H. Schauenburg et al. Neue Depressionsleitlinien – Zentra le Rolle der Psychotherapie

Neue Depressionsleitlinien – Zentrale Rolle derPsychotherapie

Henning Schauenburg1, Christa Leiendecker2, Regine Simon3,Joachim Küchenhoff4, Matthias Franz5,6

Summary

New German guidelines for the treatment of depression – the central role of psychotherapy

The paper introduces the new German Guidelines for the Treatment of Unipolar Depressionin Adults. An overview is given of the long timespan of the development and the process ofconsensus decisions. We report the essential parts of the statements and recommendations.The recommendations in the guidelines stress the importance of psychotherapeutic ap-proaches to the treatment of depression as a baseline or adjunct treatment to pharmacother-apy. We also describe conflictual issues, such as methodological problems in the psychotherapysection, bias in pharmacotherapy research, and competition in different fields of the health-care system.The German Guidelines are a progressive step in the field of health care. They integrate thecontributions of many different providers and levels of care.

Z Psychosom Med Psychother 55/2009, 354–364

Keywords

Depression – Guidelines – Treatment

Zusammenfassung

In einem mehrjährigen Prozess wurden von über 30 ärztlichen und psychologischen Fachge-sellschaften und Berufsverbänden die S3-Leitlinie und die Nationalen Versorgungsleitlinie zurBehandlung der unipolaren Depression Erwachsener erarbeitet. Der Psychotherapie kommtin diesen Leitlinien eine wichtige Bedeutung zu.Der Artikel berichtet über Geschichte und Ablauf der Leitlinienentwicklung sowie deren Kern-empfehlungen zur Behandlung der Depression.

Z Psychosom Med Psychother 55, 354–364, ISSN 1438-3608© 2009 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen

� Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin, Universität Heidelberg.� Private Praxis, Frankfurt/Main.� Private Praxis, Freiburg.� Kantonale Psychiatrische Klinik Liestal, Schweiz.� Klinisches Institut für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universität Düsseldorf.� Von Seiten der psychoanalytischen bzw. psychodynamischen Berufs- und Fachverbände waren

neben den Autoren folgende Kollegen an der Konsensuskonferenz beteiligt: W. Keller, Berlin, H.Böker, Zürich, N. Hartkamp, Boppard, sowie für die leitenden psychosomatischen Klinikärzte W.Merkle, Frankfurt, und T. Sprengeler, Bad Berleburg, für die DFT R. Richter, Hamburg und K. Tritt,Regensburg, sowie für den bvvp B. Waldherr, München.

Konfliktthemen wie die unangemessene Hierarchisierung von Evidenzen im Bereich der Psy-chotherapie, Methoden- und Voreingenommenheitsprobleme in der Pharmaforschung sowieFragen der Konkurrenz verschiedener Versorgungsfelder und Berufsgruppen werden ebensodargestellt wie die weitere Perspektive des Leitlinienprozesses.Diese Leitlinienentwicklung ist als ein prinzipieller Fortschritt in der Zusammenarbeit der„Leistungserbringer“ im Bereich der Versorgung depressiv Erkrankter anzusehen.

1. Einleitung

Patienten mit depressiven Störungen stellen einen großen Teil der in ambulanteroder stationärer Psychotherapie Behandelten. Die hohe Prävalenz, die gesellschaftli-chen Folgekosten und vor allem natürlich das große persönliche Leid und die schwie-rige Behandlung insbesondere rezidivierender oder chronifizierter depressiverKrankheitsbilder unterstreichen die Bedeutung der Erkrankung.

Seitens der Gesundheitspolitik ist die Depression deshalb seit längerem ins Blick-feld gerückt. Im Rahmen eines durch das Deutsche Bundesgesundheitsministeriuminitiierten Prozesses wurden in einer konsensorientierten Arbeitsgruppe (www.ge-sundheitsziele.de) unter Beteiligung aller Leistungsanbieter und Kostenträger sowievon Patientenorganisationen zukunftsorientierte Zielvorgaben zur Überwindungvon Problemen in der Depressionsbehandlung erarbeitet. Damit war die Depressiondie erste psychische Erkrankung (nach Brustkrebs und Diabetes sowie geplant Rü-ckenschmerzen und Herzinfarkt), die diesen Prozess durchlief (Bundesministeriumfür Gesundheit 2006). Zeitgleich und im Anschluss daran entstand von Sommer 2005an die nunmehr fertig gestellte S3-Leitlinie beziehungsweise die Nationale Versor-gungsleitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression Erwachsener, deren Ent-stehungsgeschichte, Inhalte und offene Fragen dieser Artikel darstellen möchte. Da-bei soll besonders auf die Rolle der Psychotherapie bei der Behandlung von Depres-sionen eingegangen werden. Typische Konflikte im Rahmen des Leitlinienprozessessowie weitere Perspektiven werden dargestellt.

2. Leitlinien

Leitlinien sollen Ärzten, Psychotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung füreine adäquate Therapie helfen. Sie sind keine berufs- oder sozialrechtlich verbindli-chen Regeln (wie z. B. Richtlinien), sondern orientieren sich an diagnostischen undtherapeutischen Standards und enthalten Handlungsvorschläge für ein entsprechen-des Vorgehen. Behandler müssen jedoch im Einzelfall gegebenenfalls auch juristischvertreten können, warum sie davon abgewichen sind (vgl. a. Hart 2000). Leicht über-sehen wird dabei, dass Leitlinien Idealvorgaben für „Standardpatienten“ sind. In denmit Leitlinien befassten Gremien wird immer wieder darauf hingewiesen wird, dassein „Standardpatient“ nur einen gewissen Teil der entsprechend diagnostiziertenGruppe repräsentiert (60–70 % bei Normalverteilung).

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Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaf-ten (AWMF) unterscheidet drei Arten von Leitlinien: Stufe S1 basiert auf einem in-formellen Konsens einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe (z. B. ei-ner Fachgesellschaft) und wird beispielsweise vom Vorstand dieser Fachgesellschaftverabschiedet. S2-Leitlinien beruhen auf einer formal strukturierten Konsensfin-dung (so genannter nominaler Gruppenprozess, Delphimethode, Konsensuskonfe-renz – S2k-Leitlinie) oder auf systematisch zusammengetragener wissenschaftlicherLiteratur (Evidenzbasierung – S2e). Die höchste Stufe, eine S3-Leitlinie, beinhaltetbeide Prozesse (2e und 2k), nämlich eine systematische Aufarbeitung der Literatur,die Evidenzbasierung aller Empfehlungen, eine logische Analyse mittels klinischerAlgorithmen und eine Entscheidungs- beziehungsweise Outcome-Analyse unter Be-rücksichtigung gesundheitlicher und gesundheitsökonomischer Ziele (Lorenz et al.2001). Dies alles mündet dann über eine formale Konsensfindung – unter Hinzuzie-hung aller wesentlichen an der Behandlung eines Krankheitsbildes beteiligten Grup-pen – in abschließende Empfehlungen, die auf der je best verfügbaren Evidenz ba-sieren. Sie sind mit einem Erläuterungstext hinterlegt, in dem die benutzte Literaturaufgeführt ist. Da die Leitlinien primär in der alltäglichen klinischen Praxis hilfreichsein sollen, berücksichtigen die Empfehlungen nicht nur die belegte Wirksamkeit(Evidenzgrade) von Behandlungsverfahren, sondern auch deren klinische Erpro-bung unter Praxisbedingungen (good clinical practice).

3. Geschichte der Depressionsleitlinien in Deutschland

Seit Ende der 1990er Jahre gab es in Deutschland in den unterschiedlichen Fachgrup-pen eigenständige Initiativen zur Erstellung von Leitlinien. Es begann 1997 mit einerVeröffentlichung der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (2006) so-wie 2000 mit Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapieund Nervenheilkunde für den Bereich der psychiatrischen Versorgung (DGPPN2000). In der Folge entstanden dann seitens der psychotherapeutischen Fachverbän-de zum einen Leitlinien zur psychotherapeutischen Versorgung bei depressiven Er-krankungen, (DGPM, DKPM, DGPT und auch verhaltenstherapeutische Verbände)unter Hinzuziehung von Evidenznachweisen aus der Literatur (S1–2) (Schauenburget al. 1999; DGPM et al. 2002). Von der Deutschen Gesellschaft für Psychologie gibtes 2007 veröffentlichte Leitlinien zur Psychotherapie affektiver Störungen (De Jong-Meyer et al. 2007).

Im Rahmen eines Clearingprojektes im Auftrag des Ärztlichen Zentrums für Qua-lität in der Medizin (ÄZQ) wurde festgestellt, dass die deutschen Leitlinien im inter-nationalen Vergleich deutliche Mängel aufwiesen. Insbesondere fehlten Vorschlägezur Implementierung in verschiedenen Versorgungssettings (ÄZQ 2003). Das ÄZQbeschloss daraufhin die Entwicklung eigener Versorgungsleitlinien (Nationale Ver-sorgungsLeitlinie, NVL, s. u.), insbesondere für die am häufigsten auftretenden undin der Regel kostenintensivsten Krankheiten (sog. „Volkskrankheiten“), so auch fürdepressive Störungen.

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Der NVL-Prozess läuft prinzipiell unabhängig von AWMF-Leitlinien. Im Fall derDepressionsleitlinie war bald absehbar, dass es sich um ein sehr umfangreiches Vor-haben handeln würde, so dass das von Bundesärztekammer und KassenärztlicherBundesvereinigung getragene „Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin –ÄZQ“ (Leitung: Prof. Dr. G. Ollenschläger) als Träger der NVL die Initiative ergriff,die beiden Leitlinien in einem gemeinsamen Prozess zu erstellen.

4. S3-Leitlinie „Unipolare Depression Erwachsener“

Die Leitliniengruppe umfasste im Sommer 2005 insgesamt 31 ärztliche und psycho-logische Fachgesellschaften und Berufsverbände sowie Angehörigen- und Patienten-organisationen. Neben der Erstellung evidenzbasierter Leitlinien mit Empfehlungenzur Behandlung depressiver Patienten im ambulanten haus- beziehungsweise fach-ärztlichen und psychotherapeutischen sowie im stationären Bereich, sollte, wie er-wähnt, diese als NVL-Leitlinie weiter entwickelt werden, die in besonderer Weise Ver-sorgungsstrukturen darstellen und Algorithmen für den Weg depressiver Patientendurch diese Strukturen darstellen sollte.

Nationale Versorgungsleitlinien, die obligat auch Patientenleitlinien und „Kittel-taschenversionen“ beinhalten, dienen dabei häufig als Grundlage für Programmestrukturierter medizinischer Versorgung (Disease-Management-Programme) undwurden bereits für DMPs zu Diabetes Typ II, chronisch obstruktiven Lungenerkran-kungen, Asthma bronchiale und koronare Herzerkrankungen genutzt.

In der zu Beginn eingeladenen Konsensgruppe herrschte zunächst ein deutlichesÜbergewicht der psychiatrischen Verbände. Im Rahmen der ersten Treffen wurdenjedoch weitere wichtige psychotherapeutische Gesellschaften und Organisationeneinbezogen. Zuletzt waren folgende Gruppen aus dem psychotherapeutischen Spekt-rum beteiligt: DGPT, DPG, DPV, DGPM, DKPM, BPM, BDP, DGPs, BVVP, DGVT,DPTV, DVT, GwG, Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten, ferner die Vereini-gung der leitenden Ärzte der psychosomatisch-psychotherapeutischen Krankenhäu-ser und Abteilungen sowie die Bundespsychotherapeutenkammer als beratendesMitglied..

5. Prozess der Leitlinienentwicklung

Die Konsensgruppe hatte von Beginn an beschlossen, die umfangreichen internatio-nalen Vorarbeiten zu nutzen. Deshalb wurden aus bestehenden Leitlinien Schlüssel-fragen der Depressionsbehandlung zusammengestellt, die in der Konsensgruppedann hinsichtlich ihrer Priorität formal, das heißt auf der Basis von Mehrheitsent-scheidungen, verabschiedet wurden. Zu den Schlüsselfragen erstellte die Redaktions-gruppe Synopsen bestehender Leitlinien. Als Hauptreferenz und Quellleitlinie fun-gierten die Empfehlungen des britischen National Institut for Health and ClinicalExcellence (NICE 2004). Von Beginn an war allerdings klar, dass die britische Situa-

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tion in vielerlei Hinsicht nicht auf die deutsche übertragbar sein würde. Auch wareneinige der dort gegebenen Empfehlungen nicht konsensfähig (z. B. automatischeEmpfehlungen von kognitiver Verhaltenstherapie). Auch die spezifische Erwähnungeinzelner Antidepressiva und anderer Psychopharmaka sollte in der deutschen Leit-linie vermieden werden.

Zu den Schlüsselfragen wurden dann, unter Hinzuziehung der erarbeiteten Syn-opsen aus den bisherigen Leitlinien, von der koordinierenden Freiburger Arbeits-gruppe Empfehlungsentwürfe erarbeitet, die in der Konsensgruppe diskutiert undkonsentiert werden sollten.

Rasch stellte sich heraus, dass ein solcher Prozess in einer derart großen Gruppenicht realisierbar war. Als Lösung bot sich an, die bereits etablierte deutlich kleinere„Steuerungsgruppe“, die den Prozess der Nationalen Versorgungsleitlinie koordinie-ren sollte, damit zu beauftragen, zwischen den Konsensgruppensitzungen nach aus-führlicher Diskussion und Sichtung der Literatur Empfehlungen vorzubereiten. DieSteuerungsgruppe setzte sich aus Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Psychi-atrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), der Deutschen Gesellschaftfür Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM), der Deut-schen Gesellschaft für Psychologie (DGPs), der Deutschen Gesellschaft für Allge-meinmedizin (DEGAM), der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft(AkdÄ), der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW), desBerufsverbandes für Angehörige psychisch Kranker (BApK) und der Deutschen Ar-beitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen (DAGSHG) sowie – nicht stimmberechtigt –der Bundespsychotherapeutenkammer (in Vertretung aller ambulant und stationärtätigen Psychologischen Psychotherapeuten) zusammen.

In den Konsensussitzungen wurden unter Moderation einer Vertreterin derAWMF die aus den Synopsen und systematischen Literaturrecherchen abgeleitetenHintergrundtexte und Empfehlungen einschließlich der Graduierung der Empfeh-lungen in einem nominalen Gruppenprozess diskutiert und konsentiert. Hierbei hattejeder Teilnehmer der Konsensusrunde die Möglichkeit, Änderungsvorschläge einzu-bringen. Über die Vorschläge zu jeder Empfehlung wurde mehrheitlich abgestimmt;ab einem Zustimmungsanteil von fünfzig Prozent und mehr in der Konsensusgruppewurde der Vorschlag umgesetzt. Jedoch bestand das Ziel im Sinne einer breiten Ak-zeptanz der Leitlinie, für die meisten der Empfehlungen einen starken Konsens (>95 % Zustimmung) beziehungsweise Konsens (> 75–95 % Zustimmung) herzustel-len.

Im Verlauf von vier Jahren fanden insgesamt 16 ganztägige Konsensgruppensit-zungen sowie etwa ähnlich viele Steuerungsgruppensitzungen statt. Parallel zumKonsensprozess waren die Repräsentanten der beteiligten Organisationen aufgefor-dert, mit der von ihr vertretenen Gruppe Rücksprache zu nehmen, beziehungsweisesich unter den Verbänden mit ähnlicher Interessenlage abzusprechen.

Der intensive, teilweise kontroverse Prozess der Konsensfindung war dabei weit-gehend von Kooperationsbereitschaft und dem Primat des Patientenwohls gekenn-zeichnet. Dies ist auch der fairen Koordination seitens der DGPPN-Arbeitsgruppeunter Martin Härter und der Moderatortätigkeit der Mitarbeiter von AWMF (Ina

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Kopp) und ÄZQ (Monika Lelgemann und zuletzt Günter Ollenschläger) zu verdan-ken. Bei den unweigerlich auftretenden Interessenkonflikten im Versorgungsbereichgelang es so immer wieder, sowohl die von den jeweiligen Gruppen – zum Beispielim Rahmen der Richtlinienpsychotherapie – bestehenden Versorgungsangebote an-gemessen darzustellen, als auch Vorgaben für „Arbeitsteilungen“ beziehungsweiseZuständigkeiten in bestimmten klinischen Kontexten zu machen.

Eine grundlegende Schwierigkeit eines solchen Leitlinienprozesses liegt darin, dassnicht alle Beteiligten in gleicher Weise die erforderlichen Möglichkeiten haben, diejeweils von den beteiligten Gruppen vorgelegten Evidenzen im Einzelnen nachzu-prüfen. International geht man davon aus, dass die Erstellung einer S3-Leitlinie einenhohen Kostenaufwand erfordert. In Deutschland werden entsprechende Initiativennicht gesondert gefördert. Lediglich die „Redaktion“ in Freiburg war von derDGPPN mit einer auch von den beteiligten Fachgesellschaften mitfinanzierten hal-ben wissenschaftlichen Stelle zur Durchführung der Literaturrecherche und Erstel-lung der Hintergrundtexte ausgestattet.

6. Wichtige Empfehlungen der Leitlinie

Die Leitlinie wird in einer Langform veröffentlicht, die einen 250 Seiten umfassendenHintergrundtext beinhaltet, der unter anderem die für die Evidenzbasierung heran-gezogene Literatur berücksichtigt. Eine Kurzversion enthält die essenziellen Bestand-teile und wird als Nationale Versorgungs-Leitlinie (NVL) publiziert. Die Leitlinienumfassen insgesamt 76 Empfehlungen sowie 30 Statements. Der Geltungsbereich istauf die unipolare depressive Störung Erwachsener, das heißt depressive Episoden (F32),rezidivierende depressive Störungen (F33), anhaltende affektive Störungen (hier nur:Dysthymia, F34.1) und sonstige affektive Störungen (hier nur: rezidivierende kurze de-pressive Störung, F38.1) beschränkt.

Die Aussagen der Leitlinien beziehen sich auf Ätiologiemodelle, diagnostischeVorgehensweisen, allgemeine Behandlungsgrundlagen sowie Pharmako- und Psy-chotherapie einschließlich Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe. Ferner wirdauf nichtmedikamentöse somatische Therapieverfahren eingegangen und das Ma-nagement bei Suizidgefahr vorgegeben. Ein eigenes Unterkapitel befasst sich mit derStruktur der Versorgungslandschaft. Ein weiteres Kapitel beinhaltet Fragen der Im-plementierung, des Qualitätsmanagements und der zukünftigen Evaluation.

In weiten Teilen entsprechen die Empfehlungen der heute gängigen Praxis in denverschiedenen Bereichen der Depressionstherapie. Die Leitlinien können seit Som-mer 2009 im Internet unter www.awmf-leitlinien.de beziehungsweise unter www.de-pression.versorgungsleitlinien.de/ abgerufen werden.

Zusammengefasst werden sollen hier zunächst die Empfehlungen zur Pharmako-therapie. Anders als in Ländern mit geringerer psychotherapeutischer Versorgung wirddavon ausgegangen, dass bei leichten depressiven Episoden eine Pharmakotherapienicht Mittel der ersten Wahl ist, es sei denn, es besteht ein entsprechender Wunsch derPatienten, ausgesprochen positive Vorerfahrungen oder eine Restsymptomatik nach

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anderen Interventionen beziehungsweise aus der Anamnese bekannte mittelgradigeoder schwere Depressionen. Ansonsten gilt Psychotherapie als die erste Wahl.

Bei mittelgradigen Depressionen wird im akuten Stadium von der gleichen Wer-tigkeit von antidepressiver Medikation und Psychotherapie ausgegangen. Die Emp-fehlungen sehen beide Behandlungsmöglichkeiten vor. Bei schweren Depressionenwird dezidiert empfohlen, dass zusätzlich zur Pharmakotherapie eine Psychotherapieanzubieten ist.

Weitere Aussagen werden zu Kombinationsbehandlungen, Präparatwechsel, Aug-mentation (nur Lithium empfohlen) sowie zur Erhaltungstherapie gemacht.

Aus der Literatur ist zu entnehmen, dass auch bei Dysthymie und „Double Depres-sion“ eine Indikation für eine pharmakologische Behandlung geprüft werden kann.

Alle bekannten Antidepressiva einschließlich Johanniskraut können als äquivalentwirksam bei leichten und mittelschweren Depressionen angesehen werden. Fürschwere Depressionen liegen keine Untersuchungen zu Johanniskraut vor, für dieübrigen Präparate gilt ebenfalls Äquivalenz.

Die Leitlinien enthalten auch ausführliche Empfehlungen hinsichtlich der Neben-wirkungsprofile der jeweiligen Präparate.

Im Bereich Psychotherapie wird im Hintergrundtext zunächst auf die gemeinsa-men Wirkfaktoren in der Psychotherapie sowie auf andere Einflüsse auf die Effekti-vität von Psychotherapie eingegangen. Dann werden Ätiologiemodelle und psycho-therapeutische Ansätze beschrieben. Empfohlen werden prinzipiell alle in Deutsch-land in der Richtlinienpsychotherapie verankerten Therapieverfahren. AndereVerfahren, für die Evidenz existiert (Gesprächspsychotherapie, interpersonelle Psy-chotherapie und das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy –CBASP) werden ebenfalls als Option genannt. Die in unterschiedlichem Ausmaßvorliegenden Evidenzen werden im Begleittext tabellarisch abgebildet. Es wird imWeiteren explizit darauf hingewiesen, dass Psychotherapien einen deutlich höheren„carry-over“-Effekt haben, das heißt eine längerfristige Wirkung auch nach Beendi-gung. Ferner zeigen Studien, dass die beste Rückfallprophylaxe, auch nach einer er-folgreich abgeschlossenen Pharmakotherapie, eine anschließende Psychotherapie ist.

An nichtmedikamentösen Behandlungsformen wird die Elektrokrampftherapiebei schweren, therapieresistenten depressiven Episoden und entsprechender Patien-tenpräferenz als Ultima ratio anerkannt. Die Wachtherapie kann im stationären Set-ting angeboten werden, wenn rasches therapeutisches Ansprechen gewünscht wird.Die kurze Dauer der Wirkung muss allerdings in Betracht gezogen werden. Die Licht-therapie als Behandlungsform bei depressiven Störungen mit saisonalem Musterkann ebenfalls empfohlen werden. Unzureichende Evidenz existiert im Moment fürdie repetitive transkranielle Magnetstimulation, die Vagusnervstimulation sowie an-dere experimentelle Therapieformen.

Ausführliche Empfehlungen beziehungsweise Statements werden für die Behand-lung von psychischen und somatischen Komorbiditäten gegeben.

Generell wird die Einbeziehung des familiären Umfeldes sowie der partizipativenEntscheidungsfindung, das heißt der Berücksichtigung und Einbeziehung der Pa-tienten bei Entscheidungsprozessen als evidenzbasiert genannt.

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In einem eigenen Kapitel werden Vorschläge zu Implementierungsstrategien ge-macht sowie Indikatoren vorgeschlagen, anhand derer die Qualität der Versorgungdepressiv Erkrankter evaluiert werden könnte. Diese Indikatoren waren in einem sogenannten Delphi-Verfahren durch die beteiligten Vertreter der Fachgesellschaftenentwickelt worden. Ihre Angemessenheit und Anwendbarkeit muss allerdings erstintensiv geprüft werden, da sie insbesondere von psychotherapeutisch Tätigen inIhrer Auswirkung auf therapeutische Prozesse skeptisch gesehen wird.

7. Konflikte

Das Ringen um einen Konsens in der Depressionsbehandlung wirft zwangsläufigSchlaglichter auf umstrittene Themen und Felder. Zu nennen sind hier vor allem dieProblematik der interessengeleiteten und damit voreingenommenen Pharmafor-schung, die unzureichende externe Validität der bisherigen evidenzbasierten For-schung in der Psychotherapie, die wissenschaftstheoretisch problematische starkeZentrierung auf randomisiert-kontrollierte Studien (auf Kosten der Bedeutung na-turalistischer Studien) und entsprechende Metaanalysen im Bereich psychischer Er-krankungen sowie die divergierenden „territorialen“ Interessen der verschiedenen„Anbieter“ in der Versorgung.

In einem methodenkritischen Absatz wird auf das Problem der zu kurzen undunrealistisch konzipierten RCT-Studien eingegangen, wobei die Befunde zur starkenPlacebowirkung von Antidepressiva gewürdigt werden (Kirsch u. Sapirstein 1998;Kirsch et al. 2008; Moncrieff u. Kirsch 2005). Auch der zuletzt nachgewiesene Pub-likationsbias bei Antidepressiva (99 % aller positiven, aber nur 26 % aller negativenStudien werden publiziert, Turner et al. 2008) ist hier zu erwähnen. Eingegangen wirdim Text auch auf das grundsätzliche Problem des zunehmenden Einschlusses ledig-lich leicht depressiver Patienten in Pharmastudien (hoher Placeboeffekt). Ein Prob-lem ist, dass trotz dieser Bedenken eine so große Anzahl an Pharmastudien publiziertist, dass die Evidenz erdrückend scheint. Hier wird sicherlich die Entwicklung dernächsten Jahre zu beobachten sein, in der die Antidepressivaforschung sich einerebenso starken öffentlichen Kontrolle ausgesetzt sehen wird, wie dies augenblicklichfür die Psychotherapien der Fall ist.

Wie angedeutet, gab es bei den psychotherapeutischen Verfahren in Anlehnungan die Diskussionen des Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie beziehungswei-se des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) eine intensive Auseinandersetzungum die augenblickliche Hierarchisierung der Evidenzbasierung mit der Frage derAnwendbarkeit auf den Psychotherapiesektor. Hier wurde festgelegt, dass auch na-turalistische Effectiveness-Studien zum Wirksamkeitsnachweis herangezogen wer-den können (vgl. Leichsenring u. Rüger 2004) und dass generell im Bereich der Psy-chotherapie von einem erheblichen Anteil unspezifischer Wirkfaktoren aller Verfah-ren ausgegangen werden kann (Wampold 2001). Herausgestellt wurde die besondereSchwierigkeit der kontrollierten Untersuchung vom üblichen therapeutischen Vor-gehen bei Depressionen, das typischerweise längerfristig angelegt sein muss. Den-

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noch wurde daran festgehalten, dass gut durchgeführte randomisiert kontrolliertePsychotherapiestudien eine besonders hohe Aussagekraft haben. Das Fehlen solcherin der Forschungspraxis nur sehr schwer zu realisierenden Untersuchungen (Frageder Verblindung, Passung zwischen Therapeut und Patient, Methodenadhärenz,Kontrollgruppenproblematik, ethische Aspekte bei der Untersuchung von Langzeit-therapien mit Wartekontrollgruppen etc.) kann aber nicht mit einem Fehlen vonWirksamkeit einzelner Verfahren gleichgesetzt werden, zumal in allen Verfahren diesehr aufwändigen Studien zur Langzeitpsychotherapie rar sind. Der besonderenKomplexität dieser Fragestellung entsprechend wurden keine spezifischen Empfeh-lungen für einzelne Psychotherapieverfahren ausgesprochen.

Ein Problem der Evidenzprüfung war dabei, dass die Studien der psychodynami-schen Verfahren und hier insbesondere der analytischen Psychotherapie an oft diag-nostisch heterogenen Stichproben mit unterschiedlichen Komorbiditäten durchge-führt wurden. Dies führt zur Nichtberücksichtigung in einer Leitlinie für die Thera-pie der Depression, obwohl in solchen gemischten Stichproben typischerweiseDepressive mit Abstand die größte Untergruppe darstellen.

Im Kapitel Versorgungskoordination wird anerkannt, dass es eine Vielfalt wichtigerAkteure bei der Versorgung depressiver Erkrankungen gibt, die teilweise vergleichbareBehandlungsangebote machen können, teilweise für spezielle Fragestellungen zustän-dig sind. Im Wesentlichen wird die Beteiligung der Hausärzte, der Fachärzte für Psy-chiatrie und Psychotherapie beziehungsweise Nervenheilkunde und für Psychosoma-tische Medizin und Psychotherapie sowie der Ärzte mit Zusatzbezeichnung Psycho-therapie und Psychoanalyse und der psychologischen Psychotherapeutenunterschiedlicher Ausbildung dargelegt. Es war ein zunächst umstrittener, am Endeaber gelungener Konsens in der Leitliniengruppe, diese Vielfalt für depressive Patien-ten und ihre unterschiedlichen Behandlungspräferenzen auch weiterhin vorzuhalten.

Auseinandersetzungen gab es um die Frage von zukünftigen vernetzten Versor-gungsstrukturen. Hier wurde von Seiten der psychiatrischen FachverbandsvertreterWert auf die Entwicklung von Disease-Management-Programmen und integriertenVersorgungsmodellen gelegt, wobei dezidiert für solche Ansätze keine auf das deut-sche Versorgungssystem bezogenen Evidenzen existieren. Seitens der psychothera-peutischen Fachgesellschaften werden grundsätzlich verbesserte Kooperation undVernetzung begrüßt. Jedoch wird die Gefahr gesehen, dass die genannten Modellenicht nur zur Verbesserung der Behandlung unterversorgter Patientengruppen die-nen, sondern gleichzeitig im Sinne von Sparmodellen zur Umgehung der bisher gu-ten psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie genutzt werden.

8. Diskussion

Der beschriebene Erstellungsprozess einer deutschen S3/NV-Leitlinie zur Behand-lung unipolarer Depressionen ist vermutlich weltweit einzigartig. Die Integrationverschiedener Sichtweisen der Depression und die Konsentierung gemeinsamer Be-

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handlungsempfehlungen wurden in einer vergleichbaren Breite bisher noch nirgendsrealisiert. Ihr Zustandekommen erforderte eine hohe Bereitschaft zur Kooperationbei allen Beteiligten. Für die Vertreter der psychotherapeutischen Fachgesellschaftenmuss es als Erfolg angesehen werden, dass die besondere Bedeutung der Psychothe-rapie in der Depressionsbehandlung noch einmal hervorgehoben und gestärkt wur-de. Die Empfehlungen rechtfertigen in keiner Weise die augenblicklich von einigenKostenträgern im Rahmen von integrierten Versorgungsmodellen unter dem Deck-mantel der „Verbreiterung“ des Versorgungsangebotes angestrebte Reduzierung psy-chotherapeutischer Leistungen für depressive Patienten.

Angesichts der derzeitigen Umstrukturierung der psychotherapeutischen Versor-gung übernehmen Leitlinien zunehmend die Funktion eines zu erfüllenden Mindest-Qualitätsstandards bei der Konzeption von Behandlungen depressiver Patienten imRahmen von so genannten besonders qualitätsgesicherten Selektivverträgen nach §73c SGB V sowie von Verträgen zur Integrierten Versorgung. Psychotherapeutenkönnen im Interesse der Qualität dieser Behandlungen das Einhalten der Empfeh-lungen der Leitlinien anmahnen.

Die vorliegenden Leitlinien geben einen Überblick über die aktuelle Evidenzlage.Sie werden kontinuierlich weiterentwickelt und fordern eine ständige Überprüfungder Evidenz und die Ergänzung der Empfehlungen durch neue Befunde. Es ist davonauszugehen, dass die nächste Überarbeitung die wissenschaftliche Entwicklung wi-derspiegelt und auch zu Modifizierungen führen wird.

Die augenblicklich laufenden Anstrengungen auf Seiten der psychodynamischenTherapieverfahren, ihre Wirksamkeit nachzuweisen (z. B. Münchner Psychothera-piestudie, Huber u. Klug 2008; Langzeitstudie zur Behandlung chronisch depressiverPatienten, Hau et al. 2005) werden hier ebenso wichtig sein, wie die zu forderndeDurchführung weiterer, gegebenenfalls auch naturalistischer Studien zur Behand-lung spezieller Patientengruppen mit somatischen oder psychischen Komorbiditäten(Angststörungen, Suchterkrankungen, internistische Erkrankungen). Weiter mussder wissenschaftstheoretische Standard überprüft werden; denn die einseitige Bevor-zugung der RCT-Studien entwertet die Untersuchung naturalistischer Therapienund die Messung der Effektivität in einer unseres Erachtens nicht sinnvollen Art undWeise.

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Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Henning Schauenburg, Universitätsklinikum Heidel-berg, Klinik für Psychosomatische und Allgemeine Klinische Medizin, Thibautstr. 2,69115 Heidelberg, E-Mail: Henning.Schauenburg@med.uni-heidelberg.de

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