De eerste, tweede, derde en vijfdeauteur zijn verbonden aan hetBehavioural Science Institute van deRadboud Universiteit Nijmegen, devierde auteur aan het EMGO Insti-tuut VU en de zesde auteur aan deFaculteit Sociale Wetenschappenvan de Universiteit Utrecht.Correspondentieadres: Dr. MarloesKleinjan, Behavioural ScienceInstitute, Sectie OrthopedagogiekGezin en Gedrag, Montessorilaan 3,6525 HR NijmegenE-mailadres: m.kleinjan@pwo.ru.nl

Marloes Kleinjan, Rutger C.M.E. Engels, Jan van Leeuwe, Johannes Brug,Rinka van Zundert en Regina J.J.M. van den Eijnden

Stoppen met roken bij adolescen-ten: de rol van intentie om testoppen, nicotineafhankelijkheiden het roken van ouders envrienden1

Psychische en lichamelijke gevolgenvan het verlies van een dierbare

summar y Adolescent smoking cessation: The roles of motivation toquit, nicotine dependence, and parental and peer smoking

Multiple levels of influence should be considered in interventions aimed atthe adolescent smoker, including psychological, addiction, peer and paren-tal influences. However, the mechanism by which these variables influencethe process of smoking cessation in adolescents is not well elucidated.Therefore, this prospective study tested two models among 850 adolescentsmokers, specifying the direct and indirect relations between adolescents’motivation to quit smoking, levels of nicotine dependence, and smokingbehavior of their parents and friends. One year later smoking cessation wasassessed. Results showed that, among adolescent smokers, readiness toquit was positively associated with quit attempts, while nicotine depen-dence was inversely associated with successful cessation. Instead of adirect relation, parental and peers’ smoking were inversely related to smo-king cessation through nicotine dependence. The findings emphasize thatinterventions should be developed and tested within and outside the schoolsetting, as well as within the family situation. In addition, the strong impactof nicotine dependence on successful cessation indicates that a more directapproach is needed to lower nicotine dependence among adolescents.

Inleiding

Onderzoek naar het rookgedrag van adolescenten heeft zich tot nu toevoornamelijk gericht op het onderscheiden en beïnvloeden van factoren dieeen rol spelen bij het experimenteren en beginnen met roken ( Carvajal &Granillo, 2006; Vickers, Thomas, Patten & Mrazek, 2002). Er is nog relatiefweinig onderzoek gedaan naar factoren die stoppen met roken onderadolescenten beïnvloeden (Buttross & Kastner, 2003; Hoeppner et al.,2006). Het gebrek aan onderzoek naar stoppen met roken onder adoles-centen kan voor een deel worden toegeschreven aan het feit dat lang werdverondersteld dat adolescente rokers nog niet afhankelijk konden wordenvan nicotine (Mermelstein, 2003). Aangenomen werd dat adolescenten

252

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

zonder al te veel moeite met roken zouden kunnenstoppen wanneer ze dat zelf maar wilden. Inmiddels isechter bekend dat de terugval na het ondernemen vanstoppogingen ook onder adolescenten erg hoog is(Grimshaw & Stanton, 2006; Mermelstein, 2003;Sussman, 2002). Daar komt bij dat adolescente rokersover het algemeen ook een lagere intentie om te stop-pen met roken hebben dan volwassenen en minder‘spontane’ stoppogingen ondernemen (Mermelstein,2003; Pallonen, 1998). Meer kennis over onderliggendemechanismen van het proces van stoppen met roken bijadolescenten is nodig om tot een effectieve aanpak tekomen om het roken onder de jeugd te reduceren. Dehuidige studie heeft daarom tot doel de invloed vanenkele potentieel belangrijke factoren binnen het procesvan stoppen met roken bij adolescenten te toetsen. Inhet bijzonder zal gekeken worden naar de invloed vannicotineafhankelijkheid, de intentie om te stoppen enhet roken van ouders en vrienden op zowel het onderne-men van stoppogingen als op het daadwerkelijk stop-pen met roken van adolescenten.

Het ontstaan van nicotineafhankelijkheid kan wor-den gedefinieerd als het moment waarop een individude controle of autonomie over het gebruik van tabakverliest (DiFranza et al., 2002a). Met andere woorden,wanneer de gevolgen van het tabaksgebruik, fysiek ofpsychologisch, een belemmering vormen voor hetstoppen met roken. Het verlies van autonomie kanworden veroorzaakt door verschillende mechanismen.Niet alle symptomen van afhankelijkheid zijn eengevolg van de farmacologische effecten van nicotine. Insommige individuen zal afhankelijkheid worden veroor-zaakt door neurofarmacologische mechanismen, maarbij anderen kunnen psychologische of gedragsmatigeprocessen overheersen, zoals de wens om onaange-name emoties of gevoelens van stress te vermijden(DiFranza et al., 2002a; Kozlowski & Herman, 1984).

Eerder onderzoek wees uit dat zelfs onregelmatig ensporadisch rokende adolescenten al symptomen vannicotineafhankelijkheid ervaren (DiFranza et al.,2002a). Daarnaast is gevonden dat nicotine-afhankelijkheid een belangrijke barrière vormt voor hetstoppen met roken van adolescenten (Colby, Tiffany,Shiffman & Niaura, 2000; Kleinjan et al., 2008). Adoles-cente rokers rapporteren onthoudingsverschijnselentijdens pogingen tot stoppen of minderen met roken endaarnaast hangen hogere niveaus van afhankelijkheidsamen met meer terugval na een stoppoging (Bagot,Heishman & Moolchan, 2007; Colby et al., 2000; Horn,Fernandes, Dino, Massey & Kalsekar, 2003).

De intentie of bereidheid om gedrag te veranderenword binnen verschillende cognitieve gedragsmodellen

gezien als een directe voorspeller van daadwerkelijkegedragsverandering (Ajzen, 1988; Flay & Petraitis, 1994;Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). In hetspecifieke geval van roken wordt over het algemeenaangenomen dat interventies en behandelingen gerichtop stoppen met roken alleen werken wanneer rokersgemotiveerd zijn om te stoppen (West, 2004). Studiesonder volwassen rokers hebben echter aangetoond datindicatoren van nicotineafhankelijkheid sterkere voors-pellers zijn van stoppen met roken dan de intentie omte stoppen (Abrams, Herzog, Emmons & Linnan, 2000;Farkas et al., 1996).

West (2004) stelt dat het succes van stoppen metroken afhangt van de balans tussen de intentie om testoppen en het niveau van afhankelijkheid. Waar deintentie om te stoppen voornamelijk bepalend zal zijnvoor het al dan niet ondernemen van een stoppoging,zal de mate van afhankelijkheid bepalen hoe succesvolde stoppoging zal zijn (Shiffman, 1996; West, 2004).Onder adolescente rokers is gevonden dat zowel deintentie om te stoppen als het niveau van nicotine-afhankelijkheid samenhangen met stoppen en datnicotineafhankelijkheid tevens geassocieerd is met eenlagere bereidheid om te stoppen (Engels, Knibbe, DeVries & Drop, 1998; Kleinjan et al., 2008; Prokhorov,Hudmon, De Moor et al., 2001). De relatieve invloedvan deze twee factoren op het ondernemen van stop-pogingen en het daadwerkelijk stoppen met roken isvooralsnog niet onderzocht. Het eerste doel van dehuidige studie is dan ook om meer inzicht te krijgen inde relatieve rol van intentie om te stoppen en nicotine-afhankelijkheid in het proces van stoppen met roken bijadolescenten. Daarnaast zal getest worden of verschil-len in afhankelijkheid van invloed zijn op de relatietussen de intentie om te stoppen en daadwerkelijkstoppen met roken.

Ondanks dat individuele kenmerken (zoals deintentie om te stoppen en nicotineafhankelijkheid)belangrijk zijn bij het stoppen met roken, moet opge-merkt worden dat individuen zelden onafhankelijk vanhun (sociale) omgeving handelen. Met andere woor-den, rookgedrag wordt waarschijnlijk bepaald door eencombinatie van individuele kenmerken en omgevings-kenmerken, zoals het roken van mensen in de directeomgeving (Van Lenthe, Huisman, Roomers, Kremers &Brug, 2005). Eerder onderzoek wees uit dat zowel hetroken van ouders als van vrienden van invloed is op hetrookgedrag van adolescenten zelf (Conrad, Flay & Hill,1992; Flay et al., 1994). Rokende adolescenten die vakerin aanraking komen met rokende ouders en/of vriendenstoppen minder vaak met roken (Burt & Peterson, 1998;Hansen, Collins, Anderson Johnson & Graham, 1985;

253

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

Zhu, Sun, Billings, Choi & Malarcher, 1999). Er is echterweinig bekend over de mechanismen waardoor hetroken van ouders en vrienden het stoppen met rokenvan adolescenten belemmert.

Het hebben van rokende ouders en vrienden kan hetproces van stoppen met roken op verschillende manie-ren hinderen. Zo kunnen rokende ouders en vriendeneen makkelijke toegang tot sigaretten bieden (Tucker,Ellickson & Klein, 2002), functioneren als stimuli die detrek in sigaretten (craving) in stand houden of bevorde-ren (Carter & Tiffany, 2001), of niet in staat zijn debenodigde aanmoediging en steun te bieden om testoppen met roken (Hansen et al., 1985). Verder isbekend dat het roken van ouders en vrienden samen-hangt met een hogere nicotineafhankelijkheid onderadolescente rokers (Hu, Davies & Kandel, 2006).Omdat nicotineafhankelijkheid onder adolescentennegatief samenhangt met stoppen met roken (Kleinjanet al., 2008), kan het roken van ouders en vrienden hetstoppen met roken indirect beïnvloeden, via nicotine-afhankelijkheid. Daarnaast wees een recente studie uitdat het hebben van rokende ouders geassocieerd is meteen lagere intentie om te stoppen (Van Zundert, Van deVen, Engels, Otten & Van den Eijnden, 2007). Ditimpliceert dat rokende ouders het proces van stoppenmet roken negatief kunnen beïnvloeden doordat hunrookgedrag de intentie om te stoppen van adolescentenvermindert. In een omgeving waar veel gerookt wordtkunnen adolescenten zich dus minder gemotiveerdvoelen om te stoppen met roken, onder andere door deaanwezigheid van nicotineafhankelijkheid bevorde-rende factoren, zoals het aanbieden van sigaretten ende aanwezigheid van rookgerelateerde stimuli. Hettweede doel van deze studie is derhalve het in kaartbrengen van de relaties tussen stoppen met roken doorjongeren en respectievelijk de intentie om te stoppen,het roken van ouders en vrienden en nicotine-afhankelijkheid.

Om meer inzicht in deze onderlinge relaties tekrijgen zijn twee modellen getoetst. In het eerste modelis de afhankelijke variabele ‘het aantal stoppogingen inde afgelopen 12 maanden’. In het tweede model is deafhankelijke variabele ‘succesvol stoppen met rokenvoor minimaal één maand of langer’. In overeenstem-ming met het idee dat de intentie om te stoppen vooralbepaalt of iemand een stoppoging onderneemt ennicotineafhankelijkheid vooral bepaalt hoe succesvoleen stoppoging zal zijn, verwachten wij dat de intentieom te stoppen sterk zal samenhangen met het onderne-men van stoppogingen en dat nicotineafhankelijkheidsterker gerelateerd zal zijn aan succesvol stoppen.Daarnaast wordt verwacht dat de relatie tussen de

bereidheid om te stoppen en zowel het aantal stop-pogingen als stoppen met roken, sterker zal zijn voor derespondenten die lagere niveaus van afhankelijkheidrapporteren. Tot slot verwachten we dat het roken vanouders en vrienden geassocieerd zal zijn met eenhogere mate van nicotineafhankelijkheid en een lagereintentie om te stoppen (Van Zundert et al., 2007), welkevervolgens weer samenhangen met minder onderno-men stoppogingen en een lagere kans op succesvolstoppen.

Methode

Procedure en steekproefDe huidige studie maakt deel uit van een longitudinaalonderzoek naar het rookgedrag van Nederlandseadolescenten. Het project is gestart in 2003 binnen deeerste en tweede klassen van het voortgezet onderwijs.In deze studie worden de longitudinale resultatengerapporteerd van de metingen uitgevoerd in 2004 en2005. In 2004 (T1) namen 25 scholen deel aan hetonderzoek en e werden data verzameld onder 6750respondenten, voornamelijk in de leeftijd van 14-16 jaar(M = 14,8; SD = 0,88). In 2005 (T2) werden 4940 van de6750 oorspronkelijke respondenten opnieuw bereikt(respons 73,2%). De voornaamste redenen voor uitvalbenoemd door leraren waren het verlaten van deschool, ziekte, spijbelen en blijven zitten. Het onder-zoek is goedgekeurd door de CMO Arnhem-Nijmegen.

Op T1 werden respondenten uit de 3e en 4e klassen,op T2 uit de 4e en 5e klassen, gevraagd een schriftelijkevragenlijst in te vullen, onder supervisie van een goedgeïnstrueerde docent. De vragenlijst bestond uit tweedelen: een deel voor respondenten die aangaven in deafgelopen maand ten minste één maal gerookt tehebben en een deel voor respondenten die in de afgelo-pen maand niet gerookt hadden. Op T1 gaven 850 vande 4940 respondenten (17,2%) aan minstens één maalgerookt te hebben in de afgelopen maand.

Van de 850 respondenten was 54,7% vrouw. Eentotaal van 3,5% zat op het LWOO, 51,3% op het VMBO,30,9% op de HAVO 30,9% and 12,9% op het VWO.

MeetinstrumentenIntentie om te stoppen. De intentie om te stoppen metroken werd gemeten met een negenpuntsschaal die liepvan 1) ‘Ik ben van plan te stoppen binnen 10 dagen’(16,2%), via 2), ‘binnen 1 maand’ (8,9%), 3) ‘binnen 6maanden’ (6,9%), 4) ‘binnen 1 jaar’ (9,6%), 5) ‘binnen 5jaar’ (8,2%), 6) ‘binnen 10 jaar’ (5,4%), 7) ‘in de toe-komst maar niet binnen 10 jaar’ (3,8%), 8) ‘van plan teblijven roken maar te minderen’ (27,2%) tot 9) ‘van plan

254

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

te blijven roken en niet te minderen’ (14,0%) (Dijkstra,Roijackers & De Vries, 1998).

Nicotineafhankelijkheid. Van de instrumenten diebeschikbaar zijn om nicotineafhankelijkheid onderadolescenten te meten, zijn de ‘Hooked on NicotineChecklist’ (HONC; DiFranza et al., 2002b) en de ‘modi-fied Fagerström Tolerance Questionnaire’ (mFTQ; Prokho-rov, Pallonen, Fava, Ding & Niaura, 1996) vaak ge-bruikte, korte en makkelijk toepasbare instrumentenvoor vragenlijstenonderzoek (voor een overzicht zieKandel et al., 2005).

Uit onderzoek bleek echter dat de mFTQ en HONCverschillende aspecten van nicotineafhankelijkheidmeten. De mFTQ bevat items die indicatief zijn voorsymptomen die voorkomen wanneer de afhankelijkheidmeer manifest is, terwijl de HONC items bevat dieindicatief zijn voor symptomen van afhankelijkheid diein een vroeger stadium optreden. Samengevoegdzouden deze items in theorie een breder scala aanafhankelijkheidssymptomen meten. Op basis van zowelde mFTQ als de HONC heeft onze onderzoeksgroepeen multidimensionele schaal ontwikkeld en gevali-deerd (Kleinjan et al., 2007). Het combineren van deitems van de mFTQ en de HONC resulteerde in 11items die drie verschillende dimensies van afhankelijk-heid onderscheiden: 1) gedragsmatige aspecten vantolerantie, 2) craving, en 3) onthoudingsverschijnselengedurende abstinentie. Deze multidimensionele maatwerd vervolgens getest in een tweede steekproef doormiddel van confirmatorische factoranalyse. Resultatenlieten een goede fit van de data en een hoge betrouw-baarheid zien. Bovendien hingen de drie componentenafzonderlijk samen met de intentie om te stoppen enhet ondernemen van stoppogingen.Gedragsmatige aspecten van tolerantie (wanneer, waaren hoeveel men rookt) werden gemeten met behulp vanvier items. De antwoordcategorieën voor de vier itemsvarieerden (zie Tabel 1). Items werden gehercodeerdzodat een hogere score een hogere graad van afhanke-lijkheid vertegenwoordigde. Om te verzekeren dat elkitem een gelijke hoeveelheid gewicht bijdraagt, werdende scores gestandaardiseerd. Craving werd gemetenmet vier items die vroegen naar de frequentie van hetverlangen naar roken. Items werden gescoord op eenschaal variërend van 1 ‘nooit’ tot 4 ‘dikwijls’. Ten slottewerd de frequentie van het optreden van onthoudings-verschijnselen gedurende abstinentie, zoals rusteloos-heid en moeite met concentreren, gemeten met drieitems. Deze items werden gescoord op een4-puntsschaal die liep van 1 ‘nooit’ tot 4 ‘dikwijls’. DeCronbach’s alfa’s voor de drie subschalen waren 0,60voor gedragsaspecten van tolerantie, 0,86 voor craving

en 0,82 voor onthoudingsverschijnselen gedurendeabstinentie. Voor meer informatie over de nicotine-afhankelijkheid subschalen zie Tabel 1.

Roken van ouders. Twee items werden gebruikt omhet rookgedrag van ouders te bepalen: 1) ‘Rookt jemoeder?’ en 2) ‘Rookt je vader?’ Deze items werdengescoord op een 7-puntsschaal die liep van 1 ‘Nee,helemaal niet’, 2 ‘Ja, maar minder dan één sigaret perdag’, 3 ‘Ja, 1-5 sigaretten per dag, 4 ‘Ja, 6-10 sigarettenper dag’, 5 ‘Ja, 11-20 sigaretten per dag’, 6 ‘Ja, 21-30sigaretten per dag’ tot 7 ‘Ja, meer dan 31 sigaretten perdag’. Wanneer één of beide ouders roken, hebben hunkinderen een hoger risico om ofwel te beginnen metroken, of te blijven roken (bijvoorbeeld Harakeh,Scholte, Vermulst, De Vries & Engels, 2004; Vink,Willemsen, Engels & Boomsma, 2003). Gegevens dieadolescenten verstrekken over het roken van hunouders zijn in eerder onderzoek betrouwbaar bevonden(Harakeh, Engels, Vermulst, De Vries & Scholte, 2006).

Roken van vrienden. Twee items werden gebruikt omhet rookgedrag van vrienden te meten: 1) ‘Rookt je bestevriend?’ en 2) ‘Hoeveel van je vrienden roken?’. Heteerste item werd gescoord op een 7-puntsschaal lopendvan 1) ‘Nee, helemaal niet’, 2) ‘Ja, maar minder dan éénsigaret per dag’, tot 7) ‘Ja, meer dan 31 sigaretten perdag’. Het tweede item werd gescoord op een5-puntsschaal lopend van 1) ‘Niemand’ tot 5 ‘Allemaal’.Over het algemeen maken adolescenten deel uit van eenvriendschapnetwerk dat enkele hechte vrienden omvat(waarvan één de ‘beste vriend’ kan worden genoemd) eneen vriendschapsgroep (Urberg, Degirmencioglu, Tolson& Halliday-Scher, 1995). Hechte vriendschappen envriendschapsgroepen kunnen gedeeltelijk overlappen; debeste vriend is gewoonlijk lid van de zelfde vriendschaps-groep, maar de meeste tieners nomineren niet alle ledenvan hun vriendschapsgroep als vrienden. Zowel hetrookgedrag van de beste vriend als het rookgedragbinnen de vriendschapsgroep hangt longitudinaal samenmet het rookgedrag van adolescenten zelf (Harakeh,2007; Urberg, Degirmencioglu & Pilgrim, 1997).

Aantal stoppogingen. Om het aantal eerder onderno-men stoppogingen te meten werd de respondentengevraagd: ‘Hoe vaak heb je in de afgelopen 12 maandengeprobeerd te stoppen met roken’? Respondentenwerden in zes categorieën ingedeeld die liepen van 0)‘Niet geprobeerd te stoppen’, tot 5) ‘Vijf keer of vakergeprobeerd te stoppen’. Respondenten die op T2 aanga-ven niet langer te roken werden verwezen naar hetonderdeel van de vragenlijst voor niet-rokers. Het aantalstoppogingen in de afgelopen 12 maanden is daaromenkel gemeten voor de respondenten die op T2 aanga-ven huidige rokers te zijn (n = 695)

255

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

Tabel 1 Beschrijvende statistieken voor de afhankelijke en onafhankelijke variabelen.

Meetinstrument Antwoordcategorieën Gemiddelde (SD)Antwoord-

frequenties

Gedragsmatige aspecten van tolerantie

1. Hoeveel sigaretten of sjekkies rook je gemid-

deld per dag

1. Minder dan 1 per dag

2. 1-5 sigaretten per dag

3. 6-10 sigaretten per dag

4. 11-20 sigaretten per dag

5. 21-30 sigaretten per dag

6. 31 sigaretten of meer per dag

2.25 (1.22)

2. Welke sigaret of sjekkie zou je het moeilijkst op

kunnen geven?

1. Een andere

2. De eerste ’s ochtends

1.28 (0.44)

3. Hoe lang na het wakker worden steek je je

eerste sigaret op?

1. Binnen 5 minuten

2. Binnen 6-30 minuten

3. Binnen 31-60 minuten

4. Na 60 minuten

1.71 (0.95)

4. Rook je als je ziek bent en het grootste gedeelte

van de dag op bed ligt?

1. Nee

2. Ja

1.15 (0.35)

Craving 1 ‘Nooit’ tot 4 ‘Vaak’ 1.35 (0.47)

Onthoudingsverschijnselen gedurende abstinen-

tie

1 ‘Nooit’ tot 4 ‘Vaak’ 1.60 (0.88)

Intentie om te stoppen 1 ‘Van plan te roken en niet te minderen’

tot 9 ‘Van plan te stoppen binnen 10

dagen’

5.36 (2.92)

Aantal stoppogingen 0.58 (1.09)

Roken door ouders 1. Geen rokende ouders

2. Eén rokende ouder

3. Twee rokende ouders

1. 41.0%

2. 33.0%

3. 26.0%

Roken door moeder 1. Rokende moeder

2. Geen rokende moeder

1. 40.0%

2. 60.0%

Roken door vader 1. Rokende vader

2. Geen rokende vader

1. 46.5%

2. 53.5%

Roken door de beste vriend 1. Beste vriend rookt

2. Beste vriend rookt niet

1. 70.7%

2. 29.3%

Aantal rokende vrienden 1. Geen

2. Minder dan de helft

3. De helft

4. Meer dan de helft

5. Allemaal

1. 2.9%

2. 27.0%

3. 19.5%

4. 43.3%

5. 7.2%

Gestopt met roken 18.2%

Stoppen met roken. Respondenten die op T1 alsrokers waren geclassificeerd en die op T2 aangaven nietlanger te roken (ook niet in de afgelopen maand),werden als gestopt beschouwd (zie ook Kleinjan et al.,2008). Dit onderscheid is gebaseerd op eerdere studieswaarin deelnemers als gestopt werden geclassificeerdwanneer zij ten tijde van de baselinemeting als roker

waren geclassificeerd, maar aangaven niet te hebbengerookt in de 30 dagen voorafgaand aan de vervolg-meting (Zhu et al., 1999; US Department of Health andHuman Services, 1994).

256

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

UitvalsanalysesVan de 6750 respondenten op T1 namen 4940 opnieuwdeel op T2. De uitgevallen respondenten op T2 zijnvergeleken met de deelnemende respondenten op T2aan de hand van de variabelen geslacht, leeftijd, oplei-ding en rookstatus. Hiervoor is gebruik gemaakt det-tests voor onafhankelijke steekproeven en de Chi-kwadraattoets. Respondenten die uitvielen waren vakervan het mannelijke geslacht [χ_(1, n = 6734) = 16.83; p <0.001], ouder [t (6691) = 3,89; p <0,001], vaker lageropgeleid [χ_ (3, n = 6581) = 143.38; p < 0.001] en vakerroker [χ_ (1, n = 6750) = 33.70; p < 0.001]. Een multiva-riate logistische regressie analyse liet zien dat allebovengenoemde onafhankelijke variabelen significantsamenhingen met uitval. Het percentage verklaardevariantie was echter beperkt, namelijk 2%. Deze ver-schillen kunnen voor een groot gedeelte worden ver-klaard door het feit dat de meeste respondenten dieuitvielen ten tijde van T1 in het laatste jaar van hetVMBO zaten en op T2 waren afgestudeerd en daaromde school hadden verlaten.

AnalysestrategieBeschrijvende statistieken evenals de Pearson enSpearman correlaties worden gegeven voor alle variabe-len in de huidige studie (respectievelijk Tabel 1 en Tabel2). Om de relaties tussen intentie om te stoppen,nicotineafhankelijkheid, rookgedrag van ouders envrienden en respectievelijk het aantal ondernomenstoppogingen en succesvol stoppen te onderzoeken isgebruik gemaakt van Structural Equation Modelingbinnen het softwarepakket MPLUS 4,1 (Muthén enMuthén, 1998-2006). MPLUS werd gebruikt omdat hetbinnen dit programma mogelijk is niet-normaal ver-deelde en ordinale variabelen in het model op te nemen,onafhankelijk van de grootte van de steekproef (Kaplan,2000). Om de relaties tussen (of met) ordinale, catego-rische en nominale variabelen te bepalen, gebruiktMPLUS de zogenaamde ‘weighted least squares’ (WLS)benadering. Deze benadering veronderstelt dat eenononderbroken normaal latent proces de ordinale,categorische of nominale variabele bepaalt. Hierbijwijzen we er tevens op dat binnen MPLUS de vrijheids-graden voor de WLS volgens een specifieke formuleworden geschat (Muthén en Muthén, 1998-2007). Ditbetekent dat de chi-square waarde en de vrijdheidsgra-den zoals gerapporteerd in de resultatensectie verschil-len van chi-kwadraat waardes zoals gegeven binnenandere frequent gebruikte programma’s voor SEM.

De onafhankelijke variabelen waren de manifestevariabele intentie om te stoppen (behandeld als eencategorische variabele), de latente variabele nicotine-

afhankelijkheid (gemeten door 11 items die op drielatente dimensies laden, namelijk gedragsaspecten vantolerantie, craving en onthoudingsverschijnselen gedu-rende abstinentie), de latente variabele rookgedrag vanouders (gemeten door twee items die het rookgedragvan vader en moeder bepaalden) en ten slotte de latentevariabele rookgedrag van vrienden (gemeten door tweeitems die het rookgedrag van de beste vriend en hettotale aantal rokende vrienden bepaalden). De afhanke-lijke variabele in het eerste model was de categorischevariabele ‘aantal stoppogingen’ en in het tweede modelde nominale variabele ‘stoppen met roken’ (0 = nietgestopt, 1 = gestopt). Binnen de modellen is rekeninggehouden met de correlatie tussen het latente constructvan nicotineafhankelijkheid en het manifeste constructintentie om te stoppen, evenals de correlatie tussen hetrookgedrag van ouders en van vrienden. Missendewaarden (bijvoorbeeld indien adolescenten aangavendat één of beide ouders niet (meer) aanwezig was/waren) werden geschat door middel van het EM algo-ritme (Little en Rubin, 2002).

De fit van de modellen werd bepaald door de vol-gende fitindices: CFI (Comparative Fit Index), TLI(Tucker-Lewis Index) en RMSEA (Root-Mean-SquareError of Approximation). Vanwege de gevoeligheid van deChi-kwadraat voor de steekproefgrootte, werden de CFI,TLI en RMSEA gebruikt. Met uitzondering van dewaarden van de RMSEA (die bevredigend zijn indienkleiner dan 0,08), worden waarden groter dan 0.90 alsacceptabel beschouwd (Bentler & Bonett, 1980).

Om de mogelijke modererende effecten vannicotineafhankelijkheid op de relatie tussen intentie omte stoppen en zowel het aantal stoppogingen als daad-werkelijk stoppen te testen is gebruik gemaakt vanmultigroepanalyses binnen MPLUS 4.1. Respondentenwerden met behulp van een mediaansplit verdeeld ineen groep hoogafhankelijken en een groep laagafhanke-lijken (voor een soortgelijke strategie zie Huver, Engels,Vermulst & De Vries, 2007 en Van der Vorst et al., 2005;2007).

Resultaten

RookgedragOp T1 rookten respondenten gemiddeld 31,5 sigarettenper week (SD = 40,5, mediaan = 15) en op T2 49,7sigaretten per week (SD = 45,4, mediaan = 40). In Tabel1 staan de beschrijvende gegevens voor de afhankelijkeen onafhankelijke variabelen in de huidige studie. Overhet rookgedrag van ouders rapporteert 41% van deondervraagden twee niet-rokende ouders te hebben,

257

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

33% gaf aan één rokende ouder te hebben en 26% gafaan dat beide ouders rokers waren.

Correlaties tussen onafhankelijke variabelen en aantalstoppogingen en stoppen met roken

Van de 695 respondenten die op T2 niet gestopt warenmet roken, lieten Spearman correlaties zien dat hetaantal ondernomen stoppogingen gerapporteerd op T2negatief geassocieerd was met het rookgedrag vanmoeder en positief met het aantal rokende vrienden,craving, onthoudingsverschijnselen gedurende absti-nentie en de intentie om te stoppen (Tabel 2). Rook-gedrag van vader en de beste vriend en gedrags-aspecten van tolerantie hingen niet significant samen

met het aantal stoppogingen. Stoppen met roken op T2was geassocieerd met alle manifeste aspecten van hetrookgedrag van ouders, rookgedrag van vrienden ennicotineafhankelijkheid zoals gemeten op T1 (n = 850).Hoe meer de ouders en de beste vriend rookten en hoehoger het aantal rokende vrienden, des te kleiner was dekans dat adolescenten een jaar later gestopt waren metroken. De associaties tussen het roken van vrienden enstoppen met roken waren iets sterker vergeleken met deassociaties tussen het roken van ouders en stoppenmet roken. Ook was een hoger niveau van afhankelijk-heid geassocieerd met minder stoppen. Intentie om testoppen op T1 was positief geassocieerd met stoppenop T2.

Tabel 2 Pearson en Spearman correlaties tussen het rookgedrag van ouders en vrienden, nicotineafhankelijkheid, intentie om te stoppen,

aantal stoppogingen en stoppen met roken.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Roken door moeder –

2. Roken door vader .40*** –

3. Roken door beste

vriend.23*** .22** –

4. Aantal rokende

vrienden.19*** .18*** .52*** –

5. Gedragsmatige

aspecten van fysieke

tolerantie

.33*** .37*** .40*** .41*** –

6. Craving .22*** .21*** .36*** .42*** .59*** –

7. Onthoudingsver-

schijnselen tijdens

abstinentie

.19*** .22*** .24*** .25*** .49*** .56*** –

8. Intentie om te

stoppen-.17*** -.19*** -.15*** -.16*** -.26*** -.20*** -.11** –

9. Aantal stop-

pogingen-.08* .03 .02 .09* .04 .22*** .16*** .13** –

10. Stoppen met

roken-.08* -.07* -.16*** -.15*** -.20*** -.20*** -.10* .10** – –

* p < .05, **p < .01, *** p < .001; n = 850Pearson correlaties tussen roken van ouders en

roken van vrienden en zowel nicotineafhankelijkheid alsintentie om te stoppen waren significant. Indien debeste vriend en de ouders roken en wanneer meervrienden roken is het niveau van afhankelijkheid hogeren de intentie om te stoppen lager.

Totaal model voor stoppogingenHet model met de beste fit voor de afhankelijke varia-bele aantal stoppogingen is te zien in Figuur 1 [χ_ =289.21, df = 60, p < 0.001, RMSEA = 0.07, CFI = 0.95,TLI = 0.98].

Het model toont dat zowel intentie om te stoppenals de latente variabele nicotineafhankelijkheid voor-spellend zijn voor het aantal ondernomen stop-pogingen een jaar later (n = 695, exclusief succesvollestoppers). Een hoger niveau van nicotine-

258

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

F1

F2

F3

F4

C1

C2

C3

C4

O1

O2

O3

oude

rs

roke

n va

der

.63*

**.84*

**.6

8***

.91*

**.8

1***

.88*

**.8

9***

.91*

**.7

3***

.87*

**.9

1***

.80*

**

.65*

**

.70*

**.5

3***

.45*

**

.28*

**

.87*

**.9

0***

.79*

**

.29*

**

.75*

**–.

09 n

.s.

–.28

***

.26*

**

–.29

***

roke

n m

oede

r

roke

n be

ste

vrie

nd

roke

nde

vrie

nden

tole

rant

iecr

avin

gon

thou

ding

sver

-sc

hijn

sele

n

vrie

nden

inte

ntie

om

te s

topp

en

nico

tinea

fhan

kelij

khei

d

aant

al s

topp

ogin

gen

R2 =

.12

gem

eten

op

T1

gem

eten

op

T2

Figu

ur.1

Ges

tand

aard

isee

rde

estim

ates

voor

hetm

odel

van

heta

anta

lsto

ppog

inge

n(n

=69

5).

Fiti

ndic

es:χ_

=28

9.21

,df=

60,p

<0

.00

1,R

MSE

A=

0.0

7,C

FI=

0.9

5,TL

I=0

.98

Noo

t:D

eite

ms

F1to

tF4

corr

espo

nder

enm

etde

item

sin

dica

tiefv

oorg

edra

gsm

atig

eas

pect

enva

nto

lera

ntie

,C1

totC

4m

etcr

avin

gite

ms

enO

1to

tO3

met

item

svo

oron

thou

ding

sver

schi

jnse

len.

p<

.05;

**<

.01;

***

p<

.00

1;n.

s.=

niet

sign

ifica

nt

259

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

F1

F2

F3

F4

C1

C2

C3

C4

O1

O2

O3

roke

n va

der

roke

n m

oede

r

roke

n be

ste

vrie

nd

roke

nde

vrie

nden

oude

rs

vrie

nden

.75*

**

.69*

**

.65*

**

.62*

**

.84*

**.6

4***

.93*

**.8

3***

.89*

**.8

9***

.90*

**.7

5***

.88*

**.9

0***

.80*

**

.77*

**.8

8***

.89*

**

.28*

**

.55*

**

–.29

*** –.

12*

–.33

***

–.30

***

.06

n.s.

.44*

**

nico

tinea

fhan

kelij

khei

d

inte

ntie

om

te s

topp

en

smok

ing

cess

atio

n

tole

rant

iecr

avin

gon

thou

ding

sver

schi

jnse

len

gem

eten

op

T1

gem

eten

op

T2

R2 =

.13

Figu

ur.2

Ges

tand

aard

isee

rde

estim

ates

voor

hetm

odel

van

stop

pen

met

roke

n(n

=85

0).

Fiti

ndic

es:χ_

=28

7.42

,df=

61,p

<0

.00

1,R

MSE

A=

0.0

7,C

FI=

0.9

6,TL

I=0

.98

Noo

t:D

eite

ms

F1to

tF4

corr

espo

nder

enm

etde

item

sin

dica

tiefv

oorg

edra

gsm

atig

eas

pect

enva

nto

lera

ntie

,C1

totC

4m

etcr

avin

gite

ms

enO

1to

tO3

met

item

svo

oron

thou

ding

sver

schi

jnse

len.

p<

.05;

**<

.01;

***

p<

.00

1;n.

s.=

niet

sign

ifica

nt

260

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

afhankelijkheid evenals een hogere intentie om testoppen resulteerde in meer ondernomen stop-pogingen. Bovendien toont het model dat het roken vanouders positief geassocieerd is met nicotine-afhankelijkheid en negatief met intentie om te stoppen.Het roken van vrienden is ook positief geassocieerd metnicotineafhankelijkheid, maar toonde geen significantesamenhang met de intentie om te stoppen. Het toevoe-gen van rechtstreekse paden tussen het roken vanouders en vrienden en de afhankelijke variabele aantalstoppogingen liet zien dat deze paden niet significantwaren en dat dit niet resulteerden in een betere modelfit[χ_ = 290.53, df = 59, p < 0.001, RMSEA = 0.08, CFI =0.95, TLI = 0.98]. Dit wijst er op dat het roken vanouders en vrienden het aantal stoppogingen beïnvloedtvia nicotineafhankelijkheid en de intentie om te stop-pen.

Totaal model voor stoppenHet model met de beste fit voor de afhankelijke varia-bele stoppen met roken is te zien in Figuur 2 [χ_ =287.42, df = 61, p < 0.001, RMSEA = 0.07, CFI = 0.96,TLI = 0.98].

Figuur 2 laat zien dat wanneer zowel de intentie omte stoppen als de latente variabele nicotine-afhankelijkheid in de SEM-analyses worden meegeno-men, de associatie tussen intentie om te stoppen endaadwerkelijk stoppen 1 jaar later niet langer significantis. De negatieve relatie tussen nicotineafhankelijkheiden stoppen met roken bleef significant. Bovendientoonde het model dat het roken van ouders en vriendenpositief samenhing met nicotineafhankelijkheid ennegatief met de intentie om te stoppen. Directe padentussen roken van ouders en vrienden en stoppen metroken waren niet significant en gaven geen beteremodelfit [χ_ = 291.01, df = 60, p < 0.001, RMSEA = 0.07,CFI = 0.96, TLI = 0.98]. Dit wijst er op dat het roken vanouders en vrienden stoppen met roken beïnvloedt vianicotineafhankelijkheid en de intentie om te stoppen.

Nicotineafhankelijkheid als moderator voor de relatietussen intentie om te stoppen en het aantal stop-pogingen en stoppen met roken

Uit de multigroepanalyses bleek dat noch de relatietussen de intentie om te stoppen en het aantal stop-pogingen, noch de relatie tussen intentie en het stop-pen met roken verschilt voor de verschillende niveausvan nicotineafhankelijkheid [Chi-kwadraat test voor hettoetsen van verschillen: χ _ (1, n = 588) = 2,85, p = 0,09en χ _ (1, n = 743) = 0,28, p = 0,60, respectievelijk].Tevens is het modererende effect van nicotine-afhankelijkheid beoordeeld door het toevoegen van

interactietermen van nicotine afhankelijkheid met debereidheid om te stoppen in het model. Ook hier werdgeen bewijs gevonden voor een modererend effect vannicotineafhankelijkheid op de relatie tussen de intentieom te stoppen en de uitkomstvariabelen.

Discussie

De huidige studie had als doel meer inzicht te geven inhet proces van stoppen met roken door adolescenten.In overeenstemming met de studies van Abrams et al.(2000) en van Farkas et al. (1996) onder volwassenenvonden wij dat gerapporteerde symptomen vannicotineafhankelijkheid sterker samenhingen metstoppen met roken dan de intentie om te stoppen.Echter de intentie om te stoppen was wel voorspellendvoor het aantal stoppogingen in de afgelopen 12 maan-den wanneer er gecorrigeerd werd voor het effect vannicotineafhankelijkheid. Hoe hoger de intentie om testoppen, hoe vaker een stoppoging ondernomen werd.Dit gold echter ook voor de afhankelijkheid van nico-tine. Hoe hoger de afhankelijkheid hoe meer stop-pogingen er ondernomen werden. Dit laatste kanbetekenen dat bij jongeren met een hogere afhankelijk-heid stoppogingen vaker mislukken en dat zij dusmeerdere pogingen nodig hebben om uiteindelijk testoppen. Eerder werd bij volwassenen ook gevondendat een hogere mate van nicotineafhankelijkheid gerela-teerd was aan een hoger aantal ondernomen stop-pogingen (John, Meyer, Rumpf, & Hapke, 2004). Inovereenstemming met de ideeën van Shiffman (1996)en West (2004) over volwassen rokers duiden onzebevindingen er op dat ook onder adolescente rokers deintentie om te stoppen voornamelijk een belangrijkeindicatie is voor het al dan niet proberen om te stoppen,terwijl nicotineafhankelijkheid het meest bepalend lijktvoor het al dan niet slagen van een stoppoging.

Er werd geen steun gevonden voor de hypothese datde relatie tussen intentie om te stoppen en respectieve-lijk stoppogingen en daadwerkelijk stoppen beïnvloedwordt door de mate van afhankelijkheid. Overeenkom-stig met de resultaten van Prokhorov en collega’s(2001) bleek wel dat intentie om te stoppen negatief isgeassocieerd met nicotineafhankelijkheid. Onafhanke-lijk van hun afhankelijkheidsniveaus lijkt het verhogenvan de intentie om te stoppen een belangrijk doel omeen stoppoging te realiseren. Daarnaast lijkt het vanessentieel belang om gevoelens van afhankelijkheid teverminderen om succesvol te stoppen.

Ondanks dat verschillende studies vonden dat hetrookgedrag van ouders en vrienden rechtstreeks vaninvloed was op stoppen met roken (Burt en Peterson,

261

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

1998; Ershler, Leventhal, Fleming & Glynn, 1989; Han-sen et al., 1985; Zhu et al., 1999), vonden wij dat derechtstreeks paden tussen het roken van ouders envrienden en respectievelijk het aantal stoppogingen endaadwerkelijk stoppen niet significant waren. Onzeresultaten laten zien dat het roken van ouders en vrien-den wel samenhangt met het ondernemen van stop-pogingen en daadwerkelijk stoppen, maar dat ditproces voornamelijk verloopt via nicotine-afhankelijkheid en intentie om te stoppen. Met anderewoorden, het hebben van rokende ouders en vriendenhangt samen met een hogere nicotineafhankelijkheid enmet een lagere intentie om te stoppen. Het verminde-ren van roken bij ouders en vrienden kan dus eenmanier vormen om de intentie om te stoppen vanadolescenten te verhogen en om hun niveau van afhan-kelijkheid te verlagen.

Vergeleken met het roken van vrienden lijkt hetroken van ouders sterker geassocieerd te zijn met deintentie om te stoppen, terwijl het roken van vriendensterker samen lijkt te hangen met het niveau vannicotineafhankelijkheid. De sterke samenhang tussenhet rookgedrag van ouders en de intentie om te stoppenzou deels verklaard kunnen worden door het effect vanouderlijke bezwaren tegen het roken van hun kinderen.Ouders die roken kunnen zichzelf zien als een minderlegitieme autoriteit om roken te verbieden (Andersen etal., 2002). Dientengevolge kunnen kinderen van niet-rokende ouders meer weerstand tegen hun rookgedragwaarnemen, waardoor ze meer gemotiveerd zijn testoppen. Ook is eerder gevonden dat het stoppen metroken van ouders geassocieerd is met het stoppen metroken van hun kinderen (Bricker, Rajan, Andersen &Peterson, 2005; Farkas, Distefan, Choi, Gilpin & Pierce,1999). Het stoppen met roken van de ouders kan debereidheid van kinderen om te stoppen doen toene-men, bijvoorbeeld omdat ouders beter advies en hulpkunnen bieden bij stoppogingen van hun kinderen. Derelatief sterkere associatie tussen het roken van vrien-den en nicotineafhankelijkheid (in vergelijking metroken van ouders en nicotineafhankelijkheid) zougedeeltelijk verklaard kunnen worden door de notie datbehalve de farmacologische effecten van nicotine(inname van nicotine om de concentratieverhogendewerking of om gevoelens van stress te vermijden),adolescenten met rokende vrienden ook sociale voorde-len ervaren (Jones, Schroeder & Moolchan, 2004). Hetis gevonden dat psychosociale invloeden (bijvoorbeeldhet roken van vrienden) gewoonlijk aan de farmacologi-sche effecten voorafgaat (McNeill, Jarvis & West, 1987)en dat de overgang van experimenteren naar regelmatigroken gerelateerd is aan de aanmoediging en goedkeu-

ring van roken door vrienden (Duncan, Tildesley, Dun-can & Hops, 1995; Flay, Hu & Richardson, 1998).

Op basis van deze inzichten kan het aanmoedigenvan stoppen met roken door ouders een goede interven-tie zijn om het stopproces van adolescente rokersgunstig te beïnvloeden. Daarbij zouden ouders er opgewezen kunnen worden dat hun stoppen positiefsamenhangt met het stoppen van hun kinderen. Daar-naast zouden interventies gericht op het toepassenen/of verbeteren van rookspecieke opvoedingsstrate-gieën ook bij kunnen dragen aan het verhogen van deintentie om te stoppen bij jongeren en het verminderenvan nicotineafhankelijkheid. Onlangs werd gevondendat, zelfs wanneer ouders actieve rokers zijn, het ge-bruik van rookspecifieke opvoedstrategieën samen-hangt met een hogere intentie om te stoppen met rokenbij adolescenten (Van Zundert et al., 2007). Met betrek-king tot het roken van vrienden vonden Stanton, Baadeen Moffat (2006) dat een sterke voorspeller van bewustbezig zijn met stoppen is of leerlingen op school actiefandere leerlingen aanmoedigen om niet te roken.Deelname van jongeren aan stoppen-met-roken inter-venties op school en het actief betrekken van leerlingenom andere leerlingen aan te moedigen tot stoppen metroken, lijkt een effectieve manier om de prevalentie vanroken op scholen omlaag te krijgen (McGee & Stanton,1994; Gillespie, Stanton, Lowe & Hunter, 1995). Omzowel het roken van ouders als vrienden aan te pakkenzouden interventies idealiter zowel binnen als buiten deschoolomgeving geïmplementeerd moeten worden,evenals binnen de familiesituatie. Om interventies teoptimaliseren zijn meer studies nodig die zich richtenop het verder uitwerken van de mechanismen waardoorhet roken van ouders en van vrienden respectievelijk deintentie van adolescenten om te stoppen roken en hunnicotineafhankelijkheid beïnvloeden.

De huidige studie heeft enkele beperkingen. Omdatde gegevens gebaseerd zijn op zelfrapportage van heteigen rookgedrag, evenals dat van ouders en vrienden,kan er sprake zijn van over- of onderrapportage (Patricket al., 1994; Stein et al., 2002). Eerder onderzoek heeftechter uitgewezen dat de betrouwbaarheid en validiteitvan zelfgerapporteerd rookgedrag vergelijkbaar is metdat van meer ‘onbevooroordeelde’ methodes zoalsbiochemische validatie (Dolcini, Adler & Gins-berg,1996; Hunter, Webber & Berenson, 1980). Stanton,McClelland, Elwood, Ferry en Silva (1996) vonden datinformatie van adolescenten over roken en stoppen metroken betrouwbaar was en een hoge interne consisten-tie en validiteit had. Daarnaast is gevonden dat informa-tie die adolescenten geven over het roken van hunouders betrouwbaar is (Harakeh, Engels, De Vries &

262

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

Scholte, 2006). Over de betrouwbaarheid van informa-tie die adolescenten geven over het rookgedrag van hunvrienden is veel discussie (bijvoorbeeld Bauman &Ennett, 1996). Recent onderzoek heeft echter laten ziendat informatie van adolescenten over het rookgedragvan hun beste vriend voldoende overeenkomt met watde beste vriend zelf rapporteert (Harakeh et al., 2007).

Een tweede beperking is dat de associaties tussenintentie om te stoppen, nicotineafhankelijkheid en hetroken van ouders vrienden cross-sectioneel zijn (T1) endus geen uitspraken over causaliteit toelaten. Voors-pellers van stoppen met roken (bijvoorbeeld het rokenvan ouders en vrienden en nicotineafhankelijkheid)kunnen deel uitmaken van een reeks gebeurtenissen dieal vroeg in de jeugd of adolescentie in gang kunnenworden gezet en die onderhevig zijn aan veranderingendoor de tijd. Zo is gevonden dat het roken door vrien-den voorspellend is voor de frequentie en intensiteit vanhet rookgedrag van beginnende rokers. Bovendien werdgevonden dat adolescenten die in een sneller tempomeer gingen roken eerder afhankelijkheid en tolerantieontwikkelen (Karp, O’Loughlin, Pardis, Hanley & Di-Franza, 2005). Meerdere metingen door de tijd kunnenzorgen voor meer inzicht in de rol van het rookgedragvan ouders en vrienden in de ontwikkeling van nicotine-afhankelijkheid.

Tot slot lieten uitvalsanalyses een mogelijke onder-representatie van lager opgeleide mannelijke rokers inde steekproef zien. Een lager opleidingsniveau is geas-socieerd met een hoger niveau van afhankelijkheid eneen lagere intentie om te stoppen (Hu et al., 2006; Johnet al., 2003). Het is daarom mogelijk dat in onze steek-proef het gemiddelde niveau van nicotine-afhankelijkheid lager en de intentie om te stoppenhoger is dan in de algemene populatie adolescenten.Enige voorzichtigheid is dus geboden bij het interprete-ren en het generaliseren van de bevindingen naar dealgemene populatie van rokende adolescenten.

Samenvattend toont de huidige studie aan dat hetroken van ouders en vrienden negatief samenhangt metzowel de intentie om te stoppen als de mate vannicotineafhankelijkheid van adolescente rokers.Daarom zouden stoppen-met-roken interventies ideali-ter uitgevoerd moeten worden binnen meerdere set-tings (Bandura, 2004). Vanwege de belangrijke rol vannicotineafhankelijkheid in het hinderen van succesvolstoppen met roken is tevens meer onderzoek naar deeffectiviteit en veiligheid van nicotinevervangendemiddelen onder adolescente rokers aan te bevelen.

Ondanks dat het gebruik en de effectiviteit vannicotinevervangende middelen onder adolescenterokers controversieel is (Adelman, 2004; Ginzel et al.,

2007), geven adolescenten wel aan positief te staan tenopzichte van het gebruik van nicotinevervangendemiddelen, in het bijzonder omdat door het optredenvan onthoudingsverschijnselen stoppen met roken alsmoeilijk wordt ervaren (Molyneux et al., 2006). Klini-sche studies moeten bepalen of farmacologischehulpmiddelen effectief zijn in het bewerkstellingen vansuccesvol stoppen met roken bij adolescenten met eenhoge afhankelijkheidsprofiel.

Dankbetuiging

Dit onderzoek is mede gefinancierd door het AstmaFonds en Stivoro.

Noten

1. Dit artikel is een bewerking van: Kleinjan, M., Engels, R.C.M.E.,

Van Leeuwe, J., Brug, J., Van Zundert, R.M.P., & Van den Eijnden,

R.J.J.M. (2009). Mechanisms of adolescent smoking cessation: The

roles of readiness to quit, nicotine dependence and smoking of

parents and peers. Drug and Alcohol Dependence, 99, 204-214.

Literatuur

Ajzen, I., (1988). Attitudes, personality, and behavior. Homewood, IL:

Dorsey Press.

Abrams, D.B., Herzog, T.A., Emmons, K.M., & Linnan, L. (2000).

Stages of change versus addiction: a replication and extension.

Nicotine and Tobacco Research, 2, 223-229.

Adelman, W. (2004). Nicotine replacement therapy for teenagers.

Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 158, 205–206.

Andersen, M.R., Leroux, B.G., Marek, P.M., Peterson, A.V., Keahley,

K.A., Bricker, J.B., & Sarason, I.G. (2002). Mother’s attitudes and

concerns about their children smoking: Do they influence kids?

Preventive Medicine, 34, 198-206.

Bagot, K.S., Heishman, S.J., & Moolchan, E.T. (2007). Tobacco

craving predicts lapse to smoking among adolescent smokers in

cessation treatment. Nicotine and Tobacco Research, 9, 647-652.

Bandura, A. (2004). Health promotion by social cognitive means.

Health Education and Behavior, 31, 143-164.

Bauman, K.E., & Ennet, S.T. (1996). On the importance of peer

influence for adolescent drug use: Commonly neglected consi-

derations. Addiction, 91, 185-198.

Bentler, P.M., & Bonett, D.G. (1980). Significance tests and good-

ness of fit in the analysis of covariance structures. Psychological

Bulletin, 88, 588-606.

Bricker, J.B., Rajan, K.B., Andersen, M.R., & Peterson, A.V. (2005).

Does parental smoking cessation encourage their children to

quit smoking? A prospective study. Addiction, 100, 379-389.

Burt, R.D., & Peterson, A.V. (1998). Smoking cessation among high

school seniors. Preventive Medicine, 27, 319-327.

263

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

Buttross, L.S., & Kastner, J.W. (2003). A brief review of adolescents

and tobacco: What we know and don’t know. American Journal of

Medical Sciences, 326, 235-237.

Carter, B.L., & Tiffany, S.T. (2001). The cue-availability paradigm: the

effects of cigarette availability on cue reactivity in smokers.

Experimental and Clinical Psychopharmacology, 9, 183-190.

Carvajal, S.C., & Granillo, T.M. (2006). A prospective test of distal

and proximal determinants of smoking initiation in early adoles-

cents. Addictive Behaviors, 31, 649-660.

Colby, S. M., Tiffany, S. T., Shiffman, S., & Niaura, R. S. (2000). Are

adolescent smokers dependent on nicotine? A review of the

evidence. Drug and Alcohol Dependence, 59 (suppl. 1), S83-S95.

Conrad, K., Flay, B.R., & Hill, D. (1992). Why children start smoking

cigarettes: Predictors of onset. British Journal of Addiction, 87,

1711-1724.

DiFranza, J.R., Savageau, J.A., Fletcher, K., Ockene, J.K., Rigotti,

N.A., McNeill, A.D., Coleman, M., & Wood, C. (2002b). Measu-

ring the loss of autonomy over nicotine use in adolescents: The

DANDY (Development and Assessment of Nicotine Depen-

dence in Youths) study. Archives of Pediatric and Adolescent

Medicine, 156, 397-403.

DiFranza, J.R., Savageau, J.A., Rigotti, N.A., Fletcher, K., Ockene,

J.K., McNeill, A.D., Coleman, M., & Wood, C. (2002a). Devel-

opment of symptoms of tobacco dependence in youths: 30-

month follow-up data from the DANDY study. Tobacco Control,

11, 228-235.

Dolcini, M.M., Adler, N.E., & Ginsberg, D. (1996). Factors influen-

cing agreement between self-reports and biological measures of

smoking among adolescents. Journal of Research on Adolescence,

6, 515-542.

Dijkstra, A., Roijackers, J., & Vries, H. de (1998). Smokers in four

stages of readiness to change. Addictive Behaviors, 23, 339-350.

Duncan, T.E., Tildesley, E., Duncan, S.C., & Hops, H. (1995). The

consistency of family and peer influences on the development of

substance use in adolescence. Addiction, 90, 1647-1660.

Engels, R.C.M.E., Knibbe, R.A., Vries, H. de, & Drop, M.J. (1998).

Antecedents of smoking among adolescents: Who is motivated

to change? Preventive Medicine, 27, 348-357.

Ershler, J., Leventhal, H., Fleming, R., & Glynn, K. (1989). The quit-

ting experience for smokers in sixth through twelfth grades.

Addictive Behaviors, 14, 365-378.

Farkas, A.J., Distefan, J.M., Choi, W.S., Gilpin, E.A., & Pierce, J.P.

(1999). Does parental smoking cessation discourage adolescent

smoking? Preventive Medicine, 28, 213-218.

Farkas A.J., Pierce J. ., Zhu S.H., Rosbrook B., Gilpin E.A., Berry C., &

Kaplan R.M. (1996). Addiction versus stages of change models

in predicting smoking cessation. Addiction, 91, 1271-1280; dis-

cussion 1281-1292.

Flay, B.R., Hu, F.B., & Richardson, J. (1998). Psychosocial predictors

of different stages of cigarette smoking among high school

students. Preventive Medicine, 27, A9-A18.

Flay, B.R., Hu, F.B., Siddiqui, O., Day, L.E., Hedeker, D., Petraitis, J.,

Richardson, J., & Sussman, S. (1994). Differential influence of

parental and friends’ smoking on adolescent initiation and

escalation of smoking. Journal of Health and Social Behavior, 35,

248-265.

Flay, B.R., & Petraitis, J. (1994). The theory of triadic influence: A new

theory of health behavior with implications for preventive inter-

ventions. In G.L. Albrecht (Ed.), Advances in medical sociology,

Vol. iv. (pp. 19-44) Greenwich, CN: JAI Press.

Gillespie, A., Stanton, W.R., Lowe, J.B., & Hunter, B. (1995). Feasibi-

lity of school-based smoking cessation programs. Journal of

School Health, 65, 432-437.

Ginzel, K.H., Maritz, G.S., Marks, D.F., Neuberger, M., Pauly, J.R.,

Polito, J. R., Schulte-Hermann, R., & Slotkin T.A. (2007). Critical

review: Nicotine for the fetus, the infant and the adolescent?

Journal of Health Psychology, 12, 215-224.

Grimshaw, G.M., & Stanton, A. (2006). Tobacco cessation interven-

tions for young people. Cochrane Database of Systematic Re-

views, 4.

Hansen, W.B., Collins, L.M., Anderson Johnson, C., & Graham, J.W.

(1985). Self-initiated smoking cessation among high school

students. Addictive Behaviors, 10, 265-271.

Harakeh, Z., Engels, R.C.M.E., Vries, H. de, & Scholte, R.H.J. (2006).

Correspondence between proxy and self-reports on smoking in a

full family study. Drug and Alcohol Dependence, 84, 40-47.

Harakeh, Z., Engels, R.C.M.E., Vermulst, A.A., Vries, H. de, &

Scholte, R.H.J. (2007). The influence of best friends and siblings

on adolescent smoking: A longitudinal study. Psychology and

Health, 22, 269-289.

Harakeh, Z., Scholte, R.H.J., Vermulst, A.A., Vries, H. de, & Engels,

R.C.M.E. (2004). Parental factors and adolescents’ smoking

behavior: an extension of the theory of planned behavior. Preven-

tive Medicine, 39, 951-961.

Hoeppner B.B, Velicer W.F., Redding C.A., Rossi J.S., Prochaska J.O.,

Pallonen U.E. & Meier K.S. (2006). Psychometric evaluation of

the smoking cessation Processes of Change scale in an adoles-

cent sample. Addictive Behaviors, 31, 1363-1372.

Horn, K., Fernandes, A., Dino, G., Massey, C.J., & Kalsekar, I. (2003).

Adolescent nicotine dependence and smoking cessation outco-

mes. Addictive Behaviors, 28, 769-776.

Hu, M.C., Davies, M., & Kandel, D.B. (2006). Epidemiology and

correlates of daily smoking and nicotine dependence among

young adults in the United States. American Journal of Public

Health, 96, 299-308.

Hunter, S.M.D., Webber, L.S., & Berenson, G.S. (1980). Cigarette

smoking and tobacco usage behaviour in children and adoles-

cents: Bogalusa study. Preventive Medicine, 9, 701-712.

Huver, R.M., Engels, R.C.M.E., Vermulst, A.A., & Vries, H. de (2007).

Is parenting style a context for smoking-specific parenting

practices? Drug and Alcohol Dependence, 89, 116-125.

John, U., Meyer, C., Rumpf, H.J., & Hapke, U. (2003). Relation

among stage of change, demographic characteristics, smoking

264

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

history, and nicotine dependence in an adult German popula-

tion. Preventive Medicine, 37, 368-374.

John, U., Meyer C., Rumpf, H. J., Hapke, U. (2004). Smoking, nico-

tine dependence and

psychiatric comorbidity--a population-based study including smo-

king cessation after three years. Drug and Alcohol Dependence,

76, 287-295.

Jones, D.N., Schroeder, J.R., & Moolchan, E.T. (2004). Time spent

with friends who smoke and quit attempts among teen smokers.

Addictive Behaviors, 29, 723-729.

Kandel, D., Schaffran, C., Griesler, P., Samuolis, J., Davies, M., &

Galanti, R. (2005). On the measurement of nicotine dependence

in adolescence: comparisons of the mFTQ and a DSM-IV-based

scale. Journal of Pediatric Psychology, 30, 319-332.

Kaplan, D. (2000). Structural equation modeling: Foundations and

extensions. Thousand Oakes, CA: Sage.

Karp, I., O’Loughlin, J.O., Paradis, G., Hanley, J., & DiFranza, J.

(2005). Smoking trajectories of adolescent novice smokers in a

longitudinal study of tobacco use. Annals of Epidemiology, 15,

445-452.

Kleinjan, M., Brug, J., Eijnden, R.J.J.M. van den, Vermulst, A.A.,

Zundert, R.M.P. van, & Engels, R.C.M.E. (2008). Associations

between the transtheoretical processes of change, nicotine

dependence, and adolescent smoking cessation. Addiction, 103,

331-338

Kleinjan, M., Eijnden, R.J.J.M. van den, Leeuwe, J. van, Brug, J.,

Otten, R., & Engels, R.C.M.E. (2007). Factorial and convergent

validity of nicotine dependence measures in adolescents: To-

wards a multidimensional approach. Nicotine and Tobacco

Research, 9, 1109-1118.

Kozlowski, L.T., & Herman, C.P. (1984). The interaction of psychoso-

cial and biological determinants of tobacco use: more on the

boundary model. Journal of Applied Social Psychology, 14, 244-256.

Lenthe, F. van, Huisman, M., Droomers, M., Kremers, S., & Brug, J.

(2005). Potential environmental determinants of smoking. In J.

Brug, & F. Van Lenthe, (Eds.), Environmental determinants and

interventions for physical activity, nutrition and smoking: a review

(pp. 318-337). Rotterdam: ZonMw.

Little, R.J., & Rubin, D.B. (2002). Statistical analysis with missing

data. Second edition. New York: John Wiley & Sons.

McGee, R., & Stanton, W.R. (1994). A smoke-free advertising com-

petition among secondary schools in New Zealand. Health

Promotion International, 9, 89-93.

McNeill, A.D., Jarvis, M., & West, R. (1987). Subjective effects of

cigarette smoking in adolescents. Psychopharmacology, 92,

115-117.

Mermelstein, R. (2003). Teen smoking cessation. Tobacco control, 12,

25-34.

Molyneux, A., Lewis, S., Coleman, T., McNeill, A., Godfrey, C., Made-

ley, R., & Britton, J. (2006). Designing smoking cessation servi-

ces for school-age smokers: A survey and qualitative study.

Nicotine and Tobacco Research, 8, 539-546.

Muthén, L.K., & Muthén, B.O. (1998-2007). Mplus User’s Guide.

Second Edition, Appendix 2. Los Angeles, CA: Muthén & Muthén

Muthén L.K., & Muthén B.O. (1998-2006). MPLUS: The comprehen-

sive modeling program for applied researchers. Los Angeles, CA:

Author.

Pallonen, U.E. (1998). Transtheoretical measures for adolescent and

adult smokers: Similarities and differences. Preventive Medicine,

27, A29-A38.

Patrick, D.L., Cheadle, A., Thompson, D.C., Diehr, P., Koepsell, T., &

Kinne, S. (1994). The validity of self-reported smoking: A review

and meta-analysis. American Journal of Public Health, 84,

1086-1093.

Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., & Norcross, J.C. (1992). In

search of how people change. Applications to addictive beha-

viors. American Psychologist, 47, 1102-1114.

Prokhorov A.V., Hudmon, K.S., De Moor, C.A., Kelder, S.H., Conroy,

J.L., & Ordway, N. (2001). Nicotine dependence, withdrawal

symptoms, and adolescents’ readiness to quit smoking. Nicotine

and Tobacco Research, 3, 151-55

Prokhorov, A.V., Pallonen, U.E., Fava, J.L., Ding, L., & Niaura, R.

(1996). Measuring nicotine dependence among high risk ado-

lescent smokers. Addictive Behaviors, 21, 117-127.

Shiffman, S. (1996). Addiction versus stages of change models vs.

Addiction and stages of change models. Addiction, 91, 1289-

1290.

Stanton, W.R., Baade, P., & Moffatt, J. (2006). Predictors of smoking

cessation processes among secondary school students. Sub-

stance Use and Misuse, 41, 1683-1694.

Stanton, W.R., McClelland, M., Elwood, C., Ferry, D., & Silva, P.A.

(1996). Prevalence, reliability and bias of adolescents’ reports of

smoking and quitting. Addiction, 91, 1705-1714.

Stein, L.A., Colby, S.M., O’Leary, T.A., Monti, P.M., Rohsenow, D.J.,

Spirito, A., Riggs, S., & Barnett, N.P. (2002). Response distor-

tion in adolescents who smoke: a pilot study. Journal of Drug

Education, 32, 271-86.

Sussman, S. (2002). Effects of sixty six adolescent tobacco use

cessation trials and seventeen prospective studies of self-

initiated quitting. Tobacco Induced Diseases, 1, 35–81.

Tucker, J.S., Ellickson, P.L., & Klein, D.J. (2002). Smoking cessation

during the transition from adolescence to young adulthood.

Nicotine and Tobacco Research, 4, 321-332.

Urberg, K.A., Degirmencioglu, S.M., & Pilgrim, C. (1997). Close

friends and group influence on adolescent cigarette smoking

and alcohol use. Developmental Pscyhology, 33, 834-844.

Urberg, K.A., Degirmencioglu, S.D., Tolson, J.M., & Halliday-Scher,

K. (1995). The structure of adolescent peer networks. Develop-

mental Psychology, 31, 540–547.

US Department of Health and Human Services (1994). Preventing

Tobacco Use among Young People: A Report of the Surgeon Gene-

ral. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human

Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and

265

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5

Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and

Health Promotion, Office on Smoking and Health.

Vickers, K.S., Thomas, J.L., Patten, C.A., & Mrazek, D.A. (2002).

Prevention of tobacco use in adolescents: review of current

findings and implications for healthcare providers. Current

Opinion in Pediatrics, 14, 708-712.

Vink, J.M., Willemsen, G., Engels, R.C.M.E., & Boomsma, D.I.

(2003). Does the smoking behavior of parents, siblings and

friends influence smoking behavior in adolescent twins? Twin

Research, 6, 209-217.

Vorst, H. van der, Engels, R.C.M.E., Meeus, W., Dekovic, M., &

Leeuwe, J. van (2005). The role of alcohol-specific socialization

in adolescents’ drinking behaviour. Addiction, 100, 1464-1476.

Vorst, H. van der, Engels, R.C.M.E., Dekovic, M., Meeus, W., &

Vermulst, A.A. (2007). Alcohol-specific rules, personality and

adolescents’ alcohol use: a longitudinal person-environment

study. Addiction, 102, 1064-1075.

West, R. (2004). Assessment of dependence and motivation to stop

smoking. British Medical Journal, 328, 338-339.

Zhu, S.H., Sun, J., Billings, S.C., Choi, W.S., & Malarcher, A., (1999).

Predictors of smoking cessation in U.S. adolescents. American

Journal of Preventive Medicine,16, 202-207.

Zundert, R.M.P. van, Ven, M.O.M. van de, Engels, R.C.M.E., Otten,

R., & Eijnden, R.J. J.M. van den (2007). The Role of Smoking

Cessation-Specific Parenting in Adolescent Smoking-Specific

Cognitions and Readiness to Quit. Journal of Child Psychology

and Psychiatry, 48, 202–209.

266

sto

pp

en

me

tr

ok

en

bij

ad

ole

sc

en

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

09

-37/5