Università degli studi di Genova Università degli studi di Genova D.I.M.I – Clinica di Medicina Interna ad Orientamento ImmunologicoD.I.M.I – Clinica di Medicina Interna ad Orientamento Immunologico

F. Indiveri M.D.F. Indiveri M.D.

Approccio clinico al Approccio clinico al paziente che fa abuso di paziente che fa abuso di

sostanze tossichesostanze tossiche

AbusoAbusoUso improprio,per scopo, modalità di somministrazione eUso improprio,per scopo, modalità di somministrazione e dose impiegata,dose impiegata, di un farmaco e/o di una sostanza chidi un farmaco e/o di una sostanza chi

Dipendenza fisicaDipendenza fisicaMantenimento di un certo benessere fisico soggettivo Mantenimento di un certo benessere fisico soggettivo con l’ assunzione stabile di una sostanza farmacologica con l’ assunzione stabile di una sostanza farmacologica o tossicao tossica

Dipendenza psichicaDipendenza psichicaMantenimento di un certo benessere soggettivo sia Mantenimento di un certo benessere soggettivo sia fisico sia psichico con l’ assunzione stabile di una fisico sia psichico con l’ assunzione stabile di una sostanza farmacologica o tossicasostanza farmacologica o tossica

DefinizioniDefinizioni

Sostanze di abusoSostanze di abuso

Oppioidi Oppioidi ( ( Morfina e derivatiMorfina e derivati ) )

Non Oppioidi Non Oppioidi ( ( FANSFANS ) )

Analgesici

Farmaci inducenti depressione

Farmaci stimolanti

- Eroina- Eroina- Sedativi- Sedativi- Ipnotici- Ipnotici

- Cocaina- Cocaina - Mescalina- Mescalina- Cannabinoidi- Cannabinoidi - LSD-25- LSD-25- EfedrinaEfedrina - Anfetamine- Anfetamine- Nicotina - CaffeinaNicotina - Caffeina

Alcool, NicotinaS. voluttuarie

Caso clinico 1Caso clinico 1Uomo di 45 anniUomo di 45 anni

Anamnesi Anamnesi patologica remotapatologica remota

23 anni : inizio abuso di alcool: 2l di vino al di e 23 anni : inizio abuso di alcool: 2l di vino al di e indefinito uso di superalcoliciindefinito uso di superalcolici

Anamnesi Anamnesi patologica prossimapatologica prossima

Soggetto condotto al P.S. poiché in stato di evidente Soggetto condotto al P.S. poiché in stato di evidente di confusione mentale con nausea, disorientamento di confusione mentale con nausea, disorientamento spazio temporale, disartria,tremori,agitazione, spazio temporale, disartria,tremori,agitazione, tachipneae tachicardia, febbre (38°)tachipneae tachicardia, febbre (38°)

Esame obiettivoEsame obiettivoPaziente poco collaborante, non orientato nello spazio e nel Paziente poco collaborante, non orientato nello spazio e nel tempo.tempo.ACVACV: Tachicardia sinusale ( 115 bpm ) con extrasistoli : Tachicardia sinusale ( 115 bpm ) con extrasistoli intercalate P.A. 160/90 toni cardiaci impuri, pause nette.intercalate P.A. 160/90 toni cardiaci impuri, pause nette.ARAR: respiro aspro diffuso, tachipnea: respiro aspro diffuso, tachipneaADDADD: fegato picccolo e durto, milza a 2 cm dall’arco: fegato picccolo e durto, milza a 2 cm dall’arcoESAME NEUROLOGICOESAME NEUROLOGICO:: tremori diffusi. Iporeflessia tremori diffusi. Iporeflessia rotulea bilateralerotulea bilaterale

DiagnosiDiagnosi Sindrome da astinenza in alcoolismo cronicoSindrome da astinenza in alcoolismo cronico

Astinenza da alcool

Da 5 a 10 ore dopo l’ultima bevutaDa 5 a 10 ore dopo l’ultima bevutaDall’ ansia alla iporeattività e al delirium tremens (24-72 ore dopo u.b.)Dall’ ansia alla iporeattività e al delirium tremens (24-72 ore dopo u.b.)

Indici : γGT superiore a 30u/l, VCM > 95-100,HDL colesterolo alto

Alta probabilità di grosso problema alcoolico

Terapia: psicologioca, sociale, medica (vitamine A B)Terapia: psicologioca, sociale, medica (vitamine A B)Farmaci : DISULFIRAM inibisce l’alcool deidrogenasi e causa manifestazioni DISULFIRAM inibisce l’alcool deidrogenasi e causa manifestazioni tossiche tossiche (Etiltox cp.200 mg.)(Etiltox cp.200 mg.) 250-500mg/die 250-500mg/die NALTREXONE (etc) antagonista degli oppiacei sembra far NALTREXONE (etc) antagonista degli oppiacei sembra far diminuire le ricadute diminuire le ricadute (Antaxone cp. 10 mg)(Antaxone cp. 10 mg) 50-100 mg/die 50-100 mg/die BENZODIAZEPINE ad emivita breveBENZODIAZEPINE ad emivita breve

Intossicazione da alcool: a)acuta, b) cronicaIntossicazione da alcool: a)acuta, b) cronica

a- Sonnolenza, alterazioni psicomotorie, disinibizione,disartria, atassia, nistagmo

In un soggetto di 70 Kg 30 gr. di wiskey,150 gr. di vino, 350 gr. di birra (da 11 a 15 gr. di alcool) aumentano l’alcolemia fino

a 25mg/ dl.L’alcolemia < 50mg/dl induce segni iniziali di intossicazione, sopra

i 150 mg/dl segni neurologici, sopra i 350mg/dl è letale

b -Encefalopatia alcoolica, (perdita della memoria, instabilitàemotiva, Korsakoff), malatie GI, cardiache, immunologiche,endocrine.

Rapporto fra alcoolemia e manifestazioni cliniche in soggetti non adusi

Alcoolemia mg/dl Manifestazioni cliniche

5 Disinibizione, malessere

6 < funzioni cognitive, attività motorie

7 Parola poco chiara,incoordinazione

motoria, irritabilità, <senso critico

9 Coma 1, < segni vitali

10 Morte

Malattie correlate con l’abuso di alcool

Apparato Clinica

SNC Psicosi,disturbi del sonno, sleep apnea neuropatie periferiche, deficit cognitivi, depressione, allucinazioni, segni cerebellari

SGI Esofagite, gastrite, epatopatia, pancreatite

Sangue Megaloblastosi, neutropenia, piastrinopenia disfunzioni immunologiche

SCC < contrattilità, >vasodilatazione, >BP, cardiomiopatia

SGU <libido, ipotrofia testicolare, amenorrea

Cancro > cancro mammella, neoplasie digestive

Approccio al paziente con intossicazione acuta da alcoolApproccio al paziente con intossicazione acuta da alcool

Segni vitali: depressione respiratoriaSegni vitali: depressione respiratoriaAritmie, P.A.Aritmie, P.A.AlcoolemiaAlcoolemia

OspedalizzazioneOspedalizzazioneTerapia intensivaTerapia intensiva

Altre cause di obnubilazione: sostanze, malattie.

Esame sistematico organi e apparati

Urine: sostanze, metabolitiUrine: sostanze, metabolitiEsame neurologicoEsame neurologico

Trattamento della aggressività anche con Trattamento della aggressività anche con benzodiazepine short acting,anti convulsivantibenzodiazepine short acting,anti convulsivanti

Impostazione del withdrawalImpostazione del withdrawal

Caso clinico 2Caso clinico 2Uomo di 25 anniUomo di 25 anni

Anamnesi Anamnesi patologica remotapatologica remota

13 anni : inizio abuso stupefacenti e.v. ( eroina )13 anni : inizio abuso stupefacenti e.v. ( eroina )Non continuativoNon continuativo

Anamnesi Anamnesi patologica prossimapatologica prossima

Soggetto condotto al P.S. poiché in stato di evidente Soggetto condotto al P.S. poiché in stato di evidente agitazione psicomotoria con nausea, vomito, dolori agitazione psicomotoria con nausea, vomito, dolori crampiformi diffusi, diarrea.crampiformi diffusi, diarrea.Non febbreNon febbre

Esame obiettivoEsame obiettivo

Paziente vigile, orientato, poco collaborantePaziente vigile, orientato, poco collaboranteACVACV: Tachicardia sinusale ( 115 bpm ): Tachicardia sinusale ( 115 bpm ) P.A. 160/90P.A. 160/90

toni cardiaci puri, pause nettetoni cardiaci puri, pause netteARAR: nulla di patologico: nulla di patologicoADDADD: dolenzia e dolorabilità diffuse in addome trattabile: dolenzia e dolorabilità diffuse in addome trattabileESAME NEUROLOGICOESAME NEUROLOGICO: : Midriasi intensa, tremori diffusiMidriasi intensa, tremori diffusi

DiagnosiDiagnosi Sindrome da astinenza agli oppiaceiSindrome da astinenza agli oppiacei

TERAPIA: MetadoneMetadone 15 mg, CatapresanCatapresan 1 cp ( 300ug), imodiumimodium 1 fiala i.m.,brufenbrufen 3cp.,muscorilmuscoril 2f.

Sindrome astinenziale da oppiacei : Sindrome astinenziale da oppiacei : tempo di insorgenzatempo di insorgenzadipendente dal grado di TDdipendente dal grado di TD

Sudorazione, lacrimazione, scialorrea, rinorrea, agitazione, tremori, brividi, Sudorazione, lacrimazione, scialorrea, rinorrea, agitazione, tremori, brividi, piloerezione, nausea, vomito, diarrea, addominalgie, dolori crampiformipiloerezione, nausea, vomito, diarrea, addominalgie, dolori crampiformiagli arti inferiori, tachicardia, palpitazioni, ipertensione arteriosa, midriasi,agli arti inferiori, tachicardia, palpitazioni, ipertensione arteriosa, midriasi,insonnia insonnia

Trattamento ottimale: Oppioide per ridurre i sintomi e programma di progressiva diminuzione entro 10-20 gg.

Farmaci sintomatici, vomito, diarrea, mialgie, dolori diffusi, congestione nasale.

Sindrome neonataleSindrome neonatale

Terapia della astinenzaTerapia della astinenza

MetadoneMetadone Oppiaceo meno potente della morfina ma ad emivita piùOppiaceo meno potente della morfina ma ad emivita piùlunga, elimina ( o riduce fortemente ) la necessità dilunga, elimina ( o riduce fortemente ) la necessità diassunzione di oppiacei disponibile per os o ev, assunzione di oppiacei disponibile per os o ev, dosi dipendenti dal grado di assunzione volutuaria dosi dipendenti dal grado di assunzione volutuaria del paziente : obiettivo della terapia è il graduale del paziente : obiettivo della terapia è il graduale allontanamento dall’ abusoallontanamento dall’ abuso

ClonidinaClonidinaCatapresan

Farmaco usualmente usato come antipertensivo ( azione Farmaco usualmente usato come antipertensivo ( azione adrenergica alfa-litica ), nella terapia della dipendenza da adrenergica alfa-litica ), nella terapia della dipendenza da oppiacei antagonizza gli effetti dell’ astinenza a livello oppiacei antagonizza gli effetti dell’ astinenza a livello diencefalico, riducendo i fenomeni neurovegetativi cenestesicidiencefalico, riducendo i fenomeni neurovegetativi cenestesici

Analgesici e miorilassantiAnalgesici e miorilassanti Limitano gli spasmi dolorosi propri della Limitano gli spasmi dolorosi propri della sindrome da astinenza fisicasindrome da astinenza fisica

SedativiSedativi Limitano l’ ansia del paziente ( componente della sindrome da astinenzaLimitano l’ ansia del paziente ( componente della sindrome da astinenzapsicologica )psicologica )

Overdose da oppiaceiOverdose da oppiacei

Coma, depressione centro respiratorio bulbare fino all’ arresto dell’ attività Coma, depressione centro respiratorio bulbare fino all’ arresto dell’ attività respiratoria spontanea ( paralisi bulbare ), depressione centro vaso-motoriorespiratoria spontanea ( paralisi bulbare ), depressione centro vaso-motoriobulbare ( bradicardia, arresto cardiaco, ipotensione, collasso cardiocircolatorio ),bulbare ( bradicardia, arresto cardiaco, ipotensione, collasso cardiocircolatorio ),miosi puntiforme ( pupilla a punta di spillo )miosi puntiforme ( pupilla a punta di spillo )

Morte per arresto cardiorespiratorioAutopsia: edema cerebrale diffuso.Reazione simil-allergica all’eroina?

a)Supporto cardiovascolare e respiratorio, sondino nasogastrico a)Supporto cardiovascolare e respiratorio, sondino nasogastrico e intubazione se occorre,destrosio 50% i.v.,tiamina 100 mg i.v.e intubazione se occorre,destrosio 50% i.v.,tiamina 100 mg i.v.

b)Naloxoneb)Naloxone ( Narcan )( Narcan ) 0.4 mg -2mg0.4 mg -2mg i.m. o e.v. ripetibile se necessario ogni i.m. o e.v. ripetibile se necessario ogni 3 3 minutiminuti fino ad un fino ad un massimo di 10mgmassimo di 10mg ( l’effetto si esaurisce in 2-3 ore), il paziente ( l’effetto si esaurisce in 2-3 ore), il paziente deve essere monitorato per 24 ore se overdose da eroina e fino a 72 se da deve essere monitorato per 24 ore se overdose da eroina e fino a 72 se da farmaci a più lungo rilascio come il metadone.farmaci a più lungo rilascio come il metadone.

LSD ed altri allucinogeniLa sintomatologia cambia in funzione dell’origine. La sintomatologia cambia in funzione dell’origine. A)sindrome da anticolinergici (cute rossa,secchezza mucose, dilatazione pupilla,A)sindrome da anticolinergici (cute rossa,secchezza mucose, dilatazione pupilla,Tachicardia, ritenzione urinaria), Tachicardia, ritenzione urinaria), B) Allucinazioni visive, dilatazione pupillare, modesta tachicardia, B) Allucinazioni visive, dilatazione pupillare, modesta tachicardia, C) Delirio e comaC) Delirio e coma

Assicurare la pervietà delle vie aeree, trattare il coma, l’ipertermia e Assicurare la pervietà delle vie aeree, trattare il coma, l’ipertermia e le crisi comizialile crisi comiziali

Nel delirio anticolinergico : prostigminaNella disforia :lorazepam 1-2mg/os Nell’aritmia da soventi: propanololo 250-500 ug/Kg i.v.

Detectabilità delle sostanze Detectabilità delle sostanze d’ abuso nei liquidi corporeid’ abuso nei liquidi corporei

SostanzaSostanza Periodo di rilevabilitàPeriodo di rilevabilità

AlcoolAlcool 3 –10 ore3 –10 oreAnfetamineAnfetamine 1 – 2 giorni1 – 2 giorniSecobarbitalSecobarbital 24 ore24 oreFenobarbitalFenobarbital 2 – 6 settimane2 – 6 settimaneBenzodiazepineBenzodiazepine 3 – 5 giorni3 – 5 giorniCocainaCocaina 5 ore5 oreEroinaEroina 1 – 2 giorni1 – 2 giorniLSDLSD 8 ore8 oreMetaboliti del THCMetaboliti del THC 2 gg - 6 ww a seconda 2 gg - 6 ww a seconda

delle dosi nelle urinedelle dosi nelle urine8 ore nel sangue8 ore nel sangue

Nicotine is highly addictive. It is both a stimulant and a sedative to the central nervous system. The ingestion of nicotine results in an almost immediate "kick" because it causes a discharge of epinephrine from the adrenal cortex. This stimulates the central nervous system, and other endocrine glands, which causes a sudden release of glucose

Prescription drugs make complex surgery possible, relieve pain for millions of people, and enable many individuals with chronic medical conditions to control their symptoms and lead productive lives. ….However, the non-medical use of prescription drugs is a serious public health concern. Non-medical use of prescription drugs like opioids, central nervous system (CNS) depressants, and stimulants can lead to abuse and addiction, characterized by compulsive drug seeking and use.

Terapia tossicodipendenzaTerapia tossicodipendenza

Approccio multidisciplinareApproccio multidisciplinare

MotivazioneMotivazionesoggettivasoggettiva

SERTSERT Medico Medico di fiduciadi fiducia

Collaborazione Collaborazione familiarifamiliari ComunitàComunità Terapia Terapia

farmacologicafarmacologica

DisintossicazioneDisintossicazioneLa sindrome di astinenza fisica insorge circa 6 ore dopo l’ assunzione di oppiacei:La sindrome di astinenza fisica insorge circa 6 ore dopo l’ assunzione di oppiacei:se assunzione era di metadone l’ insorgenza è in media a 36 ore, con una durata di se assunzione era di metadone l’ insorgenza è in media a 36 ore, con una durata di 3 – 5 giorni. Al termine di tale periodo, gravato da sintomi molto spiacevoli ma 3 – 5 giorni. Al termine di tale periodo, gravato da sintomi molto spiacevoli ma raramente esiziali, il paziente può considerarsi farmacologicamente disintossicato.raramente esiziali, il paziente può considerarsi farmacologicamente disintossicato.

Per aiutare il paziente si attua solitamente un programma di riduzione progressivaPer aiutare il paziente si attua solitamente un programma di riduzione progressivaDella dipendenza, attraverso la somministrazione di METADONE a scalare; la doseDella dipendenza, attraverso la somministrazione di METADONE a scalare; la doseiniziale da somministrare si valuta in base al dosaggio di oppiacei assunto in baseiniziale da somministrare si valuta in base al dosaggio di oppiacei assunto in basealle seguenti equivalenze:alle seguenti equivalenze:

1 mg1 mg METADONEMETADONE = = 3 mg3 mg MORFINAMORFINA1 mg 1 mg EROINAEROINA20 mg 20 mg MEPERIDINAMEPERIDINA

La riduzione della dose si attua dopo alcuni giorni, nella misura del 10 – 20 % / dieLa riduzione della dose si attua dopo alcuni giorni, nella misura del 10 – 20 % / die

Buprenorphine (Temgesic) 6-8mg = 60mg di Metadone

Narcotic Antagonist TreatmentNarcotic Antagonist Treatment Using Naltrexone ( 50-100 mg/ daily : 25 mg heroin) for opiate addicts usually is conducted in outpatient settings although initiation of the medication often begins after medical detoxification in a residential setting.Naltrexone is a long-acting synthetic opiate antagonist with few side effects that is taken orally either daily or three times a week for a sustained period of time.Individuals must be medically detoxified and opiate-free for several days before naltrexone can be taken to prevent precipitating an opiate abstinence syndrome.

When used this way, all the effects of self-administered opiates, including euphoria, are completely blocked.