inhoud

Redactioneel125

ArtikelenKees Laban

132 Asielzoekers: ziek door trauma’s van ver weg of juist van heel dichtbij?Asylum seekers: sick through traumas from far away or near by?

Adriaan Schouten, Jeroen Knipscheer, Rens van de Schoot en Liesbeth Woert-man

138 Islamitisch en homoseksueel in Nederland – een dubbele psychischebelasting?Islamic and homosexual in the Netherlands –a double mental burden?

Erick Vloeberghs, Jeroen Knipscheer, Anke van der Kwaak, Zahra Naleie enMaria van den Muijsenbergh

144 Versluierde pijnPsychische, sociale en relationele gevolgen van meisjesbesnijdenis ondermigrantenvrouwen in NederlandVeiled pain – Psychological, social and relational consequences of FemaleGenital Mutilation among immigrant women in the Netherlands

ColumnLorenz J.P. van Doornen

152 PTSS. Een westerse welvaartsziekte?

ArtikelenHans Rohlof

154 Psychosomatiek bij vluchtelingenPsychosomatics in refugees

Jeroen Knipscheer159 Psychosociale problematiek na eenmalig trauma bij migranten: de casus

van een Marokkaanse man met PTSSPsychosocial problems after a single trauma among migrants: The case of aMoroccan man with PTSS

Elisa van Ee163 Getraumatiseerde ouders en de relatie met hun kinderen in historisch en

cultureel perspectiefTraumatized parents and their relationship with their children in a historicaland cultural perspective

Trudy Mooren169 Ouders en kinderen samen: meergezinsbehandeling van vluchtelingen met

complexe traumaklachtenParents and children together: Multifamily therapy for refugees with com-plex trauma symptoms

Juul Gouweloos, Astrid Kremers, Achmed Sadat, Iva Bicanic175 Traumabehandeling na eenmalig seksueel geweld

123

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Hoe kan drop-out van Turkse en Marokkaanse meisjes worden verminderd?Trauma treatment after single rape. How to reduce dropout amongstMoroccan and Turkish girls?

Jackie June ter Heide180 EMDR bij getraumatiseerde vluchtelingen

EMDR with traumatized refugees

Jeroen Knipscheer, Annelieke Drogendijk en Trudy Mooren186 ‘Onderweg naar morgen’

Stand van zaken rond de zorg aan getraumatiseerde allochtonen‘On the move’ – state of the art regarding mental health care for traumati-zed ethnic minorities

Proefschriften192 Kankeronderzoek bij allochtonen - ga de methodologische uitdaging aan!

193 Gezondheid en zorggebruik van oudere immigranten in Nederland

194 De ethiek van traumaonderzoek bij kinderen: Meten is weten

195 Zorgbehoefte en zorggebruik voor angst en depressie in diverse etnischegroepen

BoekbesprekingenJeroen Knipscheer

196 Over de fascinerende rol van cultuur bij het begrijpen en behandelen vanpsychisch lijden

124

in

ho

ud

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

redactioneel

De rol vancultuur in hetomgaan metpsychotrauma

Jeroen Knipscheer, Henriët vanMiddendorp en Rolf Kleber

Correspondentieadres: JeroenKnipscheer, Afd. Klinische enGezondheidspsychologie, UU,Postbus 80140, 3508 TC Utrecht.

E-mailadres:J.W.Knipscheer@uu.nl

De eerste en de laatste auteur zijnverbonden aan de Arq Psycho-trauma Expert Groep, Diemen en deAfd. Klinische en Gezondheids-psychologie, UU. De tweede auteuris werkzaam bij de Afd. MedischePsychologie, Radboud UniversiteitNijmegen Medisch Centrum,Nijmegen.

The role of culture in coping with psychotrauma

In this paper, the theme of the special issue on Culture and Trauma isintroduced. In both empirically oriented articles as well as theoretical andcontemplative contributions, the role of culture and migration context inthe development of psychological problems following trauma, culture-specific or generic coping with the consequences, help-seeking behavior,and the need for culturally sensitive treatment is explored. First, the in-fluence of the migration context is considered with regard to the possiblesickening role of the asylum procedure, the burden for immigrant womenwho have undergone female genital mutilation and now live in a society thatseriously condemns it, and the dilemma of Islamic migrants who expe-rience homosexual feelings while living in a secularized society. Followingare some contributions on cultural diversity in the expression of traumasymptoms, like somatization among refugees and the articulation of rageand embitterment among labor migrants. The impact of trauma in combi-nation with migration on families and how children can be affected by thetraumatization of their parents is the topic of two contributions in which therole of the (extended) family is explored and a contextual approach toworking with families with trauma-related symptoms (a mentalization-based multifamily therapy) is described. The factors that impede therapy-seeking behaviour and drop-out are discussed in a study on Moroccan orTurkish girls who were raped. Finally, the applicability and efficacy ofevidence-based interventions for treating ethnic minority patients withposttraumatic stress disorder is illustrated by a study on Eye MovementDesensitization and Reprocessing with refugees and an article on specificelements of intercultural trauma therapy that appear to be culturally sensi-tive.

Inleiding

‘Trauma door asielprocedure’ – zo luidde de kop op de voorpagina van deVolkskrant enige maanden geleden naar aanleiding van een uit-geprocedeerde asielzoeker die zijn vriendin en een politieagent had ver-moord. De man leed volgens zijn psychiater aan een posttraumatischestressstoornis (PTSS) en aan psychoses. Tien jaar dreigende uitzetting zouhem tot deze wanhoopsdaad hebben aangezet. Deze zaak staat niet opzichzelf – de afgelopen jaren berichtten de media regelmatig over uit-geprocedeerde asielzoekers die zichzelf in brand steken, hun mond dicht-naaien of langdurig hongerstaken. De vraag is wat heeft geleid tot dit ge-drag: zijn het de schokkende levensgebeurtenissen als oorlogsgeweld enmarteling in het land van herkomst die PTSS hebben veroorzaakt; is het dedaaropvolgende vlucht, de inhumane asielprocedure en de pogingen zichaan te passen aan een nieuwe samenleving; is het de uitzichtloze sociaal-economische positie – of is het een combinatie? En had dit drama voorko-men kunnen worden door een goede behandeling van PTSS?

De combinatie trauma en cultuur

Schokkende ervaringen zijn van alle tijden en alle streken en komen opgrote schaal voor. Epidemiologische onderzoeken in de Verenigde Staten,Australië en Nieuw Zeeland hebben aangetoond dat de meerderheid van de

125

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

mensen in hun leven tenminste eenmaal een schokkende ervaring mee-maakt (Kessler et al., 2005). In ons land is dat niet anders. Vier op de vijfNederlanders heeft gedurende het leven een of meer buitengewoon schok-kende gebeurtenissen meegemaakt – een gewapende overval, een verkrach-ting, een ernstig ongeluk, een ramp. Bijna tien procent van hen ontwikkeltPTSS. Zeker een half miljoen Nederlanders heeft dus ooit met PTSS ge-kampt en een deel van hen kampt er nog steeds mee (De Vries & Olff,2009). Deze prevalentiecijfers komen overeen met die in de VS en zijnhoger dan die in verschillende andere Europese landen.

Het leven kan ernstig ontwricht worden na het meemaken van eeningrijpende gebeurtenis. Dit geldt nog sterker voor iemand die vanwegeoorlogsgeweld of vervolging gedwongen is te vluchten naar een ander landen het gebeurde moet verwerken in een vreemde cultuur. Of voor iemanddie, in de hoop op betere werkgelegenheid en materiële welstand, naar eenander land emigreerde, maar daar nu in sociaaleconomisch opzicht eenmarginaal bestaan leidt.

Een op de vijf inwoners van Nederland heeft een migratiegeschiedenis –direct of indirect. Al deze mensen worden vaak onder de noemer ‘allochto-nen’ bij elkaar gevoegd, maar dat doet de diversiteit van deze groep geenrecht. Grofweg zijn drie groepen te onderscheiden: personen afkomstig uitde voormalige Nederlandse koloniën, economisch gemotiveerde migrantenen vluchtelingen. Naar aantal zijn westerse allochtonen (1,5 miljoen; metname Duitsers en mensen uit het voormalig Nederlands-Indië of Indone-sië) en niet-westerse allochtonen (1,7 miljoen; de ‘klassieke’ herkomst-groeperingen zijn Turken, Surinamers, Marokkanen en Antillianen/Arubanen, maar er zijn ook minder bekende groepen uit bijvoorbeeld KaapVerdië, China en de nieuwe EU-lidstaten) ongeveer gelijk verdeeld (CBS,2009). In Nederland wonen daarnaast ongeveer 250.000 erkende vluchte-lingen. De top drie van herkomstlanden van asielaanvragen in 2009 be-stond uit Somalië (27%), Irak (15%) en Afghanistan (12%) (Centraal Orgaanopvang asielzoekers, 2009).

Allochtone slachtoffers van schokkende gebeurtenissen vormen eenspecifieke risicogroep voor de ontwikkeling van psychische klachten. Zoblijkt uit studies naar de psychosociale gevolgen van rampen dat getroffe-nen uit etnische minderheidsgroepen meer posttraumatische reacties na deramp rapporteren in vergelijking met de getroffenen uit de dominantecultuur. Studies naar bijvoorbeeld de Buffalo Creek ramp in de VS (Green,Lindy, Grace & Leonard, 1992) en de Bijlmerramp (Carlier & Gersons, 1997)en de Vuurwerkramp in Nederland (Drogendijk et al., 2003) wijzen hierop.Verder kan op grond van bijna tweehonderd studies wereldwijd wordengeconcludeerd dat PTSS voorkomt bij 40% van de vluchtelingen (Fazal,Wheeler & Danesh, 2005). Vluchtelingen (met een verblijfsvergunning)hebben 10 keer meer kans op PTSS dan de algemene bevolking van het landwaarin zij zich vestigen; asielzoekers, dus zonder verblijfsvergunning, zijnnog kwetsbaarder (Toar, O’Brien & Fahey, 2009). Van arbeidsmigranten ishet prevalentiecijfer voor PTSS niet bekend; een meta-analyse naar angst-stoornissen onder deze groep komt uit op 20% (Lindert, Von Ehrenstein,Priebe, Mielck & Brähler, 2009).

Trauma en cultuur hebben dus specifiek raakvlakken, wat een thema-nummer op dit gebied rechtvaardigt. Centrale vragen zijn: Welke rol spelencultuur en migratiecontext in de ontwikkeling en uiting van psychischeproblemen naar aanleiding van een psychotrauma? En zijn getraumati-

126

re

da

ctio

ne

el

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

seerde migranten en vluchtelingen gebaat bij reguliere evidence-basedbehandelvormen; en zo niet, hoe kunnen we hen dan het beste helpen? Inzowel empirisch georiënteerde artikelen als aan de hand van meer beschou-wende bijdragen wordt op deze vragen ingegaan. Om een zo compleetmogelijk beeld te geven is gekozen voor relatief veel en daardoor relatiefkorte bijdragen.

De ‘condición migrante’

We starten met een aantal bijdragen rond de invloed van de ‘nieuwe’ cultuurop de ontwikkeling of beleving van trauma. Een schokkende ervaring staatnooit op zichzelf, maar vindt plaats in een context. In de zogenaamde‘condición migrante’ (Graafsma & Tieken, 1987) wordt geestelijk welzijnbepaald door de maatschappelijke en historische context waarin de migra-tie en het daaropvolgende integratieproces plaatsvinden – cultuur biedt indit kader een buffer van steun en bescherming, maar kan tegelijkertijd eenstressor vormen wanneer de dominante samenleving het in de cultuur vanorigine gebruikelijke gedrag afwijst (bijvoorbeeld meisjesbesnijdenis) of hetniet-geaccepteerde gedrag juist openlijk toestaat (bijvoorbeeld het uitenvan homoseksualiteit). Juist de weerslag van postmigratieproblemen (hetleven van alledag in de nieuwe samenleving) komt uit diverse onderzoekenonder getraumatiseerde migranten als risicofactor voor PTSS naar voren(bv. Laban, Gernaat, Komproe, Van der Tweel, & De Jong, 2005). Sociale enculturele factoren, alsook actuele economische moeilijkheden blijkensterkere risicofactoren voor psychologische stress dan blootstelling aangeweld vóór de migratie (zie bijvoorbeeld Porter & Haslam, 2005; Sund-quist, Bayard-Burfield, Johansson & Johansson, 2000). Het belang van desociale context waarbinnen mensen leven en de verschuivende referentieka-ders waarbinnen meegemaakte schokkende gebeurtenissen een betekenismoeten verwerven is onderwerp van een drietal bijdragen.

De bijdrage van Kees Laban bespreekt de mogelijk traumatiserende rolvan de vaak langdurige asielprocedure en de invloed van postmigratiefactoren op de ontwikkeling of versterking van problemen. Hieruit volgeneen aantal belangrijke politieke en klinische aanbevelingen om de asiel-procedure en leefomstandigheden van migranten te verbeteren. Het pilo-tonderzoek beschreven door Adriaan Schouten, Jeroen Knipscheer, Rensvan de Schoot en Liesbeth Woertman naar de psychische gezondheid vanIslamitische homoseksuelen in Nederland illustreert, in een eerste studieonder deze moeilijk onderzoekbare groep, hoe de condición migrante kanbepalen of leven volgens je seksuele geaardheid extra problematisch kanzijn, wanneer deze wordt afgekeurd door je religie maar tegelijkertijd open-lijk wordt beleden in de cultuur waarin je leeft. In de bijdrage van ErickVloeberghs, Jeroen Knipscheer, Anke van der Kwaak, Zahra Naleie en Mariavan den Muijsenbergh wordt aan de hand van een mix van kwalitatief enkwantitatief onderzoek in beeld gebracht wat de psychische, sociale enrelationele gevolgen zijn van migrantenvrouwen die in hun jeugd eenbesnijdenis hebben ondergaan en nu in een land leven waarin dit sterkwordt afgekeurd. Naast het in kaart brengen van pathologie in deze groep,waar de traumaliteratuur zich traditioneel vooral op richt, is in dit onder-zoek ook expliciet gekeken naar potentiële risicofactoren voor de ontwikke-ling van problemen, zoals het inadequaat omgaan (‘coping’) met een

127

re

da

ctio

ne

el

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

dergelijke schokkende gebeurtenis en de gevolgen daarvan, en naar proble-men in de weg naar hulpverlening.

Symptoompresentatie

Dat migranten en vluchtelingen vaak moeizamer de weg vinden naar dehulpverlening roept de belangrijke vraag op in hoeverre symptomen na eenpsychotrauma universeel zijn of mogelijk anders beleefd, geïnterpreteerd ofverwoord worden door mensen met verschillende culturele achtergronden.Hierover bestaan verschillende gedachten. Zo suggereren Shalev, Yehudaen McFarlane (2000) dat iedereen verschillende emoties zoals angst ofhopeloosheid kan ervaren of uiten wanneer men wordt blootgesteld aantraumatische stress. Naast deze individuele en mogelijk deels cultureelbepaalde reacties op gelijksoortige gebeurtenissen beïnvloeden culturelefactoren eveneens de kans dat symptomen ontstaan of geuit worden. In decolumn van Lorenz van Doornen worden hiervan enkele aansprekendevoorbeelden gegeven. Zo bestaat er empirische ondersteuning voor degedachte dat mensen uit niet-westerse culturen meer somatische sympto-men ervaren en uiten bij extreme stressvolle gebeurtenissen (onder ande-ren Kirmayer & Young, 1998). Somatisatie, het uiten van symptomen inlichamelijke termen, kent een relatief hoge prevalentie onder getraumati-seerde niet-westerse slachtoffers, maar somatisatie maakt geen onderdeeluit van de formele PTSS-symptomatologie. De somatische klachten-presentatie leidt vaak tot verwijzing in het somatische circuit, waardoorbehandeling in de GGz uitblijft – of pas laat start. Hans Rohlof schetst desituatie van psychosomatiek bij getraumatiseerde vluchtelingen en be-spreekt of somatiseren inderdaad meer voorkomt en welke verklaringenhiervoor mogelijk zijn.

Naast een lichamelijke articulering van symptomen spelen bij allochto-nen meer dan bij autochtonen gevoelens van boosheid en gekrenktheid eenbelangrijke rol na trauma, zoals ook benoemd in de bijdrage van Vloeberghsen collega’s bij de in hun jeugd besneden vrouwen. Een kwalitatief onder-zoek na de Vuurwerkramp onder Turkse getroffenen wees op de prominenterol van boosheid, irritaties en vijandigheid in het dagelijkse bestaan van degeïnterviewden. Zonder afbreuk te willen doen aan angsten, depressievegevoelens of pijnlijke herinneringen aan de ramp, bleken deze emoties hetleven het sterkst te ontregelen (Drogendijk et al., 2003). Woede, verbitteringen wraakgevoelens worden vaak gezien na heftige en onverwachte gebeurte-nissen binnen de ‘normale leefwereld’ van iemand, zoals ontslag, eenscheiding of een ongeval. Ook onder voormalig Oost-Duitse en Turkseimmigranten in Duitsland wordt dit fenomeen gezien (Hasanoglu, 2008).In de literatuur is een nieuwe diagnostische term voor dit cluster van klach-ten geformuleerd: Post Traumatic Embitterment Disorder (PTED; Linden,2003). Jeroen Knipscheer belicht deze thematiek nader in een casus van eenMarokkaanse man met PTSS naar aanleiding van een bedrijfsongeval.

Impact op en behandeling van het gezin: het belang van collectievebeleving

Naast het mogelijk anders ervaren of uiten van symptomen door mensenvan verschillende culturele achtergronden is ook de setting waarin trauma’splaatsvinden en geïnterpreteerd worden van belang en van invloed op de

128

re

da

ctio

ne

el

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

aansluiting van de westerse hulpverlening op de referentiekaders vanallochtone slachtoffers. De manier waarop mensen schokkende ervaringeninterpreteren wordt altijd mede gevormd door de cultuur en de maatschap-pij waarin men leeft en door de normen en waarden die men hanteert(Kleber, Figley & Gersons, 2003). De westerse hulpverlening is sterkgeoriënteerd op classificatie volgens de Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (DSM; American Psychiatric Association, 2004). Theo-rieën over trauma vanuit westers perspectief beschrijven schokkendegebeurtenissen en de gevolgen ervan op een individualistische manier,geïsoleerd van de sociale, politieke en culturele context (Kleber et al., 2003);het collectieve aspect in de westerse traumatheorie ontbreekt. Vluchtelin-gen en migranten kunnen lijden onder het uiteenvallen van de samenlevingen het verlies van collectieve mechanismen om te herstellen (denk hierbijaan bepaalde rituelen om verwerking van schokkende gebeurtenissen tereguleren). Westerse hulpverlening bij PTSS is vooral gericht op het herstel-len van autonomie en weinig op het herstellen van verbondenheid met deomgeving. Een strikt gebruik van het concept PTSS in niet-westerse cultu-ren is dan ook te beperkt; verschijnselen kunnen dan te zeer vanuit eenindividualiserend kader worden geanalyseerd (zie Kleber, 1996). Een eenzij-dige benadering van PTSS bij problemen van migranten en vluchtelingenkan daarom leiden tot een te grote nadruk op het ‘doorwerken’ van despecifieke traumatische gebeurtenissen en tot het negeren van de vaakernstiger behoeften om het dagelijks leven in gezin en gemeenschap hethoofd te bieden. De vigerende opvatting over PTSS is ‘post-traumatisch’georiënteerd. De omstandigheden van veel migranten en vluchtelingen zijnechter dermate gecompliceerd dat het individu veel meer wordt beschadigddan na een enkelvoudige gebeurtenis en dit kan doorwerken op zijn of haaromgeving. In de bijdrage van Elisa van Ee wordt beschreven hoe traumatise-ring van de ouders in combinatie met postmigratie factoren kan doorwer-ken op de opvoeding van hun kinderen en daardoor kan leiden totsymptoomontwikkeling van kinderen die zelf geen trauma hebben meege-maakt. Trudy Mooren beschrijft daarop aansluitend een therapievormwaarin meerdere gezinnen tegelijkertijd behandeld worden, welke specifiekgeschikt is voor getraumatiseerde vluchtelinggezinnen.

Betekenis van symptomen en hulpzoekgedrag

Ook bij identieke traumasymptomen in verschillende culturen is het nogmaar de vraag of deze wel hetzelfde betekenen voor mensen met verschil-lende culturele achtergronden. Neem bijvoorbeeld de PTSS-symptomenvan allochtone getroffenen van de Bijlmerramp. Deze symptomen, waaron-der psychotisch aandoende visioenen, bleken westerse hulpverleners vaakte imponeren als ernstige psychopathologie. In de betrokken culturenhadden dergelijke symptomen echter vaak een zinvolle betekenis en kondenze beter geïnterpreteerd worden als constructieve reacties na een ingrij-pende gebeurtenis. Dergelijke verschillen in betekenisverlening of ideeënover hoe met symptomen moet worden omgegaan kunnen hun weerslaghebben in het vragen om hulp. Een politiek vluchteling die bijvoorbeeldzwijgt over dingen die hij of zij heeft meegemaakt kan door een hulpverlenerworden gezien als ‘vermijdend’ (een formeel PTSS-symptoom), maar hetkan ook zijn dat hij of zij een gebrek aan veiligheid ervaart om hierover tespreken. In de bijdrage van Juul Gouweloos, Astrid Kremers, Achmed Sadat en

129

re

da

ctio

ne

el

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Iva Becanic worden enkele aansprekende voorbeelden hiervan ontleend aanhun studie naar Turkse en Marokkaanse meisjes die slachtoffer zijn gewor-den van seksueel geweld. Het artikel bespreekt tevens de moeilijkheden omdeze meisjes in de hulpverlening te krijgen én te behouden.

Toepasbaarheid en effectiviteit van reguliere en cultuursensitievetraumatherapie

In het laatste deel van dit themanummer staat de vraag centraal in hoeverrepsychotherapeutische interventies toepasbaar en werkzaam zijn voorgetraumatiseerde allochtone cliënten. Jackie June ter Heide bespreekt demogelijkheden van het behandelen van getraumatiseerde vluchtelingen metde evidence-based interventie voor PTSS van eerste keuze, Eye MovementDesensitization and Reprocessing (EMDR), aan de hand van verschillendetheoretische opvattingen over de behandeling van complex trauma. In delaatste bijdrage geven Jeroen Knipscheer, Annelieke Drogendijk enTrudyMooren een overzicht van de ontwikkelingen van interculturele therapieover de afgelopen dertig jaar, schetsen zij hoe interculturele traumatherapievorm gegeven kan worden en over welke competenties hulpverleners in degeestelijke gezondheidszorg zouden moeten beschikken.

Tot slot kent het themanummer een op het thema toegesneden boekbe-spreking en vier recente promoties over trauma of cultuur.

Dit themanummer biedt enkele krenten uit de multicultureleonderzoekspap en vormt een fraaie doorsnede van de huidige stand vanzaken van onderzoek op het terrein van de interculturele geestelijke gezond-heid en psychotrauma. Wij zijn de auteurs zeer erkentelijk voor hun interes-sante bijdragen. Wij danken de reviewers en in het bijzonder Joris Haagenvoor hun hulp in het tot stand brengen van dit nummer. We hopen dat u ditthemanummer met even groot genoegen zult lezen als wij eraan hebbengewerkt!

LiteratuurAmerican Psychiatric Association (2004). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria

van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Harcourt.

Carlier, I.V.E., & Gersons, B.P.R. (1997). Stress reactions in disaster victims following the

Bijlmermeer plane crash. Journal of Traumatic Stress, 10, 329-335.

CBS (2009). CBS-gegevens via http://statline.cbs.nl/StatWeb.

Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA) (2009). Opmaat. Rijswijk: COA.

Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse, B., Dorresteijn, S.M.,

Grievink, L., Meeuwisse, M., Olff, M., & Gersons, B.P.M. (2003). Turkse getroffenen

vuurwerkramp Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31,145-162.

Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000

refugees resettled in western countries: A systematic review. Lancet, 365, 1309-1314.

Graafsma, T., & Tieken, J. (1987). Leven in een condición migrante. In P.A.Q.M. Lamers

(Red.), Hulpverlening aan migranten. De confrontatie van culturen in de geestelijke gezond-

heidszorg (pp. 26-34). Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu.

Green, B.L., Lindy, J.D., Grace, M.C., & Leonard, A.C. (1992). Chronic posttraumatic stress

disorder and diagnostic comorbidity in a disaster sample. Journal of Nervous and Mental

Disease 180, 760-766.

Hasanoglu, A. (2008). Suggestion of a new diagnostic category: Posttraumatic Embitter-

ment Disorder. Turkish Journal of Psychiatry, 19, 1-7.

130

re

da

ctio

ne

el

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K.R., & Walters, E.E. (2005).

Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National

Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593-602.

Kirmayer, L.J., & Young, A. (1998). Culture and somatization. Psychosomatic Medicine, 60,

420-430.

Kleber, R.J. (1996). Het begrip posttraumatische stress-stoornis in cross-cultureel perspec-

tief: Mogelijkheden, beperkingen en bedenkingen. Medische Antropologie, 8, 27-43.

Kleber, R.J., Figley, Ch.R., & Gersons, B.P.R. (Eds.) (2003). Beyond trauma: Cultural and

societal dimensions. New York: Plenum.

Laban, C.J., Gernaat, H.B.P.E., Komproe, I.H., Tweel, I. van der, & Jong, J.T.V.M. de (2005).

Postmigration living problems and common psychiatric disorders in Iraqi asylum seek-

ers in the Netherlands. Journal of Nervous and Mental Disease, 193, 825-832.

Linden, M. (2003). The Posttraumatic Embitterment Disorder. Psychotherapy and Psychoso-

matics, 72, 195-202.

Lindert, J., Ehrenstein, O.S. von, Priebe, S., Mielck, A., & Brähler, E. (2009). Depression and

anxiety in labor migrants and refugees – A systematic review and meta-analysis. Social

Science and Medicine, 69, 246-257.

Porter, M., & Haslam, N. (2005). Predisplacement and postdisplacement factors associated

with mental health of refugees and internally displaced persons – A meta-analysis.

Journal of the American Medical Association, 294, 602-612.

Shalev, A.Y., Yehuda, R., & McFarlane, A.C. (Eds.) (2000). International handbook of human

response to trauma. New York: Plenum/Kluwer.

Sundquist, J., Bayard-Burfield, L., Johansson, L.M., & Johansson, S.E. (2000). Impact of

ethnicity, violence and acculturation on displaced migrants: Psychological distress and

psychosomatic complaints among refugees in Sweden. Journal of Nervous and Mental

Disease, 188, 357-365.

Toar, M., O’Brien, K.K., & Fahey, T. (2009). Comparison of self-reported health & healthcare

utilisation between asylum seekers and refugees: An observational study. BMC Public

Health 9, 214.

Vries, G.-J. de, & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and post-

traumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259-267.

131

re

da

ctio

ne

el

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

De auteur is psychiater en hoofdbehandelbeleid bij De Evenaar,Centrum voor Transculturele Psy-chiatrie Noord Nederland,GGZ-DrentheCorrespondentieadres: Dr. C.(Kees) J.Laban, Altingerweg 1, 9411 PABeilen.E-mailadres:kees.laban@ggzdrenthe.nl

Kees Laban

Asielzoekers: ziek door trauma’svan ver weg of juist van heeldichtbij?

summar y Asylum seekers: sick through traumas from far away or near by?

The problems of asylum seekers are multiple and complex. Next to havingexperienced a lot of adversities in their country of origin, when they arrive ina host country they face a (usually long) asylum procedure and a multitudeof post-migration living problems. Literature shows high prevalence rates ofmental disorders and low quality of life. The length of the asylum procedureis an even more important risk factor for psychopathology than the adverselife events in the country of origin. Both qualitative and quantitative re-search has shown the relevant types of post-migration living problems,such as uncertainty about the future, the fear to be sent home, missingone’s family, and lack of work. In order to improve the mental health statusof this very vulnerable group, the government should reconsider their policyregarding length of the asylum procedure, living conditions in the asylumseeking centres, work, and family reunification, and should facilitate sup-port by voluntary agencies. Mental health workers should realize the impor-tance of the asylum procedure and the (often related) post-migration livingproblems and consider to focus their treatment on (coping with) theseproblems instead of only focusing on traumas from the past. A resilience-oriented approach is recommended.

Inleiding

De problemen van asielzoekers zijn complex en divers. Psychische ensociale problemen hangen zowel samen met traumatische ervaringen in hetland van herkomst als met de stress die ervaren wordt door de onzekerheidover de toekomst en problemen in de dagelijkse leefomgeving. Er is delaatste jaren meer bekend geworden over de (met name psychische)gezondheidssituatie van asielzoekers en over de invloed hierop van zoge-naamde postmigratiefactoren. Dit artikel wil een kort overzicht bieden vandeze bevindingen en enkele consequenties voor behandeling en regerings-beleid aanstippen. Kinderen van asielzoekers, gedetineerde asielzoekers enuitgeprocedeerde asielzoekers vallen buiten het domein van dit artikel.

132

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Psychische stoornissen

Uit diverse onderzoeken blijkt dat asielzoekers veelpsychische problemen hebben (Gerritsen et al., 2006;Laban, Gernaat, Komproe, Schreuders & De Jong,2004; Roodenrijs, Scherpenzeel & De Jong, 1998; Ryan,Benson & Dooley, 2008; Silove, Sinnerbrink, Field,Manicavasagar & Steel, 1997). Ook laten onderzoekenzien dat asielzoekers meer psychische problemenhebben dan vluchtelingen (Gerritsen et al., 2006; Toar,O’Brien & Fahey, 2009). [NB: asielzoekers wachten opeen beslissing op hun aanvraag van een verblijfsvergun-ning, vluchtelingen hebben die reeds gekregen. Zijhebben veel meer rechten dan asielzoekers, bijvoor-beeld op het gebied van wonen, werk en opleiding].

Gezien de omvang van de totale groep asielzoekersin de westerse wereld (377.200 nieuwe asielaanvragenin 2009 (UNHCR)) is het aantal onderzoeken naarpsychische problemen klein. In een overzichtsstudievan de literatuur van de laatste 20 jaar vonden Ryan,Kelly en Kelly (2009) 23 onderzoeken waarin in totaal7.294 asielzoekers opgenomen waren. Van de 12bevolkingsstudies (dat wil zeggen: niet-patiënt popula-ties) zijn er slecht 2 onderzoeken (Laban et al., 2004;Gerritsen et al., 2006) waarbij volgens de laatste richtlij-nen voor onderzoek de data correct werden verzameld.Psychische stoornissen onder asielzoekers zijn opverschillende manieren in kaart gebracht. Het Compo-site International Diagnostic Interview (CIDI) is eeninstrument waarmee wordt vastgesteld of (ooit) stoor-nissen volgens de Diagnostic and Statistical Manual ofmental disorders (DSM-IV) aanwezig zijn (geweest). Devolledig gestructureerde vragenlijst is in 58 talen ver-taald en het instrument wordt ook in veel toonaange-vend internationaal onderzoek gebruikt. Daarnaast isgebruik gemaakt van de internationaal veel gehanteerdezelfrapportagevragenlijsten de Hopkins SymptomChecklist-25 (HSCL-25) en de Harvard Trauma Question-naire (HTQ). Dit zijn dimensionale scoringslijsten diemeestal wat hogere scores aangeven dan de CIDI.Laban et al. (2004) vonden in een bevolkingsstudieonder 294 Irakese asielzoekers in Nederland dat 54%één of meer psychische stoornissen had volgens deCIDI. Zevenendertig procent had een posttraumatischestressstoornis (PTSS), 22% een andere angststoornis,35% een depressieve stoornis, en 9% een somatoformestoornis. Ook in het grootste epidemiologische onder-zoek in Nederland, NEMESIS (Bijl, Ravelli & Van Zes-sen, 1999) is de CIDI gebruikt, waardoor vergelijkingvan de resultaten goed mogelijk is. De prevalentiecijfersvan de Irakese asielzoekers liggen aanmerkelijk hogerdan bij de Nederlandse bevolking (NEMESIS: depres-

sieve stoornis: 12% en angststoornis: 8%). PTSS wasniet in het NEMESIS-onderzoek opgenomen, maar uiteen ander onderzoek onder de Nederlandse bevolking(De Vries & Olff, 2009) kwam een percentage van 7%voor PTSS, eveneens met de CIDI gemeten. Gerritsen etal. (2006) vonden met behulp van de HSCL-25 en HTQonder 232 asielzoekers uit Iran, Afghanistan en Somalië68% respondenten met angst- en depressieklachten en28% met PTSS-symptomen. Roodenrijs et al. (1998)hadden al eerder hoge prevalenties ontdekt onder 54Somalische bewoners van een asielzoekerscentrum:32% PTSS, 63% depressie en 36% angstsymptomen.Van de groep had veruit de meerderheid (76%) noggeen verblijfsvergunning.

In een aantal onderzoeken is de prevalentie vanpsychische stoornissen vergeleken tussen asielzoekersen vluchtelingen. Gerritsen et al. (2006) vonden meerPTSS en depressie/angstsymptomen bij asielzoekersdan bij vluchtelingen (PTSS: 28 versus 11%; depressie/angst: 68 versus 39%). Van de asielzoekers beoordeelde59% de eigen gezondheid als slecht, in vergelijking met42% van de vluchtelingen. Toar et al. (2009) vonden inIerland onder een groep asielzoekers (n=60) en vluchte-lingen (n=28) van gemengde herkomst (met deHSCL-25 en de HTQ) eveneens hogere scores bij asiel-zoekers: PTSS-symptomen: 63 versus 21% endepressie/angst: 73 versus 32%. De traumatischegebeurtenissen voorafgaand aan de aankomst in hetgastland waren in beide onderzoeken gelijk voor asiel-zoekers en vluchtelingen. Ook Hondius, Van Willigen,Kleijn en Van der Ploeg (2000) ontdekten een lagerpercentage PTSS bij vluchtelingen vergeleken metasielzoekers (odds ratio 0.4; CI 0.1-1.0). Fazel, Wheeleren Danesh (2005) onderzochten in een omvangrijkeoverzichtsstudie prevalentiecijfers bij vluchtelingen inbevolkingsstudies met meer dan 200 participanten enkwamen tot een algemene prevalentie van 9% voorPTSS en 5% voor depressie. Het enige onderzoek onderasielzoekers dat voldeed aan de inclusiecriteria vanFazel et al. (Laban et al., 2004) liet, zoals in de vorigealinea besproken, percentages van 37% PTSS en 35%depressieve stoornis zien. Deze cijfers liggen dus velemalen hoger.

Lange asielprocedure: belangrijke risicofactor

In een zoektocht naar de risicofactoren ter verklaringvan de hoge prevalentiepercentages van psychischestoornissen onder asielzoekers onderzochten Ryan etal. (2008) in een longitudinaal onderzoek 162 asiel-zoekers. Zij vonden dat alleen de respondenten dietussen de eerste en de tweede meting een verblijfsver-

133

as

ie

lz

oe

ke

rs

:z

ie

kd

oo

rtr

au

ma’s

va

nv

er

we

go

fju

is

tv

an

he

el

dic

htb

ij?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

gunning hadden gekregen verbeterden; dat wil zeggen,zij hadden een lagere score op klachtenniveau (de BriefSymptom Inventory, een verkorte versie van de SCL-90).Het onderzoek van Silove et al. (2007) onder 73 asiel-zoekers leverde hetzelfde resultaat op: zij interviewdenasielzoekers kort na aankomst en ongeveer vier maan-den daarna. Degenen die een verblijfsstatus kregenhadden een aanzienlijke vermindering van PTSS, angst-en depressieve klachten en een beter algemeen functio-neren, terwijl bij degenen die afgewezen waren hetniveau van klachten gelijk bleef.

Het onderzoek van Laban en collega’s (Laban et al.,2004; Laban, Gernaat, Komproe, Van Tweel & De Jong,2005) wijst op een toename van klachten bij een langerdurende asielprocedure. Zij vergeleken 2 groepenIrakese asielzoekers. Van de groep die net in Nederlandaankwam (< 6 maanden; n=143) had 42% een psychi-sche stoornis volgens DSM-IV criteria. In de groep diemeer dan 2 jaar geleden aangekomen was (de zoge-naamde lang-verblijf-groep; n=151) was dat percentage66%. Verhoogde percentages kwamen voor in allecategorieën psychopathologie (depressieve stoornis-sen, angststoornissen, somatoforme stoornissen enalcoholmisbruik/verslaving) met uitzondering vanPTSS. Het percentage van deze stoornis was in beidegroepen hoog (respectievelijk 31 en 42%), maar nietsignificant verschillend. Uit verdere analyses bleek dathet risico op een psychische stoornis bij de lang-verblijf-groep significant hoger was (odds ratio: 2.16; CI 1.15-4.08). Het risico van ervaren traumatische gebeurtenis-sen in Irak lag aanmerkelijk lager (odds ratio 1.35; CI1.22-1.49).

Een andere aanwijzing dat de lengte van de asiel-procedure een toename van psychische stoornissenveroorzaakt volgt ook uit het onderzoek van Hallas,Hansen, Stæhr, Munk-Andersen en Jorgensen (2007) inDenemarken. Zij vonden in een grote groep asiel-zoekers (n=3.960) van gemengde etnische herkomsteen significante relatie tussen naar psychiatrische zorgverwezen mensen en de lengte van hun verblijf inasielzoekerscentra. De toename in tijd betrof allecategorieën psychopathologie. In Nederland onder-zochten Jongedijk en Hoekstra (2006) de redenen vantoename in zorggebruik, ondanks het destijds dalendeaantal asielzoekers. Na bestudering van meerderebronnen (onder andere literatuur, interviews, zorg-gebruikgegevens) concludeerden zij dat langdurigverblijf in de opvang negatieve gevolgen heeft voor degeestelijke gezondheid van asielzoekers en dat dit eenbelangrijke verklaring was van de toename van hetzorggebruik.

In discussies over de onderzoeksbevindingen bijasielzoekers komt vaak het punt naar voren van moge-lijk verhoogde rapportage van klachten met het oog opziektewinst (zoals grotere kans op verblijfsvergunning).In de genoemde onderzoeken komen er nietteminargumenten naar voren om deze mogelijke verstoringvan de resultaten tegen te spreken. In het onderzoekvan Hallas et al. (2007) kon alleen verwezen wordennaar de GGZ als er meer dan drie behandelsessiesnodig waren en na toestemming van de immigratie-dienst. Dit betekende een extra selectie, waardoorpatiënten met overrapportage van klachten minderkans hadden om in het onderzoek te komen. Een argu-ment uit het onderzoek van Laban et al. (2004) is datPTSS niet significant verschilde tussen asielzoekers dierelatief kort en lang in Nederland verbleven. Indien delang-verblijf-groep zou overrapporteren dan zou dit ookresulteren in een verhoogde prevalentie van PTSS.Bovendien waren in dit onderzoek de respondenten vante voren duidelijk geïnformeerd dat de gegevens volle-dig geanonimiseerd verwerkt zouden worden en dus opgeen enkele wijze hun procedure kon beïnvloeden.Verder vonden Mueller, Schmidt, Staeheli en Maier(2011) onder 80 asielzoekers in Zwitserland dat uit-geprocedeerde asielzoekers (waarbij ziektewinst dusgeen rol meer speelde) even hoge scores van psychopa-thologie hadden als asielzoekers die nog steeds in deprocedure zaten.

Risicofactoren in de asielperiode

Wat maakt de (lange) asielzoekersperiode dan zostressvol? Eerder uitgevoerde kwalitatieve onderzoekenmet behulp van observaties (De Jongh, Van Ee & Diele-man, 2004; Van Dijk, Bala, Ory & Kramer, 2001) vondenals ervaren stressoren van het leven op een asiel-zoekerscentrum onder meer: kamers delen met vreem-den, beperkte mogelijkheden tot werk en opleiding,sociale uitsluiting, verwarrende procedures, angst voorde toekomst, ervaring van een leeg bestaan, gebrek aaneen steunend netwerk, discriminatie, en onpersoonlijkebenadering (turned into an object). Uit een (klein) recentonderzoek (Bernardes et al., 2010) in Engeland blijktdat de gezondheidsproblemen zelf veel ongerustheidgeven; daarnaast noemden de respondenten vooral deonzekerheid van de uitkomst van de asielprocedure,angst om teruggestuurd te worden, zorgen over defamilie in het land van herkomst en het niet mogenwerken. In een onderzoek onder asielzoekers naarredenen van drugs- en alcoholgebruik werd de verve-ling, de noodzaak van killing time, genoemd als belang-rijkste reden (Dupont, Kaplan, Verbraeck, Braama &

134

as

ie

lz

oe

ke

rs

:z

ie

kd

oo

rtr

au

ma’s

va

nv

er

we

go

fju

is

tv

an

he

el

dic

htb

ij?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Van de Wijngaart, 2005). Het onderzoek bevestigdevolgens de auteurs hun hypothese dat drugs- en alco-holgebruik meer te maken had met de stressfactoren inhet heden dan met meegemaakte trauma’s. Het aspectvan verveling wordt ook door dichters verwoord, bij-voorbeeld een dichter uit Irak schreef: “Wij dwingen demiddag met onze zware adem naar haar einde, omdatwe wachten ……” (Al-Sawad, 2002).

Silove et al. (1997) ontwikkelden een lijst van ruim20 vragen, de Post-migration Living Problems checklist,waarmee postmigratie stressoren kunnen wordengemeten. In deze lijst zijn items opgenomen zoals:angst om teruggestuurd te worden, financiële proble-men, ontbreken van werk, discriminatie, eenzaamheid,zorgen over de toekomst, gemis van familie en woon-problemen. De lijst is daarna gebruikt in veel onderzoe-ken (bijvoorbeeld Bernandes et al., 2010; Laban et al.,2005; Ryan et al., 2008; Schweitzer, Greenslade &Kagee, 2007). Laban et al. (2005) vonden dat de lang-verblijf-groep (> 2 jaar) veel hogere scores had in verge-lijking tot de pas gearriveerde groep (< 6 maanden). Naverdere analyse bleek dat er drie (clusters van) stres-soren waren die een sterk verband lieten zien met hethebben van een psychische stoornis, te weten: 1) itemsgerelateerd aan ‘zorgen over de asielprocedure’ (onze-kerheid over verblijfsvergunning, angst om terugge-stuurd te worden en onzekerheid over de toekomst), 2)‘zorgen over familie’ (gemis van de familie, zorgen overfamilie in Irak, het niet naar Irak kunnen als er iets naarsgebeurt met de familie, eenzaamheid) en 3) werk-gerelateerde items. Een hogere score op ‘zorgen overhet niet mogen werken’ verhoogde het risico op eenpsychische stoornis met 44%! Ook uit het onderzoekvan Ryan et al. (2008) blijkt dat er veel postmigratiestressoren gemeld worden, welke eveneens een signifi-cant verband met psychische problemen lieten zien. Deaanwezigheid van sociale steun bleek in dit onderzoekeen beschermende factor te zijn. Dit is een bevindingdie ook in onderzoeken onder vluchtelingen is gevon-den (Schweitzer et al., 2006). Ahern et al. (2004) enGorst-Unsworth en Goldenberg (1998) ontdekten ondervluchtelingen dat gebrek aan sociale steun een signifi-cante risicofactor voor psychopathologie was. Het risicobleek zelfs groter dan dat van traumatische gebeurtenis-sen. Silove, Steel, McGorry en Mohan (1998) vergelekenpostmigratie stressoren onder 196 Tamil-immigranten,vluchtelingen en asielzoekers en vonden dat asiel-zoekers aanzienlijk meer stressoren meldden. Ook inhet onderzoek van Gerritsen et al. (2006) en Toar et al.(2009) scoorden asielzoekers hogere niveaus vanpostmigratiestress dan vluchtelingen.

Tot slot: uit het onderzoek van De Vroome en VanTubergen (2010) onder 3.405 vluchtelingen in Neder-land blijkt dat een lange asielprocedure de economischeintegratie van vluchtelingen negatief beïnvloedt. Bijverdere analyses bleek dit grotendeels te verklaren uithet feit dat asielzoekers geen onderwijs mogen volgen,niet mogen werken, de taal niet structureel leren ennauwelijks banden kunnen leggen met Nederlanders.De lange asielprocedure en de daarmee samenhan-gende postmigratie stressoren leveren dus niet alleengezondheidsschade op maar ook economische schade.

Consequenties voor politiek en behandeling

De conclusie uit bovenstaande onderzoeksbevindingenis dat het vooral de (lange) asielprocedure en de post-migratie stressoren zijn die de verhoogde prevalentiesvan psychische stoornissen bij asielzoekers verklarenen niet zozeer de trauma’s in het land van herkomst. Eris zelfs mogelijk geen andere groep waarbij de sociaal-maatschappelijke omstandigheden zo’n duidelijkeweerslag hebben op gezondheid en functioneren.

Op de behandeling van asielzoekers hebben boven-staande bevindingen een fundamentele invloed.Behandelaren moeten zich bewust zijn van de forseinvloed van ‘het-in-een-asielprocedure-zijn’ op depatiënt. De druk en de complexiteit van de procedure isvoelbaar in de spreekkamer en moet niet leiden tot eenblaming the victim situatie. De machteloosheid van deasielzoeker slaat soms over op de behandelaar, watgevoelens van aversie geeft of, aan de andere kant, leidttot overbetrokkenheid. Geadviseerd wordt eenveerkracht-georiënteerde benadering (Alayarian, 2007;Laban, Attia & Hurulean, 2010) te kiezen. In dezebenadering richt de behandeling zich niet primair op deschokkende en traumatische levensgebeurtenissen uithet verleden, maar wordt serieuze aandacht besteedaan de dagelijkse leefproblemen (de context) en aan devoortdurende stress die de asielprocedure genereert.Samen met de patiënt wordt naar persoonlijke kracht-bronnen en relevante sociale steun gezocht die kunnenhelpen om de problemen nu het hoofd te bieden en degezondheidsklachten te verminderen of hier beter meeom te gaan.

Verandering van regeringsbeleid is nodig om degezondheidsrisico’s te verminderen. Allereerst: verkor-ting van de asielprocedure. Het streven van de Vreem-delingenwet 2000 is dat een asielzoeker binnen het jaareen uitslag krijgt op zijn aanvraag. In de praktijk duurdeen duurt dat echter vaak (veel) langer. De Immigratie-en Naturalisatiedienst (IND, 2011) geeft geen cijfersover de duur van de asielprocedure. Vanuit het

135

as

ie

lz

oe

ke

rs

:z

ie

kd

oo

rtr

au

ma’s

va

nv

er

we

go

fju

is

tv

an

he

el

dic

htb

ij?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

gezondheidsperspectief zou, op grond van het onder-zoek van Laban et al. (2004, 2005), de procedure zekerkorter dan 2 jaar moeten duren. Verder zijn, met het oogop verbetering van de gezondheid belangrijk: mogelijk-heden tot (taal)onderwijs en werk, betere woon-omstandigheden met meer privacy, meer mogelijkhe-den tot sociale contacten, minder overplaatsingen enmeer aandacht voor het bestaan van psychische proble-matiek bij de toewijzing van een verblijfsstatus. Helaasis het huidige politieke klimaat zodanig dat het niet ergwaarschijnlijk is dat deze punten binnenkort verwezen-lijkt zullen worden. Voor hulpverleners en anderebetrokkenen is het dus des te belangrijker om de boven-staande onderzoeksbevindingen te koppelen aan hunpraktijkervaring en deze voortdurend onder de aan-dacht van regering en bevolking te brengen. Wanneerhet beleid zich verder verhardt, kan verwacht wordendat er zich meer gewelddadigheden en suïcides zullenvoordoen

Literatuur

Ahern, J., Galea, S., Fernandez, W.G., Koci, B., Waldman, R., &

Vlahov, D. (2004). Gender, social support and posttraumatic

stress in post war Kosovo. Journal of Nervous and Mental Disease,

192, 762-770.

Alayarian, A. (2007). Trauma, resilience and creativity. In A. Alaya-

rian (Ed.), Resilience, suffering and creativity. The work of the

refugee therapy centre (pp. 1-14). London: Karnac Books.

Al-Sawad, M. (2002). Wachten op een nieuwe Sheharazada. In S.

Jasim & M. Al-Sawad (Red.), 1001 Nacht wachten (pp. 5-7).

Assen: Van Gorcum.

Bernardes, D., Wright J., Edwards, C., Tomkins, H., Dlfoz, D., &

Livingstone, A.G. (2010). Asylum seekers’ perspectives on their

mental health and views on health and social services: Contribu-

tions for service provision using a mixed-methods approach.

International Journal of Migration, Health and Social Care, 6, 3-19.

Bijl, R.V., Ravelli, A., & Zessen, G. van (1998). Prevalence of psychia-

tric disorder in the general population: Results of the Nether-

lands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS).

Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595.

Dijk, R. van, Bala, J., Ory, F., & Kramer, S. (2001). “Now we have lost

everything”, Asylum seekers in the Netherlands and their expe-

riences with health care. Medische Antropologie, 13, 284-300.

Dupont, H.J.B.H.M., Kaplan, C.D., Verbraeck, H.T., Braama, R.V., &

Wijngaart, G.F. van de (2005). Killing time: drug and alcohol

problems among asylum seekers in the Netherlands. Interna-

tional Journal of Drug Policy, 16, 27-36.

Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious

mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries:

A systematic review. Lancet, 365, 1309-1314.

Gerritsen, A.A.M., Bramsen, I., Deville, W., Willigen, L.H.M. van,

Hovens, J.E., & Ploeg, H.M. van der (2006). Physical and mental

health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refu-

gees living in the Netherlands. Social Psychiatry and Psychiatric

Epidemiology, 41, 18-26.

Gorst-Unsworth, C., & Goldenberg, E. (1998). Psychological seque-

lae of torture and organized violence suffered by refugees from

Iraq: Trauma-related factors compared with social factors in

exile. British Journal of Psychiatry, 172, 90-94.

Hallas, P., Hansen, A.R., Stæhr, M.A., Munk-Andersen, E., & Jorgen-

sen, H.L.(2007). Length of stay in asylum centres and mental

health in asylum seekers: A retrospective study from Denmark.

BMC Public Health, 7, 288.

Hondius, A.J.K., Willigen, L.H.M. van, Kleijn W.Chr., & Ploeg H.M.

van der(2000). Health problems among Latin-American and

Middle-Eastern refugees in the Netherlands: Relations with

violence exposure and ongoing sociopsychological strain.

Journal of Traumatic Stress, 13, 619-634.

IND (2011). De IND belicht. Jaarresultaten 2010. Rijswijk:

Immigratie- en Naturalisatiedienst

Jongedijk, R., & Hoekstra, M. (2006). GGZ voor asielzoekers. Te-

veel, voldoende of te weinig? Cultuur Migratie en Gezondheid, 3,

148-159.

Jongh, D.M. de, Ee, M.J. van, & Dieleman M.A. (2004). Leven in een

asielzoekerscentrum: Asielzoekers aan het woord over hun

gezondheid. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 82,

112-117.

Laban, C.J., Attia, A., & Hurulean, E. (2010). Asielzoekers en vluchte-

lingen. In J. de Jong & Sj. Colijn (Red.), Handboek culturele

psychiatrie en psychotherapie (pp. 563-576). Utrecht: De Tijd-

stroom.

Laban, C.J., Gernaat, H.B.P.E., Komproe, I.H., Schreuders, G.A., &

Jong J.T.V.M. de (2004). Impact of a long asylum procedure on

the prevalence of psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in

the Netherlands. Journal of Nervous and Mental Disease, 192,

843-852.

Laban, C.J., Gernaat, H.B.P.E., Komproe, I.H., Tweel, I. van, & Jong,

J.T.V.M. de (2005). Post migration living problems and common

psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in the Netherlands.

Journal of Nervous and Mental Disease, 193, 825-832.

Mueller, J., Schmidt, M., Staeheli, A., & Maier, T. (2011). Mental

health of failed asylum seekers as compared with pending and

temporarily accepted asylum seekers. European Journal of Public

Health, 21, 184-189.

Roodenrijs T.C., Scherpenzeel R.P., & Jong J.T.V.M. de (1998). Trau-

matische ervaringen en psychopathologie onder Somalische

vluchtelingen in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40,

132-142.

Ryan, D.A., Benson, C.A., & Dooley, B.A. (2008). Psychological

distress and the asylum process. A longitudinal study of forced

migrants in Ireland. Journal of Nervous and Mental Disease, 196,

37-45.

136

as

ie

lz

oe

ke

rs

:z

ie

kd

oo

rtr

au

ma’s

va

nv

er

we

go

fju

is

tv

an

he

el

dic

htb

ij?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Ryan, D.A., Kelly, F.E., & Kelly, B.D. (2009). Mental health among

persons awaiting an asylum outcome in western countries. A

literature review. International Journal of Mental Health, 38,

88-111.

Schweitzer, R., Greenslade, J., & Kagee, A. (2007). Coping and

resilience in refugees from the Sudan: A narrative account.

Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 41, 282-288.

Silove, D., Sinnerbrink, I., Field, A., Manicavasagar, V., & Steel, Z.

(1997) Anxiety, depression and PTSS in asylum seekers: Associa-

tions with pre-migration trauma and post-migration stressors.

British Journal of Psychiatry, 170, 351-357.

Silove, D., Steel, Z., McGorry, P., & Mohan, P. (1998). Trauma

exposure, postmigration stressors, and symptoms of anxiety,

depression and post-traumatic stress in Tamil asylum-seekers:

Comparison with refugees and immigrants. Acta Psychiatrica

Scandinavica, 97, 175-181.

Silove, D., Steel, Z., Susljik, I., Frommer, N., Loneragan, C., Chey, T.,

Brooks, R., Touze, D. le, Ceollo, M., Smith, M., Harris, E., &

Bryant, R. (2007). The impact of the refugee decision on the

trajectory of PTSS, anxiety, and depressive symptoms among

asylum seekers: A longitudinal study. American Journal of Dis-

aster Medicine, 2, 321-329.

Toar, M., O’Brien, K.K., & Fahey, T. (2009). Comparison of self-

reported health & healthcare utilisation between asylum seekers

and refugees: An observational study. BMC Public Health, 9, 214.

UNHCR (2009) . Global trends refugees, asylum-seekers, returnees,

internally displaced and stateless persons, Geneve. UNHCR

Statistical Online Population Database, United Nations High

Commissioner for Refugees (UNHCR), http://www.unhcr.org/

statistics/populationdatabase.

Vries, G.J. de, & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of trauma-

tic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands.

Journal of Traumatic Stress, 22, 259-267.

Vroome, T. de, & Tubergen, F. van (2010). The employment expe-

rience of refugees in the Netherlands. International Migration

Review, 44, 376-403.

137

as

ie

lz

oe

ke

rs

:z

ie

kd

oo

rtr

au

ma’s

va

nv

er

we

go

fju

is

tv

an

he

el

dic

htb

ij?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

De eerste, tweede en vierde auteurzijn werkzaam bij de Afd. Klinischeen Gezondheidspsychologie, UU,de derde auteur bij de Afd. Metho-den en Statistiek, UU. De tweedeauteur is tevens verbonden aan ArqPsychotrauma Expert Groep, Die-men.Correspondentieadres: Drs. A. Schou-ten, Afd. Klinische en Gezondheids-psychologie, UU, Postbus 80140,3508 TC UtrechtE-mailadres:A.C.H.Schouten@uu.nl

Adriaan Schouten, Jeroen Knipscheer, Rens van de Schoot en LiesbethWoertman

Islamitisch en homoseksueel inNederland – een dubbele psychi-sche belasting?

summar y Islamic and homosexual in the Netherlands –a double men-tal burden?

According to the Minority Stress Model, immigrants have an increased riskof mental health problems compared with the general population. Ho-mosexual feelings can form an additional minority stress factor next toethnic minority status, given the social disapproval of homosexuality withinnon-Western cultures, the open manifestations of homosexual behavior inthe western society, and the influence of religion, such as the Islam. It isunknown whether Islamic homosexuals indeed have an increased risk ofdeveloping mental health problems as compared to the general populationor indigenous homosexual people. The aim of this study is to obtain a firstinsight into mental health problems of Islamic men and women with ho-mosexual feelings in order to tailor health care services to their possibleneeds. The Islamic sample consisted of 51 men and 6 women and wascompared with the Dutch norm group (N=1009) and with a group of indige-nous Dutch homosexuals (N=61). Indicators of mental health problemswere the anxiety and depression subscales of the SCL-90. Both the Islamicand the indigenous homosexual group reported significantly more symp-toms of anxiety and depression than the Dutch norm group. The Islamichomosexual group did not differ significantly from the indigenous ho-mosexual group with regard to anxiety, but showed a trend for higher de-pression. Despite the limitations, this unique study has provided an impor-tant first insight into this complex to reach population, warranting moreresearch. Potential consequences for prevention policy and clinical implica-tions are discussed.Marokkaanse man (22 jaar): “Ik heb vaak vlinders in mijn buik voor iemandvan hetzelfde geslacht. Nooit heb ik iets met deze gevoelens gedaan en zal ditnooit doen. Waarschijnlijk zal ik trouwen met een Marokkaanse vrouw. Ik kanniet anders. Ik durf niet te zijn wie ik ben… Ik voel me sterk verbonden met mijnreligie en wil Allah niet teleurstellen.”

(el Kaka & Kursun, 2002)

138

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Marokkaanse man (21 jaar): “Mijn ouders spreek ikniet meer, en dit doet pijn. Het gemis van mijn familie kanik bijna niet verdragen, voor hen ben ik een slechte jongen,ik ben namelijk homoseksueel. (…) Als er een pil zou zijnwaarmee ik hetero kon worden, zou ik deze meteen inne-men.”

(el Kaka & Kursun, 2002)

Inleiding

De huidige pluriforme samenleving impliceert verschil-len tussen mensen in religie, normen en waarden,opvoeding, leefgewoonten en ook beleving van seksua-liteit. Vooral seksualiteit is in vele religies en culturenomgeven door taboe. Zeker het ervaren van homosek-suele gevoelens is vaak moeilijk bespreekbaar (Duran,1993). Religie speelt in de attitude ten aanzien vanhomoseksualiteit een belangrijke rol (Adamczyk & Pitt,2009). De meeste religies neigen ertoe om gedragingendie samenhangen met homoseksualiteit te kwalificerenals ‘onnatuurlijk’, ‘zondig’ en ‘onrein’ (Yip, 2005). In dewesterse samenleving was homoseksueel handelenlange tijd verboden binnen de christelijke traditie.Gedurende de laatste decennia van de vorige eeuwheeft er in Nederland een transformatie plaatsgevondenvan homoseksualiteit als zondig en pathologisch naareen meer geaccepteerde vorm van seksuele identiteit(Oosterhuis, 1996). Desondanks gaat de ontdekkinghomoseksueel te zijn bijna altijd gepaard met verwar-ring, onafhankelijk van de culturele of religieuze achter-grond van mensen (Cass, 1979; Troiden, 1988). On-danks de meer tolerante houding in Nederland tenaanzien van homoseksualiteit, ondervinden autochtonehomoseksuelen, vergeleken met de heteroseksuelenormgroep, nog immer een verhoogde kans op psychi-sche gezondheidsklachten (Sandfort, De Graaf, Bijl &Schnabel, 2001). Ook internationaal onderzoek toontaan dat een homoseksuele identiteit een verhoogdekans op psychisch onwelbevinden geeft (Balsam,Huang, Fieland, Simoni & Walters, 2004; Yoshikawa,Wilson, Chae & Cheng, 2002 ). Homoseksualiteit is dusop zichzelf een risicofactor voor het ontwikkelen vanpsychische problematiek.

Volgens het Minority Stress Model (Meyer, 2003) isminderheidsstress het gevolg van geïnternaliseerdenegatieve attitudes, discriminatie en sociale afkeuringen uitsluiting. Depressie, hopeloosheid en suïcidaleideatie zijn het gevolg. Tevens kan deze stress totrisicogedrag (alcohol- en drugsmisbruik) en tot anderevormen van zelfbeschadigend gedrag leiden. Hierdoorkunnen minderheidsgroeperingen binnen Nederland,waaronder allochtonen, een verhoogde kans lopen op

het ontwikkelen van psychische problemen in vergelij-king met de algemene (autochtone) bevolking. Homo-seksualiteit kan hierbij een extra minderheids-stressfactor vormen, gezien de sociale afkeuring vanhomoseksualiteit vanuit de normen van niet-westerseculturen en religies zoals de islam.

Seksualiteit wordt in de islam gewaardeerd enerkend als een menselijke behoefte (Steinberger, 1999),echter enkel binnen het huwelijksinstituut of een anderegeregistreerde samenlevingsvorm tussen man envrouw. Wat zich buiten dit kader afspeelt wordt inprincipe beschouwd als verwerpelijk (Ajouaou, 2002).Het idee heerst dat homoseksualiteit een zonde tegende islam is die bestraft dient te worden. Shadid enKoningsveld (1990) stellen dat de islamitische cultuureen waardesysteem van eer en schande kent dat betrek-king heeft op vele maatschappelijke terreinen. Dathomoseksuele gevoelens bij gelovige moslims vaak eenextra psychische belasting vormen, zelfs een ernstigconflict kunnen veroorzaken, heeft alles te maken methet dubbele taboe dat er heerst. Er is sprake van eensterke sociale afkeuring en er rust vanuit de religie eenalgemeen verbod op het uitdragen van homoseksuali-teit. Dat wil zeggen, homoseksualiteit is in vele culturenbest acceptabel, zolang de homoseksuele gevoelensmaar niet openlijk worden gemanifesteerd in gedrag.Het hebben van homoseksuele gevoelens op zich hoeftdus niet per definitie problematisch te zijn binnen deislamitische cultuur, maar islamitische homoseksuelenkunnen in een tweestrijd komen in een land waarinopenlijk uiting wordt gegeven aan homoseksuelegevoelens. Als openlijk islamitisch homoseksueel wordje geacht verantwoording af te leggen tegenover degehele moslimomgeving en tegenover God (Nahas,2005). Door de afkeurende houding tegenover homo-seksualiteit binnen de eigen cultuur en religie en deopenlijke manifestaties in het publieke domein neemtde verwarring over de eigen identiteit toe met mogelijkernstige psychische consequenties. Toch is deze groeptot nu toe erg onzichtbaar in de samenleving en is ernog zeer weinig bekend over hun psychische gezond-heid.

Doel van dit onderzoek is het verkrijgen van eeneerste inzicht in de psychische gezondheid van dezespecifieke en moeilijk te bereiken doelgroep ten eindehulpverlening beter te kunnen toesnijden op hunhulpvraag en eventueel gewenste zorg beter toeganke-lijk te maken. De onderzoeksvraag is of in Nederlandwonende islamitische mannen en vrouwen met homo-seksuele gevoelens meer angst en depressie rapporte-ren dan een aselecte steekproef uit de algemene Neder-landse bevolking en een groep autochtone homoseksu-

139

is

la

mitis

ch

en

ho

mo

se

ks

ue

el

in

ne

de

rla

nd

–e

en

du

bb

ele

ps

yc

his

ch

eb

ela

stin

g?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

elen. Gezien eerdergenoemde problemen onder degroep islamitische migranten met homoseksuelegevoelens is de verwachting dat zij meer psychischeklachten rapporteren in vergelijking met zowel dealgemene bevolking als met een autochtone homosek-suele vergelijkingsgroep.

Methode

ParticipantenDe steekproef uit de populatie islamitische homoseksu-elen bestond uit 57 respondenten, voor het merendeel(88%, n=51) mannen. De gemiddelde leeftijd was 26jaar (SD = 5,47). Een kwart (26%, n = 15) is geboren inNederland, een kwart (28%, n = 16) in Turkije en eenvijfde (21%, n = 12) in Marokko; de resterende respon-denten (25%; n = 14) kwamen uit onder meer Algerije,Egypte, Libanon en Macedonië. De groep autochtonehomoseksuelen kende 61 deelnemers onder wie bijnaeen derde (n=18, 30%) mannen. Beide groepen zijnvergeleken met een normgroep uit de algemene Neder-landse bevolking (N = 1009, 43% man; zie Arrindell &Ettema, 1986).

ProcedureWerving van de islamitische steekproef vond plaatsdoor het verspreiden van 150 papieren versies van eenvragenlijst via verschillende maatschappelijke organisa-ties die zich richten op islamitische mannen en vrou-wen met homoseksuele gevoelens (zoals StichtingVeilige Haven, Schorer Stichting, Stichting Habibi Ana,Stichting Yoesuf, COC Nederland, en verschillenderegionale COC-afdelingen van Nederland). Daarnaast isgeworven in het uitgaansleven en in persoonlijke kring.Tevens is een digitale versie van de vragenlijst onlinegezet via Veilige-haven.nl, Gay.nl, COC.nl, Mikado.nl enAltranet.nl. De groep autochtone homoseksuele man-nen en vrouwen is digitaal geworven via verschillendeinternetsites die zich richten op de homoseksueledoelgroep.

Een schatting van de non-respons is door de digitalemogelijkheid tot participatie moeilijk te geven. Hoewelde respons op de papieren versie van de vragenlijst laagwas (6%) hebben relatief veel personen de vragenlijstdigitaal ingevuld. Bij vragenlijsten over seksualiteit isnon-respons altijd relatief hoog, vanwege de persoon-lijke (taboe-gerelateerde) aard van de vragen (zie bij-voorbeeld Mor, Davidovich, McFarlane, Feldshtein &Chemtob, 2008), wat bij islamitische homoseksuelen innog sterkere mate zou kunnen gelden dan voor autoch-tone homoseksuelen. Daarnaast zouden zorgen over

anonimiteit en mogelijk het onvoldoende beheersenvan de Nederlandse taal een rol kunnen spelen.

Gezien het delicate onderwerp is veel aandachtbesteed aan het werven van respondenten in relatie totanonimiteit en vertrouwelijkheid. De keuze is gegevenof respondenten gebruik willen maken van een digitalevragenlijst of een papieren versie. Het was mogelijk omde vragenlijst anoniem in te vullen en te retourneren.Ervaring heeft geleerd gebruik te maken van tussenper-sonen werkzaam bij verschillende maatschappelijkeorganisaties die zich richten op de doelgroep (zieKnipscheer, Drogendijk, Gülsen & Kleber, 2009). Tevenswaren er concrete afspraken gemaakt met deze tussen-personen om in te schatten of eventuele respondentenniet teveel belast zouden worden met het participerenin dit onderzoek. De communicatie tussen respondenten onderzoekers is met zoveel mogelijk respect enopenheid uitgevoerd. De respondenten waren goedgeïnformeerd over het doel van het onderzoek doormiddel van een duidelijke introductie en instructie aanhet begin van de vragenlijst. De vragenlijst was dusda-nig opgesteld dat de identiteit van de respondent nietherleid kan worden uit de verkregen data waardooranonimiteit en vertrouwelijkheid volledig is gegaran-deerd.

InstrumentNaast vragen over de sociodemografische achtergrondvan de deelnemers is de psychische gezondheid be-paald aan de hand van de subschalen Angst en Depres-sie van de Symptom Checklist-90 (SCL-90; Arrindell &Ettema, 1986). De SCL-90 is een multidimensionalezelfrapportage-klachtenlijst. De vragenlijst bestaat uit90 items die klachten beschrijven op acht dimensies,gemeten op een 5-punts schaal variërend van 1 (hele-maal niet) tot 5 (helemaal wel). In het huidige onder-zoek zijn de dimensies angst (10 items) en depressie(16 items) meegenomen (de andere SCL-schalen warenniet relevant voor de specifieke vraagstelling van ditonderzoek). De betrouwbaarheid in de islamitischesubgroep was voldoende (Cronbach’s alpha = .87 voorangst en .94 voor depressie).

Resultaten

Groepsverschillen in angst en depressieVergeleken met de normgroep uit de algemene bevol-king (angst: M =14,0, SD = 5,25; depressie: M = 22,7, SD= 7,86) rapporteerde de islamitische homoseksuelegroep significant meer angst (M = 17,4, SD = 7,2, gemid-deld verschil 3,39; betrouwbaarheidsinterval 1,45-5,33);t(55) = 3,51, p <.001) en depressie (M = 32,3, SD = 14,0,

140

is

la

mitis

ch

en

ho

mo

se

ks

ue

el

in

ne

de

rla

nd

–e

en

du

bb

ele

ps

yc

his

ch

eb

ela

stin

g?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

gemiddeld verschil 9,63; betrouwbaarheidsinterval 5,92 –13,35; t(56) = 5,19, p <.001).

Autochtone homoseksuelen scoorden eveneenssignificant hoger op angst (M = 16,9, SD = 7,6; t (60) =2,99, p <.01) en depressie (M = 29,0, SD = 11,7; t(60) =4,24, p <.001) dan de normgroep.

De islamitische homoseksuele groep verschilde nietsignificant op angst van de autochtone homoseksuelegroep, t(115) = -,36, p =.36. Wel was er een trend vooreen hogere depressiescore in de islamitische groepvergeleken met de autochtone homoseksuele groep,t(116) = -1,39, p =.08.

Figuur 1 geeft de verschillen grafisch weer.

Discussie

Voor zover bekend is dit het eerste empirische onder-zoek dat de psychische problematiek van islamitischehomoseksuele migranten in kaart heeft gebracht. Dezeinventarisatie was van belang omdat homoseksuelegevoelens bij gelovige, geëmigreerde moslims eenernstig innerlijk conflict kunnen veroorzaken met alsgevolg een verhoogde kans op angst- en depressie-klachten (Balsam et al., 2004; Yoshikawa et al., 2002).De huidige gegevens ondersteunen deze assumptie

gedeeltelijk. Islamitische homoseksuelen rapporterensignificant meer angst en depressie dan de algemeneautochtone bevolking. In vergelijking met autochtonehomoseksuelen neigen islamitische homoseksuelennaar meer depressie, maar niet naar meer angst. Hethebben van homoseksuele gevoelens sec lijkt dusstressverhogend te zijn in vergelijking met een hetero-seksuele geaardheid (zie ook Sandfort et al., 2001).Wanneer de sociaal-culturele omgeving dergelijkegevoelens expliciet afwijst (zoals in de islamitischegemeenschap) lijkt dit vooral samen te hangen metmeer somberheid. Juist het punt van migratie en cultu-rele adaptatie is hierin belangrijk. Het is namelijk devraag of homoseksuelen in het land van herkomst ookzulke problemen zouden hebben; onderzoek daaroveris (ons) niet bekend. Het is in het bijzonder de frictietussen twee culturen die continue spanning zou kunnenveroorzaken. Het Minority Stress Model (Meyer, 2003)illustreert de complexe sociale context die homoseksue-len ervaren in relatie tot gezondheid. Men ervaart stressdoor zichzelf te identificeren als seksuele minderheids-groepering en zich tegelijkertijd betrokken te blijvenvoelen bij de ‘traditionele’ cultuur die afwijzend staatten opzichte van het openlijk belijden van hun seksueleoriëntatie (zie ook Szymanski & Sung, 2010).

35

30

25

20

15

10

Normgroep algemenebevolking

Autochtone homoseksuelen

Islamitische homoseksuelen

Angst Depressie

Figuur 1. Gemiddelde scores op de SCL-90 subschalen Angst en Depressie van de normgroep uit de algemene bevolking (N = 1009), de

steekproef autochtone homoseksuelen (N = 61) en de steekproef islamitische homoseksuelen (N = 57)

141

is

la

mitis

ch

en

ho

mo

se

ks

ue

el

in

ne

de

rla

nd

–e

en

du

bb

ele

ps

yc

his

ch

eb

ela

stin

g?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Methodologische overwegingenHet huidige onderzoek is uniek, het bestuderen van een‘gevoelig’ en een in de taboesfeer verkerend onderwerponder een verborgen en weinig bereidwillige doelgroepis precair en uitdagend. De uiteindelijk gerealiseerderespons is dan ook zeer goed te noemen. Het is evenwelonduidelijk in hoeverre de resultaten van dit onderzoekgeneraliseerbaar zijn naar de totale groep islamitischehomoseksuelen in Nederland. Mogelijk ervaren respon-denten die hun medewerking hebben verleend aan ditonderzoek meer of juist minder problemen dan anderepersonen uit de doelgroep die niet geparticipeerdhebben. De gehanteerde snowball-sampling methodeontbeert randomisering en kan niet worden vergelekenmet representatieve steekproefverzamelingsmethoden.Nochtans wordt deze methode aangeraden in onder-zoeken waar populatiekarakteristieken onhelder zijn,een zekere participatieweerstand wordt verwacht engevoelige onderwerpen aan bod komen (Okazaki & Sue,1995).

Daarnaast is de verdeling van sekse in dit onderzoekniet gelijk; het aantal mannelijke participanten is binnende islamitische groep hoger dan het aantal vrouwelijke,terwijl in beide vergelijkingsgroepen het percentagevrouwen hoger lag. Dit duidt echter eerder op eenonderschatting van de problematiek onder islamatischehomoseksuelen dan een overschatting, aangezien deprevalentie van angst- en stemmingsproblematiekonder vrouwen hoger is dan onder mannen (Ten Have,Schoemaker & Vollebergh, 2002).

Aangezien de bevindingen van de islamitischehomoseksuelen niet vergeleken zijn met een groepislamitische heteroseksuelen is het niet mogelijk om teonderscheiden in hoeverre de verhoogde angst endepressie zijn toe te schrijven aan de combinatie vanmigratie/acculturatie problemen en homoseksualiteit.Of de invloed van religie groot was weten we evenmin,aangezien van de groep autochtonen de religieuzeaffiliatie niet bekend is. Tot slot is de SCL-90 niet for-meel cross-cultureel gevalideerd voor deze groepen,maar de lijst blijkt goed toepasbaar in onderzoeken inTurkije (Aksaray, Kortan, Erkaya, Yenilmez, & Kapta-noglu, 2006; Guz, Sunter, Bektas, & Doganay, 2008)alsook in België met Turkse en Marokkaanse migranten(Leveque, Lodewyckx & Vranken, 2007).

Toekomstig onderzoekHoewel het gebruik van de SCL-90 een indicatie geeftvan psychisch onwelbevinden, zou vervolgonderzoekspecifieker naar klinische angst en depressie moetenkijken om concretere aanbevelingen voor behandelingte kunnen realiseren. De inzet van mixed methods zou

daarbij zinvol zijn. Toekomstig onderzoek zou voortsidealiter een evenredig percentage islamitische homo-seksuele vrouwen moeten includeren evenals eenvergelijkbare sekseverdeling tussen de verschillendevergelijkingsgroepen. Gezien de lage respons op deschriftelijke vragenlijst en de betere respons op dedigitale vragenlijst lijkt werving van respondenten viahet internet de meest geschikte methode om respon-denten te benaderen. Werving via internet heeft echterook nadelen, zoals het mogelijk meermalen invullenvan de vragenlijst via verschillende computers. Om debetrouwbaarheid van gegevens te optimaliseren lijktwerving via tussenpersonen aangewezen waardoorrespondenten persoonlijk benaderd worden (zie Gül-sen, Knipscheer & Kleber, 2010 en Drogendijk et al.,2003, die hiermee vruchtbare resultaten hebben ge-boekt). Tevens is het van belang om de weg naar zorgbinnen deze groep in kaart te brengen. Hierbij speeltonder andere de culturele context waarbinnen psycho-pathologie wordt ervaren een rol. Het is van belang omde contextuele factoren in beeld te brengen die beslis-singen over het gebruik van zorg beïnvloeden. Longitu-dinaal onderzoek zou inzicht moeten geven in hoeverrepsychologisch relevante aspecten van cultuur en accul-turatie predictief zijn voor de ontwikkeling en mogelijkinstandhouding van psychische problemen onderhomoseksuele moslims en hun terughoudendheid omhulp te zoeken (zie ook Barry & Grilo, 2002).

Implicaties voor de klinische praktijkEen aantal maatschappelijke organisaties in Nederland(zoals die hebben meegewerkt bij de vragenlijst ver-spreiding) richt zich op hulpverlening aan islamitischemannen en vrouwen met homoseksuele gevoelens.Specifieke hulpverlening op dit terrein staat echter nogin de kinderschoenen. Cijfers verkregen uit empirischonderzoek zijn evenmin aanwezig – laat staan datgegevens bekend zijn die specifieke therapie-mogelijkheden ondersteunen en optimaliseren. On-danks de beperkingen van het huidige onderzoek gevende bevindingen een eerste indicatie dat preventie- enklinische activiteiten zich in het bijzonder rekenschapmoeten geven van het belang van de socioculturelecontext voor de hulpvrager en zich bewust moeten zijnvan mogelijke aarzeling onder islamitische mannen envrouwen met homoseksuele gevoelens om psychologi-sche hulp te zoeken (zie ook Hamilton & Mahalik,2009). Hulpverleners dienen zich bewust te zijn van deimpact die het stigma ‘islamitisch en homoseksueel’kan hebben en hoe dit kan leiden tot angst en depressie– en mogelijk tot zelfdestructief gedrag. Therapie kancliënten helpen de stress die resulteert van onderdruk-

142

is

la

mitis

ch

en

ho

mo

se

ks

ue

el

in

ne

de

rla

nd

–e

en

du

bb

ele

ps

yc

his

ch

eb

ela

stin

g?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

king van gevoelens te begrijpen. Daarnaast kunnenalternatieve copingstrategieën worden aangeleerd omde geïnternaliseerde negatieve gevoelens over henzelfen hun geaardheid te reduceren en zo hun weerbaar-heid te vergroten.

Dankbetuiging

Dank aan alle respondenten en masterstudenten diehun bijdrage aan dit onderzoek hebben geleverd. In hetbijzonder mw. drs. Janneke Veldhoen-Duzgun voor haarenthousiaste inzet.

Literatuur

Adamczyk, A., & Pitt, C. (2009). Shaping attitudes about ho-

mosexuality: The role of religion and cultural context. Social

Science Research, 38, 338-351.

Ajouaou, M. (2002). Islam en homoseksualiteit. Blad van Interkerke-

lijke Stichting Kerken en Buitenlanders, 53, 10-12.

Aksaray, G., Kortan, G., Erkaya, H., Yenilmez, C., & Kaptanoglu, C.

(2006). Gender differences in psychological effects of the Au-

gust 1999 earthquake in Turkey. Nordic Journal of Psychiatry, 60,

387-391.

Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (1986). Handleiding bij een multidi-

mensionale psychopathologie-indicator. SCL-90. Lisse: Swets &

Zeitlinger.

Balsam, K.F., Huang, B., Fieland, K.C., Simoni, J.M., & Walters, K.L.

(2004). Culture, trauma, and wellness: A comparison of hete-

rosexual and lesbian, gay, bisexual, and two-spirit native Ameri-

cans. Cultural Diversity & Ethnic Minority Psychology, 10, 287-301.

Barry, D.T., & Grilo, C.M. (2002). Cultural, psychological, and demo-

graphic correlates of willingness to use psychological services

among East Asian immigrants. Journal of Nervous and Mental

Disorders, 190, 32-39.

Cass, V.C. (1979). Homosexual identity formation: A theoretical

model. Journal of Homosexuality, 4, 219-235.

Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse, B.,

Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Meeuwisse, M., Olff, M., &

Gersons, B.P.M. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp

Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31,

145-162.

Duran, K. (1993). Homosexuality and Islam. In A. Swindler (Ed.),

Homosexuality and world religions (pp. 181-197). Valley Forge, PA:

Trinity Press International.

Gülsen, C.H., Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2010). The impact of

forced migration on mental health: A comparative study on

posttraumatic stress among internally displaced and externally

migrated Kurdish women. Traumatology, 16, 109-116.

Guz, H., Sunter, A.T., Bektas, A., & Doganay, Z. (2008). The fre-

quency of the psychiatric symptoms in the patients with dyspep-

sia at a university hospital. General Hospital Psychiatry, 30,

252-256.

Hamilton, C.J., & Mahalik, J.R. (2009). Minority stress, masculinity,

and social norms predicting gay men’s health risk behaviors.

Journal of Counseling, 56, 132-141.

Have, M. ten, Schoemaker, C., & Vollebergh, W. (2002). Gender-

verschillen in psychische stoornissen, consequenties en zorg-

gebruik. Resultaten van de Netherlands Mental Health Survey

and Incidence Study (NEMESIS). Tijdschrift voor Psychiatrie, 44,

367-375.

Kaka, I. el, & Kursun, H. (2002). Mijn geloof en mijn geluk, Islamiti-

sche meiden en jongens over hun homoseksuele gevoelens. Amster-

dam: Schorer boeken.

Knipscheer, J.W., Drogendijk, A., Gülsen, C.H., & Kleber, R.J. (2009).

Differences and similarities in posttraumatic stress between

economic migrants and forced migrants: Acculturation and

mental health within a Turkish and a Kurdish sample. Interna-

tional Journal of Clinical and Health Psychology, 9, 373-391.

Leveque, K., Lodewyckx, I., & Vranken, J. (2007). Depression and

generalised anxiety in the general population in Belgium: A

comparison between native and immigrant groups. Journal of

Affective Disorders, 97, 229-239.

Meyer, I.H. (2003). Prejudice, social stress and mental health in

lesbian, gay and bisexual populations: Conceptual issues and

research evidence. Psychological Bulletin, 129, 674-697.

Mor, Z., Davidovich, U., McFarlane, M., Feldshtein, G., & Chemtob,

D. (2008). Gay men who engage in substance use and sexual

risk behaviour: A dual-risk group with unique characteristics.

International Journal of STD & AIDS, 19, 698-703.

Nahas, M.O. (2005). Homo en moslim, hoe gaat dat samen? Haar-

lem: Boom Planeta.

Okazaki, S., & Sue, S. (1995) Methodological issues in assessment

research with ethnic minorities. Psychological Assessment, 7,

367-375.

Oosterhuis, H. (1996). Christian social policy and homosexuality in

The Netherlands. Journal of Homosexuality, 32, 95-112.

Sandfort, T.G., Graaf, R. de, Bijl, R.V., & Schnabel, P. (2001). Same-

sex sexual behavior and psychiatric disorders: Findings from the

Netherlands mental health Survey and Incidence Study (NEMI-

SIS). Archives of General Psychiatry, 58, 85-91.

Shadid, W.A.R., & Koningsveld, P.S. van (1990). Moslims in Neder-

land: minderheden en religie in een multiculturele samenleving.

Alphen aan de Rijn: Samsom Stafleu.

Steinberger, R. (1999). Homoseksualiteit onder mannen uit islamiti-

sche landen: Naar homovriendelijke en transculturele hulpverle-

ning. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 54, 641-653.

Szymanski, D.M., & Sung, M.R. (2010). Minority stress and psycho-

logical distress among Asian American sexual minority persons.

The Counseling Psychologist, 38, 848-872.

Troiden, R.R. (1988). Homosexual identity development. Journal of

Adolescent Health Care, 9, 105-113.

143

is

la

mitis

ch

en

ho

mo

se

ks

ue

el

in

ne

de

rla

nd

–e

en

du

bb

ele

ps

yc

his

ch

eb

ela

stin

g?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Yip, A.K.T. (2005). Queering religious texts: An exploration of British

non-heterosexual Christians’ and Muslims’ strategy of construc-

ting sexuality-affirming hermeneutics.Sociology, 39,47-65.

Yoshikawa, H., Wilson, P.A., Chae, D.H., & Cheng, J.F. (2002). Do

family and friendship networks protect against the influence of

discrimination on mental health and HIV risk among Asian and

Pacific Islander gay men? Journal of Sex Research, 39, 179-189.

144

is

la

mitis

ch

en

ho

mo

se

ks

ue

el

in

ne

de

rla

nd

–e

en

du

bb

ele

ps

yc

his

ch

eb

ela

stin

g?

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

De eerste en de laatste auteur zijnwerkzaam bij Pharos, Kennis- enadviescentrum vluchtelingen,migranten en gezondheid. Detweede auteur is werkzaam bij deArq Psychotrauma Expert Groep,Diemen en bij de Afd. Klinische enGezondheidspsychologie UU. Dederde auteur is werkzaam bij hetKoninklijk Instituut voor de Tropen/UvA. De vierde auteur is werkzaambij de Federatie van SomalischeAssociaties (FSAN), Amsterdam.Correspondentieadres: Erick Vloe-berghs, Pharos, Postbus 13318, 3507LH UtrechtE-mailadres :e.vloeberghs@pharos.nl

Erick Vloeberghs, Jeroen Knipscheer, Anke van der Kwaak, Zahra Naleieen Maria van den Muijsenbergh

Versluierde pijnPsychische, sociale en relationelegevolgen van meisjesbesnijdenisonder migrantenvrouwen in Neder-land

summar y Veiled pain – Psychological, social and relational consequen-ces of Female Genital Mutilation among immigrant womenin the Netherlands

Although it is suggested that circumcised women are at risk of developingmore psychiatric illnesses than the general population, little research hasbeen conducted to confirm this claim. This study investigated the mentalhealth status of adult women who have undergone genital mutilation intheir youth in Africa and later in life migrated to Europe. The psychological,social, and relational impact of female genital mutilation was assessed in66 circumcised women originating from five different African countries(Somalia, Ethiopia, Sudan, Eritrea, and Sierra Leone) who have migrated tothe Netherlands. Also, risk factors for the development of mental healthproblems for these immigrant circumcised women were determined. Anin-depth interview and four standardized questionnaires were used toassess levels of traumatization, psychiatric illnesses, and potential riskfactors. One third of the circumcised women met criteria for affective oranxiety disorders, and indices for posttraumatic stress disorder were pre-sented by 16% of the subjects. A lively memory of the circumcision, anavoidant coping style (in particular substance abuse), infibulation (thenarrowing of the vaginal orifice by cutting and closing the labia) as type ofcircumcision, and lack of a job or income were significant factors associatedwith psychopathology. Interestingly, women originating from Somaliareported the least problems. To conclude, there is no reason to pathologizethe consequences of female genital mutilation in immigrant women, butspecific attention to the serious psychosocial problems among a considera-ble minority group at risk is warranted.

Inleiding

Migratie bracht de laatste decennia vrouwen naar Nederland uit landenwaar het besnijden van vrouwelijke geslachtsorganen al eeuwen een cruci-ale voorwaarde is voor de acceptatie en identiteit als vrouw en de mogelijk-

145

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

heid om te huwen. Meisjesbesnijdenis was en is in veelAfrikaanse landen deel van het leven. In Nederlandwerd voorheen de term vrouwenbesnijdenis gehan-teerd, maar die is vervangen door vrouwelijke genitaleverminking (VGV). Omdat het besnijden op vaak jongeleeftijd gebeurt, wordt ook wel gesproken van meisjes-besnijdenis. Deze laatste term gebruiken wij met opzet,omdat deze aangeeft dat het om besnijdenis gaat vankinderen die wilsonbekwaam zijn. In ons land wonenongeveer 31.000 vrouwen en meisjes die de kans lopenbesneden te worden of al besneden zijn (CBS, 2009).Ongeveer de helft van hen is jonger dan 20 jaar. Veron-dersteld wordt dat ongeveer vijftig in Nederland wo-nende meisjes per jaar aan het ritueel worden blootge-steld (Van der Kwaak, Bartels, De Vries & Meeuwese,2003).

In een migratiesituatie moet een vrouw uit een landwaar meisjesbesnijdenis uitgevoerd wordt een moeilijkte nemen brug slaan. De vanzelfsprekendheid vanweleer en het feit dat de besnijdenis onderdeel uit-maakte van de cultuur staan in schril contrast met destrafbaarstelling ervan in Nederland. Hoe ervaart eenvrouw die een besnijdenis heeft ondergaan die verande-ring van omgeving en hoe gaat ze ermee om? Is ersprake van psychisch lijden, en zo ja, hoe ernstig zijn deklachten? Praten vrouwen over sociale of relationeleproblemen naar aanleiding van de besnijdenis of verbij-ten zij dit soort klachten in stilte en is hun pijn verslui-erd, met een waas bedekt? En: hoe verloopt het contactmet de Nederlandse hulpverlening?

De antwoorden op bovenstaande vragen zijn nodigom efficiënte psychosociale zorg of begeleiding tekunnen geven. De huidige literatuur geeft hierop geenantwoord, want hoewel naar de lichamelijke gevolgenvan meisjesbesnijdenis al veel onderzoek is gedaan(Behrendt & Moritz, 2005; Gruenbaum, 2005; Ober-meyer, 2005; Utz-Billing & Kentenich, 2008; Whitehorn,Ayonrinde & Maingay, 2002; Yount & Balk, 2004) is nogweinig onderzoek verricht naar de psychische, socialeen relationele gevolgen – laat staan in een migratie-context (Johansen, 2002; Jonsdotter, 2003; Lockhat,2004). En hoewel de algemene assumptie is dat besne-den vrouwen met ernstige psychische klachten kampen,zijn rapportages van psychopathologie naar aanleidingvan meisjesbesnijdenis weinig consistent; uiteenlopendvan een hoge prevalentie van traumasymptomen enangst en depressie (Behrendt & Moritz, 2005; Menage,1998) tot geen mentale problemen (Dekkers, Hoffer &Wils, 2006) of zelfs positieve gevoelens (Chalmers &Omer Hashi, 2000; Denholm, 2004). Het doel van hethuidige onderzoek is de gevolgen van besnijdenis voorde psychosociale gezondheid in kaart te brengen en

risicofactoren te bepalen. Deze bevindingen kunnenimplicaties hebben voor zorgverleners.

Methode

Voor dit onderzoek zijn 66 vrouwen, van 18 tot 60 jaar,bevraagd die naar Nederland zijn gemigreerd vanuitSomalië, Soedan, Eritrea, Ethiopië of Sierra Leone. Tabel1 geeft sociodemografische details. De vrouwen werdengeïncludeerd door middel van snowball sampling. Deinterviews werden uitgevoerd door etnisch gelijkevrouwelijke interviewers die geselecteerd en opgeleidwerden door onderzoekers van Pharos, Stichting Cen-trum ‘45 en het Koninklijk Instituut voor de Tropen(KIT).

De interviewers verzamelden zowel kwalitatieve alskwantitatieve gegevens. Er is een semigestructureerdinterview afgenomen naar thema’s zoals: eigen ervarin-gen met besnijdenis, de invloed van migratie op debetekenis ervan, seksueel gedrag en het contact metzorgverleners. Tevens werden vier kwantitatieve vragen-lijsten afgenomen. Coaching en begeleiding van deinterviewers werd gedaan in nauwe samenwerking metde Federatie van Somalische Associaties in Nederland(FSAN) en andere etnisch-gelijke vrouwenorganisaties.

Psychische gezondheidVoor de bepaling van posttraumatische stress-stoornis(PTSS) is het transculturele screeningsinstrument deHarvard Trauma Questionnaire (HTQ-30) (Mollica et al.,1992) gebruikt. De HTQ-30 hanteert een vierpunts-schaal om de ernst van de symptomen te meten gedu-rende de voorafgaande week. De HTQ-30 is cultureel-gevoelig gebleken (Mollica et al. 1992; Smith Fawzi etal., 1997). Op basis van valideringsonderzoek komenMollica et al. (1992) tot een cut-off score van 2,5 voorhet onderscheiden van mensen met en zonder PTSS. Inde huidige steekproef was de betrouwbaarheid van deHTQ-30 uitstekend (Cronbach’s α=.96).

De Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25; Mollica al.,1996) meet angst- en depressiesymptomen en is ont-worpen voor de detectie van psychische klachten bijvluchtelingen. De HSCL-25 is bruikbaar gebleken alseen screeningsinstrument in verschillende cross-culturele studies (Hansson et al., 1994; Kleijn et al.2001; Tinghog & Carstensen, 2010). De cut-off scorevoor een DSM-IV-diagnose van zowel angst als depres-sie is 1,75. De interne consistentie van de totaleHSCL-25 was .96 (angstschaal α=.93, depressieschaalα=.92).

146

ve

rs

lu

ie

rd

ep

ijn

,g

ev

olg

en

va

nm

eis

je

sb

es

nijd

en

is

on

de

rm

ig

ra

nte

nv

ro

uw

en

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Predictoren van pathologieVoorspellende variabelen van psychische gezondheidbetroffen (1) de sociodemografische factoren: land vanherkomst, leeftijd, burgerlijke staat, opleidingsniveau,gezinsvorm en inkomstenbron; (2) de aan besnijdenisgerelateerde factoren: aard van de besnijdenis (zie

voetnoot bij Tabel 1; in dit onderzoek is infibulatie versusminder invasieve besnijdenisvormen als predictorgenomen), leeftijd tijdens de ingreep, herinnering aande uitvoering, en voorlichting over de ingreep; en (3) degehanteerde coping- en acculturatiestijlen.

Tabel 1. Sociodemografische karakteristieken van de steekproef (N = 66)

Variabele M SD Bereik

Leeftijd 35,5 10,5 18 - 69

Leeftijd tijdens besnijdenis 6,4 4,1 0.8 - 16

Jaren in Nederland 10,9 6,3 2 – 29

N %

Geboorteland

Somalië 18 27

Sierra Leone 12 18

Soedan 18 27

Eritrea 12 18

Ethiopië 6 9

Aard besnijdenis1

Clitoridectomie 21 32

Excisie 9 14

Infibulatie 35 54

Burgerlijke status

Alleenstaand/gescheiden/weduwe 33 57

Gehuwd met gezin 25 43

Opleidingsniveau

Geen educatie/lager onderwijs 9 16

Middelbaar onderwijs 24 43

Hoger onderwijs 23 41

Bron van inkomsten

Baan, uitkering 37 66

Geen zelfstandig inkomen 19 34

1 De Wereldgezondheidsorganisatie onderscheidt vier vormen van besnijdenis van de vrouwelijke geslachtsorganen (WHO, 2001): Type I,

clitoridectomie: gedeeltelijke of totale verwijdering van de clitoris en/of de voorhuid; Type II, excisie: gedeeltelijke of totale verwijdering van de

clitoris en de kleine schaamlippen, met of zonder verwijdering van de grote schaamlippen; Type III infibulatie vernauwing van de vaginale

opening door wegsnijden en aan elkaar hechten van de kleine schaamlippen en/of de grote schaamlippen, met of zonder verwijdering van de

clitoris, Type IV: alle andere schadelijke handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen, zoals prikken, piercing,

kerven, schrapen en wegbranden; soms gebruikt men hiervoor het woord sunna (komt in huidige steekproef niet voor).

De COPE-Easy (Carver, Scheier & Weintraub, 1989) geeftinzicht in welke copingstijlen worden aangewend nablootstelling aan een traumatische ervaring. Items zijngegroepeerd onder vier hoofddimensies: 1) actiefprobleemgerichte coping, 2) steunzoekende coping, 3)vermijdend gedrag, en 4) middelenmisbruik. De interneconsistentie van de subschalen van de COPE-Easy wasgoed (variërend van .67 tot .91).

Ervaringen met migratie en acculturatie zijn bepaaldaan de hand van de Lowlands Acculturation Scale (LAS;Mooren, Knipscheer, Kamperman, Kleber & Komproe,2001). De LAS is een vragenlijst bestaande uit 25 stellin-gen, die beantwoord moeten worden aan de hand vaneen zes-punts Likertschaal. De items zijn geclusterd tot5 dimensies: Praktische vaardigheden, Tradities, Nor-men en Waarden, Verlies en Sociale integratie. De

147

ve

rs

lu

ie

rd

ep

ijn

,g

ev

olg

en

va

nm

eis

je

sb

es

nijd

en

is

on

de

rm

ig

ra

nte

nv

ro

uw

en

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

structurele equivalentie over verschillende etnischegroepen geeft de mogelijkheid de vragenlijst te gebrui-ken in een etnisch diverse onderzoekspopulatie(Mooren et al., 2001). De interne consistentie van desubschalen in de huidige steekproef was voldoende(variërend van .61 voor Tradities tot .69 voor Socialeintegratie).

Statistische analyseAlle interviews zijn verbatim uitgewerkt en de kwalita-tieve data zijn geanalyseerd met het onderzoekspro-gramma ATLAS.ti. Teneinde de relatieve betekenis vanvoorspellers van psychische gezondheid vast te stellenzijn twee multiple hiërarchische regressieanalysesuitgevoerd, met posttraumatische stress en gecombi-neerde angst en depressie als uitkomstmaten (Tabach-nick & Fidell, 2001). Daarbij werden alleen die predicto-ren meegenomen die op univariaat niveau een signifi-cante relatie met de HTQ- of de HSCL-totaalscoreskenden.

Resultaten

Psychische gezondheidOp basis van de cut-off scores was bij een op de zesrespondenten (n=11, 16%) sprake van PTSS en bij een

derde van een depressie (n=22, 35%) of angststoornis(n=20, 32%). In de interviews werd verder regelmatigwoede geuit over de besnijdenis. Sommige vrouwenwaren boos op hun moeder omdat ze toestemde met deingreep, terwijl anderen het de door hun omgeving alsreligieuze wetten veronderstelde noodzaak verweten.Vier respondenten gaven aan dat infibulatie hun seksu-eel genot niet in de weg staat. Goed contact met hunechtgenoot is daarvoor echter cruciaal.

Hoewel uit de interviews bleek dat de overgrotemeerderheid van de respondenten aangaf vooral last teondervinden van hun besnijdenis, gaven vijf responden-ten (vier uit Somalië, een uit Sierra Leone), aan dat zijondanks de klachten trots of blij waren met hun besnij-denis. Het hoort, zeggen twee van hen, bij hun ‘identi-teit’.

Predictoren van psychische gevolgen van meisjes-besnijdenis

Een levendige herinnering aan de besnijdenis, het nietafkomstig zijn uit Somalië, een copingstijl vanmiddelenmisbruik, en infibulatie als aard van besnijde-nis bleken significante voorspellers van post-traumatische symptomen (Adjusted R2=.67;F(4,38)=22.04, p<.0001, zie Tabel 2).

Tabel 2. Resultaten van de hiërarchische Multiple Regressie Analyse met HTQ-30 (posttraumatische stress) totaalscore (N=66)

Variabele Beta Laag Hoog

Herinnering -.48*** -.49 -.20

Coping middelenmisbruik .34*** .04 .16

Somalië -.36*** -.92 -.26

Infibulatie .29** .08 .63

95% betrouwbaarheidsinterval

**p < .01; *** p<.00.

De copingstijlen vermijdend gedrag en middelen-misbruik, het niet afkomstig zijn uit Somalië, infibulatieen het niet hebben van een baan waren voorspellendevariabelen voor angst en depressie (R 2=.59;F(5,39)=13.68, p<.0001, zie Tabel 3).Aan de hand van de kwalitatieve informatie worden dedrie belangrijkste factoren nader besproken.

Levendige herinnering. De belangrijkste voorspellervan PTSS-klachten was een heldere herinnering aan debesnijdenis. Vrouwen die besneden zijn als baby (tus-

sen de 2 en 6 maanden oud, vooral afkomstig uitEritrea) hebben geen levendige herinneringen in tegen-stelling tot vrouwen die het ritueel op adolescenteleeftijd doormaakten (dit gold vooral voor vrouwen uitSierra Leone).

Een jonge vrouw geboren in Nederland, maarbesneden tijdens een vakantie op 12-jarige leeftijd: “Ikheb nachtmerries en dan voel ik me ongemakkelijk dehele dag. Het voelt alsof het net gebeurd is en dat vindik vervelend”.

148

ve

rs

lu

ie

rd

ep

ijn

,g

ev

olg

en

va

nm

eis

je

sb

es

nijd

en

is

on

de

rm

ig

ra

nte

nv

ro

uw

en

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Tabel 3. Resultaten van de hiërarchische Multiple Regressie Analyse met HSCL-25 (angst en depressie) totaalscore (N=66)

Variabele Beta Laag Hoog

Coping middelenmisbruik .45*** .08 .22

Coping vermijding .22* .00 .08

Somalië -.33** -.97 -.21

Infibulatie .28* .06 .69

Geen inkomen .20* .00 .55

95% betrouwbaarheidsinterval

*p < .05; **p < .01; *** p<.001

Ook chronische pijn blijkt geassocieerd met nega-tieve herinneringen. Pijn roept nare herinneringen open vice versa: de herinnering aan of het spreken overmeisjesbesnijdenis maakt dat de vrouwen de pijnopnieuw ervaren (mutual maintenance, Asmundson,Coons, Taylor & Katz, 2002; Sharp & Harvey, 2001).Daarbij kan de herinnering te maken hebben met debesnijdenis zelf, maar ook met latere ervaringen waaropde besnijdenis van invloed is, zoals de eerste geslachts-gemeenschap, een bevalling of een tv-programma overbesnijdenis.

Een vrouw zei: “Elke keer dat je herinnerd wordt aande besnijdenis herbeleef je die intense pijn. Zoals bij debevalling, tijdens het vrijen of als je last hebt van infec-ties. Die pijn is altijd in mijn gedachten. Ik zal nooit dedag van mijn besnijdenis vergeten. Ik kan die pijn nietvergelijken met iets anders, zo erg is het. Als ik overdaggeconfronteerd word met de gevolgen van mijn besnij-denis dan droom ik er ‘s nachts over. De dag erop heb ikveel pijn en lees de Koran om die pijn te verlichten.Maar ik weet dat de pijn mij nooit zal verlaten.”

Land van herkomst. Opvallend was dat vrouwenafkomstig uit Somalië op twee na infibulatie (de meestingrijpende vorm) hebben ondergaan op relatief lateleeftijd (6-9 jaar), maar desondanks significant minderpsychische klachten rapporteerden dan vrouwen uitandere landen. Somalische vrouwen scoorden hoger opde copingvorm ‘cognitieve herstructurering’, wat bete-kent dat ze de besnijdenis en haar gevolgen positieverinterpreteerden dan de andere groepen. Ook verwezenzij vaker naar religieuze handelingen als vorm vancoping. De recente kennis dat meisjesbesnijdenis geenreligieuze plicht maar een cultureel voorschrift lijktvooral bij Somalische vrouwen aan te slaan. Mogelijkvinden Somalische vrouwen troost in religie, waarvrouwen uit de andere culture groepen deze steunontberen omdat religie als belangrijke oorzaak van hettrauma wordt gezien.

Coping. Middelenmisbruik was de belangrijkstepredictor voor angst en depressie. Het betreft vooralmedicinale drugs en pijnstillers.

Contacten met de zorgRespondenten rapporteerden goede en slechte ervarin-gen met hulpverlening. Een aantal respondenten aar-zelde om bij medische of psychische problemen eenhulpverlener te benaderen. Problemen met de Neder-landse taal en weerstand om over privézaken (zoalsseksualiteit) te praten met niet-familieleden weerhiel-den hen. Daarnaast speelden het taboe op praten overmeisjesbesnijdenis, eerdere slechte ervaringen methulpverleners en hun gebrek aan kennis over meisjes-besnijdenis een grote rol. Met name het naar het oor-deel van de vrouwen te openlijk afkeurend kijken naarhet geslachtsdeel veroorzaakte veel schaamte. Daaren-tegen zijn medische professionals die op een zorgvul-dige en sensitieve manier de vrouwen benaderen, enrespect tonen, in staat om de spanning te verminderenen hulp te bieden.

Volgens een respondent moeten hulpverleners:“…de vrouwen een rustig gevoel geven en met ze om-gaan als normale vrouwen. De vrouwen moeten niet hetgevoel hebben dat wat met hen gebeurd is, slecht is....want het is hun door hun families aangedaan.”

Een vrouw geeft als advies voor Nederlandse hulp-verleners:“Ik hoop dat ze die vrouwen die dat meegemaakt heb-ben kunnen bereiken en met hen praten. Zij hebben datnodig.”

Discussie

Het huidige onderzoek toont aan dat meisjes-besnijdenis bij een substantiële groep migranten-vrouwen in Nederland afkomstig uit vijf verschillendeAfrikaanse landen samenhangt met psychische gezond-

149

ve

rs

lu

ie

rd

ep

ijn

,g

ev

olg

en

va

nm

eis

je

sb

es

nijd

en

is

on

de

rm

ig

ra

nte

nv

ro

uw

en

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

heidsklachten, maar nuanceert tegelijkertijd de assump-tie dat de combinatie van besneden zijn en je landhebben moeten ontvluchten per definitie traumatise-rend is. Onze gegevens onderstrepen de mate vanherinnering en de wijze van omgaan met de consequen-ties van besnijdenis (coping) als cruciale factoren voorhet ervaren van psychopathologie. Met name geïnfibu-leerde vrouwen die een levendige herinnering aan debesnijdenis hebben, weinig ingebed zijn in de samenle-ving qua werk of opleiding en vermijdend (viamiddelengebruik) omgaan met hun problemen, vor-men een risicogroep voor het ontwikkelen van ernstigepsychische klachten. Naast dat zij de meeste klachtenrapporteerden hadden zij tevens de meeste moeite omhulp te vragen bij hulpverlenende instanties. Mogelijkspelen het feit dat de besnijdenis niet religieus voorge-schreven is en daarmee een positieve herinterpretatievan de Koran een risicoverminderende rol. Het kan zijndat deze factoren de identiteit versterken, hetgeensamengaat met minder psychisch lijden – ten opzichtevan vrouwen die juist beseffen ‘afwijkend’ te zijn enalleen te staan met hun problemen in een veroorde-lende samenleving, wat mogelijk leidt tot verbittering enverhoging van psychisch onwelbevinden (zie ookJohansen, 2002; Johnsdotter, 2003).

Uit de interviews werd duidelijk dat het praten overmeisjesbesnijdenis moeilijk is voor een groot aantalvrouwen. Hiermee hangt de wijdverbreide opvattingsamen dat praten over het onderwerp de problemenverergert. De culturele gemeenschappen verschildenvan elkaar in de mate waarin men open is over besnijde-nis. Somalische respondenten hadden de meesteproblemen met communicatie over meisjesbesnijdenis,in het bijzonder over psychoseksuele aspecten. Tegelij-kertijd rapporteerden dat zij veel minder psychischeklachten dan de andere vrouwen. Naast het mogelijkhanteren van een meer effectieve copingstijl, kan dit erop wijzen dat ze niet openhartig over het onderwerphebben gesproken, zodat er sprake is van onder-rapportage.

Ondanks de beladenheid van het onderwerp (overbesnijdenis is veel morele discussie in Nederland) ende moeilijk bereikbare onderzoeksgroep is ons uniekeonderzoek erin geslaagd de psychische gevolgen vanmeisjesbesnijdenis onder een relatief grote groepvrouwen afkomstig uit vijf Afrikaanse landen in kaart tebrengen. Meisjesbesnijdenis maakt sterke emoties losen geeft voeding aan stereotyperingen en vooroordelen.De ingreep is in Nederland bij wet verboden en wes-terse mensen reageren in eerste instantie vaak metafgrijzen. In een dergelijk klimaat zijn respondentenminder snel bereid tot praten. Door samen te werken

met betrokkenen uit de landen van herkomst en deinzet van peer-researchers heeft dit onderzoek kunnenslagen. Van meet af aan zijn vrouwen uit de eigengemeenschappen actief bij de opzet, uitvoering enanalyse van het onderzoek betrokken. Bovendien is indit onderzoek een ‘methodologisch pluralisme’ gehan-teerd volgens het mixed methods-design (Creswell,2008): de thematiek komt naast op kwantitatieve wijze(categoriseren en meten van verschijnselen) ook opkwalitatieve wijze aan de orde, met name om de (cross-culturele) validiteit van bevindingen en interpretaties ende daaruit voortvloeiende conclusies te bepalen. Uiteerdere onderzoeken naar migranten (bijvoorbeeldDrogendijk et al., 2003; Mooren & Kleber, 1996) isgebleken dat een dergelijke benadering vruchtbare enpraktisch bruikbare resultaten oplevert. Ook hier is dezebenadering succesvol toegepast.

Concluderend, hoewel gewaakt moet worden voorhet ‘psychiatriseren’ van vrouwen die een besnijdenisondergingen, rapporteert een aanzienlijk deel van debesneden vrouwen klinisch relevante psychische klach-ten die zorg behoeven. Op dit moment bereiken zij dehulpverlening nog onvoldoende vanwege schaamte enonbekendheid. De uit dit onderzoek gebleken risicofac-toren bieden aanknopingspunten om deze vrouwenvroegtijdig op te sporen en hulp te bieden. In de zorg-verlening is naast voorlichting structurele aandachtvoor de meegemaakte gebeurtenissen en het aanlerenvan adaptieve copingmechanismen om de verwerkingzo goed mogelijk te laten verlopen gewenst. Voortsdient de rol van de overige migratiegerelateerde enmaatschappelijke factoren te worden betrokken. Hier-toe is het gewenst dat een verregaande samenwerkingtot stand komt tussen gezondheidszorg en maatschap-pelijke instanties. Er moet dus nog veel gebeuren omhulpverlening op maat te geven en de psychosocialepijn die onder de sluier vandaan komt te verzachten.

Dankwoord

Met dank aan Fonds Slachtofferhulp en StichtingAchmea Slachtoffer en Samenleving (SASS) voor definanciële ondersteuning. Veel dank en waardering heefthet onderzoeksteam tevens voor de motivatie, open-heid en durf van de bij dit onderzoek betrokken intervie-wers en respondenten.

Literatuur

Asmundson, G., Coons, M., Taylor, S., & Katz, J. (2002). PTSS and

the experience of pain: Research and clinical implications of

150

ve

rs

lu

ie

rd

ep

ijn

,g

ev

olg

en

va

nm

eis

je

sb

es

nijd

en

is

on

de

rm

ig

ra

nte

nv

ro

uw

en

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

shared vulnerability and mutual maintenance models. Canadian

Journal Psychiatry, 47, 930-937.

Behrendt, A., & Moritz, S. (2005). Posttraumatic stress disorder and

memory problems after genital mutilation. American Journal of

Psychiatry, 162, 1000-1002.

Carver, C.S., Scheier, M.F., & Weintraub, J.K. (1989). Assessing

coping strategies: A theoretically based approach. Journal of

Personality and Social Psychology, 57, 267-283.

CBS (2009). CBS-gegevens via http://statline.cbs.nl/StatWeb

Chalmers, B., & Omer Hashi, K. (2000). 432 Somali women’s birth

experiences in Canada after earlier female genital mutilation.

Birth, 27, 227-234.

Creswell, J.W. (2008). Research design: Qualitative, quantitative and

mixed methods approaches (3rd Ed.). Thousand Oaks: Sage.

Dekkers, W., Hoffer, C., & Wils, J.P. (2006). Besnijdenis, lichamelijke

integriteit en multiculturalisme. Een empirische en normatief-

ethische studie.Budel: Damon.

Denholm, N. (2004). Psychological and social consequences. In N.

Denholm, Female Genital Mutilation in New Zealand. Understan-

ding, & responding: A guide for health and child protection professio-

nals (pp. 69-72). Auckland: The Refugee Health Education

Programme.

Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse,

B.B.A., Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Gersons, B.P.M., Olff, M.,

& Meewisse, M.L. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp

Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31,

145-162.

Gruenbaum, E. (2005). Socio-cultural dynamics of female genital

cuttings: Research findings, gaps and directions. Culture,

Health, & Sexuality, 7, 429-441.

Hansson, L., Nettelbladt, R., Borgquist, L., & Nordström, G. (1994).

Screening for psychiatric illness in primary care. Social Psychiatry

and Psychiatric Epidemiology, 29, 83-87.

Johansen, R.E.B. (2002). Pain as a counterpoint to culture. Analysis

of pain associated with infibulation among Somali immigrants

in Norway. Medical Anthropology Quarterly, 16, 312-340.

Johnsdotter, S. (2003). Somali women in Western exile: Reassessing

female circumcision in the light of Islamic teachings. Journal of

Muslim Minority Affairs, 23, 361-373.

Kleijn, W.C., Hovens, J.E., & Rodenburg, J.J. (2001). Posttraumatic

stress symptoms in refugees: Assessments with the Harvard

Trauma Questionnaire and the Hopkins Symptom Checklist-25

in different languages. Psychological Reports, 88, 527-532.

Kwaak, A. van der, Bartels, E., Vries, F. de, & Meuwese, S. (2003).

Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes: Inventarisa-

tie en aanbevelingen. Amsterdam: Vrije Universiteit, VU Medisch

Centrum.

Lockhat, H. (2004). Female genital mutilation: Treating the tears.

Middlesex: Middlesex University Press.

Menage, J. (1998). Post-traumatic Stress Disorders after genital

medical procedures. In G. Denniston, F. Mansfield Hodges, &

M. Fayre Milos (Eds.), Male and female circumcision. Medical,

legal and ethical considerations in pediatric practice (pp. 215-219).

New York: Kluwer Academic Publishers.

Mollica, R.F., Caspin-Yavin, Y., Bollini, P., Truong, T., Tor, S., & La-

velle, J. (1992). The Harvard Trauma Questionnaire. Validating a

cross-cultural instrument for measuring torture, trauma and

posttraumatic stress disorder in Indochinese refugees. The

Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 110-115.

Mollica, R.F., Wyshak, G., Marnette, T. de, Tu, B., Yang, T., Khuon, F.,

Coelho, R., & Lavelle, J. (1996). Hopkins Symptom Checklist

(HSCL-25): Manual for Cambodian, Laotian and Vietnamese

versions. Torture, 6, 35-42.

Mooren, G.T.M., & R.J. Kleber (1996). Gezondheid en herinneringen

aan de oorlogsjaren van Indische jeugdige oorlogsgetroffenen. Een

empirisch onderzoek. Utrecht: Universiteit Utrecht.

Mooren, T.T.M., Knipscheer, J.W., Kamperman, A.N., Kleber, R.J., &

Komproe, I.H. (2001). The Lowlands Acculturation Scale: Vali-

dity of an adaptation measure among migrants in the Nether-

lands. In T.T.M. Mooren (2001). The impact of war. Studies on the

psychological consequences of war and migration (pp. 44-68).

Delft: Eburon.

Obermeyer, C.M. (2005). The consequences of female circumcision

for health and sexuality: An update on the evidence. Culture,

Health, & Sexuality, 7, 443-461.

Sharp, T.J, & Harvey, A.C. (2001). Chronic pain and posttraumatic

stress disorder: mutual maintenance? Clinical Psychology Review,

21, 857-877.

Smith Fawzi, M.C., Pham, T., Lin, L., Nguyen, T.V., Murphy, E., &

Mollica, R. (1997). The validity of posttraumatic stress disorder

among Vietnamese refugees. Journal of Traumatic Stress, 10,

101-108.

Tabachnick, B.G., & Fidell, L.S. (2001). Using multivariate statistics

(4th Ed.). Boston: Allyn, & Bacon.

Tinghog P., & Carstensen J. (2010). Cross-cultural equivalence of

HSCL-25 and WHO (ten) Wellbeing Index: Findings from a

population-based survey of immigrants and non-immigrants in

Sweden. Community Mental Health Journal, 46, 65-76.

Utz-Billing I., & Kentenich H. (2008). Female genital mutilation: An

injury, physical and mental harm. Journal of Psychosomatic

Obstetrics and Gynaecology, 29, 225-299.

Whitehorn, J., Ayonrinde, O., & Maingay, S. (2002). Female genital

mutilation: Cultural and psychological implications. Sexual and

Relationship Therapy, 17, 161-170.

World Health Organization (WHO) (2001). Female Genital Mutila-

tion: Integrating the Prevention and the Management of the Health

Complications into the Curricula of Nursing and Midwifery. A

Student’s Manual (pp. 25-27). Geneva: WHO.

Yount, K.M., & Balk, D.L. (2004). A demographic paradox: Causes

and consequences of female genital cutting in Northeastern

Africa. In M.T. Segal, V. Demos, & J.J. Kronenfeld (Eds.), Gender

perspectives on reproduction and sexuality (Advances in Gender

Research, Vol. 8) (pp.199-249). Oxford: Elsevier.

151

ve

rs

lu

ie

rd

ep

ijn

,g

ev

olg

en

va

nm

eis

je

sb

es

nijd

en

is

on

de

rm

ig

ra

nte

nv

ro

uw

en

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

column

PTSS. Een westerse

welvaartsziekte?

Lorenz J.P. van Doornen

Correspondentieadres: Lorenz J.P.van Doornen, Universiteit utrecht,Afdeling Klinische en Gezondheids-psychologie, Postbus 80140, 3508TC Utrecht.

E-mailadres :L.J.P.vanDoornen@uu.nl

De auteur is werkzaam bij de Afd.Klinische en Gezondheids-psychologie van de UU als hoogle-raar.

Een tijdje geleden werd ik uitgenodigd om op een symposium over PTSS indebat te gaan over het onderwerp van de titel van dit stukje. Het leek me eenonzinbewering, dus ik nam de uitnodiging met beide handen aan. Mijntegenstander was meen ik antropoloog, die zou de culturele bepaaldheidvan PTSS verdedigen, terwijl ik vanwege mijn achtergrond werd geacht hetdaar mee oneens te zijn en alles op processen in het brein zou gooien.Omdat je een tegenstander nooit moet onderschatten, besloot ik er tocheerst wat over te lezen alvorens ik hem zou inmaken. Maar vooraf natuurlijkeerst wat mijmeren.

Bij ‘westerse welvaartsziekte’ denk je toch al snel aan aanstellerij. Vroe-ger zeurden de mensen niet. We zijn verwend en slap geworden en piepenal snel. Vroeger constateerden moeders verdrietig dat de baby ‘geen blijver-tje’ was, maar tegenwoordig wordt dit al snel tot traumatisch verklaard.

Na deze eerste associatie ging ik als wetenschapper aan de slag. Driefalsifieerbare beweringen dienen zich dan aan. Ten eerste: als het ‘typischwesters’ zou zijn, dan zou PTSS in niet-Westerse landen niet voor moetenkomen. Ten tweede: als het een welvaartsziekte zou zijn, dan zouden ze erin arme landen geen last van moeten hebben (wat fijn zou zijn, want hetleven is daar een stuk ellendiger dan hier). Ook zouden er dan bij onsvroeger, voor de welvaart was uitgebroken, geen trauma’s hebben bestaan.En tot slot: wanneer trauma’s een cultuur- en welvaartgebonden fenomeenzouden zijn, dan zou je dieren niet kunnen traumatiseren. De asiels zittenechter vol met getraumatiseerde honden en katten. Het leek me niet zomoeilijk al deze beweringen te weerleggen. Met dit in het achterhoofd deliteratuur eens in.

Eerst liep ik tegen wat scheldpartijen aan uit sociaal-culturele hoek oppsychiaters en psychologen. Als vazallen van de huidige westersewetenschapsopvatting zouden ze alleen aandacht hebben voor het individu,waarbij totaal geen aandacht wordt geschonken aan het feit dat de mensvoornamelijk een product van zijn sociale setting en cultuur is. Ze hebbenalleen aandacht voor intrapsychische functies zoals een gedesorganiseerdgeheugen, dissociaties en individuele interpretaties. Ofwel: de psychologieen psychiatrie zijn behoorlijk geborneerd cognitivistisch bezig op het gebiedvan PTSS. Hoewel een beetje pinnig en wijsneuzig gebracht, zit er ook welwat in. Onze cognities zijn natuurlijk cultuurbepaald, maar ook maar weervoor een deel.

Nu naar de vraag of PTSS een typisch westers fenomeen is. Ik vond eenaardig onderzoek waarin de invloed van cultuur op PTSS werd geïllustreerd.Amerikaanse en Russische jonge vrouwen die een abortus hadden onder-gaan werden ondervraagd. De Amerikaanse vrouwen rapporteerden tweemaal zoveel PTSS-symptomen als de Russische. De gebeurtenis was de-zelfde, de abortus, en ook de Russinnen vonden het stressvol en hadden ermoreel moeite mee, maar doordat abortus in Rusland veel geaccepteerderen normaler is had het per saldo veel minder impact op het individu. Deschaamtecultuur in Amerika maakte de individuele vrouwen kwetsbaarder.

Van het feit dat de culturele context een groot effect kan hebben op het alof niet als traumatisch ervaren van een gebeurtenis vond ik een nog pakken-der voorbeeld: in een bepaalde cultuur moeten jongetjes als onderdeel vande initiatierite voor volwassenheid de nacht voor de grote feestdag door-brengen in het ‘mannenhuis’ van het dorp. Daar worden ze seksueel doorde mannen ingewijd, inclusief anaal contact. De volgende morgen hollen dejongetjes dolblij en apentrots het dorpsplein op alwaar ze uitgebreid wor-

152

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

den gefêteerd. Zonder te willen bepleiten het gedrag van deze stam bijvoor-beeld in Amstelveen ook eens uit te proberen, zette het me wel aan hetdenken. Als de hevigheid van een gebeurtenis maar groot genoeg is zal elkmens er wat van overhouden, maar in het middengebied hangt het behoor-lijk af van hoe erg of gewoon iets wordt gevonden door je omgeving.

Als het van de cultuur afhangt of iets als traumatisch wordt ervaren zoude tijd waarin je toevallig leeft er ook invloed op kunnen hebben. BestondPTSS vroeger wel of is het een recente ‘uitvinding? Er is historisch onder-zoek gedaan in de dossiers van soldaten uit diverse oorlogen in het verle-den, onder andere de Boerenoorlog en WO I en WO II. Het bleek dat ‘flash-backs’ (re-experiencing), intrusion en avoidance zelden of nooit als klachten inde dossiers voorkwamen. Het accent lag meer op somatische klachten. Ditkan natuurlijk betekenen dat men zijn klachten uitte in somatische termen,omdat het later uitgedijde psychologisch begrippenkader nog niet bestond.En wat nog niet benoemd is, kun je ook niet verwoorden. Daarentegen:mensen konden al behoorlijk gek zijn in de periode dat de DSM nog nietbestond. Maar als ergens een woord voor bedacht is weet je nog niet of hetfenomeen echt bestaat. Denk aan het gekibbel tussen vakgenoten of ‘disso-ciatie’ eigenlijk wel bestaat. In dit opzicht was een interessante waarnemingin bovengenoemd abortus- en traumaonderzoek dat de Russische vrouwenopmerkelijk laag scoorden op het symptoom avoidance. De onderzoekerstwijfelden eraan of het een vertaalkwestie was, of dat het fenomeen inder-daad wel in de Russische ziel voorkomt.

Ik vond nog vele andere aanwijzingen dat PTSS cultuurafhankelijk is. BijSpaanse politieagenten blijkt PTSS tweemaal zoveel voor te komen als bijzwarte en blanke Amerikaanse agenten in reactie op dezelfde gebeurtenis-sen. Het sekseverschil in gevoeligheid voor PTSS blijkt ook te verschillentussen culturen. Het is het grootst in een masculiene cultuur, waarin eenvrouw een typisch feminiene rol vervult (de Mexicaanse bijvoorbeeld) envrijwel afwezig in een cultuur waarin in de opvoeding de gelijkheid van deseksen meer wordt benadrukt (de zwarte Amerikaanse cultuur). Die antro-poloog was dus zo gek nog niet.

Natuurlijk bewijzen al deze voorbeelden niet dat PTSS een puur cultuur-fenomeen is. Psychologische mechanismen zoals copingstijl en fysiologi-sche en genetische factoren spelen ook een rol. Het is een kluwen vaninteracties. De enige fout die je kunt maken is te denken dat jouw perspec-tief het enige en belangrijkste is. Onderzoek op alle niveaus van analyse isnoodzakelijk om de essentie van PTSS beter te begrijpen. Het is zowel een‘cultuurziekte’ als een ontregeld brein. De antropoloog en ik hebben nogurenlang gezellig zitten napraten.

153

co

lu

mn

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

De auteur is verbonden aan Stich-ting Centrum ’45, partner in ArqPsychotrauma Expert Groep.Correspondentieadres: Hans Rohlof,Rijnzichtweg 35, 2342 AX, Oegst-geestE-mailadres:h.rohlof@centrum45.nl

Hans Rohlof

Psychosomatiek bij vluchtelingen

summar y Psychosomatics in refugees

Clinical experience in psychiatry shows the problem of somatizing patients,especially in the group of non-western migrants and refugees. A literaturesearch of somatization in refugees shows a more differentiated view. Somestudies report no difference in somatization between refugees and thegeneral population, whereas others do. The majority of studies, however,indicate a high amount of somatic complaints in refugees, mostly of un-known origin. Potential, not mutually exclusive, explanations of this highnumber of somatic complaints in the refugee population include generalpsychopathology, specifically traumatisation, results of torture, and stigma-tisation of psychiatric care. A specific care program should be constructed,directed at the treatment of somatization in refugees.

Inleiding

In de psychotherapeutische en psychiatrische behandeling van migrantenen vluchtelingen treden somatische uitingen van klachten frequent op(Borra, 2008). Vaak worden patiënten met chronische lichamelijke proble-men verwezen door de huisarts als deze een psychologische oorzaakvermoedt. Als voor de lichamelijke uiting geen somatische oorzaak wordtgevonden, spreekt men van somatisatie. Volgens de algemeen aanvaardedefinitie van Lipowski (1988) is somatisatie “… een tendens om lichamelijkongemak en lichamelijke symptomen te ervaren die niet worden verklaarddoor pathologische bevindingen, ze toe te schrijven aan een lichamelijkeziekte, en er medische hulp voor te zoeken” (p. 1359). In de huidige litera-tuur spreekt men van Somatisch Onvoldoende Verklaarde LichamelijkeKlachten (Van der Feltz-Cornelis & Van der Horst, 2008), omdat ook klach-ten die gedeeltelijk verklaard worden door lichamelijke ziekten of afwijkin-gen aanleiding kunnen zijn voor psychologische behandeling.

Zowel voor de behandelaar als voor de patiënt is een verwijzing voorlichamelijke klachten naar een psycholoog frustrerend: voor de behandelaaromdat hij of zij een psychische oorzaak van de klachten vermoedt en een

154

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

psychische behandeling voorstelt die de patiënt moge-lijk niet wil accepteren. Voor de patiënt omdat hij of zijgraag nader medisch onderzoek en een medischebehandeling wenst die de behandelaar niet wil of kanregelen.

Klinische impressies suggereren dat somatisatiemeer voorkomt bij vluchtelingen dan bij de autochtonebevolking. Het is daarom relevant te onderzoeken ofdeze indruk door empirisch materiaal wordt onder-steund en hoe deze somatisatietendens onder vluchte-lingen is te verklaren. Dit artikel beschrijft de resultatenvan een literatuuronderzoek met de volgende onder-zoeksvragen:1 Vertonen vluchtelingen een grotere neiging tot

somatisatie dan westerse bevolkingsgroepen, zowelin de algemene bevolking als in de (huisarts- eneerstelijns)zorg?

2 Is er een verband tussen somatisatie en het hebbenmeegemaakt van een of meerdere schokkendegebeurtenissen (traumatisering) en spelen er nogandere factoren, zoals andere psychopathologie, eenrol bij somatisatie onder vluchtelingen?

3 In hoeverre bieden theoretische modellen eenverklaring voor het meer voorkomen van somatisa-tie onder vluchtelingen dan onder westerse bevol-kingsgroepen?

De volgende zoektermen werden gebruikt:‘somatiza-tion’ OR ‘somatisation’ OR ‘medically unexplained physi-cal symptoms’ AND ‘refugees’.

Prevalentie van somatisatie bij vluchtelingen in dealgemene bevolking

Vijf epidemiologische bevolkingsstudies hebben hetvoorkomen van somatische klachten en somatisatie bijvluchtelingen in het Westen beschreven.

In Noorwegen werd een onderzoek met eenfollow-up van drie jaar verricht naar de lichamelijke enpsychische gezondheidsklachten van een groep van 240vluchtelingen (Lie, 2002). Driekwart van de groep wasafkomstig uit Bosnië, 10% uit Kosovo, en de overige15% uit Aziatische en Afrikaanse landen. Ongeveer dehelft van de groep beschouwde zijn of haar gezondheidals goed of zeer goed, maar meer dan de helft van degroep had hartproblemen (57%) en 40% had last vanpijnen op verschillende plekken in het lichaam. Somati-sche symptomen komen dus veel voor bij deze groep,met name symptomen die op somatisatie wijzen zoalshoofdpijn, diarree en spanningspierpijnen. Er werddoor Lie geen vergelijking met de algemene bevolkinggemaakt.

Een wat ouder Amerikaans onderzoek onder 97vluchtelingen van Vietnamese afkomst (Westermeyer,Bouafuely, Neider & Callies, 1989) vond een hoge scoreop verschillende somatisatieschalen. Somatisatie hingniet samen met huidige somatische ziekten of oorlogs-verwondingen, maar wel sterk met psychische stoornis-sen, met name depressie. Vluchtelingen die het Engelsniet goed beheersten, hadden een hogere score voorsomatiseren De auteurs concludeerden dat somatisatiebij vluchtelingen wijst op hulpzoekgedrag voor alge-meen onwelbevinden dat voor henzelf acceptabel is enniet tot stigmatisering leidt. Het is ook mogelijk dat devluchtelingen hun psychische klachten moeilijker onderwoorden konden brengen vanwege hun slechte Engelsetaalbeheersing.

Onder 1348 vluchtelingen van Zuidoost-Aziatischeafkomst in Vancouver die al enige tijd waren geïnte-greerd in de Canadese maatschappij en 319 autochtoneCanadezen werd geen verschil gevonden in somatisatie(Beiser, Cargo &Woodbury, 1994). Er kwamen bij devluchtelingen wel meer depressies voor.

In Nederland werd onderzoek verricht bij 232 Af-ghaanse, Iraanse en Somalische asielzoekers (vluchte-lingen zonder verblijfsvergunning) en 178 vluchtelingen(met verblijfsvergunning; Gerritsen et al., 2006). Neg-enenvijftig procent van de asielzoekers scoorde hungezondheid als slecht op de Medical Outcome StudySF-36 schaal ‘lichamelijke gezondheid’ vergeleken met42% van de vluchtelingen. Er werden veel klachtengescoord die wijzen op somatisatie: nek- en schouder-pijnen (33%), chronische rugpijn (32%) en hoofdpijnen(32%). De bevindingen zijn niet vergeleken met deautochtone bevolking.

Een onderzoek onder Iraakse asielzoekers in Neder-land vergeleek de lichamelijke gezondheid (gemetenmet de Brief Disability Questionnaire) van een groepasielzoekers die minder dan zes maanden in het landwas met een groep die er al meer dan twee jaar verbleef(Laban, Komproe, Gernaat & De Jong, 2008). De groepdie lang in Nederland verbleef scoorde lager op levens-kwaliteit en hoger op functionele gebreken en lichame-lijke klachten. Er werd geen vergelijking met algemenebevolkingscijfers gemaakt, maar de gezondheid werdgemiddeld als slecht beoordeeld: 55 op een 100-puntsschaal voor de kortdurend verblijvende asiel-zoekers en 47 voor de lang verblijvende asielzoekers.Deze bevindingen zouden erop kunnen duiden dat eenlangdurig asielverblijf tot een slechtere gezondheidleidt, zowel op psychisch als op lichamelijk gebied.

Epidemiologisch bevolkingsonderzoek geeft duswisselende uitslagen. De scores op aspecifieke lichame-lijke klachten zijn hoog te noemen binnen diverse

155

ps

yc

ho

so

ma

tie

kb

ij

vlu

ch

te

lin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

vluchtelingengroepen. Het enige onderzoek dat eenvergelijking met de autochtone (Canadese) bevolkingheeft gemaakt vond echter geen verschil in het voorko-men van somatisatie. Daarbij moet wel opgemerktworden dat Canada een typisch immigrantenland iswaar migranten uit alle delen van de wereld snel opge-nomen en geïntegreerd worden. Migranten kunnen er,anders dan in West-Europese landen, snel een plek inde maatschappij vinden. Meer onderzoek waarbijexpliciet de prevalentie van somatisatie bij vluchtelin-gen versus niet-gevluchte migranten en de autochtonebevolking wordt vergeleken is noodzakelijk om betrouw-bare uitspraken te kunnen doen.

Prevalentie bij vluchtelingen in de eerste lijn

Zes onderzoeken hebben somatische klachten beschre-ven van vluchtelingen die in de eerste lijn behandeldwerden voor uiteenlopende klachten.

In een onderzoek waarbij 261 Vietnamese vluchtelin-gen werden vergeleken met 265 Chinese en Filippijnsemigranten in de Verenigde Staten was volgens klinischediagnostiek somatisatie in 35% van de gevallen dereden voor artsbezoek voor de totale groep onderzoch-ten; uitgesplitst naar vluchtelingen versus migrantenbleek dit percentage significant hoger onder de vluchte-lingen (42 versus 27%) (Lin, Carter & Kleinman, 1985).Een mogelijke verklaring is dat vluchtelingen hunverlieservaringen vertalen in lichamelijke klachten endaarmee psychopathologie verhullen.

Twee onderzoeken onder vluchtelingen in Tibethebben de gevolgen van verschillende vormen vantraumatisering onderzocht. Een groep van 35 gemar-telde vluchtelingen vertoonde meer angst, maar even-veel depressie en lichamelijke symptomen dan niet-gemartelde vluchtelingen (Holtz, 1998). Wel vertoon-den alle vluchtelingen samen een gemiddelde score opde Hopkins Symptom Checklist (HSCL) die boven degrens lag voor somatisatie. Het andere onderzoek werdverricht onder 76 vluchtelingen die gevangen haddengezeten en 74 vluchtelingen zonder die ervaring. Deonderzoekers vonden geen verschil in scores vandepressie en somatische symptomen (Crescenzie et al.,2002). Traumatisering in de zin van (zelf-gerapporteerde) marteling of gevangenschap hing dusniet samen met somatische klachten.

Bij een grote groep vluchtelingen uit Bhutan in India(526 met ervaringen van marteling en 526 zonder)werden bij de gemartelde groep significant meer aspeci-fieke somatische klachten gerapporteerd op een lijstmet 25 somatische klachten dan bij de niet-gemartelden(M=2,5 versus 1,8; Van Ommeren et al., 2002). De

diagnose posttraumatische stressstoornis (PTSS) werdals voorspeller van somatisch lijden gevonden endepressie als voorspeller van het aantal somatischeklachten. Dit onderzoek vond dus wel een verbandtussen martelingen en somatische klachten en tussensomatische klachten en psychopathologie.

In Nederland zijn twee onderzoeken verricht naarsomatische klachten van vluchtelingen in de eerste lijn.Van vluchtelingen uit diverse landen rapporteerde 85%somatische klachten; voor 66% van hen kon geenlichamelijke diagnose worden vastgesteld (Thijs & VanWilligen, 1989). De meest voorkomende klachten warenuitputting, gynaecologische klachten, hoofdpijn enklachten van het bewegingsapparaat. Van 156 vluchte-lingen uit Turkije en Iran meldde 75% somatischeklachten; voor 70% van hen kon geen somatischediagnose worden gevonden (Hondius, Van Willigen,Kleijn & Van der Ploeg, 2000). Onder 480 vluchtelingenuit het Midden-Oosten en Latijns-Amerika bleek 84%somatische klachten te hebben, terwijl bij 73% geensomatische diagnose kon worden gesteld. De onder-zoekers schreven de lichamelijke klachten van devluchtelingen toe aan martelingen, gevangenschap envervolging, maar ook aan een nog onontdekte lichame-lijke ziekte. Dit onderzoek vond een zeer hoog aantalvluchtelingen met somatische klachten zonder eensomatische diagnose

Verklaringsmodellen

Somatisatie blijkt een lastig te verklaren concept. Er zijnmeerdere verklaringsmodellen in de literatuur te vin-den. Bij elk verklaringsmodel wordt aangegeven inhoeverre dit (specifiek) voor vluchtelingen kan gelden.Het is mogelijk dat diverse modellen gelijktijdig een rolkunnen spelen bij één persoon.1 Lichamelijke ziekte. Dit model veronderstelt dat

somatisatie duidt op het uiten van klachten dieverklaard worden door een nog niet ontdekte licha-melijke ziekte. Dit is de verklaring die veel patiëntengebruiken. Degenen die hen onderzochten zijn ingebreke gebleven – er is wel degelijk somatischepathologie, een ‘echte’ ziekte dus. Bij vluchtelingenen migranten kunnen door de taal- en cultuurver-schillen problemen in de communicatie en hetdiagnostisch proces ontstaan waardoor er diagno-ses gemist kunnen worden.

2 Psychologisch conflict. De klassieke psychosomatiekstelt dat somatisch onvoldoende verklaarde licha-melijke klachten duiden op onverwerkte psychologi-sche conflicten (Alexander, 1950). Tegenwoordigdoet de algemene stresstheorie meer opgeld; deze

156

ps

yc

ho

so

ma

tie

kb

ij

vlu

ch

te

lin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

stelt dat stress lichamelijk ongemak veroorzaaktdoor hormonale verschuivingen en door verhoogdespierspanning (Weiner, 1977). Doordat vluchtelin-gen veel stress (hebben) ervaren zou dit kunnenverklaren waarom ze meer onverklaarde klachtenhebben.

3 Cultuurspecifieke uiting. Somatisatie kan gebruiktworden als uiting van ongemak, omdat het uiten opeen psychologische manier niet gebruikelijk ofgeaccepteerd is in de herkomstcultuur dan welgestigmatiseerd is (Kirmayer& Young, 1998). Ditgeldt voor zowel ‘gewone’ migranten uit niet-westerse landen als voor vluchtelingen.

4 Alexithymie. Patiënten die somatiseren zouden datkunnen doen omdat ze het vermogen missen omhun gevoelens te uiten: alexithymie. In een over-zichtsartikel wordt een positief verband gelegdtussen alexithymie en het meer voorkomen vansomatisatie (De Gucht & Heiser, 2003). In verschil-lende niet-westerse culturen en onder vluchtelingenmet posttraumatische stress-stoornis komt alexithy-mie meer voor (Le, Berenbaum &Raghavan, 2002;Sondergaard & Theorell, 2004).

5 Stigmatisering. Patiënten zouden zich eerder metlichamelijke klachten dan met psychische klachtenkunnen presenteren uit vrees om voor gek verklaardte worden door de arts, hun familie of verdereomgeving (Raguram, Weiss, Channabasavanna &Devins, 1996). Dit kan ook te maken hebben met hetfeit dat het gezondheidssysteem meer gericht is oplichamelijke klachten, of dat aandacht van de omge-ving of van behandelaars eerder behaald wordt doorlichamelijke klachten te presenteren. In niet-westerse landen speelt stigmatisering een veelgrotere rol, ook al omdat psychische hulpverleningzich daar vooral richt op psychoses, gezien hetgebrek aan psychiaters in deze landen: een consultvragen bij een psychiater staat dan gelijk aan eenerkenning dat je lijdt aan een zeer ernstige psychi-sche ziekte.

6 Trauma. Patiënten die getraumatiseerd zijn hebbeneen grotere neiging om te somatiseren (Hermanns-son, Timka & Thyberg, 2002). Traumatisering heeftniet enkel effect op geestelijk functioneren, maarook, via verhoging van het algehele arousalniveau,op lichamelijk functioneren. Als er daarnaast sprakeis geweest van martelingen, kan het zijn dat chroni-sche pijn ontstaat in de gemartelde lichaamsdelen,die zijn wortels heeft in gevoelens van haat, woedeen verdriet, gericht tegen de daders. Hierbij zijnobjectieve veranderingen in de orgaanstructuur niet

te vinden, maar blijft de patiënt klachten houden(Van Ommeren et al., 2002).

Discussie

Met betrekking tot de onderzoeksvragen kunnen opbasis van de literatuur drie algemene conclusies wordengetrokken:1 Hoewel onderzoek nog schaars is en grote variaties

vertoont in onderzochte groepen en gebruikteinstrumenten lijken vluchtelingen over het algemeenmeer onbegrepen lichamelijke klachten te rapporte-ren dan de westerse bevolking, en ook meer danandere migranten. Zij vormen wat dat betreft duseen specifieke populatie die meer aandacht behoeft.

2 Somatisatie bij vluchtelingen heeft sterk te makenmet psychopathologie en waarschijnlijk ook mettraumatisering. Immers, met name PTSS blijktongeveer tienmaal zoveel voor te komen bij vluchte-lingen dan bij de algemene bevolking (Fazel, Whee-ler & Danesh, 2005). Over de invloed van traumati-seringsfactoren als marteling zijn de resultaten nieteenduidig.

3 Diverse theoretische modellen bieden een mogelijkeverklaring voor het vaker voorkomen van somatisa-tie onder vluchtelingen. Somatisatie kan bij vluchte-lingen beschouwd worden als een specifieke manierom het zieke gevoel en onlust te uiten die samen-hangt met PTSS. Daarnaast speelt waarschijnlijk eenrol dat vluchtelingen, bewust of onbewust, eensomatische oorzaak kiezen voor hun klachten,omdat ze uit angst gestigmatiseerd te wordeneerder naar een somatisch specialist verwezenwillen worden dan naar een psychiater (Laban et al.,2008).

Toekomstig onderzoek dient uit te wijzen of dezeconclusies verder ondersteund kunnen worden. Metname is het van belang om specifiek te kijken naarsomatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klach-ten en niet naar lichamelijke klachten in het algemeen,zoals in veel eerder onderzoek het geval was.

Gezien het veel voorkomen van (somatisch onvol-doende verklaarde) lichamelijke klachten onder vluchte-lingen en het verband met psychopathologie en trauma-tisering is het van belang specifieke behandel-programma’s te ontwikkelen voor vluchtelingen metdergelijke klachten. In Centrum ’45, het nationaalinstituut voor behandeling van oorlogsgerelateerdetrauma’s, wordt een speciaal dagklinisch programmadaarvoor opgezet, met specifieke bewegingstherapie encognitieve groepstherapie. In dit programma wordt een

157

ps

yc

ho

so

ma

tie

kb

ij

vlu

ch

te

lin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

behandeling voor pijnklachten geboden dat gebaseerdis op algemene principes, maar aangepast voor deculturele groep van vluchtelingen. Vluchtelingen vor-men immers wat betreft hun migratiegeschiedenis, huncultuur en hun achtergrond van traumatisering eenspecifieke doelgroep.

Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijkeklachten die veel voorkomen bij vluchtelingen dienenniet onbehandeld te blijven en vormen daardoor eenuitdaging voor de gezondheidszorg: een specifiekprogramma zal daarop het antwoord zijn.

Literatuur

Alexander, F. (1950). Psychosomatic medicine. New York: Norton.

Beiser, M., Cargo, M., & Woodbury, M.A. (1994). A comparison of

psychiatric disorder in different cultures: Depressive typologies

in Southeast Asian refugees and resident Canadians. Interna-

tional Journal of Methods in Psychiatric Research, 4, 157-172.

Borra, R. (2008). Interculturele aspecten van somatisatie. In C. van

der Feltz-Cornelis & H. van der Horst (Red.), Handboek somati-

satie (pp.9-64). Utrecht: De Tijdstroom.

Crescenzi, A., Ketzer, E., Ommeren, M. van, Phuntsok, K., Komproe,

I., & Jong, J.T. de (2002). Effect of political imprisonment and

trauma history on recent Tibetan refugees in India. Journal of

Traumatic Stress, 15, 369-375.

Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious

mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries:

A systematic review. Lancet, 365, 1309-1314.

Feltz-Cornelis, C. van der, & Horst, H. van der (Red.) (2008). Hand-

boek somatisatie . Utrecht: De Tijdstroom.

Gerritsen, A.A.M., Bramsen, I., Devillé, W., Willigen, L. van, Hovens,

J.E., & Ploeg, H.M. van der (2006). Physical and mental health of

Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living

in the Netherlands. Social Psychiatry &Psychiatric Epidemiology,

41, 18-26.

Gucht, V. de, & Heiser, W. (2003). Alexithymia and somatisation:

Quantitative review of the literature. Journal of Psychosomatic

Research, 54, 425-434.

Hermannson, A.C., Timka, T., & Thyberg, M. (2002). The mental

health of war-wounded refugees: An 8 year follow-up. The Journal

of Nervous and Mental Disease, 190, 374-380.

Holtz, T.H. (1998). Refugee trauma versus torture trauma: A retro-

spective controlled cohort study of Tibetan refugees. Journal of

Nervous and Mental Disease, 186, 24-34.

Hondius, A.J.K., Willigen, L.H.M. van, Kleijn, W.C., & Ploeg, H.M.

van der (2000). Health problems among Latin-American and

middle-eastern refugees in The Netherlands: Relations with

violence exposure and ongoing sociopsychological strain.

Journal of Traumatic Stress, 13, 619-634.

Kirmayer, L.J., & Young, A. (1998). Culture and somatization. Psycho-

somatic Medicine, 60, 420-430.

Laban, C.J., Komproe, I.H., Gernaat, H.B.P.E., & Jong, J.T.V.M. de

(2008). The impact of a long asylum procedure on quality of life,

disability and physical health in Iraqi asylum seekers in the

Netherlands. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology,43,

507-515.

Le, H.-N., Berenbaum, H., & Raghavan, C. (2002). Culture and

alexithymia: Mean levels, correlates, and the role of parental

socialization of emotions. Emotion, 2, 341-360.

Lie, B. (2002). A 3-year follow-up study of psychosocial functioning

and general symptoms in settled refugees. Acta Psychiatrica

Scandinavica, 106, 415-425.

Lin, E.H., Carter, W.B., & Kleinman, A.M. (1985). An exploration of

somatization among Asian refugees and immigrants in primary

care. American Journal of Public Health, 75, 1080-1084.

Lipowski, Z.J. (1988). Somatization: The concept and its clinical

application. American Journal of Psychiatry, 145, 1358-1368.

Ommeren, M. van, Sharma, B., Sharma, G.K., Komproe,I., Cardena,

E., & Jong, J.T. de (2002). The relationship between somatic and

PTSS symptoms among Bhutanese refugee torture survivors:

Examination of comorbidity with anxiety and depression. Journal

of Traumatic Stress, 15,415-421.

Raguram, R., Weiss, M.G.,Channabasavanna, S.M., & Devins, G.M.

(1996).Stigma, depression, and somatization in South India.

American Journal of Psychiatry, 153, 1043-1049.

Sondergaard, H.P., & Theorell, T. (2004). Alexithymia, emotions and

PTSS; Findings from a longitudinal study of refugees. Nordic

Journal of Psychiatry, 58, 185-191.

Thijs, W.A., & Willigen, L.H.M. van (1989). De medische opvang van

asielzoekers. Medisch Contact,44, 1683-1686.

Westermeyer, J., Bouafuely, M., Neider, J., & Callies, A. (1989).

Somatization among refugees: An epidemiologic study. Psycho-

somatics,30, 34-43.

Weiner, H. (1977). Psychobiology and human disease. New York:

Elsevier.

158

ps

yc

ho

so

ma

tie

kb

ij

vlu

ch

te

lin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

De auteur is werkzaam bij ArqPsychotrauma Expert Groep alscoördinator wetenschappelijkonderzoek en bij de Afd. Klinischeen Gezondheidspsychologie van deUU als docent en cognitief gedrags-therapeut.Correspondentieadres: Jeroen W.Knipscheer, Universiteit Utrecht,Afdeling Klinische en Gezondheids-psychologie, Postbus 80140, 3508TC UtrechtE-mailadres: J.W.Knipscheer@uu.nl

Jeroen Knipscheer

Psychosociale problematiek naeenmalig trauma bij migranten:de casus van een Marokkaanseman met PTSS

summar y Psychosocial problems after a single trauma among mi-grants: The case of a Moroccan man with PTSS

In this paper, the case and treatment of a 43-year-old Moroccan man isdescribed who suffered from post-traumatic stress disorder (PTSS) fol-lowing an accident at the workplace. In addition to his PTSS symptoms, hereported anger and embitterment. Treatment consisted of Eye MovementDesensitization and Reprocessing (EMDR) and cognitive therapy. Attentionwas paid to culturally sensitive aspects of the interventions, includingallowing additional time for psycho-education and explanation of thetherapy rationale, optimizing homework exercises, cognitive restructuringconcerning the regaining of authority, and affect regulation to endurearousal during EMDR-sessions.

Inleiding

Op een ochtend in mei is Amir D., betonvlechter op een grote bouwplaats, aanhet werk wanneer het vreselijk mis gaat. Terwijl hij bezig is bouwmateriaal tesorteren wordt hij aangereden door een cementwagen en raakt hij ernstig be-klemd. Het kost meer dan uur om hem te bevrijden. Hij heeft zijn rug gebrokenen moet enige maanden revalideren. Daarna is hij fysiek hersteld en gaat weeraan het werk op de bouwplaats, maar daar houdt hij het niet vol. Hij is zeerpaniekerig en waakzaam, en durft niet te blijven – hij gaat naar huis en sinds-dien heeft hij iedere nacht vier of vijf nachtmerries over het ongeluk. Overdag ishij moe en lusteloos, hij waant zich constant in gevaar, is erg alert en vermijdtdrukke plaatsen. Hij zit het liefst thuis – en belandt in de ziektewet.

Aanmelding

De belangrijkste klacht die cliënt, een 43-jarige Marokkaanse man, meldt alshij na enkele maanden via de bedrijfsarts in zorg komt, zijn nachtmerriesnaar aanleiding van het ongeluk: hij herbeleeft dan de aanrijding en schriktvervolgens wakker, badend in het zweet. Hij blijft dan vaak een uur op en

159

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

probeert vervolgens de slaap weer te vatten om meestalbinnen een half uur weer op te schrikken uit een nieuwenachtmerrie. Daardoor slaapt hij heel kort en zeeronderbroken. Naast de nachtmerries is hij sterk ver-somberd. Hij is prikkelbaar en moeilijk te genieten voorzijn vrouw en kinderen. Hij piekert veel over het onge-luk, over hoe het kon gebeuren en over hoe hij weer aanhet werk kan komen. Cliënt is in zijn gedachten zeerbezig met de veroorzaker van het ongeluk. Hij is woe-dend op de bestuurder van de cementwagen en verwijthem onoplettendheid. Het zou hem erg opluchten alsde chauffeur schuldig wordt bevonden en wordt ge-straft. Een financiële schadeloosstelling is ook welkom,maar daar gaat het hem niet om – het onrecht dient teworden rechtgezet. De chauffeur houdt echter vol nietsfout te hebben gedaan en zijn werkgever wil de zaaklaten rusten en bekommert zich niet meer om Amir.Ook van zijn collega’s hoort hij niets meer. Hij is verbit-terd over deze behandeling na zijn harde werken, hetaltijd klaar staan voor anderen en het zo goed mogelijkwillen doen in de Nederlandse samenleving. Al dezeinvesteringen brachten hem uiteindelijk niets, hij voeltzich als oud vuil aan de kant gezet. Ook zijn familiebegrijpt zijn klachten niet en neemt zijn ziekte nietserieus. Hij voelt zich steeds meer buitengesloten engeïsoleerd van zijn gezin, de ‘extended family’ en deMarokkaanse gemeenschap.

Biografische anamneseCliënt kwam op 6-jarige leeftijd vanuit een klein dorp inMarokko naar Nederland in het kader van gezins-hereniging. Zijn vader was hier in de jaren zeventig vande vorige eeuw gekomen om te werken en een beterbestaan op te bouwen. De cliënt groeide op in eenharmonieus gezin zonder noemenswaardige incidentensamen met vader en moeder, een oudere zus en tweejongere broers. Hij heeft de MAVO succesvol afgeronden een paar jaar MBO gedaan, maar niet afgerond.Daarna is hij gaan werken in de bouw. Dat ging goed, hijwerkte veel en hard en verdiende, ook door veel over-uren te maken, goed. Hij is trots op het feit dat hij al dietijd goed heeft gefunctioneerd in die “harde en discrimi-nerende wereld van de bouw” (citaat cliënt) en kon goedopschieten met zijn (voornamelijk autochtone) colle-ga’s.

Cliënt is gehuwd, zijn vrouw komt ook uit Marokkoen werkt. Ze hebben een zoon en een dochter van 10 en12 jaar. De kinderen doen het goed op school, de oudstezit op het gymnasium. De cliënt is goed geïntegreerd inde zin dat hij goed Nederlands spreekt, uitstekendcontact had met zijn Nederlandse collega’s en zichNederlander (“Utrechter”) voelt; dat is zijn thuis.

Marokko bezoekt hij maar eens in de paar jaar en danvooral op verzoek van zijn vrouw – zij heeft daar nogveel familie, hij niet. Niettemin bevindt hij zich ook‘tussen twee culturen’; zo kijkt hij bijvoorbeeld weinigNederlandse tv en leest geen Nederlandse kranten; hijricht zich voornamelijk op Marokkaanse zenders eninternetsites. Verder leeft hij volgens de regels van deIslam, hoewel hij de moskee niet bezoekt.

HulpvraagCliënt wil af van de nachtmerries, niet meer piekeren ensomber zijn, en weer aan het werk gaan.

DSM-IV classificatie

De diagnose volgens de DSM-IV-TR classificatie (Ameri-can Psychiatric Association, 2004) is posttraumatischestressstoornis (PTSS, 309.81). Hoewel cliënt somber-heid en gevoelens van waardeloosheid rapporteert,wordt geen depressieve stoornis gediagnosticeerd.Gezien de etiologie lijkt de somberheid eerder voort tekomen uit een langduriger patroon van angst voor detoekomst (nooit meer aan het werk komen en altijd ziekblijven) en negatieve basale assumpties (ik ben waarde-loos, de wereld is onrechtvaardig). Somberheid of eendepressieve stemming is niet de hoofdklacht.

Voorts is vastgesteld dat hij lijdt aan langdurige endisfunctionele verbittering in reactie op de nasleep vanhet ongeluk aan de hand van de Posttraumatic Embitter-ment Disorder (PTED) Zelfrapportageschaal (Linden,Baumann, Lieberei & Rotter, 2009). PTED is een reactieop gebeurtenissen die worden ervaren als onrechtvaar-dig en veroorzaakt door anderen. Men voelt zich hierhulpeloos over en ervaart gevoelens van wrok. Hetklachtenbeeld wordt gekenmerkt door krenking van-wege geringe ervaren erkenning van de klachten enproblemen in de familie die leiden tot een complex vansymptomen (Sterman, 1996). Lichamelijke manifesta-ties zoals hoofdpijn en forse slaapontregeling zijndaarbij typerend, naast prikkelbaarheid, woedeuitbars-tingen, gepieker, en vergeetachtigheid. Essentieel is datterugdenken aan de gebeurtenis gevoelens van onrecht-vaardigheid, vernedering en hulpeloosheid stimuleert;gevoelens die de kernopvatting over het bestaan schen-den (zie het cognitieve model van Beck, 1976). Degevolgen zijn intense verbittering, herhaalde intrusievegedachten, terugtrekgedrag, fobische vermijding enagressieve fantasieën over de dader.

Drie algemene psychologische moeilijkheden lijkendan ook te gelden bij deze casus: PTSS en PTED gerela-teerd aan de rechtstreekse blootstelling aan het gevaar;depressie gerelateerd aan verliesgebeurtenissen (ge-

160

ps

yc

ho

so

cia

le

pr

ob

le

ma

tie

kn

ae

en

ma

lig

tr

au

ma

bij

mig

ra

nte

n:

de

ca

su

sv

an

ee

nm

ar

ok

ka

an

se

ma

nm

et

pts

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

zondheid, baan en status); en het ‘existentiële dilemma’van de verbitterde migrant wiens kernovertuigingenernstig zijn aangetast en die als het ware weer helemaalopnieuw moet beginnen in een onbetrouwbare enonrechtvaardige wereld (zie Drogendijk et al., 2003).

Behandelverloop

Cliënt was in eerste instantie een moeizaam overgevoelens pratende man. Hij zag zichzelf als iemanddie nooit meer aan het werk zou komen; zijn eer wasaangetast en hij zou voor altijd invalide en afhankelijkblijven – en dat allemaal door dat ongeluk. Ondankszijn moedeloosheid wilde hij wel meewerken en doenwat in zijn vermogen lag om van de klachten af tekomen. Het risico bestond echter dat hij snel zouafhaken; het was van belang dat hij zich veilig en incontrole voelde. Het creëren van een goede werkrelatieen het scheppen van vertrouwen is essentieel in debeginfase van elke therapie om een dergelijk gevoel vanveiligheid en controle te verkrijgen. Bij allochtonecliënten is het mogelijk nog belangrijker dan bij autoch-tone om het vertrouwen te winnen door de actuele, vaaklichamelijke problemen (in dit geval de slaap-problemen) te erkennen, en door hulpvraag en hulp-aanbod expliciet op elkaar af te stemmen.

Conform de richtlijnen werd Eye Movement Desensiti-zation and Reprocessing (EMDR), bij posttraumatischestressstoornis (PTSS) de behandeling van eerste keuze,toegepast (zie de bijdrage van Jackie June ter Heide indit nummer). EMDR is een relatief nieuwe geprotocol-leerde methode voor de behandeling van psycho-trauma. De cliënt wordt verzocht een nare herinneringop te roepen en vervolgens met de ogen de op ritmischewijze heen en weer bewegende vingers van de therapeutte volgen. De cliënt richt zich tegelijkertijd op cogni-tieve, emotionele of fysieke associaties bij het beeld.Doel van EMDR is dat de cliënt kan terugdenken aan detraumatische gebeurtenis zonder dat dit nog veelspanning oplevert. In veel gevallen leidt EMDR tot eenherstructurering van aan de traumatische belevingverbonden cognities en tot blijvende reducties vanangst, flashbacks en intrusieve beelden.

Cruciaal onderdeel van EMDR is dus dat de cliënteen beeld voor ogen neemt (de target) die sterke emo-ties oproept. Dit beeld houdt de cliënt vast tijdens hetvolgen van de vinger van de therapeut. Na enkeleminuten wordt de cliënt gevraagd te vertellen wat(associatief) in hem of haar opkomt en de emotionali-teit van de target te scoren. Cliënt had moeite met hetconcentreren op de target (het beeld van de cement-wagen); hij zei de target wel te zien maar leek er niet

écht bij te komen. Cliënt durfde zich niet volledig aan destructuur over te geven en de controle los te laten, zichbloot te stellen aan allerlei emoties en gedachten die hettrauma via de associatieve EMDR-methode kan oproe-pen. Gebrekkige affecttolerantie bleek een belangrijkknelpunt. In veel culturen is weinig emotionele expres-sie toegestaan, waardoor verdringing en vermijdingsterker zijn ontwikkeld dan verdragen en uiten. Hier-door heeft een cliënt sneller meer arousal dan wordtverdragen tijdens de desensitisatiefase en stagneertverwerking. Daarom is eerst gewerkt aan vergroting vanaffecttolerantie door middel van oefeningen vooremotie- en spanningsregulatie, voordat op exposure konworden overgegaan (Seddik, Spierings & Vink, 2010). Inde desensitisatiefase speelde ook vermijding vanessentiële emoties een sterke rol, waardoor het associa-tieve proces stokte; de cliënt stond niet toe dat de echteangst werd toegelaten, maar ‘verschuilde’ zich achterboosheid. Hierdoor kon geen habituatie aan de ang-stige gevoelens optreden. Daarom was het aangewezende boosheid te behandelen met cognitieve techniekenen daarna (opnieuw) te starten met exposure van de inessentie angstoproepende gebeurtenis.

Cognitieve herstructurering werd ingezet om degedachten bij de boosheid te achterhalen. De cliëntkreeg huiswerkopdrachten met betrekking tot hetregistreren van automatische cognities rond woede enverbittering over de onrechtvaardigheid en rond ver-sombering over de toekomst. Een belangrijke kern-opvatting die de cliënt over zichzelf had was dat hij nueen mislukkeling is – hij heeft gefaald en is waardeloosals werknemer, echtgenoot, vader en mens. Het uitda-gen en veranderen van deze cognities, en het formule-ren van alternatieve cognities was de volgende stap.Cliënt leek goed in staat de gedachtegang achter dehuiswerkopdrachten te volgen. Toch ontstonden proble-men, omdat cliënt kort en vaak gelijksoortig de situatiesbeschreef, waardoor de herstructurering niet goed opgang kwam. Uitgebreid is besproken of dit met de taalvan doen had. Cliënt is immers niet in Nederlandgeboren en hoewel hij goed Nederlands spreekt mist hijnuancering en verscheidenheid in het beschrijven enbenoemen van emoties en cognities. Daarbij kwamnaar voren dat los van suboptimale taalbeheersing,cliënt ook het nut van de opdrachten niet geheel onder-schreef, omdat volgens de Islam ‘alles al is geschreven’.Het zou dus niet zinvol zijn te pogen iets in de situatiete veranderen. Aan de hand van de volgende metafoor isgetracht cliënt de eigen verantwoordelijkheid meer tedoen inzien: “Stel je voor dat een man onder een appel-boom ligt, honger heeft en vraagt of Allah hem wilvoeden. Dan valt er een appel van de boom naast hem

161

ps

yc

ho

so

cia

le

pr

ob

le

ma

tie

kn

ae

en

ma

lig

tr

au

ma

bij

mig

ra

nte

n:

de

ca

su

sv

an

ee

nm

ar

ok

ka

an

se

ma

nm

et

pts

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

neer, maar hij ligt daar met zijn mond open en blijftvragen of hij toch gevoed zou kunnen worden. Demoraal van het verhaal is dat Allah die appel voor je laatgroeien en zelfs voor je op de grond neerlegt, maar jemoet hem wel zélf oprapen. Het ‘lot’ blijft bestaan, maarwe kijken of jij er mee aan de slag kan.” Na verloop vantijd lukte het beter het huiswerk te maken. Dit leiddeertoe dat er meer balans kwam in het waarnemen vanpositieve en negatieve informatie en bevestigde voorcliënt hoe het cognitieve model werkt: hij zag in dat ersprake is van selectieve aandacht en informatieverwer-king.

Daarnaast is structurele aandacht geboden deinvloed van de sociaaleconomische context op deinstandhouding van de klachten. Door middel vanconcrete interventies is getracht te helpen met prakti-sche zaken om de weinig draagkrachtige economischesituatie te verlichten. Zo is er telefonisch contact ge-weest met de vroegere leidinggevende van cliënt en metmaatschappelijk werk. Voorts zijn mogelijke spannings-bronnen (financiële problemen, praktische zaken)uitvoerig geïnventariseerd en is in gezamenlijkheidgezocht naar een oplossing. De mogelijkheid om via hetUWV tot bijscholing en andere werkvormen te komen isbesproken, brieven in het kader van het verkrijgen vaneen mogelijke schadeloosheidsvergoeding zijn beke-ken, en gesprekken met de bedrijfsarts van de arbeids-inspectie en met de advocaat van de cliënt zijn voorbe-reid.

Aangezien cliënt een inactieve man was die vaakoverdag sliep, en die inactiviteit zijn stemming beïn-vloedde, vormde activatie een belangrijk onderdeel vande behandeling. Daarom is gekozen om naast decognitieve therapie de cliënt te activeren om aan zijnsomberheid en gevoel van verbittering te werken. Hetgevoel van waardeloosheid werd tegengegaan doorsituaties te creëren waarbinnen hij weer nuttig werd,bijvoorbeeld door administratief werk te verrichten. Ookis cliënt gestimuleerd zich te oriënteren op ander werk.Dit is heel belangrijk geweest voor het idee weer nuttigte kunnen zijn en zijn onafhankelijkheid terug te win-nen. De essentie daarvan was het accepteren dat hetleven is veranderd; maar dat er een nieuw perspectief is.Dit drong maar langzaam door omdat cliënt hardnekkigvasthield aan de wens zijn oude werk en leven te herne-men. Langzamerhand zag hij steeds meer in dat alles inzijn leven stagneerde en stond hij meer open voor eenander perspectief op zijn klachten. Cliënt erkende intoenemende mate dat dit zijn gevoel van eigenwaardeterugbracht.

Tot slot

Gedurende de therapie heeft de cliënt meer ziekte-inzicht gekregen. Aanvankelijk beet hij zich vooral vastin woede en machteloosheid en kwam hij niet toe aanverwerking. Gaandeweg de therapie werd hij zich er intoenemende mate van bewust dat de kwaadheid omwat hem is aangedaan hem niet verder helpt, liet hijlangzaam los en liet hij het verdriet toe over dat hetleven nu anders is – er kwam beweging in. Hij werdrustiger en de boosheid nam af. De behandeling heeftdus bijgedragen aan meer inzicht en een betere relatiemet anderen. Bovendien heeft de cliënt geleerd dat deverbittering hem uiteindelijk alleen maar meer span-ning en verdriet opleverde. Hij wist nu beter wat hijwaard is en wat er toe doet in het leven. En hij kon beterverdragen dat dingen veranderd zijn. Hij stond nu openvoor de ervaring van angst en negatieve gevoelens naaraanleiding van het ongeluk. Vervolgens is de EMDRweer opgestart en nu sloeg de interventie wel aan.EMDR leidde tot een sterke daling van de emotionelelading van de herbelevingen en de nachtmerries. Uitein-delijk leidde een combinatie van cognitieve herstructu-rering en activering tot het terugvinden van zijn gevoelvan eigenwaarde en eer. Cliënt ervoer hierdoor eenbelangrijke vermindering van zijn klachten en verbete-ring van zijn kwaliteit van leven.

Literatuur

American Psychiatric Association (2004). Beknopte handleiding bij

de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Har-

court.

Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New

York: International University Press.

Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse, B.,

Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Meeuwisse, M., Olff, M., &

Gersons, B.P.M. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp

Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31,

145-162.

Linden, M., Baumann, K., Lieberei, B., & Rotter, M. (2009). The

Post-Traumatic Embitterment Disorder Self-Rating Scale (PTED

Scale). Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 139-147.

Seddik, H., Spierings, J., & Vink, I. (2010). Eye movement desensiti-

zation and reprocessing (EMDR). In J.T.V.M. de Jong & S. Colijn

(Red.), Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (pp.

487-500). Utrecht: De Tijdstroom.

Sterman, D. (1996). Een olijfboom op de ijsberg. Een transcultureel-

psychiatrische visie op en behandeling van de problemen van jonge

Noord-Afrikanen en hun families. Utrecht: Nederlands Centrum

Buitenlanders.

162

ps

yc

ho

so

cia

le

pr

ob

le

ma

tie

kn

ae

en

ma

lig

tr

au

ma

bij

mig

ra

nte

n:

de

ca

su

sv

an

ee

nm

ar

ok

ka

an

se

ma

nm

et

pts

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

De auteur is werkzaam bij StichtingCentrum ’45 partner in Arq Psycho-trauma Expert Groep.Correspondentieadres: Elisa van Ee,Centrum ’45, Rijnzichtweg 35, 2342AX Oegstgeest.E-mailadres: e.v.ee@centrum45.nl

Elisa van Ee

Getraumatiseerde ouders en derelatie met hun kinderen inhistorisch en cultureelperspectief

summar y Traumatized parents and their relationship with their chil-dren in a historical and cultural perspective

Whether or not children can be affected by the traumatization of theirparents has been the topic of a longstanding discussion. Clinical reportsemphasized the severity of parental emotional problems and subsequenttransmission of such problems across generations, but most systematicand controlled studies have not found any extreme psychopathology.However, research could have been biased as it reported on grown-upchildren of parents with traumatic experiences. Recent research shiftedfocus and addressed parental traumatization as a cause of limitations inparenthood, disrupting the development of young children. Mechanismspostulated to explain this process include the dyadic interplay of sensitivityand responsivity, dysregulation of affect and arousal, and extreme deregula-tion caused by dissociation. Similar patterns have been reported acrosscultures. Some studies in non-western cultures showed that parentaltraumatization predicts reduced parental sensitivity and children’s respon-sivity and worse psychosocial functioning. The presence of sensitive par-enting is not predicted by ethnicity. However, culture can influencemeaning-making, hence exacerbate the complex interactions of the dyad.Examples are the complex task for refugees and migrants to coherentlyintroduce their children to a perceived fragmentized world and the ambiva-lence or rejection of rape-born children by their mothers and their commu-nities. In conclusion, trauma itself is not transmitted from parent to child,but traumatization may cause limitations in parenthood, disrupting thechild’s development. Clinically, these results imply that it is important toidentify those dyads at risk and support them to re-attune.

Trauma en ouder-kindrelaties vanuit historisch perspectief

Fraiberg, Adelson en Shapiro introduceerden in 1975 het concept van ’ghostsin the nursery’. De spoken in de babykamer zijn de bezoekers uit het verle-den van de ouders. Op onverwachte momenten infiltreren zij de ouder-

163

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

kindinteractie en beïnvloeden zij de band tussen ouderen kind. Vanuit psychoanalytisch perspectief noemdende auteurs identificatie met de agressor en onderdruk-king van de eigen emoties gedurende het trauma alsbron van deze invloeden. Hierdoor herhaalt het verle-den zich ongewenst in het heden. De klinische praktijkis vol van voorbeelden waarin getraumatiseerde oudersbelemmeringen ervaren in hun ouderschap. Zo kan eenverkrachte moeder in haar onschuldige baby plotselingtrekken van de dader zien, een veteraan gevechts-situaties herbeleven terwijl zijn dochter in de hoek vande kamer speelt en een alleenstaande minderjarigeasielzoeker haar kind verwijten dat het niet het gevoelvan geluk en verbondenheid herstelt wat zij zelf zonderfamilie zo heeft gemist. Als gevolg van traumatiseringlaten deze ouders angstig of beangstigend gedrag zien,verdragen emoties van hun kinderen niet, worden inbeslag genomen door eigen ervaringen of symptomen,of ervaren problemen in het afstemmen op hun kind.De kinderen van deze ouders laten, zelfs al op jongeleeftijd, ontwikkelingsachterstanden en hechtings-problematiek zien.

Dergelijke klinische bevindingen worden niet ge-staafd door enkele systematische en gecontroleerdeonderzoeken die in de jaren ’80 en ’90 van de vorigeeeuw werden verricht. In deze studies werd geen ex-treme psychopathologie bij kinderen van oorlogs-getroffenen (meestal joodse getroffenen van de TweedeWereldoorlog) gevonden (Bar-On et al., 1998; Leon,Butcher, Kleinman, Goldberg & Almagor, 1981; Sigal &Weinfeld, 1989; Suedfeld, 2000). Van IJzendoorn,Bakermans-Kranenburg en Sagi-Schwartz (2003)concludeerden in een meta-analyse:

“…no evidence for the influence of the parents’ trauma-tic Holocaust experiences on their children could be foundin a set of adequately designed nonclinical studies. Interge-nerational transmission of trauma emerged only in studieson clinical participants.”

(p. 459)

Kanttekeningen

Bij deze onderzoeken is een aantal belangrijke kantteke-ningen te plaatsen. De meeste studies werden verrichtonder inmiddels volwassen kinderen van ouders metheftige oorlogservaringen. In dergelijk retrospectiefonderzoek gaan deelnemers af op hun herinnering enkunnen oorzaak en gevolg niet gescheiden worden.Daarnaast negeerden deze onderzoeken het feit dat veelmensen zich goed herstellen na een ingrijpende gebeur-tenis en in het geheel geen stoornis, zoals een post-traumatische stressstoornis (PTSS), ontwikkelen. Er

werd geen rekening gehouden met de vraag of deouders wel of niet met ernstige psychische problema-tiek naar aanleiding van het oorlogsgeweld kampten(zie verder Van der Velden, Eland & Kleber, 1994).

Anders dan bovengenoemd retrospectief onderzoekis cross-sectioneel of longitudinaal onderzoek onderouders met posttraumatische problematiek en hunjonge kinderen uitermate schaars. Dergelijk onderzoekis noodzakelijk om het dyadisch proces tussen getrau-matiseerde ouder en kind te begrijpen. De vraag naar deinvloed van de daadwerkelijke traumaklachten vanouders op de ontwikkeling van het jonge kind is dus nogonvoldoende beantwoord. Het onderzoek naar inter-generationele overdracht van trauma staat daarmeenog in de kinderschoenen.

Beperkingen in het ouderschap

Zes maanden na de aanslagen op het World Trade Centerop 11 september 2001 werden 8236 kinderen uit NewYork onderzocht op de aanwezigheid van psychopatho-logie. Er bleek een relatie tussen blootstelling aan degebeurtenissen en de kans dat het kind een angst-stoornis, depressie of andere psychische stoornisrapporteerde. Dit verband was echter nog sterker voorkinderen die niet blootgesteld waren aan de ramp, maarvan wie een ouder betrokken was bij de aanslagen ophet World Trade Center. Hoewel het mechanisme onbe-grepen is, suggereren deze resultaten dat traumatise-ring van de ouder een sterkere invloed op het welbevin-den van kinderen kan hebben dan een directe traumati-sering van het kind (Hoven et al., 2004, 2005).

In het laatste decennium is de aandacht in onder-zoek verschoven van directe overdracht van sympto-men tussen generaties naar de gevolgen van PTSS-klachten voor het ouderschap en daarmee de ontwikke-ling van het kind. Recente onderzoeken toonden aandat ouders met de diagnose PTSS de kwaliteit van derelatie met hun kind significant slechter beoordelen danouders zonder PTSS. Emotionele afstomping vanVietnam-veteranen hangt bijvoorbeeld significantsamen met een negatieve perceptie van de ouder-kindrelatie door deze vaders (Ruscio, Weathers, King &King, 2002; Samper, Casey, King & King, 2004). Ook inde algemene populatie is PTSS een voorspeller voor eennegatieve perceptie van en zelfs toegenomen agressiein de ouder-kindinteractie (Lauterbach et al., 2007).Hoewel subjectief, dient de perceptie van ouders van deouder-kindrelatie serieus genomen te worden. Schech-ter et al. (2010) hebben aangetoond dat een negatieveperceptie van de ouder-kindrelatie door moeders een

164

ge

tr

au

ma

tis

ee

rd

eo

ud

er

se

nd

er

ela

tie

me

th

un

kin

de

re

nin

his

to

ris

ch

en

cu

ltu

re

el

pe

rs

pe

ctie

fp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

significante voorspeller is voor ervaren stress en angstigof beangstigend gedrag van deze moeders.

Niet alleen de perceptie door de ouder van de ouder-kindrelatie hangt negatief samen met ouderlijke PTSS,ook de daadwerkelijke kwaliteit van deze relatie hangthier negatief mee samen. De cumulatieve blootstellingaan traumatische ervaringen, traumagerelateerdesymptomen en comorbiditeit bleken samen te hangenmet insensitief (niet op de behoefte van het kind afge-stemd), vijandig en intrusief (opdringerig, storend)gedrag van ouders jegens het kind (Cohen, Hien &Batchelder; 2008; Lyons-Ruth & Block, 1996; Schechteret al., 2010). Reeds in de vroege kindertijd vormenverstoringen in de ouder-kindrelatie een risicofactorvoor de ontwikkeling van latere psychopathologie zoalsrelatieproblemen, emotionele en gedragsproblemen, endissociatie (Dutra, Bureau, Holmes, Lyubchik & Lyons-Ruth, 2009; Skovgaard et al., 2007).

Mechanismen

De precieze mechanismen die ten grondslag liggen aandeze verstoorde ouder-kindinteracties zijn niet bekend.Onderzoek wijst in ieder geval op de belangrijke rol vanhet reguleren van emoties (McDonaugh-Coyle et al.,2001; Tull, Barrett, McMillan & Roemer, 2007; Van derKolk, 1994; Van Ee, Kleber & Mooren, 2011). Met namejonge kinderen zijn afhankelijk van de primaire verzor-ger om hun stemming en arousal te reguleren. Eenpeuter zal bij een onverwachte gebeurtenis naar deouder kijken om de daadwerkelijke dreiging van desituatie in te schatten en de nabijheid van de ouder(hartslag, stem, aanraking, oogcontact) gebruiken omeventuele angst te reguleren en opnieuw veiligheid teervaren. Door te observeren hoe de ouder zijn of haarreactie op de situatie reguleert helpt het kind zichzelf tereguleren. Symptomen als hyperarousal, vermijding enafstomping, en herbelevingen kunnen getraumati-seerde ouders beperken in het reguleren van hun eigenstemming en arousal. Dit beperkt vervolgens de ontwik-keling van het zelfregulerend vermogen van het kind.Symptomen van PTSS die de regulatie van stemming enarousal beperken zijn mogelijk precies die symptomendie ook de sensitiviteit van een moeder kunnen belem-meren. Kinderen van moeders met traumasymptomenvertoonden minder affect en reactie op hun moeder envertoonden meer angstig en depressief gedrag. Eenmogelijke verklaring is dat zij niet langer hun moedergebruikten om stemming en arousal te reguleren. Tengevolge hiervan kunnen gedragsmatige aanpassingenontstaan. Zo zal het angstige kind niet meer de ouder

zoeken, maar bijvoorbeeld een willekeurige vreemde, ofzal het kind stemming en arousal proberen te negeren.

Naast de rol van extreme insensitiviteit is er ook deinvloed van het angstige of beangstigende gedrag vande ouder in de ouder-kindrelatie. Dit ouderlijke gedraghangt samen met een gebrekkige verwerking van verliesof trauma zoals gemeten met het gehechtheids-biografisch interview (AAI; George, Kaplan & Main,1996). Door het angstige of beangstigende gedrag vande ouder verliest het kind elke zekerheid. De ouder isgeen voorspelbare bron van veiligheid, maar een on-voorspelbare bron van bedreiging en wanorde. Het kindweet niet goed waar zij of hij aan toe is. Het vertrouwenis weg. Dit kan beangstigend en daarmee deregulerendvoor een kind zijn. Angstig of beangstigend gedrag vande ouder is dan ook een risicofactor voor een gedesor-ganiseerde hechting op jonge leeftijd. Dat is op haarbeurt weer een voorspeller voor latere psychopathologie(Lyons-Ruth, Bronfman, & Parsons, 1999; Madigan,Moran & Pederson, 2006; Main & Hesse, 1990).

Trauma en ouder-kindrelaties vanuit cultureelperspectief

Er bestaat een grote culturele verscheidenheid in dewijze waarop ouders of verzorgers hun kinderen vast-houden, voeden, verzorgen en opvoeden. Wereldwijdbestaat evenwel de consensus dat in elke cultuur kinde-ren met hun verzorgers een band aangaan en dat ersprake is van een zekere hechting, een duurzameaffectieve relatie tussen ouder en kind (Van IJzendoorn& Sagi-Schwartz, 2008). Door experts en door moedersuit verschillende culturen wordt een veilige hechting opdezelfde manier geïnterpreteerd en gewaardeerd (Har-wood, Miller & Irizarry, 1995). Een veilige hechtingwordt met name gevoed door sensitieve en responsievereacties op hechtingssignalen van het kind: de ouderstemt zich af op de signalen van het kind door dezewaar te nemen, juist te interpreteren en er affectief eneffectief op te reageren. Sensitief ouderschap hangt nietsamen met cultuur of etniciteit; stijl of patroon vanouderschap daarentegen wel (Chaudhuria, Easter-brooks & Davis, 2009; Keller, Borke, Yovsi, Lohaus &Jensen, 2005). Hierdoor kan specifiek gedrag binnen deouder-kindinteractie verschillen tussen culturen, maarblijft het onderliggende patroon van sensitief gedrag dathet kind een veilige basis biedt hetzelfde (Van IJzen-doorn & Sagi-Schwarz, 2008).

Verstoringen in de ouder-kindrelatie door ouderlijketraumatisering worden gevonden in westerse en inniet-westerse culturen. Al-Turkait en Ohaeri (2008)onderzochten Kuweitse veteranen waarbij in sommige

165

ge

tr

au

ma

tis

ee

rd

eo

ud

er

se

nd

er

ela

tie

me

th

un

kin

de

re

nin

his

to

ris

ch

en

cu

ltu

re

el

pe

rs

pe

ctie

fp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

gezinnen ook de moeder was getraumatiseerd. Kinde-ren van wie de moeder of beide ouders met PTSSwerden gediagnosticeerd lieten meer psychopathologie,abnormaal gedrag of verstoorde gezinsrelaties zien.Met name de traumatisering van moeder had een groteweerslag op het kind. Hoewel verder onderzoek ont-breekt, lijkt dit te wijzen op een verschil in invloedtussen vader en moeder en de mogelijkheid om eenverstoorde ouder-kindrelatie van de partner te compen-seren. Van Ee et al. (2011) onderzochten 44vluchtelingenmoeders en hun jonge kinderen (11⁄2-4jaar) en vonden dat posttraumatische stressklachtenvan moeders niet alleen de kwaliteit van de ouder-kindinteractie voorspelde, maar ook het functionerenvan het kind. Getraumatiseerde vluchtelingenmoederswaren, onafhankelijk van hun culturele achtergrond,minder sensitief, minder structurerend en vijandigernaar hun kind dan niet-getraumatiseerde vluchtelingen-moeders van dezelfde culturele achtergrond. Hierbovenis er al op gewezen dat symptomen van PTSS die deregulatie van stemming en arousal beperken precies ookdie symptomen zijn die de sensitiviteit van een moederbelemmeren.

Betekenisverlening en cultuur

Zoals cultuur de betekenisverlening van een directtrauma beïnvloedt, zo kan cultuur ook de betekenis vanouderlijk trauma voor het kind beïnvloeden. De realiteitvan een kind wordt gebouwd op de relatie die het heeftmet de primaire verzorger (Stern, 1985). De ouderfungeert als het ware als een tolk die de wereld beteke-nis geeft voor het kind. Zo leert het kind over de wereld″in small doses″ (Winnicott, 1954). Migranten ofvluchtelingenouders leven in een wereld die zij alsverwarrend en onveilig kunnen ervaren. Ze kunnenslechts beperkt terugvallen op hun culturele bagage ombetekenis te geven aan de externe wereld. Traumatischeervaringen kunnen het vertrouwen in die wereld boven-dien ernstig beschadigd hebben. Hierdoor kunnen dezeouders de wereld als gefragmenteerd ervaren en dezeslechts moeizaam, incoherent en weinig betekenisvolaan hun kind overdragen. Het kind kan hierdoor eenincompleet of scheef (bezien als door de ogen van zijnof haar getraumatiseerde ouders) wereldbeeld ontwik-kelen. Aan de andere kant is het bij migranten en vluch-telingen zo dat zodra het kind in de buitenwereld komt(bijvoorbeeld als het naar school gaat), het gedwongenwordt om in een wereld te leven die anders is dan dievan de ouders. Door op jonge leeftijd reeds in aanrakingte komen met (cultureel) andere contacten dan deprimaire verzorgers kan de betekenis van de wereld

worden gecomplementeerd en kan een beschermingworden gevormd tegen incoherenties. In overeenstem-ming hiermee vonden Daud, Klinteberg en Rydelius(2008) dat symptoomvrije vluchtelingkinderen (6-17jaar) van getraumatiseerde ouders veerkracht vertoon-den door sterke relaties met familie en leeftijdsgenotenaan te gaan. Ook toonden zij meer prosociaal gedragdan vluchtelingkinderen met posttraumatische stres-symptomen.

Kinderen geboren uit een verkrachting vormen eenspecifiek kwetsbare groep voor de invloed vanbetekenisverlening. De World Health Organization(2000) beschreef de problematiek van kinderen gebo-ren uit een verkrachting tijdens oorlogshandelingen enwees op de gevaren van infanticide, verwaarlozing,discriminatie, verbanning of verlating. Twee kenmerkenmaken dat deze kinderen kwetsbaarder zijn dan anderegroepen kinderen van getraumatiseerde ouders. Teneerste is het kind een gevolg van de traumatischeervaring van de moeder en wordt daarmee vaak geïden-tificeerd met die ervaring of met de dader. De ambiva-lentie van de moeder ten opzichte van het kind kandesastreuze gevolgen hebben voor de ontwikkeling vanonder meer een veilige hechtingsrelatie. Ten tweedekunnen deze kinderen door culturele opvattingen toteen object van schande verworden. Het kind wordtgezien als een buitenstaander, behorend tot een anderegemeenschap, zelfs als het opgevoed wordt door demoeder en de vader nooit ontmoet. In Noord-Oegandakeren veel kindsoldaten uit The Lord’s Resistance Armyterug naar hun Acholi gemeenschap. Kinderen geborengedurende de gevangenschap van hun moeders vallenin deze cultuur in de laagste sociale categorie omdat zijzowel ’bastaard’ als ’kind van een rebel’ zijn (Apio,2008). De culturele opvatting versterkt het slachtoffer-schap van deze kinderen. Kinderen geboren uit ver-krachting worden echter niet uniform door gemeen-schappen afgewezen (Rehn & Sirleaf, 2002). Verderonderzoek is daarom nodig om te begrijpen onderwelke omstandigheden verkrachte moeders, families engemeenschappen zich in staat voelen om cultureleopvattingen te overwinnen en kinderen geboren uitverkrachting te accepteren.

Conclusie en klinische implicaties

Er is overtuigend bewijs dat psychische stoornissen vanouders, waaronder angst- en stemmingsstoornissen,het risico op verstoringen in de ontwikkeling van hetkind versterken en zelfs kunnen leiden tot psychosoci-ale problemen in de volwassenheid. Dit blijkt ook hetgeval te zijn bij traumagerelateerde stoornissen. Het

166

ge

tr

au

ma

tis

ee

rd

eo

ud

er

se

nd

er

ela

tie

me

th

un

kin

de

re

nin

his

to

ris

ch

en

cu

ltu

re

el

pe

rs

pe

ctie

fp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

risico is niet zozeer dat dezelfde of verwante stoornis-sen worden overgedragen, maar ligt met name inchronische en pervasieve verstoringen van de ouder-kindinteractie. De klachten van de getraumatiseerdeouder beperken de beschikbaarheid voor het kind. Alsclinicus is het daarom van belang om oog te hebbenvoor de mogelijke beperkingen in het ouderschap en deconsequenties voor het kind en voor de ouder-kindrelatie.

Afstemming tussen ouder en kind moet zo mogelijkworden hersteld. Daarvoor is het nodig dat oudersgeholpen worden om hun gedrag te reguleren: nietalleen in reactie op herinneringen aan de traumatischeervaringen en allerlei daarmee verwante prikkels, maarook op de unieke aspecten in de ouder-kindinteractiedie de sensitiviteit van de ouders belemmeren. Aan-dacht voor culturele opvattingen en crosscultureleverschillen is binnen een dergelijke behandeling nood-zaak. Kinderen moeten geholpen worden om hunresponsiviteit en vertrouwen in de relatie te herwinnen.In dat licht lijkt een gecombineerde behandeling vanouder en kind, zelfs al op jonge leeftijd, aangewezen.

De veerkracht van deze ouders en kinderen moetechter niet vergeten worden. Veel ouders zijn ondankshun klachten in staat hun kind te bieden wat het nodigheeft. Veel kinderen zijn in staat om dat wat ze bij deene ouder missen, bij de andere ouder of op andereplekken te compenseren. En in die gezinnen waar datniet lukt is er bijna altijd de wens om het goed metelkaar te hebben, nu en in de toekomst. Die veerkrachtis misschien wel het belangrijkste uitgangspunt voorbehandeling.

Dankbetuiging

Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door de financie-ring van ZonMw en Centrum ’45, partner in Arq.

Literatuur

Al-Turkait, F.A., & Ohaeri, J.U. (2008). Psychopathological status,

behavior problems, and family adjustment of Kuwaiti children

whose fathers were involved in the first Gulf War. Child and

Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2, 12.

Apio, E. (2008). Bearing the burden of blame – The children of the

Lord’s Resistance Army, Northern Uganda. Coalition to Stop the

Use of Child Soldiers, 11, 2-13.

Bar-On, D., Eland, J., Kleber, R.J., Krell, R., Moore, Y., Sagi, A., So-

riano, E., Suedfeld, P., Velden, P.G. van der, & IJzendoorn, M.H.

van (1998). Multigenerational perspectives on coping with the

Holocaust experience: An attachment perspective for understan-

ding the developmental sequelae of trauma across generations.

International Journal of Behavioral Development, 22, 315-338.

Chaudhuri, J.H., Easterbrooks, M.A., & Davis, C.R. (2009). The

relation between emotional availability and parenting style:

Cultural and economic factors in a diverse sample of young

mothers. Parenting: Science and Practice, 9, 277–299.

Cohen, L.R., Hien, D.A., & Batchelder, S. (2008). The impact of

cumulative maternal trauma and diagnosis on parenting beha-

vior. Child Maltreatment, 13, 27-38.

Daud, A., Klinteberg, B. af, & Rydelius, P.A. (2008). Resilience and

vulnerability among refugee children of traumatized and non-

traumatized parents. Child and Adolescent Psychiatry and Mental

Health, 2, 7.

Dutra, L., Bureau, J.F., Holmes, B., Lyubchik, A., & Lyons-Ruth, K.

(2009). Quality of early care and childhood trauma: A prospec-

tive study of developmental pathways to dissociation. The

Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 383-390.

Ee, E. van, Kleber, R., & Mooren, G.T. (2011). War trauma lingers...

Associations between maternal PTSS, parent-child interaction

and child development. Manuscript aangeboden voor publica-

tie.

Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery:

A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-

mother relationships. Journal of the American Academy of Child

Psychiatry, 14, 387-421.

George, C., Kaplan, N., & Main, M. (1996). Adult Attachment Inter-

view. Unpublished manual, Department of Psychology, Univer-

sity of California, Berkeley.

Harwood, R.L., Miller, J.G., & Irizarry, N.L. (1995). Culture and at-

tachment: Perceptions of the child in context. New York: Guilford

Press.

Hoven, C.W., Duarte, C.S., Lucas, C.P., Wu, P., Mandell, D.J., Good-

win, R.D., Cohen, M., Balaban, V., Woodruff, B.A., Bin, F., Musa,

G.J., Mei., L., Cantor, P.A., Aber, J.L., Cohen, P., & Susser, E.

(2005). Psychopathology among New York City public school

children six months after September 11. Archives of General

Psychiatry, 62, 545-551.

Hoven, C.W., Duarte, C.S., Wu, P., Erickson, E.A., Musa, G.J., &

Mandell, D.J. (2004). Exposure to trauma and separation anxiety

in children after the WTC attack. Applied Developmental Science,

8, 172-183.

IJzendoorn, M.H. van, Bakermans-Kranenburg, M.J., & Sagi-

Schwartz, A. (2003). Are children of Holocaust survivors less

well-adapted? A meta-analytic investigation of secondary trau-

matization. Journal of Traumatic Stress, 16, 459-469.

IJzendoorn, M.H. van, & Sagi-Schwartz, A. (2008). Cross-cultural

patterns of attachment: Universal and contextual dimensions. In

J. Cassidy & P.R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory,

research, and clinical applications (pp. 880-905). New York: Guil-

ford Press.

Keller, H., Borke, J., Yovsi, R., Lohaus, A., & Jensen, H. (2005).

Cultural orientations and historical changes as predictors of

167

ge

tr

au

ma

tis

ee

rd

eo

ud

er

se

nd

er

ela

tie

me

th

un

kin

de

re

nin

his

to

ris

ch

en

cu

ltu

re

el

pe

rs

pe

ctie

fp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

parenting behaviour. International Journal of Behavioral Develop-

ment, 29, 229-237.

Kolk, B.A. van der (1994). The body keeps the score: Memory and

the evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard

Review of Psychiatry, 1, 253-265.

Lauterbach, D., Bak, C., Reiland, S., Mason, S., Lute, M.R., & Earls,

L. (2007). Quality of parental relationships among persons with

a lifetime history of posttraumatic stress disorder. Journal of

Traumatic Stress, 20, 161-172.

Leon, G.R., Butcher, J.N., Kleinman, M., Goldberg, A., & Almagor, M.

(1981). Survivors of the Holocaust and their children: Current

status and adjustment. Journal of Personality and Social Psycho-

logy, 41, 503-516.

Lyons-Ruth, K., & Block, D. (1996). The disturbed caregiving system:

Relations among childhood trauma, maternal caregiving, and

infant affect and attachment. Infant Mental Health Journal, 17,

257-275.

Lyons-Ruth, K., Bronfman, E., & Parsons, E. (1999). Atypical attach-

ment in infancy and early childhood among children at develop-

mental risk: IV. Maternal frightened, frightening, or atypical

behavior and disorganized infant attachment patterns. Mono-

graphs of the Society for Research in Child Development, 64, 67-96.

Madigan, S., Moran, G., & Pederson, D.R. (2006). Unresolved

states of mind, disorganized attachment relationships, and

disrupted interactions of adolescent mothers and their infants.

Developmental Psychology, 42, 293-304.

Main, M., & Hesse, E. (1990). Parents’ unresolved traumatic expe-

riences are related to infant disorganized attachment status: Is

frightened and/or frightening parental behavior the linking

mechanism? In M.T. Greenberg, D. Cicchetti, & E.M. Cummings

(Eds.), Attachment in the preschool years: Theory, research, and

intervention. The John D. and Catherine T. MacArthur Foundation

series on mental health and development (pp. 161-182). Chicago,

IL: University of Chicago Press.

McDonagh-Coyle, A., McHugo, G.J., Friedman, M.J., Schnurr, P.P.,

Zayfert, C., & Descamps, M. (2001). Psychophysiological reacti-

vity in female sexual abuse survivors. Journal of Traumatic Stress,

14, 667-683.

Rehn, E., & Sirleaf, E.J. (2002). Women, War and Peace. The independ-

ent expert’s assessment on the impact of armed conflict on women

and women’s role in peace-building. New York: UNIFEM

Ruscio, A.M., Weathers, F.W., King, L.A., & King, D.W. (2002). Male

war-zone veterans’ perceived relationships with their children:

The importance of emotional numbing. Journal of Traumatic

Stress, 15, 351-357.

Samper, R.E., Casey, T.T., King, D.W., & King, L.A. (2004). Post-

traumatic stress disorder symptoms and parenting satisfaction

among a national sample of male Vietnam veterans. Journal of

Traumatic Stress, 17, 311-315.

Schechter, D.S., Willheim, E., Hinojosa, C., Scholfield-Kleinman, K.,

Blake Turner, J., McCaw, J., Zeanah, C.H., & Myers, M.M. (2010).

Subjective and objective measures of parent-child relationship

dysfunction, child separation distress, and joint attention.

Psychiatry, 73, 130-144.

Sigal, J.J., & Weinfeld, M. (1989). Trauma and rebirth. Intergeneratio-

nal effects of the Holocaust. New York: Praeger.

Skovgaard, A.M., Houmann, T., Christiansen, E., Landorph, S.,

Jørgensen, T., & CCC 2000 Study Team (2007). The prevalence

of mental health problems in children 11⁄2 years of age - The

Copenhagen Child Cohort 2000. Journal of Child Psychology and

Psychiatry, 48, 62-70.

Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant. A view from

psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic

Books.

Suedfeld, P. (2000). Reverberations of the Holocaust fifty years

later: Psychology’s contributions to understanding persecution

and genocide. Canadian Psychology-Psychologie Canadienne, 41,

1-9.

Tull, M.T., Barrett, H.M., McMillan, E.S., & Roemer, L. (2007). A

preliminary investigation of the relationship between emotion

regulation difficulties and posttraumatic stress symptoms.

Behavior Therapy, 38, 303-313.

Velden, P.G. van der, Eland, J., & Kleber, R.J. (1994). De Indische

na-oorlogse generatie: Een psychologisch onderzoek naar gezins-

achtergronden en gezondheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Winnicott, D.W. (1954). Minds and its relation to the psyche-soma.

British Journal of Medical Psychology, 27, 201-209.

World Health Organization (2000). Reproductive health during

conflict and displacement: A guide for pogram managers. Geneva:

WHO.

168

ge

tr

au

ma

tis

ee

rd

eo

ud

er

se

nd

er

ela

tie

me

th

un

kin

de

re

nin

his

to

ris

ch

en

cu

ltu

re

el

pe

rs

pe

ctie

fp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

De auteur is werkzaam als klinischpsycholoog op de gezinsafdelingvan de kliniek en als senior onder-zoeker bij Stichting Centrum ’45,partner in Arq Psychotrauma ExpertGroep .Correspondentieadres: Dr. TrudyMooren, Stichting Centrum ’45,Rijnzichtweg 35, 2342 AX Oegst-geest.E-mailadres:t.mooren@centrum45.nl

Trudy Mooren

Ouders en kinderen samen:meergezinsbehandeling vanvluchtelingen met complexetraumaklachten

summar y Parents and children together: Multifamily therapy forrefugees with complex trauma symptoms

In this paper, the mentalization-based multifamily therapy is described. Itconcerns a contextual approach to working with families with trauma-related symptoms and dynamics. Individual wellbeing as well as parentingcapacities are being negatively impacted by the sequence of dramatic lifeexperiences that migrant families often are confronted with, including thestay in asylum-seeker centers and legal procedures or getting settled in theNetherlands. The multifamily therapy is adopted from years of experience atthe Marlborough Centre in London, working with families dealing with amultitude of problems with various cultural backgrounds. Principles of themethodology, examples of interventions, and experiences of working withthis methodology are described. As it is directed at optimal autonomy offamilies and its members, incorporating mentalization-enhancing strate-gies, it is less focused on rules and ‘standard’ norms and values, thereforeenabling culturally sensitive services.

Inleiding

Eén op de drie vluchtelingen en/of asielzoekers in Nederland is jonger dannegentien jaar oud. Desalniettemin is er naar verhouding weinig aandachtvoor de gezondheid en het welzijn van vluchtelingenkinderen en -jongeren.Ofschoon er de laatste jaren meer oog is voor de gevolgen van geweld enernstig ingrijpende levensgebeurtenissen in de kinderleeftijd (zie bijvoor-beeld de proefschriften van Alisic, 2011 en Bronner, 2009), blijft de aan-dacht voor kinderen van vluchtelingen en asielzoekers daarbij achter (Bean,2006; Kloosterboer, 2009). Deze kinderen hebben een grote kans op hetmeemaken van schokkende ervaringen zoals bombardementen, verlies van(groot)ouder(s) of andere familieleden, het verlaten van huis en haard (enschool), en de daarmee gepaard gaande aanpassingen. Veel kinderen zijn ergetuige van geweest dat één of beide ouders geweld is overkomen en

169

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

daarmee niet onschendbaar zijn gebleken. Binnen ééngezin kunnen zowel ouders als kinderen getroffen zijndoor extreem nare gebeurtenissen.

Van ouders wordt over het algemeen verwacht dat zijhun kinderen tegen gevaar beschermen. Oorlogsge-weld, vlucht, migratie en de stresservaringen die daarbijvoorkomen, tasten de ouderlijke vermogens om kinde-ren veiligheid te bieden aan. Eenmaal in Nederlandmaakt de situatie in centrale opvangcentra hetvluchtelingenouders niet gemakkelijk om een stabielegezinssituatie te bieden. Er zijn immers veel verschil-lende mensen, er is kleine behuizing en er zijn veelverhuizingen. De asielprocedure op zich brengt onze-kerheid en spanning met zich mee: spanning die dekinderen direct aanvoelen.

Uit recente studies (Euser, 2009; Van IJzendoorn,2007) is gebleken dat er in door oorlog en geweldgetroffen gezinnen aanzienlijk risico bestaat op ver-waarlozing en mishandeling van kinderen.Vluchtelingengezinnen hebben 2,6 keer zoveel kans ophet plaats hebben van kindermishandeling, ook wan-neer gecorrigeerd wordt voor opleiding en inkomen.Euser (2009) veronderstelt dat dat te maken heeft mettraumatisering van ouders; ouders hebben last vanklachten die de frustratietolerantie ernstig verminderen.Na diep ingrijpende ervaringen zoals beschietingen,marteling of verlies van dierbare personen tredenveelvuldig klachten van stress op, die kunnen uitmon-den in een posttraumatische stressstoornis (PTSS) endepressie (onder meer Fazel, Wheeler & Danesh, 2005;Montgomery, 2008a, 2008b; Porter & Haslam, 2005).Hierbij horen reacties als herbelevingen, nachtmerries,snel schrikken, verminderde concentratie, verhoogdeprikkelbaarheid en vermijdingstendensen. Pedagogi-sche vaardigheden hebben te lijden onder deze stress-klachten zoals uitgebreid besproken in de bijdrage vanElisa van Ee in dit themanummer. Zo kunnen ze erbijvoorbeeld toe leiden dat ouders slechter dan andereouders tegen lastig gedrag van hun kinderen kunnen,zoals huilen, zeuren, of boos worden. Het stellen vangrenzen gaat hen minder goed af. Kinderen gaan bij-voorbeeld te laat naar bed, of zitten langer achter detelevisie of computer dan goed voor ze is.

Kinderen kunnen ook zelf nare ervaringen hebben endientengevolge last van stressklachten. Hun slaap kanzijn verstoord door frequente nachtmerries en opschool kunnen zij zich mogelijk slecht concentreren.Ofschoon de meeste kinderen – naar schatting onge-veer 80% - geen volledige PTSS ontwikkelen na hetmeemaken van schokkende gebeurtenissen, kampt eenaantal kinderen wel met traumagerelateerde klachten ofstoornissen (Alisic, 2011; Perrin, Smith & Yule, 2000;

Stallard, 2006; Yule, 2002). Het risico op deze aandoe-ningen wordt groter naarmate kinderen herhaaldeblootstelling aan gebeurtenissen hebben meegemaaktof wanneer deze gebeurtenissen een interpersoonlijk enintrafamiliaal karakter hebben (Terr, 1991). Meervou-dige, vroege en voortdurende ervaringen van mishande-ling, misbruik en verwaarlozing door ouders en andereverzorgers vormen pathogene stressoren voor deontwikkeling van een scala aan psychische stoornissen,een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling op basisvan een onveilige gehechtheidsrelatie en lichamelijkegezondheidsproblemen op de korte en lange termijn(Cloitre, 2009; Lanius, Vermetten & Pain, 2010). Boven-dien verhogen ze het risico op revictimisatie (NCTSN,2003).

Wanneer getraumatiseerde vluchtelingengezinnenworden verwezen voor hulp, is de situatie doorgaanscomplex. Zowel voor de kinderen als voor de ouders kanbehandeling aangewezen zijn. Soms dreigt uiteenvallenvan het gezin wanneer emotionele en pedagogischeverwaarlozing en mishandeling de ontwikkeling vankinderen ernstig in gevaar brengen. Afgezien van indivi-duele en/of gezamenlijke traumatisering en problema-tisch ouderschap, spelen ook sociaal-maatschappelijkeproblemen zoals een onzekere toekomst, verblijf incollectieve centra en het beschikken over weinig midde-len een rol.

Daarnaast zijn vluchtelingengezinnen afkomstig uiteen groot aantal verschillende landen. In het werkenmet vluchtelingengezinnen worden culturele verschillenexpliciet. Het al dan niet onderkennen van een ‘pedago-gische tik’ levert al veel discussie op in de autochtonepedagogiek (overigens in het algemeen verboden); ineen multicultureel gezelschap lopen opvattingen nogverder uiteen. Over de invloed van cultuur op de stijlenen methoden van opvoeding en rituelen bestaat veelkennis die met name te vinden is bij antropologie encross-culturele psychologie (Georgas, Berry, Van deVijver, Kagitcibasi & Poortinga, 2006; Van IJzendoorn,2008).

Het bedreigde welzijn van de kinderen gaatvluchtelingenouders doorgaans enorm aan het hart. Detoekomst van hun kinderen heeft hen maar al te vaakgemotiveerd te vluchten en door te zetten, ondanksmoeilijkheden. De beperkte mogelijkheden om hunkinderen te beschermen geeft veel ouders een gevoelvan onmacht. De wens het beter te doen vormt eenbelangrijke bron van motivatie voor het aanvaarden vanhulp.

170

ou

de

rs

en

kin

de

re

ns

am

en

:m

ee

rg

ez

in

sb

eh

an

de

lin

gv

an

vlu

ch

te

lin

ge

nm

et

co

mp

le

xe

tr

au

ma

kla

ch

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Gezinsprocessen na mishandeling en geweld

Zoals hierboven beschreven hebben de problemen vande ouders vanwege de meegemaakte ingrijpendegebeurtenissen gevolgen voor de opvoeding van hunkinderen, ook wanneer die de gebeurtenissen zelf niethebben meegemaakt. De kinderen ontwikkelen mogelij-kerwijs dan toch stressreacties en kunnen daarnaasteen verstoorde ontwikkeling van hechtingsrelatiesopbouwen (Scheeringa & Zeanah, 2001). Ofschoon nogonvoldoende onderzocht, zijn er publicaties die wijzenop het belang van de mentale klachten van ouders voorde ontwikkeling van hun kinderen (Kobak, Cassidy,Lyons-Ruth & Ziv, 2006; Martin, Hiscock, Hardy, Davey& Wake, 2007; Scher, 2008). Maar wat precies demechanismen zijn waardoor kinderen met ouders metpsychische problemen zelf ook problemen ontwikkelenis nog niet voldoende duidelijk (Van Ee, Kleber &Mooren, 2011). Waarschijnlijk is het niet zozeer detraumatisering op zichzelf, maar veeleer de manierwaarop ouders de ontwrichtende gebeurtenissenhanteren die doorslaggevend is voor het welzijn van dekinderen (Almqvist & Broberg, 2003; Van Ee et al.,2011). Onderzoek naar het gezinsfunctioneren tijdenshet gedwongen migratieproces toonde aan hoe relatio-nele processen van intrafamiliale steun, gezinsconflicten -geweld, en trauma-communicatiepatronen wezen-lijke determinanten vormen van individueel disfunctio-neren (De Haene, 2009). De aard van de onderlingerelaties (conflictueus, steunend) droeg in belangrijkemate bij aan het welzijn van gezinsleden.

Multiple family therapy (MFT)

Multiple family therapy of meergezinsbehandeling is eenvorm van systeemtherapie die gebruik maakt van deprincipes die ten grondslag liggen aan groepsgerichtwerken en gezinstherapie. Het is ontwikkeld in de jarenzestig van de vorige eeuw waarbij met name Laqueur encollega’s als grondleggers worden beschouwd (Asen,2002; Edwards, 2001). Zij gingen er destijds van uit datde moeizame behandeling van mensen met schizofre-nie een verandering nodig had. Zowel de patiënten alsde familieleden en de professionele staf ontwikkeldeneen andere aanpak in de communicatie over en metpatiënten met schizofrenie als gevolg van de komst vanfamilieleden binnen de psychiatrische muren. Sinds-dien zijn onder andere meergezinsgroepen ontwikkeldmet een accent op psycho-educatie (Anderson, 1983),voor adolescenten met eetstoornissen en voor toepas-sing op scholen (Asen, 2002).

Het belang van erkenning en herkenning doorlotgenoten en de kracht van de groep is goed bekend uithet werken met oorlogsgetroffenen binnen Centrum ’45(Rohlof & Haans, 2005). Oorlogsgetroffenen voelenzich door lotgenoten doorgaans het meest gerespec-teerd en erkend in hun problemen. Zo geldt ook voorgezinnen met gelijksoortige problematiek dat zij vanelkaar kunnen leren. Ook bij de aanpassing aan deNederlandse samenleving kunnen zij elkaar goedondersteunen.

De MFT die in het Marlborough Centre in London(Asen, 2002; Asen & Scholz, 2010) verder is uitgewerkthecht veel belang aan het leren mentaliseren. Mentali-seren, het kunnen onderscheiden van en zich kunnenverplaatsen in het perspectief van een ander (havingone’s mind in mind) kan goed worden begrepen vanuitde object-relatie theorie. Het in staat zijn tot mentalise-ren draagt in die opvatting bij aan de ontwikkeling vangoede hechtingsrelaties tussen ouders en kinderen endientengevolge aan de ontwikkeling van kinderen totautonome volwassenen. Het zien van meerdere per-spectieven en het leren nieuwsgierig te worden naarandere visies, biedt vrijheid van denken. Psychischeklachten zijn vaak verankerd aan min of meer rigideopvattingen (“niemand is te vertrouwen”); het aananderen ontlenen of door anderen op meerdere gedach-ten gebracht worden zal tot afname van klachten leiden(Allen, Fonagy & Bateman, 2008; Asen, Dawson &McHugh, 2001; Fonagy & Bateman, 2006; Schore,2003).

Aanpak van multiple family therapy

MFT is zowel een methode als een setting. Dit betekentdat zij goed gecombineerd kan worden met anderevormen van therapie en dat binnen de meergezinsgroepverscheidene interventies kunnen worden toegepast.Zo kan het gedurende een sessie zijn aangewezen stil testaan bij wat zich in één gezin voordoet. Er is een aantalbelangrijke uitgangspunten te onderkennen die voort-komen uit de combinatie van groeps- en systeem-therapie (Asen & Scholz, 2010).

Allereerst is een aantal principes vanuit groeps-gerichte interventies geldig zoals het creëren van solida-riteit, het tegengaan of overwinnen van stigmatiseringen sociaal isolement, en het bevorderen van weder-zijdse steun en feedback. Daardoor kunnen groepsle-den van elkaar leren en nieuwe perspectieven bij elkaaropdoen. De groep kan effectief zijn in het opleggen vanenige druk tot verandering door zich kritisch overbepaald gedrag te uiten en alternatieven voor te doen(bijvoorbeeld ouders te laten werken met andermans

171

ou

de

rs

en

kin

de

re

ns

am

en

:m

ee

rg

ez

in

sb

eh

an

de

lin

gv

an

vlu

ch

te

lin

ge

nm

et

co

mp

le

xe

tr

au

ma

kla

ch

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

kinderen in de groep) of door bepaald gedrag te spiege-len.

Het zelfvertrouwen van ouders en kinderen kanbinnen een groep worden vergroot doordat hoop wordtervaren (anderen hebben ook grote problemen) encompetenties worden ontdekt of uitgebouwd. Wat zichaan gedrag tijdens de zitting voordoet biedt kans voorbeïnvloeding en verandering (get it in the room; in theheat of the moment). Door expliciet aandacht te schen-ken aan wat gezinnen aan gedrag tijdens de zitting latenzien, worden ervaringen geïntensiveerd en kan feedbackvan groepsleden optimaal worden gebruikt; nieuwgedrag kan vervolgens geoefend worden in een veiligeomgeving. Het op deze manier confronteren in eenveilige omgeving versterkt mogelijkheden van zelfreflec-tie en moedigt mensen aan tot meer openheid envergroten van zelfvertrouwen door uitwisseling.

Het is tevens gezinswerk. De relaties tussen gezins-leden onderling en hun mogelijkheden om uit steun-bronnen te putten staan centraal. Een groepssettingwaarin ouders en kinderen zich prettig voelen en overzichzelf en anderen willen leren is belangrijk zodatopvattingen gedeeld gaan worden. Uit verhalen kanduidelijk worden hoe pedagogische principes verankerdzijn in meerdere generaties binnen het gezin, of in een(sub)cultuur vanuit het land van herkomst.

MFT kan in diverse omgevingen ((dag)klinisch,ambulant, in scholen, of GGZ-instellingen) wordentoegepast. Er kan zowel met open als gesloten groepenworden gewerkt; gesloten groepen houden een ongewij-zigde samenstelling gedurende de therapie; bij opengroepen kunnen mensen telkens in- en uitstromen. Eenopen groep kent het voordeel van ‘senior-groepsledenof –families’ van wie kan worden geleerd; geslotengroepen hebben het voordeel dat zij alles eenmaalmeemaken en een sterke onderlinge band kunnenopbouwen. Het aantal bijeenkomsten en de duur van desessies kan enorm verschillen. Over het algemeen zijner de volgende fases in de MFT: werving en introductie,probleemgericht werken, relatiegericht werken enterugvalpreventie (Asen & Bianchi, in preparation). Eenvoorbeeld van probleemgericht werken is het binnen degroep onderzoeken van en vaststellen van targets,doelen voor behandeling. Die doelen zijn idealiterconcreet en hebben duidelijk verband met het probleemwaarvoor men is verwezen. In het Marlborough Centrein Londen is ruime ervaring opgedaan met het werkenmet groepen van gezinnen waar huiselijk geweld speeltof met kinderen of jongeren met eetproblemen (Asen,2002; Asen & Scholz, 2010). In de fase van probleemge-richt werken gaat het er dan om wat het probleem, zoalseen eetstoornis, betekent binnen het gezin: eet de

jongere apart, levert het veel strijd op, hoe gaan anderegezinsleden om met de betreffende jongere? Hetrelatiegericht werken probeert vervolgens bij te dragenaan verbetering van interacties tussen ouders en kinde-ren, bijvoorbeeld door het leren mentaliseren. Watdenken ouders dat omgaat in ‘het brein’ van hun kind,aan gedachten, gevoelens en ideeën? Hoe beschrijvenouders andermans kinderen?

MFT vraagt tot slot een wat andere attitude van detherapeut dan in veel traditionele therapeutische me-thoden. De therapeut faciliteert vooral de onderlingeinteracties tussen gezinnen en individuen. Daar waarnodig zoomt de therapeut in en neemt interacties onderde loep. Verder houdt hij of zij zich zoveel mogelijkafzijdig, maar is wel verantwoordelijk voor het in gangzetten van deze interacties door het aanbieden enstructureren van activiteiten die onderlinge uitwisselingoptimaal mogelijk maken. Het gaat er daarbij verder omdat problematische interacties, die zich naar verwach-ting in bijvoorbeeld de thuissituatie veelvuldig voor-doen, worden uitvergroot zodra die in de groep wordengetoond. Dat is de kans om ze te bewerken. De thera-peut probeert zoveel mogelijk verschillen naar voren tehalen. Technieken die ingezet kunnen worden omproblematische interacties te bewerken zijn: video-feedback, uitvergroten, feedback van groepsgenoten,rollenspel met omkering van rollen, andere ouders alsmodel of als coach laten fungeren, of het positief be-krachtigen van gewenst gedrag (bijvoorbeeld via hetuitreiken van certificaten).

De sessies hebben een vaste structuur: er is aller-eerst een activiteit die het ijs moet breken – een enerve-rende, plezier verschaffende interactieve bezigheid(zoals een balspel of het plaatsen van groepsgenoten inde ruimte naar land of plaats van herkomst). Vervolgensis er de hoofdactiviteit – er is dan een werkvorm gezochtvoor het thema dat actueel is in de groep. Voorbeeldenzijn: rollenspel, toneelspel, bouwen van huizen vankarton (samenwerking), maken van body maps (opgroot papier; doel kan zijn het door gezinsleden geza-menlijk inventariseren van probleemgebieden enlokaliseren van gedachten en gevoelens). Het laatstedeel bestaat uit uitwisseling en reflectie. Belangrijk bijdeze manier van werken met mensen van verschillendeleeftijden is dat het plezier oplevert. Lichamelijke in-spanning (zoals touwtje springen) of muziek maken isdaarbij vaak behulpzaam. Wanneer er plezier wordtervaren, worden sneller interacties met elkaar aange-gaan en wordt er meer van elkaar geleerd.

Aanvankelijk zijn meergezinsgroepen ingezet omeen drastisch andere aanpak bij een moeilijk te behan-delen groep patiënten te bewerkstelligen: in de behan-

172

ou

de

rs

en

kin

de

re

ns

am

en

:m

ee

rg

ez

in

sb

eh

an

de

lin

gv

an

vlu

ch

te

lin

ge

nm

et

co

mp

le

xe

tr

au

ma

kla

ch

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

deling van schizofrenie werden familieleden binnen depsychiatrische setting gehaald (Asen, 2002). Hetwerken met multi-problem gezinnen lijkt eveneensgebaat bij een contextuele aanpak. Vaak is er een scalaaan hulpverleners betrokken bij de behandeling vanindividuele gezinsleden, waarbij een gezamenlijkeaanpak van de problemen ontbreekt. Het werken methet gehele gezin kan dan voordelen bieden boven eengefragmenteerde aanpak. Tot slot is de ervaring datmulti-problem gezinnen veel van elkaar leren. Dit biedttevens vergroting van zelfvertrouwen zoals in dezebijdrage is beschreven. Er is de suggestie gedaan datmeergezinsbehandelingen financieel effectief zoudenzijn (Asen, 2002). Desalniettemin zijn er helaas tot opheden weinig systematische studies naar de economi-sche of behandelinhoudelijke effectiviteit van meer-gezinsbehandelingen.

Binnen Centrum’45 worden diverse meergezins-behandelingen (MFT) geboden: aan veteranen-gezinnen, in de dagkliniek voor getraumatiseerdevluchtelingen en/of asielzoekers, en op de gezins-afdeling van de kliniek aan vluchtelingen en asiel-zoekers met traumagerelateerde klachten. Vooral hethands-off devies, waarbij therapeuten wordt gemaandzich terughoudend op te stellen, niet onverschillig ofonbekommerd, maar betrokken, werkt in de hand datcliënten zelf meer actief worden. Dat is bij mensen diezich doorgaans erg machteloos zijn gaan voelen en zichniet meer opgewassen zien tegen de vele stressbronnenuit het dagelijks bestaan, erg behulpzaam. Het werkenmet een grote groep mensen waarbij zowel kinderen alsvolwassenen zich soms luidruchtig roeren is eenenorme uitdaging. Tegelijkertijd valt er ontzettend veelplezier aan te ontlenen. De MFT-methode maakt verderexpliciet dat de families zelf in belangrijke mate bepalenwat de groepsnormen zijn – aan welke afspraken zijelkaar houden. Er is dan ook voortdurend de noodzaaktot het bijstellen en opnieuw maken van onderlingeafspraken. Er zijn nauwelijks normen die vastgesteldzijn; de verschillende opvattingen in een cultureeldiverse groep zullen telkens worden uitgewisseldvoordat consensus of verschil van mening is bepaald.De culturele diversiteit maakt verschillen expliciet enbevordert – binnen veilige kaders – groei.

Literatuur

Alisic, E. (2011). Children and trauma. A broad perspective on exposure

and recovery (proefschrift). Utrecht: Utrecht University.

Allen, J.G., Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2008). Mentalizing in

clinical practice. Washington: American Psychiatric Publishing.

Almqvist, K., & Broberg, A.G. (2003). Young children traumatized by

organizational violence together with their mothers: The critical

effect of damaged internal representations. Attachment & Hu-

man Development, 4, 367-380.

Anderson, C.M. (1983). A psychoeducational program for families of

patients with schizophrenia. In W-R. McFarlane (Ed.), Family

therapy in schizophrenia. New York: Guilford Press.

Asen, E. (2002). Multiple family therapy: An overview. Journal of

Family Therapy, 24, 3-16.

Asen, E., & Bianchi, S. (2011). Multi-Family approach training package

for professionals working with abusive and violent high risk families

(in preparation). London: Marlborough Centre.

Asen, E., Dawson, N., & McHugh, B. (2001). Multiple family ther-

apy. The Marlborough Model and its wider applications. Londen

& New York: Karnac.

Asen, E., & Scholz, M. (2010). Multi-family therapy. Concepts and

techniques. Londen: Routledge.

Bean, T. (2006). Assessing the psychological distress and mental health-

care needs of unaccompanied refugee minors in the Netherlands

(proefschrift). Leiden: Universiteit Leiden.

Bronner, M.B. (2009). TraumatIC. The psychological impact of pedia-

tric intensive care treatment (proefschrift). Amsterdam: Univer-

sity of Amsterdam.

Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic

stress disorder: A review and critique. CNS Spectrums, 14(Suppl.

1), 32-43.

Edwards, S.A. (2001). The essential elements of multi-family group

therapy: A Delphi study (proefschrift). Virginia: Virginia Polytech-

nik Institute and State University.

Ee, E. van, Kleber, R.J., & Mooren, T.T.M. (2011). War trauma lingers

on… Associations between maternal PTSS, parent-child interac-

tion and child development. Manuscript aangeboden voor

publicatie.

Euser, E. (2009). Child maltreatment: Prevalence and risk factors

(proefschrift). Leiden: Universiteit Leiden.

Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious

mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries:

A systematic review. Lancet, 365, 1309-1314.

Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2006). Mechanism of change in

mentalization-based treatment of BPD. Journal of Clinical Psy-

chiatry, 62, 411-430.

Georgas, J., Berry, J.W., Vijver, F.J.R. van de, Kagitcibasi, C., & Poort-

inga, Y.H. (2006). Families across cultures. A 30-nation psychologi-

cal study. Cambridge: Cambridge University Press.

Haene, L. de (2009). Attachment security in refugee families. An

analysis of attachment- and trauma-specific representational

sequelae of forced displacement and their narrative assessment

(proefschrift). Leuven: Katholieke Universiteit Leuven.

IJzendoorn, M.H. van (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid,

trauma en veerkracht. Amsterdam: Boom.

IJzendoorn, M.H. van (2007). Kindermishandeling in Nederland:

Ongeveer 107.200 slachtoffers in 2005. Pedagogiek, 27, 160-175.

173

ou

de

rs

en

kin

de

re

ns

am

en

:m

ee

rg

ez

in

sb

eh

an

de

lin

gv

an

vlu

ch

te

lin

ge

nm

et

co

mp

le

xe

tr

au

ma

kla

ch

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Kloosterboer, K. (2009). Kind in het centrum. Kinderrechten in asiel-

zoekerscentra. Den Haag: Unicef.

Kobak, R., Cassidy, J., Lyons-Ruth, K., & Ziv, Y. (2006). Attachment,

stress, and psychopathology: A developmental pathways model.

In D. Cichettie & D.J. Cohen (Eds.), Developmental Psychopatho-

logy (2nd Ed.) (pp. 333-369). New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.

Lanius, R.A., Vermetten, E., & Pain, C. (2010). The impact of early life

trauma on health and disease. The hidden epidemic. New York:

Cambridge University Press.

Martin, J., Hiscock, H., Hardy, P., Davey, B., & Wake, M. (2007).

Adverse associations of infant and child sleep problems and

parent health: An Australian population study. Pediatrics, 119,

947-955.

Montgomery, E. (2008a). Long-term effects of organized violence

on young Middle Eastern refugees’ mental health. Social Science

and Medicine, 67, 1596-1603.

Montgomery, E. (2008b). Self- and parent assessment of mental

health: Disagreement on externalizing and internalizing beha-

vior in young refugees from the Middle East. Clinical Child

Psychology and Psychiatry, 13, 49-63.

NCTSN (2003). Complex trauma in children and adolescents. White

Paper from the National Child Traumatic Stress Network Com-

plex Trauma Taskforce. www.NCTSNet.org.

Perrin, S., Smith, P., & Yule, W. (2000). The assessment and treat-

ment of Post-traumatic Stress Disorder in children and adoles-

cents. Journal of Child Psychology and Psychiatry and allied

disciplines, 41, 277-289.

Porter, M., & Haslam, N. (2005). Predisplacement and postdis-

placement factors associated with mental health of refugees and

internally displaced persons: A meta-analysis. American Medical

Association, 294, 602-612.

Rohlof, H., & Haans, T. (2005). Groepstherapie met vluchtelingen.

Transculturele praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Scheeringa, M., & Zeanah, C.H. (2001). A relational perspective on

PTSS in early childhood. Journal of Traumatic Stress, 14, 799-815.

Scher, A. (2008). Maternal separation anxiety as a regulator of

infants’ sleep. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49,

618-625.

Schore, A.N. (2003). Affect regulation and repair of the self. New York:

W.W. Norton & Company.

Stallard, P. (2006). Psychological interventions for post-traumatic

reactions in children and young people: A review of randomised

controlled trials. Clinical Psychology Review, 26, 895-911.

Terr, L. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. Ameri-

can Journal of Psychiatry, 148, 10-20.

Yule, W. (2002). Alleviating the effects of war and displacement on

children. Traumatology, 8, 25-43.

174

ou

de

rs

en

kin

de

re

ns

am

en

:m

ee

rg

ez

in

sb

eh

an

de

lin

gv

an

vlu

ch

te

lin

ge

nm

et

co

mp

le

xe

tr

au

ma

kla

ch

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Juul Gouweloos, psycholoog, junioronderzoeker, IVP, partner in ArqPsychotrauma Expert Groep. AstridKremers, seksuoloog en cognitiefgedragstherapeutisch werker, Lande-lijk Psychotraumacentrum voorKinderen en Jongeren. AchmedSadat, oprichter van Youngmindz,bureau voor onderzoek en co-creatie. Iva Bicanic, GZ-psycholoog,coördinator Landelijk Psychotrauma-centrum voor Kinderen en Jongeren.Correspondentieadres: Iva Bicanic,Landelijk Psychotraumacentrumvoor Kinderen en Jongeren, Huis-postnummer: KA.00.004.0, Post-bus 85090, 3508 AB Utrecht.E-mailadres:i.a.e.bicanic@umcutrecht.nl

Juul Gouweloos, Astrid Kremers, Achmed Sadat, Iva Bicanic

Traumabehandeling na eenmaligseksueel geweldHoe kan drop-out van Turkse enMarokkaanse meisjes wordenverminderd?

summar y Trauma treatment after single rape. How to reduce dropoutamongst Moroccan and Turkish girls?

The National Psychotrauma Center at UMC Utrecht conducted a 2-yearqualitative research project to explore what factors impede Moroccan orTurkish girls to seek trauma therapy after rape and what factors can enhancetherapy-seeking behavior. Since 2005, 350 females aged 12-25 years whohave been traumatized as a result of rape were referred to the Center. Theywere usually diagnosed with post-traumatic stress disorder and treated withEye Movement Desensitization and Reprocessing or Cognitive BehaviorTherapy. Until recently, none of these girls were of Moroccan or Turkishorigin, despite the fact that research shows that origin does not influencethe prevalence of sexual assault.

A literature study, an expert meeting, and a focus group showed thatfeelings of disgrace, loss of family honor, (fear for) loss of virginity, fear ofrejection and gossip, lack of information about the possibilities of receivinghelp, and fear of confidentiality are factors that may prevent Moroccan orTurkish girls from seeking help. Although all raped adolescents have similarfears and worries, 95% of the Dutch native girls came to the center withtheir parents. This implies that their parents are informed and willing tosupport them.

The project resulted in actions to enhance therapy-seeking behavior inthis population, including informing girls at secondary schools about sexualassault and the benefits of seeking therapy. Additionally, information waspublished in Moroccan and Turkish media and parents, migrant organiza-tions, and general practitioners were informed about sexual assault and itsconsequences. Furthermore, possibilities to anonymously contact a thera-pist by e-mail, before committing to therapy, were enhanced. Until now, 14Moroccan and Turkish raped girls have contacted the center. However, all ofthem dropped out before completing trauma therapy. The present articlediscusses possible explanations and solutions for dropout among thesegirls.

175

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Inleiding

Het Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen enJongeren in het UMC Utrecht biedt opvang en behande-ling na eenmalig trauma, in het bijzonder aan adoles-centen tot en met 25 jaar die eenmalig seksueel geweldhebben meegemaakt. Sinds 2005 hebben zich 350aangerande en verkrachte meisjes met hun ouders inhet Psychotraumacentrum aangemeld voor hulp. Demeerderheid heeft een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Ze volgden de STEPS behandelingindividueel of in een groep (Bicanic & Kremers, 2007) ofkregen Eye Movement Desensitization and Reprocessing(EMDR; Shapiro, 1995). STEPS is een traumagerichtecognitieve gedragstherapie ontwikkeld voor adolescen-ten die eenmalig seksueel geweld hebben meegemaakt.Exposure in vivo, schrijven en spreken over de gebeurte-nis en psycho-educatie zijn de voornaamste behandel-elementen.

Adolescenten hebben een verhoogd risico op hetmeemaken van seksueel geweld (Danielson & Holmes,2004). In Nederland is een op de zes meisjes tussen de12 en 25 jaar wel eens gedwongen tot seksuele handelin-gen (De Graaf, Meijer, Poelman & Vanwesenbeeck,2005). Onderzoek onder adolescenten uit Denemarkenen de Verenigde Staten toont overeenkomstige preva-lentiecijfers (Bramsen et al., 2011; Tjaden & Thoennes,2006). Hoewel het nog niet aangetoond is of de preva-lentie van eenmalig seksueel geweld verschilt tussenautochtone Nederlandse adolescenten en allochtoneadolescenten, laat onderzoek onder bijna 1300 volwas-senen zien dat Turkse, Marokkaanse, Surinaamse enAntilliaanse vrouwen even vaak geconfronteerd wordenmet seksuele victimisatie (eenmalig of herhaaldelijk) alsautochtone Nederlandse vrouwen (De Haas, De Graaf,Kuyper & Bakker, 2008). Mogelijk vormen allochtonevrouwen zelfs een kwetsbaarder groep dan autochtonevrouwen. In het genoemde onderzoek participeerdenimmers voornamelijk allochtone deelneemsters meteen hoog opleidingsniveau. Een hoog opleidingsniveauis doorgaans, door de relatie met sociaaleconomischestatus, een beschermende factor voor het meemakenvan seksueel geweld (Bryant-Davis, Chung & Tilman,2009).

Ondanks de gelijke prevalentie van seksueel geweldonder autochtonen en allochtonen was tot anderhalfjaar geleden geen enkel aangerand of verkracht meisjedat in het Psychotraumacentrum een trauma-behandeling volgde van allochtone afkomst, terwijlUtrecht een omvangrijke groep inwoners kent vanTurkse of Marokkaanse afkomst (BestuursinformatieGemeente Utrecht, 2010). Vanaf oktober 2009 is er

daarom twee jaar lang kwalitatief onderzoek gedaannaar eventuele belemmeringen voor Turkse en Marok-kaanse meisjes om traumahulp te zoeken. Ruimeaandacht ging daarbij uit naar mogelijke methoden omde traumabehandeling toegankelijk en geschikt temaken voor deze groep meisjes.

Sindsdien hebben zich 14 Turkse en Marokkaansemeisjes aangemeld voor een traumabehandeling.Hoewel dit een veelbelovende toename is in anderhalfjaar tijd, is de omvang van uitval tijdens de behandeling,zogenaamde drop-out, zeer hoog: tot nu toe heeft geenenkel Turks of Marokkaans meisje de trauma-behandeling afgerond. Dit artikel beschouwt mogelijkeoorzaken en oplossingen voor de hoge drop-out vanTurkse en Marokkaanse meisjes geconfronteerd metseksueel geweld. Daaraan voorafgaand wordt eenbeknopte beschrijving gegeven van de activiteiten vanhet project, gericht op het vergroten van de toeganke-lijkheid van het Psychotraumacentrum.

Mogelijke belemmeringen om hulp te zoeken

Een literatuurstudie, expertmeeting en focusgroep zijngeorganiseerd om factoren in kaart te brengen dieonthulling van het meemaken van seksueel geweld voorTurkse en Marokkaanse meisjes kunnen bemoeilijken(Gouweloos, Kremers & Bicanic, 2010). De 18 deelne-mers aan de expertmeeting waren overwegend werk-zaam als hulpverlener, onderzoeker of adviseur. De helfthad een Marokkaanse of Turkse achtergrond. De focus-groep bestond uit 6 jonge vrouwen (gemiddeld 23 jaar)van Marokkaanse afkomst met minimaal een HBOopleidingsniveau. Helaas is het ondanks actieve wer-ving via verschillende kanalen niet gelukt meisjes vanTurkse afkomst of met een lager opleidingniveau bereidte krijgen voor deelname.

Uit de expertmeeting en focusgroep bleek dat gevoe-lens van schuld en schaamte en (angst voor) verlies vanfamilie-eer, verlies van maagdelijkheid, uitstoting doorfamilie en/of gemeenschap, roddel en een onvoldoendewaarborging van anonimiteit, en onbekendheid met hetLandelijke Psychotraumacentrum mogelijk belangrijkefactoren zijn die onthulling bemoeilijken. Echter, ookautochtone meisjes ervaren gevoelens van schuld enschaamte, zijn bang om niet geloofd te worden enwillen de gebeurtenis zo snel mogelijk vergeten (Les-sing, 2005). Onthulling is voor ieder meisje een moei-lijke stap en 1/3 van de adolescenten die seksueelgeweld heeft meegemaakt vertelt de gebeurtenis aanniemand (Broman-Fulks et al., 2007). Volgens deexperts en de deelnemers aan de focusgroep is eenbelangrijk verschil dat onthulling serieuzere consequen-

176

tr

au

ma

be

ha

nd

elin

gn

ae

en

ma

lig

se

ks

ue

el

ge

we

ld

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

ties kan hebben voor een Turks of Marokkaans meisjevergeleken met een autochtoon meisje. Het is volgenshen niet onwaarschijnlijk dat de gemeenschap en/offamilie het meisje de schuld geeft van de aanranding ofverkrachting. De eer van de familie hangt in sterke mateaf van het kuise gedrag en de maagdelijkheid van dedochter(s). Een meisje schendt de familie-eer wanneerze haar maagdelijkheid voor het huwelijk verliest.Hierdoor kan een Turks of Marokkaans meisje de reëleangst ervaren om na een onthulling niet geloofd, uitge-stoten of versneld uitgehuwelijkt te worden om zo defamilie-eer te beschermen. Ze kan tevens bang zijn voorroddel en afwijzing door de gemeenschap of voor hetniet kunnen vinden van een geschikte huwelijkspartner.Sommige meisjes zijn zelfs bang voor eerwraak.

Ook onderzoek uit de Verenigde Staten toont aandat sociaal stigma er in sterke mate aan bijdraagt datadolescente en volwassen vrouwen die behoren tot eenetnische minderheidsgroep minder vaak seksueelgeweld onthullen en minder vaak hulp zoeken danautochtonen (Hanson et al., 2003; Ullman & Brecklin,2002; Ullman & Filipas, 2001; Ullman, Starzynski, Long,Mason, & Long, 2008). Minderheidgroepen uit de VSbestaan met name uit Afro-Amerikanen, Aziaten enLatino’s. Hoewel zij een andere cultuur kennen danmensen van Turkse of Marokkaanse afkomst, is eenovereenkomst dat vrouwen verantwoordelijk wordengehouden voor het seksuele gedrag van mannen en datde eer van de gemeenschap boven het individuelebelang staat. Hierdoor kunnen vrouwen de schuldkrijgen van seksueel geweld en in een positie gebrachtworden die zelfopoffering ten behoeve van de eer van degemeenschap bemoedigt (Bryant-Davis et al., 2009).

Het vergroten van de toegankelijkheid van hulp

Volgens de experts en de deelnemers aan de focusgroepkan het door de mogelijke consequenties, zoals versto-ting of afwijzing, buitengewoon moeilijk zijn voor eenTurks of Marokkaans meisje om een naaste, laat staaneen hulpverlenende instantie in vertrouwen te nemen.De grote angst kan bijvoorbeeld bestaan dat een hulp-verlener plotseling de ouders of huisarts op de hoogtestelt van het gebeurde of van de behandeling.

Hoewel het moeilijk was om binnen het project decultuurspecifieke belemmerende factoren, zoals angstvoor eerverlies, te beïnvloeden is er een aantal prakti-sche stappen genomen om de toegankelijkheid tevergroten. Ten eerste werd veel belang gehecht aan hetdirect informeren van Turkse en Marokkaanse jongerenzelf. Het afgelopen jaar is voorlichting gegeven overseksueel geweld en het bestaan van vertrouwelijke

hulpverlening op diverse middelbare scholen, ROC’s enjongerenorganisaties in Utrecht. Daarnaast zijn ‘links’en artikelen geplaatst op populaire jongerenwebsites.Ook schoolmaatschappelijk werkers, jongerenwerkers,huisartsen, schoolartsen, migrantenorganisaties enmoeders zijn ingelicht over seksueel geweld en over hetbehandelaanbod van het Psychotraumacentrum.

In de expertmeeting en focusgroep werd aangeradenmeisjes de garantie te geven dat hun anonimiteit ondergeen beding wordt opgeheven, omdat dit voor een deelvan de meisjes een voorwaarde kan zijn om de ervaringte durven delen met een hulpverlener. Vanwege de WetBIG (Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheids-zorg) en Wet WGBO (Wet op Geneeskundige Behandel-overeenkomst) kan het Psychotraumacentrum dezeabsolute garantie echter niet geven aan meisjes jongerdan 16 jaar. Mocht er gedurende de behandeling name-lijk sprake blijken te zijn van andere ernstige problema-tiek, zoals suïcidegevaar of aanhoudend misbruik, danis het de plicht van het centrum om goede zorg teblijven bieden, ook als dit het inschakelen van derdenbetekent.

Om de vertrouwelijkheid en anonimiteit te verhogenis het voor meisjes nu wel mogelijk een eerste, eventu-eel anoniem, contact te leggen met een hulpverlener viade e-mail. Daadwerkelijke behandeling via internet zalechter voorlopig niet worden aangeboden; andereorganisaties (zoals Interapy) hebben hierin meer exper-tise en ervaring. Echter, ook digitale interventies respec-teren die voorschrijft dat ouders van jongeren onder de16 jaar op de hoogte zijn van de behandeling en hier-voor toestemming geven.

Drop-outSinds de start van het project eind 2009 hebben zich 14Turkse en Marokkaanse meisjes aangemeld voortraumabehandeling (individuele STEPS therapie),hetgeen een significante toename impliceert. De ver-houding tussen autochtone en allochtone meisjes lijktrechtgetrokken; jaarlijks melden zich 100 nieuwe au-tochtone meisjes in het Psychotraumacentrum voorhulp tegen 14 Turkse of Marokkaans meisjes. Zij makenderhalve ongeveer 10% uit van de aanmeldingen, watzelfs boven verwachting is gezien het percentage Turkseen Marokkaanse inwoners in Nederland (4,4%; Cen-traal Bureau voor de Statistiek, 2011). Daarentegen is ereen hoge mate van drop-out: 100% in de allochtonegroep ten opzichte van 5% in de autochtone groep.

Om meer zicht te krijgen op de achtergrond enomstandigheden van de 14 aangemelde meisjes zijnhun gegevens nader geanalyseerd. Hieruit kunnen we

177

tr

au

ma

be

ha

nd

elin

gn

ae

en

ma

lig

se

ks

ue

el

ge

we

ld

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

concluderen dat deze groep een aantal kenmerken heeftdie verschillen van de autochtone meisjes:– Gemiddeld waren de Turkse en Marokkaanse meis-

jes 20 jaar oud. Ze zochten na ruim 3 jaar hulp in hetPsychotraumacentrum en het duurde gemiddeldbijna 2 jaar voordat ze het trauma onthulden. Deautochtone meisjes waren gemiddeld 161⁄2 jaar ouden bij hen zat er minder dan 11⁄2 jaar tussen hetmoment van trauma tot de intake. Ze onthulden degebeurtenis voor het eerst na iets minder dan 1 jaar.Door de grote spreiding is alleen het verschil inleeftijd tussen beide groepen significant.

– De 14 meisjes waren allemaal door een bekendedader aangerand (15%) of verkracht (85%). Van deautochtone meisjes was 70% bekend met de dader.

– Er is bij de meeste allochtone meisjes geen sprakevan een op zichzelf staand trauma; het bestaan vanmeerdere traumata en stressoren van chronischeaard is eerder regel dan uitzondering. Met nameproblemen in het gezin komen voor, zoals huiselijkgeweld en problemen met ouders, maar ook proble-men met werk en huisvesting.

– Bij de allochtone meisjes leeft een nadrukkelijkewens dat de ouders er niet achter komen dat zij eenverkrachting hebben meegemaakt en daarvoor hulpzoeken. Geheimhouding is voor hen een voorwaardevoor de behandeling. Van de autochtone meisjeskomt 95% samen met de ouders naar therapie. DeTurkse en Marokkaanse meisjes komen heimelijk enzelfstandig.

– PTSS-klachten zijn aanwezig, maar worden over-schaduwd door andere klachten, zoals angst datanderen het te weten komen, angst voor eerwraak enangst over het verlies van maagdelijkheid.

– Drop-out vindt plaats tijdens de eerste behandel-sessies welke worden gekenmerkt door exposure:blootstelling aan de traumatische herinneringendoor erover te praten of te schrijven. Hier wordtdirect na de intake (1-2 sessies) op overgegaan.

Doordat de contactgegevens niet bekend zijn (meis-jes durven die niet vrij te geven uit angst dat ouderstoch te weten komen wat er is gebeurd), is het moeilijkte achterhalen wat de precieze reden van drop-out is.Wij veronderstellen echter dat een aantal factorenhieraan ten grondslag ligt. Het ervaren van meerderetraumata en stressoren zou kunnen bijdragen aandrop-out, al is de literatuur daar niet eenduidig over(Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick & Gray, 2008).Een andere verklaring voor drop-out kan zijn dat opvangdoor de omgeving gedurende de therapie ontbreekt.Cohen en Mannarino (2000) toonden aan dat steun van

ouders een belangrijke voorspeller is voor het slagenvan therapie na seksueel geweld. Het is denkbaar datjuist gedurende exposure de steun van ouders gemistwordt, gezien de impact die deze behandeling tijdelijkkan hebben, zoals kortdurende versterking van klachtenDaarnaast kunnen vooropstaande zorgen over herstelvan eer en maagdelijkheid bij een deel van de meisjesde behoefte aan een traumagerichte behandelingvertroebelen. Mogelijk hebben deze meisjes, mede doorde angst dat het geheim bekend wordt, meer tijd nodigom een vertrouwensrelatie op te bouwen, alvorens totexposure wordt overgegaan. Verder kan deze angst zogroot en drukkend zijn dat meisjes met de behandelingstoppen. Tot slot sluit mogelijk de aard van de trauma-behandeling – directief en talig – niet aan bij de behoef-tes van deze groep. Hoewel uit eerder internationaalonderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedrags-therapie bij etnische minderheidsgroepen daar geenovertuigende aanwijzingen voor bestaan (Crumlish &O’Rourke, 2010; Palic & Elklit, 2010), is nader onder-zoek naar deze vraag bij deze specifieke doelgroepnodig.

Was het aanvankelijk de vraag hoe de meisjes in hetPsychotraumacentrum te krijgen, nu is het ook eenuitdaging hoe ze in het Psychotraumacentrum te hou-den. Anonimiteit en geheimhouding zijn belangrijkefactoren. Na overleg met een organisatie met expertisein beeldvorming onder voornamelijk allochtone jonge-ren, Youngmindz, zijn de volgende adviezen naar vorengekomen:– Meer investeren in het opbouwen van vertrouwen.

Dit betekent dat de intake over meerdere contactenwordt gedoseerd. Ook kan voorafgaand aan deface-to-face intake vaker telefonisch of per e-mailcontact worden gelegd. Het doel is contact (onder)-houden en vertrouwen opbouwen.

– Helder en direct communiceren over de doelen vande therapie en rekening houden met de (cultuur)-specifieke omstandigheden van het meisje.

– Vooral in de beginfase van de hulp, aandacht en zorgschenken aan angst voor verlies van eer en maagde-lijkheid in het bijzonder, en minder aandacht aan hettrauma zelf.

Concluderend hebben de inspanningen tot eensignificante toename van Turkse en Marokkaansemeisjes geleid. Echter, de hoge mate van drop-outimpliceert het belang om vooral in de beginfase dehuidige werkwijze binnen het Psychotraumacentrumvoor deze groep aan te passen en significant meer tijdte nemen voor het opbouwen van een vertrouwensrela-

178

tr

au

ma

be

ha

nd

elin

gn

ae

en

ma

lig

se

ks

ue

el

ge

we

ld

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

tie alsook meer aandacht te besteden aan de behoeftenvan de meisjes. De erkenning dat cultuur van invloed isop de betekenis die iemand aan een ingrijpende gebeur-tenissen toekent, is een belangrijke stap om aansluitingte vinden bij de belevingswereld van aangerande ofverkrachte Turkse en Marokkaanse meisjes.

Dankwoord

Ten eerste willen wij Stichting Kinderpostzegels hartelijkdanken voor hun advies en financiële steun. Daarnaastzijn wij de experts en de deelnemers aan de focusgroepdankbaar voor hun inzet en betrokkenheid. Wij hebbenveel bruikbare informatie van hen mogen ontvangen.De collega’s van het Landelijk Psychotraumacentrumbedanken we voor het geven van de vele voorlichtingen.

Literatuur

Bestuursinformatie Gemeente Utrecht (2010). Utrechtse bevolking

2010. Gevonden op 1 juni 2011, op www.utrecht.nl/

smartsite.dws?id=212257.

Bicanic, I.A.E., & Kremers, A.H.A. (Red.) (2007). STEPS. Cognitieve

gedragstherapie bij PTSS na eenmalig seksueel geweld. Amster-

dam: Boom Test Uitgevers.

Bramsen, R.H., Lasgaard, M., Koss, M.P., Shevlin, M., Elklit, A., &

Banner, J. (2011). Testing a multiple mediator model of the effect of

childhood sexual abuse on adolescent sexual victimization. Manus-

cript aangeboden voor publicatie.

Broman-Fulks, J.J., Ruggiero, K.J., Hanson, R.F., Smith, D.W., Res-

nick, H.S. Kilpatrick, D.G., & Saunders, B.E. (2007). Sexual

assault disclosure in relation to adolescent mental health:

Results from the national survey of adolescents. Journal of

Clinical Child and Adolescent Psychology, 36, 260-266.

Bryant-Davis, T., Chung, H., & Tillman, S. (2009). From the margins

to the center: Ethnic minority women and the mental health

effects of sexual assault. Trauma, Violence, & Abuse, 10, 330-357.

Centraal Bureau voor de Statistiek (2011, 13 april). Bevolking; genera-

tie, geslacht, leeftijd en herkomstgroepering, 1 januari. Gevonden

op 9 juni 2011, op http://statline.cbs.nl.

Cohen, J.A., & Mannarino, A.P. (2000). Predictors of treatment

outcome in sexually abused children. Child Abuse and Neglect,

24, 983-994.

Crumlish, N., & O’Rourke, K. (2010). A systematic review of treat-

ments for post-traumatic stress disorder among refugees and

asylum-seekers. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198,

237-251.

Danielson, C.K., & Holmes, M.M. (2004). Adolescent sexual as-

sault: An update of the literature. Current Opinion in Obstetrics

and Gynecology, 16, 383-388.

Gouweloos, J., Kremers, A.H.A., & Bicanic, I.A.E. (2010). Zwijgen na

seksueel geweld. Naar een toegankelijke en geschikte trauma-

behandeling. Cultuur, Migratie, Gezondheid, 4, 192-201.

Graaf, H. de, Meijer, S., Poelman, J., & Vanwesenbeeck, I. (2005).

Seks onder je 25e. Seksuele gezondheid van jongeren anno 2005.

Delft: Eburon.

Haas, S. de, Graaf, H. de, Kuyper, L., & Bakker, F. (2008). Seksuele

gezondheid van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse

Nederlanders. Utrecht: Rutgers Nisso Groep.

Hanson, R.F., Kievit, L.W., Saunders, B.E., Smith, D.W., Kilpatrick,

D.G., Resnick, H.S., & Ruggiero, K.J. (2003). Correlates of ado-

lescent reports of sexual assault: Findings from the national

survey of adolescents. Child Maltreatment, 8, 261-272.

Lessing, J.E. (2005). Primary care provider interventions for the

delayed disclosure of adolescent sexual assault. Journal of Pedia-

tric Health Care, 19, 17-24.

Palic, S., & Ask, E. (2010). Psychosocial treatment of posttraumatic

stress disorder in adult refugees: A systematic review of pros-

pective treatment outcome studies and a critique. Journal of

Affective Disorders, 131, 8-23.

Schottenbauer, M.A., Glass, C.R., Arnkoff, D.B., Tendick, V., & Gray,

S.H. (2008). Nonresponse and dropout rates in outcome stu-

dies on PTSS: Review and methodological considerations.

Psychiatry, 71, 134-198.

Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing,

basic principles, protocols and procedures. Guilford Press: New

York.

Tjaden, P., & Thoennes, N. (2006). Extent, nature, and consequences

of rape victimization: Findings from the national violence against

women survey. Special report. Washington, D.C.: National Insti-

tute of Justice and the Centers for Disease Control and Preven-

tion.

Ullman, S.E., & Brecklin, L.R. (2002). Sexual assault history, PTSS,

and mental health service seeking in a national sample of wo-

men. Journal of Community Psychology, 30, 261-279.

Ullman, S.E., & Filipas, H.H. (2001). Predictors of PTSS symptom

severity and social reactions in sexual assault victims. Journal of

Traumatic Stress, 14, 369-389.

Ullman, S.E., Starzynski, L.L., Long, S.M., Mason, G.E., & Long, L.M.

(2008). Exploring the relationship of women’s sexual assault

disclosure, social reactions, and problem drinking. Journal of

Interpersonal Violence, 23, 1235-1257.

179

tr

au

ma

be

ha

nd

elin

gn

ae

en

ma

lig

se

ks

ue

el

ge

we

ld

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

De auteur is werkzaam bij StichtingCentrum ’45 , partner in Arq Psyhot-rauma Expert Groep.Correspondentieadres: Jackie June terHeide, Stichting Centrum ’45,Rijnzichtweg 35, 2342 AX Oegst-geest.E-mailadres:f.ter.heide@centrum45.nl

Jackie June ter Heide

EMDR bij getraumatiseerdevluchtelingen

summar y EMDR with traumatized refugees

While EMDR is treatment of choice for traumatized adults with PTSS, itsefficacy has not been validated with traumatized refugees. As long as noevidence is available for EMDR with this population, EMDR with refugeesshould be informed by theoretical approaches to treatment of PTSS inadults. Four approaches are discussed: the phased approach that advocatesstabilization before EMDR; the multimodal approach that advocates combi-ning EMDR with other interventions; the trauma-focused approach thatadvocates offering EMDR to all adults with PTSS, including refugees and,the transcultural approach that advocates a culturally sensitive administra-tion of EMDR. Several pilot studies on EMDR with traumatized refugees,randomized controlled trials of EMDR with multiply traumatized popula-tions, and a trial of EMDR in a non-western setting may further informEMDR-therapists working with traumatized refugees. Suggestions aremade for combining the four approaches and scientific evidence in treat-ment planning and execution of EMDR with this population. The EMDRprotocol itself prescribes several interventions for treating multiply trauma-tized patients, such as resource development and installation, clustering oftraumatic experiences, and cognitive interweaves. Additionally, culturallysensitive interventions may enable the refugee to actively partake in thetreatment process by increasing motivation for trauma processing, bydiminishing language barriers, and by facilitating the formulation of cultu-rally congruent meanings to trauma. The question remains whether EMDR,which offers an individualistic approach to trauma, is sufficiently suited toaddress the collective traumatization of victims of war and organizedviolence.

Inleiding

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR; Shapiro, 1995) iseen techniek voor de verwerking van traumatische ervaringen (zie bijvoor-beeld www.emdr.nl). EMDR wordt, naast traumagerichte cognitieve ge-

180

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

dragstherapie, aangeraden als behandeling van eerstekeus bij volwassenen met posttraumatische stress-stoornis (PTSS, American Psychiatric Association,1994; Bisson et al., 2007). Terwijl verschillende studiesverschenen zijn over traumagerichte cognitieve ge-dragstherapie bij getraumatiseerde vluchtelingen (ziebijvoorbeeld Nickerson, Bryant, Silove & Steel, 2011) isover EMDR bij vluchtelingen nog weinig bekend.

In dit artikel wordt beargumenteerd dat vier gang-bare benaderingen van de problematiek en behandelingvan getraumatiseerde vluchtelingen kunnen bijdragenaan een productieve inzet van EMDR. Hiertoe wordendeze vier benaderingen besproken, gevolgd door destand van zaken op het gebied van onderzoek naarEMDR bij deze populatie. Ten slotte worden suggestiesgedaan voor een door theorie en onderzoek onder-steunde indicatiestelling en voor een cultuursensitievebehandeling met EMDR.

Problematiek en behandeling van getraumatiseerdevluchtelingen

Vluchtelingen maken, als slachtoffers van oorlog ofgeorganiseerd geweld, vaak een veelvoud aan levens-bedreigende gebeurtenissen mee (Silove, Tarn, Bowles& Reid, 1991). Hun kans op het ontwikkelen van PTSSligt dan ook tien keer hoger dan die voor algemenepopulaties (Fazel, Wheeler & Danesh, 2005). Over hetaandeel van PTSS in de problematiek en behandelingvan vluchtelingen bestaan verschillende opvattingen,die consequenties hebben voor de inzet van EMDR.Ruwweg kunnen vier benaderingen onderscheidenworden: de gefaseerde benadering, de multimodalebenadering, de traumagerichte benadering en decultuursensitieve benadering.

Gefaseerde benaderingEr wordt wel verondersteld dat vluchtelingen, door hetmeemaken van langdurige, veelvuldige en interper-soonlijke traumatische ervaringen, een verhoogde kanshebben op het ontwikkelen van zogenaamde complexePTSS (Herman, 1992a) oftewel DESNOS (disorders ofextreme stress not otherwise specified; zie bijvoorbeeldVan der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday & Spinazzola,2005). Dit syndroom behelst naast somatisatie veran-deringen in affect- en impulsregulatie, aandacht enbewustzijn, zelfbeeld, relatie tot anderen en betekenis-geving. In onderzoek is de aanwezigheid van dit syn-droom bij vluchtelingen tot nog toe niet bevestigd (DeJong, Komproe, Spinazzola, Van der Kolk & Van Omme-ren, 2005; Weine et al., 1998). Desondanks wordt eenzogenaamde gefaseerde behandeling (Herman, 1992b),

passend bij DESNOS, vaak geadviseerd voor getrauma-tiseerde vluchtelingen (National Institute for ClinicalExcellence [NICE], 2005). In deze behandeling wordt ineerste instantie gewerkt aan emotionele stabilisatie,veiligheid en het opbouwen van een vertrouwensrelatie,en pas in tweede instantie aan traumaverwerking. Dezebenadering indachtig wordt met name bij asielzoekerssoms van EMDR afgezien, met het argument dat depatiënt onder onzekere sociale omstandigheden dedoor EMDR opgeroepen spanning niet aan zou kunnen(zie bijvoorbeeld Stöfsel, 2005).

Multimodale benaderingDe tweede benadering van de problematiek van vluchte-lingen bestaat uit het onderscheiden van traumatisatie,ontheemding en marginalisatie (zie bijvoorbeeld Ro-hlof, 1999). Volgens deze benadering hangt het klinischbeeld van getraumatiseerde vluchtelingen niet alleensamen met traumatische ervaringen, maar tevens methet achterlaten van huis en familie en met een margi-nale positie in Nederland (bijvoorbeeld door het ontbre-ken van een verblijfsstatus of door beperkte financiëleen professionele mogelijkheden). De behandeling vangetraumatiseerde vluchtelingen wordt overeenkomstigmultimodaal aangepakt (Nickerson et al., 2011): aanalle drie probleemgebieden wordt aandacht besteed.Vanuit de multimodale benadering wordt soms gerede-neerd dat PTSS slechts één onderdeel is van de proble-matiek van getraumatiseerde vluchtelingen en dat inzetvan EMDR geen prioriteit heeft binnen de behandeling.Vooralsnog komt multimodale behandeling van getrau-matiseerde vluchtelingen uit wetenschappelijk onder-zoek als weinig effectief naar voren (Nickerson et al.,2011).

Traumagerichte benaderingRecentelijk wint een derde benadering terrein. Richtlij-nen voor de behandeling van volwassenen met PTSSstellen dat traumagerichte cognitieve gedragstherapieen EMDR effectief zijn in de behandeling van chroni-sche PTSS en dat ″a course of trauma-focused psychologi-cal treatment should be offered to everyone with chronicPTSS″ (Bisson et al., 2007, p. 102). De laatste jarenkomt steeds meer wetenschappelijk onderzoek beschik-baar naar traumagerichte behandeling bij vluchtelingen.Twee recente reviews (Crumlish & O’Rourke, 2010;Nickerson et al., 2011) stellen voorzichtig dat er aanwij-zingen zijn voor de effectiviteit van narratieve exposuretherapie en cognitieve gedragstherapie bij deze popula-tie. Vanuit de traumagerichte benadering is het onwen-selijk om vluchtelingen met PTSS EMDR te onthouden.

181

em

dr

bij

ge

tr

au

ma

tis

ee

rd

ev

lu

ch

te

lin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Cultuursensitieve benaderingDe cultuursensitieve benadering van psychotraumastelt zich de vraag of mensen afkomstig uit verschil-lende culturen dezelfde reactie vertonen op psychischtrauma, en of het mogelijk is de diagnostiek en behan-deling van trauma te standaardiseren over verschillendeculturen (Wilson & DrožWek, 2007). Volgens dezebenadering zouden behandelingen voor psychotraumabij voorkeur voort moeten komen uit de cultuur van depatiënt (zie bijvoorbeeld Summerfield, 1999), dan welop een cultuursensitieve manier toegepast moetenworden (dat wil zeggen met bewustheid van de cultu-rele achtergrond van zowel hulpverlener als patiënt, enmet behulp van op cultuur toegesneden interventiestra-tegieën; Knipscheer, Mooren & Kurt, 2008). Trauma-gerichte cognitieve gedragstherapie kent twee cultuur-sensitieve varianten (Hinton et al., 2004; Schauer,Neuner & Elbert, 2005) - naar behandelingen voorpsychotrauma ontwikkeld binnen vluchtelingen-gemeenschappen is geen onderzoek gedaan (Crumlish& O’Rourke, 2010). Vanuit de cultuursensitieve benade-ring dient de hulpverlener de aanvaardbaarheid vanEMDR voor de niet-westerse patiënt te exploreren en zonodig te vergroten door cultuursensitieve interventiesof aanpassingen.

EMDR bij getraumatiseerde vluchtelingen:onderzoek

Naar de aanvaardbaarheid en effectiviteit van EMDR bijgetraumatiseerde vluchtelingen is nog weinig onder-zoek verricht. In een pilotonderzoek van Groenenbergen Van Waning (2002) werd EMDR geïndiceerd voortwaalf getraumatiseerde vluchtelingen. Bij drie van henwerd van een EMDR-behandeling afgezien, en éénpatiënt stopte voortijdig met de behandeling. De ove-rige patiënten toonden een beperkte verbetering inangst- en depressieve klachten. Stöfsel (2005) rappor-teert positieve ervaringen met de EMDR-behandelingvan zes vluchtelingen, ook bij het gebruik van tolken.Twee klinisch opgenomen vluchtelingen konden deopgeroepen spanning echter niet hanteren, mogelijkdoor het ontbreken van een sociaal steunsysteem.Oras, Cancela de Ezpeleta en Ahmad (2004) onder-zochten de effectiviteit van EMDR in een psychodyna-mische context bij dertien kinderen zonder verblijfs-status. Zij vonden een significante vermindering vanPTSS-symptomen (met name herbelevingen). De besteresultaten werden geboekt bij kinderen wier leef-omstandigheden stabiel waren.

Stichting Centrum ’45 voert momenteel een ge-randomiseerd onderzoek uit naar de effectiviteit van

EMDR in vergelijking met stabilisatie (Ter Heide,2008)1. Uit een pilotonderzoek bij twintig getraumati-seerde vluchtelingen en asielzoekers (Ter Heide,Mooren, Kleijn, De Jongh & Kleber, 2011) bleek geenverschil in aanvaardbaarheid tussen de twee condities.Beide condities hadden een hoge drop-out (50%).EMDR leidde niet tot onhanteerbare spanning en wasniet minder effectief dan stabilisatie. Het onderzoekwordt momenteel vervolgd met een groter aantaldeelnemers.

Getraumatiseerde vluchtelingen onderscheiden zichvan enkelvoudig getraumatiseerde, westerse patiëntendoor hun multipele traumatische ervaringen en doorhun andere culturele achtergrond. Naar de werkzaam-heid van EMDR bij meervoudig getraumatiseerdepatiënten zijn verschillende gerandomiseerde onder-zoeken verricht (Jensen, 1994; Carlson, Chemtob,Rusnak, Hedlund & Muraoka, 1998; Scheck, Schaeffer &Gillette, 1998; Lee, Gavriel, Drummond, Richards &Greenwald, 2002; Van der Kolk et al., 2007). De belang-rijkste conclusie daaruit is dat EMDR bij meervoudiggetraumatiseerden langer duurt en minder klachten-vermindering geeft dan bij enkelvoudig getraumatiseer-den.

Hoewel EMDR actief uitgedragen wordt in doorrampen getroffen ontwikkelingslanden (zie www.emdr-hap.org), is naar de effectiviteit van EMDR bij patiëntenuit niet-westerse culturen slechts één gerandomiseerdonderzoek verricht. In een Iraanse studie (Jaberghaderi,Greenwald, Rubin, Zand & Dolatabadi, 2004) werd bij14 seksueel misbruikte meisjes EMDR vergeleken metcognitieve gedragstherapie. Beide condities leidden toteen significante vermindering van PTSS-klachten,waarbij EMDR significant sneller effect had dan cogni-tieve gedragstherapie.

EMDR bij getraumatiseerde vluchtelingen: praktijk

Zolang wetenschappelijk nog onbekend is welke bena-dering van getraumatiseerde vluchtelingen de voorkeurverdient (de gefaseerde, multimodale, traumagerichteof cultuursensitieve benadering, of wellicht een combi-natie daarvan), dienen bij de indicatiestelling en toepas-sing van EMDR alle benaderingen te worden meegeno-men. In het ideale geval houden de benaderingen elkaarin balans en wordt onderbehandeling of overbelastingvan de patiënt voorkomen.

Diagnostiek en indicatiestellingDiagnostisch is de belangrijkste vraag: is er sprake vaneen PTSS? Door de oorzaak van de klachten zorgvuldigna te vragen kan onderscheiden worden of klachten

182

em

dr

bij

ge

tr

au

ma

tis

ee

rd

ev

lu

ch

te

lin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

zoals hyperarousal traumagerelateerd zijn of bijvoor-beeld samenhangen met een dreigende uitzetting.Wanneer er sprake is van een PTSS, zeker een ernstige,is EMDR in principe geïndiceerd. Als de psychischebelasting van patiënten mede veroorzaakt wordt doorsociale problematiek, dient besproken te worden waarde hulpvraag ligt en kan EMDR-behandeling door eenpsychotherapeut zo nodig gecombineerd worden meteen steunend-structurerend contact door een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige of maatschappelijkwerker. De status quo rond de verblijfsvergunning dientgoed uitgevraagd te worden: imminente uitzetting gaatslecht samen met EMDR, maar een asielaanvraag kanvaak jaren duren en vormt dus niet per definitie eencontra-indicatie. Comorbide stoornissen naast PTSSzijn eerder regel dan uitzondering (Spinazzola,Blaustein & Van der Kolk, 2005), nemen vaak in ernst afdoor behandeling van de PTSS (NICE, 2005), en zijndan ook geen reden om een traumagerichte behande-ling uit te stellen. Wanneer er sprake is van ernstigesuïcidale ideaties, agressie jegens zelf of anderen,afhankelijkheid van middelen of floride psychose,dienen maatregelen genomen te worden om de veilig-heid van de patiënt en anderen te garanderen en eenwerkrelatie mogelijk te maken. Wanneer deze klachtengerelateerd zijn aan traumatische gebeurtenissen, dientvervolgens niet te lang gewacht te worden met behan-deling met EMDR.

BehandelingVoor de behandeling van vluchtelingen kan de EMDR-therapeut gebruik maken van een aantal interventiesspecifiek bedoeld voor veelvoudig getraumatiseerdepatiënten: het installeren van hulpbronnen, het cluste-ren van traumatische ervaringen, het gebruik vanzogenaamde cognitive interweaves, en het omgaan metaffectbruggen. Het voert te ver om deze in dit kader tebespreken – de geïnteresseerde lezer wordt verwezennaar Ten Broeke, De Jongh en Oppenheim (2008) enSeddik, Spierings en Vink (2010).

EMDR is geen techniek die de patiënt passief onder-gaat, maar een proces waaraan de patiënt actief deel-neemt. Cultuursensitieve interventies kunnen de vluch-teling hierbij helpen door de bereidheid tot het bespre-ken van traumatische ervaringen te vergroten, taalbar-rières te verkleinen en betekenisgeving te faciliteren.

Tijdens EMDR stelt de patiënt zich bloot aan eentraumatische herinnering vanuit de overtuiging dat dithelpt. Deze overtuiging is niet in iedere cultuur vanzelf-sprekend (Morris et al., 1993). Met vragen uit de Cultu-ral Formulation of Diagnosis omtrent het verklarings-model en de therapieverwachting van de patiënt (Borra,

Van Dijk & Rohlof, 2002) kan dit bespreekbaar gemaaktworden. Sommige vluchtelingen zullen centrale trau-matische gebeurtenissen, zoals verkrachting, in eersteinstantie verzwijgen omdat hun cultuur slachtoffershiervan veroordeelt (Tankink & Richters, 2007). Begripvoor deze coping en uitleg over het principe van ver-trouwelijkheid binnen de GGZ kunnen helpen omonthulling op een later tijdstip mogelijk te maken.

Hoewel er bij EMDR relatief minder gesprokenwordt dan bij bijvoorbeeld traumagerichte cognitievegedragstherapie, is een goed wederzijds begrip tussentherapeut en patiënt essentieel voor een actieve bij-drage van beiden aan het proces. Een vooraf geïnstru-eerde tolk kan hierbij helpen (Bot, 1999). Het huidigeprotocol is echter op sommige punten complex gefor-muleerd en moeilijk te vertalen. Bij vluchtelingen kan detherapeut daarom overwegen om het kortere en een-voudiger geformuleerde kinderprotocol te gebruiken(De Roos, Beer, De Jongh & Ten Broeke, 2008).

Seddik et al. (2010) doen suggesties voor het actiefzoeken van therapeut en patiënt naar een cultuur-eigenbetekenisgeving aan het trauma. De therapeut kan depatiënt vragen de negatieve betekenisgeving (bijvoor-beeld: ik ben waardeloos) te verwoorden in diensmoedertaal, of vragen naar culturele hulpbronnen(zoals geloof of nationale waarden) die kunnen helpenbij positieve betekenisgeving. Wanneer de cultureleachtergrond van de patiënt leidt tot een lichamelijk,meer dan een emotioneel, voelen van het trauma, kande therapeut daarbij aansluiten.

Ten slotte

De traumatische ervaringen van vluchtelingen onder-scheiden zich van die van andere multipele getraumati-seerden doordat ze zich afspelen in het politieke do-mein (oorlog en georganiseerd geweld) en niet zozeerin de privésfeer (zoals bij huiselijk geweld of misbruik).Oorlog en georganiseerd geweld zijn per definitiegericht op verwoesting en ontwrichting van gemeen-schappen (Robben & Suárez-Orozco, 2000). Daarbijkomt dat niet-westerse culturen vaak collectivistischzijn: de gemeenschap is daarin zo belangrijk dat ″wat jefamilie overkomt of wat je familie nastreeft, niet onder-scheiden wordt van wat jezelf overkomt of wat jij na-streeft″ (Fischer, Doosje & Van Hemert, 2008, p. 97).Het spreekt dan ook niet vanzelf dat een interventie diebij andere getraumatiseerde groepen werkzaam isgebleken, ook bij vluchtelingen werkzaam zal zijn. HetEMDR-protocol is gebaseerd op de aanname dat trau-matische ervaringen een beschadiging van het zelfbeeldtot gevolg hebben: door het trauma ziet het individu

183

em

dr

bij

ge

tr

au

ma

tis

ee

rd

ev

lu

ch

te

lin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

zichzelf als schuldig, als waardeloos, als onveilig. Devraag is of het EMDR-protocol afdoende antwoord biedtaan slachtoffers van collectief geweld, voor wie deverwoesting van de gemeenschap (familie, dorp, etni-sche groep, land) mogelijk veel ingrijpender is dan debeschadinging aan het zelf.

Deze en andere vragen kunnen alleen beantwoordworden door wetenschappelijk onderzoek. Wil EMDRook behandeling van eerste keus zijn voor getraumati-seerde vluchtelingen, dan dienen EMDR-therapeutenwerk te maken van het valideren van EMDR bij dezeingewikkelde en interessante doelgroep.

Dankbetuiging1 Dit onderzoek wordt mede mogelijk gemaakt door

ZonMW.

Literatuur

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical

Manual of mental disorders (4th Ed.). Washington, D.C.: American

Psychiatric Association.

Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., &

Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-

traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis.

British Journal of Psychiatry, 2, 97-104.

Borra, R., Dijk, R. van, & Rohlof, H. (2002). Cultuur, classificatie en

diagnose. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.

Bot, H. (1999). Werken met tolken. In H. Rohlof, M. Groenenberg, &

C. Blom (Red.), Vluchtelingen in de GGZ: Handboek voor de

hulpverlening (pp. 57-64). Utrecht: Pharos.

Broeke, E. ten, Jongh, A. de, & Oppenheim, H.-J. (Red.) (2008).

Praktijkboek EMDR: Casusconceptualisatie en specifieke patiënt-

engroepen. Amsterdam: Harcourt.

Carlson, J.G., Chemtob, C.M., Rusnak, K., Hedlund, N.L., & Mu-

raoka, M.Y. (1998). Eye Movement Desensitization and Repro-

cessing (EMDR) treatment for combat-related posttraumatic

stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, 4-24.

Crumlish, N., & O’Rourke, K. (2010). A systematic review of treat-

ments for post-traumatic stress disorder among refugees and

asylum-seekers. Journal of Nervous and Mental Disease, 198,

237-251.

Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious

mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries:

A systematic review. Lancet, 365, 1309-1314.

Fischer, A., Doosje, B., & Hemert, D. van (2008). Sociale verhoudin-

gen in een multiculturele samenleving. In J. Knipscheer & R.

Kleber (Red.), Psychologie en de multiculturele samenleving (pp.

90-104). Amsterdam: Boom.

Groenenberg, M., & Waning, A. van (2002). EMDR als therapie na

oorlogsgeweld: Brug tussen negatieve en positieve beleving.

Phaxx, 6, 6-9.

Heide, F.J.J. ter (2008). Berichten uit het veld: Stabiliseren of verwer-

ken? Cogiscope, 4(3), 39.

Heide, F.J.J. ter, Mooren, T.M., Kleijn, W., Jongh, A. de, & Kleber, R.J.

(2011). EMDR versus stabilisation in traumatised asylum seekers

and refugees: Results of a pilot study. Manuscript aangeboden

voor publicatie.

Herman, J.L. (1992a). Complex PTSS: A syndrome in survivors of

prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5,

377-391.

Herman, J.L. (1992b). Trauma and recovery. New York: Basic Books.

Hinton, D.E., Pham, T., Tran, M., Safren, S.A., Otto, M.W., & Pollack,

M.H. (2004). CBT for Vietnamese refugees with treatment-

resistant PTSS and panic attacks: A pilot study. Journal of

Traumatic Stress, 17, 429-433.

Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Zand, S.O., & Dolata-

badi, S. (2004). A comparison of CBT and EMDR for sexually-

abused Iranian girls. Clinical Psycholoy and Psychotherapy, 11,

358-368.

Jensen, J.A. (1994). An investigation of Eye Movement Desensitiza-

tion and Reprocessing (EMD/R) as a treatment for posttrauma-

tic stress disorder (PTSS) symptoms of Vietnam combat vete-

rans. Behavior Therapy, 25, 311-325.

Jong, J.T. de, Komproe, I.H., Spinazzola, J., Kolk, B.A. van der, &

Ommeren, M.H. van (2005). DESNOS in three postconflict

settings: Assessing cross-cultural construct equivalence. Journal

of Traumatic Stress, 18, 13-21.

Knipscheer, J., Mooren, T., & Kurt, A. (2008). Klinische psychologie

in intercultureel perspectief. In J. Knipscheer & R. Kleber (Red.),

Psychologie en de multiculturele samenleving (pp. 143-160). Am-

sterdam: Boom.

Kolk, B.A. van der, Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J.

(2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of

a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18,

389-399.

Kolk, B.A. van der, Spinazzola, J., Blaustein, M.E., Hopper, J.W.,

Hopper, E.K., Korn, D.L., & Simpson, W.B. (2007). A randomi-

zed clinical trial of eye movement desensitization and reproces-

sing (EMDR), fluoxetine, and pill placebo in the treatment of

posttraumatic stress disorder: Treatment effects and long-term

maintenance. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 37-46.

Lee, C., Gavriel, H., Drummond, P., Richards, J., & Greenwald, R.

(2002). Treatment of PTSS: Stress inoculation training with

prolonged exposure compared to EMDR. Journal of Clinical

Psychology, 58, 1071-1089.

Morris, P., Silove, D., Manicavasagar, V., Bowles, R., Cunningham,

M., & Tarn, R. (1993). Variations in therapeutic interventions for

Cambodian and Chilean refugee survivors of torture and trauma:

A pilot study. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,

27, 429-435.

National Institute for Clinical Excellence (2005). Post-traumatic stress

disorder: The management of PTSS in adults and children in prim-

ary and secondary care. London: Gaskell.

184

em

dr

bij

ge

tr

au

ma

tis

ee

rd

ev

lu

ch

te

lin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Nickerson, A., Bryant, R.A., Silove, D., & Steel, Z. (2011). A critical

review of psychological treatments of posttraumatic stress

disorder in refugees. Clinical Psychology Review, 31, 399-417.

Oras, R., Cancela de Ezpeleta, S., & Ahmad, A. (2004). Treatment of

traumatized refugee children with Eye Movement Desensitiza-

tion and Reprocessing in a psychodynamic context. Nordic

Journal of Psychiatry, 58, 199-203.

Robben, A.C.G.M., & Suárez-Orozco, M.M. (2000). Cultures under

siege: Collective violence and trauma. Cambridge: Cambridge

University Press.

Rohlof, H. (1999). Diagnostiek en indicatiestelling. In H. Rohlof, M.

Groenenberg, & C. Blom (Red.), Vluchtelingen in de GGZ: Hand-

boek voor de hulpverlening (pp. 81-88). Utrecht: Pharos.

Roos, C. de, Beer, R., Jongh, A. de, & Broeke, E. ten (2008). EMDR-

protocol voor kinderen tot 18 jaar. In E. ten Broeke, A. de Jongh,

& H.-J. Oppenheim (Red.), Praktijkboek EMDR: Casusconceptuali-

satie en specifieke patiëntengroepen (pp. 451-460). Amsterdam:

Harcourt.

Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T. (2005). Narrative Exposure

Therapy (NET): A short-term intervention for traumatic stress

disorders after war, terror, or torture. Göttingen, Duitsland: Ho-

grefe & Huber.

Scheck, M.M., Schaeffer, J.A., & Gillette, C. (1998). Brief psychologi-

cal intervention with traumatized young women: The efficacy of

eye movement desensitization and reprocessing. Journal of

Traumatic Stress, 11, 25-44.

Seddik, H., Spierings, J., & Vink, I. (2010). EMDR. In J. de Jong, & S.

Colijn (red.), Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie

(pp. 487-500). Utrecht: De Tijdstroom.

Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing:

Basic principles, protocols and procedures. New York: Guilford

Press.

Silove, D., Tarn, R., Bowles, R., & Reid, J. (1991). Psychosocial needs

of torture survivors. Australian and New Zealand Journal of

Psychiatry, 25, 481-490.

Spinazzola, J., Blaustein, M., & Kolk, B.A. van der (2005). Post-

traumatic stress disorder treatment outcome research: The

study of unrepresentative samples? Journal of Traumatic Stress,

18, 425-436.

Stöfsel, M. (2005). EMDR-behandeling in het Sinai Centrum: Drie

jaar ervaring. Cogiscope, 1, 2-9.

Summerfield, D. (1999). A critique of seven assumptions behind

psychological trauma programmes in war-affected areas. Social

Science & Medicine, 48, 1449-1462.

Tankink, M., & Richters, A. (2007). Giving voice to silence: Silence

as coping strategy of refugee women from South Sudan who

experienced sexual violence in the context of war. In B. DrožWek,

& J.P. Wilson (Eds.), Voices of trauma: Treating psychological

trauma across cultures (pp. 191-210). New York: Springer.

Weine, S.M., Becker, D.F., Vojvoda, D., Hodzic, E., Sawyer, M.,

Hyman, L., Laub, D., & McGlashan, T.H. (1998). Individual

change after genocide in Bosnian survivors of ″ethnic clean-

sing″: Assessing personality dysfunction. Journal of Traumatic

Stress, 11, 147-153.

Wilson, J.P., & DrožWek, B. (2007). Are we lost in translations?:

Unanswered questions on trauma, culture and posttraumatic

syndromes and recommendations for future research. In B.

DrožWek, & J.P. Wilson (Eds.), Voices of trauma: Treating psycholo-

gical trauma across cultures (pp. 367-386). New York: Springer.

185

em

dr

bij

ge

tr

au

ma

tis

ee

rd

ev

lu

ch

te

lin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Alle auteurs zijn verbonden aan ArqPsychotrauma Expert Groep, Die-men, de eerste auteur is tevenswerkzaam bij de Afdeling Klinischeen Gezondheidspsychologie,Universiteit Utrecht.Correspondentieadres: Jeroen Knip-scheer, Afdeling Klinische enGezondheidspsychologie, Universi-teit Utrecht, Postbus 80140, 3508TC Utrecht.E-mailadres: J.W.Knipscheer@uu.nl

Jeroen Knipscheer, Annelieke Drogendijk en Trudy Mooren

‘Onderweg naar morgen’Stand van zaken rond de zorg aangetraumatiseerde allochtonen

summar y ‘On the move’ – state of the art regarding mental health carefor traumatized ethnic minorities

Since a substantial and still growing part of trauma victims concern peoplefrom ethnic minority groups, the key questions for many mental health careprofessionals nowadays are: Are the regular trauma models and evidence-based interventions effective for affected ethnic minority groups? Andwhich specific ingredients in intercultural trauma therapy appear to beculturally sensitive? In this paper we give a brief overview of three decenniaof intercultural mental health care. We describe which evidence-basedinterventions are effective among traumatized migrants and refugees.Furthermore, we discuss specific culturally sensitive elements in intercultu-ral trauma therapy such as intercultural competencies (key notions areknowledge, attitude, and skills) and ‘culture-sensitive’ interventions (e.g.,psycho-education, a contextual and systemic perspective). We finish withproviding some guidelines for intercultural trauma treatment.

Inleiding

Hoe zijn getraumatiseerde migranten het best te helpen? Is er iets andersnodig voor de behandeling van hun traumaklachten dan reguliere therapiebiedt? Deze vragen staan centraal in de laatste bijdrage aan dit themanum-mer. We staan hierin stil bij de verworvenheden van drie decennia intercul-tureel werken in de GGz en bespreken enkele aanknopingspunten vooroptimalisering van de zorg aan allochtone traumaslachtoffers.

Drie decennia interculturaliseren in de GGz – van ‘exotiserend en polari-serend’ naar ‘empirisch onderbouwd en nuancerend’

De afgelopen decennia is op diverse wijzen vorm gegeven aan optimalise-ring van de geestelijke gezondheidszorg voor migranten en vluchtelingen.Intercultureel werken in de GGz begon eind jaren zeventig van de vorigeeeuw, toen met name in de Randstad de bezorgdheid groeide over ‘de

186

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

geestelijke nood van arbeidsmigranten en rijksgenoten’.Er ontstond een losse beweging van GGz-medewerkersdie ijverden voor het verbeteren van de voorzieningen.In de jaren tachtig van de vorige eeuw verschoof deaandacht naar de toegankelijkheid van de zorg. Zoleefden onder migranten specifieke misverstanden(‘alleen gekken en gestoorden hebben geestelijke hulpnodig’) en vooroordelen (‘de hulpverlener zal gaanroddelen’) over de GGz die uit de weg moesten wordengeruimd. Taalbarrières moesten worden weggenomen,bijvoorbeeld door het inschakelen van tolkendiensten ofhet vertalen van voorlichtingsmateriaal. Vervolgensrichtten hulpverleners zich in de jaren negentig van devorige eeuw vooral op de kwaliteit van de zorg, waarbijde aansluiting van de zorg op de doelgroep centraalstond. Dit paste ook binnen de algemene omschakelingvan de GGz naar ‘vraaggerichte zorg’ en ‘zorg op maat’,die een behoorlijke stimulans bleek voor het proces vaninterculturalisatie. De cliënt diende actief betrokken teraken bij zijn of haar behandeling om deze te latenslagen. Als cliënten de behandeling niet zouden ervarenals zinvol, relevant of nuttig en het gevoel hadden datniemand hun klachten begrijpt, dan zouden zij afhaken.Zo ontstond langzamerhand het idee van een ‘cultuur-kloof’ tussen hulpverlener en cliënt die overbrugdmoest worden door de ontwikkeling van ‘cultuur-sensitieve’ benaderingen. Deze methoden werdenontwikkeld, afhankelijk van de mate waarin deskundi-gen bereid waren hun eigen werkwijze aan te passenaan het referentiekader van de allochtone cliënt. Voor-lichting en ‘psycho-educatie’ werden gebruikt om dezecliënten wegwijs te maken in de ‘cultuur’ vanhulpverleningsland. Ze dienden nieuwe manieren teleren om hun klachten te uiten en nieuwe omgangsvor-men onder de knie te krijgen. Een andere mogelijkheidbetrof het inschakelen van een intermediair (een zoge-naamde zorgconsulent) uit dezelfde etnische groep alsde cliënt. Zo’n tussenpersoon kon bemiddelen tussenhet zorgsysteem en de doelgroep. Verder werd ge-streefd naar een personeelsbestand dat een weerspie-geling vormde van de bevolking zelf. Maar bovenaldienden alle zorgverleners uitgerust te worden met‘interculturele competenties’ die hen in staat moestenstellen om te gaan met cliënten van heel diverse achter-gronden (Van Dijk, 2010a).

Na jaren van soms moeizame maar toch gestageontwikkeling trekt de overheid zich momenteel, onderdruk van de politieke agenda, steeds meer terug uit alleinterculturele initiatieven. Daarnaast ontstaan nieuwetrends zoals het toenemen van categoriaal aanbod.Interculturele zorg voor en door allochtonen wordt hetnieuwe beleid en organisaties als I-Psy (een GGz-

instelling voor transculturele psychiatrie) zijn ontstaanuit de gedachte dat de reguliere GGz niet geëquipeerd isom allochtone patiënten goed te helpen. Taal en cultuurvormen een te groot obstakel en daarom moetenmigranten hun ‘eigen psychiatrie’ krijgen. Er is behoor-lijk wat kritiek op deze ontwikkeling. Zo is I-Psy verwe-ten ‘allochtoon’ als een ziektebeeld te beschouwen,terwijl de ziekte zou moeten bepalen welke behandelingje krijgt – en niet de etniciteit (May, 2007). Bovendien ishet de vraag of alle allochtonen wel door allochtonengeholpen willen worden (zie Knipscheer & Kleber,2004a, 2004b). Niettemin beleven de categorialezorginstellingen een exponentiële groei (I-Psy heeftinmiddels vestigingen in meer dan tien steden).

Wanneer we de brug slaan naar het heden dan is teconstateren dat diverse aannames uit het verledenonvoldoende onderbouwd zijn. De gedachte dat multi-culturele teams, een etnisch homogene hulpverlenings-relatie en cultureel competente therapeuten per defini-tie bijdragen aan kwaliteitsverhoging en leiden totbetere zorg (zie Van Dijk, 2010b) of dat regulierebehandelvormen als cognitieve gedragstherapie nietgeschikt zijn voor allochtonen is nog weinig onder-zocht. Op dit moment is er een beweging gaande vanhet steeds meer loslaten van ideologische emancipa-toire beginselen naar het zoeken van empirische onder-steuning voor assumpties – het interculturalisatiepro-ces academiseert als het ware.

Wat hebben al de bovenstaande ontwikkelingen inde GGz opgeleverd? Er is op het gebied van intercultu-ralisatie vooruitgang te zien op belangrijke parameters:migranten maken meer gebruik van GGz-voorzieningen(dit geldt overigens niet voor alle subgroepen), erwerken meer migranten in de zorg (hoewel er nog geenevenredige vertegenwoordiging is), er is meer aandachtvoor interculturele zorg in de GGz-opleidingen, en dehoeveelheid onderzoeken naar, en het aantal publicatiesover, interculturele zorg is explosief toegenomen, zowelin Nederland als internationaal (Van Dijk, 2010b). In diepublicaties valt de beweging op die loopt van ‘exotise-rend en afwijkend’ (“het is allemaal heel anders bijallochtonen”) tot steeds meer nuancering van eerdereaannames. Voorbeelden van nuanceringen zijn: dèallochtoon bestaat niet; cultuur is niet homogeen enstatisch, maar gedifferentieerd en constant in bewe-ging; de invloed van etnische afkomst op gezondheid isrelatief gering, het gaat vooral om de invloed van desociaal economische status; acculturatie is niet uni-dimensioneel maar kan op meerdere levensgebiedenverschillend zijn en is bovendien domein-specifiek (hetproces van culturele aanpassing kan in de privésfeerheel anders verlopen dan in het publieke domein); en,

187

‘o

nd

er

we

gn

aa

rm

or

ge

n’

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

het zorggebruik van migranten blijft niet achter. Erkomen steeds meer empirische aanwijzingen voordergelijke nuanceringen (zie bijvoorbeeld Fassaert,2011; Kamperman, 2005; Knipscheer, 2000; Schrier, DeWit & Beekman, 2010).

Van belang is tevens te benoemen dat de migranten-groep over de afgelopen decennia is veranderd. In dejaren tachtig van de vorige eeuw kwamen voornamelijkde eerstegeneratiearbeidsmigranten die vanaf de jarenzestig van de vorige eeuw in Nederland leefden envluchtelingen in de zorg. Tegenwoordig is de groepniet-westerse migranten volgens de definitie van hetCBS (2009) een zeer gemêleerde groep van: (1) eerste-generatiemigranten die inmiddels de 60+- leeftijdhebben bereikt; (2) een groep eerstegeneratiemigrantendie via huwelijksmigratie in Nederland is gekomen; en(3) een grote groep tweede- en derdegeneratie-migranten (geen migranten eigenlijk, want in Neder-land geboren en getogen); en een steeds kleiner wor-dende groep vluchtelingen. De tweede- en derde-generatiemigranten hebben een Nederlandse opleidinggenoten en hebben veelal werk. Hoewel zij volledig inde Nederlandse samenleving participeren, blijft hetland en de cultuur van herkomst een onderdeel van hunleven. Opvallend is dat de literatuur over trauma-therapie in relatie tot cultuur zich voornamelijk richt opeen relatief kleine groep vluchtelingen – de grote groe-pen zoals de arbeids- of koloniale migranten wordengenegeerd. Dus wat wij weten over traumatherapie bijallochtonen is vooral gebaseerd op klinische (en relatiefgeringe onderzoeks-)ervaring bij een kleine, specifiekegroep.

Interculturele traumatherapie anno nu

De ‘academiserende interculturalisatie’ past prachtig inde huidige nadruk op het toepassen van evidence-basedbehandelingen in de GGz. Als we kijken naar hoe ie-mand met PTSS het beste geholpen kan worden, danzijn traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing(EMDR) de interventies van voorkeur (zie Bisson et al.,2007; NICE, 2005). Over de toepasbaarheid van dezeeerstekeusbehandelingen bij migranten uit niet-westerse culturen bestaat echter nog grote onduidelijk-heid (zie Nicholl & Thompson, 2004). Hoewel hetmisschien voorheen de vraag was of psychotherapie alswesters cultuurproduct in een interculturelehulpverleningsrelatie wel mogelijk is, blijkt nu datpsychotherapie wel degelijk mogelijkheden biedt buitende culturele en maatschappelijke context van oorsprong

(zie bijvoorbeeld Sue & Sue, 2003; Van Dijk & Boedja-rath, 2002).

Verschillende psychotherapeutische methoden zijndan ook toegepast bij niet-westerse cliënten en op hundoelmatigheid onderzocht. Twee recente systematischereviews naar effectiviteit van eerstekeusinterventies bijgetraumatiseerde migranten en vluchtelingen (Crum-lish & O’Rourke, 2010; Palic & Elklit, 2011) leiden tot deconclusie dat geen van de reguliere behandelmethodes‘solid evidence-based’ zijn (Crumlish & O’Rourke, 2010,p. 244). Geen enkel onderzoek naar de effectiviteit vanbehandeling (via randomized controlled trials) voldeeddus volledig aan de methodologische criteria die aan dekwalificatie evidence-based worden gesteld. TraumaFocused-Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) lijkt hetmeest overtuigend werkzaam bij migranten en vluchte-lingen in vergelijking met de andere vormen van thera-pie (bijvoorbeeld Hinton et al., 2005; Otto et al., 2003).Daarnaast wordt Narrative Exposure Therapy (NET)genoemd als een goed ondersteunde therapievorm.NET is een combinatie van imaginaire exposure engetuigenistherapie waarbij het levensverhaal van decliënt (het ‘narratief’) als kapstok dient voor structureleen gecontroleerde blootstelling aan de traumatischegebeurtenissen (zie Neuner, Schauer, Klaschik, Karuna-kara & Elbert, 2004). Onderzoek naar de effectiviteitvan EMDR bij migranten en vluchtelingen is nog onont-gonnen gebied; (klinische) indrukken zijn echter hoop-gevend (zie de bijdrage van Jackie June ter Heide in ditnummer).

Hoewel geen enkele interventie volledig wordtondersteund voor gebruik onder migranten en vluchte-lingen, is er dus wel enig bewijs dat de inzet van regu-liere behandelmethoden effectief kan zijn bij cliënten uitetnische minderheidsgroepen. Tegelijkertijd blijkt uit dereviews dat aanpassingen nodig zijn (Crumlish &O’Rourke, 2010; Palic & Elklit, 2011 – zie ook Otto &Hinton, 2006). Allereerst kunnen er taalverschillen teoverbruggen zijn. Dit impliceert het inschakelen vaneen (telefonische) tolk. Het werken met een tolk kan dewerkrelatie wezenlijk compliceren – een derde persoonin de spreekkamer (verbaal dan wel daadwerkelijkaanwezig) vergt specifieke aanpassingen in de interac-tie (zie Bot, 2004). Verder kunnen stigma, schaamte entussen culturen verschillende conceptualisaties vantrauma en ziekte de communicatie hinderen (Nicholl &Thompson, 2004). De ervaring heeft geleerd dat eencontextuele benadering van hulpvragen het meestoptimale uitgangspunt voor behandeling biedt (VanDijk, 2005). Het gaat daarbij voor een belangrijk deelom het onderzoeken van kaders van betekenis-verlening. Voor behandeling geldt dat centrale waarden

188

‘o

nd

er

we

gn

aa

rm

or

ge

n’

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

vanuit de westerse visie veelal individualistisch van aardzijn, zoals onafhankelijkheid, individuele vrijheid enautonomie. In therapie wordt dan gewerkt vanuit hetidee van eigen verantwoordelijkheid voor klachten engenezing. Het is sterk de vraag of deze visie door mi-granten en vluchtelingen wordt gedeeld, omdat dezegroepen veelal uitgaan van een paternalistisch perspec-tief van de hulpverlener: de dokter moet het oplossen.Tot slot is het belangrijk dat veel tweede- en derde-generatiemigranten tussen twee culturen leven. Inwelke culturele context zij hun problemen zien is nietaltijd helder. Zij zijn mensen opgegroeid in Nederland,hebben een Nederlandse opleiding, een goede baan,maar kunnen zich nog sterk verwant voelen met, enleven volgens, de cultuur van herkomst. Dit betekentdat zij zich op verschillende momenten Nederlandsvoelen en op andere momenten Turks, Surinaams,Marokkaans, Antilliaans etc. De buitenwereld - zoalswerkgevers, collega’s maar ook Nederlandse zorg-organisaties - ziet vooral de Nederlandse kant. Wanneeriemand getroffen wordt door een schokkende ervaringreageren echter sommige allochtonen anders danautochtonen verwachten.

Hoe zijn deze aanpassingen nu te vertalen in con-crete interventies, wat zijn specifieke ingrediënten die ininterculturele traumabehandelingen succesvol zijngebleken? Allereerst zijn interculturele competentiesbelangrijk. Het gaat dan om kennis – en niet zozeerspeciale kennis van andere culturen als wel het vermo-gen van de hulpverlener om de eigen cultuurgebondenuitgangspunten en gewoonten kritisch te evalueren.Om cultuursensitief te kunnen werken is etnischematching van hulpvrager en hulpverlener niet noodzake-lijk (zie Knipscheer & Kleber, 2005) – wel dient dehulpverlener zich bewust te zijn van de eigen culturele‘bril’. Eigen vooronderstellingen over de betekenissenvan ervaringen van de cliënt moeten voortdurendworden getoetst. Zo stelde Van Dijk (1989) dat stereo-tiepe ideeën over vermeende eigenschappen van cultu-rele groepen in het hoofd van de therapeut een nadeligeffect kunnen hebben op de relatie met cliënten. Daar-naast is een nieuwsgierige, respectvolle en flexibeleattitude nodig. Ook kan behoorlijk wat improvisatie-talent worden gevraagd en moet meer tijd wordenbesteed aan uitleg en het bestendigen van een werk-relatie en motivatie. Reflectie op gemeenschappelijkeen cultuurspecifieke kenmerken van de klinische inter-actie is dan ook essentieel. En tot slot is het kunnentoepassen van cultuursensitieve vaardigheden vereist.Belangrijke vaardigheden zijn het geven van psycho-educatie (afstemming van wat men verwacht en wat deGGz kan bieden – en wat niet), het gebruik van concrete

voorbeelden en metaforen, de erkenning van lichame-lijke symptomen (ontspanningsoefeningen, stressmanagement), het stimuleren van actieve coping, dehantering van sociaal-culturele betekenisverlening enhet betrekken van cultuurspecifieke interpretaties in debehandeling (bijvoorbeeld Schouler-Ocak, Reiske, Rapp& Heinz, 2008). Symptoombeheersing en -reductie zijndaarbij vaak een belangrijk aandachtspunt. In veelculturen is weinig emotionele expressie toegestaanwaardoor verdringing en vermijding sterker zijn ontwik-keld dan verdragen en uiten. Hierdoor heeft een cliëntbijvoorbeeld sneller meer arousal dan wordt verdragentijdens de desensitisatiefase gedurende exposure enstagneert verwerking. In dat geval moet eerst gewerktworden aan vergroting van affecttolerantie voordat opexposure kan worden overgegaan (Seddik, Spierings &Vink, 2010). Verder kan vermijding (tijdens exposure ofin gedragsexperimenten) hardnekkig en lastig te hante-ren zijn (Zayfert, 2008); extra tijd nemen om de ratio-nale van de behandeling en de huiswerkopdrachten teexpliciteren kan dan helpen.

Voorts zijn niet alleen voor psychologische behande-lingen culturele aanpassingen nodig, cultuur kan ookeen rol spelen bij biologische processen die bij medicij-nen van belang zijn. Zo is bekend dat bepaalde dieet-gewoonten (zoals het eten van geroosterd vlees) kun-nen leiden tot een wijziging in het metaboliseren vanmedicijnen. Ook kan het metabolisme van medicijnenveranderen als mensen migreren en andere leef- ofeetgewoonten aan gaan nemen. Dergelijke invloedenkunnen gevolgen hebben voor de werkzaamheid vanmedicijnen.

De hulpverlening aan getraumatiseerde migrantenen vluchtelingen bestaat verder niet alleen uit ‘mentalengineering’ maar ook uit ‘social engineering’: niet alleenpraten over de klachten, maar ze ook duiden in voor degemeenschap vertrouwde en betekenisvolle termen, ensociale steun mobiliseren opdat de sociale cohesie kanworden hersteld (Van Dijk, 2005). Daarmee hangt ooksamen het belang om systemisch en contextueel tewerken. Dat betekent expliciete aandacht voor zowel hetgezin als de familie en de sociaaleconomische ensociale context (zie De Jong & Colijn, 2010). Zo bleek uithet onderzoek na de Vuurwerkramp van Enschede datgetroffenen met een Turkse afkomst voornamelijk overde psychische problemen vertellen in de context vanhun omgeving. Een klacht is pas een probleem als hunomgeving er, in hun ogen, last van heeft (Drogendijk &Kleber, 2010).

De visie op eigen klachten en het mogelijke nut vaneen op westerse leest geschoeide behandeling houdendus maar al te vaak verband met opvattingen die sa-

189

‘o

nd

er

we

gn

aa

rm

or

ge

n’

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

menhangen met de migratiegeschiedenis en/of huidigesociale omgeving. Is het bijvoorbeeld sociaal geaccep-teerd om hulp voor psychische klachten te krijgen? Watzijn geldende opvattingen over het verband tussenlichaam en geest? Hoe schat iemand zijn eigen bijdrageaan herstel in? Waar heeft iemand voor verwijzing ofaanmelding soelaas gezocht? De psychotherapeutischebehandeling van een cliënt met migratie- en trauma-ervaringen geschiedt in een multiculturele dialoog.Diagnostiek, zowel in termen van DSM als met behulpvan tests en vragenlijsten is een lastige kwestie, in deeerste plaats omdat vaak slechts tegen normen geba-seerd op autochtone populaties kan worden afgezet. Dedialoog begint dus al bij de inschatting van het pro-bleem waarvoor hulp wordt gevraagd. Alle individueelgerichte traumabehandelingen (zoals EMDR of NET)vinden binnen de context van deze dialoog of ontmoe-ting plaats.

Tot slot

Interculturele behandeling vergt niet zozeer specifiekebehandelvormen of vaardigheden, maar stelt vooralextra eisen aan de algemene vaardigheden. De krachtvan cultuursensitieve psychotherapie ligt met name inhet vermogen afstand te nemen van het vanzelfspre-kende van de eigen manier van denken en doen alsookin het relativeren van het eigen referentiekader. Inter-culturele traumatherapie is uiteindelijk een proces vanzoeken en aftasten, van navigeren langs verschillendebetekeniscontexten, van relativeren van het gangbare,van doorzettingsvermogen, en van openstaan voor de‘cultuur’ van de cliënt in de ruimste zin.

Literatuur

Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., &

Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-

traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis.

British Journal of Psychiatry, 2, 97-104.

Bot, H. (2004). Een bijzondere samenwerking. Werken met tolken in

de geestelijke gezondheidszorg. Cultuur, Migratie en Gezondheid,

3(1), 38-49.

CBS (2009). CBS-gegevens via http://statline.cbs.nl/StatWeb.

Crumlish, N., & O’Rourke, K. (2010). A systematic review of treat-

ments for post-traumatic stress disorder among refugees and

asylum-seekers. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198,

237-251.

Dijk, R. van (1989). Cultuur als excuus voor een falende hulpverle-

ning. Medische Antropologie, 1 (2), 132-143.

Dijk, R. van (2005). Cultuur, trauma en PTSS. Cultuur, Migratie en

Gezondheid, 2(4), 20-30.

Dijk, R. van (2010a). Cultuur in de geestelijke gezondheidszorg. In

J.T.V.M. de Jong & S. Colijn (Red.), Handboek culturele psychiatrie

en psychotherapie (pp. 22-36). Utrecht: De Tijdstroom.

Dijk, R. van (2010b). De kleur van de GGZ in Nederland. In J.T.V.M.

de Jong & S. Colijn (Red.) (2010), Handboek culturele psychiatrie

en psychotherapie (pp. 230-245). Utrecht: De Tijdstroom.

Dijk, R. van & Boedjarath, I. (2002). Wat een geluk dat niemand

weet, dat ik Repelsteeltje heet! Op zoek naar het wezen van

transculturele psychotherapie. In E. van Meekeren, A. Limburg-

Okken, & R. May (Red.), Culturen binnen psychiatrie-muren.

Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving (pp.

123-136). Amsterdam: Boom.

Drogendijk, A.N., & Kleber, R.J. (2010). Kleurrijke opvang: Het is

normaler dan je denkt. Diemen: IVP.

Fassaert, T.J.L. (2011). Ethnic differences and similarities in care for

anxiety and depression in the Netherlands. Amsterdam: Vrije

Universiteit.

Jong, J.T.V.M. de, & Colijn, S. (Red.) (2010). Handboek culturele

psychiatrie en psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.

Hinton, D.E., Chhean, D., Pich, V., Safren, S.A., Hofmann, S.G., &

Pollack, M.H. (2005). A randomized controlled trial of cognitive-

behavior therapy for Cambodian refugees with treatment-

resistant PTSS and panic attacks: A cross-over design. Journal of

Traumatic Stress, 18, 617-629.

Kamperman, A.M. (2005). Deconstructing ethnic differences in mental

health of Surinamese, Moroccan and Turkish migrants in the Neth-

erlands. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam.

Knipscheer, J.W. (2000). Cultural convergence and divergence in

mental health care. Empirical studies on mental distress and help-

seeking behaviour of Surinamese, Ghanaian, Turkish and Moroccan

migrants in the Netherlands. Veenendaal: Universal Press.

Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2004a). A need for ethnic similarity

in the therapist-patient interaction? Mediterranean migrants in

Dutch mental health care. Journal of Clinical Psychology, 60,

543-554.

Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2004b). The importance of ethnic

similarity in the therapist-patient dyad among Surinamese

migrants in Dutch mental health care. Psychology and Psychother-

apy: Theory, Research and Practice, 77, 273-278.

Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2005). Psychotherapie met allochto-

nen – écht anders? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 60,

717-724.

May, R. (2007). Aparte GGz riskant. Psy, 8, 35.

Neuner, F., Schauer, M., Klaschik, C., Karunakara, U., & Elbert, T.

(2004). A comparison of narrative exposure therapy, supportive

counseling and psychoeducation for treating post-traumatic

stress disorder in an African refugee settlement. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 72, 579-587.

NICE: National Institute for Clinical Excellence (2005). Post-

traumatic stress disorder: The management of PTSS in adults and

children in primary and secondary care. London: Gaskell.

190

‘o

nd

er

we

gn

aa

rm

or

ge

n’

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Nicholl, C., & Thompson, A. (2004). The psychological treatment of

post-traumatic stress disorder (PTSS) in adult refugees: A

review of the current state of psychological therapies. Journal of

Mental Health, 13, 351-362.

Otto, M.W., & Hinton, D.E. (2006). Modifying exposure-based CBT

for Cambodian refugees with posttraumatic stress disorder.

Cognitive and Behavioral Practice, 13, 261-270.

Otto, M.W., Hinton, D., Korbly, N.B., Chea, A., Ba, P., Gershuny,

B.S., & Pollack, M.H. (2003). Treatment of pharmacotherapy-

refractory posttraumatic stress disorder among Cambodian

refugees: A pilot study of combination treatment with cognitive-

behavior therapy vs sertraline alone. Behaviour Research and

Therapy, 41, 1271-1276.

Palic, S. & Elklit, A. (2011). Psychosocial treatment of posttraumatic

stress disorder in adult refugees: A systematic review of pros-

pective treatment outcome studies and a critique. Journal of

Affective Disorders, 131, 8-23.

Schrier, A., Wit, M. de & Beekman, A. (2010). Depressie zonder

verschil? Bevolkingsstudie onder autochtone, Turkse en Marok-

kaanse Amsterdammers. Cultuur, Migratie, Gezondheid, 4,

182-191.

Schouler-Ocak, M., Reiske, S.L., Rapp, M.A., & Heinz, A. (2008).

Cultural factors in the diagnosis and treatment of traumatised

migrant patients from Turkey. Transcultural Psychiatry, 45,

652-670.

Seddik, H., Spierings, J., & Vink, I. (2010). EMDR. In J.T.V.M. de Jong

& S. Colijn (Red.) (2010), Handboek culturele psychiatrie en

psychotherapie (pp. 487-500). Utrecht: De Tijdstroom.

Sue, D.W., & D. Sue (2003). Counseling the culturally diverse. Theory

and practice (4th edition). New York: John Wiley & Sons.

Zayfert, C. (2008). Culturally competent treatment of posttraumatic

stress disorder in clinical practice: An ideographic, transcultural

approach. Clinical Psychology: Science and Practice, 15, 68-73.

191

‘o

nd

er

we

gn

aa

rm

or

ge

n’

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

ProefschriftenKankeronderzoek bij allochtonen -ga de methodologische uitdagingaan!

Promotiedatum: 28 januari 2011

Naam promovendus: Rianne Hoopman

Instelling: Nederlands Kanker Instituut -

Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en

EMGO+ Instituut

Titel van proefschrift: Quality of life assess-

ment among Turkish and Moroccan cancer

patients in the Netherlands. Translation and

validation of questionnaires

Onderzoek doen onder allochtonen kost

extra tijd, geld en moeite en…. is een inte-

ressante uitdaging! In dit promotie-

onderzoek zijn vier bekende kwaliteit-van-

levenvragenlijsten vertaald en gevalideerd

en is beschreven welke methodologische

problemen en oplossingen er zijn op het

gebied van vertaling, identificatie en wer-

ving van patiënten, en ethische dilemma’s

in onderzoek bij Turkse en Marokkaanse

kankerpatiënten.

De eerste methodologische uitdaging is het

identificeren van kankerpatiënten. Etniciteit

wordt in ziekenhuizen niet geregistreerd,

waardoor is geselecteerd op achternaam

met een controle achteraf. De werving van

patiënten wordt bemoeilijkt door ontbre-

kende adresgegevens, lange vakanties in

het thuisland, het niet kunnen lezen van de

Nederlands- of anderstalige uitnodigings-

brieven en het vaker niet naleven van afspra-

ken. De respons van de uitgenodigde

patiënten was 77% (n=90) voor de Turkse

en 57% (n=79) voor de Marokkaanse patiën-

ten. Wanneer de onbereikbare patiënten

worden meegerekend, door bijvoorbeeld

onbekende adressen, liggen de percentages

op 65% respectievelijk 46%. Dit is bedui-

dend lager dan bij autochtone Nederlandse

kankerpatiënten. De onderzoeker moet dus

tweemaal zoveel allochtone kankerpatiën-

ten identificeren als nodig voor de

onderzoeksgroep.

Een tweede methodologische uitdaging ligt

bij de vertaling en afname van de vragenlijs-

ten. Zo is de officiële taal van Marokko het

moeilijke Standaard-Arabisch, dat door veel

laagopgeleide mensen niet wordt beheerst.

De vragenlijsten zijn daarom vertaald in de

gesproken talen Marokkaans-Arabisch

(Darija) en Rifberbers (Tarifit) dat de

meeste Marokkanen in Nederland beheer-

sen. De vragenlijsten zijn opgeschreven in

Arabisch respectievelijk Latijns fonetisch

schrift en ingesproken om interviewers te

trainen in het lezen ervan. Met deze talen

kon vrijwel de gehele onderzoeksgroep

bereikt worden. Van de Marokkaanse pa-

tiënten zijn 48 patiënten (60%) geïnter-

viewd in het Marokkaans-Arabisch en 31

(40%) in het Rifberbers.

Bij het vertalen naar de gesproken Marok-

kaanse talen kon voor sommige woorden

geen equivalent worden gevonden, met

name voor woorden die een emotie uitdruk-

ken. In enkele gevallen werd gebruikt ge-

maakt van leenwoorden uit een andere taal,

zoals het Standaard-Arabische woord

‘kwaliteit’ in ‘kwaliteit van leven’.

De praktische bruikbaarheid, betrouwbaar-

heid en validiteit van de vragenlijsten was

over het algemeen goed. De meeste patiën-

ten begrepen het antwoorden in vaste

antwoordcategorieën (96%); slechts enkele

oudere analfabete patiënten wilden dat de

interviewer een keus maakte op grond van

hun verhaal. De niet-beantwoorde vragen

bevatten vaak moeilijke woorden of een

leenwoord. De afnameduur van de vragen-

lijsten was vergelijkbaar met andere interna-

tionale studies. Alleen de afname van de

SF-36 duurde tweemaal langer dan nor-

maal, door de lange vragen en vele ant-

woordcategorieën in combinatie met de

mondelinge afname.

Beduidend lastiger vragen waren gerela-

teerd aan afstanden en nummers. Zo werd

de vraag of mensen een kilometer - paar

honderd meter - of honderd meter kunnen

lopen, vaker dan door autochtone Neder-

landse kankerpatiënten leeg gelaten (6

versus 1%) of inconsequent beantwoord (8

versus 2%). De vragen waar mensen een

cijfer voor hun gezondheid moesten geven

op een schaal van 1 tot 7 werden vooral door

analfabeten vaak niet begrepen (11 tot 15%

van de totale groep). Het omzetten van de

gezondheidstoestand in een getal vereist

een zekere mate van onderwijs en abstract

denkvermogen.

192

pr

oe

fs

ch

rif

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Tot slot bleken ethische dilemma’s te ont-

staan als gevolg van taalproblemen die

patiënten ervaren met hun behandelend

arts. Tweeënveertig procent van de begelei-

dende Nederlandstalige familieleden gaf

aan niet alle informatie van de arts te verta-

len naar de patiënt. Kanker is taboe. Patiën-

ten waren hierdoor niet altijd bekend met

hun diagnose, wat interviewers in rolconflict

bracht, omdat zij uitgenodigd werden of

geneigd waren aanvullende informatie aan

de patiënt te vertellen. Het woord ‘kanker’ is

daarom in het hele onderzoek vermeden.

Verder is het raadzaam de interviewers de

mogelijkheid te geven een patiënt door te

verwijzen naar een tweetalige maatschappe-

lijk werker of tolk en in nauw overleg met de

medisch ethische commissie het veldwerk

te verrichten.

Verschillende gezondheidsorganisaties en

universiteiten hebben reeds gebruik ge-

maakt van de vertaalde Turkse en Marok-

kaanse vragenlijsten en methodologische

adviezen gevraagd voor de opzet van een

onderzoek onder allochtonen, wat aantoont

dat er behoefte is aan de uitkomsten van het

onderzoek. Ga de uitdaging aan en laat de

allochtone (kanker)patiënt participeren in

onderzoek!

Gezondheid en zorggebruik vanoudere immigranten in Nederland

Promotiedatum:9 maart 2011

Naam promovendus:Semiha Denktas

Instelling (Universiteit): iBMG/Erasmus

Universiteit

Titel van het proefschrift: Health and health

care use of elderly immigrants in the Neth-

erlands. A comparative study

Uit een inventarisatie van de informatie-

lacunes uitgevoerd door het Sociaal Cultu-

reel Planbureau bleek geen systematisch en

volledig beeld van de gezondheid en het

zorggebruik van allochtone ouderen in

Nederland. Er waren wel lokaal onderzoe-

ken uitgevoerd voor gemeenten of provin-

cies, maar geen landelijk dekkend onder-

zoek, terwijl gezondheid en zorggebruik wel

onderwerpen zijn die juist voor ouderen en

daarmee voor het ouderenbeleid van groot

belang zijn. Ook waren er maatschappelijke

discussies over het wellicht onnodig veel

gebruik van de gezondheidszorg door

allochtone bevolkingsgroepen. Ten slotte

waren er de professionals die zich afvroe-

gen of het nu noodzakelijk was specifieke

interventies in te zetten voor allochtone

bevolkingsgroepen en zo ja, waar deze

interventies dan op gericht zouden moeten

zijn.

In een landelijk onderzoek is de gezondheid

en het zorggebruik van Antilliaanse, Turkse,

Marokkaanse, Surinaamse, Marokkaanse

en autochtone ouderen (>55 jaar) met

survey-onderzoek onderzocht en onderling

vergeleken. Antilliaanse ouderen bleken

lichamelijk en psychisch het gezondst,

direct gevolgd door de autochtone ouderen.

Turkse en Marokkaanse ouderen waren het

meest ongezond, Surinaamse ouderen

namen een tussenpositie in. Een betere

sociaaleconomische status en een grotere

mate van acculturatie hingen samen met

minder gezondheidsproblemen. Het leven

in een achterstandswijk beïnvloedde vooral

fysieke gezondheid negatief.

Het gebruik van huisartsenzorg was hoger

onder alle immigrantengroepen, terwijl het

gebruik van fysiotherapie en thuiszorg zeer

laag was. Hoe gezond men was verklaarde

veel van het zorggebruik, bij alle etnische

groepen. De Nederlandse taalvaardigheid

van oudere immigranten had grote invloed

op specialistisch zorggebruik: wie de taal

niet goed kent, komt relatief minder makke-

lijk bij ziekenhuis of specialist terecht. Ook

voor voorgeschreven medicatiegebruik

onder immigrantenouderen bleek de Neder-

landse taalvaardigheid het meest bepalend.

Het gebrek aan vertrouwdheid met thuis-

zorg en de onwetendheid over hoe toegang

te hebben tot thuiszorg waren de belangrijk-

ste oorzaken voor het (veel) minder gebruik

maken van formele thuiszorg onder Marok-

kaanse en Turkse ouderen. Nederlandse

taalvaardigheid speelde wederom een

achterliggende rol.

Er kan geconcludeerd worden dat etnische

gezondheidsverschillen bestaan, maar dat

er niet kan worden gesproken van een

slechtere gezondheid van immigranten-

ouderen in het algemeen. Sommigen zijn

gezonder, anderen juist niet. Daarnaast

blijkt ondergebruik van zorg kenmerkender

voor immigrantenouderen dan overgebruik.

Goede taalvaardigheid blijkt beslissend.

Wetenschappelijk bleek de in het proef-

schrift gehanteerde multidimensionele

benadering van acculturatie waardevol om

inzicht te krijgen in de relatie tussen ge-

zondheid en zorggebruik, en in de soms

subtiele verschillen tussen de vijf onder-

zochte etnische groepen. Dat de verschillen

tussen Antilianen en autochtonen veel

kleiner zijn dan tussen autochtonen en alle

migranten bijeen is een voorbeeld dat

waarschuwt tegen onjuiste generalisatie

van ‘de allochtoon’ in deze context.

Dit onderzoek rechtvaardigt aandacht voor

een goed gebruik van de zorg en niet meer

alleen een focus op gezondheidsrisico’s, en

aandacht voor de afzonderlijke groepen.

Gelijkwaardige toegang en adequaat zorg-

gebruik zullen actieve onderwijs-

inspanningen in het geval van allochtonen

met een taalachterstand vereisen. Zelfred-

zaamheid is betekenisloos zonder taalvaar-

digheid, gezondheidsgeletterdheid en

vertrouwdheid met het Nederlandse

gezondheidszorgsysteem.

193

pr

oe

fs

ch

rif

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

De ethiek van traumaonderzoek bijkinderen: Meten is weten

Promotiedatum: 10 juni 2011

Naam promovendus:Eva Alisic

Instelling (Universiteit): Landelijk

Psychotraumacentrum voor Kinderen en

Jongeren (UMC Utrecht) i.s.m. Universiteit

Utrecht

Titel van het proefschrift: Children and

trauma: A broad perspective on exposure

and recovery

Onderzoek naar hoe kinderen zich voelen

en gedragen na een schokkende gebeurte-

nis is schadelijk voor ze. De vragen in een

dergelijk onderzoek roepen de herinnerin-

gen aan het trauma weer op, waardoor

kinderen opnieuw stressklachten ontwikke-

len. Traumaonderzoek heeft een sterkere

negatieve invloed op kinderen dan andere

psychologische onderzoeken. Deze gedach-

ten zijn niet onbekend bij Medisch Ethische

Toetsingscommissies en Institutional

Review Boards. Vaak vormen ze de aanlei-

ding om terughoudend te zijn bij het goed-

keuren van onderzoeken naar trauma-

verwerking bij kinderen. Maar kloppen ze

ook?

Tijdens een serie onderzoeken van het

Landelijk Psychotraumacentrum voor

Kinderen en Jongeren kwamen geen scha-

delijke effecten van onderzoeksdeelname

naar voren. Een van de onderzoeken was

een populatiestudie naar blootstelling aan

trauma en posttraumatische (stress)-

reacties bij 1770 kinderen in groep 5 tot en

met 8 van de basisschool. Het onderzoek

vond plaats bij een steekproef van 36 scho-

len in de provincie Utrecht. Ongeveer één

op de zeven kinderen rapporteerde een

schokkende gebeurtenis, zoals het verlies

van een broertje of zusje, een auto-ongeluk

of geweld. Kort na de dataverzameling en

een maand later werden de leerkrachten

gebeld met de vraag hoe het met de kinde-

ren ging, met name of zij gedrags-

veranderingen hadden gezien sinds het

onderzoek. Ook werd psychologische

begeleiding aangeboden. Bij een ander

onderzoek hielden we diepte-interviews met

25 kinderen over de ervaringen van trauma-

verwerking. Naderhand werd ouders ge-

vraagd naar de reacties van de kinderen op

deelname aan de interviews. Zowel de

leraren als de ouders zagen geen stress-

reacties bij de kinderen, met uitzondering

van één familie waarbij het onderzoek had

duidelijk gemaakt dat het kind nog hulp

nodig had. De betreffende moeder gaf aan

geen spijt te hebben van de deelname aan

het onderzoek.

Het beeld dat deze onderzoeken scheppen

wordt bevestigd door de bevindingen van

Kassam-Adams en Newman bij Ameri-

kaanse kinderen die een verkeersongeluk

hadden meegemaakt en deelnamen aan een

onderzoek naar acute stressreacties.

Slechts vijf procent van de kinderen voelde

zich verdrietig of angstig door het onder-

zoek. De meesten van hen hadden geen

spijt van de deelname, bijvoorbeeld omdat

de negatieve gevoelens mild van aard

waren, de deelname als nuttig gezien werd,

of omdat het belangrijk was voor andere

kinderen in de toekomst.

Hoewel de huidige gegevens eerder wijzen

op een gebrek aan dan op de aanwezigheid

van schadelijke effecten van trauma-

onderzoek bij kinderen, zijn er meer syste-

matisch verzamelde gegevens nodig. We

zouden meer willen weten van ervaringen

van kinderen met verschillende achtergron-

den in verschillende soorten onderzoeken

(inclusief psychologische onderzoeken met

een ander thema). Deze informatie kan

onderzoekers en ethische commissies

helpen bij het ontwikkelen van sensitief

traumaonderzoek.

Om in toekomstig onderzoek de ervaringen

van kinderen bij psychologisch onderzoek

systematisch in kaart te brengen kan ge-

bruik gemaakt worden van een in Amerika

ontwikkelde vragenlijst: de Reactions to

Research Participation Questionnaire for

Children (RRPQ-C) en Parents (RRPQ-P). De

12 items gaan in op de positieve en nega-

tieve ervaringen van het onderzoeksproces,

de inschatting van de vertrouwelijkheid van

de onderzoeksgegevens en de ervaringen

met informed consent. De psychometrische

gegevens van de lijst zijn gunstig: een

acceptabele betrouwbaarheid, een correcte

factorstructuur en een hoge acceptatie van

het instrument door onderzoeks-

deelnemers, waarbij kinderen ook bereid

bleken om negatieve ervaringen te rapporte-

ren.

De RRPQ-C en RRPQ-P zijn nu in het Neder-

lands vertaald, in samenspraak met de

oorspronkelijke auteurs. Deze Vragenlijsten

OnderzoeksDeelname voor Kinderen en

Ouders (VOD-K en VOD-O) zijn kosteloos

beschikbaar (via e.alisic@umcutrecht.nl)

en geschikt voor zowel trauma- als ander

psychologisch onderzoek. Om van

onderbuikgevoelens tot weloverwogen

beslissingen te komen.

194

pr

oe

fs

ch

rif

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Zorgbehoefte en zorggebruik voorangst en depressie in diverseetnische groepen

Promotiedatum: 15 juni 2011

Naam promovendus: Thijs Fassaert

Instelling (Universiteit): Vrije Universiteit

(Faculteit der Psychologie en Pedagogiek)

Titel van het proefschrift: Ethnic differences

and similarities in care for anxiety and

depression in the Netherlands

Wie zich verdiept in literatuur over de relatie

tussen etniciteit van patiënten en hun

zorggebruik voor angst en depressie vindt al

snel een grote hoeveelheid onderzoeken.

Vaak zijn deze onderzoeken gebaseerd op

de gedachte dat de geestelijke gezondheids-

zorg (GGZ) een sector is waar adequate

zorg voor niet-westerse allochtonen gehin-

derd wordt door vele factoren en waarvan

daardoor door niet-westerse allochtonen

onvoldoende gebruik wordt gemaakt. Maar

wie kritisch leest komt al snel op een aantal

beperkingen van het wetenschappelijke

‘bewijsmateriaal’, zeker als het gaat over de

situatie in Nederland. Zo is weinig bekend

over de afstemming tussen ziektelast en

zorgconsumptie bij diverse etnische groe-

pen binnen de algemene bevolking. Dit is

mede het resultaat van het in bevolkings-

studies uitsluiten van respondenten die de

Nederlandse taal onvoldoende beheersen.

Daarnaast spelen meetproblemen een rol;

van veel vragenlijsten die worden gebruikt

in onderzoek staat niet vast dat ze cross-

cultureel valide zijn.

Binnen de Academische Werkplaats Pu-

blieke Gezondheid van de GGD Amsterdam

en het AMC is onderzoek gedaan naar de

toegankelijkheid en kwaliteit van gezond-

heidszorg voor patiënten met een niet-

westerse achtergrond die lijden aan angst-

en stemmingsstoornissen. In het onder-

zoek werden verschillende informatiebron-

nen gecombineerd. Een belangrijke bron

was de Amsterdamse Gezondheidsmonitor

(AGM) uit 2004 en het aanvullende diepte-

interview uit 2005. In dit onderzoek - uitge-

voerd door de GGD in samenwerking met

Amsterdamse GGZ-instellingen - zijn ook

Amsterdammers die de Nederlandse taal

minder goed machtig waren geïncludeerd.

Daarnaast werd samengewerkt met het

NIVEL en GGZ Nederland; twee organisa-

ties die de beschikking hebben over databa-

ses met daarin informatie over zorggebruik

bij huisartsen en in de GGZ.

Uit het onderzoek bleek onder meer dat het

zorggebruik onder Amsterdammers met

angst/depressie even hoog was voor men-

sen met uiteenlopende etnische achtergron-

den, inclusief de autochtone. Zo was onge-

veer vijftig procent van alle autochtone,

Marokkaanse en Turkse Amsterdammers

met angst en/of depressie in 2005 in zorg.

Bovendien waren ook de verschillen in de

kwaliteit van huisartsenzorg en ambulante

GGZ tussen autochtone Nederlanders en

de meeste niet-westerse etnische groepen

klein of zelfs afwezig. Hieruit zou men

kunnen afleiden dat de gezondheidszorg

(waar het depressie en angst betreft) blijk-

baar al in forse mate toegankelijk en ade-

quaat is voor patiëntengroepen met ver-

schillende culturele achtergronden. Op

basis van het onderzoek worden vraagte-

kens gezet bij het hardnekkige beeld dat

bestaat van niet-westerse allochtonen in de

GGZ. Ten slotte bleek uit het onderzoek hoe

een gezondheidsvragenlijst die psychische

stress meet (de K10) gebruikt kan worden

om angst en depressie op te sporen bij

allochtonen met een Turkse of Marokkaanse

achtergrond. Dit resultaat vindt nu zijn weg

naar de praktijk in de vorm van een bijdrage

aan de aangepaste behandelrichtlijn voor

depressie.

Echter, toegankelijkheid van zorgvoorzie-

ningen zegt uiteindelijk weinig over de

resultaten van deze voorzieningen, en daar

zou meer onderzoek naar mogen worden

gedaan. Bovendien waren tweedegeneratie

migranten in het onderzoek onvoldoende

vertegenwoordigd en werden toch een

aantal probleemgebieden gesignaleerd. Zo

bleek de kwaliteit van huisartsenzorg voor

angst en depressie wel lager onder patiën-

ten met een Surinaamse of Antilliaanse

achtergrond dan onder de autochtone

bevolking, en een goede verklaring voor

deze bevinding was er niet. Het spreekt

voor zich dat dergelijke problemen aan-

dacht verdienen in verder onderzoek.

195

pr

oe

fs

ch

rif

te

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

Boekbesprekingen

Over de fascinerende rol vancultuur bij het begrijpen enbehandelen van psychisch lijdenJeroen Knipscheer

Joop de Jong & Sjoerd Colijn (Red.) (2010).

Handboek Culturele psychiatrie en psychothe-

rapie.

Utrecht: de Tijdstroom.

Met meer dan drie miljoen inwoners van

niet-Nederlandse afkomst moet minstens

een op de vijf patiënten van psychiaters en

psychotherapeuten allochtoon zijn. ‘Inter-

culturele Geestelijke Gezondheidszorg

(GGz)’ kan dus per definitie geen perifeer

verschijnsel meer zijn. Steeds meer worden

therapeuten in de GGz geconfronteerd met

vragen en noden van migranten. Het ade-

quaat beantwoorden hiervan kan de behan-

delaar voor complexe vraagstukken plaat-

sen. Hulpverlening aan een cultureel ge-

mengde cliëntenpopulatie heeft immers

een specialistische bijklank en vergt - al-

thans zo wordt vaak gedacht - aanzienlijke

herijking van de gangbare (eurocentrisch

georiënteerde) behandeltechnieken. Elke

patiënt heeft recht op een therapeutische

aanpak die rekening houdt met herkomst en

cultureel bepaalde waarden en normen.

Etnische gelijkheid in de therapeutische

relatie is praktisch gezien veelal niet haal-

baar – en leidt niet per se tot betere hulpver-

lening. Daarom moeten alle therapeuten in

het huidige tijdsgewricht een minimaal

niveau van ‘culturele competentie’ ontwik-

kelen.

De laatste jaren verschijnen steeds meer

boeken met interculturele handreikingen

voor de GGz. Het Handboek Culturele

Psychiatrie & Psychotherapie is het meest

ambitieuze in deze rij. Meer dan 40 specia-

listen met een verscheidenheid aan etni-

sche herkomst werkten mee. In twee delen

dragen 37 (afzonderlijk te lezen) hoofdstuk-

ken vanuit specifieke invalshoeken bij aan

inzicht in de thematiek. Het boek is bedoeld

voor gezondheidszorgpsychologen, klinisch

psychologen, psychiaters, psychotherapeu-

ten, medisch antropologen, maatschappe-

lijk werkenden en sociaal-psychiatrisch

verpleegkundigen – maar evenzeer voor

studenten die in opleiding zijn als werker in

de genoemde professies.

Het eerste deel richt zich op de theorie en

bespreekt de wetenschappelijke kennis die

is verzameld over de invloed van cultuur op

de mens – lopend van micro naar macro.

De rol van cultuur wordt beschreven vanaf

het genetische neurobiologische domein,

via het intrapsychische domein (met the-

ma’s als identiteitsvorming, individuele

emoties en cognities), het interpersoonlijke

domein (met aandacht voor sociale interac-

tie) en het systemische domein (centraal

staan gezin, opvoeding en identificatie), tot

de etnische groep (culturele normen en

waarden) en de maatschappij als geheel

(met sociale processen als discriminatie en

acculturatie).

In het tweede deel staat de praktijk centraal

en wordt getoond hoe de theorie wordt

toegepast in de hulpverlening lopend langs

de lijnen van contact (kennismaking en

attitude), intake, anamnese, diagnostiek en

behandeling. Tot slot is een aantal hoofd-

stukken gewijd aan specifieke werkvelden

als verslavingszorg en forensische psychia-

trie.

De thematiek is veelzijdig en gevarieerd qua

inhoud en vorm. Zo worden algemene

beschouwingen (over identiteit en geeste-

lijke gezondheidszorg) en modellen (voor

interculturele communicatie, psychotrauma

en hulpzoekgedrag) afgewisseld met meer

specialistische betogen (bijvoorbeeld over

psychofarmacologie en gender), en staat

196

bo

ek

be

sp

re

kin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3

systematisch empirisch onderzoek (bijvoor-

beeld rond schizofrenie) naast meer antro-

pologisch getinte bijdragen (over betekenis-

geving, rituelen en ‘transitionele ruimtes’).

Zeer lezenswaardig zijn onder meer een

erudiete beschouwing over de culturele

kleur van de GGz (Van Dijk), een mooi

overzicht over emoties (Mesquita) en een

inzichtgevend betoog over klinische interac-

tie (Colijn & Sevinc). Ook de bijdragen over

het anamneseprotocol (Limburg-Okken &

Sidali), de Culturele Formulering bij DSM

(Rohlof & Groen), systeemtherapie (Jes-

surun), Eye Movement Desensitization and

Reprocessing (EMDR; Seddik, Spierings &

Vink) en cognitieve gedragstherapie (Borra)

zijn sterk aan te raden, vanwege de beschrij-

ving van de concreet toepasbare interven-

ties en de mogelijke valkuilen – en de aan-

sprekende casuïstiek.

Kortom, dit boek kent een brede verzame-

ling inzichten en handreikingen voor hulp-

verleners in de multiculturele context en

biedt de lezer imposante vergezichten

waarin scheidslijnen worden overschreden

tussen psychiatrische epidemiologie,

medische antropologie, sociologie, sociale

psychologie en de cognitieve en neurowe-

tenschappen. Die rijke diversiteit en de

ambitie ‘alomvattend’ te zijn, vormen echter

ook een valkuil. Zoals de meer dan 150

Utrechtse psychologiestudenten die het

boek in het kader van de cursus Intercultura-

lisatie van de Gezondheidzorg lazen aanga-

ven in hun evaluaties wordt er soms teveel

bij gehaald en te complex en abstract gere-

deneerd en dat komt de helderheid en

lezenswaardigheid niet ten goede. Boven-

dien is er nogal wat herhaling en overlap,

zijn schrijfstijlen en terminologie wisselend,

zijn sommige formuleringen cryptisch en

lijken modellen soms veel op elkaar, maar

zijn toch niet hetzelfde. De studenten

(naast het praktijkveld toch een belangrijke

doelgroep – zij zijn immers de toekomst)

gaven het boek gemiddeld een 6,6 – ruim

voldoende dus maar toch flink wat ruimte

voor verbetering. In het bijzonder had een

verbindende context die alle theoretische

inzichten en modellen, alle empirische

bevindingen en casuïstische schetsen in

samenhang plaatst, het boek een meer-

waarde gegeven.

Nochtans is het Handboek culture psychiatrie

en psychotherapie een aanrader voor een

ieder die geïnteresseerd is in de rol van

cultuur bij het begrijpen en behandelen van

mensen die worstelen met psychisch lijden

– het vormt een relevante bijdrage aan de

opleiding tot hulpverlener in de complexe

gezondheidszorg. De toonzetting is stimu-

lerend, het informatiegehalte indrukwek-

kend. De theoretische verhandelingen

bieden verdieping van bestaande inzichten

en de handreikingen voor behandeling zijn

goed praktisch bruikbaar. Niettemin is het

hoog tijd dat cultuur niet meer stiefkinder-

lijk wordt behandeld maar eindelijk een

gelijkwaardige plaats krijgt in de reguliere

overzichten als essentiële variabele die mee

moet worden genomen in onderzoek,

onderwijs en zorg – een factor die soms

extra aandacht vraagt maar gewoon deel

uitmaakt van de complexheid van dit leven.

Correspondentieadres: Jeroen W. Knipscheer,

Universiteit Utrecht, Afdeling Klinische en

Gezondheidspsychologie, Postbus 80140,

3508 TC Utrecht

E-mailadres: J.W.Knipscheer@uu.nl

197

bo

ek

be

sp

re

kin

ge

np

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/3