Rapport Definitif Audit Dialyse 25 06 2014

Audit de l’unité de dialyse

Hôpital Ibn Sina

Centre Hospitalier Ibn Sina

Hôpital Ibn SinaService de l’évaluation

de la performance

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Service Evaluation de la performanceUnité de l’Audit de l’activité hospitalière

Contexte • Stratégie de l’HIS de développer la performance des services cliniques basée sur une approche systémique selon laquelle sont étudiés les inputs, le process et les outputs

• L’administration de l’hôpital a mandaté le service de l’évaluation de la performance via l’unité d’Audit de l’activité hospitalière pour effectuer une mission d’audit interne de l’activité de dialyse

2SEP - HIS

MéthodologieDurée de l’audit :• Septembre et octobre2013Champ d’audit :• L’unité de dialyse rattachée au service de néphrologie de l’HIS.

Objectif de l’audit : • Evaluer la performance du service d’hémodialyse,

• Identifier les dysfonctionnements et les obstacles durant le processus de prise en charge des patients,

• Emettre les recommandations nécessaires.3SEP - HIS

MéthodologieLa phase d’étude• L’ordre de mission• La décomposition en objets auditables• L’élaboration du référentiel d’auditLa phase de vérification• Le programme de vérification• La combinaison de plusieurs techniques d’audit, à savoir : l’entretien, l’observation et l’étude du système d’information du service

La phase de conclusion• Le rapport d’audit et sa validation• Les recommandations• Le suivi des résultats attendus

4SEP - HIS

MéthodologieEquipe de l’Audit : • Chef de mission d’Audit : Mr S. CORAHAI• Auditeur : Mme L. CHAFIIRéférences documentaires : • Arrêté du ministre de la santé du 27 février

2003 n° 808-02 fixant les normes techniques des centres d’hémodialyse.

• Arrêté du ministre de la santé n° 2515-05 du 5 septembre 2005 fixant les prestations pouvant être prises en charge dans le cadre de l’hôpital du jour au titre de l’assurance maladie obligatoire.

• Règlement intérieur du CHIS• Recommandations de la SFHH. Bonnes Pratiques

d’Hygiène en Hémodialyse• Manuel d’hygiène hospitalière 2008. Ministère

de la santé Maroc

5SEP - HIS

Description de l’unité de dialyse

• Partie intégrante du service de néphrologie,

• Créée en 1983. Mission:• Prise en charge des patients pour le traitement de l’insuffisance rénale chronique et aigue par épuration extra rénale.

• Activités spécifiques: urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées

• La formation et la recherche.

6SEP - HIS

Production : Séances d’hémodialyse

– « Patients chroniques »43 patients. Ils sont suivis régulièrement dans le service

– « Patients aigus » Provenant des urgences, des réanimations et des autres services du CHIS qui ne font qu’exceptionnellement l’hémodialyse à l’hôpital.

7SEP - HIS

Catégorie comptable des patients (oct. 2013)

SEP - HIS 8

CNOPS 5%

CNSS 12%

RAMED 83%

Patients hémodialysésCNOPS 43%

CNSS 50%

RAMED 7%

Dialyse péritonéale

CNOPS15%

CNSS22%

RAMED63%

Global

Appréciation du dispositif de contrôle interne

9SEP - HIS

Organisation du service

Processus de pilotage

Performance

Domaines de gestion


Une organisation structurée, dynamique avec un grand potentiel de développement ; Engagement et mobilisation et de l’équipe de soins ;

Une volonté affirmée des managers de migrer vers une gestion dynamique axée sur les résultats ;

Un taux d’encadrement satisfaisant ;

Compétence et expertise des acteurs du service.

10SEP - HIS

Dans l’ensemble, le dispositif de contrôle interne est

satisfaisant


11SEP - HIS



Appréciation de la production de l’unité et sa performance

Analyse des domaines de gestion propre à

l’unité

L’organisation du service Chef de service

Salle de consultation pré et post

transplantation- Fonctionne de 08 à 15h. Les jours ouvrables

Salle de prélèvement- Patients suivis en unité de dialyse, - Prélèvements biologiques, envoi aux labo. et Récup. des résultats.

- Fonctionne de 08h à 15h.

Unité d’Hémodialyse- Générateurs: 10 - Fonctionne 24h/24h et 7j/7j

Unité de Dialyse Péritonéale-Consultation et suivi médical,

- Education thérapeutique, - Fonctionne de 08 à 15h, jours ouvrables

Infirmier chef

12SEP - HIS

L’organisation du service

13SEP - HIS

Constat

L’unité de dialyse réalise des activités qui relèvent d’autres secteurs d’activités telles que les prélèvements sanguins et les consultations


14SEP - HIS



Performance

Domaines de gestion

SEP - HIS 15

ConstatsAbsence de formalisation des procédures de gestion des interfaces :- Service de l’urologie pour les activités de pose du dispositif de dialyse péritonéale

- Services des urgences et services cliniques pour le transfert des patients nécessitant des séances d’hémodialyse

- Le BAF pour le traitement des dossiers des patients


SEP - HIS 16

Constats

Insuffisance des mécanismes

institutionnels de suivi et

d’évaluation

Absence de démarche qualité

Processus de pilotage -2-


17SEP - HIS



Performance

Domaines de gestion

Appréciation de la performance

Séances d’hémodialyse

Dialyse péritonéale

Hospitalisations

Consultations

Prélèvements

Facturation

SEP - HIS 18

Hémodialyse

19SEP - HIS

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

1164111498

99149717

86677638 7529

354 435 446 467 662 1075 1099 1585 1349 1308 1552 1559

11995 1221911965 11018

107889344

9088

Chr.Aig.TotalPower (Total)

- Le nombre de séance des patients chroniques: -55%- Celui des patients aigues : +77%.

Evolution de la production en séance d'hémodialyse pendant les 10 dernières années

Globalement : -32%.

Dialyse péritonéale• L’absence de registre de suivi des patients faisant la dialyse péritonéale a rendu l’accès aux informations concernant cette catégorie très difficile.

• Ces patients bénéficient de séances de dialyse péritonéale au niveau de l’unité afin de se prendre en charge à domicile. Ces derniers reçoivent des billets d’hospitalisation alors qu’ils ne sont pas hospitalisés.

• Cette activité n’est pas reportée sur le bilan d’activité de l’unité de dialyse envoyé à l’unité de l’information hospitalière relevant du service de l’évaluation de la performance.

20SEP - HIS

Dialyse péritonéale• Pendant six mois: 637 actes sont réalisés soit 5 actes par jour.

• Actes : séance de dialyse Péritonéale, pansements changement de prolongateur , écouvillonnage nasale ou de site d’épuration, ...

• Arrêt de la traçabilité depuis le 27/06/2013. • une chute importante de la production -57%

Dec 12 Janv.13 Fév.13 Mar-13 Av. 13 Mai. 13020406080100120140160

65 59 5647 42 34

144125 128

100

7862

Nb de patientNb d’actes

21SEP - HIS

HospitalisationCo-responsabilité: Dialyse/BAF

• Non conformité à la réglementation qui classe l’activité de dialyse rénale en hôpital de jour.

• Du 01/01/2013 au 24/12/2013 : 227 patients.

• Durée de séjour varie entre 9 et 38 jours.

• Certains diagnostics d’entrée ne nécessitent pas une hospitalisation puisqu’ils peuvent être réalisés en ambulatoire ou à titre externe. Exp. : BILAN, Pose cathéter, Dialyse Péritonéale,…

22SEP - HIS

HospitalisationCo-responsabilité: Dialyse/BAF

• Ces patients ne sont pas réellement hospitalisés, ce qui risque d’engager la responsabilité de l’hôpital.

• Ces pratiques font perdre à l’hôpital des recettes importantes pouvant être encaissées immédiatement à travers le paiement directe de la somme entière par les payants ou une partie de la somme par les mutualistes.

• Les fiches de référence pour les ramedistes et les prises en charge pour les mutualistes sont remplies après la réalisation des prestations. Tandis que l’accord de la prise en charge et la fiche de référence doivent être présentés au BAF avant que le patient ne bénéficie des séances de la dialyse

23SEP - HIS

Consultations

• Toutes les consultations réalisées en dehors du centre de consultation ne sont pas payées

• Manque à gagner par an estimé à 190 000 DH

– 76 920,00DH : Consultation pré et post-transplantation rénale 1282

– 113 040, 00 DH : Salle de dialyse péritonéale 1884

24SEP - HIS

Salle de prélèvementEn 2013:• 168 Perfusions du Venofer • 5 perfusions des antibiotiques.

Venofer97%

ATB3%

25SEP - HIS

Salle de prélèvement

26SEP - HIS

Payant8%

Mutualiste55%

Ramediste7%

Non précisé30%

Facturation des séances d’hémodialyse et de dialyse péritonéale

• Manque à gagner de 17 500,00 DH pour un mois. • 8 400,00DH pour les séances de dialyse péritonéale

• 9 100,00 DH pour l’hémodialyse27SEP - HIS

Séance d’hémodialyse Dialyse péritonéale

CNOPSOct 2013

CNSSOct 2013

RAMEDSept 2013

TOTAL CNOPSOct 2013

CNSSOct 2013

RAMEDSept 2013

TOTAL

2 5 33 40 6 7 1 14Nombre de patients pris en charge par le service 41 Nombre de patients pris

en charge par le service 15

Différence -1 Différence -1

Estimation de rentabilité

SEP - HIS 28

• Hémodialyse:

41 patients x 9100,00 dh x 12 mois = 4 477 200,00 dh

• Dialyse péritonéale:

15 patients x 8400,00 dh x 12 mois = 1 512 000,00 dh

Total : 5 989 200,00 dh


29SEP - HIS



Appréciation de la production de l’unité et sa performance

Analyse des domaines de gestion propre à

l’unité

Gestion des patients

• Absence de registre de suivi des patients qui font la dialyse péritonéale et ceux hémodialysés aigus.

• Absence d’une structure d’accueil et d’orientation des patients

• Retard important de la communication des dossiers des patients au BAF pour recouvrement allant jusqu’à 56jours.

30SEP - HIS

Une gestion efficace des patients nécessite une traçabilité rigoureuse

Gestion des soins• Disponibilité de quelques procédures de soins mais ne sont pas validées et signées

• Quasi-absence des protocoles de soins au niveau de service de dialyse ; en l’occurrence : – Protocole de branchement et de débranchement, – Pansement,– Prise de voie périphérique, – Transfusion, …

31SEP - HIS

Gestion du risque infectieux

Précautions

standards

Désinfection des générate

urs

Gestion des

déchets médicaux

Préparation

cutanée

SEP - HIS 32

Gestion du sangAu niveau de l’unité de dialyse

• Absence de registre de traçabilité de la gestion du sangUnité de centralisation des prélèvements

• Certaines demandes de sang effectuées par l’unité de dialyse n’ont pas connu de suite

• La destination de 45% de l’échantillon étudié des poches reçues du centre de transfusion reste inconnue: Les accusés de réception de certaines confirmations ne sont pas mentionnés sur le registre de l’unité de tri. Autres services cliniques : cas concret

• Mr B. Abdeslam. transféré du BM à la CCV A. transfusé au niveau de la dialyse 4 fois.

• Aucune trace de ce patient n’a été trouvée ni dans les registres de traçabilité du BM et du BP, ni dans le registre d’admission de la CCV A, ni dans les registres de traçabilité de l’unité de tri

SEP - HIS 33

Ce qui laisse déduire que le dispositif de contrôle interne de ces structures fait défaut.

Gestion des produits pharmaceutiques

• Classés dans plusieurs locaux en intra et exra service. Cet état de fait ne permet pas une visibilité par rapport à l’état du stock relatif aux quantités disponibles.

• Dans l’un des locaux, il existe des produits proches périmés et dans un autre il y a mélange des produits périmés avec ceux non périmés.

34SEP - HIS

Gestion des ressources humaines

35SEP - HIS

Site d’affectation Effectif Horaires du travail

Unité d’hémodialyse 6 : 5IDE et 1IA

2 IDE GN – 3:2IDE+1IA GJ - 1M*

Unité de dialyse péritonéale 1 : (IA 8h – 15h

Salle de consultation des transplantés

1 : (IA) 8h – 15h

Salle de prélèvement 1 : (IA) 8h – 15h

Infirmier chef 1 (IDE) 8h – 15hAssistante de l’infirmier chef 1 : (IA) 8h – 15h

Total: 11 6 IDE et 5IA

Gestion des ressources humaines

36SEP - HIS

• Absence de fiches de poste

• L’effectif en infirmiers de garde de nuit et de l’après midi est insuffisant

• 4 sur les 5 adjoints techniques exerçant au niveau de l’unité de dialyse auront leur retraite par limite d’âge dans une période maximale de deux ans :– 1 en 2013– 1 en 2014 et– 2 en 2016.

Merci de votre attention

37SEP - HIS

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