Somatisch onderzoek bij EPA

Lisette van der Vorst26-06-2014

Waar kom ik vandaan?

Stellingen• Psychiaters vinden het verrichten van somatisch onderzoek minder belangrijk?

• Psychiatrische patiënten hebben minder vaak somatische problemen? (of goede huisartsen)

• Binnen de psychiatrie moet meer aandacht zijn voor somatiek?

Vragen?• Doen psychiaters minder vaak somatisch onderzoek?

• Hoe vaak komen somatische stoornissen voor binnen onze populatie cliënten?

• Komen er specifieke somatische stoornissen voor binnen onze populatie?

• Is bekend hoeveel we missen door niet systematisch somatisch onderzoek te verrichten?

• Tips voor verbetering?

Doen psychiaters somatisch onderzoek?

• 37% van de psychiaters verricht LO bij 60-100% van de opgenomen patiënten1.

• Slechts 5% deed dit bij ambulante cliënten.

• Redenen: – Vermijding van problemen in de overdracht (28%)– Gevoel van incompetentie (24%)– Tijdsgebrek (22%)– Het niet graag verrichten van lichamelijk onderzoek (12%)2

1. Krummel en Kathol, 19872. Patterson (1978) McIntyre & Romano 1977

Somatische stoornissen bij psychiatrische patiënten

• Bij patiënten met psychiatrische symptomen bestaat vaker somatische problematiek dan binnen algemene populatie1.

• Vaak zijn deze somatische aandoeningen nog niet bekend2

• De mortaliteit (natuurlijke oorzaken) ligt hoger dan bij de algemene populatie3

1. Felker e.a. 1996; Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) en ggz Nederland2. Hall e.a. 1978; Hoogduin e.a. 1985; Koranyi 19793. Felker e.a. 1996

Schizofrenie en lichamelijke gezondheid

• Algemeen slechtere lichamelijke gezondheid1 > verhoogde morbiditeit en mortaliteit2.

1. Marder, 20042. Brown et al., 2010; Goff et al., 2005; Saha et al., 2007; Tiihonen, 2009.3. Osborn, 2007; Oud, 2009)MDR schizofrenie H8 zorgorganisatie, 6: somatische screening

• Cardiovasculaire aandoeningen• COPD• Infecties• Endocriene stoornissen• Kanker (longkanker uitgezonderd)3

Schatting 50% heeft een lichamelijk gezondheidsprobleem

!Leefstijl, antipsychotica, maar ook erfelijke aanleg!

-Patiënten met SMI boven 16jaar-Uitkomsten: hypertensie, epileptie, diabetes mellitus, coronair lijden, chronische nierziekten, COPD, maligniteiten, atriumfibrilleren, hartfalen, CVA, hypothyreoïdie en astma. -Verder data over BMI en roken. -n= 308.643 waarvan 1,41% SMI.

Aantal somatische stoornissen bij cliënten met SMI

No. Non SMI (%)

SMI (%)

OR (95% CI)

OR1

(95% CI)

OR2

(95% CI)

0 81,9 63,8 1,0 1,0 1,01 11,6 20,6 2,29*** 1,34** 1,13*

2 4,0 9,3 2,99*** 1,27 1,063+ 2,6 6,2 3,11*** 1,06 0,93

Adjusted odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI) are shown. Cis based on robust standard errors, clustered bij GP practice. *p <0,5 **p < ,01 *** p < ,001

OR1= adjusted for age, seks, ethnic group. OR2= additionaly adjusted for smoking and BMI status.

Laursen TM, Munk-Olsen T, gasse C (2011) Chronic somatic Comorbidity and excess mortality due to natural causes in persons with schizofrenia or bipolar disorder. Plos One 6(9): e24597.

Psychiatrische

klachtenSomatische klachten

Psychiatrische

klachtenSomatische klachten

Psychiatrische

klachtenSomatische klachten

VerergerenVeroorzakenPresenteren

+: Gepaard gaan met-: Lichaamsperceptie ziekteinzicht

Medicatie

Komen specifieke somatische problemen vaker voor bij EPA?

• Ja:– Overgewicht– Hypertensie (RR 1,17)– Dyslipidemie– Diabetes Mellitus (RR 1,87)1

– Dus cardiovasculaire risicofactoren

H27 : handboek Schizofrenie; RR ten opzichte van alg. bevolking.

Waardoor komen somatische problemen vaker voor bij EPA?

• (risicofactoren):– Weinig besef van hygiëne– Geen tandartsbezoek / screening cervix/mamma– Veel roken– Gebruik van drugs en alcohol– Weinig lichaamsbeweging– Veel stress– Overgewicht– Onveilige sex– Lichaamsperceptie/ ziekteinzicht (> patient

delay)– Sociaal isolement

Door Antipsychotica- Metabool syndroom- EPS

Gezondheidsgedrag Iatrogeen

• Onderbehandeling: – Stigma– Niet begrijpen/ serieus

nemen van klachten– Patiënt delay– Afspraak ontrouw– Incompetentie van artsen

Onderbehandeling normale somatische comorbiditeit

• Minder toegang tot gezondheidsdiensten– Onverzekerd, weinig financiële ruimte– Stigma en incompetentie gevoelens bij somatisch artsen? (niet serieus nemen/niet behandelbaar)

• Redenen om pas laat in behandeling te komen: – Sociaal isolement– Weinig ziekte-inzicht– Andere pijnbeleving bij psychose

Studies naar effectiviteit somatische screening

• Ambulante nieuw aangemelde patiënten bij GGZ Breburg– Verwijsbrief– Vragenlijst– Laboratoriumonderzoek

– 79% minstens 1 relevant somatisch symptoom– 63% nieuw gevonden afwijking– Toegevoegde waarde van somatisch onderzoek?

Studies naar effectiviteit somatische screening

(van den Berg et al, mei 2014 TVP)

• Volwassenen 18-65 jaar, intake (N92>70)

• Informatiefolder + informed consent + vragenlijst + labformulier toegestuurd

• Anamnese • LO door internist i.o. • Identificatie van ‘aspects of somatic concern’ (ASC’s)(van den Berg et al, mei 2014 TVP)

Studies naar effectiviteit somatische screening

Vragenlijst• Algemene gegevens• Psychiatrische en somatische voorgeschiedenis

• Gebruik van medicatie + middelen

• Aparte categorie cardiovasculair risicomanagment

• “Kruisjes vragenlijst” tractusanamnese

(van den Berg et al, mei 2014 TVP)

Lichamelijk onderzoek

• RR, pols, gewicht en buikomvang• Auscultatie van hart, carotiden en longen

• Abdomen• Algemeen neurologisch onderzoek

– Observatie looppatroon, Lichtreflexen, nystagmus, top-neusproef, proef van Romberg.

(van den Berg et al, mei 2014 TVP)

lab• Nuchter: na, ka, creatinine, ureum, ASAT, ALAT, GammaGT, AF, bilirubine, bSE, Hb, Ht, mcv, leucocyten, trombocyten, nuchter glucose, TSH (indien afwijkend T4), calcium, albumine, vit B12, foliumzuur, lipidenspectrum (totaal cholesterol, HDL, LDL, triglyceriden)

• Extra spijtserum indien anamnese aanleiding gaf tot extra bepalingen

• Beoordeling door internist.

(van den Berg et al, mei 2014 TVP)

UitkomstenAnamnese: - 94,3% ervaart lichamelijke klachten- 61,4% rapporteerden klinisch relevante somatische afwijkingen

- Bij 17 cliënten een klinisch relevante NIEUWE afwijking (ASC)Aspect of somatic

concernFrequentie

Middelenmisbruik 22,2%Abdominale klachten 27,8%Cardiovasculaire klachten

11,1%

Neurologische klachten

16,7%

Gewichtsverlies 11,1%Kortademigheid 5,6%Eczeem 5,6%

UitkomstenLichamelijk Onderzoek: • Bij 65,7% werden afwijkingen gevonden• Bij 13 % werden klinisch relevante NIEUWE somatische afwijkingen gevonden– 27,1% overgewicht (BMI 25-30)– 15,7% obesitas (BMI > 30)– 10% ondergewicht (BMI <20).

Aspect of somatic concern

Frequentie

Hypertensie 66,7%Afwijkingen longonderzoek

16,7%

Afwijkingen abdominaal onderzoek

16,7%

UitkomstenBloedonderzoek: - Bij 81,4% werden afwijkingen gevonden- Daarvan werd 31,4% klinisch relevant beschouwd. Aspect of somatic concern

Frequentie

Hypercholesterolemie 23,1%Schildklierfunctieafwijkingen

23,1%

Leverfunctiestoornissen

15,4%

Verhoogd glucose 15,4%Vitamine B12 deficiëntie

7,7%

Verhoogde bezinking 7,7%Anemie 7,7%

UitkomstenTotaal: - Bij 81,4% van cliënten werd minimaal 1 ASC geformuleerd

- Bij 45,7% van de cliënten betrof die een NIEUWE relevante afwijking (35,7% bekende ASC)

Bron nieuwe ASC FrequentieAnamnese en vragenlijst

36%

Bloedonderzoek 52%Lichamelijk onderzoek

12%

MDR schizofrenieAanbevelingen:

• Diagnostisch onderzoek naar somatoneurologische aandoeningen en comorbiditeit dient zo snel mogelijk na aanmelding te geschieden.

• Somatische screening op CVS en andere bijwerkingen tijdens Antipsychotische behandelingen dient jaarlijks plaats te vinden (1e jaar + na 6wk en 3mnd)

• Regionaal dient ggz met huisartsenpraktijk afspraken te maken

• Interventies voor leefstijl, diëtiek en stoppen met roken zijn van belang

• Patiënten moeten worden ondersteund door 1e of 2e lijn of familieleden

• Aanvullingen op jaarlijkse somatische screening (anders dan metabool) dient multidisciplinair en voortvarend ter hand te worden genomen.

MDR: Multidisciplinaire richtlijnCVS: cardiovasculaire risicofactoren

Somatische screening bij opname?

• Standaardscreening• Uitbreiding bij:

– Gewichtsverlies, geneesmiddelengebruik

– Suboptimaal dieet, belaste familieanamnese

– Cognitieve problemen, veranderd bewustzijn en desoriëntatie

– Beperkt ziekte-inzicht en hogere leeftijd.

– Nieuw ontstane psychiatrische klachten

Discussie• Waar hoort de somatische screening thuis? (scheiding tussen somatische en psychiatrische gezondheidszorg)

• Somatische zorg bij psychiatrische patiënten is de verantwoordelijkheid van de psychiater.

Rijksen & Crul 2009

Discussie• Inbedding van somatische screening in ketenzorg (kosteneffectiviteit).

• Scheiden van routinematig algemene oriënterende versus ziektebeeldspecifieke lichamelijke screening.

Schizofrenie en metabool syndroom

• 3x zo vaak Metaboolsyndroom (ATP III-criteria)

• Incidentie 14%1

• Goed behandelbaar

• Gewichtstoename bij 2e generatie AP– Olanzapine en clozapine 30-35%– Soms snel na start AP: wekelijks, later maandelijks controleren

– Controle buikomvang en anamnese gericht op hyperglykemie

– FamilieanamneseMetaboolsyndroom: • Buikomvang• Cholesterol- en triglyceriden• Bloeddrukwaarden• Nuchtere bloedglucosespiegel1. Schorr, S.G, 2010, proefschrift

Metabool syndroom• 3 van 5 criteria:

– Buikomtrek (>102, >88cm)– Bloeddruk (>130/85)– HDL (<1,03, 1,29 mmol/l)– Triglyceriden >1,7mmol/l– Glucose > 6,1mmol.

Wat kan er gedaan worden ter preventie van metabool syndroom?

• Voorkomen van gewichtstoename door voedingsadvies en leefstijlinterventies

– Bij starten AP cardiovasculaire risicoprofiel in acht nemen

– Screening op buikomtrek en nuchtere glycemie– Advies: stoppen met roken, fysieke activiteit– LO (gewicht en buikomtrek) wekelijk bij opgenomen patiënten

– Maandelijks bij ambulante patiënten– Maandelijks lab: glucose, driemaandelijks cholesterol, triglyceriden, RR.

Besluiten samen met de cliënt:

Huidige medicatie wijzigen?

Behandelen uitslagen?

Meer lichamelijke activiteit

Aanpassen van dieet

Stoppen met rokenMatigen met alcohol/Behandelen verslaving

Einde

Ik dank u voor uw aandacht

Somatische screening• Lichamelijk onderzoek• Anamnese• Aanvullend laboratoriumonderzoek

Wat dan?

Aanpak• Zoeken naar bestaande richtlijnen somatische screening bij psychiatrische patiënten

• Zoeken naar literatuur over prevalentie somatische stoornissen bij EPA (ernstige psychiatrische aandoeningen)

• Zoeken naar studies over effectiviteit somatische screening

Aanpak• Zoeken naar bestaande richtlijnen somatische screening bij psychiatrische patiënten

• Zoeken naar literatuur over prevalentie somatische stoornissen bij EPA (ernstige psychiatrische aandoeningen)

• Zoeken naar studies over effectiviteit somatische screening

Richtlijnen somatische screening

• MDR schizofrenie• Concept richtlijn: somatische screening bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (versie 10 april 2014, trimbos)

Vragen?• Hoe vaak komen somatische stoornissen voor binnen onze populatie cliënten?

• Komen er specifieke somatische stoornissen voor binnen onze populatie?

• Is bekend hoeveel we missen door niet systematisch somatisch onderzoek te verrichten?

• Tips voor verbetering?

Aanpak• Zoeken naar bestaande richtlijnen somatische screening bij psychiatrische patiënten

• Zoeken naar literatuur over prevalentie somatische stoornissen bij EPA (ernstige psychiatrische aandoeningen)

• Zoeken naar studies over effectiviteit somatische screening