心心心心心心心心心心心心心：心心心心心心心心心心心心心心心心心：心心心心心心（American Heart Association 心心心心心心）

Joyce A. Wahr, Richard L. Prager, J.H. Abernathy III, Elizabeth A.Martinez, Eduardo Salas, Patricia C. Seifert, Robert C. Groom,

Bruce D. Spiess, Bruce E. Searles, Thoralf M. Sundt III, Juan A. Sanchez, Scott A. Shappell, Michael H. Culig, Elizabeth H.

Lazzara, David C. Fitzgerald, Vinod H. Thourani, Pirooz Eghtesady, John S.

Ikonomidis, Michael R. England,Frank W. Sellke and Nancy A. Nussmeier

on behalf of the American Heart Association Council onCardiovascular Surgery and

Anesthesia, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, andCouncil on Quality of Care and Outcomes Research

Circulation. published online August 5, 2013;Circulation is published by the American Heart Association, 7272 GreenvilleAvenue, Dallas, TX 75231 Copyright © 2013 American Heart Association,

Inc. All rights reserved.Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539

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CIR.0b013e3182a38efa.citation

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心心心心心心（American Heart Association）心心心心心心

心心心心心心心心心心：心心心心心心心心心心心心心心心心心

心心心心心心心心心心心心Joyce A. Wahr, MD, FAHA, Co-Chair; Richard L. Prager, MD, FAHA;J.H. Abernathy III, MD; Elizabeth A. Martinez, MD; Eduardo Salas,

PhD; Patricia C. Seifert, MSN; Robert C. Groom, CCP; Bruce D. Spiess,

MD, FAHA; Bruce E. Searles, MSN, CCP; Thoralf M. Sundt III, MD; Juan A.

Sanchez, MD;Scott A. Shappell, PhD; Michael H. Culig, MD; Elizabeth H. Lazzara,

PhD; David C. Fitzgerald, CCP, FAHA; Vinod H. Thourani, MD;

Pirooz Eghtesady, MD, PhD, FAHA; John S. Ikonomidis, MD, PhD, FAHA;

Michael R. England, MD; Frank W. Sellke, MD, FAHA;Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA, Co-Chair; on behalf of the American

Heart Association Council on Cardiovascular Surgery andAnesthesia, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and

Council on Quality of Care and Outcomes ResearchThe American Heart Association makes every effort to avoid any actual or potential conflictsof interest that may arise as a result of an outside relationship or a personal, professional, or business interest of a member of the writing panel. Specifically, all members of the writing group are required to complete and submit a Disclosure Questionnaire showing all such relationships that might be perceived as real or potential conflicts of interest.This statement was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee on June 6, 2013. A copy of the document is available at http://my.americanheart.org/statements by selecting either the “By Topic” link or the “By Publication Date” link. To purchase additional reprints, call 843-216-2533 or e-mail kelle.ramsay@wolterskluwer.com.The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Wahr JA, Prager RL, Abernathy JH 3rd, Martinez EA, Salas E, Seifert PC, Groom RC, Spiess BD, Searles BE, Sundt TM 3rd, Sanchez JA, Shappell SA, Culig MH, Lazzara EH, Fitzgerald DC, Thourani VH,Eghtesady P, Ikonomidis JS, England MR, Sellke FW, Nussmeier NA; on behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Patient safety in the cardiac operating room: human factors and teamwork: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128:xxx–xxx.Expert peer review of AHA Scientific Statements is conducted by the AHA Office of Science Operations. For more on AHA statements and guidelines development, visit http://my.americanheart.org/statements and select the “Policies and Development” link.Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American Heart Association. Instructions for obtaining permission are located at http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. A link to the “Copyright Permissions Request Form” appears on the right side of the page.(Circulation. 2013;128:00-00.)

心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心、、、。、、。、、 10 心心心心心心心心心心心心心心心（1）1 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、。1991 心心心 Leape 心 2,3心心心心、 1984 心心心心心心心心心心心心心心200 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心（ ） 27179 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、16 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％ 4。Gawande 心 5心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 12 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心％、 3 心心心心心心心心心心心 心心心心心％、 54 心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心％。、心心心 35 心～ 50 心心心心心心心心心心心心心、28000 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、3 心心 1 心心心心心心心心心心心心心心心心 6。

The American Heart Association makes every effort to avoid any actual or potential conflictsof interest that may arise as a result of an outside relationship or a personal, professional, or business interest of a member of the writing panel. Specifically, all members of the writing group are required to complete and submit a Disclosure Questionnaire showing all such relationships that might be perceived as real or potential conflicts of interest.This statement was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee on June 6, 2013. A copy of the document is available at http://my.americanheart.org/statements by selecting either the “By Topic” link or the “By Publication Date” link. To purchase additional reprints, call 843-216-2533 or e-mail kelle.ramsay@wolterskluwer.com.The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Wahr JA, Prager RL, Abernathy JH 3rd, Martinez EA, Salas E, Seifert PC, Groom RC, Spiess BD, Searles BE, Sundt TM 3rd, Sanchez JA, Shappell SA, Culig MH, Lazzara EH, Fitzgerald DC, Thourani VH,Eghtesady P, Ikonomidis JS, England MR, Sellke FW, Nussmeier NA; on behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Patient safety in the cardiac operating room: human factors and teamwork: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128:xxx–xxx.Expert peer review of AHA Scientific Statements is conducted by the AHA Office of Science Operations. For more on AHA statements and guidelines development, visit http://my.americanheart.org/statements and select the “Policies and Development” link.Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American Heart Association. Instructions for obtaining permission are located at http://www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. A link to the “Copyright Permissions Request Form” appears on the right side of the page.(Circulation. 2013;128:00-00.)

心 1 心心心心心心心心心．（ CABG 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）（ 2000～2009 心 心心心心心心 心心心心心心心心心心）。、 24.4％（2.4 心％ 1.9 心心心心 心心心心心心心心心心心％）、 26.4％（1.6 心％1.2 心心心心心％）。 Elsevier 心心心心心心 ElBardissi 心 1心心心心。©2012 心 American Association forThoracic Surgery

心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心、、、。、（Institute of Medicine 心心心心） 7心心心心心 10 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 8 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心。、 9 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、 8,9 心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心。、、、。、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、、（2）10-14 心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、 15-17 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 87 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％ 18 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、。

■心心心心心心心心（p < 0.01）□心心心心心心心心■心心心心心心心（p < 0.01）

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心心 CABG 心心心心心心心心心心心心心心心

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心心心心心心

心心心心心心（％）

心 2 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心．。、、、。 Elsevier 心心心心心心 Carthey 心 13心心心心。©2001 心 American Associationfor Thoracic Surgery

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 19心心心心 1 心心心心心17.4 心 心心心心、 20心心 1 心心心心心 11 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 21-23 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 20。心 心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心、、、

心心心心心心心心心心心 near-miss 心心心心心心心心心心心心心心心心） 22 心心心心心心心。、1 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 9.9 心心心心 心心心、 3 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心、、 23 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 24 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、「」 17,25。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心、 26,27 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心。、 85 心心％「 心/心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心、」 「心/心心心心心心心心心心心心心 48 心心心心心心心心心心％ 28 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 29。心 心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心、、。

心心心心心心心（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心）、 2004～2012 心心心心心心心心心心心（sentinel event 心心心心心心心心心）、65 心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、、、 30 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心。、（ 1 心心心心 5.4 心 心心心心心心心心心心心、 1 心心心心 15.4 心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、心89 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％） 21。心心心心心心心American Heart Association 心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、、、。、（ 心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心）、、体。、（） 心心心心心心心心心、

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、（、）、（）、。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心、、、。、、、、。 、 、 。 、 。「 」 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、。、、。心心心心 心心心心心心心、 American Heart Association's Council on Cardiovascular Surgery and

Anesthesia 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 Society of CardiovascularAnesthesiologists 心心心］ FOCUS心Flawless Operative Cardiovascular UnifiedSystems 心心心］［ Society of Cardiovascular Anesthesiologists Foundation 心心心心心心］、心 Society of Thoracic Surgeon 心心心心心心心心心心心］、［ Association of periOperativeRegistered Nurses 心心心心心心心心心心心心心心心心心］、［ Human Factors and Ergonomics Society 心心心 心心心心心］、体心 American Society of Extra-corporeal Technology ］ ） 心心心心心心心心心心心心心心心心心。

心心心心心心心心心心

心心心心

心心心心心

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心心心心

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心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。、、。、、、。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心、。 1 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心、 （「nontechnical skill 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心） 、。」 2 心心 心心心心心心心心心、（human error 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）、。 3 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心、、。 4 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、（） 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、31。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 1 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心）、、一。、、、、 13 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 12,32 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、。、、 13,32,33 心心心心心心心。、2 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心一心 心心心心心心心心心心心 心心心、体

心 32 心心心心心心心％ 34。心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。、、、。、、。、、一、。、、 35 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、（）、、、 36。心心 心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、、。、、、。、、 37 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 35,36,38。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心（ 1 心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心 心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、一。、（、、） 49 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心。（）、（）、（）、（）。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 5 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心、 49。Observational Teamwork Assessment for

Surgery心OTAS）29,33,39-44,49、Oxford Non-technical Skills心NOTECHS）15,45-48、Non-Technical Skills in Surgery 心 NOTSS ） 50-52 、 Anesthesia Non-TechnicalSkills心ANTS）53,54、Scrub Practitioners’ Non-technical Skills心SPLINTS）54a-

54b心 5 心心心心 心心心心。 NOTSS、ANTS、SPLINTS 心 心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、OTAS 心 NOTECHS 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 55。OTAS 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、、（、）、、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 41 心心心心心心。NOTECHS 心 心心心心心、 NOTECHS 心心 45心心心心心心心心心心心心、4 心心心心心心心/心心心心心心 心心心心心心心、/心心 心心心心、/心心 心心心心、/心心心心 心心心心心心心心心心 心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心）。一、心/心心心心心心心心心心心心心 48。NOTECHS 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 15,47。NOTECHS 心 OTAS 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 47 心心心。、OTAS心心心 NOTECHS 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 47,56。

心 1 心心心心心心心心心心心

心心心心心心心心心心心心心心

心心心心心 心心OTAS29,33,39-44 心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、、、

• 心心心心心心心心心• 心心• 心心• 心心心心心心心心心心• 心心心心心

NOTECHS15,45-48 心心心心心心心心心心心心心心心 NOTECHS 心心心心心• 心心/心心心心心心• 心心心心心心心/心心• 心心心心• 心心心心/心心心心• ±心心心心心心心心心/心心心心

NOTECHS 心 「 Oxford Non-technical Skills 心 、 OTAS 心「Observational Teamwork Assessment for Surgery 心心心心」 。

心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、 、20,37,57 心心心心心心心。 2 心心心心心 心心心心、 Surgical Flow Disruption Tool心SFDT）57心 Disruptions inSurgery Index心DiSI）37心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心、。、 18 心心心心心心心心心心心心心心心、 58 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 59 心心心心心心心心心心心心、 12 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 21,60 心心心心 心心、、 1 心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心（） 22心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心。、 23 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 46 心心心心心心心心心心心、 61 心心心心心心心心心心心心心心心、 62心心心心心心。心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、、。、 Neily 心 63心 心心心心心心心心心心心心心心、 108 心心心心心心心心（ Veterans Affairs hospitals 心心心心心） 18 心

9000 心心心心心心心心心心心心心心心心。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、 （「 emotional climate 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心） 、。、」 64-70。

心心1.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。2.OTAS 心心心 NOTECHS 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、。3.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。

心心心心心心心心心心心心心心心心

心心心心心心心心心心心心心心コココココココココ（communication）心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心、「」 71 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心、、。、、 5 心心心 1 心心心心 29 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 72,73 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心。、（心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心）、、心心心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 72 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心。一 72,74,75 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 16,21-23,58,76 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心。一、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 13,18,20-22,59,77-80 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 21。心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心 心心心 心心心心 心心心心心心心心心、、（、）、、（

心心心心心心心心心心心心心心心心心）72 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、。 71 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 81 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 82。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、83 心心心心心心、 84 心心心心心心心心、 81心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 85 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 86 心心心心心心心心心心心心心、 87心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心。、、、、、、 88。

ココ（cooperation）心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心 心心心、 、 、 、 。 （attitude 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、。、（） 、 （「 」 crew resource management：CRM 心心心心心心心心心心心心心心） 89。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、（collective efficacy 心心心心心心心心心心心心心心心心：） 90,91 心心心心心心心心、（team orientation 心心心心心心心心心心心心心心心心心：） 92,93 心心心、（Cohesion 心心心心心心心心心：

心）94,95 心心心心心心心心、（mutual trust 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心：） 96,97心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心。、、、、（ psychological safety 心心心心心心心）、（teamempowerment 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心心心心：）、（safety climate 心心心） 98-101 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、一、、、 102,103 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、 104-111。

ココ（coordination）心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 112 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、。、「 」心 113 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 71。心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心、、。、、 114-116 心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、 71 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 117 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心。、、 、71 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心。、、 112。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 114,115,120,121 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、 122,123 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、 71 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心。、、 115。

ココ（Cognition）心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 124心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 125 心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、 82 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 126 心心心心心心心心心心心心心心心。心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 117 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 125,127。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、（） 21,60,128-131 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。（Mathieu 心 132心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、 133-136 心心心心心、 126,137-140 心心心心心、 125-127心心心心心。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、（）131,140 心心心心心心、（cross-training 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心：）126,141 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 142,143心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、。

ココ（conflict）心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心。、一 144 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 145,146 心心心心心心心心心心心。 50～75 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％ 147,148 心心心心心心心心心心心心心心心心心、 1 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、 149,150 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 144 心心心心心心心心心心心 心心、、 151 心心心 心心心、、 145心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、一 151-153。心心心心心 心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、 154 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心。、、一、

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、147,155 心心心心心心心心。 73 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、、29 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、41 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％ 156 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心。、、 157 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 158,159 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、、、 160,161。心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、（7 心心心心心心心心7-step model 心心心心心心心心心心心］、［principle-based conflict resolution 心］、

心/心心心advocacy/inquiry］）144, 146,162,163 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心。、 157, 163 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 63,164。

コココココ（Coaching）心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心、 、体、「 」 165心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 166 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 132。心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、 132 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。（、、）、 167 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 168 心心心心心心心心心心心、 63心心心心心心心心心。心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、 86 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心。一、、。、、、 112 心心心心心 心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 、、、、「 」

心 112 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 112, 169。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、 170 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心。、 171-175 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心。（）、、 21,77,176,177心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 45,178 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、。、、、 26,44,46,62,156,179,180 心心心心 心心心心心心心心心心心。、心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、。、 181-185。心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、、、（）。Perrow186心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。、。Vannucci 心 187,188心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 4 心心心心心心心、2 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心。、。、、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心 心、。（、、心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心）、心心

心心心心心心心心心心心心心。コココココ心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心（、、）、 16,17,21-23,58,61,75 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 164,185 心心心心心心心 心。、 「 Err Is Human心7心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心、 CRM 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心、。、 CRM 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心、、、。、、 CRM 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心一 170 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心、（） 189 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。心心心心心心心心心心心 185。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 31 心心％ 4.4 心心心心心心心心心心心心心心％

190。Halverson 心心、4 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心、 191 心心心心心心心心心心心心心心心心心、 74心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 192。心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心一、 Oxford 心心心心心心心心 CRM 心心心心心心心心心心心心心9 心心心心心心

心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心） 45,46 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 46。CRM 心心心 193心心心心心心心心心心（Veteran's Administration 心）Medical Team Training program 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心、 18 心心心％ 63 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心、。（ 3 心心心 心心心心心心心心心心）、 1000 心心心心心心心心心 0.5 心心心心心心心心心 63 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心。、 194 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 195心心心心心心。心心 1 心心 TeamSTEPPS 心 心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、（http://teamstepps.ahrq.gov/）196 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心。、。、、 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心、心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心、心心心心心 心心心心心心心心心心心、心

心心心心 164 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心。、 12 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心、 164。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心、 197心心心心 45,46,63心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、 164 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心。、、、 心

60 心％ 198 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 3 心心心心心心心心心心心心 197 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、（threat-to-outcome score 心心）、3 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 197 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 196 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 196 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 199 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、 197,198。

ココココココ ココココココココ ココココココココ ココココココココ、、、

心心心心心心（ timeout 心心心心心心心心）、（checklist 心心心心心心心心）、（briefing 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心）、。、。、、。 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心、、、。 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心、 、、、「心心心心心心心心心 178 心心心心心心心心心。（debriefing 心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、、、「 」「」心。

心心心心心心心心心心心心心 心心心、 2003 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心、。心心心心心心心心心心心（universal protocol 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、、「 」 200。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、（）（） 201 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 202 心心心心心心。

心World Health Organization：WHO 心心心心心心心心心心心心） （「 Surgical Safety Checklist 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心）、。、心1 心心心心心心心 心）、（2 心心心心心心心 心心心心）、（3 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心）、 3 心心心心心心心心心心心。171,203 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心。、、、、。（ 3）171,204。

心 3．心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 World Health Organization Surgical SafetyChecklist）201。IV 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心。 203心心心心。©2009 心 World Health Organization 心心心心心心心心心心。。

心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、一 205 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。 Ziewacz 心 206心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 12 心心 心心心心心心心心心心（、心心 心心心心心 心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心、 、 ） 、 。 、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、2 心心心心心心心心 4 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 6 心心心心心心心心心心心心心心 206 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、（17 心心心心心心心心106 心心心心心心心心心心心心 心心心心） Arriaga 心 207心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、（ 6 心心心心心％、 23 心心心心心 心％）。

心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、一 208 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、、 201 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 208-210。心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 211 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心。、

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、 212,213 心心心心心心心。、Dutch Health Care Inspectorate 心心心心 2008 心心心心 WHO 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心、 11151 心心心心心 39 心心心心心 心心心心 心心心心心％。、 3.13 心心％ 2.85 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、 204。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心一、 Michigan

Keystone Project 心心心 208 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、体「 」心 214。

心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、、、、。、 179, 215 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、 84 心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心。、、、、。、 CRM 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、216 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、 156。心心心心心心心心 心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心体、、 217, 218 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心。一、。、 39 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心％、 4 心心心心％ 179 心心心心心心心。、Mayo Clinic 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心

心心心心心心 心心心心心心心（、 T.M.S. 心心心）。、3733 心心心心心心心 Safe Surgery Checklist Study 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、心心心心心心心心心心心 171。Surgical Patient Safety System心SURPASS 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、 182 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心、、 SURPASS 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心、 3 心心 1 心心心心 心、

心心心心 40 心心心心心心心心心心心％ 219心心心心心心心 心心心。 SURPASS 心心心心心心 心心心心心心心心、 27.3 心心％ 16.7 心心 心心心心心心％、 1.5 心心％ 0.8 心心心心心％ 183。WHO 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心、 1.5 心心％ 0.8 心心心 心心心心心心心心％、11.0 心心％ 7.0 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心％、 171 心心心心心心。、5 心心心心心 8 心心心心心心心 3500 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心、、。、 25513 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、van Klei 心 204心 心心心心心心心心心心心心心、 WHO心心心心心心心心心心心心心 心心、 30 心心心心心心心心心心 3.15 心心％ 2.85 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心％（： 0.85、95 心心心心心％：0.73-0.98 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）。、。0.44心95 心心心心心％：0.28-0.70 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心）、、 1.09心95 心心心心心％：0.78-1.52 心） 1.16心95 心心心心心％：0.86-1.56 心心心心心）。心心 心心心心心心心心心心、 （ Veterans Health Administration 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心） 、 一

心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 18 心心心心％ 63 心心心心 心心。、 2 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 195,220 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 20。Gillespie 心 221心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心、、心心 心心心心心、心心心心心心心心心心心心心心心心心心 222 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、。、「」心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、222 心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 31 心心心心％ 68。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心、、、。、、、 218 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 66 心心心心心心。 176心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、、。、、。、。、、、 「」 「」 25 心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、、「」

心 217 心心心心 心心心。、 6 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、 223。O'Neill224心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、。、。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 225 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、、 222。35000 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、 2.9 心 心心心（：1～5 心 心心心心） 215 。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、「」

心心心心心 212 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、 26,178,213 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、 179 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心 心心心 心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、。、一、、、、、 226 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。 227 心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心、。、（）、 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、178,179,218。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 Veterans Health Administration Study63心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、、、、、 176 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、 215 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。心心 228-

230。心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、、。

ココココココココ心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 89 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心。、、、、 231,232 心心心心心心心心心 心心心心心。、 33-235心心心心心心 235心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 236,237。心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 36, 128,238-240 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、。、、 241-244 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 36,38心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 231,243,245,246。心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心、、（、） 43,247,248 心心心心心心心心心心心心心心心心心、 240 心心心心心心、 249 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 35,250 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 251心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心、。、、、、体体。、、。、、「 」

心 252 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、。Yerkes 心 Dodson253心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、（）、。心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、、 1977 心心心心心心心心

254,255 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 、252,257。2002 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、 17 心心心心％ 258 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心。、体、、、 2 心心心心心心心心。1 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心、 1 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心心心心、、（）、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 259。

コココココココココココココココココ心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 260心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、（closed-loop communication 心心心） 261 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 72,262 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心。、、、、 117。心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、（a 心心心心心、b 心心心心心、c 心心心心心心心心 心） 1 心心心心心心心心心心心心（ eleven 心 seven 心心心心心心心心「one one心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心）、、。、、 SBAR心心心心心心心心心心心心（： Situation-Background-Assessment-Recommendation 心心心心心心 心）、、心/心心心心心 心心心心心心心心心心 心、、

心 心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心、。、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心、一、一 63 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心。、/心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 40 心心心心心心心心心心心％ 263 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 264 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、（ handover 心心心心心心心）（ handoff 心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、。、 78,265-269 心心心心心心心心心。心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 2006 心心心心心心心心心 心心（ 2E 心心心心心心） 270 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、（）、、、、、 271。Gawande 心心 心心心心心心心心心、 4 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 2 心心心心心心心心心 78,

268 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心。、 258 心心心心心心心心心心心、60 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、 78, 268 心心心心心心心心心心心心心心心心。 43 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心 心％、体 19 心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心％（）、（92 心心 心心心心心心心心心心心心心％）、 1 心 1 心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心。、、（49 心心心心心心心心心心心心心％）（44 心心心心心心心％）78, 268。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。Massachusetts 心心心心心Massachusetts General Hospital 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心）、 59 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、 1 心心心心心心心心心心心、12 心心心心心心心心心心心心％心

心 269 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心。、、 269 心心心心心心心心 心心心心。、 31 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、 272 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、29 心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心％、体 273。心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心、、、。、、、、（、、） 274 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心。、 53 心心心心心 心心心心心心心心心％、 1 心心心心心心心心心心心 2.3 心心心心心心 275。心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、、、 266 心心心心心心心心心心心心心。 30 心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、、。、、 276 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心。、、。、 心/心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心、

心心心心心心 心心心心心心心、 265,277 心心心心 心心心心心心心心。、 3 心心 1 心心心心心心（ 29 心心心心心心心心心心心心心心心 9.1 心心心心心心心 心心心）、 3 心心 1心8 心心心心心心心心心心心 心心心心、 2.9 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心） 277 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 265。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心体。、 56 心心心心心心心心心心心心心心 心心心％、、 44 心心心心％ 266 心心心心 心心心心心心心。、 75 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、 1 心心心心心心心心心 266。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心、、、。、、「」

心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心。、、 1 心心心心心心心心心心心心 6.24 心心心 1.52 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 1 心心心心 6.33 心心心 2.38 心心心心心心心心心心心 77 心心心 心心心心心心心心心心心心心。、 F1 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心、、、、、 10.8 心心心 9.4 心心心心心心心心心心心心心 278。心 心 心 心 心 心 、 1 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心、、

心心心心心心心心心心心 279。Craig 心 280心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、、、、。、、 0 心心心心心％ 68 心心心心心心心 心心心心心心％、 26 心心％ 19 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心％、 61 心心％ 81 心心心心心心％ 281 心心心心 心心心心心心心心心心心心。、心心心心心心 19 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心％、。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心、。MAGIC心Multimedia Abstract Generation of Intensive Care 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心）、、 心心心心 心心心心心心心心心心一 282 心心。、

心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 283。心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心、、 SBAR 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心（）。 SBAR 心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、 284 心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 285 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心。、 SBAR 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心、

心心心心心 286。心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心（）一。、

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、36 心心心心 1 心心心心心心心心 287 心心心心心心心心心心心心、、56 心心心心 18 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。1 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心、、。、 1 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、、、。（（ Society of

Thoracic Surgeons database）http://www.STS.org 心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心）、、、、（ 0/610 心心）、 1 心心心心心心 6200～9500 心心心心心心心 288。

心心1.心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心、、一。2. 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心一 、

心心心心心心心心。3.心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 6 心 心 C 心心心心心心心心心心心心心心、（ Communication 心心心）、（ Cooperation 心心）、

心Coordination 心心心）、（ Cognition 心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心）（）、（ Conflict resolution 心心心心心）、心Coating 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心）（）。

4.心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心一、。 Medical Team Training心MTT 心） TeamSTEPPS 心心心心心心 心心心心心心心心心心Healthcare Research and Quality 心心心心心心］［Department of Defense 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心］）、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、。

5.心心心心心心心心心心心心心心心心心心、WHO 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、、、。6.心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、。、。

7.心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心 心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、、、、。8.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、、、。

心心心心心

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心「」、「、」体 289 心心心心心心心 心心心心心心 心心心 心心心 心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、（）、、「 」 289心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、心心心 8,290-292 心心。 10 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心一 295 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 293,294 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。心心心心心 心心心心心心心心心心心心、心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、 20,294-296。

コココココ心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、。 Brogmus 心 297 心 心心心心心、 2 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心、、、 3 心心心心心 心心。 Cesarano 心 Piergeorge298心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、（「 spaghetti syndrome 心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心）。、体 299。

コココココココ心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、。 20 心心心心心心心％、25 心心心心 心心心心％、、20 心心心心心心心心心心心心％ 300。Healey 心 19心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心、、一、。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 301 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 302 心心心心心心 心心心心心心心心心。一、1 心心心心心心心心心心心心心心心心 37 心心心 135 心心心心心、1 心心心心 1 心心心心心 300,303 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心。、 1

心 心 心 19.2 心心 心心心心心心心心心心心心、 22.8 心 心 心 心 心 304 心心心心。、 1 心 心 心 心 心 心 心 6.4 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心。、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心、 305。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心、。 5 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 15 心心心心心 305 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 306 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 306,307。

ココ心 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心、、、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 11 心心心心心心％ 20,75,308。Martinez 心 8心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心、、（）、（）、（）。、、 4 心心心心心心心心心。（1 心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心 心）（）、（2 心心心心心心心心心心心心心）、心3 心心心心心心心心心 心心心心 心）、、（4 心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）。、、、 8 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 8。心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心体、。Wiegmann 心 309心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、、、、。、。、、。心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心、一 310-312 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心。、。、

心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 18 心心心心心心心心心心心心心心心 313。Schmid 心 314心 心心心心、 1 心心心心心心心 359 心心心心心心心心心心心心 心心心。 1 心心心 1.2 心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心 心。、体 90 心心心心心心心心％ 315 心心心心、、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、731 心心心心心心心心心心心心心心心 7 心心心心心％、13 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心％、、 313。

ココ心心心心心心 心心心心心心心心 心心心 心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、、（ Occupational Safety and Health Administration 心心心心心心心心心心心心心）（ NationalInstitute for Occupational Safety and Health 心心心） 317心心心心心心心心心心心心心心心心 316 心心心心心心心心。心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心、 318,319 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心。、、 319 心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 319。Moorthy 心 250心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 80dB 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、、、、、 320 心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。一、、、一 290 心心心心心心心 心心心心心心心心心。、 25 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、 321 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 322 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、心心心心

心心心心心心心心心心心心心心 4）263 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。

心心心心心心心心心心心心NASA 心心心心心心心（NASA TLX：NASA-Task Load Index）（n=30）

心 4 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心．、体。CRNA 心心心心心心心心：、CST 心心心心心心心心：、NASA 心心心心心心心心：。Elsevier 心心心心心心 Wadhera 心 263心心心心。©2010 心 American Association for Thoracic Surgery

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心、、、。、2 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心。、（1 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）、、（2 心心心心心心心心 心）、（3 心心心心心心 心心心心）、（4 心心心心心心 心心心）体 323,324心 4 心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、 297 心心心心心心心心、 600 心心心心心心心55.7 m2）心心心心心心心心心心心心心心心心心 325。Killen322心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心、。（ 1 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）。心2 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）、。（3 心心心心心心心心心心心心 心）。（4 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）。（5 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）。、、、 297。心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、

心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 297 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 291,326 心心心 心心心心心心心 心心心心 心心心心 心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、、、 326 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、心心心心心心心心心心 325。心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 305,306 心心心心心 心心心心心心心心心心心心。、 「 Standards and Recommended Practices心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 302。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心、、 50 心心心心心心心4.64 m2）心心心

心心心心心心心心心心心心心 325 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、。。、 222。心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心、。、（sterile cockpit 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心） 327、Wadhera 心 263心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心、（ 4 心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、（、、、）。、。心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、 326。2006 心、Egan328心、Massachusetts 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心「」。、

心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、。、、 328 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心。、、 329, 330。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。Kruger 心 Tremper313心 心心心心心心心心心心心心心心心心、 3 心心心心心心心心心心心心。（1 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）、、、（2 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）、、（3 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、。心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、 331 心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、。

心心1.心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心（）、、、、、。2.心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、。3.心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心、（）。4.心心心心心心 心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心、、、、（、）（）。

心心心心

心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 8 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心。、、、、 332-334。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、 8 、 13 、 16-18 、 78,292 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心。、。、

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心。、 336心心心心心心心心心心 339心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。 Bristol 心心心BristolInfirmary 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、。、。Winnipeg 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。、。心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 、 、 、 。

ココココココココココココ心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 、 、 体 、 。 一 、 、 、 、 。 。 、 、 、 、 、 、心心心心心 339-342。

コココココココココ心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、、、、、、、、、「 」心 343 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心。、、心心心心心心心心心心心心心心。心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、。Zohar344心 心心心心心心心心心心心心心 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心、 、、。。、、、「 」「」

心心心心心心心心心心心心心心心心心。心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、。、、 69,156,197,345,346 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、。、、 21,28,60 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、

心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 346 心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、一、。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。

心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、 69 心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心。一、、心心心心心心心心心心心心心心 341 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心。、、、、心心心心心心心心心心心心心心心心。心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 8。Fleming 心 80心 心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、、、、、、、、。、 43 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％。 156 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。、、 347。

心心心心心心心心心心心ココココココココココ心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 348 心心心心心心心心心心心 心心 心心 心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、一、、、 348 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心。。、、、、。、、 心 心心心、心心心disruptive behavior 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心）、、、 156,158,345 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、 349,350 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心。、 351-356心心心心心心心心心心 349心心心心心心心心心心心心。Singer 心 349心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、。

コココココココココココココココココ心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、、、 357 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、 358 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、、 359-363。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 364。Mazzocco 心 12心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、、。、、 心心心 45 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％ 20 心心心。

Nurok 心 69心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。心心心心心心disruptive behavior 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、。、 7 心心心心心心心心心％ 365 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心。、、Rosenstein 心 O'Daniel366心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心、 、「 心

心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心。、4530 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 77 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、 65 心心心心心心心心心心心％ 367。心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心、一（28 心心 心心心心心心心心％）、 13 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心％。。、、 75 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心％、 64 心心 心心心心心心心心心％、 59 心心 心心心心心心心心心心％、 43 心心 心心心心心心心心心心心心心心心％、 35 心心心心心心心心心心％ 368 心心心心 心心心心。、 46 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％、、19 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％心心心心心心心心 心心。、

心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 心 80 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心％、、 心 / 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心、。、心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 367, 369,370。心心心心心心心心心心心心心心、2009 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心体 、「 」

心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 371,372 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。体。、、体、、。、、、、、。、。、（「 」「 behaviors that undermine a

culture of safety 心心心心心心） 373。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。Workplace Institute374心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、。 「a 心心心）、b 心心心心 心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心）、、、/心心 心心心心心心心心心心心 心 心心心心（）、、c 心心心心心心心心心心心心心心心心心心）。心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 、 、 、 。 、 （ ） 、 。 、 、 、 、 、 、 、 、375 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、「 」 376 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、、。、、。心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、。Rosenstein376心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 10 心心心心心心心心心 2 心心心心心心 心）。 1 心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、。、、。、、、心 心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心。、、、一 376。

心 2 心心心心心心心心心心心心． 10 心心心心心心心 376

1.心心心心a.心心心心心心心心心心 心心心 心心、、

2.心心心心心心心心心心3.心心心心心

a.心心4.心心心心心心心心心心心

a.心心心 心心心心 心心心心心心、、b.心心心心 心心、

5.心心/心心心心心心心心心心心心6.心心心心7.心心心心心8.心心心心心心9.心心

a.心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心：b.心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心：c.心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心：

10. 心心心心心心心心心

Vanderbilt Medical Center 心心、10 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 360,377 心心心心心心心心心。 6 心心心心心心心 心心心心 心。、（1 心心心心心心心心 心）、（2 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）、（3 心心心心心心 心）、（4 心心心心心）、心5 心心心 心心心心）、（6 心心心心） 360心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心。、、、、、 377 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、。

コココココココココ「」心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 。 、 、 。 、「」 378心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 379心心心心心心心心心心心心心心 2 心心心 心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心。、、心380,381心 心心心心心心心心心心心心心心心心心、 382心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、一、 383。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 3 心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 384-386 心心心心 心心心心心心心心 心心心心心 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、体、、、。、15 心心心心心心心心心％ 36 心心心心心心心心心心心心心、50 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％ 387 心心心心。、3 心心 2 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、6.7 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心％ 387。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心、、 346,349,388 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 、 、 。 、 、 、 、 、* 心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心。、体、心心心心心心心心心心心心心心。

心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心一、 、 。Comprehensive Unit-Based Safety Program心CUSP 心心 心心心心心心心心心心心心心心）、心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 390 心心。 CUSP 心、Michigan Keystone Project 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心、一心心心心心心心心心心心心、100 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 208 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、5 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心、、、、 1 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心、。、、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。CUSP 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心、心心心心心心心心心心心心心心心心心 208 心心心心心心心心心心心心心心心、 210 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 390心心心心心心。

* References 44, 63, 158, 164, 171, 183, 278, 389.

コココココココココココココココココ心心心心心心心心心心心心心心心 Bristol 心 Winnipeg 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 335-339 心心心心心心 心心心心心心心心心心。、心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。、、（）、、。、、、 335,339。

コ ココココココココココココ一心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。、 Total Quality Management391,392、Institute for HealthcareImprovement Breakthrough Collaboratives393 、 ProvenCare394 、 OperationalExcellence395心心心心心 396,397 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、、、 398。Doran 心 393,394心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心、（ Breakthrough Series 心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心）、、、、。 Stanford 心 391心、Total

Quality Management 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心。、 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、「」 M&M 心心心心心心心心mortality and morbidity conference 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心）、、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 392。ProvenCare 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心Geisenger Health System 心心心心心心心心心心心心心心心、）394心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 40 心心

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、。、、、。 一ProvenCare 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、一、、 394。心心心心心心心心心心心心心心心心心（process-oriented multidisciplinary approach：POMA 心心 心心心心心心）、 Leeds 心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心一、、心心心心

心心心心心心心 396。POMA 心心心心心n=262 心心心心心心）（n=248 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、、、 396。心心、Uhlig 心 397心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心 心心心心心心 心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心、。、、、、、、、。、、。心心心、Culig 心 395 心 心心心心心心心心心心心心心心、（ Toyota Production System 心心心心心心心） 「Operational

Excellence心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心。、、 1 心 10 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心、、、、。「」 「」心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心、体、 2 心心心心心心心心心心心 395心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 60 心心心心心％ 395。心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心、一 399 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心。 、 、「」「 」 400,401 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、一 402 心心心心。

心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心、、。

コココココココココココココココ心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心、。、。、 1987 心心 Northern New England Cardiovascular Disease Study Group心心心心心心心心心心心心 403-406。5 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心、、、、、、、 407 心心心心心心心心心心心心心 心心心心。、 408 心心心心心心心、女409 心心心心心心心心、 410心心心心心心心心心心心心。心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。 1996 心心心 心心心心心心心心心心心心心心、、 17 心心心心 10 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 Virginia Cardiac Surgery

Quality Initiative411心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心。、、、 412 心心心心心心心心心心心心心心心心心。（ Michigan Society of Thoracic andCardiovascular Surgeons 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、 413 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、 414,415 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、 Alabama Coronary ArteryBypass Grafting Project 、 Washington Clinical OutcomesProgram、California Local/Regional Cardiac Surgery Database、MinnesotaLocal/Regional Cardiac Surgery Database398心心心心心。

心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心一、 416,417 心心心心心 心心心心心心心心心心。、 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。、、。、、。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、 347,418,419 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心 心心心心心 心心心心心心心 心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、、、（）。、（、、、）、（、） 420。Catchpole 心 Weigmann347心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、心心心心心心心心心 心心心、心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、。、 、「 」 347。

心心1.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。2.心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心「 」、、。体3.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。4.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心、、、、、、、、。5.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心 心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心、体、、、、、、、、。女

ココ心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。、。、、。、。

心 3 心心心心心心心心心心心心心心心心．心心心心心心心心心心

心心心心心心心心心心

心心心心

心心心

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心心心心心心心心 B 心心心 C 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心 心心心、。、体、心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、。* 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心 心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心 心心心心心 / 心心心心心心心心心心。† 心心心心心心心心心心心 心心心（ I 心 IIa 心心心心心心心心、 A 心 B 心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、、。

心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心「」： WHO 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心一。、2008 心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心、、 421 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心。。、、、。、、、、。、、心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心（）。体、。（1 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）、（2 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心）（、、心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心）、、心3 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心）、、（4 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）、。、、（）。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 3 心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心、。、、一。心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心 心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心、、一、一

心心† 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心 心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心。、。、、体、、、、、‡ 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、、、。、、 164,197,198。

ココココ1.心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 コココ（ I ココココココココ、B）。2.心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心、、、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 コココ（ I ココココココ、ココ B）。3.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 コココ（ I ココココココココ、B）。4.心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心（）、 コココ（ IIa ココココココココ、C）。5.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。（a 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心 心）（）。（b 心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心） 。（「」 c 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心）心心。（d 心心心心心心心心心心心心）心心心心

心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心（、、）。（e 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心 心心心心）、（、、、ICU 心心心心心 心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心、、）。（f 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心） コココ（ IIa ココココココココ、C）。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、。、、 305,307 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 297,298 心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、§ 心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心。、、。、、、、 313,328。

ココココ1.心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、 コココ（ IIa ココココココココ、C）。2.心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心、、、コココ（ IIb ココココココココ、C）。

心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心：2009 心 心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心、、。、、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 371,372 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。、心心心心心心心心心。ココココ

1. 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心、、、 コココ（ I ココココココココ、 C）。2. 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心、、。（a 心心心心心 心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）、、。（b 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）。（c 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心）、心心心心 コココ（ I ココココココココ、 C）。

心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 394,395,397 心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心 心心心心心心心心心 心心心心。、（、、、ICU 心心心心心 心心心心 心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心、、）、心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心。† References 13, 16, 18, 20–23, 58, 59, 72, 76–80.‡ References 44, 45, 63, 66, 68, 162, 164, 170–173, 176, 178, 182–184,190–192, 195, 197, 198, 204, 208, 210, 215, 217–220, 222, 223, 422, 423.§ References 296, 304, 310, 311, 314, 316, 317, 321.

ココココ1.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心 心心心心、体（a 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）、（b 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心）、（c 心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心） コココ（ IIb ココココココココ、C）。2.心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心心 心心心心心心心心心心心心心心心心、 コココ（ IIb ココココココココ、C）。