylara pasif
bir şekilde seyirci kalan, aşırı objektif olmaya çabalayan ve içgörüden yoksun
bir tutum sergilediler. Buna karşılık şizofrenlerde ise hem aşırı sübjekitf tu
tumlara hem de duyguların kullanılabildiği daha zengin ve kişisel bir fonksiyon
biçimine rastlanıldı.
Bu bulguları sembolik fonksiyon ve buna bağlı olarak semptom formas
yonu açısından yorumlayacak olursak:
Şizofrenlerde sembolik fonksiyonun gösteren ile gösterilen arasındaki
ayırımın kalktığı bir "symbolic equation" şeklinde ortaya çıktığını teorik bölü
mümüzde açıklamıştık. Bunun belirtilerini kavramsal düşünce alanındaki bozuk
luklarda, mantık öncesi döneme özgü düşünce biçimlerinde, somutlaştırmalarda,
kontaminasyonlarda, over-inclusive thinking'de v.s. görmekteyiz. Kognitif alan
daki bu belirtilerin yanısıra affektif alanda primer süreçlerin varlığı, ego - non
ego ayırımının ortadan kalkmış olması, sübjektif yaşantının objektif yaşantının
yerini alması gibi belirtiler de symbolic equation'ın varlığına işaret etmekte
dir. Sonuç olarak hallüsinasyonlar, hezeyanlar, otizm gibi şizofrenik semptom
lar bu tür bir sembolik fonksiyonun varlığına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Piaget'nin terminolojisinden yola çıkarak, şizofrenlerde dengelenmenin asimilas
yon mekanizmasının baskın oluşu sonucu bozulduğu söylenebilir(l4). Dolayısıyla
mantık öncesi dönemindeki çocuğun sembolik düşünce biçimi bütün alanlarda
kendini göstermektedir. Psikanalitik anlamdaki sembolün ise gösteren ile göste
rilen arasındaki sübjektif ve bilinçaltı ilişkisi ortadan kalkmış, sembol sembol
leştirdiği şeyin kendisi olarak algılanmaya başlanmıştır. İşte bu nedenle şizof
renik semptom temsil etme özelliğini yitirmiştir; bilinçaltının çiğ bir şekilde
ortaya çıkmasından ibarettir(2). Ancak şizofrenlerde ilk önce dürtü ile onun
psişik temsilcisi arasında ayırım olmuş, ardından regresyon nedeniyle bu ayırım
ortadan kalkmıştır.
Psikosomatik deri hastalarına bu açıdan yaklaştığımızda ise sembolik
fonksiyonun kognitif alanda ve aff ektif alanda farklı bir şekilde işlediğini görü
yoruz. Kognitif alanda sembolik fonksiyon, hastaların formel işlemleri kullana
bilmelerinin de gösterdiği gibi, bozulmamıştır. Yüksek düzeyde bir entellektüel
soyutlamaya, hipotezler ve ihtimaller üzerinde akıl yürütmeye imkan verecek
- 91 -
bir düzeydedir. Ancak affektif alanda farklı bir tutum gözlemlenmektedir: duy
guların psişik komponentleri temsil edilememekte, dolayısıyla sembolleştirileme
mektedir. Hastaların ya, duyguları yokmuş farzederek tamamen kognitif düzey
de fonksiyon yaptıkları (f2 faktörünün anlamlı olarak 2. kategoride yer alma
sı), ya da duyguların işlenmemiş olarak çiğ dürtüsel bir şekilde ortaya çıktık
ları (F3 faktörünün aynı zamanda 1. kategoride yer alması) görülmektedir.
Sembolik fonksiyonla ilgili teorik bölümde iki tür temsil sisteminden söz etmiş
tik: bunlardan birincisi daha çok sosyalleşmiş, entellektüel dilin temsil sistemi
olan işaret (signe) idi. Duygusal dilin, dolayısıyla da daha az sosyalleşmiş bir
dilin temsil sisteminin ise sembol olduğunu belirtmiştik. Bu ayrımdan yola çı
karak psikosomatik hastaların işaretler sistemini kullanmada güçlükleri olmadı
ğı, ancak sembol kullanmada yetersiz kaldıkları söylenebilir. Bu hastalarda sem
bolik fonksiyon metaforlara değil sadece metonimlere bağlı kalmakta ve ger
çek yaratıcılık ile orijinal düşüncenin yolları tıkanmış olmaktadır. Bu durumda
psikosomatik semptom da temsil edici bir özelliğe sahip değildir; duyguların
içselleştirilmemiş yani psişik temsilciler haline gelmemiş bir ifadesinden ibaret
kalmaktadır. Yine buradan yola çıkarak psikosomatik semptomun eylemden baş
ka bir şey olmadığını söyleyebiliriz. Piaget'ci gelişim dönemleri açısından ola
ya bakacak olursak, psikosomatik semptom sensori-motor dönemin bir fonksi
yon biçimi olarak ortaya çıkmaktadır. Semptom duygusal eylemin (ağlama, kız
ma v.s.) basit bir taklidi olmaktan öteye gitmemektedir. Burada da egonun
psişik fonksiyonları gerçeği assimile etmemekte, sadece ona akomode olmakta
dır. Denge bu sefer de akomodasyon mekanizmasının ön plana çıkmasıyla bo
zulmaktadır. Psikosomatik hasta duygularına bir anlam yükleyememekte, yani
bunları daha önceden yaşanmış ve içselleştirilmiş duygusal şemalara assimile
edememekte, böylece bunlara sübjektif bir değerlendirme getirememekte, duy
guları hiçbir şekilde değiştirmeden, fizyolojik biçimleriyle bıkıp usanmadan tek
rarlamaktadır.
Duyguların ele alınışı alanında bu tür bir tutum gösteren psikosomatik
hasta, olayların kognitif yönden ele alınışında herhangi bir bozukluk gösterme
diğinden gerçekleri test etme, gerçeklere uyum gösterme konularında "normal"
bir tutum içinde olmaktadır. Hasta "yoğun regresif eğilimlerini toplumca kabul
edilebilir bir şekilde, organik hastalık görUntüsü altında yaşayabilmektedir"(38).
Bu hipotez, bizim araştırmamızda kronik psikosomatik deri hastalarının kogni
tif testlerde de şizofrenlerin tepkilerine benzer tepkiler vermelerini bir ölçüde
- 92 -
açıklayabilir. Hastalığın uzun sürmesi ve hastalık aracılığıyla regresif eğilimle
rin sürekli yaşanabilmesi (yakın fiziki temas isteklerinin merhem ve diğer fi
ziksel tedavi yöntemleriyle karşılanması, itici görüntünün bahane edilerek sos
yal çevreyle ilişkilerin en aza indirgenmesi ve bir tür otizm içine girilmesi
v.s.) belki de bu hastaların algılama, muhakeme gibi kognitif fonksiyonlarında
da bir gerilemeye yol açmaktadır.
Nihayet bizim psikosomatik grubumuzda sadece deri hastalarının yer
aldığını kaydetmek istiyoruz. Alexander ve psikanalitik görüşü benimsemiş di
ğer yazarların psikosomatik teorileri, tutulan organ ile psiko-sexüel gelişim ba
samakları ve bu basamaklara özgü fonksiyon biçimleri arasında bir ilişki oldu
ğunu vurgulamaktadır. Bu durumda deri primer narsistik dönemin, yani anob
jektal-adüalist dönemin erojen organı olarak ortaya çıkmakta ve psiko-sexüel
gelişimin en alt basamağında yer almaktadır. Diğer taraftan, çeşitli deri has
talıkları gösteren bir hasta grubuyla yapılmış bir araştırma bu hastaların obje
ilişkilerinin narsistik bir düzeyde biçimlendiğini göstermiştir. "Deri döküntüleri
nin ortaya çıkması ise kişinin bir sevgi objesiyle gerçekleştirmiş olduğu narsis
tik homeostazisi tehdit eden olayların hemen akabinde olmaktadır". Yazarlar
deri hastalarındaki ilişki biçimini "ilkel ayrışmazlık durumunu (anobjektal duru
mu). aşmış, ancak sevgi objesindeki, onu kendisinden ayıran özellikleri kabul
edemediği için, gelişimi durmuş bir ilişki" olarak değerlendirmektedirler. "Psiko
somatik deri hastalığı olan kişi ilişkisini sürdürebilmek için sürekli olarak kar
şısındaki ile kendisi arasında bir aynı olma fantazisini geliştirmek zorunda
dır"{l 2). Bu fantazi ise Melanie Klein1in tanımladığı şizo-paranoid dönemin ob
je ilişkisine çok benzemektedir.
Araştırmamızda psikosomatik grubuyla şizofren grubu arasındaki para
lellikler bir ölçüde, deri hastalığının bu ilkel karakteristiklerinden de kaynakla
nabilir. Bu yüzden araştırmanın, diğer psikosomatik hastalıkları (örneğin oral
saplantı için ülser ve astım, anal saplantı için kolit, genital saplantı için ame
nore v.s.) kapsayacak şekilde yapılması kuşkusuz çok daha zengin bulguların el
de edilmesini sağlayacaktır.
- 93 -
ÖZET
Araştırmamızda Psikosomatik Deri Hastalıkları ile Şizofrenleri, sembo
lik fonksiyonun işleyişi açısından karşılaştırdık. Amacımız bir komünikasyon
tarzı, yani işaretler sistemini kullanan bir temsil mekanizması olarak ele aldı
ğımız semptomu (özellikle psikosomatik semptomu) hem kognitif hem affektif
açıdan incelemekti. Bunu gerçekleştirebilmek için gelişimsel metoddan yola
çıktık. İki hasta grubuna da Piaget Test Bataryasından seçtiğimiz Üçlü Sınıf
landırma (Somut mantık işlemleri) ve İkili Eşleştirme (Formel mantık işlemle
ri) Testlerini uyguladık. Ayrıca semptomun affektif dinamiklerini inceleyebil
mek için Rorschach Testini kullandık.
Araştırmadan elde edilen bulguları şu şekilde özetleyebiliriz:
1- Psikosomatik Deri Hastaları kognitif testlerde Formel Döneme özgü
düşünce özelliklerini sergilediler; dolayısıyla da, hipotezimizde öngördüğümüz
gibi somut mantık döneminde takılmadıklarını gösterdiler.
2- Buna karşılık kronikleşmiş psikosomatik deri hastaları kognitif test
lerde şizofrenlerinkine benzer bir tutum sergileyerek mantık öncesi döneme öz
gü düşünce özelliklerini gösterdiler.
3- Psikosomatik Deri Hastalarının Rorschach Testindeki performansları,
gerçeklere affektif yaklaşımın son derecede kısır olduğunu, hastaların olaylara
duygusal bir katılım göstermeden pasif ve konformist bir şekilde seyirci kal
dıklarını gösterdi. Bu açıdan Piaget'nin Somut Mantık Dönemine tekabül eden
bir affektif şemaya uygun tarzda hareket ettiler.
- 94 -
4- Bunun yanında deri hastaları, yine şizofrenlerin tutumuna çok ben
zer şekilde, algı organizasyonu, dürtü kontrolü ve primer süreç - sekonder sü
reçlerin kullanımı açısından ise ilkel bir gelişim düzeyinde yer aldılar.
Sonuç olarak Psikosomatik Deri Hastalarını sembolik fonksiyonun işleyi
şi açısından ele aldığımızda, bu hastaların temsil sistemini kullanmada kognitif
yönden bir güçlükleri olmadığı (kronikleşmişler hariç), ama buna karşılık sembo
lik fonksiyonun affektif kullanımında çok yetersiz kaldıkları; hatta şizofrenle
rin gerilemiş oldukları seviyeden de geriye, belki sensori-motor döneme kadar
geriledikleri düşünülmektedir. Böylelikle psikosomatik semptomun gerçek bir
sembol olmadığı, duygu ve dürtülerin biyolojik-fizyolojik bir boşalımından iba
ret kaldığı hipotezi bizim araştırmamızda da dğrulanmış olmaktadır.
- 95 -
RESUME
Dans cette recherche nous avans essaye de comparer du point de vue
de la fonction symbolique un groupe de malades dermatologiques psychosoma
tiques avec un groupe de schizophrenes.
Notre but etait d'etudier le symptôme (precisement le symptôme
psychosomatique) que nous envisageons comme un mode de communication,
done un mecanisme de representation utilisant le systeme des signes, selon
son double aspect a la fois cognitif et aff ectif.
Nous avons choisi comme methode de recherche la methode genetique
- developpementaliste. Notre procedure consistait en l'application a nos deux
groupes de patients 2 tests cognitifs choisis parmis les testS'. piagetiens: la
Trichotomie pour etudier les operations logiques concretes; les Arrangements
pour etudier les operations logiques formelles. En outre, pour pouvoir mieux
entrevoir les dynamiques affectifs sous-jacent au symptôme, nous avans fait
recours au test de Rorschach.
Les resultats obtenus peuvent etre resumes comme suit:
1- Nous avons pu rencontrer chez les patients dermatologiques psycho
somatiques des caracteristiques propre a la pensee formelle. Ceci est en
contradiction avec notre hypothese dans laquelle nous avions prevu que ces
patients devaient etre fixes au stade des operations logiques concretes.
2- Par contre les malades dermatologiques chroniques ont montre une
attitude comparable a celle des schizophrenes au cours des test cognitif s.
- 96 -
C'est a dire nous avons observe chez
la pensee preoperatoire-symbolique.
eux des caracteristiques propre a
3- En ce qui concerne les resultats obtenus au test de Rorschach,
nous avons remarque que les patients psychosomatiques avaient un mode
d'apprehension du reel assez rigide et pauvre. İls ne demontraient pas une
approche affective et restaient passifs devant les evenements sans pouvoir
s'y engager emotionnellement et sans pouvoir faire preuve d'initiative. tıs
adoptaient devant leurs emotions une attitude d'observateur passif et
conformiste. De ce point de vue nous pouvons dire, en nous appuyant sur la
formulation de Shands qu'ils se situent a un stade affectif correspondant au
stade des operations concretes decri t par Piaget.
4- En outre ces memes malades faisaient preuve, tres semblablement
aux resultats obtenus par les schizophrenes, d'un mode d'organisation
perceptuel tres primitif. Du point de vue contrôle des impulsions et utilisa
tion des processus primaires et secondaires nous avons pu mettre en evidence
des ressemblances assez importantes avec les performances des schizophrenes.
En conclusion nous pouvons deduire que, pris en ce qui concerne la
fonction symbolique, les malades dermatologiques psychosomatiques n'ont pas
de dif ficultes a utiliser le systeme de representations sous son aspect
cognitif. Cependant l'utilisation de ce meme systeme sous son aspect affectif
reste tres insuffisant. Ceci nous permet de penser que les malades dermato
logiques psychosomatiques ont regresse a un stade peut-etre inferieur a celui des schizophrenes, voir jusqu'au stade sensori moteur. Mais nous voulons
bien preciser que cette regression porte uniquement sur la representation des
affects et emotions et non pas sur la pensee. De cette façon l'hypothese
selon laquelle le symptôme psychosomatique ne serait pas un vrai symbole
representant un conflit quelconque et qu'il se reduirait a une simple decharge
bio-physiologique des impulsions se revele etre verifiee egalement dans notre
recherche.
- 97 -
KAYNAKLAR
1- A YDEMİR,E.H.: Psoriasis Vulgaris'in Etyolojisinde Fokal Enfeksiyon Odakla
rının Rolü. Uzmanlık Tezi.
2- BERGERET,J.: Psychologie Pathologique. Masson. 2. Baskı.
3- BLATT,S.J.: Thought Disorder and Boundary Disturbances in Psychoses. J.
Consult. Clin. Psychol. 42:370-81, 1974.
4- CLEMES,S., TANONS,J., · KANTOR,R.: Level of Perceptual Development
and Psychosomatic Illness. J. Project. Techniques 27:279-87, 1967.
5- COLLOQUİUM on Symbol Formation. Int. J. Psychoanal. 59 (2-3): 321-8,
1978.
6- DUDEK,S.Z.: A Longitudinal Study of Piaget's Developmental Stages and
the Concept of Regression il. J. Pers. Assess. 36:468-78, 1972.
7- F AİN,M.: Regression et Psychosomatique. Revue Française de Psych
analyse. 451-456, 1966.
8- FISH,F.J.: "Schizophrenia". Bristol: J ohn Wright and Sons Ltd. 1962.
9- FREUD,A.: Le Normal et le Pathologique chez l'Enfant. Gallimard, 1968.
Paris.
- 98 -
10- GARDNER,H.: Development Psychology after Piaget: an Approach in
Terms of Symbolization. Hum. Dev. 22(2), 73-88, 1979.
11- HOLT,R.: Methods in Clinical Psychology, Yol. 1: Projective Assessment.
Plenum Press 1978.
12- KAPLAN: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Sadok-Kaplan. 4. Ed.
Vol. I.
13- KILBURG,R.R.: Formal Operations in Reactive and Process Schizophrenics.
J. Consult. Clin. Psychol. 40:371-6, 1973.
14- KİTSİKİS,E.: Quelques Aspects des Activites Cognitives du Schizophr~ne.
Annales Medico-Psychologiques. No. 2, 197-236. Yıl 133, Cilt 1.
15- KİTSİKİS,E.: Piagetian Theory and its Approach to Psychopathology. Am.
J. Ment. Deficit. 77:694-705, 1973.
16- KOPTAGEL-İlal,G.: Psoriasis'in Psikosomatik Yönü. VII. Ulusal Dermatoloji
Kongresi Ki tabı. Bursa 198x0.
17- KOPTAGEL,G., NEMLİOĞLU,F.: Dermatolojik Hastaların Psikosomatik İnce
lemesi. VII. Ulusal Dermatoloji Kongresi Kitabı. Bursa 1980.
18- KOUPERNİK,Dailly: Developpement Neuro-Psychique du Nourrisson. P.U.F.
1972.
19- LERNER,M.: Psychosomatics from Developmental Aspects; Psychotherapy
with a Girl with Ulcerative Colitis. 13. Avrupa Psikosomatik Kongresi Ki
tabı. S.343-353, İstanbul 1981.
20- LESTER,E.: Symbol and Symptom in Childhood. Can. Psychiatr. Assoc. J. 18:42-6, 1973.
21- LİPOWSKİ,Lipsitt, Whybrow: Psychosomatic Medicine. Current Trends and
Clinical Applications. Oxford University Press 1977.
- 99 -
22- MARTY, de M'uzan: La Pensee Operatoire. Revue Française de Psych
analyse. XXIIL Congres des Psychanalystes de Langues Romanes.
23- de M'UZAN: Psychodynamic Mechanisms in Psychosomatic Symptom
Formation. Psychother. Psychosom. 23(1-6):103-10, 1974.
24- NEMİAH,J.: Alexithymia. Psychother. Psychosom. 28: 199-206, 1977.
25- OKUN,M.A.: Adolescence the Self Concept and Forma! Operations. Adoles
cence, 12 (47):373-9, 1977.
26- ONSUN,N.: Vitiligo Etyopatogenezinde Psikosomatik Faktörlerin Rolü. Uz
manlık Tezi. İstanbul 1981.
27- ORAL,Ö.: Peladın Etyopatogenezine Genel Bir Bakış. Uzmanlık Tezi.
28- ÖZBEK,A., ODAĞ,C.: Psikosomatik Tıp. A.O. Tıp Fakültesi Yayınlarından.
No 366, 1978. Tercüme.
29- PİAGET,J.: Biologie et Connaissance. Gallimard, 1967.
30- PİAGET,J.: La Formation du Symbole chez l'Enfant. Delachaux. et Niestle,
Paris 1978.
31- PİAGET,J.: La Genese de l'İdee de Hasard chez l'Enfant. P.U.F. 1974.
32- PİAGET,J.: La Genese du Nombre chez l'Enfant. Delachaux et Niestle. Pa
ris 1980.
33- PİAGET,J.: La Genese des Structures Logiques Elementaires. Delachaux
et Niestle. Paris 1980.
34- PİAGET,J.: La Psychologie de I'Enfant. Que-Sais-je, P.U.F.
35- PİAGET,J.: La Psychologie Genetique. Que-Sais-je, P.U.F.
- 100 -
36- PİAGET,J.: Six Etudes de Psychologie. Ed. Gonthier SA Geneve, 1964.
37- PİERLOOT,R.A.: Recent Research in Psychosomatics. Introduction. Psych
other. Psychosom. 18:1-11, 1970.
38- POPE,Scott: Psychological Diagnosis in Clinical Practice. Oxford Univer
sity Press, 1967.
39- RODRİGUEZ,R.: La Fonction Symbolique chez l'Enfant Psychotique.
Schweizerische Geselschaft für Psychiatrie Protokol der 147. Versaalung
vom 4. bis 1970.
40- ROSALATO,G.: Symbol Formation. Int. J. Psychoanal. 59-303, 1978.
41- SCHAFER,R.: Psychoanalytic Interpretation in Rorschach Testing. Grune
and Stratton ine., 1954.
42- SCHIMKANAS,A.M.: Conceptual Deficit in Schizophrenia: a Repraisal. Br.
J. Med. Psychol. 45:149-57, 1972.
43- SEGAL,H.: on Symbolism. Int. J. Psychoanal. 59, 315, 1978.
44- SEGAL,H.: Notes on the Formation of the Symbol. Rev. Française Psych
analytique. 34:685-96, 1970.
45- SEGAL,H.: On Symbolism. Int. J. Psychoanal. 59, 315, 1978.
46- SHANDS,H.: Disability, Psychosomatic Disease and Psychoneurosis.
Psychother. Psychosom. 27: 179-187, 1977.
47- SHANDS,H.: Psychosomatic Disorder: a Disorder of lndividuation? 13. Av
rupa Psikosomatik Kongresi Kitabı. S.89-96, İstanbul 1981.
48- SIFNEOS, Apfel, Savitz: Phenomenon of Alexithymia. Psychother.
Psychosom. 28:47-57, 1977.
- 101 -
49- SIFNEOS,E.: A Reconsideration of Psychodynamic Mechanism in Psycho
somatic Symptom Formation in View of Recent Clinical Observations.
Psychother. Psychosom. 24: 150-155, 1974.
50- SMIRNOFF,U.: La Psychanalyse de l'Enfant. P.U.F. 1974.
51- SONGAR,A.: Psikiyatri. Modern Psikobiyoloji ve Ruh Hastalıkları. Birinci
Baskı, Geçit Kitabevi. Ocak 1977.
52- SONGAR,A.: Temel Psikiyatri. Minnetoğlu Yayınları. 1981.
53- STEPHANOS,S.: Pathological Primary Identifications and their Eff ects on
the Psychosomatic Economy of the Individual. Psychother. Psychosom. 30:
56-67, 1978.
54- TANELİ,P., TANELl,S.: Psoriasis ve Psikojen Faktör. VII. Ulusal Dermato
loji Kongresi Kitabı. Bursa 1980.
55- TRAUBENBERG,N.R.: La Pratique du Rorschach. P.U.F. 1973.
56- VONECHE,lnhelder, B.: Le Symbolisme selon Piaget. Cenevre Üniversitesi
Psikoloji ve Eğitim Bilimleri Fakültesi. 1973-1974 Seminer Arşivi.
57- VON Uexküll,Th.: The Problem of a Psychosomatic Theory and the Mind
Body-Unity Model. Psychother. Psychosom. 18: 103-116, 1970.
58- VOGT, Bürckstümmer, Ernst.: Differences in Phantasy Life of Psychoso
matic and Psychoneurotic Patients. Psychother. Psychosom. 28:98-105,
1977.
59- WOOD et al.: Psychoticism and Thinking. Br. J. Soc. Clin. Psychol. 16(3):
241-8, 1977.
60- ZİY ALAR,A.: Psikiyatrik Semioloji ve Medikal Psikoloji. İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fak. Psik. Klin. Vakfı Yayınları. No 5, İstanbul 1981.
Top Related