Проблемы нонкомплаентности в

соматической клинике,

тактика преодоления

Кремлева О.В. (Екатеринбург)

Кремлева Ольга Владимировна

– член научно-редакционного совета журнала «Медицинская

психология в России»;

– доктор медицинских наук, профессор, психиатр, психотерапевт,

заведующая кафедрой психиатрии ФПК и ПП Уральского

государственного медицинского университета.

E-mail: kremleva_olga@mail.ru

Аннотация. Средний балл нонкомплаенса, определенный по авторскому опроснику,

оказался значимо выше у больных ревматоидным артритом из общей выборки пациенток

с деформирующим остеоартрозом и воспалительными заболеваниями желудочно-

кишечного тракта. Подтверждены значимые корреляционные связи нонкомплаенса

больных ревматоидным артритом с воспринимаемой высокой выраженностью суставных

отеков, неуверенностью в успехе лечения, низкими самооценками улучшения душевного

состояния, экстернально-ориентированным стилем мышления и низкой вовлеченностью

больных в реабилитационный процесс психотерапии. Комплаентность больных значимо

повышалась при участии пациенток в групповой и семейной психотерапии.

Ключевые слова: нонкомплаенс, ревматоидный артрит, когнитивные и личностные

факторы, психотерапия.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Одна из наиболее важных поведенческих реакций на заболевание — то, как пациенты

следуют врачебным рекомендациям, насколько они согласны с ними (compliance /

noncompliance), привержены им (adherence / nonadherence) или добровольно соблюдают их

(concordance / nonconcordance) [19; 42; 47].

Несогласие с режимом лечения (noncompliance, нонкомплаенс) включает разнообразные

типы поведения пациентов, препятствующие правильному выполнению медицинских

предписаний, такие, например, как получение предписания, но невыполнение его;

принятие неправильной дозы; прием лекарства в неверное время; повышение или

снижение частоты приема и дозировок; преждевременное прекращение приема;

промедление в обращении за помощью; пропуски посещений врача; несоблюдение

врачебных инструкций; предпринимаемый по инициативе пациента «отдых от лекарств»;

удваивание дозы, чтобы скомпенсировать пропущенный прием, полифармацию,

злоупотребление предписанными медикаментами и даже «комплаенс белого халата» [16;

26; 35; 45].

Традиционно наибольшая часть исследований нонкомплаенса проводилась в

психиатрических популяциях [1; 5; 6; 7; 22]. Несоблюдение психически больными схемы

приема антипсихотиков ранжируется от 11% до 80% [33], среди больных шизофренией

50% прекращают принимать необходимые им лекарства в течение 1 года и 75% — в

течение 2 лет [20]. Высокая степень уклонения от лечения пациентов, страдающих

психическими расстройствами объяснима присущим им отрицанием болезни и

когнитивными нарушениями. Однако нонкомплаентное поведение настолько же

распространено в общей медицине, даже при таких заболеваниях, которые приносят

пациентам значительные физические страдания и угрожают жизни: при лечении

бронхиальной астмы — почти 50%, артериальной гипертензии — от 50% до 70%, при 2-м

типе сахарного диабета — от 65% до 85% [41, 43]. В связи с этим некоторые авторы

полагают, что неприверженность лечебным режимам является преобладающей проблемой

пациентов с любыми хроническими заболеваниями, и около половины пациентов с

хронической болезнью имеет проблемы следования назначенному режиму до такой

степени, что они не в состоянии получить оптимальную клиническую пользу [17].

Проблема нонкомплаенса имеет как клинические, так и экономические аспекты,

препятствуя успеху терапии, продляя течение заболеваний, увеличивая риск

госпитализаций, осложнений и смертности [23; 26; 30; 37]. Избыточное использование

дорогостоящей стационарной помощи на 33%—65% является следствием нонкомплаенса

с амбулаторными режимами лечения [39].

Проблема нонкомплаентности является особенно актуальной в таких областях медицины,

как ревматология и гастроэнтерология, большинство этих заболеваний начинаются в

трудоспособном возрасте, имеют хроническое течение с периодами обострений и

ремиссий, требуют лечения длиной во всю жизнь и малокурабельны, что вносит большой

разочаровывающий вклад в отношение пациентов к лечению и не воодушевляет врачей.

Наибольшая часть пациентов ревматолога страдают остеоартрозом (ОА) и ревматоидным

артритом (РА), и обе эти нозологические группы отличаются низкой приверженностью

лечению [12; 15]. Лишь 47% пациентов с ОА сообщали о 100%-ной приверженности

режиму лечения, и 24% сообщали о намеренном прекращении приема лекарства или об

изменении дозы в течение предыдущих 12 месяцев [32]. В выборке больных РА частота

комплаенса ранжируется по разным исследованиям от 33% до 76,2% [11; 15]. По данным

отечественных исследователей только 22,5% больных РА придерживались предписанного

лечения более 80% времени, при этом 5% вообще никогда не начинали рекомендованного

лечения [9]. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника частота

ненамеренной и намеренной неприверженности составляет 67% и 35% соответственно

[36] или 33% против 15% [45]. При язвенном колите (ЯК) неприверженность лечению

обнаруживалась у 29%—45% пациентов, в зависимости от типа предписанных

медикаментов [13], при этом в светлом промежутке болезни, при необходимости

продолжения поддерживающей терапии, частота неприверженности могла возрастать до

60% [28].

Данные о распространенности нонкомплаенса в разных выборках, на самом деле,

трудносопоставимы, поскольку используются разные методологические подходы и

измерительные инструменты — от программируемых девайсов — «напоминалок» до

методов непосредственного наблюдения и опросников, заполняемых персоналом или

пациентами, — последние являются более доступным и экономичным методом

исследования поведенческих проблем в медицине [25]. Поскольку нонкомплаенс лишь в

редких случаях явно демонстрируется пациентом, то наиболее приемлемы исследования

самоотчетными опросниками респондентов, предусматривающие исследование не только

поведения респондентов, но и его скрытых мотивов.

Тревожащим наблюдением является то, что нонкомплаенс продолжает оставаться одной

из важнейших проблем эффективности здравоохранения, несмотря на многочисленные и

многолетние исследования. Актуальность изучения приверженности пациентов лечебным

режимам при разных формах патологии тем более актуальна, что негативные

клинические, социальные и экономические последствия терапевтического нонкомплаенса

значительны и не снижаются с ростом фармакотерапевтического арсенала медицины.

Известный основатель доказательной медицины R.B. Haynes (2002) уверен, что

эффективные меры по усилению соблюдения режима могли бы стать таким же важным

шагом вперед, как и «изобретение нового лекарства» [21].

С целью минимизации проблем нонкомплаентности необходимо разрабатывать научно-

обоснованные эффективные стратегии по профилактике и преодолению нонкомплаенса.

Эффективность стратегий во многом обусловлена их точной нацеленностью на причины

нонкомплаентного поведения, за фасадом которого скрывается огромное число факторов,

способствующих нонкомплаенсу [7; 26].

Среди факторов, управляющих нонкомплаентным поведением соматических пациентов,

помимо естественной реакции избегания неприятных побочных эффектов

медикаментозного лечения и желания прекратить лечение при хорошем самочувствии,

важную роль играют восприятия и представления пациентов о причинах и значениях

болезни, их убеждения, мотивации и отношение к терапии, связанные с прежним

негативным опытом лечения, страхами развития зависимости, утраты контроля и

стигматизации, негативная аффективность, ожидания негативного исхода [26; 27; 34; 45;

48]. Однако прочной взаимосвязи между некоторыми из этих факторов и

неприверженностью до настоящего времени не было продемонстрировано [29; 44]. Как

обнаружилось, плохая или неэффективная взаимосвязь врач-пациент, увеличивают риск

неприверженности [44]. Биопсихосоциальный подход предполагают, что эффективная

взаимосвязь врача и пациента улучшает не только использование помощи пациентом, но и

эффективность лечения, и скорость, с которой разрешается болезнь [18], что

обосновывает приложение психологических и психотерапевтических стратегий к

решению проблемы нонкомплаенса.

Для повышения соблюдения пациентами режима лечения сегодня используются

различные виды психотерапии, включая психообразование, семейную терапию,

поведенческую терапию [1; 7; 10; 19]. Наиболее эффективные стратегии, такие, как —

комплаенс-терапия, базирующаяся на когнитивно-поведенческой терапии и

мотивационном интервью [2; 10], конкорданс-терапия (сoncordance therapy), с ее

акцентами на преодолении амбивалентности и сопротивления [19], были разработаны для

психиатрических контингентов, преимущественно для больных шизофренией.

Сообщается лишь о немногих психологических и поведенческих вмешательствах для

соматически больных, после которых пациенты лучше следовали врачебным

рекомендациям [46; 49].

Несмотря на то, что исследования эффективности психологических стратегий для

повышения комплаентности психиатрических пациентов продемонстрировали

ограниченную эффективность психообразовательных программ [8], в соматической

клинике доминирует именно психообразовательный подход, до настоящего времени

считающийся одной из самых важных стратегий повышения приверженности лечению у

пациентов с хроническими состояниями [31]. Исследования эффективности

психообразовательных программ для пациентов с соматической патологией

демонстрируют, что психические сложности пациентов, обуславливающие их

неприверженность лечению, затрагиваются ими весьма поверхностно [40], и зачастую

существует разрыв между тем, чему пациентов научили и тем, что они на самом деле

делают [14].

Образовательный подход нацелен на так называемые «жесткие» факторы нонкомплаенса,

связанные с намеренным уклонением от лечения в силу сознательно принимаемых

пациентом решений, но другие факторы, классифицируемые как «мягкие», если они не

задеты, могут свести на нет все усилия, затраченные в борьбе с последствиями «жестких»

факторов [26]. Именно эти «мягкие» факторы, — убеждения пациентов, их аттитюды,

мотивации, предполагаются важными мишенями психотерапии, поскольку исходящие из

них решения пациентов относительно лечения, являются ненамеренными, неосознанными

и иррациональными. Разработка психотерапевтических стратегий для профилактики и

преодоления нонкомплаенса у соматических пациентов должна быть обоснованной

предварительными исследованиями как связей личностных характеристик пациентов с их

нонкомплаентностью, так и сравнительным изучением эффективности различных

психотерапевтических подходов с точки зрения их влияний на конкомплаенс.

Целью настоящего исследования явилось уточнение гипотезы связи выраженности

нонкомплаенса с нозологической формой соматической патологии, выявление значимых

связей показателей нонкомплаенса с некоторыми когнитивными и личностными

характеристиками, степенью вовлечения в курс психотерапии и типами психотерапии на

модели больных ревматоидным артритом (РА).

Материалы и методы

Методология исследования предусматривала использование гомогенных по полу выборок

пациенток с соматической патологией, данные о которых были извлечены из электронной

базы данных диссертационного исследования автора [3]. Объем выборки

контролируемого исследования — 53 пациентки, из них основная группа — 19 пациенток

с ревматоидным артритом (РА; 35,9%), контрольная — 34 (64,1%) больных

деформирующим остеортрозом (ДОА) и желудочно-кишечной патологией (ЖКП) (13 и 22

соответственно). Подгруппа пациенток с ЖКП включала пациенток с воспалительными

заболеваниями желудка и кишечника: гастриты — 11, колиты — 9, дуоденит — 2. Все 53

пациентки исследованы амбулаторно после выписки из стационара, где соматическая

патология была верифицирована в соответствии с общепринятыми критериями, и всем из

них терапевтами был предписан курс амбулаторного медикаментозного лечения.

Основная и контрольная группа были сопоставимы по возрасту: 49,895±3,786 лет и

51,853±3,812 лет (Mann-Whitney U=278,5, p>0,05). Все пациентки заполняли

самоотчетный опросник «Отношение к лечению» (ОЛ) [4] для определения уровня

нонкомплаенса.

Выборка корреляционного исследования включала 19 пациенток с РА, заполнивших

наряду с ОЛ также визуально-пространственные субшкалы D.V. Sheehan’а для изучения

влияния болезни на социальное функционирование (Шкала оценки нарушений и

затруднений, ОНЗ), Торонтскую алекситимическую шкалу (ТАС), а также Шкалы

субъективных оценок и удовлетворенности (ШСУ) [3]. Все эти пациентки участвовали в

амбулаторной программе психосоциальной реабилитации с разной степенью

вовлеченности в процесс комплексной психотерапии, сочетавшей разные модальности и

формы (индивидуальную раскрывающую, индивидуальную суппортивную психотерапии,

когнитивно-поведенческую групповую терапию, семейную терапию и психодраму).

Распределение пациенток по программам было случайным и зависело как от

последовательности поступления больных реабилитацию, так и от желания самих

пациенток продолжать участие более в групповой или в индивидуальной терапии.

Статистическое исследование: дескриптивная статистика с использованием U-критерия

Манна–Уитни, интервальное оценивание посредством вычисления стандартной ошибки

для дихотомической переменной (S bin), корреляционный анализ с использованием

коэффициентов корреляции V Крамера, γ, F и Е-та) производилось с помощью

статистического пакета Vortex 8.0.7. В качестве зависимой переменной выступали

балльные оценки степени, и интервальные оценки уровня нонкомплаенса по ОЛ, в

качестве независимых переменных — клинические (объективные и самооценочные, в том

числе показатели терапевтической динамики), социодемографические, психологические и

психотерапевтические переменные. В связи с малым объемом выборки в данном

исследовании рассматривались только сильные (выше 0,600) и значимые с р≤0,01

корреляционные связи.

Результаты и обсуждение

С целью сравнения баллов нонкомплаенса в основной и контрольной группах

использованы полностью заполненные бланки ОЛ (n=53). Представленная в табл. 1

дескриптивная статистика показала, что обе группы сравнения — больные РА и контроль

не соответствуют нормальному распределению (p<0,05). Поэтому значимость разницы

между средними баллами нонкомплаенса по ОЛ для группы больных РА 21,632±2,410 и

18,412±18,412 для контрольной группы подсчитана с использованием непараметрической

статистики (Mann–Whitney U=150,5, p<0,01). Полученные данные подтверждают

справедливость первоначальной гипотезы о том, что в разных нозологических группах

соматически больных величина нонкомплаенса может различаться: пациентки с РА имеют

значимо более высокий средний показатель несогласия с лечением, чем смешанная группа

пациенток с другой суставной патологией (ДОА) и с ЖКП.

Таблица 1

Дескриптивная статистика и результаты проверки равномерности и нормальности

распределения баллов нонкомплаенса групп сравнения (N=53)

Сравнение интервальных значений нонкомплаенса (уровень) представлено на рис. 1:

высокие баллы нонкомплаенса (26 и более) в группе больных РА отмечаются в 1,4 раза

чаще, чем в контрольной, но при интервальном оценивании посредством Sbin разница

незначима (р>0,005).

Рис. 1. Интервалы баллов нонкомплаенса в группах сравнения (n=53).

Последующий корреляционный анализ выделял группу больных РА из общей выборки

больных (n=53) посредством значимо более высоких средних баллов нонкомплаенса по

ОЛ (γ=0,629, р=0,01). Это доказывает, что высокая нонкомплаентность значимо связана с

нозологической группой больных РА.

Корреляционный анализ связей уровня нонкомплаенса с клиническими и

психологическими характеристиками представлен в табл. 2.

Таблица 2

Высокие и значимые корреляционные связи высоких средних и интервальных показателей

нонкомплаенса с клиническими и психологическими показателями у больных

ревматоидным артритом (n=19)

Примечание: РА — ревматоидные артрит; ШСУ — Шкалы субъективных оценок и удовлетворенности; ТАС

— Торонтская алекситимическая шкала; в ячейках таблицы — значения и статистическая значимость

коэффициентов корреляции; V — коэффициент корреляции V Крамера.

Большинство объективных клинических показателей (клинический диагноз, тип течения,

показатели активности воспалительного процесса, тип и дозировки медикаментов) не

имели значимых связей с показателями нонкомплаенса (p>0,05). Поскольку две значимых

клинических переменных имели силу связи ниже установленного для данного

исследования уровня (гормонозависимость F=0,556, р=0,01 и высокая степень

функциональной недостаточности суставов (ФНС от II степени и выше) F=0,457, р=0,01),

то для данной выборки пациенток с РА значимых связей показателей нонкомплаенса с

объективными клиническими переменными не установлено. Лишь один из

самооценочных клинических показателей — выраженность суставных отеков — имел

высокую и значимую позитивную связь с высоким нонкомплаенсом. Эта связь выглядит

странной, подразумевая, что пациентки с воспринимаемой ими как высокая отечностью

суставов были менее склонны принимать назначенное врачом лечение. Однако если

учесть, что корреляционная связь — «дорога с двусторонним движением», а

воспринимаемые пациентами уровни болей и скованности, приносящие пациентам

больше страданий и ограничений, в данной выборке не имели значимой связи с

нонкомплаентностью, можно предполагать, что нарастание суставных отеков (признак

воспаления сустава) является следствием нонкомплаентного поведения. Тем не менее,

полученные данные перекликаются с находками других исследователей, что не

объективная тяжесть заболевания, а то, как пациенты себя чувствуют, играет ключевую

роль в предикции нонкомплаенса [26].

Далее выявлены две высоких и значимых связи показателей нонкомплаенса с

психологическими переменными: нонкомплаенс был значимо выше у пациенток с

низкими самооценками уверенности в успехе лечения и с высоким экстернально-

ориентированным мышлением (когнитивная составляющая алекситимии по ТАС). Еще 3

самооценочных переменных также имели сильные связи с нонкомплаенсом (низкие

интервалы баллов самооценки своего будущего и настроения по ШСУ, а также высокая

самооценка разрушительного влияния болезни на свою профессиональную,

общественную и семейную жизнь в целом по ОНЗ) (Е-та=0,958, Е-та=0,954, V =0,764,

соответственно) но, поскольку значимость всех этих связей не превышала 0,02, в

настоящем исследовании они не учтены как значимые. Таким образом, подтвердилась и

вторая гипотеза — о существовании значимых связей показателей нонкомплаенса с

когнитивными характеристиками. Одна из этих характеристик связана с

нонкомплаентностью содержательно (неуверенность в успехе лечения), и может служить

логичной базой для принятия пациентом решения не принимать медикаментов. Вторая

характеристика — когнитивный фактор гипотетического личностного конструкта

(алекситимии), свидетельствует о том, что пациенты с конкретным, банально-обыденным

мышлением, не склонные к интроспекции и сконцентрированные на фактологии, чаще

других оказываются нонкомплаентными. На небольшой выборке данного исследования не

удалось подтвердить связей нонкомплаентности с алекситимией или ее другими

факторами, но полученный результат дает основание предполагать в качестве мишеней

комплаенс-психотерапии для больных РА не только убеждения, но также личностный

стиль. Соответствующие этим мишеням психотерапевтические стратегии должны быть не

только психообразовательными, но и личностно-ориентированными.

Гипотеза связи нонкомплаенса со степенью участия в курсе психотерапии и типами

психотерапии также проверялась посредством корреляционного анализа, результаты

которого представлены в табл. 3. Высокие и значимые связи нонкомплаенса обнаружены

как для объективных, так и для субъективных переменных, ассоциированных с терапией.

Среди объективных переменных наиболее высокая и самая значимая негативная связь

определена для нонкомплаенса с экспертной оценкой терапевтической динамики:

ревматолог выставил наиболее высокие оценки пациентам с наиболее низким

комплаенсом. Таким образом, нонкомплаентность больных РА действительно ухудшает

их терапевтическую динамику.

Таблица 3

Высокие и значимые корреляционные связи средних и интервальных показателей

нонкомплаенса с объективными и субъективными терапевтическими переменными

у больных ревматоидным артритом (n=19)

Примечание: РА — ревматоидные артрит; в ячейках таблицы — значения и статистическая значимость

коэффициентов корреляции; V — коэффициент корреляции V Крамера.

Поскольку оценены ревматологом пациенты, получавшие психотерапию с разной

степенью вовлеченности в процесс, экспертной оценкой косвенно замерялся и

соматический эффект психотерапии. Выявлены и прямые значимые связи нонкомплаенса

с вовлеченностью больных РА в психотерапию. Повышение нонкомплаентности было

значимо ассоциировано с ранним выпадением из курса и высокими сроками выпадения,

высоким числом несанкционированных прерываний и пропусков сессий психотерапии.

Полученные связи могут свидетельствовать как об ассоциации нонкомплаентности с

сопротивлением психотерапии, так и об улучшении комплаентности при участии больных

в психотерапии. Последнее подтверждается более специфическими ассоциациями

высокой комплаентности при участии пациенток в более интенсивной групповой и

семейной (но не в индивидуальной) психотерапии. Еще более специфическая ассоциация

снижения нонкомплаенса при участии в психодраме (против неучастия), несмотря на

высокую значимость, не достигла заданного в исследовании критерия сильной связи

(F=0,545, р=0,01).

Безусловно ожидаемая в данном исследовании ассоциация субъективной

неудовлетворенности динамикой соматического состояния с нонкомплаенсом не

подтвердилась (p>0,05), взамен выявлялась связь повышения нонкомплаенса со

снижением субъективных оценок динамики душевного состояния.

Таким образом, и третья гипотеза, касающаяся связи величины нонкомплаенса со

степенью вовлеченности в процесс психотерапии и типом психотерапии на модели

больных РА подтверждена.

Обобщение и анализ факторов, связанных с нонкомплаенсом в исследованной группе

пациенток с РА, явно выделяющихся высокой нонкомплаентностью из общей выборки

соматических пациентов, позволяют ожидать, что психотерапевтическое вмешательство,

направленное на снижение пессимистических установок больных, на повышение их

уверенности в успехе лечения, степени доверия к лечению, на снижение экстернальности

мышления, на улучшение душевного состояния, а также на оптимизацию интеграции в

группу и семейной поддержки, способно модифицировать нонкомплаентное поведение, и,

таким образом, косвенно повлиять на показатели физического здоровья больных и

терапевтической динамики.

Безусловно, данное исследование имеет ограничения в связи с малым объемом выборки,

но, перекликаясь с данными других авторов [31; 38], представляет определенные

ориентиры на разработку нозоспецифических, нацеленных на психологические мишени

психотерапевтических стратегий (преимущественно групповых и семейных) для

соматически больных, демонстрирующих высокий нонкомплаенс.

Литература

1. Бабин С.М., Шлафер А.М., Сергеева Н.А. Комплаенс-терапия больных шизофренией.

[Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2011.

– N 2. URL: http://www.medpsy.ru

2. Кемп Р., Девид А., Хейворд П. Комплаенс-терапия / пер. с англ. // Обзор современ.

психиатрии. – 2000. – Вып. 5. – С. 91–101.

3. Кремлева О.В. Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с

позиций биопсихосоциального подхода): автореф. дисс. … докт. мед. наук – С.-Птб.:

НИИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2007. – 54 с.

4. Кремлева О.В., Колотова Г.Б. Несогласие с режимом лечения у пациентов,

страдающих ревматоидным артритом: степень выраженности, частота, типы и

корреляционные связи // Терапевтический архив. – 2003. – № 5. – C. 20–24.

5. Лапин И.П. Плацебо и терапия. – СПб.: Лань, 2000. – 224 с.

6. Литтрел К., Джонс-Ван Д.Е., Мак-Фрайн Д. Соблюдение режима лечения в

психиатрии: что должен знать каждый врач, лечащий больных шизофренией (реферат) //

Психиатрия и психофармакология. – 2005. – Т. 7, № 4. – С. 238–240.

7. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии //

Психиатрия и психофармакология. – 2004. – Т. 6, № 4. – С. 159–162.

8. Рид Дж., Мошер Л.Р., Бенталл Р.П. Модели безумия: психологические, социальные и

биологические подходы к пониманию шизофрении / пер. с англ. – Ставрополь, 2008. –

411 с.

9. Рябицева Л.Ф., Солодовников А.Г., Лесняк О.М. Изучение приверженности лечению

больных хроническими заболеваниями на модели ревматоидного артрита, ее

детерминанты и влияние на исходы заболевания // Урал. мед. журн. – 2009. – Вып. 2. –

С. 32–8.

10. Шизофрения / пер. с англ. / под ред. М. Мэйа, Н. Сарториуса. – Киев: Сфера, 2005. –

488 с.

11. Bradley L.A. Adherence with treatment regimens among adult rheumatoid arthritis patients:

Current status and future directions // Arthritis Care and Research. – 1989. – Vol. 2(3). – P. 33–

39.

12. Carr A. Barriers to the effectiveness of any intervention in OA // Best Pract Res Clin

Rheumatol. – 2001. – Vol. 15. – P. 645–656.

13. Cervený P., Bortlík M., Kubena A., et al. Nonadherence in inflammatory bowel disease:

results of factor analysis // Inflamm Bowel Dis. – 2007. – Vol. 13. – P. 1244–1249.

14. Chan Y.M., Molassiotis A. The relationship between diabetes knowledge and compliance

among Chinese with non-insulin dependent diabetes mellitus in Hong Kong // J Adv Nurs. –

1999. – Vol. 30. – P. 431–438.

15. Compliance with drug therapy in rheumatoid arthritis. A longitudinal European study /

F. Viller, F. Guillemin, S. Briancon, T. Moum, T. Suurmeijer, W. van den Heuvel // Joint Bone

Spine. – 2000. – Vol. 67(3). – P. 178–182.

16. Cramer J.A. Partial medication compliance: the enigma in poor medical outcomes //

American Journal of Managed Care. – 1995. – Vol. 1. – P. 45–52.

17. Dunbar-Jacob J., Erlen J.A., Schlenk E.A., et al. Adherence in chronic disease // Annu. Rev.

Nurs. Res. – 2000. – Vol. 18. – P. 48–90.

18. Engel G.L. The biopsychosocial model: Continued discussion // Family Medicine. – 1991. –

Vol. 23(116). – P. 414.

19. Gray R. Concordance Skills Manual (Version IV). – London: The Bethlem & Maudsley

NHS Trust / Institute of Psychiatry, 2003.

20. Gray R., Wykes T., Gournay K. From compliance to concordance: a review of the literature

on interventions to enhance compliance with anti-psychotic medication // Journal of Psychiatric

& Mental Health Nursing. – 2002. – Vol. 9. – P. 277–84.

21. Haynes R.B., McDonald H., Garg A.X., et al. Interventions for helping patients to follow

prescriptions for medications // The Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2002. –

Issue 2. – Art. No.: CD000011.

22. Haywood T.W., Kravits H.M., Grossman L.S., et al. Predicting the "revolving door"

phenomenon among patients with schizophrenic, schizoaffective, and affective disorders // Am.

J. Psychiatry. – 1995. – Vol. 152. – P. 856–861.

23. Healey A., Knapp M., Beecham J., et al. Cost-effectiveness evaluation of compliance

therapy for people with psychosis // British Journal of Psychiatry. – 1998. – Vol. 172. – P. 420–

424.

24. Hunt G.J. Social and cultural aspects of health, illness and treatment. Review of General

Psychiatry, IIIth Edition. Ed. By H.H. Goldman. – A Lange medical book, 1992. – S. I., Ch. 7.

– Р. 83–91.

25. Jacobs J.W.G., Kraaimaat F.W., Bijlsma J.W. Why do patients with rheumatoid arthritis use

alternative treatments? // Clinical Rheumalology. – 2001. – Vol. 20(3). – P. 192–196.

26. Jin J., Sklar G.E., Oh V.M.S., et al. Factors affecting therapeutic compliance: A review

from the patient’s perspective // Ther Clin Risk Manag. – 2008. – Vol. 4(1). – P. 269–286.

27. Kane S.V. Systematic review: adherence issues in the treatment of ulcerative colitis //

Aliment Pharmacol Ther. – 2006. – P. 23. – P. 577–585.

28. Kane S.V., Cohen R.D., Aikens J.E., et al. Prevalence of nonadherence with maintenance

mesalamine in quiescent ulcerative colitis // Am J Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 2929–

2933.

29. Kane S.V., Brixner D., Rubin D.T., et al. The challenge of compliance and persistence:

focus on ulcerative colitis // J Manag Care Pharm. – 2008. – Vol. 14(1 suppl A). – S. 2–12.

30. Kirchner J.T. Patient Compliance in Filling New Prescriptions. (Brief Article) // American

Family Physician. 2000. – Vol. 62(1). – P. 268.

31. Kripalani S., Yao X., Haynes R.B. Interventions to enhance medication adherence in

chronic medical conditions: a systematic review // Arch Intern Med. – 2007. – Vol. 167. –

P. 540–550.

32. Laba T.-L., Brien J.-A., Fransen M, et al. Patient preferences for adherence to treatment for

osteoarthritis: the MEdication Decisions in Osteoarthritis Study (MEDOS) // BMC

Musculosceletal Disorders. – 2013. – Vol. 14. – P. 160.

33. Lacro J.P., Dunn L.B., Dolder C.R., et al. Prevalence of and risk factors for medication

nonadherence in patients with schizophrenia: A comprehensive review of recent literature // J

Clin Psychiatry. – 2002. – Vol. 63. – P. 892–909.

34. Ladwig K.H., Gärtner C., Walz L.M., et al. [The inner barrier: how health psychology

concepts contribute to the explanation of prehospital delays in acute myocardial infarction: a

systematic analysis of the current state of knowledge]. [English Abstract, Journal Article,

Review] // Psychother Psychosom Med Psychol. – 2009. – Vol. 59(12). – P. 440–445.

35. Lehane E., McCarthy G. Intentional and unintentional medication non-adherence: a

comprehensive framework for clinical research and practice? A discussion paper // Int J Nurs

Stud. – 2007. – Vol. 44. – P. 1468–1477.

36. López-San Román, Bermejo F., Carrera E., et al. Adherence to treatment in inflammatory

bowel disease // Rev Esp Enferm Dig. – 2005. – Vol. 97. – P. 249–257.

37. Mccarthy R. The price you pay for the drug not taken // Business & Health. – 1998. Vol. 16.

– P. 27–30.

38. Norton B.-A., Kane S.V. Practical strategies for improving treatment adherence // Ask the

Experts: updates in ulcerative colitis. – 2009. – Vol. 1(3). – P. 1–13.

39. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 353. –

P. 487–497.

40. Poulsen A. Somatopsychological and psychosocial consequences of rheumatoid arthritis //

Ugeskr. Laeger. – 1988. – Vol. 150(49). – P. 3044–3047.

41. Rubin R.R. Adherence to pharmacologic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus //

Am J Med. – 2005. – Vol. 118. – P. 27–34.

42. Rudd P. Medication compliance: correlation with clinical outcomes // P. and T. – 1994. –

Vol. 19. – P. 10–18.

43. Sabaté E. (ed.) Adherence to long-term therapies: evidence for action. – Geneva: World

Health Organization, 2003.

44. Sewitch M.J., Abrahamowicz M., Barkun A., et al. Patient nonadherence to medication in

inflammatory bowel disease // Am J Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 1535–1544.

45. Sewitch M.J., Leffondre K., Dobkin P.L. Clustering patients according to health

perceptions: relationships to psychosocial characteristics and medication nonadherence //

J Psychosom Res. – 2004. – Vol. 56. – P. 323–332.

46. Sinclair V.G. Predictors of pain catastrophizing in women with rheumatoid

arthritis / V.G. Sinclair // Archives of Psychiatric Nursing. – 2001. – Vol. 15(6). – P. 279–

288.

47. Vermeire E., Hearnshaw H., Van Royen P., et al. Patient adherence to treatment: three

decades of research. A comprehensive review // J Clin Pharm Therap. – 2001. – Vol. 26. –

P. 331–342.

48. Vincze G., Barner J.C., Lopez D. Factors associated with adherence to self-monitoring of

blood glucose among persons with diabetes // Diabetes Educ. – 2004. – Vol. 30. – P. 112–125.

49. Young L.D. Psychological factors in rheumatoid arthritis // Journal of Consulting and

Clinical Psychology. – 1992. – Vol. 60(4). – P. 619–627.

Ссылка для цитирования

Кремлева О.В. Проблемы нонкомплаентности в соматической клинике, тактика

преодоления [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч.

журн. – 2013. – N 4 (21). – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008

"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате

число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был

доступен.